2023-03-21 醫聲.罕見疾病
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2023-03-20 焦點.杏林．診間
醫病平台／ 內科實習之震撼教育
編者按：本週的主題是「醫學生從病人學習到的心得」。一位醫學生在即將離開實習醫院時，寫出自己六個月來如何從教室、課本，在臨床老師的指導下，應用到醫院、病人的心路歷程，並且給「醫病平台」帶來作者別具匠心畫出的「插圖」。另外兩篇是由一位有一段時間沒有聯絡的學生，仍舊不忘以「敘事醫學」的方法，追述自己一位病人由最初無法接受診斷到後來欣然同意接受治療的故事，以及聆聽病人分享治療引起的副作用。這些都是只有透過病人才能學習到的重要醫學知識。希望這三篇醫學生的動人敘述可以使社會大眾更了解醫學教育需要病人與家屬的參與，將來我們的子孫生病時才有好醫生可以照顧他們。剛進臨床實習的我，才脫離一階國考與學校瘋狂區段如急診、眼科、麻醉、法醫考試的魔咒。由於一直以來因過度仰賴共筆、重點整理式學習，腦袋中的知識其實已固著成既零碎又缺乏架構的模式。「反正靠短期記憶和口訣，還能應付應付考試咩」，我心裡想著。殊不知，這樣的學習方式和心態，一到了臨床，全部砍掉重練。第一站就來到了重視知識連結的內科，學習的方式從課堂中的被動式學習轉換成必須能在臨床過程中主動學習。醫院的生活就是各科別單位的合作，層層堆砌在難以預料的疾病節奏之間。熟練的醫師、護理師如同指揮家與演奏者，經驗老道地指揮著整個病房的合作；而相較之下，我們這群菜鳥醫學生，就如同誤入一場大師級音樂會的觀眾，拎著好不容易到手的入場券，試圖擠到最前方的座位，一窺專家們是如何讓整場音樂會得以行雲流水地進行著。不再是學校裡按表操課、直截明瞭的課程進度，醫院裡的一切總是來的措手不及。老實說，這整個身分上的轉換和適應，對我來說，是一件不小的衝擊。但很慶幸的是，我得以在實習第一站來到和信，見識到原來在這博大精深的醫學之途中，能有著充滿熱忱的師長前輩手把手帶領，臨床教育竟能如此地精彩萬分。「快九點半了，超哥查房囉!」我迅速從五南工作室的電腦椅上跳起，抱著夾滿各種筆記和臨床數據的厚重板夾，噠噠噠地趕到護理站就位。 標榜著「每日手寫病歷」的超群醫師，步伐飛快、動作迅速，查起房來如軍事訓練般講究效率、口頭報告更是要求精闢扼要且概括重點。每一天，我們必須先查過病人，然後查房時站在病房外報病人的狀況、並一項項討論問題與後續的處置。光是口頭報告就會被老師電得慘兮兮，更不用說疾病背後複雜到爆炸的病生理機制、層層疊疊的臨床標準和讓人腦袋抽筋的各種臨床藥物。記得一開始，當我們回答問題不如超哥的預期時，他都會說：「停！你不要再傳遞錯誤訊息了。」然後以招牌手勢「你覺得呢？」指向下一個人。或是當覺得我們報病人報得很沒邏輯時，他就會叫那個人停下來，然後一個個人要求報一次，最後再用超群式霹靂旋風版本，簡潔俐落地報一次給我們見識見識。好不容易戰鬥查房結束後，在後頭等著我們的，是「每日手寫病歷」。我們這群衣衫挺挺卻腦袋鈍鈍的醫學生，看著個管師豆姊抱出一大疊白花花的病歷紙，滿臉心疼地跟我們說：「加油！不要寫到太晚。」而我們便開始每天努力地擠出一些勉強還能放上檯面的文字，並時不時自娛娛人，在那邊比賽看誰最早交卷完工。當然，超哥也不是省油的燈，每天都很用心地幫我們修改病歷，或是在上面提問題，讓我們知道應該要去查哪些重點、哪裡須詳加查考。到最後，我們漸漸能抓到老師的口味，越寫越順，同時對於臨床的處置也更有概念。那一個月，我用掉了整整兩支墨水芯，但厚厚堆砌的病歷紙，承載著是更無價的臨床經歷。超哥在床邊做理學檢查，可說是慎重仔細。舉看頸靜脈壓為例，老師會手把手地確保我們都有動作正確、眼到手到腦子到。聽心音的時候，會手按著聽頭，一個個讓我們輪流戴著耳竇聽，並確保我們每個人都有聽清楚並且聽懂。霎時間，臨床學習不再如學長姊耳聞般地冷酷無情，我何其有幸能在此分享著這份喜悅。其實在超哥的組裡僅是內科課程中的一段環節，還有許多值得效仿的臨床導師、學長姊們的拉拔指引，有待我詳加分述呢！三個月的內科，讓我更加看見自己知識上的不足、能力上的沒自信。但我更知道可以怎麼去克服，並更不會害怕去嘗試及犯錯。即便尚不知未來何去何從，但期盼這份對醫學教育的敬畏和熱忱，會持續成為我臨床學習的腳前燈，在未來學醫之路的徬徨和迷茫之中，指引著我。
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2023-03-19 醫療.腦部．神經
怎麼區別頭痛和偏頭痛？快速檢測3症狀：不治療恐痛上4小時
【本文重點】偏頭痛是發作時噁心、頭痛、怕光、怕吵等症狀的夢魘，國內有超過200萬人因此困擾。偏頭痛的治療以單株抗體等新藥物為主，在健保申請條件下使用可改善生活品質。若發現3項以上症狀，便有高達九成機率為偏頭痛，須至神經內科就醫診治。頭痛的腦部檢查多以臨床症狀及診斷標準來判定，但有其他症狀則需進一步做續發性腦部的鑑別診斷。--by ChatGPT認識偏頭痛症狀很多人都有頭痛的經驗，可能忍一忍就過去，或吃個止痛藥就緩解。但對偏頭痛患者來說，頭痛是可怕的夢魘，有時一發作就是大半天，還會伴隨噁心、嘔吐、怕光、怕吵，嚴重影響工作、生活。偏頭痛能靠吃藥根治嗎？還是得一輩子和它和平共處？值此季節交替溫差大的時刻，偏頭痛患者更要學會如何預防頭痛發作。偏頭痛發作起來要人命！一名40多歲英文老師，長年飽受偏頭痛之苦，每次發作就會噁心、嘔吐，導致無法上課必須請假，嚴重影響工作。過去她曾使用口服預防性藥物，但出現心跳慢、血壓低、嗜睡、頭暈等副作用，甚至自覺影響記憶力。近年單株抗體等藥物逐步運用於治療偏頭痛，因符合健保申請條件，患者使用後偏頭痛頻率大幅下降，也減緩不適症狀，改善生活品質。國內超過200萬人為偏頭痛所苦，影響生活需就醫。三軍總醫院神經內科部科主任楊富吉教授表示，根據過去台灣本土研究，台灣15歲以上民眾偏頭痛的盛行率接近10%，相當於超過200萬名國人為此困擾。偏頭痛好發於18至50歲的民眾，男女患者比為1：3。多數偏頭痛患者屬於低頻率，平均一個月內痛1至2天，不致影響生活；但若是高頻率偏頭痛，例如一個禮拜至少痛1-2天以上，導致無法工作、上學、做家事等，影響生活功能，應至神經內科就醫診治。楊富吉指出，偏頭痛與緊縮型頭痛皆屬於原發性頭痛。偏頭痛的常見症狀包括搏動性的抽痛、噁心、嘔吐、怕光、怕吵等，疼痛程度屬於中度至重度，容易造成患者失能，為門診中最常見的頭痛類型。而在社區中盛行率最高的是緊縮型頭痛，患者症狀較不常合併搏動性的抽痛、噁心、嘔吐、怕光、怕吵或失能，疼痛程度屬於輕度至中度。七成與遺傳相關，一成為預兆型偏頭痛，多在青少年期就發生。楊富吉表示，根據研究發現，偏頭痛病人約七成與遺傳相關，若父母其中一人患有偏頭痛，其子女約46%會有偏頭痛；若父母皆有偏頭痛，子女約66%會有偏頭痛，具有高度遺傳相關性。新光醫院神經科主治醫師陳威宏表示，有偏頭痛體質的患者不一定會時常發作，但若一個月痛超過一次，建議就醫檢查。偏頭痛分為預兆偏頭痛、無預兆偏頭痛。楊富吉說，在國外，預兆偏頭痛的比率較高，約二至三成，而台灣的預兆偏頭痛約占一至二成，其餘為無預兆偏頭痛。常見的預兆類型為視覺預兆，症狀包括視力模糊、眼前閃光、鋸齒狀亮點等。台灣本土研究發現，預兆偏頭痛的患者，許多從青少年開始就有偏頭痛，與遺傳基因高度相關。一般頭痛休息會緩解，偏頭痛不治療，恐痛上4小時。急性偏頭痛發作若不予以藥物治療，恐要痛上至少4小時才有機會緩解。根據國際頭痛疾病分類，偏頭痛的診斷可依照「54321」口訣進行判別：「5」為出現過類似頭痛至少「5」次以上；「4」為頭痛若不予以藥物治療，至少持續「4」小時，但很少持續疼痛超過「3」天；「2」為偏頭痛特徵符合「2」項以上，包括單側頭痛、搏動性抽痛、中等至重度疼痛、日常活動會使頭痛加劇（如走路或爬樓梯）；「1」為頭痛時伴隨噁心或嘔吐、怕光及怕吵之其中「1」項症狀。楊富吉表示，一般民眾可利用簡易3項條件來快速篩檢自身的頭痛是否為偏頭痛，包括「頭痛發作時是否需要休息」，例如無法上班、上課、做家事；「頭痛發作時是否會合併噁心」；「頭痛時是否會怕光(對光線感到刺眼)」，若上述3項條件中滿足2項以上，則為偏頭痛的機率高達九成。原發性頭痛不須做腦部檢查，多依診斷標準判定。至於頭痛的腦部檢查，楊富吉表示，偏頭痛、緊縮型頭痛等，屬於原發性頭痛，一般無需額外進行腦部影像檢查，多以臨床症狀及診斷標準來判定。但若頭痛以外，合併有其他症狀，如發燒、肢體無力、癲癇發作等局部神經學症狀，或50歲以上才開始頭痛、雷擊式頭痛、姿勢性頭痛；咳嗽、蹲踞、運動、從事性行為等增加腹內壓行為時，頭痛會加劇等情形時，則需安排腦部影像檢查，來做續發性腦部的鑑別診斷，以排除腦部結構性或血管性的病灶。預防偏頭痛偏頭痛是現代人的通病，可能會有畏光、怕噪音、噁心嘔吐，嚴重者掛急診求醫。醫師表示，偏頭痛與個人體質有關，會因季節交替或是心理壓力增加偏頭痛發生機率；部分人對「酪胺酸」過敏，建議避免吃巧克力、起士與柑橘類俗稱的「3C食物」，也不要常喝酒，以免腦血管收縮膨脹造成偏頭痛。嚴重發作時，藥物緩不濟急，不少患者跑急診。門諾醫院急診室主任鄧學儒指出，偏頭痛患者到急診室就醫的人不少，其中以年輕女性居多，常出現嘔吐，也會畏光、怕吵等，都是典型的偏頭痛症狀。患者或許在家有準備藥物，但頭痛得厲害的時候，藥物緩不濟急，甚至吃藥後不適吐掉，這時就可能到急診室報到。鄧學儒說，患者到急診室來，第一個會先評估確認腦部有沒有病變，排除患者是否有顱內出血，或腦部有腫瘤等。若狀況排除，只是單純的偏頭痛，急診醫師會開止痛藥物、止吐藥物等，合併使用通常會有改善的效果。減少飲酒避免血管膨脹收縮，注視3C螢幕勿過久。針對常見誘發偏頭痛的因子，鄧學儒表示，偏頭痛跟每個人的體質有關係，有時因為季節交換，或是心理壓力，甚至食物會影響偏頭痛發作的頻率。一般建議病患盡量避免喝紅酒、吃起司類食物，裡面的成分可能導致腦部血管收縮又膨脹，進而造成頭部疼痛。另外，現代人手一機，滑手機滑太久或是盯著電腦螢幕過久，鄧學儒認為也是造成偏頭痛的原因之一，應盡量避免聲光比較強烈的環境，或不要看螢幕看太久，以減少偏頭痛發作的機會。對酪胺酸過敏者，少吃巧克力、起司、柑橘類。至於網路上盛傳所謂3C食品，是指巧克力（chocolate）、起司（cheese）及柑橘類（citrus）等常見食物，是誘發偏頭痛的食物地雷，多吃可能加劇症狀。不過3C食物主要是針對對酪胺酸過敏的患者，也不是完全不能吃這3種食物，而是要適量食用。有營養師建議，平時可多吃含有「鎂」的食物，幫助安定神經，包括香蕉、綠花椰菜及菠菜等，也可多攝取富含B群食物，如全穀類、新鮮肉類及雞蛋等；多喝牛奶、豆漿等富含色胺酸食品，可以幫助睡眠。另體內Omega-3和Omega-6不平衡也會造成頭痛，每周可攝取二至三次深海魚類，或是亞麻仁籽，也可以在煮菜時用芥花油、葵花油等。有氧運動、心理治療、排除壓力，都有助預防。有氧運動可以預防偏頭痛，包括游泳、跳舞、騎腳踏車、慢跑與快走等，每周至少3次，每次至少30分鐘，保持規律運動與均衡飲食，有機會改善偏頭痛發作機會。門諾醫院臨床心理師陳宣安指出，生活中的情緒、緊張與勞累，或是身心疾患等，都可能引發身體的壓力反應，雖然可幫助抵抗遇到的危機事件，然而持續暴露在壓力下，容易引起身心不適，偏頭痛就是其中症狀之一。若經過檢查已排除生理器官的因素，民眾不妨尋求心理治療，緩解偏頭痛對生活品質的影響。偏頭痛的心理治療偏頭痛除了能用藥物治療外，透過心理治療，包含認知行為治療法、生理回饋治療法、正念減壓治療法，都可有效促進民眾對壓力的覺察與因應。認知行為治療協助民眾了解自身的適應表現，分析並找出誘發、維持或是惡化偏頭痛的行為或思考模式，協助民眾辨識或尋求更具適應的替代行為，減少壓力與偏頭痛的惡性循環。生理回饋治療法會運用相關儀器，讓民眾由螢幕中看見與壓力有關的生理指標，包含手指溫度、心跳或呼吸等，加上臨床心理師的專業指導，促進民眾了解並進一步控制自己的生理功能，達到症狀減輕與舒緩壓力的效果。正念減壓療法協助民眾專注在當下的身心感受，透過不同的引導練習，了解自己與偏頭痛的關係，學習與不適的感受共處並接納自我，緩解對於偏頭痛的預期性壓力。責任編輯：辜子桓
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2023-03-19 新冠肺炎.防疫懶人包
整理包／明起防疫大鬆綁：確診輕症免隔離 8大QA一次解惑
國內外疫情趨緩，疫情穩定，中央流行疫情指揮中心9日宣布，3月20日（個案採檢日）起，輕症或無症狀民眾如檢驗陽性，不需通報也不需隔離。符合新冠肺炎併發症（中重症）條件才需通報並隔離治療。聯合新聞網整理民眾可能會有的疑惑，一次解答。問：確診怎樣的情形才要通報？答：併發症（中重症）才須通報，即如為新冠檢驗陽性，且出現肺炎需氧氣治療或其他新冠相關併發症，因而住院（含急診待床）或死亡，醫事人員才須通報。問：我確診了，真的可以外出嗎？答：輕症者建議「0+n自主健康管理」，期間快篩陰性，或至距離發病日或採檢陽性日已達10天無需採檢，即可解除。自主健康管理期間，建議有症狀時在家休息，避免不必要外出，無症狀或症狀緩解（退燒至少1天）後可安心外出。外出時請全程佩戴口罩。問：我確診了，需要就醫嗎？答：具有重症風險因子的族群，包括65歲以上長者、孕產婦、具慢性病或免疫不全／免疫低下病史者等民眾，快篩陽性後請盡速就醫，以利醫師及早診治並開立口服抗病毒藥物。若出現警示症狀，包括喘或呼吸困難；持續胸痛或胸悶；意識不清；皮膚、嘴唇或指甲床發青；無法進食、喝水或服藥；過去24小時無尿或尿量顯著減少；收縮壓100次/分鐘，盡速撥打119、或由同住親友接送、自行就醫。住院需防護措施，經醫師評估維持，符合病例定義的住院者亦維持開立隔離治療通知書。問：我確診了，有發燒等症狀很不舒服，可以請假嗎？答：指揮中心發言人羅一鈞說，軍人、公務人員、教師、學生與勞工等族群，皆可請「病假」，學生持快篩陽性證明，0日及次日起5日以內之病假不列入出缺席紀錄，家長可請防疫照顧假；勞工請假雇主不可扣發全勤獎金。若第6天後學生或教職員工仍快篩陽性並有症狀者，建議可就醫看診並取得醫師證明，學生仍不列入出缺席紀錄，家長亦可申請防疫照顧假，教職員工仍可請病假，不列入學年度病假日數計算及成績考核。勞動部指出，快篩陽性勞工如有症狀，身體不適無法出勤，可持「快篩陽性證明的照片」，向雇主請未住院之普通傷病假，病假日數1年內未超過30日的部分，雇主應發給半薪。另外，快篩陽性的勞工請病假者，自篩檢陽性日及次日起5日內，雇主不得扣發全勤奬金。問：防治相關配套措施有哪些變動？答：取消「輕症強制隔離」、「開立隔離通知書」、「同住家人、入境民眾0+7」、「輕症通報、確診數位證明」、「確診者簡訊、自主疫調回報」、「居家照護遠距諮詢」，並同步調整遺體處置感染管制建議。問：我的親人確診過世，我想為他送終。答：指揮中心取消「確診死亡個案遺體盡速火化」規定，並刪除「使用雙層屍袋」規定，改為有滲漏風險才使用屍袋；以及刪除「醫院或接體車上入殮封棺後逕送火化場火化」規定，無需24小時內火化，家屬可自行安排後事。符合感染管制原則下，親友可瞻仰遺容，惟應佩戴醫用／外科口罩，並避免直接碰觸遺體。問：防疫鬆綁以後，確診就醫的新冠藥物必須自費了嗎？答：「口服抗病毒藥物」、「淸冠一號」由公費支出。問：我確診還可以請領勞保傷病給付嗎？答：勞動部說，輕症確診者不再具請領勞保傷病給付資格，僅收治醫院診療的重症者可請領。資料來源／指揮中心、教育部、勞動部責任編輯：辜子桓
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2023-03-18 養生.運動健身
「日行萬步」沒比較健康？減脂、維持肌力怎麼走才對？物理治療師：這樣走讓CP值更高
你今天走了幾步呢？說到計算步數，大多健康追蹤 app 或裝置的預設目標都是 10000 步，你有好奇過原因嗎？「每日一萬步」的起源要說回 1964 年的東京奧運。當時，有鐘錶商希望憑藉大眾對健身的興趣，加上九州健康福祉大學研究發現，若每日步數從 4000 增加到一萬，可以多燃燒熱量約 500 卡，一天一萬步因而成為「萬步計」這款計步器的宣傳文案，也隨之深入大眾意識，逐漸變成琅琅上口的健康宣言。每日一萬步，健康有保固衛生署國民健康局（現國健署）也在 2002 年開始推廣「每日一萬步，健康有保固」，呼籲民眾每天利用生活空檔，有空就走，積少成多，並依體能適時適量調整速度。除了日常生活步數之外，每次持續健走 10 分鐘，每天累計達 30 分鐘，不難達到每日一萬步的目標。而被國健局邀請擔任活動代言人的「飛躍羚羊」紀政，也正是親自從日行萬步找回健康的見證者。因為紀政從選手退役後加上生產，50 多歲時曾胖到 78 公斤，後來每天在跑步機上慢跑 10 分鐘，再用時速 7 公里快走 50 分鐘，半年就瘦下 20 公斤，更意外治好產後困擾她 20 多年的尿失禁。所以紀政除了提倡「每日一萬步，健康有保固」，2004 年她更發起「百萬聚樂步」運動，希望達成「百萬國人日行萬步」的目標，背後還有一層意義是，當百萬人目標達成時，每天可為國家節省百萬元醫療健保支出。原來走路學問這麼多！保護脊椎的走路四步驟長庚兒科急診重症醫師吳昌騰分享，《美國醫學會期刊》（JAMA） 發表最新研究指出，與每天走 4000 步相比，每天走 8000 步的死亡率降低 51％，包括心臟病和癌症導致的死亡，且每天步行 12000 步死亡率甚至降低 65％。他也提醒，凡事過猶不及，每天走 8000～12000 步就足夠了。每天走路確實是最適合現代人的運動，也是延緩體力和肌力萎縮的關鍵之一。不過，物理治療師詹珞瑤提到，走路是極為複雜的一連串生物力學組成，由於現代人長期久坐不動，髖關節跟脊椎變得很僵硬，原本驅動我們往前的助力反而變成阻力，走路就得更費力，所以平常要多活動髖關節保持驅動力。她進一步說明正確走路的四個步驟，幫助你矯正姿勢：1.從腳跟踩到足弓，力量從大拇指跟二拇指的中間順出去。不能外八或像鴨子一樣拖著腳掌走路。2.用大腿後側和屁股的肌肉往前帶動，產生推進力。因此，久坐族一定要伸展大腿前側，避免肌肉過度緊繃導致後側無法發力，長久下來走路就會失能。3.微收小腹，穩定核心，讓脊椎呈現最自然的弧度。重心不要往後，才能減輕脊椎壓力，也降低下肢疲勞。4.手臂要記得隨著走路而擺動。「健走」更能減脂！專家告訴你：怎麼走路運動效率更高？根據調查，走路是全世界最受歡迎的運動，但運動強度太低，對於已經有規律運動習慣的人而言健康效益可能有限，而慢跑對關節不好或體重較重的人來說又有些門檻，這時候不妨嘗試「健走」，除了可以增強心肺功能、提升骨密度、提振精神，且進行至少 30 分鐘也能發揮減肥燃脂的效果。以下是正確健走姿勢的五大檢核清單：1.眼睛直視前方2.將背挺直、肩膀放鬆、腹部收緊3.手臂前後大幅度揮動4.步伐比平常略大5.維持每分鐘 120~140 步的速度物理治療師陳子敬表示，健走速度依每個人不同，在健走時還能夠「講話」是最好的健走速度，假使在健走時稍微講點話就氣喘吁吁，代表健走的強度太高；相反的，假使健走時還能夠唱歌，則代表強度太低。新陳代謝內分泌專科醫師蔡明劼也補充，沒有運動基礎和膝蓋退化的長者就適合以健走為入門，走到「有點喘但不會喘不過氣」、「可以講話不能唱歌」，就代表達到中等運動強度。起初可以嘗試有氧 15 分鐘、休息 5 分鐘、再運動 15 分鐘的作法，體力較能負荷。
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2023-03-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／如何讓人生的樂章有完美的結束
編者按：本週的主題是「醫護、家屬、習醫者對生命末期的體驗」。一位專科護理師敘述自己的母親在生命末期的遭遇以及自己與醫療團隊如何化危機為轉機的經驗。一位熱心醫學教育的安寧療護專科醫師敘述如何處理這種困難的臨床情境，同時也分享他如何幫忙習醫者在臨床實習階段參加病人的照護，成為有經驗的醫師。一位資深安寧療護專科醫師在詳讀這兩篇文章後，分享他個人對生命末期的照護心得，並說出「病人、家屬與各科醫療團隊，就像合作無間的交響樂團，讓病人的人生樂章，可以畫下完美的休止符。」延伸閱讀：醫病平台／當醫療人員成為家屬延伸閱讀：醫病平台／ 病人照護與醫學教育同步進行的經驗分享看到黃醫師與杏莉的文章，有著很複雜的感觸，一方面是我們在臨床做安寧緩和照護時，最不願意看見的場景發生了；二方面又敬佩本身是醫護人員的家屬的善解與體諒，與接手照護的安寧團隊共同協助病人移除呼吸器而能尊嚴善終；其三是黃醫師領導的安寧團隊，能夠讓醫學生與PGY醫師共同參與照護，這是重要但很不容易做到的。真的很遺憾，杏莉的母親雖然先前已經接受安寧居家照護，但是在生命徵象出現變化的時候，於急診接受了心肺復甦術與接上呼吸器等維生醫療。這是我們最不願意見到的事情，但是如果了解醫療的複雜性，以及現行醫療體系的標準作業流程，實在不忍苛責當天送病危的病人到急診的家屬，與現場施行急救的急診團隊同仁們。因為對家人來說，雖然知道病人的病情已經到了末期，但是畢竟並沒有醫療專業，所以當病人的心跳血壓呼吸變差的時候，實在無法判斷這是跟本來的末期疾病有關，或是臨時發生的急症，因此叫救護車送往急診，是合理的做法。而在急診現場的急診同仁們，看到焦急崩潰的家屬希望急診團隊進行搶救，面對心跳已經停止的病人，應該沒時間查閱健保IC卡有無註記DNR，或是翻看病歷是否為接受安寧照顧的病人，標準的流程就是開始心肺復甦術與接上維生醫療儀器。而心跳停止的原因是否與末期疾病有關，也只能等到緊急的抽血檢驗，或X光、心電圖等檢查結果出來的時候，才有辦法判定。所以記得有一位院內員工(自己也是醫療人員)，來做預立醫療照護諮商的時候，半開玩笑地談到，之前簽署DNR的時候就有想過要在胸前刺青，刺上大大的DNR，因為他充分了解即使簽署過不急救與接受安寧緩和照護的意願書，當他心跳呼吸停止、失去意識，被送到急診時，急診的團隊並不會有時間去讀健保IC卡上有無DNR註記，而萬一了解病情的家屬又不在身邊，急診的SOP一定是第一時間馬上開始急救。而現在預立醫療決定的內容又繁雜許多，他開玩笑地說，整個胸膛應該不夠刺青那麼多字。這不僅是一個黑色笑話，而是真實會發生的事。為了預防這樣的事情出現，安寧團隊的醫師、共照師、居家護理師，都會在開完家庭會議，確定安寧緩和照顧的決定後，提供主要照護的家屬，一份清楚載明病人想要接受的安寧緩和照顧內容的病歷摘要或診斷書，以便於當緊急狀況發生時，可以提供給急診的醫療同仁，作為如何施行適當醫療照護的依據。同時也會提供聯繫安寧照護團隊的緊急電話，當危急狀況出現時，可以打電話給安寧團隊的成員，提供家人最符合病人需要的醫療照護建議，如此才可盡量避免遺憾的事情發生。但這也只能預防一部分不必要的急救措施，因為有時接受安寧照護的病人，是輪流由不同的家人照顧的，有些家人是因為不夠了解，也有些家人是因為慌了手腳，或者是心中有十萬分的不捨，無法在緊急的時候給急診團隊正確的訊息。而本院的電子病歷系統，會將已經簽屬DNR的病人的病歷畫面，以顯著的方式標註此病人已選擇DNR，讓急診或是值班的同仁第一時間就可以了解。很感佩杏莉與他的家人們，事情發生後並沒有責怪急診的同仁，也沒有責怪未提供正確訊息的家人，對於一切發生的事情都能夠善解與體諒。而接手照護的安寧團隊，雖然不是由原本的安寧主治醫師負責，能夠迅速的瞭解掌握整體的狀況，安撫家屬與急診同仁合作。克服困難，以最快的速度讓病人可以脫離痛苦，也讓家人能陪伴病人善終，真是令人佩服。要知道在生死面前，家人的情緒都是緊繃到了極點，醫療團隊必須有極大的同理以及溫暖的心，才能涵容正在經驗極大悲傷的家人們。而黃醫師領導的安寧團隊能夠讓醫學生與PGY醫師共同參與照護，這是很重要而不容易做到的。醫學生與PGY醫師在一般的病人與家屬眼中，不外乎就是正在實習、技術不純熟的菜鳥。因此安寧緩和照護，這種必須在身體照護、心理支持、撫慰悲傷的家人等層面，都必須做到非常好的領域中，醫療人員的專業知識、臨床經驗、心理素質必須更成熟，醫學生與PGY醫師要能夠參與照護更屬困難。但是醫學生與PGY醫師學習專業的安寧緩和照護，卻是非常重要的。因為在醫學院課堂教學與臨床實習的過程中，大多著重於如何治好疾病，卻缺乏對於如何協助病人善終的教學。然而醫學如果只能做到治療疾病，但是卻不知道生命末期的病人如何照顧，就像事情只做了一半，是不及格的。因此像我服務的醫院，第2年的PGY醫師，一定有一個月要到安寧病房訓練，就是要補足目前醫學教育中，只知教導醫「生」，卻沒有教生命末期照護的不足。黃醫師也分享了他如何有技巧的讓醫學生與PGY醫師，能夠融入安寧緩和團隊的照護，我想這個經驗，對於這些年輕醫師未來行醫的生涯是非常寶貴的。所以很感謝黃醫師與杏莉，分享這一個一開始令人遺憾，但最後卻能夠圓滿的真實經驗。期待透過這樣刻骨銘心的案例，讓醫療體系對於如何能夠落實安寧緩和照護，在流程上能夠更完滿，避免遺憾的事情發生。同時希望病人、家屬與社會大眾，對於生命末期照護，能有及早的省思，保障每個人善終的權利。病人、家屬與各科醫療團隊，就像合作無間的交響樂團，讓病人的人生樂章，可以畫下完美的休止符。
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2023-03-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／ 病人照護與醫學教育同步進行的經驗分享
編者按：本週的主題是「醫護、家屬、習醫者對生命末期的體驗」。一位專科護理師敘述自己的母親在生命末期的遭遇以及自己與醫療團隊如何化危機為轉機的經驗。一位熱心醫學教育的安寧療護專科醫師敘述如何處理這種困難的臨床情境，同時也分享他如何幫忙習醫者在臨床實習階段參加病人的照護，成為有經驗的醫師。一位資深安寧療護專科醫師在詳讀這兩篇文章後，分享他個人對生命末期的照護心得，並說出「病人、家屬與各科醫療團隊，就像合作無間的交響樂團，讓病人的人生樂章，可以畫下完美的休止符。」延伸閱讀：醫病平台／當醫療人員成為家屬那天照顧杏莉母親的過程，就像陪伴天使走過人間。我超級謝謝杏莉願意在仍處於哀傷的時刻，回首這段歷程。藉由照顧張媽媽，讓我個人以及我的學生們，感受到醫病互信的溫暖感動。坦白講，照顧這麼細膩又身手不凡的安寧同道的母親，是有點壓力，但更多的是使命感與情誼。壓力的部分，我相信對團隊來說一定不小，但藉由杏莉溫暖卻又睿智的眼睛，我們也能藉機檢視團隊照顧的每個環節，而得到成長。而情誼來自於，杏莉與哥哥都是我們醫療同道，張媽媽又是我們安寧居家的病人。雖然因為一時陰錯陽差讓張媽媽得到了原本不想要的呼吸器與心肺復甦術，但現在家人都齊聚了，正好幸運的我們有空床，我們怎能不提供一個有尊嚴的空間，讓張媽媽的家人一起陪伴她這段時光？所以我們決定讓張媽媽立即來緩和病房，並在下午四點幫忙移除原不該屬於她的呼吸器。我很高興三位醫學生以及一位年輕PGY醫師，一起看到了在急診討論安寧住院的過程，他們也學到了撤管前的準備工作、藥物的使用，如何藉由一些照顧的細節，讓病人撤除呼吸器之後可以比較舒服。也看到了主治醫師的小技巧，如何在作好事之餘，藉由與團隊之間的溝通，讓接緊急病人的負擔能夠平均的分擔，而不要讓任何同事太過辛苦與承受太多壓力。曾經被詢問，我們如何讓病人家屬願意協助未來醫師的養成？我個人會先從同理心思考——每個人無不希望自己的家人得到最好的照顧。當我們成為病人及家屬而走進教學醫院，都知道會有各職類學生的存在，理性上也知道培育下一代的好醫師是重要的。但我們都不能接受因為教學的需要，而讓摯愛的家人得到不安全的照顧，甚至犧牲隱私與尊嚴。所以這是我們當老師時首先要確保的事項。但從另一方面看，我們在教學醫院工作多年的醫師也知道，正因為有充滿活力、易感又好學的醫學生、PGY醫師及住院醫師的存在，病人會得到更多的關照，在優秀心靈的刺激中，主治醫師也會更周延的求真、求實、求好，而達到更好的病人照顧。以我個人而言，越是帶著更多醫學生的時刻，越會讓自己更慎思明辨，並努力做到學生的好榜樣。所以我在臨床教學與病人照顧時，會帶著以上兩點認識。從這兩個出發點延伸，我大概會注意以下幾個小細節：一、讓病人及家屬習慣醫學生的存在：例如我從急診與病房會診就會帶著醫學生。病人及家屬也會知道醫學生及住院醫師都是照顧團隊的一分子，而且病家也會知道，我會要求醫學生及住院醫師在我查房前要先看過並掌握病人的情況。二、化整為零：我自己在當醫學生的時候就覺得老師請一群醫學生輪番去摸摸病人的病灶是超級困窘的一件事。但是，如果每個醫學生都有自己主責照顧的病人，就像從觀光團變成了自助旅行，那過程就會深入而自然許多。如果是身體診察有特殊發現，要讓其他非主責的學生聽，我會先徵求病人的同意，許多時候也委屈同學們輪流用我的聽診器聽，以避免「一擁而上」那種突兀又尷尬的感覺。如果是隱私部位的診察，我會詢問病人是否允許醫學生們待在圍簾裡。三、讓醫學生成為自己的左右手：我喜歡在病人及家屬面前稱讚醫學生，我會努力背同學的名字，病床邊就直接喊名字——某某可以幫我先聽一下病人的呼吸音嗎？可以幫我扣診腹部嗎？幫我看一下瞳孔大小好嗎……我會利用同學們檢查的時間跟病人或家屬詢問其他事情，以免同學壓力太大。然後我會確認並在病家面前稱讚肯定學生的發現（如果有漏掉的地方我會出去病室之後才跟學生說）。四、保持耐心、循序漸進：有些病人比較敏感，或者有些病人還沒建立比較深層而互信的醫病關係。那我會讓醫學生先照顧已經建立有信任關係的病人。這樣才能把那個信任傳遞給醫學生。醫學生也比較容易在醫病互動中取得成就感，而喜歡去病床邊學習。最後我想分享一位醫學生在學習心得裡對當天這段歷程的描述：「其中也遇到有臨終病人的家屬，有醫療與安寧背景，病人送進來安寧病房準備拔 endo（氣管插管）讓病人比較舒服。阿葆醫師面對家屬的監督下，仍然應對的非常自然和遊刃有餘，他一邊體面的安撫著家屬的心情，一邊非常優雅的跟護理師和PGY學姊說著醫囑完成任務，讓我不禁感嘆老師的交際能力和應對技巧。而在病人善終後，隔天老師也有收到來自家屬的感謝訊息，肯定了老師在安寧療護方面的專業和溝通的技術，讓我十分敬佩，也希望終有一天我也可以像阿葆醫師一樣，可以盡可能以客觀中立的方式，跟病人和家屬討論病情，讓他們在支持的氛圍下作決定，又同時安慰病人與家屬的心情。」我想謝謝每一位低谷中的病人與其至親們，允許我們年輕醫學生與住院醫師們一起參與這些生命中甘苦與神聖的時刻。在這歷程中，我個人漸漸成為成熟的醫師與老師，一起帶著年輕醫者圓滿傳承了醫療專業及醫學之愛。
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2023-03-13 醫療.心臟血管
氣溫降「心肌梗塞」風險暴增！醫提醒：保護身體易失溫3部位
近日冷氣團接力來襲，隨著氣溫下降，許多人可能會感到身體不適或容易受寒感冒，此外，寒冷的天氣還會對心臟健康帶來負面影響，若是加上有抽菸、酗酒等不好的生活習慣，則會增加心肌梗塞發生的風險。因此除了要注意保暖外，也應當養成良好的生活習慣，以保持心臟的健康。天冷影響血流 小心心肌梗塞柳營奇美醫院心臟血管內科鐘國瑋醫師表示，心肌梗塞是一種心臟疾病，常好發於冬季，通常是由於冠狀動脈阻塞或狹窄所引起的。當氣溫下降時，冠狀動脈便會縮小，進而影響血流，使血壓升高和血液黏稠度增加，加上冬日冷風還會刺激交感神經，使心臟負荷增加，提高心臟疾病發生的風險，尤其是高血壓、高血脂、糖尿病等疾病患者，更需多加留意小心。早期症狀要警覺 避免不可逆傷害若民眾發生心肌梗塞的早期症狀，如胸痛、胸悶、呼吸困難等，應當及時就醫治療，保握黃金治療時間。心肌梗塞需要以心導管置放血管支架或是以繞道手術重建心臟血流，嚴重時可能造成死亡或其它不可逆之傷害，因此，只要出現症狀，一定要馬上就醫，一旦稍有延遲，就可能出現生命危險。保持身體溫暖 減少心臟疾病預防心肌梗塞，鐘國瑋醫師提醒，要先保持身體溫暖是最基本的原則，在室內時，宜注意保持室內溫度穩定，避免過冷或過熱；出門時應當穿暖和的衣服，特別是保護脖子、胸部、手腳等容易失溫的部位。此外，保持健康的生活習慣也非常重要，如適當運動、均衡飲食、戒菸限酒等，都有助於心血管疾病的預防。而有心臟疾病的高風險族群，更應注意定期安排心血管檢查，以及依醫囑進行治療和用藥。 【延伸閱讀】主動脈剝離者都有「1情況」！ 35歲以上比率高達52.5%無病史中年男急診室大叫一聲倒地！ 急救驚見冠狀動脈90%阻塞【本文獲健康醫療網授權刊登，原文刊載網址：https://www.healthnews.com.tw/article/57011】喜歡本文請按讚並分享給好友！ (責任編輯：葉姿岑）
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2023-03-13 焦點.杏林．診間
醫病平台／ 當醫療人員成為家屬
編者按：本週的主題是「醫護、家屬、習醫者對生命末期的體驗」。一位專科護理師敘述自己的母親在生命末期的遭遇以及自己與醫療團隊如何化危機為轉機的經驗。一位熱心醫學教育的安寧療護專科醫師敘述如何處理這種困難的臨床情境，同時也分享他如何幫忙習醫者在臨床實習階段參加病人的照護，成為有經驗的醫師。一位資深安寧療護專科醫師在詳讀這兩篇文章後，分享他個人對生命末期的照護心得，並說出「病人、家屬與各科醫療團隊，就像合作無間的交響樂團，讓病人的人生樂章，可以畫下完美的休止符。」去年12月26號上午，我在醫院上班，才剛看完病人所有的檢驗數據，手機裡line的家庭群組突然湧進大量的訊息。點開看後才知道母親已經病危，我趕緊搭高鐵趕回台中。到了醫院之後才知道，原本因末期腎病住過一次安寧病房且接受安寧居家照顧的母親，因呼吸心跳突然改變，陪同的家人一時心慌而叫了救護車。在救護車上心跳慢到29下，也量不到血壓，到院時心跳已經停止。混亂中，已經簽署DNR的家母接受了心肺復甦術及插管。當我趕到急診時，看著母親的氣管內管隨著呼吸器的起伏，帶血的氣泡在內管及嘴角移動，我的心裡感到非常的難過。經過家人的討論後，我們決定撤除媽媽的呼吸器。急診的醫護團隊聽到我們用醫療專業術語表達我們要withdraw ventilator（撤除呼吸器）的要求，他們嚇了一跳，也急忙解釋說當初是陪同的家屬說要急救所以才進行插管。我跟他們說沒關係，但是我們希望可以緊急會診安寧團隊並撤除維生醫療。急診團隊也很幫忙，同意了我們的要求。因為急診的隔壁床剛好也在急救，我看他們實在太忙了，就幫忙媽媽把嘴角及口裡的血水抽吸乾淨，把她的臉擦乾淨，還幫她上了面霜，媽媽的臉整個亮起來了。當時我們跟媽媽說，媽媽妳放心，我們會幫妳拔管的，會達到妳之前跟我們交代的心願。這個時候本來不會動的媽媽突然掙扎起來，我的心裡十分難過。我想起到急診看到媽媽被放上呼吸器那一剎那，感覺很不真實、像在演安寧的教育影片，覺得這件事情怎麼會發生在我身上——之前媽媽在安寧病房住的時候不是已經開過家庭會議了嗎？因為心情真的很難過，我也忍不住大哭起來。後來，安寧的共照個管師先過來，她告訴我已經聯絡醫師過來，但上次照顧媽媽的主治醫師可能另有工作，所以是我沒見過的黃醫師（阿葆醫師）過來。黃醫師過來的時候，首先我是感受到他的熱誠。他帶了劈哩啪啦一堆的團隊，還有好幾位醫學生，我想應該是PGY醫師或是實習醫學生。過來的時候，感覺他很像是很久沒見的老朋友，跟我們打招呼。他首先問候哥哥（因為他以前在中山附醫實習過），接著他也問候到我，可能之前在安寧住院的時候我們已開過家庭會議，他可能因此知道我是專科護理師。黃醫師有提到當天已經有三床的入院病人，我知道這時我們入院一定會為難安寧團隊。但急診紛亂的氛圍，我怎麼能夠在這裡讓媽媽好好的善終呢？這是我能為媽媽做的最後一件事。阿葆醫師與團隊也很好，見面沒多久他就明確表達可以讓媽媽上去病房撤除呼吸器。因為我自己是醫護人員，平常與其他團隊合作時，我喜歡觀察團隊與家屬的站位、角色與氛圍。只是這次我變成了家屬；我一邊表達我的訴求，一邊觀察眼前的團隊。原本我們跟醫院的團隊之間，彷彿有楚河漢界的一條線，但黃醫師用他的熱忱打動了我們，讓我們的警戒能夠放鬆下來。我也注意到剛到急診時，醫學生們眼神裡帶有緊張與畏懼，站的遠遠的觀察著他們的老師與家屬的互動。這種感覺蠻微妙的，我想可能對實習醫學生及PGY醫師而言，他們也是第一次面臨這樣比較特別的場面吧！阿葆醫師檢查評估了母親的狀況並跟我們討論之後，決定讓媽媽帶著呼吸器到安寧病房，在病房執行呼吸器的撤除。之後呼吸治療師、護理師等團隊成員協助我們轉送媽媽到安寧病房。上去病房之後，黃醫師又帶著這群團隊過來，這一次我感覺他帶的PGY醫師、醫學生與他的距離又更近了，幾乎只有一步的距離。他們帶著信賴與熱忱的眼神，觀察黃醫師在跟家屬說什麼？我們討論之後，決定讓團隊幫媽媽清潔整理並做完前置準備工作後，在下午四點幫媽媽撤除呼吸器。我覺得最感動的是，在這段期間，護理團隊很細膩的幫著我們一起為媽媽翻身、清潔身體，及細心的幫每個傷口換藥。雖然當中也有一些小插曲，例如foley（導尿管）、NG（鼻胃管）剛開始沒能馬上移除，後來黃醫師在下班後還過來，並支持我的決定，確保這些管路都被移除。在短短的住院過程，我覺得最重要的是媽媽的尊嚴有被護理團隊維護了，很謝謝他們。在整個過程，我很謝謝阿葆醫師，他做了很多的溝通，發揮了最高的安寧照顧精神！他所帶的醫學生，從急診、剛入病房、到最後撤除管路過程當中，他們看著他的眼神是有光的——就覺得說，老師很棒，能夠把病人的善終做到最完美的境界。母親是何其的有福氣，我才可以遇到這麼美好的團隊，我真的是衷心的感謝。也感謝阿葆醫師在整個互動過程讓我看到醫學人文的可貴，也希望阿葆醫師帶的團隊、帶的學生能繼續把這樣的精神傳承下去，因為醫學教育就是一個傳承，希望阿葆醫師的大手拉著醫療團隊以及醫學生的小手，一起把安寧做的更美，祝福你們，謝謝你們的幫忙，新年快樂！
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2023-03-11 醫聲.領袖開講
院長講堂／心血管疾病愈早處置後遺症愈少！馬光遠搶救心梗分秒間，守護健康餘命
「如果出現胸悶、呼吸困難、冒冷汗，可能是心肌梗塞的症狀，不要遲疑，快打119叫救護車！」高雄市立聯合醫院院長馬光遠是心臟內科醫師，見過太多心肌梗塞患者因未警覺發病或處置遲疑，而無法挽回生命，提醒民眾須提高警覺，才不會錯過黃金救命時機。心血管疾病愈早處置 後遺症愈少心肌梗塞及腦中風是與時間賽跑的疾病，分秒必爭！馬光遠表示，這類疾病都有治療黃金時間，愈早處置存活率愈高，後遺症愈低。提高民眾對於心血管疾病急性處置的認知尤為重要，若有急性胸痛徵兆，不要遲延，應立即打119並送往有心導管治療的醫療院所就醫；而正確使用AED與CPR等技術也可提升活命機會。馬光遠過去在高雄榮總時，就積極推動「急診導管室綠色通道」、「到院前12導程心電圖」、「高雄一一九守心藥包」等，此為極佳節省黃金急救時間方式。目前全台各縣市緊急救護體系大多已有這類心肌梗塞處理機制，可大幅縮短心肌梗塞病患缺血時間，不僅提高治療效果，也挽救許多寶貴生命。救護車配備、救護員 是救命關鍵到院前死亡的病人中，有不少人因為心肌梗塞在自行就醫途中喪失了生命，因此就醫方式十分重要。馬光遠說，對於心血管病患，救護車是救命關鍵，消防救護員具專業急救技巧，救護車配備自動電擊器，在車上可施作心電圖，轉送至適當醫院，這些都可增加病患存活機會。「千金難買早知道，健康維護要盡早！」馬光遠表示，雖然心血管疾病難預測，但許多疾病用心思是可以預防的，從健康檢查中可見端倪。從專科醫師到區域醫院院長，馬光遠認為，區域醫院宗旨在提供社區民眾就醫的便利性與完整性照護，包含專業醫療人員，安全、可靠的醫療設備及流程，與友善的醫療環境，秉持「健康促進、全人服務」精神，積極提升醫療品質，守護社區民眾健康。高市聯醫近年引進多樣進階醫療設備，今年將正式啟用的第二心導管室，就是因應國人高齡長者與心血管疾病人數不斷攀升的趨勢而建置。國人平均壽命為80.86歲。馬光遠說，現代人追求的是「健康餘命」，高市聯醫積極參社區預防醫療保健，與衛生所與地區診所合作，推展癌症篩檢、老年健檢、戒菸檳酒、預防注射、心血管疾病防治、失智預防與長照各類活動。養生祕訣/睡飽睡好 管好嘴巴和腿！高雄市立聯合醫院院長馬光遠的健康祕訣，就是「管好嘴巴和腿！」「嘴巴」指的是吃，年輕時就不要亂吃，多吃「原型」食物，太鹹、太甜的東西都不好，肥胖跟許多疾病有密切關係，代謝症候群者也是心血管疾病、糖尿病的高危險群。提醒大家要少吃垃圾食物，攝取均衡營養，身體該有的養分不能少，避免吃燒烤油炸的高熱量食物。愛吃甜食的馬光遠，自我要求僅偶爾享用甜食，不能是常態，畢竟精緻澱粉吃多了，容易發胖。嗜喝咖啡的他，年輕時每天至少喝兩杯，即使晚上喝，躺下去也睡得著，當幫助睡眠的褪黑激素隨年齡遞減，年過60歲，中午之後就不喝了。所謂「腿」指的是運動，分為有氧、肌力、平衡訓練等三種運動。馬光遠說，做任何運動，方法要對，他學生時期是排隊隊員，每天起床後，會到附近跑步3至5公里；接了院長職務後，工作繁忙，每周仍維持2至3次運動。熱愛運動的他，參加過半馬、游過日月潭，念中山大學EMBA時，還參加內蒙古戈壁挑戰賽。「有運動真的有差！」馬光遠最胖時體重86公斤，最瘦時約71、72公斤，現在運動量少了，則在77、78公斤間。「充足的睡眠也很重要。」馬光遠說，好的睡眠不只是時間，還包括睡眠品質。平常曬曬太陽可讓身體血清素代謝正常，吃香蕉、牛奶等食物、睡前洗個熱水澡都可以助眠。最重要的是，睡前不要一直滑手機。若睡不好，隔天精神就不好，長期失眠對身體的免疫力、白天的活力，都有很大影響。馬光遠喜歡攝影，設備、攝影棚裝備俱全，不然一支手機也能搞定，一樣有品質和內容。他常常東拍拍、西拍拍，國外參賽時也會帶著iPro，拍影片回來剪輯，留下美好的回憶。馬光遠小檔案年齡：62歲專長：內科醫學心臟病學心導管診斷及介入治療學歷：中山大學管理學院EMBA碩士、國防醫學院醫學士現職：高雄市立聯合醫院院長中華民國心臟學會預防醫學委員會委員台灣心肌梗塞學會理事經歷：1.美國聖地牙哥施貴寶醫院研究員2.高雄榮總心臟內科主任3.中華民國心臟學會理事4.台灣介入心臟醫學會理事5.高雄榮總健康管理中心主任6.國防醫學院醫學系臨床教授●給病人的一句話：千金難買早知道，不要錯過心肌梗塞黃金治療時機責任編輯：陳學梅
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2023-03-07 名人.李伯璋
李伯璋／優質健保 勿忘醫護人員血汗
給付打折 醫藥界憤怒無奈今年健保總額超過8千億元，主要分配給藥費支出與醫療服務給付，若藥費過高，超出目標值，就做藥價調整（調降）；醫療服務量點數若太多，分區業務組就要醫院「斷頭」、「攤扣」管控預估點值。這樣的管理方式讓醫界與藥界已經付出必要成本，卻不得不咬牙接受打折的給付，我們必須有同理心感受其中的憤怒與無奈。最近、藥價調降、缺藥、指示用藥健保給付等問題浮現，都成為健保風暴。藥商在商言商、在自由市場經濟下，只要能有合理利潤，就不該缺藥，若靠保障價格來運作，必然造成藥費大幅度成長，醫界一定又會因點值下降而抗爭反撲。健保支付每一項醫療服務，皆制定給付規範、適用條件與支付點數，目前規畫就既有3895項，新增243項列入討論，先由各專科舉行評量會議，再由各醫院分析成本，挑選代表項（分為手術及非手術）的醫令項目，且每科都需有項目被挑選。健保給付 CPR比腳底按摩便宜醫界以前常批評「急救時的心臟按摩比腳底按摩便宜、氣管插管比水電工通水管更廉價」，2018年時，健保調高CPR支付點數。因應新冠疫情並回應醫療人員強烈建議，「濕化高流量氣治療」、「俯臥通氣治療」也續納入給付。國人心理疾病的相關治療亦是有健保的，除推動思覺失調症長效針劑專款給付，也舉行「將心理諮商及心理治療納入健保」的座談會暨協作會議，討論精神科醫師、諮商心理師、臨床心理師的分工與合作，這是健保提升國人心理健康值得努力的方向。美國看病 費用高達數十萬元妹妹赴美念書後，在美定居40年。去年底、她腹部突然大痛，救護車7分鐘載送路程計價898美元，在醫院急診觀察室待了5小時，腹痛就莫名其妙好了，但做了超音波檢查，發現輕微腹主動脈瘤，與腹痛沒有明確直接相關，帳單是6600元美金。隨後、她因病毒感染住院一周，帳單是美金1萬6千元。另外、因腹主動脈瘤被轉診至專科醫院做精密超音波檢查，計價美金1350元、電腦斷層美金3850元，因為她有保險，自付的部分負擔581元。美國的醫療費用真的很貴，一般民眾生病時真的會有經濟壓力。妹妹一直覺得美國的醫療品質沒有台灣好，台灣全民健保如此包山包海照顧民眾健康，不是外國人可以想像。國內醫師、護理師、藥師、檢驗師等，都因理想與熱情投入職場，日子久了、感受到的卻是健保壓榨這些無奈進入血汗醫療體系的小螺絲。台灣健保的優質醫療是醫療人員用生命精力付出換來的，當看到與我們一樣有全民健保的韓國與英國都出現醫護人員罷工，我們必須盡快徹底改善健保體質，呼籲盡快落實分級醫療與使用者付費的部分負擔，這是健保改革的核心政策，互勉之。(責任編輯：葉姿岑）
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2023-03-06 醫聲.醫聲要聞
病人自主也有城鄉差距！7成預立醫療決定書在六都 專家籲諮商應免費
台灣擁有亞洲第一部「病人自主權利法」，已實施4年，但截至今年2月，僅4萬5621人簽署預立醫療決定(AD)。安寧緩和醫學學會前理事長、民進黨立委邱泰源指出，這僅佔台灣1900萬成年人口的千分之2，顯示實務面臨許多阻礙。邱泰源今邀集各界召開公聽會，專家指出多項障礙，其中最大問題是預立醫療照護諮商(ACP)費用太高，建議不要收費，或是補助每人一生一次免費，衛福部允諾會研議。費用太高外 過程繁雜、人力門檻也是阻力安寧緩和醫學會理事長程邵儀表示，根據她的國科會研究發現，預立醫療決定(AD)的至少有4個障礙。第一個障礙是一定要去醫院，民眾不容易熟悉簽署過程。第二是要錢，預立醫療照護諮商(ACP)需自費2000到3500元，大多是知識經濟階級較高者才會來諮商。第三是專業人力門檻高，規定ACP一定要有醫師、護理師、心理師或社工師，只有大醫院才有辦法這樣大陣仗。第四是ACP要求二等親到場，很多人要上班，覺得太麻煩。台灣社區醫院協會常務理事謝景祥也說，台灣現有400萬名65歲以上老人，每年死亡約20萬人，大部分都沒有完成過ACP，最大障礙就是諮商費太高了。如果能編列5年50億的預算，力拼5年內讓半數65歲以上長者都完成ACP，可望省下更多健保費，有助支應急重症所需的新藥新科技。專家：預立醫療諮商應比照美國不要收費台北市立聯合醫院社工室主任楊君宜表示，如果是一家人要來諮商，很可觀的費用會令人裹足不前，建議比照美國以健保給付長照機構住民的諮商費。程邵儀建議學習美國，可在發給每個病人的住院須知中介紹ACP或AD，最重要的就是「不要收費」，就像四癌篩檢，很多民眾都會願意。北市聯醫和平婦幼院區神經內科主任劉建良和身心障礙聯盟秘書長洪心平則都建議，政府可補助每個人一生一次免費ACP機會，這可以提醒每個人都有必要思考生死問題，令外，從小學、國中、高中校園推廣善終教育，也有利於建立社會風氣。洪心平指出，很多在居家照顧、還有自主表達能力的病人，都迫切需要到宅的服務，但成本很高，視訊的成案量很有限，導致最迫切需要的ACP和AD的病人很難使用到這個服務，這是現在很可惜的。病人自主的城鄉差距 簽署比例7成都在六都民進黨立委洪申翰指出，AD的簽署者有超過70%都在六都，以台北市占36%居冠，比新北市高3倍、比高雄高6倍。非六都簽署的AD不到30%，因為對於大眾運輸不發達區域的居民來說，最方便的是地區醫院和診所，但目前可提供ACP醫療機構，絕大多數都是醫院。疫情已促使更多民眾使用視訊診療，視訊諮商的配套要盡快建置起來，才能縮小病人自主的城鄉差距。醫療從業人員的再教育也刻不容緩。洪心平說，她的爸爸罹患大腸癌末期，兩年前去世，家人對安寧有概念、對善終有共識，但急診醫師還是一直來問說「確定嗎？這樣會死喔！」顯示醫學院可能沒有做好善終教育，「為什麼要一直挑戰我們對於安寧的決心？」希望醫學教育進步，不要讓做了決定的病人家屬背負沈重罪過。在台大癌醫腫瘤病房工作的台灣護理產業工會理事長羅運生表示，希望未來各專科都要有「種子醫師」來接受相關訓練，才有助於執行，目前有些醫療團隊不具備成熟的末期照護專業，無法很好的接住這些簽署過的病人，或是無法立刻依照病人意願啟動照護。羅運生也建議，應該要同意二等親以外的人參與ACP的諮商過程，因為現在看到很多病人的意願明顯與其原生家庭不同，唯一與他比較相同或比較能信任的，是小三、伴侶、司機等非二等親，但目前因為法律建議二等親加入，常導致這些人無法參與諮商，醫療人員也很難讓家屬同意讓他們加入。
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2023-03-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／年齡與健康
編者按：本週的主題是「醫者面對困境的感觸」 一位年輕醫師列舉多種醫者感到無能為力的醫療情境，而最後慨嘆「長存信、望、愛」，並自我勉勵：「遺憾的有一天可以圓滿，離散的有一天都可以團圓。因為人世間最大的仍然是愛。」一位中年醫師深深體會面對病人的痛苦，不是單純的醫學能夠解決的，也需要佐以同理心來傾聽家屬及病人的需求及感受。行醫路上，即使有些病人無力救治，但在行醫的過程中，希望能讓醫護、病人及家屬三方盡量沒有遺憾。一位在美行醫多年、年近退休之齡的癌症專科醫師更提出老年病人有各種不同的人生態度，強調行醫需要了解並尊重病人自己對生命的態度以及家人對病人病情的了解與看法，而後量身定做。 延伸閱讀：醫病平台／ 才剛出院，現在要不要再送醫？醫病平台／ 最後的愛是手放開？週末值班，醫院的醫師通知一個血液科會診。這是個69歲的婦女，因為體力愈來愈弱，呼吸困難，兒子敦促她去家庭醫師的診所看病。血液檢查發現非常嚴重的貧血，血色素只有5（正常值大約12-16）。家庭醫師立刻將她轉送醫院繼續診查與治療。急診室給她兩袋的紅血球輸血，血色素上升到8.5（美國的血袋單位大約是450 cc，台灣則是250 cc）。因為她是個老菸槍，又有20公斤體重減輕的病史，急診的醫師也做了電腦斷層檢查，確定沒有癌症的跡象。走進病房，這位仍然很蒼白的病人有各樣老菸槍的特徵：乾燥皺褶的皮膚，低沉的音調，每隔一兩分鐘咳嗽一次——那種很多濃痰的咳嗽聲。她雖然只大我5歲，卻已經諸多慢性病纏身，看來像個89歲的老人。她的故事，我們留到文章的盡頭再敘。容光煥發的「老人」美國影壇的長青樹珍方達，已經很久沒拍電影，但是最近她跟幾個「年紀不輕」的著名女演員拍了一部喜劇電影叫做「80 for Brady」。我好奇地查了一下這四位演員的年齡。雖然演藝人員也許投資很多金錢、時間與精力保持年輕的容顏，有的人還是老的很快，有的人卻青春永駐。珍方達已經85歲，臉上幾乎沒有皺紋，脊骨直挺，身材仍然像個25歲的美女。雖然我稱不上是珍方達的影迷，她多彩豐富的人生是令我讚賞的。她保持青春的秘訣是什麼呢？我猜，不是基因的因素，因為她的父親只活到77歲；而是她積極的人生態度，從反越戰到支持女權及環保，以及運動養生（在80年代，她還以銷售在家運動的錄影帶出名）的緣故。前幾天，美國拜登總統發表他的年度國會報告。他的政治對手及媒體喜歡喧染他的「老態」，嘲諷他行動遅緩，滿臉倦容，常常説錯話。出乎意料的，他的演講很長，內容豐富精要，不同的議題串聯的毫無洩隙。最精彩的是他講到美國國債頂限時，共合黨議員噓聲不斷，卻讓拜登反將一軍，同意絕對不砍退休醫療保險（Medicare）及社會保障給付（Social Security）的預算。一位總統史學者稱讚這場演説積極地與聽眾應對，是三度空間的演講，將會歷史留芳。拜登在兩年前參選總統時，已經78歲，現在是80歲了。他走路的樣子的確露出老態，但是他在週末仍然常常騎單車健身；他的總統行程包括日常的會議、訪視民間、參與國際會議等等，並不比過去的總統輕鬆。很多人，特別是媒體，對拜登總統的年齡大做文章，認為他的年紀太大，不應該下次（2024）競選連任。美國政壇有好幾位超過80歲的人士，卻仍然精力旺盛，智慧滿滿，他們大可以在家含貽弄孫，但是他們熟悉政治議題與政治運作，基於使命感與愛國心，他們持續從政。在我看來他們不是國家的包袱，而是福星。老人與疾病因為癌症的機率通常是跟著年齡上升的，我經常照顧高齡的病人。因為癌症照顧上的特殊情境，病人與醫護人員的情感是親密的，除了常規的病史之外，病人的生活常規、人生的抱負與期待，繪成每個病史的完整圖畫。87歲的A先生，太太在10年前因為卵巢癌過世；他和他17歲的老狗獨居，天天出去散步，兩個女兒經常約他出去吃飯，公寓的鄰居是一對來自德國的科學家與他們的小女兒，是他遠親不如近鄰的良伴。A先生的生活是安定從容的。當他診斷第四期肺癌時，他問了許多好問題，包括選擇不做治療。我們最後決定用副作用低的免疫藥治療。他不僅沒有發生副作用，腫瘤幾乎完全消失了，生活作息大致如常。81歲的C先生也是一位獨居老人，因為他的太太有嚴重的失憶症，住在他家對面的養老院，方便C先生天天探訪。C先生手不離卷，總是帶著他的iPad，立時將他的抽血報告輸入iPad檔案，以便掌握自己的病情。他的骨髓增生不良症候群最後進展成急性血癌，他知道他的預後不好，但是不願意放棄治療。他的太太在這個時候過世。雖然她的死亡不是無預期的，C先生的傷慟令人不忍。一個月後，C先生也在他的子孫環繞中，安然離世。照顧C先生兩年，我們的默契像是知己的朋友。有一天，不忍他一週兩三次要來到診所輸血，他讀了我的肢體語言，主動回答我的問題「Why are you trying so hard?」，他説他一生做事總是堅持到底。我只能盡力地讓C先生走完C先生的人生路。B先生過去在74歲時得過淋巴瘤，接受化學治療，不僅沒有太多副作用，12年來他的淋巴瘤也都沒有復發。B太太是一個退休的護士，是B先生的守護天使及發言人。B先生因為有肺氣腫，右肺的下角有些結疤組織，每年都做一次電腦斷層追蹤。B先生去年8月的電腦斷層在右上肺出現新的腫瘤，右肺門也有腫大的淋巴結，高度懷疑是肺癌，正子攝影發現肝臟也有一個小亮點。後續的診斷過程不太順利，一度考慮要進行手術切片。外科醫師在團隊會議時，質疑以B先生的年紀這樣做值得嗎？就這樣拖了三個月，肝臟的病灶變大了一些，穿刺證實是轉移的肺癌。我認識B先生一家人12年了，知道他絕不是外科醫師所描述的脆弱老人。86歲的他，照顧庭院——夏天割草，冬天剷雪，都是他一手包辦。每個禮拜也定期去健身房運動三、四次。印象中，B先生總是開開心心的，問他有沒有任何不適，他總是回答「Fine and dandy!」。B太太則是寢食難安，心裡明知道四期肺癌的預後不好，卻一直央求我不能退休，要好好地照顧她的「男朋友」，她要他活到百歲。人生的驅動力那位嚴重貧血的病人，幾年前，在她先生因慢性肺病過世後，她沒有煮飯的驅動力（不知道煮給誰吃），於是有一頓沒一頓的，不知不覺的，幾年下來體重掉了20公斤。抽血檢查發現她的維他命B12低到測不出來。B12只存在動物性食物，但是通常我們每日的B12需求量只有1微克（microgram），除非是吃純素，一般人很少因飲食習慣的原因發生B12缺乏的狀況。另外，有時候病人因為血液中有自體免疫抗體，阻擾腸胃道B12的吸收。這還有待進一步的檢驗。但是那種失去人生驅動力的心境，大概是她的健康狀況日走下坡的主要原因。我一生中照顧過的高齡病人不知繁幾。該不該做檢查？該不該治療？每個病例的決定因素可能都不一樣。有時候看似簡單的檢查與治療，到頭來一點也不簡單，讓我遺憾自己先前的決定。多年前，有一個85歲嚴重失智的病人，因為貧血逐漸惡化來看診。她的女兒非常孝順，每天都去療養院看她。我判斷這個病人大概有骨髓增生不良症候群，需要做骨髓穿刺做診斷。在跟她的女兒解釋這個病是如何治療的，以及骨髓穿刺的過程，女兒同意讓媽媽接受檢查。通常，我在操作骨髓穿刺的過程會一直跟病人交談，減輕他們的焦慮，預告他們下一個半分鐘是最痛的時候，但很快就會完成了。這位病人並沒有交談的能力；她在檢查檯上呻吟扭動，讓她的女兒和我很不忍。做完檢查時，她的驚恐的眼神無言地問我：「為什麼妳要傷害我？」雖然她的後續治療只是每週一次紅血球生長素皮下注射，這對失智日易加深的她還是太大的負擔，在一兩個月後，女兒就決定停止治療，接受安寧照顧。結語B先生和B太太將他們的願望與信任交在我手上。我知道B太太説要B先生活到100歲是譬喻不是言實，我們很坦承地長談這個癌症不太可能治癒的事實，但是我答應他們會盡最大的努力照顧B先生，選擇對他的生活品質影響最小、但仍然有好的療效的治療。他11月中開始做免疫化療，雖然比平常疲倦一些，沒有太多其他的副作。上星期的正子攝影報告超過我預期的好。B先生和B太太還有太多人生的計畫，我很高興有機會跟他們合寫下個章節。
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2023-03-03 焦點.杏林．診間
醫美醫師臉朝地犁田摔車「破相」！ 第一時間縫合神復原
我專精於美容醫學領域，去年發生嚴重外傷事故，騎公路車摔車後臉部直接朝地「犁田」，造成顏面撕裂傷，且頸部骨折，幸好第一時間找專業醫師縫合傷口，加上醫美雷射協助，現在已完全看不出疤痕，更重要的是頸椎沒有傷及要害，才免去癱瘓危機。備戰鐵人三項 童竄出釀車禍多年來我都會參加鐵人三項比賽，時常在周末練車，去年9月9日周五下午，剛好是中秋連假首日，天氣不錯，我帶著即將參加鐵人三項青少年組比賽的二女兒，一起到北市大佳河濱公園自主練習，因為我車速較快，與女兒分開練習，我們會在賽道上見面。當時我騎公路車，到大直橋路段時視野很好，平均速度在25至30公里，但一個6歲左右小朋友騎車突然逆向在我面前，距離非常近，因公路車重心高，我緊急煞車後，整個人往前翻滾，臉正面朝地撞擊，安全帽裂開、風鏡碎裂插進我的臉，清楚意識到我正在滴血。雖然感覺暈暈的，但當時意識清醒，除了臉部受傷外，最怕頸椎骨折，嚴重可能造成四肢癱瘓，當下我的手腳可以動，救護人員專業地為我戴上頸圈固定頸椎，我告知救護人員我在長庚醫院服務，救護車迅速地將我送到長庚急診。第一時間縫合 決定疤痕走向因為我是皮膚專科醫師、副教授，非常清楚顏面撕裂傷第一時間縫合很重要，會決定日後疤痕的走向，即使處理不好，後續也得做疤痕調整，因此緊急請資深學長回來幫忙，當天下午四點出意外，花四小時、用八條線才完成縫合。經過磁振造影、電腦斷層檢查，確認頸椎有骨折，沒有壓迫神經，顏面骨也沒斷，不過怕神經撕裂傷或有慢性出血，為了讓骨頭癒合度較好，三個月觀察期我須戴著頸圈，睡覺必須維持正躺，無法趴睡、側睡，我幾乎沒睡好。摔車造成嘴唇、臉頰等多處平均1至3公分的傷口，任何人看到都會嚇到，我身為美容醫學醫師，內心更是受到衝擊，幸好疫情期間看診時戴口罩，把傷都給遮住，有老病人關心我戴頸圈，我低調地說是扭到脖子，也不敢告訴母親，等到完全復原後才說。撕裂傷在一周後拆線，後續3至6個月傷口照護期非常重要，我擦了抗疤痕、退瘀青藥膏，並將傷口貼合，勤擦防曬，再透過飛梭雷射、染料雷射來退疤痕、撫平凹凸不平的疤痕，讓疤痕幾乎沒有增生、相當穩定，至今已看不出曾有嚴重撕裂傷。按功能用場地 避免橫生意外每逢連假或暑假期間，急診總會收到許多騎腳踏車摔傷個案，前陣子我有一個女病人，騎uBike時為了閃一隻狗，自摔骨折，因為疤痕嚴重，希望透過雷射修補；另一個女病人，下雨天為了閃闖紅燈路人，摔車整個人飛出去撞樹，大腿嚴重骨折，後續求診處理疤痕問題。休養半年後，我重新回到大佳河濱公園事發地練車，旁邊的觀山自行車道也啟用，告示牌上載明提供「自行車」使用，有許多高手在練車，我在這練車、克服摔車心魔，但近日發現車道上再度出現老人、小孩及寵物，若碰上速度飛快的自行車，事故發生率恐提高。台北市公園規畫做的很好，民眾若想散步，小朋友要玩滑板車、腳踏車，可到河濱公園自行車道；若要遛狗的民眾，則可到迎風狗公園，還能解開繩子讓毛小孩盡情奔跑；公有地雖然都是開放，仍建議民眾依照功能來使用，尤其像是自行車等有速度的撞擊，都可能造成傷害。醫學辭典：●皮膚撕裂傷：發生跌倒、車禍撞擊，或遭到尖銳物品刺傷、玻璃割傷、刀片劃傷等，使皮膚表面出現不連續、不整齊傷口，即為撕裂傷，若裂傷超過真皮層、深度太深或血流不止、不規則傷口等，或其他部位裂傷超過1公分，應盡快進行傷口縫合。若傷口完成縫合，後續仍出現頭痛、意識變差、惡心嘔吐、呼吸急促等，應進一步做電腦斷層、核磁共振檢查。●頸椎骨折：頸椎由七節骨頭所組成，頸椎內有脊髓、神經，是負責傳遞大腦指定的重要管道，頸椎受傷主要原因包括交通事故、運動傷害、用力扭轉脖子、受到外力撞擊及高處落下等，症狀包括頸部疼痛、四肢痠麻無力、大小便失禁，嚴重時可能呼吸困難、休克甚至致命。頸椎受傷者，第一時間應戴頸圈固定，盡快就醫確認傷勢。黃耀立小檔案現職：●林口長庚醫院皮膚部副部長●長庚紀念醫院皮膚部、皮膚外科副教授級主治醫師年齡：50歲學歷：高雄醫學大學醫學系畢業經歷：●台北長庚美容醫學中心中主任●長庚診所美容醫學科主任●長庚皮膚科主治醫師●中華民國雷射光電、美容外科學會會員●國際植髮外科學會會員（ISHRS）●台灣皮膚科、美國皮膚科醫學會（AAD）會員專長：●微創眼整形手術、眼袋手術、減脂手術、面部補脂手術●玻尿酸注射填充、PRP注射治療、電波拉皮、皮膚雷射光電美容治療●一般皮膚病症、落髮與雄性禿治療、植髮手術治療
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2023-02-27 焦點.長期照護
「我殺死了我的家人！」面對求救訊號被凍結的照顧者，如何避免長照弒親的悲劇
當照顧風暴過去時，我們如何能全身而退？打造免於長照恐懼的國度兩年前，本會與願景工程基金會開始合作「照顧殺人事件」專題報導，「不能讓這些照顧者與被照顧者白白犧牲，我們是否能從中學習到教訓？」是最初的想法，但當事人或已不在人世、或不願喚起痛苦記憶，採訪過程困難重重，我們深刻瞭解出版本書有多不容易，因此，先向作者與出版社致上最大敬意。本書作者在有限資料下努力重建現場，在細膩筆觸下，家庭照顧深淵寫實又立體：長期睡眠不足、照護疲勞、經濟困頓、貧病交加、處處碰壁的家庭照顧者，面對失能家人衰敗的無助無力、不忍卒睹所愛之人繼續受苦的艱難……長期照顧就像看不到終點的馬拉松，唯有死亡才能從痛苦中解脫。這些故事，令人同情，也讓人害怕─誰知道明天會不會輪到你或我？家庭照顧者也是長照服務的主體臺灣與日本有相同處，也有不同處。日本在二○○○年就實施長照保險，照顧資源更豐富充足，但照顧者援助法案尚在萌芽階段。而臺灣在一九九六年就有家庭照顧者倡權組織，並於二○○五年提出「家庭照顧者權利宣言」。臺灣也是亞洲第一個將家庭照顧者權益保障入法的國家，二○一五年「長期照顧服務法」明定喘息服務、心理支持等家庭照顧者支持性服務，至今全國已設置一百一十九處家庭照顧者支持據點，並配置兩百多位社工為主的專業服務人員，協助高負荷家庭照顧者，推動「照顧不離職」、「不必然自己照顧」、「家庭不失和」的「新三不長照」觀念與服務。但近兩年，臺灣家庭照顧者服務有倒退之嫌，無視於許多高負荷照顧者如同書中所描述，多是陷入照顧困局、對改變卻步的「非自願性案主」，政府擅改一些有助照顧者走出家門、增加社會參與的支持性服務，堅持「使用者付費」，民間組織必須持續抗爭與倡議。書中建議日本政府應仿效英國，實現法律上對照顧者權利的保護，才能讓照顧悲劇止息，這也是臺灣下一步的努力目標。延伸閱讀：年輕照顧者的悲歌！夢想因照顧重擔被打斷 年輕人做出犧牲是必要之責嗎？社會善意是預防悲劇的一線曙光照顧悲劇可以預防嗎？「勇於發聲」是第一步。本書提到日本在二○一五年開始連載的「殺人案件的『自白』」獲得巨大反響，激發更多照顧者與周邊親友站出來說出真相，也有更多關於照顧者援助的討論，包括確保夜間或緊急時有充足的應對服務、心理支持、經濟援助等，這些都是社會集體向照顧者展現的善意與支持。社會善意，其實個人也能傳達。書中有位吉田先生，面對鄰里出現照顧殺人事件，深深自責，他每週一次訪視、關懷倖存的照顧者，並促成接受採訪，他說：「我深知，木村先生內心的傷痛永遠也無法癒合。但是，我們地方組織必須守護他。不能讓他再一次陷入孤立無援的境地。」這讓我想起有位兒子照顧者說，在面對吵鬧不休的失智母親，他的求生之道，是當情況嚴重時，他會坐上最後一班公車，帶母親去醫院急診室，貼心的醫護人員很了解這對母子的處境，總會努力安撫母親，讓兒子可以好好睡上兩三個小時。這是政府做不到的夜間喘息服務，卻是照顧者最後的心理支撐。臺灣平均家戶人口數至二○二一年只剩下二點六人，人口愈來愈老、家人愈來愈少，面對照顧風險事件，我們如何面對？推薦一般民眾閱讀這本書，從他人故事中借鏡，培養更多彈性與韌力，以因應千變萬化的照顧情境。推薦專業人員閱讀這本書，提高辨識高風險家庭照顧者的敏感度與處遇能力。推薦政府官員閱讀這本書，基於家庭照顧者需求，加速長照公共建設，例如目前長照2.0僅限提供居家服務與日間照顧，對重度失能者卻不提供合乎需要的住宿式機構，豈非陷不堪負荷的照顧者於險境？本書警示了日本「大照護時代」的來臨，其中男性照顧者、老老照顧者、一對多照顧者存在更高風險，也分析了照顧不離職政策的執行困難。此外，日本警方也分析照顧殺人案件在所有故意殺人案件中約占36%，這些政策分析與基礎統計建置，值得臺灣借鏡。期望我們能藉由本書，更了解照顧殺人事件的本質與始末，採取有效對策，打造臺灣成為一個「免於長照恐懼的國度」。本文節錄：《無人知曉的房間：長期照護下，走投無路的家人的自白》一書
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2023-02-26 醫療.風溼過敏免疫
健保大數據／痛風治療特色院所
醫學中心No.1林口長庚醫院／台灣痛風患者 平均42歲就會發作根據健保大數據，110年民眾因痛風至醫學中心就醫，林口長庚以4,527人居首。林口長庚風濕過敏免疫科主任余光輝表示，林口長庚是全台最大的醫學中心，治療人數最高，是可以被預期的。過往痛風發作年齡被認為在50歲後，根據林口長庚數據統計，台灣痛風患者平均42歲就會發作，40歲以前發作者，占整體到林口長庚就醫半數，30歲前發作占四分之一。國外40歲前發作約53%，一樣愈來愈高，不過日本40歲前痛風發作的比率僅18%。余光輝表示，痛風從發作到產生結石，通常需要10到20年，若患者產生疼痛不適的年紀在40歲，可能從30歲左右，尿酸就已經過高而不自知。痛風治療以藥物為主，效果非常好，正常服用一到二年，痛風的不適都能消除。痛風治療以風濕免疫科為主，當關節處感到不適、懷疑是痛風時，都會抽血確認尿酸，同時進行超音波檢測，確認體內從腎臟到脊椎是否有結石。他說，台灣有至少30多名案例，是因為痛風結石位置在脊椎，等到下肢不明原因癱瘓，才發現是痛風導致。他呼籲想要避免痛風，應維持正常體重，蛋白質攝取不過量，每公斤體重不超過一公克，平時也建議不要過度食用高嘌呤食物，如海鮮、肉汁等。區域醫院No.1台北市立聯合醫院／痛風得終生控制飲食 無復發可慢慢減藥根據健保署資料統計，台北市立聯合醫院110年痛風就醫人數2,857人，為區域醫院第一名。北市聯醫仁愛院區過敏風濕免疫科醫師蔡明翰表示，北市聯醫位處人口密集處且交通便利，加上都會民眾醫學知識豐富，易察覺身體異樣而就醫，就診數相對多。他說，痛風發作與否，主要歸咎於遺傳體質，因為身體對於高普林食物的代謝能力、排尿酸能力不佳所致。另與現代人吃太好、運動量普遍不足有關。蔡明翰指出，病患以30至40歲男性居多，與工作常需應酬喝酒有關。但近來年齡層下降至20多歲，吃太好、動太少、水喝太少都是可能原因，運動後未及時補充足量水分，就可能導致痛風發作。他說，人在睡覺時，四肢較冰冷、血液循環不足，加上尿酸在溫度低時容易結晶，使得民眾痛風位置多在腳部，有人一發作就痛到不能走路，光吃藥無法止痛，這時只能半夜掛急診打針。蔡明翰表示，治療痛風藥物分兩種，急性如秋水仙素、消炎止痛藥等，再來是長期控制尿酸的藥。一旦確診痛風，就得終生控制飲食，自律者若無復發、尿酸值未升高，可以慢慢減藥，甚至不需要一輩子吃藥，維持現有生活型態就好。地區醫院No.2台北郵政醫院／尿酸代謝異常是關鍵 服藥效果好 勿信偏方許多人一聽到痛風，就聯想到酒、海鮮、火鍋等高普林食物，但郵政醫院內科專科醫師陳啟源認為，食物只是誘發痛風發作的原因之一，尿酸代謝異常才是引發痛風的關鍵。健保統計，郵政醫院於110年收治1,654名痛風患者，位居地區醫院第二名，這些患者幾乎都是衝著陳啟源的名氣前來掛診，他正是台灣痛風之父陳清朗博士的親姪，目前擔任中華民國痛風之友協會顧問醫師。陳啟源表示，許多人以為痛風與高普林食物有關，但研究證實，食物因素僅占痛風發病的十分之一，主要原因為尿酸代謝異常，與基因遺傳有關。門診常見痛風家族，成員來自三代，阿公、叔叔、爸爸，以及自家兄弟等。痛風患者該掛哪一科？陳啟源指出，因為骨關節疼痛紅腫，有些病友掛骨科，有些因尿酸偏高而看了腎臟科，另有病友掛免疫風濕科。為此，郵政醫院成立「痛風門診」，除正確診治用藥，另一併治療三高等慢性疾病，提供全方位照護。陳啟源說，網路充斥著治療痛風的偏方，讓許多病友白花錢、走了冤枉路，事實上，患者只要接受正規治療，規律用藥，無須自費，只要六個月，就可獲得改善。基層診所No.1台北陳峙仰診所／不痛就不控制尿酸 高尿酸血症恐傷害腎臟據健保資料110年統計，陳峙仰診所痛風治療人數2,157人，位居基層診所第一。陳峙仰診所院長陳峙仰從醫迄今逾30年，治療超過7萬名痛風病患，醫術經口耳相傳，病人大多來自外縣市，目前也在宏恩綜合醫院服務。陳峙仰指出，痛風病人多數是有痛才求醫，不痛就不吃藥或沒回診。他呼籲民眾不要以為不痛就不需要控制尿酸，高尿酸血症也可能傷害腎臟。九成五痛風病人是遺傳所致，無法斷根，不靠吃藥難以減緩病症；其次是中廣型肥胖者，多吃少動，體內尿酸易高，痛風機率隨之增加，當中七成病人有腎臟不佳等合併症。他說，民眾第一次痛風發作，多就近在診所或藥局處理，他診間患者多為較嚴重的複雜個案，如痛風控制不佳產生痛風石，或有腎臟結石等合併症。腎結石無法靠飲食控制，初步以藥物治療，若效果不佳或結石較大，會透過基層診所與地區醫院的雙向合作，將病人轉診至宏恩醫院進階檢查、進行震波碎石手術等治療，以獲得完善痛風醫療照護。診所近年引進AI管理系統，將患者服藥狀況、抽血檢驗數據等資料，以電腦建檔並綜合管理追蹤。大數據資料發現，痛風患者已從早年的50至60歲才開始發作，下降至30歲，甚至20多歲。
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2023-02-26 醫療.腦部．神經
疑似中風症狀突然發生 打119搶快送醫降低失能風險
教官小叮嚀Q：一名休假在家的消防局督察員，吃完午餐突然覺得單側手腳發麻無力，以為是工作勤務忙碌所致，自行休息一個多小時後，身體不適仍無改善，該怎麼處理呢？A：民眾常有兩大錯誤觀念和行為，一是忽略疾病徵兆，以為嘴歪眼斜、單側肢體發麻無力、說話不清楚等症狀是太過疲勞，休息一下即可，等到驚覺不對勁才就醫，很可能錯過黃金治療時間。上述督察員在發生症狀的一個多小時後趕緊到院治療，所幸還在可以接受藥物治療的時間內，得到有效治療，沒有留下後遺症。另一個常見錯誤行為是迷信民俗療法，廖振翔分享最常見的扎針放血，不僅會導致血壓上升，還會延誤就醫、傷口感染。廖振翔呼籲，有任何不適發生時，都要注意一個關鍵：是否為「突然」發生，如果前一刻人還好好的沒事，下一刻卻異常喪失手腳或語言功能，都建議立即撥打119，切勿輕忽任何微小症狀。一波波寒流來襲，氣象局多次發布低溫特報，消防隊報案電話頻繁響起。畫面轉到報案的一戶人家，救護員在現場評估患者可能是急性中風，迅速按下電子紀錄表的通報鈕，急診室醫護人員同時間收到通知，數分鐘後，疑似中風患者送達急診，腦中風治療小組啟動、神經科醫師趕往急診室，腦部檢查室也嚴陣以待。消防局、衛生局、醫院三方聯手，打通治療綠色通道。台中市專責救護隊隊員廖振翔表示，為了讓中風患者到院後能有更多治療時間，目前大台中已經完成緊急救護到院前通報系統的建置，並積極與台中市政府衛生局聯手，從院前預警通報，串聯到院後的中風急救綠色通道。2022年已有6家醫院加入系統連線追蹤，預計2023年第二階段要串聯台中市共21家醫院，努力為市民的中風治療打造另類就醫路平專案。中國附醫神經部腦中風暨神經重症科主治醫師黃虹瑜說，腦中風治療刻不容緩，發病當下至抵達醫院這段時間，有賴民眾及早發現、立刻「撥打119」求救，由救護車在第一時間送往能夠救治腦中風的醫院，消防局會同步院前通報醫院端，啟動緊急救護SOP，加速診斷與處置流程。把握靜脈血栓溶解劑黃金治療期，愈早送醫愈有機會。應聯合報健康事業部與台灣腦中風學會邀請，台中市政府消防局共同響應腦中風教育課程，請來神經科醫師分享腦中風急救辨識及治療知識。腦中風分為缺血性和出血性，大約75-80%屬缺血性中風，主因是腦血管阻塞，造成血流不足，使得腦部組織缺氧而壞死，目前治療方式有施打靜脈血栓溶解劑和動脈血栓移除術。其中，靜脈血栓溶解劑有3-4.5小時的黃金治療期，黃虹瑜表示，愈早送醫、愈有機會將塞住的血管打通，降低腦中風的症狀及失能後遺症。加強急性腦中風徵兆的危機意識，把握黃金救治期。除了到院前後救治搶時間外，民眾對疾病的辨識與反應是縮短送醫時間最重要的環節，廖振翔說，腦中風是一種病程變化快速的疾病，應牢記「微笑、舉手、說你好」口訣，掌握關鍵辨別三步驟，若有嘴歪眼斜、單側肢體發麻無力、說話不清楚或聽不懂等症狀出現時，就要提高警覺，即使症狀輕微，仍應立即撥打119。院前「救護通報」加上到院「綠色通道」，不僅能獲得完善醫療照護服務，亦能降低中風的危害程度。預防中風的意識也非常重要！根據統計，有三高慢性病的患者，發生腦中風的機率比一般人高出2-3倍；而有心房顫動的患者，中風的機率更是高出5倍。黃虹瑜提醒，有三高的中風高風險族群應該每天量血壓，並控制在120-140mmHg之間，定期追蹤慢性病數值，以及注意是否出現心房顫動，避免生活不良習慣，例如：抽菸、喝酒、熬夜等，日常飲食減少攝取油、鹽、糖，遠離中風失能的威脅。
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2023-02-26 醫療.風溼過敏免疫
健保大數據：痛風愛找中老年男患者 用這藥代表尿酸未控制好
「風吹過就痛！」痛風是一種關節發炎疾病，雖不會致命，但發作彷彿要人命，嚴重還可能喪失活動能力。痛風好發於中年以上、男性族群，隨著台灣將邁入超高齡社會，更是民眾不可輕忽的慢性疾病。今天的聰明就醫╳健保大數據，深入剖析民眾痛風就醫情況，帶您了解痛風發生原因、如何提前預防，避免疾病上身。健保署統計，就醫診斷為痛風的人數，108年有95萬394人，109年為96萬2,643人，110年上升到97萬9,803人。進一步分析就醫率，自108年至110年，就醫率從每十萬人4,026.56人、4,085.71人，一路上升到4,191.61人。過去三年雖然碰上新冠病毒疫情，影響許多民眾就醫意願，但根據健保署就醫資料統計，痛風民眾就醫情況仍逐年增加，並未減少。台灣平均每23人就有1人痛風，高達75%為男性。健保署長石崇良分析，新冠肺炎疫情期間，全民加強防疫作為，大幅減少呼吸道疾病發生，因呼吸道疾病就醫的情況也下降。但痛風屬於慢性疾病，仍有一定就醫需求，經過通盤考量後，健保署110年底也將遠距照護費用納入健保給付，慢性病人在家透過視訊看診，讓疾病獲得良好照護，因此疫情期間痛風就醫情形未減少。每年近100萬人因痛風就醫，全台約2,300萬人口，平均每23人就有1人痛風。以性別區分，痛風患者高達75%為男性。石崇良表示，痛風人數不算少，值得關注的是，七成痛風患者皆為40歲以上，尤其以60歲族群占比最高近24%，是中年族群以上、尤其男性民眾不可輕忽的慢性疾病之一。痛風症狀有哪些？．急性關節炎．腳大姆指關節（或其它關節）紅腫及灼熱劇烈疼痛．多個關節發炎．關節僵直．關節變形．腎臟或軟組織內結石》看更多痛風相關資訊痛風者多就近治療，醫學中心可處理病情較複雜者。石崇良指出，痛風發作原因與基因遺傳有關，也受到生活型態影響。造成痛風的主要危險因子為高尿酸血症，因普林代謝異常，導致尿酸長期堆積、難以排泄，尿酸結晶沉積於關節上形成痛風石，出現急性關節炎、甚至尿路結石，長期下來可能造成關節變形，嚴重者更可能引發心血管、腎臟病變。石崇良說，痛風患者透過調整生活習慣，例如健康飲食、多喝水、適當運動等，已穩定服藥者不隨意停藥，都能大幅減少痛風發作。痛風患者大多就近至醫療院所回診追蹤，像基層診所、地區醫院或區域醫院，不一定要到醫學中心，不過分析就醫資料，有7%的痛風患者是來自醫學中心診斷，可能屬於頑固型痛風、病情複雜或衍生其他併發症，需合併多科別處理。40%用秋水仙素，代表尿酸未控制好，易急性發作。痛風治療用藥主要分兩大類，包括急性發作使用的秋水仙素（Colchicine），及控制降尿酸藥物。石崇良分析，痛風患者中有40%使用秋水仙素，代表民眾「容易急性發作」，進一步可解釋為「尿酸沒有控制好」。他提醒，平時需控制尿酸值不宜過高，但無論尿酸值高低，血中尿酸濃度只要急遽變化，例如大吃大喝、劇烈運動、不當減肥等，還是有可能引起痛風。》看更多秋水仙素相關資訊健保已給付基因檢測，避免特定藥物引發過敏。其中一款降尿酸藥物異嘌呤醇（Allopurinol），容易使亞洲人發生過敏反應，嚴重恐引發史帝芬強森氏症候群（SJS）、毒性表皮溶解症（TEN）等嚴重藥物不良反應，出現全身脫皮等症狀。石崇良表示，近年精準醫療進步，診斷痛風患者可透過基因檢測，了解是否對該款藥物過敏，健保署去年6月納入健保給付，新診斷痛風的民眾不必再「試藥過敏才換藥」。》看更多異嘌呤醇相關資訊痛風發作多有徵兆提早就醫 避免跑急診健保部分負擔新制，今年預計分兩階段上路，第一階段調整急診、藥費，最快4月實施，而檢驗、檢查部分負擔仍待討論。石崇良表示，部分負擔與醫療支出「基本上是同步增減」，推部分負擔主要鼓勵民眾正確就醫，抑制浪費，也希望醫師協助病人從前端預防，包括定期衛教、檢視用藥，醫師、病人各自有責任控制疾病，維持健康，健保的角色應該是「最後一道安全網」。以痛風疾病而言，石崇良表示，痛風患者雖然大多於半夜發作，影響部位多以腳趾、手指等關節為主，有時痛到得跑急診，但其實痛風發作前多半有徵兆，建議民眾可預先警覺，赴診所就醫治療。健保署除了推行部分負擔，也力推家庭醫師整合照護計畫，家庭醫師定期提供痛風患者衛教建議，搭配生活習慣、正確飲食概念，有助於痛風患者控制疾病。責任編輯：辜子桓
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2023-02-25 醫療.心臟血管
42歲男沒家族史也不抽菸，餐後胸悶與死神擦身！醫：年過40要多加警覺
42歲江姓工程男包商生活很單純，幾乎不抽菸，近日與親友相聚回到中部，晚餐後突然胸悶、冒冷汗送急診，發現是心肌梗塞引起急性心律不整（心室顫動），經會診心臟科醫師，打通阻塞的冠狀動脈左前降枝，並放置支架，救回一命。年過40對自己健康狀況多加警覺衛福部台中醫院急診室主任陳大中說，近幾年心肌梗塞有年輕化的趨勢，可能與飲食西化、肥胖、運動不足、高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病未控制有關。提醒年過40的中生代們對自己的健康狀況多加警覺，做好飲食控制、多運動，是預防心肌梗塞的最佳方法。42歲男忽略肩頸痠麻 是心肌梗塞警訊江姓病患表示，他沒有心血管疾病史、家族史，發病的前幾天覺得肩頸非常痠麻，但因在北部工作繁忙，忽略這個警訊，直到返回中部與親友聚餐後，突然感到胸口悶痛，冷汗直流，才緊急赴台中醫院急診室診治。陳大中說明，江姓病患到院時，心電圖與心肌酵素正常，也未有主動脈剝離，但因症狀未解除，因此堅持讓患者留院觀察，三小時後病人突然抽搐、意識不清，經心臟電擊才恢復意識，此時急診室確認患者為急性心律不整，立即通知心臟科醫師啟動心導管診治。江姓病患表示，他我生活很單純，也幾乎不抽菸，只是因為忙，比較少運動，飲食也比較沒有注意，但沒想到才42歲竟會得心肌梗塞，當時嚇壞了，他也感謝台中醫院讓他留院觀察，現在才能重拾健康生活。陳大中說明，心肌梗塞所導致的心室顫動非常容易引起猝死，它會讓心臟不規則跳動，無法有效率地將血液帶到全身，等於讓全身缺氧，若未把握短短的5到10分鐘急救，就有可能死亡。患者一時未診斷出病因，但胸痛、胸悶等症狀卻未解除，最好還是多留院一段時間，別急著離開，以免錯失心血管治療的黃金時期。延伸閱讀：．冬季猝死常見3大成因 心臟內科醫師曝最好的血管保護方式．如何預防心肌梗塞？中西醫及營養師不同保養方式一次看責任編輯：陳學梅
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2023-02-23 醫療.消化系統
她胰臟「組織壞死」花2個月清創 為何急性胰臟炎會這麼嚴重？
54歲女性患者因腹痛、發燒等感染症狀掛急診，檢查為急性胰臟炎，且腹腔內大面積組織壞死，三軍總醫院運用內視鏡超音波技術搭配「雙蘑菇頭金屬支架」，研發「內視鏡壞死清創術」，助該名患者清除壞死組織，救回病患一命。急性胰臟炎致命性高，通常會有哪些症狀？胰臟炎是胰臟的發炎性疾病。胰臟發炎可以是急性的或慢性的，急性胰臟炎意味着胰臟因某種因素受到重大傷害而受損，其病程緊急且持續數天至數周；慢性胰臟炎則因毒素等相關因子造成胰臟慢性受損，其病程漸進而且持續多年，並且難以緩解。任何一種形式的胰臟炎都很嚴重，並可能導致併發症。急性胰臟發炎症狀有上腹痛，通常進食後加劇、前傾身緩解，可能轉移痛至背部，還有腹脹、惡心、嘔吐、發燒等症狀。急性胰臟發炎程度，可能從輕微至相當嚴重的併發症，嚴重時死亡率甚至可達10～20%。慢性胰臟炎的症狀則有三種，其一是慢性陣發性的上腹痛，飲食亦會加劇這樣的疼痛，但通常不緊急，並且劇烈程度亦不像急性胰臟炎這般嚴重；其二則是消化酵素分泌不全引起的腹瀉、腹脹、消化不良與體重減輕；最後則是胰島素分泌不足產生的糖尿病。為什麼急性胰臟炎會這麼嚴重？三軍總醫院內科部胃腸科主治醫師林榮鈞表示，當胰臟發炎，胰臟內消化液無法排出時，則會「反芻」消化自己的組織，輕微發炎人體會自行吸收，若持續發炎，胰臟組織遭消化液侵蝕、壞死，突破到胰臟外形成「偽囊腫」，在體內持續產生感染、發炎，據統計有7%的病人會產生偽囊腫。以該名54歲女性個案，因服用藥物引發急性胰臟炎，但胰臟發炎情況嚴重時才掛急診，已衍生嚴重併發症，產生感染性有壁分隔之壞死，個案胰臟組織壞死範圍，從十二指腸至胃部、將近10幾公分範圍，且胰臟發炎壓迫胃部，影響食慾、無法消化。胰臟炎有哪些治療方式？林榮鈞說，過去治療方式有2種，包括放射科醫師做引流手術、或由外科醫師做清創手術。引流手術好處傷口小，但較難引流乾淨，且過去多用塑膠引流管，效果不佳，尤其嚴重組織壞死個案效果更差，需要外科醫師協助清創，但外科手術併發症、風險不低，也常讓醫師及病人卻步。林榮鈞表示，因為胰臟躲在胃後面，做超音波一般不容易看到病灶，隨著醫材發展，超音波搭配內視鏡探頭，可進入胃、胰臟清楚地掃描、檢查，還能進一步做治療，且不會再外部留下傷口，三總近年運用內視鏡超音波，搭配金屬支架引流，作為壞死清創的第3種治療選擇，可應用於膽管引流、膽囊引流、胰臟積水引流、輸入環症候群等。林榮鈞說，此次在內視鏡超音波引導下，將雙蘑菇頭金屬支架置入、撐開至1.6公分引流後清創壞死組織，並在胃開一處小洞，將清創後的組織引流到胃，經由正常消化管道隨糞便排出。因組織壞死嚴重，此個案每周執行1次、清創2個月才完全清除，「是有史以來清最久」。目前已有7名病例應用此技術，但整個術式未有健保給付，需自費約10幾萬元。金屬支架置入後會撐開狹窄範圍、固定位置不滑脫，但對於醫師執行清創時「礙手礙腳」，林榮鈞表示，因此三總創新巧思，清創時先將金屬支架暫時取出，清創後再將金屬支架放回，提高內視鏡壞死清創術效率及處置意外事件，此經驗也發表在國際知名期刊《Digestive Endoscopy》。哪些人是胰臟炎的高危險群？又該如何保養？林榮鈞表示，長期飲酒、結石、三酸甘油脂過高、高血鈣等，都容易造成胰臟慢性發炎，許多人以為只是胃痛不以為意，但長期發炎有10%機率引發胰臟癌，且急性胰臟炎也可能導致感染、敗血症喪命，提醒慢性胰臟炎患者應定期回診追蹤，接受醫囑治療，並維持良好生活作息。這些人容易得到胰臟炎：．過度飲酒：研究發現，酗酒者患胰臟炎的風險更高。．抽菸：與不抽菸的人相比，抽菸者患慢性胰臟炎的機率更高。．肥胖：如果身形肥胖者，則更有可能患胰臟炎。．糖尿病：患有糖尿病會增加患胰臟炎風險。．胰臟炎家族病史。如果得到胰臟炎，應該這樣保養：．即便胰臟炎是輕微的，康復期戒酒也是明智之舉。．如果有抽菸習慣，戒菸可以降低胰臟炎風險。．選擇低脂飲食並注重攝取新鲜水果、蔬菜、全榖物和瘦肉蛋白質。建議全天少量多餐，以減輕消化系統的壓力。．胰臟炎會引起脱水，因此每天要多補充水分，並且限制咖啡因的攝取。參考資料：．疾病百科：胰臟炎．台灣第一例 微創治癒壞死性胰臟炎．不敢了！高血脂患者吃烤肉配啤酒腹痛 胰臟炎住院7天責任編輯：林又旻、辜子桓
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2023-02-22 醫療.骨科．復健
不能站、不能走是失能嗎？只要努力運動、復健就一定會好嗎？
上午門診倒數最後第二個個案了， 診間的時鐘也指向下午1點半！一對夫妻推著84歲媽媽進到診間，老人家只能斜坐在輪椅上。「過年前，媽媽大腿關節扭到之後就說會痛，不能站不能走。拍了X光，醫師就說沒事呀！但她還是不願意起來走。」我估算了一下發生的時間，應該有兩個多星期了！兒子還沒等我開口詢問病況，就嘰哩呱啦說了一串，感覺有些數落母親的味道。「在這之前，媽媽的情況如何？」我試著語氣平穩的說，希望讓他們心能夠先定下來。「之前都很好啊，都可以自己走，完全正常！醫生說應該是扭傷，但她就說痛不肯走。我們知道她也不能夠一直不動，復健當然一定會痛啊! 痛的時候還是要忍耐吧，不然一定越來越糟。」太太接著說，似乎想讓我了解他們照顧媽媽的用心。「這陣子照顧媽媽，看媽媽都沒有進步，他也急了！有時語氣比較不好。其實我先生他是很孝順的……」太太緩緩的說著，接著夫妻都靜默了，似乎全然無助，不知如何是好。在這期間我已經打開連結健保署的雲端，看病人在醫院急診時照X光，確實顯示並沒有骨折。病人可以初步的應對，我問她哪裡痛？她摸了一下左側的髖關節。我簡單測試髖關節的內轉與外轉，單單這樣的動作，她的臉就揪起來說痛。我慎重的跟兒子媳婦說：「媽媽的痛是真的！」這樣的痛，要她站走，當然不可能！我不由得心中狐疑，真的不能排除大腿骨有骨折，但X光檢查卻說沒事？老人家雖然意識尚可，卻沒有辦法精確的遵從指令。我再次跟家屬確認，受傷前日常生活自理行動都沒問題，而今整體變得虛弱，肢體也顯得無力，即使讓她躺著做復健治療運動，左側髖關節的疼痛，恐怕都讓她無法執行，更不要說要站立、行走，回復她之前的能力。我也評估確認她沒有中風等神經性問題，再次審視她的檢驗報告，原來10天前家人曾經帶老人家到神經內科就診，醫師也覺得她整體精神情況不佳，做了抽血檢查，安排兩週後再回診。 雲端上的抽血報告看到病人低血鈉（僅120mEq/L）、白血球上萬，發炎指數升高。老人家即使有發炎狀況，常常不見得會明顯發燒，因而容易被家人忽略。低血鈉更是老人家的致命傷，常常容易引起危急的狀況。這些都是需要立即處理的內科問題！我告知家屬：不要再等醫院回診的時間了，今天直接帶媽媽到急診！我也立即寫好轉介單，將她的情況詳加說明，方便急診醫師接手。門診結束了，心中還是一直惦記著這個老人家，還有兒子媳婦焦急與期盼的神情。當天稍晚，我再次跟兒子聯絡，了解老人家的狀況。一到急診再次拍了一張髖關節的X光（不同的角度吧！）確定真的有髖關節的骨折！但因為低血鈉等內科問題，醫師必須先控制，狀況穩定後再開刀處理。我讓兒子安心，這都是正確的處置。期盼老人家情況越來越好，一切穩定，術後再回來積極復健治療。相信她有機會可以回復到之前獨立行走，自主生活的能力！在復健科常常會見到焦急的家屬陪著病人前來，常常是因為親人不能站、不能走而憂心。單純的想法就是「只要努力運動，復健一定會好！」、「健康促進」、「預防失能」……似乎民眾很容易就朗朗上口。 其實每一個病人都是獨立個案，復健科看的是一個全人！復健科醫師必須要仔細評估了解病人整體的狀況，而不單單是他的神經運動功能、骨關節狀況。復健科醫師像一隻「八爪章魚」，必須面面俱到！有任何影響復健的因素，而且是可以矯治的 （ 上述這個個案，就是內科問題以及她左側髖關節骨折）都必須要先行處理。復健團隊本身之外，復健科與各科醫師間的合作同樣是非常的緊密。而開立復健治療處方之前，要能確定患者是一個積極復健的個案，同時精準擬定他的復健計劃、設定預後目標。隨著人口的老化，高齡社會的來臨，在台灣的社會，越來越多人會面臨照顧家中長者的問題。復健醫學的照顧是其中不可或缺的一環！復健科醫師在這其中扮演的重要角色，絕不單單只是開處方訓練「讓他能站、能走！」在這之前，需要排除的不利因素、需要評估的整體狀況、復健科醫師都會是最盡責的「守門員」！(本文為台灣復健醫學會官網原創文章，轉載自台灣復健醫學會，原文網址：「我們只是希望媽媽能夠站、能夠走…」 復健的路上，你絕對不能缺少的醫療專業「守門員」)
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2023-02-21 醫療.心臟血管
平常沒在吃藥，為何血壓會突然升高？這項飲食習慣是大忌
食物的鹹度不但會影響身體水分的滯留，還會影響血壓，對高血壓或心臟衰竭的人，都是飲食的大忌。有位患者最近血壓突然升高。「有什麼原因讓你血壓升高呢？」「唉，股票大跌，又不甘心認賠殺出。」「是哪一支股票？」「× 海！」「是喔，× 海也會大跌喔？」我邊問邊打病歷。「還有……失戀。」我停止打電腦，轉過頭滿臉佩服的看著這位八十幾歲的患者。「失戀？」我再次確認。患者若有所思的回說：「是啊，失戀出國念書的孫子。」我愣在那裡，過了一下子才恍然大悟。原來是「思念出國念書的孫子」，是「思念」不是「失戀」。哈哈！嚇我一大跳。「我每天半夜十一、十二點，血壓就會升高到一百七十至一百八十！白天都一百二十至一百三十。」某天診間來了位印度裔患者這麼跟我說，我聽得滿頭霧水，從沒遇過這種狀況，心中還嘀咕著： 「你半夜不睡覺，量血壓做什麼？」「有吃什麼特別的藥物嗎？」我問，止痛藥或某些血管收縮劑會讓血壓升高。「都沒吃什麼藥物。」「幾點開始變高的呢？」我再問。「大概晚上七、八點開始愈來愈高。」我抓抓頭，不太明白原因，突然想起印度料理，便問他：「晚餐會很鹹嗎？」「我們印度菜就是鹹才好吃啊！」「血壓高和飲食的鹽分有關，可是這無法解釋為什麼中午吃飯後血壓沒升高。」我有些了解，可是又有點不明白。患者聽了之後，露出一副恍然大悟的模樣。「哈，這就可以解釋了，我們印度人，晚餐最重要，中午沒吃那麼好。」「哈哈，那麼就試著不要吃鹹食，看看血壓會不會降低就知道了。」「其實我也懷疑是這樣，昨天晚上沒吃那麼鹹，血壓好像就好一點了。」「好啊，那麼別吃重鹹、少喝湯應該就會改善了。」我建議。「少喝湯？」患者一臉疑惑。「湯是一碗鹽水，也會讓血壓上升。」我看著患者，突然又想到印度料理，「還有醬汁，印度菜不是常常會用手抓著餅或飯沾咖哩或湯汁。」心中卻想著印度人都取笑自己右手抓食物，左手……「是啊，我們都是這樣吃的。」「那個汁也鹹，吃了血壓會升高。」「那我該怎麼煮晚餐？」患者太太在旁邊聽我們說著，開始焦慮起來。患者胸有成竹的轉身用英文對太太說：「就用＃％＠＄，燒成︽＄＠，就好了。」我是聽不太懂，但說起印度料理，我的興致就來了，忍不住插話。「就吃那個烤餅啊，不沾醬，血壓就不會高了。」患者太太不高興的抬頭瞪了我一眼，好像對我雞婆干涉她的菜色有些不滿。食物的鹹度會影響血壓食物的鹹度不但會影響身體水分的滯留，還會影響血壓，對高血壓或心臟衰竭的人，都是飲食的大忌，有的人血壓升高時，只要減了鹽、戒了湯，就能改善。曾經有原本血壓控制良好的患者突然因為血壓失控掛了急診，問了半天，才找到罪魁禍首。原來是最近有人送了患者一大鍋很鹹的羊肉爐，但家人不愛吃，身為家庭主婦，浪費食物是不可原諒的罪惡，因此她盡責的用力吃，靠一己之力解決掉那鍋羊肉爐，沒想到吃進去的鹽分失控，血壓飆高，人就進了急診，幸運的是，在我們使用利尿劑把多餘的鹽分排出體內後，血壓就恢復正常，症狀也消失了。多餘的鹽分排出體內後，血壓就恢復正常，症狀也消失了。也有夫妻會為了食物鹹淡和是否量血壓而吵架。有次門診病人的老婆大人一離開現場，病人就迫不及待對我訴苦，「我吃東西攏足注意，一點點仔鹹馬不敢吃，青菜還用水燙過，湯攏不敢喝。」他有心房顫動合併心臟衰竭的問題，太太則是高血壓患者，夫妻在我這邊就醫已經很多年了。以兩人的病情，鹽分都是大忌，絕對不能多吃。「伊攏足青菜（隨便），血壓不愛量，黑白煮，黑白吃，害哇攏……」患者持續的抱怨，我的心神卻飛走了，因為腦中響起歌聲，卻不敢唱出來。「阿公仔欲煮鹹，阿嬤欲煮淡，倆個相扑來弄破鼎，咿呀嘿嘟隆咚叱咚嗆，哇哈哈。」（阿公要煮鹹，阿嬤要煮淡，兩人互打弄破鼎，咿呀嘿嘟隆咚叱咚嗆，哇哈哈。）(本文摘錄自天下文化出版《洪惠風醫師心臟保健室》)
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2023-02-20 醫療.精神．身心
易被忽略的老人精神疾病！譫妄與失智、老年憂鬱如何分別？
● 譫妄是一種精神狀態，常出現混亂、幻覺、妄想症狀● 老年人因疾病、藥物和社交孤立，易增譫妄風險● 發生譫妄的長輩，失智風險比較高一位80歲女性患者，因情緒不穩定，出現妄想和幻覺等症狀，被送入急診室，經評估診斷，患者在幾天前進行了大腸癌手術，住院期間使用大量的止痛劑和鎮靜劑，再加上重症病房的環境，引發術後譫妄現象。譫妄類似精神病症狀精神科醫師楊聰財說，譫妄是一種精神狀態，大腦的認知和反應出現了混亂、混淆、幻覺、妄想等症狀，最常見的現象是突然胡言亂語、認不得人、激躁不安、忘東忘西、失去定向感和時間感等，甚至有患者表示看到不存在的東西，家屬以為是中邪帶去收驚。發生譫妄6原因為什麼會發生譫妄現象？楊聰財表示，主要是因為大腦發生瀰漫性代謝障礙，進而可能有6原因導致譫妄：1.生理狀態：某些疾病或身體損傷，例如感染、中風、腦外傷、癲癇等。2.精神狀態：情緒不穩、憂鬱症、焦慮症、思覺失調症等心理狀態。3.缺乏睡眠：睡眠不足或睡眠質量差，可能導致譫妄現象。4.身體失調：長期飢餓、脫水、高燒、低血糖等身體失調。5.藥物或毒品使用：某些藥物或毒品也會導致譫妄現象，例如酒精、安眠藥、抗精神病藥、迷幻藥等。6.環境改變：最常發生在醫院，因住院產生身心壓力，大腦意識狀態突然改變。楊聰財提醒，當出現譫妄現象時，應儘早尋求醫療幫助，找出原因進行相應的治療方式，只要把發生原因控制好，大多數患者都可以恢復。譫妄易與失智、老年憂鬱搞混譫妄無特定年齡層，但是常見於老年人身上，研究統計顯示，與慢性疾病、藥物使用和社交孤立等因素相關，增加了發作風險。譫妄症狀與失智、老年憂鬱相似，容易被搞混而錯過黃金治療期，楊聰財強調，譫妄通常包括混亂、幻覺、妄想；老年憂鬱則是情緒低落、失眠、自我否定、體重減輕等；失智症狀屬於持續性、逐漸惡化的認知功能障礙，當長輩記憶力衰退、語言障礙、思維能力下降，就要多加注意。另一個觀察重點是時間，譫妄通常是暫時性，可能在幾小時或幾天內緩解，而失智是一種持續性、逐漸惡化的認知功能障礙，病程長達多年。要特別注意的是，容易發生譫妄的長輩，失智風險也較高；譫妄跟失智可能並存，若失智長輩突然陷入譫妄，患者的認知功能會惡化得更快。區分這些疾病的關鍵是詳細醫學及心理評估，逐項檢查身體狀況、腦部功能，並評估情感和認知功能等，及時診斷及早治療。預防譫妄4方法1.警惕藥物副作用：使用藥物應注意是否會出現相關副作用。2.維持健康生活方式：足夠的睡眠、健康的飲食、適度的運動、減少壓力和情緒波動。3.保持社交活動：社交活動可以減少社交孤立和抑鬱等情況的發生。4.預防感染：感染是譫妄常見原因之一，要注意預防感染，勤洗手、打疫苗等。
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2023-02-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／急診室內理想與現實的落差
編者按：本週的主題是「急診處的面面觀」。我們邀請病人家屬、護理師、醫師，寫出他們對這充滿緊急不安的醫療環境所觀察到的問題以及改善的意見。「懇請醫療人員不要當省話一哥一姐，多說明是很好的溝通方法，也可以安定病人及家屬的心。」 「身為護理師，如何讓病人知道我們的難處及處境也是一門學問。醫護與病人會產生衝突，常是因為彼此認知上的不同，然而要如何在不影響病人治療的前提下，與健保體制做取捨，是值得大家省思。」 「希望來診的病人，能體諒醫療團隊，有時來診量真的太多，現場非常忙碌以致難以騰出時間慢慢說明的時候，也能稍有耐心體諒及等候。」期待我們一起發揮同理心，共同營造更祥和的急診氛圍。延伸閱讀：醫病平台／如果急診團隊不再省時省話延伸閱讀：醫病平台／急診室，不是你的便利商店來到急診的病人往往帶著一定程度的不舒服，無論是身體或心理上的感受，而這些不適如果沒有被及時處理，或是等待過久，跟預期產生了落差，往往就是紛爭的來源。在筆者過去的經驗中，即便病情變化快速，生離死別，只要妥善解釋，病人或家屬大多可以接受。就算一開始會有較大的情緒反應，往往也不會苛責醫療團隊。相反的，即使是芝麻蒜皮的小事，一但產生誤會，就會導致不愉快與衝突。所謂期望與現實的落差，舉例如下：病人可能認為急診室的看診速度比較快，所以在出國當天來急診室看感冒，想要帶一點藥物備用，殊不知急診室的流程是依照檢傷級數來決定看診優先順序，越是嚴重有生命危險的病人會優先處理，輕症病人反而有可能會有較多的等待時間。後續的結果可想而知了，該位病人焦急地有如熱鍋上的螞蟻，不斷的催促醫療團隊，好不容易完成診療流程領藥離開，差點沒趕上飛機，後續也發了一篇心得：「急診室草菅人命，服務又慢又差，一定要自己去三催四請才會有進度。」事實上，在那段時間裡，急診室的醫護們可能已經把無數個病人從鬼門關前拯救回來，並且持續地和死神進行搏鬥。另外像是深夜時段的輕症來診，例如牙痛、眼睛不適、喉嚨異物等等，有時候院內並沒有相對應的次專科醫師值班，急診室醫師會先評估是否有生命危險、有無不穩定的徵兆，若沒有的話會傾向讓病人隔天清晨再接受次專科的評估，或是轉介至門診。如果來診病人一心想要趕快解決問題趕快回家，就會對這樣的流程有諸多的不諒解了。過去曾有一位小姐，隱形眼鏡配戴時間過久，導致眼角膜破皮，深夜時分來到急診室又堅持希望眼科醫師檢查，好不容易捱到清晨，當班的眼科醫師臨時有緊急病人需要處置，未能準時前來會診。小姐一夜沒睡，白天上班又要遲到的情況下情緒自然爆發，直說急診室服務品質低落等等。此外還有急診室的處置與收住院程序，也會因為每間醫院的能量與作業流程有所差異。有些醫院經常滿床，急診待床三至五天是經常有的事情，而手術及特殊處置又非常需要術後觀察，就會發生外科醫師可以開刀但是沒有病床可以住院，或是相反過來，有病床但沒有醫師可以開刀或進行進階處置，以至於需要轉院的狀況。這些貌似對於治療有所延誤的過程，其實都是現代醫療系統發展下的必然產生的狀況，並且都已經有十分穩定的流程了，目標是在最短時間內穩定病人，並轉送到可以收治的院所。這樣的過程中如果病人不了解，或是病人不希望轉院，要求指定院所，也會是爭端的來源之一。由上可知，病人如果不了解急診室的流程，期待與現實有落差，就有衝突的風險。對於醫者而言，多說明幾句，平時分享一些衛教常識，都是避免醫病之間認知落差，減少紛爭的方法。醫者，除了治癒病人，也要療癒人心。因此在多年行醫經驗後，哪些環節容易產生紛爭誤會，都是訓練有素的醫療團隊會刻意提醒的部分，我們在病人到急診室以後，後續的診治流程，收床順序，以及等待時間都會盡可能抽空說明，希望讓病人在急診室的過程不至於因為一些誤解而導致不愉快。唯一希望來診的病人們，也能體諒醫療團隊，有時來診量真的太多，現場非常忙碌以致難以騰出時間慢慢說明的時候，也能稍有耐心體諒及等候。畢竟，沒有急診室醫護希望急診室是處於高朋滿座的狀況，團隊每一個成員都是抱著急診室不空誓不成佛的心態在努力服務著，務求讓每一位病人既安全又有效率的接受適當處置與安排。
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2023-02-17 焦點.健康知識+
感冒只能多喝水？營養師推薦「4種飲料」補充營養加速康復
每當生病感冒時想喝東西，只能「多喝水」嗎？雖然對於正在和病菌戰鬥的身體來說，的確需要補充水分能加快恢復速度，但除了多喝白開水之外，其實還可以喝「這4類飲品」也有幫助，尤其時出現出汗或發燒症狀，需預防身體脫水時，更加重要。除了清淡無味的白開水之外，是否還有其他適合用來補充水分的飲食呢？營養師李婉萍在臉書粉絲頁發文指出，以下「4類飲品」包含果汁、茶飲、湯類，除了可以補充水分外，還能補充營養，讓身體提高免疫力： ．維生素C果汁：檸檬汁、柳橙汁等 ．無咖啡因茶飲：花草茶 ．蜂蜜水：助改善咳嗽、好睡 ．雞湯：補充蛋白質維生素C果汁：有助縮短感冒時間 李婉萍表示，維生素C有助縮短感冒持續的時間和嚴重程度，在開水裡滴幾滴新鮮檸檬汁、柳橙汁，或使用油甘鮮果粉泡水喝，都能攝取到維生素C。也可使用發泡錠補充，不過市售保健品得留意過量問題，每人每天維他命C建議攝取最高上限是2,000毫克，過去曾有患者喝太多檸檬汁，結果感冒沒好，反而引起胃潰瘍復發掛急診。 無咖啡因茶飲：緩解感冒不適症狀 在身體康復之前，應盡可能避免飲用任何含有酒精、咖啡因或含糖量高的飲品，以免導致脫水。可選擇不含咖啡因的茶，例如洋甘菊、薄荷、玫瑰花等花草茶。熱熱喝還能幫助舒緩畏寒、疲倦、流鼻涕、咳嗽和打噴嚏的症狀。蜂蜜水：改善咳嗽、幫助睡眠 李婉萍指出，在開水或上述飲料中加入少許蜂蜜，也有改善咳嗽和睡眠的作用，特別是針對兒童的上呼吸道感染。有文獻指出，吃蜂蜜可減少孩子夜間咳嗽和生病睡不好的情況。但要注意，未滿1歲的嬰兒因免疫力尚未完全，不能食用蜂蜜。雞湯：增進食慾、補充蛋白質 如果因為感冒而食慾欠佳時，不妨利用雞肉和新鮮蔬菜煮湯來獲取身體需要的熱量，也能補充蛋白質和維生素、礦物質，增強免疫力。過去曾有一項研究發現，雞湯中的成分能減少緩解體內發炎、提升免疫系統對病原體的免疫反應。 此外，雖然前面提到，應盡量避開含有咖啡因的飲料，但平日就有喝咖啡習慣的人若擔心突然沒喝反而會引發頭痛，仍可適量飲用。不過李婉萍也提醒，因咖啡具有利尿效果，喝完後別忘了要再額外多補充水分，才不會讓身體水分快速流失。【本文獲uho優活健康網授權刊登，原文刊載網址：https://www.uho.com.tw/article-59957.html】
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2023-02-16 醫療.腦部．神經
上廁所太用力造成失憶？ 醫：52歲男子膀胱太用力，短暫失憶3小時！
「為什麼我在這裡？」員林市52歲劉姓男子喪失記憶力，被送醫檢查都沒問題，留院觀察兩小時才回神，但完全想不起來家三小時重複問「今天是幾號？」、「我吃飯了嗎？」的狀況，醫師研判是少見的「暫時全盤性失憶症」。劉男日前中午上完廁所，兩眼無神的問妻子「今天是幾號？」、「我吃飯了嗎？」家人一再回答，他無法記憶仍問個不停，像完全變了一個人，家人擔心中風阻塞腦血管導致「腦袋秀逗」，趕緊送衛福部彰化醫院，到急診室劉男還一直問「我在哪裡？」衛福部彰化醫院急診室副主任郭書顯今天表示，劉姓病人到院時清醒，電腦斷層及抽血等相關檢查結果都很正常，留院觀察後，病人思緒慢慢恢復，但對於自己身處醫院感到奇怪，也就是說病人不記得被送到醫院，約3小時的記憶空白，進一步由神經內科檢查也沒問題，轉由門診追蹤。上廁所時膀胱用力 引起腦部短暫缺血彰化醫院神經內科主任連宮瑩說，短暫失憶可能是癲癇，但通常只有短暫幾秒鐘，如果中風通常會有血管阻塞或出血點，會伴隨語言及肢體障礙，如果是重大事故引發，通常也不會短時間就恢復，劉姓病人在生理檢查都正常的情況下，排除這些可能，研判是暫時全盤性失憶症（transient global amnesia），臨床上並不多見，通常不會有多大後遺症。連宮瑩說，發生暫時全盤性失憶症的原因迄今不明確，可能起因於腦部短暫缺血或缺氧，當血流及氧氣供給穩定後就會恢復；臨床上，心理壓力大及身心焦慮者比較容易發生，劉姓病人可能是患者上廁所時膀胱用力，迷走神經反射使血壓下降，引起腦部短暫缺血。延伸閱讀：‧「嗯嗯」太用力造成失憶？神經內科醫師：是真的‧忘記剛發生的事是失憶嗎？一心多用是記憶力小偷責任編輯：陳學梅
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2023-02-16 醫聲.健保改革
健保部分負擔新制最快4月上路 第一階段估影響800萬人
健保部分負擔將分為兩階段上路，門診藥費、急診部分負擔先行，最快4月上路。本報昨專訪健保署長石崇良表示，這是他上任近兩周來的想法，主要是門診藥費、急診部分負擔於醫院都已準備完畢，但檢驗檢查部分負擔從未收過，擔心退費等機制未健全，影響民眾醫療品質。據健保署統計，國內每年開立檢驗檢查單人數，高達近1000萬人，每年需退費人次也達190萬，如果檢驗檢查部分負擔退費機制未建立好時，醫院批價、掛號櫃台將大排長龍，「如民眾排知名拉麵店一樣」。石崇良今接受媒體聯訪指出，健保部分負擔調整原訂去年5月15日上路，但受新冠疫情影響暫緩，因當時基層診所、長照機構、洗腎中心等都滿滿確診者，包括醫療、長照、洗腎等體系全部總動員投入防疫，並站到第一線打仗，政府部門也全部投入，「真的沒有心力思考部分負擔」。依健保署規畫，門診藥費部分負擔調整，基層診所、地區醫院一般藥費部分負擔維持現狀，為藥費100元以下免收部分負擔，101元以上依級距收取，上限為200元。區域醫院及醫學中心藥費部分負擔則取消級距，上限調整為300元。慢性處方箋新制部分為，第一次在基層診所領取免部分負擔，但第一次若在地區醫院領取，同樣為藥費100元以下免收部分負擔，100元以上依級距收取，上限為200元。若在區域醫院及醫學中心藥費部分負擔上限調整為300元。而第二、第三次慢箋不論在哪個醫療層級領取都是免收部分負擔。另急診部分負擔新制上路後，輕症患者於醫學中心急診就醫，部分負擔將從現行550元調高至800元，至區域醫院就醫則從現行300元調高至600元，但重症患者於醫學中心急診就醫，部分負擔將從現行450元調降至300元，至區域醫院則從現行450元調降至300元。石崇良表示，經健保署預估，急診部分負擔新制上路後，一年將影響100萬人，其中50萬人為輕症患者會受到影響，另50萬人重症患者負擔則會減輕。藥費部分負擔的影響，在就醫行為沒有改變下，將有700萬人受到影響，但其中400多萬人一年藥費增加為200元以下，期盼改變民眾就醫行為。至於，檢驗檢查部分負擔何時上路？石崇良說，檢驗檢查部分負擔免收額度、收取費用上限及相關配套措施等，還需與醫界、醫改會、消基會等團體進一步溝通，再決定上路時間。石崇良指出，未來為降低醫院批價、掛號排隊人潮，如果電子支付可以解決問題，當然最好，但現在全國各醫院電子支付還不普及，且很多患者是高齡長者須一併考慮，「這是我比較擔心的。」因此，部分負擔不排除分階段上路，準備好的先上路。
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2023-02-16 醫聲.健保改革
獨｜石崇良：健保部分負擔擬分兩階段 第一階段4月上路
延宕已久的健保部分負擔新制，預計分兩階段上路，急診及藥費部分負擔最快四月實施，檢驗檢查部分負擔涉及退費等配套，將與醫界、醫改會、消基會等團體進一步溝通後，再決定上路時間。健保部分負擔調整原訂去年5月15日上路，但受新冠疫情影響暫緩。健保署新任署長石崇良今天接受本報專訪表示，健保部分負擔調整包括藥費、急診及檢驗檢查，於急診及藥費部分負擔調整，醫療院所已準備完畢，預計第一階段先行。但檢驗檢查部分負擔涉及退費等問題，影響層面廣，而各醫院是否都已準備好，「這是我比較擔心的。」石崇良表示，部分負擔不排除分階段上路，待檢驗檢查部分負擔的免收額度、收費上限及相關配套措施等協商完備，再行實施。石崇良指出，部分負擔調整初衷，是為達到分級醫療，讓民眾小病在基層診所看，大病才到大醫院，抑制醫療浪費，目前國人每年看病近15次，遠高於經濟合作暨發展組織（OECD）國家2至3倍以上，期望透過部分負擔調整，降低民眾看病次數。石崇良說，部分負擔調整初衷為達到分級醫療及抑制醫療浪費，但負擔不能過重，以免讓民眾不敢就醫，若讓民眾因貧而病，從小病變大病，並非實施原意。若部分負擔沒有上限，可能有的病人就會想說，「如果因為我生病造成家庭負擔，乾脆去死算了」。因此傾向藥費部分負擔調整先行，且基層診所、地區醫院一般藥費部分負擔維持現狀，藥費100元以下免收部分負擔，101元以上依級距收取，上限為200元；至於慢性病連續處方箋新制，第一次在基層診所領取免部分負擔，但若在地區醫院領取，同樣為藥費100元以下免收部分負擔，101元以上依級距收取，上限200元。至於區域醫院及醫學中心藥品部分負擔，上限將調整為300元。急診部分負擔則提高輕症患者、降低急重症部分負擔，讓輕症患者不要到急診就醫。石崇良說，因檢驗檢查未曾收取部分負擔，且多數檢查在醫院執行與分級醫療關聯性不強，目前醫療院所常在檢驗檢查前就先批價，但如果民眾受病情惡化、出國等因素未回院檢查，部分負擔要如何退費？或是要改為做了檢查再收費，這要如何處理？而大醫院抽血量是很可怕的，新制若未做好規劃，醫院批價、掛號櫃台恐出現壅塞，「民眾甚至要像排知名拉麵店一樣，大排長龍。」石崇良表示，檢驗檢查部分負擔額度、收費上限及配套措施等，將再與醫界等團體溝通，為確保民眾就醫權益，傾向基層診所檢驗檢查免收部分負擔，並望透過電子支付解決收費、退費問題，但目前全國各醫院電子支付並不普及，且很多患者為高齡長者，對電子支付不熟悉，「這是我比較擔心的。」台灣醫療改革基金會董事長劉淑瓊指出，若基層診所領藥費不收藥品部分負擔，對領藥行為有何影響、能否達成政策目標等，尚無實證基礎。醫改會執行長林雅惠也說，健保署雖針對各級醫院每次藥費部分負擔設有天花板，但經醫改會試算，多重慢性病但無重大傷病民眾，每年累計金額仍不容小覷，若家裡有多位多重慢病患者，負擔更重。劉淑瓊說，民間團體對部分負擔新制的擔憂和意見，過去已公開表達，盼健保署回應各界意見，特別是「實證基礎」和「決策理念」，應說清楚、講明白。台灣醫務管理學會理事長洪子仁說，尊重健保部分負擔新制分兩階段上路，但改革力道可能因此稍嫌薄弱，近年檢驗檢查費用於健保總額占比愈來愈高，這是需要解決的核心問題，若檢驗檢查部分負擔取得共識，仍應盡速上路。他也指出，最重要的還是要透過修《健保法》，提高健保費率上限，增加政府對健保醫療投資，才是上策。健保費率明年是否調漲？石崇良說，今年費率已確定不調，往後要看上半年健保總額執行情形，下半年才會討論要不要調，「現在任何調或不得調的說法，都是射箭畫靶，太早了」，必須要有客觀資料才能說明。
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2023-02-15 醫療.婦產科
愛愛太激烈被撞破！女黃體破裂血狂滴衝急診 醫驚：血流滿肚子，肝都泡在裡面
昨（14日）天是情人節，在燈光美氣氛佳的情調下，情侶難免都會有進一步的親密行為。不過，婦產科專科醫師張宇琪就提醒大家要注意安全，上周才收治了可能是「激情過後」急診患者，她因愛愛後腹部爆痛掛急診，診斷發現血流滿肚，一天出血量破千毫升，肝臟都泡在血裡！讓醫師捏把冷汗的是，該病患竟拖了一天還自行搭高鐵北上，萬一途中休克就糟糕了，還好手術後撿回一命！元氣網疾病百科>>>卵巢囊腫破裂愛愛太激烈被撞破 腹腔鏡微創手術止血昨日，婦產科專科醫師張宇琪在臉書粉絲團上分享最近收治的案例，上禮拜下班才剛回到家不久，馬上就接到急診室電話，連忙再趕回醫院；有位妙齡女子因腹痛求醫，經診斷發現女子腹腔積血，血已流滿肚子，且陳舊性暗黑色血塊+新鮮性紅色血流不止。張宇琪醫師推測，疑似右側黃體破裂導致內出血，血液一秒一滴流到腹腔，一天的出血量累積到1440ml，導致肝臟都泡在血裡面！當下情況危急，張宇琪醫師緊急安排腹腔鏡微創手術，先找出血點電燒止血，再用止血Tissel覆蓋住加速止血修復，以恢復卵巢完整性、避免破壞太多卵巢組織；畢竟她年輕尚未生育，仍需要卵巢的荷爾蒙及排卵功能，一陣忙亂後終於順利結束。張宇琪醫師透露，這名患者剛開始是感到腹部疼痛，但沒有太在意，拖了一天覺得越來越不妙，才在高雄初步就醫，發現事情大條後患者竟自行搭高鐵北上求醫，讓醫師直呼太危險，是拿生命開玩笑，高雄到台北這段路程太久，萬一途中休克就糟糕了，內出血最嚴重可能導致出血性休克死亡！親密行為下腹不適 可能是黃體破裂張宇琪醫師提醒，若女性在親密行為/劇烈運動後，下腹部有不適，而感覺一直持續的話，記得盡速到婦產科檢查，有可能是黃體破裂。黃體破裂偶爾會在親密行為或激烈運動後發生，如果狀況很輕微身體會自然慢慢自體吸收並修復，但若嚴重破裂嚴重就必須靠外力止血了。張宇琪也叮囑情侶/夫妻們，請記得溫柔對待伴侶，進行安全性行為，祝大家過得健康快樂又性福。延伸閱讀：做愛後肚子痛是太激烈？恐黃體囊腫破裂！6種人最危險
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2023-02-15 醫療.心臟血管
北榮經導管「夾緊」心臟瓣膜救命 三尖瓣膜逆流有哪些症狀？
重度三尖瓣膜逆流，導致急性心衰竭，經導管修補成功救命。85歲林先生，長期罹患心房顫動，近20年前因心血管堵塞，曾接受心繞道手術，近年檢查發現三尖瓣膜逆流，平日以藥物控制。但今年農曆年節，出現胸悶、喘、下肢腫脹症狀，診斷為三尖瓣膜重度逆流致心衰竭，緊急住院治療。台北榮總心臟瓣膜團隊考量患者高齡，且有多重慢性病，再次開心手術風險極高，而進行經導管三尖瓣膜修補手術，林先生術後第二天即康復出院。北榮心臟外科主治醫師許喬博說，三尖瓣膜位於右心房與右心室間，健康狀況下應可正常開合和關閉，但隨著心律不整等疾病，導致心房、心室擴大，讓三尖瓣膜無法正常關閉，導致三尖瓣膜逆流。輕微三尖瓣膜逆流持續追蹤即可許喬博說，據統計，輕微三尖瓣膜逆流於超音波檢查十分常見，一般持續觀察、追蹤即可，而中度以上三尖瓣膜逆流在一般人口盛行率約3至4%，大於70歲高齡患者盛行率則上升到5至6%。三尖瓣膜逆流病因可分為原發性及次發性，北榮心臟內科主治醫師宋思賢說，約15%病患屬原發性，為三尖瓣膜本身出問題，85%屬次發性，通常是瓣膜外原因造成，如二尖瓣膜逆流或狹窄、心律不整、肺動脈高壓所致，考慮到手術風險，三尖瓣逆流治療一般都以達重度逆流才會採取手術。北榮心臟內科主治醫師李慶威表示，早期三尖瓣膜重度逆流主要症狀為以喘和腳腫，這時很容易被利尿劑控制，也導致病患雖已有嚴重三尖瓣逆流，卻往往忽略，沒有及時接受手術治療。一旦病情進展至重度三尖瓣逆流並致心衰竭時，病患常合併黃疸、腹水，甚至肝衰竭。特別是天冷時，血壓容易上升，容易造成心臟瓣膜壓力，讓原先已有的心臟疾病出現症狀，此時就應盡速就醫治療。三尖瓣膜逆流症狀有哪些？．疲勞．心率異常（心律不整）．頸部脈動．活動時呼吸急促．腹部、腿部或頸部靜脈腫脹許喬博說，開心手術雖是重度三尖瓣逆流標準治療，但手術風險相對提升，依美國資料顯示，三尖瓣膜逆流手術死亡率約10％甚至更高，如何早期治療重度三尖瓣膜逆流為國際間非常重要的議題。開心手術是重度三尖瓣逆流標準治療宋思賢指出，經導管三尖瓣膜修補技術，全程不需要使用體外循環心肺機，不需停止心臟，且無傷口，對於高齡高開刀風險的病患，可以更安全有效治療三尖瓣膜逆流。根據美國相關研究，7成病患1年內術後可維持中度以下的三尖瓣逆流，不但可大幅改善心衰竭症狀，也減少了心衰竭再住院的比例，改善病患的生活品質。宋思賢說，對於三尖瓣膜逆流等複雜瓣膜性心臟病患者，「經導管三尖瓣膜修補手術」因無手術傷口、風險低、恢復快，術後復原良好，並需要以病人為中心的跨團隊合作共同評估，才能提供病人最佳治療選擇，但此手術無健保給付，需要自費治療。林先生說，今年1月29日在家中吃完晚餐後，感覺喘的症狀變得嚴重，太太「感覺不太對勁」，而到北榮急診就醫，診斷是血壓高，並可能有心衰竭情形，隔天進行詳細檢查，判斷是重度三尖瓣膜逆流，他是理智考慮病情，尊重醫師專業，如果治療需要手術，就進行手術，術後目前恢復良好，最近太太因為腳受傷，就醫時都必須坐著輪椅，也都是他幫忙推輪椅都沒有問題。為照顧心臟瓣膜疾病患者，北榮有兩組心臟瓣膜團隊，由心臟內、外科醫師、護理師及超音波醫師共同組成，至目前為止，已完成500例以上各式經導管主動脈瓣膜、二尖瓣膜以及三尖瓣膜治療，手術成功率高達95％，成功減輕病患症狀與疾病嚴重程度，並與國外先進一流醫學中心成效相當，同時給予復健、營養等全方位的治療照護，協助患者重返健康人生。【資料來源】．Mayo Clinic：Tricuspid valve regurgitation責任編輯：辜子桓
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