2023-10-15 名人.劉秀枝
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2023-10-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／共創健康快樂護理師，一起做有意義的事
【編者按】：本週的主題是「護理人員的心聲」。七月初曾以「醫護人員的過勞與病人安全」邀請關心這議題的精神科醫師、臨床心理師以及在醫院實習的醫學生寫出三篇十分精彩的文章。當時我們深感台灣醫療團隊裡，護理人力所遭逢的考驗更需要我們的關懷。非常高興在衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長的主導下，我們終於有三篇針對台灣護理人力所面臨的困境有非常精闢的分析，同時也提出各種頗有創意的建議。蔡司長以人口、勞動力雙重老化是供需不平衡的國際大環境背景，加上疫情的影響，以及國內的數據指出這問題的嚴重性，並提出幾個可行的原則。→想看本文接著護理學界的資深老師分享她對「職業疲潰」(burnout)的精闢看法，並提出如何打造健康快樂的護理師的想法。醫院護理部主任暨護理師公會的資深人員寫出護理人力的省思、依據、招募與留任的看法，並呼籲護理人員應該受到尊重。希望這三篇護理界的呼籲，可以讓醫療界以及社會大眾聽到護理界的心聲，「尊重與自主」是台灣護理人員應得的權利。何謂職業疲潰(burnout)？護理師的職業疲潰現象的產生是複雜且動態的。2020年，Nabizadeh-Gharghozar等人應用Hybrid概念分析模式，進行系統文獻回顧，並進行護理師質性訪談，以建立疲潰概念的前因、概念特性及後果。研究結果指出，疲潰之概念定義為：因為未妥善處理的職場壓力及不當的社會支持，產生了負向的反應。這是一種身體、情緒及社會上的精疲力竭的狀態。疲潰會造成對工作興趣與動機的減少，也會影響照顧品質，及對護理師個人、病患及其工作的負向態度。影響疲潰的工作相關因素之實證研究2020年Dall’Ora, Ball, Reinius 及Griffiths，應用系統文獻回顧法，統整與分析91篇文獻。研究顯示：護理師的健康狀況與病假次數，和疲潰具高相關。其他的預測疲潰的因素有：人力安排不足或不適當、輪班時工作大於12小時、排班缺乏彈性、時間壓力高、工作及心理上需求、工作缺乏多樣性、角色衝突、自主性低、醫病關係不良、領導力差及工作不安全等。疲潰會影響工作成效、照顧品質、病人安全、意外事件、醫療錯誤、感染、病人跌倒及離職率高。打造健康快樂的護理師一、彈性排班多篇針對護理師排班對其疲倦、疲潰、慢性疾病的影響。Persolja(2023)進行系統文獻回顧研究，共納入21篇文獻，研究結果指出：輪班及排班影響護理師生活韻律及身心改變的重要因素。班別混亂、護理師無法選擇班別、輪班轉換快速、超時工作，兩頭班及工時小於12小時，均會造成護理師的職業疲潰。Bae(2021)進行一篇系統文獻，納入22篇研究，進行護理工作時數與病人成效的相關性之統合分析。研究結果指出護理人員每班工作多於12小時，或每週工作多於40小時，與病患成效有統計上的負相關。尤其，Wu(2022)亦建立固定班別、護理師可自由意志選擇班別、設計不同科別之多樣性排班。二、護理師自我排班(self-scheduling)國際間護理師自我排班的文化與自主權行之多年。於應徵工作時，醫院行政主管就會主動和護理師討論其排班意願，及目前醫院可以配合其班別意願的單位，如果某些特殊單位有人力需求，也會開誠布公的和護理師諮詢與討論。此外，護理師也可定期應生活或其他因素需要調整班別。Wynendaele等人(2020)也以系統文獻回顧研究法，分析護理師自我排班對護理師個人層面之工作滿意度、工作與生活的平衡、健康與幸福感的影響及專業成長等。三、護理師及護生之韌力的培育正向心理學近年在國際蓬勃發展，深植於各年齡層的教育中，由小學教育至職場正向環境，期望培育正向健康的民眾，可以應用自己的強處，參與學習及參與社會、與他人建立正向關係、追求有意義的生活及完成目標。學校及醫院宜培養以實證為基礎強化護生或護理師的韌力以減少其匱乏的經驗。Castillo-González 等人(2022) 以系統文獻回顧研究法，探討護理師的韌力與疲潰的關係。共29篇與疲潰相關的文獻納入研究。研究結果顯示：護理師的韌力(resilience)分數高，其服務時間較長、合理的薪資及合理的工作負荷。此外，韌力與疲潰、匱乏(exhaustion)及去人格化(depersonalisation)呈現負相關。Velando-Soriano等人(2023)進行系統文獻回顧研究，調查影響護生發展疲潰的相關因素。共33篇文獻納入分析。研究結果指出：護生的人格特質、同感心及韌力，與其情緒的匱乏、去人格化及個人的成就有正相關。Amsrud, Lyberg and Severinsson(2019) 應用質性系統文獻回顧，調查護理系教師如何支持學生發展韌力。共納入8篇質性文獻進行分析。研究結果指出，整體經驗包括兩個整體經驗的本質內涵：(1)值得信賴與(2)關懷的準備度之教育文化。其包含五個主題：展現關懷關係、認識資源與權力、認識與接受不確定性、重新理會或定義困境經驗，並調整學習的框架。正向心理學強調學習看見我們強處，朝向本真的快樂，包括：愉悅的生活、樂於工作及有意義的生活。護理是一種「關懷健康經驗」的專業。我們常在個案罹患疾病或經歷苦痛需要關照時現身。讓我們一起終身學習建構本真的快樂，陪伴我們的個案朝向圓滿的生活經驗。責任編輯：吳依凡
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2023-10-07 醫療.精神．身心
癌症病人和家屬，面對重大疾病如何做心境調適？心理師傳授「5字訣」助面臨各種挑戰
癌症病人和家屬，做為疾病適應或心理調適的依據，應該如何心境調適？面對重大疾病，如何做心境調適？動筆時，腦海浮現出的第一個概念，是這幾年台灣臨床心理學界在推廣心理健康觀念時，最耳熟能詳的「安、靜、能、繫、望」五字訣，這也是我在工作上與病人、家屬互動的基礎。書裡的每一則故事雖然各自有強調的重點與主軸，但核心仍圍繞著這五個原則，只是依據不同的臨床情境來延伸和運用。這個概念，原本出自重大災難與創傷後的心理急救原則，後來陸續被運用在其他不同的情境，例如Covid-19三級警戒時期，不少心理衛生人員將它編寫為疫情底下，維持身心安定的調適原則。心理調適「五字訣」幫自己安定心情而我認為，「安、靜、能、繫、望」五字訣，正好也非常適合分享給癌症病人和家屬，做為疾病適應或心理調適的依據，讓病家能夠藉由這些簡單的原則，幫忙自己將突然亂了調的生活與心情安定下來，才有更多的心力、體力及腦力，消化、整理、因應持續面臨的各種挑戰。這五個原則分別是：．「安」維持身體與心理上的安全感和舒適感。一下子接收太多資訊、來路不明的報導或偏方，容易引發我們更多的焦慮、恐慌或不舒服的感受，甚至延誤到關鍵的治療時機。建議確保自己正在接受正規、恰當的醫療處置之後，以接收醫院或官方提供、具公信力的疾病衛教資訊為主，減少不必要的慌亂與不安。．「靜」促進身心的平靜與鎮定，減緩強烈的身體反應和情緒波動。罹癌與治療的過程中，會經歷大大小小的情緒起伏，雖然很困難，但請提醒自己：盡量減少壓抑、否認或苛責，而試著改用接納、理解、探索的態度，面對自己的真實感受。也可以找尋自己慣用、喜歡的放鬆方式（如：畫畫、聽音樂、寫日記、宗教信仰、瑜伽、呼吸練習等），在感受到壓力時，藉此幫助抒發、穩定心情，並將注意力專注在當下，不被憂慮的思緒牽著走。．「能」透過一些讓我們感覺自己有價值、有能力的事情，平衡面對疾病時的無能為力或挫折感，提升自我效能感。生活中，仍應保有自己喜歡、做得好、能獲得成就感的事情或興趣，而不是只剩下疾病、治療或照顧。罹病與治療的過程中，我們可以透過這些生活的不同面向，幫助自己找回正向的感覺。也可以試著將太過抽象、廣泛的目標，切割成比較容易執行的小目標。像是將「我要變得更健康」，調整為「每天繞公園散步半小時」等具體可行的行為。經由每一次目標的達成，我們會漸漸重拾對生活的信心與控制感。．「繫」維持與外在的聯繫，有助於降低孤單感。在生活中，找出信任、相處起來覺得舒適的家人或朋友，哪怕只有一個、兩個也很好。生病、治療的過程中，與信任的親友保持聯繫，和他們分享感受、交流。有品質的人際連結與支持，能幫助我們提升抗壓性，更能調適壓力。．「望」維持樂觀與希望感。在罹病、治療的過程中，心中保有嚮往的目標，這樣的想望常常能夠幫助我們度過最困難的時候。曾遇過一位骨髓移植中的病人透過自我激勵「康復後，我要去迪士尼玩」，熬過辛苦的治療過程；還有位上了年紀的病人為了想看孫子上小學，努力配合治療。我們可以透過「自我對話」的方式，為自己打氣。有位病人曾經和我分享，他一想到要做ＭＲＩ（磁振造影）檢查，就感到非常恐懼。後來，他在心裡告訴自己：「等我完成這項檢查，就去附近的商圈吃美食。」每一次的檢查，他就靠著這樣小小的希望，度過最害怕的三十分鐘。真實互望，你、我誰也不孤單基於個案隱私的考量，寫下的故事案例都經過適度修改、模糊個人資訊。我也曾直接詢問某幾篇故事中的主角，是否同意讓我將他們的生命經驗改寫分享。在徵求同意時，其實我的內心十分忐忑，擔憂他們可能有所顧慮或是感到為難。出乎意料的是，絕大多數的人聽了我的詢問都一口答應，並表示很樂意將自身經驗分享給有需要的人，甚至鼓勵我，就用他們最真實的樣貌呈現吧。謝謝每一位和我相遇的個案，謝謝你們用生命教會了我許多事，也謝謝你們給了我撰寫與分享的勇氣。由衷地希望讓更多的病人、家屬與親友，在這段不容易的人生旅程中，有機會感受到自己沒有這麼孤單。延伸閱讀：．幫20歲癌末女辦生前同樂會！最後親自跟每個人說說話，與親友不留遺憾的告別．無繳交期限！病危教師板書「最後的回家作業」：未來相遇時請告訴我你完成了．癌逝妻子留下紙條！其中「一句話」讓人動容 每年做1件事不留遺憾．失去至親如何走出悲傷？心理師教「怎麼好好說再見」，祝福彼此將有新旅途本文節錄： 寶瓶文化《癌症心理師的療心錦囊》一書責任編輯：陳學梅
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2023-10-05 焦點.健康知識+
增加排尿的利尿劑怎麼成為降血壓利器？治高血壓藥是這樣誕生
弗雷明漢心臟研究從一九四八年開始，所追蹤的對象為麻州弗雷明漢市（Framingham）的五千兩百零九位居民。這是以勞工階級為主的城市，位於波士頓以西約二十哩。心血管疾病是一九四○年代最主要的死因之一，而計畫的宗旨是找出和心血管疾病相關的風險因子。弗雷明漢心臟研究率先顯示，飲食和運動對預防心臟病有影響。就和斯諾一樣，弗雷明漢研究人員也對於當時盛行的理論抱持懷疑。多數醫師相信，心臟病是老化的自然後果，尋找心臟病的藥物根本像在找不老仙丹。不過弗雷明漢計畫的科學家推測，心血管健康會受生活型態和環境的影響。他們想藉由大規模的流行病研究，看出生活型態與環境因子，從而找到新的介入方式，降低心血管疾病和中風的風險。學者明白這項研究要很多年後，才能得到肯定的結論，因此到一九六○年代初，才首次提出了可靠的發現，這時弗雷明漢心臟研究已經十幾年了。他們有許多發現，包括中風和三種不同的身體狀況有相關性：動脈阻塞（動脈粥狀硬化〔atherosclerosis〕）、血清膽固醇提高（高膽固醇血症〔hypercholesterolemia〕，高血液膽固醇），以及高血壓。由於弗雷明漢心臟研究和所有流行病學研究一樣，講的是相關性而不是因果關係，因此仍不清楚高血壓是否真會導致中風？或高血壓與中風這兩種疾病是不是由其他共同因素造成？就像吃精製糖和感染小兒麻痺的現象，起因都是因為一九三○年代已開發國家的生活型態。弗雷明漢心臟研究受到部分醫師的批評，例如有些人主張，高血壓與中風是老化時無可避免的副作用。但是有個研究發現，意外支持了「本態性高血壓」並非常態的說法──一種稱為Diuril（商品名，學名為「氯噻嗪」）的藥物。在一九五○年代，默克有一項計畫：尋找能抑制「碳酸酐酶」的化合物。這些阻斷劑能降低血液酸度，而血液酸度高是很常見的身體狀況，通常源自於腎臟或肺臟問題。若要維持健康，血液酸度的安全範圍很小，失衡會引發頭痛、暈眩或疲憊。如果血液太酸，甚至可能導致昏迷。碳酸酐酶抑制劑有助於調整血液酸度，使其恢復到正常範圍，卻引發了意料之外的副作用──讓病人排尿。醫師將這種會讓人排尿的藥物稱為利尿劑。由於增加排尿可以降低血容量，進而降低血壓（血液中循環的血液較少時，心臟不需要那麼用力即可把血液打到身體各處，血壓也會降低）。默克的碳酸酐酶抑制劑不僅能降低血液酸度（默克的最初目標），還在無意間降低了高血壓。當然，那時的人並未察覺降血壓藥物的需求。但默克既然已握有一套利尿劑，就會找其他理由讓病人想增加小便的頻率。他們很快發現碳酸酐酶抑制劑的另一種用途：幫助水腫（edema）的病人。水腫是指液體在皮膚下與體腔異常累積。比方說，肺水腫就是肺部腫大，若心臟太虛弱，無法把血液有效打出肺部時就會發生，導致肺部氣腔有液體累積。默克明白，碳酸酐酶抑制劑能用來治療肺水腫，因為透過增加排尿、降低病人血容量，便能（一）降低累積在肺部的水分，（二）減少總血量，使心臟更容易把血液打出肺臟。這時碰巧出現另一個發現。默克正在尋找最強力、最有效的碳酸酐酶抑制劑時，找到一種無法抑制碳酸酐酶，卻比現有藥物更能利尿的東西。他們將之取名為Diuril。他們不知道這種藥如何發揮作用，但以肺水腫病人測試Diuril時，發現既安全又非常有效。因此，原本是要找治療血液酸度的藥物，結果找到的是治療肺水腫的新藥物，這可是完全不同的疾病。但故事還沒結束。默克科學家卡爾．貝耶（Karl Beyer）認為，Diuril可能還有另一種效用──「治療」高血壓。那時的人認為「治療高血壓」就像「治療打呵欠」一樣可笑。這麼自然、正常的現象何必治療？即使如此，已有少數醫師懷疑高血壓很危險，而不是健康的象徵。貝耶悄悄把Diuril交給醫師同事比爾．威克森（Bill Wilkerson），請威克森悄悄讓幾名高血壓病患服用，看看有何結果。正如預期，他們的血壓下降了。貝耶於是明白，Diuril可成為第一個有臨床效用的降壓藥──不過，這種藥沒有市場。Diuril在一九五八年上市時，主要用途仍是治療肺水腫。無論如何，其他藥物公司注意到默克的降壓藥有效。他們知道未來的商機總是說不準，萬一錯過了可就不妙，於是也自行開發。這導致許多仿效Diuril的藥品出現，也就是噻嗪類利尿劑（thiazide）的降壓藥。在Diuril推出後幾年，FDA就核准了六種噻嗪類利尿劑。這些降壓藥起初並不常用。第一回合的弗雷明漢心臟研究發表後，顯示出高血壓與中風之間有關聯。雖然許多醫師對於這項研究的發現抱持懷疑，但有醫師認為噻嗪類利尿劑是安全有效的降血壓藥物，開給高血壓病患是利大於弊。如果弗雷明漢心臟研究中，高血壓與中風之間確實呈現因果關聯，那麼噻嗪類利尿劑或許能降低高血壓患者中風的機率。另一方面，如果這關聯不是因果關係，醫師認為開立噻嗪類利尿劑的處方也沒什麼太大的危害。FDA也支持開立各種抗壓劑給血壓高的患者，因為FDA明白，科學家要能建立高血壓與中風之間的因果關聯（而不是只停留在弗雷明漢研究所提出的相關性），就要先真正降低高血壓者的血壓，才能觀察影響──換言之，就是進行專門的研究。美國疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）監測全國人口的中風病例，他們很快注意到，中風人數明顯下降，遂判斷這情況和有愈來愈多病人服用降血壓藥物有關。醫學界風向變了，開始建議高血壓治療。「本態性高血壓」成為不健康的高血壓。這是早期流行病學與大藥廠攜手合作，推翻一般看法的例子，也大幅改變時人對重大身體病況的態度，一舉挽救無數人命。一九五五到一九八○年之間，美國中風病例下降近百分之四十。既然降血壓藥對健康有益，藥物獵人便開始尋找最完美的抗血壓藥。噻嗪類利尿劑降血壓的效果普通，且顯然副作用不太理想──頻尿。若某種藥能有效降低血壓，又沒有不太舒服的副作用，則可望帶來龐大的獲利，因為需要降血壓的人必須終身服用它。有個人就擔負起這項任務──詹姆士．布拉克（James Black, 1924~2010）。詹姆士．布拉克不太像藥物獵人。他一九二四年出生於蘇格蘭小鎮阿丁斯頓（Uddingston），是個優秀的學生，並進入聖安德魯大學學醫。可惜他畢業時已欠下大筆債務，百般不得已之下，便接下薪資最高的工作，到新加坡的馬來亞大學任教。後來，他總算回到蘇格蘭某獸醫學校任教。他設法善加利用不討喜的工作，開始研究腎上腺素對人類心臟的影響，尤其是心絞痛患者。你對腎上腺素在戰或逃反應（fight-or-flight response）中扮演的角色應該不陌生──若面臨危險（例如持槍的陌生人），腎上腺素會大量湧現，讓你保持超高警覺，隨時行動。但腎上腺素還有另一項生理功能：它是控制血壓的激素。布拉克認為，任何能夠阻斷腎上腺素的藥物，也可降低血壓。布拉克認為這很有發展希望，便在一九五八年找上英國藥廠帝國化學工業（ICI Pharmaceuticals），應徵藥物搜尋科學家的工作。雖然布拉克是獸醫教授，沒有藥學背景，但他是名聲很好的研究人員，因此ICI錄用他，而他馬上著手尋找能阻斷腎上腺素效果的化合物。腎上腺素受體有兩種，一種是α受體，一種是β受體。研究顯示，β受體和調節血壓有關。布拉克推測，如果能阻斷人體中的β受體，就能降低血壓。但如何阻斷β受體，又不阻斷α受體則是一大挑戰，因為α受體的分子結構也相當類似，且控制著和血壓無關的其他生理機能。布拉克著手尋找能區別兩種受體的化合物，終於在一九六四年發現普萘洛爾（propranolol），這種藥能選擇性阻斷β腎上腺素受體。這是全球第一種降血壓的「β受體阻斷劑」。普萘洛爾能降血壓，又沒有噻嗪類藥物的利尿副作用，旋即成為一九六○年代與七○年代的暢銷藥，全球各地的醫師都會開立這種藥物處方。布拉克也因為這項突破性的成就，榮獲一九八八年的諾貝爾醫學獎。※ 本文摘自《藥物獵人：不是毒的毒×不是藥的藥，從巫師、植物學家、化學家到藥廠，一段不可思議的新藥發現史》。《藥物獵人：不是毒的毒×不是藥的藥，從巫師、植物學家、化學家到藥廠，一段不可思議的新藥發現史》作者：唐諾．克希, 奧吉．歐格斯譯者：呂奕欣出版社：臉譜出版日期：2023/08/10責任編輯：辜子桓
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2023-10-02 焦點.杏林．診間
醫病平台／從照顧「不耐煩的病人」學到的珍貴心得
【編者按】：本週的主題是「如何成為好醫師」。一位「畢業後一般醫學訓練醫師」描述一位肺癌病人被發現癌症時已有全身各處骨骼轉移，深為病痛所苦而焦躁不安。他從病人的不耐煩帶給習醫者的挑戰，學到珍貴的行醫之道。一位在國內推動「健康識能」多年的醫學院教授敘述一位看似健康卻在健檢發現嚴重「三高」，但仍不願意改善風險的病人。他深感醫師是人群社會中的一部分，應該以醫療專業做為人群導師暨朋友，為人群醫療領航，因此提高全民健康識能應是好醫師義不容辭的任務。一位資深內科醫師回憶個人在國外接受臨床訓練的求學過程，深感有經驗的良醫典範之「身教」、「言教」以及實境的病房中親身體會，是臨床醫學教育所不可或缺的要素，絕非目前ChatGPT（聊天生成預訓練轉換器）所能取代。在今年六月末，一位病人因為無法忍受的背痛，到了某醫學中心求助。經過精密的檢查，醫生們發現她的骨骼中出現了瀰漫性轉移的現象。然而，原發癌症的位置仍然是一個謎。之後在八月，她來到我目前服務的醫院，期待進一步的癌症評估以及治療。在這裡，我們透過電腦斷層掃描，發現她的左下肺葉中有一個異常的腫塊。為了確定其性質我們進行了組織切片檢查。結果證實了是肺癌，且全身骨骼都出現了轉移，位置包含了脊柱、骨盆，甚至是顱骨的地方，但幸運的是癌症還沒侵犯到大腦。在住院期間，病人因為嚴重的背痛和其他部位的骨頭痛，我們給予她靜脈注射的嗎啡和非類固醇類的疼痛控制藥物。在等待病理報告並接受治療的期間，我們持續調整她的疼痛控制藥物以緩解她的痛苦。然而，病人會因為身體的不適而對問診顯得不耐煩，她的回答也經常不準確或不完整。在我們醫院，醫學生會與主治醫師和住院醫師一起學習，並且會分別去看病人。病人後來甚至要求醫學生與住院醫師一同看診免得打擾到她，這種不耐煩的情緒只有在主治醫師看診的時候才會有所改善，並且對問診的回答也相對完整。我能理解病人的心情，因為她知道最後做出醫療決定的人仍然是主治醫師，所以對我這種畢業後第1年一般醫學訓練醫師和醫學生會顯得不耐煩，甚至不願好好回答問診。因此，我決定只在真正有必要的時候去看她，並在有問題的時候，優先詢問在身旁照顧她的親人，有時親人的回答比起病人本身還要完整。病人在病理報告出來後，我們為她開始了第一次的免疫治療。在療程的初期，她的病情有了顯著的好轉，讓我們能夠將疼痛控制的藥物從靜脈注射轉為口服，以便我們開始規劃讓她出院的計畫，但未料她突然出現嚴重的噁心和嘔吐症狀。這導致她無法服用任何口服藥物，甚至連已經服下的藥物也全部吐出。因此，病人的狀況在短短的半天內極速惡化，全身的疼痛加上噁心嘔吐的感覺，讓她回到了最初的病態。在這種情況下，我們立即將她原本口服的止痛藥轉為「吩坦尼貼片」，這種藥物是藉由貼布慢慢釋放止痛藥的，以免病人因為噁心嘔吐無法服用口服藥物而疼痛繼續惡化。然而，轉換藥物的過程中需等待貼片發揮效果，而在此期間，病人因為之前的口服止痛藥並未成功服用，所以止痛效果相當差，幾乎沒有幫助。此時的病人開始拒絕回答我們的問診，甚至會哭泣，對我說她不想活下去，不想再接受任何治療，原本對我們充滿了信心，但現在卻完全消失了。面對這樣的情況，我感到相當無奈，但我明白，我必須要繼續照顧這位病人，如果讓她長期處於這種狀況，對我們雙方都將是一種無比的壓力。於是，我開始更頻繁地過去病人的病房，一開始她的症狀還相當嚴重，我便立即給予她相應的症狀治療藥物。我知道藥效並不會立即顯現，病人的態度也不會立即改變，但隨著我不斷的關心以及藥效逐漸顯現，病人對我的態度也開始有所改變。她也許是意識到，除了主治醫師，我同樣能為她提供幫助。因此當她狀況改善時，她開始認真回答問診，甚至對之前的不佳態度向我道歉。除此之外，我還讓病人理解，協助她的不僅僅是我和主治醫師，那些日以繼夜、辛勤照顧她的護理師們，同樣在醫療過程中扮演著不可或缺的角色，醫療照護品質的好壞，並非個別醫療工作者的功勞，而是一個大體系中每一個細節的結合，是全體醫療團隊的共同努力和付出。這一系列的情況僅在半天時間內發生。雖然在繁重的臨床業務中，做到如此投入並不容易，但如果能夠獲得病人的配合，實際上能減輕很多臨床工作負擔，並達到雙贏的局面。病人能從我這邊得到必要的幫助，我也能更全面且深入地照護病人。當我們在定期舉行的「醫學人文個案討論會」提出照顧這位病人所經歷的挫折與心得時，醫學生學弟妹們也提出了許多他們的看法，給了我許多照顧這位病人新的想法。負責醫學人文教育的幾位資深主治醫師也分享了他們的看法：詢問病史時，必須體諒病人當時的身心狀態，學會察言觀色。只有透過對別人的尊重，才能得到病人以及家屬的信任與合作，獲得精確且詳細的訊息，了解病人的需求，而給予真正有效的幫忙。責任編輯：吳依凡
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2023-09-29 養生.抗老養生
態度積極有助長壽？外國研究：「這特質」與長壽的關係最大
在過去十年裡，美國活到超過100歲的人數翻了一番；而許多百歲老人將他們的長壽部分歸因於他們正向積極的態度。印第安納州聖母大學（University of Notre Dame）前人格心理學教授沃特森（David Watson）指出，雖然年長者可能會覺得積極正向的態度對他們的長壽有加分效果，但人格與老化之間的關係卻更加微妙。沃特森說，他認為僅積極正向的影響力被誇大了；他認為還有其他一些人格特質與長壽密切相關。與長壽密切相關的人格特質五因素模式（Five Factor Model）是心理學使用最廣泛的人格理論，它認為多數的人格特質可以分為五類：開放性（openness）、嚴謹性（conscientiousness）、外向性（extroversion）、友善性（agreeableness）和神經質（neuroticism）。沃特森說，具嚴謹性或者是一個人是否有組織性和紀律，與長壽的關係最大。這可能是因為嚴謹性較高的人更善於照顧自己。他說，例如他們往往飲酒有度、飲食也更加均衡。沃特森說，正直認真的人不會做蠢事，因此他們的事故發生率較低，健康行為也較佳。好消息是，隨著年齡的增長，每個人都可以提高自我的嚴謹性。沃特森表示，甚至坊間有些「嚴謹性課程」，可以提升個人的自律能力。他說，這套理論的基本的概念是，如果想提升自我的嚴謹性，就須表現得更為自覺，態度會隨著行為而改變；例如做事時盡量準時，並且有始有終。沃特森說，但這並不代表積極正向的態度便不重要。友善性也會對長壽有一定的作用，尤其是在承受壓力的情況下。他表示，心理健康的人恢復得更快，他們會告訴自己「這沒什麼大不了的」，會想辦法讓自己身心回到平衡狀態。沃特森強調，如果過著健康的生活，並能夠自我調適、走出困境，就能擁有更長、更令人滿意的壽命。本文經《世界新聞網》授權刊登，原文刊載於此延伸閱讀：．長壽的祕訣其實很簡單 新研究曝只要多做一件事．日本人長壽秘密！ 納豆「納豆激酶」有益心血管、遠離三高風險．生老死不可避免，但「病」卻不一定！洛桑醫師揭開健康長壽的關鍵責任編輯：陳學梅
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2023-09-28 養生.家庭婚姻
「我就渣」的潛台詞是什麼？渣男渣女是如何從小被養成的？
不負責與渣在親密關係中，我們難免會遇到不負責任的人，並且稱他們「渣男」或「渣女」，似乎給了這樣的評價會讓內心得到些許安慰，因為他們是犯錯的人，是該承受世俗指責和詬病的人。我們自己也可能做過很「渣」的事情，為自己貼上這樣的標籤似乎也會讓心情變得輕鬆，反正破罐子破摔，只要說出「我很渣」，也就無所謂了。事實上，簡單地將不負責和「渣」畫上等號，並不能解決任何問題：當我們用「渣」去看待別人的時候，就無法看到一個人的本質，下次還是會看不清對方，再度犯同樣的錯誤；當我們用「渣」看待自己的時候，就會一次又一次地逃避問題，也就意味著一次又一次地傷害別人，內心同樣是煎熬的。我們究竟從什麼時候開始養成不負責任的習慣呢？還是得說回本章第二節提到，孩子耍賴要玩具的例子。父母用不同的方式面對孩子無理取鬧的行為─一個是父母覺得大家都在看，感覺很丟人，於是尷尬地妥協；一個是把孩子轉移到沒有人圍觀的地方，堅持陪伴孩子直到冷靜下來。大家認為哪個孩子更有可能獲得責任感呢？答案是顯而易見的。第一個孩子做了過分的事情之後，不僅沒有承擔任何代價，竟然還得到獎勵，也就是沒有承擔自己應有的責任；相反地，第二個孩子全程需要面對情緒、消化情緒，以及理解自己為什麼被拒絕，還有未來如何再次應對這樣的事件和情緒，這就是學會承擔責任的過程。除了上述兩種父母的應對方式之外，接下來看看另外兩種可能導致孩子出現負責困難的情況。一種是父母會把耍賴打滾的孩子留在原地，頭也不回地離開，這種方式也許會讓孩子當下停止哭鬧，但卻可能在孩子心裡種下了一顆被拋棄感和無助感的種子。孩子會覺得，原來自己做了讓父母不高興的事情時，是可能被丟下的、被拋棄的，一旦產生了這樣的念頭，就會進入一種無助狀態─我對現實是無能為力的，只能依附於父母而存在，一旦他們離開了，我什麼都不是。在這種狀態下，人很難學會負責，因為負責需要有一定的自我能量，萬一沒有人能讓自己依賴，那麼自己就無法產生能量。比如有些人的戀愛對象頻繁更換，一個接一個，從來不讓自己有空窗期，其實就是一種無法對自己負責的狀態，只有讓自己在戀愛關係中依附於另一半而存在，才能生活下去，否則自己就什麼都不是。還有一種常見的父母應對方式是，對於正在耍賴的孩子大聲喝斥、惡言相向，甚至試圖嚇唬孩子，從而讓孩子斷掉不切實際的念頭。我記得有次在馬路上遇到一對母子，兒子可能之前提出了什麼過分的要求，媽媽不同意，兒子就一直撒嬌想央求媽媽同意。媽媽的回應非常刺耳，當時真的想衝上前去，請她不要這樣說，但我確實無權過問和干涉，只能作罷。媽媽說：「你再這樣，媽媽就不喜歡你了！不愛你了！會非常非常討厭你！」孩子聽了，恐懼又慌張地說：「不，媽媽是愛我的！是喜歡我的！」但媽媽可能在氣頭上，就不斷咬牙切齒地重複：「不，不喜歡！你給我閉嘴！你越說話，我越不喜歡你！」唉，當時聽得我的心都要碎了，不管孩子提出了怎樣的要求，都可以用更好的方式引導。但在這段情緒的發洩中，這個孩子可能產生了「不被媽媽喜歡和愛的恐懼感」，之後為了再次發生，可能就會把任何會導致這種情況的事情都扼殺在搖籃裡。一個壓抑所有情緒的人，會怎樣呢？─不主動、不拒絕、不負責。愛情的三要素是承諾、親密和激情，缺一不可。每個人對愛情的態度不同，對於不同要素分配的比例自然不同，但每個要素都是必須存在的，其中承諾就是依賴責任感才能存在的。所以不負責任的人，更容易在親密關係中表現出「渣」。令人疑惑的是，在感情中不負責任的人，在學習或者工作中可能完全是另一種狀態，比如會按時完成作業或對於自己承擔的工作極其上心，其中的區別在於「責任是否與核心情緒掛鉤」。學習和工作在一般情況下不會刺激到一個人有創傷歷史的核心情緒，因為我們大多數的挫敗經歷都是在更早期的時候，與照者的互動關係中就已經體驗過了。甚至有些人的迴避表現會強烈到根本不會讓自己開始或進入一段感情，總是以各式各樣的理由推掉或拒絕潛在的關係，這是一種終極的無法對自己負責的表現。「渣」是一個太過簡單的評價，也許我們給自己一個機會看到「渣」背後隱藏的資訊，最終可以找到完整的自己。※ 本文摘自《如果人生可以重來，我們該如何長大：寫給成長過程中走迷、挫傷的你，完整自己的二次成長療心室》。《如果人生可以重來，我們該如何長大：寫給成長過程中走迷、挫傷的你，完整自己的二次成長療心室》作者：王瑞 出版社：幸福文化出版日期：2023/09/27責任編輯：辜子桓
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2023-09-25 醫療.皮膚
換藥像被剝皮 血淌滿地…連曬太陽都是奢望的全身型膿疱性乾癬
「每次換藥的時候我像活活被剝了皮，低頭看到滿地都是自己的血，卻痛得只能無聲地尖叫。」「我是來自部落的孩子，可是卻再也不能穿漂亮的衣服快樂地在太陽下奔跑。」「這個病會遺傳，未來甚至不敢生下女孩，我不要她經歷一樣的痛苦。」26歲的宸誼出身花蓮原住民部落，擁有亮麗外型，從小由阿嬤帶大，自國小、國中到讀五專，身上不時有紅疹、濕疹症狀，對皮膚症狀早已習以為常，而近年的一次嚴重急性發作，一度高燒病危，住院後才確診罹患全身型膿疱性乾癬（GPP），全身膿疱且多處傷口，沾黏衣服拉扯產生的劇痛，彷彿「用刀把皮活生生剝下」，用過無數治療方法，終於在生物製劑協助下，穩定控制病情，除感謝男友不離不棄照顧，更期許有一天能不再復發，穿起漂亮衣服，享受正常人的生活。GPP偷走的生存權｜輕微皮膚症狀 竟差點變成致命的重症宸誼回想，因出社會後工作日夜顛倒，皮膚開始出現皮屑，由於父親家族曾有乾癬病史，因此對於症狀並不陌生，起初皆到診所就醫，針對乾癬治療，並沒有特別積極處理。直到某天突然身上的傷口不斷流膿、流血，且反覆發高燒，在朋友協助下送至急診，發現白血球指數過高，不慎感染可能有生命危險，直接安排住院。住院期間，除了臉以外，脖子以下全身都是傷口，醫護協助換藥時，須使用治療燒燙傷患者的濕紗布擦拭，而在換藥前即使吃了止痛藥、打嗎啡，仍然止不住痛，「我痛到只能無聲地叫，是在有意識情況下，彷彿被人用刀活生生剝下一層皮，血滴滿整個地板。」「這病可以根治嗎？我不想一直反覆發作。」宸誼分享醫師診斷她確診為全身型膿疱性乾癬（GPP）後當下的第一個念頭。她說，確診初期，吃藥、擦藥2至3個月，仍無法控制病情，後續改嘗試免疫抑制劑，但卻使得她免疫力低下，每當天氣轉換更容易感冒，感冒時就會誘發GPP，甚至每月經期也會引起復發，產生「不得已要吃藥，但吃藥又無法避免復發，且還有副作用」等惡性循環；所幸2011年國際威期刊NEJM找到GPP的發病因子，加速專門針對GPP急性發作的生物製劑問世，宸誼改施打這樣的生物製劑1至2天後，全身膿疱明顯改善，且無其他症狀，「生物製劑好像上帝給我了一條生路，是我的救命稻草，否則真的像是被判了死刑…」GPP偷走的形象權｜擔心再發作 失去穿衣與戶外活動自由新冠疫情爆發期間，醫院加強住院管制，宸誼回想去年夏季再度急性發作，因為全身長滿膿疱，只能穿著布料較薄的睡衣，避免傷口黏到衣服、拉扯再度流血，沒想到從早上9點到院，晚間7點PCR檢驗確定新冠陽性，一度被拒絕收治住院，但宸誼正在高燒，醫院評估後，仍讓她在晚間11點入住醫院。也因為新冠肺炎拉長她住院時間，第一週先治療新冠，好轉後，第二週才能治療GPP症狀。宸誼分享，愛美是女生的天性，因為GPP讓全身都有傷口、色素沉澱，漂亮衣服、太過貼身或比基尼都不敢穿，只能著寬鬆的長袖、長褲。從小在部落長大的她，其實最喜歡曬太陽、打籃球、跑步及游泳，卻因為GPP讓她不能曬太陽，也不敢輕易玩水，就怕一不小心讓疾病再復發，愛到處遊玩的她也再不敢出遠門或出國，擔心突然發作時，可能沒有藥物能立即治療。GPP偷走的生育權｜恐懼會遺傳的風險 未來不敢生育女兒GPP較難為大眾所知，連宸誼花蓮的家人也無法理解為何無法治癒，時常復發又得要長期住院，對她來說，這2至3年最感謝的人莫屬男友，當她不舒服時，立即帶她就醫並給予照顧，即使知道她罹患難纏疾病，仍然願意跟她交往，從沒有出現任何眼神、語氣、態度不耐的狀況，盡可能讓她多休息，少做家事，「他讓我知道世界上真的有人不在乎我的外表，身體的傷疤，更不覺得是負擔。」外表看似淡定，鮮少露出情緒波動的宸誼男友說，過去雖然有照顧外公外婆中風的經驗，但對於GPP是「無法預期」，隨時都有可能發作，但仍然選擇交往。他說，照顧這件事很累，說不累是騙人的，但她已經很不舒服，只能盡力做能做的，「人與人互動就是heart to heart，不用思考太多，在一起前沒想那麼多，現在也不會想太多。」擁有男友與家人的支持，讓宸誼堅強勇敢對抗疾病，不過因GPP不定時反覆復發的特性且可能為遺傳性疾病，不僅影響到她工作表現，也影響她對於結婚生子看法，就怕生了女兒，未來得跟她走一樣的路，她現在對未來沒有明確規劃，只希望身體健康就好。宸誼也呼籲，若有出現膿疱、乾癬的病人，應及早到大醫院皮膚專科就醫檢查，及早正確診斷、及早獲得妥善治療，採能有機會讓疾病有更好的控制。此外，也期許若未來能有病友團體能互相支持，可以藉著分享交流心路歷程，走過每一個無助時刻。「我才二十多歲，如果問我對未來的期待，我希望我沒有生病。但既然得到了無法被治癒的GPP，只希望它永遠不會再復發，讓我能跟一般女孩一樣好好生活。」【疾病小百科】●全身型膿疱性乾癬（Generalized Pustular Psoriasis，縮寫為GPP）是一種罕見的嗜中性白血球增多皮膚疾病，特徵為皮膚出現大範圍的無菌膿疱(甚至匯聚成「膿疱湖」)、脫皮及紅斑。●急性發作時會出現膿疱合併發燒等嚴重全身性反應。包括發燒、發冷、疲勞、嚴重疼痛、灼傷感，但每位病患的症狀都不相同，提醒患者如有任何症狀應儘快前往大醫院皮膚科尋求正確診斷治療。●病程難以掌握，容易反覆發作因而嚴重影響患者生活。急性發作時若未即時給予治療時，全身型膿疱性乾癬也有可能引發危及生命的併發症，是一個不可輕忽的皮膚重症疾病。建議就診科別：皮膚科延伸閱讀深入了解更多疾病資訊>>>【全身型膿疱性乾癬（GPP）】疾病百科聽聽專家視角怎麼說>>>不敢結婚 放棄生育…全身型膿疱性乾癬（GPP）病人三困境 醫：已找到致病基因📢GPP策展頁新上線📢GPP是什麼？我會遇見GPP嗎？遇見GPP會怎麼樣？我想對GPP病友說...👉最完整的全身型膿疱性乾癬GPP大公開別忘了在網頁中的加油站留下一些分享或鼓勵的話！【加入臉書社團】👉 GPP情報站［全身型膿疱性乾癬］👈慢病好日子創建專屬全身型膿疱性乾癬GPP的空間，是資訊站也是一個安全私密的討論區。📌提供GPP病友關於全身型膿疱性乾癬診斷，治療用藥及生活保養的完整資訊。📌最即時地分享新治療發展訊息，包含管理疾病、減少復發等趨勢時事。更希望病友面對身上的紅斑痕跡、脫皮，加上總是無預警復發的劇痛與高燒，還有再也不想回想的感染致命壓力時，不再感到孤單。
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2023-09-20 癌症.癌友故事
癌症翻轉了我的婚姻！罹乳癌第3期後改善夫妻關係：願意為對方做出犧牲，才是永恆的愛情
婚姻關係中，在了解、接受、包容與付出的同時，更能認識自己的內在特質並有所成長。當醫院宣布我罹患乳癌第三期時，我立刻打電話給有關單位詢問：「如果我過世了，我那依親居留的美國丈夫菲立普能否仍留在臺灣？」對方回答：「如果妳過世了，他可以留在臺灣；而雙方若是離婚，他就必須離境。」我為此鬆了一口氣，同時也發現：原來我擔心他的居留問題，程度並不亞於自己的病情。菲立普來臺已四十多年，他在三十七歲時與瑞士總公司簽約一年，來臺成立連絡處，而我是他雇用的第一個員工，職位是祕書。五年後，我這傳統的中國女子竟成了他的妻子。與美國老公的相識過程回想起這段往事也頗為有趣。那一天我正要下班，卻突然被叫到他的辦公室。我一如往常地站在他偌大的辦公桌對面聽他指示，他竟對我說：「我要娶妳，連同妳父母一起娶。」驚訝之餘，我本能反應是大笑不已，反問他：「你又在開什麼玩笑嗎？」他可能也被我的反應嚇了一跳，立刻認真回答：「我想安定下來，有個家，我覺得妳很忠誠。」我心想：「為你工作三年多來，看著你不斷追逐尋覓，平均半年換一個對象，處處留情曖昧不清！」又猜想他可能是一時荷爾蒙作祟。畢竟他一向風流又喜歡開玩笑（而且開玩笑的對象不分男女老少），雖然每天跟隨他工作，但我不太了解真正的他。記得有一次我請假要去考駕照，他拿著我的假單對其他同事說：「她那麼膽小，我打賭她一定考不上；如果她考上了，我就買輛車給她，順便兼當我的司機。」結果我考上之後，同事和我一起去質問他，他卻改口說那只是玩笑話，我們怎能當真？又有一次，他大聲說要開除我，我就靜靜地收拾東西離開公司，結果他又叫同事把我追回，說他只是講氣話，我怎麼又當真了呢？回顧過往種種畫面，實在是真真假假，把我都弄糊塗了。我當時便傻傻地說：「我要先回家稟告父母。」父親一向疼我，得知情形後不禁露出擔憂的面容，因為他不知道菲立普為人如何；個性豪邁的母親則叫我自己做決定。最後我們商量的結果是：展開「和父母一起了解菲立普之旅」，週末假日他和我父母一起約會，相互拜訪、聚餐、遊山玩水。菲立普非常聰明又愛耍寶，常常逗我父母開心。當時他九十三公斤，我四十四公斤，兩人走在一起對比十分明顯。有路人會直接笑說：「那美國人肚子好大！」在公司電梯裡也有陌生人會摸他的大肚子，問他怎麼吃得那麼胖？他一點也不在意，還會開玩笑說：「其實我肚子裡有三個小孩。」菲立普深知我最在乎的就是父母，因此對我父親非常尊敬，上下車一定攙扶著他；而母親不會英語，他們就靠比手畫腳來溝通。那時我想， 他願意與我一起照顧年邁的雙親，這份心意令我相當感動與窩心，於是我們一年後便結婚了。而為了方便互相照應，父母也順理成章地搬來與我們同住。只是相愛容易相處難，文化、個性、背景、習慣都不同，四個人加五條狗，全都擠在一間公寓裡。我母親屬虎，菲立普屬龍，兩人個性都強，用「雞飛狗跳」來形容當時的家庭關係一點都不過分，因為我們的「差異性」及「價值觀」大不相同，常因此產生衝突。我當時採用「中國式的愛」，以無微不至的態度關心照顧他，一切以他為主。父母教導我仁義順夫；《聖經》教導我尊重與順服丈夫；俗語也說：「家是講愛的地方，不是講道理的地方。」因此不論事情合不合理，我全都順服，就連被罵也不還口。而在公司裡他是我老闆，更必須全然尊重，不宜有太多互動。就連與我同部門的新進同事，也是到了工作三個月後才得知我就是老闆娘。更有趣的是，《英文中國郵報》王副座知道菲立普愛開玩笑，而她早在認識菲立普前就已認識我多年，因此在瑞士總公司總裁面前打賭一百萬元，不相信我已嫁給菲立普好幾年，精明幹練的副座就這樣輸了。由於兩人二十四小時工作、生活都在一起，我了解菲立普壓力很大，自然也成為他情緒的出口。他生氣時就如諮商師所說：「男人情緒來時就像爬蟲類，只顧自己。」而男女腦構造不同，男人思維就像鬆餅，專注在一個方格裡，需要足夠的時間才能想清楚；而女人思維像義大利麵，說話時左右腦交叉溝通，需要靠說一大堆話才能釐清自己到底想要什麼。之前菲立普只要一生氣，就會用「離婚」來嚇我，後來更變成口頭禪。幸好我有很強的信念，從和他結婚第一天起，就言明一輩子只結婚一次，從一而終，「婚姻是永恆盟約，我委身於你，絕不輕言離婚。」若非如此，我們早已離婚好幾百次了。婚姻的轉捩點人生並非一帆風順，考驗與試煉是少不了的。一九九八年，總公司因為菲立普的健康因素決定不再續約。那時臺灣公司已有一百多人、 四個分站，要他這工作狂離開一手所打造的地方，他的心裡氣憤極了，更覺得二十多年來的辛勞不被重視。但我其實求之不得，非常開心，因為幫助丈夫經營公司時壓力很大，瑞士總公司及世界兩百多個分站，只要有一站出問題，對方發現臺灣也有分站，就會來提訴訟，我就得要因此去法院，這樣對於要花時間照顧母親與女兒的我而言實在吃不消。男人的心事我不懂，當時我忽略丈夫心理潛藏的需要，以為替他訂機票，讓他與一群朋友出國，以及一個月打兩次高爾夫球就能討他歡心，幫助他走出低潮。半年後我發現他有外遇，驚訝之餘仍按捺情緒進行蒐證；我向丈夫所信任的美籍牧師及他介紹的美籍諮商師尋求幫助，事先沙盤推演丈夫可能有的反應與各種因應之道。在家中「諜對諜」一陣之後，我不得不打開天窗說亮話，結果就如同諮商師的預測，丈夫從驚慌、否認、耍賴到忿怒。而當我出示證據要他與第三者了斷時，丈夫居然在諮商師面前因罪惡感而崩潰。很感謝諮商師的提醒，我在丈夫跌倒、最不可愛時，選擇去愛他，並陪伴他走出深淵，這個事件也讓我重新認識自己，看清楚自己的弱點。過去我與父母太過親密，婚後與原生家庭的分化做得不太好，只是一味希望丈夫入境隨俗，但這種做法是會引起情緒的。我從未覺得自己嫁作洋人婦，一直用中國思想去面對美國思想的丈夫。在協談中，我們為著各自的過錯道歉，並彼此請求原諒。為了修補關係，菲立普安排了家庭小小旅行團，帶著當年八十五歲的母親、七歲的女兒和我，一家四口到美國看公婆親友，然後一路遊玩歐洲、澳洲、大陸、香港，全家和樂融融。回來之後，他立刻就找到工作，精神也有了寄託。癌症翻轉了我的婚姻二○○七年我罹患癌症，全家人從害怕，擔心到接受，其實過程中家屬的壓力並不少於罹癌者。當時我自私地把照顧丈夫及老母親的責任交給十五歲的女兒，並要求她承擔一切，導致她壓力過大而崩潰，開始叛逆並逃避現實。而菲立普也相當害怕，因為家中大小事全由我包辦，他語言不通，萬一我過世了，便沒有人能給他倚靠。於是我開始盤算要為他找一位能代替我照顧他的人。他七十四歲，有心臟病、糖尿病、氣喘病，不會說國語，曾三次與死神擦身而過，需要有愛心的人照顧、疼惜他。回想三十多年異國婚姻，雖有風雨與挑戰，我仍覺得自己是幸福的，更有種倒吃甘蔗的滋味。我感謝丈夫真正實踐他的諾言，心地善良地與我一起照顧我父母。在婚姻關係中我更學習到，願意為對方做出永久的犧牲，才是永恆的愛情；而在了解、接受、包容與付出的同時，更能認識自己的內在特質並有所成長。我寫這篇文章前曾徵求他同意，並在寫完後將每個字都翻譯給他聽，他心胸寬廣，同意我寫出我們真實的婚姻故事，希望能對別人有所幫助，也提醒大家把握當下，珍惜所有，並且尊重自己所選擇的一切。延伸閱讀：．癌逝妻子留下紙條！其中「一句話」讓人動容 每年做1件事不留遺憾．失去至親如何走出悲傷？心理師教你「怎麼好好說再見」．無繳交期限！病危教師板書「最後的回家作業」：未來相遇時請告訴我你完成了本文節錄：《活一天樂一天：百歲母親教我的生活智慧與兩性溝通》一書責任編輯：陳學梅
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2023-09-17 醫療.精神．身心
如何改善拖延症習慣？專家教你5招應對：做得很糟也沒關係
拖延應對策略—如何產生動力1.做得很糟在深入研究之後，我發現了獲得動力的最大祕密。我現在就和你分享這個祕密：做得很糟。當你面對一項艱鉅的任務，而且還不想開始做時，就先隨便做，做得很糟也沒關係。當你面對一個有壓力的專案時，與其拖到你以為會出現的天時地利人合，不如就直接開始。不要擔心一定要把工作做好，也不要想成品會是什麼樣子。雖然你做得很糟，但你不僅邁出了第一步，而且已經走在把事情做完的途中了。「做得很糟」是用興奮取代沮喪，讓你的情緒從消極轉為積極。確實使用這句口訣的人告訴我，他們開始感覺自己有能力，而且很開心。他們完成了那件事情，而不是逃避。我經常聽到的一件事是，人們認為「很糟」的嘗試，結果卻相當令人滿意。不管他們是匆忙地做了什麼，還是沒有多想，結果都做得相當不錯！正如作家兼詩人G．K．卻斯特頓（G.K. Chesterton）曾說：「任何值得做的事情，第一次做得很糟也值得。」所以，現在就把它做得很糟，你總是可以之後再回頭來好好修整。二○二○年八月，我收到一封來自班的電子郵件，他使用了在我某次演講中說的「把事情做得很糟」策略。他告訴我，以前他遇到新的機會時，他可說是「這個星球上最浪費時間的人，簡直就是徹底癱瘓的程度！」不過，聽完那次演講後，他就一直在嘗試我的建議，現在他的焦慮也緩解了：「這幾個字做到了成千上萬個小時的自我成長書、自我對話和其他行動都做不到的事情。我讀過很多『從失敗通往成功』的書，也讀過各種『克服』自我、恐懼和焦慮的方法，但一直到聽了你說的方式，我才產生了共鳴。」2.忍受不舒服一旦你開始做，就能養成行動的習慣。做得很糟可以幫助你開始做，這是很關鍵的一步。但你也可以使用其他的策略，以更輕鬆的態度做事，就像你接下來將看到的方法。另一個策略是：當你坐下來工作時，練習忍受不舒服的感覺。你會拖延某項任務，是因為它可能會讓你產生不舒服的情緒：厭惡或沮喪。你不喜歡這種感覺，所以想要逃離這些情緒。但是當你把追求快樂看得比追求目標和夢想更重要的時候，就可能得付出代價。所以，與其逃避負面的感覺，不如練習忍受必須好好工作時的不舒服。那些感覺會過去，它們只是短暫的。3.改變焦點我念大學的時候，必須要讀大量的期刊文章，其中很多既枯燥又複雜。大一的時候，我有時會很不願意閱讀堆積在桌上的那堆論文─我把它們看作是為了獲得學位而必須閱讀的東西，是難以下嚥的苦澀果實。直到我開始和人們談論他們的情緒和心理健康，我才開始看出這一切背後的意義。直到我開始看到焦慮和憂鬱對一個人生活的影響，以及應對策略有多麼強大，我的觀點才有了改變。在與人們談論他們的掙扎和心理健康問題後，我意識到，科學論文不只是我工作的先決條件，它們掌握著通往幸福的鑰匙、找到目標的鑰匙，以及美好生活的鑰匙。我開始沉浸其中，我意識到答案就在科學中。研究人員投入了無數的時間，尋找我們該如何重新掌控自己的生活，世界各地成千上萬的受試者參加了這些研究。所以我更認真看論文。我想和你們分享這個故事的原因是：當我們面對一項任務，卻只看到我們必須閱讀的成堆論文、必須填寫的Excel 表格時，等於是把自己放入一個死胡同，限制了自己的能力。但當你開始思考同時產生的其他情緒時，事情就開始發生變化。當你把注意力從對任務的厭倦和厭惡中移開，去留意另一種不同的感覺─也許是想學習新東西的渴望，或是想在工作中晉升的野心，這些都會大幅提升你的動力。與其一直糾結於你不喜歡的情緒，不如專注於你喜歡的情緒。每一個人都有完整的情緒全景，隨時可以自由選擇。這個情緒景觀非常豐富，雖然包含負面情緒，但也有發自渴望和好奇心的正面情緒。當我們選擇積極正向的情緒，就會開始順流而行，而不是與之對抗。當我專注於做這份工作的好處、我想幫助的人，事情就開始迅速往好的方向轉變。儘管如此，還是有些日子，我會覺得工作很困難。即使有了目標感，連續幾星期閱讀相同主題的論文，也會讓我感到非常沮喪。在比較難受的日子裡，我會休息一下，讀一些勵志書籍的節選。這樣做可以重新點燃我內心的熱情，讓我記起我所做的事情的意義，把研究拼湊起來的樂趣，還有發現新事物的樂趣。然後我就能以不同的心態─好奇的心態，重新回到工作中。4.培養成長型思維想要獲得動力，更接近你想要的生活，你還可以採取的另一個方法，就是培養「成長型思維（Growth Mindset）」。心理學家卡蘿．杜維克（Carol Dweck）研究了這個主題，並發現擁有成長型思維的人，在生活中通常表現得特別好。這些人視挫折為機會，他們不會逃避問題，如果遇到無法立即解決的問題，他們反而會變得更有動力。這些人在執行某項任務時，他們的自我滿足感比較不是取決於結果—是否成功完成了任務或是否做得完美—而是取決於過程。有時候，旅程越艱難，他們就越快樂。當放棄比較容易的時候，他們對堅持的滿意度就越高。即使沒有成功，他們也會因堅持下去而感到自豪。你有沒有想過，當人們冒著可能被凍死的危險，決定去爬聖母峰時，是什麼讓他們感到滿足？或是明明跑到想吐，還是去跑馬拉松？就是因為他們想要感受到那種自豪感、成就感。因為即使他們不能贏得馬拉松比賽，或無法抵達山頂，他們仍然會因為自己的努力而感覺很棒。儘管疲勞、疼痛、充滿困難，他們還是朝著終點前進。成長型思維很能激勵人，可以成為行動的燃料。只要你帶著成長型思維，錯誤就不再是什麼大不了的事情─只是眾多不成功策略中的其中一個而已。嘗試與錯誤比追求完美更重要。5.做三十分鐘的有氧運動有氧運動可以顯著提高幸福感。研究顯示，你比較快樂時會比較有動力，朝著你的目標努力也會變得比較容易。所以出去散散步、在廚房裡跳個舞、播放運動的影片，或做任何你喜歡的有氧運動，都是重新開始的好方法。總結每當你覺得沒有動力時，可以使用本章的策略讓自己直接行動。培養成長型思維，把焦點放在目標上：「你想要實現什麼？今天你想成為什麼樣的人？」如果一種策略沒有效，那就試另一種。不需要追求完美，做得很糟就好。※ 本文摘自《即時情緒修復：2分鐘告別壞情緒，透過50個小練習，讓你擺脫焦慮、恐慌和壓力》。《即時情緒修復：2分鐘告別壞情緒，透過50個小練習，讓你擺脫焦慮、恐慌和壓力》作者：奧莉維亞‧瑞米斯譯者：吳宜蓁出版社：采實文化出版日期：2023/06/29責任編輯：辜子桓
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2023-09-14 癌症.癌友故事
妻子罹癌短短兩個月離世，醫反思：「我說得太直接了，但她需要的是安慰」
癌症病人如果無法辦法控制自己的情緒，往往使得病情加速惡化。婦產科醫師王樂明的妻子，不幸因為卵巢癌病逝。他在節目談到，自覺自己向妻子說明病情時似乎說得太直接了，妻子無法承受，「我以為她頂得住，其實不然。」癌症的盛行讓很多人談癌色變，很多人得知自己罹患癌症後，驚恐悲傷不已，很多患者不是被疾病打敗的，而是因為極度恐慌、意志頹敗，因而放棄治療。以樂觀的態度抗癌，康復狀況較好癌症病人如果無法辦法控制自己的情緒，往往使得病情加速惡化。根據研究，被診斷出有癌症後，能以樂觀的態度面對並積極治療的患者，康復狀況都會比較好。得到癌症面對的治療與身體不適，實在讓人很難以樂觀態度去面對。婦產科醫師王樂明的妻子，去年不幸因為卵巢癌病逝。他在節目《醫師好辣》中談到，妻子一開始是頻尿，他猜測是泌尿道感染，於是開了一些抗生素給妻子服用，但是病況沒有起色，還越來越痛，他想說可能是骨盆腔感染，再開效果更強的抗生素，並安排做超音波檢查。但超音波一照，發現右側卵巢有一個約7、8公分，形狀不規則的東西。王樂明心想「完蛋了」，這看起來就不是友善的東西，然後把結果告訴妻子。後來，再做電腦斷層、正子攝影，確定是惡性腫瘤，而且已經轉移了。但他回溯那段過程，自覺自己向妻子說明病情時似乎說得太直接了，妻子無法承受，「我以為她頂得住，其實不然。」妻子從手術到過世僅僅2個月時間，除了卵巢癌的惡性度太嚴重、病情進展太快，治療過程出現太多併發症。進出手術室7、8次，期間遭遇多次險阻，像是腸子破裂、內出血、中風等，妻子為了抗癌十分辛苦。病人需要安慰，而不是一直實話實說王樂明坦言，他對妻子實話實說是很殘忍的，「她需要的是安慰，而不是說你一直告訴他這個事實。」就算後續使用再多再好的藥物治療，病人也已經沒有心了，妻子問他：「我可不可以不要治療了？不斷有併發症。」王樂明說他從這件事學到，有時候醫師解釋病情不要太直接，如病人失去治療的希望，就會心情沮喪，放棄治療。她說：「心情是最重要的，心情不好，你根本就不想作戰了。」這是醫師的切身經歷，實在是因為多數人聽到自己罹患重大疾病，幾乎都恐懼不已，究竟該怎麼幫助患者？該怎麼對患者解說病情？有人說乾脆隱瞞，但對病人來說，他有知的權力，如果都不說，她或許會失去好好處理身後事、好好面對臨終階段的機會。所以在不可能不說的情況下，該如何說？值得大家深思。或許病人以往個性堅強，但在經歷病魔長時間折磨後，內心可能變得很脆弱，所以該怎麼告知病情與治療方式，就更考驗醫療人員與親友了。延伸閱讀：．癌逝妻子留下紙條！其中「一句話」讓人動容 每年做1件事不留遺憾．失去至親如何走出悲傷？心理師教你「怎麼好好說再見」．無繳交期限！病危教師板書「最後的回家作業」：未來相遇時請告訴我你完成了責任編輯：陳學梅
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2023-09-11 養生.保健食品瘋
額外補充「植物固醇」能降低心血管疾病風險？植物固醇是健康新救星嗎？
我在2018-3-16發表壞膽固醇應在15-50之間？，指出江晨恩醫師錯誤解讀一項測試一個名叫alirocumab的降膽固醇新藥的臨床研究。2023-8-14讀者coinball在回應欄裡詢問一篇發表在《台視樂活》的文章。這篇文章的標題是植物固醇，健康新救星？，而讀者關心的是它的第一段：「植物固醇降膽固醇的原理，在於植物固醇會搶先一步在動物性固醇在人體內的小腸上的接受器結合，並和蛋白質及磷質等鍵結，由於膽固醇要被人體吸收，必須和食物中的各種蛋白質、磷脂質及小腸的接受器結合，當植物固醇搶先把接受器占滿了，吃進去的動物性膽固醇就無法被人體吸收，便能降低人體的膽固醇指數。」讀者的問題是：這段是代表植物固醇不止阻礙了膽固醇吸收，還會阻礙我的蛋白質吸收嗎？首先，植物固醇的英文是phytosterol，而谷歌是把它翻譯成植物甾醇。台灣、中國、和香港的中文網站也大多是採用「植物甾醇」，所以在接下來的討論我也會採用「植物甾醇」。（註：「甾」發音同「在」）有關植物甾醇是如何能降低膽固醇，最新又最完整的綜述論文是2017年發表的Food Ingredients That Inhibit Cholesterol Absorption（抑制膽固醇吸收的食物成分）。其中一段是：植物甾醇抑制膽固醇吸收的機制尚不完全清楚，可能包括多種途徑。提出的機制包括抑制膽固醇酯水解；與膽固醇競爭溶解成混合膠束；膽固醇和植物甾醇的共結晶；競爭穿過腸細胞頂膜的運輸；以及受損的細胞內膽固醇再酯化。由此可見，《台視樂活》那篇文章所說的「植物固醇會搶先一步在動物性固醇在人體內的小腸上的接受器結合，並和蛋白質及磷質等鍵結……」是錯誤的。我們再來看《台視樂活》那篇文章裡的另一段：「不過這些天然食物雖然富含植物固醇，但卻要吃很多的蔬果才能吃進1公克的植物固醇，例如要吃下相當5.8公斤的花椰菜、8.4公斤的櫻桃或胡蘿蔔，或是得吃6.3的公斤香蕉，才能攝取1公克的植物固醇，恐怕肚子都要撐爆了。因此，目前植物固醇通常被添加在牛奶、食用油，或是做成膠囊的保健產品內，方便民眾吃到足夠的量。」這段話是完全正確，但問題是，額外補充植物甾醇真的能降低心血管疾病風險嗎？就目前的科學證據而言，額外補充植物甾醇的確是能降低血液膽固醇水平，但額外補充植物甾醇是不是能降低心血管疾病風險，就不確定了。事實上，一些近年來的研究反而認為額外補充植物甾醇會增加心血管疾病風險。請看下面這兩篇綜述論文：2021年：Phytosterols and Cardiovascular Disease（植物甾醇與心血管疾病）。在最近修訂的2019年ESC/EAS血脂異常指南中，首次推薦植物甾醇作為改變生活方式的輔助手段，以降低血液膽固醇水平。然而，德國心臟病學會 (DGK) 對添加植物甾醇的食品補充劑持更為批評的態度，並呼籲開展隨機對照試驗來調查硬心血管結局。越來越多的證據表明植物甾醇本身俱有致動脈粥樣硬化的作用。本綜述根據體外和體內研究、臨床試驗和遺傳證據的結果討論了這一爭議。【註：ESC/EAS是European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society（歐洲心臟病學會/歐洲動脈粥樣硬化學會）的縮寫】2023年：Plant Sterols and Plant Stanols in Cholesterol Management and Cardiovascular Prevention（植物甾醇和植物甾烷醇在膽固醇管理和心血管預防中的作用）。儘管缺乏調查其長期安全性和心血管功效的隨機試驗，富含植物甾醇/甾烷醇的功能性食品已成為最廣泛使用的非處方降膽固醇方法。補充植物甾醇的降低膽固醇作用已得到充分證實，並且已經描述了對其他脂蛋白和葡萄糖穩態的潛在有益影響。然而，研究植物甾醇補充劑或循環植物甾醇與動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化性心血管疾病事件的各種標誌物之間關係的實驗和人體觀察研究已經證明了有爭議的結果。最近遺傳學研究的令人信服的證據也表明循環植物甾醇血漿濃度升高與動脈粥樣硬化性心血管疾病的存在有關，從而引起了人們對植物甾醇補充劑安全性的擔憂。因此，本次綜述的目的是提供有關植物甾醇/甾烷醇對脂質修飾和心血管結局影響的最新數據，並討論任何安全問題和實際問題。從這兩篇論文可以看出，儘管額外補充植物甾醇的確是能降低血液膽固醇水平，但目前還沒有證據顯示額外補充植物甾醇能降低心血管疾病風險。更令人擔憂的是，有一些證據顯示，額外補充植物甾醇可能會增加心血管疾病風險。所以，把植物甾醇說成是健康新救星，也就是說，鼓勵額外補充植物甾醇，是具有危險性的健康指引。原文：植物固醇是健康新救星嗎責任編輯：辜子桓
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2023-09-09 退休力.理財準備
68歲江大哥歌聲仍如少年郎！青銀社會住宅中開設歌唱課堂與年輕人互動竟成不老祕方／老後安居2
悠揚音樂在寬廣的大廳響起，尋聲發現有個身姿挺拔，穿著藍色T恤、淺色襯衫、黑色長褲、腳踩帆布鞋的人正邊彈吉他邊唱歌，但定睛一看，他的三分頭早已花白。他是今年68歲、住在新店央北社會住宅（以下簡稱央北社宅）的住戶江希陸，偶爾會像這樣快閃大廳自彈自唱，每月更固定開設社宅歌唱教室。其實江希陸開設歌唱教室，是因參與新北市跨世代共居種子計畫，在符合基本資格的前提下，以每月固定付出時數服務居民為條件，便宜入住央北社宅。特別的是，央北社宅標榜的跨世代共居，旨在藉由青年、銀髮族居住一塊，促進世代交流，拉近彼此距離。社大、社宅族群大不同 曲目、場地都是眉角「年輕時在西餐廳駐唱，也上過廣播節目，甚至是華視張小燕的節目。」江希陸神采飛揚地細數過往輝煌戰績，50歲提早退休後，他轉往社會大學教唱，或教吉他、電鋼琴。另一方面，計劃在疫情後改為一個申請人一戶，既已單身、小孩均有各自生活的江希陸，心想社宅租金便宜，又能貢獻專業，便在去年決定加入。從不同地方開課的經驗中，他觀察到，社會大學、社宅的學生多為長者，所教曲目也多為台語歌、懷舊西洋歌；然而，「社宅居民以青年為大宗，還是比較被動、冷酷，所以要適時調整。」因此曲目常見流行華語歌或西洋樂，如周杰倫、蘇打綠，且演奏地點不適合在封閉空間，避免讓人有被拘束的感覺。江希陸表示，他會改編歌曲，或在大廳快閃表演，吸引路過的居民駐足聆聽；每半年也配合節慶舉辦「Piano Bar」，在大廳盡情演唱，並開放居民點歌，現場亦備有點心、投影幕，「課程學生差不多15人，但參加大廳活動的聽眾將近70人，其中一半是青年，事後甚至有人向我報名課程。」此外，由於課程是免費參加，學生多抱持聯誼的態度，為增加其向心力、信心，江大哥會挑選部分人在活動中上台演唱，他人看到成果後，也能激起學習的慾望。透過「課程生活化」讓學生們和央北社宅居民更緊密連結「我覺得課程生活化很重要。」江希陸說，課程除了教導唱歌、樂器演奏，也用有獎徵答的方式，鼓勵學生互相分享近況或生活小技巧，例如現在正值夏季，蟑螂開始出沒，有人獻策用拖鞋擊殺，或提議飼養壁虎捕食，增加學生共同話題，無形中關係更緊密。江希陸也會在課堂上分享社會大學學生送的點心，甚至拿給清潔人員、警衛；偶爾在大廳快閃表演時，也叫得出經過的居民名字，並主動關心近況，讓生活化不僅限於課堂內，而是充斥整個央北社宅，「自己能做一點，就很開心。」來測退休力不論是不是一個人，都要準備老後，好好生活。聯合報推出「六種動物測驗你的退休力」，歡迎填寫評估，來看你的退休準備夠不夠。責任編輯：陳學梅
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2023-09-08 醫療.精神．身心
白居易樂觀曠達？詠老詩作2特徵透露出他的老年憂鬱
「與君俱老也，自問老何如？」「老友啊，我和你一起老了！老去，是怎麼一回事呢？」如此感嘆年華逝去的，是人們印象中樂觀曠達的白居易。這是白居易66歲時的詩作「詠老贈夢得」，隨著年紀逐漸增加，他的心情與身體狀況不如以往。詩中寫道：「眼澀夜先臥，頭慵朝未梳。有時扶杖出，盡日閉門居。懶照新磨鏡，休看小字書。」白居易提到老去影響的生活，包括還沒到晚上眼睛就開始乾澀；到了早晨，也懶得起身梳頭；偶爾勉強拄著枴杖出門，但大多時候都是整天閉門不出；不想照鏡子，更沒有眼力可以去看小字的書了！雖然他句句寫的是身體不舒服，但其實，他字字寫的也都是心情不愉快。老年憂鬱表現有兩大特徵，甚至有人將其描述為「不覺得憂傷的憂鬱症」：特徵1. 身體症狀更明顯相對於心情不愉快，老年憂鬱更常提及「身體不舒服」，身體症狀從頭到腳都有可能。最常見是頭暈、頭痛、全身不同部位的疼痛痠麻。而腹部不適（腹痛、腹脹、便祕、拉肚子）、心悸與胸口悶痛等，也會讓人緊繃焦慮，因而頻繁就醫。特徵2. 老年憂鬱又稱假性失智長輩可能常表示「忘記了」或回答「不知道」。因為老年憂鬱也會以記憶力與注意力的影響來表現。長輩可能抱怨自己記憶力不佳，注意力無法集中，或判斷力不如以往、思考變得較為遲緩等，而這些表現可能都來自於憂鬱。有超過一半的老年憂鬱會影響其認知功能，因此又被稱為「假性失智症」。面對白居易的老去憂愁，可以怎麼做？收信人是老友劉禹錫在「酬樂天詠老見示」詩作中回應他：「莫道桑榆晚，為霞尚滿天！」也就是說「老去就像是日落時陽光照在桑榆之間，晚霞餘輝一樣可以映照滿天！」既然有豐富的人生經歷與更為深刻的體悟，老去一定能用樂觀態度去積極面對。(責任編輯：葉姿岑）
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2023-09-06 養生.聰明飲食
蜂蜜加熱超過40度會產生毒性？教授告訴你傳言來源及實際真相
我在2017-6-21發表蜂蜜的神奇保健力？，評論一個標題為「蜂蜜的神奇保健力」的影片。雖然該影片的標題是「保健力」，但裡面的江守山醫師卻是在談「醫療功效」（註：法律上是不允許聲稱保健品具有醫療功效）。更糟糕的是，他所說的6種醫療功效全都是與科學證據相左。讀者Gordon在2023-8-12在這篇文章的回應欄裡詢問蜂蜜是不是不能加熱。他附上的文章是2021-3-13發表在Heho網站的為什麼不能加熱蜂蜜？研究：蜂蜜加熱會讓「羥甲基糠醛」升高！。這篇文章其實是在推薦一本標題為《蜂蜜療癒研究室：草藥學家的草本蜂蜜自療法》的書，而這本書的英文原作的作者是Dawn Combs。事實上，Heho這篇文章的作者就是Dawn Combs。這篇文章的第一個章節標題是「為什麼絕對不能加熱蜂蜜？」，而裡面的一段話是：「阿育吠陀醫學認為，將蜂蜜加熱超過40°C 會產生毒性，便是所謂的「殘毒」（ama）──會附著於黏膜，變成類似體內的黏膠。阿育吠陀大師遮羅迦（Charaka）曾在五百多年前寫下：『不當攝取蜂蜜導致殘毒，是最麻煩的事。』在此醫學系統中，加熱的蜂蜜被視為最難排出身體的毒素之一。」任何一個稍有科學訓練的人都應當可以立刻看出這段話裡的兩個問題。第一、阿育吠陀是印度的古醫學，而裡面有很多奇方怪術是連印度本國的醫生都認為會危害健康，請看我發表的以油漱口？排毒？肝膽排石法？轉型到更高領域神奇的肝膽排石法，推薦人王康裕，姜淑惠，梅襄陽，歐陽英，翁湘淳保健品會殺死你嗎第二、阿育吠陀醫學根本就沒有任何可能會認為將蜂蜜加熱超過40°C 會產生毒性，因為攝氏溫度單位是在1742年才創造出來的（發明人是瑞典天文學家Anders Celsius）。至於這段文章所說的「絕對不能加熱蜂蜜」，美國的Clemson 大學有發表All about honey（所有關於蜂蜜），而其中就有教人家如何在做烘培時用蜂蜜來取代蔗糖。國際知名的廚藝家Martha Stewart也在2022-10-29發表How to Replace Sugar With Honey, Maple Syrup, and Other Unrefined Sweeteners in Baking（烘焙中如何用蜂蜜、楓糖漿和其他未精製的甜味劑來代替糖）。由此可見，Dawn Combs所說的「絕對不能加熱蜂蜜」，完全是一派胡言。Heho這篇文章的第二個章節標題是「加熱蜂蜜破壞營養成分，還會讓『羥甲基糠醛』攀升」，而裡面的幾句話是：「將主要成分為果糖的溶液（如蜂蜜）加熱，會產生5-羥甲基糠醛（5-hydroxymethylfurfural，HMF），……為什麼我們要在意羥甲基糠醛數值？根據目前的研究顯示，羥甲基糠醛有可能是致癌物。研究白老鼠的實驗帶來了警訊，羥甲基糠醛產生毒性與致癌作用所需要的劑量，極可能遠低於預期。」HMF 是會在含糖食物和飲料（包括咖啡、麵包、啤酒、果汁）裡隨著時間而自然形成，而在高溫及酸性的條件下其形成會加快。也就是說，HMF並不是只會在加熱蜂蜜時才會產生。請看2022年發表的The role of 5-hydroxymethylfurfural in food and recent advances in analytical methods（5-羥甲基糠醛在食品中的作用及分析方法的最新進展）。有關HMF對健康的影響，目前都還只是一些實驗室的研究數據，而這些數據有些是正面的，有些是負面的。下面這篇論文的標題甚至還把HMF 說成是營養素。2021年：Dose- and Sex-Dependent Changes in Hemoglobin Oxygen Affinity by the Micronutrient 5-Hydroxymethylfurfural and α-Ketoglutaric Acid（微量營養素 5-羥甲基糠醛和 α-酮戊二酸對血紅蛋白氧親和力的劑量和性別依賴性變化）。台灣食藥署在2020-5-12發表聽說蜂蜜加熱超過40度C會有毒，這是真的嗎？，其中的一段是：「目前尚未有臨床試驗證據證實HMF對人體具有毒性，對於『蜂蜜加熱超過40度C會有毒』，沒有確切的科學論述基礎之下，應該抱持小心謹慎的態度，不要隨便輕易相信。」Heho這篇文章是比台灣食藥署這篇文章晚發表了10個月，而且它也有提供連結。也就是說，Heho明知「將蜂蜜加熱超過40°C 會產生毒性」是缺乏科學證據，但還是選擇刊載這樣的錯誤資訊，還是選擇推薦這麼一本偽科學的書籍。很顯然，利之所趨，也就無所謂是非黑白了。（註：我發表過很多批評Heho的文章，請自行搜索閱覽）原文：蜂蜜加熱超過40°C 會產生毒性？Heho推薦偽科學責任編輯：辜子桓
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2023-09-02 醫聲.高齡社會
廢巴氏量表以年齡劃分？專家意見不一待討論／長照看護3
我國2025年邁入超高齡社會，國民黨總統參選人侯友宜提出4大主張，包括「廢除80歲以上巴氏量表，長者可直接申請看護移工」等，希望減輕家庭照顧者的壓力及負擔。前衛生署副署長張鴻仁直言，侯友宜用年齡區分申請看護標準、預防失能的方向是對的，但中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧認為，仍應以失能程度為準。張鴻仁認為，政府在面對超高齡社會，不斷強調「預防重於治療」，正常邏輯下，尚未失能者應該預防，而已經失能者則需要照顧，「怎麼會用失能這件事，來決定能不能申請外籍看護，要等到跌倒後才可以聘雇外籍看護嗎？這觀念很奇怪」卻用巴氏量表限制人民權利，讓民眾和醫界爭議、打架，「侯已經提出解方，現在執政黨還沒想清楚」。張鴻仁說，未來長照模式包括在家照顧或長照機構，兩個方向要有不同處理方式，當我國照護人力不足時，就需要聘顧外籍看護來補充，「不然我們聘得到本國籍看護嗎？」也質疑執政黨「一天到晚講預防失能，卻逼人失能才准許申請外看」。他認為，在民主國家中，政府得先講清楚，基於何種法令來限制人民申請外籍看護的權利，而不是以歪理來搪塞，現在侯友宜提出正面態度，「我贊成他的方向」，也認為衛福部若堅持現有的看法，「那就堅持，讓民意評評理，決定誰比較對」。然而，陳景寧表示，家總一向主張外籍看護工納入長照體系管理品質，要求巴氏量表與長照評估量表合併，減少民眾奔波。但合併的基本要件之一，就是兩軌的評估邏輯要一致，以「失能程度」作為主要評估標準。陳景寧指出，勞動部過去開放以「年齡」作為進用外籍看護工標準，並不恰當，例如同樣是80歲長輩，但身心功能與健康狀況差距可能很大，不見得有長期照顧需求，造成外籍看護工資源的錯置。家總立場不支持任何以「年齡」作為擴大開放聘僱外籍看護工的政策。（責任編輯：周佩怡）
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2023-09-01 焦點.杏林．診間
醫病平台／準備全院人文醫療討論會心得分享
【編者按】: 本週由馬偕醫學院提供「醫學人文的教與學」。一位資深的醫學教育負責人提出醫師與學生在醫院定期舉行「人文教育個案討論會」的心得，並且分享他們目前發展成每兩個月一次「全院臨床醫學人文討論會」的心得。→想看本文一位長年專攻醫學人文的醫師老師提出醫學人文應該是一種持續的謙遜與敏銳的觀察，它必須對醫療本身的知識權力有所自覺，是一種由下而上且去中心化的知識產出與實踐。→想看本文一位醫學系六年級學生分享他在實際的全人醫療討論會上，提出自己這組的報告內容外，也同時能聽到別的同學所負責病例的情況，讓自己有更多反思的機會。聽到更多醫師前輩們分享他們自身的經驗，能領悟到醫師們隨著醫院服務的年資增長，有可能會遇見什麼樣的問題，而學生又該如何從中調整自己的心態。在大一到大四尚未進入到臨床學習的期間，馬偕醫學院便有提供幾門醫學倫理相關課程給醫學系學生選修。由於當時的自己尚未實際至醫院了解將來的工作內容及環境，因此總是認為自己將來勢必可以仁心仁術，無時無刻都運用自己的同理心去試圖理解病人的感受。當時在課堂上聽到印象最深刻的一句話，便是老師提醒同學們說：「根據研究統計，在醫學生進入到臨床學習的第一年內，是同理心下降最快的時刻。」之所以會將這句話記得很清楚，並不是因為有多認同這句話因而將之放在心裡，反倒是抱持著不可置信的態度，認為同理他人的感受是做人的基本原則，怎麼可能說忘就忘。直到升上五年級之前，我一直是這樣認為的。俗話說萬事起頭難，臨床學習更是如此雖然只是實習醫學生，臨床上面實際要由我去負責的事務老實來講其實少之又少，但真的得承認，臨床上面的學習真的和過去在教室中的學習有很大的不同。從最基本的對病人做病史詢問、理學檢查、準備病例報告，到更深層的學習在醫療團隊裡面扮演好自己的角色，對於一個剛進醫院的五年級醫學生來講，真的有好多事情需要去學習。要說沒有壓力那肯定是騙人的，光是每兩個星期要輪轉到不同的科去適應新的環境，就讓自己每天都枕戈待旦，沒有一刻敢鬆懈下來。適當的壓力是前進的動力，常常深怕自己在學習的道路上面落後同儕，每天都要求自己要比昨天來得更加進步，但也在同時，我漸漸把一切都視為是項「任務」，在遇到新病人的時候，開始只在乎自己剛剛有沒有把病史詢問（Location、Quality、Quantity/Time course、Onset mode、Precipitating factors、Exaggerating factors、Relieving factors、Accompanying symptoms, LQQOPERA）給問完全，有沒有漏掉什麼重要的過去病史，在做理學檢查的時候有沒有符合客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）考試的標準，在抽動脈血的時候空針到底有沒有回血。有一次要在老師查房前預先去看病人，那時後跟我在同組的同學表示說想要多接觸不同種類疾病的病患，因此想要跟我一起去，當結束離開病房後，同學居然對我說：「我覺得你剛剛跟病人講話好像機器人唷！」當下的我才恍然發現到，原來自己在下意識間，成為一個以「工作」為導向的醫療人員。想起來，現在的我和在學階段時那信誓旦旦認為絕對可以照顧好每一位病人感受的自己比起來，顯得格外的諷刺。全人醫學醫療討論會讓我找回行醫的初衷大五除了在醫院臨床學習之外，馬偕醫學院及醫院也一同讓醫學生分組，讓每組的同學以一個病例為中心去做延伸，去準備一場與醫學倫理或是法律相關的報告，並在醫院的全院會議上面向各位同仁展現成果。我們這組的報告是在講述一位癌症末期的病患，不願意施行安寧醫療，總是來往醫院和照護機構之間。老實說在一開始，自己與許多組員皆無法理解，認為疾病都已經進展到末期了，為什麼還不願意進行安寧緩和醫療，非得要老是佔用急性病房的病床數額呢？但在實際訪談病人本身及主要照護者之後，才發現有很多事情並非想像中的這麼容易。到病床旁邊看病人，才意識到他的精神狀態十分不好，在與他對談的過程才發現，他似乎根本就不知道自己已經得了重病，消化器官長腫瘤在他的口中變成了吃了藥就會好的小感冒。法律上的老婆遠在大陸，沒有小孩會在身邊陪他，病人的弟弟擔起了照顧哥哥的責任，然而弟弟自己的工作也十分忙碌，地點又離醫院有一段距離，每次要來病房看哥哥，都需要請假和冒著被扣工資的風險。同時，我們也詢問了病人的主治醫師、病房護理師以及社工師，試著從多個角度來了解病人的背景。沒錯，每一位病人的狀況都不一樣，書本上面教導我們的知識，臨床指引上面告訴我們的治療步驟，並非是醫學的全部，身為醫者的我們不單單只是將我們的所學給應用在臨床上面。我想，醫治病人從來都不是死板的是非題，而是一道變化多端的簡答題。即便今天都是癌症病患，每一位病患自己身後也必定都有屬於自己的故事。也因為病患都是獨立特別的個體，因此對待他們的方式不可能完全相同。「要顧及每個人的感受，這樣子會不會很麻煩呀？」我在心中這樣問自己，但想了想當初自己想要成為一位醫生的原因，不就是因為這個職業的「人味」非常重嗎？喜歡人與人相處之間的感受是自己的本性，不應該因為工作的繁忙或是心態上的壓力而放棄自己的初衷。每一個病人走到我們面前來，對於我們來說可能是行醫數年來累積好幾萬個的其中一個，但是對於病人來說，我們醫護人員便是他們的全部。在實際的全人醫療討論會上分享自己這組的報告內容外，也同時能聽到別的同學所負責病例的情況，讓我有更多反思的機會。除此之外，也能聽到許多醫師前輩們給予我們指教以及他們自身的經驗分享，讓各位初出茅廬的年輕實習師們更知道隨著在醫院的時間越久，年資增長，有可能會遇見什麼樣子的事情，而我們又該怎麼從中去調整自己的心態。我想，在進入醫院之際讓我們準備全人醫療的病例討論，讓我們可以在進入臨床後又再次理解到醫學人文在整個醫療中所扮演的重要性，只是這次不單單只是透過課程，而是讓我們親身體驗，透過訪談每位與病患有關係的人物，走進病患背後的故事。希望很多年以後，我仍會記得這次全人醫療病例準備帶給我的反思，並以病人為中心，將他們的感受掛在心頭中重要的位置，懷著自己最初對醫生的憧憬，成為一位會讓小時候的自己崇拜的醫生。責任編輯：吳依凡
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2023-08-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／台灣醫學人文的批判性轉向——一段自我省思與實踐的歷程
【編者按】: 本週由馬偕醫學院提供「醫學人文的教與學」。一位資深的醫學教育負責人提出醫師與學生在醫院定期舉行「人文教育個案討論會」的心得，並且分享他們目前發展成每兩個月一次「全院臨床醫學人文討論會」的心得。→想看本文一位長年專攻醫學人文的醫師老師提出醫學人文應該是一種持續的謙遜與敏銳的觀察，它必須對醫療本身的知識權力有所自覺，是一種由下而上且去中心化的知識產出與實踐。一位醫學系六年級學生分享他在實際的全人醫療討論會上，提出自己這組的報告內容外，也同時能聽到別的同學所負責病例的情況，讓自己有更多反思的機會。聽到更多醫師前輩們分享他們自身的經驗，能領悟到醫師們隨著醫院服務的年資增長，有可能會遇見什麼樣的問題，而學生又該如何從中調整自己的心態。醫學人文這個詞彙的使用在台灣是有些令人不安的，原因在於它往往被視為追求一種過於理想化的醫療實踐範式，而當它成為醫學教育的一項指標時，教師們自己也都常常在教學法上感到困惑。這篇文章，算是從台灣醫學發展與醫學教育改革的歷史脈絡中，對實踐醫學人文的難題提出回應。這是一篇類似自我民族誌的書寫，從回溯醫學生時期對醫學人文的思辨，到成為執業醫師，以及成為一名在醫學教育領域教授社會科學的學思歷程中，探討究竟屬於台灣的醫學人文是什麼。起點：醫療傳道典範父親出生在二次大戰結束後兩年的南台灣，屬於戰後嬰兒潮的一代，當時的台灣社會中，大抵有種透過成為醫生來達到種階級流動的想法。從高雄醫學院畢業後，我的父親選擇了精神醫學，並開始在彰化基督教醫院工作。當時彰化基督教醫院的院長是蘭大弼醫師，他來自英國，是醫院創辦者蘭大衛醫師的兒子。事實上，台灣的現代化醫療最開始始於傳道工作。傳教士在十九世紀中期分別從蘇格蘭、加拿大來到台灣並建立醫院，同時宣傳福音。而我從小聽聞父親講述蘭醫師家族的故事，也將蘭大衛醫師家族「切膚之愛」的膚移植手術嘗試，當作是醫者的實踐典範。我把這種無私的愛視為理所當然。雖然，若從現在醫療實踐的標準來看，這個故事本身涉及了許多值得探究的倫理議題。不過當時那樣的故事確實帶給我一種全然的利他主義的典型。醫學人文營：南方的思辨我在1998年甫進入醫學院時，有幸參加了台杏基金會舉辦的醫學人文研習營。台杏基金會是一個由醫師創立，致力於推廣台灣文化的組織。記得當時基金會董事長江自得醫師在營隊中提及英國科學家查爾斯‧史諾(C.P. Snow)的《兩種文化》，指出台灣醫界面臨失落人文關懷的問題。事實上，台杏基金會的創立，來自於台美基金會頒給陳永興醫師的獎金。陳永興醫師作為一個台灣政治與社會改革運動的倡議者，某種程度也是傳承了日治時期一部分醫者介入社會的理想精神。事實上，台灣民主化的過程，有許多醫師參與在其中。有一個說法是因為在政治高壓的年代，人們無法自由選擇職業。從治日時期，到國民黨一黨專政時期。許多知識分子選擇當醫生，並且領導了社會改革的運動。台杏基金會的設立，也有很強的社會改革理念。但醫學人文的詮釋與實踐，畢竟不會只有一種樣貌。1999年夏天，高雄醫學大學的學生們承辦台杏基金會醫學人文研習營，當時學生們以組織整個學期的工作對的形式，一起規劃了營隊的課程，營隊不但包含了向前一年有的台灣文化，也把更多原的議題納入課程裡，例如原住民議題、愛滋病關懷、家庭暴力等等，放進營隊的課程當中。當年的九月，台灣發生九二一大地震，給台灣帶來非常巨大的影響。地震帶來許多的傷亡，但也有許多民間的組織也更積極的運作了起來，而早跟的社區組織工作也成為一種實踐範式，影響了之後高醫學生進一步在隔年成辦營隊的內容。2000年的夏天，高醫學生再度承辦了台杏基金會的醫學人文研習營，我們就把南方的思維帶進營隊中。所謂南方的思維，便是一種去中心的，從社區裡長出來的批判思維。營隊安排了學生進行了短期的田野工作，讓學員透過觀察認識社區。 千禧年的改革：雙向的取徑兩千年時，台灣經歷了一場重大的政治變革，經過半個世紀的一黨專政，台灣第一次經歷政黨輪替。而在那樣的時空下，台灣的醫學教育也有了許多的重大變革。其中一樣就是評鑑制度的建立。兩千年時， Taiwan Medical Accreditation Council(TMAC)成立。由於過去台灣醫學院校的教育被美國的評鑑制度視為品質不佳，TMAC便依據World Federation of Medical Education的條文來規劃評鑑制度。而TMAC也開始重視醫學系的課程是否有醫學人文與社會科學，因此，醫學院校逐漸開始招聘具有社會人文背景的教師。 政黨輪替之後，有些社會或是政治改革的運動開始消退與轉向。有一部分是，反對運動的倡議者陸續進入了公部門工作，而過去以反對國民黨政府的學生運動也逐漸式微。然而此時，社會運動的視野與行動，逐漸不再以反對專制政府為主，一方面，把視野轉向民間社會的社區運動，也關心更多元的批判性議題。有意思的是，醫學教育改革的路徑也有這種雙向取徑的樣態，一方面，由評鑑制度而來的課程規劃改革，著重在課程結構的改變，例如強調小班教學，以及在臨床訓練之前豐富醫學人文的教育等等。然而同時，學生們啟動了由下而上的改革倡議。例如在高醫，同學們自主組織工作坊，討論自己想要上的課程並落實開課。2002年，一場由台灣醫界聯盟、陽明醫學院、醫學生聯合會等資源串聯，強調「以學生為主體」的醫學人文教育改革研討會，號召全國醫學院學生參與，盛況空前。在兩千年之後，陸陸續續有更多海外的社會學者歸國進入醫學院校。他們也逐漸拓展了醫學人文教育與研究的路徑。那當中所提出的課程規劃，涵蓋了社區組織、性別議題、國際醫療等。同學們一方面倡議著醫學教育的改革，同時也自主的組織起許多社團活動，並且投入了不同的社會運動中。跨領域學習與社會介入近年來，我把工作重心放在人類學的研究，其實也是想要回應多年前在地震後的自我反省。九二一大地震那年我還是大一新生，隨著學生醫療團上山義診，卻對那種短期的介入感到不安。十年前，也就是大約2012年起，因為銜命參與醫院在原住民社區所發起的節制飲酒計畫，我看到了醫療介入的方法有許多問題，因此轉向人類學的學習。在英國成博士訓練後回到台灣，我有幸開始帶著醫學生上山進入部落田野，透過行走教室的課程，為的是讓學生們能夠在沉浸式的學習經驗中反省思考醫療的問題，從而建立所謂的文化謙遜或是結構識能。事實上，雖然社會醫學在台灣的醫學教育現場尚未成為一種顯學，但是醫療工作者的社會實踐卻是始終不間斷的。比方說，2014年的太陽花運動，許多學生佔領了立法院，而許多醫護人員自發地進入議會保護學生的安危。在學運過後，有一些新興的改革性政黨成立，醫護人員亦自發參與站台，這意味著對這個世代的醫護人員來說，他們清楚地意識到社會不平等的狀況，不能只有在診療室當中就能解決。這也呼應了某些學者所倡議的，結構識能的重要一環在於倡議的必要。近十年間，台灣社會經歷了一場漫長的公共辯論，討論同性婚姻的合法性。許多朋友們組織倡議，舉行同志與醫療研討會。最後更發動聯署，號召精神科醫師倡議婚姻平權。這些行動揭示了批判的醫學人文一些重要的態度，也就是永遠必須隨時察覺醫療本身的侷限，看見疾病的受苦所在並且在必要的時候挺身而出，在政策上與制度上進行改革。結語：批判的醫學人文若要問說醫學人文究竟是什麼？而什麼是有台灣特色的醫學人文？從近而十年來從醫學生到臨床工作者，從醫學到社會科學地跨領與學習與觀察的歷程，我或許會說，台灣的醫學人文的實踐本身，一直以來都帶有一種在文化與政治上的去殖民的態度，更是一種「批判的」醫學人文，它的核心意義在於它必須召喚一種因地制宜的關懷。Viney、Callard和Woods（2005）指出，批判性醫學人文的概念不僅強調反思，還包括「行動主義、懷疑論、迫切性和寬敞性的醫學製造和重塑方式」。這個觀點成為分析台灣醫學人文在概念和實際變化方面的基礎。「批判的醫學人文」並不是一種倫理教條，或是單純的追求某種道德的好，來改良所謂的醫療服務的品質。正確來說，它應該是一種持續的謙遜與敏銳的觀察，它必須對醫療本身的知識權力有所自覺。是一種由下而上且去中心化的知識產出與實踐。參考資料：Viney W, Callard F, Woods A Critical medical humanities: embracing entanglement, taking risks Medical Humanities 2015;41:2-7.
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2023-08-29 醫療.巴金森病
巴金森媽媽曾出現幻覺拿刀亂砍 女兒靠「這方法」逐漸好轉
聽到腎臟病，可能會想到控制不好會洗腎，聽到糖尿病，可能會想到飲食要特別注意，但當聽到巴金森病，你會想到什麼呢？相較於其他慢性疾病，民眾對於巴金森病識能較差，再加上初期症狀難以察覺，造成許多病人在不同門診徘徊，而錯過早期治療時機，因此慢病好日子於臉書病友社團—幸福巴士［巴金森·帕金森病原地］中，邀請病友及照顧者分享自身故事，除了增加大眾對於巴金森病的認識，並以過來人帶未來人的精神，鼓勵彼此吸收經驗，以免陷入盲點越走越辛苦。照顧患有巴金森病媽媽22年的凌小唯（化名）分享，她自高中起，每季都帶著媽媽花費8小時，往返桃園、三峽長達15年，並利用時間在車程中補眠。背後支撐他們的是一段互相信任的醫病關係，即使媽媽因為藥物副作用產生的幻覺症狀一度惡化，會報警、持刀亂砍，但在不停與醫師溝通、調整藥物下終究獲得改善；凌小唯也從中悟出，不要總是否定病人的幻覺，反而對病人與家屬較好。22年前凌小唯升高中之際，從建築女工提早退休、55歲的媽媽反應經常手抖，但當時網路不發達，只能憑過往經驗掛骨科求診，而醫師初步研判是巴金森病，建議至神經內科近一步檢查，才確診為巴金森病，但醫師認為吃藥無效就不需吃藥的態度，讓兩人感受不好，於是再轉往友人介紹的恩主公醫院。讓母女倆不畏長時間舟車勞頓回診的原因，是為媽媽看診的恩主公醫院神經內科主治醫師劉長秀，凌小唯回憶第一次門診聽到劉醫師說：「因為巴金森病無法治癒，病程會超過10年以上需要長期抗戰，用藥上以能維持基本生活為目標。」這句話讓凌小唯放寬心，能靜下心來觀察媽媽日常生活是否有困難，若不能維持生活自理就得調整藥物。面對幻覺不放棄 積極回診找尋解方凌小唯分享，8年前媽媽因為藥物副作用開始出現幻覺，自稱看到鬼，經常拿刀砍空氣和報警，導致長照人員不敢來。而一般巴金森病患回診是三個月一次，為了調整藥物，改為每週回診一次，維持近一年後，媽媽的狀況才逐漸穩定，而近期因為媽媽年紀漸長，面對來回近8小時車程過於疲勞，而改至住家附近診所追蹤病情。照顧者經驗分享：出現幻覺別否定除了與醫師密切合作，凌小唯也不藏私分享，「巴金森病人出現幻覺時，如果沒有嚴重到造成傷害，就盡量配合，不要否定病人。」她說，如果媽媽大半夜煮飯，她會轉移注意力，說服媽媽改吃麵包或喝飲料，減少開火的危險，或是媽媽看到鬼在挖牆，就附和媽媽一起觀察。累積22年照顧經驗的凌小唯鼓勵巴金森病人，除了遵從醫囑、保持正向態度外，也要找喜歡的事做，並多多運動，像是現在媽媽早上會去托老中心，與其他人一起上課，情緒因此變得穩定，回家後也願意主動拿助行器練習走動，或自告奮勇打掃當作運動，盡自己最大的努力維持病情。【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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2023-08-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／台灣全民健保何去何從？
【編者按】：本週的主題是「台灣的全民健保」，這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討，我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下，許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。→想看本文一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。→想看本文我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」，在他甫功成身退之際，與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解，我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論，讓醫病雙方更了解如何努力，維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。「醫病平台」邀約我以過去身為第一線的臨床外科醫師與現在的公共衛生教授，以及剛卸任的健保署署長的立場，回應林逸民醫師，對台灣健保制度所表達的意見。讓讀者（包括醫界以及社會人士）能更深入了解這困擾大家很久的健保癥結何在。說真的，台灣健保是大部分民眾滿意，醫界是很不滿意，民眾對少數醫界的看病態度也是很有意見。公衛學者與醫界同儕最喜歡說健保制度要翻修，來個三代健保、論人計酬、論質計酬，好像有一帖處方就可改革健保。但是，我真的覺得前輩規劃的單一保險人與總額預算概念，是台灣全民健保運作的神來之筆！在我生命過程中，當腎臟移植外科醫師時，面對自我要求給病人百分百成功手術與好的移植存活率是壓力最大；擔任醫院院長時，要有盈餘發獎勵金的經營壓力是其次。感恩自己的醫療生涯能有機會在健保署服務六年八個月，追求自己對健保改革理念的落實。面對人性，秉持努力與健保署同仁們、醫界同儕們溝通很多信念，如何在政府公衛體系照顧民眾健康的責任與醫療體系經營的實務間取得平衡點是改革核心。我老家在雲林縣虎尾鎮，是公務員家庭，高中就上台北念書，爸媽每個月給我固定總額的生活費，我必須學習如何安排好自己的生活，別讓家鄉的爸媽操心。政府投資健保、健康照護的資源不夠？我們又該怎麼改善呢？醫療保健支出占 GDP比最高的國家是美國的18.8%，大家可能有住在美國的親友，不妨打聽他們對美國的醫療制度滿意嗎？高昂的醫療支出，若沒有效率務實管理，並無法對價呈現於高醫療品質。台灣健保每年醫療費用支出是所謂總額，今年有新台幣8,300多億元，健保對醫療體系的醫療服務的給付是給點數。所以，當整體醫療服務點數大於實際總額時，醫療服務的點值就是一點小於一元。醫界若大家都有「衝量」的心態，必然會不滿做同樣醫療行為，拿到的回饋卻反而更少。大家也都知道投資健康要成本，都只會說這是政府的責任，然而，我們應該提醒醫療資源的務實使用也該是民眾的責任，羊毛出在羊身上啦！否則我們全體人民都必須共同承擔調高繳交健保費用來獲得好的醫療照護。台灣健保目前是單一保險人制度，在考量病人最大利益下，運用其管理優勢，將目前的醫療資源最大化利用，給予醫療人員合理給付是務實的努力方向。在台灣若要投入更多的醫療資源，當然涉及健保費率的調整，則是執政黨政府莫大的壓力，那是政治議題！健保已開辦28年，對於各項醫療給付的規定，均需要與時俱進予以精進，舉例而言：健保署以往原規定同一位醫師每月執行若超過40例白內障手術時，需向健保署申請事前審查，通過審查後才可施行手術。當年、此類限制有其時空背景考量，主要是希望各專科間的服務量與健保資源申報的衡平。然而，隨著人口高齡化和3C產品的方便性，白內障手術治療需求病人數逐年增加，有些眼科診所因收治病人數較多，為規避行政程序，以其他醫師名義申報手術致衍生糾紛。對於此類健保規範的爭議，並非由健保單方面即可修訂的，尚需經由醫界的共擬會議研議。共擬會議係由各專科籌組，面對健保總額上限的現實考量，每一項提案均需考量病人最大利益與與專科別間的競合。在與醫界溝通逾兩年，終於獲得共識，於100年12月9日召開「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」，決議刪除「醫師執行白內障手術每月40例以上須送事前審查」規範。回歸醫療專業判斷，以管理取代特定手術量須事前審查規範，期望以合理化的健保管理措施，與醫界合作，共同照護病人。落實分級醫療，推動使用者付費部分負擔才是健保永續發展的核心管理，這個策略能體現臺灣醫療系統的價值、持續導入對患者有價值的創新藥與醫材、強化政府施政穩定的基礎。投資健保就是投資健康，而健康的民眾就是政府施政穩定的基礎。否則、讓健保資源點點滴滴地持續流失，健保困境一定一直在泥沼打轉！個人相信唯有提供醫療體系有快樂工作環境，民眾自然能獲得優質醫療照護。期許能夠改善健保署、病人與醫療提供者的夥伴關係，身為醫師的背景，我一向以病人最大利益為考量，在健保預算有限之下，將不必要浪費節省下來，才能有健保資源讓醫界得到合理報酬，醫界得到合理利潤，民眾也才有機會享受真正社會福利感的全民健康保險！互勉之！責任編輯：吳依凡
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2023-08-23 焦點.元氣新聞
年輕人準時下班、有假就休！被老主管酸沒職業道德 網：幾世紀了以為僱長工簽賣身契？
每個年級的職場生態都不一樣。現在八、九年級生的年輕人堅持平衡工作與生活，普遍追求準時下班、有假就休，不為公司做任何犧牲，給多少錢做多少事！而五、六年級生相較之下，則是比較任勞任怨，會為了公司而犧牲奉獻。對於年輕人的工作態度，你的想法為何？年輕人想準時下班 被老主管酸「缺乏職業道德」一名八年級生上班族表示，自己的工作原則是，每天都準時下班、拒絕提供免費勞務的加班、有假就休，不為公司做任何犧牲，若遇到不合理的要求，會為自己的權益爭取到底。針對年輕人的工作態度，老主管感嘆道「年輕人缺乏職業道德、沒任感，只想到自己」，他回憶起過去，常在辦公室加班度過的夜晚。對於年輕人與資深老員工的工作態度差異，元氣網在「臉書粉絲專頁」發文詢問大家的看法，引起多數網友討論，大部分網友都反對道德綁架的加班文化。加班就要給加班費 給多少錢做多少事有網友是追求利益派，給多少錢做多少事。「在上班期間專心不摸魚混時間，而且沒有遲到早退常要請假紀錄，個人認為準時下班應該不為過」、「給多少錢做多少事，上班期間把工作完成，為何不能準時下班？加班？可以啊！加班費要算」、「好好上班，好好下班，好好生活」、「勞工覺醒，不再慣老闆了！休想壓榨」、「正常吃喝休息，我領的是工作的精神心理賠償費」、「我只是讓老闆知道一分錢一分貨的效率，沒錯啊」、「領多少錢做多少事，錢到位我什都會」。有網友反問，為公司犧牲，那公司又給多少福利呢？「拿多少錢做多少事不是正常嗎？我是去工作又不是去賣命」、「只給香蕉當然請到的就是猴子囉」、「憑啥為公司犧牲？每天我付8小時的時間，公司付8小時薪資，有啥沒職業道德」、「不是年輕人不願意為公司犧牲，而是不願意白白犧牲。為公司犧牲把事情做好，公司賺錢的時候員工也沒有多分到，那幹嘛白白犧牲？」、「要人為公司奉獻，那也看公司給了員工多少？」、「如果老闆捨得分紅給員工，那我就願意奉獻心力給公司」、「有些老闆，可以開一瓶洋酒幾千元。對員工的幾百元加班費斤斤計較」。有網友說時代不同年輕人觀念不一樣。「現代年輕人想法確實不同，主管要與時俱進才不會代溝」、「年輕人說你們不懂生活…」、「至今還是有一堆慣老闆，都幾世紀了？你以為還在僱長工賣人力？」、「是去上班又不是賣身， 休假是權利，工作交接好休假又什麼不對。時代變了，思維也要跟著調整啦」、「賺錢有數，生命要顧。一旦身體累垮，任何事都不用講，以前那一套愚忠的模式實在要淘汰了」、「年輕人辛勤的工作，國家卻給他們低薪高房價高物價的惡劣生存環境，看不到未來的年輕人到底要何去何從」。但也有網友支持老闆觀點。「常告訴女兒，要易位思考。比老闆要求的多做一些，不會吃虧的！」、「職位不同、想法不同、角度不同、薪水更是不同」。也有網友酸公司吃相難看，「遲到1分鐘扣薪水，加班要超過1小時才開始算」、「員工如果年底有分紅且很多，那就不一樣了」、「給的薪水也沒職業道德啊」、「只要錢到位，什麼犧牲都有」、「簽的是勞動契約，想找長工請簽賣身契」。準時下班不加班的5方法在追求準時下班、不加班的目標下，這裡有幾個方法可以幫助年輕人維持工作和生活的平衡：1.有效時間管理：優先處理重要的任務，合理分配時間，避免因拖延而需要加班。使用工作工具、行事曆和提醒功能，確保工作流程順暢。2.設定界限：學會在工作和個人生活之間設定清晰的界限。一旦下班，關閉工作郵件和訊息，專注於自己的休息時間。3.合理規劃工作量：與主管討論和協調合理的工作量，確保能在正常工作時間內完成任務。避免在短時間內承擔過多的工作。4.提前準備：提前做好計劃，確保會議和工作項目的順利進行，減少臨時加班的需要。5.溝通和討論：與主管和同事進行開放的溝通，分享自己的工作進度和時間表。如有需要，請求支援或重新調整工作分配。這些方法可以幫助年輕人在保持工作效率的同時，確保有足夠的時間和精力來享受自己的生活。透過良好的時間管理和溝通，可以更好地平衡工作和個人需求。延伸閱讀：．八年級生好敢？他驚年輕人整治職場 「躺平族」親揭現況：你們都奴慣了．李安：「我從不教孩子孝順」，孝順是一種情緒勒索？ 面對情勒6方法解套．富養VS窮養，見證階級複製！網友嘆：沒錢不要生，小孩不是養老機器責任編輯：陳學梅
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2023-08-22 醫聲.醫聲要聞
你常去的醫院幾顆星？Google評價台大醫院僅3.8 「這家醫學中心」4.5奪冠
就醫之前，你會先看Google評價嗎？Google評分已成為民眾從事任何行為的重要參考依據，就醫也不例外。各醫療院所不僅正在面臨醫院評鑑廝殺，還得想方設法拉高Google評價，不僅在施打新冠疫苗時，請民眾上網按下五星好評，連醫護人員都成為「刷評價大軍」，就是擔心評價過低、影響聲譽。聯合報本報整理國內19家醫學中心Google評價，亞東醫院以4.5分拿到第一名，醫界龍頭台大、北榮不到4分，至於低於3分的醫學中心則有奇美醫院（2.8）、高雄榮總（2.9）、萬芳醫院（2.9）。據悉，為拉高評分，醫療院所各出奇招，在疫情期間施打新冠疫苗時，護理師懇請民眾上網惠賜五星評價；北部某家醫學中心則更用心，院內召開會議時，司儀總提醒所有同事，拿出手機，在Google評價欄位點擊五顆星，希望刷出一波好成績，先前還發起比賽，各科發表宣傳文章，看哪一篇按讚人數最多。亞東醫院4.5顆星居冠亞東醫院4.5顆星，網友評論2644則，屬於超高分；觀察發現，該院幾乎對於每一筆留言均做出回應，顯示細心的一面。亞東指出，感謝民眾提出問題，讓院方有檢討改善的空間外，也會將反映回饋相關單位主管，列入未來流程改善參考。國泰4顆星、馬偕徘徊3顆星國泰醫院回應，Google評論不論正面或負面都會上線回應，負面留言會提供信箱或提供後續處理方式說明。馬偕醫院表示，醫院有多元意見回饋管道且予以尊重並重視，將持續以馬偕博士醫療傳道之精神，為民眾提供身心靈的全人醫治。北榮3.9顆星 院長陳威明：不會所有人都滿意台北榮總則為3.9顆星，院長陳威明表示，如果院內操作讓評論變成5顆星，一點都不難，但北榮不會要求同仁上網狂刷五星，值得關注的是合理的批評，北榮每天門診就醫人數為一萬人，不可能讓所有人滿意，有人候診等了久一點，就在網路謾罵、給一顆星負評。陳威明指出，北榮致力於精進醫療品質，醫院也有臉書、院長信箱等多元管道，方便民眾、病患表達意見，而網路評分的評論則數很少，很多是不理性的病人，只要有幾個人給予一星負評，分數就會下降，但北榮不會號召同仁上網狂刷五星。陳威明表示，北榮院長信箱每個月可以收到上百封感謝信，感謝與抱怨的比例約為三比一，表示大多數的患者肯定北榮醫護人員的表現，同仁工作十分辛苦，不應用不合理的投訴打擊他們的士氣。陳威明舉例，有病房病人按了呼叫鈴，護理人員沒有馬上來，就被投訴；還有櫃檯同仁生病，嘴巴剛開完開刀，臉腫了起來，說話比較沒表情，也被投訴，被指責態度不好。對於這些，陳威明說，「真的於心不忍，心裡很痛。」陳威明說，依靠團隊合作、榮辱與共、讓各職類同仁共享榮耀和病人的肯定，才會讓所有同仁有成就感、有價值感，願意留在醫院服務病患，提供有溫度的感動服務。他表示，提高薪資只能暫時解決部分護理師及醫事人力不足，提供好的職場氛圍及工作環境，讓員工有學習成長的機會，才能留下優秀員工。陳威明指出，優質的醫療照顧、完美成功的手術是仰賴團隊合作，並非單靠「名醫」的個人功勞，有部分病人或家屬對醫師很客氣，但對護理師及其他同仁則有不同的態度，這也會讓同仁內心造成壓力和不舒服。合理的投訴是機構進步的助力，但是無理的投訴可能是導致護理師離職的最後一根稻草。台大褒貶不一僅3.8顆星 院方這麼說至於台大醫院，Google評論1900餘則，3.8顆星，並未突破4顆星，仔細觀察民眾對台大醫院留下的評論，民眾留言以稱讚或批評個別醫師為主，常指名道姓，評分也多是極端的一顆星、五顆星；也有人評論停車場排隊時間、疫情期間警衛阻攔進入，或分享開刀房、健檢中心菜色。台大醫院發言人陳慧玲表示，台大醫院重視民眾意見，也有正式管道讓病友能提供建言；針對Google評分，並未特別採取動作，如請醫師、病患「刷評論」或要求病人將負面評論下架。醫院會參考Google評論內容，但因收治病患多是「急、重、難、罕」，有些病人多重器官衰竭、有些則年事已高，都不屬於會使用Google評論的族群，取樣不夠平均。至於評論者指名道姓褒貶醫師態度或醫術，陳慧玲表示，被罵已是醫護人員家常便飯，病患因身體不適，心情也很焦急，身心都受影響，若能在就診過程中表達，一定會了解背後原因；態度好壞相當主觀，有些醫師認真執行業務，但臉色、表情未必符合病人期待，或因要處理病況危急的病人，而增加其他患者等待時間，讓患者認為等待過久。評論中常有針對醫院美食街、建築、病房環境的評論，有網友認為台大醫院病舍老舊，也有人表示位於常德街的台大舊大樓古色古香、非常優美。對此，陳慧玲表示，醫院已醫療為主軸，病人住院的重點應是醫療服務，而非美食街好壞，或病房新舊、裝潢美醜。醫療成本中，有極高比例投入病房、診間、醫療設施，每項儀器都經過驗證，也要定期維護，醫療人員更是須要專業訓練，這都是檯面下不易看見的地方。台大醫院外科部主任陳晉興表示，自己不曾查詢醫院的Google評論，但網路上發言不必具名，若遇到醫療糾紛，或較為情緒化、主觀認定醫師態度不佳的病友，在評論中用激動語氣、甚至涉及人身攻擊，是否與真實就醫經驗相符也難以求證，恐會造成查看評論的民眾誤會，「醫療攸關性命，評論應該客觀呈現。」陳晉興說，醫師救人性命，感謝醫師的病人大有人在。但以外科醫師來說，執業生涯中開了一萬台刀，總有一兩次手術不盡如人意，Google評論畢竟不是公允的統計數據，能夠全面性呈現個別醫師的醫療專業程度；要是遇到同事、同業間的恩怨，而遭人惡意攻擊，或有人為了造神，大量留下好評，也會影響評論的真實性。陳晉興表示，接任外科部長後，常要處理民眾投訴。以台大醫院的做法，病人不論是要對醫師表達感謝，或要投訴醫師表達不滿，都要留下真實姓名，可透過院長信箱表達意見，如遇民眾不滿，醫院也會盡力處理，「網路上發言自由，萬一有人造謠、毀人清白，讓人擔心。」以美國為例，有具公信力的機構對醫院進行排名，也細分至各科別的排名。台灣雖無類似做法，但民眾可參考具公信力的媒體報導。陳晉興說，醫藥新聞不像政治新聞有意識型態問題，記者依據事實報導，也會署名，且醫師須有臨床成就才會召開記者會。民眾就醫前搜尋醫師報導，其經歷、成就一目了然。醫師的媒體聲量、評價須長期累積，他常鼓勵生涯剛起步的年輕醫師，有空多寫文章、接受記者採訪，若有好的成就，也要對外表達或召開記者會。高雄榮總2.9顆星 院方：每月感謝書函近100封僅拿到2.9分的高雄榮總表示，醫院與餐飲業不同，不太適合用Google評價評分，但院方一直都重視病患反饋的意見，盡量做好服務，讓病患獲得滿意的經驗，以往沒有Google評論，設立院長信箱，很多病患藉此提出反映，院方視狀況處理，也有人會寫感謝函，目前每月感謝書函近100封。高雄榮總表示，醫院每個月派人整理網路評價，供高層參考，經調查後確實有需要改進的地方，會內部檢討、改進，但為情緒性發言、亂打分數，也只能冷處理。高雄榮總人員私底下透露，該院出現1分評價，原因是「醫院還在用手搖式的病床」，病人嫌醫院沒有提升硬體，就給了1分。但其實手搖式病床還是有用到的地方，醫院要更新設備，也有逐年的計畫與步調，病人不懂醫院的做法，就到GOOGLE評分，院方感到相當無奈。奇美醫院2.8顆星 院方：評價自有公評至於低分的奇美醫院，也有話要說，公共事務室主任黃文良表示，院方關心網路評分，但醫療沒辦法讓每一個前往看診的病人或家屬滿意，且醫院也非產品的銷售端，有時候診時間太久，或看病結果不如預期，評價分數就變低，也有過病患不了解健保部分負擔與醫院的掛號費的區別，抱怨看診費用昂貴，而給了一顆星的評價，這對醫院也不盡公平。 黃文良說，院方將網友所留的內容意見，轉給權責單位進行檢討改善，如果候診時間過久，院方做出分流改善，一來讓民眾快速看診，一方面也不會讓同診間的醫療人員有過多的看診負擔。曾試著請看診民眾協助，希望拉高整體分數，但後來認為並不需要，並未執行。但院方仍相當重視Google評價，經常瀏覽內容，如發現需要改進之處，一定檢討改善，「醫療還是以醫療品質為首要，評價方面自有公評。」（責任編輯：周佩怡）延伸閱讀：找醫院看Google評價？專家：「這評鑑」較具公信力
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2023-08-22 醫聲.醫聲要聞
找醫院看Google評價？專家：「這評鑑」較具公信力
挑餐廳、飯店時參考Google評論，這已成為年輕世代的反射動作，連看病也一樣，只要醫院診所的負評多、星數太低，就會影響就診醫院。多名學者專家均認為，醫療不是服務業，不能以Google評分高低來論斷醫院優劣，頂多只能當作參考。衛福部醫事司副司長劉玉菁則認為，大部分民眾就醫選擇應以衛福部醫院評鑑結果為主要指標，透過醫院評鑑把關醫療品質。年輕人選餐廳醫院 先問谷歌30出頭林先生表示，不管去大醫院、小診所，都習慣性瀏覽Google評論，「並無其他更有公信力的資訊可以參考。」 ；家有二寶的李小姐說，會特地注意負評，如有嚴重醫療糾紛，當然就會避開，「Google評論並不一定準，但還是可以當成就醫標準。」 20多歲段小姐說，「一定要看呀！」，如果是小毛病，選擇住家附近診所看診，都會先參考Google評論，至少先知道醫護人員態度好不好，如果很「雷」，就會避開；如果病情嚴重，還是會去大醫院，這時就未必參考網路評價。Google評價僅限表淺服務品質 醫師表現也可能不一周穎政表示，國際間發表的醫院評比無法精確反應醫院實際的醫療品質，Google的醫院評價則更有待商榷。醫病之間有太多資訊不對等，「深入的品質，需要更好的程序確認」，有時病患也會因為醫師的知名度而前來，但醫術是否與名聲相襯，亦無從知悉。「Google評分只對表淺的服務品質有幫助。」陽明交通大學公衛所教授周穎政說，醫護人員親切、客氣，或是指標清晰、動線佳等，都可以拿到高分，但台灣健保給付偏低，且核刪機率高，醫師必須謹慎行事，病患或家屬如果想要住院、做高階檢，遭醫師否決，就可能至平台給一星負評。台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示，自己在看評論時，常會去看留下「一顆星」評論的網友留言，深究其中原因，「除了分數，也要去了解他抱怨的項目是什麼，據以判斷負評有理，或僅為發洩情緒。」洪子仁表示，若用在醫療機構，查看一顆星留言中的投訴事項，能夠了解機構的主要問題。同一醫院中，有不同醫師看診，每位醫師風格不同，但「凡走過必留下痕跡」，看診態度、提供民眾的衛教指引、治療方針等，都會影響民眾就醫感受，在網路發達的今日，很容易被流傳在Google評論中。他指出，除了醫院的Google評論分數，民眾就醫掛號前，不少人習慣先上網搜尋醫師風評，與其在醫療技術上的表現、網友的就醫意見等，足見對民眾而言，查詢醫師本人比查詢機構風評更為重要，「就算機構獲得五顆星評論，醫師表現也未必整齊劃一。」比照百貨業 護理師彎腰鞠躬 周穎政：別忽略醫護血汗付出私立醫療院所協會前理事長朱益宏說，任中山醫院院長時，十分關注醫院的網路評分，不管評分客不客觀、分數高或低，如發現負評，且情況屬實，當然必須改善，民眾選擇就醫醫院時，也會參考網路評分，院方都會多加關注。朱益宏說，醫療機構提供的醫療服務具高度專業，與一般服務業不同，因此太注意評分，可能會忽略醫療專業，如早年醫院評鑑項目，有一項為病人滿意度調查，有些醫院為追求滿意度，在開診前要求醫護人員列隊，向看診病人「彎腰鞠躬」，就像現在的百貨業，這就不是很好的現象，但如果只是參考評分，作為改進缺失的依據，「關注評分就不是壞事」。周穎政說，若民眾有癌症的就醫需求，國健署有60幾家的癌症認證醫院；醫療品質策進會也有針對諸多疾病進行認證，品質都有相當的標準。很多時候消費者不了解相關資訊，大多數透過親友、自己感受判定醫療品質，不乏有人因此把醫院當作旅館、飯店業，但醫療領域有太多細節是病患無法觀察到的，民眾不能，動輒以負評發洩不滿；至於醫院，也不應過於重視Google評價，甚至納入KPI項目，這等於將自己當成服務業，雙方別忽略健保給付下的醫護血汗付出。具公信力的就醫指南參考 專家們：醫院評鑑就可國內需要建立醫院排名制度？朱益宏說，「這排行有利有弊」，優點是方便民眾選擇就醫的醫院，可是排名在後面的醫院，是否就是做的不好或有缺失，可能也不能如此武斷，而壞處是會造成醫院龐大的壓力，且如果沒有公信力的指標，恐將會成為一場災難。至於國內是否有具足夠公信力的就醫指南可供民眾在就醫前參考？洪子仁說，台灣最重要的就醫指南，就是醫策會的醫院評鑑，是由具公信力機構執行評鑑，且明確定有與醫療品質有關的考核細項，被評為醫學中心的醫院，其經營管理能力、醫療照護品質，即屬醫療機構中的頂尖。他表示，台大醫院、台北榮總被醫策會評為醫學中心，Google評論卻不到四顆星，足見Google評論只能當作參考意見之一，且可能被有心人操作，不宜作為唯一依據。醫策會執行長王拔群說，目前醫院評鑑中仍有「就醫經驗調查」指標，此為透過方法學，針對醫院內科、外科、急診、病房等病人，並按一定的比例、性別、年齡等分層抽樣，而健保署也會進行病人出院後的電話訪查，採秘密客方式詢問病人住院期間，醫師有沒有固定來看，往後會不會推薦其他家人也來這家醫院就醫等。王拔群指出，網路評分其實太過主觀，並不科學，醫院也不會依賴此評分，因此要設置醫院排名制度，其實意義不大，因為醫院對任何負評醫院都很重視，比如被抱怨結帳、領藥速度太慢等，一定會想辦法改進，台灣醫院為何醫療品質好，就是因為十分重視病人的需求及主動改進缺失所致。衛福部醫事司副司長劉玉菁說，台灣是自由民主及奔放的社會，民眾可以隨意主觀的上網評分，分數可參考也可不參考，但要評估分數可信度，首先點擊的數量一定要多，再看評論內容加以評估，但醫療服務關係者健康、生命，相信更多民眾會參考衛福部進行的醫院評鑑作為指標，而醫院評鑑重點是替民眾把關醫療品質而不在排名。（責任編輯：周佩怡）延伸閱讀：你常去的醫院幾顆星？Google評價台大醫院僅3.8 「這家醫學中心」4.5奪冠
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2023-08-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／「衝量」才是問題的癥結所在！
【編者按】：本週的主題是「台灣的全民健保」，這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討，我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下，許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」，在他甫功成身退之際，與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解，我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論，讓醫病雙方更了解如何努力，維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。最近醫病平台有個主題是「病人的不滿」。有一位92歲的病人，經過白內障手術，向醫師表示視力沒有改善時，這位名醫的態度突然變得不友善，令病人感到錯愕及失望。同樣是眼科的林逸民醫師，受邀對於這個事件表達他的看法。因為林醫師沒有看過這位病人，他認為他不應該對此個案做評論。但是根據他對台灣醫療的觀察，他認為這種事情的發生與台灣的的健保制度脫不了關係。林醫師感嘆：「『健保制度』造成醫病之間的緊張關係與日俱增，在當前的健保制度下，醫療院所既使是本應是學術殿堂的醫學中心，也都高度要求『衝量』，導致醫師不得不衝高診次、開刀數。然而，人非聖賢，每天如此高的診次，勞心之餘，對待病人態度上就更容易偶有疏忽。衝高刀數，其中發生醫療糾紛的機率就提升，結果造成醫師有高度防衛心理，嚴重妨礙醫病之間的溝通。這固然讓病人不滿，對醫師來說也是困境。」我非常同意人不是聖賢，經年累月「衝量」的結果，醫師太勞累，就容易對病人失去耐心，失誤的機率也會升高，這是不爭的事實。選擇醫療工作為終身志業的我，一直認為施行「全民健保」使得所有民眾都能免於因病而貧，或因貧而無法就醫，是政府最大的徳政。但是，當健保在沒有經過嚴謹而周全的規畫，費用沒有成本精算、疾病的輕重不分、不同工卻同酬、醫療分級、轉診制度沒有做好規範等問題重重的情形下，因選票考量而匆促施行，我就預測它是災難的開始。不良的健保制度而造成醫學倫理淪喪、醫療品質下滑，是三十年來我心中最大的痛。以病人最有感的門診為例，任何有一點謙虛感的醫師，應該都知道不論醫師能力多強，都不可能在三兩分鐘內，每一次都做出正確的診斷。可是健保開辦至今，台灣醫院「衝量」的問題不但沒有改善，還越來越嚴重。民衆也許不是很清楚，在台灣，健保門診花費是健保總額佔比最高的項目之一，台灣民眾每年平均看病次數從健保開辦前的12次，逐漸上升至近幾年，達到15.9次，可能是全球最高。相較OECD國家8到9次，幾乎是兩倍。另外，值得民衆參考的是，澳洲民衆一年平均看5.6次門診，平均看診時間是15分鐘；美國是看4次，看診時間是13至24分鐘；瑞典是3次，看診時間是22.5分鐘。三十年來，我在臨床現場看到太多因為醫師沒有花時間仔細問診、用心做身體檢查而延誤診斷的病例，其中不少因而失去治癒的機會，令人痛心疾首。不用說癌症，其實任何誤診，都可能造成生命的危險。舉個例子，有位熟人因膝蓋痛，到一所醫學中心看診，被診斷是痛風而接受了治療。兩天後，不但疼痛没有緩解，而且痛到受不了！因為已經是下班時間，找不到主治醫師，他就找我求救。我看他過去抽血的檢查，尿酸值都不高，再仔細觀查他的膝蓋，懷疑是細菌性關節炎，請來感染科醫師直接做關節穿刺做細菌培養，果然證實我是對的。使用經靜脈抗生素治療後，很快就康復了。林逸民醫師質問，今天在台灣，病人對醫師的不滿日漸升高，從制度面看，健保是否陷醫師於不義？的確，自健保開辦以後，絕大多數醫院的經營者是被健保牽著鼻子走，而醫師則被續效支薪制度所驅使，「衝量」變成不得不做的事。個人認為，醫師看太多病人，固然因為工作勞累而對健保不滿，可是醫師看太多的病人，最終的受害者其實是病人。健保制度事實上陷病人於更大的不義！長久以來，在台灣的健保制度下，因為沒有分級醫療的限制，台灣民眾從診所到醫學中心，從南到北、從東到西，想看什麼醫師、看哪裡的醫院，都可以隨意掛號，自付額也不高，其自由度全球第一，所以民眾對於健保的滿意度很高，政府官員更引以為傲！而我個人因長年在第一線，從病人的不幸遭遇觀察到，不良健保制度導致醫療行為偏差、醫療品質惡化、健保資源浪費的實況，焦慮感不斷地升高。因此三十年來，我對健保的建言與批評從未間斷。當年復一年，眼看著醫院集體「衝量」的問題，不但沒有改善，還在繼續惡化中，感到非常無助。近日報載，為了解決醫療爭議訴訟，衍生醫病關係的對立、高風險科別人才流失、防禦性醫療等問題，衛福部自二十二年前提出草案，直到現在，終於公布［醫療事故預防及爭議處理法］施行細則，打算明年元旦上路。看到這個法案，深有「豈不本未倒置？」的感觸。心裡想，等到病人已經受到傷害再來調解，就是調解成功，都無法改變傷害的事實。「預防」醫療事故，不是應該從充許醫師花足夠的時間，好好看病開始嗎？既然任何有一點想法的醫師，都知道病人的不滿、醫師的疏失，大多是門診、開刀「衝量」所引起的，健保署為什麼不從問題的癥結所在對症下藥？卻還繼續放任醫界「衝量」，結果病人對醫師的信任感只會越來越薄弱，醫療不良事件也會越來越多，再多的調解，也無補於事。責任編輯：吳依凡
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2023-08-15 焦點.元氣新聞
鬼月應做祭祖？命理師：農曆七月祭祖增好運，人生路更順
你是否知道農曆七月，被俗稱為鬼月，是充滿禁忌的一個月？在《簡少年現代生活改運書》中，新創科技圈的國師，專業命理看相風水師簡少年揭示了這個月份的秘密。儘管我們都熟知這個月份的諸多禁忌，並且極盡可能地避開它們，但我們是否曾經想過在這個特殊的月份裡，祭祖其實是一件十分重要的事情呢？脖子無法轉向的女孩，神秘疾病透過命盤找答案我的一位客人，她在某天早上醒來忽然發現自己脖子完全動不了，只能一直看向左側，除非非常用力才能稍稍轉回正面，大家可以想想看，如果脖子不能動會是多可怕的一件事。她雖然立刻去看很多醫生，卻始終找不出原因，後來她就找上我，想請我幫她看看到底怎麼了。攤開她的命盤，我一看就看到她的疾厄宮非常明顯出了問題。通常我們在看紫微斗數的時候，都會從疾厄宮去看一個人的身體疾病。例如，你的疾厄宮有太陽，就很容易有心臟方面的毛病；如果是貪狼，那一般來說就容易有桃花產生的問題，或是跟生殖器官有關的毛病。旺盛能量暗藏危機，八字醫療揭斜頸症謎團所以在看流年運勢的時候，我們習慣會從疾厄宮去判斷他今年可能出現的狀況，或是在健康上有沒有需要留意的地方。而她的疾厄宮顯現出她現在是超級旺的狀況，也就是信心特別多，能量特別強。聽起來很正面對吧？但是以紫微斗數來講，這樣也代表疾病很多，或是會忽然爆發的可能。她說她看了很多醫生都找不出問題，於是我想起有個醫生可以邊看診，邊透過生辰八字結合中醫技術來做治療，她就立刻去找了那個醫生。這醫生把脈及看了她的八字就說：「你這是非常、非常稀有的斜頸症。」好不容易找到原因，她就用「斜頸症」的病症去看西醫，經過醫生看診也印證這個中醫說的症狀無誤，就接著展開治療。甲子病程的神秘預言，紫微斗數為你解開謎團在幾周後的某天，她再次邀請我為她算命。在我們的會面點，一家咖啡館，你能見到一位年輕且美麗的女子，身材優雅、長髮飄揚。然而，罕見的斜頸症讓她無法挺直脖子，形成了一種強烈的對比。即使如此，她卻展現出無比堅韌和正向的態度，期待找到痊癒之路。她分享了曾到訪一個知名宮廟，那裡的神明透過扶鸞傳遞了一條令她驚慌的消息：這個疾病需要一甲子才能痊癒。震驚於此，她希望我幫她找出更快的治癒途徑。經過我的紫微斗數分析，我發現她的疾厄宮會持續到八十多歲。城隍廟揭露祖先與斜頸症的關聯這邊先說，我是怎麼從疾厄宮可以看出來她的問題會一直連續到80 多歲。紫微斗數裡面有位紫雲老師，他用一個方法叫「緣起緣滅」。我就是透過這個方法去看藏在她疾厄宮裡的連續性。她在每十年裡，都有產生一些問題，透過這些問題疊加算出來，要等到她80 多歲才有機會從疾厄宮的困境中逃脫出來。我看她的福德宮裡有一些異常，福德宮也和自己的祖父母有關聯，加上她的問題可能會和這個影響有關，我便建議她跟祖先有關的，不如試著去城隍廟問問看原因，請她去城隍廟問問看，是不是祖父母怎麼了。記得超渡祖先才能做功德給他們她到城隍廟向城隍爺問事時，城隍爺相當生氣：「怎麼年紀輕輕的一個女生，脖子突然就轉不回來？」加上她還找了一位仙姑幫她看，造成她脖子轉不回來的原因，是因為有一隻手正掐著她的脖子，並用刮痧方式真的刮出一個手印在脖子上，看到這就知道這個冤親債主非常兇惡，一定要透過城隍爺來做主，甚至還得往下找十殿閻羅也來看看。沒想到一看不得了，得先找出為什麼冤親債主這麼兇惡的原因，應該是她爺爺有些什麼事情。如果最近不順遂可以關心祖先有沒有問題為了尋找原因，她特地查詢了爺爺的出生日期，期望透過生辰八字獲得答案。驚人的是，她發現自己與爺爺的農曆生日竟然相同。這個發現解答了我之前的困惑：為何祖先的問題會影響到她，而不是她的兄長。原來她與爺爺相同的出生日，讓她繼承了爺爺的遺憾，包括脖子無法正常轉動的問題。後來，在十殿閻羅和城隍爺的協助下，她的脖子問題透過治療逐漸改善，現在已經能夠正常活動。現代人都忽略農曆七月拜祖先的重要性不管你習慣說拜祖先還是拜公媽，祭拜祖先的行為表示過世的祖先仍然活在我們的心中，並且他的靈體成為我們崇拜的一個象徵。正因如此，我們在祭拜祖先時，就該懷抱事死如事生的態度。意思就是對待過世的親人祖先，仍然像他在世時恭敬，同時也是孝道的展現。有一派也認為說，如果祖先靈魂的狀況不好時，對於子孫會產生一些負面的影響，因此祭拜祖先有功德迴向的效果，如果供奉不周全，很有可能子孫會遭受祖先的教訓，進而產生影響。 延伸閱讀：．你的行為決定你的命運！專家提供「改寫命運」的實用建議．眼瞼厚度透露財富潛能？ 專家：想致富，也從腎臟和脾胃改變命運．哪種面相天生有理財天分？專家：「這面相」者財運亨通，是因為這原因本文節錄：《簡少年現代生活改運書》一書責任編輯：陳學梅
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2023-08-14 養生.生活智慧王
大大縮短待在廚房裡的時間 專家教你讓下廚省時的3個生財法寶
讓下廚省時的三個生財法寶看到我幾乎每天下廚，有些人會對我說：「那是因為妳比較有空閒，所以才有辦法這麼勤快地自己煮」。的確，對於時常沉浸在追劇及滑手機的人來說，當然是困難的，並不是我不需要娛樂休閒時間，但仔細想想，如果把時間精力花在經營健康上，長期下來絕對不會後悔的，有兩個小孩的職業婦女的我能做得到，任何人只要有心也都能做得到。我會願意自己煮，是因為有三項法寶幫了大忙：「食材便利包」、「生鮮快煮包」、「加熱即食包」，大大縮短待在廚房裡的時間。我完全理解煮飯是辛苦的，也清楚大部分人下廚時會遇到的各種狀況，所以設計這三項法寶幫我做菜更省時，每餐只花不到15分鐘就能輕鬆上菜（我不追求煮美美的大菜，我在意的是家人吃的都是新鮮原食，完全沒有添加物、沒有劣質油的食安風險），而且讓買回來的食材更好用、賺得自己與家人的健康。這三項法寶也很適合想偶爾下廚的族群、不得已得常常煮飯或做家人便當的媽媽們、進行飲食控制的健身族。我自己長年使用這些方法之後，在以下幾方面感到有確實的改變：1.讓你在廚房裡煮飯的時間變少2.減少上市場補貨或採買的次數3.不用常常苦惱菜色變化4.吃到的食材永遠是新鮮原食5.隨心混搭食材，讓營養更豐富多元6.是投資菜市場獲利的加分工具7.每個月至少省下60%的食材費懂得食材管理，為食材鎖鮮且隨時有得吃下廚最麻煩的就是備料（因為洗碗收拾還可請家人或洗碗機代勞），所以我針對備料來著手，只要先做好這一步，做飯會省時省力很多。我習慣在買菜前先規劃菜單，這能讓我判斷要把食材做成「食材便利包」、「生鮮快煮包」、「加熱即食包」其中哪一種，再進行處理，這就是「食材管理」。讓冰箱（財庫）裡的東西一目了然，你才知道有多少財、又要怎麼妥善使用。就像成功的投資客一樣，既然「食材」是我的投資標的，好好管理就是基本態度，將買進的食材做最完善的處理保存，避免腐壞而浪費了所花的每一塊錢。為了讓家人隨時能吃到最新美味的食材，我長期研究處理食材的過程中，最在意「鮮度」，因為這會影響到料理品質和美味與否。愛美的人都知道，年輕時就要保養，到了像我這樣滿臉皺紋的年紀再保養絕對無效，愛健康的人應該也能理解吧，食材趁新鮮的時候處理是最棒的，而不是放進冰箱一陣子或幾天，等要烹煮的時候才整理食材，那就太晚了。我的食材管理是根據平常會吃完的量確實分包，或根據想做的料理先做好調味動作再放冰箱冷藏或冷凍保存，在想煮、想吃的時候直接下鍋，不必又從備料重頭開始（包括洗、切…等），所以特別適合忙碌沒時間的現代人。此外，也適合買菜時總容易不小心失手買太多的人，許多人會憑感覺或一時的需求買菜，比方今天想吃小火鍋，就買了一大盒肉片，然後把剩下的肉片隨意分成幾包放入冰箱，往往剩到最後吃膩了又不知如何處理，食材就這樣被深藏在冰箱很久很久；或是另一種狀況，每次想下廚時因為缺少某些食材而懶得去買，只好作罷自己煮的念頭。把冰箱變財庫，同時也是你「專屬的小型超市」「食材便利包」、「生鮮快煮包」、「加熱即食包」可以對應不同的烹調需求，難度和花費的時間也略有不同。但不管是哪一種，都建議採買前先想好菜單，避免一不小心又買多了。這三個法寶可依你的需求挑著做，也可以同時做，我個人習慣同時做，這樣冰箱就是我個人專屬的小型超市，依每天心情輕鬆下廚！法寶1 食材便利包─適合料理新手、每餐習慣吃蔬菜的人、健身自炊族買回食材後，清洗、前處理再切成習慣使用的形狀（片狀、塊狀、條狀…等，看個人）將食材冷凍成型，接著分包保存。葉菜類不適合冷凍，但可以用我的冷藏法，讓鮮度、顏色維持住。好處要炒菜、炒飯、煮湯麵時，免解凍，隨時取用混搭！法寶2 生鮮快煮包─每週煮菜頻率較高的主婦、要幫孩子帶便當的職業婦女用「食材便利包」的方法，把食材處理好之後，再加上「調味」動作，把食材處理到可以直接下鍋的程度，就是生鮮快煮包了。它的原理有點像市售的冷凍食品，但我們是自己在家做，所以沒有看不懂的添加物，吃起來更加放心。 好處對於懶得天天想菜單的人來說很好用，要蒸要炸要烤要炒都可以，隨時上菜、加菜！法寶3 加熱即食包─想要一週只炒／燉一大鍋就好，接受一鍋吃多餐的人如果你常用鑄鐵鍋、燉鍋，或習慣煮一鍋吃多餐的話，很適合這個方法，因為加熱就能吃，超級方便！同時也適合那些要買很多食材才能做一鍋的麻煩料理（我個人覺得麻煩），像是客家小炒、滷味、滷肉…等，而且做一次就省下每次煮的瓦斯費。 好處除了加熱就能直接吃，也能配飯、麵、饅頭、麵包…等主食一起吃。※ 本文摘自《我把冰箱變財庫！從採買到食材管理與收納，讓我省錢投資、環島旅行，還減重12公斤》。書名：《我把冰箱變財庫！從採買到食材管理與收納，讓我省錢投資、環島旅行，還減重12公斤》作者：楊賢英 出版社：幸福文化 出版日期：2023/08/02責任編輯：辜子桓
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2023-08-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／「歡喜做，甘願受」
【編者按】：本週的主題是「快樂的醫生」。我們邀請三位不同年齡層的醫師回顧他們的生涯，分享他們如何從自己所投入的醫療工作找到意義，而熱愛他們的工作，享受快樂的人生。這是我們構思良久，第一次邀請到三位在他們的專業都是非常令人尊敬的好醫師，受邀時都二話不說就答應了分享。從他們非常不同的故事，感受到他們如何在行醫路上找到自己的價值。我們誠懇地希望這些經驗的分享，可以使迷失於名利誘惑而鬱鬱不樂的醫師看到明燈，也希望正在生涯抉擇舉棋不定的年輕學生，因為這些經驗分享而看到曙光，同時這也可以幫忙社會大眾（包括病人與家屬）更了解醫師的內心世界。醫學生時代讀了瑞士Paul Tournier醫師的幾本書，使我覺得基督徒精神科醫師能與教會的牧師搭配，從事很好的心靈醫治工作。此讀書心得使我很早就期望將來行醫時，以精神科為志向。我和我同班另一位同學於1970年7月進入台大醫院神經精神科接受四年的住院醫師訓練。我們兩人在工作及生活上都是互相支援的好伙伴，彼此分享讀書及工作心得。他是我結婚時的伴郎。我們兩家在休假時常一起帶著小孩出遊。雖然後來他有很長一段時間留在美國，但我們兩人之間的彼此支持及鼓勵一直到今天仍持續著。在老師當中，我經常找某位教授請教。雖然有不少人覺得他的話不好懂，但我卻喜歡找他談。我們的話題包括醫療、研究、社會新聞、家居生活等等，他是我一輩子的老師和摯友。醫師的工作充滿壓力，我很慶幸能有一位同輩及一位老師級的長輩做為可信任、傾談的對象，助我紓壓，使我在精神醫學之路上身心健康成長。精神科醫師的臨床工作不只是單純的醫療，也涉及社會人文層面。病人呈現的失眠、焦慮、憂鬱等症狀，其背後常藏有許多心酸故事。病人揹著這些重擔來到醫師面前，寄望壓力能獲得減輕、紓解。不少人問我每天面對心裡背負苦楚重擔的人，長期下來會不會無法承受而被壓垮？從事醫療工作，除了要有愛心，還需要有樂業精神。其實從事任何行業，都應如此。樂業精神不但使人享受工作，更能從工作中使知識、人格成長。要享受工作，必須對該工作有興趣，而有興趣的工作，不管它是否熱門，你都能做得愉快。樂業精神不只對醫療人員自己之身心健康有幫助，還能感染來就醫看病的病家，使他們也能與醫療人員有好的互動，建立好的醫病關係。五十多年前，精神科是相當冷門的科。當年我選擇精神科時，不少人聽到時會投以好奇的眼光。工作多年後，有一次參加同學會，有的人問我每天要聽那麼多人吐苦水，心情會不會受影響，會不會覺得這工作很沉重，甚至有人開玩笑說要來看我是否也變得人怪怪的。其實我相當感謝上帝，因為我是精神科醫師，人家才願意將其最困難、最痛苦、最得意、最快樂的私領域事情告訴我。我若要自己經歷、領悟這些事情，可能需要活幾百年才能做到，而只因我的工作性質，卻能每天免費獲得此學習、成長的機會。其實，不論是從事那一次專科的醫療服務，你若不是醫療人員，病人就不會把他們的私密「傷口」掀給你看。所以每一次與病人互動的機會，都是上天賜給醫療人員的「禮物」。醫療人員應該以謙卑、珍惜的心領受。也就是以「敬天愛人」的態度，學習、執行醫療工作。尋求快樂，閃避痛苦，乃人之常情。但是尋求快樂的方法如果不恰當，雖然可暫時獲得快樂，結果卻可能帶來痛苦。例如海洛因能刺激快樂中樞，但持續使用卻會帶來成癮及痛苦。許多人以為痛苦及快樂是可以清楚客觀界定的。其實不然，痛苦及快樂是相當主觀的經驗及認知。我喜歡在炎熱的夏天喝一杯冰涼的飲料，那真是一種享受，一種快樂。但是當我牙痛時，在炎熱的夏天喝一杯冰涼的飲料，卻是帶來痛苦。我在念大學之前，不敢吃蒜頭，要我吃蒜頭是一件痛苦的事。現在我喜歡吃蒜頭，吃蒜頭是一件快樂的事，卻會帶給別人痛苦的氣味。我坐在熱門音樂會場，覺得無法忍受那噪音，坐立難安，實在痛苦。但是四周的年輕人卻是如癡如醉，快樂無比。這樣看來，天下的事、物是中性的，甚至是如舊約聖經創世記所說，上帝看他所造的都是「好的」。既然是中性的，好的，為何會出現痛苦或快樂的不同結果呢？這一方面要看時機是否恰當，就如舊約聖經傳道書所說：「哭泣有時，歡笑有時；哀慟有時，舞蹈有時。」另一方面，在時機不對時，若當事人能以積極的態度，對事情賦予正面意義，視所遭遇的困難為上天為助人心靈成長，特別量身訂做，精心設計的訓練計畫，則仍然能扭轉乾坤，使絆腳石變成踏腳石，使痛苦變成快樂。因畫「蒙娜麗莎的微笑」而聞名的大畫家達文西，曾在其筆記本裡面素描畫暹邏（泰國）連體嬰，分別標示為痛苦與快樂，以表示痛苦與快樂是緊密結合在一起的。其實台灣話的「疼」（thiaN）既表示痛苦，也表示愛。而愛會帶來快樂。台灣話的「疼」與達文西所畫痛苦與快樂連體嬰有異曲同功之妙。我們從日常生活經驗裡也可體會此看法。我們每個人都有過被塞在高速公路或因某種原因而無法上廁所的痛苦經驗，而當我們衝向廁所解小便的剎那，我們如釋重負，體會到從痛苦進入舒服快樂的特殊感受。但平時我們隨時可上廁所，也就不覺得能解便有什麼快樂。又如我們覺得身體某處發癢，卻因某種原因不容許去抓癢時，心裡會非常痛苦難受。本人就有過手上打石膏無法抓癢的痛苦，恨不得立刻拆下石膏抓癢。一旦能抓癢時，就覺得非常舒暢。上述解便或抓癢之所以會感到特別舒服、高興，乃是其動作之前有極大的不舒服、痛苦。此種快樂是與痛苦相隨的。我的一個孫女五歲時曾因為急性腸胃炎嘔吐而住院。醫師囑咐24小時不准進食及喝水。第二天我們夫妻二人去探視她時，剛好主治醫師來查房。主治醫師診查後，當場指示說可以開始喝水了。她喝下我們遞給她的一杯水後，立刻很高興快樂地大聲說：「好好喝哦！」當她咬下我們遞給她的第一口白土司麵包時，高興的喊出：「好好吃喔！」若非已禁食受苦一天，她哪能感受喝一杯水及咬一口白土司麵包的快樂。回首來時路，感謝上天讓我在醫學之路上有一位同輩和一位長輩一路關心、支持。感謝上帝的帶領，使我以感恩的心勉勵自己面對精神醫療工作的酸甜苦辣。並以痛苦與快樂是連體嬰的認知鼓勵自己與病人。總結一句話，選擇當精神科醫師，我是「歡喜做，甘願受」。責任編輯：吳依凡
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2023-08-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／悲傷和死亡
【編者按】：本週是長庚醫學系師生分享他們在醫學人文教育的教與學。這位負責醫學人文教育的臨床老師特別選擇以如何在疫情肆虐之際，分享我們應該如何教導學生「專業型塑」，並引用許多文獻提出醫病溝通需要「用心體會」、「冷靜正向」、「清楚溝通」。→想看本文一位高年級醫學生寫出她從照顧病人體會到醫者不只要了解「疾病」，但更重要的是透過用心聆聽病人、家屬的對話，才能領會病人在疾病診斷背後的情感糾結，才了解疾病對「病人」的影響，也因爲這樣的經驗，使醫學生有機會卸下害怕和病人互動的心防。→想看本文一位同年級醫學生因為見證醫師宣布病人死亡的經驗，而引起許多感觸，最後激起他一句感人肺腑的心得：「我們剛起步，要不忘秉持著對生命謙卑的態度，繼續在醫學的道路上精進鑽研、奮而不懈。」林口長庚兒童氣喘過敏風濕科教授林思楷醫師在長庚醫訊寫道「病患如詩人般，亟欲找得適切隱喻來形容自己的困境；醫者則想深耕自己的情緒韌性，以承受強大傷痛而不潰堤」。五年級踏入臨床學習後，我們這群醫療體系中最菜鳥的學生，每日工作除了累積醫學知識外就是與病人和家屬的互動中學習聆聽和溝通的技巧。在臨床學習過程中，會遇到病人康復出院令人開心的事情，也會有難過的時候。醫學生在學習生涯中也會遇到住院病人過世的經驗， 在宣判病人死亡的當下，除了要保持專業和理性，也需要對病人家屬表達同理心。我還清楚記得在一個細雨綿綿的10月下旬的晚上11點，我留在病房在指導我的PGY住院醫師旁學習。剛接完一位新病人的我正在絞盡腦汁整理剛才做的理學檢查結果和問診資訊，書寫入院病歷。這時學長走過來跟我說，「學弟，有病人expire了。你要來看一下嗎？」「好。」我馬上回答。我戰戰兢兢地跟在學長身後，走進病房，並站在病床的尾端。這時家屬已經在病房內等候了。學長依序確認病人沒有瞳孔反射，用聽診器檢查是否有呼吸和心跳，加上心電圖顯示心搏停止的一條線，說出：「病人在晚上11點20分離開，前往人生下一段路程。請家屬節哀。」昏暗的病房內非常的安靜，隔著玻璃窗戶可以看到外頭的雨毫不留情的繼續下著。在這剎那，時間彷彿被畫上了句點，空氣沈重到令人窒息。學長和我在離開前和家屬鞠躬，將最後的時光留給家屬。在這次震撼教育中，我腦海無數次的閃過自己家中長輩過世的情境。回到護理站，我默默的祈禱著，希望病人能夠放下牽掛、脫離苦海，家屬能揮別傷痛、勇往向前。雖然內心很難過，也很想哭，但是只能強忍著淚，繼續完成手邊書寫病歷的臨床工作。死亡是每一位醫師在職業生涯必須學習面對的艱難議題。縱使目前醫療維生器材日新月異，藥物發展一日千里，仍是有無法治癒之疾患。儘管昔日令人聞風喪膽的新冠肺炎疫情已趨緩許多，世界各國的經濟和民生活動也陸續回歸正常，但是疫情開始時，如海嘯般湧入醫療院所的場景在世界個大城市上演的景象猶如夢魘般揮之不去。新英格蘭醫學雜誌(The New England Journal of Medicine) 發人深省的一篇論文《Facing Covid-19 in Italy—Ethics, Logistics and Therapeutics on the Epidemic’s Front》描述了在義大利倫巴大區，守護在第一線的醫師需要在醫療資源匱乏情況下做出抉擇，如何配給有限的呼吸器給病人的困難。面對眼前陷入彌留的一位位病人，醫者需要承受莫大的壓力，更要在醫學專業和道德倫理之間考量，造成精神上極大的痛楚(agony)。在新冠肺炎疫情的陰影下，教導學生如何面對死亡成為了醫學教育最熱門的議題。為了解決年輕醫師可能無法以理想的觀念看待死亡，醫學院很早便陸續開始引入人文(humanities)課程（醫學歷史、醫療人類學、醫學哲學、大體老師追思大會等）以及橫跨醫學、道德倫理、宗教的「生死學（Thanatology）」課程培養學生接納悲傷面對死亡的韌性。台灣擁有成熟的醫療體系，並且借鏡SARS疫情累積的防疫經驗和優良國民素質的三管齊下，我國無需面對像國外大量的死亡人數。他山之石，可以攻錯；國外的經驗可以繼續為台灣醫學教育和醫療體系在未來面對新興疾病帶來一些啟發。對於醫學生來說世界醫師會日內瓦宣言 (World Medical Association Declaration of Geneva) 其中的兩句話「我鄭重地保證將奉獻一切為人類服務……我將堅持對人類生命的最高尊重」猶如金科玉律，是醫者不可違背的精神。但是醫師終究還是人，面臨死亡會悲傷，心情會低落。病人的死亡不代表醫者不盡責，更不代表失敗。面對病人的家屬，年輕的醫師有時只能強忍住淚水，以保持「專業」的形象，而無處宣洩的悲傷不斷的啃噬著內心。年輕醫師彷彿遊走在鋼索上，要學會視病如親但又不能過度投入，達到完美平衡。若一不留意、心態調適不佳，可能跌入萬丈深淵。懂得適時放下，在忙碌臨床生活尋找興趣幫自己喘息也是很重要的。我們剛起步，要不忘秉持著對生命謙卑的態度，繼續在醫學的道路上精進鑽研、奮而不懈。責任編輯：吳依凡
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2023-08-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／交會時互放的光亮
【編者按】：本週是長庚醫學系師生分享他們在醫學人文教育的教與學。這位負責醫學人文教育的臨床老師特別選擇以如何在疫情肆虐之際，分享我們應該如何教導學生「專業型塑」，並引用許多文獻提出醫病溝通需要「用心體會」、「冷靜正向」、「清楚溝通」。→想看本文一位高年級醫學生寫出她從照顧病人體會到醫者不只要了解「疾病」，但更重要的是透過用心聆聽病人、家屬的對話，才能領會病人在疾病診斷背後的情感糾結，才了解疾病對「病人」的影響，也因爲這樣的經驗，使醫學生有機會卸下害怕和病人互動的心防。一位同年級醫學生因為見證醫師宣布病人死亡的經驗，而引起許多感觸，最後激起他一句感人肺腑的心得：「我們剛起步，要不忘秉持著對生命謙卑的態度，繼續在醫學的道路上精進鑽研、奮而不懈。」躺在病床上的，是個面色紅潤稚嫩的年輕妹妹，抱了一隻純白鴨子玩偶蹭著臉頰，要不是先瀏覽過病歷，還真看不出昨天才剛動完卵巢癌的開腹手術，病床旁立著一位爽朗的婦人，是女孩的媽媽，一聽完我的來意，熱情地說：「沒問題！妹妹來，把你經歷的故事，仔仔細細地分享一下。」自從大五進入臨床實習，莫名地害怕到床邊看病人，聽著同學分享08A阿公年輕時的英勇事蹟，23D弟弟的戀愛甘苦談，羨慕之餘，更多的是「萬一被問到不懂的知識或處置會很尷尬」的緊張情緒。每每鼓起勇氣走近，隔著床簾躊躇半天擬台詞，真正問出口的依然是那幾句：今天症狀有沒有比較好？頭還會不會痛？大小便都還好嗎？除了病人入院時的病史詢問，因為有較明確的問題可以填滿整個談話過程，住院期間，我都傾向在老師或學長姐查房時跟著一起紀錄，盡量減少和病人獨處的時間。「要怎麼問才自然？會不會顯得很不專業？」各種可能性在腦海盤踞，加深和病人互動的恐懼。這次，在敘事醫學報告的名目下，像找到正當理由般，我一邊默想著作業的要求：了解病患家庭狀態及成員間互動情形，疾病診治過程以及對病人身體心理之衝擊……一邊緩步踏進婦產科長廊盡頭的病房。於是，我得知妹妹也是大學生，念的是旅遊管理，大一時因為容易腹脹，肚子沒來由地變大，照超音波發現右側卵巢囊腫，用內視鏡拿掉後，病理報告說有惡性的發展趨勢，轉來醫學中心追蹤。妹妹平常除了上學，下課不是打工，就是回租屋處或老家休息，這次住院，是因為去年超音波看到的右側卵巢小囊泡，已經越來越大到9.8公分，CT下懷疑沾連小腸，所以要進行開腹手術切除。不幸的是：手術中冷凍切片發現是惡性，並且波及左邊卵巢，必須將兩邊輸卵管和卵巢都拿掉，生育功能無法保留。由於原本手術目標是希望可以保留一邊卵巢，所以不能生育的殘酷事實，妹妹和媽媽也是當天稍早才知道，就在我來訪不久前，著實令我有些不知所措，反倒是媽媽強忍悲傷，鎮定地跟妹妹說：「沒辦法啊，知道了就是要面對，每個人都有自己要克服的難關。」只見妹妹無奈地聳聳肩，似乎也準備接受命運帶來的挑戰。稍微安心後，我就繼續了解這次生病對妹妹帶來：不管是家庭、感情或學業的影響。這次住院主要照顧者是媽媽，當我讚美她們感情深厚，看起來就像姐妹，媽媽還半開玩笑地說：「因為太早生了啦！年輕不懂事。」而在提到爸爸時，雖然依舊輕聲細語地，但妹妹清澈的眼眸似乎蒙上一層陰鬱：「爸爸要賺錢，養另外一個家啦……」講到這裡，媽媽暫時離開上廁所，妹妹接著提到：因為這次疾病導致不能生育，自己其實很擔心也很難過，雖然男友一直安慰她說沒關係，家裡還有哥哥可以傳宗接代，但是因為知道男方很喜歡小孩，而且男友哥哥在家中比較得寵，所以就更擔心因為不能懷孕，讓對方在家中的地位更低。一邊說，眼眶早已盈滿淚水，我趕緊抽了幾張衛生紙遞過去，這時媽媽正好回來，撞見這幕，嘆口氣道：「講一講也好，把平常不敢跟我說的都說一說吧！」詫異之下，我轉頭低聲問妹妹：「這些心事沒有和媽媽分享嗎？」妹妹搖頭表示：「其實並不習慣跟媽媽講心事，怕媽媽擔心，也怕媽媽要額外請假來照顧，況且即便和家人朋友分享了，事情也不會改變。」伴隨妹妹豆大的淚珠滑落，我緊鎖眉頭，深深感到每個相愛的彼此，都因為愛和牽絆，生了更多的顧慮：媽媽因為愛女兒，希望女兒可以在她面前暢所欲言，但是女兒卻因為不希望媽媽擔心而有所保留；男方寬慰著病中的女友不用擔心生育的問題，女生卻還是因為替對方著想而鬱悶痛苦，於是這樣層層疊疊，交雜著外人難以理清的情感，反而因為在乎而生疏了。眼見女兒不斷啜泣，媽媽嘆道：「你們繼續聊，我到外面走走。」我靜靜地坐在床緣，妹妹稍微平復後，繼續說起她是一個很不喜歡計劃被打亂的人，但這次生病，本來過關斬將面試贏得的飯店實習機會，卻因上工時程和手術撞期必須放棄，好不容易努力達成的夢想，在天降橫禍後化為烏有。我不禁暗自慚愧，常因小事鳴冤抱不平的自己，有何資格在這裡試圖開導眼前柔弱卻堅強的小女生。就這樣，搬一把病房綠色塑膠椅，揣著一顆試探的心，和一位只看過病歷、素昧平生的女孩，在某個西曬的病房，度過了婦產科最後的實習時光。午後的陽光灑進，將靠窗的這側床位照得閃閃發光，病床上的女孩下意識地將眼睛瞇成一條線，那樣地自然，沒有醫學的專業術語，也沒有未來的治療方向。我站起身，擋住女孩臉上的陽光，輕拍她的手：「之後找時間再來看妳，要好好吃飯睡覺喔！」妹妹輕快地回：「好呀～」，晶亮無邪的大眼睛眨著，臉上的淚痕乾了，看著又像是剛掀開床簾時所見，無憂無慮地模樣，讓我彷彿看了場4D電影，驟然回到現實的錯覺，拉上門簾，藏不住心中湧出的充實成就感，我恣意傻笑著走回護理站。幾步路的距離，我思考著：如果沒有這次嘗試，就可能沒有機會了解病患在疾病診斷背後的情感糾結，沒有機會卸下害怕和病人互動的心防：依然禁錮在自導自演的小劇場中，揣測病患不喜歡我的打擾，不喜歡和疾病治療無關的對談——但就如同醫學本身，會出現各種的「可能」需要排除，發現疾病真相，才能有效治療——面對心中的種種懷疑，最好的驗證方法，就是在安全無虞的條件下，採取行動。感謝那天來得恰好的暖陽，見證並參與了這場交會時互放的光亮。責任編輯：吳依凡
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2023-08-08 養生.生活智慧王
比起魚和肉，冷凍庫更適合放這類食物！專家：聰明買菜不是只會殺價
超乎你想像的冰箱生財能力大部分家庭的冷凍庫是滿滿的生鮮食材（海鮮、肉類…等），我家卻恰恰相反，我的冷凍庫食材擺放比例是葷食1：蔬菜3，蔬菜比生鮮食材多兩倍。因為從健康角度來看，每天吃的蔬菜量比生鮮食材多，所以我更重視蔬菜。若是遇到風災雨災發生的時候，漲幅最大的也是蔬菜類。若是災情嚴重，接下來蔥價就會暴漲5～10倍、高麗菜也是4～5倍，還有番茄更是天價…等，而每次看到這些新聞的時候，我都會感覺自己是「蔬菜富翁」，因為我的冷凍庫裡有滿滿蔬菜，這都要歸功於平常的超前佈署。長期的買菜經驗告訴我，災情造成的短缺決不是一兩天就能解荒的，因為蔬菜生長需要時間，短則1～2個月，嚴重的時候可能要3～4個月，所以會有很長一段時間維持高價位。而生鮮食材（海鮮、肉類…等）相對容易取得，幾乎沒有漲價，所以漲幅震盪很大的蔬菜類才是我長期觀察菜市場及逢低買進的主要標的。食材對我來說是「材」也是「財」，在一般人眼裡，蔬菜可能是只可以擺放一週的食材，但是我把食材看成短線或可長放的投資物，所以判斷食材的第一個想法是「它能不能長期放冷凍庫」，我把能冷凍的食材看成可以長抱的績優股，代表它有潛力做成儲備存糧，我會多買一些；只能放冷藏的食材則是極短線標的，對我來說，只需買保存期限內會吃完的量即可。懂得保存法，就能逢低買進盛產美味「聰明買菜」不是只會殺價或是專挑有瑕疵或便宜的商品，而是知道哪些可以多買、哪些不需要多買，很多人只知道冷凍庫適合放魚和肉類，其實冷凍庫更適合放蔬菜根莖類。若是了解哪些食材可以放冷凍庫的話，看到便宜又能冷凍的蔬菜時，就可以像我一樣大膽買進，像是青江菜，一般兩口之家的絕不敢買很多，但是我看到10元的青江菜，就決定當成儲備存糧處理，所以我敢買多，那時就是買到賺到，就算後續菜價上漲也不怕。所以，如何延續每月花費的經濟效益，就要在食材管理這方面下工夫了。根據多年的採買經驗，我把伙食費預算抓在一個月6000～7000元左右（一個女兒結婚了，現在家,超乎你想像的冰箱生財能力裡是三個人吃飯），但是菜價就像是活絡的股市，漲幅震盪超級大，而漲跌取決於天候。我留意到春天、冬天的菜價普遍偏低且滿多食材適合放冷凍庫；而夏季食材的價錢偏高，這樣伙食費絕對超標，而且超標程度很可能是平時的3～4倍，所以必須以一年的均價來平衡每月消費。只要懂得活用冷凍保存法，看似短線的蔬菜根莖類就變成可長抱的績優股，在菜價低的時候把春季冬季食材做成儲備存糧，面臨缺乏蔬菜的高價季節時就能起到平衡作用。也就是說，想要控制買菜預算，得先學會食材冷凍、冷藏的方法，一年下來能賺到很多價差，其實超乎你的想像。尤其像我這樣的年紀，特別在意「吃」對於身體健康的影響，自然知道什麼時候的食材是當季最新鮮以及買進價格最佳，當你在家吃著用5元一斤買進的番茄還加了滿滿蔥花的番茄蔥花炒蛋時，邊看電視新聞播報說「最近番茄一斤140元、蔥一斤也要250元」，難道不會覺得很爽嗎？快樂花錢的精髓在於能夠「花錢豪爽卻又省很大」，但如果不會保存方法，遇到盛產的超低價蔬菜時就不敢大膽買進了，等於錯失開心花錢的大好機會。想用這樣的方式從「食」賺錢，還得再加上「食材保存法」才能讓冰箱變財庫，而且即便你平時習慣在超市、大賣場買菜也沒問題，這套食材處理與保存法完全適用於不同採買習慣的族群。短期標的－適合冷藏的食材新鮮食材對我來說有兩種意義，它既是「財」更是「健康」，把花錢買回來的食物變成營養來源，打造全家人的健康，道理看起來簡單，但很多人卻忽略或無視於它的重要性。其實「食材管理」並沒有那麼複雜，只是利用買菜回來的空檔時間先做前處理，而且剛買回來的食材絕對比放入冰箱後再拿出的狀況好處理多了。我的食材處理主要分成冷藏和冷凍保存，冷凍保存又分為「食材便利包」、「生鮮快煮包」、「加熱即食包」三種（詳見Chapter3、4、5），這些方法讓我不浪費食物、省時上菜，而且家人吃到的都是最新鮮的原型食材。我個人覺得，懂得「食材管理」就像成功的投資客一樣，既然確定「食材」是我的投資標的，好好管理就是基本態度，將買進的食材做最完善的處理保存，避免腐壞而浪費了所花的每一塊錢。適合冷藏的食材一般冷藏庫的溫度是0～10°C，所以保存期限不長，除了醃漬品或乾貨原本就是能長時間保存的食材之外，新鮮食材大約都只有十天左右的保存期限，就像是投資客的超級短線，必須要隨時盯著，才能在需要的時候快速脫手。既然是短線操作，保存時間不會長，我總是如履薄冰地每天盯盤，活用保存法保鮮，以免一不注意就讓食材壞掉而造成損失。對我來說，適合冷藏或冷凍的判斷基準是：「一旦放冷凍庫後的口感、味道會變難吃的，就適合放冷藏保存」。像是蘿蔔糕，放冷凍後組織變鬆散，煎的時候會散散的，無論口感味道都變難吃，所以只能冷藏；若在6～7天之內沒吃完就會腐壞的食材，因為賞味期限很短，我也將它列為短期。還有葉菜類一般適合冷藏保存，像是口感鮮嫩的葉菜類（例如：莧菜、生菜、大陸妹、A菜、茼蒿…），但它們的保存期最多只有10天，而且是在妥善保存的情況下。不過，鮮嫩的定義因人而異，有些人會把花椰菜放冷凍庫，但我覺得花椰菜冷凍後的口感不好，所以不會放冷凍；但是不介意冷凍花椰菜口感的人，就可以把花椰菜歸入長期儲備食材。至於水果類的冷藏也有小訣竅，有人說香蕉、芒果、釋迦不能放冰箱冷藏，其實可以的，只要留意別直接放冰箱就行。因為它們都偏屬熱帶水果，易出現類似人類的感冒現象，導致表皮變黑，可以先包一層報紙當成水果的外套，就能避免此情況。我會將香蕉分成2～3根後包成一包；芒果、釋迦則用報紙包好，再放入塑膠袋，然後都放冷藏庫保存，這樣的方式能保鮮約一週。如果還是吃不完，切塊後放冷凍庫，取出後直接吃或打成冰涼果昔。除了部分可以放常溫的食材，大多數食材都得在較低溫的環境才能延長保存期限，最重要的前提是：懂得保存訣竅，就能讓口感、美味不流失。至於不能當長期標的物的食材，我只會買剛剛好吃完的份量，才不會吃不完而浪費掉了。※ 本文摘自《我把冰箱變財庫！從採買到食材管理與收納，讓我省錢投資、環島旅行，還減重12公斤》。書名：《我把冰箱變財庫！從採買到食材管理與收納，讓我省錢投資、環島旅行，還減重12公斤》作者：楊賢英 出版社：幸福文化 出版日期：2023/08/02責任編輯：辜子桓
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