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• 2019-03-21 新聞.生命智慧

  最後一哩路自己決定！醫院志工諮詢預立醫療照護

  74歲唐姓榮民與妻子長期在醫院急診部、護理之家擔任志工，看到患者經歷很多無效醫療、沒有尊嚴走完人生最後一哩路，加上他的父母癌逝，經歷插管、久病等苦楚，對患者與家人都是折磨，因此今年初「病人自主權利法」上路，夫妻倆不但與子女討論，今天連袂到台中榮總，諮詢如何簽署預立醫療決定，希望能為自己規劃人生最後一哩路。「病人自主權利法」從今年1月6日施行以來，台中市有14家醫院提供「預立醫療照護諮商」服務，吸引民眾接受預立醫療照護諮商（ACP），並簽署預立醫療決定（AD），其中不乏兄弟、姊妹或夫妻結伴簽署。 台中榮總家庭醫學部醫師李隆軍說，台中榮總開設預立照護諮商門診，由醫師、護理師、社工師或諮商心理師提供諮商。預立醫療照護諮商是在自己意識清楚，可表達的狀態下，至預立醫療照護諮商機構討論，在人生最後一哩路可以當初選擇的醫療照護進行。李隆軍觀察，最近有些民眾因家人長期臥床，了解在疾病末期時病人的辛苦及照顧的壓力，因此希望能做預立醫療照護諮商，為自己的未來做決定，避免造成家人的困擾。例如一名陳太太因丈夫長期臥病在床 、另有家人意識不清住護理之家多年，讓她感慨很多，希望人生最後一哩路，不要增加孩子負擔、不要讓孩子為她在醫療決策為難，得知病人自主權利法上路後，希望來做預立醫療照護諮商。 編輯推薦 傳統沖繩飲食碳水化合物85%！為何是最長壽的地區？ 上班想睡 「春困」上身？ 中醫師教你一個動作就有精神

• 2019-03-20 科別.心臟血管

  醫師問診時他心肌梗塞休克 幸運從死神手裡脫逃

  台中市民王中日前連續３天感覺胸悶、頭暈，於是前往彰化員榮醫院求診，並就在醫師診間裡心肌梗塞發作。所幸醫師急救得宜，分３次連續打了６劑強心針並進行心導管手術，替他裝了３根支架又住院４天，才將他從鬼門關前拉了回來。王中是一家工程顧問公司總經理，也是朝陽科技大學校友，昨天返校參加論壇活動時談起自己這段遭遇，讓周遭的人都感覺他實在太幸運，過程也太驚奇了，紛紛向他道賀，祝他過了此關必要後福。王中說，他日前原已規劃出國旅遊，但就在出國前４天突然感覺胸悶和頭暈，到了第３天，他顧慮要出國，把情況告訴友人員榮醫院副院長、心臟科醫師張木信，張叮囑他務必去讓他檢查。就診當天，他已做了相關檢查，張木信認為他情況嚴重，並排定下午３時要為他進行心導管手術。王中下午１時許就在診間外等候，因為感覺身體實在不適並難以忍受，即推門進入診間向張求助。張木信要他躺下讓護士檢查一下血壓，未料王中才一躺下就已休克，護士也因量不到他的血壓和心跳感覺不對勁，急忙告訴張木信，張於是立即進行心肺復甦術急救。王中說，當醫師要為他插管時，他感覺喉嚨被插，突然驚醒，一邊還說著他不要插管，但隔了一會即又再陷入休克。他就這樣３度休克，前後總共打了６劑強心針並進手術房進行手術。對於自己終於逃離死身被救回，他說，只有一個感覺，就是世界上沒有任何東西包括金錢、名利等會比得上生命和健康，也讓他更加珍惜現有的一切。張木信說，王中是左主冠狀動脈阻塞引起的心肌梗塞，一般死亡率幾乎是百分之百，若不是王中自己有警覺，又在不舒服時推門進了診間，即使是在診間外發作，都很難說能搶救得回來。

• 2019-03-14 科別.牙科

  兒童牙科 為何需要鎮靜、麻醉？

  「麻醉」是一種可以盡量減輕手術或治療過程中的傷害或壓力，以安全度過手術的方法。臨床上，麻醉醫師會依「病人的狀況」、「要做什麼手術」等綜合評估，使用不同麻醉方式及藥物來完成麻醉，在「安全的前提」下，盡量追求病人的「舒適度」。「舒眠」、「無痛」，那些是什麼？「舒眠」和「無痛」都屬於用麻醉藥物去影響大腦造成「失憶」、「睡著」、「不痛」，醫學上正式的名稱叫做「鎮靜」。鎮靜和全身麻醉有許多重疊之處，鎮靜本身亦有輕度、中度、和重度的區別。「舒眠」、「無痛」、「麻醉」，哪種較好？許多人會有「舒眠一定比全身麻醉安全」的成見。但是每個病人生理狀況不同，不同的牙科治療也有不同需求，適用的麻醉方式也不同。牙科麻醉要注意什麼？牙科治療中經常需要噴水、打磨、張口等動作，都可能造成麻醉狀態下嗆吸、或呼吸道阻塞，因此，麻醉醫師在某些狀況下，會選擇先放好保護呼吸道的管子（也就是「氣管內管插管」），以維持呼吸道安全。在適合的狀況下，也可以選擇其他方式來保護呼吸道：例如好的姿勢擺位、用輔助設備擋住舌頭、積極的吸走水分及口水、靜脈給予減少口水分泌的藥物等等。身為爸媽可以做什麼？預防勝於治療，平常就養成孩子對刷牙、看牙齒的正向態度，讓牙齒保健成為小朋友生活的一部分。如果真的需要鎮靜麻醉，選擇兒童牙科醫師及專責的麻醉醫師團隊，術前認真聽衛教說明，了解治療過程與麻醉風險，配合相關注意事項。

• 2019-01-07 新聞.生命智慧

  簽「預立醫療」 生病死路一條？專家來釋疑

  「病人自主權利法」昨天上路，今天是正式實施後的第一天上班日，不少醫院接到民眾洽詢電話。有些人擔心簽署「預立醫療決定」，只要生病，醫師就不救人；也有不少同性伴侶詢問如何協助另一半善終。台北市立聯合醫院陽明院區醫務長何清幼指出，北市聯醫從105年投入衛福部「病主法」試辦計畫，為全國試辦時間最長的醫院，迄今已經協助400多人簽署「預立醫療決定」，承辦經驗豐富。何清幼表示，越來越多「快要做仙」的長輩希望臨終過程可以順其自然，不要急救、不要插管，可以安詳地離開，自己好過，對於子女來說，也是一種安慰。何清幼說，最近陽明院區協助一名罹患甲狀腺癌的中年女性簽署「預立醫療決定」，先生與兩名女兒都參與諮商過程，當事人首先感謝家人對她照顧，決定一旦病情無法挽回，不要電擊、插管。先生同意妻子的決定，但女兒則持反對意見，擔心媽媽病危之際，沒有接受急救，家族其他成員恐對晚輩扣上一頂不孝的大帽子，經過醫師、護理師等專業諮商，女兒了解媽媽的想法，現在簽署「預立醫療決定」，就是不希望孩子日後在緊急狀況下，陷入天人交戰。何清幼說，最近不少有意參與病主法諮商的民眾來電，最大的疑問就是簽署了「預立醫療決定」之後，擔心是不是只要生病了，醫師就不管，死路一條。事實上，「預立醫療決定」目前僅適用於五大特定臨床條件，例如末期病人、處於不可逆轉的昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智，以及其他經中央主管機關公告的病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法，如果是其他疾病，醫師仍會提供醫療救治。

• 2018-10-14 新聞.生命智慧

  七年級生開始預立生前醫囑 為何年紀輕輕就思考死亡？

  華人一向避談生死，遇到生死交關之際，也會以搶救為優先。但是有越來越多的人選擇預立生前醫囑。目前在中國大陸有3萬人簽署這一份文件，其中三分之一是35歲以下的年輕人。一條視頻採訪三位30幾歲年輕人，剖析他們願意年紀輕輕就開始思考死亡的原因。35歲的沙蕊在醫院擔任安寧病房護士，她表示生前醫囑是在生前做出一些臨終前的醫療決定，包括接受什麼治療、要不要插管、氣切、靠機器輔助維持生命等等。不一定要等生了重大疾病才做，在還健康時就先去思考這個問題，等問題真正來臨時，能減少痛苦和選擇上的徬徨，等到無法言語時，做什麼都晚了。沙蕊說這十幾年來見到太多死亡，每個病人一開始都要求要治療、要住加護病房等等，但真的親眼看到重症病患全身插滿管子，無法說話，整個人都被機器壓到變形，最後仍無法挽回生命，這過程不光是病人一個人的事，還牽扯到整個家庭。29歲的謝先生已在9月簽署生前醫囑，他表示自己從小在醫院長大，看到很多這樣的人只剩一兩個月的壽命，但卻靠機器維生了六七個月甚至大半年，自己難受身邊的人也難受，他認為在生命末期這樣活著沒有意義。謝先生指很多人都忌諱談生死，但唯有真正把死亡這件事看透，才能更好地活在當下。34歲的岳小姐同樣在9月簽署生前醫囑，她表示簽了之後感到更輕鬆了，因為自己是喜歡對未來提早安排的人，底線是不要呼吸器和鼻胃管，簽了之後有一個明確的方向，最起碼怎麼離開是自己想要的結果，離開前的生活品質也是預想的情況。

• 2018-09-25 新聞.杏林．診間

  接生癌末嬰一年卻康復 台大名醫：母愛還是奇蹟？

  台大婦產科名醫施景中在臉書分享自己處理過的一個醫學奇蹟，他去年接生一名女嬰，在懷孕中從胎盤就出腫瘤，甚至連嬰兒肝臟也有腫瘤，出生後沒多久，女嬰就因為胰臟與肝臟多重腫瘤宣告癌末，連父母也簽下拒絕心肺復書術同意書，並自動辦理離院，想度過一天是一天，沒想到這個媽媽日前懷了第二胎，不過癌末的老大卻容顏光潤，活潑地和他打招呼?施景中說，他和小兒科專家討論過，她猜測，或許胰臟母細胞瘤，會和肝母細胞瘤一樣，在一小部份新生兒，會逐漸轉化為正常組織。是母愛、還是菩薩保佑，抑或是醫學上的奇蹟，他想可能都有吧。貼文如下：[從癌末再生的小孩]這個年輕媽媽，懷第二胎了，幾天前來看我門診。去年我接生的老大也一起來，一直看著我，眼睛骨嚕骨嚕的轉，向我比’give-me-five’的手勢。我驚訝地看著這可愛的小孩，一年前已經宣告癌末了，怎麼現在還好好的? 而且容顏光潤，活潑地和我打招呼?===========================兩年前，第一次看見這位媽媽，當時是懷疑巨大的胎盤內併有葡萄胎而轉來。但後來柯教授用絨毛採樣做DNA分析比對，排除了這個罕見的可能性。我沒想到，更罕見的疾病，在後來出現了。胎盤的腫瘤越長越多，甚至到8個月大時，胎兒的肝臟也長出許多腫瘤。母親突然在33週某一天發生早產，小孩送入加護病房照顧。因為暫無開刀的急迫性，小孩後來出院繼續到門診追蹤。===========================回家後，嬰兒出現反覆嘔吐、腹部急遽漲大，嚴重黃疸與呼吸困難，旋即住院插管與置入中心靜脈導管給予營養支持。入院後電腦斷層發現，腹腔又長出另一個巨大腫瘤，佔了腹部一半以上的體積。幾天後開刀，因腫瘤巨大，無法切除乾淨。病理報告證實是非常罕見的胰臟母細胞瘤。台大小兒腸胃科的教授，查了本院有史以來的記錄，只發現了個位數的類似病例。必須用到化療，但治療成效不佳。這腫瘤與最早的胎盤、肝臟腫瘤都有相關，記得當時被叫到小兒科晨會，曾被某位師長指責，我也據理力爭講到按捺不住爆氣。小孩在醫院住了很久，術後也做了2次化療，似乎成效不彰。期間，我有時假日到醫院接生，都會看到媽媽孤寂的身影，風雨無阻地來醫院照顧小孩。===========================某天，媽媽與我聯絡，說要感謝我當時的照顧，要送我一些小點心。她說小孩在兒醫地下一樓抽血，我趕緊到地下去探望她。我問說：「她不是還在住院嗎? 怎麼突然出院了?」媽媽說:「她已經癌末了。」「除了原本無法切除乾淨的胰臟種瘤，肝臟也出現許多大小不等的轉移。」「醫院想安排更進一步廣泛開刀和密集化療，但在瞭解治癒的機會渺茫後，我和先生不希望她再進一步受苦。和醫師們聚集討論後，簽下拒絕心肺復甦術同意書，已經辦理自動離院了。」「我們會珍惜和她的緣份，渡過一天算一天。」媽媽安詳的面容，抱著懷中皮膚黃黃地、病懨懨的小女孩，慢慢地、平靜地、一句一句講出這些話。我看著幾個月前接生的這小孩，想到這個媽媽即將面對的遭遇，我內心異常沉重，抬不起頭來。===========================後來我也沒敢和這個媽咪聯絡，去瞭解這個小孩的狀況，一直到最近媽咪再懷孕和我聯絡上。我驚訝地看著這可愛的小孩，不禁疑惑，一年前不是就宣告癌末了，怎麼可能現在還好好的?而且容顏渙發，正開心地和我打招呼。媽媽說：「她的腫瘤指數後來卻逐漸降低，最近發現，原來胰臟殘存的腫瘤已經找不大到了。」「從她發病後，我一直發願，持續念地藏經迴向給她。也不知有沒有幫到她。」「當時瘤取出來有大人一個手掌大小，超可怕。我們都不敢回想，只敢往前走。看到她現在平安健康，這就夠了。或許癌細胞和她已經和平共存。」我和小兒科專家討論過，她猜測，或許胰臟母細胞瘤，會和肝母細胞瘤一樣，在一小部份新生兒，會逐漸轉化為正常組織。===========================是母愛、還是菩薩保佑，抑或是醫學上的奇蹟?我想可能都有吧。今天中秋，北部陰雨，大滿月是看不到了。但是月亮還是在那裡，持續撫慰我們的心，不管我們看不看得到她。

• 2018-09-04 科別.泌尿腎臟

  兒子孝親送河豚肝 父吃完嘴麻、呼吸衰竭險喪命

  台中市陳姓男子日前到海邊捕獲一隻河豚帶回家料理，去除魚皮、內臟後，將魚肉煮來吃，他原本要將內臟丟棄，突然想到魚肝軟嫩，剛好可給74歲、牙齒不好的父親吃，便把魚肝留下來煮湯，但陳父吃下魚肝後不到10分鐘就出現四肢麻痺、呼吸衰竭等症狀，急送光田綜合醫院大甲院區急救插管，所幸治療及時，住院一周後恢復呼吸功能，並平安出院。光田綜合醫院腎臟內科主任楊得政表示，在台灣海域常發現的河豚種類約30多種，河豚的毒性含量、有毒的部位依不同河豚的種類而定，然而河豚的肝、腸、卵巢、精囊和皮膚通常是最容易含有河豚毒素的地方，而且河豚毒素並不因烹調、高溫消失，最好不要擅自料理，以免中毒。 倘若誤食出現中毒現象，未及時發現做處理，最初是嘴麻，接續就可能造成全身運動神經癱瘓，最後呼吸系統癱瘓衰竭而窒息死亡。這個過程進展十分快速，且河豚毒素目前醫學上沒有解藥，只能採支持療法給予輸液加快身體代謝速度，嚴重時還必須緊急插管，並以人工呼吸器支持維生。若是處理延誤，病患可能因缺氧而腦部受損，甚至性命不保。 陳父事後回想，自己吃下河豚肝大小僅約拇指指甲大小，但吃完幾乎是立即出現嘴麻症狀，他趕忙問兒子，剛剛吃下肚的是什麼魚的肝，兒子回答河豚，當下忍不住訓斥「你不知道河豚有毒嗎？」，全家人趕忙把煮魚肝的一鍋湯全丟了，並立即趕往醫院。 至於吃了哪一種河豚？陳父也不清楚，因為河豚是兒子去抓魚時意外捕獲的，而且兒子過去曾自己料理河豚多次，但都只吃肉，並未出現中毒狀況，這次突然想到可以留下魚肝孝親，不料差點讓家人丟了性命。

• 2018-08-28 科別.一般外科

  毒蛇從天降！男上廁所被咬傷頭

  住基隆山區的65歲張伯伯日前半夜起床尿尿，卻被天花板掉落的龜殼花攻擊，咬傷頭部，雖然第一時間去急診，但只打2劑血清，阻止不了頭頸部持續腫脹及呼吸衰竭。他轉院到台北榮總，再打8劑血清、插管急救並住加護病房，5天後終於能出院返家，結束驚魂記。北榮急診部主任顏鴻章說，台灣地處亞熱帶，地形多高山，氣候溫暖潮濕，毒蛇棲息地和人類居住環境相重疊，不只是野外，居家也容易被毒蛇攻擊。每年3到11月是毒蛇活動頻繁季節。衛福部疾管署統計，全台每年約1100多件毒蛇咬傷案例，遭咬患部逾99%發生於手腳，只有小於1%者是被咬到頭頸部。而且被咬到頭頸部，又發生上呼吸道阻塞案例，全球更是罕見。北榮急診醫學科主治醫師陳燕嘉表示，該院過去20年收治的毒蛇咬傷案，只有3例遭咬頭頸部，均是龜殼花攻擊，其中一例是張伯伯，另一例是58歲朱先生，在新竹農地工作時撥動芭蕉葉，龜殼花也因此從天而降，他最後打了5劑血清才阻止呼吸道阻塞。陳燕嘉表示，台灣毒蛇有地域性分布，例如北部及中部以龜殼花、赤尾青竹絲、眼鏡蛇及雨傘節居多，南部再多一項百步蛇，東部則是前述毒蛇類幾乎都有。遭不同毒蛇咬傷，症狀不同。陳燕嘉舉例，雨傘節及眼鏡蛇是神經性毒蛇，患者遭咬後會因蛇毒造成呼吸肌麻痺。但龜殼花、百步蛇及赤尾青竹絲等出血性毒蛇，咬傷症狀以疼痛、腫脹、瘀青、出血、水泡、組織壞死等為主，少數有全身症狀，如急性腎衰竭、凝血功能延長、橫紋肌溶解及血小板低下，通常咬到頭部才會造成呼吸道阻塞。北榮急診醫學科主任侯重光說，被龜殼花咬傷後，依中毒程度需1到4劑血清，以張伯伯個案推論，頭頸部被咬需更高劑量，才能快速中和蛇毒、減少腫脹而壓迫呼吸道。另插管治療保持呼吸道暢通，也是治癒關鍵。「許多人被毒蛇咬傷後，卻學電視演的冰敷或吸吮傷口，處理錯誤。」陳燕嘉強調，被蛇咬後，只要做「彈繃包紮」這件事就好，先用彈性繃帶將受傷肢體纏繞包紮後固定，盡速到急診找醫師幫忙。被蛇咬了，這些動作千萬別做1.不要使用冰敷：會使血液循環更差，組織壞死更嚴重。2.不要使用止血帶：同上，會使血液循環更差，組織壞死更嚴重。3.不要局部切開傷口：會擴大細菌感染範圍。4.不要吸吮傷口：毒液吸不出來，且口腔細菌可能會造成傷口感染。5.不要自行敷草藥：無醫學實證，可能會有細菌感染。(諮詢╱陳燕嘉醫師 製表╱鄧桂芬)

• 2018-08-27 科別.一般外科

  龜殼花狠咬頭皮竟呼吸衰竭 他鬼門關前走一遭

  真是禍從天降，65歲住在基隆暖暖山區的張先生，日前半夜上廁所時，才一開門，一條毒蛇竟從天花板掉至他頭頂，當時只覺頭皮一陣劇痛，立即至醫院急診，雖持續施打蛇毒血清，但臉部及頭皮持續腫脹，連咽喉也腫脹，上呼吸道阻塞，緊急插管，才救回一命。衛福部疾管署統計，全台每年約有1100多例毒蛇咬傷事件，咬傷部位集中在上肢與下肢，占九成九，至於遭蛇咬至頭頸部的個案，相當少見，導致上呼吸道阻塞的案例更是罕見。台北榮總急診部主治醫師陳燕嘉指出，台灣地區約有六種毒蛇經常咬傷人，其中又以雨傘節（神經性毒蛇）、龜殼花（出血性毒蛇）最為常見，前者導致傷者急性呼吸衰竭，後者如果咬到頭頸部，則會造成咽喉組織腫脹，上呼吸道阻塞。張先生就是被龜殼花所咬傷頭部，頭皮劇痛，立即至附近醫院急診求救，也打了兩劑抗出血性蛇毒血清，但臉部頭皮持續腫大，轉診至台北榮總，雖又打了血清，但頸部逐漸腫脹，呼吸困難，緊急插管急救，住進加護病房。陳燕嘉表示，該名患者在被龜殼花咬傷的18小時內，共施打十劑血清，但仍無法抑制蛇毒作用，所幸插管後，頸部腫脹持續消退，才能順利拔管，住院後第五天治癒出院。陳燕嘉指出，北榮急診過去20年處理數百件毒蛇咬傷案例，僅有三例咬傷部位在頭頸部，均為龜殼花咬傷，該名患者併發急性呼吸衰竭症狀，則為該院首見。龜殼花為北部地區常見的出血性毒蛇，咬傷症狀以疼痛、腫脹、瘀青、出血、水泡、組織壞死等為主。陳燕嘉提醒，年3至11月是毒蛇活動頻繁季節，家住山區，或至野外活動，務必提高警覺。如果被毒蛇咬傷，應迅速就醫，萬一不幸咬傷頭頸部，可能因蛇毒作用引起局部組織腫脹，進而造成呼吸道阻塞導致急性呼吸衰竭，必要時必須緊急插管急救。 毒蛇咬傷急救重點1.保持傷者穩定生命跡象2.冷靜固定被咬的部位，減少活動3.如果手掌、手指、手臂被咬傷，應立即取下手錶、戒子、手環、手鐲。4.不可冷敷，不可使用止血帶，不可切開傷口，更不能以嘴巴吸傷口。5.應該以彈力繃帶綁住患部6.立即打電話，尋求救護支援7.保持冷靜，記住蛇的外觀，最好可以用手機拍下毒蛇樣子(資料來源／陳燕嘉 整理／李樹人)

• 2018-07-08 新聞.生命智慧

  生命自己做主 用DNR拒絕無效醫療

  醫師不是神，醫療也非萬能，當醫療團隊用盡全部醫療方法仍無法挽救近期即將死亡或僅能依賴維生設備、且長期處於無意識狀態的病人，就稱為無效醫療。此時會透過疾病嚴重度及死亡預測，判定病人處於生命末期。拒絕無效醫療 健保卡幫你註記台北榮總重症醫學部部主任周嘉裕強調，當患者接受再多醫療也沒效果，維持無效醫療，其實只是讓病人受苦、無法善終。為減少病人受苦，醫院就會詢問是否要簽「拒絕心肺復甦術（DNR）」同意書，需要急救時「不電不壓」，也不提供洗腎、插管、葉克膜、幫浦、靜脈營養、抗生素等積極治療。周嘉裕說，DNR的推動，自2000年我國通過「安寧緩和醫療條例」立法後，賦予國人在臨終時的選擇權利，並且可將此意願註記在健保卡的晶片當中，當民眾面臨疾病末期，醫師即可透過健保卡得知意願，進一步與家屬溝通提供病患安寧療護服務。孝道文化束縛 DNR18年成效不佳但DNR推動至今18年，簽署並註記於健保卡者並不多。周嘉裕解釋，因傳統孝道文化束縛，或認為談論臨終死亡問題太穢氣，許多患者並未在插管前或意識清楚時表達放棄急救意願，不只無法自己決定，也有子女堅持救到最後一刻，反而拉長受苦時間。周嘉裕認為，除了生命教育及死亡哲學等宣導，應加強推廣，若政府能像推動65歲以上長輩疫苗接種一樣，積極要求民眾先簽DNR、註記於健保卡，應能有效維護每名病人的醫療自主權。周嘉裕強調，即使病人希望接受心肺復甦術，這也應由病人自己表態，而非家屬代為決定。若沒在患者還健康之時做決定，當沒了意識，或發生重大意外、心智退化，等於需家屬代為決定，違背病人的自主權。病人自主權利法 明年即將上路我國2015年通過病人自主權利法，法案即將於明年元月6日上路，是亞洲首部「自己醫囑自己訂」的先進法案。周嘉裕說，這不只是末期病人臨終前選不選擇放棄急救，也能事先預立醫療決定，若不幸成為末期病人、永久植物人、極重度失智，或發生不可逆的昏迷及其他經中央主管機關公告的疾病，選擇不進行維持生命的治療或灌食。「自己預立醫療決定真的很重要！」周嘉裕感慨，求死的時候不痛苦，是每一個人的心願，但有一種痛苦可以忍受，就是「別人的痛」。周嘉裕說，他執業多年，看過太多家庭子女為了爭產，即使長輩病況接受再多醫療也沒用，也寧可違反長輩意志，使長輩拖磨受苦，就是為了爭取時間把財產轉移，凌駕病人自主權，讓醫護看了都很不捨。周嘉裕呼籲，政府應在病人自主權利法即將上路的這半年期間，積極宣導預立醫療決定之重要性，讓全國老小建立觀念，維護自己的醫療自主權。意願書本人簽署 同意書家屬簽署在法案上路前，民眾也可到各大醫療院所諮詢DNR的簽署方式。只是，表單有「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」，名詞又長又拗口，不過其實可以分清楚。衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署。按法律位階，意願書高於同意書，但也需在2名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。如何簽署DNR？各家醫院服務台或部分醫療診所都可索取DNR意願書，或可撥打台灣安寧照顧協會聯絡專線0800-220927，有專人協助教學。DNR簽完後，需交回醫療院所或台灣安寧照顧協會（新北市淡水區民生路45號）完成登記。

• 2018-07-08 科別.呼吸胸腔

  重症病患、重大手術 呼吸治療須介入

  一般人多聽過呼吸治療、呼吸照護病房，因重症進過加護病房的病患，都曾受過呼吸照護。呼吸治療是什麼？誰需要呼吸治療？多數人不知道的是，醫院裡的呼吸設備，也關乎病患的治療成效與舒適度。重症病患、重大手術 呼吸治療須介入台中榮總呼吸治療科主任詹明澄說，加護病房收治的重症病患多有多重器官衰竭，其中大部份有呼吸衰竭問題。這些病人因病情危急，從呼吸道提供給氧、排痰、清潔、給藥，除必須密切監控治療外，還需要使用呼吸器維持生命，爭取時間，改善預後。因此，呼吸治療在重症照護上扮演了重要角色。除上述重症病人外，車禍腦外傷等重大創傷病患，例如腦內的大量出血、蜘蛛網膜下出血、腦內血腫、頭部骨折、頸椎骨折、四肢骨折等，需要外科開刀或處置治療的病患，以及其他重大手術，如切除腫瘤、開心、器官移植等，病人在手術後會有呼吸困難問題，也需要呼吸治療專業介入，透過相關評估，藥物使用與呼吸訓練，可以協助手術順利進行與改善術後恢復，提升整體醫療照護品質。侵入與非侵入性 都須高度專業操作詹明澄說明，呼吸衰竭病患因呼吸困難、呼吸微弱、沒有呼吸或氧氣不足等問題，不足以應付生理需求以維持生命，就要使用呼吸器。因此，呼吸器是救命的工具。呼吸器又可簡單分為非侵襲性呼吸器，即以面罩給予通氣治療，以及侵襲性呼吸器，須經由「插管」接受治療。他指出，由於人的肺組織非常細緻，使用正壓呼吸器除可提供病人足夠的氣體交換，以及維持氧氣正常以應付生理機能，並有效的排除二氧化碳，這些都需要高度的專業知識操作呼吸器才能達成。更重要的是，如何減少或避免正壓呼吸器對肺組織造成傷害，更需要專業知識及豐富的臨床經驗才能達成。除此之外，有效率的脫離呼吸器，更是呼吸治療專業重要的一環。新型呼吸器數值精準 提升病患舒適度詹明澄說，呼吸器分為三部分，一為呼吸部分，二為監測部分，三為警報部分。從呼吸器進展來看，愈新型的呼吸器，穩定性高，可讓醫療評估更準確，提高照護效率與品質。新型呼吸器由於設計更新，可減少傳統呼吸器容易因痰液阻塞須重新換管的情況，降低對病患及照護者的風險；新型呼吸器偵測數值較多也更精準，方便照護人員判讀，進而將通氣模式調整到最適合病患，可大大改善病患的舒適度。健保給付低 呼吸器設備難更新他指出，呼吸治療需要每分每秒都投入專業人力判讀，調整機器與劑量，投入愈多，效率愈好，加護病房住院平均天數可減少，降低醫療花費。但因健保不重視，給付急性複雜與慢性穩定的病人都一樣，非侵襲性呼吸器一天給付九百元，侵襲性呼吸器一天一千八百元，耗材氧氣都也包含在內，因此醫院難以添購新機器設備，也難投入足夠的呼吸治療人力。詹明澄說，健保署依呼吸衰竭病患急性期、亞急性，以及慢性病況，整合四個階段呼吸照護規畫，包括加護病房ICU、呼吸照護中心RCC、呼吸照護病房RCW，以及居家照護Home Care。一般重症病人在ICU最多可住21天，除有特殊原因或生命現象不穩定外，若無法拔除呼吸器，應下轉RCC做後續照護，RCC全程最長為42天，若仍無法拔除呼吸器，應視病況，下轉RCW或居家照護。RCC、RCW在呼吸照護上比ICU單純，給付也較低。老舊機器動輒20年 影響醫療品質詹明澄說，舊型呼吸器，依設備廠商維修保養建議，年限約八年，RCC、RCW因成本考量、營運等種種限制，透過加強保養拉長年限，常見二、三十年的老舊機器還在用。就好比老車，雖然還能跑，但性能、安全及穩定度都變差，精確性不夠，設計及安全性跟不上病患的需求，反而耗費更多人力，影響醫療品質，實在是因小失大。他認為，RCC、RCW在呼吸照護上比較單純，治療重點在於呼吸品質與訓練、共病藥物治療、重建營養等，協助慢性呼吸衰竭病患脫離呼吸器。但因健保給付限制，使用老舊機具，效能更差，病患的呼吸品質難提升，也會影響呼吸訓練等，更難脫離呼吸器。他指出，目前健保署、衞福部在評鑑上有訪查機制，但機器設備年限沒有規範、要求，他建議RCC、RCW應重視硬體設備提升，給予醫護人員新的、穩定性高的治療利器，讓呼吸照護的專業得以發揮，提升整體醫療照護品質。

• 2018-07-08 科別.呼吸胸腔

  救命還是害命？做氣切就會變植物人，進安養院？

  當醫師問：「要不要插管、同不同意氣切？」家屬一聽都是驚慌失措。這些聽起來可怕的專業術語，施加在病人身上，是救命的必要武器？還是將病患推入深淵的多餘醫療行為？對醫療多點認識，在緊急時刻，才能做出正確抉擇。「做了氣切是不是就會變成植物人？」日前一名肺炎病患住進輔大醫院加護病房，家屬聽完「插管」、「氣切」等專業術語，擔心地遲遲不敢讓醫師做氣切。在台灣，病患及其家屬聽到插管、氣切，多半感到害怕、不知所措，擔心做了之後，病患會更虛弱，最後甚至會變成植物人、進安養院。插管超過兩周 肺炎機率上升40％輔大醫院急診重症醫學部主任哈多吉表示，簡單來說，呼吸衰竭或動手術全身麻醉後才會插管，再由外科醫師決定何時拔管；至於氣切是插管的「替代品」，通常醫師不會直接選擇氣切，病人要插管超過兩周，才會考慮做氣切。「每一天不拔管，肺部引發肺炎的機率增加2%；二十天不拔管，肺炎的機率就上升40%。」因此，在國外只要插管超過兩周，或是預期會插管超過兩周者，就會直接勸病人做氣切，減少感染風險。插管卡喉嚨 病患有強烈不適感哈多吉進一步解釋，插管是從嘴巴伸管子到喉嚨，當然會造成不舒服，管子卡在喉嚨，一定會覺得噁心想吐，因此過程中會幫病患施打鎮定劑，讓他們睡覺休息，減少不舒服的時間。病人清醒後，會因為不舒服一直想動手拔管，而醫院就會將病人的手固定住，病人的難受可想而知。倘若遇到不想讓醫師打鎮定劑的家屬，哈多吉說，這時候就會向家屬舉例，「如果你的鼻頭上停了一隻蒼蠅，卻動不了想趕也趕不了，這不是很痛苦？」因此才會希望在加護病房插管的病人就應該要打鎮定劑，才不會一直感到不舒服。氣切喉部打洞 避免肺部感染哈多吉說，當病患從嘴巴插管後，口水可能沿著喉嚨跑到肺部，進而造成細菌侵入肺部，這也就是插管容易引發肺炎的原因。若要減少肺炎風險，通常會請家屬買漱口水，讓難以刷牙的病患減少口腔細菌孳生，不過仍有肺炎風險。而氣切是在喉部甲狀軟骨下方打一個一公分的小洞，將管子插入，就會讓口水從食道跑到胃裡，而非沿著管子流到肺部。哈多吉坦言，氣切對病人多少也會有影響，尤其病患會覺得喉嚨有管子不像正常人，不過病患若咳嗽的力道較差，氣切抽痰就能更精準地將喉嚨及肺部的痰抽乾淨，因此通常病人罹患肺炎很久，就會建議做氣切，將肺部的痰抽乾淨。氣切會變植物人？觀念嚴重錯誤「這是嚴重錯誤的觀念。」哈多吉表示，大家一聽到氣切就嚇壞，上網查或是聽到旁人說「做氣切就會變植物人，就會進安養院。」其實是植物人不得不做氣切，但卻將因果顛倒。氣切有三大優點，可讓病患呼吸省力、抽痰乾淨、減少感染，甚至氣切可以讓病人不會被束縛在病床上、能夠自由下床、曬太陽，增加抵抗力，更何況病人經訓練仍有機會正常進食，甚至可以講話。「氣切是積極想要治療這個病人的方法。」哈多吉坦言，其實這跟民眾教育有關係，如果大家一直覺得氣切會造成長期臥床，拒絕做氣切，最後受傷害的是病患與其家屬，且可能花更多錢治療。哈多吉表示，氣切其實就是外科手術，術後傷口可能會有些微滲血，但加護病房人員都會注意，氣切引發感染的機率很低，不需要過度擔心。預立醫囑 危急時刻不為難家人家屬在急診等候時，通常都處在驚嚇、恐懼的情緒中，對於是否要簽署「不施行心肺復甦術同意書（DNR）」，更是無法在第一時間達成共識。哈多吉坦言，是否插管的抉擇常存在很多麻煩，倘若病人生命走到盡頭，家屬可簽訂DNR，病人也就可以平順離世，但前提是在病人垂危、意識不清時，家屬才可以幫忙簽，「病人清醒時，家屬要怎麼去問這些事情？常會造成兩難的狀況。」也因此建議每個人在健康時預立醫囑，在危急時刻便能依照自己的心願，也不為難家人。

• 2018-07-08 科別.呼吸胸腔

  切了代表無望？醫師：有希望的病人 才會建議氣切

  「醫師，我爸爸氣切後，是不是就會變植物人？」台北榮總重症加護外科及急診部外傷科主任王鑑瀛說，這是很多病人家屬遇到醫師建議執行氣管切開術時，都會問的一句話。「事實上，有希望的病人我們才會建議氣切，雖然危險，但卻是有機會救回來的。」灌輸100%氧氣 幫助脫離險境為什麼呢？這要從呼吸器的使用談起。醫療再發達，也非完美，有的醫療結果具不確定性，使嚴重的重症病人可能合併心肺疾病，導致呼吸衰竭，而需要住進加護病房，接受氣管內管插管後接上呼吸器，讓氧氣直接送到肺部。王鑑瀛指出，氧氣僅占空氣20%，當病人換氣功能下降，就可能吸不到氧氣，呼吸衰竭。呼吸器可灌輸患者100%的氧氣，提高換氣功能，幫助病人脫離危險、穩定器官功能，盡早轉至一般病房進行診療。王鑑瀛說，病人呼吸衰竭原因很多種，包括肺部感染、嚴重肺炎及菌血症，或因癌症腫瘤擴散至肺部，導致肺部氧氣交換不夠，均需靠呼吸器幫忙。接受胸腔、腹腔或腦部外科手術後的病人，或腎臟嚴重衰竭患者，也可能使用到。氣切提升照護 有助脫離呼吸器王鑑瀛說，外科系病人只要併發症相對改善、肺部功能及營養狀態許可，就可試著脫離呼吸器，一般可於一周左右摘除。內科系病人因需控制感染才能摘除，相較外科系病人，脫離時間比較慢，但不會超過一個月。但非每人都能很快地脫離呼吸器。王鑑瀛舉例，癌症病人、部分肝衰竭患者、嚴重外傷或腦中風患者，脫離呼吸器不易，很可能需要長期使用。通常研判病人可能使用呼吸器一到三個月以上，就會「強烈」建議執行氣管切開術。王鑑瀛表示，氣切的優點是可直接做氣管造口，雖然不會改善病人存活率，但已有臨床研究證實，抽痰及肺部呼吸照顧都比傳統插管來得好且方便，可以減少麻醉藥使用、避免管路滑脫、提升口腔健康照護、減少住院天數及提早脫離呼吸器。此外，氣切還有一條退路，就是當相對穩定轉至一般病房，但病情卻又加重時，也不必再經歷插管痛苦。透過吞嚥訓練 有機會正常進食王鑑瀛強調，對病人而言，插管很不舒服，還有出血風險，若拔管二到三天後又得插回去，是增加病人的痛苦。雖然氣切會使脖子上出現一到一點五公分左右的傷口，也有人會因此局部感染，但感染風險極低，優點遠勝於缺點。而且，從口腔或鼻腔接受插管的病人，其內管會經過喉嚨，難以正常吞嚥，一定要裝上鼻胃管灌食。但若接受氣切手術的患者，因管路擺放的位置比氣管低一些，透過吞嚥訓練，有機會直接正常進食。不過王鑑瀛提醒，初期氣切病患還是建議以鼻胃管灌食，待病情穩定，確定不會再咳嗽嗆食，再用嘴巴吃東西。氣切變植物人？多數人倒果為因只是，過去民眾進到安養中心，常見長期臥床的植物人氣切插管，誤認為氣切代表病人沒希望，或誤認接受氣切就會成為植物人。所以每當醫師建議讓病人接受氣切，就會有家屬崩潰，覺得「病人完蛋了」。王鑑瀛為此闢謠：「大家都誤會它（氣切）了！」他強調，不是患者接受氣切後成為植物人，而是植物人因長期臥床才需要氣切，因果關係被混淆。醫師建議氣切，是代表病人有機會好轉，才會開口的，勸家屬讓病人積極治療。病情改善後 執行後續呼吸照護況且，許多醫療院所已可直接在加護病房內執行氣切術，病人不用為了氣切而移去開刀房，減少移床可能出現的風險。只要病人病情回穩，基本上二到三個月也可以脫離呼吸器。當然也有部分長期臥床老人，呼吸器一輩子難以脫離。王鑑瀛說，大醫院加護病房為了充分運用，一般有住院28天限制，若病人病情有改善，但無法立即好轉的人，通常會將病人轉至急性呼吸中心或附屬合作醫院，接受慢性呼吸訓練，讓病人慢慢脫離呼吸器。若無法拔除呼吸器，且有特殊原因或生命現象不穩定，就應轉往呼吸照護中心做後續照護，最長可住42天。倘若42天後，仍無法拔除呼吸器，就應視病況，將病人轉往呼吸照護病房或居家照護。

• 2018-07-03 科別.呼吸胸腔

  自行亂停藥 他氣喘發作急診插管治療！

  害怕類固醇副作用  氣喘患者急性發作送院插管 有位26歲的小陳（化名）為氣喘患者，由於都沒有出現任何氣喘發作症狀，因此自認已痊癒得差不多；加上擔心長期使用類固醇會有增重、月亮臉等副作用，便自行拉長用藥時間，最後甚至完全停藥。結果竟在上個月因感冒引起急性氣喘發作，經家人送急診時已呈現昏迷，須接受插管治療，後續以吸入性類固醇與長效支氣管擴張劑合併治療，病情才漸趨穩定，順利拔管出院，這次經驗也讓小陳不敢再隨意停藥。 破解類固醇迷思  醫:吸入性類固醇副作用低 台灣胸腔暨重症加護醫學會公共事務小組柯信國醫師說明，氣喘為一種慢性呼吸道發炎疾病，依據實證醫學，類固醇是最有效的抗發炎藥物。然而，在臨床診療經驗中，無論是80歲阿嬤或是18歲少女氣喘患者，都會對類固醇長期使用存在迷思，擔心一旦開始使用，便會身材走樣，或造成骨質疏鬆、青光眼及白內障等副作用。 柯信國醫師表示，氣喘治療使用的類固醇，分為「吸入性類固醇」與「口服類固醇」，前者劑量低，主要作用於肺部，全身性副作用也較輕微，適合氣喘患者日常規律使用，並可有效控制病情；而口服類固醇因單次劑量較高，療效明顯，如果長期使用，通常用於治療嚴重氣喘患者，而且因作用於全身，副作用也相對明顯。但無論是哪一種類固醇用藥，只要患者配合治療，症狀控制良好，均會採取階梯式治療法，逐步降低至有效控制氣喘的藥物劑量。 害怕類固醇自行停藥  小心病情惡化得不償失 臨床上，有許多氣喘患者因擔心類固醇副作用問題，一旦症狀開始好轉，便擅自減少用藥次數，甚至停藥；表面上雖沒有症狀，並不表示呼吸道發炎現象已痊癒。若未經醫師評估而自行隨意停止用藥，恐會造成病情起伏不定，甚至惡化為嚴重型氣喘，反而得不償失。 飲食清淡培養運動習慣  降低類固醇藥物副作用 柯信國醫師提醒，氣喘患者飲食應清淡為宜，生活作息應正常並避免過敏原刺激，就能降低類固醇藥物副作用對身體的影響；此外，氣喘患者也應培養日常運動習慣，增加肺活量，並定期一年一次至醫療院所，透過尖峰吐氣流量等做肺功能檢查，更加了解己身健康狀況，在每次回診時，只要與醫師充分溝通討論，遵循醫囑、規律用藥，相信便能有效控制病情，與氣喘和平共處。【更多健康資訊，請見「健康醫療網」】

• 2018-06-22 新聞.生命智慧

  「最後一刻，我讓父母急救插管......」諮商心理師：放下悔恨，有時我們的選擇不多

  突然的被推到前線去面對家人的死亡，不是一件你曾經預想過的事。當下情況那麼混亂，你卻必須做出立即的反應與決定，急救與否、插管與否？你不是醫療人員，只能憑著僅有的訊息做出判斷，你同意讓家人插管治療，已經是你當下能做出的最好決定。三年半前，凱沁的母親因為半夜心悸、氣喘嚴重，緊急送往急診室。「到醫院時，我的心情實在很慌亂。我媽媽之前也曾到醫院急診......但從來沒有一次嚴重到急診醫師建議插管.....」凱沁說，她當下完全失去思考能力，認為自己該相信醫師的建議。「醫師都已經建議插管，家屬能說什麼？我想我們就配合吧。只要她能出院，就好了，我當下真是這麼想，以為媽媽之後還會出院，沒想到後來就沒辦法了。」 凱沁口中說的沒辦法，指的是媽媽無法自主呼吸，只能以插管的方式延續生命。 「幾個月後，媽媽一直沒清醒。醫生那時候建議拔管，但我實在做不到，實在做不到！」父親早逝的凱沁與母親相互之間是對方的支柱。凱沁6歲時，曾有一次溺水昏迷被送到醫院，媽媽下跪哭求醫師一定把自己從鬼門關救回來，「那時我依稀聽到媽媽哭得好慘，媽媽只有我，如果同意拔管.，我就太不孝了啊！」 凱沁回憶，站在急診室要決定的那一刻，雖然只有短短的幾分鐘，他腦中卻閃過好幾個念頭。 「媽媽因為過程太痛苦，會去推醫師、護理師的手，為了怕媽媽危險，還把媽媽的手腳綁住。」說到這裡凱沁已經哽咽的泣不成聲：「那時候我想......媽媽你忍耐點，會好的！你還這麼年輕，可以的！」 剛過70歲生日的母親，以現代醫學來看，的確還很年輕啊。 只是，凱沁真沒想到，媽媽後來就沒醒過來了。 「上個月某天我到醫院去看媽媽，我看到她腳都變形了，我想著，以前媽媽最愛踩腳踏車載我......現在她躺在床上什麼都不能做，不能吃飯不能說話，這樣媽媽真的會喜歡嗎？還是只是我不願意放手？」 拔管時，醫師要我在媽媽耳邊說：「媽媽你辛苦了，現在身體已經不需要管子了，放心走吧。」凱沁說，那一刻住院以來沒有睜開眼睛的母親，打開了雙眼安祥和藹地看著凱沁，又慢慢闔上。「我永遠無法忘記媽媽拔管那一刻，躺在病床上看我的眼神......好像她終於解脫了。」 像凱沁一樣以為家人能夠順利出院，插管只是暫時、不想放棄急救，卻沒想到後來無法順利出院的家屬還有許多。 凱沁的案例還算是平靜，有些家屬在病床前關注的不是親人，而是親人還沒來得及分財產，非得留家人一口氣，等待奇蹟發生，把財產分個明白。而兄弟姊妹多的家庭，對「放手」讓長輩走，有不一樣的意見，有人覺得放手就是不孝，應該救到底、等到底；有些覺得拖著才是讓長輩受苦，應該早點讓長輩解脫。甚至有些家庭裡，沒有人敢承擔做決定的責任，深怕做了決定以後，所有的指責都會落到自己頭上來，沒有人願意做出結束醫療的決定。 和臥病在床的病人關係密切的家中成員，看見家人無法自主呼吸的那一幕，或多或少都會出現責怪自己、後悔讓家人插管治療、心疼家人受苦的情緒感受。同時也會掙扎在拔管與否的決定中間，困惑到底怎樣才是最好的決定。 艾彼心理師想告訴你，有這些情緒，都是很能理解的，請你不要太苛責自己，或覺得自己很奇怪。 這麼突然的被推到前線去面對家人的死亡，不是一件你曾經預想過的事。當下情況那麼混亂，你卻必須做出立即的反應與決定，急救與否、插管與否？你不是醫療人員，只能憑著僅有的訊息做出判斷，你同意讓家人插管治療，已經是你當下能做出的最好決定。 如果你是帶著善意，決定讓家人插管治療。我相信，插管的家人，雖然無法出院，也一定能理解你當下如此選擇的原因。正因為你們的關係與其他人不同，你才會如此想挽回他的氣息，留住他在你身邊，不是嗎？ 親愛的，看見親人受苦，是世界上最難受的事，你當下做的決定沒有所謂對錯，你只是想舒緩他的痛苦罷了。你已經做了當下，能夠做的最好決定。 而如果，你還願意為自己、為自己的孩子或親人多做一點，我鼓勵你，不要讓決定在現場才發生。你可以透過預立醫療照護諮商，為自己預立醫療決定。 那麼，你的孩子、親人就能夠少經驗一些目前你承受的掙扎、悔恨與痛苦了。 （本文獲「《愛長照》」授權轉載）

• 2018-05-06 名人.許金川

  許金川／拔管 是一門大學問

  病人家屬：「醫師，我爸爸何時拔管？」醫師：「這…可能要問教育部一下…」這位病人因上呼吸道感染引發肺炎，3星期前插了「管」，現病況仍不穩…拔管時間很難決定。插管太久，會引起呼吸道壞死，因此通常不能超過一個月，如已到了一個月，就要考慮做氣管切開，在頸部前方開個小洞。事實上，好生生的人，要從嘴巴插入一個塑膠管，通常是很難忍受的，但為了救命，常常是必要之惡。如果情況改善就要盡快拔管。有很多癌症末期病人或腦死病人，後來都走上這條路，但不少人只是暫時延長生命，生命的意義不大，家屬也不捨。因此，近年來推動不插管不急救的方案，讓病人及家屬可以做抉擇，也避免浪費醫療資源。除了上面的插管之外，下面的導尿管也是一般人耳熟能詳的醫療術語。各種手術常常要放導尿管，方便監視小便流出的量以評估手術中的安全性，如果小便不出來，可能血壓太低了，要及時發現原因，還有一些人動完下腹部手術無法自己尿尿，也要導尿或放導尿管，等到自己可以解尿再行拔管。膽道手術後的病人，也常要在手術後放T型管，以防萬一下面膽管、膽汁不通時，有出路引流膽汁，尤其接受屍肝移植的病人，由於死後捐贈肝臟及膽管可能脫離血液供應有一段時間，膽管容易缺血而壞死，常常在與自己膽管接合時發生狹窄，因此必需放T形管撐住三個月以上，再看膽管暢通的情況再予拔管。近日政治上熱議的拔「管」看來要靠智慧，但醫學上的拔管也是一門大學問，政治與醫學還真有異曲同功之妙。●肝病防治學術基金會最新81期好心肝會刊已出刊，叧本會也發行B肝治療、C肝治療及肝癌對策等小手冊，歡迎來電免費索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。

• 2018-05-03 失智.長期照護

  安寧療護／失智患者生前難受 7成遭管灌餵食

  失智症患者人生謝幕前，比其他人更不好過。國內研究發現，失智症患者生命最後一年，高達七成曾接受管灌餵食、六成曾接受氣管內管插管及呼吸器治療，三成曾執行心肺復甦術急救，近兩成仍在洗腎。台灣失智症協會提醒失智症家屬，宜及早與家人討論全程照顧計畫，以讓患者獲得好的照顧與圓滿的善終。高雄醫學大學附設中和醫院老年醫學科主治醫師陳炳仁去年底一篇刊登於國際期刊《國際老年學暨老年醫學》的研究，探究台灣失智患者生命最後一年接受維生醫療與急救處置的情況，研究團隊分析健保資料庫發現，失智症患者接受管灌餵食、插管及呼吸器治療、洗腎等比率，都遠高於歐美先進國家，在亞洲國家中也偏高。經校正年齡、性別及共病因素後，患者接受氣管內管插管、呼吸器治療及心肺復甦術急救的風險，是癌症病人的四倍以上。且這些治療幾乎集中在過世前一個月，顯示患者生命末期接受急救與維生處置，在生命終點前受盡折磨，卻未因此順利存活。僅1.64%入安寧療護研究團隊另外一項研究於今年三月刊登於國際期刊《緩和醫療》，他們探究台灣全民健保自2009年9月起將失智症納入安寧緩和療護的給付範圍，是否有效減少末期的急救與維生處置。結果發現，接受過該服務的失智病人數，僅占當時全國失智病人數的1.64%，其中有很多人可能是因為同時罹患癌症才會接受安寧療護；即使接受安寧療護，減少插氣管內管、接呼吸器、心肺復甦術與洗腎，但使用管灌餵食與非侵入式呼吸器治療的比率卻更高。台灣失智症協會理事周貞利陪伴失智父親與婆婆超過十年，她以過來人的經驗提醒大眾，若家中有失智症患者，全家人都要努力認識這個疾病的樣貌，並了解在病程變化過程中家屬能做的因應措施，每隔一段時間都應討論、並達成共識；當病程走到晚期才不致於慌亂、不知所措，也較容易接受安寧療護，讓失智患者平靜善終。

• 2018-04-18 新聞.生命智慧

  家屬堅撤病人自簽的放棄急救同意 實習醫嘆「畸形的愛」

  某些時候，當病患已經處在無法挽救、只能苟延殘喘的生命狀況時，許多人會選擇簽署放棄急救同意書，除了病人親自簽署外，家人也可代簽。另外即便病人本人簽署完成後，家人仍可撤除同意書進行急救。然而為了愛將病人痛苦地留在世上，依靠插管、呼吸器等儀器維繫生命，對病人真的是「愛」嗎？一名實習醫師在臨床遇到類似案例，他大嘆「這樣的愛很畸形」。一名網友在論壇《Dcard》發文，他表示自己現為醫院實習醫師，日前遇到一個案例為一名72歲的高齡阿嬤因突發尿毒症住院，掃了電腦斷層後發現疑似是卵巢癌末期，且已轉移至肺部，尿毒症是因腫瘤過大而擠壓到兩側的輸尿管，膀胱已壞死。病患本人意識清楚的表示不願接受治療，希望安詳離世，在醫師與家屬陪同下，親自簽下放棄急救同意書。在病患仍有意識的期間，其妹妹不斷勸說她接受治療，但病患堅決表示自己再活也不過幾個月，不願痛苦的苟延殘喘。第五天病患失去意識，其妹妹與其他家屬一致要求撤除病患的放棄急救同意書，無論主治醫師勸說應尊重病患意願，家屬仍堅持急救。病患被插管、急救，大腿裝上洗腎導管，脖子打上中央靜脈導管，洗了三次腎後，病人恢復意識，但已有腦中風的狀況，僅剩一個軀殼苟活人間受苦。病患的妹妹很愛她，住院期間都親自照顧她，包括照料大小便、翻身、拍背。然而該名網友痛批「這樣的愛在旁人眼中很畸形、很自私」，他大嘆自己的命卻不能自己決定，認為法律應對病患加以保障，好讓病人意願能被尊重，留下最後的尊嚴。貼文一出許多網友深感痛心，直言「活著受苦的又不是家屬，那不叫愛叫自私！」更認為既然最後決定權在家屬，那病人豈不是「簽心酸的」。但也有網友不忍心譴責該病患的妹妹，畢竟是與自己最親密的家人，自己絕對不想放棄任何希望，同時也不希望家人受苦。放棄急救治療同意書（DNR）可至網路列印或各大健保合約醫療院索取，簽署完成後將正本寄送至台灣安寧照顧協會，一個月後可攜帶健保卡至各大健保合約醫療院或健保局及分局請服務人員協助更新健保卡內容，更新成功後即可查詢安寧登記是否完成。

• 2018-03-20 新聞.生命智慧

  氣切=等死？ 醫病共享決策看看這個案例

  「如果有一天，我只能靠機器呼吸，請幫我拔管，絕不要氣切，這樣沒意義的活著，倒不如死了算了⋯」一段來自陳爺爺瘦弱枯槁雙手，用盡全力寫下顫抖的字跡，至今讓我久久不能自己。是救命？還是折磨？天人交戰，在醫院的各個角落，反覆上演著，讓人省思，是該尊重病人的決定，放手給予尊嚴離開，還是執著緊握放不開的手，繼續拉扯著⋯亞急性呼吸照護病房(RCC)主要收治連續使用呼吸器滿21天(含)以上仍無法脫離呼吸器之病患，經該加護單位醫師評估病情穩定後入住。病患入住加護病房並使用呼吸器滿21天，經醫師評估病況穩定且短期內尚無法脫離呼吸器者，會建議家屬及病患進行氣切手術，若家屬猶豫不決或不同意手術，則需持續與家屬及病患溝通討論，避免因氣管內管長期留置而帶來其他相關合併症。******陳爺爺，80歲，兩年前因吸入性肺炎緊急放置氣管內管，經過積極治療及自主呼吸訓練，成功移除口中氣管內管並轉出加護病房。但幾週後又再次因為吸入性肺炎且肺部纖維化，喘不過氣，醫師表示需要插管治療以維持呼吸，經兒女討論後同意二次插管，起初家屬及病患本人都抱持希望，覺得很有機會脫離氣管內管，但是一次一次練習的失敗，一次又一次削減了病患及家屬的希望，那失落的感受，令人難以承受。因為病情及床位管理，轉至亞急性呼吸照護病房。醫師向家屬表示：「長期插管對病患來說很不舒服，且管路長期置放容易引發相關合併症，幫陳爺爺氣切好嗎？」這番話語與家屬討論著，家屬流著淚表示要與病人討論後決定。不知道是插管的痛，還是病患有著強烈的求生意志，感受到家屬的掙扎，陳爺爺流著淚點頭表示願意氣切，經歷了一個多月的努力，當中經歷感染、發燒、全身冒汗，差點就走了，但他的身體依然撐了下來，陳爺爺自主呼吸訓練成功滿5天，也在團隊評估下，更換成可以練習說話的氣切管路型號，開始了發聲練習，經跨團隊成員陪伴下，也由口中開始吞嚥那想念的滋味，布丁、蒸蛋、木瓜牛奶、雞腿..等，不再透過鼻胃管進食；從床上抬手抬腳復健運動，物理治療師陪伴下站立於床邊，更進步到可以於攙扶下行走於床緣，陳爺爺開心的說沒想到自己可以恢復成這樣的狀態，原本以為該就這樣死去，卻可以吃回以前的食物，家人陪伴下漫步走在陽光走廊，最後陳爺爺開心且平安出院。******現今臺灣忙碌的醫療環境下，醫病溝通問題的改善面臨了不少挑戰，包含病人複雜多重的疾病、醫師要照顧的病人太多，導致與病人溝通時間有限、醫療專業與民眾間知識落差大、醫病關係緊張等。以往人們對於醫療關係的態度是「醫生就是對的」，然而隨著知識傳遞方式的進步及網路快速的發展，醫學知識的來源不再僅限於醫生，民眾逐漸希望能參與醫生的醫療處置，和醫生一同決定後續的醫療行為，更期待醫生在進行醫療診斷與評估時，能將病患個人的經驗、喜好、價值觀及社會文化習慣納入，因此，若能增進病人對健康知識的瞭解，由醫療人員和病人共同參與醫療決策的「共享決策（Shared Decision Making，簡稱SDM）」，是進行醫療決策的理想模式；也希望可以提升病人的健康知識後，協助提升醫療品質、降低醫療費用。當病人發生呼吸衰竭時，會先進行氣管內插管並使用呼吸器維持通氣需求，待病人病情穩定或呼吸衰竭因素改善後，經醫療相關人員評估病患在短期內(2–3週)能脫離呼吸器，將進行呼吸器脫離訓練。訓練後再判斷病患是否能脫離呼吸器，若病患有機會順利脫離則移除氣管內管，視為脫離呼吸器成功；反之，移除失敗病患則將重新置放氣管內管並繼續進行呼吸器脫離訓練，若評估無法順利脫離呼吸器則持續使用呼吸器以維持通氣需求。對於需要依賴呼吸器維持通氣的急重症病患，氣管內管放置時間久且無法脫離呼吸器使用時，醫師會建議執行氣切。但由於風俗民情、文化背景及醫療制度不盡相同，國人對於氣切接受度原本就不高，認為這是很嚴重且難以救治所執行的處置，常將氣切和死亡畫上等號，東方人講究身體髮膚受之父母不敢毀傷孝之始也，覺得身體心像亦會受損，因此接受氣切手術比率相較於其他國家低，接受氣切時間也較其他國家來的晚。國外研究顯示若預期插管使用人工呼呼氣超過14天，儘早執行氣切對於病患預後有正面效益，除了脫離呼吸器機會增加外，對於後續生活品質相對也會提高。因此在呼吸器依賴病人的照護過程中，病患對於氣切的需要性，以及氣切後在呼吸器脫離及照護品質上，應是醫療團隊共同關注的議題，各醫療團隊成員也須扮演其不同的角色共同合作，協助病患及家屬做正確的決定。

• 2018-03-09 新聞.杏林．診間

  我的經驗／二哥涼了半截 二嫂信神不信醫

  住在加護病房的二哥，因為醫院發布病危通知，我們立刻趕到醫院。大家出來後，都面色凝重，因為他的身體已涼了半截，只靠呼吸器維生，非常不樂觀。只有迷信神明的二嫂表示：「神明指示，他會慢慢好起來。」要大家放心，我們面面相覷，想要對後事提出建言，卻都不知如何啟齒，就怕被二嫂誤解觸霉頭。二哥罹癌多年，首發在胃部，手術還算順利，維持一段健康生活，後來陸續發現食道、腮腺、喉頭和頸部皮膚病變，都跟癌有關，接二連三的癌症在他剛毅的軍人性格下，化險為夷，雖然關關難過關關過，但也把他折騰得像紙片人般單薄，又因無法跟一般人一樣進食，僅以流質營養品維繫生命。樂觀抗癌「九命怪貓」也疲了生性超級樂觀的他，人前人後不忌諱談癌，當他訴說與癌細胞奮鬥過程時，總面帶微笑，好似跟藏在身體裡的搗蛋鬼玩捉迷藏；你來我防、我攻你躲，沒有一絲憂愁與畏懼；說到療程就像軍人作戰，有信心殲滅搗蛋鬼；然而，小鬼難纏，他疲於應戰，也隨時處於備戰中，我們都稱他為「九命怪貓」。今年以來，他的健康每下愈況，胃以上的器官盡失，不得不再接受一次手術，在腹部挖個小洞裝引流管至腸道，定時灌食，預計每三個月自費3、40萬元服用標靶新藥和施打免疫針劑，換取活命；若用錢能買回健康，家屬都樂觀其成。復元可能性…護理師坦言沒奇蹟空有毅力和勇氣，皮包骨的身子畢竟無法抵擋來勢洶洶的腫瘤；這次被送進加護病房，接受氣切、插管等醫療急救，已氣若游絲，必須靠醫療儀器維持一口氣；天天探望他的二姊向護理師請教：「復元的可能性多大？」對方坦承告知：「病患體內有多個腫瘤，不可能有奇蹟出現。」然而，不信醫師信鬼神的二嫂，執意要他繼續跟死神搏鬥，神明指示：「不可以放棄，他會好起來，只是慢一點。」如今，二哥的那口氣不是神明恩賜，是轟轟的機器在運轉，讓他無法瀟灑回老家。

• 2017-12-21 新聞.長期照護

  影／10名老人就有1人進食易咳嗆 國健署推吞嚥健康操

  據統計，台灣每10名長者，就有1人有輕度吞嚥障礙。社區語言治療師觀察，高齡者即使身體健康，也會因骨骼肌肉減少，影響臉部、咀嚼肌等吞嚥功能造成嗆咳，增加吸入性肺炎的風險。衛福部國健署與語言治療師公會全聯會推出「吞嚥健康操」，於社區關懷據點帶領長輩於餐前做操，幫助吞嚥。今日衛福部國健署舉辦「吞嚥沒問題，營養有保障」記者會，向社區長者宣導餐前「吞嚥健康操」。國健署長王英偉指出，台灣社區65歲以上長者，有21.8%每周至少有3次進食嗆到，其中12.8%經評估為吞嚥異常，比率不低。語言治療師公會全聯會副秘書長王雪珮表示，社區不少長者長期有吞嚥障礙，最常是因老年肌少問題，使得骨骼肌肉質量減少，也影響臉部、咀嚼肌及舌肌吞嚥相關肌群功能，造成進食、吃藥易卡住，或喝水因流速快，呼吸道來不及關閉而嗆到。部分腦神經疾病如失智症、中風或帕金森氏症的長者也經常發生吞嚥問題，最嚴重將造成吸入性肺炎，直到出現喘不過氣等嚴重症狀才發現。語言治療師公會全聯會理事長、台北長庚耳鼻喉部語言治療師蘇心怡表示，相關統計指出，社區部分有替長者進行插管的機構中，有5成的長輩曾發生吸入性肺炎，尤其使用鼻胃管進食，於食道插入管子，會使得原本就已鬆弛的食道括約肌無法完全關閉，當進食後發生胃食道逆流，食物就會被胃酸順勢帶入呼吸道，長者又會因器官退化等因素感受力較低，未能及時發現，因而形成吸入性肺炎。王雪珮認為，年長者經評估後，若還能自我進食，可透過吞嚥相關復健提升功能，而非使用鼻胃管進食，反而會讓長者的吞嚥功能退步。提醒長者，當平日進食如一周發生3次吞嚥問題，包含喝水嗆到、進食、吃藥嗆咳等，可諮詢營養師或語言治療師協助，或在家於餐前花10分鐘作「吞嚥健康操」。王雪珮表示，吞嚥健康操共有3個主軸，包含頭頸部拉筋放鬆、吞嚥肌肉運動能活化咀嚼吞嚥肌肉、聲音機能運動能增加聲帶彈性與閉合，縮短進食時間、消除口腔殘渣與讓食物順利進入食道，不易掉入呼吸道。國健署社區健康組組長林莉如說，吞嚥健康操已被列入衛福部「預防及延緩失能照護方案」中，將於社區關懷據點、健康營造點等，於長輩用餐前花10分鐘做操，延緩或預防日後被放置鼻胃管的機會。●吞嚥健康操影片

• 2017-11-29 新聞.生命智慧

  想要壽終正寢，千萬別叫救護車？

  【文、圖／選自商周出版《2025長照危機》，作者／朝日新聞2025衝擊採訪小組】無法善終？希望在家中平靜地迎接死亡―不少高齡者和家屬應該都抱持著這種想法吧。不過到宅醫師們調查後發現，在家中或照護設施內過世者，約有半數被視為「非正常死亡」。其中有人原本可以在家接受自然臨終照護，卻被救護車送進醫院接受無意義的治療，最後警方還介入驗屍調查。未來將面臨「多死社會」，在家辭世者也會變得越來越多；如何減少這類「非自願的臨終方式」，將會是個重要課題。二○一五年夏天，八十多歲的肺癌重症女性患者被送進了橫濱市鶴見區的濟生會橫濱市東部醫院急救中心。醫生切開氣管加裝人工呼吸器，為她進行人工透析等深度治療。儘管住院了近一個月，最後她還是過世了。這位女性原本定期接受到宅醫師的訪診，打算在家中自然過世，不做心外按摩和氣管內插管等續命治療，卻在到宅醫師的介紹下，被送進了這間急救中心。急救中心部長山崎元靖醫生(45)吐露了複雜的心情：「其實我也很掙扎。患者本人真的想接受這種治療嗎？這麼做會不會反而為她帶來痛苦呢？這位患者原本應該送去其他醫院的，不該送來急救中心。」山崎醫生為我們解釋了患者家屬面臨的狀況。當時急診醫生重新提出盡全力治療的方案，而家屬必須在極短的時間內做出抉擇―滿足了以上兩個條件後，家屬就勢必會回答「請盡全力救她」。儘管已經花時間和到宅醫師研擬了有形和無形的生前預囑(事先表明拒絕續命治療等等的文件)，最後卻不敵患者病情急轉直下時，急診醫生短促的說明。山崎醫生表示，這種所謂「非自願的臨終方式」經常發生。有的是到宅醫師剛好出國旅遊，於是患者被救護車送去急救，最後在醫院辭世；或是明明患者已經立下生前預囑，卻還是莫名其妙被插管了。到宅醫師通常會要求家屬「若患者病情急轉直下，請先通知到宅醫師或居家護理師」。不過事發突然，不少家屬情急之下就叫了救護車。如果正值深夜時分，有些到宅醫師也會指示家屬叫救護車。患者被送進急救中心後，由於急診醫生不了解先前的病況發展，只好視為「非正常死亡」而提報警方。(日本)醫師法規定，在遺體出現異狀的情況下，醫生有義務在二十四小時內通知警方。除了意外、他殺、心腦疾病等造成的急性死亡外，當無法確定死因時，也被視為非正常死亡。這樣一來，警方就會介入相驗屍體，調查死因是否具有案件性。某急診醫生坦言：「即便患者很可能是病死的，為了以防萬一，我們還是得通報警方。」東京都立川市立川在宅照護診所的莊司昭輝醫生(50)於多摩地區訪診，他分析過二○一二年在家過世的一一○六人後，發現共有六一五人被視為非正常死亡，約占整體的五六％。而非正常死亡中有三○％為「衰老」、「癌症」、「肺疾」等慢性疾患，只要醫生定期看診，便可發出病死的死亡診斷書，沒必要另外通知警察。而根據橫濱市及大阪府岸和田市的出水明醫生(63)等人的調查，在家死亡者也有約半數為非正常死亡。另一方面，至今仍有行政及醫療照護職錯誤地以為，有人在家死亡時就必須報警，或是二十四小時內未進行診斷便無法在自家開立死亡診斷書。二○一四年春天，某五十多歲到宅醫師有過這樣的實際經驗。首都圈內的一位八十多歲罹癌獨居男性在家過世了。到宅醫師同事前往診視，並開立了死亡診斷書。照顧管理專員打電話聯絡地方自治團體的社福調查員時，對方說「在家死亡有可能構成刑事案件，請找警察來」，於是照顧管理專員聽從了指示。最後到宅醫師診斷認為死因不具案件性，警察也就此打道回府；不過直到結果確定前，還是花上了好幾個小時。為了避免「非自願的臨終方式」發生，多位地方到宅醫師不僅在臨終照護上互相協助，還致力於向市民推廣生前預囑。松本孝彥先生(80)接受橫濱市鶴見區醫師聯會的護理訪視時，便在生前預囑中表明拒絕於臨終時進行心肺復甦術，並希望在自家或照護設施離世。他說：「擬定生前預囑，就能和妻女仔細討論，用理想中的方式走完人生最後一程。」全國在宅療養支援診所聯絡組祕書長太田秀樹醫生(62)指出：「重點在於患者要和家屬、醫生、護理師、照護員們多方討論，事先整合好彼此的意見。尤其不少親戚平時關係疏遠，到了這種時候卻突然冒出來抱怨說『為什麼不叫救護車』，所以必須盡量把家人親戚都找來，加以研議才行。」在急救醫院，高齡者人滿為患？送醫急救的高齡者增加，將是今後的一大問題。就像前面說的，這些高齡者幾乎沒有康復的可能性，卻被迫接受心外按摩等續命措施，結果以非自願的形式迎接死亡。此外，住院期間拉長導致病床數量不足，那些接受急救治療後就極有可能康復的患者，也因此無法入住。聖瑪麗安娜醫科大學醫院(川崎市宮前區)急救中心每年接收約一萬名患者。二○一三年九月中旬，三連休假期的下午六點前，一名呈心肺停止狀態的九十三歲女性被救護車從特別養護老人之家送了過來。這天，中心負責人下澤信彥主任醫師等三位急診醫生，連同護理師在急診室病床旁待命。他們將軟管插入女性口中做氣管內插管，並加裝人工呼吸器。醫生和急救員不斷輪流進行心外按摩。「Adrenaline(強心劑)！」急診醫生在患者腳上扎針，直接往骨髓注入強心劑，每隔四分鐘施打一次。「要打第六次(強心劑)嗎？」護理長平良彌生(30)問道。開始急救已過了三十分鐘，下澤主任醫師決定不打了。結果女性的心搏終究沒有恢復。不久，該女性的長女(73)及四女(61)趕到醫院。兩人坐在病床旁聽完死亡宣告後，醫生便摘除了人工呼吸器。她們都很感謝醫生，認為醫生該做的都做了。不過並非所有人都這個樣子。下澤主任醫師表示：「在同樣的情況下，有些家屬會質疑『為什麼不做救命處置？』，也有些家屬拿不定主意，實在叫人傷腦筋。」下澤醫師值班的二十四小時內共有三十七人求診，其中十一人超過六十五歲。據說越來越多人跟這位女性一樣，被救護車從自家或照護設施送來醫院，接受「臨終照護」。一旦醫生斷定必須持續住院治療，患者便轉往相鄰的加護病房(ICU)及高度照護病房(HUC)。住進這兩間病房的二十四人當中，有十五人年紀在六十五歲以上，比例已超過六成：二○○八年時，六十五歲以上患者占五一．八％，二○一二年則增為五六．一％。急救入院的原因，包括了誤嚥性肺炎及腦中風等等。聖瑪麗安娜醫科大學急救醫學教授平泰彥(60)解釋：「當患者罹患多種疾病，或是找不到設施收容加裝人工呼吸器的患者時，住院天數就會越拖越長。」患者住院住久了，空的病床當然也會減少。這天ICU僅有一床空床，HCU則是兩床。儘管該急救中心與超過三十間鄰近醫院合作，有時還是很難找到地方讓患者轉院。這十五位六十五歲以上的患者當中，有五位患者本人或家屬表明放棄積極治療(DNR)。不過人工呼吸器及點滴一旦裝上，就不能拆除了。面臨超高齡社會的來臨，平教授說：「隨著高齡急救患者增加，住院時間變得越來越長，導致沒有空床收容重症患者，這是急救中心最近遭遇的重大課題。我們必須確保『出口』，除了鄰近醫院外，還要跟到宅醫師及照護設施密切合作，以便保證有地方可以收容高齡患者。」許多患者及家屬雖然希望能夠「壽終正寢」，但叫了救護車後，卻招致相反的結果―畢竟，急救醫生的使命就是積極治療搶救生命，哪怕存活率只有○．○一％。

• 2017-10-15 新聞.生命智慧

  在死亡來臨前預做準備 吳念真3不守則度老年

  今天是世界安寧日，導演吳念真分享太太寫在牆上的「3不」，「不感冒、不跌倒、不欠人情」度老年，且說每個人都應思考如何面對生病，並在死亡來臨前預做準備。被譽為「台灣最會講故事的歐吉桑」的吳念真，是安寧照顧基金會推廣安寧療護觀念最新代言人，他除了幫忙拍公益短片，今天傍晚也在台北華山的世界安寧日-安寧影展暨書展舉行座談，分享「吳念真導演的安寧旁白」。吳念真是礦工之子，從小看爸爸、鄰里叔伯進出礦坑，如果遇到崩塌，往往死傷慘重，許多家庭破碎。從小他就習慣接觸死亡，死亡本身不讓他畏懼，但看著辦喪事、哭嚎著的幼小孩子們，心裡卻很悲戚。吳念真在座談中說，爸爸因礦坑工作染上矽肺病，病重時，常喘不過氣、非常痛苦。有一次，爸爸喘得受不了，他去拜託醫師「騙騙爸爸」，他自己也跟爸爸亂掰，說醫生等下會來幫忙打德國的針，打了就會好一點，希望緩解爸爸的不安。沒想到，醫師來看爸爸時，先查了X光片，接著當著爸爸的面直說「歐里桑，你這末期了，比較麻煩，如果等下再喘，我們會幫你插管」。吳念真說，這名醫師不知道，爸爸過去曾看過朋友插管，早下定決心「如果哪一天要插管，他寧願死掉」。當時爸爸聽完醫師的話沒多說什麼，只請家人幫忙開窗、移動一個小板凳。吳念真當天回家後，又立刻接到醫院來電，告知爸爸已經從病房跳樓。除了感同身受末期病人的痛苦，吳念真也從照顧罹大腸癌、骨癌媽媽的經驗中，體會病人家屬的辛勞。吳念真說，媽媽罹骨癌，全身都會痛，必須用嗎啡止痛，但開始出現譫妄，持續一年多常有幻覺，晚上睡不好覺。他的太太很費心照顧，但也常自責沒把媽媽顧好，情緒承受壓力，他也因為擔心媽媽的狀況，頭髮突然白了很多。媽媽離世後，吳念真思考，人們常討論「如何去對待生病的人」，並提供很多偏方、介紹醫生等；但其實應該要反過來，在自己還健康時先設想「未來生病時，我們如何不要成為別人的負擔」。吳念真表示，還沒生病前，就應決定好怎麼面對疾病會比較健康。他曾跟朋友分享，已經活到65歲，人生到了這個年紀，要想這輩子有沒有對誰有虧欠、有遺憾，要不要現在就去說對不起、去彌補；如果未來走了，在某些人心裡留了位子，而不是用墳墓去佔位。談到死後安排，吳念真說，他曾對兒子說，「哪天我掛掉了，你弄一弄，我們家門口2棵樹，一棵茶花、一棵梅花，媽媽比較喜歡茶花，那梅花那棵就給我」，或者就去植存。吳念真也分享，「我們都老了」，他太太前幾天在牆上貼了「3不」，不感冒、不跌倒、不欠人情。因年紀大，感冒可能會出現併發症、跌倒摔斷骨頭可能不良於行、臥床。以前欠人情還有機會還，「現在可能沒機會還了」，這也是他不敢繼續拍片的緣故，怕賠錢還不起人情。如果有一天被宣告罹癌第三期，吳念真說，他不願意治療，就讓身體自然的發展，「看最後會怎樣？」要嚴肅的思考生命延續的意義，如果只是打藥活著、只能躺在那邊、到處都不能去，失去探索、試探、成就的樂趣，「延長生命還有什麼意義」。

• 2017-07-20 新聞話題.生命智慧

  64%長者 盼家人主動討論後事

  新北市社會局6月調查發現，高達64%長者「希望家人主動跟自己討論身後事」，18、19日開辦「人生終章我做主」課程，提倡生前與身後事由自己做主的概念，讓長者或子女不再避諱談論身後事。社會局針對全市29區松年大學、老人會65歲至95歲長者問卷調查，有89%的人認為規畫銀髮生活很重要，但只有23%已規畫完成，財務規畫更只有18%表示已規畫好，醫療規畫僅5%完成。「當人生將走向最後一哩路，最擔心什麼？」33%表示尚有未完成的夢想，25%擔心臨終醫療不符個人期待，16%擔心子女因家產不合或互不往來，6%擔心葬禮不符合自己期待，只有15%表示不擔心。至於「希望家人主動跟自己討論身後事嗎？」高達64%受訪者回答「是」。許多銀髮族認為晚年與身後事情很重要，但實際付諸行動的長者比例偏低，台灣又受到傳統觀念影響，較忌諱談論身後事。新北社會局在市府大樓開辦2天課程，讓長者規畫自己的生活、財務、醫療及遺囑，吸引許多銀髮族參加。91歲的洪瓊瑤說，老伴生前有交代往生後3天內火化樹葬，她照辦後也交代子女自己後事比照辦理，萬一中風千萬別插管急救。為人子女的邱夙儀說，父親在家很有威嚴，未曾談論過臨終醫療，晚年因病受苦，卻沒人敢作主放棄醫療。社會局指出，課程內容包括規畫銀髮生活、安寧醫療及醫療自主觀念，並告訴長者法律上各種遺囑的效力，讓長者健康時寫下遺囑，避免紛爭。8月起，還會繼續在新北市各地辦理系列課程新北市長朱立倫表示，人都會老，如何在老時過得快樂又有尊嚴，就必須有規畫。社會局長張錦麗說，市府與台灣安寧照顧基金會合作，印製「預立醫療自主計畫練習冊」，透過圖像思考可能的醫療情境，自己選擇醫療方式。

• 2017-06-17 新聞話題.生命智慧

  是急救還是折磨 加護病房護理師的告白

  「是不是真的要急救？」問題看似很簡單，但對末期患者，急救可能壓斷肋骨、口鼻流血、電擊時胸部一片焦黑，外科加護病房護理師林佳嬡的病房實錄，可能會讓人有更多反思。李爺爺病重、多重器官衰竭，心跳漸趨停止。一旁太太哭喊，「不管，求求你們救」，醫護輪番跳上去幫爺爺急救，胸部一壓就壓斷瘦弱肋骨，血從口鼻不斷湧出來。這樣的場景在醫院屢見不鮮，當急重症患者面臨生死交關，家屬常懷抱「不放棄最後一絲希望」、「我放不下他」；對車禍或是急性損傷病人，急救或許是生命延續環節，但對重症末期患者，急救可能是無效醫療，也常造成極大痛苦，無法安詳、有尊嚴離開。台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡每天都會接觸到需要急救的病人，也常問家屬「如果患者狀況不好了，你們要不要急救」？慌了手腳的家屬可能根本不知什麼是「急救」，但太突然、還無法接受家人將離開，都希望窮盡一切方法爭取病人存活機會。為了讓更多人了解急救及急救副作用，林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心臟電擊等。「我常常覺得，如果家屬知道急救過程有多折磨、多辛苦，他們就會慎重考慮要不要做」；林佳嬡說，壓胸標準動作是雙手要下壓胸部5公分深度，如果是瘦弱病人，可能壓幾下就聽到「喀喀」骨頭斷掉聲。氣管內管達30公分，會從鼻腔經由口腔深入肺，不僅放置過程不舒服，插管後無法講話、吃東西，一定得再插上鼻胃管；電擊常被電到胸前一片焦黑；為救回病人虛弱生命，需在頸部打上中央靜脈導管加入針劑藥物，幾分鐘可能就需要打一支強心針、升壓劑，患者心臟負荷不了、心跳爆衝、雙手雙腳可能都會變黑。林佳嬡分享加護病房實錄，曾有80餘歲爺爺狀況很不好，已快離世，醫護人員一再向配偶確認，「是不是真的要急救？」，奶奶不捨常伴左右老伴要走，直嚷「如果他走了，我也要跟著去死」。醫護人員只好盡全力急救，但所有醫療處置都做了，爺爺身上插滿管路，壓胸也壓了半小時，奶奶還是堅持「幫我繼續壓」。另一對老夫妻，奶奶同樣不捨先生將走，堅持醫護救到底，醫生壓胸壓超過30分鐘，奶奶仍不願放手；直到她不小心從病床旁看到老伴被壓胸時，因肋骨斷裂，加上插管，鮮血不斷從氣管內管流出，還有骨頭被壓碎聲，奶奶才甘願放棄，甚至在病床邊暈厥。急救中的壓胸是為讓心臟的血打到身體其他部位，但效率不佳，非常耗費人力，壓5到10分鐘一定要換人。林佳嬡說，有些家屬為「留一口氣」、「等兒子/女兒來見最後一面」，硬是拜託醫護一定要繼續壓胸，往往超過半小時還繼續壓。林佳嬡說，如果醫護人力不足，可能會使用自動心肺復甦器，設備架在患者胸部上方，設定好壓多久、押的頻率，把原是救命的處置變成儀式性拖延。裝上自動壓胸器後，醫療人員慢慢退出急救區，整個空間只剩下機器、監視器、患者身上數條管路，還有自動壓胸器規律打出壓胸聲，陪伴不再有意識和呼吸患者。「那樣的場景很冰冷，也沒有人性」，林佳嬡回想起來，語氣仍有滿滿不捨。

• 2017-05-09 新聞話題.生命智慧

  插鼻胃管多痛苦？若可選擇 患者「不想插第二次」

  不少民眾疑惑，鼻胃管有餵食功能，應不會造成患者痛苦；醫師說，鼻胃管是維生管路，可快速灌食，但有引發感染風險，長期插管很痛苦，若給患者選擇，「都不想再插第二次」。作家瓊瑤為了平鑫濤是否該插鼻胃管，與平鑫濤的兒女意見相左，彼此都在臉書上發表聲明、形同撕破臉。瓊瑤也在臉書上表示，她為許多靠醫療器材加工活著的老人呼籲自主權，卻因一根鼻胃管被打得遍體鱗傷。有醫師則在臉書指出，鼻胃管置放時有些不舒服，插完也需適應一段時間，但絕大部分病人後來都能習慣，不會造成痛苦，與「氣管插管」不能相提並論。安寧緩和專科醫師朱為民表示，鼻胃管是從鼻孔置入，經過食道到胃裡的細管。優點是可以讓不能由口進食的病人透過管灌吸收營養；但放置時不舒服，會引發嘔吐反射，有異物感。有些失智長者也會覺得一直有管子不舒服、很煩，會去拉扯，管路也可能因為清潔不當導致感染。至於氣管內管，朱為民說，是從口腔直接放進氣管的管子，較粗，放置的過程更不舒服。優點是接上呼吸器可確保氧氣進入肺中，但缺點是非常不舒服，管子長期置放容易造成口腔壓瘡以及聲帶潰瘍。台灣安寧緩和醫學會秘書長、台大醫院緩和醫療病房主任姚建安表示，有些人以為鼻胃管「想拔就可以拔、隨時可插進去」，但插進去的動作很痛、不舒服，且必須病人配合吞嚥，才能順利將管路送到胃。姚建安說，如果病人意識不清，無法配合吞嚥，醫護人員插鼻胃管時，也可能不慎差到支氣管，因為病人不會喊痛，根本不知道。等灌食灌到肺就變成吸入性肺炎，「不要以為插鼻胃管很簡單」。不僅插管過程不舒服，姚建安說，就算把管子順利插到位，一直插著也很不舒服，講話的時候一根管子滑來滑去很痛，有些長者會去拔管，不是因為無聊，是因為真的不舒服。「大家沒有體驗過就想『反正不是我在插』，不知道真的很痛苦」。他也曾問過插管患者，如果可以選擇，都不想再插第二次。鼻胃管有快速餵食功能，但姚建安說，就算不插鼻胃管，也絕對不是「活活讓患者餓死」，所有照護工作還是會做，餵食也可以從嘴巴慢慢餵布丁等比較軟、流質的食物。姚建安說，在末期、沒辦法治癒的病人身上，到底要延長存活期還是要增進生活品質，常是天平的兩端。醫療團隊也不能幫病人、家屬決定，端看家屬怎麼想，是希望盡量延長，還是「不要爸媽活的這麼痛苦」。如果家族沒有共識，也可請醫師召開家庭會議，有助凝聚共識。

• 2017-05-04 新聞話題.生命智慧

  插不插管？輪到自己時 放手談何容易

  從今年一月起，66歲的岳父不明發燒，因呼吸衰竭已在A醫院經歷過一次插管，出院後隔天又因發燒入住B醫院尋求診治，治療過程中因心臟功能差，一旦發燒便心房顫動導致急性肺積水，而再度插管。看在眼裡，身為護理人員的我，心雖不捨，但了解這些程序都是理所當然。經過40天折磨，岳父體重掉了17公斤，手腳都瘦到皮包骨，發燒看似獲得控制，孰知出院第5天又發燒了，尊重岳父的意願送至高長求治。向院方說明先前做過的抽血及影像檢查，也接受骨髓檢測，經血腫科醫師們多次開會討論，列為特殊案例，診斷書寫著其他型骨髓性白血病，看似生死簿填上一個可以交代的理由，岳父一度病況差，包括意識改變、講不出話、陸續解血便，該作的腰椎穿刺、胃鏡、輸血等，家屬不加思索的簽立同意書。而當主治醫師一而再向老婆家人提到「不施行心肺復甦術同意書」及安寧緩和醫療，身為護士的老婆卻斬釘截鐵說：「我們不簽，就是要救到底。」一幕幕看在我眼裡，心裡卻是百感交集。曾幾何時，寫過「生命自主權的省思」及「追求生命的尊嚴」等文章，傳達給大家分享，然而此時此刻，原以為自己能坦然面對即將凋零的岳父，卻因角色不同感受好多因素介入，讓「 不施行心肺復甦術同意書」是否簽立變得如此煎熬。這一個歷程給我當頭棒喝，面臨親人病危，急救不急救、插不插管，都是家屬最痛苦的掙扎，但當生命即將面臨終點時，身旁的家人捨得放手嗎？這門學問真的需要時間學習，每個人最好在意識清醒時就先預立醫療自主計畫，一旦陷入昏迷，身邊的親人、醫療人員才知道該怎麼做，透過此篇，用自己親身經歷的領悟和大家共同思考。 編輯推薦 醫師。娘（隔壁張太）／預立醫療遺囑 讓家人不爭吵 重度失智插不插鼻胃管 醫師分析利弊

• 2017-05-03 新聞話題.生命智慧

  瓊瑤老問爸愛不愛她 平家子女籲失智不等於安樂死

  作家瓊瑤近日頻在臉書發文，指不忍丈夫、皇冠文化集團創辦人平鑫濤受插鼻胃管之苦，並責怪作家、醫師侯文詠及平鑫濤與前妻的三個子女平珩、平雲、平瑩。平家子女認為瓊瑤所為已過度，今日由平珩貼出平雲公開信，平珩並受訪強調，爸爸是失智而非病重，「醫師說插鼻胃管只像戴眼鏡」，呼籲各界別把插「管」無限上綱，恐讓許多有救的人平白失去性命。「失智患者也是人，不能當作病重者，不給治療！」平珩說，失智者不分年齡，像主持人林書煒的媽媽，50多歲就失智，家屬應盡量照顧陪伴，不能因為對方認不出自己，就不管他。平珩強調，爸爸此事，其實有三個不同議題，包括失智、長照、安樂死，這都是大家一邊學習的事，但不該混在一起，比如把失智直接等於安樂死。她說，之前她有學生幫失智患者上舞蹈課，讓失智患者也有自我表現，家屬也很高興，覺得有支持系統。「讓失智症患者每天都過得很開心就夠了，這也可延緩病況，為何當對方失智，就不認為對方有活下去的權利？」平珩說，像她爸爸近年可能因為在瓊瑤共居之處跌倒5次，引發多次小中風，傷及腦部，多少有些影響。但即使在3月1日進榮總前，護理師跟他解釋病況，他都還會開玩笑說「護士好棒，要不要來皇冠工作？」平珩說，爸爸至今會若叫他、他會張眼看人，醫師逗他，他會回晚安，情緒、體重也很平穩。日前照顧他的外傭問他有沒有不舒服，他還很清楚地說沒有。她強調，失智症有各種不同狀況，有些是沒有方向感，有些沒有時間感，症狀、嚴重度不能一概而論。平珩強調，平家子女並非一味強要爸爸痛苦留著，之前爸爸動手術時，他們之前也有簽放棄急救書，不會讓他用呼吸器。只是爸爸目前只是失智，醫院從未發過病危通知書，醫師問要不要插鼻胃管時，他們曾問醫師若不插，放著不吃不喝，多久會走？醫師說也可能幾個月。他們不想讓爸爸不吃不喝好像活活等死，才決定插鼻胃管。「插管一般是說氣切，不能講話，不是鼻胃管，不要無限上綱。」平珩說，爸爸的主治醫師說，鼻胃管只像戴眼鏡，一開始會不舒服，但很快會習慣，功能則是避免患者吃東西嗆到引起肺炎，也讓用藥效果比較好。否則在沒插鼻胃管前，「爸爸一周只能靠點滴，很痛苦，插鼻胃管可減緩爸爸痛苦。」「對我們來說，爸爸不一定要記得我，我們記得他就好。」平珩說，之前瓊瑤每次來，都問爸爸「我是誰」、「你愛不愛我」，但這對爸爸應也是很大壓力，「我們對爸爸的愛，不需要爸爸來回應我們」。

• 2017-05-02 新聞話題.生命智慧

  瓊瑤含淚為夫插管 平雲聲明全文

  平雲聲明全文大家好 我是平雲十分抱歉必須在這裡發表這封公開信我的父親一向極為注重隱私很遺憾他的病情最後卻變成公開討論的八卦話題對身為子女的我們來說，這是何其不堪的事基於對父親的尊重，多年來我們對於瓊瑤阿姨一直以禮相待儘管之前的一系列發文有許多地方嚴重偏離事實但為了顧全父親的體面，我們也一再隱忍但事情的發展已到了我們不得不站出來做一些澄清的時候尤其無端牽連到侯文詠先生以及許多在父親生病過程中幫助我們的醫護人員更讓我們深深地感到過意不去這原本只是我們的家務事卻必須浪費大家寶貴的時間來看某些媒體口中的「家醜」在此也向大家致上最深的歉意一封沉重的公開信瓊瑤阿姨：自從3月12日您發表寫給中維、琇瓊的公開信後，這一個半月來一路看您的發文，心情也從一開始的體諒與理解，逐漸轉變成心痛與不解。儘管您在文章中所述有許多地方跟事實有所出入，基於我們對於父親的尊重，一直隱忍至今。但看了您4月28日的發文甚至不惜動用三字經開罵，考慮良久，覺得還是需要代表我們三個子女表達一下我們的立場。您要表達您對安樂死的支持，我們一向尊重。您要追憶過往跟父親的恩愛，我們沒有意見。您要藉由貶損、醜化我們來凸顯您照顧父親的偉大，我們概括承受。但我們不能接受的是，父親的病情被炒作成有如本土連續劇般的八卦題材。看到一群並不清楚事情來龍去脈真相的網友跟著批評、指責，讓我深深有一種荒謬的感覺。他們講的不是什麼陌生人，而是我們的父親啊！當這些事不關己的網友在拚命按讚、分享之際，他們也彷彿在責備我們：「怎麼不早點讓我們的父親去死，要讓瓊瑤受這種苦？」這原本是我們的家務事，卻被迫將父親的生命送上公審的祭台（而且大家都告訴我們應該判父親死刑），對身為子女的我們來說，這是一件多麼殘忍又令人感到心痛的事！您一直念茲在茲插鼻胃管的事，但其實真正的重點始終不在於究竟要不要插鼻胃管這件事，而是我們跟您對於父親值不值得繼續活下去的認知不同。父親的遺囑寫得很清楚（跟是不是出自您打的字沒有關係，我們也有當面向父親確認父親的意願）：「當我病危的時候，請你們不要把我送進加護病房。我不要任何管子和醫療器具來維持我的生命。更不要死在冰冷的加護病房裡。所以，無論是氣切、電擊、插管、鼻胃管、導尿管......通通不要，讓我走得清清爽爽。」開宗明義的前提就是「當我病危的時候」，但問題是所有醫生自始至終從來都沒有判定過父親病危或陷入重度昏迷，他只是失智而已。您真正一直無法接受的其實是父親「失智」這件事。對於您來說，父親得了失智症，不再記得您，無法對您說愛，就是「沒有靈魂的肉體」，就不值得活下去，不如去安樂死。但對我們來說，即使父親得了失智症，不記得我們了也沒有關係，只要他在自己的世界裡好好地活著就足夠了。他不記得我們，但我們對他的記憶還在，不會因此影響我們對他的敬愛。我們從來沒有不能接受父親失智、退化這件事，他當然無法再回到以前那個意氣風發的大平先生了，但他還是我們的父親，這一點就夠了。我也想以您一再提及的蔡佳芬醫師書上的一句話提醒您：「他的記憶失落了，但他仍渴求愛與被愛」。還記得您在完全未跟我們商量的情形下，就自行將父親從榮總轉到XX醫院時對我們說：「對我來說，你們的父親已經是一具沒有靈魂的肉體，從今以後請你們自己照顧，我要去過我自己的生活了。」既然如此，就請將父親還給我們吧，這是我們最沉痛的請求。最後，為了避免繼續造成誤會下去，請容我針對父親最後兩次住進榮總的事實做一些澄清（我都是當事人，人都在現場，應該也有資格說這些話）。第一次是父親突然發高燒嘔吐，神智不清，您來電要我帶著父親的遺囑趕到榮總急診室。我趕到急診室後，您卻只是一直在跟醫生強調「我是瓊瑤」、「我的先生是重度失智」，放著父親在一旁呻吟，禁止醫生做任何醫療處置，反而急著跟醫生逐字念遺囑內容，我的心裡十分著急，連陳主任也束手無策。後來是急診室的總醫師看了遺囑，冷靜且耐心地跟您解釋：「遺囑上寫的是『病危』，但平伯伯還沒有到病危的程度，應該只是因為感染造成發燒，只要施以適當的治療就可以痊癒，您不必太過擔心。」您的情緒才比較緩和下來。當時完全沒有討論要不要插鼻胃管的事。後來父親被移到急診室加護病房觀察，早上7點多淑玲先陪您回去休息，晚一點平珩也趕來，剩我們兩個一起陪伴父親。父親在急診室加護病房病情穩定下來，也逐漸退燒了，蔡佳芬醫師過來探視後說，父親已可轉到一般病房，但一般病房沒有床位要等，如果我們不介意的話，她可以幫忙先安排到精神科病房。我和平珩當然馬上同意。病房因為需要整理，在轉到病房之前，父親先被推到精神科的備用房間等待。這時父親已經退燒恢復神智了，因為鼻子上還插著氧氣管（這時候根本沒有插鼻胃管），父親醒來後的第一個反應就是問「為什麼要給我動手術？」（他以為插氧氣管是要動手術）我和平珩還有護士都跟他解釋沒有要給他動手術，請他放心，他才安下心來，還發揮一貫的幽默感跟護士小姐說笑，說護士小姐這麼體貼細心，問她要不要來皇冠上班？逗得護士小姐咯咯笑。但就像您一直強調的，健忘的父親後來又忘了這件事，才會又跟您交代他不要動手術。從頭到尾，這件事都跟插鼻胃管一點關係都沒有。那麼後來為什麼會插鼻胃管呢？父親在等待室的時候，精神科的醫師跟我們商量，問我們急診室加護病房的醫師有沒有建議插鼻胃管？我們說沒有。醫師進一步解釋：站在病人的立場，因為現在發燒的原因不明，還在檢驗中，為了避免吃東西和餵藥時嗆到，造成二次感染，還是建議先插鼻胃管比較安全，等父親恢復後就可以拔掉，只是暫時性的安全措施。因為立即要餵藥，如果同意插管的話，建議就馬上插比較好。我和平珩商量後，決定尊重醫師的專業判斷同意插管。護士小姐還好心地提醒，他們的病房只有硬管，插了比較不舒服，建議我們可以自費去買比較細的軟管，平珩馬上去買。從頭到尾，這件事（之所以插管）都跟醫院誤判是肺部感染一點關係都沒有，當然更談不上是「白插」了。我當天待到下午一點多，看父親的情況穩定了，就先離開醫院回公司上班，平珩則待到更晚。想不到等到您下午4點回到醫院，看到父親插了鼻胃管就勃然大怒，指責我們背著您偷偷插管。我之後兩度想要跟您解釋整件事的來龍去脈都被您打斷，完全不由分說，最後更寫成4月23日的貼文，其中所述的時間和事情經過與事實有極多出入，令人遺憾。至於父親這次長期住院，起因並非突發性的發燒，而是另一位印尼看護安妮照顧不周讓父親摔倒，腦部受到撞擊引發中風。看了您的文章更感到十分訝異，雖說人生如戲，但那些戲劇化的「情節」和「對白」究竟是怎麼來的（連我也成了「演員」之一）？我沒有如您小說家、編劇家的文筆，只能就事實做一點澄清：我不知道劉醫師是否事先跟您有所協議或默契，當天是劉醫師約齊所有家屬一起解釋病情。現場的氣氛凝重，我們一邊聽劉醫師解釋父親的病情，平瑩一邊掉淚，我們的心情和表情都十分沉重，但很抱歉沒有撕心裂肺地哭吼。劉醫師解釋完父親的病情後委婉地說，站在醫師的立場不會放棄病人，只要病人和家屬願意接受治療，他們一定會盡力治療。但她看過這麼多病人，各種情況都遇過，無論家屬做任何決定，她都可以理解（意思是即使放棄治療也沒有關係）。您一直在意和追問的是，如果接受治療，父親還可不可以恢復到過去的樣子？劉醫師斷言，每次中風，父親的狀況就會再下滑一些，即使度過這次難關，狀況也只會持續下滑，是不可能再恢復到以前的樣子了，問我們可不可以接受？如果還是決定接受治療，接下就要考慮插鼻胃管的問題。如果不插鼻胃管，就是打點滴維持一點營養，一直到病人撐不下去過世為止（也就是讓父親慢慢餓死）。平珩問：「如果不插鼻胃管，通常可以撐多久？」劉醫師說不一定，快則幾天，但也可能拖上一陣子，他們無法肯定。真的就要讓父親這樣慢慢餓死嗎？我們心裡都感到十分不忍，事關父親的生死，一時之間實在難以決定，三個人面面相覷，無法開口。過了片刻，平瑩身為大姐，率先打破沉默，問劉醫師：「如果現在不插管，有沒有立即的生命危險？」劉醫師回答說沒有。平瑩就說：「這麼大的事情，我們一時很難決定，可否暫時先維持基本的治療觀察看看，再給我們一些時間商量？」劉醫師表示完全可以理解，就結束了當天的家屬說明會。這就是當天發生的全部事實經過，您文中那些精采的情節和對話，我實在完全不知道是怎麼跑出來的？專業如劉醫師，即使私下贊同您的意見，也不可能對其他家屬說出這樣的話、表現出這樣的態度來。至於插鼻胃管的決定，則是幾天以後的事。我們衡量父親一直是生命的鬥士，只要有一絲希望，就從來不會放棄（無論是對他的事業，還是自己的身體），他也曾多次化不可能為可能。我們並詢問了一些醫生朋友的意見，最後才做成這個決定。這當然是一個艱難的決定，但跟您的溝通更是困難。對您來說，您認為父親應該死；對我們來說，我們選擇了讓父親活下去。但如果您說一個人沒有權利決定另一個人該如何生、如何死，那麼豈不更沒有權利決定另一個人該不該生、該不該死？這是生命中不可承受之重，我們和您只是做了不同的選擇，不是罪大惡極。事實上，父親在插了鼻胃管後也並沒有如您所說的一睡不醒。父親順利恢復意識，有一段時間還能做簡單的應答和數數，您每次總要追問父親愛不愛您，他也都會回答。但他的持續退化是必然的，我們都有心理準備，也都可以接受，我們從來沒有企求父親要回到以前的樣子。沒有人會期望看到自己的父親臥病在床，這一年多來，兩頭奔忙、心力交瘁的並不是只有您一個人而已。但即使現在要我再做一次相同的抉擇，我還是會做同樣的決定，我並不後悔。您和父親感情的事，外人無從置喙，但身為子女，我們從來不曾忘記當年發生過的種種事情以及自己母親所受到的委屈與痛苦。如果一段愛情是建立在傷害另一個人、建立在另一個女人的犧牲上，那麼這樣的愛情無論如何並不偉大，也不值得拿來歌頌炫耀。我們一直難以理解您這一連串發文的目的，除了為了出書，所求為何？原本可以引起社會大眾對於長照議題的正面討論，可惜最後卻流於個人情緒的負面發洩。父親50年來對您的照顧總是盡心盡力、無微不至，我們很感謝這一年多年來您反過來對父親的照顧，但比起台灣百分之六十多長照家庭必須完全靠親人自己照料的辛苦，您有1個秘書、2個看護、1個佣人可以使喚，您有兒孫，父親也有自己的子女，您並非孤立無援。我們也很感謝雖然非親非故，但一年多來放棄休假、真正24小時一直在病房裡陪伴、照料父親的印尼看護。我們十分願意照顧自己的父親（但之前平瑩提議說要把父親接回她家照顧，您卻馬上一口回絕），我們也很樂意見到您放下心中的重擔，出去散散心，籌備新戲、寫新的小說，更衷心希望，關於這件「家務事」的紛紛擾擾，能夠到此為止。以上，如有冒犯之處，敬祈見諒。也祝您 身體健康 寫作順利平雲 敬上

• 2017-05-02 新聞話題.生命智慧

  瓊瑤含淚為夫插管 「我背叛他」

  知名作家瓊瑤照顧失智丈夫平鑫濤心力交瘁，在臉書上記錄、分享感受；前晚瓊瑤ＰＯ文提到，三名繼子女在治療上與她意見相左，孩子們堅持插鼻胃管，她最終只能「含淚投降」，再度讓急救插管、安寧照護問題成為話題。瓊瑤以「背叛─別了！我生命中最摯愛的人」為題，描述與平鑫濤與前妻生的三名繼子女爭執，最終還是讓平鑫濤插了鼻胃管。但看到丈夫插管後痛苦的模樣，瞬間覺得自己背叛了他。瓊瑤在文中敘述內心感受，「他不再愛我了，我，不是在他失智時失去他的，是在我背叛他時失去他的！我再也感覺不到他的愛，他的溫柔，他的體貼！五十幾年的相知相許，在此刻化為輕煙，不用等到他離開這世界，我已經失去了他！」而讓瓊瑤最終妥協插管的關鍵，是與侯文詠的一通電話，她形容一直以來把對方當成「家庭醫生顧問」，侯文詠告訴她：「鼻胃管是很普通的東西，等到他病好了，一分鐘就可以拿掉的，你為什麼不插呢？」但瓊瑤內心質疑：「病好？恢復？怎樣病好？怎樣恢復？」並將丈夫已失智的狀況告訴對方，且也表示平鑫濤曾寫信表達希望自己「自然」離世。但瓊瑤形容，侯文詠依舊不以為然地說：「現在不插管，他注定是死，插了管還可以繼續治療，如果治療效果不好，妳再把鼻胃管拿掉不就好了？為什麼這麼固執呢？」瓊瑤回憶當時心情：「掛斷電話後，我突然筋疲力盡，心灰意冷，混身冒冷汗，五臟六腑又絞痛起來，我覺得自己快要斷氣了！」最終瓊瑤因不希望與繼子女們甚至社會為敵，「我想，如果插管，最起碼，鑫濤的三個兒女會很高興吧。」因而「投降」、選擇給孩子們希望。但插管當天，瓊瑤寫稱，在平鑫濤病榻前哭喊了上百次「對不起」。瓊瑤的發文，引發許多網友感慨，感受到人在離世前的「無能為力」，並分享自己面對長輩是否該插管的狀況，瓊瑤嘆：「只有親身經歷的人才懂！」也有人因她的文章特地搜尋「鼻胃管」相關知識，瓊瑤特別回應：「你去搜尋了鼻胃管的知識，為你點讚！當時，我多希望每個人都去搜尋一些資料，起碼和醫生溝通！只是我失敗了！還是我錯！」