2019-08-04 該看哪科.婦產科
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2019-08-01 新聞.用藥停看聽
長期服藥 快記5大原則
隨著國人平均壽命延長,台灣邁入高齡社會,長期服藥的人愈來愈多,特別是慢性病患。在台灣,由於健保付了大部分的醫療費用,許多患者並不珍惜這些藥,藥物浪費相當普遍。根據國外研究,每10個老人就有4個沒有完全照醫師處方服藥。因此,用藥前更應了解藥物對身體的影響。如何成為合格的長期用藥者,不浪費藥物?下列五項重要的基本原則提醒大家。1嚴格遵照醫師開立處方的時間、劑量及頻次使用。雖然有些病人在依醫師處方用藥,可能出現不適或治療效果不佳的狀況,以致患者自行停藥或減量,但正確做法是,仔細記錄這些改變並在下一次回診時,主動告知醫師並且討論。2明瞭醫師處方的藥物名稱、效用及詳閱說明書(仿單)。國人並不習慣閱讀說明書,就像買了新車,也很少人仔細閱讀使用手冊。然而,看病與買車不一樣,仔細閱讀藥物說明書對患者幫助極大。每個藥都有副作用,但不必太過擔心。藥物在上市前都經過大規模的臨床研究,而副作用是這些臨床研究觀察的結果。如果副作用出現的比例太高或太嚴重,藥物是不會被核准上市的。3 列出用藥清單,包括目前服用所有藥物及健康輔助食品。台灣人性子急,看病不想等,而健保制度是論量計酬,所以醫師也無法談太多話。為了讓看病更有效率,建議將所有用藥列一張清單,包括用藥時間、劑量及頻次。如果平時就將資料準備好,會發現服藥效果變好,每次看病時,為醫師節省時間,醫師也會非常開心。4由固定醫師看診,以避免重複用藥。在台灣由於看病方便,因此許多人看了多科醫師,甚至同一科也看了很多醫師,吃的藥越來越多。許多老人身體不舒服,可能不是身體有問題,而是吃的藥太多、太雜引起。因此,清楚了解自己的用藥才是有效治療的王道。5服用胰島素等藥品,應告知醫師。有些藥物可能因為誤用而危及生命,例如抗凝血劑或胰島素。最好隨身帶個用藥紀錄,如有緊急情況,別人才知道你正在用那些藥。以上五項原則長期用藥或照顧老人時必須謹記。有了用藥資訊,不但可以避免過度用藥,減少醫療資源浪費。也可以節省溝通時間,讓看診更有效率,也讓你成為醫師喜歡的病人。
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2019-07-31 新聞.杏林.診間
醫病平台/溝通,需用病人熟悉的語言
我曾經到法國留學,檢查前一定要瞭解病人的病情,才能知道如何幫助他找到答案,是訓練中最重要的一環,這也是歐洲醫學教育的傳統。我行醫近四十年,一直覺得這個習慣的養成,受益匪淺。有一次,值班的時候,同事急急忙忙跑來找我說:「有個亞裔病人,沒人有辦法理解他的問題!他不會說我們的語言——法文。」我看過病歷,知道他是柬埔寨人,在一間餐廳做廚師,逃離中南半島戰亂,來到此地已經十多年了,因為不必在前檯接觸客人,ㄧ直都用家鄉話和其他廚師溝通,法文自然能力有限。我當然不會柬埔寨語,試著用中文交談,沒有任何反應;突然想到中南半島許多華僑是來自廣東潮州,而潮州話和台灣話可以互通,於是就試著用台語問他。不料,突然發現他竟然流下眼淚、泣不成聲;原來這是入院以來,第一次聽懂醫護人員的問話。我因此得以順利交差,也在同事面前神氣了一陣子。又有一次,一位原住民青年陪著一位老婆婆進入診察室,他們是母子關係,兒子生龍活虎,溝通無礙;這位老婆婆則是滿臉病容,眼神呆滯,讓我想到她是否有失智的問題;透過交談,我才瞭解母親約八十歲,是台東排灣族人,因為背痛前來求診,痼疾已久,又未見改善,因此逐漸失去信心、不想再上醫院,這次是被硬架著到台北看病,心裡很不痛快。在事前的閒談中,他的兒子提到母親是排灣族的公主,只會族語,國、台語都不會。問診還沒有開始,他兒子突然接到一通電話,逕自跑到診間外頭,只剩下尷尬的我們倆。我突然想起以前曾經唸過:「日治時期,為了方便治理,因此原住民部落的貴族都要入公學校,接受正式的日文教育……」所以日文是可以的。問題是我的日文程度只有大學一年級學過一點點,只有硬著頭皮,結結巴巴地問起病史。說也奇怪,老婦人眼睛突然發亮起來,用流利的日語講起她的問題,她的擔心。我仔細揣摩,然後比手畫腳,佐以圖畫來解釋她的問題,我的臆測等等,溝通竟然還能順暢無礙!他的兒子接完電話,進入診間,也被這個轉變給嚇了一跳。做完檢查,病人似乎已經沒那麼不舒服了,還跟我九十度行禮,口中說出優雅的日文謝辭,我滿頭大汗,因為我差一點就誤會了她!有時候,和病人建立良好的溝通,也可能是透過對彼此都熟悉的文學作品或音樂開始的,我曾經和病人談論櫻桃小丸子、宮崎駿的卡通劇情而建立互動;這些也可以是使彼此變得熟悉的共通語言,真是神奇,不是嗎?我有一位大學同學,很有熱忱,為了幫助ㄧ位失聰的病人而學習手語,如今,在她的診所裡有不少聞風而來求助的病人;有這樣需求的人為數還真不少,這是我深感佩服的事。此外,每次向病人及家屬解釋病情後,我都還會追問ㄧ句:「對於前面的解釋,有沒有什麼問題?」因為,即使使用同樣的語言,還是有不懂、甚至誤解發生的可能;最主要的原因是醫師使用的是醫學化的中文或台語,就好像是文言文與白話文的差別;對沒有醫學背景的人而言,仍然有隔閡存在;加上緊張、焦慮等等情緒,理解能力是會被打折扣的。可見,醫病溝通要有效的進行,真的不容易!這幾個回顧,讓我深體會:溝通需要平台,使用病人熟悉的語言,就像是為彼此打開ㄧ扇窗戶,是溝通順暢的保證。醫病平台專欄的設立不正是為了增進雙方瞭解、使溝通順暢嗎?希望以上這些例子可以讓醫師、病人及家屬雙方都正視如何善用溝通的工具;這個專欄的設立是個很好的開始!(本文轉載自民報醫病平台2017/1/17)
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2019-07-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/用病人的母語看病
1998年我在離開台灣二十三年後回台參加醫學教育行列,第一次接觸到「醫療與語言」這議題是在2004年參加高雄醫學院舉辦的「醫學台語學術研討會」,受邀以「醫療溝通與語言使用的重要性」為題做了一場演講。我提到在醫療溝通的過程中,最重要的是態度上要讓對方感受到信任、尊重,而語言的使用就是一個重大的關鍵。我認為,醫生與病人的溝通與一般人際之間的不同,在於醫病間存在醫學知識的鴻溝、病人有時需要告訴醫生不為人知的隱私、醫療上又常有不可避免的不確定性,有時還會面臨病痛生死的緊張時刻,以及醫病之間醫學理念的差異(西醫、中醫、民俗療法)等等因素,如果這時再加上醫病之間語言溝通的隔閡,更使病人看病難上加難。我也坦承自己1975 年初到美國時,因為本身語言能力不足而遭遇到種種醫病溝通的挫折,我深深體會到,如果醫生聽不懂病人所說的話或病人不瞭解醫生所說的話,都會嚴重影響到醫療品質。因此用病人的母語看病是非常重要的原則。 高雄醫學院創院院長杜聰明博士雖然本身精通中文、日文、英文、德文多種語言,但他在1954年創校時,就要求醫學生必修「醫學台語」這門課,唯有如此才能瞭解病人的問題,才能作個好醫生,這是非常有創意有遠見的想法。不久過後,我也在自由時報就這議題寫道:「台灣目前通用的語言相當多元,包括大部分的台灣人(河洛人)所說的台灣話(河洛話)、客家人所說的客家話、各不同原住民族群所說的各族原住民語,『新臺灣人』所說的『國語』(北京話)以及當年隨政府遷台的來自大陸各地區人士所說的各地方言。如果醫者能具有不只一種語言的能力,而可以在短時間內就與病人找到彼此可以流利溝通的語言,則探問病史、執行身體診察,以及正確記載病歷的基本條件才有可能達到,而醫病關係也才有可能趨於完美。我誠懇地呼籲:大家不要泛政治化地排斥醫學院推動醫學台語的教學,如有可能,客家話或原住民話也都能列入選修,充分讓醫學生有能力應付台灣本土多元化的文化背景。我衷心盼望有一天台灣的病人都能夠用自己的母語看病,而不必在病痛加身之際,還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話,或擔心醫生是否聽懂自己所講的話。」然而這幾年來我到各醫學院參加臨床教學,仍經常看到年輕的醫學生因為台語的生疏,導致醫病溝通的困難而深感遺憾。過去我在教學回診時,常會先問病人:「哪一種語言你比較方便呢?」而我最常得到的回應是:「國語或台語都可以。」然而當病人或家屬說到情緒激動或深怕我們誤會時,有些人就很自然地改用台語,而當我改以台語回應時,也看得出他們舒了一口氣,開始以他們熟悉的台語,從容道出內心的話。這時我都會後悔自己當初早就該使用台語溝通了。我深深感到雖然政府大力推動國語多年,但不少的台灣人,尤其是來自中南部偏鄉的年長病人或家屬,還是台語比較容易表達,也感覺比較親切。但他們深怕使用台語會被人誤以為教育程度較低落,以至於勉強選擇對他們比較困難的國語。這幾年來,我已不再徵詢「哪一種語言」,而一開始就先用台語與病人交談,如果病人以流利的台語回答時,我們就繼續以台語交談,偶而碰到我自己不曉得用台語如何表達的醫藥名詞時,我才摻雜幾句國語。如果病人對我開始的台語問話以國語回答時,我就很自然地改用國語交談,這樣的用心事實上有時也引起醫學生的好奇,而我也會主動與他們討論,千萬不要誤以為使用台語都是政治立場作祟,身為醫學生需要體諒母語不是當前「優勢語言」的病人看病時可能遭遇的困難。記得有一次在台大醫院教學回診時,我不知道當天參加的學生有一位美國醫學院唸書的華人第二代醫學生回台作短期實習。當我們離開病房之後,他問我為什麼選擇用他聽不懂的台語與病人交談,經過我的說明後,他非常真誠地向我道歉,說他不應該在醫病溝通時,以自己為中心,而對病人的語言能力缺乏敏感度。這也給了當天在場的台灣醫學生上了一堂非常有意義的課。我永遠不會忘記,在回國第二年隨慈濟醫學院醫療團隊到福建同安地區義診時,幾個老太婆聽我們用「河洛話」詢問病史時,很興奮地互相稱道:「這些醫師說的是與我們一樣的話!」那種病人發現外來的醫師講的是與自己一樣的「鄉音」,而感受到親切、放心,不正是醫生所希望達到的境界嗎? 我衷心盼望有一天台灣的病人在自己的家鄉看病時,可以放心使用自己的母語,不必在病痛加身之際,還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話,或醫生能否聽懂自己所講的話。我也誠懇地呼籲各醫學院繼續重視「醫學台語」的推動,讓我們都能使用病人的母語看病。
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2019-07-29 新聞.長期照護
怎麼規畫長照? 數位工具8月23日上線
長照家庭若未先訂出照顧協議,不只傷感情還可能走上法庭。衛福部委託中華民國家庭照顧者關懷總會研發「家庭照顧協議指引」數位工具,民眾只要輸入家人失能程度及長照需求,即能自動列出長照問題清單,讓家人開啟對話,以協議最適當的照顧安排,最快八月廿三日將於家總網站上線。衛福部次長薛瑞元說,長照2.0補助額度並不低,也有許多民眾接受了長照需求評估,但不少人評估後卻沒有使用,很可能是家人未被說服,進而委託家總執行家庭照顧協議研究案。家總秘書長陳景寧說,家總三年前就曾與法扶基金會試辦「家庭照顧協議」計畫,在專業人員見證下草擬家庭協議,包括扶養責任、金錢負擔、照顧時間分配等,以白紙黑字方式降低家人之間對照顧的歧見,避免未來對簿公堂。但他們發現,家庭開啟對話不易,多數人不認為照顧需要先做安排,甚至根本不願意談。家總發展「家庭照顧協議指引」數位工具,讓家庭意識長照需要溝通,才有機會進一步擬定協議。希望透過長照問題清單,幫助家庭看見問題,開啟對話,甚至可視為進行家庭協議的「會議議程」。
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2019-07-29 科別.精神.身心
夢到奔逃、溺水是怎樣?精神科醫師解析夢境代表的可能疾病
做夢的經驗每個人都不陌生,根據估計,人的一生有三分之一的時間在睡覺,睡眠中大約有五分之一的時間在做夢,只是許多醒來後並不記得或很快淡忘,真要加在一起,一輩子做的夢全拍攝得出來的話,應該是一部長達四萬小時的記錄片。如果這部長片總是在跟俊男美女約會、吃美食、撿錢、發大財、神明器重選總統,就算醒來一場空,總比每晚跟妖魔鬼怪大逃殺,焦急報告寫不完、狂追公車趕不上要好得多了。而在醫學和心理學中,還真的連夢境,尤其是惡夢都有許多值得研究,和可能做為健康問題線索的例子,也許連惡夢都該有個特別門診。1950年代開啟睡眠腦電波的研究,讓我們知道大部份栩栩如生的夢境,應該與睡眠中的有關。時至今日,倒也還沒有儀器可以直接得知當事人夢境的內容,仍要靠本人自己記憶下來陳述,但若再做睡眠醫學上極為重要的「多重睡眠儀」(Polysomnography, PSG)檢查,以及配合醫師的引導對生活進行回顧與聯想,則可以得到不少有意義的資料。某些類型的夢境是有可能和特定的身心疾病有所關連。睡眠時期發生的類睡症(Parasomnias)非快速動眼睡醒障礙症(Non-REM Sleep Arousal Disorders)最典型看似惡夢醒來的是較常在兒童發生的「夜驚」(Sleep Terrors),兒童偶而會有一陣子反覆發生從睡眠中突然恐怖驚醒的情形,甚至伴隨害怕的尖叫,呈現強烈的恐懼情緒,但常常是一片茫然,對父母親的安撫並不太有反應。另一種也讓人印象深刻的是「夢遊」(Sleep walking)行為,亦多發生在兒童時期,會在睡眠中從床上起來到處走動,常亦是茫然無表情的,此時難以予以語言溝通,也不太容易叫醒,即使叫醒也未必有太鮮明的夢境。這兩種通常是良性的過程,偶而發生或稍微持續一小段時間後,隨著年齡的增長越來越少發生。夢魘症(Nightmare Disorder)通常指比一般的惡夢更為強烈的惡夢,夢者會重複出現某些帶來劇烈負面情緒的惡夢,例如:威脅生存、安全或身體完整性等暴力,甚或畫面血腥的夢境,甚至令人驚醒。這通常發生於一夜主要睡眠的後半段時間。如果重複出現,在排除某些生理疾病後,應深入探討情緒方面的困擾。快速動眼睡眠行為障礙症(RBD, Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder)此通常發生在中年後,指一種會反覆在睡眠期間隨著夢境而在肢體或聲音上演出相關行為,因為這種疾病也常常夢到諸如搏鬥與奔逃之夢,因而出手打到枕邊人或自己翻身跌下床。此病與一些神經系統退化疾病有關,很容易在稍後幾年開始出現神經系統的退化。睡眠癱瘓症(Sleep paralysis)有時被訛稱為「鬼壓床」,實則是正常REM 睡眠時肌肉處於失張力狀態,但在初清醒時未及開啟的癱瘓現象,若恰好出現鬼怪的夢境,更容易讓人心慌恐懼。睡眠相關之呼吸障礙症(Sleep-related Breathing Disorders)例如頻繁夢到窒息、溺水無法呼吸到空氣等夢境,或許該檢查一下有沒有阻塞型或中樞型「呼吸中止症候群」(sleep apnea)。譫妄症(Delirium)原本是因為身體有其他疾病干擾大腦功能,例如:電解質嚴重異常、嚴重感染、發燒或藥物引發,造成病患人時地混亂,半夢半彌留的狀態,由於此時身體常有大病進行中,諸多不適造成昏迷中也常是經歷著惡夢般的記憶,甚至偶有病患清醒後報告出神鬼地獄之類的惡夢,或許增添了各醫院中些許陰夢的傳奇。酒精或者某些會引發幻覺的合法或非法藥物,也可能是誘發惡夢的原因。精神疾患與心理困擾:在排除身體疾患的可能後,若有重複或頻繁的惡夢,更多的確是要考慮精神狀況的影響。尤其焦慮、憂鬱、心理創傷,都是典型會增加惡夢機率的精神疾患。不斷出現與創傷事件相關的惱人的夢更是列入「創傷後壓力症候群」(PTSD, Posttraumatic Stress Disorder)的診斷準則之一。許多因睡眠中惡夢連連而求助門診的患者,在治療上最重要的卻是要幫病患把清醒時的生活和情緒調整好。有研究顯示童年時期與母親分離的程度的確與成年後產生惡夢的頻度相關。而另一個研究發現隨著治療老人族群的焦慮症後,出現惡夢的機會也隨著病情的減緩而降低。除了醫療問題的考量之外,對一般人而言,偶而出現的惡夢,或許更是了解自己無意識中恐懼所在,分析內在心靈世界,促進個人成長的重要素材。有人因為一次劇烈的惡夢,喚起生命中重要的遺憾,而踏上心理分析的自我探索之路。最重要的,是先不要過度簡化和過度解讀自己的惡夢,最常見的情況是夢到親人過世或不幸事件,就直接擔心是不是快要發生噩運而徨恐不已。適當了解自己的夢境,或許你會體會到自己逃避已久的心結,正等待你進一步的超越和成長。
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2019-07-28 新聞.器官捐贈移植
與家人溝通 讓器捐大愛圓滿
為逝去的親人決定器官捐出或保留,對許多人來說相當艱難。身在器捐第一線的協調師認為,無論何種制度,都應致力創造「生死兩相安」的圓滿結果。聯合報健康事業部舉辦「生命探索,用愛溝通」講座,邀請三軍總醫院器捐移植協調師葉姍姍與天主教會台灣地區主教團秘書長陳科神父分享器捐議題觀點。葉姍姍說,有位父親病重死亡前決定器捐,年幼兒子平常與父親無話不說,但看到父親全身插滿管子,害怕靠近。協調師因此鼓勵兒子畫下自己的小手,與父親大手交疊在畫中,大手握小手,讓兒子化解害怕。讓捐贈者放心 還要讓家屬寬心葉姍姍談起十年前一個難忘的故事。那年,救護車司機陳先生突然因病過世,家屬順應他生前心願,配合醫療團隊將他送往移植醫院器捐,不過途中卻提出要求,希望能讓他回家一趟,讓一家老小再見他最後一眼。這個要求對醫療團隊相當棘手,因為救護車設備簡陋,器官缺血時間過長將有損害,因此一般來說不會同意。不過當時剛好順路,因此醫療團隊讓陳先生快速回家一趟。救護車一開到,兩個年約3、4歲的孩子在門邊大喊「爸爸加油!」親人紛紛對著陳先生說「你去當英雄,你的家人我來照顧。」還有長輩緩緩走近,表示要陳先生放心離開。葉姍姍當時就坐在救護車上,她突然明白,「原來這工作不只是為廣大等待者勸募,最重要的意義是讓捐贈者與他的家人都安心、讓一切圓滿。」有捐贈想法 與家人溝通討論葉姍姍說,臨床上常見家屬想法不一致,家屬可能因為不清楚捐贈者病況,可能因家庭裡從來沒有討論過器捐議題,可能因為處在震驚情緒,因而各執一詞。明明同樣出於愛,有時卻不慎造成情感裂痕。因此,器捐協調工作會盡量將病況與各種選擇解釋清楚,並為家庭創造一段溝通時間,而器捐的每個步驟,都應該有家屬參與。前面提到那位畫下自己的小手與父親大手交疊在的小弟弟,彷彿重新憶起了父親大手的溫度,又回到和爸爸很親密的狀態,後來他把這幅「大手小手」放在自己的書桌上頭。神父:無私大愛 值得被尊崇「家庭成員平日吃飯時就可輕鬆談論器捐話題,及早獲得共識。」陳科神父說,器捐是無私的愛的表現,天主教原則上贊成器捐,天主教教理第二二九六條就寫道,器捐者在身心上所冒的危險和傷害,若與受贈者企求的利益成正比,則器捐合乎道德且是功績。當越來越多人瞭解器捐意義,就能散發人們相互幫助的情誼,有助國家社會正向發展。陳科進一步說明,一個將走之人若有機會將有用的器官遺愛給另一個病重之人,無償前提下,在天主教教理是被道德允許的,也是值得被尊崇的行為。珍惜身體 才有機會遺愛人間會中有民眾詢問器官捐贈的條件中,有沒有生理年齡限制,好奇器官年輕與否是否影響受贈者的日後生活?葉珊珊表示,現代人的生理年齡和外表未必相符,很多年老者養生得宜,體能比許多年輕人佳。陳科神父呼籲,若認同器捐遺愛是美好的行為,平時就要注意保健自己身體,日後才有機會完成捐贈的願望。他說,死亡與無常不知哪一個先到,應該把每天活成最後一天般珍惜。
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2019-07-26 新聞.杏林.診間
主動簽下放棄急救書…妻逝1個月後 他又來到急診室前
一個月後,他再一次出現在了急診搶救室門前。事實上,他已經來了很久,一直等在急診搶救室門口,等待著忙碌完畢準備離開的我。「大夫,你還記得我嗎?」我剛打開搶救室的大門,便碰見了一直守候在門口的這個男人。雖然我每日都會遇見許多人,但有一些人卻是很難忘記的,更何況這位主動放棄自己妻子的男人呢?我打量了這位蓬鬆著頭髮滿是鬍鬚的男人,同一個月前相比他要更加的憔悴了。「你有什麼事情嗎?怎麼現在過來了?」他的妻子早在一個月前便離開了人世,所有同醫院有關的手續均已經辦理完畢,所以對於他深夜突然的出現讓我有些意外。他卻有些不好意思的說道:「打擾你了,非常不好意思。我有一個問題不明白嗎,想請教你一下?」「你說」就這樣,在凌晨的急診搶救室門口,我像一個月前那個艱難的時刻一樣再次同這個男人溝通了起來。「我聽有人說這種肝病在死亡前半年就會出現乏力厭食,為什麼她會突然就死亡了?」原來關於妻子的病情和死因他又從別人口中得到了不一樣的版本。聽著他的疑問,我一時之間竟然不知道該如何回答。我不知道該如何回答不是因為我不知道死者的病情和死因,事實上死者正是從我手中流走了最後的光陰。讓我有些不知所措的真正原因是,從他的言語表達和神情之中我可以得到一股強烈的信息:這位喪妻一個月的男人正處在焦慮甚至自欺欺人的精神狀態。因為從妻子罹患肝炎到出現肝硬化,從肝硬化肝腹水到肝癌,從肝癌到消化道大出血,每一次就醫看病,每一次溝通病情,每一次下達病重通知單或病危通知單,他都在場。所以,他對死者的病情要比任何人都要清楚。然而,他卻為何要在凌晨時分再次來到急診呢?巧合的是我有一次值班,如果我碰巧並沒有值班呢?藍色無菌口罩之下的我尷尬的抽動了口角,搶救室門口的他有些手足無措的等待著我的答案。「別人口中所謂乏力厭食的症狀指的是患上肝病之後最初的症狀,像你妻子這樣患有多年肝炎、肝癌晚期的病人,一旦出現食管胃底靜脈曲張破裂大出血,往往就是致命的,會在很短的時間內死亡。」我深怕他不理解,又補充道:「任何病都有量變引起質變的過程,一開始你妻子也有過乏力厭食這樣的症狀,只不過一個月前送過來的時候已經是肝病的晚期了。」「我沒想到會這麼快」他還沒有從妻子離去的傷痛中走出來。「你包中的那一堆病危通知單還不能說明問題嗎?」我知道他一定是知道答案的,我知道他一定是對自己放棄搶救的決定有所內疚,我也知道他只是想得到一個肯定的答案。我看著他,他看著我。時光透過我們的身軀,要比任何時候的速度都要快一些。光陰淹沒了我們的身影,從來不會留給我們掙扎的機會。這位比我父親小不了幾歲的男人時而將手放進上衣口袋,時而將手放在牆壁上,有時而緊緊攥著褲子。而我能寬慰他的話卻很少,就像我看著生命的流逝而能夠做的也很少一般。再多的話也只不過是一場虛情假意的安慰,再多的寬慰也只是他人不能代替的悲傷。「肝癌晚期的病人有很多都是以這種方式離開的,這是沒有辦法的事情,家屬盡力了,醫生盡力了,其它的只能聽老天爺安排了。」就連我自己也沒有想到自己會突然伸出手去拍了拍他的肩膀,說了這番話。幾句話後,他便悄悄的消失在了急診走廊的拐角處,我也再次退回到了搶救室之中。月光透過搶救室巨大的落地窗照射了進來,將冰冷的光線灑在了每一個病人的臉上。急診搶救室的拐角處卻是一望無際的黑暗,彷彿有一隻大手正隱藏其中,輕輕晃動著那張他的妻子曾經躺著的病床。而懸掛在搶救室正中央的電子鐘,在病人們的掙扎呻吟和喘息聲中,替我見證了那些亡魂的離去,又讓我想起了一個月前的那個搶救室夜班!凌晨三點,我趴在電腦前假裝研究著那些沒有情節只有骨與肉的片子。實際上我正注視著搶救室拐角處那兩位忙碌著的大爺,他們正有條不紊的整理著那些我們每個人都將穿上的衣物。急診搶救室門外突然傳過來一陣躁動,有人在罵街,還伴隨著砸東西的聲音。出於防護自己的習慣,我並沒有立刻衝出去,而是趴在門縫中偷偷的張望。原來是一位大媽同收費員發生了爭吵,說著一些有辱斯文、不堪入耳的話。是什麼原因讓一位大媽同收費員在深夜發生爭吵?仔細聽來卻又不是什麼大事,只不過是因為醫保系統在按預定計劃升級。在醫保系統停機維護期間,醫保患者只能先行自費掛號、付費看病。一旦系統恢復正常工作,可以憑藉繳費發票換回醫保。雖然收費處的同事已經做了解釋,但這位大媽卻依舊不理解。她只是固執的認為:不用醫保卡看病自己就不划算,為什麼別人都可以用醫保卡,憑什麼輪到自己的時候就不可以?「憑什麼我不能用醫保卡?明天換發票,不是讓我多跑一趟醫院嗎?」大媽情緒激動著將手中的口杯砰砰作響的敲打在櫃檯上。直到圍觀的病人、值班的保安,大家紛紛上前勸說、解釋,大媽才不甘的離開。這只是日常工作中非常常見的場景,並沒有什麼特別之處。實際上,生活中有很多人都帶著厚重的戾氣,他們很少去傾聽、去理解。在醫院裡,尤其是在急診,這樣原本毫無必要的紛爭更加時常會發生。大媽離開後,另外一個患者的家屬對站在診室外觀察事態發展的我說了一句話,這句話讓我至今難以忘記。這位不到六十歲的男性家屬嘆了口氣說:「這種事也值得吵嗎?像我們這樣到了拿錢也換不回命的時候,自然也就不吵了。我最害怕的不是醫生讓我花錢,而是醫生不讓我花錢!」他的話像一記重拳一般猝不及防的打在了我的胸間,讓我突然感到一股軟綿綿的蒼白無力。因為我已經很久沒有聽見這樣包含人生智慧和無奈的話了,它像是夜幕之上的一顆明燈讓深夜有了一絲光芒。「在生死面前,這些都不是事。」也正是這聲從我身後發出來的感慨,才讓我對他有了不一樣的看法。因為此時此刻的搶救室內正發生同這個男人有著莫大關聯的事情,而他卻非常不合時宜的出現在了我的身後:他的妻子即將被殯儀館的工作人員從這個冰冷搶救室帶到另一個更加冰冷的地方!一切都要從兩天前開始說起,那天我是急診搶救室中班,救護車送進來一位嘔血的56歲女性患者。患者被送進搶救室的時候甚至有些讓我震驚,因為她的口角、衣服上全部都是散發著腥臭味的血跡。「她是肝癌晚期,吐血快一個小時了!」患者的丈夫是一位身形消瘦帶著眼鏡的男人。此刻的患者已經處於休克狀態,並且很快陷入了昏迷。毋庸置疑,對於一位肝癌晚期並發消化道出血的患者來說,死神已經握住了她的一隻手。對症處理後,患者的血壓暫時得到了穩定。患者的丈夫對我說:「就這樣吧,不要再折騰了」。初聽這句話時,剛經歷了這場大搶救的我有些不解,甚至有些憤怒:什麼叫做不要折騰了呢?難道我勞動都是瞎折騰嗎?如果不願搶救治療又何必送進醫院呢?「我不明白你的意思?是要帶回家嗎?」我停下了手中的筆確認他的意見。我坐在板凳上仰頭看著站在我面前的患者丈夫,望著這雙我在急診搶救室裡無數次碰撞過的眼神。他停頓了幾秒,回答我:「我不帶回家,我的意思是不要去ICU,也不用住院了,氣管插管、心肺復甦都不要了,輸點液體就可以了,我可以簽字,一切後果我自己承擔。」我見識過很多不願意配合搶救的患者和家屬,也聽過各種各樣的理由或者意見,但這樣有著充分準備和擔當的要求卻並不多見。「你知道如果不積極搶救的話,她隨時隨地都會沒有命嗎?」我必須要確認家屬知道疾病發展的方向和可能。患者的丈夫看樣子是一位有一定知識水平的人,也是一位溫文爾雅的男人:「就算積極搶救,也已經不可能治好了,對她來說,多活一分鐘都是痛苦」。無需過多交流,如果不是經歷了生活的重大磨難,又怎麼可能對疾病和死亡有著如此冷靜和清晰的認識。事實上,在患者被確診肝癌的14個月之中,曾經發生過五次消化道大出血。每一次都是一場生死劫難,每一次都曾讓這對夫妻充滿絕望。「這是我收到的第十七張病危通知單」他拿起筆簽下了病危通知單。雖然他對患者的病情有著充分的了解和心理準備,雖然他曾多次經歷過這種場面,雖然我已經做了反覆的溝通,但他拿著簽字筆的右手依然猶如灌鉛一般的沉重而緩慢。後來患者的病情不可避免的急劇惡化,生命體徵在急診室的黑暗之中被慢慢吞噬掉。宣布臨床死亡後,家屬並沒有哭鬧,甚至就像患者還沒有離去一般。我將呈現一條直線的心電圖遞到患者丈夫的面前,他平靜的點頭認可,並無言語。此刻提供喪葬一條龍服務的兩位大爺正在為他的妻子穿著那些花花綠綠的衣服,而他卻還在搶救室外看著熱鬧。我知道患者長時間的病情一定讓他非常疲憊,我知道患者多次經歷的劫難也一定讓他看透了生死。所以,我能夠理解他做出放棄積極搶救治療的決定。所以,我能夠理解他面對妻子死亡時的鎮定自若。但是,我卻不能理解當妻子正在被穿著壽衣時,他卻也站在了圍觀熱鬧的人群中的舉動。「穿好衣服準備走了嗎?」圍觀的人已經散去,只剩下站在搶救室門口的我和他。他單薄的身影在急診搶救室凌晨的寒風之中顯得格外單薄:「還沒有,我是想謝謝你。」這又是對我內心的一記重拳,我沒有想到此刻他追著從搶救室裡出來看熱鬧的我竟然是為了道謝。這些都只是我的本職工作,我甚至沒有能夠為患者爭取會一秒鐘的生命,甚至還在腹誹著他,又怎麼配謝謝這兩個字呢?一時間我不知道該如何回答,只好勉強的回答道:「早一點離開就是早一點結束痛苦吧!」。那晚憤怒之中的大媽,離開後再也沒有回來。那夜我的穿著花花綠綠壽衣的患者,同樣被死神永遠的帶走了。簡單的交流後,家屬們和提供喪葬服務的大爺們匆忙的消失在了黎明前最黑暗的夜幕之中。但是有兩句話,卻讓我至今難以忘記:他說:「這是我收到的第十七張病危通知單」。他說:「在生死面前,這些都不是事」。那個夜晚,我在想我的患者一定是去了另一個世界,那個世界裡的星光、月光一定會輕輕的拂過她的身體。那個夜晚,我曾想被我腹誹的丈夫一定開始了新的生活,生活在一個沒有病危通知單的人世間。只是讓我沒有想到的是,他竟然會在一個月後再一次的來到了搶救室的門前,等待著面對疾病束手無策的我,等待著在這裡離開人間的妻子。只是讓我感到意外的是,一個月後在他轉身離開急診搶救室時,我看見了他堆積在眼角的淚水以自由落體的速度緩緩滴落塵間,濺起一個又一個他同妻子相互守望的瞬間。Source
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2019-07-26 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病為何無法充分溝通-回應「醫師之義務 幫助病人正確的決策」一文
讀了「醫師之義務 幫助病人正確的決策」一文, 其中罹癌朋友的故事,不論是醫學的「圈內」或「圈外」人,大概都有同感——在台灣困窘的醫療環境下,醫生往往沒有充分地與病人溝通。這不僅嚴重地影響病人知的權利,也大大削弱他們明智治療決定的能力。以純醫學的角度出發,其實整個故事畫面還缺了好幾塊拼圖;但是我希望誠懇地就幾個重要、但容易被誤解的癌症治療話題做解釋,也許能稍稍平撫作者及朋友小周對醫界的失望。一、切片與手術切除的腫瘤病理診斷之出入大多數癌症的確診,是影像或其他檢查——例如胃鏡、大腸鏡,看到高度懷疑惡性成分居多的腫瘤時,以特殊的切片針採樣,再病理分析所做成的診斷。這樣的檢驗結果可能因為腫瘤的位置不容易安全地下針,或進針的方向不理想,採到的樣本太小,導致病理分析受限,無法正確地做診斷,或類似瞎子摸象,無法得知腫瘤的全貌。相對的,手術切除後的整個腫瘤標本則能夠得到完整的分析。因此,手術病理報告(surgical pathology)與最初的切片(biopsy)結果有些出入,並不是太意外的事。而最後的病情預後分析與後續的治療決定,當然應該是以手術病理報告為依據。以文中朋友小周的情況而言,其肺腺癌與小細胞肺癌的細胞組織型態、以及免疫染色特性都很不一樣,病理診斷上應該不容易弄錯。他的肺腫瘤可能絕大部分是腺癌,很容易在切片時被採樣;而小細胞癌只佔一小部分,只有在最後的手術摘除樣本才得知。二、什麼是術後預防性化學治療(adjuvant chemotherapy)?所有癌症病人都需要這類的治療嗎?癌症病人及癌症醫師最難修練的工夫,是坦然接受癌症的不可預知性。嚴格說來,癌症治療後,只能說病情已經緩解(in remission),而不是痊癒(cured)。因為少數無法檢驗出來的癌細胞也許又會逐漸坐大,最後呈現明顯的復發。一般而言,癌症復發風險最大決定因素是腫瘤的病理型態;其次則是癌症的期別——期別愈高,復發的機率也愈大。如果一個對化療有很好的療效卻有高復發風險的癌症,我們會建議先發制人地給予術後化療,也許是可以降低癌症復發的機率。也就是說預防性化學治療的兩個重要的理論基礎是:1)所要預防復發的癌症必須是對化療敏感的;2)復發的風險夠高,才值得受預防性化療的辛苦與可能的風險。第1點似乎是比較沒有爭議的。比方說,幾種眾所周知化療無效的癌症,例如肝癌、腎臟癌、多數的肉瘤、黑色素瘤;即使期別高,復發風險大,也不會建議做術後預防性化療。至於什麼樣的復發率算是太高,值得付出化療的代價,則充滿了灰色地帶。同樣的癌症、同樣的期別,對一個三十歲的年輕媽媽而言,一成(百分之十)的復發率也可能是無法接受的;然而一個七、八十歲的婆婆可能要有四、五成以上的復發率,才會願意付出接受預防性化療的代價。病人的一般健康狀況也是重要的考量因素。一個仍然每天上市場買菜,天天去土風舞班的八十歲老嫗,也許比一個罹患嚴重高血壓糖尿病的五十歲中年人,更能夠受惠於預防性化療的成效。目前癌症的標準治療指南中(standard of care or treatment guideline),最常使用術後預防性化學治療的病包括:乳癌、大腸直腸癌、胃癌、卵巢癌、肺癌等等。這些治療指南並非是醫師憑空想像的,而是透過大型臨床試驗,證實預防性化療有意義地降低復發風險,所做成的結論。以肺癌而言,小細胞癌因為有極高的轉移及復發風險,化療是標準建議。其他型的肺癌則是根據期別,也可能會建議做術後預防性化療。對我而言,在建議小周術後治療選擇之前,還需要好幾個拼圖片;包括他的肺癌期別、他的年紀、健康狀況,甚至他對人生的規劃與期望,都有可能影響治療計畫的決定。三、「腫瘤全摘乾淨了(We got it all.)」—— 醫學上的大謊言(Great lies of medicine)Dr. Joseph Simon是一位退休的腫瘤科醫師作家。他在《腫瘤時報雜誌》(Oncology Times)有個寫一些雜感的專欄。他行醫多年,不僅有許多病人的故事,也桃李滿天下,傳承給學生許多經驗與智慧。他著墨最多的主題是醫生的人道素養,悲天憫人的慈愛心腸溢於言表。他在2008年發表的「醫學謊言」得到許多正面的迴響,特別是一般大眾。去年底(2016年10月),應讀者要求,又再重申這個主題。「醫學上的大謊言」是很嚴重的指控。但是讀 Dr. Simon的全文可以得知他的心意並不是在定罪醫師是大騙子,而是在提醒我們在照顧病人時,要有謙虛的心懷與周延的思慮,以及要對病人負起專業責任,並且也要對社會大眾有深刻的使命。外科醫師在手術恢復室探視病人和家屬時,說「腫瘤全摘乾淨了(We got it all)」。當下,他的確是陳述事實,並沒有說謊。然而他後續的責任應該包括詳細說明分析最後的病理報告,讓病人對疾病未來的發展有所概念,並且轉介適合為病人做後續照顧的醫師,才是真正滿足病人知的權利。如果Dr. Simon對美國醫生有嚴重的不滿,他對台灣的醫療現況,恐怕更要擲筆長嘆!美國的醫生也有時間不夠使用的壓力,但是還是遠比台灣的醫生要花更多時間與病人交談、解答他們的問題。台灣醫學上的大謊言是「民眾滿意度高的全民健保醫療」。先生是一語中的的——「病人看診時只有幾分鐘甚至幾秒的時間,多問幾句就被醫生嫌棄,病人的疑問根本無法獲得解答」。這是全台灣上上下下都深刻體會,也深深受害的醫療病根。但是,我不知道哪一天,我們才能從這個痛苦的深淵走出來。(本文轉載自民報醫病平台2017/2/7)
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2019-07-25 癌症.肺癌
Line聊天機器人助掌握醫療建議 基金會推《肺癌攻略》
惠敏過去是醫藥記者,不抽菸、愛運動,未料一日頭痛就醫,竟發現自己罹患肺癌第四期,因著腦轉移才感到頭痛。肺癌治療日新月異,複雜度也高,即使工作上接觸過許多癌症與公共衛生專家,她都感到很難消化,更遑論先前鮮少接觸過醫藥資訊的民眾。肺癌蟬聯癌症死因榜首超過十年,為讓民眾更清楚掌握最新醫療建議,癌症希望基金會推出《肺癌攻略》互動式網站(https://www.lungcancer-ecancer.org.tw/medical_staff/index.html)與Line聊天機器人,助病友與醫療團隊溝通決策更順利,在抗癌路上穩健前行。癌症希望基金會與衛福部國健署、台灣肺癌學會、癌症醫學會今舉辦衛教記者會。癌症希望基金會董事長王正旭表示,肺癌是最具殺傷力的癌別,不過醫療成效已顯著進步。舉例來說,第四期肺癌的存活期相較十年前拉長一年之多,但癌友罹病後問到的、網路上搜到的資訊卻很紊亂,往往手足無措,因此基金會建立系統化的資訊平台《肺癌攻略》,盼有效促進醫病溝通,及時、正確抗癌。王正旭表示,《肺癌攻略》有互動式網站與Line聊天機器人兩種版本,網頁版可供醫護人員運用電腦或iPad引導病家,同時附有語音功能,長輩也可以聆聽使用;Line聊天機器人則能隨時供病人與家屬自行使用。台灣肺癌學會理事長陳育民表示,肺癌有「發現晚」、「治療晚」的特點,超過半數患者確診時已局部轉移或晚期。這是因為多數肺癌好發位置周邊沒有痛覺神經,常是癌細胞吞噬了肋膜才會感到疼痛,或患部產生積水釀成氣喘才被察覺。陳育民表示,老菸槍是最顯著的肺癌高風險群,吸食約多、風險越高。不過,國內高達六成以上的肺癌患者沒有吸菸史,常見他們接觸到二手菸、三等親內有肺癌家族史、平日負責煮食卻沒使用抽油煙機、有肺結核或肺纖維化等病史等,提醒民眾盡可能避開危險因子。
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2019-07-23 養生.家庭婚姻
夫不守信買大薯求和 妻還是想認真考慮離婚
每對夫妻面對吵架都有不一樣的處理方式,有人冷靜幾天再好好討論、有的床頭吵床尾和,規定不能吵隔夜、有的大吵大鬧之後化險為夷。而一名女網友則發文表示,因為老公不守承諾,她一氣之下怒提離婚,結果老公卻買了她喜歡的食物回來,過往兩人的模式是只要吃了食物就象徵和好,但是她又不喜歡同樣的錯誤一再重演,因此詢問大家有什麼好方法嗎?這名女網友在爆怨公社發文,敘述自己和老公吵架,原因是他沒有遵守承諾,「我沒有辦法理解那種說了又做不到的個性,做不到幹嘛自己說又沒有人逼。」女網友於是認真地提出要離婚,她說兩人交往時她並不會隨便提分手,就只有3次,也是因為男方做錯事惱羞成怒。 不料,之後老公出門回來帶了一包大薯想和好,女網友說「我們在一起快4年,他從來沒有買過大薯!」她雖然想吃大薯,但卻不想和好,「不是說感情兒戲、婚姻玩笑」,而是她覺得夫妻長期上演「發現、道歉說改、沒改、給機會、等待,然後又再度發現、給機會…」這種死循環很累,因此想認真聆聽網友建議。有網友逗趣回覆:「你當初應該嫁給大薯,就不會吵架了。」「這是麥當勞的業配文嗎😂😂我終於看到真正的速食愛情了。」也有網友批評,提過3次離婚已經很多了,「我是不知道因為什麼事讓妳說要離婚,但是一包大薯就可以讓妳猶豫,我想今天不離以後妳還是會再提要離婚,其實你們兩個都一樣,各有自己堅持不了的地方。」「結婚十幾年有很多事情要共同解決,一點小事就離婚當初不如不要結。」因為內文買薯條一事可能讓人覺得有些孩子氣,但是雙方互相承諾了做不到怎麼辦?這是很家常便飯的問題,從上文來看,女方覺得重要的承諾,另一半也許沒有覺得那麼重要,答應她也是為了短暫的安撫與和好,與其堅持對方百分之百達成,不如共同制定一個折衷方案,各退一步,老公不守約定可能已成慣性,需要更多時間的調整。 每個人因為個性不同,對同樣一件事的輕重緩急之分也有所不同,妻子可能固執、丈夫可能隨性,但如果太常把離婚掛嘴邊,再深厚的感情也可能會變質,夫妻之間吵架摩擦很正常,強烈的溝通方式如果可以促成更了解彼此,討論出可行的改進之道,那麼吵架就是值得的,否則只是沒意義的脣槍舌劍。回到網友的發文,如果吃了食物就代表和好,似乎也是一種給對方台階下的好方法,但是兩人還是要回到根本問題上,如何扭轉說到沒做到的惡性循環?畢竟結婚、離婚不是扮家家酒,相愛之外還要不斷的磨合,每次的爭吵之後,盡量讓不同的價值觀和解,才是經營婚姻的長久之計囉!
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2019-07-22 新聞.杏林.診間
醫病平台/為什麼會這樣?醫病溝通如何再精進
這是一件醫療糾紛調處的個案,病人在醫學中心接受癌症化療而過世,醫療無過失,但家屬不諒解,突然喪失親人,情何以堪,質問「為什麼會這樣」?病人在地區醫院被診斷出乳癌須開刀,醫師轉介到另一家較大醫院開刀,但家屬認為與其轉介,不如到醫學中心求診,治療會更有保障。於是自行到醫學中心,經門診而入院,經一連串完整詳細檢查,包括電腦斷層、核磁共振,最後證實已是乳癌第三期且有轉移現象,不宜開刀,須立即接受化學治療,經告知後,病人入院接受完整的化學治療。不幸在療程中突然去逝,而引發此傷感的醫療糾紛。「我們原是個安份守己、奉公守法的小康家庭,總相信醫學中心會有較好的醫療水準,所以沒有到轉介的醫院就醫,而直接來此大醫院,滿懷希望走進這家醫院,沒想到不滿兩個月,冰冷的屍體抬回家,叫我們情何以堪!」病人先生聲淚俱下的述說著。「我太太一向健康,也很能忍,都已經是全身浮腫、嘔吐、吃不下、虛脫蒼白,她還是細聲的說:『沒關係,再忍忍就會過去的……』。」「護士小姐,我太太這樣虛弱的身體,還能接受化療嗎?」護士們沒理會我的問話,急忙推著病床到他樓的化學治療室,我緊跟在後。在急救宣告失敗後,面對一片白壓壓的醫護人群,聽到他們說:「我們都盡力了,還請保重!」而我除了面對一具冰冷的屍體外,還將有個冰冷的家!「為什麼會這樣?」「不是要開刀的嗎?怎麼會變成化療?那麼虛弱的身子,還能化療嗎?」太多的「為什麼」在調處會場內,病人家屬反覆的追問著。「我們真的是盡力了!」醫學中心的代表,這樣誠懇沉重的回答了。「醫學中心任何的手術,事前都須完整的評估,當電腦斷層、核磁共振,發現您夫人已是乳癌第三期,而有遠端轉移時,是不宜開刀的;住院時我們也都告知了。」主任清楚的說明一切。「化療是當時我們認為最好的治療方式,」醫院護理代表適時的補充說明,「沒想到療程中發生了不幸,真的很遺憾!」面對一疊厚厚的病歷,內容詳細完整記載了所有住院療程,不僅還原住院的所有過程,更表達了醫院的認真與用心。我想,假如我是這家醫學中心的醫師,處理這些事也不會比他們高明到那裡,可能會更糟!「補償,人都死了,再多的補償又有什麼用!要告,我們告得贏嗎?」這位瘦弱家屬紅了眼,突然站了起來,瞪視對方:「我們要的是一個公道,開刀變化療,活人變死人,請○○醫院,還我們一個公道!」這是註定調處失敗的案例,雙方都沒有錯,錯在這樣的結果上。醫療也算是服務業的一環,面對病人的不滿與抱怨,即使所有療程都沒錯,還是有我們檢討、改進的空間;因此我總想,我們是否要再多一些的人文關懷,視病猶親,讓病人、家屬感受到醫療的溫馨誠摯的一面。打針之後多說一句「對不起,讓你受痛了!」即使動作笨拙了些,病人還是會感受到醫療的溫暖的。要是我們有個團隊,提供醫病平台橋樑,把病人的抱怨、不滿、疑慮,婉轉告知醫療人員,而這個團隊,也將醫界的醫療方針、顧慮、想法告知病人及家屬,這是平時一開始就要做的事且持續不斷,就像我們屋頂的避雷針,平時還是微小電流時,便適時放電,不是到打雷時,才期待有何作用。這是本人最期待的事,可惜這個期待一直都未能實現。(本文轉載自民報醫病平台2016/8/30)
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2019-07-22 新聞.健康知識+
孤寂感使身心高度戒備 提升45%早死風險
孤寂感帶給身心影響深遠。有學者從演化觀點解釋,對人類而言,落單不利在大自然環境中生存,因此大腦將孤寂感演化成預警機制,一旦感到孤寂將使身心高度戒備,使人際關係與生理健康雙雙惡化,有歐美文獻顯示可能提升45%的早死風險。陽明大學衛生福利研究所教授喬芷表示,孤寂感帶給身心影響深遠,已故的芝加哥大學心理學教授約翰·卡喬波(John Cacioppo)從演化的觀點解釋—在大自然環境中,人類群聚才能提升存活的機率,一旦落單就會有危險,因此大腦漸漸將孤寂感演化成一道預警系統。一旦大腦接受到孤寂訊號,便預設外在環境對自己不利,進而啟動自我保護機制,像是提高俗稱「壓力荷爾蒙」的皮質醇分泌、刻意忽略正面觀點以避免鬆懈於自我保護、與他人溝通時採取對立立場、與人相處時選擇以較傲慢的姿態應對等。這些高度戒備的機制若長期未能解除,將使人際關係與被孤立的感受逐漸惡化,同時影響體內發炎、降低睡眠質量與伴隨睡眠而來的排毒功能,身體健康將漸漸走下坡。「文獻顯示,空氣汙染會增加5%的早死風險、肥胖會增加20%的早死風險、飲酒過量會增加30%的早死風險,而有篇納入10萬人的大型臨床統合分析研究顯示,孤寂感影響提早死亡的風險高達45%」。喬芷表示,要擺脫孤寂感,首先應學習指認自己流露出來的孤寂訊號,並要瞭解孤寂感對身心的負面影響。其次,別急著透過網路或急切的方法試圖快速增加好友數量,而是需要建立真正有質量的人際關係,學習傾聽身邊的人、善意對待家人朋友同事,具體作法是每天花點時間和周遭人說說話、抱怨與相互砥礪、分享美好的事情;另也可在課餘或業餘擔任志工,藉此發揮所能以及感受自己總能被需要。值得一提的是,國際期刊《自然》(Nature)旗下的《科學報告》(Scientific Reports)上月刊載的一篇研究,針對1萬9806人進行調查,結果發現,接近大自然會感到身體更健康且幸福感提升,像是登山、出外踏青或在公園綠地走動都是好方式,每周接觸時間長約120分鐘就有最好的效果。
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2019-07-22 科別.新陳代謝
獨/不只是吃藥 糖尿病醫師開健身房鼓勵病人運動
健身風氣也吹入醫療院所。國內知名糖尿病醫師游能俊去年為糖友開設專屬健身房,只要到診所掛號,就能測身體組成分析並到健身房免費體驗。他更利用測量後的大數據進行研究,發現第二型糖尿病人近三成有低肌肉量,且其中三分之二為低肌肉量合併肥胖,而適時介入營養和運動,健康結果改善更佳。游能俊在宜蘭羅東設診所且只看糖尿病,因團隊照護糖友相當有一套,不少外縣市病人慕名而來,使診所收治的糖友就逾四千人。游能俊受訪表示,國內外研究證實,低醣飲食加上運動,有助患者控制病情,且進一步影響身體肌肉與脂肪組成。但臨床發現,與糖友溝通糖化血色素的數值,「大部份的人是無感的!」要打動患者改變飲食或運動型態就比較困難。為了讓糖友的病況控制更好,診所去年初引入身體組成分析儀器(InBody),只要病人掛號就可站上儀器測量,了解自己的肌肉脂肪多寡。同時,游能俊也於診所旁開設「能Gym」,只單純提供給糖友及診所員工健身運動。「有趣的事發生了,病人相當在意他們的肌肉脂肪數字。」游能俊說,糖友誤認過重身材是因吃得太油膩所致,卻忽略醣類攝取量。但身體脂肪最大來源是醣類食物,加上醣類轉換脂肪的效率高,只要一餐攝取過量,就會轉為脂肪。但多數人的飲食缺點就是醣類多、蛋白質不夠。游能俊說,團隊協助糖友將飲食的蛋白質攝取比例拉高,再近一步執行「每餐兩份醣」的飲食配量。一份醣相當於1/4碗熟飯(約40克)、50克的麵、以及1片薄吐司。游能俊說,不少病人調整飲食後再接受InBody測量,會驚訝發現肌肉量增加,特別是蛋白質常吃不夠的老人家。有一位86歲阿嬤過去因牙齒不好不愛吃肉,改多吃蛋和魚肉並少吃醣,半年內肌肉就長3公斤、脂肪降6公斤。但也有人發現,怎麼營養調整了肌肉量還是上不來?「這就是運動不夠,飲食重要性占八成,但還有二成是運動。」游能俊笑說,不少病人在飲食和運動同步調整之下,不只增肌減脂、平衡更佳,連糖尿病藥物使用都減少。同時,游能俊也透過InBody收集2404多名病人的身體組成數據。他發現,七成患者為肥胖,近三成為低肌肉量,且其中有三分之二為低肌肉量合併肥胖,女性狀況比男性更為嚴重。另不論男女,低肌肉量盛行率皆會隨年紀增長而提升,有需要適時介入營養和運動來改善健康。「但我不強迫病人運動,而是讓患者去感受。」游能俊除了用InBody數據讓糖友見證身體組成改變,他也在「能Gym」勤奮健身,單手盪16公斤壺鈴或正握引體向上皆難不倒他,連到瑞士旅遊也不忘在雪地上練彈力帶或伏地挺身。不少病人看他體格逐日精實,也跟隨他的腳步開始運動。有71歲的阿嬤就在運動老師的指導下,可做相撲式硬舉70公斤、U型槓硬舉45公斤和平板推舉34公斤。特別的是,所有糖友或是糖尿病前期病人只要來診所看病,皆可去「能Gym」體驗運動,但不是直接找健身教練上課,而是找診所的護理師或營養師。原來,游能俊安排13名護理師或營養師上教練課,再考取運動證照來教運動。游能俊解釋,民眾扛槓片練肌力一般會憋氣,但對視網膜病變的糖友而言,憋氣出力瞬間即有視網膜血管破裂風險。此外,糖友運動逾一小時就可能發生低血糖狀況,若空腹運動危險性更高。所以,糖友運動前一定要先諮詢並測血糖,而運動老師也要掌握病人狀況。至於専業教練則必須了解糖友運動安全守則及如何個別化調整,診所聘請的教練在「蹲點」學習一年後才開始召募糖友進行個別健身訓練。游能俊說,當病人體驗運動後覺得不錯,即可報名運動課程,而費用會全數捐入宜蘭縣愛胰協會,等同一邊運動一邊做公益。「我相當鼓勵病人穿運動衣鞋來看病唷!」
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2019-07-20 科別.精神.身心
憂鬱症吃藥反而更鬱卒?精神科醫師分析可能2原因
作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒 整輯/黃慧玫「不用你說,我知道我應該是憂鬱症了,可是,又能如何呢?」蘇太太緊皺的眉頭似乎訴說著現實的無奈,「家裡需要錢,孩子才能讀書;先生亂成一團,叫也叫不動…吃藥,能解決問題嗎?」「的確,很多人生的問題的解答不是藥丸,但是藥丸可以稍微改善我們大腦管理情緒的中樞,然後讓人可以有清楚的頭腦與足夠的體力,才能去面對橫在眼前的問題。」我嘗試告訴蘇太太可以從精神醫療得到的幫助。「我聽人說,吃精神科的藥要吃ㄧ輩子,我怕吃了就停不了。」蘇太太很猶豫。「讓您知道個好消息,像您這麼嚴重的狀況,只要好好配合治療一段時間,臨床上,有超過一半的人,可以完全停藥。」「可是,人家說吃藥會有副作用。」「任何藥物都有副作用。醫師的責任是把藥效發揮最大,把副作用減到最少。如果妳願意相信我,我們試試看好嗎?」我再一一說明可能的副作用,蘇太太勉強答應接受藥物治療。但很不幸的,之後的回診,她竟更憂鬱了。「睡覺有好一些,但是頭腦頓頓的,比原本還糟糕。如果再這樣下去,我真的會更難受…」蘇太太顯得有點無助。事實上,蘇太太的情形,有可能是憂鬱持續惡化,而藥物來不及發揮藥效,所以腦子仍在憂鬱的影響下呈現思考遲鈍;但也可能是藥物的副作用所致。醫師對於藥物的選擇,是從對藥物作用與副作用的了解、曾經使用過藥物的反應、合併的身體病症、病人在意的副作用等等去選擇藥物,而臨床上也得依病人的個別反應去進行調整。「謝謝妳願意回來跟我說,看起來,藥物可能需要調整。」很多病人,吃藥一不舒服,就不見蹤影,可能換別的醫院或醫師,或者對治療失去信心。我其實很感激病人願意回診繼續與我溝通,我也因此向病人學到很多,我對她說:「這類藥物有很多選擇的,我再幫妳想想辦法好嗎?」抗憂鬱藥物,通常要一兩週以上才會顯出藥效,過早的更換常常是治療失敗的主因,但若臨床整體評估起來,是該轉換的時機,我會選擇讓病人在能接受的副作用下持續服藥,會比較人性一點。所幸,一下子就找到適合蘇太太體質的藥物,幾週後狀況明顯改善。持續治療幾個月後,狀況穩定多了。那次蘇太太在門診告訴我:「我家裡那個喔,還是原本的死樣子。但我情緒好多了,反正天無絕人之路嘛。」從蘇太太展現的正面積極的能量來看,我們可以知道,在世上總不免有痛苦難過的事情,但只要心靈強健,總是有辦法絕處逢生的。
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2019-07-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/陪病人走在抗癌的路上
編者按:癌症是目前死亡率最高,可說是人見人怕的「惡疾」,但隨著科學的發達,戰勝癌症的醫療團隊與病人、家屬比比皆是,也因此我們非常高興邀請到三位「見證人」:病人、家屬與醫師分別寫出他們的親身經驗。希望這三篇文章可以帶給正在為癌所苦的病友與家屬「正向思考」。有一點需要聲明的是執筆的病人與家屬都非常希望可以利用這機會說出他們打從心裡感激的醫護團隊或醫療機構的大名,但囿於「醫病平台」避免淪為廣告的園地,他們勉為其難地答應我們的要求,也在此特別表示感激。我小的時候看醫師,常常不知道要怎麼回答醫師的問題。比如說:醫師按壓我的肚子時,問我說痛不痛,我不知道要如何回答。按壓肚子會完全不痛嗎?壓得重、壓得深,總是有些不舒服吧。但這是痛嗎?我心中有大大的疑問,不知道要如何回答,但我想醫師要的不是這個答案,所以我都回答不痛。再比方說醫師把聽診器放在我的胸前聽診,他沒說任何話,沒做任何指示,我應該深呼吸嗎?我不知道該怎麼做。之前醫師不是都會說深呼吸嗎?這次怎麼沒說呢?等到他聽了一下子之後,才說:「深呼吸。」這時我才覺得不是那麼手足無措,開始安心地一呼一吸。等我當了醫師之後,才真正了解醫師做這些檢查,每個動作的目是什麼,想要的又是什麼。有時我問病人痛不痛,有些病人會回答說:「我不知道啊!」在旁其他的醫護人員常常就會笑說:「你不知道,誰知道啊!」病人有時候又會接口說:「我真的不知道我痛不痛耶!醫師,你決定就好。」有時候病人聽完檢查報告後,還會回頭跑進來診間,問說:「醫師,你剛剛說我腫瘤變小,是不是表示我的情況改善了?」這問題的答案好像很簡單,但這個問題常困擾我,腫瘤變小不就是改善了嗎?難道腫瘤變大才是改善嗎?還是腫瘤變小才是惡化呢?呆呆的我常常會楞住,沒有辦法馬上回答,到底這個問題代表著什麼更深的含義嗎?這是一個我接不到的變化球問題嗎?不過回想小時候當病人產生的疑問,就比較能夠體會到,病人和醫師之間因為有專業知識的鴻溝,所以就需要更多的溝通。小時候的我,是病人,我不懂醫師在做什麼;現在的我,是醫師,也需要停下來,了解病人的心。癌症的治療愈來愈進步,現在的癌症常常已經是慢性病,病人看我的門診,一看就是好幾年,大家也一起慢慢的變老。記得有一位女病人,剛來看我的時候,女兒才上國中。她常常說希望能看到女兒大學畢業。當時我也不置可否,畢竟是第四期的癌症,也不能期望太高。沒想到日復一日,年復一年,病情控制都還算穩定,我早忘了這些話。但終於還是有一天,疾病惡化,難以控制治療。我沒有好的辦法,只好實說,要有心理準備。不料病人說:「我很感謝你,我女兒都大學畢業了,沒遺憾了,也不能再奢求看到結婚生小孩。」常說看「病」看「病」,但是病的背後,每個人都有自己悲觀離合的生命故事。童年時聽婆婆媽媽聚在一起說話,談論到某某醫師時,總愛用台語說某某人很好請教。把閩南語翻成北京話,我的解讀,好請教就是有問必答。有問必答是當醫師很好的特質,象徵著對病家的尊重。對心急如焚的家屬來說,按耐住焦急的心情,低聲下氣、和顏悅色,客客氣氣地問問題,不論是好是壞,就是希望有個答案。如果醫師一問三不知,醫病關係一定不好;出了事,必然也是怪罪於醫師。現在因為時代的進步,看診多半是使用電子病歷,習慣看著電腦,回答問題也沒有看著病人,如果回答又語焉不詳,一定會讓病人有不受尊重的感覺。科技雖然進步,對人的尊重還是最重要的。癌症病人得了不治之症,除了心情沉重,治療的費用也是沉重的負擔。如果病人是全家人所仰賴的一家之主,更是不願看到自己因病倒下而全家受累。癌症的治療雖然越來越進步,但費用也越來越高。網路時代資訊流通快,加上現在強調病人知的權利,即使是昂貴治療,也得要詳細討論。不提的話,也許就失去一個有效的治療。但是討論的時候,常常看到病人不想連累家屬傾家蕩產而不願治療,而家屬覺得既然有治療的機會,怎可輕言放棄,但是經濟上又實在負擔不起,愧疚之心,溢於言表。陪在旁邊,看到他們內心天人交戰,真懷疑起自己扮演的醫者角色,會不會只是個始作俑者、罪魁禍首?寧靜祈禱文中說:「上帝啊!請賜與我寧靜,好讓我能接受,我無法改變的事情。請賜與我勇氣,好讓我能改變,我能去改變的事情。請賜與我睿智,好讓我能區別,孰可為,孰不可為。」對一位腫瘤科醫師,面對的雖大多是末期病人,但總有幾位就是可以戰勝癌病,長期存活。但我就是缺乏這樣的智慧,無法得知誰是鳳毛麟角。若治療無效,停止抗癌治療,給與緩和安寧照顧,避免無謂的痛苦,自然合理,也漸漸被大家所接受。但有些病人家屬,對於疾病的治療總是抱著樂觀積極的想法,非戰鬥到最後一分鐘不可。面對這樣堅強的生命力,明知病人的贏面不大,明知治療有效的機會極為渺茫,但在病人家屬苦苦的哀求之下,你又怎能斬釘截鐵地說沒希望呢?反過來說,若是給予治療,副作用很可能成為壓垮駱駝的最後一根稻草,病人因治療而死亡。唉!治療或不治療,真的是一門藝術,恐怕只有上帝才真能有此智慧。疼痛也是癌症病人常見的問題,很多人都說不怕死,只怕痛。也有人說不怕死,只怕拖磨。很多人告誡病人,千萬不要吃止痛藥,尤其是嗎啡,吃了就戒不掉了。但沒有認知到是因為病情惡化,才需要用嗎啡。病情若是改善,自然就不需要了。而之所以「戒不掉」,就是因為病情控制不佳,不得不逐步增加劑量,而這也是眾多癌末病人會走的路。忌諱用藥,只是讓病人痛不欲生,整日心情惡劣,無法在有限的生命中,做自己想做的事:走出病房看看外面的世界,處理心中未了的心願,和家屬朋友話家常、道別、感恩。千萬別因為錯誤的觀念,而剝奪了一個人圓滿生命的機會。奉勸癌末的病人,在醫師的指導下,積極的用藥,可以達到好的止痛效果,減少副作用,也可以達到善終的目標。因為癌症篩檢的觀念逐漸普及,現在有很多人罹患癌症時,並不是不可治療的末期,而是可治癒的早期。這些早期的癌症,配合手術後的化學治療放射線治療,有很高的治癒率。很多病人聽到自己得到癌症,不分青紅皂白,就自認自己已是末期,不久於人世,因而心情不佳,不願治療。卻不知自己可以是癌症的存活者,應該勇敢地接受治療。另一方面,有些病人得到末期的癌症,卻又期望過高,追求治癒的機會,在正規的治療得不到滿意的治療成果後,轉求另類治療,浪費了很多時間及金錢。過猶不及,過高或過低的期望都無助於病情,如同前面寧靜祈禱文所說,可改變的,我們要勇敢接受治療去改變;不能改變的,我們也要安然接受,做最好的安排。
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2019-07-18 科別.精神.身心
思覺失調症可以治療 黃金期在發病後五年內
當看見的人事物、聽到的聲音、嗅到的氣味近乎真實,但身邊所有人不僅說沒有,還說你有病,可以想見內心會產生極大的孤獨與絕望。這是33歲的思覺失調症病友小南(化名)走過的歷程。小南20多歲時發病,經常感到同事和朋友在背後說自己的壞話,因而經常焦慮憤怒,波及人際關係與工作效率,每份工作都做不久。不過,他看見的、聽見的情況栩栩如生,因此有好長一段時間不具病識感、不願好好吃藥,多次復發住院。台中榮總今舉辦衛教記者會,醫師表示,思覺失調症的黃金治療期在發病之後的五年,經由適當治療,高達三分之二的患者能回復正常生活。不過前提是患者要具病識感,這有賴周遭人認識疾病、同理患者處境,並與之建立信任、協助其穩定就醫。台中榮總精神部主任藍祚鴻表示,國內的流行病學調查顯示,大約每1000人當中有三到七人罹患思覺失調症,好發高峰年齡在青少年晚期,男性發病時的平均年齡約比女性早五年。藍祚鴻表示,思覺失調症患者當中,僅不到1%的患者有家族遺傳,絕大多數的患者都不具家族史。對於疾病形成最著名的假說是多巴胺理論,主要是指患者大腦的多巴胺分泌過剩,因而產生幻覺與妄想。多巴胺分泌過剩的原因,有動物研究觀察患病大腦組織細胞,發現原來應該依序排列的六個分層出現位置錯亂的情形,而錯亂的原因,學界曾觀察過去百年患者的生日分布,發現患者較集中在寒冷季節出生,因此有人推測這個疾病的源頭可能與冬季活躍的流感病毒、感冒病毒感染或者因冬季日照短而容易使維他命D攝取不足有關。藍祚鴻表示,受大腦病變影響,患者的每個想法與感受都很真實,因此雖然聽者不見得認同患者所說,但可以告訴他「我能理解你有這樣的感受」,讓患者感到被包容接納,並提高與周遭人溝通以及穩定接受治療的意願。臨床上見到順利回歸正常生活的患者,除了穩定用藥,心理與認知改善也是關鍵之一。不少患者像小南一樣不具病識感,又或者居住在偏遠地區而交通不便、難配合醫囑治療。為此,在台中榮總精神部醫療團隊自十年前啟動居家治療,每月收案量達1100人次,其中也包括小南。因著居家醫療穩定接受治療的小南,如今已有穩定工作,今年初更結婚一圓成家夢。
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2019-07-15 名人.精華區
李淑貞/用對輔具 老年生活也時尚
根據衛福部106年老人狀況調查,65歲以上失能者有90.7萬人,6成7由家人照顧,但台灣家庭型態已從三代轉變至兩代家庭為主,未來高齡者僅與配偶同住的比率更將提高。面對「雙老」的照顧議題,如何減輕照顧負擔與延長自己的照顧餘命,一定要了解輔具知能。面對老年,最有感的是身體功能衰退導致日常生活受限。衛福部調查,65歲以上有16.41%在沒有支撐的情況下,無法從椅子上站起來,表示下肢功能明顯衰退,走不久也走不穩;然而,有62.6%的人住在沒有電梯的公寓或二樓以上的家宅中,每次出門都是一番大工程。長輩為避免跌倒,本應使用手杖、輪椅,因擔心被貼上無能的標籤,常常拒絕使用。本來就走不久、走不穩,又拒絕使用輔具,便哪兒都去不成,無足夠的活動量,再再加速肌力退化,這樣惡性循環天天都在上演。為了打破這惡性循環,我常想,既然人終將會老去,輔具也總有一天會等到你,我們何不讓這個乍聽不討喜、實則妙用無窮的輔具去標籤化,讓使用輔具成為一種全民風氣、讓輔具成為一種新時尚。男女老少 共想照顧解方我們團隊進行了1項勇敢的嘗試,試著突破同溫層,將「輔具」推廣至各男女老少,透過大型輔具暨長期照顧展覽,讓「台灣輔具暨長期照顧大展(ATLife)」像電腦展、旅遊展,每年吸引成千上萬的民眾來參觀、學習、試用、選購、找照顧解方,增加自己老年後的「選項」。我對我的未來有這樣的想像:為了避免肌力退化卻同時擔心運動傷害,我在生活中實行「精準運動復能」,搭配適合高齡者的運動器材,讓運動復能更有效且安全。當身體退化至走不久或者是走不穩,我不會冒跌倒的風險,在室內或近距離的地方用柺杖等步行輔具,我會選個亮麗的花色,讓大家稱讚我的時尚好眼光;要去遠一點的地方我不為難我的雙腳,開一台電動輪椅,我可以跑得比年輕人更快更遠,電動輪椅流線型的外觀與科技感的造型更不可少,就像我擁有超跑一樣吸睛,行動輔具就是我的時尚配件。在外活動自如,回到家更要如此,完整的居家無障礙規劃,除了最基本的無高低差讓我在家也能開輪椅外,吃飯、刷牙、洗澡、如廁、上下床的動線和輔具規畫讓我凡事自己作主,不需靠別人幫忙。而最惱人的上下樓問題,市面上的爬梯機、樓梯升降椅、電梯等早已解決障礙,汽機車改裝、福祉車的設計更讓外出交通無礙,再搭配政府交通接送服務,我不把自己鎖在家裡,想去哪就去哪每天過充實的生活。當身體機能退化「耳重聽與視茫茫」,我會借助視聽溝通輔具協助,不用擔心人際關係因此疏遠。身體的疼痛、變形,也有搭配的護具、鞋墊、支架、義肢能夠協助,使活動到位。輔具借力 減輕照顧負擔最後,我若成為了照顧者,對自己的保護不可少,例如抬、背、抱時搭配照顧床與移轉位輔具的使用,能避免傷腰同時也顧及了被照顧者的尊嚴,學習照顧的技巧,借力使力,用對方法減輕照顧負擔。希望每個人都能夠有一套自己的想像,老不是限制,輔具陪你突破了老的限制。輔具不是證明自己的無能,而是協助你過美好生活的好朋友,也是減輕照顧負擔的好幫手。「台灣輔具暨長期照護大展」於7月25日至28日在南港展覽館舉行,歡迎前往參觀。
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2019-07-15 新聞.器官捐贈移植
器捐展現大愛 協調師:應有配套作到生死兩相安
為逝去的親人決定器官捐出或保留,對許多人來說相當艱難。身在器捐第一線的協調師認為,無論何種制度,都應致力創造生死兩相安的圓滿結果。聯合報健康事業部今天舉辦「生命探索,用愛溝通」講座,邀請三軍總醫院器捐移植協調師葉姍姍與天主教會台灣地區主教團秘書長陳科神父分享器捐議題觀點。葉姍姍說,有位父親病重死亡前決定器捐,年幼兒子平常與父親無話不說,但看到父親全身插滿管子,害怕靠近。協調師因此鼓勵小兒子畫下自己的小手,與父親大手交疊在畫中,大手握小手,讓兒子化解害怕。葉姍姍也談起十年前一個難忘的故事。那年,救護車司機陳先生突然因病過世,家屬順應他生前心願,配合醫療團隊將他送往移植醫院器捐,不過途中卻提出要求,希望能讓他回家一趟,讓一家老小再見他最後一眼。這個要求對醫療團隊相當棘手,因為救護車設備簡陋,器官缺血時間過長將有損害,因此一般來說不會同意。不過當時剛好順路,因此醫療團隊讓陳先生快速回家一趟。救護車一開到,兩個年約3、4歲的孩子在門邊大喊「爸爸加油!」,親人紛紛對著陳先生說「你去當英雄,你的家人我來照顧」,還有長輩緩緩走近,表示要陳先生放心離開。葉姍姍當時就坐在救護車上,她突然明白「原來這工作不只是為廣大等待者勸募,最重要的意義是讓捐贈者與他的家人都安心、讓一切圓滿」。葉姍姍說,臨床上常見家屬想法不一致,家屬可能因為不清楚捐贈者病況,可能因家庭裡從來沒有討論過器捐議題,可能因為處在震驚情緒,因而各執一詞;明明同樣出於愛,有時卻不慎造成情感裂痕。因此,器捐協調工作會盡量將病況與各種選擇解釋清楚,並為家庭創造一段溝通時間,而器捐的每個步驟,都應該有家屬參與。前面提到那位畫下自己的小手與父親大手交疊在的小弟弟,彷彿重新憶起了父親大手的溫度,又回到和爸爸很親密的狀態,後來他把這幅「大手小手」放在自己的書桌上頭。「家庭成員平日吃飯時就可輕鬆談論器捐話題,及早獲得共識。」陳科神父說,器捐是無私的愛的表現,天主教原則上贊成器捐,天主教教理第二二九六條就寫道,器捐者在身心上所冒的危險和傷害,若與受贈者企求的利益成正比,則器捐合乎道德且是功績。當越來越多人瞭解器捐意義,就能散發人們相互幫助的情誼,有助國家社會正向發展。陳科進一步說明,一個將走之人若有機會將有用的器官遺愛給另一個病重之人,無償前提下,在天主教教理是被道德允許的,也是值得被尊崇的行為。會中有民眾詢問器官捐贈的條件中沒有生理年齡限制,好奇器官年輕與否是否影響受贈者的日後生活?葉珊珊表示,現代人的生理年齡和外表未必相符,很多年老者養生得宜,體能比許多年輕人更佳。陳科神父呼籲,若認同器捐遺愛是美好的行為,平時就要注意保健自己身體,日後才有機會完成捐贈的願望。他說,死亡與無常不知那一個先到,應該把每天活成最後一天般珍惜。
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2019-07-15 新聞.長期照護
治療師提供長照服務 竟是遊走於「違法」邊緣
帶長輩做操、居家復能或輔具評估,是物理治療師和職能治療師常見提供的長照服務。但現行法規定,治療師提供業務需醫師開具診斷、照會或醫囑;簡言之,大部分提供長照服務的治療師是走在違法邊緣。物治界和職治界籲請立委修法放寬,但因與醫界無共識,草案至今仍躺在立法院沒進度。長照服務項目當中,包括居家復能服務、輔具使用評估、居家無障礙環境評估、預防及延緩失能服務等,都是物理治療師或職能治療師在執行,經常可在長照B據點(複合型服務中心」及C據點(巷弄長照站)看見他們的身影。但據物理治療師法及職能治療師法規定,只要治療師執行業務,皆應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之。而若依白紙黑字的法規,目前提供長照服務的治療師多有違法之虞。衛福部長照司副司長周道君說,他們特別訂定「長照復能服務操作指引」以區分復健及復能,前者需要醫師轉介,後者則是由多類醫事人員來訓練長照個案的居家生活適應,所以沒特別強調治療師應有醫囑才能派案執行。但周道君坦言,治療師的執業範圍管理確實還被法規訂的醫師診斷、照會或醫囑綁住,沒有就是違法。雖然至今沒人受到相關法律處分,「但有任何狀況,衛福部一定會去了解與協助。」「這實務上是不合理的。」職能治療師公會全聯會理事長張自強指出,很多服務已不再和疾病有關,例如帶著健康長輩做操,以預防或延緩失能,如果要長輩做操前先去看醫生拿醫囑,「長輩會願意嗎?」台灣物理治療學會秘書長施怡芬也說,愈來愈多長輩為了讓自己健康更好,想找專業治療師協助運動,能比一般體能教練更令人放心。但治療師不太可能要求他們先去醫療院所掛號排隊,「他們很健康,沒診斷的必要。」張自強與施怡芬均表示,隨著治療師的新型業務增加,現行法規卻20年沒修正。建議修法放寬治療師業務權限,在非疾病治療為目的的業務就開放不需要經過醫師,也能避免讓治療師暴露於「違法之虞」的狀態,工作不再有顧慮。而與「疾病治療」相關業務,仍可保留醫師的診斷、照會和醫囑。施怡芬說,她能理解醫師憂心民眾有淺在疾病,不過已有部分大學的物理治療學系已是六年學制,學生是有能力辨別民眾到底適不適合運動,或需不需要醫師檢查。職能治療師公會全聯會同時主張「緊急狀況不在此限」。張自強說,近年發生的重大緊急災難,例如台南及花蓮震災期間,職能治療師可提供災民專業的輔具評估、心理復健和重返職場的準備訓練,讓災民盡早重回正常生活與角色。張自強說,倘若在這緊急情況下還需等待醫師的醫囑,恐錯失介入時機,建議修法時能排除緊急狀況,但病患危急或不適合施行職能治療者,仍需依法停止並由聯繫醫師處置。台大醫院北護分院復健科主治醫師韓德生表示,長照服務法規範治療師執行長照相關業務時,應依醫師意見書執行,但臨床常見多數治療師未依規定就協助長照個案復能,結果有骨鬆的個案就在做運動時,手就被拉斷了。另有醫療團隊好不容易將長照個案的屁股壓瘡給養好,卻在治療師讓個案「坐起來」進行復能練習時,又把壓瘡給壓出來了。韓德生強調,醫界樂見修法,但要怎麼保護長照個案的安全,絕對有需要審慎考量。法規主責單位、衛福部醫事司長石崇良表示,健康促進、預防衰弱、運動防護和長期照顧均為物治和職治的新型服務,為滿足人口老化的社會需要,修法有必要且樂見其成,會協助於下個會期力拼三讀。不過,石崇良說,有必要再訂定行政命令或施行細則,針對「有病」與「沒病」的民眾,在接受物治或職治服務之前應有相關配套措施。石崇良舉例,長照個案的病情為長期穩定,醫師可改開「慢箋」提供給治療師參考,有變化再請民眾回診。或治療師在執行健康促進活動期間,發現個案有疾病之虞,該如何轉診給醫師等,「相關責任歸屬都需要再溝通和釐清。」
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2019-07-14 科別.精神.身心
6萬多人1年只看診1次 憂鬱症就醫不足增加惡化風險
憂鬱症患者都在那兒就醫?健保大數據分析國內憂鬱症患者就醫現況,發現患者人數以基層診所最多、其次依序是區域醫院、醫學中心、地區醫院,顯示不少被憂鬱症所擾的患者,直接找「厝邊好醫師」協助。全年看診 三次以下占比多另外,憂鬱症應持續治療一年,但健保統計發現,全年看診次數在三次以下的患者占32.42%,顯示短期就醫、早期中斷,仍是國內憂鬱症治療的普遍現況。統計顯示,105至107年憂鬱症患者就醫人數最多的是基層診所(46.4-47.7%),其次是區域醫院(25.2-26.2%),再來是醫學中心(15.9-16.5%),最後是地區醫院(10.9%-11.1%)。有別於許多其他疾病患者喜歡往醫學中心跑,從統計來看,區域醫院及基層診所,其實肩負診療憂鬱症患者的重責大任。107年統計,全國診治最多憂鬱症患者的醫學中心是台北榮總,患者人數7171人,所有醫學中心診治患者人數為69701人;基層診所就醫人數最多的是高雄市樂群診所,所診治的憂鬱症患者為3435人,全國基層診所總就醫人數為208604人,相當於全國全年憂鬱症就醫人數的一半。多因失眠就醫 診出憂鬱症健保署長李伯璋指出,基層診所近年精神醫療資源豐沛,除了精神科醫師近年開業比率增加,不少家醫科或神經內科診所也能提供憂鬱症治療,民眾不需要去大醫院,就能在基層診所或區域醫院得到合適的醫療照顧。健保署專門委員谷祖棣分析,許多憂鬱症患者並非因為心情不好或沮喪而就醫,很多人一開始是失眠、睡不好而早醒、醒來就不易入睡等,或身體其他方面的不舒服、疼痛,而先去求助於家醫科或一般內科診所,經過評估後診斷為憂鬱症。台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘指出,近年因健保醫院總額,在醫院工作的精神科醫師人數成長有限、開診數也有限制,開業精神科醫師則增加許多。根據醫師公會全聯會統計,105至107年在醫學中心工作的精神科醫師人數由368人下降到360人,但基層診所精神科醫師由388人增至454人。精神科開業醫 能力多不差張家銘指出,開業精神科醫師許多是大醫院訓練出來的專科醫師,對憂鬱症第一線處理具有足夠能力。至於憂鬱症患者應如何選擇就醫場所?張家銘建議,若是單純的憂鬱症,基層診所絕對可以處理,但若合併其他身體症狀或許多慢性嚴重的身體疾病,病況較為複雜,可考慮精神科規模較大的綜合醫院。精神科開業醫師劉鴻徽則分析,基層診所收治較多憂鬱症患者,應與患者症狀有關,許多患者容易緊張、憂鬱、焦慮,且不耐煩,就怕到人多的地方,而醫學中心進出患者及病家眾多,因此,許多憂鬱患者習慣至人少的診所就醫,除非急重症,出現自殘、輕生等行為,才會轉至大醫院就醫。精神科醫師江漢光則提出「憂鬱症患者會認醫師」看法,許多精神疾病患者只要看到自己心目中的好醫師,聊一下,抗憂鬱效果似乎比藥物還要好,因此,醫師到哪開診,就會跟著跑。他也說,以前所謂精神科名醫、資深教授,九成五都在醫學中心、區域醫院執醫,近年越來越多醫師自行開業,這也帶走了許多病患。6萬多人 一年只看診一次憂鬱症就醫不足 增惡化或自殺風險如何找到「好」的身心科醫師,協助度過憂鬱症病程?台灣俗諺:「先生緣,主人福。」「先生」是指醫師。台灣憂鬱症防治協會理事長張家銘也說,「要看緣分!」意思是應該找一位可以良好溝通的醫師,並信任他。張家銘強調,大多數接受過精神醫學訓練的精神專科醫師,應該都能勝任憂鬱症的治療,除了藥物,由於憂鬱症患者七成合併外在壓力,患者必須學會處理面對失落、感情問題等,也常需要適時轉介心理師給予心理諮商治療。 同時,患者也須與醫師合作,持續治療。健保統計發現,107年憂鬱症患者一年平均門急診33.6次,其中6.8次因憂鬱症就醫,門診就醫最多次數是一次,總計6萬多人一年只看一次醫師,近4萬人只看二次門診,有三分之一的憂鬱症患者一年憂鬱看診次數在三次以下。張家銘指出,憂鬱症的短期治療與提早中斷治療,容易導致憂鬱治療不完全,憂鬱症狀惡化,甚至增加自殺的風險。江漢光指出,憂鬱症患者就醫順從度偏低,病識感不高,就他執醫經驗來看,約有九成初診憂鬱症患者不會回診,以為可以靠著意志力戰勝憂鬱。另外,憂鬱症患者一次可以拿一個月的藥物,理應一個月回來一次,但許多人一個月藥量可以吃上兩、三個月,想到才吃,這也是治療效果不佳原因。張家銘說,隨著社會變動多元,壓力與失落增加,憂鬱症只會越來越多。世界衛生組織認為,投資憂鬱的治療一元,可以回收四元。台灣憂鬱症防治協會也呼籲台灣應該仿效部分歐美國家,固定舉辦憂鬱症的全民覺察與促進運動,才能真正下降憂鬱症的發生與社會經濟負擔。※107年各縣市憂鬱症門診人數前5大醫療院所擺脫憂鬱症,他們怎麼做到的?藝人歐陽靖、家醫科醫師林青穀,都曾被憂鬱症所困,幸運的是,在家人陪伴下,最後靠著治療與自身的復原力,走出憂鬱深谷。影片中他們分享自己如何擺脫憂鬱症糾纏,並請來專科醫師提供建議。《藍色病毒一》無所不在影片網址: https://youtu.be/SvNEq3XvTbM《藍色病毒二》我和我們影片網址: https://youtu.be/8bMfJeea40Q《藍色病毒三》輔助治療影片網址: https://youtu.be/C7l3npuk3Vs《藍色病毒四》亡羊補牢影片網址: https://youtu.be/XhOTWsTHreM
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2019-07-14 新聞.長期照護
60至70歲 聽力損傷高峰期
嘉義長庚醫院耳鼻喉科主任徐正明說,老人聽力損失通常出現在60至70歲,雖血管擴張或改善循環藥物可延緩聽障、降低耳鳴,但要改善建議到醫院檢查,選擇專業助聽器公司選配合適助聽器,長期配戴要更換電池及調音,選擇好公司售後服務才有保障。徐正明指出,沒聽覺不但不方便,更容易失去社交生活,人變得封閉無法溝通,或是有人認為不配也無所謂,但沒配戴反而容易造成腦部失去聲音刺激,容易退化,科技進步,有助聽器可連接電視及手機,讓患者直接聽到聲音,很方便,但價格常造成患者選擇困難,認為4、5萬元太貴,但相較買機車還算可以接受。他說,助聽器跟眼鏡不同,自行到醫療材料行或網上購買,無法接受完善售後服務,一旦戴不適合助聽器,不但無法恢復聽力甚至可能損傷剩餘聽力,加速聽力退化。驗配助聽器須親自試戴,感受音質及功能效果,再選擇適合自己助聽器,最好配戴雙耳,聽力平衡才會更好,助聽器外觀差別不大,但不同等級助聽器功能及對聲音處理等技術上有差別,價格也差異。助聽器配戴須慢慢習慣有聲音生活,一開始不用戴太久,慢慢習慣再增加時間,睡覺時再取下。配戴時耳內要保持乾燥,若耳道有化膿及分泌物,必須給醫師治療後再評估是否可重新配戴。老人疑重聽時,須要到大醫院接受聽力檢測,符合聽障標準,可至當地區鄉鎮公所申請,符合聽障資格須經社工查核,才發給聽障手冊,憑此申請助聽器補助,但目前僅部分補助,金額各縣市規定不同。
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2019-07-12 新聞.杏林.診間
醫病平台/「看見」病人的需要
最近拜讀了張先生的「眼疾讓我看到了醫師的委婉親切」一文,道出了他失明的經過及心路歷程,更指出他所經歷的醫療關係,身為眼科醫師,心中頗有感觸,以「看見病人的需要」作為迴響。非常敬佩張先生對於「失明」所採取的正面與積極的態度,創造他的人生,對於一個每天醒來打開眼睛就得面對那種害怕恐懼無助,即將失去光明與絕望的壓力,那種痛苦的煎熬不是一般人可以想像。我們一直強調醫師最基本該具備的「同理心」,了解病人的感受,才有所謂的「視病如親」。一般在診療病人的過程中,除了比較困難複雜的病情外,醫師其實在問診及基本檢查中,由看、聽、聞、觸摸、敲診等,就大致上已經知道診斷了,其它所做的血液、尿液等等的檢驗及影像學的檢查,再度地證實醫師原先所做的初步診斷。除了上述的詳細檢查之外,必須對病人或家屬進行告知病情及衛教,所要花費的時間,絕對不是半天可以應付四、五十個或上百病人的狀況,尤其遇到比較嚴重的病情及不良的預後,更必須諄諄的叮嚀,確定病人真的已經全然了解,並由雙方共同做出如何處置的決定。為了要建立這種良性的醫病溝通,因此我們一直地建議門診限號以及預約制度,避免病人長期間的枯等,也為了確立醫療的品質。在眼科病人中我們常會遇到有失明之虞,或已經達到法定「盲」及低視力的狀況,我們除了殷殷的衛教,也會想辦法去維持、拯救或提升剩餘視力的品質,來改善工作的能力及生活的品質。除了積極的治療,眼科醫師尚可主動幫忙病人申請身障證明,及失明的保險給付,在領有手冊之後,更可以轉診輔具中心接受評估,在政府補助之下申購適合的輔具,接受視力重建,改善生活的機能及品質,建立病人自己的生活模式。而不是讓病人處在失明的痛苦之餘,又無法去面對接下來的人生,這一部分的工作在目前驗光師法通過之後,合格有證照並有戊類證照的驗光師及職能治療師,將可以適切地去幫忙這些失明的病人。除了這些可行的辦法中,也鼓勵病人參加一些俱樂部、互相支持。我們也會給予病人一個未來的希望,以目前醫學的進步情形來展望不久的將來,可以期待的基因療法、視網膜移植、甚至人工電子眼,都已經有了初步的結果,希望病人可以照顧好自己,迎接這些可以預期的未來重見光明。在這裡我想分享的是另一種特別的「醫病關係」,當病情無法控制或治療無效的情況下,就必須面對某些器官功能的喪失。這常常是疾病的過程,而無法避免的狀況,不只醫師們不願意遇到這種情形,病人們也常常無法承受這種結果。其實這個時候,醫師還可以為病人開立診斷書,讓病人申請殘障補助或是身障證明,由於這些診斷書跟一般的診斷書不同,醫師必須承擔更多的法律責任,所以大多的醫師不會主動告訴病人應該如何申請,也不是一般的醫師就可以出具證明,必須是區域醫院或醫學中心等級以上的主治醫師才有資格出具此種證明書。我記得我剛到花蓮,成立東區視力保健中心進入社區服務,就發現相當多的失明個案,從未申請殘障手冊,甚至退休了也未申請殘廢補助。我們都將這些個案轉診回院建立檔案,等到適當時機再為他們開具特殊的診斷書,也因為如此而在短時間出具太多這種性質的診斷書,而引起相關單位的注意,被懷疑是否與保險黃牛有勾結的疑慮。由於視力是由當事人所表達的結果,為了申請補助款項,就有所謂的「詐盲」情形,在病人這一方想盡辦法讓視力表達到殘廢的標準,在醫師這一方則必須非常有經驗及簡單的方法,來辨別疾病的嚴重度是否已經影響病人的視力,而達到殘障的程度。這種情形常常造成雙方的緊張與猜疑,而使得醫病關係對立,尤其是視力喪失的程度在法定殘障的邊緣時,常常會有兩難的情形,甚至造成困擾的誤會。其實只要病人信任醫師,醫師體諒病人的需求,站在病人的立場,想想還能為病人做些甚麼來幫助病人,面對他們的失能,主動為病人或家屬提出建議,也就是看到「病人的需要」,再由醫院的行政人員甚至社工人員幫忙這些需要的人,就更能改善醫病關係造福這些失明的個案。(本文轉載自民報醫病平台2017/11/7)
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2019-07-12 失智.非藥物治療
非藥物治療/音樂讓失智症長者更快樂 NSO推樂齡照護計畫
經過一年籌備,NSO國家交響樂團今天舉行樂齡照護音樂工作坊,引進並推廣已在英國曼徹斯特室內樂團實作超過20年的照護計畫,用音樂關懷失智症患者。NSO執行長郭玟岑表示,世界上有兩件事很公平,一是每個人對於音樂都會有自己的感受,二是每個人都會變老,「這個計畫不只是為了失智症老人,也是為了將來的我們」。郭玟岑指出,NSO是亞洲頂尖交響樂團之一,也能呈現台灣獨特聲音與國際接軌,樂團不只在藝術專業上有所要求,也希望透過音樂這個載體,對社會做出貢獻,運用音樂藝術專業,化解各種年齡及身心障礙者參與文化活動的困難。這次活動籌備超過一年,先是NSO豎琴首席解瑄先到曼徹斯特室內樂團(Manchester Camerata)擔任種子學員,參與工作坊;樂團今年赴日巡演時,也與日本當地用音樂進行樂齡照護的單位進行交流。今天NSO則邀請曼徹斯特室內樂團社區計劃總監露西.蓋迪斯(Lucy Geddes)與長笛首席阿米娜.康寧漢(Amina CUNNINGHAM)來台舉行工作坊,透過演奏樂器節奏與旋律,讓失智症長者拿著樂器跟著做或是回應,達到互動與交流目的。蓋迪斯表示,曼徹斯特室內樂團已在音樂輔療耕耘20多年,「樂團不只在音樂廳內與觀眾接觸,也希望與音樂廳外的社群產生連結,音樂正是強而有力的溝通工具」。蓋迪斯指出,這個計畫與曼徹斯特大學進行合作,經長時間研究後發現失智症長者參與這個課程越久,溝通與認知能力越見明顯改善,「他們可以逐漸融入群體,不再感到孤立」。許多長者即使在參加活動前沒有正規學習音樂的經驗,也變得逐漸能透過音樂表達自己。郭玟岑表示,NSO希望能以音樂為載體,讓台灣的藝術工作者可以轉化本身已具備的音樂或藝術技巧,一同以創意擴大不同族群的文化參與權,開啟與長輩的互動對話,也創造更共融的社會。未來樂團也將與台灣各類照護團體合作,將音樂帶進失智者長者生活圈。
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2019-07-09 癌症.肺癌
82歲阿嬤罹肺癌 不用開刀立體定位放射線治療腫瘤已除
一名82歲阿嬤健康檢查發現右肺異常,進一步檢查確診罹患肺癌,她年紀大,且病人及家屬皆無開刀意願,尋求多科諮詢後,最後到童綜合醫院放射腫瘤科進行治療,醫師以立體定位放射線治療,不用開刀,目前腫留已消除童醫院放射腫瘤科林伯儒醫師診療發現,患者右肺腫瘤大小2.5公分且無淋巴結轉移,建議採用立體定位放射線治療(SBRT),可以獲得較佳的療效。在充分溝通療程、效果及可能發生的副作用後,每天進行1次治療,一周內共5次,完成短療程放射線治療後效果良好,腫瘤已消除,目前持續追蹤一年無復發情形。放射腫瘤科林伯儒醫師表示,立體定位放射線治療(SBRT)主要針對體積較小的腫瘤,每次施以高劑量放射線照射,藉由精準病灶定位搭配呼吸調控技術,有效破壞癌細胞,同時避免傷害周圍正常組織,提高治療效果。使用立體定位放射線治療(SBRT)技術,總療程僅需3~6次照射次數,無須手術與麻醉,相較過去傳統放射線治療動輒30到40次的療程,除了療效更好之外,還大大縮短每日往返醫院的舟車勞頓,減輕患者身心壓力,讓病患享有更佳的生活品質。林伯儒醫師指出,任何治療皆須經由專業醫師評估,針對不同病灶給予妥適的治療照護,對於高齡者、心肺功能不佳、或合併其他內科疾病而有麻醉高風險患者,或對手術治療意願不高的早期肺癌及肝癌患者,立體定位放射線治療(SBRT)可成為另一種替代治療選擇。
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2019-07-09 新聞.器官捐贈移植
談器捐難開口 兩時機最好溝通
年邁父母面對最愛的兒子出意外,白髮人送黑髮人,在一路陪伴他們的台北慈濟醫院社工師林資菁的勸說下,夫妻倆決定替兒子捐出器官。雖然歷經喪子之痛,夫妻倆卻感謝當年林資菁的陪伴,常跑到醫院探望她,把她當成親人,握著她的手幽幽地說「沒事」。林資菁明白,這是父母思念孩子但說不出口的心情。器捐能否成功 家屬是關鍵林資菁從事器捐勸募22年,看遍無數生命故事。她說,早期器官勸募很困難,往往一開口就被家屬破口大罵,近年觀念逐漸改變,讓更多病人因捐贈者的遺愛而重獲新生,「器捐得以成功,捐贈者家屬的支持是重要關鍵」。她曾遇過一位父親瀕臨死亡,腦死判斷遲未通過,細心的她一直未見兒子來探視,後來發現原來兒子在監獄服刑,於是趕緊協助孩子來見父親最後一面,見了兒子,這名父親的腦判通過,得以器捐。林資菁也遇過難以用科學解釋的情形,有位太太不敢幫先生決定,詢問丈夫以血壓高低來回應是否器捐,只要往上升就簽署同意書,結果「血壓真的往上升」。林資菁想,或許這就是親情感動天吧!也有父母不敢替孩子做主,於是她主動到病床前跟孩子聊聊,隔天這名父親說孩子來託夢,決定完成孩子器捐的心願。投入器捐行列多年,林資菁每天都努力跟時間賽跑,常遇到挫折,有時捐贈者生前同意器捐,但家屬事後反悔;有家人間理念不和,遲遲無法決定器捐,只好靠擲筊決定,但太太最終考量家庭和諧,放棄器捐。林資菁觀察,「全屍的觀念,不想讓生病的家人再成承受一刀,加上很多捐贈者生前未與家人溝通」,是家屬不同意器捐的原因。她建議談論的時機,可以在參加過喪禮之後,這時候家屬間感觸最多,可以試著表達自己想把器官捐出來救更多人的念頭。死亡難料 讓家人提前理解另外,若平常一家和樂,那麼在相關新聞出現時,就能試著讓家人知道,自己想簽器官捐贈同意書。林資菁誠懇地說,「人生無常,死亡難以預料,讓家人提前理解生死是自然的事,必須勇敢面對」。另外,她也發現國人對器捐有些迷思,經醫學診斷呈現腦死後,才能器捐,不然只能捐贈組織如眼角膜、皮膚。另外,患者器捐後,院方會協助修復遺體,保持捐贈者完完整整。
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2019-07-09 科別.泌尿腎臟
不只痛風,也會傷害心血管、腎臟 高尿酸如何控制?
「醫師,我的健檢報告尿酸偏高,有紅字,是不是痛風啊?」「尿酸偏高,要治療嗎?飲食要吃什麼?」在門診,常有民眾詢問這些問題。雖然尿酸高不見得就是痛風,但尿酸高也不是只會誘發痛風,還會對身體其他器官造成影響,所以可不能輕忽這個報告上的「紅字」! 尿酸是身體代謝產物,從嘌呤(purine,也有人譯為普林)代謝而來。一般而言,體內尿酸約三分之一是來自飲食,另三分之二是來自身體內細胞核的核酸嘌呤新陳代謝產生。 體內嘌呤在肝臟代謝形成尿酸,最後由腎臟將尿酸隨尿液排出體外。正常人每天約產生750mg尿酸,其中500mg由腎臟排出,其餘則經由大腸隨糞便排出體外。所以,如果體內產生過多尿酸,或腎臟排泄尿酸不良,就會形成尿酸過高。 尿酸值超過7mg/dL為高尿酸血症依據傳統定義,男性尿酸值若超過7.5mg/dL,就是尿酸偏高,女性因為有動情激素幫助排除尿酸,尿酸值比男性低,因此正常數值為6.5mg/dL。但根據最新中華民國風濕病醫學會所訂定之《2016台灣痛風與高尿酸診治指引》,高尿酸血症的定義有兩種,一種是流行病學上的定義,指血尿酸濃度比正常人平均值多出二個標準差,另一種則是生理化學上的定義,歸納台灣流行病學研究、統計結果,不分男女之成年人空腹血尿酸值>7.0mg/dL,就是高尿酸血症,需要密切注意痛風與其他相關併發症威脅。 不過最近這幾年,醫界評估尿酸對身體所造成的影響,重點不只聚焦於數值高低,而是在於患者是否產生疾病、症狀;因為尿酸數值高的人,不見得會產生疾病、症狀。 4原因造成尿酸偏高造成尿酸偏高原因,第一為體質、遺傳因素。有些人體內天生就製造過多尿酸,或者尿酸排除功能異常,導致尿酸值居高不下。第二則是慢性腎臟病引起。慢性腎臟病患者因身體排除尿酸速度較慢,尿酸容易堆積於體內。第三,當民眾食用大量肉類、內臟類、海鮮、酒精等,可能因攝取過多含普林食物引發尿酸飆升。第四,有些需要服用利尿劑、抗排斥藥物的患者,也較容易尿酸偏高。 以年齡來看,尿酸偏高者以中年人、年長者居多,若是年紀輕輕就有問題,多半與體質、遺傳有關;中年以後出現尿酸偏高問題,多半與喝酒、大魚大肉等飲食、生活型態、代謝症候群等有關。 尿酸高易罹痛風 也會傷害心血管、腎臟尿酸高與痛風不必然劃上等號,台灣成年人高尿酸血症比率男性約4成,而女性約2到3成,但痛風比率沒有那麼高;男性約3%,女性約1%,因此,大多數高尿酸血症患者稱為「無症狀高尿酸血症」,然而當一個人尿酸偏高,痛風的確是最常見的併發症。 痛風是一種急性疾病,如果患者有高尿酸血症,又合併單一關節急性疼痛,就會懷疑罹患痛風,若要確診,得抽取關節液,觀察其中是否有尿酸結晶,才能知道真正結果。醫師也可能為患者安排影像學檢查,不過影像學檢查主要原因是在排除其他原因。 高尿酸除了容易引起痛風外,尿酸結晶也可能阻塞腎小管引發腎功能異常,也會在心血管壁沉積使心血管疾病風險上升。尿酸帶有毒性,就算沒有出現尿酸結晶,尿酸過多一樣也會影響腎臟功能,極少數患者(如白血症發生的腫瘤溶解症候群)甚至產生急性腎衰竭,嚴重影響到體液電解質平衡,甚至需要接受透析(洗腎)治療,所幸這樣的案例並不常見。 腎臟病與尿酸偏高是互為因果,當罹患腎臟疾病,尿酸容易偏高,而尿酸大量增加,也會增加腎臟病風險,造成腎功能惡化。不過當慢性腎臟病患者進入透析階段,產生痛風急性疼痛的機率就會大為降低,主要是尿酸堆積會刺激身體免疫反應,進而產生發炎、疼痛症狀,而透析患者常免疫低下,即使血液帶有大量尿酸,卻很少引發急性痛風,另一方面,尿酸偏高雖然會影響心血管健康,但透析本身對心血管的影響更劇烈,因此面對透析、合併高尿酸血症的患者,多半不會積極處理。 飲食、運動可改善高尿酸 曾痛風發作需用藥控制高尿酸血症患者若透過改變飲食習慣、運動,通常可以讓尿酸下降約1單位,不過要注意的是,運動本身會讓尿酸代謝增加,若水分攝取不足,很容易脫水、增加疾病發生風險,故運動必須同時增加飲水量,讓尿酸隨水分排出體外。飲食方面,也要盡量減少高普林食物攝取,多管齊下,才能發揮降尿酸效果。 由於改變飲食、生活習慣只能讓尿酸下降約1單位,已有高尿酸血症患者多半無法光靠此法讓尿酸回到正常值,多半仍需使用藥物。醫學上認為只要曾經痛風發作,就得考慮用藥,目前醫界共識為,當尿酸值在7mg/dL以上,就是高尿酸血症;尿酸值在6.5到7mg/dL之間若合併出現痛風性關節炎或腎結石,或已產生痛風石,甚至造成腳趾痛等症狀,就得積極控制尿酸;若尿酸值飆升到9mg/dL以上,就會建議用藥,避免痛風等症狀反覆發作。 藥物可減少尿酸製造和加速尿酸排除 勿自行停藥用藥治療高尿酸血症的策略主要分為「加速尿酸排除」與「減少尿酸製造」。減少尿酸製造藥物又分傳統用藥與尿酸酵素拮抗劑等新型藥物,傳統用藥因為可能增加「史蒂芬-強生症候群(Stevens-Johnson syndrome,簡稱SJS)」風險,逐漸被新型藥物取代。 而加速尿酸排除藥物若用在治療慢性腎臟病,合併高尿酸血症、痛風的患者身上,效果並不好,且可能增加尿結石機率,所以不建議慢性腎臟病患者使用這類藥物。慢性腎臟病合併高尿酸血症、痛風的患者如果使用尿酸酵素拮抗劑,可以納入健保給付。 然而國際上有一最新研究顯示,慢性腎臟病患者長期服用尿酸酵素拮抗劑藥物,與服用安慰劑的患者相比,可能讓一些心血管疾病危險訊號增加,不過現在還是單一研究,還需要更多驗證,才能有所定論。 另外,慢性腎臟病合併高尿酸血症、痛風的患者,更需要積極用藥,以控制尿酸,若看到尿酸值下降便自行停藥,此時,尿酸就會迅速飆升,起伏狀況加劇,痛風反而更容易發作。建議患者一定要按醫囑用藥,當尿酸確實下降,且維持穩定一段時間,才能與醫師溝通,看看能否循序漸進地減少藥量,以確保尿酸不會劇烈反彈,痛風也較不會頻頻發作,干擾生活品質。 健康Q&A:Q、吃素的人是不是比較不會尿酸高?A、不一定。國外一項研究曾以吃全素、吃蛋奶素、喜歡吃紅肉,以及喜歡吃魚肉等4族群為研究對象,結果發現,吃全素(不吃蛋、不喝奶)這族群,尿酸值最高,推論可能是吃全素的人多半從豆類食物攝取蛋白質,長期以這些食物做主要蛋白質來源,容易增加高尿酸風險。 Q、尿酸高的人,血壓、血糖、血脂肪也容易高嗎?A、痛風病人或高尿酸血症的人常合併有高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、代謝症候群、心血管疾病、腎功能不佳及腎衰竭,因此宜定期追蹤測量體重、血壓、血糖、膽固醇、三酸甘油酯、腎功能肌酸酐等,若有異常,也要一併處理相關疾病。【本文轉載自全民健康基金會好健康雜誌第45期(2018-07-15出版,原文連結】)
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2019-07-06 新聞.生命智慧
身為肺癌權威醫 他卻親手開給病患一張「死亡處方」
也許在將來,我們也可以自由而平常地選擇,如何走向結束。照片中的這位醫生叫D. Ross Camidge,科羅拉多大學癌症中心胸部腫瘤科主任,肺癌專家。今年春天,準確的說,是2019年4月16日,他親手開出了一張死亡處方,也是第一次,成功幫助一位患者自殺……這位主動選擇死亡的患者是一位非小細胞肺癌腹腔轉移患者,雖然病情處於進展期,但是並非完全無法可想。這一張死亡處方和這一場肺癌治療,給予了身為資深肺癌專家的Camidge極大的震撼,因此,他將這個流程詳細的進行了分享。科羅拉多州是美國少數幾個在法律上通過了「醫療輔助死亡(Medical Aid in Dying,MAID)」的地區。需要明確一點,MAID程序和我們印象中的「安樂死」並不完全一樣。Camidge醫生自己就有兩個之前的病例可以說明MAID的特點。第一個病例,是一名60多歲的護士。這位經驗豐富的護士直接又老道,在她的肺癌病情復發且進展之後,面對醫生給出的挽救化療(salvage chemotherapy)方案,她冷靜的希望沾沾新法案的光——要求Camidge幫她開出MAID處方。MAID的一般流程是,患者需要找到兩名醫生,一名負責開出處方,另一名則負責開出患者需要MAID的證明。在獲得處方之後,患者自行去藥房拿藥,自行回家(或者去其他地方)自主結束生命……因此,開出這第一張處方一周後,Camidge往老護士家打電話時,接電話的是護士本人,他還是吃了一驚的。「看來你沒吃那些藥。」Camidge在電話裡說。老護士解釋,自己已經拿了藥,處於隨時準備著的狀態。「這種能夠控制自己的死亡,而不是在疾病中等待的狀態,會讓我更冷靜,更感覺自己能控制自己……」她說。幾個月後,肺癌奪走了她的生命,那些藥並沒有被用上。第二個病例,是一名50多歲的中年男子。小細胞肺癌晚期,在MAID流程走到開處方的時候,他已經進入瀕死狀態,無法自行把處方中的自殺雞尾酒——地西泮、地高辛、嗎啡和心得安混合物——遵醫囑服下。因此,他失去了自我控制死亡的機會,最終還是在肺癌的折磨中走到盡頭。這倒並不是MAID的流程特別拖沓,主要是由於如果一名患者提出需要醫療輔助性的自主死亡,醫療系統要保證這不是一時衝動的結果。因此,在首次提出MAID之後,患者會有兩週的冷靜期,之後需要和第二位醫生談話,這位醫生正是負責證明患者在病情上確實符合MAID需求——預期生存期不超過6個月,本人理解這個決定所面臨的情況,同時其本人對這個決定沒有疑慮。在第二個病例中,患者的肺癌完全等不及這個流程走完……因此,對Camidge醫生來說,雖然之前開了兩張MAID處方,但是並沒有患者真的因此而死。直到遇到今年4月的這名非小細胞肺癌患……這名患者叫Bobbie(化名),老年女性,從紐約移居到科羅拉多20餘年,有一名獨子定居在紐約。Bobbie有一個非常特殊的情況,10年前,她丈夫因胰腺癌而死亡。那是一場讓旁觀親屬感到非常駭人的痛苦而「不體面」的疾病經歷,患者堅持治療到最後,給作為家屬的Bobbie留下的卻是從此以後獨自一人的生活和對癌症治療的某種偏見……所以,當Camidge醫生第一次接手Bobbie這個患者的時候,這位老太太就提出了:不要化療,不要吃抗腫瘤藥,別的可以商量。雖然棘手,Camidge依然盡了最大努力滿足了她的要求。在三年的時間裡,醫療團隊制定了多次高精度放療計劃,把Bobbie的進展期肺癌控制住。Bobbie是個獨立自主的老太太,身患進展期肺癌的她,每次都是自己一個人來看病。與一般人對癌症患者的印象不同,老太太每次和Camidge的治療團隊見面的時候,都把自己收拾得非常體面——穿好套裝,戴好沉重的經典款耳環,在套裝外面裝飾上項鍊吊墜,梳上賈桂琳·甘迺迪的髮型……就像參加什麼正式會議一樣,一絲不亂。大概正因為她如此的獨立,堅持自己的主張,在放療效果好的時候,老太太常常指著看起來不錯的影像學檢查結果「教育」Camidge,「你看,我就說嘛,不用化療不用吃藥,效果就是很好。」Camidge醫生呢,作為肺癌專家,他當然知道患者的觀點不對,別說老太太丈夫十年前的治療經歷已經被醫學發展超越,不同癌症和不同個體對抗癌藥物治療的反應也是不同的。但是Camidge也並未試圖說服她,畢竟患者本人並沒有說所有人都不應該化療和藥物治療,僅僅是她自己不接受。兜兜轉轉,放療的療效也到頭了,Bobbie的肺癌出現了腹腔轉移,無法再通過放療控制。由於老太太是個老煙民,找到靶向治療的靶點機會較小,Camidge為她測試了免疫治療的可能性。結果非常令人欣喜,免疫療法有70%的可能性在她身上起效!更重要的是,免疫療法和化療完全不同,不會有Bobbie所擔心的那些副反應出現。Camidge以最快的速度和Bobbie展開了溝通,在最後一輪放療結束後,他告訴因為發生腹部轉移而被腹水困擾的Bobbie,現在有一種全新的癌症療法,不僅可以控制目前的腹水等讓人難受的症狀,還能給予更長的生存年限,治療也很方便,只需要每幾周到門診來通過靜脈注射。聽了這些,老太太眼裡沒有出現任何高興的情緒,取而代之的是驚慌和懷疑。她說:「醫生,你應該知道,我不要藥物的。你看,我這麼老了,又孤身一人。 」沒等Camidge下一段勸說開始,她又接著說:「我看我們還是聊聊協助自殺(MAID)這檔事吧。我不是開玩笑,也沒有小看這件事。我知道這事已經立法了。我想問問,我是得去找別的醫生,還是你能幫我呢?」Camidge接下了這檔工作,儘管他工作的醫院,是美國名列前茅的癌症治療中心,儘管他作為肺癌專家,工作的目標是「治療」患者而非殺死患者……他終究沒有拒絕Bobbie。和大多數頂尖癌症中心的配置一樣,Camidge有一支完整的MDT團隊,團隊裡包括固定的護士、醫生、臨床研究協調員、調度員、社工、執業藥師和臨床營養師。在了解到這個病例的最新進展之後,大家一起坐下來,針對MAID進行了討論和計劃。團隊中的社工根據她個人的相關經驗,為Camidge和Bobbie制定了醫患雙方需要一步步經歷的行動指南。為了讓Bobbie的訴求通過,Camidge非常小心地檢查了自己填寫文件時的用語。並且打電話給Bobbie的社區醫生,一番解釋之後,說服他成為Bobbie的「疾病認證」人,並且還把自己填寫文檔的心得和注意事項發給他,方便他更有效地呈遞手續文件。團隊中的藥劑師則開始幫患者物色「最佳致命處方」。在美國,MAID處方很難被醫療保險覆蓋,患者想要醫療性自殺,還需要自付用藥費用。不僅如此,能夠給這份處方發藥的藥房,也並不多。在MAID剛剛在科羅拉多通過的時候,在Camidge單位看病的患者如果想要把這份處方兌現,還得跑到80公里以外的藥房去。也就是近兩年,科羅拉多大學癌症中心才能發放MAID藥物。最貴的MAID處方價值5000美元,藥房需要把100粒巴比妥膠囊的里的藥劑拿出來,裝在單獨的容器裡交給患者。患者回家後,需要將藥物加入溫水或者酒精當中,在3-5分鐘裡全部飲用。這份處方之所以是最貴的,是因為它是最有效,最舒服的——在15分鐘內人就能陷入昏迷(這也是為啥必須快速飲用,否則有些人喝到一半就會昏過去),然後會在12-100小時內在睡夢中安然離去。最便宜的MAID處方則只要50美元,內容就是大劑量的液態嗎啡。這種處方很難被開出來,因為,首先,對於長期使用嗎啡或阿片類藥物鎮痛的患者來說,它不合適,而癌症治療中心的患者幾乎都使用鴉片類藥物鎮痛。其次,與大眾的想像不同,嗎啡過量死亡的過程非常痛苦。在注射後,人不會馬上進入昏迷狀態,可能需要2-4小時的時間。在這段清醒時光中,患者會感到劇烈的噁心。因此,如果不得不選擇這種處方,可能還需要搭配其他控制嗎啡副作用的藥物,或者承擔患者死前還要慘遭折磨的風險。在陷入昏迷後,患者將在12-24小時內死亡。真正「經濟實惠」的,還是上文中提到的「雞尾酒」處方——心臟停止藥物、鎮痛劑和抗焦慮藥,500美元。藥房會將藥物以粉劑狀態分裝交給患者,並配上相應溶劑(比如鹼性水)。患者需要在2分鐘內飲用混合液,之後,2-30分鐘內發生昏迷,20分鐘到3小時內死亡。這就是Camidge團隊為Bobbie選擇的處方。也許有人認為,患者都要死了,還談處方價格有些冷酷無情。Camidge指出,計劃性的死亡其實需要大量的規劃,比如Bobbie,作為獨居老年女性,她不僅要考慮藥物的處方價格,還要安排好自己的遺物分配,提前預約搬家公司將她的家具在她死後送到她弟弟家,清算和預付水電煤賬單,處理房屋所有權問題等等……更直接的還有,她死後誰來打電話通知殯儀館收屍,哪家殯儀館,什麼價位,屍體如何處理等等,都需要Bobbie本人來規劃。也是因為這樣,原本兩週的「冷靜期」轉眼就過去了,Bobbie的各種事情還沒有安排完,並且還在不斷聯繫Camidge進行諮詢。在此期間,Camidge幫Bobbie聯繫了姑息治療門診的同事,上門到她家裡去,替她控制疼痛、噁心和消化道症狀。Bobbie去拿藥的時候,醫院的MAID藥劑師會幫她詳細的過一遍服藥的具體流程。而Camidge團隊的社工則幫助Bobbie過了一遍死後的流程:誰會通過什麼方式去聯繫相關人士,又是誰在什麼時間以什麼方式來替她收斂遺體。Bobbie還自己聯繫了好多家臨終關懷機構,只有一家願意委派一名護士來她家裡——主要工作是看著她自殺,並確認她死亡後幫忙給人打電話。做完這一切之後,Bobbie才定下了日子——4月16日,一個週二。更具體一點來說,上午10點30分。在這整個準備的過程中,Bobbie沒有表現出一點疑慮和反悔,她對此非常認真。而Camidge在與Bobbie的不斷交流中,也意識到——免疫治療,並不能完全扭轉她的病情,正如她所說,她已經老了,而且孤身一人,多幾個月的治療也許並沒有那麼大的意義。另一方面來說,Bobbie也許並不是因為晚期肺癌而選擇MAID,也許正是因為衰老和孤獨。畢竟,即使在人生的最後階段,她也必須獨自一人安排好一切——這正是孤獨的症狀啊。在Bobbie人生的最後一個週末,她遠在紐約的獨生子來看了她,然後在禮拜天下午打道回府,並沒有留下來送母親最後一程。週一,Camidge沒有收到Bobbie的消息。週二是他的門診日,早上11點,在忙碌的工作中,他從那家臨終關懷機構收到一封郵件——「您的患者Bobbie已經過世。」平庸而普通的一條通知。就好像「您的航班已經起飛」一樣。下午2點,社工告訴Camidge,老太太的遺體已經被殯儀館拉走,搬家公司已經到位,家具們也將被拉走。幾天後,Camidge開始走流程,填寫老太太的死亡證明。由於目前的政策原因,死亡證明上,死因一欄,不能寫上MAID,而只能寫轉移性肺癌。填完這張表,這個病例對身為醫生的Camidge來說,算是從程序上結束了。但是這第一次成功幫助患者自殺,也讓他感觸良多。首先是不適感,Camidge承認,不管說得多麼正確和高尚,Bobbie選擇死亡讓身為醫生的他感覺不舒服,一部分原因是他作為優秀的肺癌醫生,在可以嘗試效果較好的治療方案的時候,直接順從患者放棄轉而開出了殺死患者的處方。另一方面,他也感到,MAID對醫患關係的要求非常高,他給Bobbie看了三年肺癌,在三年裡,他僅僅是認識這個人,而在Bobbie提出MAID請求之後,他才真正地了解她,也正是因為這種了解,讓他能夠放下免疫療法,真正站在Bobbie的角度,去理解她的年老和孤獨,選擇幫助她開出了「死亡處方」。Camidge在總結中認為,MAID在將來,可能會變成一種平常的醫療程序——就像無痛分娩一樣,產婦可以自由的選擇是否需要「無痛」來迎接新生命,我們也將可以自由而平常地選擇,如何走向結束。Source 自殺,不能解決難題;求助,才是最好的路。求救請打1995 ( 要救救我 )
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2019-07-06 養生.家庭婚姻
女兒早餐想吃飯糰 長輩「神邏輯」吐槽讓媽媽傻眼
熱騰騰的白糯米包著碎菜脯、肉鬆、酸菜和花生粉,香Q有料的中式飯糰是台灣人常見的早餐,菜市場、巷口和早餐店都買的到。但是,小孩想吃飯糰錯了嗎?一名媽媽在網上po文,自己的女兒說早餐想吃飯糰,家中某位長輩聽到,卻說了一句酸話,讓這位媽媽當場傻眼。不少網友對那名長輩的神邏輯表示不贊同,同時直呼媽媽的解決辦法「好紓壓」。 原來,長輩聽到小孩早上想吃飯糰,吐槽說「小孩子吃什麼飯糰,又沒有在做工!」。讓媽媽聽了覺得莫名其妙,無奈表示「做工的也不見得要早上吃飯糰吧…?」接著,她載小孩出門買兩個大飯糰,一人一個吃到爽。針對這一事件,有網友留言「吃什麼都要說嘴,最討厭長輩管這麼多!」、「超蝦邏輯,飯糰跟工作有什麼關係?」但也有網友解釋,早餐吃飯糰比較有飽足感,可以撐比較久,那名長輩的意思應該是覺得小孩子沒有在做體力活,吃飯糰可能會導致腸胃不好消化。難溝通受不了!怎麼處理長輩的「好意提醒」?又或者,有些長輩會喝斥小孩「呷奔麥配話、卡緊呷」(吃飯不要講話,趕快吃一吃),這是因為早期的人可能吃完飯又要繼續上工,傳統觀念也覺得餐桌上大人就是主控,小孩要有禮貌,乖乖吃飯就對了。但是,現代人習慣的餐桌文化是細嚼慢嚥、談笑風生。長輩可能只是習慣了,價值觀的差異,因此他們表達關心的方式也有所不同。 有時候,長輩一句無心的話,雖然當場聽了會覺得莫名其妙,但其實他們說的話充滿了他們那個年代根深蒂固的價值觀。例如,因為以前的工人一早就要趕工,可能到下午兩點之後才有時間吃午餐,所以早上就會吃飯糰延遲飢餓感,久而久之,老一輩的人自然就形成「工人才需要吃飯糰」先入為主的觀念。所以,下次再聽到長輩突如其來的「神邏輯」,不妨轉個念想,在他們年輕時,物資、教育與生活方式都跟現代人差很大,而且一個習慣的養成通常需要21天,更何況他們已經活了一甲子,身為晚輩的我們,就放寬心聽聽就好,相處起來也比較不會有摩擦囉!
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2019-07-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/改變制度的困境,讓我們對醫師更有信心
2014年,是我一生八十六年以來,健康最灰暗的一年。從發現肝腫瘤,到經過開刀切除後的復原,身體機能每況愈下,經常出現胸悶的情形,以前只有高血壓的問題,吃藥控制即可。但是心臟問題非同小可,當然不能輕鬆以對。開刀後的二個月,自己覺得胸悶的次數愈來愈頻繁,不舒服的時間也愈來愈長時,決定回去原開刀的醫院,讓國內心臟內科知名的醫生檢查評估,看看我的狀況該如何處理較為適合。醫生一開始先讓我自費做了「心臟超高速電腦斷層檢查」,看過報告後覺得沒有立即處理的必要,可以採服藥的方式繼續觀察。但是經過三個月的追蹤,我自己覺得胸悶的情形並沒有任何改善,不舒服的狀況已讓我的生活嚴重受到影響,因為我不知道自己什麼時候會發作,發作時會嚴重到什麼程度,我每天生活在這種擔心害怕的恐懼之中,真是痛苦不已。2015年初的門診,我向醫生陳述我的病情,醫生又幫我安排「心肌灌注掃瞄」及「心臟超音波」的檢查,希望能有效的找到病因。其實以我的年紀,患有心臟血管疾病算是很正常,我也能夠坦然面對。只是導致我嚴重胸悶的原因是什麼?可以用什麼方法解決?這才是我找醫生的目的。檢查結果出來,醫生認為血管雖然有阻塞,但以我的年紀來看,是合理、正常的範圍,他覺得不必要做心導管,還是以藥物控制即可。果不期然,這個農曆年我過得很辛苦,我不曉得醫生休假期間,萬一我撐不下去時怎麼辦。所幸勉強撐到過完年,我回去門診,醫生問診後沒有調出我之前的病歷跟檢查報告,又幫我開了一張斷層檢查的單子;由於我自己本身是一個對醫療很謹慎的人,我回家查看之前的記錄,照醫生的做法,我等於半年內要做二次。於是我打電話去醫院請教醫生,密集做這種檢查是可以的嗎? 對身體不會造成其他的損害嗎? 此時醫生才警覺到似乎有點疏忽,便停止這次的檢查。由於這個事件,我對這位醫生失去信心,也感到失望。雖然很多朋友都向我推薦這個醫術高明的醫生,但是我對於他處理病患的問題,不知是過度自信,還是個性使然,我就是沒有辦法再信任他。於是我又換了另外一家醫院看診,醫生看過我之前的檢查報告,評估後就決定要幫我做支架。坦白說,我不是因為這個醫生願意幫我做支架,就覺得他是一個好醫生,而是至少他比較能夠用同理心去了解我當下的感受,想幫助我解決問題。結果很遺憾的,支架做了之後,胸悶的問題並沒有解決,還是持續的發作,醫生也找不出原因在那裡。之後,我回去找了那位知名的醫生,跟他聊了我目前的狀況。他聽到我沒有採納他的建議,而跑到別家醫院做心導管時,心情沮喪了許久。他說他自己是個教授,他在教導學生時,醫術與醫德之間的拿捏,是最難教給學生的東西,要怎麼表達讓病患了解,又要取得病患的信任,實在很不容易。如果我一開始就表達想要做支架,他是這方面專業的醫生,應該就可以適時的解釋這種手術對他並不是困難;但問題是根據他專業的判斷,我的情形暫時沒此必要,想不到因為彼此沒有好好溝通,反而失去病人對他的信任,這才是對醫生最大的打擊。經過此事,我慢慢能體會是台灣的醫療制度出了問題,有時候一個醫生一個上午或下午的門診,要看一百個病人;醫生是人不是神,在這麼短的時間裡如何去關注每一個病人的情形?怎麼會有時間查看病人之前的病歷?面對病患過多的問題怎麼會不感到心煩?這樣的看診發生疏失的確在所難免。問題是目前台灣的健保制度下,有些醫院的經營對策就是鼓勵、甚至強迫醫師增加門診量,而這才是台灣的醫師所面臨的困境。如何讓醫生能夠減少看診量,提高醫療品質,而又能維持合理的收入,這才是制度該解決的問題。同時,在目前這種制度仍然無法改善之前,醫病之間唯有保持良好溝通,將心比心,互相包容,才能減少醫療疏失。我多麼希望這位對我失望的好醫師不會因為我的作為而沮喪,但我更希望這位醫生的工作環境可以改善,使他能夠做良醫可以做的事。(本文轉載自民報醫病平台2016/10/21)