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• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  末期病人昏迷 家屬同意可拔管

  【聯合報╱記者錢震宇／台北報導】不讓臨終成為痛苦的延續，立法院昨天三讀通過「安寧緩和醫療條例」修正案，日後已插管的末期病人意識不清時，可由最近親屬提出終止施行心肺復甦術要求，經醫學倫理委員會通過後，即可拔管，停止救治。同時，健保IC卡中的安寧緩和醫療意願註記，可視為意願書正本，與意願書同具效力。截至去年一月止，已完成註記的三萬四六一○人將可立即適用。依現行條例規定，病人在進行插管治療前，家屬可決定做或不做；一旦插管，除非家屬能提出證據證明病人在意識不清前，曾表達不接受插管等心肺復甦術，否則醫師不能終止或撤除心肺復甦術。新法讓「安寧死」規定更加明確，但有意願執行安寧死的病人，必須先由兩位醫師診斷為不可治癒末期病人，且病人須自行簽署意願書，若已昏迷，則由最近親屬出具同意書代替。所謂的最近親屬，依序為配偶、成年子女、孫子女、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親及一親等直系姻親。最後還要由醫院的醫學倫理委員會召開審查會，審查會必須包含醫學、倫理、法律專家及社會人士，其中倫理、法律專家及社會人士的比率，不得少於三分之一；通過審查後，才能終止或撤除心肺復甦術。提案立委侯彩鳳認為此法修正後，可避免每年十萬餘末期病人得不到善終所成的悲劇。立委陳根德說，為讓末期病人安詳尊嚴地善終，同時不要造成家屬痛苦，修正安寧緩和醫療條例，「對家屬、病人、醫師都好」。健保IC卡在二○○六年七月增列安寧緩和意願註記後，至今有六萬多人簽署安寧緩和意願書，超過三萬人健保ＩＣ卡已註記。但有些末期病人送醫時，因未帶健保ＩＣ卡或無法出示意願書，醫師在有疑慮下，仍進行救治。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  醫界看安寧條例：沒細則 難推動

  【聯合晚報╱記者李樹人╱台北報導】立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例部分條文修正案」，醫界認為，這是保障人權，病人對醫療自主權的一大進步，且可降低無效醫療。不過，台大創傷醫學部主任柯文哲坦言，由於法令條件限制嚴格，而且目前國內僅五萬多人簽署「安寧緩和醫療意願註記」，多數人因未事前註記，要拔管前，仍有重重嚴格條件，因此新法對現況的幫助有限，修法成果只是宣示意義大於實質意義。柯文哲指出，依照修正草案，除非患者已簽署「安寧緩和醫療意願註記」，否則醫師拔除末期病人的維生系統時，必須獲得病人至親親屬的同意，才能算數。但如病人有子女在國外，一時之間，找不到人，該如何解決？如果海外簽名傳真或是電話口頭同意，又算不算數呢？另外，醫師撤除心肺復甦系統時，還必須獲得醫院倫理委員會的同意，但目前各大醫院倫理委員會平均每個月開一次會，對於臨終患者來說，根本緩不濟急。柯文哲強調，現在有了法源，但衛生署尚未制訂相關施行細則，就臨床醫師來看，缺了施行細則，這法根本推不動。例如最基本的「末期病人」，從修正案條文來看，就沒有明確定義。儘管如此，雙和醫院副院長賴允亮認為，此項修正案通過，代表國內邁進醫療改革的新契機，除了保障人權，還可以伸張病人對於自身醫療的自主權。賴允亮強調，包括腫瘤病房、加護病房等科別醫師都經常面臨內心的重大衝突，明明知道給予什麼樣的醫療處置，對病人最好，但因部分家屬反對，所以只好提供無效醫療，反而讓病患臨終前承受極大的痛苦。署立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強也說，就目前現況來說，如果病人事先沒有簽署同意書，即使急救、插管沒有意義，又明知救不回來，也幾乎沒有機會拔管，醫師還是必須一直插管，直到患者死亡為止。肯定聲音：修正案已是一大進步但修正案通過後，給了病人另一個補救管道，儘管程序相當複雜，需要家屬同意、醫師評估以及醫院倫理委員會同意，才能幫病人拔管，但這已經是一大進步。衛生署醫事處長石崇良強調，修正草案是提供末期病人的第三次善終機會。第一次是病人本身事先簽署了拒絕急救同意書，第二次是家屬出具拒絕急救的同意書。依照原本法規，如果錯失了這兩次機會，病人只要一插管，就必須等到死亡那一刻，才能拔管。石崇良強調，未來只要家屬同意、醫師評估、倫理委員會決議，就可以撤除病人的維生系統，對於許多病人及家屬來說，無疑也是一種解脫。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  安寧制度化 病人自主計畫臨終醫療

  【聯合晚報╱記者彭宣雅╱台北報導】立法院今天通過安寧緩和醫療條例部分條文修正案，讓安寧臨終更制度化。長期推動臨終緩和醫療的安寧照護基金會表示，法令中規定的終止心肺復甦條件實為嚴苛，實際上並不容易執行；但畢竟，修正案已讓法令開了一個窗口，讓更多末期病人得以走得更有尊嚴，值得欣慰。安寧照護基金會執行長張嘉芳表示，今天法令通過的條件，在臨床上執行有一定的困難，因為光讓末期病人的父母、配偶、子女要意見相同，簽下「終止心肺復甦術同意書」，就會讓親屬感到莫大壓力，病房間的爭執不斷，對親屬病人都是折磨。而不少醫師也不願意決定患者的未來，親屬也不想承擔家人生命消逝的責任，在此狀況下，要如何真正終止末期病人的心肺復甦？實務操作仍有許多困難。但張嘉芳說，過去因為於法無據，許多已經邁向死亡的末期病人，還是得無止盡的救治、插管、急救，現在至少有明確的法令為依歸，可讓許多末期病人與家屬減少不必要的醫療處置與心理上的痛苦。基金會認為，未來應推動病人自行預立醫療自主計畫。張嘉芳說，一個好的臨終照顧不僅是「急救」而已，應該包含整個臨終前的治療方式；因此，應該推動讓患者在有意識時，清楚表達意願，哪些治療與急救的項目要做、哪些不做，讓病患自己決定。這樣一來，不僅可讓末期病人得到醫療上應有的照顧，在人生最後階段也可以有尊嚴的走，減少患者與家屬的彼此折磨。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  肌萎症居家照護健 保給付呼吸器

  【聯合報╱記者詹建富／台北報導】健保局昨天指出，從今年元月起，肌肉萎縮症患者接受居家照顧，可給付呼吸器租賃費及醫護人員訪視費，給付標準為每月2萬7千元，估計近5百名病人受惠。去年九月，一群肌萎症病患和立委陳節如、黃淑英等人舉行記者會，控訴健保局「不人道的待遇」，因為健保局規定患者需至少插管或氣切21天，或接受「負壓呼吸輔助器」（俗稱鐵肺）治療，才能獲得健保給付，病友及家屬為此發起一人一信，強調「寧願選擇呼吸器，也不願氣切」。肌肉萎縮症（歡呼兒）病友協會秘書長楊玲玲指出，肌肉萎縮症病友因病程進展，普遍可能有換氣不足的問題，須仰賴呼吸器幫助；但健保局卻設定需有插管或氣切的條件，才能給付呼吸器。健保局醫務管理組指出，過去主要考量病人一旦接受呼吸器治療，往往是不可逆的，很難脫離呼吸器。但由於有漸凍人前例可循，健保局修改呼吸器依賴患者居家照護收案條件，加入先天性肌肉萎縮症病人，亦即患者由醫院返家後的居家照護，健保可提供病人租賃呼吸器的費用及醫護人員訪視費，合計每月2萬7千元，如果病人已有呼吸器，則給付9千元醫護訪視費。不過，楊玲玲認為，健保局只給付肌肉萎縮症患者每月2萬7千元的呼吸器給付仍不足，因為請一位外傭床邊照顧，每月花費就要2萬元，迫使部分家屬乾脆讓病人待在呼吸照顧病房，若要降低健保支出，應該提高居家照護給付標準。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  拒絕急救 考驗家屬勇氣

  【聯合報╱李東雲／退休教師（台東市)】讀聯合報昨天「無效醫療耗資源」的報導，讓我想起十二年前先父於癌症化療階段時陷入昏迷，醫生告訴我將為父親「插管」。當時我問「可以不要插管嗎？」醫生回話說：「那你要眼睜睜的看令尊就這樣離開嗎？」醫生一句話讓我無言以對。面對至愛親人永別的緊要關頭，相信醫生的專業決定是我最大的信託，所以別無選擇。讓病人「平靜的、有尊嚴的」離開人世，是病人與家屬的心願。插管、開洞、電擊對有生命、沒意識的病人來說並沒有痛苦，真正受折磨煎熬的反而是家屬。醫生本著醫德仁心，盡力延續病人生命是職責所在，也因此醫生的建議，考驗著家屬是否有拒絕的勇氣和堅持？面對長輩的病痛死亡，身為晚輩者有時難有自主權，因為家族長輩的傳統觀念十分牢固，明知是「無效醫療」仍堅持繼續救治，甚至在「孝與不孝」上大做文章，晚輩們挺得住嗎？延續沒有意識的生命，是延長家屬的痛苦，卻對病人沒有意義。既然生命已到盡頭，讓其有尊嚴的一路好走，相信會畫下更完美的人生休止符。只是在社會共識未能全然凝聚之前，欲求生命善終、親人善別，恐還有長路要走。余顯瑛／家管（高雄市）本人父親八十八歲，因消化系統病因住院，家屬簽下放棄急救書，醫師卻一再鼓勵家屬給予父親急救。父親已高齡，不堪在「無效醫療」的折磨下，十五天後離世。即使快過世時，器官都衰竭了，手腳腫脹，醫師還來說服家屬給予病患插管急救，即使家屬簽下放棄急救書，請求院方勿施打強心針，但醫師還是使用強心針。面對這樣醫療過程，家屬要如何以對？

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  插上呼吸器 僅3成病患會「清醒」

  【聯合報╱記者劉惠敏／台北報導】插上呼吸器，是救命？還是拖延垂死病人被折磨的時間？愈來愈多人呼籲，應管控不當使用呼吸器等維生醫療器材。專家指出，現有慢性呼吸照護病房中，清醒且可能脫離呼吸器的病人不到3成，應推動重症安寧改善現狀。監察委員報告提出，台灣長期仰賴呼吸器病人比例高，去年已超過3萬人，每年健保支付超過200億元。壢新醫院副院長、國防醫學院教授吳清平說，在慢性照護病房（RCW）的插管病人，僅有3成是「清醒的」，即可點頭或簡單說話回應外界。「不是不清醒的病人就不要救！」吳清平說，依目前呼吸器整合照護試辦計畫，病人在急性加護病房（ICU）使用呼吸器超過21天，將轉至呼吸照護中心（RCC），經由專業團隊照護、呼吸訓練，若超過42天仍無法拔管，最後轉至RCW。根據吳的最新研究顯示，在RCW病人中，約近4成病患清醒，其中清醒未氣切者，超過8成機率最後可脫離呼吸器。各國資料顯示，臨終前都拿不掉呼吸器的病人，約5％到13％，台灣約是10%。吳清平強調，現在若以無效醫療、健保支出浪費，指責長期使用呼吸器的病人及家屬，對病人「實在太沈重」，但造就這些經救治、照護，最後仍擺脫不了呼吸器的病人，重要原因之一應是「用盡一切手段維持生命」的文化或民情。吳清平建議，應從積極推動「重症安寧照護」，不以延長生命作為唯一救治依據，而是考量病人及家屬意願，提供減少可病痛的醫療；推估若重症安寧推動有成，應可降低臨終都拿不掉呼吸器病人約5%，減少約百億元健保支出。健保局局長戴桂英說，日前於專家學者會議已有共識，針對重症、末期病人，應制訂相關評估標準，確認是否需要呼吸器等維生醫療器材；未來根據標準，建議不適用維生醫療器材者，也許將免部分負擔，由健保給付安寧緩和醫療，若病人家屬仍需維生醫療，則需自費。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  侄子堅持插管急救 婦人含怨而終

  【聯合報╱記者詹建富／台北報導】一名心肺衰竭的老婦人，在簽署放棄急救同意書後，卻在病情轉惡之際，她的侄子卻堅持醫院一定要插管及裝葉克膜（體外心肺維生系統）急救，否則提告，醫護人員只好順應家屬要求；但這名婦人醒來後，發現身上插滿管子，憤怒地拍打病床，抗議她的醫療自主權未受尊重，15天後含怨而終。曾參與照顧這名婦人的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲不禁感嘆：「安寧緩和醫療條例雖然已在今年初修正通過，即使有病人簽署不施行心肺復甦術同意書（DNR），卻形同虛設，因為『死人不會告醫師，活人會告醫師』，讓第一線醫護人員無所適從」。柯文哲說，這名老婦人因肺動脈高壓引發心肺衰竭，約在3、4個月前住進台大，但她自覺等待心肺移植的機會渺茫，而且病況越來越差，因而在醫院簽署DNR同意書，交待醫護人員在她瀕危時不必急救。有一天，該婦人突然病情危急而轉住加護病房，她的侄子到院探視時，卻要求醫院務必要進行插管，以及葉克膜急救；醫護人員翻出病歷，告訴他病人已簽DNR同意書，卻被他否決，揚言醫院若不急救就要到法院控告醫師「見死不救」。在病家提出告訴的威脅下，醫護人員於是為病人緊急插管，並費了好大工夫才裝好葉克膜。柯文哲指出，這名婦人的命是搶救回來，卻在她醒來後，發現全身插滿管子，認為醫護人員不尊重她原先DNR的意願，但因無法言語，雙手又被固定帶束縛，但仍經常看到她以捶床，來表達憤懣及悲痛的情緒。柯文哲表示，老婦人裝葉克膜後第15天仍告死亡，「尤其她臨終前，那一雙憤怒的雙眼，令人難忘」。他感嘆，安寧緩和醫療條例修法後，其實象徵意義大於實質意義，因為絕大多數民眾都不瞭解放棄急救的涵義，即使病人本身已簽同意書，「只要有一名家屬跳出來反對，就前功盡棄」。不過，衛生署醫事處長石崇良認為，如果經兩位醫師判定患者已屬藥石枉效的生命末期階段，而且病人本身也已簽DNR，只要有這兩個要件，醫師就不必擔心未對病人急救而挨告。他強調，醫師以尊重病患本身的意願為優先，更何況侄子的身分，根本不在安寧條例中可表達放棄急救的近親範圍，即使對方提告也沒有用。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  新北行動急診室 「跟死神搶人」

  【聯合報╱記者黃福其、王問鼎／連線報導】為了與死神搶時間，新北市政府預計明年推出「行動急診室」，醫師可透過視訊直接指揮消防局高級救護員對病患投藥或急救，哮喘或癲癇病患可立即接受治療，提高存活率。消防局長黃德清說，「行動急診室」是ｅ化緊急醫療系統，目前先進國家也只有少數大都會例如美國紐約才有，國內是新北率先推動。明年第一階段將從亞東、雙和等5家大醫院，以及重陽、新店、板橋等3個救護量最大的救護隊各配置一輛專責救護車先做；預計4年內擴大到17家新北市的責任醫院、20個分隊都有專車。黃德清指出，新北市去年有14萬件救護案，其中OHCA（到院前心肺功能停止）患者2782人，經搶救後送醫2小時存活率約4％，但康復出院率僅3.09％。明年起實施「行動急診室」後，利用生理監視器、電擊器等可攜式遠距醫療設備，從急救現場、就醫途中與醫師連線，即時指導救護員進行插管、給藥等必要急救處置，希望四年內康復出院率能達5.5％。市長朱立倫說，雖然今年到10月底急救康復已有97人，比去年全年86人多，但救人更急於救火，「行動急診室」可提高急救存活率，減少醫療費用及社會成本支出。消防局緊急救護科長張冠吾說，行動急診室因為有醫師線上指導，高級救護員給藥種類從5種增至12種，可增加急救成功率，例如哮喘、民眾抽搐性癲癇等都可立即投藥急救，避免不幸。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  柯文哲：維生系統成延長死亡工具

  【聯合晚報╱記者李樹人／台北報導】 健保數據顯示，國內重症個案僅占總人口0.58%，但臨終前一年的醫療費用卻占每年10.4%健保預算。目前國內各大醫院力推「階段性病情告知」，希望減少末期病患不必要的插管，逐步減少無效醫療，讓健保經費能夠更有效運用。台大醫院創傷醫學部外科部教授柯文哲近來大力主張，醫師、及社會大眾都應該接受「生死學教育」。他認為，如果人文思想無法跟上醫療科技，各種維生系統變成延長「死亡過程」的工具，不但無法增加病患臨終前的生活品質，也耗損大量醫療資源。日前204兵工廠爆炸八人遭嚴重灼傷，三總緊急使用「葉克膜」。柯文哲就曾私下表示，患者傷勢過於嚴重，即使用葉克膜也無濟於事。後來八名傷者中，六名90%以上灼傷患者用了葉克膜還是死亡。部分家屬就放棄急救，希望讓病患好走。據統計，國內臨終病患所使用的洗腎、呼吸器、ICU、葉克膜等各種重症醫療費用，每年花掉數百億元，且逐年持續成長中。但在急重症專科醫師眼中，大部分急重症、癌症患者的死前治療，幾乎都屬於無效醫療，基於人道考量以及法令規定，卻不得不執行。衛生署醫事處處長石崇良無奈地說，即使醫師經過專業診斷，認為病人沒得救，但病人、家屬仍認為要繼續搶救，醫師還是必須尊重病人家屬意願，不得拒絕治療。醫師如何與病患、家屬溝通，本身就是一門大學問。目前國內各大醫院推廣「階段性病情告知」，提高醫師與病人溝通能力，以期減少末期病人不必要的插管及無效醫療。三軍總醫院血液腫瘤科主任高偉堯以204兵工廠爆炸案為例表示，如果在傷者送至醫第一時間，醫師即告訴家屬「這不可能救活」，家屬一定無法接受。但如果換成「真的很危險，但醫師會盡力協助搶救」，即使後來病情逐漸惡化，告知家屬「已經盡力了，但機會實在不大」，部分家屬在看到傷者如此痛苦，就會主動要求停止搶救，不再要求無效醫療。「唯有醫病良好溝通，才能減少無效醫療！」高偉堯強調，醫師不見得要在第一時間就將所有資料全都告訴家屬，最好在不同時間點，與家屬討論不同情況，透過逐步溝通，讓家屬瞭解無效醫療對於病患並無任何好處。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  無效醫療 排擠其他「生機」

  【聯合報╱記者詹建富／台北報導】國內醫院的加護病房資源有限，但多數家屬仍不放棄任何希望；台大醫院金山分院院長黃勝堅指出，常見許多病人在瀕死前勉強接受無效醫療，致排擠其他重病患入住機會。曾有一對祖孫因不同疾病入院，兩人同搶一張加護病床的狀況，差一點共赴黃泉。黃勝堅指出，一對祖孫在同一家醫院住院，已非常罕見，若還同時需入住加護病房，莫非是命運安排？這位老阿公因癌末，生命倒數階段，家人仍堅持一定要急救，醫師只得為他進行心肺復甦術（ＣＰＲ）及插管。未料，就在阿公轉進加護病房不久，他的孫子因為車禍嚴重傷及腦部，送醫搶救。因加護病房已滿床，醫護人員急得如熱鍋上螞蟻，原考慮挪出已幾近無效醫療的阿公床位給孫子，唯病家反對及多方顧慮下，最後不得不緊急把另一名病情相對穩定的病人挪出來，孫子才有床入住，也因此得以獲救。隔了一周，阿公依然不敵病魔而病逝。黃勝堅表示，各醫院加護病房床位有限，但有家屬害怕被貼上「不孝」的標籤，即使生命已屆盡頭，照樣接受一整套的「死亡套餐」，ＣＰＲ、強心針、電擊等，既無助於病人存活，反而徒增痛苦。黃勝堅表示，無效醫療勢必造成加護病房排擠效應，蓋再多的醫院也無濟於事，唯有讓國人加強對ＤＮＲ（不施行心肺復甦術）的認同。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  後年起 醫師先考臨床

  【聯合報╱記者張錦弘／台北報導】考選部預定自民國一○二年七月起，規定醫學系應屆畢業生要先通過類似術科的「臨床技能測驗」（ＯＳＣＥ），才能參加醫師高考第二試，督促醫學生重視實習，並淘汰不適合當醫生的人。考選部主秘林光基指出，考選部、教育部、衛生署已在今年四月聯合委託台灣醫學教育學會試辦第一次ＯＳＣＥ，動用兩百多名「標準化病人」扮演病患、四百多名醫生評分，測驗共分成十二站，包括內、外、兒、婦產、急診科的病史詢問、理學檢查、病情解釋、衛教及插管導尿等技能操作。根據台灣醫學教育學會統計，第一次ＯＳＣＥ逾一千名醫學系應屆畢業生應考，占總數八成多，應考者逾九成七及格。明年四月還要試辦一次，後年正式實施。林光基說，未來牙醫師、中醫師、護理師等醫事類科國考，也都將陸續研議把通過臨床技能測驗當成應考資格。林光基表示，考選部去年全面推動醫師高考改採兩階段考試：醫學生修完基礎醫學課程後，先考第一試；畢業且一試及格，再考第二試的臨床醫學知識，雖然會出臨床診斷等情況題，但仍是紙筆測驗，無法判斷考生是否只會紙上談兵。有鑑於英、美、加、韓等國都把ＯＳＣＥ當成醫師證照考試項目或畢業門檻，考選部才決定將通過ＯＳＣＥ當成醫師高考第二試的應考資格，未來再研議列為正式考試項目。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  台四萬多個醫師 四分之一投入醫美

  【聯合晚報╱記者李樹人╱台北報導】走在台北市忠孝東路四段，抬頭望去，醫美整形診所林立，密度之高，遠超過便利超商。國內醫美市場商機驚人，但許多診所幕後金主卻是髮廊、瘦身業、SPA等老闆，以優渥薪資吸引醫師投靠。傳統的整形醫師感嘆，如此在這樣下去，台灣醫美可能跟葡式蛋塔一樣。前任中華民國美容外科醫學會理事長林靜芸指出，整形、皮膚科屬於醫美核心醫師來源，但全台灣才約1700多名醫師。但國內目前投入醫美市場的醫師高達1萬2000多人，原來有許多家醫科、復健科、內科、眼科、婦產科、耳喉鼻科等科別醫師都來搶食市場。全台灣目前約有4萬4000多個醫師，其中就有1萬2000多人投入醫美市場，林靜芸無奈地說，這就是造成醫界走山的最主要原因。健保給付制度扭曲醫療體系，讓許多醫師捨棄正途，改以營利為導向。例如，幫急重症病患插管，健保只給付500點，差不多400多元，在一般醫學中心，執行插管的醫師大約只能拿到一兩成，還不到100元，但如果出意外，遇到醫療糾紛，可能得賠上數百萬元，甚至上千萬元。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  急診科醫師 工作10年離職率達一成

  【聯合報╱記者張嘉芳／台北報導】統計發現，急診科醫師工作滿十年離職率達一成。醫師不足、病人又多，衛生署考慮提高輕症者急診部分負擔，以紓解急診壅塞問題。大林慈濟醫院急診醫學部主任李宜恭，昨在急診醫學會研討會發表研究。他以醫師執業登記及一九九七至二○一○年健保醫療費用申報資料，分析發現急診醫師也有「十年存活率」，即工作逾十年，就有一成急診醫師離職，較外科醫師多四倍、放射科多十倍。急診管理學會理事長陳日昌說，民眾常將急診當廿四小時不打烊便利商店，二○○六年六百〺萬急診人次，四年後已超過六百八十萬人次。據統計，有三成急診就醫，是檢傷分類四級或五級的輕症患者。衛生署醫事處長石崇良說，未來考慮提高輕症者急診部分負擔，不過，仍須與消費者團體討論，以免影響經濟弱勢或急重症患者。部分負擔要調漲多少？目前仍未有定論，也可能採取轉診免費，或無論輕重症全面調漲。民眾急診看病，需繳交掛號費與部分負擔，醫學中心部分負擔為四百五十元，區域醫院三百元，地區醫院一百五十元；至於掛號費各醫院收取費用不同，以醫學中心為例，看急診約付七百元。李宜恭分析急診醫師出走原因，與輪班、工作環境差、壓力大、醫療風險高等因素有關。他說，急診醫師到了四、五十歲，仍得跟年輕醫師一起輪班，有些人可能撐不住。「急診是一個高耗損率的專科。」李宜恭說，急診醫師與時間賽跑，須快速診斷治療，瞬間壓力大。像治療呼吸衰竭病人，插管動作太慢，患者恐缺氧死亡。石崇良表示，國內急診醫師約需一千五百人，政府每年培育一百名急診專科醫師，若從民國九十年有急診醫師起算，人力十五年後將飽和。他認為，十年離職潮為正常現象，若短時間增加太多急診醫師，反而人力供需失衡。石崇良強調，資深急診醫師應傳承經驗，透過協商，提高健保對急診重症給付，醫院才願投入更多急診醫師人力，減少假日或夜間輪值時間。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  花蓮醫療重北輕南／來不及北上就醫 轉診路上斷氣

  【聯合報╱記者段鴻裕、范振和、陳俊智、邱立雅／花蓮縣報導】曾有「死亡公路」之稱的省道台九線花東縱谷路段，昨天又發生車禍，一輛小貨車在台九線花蓮鳳林段疑因天雨路滑，衝撞對向一輛轎車，四人受傷，這是七月以來台九線花蓮縣境發生的第〺八起車禍。據花蓮縣警察局交通隊統計，近十年來，台九線花蓮縣境每年平均發生廿九件死亡車禍，最多時一年逾四十件，十年內三百多人命喪花蓮台九線。縣警察局交通隊長黃增樟說，鳳林至富里台九線公路，意即花東縱谷路段，廿年前每月平均發生十二起死亡車禍，被稱為「死亡公路」；一九九九年起，道路不斷拓寬、設紅綠燈、設測速照相機、派員警站崗，死亡事故慢慢減少。但台九線死亡車禍雖日漸減少，花蓮醫療資源不平均現象卻愈來愈嚴重，許多中、南區醫院無法動大手術，必須長途跋涉後送北區花蓮市醫院，重症病患常因時間延誤喪命。花蓮縣醫療院所主要集中北區花蓮、吉安等地，全縣十家大型醫療院所，北區有五家；另五家散布在中南區台九線段、台十一線東部濱海公路，醫療資源明顯分布不均。南區僅有兩名婦產科醫師，上月玉里榮民醫院鄭吟豪休假、玉里慈濟醫院詹文宗請調，南區婦產科醫生「從缺」；有孕婦開玩笑說「這時候千萬別早產啊，否則沒醫師接生！」南區還有醫院欠缺心臟或胸腔等外科醫師，病人得轉診到北區醫院，但路途遠，風險高，簡直在賭命。昨天這起車禍，四人受傷，二名受重傷的曾姓婦人先送往鳳林榮民醫院急救，分別是腰椎斷裂與肋骨斷三根，最後轉往二百多公里外的台北榮總治療。聯安救護車公司經理林大豐表示，一個月平均約有七十件後送不及案件，最常見的是車禍，有的半路惡化，從南區轉送中區鳳林榮民醫院，還未到醫院即停止呼吸心跳。曾有位七十多歲阿嬤因肺炎轉送，上救護車時還能正常對話，途中突呼吸不順，轉送鳳榮插管不治。※延伸閱讀》‧花蓮醫療不平衡／斷指難縫 連轉3院耗12小時‧花蓮縣長爭取 中區瑞穗設群醫中心

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  醫院火警 逃生別連床推

  （編按：2016/7/6）新北市私立樂活老人長期照護中心發生大火，總計造成6死、28傷，由於照顧機構多是行動不便或是臥床的病患，逃生格外困難。2014年署立台南新營北門醫院大火，當時專家就指出，醫護人員的火災應變不應只是打119，尋求救援，醫療院所、照護機構應定期災難演習，規畫具體逃生路線、措施，並透過輔助工具，增加逃生成功率。************【聯合報╱記者張嘉芳、楊欣潔、張耀懋專題報導】署立台南新營北門醫院失火，造成台灣醫療史上最嚴重死傷，顯示醫院避難疏散措施規畫有待加強。專家說，醫護人員的火災應變不應只是打119，尋求救援，醫院應定期災難演習，規畫具體逃生路線、措施，並透過輔助工具，增加逃生成功率。台北醫學大學附設醫院急診重症醫學部主任高偉峰表示，插管或長期臥床患者若遇到火警，無法自行逃命，但人力徒手搬運，不僅費力且移動不易，還可能影響救活機率。如何幫助行動不便的患者逃生，是醫院規畫疏散措施很重要的一環。台灣醫療改革基金會執行長劉淑瓊說，台灣可參考國外更有效的救災疏散方式，例如香港身障機構的病床、馬桶、座椅都裝有輪子，以免災難發生時，工作人員緊張到腿軟使不上力。 高偉峰也說，逃生滑椅是幫助疏散很好用的器具，這些救命工具外觀輕便，如同小孩子推車，平時可掛牆壁，一旦遇到緊急狀況，醫護人員或家屬可將患者安置在座椅上，再往安全的地方移動，等待救援。另外，醫院火災時，不應將病患連病床一起推出逃生，除非患者離開病床會有生命危險，否則寧可相互攙扶、或坐輪椅逃生，以免病床堵塞通道，讓原本就行動不便的病患更逃生無門。至於可行走的病患，應扶持可移動但行動不便的患者，扶著牆壁順序逃走。如果沒有逃生滑椅等急救設備，高偉峰說，救助人員可利用隨手的床單或床墊，將行動不便者「袋著走」，比起徒手搬運較省力，且能移動更多病患。不過，易著火的草席、床墊則切記不要一併拖走。 劉淑瓊建議，高樓層的醫療院所，可用充氣式的緩降梯，以溜滑梯的方式將行動不便的患者運送至地面。高偉峰說，也可利用緩降梯或逃生袋，以吊鉤方式先將患者固定，由地面救援人員協助，移動患者到安全地方。除了平時應熟練逃生路線及疏散措施，醫護人員也要維持現場病患的狀況，讓病患有秩序的逃生。應避免在火災現場邊跑邊喊：「失火了！失火了！」，最好是使用代號，如「九九九」、「紅色狀況」，向其他醫護人員傳達失火的訊息，再緊急引導病患逃生。避免場面過度慌亂或是使重病病患，有心臟麻痺之虞，增添疏散的困難。

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  急診轉診績效差 醫院降級處罰

  【聯合報╱記者施靜茹、詹建富／台北報導】 各大醫院急診前人龍迤邐，無床可躺就地躺下，甚至病患滿到救護車裡待床。為整頓急診壅塞亂象，衛生署決定使出撒手鐧，衛生署長邱文達說，未來若無法有效疏散急診病人，醫院可能被降級。衛生署最快月底公告「轉診登錄試辦計畫」辦法，試辦三年，初期採取鼓勵措施，轉診成功就補助三百元，未來急診轉診績效不佳的醫院，就降級懲罰。衛生署副署長賴進祥表示，病人有選擇醫院權利，但醫學中心也有疏散輕症急診病人的責任。若放任急診前人滿為患，顯示與周邊中型區域醫院間轉診制度做得不好，醫院評鑑當然應扣分。為解決亂象，衛生署將建立轉診網絡，要求醫院確實登錄病人轉診時填寫的轉診單，做為醫院評鑑標準。曾管理過北醫、萬芳和雙和等三家醫院的邱文達表示，要疏解急診人龍，應每月檢討急診動線、流程，並有一名專門人員在急診室，管理急診病人的轉進與轉出。衛生署醫事處簡任技正劉明勳表示，病況較不緊急的急診病人，大醫院應花心力對病人解釋，且要視病況變化，再轉診回大醫院。另外，健保局也從五月起也斥資三億多元，鼓勵大醫院適時「消化」患者。針對上消化道出血、肺炎、泌尿道感染、肝硬化或肝昏迷、蜂窩組織炎等急診掛號的患者，處置告一段落後，轉診到中小醫院，就能獲得額外獎勵。 不過，該項措施上路半年來，各大醫院急診照樣塞。等病床超過四十八小時的病人比，林口長庚醫院高達兩成三，台大醫院也是兩成。這兩家醫院的急診病人，平均每五人，就有一人等床超過兩天。 ※延伸閱讀》‧急診壅塞／就算降級 人仍往大醫院擠‧急診壅塞／為等病床 老父插管躺走廊

• 2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞

  台灣管制藥品的一個漏洞

  【文／詹廖明義提供】 日本媒體最近報導，位於大阪鬧區的北野醫院（約700床）開刀房裡，因沒將被列管的肌肉鬆弛劑Rocuronium針劑上鎖，而在3天內共遺失5瓶，總劑量達「成人致死量」的15倍。醫院負責管理該藥的醫師，因而被警方追究責任並因觸犯藥事法，必需送檢調單位偵辦。消息傳出後，聲援醫師的團體比喻家裡的門沒關或沒上鎖而遭小偷，結果警察要辦的卻不是小偷因為沒抓到，反而是屋主，這樣合理嗎？事實上在國內的醫療機構，假設院內稽核或盤點管制藥品時，在數目上偶有出入也都會設法彌補，但因未上鎖而遺失又上報的案件，卻是不太有印象。相較之下，在日本的處理方式可是相當嚴謹，因為算是犯罪行為，警察可以來醫院逮人的，所有醫護人員都不敢輕忽；日本的法令是短缺一瓶也必需報警處理，更何況是5瓶。日本之前曾發生過多起醫師自殺案件，但醫院經常要將檢討對策公開説明。反觀國內的醫學中心也有好幾個類似案例包括麻醉、急診護士及醫師都是使用靜脈途徑注射麻醉藥物，及肌肉鬆弛劑的組合方式自殺成功，但對策不明。同樣屬於不當使用的還有不久前，在巴西Curitiba某醫院ICU的一位女醫師被控是殺人魔，他們發現她曾使用這種讓病人＂絕氣＂(窒息)的手段來"挪病床"而殺害了很多病人。國內在數年前發生的「牛奶與肉鬆」分屍案中，所指的肉鬆其實同樣就是這一類藥物。另外國內病安史上很有名的北城醫院給錯藥事件，即是將肌肉鬆弛針劑（Atracurium)當作疫苗注射在新生兒身上的烏龍事件，由此可見這類藥物的危險性與死亡的關連。據瞭解，國內目前並沒規定這類肌肉鬆弛劑是管制藥品，且必需上鎖，顯然管理制度比日本鬆散許多。一般在國內需要加鎖儲藏的是管制藥品1至3級，且原則上是由各相關單位自行管理，但院方對其使用如無設控，其他科的醫師也可能＂錯開＂此藥，事實過去曾有醫院因沒設限使用，而讓它被儲存在一般病房，結果遭不熟悉該藥的人因拼音相似（Sound-alike)而誤認並實際給錯了藥。短效型的肌肉鬆弛劑如Succinylcholine，通常為了輔助氣管內插管也可能在急診或急救車裡有備藥，較長效的肌肉鬆弛劑如Rocuronium、Vecuronium、Cisatracurium、Pancuronium，則是開刀房及ICU/RCU才可能用到，所以，醫院如果對此高危險藥物完全不做任何把關，還是繼續會釀出人禍，故站在病安及公益的立場，建議能防的就應該設法預防如建立列管的制度。萬一發生異常事件，包括被偷或不當使用也應該學習日本，採積極公開的態度，社會才會進步。藉由法令如能嚴格規範這些會導致停止呼吸的高危險藥物，至少可以減少發生不相關單位的醫師開出此類藥物或減少管道被不當使用含偷藥、自殺及殺人事件。格主去年帶領中區病安同好會一群夥伴，前往東邦大學大森醫院開刀房參訪時，對其為保管麻藥專用的"大金庫"，及專為保管肌肉鬆弛劑的＂溫控＂冷藏藥櫃留下深刻的印象。同時也當場非常認同他們嚴格規定，鑰鍉保管者與可以開處方者不能是同一人的作法。綜上所述，管制藥品的認定與規範，原來是屬於政府該做的事，但各種注射用的肌肉鬆弛劑理應符合「其他認為有加強管理必要之藥品」的類別與定義，但仍開著側門讓不肖分子有機可圖，如果管理者不能接受這樣的風險管理概念，民眾只好自求多福了，因為低估這些潛在危險，明顯就是台灣管制藥品的一個漏洞。★詹廖明義「病人安全文化塾」blog：http://blog.udn.com/ptsafetyrm

• 2012-06-11 健康百科.百病漫談

  氣切比插管舒適些 可說話也能進食

  【聯合報／記者黃文彥／報導】案例故事一：「四年來，他都在病床上度過……」一名六十多歲的男性中風之後，無法像常人一樣下床行走，長期臥床造成他胸腔內橫隔肌力量不足，肺活量已不足以維持生命，醫師決定以氣切取代插管治療，幫助他有活命的機會。案例故事二：一名男騎士遭貨車迎面撞擊，當場顏面重創，送醫後立即插管治療。一個月後，在進行顏面整形手術前，醫師拔掉插管，以氣切管來取代。因為必須顱面重整，車禍也導致氣管長出息肉，沒辦法再由口腔插管，所以必須進行氣切。 氣管切開術 常見救命手術 「氣切是常見手術。」亞東醫院呼吸照護中心主任許永隆表示，呼吸照護中心幾乎每天都有插管、氣切的病患；新光醫院胸腔外科主治醫師林洧呈也說，以新光醫院為例，每周都有進行氣切手術的患者。許永隆說，通常氣切只針對無法自行呼吸、咳痰，或插管已無效果的病患，「畢竟氣切是為了救命。」氣切的正確說法是「氣管切開手術」，顧名思義就是在氣管軟骨的地方，切開一條通道，讓空氣可透過這條通道進入肺部，幫助病患達到呼吸的功能。執行方式是透過手術，直接在病患頸部開一個直徑一公分的小洞，放入氣切管，解決患者呼吸困難、氧氣不足的問題。 可說話進食 遠比插管舒服 聽到要在皮膚上劃開一公分的洞，多數家屬與病患直覺認為痛死了，寧願繼續插管，也不忍見到患者開刀，其實這是錯誤觀念。「氣切遠比插管舒服。」林洧呈說，插管不但不能說話，而且有聲帶受損及併發感染症的危險，以病患舒適度來說，當然是氣切比較舒服。原來要藉由嘴巴的呼吸管道，改由頸部進出，除了抽痰、換管較容易，在醫護協助練習下，病患甚至可以說話、進食。 插管易感染 建議別超過30天 除了救命及舒適度的考量外，取代「長期插管」也是醫師建議進行氣切手術的原因之一。因為插管的病患，口水容易倒流至氣管，引發細菌感染、口腔潰瘍、氣管息肉等併發症；許永隆表示，插管超過30天，每多一天，就會增加1%的感染風險。在插管已無法改善病患呼吸的情況下，多數醫師會建議氣切，而且愈快愈好。新竹國泰醫院耳鼻喉科主任黃德種則表示，插管兩周後仍無法改善呼吸困難，「氣切就有必要提早進行」。 手術30分鐘 定期更換氣切管 在眾多手術中，氣切已經有標準作業程序，整個手術過程僅需30分鐘，且併發嚴重氣胸壓迫心臟的機率低於千分之一，唯一要注意的是後續照護問題。黃德種表示，健保給付的塑膠PVC材質氣切管，每14天就應更換，避免感染；至於矽膠材質的氣切管，由於成分接近身體組織，排斥性較低，每月更換一次即可，但是患者必須自費1000元。