2022-09-05 新冠肺炎.台灣疫情
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2022-09-05 焦點.用藥停看聽
全世界有數百萬人在吃 降低膽固醇的史他汀其實有副作用？
這是醫療方式最新、最值得注意的改變，過去所謂的健康是以個人感受為依據，如今整個社會時移世變，我們的醫療保健取決於我們在統計曲線上的位置。以我個人為例，我覺得身體很好，但我的數字不合格。當數字不合格，未來罹患心臟相關疾病的風險就會比別人高。根據推測，只要服用降膽固醇藥物，風險就會降低。從這個角度，聽起來還算合理。那麼那封制式信件為什麼會惹惱我？因為我不願意自己的健康抉擇跟我的感受分道揚鑣。提供醫療保健意見的應該是我的醫生，而不是電腦。我是舊時代思維，想要被當成個別人類看待，而不是一組數據點。決定要不要吃史他汀之前，我需要先弄清楚這個藥對自己有沒有幫助，而我真正的風險有多高。於是我做了像我這種有科學家精神的人會做的事：坐到電腦桌前。我有疑問，也覺得網路能給我答案。史他汀對我有幫助，那麼幫助有多大？有幾個小風險，具體有多少個？我對自己的心臟疾病風險應該有多大程度的擔憂？於是我做了一個簡單的風險效益分析，一邊是好處，一邊是壞處。效益與副作用，聽起來一點也不難。可是我對史他汀的了解越深入，事情就越複雜。降低膽固醇是它的效益，對吧？不盡然。真正的效益，也就是所有人追求的是預防心臟疾病，那才是目標。很多醫生相信史他汀有這種功效，製造史他汀的製藥公司也是。在很多情況下也確實如此，尤其對那些膽固醇極高，又有心臟病史的人而言。對於高風險心臟病患，史他汀的救命功效毫無疑問。可是對於像我這樣中度風險、膽固醇升高（卻又不到警鈴大作的程度）、幾乎沒有個人或家族病史的人，它的效益就沒有那麼明顯。在研究過程中，我很快找到基斯的油脂假說，以及膳食脂肪導致高膽固醇與心臟病疾病的觀念。由於從小耳濡目染，我毫不猶豫地接納這個假說，我以為這樣的概念早在一九八○到九○年代就證實了。可是，我閱讀越多油脂理論相關資料後，對它的質疑就越多。首先，坊間五花八門的低脂飲食對人們健康的好處不如預期。沒錯，很多人發現低脂飲食確實能降低血清膽固醇，只是在減少油脂的同時，很多美國人增加糖和穀物的攝取，造成糖尿病比率升高。糖尿病是心臟疾病的風險因素，一般來說，吃的糖越多，心血管疾病機率越高。因此在真實世界裡，光是看心臟疾病的發生率，很難分析低脂飲食的效果。還有另一件讓人想不通的事：美國的心臟病發生率在一九五○年代達到高峰，一九六○年代初期開始下滑，那是在史他汀出現前數十年。很大原因是跟吸菸率降低有關，而吸菸是心臟疾病的另一個主要風險因素。史他汀出現後，這個比率持續下降。不過，改變人們對油脂的觀念和增加各種新藥，對這個下降趨勢並沒有太大影響。很多專家研究膽固醇、史他汀和心臟病之間的關係時，也同樣覺得困惑。在研究過程中，他們發現自己找到的資料紛亂駁雜，叫人困惑不解、出乎意料又充滿矛盾。史他汀是有史以來最多人研究的藥物。經過幾十年的密集研究，數百萬人吃掉數不清的降膽固醇藥物，我們總該弄清楚飲食和藥物與血液中膽固醇濃度的關係，以及它們對心臟疾病的影響，可是那種關係依然混沌不明，而且有越來越多文獻對過度簡化的答案提出質疑。以二○一六年一項研究為例，研究人員以三萬一千多名服用史他汀的患者為對象，追蹤他們的低密度膽固醇（眾所周知的「壞膽固醇」）的濃度與心臟疾病發生率，發現降低超高的低密度膽固醇濃度，確實能預防心臟病，但效果有限。令人驚訝的是，研究人員還發現，即使把低密度膽固醇降到最低（每分升七十毫克，是很多史他汀的目標），預防心臟疾病的效果並沒有比數值維持在七十到一百之間來得好。事實上，只要數值低於九十，對預防心臟病發作似乎就沒有成效。低膽固醇未必比較好，這是對油脂假說的打擊。二○一六年的另一份報告，分析十九項研究後做出總結指出，證據顯示較低的低密度膽固醇似乎無法有效降低六十歲以上人口的整體死亡率（也就是各種原因的死亡）。更糟的是，當低密度膽固醇降低時，心血管疾病死亡率卻會上升。甚至有證據暗示，血液中總膽固醇濃度高一點，似乎有助於預防癌症。研究人員總結說：「以老年人的低密度膽固醇來說，總量高的人壽命跟總量低的人一樣長或更長。這麼一來，我們的分析似乎提供質疑膽固醇假說的理由。」不過，近期一項針對四十項研究所做的系統性文獻回顧的結論卻表示，儘管膳食膽固醇可能會升高血液中膽固醇含量，但是它「跟冠狀動脈疾病之間，並沒有統計學上的顯著關聯」。那麼史他汀呢？正如預期，很多研究證實它們有效，其他研究卻發現它們的功效極其微小，或根本不存在。正如二○一五年一份針對主要史他汀研究所做文獻回顧的結論：「仔細檢視最新的史他汀隨機臨床試驗……結果顯然跟過去數十年來的說法相反，史他汀在心血管疾病的初級與次級預防方面，並沒有顯著功效。」有同樣多的研究聲稱，史他汀確實能降低很多中度風險患者的心臟疾病發生率。這樣的科學拉鋸戰持續不歇，不過這很正常，科學終究只是對數據有效性的一連串爭辯，科學家永遠對彼此的研究存疑。正該如此，因為只有透過審慎的評論、持續的論證和反覆的研究，可靠的論據才會出現。鑑於史他汀研究的現況，我想表達的重點是：一般來說，當血液中膽固醇含量極高時，心臟問題的風險就會比較高。膽固醇是風險因素，卻是複雜的風險因素，有非常多限制條件，效果有時候也充滿爭議。而且它只是很多因素之中的一項，其他還有抽菸、家族史、飲食和運動，各自扮演同等重要的角色。史他汀最適合血中膽固醇極高的人，尤其是有高膽固醇家族史的人，這些人正是史他汀類藥物最初核可使用的對象。不過對於像我這種中度或低度風險、膽固醇稍微升高的人而言，服用史他汀的效益有待商榷。然而，如果你看到史他汀的廣告，並不會知道這些事。比方說，幾年前刊登在雜誌上的立普妥（一款暢銷的史他汀）廣告，寫出這樣的大膽文案：「立普妥讓心臟病發生率降低三六％。」聽起來肯定很不錯，只是根據我讀到許多有關史他汀效益的資料，那句廣告詞似乎不太對勁。於是我順著那個號往下看。那個符號帶我到廣告最底下一些字體小得多的說明：「意思是在大規模臨床實驗中，服用糖錠或安慰劑的受試者心臟病發作比率是三％，而服用立普妥的受試者是二％。」稍微琢磨一番，你就會知道那則廣告背後的真正意思是：找兩百名有心臟病風險的人，隨機分為兩組，每組一百人，其中一組每天服用史他汀，另一組吃安慰劑（看起來像藥錠卻不是藥，也沒有任何功效）。接下來追蹤後續，經過一段時間（可能是半年或幾年，就看研究如何設定），再清點兩組各自有多少人心臟出問題。結果發現，吃安慰劑的對照組有三個人罹患心臟病，史他汀組則只有兩人。史他汀有效果！它顯然幫助一名受試者預防心臟病。不過，你要怎麼向大眾傳達這樣的訊息？你不能用我剛才那段話直白地說出來，因為這樣的解釋太冗長，說服力好像也不夠。你必須濃縮成更簡潔、更有力的話語。於是你用某種角度檢視那些數字。製藥公司喜歡強調所謂的「相對風險」，因為它能讓效益顯得更大。在這個例子裡，對照組發病的有三人，史他汀組有兩人。如果你只看發生心臟病的人數，那麼降低的比率是三分之一，從三個人減少為兩個。心臟病發作比率降低三三％！廣告詞寫手大筆一揮。這個數字沒錯，卻有誤導之嫌。相對風險只看發生心臟病的少數人，忽略實驗中的其他所有人。別忘了，兩組受試者不管有沒有服用史他汀，絕大多數人都沒有得心臟病。對那些人而言，吃不吃史他汀沒有差別。如果你看的是整組受試者，而不是得心臟病的少數，那麼一百個人之中只有一個人因為服用史他汀避免心臟病，這是「絕對風險」的降低，在這個例子裡就是一％。但是標題如果說「降低一％的心臟病發生率」，聽起來不怎麼吸引人，卻也是事實。撰寫藥物廣告的人之所以能拿高薪，靠得就是操弄相對風險，忽視絕對風險。哪一種才對，相對或絕對？兩個都對，問題在於你想強調什麼。醫生通常都會列入考量。從這個角度來看，即使絕對風險只降低一％，人數多的時候，就可能預防成千上萬例毀滅性的健康問題，只是那也代表有數百萬人在服用對他們沒有一點效益的藥物。我對油脂假說的信心產生動搖後，就想進一步了解自己罹患心臟病的真正風險，於是又鑽進另一個兔子洞。事實證明，心臟病風險的預測，絕對稱不上是精確的科學。由於膽固醇的數據顯然不如過去想像中那麼容易預測，醫生如今審慎地轉移焦點，選擇考量其他風險因素。以下是心臟病的幾個主要風險：◆ 高血壓◆ 抽菸習慣◆ 糖尿病◆ 高膽固醇◆ 年齡◆ 家族或個人心臟病史醫生探詢病人的病史，再衡量上述風險因素，就能夠套入公式，猜測病人未來得心臟疾病的機率。你可以在網路上自行評估，有不少網站可以讓人輸入相關數字，計算出未來罹患心臟病的機率。不過姑且聽之，不必盡信，如果你使用不同網站的心臟風險計算器，就會發現它們採用的風險因素未必相同，計算出來的結果也有差異。比較重要的應該是，你的醫生根據粗略風險觀點做出的建議。只是這方面的情況也有點改變。如今的醫生比十年前更容易開出史他汀處方，因為他們覺得越來越多病人適合吃這種藥物，原因如下：二○一三年，美國心臟學院（American College of Cardiology, ACC）和美國心臟學會（American Heart Association, AHA）兩個舉足輕重的機構共同推出一組頗具新聞價值的史他汀處方指引。這套全新指引大幅降低建議使用史他汀的門檻，從未來心臟病發生率二○％降到大約七．五％。這個改變讓使用史他汀的潛在患者人數大幅增加，突然之間，數百萬未罹患心臟病的中度風險族群都收到服藥建議。我的制式信件也是這麼來的。從那時候起爭議不斷，研究人員在醫學期刊、網誌和媒體對二○一三年的指引表達贊同或反對，反覆爭論各種議題，比如風險預測的正確性，以及哪些史他汀研究最有價值。有些醫生認為這套指引珍貴如黃金，也有人則認為它們比無用更糟糕，科學界至今尚未產生壓倒性的共識。可以確定的是，如果你曾經心臟病發作，就會自動被歸類為高風險族群，那麼史他汀可以有效降低第二次發病的機率，這叫做次級預防。在這種情況下，服用史他汀毫無疑義。但我不屬於那一類，我沒有心臟病史，所以屬於所謂的「初級預防對象」，重點在於防患未然。對於史他汀，初級預防才是行動目標。新的處方指引強調對更廣大的中度風險族群用藥，對製藥公司股東是好消息，對病人卻是好壞參半。因為任何藥物開立越多，承受副作用的人就越多。史他汀相較於大多數藥物算是相當安全，卻還是有副作用。所有的藥都有副作用，包括我們每天攝取的咖啡因，或家中藥櫃裡的常備藥阿斯匹靈，或成千上萬的處方藥之中的任何一種。藥物的必然規則是，它的好處必定附帶著某些壞處（但願輕微得多）。史他汀最常見的副作用如下：◆ 肌肉疼痛與無力◆ 糖尿病◆ 記憶喪失與認知問題罕見卻嚴重得多的副作用則包括：◆ 橫紋肌溶解症（嚴重的肌肉損壞，可能導致腎衰竭）◆ 肝臟損傷◆ 帕金森氏症◆ 失智症◆ 癌症副作用的風險通常會隨著藥物劑量的增加而升高，因此服用較高劑量史他汀的患者，通常副作用較多。只要藥物能發揮預期效用，大多數醫生都會盡可能地降低劑量。對於史他汀的常見副作用，醫界也爭議不斷，爭議的重點在於這些副作用發生率有多高，又有多嚴重。※ 本文摘自《食藥史：從快樂草到數位藥丸，塑造人類歷史與當代醫療的藥物事典》。《食藥史：從快樂草到數位藥丸，塑造人類歷史與當代醫療的藥物事典》作者：湯瑪斯．海格譯者：陳錦慧出版社：聯經出版 出版日期：2022/08/04
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2022-09-04 新冠肺炎.COVID-19疫苗
BA.5次世代疫苗「僅供美國」 王必勝估得等年底才能打
媒體人趙少康質疑，現在已經變異到Omicron BA.5，許多國人等待BA.5次世代疫苗，結果食藥署昨日公布卻是BA.1的次世代疫苗EUA，「難道是指揮中心已經買了對抗BA.1的疫苗，硬逼我們打？」中央流行疫情指揮中心今緊急宣布下午4點召開記者會說明。指揮官王必勝在記者會中先向在場媒體致意「抱歉，今天有風有雨，還突然開記者會」，並提到，今天在媒體和網路上看到有些人對次世代疫苗採購有疑慮，採購和施打都是防疫最重要的一環，這些資訊如果不正確擴散，會影響施打意願，必須要即時澄清，因為攸關人民健康安全。王必勝說，他還記得去年去年一些錯誤訊息，對於誇大疫苗副作用，造成很多長者對於施打疫苗疑慮，到現在都有，我們也耿耿於懷，對於疫苗的問題我們需要澄清的資訊，都會馬上澄清。王必勝說，次世代疫苗有兩種，雙假疫苗第一種是原型株加上BA.1，資料完整，包括第二／三期臨床試驗、動物實驗都有，已核准使用的國家，包括英國8月15日核准，瑞士、澳洲、歐盟等，我們也通過。王必勝說，次世代疫苗也是很近期剛出來的疫苗，另外一個次世代疫苗是原型株加上BA.4、BA.5，這2天我們看到美國通過EUA，送審美國資料以動物試驗為主，參考了BA.1的佐證資料通過EUA，「我們有點訝異，也是比較不是傳統正規的做法，美國有他的考量」。王必勝表示，原型株加上BA.4、BA.5，目前主要基於動物試驗資料，參照BA.1臨床試驗佐證，通過美國EUA，但世界各國並沒有採納。是否比我們通過的效果好或好多少，目前都難以確定，因為沒有更多臨床試驗資料可以佐證。王必勝說，我們也接觸廠商，但不論BNT或莫德納都沒有提供這款的資料給我們審核，據廠商說法是，目前不會供貨給美國以外的國家。我們需要廠商提供資料給食藥署審核，才能使用疫苗，等他們送給我相關資料審核再採購、到貨，檢驗封緘我們估計過，接近年底。
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2022-09-03 醫療.血液．淋巴
80歲嬤被讚氣色好 檢查發現罹患「真性紅血球增生症」
80歲的黃太太過去常被稱讚「氣色很好」，但因容易疲倦、經常暈眩到站不起身、且皮膚過敏，4年前到醫院抽血檢查發現數據異常，確診為骨髓增生性腫瘤當中的「真性紅血球增生症」，恐有更高罹患中風、心肌梗塞機率，所幸後續透過藥物治療改善症狀，如今還能照常活動。嘉義長庚醫院血液腫瘤科主治醫師陳志丞指出，骨髓增生性腫瘤疾病的原因，是骨髓造血幹細胞基因突變、導致骨髓造血不受控制異常增生，除了真性紅血球增生症（PV），還包括原發性血小板增生症（ET）以及原發性骨髓纖維化（MF）等。陳志丞表示，台灣缺乏完整資料統計，若根據我國癌症登記資料顯示，骨髓增生性腫瘤病患從2015年一年新增264例，到2019年一年新增559人，五年間成長一倍，推算骨髓纖維化粗發生率為每十萬人2.37人。陳志丞說，骨髓增生性腫瘤症狀除了容易疲倦、夜間盜汗、搔癢、發燒、體重減輕、耳鳴、頭痛、失眠，患者還可能伴隨有脾臟腫大，有些人會有腹脹、食慾不振、體重減輕。且因為血液太濃稠，患者可能因血液循環障礙，出現頭暈、視力模糊、手麻腳麻等症狀。由於此病不常見，症狀也不具特異性，文獻顯示西方國家此類疾病患者，從出現症狀到就醫確診竟要2年時間，且超過6成患者是因為中風、流鼻血、血尿、肺栓塞等才確診。這疾病若沒有控制、定期追蹤，除有中風、心肌梗塞風險，還可能發展成續發性骨髓纖維化與急性血癌。以黃太太罹患的真性紅血球增生症為例，臨床上將患者依血栓發生風險區分為高危險族群（年齡超過60歲或曾經有血管栓塞病史）與低危險族群。低危險族群一般採取放血治療，可降低併發症發生機會，也可能讓患者同時服用阿斯匹靈，減少血小板凝集，也可減少栓塞機會。針對高危險族群，除了放血之外，通常會合併口服化療藥物或者是干擾素治療。不過，新型長效型干擾素所費不貲，加上需要長時間的使用，病人自費負擔大。台灣健保署針對部分極高危險、對傳統治療效果不好的族群已提供健保給付，未來有機會改變治療狀況與疾病面貌。黃太太起初採放血治療，但太過頻繁抽血導致體力下降，無法正常生活，但又擔心拉長放血時間，可能使血液太過濃稠，增加中風風險，當時女兒查遍網路資料，還一度要帶媽媽去歐洲打針，後來才知這藥是台灣之光，不用到歐洲打，至今使用該藥已2年時間，大幅減少暈眩問題。骨髓增生性腫瘤關懷協會日前正式成立，理事長侯信安指出，將提供衛教資訊，讓病友獲得醫療新知、生活照護、醫療資源等，同時協助病患轉介，努力改善患者的治療狀況，也期許政府支持下，有更多好的藥物可以健保使用與新穎的臨床試驗能在台灣執行。
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2022-09-03 新冠肺炎.COVID-19疫苗
莫德納次世代疫苗最快9月底開打 專家：這族群接種保護力更強
衛福部食藥署今核准莫德納次世代疫苗緊急使用授權（EUA），同意18歲以上成人可用於第3劑、第4劑追加劑，與前一劑疫苗間隔3個月時間接種。專家表示，次世代疫苗產生疫苗廣效性更廣，若感染過Omicron BA.2的民眾，接種次世代疫苗更能防範BA.4、BA.5。指揮官王必勝表示，次世代分為2種，一種是原始株加BA.1，另一種是原始株加BA.5，我國現行採購及審查EUA為原始株加BA.1，此款也能防護BA.4、BA.5。下周一ACIP專家會議將討論如何施打、施打族群、間隔時間、進貨量等，最快9月底進貨，力拚9月底、10月初開放施打。食藥署表示，莫德納次世代疫苗每劑0.5mL，含有25微克原型株mRNA及25微克Omicron BA.1變異株mRNA。經審查其第二／三期臨床試驗結果顯示，若用含BA.1的次世代疫苗當作追加劑，更能誘發較優的BA.1中和抗體免疫反應，也能誘發對抗BA.4、BA.5的中和抗體免疫反應。食藥署指出，施打次世代疫苗常見不良反應，包括注射部位疼痛及腫脹、疲倦、頭痛和肌肉痠痛等。長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如表示，隨著Omicron病毒株演變，BA.4、BA.5更容易產生免疫逃脫，原始株所製作的疫苗雖然可以預防重症，但碰上BA.4、BA.5效果大打折扣，因此有必要施打次世代疫苗。施信如說，我國購買莫德納次世代疫苗為BA.1加上原始株，其產生疫苗廣效性較廣，防範BA.4、BA.5也比第一代疫苗好很多，雖無法完全預防感染，但能降低感染以及重症比例，因此建議18歲以上成人都要施打。施信如表示，若曾經感染過Omicron的民眾，施打次世代疫苗後，保護效果更能提升不少。台灣先前以BA.2為主流株，前一波疫情感染過的人，雖抗體可預防BA.4、BA.5，但感染程度、時間點不同，若能再接種次世代疫苗，也能有更好防護力，也許能讓症狀減輕或無症狀。目前未知國內會採購多少劑次世代疫苗，施信如表示，若我國疫苗採購計畫受干擾，或許先從高危險族群優先施打。不過次世代疫苗並不能解決所有問題，像是打莫德納疫苗會過敏者、或脆弱長者打mRNA疫苗反應過強等，並不適合接種，若有症狀、確診後仍得用適合藥物治療。
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2022-09-03 新冠肺炎.COVID-19疫苗
莫德納次世代疫苗通過EUA 食藥署核准18歲以上可追加接種
衛生福利部食品藥物管理署為因應新型冠狀病毒疾病變異株防疫之需求，於111年9月2日召開專家會議，討論莫德納雙價疫苗作為18歲以上成人主動免疫之追加接種，在完成基礎接種或追加劑後，間隔至少3個月施打。食藥署表示，莫德納雙價疫苗為次世代疫苗，每劑0.5 mL含有25微克原型株mRNA及25微克Omicron BA.1變異株mRNA。經審查莫德納雙價疫苗的一項第二/三期臨床試驗結果顯示，以雙價疫苗作為追加劑，相較於以原型株疫苗作為追加劑，能夠誘發較優的對抗Omicron BA.1變異株的中和抗體免疫反應。而探索性分析數據顯示，雙價疫苗也能夠誘發對抗Omicron BA.4/BA.5變異株的中和抗體免疫反應。在安全性資料方面，雙價疫苗追加劑發生的局部/全身性不良反應頻率與原型株疫苗相似，並以輕中度為主，常見的不良反應主要是注射部位疼痛及腫脹、疲倦、頭痛和肌肉痠痛等，沒有發現新的安全疑慮。食藥署表示，經整體評估其有效性及安全性，並考量國內緊急公共衛生需求，同意核准莫德納雙價疫苗可適用於18歲以上成人主動免疫之追加接種，其用法用量為在國內已授權的COVID-19疫苗之基礎接種或追加劑後，間隔至少3個月施打。未來食藥署將持續監控國內外接種COVID-19疫苗的安全警訊，分析評估疫苗不良事件通報資料，執行安全監視機制，保障民眾接種疫苗之安全。
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2022-09-02 醫療.腦部．神經
北榮創新 聚焦式超音波 治頑性癲癇
國內頑性癲癇病患列入身心障礙者已有近5千人，但患者對藥物治療效果不佳。台北榮總神經醫學中心團隊進行為期一年半的突破性臨床研究，以「聚焦式超音波」治療患者，第一期臨床安全性試驗，證實超音波能量可安全地聚焦到癲癇發作點，相關研究於今年一月發表在癲癇學界國際期刊「Epilepsia」，期望三到五年內完成試驗治療患者。國內癲癇患者約有20萬人，其中三成對藥物反應不良，屬於頑性癲癇。台北榮總神經醫學中心主任王署君表示，癲癇團隊使用低強度聚焦式超音波脈衝技術，達到無創穿顱以調節或阻斷大腦特定區域的神經傳導訊號，如癲癇發作症狀的訊號，且不造成輻射、感染、出血和組織破壞等腦部損傷。台北榮總神經醫學中心癲癇科主任尤香玉表示，相較手術、射頻燒灼、腦深層刺激、迷走神經刺激及立體定位放射線手術等侵入式治療，低強度聚焦式超音波脈衝侵入性低，患者接受度高。比較經顱磁刺激，經顱直流電刺激和三叉神經刺激等侵入性較低的其他神經調節技術，也因空間解析度差，不具專一性或腦部穿透力小，效果也力有未逮。因此，低強度聚焦式超音波脈衝這種非侵入式治療同時具備安全性與精準性，可針對深部病灶治療頑性癲癇。尤香玉表示，於2020年10月完成6位頑性癲癇受試者第一期臨床試驗後，此治療為亞洲首創，臨床試驗除觀察到腦電波訊號於治療前後變化外，部分受試者也出現腦波頻譜改變的情形，但受限於此先導試驗觀察期的限制，目前正進行第二期有效性臨床試驗，預計收治12名患者，目前已收案4人。尤香玉說，非侵入且低能量聚焦式超音波神經調控，是未來治療癲癇可行的治療方式，目前臨床試驗個案須為成人，並於一個月發作3次以上的頑性癲癇確診患者，而無法進行手術或對手術有疑慮者。
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2022-09-02 醫療.腦部．神經
每天在公園健走會較健康？ 醫：快走、有氧和這幾種運動，提升心肺和認知功能
許多年紀大的長者，看起來總是一副有氣無力的樣子。臨床上觀察，如果符合以下條件的三項就屬於衰弱症（Frailty）：身體活動量少、自覺疲乏、走路速度緩慢、體重減輕，以及握力低落。每天在公園健走或跳舞的老人，真的比較健康嗎？清早或傍晚出門時，經常會看到很多年長的老人繞著公園健走，或是聚集在公園裡跳舞、打太極拳。每個人都想要有個快樂健康的老年生活，但究竟要運動到什麼樣的程度，才可以對身體產生正面影響呢？每天在公園健走或跳舞的老人，真的比較健康嗎？打太極拳是老年人常見的運動，即使運動時間較短或是經過改良的太極拳動作，都可以提高肌力與柔軟度，改善平衡狀態，避免跌倒造成的傷害。國外一些研究發現，打太極拳能降低血液中「C-反應蛋白」，也就是減少身體的發炎反應。此外，太極拳是一種冥想練習，能大大減少焦慮和壓力，甚至降低血液中的皮質醇（也稱為壓力荷爾蒙）。上了年紀的人較不容易進行高強度的運動，所以低強度的有氧運動，像是快走、跳舞等，都是不錯的選擇。美國克羅拉多大學的學者曾做過一項失智症有關的有氧運動研究，共有一百八十人參加了臨床試驗。這項研究用腦影像解釋了低強度有氧運動對大腦健康的幫助 [Mendez Colmenares, 2-21]。氧氣是透過我們的心、肺、血管，協力運送到各個細胞組織。心肺適能就是心肺耐力（Cardiorespiratory fitness, CRF），耐力越好，運動較久，較不容易疲倦。包括快走、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運動，都可以強化心肺耐力。研究顯示，進行有氧運動來強化心肺適能，是改善衰老和大腦健康的方法之一，讓血液循環更順暢，可以順利攜帶養分供給腦細胞，並清理腦內的有毒物質。腦白質的健全與否是認知功能老化的指標，上頂醫學影像科技的團隊從先前長期觀察健康老人的研究中發現，只要六個月的時間，就可以從腦影像中觀察到腦白質如何產生改變。平常活動量很少的老人，增加快走的習慣後，能夠改善腦白質的健康程度。長者運動時的注意事項許多年紀大的長者，體力不佳，也影響到外出活動的意願。培養運動習慣，可以幫助他們維持身體基本機能，進而拓展身心健康。但是，在運動時要注意以下幾點：1.與專業人士討論許多老年人有背痛、膝蓋痛、心臟或肺部等疾病，是令他們抗拒運動的原因。剛開始建議不妨從低強度訓練開始，並且跟物理治療師討論適合的運動量和運動方式，不僅能減輕疼痛，同時達到運動效果。2.適時使用輔具一開始太過強烈的運動可能造成反效果。為了避免運動傷害，可以慢慢展開鍛鍊計畫。藉由合適的設備或輔具裝置，加上專業人員在旁監督協助，不僅能安心運動，還能建立自信。3.找尋運動夥伴有些老年人獨自運動會感到不安，如果邀約伴侶、鄰居、朋友一起參與運動，互相激勵練習，讓運動變得更有趣。或是聘請私人教練、物理治療師建立可實現的運動目標，保持持續訓練的動力。有氧運動能改善腦部認知功能美國科羅拉多大學進行了一項臨床試驗，研究人員招募了一百八十位60到79歲日常活動度低的老人進行以下列測試，包括：電話認知功能問卷測試、磁振造影掃描，以及利用跑步機壓力測試來衡量心肺耐力。受試者分為四組，由專業老師指導，進行不同運動，每周三次，每次一小時。第一組是以靜態瑜伽為主的伸展與穩定性訓練，第二組是快走訓練組，前六周以50%最大心率快走二十到三十分鐘，接著提升到75%最大心率快走四十分鐘，維持十八周；第三組是跳舞組，受試者會被帶領著練習各種舞蹈。經過半年的訓練，這些受試者再次進行認知功能問卷測驗、MRI磁振造影掃描，以及跑步機的心肺耐力測試。從腦影像結果發現，與靜態瑜伽組相比，跳舞組和快走訓練組腦白質影像訊號（T1或T2加權影像）提升，表示腦白質中的神經纖維束完整性更高。其中快走訓練組的訊號提升得比跳舞組稍多，表示快走訓練對於腦神經健康幫助更大。除此之外，在問卷評估認知功能上，快走訓練組的事件記憶網絡分數與腦白質訊號相關性明顯高於其他兩組，表示對於認知功能有一定程度的幫助。透過這項研究，我們知道健走、跳舞這些有氧運動確實可以讓大腦更健康。但必須注意的是，快走需要達到75% 最大心跳率，感覺到肌肉輕微痠痛、呼吸輕鬆，同時適量出汗的程度，才能有如此成效。速度過慢的散步，可能無法達到目標的運動強度唷！從現在開始，進行每周三次、每次四十分鐘的有氧運動、快走訓練，將幫助你強健大腦，活力滿滿！此外，游泳、慢跑、跳繩、騎自行車及各式各樣的球類運動，都是對大腦有益的選項。 ※本文摘自時報出版《養腦，不養老：腦科學家的逆齡健康法》
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2022-09-01 新冠肺炎.COVID-19疫苗
美通過新型次世代疫苗 莊人祥：美國做法較特殊 觀察中
新冠肺炎疫情再起，美國FDA宣布批准BNT和莫德納二價疫苗，是第一個針對目前最主流的Omicron變異株BA.4及BA.5的加強針，而國內明天將審查針對原始株和BA.1變異株研發的次世代疫苗。對於美國此舉是否會影響國內審查或採購規畫，指揮中心發言人莊人祥表示，美國做法比較特殊，還在觀察了解中。美國FDA核准BNT和莫德納最新次世代疫苗，併下訂1.05億劑的輝瑞及6600萬劑莫德納次世代二價疫苗，且9月9日前就可先供應1500萬劑疫苗。而我指揮中心指揮官王必勝昨天表示莫德納疫苗的審查文件已補齊，將於明天審查EUA。由於國內將審查的是針對原始株和BA.1變異株研發的次世代疫苗，因此外界關心是否會影響國內的審查和採購。莊人祥表示，美國和其他國家不一樣，他們用BA.5跟原始病毒株的雙價疫苗動物實驗資料，加上BA.1的臨床試驗資料，最後給予核准EUA的是BA.5的雙價疫苗。至於英國、澳洲所通過的是針對原始病毒株加上BA.1的雙價疫苗，台灣正規畫要審查的也是原始病毒株加上BA.1的雙價疫苗，因此還是會依照原來規畫進行，美國做法比較特殊，還在觀察了解中。
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2022-09-01 養生.保健食品瘋
活性或非活性維他命D對失智症有無關聯？哈佛研究團隊這麼說
我在前天（2022-8-29）發表長期補充維他命D增加失智死亡風險2倍，之後有幾位讀者回應，希望我能針對活性/非活性做進一步說明。首先，我前天發表的這篇文章所引用的新聞報導裡有指出，台灣國家衛生研究院的研究是分析年長者服用處方活性維他命D3(calcitriol)的後果。可是，國衛院發表的研究論文並沒有討論活性和非活性維他命D3之間的差別，所以我也就沒有自行做這樣的討論。我在兩年前發表的維他命D無效，是因為吃到活性的？有這麼幾句話：【不管是從陽光，還是從食物中攝取到的維他命D，都是非活性的。它們會在肝臟轉化成Calcifediol （降鈣素二醇），然後又在腎臟進一步轉化成calcitriol（骨化三醇）。這個骨化三醇是具有生理作用的，例如增加腸道吸收鈣的能力，所以就是所謂的「活性的維他命D」。骨化三醇是處方藥，是用來預防和治療某些副甲狀腺和腎臟的疾病。可以百分之百確定的是，所有的「維他命D補充劑臨床試驗」都是用「非活性維他命D」做出來的。所以，當我發表文章說維他命D無效時，我所指的是「非活性維他命D」，也就是一般民眾在吃的維他命D。】關於補充維他命D與失智之間的關聯，最新，也是最大規模的臨床研究是去年12月1日發表的Effect of vitamin D on cognitive decline: results from two ancillary studies of the VITAL randomized trial（維他命D 對認知能力下降的影響：來自 VITAL 隨機試驗的兩項輔助研究的結果）。這項研究是哈佛大學的研究團隊主導的，所以可信度也較高。更重要的是，這篇論文在Discussion（討論）裡回顧了其他研究團隊之前做過的相關臨床研究。也就是說，您只要閱讀這篇論文討論的部分，就可以充分了解補充維他命D是否會提升或降低失智的風險。請注意，所有這些臨床研究所探討的都是「非活性維他命D」。我現在把這篇論文的討論翻譯如下：在這項針對身體一般健康的社區居住老年人為期 2-3 年的隨機試驗中，每天補充 2000 IU 的維他命D3 與認知能力下降無關。在語言記憶、執行功能/注意力和整體認知的主要結果和次要結果以及通過電話或親自評估認知的兩個子研究均未觀察到影響。然而，一項預先指定的亞組分析顯示，隨時間的推移，在黑人參與者中，維他命D3 補充劑相對於安慰劑具有認知的益處，但這與25(OH)D 水平無關。由於按種族進行的亞組分析可能是碰巧的，因此應謹慎解釋這項結果並在未來的研究中予以證實。在相對健康的人群中所做過的維生素 D 和認知能力下降的隨機試驗一直出現有衝突的結果。儘管維他命D 具有潛在的神經保護性抗炎和抗氧化作用，但大多數報告說補充劑沒有任何益處。在 65 歲以上的女性接受維他命D3（400 IU/天）和鈣（1000 mg/天）或安慰劑治療的最大（n=4143）和最長的試驗（持續時間 7.8 年）中，未觀察到維他命D3/鈣治療和突發的認知障礙或失智症有關聯，儘管維他命D3 的劑量很低，並且是我們的劑量的五分之一。因此，我們的研究結果很重要，表明即使更高劑量的維他命D3 也不能提供總體上有意義的認知益處。同樣，在兩項歐洲隨機試驗中，2000 IU/天的維他命D3 與安慰劑（n=2157）或 800 IU/天（n=273）的維他命D3 相比，在社區居住的老年人中評估了 3 年和 2 年，沒有觀察到通過干預改變認知功能的差異。四項小型研究（n < 400）評估了更高劑量的維他命D3，但它們是短期的（≤ 1 年的治療），也沒有觀察到認知變化的顯著總體差異。在一項針對 260 名老年女性（65-73 歲）的為期 3 年的研究中，維他命D3（個體化劑量 ≥ 2400 IU/天以維持血清 25(OH)D ≥ 30 ng/mL ）和鈣（1200 毫克/天）與安慰劑和鈣（1200 毫克/天）進行的比較，Owusu 等人觀察到 MMSE 表現的變化沒有差異，類似於我們對黑人參與者一般認知的零發現。在亞組分析中，我們觀察到，在黑人參與者中，維他命D3 補充劑與整體評分和執行功能/注意力評分中更好的認知維持顯著相關。這與觀察到維他命D3 缺乏與執行功能缺陷最顯著相關的研究一致。雖然預先指定了種族和基線血液 25(OH)D 水平的相互作用，但這些亞組結果並未針對多重比較進行調整，因此應謹慎解釋。我們事先假設維他命D3 可能對基線時 25(OH)D 濃度較低的黑人參與者特別有益；然而，鑑於在本子研究和主要試驗中缺乏基線血液 25(OH)D 水平的顯著效果修正，黑人參與者的具體益處的原因仍不清楚。未來使用新的維他命D 生物標誌物（例如，維他命D 結合蛋白 (VDBP) 或游離 25(OH)D）和 VDBP 基因變異（顯示種族/族裔群體分佈差異）的評估可能是有見地的。此外，值得注意的是，黑人參與者的糖尿病和其他心血管危險因素的患病率更高，基線血液 25(OH)D 水平、教育程度和基線認知評分較低，這些都是維他命D 具有更強提示性的亞組的特徵有益效果，特別是對執行功能；因此，認知能力下降的多種風險因素的集中可能導致黑人參與者對維他命 D 的益處更大。總之，在一般受過良好教育的 60 歲以上健康成年人中，補充維他命D3（2000 IU/天）並沒有減緩 2-3 年的認知能力下降，儘管有在黑人老年人中觀察到需要進一步證實的輕微益處。原文：補充維他命D與失智之間的關聯：活性/非活性
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2022-09-01 醫療.腦部．神經
腦部退化跟飲食有關？專家：地中海飲食、得舒飲食、麥得飲食，有益大腦健康
西方有句諺語是這樣說的：“You are what you eat.＂「你吃什麼就會像什麼。」飲食習慣影響一個人甚鉅，妥善安排飲食內容，是獲取健康人生的關鍵要素之一。近年來各種健康飲食之道蔚為流行，而地中海飲食（Mediterranean diet）是在現代營養學中很受推崇的飲食方式，可以改善現代人好發的心血管疾病。大腦發炎與罹患阿茲海默症息息相關，攝取大量的蔬果能提升體內抗氧化含量，有利防止與阿茲海默症相關的腦細胞受損，同時增加大腦中避免腦細胞遭受損害的蛋白質含量。為了更深入了解地中海飲食對人體心血管的影響，一群由西班牙醫師帶領的研究團隊，曾經做過一項大型的臨床試驗。他們招募了七千四百四十七位年齡從55到80歲的受試者，這些人在參加研究計畫時沒有罹患心血管疾病 [Estruch, 2018]，但都是高風險的心血管疾病潛在患者，有第二型糖尿病、高血壓、過高的低密度脂蛋白、過低的高密度脂蛋白、肥胖，或是冠狀動脈疾病的家族史。受試者被分為三組：第一組是建議採用地中海飲食，且獲得初榨橄欖油。第二組是建議採用地中海飲食，且獲得綜合堅果。第三組是控制組，不給予卡路里限制的建議，也不督促他們運動。這份研究主要觀察指標是心肌梗塞、中風，以及因心血管疾病造成的死亡人數。次要觀察指標是主要觀察指標，以及任何原因造成的死亡人數。研究團隊每季會進行營養師會談與飲食習慣問卷，藉此了解受試者的實際執行程度，以及定期與受試者或他們的家庭醫師聯繫。根據受試者的病歷來了解是否有發生心血管疾病事件，所有事件均透過裁決委員會來認定，並做紀錄。結論是，比起控制組，地中海飲食兩組的心血管疾病發病率較低。主要觀察指標心血管疾病發生事件數。透過統計資料可以發現，在整個試驗案中的七千四百四十七人之中，共有兩百八十八人在後續追蹤五年內發生心血管疾病事件，整體來說，有3.8%的人發病。若分組來看其心血管疾病發生事件數，第一組遵從地中海飲食加攝取橄欖油，為九十六人（占第一組的3.8%）; 第二組地中海飲食加攝取堅果為八十三人（占第二組的3.4%）；而控制組則為一百零九人（占控制組的4.4%）。從受試者後續五年追蹤數據來看，兩組地中海飲食組比起控制組有較低的心血管疾病發病率。在統計上，這兩組的風險比（Hazard Ratio）顯著地低於控制組。次要觀察指標結果觀察主要觀察指標，以及任何原因造成的死亡人數。研究團隊想知道，飲食習慣改變是否會影響總死亡率，結果發現這三組之間並沒有明顯的差異，但仍然可以看到地中海飲食加上初榨橄欖油組的總死亡率有較低的趨勢。本項研究發現，地中海飲食加上初榨橄欖油或是加上堅果的飲食習慣，可以有較低的心血管疾病發生率，相對於控制組，減少了30%的心血管疾病發生率；然而，這樣的飲食控制並不會影響死亡率。研究團隊在一開始就測試了受試者的各種心血管疾病指標，結果發現各三組受試者一開始的數值是沒有差異的，表示最終結果很可能是受到飲食改變影響，而非原先就有明顯差異。一項英國研究透過資料庫蒐集了五千七百八十九位平均年齡為60歲的受試者，將他們分為低、中、高地中海飲食遵從度三組 [Kojima, 2018]。結果發現，中度、高度地中海飲食遵從組的身體衰弱（Frailty）風險比低度遵從組來得低，比起低度遵從組，中度遵從組降低了38%的身體衰弱風險；高度遵從組則降低了56%。此項實驗證實，採取地中海飲食的人有較低的身體老化衰弱風險。三大健腦飲食：地中海飲食、得舒飲食、麥得飲食‧地中海飲食原則是高鈣、高纖、抗氧化，以蔬菜、水果、橄欖油、豆類製品、堅果、魚類及乳製品為主，盡量減少紅肉的攝取，並且用香料入菜，使用較少的鹽來調味。若是配合五穀根莖類食材（例如十穀米、地瓜、馬鈴薯⋯⋯）也是不錯的選擇。‧得舒飲食（DASH）是一種控制血壓的飲食方式，首次於1996 年美國心臟協會的會議中被提出，1997 年發表於《新英格蘭醫學雜誌》。這種飲食方式強調水果、蔬菜、低脂牛奶、全穀物、魚、豆類、堅果等，減少鈉、糖、紅肉的飲食。由於限制了飽和脂肪和反式脂肪，同時增加了鉀、鎂、鈣、蛋白質，以及纖維的攝取，被認為對心臟有益，有助於控制血壓。‧麥得飲食（MIND）混合「地中海飲食」和「得舒飲食」的飲食方式，被公認可預防認知能力的下降，幫助改善大腦功能，降低罹患失智症與阿茲海默症的風險。這種飲食方式強調攝取植物性食物，盡量避免飽和脂肪與添加糖。平時可多攝取深綠色蔬菜、各種顏色的蔬菜、莓果類、堅果類、橄欖油、全穀類、魚類、豆類、家禽類、紅酒等；此外，應避免人造奶油、起司、甜食、速食與油炸物、豬牛羊等紅肉。這三種飲食雖各有特色，但都有益於腦部健康。地中海飲食著重橄欖油、多蔬果、適量攝取起司、堅果和紅酒。得舒飲食強調高鉀、高鈣、高鎂、高纖、低飽和脂肪和膽固醇。麥得飲食則兼具兩者之優勢並稍加修正。哪些不健康食物對大腦健康有害，應該避免？此外，有哪些不健康的食物對大腦健康有害，是應該避免的呢？‧油炸食物香噴噴的炸薯條、鹽酥雞、炸雞排等，含有對腦部極具傷害力的壞油，這些壞油裡有大量的自由基，會造成發炎反應，使腦血管狹窄，減少腦部血流供應，因而產生缺氧，使大量腦細胞死亡。‧高糖飲食很多年輕人熱衷的珍珠奶茶、含糖飲料、可樂，其實是腦健康的殺手。從這些飲料中攝取過量的糖分會累積在體內變成脂肪，因而刺激身體的發炎反應，傷害腦細胞。高糖飲食也會使代謝醣類的胰島素敏感度下降或胰島素阻抗上升，這就是糖尿病的前兆，而糖尿病也是失智症風險之一。所以，除了運動之外，一定要搭配健康飲食，才不會互相抵銷。一個人攝取的糖分越多，衰老得越快！攝取過多甜食，身體發炎、罹患糖尿病、癌症、中風或是阿茲海默症的風險越高。如果老年人在飲食上減少糖分攝取，精神也會更充沛。‧高鹽飲食很多人喜歡重鹹的食物，但其中含有大量鹽分，會導致高血壓。高血壓不但會引起心臟病或腦中風，也會使腦部小血管發生病變，產生小中風或白質變性。而這些變化其實也是失智症，特別是血管型失智症（Vascular dementia）的高風險因子。三高者飲食注意要點患有高血壓者應採取「三少二多」的原則：「三少」為低油脂、少調味品、少加工食品，少用豬油或牛油等動物油，適量使用植物油，減少身體負擔；「二多」為多蔬果、多高纖，像是糙米、大麥、堅果等。高血脂者應減少飲食中的總脂肪量，油炸會增加脂肪的攝取，最好以蒸、煮代替烤、炸的烹飪方式。試著將高脂肪食物換成少量不飽和脂肪食物，例如：鮭魚、鯖魚、杏仁、腰果等。 ※本文摘自時報出版《養腦，不養老：腦科學家的逆齡健康法》
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2022-08-31 醫療.腦部．神經
大腦老化並非不可逆！醫：透過「777大腦保健法」扭轉腦健康
隨著年齡增長，我們身體的免疫系統逐漸衰弱，沒有效率來對抗外來的病原體。而老化的免疫細胞也會產生更多細胞激素IL-6（Interleukin-6）、TNF-α（Tumor necrosis factor），來刺激巨噬細胞、T細胞、B細胞等免疫細胞的增生及活性，進一步引起廣泛的發炎反應。其中，慢性且低程度的發炎反應與許多老年疾病有關，例如心血管疾病、神經退化性疾病、癌症、糖尿病，以及阿茲海默症等。大腦老化出現警訊，怎麼辦？失智症是一種認知退化症候群，一個人罹患失智症，往往大腦中的有害物質已累積二十年以上。所以，想要避免大腦退化、失智症上身，未進入老年時，就要提早做好預防的準備。我有常年運動的習慣，年輕時是慢跑，後因膝蓋疼痛，近十五年來改成游泳。但在飲食方面我不是很謹慎，處於高壓狀態或腦力耗盡時就狂嗑餅乾、甜食，以至體重一直高居不下，也有高血脂的問題。這樣的生活型態持續不變，加上新陳代謝速度因年紀漸長而下降，讓我的體態逐漸走樣，動作也顯得遲緩。五年前檢查腦年齡時，我才發現自己的腦健康已亮起黃燈，下定決心做出改變。首先是，改變飲食的質與量，採用地中海型飲食，多攝取高纖蔬果、全穀類、魚、雞蛋、堅果，少吃紅肉，肉菜比盡量維持1：5。平常盡量使用橄欖油烹調食物，每天喝水1500〜2000c.c.，遠離甜食。我一天改吃兩餐，每天禁食時間超過12小時。我發現這種飢餓感反而會啟動身體的再生機制，讓頭腦更清晰。此外，我也改騎腳踏車上下班，以及加強核心肌群的肌力訓練。現在的我體重少了八公斤，沒有高血脂，腦齡檢查也從黃燈轉成綠燈了。雖然失智症常發生在老年人身上，但年紀大不一定會得到失智症，提早做好預防措施，就是為自己儲存足夠的「腦本」。到了老年，即使面對身體正常老化的問題，也不會讓大腦快速退化，演變成失智。777大腦保健法這些年來，我積極投入推廣腦健康的行列是希望看到每個人都能成功優雅地老化，在演講中，我也分享了簡單易行的「777大腦保健法」─每天走7000步、吃飯7分飽、睡眠7小時。從運動、飲食和生活習慣三管齊下，能夠增強腦力，扭轉大腦健康。芬蘭研究：運動和飲食的介入，對認知功能的影響芬蘭研究團隊執行的FINGER計畫（芬蘭老年醫學介入研究：認知損傷與失能的預防，Finnish Geriatric Intervention Study to PreventCognitive Impairment and Disability，FINGER），招募了一千兩百六十位年齡在60到77歲之間、心血管健康狀態稍差，或有輕微認知缺損的老人 [Ngandu, 2015]。研究人員將受試者隨機分成兩組，介入組（六百三十一人）接受為期兩年的有氧運動、阻力運動和認知功能訓練課程，以及個人化飲食與體重控制。介入組的組員皆有個人化的運動計畫，前六個月由物理治療師帶領，後十八個月則由受試者自行分組，自主執行。起初每星期進行一到兩次、每次三十到四十五分鐘的肌力訓練，六個月內逐漸增加強度，最後達到最高強度：每星期二到三次、每次六十分鐘。接下來十八個月維持強度，直到研究結束。飲食方面包括水果、蔬菜、全穀物和菜籽油等食材，每星期至少攝取兩次魚肉餐，以維生素D為營養補充品。對照組的組員（六百二十九人）則只接受衛教。臨床試驗結果，介入組的整體認知功能提升，尤其是執行功能與處理速度比起控制組有顯著的進步，認知功能退化風險也比控制組來得低。此研究證實有高失智風險的老年人，給予積極、多管道的介入措施後，認知功能可以獲得明顯改善，早期預防有其重要性。基於此成果，FINGER計畫啟動了大型的跨國臨床試驗，在世界各地進行跨種族、跨文化的臨床研究，期望能更深入了解健腦介入措施的適應症與劑量。若是只有運動或飲食控管，且期程縮短，是否仍能見到成效呢？美國杜克大學將一百六十位55歲以上有高失智風險且平時鮮少運動的老人分成四組，給予不同介入措施，包括有氧運動（運動組，四十一人）、預防高血壓飲食（飲食組，四十一人）、合併有氧運動及預防高血壓飲食（合併組，四十人），以及衛教（對照組，三十八人） [Blumenthal, 2019]。結果顯示，合併組在半年後認知功能改善明顯，而對照組則最不明顯。其中，運動組認知功能的改善，比飲食組來得明顯。這一百六十位受試者半年之後就中斷訓練，但杜克大學研究團隊仍持續追蹤改善情形。一年後，他們發現有運動訓練者（運動組和合併組）比沒有運動訓練者（飲食組和對照組），更能維持認知功能的改善狀況 [Blumenthal, 2020]。這個研究證實，多管齊下介入的合併組成效最高，而介入措施只要包含有氧運動，就具有長達一年的效果。但能否進一步延緩或避免失智，還有待長期的追蹤才能獲得答案。失智症目前沒有特效藥可以治癒，早期發現，並且改善飲食和生活型態，及早接受醫療介入，是最好的方法。它能夠避免大腦快速惡化，延緩發病時間，讓病患本身及家人維持較高的生活品質。 ※本文摘自時報出版《養腦，不養老：腦科學家的逆齡健康法》
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2022-08-28 名人.劉秀枝
論文風波會動搖阿茲海默症的類澱粉蛋白學說嗎？失智症權威劉秀枝這麼說
2022年7月下旬，媒體紛紛出現「阿茲海默症關鍵論文疑造假」、「16年失智療法得打掉重練？」等標題，一時之間，失智症專家忙著分析事件的來龍去脈，並加以解讀。源由是美國明尼蘇達大學科學家萊斯內（Sylvain Lesné），在2006年《自然》期刊發表一篇論文，認為阿茲海默症患者大腦中出現的一種類澱粉蛋白，即有毒的寡聚物Aβ*56，是認知功能減退的主因。但2022.7.22《科學》期刊的一篇「學界污點？」卻報導，經范德比大學神經科醫師施拉格（Matthew Schrag）的詳細比對分析，發現萊斯內論文中的實驗圖片可能作假，後續的10篇相關論文也有問題，目前還在調查中。剛好，荷蘭VU大學的失智症大師菲力普·舍爾滕斯（Philip Scheltens），於2022.8.12應臺灣神經界之邀，在線上演講「阿茲海默症的最新進展」，內容精闢。會後提問，有醫師問他對萊斯內論文的看法。他說：1.萊斯內團隊的研究結果，無法被其他學者所複製，不能被複製的科學無法取信於人。2.其論文發表已16年，所主張的寡聚物Aβ*56並沒有受到學界重視，也未應用於目前的藥物治療。3.如果萊斯內的文章被證實是造假，這將對科學界造成極大傷害，但並不動搖類澱粉蛋白（Aβ40與Aβ42）在阿茲海默症致病機轉的重要性。的確，德國的阿茲海默醫師於1906年診斷第一位阿茲海默症病人時，就發現病人大腦出現大量的類澱粉斑塊（主要是類澱粉蛋白Aβ40與Aβ42）與神經纖維纏結（tau蛋白）。這兩種大腦病變都很重要，但根據類澱粉蛋白學說，不正常的類澱粉蛋白出現後，才造成tau蛋白形成，所以減少不正常類澱粉蛋白沉積，才能在源頭阻止阿茲海默症發生，使得類澱粉學說於1984年後成為主流。我在1980年代的國際阿茲海默大會上就注意到，參與類澱粉研討會的人數常遠超過同時舉行的tau蛋白會場。後續的類澱粉蛋白研究，包括類澱粉的轉殖基因老鼠模式、類澱粉正子攝影掃描與腦脊髓液與血液中的Aβ40與Aβ42濃度等，並進而研發抗類澱粉蛋白的單株抗體治療。由於阿茲海默症的藥物一直僅限於症狀治療，而且2003年之後就沒有新藥出現，因而美國食品藥物管理局於2021在爭議下通過類澱粉蛋白單株抗體aducanumab上市，然而僅限於治療輕度認知障礙和極輕度的阿茲海默症患者，且價錢昂貴，腦內又可能出現輕微水腫、發炎和微出血的副作用，並不實用。因此，除了類澱粉蛋白，學者還轉向各種可能的作用機轉，以多元化發展，如tau蛋白、小膠質細胞、神經發炎及神經突觸等，並展開第一期到第三期的臨床藥物試驗。截至2022.1.25，共有143種藥物在進行阿茲海默症的臨床試驗。在還沒有阿茲海默症特效藥的今天，除了科學家與醫師努力研發，我們個人能做的是實行健康的生活型態，如多動腦、多活動、運動、社交活動、地中海式飲食、充足睡眠，以及治療高血壓、糖尿病、中風等，以增加個人的認知存款，預防或延緩阿茲海默症的發生。歡迎瀏覽作者網站：http://blog.xuite.net/hcliujoy/blog
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2022-08-23 養生.保健食品瘋
靈芝能抗癌、調節血糖和血壓嗎？最新臨床研究這麼說
讀者張秀昇在2022-7-23利用本網站的「與我聯絡」詢問：「林教授，您好：平安。很感謝您協助消費者用科學的方式建立保健知識! 我是您的忠實讀者。最近家裡長輩聽說靈芝有抗癌、調節血糖、調節血壓、多食無害……等優點，而想要購買服用。經過搜尋，我發現教授您似乎尚未分享靈芝相關文章，我雖有在PubMed查到一些文獻，但無法判讀其可信度，因此想請教您：是否已有可信的科學文獻來支持靈芝對人體的幫助？十分感謝您的解答！」這位讀者說有在PubMed查到一些文獻，但無法判讀其可信度，所以我們就先來看兩篇發表在Cochrane Database Systematic Review（考科藍數據庫系統評價）的論文。Cochrane （考科藍）是獨立、非營利、非政府組織，由大約3萬7千名志願者組成，宗旨是提供循證醫學資訊給醫護專業人員、患者、醫療政策制定者等人，以便於他們做出正確的醫療選擇。考科藍在2015年發表的論文是Ganoderma lucidum mushroom for the treatment of cardiovascular risk factors（靈芝蘑菇治療心血管危險因素）。它的主要發現包括「服用靈芝沒有改善空腹血糖」，「服用靈芝沒有改善血壓或三酸甘油酯」，以及「服用靈芝 4 個月的參與者發生不良事件的可能性比服用安慰劑的參與者高 1.67 倍，但這些並不是嚴重的副作用」。它的結論是：「來自少數隨機對照試驗的證據不支持使用靈芝治療 2 型糖尿病患者的心血管危險因素。未來對靈芝功效的研究應以安慰劑為對照，並遵守臨床試驗報告標準。」考科藍在2016年發表的論文是Ganoderma lucidum (Reishi mushroom) for cancer treatment（靈芝用於癌症治療）. 它的結論是：「我們的審查沒有找到足夠的證據來支持使用靈芝作為癌症的一線治療是合理的。靈芝是否有助於延長癌症的長期存活率仍不確定。然而，考慮到靈芝增強腫瘤反應和刺激宿主免疫的潛力，靈芝可以作為常規治療的替代輔助手段使用。大多數參與者一般都能很好地耐受靈芝，只有零星的一些輕微不良事件。在這些研究中未觀察到主要毒性。雖然很少有關於靈芝有害影響的報導，但其提取物的使用必須是理智的，特別是在充分考慮成本效益和患者偏好之後。未來的研究應注重於方法學質量的提高，以及關於靈芝對癌症患者長期存活的影響的進一步臨床研究。」我們現在來看四篇最新發表的綜述論文：2021年：The beneficial effects of Ganoderma lucidum on cardiovascular and metabolic disease risk（靈芝對心血管和代謝疾病風險的有益作用）。它的結論是：「關於靈芝潛在健康益處的不一致證據可能是因為使用了不同的靈芝配方和不同的研究人群。因此，需要進一步的大型對照臨床研究來闡明由已知活性成分標準化的靈芝製劑在預防和治療心臟代謝疾病中的潛在益處。」2021年：Health-Promoting of Polysaccharides Extracted from Ganoderma lucidum（靈芝多醣的保健作用）。結論：「儘管已發表的數據很有希望，但仍需要進一步的研究來評估藥用蘑菇的治療益處。」2022年：Research Progress on the Anticancer Activities and Mechanisms of Polysaccharides From Ganoderma（靈芝多醣抗癌活性及作用機制研究進展）。結論：「未來的研究有必要完全闡明靈芝多醣的抗癌機制以及它們作為輔助癌症治療的臨床效力。」2022年：Antioxidant, antibacterial, antitumor, antifungal, antiviral, anti-inflammatory, and nevro-protective activity of Ganoderma lucidum: An overview（靈芝的抗氧化、抗菌、抗腫瘤、抗真菌、抗病毒、抗炎和神經保護活性：概述）。結論：「儘管靈芝具有許多已被本綜述總結的體外和體內研究證實的藥用效果，但仍有一些局限性。臨床試驗主要面臨缺乏純成分。獲得的化合物的準確鑑定也是有問題的。此外，大多數納入的研究規模較小，並且對每項研究的方法學質量存在擔憂。研究顯示靈芝具有預防和治療癌症的潛力。在任何情況下，靈芝都不能作為癌症的一線療法。」最後，我們來看一篇2016年發表的臨床研究論文A double-blind, randomised, placebo-controlled trial of Ganoderma lucidum for the treatment of cardiovascular risk factors of metabolic syndrome（靈芝治療代謝綜合徵心血管危險因素的雙盲、隨機、安慰劑對照試驗）。它的主要發現是「服用靈芝既沒有改善空腹血糖，也沒有改善糖化血紅蛋白」。它的結論是：「這項隨機臨床試驗的證據不支持使用靈芝治療糖尿病或代謝綜合徵患者的心血管危險因素。」從這七篇論文就可看出，目前的臨床證據無法支持靈芝具有抗癌、調節血糖、或調節血壓的聲稱。原文：靈芝能抗癌、調節血糖、調節血壓嗎
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2022-08-23 失智.大腦健康
失智症可提早發現預防 避免錯失黃金治療期
據統計，台灣65歲以上國民有近8%罹患失智症，隨著全世界老年人口增加，失智症病人急遽上升，各國醫療和照護系統無不嚴陣以待。雙和醫院失智症中心主任胡朝榮醫師，在失智症醫療專業和照顧病患的用心有目共睹，並獲新北市第六屆醫療公益獎。他表示，能幫助失智症的病人與家屬是全世界最幸福的事，以他長年門診經驗加上最先進檢測方式，不僅能及早有效診斷失智病人病況，進而解答家屬或照護者的各項問題。 胡朝榮指出，資料顯示去年失智症門診就醫人數粗估有27萬人，如何有效診斷並提早預防是迫切課題。但他發現，不少失智症患者需仰賴同住家人發現異狀後再帶去門診檢查，就醫才判定是失智症，或發現異狀時長輩會抗拒去醫院檢查，延遲早期診斷發現時機。更令人驚訝的是，健保就醫顯示65歲以下失智症患者有逐年增加趨勢。目前，失智症可經由抽血、認知功能檢查、腦部核磁共振等方式診斷，其實用抽血篩檢即可找到高風險族群。胡朝榮建議若把相關檢測排在健檢裡，不僅降低長輩戒心，也讓子女定期了解長輩狀況，避免轉為重症，減少家庭和社會整體負擔。胡朝榮強調：「失智症診斷和其他疾病有很大不同，除了要有經驗的專業醫師耐心診斷，並需同步關心照護者的身心狀況，才能全方面發揮功能。」所以，胡朝榮呼籲最好的方式就是「預防勝於治療」。以芬蘭針對高齡者採用多種生活型態介入的實驗研究名為FINGER為例，證實五項措施對預防失智症有幫助：一、飲食：建議以地中海型飲食。二、控制三高和糖尿病。三、多運動。四、腦部多運動。五、保持社交活動。胡朝榮表示，台灣有很多醫療或檢測廠商研發創新能量強大與國外醫療水準並駕齊驅，並吸引知名醫療單位來台取經。他的研究採用免疫磁減量檢測技術進行阿茲海默症相關臨床試驗，此項檢測已取得衛福部認證和歐盟認證。隨著醫療水準提升和檢測工具進步，能夠及早精準發現和追蹤病況，失智初期還可用認知功能訓練以取代藥物。胡朝榮發現近年來有不少民眾主動積極詢問相關失智病醫療和要求檢測，呼籲對於失智症要保有正面思考，及早檢測並治療是永遠最好的方式。
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2022-08-22 醫療.心臟血管
AI助攻心電圖！冠狀動脈阻塞偵測率74%可媲美核醫檢查
王先生胸悶去急診，做了12導程心電圖顯示結果正常，於是王先生回家休息，沒想到卻一睡不醒，死因是心肌梗塞。這類憾事時有所聞，難道心電圖這麼不準嗎？國家衛生研究院、長庚醫療體系、宏碁集團今舉行記者會，公布三方合作開發之「冠狀動脈阻塞智慧偵測系統」，可將心電圖對冠狀動脈阻塞的偵測率從49%提升到74%，預計明年進行臨床試驗，可望幫助醫師及早安排病人做支架或繞道手術，避免猝不及防的遺憾再發生。林口長庚外科部副主任葉集孝表示，心電圖可偵測心肌梗塞，但對於心肌梗塞發生前的冠狀動脈狹窄或阻塞，12導程心電圖偵測率只有49％，大約10%冠狀動脈阻塞患者的心電圖檢查結果是正常的。因此，病人可能前一年心電圖都正常，後一年忽然發現三條冠狀動脈嚴重阻塞，血液都快流不過去了，需要開刀。如果能在血管完全塞住之前就發現並且妥善介入，就有機會預防心肌梗塞這類緊急情況發生。宏碁集團經理蔡宗憲表示，以12導程心電圖訊號和心導管結果作為黃金標準，經過前處理、標記重要心電圖特徵標記，宏碁智醫建立的機器學習平台經過深度學習，可以幫助醫師預測患者是否有阻塞風險。葉集孝表示，經過測試發現，AI能協助醫師看出容易被忽略的細節，及早發現有冠狀動脈阻塞的病人，甚至精準預測阻塞的部位，偵測率從49%提升到74%，可媲美核子醫學檢查。葉集孝表示，林口長庚醫院每年有23到30萬人做12導程心電圖，將利用5年資料進行回溯性研究和深度學習，進一步提升系統準確性、驗證系統有效性。期待未來可發展出軟體，直接安裝在心電圖的機器，瞬間協助判讀原始數據；AI除了判讀原始數據，也能辨識圖檔，未來若能將資源釋出，也可幫助各層級醫療院所都能夠更加精準判讀心電圖。國衛院院長梁賡義表示，國衛院(學研)、長庚體系(臨床)、宏碁與旗下宏碁智醫(產業)三強聯手，2020年1月1日正式啟動「智慧預測系統之建置」，截至目前為止，已經在ECG心電圖及體學領域申請6項發明專利(共計19件)，其中3件台灣專利已獲證，為陸續開發完成的商品提供充分的保護。副院長司徒惠康表示，其中「醫療器材軟體(SaMD)」商品的開發，已實際應用3項ECG專利，包括上述冠狀動脈阻塞智慧偵測系統。計畫執行至今，也已發表3篇論文至國際期刊，主題包括心臟病、糖尿病周邊動脈阻塞、糖尿病腎病變， 其中糖尿病腎病變論文，因找到預測糖尿病腎病變的生物標記，並解密多器官溝通之分子致病機制，格外引起高度關注。宏碁集團創辦人施振榮表示，健康醫療是文明的重中之重，但智慧醫療仍需要靠人，AI不可能取代人，只是用來服務人類智慧的工具。宏碁希望以資通訊角度共襄盛舉，透過新的工具，幫助人類智慧發揮地更好，讓台灣的醫療國際化、創造出更高的價值。
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2022-08-19 醫聲.Podcast
🎧｜對癌症病人說加油，有用嗎？當癌症存活率提高，家人該學會的一件事｜理事長講堂EP4
「近年來，慢慢的癌症治療越來越進步，存活率越來越高，可是我們注意到，存活下來的患者，身心狀況其實不盡理想。」台灣心理腫瘤醫學學會理事長、和信治癌中心醫院身心科主任鄭致道指出，傳統癌症治療過程中，患者心理狀況常遭忽視，學會的設立就是希望讓「心理照護」成為腫瘤學中不可或缺的一環。鄭致道提醒，有時患者一心專注於治療成果，結果陷入焦慮、憂鬱及失眠等情況卻不自知，「癌症患者也應該想想，當治療能夠發生效果的時候，他要來拿這些時間做些什麼，他的生活要怎麼過？」他強調，不管患者身處何種癌症階段，穩定患者情緒、提升生活品質，都是癌症治療的重要目標，應與藥物治療互相兼顧。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓心理照護、藥物治療並行 助提高患者存活率根據研究，心理照護能夠減少癌症患者的復發、轉移，提升患者配合度，也避免生活品質下降。愈來愈多人開始認同癌症患者要過得「快樂」才有助於治療，很多親朋好友也會替患者加油打氣，「你要堅強！」、「你要為家人著想..」鄭致道解釋，真心誠意的關懷病人一定可以感受，但我們也要允許病人有悲傷難過的時間，也需要有空間喘息，而陪伴就是最好的方式。當你身旁有癌症患者時，最好的心理照護就是傾聽支持，而醫療體系也開始加強「心理腫瘤學」的應用。事實上，心理腫瘤學起源於二戰期間的美國。1984年，紐約一位女性精神科醫師吉米・霍蘭德（Jimmie C. Holland）聽見身為腫瘤科醫師的丈夫與朋友高談闊論，講述自己的臨床試驗做得多好。霍蘭德忍不住插話詢問，「那病人過得好嗎？」丈夫卻無言以對，說自己只知道新藥非常有效。後來，霍蘭德投身心理腫瘤學研究。時至今日，在國際間心理腫瘤學有期刊出版，部分國家大學設有心理腫瘤碩、博士學位，也有相對應的學會成立。不同癌別心理困境不同 因人而異提供各別支持「腫瘤是很複雜的，如果只是一般訓練，不了解癌症治療中的各種狀況，其實很難去貼近病人，提供所需要的治療。」鄭致道說，受過心理腫瘤訓練的身心科醫師、社工師等，了解各癌別癌症治療的不同階段，以及治療副作用將對患者生活帶來何種影響，並可依據專業提供適合的心理支持。鄭致道舉例，乳癌患者和頭頸癌患者面臨的處境就相當不同，需要的心理、社會協助也不同：乳癌患者較年輕，以女性為主，患者在意的可能是失去器官對親密關係的影響，或者治療副作用造成更年期症狀出現，身體意象改變、老化可能造成患者負面情緒；頭頸癌患者則多為男性，可能有抽菸、吃檳榔、喝酒等習慣，需要戒癮，也可能有癌症反覆出現的問題，且患者低社經地位的比例高，需要兼顧工作與治療。「翻開心理腫瘤學教科書，有半本在談論各癌別的治療方式及疾病特性，剩餘的篇幅則在解說就心理、社會層面，可以如何提供患者支持。」鄭致道說，熟稔不同癌別患者可能面對的不同處境，讓受過心理腫瘤訓練的醫師更貼近患者需求。法規約束力有限 鄭致道：心理腫瘤應設證照、納健保國內仍無心理腫瘤學專業證照，鄭致道直言，應比照安寧緩和專科，設立心理腫瘤學專業證照，並納入健保給付。他指出，國民健康署雖在癌症中心補助方案中，要求患者心理照顧，但僅提到需有心理師、情緒篩檢兩項。鄭致道建議，應明定醫病比、轉介流程等規定。鄭致道說，依照現行規定，醫院只要「有做情緒篩檢」即可，針對篩檢後患者情緒狀況不佳，並無明定轉介流程，也未要求透過心理腫瘤專業人員處理、應對。鄭致道認為，應就篩檢工具到照護人員，訂定流程規章。此外，他也建議，應將心理腫瘤訓練時數納入考量，給予受過訓練的醫護人員不同的健保給付標準。目前健保並未針對心理腫瘤給予給付，癌症患者接受心理照護時，醫護人員可申請的健保給付點數，分散在護理師、心理師、醫師等給付範圍，「這只是原本各職類就有的給付，沒有反映到他們是有受過心理腫瘤訓練的專業人員。」鄭致道說，也有未納入給付的對象，例如社工師等，期待未來能夠補足缺口。鄭致道小檔案現職：台灣心理腫瘤醫學會理事長和信治癌中心醫院身心科主任國防大學心理及社工學系副教授學歷：加州大學柏克萊分校公衛博士政大EMBA經營管理碩士台大醫學系醫學士Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：蔡怡真音訊剪輯：林琮恩腳本規劃：蔡怡真音訊錄製：滾宬瑋特別感謝：台灣心理腫瘤醫學學會
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2022-08-16 新冠肺炎.專家觀點
獨／每百人1到2人發生「新冠反彈」指揮中心建議這樣做
解隔離沒幾天又快篩陽或症狀再起？你不孤單，國內臨床醫師觀察，不少人都像美國總統拜登及首席防疫顧問佛奇一樣經歷過「新冠反彈」。藥廠近期重新分析Paxlovid臨床試驗資料，無論是否服藥，28天內發生反彈的比率約為1到2％，但服藥組症狀仍較輕。指揮中心發言人莊人祥表示，解隔後還要自主健康管理7天，輕症復發不需再服抗病毒藥物，建議在家休息、避免接觸家人，直到症狀緩解。台大醫院急診醫學部臨床教授、哈佛大學流行病學博士李建璋表示，輝瑞藥廠根據Paxlovid原始臨床試驗的資料，重新分析兩組人確診後28天內定期測量病毒量的結果，發現兩組都會發生病毒反彈，服藥組發生率是2.32%，病毒量低，症狀輕微；未服藥組發生率是1.73%，病毒量較高、症狀較嚴重。李建璋表示，上述結果顯示病毒廓清曲線並非平順下降，而是有一兩波起伏，可能是病毒找到破口去潛沈和反擊，過程需與免疫系統交戰數回合。根據試驗結果換算，每170人吃抗病毒藥物，只會多增加1人發生反彈，考量藥物可減少8成重症住院和死亡，反彈時症狀也較輕，民眾不應為了怕反彈而不吃藥。莊人祥表示，除非有症狀，確診病人隔離7天後不需快篩即可解隔，後續7天是「自主健康管理」，外出需全程戴口罩。若症狀復發，按現行規定不需再次通報，輕症也不用再給抗病毒藥物治療，建議在家休息，並避免與家人接觸，直到症狀緩解。症狀緩解後如需外出，則應遵守「自主健康管理」相關規定，避免與重症高風險族群接觸。其實不只是輝瑞的Paxlovid，默沙東的Molnupiravir也有反彈現象。今年6月美國發表電子病歷回顧分析(未經同儕審查之預印本)，1萬1270名服用Paxlovid的病人及2374名服用Molnupiravir的病人當中，30天內症狀反彈比例分別約5%和8％，但僅約1%需住院。基層醫療協會理事長林應然表示，不論是未服藥隔離7天後，或完成5天抗病毒口服藥療程後，再次快篩陽性或症狀再起的病人不少。抗病毒藥可短期壓抑病毒複製、預防重症，但停藥後殘存病毒可能小幅反彈，再次導致輕症。這時會給予症狀治療藥物，並建議病人繼續隔離，以免傳染他人。在未來，抗病毒藥物的療程次數和天數，仍有調整空間。李建璋表示，目前有些個案報告是醫師以「仿單外使用」的方式，延長病人服藥天數，確實可解決反彈問題，但人數很少。哪些人需延長治療天數或再次治療？最佳區間是幾天？這些問題都需要監測治療後的病毒量，才能解答，有待相關臨床試驗揭曉。國內有關新冠反彈現象的討論極少，亦無相關統計數據。感染科權威、台大小兒感染科主治醫師黃立民表示，台灣人性格認命，藥吃完、解隔離，若還不舒服，通常就默默算了。對政府來說，則是「只要病人不抱怨，就算了」，再加上預算有限，就不想去建立完整的資料。「都由公務預算付錢，所以都要照中央的指引走。」黃立民說，但如此一來，醫師很難根據專業判斷去兼顧病人個別的差異和需求。特別預算總有用完的一天，疫情既已趨緩，他建議將新冠相關醫療回歸健保，促使醫療體系和整體社會都回到正常模式。莊人祥表示，公務預算僅支付隔離治療期間新冠相關醫療照護費用，依據目前確診者隔離治療7天的政策，居家照護者確診7天後應已解除隔離，相關醫療費用應由健保給付。開業兒科醫師詹前俊表示，7天解除隔離後若症狀反彈，通常醫師會根據症狀選擇相關診斷碼，例如上呼吸道感染、腹瀉等，以此申報健保，以支付相關醫療處置和藥物的費用。
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2022-08-15 名人.潘懷宗
潘懷宗／從皮膚採樣就能得知新冠病情嚴重度，重症病患可望更早獲得治療
依據台灣疾管署2022/8/8發布的統計數字顯示，台灣罹患新冠肺炎的470多萬人中，大多為輕症/無症狀者，佔99.53%，中度症狀者為0.26%，重症者僅0.21%。但是，我們依然不可大意，須嚴防“輕/中症”轉變成“重症”。經驗告訴我們，平均大約在罹患新冠肺炎8天前後的時間內，一小部分原本輕度至中度症狀的患者可能會不幸發展為重症。科學界已知，急性呼吸窘迫綜合症（Acute respiratory distress syndrome； ARDS）所造成的呼吸衰竭，以及急性腎損傷（Acute Kidney injury； AKI）是造成病人死亡的兩個主要危險因素。另根據之前科學界在病逝者身上，所進行的病理切片報告結果也發現，造成體內臟器功能障礙(例如:肺臟和腎臟等等)的主要原因之一，是全身性微血管損傷和血栓的形成。生物體內的免疫系統為了積極對抗新冠病毒，都會放出大量的免疫訊號，像是干擾素I型（IFN-I），但是當個體免疫力不好的時候，IFN-I的抗病毒反應就會很糟，此時由IFN-I所驅動的抗病毒蛋白 MxA（myxovirus resistance A）也會因此無法迅速產生，結果造成新冠病毒持續在體內張狂，造成重大傷害。相比之下，如果抗病毒蛋白MxA能夠迅速產生的話，新冠肺炎病情的進展就會受到有效控制，康復較為迅速。雖然上述發現已經在動物實驗中獲得證實，但是在人類，卻尚未證明IFN-I驅動抗病毒蛋白的能力，直接與新冠患者臨床病情進展相關。就在2022年7月，《美國病理學期刊》，發表了一篇研究論文，僅需從新冠肺炎患者手臂上的「三角肌皮膚」上採樣，然後分析微血管中IFN-I所驅動的抗病毒能力，以及其微血管內是否有血栓的存在，再同時比對病人的臨床症狀後，結果發現，三者密切相關。這種針對新冠病人的「三角肌皮膚」採樣，是一種嶄新的微創病理檢驗，由於較無侵入性(不需拿內臟組織)，又是可以識別出新冠患者不同疾病階段的病理學證據，因此，往後極有可能利用這項檢驗技術，及早發現重症病患，並且給予治療。雖然電腦斷層也能診斷肺栓塞，不需拿到內臟組織，但是，一位新冠重症病人要做電腦斷層時，需先移出負壓隔離病房，同時間，動線管控、操作人員防護、設備清空以及事後消毒等等，都是大工程，且會嚴重排擠一般病人的檢驗量能。這篇論文是由美國紐約市威爾康乃爾大學醫學院病理與實驗醫學科的勞倫斯教授(Jeffrey Laurence)所領導完成的，他們首先分析了15名重度(已進入加護病房)和6名輕度/中度新冠患者（發燒、發冷、咳嗽或呼吸急促）的三角肌皮膚活體樣本(0.4公分)，除評估動脈和靜脈微血栓形成的情形外，也分析了免疫訊號在不同病患體內的差異性表現。另外，對照組包括9名(非新冠肺炎)膿毒症相關急性呼吸窘迫綜合症“合併或單獨存在”急性腎損傷（AKI）的患者。結果發現，在15例重症新冠患者中，有13例（87%）檢測到微血管內有血栓形成，而6例輕度/中度新冠患者中則為沒有任何人有微血管血栓，另外，對照組9例，雖然已經有呼吸窘迫綜合症，但因為不是新冠病毒所導致的，因此也均未檢測到微血管血栓，顯然，這些微血管變化是新冠肺炎的專屬特徵。在所有六名輕度至中度 COVID-19 患者中，迅速出現了能夠阻斷新冠病毒生長的抗病毒蛋白 MxA，這表明他們的免疫系統正有效並積極地對抗病毒，但僅有兩名重症/危重症的新冠患者身上，出現抗病毒蛋白。研究主持人勞倫斯教授提到，他們是第一個認識到新冠病毒引起的肺部疾病與其他原因感染肺部的病理狀況明顯不同，而且新冠病毒所造成的不尋常血管病理學是全身性的，藉由簡單皮膚採檢可以用來幫助評估與新冠病毒相關的內臟組織損傷，並可以利用微血管血栓病變，來區別開其他原因所造成的呼吸窘迫綜合症。在這項研究之前，病理學家通常需要進行侵入性手術，例如神經、腎臟或肺臟活檢，才能得知是否有內臟損傷。勞倫斯教授也指出，在新冠肺炎尚未出現在世人面前的時代裡，針對膿毒症相關性肺炎中，會使用抗凝血劑來減少大血管的栓塞，但迄今為止，大多數臨床試驗發現，額外給予抗凝血劑，並沒有對新冠重症住院患者(呼吸窘迫者)產生太多的益處，也就是說，一般抗血栓藥物可能無法完全阻止因新冠病毒感染而引發的微血管血栓，目前，抗血管發炎是另一個嘗試的方向。最後，我們可以預期皮膚採檢這項檢測，未來將會在新冠病人重症的治療上，提供一定程度上的預警和幫助。參考文獻:1.Jeffrey Laurence, Gerard Nuovo, Sabrina E. Racine-Brzostek, Madhav Seshadri, Sonia Elhadad, A. Neil Crowson, J. Justin Mulvey, Joanna Harp, Jasimuddin Ahamed, Cynthia Magro. Premortem Skin Biopsy Assessing Microthrombi, Interferon Type I Antiviral and Regulatory Proteins, and Complement Deposition Correlates with Coronavirus Disease 2019 Clinical Stage. The American Journal of Pathology, 2022; DOI: 10.1016/j.ajpath.2022.05.006
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2022-08-11 新冠肺炎.專家觀點
台灣疫情正值平原期 邱政洵：邊境不宜再放寬
全球疫情持續升溫，但國內防疫政策逐步鬆綁，昨日指揮中心開放外國人自8月15日起入境免持2日內PCR陰性報告，國人都關心是否下一步就將開放入境檢疫「0+7」。對此，林口長庚醫院副院長邱政洵表示，國內疫情處於平原期，國內防疫政策應維持，不宜放寬但也不宜加嚴，才能夠走出平原。邱政洵表示，台灣近來疫情進入平原期，但BA.5變異株進入社區，也逐漸出現個案，疫情平原將拖上一段時間。因此，邊境若要進一步開放，恐怕還不是時候，特別是國際疫情目前都在升溫，疫情平原還沒有穩定下降前，防疫作為都應該維持。邱政洵說，台灣近來疫情RT值約在0.97左右，小於1會持續緩降，但我們下降速度會慢一些。台灣若要持續下降，就必須要將防疫量能維持住，社區防疫上民眾要趕緊施打疫苗，NPI措施要做好，才能緩緩走出平原，預估還要好幾個月。「台灣65歲以上長者第三劑疫苗施打率偏低。」邱政洵指出，與國際間其他先進國家相比，台灣的年長者疫苗覆蓋率有待提升，特別是第三劑覆蓋率不足的問題；5歲至12歲兒童疫苗、6個月至5歲以下幼兒疫苗也正在推廣中，都應該盡速施打。至於許多家長都在等BNT幼兒疫苗，邱政洵表示，食藥署、指揮中心都在積極推動疫苗政策，不管是莫德納還是BNT都有經過安全驗證，臨床試驗上也都確認有保護效力，民眾都可以選擇，但家長應抓緊時間，趕緊帶家中的寶寶前往施打疫苗。
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2022-08-09 養生.抗老養生
高壓氧療法能逆轉衰老嗎？教授：不但沒療效更是危險的
讀者Indie Choy在2022-7-8利用本網站的「與我聯絡」詢問：「請問以上實驗除了證實成功影響了人體血細胞端粒長度以及明顯減少衰老細胞數量之外，請問僅隨是否有效影響人體全身其他【所有】地方，例如身體各器官、皮膚之類的細胞端粒長度，繼而【真正能夠停止生老病死】人類必經過程？敬請詳細找出以及刋出位於以色列，該項實驗的詳細程序！」這位讀者寄來的連結是一篇2020-11-24發表在Heho網站的文章高壓氧吸3個月，細胞年輕25歲！科學家首次在人體試驗中「逆轉衰老」。它的開場白是：「日前，來自以色列的一支科研團隊在《Aging》期刊上發表論文，介紹了一項臨床試驗的結果。在給健康老年人連續進行高壓氧治療後，短短三個月，就能顯著停止、甚至逆轉細胞衰老過程。根據兩個關鍵的生物學指標，這些老年人的細胞，變得比實際年齡更加年輕。」這段話裡所說的論文是2020-11-18發表的Hyperbaric oxygen therapy increases telomere length and decreases immunosenescence in isolated blood cells : a prospective trial（高壓氧療法增加端粒長度並減少分離血細胞的免疫衰老：一項前瞻性試驗）。這項研究只是檢查志願者的單核白血球，而沒有檢查其他器官，更沒有檢查志願者是否變得年輕。但是，光是憑白血球端粒長度以及衰老標記，研究人員就發布新聞稿，聲稱高壓氧能reverse aging（逆齡，返老還童）。團隊領導Shai Efrati醫生也創設了一家叫做Aviv Scientific的公司，專門提供高壓氧治療。他還說：「根據我們在以色列的研究，全世界很多人都對開設附屬中心感興趣。」請看2021-1-8發表的From aging to chronic wounds, is hyperbaric oxygen a cure-all?（從老化到慢性傷口，高壓氧能治百病嗎？）美國FDA在2021-7-26發表Hyperbaric Oxygen Therapy: Get the Facts（高壓氧療法：了解事實）。我把它的重點整理如下（斜體字）：如果您正在考慮為自己或所愛的人使用高壓氧療法，請注意一些關於它可以做什麼的說法是未經證實的。例如，高壓氧療法未被證明可以治愈癌症、萊姆病、自閉症或阿茲海默病。FDA建議您在使用高壓氧療法之前先諮詢您的醫療保健提供者，以確保您正在尋求的是最合適的護理。如果您的醫療保健提供者推薦高壓氧療法，FDA 建議您前往經過檢查並獲得海底和高壓醫學協會適當認可的醫院或設施。截至 2021 年 7 月，FDA 已核准下列疾病可以使用高壓氧療法，而任何其他情況都還沒獲得批准或授權：血管中的空氣和氣泡、貧血（不能輸血時的嚴重貧血）、燒傷（在專門的燒傷中心治療的嚴重和大面積燒傷）、一氧化碳中毒、擠壓傷、減壓病（潛水風險）、氣性壞疽、聽力損失（在沒有任何已知原因的情況下突然發生的完全聽力損失）、皮膚和骨骼感染（嚴重）、輻射損傷、有組織死亡風險的皮膚移植皮瓣、視力喪失（單眼、突然、無痛、由於血流阻塞）、傷口（不癒合，糖尿病足潰瘍）。由於高壓氧治療期間壓力和氧氣濃度增加，潛在風險包括：耳朵和鼻竇疼痛、中耳損傷，包括鼓膜破裂、暫時的視力變化、肺塌陷（罕見）。高濃度的氧氣也會帶來火災風險，這也是 FDA 建議在認可的設施進行治療的原因之一。 爆炸和火災曾發生在未經 FDA 認可的設施和場所。從這三段話就可看出，高壓氧療法之用於所謂的逆轉衰老並未獲得FDA 批准，而且還相當危險。美國醫學會在今年六月舉行的年度會議裡也有對提供高壓氧療法的場所做出決議。請看2022-6-15發布的新聞Doctors want end to unsafe “mild hyperbaric facilities”（醫生希望結束不安全的『輕度高壓氧場所』）。它說：「所謂的“輕度高壓氧治療”正在 30 多個州的近 300 個中心進行。但海底和高壓醫學協會提出的一項決議稱，所使用的壓力容器或艙室通常沒有經過適當的標準和監管機構的檢查、認證或批准。這些治療是在沒有醫生監督或處方的情況下進行的，它們可能因氣壓傷導致嚴重傷害甚至死亡。其他並發症包括低血糖反應和無法識別的心臟急症，需要立即進行醫生診斷和干預。醫學會代表們通過的政策反對輕度高壓氧場所的運行，除非並且直到可以在具有適當培訓人員（包括醫生監督和處方）的設施中安全地提供有效治療，並且只有在干預措施有科學支持或理由的情況下才能提供有效治療。他們還指示醫學會與FDA和其他監管機構合作，關閉提供輕度高壓氧治療的場所，除非他們採用並遵守所有既定的安全法規，遵守既定的高壓氧治療實踐原則在有執照和訓練有素的醫生的處方和監督下使用氧氣，並確保工作人員經過適當的培訓並遵守適用的安全法規。」The News & Observer在2022-7-2發表Durham joins NC cities barring ‘mild hyperbaric oxygen therapy‘（達勒姆加入北卡羅來納州禁止『輕度高壓氧治療』的城市）。它說：「達勒姆的消防隊長已下令兩家企業停止提供越來越受歡迎，稱為『輕度高壓氧療法』的健康服務。推銷員將此服務宣傳為從衰老到癌症等各種疾病的萬靈療法。全州和全國越來越多的消防員正跟專門從事高壓氧醫學的醫生一樣，促請民眾對此療法的火災和健康風險提高警覺。在最近的會議上，美國醫學會決定與監管機構合作，以促進對該療法的打擊。……杜克大學高壓氧醫學中心的生物醫學工程師和研究員雷切爾·蘭斯說： 當高壓氧艙起火時，它不像火災，而是更像是爆炸，所以總有一定程度的死亡。」總之，高壓氧療法能逆轉衰老的聲稱是基於非常薄弱的科學證據。更重要的是，它是非法和危險的。原文：高壓氧能逆轉衰老嗎
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2022-08-08 新冠肺炎.台灣疫情
醫稱「對抗BA.5口服藥量需增加」 羅一鈞分析後打臉
BA.5變異株疫情來勢洶洶，全台本土案例逐漸上升，胸腔科醫師蘇一峰近日在臉書上分享日本研究指出，「目前的抗病毒藥物對抗BA.5效果會下降。」因此需加重劑量。對此，醫療應變組副組長羅一鈞表示，該研究尚未有人體臨床數據，建議還是要依照醫囑服用，切莫自行增減藥量。蘇一峰日前在臉書上分享，日本最新研究指出，「目前的抗病毒藥物對抗BA.5效果會下降，需要更多藥量達到一樣效果，Remdesivir （瑞德西韋）1.2倍和 Molnupiravir （默沙東）1.5倍，Paxlovid（倍拉維）nirmatrelvir1.6倍。」對此，羅一鈞今解釋，該研究是由日本團隊投書給新英格蘭期刊的研究，主要是針對單株抗體研究，而非目前主要流行的Omicron BA.1到BA.5變異株；實驗室也是以病毒株與藥物進行實驗室檢驗，非人體臨床治療。羅一鈞說，該研究得出來的數據，並非口服藥治療效果，數據顯示的所謂藥量濃度要提高，比較對象是新冠肺炎的原始武漢病毒株，不是目前流行BA.5變異株。「事實上BA.2要用到的藥物濃度最高。」羅一鈞指出，BA.5在藥物濃度上，其實跟BA.2所需劑量相較，倍拉維只要3分之1，莫納皮拉韋更僅需一半。羅一鈞提醒，藥物濃度增減的考量，不是單純實驗室操作就可以決定，還是要看臨床人體實驗數據，不會用這個研究數據就將BA.5藥量減半；仍須透過嚴謹的藥物濃度動力學，以及人體臨床試驗數據來分析。他也呼籲，不要用報告來增減藥物，要非常小心，請民眾依照醫囑服用即可，切莫自行增減藥量。此外，有專家表示，民眾第三劑若超過4個月就等於沒打一樣，呼籲擴大第四劑的施打政策。對此，指揮官王必勝表示，很多熱心的專家學者都會根據看到的文獻資料做評論，但還是需要進行廣泛綜合的考量，相關政策都有專家小組做討論。王必勝強調，指揮中心對於第四劑政策，不會進一步放寬，會根據研究實證判斷，各項研究判斷標準也都不太一樣，請民眾配合中央的疫苗施打政策，50歲以上民眾若有意願即可接種，建議65歲以上民眾盡速施打。
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2022-08-08 癌症.抗癌新知
這類癌症7成有「原發抗藥性」 新基因療法有望突破
國人十大死因中「癌症」始終居高不下，癌症發生率逐年攀升，但超過7成的實體固態腫瘤，如：乳癌、胰臟癌等外腫瘤癌症，在尚未接受治療前就已具抗藥性，不僅無法對化學治療產生反應，同時也對身體自然產生或是外部給予的免疫細胞無感。臺北醫學大學與國外研究團隊最新研究發現，破解癌症抗藥性的方式，將治療反應率自3成大幅拉升至9成。臺北醫學大學與加州大學舊金山分校組成跨國研究團隊，歷經5年的研究發現，癌症抗藥性的根本原因「死亡檢查哨（Death Checkpoint）」，是繼2018年諾貝爾獎癌症免疫檢查哨（Immune Checkpoint）後的新發現，研究成果在今年6月刊登於國際期刊「自然癌症（Nature Cancer）」。萬芳醫院臨床試驗中心主任、台北癌症中心胰臟癌團隊召集人蔡坤志指出，實體癌症，像是乳癌、胰臟癌等等，在化療、免疫療法時，有效的病人不到3成。這些癌症在發現時，對許多不同藥物往往已有原發抗藥性，近年來免疫療法甚至只對15%的癌症病患有幫助。「因為癌細胞想要自保。」蔡坤志說明死亡檢查哨的原因，是患者體內癌症細胞中的NCOR2蛋白，會抑制訊息傳導，讓癌症對於化學治療、放射治療及免疫治療有頑強的抗藥性。因此，研究團隊發展出克服癌症抗藥性的「NCOR2誘餌」基因療法。蔡坤志表示，在各種臨床前動物試驗模式中，NCOR2誘餌基因療法結合化學治療藥物，或是抗PD1抗體，可大幅增進3陰性乳癌與胰臟癌等難以治療的癌症的藥物反應率，大幅提升至9成以上。除了提高實體癌症藥物反應率外，NCOR2誘餌基因療法也對「抑制腫瘤復發」有幫助。蔡坤志說，癌細胞內NCOR2與HDAC3蛋白會組成表基因調控機制，因此透過「NCOR2誘餌」，分開NCOR2與HDAC3蛋白，使其無法作用，藉此順利活化腫瘤中的免疫細胞如T細胞，產生治療的免疫記憶，抑制腫瘤的復發。除了乳癌、胰臟癌是此次新療法的重點做用癌症，加州大學舊金山分校外科與生物工程與組織再生中心教授Valerie Weaver表示，根據研究團隊目前成果來看，相信可以更加廣泛運用在多項癌症上，但團隊僅針對較棘手的癌症進行試驗，目前在腦癌的治療上有相當好的進展。此基因療法是去除死亡檢查哨，是否可能產生副作用？Valerie Weaver說明，「NCOR2誘餌」基因療法需要非常嚴密的控制，目前僅非常短暫的給藥、縮短作用期間，希望避免造成免疫風暴等問題，將來設計藥物也會納入考慮。蔡坤志則說，要治療癌症「NCOR2誘餌」基因療法只是一部份，仍要搭配其他方式綜合治療，試驗上多以局部注射為主而非全身性注射，就是為了避免免疫風暴的疑慮，預估3至5年內進入動物臨床試驗。
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2022-08-08 醫聲.健保改革
如何讓健保永續？ 專家提出這三支箭
台灣醫療水準果真超高嗎？在今天一場研討會上，眾多學者認為，這只是大內宣，事實上，台灣民眾平均餘命成長幅度遠遠落後於日本、南韓，主因在於健保總額制度下，許多醫院收入有限，無法淘汰老舊儀器，也無法聘用個管師，以致台灣整體醫療水準正在衰退中。新北市醫師公會今天舉辦「新北醫療論壇」，主題為「健保永續面面觀」，台北耕莘醫院院長林恆毅表示，健保若想要永續經營，應考慮和商業醫療保險合作，透過商保彌補健保不足之處，例如，癌症新藥、免疫治療，造福民眾，也能減輕健保負擔。減輕健保負擔 李伯璋籲購買實支實付險、癌症險健保署長李伯璋表示，癌症用藥費用成長速度極快，在各類藥品中穩居第一名，以110年為例，共給付154種癌症藥物，健保支付金額超過400億元，且逐年增加中。據統計，逾七成民眾投保商業保險，比率相當高，高達1679.1萬人購買商業保險，但因不清楚理賠標準，而引發爭議，也無助於減輕健保負擔，李伯璋建議，民眾應該投保「實支實付」住院醫療保險，並購買癌症險。林恆毅建議，健保應以朝更多元給付方式，以攝護腺肥大手術為例，目前僅給付內視鏡手術，而機器人手臂「達文西手術」則需全額自付。若健保與商保互補，民眾若有購買保險，選擇「達文西手術」，健保給付內視鏡手術費用，其餘由商業保險支付，等於民眾擁有更多的醫療選擇。新光醫院副院長洪子仁表示，健保如想永續經營，務必思維創新，健保有如一台跑了二三十年的火車，必須重新打造，健全組織架構，否則早晚出軌，屆時全民受苦。健保三支箭：調整預算來源、商保補位、節流逢甲大學財稅系特約講座教授謝啟瑞提出「健保改革三支箭」，首先政府應該修法，透過一般稅收、特別預算來投資國人健康，不能再將健保歸為「民眾自給自足」。其次，在健保既有架構上，整合商保，例如，在昂貴新藥及醫材上，轉嫁至商業保險。第三支箭則著重在節流，建議政府成立國家級臨床試驗中心，針對國人常見的疾病治療，建構臨床研究，才能有效去除無效醫療，提高經濟效益，將錢用在刀口上。洪子仁建議，政府應該比照南韓，成立衛福部智庫平台，如同南韓保健福祉部下的智庫組織（韓國保健福祉情報開發院、韓國保健產業振興院、韓國保健醫療者國家實驗院），將臨床試驗研究成果，作為健保創新改革的重要參考。最重要的是政府不要再做大內宣，強調台灣醫療水準有多好多高，而是更積極地投資國人健康，例如，固定編列預算或是特別預算，提高醫療支出在整體GDP的占比。洪子仁表示，南韓、日本等國醫療占比遠高於台灣，這已反映在民眾平均餘命成長趨勢，台灣幾乎停滯不前，但日韓則愈來愈高，當然差距也愈來愈大。
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2022-08-01 新冠肺炎.COVID-19疫苗
幼兒BNT疫苗今通過EUA 王必勝：已請廠商安排出貨
食藥署今通過專家會議通過BNT幼兒疫苗EUA，開放6個月至4歲兒童使用。不過由於BNT疫苗仍未抵台，確切能施打的時間尚未可知，指揮中心指揮官王必勝今表示，目前BNT疫苗採購的合約已簽妥，也同步請廠商安排出貨中，但幼兒疫苗仍有莫德納可供民眾選擇。食藥署藥品組專門委員林意筑表示，本次EUA依照BNT送交的臨床試驗資料，劑型上與其他年齡不同，需施打3劑、劑量3微克；先前開放5歲以上施打的劑量則是10微克。食藥署科長黃玫甄則說，目前尚未收到BNT幼兒疫苗的樣品，所以此次僅針對廠商送交的臨床資料通過EUA。也就是說幼兒BNT抵台後，仍須按標準流程檢驗封緘，大約兩周時間，才能夠給幼童施打。指揮官王必勝表示，上周五食藥署已完成EUA討論，疾管署目前也完成採購簽約，接下來要請ACIP召開會議討論施打相關問題，也已聯絡廠商安排出貨。王必勝也提醒，目前BNT還沒到貨，民眾有莫德納疫苗可選擇，兩劑間格4周；BNT則要打三劑，一、二劑間隔3周，後面間隔8周，要11周時間，提供給民眾參考。疫情監測組組長周志浩說明，指揮中心會要求BNT先送疫苗標準品來台灣，但仍需要考量工廠品管等等作業時程，待廠商確認後才能確定何時能夠安排送樣。至於幼兒BNT採購量多少？周志浩說，輝瑞幼兒疫苗共採購190萬劑，主要是考量莫德納的使用量，來推估BNT使用量。目前已簽約完，就等廠商配送到台灣了。此外，針對上周末疫苗施打狀況，指揮中心公布，6個月到4歲疫苗共打1266劑，累計接種9萬6193人次，接種率佔年齡層11.6%；其餘疫苗周末兩天則打了4萬8394人次，疫苗覆蓋率來到第一劑91.9%、第二劑85.9%、第三劑71.4%、第四劑7.3%。
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2022-08-01 新冠肺炎.COVID-19疫苗
幼兒BNT疫苗通過EUA！開放6個月至4歲小小孩使用
食藥署日前討論是否同意核准BNT幼兒疫苗開放施打，經過7月29日專家會議討論後，食藥署通過審查，開放BNT幼兒疫苗給6個月至4歲兒童施打。食藥署藥品組專門委員林意筑表示，先前已核可5歲以上幼童使用，本次開放到4歲兒童到6個月，劑量訂為3微克，與先前開放5歲以上的10微克不同。 林意筑說明，本次審核是依照廠商送交的臨床試驗資料，因此通過4歲以下、6個月以上的幼兒施打BNT疫苗；劑型上也與其他年齡不同，需施打3劑、劑量3微克；先前開放5歲以上施打的劑量則是10微克。食藥署審查BNT 幼兒疫苗通過6個月至4歲兒童所進行的一項第一/二/三期臨床試驗結果，試驗結果顯示6個月至4歲兒童試驗組所誘發的中和抗體免疫原性結果，不劣於青少年及成人試驗組的免疫原性結果。食藥署表示，安全性方面，與其他年齡組別相比，沒有新增的安全性疑慮，因此經整體評估其有效性及安全性，考量國內緊急公共衛生需求，與會專家建議專案核准BNT幼兒疫苗適用於6個月至4歲兒童的基礎接種，用法用量為施打3劑，每劑0.2毫升(含3微克的mRNA)，前2劑施打間隔至少21天，第2劑後間隔至少8週再施打第3劑。食藥署表示，在臨床試驗中，6個月至未滿2歲兒童接種任一劑疫苗最常見的不良反應包括躁動、食慾下降、注射部位壓痛、注射部位發紅、發燒和注射部位腫脹等，而2至4歲兒童最常見的不良反應包括注射部位疼痛、疲勞、注射部位發紅、發燒和頭痛等，臨床試驗中沒有發現有心肌炎、心包膜炎或死亡案例。食藥署科長黃玫甄則說，目前尚未收到BNT幼兒疫苗的樣品，所以此次僅針對廠商送交的臨床資料通過EUA。也就是說幼兒BNT抵台後，仍須按標準流程檢驗封緘，大約兩周時間，才能夠給幼童施打。
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2022-07-31 養生.保健食品瘋
最新研究證明無法預防骨折！專家：應停止服用維他命D補充劑
新英格蘭醫學期刊今天（2022-7-28）發表兩篇關於維他命D補充劑的論文。研究論文：Supplemental Vitamin D and Incident Fractures in Midlife and Older Adults（中年和老年人的補充維他命 D 和骨折事件）編輯評論：VITAL Findings — A Decisive Verdict on Vitamin D Supplementation（至關重要的發現——對維他命 D 補充劑的決定性判決）。研究論文的第一作者是Meryl Susan LeBoff醫生。她是哈佛大學教授，也是骨質疏鬆中心的主任。另外的12位作者裡面還有幾位也是重量級的，例如哈佛大學預防醫學中心主任JoAnn Manson。研究動機：維他命 D 補充劑被廣泛推薦給普通人群，作為促進骨骼健康的一種手段。1999 年至 2012 年間，美國成年人使用維他命 D 補充劑的比例從 5.1% 增加到 19%。然而，關於這些補充劑是否能預防骨折的數據相互矛盾。隨機對照試驗的系統評價和薈萃分析提出了關於補充維他命 D 是否對骨折一級預防有益的問題。2021 年，美國預防服務工作組發現補充維他命 D 對 25-羥基維他命 D 水平低的社區成人的骨折發生率沒有影響。醫學研究所發現，在 25-羥基維他命 D 水平低和高的情況下，骨折風險增加，並強調需要從大型隨機對照試驗中進行更多研究。為了解決這些知識空白，我們在一項大型維他命 D 和 Omega-3 試驗 (VITAL) 的輔助研究中調查了補充維他命 D3 是否會比安慰劑降低總體健康的美國成年人發生骨折的風險。研究對象：從全美國招募來的25,871 名參與者，男女約各半，男的年紀在50歲以上，女的年紀在55歲以上。他們被隨機分配成兩組，試驗組有12,927人，而對照組則有12,944人。試驗組的人每天吃2000單位的維他命D補充劑，而對照組的人則每天吃安慰劑。共吃了約5年又4個月。研究結果：1.總骨折：試驗組有769人，對照組有782人2.非脊椎骨折：試驗組有721人，對照組有744人3.髖部骨折：試驗組有57人，對照組有56人結論：與安慰劑相比，補充維他命 D3 並未顯著降低骨折風險。那篇編輯評論有兩位作者。Steven Cummings醫生是加州大學舊金山分校的教授，骨質疏鬆症專家。Clifford Rosen醫生是緬因州醫學中心臨床與轉化研究中心主任，維他命 D專家。他們共同撰寫的這篇評論的最後一段是：「維他命 D 對骨折沒有影響這一事實應該可以打消任何關於單獨使用維他命 D 來預防骨折的觀念。這些發現，加上以前的VITAL 臨床試驗，以及其他幾項臨床試驗，都顯示應該停止篩查 25-羥基維他命 D 水平或推薦維他命 D 補充劑。人們應停止服用維他命 D 補充劑來預防嚴重疾病或延長壽命。」相關文章：補充維他命D和鈣？骨質疏鬆學會的建議能信嗎？仍然找不到足夠的證據來支持維他命D篩檢維他命D治新冠：不同疾病，相同答案維他命D 會變成水溶性？中毒要非常努力？史上最大宗分析：維他命D無用維他命D真相，新書出版原文：決定性判決：停止服用維他命 D 補充劑
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2022-07-23 醫聲.罕見疾病
胡務亮落淚 盼到罕病AADC病童基因治療重拾童年
濃眉大眼、笑起來帥氣又可愛的小旭，外觀看似與正常人無異，但卻時不時揮舞雙手，偶爾會躁動發出聲音，或是需要他人牽著行走。今年十歲的他，其實罹患罕見疾病芳香族L-銨基酸脫羧基酶（AADC）缺乏症。今天在「台灣首次基因治療AADC缺乏症研發 獲歐盟上市許可記者會」中，小旭媽媽表示，小旭出生兩個月時，他的雙手外翻、腳下垂，全身軟趴趴，抱著他到處求診也找不到問題所在，一家人陷入沮喪與擔憂，幸好在小旭一歲時，就找到生命中的貴人，也就是臺大醫院基因學部暨小兒部主治醫師胡務亮，並被確診為AADC缺乏症。AADC缺乏症是一種先天基因缺陷疾病，當缺乏AADC這種酵素時，不僅連帶影響多巴銨與血清素的製造，也一併使腎上腺素與正腎上線素分泌不足，引起病患嚴重的發展遲緩及自律神經系統功能失調等等。其中最令人心碎的是，每隔一段時間，孩子就得經歷數小時類似癲癇的症狀，稱作動眼危象，這段期間裡，孩子無法進食及休息，對病童與家長來說都是萬分的折磨。除此之外，小旭也有餵食困難、肢體張力低下等問題，須常常至復健科報到，但時間無情流逝，起色十分有限。直到2014年，兩歲半的小旭接受基因治療手術，將AADC基因藉由腺病毒載體攜入腦中，提高多巴安產量，改善神經問題，他才開始會抬頭、翻身、坐立、站立甚至是走路，令小旭父母與整個醫療團隊十分振奮且感動。基因治療獲歐盟許可 台灣上市納健保給付成關鍵胡務亮回憶，當時基因治療被認為是技術而非藥物，因此AADC基因治療無法得到政府太多的協助。在2010年完成首例恩慈療法，原想申請正式臨床試驗，不料遭遇重重困難，「那時病毒還剩一些，要去申請正式臨床試驗，但財團法人醫藥品查驗中心（CDE）對現有的病毒不是很滿意，要求毒理試驗，變成病毒要重做，生技醫藥國家型科技計畫（NRPB）說研究計畫拿到人體研究倫理審查委員會（IRB）才可以開通給錢，但IRB說病毒要做完、合乎規格後才給IRB，問題是我兩手空空怎麼做病毒，沒有病毒，研究計畫的錢就在那邊，我們就被卡死了。」胡務亮哽咽落淚說道，此時張榮發基金會慨捐的千萬元如同及時雨，讓他得以持續進行計畫。一路坎坷前行，終於獲得衛生福利部同意，由台大醫院執行臨床試驗第一、二期以及二B期，到2020年為止，總計有30位病童接受治療。今年7月20日，歐盟核准AADC缺乏症基因治療的上市許可，而目前台灣尚未開始罕藥認定、許可證申請，最後納入健保給付，若是沒有健保給付，病家負擔可能要上看二、三千萬元，使這群在生命演變過程中，代替他人承受隨機苦難的小小鬥士們，無法得到照顧。即將升上國小四年級的小旭，正體驗著同齡人的日常，上學、和父母到處旅遊吃美食，熱愛音樂課打拍子的律動感。截至6月底，台灣共有60位像小旭一樣的AADC缺乏症病患，其中至少有6位正等著接受基因治療，讓他們從輪椅上站起來、正常進食，活得更像一般人。
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2022-07-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫病關係應何似，恰似飛鴻踏雪泥
【編者按】這星期邀請中生代的三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位重症醫學專科醫師追述因為家人不捨而醫療團隊勉強違背病人的意願插管之後，情況未見改善，最後病人竟然在醫院自殺，引起她深切的自省，「在科技的進步之下，藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速，但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情，沒有辦法被取代。」一位心臟內科醫師回憶在第一年當主治醫師時留下深刻印象的兩位病人，一位「恙蟲病」病人使他見證了病人真的就是醫師最好的老師，同時病理學老師由切片的結果及時給他的指點使他深感師恩難忘；一位原住民的年輕病人的不治過世，但病人母親對醫師的溫馨互動使他說出「前輩醫師常教導我們視病猶親是醫師的天職，而我更認為醫療服務是一個沒有終點的旅程，一旦出發了就不應該停下來。」然而相對的另一位長期照顧失智老人的醫師卻語重心長地道出，「醫師不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大，那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故，但醫病關係或者醫生與病人家屬的互信，也要有所保留。所謂視病『猶』親，而非視病『為』親，有了精準的拿捏，醫病之間才能有長久的和諧。」【延伸閱讀：醫病平台／如何接住墜落的你】【延伸閱讀：醫病平台／醫療服務是沒有終點的旅程】這些年多半在神經退化疾病，尤其是失智症的醫療領域耕耘，所以搭建出的病醫關係，不只是病人與醫生雙方而已，也一定都包含了第三方：病人的家庭照顧者。這個第三方的照顧者，正是病患的代言人，所有醫病之間的溝通決策，不太可能由已經有嚴重認知障礙的病患承擔，因此需要最能貼近病患心之所願的家人來協助。這個第三方對醫療端來說，卻是既熟悉又模糊，我們好像知道每次帶病人來診間的人是誰，也好像知道病人都是他照顧的，但基於診間該有的醫病互動，我們又不可能對這個照顧者本身多所探究，深怕觸碰到不該觸碰的個別隱私，所以我們對這個第三方角色的理解，其實非常片面。我經常在偶然的機會下，才明白每次帶來看診且詳細詢問病情的女兒，其實是住在台北，不住花蓮，而同住的家人卻一次也沒出現過，我因此難以分辨誰才是適當的共同決策者。或是每次帶來的家屬，一會兒大兒子，一會兒小兒子，但為了家產兄弟鬩牆，之後分別來跟我訴說對方的不是，並要求診斷書，以証明遺產簽署時病人的認知功能，作為對簿公堂之用，我才明白我的角色並不是醫生，而是證人。或是以為多年守護病人身旁的女子是妻子，但其實不是，甚至幾年後病人被女子詐騙數百萬，病人的兒子才出現說明，父親跟家庭疏遠很久了，也就是說，我們長期聯絡關懷的那位家屬，深怕她因照顧負擔而無法喘息的那位家屬，是個詐騙集團。以下就最近的一位照顧許久的病家，談談失智症病人家屬教我的人生故事，不見得都是溫馨，但非常真實。A先生是我在台東每個月固定支援看診的一位退休老師，長期患有糖尿病，而過去也因為冠心病而放置支架，女兒注意到其記性衰退，該打胰島素的時間都沒有準時，房間還留有一堆過期沒有吃的藥物。A老師在診間的表現卻應答自如，談笑風生，更提及退休後參加釣魚社團活動，非常忙碌，她的女兒卻在背後猛搖頭，表示根本不是這麼回事。我們因此進行認知功能的評估，也徹底安排腦部掃描，初步診斷是極早期阿茲海默症。由於糖尿病的處方實在有些複雜，尤其腎功能仍然不錯的前提下，增加胰島素的使用，我相信會更不容易讓病患遵從醫囑，因此偕同糖尿病照顧的醫師簡化用藥，至於長年在友院追蹤的冠心病，因為狀況都穩定，所以也不便介入。幾次診間來回之下，我們用上了標準的膽鹼酯酶抑制劑，似乎有些起色，女兒也比較有信心，失智症個管師也很用心追蹤，定期訪視。四年下來，認知功能的分數幾乎沒有退步，甚至讓我一度懷疑自己的診斷是否正確，每次回診，我都會笑稱這應該是我最希望能「誤診」的病人。某天下午，我接到友科的學弟電話，說有一位嚴重腦中風病患，因為家人想要嘗試臨床試驗用藥，所以從台東轉院來花蓮，問問我的意見，我一看名字就覺得很眼熟，可是心想不太可能，因為A一直都知道我在花蓮工作，腦中風又是最典型的神經科重症，發生這麼重大的事怎麼可能不聯絡個管師，接著轉來花蓮卻又不是找我幫忙。因此我藉著電話請學弟在急診詢問家屬，看看他認不認識我的名字，結果家屬是病人的兒子也與他同住，但卻說不認識我，我心想那大概就是同名同姓吧。後來病患住進加護病房，我實在忍不住想去探望，結果一看，心涼了兩截，第一截是這麼大片的中大腦動脈阻塞，預後非常不理想，第二截是他正是我長年看診的「極早期阿茲海默症」A先生。後來我才間接得知，同住的太太和兒子與A先生關係淡薄，不太清楚我們團隊做了甚麼，只負責幫忙去友院固定拿冠心病的處方簽，並沒有了解到演變成心律不整，竟然有這麼嚴重的併發症，而每次陪同來回診的女兒其實在北部工作，這個關鍵的時刻也不在現場。過去四年裡，診間內一場又一場看似和諧又成功的醫病關係，是短暫而片面的，我以為我認真地幫忙解決問題，也看似有得到良善的回應及相當的信任，但其實並沒有受到重視。直到這個關鍵時刻，我才猛然驚覺病人家屬跟我其實不熟。過去與個管師主動居家關懷的動作，說不定家屬還覺得是種騷擾，只是礙於我是他的醫師，才故作熱情歡迎。在這樣危急的時刻，我誠摯地期待A先生早日康復，但也切實反省，不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大，那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故，也是他們希望獲取更多醫護關懷的應對方式。醫病關係或者醫生與病人家屬的互信，是有保存期限的，到了一個時間點，就該各自解散，而彼此祝福。學生時代的我，很喜歡念近代臨床內科學宗師William Osler的格言，每每能獲得啟發，他在一次與學生的座談中，勉勵行醫與求學要注意的原則，首要就提到「the art of detachment」，也就是掌握人我之間不偏不倚的情感分際，所謂視病「猶」親，而非視病「為」親，有了精準的拿捏，醫病之間才能有長久的和諧。
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2022-07-20 失智.大腦健康
血管型失智症用藥選擇多 專家：最好的藥是照顧者陪伴
失智症去年在世界衛生組織（WHO）公布的全球十大死因中排名第七。WHO統計，全球失智人口約5500多萬，平均每3秒就有1人失智。儕陞生技近日發表最新失智症新藥，可針對阿茲海默症和血管型失智症的抹劑，有望降低患者用藥上的阻礙。專家也表示，有越多的治療選擇，對患者來說都是好事，但劑量不宜過猛，要從低劑量藥物開始使用，最好的藥還是「照顧者的陪伴」。據WHO統計，阿茲海默症每年消耗全球1.3兆美元的照護成本，預估2030年患者將大增40%，來到7800萬人，生技製藥業界推估，屆時失智症藥品市場規模可達515億美元。失智症的部分成因是腦神經退化、萎縮，或因血管病變導致腦細胞凋亡，同時會造成腦部的發炎反應，患者人數最多的類型，包括以退化型失智為表現的阿茲海默症，和中風、腦血管病變的血管型失智為大宗。台北榮總玉里分院精神部主治醫師鄭淦元表示，針對血管型失智症，健保署是鼓勵先以腦血管的保養為主，雖然國外有文件指出，認知促進藥物對腦血管有幫助，但其實以認知促進藥物治療血管型失智症並不在台灣核可的適應症當中，部分藥廠僅取得阿茲海默症的相關藥證，這部分臨床上其實還有待改善的空間。失智症臨床用藥目標多為延緩病程和減輕症狀，許多國際藥廠研發口服錠劑、口崩錠、膠囊、貼片、針劑等，因為主成分影響，患者使用後可能會產生頭暈、頭痛、噁心、腹瀉、疲倦等副作用，降低用藥意願。儕陞生技表示，他們最新利用「多元醣體複合物（MGC）」研發針對失智症新藥，為乳膏塗抹的給藥方式，較不被患者抗拒，有助於穩定用藥，近期已啟動第三期臨床試驗規劃，預計明年第一季在美展開人體臨床試驗，有望取得美國FDA快速審查資格。對於新藥物的研發，鄭淦元指出，臨床治療上有更多的工具選擇，對病患來說都是好事，貼片、抹劑因為藥物不會進到腸胃道吸收系統中，相對的噁心、腹瀉等負作用自然就比較少；但不論用什麼類型的藥劑，使用上仍要謹記，要從低劑量藥物開始使用。「照顧者才是最好的藥。」鄭淦元強調，雖然現在有越來越多的藥物、輔助工具來幫助失智者，但其實失智症患者最需要的就是照顧者的陪伴與協助；其次則是良好的醫病關係建立，才能讓長輩順利使用不論是口服藥、貼片還是抹劑。
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