2023-07-21 焦點.杏林．診間
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2023-07-21 醫聲.醫聲要聞
天氣炎熱竟怕沒錢不開冷氣 長照社區據點靠這兩方式撐
我國長照政策，為廣設據點鼓勵長輩出門，參與社區活動，預防延緩失能活動，沒想到卻發生長者邊吹電扇，邊揮汗運動的窘境。近日有本報讀者投書指出，新竹市某長照C據點，憂心據點業務費無法支應，選擇不開冷氣。然而各個據點業務費如何使用，皆有一套模式，有的據點為了爭取最多政府經費，將服務時段開好開滿，有的據點則是自籌經費、加上使用者付費制度，擴大據點經費，想吹冷氣也不成難事。桃園市龜山區陸光社區發展協會前理事長倪亞東表示，每個據點狀況不同，有些據點業務費有限，加上自籌經費不充裕，若夏季電費使用多，可能排擠到瓦斯費、電腦耗材、文宣印刷、人力健保費等其他項目支出，影響到整個據點運作。且據點經費是每季核銷，夏季三個月吹下來冷氣費，據點理事長可能會墊到沒錢。以陸光里據點來說，當初冷氣設計是採投幣50元，第一次可吹60分鐘，後續半小時需投一次。新北市永和區民權社區發展協會理事長邱秀蘭表示，民權據點一周5天10個時段「全開」，每年業務費約100多萬元，扣除專職人員薪水50萬，每年約有70多萬可使用，因考量服務長輩眾多，據點經費三分之一是來自政府補助外，有三分之一採使用者付費，三分之一則是社區經濟模式自籌，像是一般長者每餐收費50元，而手作活動、園藝課程等，也斟酌收幾10元材料費。台灣長期照顧發展協會秘書長余志松表示，如果社區據點經費拮据到不敢開冷氣，需先釐清是否因政府補助不足，需要重新思考，找專家分析支付標準、設計制度等；但若是據點承辦單位以營利為目的節省冷氣費，「天氣這麼熱不開冷氣？負責人還是要有點良心」。衛福部長照司統計，截至今年4月，全台C據點巷弄長照站共有3910處。長照司副司長吳希文表示，巷弄長照站的相關獎助業務費，包括水電、電話費、活動場地費、網路費、書報雜誌、瓦斯費、文具、電腦耗材、文宣印刷費、活動講座費及二代健保補充保費、有線電視裝機費、收視費等，並依據服務時段，每月有不同獎助費用，而巷弄站多為社區關懷據點加值提供服務，因此整體獎助經費，有包含關懷據點費用及加值巷弄站費用、辦理預防延緩失能服務費用。吳希文表示，關懷據點每個月的業務費，依照服務時段會有1至3萬元，巷弄站還有1至3萬元，共有2至6萬元可以運用，單位可以自行分配所用項目，但須符合獎助內涵。她說，因為巷弄站是一種社會互助場域，政府是「酌予獎助」概念，據點仍可建立相關收費機制。
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2023-07-20 醫聲.高齡社會
失智家庭多老老照顧 失智資源應擴及社區／失智調查3
未來20年，每30分鐘將有1人失智。中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，國內不少失智症家庭是「老人顧老人」、負擔沉重，要緩解家庭照護壓力，須發展友善的社區互助環境；照顧不離職是趨勢，呼籲政府提供照顧假，讓失智家庭無後顧之憂。陳景寧說，近期遇到一位個案，母親兩年前開始出現容易迷路的症狀，後來情況惡化，由於案家是老老照顧，孩子都在外地工作，故將患者其至失智症日照中心，白天老母親獨自搭乘交通車至日照中心，晚上則在家中度過。她表示，日照中心是失智症重要資源，能協助失智症家庭在白天照顧長輩，讓照顧者不必離職、休學，也可避免一對一照顧、沒有替手的狀況，降低照顧者、被照顧者雙方風險。陳景寧說，國內日照中心量能目前仍算足夠，但民眾觀念要改變，把照顧工作交給專業人員；不少長輩剛進入日照中心時常有不適應、或須轉換機構等狀況，呼籲政府提供有薪、無薪照顧假，讓失智症家庭在工作之餘能有時間陪伴長者、尋找長照資源。「失智症平均照顧時間長達10年，應分階段思考，輕、中、重度有不同的照護方式。」陳景寧表示，隨未來失智症患者增加，國家資源布建、民眾想法都要改變，不可能一再加蓋長照設施，除了日照中心以外，社區友善互助將是未來趨勢。
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2023-07-20 醫聲.醫聲要聞
護師人力荒 疫情欠實習債 照護專業受挑戰／護師品質1
新冠疫情醫院管制，護理系學生無法臨床實習，而隨著學期結束畢業進入職場，漏掉的臨床實習得重新補。中華民國護理師護士全國聯合會理事長紀淑靜說，現在臨床護理師除了要顧病人，還要帶先前未完成實習的新進護理師，還過去留下的「教學債」，現在還得非常辛苦。近期靠北護理師社團貼文指出，因為現行人力超缺，「什麼牛鬼蛇神都可以進ICU（加護病房）」，批評有同事給錯藥、未如實放洗腎導管、中心靜脈導管、葉克膜等，甚至放病人到下個班護理師接手，也通報成立病人安全事件，但這樣的護理師依舊可以留在ICU。紀淑靜認為，以他40年護理經驗，認為病安事件無論什麼情況都可能發生，不一定與護理人力不足有關，而加護病房護理師需要更多訓練，至少訓練3至6個月才能獨當一面，且要有2年資歷才能顧葉克膜，「不是有人頭來就可以」，但的確凸顯教育訓練重要性。林口長庚護理部主任賀倫惠表示，ICU的護理師通常都有接受過重症訓練，會很小心照護病人，不可能會放著病人不管，但也可能有不熟悉的狀況發生，發生病安事件，該位護理師壓力一定也很大，醫院只要發生有病安事件，無論嚴重程度都是高度重視，因此鼓勵通報是為了解決問題，避免未來忙碌或疲累時出現潛在照顧風險，並非以苛責角度。賀倫惠說，現在全台灣護理師短缺是事實，但醫院仍然有許多病人要照顧，過去3年新冠疫情，造成很多學生畢業後沒有實習經驗，醫院端也很小心、協助新進護理師適應醫院職場照護，讓新進護理師願意留下，但一定要經過一段重新學習的時間，如與病人接觸、照顧，會看個人的適應能力，若有適應不好的新進護理師，會盡量由資深學姐一對一或一對二帶他們執行業務，不希望職場實務照護嚇到護理師，導致他們不願意投入，產生惡性循環，相信現在願意投入職場的都是好的且有責任。不具名護理師表示，上述這例子看起來是老屁股不想做事，或是新人不懂得如何處理才會發生，因為病房照護都是團體運作，不會允許這樣事情發生，但護理人員給錯藥事情並不罕見，尤其當護理人員生活壓力大、太忙看錯劑量等，若沒有對病人造成傷害就還好，但一樣會通報病安事件，寫個人報告做檢討，但不能一竿子打翻其他認真照顧病人的護理師。另一名護理師則透露，護理工作薪水與工作付出不成正比，因為護理師採責任制，無法報加班，而有位學姊剛育嬰留停返回崗位，但因為每天加班，一個月休6天。每天回家就是累癱睡著，寶寶已經快8個月了，可是寶寶卻不認識自己的媽媽，學姊因為有房貸無法離職，且簽了3年17萬的留任獎金合約，根本走不了。紀淑靜指出，台灣GDP投入醫療領域預算過少，且健保總額制下，一塊餅就這麼大，醫院經營者沒有太多盈餘下，無法提高所有醫事人員薪資，若健保給付就這麼多，剩餘就是醫院得自付，隨著護理師缺額越來越多，台中童綜合醫院關注此問題，為了留住護理師祭出高薪吸引人才，義大醫院近期也密集討論，將重新檢視護理師薪資，中國附醫也開基層關懷茶會，聽取基層護理師心聲。近期醫院評鑑如火如荼進行，紀淑靜本身也擔任評鑑委員，對於醫院長期護理學姊學妹制，職場上大多是批評等負面互動，她說，近年評鑑委員也大多會透過外部審查機會，當面鼓勵基層醫護，提升護理師的成就感，去年全聯會也舉辦影展，各醫院拍攝溫馨影片，紀錄護理師為病人奉獻的身影，也讓家屬看到護理師的付出，重建護理師成就感、工作價值。
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2023-07-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／再現台灣基層公共衛生的榮光：不為也，非不能也
編者按：本週的主題是「台灣新冠病毒由清零到共存的回顧與前瞻」。首先由一位長年耕耘於社區的醫師提出他的看法與建議。→想看本文接著一位持續關懷台灣基層公共衛生人力與政策的公衛教授回顧台灣過去這方面的努力，並提出他對政策的看法與建議。最後衛生福利部疾病管制署副署長應邀撰文說明中央與地方政府如何透過及時因應疫情、調整防疫強度、參考國際趨勢，逐步穩健鬆綁各項管控措施的政策。能夠邀請到三位專家百忙中為社會大眾說明這個台灣重要的醫療政策議題，「醫病平台」謹在此表達最深的謝意。把健康服務帶到民眾居住及工作的地方基層公共衛生的重要性，無論在傳染病流行時期或在慢性病盛行時期，都毋庸置疑。世界衛生組織成立至今，一再強調基層公共衛生在各國整體公共衛生工作的重要。最著名的是，世界衛生組織及其一百三十多個會員國於1978 年，在當時仍為蘇聯哈薩克蘇維埃社會主義共和國的首都阿拉木圖(Alma-Ata)召開了一個有關基層公共衛生的大會，並發表重要的阿拉木圖宣言(Declaration of Alma-Ata)。這個宣言與本文主旨密切關聯，其中一段相當關鍵：「基層公共衛生工作是全民健康維護及促進工作不可或缺的一環……它既是一個國家公共衛生體系最重要的一環、執行最重要的功能，也是社區的社會及經濟發展最重要的一環，它是國家公衛體系與個人、家庭及社區有直接接觸的管道；它與民眾是最親近的：它把健康服務帶到民眾居住及工作的地方；它是公衛體系提供給民眾持續的健康服務及照護的工作的第一線。」台灣基層公衛曾在1960、1970年代戰勝了許多險惡的傳染病那麼，台灣基層公共衛生情況又如何呢？台灣公衛先輩們曾經打拚出一個可供後輩學習的基層公共衛生典範：在1950到1970年代，許多比新冠病毒疾病更險惡的急性、慢性傳染病橫行台灣，但是當時公衛體系打造的基層公共衛生組織與工作，卻成功的使霍亂、痢疾、瘧疾、日本腦炎、肺結核、小兒麻痺等傳染病銷聲匿跡。當時，公衛政策以「基層公共衛生預防建設優於醫療建設」為最高指導方針，政府賦予公衛體系最基層組織─衛生所─大量資源及人力。種種傳染病防治均透過衛生所的公衛護士、公衛醫師及保健員，挨家挨戶地接觸、拜訪，展開衛生教育、篩檢、監測、通報、調查、疫苗接種、居家隔離等等大量的預防性工作。衛生所的工作人員自然而然地與社區民眾為了共同的、維護民眾健康的目標，打成一片，形成一個基層公共衛生的行動主體。這些有系統的公衛工作，再加上公衛體系其他部門的全力配合，使得台灣在1960、1970年代戰勝了許多險惡的傳染病。陷入困境：衛生所從以預防為主，轉化為以醫療為主很不幸的，進入1980年代，政府政策有了大逆轉，開始推動公衛體系醫療化、醫療部門商品化、市場化及擴大化，並且開始推動衛生所建立群體醫療執業中心，衛生所從以預防為主，轉化為以醫療為主，並且被迫進入醫療市場的競爭行列，藉由提供醫療服務賺取利潤。1990年代，政府訂下衛生所自負盈虧的政策方針，逐漸縮減衛生所的經費及人力支援。此外，眾多上級機構交待或規定給衛生所的大量工作，竟然高達100多項。在經費有限、人力嚴重不足、公衛體系領導者又不重視、不珍惜他們的努力的情況下，衛生所工作人員流動率很高；很多工作人員有倦怠感，希望能早日退休或轉換跑道，造成工作人員嚴重缺額。這樣的困境下，衛生所怎麼可能像1960、1970年代的公衛先輩們一樣，有足夠時間與精力與社區民眾打成一片、形成基層公共衛生的行動主體呢？衛生所的工作人員也從1950-70年代的意氣風發，落到1980年代以後衛生所經費人力不足、工作人員有志難伸的田地。根據《台灣公共衛生促進協會》的訪問調查，許多衛生所公衛護士對衛生所現況及前景很悲觀，她們訴說：「我們被目標數壓得死死的，非常累。」 「我們的工作又多又雜又累。」 「我們是做到流汗，卻被人嫌到流涎。」這就是「血汗衛生所」形象生成的緣由。結果，令人扼腕的，公衛先輩們辛苦打造出來的基層衛生典範不僅沒有被傳承，反而逐漸被消磨殆盡！過去三年來，新冠病毒疾病的流行，本來應該是鍛煉基層衛生人員、讓衛生所可以「練功」、進而「發功」的機會。但是，政府的防疫政策及執行，焦點都集中在中央流行疫情指揮中心，經由頻繁的記者會，指揮中心從上到下、近乎威權式的發出種種防疫指令，基層衛生所、衛生局及基層民眾只能被動配合。整個防疫過程，基層衛生所及其所屬的衛生局基本上都是配角，基層公共衛生組織難以發揮。還有，整個防疫過程，指揮中心違反「預防為主，醫療為輔」的公衛基本原則，主要關注的是確診及死亡病例數及其醫療，鮮少過問公衛體系更前端的預防及基層衛生防疫工作。上述「血汗衛生所」的相關問題、及其對台灣基層公共衛生工作的推展十分不利的困境，持續、累積了二、三十年，一直沒有得到明顯的改善或解決。這個嚴重的基層公共衛生問題，終於驚動了監察院，於2020年針對「血汗衛生所」的問題做了系統的研究調查，並且就衛生所的功能、特性、人力、工作負荷、目標數、工時、工作條件、與醫療院所的責任區隔、工作安全等等問題，提案糾正衛生福利部。枋山鄉抗疫：見證台灣基層公共衛生的能量及威力那麼，究竟台灣能否恢復過去1950-70年代基層公共衛生成果輝煌、讓人刮目相看的榮光呢？思考這個問題，讓筆者想起兩千三百多年前戰國時期齊宣王向孟子問政的典故。孟子遊說齊宣王放棄霸道、施行王道，並且說，齊宣王沒有施行王道，是「不為也，非不能也」。這個歷史典故，對我們思考台灣的基層公共衛生是有啟發性的：台灣的基層公共衛生從1950-70年代的輝煌，到1980年代以後轉為黯淡，表示台灣再創基層公共衛生的榮光也是「不為也，非不能也」的問題。為什麼是「非不能也」呢？首先，如上所述，台灣公衛先輩們已經打造出基層公共衛生的典範，因此，台灣的公衛體系「體內」至少隱含著基層公共衛生的「歷史基因」，它正等著台灣公衛醫療界將它再度挖掘、發揮、再展現、再創新！其次，過去二、三十年來，基層公共衛生組織長年廢功的困境下，我們還有散佈全台灣各鄉鎮區（市）、在基層長年堅守職責的數千位衛生所工作人員！可以說，這些衛生所工作人員在長年極為不利的工作條件下，竟然還能勉為其難的堅守崗位，展現他們為基層公共衛生事業奉獻每一滴血汗的精神！這樣的精神反映了台灣基層公共衛生組織榮光再現的「非不能也」的潛力。還有，在新冠病毒疾病流行期間，雖然因為指揮中心由上而下的政策，衛生所的工作人員只能被動配合指揮中心的防疫指令，卻也任勞任怨的投入基層的防疫工作。君不見，2021年的8月，當時最具傳染力的Delta變種新冠病毒侵襲位在台灣南端、沒有醫院、十分偏僻的屏東縣枋山鄉，以衛生所為協調中心，衛生所工作人員與村里長、一線公務人員及居民，火速展開衛生教育、篩檢、監測、通報、疫情調查、疫苗接種、居家隔離等等大量的預防性工作。最終，枋山鄉的衛生所與民眾通力合作，再加上衛生局及政府其他部門的配合，成功防堵Delta病毒的蔓延，將人人聞之色變的新冠傳染病流行的災害減到最低，也讓台灣民眾因此見證枋山鄉基層公共衛生的能量及威力。再創「基層公共衛生預防建設優於醫療建設」的政策與熱忱因此，讓基層公共衛生的榮光再現，在台灣「非不能也」，而是「不為也」。如何能面對、處理台灣公衛體系的「不為也」？如何讓台灣基層公共衛生的能量充值起來呢？首先，我們應該向創造出基層公共衛生典範的歷史及先輩學習。如上述，「基層公共衛生預防建設優於醫療建設」的政策對典範基層衛生的形成最為關鍵。此外，當時公共衛生體系的領導者的強烈使命感及熱誠也十分重要，1956-65年時任衛生處副處長的陳愈之對衛生所建立過程的陳述，就鮮活的呈現當時公衛體系領導者及其他公衛專業人員在建立台灣基層公共衛生工作網的大量工作中所付出的心血及所擁有熱誠及使命感：「地方衛生所之建立，應是我任內最得意且印象深刻之工作，當時我們的足跡深入許多偏僻之角落，連山地也去，積極與各鄉鎮長接觸，找地、找人，憑一股熱忱，一心只想在各鄉鎮普設衛生所，以解決各種衛生問題，提高鄉村人民之健康與福利。」要改變「不為也」的狀態，就應該督促現今公衛體系的領導者、激起他們對改造基層公共衛生、再創基層公共衛生新面貌的熱情與使命感。以草根公衛教育促進社區民眾與衛生所的互動與結合最後，基層公共衛生的建造與加強，應該由社區民眾與衛生所工作人員攜手共同努力。前述政府長年推動公衛體系醫療化、醫療部門商品化、市場化及擴大化的政策，使得目前社區民眾與衛生所是疏離的、對衛生所是不瞭解的，衛生所工作人員與社區民眾的良好默契也尚未重新建立起來，因此，衛生所與社區民眾都還沒有準備好共同規劃基層公共衛生、共同建構更理想的基層公共衛生組織。那麼，草根公衛教育就是現下最急迫也最基本的工作，而這個工作的首要目標是促進社區民眾對衛生所的感性與理性認識──包括它的過去與現在、榮光與困境，以及，促進社區民眾與衛生所的互動與結合，在這樣的基礎上，衛生所、民眾與政府就可以同心協力再度打造台灣的基層公共衛生典範。責任編輯：吳依凡
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2023-07-19 醫療.腦部．神經
腦中風引發失能危機不分族群「這」黃金治療期不可錯過
衛福部統計，全國每年腦中風、失智症等腦神經疾病就醫患者高達445萬人，腦神經疾病更與失能息息相關。台灣神經學學會理事長林永煬表示，腦中風多年蟬聯國人十大死因之一，6至8成病人於發生後一個月內生活仍無法自理，半年後也有五成病人存在失能風險，失能造成無法繼續工作、長期臥病及照護問題為當前國家社會危機之一，呼籲中風患者應於中風後六個月內積極復健，有助改善失能狀況。>>【延伸閱讀】腦中風有症狀嗎？三招教你辨識腦中風：「微笑、舉手、說你好」快打119林永煬指出，依衛福部2021年統計，全國領有身心障礙手冊的失能人口達120萬人，其中高達62.8%為後天疾病所致。這些後天疾病中，以腦神經疾病為大宗，包括高齡者常見的失智症、帕金森氏症，以及腦中風、腦外傷、癲癇及免疫性腦神經疾病，均可能引發失能，影響肢體、語言、心智、感官，以及情緒管理等能力喪失。台北榮總腦中風加護主任腦中風鍾芷萍說，腦中風好發季節於冬季，主因是天氣冷引起血管收縮，血壓變動大，增加腦出血、腦梗塞的中風機會。鍾芷萍說，腦中風於夏天也不應輕忽，原因是天氣太熱，導致身體脫水，如果這時又有心血管阻塞、動脈硬化問題，也容易出現腦梗塞中風，建議一天喝水2000CC，適時補充水份。>>【延伸閱讀】冬天才會中風？溫差大是致命主因，專家提醒應適當補充水分鍾芷萍說，腦中風患者應透過積極主動的運動及完善的職能治療評估，於腦中風六個月內的黃金復健期間內加以刺激、練習，九成以上病友皆可達到最佳的神經功能恢復狀態，更好是於中風後三個月內進行復健治療。當失能患者屬於坐輪椅、臥床的中重度族群，經完善復健治療，可以恢復至拿拐杖行走，甚至不需要使用拐杖。鍾芷萍說，「失能者不需要太悲觀」，只要好好復健治療，往後可以恢復生活自理。近年生活型態改變，腦神經疾病中的腦中風也出現年輕化趨勢，失能危機更不再是老年人專屬。林永煬說，就領有身心障礙手冊者年齡分析，18至64歲族群占比高達50.5%，其中以50至59歲、30至44歲比例最高，當務之急是建立民眾疾病防治及病後復健的衛教觀念。>>【延伸閱讀】年輕人熬夜、工作壓力大，小心中風找上門！鍾芷萍說，腦中風好發高風險族群，除本身有三高問題外，吸菸更是高危險因子，因此是四高問題，近年青壯年中風時有耳聞，並多與吸菸有關，應多加注意。台北榮總神經醫學中心神經內科職能治療師許庭嘉與李昀珊一同表示，中風患者常以為復健是訓練肢體的力量，但事實是同時刺激大腦神經迴路及練習大腦與肢體間的連結度。只要透過積極主動的運動及完善的職能治療評估，於腦中風6個月內黃金復健期間內加以刺激、練習，9成以上病友皆可達到最佳的神經功能恢復狀態，輕度失能者更有望縮短至2個月，鼓勵病友應以積極心態接受治療。台灣神經學學會秘書長尤香玉說，腦是人體內數一數二的精密器官，其中神經構造複雜，民眾大多不了解腦部損傷後，對生活帶來的影響程度，盼大眾關懷腦神經疾病致失能的病友權益，鼓勵患者透過完善復健治療，回歸職能人生。適逢7月22日世界腦健康日，世界神經學聯盟今年訂定主題為「人人同等重要、照顧社會失能者 (Leave no one behind)」主題，並與世界神經復健聯盟合作、提出五大倡議，特別關注腦神經疾病造成失能者的福祉，以保障人人享有大腦健康。五大倡議：認知(Awareness)：提升全球對於腦健康的關注可減少腦神經疾病及可能的失能情形。預防(Prevention)：腦神經疾病造成失能的情形可被預防、治療與復健而復原。倡議(Advocacy)：大腦健康是全球人民享有的人權。教育(Education)：教育可弭平因腦神經疾病而致失能的病友與一般人的資源落差。獲取(Access)：社會給予失能者的醫療照護、復健與輔助是不可或缺的。
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2023-07-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／台灣如何從清零走到和新冠病毒共存——一位社區醫師的具體建議
【編者按】：本週的主題是「台灣新冠病毒由清零到共存的回顧與前瞻」。首先由一位長年耕耘於社區的醫師提出他的看法與建議。接著一位持續關懷台灣基層公共衛生人力與政策的公衛教授回顧台灣過去這方面的努力，並提出他對政策的看法與建議。最後衛生福利部疾病管制署副署長應邀撰文說明中央與地方政府如何透過及時因應疫情、調整防疫強度、參考國際趨勢，逐步穩健鬆綁各項管控措施的政策。能夠邀請到三位專家百忙中為社會大眾說明這個台灣重要的醫療政策議題，「醫病平台」謹在此表達最深的謝意。針對新冠肺炎的全國防疫戰略在蔡總統首肯及背書下，近日陳指揮官宣佈，將從「清零」走到「共存」，但是，這路徑（roadmaps)將如何走？在考慮全國各地不很均勻的醫療量能、接種比例、群體免疫能力、醫療需求、就醫習慣、疫情對產業、經濟及弱勢的衝擊、復原重建等面向，我想從社區醫師的角度，提出一些想法，來就教各位，同時集思廣義，協助台灣可以由下而上，加速來到「疫後新生活」。如何與新冠病毒「共存」？理想狀態是所有人都具有免疫力，但那是不可能，替代的概念是「群體免疫力」，對於一個2019年底才出現於地球的新興傳染病，不管經由預防注射或感染，到底群體免疫達到多少比例？台灣才能和病毒和平共存，到現在醫界還沒有定論；所以，我思考的路徑是：從每一個人免疫力的提升開始，到家庭，再到社區，然後，一步一個腳印地，最後整個台灣獲得群體免疫，以和新冠病毒「共存」。目前，全國人民爭先恐後排隊等候三劑完全的接種，然而，由於疫苗整備不足、不均、及副作用影響接種意願等等，要靠接種疫苗在短期內達到群體免疫，可能困難重重。因此，在清零到共存前，台灣勢必承受數百萬以上的確診者，那麼下一個問題是：我們醫療量能足夠嗎？全國醫療體系如何「放輕救重」？保護人民寶貴的生命安全。回顧這波omicron 疫情，指揮中心統計從2022年1月0日到4月22日共22256例的分析：輕症及無症狀22171例，佔99.62%；中重症85例，佔0.37%，但中重症有逐漸增加的趨勢；既然絕大多數確診者是輕症或無症狀，而且，新冠肺炎已在台灣各地不停出現。因此，現時策略不能再單靠由上而下，以「杜絕傳染病之發生、傳染及蔓延」為主要之傳染病防治法，必須改成三級防救，結合民間及各部會、各專業的力量，在面對各地宛如春風吹又生的新冠病例時，從鄉鎮開始，到縣、市到中央，由下而上建立「預防、整備、減災、早期發現、早期診斷、緊急通報、緊急處理、若無法處理則後送及復原重建」等災害防救法為主體的三級災害防救（醫療）體系。除了預防減災、緊急應變、復原重建等，災害防救法（新冠肺炎依法屬生物病原災害）更規範各級政府的災害防救業務計劃，中央將資源下放同時事先要求各級政府整合各地資源，特別醫療的應變量能，擬訂各層級的災害防救計劃，並且事先演練，熟悉各式緊急應變流程。中央各部會協助地方整備防疫物資或設備（如快篩試劑、血氧機、口罩、防疫計程車）鄉鎮長統一指揮，若疫情一旦出現，迅速結合衞生所、各單位及基層醫師，作好應變處置，處理好大量無症狀或輕症患者，避免擴大感染，這套由下而上災害防救體系，是台灣群體免疫不足以從「清零到共存」時，必先走的路。強化基層社區新冠患者的處理能量，有三項主要目的：一、早期發現早期診斷病例，作好處置避免傳染他人。二、無症患者雖然機會不大，但仍有可能從無症狀幾小時內變成有症狀，甚至病危（最近報載二歲孩童的例子），基層就近的家庭醫師（可惜的是台灣健保體系忽略了這一環）一定比後送的醫院的醫師，更能及時就近作好檢傷分類工作。三、大量於醫院治療的病患，病情好轉後還是要回到社區，不然會拖垮醫院，社區基層醫師擔任分層照護不可或缺的角色。從清零到共存，最根本最重要的改變還是從人「心」開始。我們是否覺悟了新冠病毒之所以會跳到人身上（spill over），是因為人類侵犯了蝙蝠的生存環境，逼迫長久共存於蝙蝠體內的病毒跳越到人身上，如今新冠病毒突變走向類流感染化，想和人類共存，我們是否了解這些因果關係，接納新冠病毒（平時可以靜坐觀想一旦染疫我自己的反應將如何？）同時，去除污名化，減少不必要恐慌，學習教訓，不再破壞環境，避免另一個新興傳染病的發生。個人是否打了三劑疫苗，同時注意洗好手、載好口罩、保持社交距離，多曬太陽，減少身上的病毒量，注意保護接觸過的長者、免疫力不足及慢性病病人。對於家庭中的長輩、小孩，考慮生活動動線如何安排，以減少密切接觸，避免帶著病毒回家。生活的社區須注意感染的熱點，對於受感染的左鄰右舍，我們須先付出關懷及支持，畢竟健康社區生活共同體的形成，付出一定是先於得到！這條與新冠病毒共存的路徑，建議從鄉鎮層級群體免疫的建立開始，同時照護好不幸確診者，然後縣、市以至全台灣，大家同心協力，以全國之力，公私及各專業群策群力，意見不同可以討論，避免分裂內耗，相信不久的將來，台灣和新冠病毒共存的日子，一定會很快來到！天佑台灣！責任編輯：吳依凡
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2023-07-12 醫聲.醫聲要聞
調查：近8成國小胖童吃飯配3C 做「這件事」可多吃蔬果、少喝飲料
現代人肥胖問題嚴重，「胖小孩」也備受重視。財團法人癌症關懷基金會公佈今最新調查，國小3至6年級學生飲食與使用3C、親子共餐間關係，發現有4成的孩童「沒有天天吃蔬果」，6成學童「沒有天天吃水果」，2成學童「每周至少喝4次飲料」，有24%學童過重或肥胖，且8成肥胖學童「邊吃飯邊用3C」，若親子共餐頻率高，可增加學童吃蔬果頻率，並降低用3C、喝含糖飲料機會。癌症關懷基金會自去年2022年3月至2023年1月，針對台北、新北、新竹、苗栗、台中、高雄、屏東等國小3至6年級學生進行3C及親子共餐調查，共蒐集2萬3831份有效問卷。計畫負責營養師周晉帝表示，目前校園營養午餐中，每天都會供應蔬菜，每週會供應2次水果，但調查結果發現，孩子吃蔬果比例仍偏低，令人擔憂。調查發現，肥胖學童中只有56%天天吃蔬菜、33%天天吃水果，但超過25%常常喝飲料。周晉帝表示，「每天吃蔬菜、水果」孩童僅5%會喝飲料，而「每天都沒吃蔬菜、水果」的學童，分別有26%及17%機率會喝飲料，綜合前述結果，學童吃越多蔬菜、水果，喝含糖飲料的頻率越低。調查指出，近8成肥胖學童「邊吃飯邊用3C產品」，若比較「吃飯時不用3C」及「吃飯用3C」2個組別，前者天天吃蔬菜比例增10%、天天吃水果比例提高8%、常喝飲料比例減少11%。周晉帝說，整體調查顯示，吃飯用3C產品的學童，天天吃蔬菜水果比例較低，常喝飲料比例較高。除了吃蔬果、喝飲料及使用3C等因素相互影響，調查中發現，「親子共餐頻率高」相較頻率低的組別，孩童每天吃蔬果比例高10%，吃飯不用3C產品比例高8%，常喝飲料（一週至少喝4次）比例少11%。整體調查顯示，每週親子共餐次數越多，天天吃蔬果比例較高，學童較少喝含糖飲料，吃飯用3C情況也較少。周晉帝表示，多項研究指出，吃飯用3C對會增加熱量攝取，而親子共餐有助於孩童預防肥胖、提升情緒管理能力、促進家庭和諧等好處，不過現代父母工作忙碌，與孩子的作息不同，能共餐的時間不多，即使一起用餐又可能沈迷使用3C產品，呼籲家長應「吃飯少3C，親子常共餐，天天吃蔬果，飲食更均衡」，放下手機、平板、電腦，一起促進全家人健康。癌症關懷基金會董事長陳月卿表示，調查發現學童蔬果、膳食纖維攝取不足，而油脂、精緻脂肪攝取過多，近年專家更憂心，孩童除了肥胖問題，恐也有糖尿病前期、血脂異常問題，將增加醫療負擔，呼籲國人必須翻轉飲食習慣，減少油脂、糖與鹽，此外也提醒家長，可多多在家準備餐食，帶頭示範「不玩手機、不用3C」，根據國外研究，在家吃飯相較在外吃飯，全家健康比例可以增加5%。癌症關懷基金會執行長黃翠華建議，在炎炎夏日可自製綠拿鐵，取代市售含糖飲料，自製綠拿鐵以天然的蔬菜、水果及富含不飽和脂肪酸的堅果組成，且不要濾渣，其中豐富的植化素、膳食纖維及多種維生素與礦物質，輕鬆一杯解決調查發現的3大問題，更有助於預防肥胖、慢性病及癌症，是適合全家大小都喝的飲品。
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2023-07-10 醫聲.高齡社會
長照財務挑戰？家總：東南亞經濟起飛 外籍看護恐變貴
「照顧會開啟一段苦日子，但不應過度犧牲，及早規劃可以避免家人失和。」中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，台灣已經進入零家庭照顧者時代，長者自立生活、不影響家人人生安排將是趨勢；東南亞國家快速發展，未來外籍看護工恐會變貴、變少，長照財務是一大考驗，信託基金是可行方式之一。家庭對於長照安排無共識時，可以透過「家庭照顧協議」協助安排，減少家庭糾紛。陳景寧今線上出席「2023長智論壇-照顧者新觀念－家庭照顧協議不失和，淺談財產信託」時表示，台灣同住家人少、零家庭照顧者時代來臨，接觸的個案不少人開始對老後人生產生焦慮，也發現自己同住家人不如以往時代多。政府推動「長照2.0」目的是希望民眾盡可能在地老化，過去家庭只要「家內互助」即可，但家庭照顧者變少的前提下，必須要社會共同照顧、專業人員照顧，所以開始有一對多的日照機構等方式，協助家庭照顧者。陳景寧說，家總108年起開始推動「三不長照」，即不離職、不（必然）自己照顧、家庭不失和。事實上，長照安排依照失能程度有所不同，平均照顧時間大約十年，剛開始可能可以透過日照機構，但中重度失能後，需要全天候的照顧工作，常見的選項包括外籍看護、24小時的照護機構，也有失智症團體家屋等新方式，類似照護機構，但每位長者能夠擁有自己的房間，當然費用也相對變高，並非每個家庭都能負擔。她指出，不論是哪一種照護方式，都需要考慮照顧者家庭的經濟問題和財務安排，隨著東南亞國家經濟起飛，預期未來外籍看護工會愈來愈少，也會讓服務愈來愈貴；以鄰國日本為例，使用日照中心的家庭已經超越居家服務，原因就是居家服務太過昂貴。國家雖有許多資源補助，但是資源是散落的，照顧者可以先以國家提供的補助支應費用，必要時再透過家庭、個人的資源來補充。陳景寧說，家庭照顧的下一步，自立生活將成為主流，如何利用家外資源安排自己的長期照顧計畫，讓家人的生活不因照顧問題產生巨變，必須及早思考。過去家庭不太對話，怎麼討論長照每一步的安排相對困難。家總設計「家庭照顧協議線上工具」，透過問卷式的方式，讓家人有條理的討論長照方式、成員分工與金錢來源等安排，並由家庭成員簽字確認，類似會議記錄的方式，照顧者家庭每三個月召開一次，希望減少因長照問題帶來的家庭糾紛。民眾最關心財務分配，陳景寧說，民眾常問要為長輩準備多少長照資金，或好奇自己要存多少年才能放心退休，但依照家庭居住的區域，長照資源也有豐沛、匱乏之分，需要準備的資源因個案而異，民眾可以先透過家總負責執行的「長照四包錢」線上計算機，算出國家能提供多少補助；至於長遠的財務規劃，財產信託基金是解方之一。
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2023-07-08 焦點.元氣新聞
臺灣科學教育的推進力─懷念我的父親張昭鼎先生
「人要為理想而活。縱然理想會磨損，但就是盡力去做。」 張昭鼎我的父親張昭鼎先生，生前是一位頗受尊敬的學者，以及對於鄉土滿懷熱血的教育家。距他的倏然離世，已經過30年了。今天是他的生日，也是張昭鼎紀念基金會辦「瑪麗、居禮科學營」的日子，作為他的女兒，並同樣致力於科學研究，我對他一直滿懷欽佩以及想念。在二戰時期的艱難環境下，父親自屏東一個貧苦的家庭中成長，念初中時便立下成為科學家的志願，一路半工半讀進入臺大化學系，又在清大原子科學研究所獲得碩士學位。赴日本、德國進修後，回國任職於清華大學、中山科學研究院，他在放射化學與無機化學領域的研究，兼具學術性及實用性，對臺灣的核子醫學、能源供給、電子工業發展有深遠的影響。父親在求學時期與李遠哲院士相識相交，成為終身益友。在五○年代，思想及言論的發展都十分受限的時期，他們立下「科學救國」的崇高目標，盼望以科學教育提升民智，進而改造社會。為了科學教育的紮根及推廣，父親在《科學月刊》出版不久後，1973年接下了「臺北市科學出版事業基金會」董事長職位，肩挑這份臺灣最早期之科普雜誌出版的責任，設法推廣、籌措經費，甚至不惜無償提供我母親的房子做為辦公室，以節省租金。在沒有網路、資訊流通不易、課外知識貧乏的年代，《科學月刊》成為打開一扇通往世界的窗戶，以國際科學界的最新知識為臺灣的青年學子帶來震撼與啟迪。在政治及社會劇烈動盪的八○年代，父親依然抱持著知識份子對於國家社會的責任及關懷，不過他並沒有黨派的偏私，不分黨內外、省籍、階級的人士都結交，也做了許多不同立場之間的協調工作。他的所作所為並非為著個人的偏私，而是出於對這片土地以及人民的關懷，以及對國家社會進步的期許。父親於1993年因氣喘復發，不幸辭世，知道這個消息的當下，我在美國史丹佛大學念書，我的大姊和弟弟也都在求學的階段，這無疑對我們家是一個很大的打擊。當時人也在海外的李遠哲院士得知，帶著震驚以及惋惜的心情，寫下「該也是回家的時候了」一文，文中表達對我父親的尊敬與懷念，也提起父親屢屢建議他儘早回到臺灣，為臺灣的科學及教育共同努力，以及父親曾與他討論過，如何透過基金會的運作，大力改善臺灣中小學的科學教育。不久後，李遠哲院士毅然決然辭去加州大學柏克萊分校的工作，履行回臺為科學教育打拚的承諾，並出面籌備「張昭鼎紀念基金會」，使得父親念茲在茲的人才培育工作得以延續。張昭鼎紀念基金會於1994年，也就是父親離世的隔年成立。與父親抱持相同理念的朋友、學生以及企業家在這30年來出錢出力，使各類科學教育活動得以推行。近年基金會所主辦的重點活動─「瑪麗居禮科學營」（原居禮夫人高中化學營），是在李遠哲院士的倡議之下，從2011年開始辦理，每年邀請學界及企業界有傑出成就的人士，向求知慾旺盛的高中生講解科學、科技的發展。營隊的另一項特色是精心設計的科學實驗課程，加強學生的實作經驗。許多學生參加營隊後，擁有了更開闊的視野，也激起學習科學的熱誠。除了科教活動之外，基金會每年都會舉辦一場「張昭鼎紀念音樂會」，邀請音樂家演出。緣起是父親十分喜愛古典音樂、藝術歌曲，他生前常說：「我過世的時候要放貝多芬的《英雄交響曲》給我聽！」。透過音樂會，能夠讓父親的親朋好友，及懷有相同志向的各界人士齊聚一堂，不僅聆賞美妙的演奏，也紀念父親對於這片土地曾經的拚搏及奉獻。今年的紀念音樂會將於9月17日下午2時30分，在新竹高中演藝廳擴大辦理「紀念音樂會～奉獻．懷念」，由林秀燕老師協助規劃，邀請男中音陳欣豪、鋼琴張聖潔及弦沐弦樂四重奏，讓民眾免費聆賞公益演出，歡迎讀者屆時前來聆賞。基金會成立至今即將邁入30週年，我也在這些與父親志同道合的長輩們的鼓勵下，接下基金會董事長的職任，繼續完成父親的心願。記得在學時，父親為中山科學研究院的計畫，以及中央研究院原分所的籌備，經常往返於新竹、龍潭及台北，我能與他相處的機會，常是在週一早上從新竹開往台北的交通車上。有一次我問父親，為什麼選擇科學作為志業？父親回應，他其實最關心的還是臺灣這片土地跟人民，所以他要找到一個好的方法，以科學及教育直接幫助臺灣提升下一代。雖然父親大有機會在國際上拓展學術成就，不過他心心念念這片鄉土，將自己無私的奉獻給臺灣的科學教育。這使我除了追尋自身的科研成就以及夢想之外，也願意承擔並領導基金會的工作，為基金會的公益活動盡上自己的一份心力。父親曾告訴我，人要為理想而活，也預告了理想會磨損，但就是盡力去做。我在科學研究中遇到挫折時，常想起父親看準目標就勇往直前的精神，使我能繼續面對科研之路的種種挑戰。現在科學研究和科技的發展進展神速，30年前只有少數人在學術象牙塔裡才能夠接觸到的資訊，現在卻能透過網路輕易搜尋。只要有心，都可以學習這些科學的方法及邏輯。希望年輕學子們從小就紮根於最基礎的科學知識，抓住以不變應萬變的真理。不要害怕自己無法成功，只要肯接受挑戰，遲早會開竅。現在的資源非常豐富，只要有興趣和堅持不懈的精神，一定能夠開創屬於自己的道路。延伸閱讀：‧李遠哲：該也是回家的時候了‧張昭鼎紀念基金會：https://cctmf.org.tw/‧認識張昭鼎：https://reurl.cc/Rzk5be責任編輯：陳學梅
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2023-07-07 焦點.元氣新聞
每月得挨10次針！非凝血因子藥物擴大健保給付 造福A型血友病患
血友病是體內缺乏凝血因子，造成血液不易凝固的疾病，台灣約有1000名血友病患者，其中以缺乏第八因子的A型血友病患者最多。血友病患關節會因為長期反覆出血，造成關節變形，因此必須定期接受凝血因子靜脈注射，但頻繁注射下，患者靜脈血管會萎縮，且心理壓力大，難以過上正常人生活。健保署自今年7月起，非凝血因子藥物擴大健保給付條件，造福更多患者改善治療及生活品質。張先生為一名非抗體A型重度血友病患者，從小接受定期靜脈注射凝血因子藥物，冬天時若找不到血管，需用吹風機熱手才能完成注射。且藥物半衰期時間短、保護力不足，運動後手臂都會出現大片瘀青，使得運動時間及強度都有所限制。而他大學時因緣際會加入醫院的臨床試驗，使用非凝血因子藥物，改用皮下注射，大幅減少挨針次數，活動也不再受限，他更順利赴英留學，成為外商分析師。台大醫院內科部血液科主治醫師周聖傑表示，血友病是缺乏第八、九凝血因子，因基因都位在X染色體，病友大多為男性，患者會自發性出血，最常發生在關節處，若從小約2歲開始沒有好好治療，每一次的出血會造成關節病變、行動困難；為了患者出血必須做預防性注射治療，患者每周得打3針，避免關節損傷，且終生如此，對病友來說非常辛苦。周聖傑說，近年日本學者以血友病凝血機轉，研發出模擬第八凝血因子抗體的藥物，不僅改用皮下注射，且半衰期長達30天，讓患者最多可以每月打1針，一年可以減少最多91次挨針次數；相較過去靜脈注射需要較高技術，家長、病友本人都得學習如何打針，改為皮下注射「只要勇氣不需要技術」，把皮膚捏起即可完成施打。原先健保僅給付A型血友病抗體患者，現在健保擴大給付範圍，非抗體A型血友病患者也可施打。周聖傑補充，給付條件放寬包括「12歲以下兒童」，以及「12歲以上但規定需有接受第八凝血因子達建議劑量上限，且年自發性出血次數大於6次」、「曾發生腦出血」、「目標關節出血半年超過3次以上」者。「這是台灣血友病治療重要里程碑！」台灣血友病之父、台灣血栓暨止血學會榮譽理事長沈銘鏡表示，血友病早年治療方式是施打全血漿，但造成病友肌肉、關節傷害大，導致病友壽命短，後續改施打血漿製劑，但有患者疑似感染愛滋而停用，接續又出現製劑滅菌法，而近年基因工程研發出長、短效非凝血因子藥物，預防出血效果更佳，樂見健保署將非凝血因子藥物納入給付，「達到國際以預防出血治療標準」。中華民國血友病協會理事長周瑞欽表示，過去靜脈注射操作不易且頻率高，影響病友順從性，非凝血因子皮下藥物問世後，因半衰期長提升保護性，減輕病友負擔。台灣省關懷血友病協會理事長林旭科表示，過去血管難找的血友病患，得透過拿重物、握拳來照護血管，而靜脈注射從備藥、找血管到施打完成，每次至少花半小時以上，未來健保給付非抗體A型血友病患使用非凝血因子藥物，可為患者及家屬省下大量時間。
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2023-07-05 醫聲.醫聲要聞
新生兒死亡率與早產有關 健保給付新生兒緊急處置費／來不及長大的孩子2
我國醫療水準不輸先進國家，但新生兒死亡率卻高於日本、南韓，且逐年增加，趨勢向上，醫界昨舉辦「降低台灣新生兒死亡率研討會」，專家提醒，晚婚、高齡生育、人工生殖、早產均會增加新生兒死亡風險，應建立嬰幼兒死亡資料庫，並進行死因回溯分析。新生兒醫學會理事長林鴻志表示，在大部分國家，新生兒死亡原因跟周產期呼吸道疾病相關，但在台灣則與早產息息相關，連醫學中心也是如此，日韓早產寶寶占比約6％，歐美等國為9％，但台灣早產兒占比卻高達一成多。林鴻志指出，台灣社會晚婚已成趨勢，高齡產婦比率逐年攀升，不少人接受不孕症治療，經由試管嬰兒療程，而成功受孕，如為雙胞胎，約有五成機率早產；至於高齡生育，也較容易導致早產，預估兩三年內還是無法降低早產占比。兒科醫護不足影響存活率 健保給付新生兒緊急處置費「新生兒科醫師、護理人員人力不足。」林鴻志說，大部分1500克以下的早產兒，在醫學中心團隊的照料下，存活率達八成五至九成，但人力缺乏，就可能影響存活率；希望健保提供更優渥的給付，鼓勵更多醫界新血投入新生兒醫療體系中。衛福部健保署長石崇良表示，為加強新生兒照護及緊急處置，於6月29日通過新增「高風險妊娠生產新生兒緊急處置費」，依新生兒出生時可能的風險分為初、中、高階，分別支付2354點、5000點、1萬點，約增加健保財務1.05億，預計9月1日實施。石崇良說，依出生風險評估，初階對象為出生時孕齡33至36周，或出生時體重1501至2500公克，或任何經產科醫師評估為高危險妊娠生產；中階為Apgar score（阿普伽新生兒評分）1分鐘≦5或5分鐘≦7，或出生時孕齡29至32周，或出生時體重1001至1500公克者；高階為Apgar score1分鐘≦3或5分鐘≦5，以及出生時孕齡小於29周，或出生時體重小於1000公克者。石崇良指出，申報資格限具合格且效期內新生兒高級急救救命術（NRP）證書的新生兒科醫師、兒科醫師執行。此項措施是否能降低新生兒死亡率？台大醫院雲林分院小兒部主任周弘傑說，各醫療院所醫療團隊對於嬰兒待命處置納入健保給付，新生兒醫學會已爭取20多年，如今通過給付是給醫師的一種尊重，在過去沒有健保給付下，醫師仍是一樣把關，可是不會有了這項給付，新生兒死亡率就會大幅下降，這還需進行更詳盡的分析新生兒死因，作為政策修正的參考依據。周弘傑指出，國內高齡產婦占比持續上升，而人工生殖輔助，提高受孕人數，去年就因此增加一萬多名寶寶，但其中包括早產兒、低出生體重兒，進而導致新生兒、嬰兒死亡率高。周弘傑建議，應該加強關懷孕婦，注意早產徵兆，提供更多社會支持，另深入分析新生兒、嬰兒死因，及早釐清真正原因，便於修正照護環細節。至於少子化問題上，台大兒童醫院前院長黃立民表示，建議政府積極打造職場、育嬰、公托等友善生育環境，並讓單身者、同志族群也能生養小孩，才能改善生育率低迷困境。「台灣育兒環境不友善，這影響著已婚夫婦的生育意願。」新光醫院副院長洪子仁說，現行相關鼓勵政策都屬於一次性，但孩子生下來後的教養、買房等經濟壓力沉重，並非煙火式獎勵所能解決，政府應該提高生育後的國家津貼，並建立照顧、支持等系統，讓大家敢生、願意生。（責任編輯：周佩怡）
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2023-07-05 醫聲.醫聲要聞
新生兒死亡率近15年新高 薛瑞元：會慎重決定成立專責單位／來不及長大的孩子1
國內少子化嚴重，據內政部統計，今年1至5月新生兒出生數比去年「虎年」同期減少1千多名寶寶，衛福部更統計，去年嬰兒死亡率千分之4.4，卻是創下近14年新高，新生兒死亡率則是千分之2.8，更是近15年最高。醫界日前舉辦降低台灣新生兒死亡率研討會，專家提醒高齡生育、人工生殖都會增加新生兒死亡風險，應建立寶寶死亡資料庫與死因回溯分析，降低新生兒死亡率。台灣新生兒科醫學會、中華民國兒童健康聯盟、長庚醫療財團法人日前舉辦「降低台灣新生兒死亡率研討會」。衛福部長薛瑞元指出，新生兒死亡原因分為3類，第一是遺傳、基因或染色體突變所致，此屬不可避免因素；其次與早產有關，這是可避免及努力方向，目前為增加周產期照顧；第三為趴睡等意外事故，家長常認為新生兒趴睡，有利頭型漂亮，但這是「非常荒謬且沒有太大意義」，建議家長不應讓新生兒趴睡，如果趴睡反而引起猝死意外，非常不值得。新生兒死亡率指每千名活產嬰兒於28天內死亡人數，嬰兒死亡率為每千名活產兒在1歲前死亡人數。台大醫院雲林分院小兒部主任周弘傑說，衛福部統計，我國去年新生兒死亡率為千分之4.4，嬰兒死亡率千分之2.8，均連續3年上升，不僅高於日、韓，與經濟合作暨發展組織國家（OECD）相較，也屬後段班。進一步分析不同天數嬰兒死亡率，結果顯示，出生不到一天的死亡占比就達三分之一，死亡率一路上升至千分之1.07，前三名死因依序為源於周產期的呼吸性疾患、與妊娠長短及胎兒生長有關的疾患、先天性畸形或染色體異常。新生兒出生後一天內死亡率高達三分之一，薛瑞元說，這其中包括部分新生兒先天性異常，導致第二孕期約第4至6月的人工流產，或是有許多縣市補助活產胎兒，而引產的孩子可能會哭一聲，接著就死亡了，但為申請補助會先寫活產再寫死亡，可能造成統計偏差，這將會進一步分析研究，把真正死於一天內個案加以區分。增13億預算 強化醫師、醫院照護量能周弘傑表示，國內高齡產婦占比上升、人工生殖輔助受孕提高，也都會造成早產與低出生體重兒提升，進而導致新生兒、嬰兒死亡率高，如台灣35歲以上高齡產婦比率為31.6%，遠高於英國19.3%、瑞典20.6%，因此關懷媽媽為加強重點，須注意早產徵兆、提供社會支持等，同時新生兒、嬰兒死因深入分析，及早釐清真正原因，便於修正照護環細節。薛瑞元說，目前正在爭取擴大「優化兒童醫療照護計畫」， 預計一年爭取20億元預算，較先前預算僅7億元更多，行政院已審查到最後階段，前幾天討論預算來源分配，將強化兒科醫師訓練機制為擴大至全國，希望涵蓋率達35%，同時增加重點醫院、核心醫院的照顧量能，讓早產兒又急又重的問題可就近得到照顧，並增加聯合評估與早期療育的量能。兒童健康聯盟理事長林志嘉說，國內去年僅13萬多名新生兒「真的嚇人」，且死亡率又高於日、韓，這麼嚴重的問題應由誰負責？至今仍找不到主責單位。過去曾向行政院長陳建仁建議成立專責單位，陳建仁也同意交由衛福部評估，但衛福部卻回函「暫不考慮」。林志嘉說，衛福部發函時部長薛瑞元在瑞士，現在應去了解「政府怎麼可以回這種文？」回函應說「慎重決定成立專責單位，但怎麼成立要好好討論」，不能說暫時不需要成立，這是不對的，新生兒死亡率偏高問題，究竟誰要負責？如果整個政府體系沒人要負責，這是說不過去的。隔天薛瑞元說，成立專責單位茲事體大，也不能講了就算，但同仁回文「暫不考慮」，確實講的太死，也不好，接受林志嘉的建議，會慎重決定成立專責單位，但怎麼成立要好好討論，這部分都可以再溝通。（責任編輯：周佩怡）
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2023-06-28 失智.長期照護
爸爸失智走路常跌倒，乖乖在家比較好！「我是為你好」的背後，往往是錯把限制當保護
張伯伯第一回來到診間時，我明顯感覺到他的抗拒，什麼話都不想說，表情很疏離，一看就知道是在家屬的勉強下被帶來看醫師的。既然患者本身採取不合作態度，我直接轉頭問張先生的兒子小張先生：「為什麼送爸爸來看診？」他用天要塌下來了的語氣說：「我爸這幾個月脾氣超差，每天都氣噗噗的。」因為生氣而來看診？我疑惑地請他說清楚一點。小張先生馬上來一句：「我都是為他好！」這句話透露出他也有點不安，果然他的描述是這樣的：「我爸走路常跌倒，所以我叫他不要出門亂走，在家中椅子上坐或床上躺，這樣不是很安全嗎？我是在保護他啊。」我嘆口氣問：「所以，他整天光是坐著生氣嗎？」小張想想後承認：「也不完全是這樣，好像是他要做的事情被我拒絕後，他才會生氣。」這就是問題所在了，我不多加指責，先說起我與小孩們的互動過程來讓他多想想。急著獨立的孩子們，與被說服的媽媽我故事是這樣的，那時我的孩子們還小，國小下課後就轉往安親班寫功課，忙碌的我常在下午四點左右接到安親班老師打來的電話，一接起來就聽見孩子們在電話那頭大喊：「媽媽，我要回家！我把事情做完了，我可以自己走路回家。」而我總是說：「不行。」於是，孩子們就繼續被留在安親班內，直到我下班去接他們。他們是安全的，但絕對不開心。孩子們漸漸長大，知道怎麼與大人談判，有天他們認真對我說：「媽媽，我們想要在安親班讀完書後就自己走路回家。你想想，我們常在週末就從家裡出發去籃球場打球，也會自己去書店買書或去圖書館看書，都是自己走路去、沒有大人陪。既然都是獨自出門、自己在外走路，那麼從安親班走回家不也是這樣？何況相比之下，從安親班走回家並沒有比較遠，你卻不讓我們自己完成？你說是為了我們的安全著想，可是我們也會做其他跑跑跳跳的事啊，難道其他事情就不危險？」我這個做媽的，被說服了。真切體會到了孩子們長大想獨立的心情，於是我和孩子們約定好，只要安親班老師確認作業已經完成，他們就可以留在原地等我下班去接，抑或自己走路或搭公車回家。我考慮到搭公車是一個選項，所以一開始還認真訓練他們自己搭公車，確保搭車過程沒有問題。孩子們倒是成長得很快，一發現藉由搭公車可以自己主動安排何時想移動，而不是被動地聽大人們的指令，他們很快地更進一步要求早晨上學也要自己搭公車去。我看著他們一步步成長，感嘆孩子們獨立速度超快，一嘗試過自由的滋味，他們就迫不及待想掌握自己生活的節奏，脫離了凡事都要和媽媽一起做、大小事都要同進同出的階段。「老」，不是一瞬間發生的我的孩子是這樣的，相信這也是社會上每一個人都會歷經的成長過程。聽我說故事的小張先生臉上就露出了回想起童年的表情。我提醒他：即使父親年紀大了、不靈活了，但他是一個人，也有自己的生活想望，他依照自己的節奏過了那麼多年的日子，現在卻因為家人說他老了、走動有危險，就開始限制他的行動和時間支配，難怪他要生氣了。我不否認小張對父親的關心，來到我診間的許多兒女都是帶著怕老父母出狀況的關懷之心來的，只是他們多半忙碌於工作和各自的家庭、私人生活，往往是猛一回頭才驚覺，父母親怎麼突然衰老成這樣。驚恐下的直覺反應，就是希望爸媽待在家裡、什麼大動作都不要做。老，從來不是一瞬間發生的。老是一個過程，在兒女們忙碌時，父母親的身心慢慢衰退，聽力、視力、肌力、肢體平衡等等能力都會每天退化。但退化是很隱微的，若非有家屬同住並每天有大量互動時間，甚至可能是察覺不出來的，直到許久不見、前來拜訪的親友一說才驚覺：父母果真老了。「我是為你好」背後，往往是錯把「限制」當「保護」正因為老是一個經年累月、漸進式的過程，因此對於被歲月推著往晚年走的當事者來說，他在這個過程中也有了調整自己的餘裕，例如腿力沒那麼好了，那麼很自然地就會減少站立的時間，一進房間就自動找椅子坐下，或者精神差了點，即使是從不午睡的人也會想要午餐後躺一下。我們可以說老人家也是在衰退的過程中，慢慢調整自己的生活步調和做事方法，只是這個過程常是兒女們看不見、未曾參與的，直到某個機緣出現，兒女們才猛然發現眼前的父母親，與自己長年來保存在心中的那個身處壯年又有活力的狀態大不相同，受到驚嚇的子女這才手忙腳亂地開始為父母親的老年擔憂起來，只是很多時候會把「限制」錯認為「保護」，往往以「我是為你好」為由，剝奪了他們的自由。當兒女們自認「我的決定是最好、最正確的」，卻又忽略了長輩的想法和身心狀態的最正確評估，親子間的衝突就爆發了。眼前的張伯伯和兒子正是如此：小張先生希望我開藥來平撫老父親的怒氣，加上他讀過失智症十大警訊，裡面提到人格改變和情緒變化，於是馬上懷疑老父親有失智前兆，趕忙押著父親來看診，殊不知父親脾氣的起因可能和他自己怎麼對待父親更有關係。小張先生的思考很直線：爸爸你乖乖照我的話做，不要出門、不要生氣，這樣我就不會帶你來醫院，你就不用吃藥。對他來說，只要乖乖照兒女的安排過日子就是好父母了。我請小張先生換位思考：「有一天你也老了，假如那時你兒子突然覺得你老了，所以只要出門就需要他陪，不然不能出門；身上有點錢，卻連自己走去便利商店買點想吃的東西都被懷疑亂花錢；就算在家裡，只要端個湯或搬個椅子都會被大呼小叫說危險。人生也不過七十幾，卻像金絲雀被關在籠子裡，你願意嗎？」小張先生很坦白地說：「我自己賺來的錢，老了卻不能隨心所欲地花、只能被管制在家？這樣還算活著嗎？」我說：「那麼你知道要如何對待父親了嗎？」擔心爸爸跌倒，卻也忽視了爸爸的不開心小張先生還是有點不情願：「那我只要爸乖乖的、保持安全就好。這樣總行了吧！」我一聽就知道他還沒搞懂重點，於是我問他「乖」是什麼意思。小張先生說：「乖就是讓我安心啊。醫師你不懂？」我說：「我是真的不懂。讓我舉幾個例來確認你口中的『乖』是什麼意思。是說你爸待在家裡就是乖，出門就不乖？還是說他走路拿枴杖就是乖，不拿枴杖就是不乖？」小張先生回答：「我爸拿枴杖走、聽我的話待在家不要出門到處亂跑，就是乖。」我說：「所以結論就是凡事聽你的、讓你開心，就是乖。」我口氣一轉：「那麼你從小到大都一直聽爸媽的話、凡事照做讓他們開心嗎？」小張有點不好意思：「怎麼可能？我也會熬夜、不認真讀書，最後還娶了爸媽都覺得不該娶的太太呢！」我說：「他們都忍耐過你的不聽話，今天你也不過是擔心爸爸跌倒，就要把他關在家，甚至焦慮到帶來醫院看病，那麼爸爸的不開心，你理解了嗎？」小張先生安靜想了一下，最後點頭：「我有點懂了。那麼即使我叫他要乖，他也是無法理解的。」我說：「『乖』和『你要聽話』都是我們常掛在口中，卻又很抽象難懂的話啊。所以我常常都會換個方式說，例如『你要慢慢吃，因為你吃東西時常會嗆到咳嗽』、『你在哪裡跌倒要記得跟我說，我來看看是不是在那裡要放一些軟墊或做無障礙設施』。說真的，你要幫張伯伯做肌力訓練，而不是一直阻止他行動啊。」一同摸索理想的生活步調我轉頭看看張伯伯，發現他的臉色好多了，於是笑著開導他：「伯伯，您的孩子很愛您，希望您平平安安、長命百歲啊。」張伯伯語氣鬱悶：「我知道，他就怕我摔死，不然就把我關到死。」我安慰他：「那麼我們找方法來訓練您的身體，讓您不跌倒，或者找設備避免您跌倒，甚至一跌倒就能快速求救，好嗎？這樣就能讓您出門做您喜歡的事情了。」張伯伯眼神一亮：「那麼我就可以出門了？」一旁的小張先生此時終於鬆口：「我們一起想辦法讓你有更多重的保障吧，至少知道你一跌倒還可以馬上求救，我也能安心一點。」看著眼前兩張相似的臉龐，我知道這是對很有愛的父子啊，只是晚輩由於對衰老的錯誤理解，導致用了錯誤的方式來照顧長輩，只要懂得調整心態和方法，就可以重拾父子間的親密感情了。其實，長輩隨著年紀增長，一定會漸漸走到需要人陪在身旁，甚至無法出門的那天，所以兒女們希望長輩多待在家中的想法也是可以理解的，只是這個過程能不能慢慢來呢？一步一步地調整範圍和程度，而不是突然一聲令下就剝奪了自由，任誰都受不了這樣的對待，而這當然也就達不到我們想要好好照顧父母，讓他們安享晚年的目的了。乃菁醫師與你一起探索限制裡，有愛，還是礙？記得有一次去荷蘭參觀失智症的安養中心，我看到一個走路歪歪倒倒的奶奶，忍不住詢問大家為何不幫助她。工作人員笑咪咪地說：「她沒有請求協助啊。我們尊重她的決定，不主動干涉她。」我們也看到一群失智症長輩在二樓陽台欄杆旁，跟我們這些路人揮手。又再一次忍不住問：「這欄杆安全嗎？長輩會掉下來嗎？」工作人員依舊笑咪咪地說：「這麼多年來都沒事喔。」從小到大，我們很容易被我們的擔心所綑綁，於是為了安全，擁有決定權的人，有時候是父母，有時候是成年的孩子，就會替相對弱勢的孩子或是老父母決定他們要如何吃、如何過生活。但是，我們喜歡被決定跟被管理嗎？在退化的過程中，被決定跟被管理又要如何與尊重並行，真是一門不容易的學問。如果是在以愛和尊重為前提的情況下，一起討論、決定被照顧的模式，也許親子之間的衝突能夠少許多。人一定有萬一跌倒或是發生危險時，雙方都要能理智地理解，而不是陷入情緒化、無意義的責罵狀態。本文節錄： 寶瓶文化《失智照護：那些被忽略的失智症患者心理需求及感受》延伸閱讀：．失智後的金錢焦慮：「我這麼老了，身上還沒錢，不是很悲哀嗎？」．失智長者晚上失眠、白天嗜睡怎麼辦？醫：做好「這件事」，勝過加強用藥量．當「失智長輩」懷疑家人偷東西、看到不存在的人，怎麼辦？醫授4應對技巧責任編輯：陳學梅
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2023-06-28 醫療.百病漫談
不明原因到處痛…舒緩「纖維肌痛症」，運動、針灸都有幫助
一位59歲蔡小姐，她雙手手臂麻已經好幾個月，過去四肢也經常有疼痛不適的狀況。她同時患有憂鬱症，經常失眠，好幾個月沒有好好睡覺。她到處尋找醫師，但是經過一系列檢查，醫生告訴她的關節活動度和肌肉力量都正常，抽血和影像也都正常，最後診斷為纖維肌痛症。不明原因到處痛 纖維肌痛症病因難找「纖維肌痛症」是一種常見的慢性疼痛，在台灣盛行率約為2 - 6%，主要特徵是身體各處的肌肉和筋膜感到疼痛，但是肌肉骨骼的結構並沒有明顯異常，各項抽血和影像檢查也是正常，並可能伴隨著疲勞、失眠、腸躁症和焦慮等症狀。目前成因尚不清楚，可能是纖維肌痛症患者腦部中樞神經系統對疼痛刺激相較於一般人更加放大，導致患者對於一些輕度的肌肉緊繃就有很明顯的疼痛感。纖維肌痛症患者經常因為找不出疼痛原因，而反覆就醫和做各項檢查，隨著看診的次數增加，內心的擔憂和緊張也日益擴散，不斷尋找更多醫師希望找出疼痛的根源，因此診斷纖維肌痛症非常重要，確定診斷可以幫助這些患者消除恐懼和不安，也能進一步提供合適的治療。紓緩纖維肌痛症 運動、針灸有幫助第一步是讓患者充分了解疼痛的原因，消除患者的焦慮，對於減輕疼痛也有幫助。此外，運動也是一種紓緩纖維肌痛症症狀非常重要的方式，病人可以嘗試進行輕度運動，如散步、瑜珈等。如果運動不能有效緩解症狀，病人可以考慮使用藥物、認知行為治療。若藥物治療的效果有限，也可以嘗試一些非藥物的替代療法輔助治療，像是針灸治療，是經過實證醫學研究證實有效；另外，如按摩、理療、冥想等輔助療法，有研究表示積極接受這些沒有健康危害的替代治療可以幫助控制和緩解疼痛。因此，對於紓緩纖維肌痛症，尋求醫師的幫助和建議，並綜合考慮多種治療方式！認識纖維肌痛症 (Fibromyalgia, FMA)中樞神經系統神經傳導異常導至疼痛感放大身體有超過11個特定的痛點慢性疼痛超過三個月，合伴其它症狀如腸燥症、睡眠障礙、肌肉和軟組織疼痛、身心障礙、頭痛、顳頜關節等相關症狀通常發在20 – 50 歲80-90% 女性患者居多預估台灣有20 – 40萬患者》纖維肌痛症自我檢測(資料來源／TFA台灣纖維肌痛症關懷協會)(責任編輯：葉姿岑）
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2023-06-27 醫聲.健保改革
血汗醫護怒：最討厭共體時艱！ 缺工未來恐致居家住院
新冠肺炎疫情席捲全球3年，各國的醫護人員都相當吃緊，台灣更是屢傳護理師過勞，護病比屢創新高。疫情3年後，台灣的醫護人力逐漸出走，五月底更因此出現醫療量能不足，導致急診壅塞，內科病房一床難求，非緊急手術被迫延後執行，癌友至少得等兩周才有機會住院治療，掛號婦產科、兒科醫師也不一定搶到號，偏鄉更為重災區。專家預言，疫後醫護人力減少，若再加上少子化風暴，未來關床、關門診將成常態，以後看診、住院恐成難事，更可預想未來除非是極為嚴重的疾病才能住院，其餘恐以「居家住院」模式代替。醫護荒加劇 專家憂等床時間恐拉更長「即使有病房，病床也得降載開設。」新光醫院副院長洪子仁表示，目前外科系如骨科、心臟內科處理外傷、心導管較為急性，住院時間也短，沒有等候病床的問題；但內科，如腎臟科、感染科、胸腔科、肝膽腸胃科，因為病人數多，疫情過後，長輩逐漸回到醫院追蹤原本的慢性病，相較去年同期成長5%，才導致內科性疾病等候時間拉長，但不至於造成急診壅塞；主要是病房區，在醫護人力不足的情況下，為保持醫療品質、病人安全，遂維持護病比上限。「疫情最嚴峻的3年，醫護人員都堅守崗位。」洪子仁指出，今年出現一波醫護人員離職潮，主要是挺過疫情三年後，醫護人員希望暫時性休息，尤其國境開放後，國外進修、旅遊的計畫都重新銜接上了，但較過往而言，整體離職率增幅並不大。洪子仁表示，今年離職潮需要關注的重點，在於「新進醫事人員減少」，離職人員多了一點、新進人員少了一點，「一加一減」之下導致醫療人力荒。洪說，今年參加國立護理大學畢業典禮時，也發現護理畢業生也有所減少，早在疫情前就因少子化，檢驗、藥學、藥劑、營養學領域人才都在減少，醫療人力自然緊縮。「衛福部要思考，醫事人員不願進入醫療產業的現象。」洪子仁指出，疫情後醫療人員承擔的風險又與待遇不成比例，醫院也想要調高人員待遇，但這兩年健保點值不斷下降，醫院經營成本不斷墊高，沒辦法提供足夠的拉力吸引新血進入醫療產業。若醫護人力荒不斷持續，洪子仁說，目前內科疾病等床時間約在3至5天，若醫護荒加劇，將來內科疾病待床時間恐怕將拉得更長，大型醫院一床難求的情形將比過去更嚴峻。台大調查急診滯留率 超過24小時逾4成六月上旬北部大醫院急診壅塞成為熱門話題，當時衛福部次長王必勝對外稱「醫事司有監測，沒看到急診量升高」、「已致電各大醫院院長，都說一切正常。」衛福部此番回應，卻惹惱第一線急診醫師。近期醫院間流傳一張衛福部調查各大醫學中心1到4月急診滯留率的表單，雖然多數醫院還沒填完，但台大醫院自填數據顯示1到4月無論24小時或48小時，等待住院的病人在急診滯留比率節節上升，增幅已高達3成。以4月為例，台大急診等待住院的病人有44.8%等超過24小時才有床，其中有25%更是等待超過48小時才能離開急診、住進病房。某醫學中心不具名急診醫師表示，衛福部根本沒有任何有效方法可掌握各大醫院急診是否壅塞，只會信口開河，或是讓各院院長說了算，講出來的話跟基層感受落差極大，基層聽了只是覺得憤怒。他質疑，哪個院長會在評鑑前後講真話、承認醫院人力緊繃、一床難求？如果衛福部一直都能有效監測，何必要私下發表單調查？調查還叫醫院自填，誰知上報的數據是真的假的？ 台大醫院急診部主任黃建華澄清，這不是衛福部調查，是醫學中心協會內部調查的資料。不過衛福部也有在關注一床難求問題，20日下午就臨時召開一個線上會議，了解各醫療體系的現況，確實有些醫院都回報護理人力不足造成病床減少，再加上全國疫情上升，醫院多少會有內部確診，這也為醫院人力調度增添不少難度。至於台大醫院，黃建華表示，台大沒有護理力不足或因此減少病床，急診看到等住院病人滯留較久，主因是一月春節後從門診回來等待住院的病人漸漸都回來了，門診等住院的病人，不見得比較不緊急， 像是癌症要化療，不做也不行。就算台大醫院的急診沒有明明該從門診等床卻故意要從急診來的病人，但病床就是這麼多，門診等床的人多了，急診也會受到影響，要等比較久。黃建華分析，往年過年後急診人數都會逐月上升，大約到四月底結束爬升，不過今年比較特別，不但看到上升幅度高於往年，更特別是的五月持續上升到五月底，這也可能與五月氣溫酷熱有關，媒體六月初也有關注報導。進入六月至今，急診人潮有在減少，可能與連日雨天降溫有關，也可能是比較急著需要住院的都已經收住院了。醫事司副司長劉玉菁表示，近期急診壅塞仍與疫情相關，據監測，急診就診人數平日約為2萬人次、假日為2.5萬人次，近期因疫情仍處於高原期，急診就診人數有稍微增加，加上民眾大多習慣，當遇到滿床時，寧可繼續在急診等候，不願轉至他院，也讓滯留率增加。「滯留急診的新冠確診病人也變多了。」黃建華提醒，新冠改成第四類法定傳染病之後，等床的順位也沒有那高，跟其他疾病一樣，需要花時間調度床位，會在急診滯留比較久。他呼籲，如果確診症狀不嚴重，請不要來醫學中心的急診，這邊很壅塞了。建議可以前往地區醫院或區域醫院，疫情過了這麼久時間，大家都有經驗、會處理，希望不會有些醫院不想再收確診的人，一直把病人轉出來。護理師出走1700人 最討厭聽共體時艱資料顯示，臨床護理人力需求愈來愈高，但護理人員執業率低，加上疫後一波離職潮，讓醫院空缺率從以往約5%，今年達6.5%。近日幼兒園餵藥疑雲，新北市府喊話幫全台幼童採檢巴比妥，中央要新北「注意醫療量能、急診人力不足」，然而中央這番話，看在眾護理師眼裡很不是滋味。工會批評，護理勞動環境長期辛苦、薪資條件差，自去年底至今已超過1700多位護理師離職，且護理師最討厭聽到就是「共體時艱」。據護理師公會全聯會統計，目前領有護理師執照人數約31萬人，執業護理人員約18.6萬人，執業率僅58%，不到6成。但臨床對護理人力的需求，愈來愈高，全國病床數105年開設16.3萬多張，到110年已擴增至17萬張，還不包含各院新增各項業務，如出院準備計畫、器官勸募、預立醫療等業務，統統需要護理人力。某醫學中心不具名急診醫師說，七月部分負擔要漲價，有感覺到某些人想趁漲價前，趕快來急診排住院處理。也有感受到，一個人來待床、住院，身邊完全沒有看護或家屬的病人，有愈來愈多的趨勢，這些人多半是社會底層弱勢族群，照護資源也是他們弱勢的一環，結果護理人員工作量大增，除了醫療照護，還要把屎把尿。急診滯留率提升，燒出護理人力不足問題。衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳說，今年醫院空缺率比以往高，確實近2年受疫情影響，護理師離職的人數比往年多，再加上去年護理人員考照人數大幅下降，與往年相比足足少了1000多人考照，「離開的人多、投入的人變少」，才讓人力缺口變大。「愈來愈多護理人員發現，這個工作真的好爛啊。」一名與護理師結婚的醫師表示，院方把人力充足當作「做功德」，人力不足就要大家共體時艱，但工作量這麼大，出了事還要扛責任，隨便跟其他工作一比，就知道當護理師有多難賺，有理智的人都會選擇其他工作，收入更好也不會這麼累。護理師公會全聯會理事長紀淑靜說，10年前就曾疾呼「護理缺工將成國安問題」，如今人力匱乏已到火燒屁股，即使現在替護理師加薪，也不一定有人願意到工時長又高壓的環境服務，現在願意在第一線多是資深護理師，再過幾年就要退休，醫院沒有照顧資源，可預想未來除非是極為嚴重的疾病才能住院，其餘恐以「居家住院」模式代替。台灣護師醫療產業工會理事長陳玉鳳表示，有別以往大專院校護理科系幾乎滿招，近年護理系招不滿、醫院招不到護理師、護理師持續離職，因為醫療環境對護理師不友善，無法吸引新鮮人加入，其實醫院大可以透過加薪，改善護理師薪資水平，但高層稱沒賺錢，要大家「共體時艱」，卻頻蓋新大樓。據勞基法規定，勞工每天工時不超過8小時，每周不超過40小時，多餘須給加班費。陳玉鳳說，部分醫療機構無視法規，用「負時數」等結算制度，例如今天少上4小時，就登記「負4」負時數，若加班6小時則登記「加6」，來回抵銷後時數變「加2」，醫院此做法除無視護理師勞權，且因為制度模糊，不斷有工會會員發生勞資爭議，醫院不願如實給加班費，且拿不出打卡紀錄單，嚴重侵害護理師勞動權益。陳玉鳳說，一般護理師月薪大約3.6萬元至4.5萬元，若加上夜班費、加班費，頂多到5、6萬元。而居家服務員月薪有四萬初，且幾乎都是上白天班8小時，換算每小時工資約200至250元起跳，若加上加班費，月薪可達6萬。她表示，每個人薪資本就有高低差，但考績、獎勵金機制若未透明化，在惡劣的護理環境，最後淪為主管喜好，甚至職場霸凌，醫院給這樣的薪資與待遇很難留住護理人才，最後倒霉的就是病人。2人顧百張床 護理師疫後轉當按摩師疫後全球都掀起醫護離職潮，台灣也不例外，台灣護師醫療產業工會調查從去年底至今已超過1700百多名護理師離職，於東部擔任護理師超過10年的陳傳翔也是其中一人，他說離職原因是「與醫院經營理念不合」。新冠疫情爆發，陳傳翔堅守第一線，他說，自己不想對不起台灣民眾。未知的病毒，從上到下都驚慌失措，衛福部下令，但衛生局無法同步，使第一線只有「亂」可以形容。當患者到院就醫沒辦法如預期獲得醫療服務，他們永遠是被罵的那一群人。疫情期間，兔寶寶裝（即防疫隔離衣）光穿脫就得花10幾分鐘，他也說未喊過累。在偏鄉服務，人不多，都住在同個鎮上，團隊凝聚力高，心心念念都是居民的健康，雖然院內感染曾讓他與另一名同事顧全院100多床患者，他仍堅守崗位，只是疫後，醫院經營的方針開始改變，第一線的醫事人員也得開始承擔「經營壓力」，與醫院理念愈來愈不合，近期選擇離開努力10多年的職場，轉任當按摩師。陳傳翔說，願意留在第一線護理師都是對照顧患者有熱忱的人，他也是，即使過勞且高壓，都能維持繼續工作的動力，只是醫院對待員工的方式愈來愈差，像是政府發放的1天1萬的防疫津貼，院方設下「20年內分期給付」的規定，3年來，他約累積破百萬的金額，醫院寧願投資醫材設備也不願給護理師更好待遇，如今他離職，離職前僅領近20萬防疫津貼，剩餘的津貼一毛都拿不到，對於院方的對待方式，他絕對不會再回頭擔任護理師。蔡淑鳳表示，現階段希望可以增加應屆護理相關科系的畢業生投入職場的意願，或排除投入障礙，畢竟應屆畢業生是護理人力的重要來源。目前護理人員領照通過率約7到8成，但領到執照後僅有4成願意投入職場。因此無論是考照率或是就業率都得排除困難，協助提升機率。癌症病友掛不到號 重金請代排仍苦等「沒想到疫情之後，等床的時間更長。」台灣癌症基金會癌友關懷中心主任游懿群說，疫情前，癌友化療計畫因防疫措施嚴苛受到限制，沒辦法在預期的時間內，入院治療，至少得等一周左右，但近期不曉得是癌症患者回籠就醫，還是照顧人力不足，開不出床，原本以為疫情後不用等，現在等3、4天算快，等一到二周算是常態，有些患者急著治療，最後靠「鈔」能力，自費住院就醫。護理師離職潮，除發生關床問題，同時重症患者仰賴的個管師也受影響，多數個管師是由護理師轉任，台灣年輕病友協會理事長潘怡伶說，重症患者現在不只面臨等床問題，少了個管師也讓病友面對疾病時無所適從，她說，不提未來，就現在光是掛號，就讓患者耗費心力，不少人得花錢找人「代排」才有辦法爭取到更好的醫療資源。「一般患者遇到重大疾病，心中有太多問題，除了醫師以外能仰賴的就是個管師。」潘怡伶指出，根據自身經驗，大醫院的個管師時常人力不足，能在每位病患身上花的時間相當有限；一旦醫護人力吃緊，個管師更忙不過來，包含癌症在內的重症病患，恐深陷無所適從的焦慮中。潘怡伶表示，床位爆滿的現象以醫學中心較常見，且過去就已存在，門診也是人滿為患，她自己曾為幫母親排隊掛號，天還未亮就在台大醫院門口守候，且因現場掛號名額只有一位，有些患者家屬還須一一詢問隊伍中民眾要掛的科別，以免白跑一趟。潘怡伶說，曾有癌友反應，自己因掛不進某醫師門診，選擇上網購平台花錢請人「代排」。未來如果醫護人力持續不足，擠門診、擠床位情境會更常發生。潘怡伶指出，若醫療人力減少，在護病比、醫病比的規範下，醫院床數可能減少，擔心影響重症患者接受治療的機會，應從制度面反思，醫護人員在高壓、高危險的工作環境中，是否獲得相應的報酬，各界共同尋求解方，讓醫護人員願意留任。也要落實分級醫療，讓重症患者獲得必要的治療資源。健保體制下，大醫院一直在處理「不急、不重、不難」患者，洪子仁說，分級醫療的觀念也需要民眾配合，健保上路後，民眾大病小病都往大型醫學中心跑，導致地區醫院有床卻收不到病人，而醫學中心一床難求；因此醫院間的雙向轉診也得更加落實，讓病人都能夠得到妥善的照顧。台北醫學大學董事長陳瑞杰也說，大醫院以後真的沒辦法再收小病。光是疫情後，病床數就不足因應需求，之後高齡化讓癌症、慢性病患者增加，少子化讓進入醫療院所的人力再縮減，大醫院關床、關門診是一定會發生的事。相信短時間內政府難以改善人力荒，醫院只能自救，透過智慧醫療的導入嘗試優化流程減少人力的耗損，增加留任率。兒科婦產醫萎縮 掛號也不一定搶到號 醫護人力缺乏程度，也有科別之分。醫師總體人數雖增加，但部分科別醫師人數逐漸萎縮，兒科醫師從五年來減少64人、婦產科少43人，外科持平，內科人數增加110人，現在已有不少大醫院兒科醫師奔波支援門診，衛福部長薛瑞元曾說，憂心10年後，國內沒有醫師可以看兒科重症患者，要就醫只能出國求診。據衛福部統計，兒科醫師人數105年至110年，人數從1737人降至1673人，婦產科從1015人降至972人。設置兒科的醫療院所，110年與100年相比，少了141家、婦產科少了100家。一位不願具名的醫師表示，六都周邊的衛星城市，要隨便找一家兒科或婦產科，愈來愈難，到處林立的是牙科、復健所等，醫院的兒科、婦產科門診現在都已經愈來愈少，隨便舉個小孩性早熟要找專門的醫師，一個月前掛號也不一定搶得到號。台北市醫師公會常務理事洪德仁說，醫師每年以2%的比例增加，疫情並沒有讓醫師出現離職潮，但守在第一線3年，承受各類壓力，從內外婦兒急等五大科轉做醫美、老人科的機率是有可能增加的。偏鄉醫療資源不足 就醫可近性重中之重 「偏鄉地區醫療資源不足，當地民眾更是不能生病的一群人。」高雄縣醫師公會理事長王宏育表示，全國約有5萬名醫師，換算平均約每500位國人就有一名醫師提供醫療服務，在台北市可能是300市民就有一名醫師，但在偏鄉地區如高雄市內門區1.4萬人僅3名醫師，平均每4000多人才有一名醫師，偏鄉民眾真的是不能生病的一群人。王宏育說，號稱「內門媽祖婆」的吳惠芳醫師已70多歲，現在還定期自行開車從高雄市區到內門區提供居家醫療服務，每看一次健保給付1553點，但這在都會區也是一樣金額，反觀美國愈是偏遠地區，醫師待遇愈高，都會區醫師的待遇反而較低，原因是偏鄉地區病人分佈很廣，平時病人又不多，必須提升醫師收入，讓醫師願意留在偏鄉服務。長年從事偏鄉醫療的嘉義縣醫師公會理事長徐超群說，全國人口老化最嚴重的是雲林縣及嘉義縣，偏鄉長者醫療問題很多，可能是長時間農作、捕魚出現的腰痠背痛，或是常有的三高等慢性病，如何讓醫師在偏鄉地區服務，增加醫療可近性為重中之重。徐超群說，受限偏鄉病人少，醫療處置給付又與都會區相同，許多醫師不願到偏鄉服務，即便有愛心、醫德的醫師，可能也不願意到偏鄉服務。雖然衛福部已針對偏鄉地區進行「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」（IDS計畫），或針對較不偏遠的「不山不市」（諧音不三不四）地區則採巡迴醫療計畫，或鼓勵醫師到偏遠地區開業給予獎勵金，但這些獎勵計畫仍顯不足。王宏育指出，現在在偏鄉地區服務的醫師常換來換去，讓偏鄉地區民眾感覺自己是二等公民，尤其偏鄉地區最需要的是家醫科醫師，以進行全方面醫療，建議政府要從制度上幫助偏鄉，如提升偏鄉醫療給付，並呼籲大型醫院擴大認養偏鄉，並與偏鄉醫療診所建立醫療群，並協助偏鄉醫師進修，以在偏鄉提供更好的醫療服務，否則真的沒有醫師願意前往。徐超群說，偏鄉地區執業醫師多為內科、家醫科、耳鼻喉科，即便是小兒科、婦產科醫師為求生存，也必須看慢性病、感冒，因此，偏鄉地區缺的是醫師，什麼科別可能不是太重要。因此，衛福部應依都會、偏鄉不同地區也採分級醫療概念，給予差別性健保給付，鼓勵醫師到偏遠地區服務。另今年5月30日立法院通過「護理人員法」修正草案，明定未取得護理師資格或雇用未取得護理師資格者，當執行護理業務時均依法懲處。徐超群說，如此一來，將使偏鄉醫療護理師更顯不足、雪上加霜，同時增加醫師打針、換藥等醫療負擔，這對偏鄉醫療是一大衝擊，恐讓偏鄉醫療品質下降。爲解決偏鄉醫師、護理師不足，衛福部應提高醫師、護理師薪資，爲偏鄉地區留住醫療人才，不讓偏鄉民眾健康權益受損。（責任編輯：周佩怡）
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2023-06-26 焦點.杏林．診間
醫病平台／說・疼痛：當醫學遇上現象學
編者按：本週又輪到陽明交通大學醫學系的師生談他們在醫學人文的教與學的心得。五位一年級醫學系學生敘述他們學到如何帶入「現象學」的方法思考，藉由這樣的反覆練習、摸索，不只學到了概念，更能夠將這融入生活的實際應用，以理解自己和他人的生命經驗，而能發揮同理心，更了解病人與家屬身心的需求。一位旁聽的研究生以她本身歷經重症的診斷與治療，飽受身體與心靈的考驗，在這「現象學」的上課學會了接受自己的病，並且親眼看到年輕的醫學生的熱烈討論而深受感動。教授這堂課的老師如詩如畫地描繪出她上課的用心，以及期待學生應用所學，增加對病人與家屬的了解，與病者同行，走過生命的曲折，回頭照見自己的靈魂。並說出，「重要的不是你擁有什麼樣的知識，而是你成為什麼樣的人。」「ㄟ你這學期想修什麼課?」「當然是越甜越涼的課越好呀～」「那這堂《聆聽受苦：病痛經驗與存在現象學》怎麼樣！」「存在現象學？那是什麼呀？聽起來超冷門超沒用的欸……而且我們是醫學生，有必要學這麼多哲學嗎？」在走進這間教室之前，我們心中或多或少都抱持著這些疑惑，萬萬也想不到課堂中紮實知識與精彩的討論竟點燃了我們對哲學的熱情，我們這群大一學生對醫學人文與倫理懵懂的認知於是有所昇華，各自也有了不同的體悟。與現象學初遇的感動一開始，雅萍老師先帶我們認識現象學與存在哲學，對於初次接觸哲學的我們來說，意向性、同一性、顯現與不顯現等等的名詞與概念，是很陌生而艱澀的，即使努力想釐清各個概念的意涵，卻始終一頭霧水。可是，後來的課程將現象學與醫學結合，印象很深刻的是雅萍老師上課時以「家屬對於是否動手術意見相左」的案例，讓我們以小組討論的方式思考：為什麼同樣是「愛」，有的家屬會選擇讓病人自然死亡，有的家屬則會選擇再嘗試一次。在這個過程中，我們不只著眼於問題本身，藉由現象學，我們得以更深入地探詢問題背後的脈絡。隨後的課程也提到了這門哲學的核心宗旨——回到人的主觀感受，讓現象自身說話。在資訊與科學風行的時代，又有誰曾在乎過人們心中枝微末節的感受或脫離現實的狂想？但是現象學告訴我們：真假並不重要，重要的是意識如何呈現，重要的是你。它更使我們相信，世界就在我們的意識與知覺之中，反過來說，若一味地去懷疑與否定他人，那就是抹殺了對方的世界。所以才要不帶成見的去理解他人，或者說，全然的去接納對方，而那是必須放下固有思維、徹然尊重他人、消弭自我界線才能達成，所以才如此的觸動人心。品淇：「雖然現象學的概念很抽象，但每次的課後反思作業，雅萍老師都會請我們用實際的經驗或案例，帶入現象學的方法思考。藉由這樣的反覆練習、摸索，我不只學到了概念，更能夠將現象學融入生活、實際應用，以理解自己和他人的生命經驗。」婧寧：「對於現象學的理解，僅僅進行被動的『輸入』是不夠的。我們需要將這些概念應用到實際案例中，並進行主動的『輸出』，例如透過討論、分析和反思來深化對理論的理解。只有通過親身實踐和對案例的深入思考，我們才能真正感受到現象學的魅力，並將其運用於我們的專業領域中。」千喬：「現象學是艱澀困難的......同時卻也浪漫而動人。不禁使人反問到：我有辦法實踐嗎？我也可以去接納與被接納嗎？抱持著這樣的嚮往，我持續探索著現象學，且無數次被啟發，於是一切漸漸離開了客觀算計的冰冷，而世界也慢慢變成了自口中唱出的，一首溫柔的歌。」展現溫柔——從同理到療癒「我們要看到的不單是『病』人，更重要的是病『人』。」人，是醫學人文強調的重點。我們曾以為真誠待人非常容易，但在上完這堂課後，我們才發現同理他人之難。印象很深的是課堂上關於幻肢的討論。先前，我們認為幻肢是錯誤的、不存在的肢體。我們在討論如何解決病人的症狀時，卻在無意之中帶著批判的眼光審視著病人眼中的世界。課堂中提到的「同理本身即是一種療癒」讓我們開始反思，一心只想解決問題的我們，是不是太注重結果，卻忘記去了解他們為什麼會這樣想?或者是我們在想辦法了解對方的感受時，把自己過於帶入經驗，跟著一起流淚，心疼從胸口湧出，卻反倒不知道怎麼表達安慰的語句。而接觸到現象學後，對於如何給予安慰也激盪出了新的想法。真誠肯認他人經歷是同理的第一步，但同時，我們要釐清自己與對方的世界，掌握適當的距離去「聆聽」，更能帶來平等的陪伴與療癒。予瑄：「我很喜歡『同理本身即是一種療癒』這個概念。知道有一個人能夠理解你，不管世界如何黑暗，你不是一個人，是一件多麼幸福的事呀! 過去，我將同理視為對症下藥的工具；但現在，我之所以同理，是因為我希望能陪伴他們身旁、一起看向他們的世界。很神奇的是，當我先告訴自己他們的感受都是真實的，我在面對對方時變得更有耐心，也比較不會生氣。」家榛：「在這堂課給我最大的啟發，是顛覆了我對於『聆聽』的觀念，我也漸漸反思自己之前對於他人受苦的解讀是否過於主觀？或許，我所同理到的並非是對方最真切的感受，我們總是在思考能夠幫助到對方什麼，卻鮮少詢問過對方需要什麼。『真正的同理，永遠是以對方為出發點。』」聆聽疼痛：為痛苦尋找話語、慈悲與寬慰學期後半，雅萍老師挑選了五本和受苦經驗與現象學有關的書籍，讓大家以小組報告的形式進行閱讀與反思，循序漸進地帶領我們進入受苦者的世界。因為雅萍老師時常在課中提到：「善聆聽、找語言、長力量」，我們好奇如果是「疼痛」這樣的私人經驗，又要如何為它找語言呢？於是我們選了《聆聽疼痛：為痛苦尋找話語、慈悲與寬慰》這本書，希望能從中獲得解答。「......這裡應該是這個樣子吧？」「嗯嗯，但不如說是......」「哦！原來是這樣啊！」細細咀嚼完整本書的內容後，我們與雅萍老師進行了一場燒腦的讀書會，一併討論對文本的感悟與疑惑。比如，千喬曾對英文書名“Listening to Pain”感到疑惑，不明白為什麼整本書是在教我們如何「訴說」疼痛，卻是用“listening”一詞。聽到這個問題，雅萍老師並沒有立刻解答，反而是藉由引導式問答，讓大家能夠自在地提出想法，而經過共同討論後，書名的涵義也漸漸地浮現：受苦者必須先感受(listening)自己的疼痛，在組織語言的過程中形構「痛」本身，除了釐清自身感受，更讓他人能夠傾聽並理解，瓦解橫亙在受苦者與外在世界的高牆。如果沒有讀書會，這些疑惑和感悟或許沒有機會說出口，而在彼此討論的過程中，我們也激發了更多深刻的思考與共鳴。像家榛就曾提到：「我之前矯正的時候有去打骨釘，那時候打完麻藥退掉之後真的整個人超級不舒服，那天晚上，我唯一做的事情是攤在宿舍的床上，連手機都不想滑，只希望疼痛能夠放過我。所以，當我看到書中『在疼痛當下希望整個人消失』的描述，很能夠共鳴其中想表達的意思。」在忙碌的大學生活中，我們已經許久沒有靜靜地、好好地讀完一本書，像這樣的思考與共鳴更是少之又少。但透過這堂課，我們不僅仔細地讀完了這本《聆聽疼痛》，且在報告與分享的過程中重新檢視自己對書籍內容的理解，更了解現象學在生活與醫療的應用。結語從踏入醫學院的那一刻起，我們就不斷被教導要同理病人、要站在病人的角度思考。但，為什麼要這麼做？究竟要怎麼達成？藉由現象學，我們能夠與病人建立起情感連結，通過細聽他們的感受與需求，讓他們感受到被尊重和關心，從而更願意向我們敞開心扉，坦白地說出令他們痛苦的原因。透過共情和共感，我們能夠超越表面的症狀，深入理解病人的內在世界。這種共情的關懷和細膩的聆聽，不僅能幫助我們建立有效的醫病關係，也能夠為病人提供更適切的治療方案。醫學人文與倫理的準則從來不是死板的教條，而是一盞燈，我們要藉著它的光，用一顆敏銳的心，去貼近病人的受苦經驗。責任編輯：吳依凡
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2023-06-25 醫聲.高齡社會
全台30萬失智者易遭詐！國健署合作農會友善金融場域護老農荷包
台灣將在2025年入超高齡社會，老年人口比例將達20%，根據衛福部統計，台灣失智者已經超過30萬人，且65歲以上長者失智症盛行率，隨著年齡增加呈現倍增趨勢。失智者因認知功能障礙，更容易遇到財務管理困難、金融詐騙等事，國健署今年與全國農會合作，提升新進人員認識失智症，提升辨識失智症客戶的敏感度，保障老農金融安全。國健署社區健康組組長羅素英表示，高齡者、失智者面對財物管理問題時，更需要金融單位、專業人士從旁協助。由於失智者認知功能障礙，更容易遇到財務管理、金融詐騙等事。為了強化失智友善金融場域，確保失智者能平等使用金融服務，金融機構對於保障失智者的金融安全，也扮演重要角色。羅素英表示，考量長輩也有上銀行的需要，國健署109年起與台灣失智症協會及銀行試辦行員培訓協助失智者，並製作單張提供各家銀行運用。有鑒於農村青壯年人口外移、高齡比例高，高齡者於農村獨居情形逐漸普遍，國健署今年與中華民國農民團體幹部聯合訓練協會合作，自1月起針對農會信用部新進人員進行「金融場域高齡失智顧客關懷」教育訓練，透過培訓信用部服務人員認識失智症，提升辨識失智症顧客的敏感度，及了解如何與失智者溝通、應對，以培養同仁正確的失智症識能與友善態度，並保障老農金融安全。羅素英指出，期望透過培訓農會業務人員，將守護失智者四大任務「看、問、留、撥」向下紮根與推廣，共同打造失智友善金融場域：1.看（發現異狀）：觀察到異常或重複行為。2.問（主動詢問）：主動詢問需求，主動引導目標。3.留（安心留置）：轉移注意力，安撫情緒，並提供休息空間。4.撥（聯繫資源協助）：請求警察局協助，靜待家屬前來。羅素英表示，深入在地的農會，除了提供產銷、推廣、信用與保險等金融服務，也藉由長期接觸當地長者的機會，擔任守護者，透過「失智症10大警訊徵兆」，發現疑似失智症早期症狀的客戶時，能提醒及早就醫，延緩失智症的病程。該課程回饋正向，未來國健署將針對此一模式，與其他金融業者共襄盛舉，建構台灣失智友善的金融網絡。
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2023-06-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／薪火相傳：從講堂到醫院
編者按：本週是成大醫學系分享師生對醫學人文教與學的心得。兒科老師回憶他如何與同事幫忙一位母親紓解她長久無法釋懷的嬰兒瘁死罪惡感。→想看本文兩位醫學實習生分別寫出他們從進入醫學院以來，如何由最初幾年的醫學人文課程循序漸進地學習生理、心理與社會，認識疾病、衰老與死亡，並學習與人溝通、拓廣視野、而後來到臨床實習階段他們學會與病人和家屬的互動。相信同學們的追憶會帶給老師們教學的成就感，而全體師生對人文教育的肯定可以使畢生致力於提升醫者教養的成大醫學院創院院長黃崑巖教授含笑九泉。拖著疲倦的身體從醫院慢慢走回醫學院，轉頭看向熟悉的三講，嘴角不自覺的上揚。還記得當年我們坐在台下，專注的看著趙可式老師播放的影片，安寧緩和醫療及四道人生的種子悄悄的在我們心中萌芽。成大醫學系的醫師養成教育中，從大一到大四都相當的重視醫學人文的培養，正如我們的創院院長黃崑巖醫師給大家的期許：「Before becoming a doctor, become a man.」（成為良醫之前，先學成功做人）。醫學生要學習的不僅僅是繁雜的醫學知識，更要知道人與人之間互動的溫度。成大醫學系提供給學生的醫學人文課程相當多元，全球視野與溝通、醫療與文化、全球化與人文關懷、醫學人的生涯敘說、醫療專業與生死、音樂與醫療等等，族繁不及備載。醫學的本質是照顧有生命的個體，因此不可能將醫療模式複製貼上，必定需要根據各地的人文風情而因地制宜。這些課程深入淺出的帶領我們認識台灣本土及國外傳統文化、價值觀，讓我們在進到醫院實習之前，可以更充分、更全面的認識醫療場域。也透過老師及前輩們的經驗分享，讓我們更清楚醫學不僅僅是解決生理上的病痛，更要走進病患及家屬的內心，理解他們的擔憂、設身處地為他們著想，才得以建立互信互賴的醫病關係。在這一門門的課程中，讓我印象最深刻的便是「醫療專業與生死」這堂課。生死和宗教信仰、風土民情脫不了干係，倘若我們對這些信仰毫無認識，那要怎麼帶領病患及家屬進行四道人生？又怎麼能做到生死兩無憾呢？還記得當初，老師要我們每一組同學選擇一個「生」或「死」的相關議題，並從幾個台灣常見的宗教信仰切入，介紹不同的信仰看待這些議題時有什麼異同。除此之外，也希望大家揣摩生命走到盡頭的末期病人的心境，寫下一份遺書給自己的摯親好友。透過這堂課讓我對生死議題有更深的認識，也體認到醫師在面對不可避免的死亡時，應該放下對「生」的執著，讓最後這場道別在祝福中圓滿劃下句點；而不是讓長鳴的機器聲突兀的送走生命，讓人號啕遺憾，措手不及。隨著我們的成長，成大的醫學人文教育從醫學院延伸到醫院，老師以身作則示範如何以Bio-psycho-social（生理—心理—社會）的方式全面的瞭解一位病患甚至一個家庭，教導我們怎麼落實前面四年所學習的「醫學人文」觀念。菸酒毒品的成癮，從來不是只有透過藥物來戒除，若沒有找出病人飲酒、抽煙、吸食非法藥物的動機、持續使用的原因，就無法斧底抽薪斷絕源頭，真正幫助病人脫離生心靈的苦難。前面四年的醫學人文課程，一次次幫我們打預防針，讓我們知道未來的職涯中，多少會面對一些對西醫或是藥物有誤解的病人。因為這些課程，我們能更清楚病人延誤就醫、對西藥產生誤會、甚至是不相信醫療的原因，所以在和病人溝通及衛教時，我們不會用「醫療專業」高高在上的態度咄咄逼人，取而代之的是先傾聽他們的顧慮，再一一向他們仔細說明。醫學生的優勢是我們需要照顧的病人數量很少，因此在每一位病人身上都可以花很多時間，透過一來一往的交流，我發現從人文的角度出發，總是能更快的贏得病人及家屬的信任，之後再向他們說明醫療處置及團隊的計畫時，他們的接受度也會比較高。良好的醫病關係是創造醫病雙贏局面的重要關鍵，而對於剛進醫院實習的我們來說，這些醫學人文課程的種子在此時開花結果的正是時候。醫學不同於一般的科學，我們面對的是不同文化背景、充滿個體差異性的生命；我們要醫治的不是疾病本身，而是一個完整的人甚至家庭。因此，在醫師養成的過程中，不僅僅要重視醫學專業知識的教育和累積，更不能忽視醫學人文的重要性。進到醫院實習的日子飛逝，轉瞬間就經過了快要一年，我由衷感謝在講堂裡的每一位老師、演講嘉賓，在我們的習醫之道剛啟程時，就一點一滴的注入人文關懷的觀念。相信在這樣的環境下長大的我們，除了能具備應有的醫學知識之外，更能贏得病人及家屬的信任，成為一位有溫度、有同理心的良醫。責任編輯：吳依凡
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2023-06-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／陪伴在幽谷
編者按：本週是成大醫學系分享師生對醫學人文教與學的心得。兒科老師回憶他如何與同事幫忙一位母親紓解她長久無法釋懷的嬰兒瘁死罪惡感，兩位醫學實習生分別寫出他們從進入醫學院以來，如何由最初幾年的醫學人文課程循序漸進地學習生理、心理與社會，認識疾病、衰老與死亡，並學習與人溝通、拓廣視野、而後來到臨床實習階段他們學會與病人和家屬的互動。相信同學們的追憶會帶給老師們教學的成就感，而全體師生對人文教育的肯定可以使畢生致力於提升醫者教養的成大醫學院創院院長黃崑巖教授含笑九泉。那是一個平凡卻繁忙的兒科急診下午，當我終於抬起頭看向牆上的時鐘時，已經接近黃昏六點了。我正準備喝口水，注意著留觀室的病人，卻又聽到急診診間裡的電話響起。我拿起電話，那邊是剛剛接班的急診檢傷站的資深護理師小田。小田：「喂～是老何嗎？我是檢傷小田啦。」老何：「小田，又有小病人要進來嗎？」小田：「不是耶，檢傷這裡有一個大概二十幾歲的女生，她說要找小兒科醫師。」老何：「你沒跟她說我們兒科只看到18歲嗎？」小田：「有啊，但她說她不是要看病，卻不願透露原因，只是想找急診小兒科醫師，你能過來看看她嗎？」正巧留觀室的孩子們狀況都不錯，沒有新的病人掛號。同時，我也對小田為何如此關切感到好奇，她為何要特別打電話給我，於是我請小田讓那位女生在留觀區旁的會談室等我。我走進會談室，看見一位年紀約二十多歲、消瘦憔悴的女孩孤單地坐在角落的椅子上，焦慮地望著門外。我走到她旁邊的椅子坐下，詢問她：「您好，我是急診小兒科的何醫師。聽說您想找小兒科醫師，有甚麼事情嗎？」女孩突然抬起頭，臉漲得通紅，開口說：「醫生，我想問你，如果一個嬰兒沒有呼吸心跳了，如果有人能立即進行CPR，他能夠被救活嗎？」我問道：「為什麼你會想問這樣的問題呢？」原來，在半年前，她五個月大的兒子「寶寶」突然臉色發黑且無反應。當時只有她和孩子在家，她極度驚慌地撥打了119求救，同時她全力以赴，依憑自己以前學過的CPR方法急救寶寶。後來，寶寶被送到我們醫院兒科急診，經過一小時的搶救，但仍然無法挽回他的生命。她事後一直在網路上搜索相關資料，其中有些網站強調：「從沒有呼吸、腦部缺氧開始，若在5分鐘內能立即進行心肺復甦術（CPR）急救，就有機會救回寶寶……」她因此一直自責，認為如果她當時能掌握更專業的CPR技巧，寶寶或許就不會離開她。」「天啊！」我心中驚訝地想著，這半年她一直如何度過？我問她：「這半年你還好嗎？」她回答：「我也不知道怎麼過的。家人帶我去心理諮商，我每週都會去一次。而今天我終於鼓起勇氣走進醫院。」她的眼眶開始泛紅，接著說：「事實上，你們醫院門口的這段道路本來是我上班必經之路。然而，這半年來，我一直不敢經過這裡，一直迂迴繞道上班。但今天下班後，我騎著車不經意地就來到了你們的急診室……」我沒想到這位年輕的母親竟背負著如此重擔。但很快，我向她解釋一般網站上的內容通常為了鼓勵讀者，會將許多過程簡化。寶寶心跳停止的原因並非一致，且要熟練地進行嬰兒CPR非常困難。根據她的描述，我覺得她作為一個完全沒有醫療背景的母親，在那個緊急情況下已經做得很好了。「所以，即使當時我能夠熟練地進行CPR，也不一定能救回寶寶嗎？」她問道，我點了點頭。她靜默了一會，眉頭依然緊鎖。然後她又說：「醫生，你認為我是一個好媽媽嗎？」我心中疑惑，她似乎有更深層的問題，為何這麼問呢？她接著說，那天急診兒科醫師請她和丈夫進入急救室，宣布寶寶死亡的時刻，她眼前一黑，差點在急救室昏倒。無聲的眼淚如瀑布般不斷湧出。那位溫柔的兒科醫師陪伴在她們身邊，安慰著他們，說道：「你們還年輕，要好好照顧自己，將來還會有寶寶的降臨。」而網路上也有許多關於「如何把逝去的寶寶生回來」的討論。因此，這半年來，她已經進行了兩次試管嬰兒療程，但很可惜都沒有成功懷孕。最近，她正準備進行第三次試管嬰兒。她擔心自己並不是一個好媽媽，所以寶寶不願回到她的身邊。同時，她也擔心她在醫院就醫的紀錄會影響到她的工作。後來，我給當天值班的精神科學弟阿宏打了個電話，向他解釋了這複雜的情況。學弟表示可以先不用掛號，他願意到會談室與這位媽媽會面，並提供後續的轉介諮詢服務。這也減輕了她對留下醫院紀錄的壓力。那天下班後，小田護理師跑來告訴我，那位媽媽在離開前還特地去檢傷站感謝她，並請她轉達對我和阿宏的感激之情。儘管這次對話已經超過十年，但那個下午的情景一直深深地影響著我。有時候我也會思考，不知道她是否重新開始了正常的生活？在我習醫的年代，幾乎沒有任何正式的課程教導我們如何與喪親的人溝通。我們也就這樣「有樣學樣，沒樣自創」地發展出自己面對喪親者的方式。「妳還年輕，之後再生一個就好」正是其中一種大家覺得還可以且常見的安慰方式，但很顯然的，這樣的安慰卻在這位失去愛子的媽媽身上，造成了更可怕的傷害。在之後的醫學路上，我意外地走上了兒童安寧居家照護的道路。當我陪伴那些即將或曾經經歷喪子之痛的父母時，我常常回想起那個下午。也更加注意「不傷害」這個生命倫理原則，提醒自己和團隊不要陷入「好心做壞事」的陷阱，當不知道應該說些什麼的時候，在喪親的幽谷安靜溫柔地陪伴他們，是非常有幫助的。正如趙可式老師所譯的《幽谷伴行：安寧照顧的意義》（Sharing the Darkness: The Spirituality of Caring by Sheila Cassidy）一書中提醒的，在醫學實務中，有時我們不能治癒病人的疾病，但我們可以陪伴他們度過困難時期。面對種種的臨床困境，在無法挽救生命的情況下，除了藥物與手術外，陪伴病人和他們的家人度過黑暗的喪子之旅，並提供人性化的關懷，這也是醫學照護的一部分。責任編輯：吳依凡
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2023-06-17 醫聲.高齡社會
「巴氏量表」仍重要！重症家庭申請外籍看護每一步都艱難
三總神經科醫師月初因未開立巴氏量表，遭病人家屬毆打，引發巴氏量表存廢討論。為減少照顧家庭舟車往返、奔波流程的困擾，先前勞動部表示，與衛福部開會將朝簡化流程、擴大免評方向研議，並研議申請外籍看護要件，是否改用照顧管理評估量表（CMS）取代巴氏量表，不過會議結論，仍決定按照現行流程，以巴氏量表做評估，會議中僅針對流程優化做討論。重症家庭欲申請外籍看護 要巴氏量表家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，要申請巴氏量表的長照家庭，通常已進入重症，「踏出家門的每一步都艱難」，希望兩部會加速溝通，「簡化、減少舟車勞頓、不要勞民傷財」，是民眾最低的期待，希望政府能體諒長照家庭的不易，盡速整合。「醫師幫忙開巴氏量表，到底要歸類在醫師義務，還是只是幫忙病患爭取權益，爭議很大。」長庚醫院神經內科主治醫師徐文俊認為，醫師職責應該圍繞在醫療範圍，即診斷、判定個案程度，但是否要聘僱外籍看護，應該要看整個家庭的支持系統，但評估起來需要花很多時間，醫師很難短時間完成，應可由長照、社福系統介入進行。徐文俊認為，社會福利系統包括社區資源及機構資源，以外籍看護工來說，應屬於長照中社區居家照護資源。而開立巴氏量表的概念，如同做國際健康功能與身心障礙分類系統（ICF）評估，醫師先依疾病進行診斷、評估功能性，後續社工師評估個案需要的資源並協助配置，較能釐清到底是醫療還是照護上的需求，「很多需求已經超乎醫療端，需要審慎思考」。巴氏量表評量 延伸閱讀：．巴氏量表怎麼拿？分數「夠低」才符合申請外籍看護．為何我的家人無法申請巴氏量表？一文搞懂巴氏量表評估項目和詳細申請流程．該不該廢除巴氏量表？ 勞動部：擬朝簡化流程、擴大免評研議責任編輯：陳學梅
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2023-06-17 醫聲.高齡社會
申請外籍看護仍要巴氏量表 家總憾：重症家庭連跨出門都難
三總神經科醫師月初因未開立巴氏量表，遭病人家屬毆打，引發巴氏量表存廢討論。為減少照顧家庭舟車往返、奔波流程的困擾，先前勞動部表示，與衛福部開會將朝簡化流程、擴大免評方向研議，並研議申請外籍看護要件，是否改用照顧管理評估量表（CMS）取代巴氏量表，不過會議結論，仍決定按照現行流程，以巴氏量表做評估，會議中僅針對流程優化做討論。家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，要申請巴氏量表的長照家庭，通常已進入重症，「踏出家門的每一步都艱難」，希望兩部會加速溝通，「簡化、減少舟車勞頓、不要勞民傷財」，是民眾最低的期待，希望政府能體諒長照家庭的不易，盡速整合。「醫師幫忙開巴氏量表，到底要歸類在醫師義務，還是只是幫忙病患爭取權益，爭議很大。」長庚醫院神經內科主治醫師徐文俊認為，醫師職責應該圍繞在醫療範圍，即診斷、判定個案程度，但是否要聘僱外籍看護，應該要看整個家庭的支持系統，但評估起來需要花很多時間，醫師很難短時間完成，應可由長照、社福系統介入進行。徐文俊認為，社會福利系統包括社區資源及機構資源，以外籍看護工來說，應屬於長照中社區居家照護資源。而開立巴氏量表的概念，如同做國際健康功能與身心障礙分類系統（ICF）評估，醫師先依疾病進行診斷、評估功能性，後續社工師評估個案需要的資源並協助配置，較能釐清到底是醫療還是照護上的需求，「很多需求已經超乎醫療端，需要審慎思考」。
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2023-06-17 醫聲.高齡社會
獨／申請外勞仍用巴氏量表 勞衛2部開會：將優化現有流程
三總神經科醫師月初因未開立巴氏量表，遭病人家屬毆打，引發巴氏量表存廢討論。勞動部、衛福部本周舉行會議，衛福部長照司副司長吳希文表示，會議中主要討論「申請巴氏量表流程優化」，以及如何讓民眾更加了解，目前作法維持現狀，暫無改變。民眾若要聘請外籍看護，需至醫院進行評估，由醫療團隊開立「病症暨失能診斷證明書」並附上「巴氏量表」，因此家屬常寄望於開立巴氏量表的醫師，若未開立成功，常將照護壓力怒火宣洩在醫事人員身上。三總醫師遭家屬毆打事件爆發後，醫界多建議廢除以巴氏量表做申請外看評估，家庭照顧者關懷總會也認為，應改用照顧管理評估量表（CMS）取代單一巴氏量表評估失能程度。勞動部官員先前表示，為減少照顧家庭舟車往返、奔波流程的困擾，六月中與衛福部開會，將朝簡化流程、擴大免評方向研議，並研議是否改用照顧管理評估量表取代巴氏量表。吳希文表示，巴氏量表原先的申請流程，是由「醫療團隊」進行評估，因此評估結果並不是只有醫師一人負責，也須有另一名醫事人員共同評估，評估結果報告會由醫院端掛號給長照中心、民眾端。吳希文表示，兩部會此次會議重點，是希望醫院落實精進、優化申辦流程與作業方式，並「清楚告訴民眾」，讓民眾了解申請巴氏量表前，需穩定就醫一段時間，讓醫師了解個案狀況後再做開立，以減少民眾不清楚申請流程，進而引發類似過往醫療衝突事件。吳希文說，此會議定調為，在勞動部審查標準法規內，授權兩部會針對評估方式進行討論，因此會中僅針對原有的評估方式做優化討論，並未討論到是否改以照顧管理評估量表取代巴氏量表。若後續要改變評估機制，則須由勞動部後續研商。針對先前勞動部曾指，現行已有免評、免重複申請機制，會跟衛福部協商朝簡化流程、擴大免評方向研議，若達成共識，重症家庭繳交就業安定費減免都可以檢討、修法。對此，吳希文表示，會議中並未討論免評估條件，不過勞動部會持續搜集意見，若與會團體有相關意見，仍可提供給勞動部參考。
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2023-06-16 醫聲.醫聲要聞
台過半小媽媽也未婚 「這縣市」未成年生育率高
行政院日前公布15至19歲未成年少女生育率，全國平均為千分之3，但存在城鄉差距，台北市為千分之1，花蓮縣則高達千分之11。衛福部社家署長簡慧娟說，造成城鄉差距的原因有待釐清，但只要小媽媽請求協助，一定會介入輔導、提供服務。勵馨基金會副執行長王淑芬說，未成年小媽媽生育率已從20年前的千分之15下降至近十年的千分之4，今年又下降至千分之3，但相較日韓約千分之1至千分之2，仍有努力空間。背後原因包括整體少子化、青少年性教育普及，以及墮胎藥等醫療措施的便利性提升。然而，王淑芬說，未成年婦女生育率存在明顯的城鄉差距，以今年公布數據來說，台北市為千分之1，花蓮縣卻高達千分之11，高於全國平均3倍以上，且連年都是全國最高，可能原因包括預防教育的完整度不足、醫療及交通的便利性不佳，但目前還未看到具體調查，需要更深入研究才能評論。根據勵馨基金會統計，造成懷孕的原因中以僥倖心態、缺乏避孕知識、沒有避孕意識為前三高，與孩子生父的狀態曾在親密關係，或現在仍在親密關係中佔96%，但服務對象中未婚佔68%、已婚27%，有超過一半的服務對象原生家庭為單親家庭，非雙親家庭的原生家庭佔68%。王淑芬表示，過去勵馨基金會提供的服務以待產服務為主，現在則以生產後的協助居多；由於小媽媽們多是決定留養才選擇生下孩子，所需協助包括經濟輔助，以及新手媽媽常面臨的育兒、親職課題，且由於步入婚姻的小媽媽比例仍不高，不少人需要與伴侶相處上的協助。未成年小媽媽服務因地制宜 台北已有優先收托機制王淑芬也提到，未成年小媽媽常面臨就業、復學的須求，嬰兒照顧是一大難題，勵馨基金會提倡公立托嬰中心應該與未成年少女就學、就業結合一起，公立托嬰中心優先收托未成年媽媽的嬰幼兒，但這屬於地方自治權責，如台北市已有優先收托機制，但其他縣市未必跟進。勵馨基金會提供的服務中，個人輔導支持服務佔36.82%之外，較多的服務為育兒之能/親職教養佔16.6%、經濟議題協助15.9%、情感/性/性別議題討論與指導7.7%。簡慧娟說，由於未成年懷孕的服務因地制宜，應由地方政府應該依照轄內須求，結合民間團體，並考量其服務對象的數量、個案特性等提供服務。簡慧娟表示，未成年懷孕的少女依照個案背景，未必每人都屬於社會安全網中計畫的「脆弱家庭」服務對象，但社家署與民間團體合作，設有「未成年懷孕求助網站」及諮詢專線0800-25-7085（愛我，請你幫我）。若未成年懷孕的少女提出須求一定會協助，由地方政府提供單一窗口服務，安排社工進行評估、協助與後續追蹤，「有需求的小媽媽只要出來求助，只要遭遇困境，不限於經濟問題，父母未滿20歲者都會列為關懷輔導對象通報，依照個別情況提供服務。」簡慧娟也說，未成年懷孕的少女一般還在就學階段，沒有穩定工作收入及經濟來源，發生非預期懷孕事件時，易面臨經濟弱勢、育兒知能與照顧功能不足、家庭，支持系統不佳等多重問題而產生巨大的身心壓力，社家署設有「未滿二十歲懷孕服務及後續追蹤輔導服務方案」，利用公益彩券回饋金，補助地方政府辦理，每年服務1200餘人，提供從情緒支持、經濟補助、醫療保健等整合性服務。（責任編輯：周佩怡）
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2023-06-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／預防醫療暴力，我們能做更多嗎？
編者按：這星期的主題是「醫療暴力」。一位關心台灣醫療的社會人士，回顧自己幾十年前因為腦瘤到美國開刀，親身經歷到美國醫療昂貴的可怕，而看到最近一位美國醫生在台灣就醫之後，盛讚台灣醫療的物美價廉，以及台灣剛發生的因為拿不到巴氏量表的病人家屬對醫師施暴，而為台灣醫師深表不平。→想看本文一位具有安寧緩合醫療專長的臨床醫師對這種醫療暴力也深有所感，寫出他透過友人協助解讀相關法律的規定，分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。→想看本文一位身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師，曾專修法律，並在醫學院教授困難醫病溝通醫情境與衝突管理多年，提出面對醫療暴力事件，可以參考預防醫學的模式，發展出「醫療暴力三段五級」。醫療暴力事件，近年來受到醫、病、法及社會共同的關注，每隔一段時間就會發生的醫療暴力事件，不僅成為醫事人員心中的痛，間接也造成醫學生的行醫陰影。筆者身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師，教授困難醫病溝通情境與衝突管理多年，對於醫療暴力事件的處置，認為跟預防醫學三段五級的模式是相通的。在現代社會，每個人為自己的行為負責，是基本而重要的。發生醫療暴力事件，一定要報案，保留現場並蒐集證據(人證、物證及書證等)，是目前社會普遍的共識以及醫療體系的常規。就法律面而言，醫療法(第24、106條)、社會秩序維護法(第68、87條)、以及刑法(第277、284條傷害罪、第304條強制罪)，對於醫療暴力均有相關或適用規定。以醫療法第24條規定，警察機關有協助排除或制止的義務，涉及刑事責任時，檢察官亦會主動偵辦。若施暴者本身即為病人，在醫療上仍秉持對事不對人的態度，將疾病與醫療暴力分開處理，故一般仍會予以後續的醫療照顧，除非雙方信賴的基礎已消失殆盡。過去曾發生醫療暴力案，病人(嬰兒)的母親因在急診室等無小兒科病房住院，眼見其他晚到的病人陸續住院，與護理師理論未得到滿意答覆，憤而對護理師施暴。發生醫療暴力事件後，醫院跟病人的母親說明，係因有成年人床位，但無嬰兒床位，故無法立即入住，母親釋懷後也致歉，最後嬰兒順利入住並康復出院。醫院在完成醫療照護後仍對病人的母親提告，主要就是基於醫療有其核心價值，對病人視病猶親的同時，也必保障職場安全與職業尊嚴，不能助長暴力，故回歸每個人應對自己的行為負責的基本社會規範。醫療暴力的善後，無疑地造成醫病關係緊張，也動搖醫病之間最根本的信賴關係，成為醫病雙輸的局面。如果能在醫療暴力的事發當下或有潛在風險時，即提前處置，或能達到損害控管或減災的效果。換言之，即將或發生暴力衝突的當下，盡量避免正面衝突，也不必做無謂的說明，此時的說明甚或有反效果。因此，其他現場的醫療同仁或人員，應隔開雙方當事人，協助當事人盡快離開現場，避免衝突擴大。若已有潛在攻擊行為，醫方當事人應盡量避免背對病人，保護好身體重要部位，其他同事啟動院內緊急通報按鈕(流程)或立即撥打110等措施。此外，應培養辨識醫療暴力高風險對象或前驅症狀的能力，這應是現代醫療人員的專業素養。依據台北市醫師公會提供給會員服務的資料，如有「語言武力恐嚇傾向或已發生、不理智且有非分要求、酒醉脫序、言行舉止異常、與他人有糾紛或其他可能導致人身安全顧慮、或是攜帶危險物品」等，即應提高警覺，必要時提前啟動院內機制或通報警察機關。以法律處理醫療暴力事件，是終極不得已的手段，通常只有當下或短暫的嚇阻力，故面對醫療暴力的不定時出現，故最終還是應回歸最基本的教育宣導(積極)與防身演練(消極)。教育雖然可能無法有立竿見影的成效，但仍值得吾輩努力和長期紮根。相較於醫療體系已常常教育醫學生或臨床醫事人員，如何「做一個好醫師(醫事人員)」，在病人端也應該多著力於推廣「如何做一個好病人」，特別在健保大幅提升醫療便利性的同時，教育病人不但是衛生主管機關責無旁貸的事，也必須靠醫、病與社會三方共同努力來達成。教育的重要性，固然不容懷疑，然而面對醫病衝突時，醫病雙方有時都會因一時的情緒失控，而讓醫療暴力就此發生。面對此部分，以人性的角度說，有時是無法避免的，也無法苛責，但仍應是嘗試在醫學人文教育上看看是否有些努力的空間。這部分醫方會比病方更有能力去避免與減少衝突的發生，以筆者觀點，如果醫病雙方都能了解衝突的本質，並提升心理素質，或更能從預防的角度，減少醫病衝突或醫療暴力的發生。依據「衝突理論」，衝突源自於雙方看待事情的方式不同，或是情感需要無法被滿足時的出口。衝突發生時，當事人會變得脆弱敏感，啟動心理防衛機制，把對方負面化和妖魔化，進而使雙方關係更加疏離、惡化；如果醫病雙方都沒有能力去因應衝突情境，這種負面情緒就會陷入惡性循環，使衝突擴大，一發不可收拾，是現代醫病關係的危機。但其實醫病雙方都不想要衝突，都想擺脫這種傷害狀態，如果有一方有能力去因應，情況可能就會不同，這方面的機會，醫方自是大於病方。若醫方能夠試著換位思考，同理感受、尊重想法，就有機會讓對方從防備的狀態，進入被了解、有安全感的狀態，進而有信心能解決問題，達成增能轉移(empowerment shift)；防禦心降低之後，也會較願意從不同角度來看事情，產生認知轉移(cognitive shift)，透過有建設性且正面的對話，讓衝突有緩解甚至化解的機會。綜上，面對醫療暴力事件，筆者提出的「醫療暴力三段五級」模式如下：初段一級：教育宣導、支持環境初段二級：情緒管理、防身演練次段三級：風險辨識、及時介入末段四級：員工關懷、處理需求末段五級：責任歸屬、法律介入責任編輯：吳依凡
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2023-06-15 醫聲.醫聲要聞
年輕人與長者自殺死亡率回升 專家研判是「這些原因」
衛生福利部統計處今公布去年10大死因並分析自殺死亡情形。統計處科長呂淑君指出，去年自殺排名第12，較前年下降一個名次，但15至24歲和65歲以上自殺死亡率都回到疫情前的水平，分別有264名15到24歲年輕人自殺死亡、1138名65歲以上長者自殺死亡。衛生福利部心理健康司司長陳亮妤表示，衛福部今年3月與全台22縣市開會，建立校園通報到衛生局的轉介流程，也與澳洲相關單位積極洽談引進「精神急救包」，預計明年提出更詳細的自殺原因分析報告。去年65歲以上長者自殺死亡率達到每10萬人28.4人，15到24歲自殺死亡率為每10萬人10.7人，分別較前年增加2.9%、12.3%，回到疫情前水平。網路、家庭、精神病糾纏 青少女自殺死亡數高 陳亮妤表示，全球15至24歲自殺率從2015年開始增加，女性人數多於男性，可能與網路使用、家庭風險、精神共病都有關係。台灣年輕人自殺率優於美國、加拿大、紐西蘭等國，但比英國嚴重。陳亮妤分析，全球青少年自殺死亡人數增加以青少女較為顯著，原因可能與網路使用、家庭風險、精神共病有關。雖然已知網路使用是增加青少年自殺的風險因子，哪些網路內容與自殺行為有關，仍有待後續分析。國際研究也顯示，父母離異、家庭糾紛等，也會增加青少年自殺風險，憂鬱、焦慮、飲食疾患等因素，也會提升自殺意念。陳亮妤表示，心健司為了降低年輕族群自殺率，今年3月已與全台22縣市開會，建立校園通報到衛生局轉介的流程。心健司也與澳洲相關單位積極洽談引進「精神急救包」，同時持續進行死因分析，預計明年向國人詳盡報告。長者久病厭世 醫：備好「五寶」免煩惱在高齡自殺防治方面，依衛福部資料顯示，107年65歲以上長者自殺死亡率，為每10萬人28.4人，隨著新冠肺炎疫情，108年至110年分別為27.2人、26.6人及27.6人，而去年已上升至28.4人，已回到疫情前的情形。林口長庚醫院自殺防治中心主任張家銘表示，去年長者自殺率上升，可能原因為疫情期間，受到經濟、局勢動盪等因素影響，或自己飽受憂慮、焦慮所苦，以致久病厭世。他建議，年長者面對老年生活也應準備好「五寶」，包括老身、老伴、老友、老厝、老本，因此要維持身體健康、身邊有人陪伴、又有可以聊天的朋友，有自己居住的房子，以及最重要的是有足夠的老年生活退休金，不為生活煩惱，憂鬱自殺不來找。張家銘指出，為預防年長者自殺問題，初級預防方面，包括經濟、福利、醫療服務、退休規劃須事先準備，而次級預防為自殺意念的監測、社區支持計畫、憂鬱症治療等，最後的三級預防為，危機處理、增進個人及團體的心理治療等。「年長者隨著年齡增長，容易出現許多慢性病，或是歷經喪偶、親戚朋友相繼去世。」張家銘說，尤其年長者的憂鬱問題，很難早期介入，這些方面於長照體系應要提供更好的服務照顧，讓年長者可以用的到、用的足，仍須持續加強，而不同住家人平時應多以電話視訊關懷，注意年長者的生活起居，並鼓勵參加活動，一旦有自殺意念時，應適當提供醫療、心理諮商，降低自殺情形。(責任編輯：周佩怡）★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980
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2023-06-13 醫療.精神．身心
長者自殺率再上升 醫：老年生活備好「五寶」不憂鬱
衛福部公布111年十大死因，去年65歲以上長者自殺死亡率，已回到疫情前的情形。林口長庚醫院自殺防治中心主任張家銘說，新冠疫情期間，國內年長者自殺率呈下降趨勢，但去年又再上升，可能原因是年長者在疫情期間，受到經濟、局勢動盪等因素影響，或是自己飽受憂慮、焦慮所苦，合併久病厭世等因素，於疫情後出現尋短的情形。依衛福部資料顯示，107年65歲以上長者自殺死亡率，為每10萬人28.4人，隨著新冠肺炎疫情，108年至110年分別為27.2人、26.6人及27.6人，而去年已上升至28.4人，已回到疫情前的情形。【延伸閱讀】111年十大死因公佈，惡性腫瘤居首！肺癌更是穩居癌症死因頭號殺手老年生活備好「五寶」：老身、老伴、老友、老厝、老本張家銘說，台灣已是高齡社會，兩年後更為超高齡社會，大家對於年長者的身心、健康應更加關注，年長者面對老年生活也應準備好「五寶」，包括老身、老伴、老友、老厝、老本，因此要維持身體健康、身邊有人陪伴、又有可以聊天的朋友，有自己居住的房子，以及最重要的是有足夠的老年生活退休金，不為生活煩惱，憂鬱自殺不來找。預防年長者自殺 3層級介入張家銘指出，為預防年長者自殺問題，初級預防方面，包括經濟、福利、醫療服務、退休規畫須事先準備，而次級預防為自殺意念的監測、社區支持計畫、憂鬱症治療等，最後的三級預防為，危機處理、增進個人及團體的心理治療等。「年長者隨著年齡增長，容易出現許多慢性病，或是歷經喪偶、親戚朋友相繼去世。」張家銘說，尤其年長者的憂鬱問題，很難早期介入，這些方面於長照體系應要提供更好的服務照顧，讓年長者可以用的到、用的足，仍須持續加強，而不同住家人平時應多以電話視訊關懷，注意年長者的生活起居，並鼓勵參加活動，一旦有自殺意念時，應適當提供醫療、心理諮商，降低自殺情形。★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980
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2023-06-10 醫聲.慢病防治
全台203家加入 健康醫院提供衛教 幫病患延壽
許多人認為生病才到醫院看病，為了讓民眾提前預防，達到健康促進，衛福部國健署鼓勵全台醫院加入健康醫院行列，提供民眾戒菸服務、運動指引、飲食調整、健康諮詢、減重計畫及健康衛教課程等，協助民眾獲得更多預防保健知識，延緩病情惡化、減少慢性病發生，至今全台已有203家醫院加入計畫。台北市立關渡醫院副院長周幸生表示，針對吸菸患者，門診設立主動關懷系統，護理師主動推薦病人參與戒菸班。菸友陳先生說，他有胸腔疾病容易喘，4月開始就診，因為醫護主動詢問他是否有意願戒菸，他藉此了解相關知識，像多運動、多喝水可緩解菸癮。天晟醫院院長鄭貴麟說，一名85歲獨居王伯伯血壓異常、有抽菸習慣，家裏冰箱多是飲料及零食，起初不關心自身健康，也拒絕就醫，後續護理人員持續拜訪、建立關心，他才被說服願意就近使用醫療服務，也會到據點量血壓、參加講座，血壓值才得以改善。奇美醫院副院長陳綉琴分享，一名80歲阿嬤參加醫院開辦的失智據點，除平常量血壓、膽固醇等，也會測肌力、視力、聽力，日前透過長者健康整合式評估（ICOPE）檢測，發現3項指數中有1項異常，經過院方轉診，後續確診輕度失智症。其實，輕度失智者外表與正常人無異，但可能容易忘東忘記，透過檢測及早發現，可提早以非藥物治療介入，能有效延緩失智退化。陳綉琴指出，現代人生活型態不同，不一定能早睡早起，但也不代表身體不好，醫院推動健康生活型態，也朝客製化調整，像奇美醫院在南科設有聯合診所，也與台積電談合作計畫，針對年輕工程師規畫減壓活動。
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2023-06-09 醫聲.醫聲要聞
孕產婦諮詢專線衝1.8萬通 「確診能否餵母奶」躍前3名
本土新冠疫情本周達高峰，疾管署評估每天約增加2.3萬至2.8萬人染疫。許多新手爸媽染疫，也憂心是否可以持續哺乳，國健署統計，孕產婦關懷諮詢專線去年進線1.8萬通，最關心的前三大議題，分別是寶寶照護、母乳哺育、資源轉介。國健署婦幼健康組副組長蔡維誼表示，從準備懷孕到產後育兒階段，準爸媽們可能會因不熟悉孕產過程變化及寶寶照顧技巧，而產生各式各樣的問題，根據專線統計，去年共有1萬8011通服務，提供諮詢2萬4730個問題，最關心包括寶寶照護30.7%、母乳哺育28.9%及資源轉介15.8%。另外，準爸媽最常問的3大問題，包括「寶寶大便顏色和之前不一樣，是正常現象嗎？」、「確診COVID-19可以持續哺乳嗎?」、「乳房有硬塊，該怎麼處理？」蔡維誼指出，寶寶大便正常的顏色是黃色或綠色，如果是淡黃色、灰白色屬於不正常，應懷疑是否有膽道閉鎖或肝內膽汁滯留，應盡快就醫請教專業兒科醫師，以免延誤病情。爸媽平日在寶寶排便時，可利用兒童健康手冊嬰兒黃金九色卡，在日光或充足的光線下比對以清楚辨識。根據國外研究，確診產婦的母乳雖有新冠病毒核酸，但無法培養出活性病毒，因此病毒不會從母乳傳播給嬰兒；相反地，母乳中含有抗新冠病毒的IgA與IgG中和抗體，可以給予嬰兒保護，母乳提供寶寶均衡、易消化的營養成分及增加免疫力的抗體，也有助於寶寶腦部神經發育，因此台灣及美國的兒科醫學會與世界衛生組織，都建議疑似或確診的母親持續母乳哺餵。蔡維誼建議，媽媽2、3小時要將奶水己出，刺激乳房持續分泌奶水，若沒有將奶水移出，會造成乳房腫脹，嚴重恐造成乳腺管阻塞，同時伴隨著硬塊產生，最後就演變為乳腺炎。要解決奶水不足、預防乳房腫脹及硬塊，應掌握「3餵」的技巧，早早餵（儘早開始哺餵母乳）、正確餵（寶寶和媽媽以正確方式讓寶寶喝到足夠奶水），隨時餵（依寶寶需求想吃就餵）。國健署表示，新手爸媽從準備懷孕到產後育兒階段，會產生各式各樣問題，國健署101年建置建置免付費孕產婦關懷諮詢專線0800-870-870（華語諧音：抱緊您，抱緊您），提供從孕前、孕期至產後照護、母乳哺育指導、親子健康、情緒困擾等議題之保健諮詢、傾聽、關懷及支持與必要的資源轉介等，幫助新手爸媽及其家人早日順利上手，減少恐慌與焦慮，也有國語、台語、越南語及印尼語的專人服務。孕產婦關懷網站（ https://mammy.hpa.gov.tw/ ），可以查詢相關資訊；或利用孕產婦關懷Line官方帳號（ ID： @mammy870870 ），可以定期收到婦幼衛教訊息等。
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2023-06-05 焦點.杏林．診間
醫病平台／Medicine（醫學）
編者按：本週的主題是「醫學與文學」。第一篇文章來自曾在醫病平台發表過中譯散文的史丹佛大學醫學院麻醉科教授Audrey Shafer。她最近在一場大病之後，以「醫學是這樣」為題，寫出學者、師者、病人、醫者交錯不息的照護角色，並由上次同一位本身也是醫師的譯者，翻譯成同樣令人感動的中文詩。我們也邀請兩位具有深厚人文修養的醫師分別寫出他們對醫學與人文的看法。一位是長年旅居美國的名作家兼退休精神科教授，寫出他對醫師成為良醫的一體兩面「治病」 與「醫人」的重要，而語重心長地發表他對當代醫學教育，越來越注重治病的層面，而幾乎完全忽略了「人」的隱憂。一位對「醫學人文」與「科學研究」都有深厚造詣的年輕醫師介紹幾本他所鍾愛的探討疾病、死亡、歷史的好書，而深深體會身為醫師，我們不僅要了解疾病生物上的機制，更要了解罹病的人與他周遭的社群是如何互動，而文學作品正是提供這類分析或敘事最好的媒介。Medicine is this -- the sun dries your unfurling wings and you standcommencing with new wisdom醫學是這樣——太陽曬乾你展開的雙翅，而你帶著嶄新的智慧出發Medicine is this -- we are alone, each in our own bodyyet, like roots intertwining trees below the forest floorwe connect, each to each to each醫學是這樣——我們各自獨立卻如林子底下交纏的樹根我們相繫，於彼於此於彼Medicine is this -- an awareness of transienceeternity held in a single momentthe moment held with a steady gazeresearcher, teacher, patient, doctorthe connecting circles of those who care醫學是這樣——對稍縱即逝的覺知剎那即永恆凝視這剎那學者、師者、病人、醫者那些交錯不息的照護角色Medicine is this: we are herebeside you, beholding you; we listenwe pave a path girded by scientific discoveryand remain here, with you, as you feel the gentle warmth of health醫學是這樣：我們在這在你身旁，觀照你；我們聆聽我們構築一條被科學發現所繚繞之徑留於此徑，當你摩挲著健康的溫煦時與你同行Medicine is this -- an ever education that teaches love, that teaches justice, that teaches speak up, that teaches pride that teaches the colors of the many threads which weave among us that teaches the long arc of mending and care醫學是這樣——永遠的教育，教導愛、教導正義、教導發聲、教導自豪、教導編織在我們間羈絆的多彩、教導修復與關懷的情節Medicine is this -- a life you dream becomes the life you leadyou sit at the bench searching for an answerthe many nights, the puzzling paths ending at the secret garden's locked gateand just then it comes, the very question you need to turn the keyyou connect with those around you, and you smilecurious as morning light to see what the day will bring醫學是這樣——你夢想的生活化為你過的生活你坐在板凳上找尋答案夜復一夜，錯綜蜿蜒的小徑止於秘密花園緊鎖的大門此時出現你需要轉動鑰匙以解答的疑問你與周圍的人產生關聯，然後你微笑像曙光一樣好奇今天將發生什麼Medicine is this -- masks and shields, gloves and glassa door from today opens to tomorrowan overture: a chance to breathe, to sigh, to smile醫學是這樣——口罩和防護衣、手套和玻璃罐一道從今日通往明天的門一首序曲：一次呼吸、嘆息、微笑的機會Medicine is this: a gaze from a waiting room windowyour body no longer scripted, your fingers tap quietlyyou rise to the call of your name, to a receptionist's bright smilewhile above, the helicopter brings a new family to the wide arms of healing醫學是這樣：候診室窗外的凝視你的身體不再按稿演出，你的手指悄悄輕叩你起身迎向你被呼喚的名字，回應接待員燦爛的笑容而在上空，直升飛機將一個新家庭帶入療癒的懷中Medicine is this: long nights, long hallways, infinite pageshard choices, fatigue felt in bones, yetclocks become calendars, neophytes become seasonedand welcome, as they had been, all who come to learnconnections like bridges through generationseach knowing more, each contributingas the community of medicine nurtures insights to full flower, from the promise of green budsto the sun-tipped splendor of blossoms open to the world醫學是這樣：漫漫長夜，幽幽長廊，無盡書頁艱難的抉擇，滲入筋骨的疲憊然而時鐘變成日曆，新手逐漸成熟一如既往歡迎莘莘學子到來代代相承每個人都知道更多，每個人都有所貢獻隨著醫界培養洞見直至滿開從前景可期的青綠嫩芽成為如陽光燦爛般的花朵綻放於世界面前 Medicine is just this: uswe are medicinefrom a baby's first blinks in the lightto a patient's guided steps after surgerywe are medicinefrom a grinning preschooler as her end-of-treatment bell ringsto a friendly check on a colleague after a heartbreak shiftwe are medicinefrom the first white coat to the cap and gownwe champion the head and heart of researchto understand, to pioneer, to transform science into hopewe are medicineall of us shining points on a great linked spheretogether we learntogether we teachtogether we discovertogether we sharetogether we healtogether, we are medicine.醫學就只是這樣：我們我們就是醫學從嬰兒第一次在燈下眨眼到病人術後經攙扶地邁步我們就是醫學從治療結束鈴響而咧嘴一笑的幼兒到心碎值班後對同事的友好檢查我們是醫學從第一件白袍到畢業袍我們捍衛研究的核心去理解，去開拓，將科學轉化為希望我們是醫學我們全都在極其相聯的領域閃耀著光芒我們一起學習我們一起教導我們一起發現我們一起分享我們一起療癒我們一起，這就是醫學Audrey Shafer, MD, is a Stanford Professor of Anesthesiology, Perioperative and Pain medicine, the Director of the Medicine and the Muse program and the Founder of the Biomedical Ethics and Medical Humanities Scholarly Concentration. 原文轉載自
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