2022-06-03 新聞.杏林．診間
搜尋
基因突變
共找到
342
筆 文章
-
![]()
-
![]()
2022-05-29 癌症.頭頸癌
每年就醫人數約兩萬人 健保大數據揭鼻咽癌患者這年齡層最多
三立董事長林崑海今年2月傳出因鼻咽癌離世；近日主演韓劇「我們的藍調時光」的韓星金宇彬，也曾因罹患鼻咽癌暫停演藝工作五年，經兩年治療康復。依健保署108至110年統計資料顯示，國內鼻咽癌患者每年治療人數約兩萬多人，屬於中老年民眾好發癌症，性別為男性多於女性。今天的「聰明就醫×健保大數據」帶您了解國人鼻咽癌的就醫狀況，以及有哪些致病因子及症狀，作為民眾及早預防與就醫的參考。相較於歐美，鼻咽癌好發於台灣及中國大陸沿海地區。健保署長李伯璋說，罹癌關鍵受外在環境、生活型態等影響，引發體內基因突變所致。儘管鼻咽癌多見於中老年人，但也可能發生於各年齡層，李伯璋說，健保署有一名30多歲同仁罹患鼻咽癌，所幸病情屬於初期，經治療後已經康復。他提醒，若出現流鼻血等症狀，且一直沒有好轉，應盡速就醫檢查。每10萬人平均就醫人數，61至70歲最多。李伯璋指出，每年鼻咽癌就醫患者約兩萬人，人數不算少。為更清楚觀察各年齡層罹癌情形，這次的健保大數據，健保署首次提供108年至110年，各年齡層鼻咽癌患者每10萬人的平均就醫人數，希望讓民眾更清楚了解鼻咽癌在各年齡層的發生率，可以及早提高警覺。若以110年最新統計，鼻咽癌就醫患者人數最多為51至60歲，總計5,761人，其次是61至70歲5,417人，第三是41至50歲3,974人。若更精準以每10萬人平均就醫人數分析，第一是61至70歲的176.77人、其次是51至60歲的160.38人，第三是71至80歲的136.46人。李伯璋說，由此分析，鼻咽癌屬於中老年民眾的癌症。上呼吸道初期就可能有症狀，及早就醫治療效果好。鼻咽癌常見症狀有六項，分別是頸部腫塊、單側的聽力障礙或閉塞感、痰中帶血絲或鼻涕中含血、單側鼻塞或鼻涕增多、頭痛和臉麻或遠看東西糢糊。如韓星金宇彬就是一直出現流鼻血，就醫檢查確診罹患鼻咽癌。李伯璋說，一般民眾對鼻咽癌的了解及關注，可能不如肺癌、肝癌、乳癌及大腸癌等常見癌症，且國人常因過敏出現流鼻涕等症狀，可能因此輕忽鼻咽癌。但鼻咽癌位置多在上呼吸道，只要在呼吸過程不舒服，「這是一定有感覺的」，因此若有鼻涕、痰帶有血絲等，或出現上述不適症狀，可能就不是單純的過敏，應到耳鼻喉科進行檢查。李伯璋舉例，大腸癌要等到腫瘤長到一定程度，造成腸道阻塞，才可能被診斷發現；有些人會出現便祕、腹瀉症狀，此時若自行購買藥物服用，可能無法及時就醫而延誤治療。但鼻咽癌初期就可能出現症狀，立即就醫有機會及早發現，以利及早治療，對於預後很有幫助。病灶位置較集中，放療敏感度高、效果佳。李伯璋說，鼻咽癌無法靠藥物治療，目前使用放療敏感度高，效果很好，主因是鼻咽癌病灶位置較為集中，放射線可以精準的直接殺死癌細胞；但如大腸癌因病灶擴散範圍廣，放療治療效果不佳，就須以化療為主。依各種癌症特性不同，醫師會選擇合適的治療方式。如何避免罹患鼻咽癌？李伯璋說，罹癌關鍵為人體受外在環境、生活型態等影響，引發體內基因突變，民眾平時應多自我照顧，如少吃醃製、發酵類食物，若罹患鼻竇炎要好好治療，降低轉變為鼻咽癌的風險，而有鼻咽癌家族史者也要提高警覺。藉由健保大數據統計，了解各種癌症臨床好發民眾的年齡、族群、治療方式等。李伯璋指出，這是讓民眾對於各種癌症都有清楚的認知，可以早一步進行防癌準備，即使罹患癌症後，對治療方法也能多一些認知，面對癌症治療不要緊張。
-
![]()
2022-04-23 新聞.科普好健康
不抽菸會罹肺癌？空汙、油煙、家族病史也是罹癌因子 低劑量CT篩檢及早發現病灶，減死亡風險！
肺癌位居國人十大癌症死因之冠。肺癌若能在第一期診斷並接受手術治療，五年存活率可達80%，若遲至末期才發現，五年存活率降至10%以下。但早期肺癌沒有症狀，大多數病患因不適才被診斷出肺癌已是中晚期，因此，每年台灣新診斷肺癌病患中，只有不到30%可接受手術切除。LDCT可測小於一公分結節傳統上常會利用胸部X光進行肺癌篩檢，但是對於肺部小結節的偵測敏感度太低，無法達到早期發現、早期治療的目的。近幾年篩檢早期肺癌工具有了突破性的發展，「低劑量電腦斷層掃描（LDCT）」可偵測小於一公分的肺部結節，具有更高的敏感性，有機會早期發現肺癌，並且及早接受「亞肺葉」手術切除，可降低肺癌死亡的風險。根據2011年美國全國肺部篩檢試驗、2020年荷蘭比利時肺癌篩檢試驗皆證實，低劑量CT篩檢可降低肺癌死亡率，受益的族群有兩大類：一類是年齡在50至74歲之間，現仍吸菸者或戒菸不足10年，每天吸菸超過15支、持續25年以上，或每天吸菸超過10支、菸齡超過30年；另一類是抽菸史超過一年30包，戒菸短於15年。不抽菸罹癌 合併基因突變除了「抽菸」與否，是決定接受低劑量CT篩檢的重要因子外，由於台灣的肺癌病患有超過半數以上不抽菸，女性病患更高達93%不抽菸，根據中研院團隊分析，這些不抽菸者的肺癌，常合併某些基因突變，可能與空汙、油煙有關，患者有明顯家族病史，若父母與手足曾患肺癌，罹癌機率高出五倍，建議應盡早接受低劑量CT篩檢。篩檢發現了早期肺癌，該怎麼辦？肺癌手術的標準方式，除了將病變的肺葉切除外，還要做淋巴結的廓清，希望能完整的切除及取得確切的病理分期。然而，肺臟切除後不會再生，此類手術對病患肺功能影響較大，影響生活品質。由於國內低劑量CT篩檢的推動，許多肺癌得以在很初期就被發現，這類小於二公分的小型肺癌（例如最常見的肺腺癌）是否也需要做到肺葉切除，一直是胸腔外科學界探討的熱點。早期肺癌 肺節或楔狀切除近年幾個大規模臨床試驗顯示，這類早期小型肺癌，手術切除範圍不需要像從前一樣進行肺葉切除手術，可採行肺節切除或楔狀切除的「亞肺葉」手術切除，就足以達成完整切除的目標。相較於肺葉切除，病人得以保留更多的正常肺組織，更多的肺功能，對於手術後肺功能的影響較少，病人的生活品質也會較佳。以胸腔鏡手術進行楔狀切除，病人需於術前透過斷層掃描攝影予以勾針或注射染料定位後，再進開刀房手術。然而，此術式要讓定位與手術之間無縫銜接非常困難，無論從X光室完成定位後轉送至病房，或是從病房轉送至開刀房，都需要很多等待時間，轉送過程中偶爾會發生勾針脫位及氣血胸等併發症。此外，由於定位是在清醒下進行，常易造成病患心理及生理上的不適。長庚腫瘤定位 可降低氣胸長庚團隊於2016年開發影像導引胸腔鏡手術，讓病患在複合式手術房全身麻醉後，將病灶定位及手術切除做到無縫接軌，使病人獲得最佳手術結果及舒適度。且將手術前中後的流程優化，根據病患體型、腫瘤特性，為每位病患量身打造「個人化」腫瘤定位切除策略，定位所需時間從最初100分鐘降至平均16.5分鐘，氣胸發生率從過去的25%降至6%，術後住院天數也從5至7天降為2至3天。這個優化的治療方式多次被引用為治療指引，長庚團隊也完成世界第一個術中對比術前肺腫瘤定位之隨機臨床試驗。
-
![]()
2022-04-15 該看哪科.罕見疾病
出生就治療 龐貝氏症兒變泳將
小學二年級的「棠棠」最愛畫畫，而且她游泳很厲害，蝶式、仰式都難不倒她，最近還被老師指派為體育長，帶領同學做體操；但其實她出生的第八天，便被判定罹患罕見疾病龐貝氏症，八年來定期進行藥物治療，並在生活中積極融入復健。她的父母堅信，努力得越早，未來就會越好，女兒長大後更能成為一個對社會有貢獻的人。每年四月十五日是世界龐貝氏症日，台灣龐貝氏症協會提前於十日舉行病友聚會與醫療講座，來自全台近百位患者與病童家長參與。台灣龐貝氏症協會理事長鄧慧娟說，全台龐貝氏症患者約九十人，從嬰幼兒到成年人都有，她的十五歲兒子也是患者，協會成員有六十九戶病家，大家都不曾放棄希望，只期望在健保給付的藥物治療下，可以正常生活，順利成長。棠棠媽媽說，女兒出生時透過新生兒篩檢發現異常，轉院至台北榮總確診是龐貝氏症，隨即展開藥物注射治療，八年來，她帶著棠棠定期北上到北榮接受治療，從初期的兩週一次到現在每周一次，風雨無阻。媽媽說，為了訓練肌力和強化呼吸與肺部功能，棠棠兩歲半開始學游泳，畫畫課則是幫她強化細部肌肉功能，她還會騎單車，最近更吵著要學舞蹈，各項發展與活力完全不輸給正常孩子。在病友團體的聚會中，棠棠在陽光下又跑又笑。媽媽說，因為有健保給付，讓棠棠順利接受治療且快樂成長，即使周一到周五的晚上都排滿了復健、游泳、畫畫等課程，她也樂在其中。「我們很堅持，現在付出最大的努力，盡量維持最好的狀況，未來對社會的負擔就愈小，一個手心向上的孩子，會長成一個手心向下的大人。」家住中部的「弟弟」十一個月大，出生時看似一切正常，四個月大時卻出現心臟肥大、發育遲緩等問題，還住進加護病房三個多月，直到今年北上到台大醫院，才找出原因是龐貝氏症。「弟弟」的媽媽說，「弟弟」展現強韌的生命力，一次次度過病危關頭，住進台大醫院後開始接受藥物治療，又做了氣切、胃造口、人工血管和胃折疊術，即使喉嚨還插著氣切套管，也有胃造口要每天灌食六次，但已明顯進步，更出現以前沒有過的舒服微笑和咿咿呀呀聲；他們會帶著兒子勇敢走下去，也期盼新藥帶來更好的治療成果，再加上國家協助，有健康美好的未來。醫學辭典／龐貝氏症 全身肌肉遭破壞龐貝氏症是先天性罕見疾病，患者因為第十七對染色體上的酵素基因突變或缺失，導致人體內負責轉化肝醣為葡萄糖的酵素GAA活性降低，無法分解肌肉中的肝醣。肝醣的累積會造成肌肉肥大引發病變，肌肉功能逐漸受損，出現肌肉張力降低、無力等情形，最後甚至影響心臟和呼吸道肌肉。
-
![]()
2022-04-14 新聞.健康知識+
把走上癌細胞道路的細胞送進體內：為何基因編輯可能是把雙面刃？
▍這是一把雙面刃然而，說了這些並不表示基因編輯可以直接跳過安全性問題，特別是要應用在治療人類疾病時。目前，科學界正針對一項潛在的問題領域進行大量研究。p53 聽起來像是一條市郊的公車路線代號，但它其實是人體細胞裡最重要的蛋白質之一，特別是提到癌症的時候。有時候，p53 又被稱為基因體的守護者，這麼說也許誇張了點，但並不是太糟糕的描述。人體細胞總是接受各種因素的攻擊，如輻射和某些化學物質，這些都有可能造成DNA受損。如果修復不當，這些因素造成的變化可能會導致突變，在某些例子當中，這些突變最終引發癌症。對生物體而言，殺死受損的細胞通常是比較安全的做法，這時候就需要 p53 出馬，基本上，它的工作就是啟動細胞的自殺反應。如果，細胞失去了 p53，或者細胞內的 p53 無法進入活化狀態，往往會導致突變累積在細胞裡。少了功能正常的 p53，再加上突變累積，是大多數癌症的正字標記。基因編輯的過程其實就是剪切DNA，對DNA而言是一種損傷，因此，其中一個潛在問題就是：細胞「不會知道」這是我們刻意傷害DNA，於是就跟遇到其他形式的DNA損傷一樣，細胞會產生同樣的反應，尤其是活化 p53，藉此限制損傷繼續擴大。可能就是這個原因導致相關實驗中，基因編輯成功的細胞比例通常遠低於百分之百。未能編輯成功的細胞，可能就是太擅長預防DNA受損了，因為它們的 p53 正常發揮。二○一八年，有兩個研究團隊各自獨立證明基因編輯的效率確實會受 p53 機制影響。從這裡也衍生出令人憂心的假說：也許，編輯成功的細胞，是 p53 途徑有缺陷的細胞。在大部分實驗狀況下，這或許不是什麼大問題，但是，如果你打算把這些細胞放進病人體內，那就事關重大了。如果要把細胞放進病人體內，你得先對一堆細胞進行編輯，選出編輯成功的細胞，再把這些細胞注入病人體內。但是，如果這些細胞之所以被你編輯成功，是因為它們的 p53 系統有問題呢？這下子你等於用人為方式，把 p53系統有缺陷的細胞優先注入病人體內，而不是注入 p53 系統能夠正常運作的細胞。基本上，你可能就是把一群稍微走上癌細胞道路的細胞，送給了病人。這兩份已發表的關鍵文章中，作者負責任地指出，這樣的擔憂目前僅局限於理論上的可能性，而且只適用在基因編輯轄下的特定技術類群，也就是那些想要校正基因瑕疵，而非單純刪除基因的技術層面。了解基因編輯效率和 p53 存在與否的關係，其實很有幫助。我們可以藉此設計更好的實驗，來評估這項技術用於治療疾病的長期安全性。我們可以提出假說，驗證假說，檢查所有重新植入人體的細胞，是否都具備完整的 p53 途徑。這些結果都很好，但對專門做基因編輯的公開上市公司來說可不是。這類研究的消息一傳開，那些正在開發最先進基因編輯技術，藉此治療人類疾病的公司，股價下跌了五到十三點。只擔心 p53 的故事會影響股市，從許多方面來看都挺諷刺的。因為說到治療人類疾病，癌症是基因編輯極有可能發揮重大影響的領域，目前有一種新療法，在面對某些腫瘤類型時發揮了驚人效果。使用這種方法的科學家，從癌症病人身上提取特定的免疫細胞，透過基因改造的方法改變這些細胞，讓它們可以攻擊、摧毀癌細胞，並在二○一五年針對兒童癌症進行試驗，受試者都是對既有的其他癌症療法沒有反應的孩子。接受治療後，三十位病人裡有二十七位的癌細胞消失了，這種程度的療效在腫瘤界幾乎是前所未聞。基因編輯本身就是一項適合改造DNA的技術，上述這個療法採用基因編輯技術，針對特定病人創造出他們需要的免疫細胞，其實並不是什麼值得大驚小怪的事。目前，學術界和產業界正在全力探索這項療法。※ 本文摘自《竄改基因：改寫人類未來的CRISPR和基因編輯》。《竄改基因：改寫人類未來的CRISPR和基因編輯》作者：奈莎‧卡雷 譯者：陸維濃出版社：貓頭鷹出版日期：2022/01/24
-
![]()
2022-04-13 新聞.健康知識+
為什麼基因療法治癌症很困難？表觀遺傳調控機制是解藥嗎？
▍癌症生物學——你一定要知道的一件事癌症是細胞異常、不受控制複製增殖的結果。正常情況下，我們的細胞會依正確速率按表操課、複製分裂，這是細胞內複雜的基因網絡相互制衡的成果。有些基因會促進細胞增殖，這些基因有時會被稱為「原致癌基因」（proto-oncogene）。在前幾章的圖表中，這些基因以「＋」符號標示。其他基因則會牽制細胞，避免細胞過度複製；這些基因稱為「腫瘤抑制基因」（tumoursuppressors），於圖表中以「－」符號表示。從本質上來說，原致癌基因與腫瘤抑制基因並非絕對好或絕對壞；然而當調節這些基因的網絡出錯時，細胞增殖也會跟著出錯。假如原致癌基因變得過度活躍，可能將細胞推向癌化狀態；相反的，若腫瘤抑制基因遭到不活化，它就無法再扮演煞車的角色、阻止細胞分裂。這兩種情況都會造成相同的結果：細胞開始快速增生，複製分裂。但癌症不只是細胞分裂太多太快這麼簡單。假如細胞分裂過快，其餘一切正常，那麼這群細胞只會構成「良性瘤」。這些良性瘤也許外觀難看、也許造成生理不適，但除非它們壓迫重要器官、影響器官功能，否則良性瘤本身大多不致命。但失控的癌細胞可不只太常分裂而已。它們不僅不正常，還會侵犯其他組織。「痣」就是一種良性瘤。大腸腸腔冒出的小突起也是，名喚「息肉」。痣跟息肉本身都沒有危險性。問題是這些玩意兒如果愈冒愈多，難保其中一個不會來到下一步、出現異常，導致細胞朝全面失控的癌化路徑前進。這指出另一個更重要、也有大量研究報告佐證的事實：癌症並非偶發或一次性事件。癌症是多步驟過程，並且每一步都讓細胞朝惡性腫瘤愈來愈靠攏。就算是先天遺傳傾向（罹癌傾向）極強的個體也一樣。其中一個例子是「停經前乳癌」（premenopausal breast cancer），某些家族有這種癌症遺傳。女性若遺傳到突變的BRCA1 基因拷貝，不僅早期發病風險極高（侵犯型乳癌），也很難有效治療。這種癌症的病程進展耗時多年，因為必須同時累積其他缺陷才會發病。因此，細胞一邊累積缺陷，一邊大步朝癌化靠攏；這些缺陷必定是由親代細胞傳給子代細胞，否則早就在細胞分裂時消失了。這些缺陷在癌症發展進程中，必須是可遺傳的。長久以來，學界大多把注意力擺在尋找與癌症發展有關的基因突變，這點不難理解。科學家費心尋找變動過的基因密碼，全神貫注在基礎藍圖上；其中，他們對腫瘤抑制基因特別感興趣，因為這些基因在遺傳型癌症症候群病例身上常會發生突變。人類的腫瘤抑制基因通常成對存在，跟體染色體上所載的大多數基因（對偶基因）一樣。當細胞癌化程度驟升，幾個關鍵的腫瘤抑制基因常會被關閉，兩份拷貝都不活化。許多病例顯示，這可能是癌細胞內的腫瘤抑制基因已發生突變所致。這種現象稱為「體細胞突變」（somatic mutations），發生在體細胞正常生命歷程中的某個時間點。這種突變之所以稱為體細胞突變，是為了與「生殖系基因突變」（germline mutations）區隔，生殖系基因突變會遺傳，能從親代傳遞給子代。而不活化腫瘤抑制對偶基因的突變形式多變，琳琅滿目：有些可能只是改變胺基酸序列，導致基因再也無法製造正常具功能的蛋白質；另一些則是在癌化過程中，染色體失去與功能性蛋白相關的部分。病患身上某特定腫瘤抑制基因的突變方式可能是一份拷貝的胺基酸序列改變，對偶的另一份拷貝則出現「微缺損」（micro-deletion）。這種情況顯然確實會發生，而且發生頻率頗高；不過，一般很難明確斷定腫瘤抑制基因以何種方式突變。十五年來，我們慢慢理解腫瘤抑制基因還有另一種不活化方式：透過表觀遺傳調控令其「噤聲」。如果啟動子的DNA嚴重甲基化、或組蛋白覆滿抑制型調控物質，腫瘤抑制基因即因此關閉。這些基因無需改變根本藍圖就能被不活化。▍癌症的表觀遺傳發展現況不少實驗室都已在各種癌症研究中，明確找到前述狀況存在的證據。首批發表的報告中，有一篇是研究「亮細胞癌」（clear-cell renal carcinoma）這種腎臟腫瘤。在亮細胞癌的發展過程中，關鍵之一是不活化「VHL」此特定腫瘤抑制基因。一九九四年，醫界權威——巴爾的摩約翰霍普金斯大學醫學院（Johns Hopkins Medical Institute）史提芬．貝林（Stephen Baylin）——領導的團隊分析VHL 基因前端的 CpG 模組。在他們分析的亮細胞癌檢體中，有百分之十九的檢體CpG 模組高度甲基化，這個重要的腫瘤抑制基因亦因此關閉；幾乎可以確定的是，這在癌症發展過程中肯定是大事一樁。啟動子甲基化的現象不只限於VHL 腫瘤抑制基因和腎臟腫瘤。貝林團隊接著分析乳癌的BRCA1 腫瘤抑制基因：他們分析沒有乳癌家族病史的病例，以及並非由前段討論的BRCA1 突變所導致的乳癌病例。在這些散發型乳癌患者中，有百分之十三的病例BRCA1 基因 CpG 模組高度甲基化。來自休士頓安德森癌症中心（MD Anderson Cancer Center）、與史提芬．貝林合作的尚皮耶．伊薩（Jean-Pierre Issa）也發表報告，提出癌細胞有廣泛且異常的DNA甲基化現象。兩團隊的合作成果顯示，結腸癌病例中有超過兩成患者出現多個不同基因的啟動子DNA同時高度甲基化的現象。後續研究顯示，癌細胞不只DNA甲基化發生變化。另外還有直接證據顯示，組蛋白修飾導致腫瘤抑制基因被抑制。舉例來說，在乳癌患者身上，與組蛋白有關的ARHI 腫瘤抑制基因的乙醯化程度偏低。另一個腫瘤抑制基因PER1 和肺臟腫瘤「非小細胞瘤」（non-small cell carcinoma）也有類似關聯。在這兩種病例中，組蛋白乙醯化的程度與腫瘤抑制基因的表現程度互有關聯― 乙醯化程度愈低，基因表現程度也愈低。因為這兩個基因都屬於腫瘤抑制基因，故表現程度降低即表示細胞將更難控制、遏止細胞分裂。腫瘤抑制基因常受制於表觀遺傳調控機制、因而不表現——這項領悟在學界引起不小震撼，因為這代表他們找到可能可以治療癌症的新方式：如果能重新啟動一個或好幾個腫瘤抑制基因，我們就有機會與癌細胞一搏，控制那些瘋狂分裂的細胞，失控的火車也許就不會太快脫軌翻覆。過去，科學家認為突變或缺損是導致腫瘤抑制基因不活化的原因，若想重新啟動基因，我們幾乎沒有太多選擇。目前有不少臨床試驗正在測試基因治療能否達到這個目標。在某些狀況下，基因療法最終可能證實可行，但並非絕對。不管是哪一種疾病，基因療法在一開始就不容易燃起希望；因為要把基因送進正確細胞已相當困難，送進細胞後還得讓基因啟動，更是難上加難。就算有辦法做到這一步，科學家常發現細胞似乎會甩掉多出來的基因，導致一開始打的如意算盤全部失效。還有一些相對罕見的案例顯示，基因治療本身竟會引發癌症，因治療本身帶有某些不明確的效應、導致細胞異常增殖。目前學界還未放棄基因療法，而且在某些條件下，基因療法說不定可證實是最佳選擇。不過對於像癌症這種疾病，由於治療人數眾多，基因療法不僅昂貴且實行困難。這就是開發表觀遺傳藥物來治療癌症何以令人振奮的原因。就定義來看，表觀遺傳調控並不會改變原本的DNA密碼。誠如先前所見，有些病人的腫瘤抑制基因的其中一份拷貝，在表觀遺傳酵素作用下遭關閉。這些病患原本正常的表觀遺傳基因密碼並未因突變受損。因此，他們可能可以利用合適的表觀遺傳藥物，將DNA異常甲基化或組蛋白異常乙醯化的模式逆轉回來。如果能做到這一點，正常的腫瘤抑制基因即可再度開啟，協助癌細胞從失控狀態恢復正常。目前美國食品藥物管理局（FDA）已核准兩種可抑制 DNMT1 的藥物作臨床使用，治療癌症，分別是5－氮胞苷（商品名Vidaza）和結構極相似的「去氧雜氮胞苷」（2-aza-5’-deoxycytidine，商品名Dacogen）。另有兩種HDAC抑制藥物也核准使用，分別是稍早提過的SAHA（商品名Zolinza），以及一種叫「羅米地辛」（romidepsin，商品名Istodax）的藥物。羅米地辛的化學結構和SAHA差異極大，但羅米地辛也能抑制HDAC。彼得．瓊斯成功解開5 －氮胞苷的角色之謎後，他和史提芬．貝林、尚皮耶．伊薩在將5 －氮胞苷從實驗室一路推上臨床試驗、終至核准過關的三十年來，已成為該領域舉足輕重的人物。維多莉亞．李瓊在推動SAHA上市應用的過程中，也同樣位居要角。這四種抗癌藥物（對付兩種截然不同的酵素）通過許可、核准上市，對整個表觀遺傳治療領域不啻為一劑強心針。不過目前還無法證明，這些藥物是不是仙丹妙藥、抗癌萬靈丹。※ 本文摘自《表觀遺傳大革命：現代生物學如何改寫我們認知的基因、遺傳與疾病》。《表觀遺傳大革命：現代生物學如何改寫我們認知的基因、遺傳與疾病》作者：奈莎‧卡雷 譯者：黎湛平出版社：貓頭鷹出版日期：2021/09/09
-
![]()
2022-04-12 新冠肺炎.專家觀點
新冠口服藥Molnupiravir還是Paxlovid好？教授：兩者療效有巨大區別
目前有兩款獲得美國FDA緊急授權的新冠口服藥：輝瑞的Paxlovid和默克的Molnupiravir。不論是在化學結構，合成難度，作用機制，治療功效，使用禁忌，或購買難度上，這兩款藥都有非常大的區別。在上一篇文章我有說 Paxlovid是兩種藥的組合。其中的Nirmatrelvir是非常複雜的化學分子，而它的合成也就非常困難。有一位名叫Josh Bloom的化學博士是具有20多年研發成藥的經驗。他在去年底發表There Are Now 2 New COVID Antivirals. Which One’s For You?（現在有 2 種新的 COVID 抗病毒藥物。 哪個適合你？），其中一段是：「由於我以前是專業做這種事情的，所以我只能告訴你，雖然我會興高采烈地進行Molnupiravir的合成，但如果公司要我合成Nirmatrelvir，我可能會躲在床底下，即使那裡有蜘蛛。」Josh Bloom博士進一步說，可能就是因為Molnupiravir的合成是比Nirmatrelvir容易許多，所以Molnupiravir的生產速度會比Paxlovi來得快，而這也就是為什麼Molnupiravir是很容易買得到，而Paxlovid則很難。兩天前（2022-4-8）台灣英文新聞有報導全球搶購Paxlovid。Molnupiravir 是 N-羥基胞苷 (N-hydroxycytidine ，NHC) 的前藥（prodrug）。口服 molnupiravir 後，NHC 會循環全身並在細胞內磷酸化為 NHC 三磷酸。病毒的 RNA 聚合酶會用NHC三磷酸來合成病毒 RNA，導致病毒基因組錯誤的積累，最終使得病毒無法複製。可是呢，NHC也可以通過核糖核苷酸還原酶（ribonucleotide reductase）代謝成2’-脫氧核糖核苷酸（2’-deoxyribonucleotide）的形式，然後被細胞用來合成DNA，從而導致基因突變。請看β-d-N4-hydroxycytidine Inhibits SARS-CoV-2 Through Lethal Mutagenesis But Is Also Mutagenic To Mammalian Cells（β-d-N4-羥基胞苷通過致死誘變抑制 SARS-CoV-2，但對哺乳動物細胞也具有誘變作用）。由於口服Molnupiravir的療程是5天，所以在這麼短的時間裡它對一般成人造成基因突變的風險是很低。但是，它對於胎兒或哺乳中的嬰兒，風險就顯得高出許多。所以，默克的官方網站有聲明，不建議孕婦及哺乳中的女性服用Molnupiravir。對一般成人而言，到底是要服用Molnupiravir還是Paxlovid，最需要考量的可能是它們在療效上的巨大區別。根據新英格蘭醫學期刊在2022-3-31發表的Molnupiravir for Covid-19 in Nonhospitalized Patients（Molnupiravir 用於非住院患者的 Covid-19），Molnupiravir僅僅將高危 Covid 患者的住院和死亡風險降低了 30%，低於早前估計的 50%。我在上一篇文章有說Paxlovid能降低高危 Covid 患者的住院和死亡風險達89%。所以，就療效而言，Molnupiravir是遠遠不如Paxlovid。但是，在上一篇文章我也有說，有非常多常用的藥物在人體內是會被Paxlovid干擾，所以醫生要不要開立Paxlovid處方，將會是一項重大挑戰。不過，根據近日新聞報導，包括世界新聞在2022-4-3發表的輝瑞新冠口服藥PAXLOVID成救星 優先救治上海吉林病患，經對20多例普通型和輕型患者用Paxlovid進行治療，5天療程結束後，患者病毒載量明顯下降，出院時間可縮短至5-7天。兩天前（2022-4-8）台灣英文新聞也有報導目前已有132名患者服用，效果良好。所以，在疫情緊急的情況下，Paxlovid也許真的是能成為救星。原文：新冠口服藥：輝瑞與默克，優劣與禁忌（下）
-
![]()
2022-04-11 醫聲.癌症防治
2022癌症高峰論壇／肝癌人數逐年降 晚期患者次世代基因定序找治療機會
肝癌是國內前四大癌症中，罹患人數唯一逐年下降的癌症；原因在於8成患者都由慢性肝炎引起，在篩檢政策及治療效果都不錯的情形下，肝癌患者逐年減少。台大醫院癌醫中心分院癌症防治中心主任林宗哲指出，晚期患者仍可能面臨抗藥性問題，或許可藉由次世代基因定序（NGS），找到合適的治療機會。大腸癌、肺癌、肝癌、乳癌這四大癌症，每年都至少各自奪走一萬多人性命。林宗哲指出，這四大萬人癌症中，只有肝癌有逐年下降的趨勢，預估在未來廿年，肝癌的致病因子會從B、C肝等慢性肝炎，改成脂肪肝、酒精性肝炎及代謝症候群。曾經是國病的肝病在篩檢上有國家政策支持，45歲以上民眾一生中有一次可以檢測是否是B、C型肝炎帶原者，所有新生兒也一律接受B型肝炎疫苗接種，因此經由母子垂直感染的比率從早年的30%降至15%。肝病三部曲是從慢性肝炎經過肝硬化到肝癌，每年肝病相關死亡的個案約1萬3千多人，其中肝硬化約5千人，肝癌約8千人。林宗哲指出，預防肝癌發生得從源頭開始，把慢性肝炎患者找出來後進行治療，是預防肝癌最效的方式，尤其目前B、C肝炎的治療效果很好，尤其慢性Ｃ肝炎是可以治癒的疾病。不過，民眾若是B肝的帶原者，則需要每3至6個月進行肝功能及胎兒蛋白檢查，每3至12個月得進行超音波檢查，就是希望定期檢查能早期治療。林宗哲指出，肝癌的治療經過20年的努力，治療處方已有12種以上，但是對於晚期肝癌患者在治療上仍會面臨挑戰。以前這些患者平均只有4個月的存活期，現在有標靶藥治療，能延長到6個月；另外，免疫治療也讓晚期患者存活率提升至2年。另外，晚期肝癌患者還可能面臨抗藥性問題，這時或許可藉由次世代基因定序找出可以配對成功的藥物。林宗哲解釋，人有指紋，腫瘤也有指紋，以前要找出基因突變，得一次驗一個，但腫瘤檢體驗沒幾次就沒有了，而次世代基因定序是一次可以檢測幾百個基因，是精準的對症下藥，但肝癌不若肺癌有那麼多的生物標記可以檢測分類，但對於已有抗藥性的晚期肝癌患者而言，或許可以找出蛛絲馬跡協助治療。
-
![]()
2022-04-10 新冠肺炎.專家觀點
新冠口服藥的優劣與禁忌：教授詳解輝瑞Paxlovid
中央社在台灣時間2022-4-7 10：18發布陳時中：輝瑞口服藥規劃採購10萬人份以上，其中一句話是：「陳時中表示，輝瑞口服藥Paxlovid與默沙東口服藥莫納皮拉韋（Molnupiravir）目前採購總量為2.5萬人份。」（註：默沙東就是默克）這兩款藥雖然都是抗新冠病毒，也都已獲得美國FDA的緊急授權，但不論是在化學結構，合成難度，作用機制，治療功效，使用禁忌，或購買難度上，都有非常大的區別。有關Molnupiravir，我曾在2021-4-11發表即將有治療新冠病毒的口服液？5天徹底清除病毒？，駁斥當時廣為流傳的一些跟這款藥相關的謠言。例如，我有說：「該藥的原理並非阻止病毒ia酶。事實上，新冠病毒並沒有什麼ia酶，而該藥也根本就不會阻止任何酶。該藥是一種ribonucleoside analogue（核糖核苷類似物），而它會在病毒複製時取代正常的核糖核苷，從而阻止病毒的繁殖。」在這段話的後面我有加了一個註解：「此藥會造成基因突變，是一大隱憂。」有關這一點，我會在下一篇文章進一步討論。接下來我就只談輝瑞的Paxlovid。Paxlovid實際上是兩種藥：Nirmatrelvir是對抗新冠病毒的M蛋白酶，能抑制病毒的複製；Ritonavir則是對抗人體裡的CYP3A4。在上面的插圖裡，粉紅色的藥片是Nirmatrelvir，而白色的藥片則是Ritonavir。CYP3A4是一種酶，主要存在於肝臟和小腸。它可以氧化外源有機小分子，如毒素或藥物，促使其排出體外。您應當有聽過，吃西藥時不要吃葡萄柚或喝葡萄柚汁。這是因為，有研究顯示，葡萄柚汁含有會抑制CYP3A4的成分，所以會讓藥物在身體裡停留過久，從而導致藥劑過量。請看柚子+西藥>>中風？。Nirmatrelvir在體外（細胞培養）能有效抑制新冠病毒，但是在體內，由於CYP3A4的作用，它會很快就被代謝掉，所以也就不能有效抑制新冠病毒。根據一篇今天才正式發表的論文，與單獨服用Nirmatrelvi相比，同時服用Nirmatrelvir和Ritonavir可以使Nirmatrelvir的血中濃度增加大約8倍。請看Innovative Randomized Phase 1 Study and Dosing Regimen Selection to Accelerate and Inform Pivotal COVID-19 Trial of Nirmatrelvir（創新的隨機 1 期研究和給藥方案選擇以加速和告知 Nirmatrelvir 的關鍵 COVID-19 試驗）。也就是說，就是因為有了Ritonavir，才使得Paxlovid成為有高效力的抗新冠特效藥。根據輝瑞的官方數據，Paxlovid能降低非住院 COVID-19 高危成人的住院或死亡風險達 89%。可是，由於Ritonavir 會抑制CYP3A4，所以它當然也會影響非常多藥物在體內的代謝。美國國家健康研究院有發表Ritonavir-Boosted Nirmatrelvir (Paxlovid)，其中就列舉了104種會受到影響的藥，而這些藥都是很多人平常都在服用的（例如他汀類）。這個網頁有一個給醫生和藥劑師的指南，它說：「在開具Paxlovid處方之前，臨床醫生應仔細審查患者的伴隨用藥，包括非處方藥、草藥補充劑和消遣性藥物。臨床醫生應考慮諮詢專家（如藥劑師、HIV 專家和/或患者的專科醫生，如果適用），尤其是對於正在接受高度專業化治療（如抗腫瘤藥、神經精神藥物和某些免疫抑製劑）的患者。」總之，雖然Paxlovid是抗新冠的特效藥，但是，應不應該開立處方，將會是對醫生的一項重大挑戰。原文：新冠口服藥：輝瑞與默克，優劣與禁忌（上）
-
![]()
2022-04-09 醫聲.癌症防治
2022癌症高峰論壇／賴瓊慧：月經不順成子宮內膜癌高危
子宮內膜癌已從2011年開始成為台灣婦科癌症發生率第一名，這個與肥胖有關的癌症，每10萬女性有17人罹患，已超過卵巢癌及子宮頸癌。林口長庚醫院副院長賴瓊慧指出，相較於其他婦癌子宮內膜癌九成會異常出血，也沒有其他婦癌惡性，因此，女性只要有異常的出血，或是月經不順就需要就醫，才能早期檢查早期治療。賴瓊慧在「2022癌症高峰論壇」說，近年子宮內膜癌的患者有年輕化趨勢，2、30歲的患者常見於診間，一名17歲的少女因月經不順就醫，發現有多囊性卵巢，因經常不排卵，沒有黃體素的刺激，子宮內膜沒有完整剝離，舊細胞一直留下來，累積突變造成內膜增生形成子宮內膜癌。針對這些年輕患者，在臨床上會進行生育力保存會保留子宮，但10年的復發風險高達5成，賴瓊慧指出，這是因為高風險的子宮還存在，因此，患者得密切追蹤，等到生育結束後，會再進行子宮摘除。除了多囊性卵巢是子宮內膜癌的風險因子，肥胖也是重要因子，尤其子宮內膜癌又以類內膜型腺癌最常見，這類型癌症與體重及脂肪有關，過多的脂肪組織轉化過多的雌激素，刺激子宮內膜生長，長期下來造成子宮內膜過度增生及子宮內膜癌；加上肥胖的人長期處於慢性發炎狀態，也導致免疫反應減弱及氧化壓力增加，都會增加癌細胞的生長。而近年也發現子宮內膜癌與遺傳有關係，若有錯配修復（mismatch repair）基因突變，還容易與大腸癌、卵巢癌有關；另外糖尿病、高血壓、太晚停經，或乳癌病人長期服用Tamoxifen都需要密切追蹤。雖然子宮內膜癌發生率高，但九成患者會有異常出血，早期發現是比較容易的，賴瓊慧表示，在治療上以手術為優先，一期內膜型腺癌，分化良好，五年再發率約2.6%，五年存活率97.9%；至於中高風險患者還可以搭配骨盆放射治療，復發性、晚期、轉移性患者，目前臨床試驗發現，可使用免疫檢查點抑制劑和多項標靶藥物與傳統化療相較，存活率有改善。子宮內膜癌是子宮體癌中最常見的癌症，台灣女性癌症發生率子宮體癌每十萬人17人，已超過卵巢癌的9.86人及子宮頸癌7.67人，由於飲食生活型態改變及高齡化婦女人口增加，使得患者愈來愈多。賴瓊慧建議，子宮內膜癌已成婦癌首惡，女性只要異常出血，例如月經跟平常的規律性不同，或是兩次月經中有出血，另外更年期的亂經或停經又出血而且是咖啡色，都需要去看婦產科就診。．4/9(六)直播網址：https://www.facebook.com/healthudn/videos/7303358586402292．4/10(日)直播網址：https://www.facebook.com/events/1389351164842501
-
![]()
2022-04-08 癌症.血癌
脖腫「一塊」竟罹血癌！高中大哥霸氣捐幹細胞救妹
白血病又稱為血癌，是最常見的兒癌，10歲的王姓女童去年因右邊脖子腫成「一塊」、體重下降就醫，被診斷為急性骨髓白血病，接受化療同步配對幹細胞，她與兩名哥哥配對全合， 就讀高中的大哥不捨弟弟受苦，認為自己年長且高壯必須保護弟弟和妹妹，主動提出由他捐贈幹細胞救妹妹，女童接受幹細胞移植後，經台中榮總兒童血液腫瘤醫療團隊照顧下，幹細胞轉植成功順利出院。台中榮總兒童血液腫瘤科醫師曾瑞如說，白血病其中約25%是急性骨髓性白血病，預後不佳。台中榮總除傳統化療外，合併造血幹細胞移植，並導入分子與精準醫學的診斷，配合檢測癌細胞突變基因，加入標靶藥物治療，以期望提高治癒率。王母說，女兒去年8月因為脖子腫大，常常倦怠，體重下降，經診所建議，轉而向中榮兒童血腫科主任黃芳亮、醫師曾瑞如的醫療團隊求診。曾瑞如說，女童經分子與精準醫學檢測，發現她的血癌細胞有三種基因突變，由於文獻報告這樣基因突變的兒童急性骨髓性白血病，惡性度高、預後差，生存率僅有27%。女童積極抗癌，化療後，血球低下，數次發燒合併敗血症住進加護病房，醫療團隊以骨髓病理切片分析，合併次世代基因檢測，並利用可測量殘留疾病量輔助追蹤，女童在第4次化療後，透過配對移植幹細胞，過程嚴重嘔吐、腹瀉、腹痛、發燒與過敏反應症狀，在醫療團隊的照顧下，轉植成功順利出院。曾瑞如指出，台灣兒童癌症基金會統計，兒童急性骨髓性白血病台灣整體五年存活率能達61%，台中榮總兒童血液腫瘤科配合院方大力發展的分子與精準醫學，積極治療兒童癌症，兒童急性骨髓性白血病五年存活率達68%，高於台灣整體平均。
-
![]()
2022-04-05 癌症.皮膚癌
最常見的皮膚癌是它！醫師詳解基底細胞癌、鱗狀細胞癌及黑色素癌不同成因與治療方式
皮膚是人體面積最大的器官，也是自己能「看得到」的器官，因此皮膚癌是最容易早期發現的癌症。除了黑色素瘤、莫克細胞瘤，及較侵襲性的鱗狀細胞癌外，絕大多數的皮膚癌主要以手術治療；化療、放射線治療則用於無法手術的患者，或是高風險的腫瘤術後輔助治療。馬偕醫院現有皮膚癌治療團隊，核心成員包括皮膚科、整形外科、放射線腫瘤科、血液腫瘤科、皮膚病理科醫師以及癌症個管師，給病人最周全完善的照顧及追蹤。台灣一年約3萬個病例，基底細胞癌為最常見的皮膚癌基底細胞癌占所有人類癌症的25%，成因多與基因突變PTCH1(占73%)或p53(占61%)及患者假日喜歡戶外活動，因而有間歇性紫外線照射相關，因此發生在臉部占了約85%、軀幹約10%。值得注意的是，根據近26年於馬偕醫院切片診斷的基底細胞癌，發現近2000例中有33例位於生殖器部位，約占1.8%，可見基底細胞癌中p53基因突變並不完全為紫外線造成的癌化。亞洲人的基底細胞癌約八成都帶有色素，臨床上看起來腫瘤也較黑。鱗狀細胞癌主要與長期紫外線照射有關發生原因主要包括器官移植病患接受免疫抑制治療、務農者長期紫外線照射、人類乳突病毒感染者、p53基因突變及幼時飲用地下水造成慢性長期砷暴露。若鱗狀細胞癌大於2cm、腫瘤厚度超過2mm，病理報告顯示為低度分化腫瘤或有神經侵犯，或腫瘤位置在唇／耳，歸類為「高風險鱗狀細胞癌」，要考量淋巴結轉移風險，建議接受電腦斷層檢查。鱗狀細胞癌及基底細胞癌治療方式主要為手術針對高風險的基底細胞癌，如腫瘤大於兩公分，或是長於俗稱H zone位置：眼、耳、鼻、唇及其周圍，或因病人本身免疫不佳，從燙傷、慢性傷口長出來的基底細胞癌等，建議以莫氏顯微手術(Mohs Micrographic surgery)處理，其特色為運用水平切片方式，可完整看到周圍及底部的腫瘤邊界，可達到最高腫瘤清除率，且保留最多正常組織，這對顏面部位及生殖器部位尤其重要。而傳統廣泛切除則是運用垂直切片，只能檢查到小於1%的腫瘤邊界，較易產生偽陰性，也可能造成未來的復發。表淺型基底細胞癌及鱗狀細胞癌原位癌可考慮使用外用免疫調節藥膏如 Imiquimod(樂得美)，但需要較長的治療時間。黑色素瘤(melanoma)為高復發易轉移的皮膚癌台灣每年約有250個左右病例，90%位於皮膚，其餘可能長於鼻、口腔、陰道及陰莖黏膜，而皮膚中最常見為足底(包括指/趾甲)約六成。黑色素原位癌，及一期及二期黑色素癌及主要治療方式仍為手術，自1989年起莫氏手術逐漸被重視，包括外國人較常見的臉部／軀幹黑色素瘤，及亞洲人較常見的足底黑色素瘤，莫氏手術顯示有較低局部腫瘤復發率。腫瘤厚度超過1mm的病患建議加上前哨淋巴結檢查。除了原位癌外，一般建議黑色素瘤病患進一步接受電腦斷層或正子檢查，以確立期別及術後追蹤是否有全身性轉移至少五至十年。原位癌病人術後三至五年建議定期返診檢查是否有局部皮膚復發。已有淋巴轉移的第三期及全身性轉移的第四期病患，針對有BRAF基因突變的黑色素瘤可加上標靶藥物，無突變的可以免疫藥物輔助治療。標靶藥物反應率高效果快，且副作用低(主要為發燒)，但使用一至兩年之後常會產生抗藥性。根據統計台灣黑色素腫瘤有BRAF突變僅約14.3%。而免疫治療的副作用中最常見為內分泌器官發炎，效果好的病人通常可以維持一段無復發時間及較好生活品質。腫瘤厚度淺的惡性指／趾甲腫瘤可用功能性手術不需截肢最常見的惡性指/趾甲腫瘤為鱗狀細胞癌及甲下黑色素癌。原位癌及較淺的黑色素瘤，若腫瘤厚度小於0.7mm，可用功能性手術去除整個指甲本體(含甲母)，保留手指/腳趾不用截肢。保留拇指及大腳趾對病人的功能及美觀有很大的幫助，且術後復發率跟截肢相當。在所有的皮膚癌手術中，手拇指及大腳趾的黑色素癌手術，雖然傷口大小並非最大，但因術後骨頭暴露及神經密集，其術後疼痛程度較明顯，近年傷口照護及止痛方式已改善，如先用人工真皮覆蓋傷口兩至三週，待傷口床的肉芽組織長好再做全層植皮覆蓋。【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【王研人醫師】不可輕忽的皮膚癌】
-
![]()
2022-04-04 癌症.抗癌新知
健保癌藥給付資格限縮 醫界譁然
歷經五年申請，晚期肺癌第三代標靶藥物「泰格莎」終於在二○二○年四月納入給付，對象為EGFR T790M基因突變、無腦轉移的晚期非小細胞肺癌患者。但健保署最近更改規定，四月一日起，僅能用於「腦轉移的第四期肺腺癌患者第一線治療」，大幅限縮給付資格，肺癌病友討論炸鍋，醫界也一片譁然。百人適用 僅卅人獲給付給付限縮也是癌友經常面臨的困境，調查發現，取得衛福部食藥署許可證的癌症新藥，適用對象如有一百人，經過兩三年，甚至更久的審查後，最後僅卅人可獲得給付。嚴格限縮給付範圍，追根究柢，仍是健保財務困頓，錢必須省一點用。健保署藥物共用擬訂會議主席陳昭姿表示，今年健保總額僅提供廿八億元做為新藥給付之用，但其中包括標靶藥物、免疫藥物等癌症新藥，未來類似「泰格莎」緊縮給付的案例，只會多，不會少。雙和醫院副院長、胸腔內科專任主治醫師李岡遠表示，根據臨床研究，泰格莎確實在患者尚未出現腦轉移前使用，有預防效果，但對於已腦轉移者，控制效果也佳；泰格莎給付條件改變後，前後有資格使用者是兩組相反的病人，為何調整給付條件，應該與財務有一定的關係。健保署三年前取消肝癌與胃癌免疫療法給付，台北榮總腫瘤醫學部主任趙毅表示，胃癌與肝癌患者接受免疫療法，在真實世界的治療結果與臨床試驗一致，若非考量財務，應無有取消的理由；取消給付後，礙於自費，先請患者使用健保給付藥物，待失效再建議免疫療法，負擔得起的病人不到一成。給付新藥 不該只看金額主持藥物共擬會議多年的陳昭姿說，以前評估新藥給付的關鍵為療效，近幾年卻是藥物經濟學領軍，透過數學模式統計花了多少錢，可得到多少好處，再乘以病患人數，看似科學，對癌友來說，卻不公平。但從健保財務觀點來決定是否給付新藥，似乎成為共擬會議原則之一，新藥一年花費逾兩億元，過關難度就相當高。「金額不應該是考慮給付新藥的主要標準。」陳昭姿說，應該估算該藥物給付後，帶給癌友哪些好處，例如，提高生活品質、重返職場、生活自理等，這些看不見、較難量化的改變，對整體社會更為重要。今年健保總額提供新藥給付廿八億元，即使加上罕病、血友病、愛滋病等幾個小總額，全部藥費都不到治療上呼吸道疾病（感冒）三百億元的一半。陳昭姿表示，新增癌症人數逐年攀升，每個人都可能罹癌，如果健保給付可朝向「保大、不保小」，省下治療感冒的醫療費用來給付癌症新藥，或可減少許多人間悲劇。健保署兩年前給付「泰格莎」，預計管控藥費對財務衝擊於兩億元內，近八五○名無腦轉移的肺癌患者受惠。目四月一日更改規定後，健保署科長連恆榮說，新制預計受惠者二九四到三七四人，但四月一日前已使用「泰格莎」的患者，不受影響。【癌友帳單和故事】‧ 科技始終來自於人性 但沒錢沒辦法體驗！「錢」絕對是癌友活命關鍵‧ 確診、轉移、惡化…8年來持續對抗乳癌，1年藥費就要72萬‧ 醫療險加癌症險還賣了房！我沒選擇餘地「有了錢和保險才有機會看到明天的太陽」‧ 每3周化療一次花費5、6萬 病友家屬深刻感受「因病而窮」‧ 治療三陰性乳癌花近百萬「我想活下去，錢的事之後再說吧」
-
![]()
2022-04-04 醫聲.癌症防治
攤開癌症帳單／醫療險加癌症險還賣了房！我沒選擇餘地「有了錢和保險才有機會看到明天的太陽」
我45歲，確診肺癌第四期超過三年。這三年來，為了即時使用有效的藥，靠著商業醫療險和癌症險約13萬元的實支實付額度，我還是賣掉一間房子、已經花了六、七百萬。我的命在和時間賽跑，在這場比賽裡，錢就是膽，如果沒有錢也沒有保險，我根本沒有選擇的餘地。有了錢和保險，可以爭取到一些時間，讓我有機會看到明天的太陽、有機會等到新的藥物，有機會看到後天的太陽。在這場戰役中，我看到了人性的貪婪，但是更多的是愛與光輝，主治醫師的積極、永遠正向的力量，還有亦師亦友的老闆與闆娘，從不計較的持續給予工作和工資的支持，即使他們知道我已無法投入工作狀態之中。42歲那年，我在國外的工作很忙，身體沒什麼大問題，卻漸漸覺得腳麻、腳痛。我猜是腰椎壓迫神經，就專程回台灣看骨科，醫師說要復健，我也乖乖去了一次。朋友建議我再看個神經內科，神經內科醫師照了X光，又安排低劑量電腦斷層（LDCT），最後醫師只說「可能是肺癌，幫你轉胸腔腫瘤科，先不用來找我們了。」我記得那天，太太在上班，我自己一個人去看診。醫師說完，我呆掉了，腦海空白，好像暫停，好幾分鐘無法做出任何反應。後來我被確診為肺腺癌第四期，腦部已有十幾顆小小的轉移，骨骼轉移範圍也很大，跟我已經過世的母親一模一樣。我哥看了心生警惕，主動去做LDCT檢查，好險沒有發現癌變。確診沒多久，我的病情就惡化了。肺癌標靶藥有很多，各種藥物都要先確定有對應的基因突變、通過個案審查，才可能有健保給付，但當時我病危，沒辦法開刀做切片，抽肺積水的檢體可能不夠檢驗所需，也很可能等不到審查結果。好在根據主治醫師豐富的經驗，他研判我有很高機會有適合吃標靶藥的突變，建議先自費吃兩種標靶藥，先把病情穩住。我照醫師建議服藥一個禮拜就恢復蠻多，雖然一天藥費就要一萬多元，但關於「命」和「錢」，我已經分不清了，只知道想要有機會活，就是把藥吃了再說。後來基因檢測結果出爐，果真如醫師判斷，我適合吃第三代標靶藥「泰格莎」，但當時沒有健保給付。剛開始一天一顆藥是6000元，一個月就要十幾萬，一年兩百萬，後來降價到一顆4000元，我一直服藥到現在，除了靠商業保險，也要把握藥廠給病友買30顆送10顆這類的優惠。遵照醫師建議，一開始就吃到對的藥，對我來說是很關鍵的決定。母親也是肺癌腦轉移，那時只有一、二代標靶藥，對於腦轉移效果沒那麼好，母親忽然就不認得人了。我很早開始服用第三代標靶藥，腦部十幾顆0.5公分以下的腫瘤，後來影像檢查全看不見。有很多情況類似的病人，醫師都會擔心腦部轉移進展太快，病情會變得很複雜，如果經濟能力許可，都會建議跳過一、二代，早點吃第三代。2020年，健保終於給付泰格莎，第一個條件是用於「有EGFR Exon 19 Del基因突變」且「沒有腦轉移」的第一線治療，第二個條件是服藥標靶藥失敗且有EGFR另一個突變的第二線治療。我是「有EGFR Exon 19 Del基因突變」且「有腦轉移」，不符合給付條件。我問過醫師，為什麼要這樣訂？醫師也不知道該怎麼說，只說可能是因為預算有限，得分階段放寬條件，但他看我很年輕，還是應該趕快積極治療。除了吃標靶藥，為了處理骨轉移，我也做過放射治療，現在也繼續化療。去年骨轉移導致神經壓迫，雙腿不聽使喚，做完減壓手術，雙腿仍無力，去年十一月還進了急診。醫師評估可以開始用「癌自禦」和「癌思停」治療，三到四周住院一次，三次一個療程。其中一個藥物費用視體重而定，比如我體重60公斤就要5個單位，一次就要將近5萬元，住院時如果碰巧沒有健保房，就得住自付差額病房，每天又多一筆開銷。我生病這三年來，前兩年還有工作，狀態還不錯，但去年開刀後走路不方便，沒有繼續工作，雖然現在經濟比較困難一點，但還有醫療險、癌症險，加起來一個月大約13萬的實支實付額度可補貼。對癌症病人來說，一顆藥就代表了生命延長的機會，如果沒錢、沒保險，為了活下去，只能窮盡其他可能的辦法。為了得到救命的藥，有些人會去借錢。病友之間也會互相走告，哪邊有臨床試驗，如果有幸符合參加資格，或許就能得到藥廠提供的「恩慈療法」，就是藥物免費。有些時候，沒錢也沒保險的病人為了得到一線生機，無計可施之下，只能仰賴「學名藥」。學名藥就是原廠藥過了專利保護期之後，其他藥廠可以用同成份去做出同樣的藥，但是因為製程或品質有差異，藥效可能不如原廠藥那麼強、那麼穩定，但原廠藥一天一顆、一個月要十幾萬元，學名藥一天兩顆，但一個月只要兩萬多元。病人深知，透過這種方式買學名藥有風險，很可能衍生糾紛，且遇到來路不明的假藥，卻投訴無門。我吃的原廠藥都是紙盒裝，不太可能重新填裝，但學名藥是瓶裝，有人專門蒐購學名藥的空瓶，之後很可能把來路不明的假藥裝進去，賣給病人、牟取暴利。有自私自利的人兜售假藥，也有病人幫助病人的無私之舉。我聽說過，有病人適合吃自費標靶藥，但他完全負擔不起，有其他病人心疼他的處境，就把自己吃過有效的學名藥，讓出一些來，送給那位沒有錢的病人。我真的希望，政府部門可以給新藥多一點機會，或許可以設計一套制度、規畫一筆專款，針對最前端的新藥，由經驗豐富的醫師根據實證編撰治療指引、評估國內多少人可能適合使用，由專家委員會執行有效率的審核，就可以在短時間內讓藥進來、給病人用。我相信這個人數不會很多，金額也不會很高。如果新藥問世之後，等個三、四年，它多少會降價，但這三、四年過去，病人的墳上都長草了。如果想遠一點，及早精準用藥，是可以節省更多醫療支出的。就像早期篩檢，如果有肺癌家族史的人都知道要做LDCT篩檢，就可以及早把很多癌前病變、早期肺癌處理掉，不用等到肺癌晚期。早期治療也是一樣，不要等到病人身體虛弱、出現心包膜積水、肺積水、蜂窩性組織炎等各種併發症，才給他機會。▌癌友小檔案Mr.鄧：45ys、男性108年3月肺癌四期（腦、骨轉移）．治療：1. Tagrisso（泰格莎），每月約9萬元2. XALKORI（截剋瘤），每月約6萬元（已停用）3. Atezolizumab（癌自癒），約14.5萬元（約3到4周一次）4. Avastin（癌思停），約5萬元（約3到4周一次）．總帳單：預估診斷至今已花費六、七百萬元．健保不給付原因：一診斷就病危，無法取得切片做基因檢測，醫師建議先自費使用標靶藥穩住病情。後基因檢測顯示適合第三代標靶藥「泰格莎」，但當時健保未給付。2020年健保給付泰格莎，用於「有EGFR Exon 19 Del基因突變」且「沒有腦轉移」第一線治療，或服標靶藥失敗且有EGFR突變的第二線治療，也未符合條件。▌鼓勵癌友一段話「在這場戰役中，我看到了人性的貪婪，但是更多的是愛與光輝，主治醫師的積極、永遠正向的力量，還有亦師亦友的老闆與闆娘，從不計較的持續給予工作(工資)的支持，即使他們知道我已無法投入工作狀態之中。能老多遠沒人知道，但每走一步，都是人間美好的給予」--Mr.鄧 2022.03【更多相關報導】．攤開癌症帳單／科技始終來自於人性 但沒錢沒辦法體驗！「錢」絕對是癌友活命關鍵．攤開癌症帳單／確診、轉移、惡化…8年來持續對抗乳癌，1年藥費就要72萬．攤開癌症帳單／治療三陰性乳癌花近百萬「我想活下去，錢的事之後再說吧」
-
![]()
2022-04-01 癌症.肺癌
罹患肺腺癌 醫病互信讓她們撐過存活期
「一步步接力，持續邁進，定能看見隧道盡頭的光」，53歲時被宣判罹患肺腺癌且僅能存活兩年的淑芬，從化療、標靶治療到參與臨床試驗，她分享自己能夠健康存活的關鍵是相信專業團隊的治療計劃及家人陪伴的力量，鼓勵癌友不需害怕，繼續向前。53歲生日當天，淑芬得知自己罹患肺腺癌第四期，雖然具社工背景的她相當鎮定，卻不忍看到先生崩潰痛哭，「原以為能相守到老，卻被宣告約剩兩年存活，我心中很不捨」。起初在醫師建議下採取化療，沒想到一個月後卻產生抗藥性且轉移至脊椎、肝臟，這讓一直以來堅強的她，淚灑診間，「我這麼努力，卻還是這樣的結果」。對於這個突如其來的打擊，淑芬依然堅強面對，並積極地與醫師討論。「把這些病痛交給醫生，相信專業很重要」，在醫師規劃下，建議她開始接受第一或二代標靶藥物，後續即有機會接續採用第三代標靶，延長了壽命，甚至後來她也參與台大臨床試驗，目前病情持續穩定控制中。罹癌已3年的她，不想每天待在家中，報名了社區大學繡花課，沒想到一繡就是三年，看到自己的繡花作品讓她很有成就感。回首來時路，她告訴病友們，當處於陰暗時，不要害怕，繼續往前走，定能看見陽光。淑芬和多數的病友一樣，剛得知罹患肺癌時，心中對於存活期、如何治療等問題產生許多疑慮。中國醫藥大學附設醫院肺癌團隊負責人夏德椿醫師說明，針對EGFR基因突變患者的治療，第一線用藥通常以二代標靶治療居多，而當出現抗藥性、產生T790M基因突變時，患者不需灰心，可進一步申請健保給付的三代標靶進行治療，這樣的接續型雙標靶治療能讓患者擁有較優質的生活品質，進而提升病友的治療意願。「FB肺長壽社團」：結合國內外肺癌機構及各界人士，共同推廣肺癌防治及篩檢觀念；並加強肺癌患者間的交流，提升肺癌治療之相關知識。 >>加入Facebook「肺長壽社團」：https://www.facebook.com/groups/Lung.Longlife
-
![]()
2022-03-27 該看哪科.皮膚
無法靠意志控制的汗水：當你開始滴汗時 代表身體排汗效率不佳
▍人類獨有的排汗約莫半個世紀之後，運動員在酷熱或悶熱的環境中受訓時，也會接受類似威特沃特斯蘭德礦工們的熱調節系統訓練（但強度較低）。他們會在既高溫又（或）潮濕的環境中受訓數天，從事大量且高強度運動，並時刻監控他們的生命體徵，以達到調節訓練的目的。科學研究逐漸優化了這套準則，將磨難降至最小，例如現在運動員受訓時，建議在高溫下進行高強度運動不要超過100分鐘，這比當初那些礦工們經歷的240分鐘少了一半以上。我們現在受惠的許多科學實驗成果，當初都沒有任何道德倫理的監督。許多受試者當初都是因種族、社經地位低、殘疾等各種因素遭受歧視或偏見的人。正如桑德史壯（E. S. Sundstroem）於1927年提出：熱帶環境下的熱生理學基礎都是「從歐洲國家推行殖民政策開始」，其之後的調查便專注於確立「白人在熱帶地區定居的可能性」。對於汗液的部分研究，及醫療科學的其他領域如解剖、傳染病和精神醫學等，都是如此。隨著地球暖化，身體對酷熱環境的溫度調節益發重要。正如汗液研究專家久野寧在1956年所預言：「排汗是人類在炎熱氣候下能感到舒適，並因此能在乾旱地區存活下來的唯一途徑。」就算沒有氣候變遷使得地球上部分區域不再適合居住，在某個時間點，我們還是必須學習以研究的眼光來看待並理解汗水，而且我們未來流的汗可能會比現在更多。儘管感激汗水能替我們調節體溫，但有時這個閘門恰好在我們最不希望它打開時開啟了。排汗讓人覺得挫折，正是因為它無法靠意志來控制。我們可能可以暫時忍住一些不恰當的生理反應，如流淚、打嗝、放屁、小便、大便等，但就是無法控制冒汗。當體內的核心溫度升高，這個信號就會下意識地傳送到腦部的下視丘，該神經中樞會下達命令啟動汗腺分泌以調節體溫，沒有任何意念可以阻止它。汗腺不僅在我們熱的時候會分泌，它們也可能在我們焦慮時變得不受控，在我們並不怎麼覺得熱時恣意地冒汗。這都要感謝腎上腺素（adrenaline）和去甲腎上腺素（noradrenaline）這兩種荷爾蒙，它們可以刺激小汗腺及頂漿腺的分泌。當我們的性慾被激發、情緒激動或只是感到壓力時，這兩種荷爾蒙就會進入血液中循環。在我們演化的鼎盛時期，我們最擔心的有可能是掠食者；我相信，頂漿腺所分泌出味道很重的壓力汗水，可能已演變成對其他同伴發出無聲但強力的氣味警報，提醒大家快跑；又或者，這壓力汗水是由調節體溫的小汗腺所分泌，因為我們的身體預見立即衝刺的需要，搶先一步採取降溫措施。即便到今日，人體仍會為了預防過熱而先行排汗。許多精英運動員的身體，即使在沒有熱調節的情況下，排汗排得還是比一般人快且大量；這是因為他們從過去的訓練中，已經習慣要為長時間高強度練習所導致的核心體溫升高預作準備。那些定期去三溫暖的人也是一樣：在高溫環境中待上足夠長的時間，他們的身體只要一感知到熱，就會馬上打開排汗閘門。然而這其中必定會有個漸變光譜：有些人似乎就是比其他人會出汗。這些差異是基因突變嗎？某些人因為DNA的些微變異，便增加對溫度的敏感度，還是汗腺數量增加、或是流速變快？人類出生與成長時的氣候，會影響他們出汗的特徵嗎？正在與美國麻州大學阿默斯特分校的傑森．卡米拉爾（Jason Kamilar）共同研究這一問題的安德魯．貝斯特（Andrew Best）指出，這些問題牽涉到先天與後天。他們的研究室測量世界各地人們的汗腺密度，以探討生長環境是否會有所影響──童年時期開始發揮作用的汗腺，到了成年，還有多少仍持續運作？當然，汗腺的功能可以被訓練──在環境適應下變得更加活躍；但每個人的基準點不同。卡米拉爾與貝斯特正在試圖了解造成這些基準點差異的根本原因為何。許多人在寒帶或溫帶地區長大，成年後才搬到熱帶地區，這些人往往會發現，自己明明已經流了一身汗，但長年居住於此的當地人卻沒怎麼出汗。但可以肯定的是，雖然這些當地人在大熱天看起來依舊冷靜自持，特別是全身乾爽，但他們依舊在冒汗。只不過他們出汗的方式很有效率，他們的出汗率完全符合身體需求，分泌出剛剛好的汗液，以實現最佳的蒸散冷卻效益，卻不至形成滴落的汗珠。事實上，當你開始滴汗時，代表你的身體排汗效率不佳：身體的反應過度，且過分代償，以致在過程中損失了寶貴的體液。但話說回來，這時身體可能正在進行浮士德式交易：確保在短時間內有足夠的汗液可以蒸散掉危險的體熱，即使長遠來看，這個舉動恐引發脫水。貝斯特說：「你必須先活過這一刻，才有可能在下一刻存活，到那時，是否脫水已經沒有過熱來得重要了。」※ 本文摘自《汗水的奧祕：有關流汗的奇思妙想與科學探究》。《汗水的奧祕：有關流汗的奇思妙想與科學探究》作者：莎拉．艾佛茲 譯者：楊心怡出版社：天下生活出版日期：2021/12/29
-
![]()
2022-03-26 癌症.肝癌
B肝健康帶原者仍有肝癌風險，4種人是高風險群
Ｂ肝健康帶原者仍可能會罹患肝癌，台北榮總及陽明交通大學組成的榮陽交團隊最新研究發現，Ｂ肝病毒突變可寄生肝臟，躲避免疫細胞，潛伏、引發肝癌。逾五十歲、男性、有家族肝病病史、體內可測到病毒者，就是肝癌高危險群。慢性肝炎抽血與腹部超音波正常，就是所謂健康帶原者，全台約兩百萬人。台北榮總醫學研究部研究員梁毓津研究發現，帶有PreS/S基因突變的Ｂ肝病毒株，病毒表面抗原可躲避免疫辨識，病毒無法有效釋放至血液中，反堆積在肝細胞，當肝細胞凋亡後，最終演變成肝癌，此研究發表於「肝臟學（Hepatology）」。台北榮總醫學研究部特約主治醫師吳肇卿說，此研究修正過去觀念，以往被認為健康帶原的人，仍有發生肝癌的風險。吳肇卿與博士班研究生、林口長庚醫院肝膽腸胃科主治醫師滕威發展出預測肝癌的危險量表，估約三成患者處於治療灰色地帶，應接受抗病毒藥物治療。吳肇卿已向衛福部提交報告，一旦經衛福部通過可適用於臨床，將適合醫師評估病人發生肝癌的危險機率與抗病毒藥物的效益，幫助健保署在較符合成本效益下，擴大Ｂ肝病人的抗病毒藥物給付。
-
![]()
2022-03-25 癌症.肝癌
B肝病毒突變寄生肝臟抽血難測 醫：4大肝癌危險群注意！
B肝健康帶原者仍可能罹癌。榮陽交團隊最新研究發現，B肝病毒突變可寄生在肝臟，抽血也難測出高病毒量，逾50歲、男性、家族病史、可測到病毒，就是肝癌高危險群。慢性B型肝炎患者的抽血與腹部超音波檢查正常，顯示病毒量低，為健康帶原者，但陽明交通大學與台北榮民總醫院今天召開記者會，說明B肝病毒破壞肝臟的新機轉，健康帶原者也可能罹患肝癌。台北榮總醫學研究部研究員梁毓津說明，B肝病毒要從血液進入人體細胞內才能複製，進出細胞則要靠病毒表面抗原，即病毒外套膜，如人類穿了外套才出門，病毒在細胞內複製後穿上外套，再釋出到血液中，抽血才測出病毒量。但最新研究發現，有B肝病毒的外套膜若帶有PreS/S基因突變，如同外套破損無法穿出門，病毒就滯留在肝細胞持續複製，如同寄生在肝臟內，無法釋放到血液，也躲避免疫的偵測與攻擊。主持研究的陽明交大臨床醫學研究所講座教授、台北榮總醫學研究部特約主治醫師吳肇卿說明，這顯示感染B肝病毒變異株的患者，抽血檢查可能低估病毒量，且B肝病毒寄生在肝臟中，會慢慢破壞肝臟，提高肝硬化或肝癌的風險。「現在的B肝治療標準還不夠。」吳肇卿說，現行健保給付B肝抗病毒藥物標準，要抽血檢測病毒量大於每毫升2000國際單位，但這項研究顯示，部分患者可能是肝癌高危險群，卻因抽血檢查病毒量被低估，不符合用藥資格，治療上有很大的灰色地帶。台北榮總轉譯研究科主任吳俊穎也提到，台灣B肝用藥給付標準相對較嚴格，確實有不少病患不符合健保用藥標準，卻發生肝癌；國際上大多傾向及早治療，並持續擴大B肝抗病毒用藥對象，才能降低後續肝硬化或肝癌的發生率與死亡率。吳肇卿也與博士班研究生、林口長庚醫院肝膽腸胃科主治醫師滕威發展出預測肝癌的危險量表，指標為年齡、性別、家族病史與病毒量，只要大於或等於9分，如若年齡大於50歲、男性、有肝癌家族史、體內可偵測到病毒，就是肝癌高危險群。吳肇卿說，這個簡易量表可預測目前不符合健保用藥的B肝病人發生肝癌的危險機率，以及抗病毒藥物對降低肝癌風險的效益，估計有3成處於治療灰色地帶的患者，也應該接受抗病毒藥物治療。
-
![]()
2022-03-22 癌症.肺癌
2022癌症高峰論壇／接續型雙標靶治療 肺癌突破五年存活門檻
● 肺癌高居台灣十大癌症死因第一位，晚期肺腺癌最多● 咳嗽、咳血、呼吸困難等症狀，恐罹患肺腺癌● 癌症治療目的，以維持病人生活品質、延長存活期為主條件符合 可申請健保給付台灣肺癌的發生率雖非第一位，但死亡率卻高居第一位，診斷時以晚期肺腺癌居多。所幸現今的肺癌治療方針多元，中國醫藥大學附設醫院內科部副主任、肺癌團隊負責人夏德椿表示，通常病患最關心的是治療後的存活期及經濟負擔等問題，晚期肺癌若採取接續型雙標靶藥物治療，病患存活期有機會超過5年，且符合條件者，均能申請健保給付，大幅降低患者經濟壓力。標靶接力 偏鄉癌患少奔波夏德椿曾收治家住南投信義鄉的70多歲老太太，三年前因咳嗽、咳血等症狀確診為肺腺癌，經過二年多的第二代標靶治療後，產生抗藥性，出現呼吸困難、肋膜積水等惡化症狀，便立即替患者進行切片，確認有T790M基因突變，進而協助患者以健保給付的第三代標靶藥物接續進行治療，至今病人依然持續配合治療中。夏德椿表示，癌症治療兩大目的，一是維持病人生活品質，一是整體存活期延長，像這名患者因家住偏遠，以標靶治療，只需每天在家中服藥，並定期回診，讓年長者免於舟車勞頓，不僅延長存活期，副作用較低，更維持生活品質。2+3療法 存活期63.5個月過往的觀念中，病患可能認為一種藥物就應該永久有效，但是事實上卻不會，因爲會產生抗藥性降低治療效果，且抗藥性的機轉千變萬化，有非常不同的表現存在。夏德椿解釋，所謂的接續型雙標靶治療，例如EGFR基因突變的肺癌患者，當接受第一代或第二代標靶治療一段時間後，可能會產生抗藥性，而接續型雙標靶治療，也就是視病人是否有T790M基因突變，再接續以第三代標靶藥物治療，根據最新的亞洲國際大型研究GioSwinG統計，以亞洲各國肺癌治療的真實世界資料，接受2+3接續型雙標靶治療，整體存活期可達63.5個月，為晚期肺癌患者帶來令人振奮的消息。醫病共決 找出最適合療法除了存活期的延長外，病人也會關心是否能負擔得起治療費用、副作用等，通常醫師會與病患進行SDM（醫病共決）討論，以中國醫藥大學附設醫院為例，醫師與個管師會透過衛教工具，羅列包括罹癌型態、期別等資料，做為治療選擇的依據，因此，患者可依據病情以及其經濟負擔、是否須兼顧工作、住家距離醫院遠近等問題，與醫師討論治療目標，選擇出最適合的治療方法。【癌症心聲大調查】填問卷抽好禮．【2022癌症高峰論壇】免費報名 https://pse.is/423qsw電話報名：(02)8692-5588 #26982022癌症高峰論壇/無畏・癌症教會我的事 精彩活動內容
-
![]()
2022-03-22 癌症.大腸直腸癌
貧血只吃鐵劑治療，可能延誤大腸癌診斷！預防腸癌的3個重要提醒
我曾經有一位三十多歲的女性病患，她是一般上班族，因為子宮內膜癌就診，婦產科檢查出她帶有HNPCC家族突變基因，將她轉到我的門診檢查。結果，大腸鏡一做，發現了大腸癌。 大腸癌切掉後，子宮內膜癌、大腸癌都好了，事隔五年定期追蹤做電腦斷層時，發現了胰臟癌。也就是說，她因為家族基因得到三種癌症，但不是轉移，因為三個癌症都是原發，幸好早期發現，多是第一、第二期，存活率比較高。這是病人自己有健康意識，早期發現早期治療的例子。現在她活過了十五個年頭，至今生龍活虎，差不多五十歲了。 早期篩檢的好處，需要不停宣傳。國人比較常罹患的大腸直腸癌，五年存活率零期大概百分之百，一期大概九三％，二期大概八二％，三期大概六九％，四期大概十二％，早點治療的效果真的很不錯。 之前政府一直推廣有家族病史的人免費做大腸鏡，我有位病人沒有任何症狀，單純因為女兒罹患大腸癌這個家族史前來接受檢查，結果發現直腸癌，檢查後就切掉，至今十多年沒有復發。她的女兒是三十多歲時得到大腸癌，只是發現得太晚，開刀發現淋巴腺三十八顆腫瘤中就有三十七顆是陽性，後續治療的難度完全不同。 根據國家提供的糞便潛血篩檢數據來看，固定兩年做篩檢的人口只有四○％，五十歲以上接受篩檢的人口只有六○％，很多人不在意早期篩檢。其實當篩檢比例達到六○％，癌症死亡率可減少三六％。而且經由篩檢發現的大腸癌，大概七成以上都是早期，第一期、第二期或是零期的，第四期大概只有七％，如果是一般非定期篩檢的病人，發現大腸癌第四期的比例高達二○％，甚至二五％。 以篩檢比率來說，目前還有四成的空間要努力。如果四十至五十歲的人都能接受糞便潛血的定期檢查，有家族史的人再提前檢查，相信大腸直腸癌的死亡率會再降低。 發生率第一名的大腸癌 從大腸直腸外科醫學會二○一六年的統計數據來看，台灣的大腸癌發生率是世界第一，每十萬人口有四十七個大腸癌症患者，超過第二名韓國的四十五個；健保署的統計資料則是第五名。儘管人數有點出入，但台灣大腸癌發生率不是第一名就是第五名，還超過美國。 大腸直腸癌死亡率僅次於肺癌、肝癌，排行第三，也是健保推行早期篩檢四大項目之一。有人將大腸直腸癌稱為富人病，通常是吃得太油膩，造成膽固醇和血脂肪太高，換句話說，與飲食習慣息息相關，尤其是紅肉攝取量大增，加上青菜吃得少，運動少，以及抽菸又喝酒。 現代人不知不覺攝取過多的醃肉、加工肉品、毒油等，尤其外食族很難控制或了解商家用油品質，有些店家使用回鍋油，油都變黑了，形成過氧化物的自由基，這是一種致癌物質；除此之外，我也建議盡量不要食用再製品。 美國政府曾委託一位教授研究牛肉與疾病的關係，發現牛肉所含的油脂形成的脂肪膽固醇進入人體，在大腸中的細菌分解後，會產生一種致癌物質，攝入膽固醇脂肪愈多，得到大腸癌的機會愈大，因此他的結論是建議不要吃牛肉。 喝酒也會引起大腸癌，尤其是啤酒。酒一進入體內，酒精去氫酶會分解成乙醛，再被醛去氫酶分解成乙酸排出去，乙醛對大腸是有毒性的。大部分的乙醛去氫酶存在肝臟及小腸，較少在大腸，所以酒進入人體在小腸就大部分消化掉了。一般人喝啤酒都是大杯、大杯喝，一下子沖到直腸去，因為量大、沖下去的速度快，大腸的乙醛去氫酶量少，乙醛因而堆積在大腸，容易誘發大腸癌，所以喝酒、抽菸都可能引發大腸癌。 要預防大腸癌，建議多吃益生菌，有助於抑制大腸內有害細菌，減少致癌物的產生。 家族性病史與遺傳基因 大腸癌患者有少數屬於家族性大腸瘜肉症，比例約一％，就是患者腸子裡大概有上百顆大腸瘜肉，這類病人帶有一種APC（Adenomatous Polyposis Coli）基因。帶有APC基因者，可能十多歲開始長瘜肉，所以有這樣家族史的人，一定要提早做大腸鏡檢查。 如果置之不理，根據統計，大概三十八歲左右就會變成癌症，建議在二十歲左右先做大腸鏡檢查，確定有多發的瘜肉後，做全大腸直腸切除與迴腸袋肛門吻合術。研究顯示，如果不治療，可能四十三歲前後離世，所以我建議要早一點檢查、治療。 我有位病人就是家族性大腸瘜肉症，十幾歲時確診。她兩位哥哥都做了手術切除。我們等她二十多歲時做大腸直腸切除術及迴腸袋肛門吻合術，至今已經二十多年，預後很好。 家族史的大腸癌有好幾種，其中一種HNPCC，就是遺傳性非瘜肉性大腸直腸癌。如果兩代當中有三個人得到大腸直腸癌，兩個人是一等親，三人之中有一位小於五十歲，就可稱為HNPCC家族。這種癌症比較早發，後來發現其他癌症也和這個基因有關，是基因修復錯誤所產生。 除了大腸直腸癌症外，子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、腎臟癌、胰臟癌，甚至腦癌，都可稱為HNPCC家族相關癌症，也都有相同的基因突變，現今有新的Bethesda Guideline，可謂廣義的HNPCC家族。如果檢測出帶有這種基因突變，一生中得到大腸癌的機率是八成，也有可能罹患其他癌症。 美國有位醫生在小鎮執業時，一位婦人前去看病，每次都提到她將來會死於大腸癌。醫生覺得很奇怪，她怎麼可能知道？於是問她：「你怎麼知道自己會得病？」她回覆：「因為我家族很多人都死於大腸癌，所以我覺得自己也會死於大腸癌。」 由於這位患者反覆宣稱自己是癌症家族的一部分，醫生開始朝遺傳性癌症潛心研究，終於發現HNPCC基因和癌症的關係。後來遂以醫生的名字亨利．林奇（Henry Thompson Lynch），將遺傳性非瘜肉結直腸癌綜合症稱為林奇氏症（Lynch Syndrome）。 定期檢測的重要性 大腸鏡是診斷大腸直腸癌比較精確的方法，用糞便篩檢則相對經濟，篩檢結果有問題，再做大腸鏡。不過糞便篩檢並非百分百沒問題，有時會出現少數偽陽性及偽陰性，所以提倡五十歲以上至少做一次大腸鏡，若在照大腸鏡時發現瘜肉，可直接切除。 大腸癌在五十至六十五歲之間是發生的高峰期，現在健保給付糞便潛血篩檢是五十至七十四歲，每兩年做一次。五十歲做一次大腸鏡，如果沒有問題，以後五到十年做一次；假如發現瘜肉，就要再提早一點。一般來說，大腸癌約九五％都是從瘜肉轉變而來，如果增生性瘜肉是良性的，不需切除；如果是腺性瘜肉，建議拿掉，以防將來變成癌症；絨毛性瘜肉是最容易變成大腸癌，有時會長得大一點，愈大代表惡性機會愈高；其次則是腺性瘜肉。 我有一位病人沒有任何症狀，因為做婚前體檢而發現大腸癌，手術切除至今十五年，育有兩個小孩，身體狀況安好，保持定期追蹤。所謂真正的早篩就是希望在沒有症狀之前發現病況。 那麼有哪些症狀時要提高警覺、盡早就醫檢查呢？以左側大腸癌來說，因為離肛門近，一出血就會發現，痔瘡的血是鮮紅色，如果是暗紅色、帶黏液的血，或糞便裡面有血，多半是大腸出血。 癌症長在左側大腸會刺激直腸，患者會一直想大便，可是如果腫瘤大到引起阻塞，則有一種解不出大便的感覺，我們稱為「裡急後重」，就是想大便又解不出來。左側大腸癌是痛在下腹，右側大腸癌通常痛在上腹，痛的位置不一樣。左側大腸癌的大便習慣改變、出血症狀會比較明顯。右邊大腸癌因為出血經過很長一段距離，排出來已經看不見，肉眼不容易判斷，只有檢驗大便會有潛血，因為這種出血是長期慢性流失，會產生貧血症狀。很多右側大腸癌的病人，容易全身疲倦、頭暈、臉色發白，檢查後才發現貧血，但有時會誤以為是缺鐵性貧血，長期服用鐵劑反而延誤了治療。 此外，十二指腸潰瘍也會造成貧血、大便潛血及上腹痛，所以這些症狀很容易誤以為是胃潰瘍或十二指腸潰瘍。如果這個時候照胃鏡，患者正好又有潰瘍，很可能誤診為十二指腸潰瘍、消化性潰瘍。 所以我們一直宣導，貧血一定要做大腸鏡，不能只做胃鏡或者給予鐵劑治療貧血，如今這種延誤診斷的現象已經愈來愈少。同時，右邊大腸因為比較寬，腫瘤要長得比較大才會產生阻塞現象，診斷時多半可以摸到硬塊。右側大腸癌的常見症狀有：摸到腫塊、消化不良、上腹疼痛、貧血，還有大便潛血，這些都是必須注意的狀況。 活下來需要更多的信心和準備 我有一位病人，八十歲時檢查發現罹患乙狀結腸癌，因為肝臟已有多處轉移，外科無法切除，改用標靶及放射治療大腸癌部位。三個月之後，因為肝臟還是沒辦法切除，繼續用放射治療肝部病灶，並施打標靶藥物。現在有立體定位放射治療，能夠精準照射，照完之後三個月評估發現，還是無法切除，再打三個月的標靶，前後超過九個月。九個月之後評估發現腫瘤縮小了。於是我們決定把大腸切掉，肝臟也切三塊下來，結果大腸和肝臟切下的標本，統統找不到癌細胞了。 這是一個奇特的案例，患者剛就醫的時候，沒有辦法切除肝轉移的大腸癌，療程結束卻完全不存留癌細胞。在以前年代，八十歲的老人家根本不敢想像又做化療又做放療，尤其是這位老先生外形瘦瘦小小的，居然能夠撐過放療、化療和大手術，真的是非常配合。至今開完刀兩年多了，沒有復發。 我在看診時，常常遇到許多病人提出治療之外的疑問，像是醫療費用。年輕時買保險的確有幫助，譬如防癌險和實支實付型的醫療險。 會這般建議是因為，癌症治療費用昂貴，很多新的治療及藥物並不在健保給付範圍之內，或是有給付時間的限制。我有一位大腸癌症病人發現肝、肺轉移，因為早年買了較周延的保險，每次住院有六萬元醫療給付，各項治療及藥物的使用較不受限制，如此活了八年，幾乎是與癌共存的境界。一般人如果沒有醫療險，就不太可能負擔這麼久的藥物治療。 此外，人工肛門也是很多患者的疑問，害怕做，有時候又不得不做。事實上人工肛門很好照顧，並沒有想像中那麼恐怖。很多病人做完人工肛門照樣上班，幾十年都沒有影響，每天只要灌一次腸就好，比有些人便祕還好解決。 有些人因為誤解、不了解，堅持不接受治療，導致生活品質大受影響，甚至性命難保……我真心希望大家能接受醫生的建議，不要因為害怕而錯失治療良機。 大腸直腸癌3個提醒 提醒1：有家族史且有基因突變者，二十歲時就要注意，可能衍生出不同的癌症。提醒2：大腸鏡是診斷大腸直腸癌比較精確的方法，糞便篩檢相對經濟實惠。提醒3：貧血也可能是大腸直腸癌症的病徵之一，勿掉以輕心。 (本文摘自《如果不是那一次檢查，我已不在人世：贏得十倍存活率的癌症真相》，今周刊出版，林肇堂, 邱文祥, 陳昭旭, 陳晉興, 陳瑞裕, 康仲然, 黃俊升, 楊培銘, 賴瓊慧, 饒樹文, 黃亞琪著) ●原文刊載網址●延伸閱讀：．脂肪肝恐致肝癌！醫師建議：多做4件事，遠離罹患癌症的可能．抑鬱症真是可怕惡魔！苦苓：那時唯一念頭是要怎樣尋死，才能讓妻子拿到全部保險金．攝護腺手術容易出現低體溫！骨科、泌尿科手術特別要注意，「這樣做」避免併發症發生
-
![]()
2022-03-21 新聞.健康知識+
免疫系統的豁免部位 眼睛可能是基因編輯首選器官
▍藥物傳輸要讓基因編輯在臨床上發揮效用，得面臨許多艱困挑戰，其中有一項跟基因編輯的基礎技術幾乎沒有關係。過去基因療法在發展上也曾受到這件事情的阻礙，那就是藥物傳輸的問題。我們很習慣吞藥丸或喝液體藥物，從藥罐裡倒出一顆藥丸，就可以吃藥了。問題是，這只適合阿斯匹靈、抗生素，或者是抗組織胺等傳統的小分子藥物。像基因編輯試劑這種分子結構大而複雜的製劑，就沒辦法用這種方式處理，因為它們無法通過胃裡面的高度酸性環境。想要讓某種大而複雜的分子分布在人體各處，一般來說會採取血液注射的方式。血液是人體的運輸網絡，負責運送營養物質、氣體和毒素到它們該去的地方。任何打進血液裡的物質，在運輸過程初期，都會來到人體的大型解毒器官——肝臟。解毒是肝臟最主要的工作之一，在任何奇怪的外來物質傷害人體組織前，將它們分解完畢。問題在於，對肝臟來說，基因編輯試劑就是奇怪的外來物質，於是肝臟開始幹活，分解這些外來入侵者。到頭來，抵達最終目標組織的試劑劑量過低，無法產生任何效用。這麼說來，針對韓特氏症進行的試驗，會採取比較舊的基因編輯技術也並不奇怪，因為它鎖定的目標是肝臟，試劑到了肝臟就抵達終點。事實上，就這個例子而言，肝細胞會吸收外來物質的特性絕對是個優點。如果科學家能製造出正確的藥物傳輸包裝，正常發揮功能的肝細胞其實有助於解開包裝，方便基因編輯試劑釋出。這麼一來，試劑很有可能直接進入肝細胞的細胞核，開始進行DNA編輯。如果一切順利，肝臟本身就能產生病人缺乏的蛋白質，把蛋白質釋放到血液裡，蛋白質就能隨著血液前往目標組織，然後開始工作。針對鐮型血球貧血症和地中海貧血症進行的試驗，也解決了藥物傳輸的問題，不過所用方法不同。基因編輯試劑被直接送進病人的細胞裡，但這細胞所在地點是實驗室，而不是病人體內。一旦編輯成功，再像輸血一樣把編輯過的細胞送回病人體內。儘管我們認為人體所有組織都是相連並且整合在一起的，尤其又有血液系統居中聯繫，但事情總有例外。這些稱為豁免部位的人體區域，就像是獨立於偉大聯邦實體之外的地方。其實，許多人對這種現象很熟悉，只是沒有意識到自己知道這件事而已。我們都曉得，進行腎、肝、心、肺，以及其他大部分器官移植時，最重要的就是希望捐贈者和受贈者的配對相符程度愈高愈好。其實，所謂的「配對程度高」，意思就是試著找到免疫系統辨識標籤盡可能相似的捐贈者和受贈者，這麼做可以降低風險，盡量讓時時處於警戒狀態的免疫防禦系統不要排斥移植器官。即使配對程度很高，通常，受贈者餘生中都得服用藥物來抑制想要發揮保護作用的免疫系統。但說到角膜移植，那就完全是另外一回事了。角膜是我們眼球前面透明的部分，角膜移植時，不用進行捐贈者和受贈者的配對程序，受贈者也無須服用抑制免疫系統的藥物。這是因為我們的眼晴其實躲開了免疫系統，是所謂的豁免部位。幾乎可以肯定的是，在演化過程中，這種方法可以預防眼睛產生危險的發炎反應，因為眼睛要是發炎，那是有可能失明的。因為不必擔心免疫系統攻擊進入眼睛的外來物質，所以眼睛成為基因編輯可利用的首選器官。我們可以把試劑直接注入眼睛的適當部位，因為我們已經知道，在眼睛裡的試劑不會被過度免疫反應清除掉。我們還知道，基因編輯的試劑不會離開眼睛，因此，不用擔心試劑進入錯誤組織，或者在別的地方展開編輯程序。以人體細胞和動物模型進行的實驗，早已說明基因編輯在眼睛細胞裡是可以發揮作用的。理論上來說，我們應該有可能利用這項技術來穩定，甚至逆轉各種形式的失明狀態，包括基因突變引起的色素沉著性視網膜炎，甚或是跟年齡有關，會影響一般大眾的眼疾，如黃斑部病變。※ 本文摘自《竄改基因：改寫人類未來的CRISPR和基因編輯》。《竄改基因：改寫人類未來的CRISPR和基因編輯》作者：奈莎‧卡雷 譯者：陸維濃出版社：貓頭鷹出版日期：2022/01/24
-
![]()
2022-03-20 癌症.肺癌
2022癌症高峰論壇／肺癌治療 雙標靶接續活得久還要活得更好
「我還可以活多久?」中國醫藥大學附設醫院內科部副主任夏德椿說，這是大部分癌友在確診後第一個、也是最想問的問題。台灣好發肺腺癌以女性居多，但存活期高於男性。一般認為，抽菸為肺癌的危險因子，不過，台灣好發肺腺癌者，卻以女性居多，分析可能與家族史、烹飪或區域性空汙問題PM2.5有關。然而根據2022年澳洲最新的真實世界統計，女性確診肺癌後，存活期比男性多1.6倍，女性存活率也高出八成以上。夏德椿醫師表示，關鍵原因除了性別基因的修復率之外，在治療選擇與預後的生活習慣，是決定存活期的關鍵。延伸閱讀👉接續型雙標靶治療 肺癌突破五年存活門檻夏德椿表示，台灣肺癌患者60%有EGFR基因突變，因此，標靶藥物的治療佔相當重要的角色。當患者接受第一代或第二代標靶治療一段時間後，若產生抗藥性，有機會以接續型雙標靶治療，也就是以T790M基因突變為標的，使用第三代標靶治療，根據亞洲國際大型研究顯示，接受接續型雙標靶治療的肺癌患者整體存活期超過五年。延長標靶治療時間、延後化療，提升存活率與生活品質。活得久，也要活得好。夏德椿表示，台灣的肺腺癌患者，有60%屬於EGFR基因突變，因此，第一線用藥可以選擇相對應的標靶藥物治療，這些藥物大多已有健保給付，讓病患在有效抗癌過程不但較少的經濟負擔，同時也能享有較佳的生活品質。完整影音👉非小細胞肺癌治療前景與趨勢夏德椿說明，目前針對EGFR基因突變患者的治療，一線用藥通常以第二代標靶治療居多，當出現抗藥性，病患不須灰心，多數病患會產生T790M基因突變，可使用接續型雙標靶治療，尤其Del19病患七成以上有機會接續使用。根據亞洲國際大型研究GioSwinG發現，2+3接續型雙標靶治療，患者整體存活期可超過五年。近期日本、韓國等地區研究也顯示同樣的臨床好處。反觀目前第三代標靶藥物抗藥後，主要是以化學治療為主。而2+3接續型雙標靶治療，延長標靶治療時間，延後化療，提升晚期肺癌的存活率，有機會讓患者擁有更優質的生活品質。對付抗藥性，最好採接續型雙標靶治療。為何需要採取接續型雙標靶治療？夏德椿進一步解釋，因為每種藥物都可能產生抗藥性。夏德椿將癌細胞比喻為黑社會，如果黑社會開賭場，卻每天受到警察臨檢，就像患者服用標靶藥物抑制癌細胞，臨檢讓賭場開不下去，於是它就必須另找出路改為網路賭場，就像是病患治療後產生了抗藥性，其中又以進一步產生T790M基因突變為主要的抗藥方式，因此，在第一、二代標靶產生抗藥性後，有機會能夠接續第三代標靶藥物進行治療。病友故事👉醫病讓肺癌治療 活更久更好 夏德椿分享六年前收治的一名60多歲男性，因咳嗽及背痛等症狀就醫，檢查發現左上肺葉腫瘤，切片診斷為EGFR陽性（上皮生長因子基因突變），且有骨轉移。當時與患者討論後，接受第二代標靶藥物治療，左上肺葉腫瘤明顯縮小，兩年後患者出現骨頭疼痛劇烈，骨轉移處惡化，並確認產生T790Ｍ基因突變，接續使用第三代標靶藥物，目前病情控制良好，存活期已超過六年。醫病充分溝通，量身打造治療方案，並積極治療。近年來，肺癌治療強調個人化精準醫療，夏德椿說，醫病共決的第一步就是要確定治療目標。通常患者確診後，除了關心能活多久，也會考量治療的經濟負擔、藥物的效果、副作用、治療後能否兼顧正常工作等問題，在種種考量下，醫病應充分溝通，確立治療目標，量身打造治療方案並積極治療。例如病患若有機會使用標靶治療，就能在家裡服用藥物，降低對生活及工作的影響，如果符合健保給付條件，能讓生活上有更多經濟資源，讓患者「活得更久、活得更好」。病友故事👉肺癌病友找到希望 肺長壽病團幸福接力最畏：肺癌死亡風險是所有癌症的第一名，確診時容易感到無助。無畏：使用新的檢測方式和精準治療策略，肺癌變成慢性病，而長期存活並非不能實現。
-
![]()
2022-03-16 新聞.健康知識+
假如我們通通是遺傳的受害者 遵循營養建議、健康養生還有意義嗎？
▍肥胖與表觀遺傳一如所知，肥胖正在流行。雖然在工業化程度較高的社會，肥胖蔓延的速度較快，但它終歸是個遍及全世界的普遍現象。圖6.3為英國人二○○七年的體型分布圖，一目了然得令人心驚：圖表顯示，每三名英國成年人中即有兩人過重（BMI指數大於等於二十五）或肥胖（BMI大於等於三十）。美國的情況甚至更糟。肥胖與許多健康問題密切相關，包括心血管疾病與第二型糖尿病；年過四十以後，肥胖者的平均壽命通常要比非肥胖者短少六至七年。母體於懷孕期間營養不良，會對子代造成影響，這層影響甚至還會續傳給後代子孫——荷蘭饑餓之冬與其他幾次饑荒留下的數據皆支持這個說法。換言之，營養不良對後代有所謂的表觀遺傳效應。上卡利克斯的數據雖然較難闡釋，但仍暗示男孩若在人生某關鍵時期飲食過量，可能對其後代子孫造成不良影響。人類的肥胖大流行是否可能在子輩、孫輩引發連鎖效應？由於不想枯等四十年才揭曉結果，科學家再度轉向動物模式，試圖獲取些許有用的靈感。最初取得的動物數據顯示，營養跨代遺傳效應影響不大。agouti 母鼠懷孕期間攝取高甲基含量食物會改變子代毛色分布，但這項改變並未再傳給下一代。不過，也有可能是這個模型太特別了。二○一○年的兩篇論文或許能讓我們暫時停下來、思考一下。這兩篇論文分別發表在全球最重量級的科學期刊《自然》與《細胞》：兩造的研究人員皆餵食公鼠過量的食物，然後監控公鼠過度採食對子代造成的影響。由於實驗對象僅限公畜，因此無須擔心研究母畜時才會遇到的子宮內環境或細胞質遺傳等種種惱人又複雜的問題。上述實驗之一用的是一種叫「Spraque-Dawley」的大鼠（簡稱SD大鼠）。這種大鼠屬於白子品系，脾性極溫馴冷靜，因此非常好操作控制。實驗中，SD公鼠被餵食高脂飼糧，再令其與飲食正常的母鼠交配。過食的公鼠毫不意外地體重過重，脂肪肌肉比偏高，出現許多類似人類第二型糖尿病的徵狀。過食公鼠的子代出生體重正常，但也帶有與糖尿病相關的異常狀況。許多跟控制代謝有關、與哺乳動物燃燒能量有關的基因皆出現調控異常；因為某些尚無法理解的理由，這種症狀在子代雌鼠身上尤其明顯。另一組與前者完全無關的研究群則探討飲食對近親品系小鼠的影響。公鼠被餵以蛋白質含量異常低少的飼糧，但額外增加糖類攝取量作為補償。該批公鼠與飲食正常的母鼠交配，產下的小鼠於三周齡時檢驗肝細胞基因表現（肝臟是代謝的主要器官）。在分析大量數據之後，研究人員發現，被餵以異常飼糧的公鼠所得之子代，牠們身上許多與代謝相關的基因皆出現調控異常的現象。研究人員還發現，子代小鼠肝臟的表觀遺傳調控模式與親代並不一致。前述兩項研究顯示，父親——至少在嚙齒動物——的飲食內容會直接影響子代的表觀遺傳調控、基因表現與健康狀況。這層影響與環境無關—— 這跟「父親只餵小孩超大漢堡與薯條、導致小孩變胖」的情況完全不同。大小鼠實驗所見的影響不僅直接、發生頻率亦頻繁到不可能是飲食誘發突變所致，因為突變的比率絕不可能這麼高。因此，最有可能的解釋是飲食誘發表觀遺傳效應，且這種效應能從父親傳給子代。雖然目前掌握的數據還在初步階段，但小鼠方面的實驗數據尤其支持這套假說。若把從人類到嚙齒動物、從饑荒到飲食過量的數據全部擺在一起來看，肯定會看出某個令人擔憂的模式：或許那句「吃什麼像什麼」的老話已不夠看，說不定連父母、甚至父母的父母吃什麼也得統統算進去了。這也許會令我們好奇：遵循營養建議、健康養生到底有沒有意義？假如我們都是表觀遺傳決定論的受害者，這豈不表示骰子早已扔出去，我們只能任由祖先的甲基化模式擺布而已。不過，全推給表觀遺傳未免太過簡單。各種數量驚人的資料數據在在顯示，政府部門與福利單位推動的健康宣導策略——吃得健康、蔬果飲食、遠離沙發、拒絕吸菸等等——皆十足完備。人類是複雜的生物體，我們的健康、預期壽命皆受基因體、表觀基因體和環境左右影響。但是別忘了，就算是飼養條件幾近一致的近親品系agouti 小鼠，研究人員也無法準確預估每一窩、每一隻新生小鼠的毛色和胖瘦。既然如此，何不盡己所能、增進健康長壽的機率？若是計畫擁有下一代，又有誰不想多盡點力、讓孩子們更健康？當然，世事總有無法盡人意、無法控制之處。在環境因子影響表觀遺傳這方面，目前紀錄最詳盡的案例之一是某種名為「免克寧」（Vinclozolin）的環境毒素，至少連續影響四代。免克寧是一種殺菌（黴菌）劑，在釀酒產業似乎用得特別頻繁。這種毒素一旦進入哺乳動物體內，旋即轉成另一種化合物、與「雄激素受器」（androgen receptor）結合；這種受器平素與雄性荷爾蒙「睪固酮」結合，而睪固酮對於性發育、製造精子及許多男性生理至為重要。免克寧與雄激素受器結合後，會阻撓睪固酮將慣常訊號送進細胞內，因而阻斷荷爾蒙誘發的正常效應。如果在胚胎睪丸發育期間，讓懷孕母鼠接觸免克寧，則產下的雄性後代不僅睪丸先天發育不良、生育能力不佳，且一連三代皆出現相同缺陷。實驗鼠中有近九成的公鼠受影響，若與典型的DNA突變相比，這個比例遠遠高出太多。就算是目前已知發生率最高、特別容易發生突變的區域，基因突變率也不及這個數字的十分之一。在免克寧的大鼠實驗中，僅一代接觸過這種毒物、效應卻延續四代，因此這可謂拉馬克遺傳學說的另一範例；再考量到雄性傳遞性狀的模式，這似乎也是表觀遺傳機制的一記例證。同一研究團隊隨後又延續相同主題繼續發表論文，找出免克寧在基因體內導致DNA異常甲基化的區域。前述實驗中，研究人員給予大鼠高劑量的免克寧，該劑量遠超過一般認為人類在環境中會接觸到的劑量。儘管如此，上述研究結果仍促使某些單位著手調查，以期了解人造荷爾蒙與環境干擾型荷爾蒙（從服用避孕藥後排出的若干化學成分以至某些殺蟲劑）是否有可能在人類族群造成程度輕微、但可能引致跨代遺傳效應。※ 本文摘自《表觀遺傳大革命：現代生物學如何改寫我們認知的基因、遺傳與疾病》。《表觀遺傳大革命：現代生物學如何改寫我們認知的基因、遺傳與疾病》作者：奈莎‧卡雷 譯者：黎湛平出版社：貓頭鷹出版日期：2021/09/09
-
![]()
2022-03-12 癌症.其他癌症
台語歌手疑骨髓瘤離世 典型4大症狀勿輕忽
台語男歌手葉勝欽傳罹患骨髓瘤，上月底不敵病魔辭世，享年47歲。醫師指出，骨髓瘤有典型四大症狀「CRAB」，包括高血鈣、腎衰竭、貧血及骨骼病灶，雖症狀不典型、難以及早發現，但現今有藥物可治療，延長存活率也提高，呼籲民眾勿輕忽症狀表現。台大醫院血液科主治醫師林建嶔指出，多發性骨髓瘤是一種血液疾病，從骨髓增生，屬後天偶發性的基因突變，因血球不斷分裂、製造過程中，偶爾會出現變異，若生長在重要部位，且身體無法清除、代謝，恐導致病灶出現。新光醫院血液腫瘤科主治醫師游介宇表示，多發性骨髓瘤是基因變異，產生癌細胞，與遺傳無關，但不排除與有機溶劑、PM2.5或農藥殘留、自然輻射等周遭物質有關，但之間關聯性尚待確認，能確定的是，老化是導致基因突變的因素之一。骨髓瘤典型四大症狀骨髓瘤典型四大症狀「CRAB」，包括「C」Hypercalcemia（高血鈣）、「R」Renal failure（腎衰竭）、「A」Anemia（貧血）、「B」Bone lesions（骨骼病灶）。疾病多好發於70歲以上的老年人，但30至40歲年輕族也不算少見。相較其他癌症，多發性骨髓瘤並無明確分期別，林建嶔表示，主要透過抽血數據判斷嚴重程度，屬於病程發展較慢的疾病，且加上症狀輕微、不典型，且無腫塊，許多患者以為是骨科問題，後來才轉到血液科，此疾病普遍延遲1至3年確診。游介宇指出，多發性骨髓瘤會導致骨病變、骨折，臨床上症狀通常不典型，除非臨床醫師進一步做免疫球蛋白、骨髓抽血診斷等，近年各科醫師也有越加了解趨勢，發病到診斷時間也慢慢縮短，存活率也較有機會提升。確診後經過治療，存活率多半可達5年以上林建嶔表示，治療多發性骨髓瘤以藥物為主，包括標靶藥物、類固醇等，不太需要做化療，確診後經過治療，存活率多半可達5年以上。游介宇表示，相較早期健保無給付標靶藥物，僅能用化療或幾種標靶藥，平均存活2至3年，現在許多標靶藥物健保給付，大幅提升存活率，且藥物副作用不大，可長期使用。多發性骨髓瘤屬於全身系統性疾病，游介宇表示，大多不用放射線治療，但如果骨頭疼痛或局部病灶，例如某些部位因腫瘤，導致骨頭快斷裂，可經過影像照射，針對疼痛、快骨折部位，進行預防性放射線處理，將腫瘤縮小避免壓迫。70歲以下患者或體力較好的長輩，也可用自體移植手術。林建嶔指出，自體移植是單次高劑量化療，術前先收集患者自身的幹細胞，並以高劑量化療方式，殺死體內癌細胞，再將先前取出的幹細胞回輸到體內，約10天內骨髓可慢慢長出，後續以標靶藥物維持即可。多發性骨髓瘤雖可治療，但無法「痊癒」林建嶔表示，不論是自體移植或標靶藥物控制，都無法將體內骨髓瘤清除乾淨，仍有復發可能性，但臨床統計，老人家即便有多發性骨髓瘤，但多能維持生活品質，死因多半是心血管疾病。游介宇說，此癌症可能復發，但穩定控制住，可與體內殘留癌細胞和平共存。林建嶔說，多發性骨髓瘤早期不容易確診，許多人因骨折、坐輪椅，甚至洗腎後才確診，雖用藥物治療可以改善，但腎功能或行動能力可能難以恢復，建議民眾若有上述四種異狀，應儘速就醫接受治療。
-
![]()
2022-03-11 癌症.肺癌
高雄7旬翁打疫苗不適 就醫意外揪出肺腺癌
高雄70歲黃老伯去年7月打第1劑莫德納疫苗後疲倦、頭暈，就醫竟發現嚴重肺積水且檢出肺腺癌，醫院以「次世代定序」為他找出罕見的突變基因，再施以標靶藥物2個月，6公分大的腫瘤明顯縮小，他慶幸打了疫苗反而救了命。高雄醫學大學附設中和念醫院副院長戴嘉言說，肺癌居國內癌症死亡率榜首，有2成癌友因肺癌死亡，因癌症會有許多基因變異，治療前若有好的預測工具就能投入精準醫療，現行「次世代定序」（NGS）鑑別肺癌突變基因，約八成非小細胞肺癌的肺癌患者，透過次世代基因定序找出致病根源。高醫收治的黃老伯，檢查出肺積水及6公分大肺腺癌腫瘤，先作傳統化療但療效並不顯著，之後以NGS查出罕見基因突變，去年11月開始改接受雙標靶藥物治療，2個月腫瘤縮小2.2公分。肺癌團隊召集人胸腔內科楊志仁說，大部分肺癌病人都有特別的驅動基因，若能找到驅動基因對症下藥，往往可獲得良好效果。楊志仁表示，亞洲人最常見的基因突變是EGFR型，約占肺腺癌50到60%；其次是ALK型，約佔6%；ROS-1型約佔1%，這3種驅動基因造成的肺癌標靶藥物，健保目前都有給付。肺癌診斷若到第3、4期，可試由NGS找到驅動基因投以適合的抗癌藥物。高醫內科部長暨胸腔內科主任許超群說，基因檢測是找出肺癌元兇的關鍵，「標靶治療」則能針對癌症病源進行精準控制。市立大同醫院副院長洪仁宇表示， ALK基因型肺癌已有多元標靶藥物可用，醫師也可依患者對藥物副作用的耐受度調整處方，癌友不一定要忍受嚴重副作用。
-
![]()
2022-02-23 癌症.其他癌症
罹患「癌王」胰臟癌半年恐奪命 但醫揭仍有轉機
資深藝人巴戈因胰臟癌病逝，讓各界關注發生率與死亡率幾乎畫上等號的「癌症之王」胰臟癌，但醫師表示，胰臟癌的死亡率雖高，但並非沒轉圜餘地，只要提高警覺，並透過基因檢測等訂定合適治療計畫，就算是胰臟癌也仍有轉機。南投醫院指出，胰臟癌為2020年國人十大癌症死因的第7位，雖非第一名，但因發生人數幾乎等於死亡人數，而被稱為「癌症之王」，除了巴戈，蘋果電腦創辦人史蒂夫‧賈伯斯、世界三大男高音之一盧洽諾·帕華洛帝也皆因胰臟癌病逝。該院院長、肝膽腸胃科醫師洪弘昌說，因胰臟位在後腹膜腔，位置較隱密，若胰臟病變長惡性腫瘤，因症狀較不明顯，甚至無感，或是症狀與腸胃道疾病類似，而容易被忽略，所以被確診時多已晚期，導致治癒率大幅降低。由於確診胰臟癌後的5年存活率不到5%，甚至確診時多已是晚期，因此從診斷到離開，恐不超過半年，讓不少患者或家屬感到絕望，但並非沒轉機。洪表示，手術是胰臟癌最主要的治療方式，但在治療前可透過基因檢測，確定有特定的細胞基因突變或缺陷後，訂定合適治療計畫，安排免疫或標靶治療，而在化療與手術搭配下，提高治癒率，不少患者在治療後仍擁有良好的生活品質。該院腸胃科醫師黃仲岐則提醒，胰臟癌大多數為個別發生，家族性遺傳不到1成，而其主要危險因子是「抽菸」，無論一手或二手菸，其次是「肥胖」；另有5%是因為慢性胰臟發炎；若為高危險群，或出現食慾不振、體重驟降、上腹痛、背痛及黃疸等症狀時應提高警覺就醫，藉由專業醫師檢查診斷，達到早期發現並治療。
-
![]()
2022-02-18 新聞.食安拉警報
學者：開放福島5縣食品 健康風險極低、可忽略
日本福島5縣食品即將開放進口，學者今天指出，在符合檢驗標準下，進口福島5縣食品的健康風險極低、可被忽略，且改為品項限制也更能安全把關，並符合科學做法。台灣科技媒體中心（SMC）舉辦日本福食與食品安全線上記者會，邀請學者說明輻射食品的科學證據，以及目前制訂福島食品進口的規範時，如何評估對人體健康的影響。清華大學原子科學技術發展中心教授許芳裕指出，目前輻射效應數據是依據國際放射防護委員會（ICRP）的劑量規範，原則上一般人的暴露劑量只要不超過每年1毫西弗，對人體健康方面的影響都是可以忽略的。許芳裕指出，ICRP將輻射對健康的危害分為確定效應和機率效應，前者是指過量輻射對人體的損害會隨著劑量提高，如皮膚紅斑、白內障、不孕症或掉髮等；後者則與致癌、基因突變等機率有關。許芳裕說，依國際標準，單次或年累積暴露的劑量在100毫西弗以下即可忽略，100毫西弗以上可能會有健康影響，因目前研究證據顯示，100毫西弗對人體沒有確定效應，機率效應的影響則可以忽略。許芳裕表示，目前各國法規均訂有人員劑量限值，輻射工作人員職業暴露每年不得超過50毫西弗，一般人則不得超過1毫西弗，只要符合法規劑量限值內，健康效應的風險應可忽略。他也提到，目前台灣和日本的輻射標準，相對其他國家較為嚴格。慈濟大學公共衛生學系副教授謝婉華則說明她在2017年的研究結果，大部分的檢測結果顯示，台灣民眾因進口食品產生額外的輻射暴露，健康危害應是可被忽略的。謝婉華說，在計算民眾額外的輻射總暴露風險時，0至3歲兒童的額外輻射暴露總量是每年約0.000147毫西弗，相比照胸部X光暴露量為0.02毫西弗，相對風險極低，但和攝食的暴露風險無法類比。謝婉華提到，分析2015至2017年日本櫪木、茨城、千葉、群馬4縣，共54萬多筆資料的檢測結果也發現，考慮不同年齡和性別，97.5%以上的台灣人不同食品的年攝食量遠小於1毫西弗，且所有族群的健康風險在1年的暴露下，都低於千萬分之1。謝婉華也引用澳洲官方報告指出，日本福島核災事件造成的澳洲居民風險低於1毫西弗的輻射暴露量，對人體的機率效應影響可忽略。另謝婉華提到，去年9月美國解除日本食品輸入的「進口警示」，分析日本共1749筆資料，僅有3筆資料檢出輻射量但遠低於標準，分別為2筆綠茶與1筆薑粉，因此現今開放日本福島5縣食品，對台灣民眾的健康風險應該可忽略。許芳裕與謝婉華都同意，針對特定品項限制與特定品項檢驗，是比限制進口地區更安全的方法。許芳裕補充，因輻射粉塵可能會飄落到其他縣市，鄰近福島5縣的地區可能也有些風險，以品項限定也較符合科學做法。
-
![]()
2022-02-03 該看哪科.精神．身心
12個孩子中有6個患思覺失調症 一部解開遺傳祕辛的家庭調查史
這是一個曾竭力掩蓋家人罹患思覺失調，窮盡一切可能、只願過上正常人生的家庭。這也是一個醫界曾寄予深深期望、試圖從中找出引發思覺失調關鍵基因的瘋狂家庭。在精神疾病的廣袤光譜中，思覺失調症是最難控制的一種。蓋爾文一家有12個孩子，10個男孩，其中6個都是思覺失調患者。這一家人所承受的精神苦難延續了數十年，至今尚未結束，原因依然成謎。然而，科學家從他們的基因中所獲得的驚人發現，成了他們留給後世最可貴的遺產。乍見德里西以前的研究資料時，麥克唐納大為震驚。在一九九○年代，基因體的完整定序猶如天方夜譚，但她針對這些樣本所做的分析遠遠超前時代。如今，這些樣本有如做了一場大夢的李伯，在這個電腦輔助基因分析的年代悠悠甦醒。現在，分析工作將比以前更輕鬆─而且更精確、更細緻、更周密。在這項新研究中，他們只想採用最鮮明而顯著的多發型家庭個案，每個家庭必須有至少三人罹患思覺失調症，必須有至少另外三人神智健全。他們選定九個家庭，其中四個是德里西在退伍軍人醫院接觸到的家庭，五個是她從前的研究對象。蓋爾文家屬於後者；他們是樣本中兄弟姊妹人數最多的家庭。麥克唐納和德里西的目標是觀察這些家庭的患病成員是否都具有某種罕見的基因變異或異常。這就是為何大家庭對他們的分析如此重要：德里西和麥克唐納知道，從思覺失調患者身上找到的基因變異，也可能恰巧出現在罹病的家長或手足身上─而這項變異並非他們共同患病的原因。畢竟，父母親各將他們的半數基因傳給子女，從某個孩子身上找到的變異，有五成機會出現在另一個兄弟姊妹身上。但是當罹患思覺失調症的家庭成員人數增加，出現在他們每一個人身上的某種基因變異的意義也隨之增大，這項變異無害於健康或者跟思覺失調症無關的機率便越來越低。而且，隨著這項變異忠實地出現在越多家庭成員身上，它是致病因子的可能性就越高。兩人的設想是，他們找到的任何一個罕見變異，都能提供一個理解這項疾病的全新角度。「即使那個特定的變異或許獨獨屬於單一家庭，」德里西說，「但那個基因的異常現象，或許是導致思覺失調患者異常的整體生化路徑的一環。」德里西和麥克唐納果然從蓋爾文家的樣本得到令人心動的發現：德里西早在一九八○年代就蒐集到的蓋爾文兄弟樣本裡，每一個人的SHANK2基因都發生突變。他們找到的這項變異，與腦中的一個重要程序有關─一個看似和思覺失調症息息相關的程序。SHANK2的作用是輔助腦細胞進行交流；SHANK2基因負責編譯協助大腦突觸傳送訊號的蛋白質，幫助神經元快速反應。蓋爾文兄弟的突變，大幅改變了SHANK2製造的蛋白質。「這項突變出現在SHANK2已知會起作用的結構體之一，」麥克唐納說，「就在目前已知對SHANK2的功能至關重要的位置上。」如此一來，SHANK2突變很可能指向關於這種疾病的某項新知─或許出現在更多人身上，而不僅限於這一家人的異常分子過程。思覺失調症或許就是在那個過程中逐漸成型的。「以科學標準而言，這當然不能證明這項突變導致思覺失調症，」麥克唐納說，「它真正顯示的，是思覺失調症的運作機制。」類似的罕見變異體也撼動了其他疾病的研究工作。好比說，帕金森氏症的研究人員從一個義大利家庭找到了影響α －突觸核蛋白（α-synuclein）的基因突變，為新藥物的研發指引了新的方向。最好的例子，或許是降膽固醇藥物的研發，造福了有罹患心血管疾病之虞的成千上萬民眾。科學家很多年前就知道高膽固醇會引發心臟病，但一直找不到方法降低膽固醇，直到位於達拉斯的德州大學西南醫學中心（University of Texas Southwestern Medical Center）的兩名研究人員從有早發性心血管疾病病史的幾個家庭看到罕見突變，而這種突變會降低人體清除血液中低密度膽固醇的能力。大多數心臟病患者並未出現這類突變，但這無關宏旨─有關那些突變的研究，發現了降低膽固醇的方法，不只可用於出現突變的家庭，也幾乎適用於每一個人。事實證明，為了導正特定的低密度膽固醇問題而研發的新藥，徹底改革了心臟病的治療方法。這或許是人類基因體計畫帶來的真正奇蹟：不是讓人有機會尋找或許存在、或許不存在的致病基因，而是有能力看到思覺失調症在腦部成型的過程。SHANK2只是其中一個例子；羅伯特．佛理德曼以CHRNA7基因闡明了資訊處理的過程，又是另一個例子。德里西與麥克唐納投入研究之際，哈佛大學與麻省理工學院攜手合作、曾引領思覺失調GWAS研究的博德研究院團隊也發表了一項備受矚目的研究；他們找到C4A基因的變異現象─似乎與過度修剪大腦突觸有關。這項突變雖然比SHANK2更為常見，但依舊太過稀有，無法作為藥物研發的目標。他們的研究顯示，思覺失調患者也許在青春期修剪掉了日後可能需要的一些突觸─這是思覺失調症成型過程的另一個角度。雖然無法得知蓋爾文家是否出現C4A突變，但他們是最早將DNA捐給博德研究院進行分析的家庭之一，也在這項研究中扮演了一個小角色。二○一六年底，德里西和麥克唐納在《分子精神醫學》（Molecular Psychiatry）期刊上發表了他們的研究。雖然無法斬釘截鐵地表示這個特定基因上的特定SHANK2突變就是蓋爾文家人罹患思覺失調症的元凶，但這項結論與德里西和麥克唐納看到的情況一致。從她第一次在隱谷路的客廳見到這家人算起，三十年之後，德里西或許終於有辦法回答在蓋爾文家人心中纏繞不去的問題：為什麼？答案有些出人意表。首先，基因體中三個不同的SHANK基因─ SHANK1、SHANK2、SHANK3 ─不僅與思覺失調症有關，也與其他精神疾病有關。在這項研究之前，分別有許多人研究各個SHANK基因與自閉症和其他腦部病變的關係。如今綜合來看，所有研究都顯示至少會出現精神疾病光譜上的某種疾病：出現特定SHANK突變的某些人或許有自閉症，另一些人有躁鬱症，還有一些人有思覺失調症。疾病光譜的概念看來特別符合蓋爾文一家的情況。舉例而言，彼得的診斷始終在思覺失調症和躁鬱症之間遊走；唐諾德最早被診斷出躁症、以鋰鹽治療，醫師後來才開給他各式各樣尋常的抗精神病藥物。喬瑟夫的症狀和吉姆不同，吉姆的症狀又和馬修不同─當然，沒有任何人的症狀跟布萊恩一樣。然而七名兄弟─提供樣本給德里西的七個人，包括幾個沒有確診精神病的兄弟─都在與其他精神疾病密切相關的基因上，出現了同樣的變異。「琳恩是對的，」麥克唐納說。研究有多重精神病例的家庭，到頭來，就是在研究共有的基因問題─一個會依據每個人的情況而定、以不同方式呈現出來的問題。「這些都是多發型家庭，看來，相同的遺傳決定因子有可能引發些微不同的疾病。」新的發現（例如蓋爾文家的突變）或許可以帶來關於精神疾病的全新概念。此事或許很快就會實現，事實上，某些地方已開始重新認識精神疾病。二○一○年，時任NIMH院長的湯瑪斯．英索爾（Thomas Insel）便呼籲研究人員將思覺失調症重新定義為「各種神經發育障礙的集合」，而不是某一種單一疾病。停止將思覺失調症作為單一的診斷，或許可能便是終結這項疾病污名的開始。如果思覺失調症根本不是病，而是一種症狀，會是什麼情況？「我在幾年前打過一個比方：從前的臨床醫師把『發燒』視為疾病，」任職於澳洲昆士蘭精神醫學研究中心（Queensland Centre for Mental Health Research）的流行病學家、量化精神病人口的全球權威約翰．麥格拉斯（John McGrath）說，「他們接著試圖區分各種不同的發熱，然後發現那不過是對各種疾病的一般反應。精神疾病也不過是大腦無法順暢運作時的一般反應。」第二個意外是關於咪咪。數十年來，咪咪始終堅稱這個家族疾病是出於唐那邊的血統。在她看來，唐的憂鬱症病史就是明證，沒有一個研究員有理由駁斥她的意見。「我們一直在尋找來自父親的遺傳。」麥克唐納說。然而，SHANK2突變是源於母系家族：這意味著咪咪自始至終就是導致家族疾病基因變異的載體。另一項關於SHANK2與思覺失調症的研究（大約與德里西和麥克唐納的論文同時發表）提出了健康母親將變異傳給生病兒子的更多案例。父親也可能是未受影響的載體─SHANK2並非特定性別的基因；它的位置不在決定性別的X或Y染色體上，而是在11號染色體上。為什麼十個男孩中有六個得了嚴重的精神疾病，而兩個女兒都沒事？此事或許純屬巧合─兩個女孩和十個男孩中的四人碰上了好運氣。也有可能正如德里西等人在研究中所指出的，蓋爾文家的SHANK2問題意味著「還有尚未被發現、與性別有關的因子」影響了疾病的發展過程─不過，這無法解釋蓋爾文家的其他幾個男孩為什麼沒有得病。或者，可能是源於母系的突變基因與父系的其他因子混合：SHANK2突變本身不會發揮作用，需要結合另一項突變才會引發疾病。基因突變有時候就是如此。遺傳學家凱文．米切爾曾說，特定突變在不同的人身上可能有不同的顯現方式：同樣的突變可能導致某些人出現癲癇，但卻讓其他人罹患自閉症、思覺失調症，或者什麼事都沒有。有時候，基因體其他地方的第二個罕見突變則會產生結合效果。說不定、甚至很有可能，導致蓋爾文家的男孩罹患思覺失調症的基因缺陷並非咪咪的錯或唐的錯，而是兩人結合起來的錯─調製出全然原創的雞尾酒，強烈到足以改變所有人的人生。※ 本文摘自《隱谷路：一部解開思覺失調遺傳祕辛，深入百年精神醫學核心爭議的家庭調查史》。《隱谷路：一部解開思覺失調遺傳祕辛，深入百年精神醫學核心爭議的家庭調查史》作者：羅伯特．科爾克譯者：黃佳瑜出版社：麥田出版日期：2021/12/02
-
![]()
2022-01-27 醫聲.癌症防治
除了吸菸，台灣肺癌致癌風險有哪些？誰需接受篩檢？上網輸入危險因子預測6年內罹癌機率
🧮 肺癌風險計算器肺癌權威設計「肺癌風險計算器」上線 測不吸菸女性罹癌機率國家衛生研究院「台灣不吸菸女性肺癌風險計算器」正式上線，根據中央研究院院士楊泮池、陳建仁、國衛院名譽研究員張憶壽、熊昭等國內公衛權威研究中提出的「台灣不吸菸女性肺癌風險預測模型（TNSF-SQ）」進行肺癌風險預測：30歲至76歲的不吸菸女性，上網輸入「ABCEFG」——年齡（Age）、身體質量指數（BMI）、慢性阻塞性肺炎（COPD）、教育程度（Education）、家族史（Family History）、有無易感基因（Gene），即可預測6年內罹肺癌機率；不具基因分析資料者亦可分析，惟準確度稍弱。點擊測六年內罹肺癌風險篩檢5%人口 可找出近三成肺癌患者國際不同研究文獻中，認定的肺癌高風險門檻各有不同，民眾檢測完成後，若風險高於1.34%，1.51%或2%，應該與醫師討論，考慮接受X光、低劑量電腦斷層（LDCT）等胸腔檢查。「台灣不吸菸女性肺癌風險計算器」預測肺癌的準確度非常高。55-70歲女性中，有3.94%的人，檢測後肺癌風險大於1.51%；比對同樣落於55-74歲年齡區間的「不吸菸女性肺癌確診者」，則有27%測得風險大於1.51%。意即在此年齡區間中，只要篩檢不超過5%人口，就可找到27%潛在肺癌患者，是亞洲不吸菸女性肺癌風險認定一大進展，搭配影像學檢查、早期治療，可望降低死亡率。台不吸菸女性罹肺癌人數多 大數據揪危險因子過去，歐美各國吸菸高風險族群多為重度菸癮者，然而，根據國健署公布之台灣本土流行病學數據顯示，近20年來台灣吸菸率顯著下降，肺癌發生率卻不減反增；女性吸菸率長年低於5%，2018年更是低於3％，女性肺癌發生率卻由1990年十萬人中10.8人，增加至2018年十萬人中33.7人。高比例不吸菸女性罹患肺癌，可見肺癌危險因子不再僅限於吸菸。國健署最新公布的「108年癌症登記報告」中，非小細胞肺癌登記個案數，共有1萬4352人，且女性個案數（7279人）已超越男性（7073人）。熊昭及團隊利用肺癌研究計畫、台灣人體生物資料庫資料、癌症登記檔、人口結構、生命表等建立大數據統計模型，找出六項本土肺癌風險因子，以真實世界資料產生真實世界證據，針對「最實用、區別力最強」的模組設計出此計算器；未來或將加入二手菸、空污及煮食資訊等項目；熊昭指出，肺癌為國衛院「精準健康大數據平台」的敲門磚，將來會繼續擴建，納入乳癌、大腸癌等癌別。🫁 肺癌風險肺癌危險因子多 不吸菸罹肺癌主因是家族史根據衛福部國民健康署，菸害、空氣污染、職場（如石綿、砷）、居家環境暴露（如氡氣）、肺癌家族病史、肺部相關疾病史（如結核病、慢性阻塞性肺病）、煮食未使用抽油煙機等，皆為肺癌危險因子。根據衛福部國健署資料顯示，台灣超過半數肺癌個案皆為「從未吸菸者」。以中研院士楊泮池為首的「台灣非吸菸者篩檢研究（TALENT）計畫」蒐集逾1萬2000人的資料，找出台灣不吸菸肺癌的五大危險因子：頭號危險因子是「家族史」，其次是二手菸、慢性肺病、油煙、空污。此外，根據台灣肺癌學會，父母或兄弟姐妹中1人罹患肺癌，其他成員罹患肺癌的機率比一般人高出2倍；若三等親內超過2人罹患肺癌，則罹患肺癌機率比一般人高出14倍。中研院士、前副總統陳建仁的研究則指出，女性罹患肺腺癌人數的上升，可能歸因於烹調食物時未使用抽油煙機；未使用抽油煙機之女性，罹患肺癌的風險較使用抽油煙機者高出8.3倍。延伸閱讀：「防治新國病／做或不做？LDCT是救癌良方或大難題」肺癌危險因子列表⚫️ 菸害⚫️ 空氣污染⚫️ 職場環境：石綿、砷…等⚫️ 居家環境：氡氣⚫️ 肺癌家族史⚫️ 肺部相關疾病史：結核病、慢性阻塞性肺病（COPD）…等⚫️ 煮食未用抽油煙機🔎 肺癌篩檢肺癌死亡人數居首 楊泮池：LDCT翻轉期別曲線、降死亡率由於肺癌初期無明顯症狀，故多數患者發現時，已是晚期，導致死亡率居高不下，因為肺癌死亡率為連年高居台灣十大癌症首位，衛福部長陳時中甚至將肺癌稱為「國家之痛」。中研院院士楊泮池則說，要降低國內肺癌死亡率，必須改變國內肺癌診斷時的期別分布曲線，讓更多肺癌患者在0期、1期時就被找出，因為晚期肺癌無法開刀、較難治療，導致存活率不佳，藉LDCT找出早期肺癌患者、提供治療，才能有效降低台灣肺癌死亡率。根據衛福部國健署，低劑量電腦斷層LDCT為胸腔電腦斷層檢查的一種，可找出小至1公分的肺部結節，有助於早期發現、早期治療。根據國民健康署107年癌登資料，第1期肺癌之五年存活率約九成，到了第2期還有五成以上，第三期則降至約二成五，若第4期才就醫，5年存活率僅剩約一成。國健署指出，常規斷層掃描一次的輻射暴露量約為X光的100倍，而LDCT一次的輻射暴露約為常規斷層的1/5，不過暴露於輻射線中仍有風險，故建議肺癌高風險民眾，如重度菸癮者、具家族史者，每2年接受一次LDCT檢查即可。此外，就像任何醫學檢測，LDCT有偽陽性、偽陰性問題，須考慮篩檢後對於民眾心理影響以及發現結節者後續治療、追蹤等配套措施，國健署編訂之「我該不該做低劑量電腦斷層檢查」手冊中，記有醫界共識供民眾參考。延伸閱讀：「降肺癌死亡2／低劑量電腦斷層明年納第5癌篩檢」🏥 晚期肺癌治療免疫治療、標靶治療推出 晚期肺癌治療出現曙光在過去，罹患晚期肺癌形同被判了死刑，因為存活率不高，患者往往須要開始和親友告別。然而，借助標靶治療、免疫治療，晚期肺癌患者存活率大有提升，存活超過五年者時有所聞。台灣免疫暨腫瘤學會理事長張文震解釋，晚期肺癌患者若經過基因檢測，發現具致癌驅動基因突變，可藉由相對應的標靶藥物治療，目前國內可使用標靶治療者約佔六成；若無基因突變者，則可以檢測PD-L1生物標記表現，若檢測值超過50者，單用免疫治療效果佳，只要檢測值大於1，免疫治療與化療合併使用，其治療效果亦大於單用化療。透過這些新式治療，國內四期肺癌病患死亡率可望下降。同時，第三代標靶藥物也進入臨床試驗階段，還有新型、結合標靶及化療藥物優勢的「ADC導彈」抗體藥物複合體正在研究中，未來加入肺癌治療行列，將再提升治療成效。晚期肺癌治療QAQ 什麼是免疫治療？A 目前最廣泛使用的免疫藥物屬免疫檢查點抑制劑，即PD-L1抑制劑。PD-L1是癌細胞帶有的一種蛋白質，作用時將抑制人體的T淋巴細胞，讓免疫系統中的T淋巴細胞無法正常運作、無法有效消滅癌細胞。使用PD-L1抑制劑後，將讓人體免疫機制恢復，進而殲滅癌細胞。Q 什麼是標靶治療？A 標靶藥物多用於非小細胞肺癌治療。非小細胞肺癌患者有近六成會出現基因異常，包括ALK、EGFR…等基因出現異狀，導致癌細胞迅速增生，或出現抗藥性。標靶藥物分為三大類型：EGFR抑制劑、ALK抑制劑與血管新生抑制劑。前兩者分別用於抑制EGFR、ALK基因，血管新生抑制劑則用於減少血管新生，以抑制腫瘤細胞生長。延伸閱讀：翻轉新國病死亡曲線 揭肺癌防治新武器
-
![]()
2022-01-22 養生.聰明飲食
沙拉油、豬油、橄欖油、椰子油... 營養師告訴你：什麼時候該用什麼油？
大豆油（或稱沙拉油）、豬油、橄欖油和椰子油是四種平日生活常見食用油脂，前兩者是在我們祖父母時代就很常見的傳統用油，後兩者則是近幾年廣告詞中常和健康掛鉤的油脂。到底哪種油脂比較好？平日煮菜的話到底用什麼油比較適合？不同的油脂又該怎麼用比較好呢？這次就讓我們來讓認識一下這四個生活常見油脂吧！ 富含的是「飽和脂肪酸」，還是「不飽和脂肪酸」? 不管是哪種油，油脂都是由甘油和脂肪酸所構成，所以一個油品是否耐高溫、室溫下會呈液體還是固體，或營養價值好壞，主要看的就是它的脂肪酸組成。基本上，油品中所含的飽和脂肪若比較高的話在室溫下會呈固態，不飽和脂肪含量較多者在室溫下則會呈液態。所以從外觀上我們就可以大致看出大豆油、豬油、橄欖油和椰子油這四個常用油脂中，呈固態的椰子油和豬油飽和油脂含量較高；呈液態的大豆油和橄欖油則是不飽和油脂較高。 富含飽和脂肪的油脂基本上比較耐高溫烹調，但由於飽和脂肪攝取過多會增加心血管疾病的風險，所以在大部分的人眼中，富含飽和脂肪的豬油等動物油脂對心血管健康比較不好。但鮮少人注意到同樣是飽和油脂，椰子油的飽和脂肪酸可是比豬油還高呢：豬油約含40%的飽和脂肪酸，但椰子油的飽和脂肪酸含量超過90%，為豬油的兩倍多，更是一般植物油的6~8倍（註：一般植物油飽和脂肪僅含11~16%）。 大豆油、橄欖油和大部分的植物油所富含的是不飽和脂肪酸，所以在室溫下會呈液態，但儘管如此，不同來源的植物油，其所含的不飽和脂肪酸種類也不同。例如橄欖油、苦茶油等所富含的是「單元不飽和脂肪酸」，而大豆油、葵花油等一般植物油大多含的是「多元不飽和脂肪酸」。舉例，橄欖油中的脂肪酸中有高達88%為「單元不飽和脂肪酸」，而大豆油中72.5%的脂肪酸為「多元不飽和脂肪酸」。富含不飽和脂肪酸的油脂雖然對心血管健康較好，但也容易受到氧化破壞，故高溫烹調容易引起油脂變質，而有致癌風險。 解析常見油品的脂肪酸與營養價值～ 我們攝取食物是為了從食物中獲得營養，來維持身體的健康，故我們可透過下面四點來評估自己常用油脂是好還是壞： 1.是否含有人體必需脂肪酸，亞麻油酸和次亞麻油酸？ 2.是否含有益腦、心、血管健康及抗發炎作用的ω-3脂肪酸？ 3.此油脂富含的是容易導致膽固醇上升的飽和脂肪酸，還是具保護心血管健康的不飽和脂肪酸？ 4.此油脂中有無其他附帶的營養素，如維生素、植化素等可帶來額外的健康效益。 圖一是大豆油、豬油、橄欖油和椰子油這四種常見油脂的脂肪酸組成與營養素分析，當你就上述幾個點來評估這四種油脂時，你會獲得下面結論： 1.必需脂肪酸方面：椰子油必需脂肪酸含量很低，橄欖油必需脂肪酸含量也不高，反而是大豆油和豬油比較好。 2.ω-3脂肪酸方面：椰子油完全沒有，橄欖油含量很少，而大豆油的ω-3脂肪酸量較豬油多一點。 3.飽和脂肪酸方面：椰子油含量最多，豬油其次，橄欖油和大豆油較少。 4.其他營養素方面：橄欖油維生素E最多，豬油維生素A最多。 故若從上述這四點來看，便宜的大豆油似乎最好，豬油好像也不錯，反而這幾年很夯的橄欖油和油品新貴「椰子油」，其價格和性能並沒有成比例。怎麼會這樣呢？為什麼結果和我們所「聽說」的不一樣呢？ 在回答這個問題前，大家要先了解兩個油脂營養觀念： 1.ω-6和ω-3脂肪酸都是對身體健康很重要的脂肪酸。特別是很多現代人常見的慢性病，包括過敏、自體免疫疾病、心臟病、老年癡呆、癌症等都與發炎有關。慢性發炎性疾病主要則是和ω-6/ω-3比值失調有關。 我們日常飲食中的食物和食用油脂大多富含ω-6脂肪酸，僅少數食物如深海魚、亞麻仁油或核桃才富含ω-3脂肪酸。所以雖然大豆油含的ω-3脂肪酸是四種油中較多的，但因為它本身的ω-6脂肪酸也很高，所以並無法改善ω-6和ω-3的比值；而儘管橄欖油ω-3脂肪酸含量不高，無法抗發炎，但因它主要含的是單元不飽和脂肪酸「油酸」，屬於ω-9脂肪酸，故攝取橄欖油並不會影響ω-6和ω-3的比值。 2.不管「理論上」某油脂含那些好的脂肪酸或那些營養素，但在人類社會裏油脂主要還是用來烹調食物，所以從「現實面」來看，選擇料理用油的關鍵在於此油脂在高溫烹調下是否能保留住它的好脂肪和營養素。所以除非你習慣直接吞食油脂（如涼拌），否則在談油脂中有哪些好脂肪前，你該先考慮的是煮菜該用什麼油才對！ 煮菜該用什麼油才對？ 由於油脂主要用於烹調食物，所以在購買油脂時，除了考慮油脂的營養與脂肪酸種類，還需考慮兩個因素：1.油脂的穩定度 2.油脂的發煙點（Smoke point） 油脂的穩定度 油脂變質主要是因「氧化」（接觸空氣中的氧或暴露在陽光中）所致。油脂氧化時而產生所謂的「自由基」，自由基若攻擊到細胞會導致細胞死亡、進而影響組織器官的功能，若傷及DNA則可能導致基因突變，而可能引發癌症。一般的情況下，身體會用抗氧化劑來中和掉自由基，避免它們對身體造成傷害，這也是為什麼抗氧化劑常會和抗老、防癌劃上等號的原因。 油脂的氧化主要是發生在脂肪酸中的雙鍵位置，所以雙鍵越多的脂肪就越容易被氧化破壞，因此不含雙鍵的「飽和脂肪酸」較含有雙鍵的「不飽和脂肪酸」穩定；而同樣為不飽和脂肪酸，含一個雙鍵的「單元不飽和脂肪」會較含多個雙鍵的「多元不飽和脂肪」穩定。舉例，同樣為18個碳所構成的脂肪酸，含兩個雙鍵的「亞麻油酸」氧化速率比含一個雙鍵的「油酸」快了約30倍，含三個雙鍵的「次亞麻油酸」則比「油酸」快了80倍。 總結來說，從油脂的穩定度來看，選擇富含「飽和脂肪酸」的油脂，如椰子油和豬油＞富含「單元不飽和脂肪」的橄欖油＞富含「多元不飽和脂肪」大豆油和一般植物油。 油脂的發煙點 基本上，你所購買的油脂所含的不飽和脂肪酸越多則越容易被氧化；溫度越高，氧化速度就越快，故食用油平日最好儲放在遠離熱源（如瓦斯爐）的陰涼處。但即使你油脂儲放得當，料理時油脂還是會面臨到加熱的高溫問題。 當油脂被加熱到一定溫度時，油脂會被分解為甘油和游離脂肪酸，此時油脂會開始冒煙、變質、裂解成刺激性的小分子化學物質並產生自由基，進而危害身體健康...而這個讓油脂開始冒煙的溫度就稱為該油脂的「發煙點」（或翻譯為冒煙點）。所以，在選擇烹調用油時宜依照個人烹調習慣，來選擇發煙點適合的油品。大體上，油品的發煙點會受到該油脂原料本身的脂肪酸組成，以及油脂的提煉加工程序而影響。 油脂的提煉與加工程序（如精製）會影響成品的發煙點！ 我們日常所食用的植物油主要提煉自果實、果粒或種子。提煉油脂的方式簡單來說可分為機械壓榨，和用有機溶劑萃取兩種。一般果實類的油脂（如橄欖油、椰子油）主要會採機械壓榨的方式取油，所以有時你會看到這兩種油會特別在油品前面加上「冷壓初榨」的字眼。果粒或種子可用機械壓榨的方式取油，也可用有機溶劑來提煉，如芝麻油、花生油和油茶油等。 一般機械壓榨出油量較少，它的優點是可保留較多植物本身的營養素，但這個優點往往也是它的缺點，因為這些「雜質」的存在會讓油脂的品質不穩定，容易酸敗，成品發煙點較低，且無法長期保存。故我們日常所購買的那些桶裝、便宜的植物油多半是用有機溶劑萃取方式來提油，且會進行精製流程來除去油脂中的游離脂肪酸、維生素、植化素等「雜質」。油脂精製後可提高其發煙點，讓原本不耐高溫的油脂可煎煮炒炸，且讓油脂賣相更好、不易敗壞，可保存更長的時間。 舉例，未經精製的紅花籽油的發煙點約在107°C（僅能用於涼拌或水炒），未精製的大豆油的發煙點約在160°C左右（可水炒、中小火炒），但經過「精製」後，精製的紅花籽油發煙點可達266°C，大豆油可達238°C，所以儘管理論上大多數植物油都不耐高溫，不適合大火炒或煎炸，但你在大賣場的買的油都標示著可煎煮炒炸，一油用到底，這是因為它們都是精製植物油的緣故。 精製油vs.非精製（或冷壓初榨）油脂！ 透過溶劑萃取、脫膠、脫色、脫臭等油脂精製過程，可除去油脂中的雜質（這些雜質也包括油脂中所含的天然營養素），讓油脂變得很純淨（幾乎只剩下脂肪這個熱量）。它的優點是便宜、可耐高溫烹調，可保存較長時間。 僅用機械壓榨的油脂則剛好相反，保留了較多原料本身所含的天然營養素，使用這類油脂除獲得身體需要的脂肪酸外，還可獲得額外的營養。但缺點就是發煙點可能不高，而僅適合涼拌、水炒、或小火快炒。 而在油品市場上很夯的冷壓初榨橄欖油，主要是因為它富含的是單元不飽和脂肪酸（ω-9脂肪酸），所以不會影響ω-6和ω-3的比值，且較一般富含多元不飽和脂肪酸的油品能耐高溫。另外，因單元不飽和脂肪酸屬於有益心血管健康的好油脂，再加上冷壓初榨的橄欖油含多酚及其他來自橄欖果實的營養素，使得橄欖油這幾年來一直在市場上飽受消化者的喜好。 圖2整理的常見油脂的發煙點，以及什麼樣的烹煮習慣適合用那些油品。大家可依照烹調方法來選擇適合的料理用油。基本上，從健康的角度來看，還是建議大家平日宜盡量以低溫方式來料理食物，例如涼拌、水炒或小火炒，因為這樣不僅可盡量保留住食物本身的營養，也較能保留住油脂中的營養。如需要用大火或煎炸時，則建議換成發煙點較高的油脂。 總結來說，如果你用的是煎、炒、炸等高溫的烹調方式的話，就不用管哪個油品比較營養、健康了，直接選購一個發煙點高的油品就是了；如果你使用的是涼拌、蒸、煮等較低溫的烹調方式，則可考慮選用保留較多營養的冷壓初榨油品，或現代人比較缺乏的富含ω-3脂肪酸的油品。 作者簡介_Stella從事營養工作20年以上，曾任減肥中心、診所、美商公司及健康學習中心營養師，專精飲食營養、保健營養、減重等領域。 證照：中華民國專門職業及技術人員高考合格營養師；台北營養師公會會員。專長：減重/疾病/懷孕等營養諮詢、保健營養品諮詢、文章撰寫、訓練教材編寫、演講授課。 著作：《減肥新發現：不用算卡路里的減肥法》、《黃金比例好身材：營養師的纖體處方》、《抗病養生高免疫蛋》。 部落格：營養師Stella的減肥&營養部落格 延伸閱讀： 換掉浴室門口的腳踏墊，竟能讓家中產生大改變！日本達人的「家事減法術」，讓8成家事都不用做了
共
12
頁