醫病平台／醫病為何無法充分溝通－回應「醫師之義務 幫助病人正確的決策」一文

讀了「醫師之義務 幫助病人正確的決策」一文， 其中罹癌朋友的故事，不論是醫學的「圈內」或「圈外」人，大概都有同感——在台灣困窘的醫療環境下，醫生往往沒有充分地與病人溝通。這不僅嚴重地影響病人知的權利，也大大削弱他們明智治療決定的能力。以純醫學的角度出發，其實整個故事畫面還缺了好幾塊拼圖；但是我希望誠懇地就幾個重要、但容易被誤解的癌症治療話題做解釋，也許能稍稍平撫作者及朋友小周對醫界的失望。

一、切片與手術切除的腫瘤病理診斷之出入

大多數癌症的確診，是影像或其他檢查——例如胃鏡、大腸鏡，看到高度懷疑惡性成分居多的腫瘤時，以特殊的切片針採樣，再病理分析所做成的診斷。這樣的檢驗結果可能因為腫瘤的位置不容易安全地下針，或進針的方向不理想，採到的樣本太小，導致病理分析受限，無法正確地做診斷，或類似瞎子摸象，無法得知腫瘤的全貌。相對的，手術切除後的整個腫瘤標本則能夠得到完整的分析。因此，手術病理報告（surgical pathology）與最初的切片（biopsy）結果有些出入，並不是太意外的事。而最後的病情預後分析與後續的治療決定，當然應該是以手術病理報告為依據。

以文中朋友小周的情況而言，其肺腺癌與小細胞肺癌的細胞組織型態、以及免疫染色特性都很不一樣，病理診斷上應該不容易弄錯。他的肺腫瘤可能絕大部分是腺癌，很容易在切片時被採樣；而小細胞癌只佔一小部分，只有在最後的手術摘除樣本才得知。

二、什麼是術後預防性化學治療（adjuvant chemotherapy）？所有癌症病人都需要這類的治療嗎？

癌症病人及癌症醫師最難修練的工夫，是坦然接受癌症的不可預知性。嚴格說來，癌症治療後，只能說病情已經緩解（in remission），而不是痊癒（cured）。

因為少數無法檢驗出來的癌細胞也許又會逐漸坐大，最後呈現明顯的復發。一般而言，癌症復發風險最大決定因素是腫瘤的病理型態；其次則是癌症的期別——期別愈高，復發的機率也愈大。如果一個對化療有很好的療效卻有高復發風險的癌症，我們會建議先發制人地給予術後化療，也許是可以降低癌症復發的機率。也就是說預防性化學治療的兩個重要的理論基礎是：1）所要預防復發的癌症必須是對化療敏感的；2）復發的風險夠高，才值得受預防性化療的辛苦與可能的風險。

第1點似乎是比較沒有爭議的。比方說，幾種眾所周知化療無效的癌症，例如肝癌、腎臟癌、多數的肉瘤、黑色素瘤；即使期別高，復發風險大，也不會建議做術後預防性化療。

至於什麼樣的復發率算是太高，值得付出化療的代價，則充滿了灰色地帶。同樣的癌症、同樣的期別，對一個三十歲的年輕媽媽而言，一成（百分之十）的復發率也可能是無法接受的；然而一個七、八十歲的婆婆可能要有四、五成以上的復發率，才會願意付出接受預防性化療的代價。病人的一般健康狀況也是重要的考量因素。一個仍然每天上市場買菜，天天去土風舞班的八十歲老嫗，也許比一個罹患嚴重高血壓糖尿病的五十歲中年人，更能夠受惠於預防性化療的成效。

目前癌症的標準治療指南中（standard of care or treatment guideline），最常使用術後預防性化學治療的病包括：乳癌、大腸直腸癌、胃癌、卵巢癌、肺癌等等。這些治療指南並非是醫師憑空想像的，而是透過大型臨床試驗，證實預防性化療有意義地降低復發風險，所做成的結論。以肺癌而言，小細胞癌因為有極高的轉移及復發風險，化療是標準建議。其他型的肺癌則是根據期別，也可能會建議做術後預防性化療。

對我而言，在建議小周術後治療選擇之前，還需要好幾個拼圖片；包括他的肺癌期別、他的年紀、健康狀況，甚至他對人生的規劃與期望，都有可能影響治療計畫的決定。

三、「腫瘤全摘乾淨了（We got it all.）」—— 醫學上的大謊言（Great lies of medicine）

Dr. Joseph Simon是一位退休的腫瘤科醫師作家。他在《腫瘤時報雜誌》（Oncology Times）有個寫一些雜感的專欄。他行醫多年，不僅有許多病人的故事，也桃李滿天下，傳承給學生許多經驗與智慧。他著墨最多的主題是醫生的人道素養，悲天憫人的慈愛心腸溢於言表。他在2008年發表的「醫學謊言」得到許多正面的迴響，特別是一般大眾。去年底（2016年10月），應讀者要求，又再重申這個主題。

「醫學上的大謊言」是很嚴重的指控。但是讀 Dr. Simon的全文可以得知他的心意並不是在定罪醫師是大騙子，而是在提醒我們在照顧病人時，要有謙虛的心懷與周延的思慮，以及要對病人負起專業責任，並且也要對社會大眾有深刻的使命。

外科醫師在手術恢復室探視病人和家屬時，說「腫瘤全摘乾淨了（We got it all）」。當下，他的確是陳述事實，並沒有說謊。然而他後續的責任應該包括詳細說明分析最後的病理報告，讓病人對疾病未來的發展有所概念，並且轉介適合為病人做後續照顧的醫師，才是真正滿足病人知的權利。

如果Dr. Simon對美國醫生有嚴重的不滿，他對台灣的醫療現況，恐怕更要擲筆長嘆！美國的醫生也有時間不夠使用的壓力，但是還是遠比台灣的醫生要花更多時間與病人交談、解答他們的問題。台灣醫學上的大謊言是「民眾滿意度高的全民健保醫療」。先生是一語中的的——「病人看診時只有幾分鐘甚至幾秒的時間，多問幾句就被醫生嫌棄，病人的疑問根本無法獲得解答」。這是全台灣上上下下都深刻體會，也深深受害的醫療病根。但是，我不知道哪一天，我們才能從這個痛苦的深淵走出來。

（本文轉載自民報醫病平台2017/2/7）

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