台灣管制藥品的一個漏洞

【文／詹廖明義提供】

日本媒體最近報導，位於大阪鬧區的北野醫院（約700床）開刀房裡，因沒將被列管的肌肉鬆弛劑Rocuronium針劑上鎖，而在3天內共遺失5瓶，總劑量達「成人致死量」的15倍。

醫院負責管理該藥的醫師，因而被警方追究責任並因觸犯藥事法，必需送檢調單位偵辦。

消息傳出後，聲援醫師的團體比喻家裡的門沒關或沒上鎖而遭小偷，結果警察要辦的卻不是小偷因為沒抓到，反而是屋主，這樣合理嗎？

事實上在國內的醫療機構，假設院內稽核或盤點管制藥品時，在數目上偶有出入也都會設法彌補，但因未上鎖而遺失又上報的案件，卻是不太有印象。

相較之下，在日本的處理方式可是相當嚴謹，因為算是犯罪行為，警察可以來醫院逮人的，所有醫護人員都不敢輕忽；日本的法令是短缺一瓶也必需報警處理，更何況是5瓶。日本之前曾發生過多起醫師自殺案件，但醫院經常要將檢討對策公開説明。

反觀國內的醫學中心也有好幾個類似案例包括麻醉、急診護士及醫師都是使用靜脈途徑注射麻醉藥物，及肌肉鬆弛劑的組合方式自殺成功，但對策不明。

同樣屬於不當使用的還有不久前，在巴西Curitiba某醫院ICU的一位女醫師被控是殺人魔，他們發現她曾使用這種讓病人＂絕氣＂(窒息)的手段來"挪病床"而殺害了很多病人。

國內在數年前發生的「牛奶與肉鬆」分屍案中，所指的肉鬆其實同樣就是這一類藥物。另外國內病安史上很有名的北城醫院給錯藥事件，即是將肌肉鬆弛針劑（Atracurium)當作疫苗注射在新生兒身上的烏龍事件，由此可見這類藥物的危險性與死亡的關連。

據瞭解，國內目前並沒規定這類肌肉鬆弛劑是管制藥品，且必需上鎖，顯然管理制度比日本鬆散許多。

一般在國內需要加鎖儲藏的是管制藥品1至3級，且原則上是由各相關單位自行管理，但院方對其使用如無設控，其他科的醫師也可能＂錯開＂此藥，事實過去曾有醫院因沒設限使用，而讓它被儲存在一般病房，結果遭不熟悉該藥的人因拼音相似（Sound-alike)而誤認並實際給錯了藥。

短效型的肌肉鬆弛劑如Succinylcholine，通常為了輔助氣管內插管也可能在急診或急救車裡有備藥，較長效的肌肉鬆弛劑如Rocuronium、Vecuronium、Cisatracurium、Pancuronium，則是開刀房及ICU/RCU才可能用到，所以，醫院如果對此高危險藥物完全不做任何把關，還是繼續會釀出人禍，故站在病安及公益的立場，建議能防的就應該設法預防如建立列管的制度。萬一發生異常事件，包括被偷或不當使用也應該學習日本，採積極公開的態度，社會才會進步。

藉由法令如能嚴格規範這些會導致停止呼吸的高危險藥物，至少可以減少發生不相關單位的醫師開出此類藥物或減少管道被不當使用含偷藥、自殺及殺人事件。

格主去年帶領中區病安同好會一群夥伴，前往東邦大學大森醫院開刀房參訪時，對其為保管麻藥專用的"大金庫"，及專為保管肌肉鬆弛劑的＂溫控＂冷藏藥櫃留下深刻的印象。同時也當場非常認同他們嚴格規定，鑰鍉保管者與可以開處方者不能是同一人的作法。

綜上所述，管制藥品的認定與規範，原來是屬於政府該做的事，但各種注射用的肌肉鬆弛劑理應符合「其他認為有加強管理必要之藥品」的類別與定義，但仍開著側門讓不肖分子有機可圖，如果管理者不能接受這樣的風險管理概念，民眾只好自求多福了，因為低估這些潛在危險，明顯就是台灣管制藥品的一個漏洞。

★詹廖明義「病人安全文化塾」blog：http://blog.udn.com/ptsafetyrm

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