【文、圖／選自商周出版《2025長照危機》，作者／朝日新聞2025衝擊採訪小組】
無法善終？
希望在家中平靜地迎接死亡―不少高齡者和家屬應該都抱持著這種想法吧。不過到宅醫師們調查後發現，在家中或照護設施內過世者，約有半數被視為「非正常死亡」。其中有人原本可以在家接受自然臨終照護，卻被救護車送進醫院接受無意義的治療，最後警方還介入驗屍調查。未來將面臨「多死社會」，在家辭世者也會變得越來越多；如何減少這類「非自願的臨終方式」，將會是個重要課題。
二○一五年夏天，八十多歲的肺癌重症女性患者被送進了橫濱市鶴見區的濟生會橫濱市東部醫院急救中心。醫生切開氣管加裝人工呼吸器，為她進行人工透析等深度治療。儘管住院了近一個月，最後她還是過世了。
這位女性原本定期接受到宅醫師的訪診，打算在家中自然過世，不做心外按摩和氣管內插管等續命治療，卻在到宅醫師的介紹下，被送進了這間急救中心。急救中心部長山崎元靖醫生(45)吐露了複雜的心情：「其實我也很掙扎。患者本人真的想接受這種治療嗎？這麼做會不會反而為她帶來痛苦呢？這位患者原本應該送去其他醫院的，不該送來急救中心。」
山崎醫生為我們解釋了患者家屬面臨的狀況。當時急診醫生重新提出盡全力治療的方案，而家屬必須在極短的時間內做出抉擇―滿足了以上兩個條件後，家屬就勢必會回答「請盡全力救她」。儘管已經花時間和到宅醫師研擬了有形和無形的生前預囑(事先表明拒絕續命治療等等的文件)，最後卻不敵患者病情急轉直下時，急診醫生短促的說明。
山崎醫生表示，這種所謂「非自願的臨終方式」經常發生。有的是到宅醫師剛好出國旅遊，於是患者被救護車送去急救，最後在醫院辭世；或是明明患者已經立下生前預囑，卻還是莫名其妙被插管了。
到宅醫師通常會要求家屬「若患者病情急轉直下，請先通知到宅醫師或居家護理師」。不過事發突然，不少家屬情急之下就叫了救護車。如果正值深夜時分，有些到宅醫師也會指示家屬叫救護車。患者被送進急救中心後，由於急診醫生不了解先前的病況發展，只好視為「非正常死亡」而提報警方。
(日本)醫師法規定，在遺體出現異狀的情況下，醫生有義務在二十四小時內通知警方。除了意外、他殺、心腦疾病等造成的急性死亡外，當無法確定死因時，也被視為非正常死亡。這樣一來，警方就會介入相驗屍體，調查死因是否具有案件性。某急診醫生坦言：「即便患者很可能是病死的，為了以防萬一，我們還是得通報警方。」東京都立川市立川在宅照護診所的莊司昭輝醫生(50)於多摩地區訪診，他分析過二○一二年在家過世的一一○六人後，發現共有六一五人被視為非正常死亡，約占整體的五六％。而非正常死亡中有三○％為「衰老」、「癌症」、「肺疾」等慢性疾患，只要醫生定期看診，便可發出病死的死亡診斷書，沒必要另外通知警察。而根據橫濱市及大阪府岸和田市的出水明醫生(63)等人的調查，在家死亡者也有約半數為非正常死亡。另一方面，至今仍有行政及醫療照護職錯誤地以為，有人在家死亡時就必須報警，或是二十四小時內未進行診斷便無法在自家開立死亡診斷書。
二○一四年春天，某五十多歲到宅醫師有過這樣的實際經驗。首都圈內的一位八十多歲罹癌獨居男性在家過世了。到宅醫師同事前往診視，並開立了死亡診斷書。照顧管理專員打電話聯絡地方自治團體的社福調查員時，對方說「在家死亡有可能構成刑事案件，請找警察來」，於是照顧管理專員聽從了指示。最後到宅醫師診斷認為死因不具案件性，警察也就此打道回府；不過直到結果確定前，還是花上了好幾個小時。
為了避免「非自願的臨終方式」發生，多位地方到宅醫師不僅在臨終照護上互相協助，還致力於向市民推廣生前預囑。松本孝彥先生(80)接受橫濱市鶴見區醫師聯會的護理訪視時，便在生前預囑中表明拒絕於臨終時進行心肺復甦術，並希望在自家或照護設施離世。他說：「擬定生前預囑，就能和妻女仔細討論，用理想中的方式走完人生最後一程。」全國在宅療養支援診所聯絡組祕書長太田秀樹醫生(62)指出：「重點在於患者要和家屬、醫生、護理師、照護員們多方討論，事先整合好彼此的意見。尤其不少親戚平時關係疏遠，到了這種時候卻突然冒出來抱怨說『為什麼不叫救護車』，所以必須盡量把家人親戚都找來，加以研議才行。」
在急救醫院，高齡者人滿為患？
送醫急救的高齡者增加，將是今後的一大問題。就像前面說的，這些高齡者幾乎沒有康復的可能性，卻被迫接受心外按摩等續命措施，結果以非自願的形式迎接死亡。此外，住院期間拉長導致病床數量不足，那些接受急救治療後就極有可能康復的患者，也因此無法入住。聖瑪麗安娜醫科大學醫院(川崎市宮前區)急救中心每年接收約一萬名患者。二○一三年九月中旬，三連休假期的下午六點前，一名呈心肺停止狀態的九十三歲女性被救護車從特別養護老人之家送了過來。
這天，中心負責人下澤信彥主任醫師等三位急診醫生，連同護理師在急診室病床旁待命。他們將軟管插入女性口中做氣管內插管，並加裝人工呼吸器。醫生和急救員不斷輪流進行心外按摩。「Adrenaline(強心劑)！」急診醫生在患者腳上扎針，直接往骨髓注入強心劑，每隔四分鐘施打一次。
「要打第六次(強心劑)嗎？」護理長平良彌生(30)問道。開始急救已過了三十分鐘，下澤主任醫師決定不打了。結果女性的心搏終究沒有恢復。
不久，該女性的長女(73)及四女(61)趕到醫院。兩人坐在病床旁聽完死亡宣告後，醫生便摘除了人工呼吸器。她們都很感謝醫生，認為醫生該做的都做了。不過並非所有人都這個樣子。下澤主任醫師表示：「在同樣的情況下，有些家屬會質疑『為什麼不做救命處置？』，也有些家屬拿不定主意，實在叫人傷腦筋。」
下澤醫師值班的二十四小時內共有三十七人求診，其中十一人超過六十五歲。據說越來越多人跟這位女性一樣，被救護車從自家或照護設施送來醫院，接受「臨終照護」。一旦醫生斷定必須持續住院治療，患者便轉往相鄰的加護病房(ICU)及高度照護病房(HUC)。住進這兩間病房的二十四人當中，有十五人年紀在六十五歲以上，比例已超過六成：二○○八年時，六十五歲以上患者占五一．八％，二○一二年則增為五六．一％。
這十五位六十五歲以上的患者當中，有五位患者本人或家屬表明放棄積極治療(DNR)。不過人工呼吸器及點滴一旦裝上，就不能拆除了。
面臨超高齡社會的來臨，平教授說：「隨著高齡急救患者增加，住院時間變得越來越長，導致沒有空床收容重症患者，這是急救中心最近遭遇的重大課題。我們必須確保『出口』，除了鄰近醫院外，還要跟到宅醫師及照護設施密切合作，以便保證有地方可以收容高齡患者。」許多患者及家屬雖然希望能夠「壽終正寢」，但叫了救護車後，卻招致相反的結果―畢竟，急救醫生的使命就是積極治療搶救生命，哪怕存活率只有○．○一％。
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