插管 相關文章

• 2014-09-23 新聞話題.杏林．診間

  躺上手術檯 醫師也緊張

  【聯合報╱沈政男／中市南屯】我自己是醫師，雖非外科，實習時待過開刀房，也算熟悉手術流程，可是當自己躺在手術檯上，要全身麻醉之際，內心還是忐忑不安。醫學院剛畢業不久，走路不慎，把腳板踩進路邊工字磚縫隙，扭斷了腳盤骨。或許就因知曉開刀細節，反而引發更多焦慮。須不須安置導尿管？我可是守身如玉，沒有類似經驗，如果年輕護士要我當眾脫褲露鳥就糗大了。麻醉醫師看起來沒幾歲，會不會經驗不足，插管時把我弄得口腔破皮滲血？緊張得雙拳緊握，微微顫抖，麻醉前唱名確認身分時，我愣了半晌才回應。「放鬆點，要幫你打針。」護士說，還好不是在自己醫院開刀，否則英名全毀。那是我在手術室聽到的最後一句話，再恢復意識的時候，人已躺在病房裡，這中間發生了什麼，我完全沒有記憶。全身麻醉的感覺很特別，無感無夢，比熟睡還要深沉，好像時間跳接麻醉前後，中間那一段不曾存在，或許這是我的腦子運轉幾十年來首次得到真正歇息。手術結束，慶幸自己活了過來，可以好好睡覺，想不到半夜麻藥一退，手術部位開始痠軟鑽刺，有如刮骨刻肉，比牙痛還難受。半夢半醒間，彷彿看到醫師拿著大斧頭朝我的腳猛力一劈，我驚嚇大喊：「我不要開刀！」睜眼一看，只見妻在旁訕笑著。

• 2014-09-23 新聞話題.杏林．診間

  健康你我他／插管救命 加護病房見天使

  【聯合報╱徐信騰／桃縣楊梅】我因心血管阻塞被送進加護病房，經過醫師「插管」救命，遭逢生死大關，醫師辛苦，白衣天使也很辛苦！加護病房患者多是重症病患，我親眼目睹有人在此往生了，一切後事都由白衣天使來處理善後，她們無憂無懼的面對死者，令人十分動容。而我，一把屎一把尿，都由護士清理，不好意思之餘，更令我十分感心。一般病房的白衣天使打針、換藥，加護病房的護士，除了打針換藥以外，還要清理重病者屎尿，面對病患生死掙扎的音容，我覺得白衣天使在加護病房是「聖人」也。加護病房暗無天日，白衣天使任重道遠。我在此艱辛渡過，深知白衣天使是黑暗中的一盞明燈！

• 2014-09-23 新聞話題.杏林．診間

  健康你我他／胸悶！沒理它 死神找上門

  【聯合報╱徐信騰／桃園縣】三年前，我時常胸悶，一直認為是肺炎後遺症，只要稍做休息，便沒事，所以不去醫院檢查，也不看醫師。殊不知我的心臟血管已阻塞，死神已來到眼前！有天晚上八時多，我正在看電視，突然不能呼吸。我馬上喊老婆：「叫119救護車！」當救護車到時，我已休克。我被送到大醫院，醫師通知病危，我昏迷過去了。歷經急救，我醒過來了，但因插管不能講話。醫師說要動手術，在心臟裡放支架。我點點頭，幸好術後撿回一命。我逃過一劫後，才知身體有不適時，要立即檢查看醫師。尤其心臟有異樣時，更是要緊。現在我奉醫師指示，天天吃藥，保護心臟，每個月回診，乖乖從命也。

• 2014-09-23 焦點.杏林．診間

  夕陽山外山／裝葉克膜 讓他憤恨離世

  【摘自《夕陽山外山(生死迷藏2)》，黃勝堅 著，大塊文化 出版】曾老先生，是等待心肺移植的肺動脈高壓病人，他知道以國內捐贈器官的風氣來說，機會很低，所以事先自己簽了「不實施心肺復甦意願書」。曾老先生特別交代妻兒：「如果等不到，病情變壞要插管了，就放棄、算了、不再等了。」一段時間等待後，狀況果然惡化到要插管的程度，因為曾老先生事先簽過DNR意願書，家屬和醫療團隊覺得應該遵照老先生的意思，讓他在普通病房順其自然，接受安寧緩和照護。 曾老先生哥哥的兒子，是家族中學歷最高的、又是知名大學教授，他講話不但份量舉足輕重，連長輩也都以他的意見馬首是瞻。在探望過曾老先生後，發表高論：「阿叔久病下簽的DNR意願書，你們也當真？如果這家醫院，不給阿叔插管、氣切、裝葉克膜搶救，就告他們！」主治醫師正想解釋病人自己的選擇應該被尊重，這位名教授蠻橫揮著手：「葉克膜不裝100%會死，裝了不管會活的機率是多少？就是該試。這是身為病人的權利，你們給我裝就是了。」然後高抬45度下巴，揚長而去。護士長問主治醫師：「病人都簽DNR了，家屬也同意他做安寧照護，不是應該尊重病人的意志嗎？插管都不要了，為什麼還要氣切？還要裝葉克膜？」主治醫師苦惱了半天，想了又想：「算了，沒看見人家大教授多趾高氣昂下指導棋嗎？就做吧！」眼看病人插管後，血壓仍然繼續下降，病人已經陷入昏迷，主治醫師最後還是決定要幫曾老先生裝上葉克膜。住院醫師和護理人員，個個大眼瞪小眼，主治醫師語重心長歎著氣：「活人才會告我們、死人不會告；家屬喜歡就好，只要不被健保核扣，做就是了！」有個白目實習醫師，跑去問曾老先生的兒媳婦：「不是都決定好了嗎？怎麼會變這樣？」曾老先生兒媳婦很理直氣壯回答：「堂哥說得對，用葉克膜很貴，如果要我們自己出錢，那當然就省了，可是阿爸現在病情，跟符合裝葉克膜的條件，有一點點搭上邊，雖然裝葉克膜存活機會不大，可是又不要我們自己出錢，不裝白不裝，總是要拼一下。說不定這樣親戚朋友還會說，孝順喔，連葉克膜都拿來拼了！這樣也比較好交代，不是嗎？要不是堂哥是有名大教授，懂得說要用告的，你們也不會幫我們裝葉克膜對不對？」實習醫師還想再說，被匆匆趕來的護理長拉走。回到護理站，實習醫師不懂：「如果有檢查官因此提起公訴的話，醫師違反醫病之間的委託關係，病人都已事先寫好DNR意願書，而醫師卻違反他的意志，醫師難道不會被告嗎？」 曾老先生被強迫裝上葉克膜之後甦醒過來，非常激動，即使被牢牢約束綁在床上，還是用力拍打床鋪，不斷掙扎。只是嘴巴被插了管子，無法說話，但是憤恨的眼神，卻讓照護他的醫護人員非常不自在。幾天後曾老先生開始四肢一截一截的發黑、管子不斷冒出血來，家屬每進一次加護病房，就離病床越站越遠。雖然沒說什麼，該也後悔聽信了那位大教授的高論吧？把老先生折騰成這樣，於心何忍？兩星期後曾老先生還是往生了，死的時候不但四肢、連胸腹部，全都一起黑掉了。「基本上──」實習醫師無限感慨：「弱勢註定會被人欺，當一個人變成雙重弱勢的時候──」「弱勢已經滿可憐了，還有什麼雙重弱勢？」一旁護士小姐聽不懂。「臨終的末期病人，弱不弱勢？」護士點頭同意。「病人之前都預立的醫囑，不要插管，也簽好了DNR意願書，可是當他病重垂危，連悍衛自己意願的力氣都沒時，誰還尊重？還鳥他的意願是什麼啊？活人愛面子、貪名聲，會動輒威脅要告人；可是臨終病人死就死了，死前儘管被折磨，既不會喊冤也沒法告你，這樣不是雙重弱勢嗎？」實習醫師好感慨。護理長想到氣也上來：「普通家屬對葉克膜不了解而過度期待，還情有可原，可是這教授太過份了，台灣一年有一千多人使用葉克膜，健保花費近十億，他明知裝也白搭，還來裝腔做勢，亂什麼亂啊！」到護理站櫃檯辦事的歐里桑，忍不住搭腔：「可是只要不出我的錢，健保要付，管它有沒有用，當然也要拿來拼個機會看看呀，這也算繳健保費的繳費千日、當用一時吧！」實習醫師想到：「以病人為中心」、「以病人利益為最大考量」……等等老師們在醫學倫理的叮嚀與告誡，言猶在耳，可是面對緊張的醫病關係與現實壓力，心裡覺得頂頂悲哀：「醫療的價值觀，到底是什麼？」《延伸閱讀》‧夕陽山外山／「病人會死！」醫師說了也哭了… ‧夕陽山外山／誰來關機…醫師為何互推？ ‧夕陽山外山／越接近越慘不忍睹…要簽放棄嗎？‧夕陽山外山／裝葉克膜 讓他憤恨離世

• 2014-09-23 新聞話題.杏林．診間

  讓病友自己選擇臨終劇本吧！

  【內容摘自《熱血仁醫─開創新局的臺大醫院駐院醫學團隊》，作者柯文哲、林裕峰與臺大醫院，台灣商務印書館出版】文／歐醫師（主治醫師）如何選擇自己生命末期的劇本、家人的劇本，或許「生死兩相安」與「促進生活品質」的「尊嚴死」（death with dignity），或者是病人和醫師可以事先共同擬定「預先的醫療計畫」（Advanced Care Planning），才是面對末期病人和老人的醫療照護目標。如果有一天你已經老了、病了，你期待的是急救、壓胸、插管後的生命奇蹟，還是不施行心肺復甦術且家人圍繞的善終場景？誕生和死亡看似生命的起點和終點，但其實出生和死亡也是過程之一，是「絕對」也是「相對」。即便出生證明書上面記載著人們哇哇落地的那一分鐘，而死亡診斷書也是記錄著人們被觀察到沒有心跳的那一分鐘早在出生的那一分鐘前，但是生命早已歷經發育的過程，不僅受精的那一刻，甚至減數分裂過程，還有之前……；至於死亡斷氣後，靈魂的歸處也有不同的詮釋：基督教信徒認為是蒙主寵召，回到主的身邊；佛教徒認為死亡是要到西方極樂世界；一貫道徒要回到無極老母的身邊；而神祕主義對於死亡的理解，則多了宗教以外，科學研究的思維。雖然沒有人可以正確完整地回答死亡後，靈魂如何存在？但是每個人都可以選擇自己期待的生命末期的劇本。死亡的經驗，顯然不是任何人所擅長。面對死亡，病患才是主角。在參與病患生命最後的歷程，我們提供治療建議，並陪伴他們與家屬到最後。以下兩則是曾經真實發生，都已經經過改編生命末期病人的故事。面對死亡，我們也都有心痛、無奈，或是難過的情緒，但我們試著學習，並轉化成繼續照顧下一個病患的能量。劇本、主角、導演：誰來演，誰來導，誰來編白色巨塔內天天發生類似上述場景一和場景二的真實故事。關於故事，主角、家庭成員和疾病有不同的組合，加上不同特質的醫師導演，與台灣社會文化背景，於是因為不同的劇本就出現生命終了時的不同處境。東亞文化對照於西方社會，有幾個特色：畏談生死、家庭中心主義。家庭不僅對於老人和小孩有較多的經濟撫養責任，往往連帶的醫療決策也會受到影響。因此在台灣的脈絡下，不僅與病人本身的溝通，台灣的醫療人員也同時負擔著比歐美更多對家屬解釋病情的責任。二十年前沒有健保的時代，納保率只有百分之五十，關於癌症的治療以及許多加護病房給付，常常需要自費，因此往往在末期病人的醫療抉擇，就多由家庭的經濟負擔與照顧壓力來決定。二十年後，許多家庭面臨醫療抉擇時，少了當下醫療費用考量，但多了長期照護的考慮，以及對親人不捨的情緒層面。甚至也有病患家屬選擇生命末期在加護病房內繼續插管，雖然沒有意識，但是只要還活著，依舊可以領公保年金、十八趴利息、私人醫療保險。尤其他們上述所得大於健保的部分負擔，或者是像住院中比在家請看護照護的醫療負擔更低等社會結構面的因素，東方孝道、以及死亡恐懼的系統性因素，交織許多病人在生命末期有接受大量的無效醫療，無法回歸「自然善終」的本質。另外一方面，台灣醫界對於醫療也有不同的詮釋。有的醫師將病人生命末期的急救視為積極治療，有的醫師則認同生命末期的緩和醫療。雖然急救和緩和醫療不應視為兩極的醫療抉擇，但是現行台灣對於末期病人的照護上，的確有異於現行西方醫學的處境。在台灣，有些醫師看待死亡，視為治療失敗，並以延長病人生命為目的，即便病人治療後已經意識不清，或是過去功能狀態已經嚴重失智、長期臥床，就是很難和家屬開啟死亡的準備與對話，於是所謂的急救和支持性的呼吸器、升壓劑、臨終洗腎等的個案不斷的發生台灣醫療體系。「醫生不棄、家屬不捨」的處境下，造成病人鼻胃管、尿管、氣管插管齊上，沒有安寧和應有尊嚴的結局。尤其在充滿醫療糾紛氛圍，避談死亡的社會文化，再加上缺乏對生命末期的社會集體定義下，如果沒有人先打破這個循環，一個可以預期的生命殞落，常常是以「非善終」收場。但是也有另外的一群醫師看待死亡為生命的過程，可以是終了，也可以是一種重生。往往正面面對死亡的醫者，也能正面鼓勵他的病人面對死亡，並協助他的病人，跳脫「不甘願、放不下、怕死」的負面情緒，讓患者可以重新面對重生的正面態度。因為唯有卸下家庭的責任、對人世的不捨，和對身體的病痛，藉由心理和靈性的成長與突破，最後才能勇敢的走向生命的另一個境界。同時，這也是家屬的重生，重新調適真實世界中關係的變化。主動選擇自己的臨終劇本一般大眾對於人生的重大事件，出生、畢業、結婚、生子等，大多數的人和家人都是在期待下進行，積極地準備與面對，但對於自己的死亡與家屬的死亡卻顯得無所適從。尤其在漢文化畏懼死亡，「敬鬼神而遠之」、「子不語怪力亂神」而產生 不說、避談、免觸霉頭的情境。但是事實上，「如何善終」是自己可以寫的故事，也是家屬、醫療人員可以協助病人說出的心理期待。如何選擇自己生命末期的劇本、家人的劇本，或許「生死兩相安」與「促進生活品質」的「尊嚴死」（death with dignity），或者是病人和醫師可以事先共同擬定「預先的醫療計畫」（Advanced Care Planning），才是面對末期病人和老人的醫療照護目標；而不是因避談、不談、不知如何談生死，而造成插管延續茍延殘喘延續的幾小時、幾天、幾週高度醫療化的死亡過程。醫師告知病人可能死亡很難，家屬面對家人瀕臨死亡的情緒很難處理、病人面對自己即將死亡的恐懼更難消化，我們都需要智慧和生命哲學陪自己、家人、病人一起接受、思考與學習這個生命的歷程。最後，由衷地感謝病人信任我們，讓我們陪伴他們走完人生的最後一哩路，也讓我們有更多的勇氣和力量繼續協助其他的病人和家屬。從不同病人身上，我們學到更多面對生與死的勇氣。

• 2014-09-23 新聞話題.杏林．診間

  找到百萬存摺！ 昏迷罹癌翁驚醒

  【聯合報╱記者黃煌權、林伯驊／嘉義縣報導】 嘉義縣一名罹癌老翁日前肺部積水住院，他拒絕插管，前天病情惡化半昏迷，家人已準備後事；沒想到，老翁看到女兒找到的百萬存摺而清醒，讓家人破涕為笑。不過他的好精神只維持一天，昨天仍因病情惡化辭世。嘉義長庚急診醫師指出，癌末病患因生命跡象不穩定，對外界刺激通常不會有過大的反應，除非是他在意的事；研判老翁很在意存摺，一聽到存摺有著落而瞬間清醒。地方人士表示，老翁生前是停車場管理員，因罹癌肺部積水住院；院方原本要為他氣切，但老翁堅持，不想留下傷口而作罷，但病情急轉直下。老翁妻子說，丈夫生前擔心，往生後她無人照料，存了百萬元給她，但因病情時而昏迷，無法告知家人存摺、印章藏在何處。前天早上老翁突然昏迷，家人認為不樂觀，於是通知葬儀社到家裡布置，連壽衣都準備好了；但當女兒從櫃子找到存摺，帶到醫院給他看，他突然清醒，不但與家人聊天、還要求吃水果，但昨天他終究沒逃過鬼門關。「這一百萬元想必對他意義重大，」嘉義基督教醫院急診部主任劉中賢說，病患可能因為這筆金錢用途或著隱藏重要因素，刺激了腦部，瞬間產生反應。他說，癌末病患血壓低，心臟無法輸送足夠血液至腦部而昏迷，一旦外來刺激造成血壓回穩，病患即恢復清醒；他曾碰過彌留病人，因重要親人到訪，突然流眼淚、眼皮跳動，正是感受親情的迴光返照。【2014/09/09 聯合報】

• 2014-09-23 名人.黃軒

  預立選擇安寧緩和醫療 善生也善終

  【聯合報╱黃軒／台中慈濟醫院肺癌團隊召集人】 他是86歲的單身老人，隨著肺癌病情控制不好，我向他解釋緩和醫療，但他始終猶豫。那天半夜，他忽然大咳血，快速失去意識，沒有生命象徵，但由於沒有簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，也沒有醫療委託書，醫護人員必須急救，於是他歷經插管、電擊、心肺按壓，直到往生。看到末期病患伴隨極大痛苦離世，內心十分不捨。緩和醫療的目的，希望大家不要在生命的最後，承受無效醫療的摧殘。許多人，也包括醫療人員，都認為安寧緩和醫療的對象是重病或末期患者，其實這是很大的認知落差。要有好的善終，應該在未生病前好好善待自己生命。當我們心智健康時，就可以認真考慮簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，確保日後走到生命盡頭，無常生命快結束或疾病末期時，不會被無效醫療折磨，得以有尊嚴安穩往生。然而，問問周遭的人，有多少人會如此真實面對？大家都以為不幸離自己很遠呢！即使錯過，還有第二次機會，那就是罹患重病時，應該認真思考，如何面對下一步？通常這也是簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」的時機。但得了重病或末期時，病人和家人心情常混亂且猶豫不決，不知所措，還是可能錯過善待自己生命的好時機。有一部分的人在猶豫不決或慌亂時，已進入第三次機會。像上述肺癌病人，昏迷陷入病危，要避免無效醫療，要靠法定代理人來終止或撤除已施予的心肺復甦術。不幸，這位伯伯在猶豫下，沒有安排代理人。想要「善生」，善待自己生命，應該在未罹病時，或意識不清楚之前，預作安排。臨床太多家人或病人放不下，醫療人員也不放手，最後病人就面臨無效急救，無法一路好走，令人心傷。

• 2014-09-23 焦點.生死議題

  有尊嚴善終「家屬1人同意 末期病患可拔管」

  【聯合報╱記者林思慧／台北報導】 面對人生最後一段路，為了讓末期病患有尊嚴地走，停止無效醫療造成更多的傷害，立法院社福及衛環委員會昨天初審通過安寧緩和醫療條例部分條文修正草案，只要病患本人或家屬簽署意願書，就可放棄心肺復甦術或撤除維生醫療設備等。提案國民黨立委楊玉欣表示，人生能平安有尊嚴地善終是一大福氣；許多末期病人臨終前全身插滿管子、五花大綁，有些病患還出現屍斑，卻還用人工呼吸器維持假象、有的病人四肢發黑還用葉克膜急救；因此她提案修法，明確定義安寧緩和醫療、心肺復甦術和維生醫療等，並周延規範病人自主權。根據修正草案規定，最近親屬依序為配偶、成年子女、孫子女、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親、一親等直系姻親，可由其中一人出示同意書，代替病患決定是否放棄心肺復甦術或維生醫療等。楊玉欣表示，原先條文若要拔管、放棄心肺復甦術或撤除維生醫療設備等，得要四代親屬一致共同簽署同意書，並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後，才予以終止或撤除；醫學倫理委員會並不是每天開會，可能一拖就是兩、三個月，對於末期病人都是種折磨，所以未來不要插管或撤管「只要一位家人同意就可以了」。 ※延伸閱讀》‧初審通過／醫師：台灣醫療人權邁前一大步

• 2014-09-23 新聞話題.生命智慧

  成大教授趙可式：插管不成人形 徒增痛苦

  【聯合報╱記者修瑞瑩／台南報導】 一手促成安寧緩和醫療條例立法與修法的成大教授趙可式，本身是癌症患者，多年來看過太多臨終時「不得善終」的個案，更加強她推動的決心。趙可式民國八十二年返台任教，將國外安寧緩和醫療帶進當時完全沒有這種觀念的台灣。經歷二十多年的奮鬥，去年一月三度修法，終於調整到她最初的目標，讓她在立法院當場流下喜悅的淚水。目前在YouTube上鍵入「安寧療護」，可以找到許多相關的影片，讓民眾了解許多臨終急救的醫療行為，事實上並無法挽救患者，只能延長瀕死過程；對患者來說十分痛苦，家人看在眼裡也萬分不捨，例如心肺復甦術會壓斷肋骨、插管會造成大量出血。趙可式表示，有一次她搭計程車，司機提到自己的母親八十多歲重病送醫插管急救，當時覺得當然要救，但後來母親躺了十一個月，全身一寸寸地腐爛，手腳孿縮，不成人形，最後還是走了，「如果我知道結果相同，母親根本救不回來，不可能同意插管」。司機邊說邊哭，讓她印象深刻。醫界表示，台灣因為有全民健保支付急救費用，加上傳統認為親人臨終如果不急救就是「不孝」，造成許多無效醫療，及讓病患在臨終前承受不必要的痛苦。像是之前的法令規定，一定要患者四代親屬都同意，才能拔管，台南曾發生八十多歲富商臨終前家人同意拔管，但「小三」生的兒子突然跑出來爭家產，揚言「沒分到財產就不能拔管」。瀕死的富商就一直插管躺在病床上，最後全身都爛光，形同死屍，數月後財產平分才由家人收屍。目前新法只要親屬一人同意即能拔管，配偶排在第一優先，有親屬先後排序，富商的情形已不可能再發生。【2014/09/01 聯合報】

• 2014-09-23 新聞話題.生命智慧

  ACP／預立醫療自主計畫 簽了可不可以改？

  【聯合報／記者林思宇／報導】生命的終點時程你無法掌控，但你可以決定自己和世界說再見的方式。談到「安寧照護」，一般人多半聯想到臨終病人的緩和醫療照護，現在，安寧的定義有更廣闊的延伸，從過去的簽署DNR（不施行心肺復甦術），到現在的ACP（預立醫療自主計畫），讓每個人在健康或重病。案例故事：88歲的王老先生中風數年，大部分時間都躺在床上，有慢性阻塞性肺病，近來發燒、咳嗽且呼吸困難，診斷為肺炎，到醫院注射抗生素，必要時須插管使用呼吸器協助呼吸。以王老先生的狀況，要完全康復很難，若使用抗生素，肺炎有可能被控制，但日後會不斷復發。王家大兒子覺得父親過去不輕言放棄，應做更積極的治療；但女兒覺得父親若清醒，絕不會接受四肢被約束又被插管的生活，寧願接受安寧照護，減輕不適，尊嚴離開。及早想清楚 不給家人負擔類似這樣的爭執，在醫院常常出現，甚至可能會導致醫療糾紛。花蓮慈濟醫院心蓮病房主任王英偉負責撰寫預立醫療自主計畫手冊，他表示，今年安寧緩和條例修法後，安寧緩和走向預立醫療自主計畫（Advance Care Planning，簡稱ACP）便可以解決此問題，台灣目前正在努力中。預立醫療自主計畫是一個過程，包括充分思考自己對生命盡頭的價值觀和信念，民眾可先了解目前各種重病的醫療方式，選擇想要的和不想要的醫療照護方式；也可以指定一位醫療委任代理人，在一旦無法為自己做決定時的代表，說出當事人意願。王英偉說，這個人可以是配偶、孩子或是無任何親屬關係的第三人。「預立醫療自主計畫」包含：1.急救意願表達（安寧緩和意願書、健保IC卡註記）當面臨生命盡頭或是生命跡象消失時，表達要或不要施以氣管內插、體外心臟按壓，急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。2.維生醫療抉擇末期病人對用以維持生命、但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施的選擇。3.預立醫療委任代理人當因疾病嚴重而無法表達意願之際，可選擇一位代理人，由他代為表達當事人意願。4.預立醫囑在健康或是意識清楚之際，與醫師共同討論後，包括當事人與醫師共同簽署的文件，說明當疾病無法治癒或臨終前，若已無法表達意願，由醫師根據當事人原來的意願簽署的醫囑。何時生效 需兩位醫師判斷王英偉認為，修法後的安寧緩和已經包含預立醫療自主計畫，具有法律效力，目前全台灣有20萬人在健保卡上註記；必須在兩位專科醫師判斷，生命已到末期，已無法表達自己的意願時，才會發生效果。不過，馬偕醫院醫學院教授賴允亮認為，ACP包括安寧緩和，但目前尚未到立法階段，未具法律效力，可比喻為目前僅到相愛階段，還沒能到戶政事務所登記結婚。ACP的終極精神，簡單來說，賴允亮認為是自己將來的事情「自己做決定」，而非子女做決定。有能力時 簽了隨時可更改如果簽了以後，醫師會不會放棄急救？王英偉說，臨時發生緊急醫療狀況，但未能確定是否已到生命末期，醫護人員會先採取維持生命的醫療措施，若隨後發現，生命已到末期，才會停止治療。簽了可不可以改？王英偉說，只要還有做決定的能力，可以隨時更改。人生路上，我們做過很多決定，學業、事業、婚姻等林林總總，但面對死亡計畫，卻被大部分人忽略，甚至不願意面對。希望在人生的終點能夠「瀟灑」離開人間，那就必須在健康或是有意識之時，選擇好到另一個世界的方法。▇ 預立醫療自主計畫Q：幾歲以後可以簽署？A：年滿20歲具行為能力的人，都能夠進行預立醫療自主計畫，可以在健康或生病的時候填寫，尤其是老人家、末期疾病，以及從事高危險職業與活動的民眾。Q：哪裡可以簽署？A：可以上安寧照顧基金會網站下載表格http://www.hospice.org.tw/，或至各大醫院索取表格。Q：如何將「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願」加註於健保IC卡？A：將已填妥之「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」正本寄至以下任一單位，即可申請辦理健保IC卡加註事宜：●行政院衛生署10341 台北市大同區塔城街36號電話：02-8590-6666●台灣安寧照顧協會25160 新北市淡水區民生路45號電話：02-2808-1585

• 2014-09-23 運動養生.享受樂活

  病患救活率提高 家屬也安心

  【聯合報╱記者游明煌／板橋報導】新北市消防局莒光消防分隊高級救護員劉己立表示，有醫生透過視訊指導急救、用藥，對OHCA患者的搶救時效，有很大的幫助，救活的機率應該會提高，對家屬也會有很大的安慰作用，醫院和消防緊密結合將讓救護過程更有效率。劉己立說，目前只有高級救護員可以作插管的急救，針對OHCA患者開放兩種強心針用藥在急救現場、救護車上使用，未來如果有醫生線上指導，指示用藥的種類增加，可以針對不同病因的患者進行急救，對患者將有更直接的幫助。他說，以前的救護案件，如果是突然休克的情況，由於家屬心急，甚至會質疑救護員按壓的急救動作，是不是會傷害到患者，如果有醫生線上指導，可以讓家屬更放心讓救護員進行各項處置動作。劉己立說，有的案件送醫路途較長，如果只透過電話和醫生連絡可能會講不清楚，醫生也有可能誤判環境，若將來有視訊系統，醫生可以掌握現場狀況及患者症狀，迅速判斷指示急救及用藥，避免病況繼續惡化。

• 2014-09-23 新聞話題.生命智慧

  能不能拔管 讓病人安然離去？

  【聯合報／記者劉惠敏、黃文彥／台北報導】Q、聯合報元氣周報6月10日版「插管 爭一口氣」報導提及：末期病人無法表達意願時，可委由代理人、家人共同決定是否拔管。請問：「末期病人」的定義是指病患須經過何種審核程序，符合什麼條件才能認定？家父三月時，突發呼吸衰竭，經過急救插管後，陷入重度昏迷（指數3），至今仰賴呼吸器維生。主治醫師曾經建議動氣切手術，便於病人日後長期照顧，但是我們一直猶豫不決。家母認為已陷入昏迷，清醒機會渺茫，何必再「挨」這一刀？氣切後依賴機器延續生命，直到器官衰竭死亡的時間，聽說可能拖更久。家父身體健康時曾口頭提過，病危時不急救不插管。突發呼吸衰竭時，家母認為有一線生機就要救，醫院照急救程序插管後，家人萬萬沒想到他會陷入昏迷，至今都未清醒過來。家父從醫學中心轉到呼吸照顧中心（RCC）後，我經常聽到同為重度昏迷情形的病患家屬請教醫師：「能不能拔管，讓病人安然離去？」醫師的回覆總是:「台灣的法令沒有安樂死，這是觸法行為。」其實，這已脫離是否氣切與插管的治療行為，家屬心裡的掙扎，真是非常無奈。（台北讀者 潘世芬）A、去年新修訂的安寧緩和醫療條例，末期病人無法表達意願時，可委由代理人、家人共同決定是否拔管。不少家屬想問「末期病人」定義，病患須經過何種審核程序，符合什麼條件才能認定？ 救命？折磨？家屬意見不同 天人交戰，每天在加護病房上演。一對姊妹剛經歷喪父之痛，高齡80歲的媽媽又在加護病房中插管治療。不忍媽媽受病痛折磨，篤信基督的姊姊支持拔管；妹妹卻認為養育之恩不可不報，一定要盡力救活媽媽。插管8個月後，媽媽撒手人寰。這是壢新醫院副院長吳清平收治的真實案例。吳清平說，重症拔管的決定權不是法律與醫師的拉扯，應尊重病患心意。無奈國人仍視死亡為禁忌，預立意願書、遺囑的人少之又少，該不該拔管成為醫師與家屬的重擔。誰來決定 依照親等順序 衛生署醫事處長石崇良說，根據安寧緩和醫療條例，有三種情形允許醫師不插管、不用心臟電擊等心肺復甦術急救，即末期病患曾表達、預立意願書，或由最近親屬出具同意書。親屬意見不一致時，依法定順序決定，依序為配偶、成年子女或孫子女、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親。無人做決定，醫師就須急救。末期拔管 三個必要條件 石崇良說，末期病患病況不見起色，新法規定可以有條件拔管、不施行其他心肺復甦術。儘管病患已無法好轉，但在概念上，拔除病患賴以維生的儀器就是決定其死亡，需更慎重。因此，有三個必要條件：1.經兩位醫師診斷確為末期病人，無法治癒，近期內死亡已不可避免。2.病患的意願書，或配偶、成年子女或孫子女、父母這最近三順位親屬，一致決定的同意書。3.通過醫院醫學倫理委員會審查。石崇良說，我國安寧緩和醫療條例，僅同意先進國家的「自然死」，而非加工、加速死亡的「安樂死」。拔管與否 不能看單一症狀 新光醫院胸腔外科醫師林洧呈表示，重症拔管仍有模糊地帶，兼具倫理與法律問題。吳清平說，醫師以救人為第一要務，維繫病患生命才是主要考量；要不要拔管，永遠都是綜合判斷，不會只看單一因素。「僅以單一症狀放棄治療，那是違法行為。」吳清平說，僅重度昏迷，不構成拔管要件；過去曾有昏迷、中風患者又復原的例子，現在昏迷不代表未來一定昏迷。不可逆疾病是目前醫界判斷拔管標準之一。吳清平說，如果癌症末期、神智不清又併發三個以上器官衰竭，醫師通常會與家屬溝通拔管的可能性。三個器官衰竭，兩周內死亡率超過60%；如果四個器官衰竭，死亡率更超過80%。 近期死亡已不可避免，何時適合拔管，移除呼吸器？吳清平說，這已經脫離法律與醫療，「家屬積極與消極都是一種孝順，醫師僅能尊重病患與家屬選擇」。▇ 急不急救？預立意願書／病患有尊嚴 家屬少重擔 愈來愈多人同意，最有尊嚴的方式是自己決定臨終醫療處置。除了與親友討論臨終議題，還可預立安寧緩和意願書，加註於健保IC卡。意願書除了向醫院索取，還可諮詢台灣安寧照顧協會（www.tho.org.tw）。意願書須由本人親自書寫，表達疾病末期選擇不急救的意願。填寫完意願人、兩位見證人資料後，將第一聯正本寄回協會，此時個人意願已生效，建議隨身攜帶意願書備份或協會提供的「安寧心願卡」。願意加註於健保IC卡者，協會將轉送資料到健保局。寄出意願書正本兩周後，民眾即可持IC卡至醫院批價掛號櫃檯，與健保局電腦連線更新資料，確認安寧意願已註記於IC卡上。

• 2014-09-23 新聞話題.老人照護

  健康你我他／放棄插管 最後的尊嚴

  【聯合報╱吳中興／花蓮市】他不是一般病友，他是我父親。27年前，他因食道癌在台北榮總往生，儘管比醫師估計的存活期多了半年，但最後的歲月不能進食，整天因加護病房裡器械聲做著打仗噩夢，其實極不好受。他的一些言行讓我印象深刻，始終無法淡忘。記得住進加護病房前一個月，我推著坐著輪椅的父親在庭園裡透氣，他吊著點滴、還插著鼻胃管，但氣色看起來還算正常，我慫恿他試著站起來動動，他卻沒搭理我，隔了一會兒才軟弱地回了句：「我如果能再站起來、我會不想嗎？」當下我的淚水差點奪眶而出，因為我頓悟父親的精、氣、神都已經耗盡，可能無法再對抗病魔了。其後父親病情一度好轉，還能請假回家休息，但是他又要我幫他照相，那段時間電視常播放少林五郎八卦棍的電視劇，而父親做化療掉光了頭髮，身著睡衣盤腿打坐在沙發上，還問我他像不像楊五郎？剎那間我從鏡頭裡看見他從不曾流下的眼淚，我更加了解父親的心防與意志力都崩潰了，他只想留下最後身影。不到2個月後，父親就往生了。如果沒了生活品質，病痛又無法再承受下去，的確該接受現實，放棄無效的急救。父親臨終前的陪病歲月裡，教會我尊重病人抉擇，該放手時就放手吧！我也早立下放棄插管急救的志願書了。

• 2014-09-23 健康百科.百病漫談

  插管、氣切≠病難回天

  【聯合報／記者紀文禮／整理；諮詢／埔里基督教醫院長期照護中心主任詹弘廷】 「你們要有心理準備，決定要不要插管。」急診室或病房裡，這是常見的醫病對話。到底插管是什麼？氣切很可怕嗎？面對這些似懂非懂的專業術語，病人家屬常是從親友處得知一些未必正確的經驗與觀念：「管子一插就拿不起來了」、「千萬不要氣切！」，到底這些醫療行為有沒有必要？何時該做？ ▇ 認識插管 「插管」正式名稱是「氣管內插管」，是把一根稱作「人工氣道」的氣管內管，由口腔或鼻腔伸入，穿過喉嚨與聲門進入氣管深處。通常是一種緊急處置，當病人呼吸困難，進行急救時，通常會先以插管連接呼吸器，以爭取時效。 ▇ 認識氣切 「氣切」是「氣管切開術」的簡稱，是從喉頸部作氣管切開後，放置氣切套管的外科手術，以建立一個與外界連接的人工呼吸道。當需要長期使用呼吸器，或自咳能力差、而呼吸道又有大量痰液無法清除的病患，會建議氣切以利後續照顧。 ▇ 插管或氣切的目的 兩者的目的都是要建立人工呼吸道，也都可外接呼吸器或作為抽痰的管道。使用呼吸器輔助呼吸，是要解決病人呼吸困難、微弱甚至沒有呼吸，以及氧氣不足、呼吸衰竭等問題，氣切和插管都不是治療疾病，而是建立人工氣道，維持呼吸道暢通的方法。 ▇ 何種狀況 需要執行？ 使用時機：1.各種原因導致的呼吸衰竭、需心肺復甦及氣管內麻醉者。 2.需加壓給氧者。 3.需防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物者。 4.氣道堵塞的搶救。 5.搶救新生兒窒息等。適應症：1.昏迷病人保護呼吸道。 2.提供呼吸衰竭病人理想氧氣濃度。 3.呼吸速率超過每分鐘30次，或動用輔助呼吸器的病人。 4.肺積水和肺炎、痰多，須抽吸的病人。選擇哪一種：當病人呼吸衰竭，需使用侵入性呼吸器輔助呼吸時，就必須先建立人工氣道，插管對需緊急建立人工呼吸道者，是最迅速簡單的方法。但如果患者有上呼吸道阻塞情形時，就不適用插管，應採緊急氣管切開術。另外，當病患有上呼吸道腫脹、狹窄，如腫瘤阻塞，需長期使用呼吸器，無法自咳清痰，醫師都會建議氣切，以利後續照顧。

• 2014-09-23 健康百科.百病漫談

  氣切 暢通呼吸道的方式

  【聯合報／記者黃文彥／報導】 脫離呼吸器術後5天學自主呼吸 傷口10天會自動癒合 不少民眾忌諱氣切，總將氣切與瀕臨死亡劃上等號，其實氣切只是一種暢通呼吸道的方式，並不是治療疾病，甚至妥善照顧後，患者仍有機會移除氣切管。除非是腦幹中風已無法自行呼吸的病患，否則都能在術後5天訓練自我呼吸。許永隆估計，訓練復健過程約3個月，就可移除氣切管，且傷口7到10天後即可自動癒合。整體而言，氣切可讓無法短時間拔除呼吸器的病患更加舒適，更可減少病患長期住院的感染風險；林洧呈說，對於已度過危險期的病患而言，氣切不僅讓病患更加舒服，也更容易脫離呼吸器進而開口說話。 氣切鈕釦 協助發聲、改善衛生 氣切管針對患者需求有不同設計。氣切患者無法說話是因氣切管擋住呼吸通道，現在氣切管有單向閥，可控制空氣只進不出，患者就可開口說話。「氣切鈕扣」的設計也改善衛生問題，只要鈕扣關起來，患者就可說話；抽痰清潔時，再打開鈕扣即可。林洧呈說，氣管就像一條排水溝，氣切鈕扣則是水溝蓋，平常蓋著，有清潔需求再打開即可。【聯合報／記者紀文禮／整理；諮詢／埔里基督教醫院長期照護中心主任詹弘廷】 ▇ 如何執行？ 氣切：氣管切開術是在頸部氣管第一、二或三、四氣管軟骨之間，切開一小洞，插入約3到4公分的「氣切管」，又分為「經皮氣管切開術」及「傳統氣管切開術」兩種，前者優點為手術及麻醉時間短、傷口較小，術後傷口感染率較低，但若無氣管鏡引導，可能會導致氣管前後壁損傷破裂，需要相當經驗的醫師才能順利完成。 ▇ 氣切優缺點 1. 優點：病人所需花費的「呼吸功」較「插管」少，早期氣切脫離呼吸器的成功率也較高。病人自行移除痰液較插管容易，不會像插管須藉由外力抽吸痰液，而增加病人疼痛度，氣切病人仍可由口腔進食。2. 缺點：需外科手術，凝血功能不佳患者，風險較高。

• 2014-09-23 健康百科.精神．身心

  好康店篇／走出喪妻之慟 返鄉推動健康飲食

  【元氣周報／文‧圖／闕又上】「財富是什麼呢？美麗慈悲的心算不算？」闕又上如此自問。20多年前，他偕妻從家鄉台東出發，遠渡重洋赴美讀書、創業，經過奮鬥，擁有財務顧問公司。正當開始享受奮鬥的果實，感情深厚的妻子卻在因病去世，讓他遭逢空前的重大打擊！他突然跌入人生的深谷。經過漫長六年，他從谷底爬出來了，對人生也有另番思考。去年初返鄉另創事業，開一家生機飲食專賣店，除了販賣健康餐飲，最主要的目的是推廣「預防勝於治療」的概念。他如何將對妻子的愛轉化成對世人的大愛，並展開實際的行動？ (吳婉茹)案例故事2：當年，我們是窮留學生、在異國打拚的年輕夫婦，為了賺學費，妻在雜貨店裏做店員，我第一個工作是搬運工，苦中作樂，培養出不少革命情感。開發業務時東征西討，也經常帶著她前往，兩人得以有機會訪名勝大川，也留下難忘的回憶。但再回首，會發現，如果重來一次，你可以把生活經營得更好，更幸福，但這彷彿過來人才能夠深刻體會。愛妻對抗病魔 連醫師都佩服妻在對抗病魔的一生中，是用盡了全力。像小草，大雨來時任它澆；雨停了又站直腰。她歷經過8次大手術，每次幾乎都是8個小時以上，刀疤都要繞過肚臍，可以想見拉開有多寬。小手術如：經皮膚穿過肝臟再到膽管引流的、肺積水插管引流的、腎臟插管引尿等且需每月更換的這類小手術已數十次。連資深外科醫生都以「勇敢、佩服」來稱讚她。回想每一次大小手術所帶來的痛苦和折磨，手術前心靈的焦慮，掙扎和懼怕及手術清醒後所帶來難挨的痛楚，她竟一關一關的闖過。強韌的生命力令人佩服，也值得我給她致敬和肯定。同理心清傷口 最後深情擁抱因做了人工造口（肛門），排泄物經他人幫忙處理。排泄物沒有不臭的，一般人都會戴口罩，有次我發現一位護士沒帶口罩，我問她何以做到，她說：我們自己的也會有味道，之後我做清理造口這件事，也用同理心，刻意表現得若無其事，讓病人的自尊心好受一些。妻過世前不久，有一次我為她清理傷口，她雖然疼痛，但臉上充滿滿足的表情，病人是多麼更渴望親人的關懷。清完傷口，原本無力可以坐起來的她，不知哪來的力氣，一個躍身，緊緊的擁抱我，給了個親吻，有深情，有謝意，也是最後的一次。推廣飲食觀念 別像妻之受苦希望愛妻不是白白受苦，我讀到洪山本先生《疾病的形成與預防》書時，當年醫師無法解釋的病因，我彷彿找到最合理的答案，坦白講，震撼很大。我總覺得，旁人不該像我這樣，因對健康知識的無知，經歷無助的摸索，甚至付出慘痛的代價，他人應在前人所犯錯誤的經歷上去找尋更好的方法，我開始推廣預防醫學。不健康的飲食仍是主流，外食的人口少有選擇的餘地，如果你想改變，進入商業化是一個途徑。如果哪天，人們有個健康用餐的地方、又能提供就業機會，我還能夠不賠錢，我的努力就很有意義。台東的天空 容我推廣健康記得在美國求學時，宣慰僑胞的青訪團唱著當時的流行曲「台北的天空」，讓異鄉的遊子們含淚；而25年後的今天，我這位當年的遊子，卻想高歌一曲「台東的天空」，不知可不可得？我很清楚，從商業的角度，這樣的店應先開在大都會，成功後才回鄉，但感情上，從故鄉開始是第一首選，台東不應是永遠的後山！有人好奇的問，這理念一定會成功嗎？當然沒人能保證，基督徒有句話，「We do the best, God do the rest，盡心盡力，結果看上帝」。助人減少痛苦 自己有了出口 我跌跌撞撞、獨行了好長的時間。有人說：「不經長夜痛哭者，不足以言人生。」刻骨銘心的傷痛，長夜痛哭不僅是一個晚上，妻善良清純，人緣極佳，愈是如此，就愈難捨。基督教的朋友說，就在心裏頭有個位子給她，讓她像天使般引領你做點有意義的事。佛教徒的朋友則說，她就像菩薩一般，渡了我也間接渡了別人。這些正面的說法和意念，都是明燈和方向。和幾個朋友創辦「明日要更好基金會」，這幾年推廣預防醫學的知識，在幫助別人的過程中，自己的痛苦也慢慢的稍減。像是王鼎鈞先生所說：「人生，就是上帝叫一個靈魂到世界上受苦，然後，他死，然後，他受過的苦，後人不必再受。」，他認為這是人生的終極答案，也是生命的最高境界。能夠「關注」減少別人痛苦時，自己也可以「忘卻」痛苦，因為有了方向和出口。「好康」店怎麼去地址：台東市中山路333號電話：089-341648※「復原力」專題》‧幸福小館篇／走出生命幽谷 用食物製造幸福‧幸福小館篇／養生好料理 香包飯怎麼做﹖‧好康店篇／走出喪妻之慟 返鄉推動健康飲食‧好康店篇／小S的公公 呼朋引伴支持‧慈濟志工篇／生命悲歌 化作志工之愛‧慈濟志工篇／80歲志工貴枝嬤 要做到不能做‧復原療效篇／誘發血清素分泌 人人都有復原力‧復原療效篇／5大關鍵 訓練大腦皮質‧復原療效篇／量得出來 壓力有多大‧復原療效篇／好書推薦 遠離悲傷【更多精采內容，請見元氣周報】

• 2014-09-23 健康百科.耳鼻喉

  插管易併發咽喉痛、水腫、咳痰

  【台灣新生報／記者鄭綿綿／台北報導】插管患者可能出現併發症影響。台灣中醫臨床醫學會常務理事羅明宇表示，插管治療主要是應用於呼吸困難患者輔助呼吸的急救。不過，有些患者可能在插管後易發生急性咽喉部疼痛、水腫、咳嗽、咳痰等呼吸道併發症。以及增加口腔感染的機會。中醫師羅明宇表示，氣管插管是對各種原因引起的呼吸功能衰竭綜合症輔助呼吸的急救方法。能改善換氣功能和減少呼吸功能量消耗，維持氣道通暢，減少氣道阻力；也有利於保證有效通氣量，達到改善或糾正缺氧、二氧化碳儲留和維持酸鹼平衡，防止或減少合併症的發生。在臨床上，可以觀察到，氣管插管全麻術後患者可能發生急性咽喉部疼痛、水腫、充血、聲嘶、咳嗽、咳痰等呼吸道併發症。羅醫師指出，插管也可能增加口腔細菌感染的機會。由於氣管插管的患者口腔自淨能力下降，細菌繁殖力增強。另外，氣管插管患者常常會發生吞咽、咳嗽反射障礙，雖然有大量的嘔吐物及其它分泌物被人工吸引而排出體外，但仍有一些殘留在牙齒間隙裡，影響細菌繁殖，因此，應特別重視和加強口腔護理；以減少致病菌在口咽部的繁植，保持口腔內的濕潤度，可以有效改善口腔衛生狀況。另外，口腔護理後，應注意插管有無移位，維持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。 【更多精采內容，詳見新生報之《養生文化報》】

• 2014-09-23 健康百科.耳鼻喉

  插管患者口腔護理 冰硼散加減

  【台灣新生報／記者鄭綿綿／台北報導】中藥外用方，可應用於插管患者的口腔護理。台灣中醫臨床醫學會常務理事羅明宇表示，可應用冰硼散加減作為口腔護理液；幫助達到潤滑和保護口咽及氣道黏膜的作用。同時方中可清熱解毒，消炎止痛，斂瘡生肉。降低咽喉疼痛、咳痰、咽部充血水腫等，氣管插管後遺症的發生機會。中醫師羅明宇表示，採用中藥口腔護理方，冰硼散加減，對於抑菌有一定的幫助。冰硼散加減的組成包括冰片、青黛、甘草、玄明粉和珍珠。將藥材應於溶後，製作成中藥油劑，以抽取3毫升方式，將中藥油劑直接緩慢噴入咽喉部，含1分鐘後慢慢吞下。採用中藥油劑，利用石蠟油停留時間比水劑長的特點，以達到潤滑和保護口咽及氣道黏膜的作用。此中藥配方，可清熱解毒，消炎止痛，斂瘡生肉，無論在咽喉疼痛、吞咽痛、咳嗽、咳痰、咽部充血水腫等，都有幫助。方中的冰片具有清熱止痛生肌的作用。冰片可應用於局部對於感覺神經的刺激很輕，而有某些止痛及溫和的防腐作用；體外試驗也發現，對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等有抑制作用。而青黛具有清熱解毒防腐作用。對大腸桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等都有抑制作用。而玄明粉具有清火消腫的作用。珍珠粉則可燥濕斂瘡、治療潰瘍，提高預防咽喉腫痛潰瘍形成的效果。而甘草可調和各藥，還能清熱解毒止咳祛痰，緩解咽喉腫痛。醫師指出，石蠟油是一種礦物油，不僅有潤滑作用，還可保持藥物長久停留在投藥的部位，提高作用。冰硼散加減也利於患者的術後恢復，減少了氣管插管的呼吸道併發症，臨床上也廣泛應用在預防氣管插管全麻後呼吸道的併發症。【更多精采內容，詳見新生報之《養生文化報》】

• 2014-09-23 健康百科.新陳代謝

  醫師：肥胖者 病危時插管難度也高

  【聯合晚報╱記者李樹人╱台北報導】民間推動立法倡議課徵「高糖飲食捐」，國民健康署署長邱淑媞低調指出，任何政策都需審慎評估研議，包括科學實證、國際經驗及繁複立法程序。但國人肥胖問題日益嚴重，每個人都應正視這個問題。台北馬偕急診醫學部醫師張國頌指出，身體質量指數(BMI)超過26的民眾容易出現急重症，一旦送急診，病危時連插管難度都比較高。張國頌說，肥胖者通常頸部短、脂肪多，頭部無法往後仰，加上舌頭肥厚且往內縮，如果需要插管，醫師很難目測到氣管入口。研究發現，身體質量指數大於24，插管困難度就會明顯增加。如何有效控制體重？答案是不要將胃口撐大。台灣肥胖症衛教防治學會理事劉伯恩表示，正常胃部的瞬間容積是500CC，差不多吃下去500CC食物就有飽足感。但研究發現，許多民眾的食物容積超過1200CC，以致胃部被撐大，容易出現飢餓感，越吃越多。建議國人應準確計算每一天的飲食熱量，控制在正常範圍內，避免攝取過多澱粉類、油炸類等高熱量食物，自然能達到控制體重目的。【2014/07/09 聯合晚報】

• 2014-09-23 健康百科.泌尿腎臟

  早治療 15年後才洗腎

  【台灣新生報／記者張淑珠／台中報導】澄清醫院腎臟內科，針對近年來七十例新增的慢性腎衰竭的病人進行分析，發現有82％的病人是經急診、住院和血管插管，做緊急洗腎，走了洗腎的痛苦冤枉路，顯然他們在洗腎前都未「準備好」，才加速腎臟病的惡化，十分可惜。澄清醫院中港院區腎臟內科主任高銘聰表示，絕大部分的慢性腎衰竭病人都知道自己已罹病，洗腎是遲早的問題，如果即早接受門診治療及衛教，就能延後進入洗腎的階段，即使面臨洗腎的那一天，因「準備好」了，不會歷經血管插管緊急洗腎的痛苦階段，可以輕輕鬆鬆展開洗腎生涯。該科一年來發現有七十位必需洗腎的新增慢性腎衰竭病人，其中只有二十五位是接受門診常期治療和衛教的患者，一位五十六歲的女性患者，是跟隨著高主任的門診接受治療，不但延後病程也減少併發症的發生，經十五年才進入洗腎，當醫師幫她做好所有洗腎前的準備後，她輕鬆接受此一事實。高銘聰主任指出，不少的慢性腎衰竭病人雖然知道自己罹病，但仍未接受正規持續的治療和評估，甚至有患者私自尋求草藥治療，等到病情嚴重，緊急送急診收住院，立即進行血管插管接受緊急洗腎，事後依然要終身洗腎；如果能早期接受門診治療，其實病人是可以預知何時需要開始洗腎，在心理上也可有所準備。【更多精采內容，詳見新生報之《養生文化報》】

• 2014-09-23 健康百科.心臟血管

  台灣換心術 登上越南報

  【聯合晚報╱記者黃玉芳╱台北報導】心臟移植手術在台灣已經不是大新聞，但振興醫院最近赴越南完成這項手術，卻是首例。振興醫院專程赴越南，在老舊設備下，花了五個小時，成功完成當地第一例心臟移植手術，不僅過程登上當地報紙頭版，越南國家電視台還特地製作了20分鐘的專題報導。越南這幾年經濟起飛，但在醫療方面卻仍落後其他先進國家，因為設備、人員訓練不足，至今從未施行過心臟移植手術。位在首都河內的越南軍醫大學附屬第103醫院沒向歐美求援，找上振興醫院。從去年12月底，103醫院先後派遣兩批醫師到振興醫院受訓，並邀請國內換心權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢及醫療團隊，在6月13日抵越南，17日協助執行越南第一例心臟移植手術。魏崢表示，103醫院是越南歷史最悠久、規模最大的醫院，為了這次換心手術，院方特地四處借設備，但才剛開始替病人插管，麻醉機就壞了，手術室無菌環境也不佳，手術過程還可以看到蟑螂、蒼蠅四處遊走，因此醫療團隊加緊腳步，五個小時就完成手術，比在台灣還要快一些。幸運完成心臟移植的是一位49歲心肌病變患者，患者術後兩小時即脫離呼吸器，隔日早晨就下床運動並享用早餐，手術中及術後都不需輸血。目前狀況穩定，已轉出加護病房，可自行散步活動，振興醫院也與103醫院保持聯繫，遙控患者的復原情形。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  患者家屬控訴：醫院寧可請律師 也不願賠償

  【聯合晚報╱記者黃玉芳╱台北報導】法務部統計，醫療糾紛起訴率、勝訴率僅一成左右，也就是醫療糾紛幾乎每10件就有9件不起訴或敗訴。醫糾關懷協會常務理事高鴻華打了20年醫療糾紛官司，他沈痛的說，醫院寧可花錢請律師，也不願賠償。雖然有家人勸他放棄，但他仍要討回公道。高鴻華72歲的母親，民國82年因動脈瘤破裂出血，住進某家醫學中心，因好幾個小時找不到主治醫師，由住院醫師注射藥品治療，沒想到大量出血，雖然緊接著動手術，但母親卻出現水腦症一病不起，民國88年過世，生前臥床、插管幾乎沒有意識。高鴻華認為，整個醫療過程中，醫護人員處置不當，但醫院很強硬、姿態很高，直到95年刑事官司敗訴，他才第一次看到母親的完整病歷，並發現當時醫院竄改病歷，他氣得又提出民事訴訟，目前仍在審理中。曠日廢時的官司至今20年，因為頻繁進出法院影響他的工作，有家人勸他放棄，但高鴻華說，他希望替媽媽討回公道，也希望醫院承認錯誤。醫改會執行長劉淑瓊說，據法務部今年資料，醫糾刑事案件起訴率、勝訴率都僅有10%，國內有學者甚至推估，檯面下的醫糾案件可能多達5000件。 ※延伸閱讀》‧衛署修法／申請病歷 醫院應2天內提供

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  何時脫離呼吸器 視情況而定

  【聯合報╱林永芳／台中賢德醫院呼吸治療師】93歲的趙老太太是位退休小學老師，某天早上突然意識不清送入醫院急診，後來插管接上呼吸器，到現在已使用呼吸器4個月，但家屬有許多疑惑與不解。疑惑的是，為什麼要用呼吸器，不能拿掉讓她自主呼吸嗎？許多家屬希望病患能夠成功脫離呼吸器，一般幫助睡眠呼吸中止的病患，使用的是面罩式呼吸器（CPAP），而侵入性的呼吸器則大都用於重症病患。呼吸器的模式分為：完全支持及部分支持模式。完全支持，顧名思義即是病患病情嚴重，連呼吸都有問題，所以需要給予完全支持，利用呼吸器，可協助控制容積以及壓力；呼吸器採取部分支持模式的對象，不需要完全依賴呼吸器，有一部分可靠自己呼吸，但機器也提供部分支持，模式可分為同步間歇性通氣以及壓力支持。依據健保局醫療品質資訊公開統計：新使用呼吸器病患1至21天內，連續使用呼吸器的成功脫離率大約50至60%；22至63天脫離率大約30至40%；124天以內則大約10到20%。由此看來，依賴呼吸器時間越久，脫離率越低。脫離呼吸器的黃金時間大都在加護病房，呼吸器脫離成功的定義，是指連續不使用呼吸器大於5天以上！趙老太太從剛開始30分鐘到2小時左右的短暫脫離，病情逐漸有起色，呼吸肌肉肌耐力也有進步，但若持續不接上呼吸器，就開始心跳不穩定、呼吸困難，必須重新接回呼吸器。短暫的脫離也帶給病患及家屬些許希望，即使不能成功脫離，但病情有進步，交談時能清楚回應，已令人欣慰！雖然呼吸器脫離困難因素很多，而且不保證一定可以成功拿掉呼吸器，但是趙老太太躺在床上仍然好動，並喜歡自己活動雙腳，看到她與看護相處愉快，並露出許久不見的笑容，令人感觸很深，相較於許多病患愁眉苦臉，但她卻是樂觀的活在當下！我們認為在不強求的情況下，利用呼吸器進行訓練，配合短暫拿掉呼吸器，來逐步加強肌耐力，是比較適合趙老太太的方式。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  簽署DNR 我仍有疑問…

  【元氣周報／記者陳惠惠】Q 簽DNR，會不被用心救治嗎 奇美醫學中心奇恩安寧病房主任陳冠廷說，所謂的「放棄」急救同意書，也就是DNR（Do Not Resuscitate）「不施行心肺復甦術」同意書，指的是不以電擊、強心劑、心臟按摩壓胸、呼吸道插管等措施延長呼吸心跳。1.需經兩位醫師確診這些針對某些「末期病患」在特定狀況下「不施行急救」的措施，對象與病況範圍法令都有明文規定，認定要經一定程序，不是醫護人員可隨意決定，也不該因病情嚴重，或病患家屬要求就認定。放棄急救的先決條件，需由兩名醫師確診是末期病患，近期內死亡已不可避免，且其中一位具有相關專科醫師資格。2.不影響正常急救程序有人擔心簽了意願書後，自己發生意外原本急救能救活，卻因簽了而喪失存活機會。事實上，醫護人員以搶救生命為職志，加上「安寧緩和醫療條例」有明確規定不做心肺復甦術的條件，預先簽意願書不會讓醫師放棄正常急救程序。3.不是放棄 是不做「沒必要」急救陳冠廷說，醫師對病患沒有任何「放棄」的念頭，也不會說出這種字眼，不會讓家屬有放棄病患的感受。陳冠廷指出，國外統計，許多重症病患急救雖搶回生命，卻成了只剩呼吸心跳要靠插管維持、毫無生活能力的植物人，這時家屬大都能接受與其讓病患、家屬長期受苦，不如「放棄」急救。但如家人不了解其實是「不去做」沒有必要的電擊、插管等延長呼吸心跳的措施，而不是「放棄」照顧病患到最後一刻，才會有疑慮。 Q 我簽了意願書，家人卻要求急救，誰說了算？醫師難免碰到末期患者簽署意願書，卻因家屬不捨，或基於遺產等現實因素考量，要求醫師救治。石崇良說，新法規定，家屬不能違反末期病患在意識昏迷前表達的意願。換言之，家屬雖然可改變決定，但應以本人意願為優先。（記者陳惠惠）Q 如果健保卡已註記，患者臨時反悔，以何者為準？有民眾擔心，一旦簽署意願書，是不是就不能反悔，或醫師看到健保卡的註記，就會放棄積極救治？註記內容若跟意願人在醫療過程明示的意思不一致，還是以意願人明示的意思為準。※延伸閱讀》‧向左走 向右走？CPRorDNR‧婆家娘家 都簽了DNR‧CPRorDNR／人生如何謝幕 你有權決定‧何謂放棄急救同意書（ＤＮＲ）？‧CPRorDNR／做最壞準備 盼最好結果‧當醫療有突破…／已簽署放棄意願書 仍可撤回‧如何簽署DNR‧簽署DNR 醫師就不盡力救嗎‧簽署DNR 我仍有疑問…‧安寧病房 讓生命有尊嚴下車‧不住醫院可以嗎？／緩和醫療 已深入居家【更多精采內容，請見元氣周報】 【2010/08/22 元氣周報】

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  住院須給安寧、器捐意願書 明年強制執行

  【聯合報╱記者劉惠敏／台北報導】即日起，住院民眾在收到住院須知時，同時也會收到安寧緩和以及器官捐贈意願書，衛生署明年將列入醫院評鑑考核，強制執行。要不要插管？捐贈器官？在生命結束前，不少人無法完整表達真正意願，甚至因家屬意見不同，導致嚴重紛爭。衛生署醫事處長石崇良說，在治癒無望的疾病末期，病患有權選擇緩和醫療，拒絕不必要的電擊、插管等侵入性醫療，也有權決定是否捐贈器官。石崇良說，院方應在民眾住院時詢問，不一定非得等患者患急重症，在家屬急亂中徵詢意願。石崇良說，衛生署本周公告「醫院住院須知範本」，民眾住院時，醫院需提供5分資料，包括器官捐贈同意書、預立選擇安寧緩和醫療意願書、不施行心肺復甦術同意書、醫療委任代理人委任書、安寧緩和醫療意願撤回聲明書。陳小姐陪同70多歲骨折的母親辦理住院，就領到安寧緩和意願書，她覺得沒有什麼好忌諱的，也趁機詢問母親是否願意簽署？對醫療的想法。母親也直率回答：「人老了，不需要插管！」石崇良說，住院須知範本屬強制性質，病患都必須簽署，醫院有義務告知基本權益，明年將納入醫院評鑑項目，強制醫院配合執行。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  未插管不補助 罕病兒租呼吸器苦撐

  【聯合報╱記者鄭語謙／台北報導】「政府都說孩子是傳家寶，難道罕病兒就不是嗎？」黃小妹妹的媽媽昨天泣訴，患罕見疾病的女兒需要呼吸器才能活下去，健保局卻以未經過「插管」治療，不予補助，家屬每月要自行負擔兩萬七千元呼吸器與居家護理訪視的費用，生活面臨困境。依照健保局「居家照護呼吸器給付」補助計畫，每月可申請兩萬七千元補助，讓病患租用呼吸器以及申請居家照顧護理師生，但限制患者須先經插管治療廿一天以上，或是接受「負壓呼吸輔助器」（俗稱鐵肺）後才能通過補助。今年才剛滿兩歲的黃小妹妹，臉上戴著呼吸器，她五個月大時因患粒腺體疾病的罕病造成肌肉萎縮，無法自己呼吸，經醫生診斷必需使用呼吸器才能維生。但黃媽媽不願女兒承受插管治療的後遺症，三次向健保局提出申請都未通過，原本在家帶小孩的她，只好與丈夫一起工作，堅持自費租用呼吸器讓黃小妹妹舒服的活下去。同樣有罕病兒的周淑青說，女兒四歲時因肺炎併發肌肉萎縮，當時醫生告知必須插管才能維生，「用比你手上這支筆還粗的管子深入喉嚨裡，拔管後，還要忍受喉嚨潰爛、胃出血，說不出聲音的痛苦長達兩周。」但很無奈地是，「很幸運，因為有插管過，現在才能得到補助」。今年四十八歲患小兒麻痺的劉宏彬，十七年前曾自費十三萬購買呼吸器，年久失修後，如今要再購買，呼吸器已漲到廿萬，育有兩名子女的他無法負擔。為了能得到補助，他每周三次，到榮總進行負壓治療，長達五個月的往返才通過健保給付。殘障聯盟秘書長王幼玲說，健保局根本是以「疾病別」來區分「居家照護呼吸給付」的補助，有的罕見疾病通過呼吸器的幫助就能改善病情，不一定要做插管甚至是在頸部氣管處開洞的氣切手術。立委黃淑英痛批「這是健保局逼迫病患割喉」。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  奇美醫團照顧 病患回德慶生

  【聯合報╱記者邵心杰／台南報導】奇美醫學中心加護病房推動「醫療團隊資源管理」制度，不但讓一名在南科工作的德國籍工程師順利出院返國過生日，也讓醫療團隊體驗「視病如親」及將團隊成員視為「家人」的力量。奇美醫學中心品質管理中心副主任陳志金及加護病房護理長章正俐，昨天分享近1年來推動「醫療團隊資源管理」的成效，陳志金說，「醫療品質與病人安全因此改善了」，以前一個月約有1件病患自行拔管案件，已203天沒有發生過。醫療成員自己親身體驗插管的痛苦，終於了解病患之苦，章正俐說，醫護人員對病人的關懷增加了，包括病患、家屬及醫療成員在內都視為一家人，病人滿意度也增加。制度推動期間，南科德籍工程師呼吸衰竭被送進加護病房，經醫療團隊細心照料、安撫，還找來會德文的醫師及工作人員協助溝通。章正俐說，經一個半月治療，工程師病況已改善，在德國醫師及護士來台陪同下，「他完成了返家1萬里的願望」。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  安寧條例爭取 讓家屬同意拔管

  【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】生命末期病人能否拔掉呼吸器，爭議多年，立法院下周預計審議安寧緩和條例修正草案，多位立法委員提案，增列病人家屬可簽署不施行心肺復甦術同意書，移除呼吸器。國內實施安寧緩和條例多年，當事人可事先簽署意願書，同意在生命末期時，不接受插管等心肺復甦術；二○○六年七月並在健保ＩＣ卡增列安寧緩和意願註記。目前，六萬多人已簽署安寧緩和意願書，三萬四千多人的健保ＩＣ卡已有註記。不過，現實狀況是有些臨終病人送醫時，健保ＩＣ卡顯示已註記意願書，但因不等於同意書正本，醫師在有疑慮的情況下，仍進行心肺復甦。衛生署醫事處處長石崇良說，衛生署版草案，當事人一旦簽署臨終不施行心肺復甦術意願書，並註記於健保ＩＣ卡，就有法律效力，事後反悔，也可以取消，不會有「永遠把命賣掉」的遺憾。另外，不少人因腦中風、車禍重傷，或吃東西嗆到無法呼吸，送醫插管急救後，人是救回來了，卻只能一直躺在呼吸照護病房裡，勉強靠呼吸器維生，無法恢復。但因現階段法律規定不得拔管，往往造成醫病之間的困擾，當事人更毫無生活品質可言。由五十一位立委提案連署的修正草案，納入可由家屬出具同意書，為病人拔管。為避免家屬意見不一，草案還訂出病人家屬順位，依序為配偶、成人直系血親親屬（如子女）、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親。為避免家屬因爭奪家產而要求醫師拔管，石崇良強調，草案規定，必須由兩位醫師確診為末期病人，且病人心臟已無法運作，才能移除呼吸器；若使用葉克膜（體外循環維生系統），只要病人心臟仍有機會回復正常，也不能任意移除。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  生命臨界點的掙扎…

  【聯合報╱記者施靜茹／台北報導】立法院昨天一讀通過安寧緩和條例修正草案，修訂對已插管的末期病人，必須由配偶、父母、及成年子女或孫子女三方，與兩位專科醫師，還有醫院倫理委員會都同意，才能拔管。立法院社會福利及衛生環境委員會，昨天審議安寧緩和條例修正草案，經過一天的討論，通過一讀，預料逕付二、三讀就可通過實施。安寧照顧基金會執行長張嘉芳說，修法對改變現行末期病人安寧照顧有幫助，但看得出仍設下了門檻，雖把關嚴謹，卻可能「把每個人當做賊」，造成臨床操作困難。張嘉芳舉例，如需要家屬三方同意，假設有些病人很久未和配偶、父母或子女連絡，醫院無法連絡上，屆時拔了管，任由誰負責？國內在民國89年通過安寧緩和條例，為減輕或免除末期病人痛苦，給予安寧醫療照護，或不施行心肺復甦術；末期定義是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學證據，近期內病程進行到死亡已不可避免。心肺復甦術，則是指施予插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。國內有6萬多人簽署選擇安寧緩和醫療意願書，其中有3萬人註記於健保IC卡，但常因註記不等同意願書，造成病人、家屬和醫護人員困擾，昨天法案通過註記效力視同意願書正本，並以電子檔存記於健保局資料庫。對於已插管的生命末期病人，能否拔管？立委考量避免衍生爭家產等風波，最後確定，當末期病人已插管，必須有兩位相關專科醫師，診斷為生命末期，同時由父母、配偶和成年子女或孫子女三方首肯，且醫院倫理委員會也同意（倫理委員會成員，法律、社會人士不得少於三分之一），才能為病人拔管。未插管前，則依配偶、成年子女或孫子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直系姻親等順位，決定要不要插管。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  觀察站／安寧條例三讀 細節付之闕如

  【聯合晚報╱記者李樹人╱特稿】為求一個善終，真的有這麼難嗎？急重症患者一旦插管，就得等到死亡，才能拔除維生系統，這點早被醫界及人權團體所詬病批評。儘管立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例部分條文修正案」，但實際查閱相關細節，卻發現想要善終，仍是充滿障礙與困難。僅3萬人簽安寧醫療意願衛生署統計，目前國內簽署「安寧緩和醫療意願註記」只有三萬多人，但每年死亡的有十幾萬人，大部分急重症患者都沒有事先簽署，未在健保卡上註記，萬一發生不幸，仍要經家屬同意放棄急救、醫院倫理委員會審議通過等嚴苛條件，幾乎很難善終。許多人將善終視為人生的福份，但修正草案中仍預留重重障礙、關卡。例如，病人如果想拔管，首先得取得父母、配偶及子女等三方的同意，其中只要有一人反對，就無法拔管。標準嚴苛 善終仍有關卡衛生署訂出嚴格的標準，目的在於防範醫療糾紛，但過於嚴苛的標準，還是讓善終成為遙不可及的夢想。子女如在國外 ，臨時無法聯繫上，如何解決？如果為了爭奪遺產，不孝子女不肯簽字，讓老父老母在病床上苟延殘喘，這又該怎麼辦？儘管衛生署認為這是國人醫療改革的一大步，提供每個人第三次求取善終的機會。但似乎為德不卒，因為只要牽涉到遺產或親情等問題，就可能出現太多的變數。平心而論，求個善終，應是人類最卑微的請求，但現實生活中，卻有許多人身上插滿管，一心求死，卻仍痛苦活著。政府不應以今天的修法成果為滿足，更應突破限制，讓更多人免除許多不必要的阻礙，身後一路好走。