2023-11-10 焦點.杏林．診間
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2023-11-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／愛讓家屬尊重病人的決定
【編者按】：本週的主題是「臺北醫學大學的人文教育」。主持這課程的老師認為人文教育不只是一門學科，而是一種人生態度和價值觀。透過「拆」、「解」、「合」的策略分享，重新設定教學目標與方向，聚焦在培養未來醫師之跨領域核心能力，完成了全新的人文課程蛻變歷程，成功地提升學生對人文課程的滿意度。→想看本文一位實習醫學生寫出他在安寧病房觀察到在一場家庭會議中，當孩子們群起反對父親拒絕洗腎的決定時，病人的太太因為愛，說出幾句真情流露的話，說服了家人尊重病人的決定，學生的描述令人感動。一位實習醫學生在安寧病房送走了照顧了幾天的病人，自己的心情從震驚到瞭解再到平靜。「宣告死亡的當下感覺在爺爺身旁的時空靜止了，後來和學姊來移除爺爺身上的管路，默默整理身上的傷口，也將移除管路後留下的洞口都各帶上一針。」字字句句道出醫學生面對死亡的學習。這是我在安寧病房的實習期間所遇到的一個印象深刻的案例。他是一位83歲的老爺爺，轉上來安寧病房的時候看起來精神還不錯，意識也都十分清楚，正當我好奇爺爺轉上來的原因時，住院醫師學長就走過來跟我說：「他是一位末期腎臟病病人，但因為本身不願意洗腎，所以在跟樓下的腎臟科醫師討論後決定轉上來安寧病房。」學長接著就帶著我去接這位病人，床旁邊跟著的是病人的老婆，奶奶雖然聽力受損，卻對我們都十分有禮，也很耐心的回答我們的一些疑問。就這樣過了幾天，每次經過病房時，總能見到奶奶手緊緊握著爺爺的手聊天。其中一次我特別駐足停留，隔著門簾聽到的是奶奶跟著爺爺說他們曾經的約定，說著：「不是說好要去環遊世界嗎？我們還要去歐洲、美洲、還有很多地方啊！」聲音聽起來不是悲傷、也不是生氣怨懟，反而是一種異常溫柔，讓人聽了很平靜的語氣。這是我在當時實習了一年多以來，也看過了不少末期病人，第一次產生了為病人與家屬感到難過想哭的感覺。奶奶在爺爺過世後該有多麽的孤單，之前的病史詢問了解到他們的小孩（兩位女兒、一位最小的兒子）都在外地工作，再加上原本就有重聽，後續獨自生活的日子又會多麽辛苦。在一週的相處過後，也曾與學長、主治醫師單獨與奶奶聊過，了解到其實奶奶是很希望爺爺洗腎並接受積極治療繼續活下去的，但看爺爺的心意與怕他痛苦也只能全心支持他。到了下一週，爺爺的其中兩位女兒暫時放下工作，來到醫院探望，並跟主治醫師提到，現在孩子們其實都希望說服爸爸洗腎並積極治療，但礙於爸爸跟媽媽的強硬而僵持不下，於是就在爺爺住進來的第二週、禮拜三的下午安排了家庭會議。此時的爺爺在我們每天的查房過程中可以發現意識已經越來越差，漸漸不能與我們正常對談，而奶奶卻還是一樣，每天握著爺爺的手陪伴他、與他聊天。很快地，到了家庭會議的時間，兩位女兒到現場參加，兒子則是以視訊的方式在國外連線參與。會議開始後主治醫師先與家屬們解釋爺爺現在的狀況以及目前的預期餘命（以天計算）。接著就導入正題，在是否積極治療上面的衝突。主治醫師一一解答了家屬們關於積極治療後可能的情況所提出的疑問，最後可以看出其實孩子們非常希望能讓爺爺積極治療。就在爺爺原本的安寧計畫快要被翻盤之際，沈默了一整場的奶奶突然開口了：「爸爸說過他不想要再受折磨了，我們就尊重他的決定，好嗎？」一樣是奶奶一如既往的溫柔語氣，卻似海嘯般將想積極治療的氣焰給撲滅，現場陷入了短暫的寂靜，彷彿時間暫停。「好吧，既然連媽都這麼說，我們應該要尊重爸的決定。」大女兒率先開口，以哽咽的語氣說到。家庭會議在這段插曲之後轉向討論臨終探訪的議題，兒子打算馬上訂機票回國探望，也與主治醫師確認爺爺可能的離去時間。相比會中曾經的吵雜，會議最終結束的相對平靜。經過這場會議，我對奶奶的不捨與尊敬同時存在，奶奶其實應該才會是所有家屬中最希望說服爺爺積極治療的人，但在家庭會議中，面對孩子們的群起反對，用一句話一錘定音，壓下了其他意見，讓爺爺繼續安寧的照護。這該是多矛盾的一個決定，卻必須由一位最愛也陪伴爺爺最久的奶奶來做出。也許我在長大的過程中聽過了許多類似的故事或看過類似的電影書籍，但真的參與其中，並在一次次查房或聊天中了解這個家庭中的所有人後，這個家庭會議所帶來的衝擊與鼻酸的感覺是前所未有的。孩子們希望爺爺繼續活著陪伴大家；而爺爺不希望再受折磨想要安詳的離開，夾在這當中的奶奶又是經過了什麼樣的心境轉折，需要多麽大的勇氣、多麽久的時間思考才能說出尊重爺爺這一句話。過去我們所學到的，無非是如何診斷、治療病人，讓每位病患的生理健康都得到良好的照顧，有時也會關心病人的心理狀況。即使以前常聽到病人的家屬也是我們需要去顧及的部分，卻總是不太放在心上，或者說不會是首要考量。但這次的經驗告訴我，爺爺本身反而是這次案例中最不需要擔心的，爺爺對生死看得很開，只求安穩度過生命的最終階段，家屬們的不捨與心情才是需要去解決、關心的部分。在這種狀況下家庭會議就是一個很好的解決方案，透過家屬們聚在一起，搜集大家的意見並給出一個大家都能滿意接受的答案。雖然要召開家庭會議看似麻煩，除了醫師與團隊的時間要能配合之外，也要考慮家屬們的時間。甚至整個家庭會議進行的時間也是不短，這個案例的家庭會議就持續了三十多分鐘。但我認為對於許多病人而言，家庭會議的重要性是很大的，不僅要滿足病人本人的需求，也要能讓家屬們都滿意。有了爺爺的經驗，相信在我未來的行醫生涯中，因為對心理造成的衝擊巨大，我會將家庭會議這個選項牢記在心並好好活用。安寧照護的過程也是一樣，除了讓病人最後一程舒舒服服，也要一步一步的引導家屬們放下，並盡量不要以悲傷的心情陪伴病人走完最後這段路。延伸閱讀：醫病平台／醫師人文教育的「拆」與「解」
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2023-11-06 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫師人文教育的「拆」與「解」
【編者按】：本週的主題是「臺北醫學大學的人文教育」。主持這課程的老師認為人文教育不只是一門學科，而是一種人生態度和價值觀。透過「拆」、「解」、「合」的策略分享，重新設定教學目標與方向，聚焦在培養未來醫師之跨領域核心能力，完成了全新的人文課程蛻變歷程，成功地提升學生對人文課程的滿意度。一位實習醫學生寫出他在安寧病房觀察到在一場家庭會議中，當孩子們群起反對父親拒絕洗腎的決定時，病人的太太因為愛，說出幾句真情流露的話，說服了家人尊重病人的決定，學生的描述令人感動。一位實習醫學生在安寧病房送走了照顧了幾天的病人，自己的心情從震驚到瞭解再到平靜。「宣告死亡的當下感覺在爺爺身旁的時空靜止了，後來和學姊來移除爺爺身上的管路，默默整理身上的傷口，也將移除管路後留下的洞口都各帶上一針。」字字句句道出醫學生面對死亡的學習。我是一位醫師，也是一位人文教師。投入醫學人文教育15年，身兼多職：第一線教師、課程規劃者、教師培育與管理、教學研究者。我要從我的角度來分享自己如何帶領團隊、協助本校醫學系來拆解醫學人文教育的難題與挑戰。在傳統的醫學教育現場，人文領域的教學，如醫學社會，心理，歷史，倫理學等，最簡單的方式就是直接將其交付給這些社會科學領域的教師，欠缺其橫向與縱向的課程整合，也欠缺以「核心能力為本」(competency-based)的課程設計。學生視醫學人文課程為「可割可棄」的「營養學分」，對課程的重視與參與度遠不如其他醫學專業課程，願意堅守理念的教師亦是難覓。為改善此一現象，我協助北醫醫學系採用四個策略，來進行課程再造。第一，小班教學，也就是「拆」。將所有必修人文課程之班級人數上限設定為40人，改善授課品質並主動提供課程研發所需之資源。這樣可以讓教師與學生有更多的互動與討論，也可以讓學生有更多的發言機會與表達自己的想法。小班教學也有利於建立良好的師生關係與信任感，讓學生感受到教師的關心與支持。隨著人文課程小班化，也創造了數倍的全新課程需求，增加了年輕教師的參與，也讓學生的選擇更加多元自主。第二，人文與臨床教師的共授機制，也就是「合」。讓醫學生看見跨領域教師的合作榜樣。我們邀請了不同科別的臨床醫師，特別以教育作為職涯發展的教學型主治醫師，與人文教師共同設計與授課，讓醫學生看到不同領域的知識如何相互連結與應用。透過這種方式，我們希望打破醫學生對於人文與臨床之間的隔閡與偏見，讓他們了解到人文知識對於臨床實務的重要性與價值。第三，從醫療場域之問題觀察與解決開始，也就是「解」。型塑問題意識，讓學生關心我們所身處的真實世界，強化其社會文化敏感度。我們不是只要求學生背誦或理解人文知識，而是要求他們從自己的觀察和經驗出發，發現並分析醫療場域中存在的各種問題和挑戰。例如: 醫病溝通、倫理法律爭議、健康不平等、社會責任等。我們希望培養學生的批判思考和創造性解決問題的能力，讓他們能夠以多元和全面的視角來看待和處理醫療問題。第四，重新設定教學目標與方向，也就是「方」。聚焦在培養未來醫師之跨領域核心能力，設定「以終為始」的課程目標，在此一方向上推動創新課程模式，如導入「實踐工作坊」(workshop)或「問題解決松」(problemthon & solvethon)等臨床場域實作(hands-on)活動，改以教授社會科學工具操作來取代傳統傳授理論知識，作為新的人文課程學習目標，讓所有課程必須「接地氣」及「可操作」為導向。藉由導入此上拆、合、解、方等四步驟，北醫醫學系初步完成了全新的人文課程蛻變歷程。目前的課程參與率從過去的不到四成，提升為現在之九成以上。學生對人文課程的滿意度，更從過去的4.0(滿分5.0)左右進步到4.6上下。此課程改革對未來醫師養成的長遠效益，尚待時間與進一步之研究來證明，但透過課程之改革，不僅學生的反應良好，教師們的教學與研究合作明顯深化，期許透過聚焦培育醫學生之跨領域醫學人文能力養成，協助未來醫師能在面對快速變遷的醫療場域的多重難題下，更具勝任能力，來領導團隊，建立醫病互信。我是一位醫學人文教育的推動者和實踐者。我相信人文教育不只是一門學科，而是一種人生態度和價值觀。我希望透過本校醫師人文教育「拆」與「解」的策略分享，啟發更多醫學生和教師，一起構思專業人文教育的未來方向，並邀請更多有志於推動醫學人文教育的年輕醫師與教師們交流和合作，共同實踐醫療教育的社會責任。責任編輯：吳依凡
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2023-11-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／培養下一代的好醫師，也要用心營造理想的行醫環境
【編者按】：這星期三位老一輩的醫師，與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長，在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動，醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音，同時也見證醫病的互動，可以透過關懷、溫馨的對話，建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出：「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』，要有『使用者付費的部分負擔』做配套，如此才有機會減少不必要的醫療行為，也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」→想看本文一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師，分享兩篇美國關心醫學教育的社論，《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業，造成美國醫師的「道德危機」，另一篇《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》，激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益，如何營造理想的行醫環境。在「教師節」（9/28）與「醫師節」（11/12）的期間，在「醫病平台」討論醫師的培育，我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。一位我尊敬的學長與我分享了一篇紐約時報的文章「美國醫師的道德危機」（The Moral Crisis of America’s Doctors）（2023.7.14），看完以後使我非常震撼。作者一開始就以美國陸軍醫院精神科醫師在研究醫師自殺的問題時，引用的「moral injury」（道德傷害）一詞，這本意是指像軍人因為執行任務，犧牲了無辜的平民而引起情緒創傷，而作者就以「道德傷害」來形容醫師因為制度逼使他們做了他自己為不對的事所引起的情緒創傷。文中指出許多醫師在訪談時表示，他們的專業尊嚴因為醫院太注重服務量而受傷。這種不滿的情緒尤其在新冠肺炎疫情之下更是嚴重。這些需要面對病人或家屬的醫師，對於院方這種以醫療獲利為主要考量的上級單位，要求讓病人提早出院或開不需要的檢查，尤其感到憤怒不滿，他們覺得自己的對錯觀念被這種幕後操盤者扭曲而受傷。有些醫師認為病人與家屬真正需要的是關愛與說明，但這種花時間的工作卻不受制度上的鼓勵。有醫師直言：「我每天聽到的是因為這病人的這種保險，你不能開這種藥或做這種檢查。」 「每天我都得提醒自己這制度是多麼的野蠻！」在急診處與加護病房工作的醫師特別感受到這種制度給予的壓力。年輕的醫師尤其感到無奈，他們醫學院畢業時，身上還背負著許多醫學生貸款的壓力，當他們發現自己所期待的「高尚職業」竟有這種困境，真是情何以堪。最後作者訪問了幾位醫師，他們因為受不了聽任非專業人員的指使，憤而離開大醫院，選擇自己開業，做一種他們稱之為「直接照護開業」 (direct-care practice)。他們不受過去醫院規定必須七分鐘內看完一個病人，而今他初診可以用一個小時或以上的時間，複診可以長達半小時，醫病雙方皆大歡喜。當年因為以「助人」為動機而學醫的年輕人終於找回自己的快樂。這篇文章之所以讓我產生「戚戚之感」，是因為它說出了許多關心醫療品質、醫學教育以及醫病關係的醫界人士所擔心的問題。我們捫心自問這種過度企業化的管理凌駕醫療專業，所造成的醫療環境不也發生在台灣嗎？難道我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎？這也使我想起幾年前看了一篇美國醫學會雜誌(JAMA)《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》(Societal Perceptions of Physicians: Knights, Knaves or Pawns?) （JAMA 2010）引起很深的反思，並曾在我的「杏林筆記」專欄分享個人的看法。這篇社論的大意是，如果我們認定醫師大多是能自律、不用規定也能作出符合職業道德的「騎士」，那政府就不需制定太多規範，否則為書掣肘，反倒使他們無法做專業認為應該做的事；但如果社會觀感認為醫師大多都是只顧私利，罔顧病人安危的「騙徒」，那政府就要以防範小人之心，訂定罰則，執法從嚴；如果社會觀感認為醫師都是自我要求不高，只關心不要抵觸法令的「士兵」，那政府就需要制定法條細則讓醫師遵守，才不會傷害病人。這篇論文的結論是，「目前的醫療照顧品質不一、呈現明顯的醫療浪費或甚至詐欺，以致於美國的醫師被人認為不是『騙徒』、就是『士兵』，而很少是『騎士』。然而真正導致大眾對醫師的不信任，並非都是來自一樣的問題，事實上我們的健康照護系統仍然有不少的『騎士』醫師。」我認為在醫學院的醫學教育中，除了利用各種科技、言教、身教，讓醫學生學到「診斷」、「治療」之外，還要用心檢視「產品」出廠之前的安全性，做好「把關」，確保在他們畢業之前，不是「士兵」，更不是「騙徒」。其實更重要的是大環境，如果醫院大多是營利為主的極端企業化管理，而社會人士(包括病人與家屬)又只關心自己的權益、不守秩序、不尊重醫護人員，這種「騙徒」充斥的大環境，又怎能期待我們能培育出秉持理想的「騎士」醫師呢？這也使我想到幾年前年一位台大醫學系畢業的年輕醫師，在畢業典禮過後來見我，談話中表示自己深深後悔學醫。他說他當初考上台大醫學院醫學系時，他的高中同學都非常羨慕他，他自己也非常滿意自己的選擇，而每年都回到他的母校建國中學與一些學弟分享學醫的樂趣以及他對將來行醫，救人濟世的憧憬。想不到五年級開始進入醫院臨床實習之後，他看到有些病人或家屬對住院醫師的無理要求，甚至言語或肢體的暴力，也看到辛苦教學、照顧病人、作研究的老師，因為醫療糾紛而感到心灰意冷，説到激動得流下淚來。當時我深受這位年輕學子對台灣醫病關係的失望所刺激，而找到醫界七位老中青三代的醫師以及三位關心台灣醫病關係的社會有心人士共同開始了「醫病平台」的電子報，希望能讓醫病雙方可以有個平起平坐的園地各自發表對各種醫療有關問題的看法，讓醫療團隊與社會大眾（包括病人與家屬）透過瞭解對方的看法與困難，而能改善台灣的醫病關係。坦白說，當時我們並沒有真正意會到我們的醫療大環境的危機並不只是醫病關係一環，漸漸地我們開始注意到醫療過度企業化的趨勢，也嚴重影響到執業環境、醫師的士氣，進而導致醫病關係的惡化， 我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎？我誠懇地希望在我們一起耕耘的「醫病平台」，台灣醫病雙方可以藉這兩篇發人深省的文章《美國醫師的道德危機》、《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》，激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益，用心營造理想的行醫環境。延伸閱讀：醫病平台／難忘的教師節醫病平台／全民健保改革何去何從？責任編輯：吳依凡
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2023-11-02 焦點.杏林．診間
醫病平台／全民健保改革何去何從？
【編者按】：這星期三位老一輩的醫師，與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長，在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動，醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音，同時也見證醫病的互動，可以透過關懷、溫馨的對話，建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出：「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』，要有『使用者付費的部分負擔』做配套，如此才有機會減少不必要的醫療行為，也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師，分享兩篇美國關心醫學教育的社論，《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業，造成美國醫師的「道德危機」，另一篇《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》，激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益，如何營造理想的行醫環境。在「教師節」（9/28）與「醫師節」（11/12）的期間，在「醫病平台」討論醫師的培育，我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。現在年輕世代的醫療人員對職業的價值解讀都有自己的看法，人生就是那麼現實，一定要到一個年齡，或者面對生命即將離去才會頓悟生命。結婚才會感受單身的自由與家庭的幸福感，養小孩才會感受到孩子怎麼那麼麻煩與孩子成長帶來的歡笑。我依然記得大一的外籍英文老師教我們的一首詩「The Road Not Taken （by Robert Frost）」，我們都有很多機會做生命的抉擇，結果也不一定有好壞的對錯，就只能說是自己生命的修行！每位醫療人員投入職場的成長背景不同，會有不同感受。民國68年我當第一年住院醫師，就被指派專責照顧啟蒙老師李俊仁教授與哥哥李伯皇教授手術的腎臟移植病人。當年免疫抑制劑沒那麼好，病人常會有急性排斥或感染現象，真的很累、很無奈，可是看到病人「重生」的感恩，令人開心的成就感只有自己能體會，我也將推動台灣器官捐贈與移植當成自己的醫療志業。在目前商業社會中，很多行為抉擇的第一考量是值不值得？事實上，沒有一個職業像醫療工作者那麼幸運，每天從上班到下班都可以不斷地幫忙病人解除生命上的痛苦，也就是我們所說的善事。這是一種修行，也唯有如此，我們才可以感受到所謂當醫者的成就感！醫療同業在臉書埋怨工作環境惡化，也到街頭抗議，我覺得政府官員不要期待醫療工作者用「做功德」的心態來活每一天。我也明白當工作不快樂的時候，必然會有情緒的反應，真正受傷害的是醫療品質下降。過去我們常都希望說醫療體系同仁需要有「醫德」，隨著時代的變化，我們必須要很誠實的面對人性。七年前我有機會由臨床外科醫師、院長、教授進入健保署擔任政府官員，當時內心就是希望能夠藉由自己的實務經驗，把醫療環境做務實改善，讓每位醫療體系的人都很能夠快樂的工作，真正受益的還是我們的民眾，可以得到最好的健康照顧。我明白健保體系是台灣醫療的最重要的基石，在教學門診，我會問年輕醫師為什麼會覺得健保不倒台灣不會好？他們也無法全方位論述健保到底是哪裡做得不好。其實台灣的健保改革真的不是那麼困難，27年前公衛前輩們規劃這「單一保險人」與「總額預算制度」的確創造台灣醫療奇蹟，傲視全世界。臨床醫療人員卻咬牙切齒覺得被壓榨，醫院管理者的主流論述是強調醫療投資要越多錢才會有好的醫療品質，這個簡單「有錢有享受」的道理是很容易明白。問題是錢從哪裡來？醫界沒有人敢誠實檢討現在的總額有沒有務實使用。改革的精髓是民眾一定要承擔責任，我們以往只會要求醫院、醫師承擔所有醫療品質的壓力。我的朋友跟我分享一個故事：某公司的一名員工，工作認真，每天自願加班到很晚。原以為等待他的是升職加薪，然而他卻被公司開除了。公司解釋，鼓勵員工提高工作效率按時下班，而不是用加班來證明自己工作認真。許多人之所以失敗，並不是因為不夠努力，而是因為他沒有選對前進的目標和方向。我認為台灣醫療改革一定要落實「分級醫療」、「醫藥分業」，要有「使用者付費的部分負擔」做配套，如此才有機會減少不必要醫療行為，也才能有效減少醫療體系人力的負荷。國內病人每年平均就醫次數有14次，國外約5次，每位病人門診都需要醫護人力，做檢驗、檢查都需要檢驗師與放射師的接手，點點滴滴都是現實醫療生態的無奈。我覺得當政治家、醫者、企業家的邏輯思維都是以人的福祉爲根本，每一個政黨都需要編織一套故事，來彰顯自己跟其他政黨的差異，保證會為選民大眾帶來更多的益處。每一個政治人物都希望爭取更多的選票，所以候選人可能傾向選擇能夠讓他獲得最高總票數的立場。然而美國甘迺迪總統有時候選擇喪失選票，但是更能建立一致形象的立場。政治領導人和政客之間的差異在於政客願意採取任何立場，只要能夠得到更多選票。這也是我們醫界無法看清的根本問題，太多不必要醫療行為的資源耗費讓我們無法獲得合理對待，一直在總額需增加多少的泥沼打轉。唯有務實去面對每一個醫療行為的醫療資源使用，用心積極的做健保改革才不會累死我們很多大醫院裡面的醫療同仁！我知道要傾聽外界聲音、力求務實的溝通，很多人就舉例說我們在心臟按摩比腳底按摩還便宜、健保插管急救病人比工人通廁所馬桶更便宜、一顆藥價格比糖果還便宜。怎樣讓健保的資源能夠妥善運用是很有藝術的，我們一年有3億2千多萬件的健保申報件數，健保署只能信任醫療體系都誠實申報。人性就是很微妙，若是大家的醫療行為多加一個症狀的敘述就可讓申報點數更高，可能就會多申報。大家有聽過的「囚犯理論」，當大家不斷地在衝業務量的時候，那結果就是醫療點數超過總額，點值下降；當大家減少不必要的醫療行為的時候，那時候總額高於醫療點數，點值就上升。如此，我們不必做那麼累，我們還是可以得到一樣多的錢。當民眾需要「使用者付費部分負擔」時，醫師就要善盡告知說明、做好醫病共享決策，醫療品質一定會更好！這關鍵點就是民眾要從自己口袋掏出錢時，他自然會省思判斷他所要求的醫療行為是否真的有需要？醫界主流是想要得到更多總額的錢，在收支平衡下必須提高健保費費率，政府施政要考量整個財政，像工商界老闆是否願意承受負擔健保費增加的成本問題，不是只有我們醫界在同溫層中討論就可以解決問題的，民眾端是否溝通到位需要更多論述。今年7月1日藥品部分負擔上路，民眾幾乎都可接受這合理的政策，沒有反彈抗議的聲音，表示民眾聽得下去應該是政府官員施政能力的基本要求！當年我們為了落實分級醫療，建立所謂Medicloud的醫療資訊雲端分享，讓醫學中心、診所、民眾都可在診間、藉由健康存摺分享資訊，很成功的減少「重複」檢驗檢查與「重複」開藥，只是「不必要」檢驗檢查在還沒有使用者付費部分負擔之前，還有再努力的空間！兩年前有一位診所醫師的居家醫療照顧申報，那個病人已經死亡了，醫師還繼續申報居家醫療的費用。健保署同仁在資料裡面發現異常，清查結果就發現他虛報的費用是808萬元，他未開慢性病連續處方籤卻也申報診察費，沒有病歷而申報費用、無居家訪視無病歷、沒有藥師期間申報藥師費用等等，我們請他「自清」就繳回來5410萬元，檢察官與法官對這件違法事情相當有意見，覺得健保申報不應該這樣子，採取羈押手段訊問，最後判決這位醫師要捐贈愛心專戶1600萬元、繳公庫2400萬元，全部9988萬元。當時有位醫界前輩攻擊健保署不該如此對待醫師，事實上同仁們根本沒能力干涉檢調依法行政的辦案程序，我非常心疼盡責的健保署同仁受到委屈，不過同仁們倒是很正向的人生態度，說他們挨罵也算是上班領薪水的部分工作！我一直覺得合理的醫療支付必須明確的規範和與時俱進，照顧弱勢也是在健保支付裡面很重要的一個原則。該怎麼做呢？記得當時我們的規劃是將過時的資料做彙整，不同科一定有不同的想法，透過各個分科的討論，然後跨科的討論，到最後再共擬會議討論，這樣互相比較的時候才有機會得到一個好的結論，也讓大家覺得比較公平。分享「公地悲劇」（Tragedy of Commons）的故事，那是前美國哈佛大學公共衛生學院院長Howard Hiatt說醫療保健與任何其他稀缺資源沒有不同，醫生負責照顧面前的病人，如果每位醫生都只為自己的患者利益行事，最終結果就不一定是公平的。正義是一種保護「公地」的努力，以確保未來醫療保健系統的資源可以永續經營。我知道台灣的健保需要面對人性、相互信任，健保的改革需要靠大家一起努力，沒有開始就沒有改變的機會！一位政界好朋友告訴我每個時代都會有結束的時候，有時候這也是沒有辦法的事。金剛經示：有生有滅是自然的循環。最近更能感受到每個人都有自己天上一片雲，做到真心尊重與祝福彼此都能得到快樂，自然能放下內心深處的糾結，追求海闊天空的生命，平常心面對生命的安排，互勉之！責任編輯：吳依凡
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2023-10-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／難忘的教師節
【編者按】：這星期三位老一輩的醫師，與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長，在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動，醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音，同時也見證醫病的互動，可以透過關懷、溫馨的對話，建立彼此的尊重與信任。剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出：「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』，要有『使用者付費的部分負擔』做配套，如此才有機會減少不必要的醫療行為，也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師，分享兩篇美國關心醫學教育的社論，《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業，造成美國醫師的「道德危機」，另一篇《社會對醫師的觀感：騎士、騙徒或士兵？》，激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益，如何營造理想的行醫環境。在「教師節」（9/28）與「醫師節」（11/12）的期間，在「醫病平台」討論醫師的培育，我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。2023/09/28今天是教師節，分享一段奇緣，表達對老師的敬意！多年以來，我每個月都會在台北榮民總醫院心臟內科作兩次床邊教學，在教學的前一兩天，總醫師會從住院中的病人邀請一名心臟衰竭患者參加床邊教學。教學當日，我會帶著實習醫學生一起去看病人。我先自我介紹，表明來意，然後介紹學生，接著示範如何運用身體診察來診斷心臟衰竭，在示範的過程中，我會徵求病人的同意，讓學生們也練習各項身體診察的技能。本月一如往例，心臟科總醫師事先邀請了兩名住院病人參加今早的床邊教學，我選擇了其中一名病人傅先生，因為他曾經參加過三次床邊教學，居然還願意再度參加同樣的床邊教學，這是機率極低的緣份。另一方面，他因為心臟衰竭反覆住院，我很關心他的病情惡化程度。2018/11/29 與傅先生第一次相遇今天早晨總醫師安排了一名嚴重二尖瓣閉鎖不全的男病人傅先生參加床邊教學，他和妻子親切地接待我和一大群學生，真令人感動！我發現他的兩腳已經沒有水腫，四肢並不冰冷；中央靜脈壓不高，但hepatojugular reflux仍呈現陽性反應。我和學生們仔細觀察他的前胸壁，看不見明顯的搏動點，我溫暖雙手之後進行觸診，也摸不到任何搏動。我拿出聽診器，利用聽診第一心音來確認心尖的位置，發現心尖已經向外偏移，再運用扣診敲出心臟的左緣，確認心臟擴大了！他的第一心音非常微弱，表示左心室的收縮力嚴重受損，加上觸診時沒摸到心尖搏動，我可以想像他的左心室收縮功能應該非常差，幾乎是akinesis，符合擴大性心肌病變的診斷。他的第二心音在肺動脈瓣區非常重，音調比其他聽診區域明顯提高，表示肺動脈的壓力升高了。出乎意料地，我在心尖部位只聽到第一度至第二度的收縮期雜音，與心臟超音波報告所題的嚴重二尖瓣閉鎖不全似乎有很大的落差。男病人很客氣，同意讓每個學生都聽診。我注意到有些學生聽不見收縮期雜音，我就接手重覆再聽，發現要努力尋找，才會在特定的位置聽到微弱的收縮期雜音，比我初次聽到的雜音又變小聲了！原來，男病人的二尖瓣閉鎖不全的雜音會呈現動態的變化，有時很清楚，有時很微弱，為什麼呢？其實，多年前就有研究指出，收縮功能嚴重受損的心臟衰竭病人，若合併嚴重二尖瓣閉鎖不全，可能有超過一半以上的病人會聽不到任何雜音(J Am Soc Echocardiogr. 2006 Dec;19(12):1458-61.High prevalence of clinically silent severe mitral regurgitation in patients with heart failure: role for echocardiography.) 。所以，聽不到雜音的同學請不要失望。傅先生正在服用entresto和concor，所以血壓很低，血管擴張劑和低血壓，也會改變二尖瓣閉鎖不全的嚴重度和雜音強度呢！如果傅先生原來的雜音很大聲，現在聽到雜音變小聲了，很可能表示目前的治療已經開始發揮效果了，這可是令人振奮的好消息唷！2021/08/26 與傅先生第二次相遇今天的床邊教學，只有一名醫學生，我問他，兩週的心臟科實習快結束了，還有什麼沒有學到？他說，他想學如何處理呼吸困難和休克的病人。我說，很好！正確的診斷，才會導致正確的處置，我們就來學如何診斷一名呼吸困難或是休克的病人，是否是因為心臟衰竭所導致。我就帶著他去看一位男病人傅先生，真巧！我們再相遇了！他的右下肢有輕度的水腫，中央靜脈壓略為升高(11.5公分)，hepatojugular reflux (+)，左下肺有極少許的crackles，我們判斷他仍有輕度的體液過多現象。他的心尖搏動點範圍很大，直徑超過6公分，位置已向外側偏離至左中腋線，扣診所得的左心邊緣亦顯著外移，支持心臟已經明顯擴大了！觸診心尖，可以摸到LV heave，第一心音非常小聲，幾乎聽不見！再加上大範圍的心尖搏動，雖然沒有聽到第三心音，我們還是可以判斷，他的左心室收縮功能嚴重受損了！此外，我們在心尖的部位聽到一個第二度的收縮期雜音，雖然不是典型的全收縮期雜音，我們推測是二尖瓣閉鎖不全所造成；同時，我們發現在肺動脈瓣區的P2顯著增強，表示有嚴重的肺高壓！此時，全程在旁的傅太太提問說：傅先生有二尖瓣閉鎖不全，後天要作mitral clip手術，這個昂貴自費的手術能夠有效減輕症狀，改善生活品質嗎？我依據我現場身體檢查的結果回答說：「二尖瓣閉鎖不全的嚴重度和心雜音的強度之間並沒有很好的相關！」有時，嚴重的二尖瓣閉鎖不全反而雜音很小聲，甚至聽不見(silent mitral regurgitation)！男病人的雜音很小聲且很短，同時有嚴重的肺高壓，這可能表示二尖瓣閉瑣不全很嚴重，且正處於去代償的狀態呢！此時，若能經由mitral clip手術減輕二尖瓣閉瑣不全，病人的呼吸困難的症狀應該有機會顯著改善。傅先生和傅太太聽了就立即釋懷了，我們也預祝男病人手術成功，順道結束了這一場愉快的床邊教學。2023/07/06 與傅先生第三次相遇傅先生因為呼吸困難和水腫而住院治療，這已經是第八次因為心臟衰竭惡化而住院了。傅太太看見我，立即親切地打招呼說，教授，我們又見面了！我們已經參加過好幾次床邊教學了，真是有緣啊！今天早晨我再度檢查他的心血管狀態，發現他的下肢幾乎沒有水腫了，四肢也溫暖，但CVP很高，約15公分。因為頸靜脈的波型是典型的giant V waves，而且可以摸到類似動脈的脈搏，我就告訴學生，這表示他有嚴重的三尖瓣閉鎖不全！當有嚴重的三尖瓣閉鎖不全時，CVP必然升高，而此時，就不能用CVP升高來判斷體液過多了。我告訴學生，嚴重的三尖瓣閉鎖不全會導致下腔靜脈鼓漲；果然，我壓肚子，就看見頸靜脈就變得更漲了(positive hepatojugular reflux)。由於嚴重的三尖瓣閉鎖不全會導致肝臟腫大，也可能會摸到肝臟的搏動，我就順便用視診觀察，發現肚腹鼓漲，肚臍上凸，表示有腹水；用觸診，可以摸到內側肝臟的下緣，但沒有明顯的搏動，表示三尖瓣閉鎖不全可能是中度至重度嚴重；他的心尖搏動隱約可見，範圍很大，直徑約7公分，位置顯著外擴，超越左前中腋線，幾達左中腋窩線；觸診郤摸不到明顯的搏動，這是hypokinesis to akinesis，表示左心室顯著擴大，左心室收縮功能嚴重受損了！運用扣診敲出心臟左緣亦顯著外擴，符合左心室顯著擴大的判斷。在他的三尖瓣區可以聽到一個第二度高頻率的收縮期雜音，這是三尖瓣閉鎖不全的收縮期雜音，第一心音被雜音遮閉了，只能聽到第二心音；將聽診器的探頭逐步移向心尖時，收縮期雜音快速消失，只聽見第二心音，非常專注時，才能聽到微弱的第一心音，表示mitral clip治療成功，二尖瓣閉鎖不全改善了；因為第一心音非常微弱，顯示左心室收縮功能嚴重受損，我想，這才是傅先生反覆住院的最重要因素吧！在他的肺動脈瓣區可以聽見高頻的P2，表示他有明顯的肺高壓；肺高壓時，三尖瓣閉瑣不全的雜音頻率會升高，雜音就比較容易聽見。最後，我再聽診他的兩側肺底，呼吸音均清澈，表示肺水腫已經顯著改善了。完成教學，正準備離開病房時，傅太太跟我請教了一些用藥的問題，然後跟我表示，傅先生被我的教學熱忱感動，未來準備將自己的大體指定捐給國立陽明交通大學醫學院，我聽了大為感動！傅先生已經參加了三次床邊教學了，未來還要參加大體解剖教學，真是令人尊敬的老師啊！2023/09/28 告別傅先生今天早晨，傅太太依然熱情的歡迎我和學生到來，但她的眼神充滿了感傷！傅先生非常虛弱，腹水嚴重，靜脈點滴吊著升壓劑，但他還是親切地配合教學需求，讓我和三名學生完整的檢查他的心血管狀況。他的下肢有輕微水腫，四肢末端冰冷，橈動脈的脈搏已經摸不到了，頸靜脈壓力很高，CVP 18 cm，頸靜脈博動呈現巨大V波，心尖位置外擴至左前腋線和左中腋線，直徑擴大至5cm，觸診可以摸到LV heave，扣診敲出心臟左緣也是顯著外擴；他的第一心音幾乎聽不見，P2增強，在三尖瓣區可以聽見一個第二度的收縮期雜音，兩側肺葉呼吸音大致清澈，只有右下肺略有一些crackles。整體而言，這是末期的擴大性心肌病變，心臟擴大，收縮功能嚴重受損，合併肺高壓，三尖瓣嚴重閉鎖不全，心因性肝硬化和嚴重腹水，正在接受安寧照護。完成教學，傅先生再提起要捐大體的心願，傅太太焦慮的說，她已經填送了所有的資料，但最近與捐贈中心連絡時，對方表示陽明交大的冰櫃在維修，無法接受大體，問傅太太是否可以捐贈給其他學校？但傅太太沒有同意，她必須尊重傅先生的心願。由於接下來三天連假，如果傅先生走了，假日連絡不到捐贈中心，她擔心會捐不成，請我協助。離開病房後，我立即與解剖學科鄭主任連絡上，確定陽明交大的冰櫃沒有問題，解剖學科的同仁會主動與傅太太連絡後續的運送事宜，我就再回病房，告知傅太太這個好消息，傅先生捐贈大體給陽明交大醫學系的心願一定可以達成。傅太太非常感動，熱淚盈眶，我的眼眶也濕了！我用雙手握著傅先生的右手，告訴他，今天是9月28日教師節……接著我就哽咽說不出話了。傅先生卻平靜地看著我，對我說：「教師節快樂！」我再用哽咽的聲音接著說：「您是最好的老師！在生前，您用自己的身體教導實習的學生，將來，您還要用自己的身體教導三年級的學生，謝謝您，祝您教師節快樂！我是基督徒，願主耶穌基督記念您的大愛！願您一路好走！」今天是教師節，我祝福全天下的老師們，尤其是用自己的身體教育學生的老師們，教師節快樂！責任編輯：吳依凡
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2023-10-27 焦點.杏林．診間
醫病平台／當兒童疾病末期照護經驗遇見CALM（Managing Cancer and Living Meaningfully）照護模式
【編者按】：本週的主題是「晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式：Managing Cancer and Living Meaningfully（CALM 模式）」，由安寧療護團隊的醫師、臨床心理師、護理師分別介紹這一般人比較陌生的領域。對CALM有多年經驗的醫師介紹他如何與首創CALM 的Dr. Rodin結緣，介紹CALM的四個面向：症狀處理與醫療團隊溝通、自己與重要他人關係的改變、靈性，生命意義與目的，面對死亡與保持希望，並分享在國內舉辦工作坊的心得。→想看本文臨床心理師發現使用CALM架構的會談，就像行進中有張地圖引領，有助於團隊與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航，也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。→想看本文兒童緩和醫療照護團隊的護理師在與家屬貼近的生活和訪談，更深入的了解照顧者的需求與經驗，才發現家屬所經歷的遠比她過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛，而發現Rodin的教學使她「驚呼連連，太多我不知道為什麼的事，找到了根據，這麼一來，才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護」。一個研討會的際遇中遇見充滿關懷與熱忱的莊永毓主任，在主任的分享中參與這次CALM的工作坊，起初聽到此照顧模式以學習的心情，抱著跟老師們學習的想法完成報名，直到收到課程內容的講義，我在心裡不斷放著煙火，激動不已……這幾年加入兒童緩和醫療照護中，和家屬貼近的生活和訪談，更深入的了解照顧者的需求與經驗，才發現家屬所經歷的遠比我過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛，這段日子猶如沒帶氧氣筒潛入深海的感受，對孩子和父母的敬畏也更重。近年因著撰寫論文，花了長時間反芻母親經歷喪子女的內心話與閱讀哀傷相關書籍，不斷反思臨床工作如何從結果來改善未來兒童安寧緩和醫療的照顧，一堆的「為什麼」在腦中盤旋：「為什麼要這麼做？」 「為什麼要同在？」內心很多個「為什麼」，知道做這些都很重要，但卻不理解背後的原因。尤其在教學上好像只能經驗分享的感覺，很多安寧緩和醫療相關的理論與知識與兒童暨家庭的照顧似乎又不完全貼近，畢竟兒童不是大人的縮影，照顧孩子與成人的照顧者負荷更是不同，但也在學習的過程中，發現親子的依附理論目前也開始運用在哀傷陪伴，開始摸索依附理論運用在重大傷病兒童及家庭的可能，但在解釋照顧者的身心反應，似乎又少了些什麼……直到參與了CALM工作坊，如同久旱逢甘霖，課程中Dr. Rodin的教學更是讓我驚呼連連，太多我不知道為什麼的事，找到了根據，這麼一來，才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護。CALM關注四個面向：一、疾病症狀管理與醫病溝通：與兒童安寧緩和醫療重要的照護指引中醫病共享決策(SDM)以及預先照護計畫(Advance Care Planning)有相輔相成的部分。二、自我及與重要他人關係的改變： 兒童正值建立自我概念之際，遇到重大疾病突襲，將影響了這群孩子如何看待自己以及未來的自我照顧能力、親子建立依附關係期間，因治療產生的困境，也為安全依附帶來壓力，不僅於此，家庭中各角色因孩子住院之故需要彼此分工及協調等調整，也成為家庭中的挑戰，等等諸多的衝擊與改變。三、靈性、生命意義和目標：兒童的靈性發展及生命意義因年齡及認知發展有很多不同，如何了解兒童的需求外，照顧者及華人文化對兒童死亡，有著惋惜與不捨，我們也常聽父母親們嘆息孩子生命的短暫，只到這世界承受治療辛苦等，Dr. Rodin課程中說道提供支持性的積極傾聽，幫助個案更多的分享找出意義，與我們熟悉的敘事護理的精神也很類似。四、未來、希望與死亡：兒童面臨死亡威脅時，較大的孩子常常出很多點子讓大家一同與他完成；當然也會遇到無法接受此狀態的父母，我們也協助孩子完成，在未來留給爸媽；對父母來說，談論孩子面對死亡更是一難題，但透過正視及接納的態度，能幫助家庭保有更多積極生活經驗的空間。在課程中反思如何參考成人照護模式基礎，來調整成為兒童暨家庭照護好用的工具，正當我想破頭之際，課後很開心聽到Dr. Rodin正在發展適用兒童照護的相關架構，真是值得期待！ 理論或架構都是幫助臨床工作者更有系統及更全面的提供醫療照護，不論何種模式，最重要的我想都是不違背身為醫療工作者的初心，陪伴經歷疾病困難的人一起走過這段曠野，成為彼此生命中的啦啦隊，我相信不論是助人或是受助者，在彼此的生命旅程中的相遇都能成為沿途美麗的風景。責任編輯：吳依凡
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2023-10-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／這些年，我們與理想有約！
【編者按】：本週的主題是「晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式：Managing Cancer and Living Meaningfully（CALM 模式）」，由安寧療護團隊的醫師、臨床心理師、護理師分別介紹這一般人比較陌生的領域。對CALM有多年經驗的醫師介紹他如何與首創CALM 的Dr. Rodin結緣，介紹CALM的四個面向：症狀處理與醫療團隊溝通、自己與重要他人關係的改變、靈性，生命意義與目的，面對死亡與保持希望，並分享在國內舉辦工作坊的心得。→想看本文臨床心理師發現使用CALM架構的會談，就像行進中有張地圖引領，有助於團隊與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航，也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。兒童緩和醫療照護團隊的護理師在與家屬貼近的生活和訪談，更深入的了解照顧者的需求與經驗，才發現家屬所經歷的遠比她過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛，而發現Rodin的教學使她「驚呼連連，太多我不知道為什麼的事，找到了根據，這麼一來，才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護」。CALM（Managing Cancer and Living Meaningfully）是Dr. Gary Rodin針對晚期癌症病人與家人發展的心理照護模式。第一次與CALM的相遇，是在心理腫瘤照護的聖經Psycho-Oncology這本書中。猶記當年初識CALM模式時內心的欣喜，更是對學者能將複雜又多變的晚期照護議題，透過四面向進行如此清晰有條理的整理，感到甚為驚艷。2019年，在台灣心理腫瘤醫學學會與亞太心理腫瘤學交流基金會的努力下，Gary第一次來台授課，我與幾位科內同仁參與了這場兩日工作坊，也算是正式開啟了對CALM模式的學習。後來幾年，我們持續參加了線上工作坊、加入跨國督導的行列，直至2023年九月的這次課程，回頭一看原來我們已前行了好些時日。感謝一路有夥伴同行，才能恣意享受學習的風景，不畏其中的挑戰與艱難。社會心理學家艾瑞克森將人生分為八大階段，並認為每階段都有其發展的任務與挑戰。「圓滿或失望，反省並接受自己的人生」被歸為是「老年─死亡前」階段的中心任務，然卻非每個生命都是走著「終老」的劇本。事實上，當個體遭逢重大疾病，感知生命消逝的威脅時，就已不得不轉向投入生命整合的任務。這種因病而起的跳躍式發展，可能發生在各個年齡階段。特別是年輕的病人，身處與原先生命期待的巨大落差中，無論是疾病調適還是關係安頓都顯得更為困難。接受督導的這段時間，幾次以CALM照護模式接應年輕病家的需要，都能看見病人與家屬的轉變，也讓人對生命升起了更多的信心與希望。原來方向對了，病人與家屬可以如此「不費力」地生活著，那些因疾病衝撞而奮（憤）起的力量也能被導向更為適切的需要。要知道在時間、體力與精力相對受限下，「守能」是何等奢侈的盼望。這不僅只是減少了關係中的掙扎，更讓那些被省下的時間與精神，能轉為持續追求希望生活的力量。以CALM模式進行的會談，內容涵蓋了四個面向：●疾病症狀的管理與醫病溝通●自我及重要他人關係的改變●生命的意義或靈性和目標●未來或死亡與希望。此架構從實際的身體舒適照護到對生死雙重覺知的討論，不僅是涵蓋生、心、社、靈的整全照護，也是聚焦當下、連結過去與未來的整合照護。使用CALM架構的會談，就像行進中有張地圖引領，有助於我與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航，也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。這架構同時也可被視作會談時的核對清單，它讓人們得以如過往遠行出發前，一一檢視行囊中，有無遺漏的重要品項。會談中流動且循環式的討論，亦是大腦認知重塑的訓練，一次次的會談導引建立了病人新（心）的慣性思維，讓病人即便從醫院離開回返居所，也能自行校正內在羅盤，持續地朝心中的目標生活前行。回顧CALM的學習與督導，除了會談四個面向架構的熟悉，CALM模式還相當重視治療的歷程，特別是治療關係中各式隱而未顯的訊息與關係的流動。特別是透過影像中視域的位移、時間的定格、思辨性對話等方式進行督導討論，對治療歷程進行覺察與反思，這些都有助於會談中彈性的拓展與情感關係的調節。而其中依附理論觀點與生死雙重覺知的重要概念提醒，亦讓不同病人的晚期癌症心理照護有了更適性與細膩的個別化走向。那天當病人在與家人完成影像拍攝、家族旅遊與家服設計等目標後，說著「面對死亡，我想這次我們都會不一樣時」，我看見了她眼中閃爍的光芒。那瞬間我明白了，無論生命此刻身處何時，一旦在關係中真誠地開啟對話，即便話題是惱人的生死大事，都是在進行關係的調整與照顧，而那些愛與祝福亦會以不同形式再次相伴在側。在台灣，心理腫瘤與安寧照護的議題日漸被看重。期盼CALM照護模式在經歷兩次工作坊的推動後，能更廣為眾人所知。未來我們也將持續投入CALM照護模式的深耕。這些年，我們與理想有約！期盼在更多醫療從業夥伴的加入後，能為台灣晚期病人與其家庭的生活品質做出更多的照護貢獻。責任編輯：吳依凡
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2023-10-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／道常無為而無不為 談晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式（Managing Cancer and Living Meaningfully, CALM 模式）
【編者按】：本週的主題是「晚期癌症的身、心、社會、靈性照護模式：Managing Cancer and Living Meaningfully（CALM 模式）」，由安寧療護團隊的醫師、臨床心理師、護理師分別介紹這一般人比較陌生的領域。對CALM有多年經驗的醫師介紹他如何與首創CALM 的Dr. Rodin結緣，介紹CALM的四個面向：症狀處理與醫療團隊溝通、自己與重要他人關係的改變、靈性，生命意義與目的，面對死亡與保持希望，並分享在國內舉辦工作坊的心得。臨床心理師發現使用CALM架構的會談，就像行進中有張地圖引領，有助於團隊與病人在龐大的情緒與訊息量中不至迷航，也能讓每次的談話都更聚焦討論的精要。兒童緩和醫療照護團隊的護理師在與家屬貼近的生活和訪談，更深入的了解照顧者的需求與經驗，才發現家屬所經歷的遠比她過去在兒童病房工作中所想得更為艱辛，而發現Rodin的教學使她「驚呼連連，太多我不知道為什麼的事，找到了根據，這麼一來，才有機會在未來工作中發展出更多具個別性的照護」。第一次遇到Dr. Rodin是在2017年在柏林舉行的世界心理腫瘤醫學大會上，那時他在演講中發表了有關於CALM治療模式，用於晚期癌症病人的研究成果。對於各種心理治療模式來說，要做到隨機分配，並且有實驗組對照組的研究是很不容易的。令我非常敬佩的是研究結果顯示，CALM的治療模式可以減少病人的死亡焦慮以及減輕憂鬱症狀。因為我非常了解，對於晚期癌症病人跟家人的心理照顧本來就不容易，而這個模式跟只是接受一般照護的對照組比較，可以有顯著效果，實在難能可貴。我當時參加大會的目的除了個人的學習之外，也肩負著想要找到一個方式，可以推行當時我們醫院想要發展的「早期緩和醫療照護(early palliative care)」。大家可能比較熟知的是末期病人的安寧照顧(hospice care)，然而在實際臨床照護上，常常發現等病人轉介到安寧照護時已經太遲，病人的身體狀況與意識狀況太差，除了提供身體症狀的照護之外，其他與生死別離有關的，例如與家人關係的處理、預期性哀傷與失落的照顧、生命意義與靈性議題的探討等，經常因為病人狀況已經接近臨終而來不及處理。再加上醫院的安寧病房床位有限，只有少數的病人與家庭可以入住到安寧病房接受完整的末期照顧。而且近年來因為癌症治療的進步，即使發生了癌症復發或是轉移，病人還有後線的化療、標靶或是最新的免疫治療可以選擇。所以不少病人是留在癌症治療團隊中，繼續接受照顧。緩和醫療(palliative care)是除了照顧生命末期的病人之外，把照護的時間更往前推，當癌症病情出現變化，除了協助身體症狀的緩解，也可以提供病人與家人在心理或整個家庭衝擊的調適。不少病人在這個時候就會去反思，這麼辛苦的治療而且又要面對生死無常的不確定性，對於生命意義與價值的探討不由得會浮現在心中。但是癌症治療團隊為了不打擊病人的信心，通常對這些比較嚴肅的生死議題，選擇沉默而不討論。病人的家屬們也通常是這樣的想法，所以有不少病人便把這樣的困擾埋藏在心底。因此「早期緩和醫療照護(early palliative care)」就是希望在病人的病情發生變化時，除了積極的抗癌治療之外，早一點提供對病人及家人的身體、心理、社會、靈性的全方位照顧。可是理論上說來容易，實際上要如何開啟這個話題，又不會讓病人覺得我們在放棄他或是暗示他治療可能不成功，就是早期緩和醫療介入的困難之處。所以聽完Dr. Rodin的演講之後十分的興奮，覺得終於找到一個可以切入的模式了。在聽完演講之後便衝去找他，想要知道可以如何學習這個模式。所以從2018年起，只要Dr. Rodin開辦工作坊，不管是線上或是實體，我一定參加。2019年我們更第一次請他來到臺灣教學，兩天的工作坊除了一個小時的演講之外，大部分的時間就是以實際的會談錄影，以及現場的模擬病人做實地演練與討論，非常的扎實。2020年開始，我跟和信的夥伴取得了可以接受他親自督導的資格，開始為期兩年多的線上督導。我們把與病人、家屬會談的過程錄影下來，Dr. Rodin就影片中會談的內容，與我們討論以及給與建議。這兩三年我們不只是接受督導，也開始在臨床服務上運用CALM的治療模式。就這幾年的經驗，我感覺CALM治療模式，讓我在面對晚期癌症病人與他們的家人，要開啟一些重要且敏感性話題時，更有信心與勇氣。因為我們知道他們要面對的，不只是必須與癌症治療團隊溝通治療的選項，還牽涉到每個人不同的價值觀，以及對於治療副作用的反應。更重要的是，怎樣的選擇才會無憾。這些都不是單單提供治療成功率的百分比，這些冰冷的數字就可以達成的，我們必須更貼近病人的想法與需求。所以跟病人與家人討論時，CALM模式的第一個面向──「症狀處理與醫療團隊溝通」，我常常協助病人去澄清他自己的想法以及家人對這個事情的看法，這樣病人與家人們才有辦法跟治療團隊討論出共識，而不是單方面的由治療團隊告知或決定而已。其實醫病關係也會因為彼此了解而更靠近，醫療團隊也可以不用好像要單方面去承擔病人生死抉擇的重任。所以討論第一個面向「症狀處理與醫療團隊溝通」，常常就會引出CALM的第二個面向──「自己與重要他人關係的改變」。癌症的衝擊所影響的必然不只於身體症狀的改變，病人本身可能要從一個原本在家中是重要的支柱，病情惡化後反而變成被照顧者；其實家人們也是，原本可能是家庭主婦的角色，變成要身兼數職，既是經濟的支柱，也還要同時扮演太太與媽媽角色；年輕的孩子們，也要被迫提早成熟獨立。在臺灣我們常常看到，家人之間因為彼此疼惜，多數是忍著自己的需求，而為別人著想，但彼此之間又不敢說出心中的話，有時候情緒壓抑久了，陳年舊賬會被翻攪出來，說不定在哪個時間點就引爆出來。所以CALM的模式，透過與病人及家人的對話與探索，幫助他們去覺察自己因為生病受到了什麼衝擊與改變，對於自己或是對方的需求又是什麼？我們發現這可以幫助這一家人，去瞭解彼此那些沒有說出口的愛與期待，還有為彼此的犧牲。我的經驗，是經過這樣的對談，一家人的關係會變得更緊密，而能繼續攜手向前。CALM的第三個面向──「靈性，生命意義與目的」，則是在晚期病人與家屬一定會在心中盤桓卻難以開口的重要議題。癌症病情的變化會提醒著我們生命無常，治療這麼的辛苦而且也不確定會不會成功，那我這麼努力地想要活著，承受著病情與治療副作用的痛苦，又是為了甚麼？回顧這一輩子，我沒做什麼壞事，為什麼會得這樣的病？我的生命意義又是什麼呢？然而這麼重要的議題，在臨床上卻是很難開口的。在CALM模式中，則是藉由幾個簡單的問句，去協助病人反思。例如：「你自己怎麼看這些發生在你身上的事？」 「對你來說，生命中重要的東西是什麼？」 「生病之後，你生命中的優先順序、或者價值觀有改變嗎？」看似輕輕的幾個問句，卻能探討出病人在意的存在問題。有趣的是，我發現對大多數的病人來說，生命最大的意義就是愛，特別是對家人的愛。CALM的第四個面向──「面對死亡與保持希望」，也是一個病人、家屬、照護團隊都很想了解，但很難開啟探討的議題。病人常跟我反應，每次他想討論這個事情，例如他想交代萬一過世之後，家人們應該如何安排葬禮等身後事，以及保險理賠等實際的問題；又或者是如果治療無效，他不想要浪費太多錢，他希望家人把錢留著好好過以後的生活。但是病人都會說只要他一開口，總會被家人阻止，不要想這些事情要他好好專心治病就好，所以這一些很珍貴想要表達的事，就這樣埋藏在心底。其實家人們也是，但怕一開口好像在詛咒病人，希望他快點死。所以CALM的模式也是用一些簡單的問題，鼓勵病人與家人們好好彼此的了解與準備，例如：「你在想到、或者想像未來的時候，腦中出現的畫面或想法是什麼？」 「你會去想關於死亡的事情嗎？」 「是什麼讓你害怕？」 「你覺得有什麼是可以協助你面對之後的事情？」除了這個之外也會提醒病人與家人，既然現在還活著，雖然身體狀況可能不好，但有沒有哪些想要做的事情呢？同時覺知死亡的可能性與活著的事實，在CALM模式中稱為「雙重覺知（double awareness）」，做好死亡準備的同時也有意義的活著。所以病人跟家人給我的回饋經常是，「謝謝醫師，感謝你提到了這個議題。這在我心中已經埋藏了很久，都沒有機會讓家人知道與家人討論。我不是怕死，而是擔心家人在我過世以後過得不好，我好希望他們能夠了解我的心意。」經過CALM模式的訓練之後，我對於與病人及家屬討論這些議題更有自信與自在。CALM模式強調營造一個支持性的機會與氣氛，提供反思的空間，讓病人及家人們可以安心的探索內心的感受，彼此支持。而不是要強加什麼答案在病人與家人的身上，醫療團隊的傾聽與了解，對他們就是最好的支持。所以Dr. Rodin曾經問過我，由西方發展出來的CALM模式是否也適用於東方呢？我的答案是非常肯定的，因為面對晚期癌症的身、心、靈性各個面向的艱難挑戰，不分種族與文化，是所有人類共同的。所以我也回饋他，CALM模式讓我想到老子道德經中的一句話「道常無為而無不為」。CALM模式經由幾個簡單的問句對談，透過真誠的關懷與尊重，給予病人與家人安全的空間與機會，從而探討了晚期癌症病人與家人所要面對的各方面的挑戰，同時也深入對於生與死的價值與意義的探討，是真正對生命的關懷。我們很高興Dr. Rodin在今年再度於臺灣舉辦工作坊，而且不只是精神科醫師、心理師、社工師參加，也有緩和科醫師、護理師等一起參與。後續我們也會以線上讀書會、個案討論會等活動繼續精進深入。樂見臺灣近年對於癌症治療的長足進步，也期待對於晚期癌症的病人與家屬，除了治療成功率提高、存活期更長，在心理、家庭、靈性意義與生死議題，能提供全方位的照護與關懷。責任編輯：吳依凡
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2023-10-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫術有時而窮，誠心無所窮時
【編者按】：本週的主題是「醫學生對病人與家屬的感激」。他們真誠地道出開始踏入病房實習，與病人與家屬的互動，學到課堂或教科書所學不到的、成為良醫不可或缺的經驗。我忍不住抄錄幾段醫學生真誠的道白：「未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。」 「我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言，都將帶來不同的衝擊。」→想看本文「身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。」→想看本文 「聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。」真誠地盼望社會大眾能因為感動、瞭解醫學生臨床實習的重要而踴躍參與醫學教育。晚間七點左右，邁著些微興奮和不安的步伐，準備照看今日剛入院的新病人。單調潔白的日光燈從半掩的床簾透出，我開始想像一簾之隔背後，是怎麼樣的一個人，性別、高矮胖瘦、年輕病苦或垂垂老矣，又是甚麼病痛困擾著他？突然住進陌生環境，他的心情是焦苦難耐抑或世故豁達，會有耐心向我訴說他的病史和心情嗎？我所擁有的知識與檢查技巧，又能不能釐清病因，回應他求助的期待呢？一位年逾花甲的伯伯坐在床沿，放下剛泡好的泡麵，用笑容迎接我的到來。他的聲音略顯嘶啞卻氣沉丹田，讓我陡然振奮，一消幾秒鐘前的猶疑。還來不及關心他怎麼拿泡麵當晚餐，就趕緊做自我介紹並說明來意。陳伯伯說他跟人聊天時會特別興奮，我直覺接收到他的熱情，那股熱情彷彿渲染整間病室，使得詢問病史的過程特別流暢自然。瞭解病史後，我想幫他做全身例行的神經學檢查，但是擔心打擾到他的用餐時間，經詢問意願，陳伯伯慷慨地歡迎才疏學淺的我，放心以他為教材練習檢查技巧。一個多小時的相處過後，泡麵肯定冷掉了，但我的心因為陳伯伯的熱情，很暖。陳伯伯的雙腿明顯不成比例地消瘦，步伐蹣跚以至於無法站定，雙手虎口肌肉凹陷並伴隨不自主的震顫，乍看之下屬典型的下神經元病變症狀（Lower motor neuron sign）。起初因為走路容易跌倒而就醫，但途經好幾年、不同家醫院的檢查都病因不明，這次來我們醫院就是想要一探究竟。聽到他多次求醫未果，我心裡明白導致他雙腿日漸無力的病因複雜、必須仔細推敲，大概已經超出我這個實習醫學生的知識範疇，我能做的或許是耐心傾聽他的感受，在住院期間幫助他了解每項檢查的目的與結果。聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。不能眼睜睜看著雙腿繼續惡化下去，但專業醫師都找不到原因，民俗療法也姑且一試，還能怎麼辦呢？我驚詫於近在眼前的醫學極限，教科書上詳細羅列、包山包海的知識，仍無法給陳伯伯、一個再常見不過的主訴，一個清楚的交代。這次他來我們醫院已是最後的求助門路，想到這我覺得肩膀上扛的期待更重了些，一定要盡心盡力幫助他。隔日來看望陳伯伯時，他的妻子也在場，我便從她的角度再次詢問病史和就醫過程。我注意到她在看的書，是關於運動障礙疾病的內容，那時我明白疾病不是一個人的事，是一家人的事，他們必定是一同面對令人煎熬的病程。後來的一週內，我時刻追蹤檢查時程與結果，常常關懷陳伯伯住院期間的感受和身體變化，每天都被他朝氣的笑容所感染。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。陪著病人和家屬一起努力釐清病因的過程，和診斷治療同樣重要，都是醫療神聖的一部份。我感受到醫術並不是許願成真的萬靈丹，它是有時而窮的，人體遠比我們所知的更廣袤而複雜，然而，鐫刻在醫學本質中醫生與病人相互敬重信任的那份誠心，在人的心中、在澄澈的目光中，在恬然的微笑裡，永恆閃爍著。責任編輯：吳依凡
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2023-10-18 焦點.杏林．診間
醫病平台／學習同理病人而成為全人關懷醫生
編者按：本週的主題是「醫學生對病人與家屬的感激」。他們真誠地道出開始踏入病房實習，與病人與家屬的互動，學到課堂或教科書所學不到的、成為良醫不可或缺的經驗。我忍不住抄錄幾段醫學生真誠的道白：「未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。」「我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言，都將帶來不同的衝擊。」→想看本文「身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。」 「聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。」真誠地盼望社會大眾能因為感動、瞭解醫學生臨床實習的重要而踴躍參與醫學教育。醫學生生涯的四、五年級是接觸並熟悉臨床情形的開端，許多接觸過的病人都令我印象深刻，不僅僅是教科書上的知識鮮活地呈現在我眼前，病人的應答反應、情緒的流露、包容我們學生問診的信任感，常常才是在我腦中刻下回憶的契機。我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言都將帶來不同的衝擊。在大堂課程的醫學教育訓練合理、清晰的邏輯思考，從疾病的臨床表徵及檢查判斷可能的診斷、再用影像、病史驗證自己的猜測，接著根據診斷疾病人的身體狀況適當地處置。我好像完成一項任務，成功緩解或治癒「病人」，然而唯有自己親身走入臨床，才能瞭解所接觸的是一位活生生的病人，而非生硬的疾病知識。當看見病人對於疾病的反應、病痛所帶來的折磨，以及他們因著相信而願意讓我們看見生命脆弱的時刻，才能學習同理生命的課題，似乎能與病人一同對抗疾病的魔爪。這樣的體悟來自大三時父親生的一場重病。還記得在剛開學的小組討論課程上我學習到憂鬱症的種種機制、病程以及治療處置，沒過多久，爸爸身為一名大學教授，就因為研究、教學、家庭及學生的長期壓力，而確診重度憂鬱症。我起初以為憂鬱症按著所學的服用抗憂鬱藥物、隨著時間的推移，終究會結束而回歸正常的生活，然而並非如此。父親很長一段時間活在憂鬱、焦慮、與恐慌當中，漸漸地他不能負擔學校的教課、實驗室的研究，我雖然意識到不對勁卻也無可奈何，只能鼓勵父親仍到診所回診接受藥物治療、假日陪伴他到自然環境走走。終於有天晚上回家時，我看見父親滿臉愁容，整個人身體和情緒都非常緊繃，也產生幻覺，他不斷告訴我：「有警察在我的房間要抓我，因我做了罪大惡極的事，所以我不敢回房間睡覺。」然而，不管我怎麼問他具體事件，他都無法明確回答；我不斷安慰他，他卻仍恐慌、焦慮地不敢回到臥室休息，而重複在客廳和大樓的電梯徘徊，甚至想搭電梯到頂樓輕生。我只能一次又一次地關上家門、帶著父親到房間休息，好不容易暫時說服父親沒有警察、安撫他的情緒，我也因著極大的精神壓力累倒在床上。當時我禁不住地嚎啕大哭，感到絕望、恐懼以及深深的無力感。起初相信靠著醫學和藥物，即或不然，也能改善或控制住父親的病情，然而卻一天比一天嚴重，甚至出現輕生的念頭，身為醫學生的我瞭解疾病的知識又如何？當憂鬱症找上我的家人，我依然無能為力！想到母親因為整天照顧父親也有很大的精神壓力而吃安眠藥睡覺、弟弟正面臨大考壓力又加上父親病情的影響，我也感受到家裡瀰漫著一股低氣壓，看不見任何值得喜悅的事情，在我腦袋裡迴盪的只有家庭即將分崩離析的可能，孤立又絕望。之後在半夢半醒之間，我聽到母親說要帶著父親去精神科急診，隔天父親就住進精神科病房。在往後的日子裡，我時常會去探望父親，總是會看到他在家屬探訪時間站在門口眼巴巴地等著家人到來。後來醫師建議進行電痙攣治療，我也陪同他到手術室外，握著他的手一起禱告，化解父親對電療的緊張和害怕。其實在等待治療結果的當下我亦緊張地吃不下早餐，因為醫師說電療的秒數若不夠，則治療不算成功，忐忑的心情一直到遇見另一位病友家屬分享她的經歷及醫師的好消息才逐漸消去。雖然我還未在臨床課程中實際以醫學生的角度接觸精神科病人，然而過去的這段經歷，讓我明白和病人互動時，病人以及家屬一路以來的心路歷程絕非在旁的我們能輕易同理及感受的，他們如何轉化疾病帶來的痛苦、未知治療的恐懼或甚至治療無效時的失望、照顧的辛苦勞累都值得我學習，即使現階段我能做的就只是傾聽他們訴說的故事，或是建議他們聯絡個管師、社福人員，雖不能幫上大忙，卻能藉著陪伴和日常關心緩解病人及家屬的憂慮，同時也因著他們願意信任使我有幸參與生命中的一小哩路，甚至願意讓我這名尚未成熟的實習醫學生學習而備受感動。如同第一個月在神經科照顧的中風病人，他在中風之後恢復地十分良好，起初幾天我幫他做神經學檢查時，他也都落落大方，甚至會開個玩笑，但在出院之際卻反而憂心起來，倒也不是病況的惡化，而是擔心自己出院之後家人因著上班沒辦法照顧自己，也擔心中風再發時的危險。我雖無法做任何決定，不過還是聽他訴說完這樣的擔憂，並向他解釋老師及學長的醫療規劃，讓他能放心些，病人才藉著醫療團隊的溝通和陪伴，慢慢安心出院並定期回診和評估放血管支架的可能性。身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。責任編輯：吳依凡
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2023-10-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／暖陽在心間
【編者按】：本週的主題是「醫學生對病人與家屬的感激」。他們真誠地道出開始踏入病房實習，與病人與家屬的互動，學到課堂或教科書所學不到的、成為良醫不可或缺的經驗。我忍不住抄錄幾段醫學生真誠的道白：「未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。」 「我始終相信一個病人能帶給醫學生的學習不僅限於疾病的知識，病人對於生命的態度、發病過程的情緒、認知變化，就我們旁觀者而言，都將帶來不同的衝擊。」 「身為醫學生的我，從病人身上學習到的永遠不只疾病本身，而是病人因信任願意敞開、分享這段辛苦難受的回憶，使我可以藉著陪伴，學習同理病人的情緒及所經歷的生命試煉，而踏上成長為一位全人關懷醫生的道路。」「聽其輾轉就醫的故事，我設想他過去數年間歷經複雜的情緒轉折，可能從驚訝、否定或憤怒，到如今能平靜微笑著向我展示消瘦冰冷的雙腿，樂觀釋懷和無奈接受或許只是一體兩面。病因不明對醫生和病人來說都是不樂見、折磨人的事，這次照顧陳伯伯的過程我並未學到哪個病的典型特徵，但留下的印象卻比其他診斷明確的案例更深刻。」真誠地盼望社會大眾能因為感動、瞭解醫學生臨床實習的重要而踴躍參與醫學教育。窗外盛夏的驕陽如炙，窗內的神經科病房卻依然在白潔的燈光下，不見四季流轉綠茵蟬鳴的雀躍，反而透露著寧謐、秩序與一絲絲不安的緊繃。多少年的光陰裡人來人去，無數病人家屬的歡欣與悲慟雜揉著一代代醫師與醫學生們身影奮鬥的雪泥鴻爪，在病房靜佇的時空中凝鍊成了無言的肅穆與悄然的見證。時光流轉，又是個新的學年，新的病人、新的醫師與醫學生，也將在同一個場域中，繼續交會互放著對彼此而言獨一無二的光亮。「楊先生，你好！我是這個月的實習醫學生，您今天身體感覺還好嗎？」剛升上大五初入臨床實習的我，持著生澀的語氣便開始了與我主要關照病人楊先生的第一次接觸。每個實習醫學生來到病房，都會分配到一個主要病情追蹤的住院病人，觀察並練習入院病史詢問、身體診察、後續檢查與治療等一系列的臨床醫療照護流程，過程中也會持續地與住院醫師、主治醫師進行多次的病情討論與思維推演，期待能在實務互動中慢慢在專業上與心態上茁壯為一個術德兼備的好醫師。事實上，踏入病房前，住院醫師也早已與我進行了初步的病史討論，楊先生的病史可謂相當罕見：除了這次入院的不明原因脊髓炎致下半身癱瘓外，他也有肺癌併發罕見肌無力症候群及中風、糖尿病、心血管疾病的病史。看到這樣龐雜的資訊心中不禁打一寒顫，倘若是一般人經歷如此多量的不幸與磨難，灰心喪志乃至於棄絕人世者定當大有人在，而身為一個初出茅廬的醫學生，我如何能有足夠成熟的智慧與心態來承接病人可能的大量負面情緒？然而，出乎預想的是，楊先生並沒有因為一連串不幸健康事件而在心態上被擊倒，反而大有千磨萬擊還堅勁、愈挫愈勇之勢，中氣十足地向我娓娓道來其特殊的病史，如何由一個健康的商人一夕間進展到中晚期肺癌併發四肢肌無力，奇蹟似地在醫師積極機警的縝密檢查與治療而完全康復後，又是如何突然再次進展至下半身癱瘓的情況。言談中除了病情之外，楊先生提及最多的便是對主治醫師充分的支持與信任：若過去主治醫師因考量檢查的侵入性與病情的罕見性而並無與之充分討論並安排深入追蹤檢查，便無可能確認定位出肺癌病灶，進而在積極試驗治療中得以痊癒，也便不會再有任何後來人生的點滴故事。另外，在經歷自身的罕見病情後，他也深刻體認實證經驗作為醫學之本的重要意義，尤以罕見病例的治療在經驗上的累積更為緩慢，因此假如他能以一個病人人師的身分，向主治醫師身邊的住院醫師、實習醫學生們分享他的罹病經驗，給予實例表現的身教，則終有一天會有更多成熟的醫師能夠在面對類似罕見的病情時有所經驗上的依循與參考，不啻亦是另一種盡己所能造福社會之舉。與楊先生的對話中便是如此滿溢著對醫師的感謝、對生命再一次機會的豁達開闊，以及對於醫病互動教學相長的深刻體悟，至此我小小的心頭便湧上一股暖流，原先預期陰霾蔽天的沉重情緒悄悄揮散，病房外的豔陽彷彿也在病人的信任與無私分享中照進了心底最幽微的一隅。或許，我與楊先生的兩條生命軌跡，終究只有這近一個月的交錯重疊，但我確信我將永遠銘記著，曾有那麼一個對生命充滿熱情的鬥士，在經歷數次反覆的重大不幸後，依然帶著笑容與自信擁抱每一天的開始，依然在醫病溝通的互動過程中對醫師專業的判斷與治療表現珍貴的信任，依然在床邊教學上願意給予醫學生們細心耐心的病情講述與實例指點。一切一切於我這個年輕的醫學生而言，實是備感感激與幸運，未來路上我也會持續精進自己，有一天我也終將獨當一面，不被忘記的將會是在我臨床學習生涯的起步時，一位病人為我上了一堂珍貴的、有關生命韌性、有關醫病互動、有關信賴與無私提攜的人生課。責任編輯：吳依凡
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2023-10-13 焦點.杏林．診間
醫病平台／護理人力荒：臨床觀點與具體作為
【編者按】：本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡，護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下，我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析，同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景，加上疫情的影響，以及國內的數據指出這問題的嚴重性，並提出幾個可行的原則。→想看本文接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法，並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。→想看本文醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法，並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲，可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲，「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。護理人力荒的省思2023年COVID-19解封後醫院出乎意料的出現護理人力荒。今年7月天下雜誌報導「護理人員的出走告白」，更可見護理人力問題引起社會大眾極大的關注。醫院護理人力荒的原因，我認為可歸納為以下四點：●包括疫情後出現較多的資深護理人員離職，人員想休息或轉到醫院以外其他壓力較低的工作場域，例如長照或診所；●受到疫情和少子化的影響，許多護理科系的報到率較以往差，讓人聯想未來新人的來源會減少，人力不足的問題會更嚴重；●應屆畢業生疫情期間無法到醫院實習，進入職場工作出現比以前更嚴重的現實休克感，更早出現適應不良而提出離職的情況；●受到Z世代新人特質的影響，工作不是唯一，更看重生活品質，渴望工作與生活取得平衡，寧願選擇工作量較少或工作負荷較輕的醫院，進行舒服的學習。護理人力的依據在討論護理人力前，會先了解醫院的護理人力怎麼算，須考慮醫療機構設置標準、醫院評鑑、各種訪視或認證提到的護理人力要求，同時會計算休假係數(公式=365/實際工作天數(365-週休*2*52-國定假日-特休日) )，以符合勞基法周休二日及每年隨著年資該給的休假(特休)或配合國家的休假應該放的假(國假)。護理人力除了基本人數的要求外，更要重視人力素質，一位新人須透過各種訓練才有能力照護病人，當一位有經驗的護理人員離職後，補進來的新人無法立刻取代離職的人，出現能力差距，就會引起人力不足的恐慌。2019年全日平均護病比納入「醫療機構設置標準」，醫院目前每月定期公告其前一月份之護病比，基本上醫院聘用的護理人力越充足，醫院申報的護理費會給越高，最高可加成到20%。因為每月需公開護病比，當護理人力不足時，醫院會彈性調整床位，以符合法規的要求。護病比入法確實可降低護理人員工作負荷，期待未來三班護病比亦可立法通過。護理人力的招募與留任一直以來應屆畢業生為醫院主要的護理人力來源，鑒於今年特別感受到護理人力荒，我們跳脫以往在醫院被動等著收履歷的情況，增加進入校園徵才的場次並設計多元的獎助金方案，吸引其到醫院工作，例如五專生展翅計畫、在學生就學獎助金、實習生留任醫院獎金、實習生報到獎金、最後一哩到職津貼及護理人員介紹獎勵金等等。醫院新人試用期一般在1至3個月，但今年約3成左右新人試用期都往後延，甚至延到第6個月，透過臨床教學時間的延長，補齊COVID-19期間不足的實習經驗。新人試用期間的留任議題，長期以來一直都是醫院護理人力留任最困難的部分。因此持續營造護理友善工作環境與氛圍，讓新進、資深護理人員都有感，已成為全臺灣醫院的重要工作目標，這些可包括：●尊重護理人員：長期以來，醫院主管會指派護理人員做一些非關護理專業的事，民眾端也會使喚護理人員做雜事，這些會讓護理人員覺得不受尊重，而我自己106年發表的文章「Quality of Work Life, Nurses’ Intention to Leave the Profession, and Nurses Leaving the Profession: A One-Year Prospective Survey」, 結果也指出「尊重與自主」是預測護理人員離開護理專業的重要因素。在這方面，醫院可由院長帶頭在公開場合宣示尊重護理人員的重要性。●提高護理人員薪資福利：設計工作津貼、提高留任獎金、提高夜班費、提高能力進階獎金、提供臨床教師教學獎勵金並給予主管臨床護理費以及五專學歷護理師可以公費公假進修，並針對未考上護理師執照者舉辦國考衝刺班。●降低護理人員工作量：運用輔助人力並推動住院整合照護（skill-mixed），實施護理分級制度，透過智能化儀器定位簡化工作流程。●設計多元職務與彈性班別：設計全職/半職護理師、時薪護理工讀生、護理機動小組等職務及不同上班時段之班別吸引不同工時需求的人留任或再次進入職場。●兼顧不同世代間的需求並提供關懷：在醫院常聽到很重視新人卻忽略資深人員，因此我們必須兼顧不同世代間的需求並提供關懷。在Z世代學弟妹的作為方面，可以舉辦減壓復原力活動，凝聚對團隊的工作氛圍；實施導師制度給予生活關懷並陪伴；推動主責教師制度，讓新人有歸屬感及給予正向回饋；落實PGYN二年期護理師訓練，提供以學生為中心的訓練，給予主動參與的機會及提供職涯晉升的機會等。在資深學長姐的作為方面，可以舉辦臨床教師訓練營互相支持關懷並藉此認識Z世代新人的特質；教導運用學習風格量表調整教學方法，促進有效臨床教學；給予臨床教學獎勵金並公開表揚表達感謝之意等等。●穩定護理人力，善盡社會責任：護理主管在護理人力的重點應放在人力穩定(量)與專業成長(質)，同時關注政府推動的人力政策、參與各種公學會的活動並與學校連結，從學生開始暢通人才的流動。若職場上的每一位主管都能盡力於提供一個好的護理友善工作環境與氛圍，讓在醫院工作將近95%以女性為主的護理人員都可以安心穩定地工作，人員穩定後除可提供安全的病人照護外，亦可間接的安定其背後的每個家庭，達到善盡社會之責任。責任編輯：吳依凡
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2023-10-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／共創健康快樂護理師，一起做有意義的事
【編者按】：本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡，護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下，我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析，同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景，加上疫情的影響，以及國內的數據指出這問題的嚴重性，並提出幾個可行的原則。→想看本文接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法，並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法，並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲，可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲，「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。何謂職業疲潰(burnout)？護理師的職業疲潰現象的產生是複雜且動態的。2020年，Nabizadeh-Gharghozar等人應用Hybrid概念分析模式，進行系統文獻回顧，並進行護理師質性訪談，以建立疲潰概念的前因、概念特性及後果。研究結果指出，疲潰之概念定義為：因為未妥善處理的職場壓力及不當的社會支持，產生了負向的反應。這是一種身體、情緒及社會上的精疲力竭的狀態。疲潰會造成對工作興趣與動機的減少，也會影響照顧品質，及對護理師個人、病患及其工作的負向態度。影響疲潰的工作相關因素之實證研究2020年Dall’Ora, Ball, Reinius 及Griffiths，應用系統文獻回顧法，統整與分析91篇文獻。研究顯示：護理師的健康狀況與病假次數，和疲潰具高相關。其他的預測疲潰的因素有：人力安排不足或不適當、輪班時工作大於12小時、排班缺乏彈性、時間壓力高、工作及心理上需求、工作缺乏多樣性、角色衝突、自主性低、醫病關係不良、領導力差及工作不安全等。疲潰會影響工作成效、照顧品質、病人安全、意外事件、醫療錯誤、感染、病人跌倒及離職率高。打造健康快樂的護理師一、彈性排班多篇針對護理師排班對其疲倦、疲潰、慢性疾病的影響。Persolja(2023)進行系統文獻回顧研究，共納入21篇文獻，研究結果指出：輪班及排班影響護理師生活韻律及身心改變的重要因素。班別混亂、護理師無法選擇班別、輪班轉換快速、超時工作，兩頭班及工時小於12小時，均會造成護理師的職業疲潰。Bae(2021)進行一篇系統文獻，納入22篇研究，進行護理工作時數與病人成效的相關性之統合分析。研究結果指出護理人員每班工作多於12小時，或每週工作多於40小時，與病患成效有統計上的負相關。尤其，Wu(2022)亦建立固定班別、護理師可自由意志選擇班別、設計不同科別之多樣性排班。二、護理師自我排班(self-scheduling)國際間護理師自我排班的文化與自主權行之多年。於應徵工作時，醫院行政主管就會主動和護理師討論其排班意願，及目前醫院可以配合其班別意願的單位，如果某些特殊單位有人力需求，也會開誠布公的和護理師諮詢與討論。此外，護理師也可定期應生活或其他因素需要調整班別。Wynendaele等人(2020)也以系統文獻回顧研究法，分析護理師自我排班對護理師個人層面之工作滿意度、工作與生活的平衡、健康與幸福感的影響及專業成長等。三、護理師及護生之韌力的培育正向心理學近年在國際蓬勃發展，深植於各年齡層的教育中，由小學教育至職場正向環境，期望培育正向健康的民眾，可以應用自己的強處，參與學習及參與社會、與他人建立正向關係、追求有意義的生活及完成目標。學校及醫院宜培養以實證為基礎強化護生或護理師的韌力以減少其匱乏的經驗。Castillo-González 等人(2022) 以系統文獻回顧研究法，探討護理師的韌力與疲潰的關係。共29篇與疲潰相關的文獻納入研究。研究結果顯示：護理師的韌力(resilience)分數高，其服務時間較長、合理的薪資及合理的工作負荷。此外，韌力與疲潰、匱乏(exhaustion)及去人格化(depersonalisation)呈現負相關。Velando-Soriano等人(2023)進行系統文獻回顧研究，調查影響護生發展疲潰的相關因素。共33篇文獻納入分析。研究結果指出：護生的人格特質、同感心及韌力，與其情緒的匱乏、去人格化及個人的成就有正相關。Amsrud, Lyberg and Severinsson(2019) 應用質性系統文獻回顧，調查護理系教師如何支持學生發展韌力。共納入8篇質性文獻進行分析。研究結果指出，整體經驗包括兩個整體經驗的本質內涵：(1)值得信賴與(2)關懷的準備度之教育文化。其包含五個主題：展現關懷關係、認識資源與權力、認識與接受不確定性、重新理會或定義困境經驗，並調整學習的框架。正向心理學強調學習看見我們強處，朝向本真的快樂，包括：愉悅的生活、樂於工作及有意義的生活。護理是一種「關懷健康經驗」的專業。我們常在個案罹患疾病或經歷苦痛需要關照時現身。讓我們一起終身學習建構本真的快樂，陪伴我們的個案朝向圓滿的生活經驗。責任編輯：吳依凡
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2023-10-09 名人.黃達夫
黃達夫／醫師應該體諒病人的不理性
為了降低醫療糾紛走上訴訟，立法院去年5月三讀通過「醫療事故預防及爭議處理法（簡稱醫預法）」，衛福部於8月1日預告訂定醫預法施行細則及子法，將盡快公告，預計明年元旦正式上路。老實說，看到任何法規的文字，都令我很頭痛。個人認為，等到事情發生了，病人受害了，或是醫師認為被冤枉了，再來走這麼麻煩的，要這麼多人力與時間投入的「醫預法」流程，不論如何，都是事倍功半。人非聖賢，醫療是依賴很多人力的工作，要達到零疏失，非常困難。但是，如飛安一樣，經過航空業界，不斷地檢討改進，現代人搭飛機，很少人有不安全感。所以，自從醫院開始營運的第一天，我就把失誤的減少，當作全院上下的第一要務。不間斷地，從系統的改進到個人作業的檢討，把發生失誤的機率降到最低。醫療糾紛 成為醫師職涯困擾除了醫療失誤，最近，元氣網「醫病平台」也討論到「病人的不滿」。其實，不只是病人不滿，近一、廿年來，台灣醫界也經常在抱怨病醫關係緊張，醫療糾紛日增，是醫師職涯的一大困擾。那麼，與其亡羊補牢，我們為什麼不更積極的，設法去促進病醫之間，關係的和諧，減少病醫之間的誤解呢？談到這一點，我必須說，我很幸運，我職涯的前半，總共25年是在尤金‧史塔特（Eugene Stead）教授所用心型塑的醫療文化下，學習如何扮演醫師的角色，做個好醫師。在美國醫學教育界，史塔特教授被認為是繼現代醫學之父，威亷．奧斯勒（William Osler)之後，對於美國的醫學教育最具影響力的教育哲學家，總共有37位門生，成為美國醫學院的內科主任。照顧病人 不只是去除「病」史塔特教授非常不看重，要學生像海綿一樣的吸收很多知識的教育方式，而是主張醫學生從照顧病人的過程中，所發生的困難，去尋求解方。所以，他不喜歡筆紙的考試，而是親自到床邊，從詢問醫學生的想法去判斷醫學生的學習效果。他最重視的是，如何了解病人，然後，去滿足他們的需求。他強調醫師要照顧的是生病的「人」，而不只是去除「疾病」。生病的人多半很痛苦或很焦慮，所以，醫師應該體諒病人的不理性。學習如何與不理性病人溝通在這樣的認知下，醫學生就要學習如何與不理性的病人溝通，以獲得他們的信任，才能夠幫助他們。這是醫學教育非常重要的一環。我想這也是台灣醫學教育中，最缺乏的一環。另外，從我過去33年，親自處理病人投訴經驗，我知道要醫師道歉很不容易。醫師總是會告訴我，他不是那麼說的，是病人誤解他了！錯不在他。我必須不斷開導他們，我並不是說，他錯。但是只要病人有被冒犯的感覺，我們就應該道歉。逐漸地，同事們，願意更主動積極地溝道，病人投訴就愈來愈少，讚美、鼓勵醫師的信件愈來愈多。責任編輯：吳依凡
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2023-10-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／護理友善職場環境維護，沒有局外人
【編者按】：本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡，護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下，我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析，同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景，加上疫情的影響，以及國內的數據指出這問題的嚴重性，並提出幾個可行的原則。接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法，並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法，並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲，可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲，「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。從數字解讀護理人力國際經驗國際護理協會（ICN）《Ageing Well?》報告及相關研究顯示：人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的大環境背景，各國邁向高齡化，人口生存時間越長，預防性、慢性及多重疾病照護需求增加；但同時，嬰兒潮末班車的勞動力（包含護理人力）正要退休，導致護理需求增加、有經驗資深的護理人力供給卻在減少。再則，護理是女性為主的職業，需在凌晨、清晨、週末等時段輪班，工作需身心體力的投入。當女性面對生命歷程可能經歷的懷孕育嬰或年齡較長後的體力負擔，都可能造成護理人員選擇離開。而損失經驗豐富的資深護理人力，可能進一步導致護理質與量下降，這是護理人力短缺上須關注的重要面向。國際護理協會（ICN）2023年的《Recover to Rebuild》報告彙整逾百份研究，進一步指出：COVID-19疫情加劇了護理人力短缺，疫情期間增加的工作負荷及身心壓力，在疫情後引發因過度疲勞（burn out）的離職潮。台灣經驗台灣至2023年8月約有18.7萬執業護理人力，平均每千人口的護理人員數為8.1人。與全球趨勢相似，在高齡與慢性病的驅動下，整體健康照護需求持續提升；雖每年總執業護理人力增加中，但照護需求也逐年增加。醫院護理人力歷年來有常態性空缺，空缺率由疫情前約4.5%攀升至疫情後約6.5%，離職率亦由疫情前約11.1%提升至疫情後約11.7%。綜析107-110年統計，每年約有9,000人畢業、8,000人通過專技高考領證，最後有執業、實際成為當年度護理新人力者約4,500至5,500人（考照率約八成、執業率逾六成）；而每年流失、回流人數介於4,500至5,500人，加總相抵後，過往每年總執業人數約增加4,500至5,500人。從「量」看，流失與回流人數差距不大；但從「質」看，兩者的年齡組成有別，造成實質護理職場負擔增加。流失部分以年資10年以上、30至40歲已有豐富經驗的護理人員為主，而回流是以22至24歲為主，其是專科學校畢業後已領證但未執業、繼續就讀二技的畢業生，雖歸類為回流，實為職場新手。疫情衝擊疫情後的111年出現明顯變化，因疫情影響，考照率下降一成，同時，疫情後離職率攀升，流失人力增加、回流人數下滑，111年度總執業人力只有新增2,500人，為過去歷年一半，加上112年醫院疫情後首次評鑑，導致醫院護理人力的緊繃壓力非常有感提升。疫情後台灣護理人力體系的復原與再建，需要系統性的創新投資及再次典範轉移。護理人力教考用協力整合COVID-19疫情擴大了各國護理人力的短缺，國際護理協會 (ICN) 指出，各國皆須補充因過度疲勞 (Burn Out) 及高齡化而流失的人力，同時減緩現有及未來的人力短缺。教育部已於113年開始增加10%的護理學生人力投資；考選部、教育部與衛福部也已建立護理人力教考用政策協力平台。本文先聚焦醫院護理職場環境改善議題的進行式及未來式與大家分享資訊。一、推動三班護病制度減少護理人力流失、增加回流的關鍵，在於如何減輕護理職場過於沉重的工作負擔；而明訂「護病比」是達到此目標的重要方法。現行《醫療機構設置標準》已有明訂護病比並連動健保給付，108年規範的是「全日平均護病比」，未來政策進階改以「三班護病比」，確保醫院臨床照護現場各時段班別護理人力皆有合理配置。衛福部刻正積極爭取財源，讓三班護病比及夜班人力的負荷有所獎勵與規範。依據衛福部照護司調查，超過 80% 護理人員贊成推行三班護病比有助於護理人員留任；今年8月起衛福部已責成醫院護病比資料填報由全日改為三班，透過實證資料蒐集，作為與各界研商討論的基礎，我們的目標是112年底前完成護病比標準的訂定。二、正向護理職場再建影響醫院護理師職離因素的前三名：不被醫院尊重、不適當薪資、工作與生活不平衡；而會留任前三名因素是：有意義的工作、正向互動及信任團隊。醫院的管理在護理職場扮演重要角色，友善職場應鼓勵醫院重視護理第一線的聲音，協助工作與生活平衡，如：建立半職、流動或短期等彈性班別方案，增加因應女性因生命歷程改變需要的執業多元選擇；認可護理價值貢獻，建立老手牽新手臨床教師制度，成立醫院友善職場委員會，一半委員由直接照護的護理人員擔任，並公假出席；透過智慧科技減輕人力負荷；定期監測護理人力指標，引領醫院間薪資福利標竿學習，營造正向醫院護理執業環境。三、護理職場資訊透明衛福部自107年起建立《護理職場爭議通報平台》接受匿名吹哨，迄今已接獲逾2500件通報，月結案率約96%，裁罰率17%，案件處理統計皆即時公告於平台，然而工時過長、花花班及職場霸凌等仍名列前茅，可見除了法規，需要更多由下而上、由內而外的創新解套方案。衛福部「護助e起來」平台已有32萬使用者，瀏覽超過156萬人次，這是以護理人員執業需要設計的護理公共事務參與平台，有定期與不定期資訊開放與直接照護護理人員的意見收集。薪資受市場機制影響，透過資訊公開，讓護理求職者可以掌握資訊做更好的選擇。目前衛福部《護助e起來》官網已公開醫院薪資調查。歡迎您加入該平台的護理社群，一起參與護理執業環境更好的改變旅程。四、公職護理師比例調升公職待遇是由政府規範，觀察過往公職護理師於公立醫院留任狀態良好，但占院內護理人力比例並不高，約在20-30%。政府已放寬四大公醫體系（教育部、退輔會、衛福部、國防部）公職護理師員額限制，並將持續監測與鼓勵公醫體系提升公職護理師比例，期望扮演護理職場標竿示範角色，帶動整體市場給予護理人員更合理待遇與正向執業環境條件。五、逐步全面推動Skill-Mixed住院計畫住院整合照護計畫已於110年起試辦，病家、護理人員、照護輔佐人員滿意度皆超過八成，試辦規模從111年40家醫院快速增長至112年84家，顯示醫院投入的意願。未來，透過招募每次國考約有5,500位尚未能通過護理師證照的夥伴加入計畫，減少護理畢業即轉職的流失，並提供持續考照輔導。預定112年12月我們將公告台灣護理佐理人員(Nurese Aid)認證制度。健康需要護理照護，護理專業也需要社會支持，維護護理正向執業環境沒有局外人。讓護理人員發揮並肯定自身專業價值，是為整體健康照護體系加值、也是對人民生命健康照護的祝福。責任編輯：吳依凡
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2023-10-06 焦點.杏林．診間
醫病平台／臨床經驗可以被ChatGPT取代嗎？
【編者按】：本週的主題是「如何成為好醫師」。一位「畢業後一般醫學訓練醫師」描述一位肺癌病人被發現癌症時已有全身各處骨骼轉移，深為病痛所苦而焦躁不安。他從病人的不耐煩帶給習醫者的挑戰，學到珍貴的行醫之道。→想看本文一位在國內推動「健康識能」多年的醫學院教授敘述一位看似健康卻在健檢發現嚴重「三高」，但仍不願意改善風險的病人。他深感醫師是人群社會中的一部分，應該以醫療專業做為人群導師暨朋友，為人群醫療領航，因此提高全民健康識能應是好醫師義不容辭的任務。→想看本文一位資深內科醫師回憶個人在國外接受臨床訓練的求學過程，深感有經驗的良醫典範之「身教」、「言教」以及實境的病房中親身體會，是臨床醫學教育所不可或缺的要素，絕非目前ChatGPT（聊天生成預訓練轉換器）所能取代。醫學院的課程在進入臨床階段時，除了在課堂上會有臨床相關的疾病診斷、病理表徵、治療等等的主題，還有實際臨床觀摩及參與，讓醫學生更能體會病人身心不適的感受，以及如何改善身體的健康。過去許多跟「人」有關身心健康的臨床診斷、分析、治療，都是在有經驗的「資深」老師指導下學習、累積經驗達到「成熟」。最近因有很多資訊科技的開發，可以幫忙整理資料分析、甚至有取代傳統人員的作業。那麼，這些跟「人」有關的諮商、輔導及治療，「人」的角色是否可以被取代？ 個人畢業後就去美國接受臨床教育，在去美國的初期，實習醫生臨床工作受教於幾位從歐洲移民來美國的臨床專家指導，他們都是以前歐洲名校畢業的學生，也曾經在歐洲大學醫院做過研究或工作過，後來才移民到美國就業、參與臨床研究及教學。當時的臨床技術教學，初步是以大堂課的示範方式進行，然後在老師的指導下接觸病人、實地問診，然後在學長及老師觀察下為病人進行身體診查。這一過程，很注重醫病的互動，及如何專業的從觀察開始作系統性的身體健康檢查。一開始，從醫師自我介紹、握手進而系統性的身體功能的觀察、檢查及測試、作可能病情鑑別診斷。這些流程是從觀察病人的身體及表情再進入醫病互動而完成。這些流程除了學習如何以專業人員的角度用來分析病人的問題之外，也建立了互動互信的醫病關係，包括身體語言、病人表情的判讀，來了解求診人士的身心問題。英文中的「職業」有兩個不同的字，“Profession”及”Occupation”，前者包含了特殊知識與技能，後者則指從事特別的工作，含意不同。醫病互動是醫護人員的 Profession，可以跟人接觸、討論身心的個資甚至私密的問題。所以醫病互動建立在互信的關係，是醫護人員要照顧他人所必須具備的基本條件。醫病關係的建立及互動，從相互介紹、認識、觀察、語言溝通及肢體溝通開始。表情、握手、說話的方式、用詞都會幫忙溝通。所以醫護人員在照顧病人時，如何學習跟病人及家屬互動、溝通，有時候會達到成功幫助治療病情的效果。進入臨床實習的醫學生及醫護人員，如何把在課堂上學習到的基本科學知識應用於處理病人及家屬的身心困擾，與病人接觸及互動的經驗非常重要。這種實況教育最好在實際的情況下，觀察有經驗的學長、同學的「執業」示範，然後在指導下進行討論及學習。實際接觸病人、與病人相處對答、參與接觸病人及觀察病人身體的技能，來印證課堂上的內容，才會有機會獲得更多及更好的印象。這樣的教育，在最近流行的ChatGPT上雖然可以看到資料的整合及分析，但是仍然無法取代在實境的病房中親身體會才能有的深刻經驗。所以醫護人員需要有實際在病人面前學習的經驗，才可以培訓出好的醫病關係以及「做中學」，這絕對不是只念書或電腦程式組合的病情分析可以做得到的。責任編輯：吳依凡
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2023-10-04 焦點.杏林．診間
醫病平台／不認為有病的病人
【編者按】：本週的主題是「如何成為好醫師」。一位「畢業後一般醫學訓練醫師」描述一位肺癌病人被發現癌症時已有全身各處骨骼轉移，深為病痛所苦而焦躁不安。他從病人的不耐煩帶給習醫者的挑戰，學到珍貴的行醫之道。→想看本文一位在國內推動「健康識能」多年的醫學院教授敘述一位看似健康卻在健檢發現嚴重「三高」，但仍不願意改善風險的病人。他深感醫師是人群社會中的一部分，應該以醫療專業做為人群導師暨朋友，為人群醫療領航，因此提高全民健康識能應是好醫師義不容辭的任務。一位資深內科醫師回憶個人在國外接受臨床訓練的求學過程，深感有經驗的良醫典範之「身教」、「言教」以及實境的病房中親身體會，是臨床醫學教育所不可或缺的要素，絕非目前ChatGPT（聊天生成預訓練轉換器）所能取代。門診出現了一位很有趣的病人。40歲，身材適中，因為公司健康檢查的結果出現了許多異常，因此被安排到門診來。打開他最近的健康檢查結果，空腹血糖近400，明顯紅字，膽固醇和三酸甘油酯也超過正常範圍兩倍以上；再看一下血壓，將近160/96，護理師再測量一次仍然是這個數值。我將整個健檢報告又翻了一次，對於前面這位不以為意的中年男士開始覺得困惑，想了一下如何打開話夾子，詢問他有沒有什麼不舒服，他搖搖頭抿著嘴說沒有啊，我又看了他一眼、沉靜了一會才請問他：「您健檢的結果有非常多異常。」他一點都沒有在意這樣的質疑，微笑地說：「是啊！三高。」我詢問了他睡眠和是否有先前的病史，家裡有沒有類似情形，很開朗地回答都沒有，請教他是否在意三高的異常，他認為一點都沒有關係，我加重解釋血糖繼續升高會產生的情形，他緩緩看著有一點緊張的我，一點都沒有訝異，好像說「你們醫生都這麼說啊」。對於疾病的了解，他沒有按照一般病人的方式點頭。以醫療詳盡說明的義務，就再繼續針對他的情形了解他對於疾病的看法，似乎他對一般健康的習慣沒有太在意，但也沒有視而不見的情形，顯然他對一般健康常識也有相當的了解，但是卻對國人常見三高異常的情形，不想參與。我請教他是否有任何健康上的問題想要討論？他也搖搖頭說謝謝。我們的討論顯然已經碰到岩壁，雖然他並沒有明顯不耐煩或敵對的情緒，但卻對於健康異常毫不在乎。醫學教科書上對於三高的健康風險和可能產生的後遺症、併發症等有非常清楚的科學證據，但對於無心的他，卻無法引起共鳴。由於他拒絕接受進一步健康改善方案，我覺得再深入分析各種風險的高低似乎不近人情，因此只能和他聊其他生活娛樂等等。過去數十年行醫倒很少遇到類似這位先生對醫療了解(有聽說)卻不願意改善風險的情形。每個人對於健康的期待和健康維持的要求有很大的不同，多少受到家庭朋友以及社會和醫療制度的影響。政府相關衛生主管部門不斷呼籲要改善三高，要做癌症篩檢等等，但在我們的社區中有許多看似健康、很少或拒絕來醫療院所尋求醫療照顧的朋友，也有類似前面帶著明顯健康風險、卻近乎執迷不悟的朋友。或許類似的朋友背後有許多鮮為人知的生活社會的困境，雖在醫療議題道路中「狹路相逢」，難免有他廂無意互動的機會，或許也隱含對醫師和醫療人員的社會功能不認同。醫師與病人之間，除了醫病關係，還有友誼嗎？醫師是人群社會中的一部分，在醫療專業上可為人群導師。社會還有法律、財經、信仰、教育、科技各類導師，都可以專業引領人群正面發展，成為人群的朋友，值得成為可靠的醫療專業照顧者。即使短時間未建立個人的醫病關係，仍可為人群醫療上的領航，成就更廣泛大眾的健康資源。責任編輯：吳依凡
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2023-10-02 焦點.杏林．診間
醫病平台／從照顧「不耐煩的病人」學到的珍貴心得
【編者按】：本週的主題是「如何成為好醫師」。一位「畢業後一般醫學訓練醫師」描述一位肺癌病人被發現癌症時已有全身各處骨骼轉移，深為病痛所苦而焦躁不安。他從病人的不耐煩帶給習醫者的挑戰，學到珍貴的行醫之道。一位在國內推動「健康識能」多年的醫學院教授敘述一位看似健康卻在健檢發現嚴重「三高」，但仍不願意改善風險的病人。他深感醫師是人群社會中的一部分，應該以醫療專業做為人群導師暨朋友，為人群醫療領航，因此提高全民健康識能應是好醫師義不容辭的任務。一位資深內科醫師回憶個人在國外接受臨床訓練的求學過程，深感有經驗的良醫典範之「身教」、「言教」以及實境的病房中親身體會，是臨床醫學教育所不可或缺的要素，絕非目前ChatGPT（聊天生成預訓練轉換器）所能取代。在今年六月末，一位病人因為無法忍受的背痛，到了某醫學中心求助。經過精密的檢查，醫生們發現她的骨骼中出現了瀰漫性轉移的現象。然而，原發癌症的位置仍然是一個謎。之後在八月，她來到我目前服務的醫院，期待進一步的癌症評估以及治療。在這裡，我們透過電腦斷層掃描，發現她的左下肺葉中有一個異常的腫塊。為了確定其性質我們進行了組織切片檢查。結果證實了是肺癌，且全身骨骼都出現了轉移，位置包含了脊柱、骨盆，甚至是顱骨的地方，但幸運的是癌症還沒侵犯到大腦。在住院期間，病人因為嚴重的背痛和其他部位的骨頭痛，我們給予她靜脈注射的嗎啡和非類固醇類的疼痛控制藥物。在等待病理報告並接受治療的期間，我們持續調整她的疼痛控制藥物以緩解她的痛苦。然而，病人會因為身體的不適而對問診顯得不耐煩，她的回答也經常不準確或不完整。在我們醫院，醫學生會與主治醫師和住院醫師一起學習，並且會分別去看病人。病人後來甚至要求醫學生與住院醫師一同看診免得打擾到她，這種不耐煩的情緒只有在主治醫師看診的時候才會有所改善，並且對問診的回答也相對完整。我能理解病人的心情，因為她知道最後做出醫療決定的人仍然是主治醫師，所以對我這種畢業後第1年一般醫學訓練醫師和醫學生會顯得不耐煩，甚至不願好好回答問診。因此，我決定只在真正有必要的時候去看她，並在有問題的時候，優先詢問在身旁照顧她的親人，有時親人的回答比起病人本身還要完整。病人在病理報告出來後，我們為她開始了第一次的免疫治療。在療程的初期，她的病情有了顯著的好轉，讓我們能夠將疼痛控制的藥物從靜脈注射轉為口服，以便我們開始規劃讓她出院的計畫，但未料她突然出現嚴重的噁心和嘔吐症狀。這導致她無法服用任何口服藥物，甚至連已經服下的藥物也全部吐出。因此，病人的狀況在短短的半天內極速惡化，全身的疼痛加上噁心嘔吐的感覺，讓她回到了最初的病態。在這種情況下，我們立即將她原本口服的止痛藥轉為「吩坦尼貼片」，這種藥物是藉由貼布慢慢釋放止痛藥的，以免病人因為噁心嘔吐無法服用口服藥物而疼痛繼續惡化。然而，轉換藥物的過程中需等待貼片發揮效果，而在此期間，病人因為之前的口服止痛藥並未成功服用，所以止痛效果相當差，幾乎沒有幫助。此時的病人開始拒絕回答我們的問診，甚至會哭泣，對我說她不想活下去，不想再接受任何治療，原本對我們充滿了信心，但現在卻完全消失了。面對這樣的情況，我感到相當無奈，但我明白，我必須要繼續照顧這位病人，如果讓她長期處於這種狀況，對我們雙方都將是一種無比的壓力。於是，我開始更頻繁地過去病人的病房，一開始她的症狀還相當嚴重，我便立即給予她相應的症狀治療藥物。我知道藥效並不會立即顯現，病人的態度也不會立即改變，但隨著我不斷的關心以及藥效逐漸顯現，病人對我的態度也開始有所改變。她也許是意識到，除了主治醫師，我同樣能為她提供幫助。因此當她狀況改善時，她開始認真回答問診，甚至對之前的不佳態度向我道歉。除此之外，我還讓病人理解，協助她的不僅僅是我和主治醫師，那些日以繼夜、辛勤照顧她的護理師們，同樣在醫療過程中扮演著不可或缺的角色，醫療照護品質的好壞，並非個別醫療工作者的功勞，而是一個大體系中每一個細節的結合，是全體醫療團隊的共同努力和付出。這一系列的情況僅在半天時間內發生。雖然在繁重的臨床業務中，做到如此投入並不容易，但如果能夠獲得病人的配合，實際上能減輕很多臨床工作負擔，並達到雙贏的局面。病人能從我這邊得到必要的幫助，我也能更全面且深入地照護病人。當我們在定期舉行的「醫學人文個案討論會」提出照顧這位病人所經歷的挫折與心得時，醫學生學弟妹們也提出了許多他們的看法，給了我許多照顧這位病人新的想法。負責醫學人文教育的幾位資深主治醫師也分享了他們的看法：詢問病史時，必須體諒病人當時的身心狀態，學會察言觀色。只有透過對別人的尊重，才能得到病人以及家屬的信任與合作，獲得精確且詳細的訊息，了解病人的需求，而給予真正有效的幫忙。責任編輯：吳依凡
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2023-09-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／消失在診間的生活世界——讀《我期待過動兒被賞識的那一天》
【編者按】：本週的主題是「過動兒」。一位長年關心這種孩童的醫師寫出她的呼籲：「我們能不能花更多的努力，在營造一個適合各種特質的孩子都能順性、適性學習與成長的環境？讓每一種特質的孩子，都能找到自己可以發揮的長處，看到自己的亮點？」→想看本文一位父親說出他的心願：「我希望醫師們看孩子時，請多多詢問、多多傾聽，不要只看外顯呈現的行為，行為背後的原因才是根本。」→想看本文一位醫學院醫學人文的資深老師受邀為這位醫師的新書《我期待過動兒被賞識的那一天》寫序，感動之餘道出她的想法：「將病人的生活世界納入考量是避免盲點的關鍵。」《我期待過動兒被賞識的那一天》(以下略作《賞識》)是一本為小朋友倡議的書，作者李佳燕則是奔走倡議的醫師。我從書中看到了她嘗試了解每個來到診間的小朋友生活的全貌，包括那些獲得過動症診斷的小朋友。在書中，我們讀到許多這樣的案例：小朋友因上課不專心、常和老師嗆聲，考試成績不理想或是其他不被老師認可的行為，老師就懷疑是注意力不足過動症，建議要帶去看兒心科門診。在診間，小朋友可能會被問幾個問題，家長、老師則填問卷，即便這個問卷未必能忠實反映小朋友的狀況。之後，許多小朋友就可能獲得「過動」的診斷。筆者為這本書所寫的序言中有這一段文字:「所有獲得ADHD（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，注意力不足過動症）的身分的小朋友中，有多少是名符其實？有多少ADHD只是塊掩蓋其他問題的黑布？有多少是高度競爭的社會中，焦慮的父母(通常是母)、威權而失靈的教育、對小孩有偏見的老師，及彷彿速食的醫療，所打造出來的？不可諱言，有些小朋友確實需要醫療(我所認識的精神科醫師也大多是很嚴謹的)，但是有更多ADHD小朋友是社會缺乏教育(養)理念、缺乏時間、缺乏耐心、缺乏容忍、缺乏思考之下的受害者。」指出這個議題有許多環節需要我們認真思考。在此筆者希望進一步將歷史思維放入我們的視野中，談談《賞識》這本書給我們的啟發。李醫師的文章題目是〈為各種特質的孩子，開啟另一扇窗〉，筆者不僅要支持這樣的理念——這扇窗不僅是反思我們的教育與社會價值以工廠製造罐頭的方式在模塑兒童、看見兒童的多樣性，更要從歷史的角度指出，過動症是內建於當代醫療的盲點的產物。筆者認為，將病人的生活世界納入考量是避免盲點的關鍵。讀者或許會覺得「將病人的生活世界納入考量」是老生常談，醫院不是常見「全人醫療」的標語嗎？醫學院的教室裡不是也常聽到「biosocial」（生物社會的）這樣的關鍵字嗎？且容我說明。在近代醫療發展的歷程中，最深遠的巨變莫過於行醫場所的改變——從病人家中逐漸變成醫院。自古醫師到病人家中往診是常態，例如古代醫師Galen的經典「On Prognosis」即詳述他到哲學家歐德摩斯(Eudemus)家中看診的過程，我們可以看見Galen對病人生活世界的入微觀察。當醫者走入病人家中，他們也就走入病人的生活世界裡——看見病人的經濟狀況、與其家人噓寒問暖時也觀察病人的家庭關係與社會網絡、了解病人的信仰、飲食與生活習慣。因為這樣的行醫模式，過去的醫者能深入了解疾病與社會的互相生成，不少醫者更因為看到貧病交加而悲天憫人。醫界不少朋友相當孰悉的十九世紀名畫，「醫生」 (The Doctor, Samuel Luke Fildes, 1891)正是這個傳統的寫照——一位神情專注投入的醫師在漁夫簡陋而昏暗的小屋中凝視著病童，站在黑暗背景中的家人則與醫師共同透露出對病情的憂鬱。直到晚近兩百年內這樣的行醫模式才逐漸轉變成病人移動到醫療院所求醫，且世界各地發生的速度也不同(美國的現代醫院體制大約在1880-1920年代之間形成，台灣約莫在1920之後)。代表科學殿堂的醫院成為醫療的主要場所，挾著解剖學、微生物學、技術與藥物的發展，醫院醫療能有效對付有明確病灶的疾病。如此，醫者可專注於生理病理變化，醫療則因為聚焦而更有效率。兩種不同的行醫模式不僅對於醫病關係有深遠的影響，也形塑醫者對疾病的理解。當一個人走進當代的診間，他的生活世界就被留在門外，只有在有心的醫者認真地挖掘才會浮現片段。如此一來，對於一些與生活世界密切相關的情況或疾病，尤其是那些位於社會問題與疾病交接模糊地帶的例子，就可能成為醫療難以掌握的問題。換言之，現代醫療的工具箱裡雖有許多厲害工具可以治療疾病，但卻失去了了解病人生活世界的機會。以診間為主的現代醫療，帶著生物醫學的聚光燈，將人從其生活世界抽離，將複雜的問題化約成簡單的生物化學。兒童與過動症的關係正是這樣的例子，「過動」是否可以化約成大腦的病變？如果要了解問題的糾結形成。為什麼老師懷疑他有過動？是因為學生之間的糾紛？老師的規範尺度？為什麼兒童一定要成績好？為什麼偏鄉有很高的過動症比例？有些小朋友究竟是學習困難還是過動症？ (如本期一位爸爸所寫的文章，〈我不認為我的孩子是過動兒！〉) 然而，生活世界的錯綜複雜，醫者必須要花額外的時間與精力，才能窺知一二。晚近醫界有不少令人尊敬的醫師、護理師與社工從事在宅醫療，開創出有別於醫院醫療的新文化，提供適切的醫療照護，這樣能夠走入入病人的生活世界的醫療，不僅有利良好的醫病關係的建立，也能從人的生活世界的脈絡去理解疾病與苦痛。但是，兒童過動議題卻較少得到類似的關照，僅有少數人像李醫師這般倡議。還有，雖然台灣醫療院所不乏「全人醫療(照護)」的宣示(或自我期許)，且將所謂的「全人」定義為「以病人為中心，提供包括生理、心理、社會及靈性各方面需要的醫療照護」，但深受時間與空間限制的診間，能讓醫者看見人生活世界多重事件的交織嗎？李醫師之所以能夠看到小朋友的生活世界，是因為她不惜花時間與小朋友聊、與父母聊，讓小朋友的世界不會留在診間的門外，而是進入診間，與之對話。這樣的診間之大，能容納許多故事，也能看見人所存在的世界的複雜性。願所有的診間都能看見病人的生活世界(那怕只是片段)，並能在這樣的複雜性中航向對病人最好的方向。責任編輯：吳依凡
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2023-09-27 焦點.杏林．診間
醫病平台／我不認為我的孩子是過動兒！
【編者按】：本週的主題是「過動兒」。一位長年關心這種孩童的醫師寫出她的呼籲：「我們能不能花更多的努力，在營造一個適合各種特質的孩子都能順性、適性學習與成長的環境？讓每一種特質的孩子，都能找到自己可以發揮的長處，看到自己的亮點？」→想看本文一位父親說出他的心願：「我希望醫師們看孩子時，請多多詢問、多多傾聽，不要只看外顯呈現的行為，行為背後的原因才是根本。」一位醫學院醫學人文的資深老師受邀為這位醫師的新書《我期待過動兒被賞識的那一天》寫序，感動之餘道出她的想法：「將病人的生活世界納入考量是避免盲點的關鍵。」我的孩子讀了兩間幼兒園、三間小學、兩所國中，兩所高中。從小，這是一個很好養的小孩，不吵不鬧，喜歡一個人靜靜地玩玩具：汽車、小玩偶，排了滿地都是。我們有感覺他學習一些生活自我照顧的能力，和姊姊比較起來，有慢一點，但是只要有耐心，他終究還是學得會的。直到上小學，正式進入要安靜坐在座位上，看老師寫板書，聽老師上課，要閱讀課本文字，要書寫作業的學科學習課程時，才出現問題。他好像聽不懂老師所教導的內容。小學低年級，我們還可以自己慢慢教。先從手指頭、腳趾頭數數，超過20了，我們還把銅板拿出來，數給他看，因此教會了他加法和減法，可是開始出現乘法和除法時，我們真的不知如何讓他理解。不只不理解學科，也無法理解學校的規範，上課下課是什麼？考試是什麼？我還記得他小學一年級時，考試卷只要有空格，他便填上一些他認識的符號，例如麥登勞的Ｍ，停車場的Ｐ等等，琳瑯滿目。他對符號的認識倒是很敏感。 當然更不用提深奧的方程式、開平方。我如何教他懂得「(A+B)2=A2+2AB+B2」？他問我：「打開平方是要怎麼打開？」接著化學，一個最簡單的H2O是水，就把他擊垮了！為什麼「H、2、O」便等於水？他看不到、摸不到的東西，便很難理解。物理自然也是他無法理解的科目。有時候他問的問題，我們也不知如何回答：「為什麼太陽升起的方向叫東方？為什麼不能叫西方？」這樣上起課來，等於如鴨子聽雷，聽不懂老師在說什麼。想想看，上課要從上午八點，屁股一直黏在椅子上，黏到下午四點、五點，從星期一坐到星期五，黏在那裡聽老師說一堆完全聽不懂的話，怎麼可能呢？於是，我的孩子開始上課從動來動去、走來走去，任意離開座位、玩鉛筆盒、帶玩具去玩，到逃離教室、在操場晃來晃去，到籃球場打籃球。上課坐不住，下課衝最快，下課對他非常重要，這應該是他還願意去上學的主因。直到小學四年級時，老師便建議我們帶孩子到兒童心智科做評估。我們帶他到某醫學中心的兒童心智科，看了醫生，填了量表，給臨床心理師做測驗，幾次門診之後，診斷便出來了：注意力不足型的ADHD（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，注意力不足過動症）。處理方法就是服藥，那時他是吃「利他能」。孩子大約看診看了半年，確實上課情形有改善，比較少站起來四處走動，減少老師上課的困擾，但是，數學和一些抽象的學習，依舊聽不懂，毫無進展，只是上課不會搗蛋惹麻煩而已。我們看到孩子服藥後，變成一個和原來不一樣的孩子，彷彿呈現呆滯的狀態。全身懶洋洋，缺乏活力，胃口也變差。他告訴我們他不喜歡這種感覺，他想動卻動不了，吃藥之後，腦袋好像變空了，四周的東西都不見了，只剩下眼前那個站在台上的老師。我們聽他這樣的抱怨，實在於心不忍，再加上服藥對他的課業學習真的幫助很有限，決定不再帶他去看診，讓他停藥了。他總是說：「我並沒有逃學啊！我還是在學校裡啊！我只是不想坐在教室裡而已，我在籃球場打籃球，我又沒有學壞！」不吃藥之後，我們放手讓他去運動，每天打籃球，至少打三個小時，他好像永遠不會累一樣。而我自己也透過大量閱讀有關親子教養、特殊教育的書籍，開始調整改變。這對我幫忙很大，也改善了我們過去幾乎要降到冰點的親子關係。閱讀必須還要思考，然後內化，才能產生行為的改變。如果做父母的不改變，只要孩子去吃藥，是沒有用的。我終於了解他不是真的注意力不足過動兒，他是學習方式不同而已。他是因為上課聽不懂，所以覺得無聊，才會坐不住。其背後的因素是：聽不懂。我們大人只看到他「坐不住」的外在表現，便認為他是過動兒，我慢慢理解，我的孩子是無法透過主流學校傳統的教學方式來學習，他必須自己實際操作，從影像圖畫中學習，要能看得到、摸得到。所以，我們讓他去學習樂高機器人，他表現非常優異，因為那是看得到、摸得到的東西。台灣的教育無法因材施教，只能家長自己來。我的孩子是來教育我的，他讓我見識到台灣的現行教育，仍然停滯在士大夫的觀念。我的孩子雖然學科學習成績不良，但是他勤奮、善良，這不是應該被讚賞的嗎？什麼不要輸在起跑點，根本是提早死在終點。大家拼命擠進資優班，有多少是父母製造出來的偽造資優生？說現在是多元教育，根本是自欺欺人。本來就是念書有念書的料，動手操作的有動手操作的料，沒有哪一種比較厲害，只是不一樣而已。現在的世界變化很快，誰能料想得到從前打電動、打撞球，是會被大人處罰的，現在卻是可以出國參加競賽的出色能力。人生如果可以重來，我不會讓我的孩子吃藥，我會讓他自學、發掘他的長處。我的孩子目前主動學習，因為有實際的需要，他會到書店買書來仔細研讀。這樣的學習才是真的，完全是出於他自己的意願。我也期許老師們能瞭解學生有個別不同的學習方式。傳統的文字學習不是唯一的方式，我希望老師的教育專業，也要學習透過影像、圖片的教學方式，那也是一種學習的模式。我希望醫師們看孩子時，請多多詢問、多多傾聽，不要只看外顯呈現的行為，行為背後的原因才是根本。醫學是一門不科學的科學，教科書是入門的基礎，臨床應用於人身上時，請把所看見的孩子、所聽到的孩子的心聲，融入你的診斷與處置之中，而不是把看孩子行為與心理的醫療行為當作看皮毛一樣膚淺表面。責任編輯：吳依凡
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2023-09-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／為各種特質的孩子，開啟另一扇窗
【編者按】：本週的主題是「過動兒」。一位長年關心這種孩童的醫師寫出她的呼籲：「我們能不能花更多的努力，在營造一個適合各種特質的孩子都能順性、適性學習與成長的環境？讓每一種特質的孩子，都能找到自己可以發揮的長處，看到自己的亮點？」一位父親說出他的心願：「我希望醫師們看孩子時，請多多詢問、多多傾聽，不要只看外顯呈現的行為，行為背後的原因才是根本。」一位醫學院醫學人文的資深老師受邀為這位醫師的新書《我期待過動兒被賞識的那一天》寫序，感動之餘道出她的想法：「將病人的生活世界納入考量是避免盲點的關鍵。」約十年前，我收到一位朋友寄來的信，主題寫「瘋狂看病記」。信上這樣寫著：「我的兒子因為上課不專心，經常和老師嗆聲，考試成績也差，老師說我兒子是注意力不足過動症，要我們帶去看兒心科門診。上週，我帶兒子去看了高雄的名醫某某某醫師，她簡單問了孩子幾個問題，拿了兩份問卷，說一份給老師填，一份給我填。還說下次回診，孩子可以不必帶來。我回來填了問卷，發覺孩子並沒有問卷中提到的大部份的狀況。昨天再回診。醫師看了我填的問卷之後說：『我們還是服藥看看，如果服藥之後，成績有進步，那就是有幫助的了！』可以這樣看診就吃藥嗎？我簡直是快瘋了！」後來，在門診遇到這樣被醫生很快地診斷並開立藥物處方的個案，越來越多：一位我從小嬰兒看診到上小學的孩子，在學校和同學打架，老師以隔離並貼標籤的方式處理，導致孩子更憤怒、行為更暴力，因此老師要求父母帶孩子去看診。第一次就診，即被兒心醫師給予診斷並開藥；一位看過好幾位精神科醫師的高二生來哭訴，沒有一位醫生問過他的成長歷程，就只是一直開藥。我當時天真地思考：這是一個需要被重視的現象。但是，似乎又無法單從某一個方向著手，即可扭轉這個越趨普遍的現象。圍繞著孩子的各個環節，究竟是哪裡出了差錯，使得孩子很容易即被認為是注意力不足過動症？與孩子息息相關的各個環節的大人有：家長、老師、醫生，以及整個大人形塑而成的社會。我可以從何處著手？於是，我展開了一系列的行動，包括從教育端，我寫信給教育局局長，親自去找教育局局長談特教生的認定過程；到教師會與老師們面對面座談。從家長端，我與人本教育基金會合作，展開一系列對家長的演講。我將朋友的來信，寄給了我熟識的三位精神科醫師，包括一位學長、一位同學和一位學弟，期待他們可以從兒童精神科內部呼籲和檢討。可是，在我試圖做扭轉的這十年，發覺問題實在是太龐雜而糾結。首先，健保給付是數人頭制，計量不計質，若要有收入，就得靠衝看診的病人數，造成醫療現場可以分配給每一個病人的時間非常有限，在如此有限的時間內，醫師卻被託付重任，必須給帶孩子來求診的家屬一個診斷和即刻有效的處置，甚至連特教資源的取得與否，也得依賴醫師的診斷。不像其他的疾病，可以透過抽血驗尿影像檢查而確定診斷，精神科的診斷憑藉的主要是症狀的觀察和臨床心理師的測驗。而孩童的注意力不足過動症，還依賴家長和老師對孩子的行為描述和評估後所填寫的量表。也就是評估者本身是否有個人偏見，是否有能力客觀評估小孩，並未被審慎檢核。而許多孩童做測驗時，也不了解做這些測驗的重要性和目的，經常隨意應付了事。醫師如果又無法與孩子有足夠的互動時間，建立信任感，診斷與藥物的處置，便容易出現誤差。偏偏在醫療場域裡，醫師並未被教導：如何面對自己可能的醫療錯誤，無論是診斷或處置的誤失。甚至，我們是被教導：不可承認自己醫療上的錯誤，以免惹上醫療糾紛。孩童是一群缺乏自立生活能力的群體，必須倚賴周遭的大人來存活。當成長的環境，充滿暴力、壓迫或忽視、侮辱，缺乏關愛與正向教養時，孩子是首當其衝的受害者。我們往往只看到孩子外顯的暴戾行為、放空的狀態，便直接給了診斷與藥物，如此很容易忽視也掩蓋了背後真正的原因。很多時候，需要被協助，需要看診的，可能是家長或老師，孩子因為沒有自主行動的能力，只好成了代罪羔羊。在講求兒童人權的新時代，我們得重新檢討：醫療的目標究竟是誰？是什麼？醫療所追求的，自然是為病人謀求健康的幸福感。但是，孩童的幸福感，無法脫離家長的幸福感以及社會各種制度的要求。於是，當面對孩童時，醫療究竟是謀求孩童的幸福感，還是家長的幸福感？或是使孩子符合社會制度的要求下，而不致產生不幸福感？同時，孩童有許多不符合社會規範的特質，造成大人困擾的特質，這些特質專屬於兒童，甚至被兒童教育專家視為孩童所以是孩童的珍寶，卻頗容易被誤以為有注意力不足過動的傾向。如果由小孩的觀點來看許多的規範，包括「精神疾病診斷與統計手冊」第五版裡所敘述「注意力不足過動症」的症狀，有不少是值得從兒童人權的觀點再重新深思的。時代潮流瞬息萬變，過去要求服從、威權當道的社會思維已經被拋棄，取代而起的自由民主平等尊重守法的思維，卻仍未樹立鞏固，造成教養與教育的不知所措。如今，台灣的家庭功能岌岌可危，處於不穩定的狀態；學校的教育內涵與方式，依舊停滯於重文不重武，強調學科學習，輕視實作能力，不喜學生思辨質疑，只要照單全收的傳統觀念，班級的教學與管理並未隨著時代的潮流、學生所處環境的不同，而跟上調整的步伐。孩童身處如此浮動不穩定與時代脫節的成長環境，大人的要求又經常矛盾，再加上3C產品的氾濫，這絕非一個簡單的門診和幾顆藥丸可以處理的問題。不過，現況是資源貧瘠的醫療，正是如此簡化地在處理孩子的困境，也被這樣期待與要求。這已非純粹是一個孩子腦部構造異常的狀況，而是家庭、學校，甚至整個社會的問題，我們卻試圖使用藥物改變小孩，使其能配合環境的要求，快速解決大人的困擾。我們布下天羅地網，設計各種制度與檢核，戮力於「不要漏掉任何一個ADHD（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，注意力不足過動症）的孩童」。可是，我們能不能花更多的努力，在營造一個適合各種特質的孩子都能順性、適性學習與成長的環境？讓每一種特質的孩子，都能找到自己可以發揮的長處，看到自己的亮點？這樣才更符合講求接納包容多元並存的社會所展現的精神。責任編輯：吳依凡
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2023-09-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學人文教育的教與學
【編者按】：本週由長庚醫學系師生二度分享「醫學人文的教與學」。一位人文及社會醫學的老師分享她教人文哲學的心得，她希望培養出來的醫學生將來在面對病人與家屬時，可以有能力「換位」思考，在知己知彼的平台上，看見與聽懂彼此，進而創造可互為主體的對話空間，這是何等的理想境地。→想看本文兩位還沒有進入醫院實習的醫學生各寫出令人感動的醫學人文的學習心得，「再多的資源也無法取代單純的陪伴與傾聽，也重新反思了也許應當從『我們希望能帶給他們什麼』，轉變為『他們真正需要與想要的是什麼』」。→想看本文「即將成為一名醫者的人，我仍有許多值得學習的空間，方能體察、感悟並如日一般溫暖關懷更多沒被看見的人們」。「請問你有什麼樣的人格特質？為什麼會想申請我們學校的醫學系呢？」「考官好，我想我是一個溫暖且富有同理心的人，貴系一直是我夢寐的科系，我希望成為一名醫生……」四月衝刺學測面試的季春，重考班內的學生們面戴著在鏡子前練習許久的微笑，侃侃談吐著早已練習數次的考古題，姿態要穩，適時的手勢，讓考官印象深刻。「根據醫學四大倫理，尊重自主、行善、正義與不傷害，我認為……」我抬頭望著眼前的練習面試的重考生，我作為模擬面試的學長不禁嘖嘖讚嘆，啊，不錯，居然準備了這個。在近百人的教室中，長桌各以不到兩尺的距離為界，一方是數十人問題導向討論練習，另一方則各自輪著多站迷你面試，考生們回答地振振有詞，此起彼落如浪般，好似非得在考官嚴正的眼神中打出一波浪花，才顯得出眾，否則只能成了漣漪做陪襯。 三年了，面對醫學人文，我有變得更加成熟，更有同理心嗎？還是我仍是以解題的邏輯與題庫的整理作為回答？我有更懂的與人相處與合作嗎？有如我當年的面試的答辯般所說，我真的有做到先自省而後勸說，先安穩照顧人的心，再來解決事情，讓整個團隊更好嗎？在面對考生們的陣陣聲浪裡，我不禁沉沉地墜入無聲的回憶之海，我思忖著，而對喑啞的自我感到難受。所謂的醫學人文素養，是被教出來的嗎？我驀地憶起在夜晚梳理情緒以回應醫學人文課程的學習單的那些時日。以醫學的理性為根，讓感性蔓延成散枝，那一葉的脈絡展成疾病歧視與污名，這一花簇綻成了倫理道德與原則，有些散落地是生死與宗教的意義，仍在漫漫飛揚的花絮是生命有形的美好。啊，男人與女人，老人與小孩，高瘦與矮胖，醫療化與污名化，這些不經意地，原來都可能成了標籤，甚至是歧視。「選課當然要選那個老師，內容比較涼也分數比較甜。」「醫學人文的成績是怎麼拿高分的啊，真的很不喜歡這科。」「反正老師也分不清楚誰寫的，chatGPT寫就好了吧。」「一定要寫那麼多嗎？搞得好像在比作文，沒能寫出又不代表我比較沒感受。」面對同儕聲浪，啊，這是多麽赤裸而坦承，真實地，畢竟在醫學人文的教育裡，作為學生，我們從未真正行醫。在醫學競爭的框架下，同儕不斷地被迫篩選與掙扎，人前人後，到底為了什麼而非得要有同理心啊？我同理了他，誰同理了我？人們啊——還是我也曾傷害了許多人嗎？我不禁陷入了迷惘，醫學人文，對醫學生而言，該是什麼樣的定位。「蘇菲的選擇，連體嬰要不只能割除一方，否則只能雙亡，該怎麼做才好？」「耶和華見證人因信仰而拒絕被輸血，作為醫師，你該怎麼做才好？」「自殺、安樂死、醫師協助自殺的死亡，人是存在著緩和醫療也無法緩和的痛苦，人難道沒有自我解脫的道德權利嗎？」「疾病污名出自於未知的恐懼，如痲瘋病、愛滋與精神疾病，這種羞辱與歧視更甚而內化使人自慚形穢，貶低自我。」「近代將許多非醫療狀況如老化等，逐步納入醫療管轄並定義，有時去污名現象本身，有時卻削弱個人自主性，甚至對醫療權威產生依賴而難以提出質疑。例如過動症與肥胖，抑或是同性戀的疾病化與去疾病化的歷史過程。」哲學、社會、歷史、宗教、性別、生死學、生命倫理等各自在我成醫之路不斷交織深化。三年來近百堂的醫學人文案例，不斷地在我的生活上演著，更甚時時提醒著我體察著這細微的差距，從他人不經意的言行到我的徹夜難眠。我做錯了什麼事嗎？為什麼在醫學人文這條路上，越是走得深入，越是深覺所見所處皆為沈重。儘管我能屢屢在醫學人文的回答中得到師長肯定，我仍在許多深夜裡驚覺，同理心這條路，從來不會是有分數的邊界，也不該有，好似富含同理心這詞，一念之間，其實也可能傷害了人，甚至是自己。面對未知龐雜的醫病關係，學校教導我的，是一套套的解方以自保，還是讓醫學人文成為學分的工具？如果我連同儕關係都搞不好，我還能好好面對身患疾病且背馳價值觀的病人嗎？學校教育領我看見許多，師長們有意無意在我們的心裡播下人文的種子。原來所有醫學人文的案例只是寒冬前的風雨，與世相處才是真正磨練心態的修羅場。我在校園的生活圈與現代社群中，細看著人們不斷提出並比較的外表差異，細撫著文化脈絡下難以拔除的性別歧視，細細地去感受著批判與訾議背後不同立場的可能，不知不覺地將自己排擠而出，在汲汲營營的世道下，我好似成了湍流下緊抓不鬆他手的人，一點點不合框架的立場都可能讓我在人群中被沖散。當我體察周遭這些難以言喻好似寒冬與冰水的感受，我才知曉，作為即將成為醫者的人，肆意地說著或自以爲著同理只會留下傷害，不發一語地接受這些標籤與歧視也可能只會讓人文的種子在心裏凍寒泡爛。在行醫成功看見病人的笑容前，我們趕得上春，讓心中人文的枝枒綻放嫩葉嗎？我猶未可知，但我想著，也許醫學人文素養，應該是被感受出來的，而不是被教育出來的。「我出生自弱勢家庭，申請醫學系不只希望能翻轉家境，作為一名良醫，幫助他人，更盼能以病人為師，學習生命的意義……」考上醫學系的那一年，我的雙眸也曾向面前的考生一樣綻著光，在面對考官的五分鐘內，信誓旦旦地將幾句話畫成了往後餘生的美好藍圖。甫過三年，我雖然仍未真正行醫救人，卻在醫學人文教育的播種與澆灌下，看見人與人之間可能有多麽地晦暗無助，也從中一次次地憬悟，原來，作為即將成為一名醫者的人，我仍有許多值得學習的空間，方能體察、感悟並如日一般溫暖關懷更多沒被看見的人們。願不久的來日，我心中的種子也能萌芽茁壯，安守迷茫的人群，更甚成為一方滿開葳蕤繁花的樂土。責任編輯：吳依凡
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2023-09-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／最好的醫生同時也是一位哲學家
【編者按】：本週由長庚醫學系師生二度分享「醫學人文的教與學」。一位人文及社會醫學的老師分享她教人文哲學的心得，她希望培養出來的醫學生將來在面對病人與家屬時，可以有能力「換位」思考，在知己知彼的平台上，看見與聽懂彼此，進而創造可互為主體的對話空間，這是何等的理想境地。→想看本文兩位還沒有進入醫院實習的醫學生各寫出令人感動的醫學人文的學習心得，「再多的資源也無法取代單純的陪伴與傾聽，也重新反思了也許應當從『我們希望能帶給他們什麼』，轉變為『他們真正需要與想要的是什麼』」;「即將成為一名醫者的人，我仍有許多值得學習的空間，方能體察、感悟並如日一般溫暖關懷更多沒被看見的人們」。「如何才算是一位好醫師？一位好醫師的定義是什麼呢？」相信在大家的心目中，一位好醫師除了須具備豐富的醫學知識外，能否將專業化為有溫度的醫療才是關鍵。他們重視良好的溝通能力，能傾聽病人的感受與需求，同時以淺顯的方式解釋病情，走進病人心中；他們擁有多元的視角，能依照病人的不同背景，提供尊重和文化適切的醫療服務，理解同理病人的處境；他們具備完善的倫理準則，能夠將病人的權益置於首位，並適切的應對醫療上的倫理困境。為了讓醫學生在進入醫院之前就具備這些人文素養，醫學教育越來越重視「醫學人文」領域，而開設醫學人文課程也成為全球各國醫學院的趨勢。醫學人文教育使我們得以自過去中的案例進行學習與反思，吸取前人的經驗，不再需要等到畢業後進醫院後才開始摸索如何與病人互動。而秉持著培養醫學系學生能成為「全人醫師」的長庚也在這波醫學人文的熱潮中。長庚醫學系提供學生相當多元的人文素養課程，舉凡理論型的「醫學與哲學」、「醫學與歷史」、「生命倫理學」等等，以及實作型的「志工參與」、「利他行為與生死迷思」等課程，豐富的不勝枚舉。回顧這兩年來的醫學人文旅程，最讓我印象深刻的便是醫學與哲學兩領域的緊密連結，從最初在哲學的深奧中茫然摸索著醫學，到最後逐漸能夠欣賞哲學與醫療融合出的美妙樂曲。長庚醫學人文課程的設計使我得以獲得完善且循序的學習，大一初次接觸「醫學與哲學」課程奠定了哲學基礎後，在大二的「生命倫理學」中我開始產生了不同的想法觀點與體悟，開始欣賞課堂上學生與老師再來回辯論中所擦出的火花。影響歐洲醫學發展長達數千年之久的著名醫學兼哲學家克勞狄烏斯·蓋倫曾經提出：「最好的醫生同時也是一位哲學家。」醫生研究人的身體，而哲學家則關注人的靈魂，無怪乎哲學在培育醫生扮演了重要的角色。在這一堂堂的課程中，讓我感觸最深的主題是「生命倫理學」的某次課堂中老師以《一念》此紀錄片帶領我們探索的無效醫療。《一念》中寫出了一位因車禍全身癱瘓的青年進育，與致力推廣安寧療護的吳育政醫師之間的故事。在年僅17歲時，進育正值青春年華，但一場車禍卻讓這美好時光瞬間破碎。而將他從鬼門關拉回來的醫師也面臨了如何避免無效醫療的課題。儘管意識清晰，卻因長期臥病在床僅能依靠呼吸器維生，且一躺便是長達十幾年之久，進育逐漸失去了求生的意志，然而，在當時《病主法》尚未生效的年代，吳育政醫師決定帶他出去走走，看山看人，找回對生命的熱忱。也許有些人會認為病人已對生命失去期許，並且施加在他們身上的治療難以恢復期望的平衡，這豈不是「無效醫療」？然而，從另一方面來看，如果現在放棄無效醫療，可能是對病人的解脫；但若是幾年以後技術有所突破而能夠成功治療時，會不會感到愧疚或後悔，當初不應該就這樣放棄治療呢？此外，影片中也顯示了進育從一開始想一了百了，到現在30歲已經可以保持信心地活著，這樣是否算是一種醫治心理的醫療呢？這麼多的想法與觀點使我深受感觸，沒有絕對的對與錯，端看我們看事情的角度與方法。我想這也是醫學與哲學的奧妙之處，它使將身為醫師的我們在未來都能以更全面的視角面對每一位不同的病人，理解他們的想法與價值觀，並同理，進而針對不同的需求給予身心理的治療。除了學校的課程，我也從社團活動中獲得了許多醫學人文素養。羅卡達山地醫療服務隊是長庚重要的社團性服務隊，致力於服務桃園復興區深山中的居民。懷抱著熱忱的我們一心希望能藉由上山服務帶給當地居民些什麼，準備了豐富的物資與小禮物，更籌辦了各式的衛教講座與小活動。然而，深入復興鄉進行服務後，我深刻地體會到，山上居民和孩童最需要的並非物資，而是陪伴和傾聽。我們發現當地的國小其實資源非常充足，不但每間教室配有一台鋼琴，兩台電子白板，健身器材與書籍等也不太缺乏。而在居家訪視計畫的過程中，我們發現爺爺不但三餐皆有人員準時送達，家中還有一台垂直律動機。然而，爺爺表示他其實平常在家中並不常使用，反而是我們拜訪的時候，熱情的向我們介紹，一同玩耍使用。我忽然領悟，再多的資源也無法取代單純的陪伴與傾聽，也重新反思了也許應當從「我們希望能帶給他們什麼」，轉變為「他們真正需要與想要的是什麼」。我想在對待病人也是相同的道理，除了與病人共同對抗病魔外，我們更應關心病人的內心所求，而非僅僅將自己的專業應用在病人身上。總結來說，回首這兩年來在醫學院中的求學之旅，醫學人文教育著實產生不少潛移默化的效果。醫學人文教育不只局限於課程中，大學生活處處存在著提升醫學人文素養的機會，使我們提早訓練未來與病人相處的能力，避免成為一位「見病不見人」的醫師。我也非常感謝這一路來澆灌我們的老師們，相信醫學人文在未來醫院這樣緊張與凝重的環境中，必定能成功成為醫師與病人間的潤滑劑。責任編輯：吳依凡
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2023-09-18 焦點.杏林．診間
醫病平台／我在醫人文哲學教學裡學到的事
【編者按】：本週由長庚醫學系師生二度分享「醫學人文的教與學」。一位人文及社會醫學的老師分享她教人文哲學的心得，她希望培養出來的醫學生將來在面對病人與家屬時，可以有能力「換位」思考，在知己知彼的平台上，看見與聽懂彼此，進而創造可互為主體的對話空間，這是何等的理想境地。兩位還沒有進入醫院實習的醫學生各寫出令人感動的醫學人文的學習心得，「再多的資源也無法取代單純的陪伴與傾聽，也重新反思了也許應當從『我們希望能帶給他們什麼』，轉變為『他們真正需要與想要的是什麼』」;「即將成為一名醫者的人，我仍有許多值得學習的空間，方能體察、感悟並如日一般溫暖關懷更多沒被看見的人們」。在長庚大學醫人文的哲學課程裡，大一以「醫學與哲學」帶領新鮮人認識與醫學、醫療有關的重要概念，同時培養成熟公民所應具備的推理論述與批判思考的能力，接著從大二「生命倫理學」、大三「生死學」、乃至大四「醫療人文與臨床倫理」，分別依序、分層地帶領低中高年級學生，循序漸進地習得倫理論述與敏察病人與家屬意願的能力，嘗試從各種角度引領學生設想與揣摩怎樣是良好適切的醫病互動、該如何將醫學知識化為人文精神，在醫病交會的期間，與病人和家屬同在。每當進入重要且具有爭議性的倫理議題分析時，學生總會展現其所重視的人文倫理價值，盡力全盤考慮守護病人福祉。其中有些對論述或推論過程較為敏銳的學生，常常很快就會發現一個問題：老師，到底怎樣算是「以病人福祉」為最大考量呢？為何常常論辯雙方都宣稱自己立場是「以病人福祉」為優先考量，但得出的醫療決定如此不同、甚至互相衝突呢？面對學生的困惑，問題後面等著一個他們更焦慮的問題：如果此處的不一致無法解決，那麼實務上所需要的溝通如何可能？如何達成共識呢？曾在課堂中與學生分享一本日本醫療小品《惡醫》，他們對於裡面醫病之間最終能達到「心意相通」的境界相當嚮往，這個想望也常出現他們在課堂中，向邀請來演講的醫師、解剖科老師，請教他們是如何與病人、大體老師家屬建立一段美好的關係。各種醫人文的教育養分，提醒他們不要因過度依恃生醫知識而變得獨斷，也不要因生老病死的沈重而退縮。在他們的文字中，我看到他們期許自己成為一名冷靜、誠實、能陪伴病家的醫者。在他們的眼神中，我看到他們的勇敢和體貼。然而，在這些老師教、學生學的現場，作為一位哲學人，總有一份自覺，就是遇見越被人們頻繁使用的語詞，越有一份小心，特別是經驗到某語詞被爭論的兩端用來當重要論據時，同樣用它來論理與辯護，怎麼會形成越來越分岔的兩種立場呢？例如，贊成和反對安樂死的人們都說為了病人福祉與其生命品質考量，但卻得出相反的結果（陳映燁、李明濱，2000）。這類的語詞和概念很多，如「尊嚴」、「信任」等，都與病人和醫師的決策息息相關，但也是形成歧見與爭議的原因。這些重要的語詞概念，其所承載的含義都一樣嗎？如果因脈絡不同必定有不一樣，那麼是哪裡不一樣？為何不一樣？不一樣，會不會對我們思考生命與醫學倫理、商討良好溝通模式、以及設計完善實作框架造成影響？以「福祉」（well-being）為例，當我們思考（某人）是否有「福祉」時，常與「幸福」（eudaimonia; happiness）或「豐盛」（flourishing）一起混入思考。好像有時我們談的是客觀條件滿足的福祉，但有時我們好像指的是主體心靈上的滿足。近年，分析哲學家提供了一些新的研究成果，如Anna Alexandrova（2017）的《關於福祉科學的哲學》（A Philosophy for the Science of Well-Being），本文則介紹Thomas Schramme（2017）的〈關於福祉與生命品質的主觀和客觀說明〉（Subjective and Objective Accounts of Well-Being and Quality of Life）。首先，作者引導我們思考：當我們在談「福祉」時，思考的是某個人的某種條件或狀態，在該狀態中，具有構成一個人擁有「福祉」的要素，也就是使他感覺到生活幸福、人生豐盛、活得有價值等內涵。如此之下，組成這概念的要素是像「水」這個概念，組成物與結構（氫原子和氧原子）是客觀的嗎？還是，當在思考「福祉」時，必定會涉及感官主體主觀的影響？如果組成要素是客觀的，表示我們可以用某種方式「發現」它，然後也用一種客觀的方式來評價它（如是否符合「福祉」），但如果是主觀的，那該如何認識、經驗或評價呢？這樣的區分來自西方哲學對何謂「幸福」有相當悠長的探問與嘗試作答。從亞里斯多德、伊比鳩魯（Epicurus）、邊沁（J. Bentham）、帕菲（D. Parfit）、乃至當代的史坎冷（T. Scanlon）都有不同的論述。接著，作者建議可以從兩個層次來進一步深入思考我們的問題：存有學與評價性觀點。簡單講，存有學觀點關注「福祉」是否是一種意識或存有模式，評價性觀點則重視評估「福祉」的標準。如此一來，在主、客觀與存有學、評價性雙對觀點下，形成關於了解「福祉」的四種說明：經驗論（存有主觀論）、存有狀態論（存有客觀論）、欲求滿足論（評價主觀論）、本質論（評價客觀論）。有這些區分能做什麼呢？我希望能對關於福祉的實作有所幫助，例如，當一個人身心出現某種「失能」時，醫療照護者在實作上，該如何評價該失能對主體福祉或生活品質造成何種影響？以經驗論來說，如果某種失能會讓人有不好或痛苦的經驗，那失能就是壞的、不好的福祉，但也有可能對其他人來說，某種失能未必一定是壞的，或許對他而言，並不影響他認為自己身心的完整性。其次以存有狀態論來看，失能造成失去機會、減少收入、阻礙一個人對生活品質的追求，因此是不好的福祉。第三是欲求滿足論，顧名思義，失能不會是人所欲求的東西，因此也是壞的。最後是本質論，失能之所以不好，因為它破壞了成就美好人生的基本組成，如失去視覺、聽覺、語言能力、行動能力、抽象思考能力、記憶力等一切讓人無法自我決定、自由、獨立生活的本質。作者以失能為例，套入關於「福祉」不同面向的討論，雖然我們都知道，無論哪一種哲學說明提供多好的分析，深究起來，都有其缺點或與實際情況不符合的地方。如「失能」本身就是一個有很多討論的語詞，但若是以幫助釐清概念，以較清晰的思考架構去分析具體、複雜的倫理實境為目標，了解語詞內涵的多面性，不失為一個可參考的儲備練習。未來，醫學生在成為醫病關係之一方時，能有一個可「換位」思考的框架，框架穩固、清楚了，承載的情感才得處放置與面對。在知己知彼的平台上，看見與聽懂彼此，進而創造可互為主體的對話空間，努力達到醫、病、家共同決策，最終心意相通的理想境地。參考文獻1.陳映燁，李明濱（2000），〈醫學倫理學之理論與原則〉。《醫學教育》4 : 3-22。2.Schramme, Thomas (2017). Subjective and Objective Account of Well-Being and Quality of Life. In Handbook of the Philosophy of Medicine, edited by Thomas Schramme and Steven Edwards. Springer Press. 3.Alexandrova, Anna (2017). A Philosophy for the Science of Well-Being. Oxford: Oxford University Press. 責任編輯：吳依凡
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2023-09-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／兒童醫院病房裡充滿笑聲！看看舞蹈動作治療師在做什麼？
【編者按】：繼上個月一所教學醫院附設兒童醫院的安寧團隊介紹醫師、護理師與社工師的工作，本週由該團隊的兒童友善醫療音樂治療師、藝術治療師與舞蹈動作治療師各自寫出他們為病童以及家屬所做的治療，並分享他們由這種工作所獲得的成就感。→音樂治療師的分享→藝術治療師的分享這幾篇文章最珍貴的地方是讓我們領會到醫療的目的並不是只有診斷、用藥或開刀達到治癒，而是安寧團隊有一群非醫療人員可以利用音樂、藝術與舞蹈使這些無法治癒的病童與心力交瘁的家屬得到紓解而展現笑容。在兒童醫院裡因為醫療處置，用藥換藥，疾病疼痛，藥物副作用等種種原因，醫院裡面總是充滿著哭泣聲、安慰聲、鼓勵聲、怒罵聲、恐嚇聲，我常常在想可否增加些不一樣的聲音。笑聲就像磁鐵般總是會有吸引力！當病房有了笑聲就吸引出快樂的氛圍，當病房有了笑聲就會吸引出許多好奇者想一探究竟，當病房有了笑聲許多關係都會改變，當病房有了笑聲可以看見不一樣的彼此。我的孩子生病了沒體力怎麼跳舞？這是家長常會提出的疑問，但身體的律動一直以來都是人類的本能，且在任何地方都可以發生，我們舞動的舞台包括：病床上、床沿邊、病床前、走廊、廁所等，舞蹈動作治療師先運用舞蹈動作元素慢慢讓病童重新認識自己的身體，再用創造性舞蹈的牽引，讓病童在沒有框架中自由發揮，往往音樂一放輔助道具一拿，各個就如同無病痛般開心跳舞，快樂的氣氛總是會充滿整個病房，此時其它間病房的病童就會隨笑聲牽引而來，有時我們會邀請大家是否願意一起共舞（當然一定是在疫情後才可如此），轉眼間病房變成一個開心的舞池，有許多人一起共舞。「加油！勇敢一點不要怕」 「不要再哭了！」 「你不開心，我在這邊照顧你就開心嗎？」 「我可以哭嗎？」 「我為什麼一定要勇敢？」 「我會被放棄嗎？」在醫院久了許多的關係都會改變，有的對立、有的緊張、有的過度依附或依賴。當舞蹈動作治療師與孩子互動，引導孩子慢慢找到屬於自己的肢體律動，舞動中常常加入共同創作出的舞步與動作，舞動中慢慢產生成就感與我能夠的想法，肢體自然會隨著音樂舞動，產生自在快樂的氣氛，也開始感染了其他的人。主要照顧者看見了病童舞動時的笑容與自在的肢體，心中的壓力放鬆許多，有時會靜靜地欣賞著，有時還會跟病童一起共舞，他們看見了彼此此時此刻的笑容，明明剛剛還在因吃藥而互相生氣中。有時孩子舞動時，醫生、護理長或護理人員剛好進來，也都會先欣賞一番他們的舞姿，而不是急著醫療處理，真的很令人感動。他們看見了病童不一樣的一面，有時醫生、護理長和護理人員還會跟著舞動一下，此時病童都會跳得更賣力更起勁，好像他們站在同一陣線上做一樣的事，因為看見了不一樣的彼此，共同創造了短暫共舞的片刻。舞蹈動作治療師在醫院陪伴孩子一定都在跳舞嗎？其實也不一定，我們常常也都只是陪伴孩子感受當下的身體，給予回應。當孩子麻藥還沒完全退時，大家的反應都不太一樣，有的會像喝醉酒想要吐，治療師就會輕撫病童的背部，慢慢的調整呼吸，吸與吐之間也有肢體的律動，有的孩子躺在病床上看著天花板說看見蝴蝶（產生幻覺），於是我們用手一起跳蝴蝶之舞。當孩子打針或消毒換藥時，治療師陪在一旁，輕拍病童的身體，與病童在一起，有時還會像實況轉播員一樣，現場轉述醫療行為進行到哪裡，因為有的孩子不敢看又想了解。舞蹈動作治療師在醫院總是在想著，如何讓病童改變焦慮不安擔心的心情，即便只是短短片刻的快樂也是極為珍貴。在小小的空間（病床）創造大大的舞台，是舞蹈動作治療師的夢想。責任編輯：吳依凡
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2023-09-13 焦點.杏林．診間
醫病平台／病房裡的小小藝術家
【編者按】：繼上個月一所教學醫院附設兒童醫院的安寧團隊介紹醫師、護理師與社工師的工作，本週由該團隊的兒童友善醫療音樂治療師、藝術治療師與舞蹈動作治療師各自寫出他們為病童以及家屬所做的治療，並分享他們由這種工作所獲得的成就感。→音樂治療師的分享這幾篇文章最珍貴的地方是讓我們領會到醫療的目的並不是只有診斷、用藥或開刀達到治癒，而是安寧團隊有一群非醫療人員可以利用音樂、藝術與舞蹈使這些無法治癒的病童與心力交瘁的家屬得到紓解而展現笑容。2020年是我第一次與新發病、六歲的小怡相約在病房進行藝術治療，那天她剛做完十五天的化療，有著靦腆且少話的小怡，向我展示獨自創作送給媽媽的折紙花束和手工誌作的色紙日記本，不難感受到她對創作的高度熱愛，小小年紀展現豐富的創造力，且非常得獨力完成的精緻作品，雖然小怡因生病無法上學，但一拿到學校的送來新作業本，相當認真的學寫字也決不馬虎。持續穩定陪伴小怡每周一次的病房藝術治療一段時間，也觀察到小怡每次接受例行性人工血管的消毒或換針，以及因化療副作用破壞口腔粘膜避免不了的清創，都會讓她放聲大哭而滿臉淚珠，看了真令人不捨。但也發現小怡在治療後馬上收拾起情緒，自發挑選藝術材料進行創作，開始進入她的第三空間(The Third Place)，也就是英國兒童心理治療大師溫尼考特(D. W. Winnicott)所提出的論點，將現實生活中所遇到的恐懼與衝突，透過創作安撫與爬梳自己，來回穿梭於現實與幻想的過渡空間中，產生情緒的調節，達到內在主觀世界與外在現實環境的整合，也因此讓小怡在創作歷程中慢慢的產生內在的力量與資源，去面對每次困難的治療與身體的不適。然而照顧小怡的媽媽，也因長期不捨小怡接受醫療處遇時，面臨的疼痛與害怕。小怡病情一但有變動常導致無法在預定的時間出院，或是出院後因為發高燒隔天又再度緊急入院，加上住在半開放式的病房空間，小怡媽媽容易受到醫療環境的影響，例如不捨其他病童的哭泣、家屬們的擔憂、醫療的緊急狀況，或是耳聞他床的病童離世，都深刻的牽動著小怡媽媽不安的情緒。在有次的藝術治療中，媽媽拿起小怡的眼鏡作品，我邀請媽媽戴並探問媽媽：「看見什麼？」媽媽掉下眼淚說著：「我希望一家人能像以前可以到公園野餐。」而日後小怡媽媽發現自己開始容易失眠，生活上缺乏自理的動力，也沒有其他特別的興趣，大部分的時間心情感到低落且容易哭泣，而我也避開小怡，獨自與媽媽協談。然而小怡媽媽希望自己盡快好起來才能好好照顧小怡，若發現自己的狀況沒有改善，又陷入自責的循環裡，有病識感的小怡媽媽開始求助於身心科且要求住院，這段時間小怡則改由外婆照顧，小怡也從創作中表達對媽媽的思念與期待媽媽出院的日子到來。我在一次探訪住院中的小怡媽媽，那是一個陽光和煦的下午，日光透過玻璃斜射在長廊上，小怡媽媽的精神看起來很好，微笑說著：「可以暫時放下戒備的心情和回應生活瑣事，可以好好休息。」一段時間後，小怡媽媽再度回到照顧者的角色，記得那個月剛好是母親節，小怡繪製有一個大大的愛心包圍著小熊媽媽，而小熊則在外面守護著，我也為母女拍下這難能可貴的一刻。 治療邁入今年的第四年，小怡只要固定回門診進行治療，有時也因例行性的檢查或是感染需要住院，小怡終於回到日夜盼望的學校，同儕互動和課業學習都適應的不錯，喜歡的藝術創作與手作也延伸到日常，在爸媽上班時可以藉此陪伴自己。 幾次回院的創作中，乖巧的小怡有別以往的安靜，主動與我聊天，繪畫起感謝友善醫療團隊的成員，且自許未來也成為一名藝術治療師。有次看到我制服上印有「藝術治療師」的別針，小怡一時興創作起別針，表示一枚給自己，一枚送給我，有著一雙巧手的小怡，在黏土別針上用心鑲進彩色的小珠子，在紙片上寫下對我的謝謝，放置於文具小膠囊中，再用黏土包覆起來，固定於別針的背後。這枚別具意義的紫色別針，連結著彼此的陪伴，以及自我的期待，更多的是藝術帶給小怡經驗到當面對困難時，可以透過藝術創作展現掌控感與我能感。兒童生病對家庭是一件重大事件，而對於治療期程較長的病童，家庭需要投入更多的心力與資源，除了著重於病童的心理支持之外，對於主要照顧者全程的陪伴，也極需特別協助與心理支持。藝術治療的介入能減低病童在住院時的焦慮與不安，透過藝術的非口語特性協助兒童與青少年能以藝術表達自己，藝術治療師也能藉由個案的創作歷程進行評估，降低防衛減低病童的情緒焦慮並適應醫療環境，增進醫病關係，提升醫療品質。責任編輯：吳依凡
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2023-09-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／音樂治療照護分享
【編者按】：繼上個月一所教學醫院附設兒童醫院的安寧團隊介紹醫師、護理師與社工師的工作，本週由該團隊的兒童友善醫療音樂治療師、藝術治療師與舞蹈動作治療師各自寫出他們為病童以及家屬所做的治療，並分享他們由這種工作所獲得的成就感。這幾篇文章最珍貴的地方是讓我們領會到醫療的目的並不是只有診斷、用藥或開刀達到治癒，而是安寧團隊有一群非醫療人員可以利用音樂、藝術與舞蹈使這些無法治癒的病童與心力交瘁的家屬得到紓解而展現笑容。對於長時間照顧重大傷病的孩子，照顧者很容易陷入只看到孩子生病的病容、倦容的狀態，忘了孩子生病前「孩子」的樣子了，也忘記孩子生病前「自己」的樣子。還記得那天在安寧個管師的陪同下，來看這個臥床多年的孩子。因為緊張的關係，只要有人靠近、觸碰，孩子就會出現表情僵硬，肢體僵直的反應。媽媽在一旁反覆地說著孩子緊張的狀態，滿眼擔憂。音樂治療師拿出蛋沙鈴，一邊輕柔的搖動，發出沙沙的聲響，一邊清楚的告訴孩子「我來唱歌給你聽」。「我的寶貝寶貝 給你一點甜甜 讓你今夜都好眠 我的小鬼小鬼 逗逗你的眉眼 讓你喜歡這世界 哇啦啦啦啦啦 我的寶貝 倦的時候有個人陪 哎呀呀呀呀呀 我的寶貝 要你知道你最美（寶貝/張懸）」在媽媽的回憶中，「寶貝」是孩子喜歡的歌曲之一。聽著歌聲，孩子放鬆了，臉部露出笑容，身體也不再僵直，不時還會向治療師伸出手。看著孩子，媽媽也放鬆了。啪的！眼淚直流……「好久沒有看到孩子笑了！以前我們也會這樣放歌給他聽，他好開心，會咯咯的笑。住院久了，都忘記孩子喜歡音樂了。」在音樂治療的介入下，治療師重新建立了孩子與照護者的互動狀態，並找回孩子應該有的樣子！另外，在照顧重大傷病的孩子時，因為身上的管線，以及醫療儀器的介入，照護者常會向治療師反應「都不能好好地抱抱他，和他說說話」，看著主要照護者努力在管線之間找到可以觸摸到孩子肌膚的地方，局部地給予輕柔的安撫，著實令人不捨。音樂治療在有限的狀態下，提供了替代方式；治療師會鼓勵主要照護者，特別是媽媽，面對面的（Live）唱歌給孩子聽──選擇孩子喜歡，或是主要照護者喜歡的歌曲，搭配孩子的呼吸速度，唱給孩子聽。聲音即是振動，透過歌唱的聲波，讓孩子感受到主要照護者「聲音的擁抱」，一種全身性的、不受管路限制的擁抱，進而帶給孩子安定、安全的感受。歌唱的同時，治療師也會引導主要照護者將環境中機器的聲音，想像是在為自己與孩子伴奏，透過環境音樂治療（Environmental Music Therapy）的概念，轉而讓繁雜的嗶嗶聲響變得有意義。然而，當孩子最終走到生命的盡頭時，音樂治療又可以為孩子，及其主要照護者留下什麼念想（legacy）呢？在入職前的面試，負責醫生問到「當面對生命的離去，作為助人者你如何調適你自己？」答案是音樂創作！同樣的創作，音樂治療師在臨床也會帶著孩子或（和）主要照護者進行，並錄製成音樂作品留予遺族。治療師會和照護者討論孩子喜歡的歌曲，在熟悉的旋律下，進行歌詞改編，引導照護者講出對孩子愛。再者，治療師也可能依據過往與孩子和主要照護者工作時的經歷，直接為其進行歌曲創作，協助照護者向孩子說再見。最後，藉由錄製作品留下孩子或（和）照護者的聲音，在未來失落、想念與難過時，代替孩子陪伴遺族。「有沒有那麼一首歌 會讓你輕輕跟著和 牽動我們共同過去 記憶它不會沈默 有沒有那麼一首歌 會讓你心裡記著我 讓你歡喜也讓你憂 這麼一個我（有沒有一首歌會讓你想起我/周華健）」身為一位音樂治療師，我真心地感謝我有音樂作為後盾，讓我可以用這溫柔的力量，去協助醫院裡有需要的孩子及其家庭。在與孩子和家庭工作的過程中，自然而然地就會有那麼一首歌，代表著他們，讓我可以記得那個他和她。責任編輯：吳依凡
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2023-09-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／值得懷念和學習的謝緯醫生
【編者按】：本週的主題是「謝緯醫師」，這是「醫病平台」首次在同一週三篇文章都是針對同一位身兼醫師與基督教牧師的典範人物的追憶。我們最先接到的文稿是來自一位長期住在美國的台灣麻醉科醫師，他除了醫療專業之外，對國際醫療不遺餘力，並對文學、歷史、音樂、藝術涉獵甚廣，他寫出他對謝醫師的仰慕與追憶。→想看本文接著我們邀請一位從台大醫學院退休以後，進入神學院取得神學學位與牧師資格的資深精神科教授，寫出他對謝醫師的仰慕以及自己年輕時受到謝醫師的感召。→想看本文我們並邀請對聖經、宗教界與醫界人物介紹著作等身的牧師，介紹謝醫師不平凡的一生。透過這三位背景不同的作者寫出他們對謝醫師、謝牧師的認識，使我們更能體會他如何找到人生的意義。希望在台灣目前價值觀念急遽沉淪之際，追憶這位典範捨己為人所追尋的人生意義與價值，可以喚醒追求名利的芸芸眾生。 「當醫生的快樂不是得到金錢，而是得到患者的信賴。」── 謝緯醫生謝緯醫生，也是長老教會的牧師，因此長老教會習慣稱呼他「謝緯牧師」，但一般人稱呼他「謝緯醫生」。他是1916年的3月2日出生於南投。父親謝斌是醫生，在南投開設「大同醫院」。母親吳上忍女士的父親，是台灣基督長老教會最早期吳葛傳道師的第三個女兒。她與原本信仰台灣民間宗教的謝斌醫師結婚後，引領丈夫成為基督徒，之後，全家熱心教會的服事。謝緯9歲時因為遊戲發生意外，以致發高燒，併發肋膜炎，臥病在家。身為是醫生的父親謝斌對孩子謝緯的病情也束手無策，在看來似乎已經沒辦法時，只好請南投教會吳天賜牧師前來為他禱告。吳牧師卻對謝斌夫婦說一起來向上帝許願祈禱，他們說好，於是吳牧師對謝緯說：「如果上帝聽了我們的祈禱，使你的病痊癒，你願意獻身為主所用嗎？」當時一息尚存的謝緯，以薄弱氣息點頭回答說：「好。」就這樣謝斌夫婦都跟著吳牧師祈禱，吳牧師的祈禱是以謝緯自己許願的方式祈禱，要謝緯跟著吳牧師細聲地禱告：「主啊！請赦免我，這次祢若留我的活命，讓我的病好起來，我一世人願奉獻作主作忠僕，獻身作祢差用，到死攏沒變！阿們。」禱告完，謝緯的爸爸再度為他打針，之後說也奇怪，謝緯的病情開始逐漸好轉，終於康復起來，也恢復了體力，就繼續去上學。13歲小學畢業那一年，謝緯考進「台中州立台中第一中等學校」（今國立台中一中）。原來想繼續讀大學的謝緯，連續考兩次都落榜，讓他感到相當失志，這時他父親鼓勵他，並提醒他說：「當年你生病在絕望中向上帝許願要奉獻自己，上帝聽了你的禱告。現在你若對聖工有好的計畫，若是上帝的旨意，祂豈不會像十年前一樣垂聽你的禱告？一定會的，因為你已屬於祂，不要自憂自慮。」於是，謝緯提起精神去請吳天賜牧師帶他去台南神學院。那時，神學院已經開學一個多月了，因為吳天賜牧師的保證，讓當時的院長滿雄才牧師接納他入學。但當醫生一直是謝緯的願望，他始終期盼的是可以醫治病人，並藉以到處宣揚福音，當個自由傳道者。因此在神學校二年後，謝緯開始著手準備考醫學院的課程。就在神學院第三年快要畢業的時候，謝緯決定要去日本考醫學院，他要將醫療與傳道相結合。在1938年3月19日，他去日本考上了東京醫專門學校（今東京醫科大學），並在1942年畢業。1945年二次大戰期間，美軍大肆轟炸東京。那時已經是醫生的謝緯尚留在當地醫院服務，但卻得經常四處避難，而戰況是越來越嚴重，逼得他必須從東京逃到了仙台。有一天夜裡，他的住處隔壁被砲彈炸到，就在這炸彈爆炸所噴射出的火焰，立刻穿透他住處的牆和門。他急忙跳過後窗，躲進墳場。謝緯醫生獨自坐在一座墓碑上，眼看著房子被熊熊大火吞噬著。說也奇怪，此時他心中反而感覺有一股安寧的氣息，這氣息使他平靜地思索著：「我在逃避什麼呢？若我是在逃避人，那麼，我又如何能幫助他們呢？」那天晚上，謝緯醫生就下定決心要把自己完全交託在上帝手中，因為他清楚知道自己的生命屬於上帝。從此以後，他決定永遠不再逃避任何一項挑戰。1945年11月，謝緯醫生在日本和畢業於東京女子醫專（今東京女子醫科大學）的楊瓊英女士結婚；她是親阿姨的女兒。兩人在戰後（1946年）隨即回到台灣。南投教會吳天賜牧師聘他當教會的傳道師，協助鄰近弱小教會。為了讓謝緯醫生能夠在醫療事工上盡心盡力，楊瓊英醫生也在醫院協助看診；她身兼妻子、母親、醫師、醫師夫人、師母（牧師娘）及媳婦等不同角色，但她很清楚一件事：要幫助先生謝緯醫生實現對上帝獻身的誓約。雖然有時覺得很累，但是她心想，若這樣子可以讓先生謝緯醫生在外面幫助需要的人，包括義診與捐款，她是很樂意分擔。1949年2月28日謝緯醫生在南投教會受封立為牧師，也因此他具有醫生和牧師的雙重身分。1950年經過介紹認識「芥菜種會」創辦人孫理蓮女士，之後隨即加入該會的山地巡迴醫療團，深入南投、台中等山區為原住民義診。而在山地巡迴醫療服務中，謝緯醫生發現原住民患肺結核病的人非常多，他需要有這方面的醫療專業訓練。在孫理蓮女士建議下，謝緯醫生在1951年10月10日前往美國東部紐約州進修外科手術三年，他也是台灣第一位接受胸腔外科手術訓練的醫生。1954年8月，謝緯醫生完成在美國的學習回來，隔年就與孫理蓮宣教師在埔里共創「基督教山地中心診所」，這就是今天「埔里基督教醫院」的前身，並在埔里的鯉魚潭畔創辦「基督教肺病療養院」，收容治療原住民肺結核病人。這是台灣第二間專門收容肺結核病人的療養院，第一間是天主教靈醫會在羅東所建造的「丸山療養院」。 謝緯醫生行醫期間，只要病人有任何狀況，他都會立刻從南投的家裡趕往埔里去處置。他曾用很嚴肅的語句對開刀房的護理人員說：「病人在我們的手中，任何一個動作都不容錯誤的……這事輕慢不得。一旦進了開刀房，病人寶貴的生命就掌握在我們的手裡，即使在開刀的過程我有疏忽的地方，你們護理人員也有責任提醒醫生，因為，我們的工作都同樣重要。」他確實對護理人員要求很嚴格，但對待病人卻非常仁慈。1960年，由孫理蓮女士為幫助醫治烏腳病患，她用芥菜種會出資興建「北門憐憫之門免費診所」，邀請謝緯醫生為病患開刀，由也是出身東京醫專的王金河醫生專務照顧住院病人；王醫師早在日本就跟謝緯醫生熟悉了。這種完美的組合，謝緯夫人楊瓊英醫師說：「這真是上帝美好的安排。」這就是後來被稱為醫治烏腳病的「鐵三角」。然而，對於烏腳病患必須截肢而心感無奈且憐憫的謝緯醫生，常常感到痛心與不捨。有一天他在日記中這樣寫著：「今天要去北門，連續三日都沒有在家，覺得很累。但是，北門有三個烏腳病的病人要截肢。最近覺得這樣做似乎是在破壞身體，很不願意如此做，但是又沒有新的治療法。這是一件對患者好的事情，但是我的內心覺得很對不起，我的行為和我的內心有爭戰。切斷腳又不會再長出來，若是二隻腳都切，感覺非常悲慘，所以我一直在想有沒有其他新的治療法。7點工作結束，又在那裡一同用晚餐，回到南投已是10點40分了。」我想起有一次，那是1968年的某一天，學校派我和幾位同學去北門嶼烏腳病醫院實習，遇到他剛好從開刀房出來，看到我們這群神學生，他主動過來跟我們打了個招呼。我們當中有一位高年級的學長好奇地問他說：「謝牧師，你為甚麼當了醫生，還想要當牧師？而且還每個禮拜特地老遠從南投包計程車到北門嶼來『做這種沒錢工的醫生』呢？」謝緯醫生先帶我們跟著他巡視病房的每個角落，我們看到他蹲下來，跟那些被他手術鋸腿截肢、坐在小板凳上的病人握手，摸摸他們的肩膀，觀察他們手術後斷腿斷手復原的情形。隨著謝緯醫生結束病房探視之後，我們走到烏腳病院的中庭停了下來，這位學長逐一介紹我們幾位給謝緯醫生認識。謝緯醫生沒有特別表情，只是緩緩地回答這位學長的提問說：「醫生確實是可以賺很多錢，沒錯。賺錢並不是罪惡，也不是甚麼不好的事，我認為基督徒應該好好認真賺錢！」但講到這裡，他突然話鋒一轉，提高了聲調說：「但基督徒不要忘記，賺了錢，是為了甚麼？賺錢固然很重要，更重要的是：怎樣用所賺的錢來幫助自己活得更有意義？這一點才重要。不要讓錢箝制了你原本寬闊的胸襟，也不要讓錢纏絆住一個人往理想境界前進的勇氣、毅力。記住，千萬不要因為想要賺更多錢，害你墮落了，結果反成為賺錢的機器！我比較擔心的是，當人在過富裕的物質生活時，忘記了有貧窮人在身邊，這樣，就會使人忘記了上帝賜福的意義。我來這裡，其實，是向這些病人學習；他們在這樣的苦難中，尚且還會認真活著，想盡辦法要工作賺錢養家，使家人可以生活下去，這點才是生命中最可貴的地方。我比他們幸運，條件都更好，我就應該更認真工作和生活。我當醫生，家裡也開診所，確實比一般人收入要好，但來這裡當義工，等於是『付學費』學習怎樣實踐聖經的教導。」那次簡短的對話，對我來說確實相當震撼，因為第一次聽到一位醫生又是牧師，是還有這麼清楚的信仰理念，且繼續實踐著，他的話一直深刻地烙印在我的心房中。那時在南投、埔里、彰化，和台南北門嶼，他一直都是個備受當地的人所尊崇的醫療工作者，且從他身上就可看出是個相當具有人道主義精神的關懷者。他和羅東陳五福醫師兩人，都是當年蔣經國親自造訪，且邀請他們出來選南投、宜蘭縣長，但他們兩人都說那不是上帝給他們的使命，而辭謝了蔣經國的邀請。他對這種世上的地位、權勢確實是一點興趣也沒有。1970年4月，當長老教會召開總會推舉他當總會議長時，他人在醫院為病人看診，並沒有出席，而是有人開車去硬把他拉去亮相一下就算他就任了。這點是今天長老教會傳道者學不來的。1961年起，謝緯醫生又將自己的醫療傳道的理念延伸至彰化縣的貧窮海邊。他認為台灣的基督徒醫生已經有足夠的能力可以站立起來，因此有責任和義務負起這項使命。謝緯醫生說：「我們應該讓外國教會信徒知道我們也會、我們也能辦基督教醫院。」於是在他呼召基督徒醫師共同努力之下，第一家由台灣本地基督徒醫師所興建的基督教醫院──「二林基督教醫院」（後來被彰化基督教醫院收編為「二林分院」），就在1964年11月3日落成，並且正式開啟醫療服務的工作。這對當時整個中部沿海地區的人民來說，是件非常重大的好消息：一則那地區醫療資源相當欠缺，如今有一所設備齊全的醫院，對沿海地區的居民來說，就醫甚為方便；二是當時謝緯醫生就是存著幫助沿海地區貧困的居民而設立此醫院，因此，在收費上遠比一般醫院診所還要低。這種精神也都是當初宣教師來台灣開辦醫院時共有的理念，讓貧困的人民也可以得到好的醫療照顧。這些宣教師所做的醫療服務工作，就是在實踐聖經的教導。二林基督教醫院創院之初，的確是有許多台灣基督徒醫師加入服務的行列，可惜的是當1970年6月17日謝緯醫生因車禍去世之後，二林醫院很快就沒落了，後來也因為沒有人接手，導致醫院關門。這也說明了當時加入的醫師當中，有許多醫師都是衝著謝緯醫生的「面子」而加入醫療服務的，並不是真正有心要投入這項「醫療奉獻」的工作。果真要在台灣找到會像謝緯醫生所說「甘願作戇人」的醫生，還真難耶！儘管從南投到二林的路途遙遠，謝緯醫生在日記中這樣寫著：「為地方上身體欠安的人來事奉，通過醫療，為了神來做工，這個幸福不是從金錢來的報酬，而是我可以通過醫療來事奉神，這個喜樂是無人可以搶奪的。」這樣的信仰告白，才是所有基督教傳道者和醫療工作者要學習傳承的。有時拖著疲憊不堪的身體要出門時，關心他的夫人都會問他：「為何不多休息？」謝緯答說：「死了，就可以休息。」其長女婿汪清醫師問他：「你的工作這麼多，你是憑什麼來完成它呢？」謝緯醫生答道：「先認識每一件工作的價值，再運用堅強的意志和信心來完成它。當上帝和你同在時，你便能做任何工作。」謝緯醫生在1965年8月20日那天要去二林的時候，外面正好下著滂沱大雨，又夾雜雷聲閃電。妻子楊瓊英醫師擔心地對他說：「這麼壞的天氣，你就不要去了，那邊可能不會有患者。」雖然天氣如此，謝緯醫生卻認為，如果有一個患者前來就診，那麼就算冒著風雨前去，他說這也是值得的，當謝緯醫生抵達醫院時，已經有八個病人在候診著，而其中有一個是需要動手術的。謝緯醫生說了這句名除了到山地去義診之外，謝緯醫生也很善待病人，他常常將金錢偷偷塞進貧苦病人的藥袋中。他說：「不要把醫術當算術。」1970年6月17日早上7點參加家庭禮拜之後，謝緯醫生就前往埔里為患者診療。中午時分回到南投家裡的醫院接替妻子看病人。吃過午飯，回房小睡片刻。但不到一會兒，妻子即訝異地看到謝緯醫生從床上一躍而起，尚是睡眼惺忪，卻已經邊走邊穿著襪子，急著要出門。妻子見狀心裡很不捨地勸他多休息一下，並關心地問道：「你才從埔里回來不久，休息還不到10分鐘就又要出去了，這樣子不會太累嗎？」（其實他16日深夜才從北門烏腳病醫院開刀回來家裡。）謝緯答說：「不會的。我必須二點到二林。我如果慢一分鐘到醫院，病患們便多痛苦一分鐘，我不能讓病人多受一分鐘痛苦。若是我能早一點到的話，甚至可以多救一條生命！」這是他留給妻子的最後一句話。那是下午1點30分，不願勞煩他人的謝緯醫生，自己一個人開著車子要前往二林醫院。很不幸地，就在南投縣名間鄉的途中發生車禍，安息，得年才55歲而已。神賜給謝緯醫生55年的人生歲月，他捨棄原來可以享受的舒適生活，卻以「甘願做戇人」的核心價值，委身醫療義診和傳道的工作，在台灣中、南部的山區與海邊，都留下了美好腳蹤。謝緯醫生雖然已死，但是其歷久彌新的醫療史事，一直在對今天的傳道者和基督徒醫療工作者講話。他對病患無私的愛與奉獻，彰顯出寶貴的醫療情──台灣需要更多的「謝緯」。責任編輯：吳依凡
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2023-09-06 焦點.杏林．診間
醫病平台／甘願做憨人
【編者按】：本週的主題是「謝緯醫師」，這是「醫病平台」首次在同一週三篇文章都是針對同一位身兼醫師與基督教牧師的典範人物的追憶。我們最先接到的文稿是來自一位長期住在美國的台灣麻醉科醫師，他除了醫療專業之外，對國際醫療不遺餘力，並對文學、歷史、音樂、藝術涉獵甚廣，他寫出他對謝醫師的仰慕與追憶。→想看本文接著我們邀請一位從台大醫學院退休以後，進入神學院取得神學學位與牧師資格的資深精神科教授，寫出他對謝醫師的仰慕以及自己年輕時受到謝醫師的感召。我們並邀請對聖經、宗教界與醫界人物介紹著作等身的牧師，介紹謝醫師不平凡的一生。透過這三位背景不同的作者寫出他們對謝醫師、謝牧師的認識，使我們更能體會他如何找到人生的意義。希望在台灣目前價值觀念急遽沉淪之際，追憶這位典範捨己為人所追尋的人生意義與價值，可以喚醒追求名利的芸芸眾生。 1970年6月17日下午，謝緯醫師、牧師自行駕車前往二林義診途中，不幸車禍過世。五十三年前在我快要結束預備軍官役時聽到這個消息，我實在愣住了。他是我心目中的好醫師、好牧師。他六天行醫，禮拜天還要在教會講道。他實踐耶穌的教導「要關心弱小的人」。謝緯醫師、牧師在南投自己家裡開大同醫院，但他幾乎是全時間義務在山地部落、沿海地區為貧苦大眾做醫療服務。自己家的大同醫院則由他哥哥謝經醫師及夫人楊醫師經營。謝緯醫師、牧師不只義務行醫，還常自掏腰包慰勞工作夥伴。當年以他留美接受三年外科訓練的資歷，若自己開業，一定大受歡迎。但他「甘願作憨人」，放棄一切，成為服侍人的僕人。如果讀者有機會去埔里「謝緯紀念青年營地」，就會看到有一塊大石頭，上面刻著「甘願作憨人」紀念謝緯醫師、牧師。他的行徑足可做為台灣醫師的典範。對台灣基督長老教會的信徒來說，因為在埔里有一個謝緯紀念青年營地，所以他的名字並不陌生。但對其他的人，除了在謝緯逝世後二十二年（1992），中華民國第二屆醫療奉獻獎追贈特別獎而被介紹外，可能知道謝緯的人並不多。2001年1月台南人光出版社出版由謝大立著作的「謝緯和他的時代」這本書。書中詳細介紹謝緯的生平及行醫、生活理念。是值得向各界人士推薦的書。我是第一代基督徒，將近七十年前，我跟著媽媽第一次踏進教會。我記得我們教會偶而會請外面的牧師來當主日禮拜的講員。其中有一位從南投來的牧師讓我印象深刻。他自己開車來到教會，他一下車讓我有點驚訝。我以為他應該是穿西裝或牧師服，卻沒想到他穿的是童子軍短褲，到達教會後他再換上牧師服上講台。後來我才知道他是留學美國的外科醫師、牧師謝緯。後來我發現英籍的前彰化基督教醫院蘭大弼院長為醫院其他醫師上課時也常穿童子軍短褲，我是少見多怪了。之後我有更多機會認識這兩位台灣中部有名的醫師，他們的生活起居和為人，讓我這個窮人家小孩覺得名醫也是平易近人的。謝緯的一生有計畫、有重點地完成神學與醫學訓練，為他一生忠實的拯救靈魂、醫治身體病痛的工作打下堅實的基礎。他務實的面對當時台灣醫療資源欠缺地區的需要，有計畫、有重點地提出解決方案。需要別人幫助時，他能坦然接受，但卻從不忘記盡自己的能力自力更生。我何其有幸，在我進入醫療領域時，遇到這麼好的良師做我的典範。 謝緯出生在醫生的家庭，母親非常重視家庭教育及宗教教育。此種家庭背景影響謝緯日後選擇以醫治心靈及身體病痛為職志。謝緯在少年時期就已隱約想要於日後以自由自給之方式做基督教傳道的工作。後來他以醫師、牧師的身份實現他的願望。謝緯念完神學院，再念醫學院。在神學院求學期間，不但奠定他基督教信仰堅實的基礎，也在音樂、文學、哲學、社會學方面獲得造就，培養出很好的人文素養。謝緯夫人說他曾寫了一些詩，可惜在二次大戰期間遺失了。他很有計畫地在台南神學院畢業就緊接著去日本學醫，1945年從東京醫學專門學校畢業。他在當年的日記中清楚記載學醫是為了可以藉醫療傳道服務人群，他說：「我不是為了要追求平安、安逸的生活才來選這條路（1938年1月25日）。」戰爭一結束，謝緯與同在日本學醫的表妹楊瓊英在日本完婚，次年一起回台灣，開始在台灣的醫療傳道工作。剛回台灣時，他接下了父親留下來的南投大同醫院的工作，並擔任教會的義務傳道職務。有一天美國孫理蓮教士對他說，山地同胞中許多窮苦的病人需要謝醫師去幫忙醫治。他欣然接受此任務。1950年到1951年他參與門諾會所舉辦的山地醫療團，巡迴於各山地部落行醫。常常要步行翻山越嶺、席地而睡，一天診治數百名原住民病人。但他認為犧牲不是折磨、痛苦，反而是快樂。逐漸地，謝緯在自己家「大同醫院」的時間愈來愈少，而把更多時間用在義務醫療工作。起初每個月醫療團補助他美金60元，幾個月後，他告訴團裡的牧師說他以後不再領此津貼了。他認為美國人到台灣行善，他若再領此錢，對上帝說不過去，對人抬不起頭，對自己也心感到不安。從此他不但不再領此錢，還常在巡迴醫療旅途中，自掏腰包，招待同行的美國青年朋友。有一次在新竹山區巡迴時，為了住宿地點的費用問題，謝緯與同行的美國牧師彼此意見不合，為此事，謝緯告訴同行的台灣牧師說：「咱蕃薯仔要自己發鬚、要自立、要覺醒，該是咱自己站起來、自己打拼出頭天的時陣了。」從這件事，我們可看到謝緯活出有尊嚴的台灣人形象。1951年10月謝緯赴美深造。他本想接受腦外科訓練，但該訓練需時七年。在考慮各種因素後，他在美三年，接受一般外科訓練。先後到過賓州大學附設醫院，紐約州的Buffalo General Hospital。謝緯赴美進修時，他的小孩均年幼。謝夫人楊瓊英醫師與謝緯結婚後，實踐諾言，放棄醫生工作，全心照顧家庭。此時她不得不再度行醫，以維持三個家庭一起生活的大家庭生計。此外，她又有一位高齡的婆婆要照顧。禮拜天經常招待鄉下來的教友在大同醫院用餐，所以都要開好幾桌才夠。而她仍然堅強負起重擔，使謝緯能在美國好好接受訓練。謝緯剛去美國時，中國共產黨叫囂得很厲害，海峽兩岸的情勢緊張、嚴重，有許多不利台灣的傳聞。當時謝緯給山地巡迴醫療團一位台灣牧師的信上說：「若台灣有什麼危險，當立即通知，我要馬上返國，因為老母親、妻兒、兄弟、朋友均在台灣，我應該與他們共患難。」謝緯留美的最後一年，開始籌措建立台灣山地肺結核療養院的事。當時一位在柏克萊的瑪喜樂太太受到謝緯感動，不只奉獻金錢，後來並來到台灣看謝緯的工作，成為謝緯的工作伙伴及英文秘書。後來她並創立「基督教喜樂保育院」，照顧台灣小兒痲痺、腦性痲痺，以及老人癡呆症等弱勢族群。留美回台灣，謝緯夫婦不但沒有拿留美的招牌為自己賺錢，以補償留美期間的損失，謝緯反而全面展開醫療傳道工作。1955年他從一間竹房子開始埔里山地醫療所的工作。曾在台灣設立許多社會福利機構的孫理蓮女士，其事工的開始，謝緯就是得力的伙伴。1956年1月16日，「基督教山地中心診所」開幕，這就是埔里基督教醫院的前身。1958年2月開辦護理訓練學校，培養原住民護理人員。當時每位原住民學生的學費及生活費，均設法由外國人認捐，學生每個月還有零用錢。1956年謝緯在埔里鯉魚潭設立肺結核療養所，收容原住民病人。另外於1960年蓋了收容平地人的療養所。謝緯為這個療養所募款的工作，其實是他在留美最後一年就開始。其間他還曾特地於1965年赴日本數月，研習新的胸腔手術，以嘉惠需要此治療方式的肺結核病人。謝緯對住進去療養的病人所安排的生活，不只是要病人只被動接受治療，更要病人參與各種活動。他讓病人參與擬伙食菜單，也鼓勵病人參加讀書會。這種訓練使病人離院回家後，知道如何注意適當的飲食，也能把所學到的知識帶回家中應用。此外也鼓勵病人種植蔬果或養雞，學習一些農藝。謝緯所採取的這些方法，不禁讓人佩服他那麼早就已在應用今日精神科復健治療中的職能治療。一直到謝緯去世為止，他一直不斷為此療養所付出心血。謝緯過世後，此療養所仍繼續由其弟謝倫及黃珠心醫師經營十年之久，在黃醫師去世後才結束。後來由謝緯家族將該土地奉獻給台灣基督長老教會，成立現在的謝緯紀念青年營地。設在台南縣北門的「基督教芥菜種會烏腳病免費診所」，最早的名稱叫「憐憫之門」北門免費診所，是由該地一位人道主義者基督徒醫師王金河開始的。後來謝緯加入，為烏腳病患者做截肢手術。謝緯每星期四從南投自己的大同醫院，帶領所有手術需要的醫護人員，自費搭二個多小時計程車到北門。除了烏腳病患外，其他各種需要外科手術的貧民亦一併免費服務。常常工作到夜深人靜才結束，接著再搭車趕回南投。這樣工作十年後，政府才接手照顧那些可憐的病人。其間王金河醫師也經歷了被誤會而差一點關閉停辦的事件。當時謝緯為了可憐病患著想，用心去了解內情，化解危機，也還給王醫師清白。筆者1966年曾以醫學生身份參加在北門的烏腳病暑期見習。當時是給台灣、日本、韓國的基督徒學生有機會學習。台大病理科的侯書文老師全程帶領我們這些學生。結束後，學生們到日月潭一遊，並由謝緯醫師在南投大同醫院親自接待我們。一位那麼忙碌的長輩，竟特別撥空來招待我們這群年輕小伙子！彰化基督教醫院二林分院之前身叫二林基督教醫院，這個醫院也是由謝緯催生的。它是在1964年11月3日開幕的。為了使二林基督教醫院能對地方人民提供更好的醫療服務，謝緯用盡心力，邀請別的醫院支援人力。並且藉由該院所開辦小兒痲痺診療中心，孕育出為小兒痲痺症兒童服務的基督教喜樂保育院。喜樂保育院的前身是二林基督教醫院附設喜樂保育院。創辦人瑪喜樂夫人（園兒稱她為阿媽）是美國加州人。從美國來台當謝緯醫療傳道的義工。1964年有一次到二林基督教醫院，認為照顧行動不便的小兒痲痺兒童是非常有意義的工作，就決定到二林，留在該處做終生奉獻的工作。謝緯在世最後十年，最關心且操心的事工就是二林沿海地區的醫療傳道工作，對該地區的義診工作幾乎沒有中斷過。每週往返於南投與二林之間，平均每週至少一次，有時甚至多次奔跑。他如此做是為了告訴台灣人民，我們台灣同胞的需要不能永遠依賴外國的援助。他曾告訴同工：「咱番薯要發根、要自立、要自覺，該是自己辦、自己努力的時候了。」後來保育院搬出二林基督教醫院。多年來協助數百位小兒痲痺幼童站起來，並受到教育而能過獨立自主的生活。1980年起該保育院增加照顧智能發展遲緩的孩童。後來又提供對阿茲海默病患者的照顧。1970年6月17日謝緯為了趕往二林義診，在途中不幸車禍去世。後來才知道謝緯當天從埔里行醫回南投家裡時，已經很疲倦，吃過午飯本來要休息一下再去二林。但不久謝夫人就看到謝緯一臉倦容在穿衣服。他告訴夫人他早一分鐘趕到二林，病人就能早一分鐘減少痛苦。台灣的許多醫師都工作時數過長。此種超時工作的動機可能各異：有的人是為了收入、為了留住病人；有的人是因「名醫」而無法減少工作負荷。像謝緯那樣為服務而服務的可能很少。但無論如何，超時工作對身心健康的不良影響是不容忽視的。對私人診所、公私立醫院的醫師，我們都缺少合適的制度，使醫師能用適當的時間診治病人。合理合適的制度才能保障病患得到好的服務，也保障了醫師自己的健康。謝緯在世上雖然只有五十五年，卻活出非常豐盛有活力的生命。有人稱他是台灣的史懷哲，但筆者更期待有一天我們能以「南投的謝緯」就讓許多人知道他的事蹟。讓醫界的後輩知道，我們有一位對台灣之土地有情、對人有愛、活出台灣人尊嚴的醫界前輩。責任編輯：吳依凡
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