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2023-08-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／台灣醫學人文的批判性轉向——一段自我省思與實踐的歷程
【編者按】: 本週由馬偕醫學院提供「醫學人文的教與學」。一位資深的醫學教育負責人提出醫師與學生在醫院定期舉行「人文教育個案討論會」的心得，並且分享他們目前發展成每兩個月一次「全院臨床醫學人文討論會」的心得。→想看本文一位長年專攻醫學人文的醫師老師提出醫學人文應該是一種持續的謙遜與敏銳的觀察，它必須對醫療本身的知識權力有所自覺，是一種由下而上且去中心化的知識產出與實踐。一位醫學系六年級學生分享他在實際的全人醫療討論會上，提出自己這組的報告內容外，也同時能聽到別的同學所負責病例的情況，讓自己有更多反思的機會。聽到更多醫師前輩們分享他們自身的經驗，能領悟到醫師們隨著醫院服務的年資增長，有可能會遇見什麼樣的問題，而學生又該如何從中調整自己的心態。醫學人文這個詞彙的使用在台灣是有些令人不安的，原因在於它往往被視為追求一種過於理想化的醫療實踐範式，而當它成為醫學教育的一項指標時，教師們自己也都常常在教學法上感到困惑。這篇文章，算是從台灣醫學發展與醫學教育改革的歷史脈絡中，對實踐醫學人文的難題提出回應。這是一篇類似自我民族誌的書寫，從回溯醫學生時期對醫學人文的思辨，到成為執業醫師，以及成為一名在醫學教育領域教授社會科學的學思歷程中，探討究竟屬於台灣的醫學人文是什麼。起點：醫療傳道典範父親出生在二次大戰結束後兩年的南台灣，屬於戰後嬰兒潮的一代，當時的台灣社會中，大抵有種透過成為醫生來達到種階級流動的想法。從高雄醫學院畢業後，我的父親選擇了精神醫學，並開始在彰化基督教醫院工作。當時彰化基督教醫院的院長是蘭大弼醫師，他來自英國，是醫院創辦者蘭大衛醫師的兒子。事實上，台灣的現代化醫療最開始始於傳道工作。傳教士在十九世紀中期分別從蘇格蘭、加拿大來到台灣並建立醫院，同時宣傳福音。而我從小聽聞父親講述蘭醫師家族的故事，也將蘭大衛醫師家族「切膚之愛」的膚移植手術嘗試，當作是醫者的實踐典範。我把這種無私的愛視為理所當然。雖然，若從現在醫療實踐的標準來看，這個故事本身涉及了許多值得探究的倫理議題。不過當時那樣的故事確實帶給我一種全然的利他主義的典型。醫學人文營：南方的思辨我在1998年甫進入醫學院時，有幸參加了台杏基金會舉辦的醫學人文研習營。台杏基金會是一個由醫師創立，致力於推廣台灣文化的組織。記得當時基金會董事長江自得醫師在營隊中提及英國科學家查爾斯‧史諾(C.P. Snow)的《兩種文化》，指出台灣醫界面臨失落人文關懷的問題。事實上，台杏基金會的創立，來自於台美基金會頒給陳永興醫師的獎金。陳永興醫師作為一個台灣政治與社會改革運動的倡議者，某種程度也是傳承了日治時期一部分醫者介入社會的理想精神。事實上，台灣民主化的過程，有許多醫師參與在其中。有一個說法是因為在政治高壓的年代，人們無法自由選擇職業。從治日時期，到國民黨一黨專政時期。許多知識分子選擇當醫生，並且領導了社會改革的運動。台杏基金會的設立，也有很強的社會改革理念。但醫學人文的詮釋與實踐，畢竟不會只有一種樣貌。1999年夏天，高雄醫學大學的學生們承辦台杏基金會醫學人文研習營，當時學生們以組織整個學期的工作對的形式，一起規劃了營隊的課程，營隊不但包含了向前一年有的台灣文化，也把更多原的議題納入課程裡，例如原住民議題、愛滋病關懷、家庭暴力等等，放進營隊的課程當中。當年的九月，台灣發生九二一大地震，給台灣帶來非常巨大的影響。地震帶來許多的傷亡，但也有許多民間的組織也更積極的運作了起來，而早跟的社區組織工作也成為一種實踐範式，影響了之後高醫學生進一步在隔年成辦營隊的內容。2000年的夏天，高醫學生再度承辦了台杏基金會的醫學人文研習營，我們就把南方的思維帶進營隊中。所謂南方的思維，便是一種去中心的，從社區裡長出來的批判思維。營隊安排了學生進行了短期的田野工作，讓學員透過觀察認識社區。 千禧年的改革：雙向的取徑兩千年時，台灣經歷了一場重大的政治變革，經過半個世紀的一黨專政，台灣第一次經歷政黨輪替。而在那樣的時空下，台灣的醫學教育也有了許多的重大變革。其中一樣就是評鑑制度的建立。兩千年時， Taiwan Medical Accreditation Council(TMAC)成立。由於過去台灣醫學院校的教育被美國的評鑑制度視為品質不佳，TMAC便依據World Federation of Medical Education的條文來規劃評鑑制度。而TMAC也開始重視醫學系的課程是否有醫學人文與社會科學，因此，醫學院校逐漸開始招聘具有社會人文背景的教師。 政黨輪替之後，有些社會或是政治改革的運動開始消退與轉向。有一部分是，反對運動的倡議者陸續進入了公部門工作，而過去以反對國民黨政府的學生運動也逐漸式微。然而此時，社會運動的視野與行動，逐漸不再以反對專制政府為主，一方面，把視野轉向民間社會的社區運動，也關心更多元的批判性議題。有意思的是，醫學教育改革的路徑也有這種雙向取徑的樣態，一方面，由評鑑制度而來的課程規劃改革，著重在課程結構的改變，例如強調小班教學，以及在臨床訓練之前豐富醫學人文的教育等等。然而同時，學生們啟動了由下而上的改革倡議。例如在高醫，同學們自主組織工作坊，討論自己想要上的課程並落實開課。2002年，一場由台灣醫界聯盟、陽明醫學院、醫學生聯合會等資源串聯，強調「以學生為主體」的醫學人文教育改革研討會，號召全國醫學院學生參與，盛況空前。在兩千年之後，陸陸續續有更多海外的社會學者歸國進入醫學院校。他們也逐漸拓展了醫學人文教育與研究的路徑。那當中所提出的課程規劃，涵蓋了社區組織、性別議題、國際醫療等。同學們一方面倡議著醫學教育的改革，同時也自主的組織起許多社團活動，並且投入了不同的社會運動中。跨領域學習與社會介入近年來，我把工作重心放在人類學的研究，其實也是想要回應多年前在地震後的自我反省。九二一大地震那年我還是大一新生，隨著學生醫療團上山義診，卻對那種短期的介入感到不安。十年前，也就是大約2012年起，因為銜命參與醫院在原住民社區所發起的節制飲酒計畫，我看到了醫療介入的方法有許多問題，因此轉向人類學的學習。在英國成博士訓練後回到台灣，我有幸開始帶著醫學生上山進入部落田野，透過行走教室的課程，為的是讓學生們能夠在沉浸式的學習經驗中反省思考醫療的問題，從而建立所謂的文化謙遜或是結構識能。事實上，雖然社會醫學在台灣的醫學教育現場尚未成為一種顯學，但是醫療工作者的社會實踐卻是始終不間斷的。比方說，2014年的太陽花運動，許多學生佔領了立法院，而許多醫護人員自發地進入議會保護學生的安危。在學運過後，有一些新興的改革性政黨成立，醫護人員亦自發參與站台，這意味著對這個世代的醫護人員來說，他們清楚地意識到社會不平等的狀況，不能只有在診療室當中就能解決。這也呼應了某些學者所倡議的，結構識能的重要一環在於倡議的必要。近十年間，台灣社會經歷了一場漫長的公共辯論，討論同性婚姻的合法性。許多朋友們組織倡議，舉行同志與醫療研討會。最後更發動聯署，號召精神科醫師倡議婚姻平權。這些行動揭示了批判的醫學人文一些重要的態度，也就是永遠必須隨時察覺醫療本身的侷限，看見疾病的受苦所在並且在必要的時候挺身而出，在政策上與制度上進行改革。結語：批判的醫學人文若要問說醫學人文究竟是什麼？而什麼是有台灣特色的醫學人文？從近而十年來從醫學生到臨床工作者，從醫學到社會科學地跨領與學習與觀察的歷程，我或許會說，台灣的醫學人文的實踐本身，一直以來都帶有一種在文化與政治上的去殖民的態度，更是一種「批判的」醫學人文，它的核心意義在於它必須召喚一種因地制宜的關懷。Viney、Callard和Woods（2005）指出，批判性醫學人文的概念不僅強調反思，還包括「行動主義、懷疑論、迫切性和寬敞性的醫學製造和重塑方式」。這個觀點成為分析台灣醫學人文在概念和實際變化方面的基礎。「批判的醫學人文」並不是一種倫理教條，或是單純的追求某種道德的好，來改良所謂的醫療服務的品質。正確來說，它應該是一種持續的謙遜與敏銳的觀察，它必須對醫療本身的知識權力有所自覺。是一種由下而上且去中心化的知識產出與實踐。參考資料：Viney W, Callard F, Woods A Critical medical humanities: embracing entanglement, taking risks Medical Humanities 2015;41:2-7.
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2023-08-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／臨床實習，醫學人文教育的「實踐」還是「墳墓」？
【編者按】:本週由馬偕醫學院提供「醫學人文的教與學」。一位資深的醫學教育負責人提出醫師與學生在醫院定期舉行「人文教育個案討論會」的心得，並且分享他們目前發展成每兩個月一次「全院臨床醫學人文討論會」的心得。一位長年專攻醫學人文的醫師老師提出醫學人文應該是一種持續的謙遜與敏銳的觀察，它必須對醫療本身的知識權力有所自覺，是一種由下而上且去中心化的知識產出與實踐。一位醫學系六年級學生分享他在實際的全人醫療討論會上，提出自己這組的報告內容外，也同時能聽到別的同學所負責病例的情況，讓自己有更多反思的機會。聽到更多醫師前輩們分享他們自身的經驗，能領悟到醫師們隨著醫院服務的年資增長，有可能會遇見什麼樣的問題，而學生又該如何從中調整自己的心態。有人說「婚姻是愛情的墳墓」。這句戲謔的話背後，其實也反映了一些實際的狀況。愛情是甜蜜的、浪漫的、也是理想化的；但一旦愛情走入婚姻，它就必須面對生活現實的壓力、對方不完美的事實、和個性不同的磨擦。愛情在日復一日的消磨中，可能就慢慢消逝。這樣的過程，異曲同工地反映了許多投入醫學人文教育者心中的嘆息：「臨床是醫學人文教育的墳墓。」醫學生在學校前四年，對醫學大都懷抱熱情，也期許自己在醫病關係上能成為一位以病人為中心、有溫度、且具同理心和溝通能力的好醫師。縱使在強大的課業壓力下，醫學人文相關課程可能被學生「邊緣化」，但大多數學生還是認同這樣的核心理念和價值，這可以從每屆學生在加袍典禮中對自我的期許和表現中觀察得到。進入臨床之後，醫學生開始觀察週遭的醫療場域：健保制度下的醫療現實、醫院中的權力差距（power distance）、醫病關係緊繃下的防衛性醫療、商業利益與醫病決策的考量、負面醫療行為等，這些與學校中所認同的核心價值開始產生衝突。有的醫學生開始產生存在焦慮（existential anxiety）或專業認同（professional identity）上的焦慮；但大部分的醫學生選擇安靜地價值重塑（remodeling）以便可以適應所身處的醫療環境，避免因衝突而產生身心枯竭（burnout）。很多研究也觀察到，醫學生的同理心表現在學校醫學人文相關課程的培育下的確逐年上升，卻在進入臨床後有明顯的減損。臨床實習，理論上應該是醫學人文教育的「實踐」，但卻好像很現實地成為「墳墓」。在醫院每日的晨會中，我們有很多病例討論會議：新住院病人、特殊病例、grand round、morbidity & mortality (M&M) conference等，其中不乏精彩診斷和治療上的討論與反思，但幾乎未曾聽過在上述會議中，有疾病之外但與病人相關之心理、社會、靈性、生命信念、溝通信任上等醫學人文相關議題的討論。除為了因應醫院評鑑而有的醫法倫個案討論外，這種以「病」為中心而不以「人」為中心的討論幾乎成為醫院會議的常態。如果在一個M&M的會議上，有人提出了醫學人文的問題，那一定會令人意外且驚喜（訝？）的。試想在這樣臨床氛圍中，醫學人文在臨床實習時，恐怕會更多被「虛化」遠過於「實化」。2015年是馬偕醫學人文教育的一個里程碑，那年，我們開始了第一次的「全院臨床醫學人文討論會」。我們醫院每個月的第二個週五早上是一個月一次的「全院會議」，各科的晨會都必須暫停。在過去皆以「全院病理討論會」或特別演講作為主要內容。隨著馬偕醫學系第一、二屆學生陸續進入臨床實習，我們深深覺得醫院中這種「常態」氛圍必須要有一種立竿見影的轉變，以延續並儘可能「實化」（realization）醫學生的醫學人文教育。於是我們大膽提出了每一季一次「全院臨床醫學人文討論會」（Clinical Medical Humanities Conference, CMHC）的想法，由醫學生擔綱報告30分鐘，另外30分鐘則由與會醫學生、PGY、住院醫師、主治醫師、醫院各級長官等進行提問和討論。雖然副院長與院長支持這樣的嘗試，但大多數醫師甚至醫教部同仁都對這樣會議的未來抱持懷疑與悲觀的看法，認為以當時醫院的氛圍應該沒多久就會推動不下去；甚至很多醫師直白的表示幹嘛浪費全院共同的寶貴時間來做這件事。當然，推動這項工作的最大阻力，其實更來自擔綱報告的同學們，為此，我還特別寫了下面一段話來鼓勵同學們：同學們，平安！希望你們這半年來在各個臨床科，都有長足的進步和成長！關於大家參與意願不是很高的「全院臨床醫學人文討論會 (Clinical Medical Humanity Conference, CMHC)」，老師在這裏稍加說明。「全院臨床醫學人文討論會」主要是以「敘事醫學」 (narrative medicine) 的方式，或者更白話些-- 以說故事的方式，而不以病例報告的方式，來呈現並討論案例中的醫學人文議題。引導不由「病」的觀點，而由「人」的角度出發，關切除了疾病診斷與治療之外，更聚焦一個「人」完整的需要，包括自身人權、文化背景，及其與家人、環境、社會法律制度、資源等的微妙互動。希望藉由這樣的訓練，年輕醫師與醫學生能訓練自己更以「全人」的視野來思考所服務的每個病人、並更多以「人」的角色，走進病人的故事裡，也溶入病人的醫療過程中。至終，大家能夠愈來愈深切體認，醫療知識與技能不是醫療的全部，它甚至可能只是佔醫療的小部分。一個沒有醫學人文思維的醫師，充其量只能成為「醫匠」，而無法成為真正的「醫師」。有鑑於此，在馬偕醫學系的臨床訓練中，非常強調「臨床醫學人文」的訓練，希望大家在面對病人時「always」有醫學人文思考的習慣。所以我們開始一季一次的CMHC，由資深臨床老師挑選適合案例，帶領以醫五學生為主，組隊(8-10人)以敘事方式在會中呈現案例，並與在場同學、學長姊、並臨床醫師互動討論，之後也可在醫教部所建置之醫學人文平台上，繼續互動討論。為了讓報告能更聚焦，所有參與報告準備的同學都必須參加「敘事醫學工作坊」的訓練；在報告前必須完成與病人及相關之人的敘事訪談，並且，至少與醫學人文小組教師群經過2至3次的集體討論，以便在報告時可以更有條理的呈現以及更聚焦的討論。這樣子一步一腳印的推動，沒想到轉眼就經過了8年，共計36場全院會議，聚焦議題包括：醫病溝通、醫病主體性、健康信念、靈性照護、臨終關懷、安樂死、跨性別、污名化、社會結構失能、醫療政策、病人權利等多元議題，每場次參加人數也穩定在200至400人。「醫學人文」的實踐其實才是真正「全人醫療」的落實，有鑑於此，我們在2021年也將研討會的名稱更改為「全院全人醫療討論會」（Holistic Health Care Conference, HHCC）。在關於研討會年度的Google表單問卷中，我們也發現了一個有趣的現象（如下圖）： 這樣的討論會對擔綱演講但較無臨床照護經驗的醫學生收穫相對比較少，反而對開始第一線接觸照護病人的PGY和經驗老道的主治醫師收穫最多！我們相當樂見這樣的趨勢，因為這些同仁才是真正形塑醫院氛圍的核心人物，才是影響醫學生在臨床端能落實醫學人文實踐的重要力量。I have a dream，在若干年後，在一個臨床的M&M會議上，我能看到同仁們很熱烈的討論醫學人文的議題；那時，我會回報以滿足且會心的微笑，因為我知道，那才是一個真正全人醫療時代的來臨！責任編輯：吳依凡
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2023-08-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／作為醫者，何其有幸
【編者按】：本週的主題是「快樂的醫生」。我們邀請三位不同年齡層的醫師回顧他們的生涯，分享他們如何從自己所投入的醫療工作找到意義，而熱愛他們的工作，享受快樂的人生。這是我們構思良久，第一次邀請到三位在他們的專業都是非常令人尊敬的好醫師，受邀時都二話不說就答應了分享。從他們非常不同的故事，感受到他們如何在行醫路上找到自己的價值。→林信男醫師：「歡喜做，甘願受」我們誠懇地希望這些經驗的分享，可以使迷失於名利誘惑而鬱鬱不樂的醫師看到明燈，也希望正在生涯抉擇舉棋不定的年輕學生，因為這些經驗分享而看到曙光，同時這也可以幫忙社會大眾（包括病人與家屬）更了解醫師的內心世界。答應了這篇邀稿後，心中十分的惶恐。雖然說自醫學院畢業成為醫師，今年是第28個年頭，但是想到我服務的醫院中的資深醫師們，年資超過50年至今仍站在第一線，不管是投身在臨床或是醫學教育仍然積極的貢獻，自己真是汗顏。不過想想如果我的文章對於一般民眾，或是比我更年輕的醫師們，能有一點參考價值，那就算是野人獻曝好了。從醫學生、實習醫師、住院醫師，到必須獨當一面的主治醫師，這一路來，我並非都一直覺得「作為醫者，何其有幸」。尤其曾在血汗醫院服務過20年，當醫院經營者的政策，與對外宣傳「不以營利為目的」的口號恰恰完全相反的時候，每每在心中都有不如歸去的衝動。近年來醫病關係緊張，因為負責精神科會診的關係，有時需要當一個協調者，去溝通調解病人或家屬對於醫療結果的不滿意。當遇到不講理的病人或家屬的過分要求，心中也會有感慨，為何與自己過不去，要承受這些壓力。所以作為醫者，又哪裡有幸呢？我是精神科醫師，常常有病人或家屬期待我像心靈導師的角色，在他們生命最困頓的時候作為一盞明燈，但是實際的情況是倒過來——病人或家屬們，以他們的生命故事幫我好好的上了一堂課。說得殘忍一點，有些病人是以他們的生命幫我上課。近年因為參與緩和安寧團隊的關係，會遇到病人因疾病快速惡化，而在極短的時間內就要面臨生命走到末期。這時候你會看到我們認為理所當然的「幸福」，是建立在非常脆弱的基礎上。雖然理智上都知道人生無常，可是當事情發生到我們頭上的時候，是非常難以接受的。有一些你以為可以慢慢來的事，原來都來不及。來不及好好對待身邊的人，來不及完成自己的夢想，來不及弄清楚自己人生的目標與意義在哪裡。「因為人生無常，所以要好好把握當下」，病人用他的生命，深刻的示範給我。不管從前在一般精神科，或是現在在癌症醫院工作，最讓我痛心的是病人自殺。看到自殺遺族的痛苦，讓我深切體會自殺的傷害性有多深，家屬往往會自責痛苦一輩子，完全不是病人以為的「只會難過一下下，之後就會把他或她給忘了」。我學到的是，人從來就不是一個人單獨地活著，有時候我們的決定會影響其他人一輩子。再大的困難與痛苦，解決掉自己都不是一個好選擇，好好想想如何解決問題才是上策吧！又如同前面所提到的，有些病人或家屬對於醫療有過度的期待，以為現在醫療發達，一定可以馬上解決所有的問題，似乎這世界上永遠存在著什麼神奇的技術，再困難的疾病都可以迎刃而解。當然協調的過程很花心力也很痛苦，但這一群病人或家屬幫我上了一堂叫「謙卑」的課，人定勝天只是一個迷思，事情的發展也不會永遠照著我們的希望發生，至少在醫學上是如此，永遠充滿著不確定性，如果沒有辦法接受這個事實，就只會給我們帶來痛苦。記得照顧過一位病人，從年輕就吃喝嫖賭樣樣都來，婚後一樣花天酒地搞外遇，從來沒有負起當一位先生、父親的責任。罹患癌症後，小三很清楚的表明無法照顧他，結果是原配把他接回家照顧，兒女們都很不諒解媽媽，覺得這個爸爸從沒盡到責任，如今癌症末期就是他應得的報應，為何還要接回來照顧。住院的時候，醫療團隊很想促成這個病人對他不離不棄的太太，能夠說出道歉以及道謝，可是病人始終沒有說出口，直到過世也沒有表示歉意與謝意。我問這位太太她的感受，她說自己心中也不是沒有過怨恨，可是怨恨也於事無補，她很自豪可以靠自己把孩子們帶大。對於這位無緣的先生，她只想盡自己的本分，至於有沒有道歉或感謝，她並不在意。她只想把這輩子的緣有個好的了結，之後就互不相欠了。這是多大的包容與智慧，不僅放過了先生，也放過了她自己。有些時候，病人會很好奇，以我的角色常要聽別人訴苦，我自己會不會壓力很沉重？這時我會感謝這些病人願意跟我分享，對於我的專業或是個人來說，都是很重要的學習。或許我的專業可以提供給病人一些方法來處理問題，但是何其有幸，我可以因為醫師的角色，學習到病人與家屬用他們的生命經驗，所展示出來的愛與智慧。也感謝他們的信任，讓我在他們人生旅程中遇到困難的時候，可以陪伴與成長學習。★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980責任編輯：吳依凡
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2023-08-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／悲傷和死亡
【編者按】：本週是長庚醫學系師生分享他們在醫學人文教育的教與學。這位負責醫學人文教育的臨床老師特別選擇以如何在疫情肆虐之際，分享我們應該如何教導學生「專業型塑」，並引用許多文獻提出醫病溝通需要「用心體會」、「冷靜正向」、「清楚溝通」。→想看本文一位高年級醫學生寫出她從照顧病人體會到醫者不只要了解「疾病」，但更重要的是透過用心聆聽病人、家屬的對話，才能領會病人在疾病診斷背後的情感糾結，才了解疾病對「病人」的影響，也因爲這樣的經驗，使醫學生有機會卸下害怕和病人互動的心防。→想看本文一位同年級醫學生因為見證醫師宣布病人死亡的經驗，而引起許多感觸，最後激起他一句感人肺腑的心得：「我們剛起步，要不忘秉持著對生命謙卑的態度，繼續在醫學的道路上精進鑽研、奮而不懈。」林口長庚兒童氣喘過敏風濕科教授林思楷醫師在長庚醫訊寫道「病患如詩人般，亟欲找得適切隱喻來形容自己的困境；醫者則想深耕自己的情緒韌性，以承受強大傷痛而不潰堤」。五年級踏入臨床學習後，我們這群醫療體系中最菜鳥的學生，每日工作除了累積醫學知識外就是與病人和家屬的互動中學習聆聽和溝通的技巧。在臨床學習過程中，會遇到病人康復出院令人開心的事情，也會有難過的時候。醫學生在學習生涯中也會遇到住院病人過世的經驗， 在宣判病人死亡的當下，除了要保持專業和理性，也需要對病人家屬表達同理心。我還清楚記得在一個細雨綿綿的10月下旬的晚上11點，我留在病房在指導我的PGY住院醫師旁學習。剛接完一位新病人的我正在絞盡腦汁整理剛才做的理學檢查結果和問診資訊，書寫入院病歷。這時學長走過來跟我說，「學弟，有病人expire了。你要來看一下嗎？」「好。」我馬上回答。我戰戰兢兢地跟在學長身後，走進病房，並站在病床的尾端。這時家屬已經在病房內等候了。學長依序確認病人沒有瞳孔反射，用聽診器檢查是否有呼吸和心跳，加上心電圖顯示心搏停止的一條線，說出：「病人在晚上11點20分離開，前往人生下一段路程。請家屬節哀。」昏暗的病房內非常的安靜，隔著玻璃窗戶可以看到外頭的雨毫不留情的繼續下著。在這剎那，時間彷彿被畫上了句點，空氣沈重到令人窒息。學長和我在離開前和家屬鞠躬，將最後的時光留給家屬。在這次震撼教育中，我腦海無數次的閃過自己家中長輩過世的情境。回到護理站，我默默的祈禱著，希望病人能夠放下牽掛、脫離苦海，家屬能揮別傷痛、勇往向前。雖然內心很難過，也很想哭，但是只能強忍著淚，繼續完成手邊書寫病歷的臨床工作。死亡是每一位醫師在職業生涯必須學習面對的艱難議題。縱使目前醫療維生器材日新月異，藥物發展一日千里，仍是有無法治癒之疾患。儘管昔日令人聞風喪膽的新冠肺炎疫情已趨緩許多，世界各國的經濟和民生活動也陸續回歸正常，但是疫情開始時，如海嘯般湧入醫療院所的場景在世界個大城市上演的景象猶如夢魘般揮之不去。新英格蘭醫學雜誌(The New England Journal of Medicine) 發人深省的一篇論文《Facing Covid-19 in Italy—Ethics, Logistics and Therapeutics on the Epidemic’s Front》描述了在義大利倫巴大區，守護在第一線的醫師需要在醫療資源匱乏情況下做出抉擇，如何配給有限的呼吸器給病人的困難。面對眼前陷入彌留的一位位病人，醫者需要承受莫大的壓力，更要在醫學專業和道德倫理之間考量，造成精神上極大的痛楚(agony)。在新冠肺炎疫情的陰影下，教導學生如何面對死亡成為了醫學教育最熱門的議題。為了解決年輕醫師可能無法以理想的觀念看待死亡，醫學院很早便陸續開始引入人文(humanities)課程（醫學歷史、醫療人類學、醫學哲學、大體老師追思大會等）以及橫跨醫學、道德倫理、宗教的「生死學（Thanatology）」課程培養學生接納悲傷面對死亡的韌性。台灣擁有成熟的醫療體系，並且借鏡SARS疫情累積的防疫經驗和優良國民素質的三管齊下，我國無需面對像國外大量的死亡人數。他山之石，可以攻錯；國外的經驗可以繼續為台灣醫學教育和醫療體系在未來面對新興疾病帶來一些啟發。對於醫學生來說世界醫師會日內瓦宣言 (World Medical Association Declaration of Geneva) 其中的兩句話「我鄭重地保證將奉獻一切為人類服務……我將堅持對人類生命的最高尊重」猶如金科玉律，是醫者不可違背的精神。但是醫師終究還是人，面臨死亡會悲傷，心情會低落。病人的死亡不代表醫者不盡責，更不代表失敗。面對病人的家屬，年輕的醫師有時只能強忍住淚水，以保持「專業」的形象，而無處宣洩的悲傷不斷的啃噬著內心。年輕醫師彷彿遊走在鋼索上，要學會視病如親但又不能過度投入，達到完美平衡。若一不留意、心態調適不佳，可能跌入萬丈深淵。懂得適時放下，在忙碌臨床生活尋找興趣幫自己喘息也是很重要的。我們剛起步，要不忘秉持著對生命謙卑的態度，繼續在醫學的道路上精進鑽研、奮而不懈。責任編輯：吳依凡
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2023-08-10 活動.精彩回顧
世界首台AR/VR口腔照護系統 培訓咀嚼吞嚥跨專業人才
「民以食為天」，維持由口進食的咀嚼吞嚥功能，不僅是基本的生理需求，更能享受健康又有品味的人生。世界衛生組織(WHO)早在2012年既已指出「口腔健康對於健康及生活品質是不可或缺的」。有鑑於全球面臨人口老化，疾病趨向慢性化、長期化且複雜化，咀嚼吞嚥障礙已不是單一疾病的問題，舉凡腦功能或神經肌肉受損，腦傷、中風、失智及癌症等都是成因之一，而其所造成的後果更是威脅著民眾的健康。隨著越來越多的研究證實口腔健康與全身健康的互相影響。而高齡者的口腔健康不良並非完全來自於退化或是衰弱造成。可能因為缺乏適當的口腔照護導致口腔衛生狀況的不良，又或是口腔疾病的惡化，如牙根齲齒的發生，牙周疾病的嚴重化。口腔機能的低下，如吞嚥困難或是口乾與高齡者的肌少症以及衰弱症有顯著關係，當口腔健康不良也將導致吸入性肺炎的發生。咀嚼吞嚥照護的第一個步驟是口腔清潔，口腔機能的維持與促進又與口腔衛生照護息息相關。過去研究指出口腔細菌群是引起高齡者肺炎的主要細菌，而執行日常的口腔照護對於全口無牙又或者是有牙的人皆能有效的肺炎發生。除了執行日常的口腔照護對於吸入性肺炎的發生能有所影響，但是不當的口腔清潔方法，例如僅只有在早上刷牙、使用海綿棒進行真牙清潔者，錯誤的清潔方式也將提高罹患吸入性肺炎的風險。因此在面對高齡者有或者是咀嚼吞嚥障礙者如何進行正確的日常口腔照護尤其重要。虛擬實境(Virtual Reality；VR)，是透過視覺達到身臨其境的教學方式，透過VR的模擬，可以讓學習者學習到一些學習場域上可能無法輕易進行的內容。擴增實境(Augmented Reality；AR)，是視覺和真實觸覺以達到回饋融入，換句話說就是虛擬與現實元素的結合。透過AR將虛擬場景疊加在現實元素上，以增加互動性。國際上透過高科技VR/AR應用於醫學教育訓練已相當普遍，然而尚未應用於口腔照護技能訓練。高雄醫學大學口腔衛生學系與醫百科技股份有限公司合作開發世界上第一套 VR/AR口腔照護模擬訓練系統。VR課程根據已有70年歷史口腔衛生師教育訓練機構，包含日本九州齒大、朝日大學的高齡口腔照護課程制定完成。成人版AR潔牙訓練系統為國際首創，使用高科技精準3D光學定位技術將潔牙步驟數位化 (參考來源) 。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會與高雄醫學大學之「大南方咀嚼吞嚥健康產業人才培育基地計畫」攜手合作，在112年8月6日2023第三屆第二次會員大會暨學術研討會中，由高雄醫學大學口腔衛生學系黃曉靈教授、林佩蓁助理教授、林宜靜講師以及呂國勳講師團隊，透過「實境體驗口腔照護」工作坊培訓咀嚼吞嚥跨專業人才，參與者有復健科醫師、麻醉科醫師、護理師、語言治療師等醫療人員。以實證口腔照護介入為主軸，說明在咀嚼吞嚥障礙患者其進行口腔照護之必要與重要性，口腔照護時所需之各種工具與護理方法，搭配數位科技AR及VR口腔照護模擬訓練系統。VR口腔照護訓練課程是使用一對一模擬情境的教學，學員可以配戴3D眼鏡沉浸在立體環境中，並手持VR控制器對失能高齡者口腔照護時個案可能面臨之身體以及口腔狀況進行互動式自我學習。學員可以學習失能高齡者口腔照護的標準流程，並通過系統產生地隨堂測驗自動評價學生的學習狀況。此外，該訓練系統還針對虛擬個案不同的狀況及情境以及各領域的標準流程定制課程內容與教案。學員則可藉由AR輔助的口腔清潔工具（光學牙刷與牙間刷），訓練如何使用正確潔牙技巧移除色塊(虛擬牙菌斑)，並透過立即評分機制了解自己的學習成效。
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2023-08-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／口罩掩不住的人性關懷—談疫情下的醫學人文教育
【編者按】：本週是長庚醫學系師生分享他們在醫學人文教育的教與學。這位負責醫學人文教育的臨床老師特別選擇以如何在疫情肆虐之際，分享我們應該如何教導學生「專業型塑」，並引用許多文獻提出醫病溝通需要「用心體會」、「冷靜正向」、「清楚溝通」。一位高年級醫學生寫出她從照顧病人體會到醫者不只要了解「疾病」，但更重要的是透過用心聆聽病人、家屬的對話，才能領會病人在疾病診斷背後的情感糾結，才了解疾病對「病人」的影響，也因爲這樣的經驗，使醫學生有機會卸下害怕和病人互動的心防。一位同年級醫學生因為見證醫師宣布病人死亡的經驗，而引起許多感觸，最後激起他一句感人肺腑的心得：「我們剛起步，要不忘秉持著對生命謙卑的態度，繼續在醫學的道路上精進鑽研、奮而不懈。」什麼是醫學人文？謝博生教授曾提到：「醫學人文宛如整個縱向課程之靈魂，有了人文素養才能賦醫學技術知識予生機。」戴正德教授也在他的著作「新時代的醫學人文」中提到：「醫學人文簡而言之即是醫學教育及醫療生涯中，對人文素養的強調。它是一種學養也是一種態度。」醫學人文的領域是屬於跨學門的，包含了歷史、文學、藝術、哲學、人類學、社會學、宗教與神學、心理學等學門。研究領域則涵蓋健康與疾病、醫療與照護、病人經驗、醫師經驗、醫病關係等方面。醫學人文教育則是對於醫學生提供上述內容的教學，希望讓學生能更了解病人、更了解自己、更了解醫師這個職業，也能發展觀察、分析、創造、綜合、批判性思考等重要的能力。最終的目標希望能夠培養具備人文關懷的良醫，也能夠實現「以病人為中心」的全人醫療。在正值疫情高峰的2020年4月，德國的總統Frank-Walter Steinmeier發表了一個談話，當年很多言論都說這次的疫情是人類與病毒的戰爭，但他覺得疫情是人性的試煉及考驗。有人類開始就有疫情的記載，我們可以追溯到古早的年代，在聖經裡就有很多對於疫情的記載，疫情也出現在中國的甲骨文時代。就醫學文化史的觀點，發生疫情的時候，人類社會的心理反應是一個矛盾的狀態，人們會希望能夠冷靜下來，但還是會表現出恐慌，這個反應類似我們在面對壞消息的時候。想像一下當我們得知確診了COVID-19時，一開始可能會否認和懷疑，「我都有保持社交距離，也沒有到處亂跑，哪有可能確診？」；接著會有恐懼和恐慌，害怕染疫之後對於身體的危害；經過一段時間後心情上會比較能夠接受與順從，願意接受治療；再來會抱有希望但也有著不確定感；最終如果是順利痊癒自然是以高興收場，如果不幸遺留後遺症甚至死亡，就是以悲傷收場。面對疫情，我們應該教導學生「professionalformation」，我翻譯成「專業型塑」。我們可以引導學生關注行善的原則，希望能夠灌輸勇氣與自我犧牲的想法，也要能區辨英勇與魯莽。比方說，在個人防護裝備不足的狀況下冒然去照顧確診的病人，就是魯莽而非英勇。我們也需要讓學生知道行醫時一定會遇到不可避免的風險。在照顧病人的過程中不應使病人遭受汙名，像是在疫情中曾對於特定職業與特定地區的不當標記。傳承疾病大流行的經驗很重要的，台灣之所以能把防疫做得好，多年前SARS經驗的傳承非常重要。也應灌輸學生對於病人的專業責任應大於醫師、醫學生的個人自主權，像是疫情開始時，醫護人員被限定不能出國的議題。透過以古鑑今，可以讓學生掌握可以理解的恐懼，學習負責任地管理稀缺資源，基於行善的道德義務，在不確定之下做判斷。我身為臨床醫師，近幾年有幸參與了醫學人文教學，在教學相長的氛圍中，也讓我對於醫學人文有更深入的了解。前面提到以古鑑今，在學校的課堂中，我試著在「生死學」課程中提到疫情與文字的議題。Quarantine目前指的是隔離或檢疫，是源自於義大利文Quaranta giorni，是四十天的意思，因為十四世紀威尼斯控制黑死病傳播的措施就是隔離四十天。也介紹了口罩的歷史，歷史上兩次發明防疫口罩的疫病大流行，除了西班牙流感之外，還有發生在清末民初的滿洲鼠疫。我也在課堂上撥放電影「大明劫」的一小段，呈現了吳又可醫師當年整理治療瘟疫的經驗，寫成了《瘟疫方論》的故事，他當時就用了檢傷分類與隔離的現代醫療概念。人面對急性壓力的反應，會表現在身體、行為、情緒與認知上，這是我在「醫療人類學」課程的教材，希望把這些內容呈現給同學，讓他們能夠同理病人。也從醫療人類學的觀點思考疫情下的生與死，探討剝奪臨終訣別機會所造成的影響。在「科技、醫療與社會」課程中，我介紹了確診或疑似確診的洗腎病人在疫情中曾經被當作人球的際遇。在醫院的醫學人文活動，我們透過臨床倫理討論會、醫學倫理案例討論會與敘事醫學文章寫作，則結合了臨床實境，提升醫學人文課程在學生心中的實用性。我也分享自己在疫情之中的經歷，讓學生體會在醫療實境中，需要考慮的點與兩難情境。在疫情之下，口罩難免阻隔了人與人之間的溝通，我們也試著引導學生學習疫情之下的醫病溝通。美國老年醫學會雜誌在2020年所刊載的一篇文章，提到在口罩之下如何和老年人溝通的議題，所提到的三個重點也很適用於疫情之下醫病的溝通。我們期待在疫情之下能做到「用心體會：透過專注與適當的語言與非語言溝通方式，與病人充分溝通」、「冷靜正向：傳達樂觀正向的概念給病人，不要讓他們因為疫情而恐慌」、「清楚溝通：透過簡單明瞭的語句、放慢的語速、可以聽得清楚的音量，達成有效溝通」。很慶幸現在嚴重的疫情已經到了尾聲，但在醫院裡因為病人安全與感染管制的考量，仍需要配戴口罩。期待疫情給我們在醫學人文方面教與學的啟發，能讓我們即使戴著口罩，也能展現我們對於人性的關懷。責任編輯：吳依凡
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2023-07-28 養生.聰明飲食
這些飲食方式對你和地球健康很不利！5種食物助長壽
根據新的研究表明，5種食物有助於人類和地球的長期健康，讓你更長壽。此外，在飲食中添加更多的橄欖油可對大腦起保護作用，死於失智症的風險降低28%。對地球友好的食物也有益人類健康根據一項在美國營養學會《營養2023》會議上發表的研究結果指出，多吃以下幾項對地球友好的食物對人類健康和環境有正面影響，不但可降低個人死於癌症和心臟疾病、中風、呼吸系統等疾病的機會，也能降低對環境的影響，如溫室氣體排放等問題。與動物性食品相比，植物性食品生產所需的資源較少，如水和土地；且產生的溫室氣體排放也較低，使其成為更環保的選擇。對人類健康和環境正面影響5食物1.全穀物2.水果3.非澱粉類蔬菜4.堅果5.不飽和油脂，如橄欖油每天吃橄欖油 保護心血管也改善大腦認知功能其中橄欖油，《營養2023》的研究也發現對大腦的益處。研究顯示，與從未或很少食用橄欖油的參與者相比，每天食用超過半湯匙橄欖油的參與者死於失智的風險降低了28%。研究人員建議人們每天用一湯匙的橄欖油換掉人造奶油或美乃滋（蛋黃醬），不但能改善心臟健康，也改善認知功能。根據《healthline》訪問研究作者兼哈佛大學營養研究員Anne-Julie Tessier表示，橄欖油富含單元不飽和脂肪，尤其特級初榨橄欖油，富含抗氧化劑和脂溶性維生素，有助降低動脈粥樣硬化，罹患結腸癌風險，也對大腦起保護作用。而另一位專家耶魯大學醫學院普通內科醫學講師和醫學教育研究員Nate Wood博士則說，「橄欖油有可能保護大腦中的血管，就像保護心臟中的血管一樣。」將橄欖油加入日常飲食建議5方法．食用油：用橄欖油炒蔬菜或烤蔬菜。．沙拉：將橄欖油淋在沙拉上。．蘸醬：使用優質特級初榨橄欖油和調味料自製成油醋醬，當作麵包的蘸醬。．蛋白質：使用橄欖作為肉類的腌料或將其摻入其他蛋白質中，如炒雞蛋.．烘焙：以橄欖油取代植物油或黃油，用在鬆餅、蛋糕和餅乾等烘焙食品中。對人類健康和環境不良影響的食物及飲食方式1.紅肉、加工肉類：紅肉尤其牛肉造成的環境影響，遠比豬肉或雞肉等其他肉類要多，應減少食用。2.進口食物：多吃當地食物、減少進口，可減少運輸資源及碳足跡。3.浪費食物：食物製造需要能源和水，隨意浪費食物，就是浪費能源和水，而食物腐爛時也會產生更多溫室氣體4.使用化肥和殺蟲劑種植的農產品：盡可能選擇有機農產品，可幫助恢復土壤健康並減少水污染。當然，人不可能在一天內徹底改變你的飲食習慣。專家建議，逐日、逐周的增加友善飲食，讓你的身體慢慢適應，最後達到對自己及對環境都健康的目標。【資料來源】．《healthline》Daily Spoonful of Olive Oil Daily Can Drop the Risk of Dying by Dementia by 28%．
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2023-07-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學生的身心耗竭
編者按：本週主題是「身心耗竭」（burnout），這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法，並對醫療院所發出誠懇的呼籲：重視醫療人員的身心健康，團隊互助與信任，提升組織內的心理安全感，共同創造一個良好的醫病環境。→想看本文同時他邀請另外兩位作者：一位資深臨床心理師發表她專業的看法，提出醫療人員身心健康照護的重點，並對醫療人員發出溫馨的呼籲，「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。→想看本文一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通，要和病人、家屬、師長、同儕溝通，又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵：找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。The Why and the How在五年的醫學生涯中，常聽聞周遭同儕，乃至學長姐經歷身心耗竭的狀況：常常覺得自己每天都很疲憊不堪，被與日俱增的壓力與需要完成的事務壓得喘不過氣，但休息的日子卻不足以排解這些情緒，使得自己效率逐漸下降，形成惡性循環。在各行業都可能聽聞到有身心耗竭的情況，畢竟現在時代資訊流通快速、工作要求已不是過去簡單反覆的工作，常要求創意、創新，同業彼此之間競爭也越發激烈。 醫學生的角色其實在各方面都是身心耗竭的高危險群。除了本身被要求的學習內容廣到從基礎醫學到臨床應用，還要懂得將所有知識融會貫通：和病人解釋時要用平易近人的方式，和師長、同儕討論時又要切換成專業術語。不僅如此，醫學領域也不斷在發展，最新的指引、診斷標準、治療方式也都常常需要去更新了解。醫師這份職業本身就肩負很大的責任，承擔著病人的身體健康與信任。也因此，對於未來的醫師要求也等比例地提高，老師們在指導時也不忘提醒我們不足之處。 醫學生階段的學習有很多模稜兩可的尷尬地段，對於各個領域都不甚熟悉，卻要對每個領域略知一二。而摸索這些的過程中也會不知道要了解到什麼程度，最後只能以「不能比旁邊同學知道得少」為模糊的目標。當我們追逐的目標是這樣隨時改變的主觀定義時，只會在拼命想達到的過程中永遠感覺它近在眼前、卻又遙不可及。無形中的較勁也是醫學生的壓力來源，使得我們心力交瘁、可能也讓我們不再喜愛社交、不再互相幫助。比起其他行業，至少以我的角度看，醫學生之間的競爭相當強勁。畢竟醫學生過去都曾是在考試成績上的佼佼者，大部分在互相較勁、排名的環境下長大，難免在潛意識中想成為最優秀、成績最好、兼顧課外活動的「贏家」。而醫學生階段的不確定性，更間接加重彼此之間的競爭。大多數人在初入臨床實習時，仍未選定未來的夢想科別，也因此在各個科別都想成為最閃亮的實習學生，給師長和學長姐留下最好的印象。「xx科都是書卷獎」、「如果能寫個論文好像對xx科申請很加分的」、「你成績那麼好就不用做研究了吧！」這些言論雖然作為彼此調侃的話語，不過也在無形中展現出，互相比較、互相競爭已經成為我們不明說的枷鎖。最後，在醫學生中完美主義的個性也很普遍。由於自我要求高，也因此往往不想草草了事，時常想著要做到最好、付出所有的努力。然而，面對所要消化的龐大知識量，還有因為互相競爭導致的超高標準，自我要求過高最終的結果，就是立定能力之外的目標，拼死拼活地努力也達不到，最後精神耗盡，想法漸漸變得負面消極，終至身心耗竭。說了這麼多，這些前因後果都是所謂「重力問題（Gravity Problem）」，就如同地心引力般，即使逃避或嘗試解決，都難以完全根除。不過也不代表我們就只能咬牙繼續磨練，消極地期盼有一天一切會好轉，或是我們終有一天會適應。以下是一些我認為對我有幫助的想法與作為，也希望對看到的人能有所幫助或體悟：1.找回初衷：Work with a purpose--to be a competent doctor「看到家人因病痛苦」「對於人體生理、病理變化感到好奇」「喜愛幫助他人，從中獲得成就感」在經過大學前四年的課業、考試，和後來進入臨床後所面對排山倒海的知識量，難免會有超出負荷的感覺，迷失自己最初的方向。然而我們進入醫業不是為了成為行走的「醫學教科書」，而是成為一名「稱職的醫師」。在感到目標遙不可及時，不妨回頭看看，想想自己的「根源」是什麼。2.看大方向：Put everything in perspective 大多數醫學生、醫師都是經過層層考試、也有些完美主義，習慣對於每個細節瞭若指掌、每個環節都處理妥當。然而在課業越發繁複、要攝取的知識和技能逐漸增加時，要適時地放遠目光，先求「有」再求「好」。另外，也要退一步檢視自己所訂定的目標是否真的能在有限時間內達成。高自我要求固然是好的，但日復一日追求不切實際的目標容易削弱自己的信心和努力的動力。3.和自己比較：You are unique and more than enough, acknowledge what you’ve accomplished 行醫本身就很重視團隊合作，但彼此競爭在學生階段仍是環境下不可避免的後果。要短時間改變這個生態並不容易，也因此我得出最好的結論是和自己比較、付出不愧對自己的努力。除了要求自我之外，也記得時常反過來想自己已經完成的事情，適時給予自己鼓勵。4.活在當下、把眼前的事情做好：Work with enthusiasm 在很長的代辦清單與飄忽不定的目標面前，我們總有讀不完的書、學不完的經驗。在這種待辦事項堆積如山的情況之下，難免會有想草草了事的負面情緒，也是burnout常見的狀況。在感到難以負荷時，可以先從第一件事情著手，並且不要為了完成而完成，如果能懷抱熱情完成每件事情，就算沒有全部完成，自己還是會比較滿意。5.好好睡覺、好好吃飯最重要：Doctors are humans too責任編輯：吳依凡
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2023-07-05 焦點.杏林．診間
醫病平台／視病猶親下的挑戰
編者按：本週主題是「身心耗竭」（burnout），這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法，並對醫療院所發出誠懇的呼籲：重視醫療人員的身心健康，團隊互助與信任，提升組織內的心理安全感，共同創造一個良好的醫病環境。→想看全文同時他邀請另外兩位作者：一位資深臨床心理師發表她專業的看法，提出醫療人員身心健康照護的重點，並對醫療人員發出溫馨的呼籲，「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通，要和病人、家屬、師長、同儕溝通，又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵：找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。醫療場域中「照顧」與「利他精神」的特殊使命，是醫療從業人員的信仰，也常是大眾對醫療從業人員的期待。然而在醫療現場長時間且反覆披荊斬棘的醫療工作者，卻或多或少都面臨著持續性承擔所帶來的困難。這些困難有些是清楚可見的身體傷害，有些則是觸不可及卻時有所感的「心勞」。常說「醫療是跟時間賽跑的工作」，可現實中無論是衝刺賽還是耐力賽，我們都不可能做到時刻不休息的奔跑。過度使用的機台都可能因過熱導致當機或釀成意外，那麼過度使用的個體又會引發怎樣的結果呢？這些隱藏在視病猶親誓言下的挑戰，可能是耗竭（Burnout）、次級性創傷壓力（Secondary Traumatic Stress）與慈心疲憊（Compassion Fatigue）。耗竭（Burnout）是源自目標完成的概念，指個體在認真投入後卻無法實現目標的情況下所產生的挫敗感、失控感與士氣低落，進而產生身心的疲憊感。次級性創傷壓力（Secondary Traumatic Stress）是源自照顧歷程的反應，指當個體投身照顧經驗後，感受到自己無法拯救他人免於身體或情緒的痛苦與傷害，並對此感罪疚與痛苦。而慈心疲憊（Compassion Fatigue），則是耗竭與次級性創傷壓力結合下的一種可能性發生，是指個體在長期暴露同理的壓力情境下，對日常環境因應能力耗盡而導致身心疲憊的一種狀態，可能的表現包含：精疲力盡、不滿與易怒、消極因應行為的增加（如酗酒、藥物使用）、同情心或同理心能力下降、無法享受工作帶來的成就與快樂、對工作滿意度遞減、缺勤率增加以及決策與照顧他人的能力受影響等。醫療場域中，個體所面對的情境壓力是恆定性的存在，如此身處耗竭與次級性創傷的時刻似乎也就成了工作中不可避開的風險。那麼醫療人員在職涯中該又如何面對上述的挑戰呢？慈心滿足（Compassion Satisfaction）是個人後續是否走向慈心疲憊的重要關鍵。因此，如何提升慈心滿足？在日常中給自己進行配速與補給，就成了醫療人員身心健康照護的重點。若是您尚未找到適合的自我照顧方式，建議你可透過以下幾個方向著手進行練習。1.自我疼惜練習：正視自己的需要，將「自己」也視為需要被關心的一方。無論是呼吸練習、結構式冥想導引、慈心書寫或是自我對話練習，請看見自己的需要，並願意照顧他，這些將有助慈心能力的提升。2.聯繫與支持：在工作與生活場域中，嘗試開放自我，允許親近。透過實際的人際分享與交流，增進連結與支持。良好的關係連結像土壤，可提供養分，需要時亦可作為一種保護。3.行動意向調整：設定工作與生活的界線，嘗試發展工作以外的興趣或活動。拓展不同於工作模式的行動經驗，特別是感受行動中因各種抉擇與控制所帶來的體驗，藉此增加行為的彈性。4.身心壓力調節：適度的休息與睡眠是必要的。允許自己休息，允許自己暫停。當身體持續處於過度激發的狀態時，透過放鬆技巧與壓力管理平衡身心，提升因應。5.慣性認知調整：面對根植於心的職場金箍咒，或僵化的想法與信念，重新思考話語的合理性與適切性。想一想這樣的想法放在此刻是有幫助的嗎？需要付出的代價是什麼？學習辨識「再多撐一下」想法中「自我犧牲」的陷阱。醫療人員的身心健康照護，就像是在生活中對生理與心理肌肉進行訓練。透過初期有意識地調整，讓上述自我照顧的練習成為日常。當身心肌肉的強度增加，個體身處困難時刻的易損性自然就可獲改善。然需謹記的是，自我照顧的目的不在增加負重，而是希望持續前行。「視病猶親」是態度也是承諾，如果可以，接下來的日子，請您也將自己放入視病猶親的照顧對象。責任編輯：吳依凡
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2023-07-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫護人員的過勞與病人安全
編者按：本週主題是「身心耗竭」（burnout），這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法，並對醫療院所發出誠懇的呼籲：重視醫療人員的身心健康，團隊互助與信任，提升組織內的心理安全感，共同創造一個良好的醫病環境。同時他邀請另外兩位作者：一位資深臨床心理師發表她專業的看法，提出醫療人員身心健康照護的重點，並對醫療人員發出溫馨的呼籲，「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通，要和病人、家屬、師長、同儕溝通，又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵：找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。最近搬家到醫院附近，房子裝潢整理花了不少精神心力，上週門診的時候，有一位病人跟我說：「醫師我看你黑眼圈很重，好像沒睡好，看起來你可能比我還需要好好調養。」令人不覺莞爾，診間裡面其實常常有這樣的角色互換，病人比醫師更主動積極地成為健康倡導者，病人會關心我的身體狀況，也代表醫病關係還不錯，不過我也不是沒有注重自己的健康，我搬家的緣由，正是想減少每天來回一個半小時的車程，長痛不如短痛，希望一次解決舟車勞頓的問題，讓每天的疲勞減少一些。回想從醫近三十年來，現在並不是我身心負荷最大的時刻，經驗的累積以及工作與生活的取得平衡，讓我已經可以駕輕就熟勝任各種臨床任務，負荷最大其實是擔任住院醫師的時候，當時每天有住院病人需要時時關切，醫學中心的門診往往超時，加上急診與照會病人耗時甚久，值班時還要應付各病房突發狀況與不熟悉的病人，帶領實習醫師進行教學，又是片刻不能鬆懈，更不用說自己處於學習與考取專科執照的階段，臨床技能尚待成熟需要加倍的努力，年近而立也面臨著包括走入婚姻、生兒育女等家庭生活各項任務與挑戰。我記得有一次值夜班早上起來，病房的護理人員請我去補上書面紀錄，說我前一晚在電話聯繫中有幫病人開立了安眠藥，可是我幾乎想不起來這件事情。好在反射動作下所開立的藥物，其實是符合病人需求與醫療常規的，但是當時嚇了我一身冷汗，深怕自己半清醒狀態下犯了什麼錯誤。現在的住院醫師值夜班時數，都已經有所規範，值班隔天也不再需要連續工作，而是可以有半天的休假，也是要預防醫師的過勞，為病人的安全提供保障。過去幾年新冠疫情的影響下，醫療人員過勞的議題再度浮上檯面，許多研究顯示有過半的醫療人員都有過勞耗竭的問題，特別是年輕的族群、女性、工作時數較長者、以及特定的科別，例如急診科，均有較高的身心負荷。過勞者出現較高的焦慮憂鬱，也有生活品質下降，以及各面向健康亮紅燈的狀況。更重要的是以一個醫療機構來看，過勞的族群對於工作滿意度低，有較高的離職率，更有可能產生較多的醫療錯誤，使病人的安全出現疑慮，因此醫療人員的工作生活平衡、壓力感受、工作滿意度、以及復原力，現在已經成為病人安全文化定期調查的一環，與醫療成效與支出等病人照顧的指標相掛勾。那要如何改善醫療人員的身心耗竭呢？美國醫學會指出有三個重要的策略，首先是建立一個重視醫療人員健康的組織文化，包括醫療院所能夠正視醫療人員過勞的議題、在醫院決策過程中，把醫療人員身心健康作為重要的決策考量。很多的國內外研究，指出第一線的護理人員，面臨的過勞甚至比醫師嚴重，所以像是護病比的監控，以及護理人員宿舍的興建，都可以讓某些醫院醫療人員的過勞，比其他醫院來得更少。其次，要增加機構的效率，減少臨床業務不必要的時間浪費，例如一個友善的電子病歷系統能夠大幅增加醫療人員的工作效率，減少工時與身心負荷，從一個醫院資訊系統的投資，以及資訊人員配置的充沛與否，也可以看出醫療院所對於促進醫療業務效率，以及減少醫療人員過勞所投入的心血。同時，在一個教學醫院當中，醫療人員多半同時需要負擔醫療外的其他責任，醫療機構如果能夠在行政、教學、與研究等業務上，提供足夠的資源與支援，對於醫療人員的身心耗竭將有相當大的抑制效果。最後，則是增加個人的復原力(resilience)，復原力又稱做心理彈性、心理韌性、或抗逆力，指的是在壓力下並非毫無影響，而是要能夠在逆境中有所調適，進而回復原本生活功能。醫療人員要能夠因應壓力，很大一部分取決於平常照顧病人，是否感受到價值與意義，因此醫院有必要在徵才時，就清楚地溝通醫院的組織文化，以找到適當的人選。此外，良好的工作生活平衡、適量的休閒運動、同儕支持互助、以及身心健康監控與促進活動，都是維持醫護人員身心健康，以及病人福祉的重要策略。我們應當在各個醫療院所提倡醫療人員的身心健康，增進團隊互助與信任，重視每個成員的付出，提升組織內的心理安全感，讓每個人能夠自在地提出想法，讓個人目標與團隊的願景相吻合，如此來，不但能減少醫療人員的身心耗竭，更能促進其成就感與自我價值、增進病人安全與醫療效能、創造一個良好的醫病環境。責任編輯：吳依凡
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2023-06-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／曲徑通幽：醫學哲學課的師生同行
編者按：本週又輪到陽明交通大學醫學系的師生談他們在醫學人文的教與學的心得。五位一年級醫學系學生敘述他們學到如何帶入「現象學」的方法思考，藉由這樣的反覆練習、摸索，不只學到了概念，更能夠將這融入生活的實際應用，以理解自己和他人的生命經驗，而能發揮同理心，更了解病人與家屬身心的需求。→想看本文一位旁聽的研究生以她本身歷經重症的診斷與治療，飽受身體與心靈的考驗，在這「現象學」的上課學會了接受自己的病，並且親眼看到年輕的醫學生的熱烈討論而深受感動。→想看本文教授這堂課的老師如詩如畫地描繪出她上課的用心，以及期待學生應用所學，增加對病人與家屬的了解，與病者同行，走過生命的曲折，回頭照見自己的靈魂。並說出，「重要的不是你擁有什麼樣的知識，而是你成為什麼樣的人。」2019.4.11你在走廊外面哭，沒有進教室，說好今天要回來旁聽學弟妹的課。我記得你曾經告訴我：「只有在這堂課才感覺自己活著。」是這個原因嗎？你討厭現在的自己。我知道你好累，你不是故意的，醫院是個可怕的地方，你需要休息。2020.11.26記得嗎？我剛開始教書不久，你們好愛討論那些道德兩難的經典案例，針鋒相對的辯論激烈又精采。不過最近我的課似乎更哲學，也更入世了。聽起來矛盾，不是嗎？是嗎？雖然許多虛擬架空的思想實驗看似很好的頭腦訓練，但醫療現場面臨的艱難、脆弱與苦痛曲折複雜，無法僅僅被擺置在對立兩端所構成的難題，而是關涉個人對自身存在的思考，以及與他者、社會和世界的互動，勾連著我們寓居於世的多元處境與具身體驗。是啊，倫理的真正難處並不在於從兩個選擇當中做出正確決定，而是無論做哪個決定，都會有人受苦。重要的是，我們是否明白為何受苦，以及如何在苦難中仍能找到意義，保持信念。面對活生生的人，理性推論的分析能力其實遠遠不夠，我們必須對迂迴糾葛與朦朧不清的生命倫理有更多的領會與體貼。不只，我們還要看見使人承受苦難的社會結構與文化脈絡，以哲學之眼穿透邊界，穿透症狀，穿透障礙，看見你是某個獨特的人。看見那個活生生的人。2023.5.30從柏拉圖、亞里斯多德、康德，一路讀到羅爾斯，偶爾還加點沙特、海德格、西蒙波娃與梅洛龐蒂，上台報告範圍是一整本書，這是什麼醫學人文課？有人質疑是否應該讓醫學生閱讀哲學經典，理由不外乎是擔心沒有用、沒興趣、讀不懂。但你說他一定是不明白，在課堂上、在研究室、在活動現場，我們總是一同閱讀、辯論，一起笑、一起哭，無關身分、不舍晝夜。我們互相信任，願意傾訴。透過理論，傷感的紋路得以言說，使我們勇敢面對自己的脆弱，溫柔理解他人的無助。是啊，我一直相信，真正富有哲學生命的教學，是邀請所有參與者將自己收到最小，走向他者，在非我(unselfing)之中學習善待彼此的歷程。我們走得很慢，但會走得很遠。2022.3.3醫學教育往往強調「解決問題」，追求實效，但你我在課堂上走了這麼遠的曲途，逐漸懂得避免二元對立與簡化答案。事實上，生命問題沒有答案，難以明確回應。我們應該跳脫框架、拆解框架、學習重新提問，導向不同價值設定，探詢是非之外的可能，在隙縫中翻找曲折細節。多讀書，不要死讀書。如果哲學是在挑戰那些理所當然的預設，釐清我們使用的概念與理論架構，以此深化對現象的理解，那麼醫學哲學就是反思在醫療領域當中行之不著、習矣不察的事物：「正常、異常與病態如何劃界？」「生命價值由誰定奪？」「健康是個人選擇嗎？什麼是結構性脆弱？」「聆聽受苦，醫病如何在各自的位置與理解中共構照護？」「人有權利選擇自己的死亡嗎？我們可以真正選擇自己如何死亡嗎？」「如果我們終將一死，那活著的意義會是什麼？」念著這股在意，當你成為醫者，離開冷靜冰冷的算計，與病者同行，走過生命的曲折，回頭照見自己的靈魂，這不就是哲學的終始？It’s not about what you know, but about who you are. （重要的不是你擁有什麼樣的知識，而是你成為什麼樣的人。）責任編輯：吳依凡
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2023-06-26 焦點.杏林．診間
醫病平台／說・疼痛：當醫學遇上現象學
編者按：本週又輪到陽明交通大學醫學系的師生談他們在醫學人文的教與學的心得。五位一年級醫學系學生敘述他們學到如何帶入「現象學」的方法思考，藉由這樣的反覆練習、摸索，不只學到了概念，更能夠將這融入生活的實際應用，以理解自己和他人的生命經驗，而能發揮同理心，更了解病人與家屬身心的需求。一位旁聽的研究生以她本身歷經重症的診斷與治療，飽受身體與心靈的考驗，在這「現象學」的上課學會了接受自己的病，並且親眼看到年輕的醫學生的熱烈討論而深受感動。教授這堂課的老師如詩如畫地描繪出她上課的用心，以及期待學生應用所學，增加對病人與家屬的了解，與病者同行，走過生命的曲折，回頭照見自己的靈魂。並說出，「重要的不是你擁有什麼樣的知識，而是你成為什麼樣的人。」「ㄟ你這學期想修什麼課?」「當然是越甜越涼的課越好呀～」「那這堂《聆聽受苦：病痛經驗與存在現象學》怎麼樣！」「存在現象學？那是什麼呀？聽起來超冷門超沒用的欸……而且我們是醫學生，有必要學這麼多哲學嗎？」在走進這間教室之前，我們心中或多或少都抱持著這些疑惑，萬萬也想不到課堂中紮實知識與精彩的討論竟點燃了我們對哲學的熱情，我們這群大一學生對醫學人文與倫理懵懂的認知於是有所昇華，各自也有了不同的體悟。與現象學初遇的感動一開始，雅萍老師先帶我們認識現象學與存在哲學，對於初次接觸哲學的我們來說，意向性、同一性、顯現與不顯現等等的名詞與概念，是很陌生而艱澀的，即使努力想釐清各個概念的意涵，卻始終一頭霧水。可是，後來的課程將現象學與醫學結合，印象很深刻的是雅萍老師上課時以「家屬對於是否動手術意見相左」的案例，讓我們以小組討論的方式思考：為什麼同樣是「愛」，有的家屬會選擇讓病人自然死亡，有的家屬則會選擇再嘗試一次。在這個過程中，我們不只著眼於問題本身，藉由現象學，我們得以更深入地探詢問題背後的脈絡。隨後的課程也提到了這門哲學的核心宗旨——回到人的主觀感受，讓現象自身說話。在資訊與科學風行的時代，又有誰曾在乎過人們心中枝微末節的感受或脫離現實的狂想？但是現象學告訴我們：真假並不重要，重要的是意識如何呈現，重要的是你。它更使我們相信，世界就在我們的意識與知覺之中，反過來說，若一味地去懷疑與否定他人，那就是抹殺了對方的世界。所以才要不帶成見的去理解他人，或者說，全然的去接納對方，而那是必須放下固有思維、徹然尊重他人、消弭自我界線才能達成，所以才如此的觸動人心。品淇：「雖然現象學的概念很抽象，但每次的課後反思作業，雅萍老師都會請我們用實際的經驗或案例，帶入現象學的方法思考。藉由這樣的反覆練習、摸索，我不只學到了概念，更能夠將現象學融入生活、實際應用，以理解自己和他人的生命經驗。」婧寧：「對於現象學的理解，僅僅進行被動的『輸入』是不夠的。我們需要將這些概念應用到實際案例中，並進行主動的『輸出』，例如透過討論、分析和反思來深化對理論的理解。只有通過親身實踐和對案例的深入思考，我們才能真正感受到現象學的魅力，並將其運用於我們的專業領域中。」千喬：「現象學是艱澀困難的......同時卻也浪漫而動人。不禁使人反問到：我有辦法實踐嗎？我也可以去接納與被接納嗎？抱持著這樣的嚮往，我持續探索著現象學，且無數次被啟發，於是一切漸漸離開了客觀算計的冰冷，而世界也慢慢變成了自口中唱出的，一首溫柔的歌。」展現溫柔——從同理到療癒「我們要看到的不單是『病』人，更重要的是病『人』。」人，是醫學人文強調的重點。我們曾以為真誠待人非常容易，但在上完這堂課後，我們才發現同理他人之難。印象很深的是課堂上關於幻肢的討論。先前，我們認為幻肢是錯誤的、不存在的肢體。我們在討論如何解決病人的症狀時，卻在無意之中帶著批判的眼光審視著病人眼中的世界。課堂中提到的「同理本身即是一種療癒」讓我們開始反思，一心只想解決問題的我們，是不是太注重結果，卻忘記去了解他們為什麼會這樣想?或者是我們在想辦法了解對方的感受時，把自己過於帶入經驗，跟著一起流淚，心疼從胸口湧出，卻反倒不知道怎麼表達安慰的語句。而接觸到現象學後，對於如何給予安慰也激盪出了新的想法。真誠肯認他人經歷是同理的第一步，但同時，我們要釐清自己與對方的世界，掌握適當的距離去「聆聽」，更能帶來平等的陪伴與療癒。予瑄：「我很喜歡『同理本身即是一種療癒』這個概念。知道有一個人能夠理解你，不管世界如何黑暗，你不是一個人，是一件多麼幸福的事呀! 過去，我將同理視為對症下藥的工具；但現在，我之所以同理，是因為我希望能陪伴他們身旁、一起看向他們的世界。很神奇的是，當我先告訴自己他們的感受都是真實的，我在面對對方時變得更有耐心，也比較不會生氣。」家榛：「在這堂課給我最大的啟發，是顛覆了我對於『聆聽』的觀念，我也漸漸反思自己之前對於他人受苦的解讀是否過於主觀？或許，我所同理到的並非是對方最真切的感受，我們總是在思考能夠幫助到對方什麼，卻鮮少詢問過對方需要什麼。『真正的同理，永遠是以對方為出發點。』」聆聽疼痛：為痛苦尋找話語、慈悲與寬慰學期後半，雅萍老師挑選了五本和受苦經驗與現象學有關的書籍，讓大家以小組報告的形式進行閱讀與反思，循序漸進地帶領我們進入受苦者的世界。因為雅萍老師時常在課中提到：「善聆聽、找語言、長力量」，我們好奇如果是「疼痛」這樣的私人經驗，又要如何為它找語言呢？於是我們選了《聆聽疼痛：為痛苦尋找話語、慈悲與寬慰》這本書，希望能從中獲得解答。「......這裡應該是這個樣子吧？」「嗯嗯，但不如說是......」「哦！原來是這樣啊！」細細咀嚼完整本書的內容後，我們與雅萍老師進行了一場燒腦的讀書會，一併討論對文本的感悟與疑惑。比如，千喬曾對英文書名“Listening to Pain”感到疑惑，不明白為什麼整本書是在教我們如何「訴說」疼痛，卻是用“listening”一詞。聽到這個問題，雅萍老師並沒有立刻解答，反而是藉由引導式問答，讓大家能夠自在地提出想法，而經過共同討論後，書名的涵義也漸漸地浮現：受苦者必須先感受(listening)自己的疼痛，在組織語言的過程中形構「痛」本身，除了釐清自身感受，更讓他人能夠傾聽並理解，瓦解橫亙在受苦者與外在世界的高牆。如果沒有讀書會，這些疑惑和感悟或許沒有機會說出口，而在彼此討論的過程中，我們也激發了更多深刻的思考與共鳴。像家榛就曾提到：「我之前矯正的時候有去打骨釘，那時候打完麻藥退掉之後真的整個人超級不舒服，那天晚上，我唯一做的事情是攤在宿舍的床上，連手機都不想滑，只希望疼痛能夠放過我。所以，當我看到書中『在疼痛當下希望整個人消失』的描述，很能夠共鳴其中想表達的意思。」在忙碌的大學生活中，我們已經許久沒有靜靜地、好好地讀完一本書，像這樣的思考與共鳴更是少之又少。但透過這堂課，我們不僅仔細地讀完了這本《聆聽疼痛》，且在報告與分享的過程中重新檢視自己對書籍內容的理解，更了解現象學在生活與醫療的應用。結語從踏入醫學院的那一刻起，我們就不斷被教導要同理病人、要站在病人的角度思考。但，為什麼要這麼做？究竟要怎麼達成？藉由現象學，我們能夠與病人建立起情感連結，通過細聽他們的感受與需求，讓他們感受到被尊重和關心，從而更願意向我們敞開心扉，坦白地說出令他們痛苦的原因。透過共情和共感，我們能夠超越表面的症狀，深入理解病人的內在世界。這種共情的關懷和細膩的聆聽，不僅能幫助我們建立有效的醫病關係，也能夠為病人提供更適切的治療方案。醫學人文與倫理的準則從來不是死板的教條，而是一盞燈，我們要藉著它的光，用一顆敏銳的心，去貼近病人的受苦經驗。責任編輯：吳依凡
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2023-06-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學人文教育的啟發
編者按：本週是成大醫學系分享師生對醫學人文教與學的心得。兒科老師回憶他如何與同事幫忙一位母親紓解她長久無法釋懷的嬰兒瘁死罪惡感。→想看全文兩位醫學實習生分別寫出他們從進入醫學院以來，如何由最初幾年的醫學人文課程循序漸進地學習生理、心理與社會，認識疾病、衰老與死亡，並學習與人溝通、拓廣視野、而後來到臨床實習階段他們學會與病人和家屬的互動。→想看文章相信同學們的追憶會帶給老師們教學的成就感，而全體師生對人文教育的肯定可以使畢生致力於提升醫者教養的成大醫學院創院院長黃崑巖教授含笑九泉。想以這篇文章對醫學教育界無私奉獻的前輩們致上深深的敬意，也感謝您們總是對學生抱有如家長般的愛護，並持著無限的耐心引領我們慢慢地成長。體驗醫學人文教育我們的大一大二課表和其他學校比起來算是較寬鬆的，多了許多空檔的時間去選修其他科系或是通識課程、參與社團活動。同時系上也有許多關於醫學人文的課程如習醫之道、醫學倫理、醫療專業與生死、醫療與文化等等課程，讓我們更加理解作為醫學生所要學習的除了專業醫學知識以外，還有理解一切和「人」有關的事物。那包含歷史、社會、宗教、經濟、政治、文化等如何改變人的思維和行動，進而影響他們的身、心、靈。在那懵懵懂懂的年級其實還不太能體悟所謂的醫學人文的意義和可能帶給我們的影響，只知道有好多機會和時間可以去嘗試各種新奇的事物，所以過得非常的充實快樂。白天上必修的醫學基礎課、利用習醫之道課程去體驗醫院環境的氛圍和醫病溝通；下午選修外文系和有趣的通識課程；晚上加入社團活動；週末有翹了會被當掉的必修課踏溯台南還有各式各樣的社團活動。的確，我們多了更多的選擇和探索自我的機會。實習過程中的反思在實習的過程中我們面臨情景的轉換，從教授與大講堂轉變醫護病人與醫院。也漸漸的發現，醫師的工作總是在面對人。疾病藏在人的體內，而我們要透過觀察和問診去截取重要的線索，找出答案。照顧病人時，護理人員和家屬也會提供重要的訊息。衛教時必須扮演專業醫學知識和民眾之間的橋樑，理解「授之以魚，不如授之以漁」，旨在讓病人得以提升自我健康意識，達到疾病的預防。而面對這些形形色色的人，該如何應對進退，這些都是很大的學問。為什麼一個病人會反覆因為同樣的問題住院？問題的根源是否是因為基因、生活形態、接觸？為什麼他們在那個當下會有那樣的情緒？如何面對家屬的疑問和不安？他們所需要，而我們能給予的是什麼？治療的挑戰是否包含未來生活品質、經濟條件等長遠的利益權衡？我們可以發現所有思考的中心都圍繞著「人」，也讓我們看到更貼近社會的一面，認識到了一直限縮在象牙塔中，自己的渺小和微不足道。而「與人相處」這一件事情並不是能夠制式化的教育，而是要透過我們自身的體驗和與人之間的鏡像學習，再從對方的肢體語言和想法等反應去思考內化成自己的行為模式，這是一段自發性、且需要時間的社會學習過程。這時往回看，我們過去是否有餘力和空間去爭取這個學習機會，答案是肯定的。到了大學開始我們更進一步踏入獨立的旅程，而學習的方式也會應情景和需求而改變，這些都不會有人明說指導，我們必須自己體會。而加速這個學習過程的無非就是與人的相處和碰撞衝突。單純的閱讀和背誦，妄想紙上談兵就能在生活中嫻熟運用，那幾乎是天方夜譚。這時可以漸漸地發現醫學人文的課程最重要的核心，那就是「以人為本」，了解自身也了解病人。如同宗教的傳教士，若非以善為目的，僅以刻板的教條，民眾何以信服於任何話語去追逐那信仰？醫師具備了所有的專業知識，但卻缺乏對人的認識，是否能順利找到問題根源，讓病人不再因為可預防的問題反覆就醫？如果對住院中的病人僅了解症狀的改善和吃喝拉撒的變化，而忽略他們的想法、情緒表現和訴求，彷彿就是把它們當作承載疾病的容器而非當作「人」來對待，我們是否能順利解決當下和以後的問題？體悟所需要的不僅是具有啟發性的道理，非常重要的是必須和自身經驗結合。而這需要充裕的空間、時間和嘗試。人在不斷的探索與嘗試中學習溝通能力、領導能力、執行力、反應速度、判斷能力、邏輯等等都在扮演不同角色時有著舉足輕重的意義。比如說球隊的艱辛練習需要具有領導力的隊長，善用鼓舞士氣的言語和自身的行動去感染其他球員去達到堅持不懈的狀態。系會辦理活動時需要幹部之間的密切溝通和有效的執行才能順利完成。這些軟技能的培育都在我們扮演不同角色時取得不同程度的訓練。而面對與不同科系的同學或社會人士的團隊合作當中，我們認識到的是不同的想法和做法。開始面對批評和否定，接納自己的軟弱和不足，擁抱團隊的力量，並學習開放式的思考，以問題導向去解決當下的困境。這些都必須跳脫以往自己設下的限制，跨出最困難的第一步，去投入學習。探索過程中同時也有機會重新認識自我價值和初衷，辨別自身行為是否僅單純順應社會的期待，而忽略了自己內心所嚮往的人事物？責任編輯：吳依凡
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2023-06-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／同理的載體
編者按：本週的主題是「醫學與文學」。第一篇文章來自曾在醫病平台發表過中譯散文的史丹佛大學醫學院麻醉科教授Audrey Shafer。她最近在一場大病之後，以「醫學是這樣」為題，寫出學者、師者、病人、醫者交錯不息的照護角色，並由上次同一位本身也是醫師的譯者，翻譯成同樣令人感動的中文詩。→想看本文我們也邀請兩位具有深厚人文修養的醫師分別寫出他們對醫學與人文的看法。一位是長年旅居美國的名作家兼退休精神科教授，寫出他對醫師成為良醫的一體兩面「治病」 與「醫人」的重要，而語重心長地發表他對當代醫學教育，越來越注重治病的層面，而幾乎完全忽略了「人」的隱憂。→想看本文一位對「醫學人文」與「科學研究」都有深厚造詣的年輕醫師介紹幾本他所鍾愛的探討疾病、死亡、歷史的好書，而深深體會身為醫師，我們不僅要了解疾病生物上的機制，更要了解罹病的人與他周遭的社群是如何互動，而文學作品正是提供這類分析或敘事最好的媒介。作為醫者，我們總被教導著要去同理病人，要「視病猶親」、「感同身受」，將眼前正在受苦的陌生人視為自己的親人，用自己的身心去感受他們的疼痛，但我們真的做得到嗎？要如何將一個見面五分鐘的病人當作至親，又如何在從來沒有親身體驗此病症的情況下去感受對方的不適？西方人在試圖表示同理時有一句饒富況味的話，「我只能想像你的感受（I can only imagine how you are feeling）」，我永遠無法親身體會，我只能想像，而這樣的想像正是同理的基礎。歷史學家哈拉瑞在其鉅作《人類大歷史》曾提到，人類從群居動物邁入文明社會的一大關鍵正是神話的產生，因為共同相信著某些想像故事，人類得以建立比起仰賴血脈相連的部落更為龐大的文明，建立起國家、民族的共同體。而承載著這些想像的是故事、是文學。透過了解他人的生命故事，透過對於痛苦虛構、非虛構的描寫，透過對於疾病的白描隱喻，我們漸漸才能夠切身的感受到一位陌生人的痛苦，讓同理成為可能。在行醫之路上陪伴著不少癌症病人走完生命的最後，當在病榻旁說出死亡宣告時，家屬的潸然淚下總是使我不知所措，彷彿是那個空間中的他者。的確，我不理解癌症如何吞噬生命，也不理解至親因病離開的苦痛——直到我讀到《當呼吸化為空氣》這本書。《當呼吸化為空氣》是一位被譽為天才的神經外科醫師的自述，這位作者正是我嚮往著成為的模樣，左手執筆右手執手術刀，又會看病又會作研究，這樣一個近乎完美的人在住院醫師訓練完成之際確診了末期肺癌。他以極為細膩靈巧的筆觸帶領著我走進他的世界，那些對於醫院的描寫處處引人共鳴，而在逐漸認識熟悉作者之際，他開始敘寫末期癌症對於他與家人的影響。他曾經的內科醫師同事變成了照顧他的醫師，他不再有力氣長時間寫作，連敲打鍵盤都會引起劇烈的疼痛，我一頁一頁地翻著，自己的身體彷彿與他一同感受著生命的流逝，直到最後幾章嘎然而止——他在完成此書前就因病過世。而「後記」是他的妻子所寫，寫著他們與家人是如何陪伴著作者在病床上安然地睡去，寫著作者的離世所帶來的巨大空洞，那些場景在腦海裡形成一幕幕無比真實的具象，直至闔上書本的那一刻我才驚覺自己早已淚流滿面。往後的日子裡，在病床旁我總是會不斷想到這本書的場景，那些文字彷彿成為一種載體，承載著我的思緒慢慢地靠近病人。對我來說，文學讓同理成為可能，透過對於疾病的書寫，透過這些描繪，我們能夠把自己的生命經驗與他人的交織，形成新的觀點。文學對於醫學的功用不僅限於共感的形成，更可以是解剖疾病與社會複雜關係的利刃。如同蘇珊．桑塔格在《疾病的隱喻》中爬梳著人類基於對疾病的恐懼與迷思所衍生出的隱喻，例如癌症明明是基因與細胞機能上的變異，卻在想像的渲染中變成某種「殺手」或「懲罰」，而不幸罹病的患者彷彿道德上犯了罪，受到「天譴」。這幾年造成全球恐慌的COVID-19同樣也承載著許多文化上的隱喻，彷彿染病的人就是不衛生、不負責任地傳染給他人，而為了控制這樣的疾病我們要「封城」，如同抵禦外侮一般抵禦著構造甚至比單細胞生物還簡單的病毒分子。身為醫師，我們不僅要了解疾病生物上的機制，更要了解罹病的人與他周遭的社群是如何互動，而文學作品正是提供這類分析或敘事最好的媒介。有著再多的反思與體認，我們終究無法完整地感受病人的痛，但或許真正的同理並不是到達某個終點，而是這個不斷嘗試靠近的過程。責任編輯：吳依凡
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2023-06-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學與文學
編者按：本週的主題是「醫學與文學」。第一篇文章來自曾在醫病平台發表過中譯散文的史丹佛大學醫學院麻醉科教授Audrey Shafer。她最近在一場大病之後，以「醫學是這樣」為題，寫出學者、師者、病人、醫者交錯不息的照護角色，並由上次同一位本身也是醫師的譯者，翻譯成同樣令人感動的中文詩。本文連結：Medicine（醫學）我們也邀請兩位具有深厚人文修養的醫師分別寫出他們對醫學與人文的看法。一位是長年旅居美國的名作家兼退休精神科教授，寫出他對醫師成為良醫的一體兩面「治病」 與「醫人」的重要，而語重心長地發表他對當代醫學教育，越來越注重治病的層面，而幾乎完全忽略了「人」的隱憂。一位對「醫學人文」與「科學研究」都有深厚造詣的年輕醫師介紹幾本他所鍾愛的探討疾病、死亡、歷史的好書，而深深體會身為醫師，我們不僅要了解疾病生物上的機制，更要了解罹病的人與他周遭的社群是如何互動，而文學作品正是提供這類分析或敘事最好的媒介。不同於其他「有情眾生」，作為「萬物之靈」的人類，無從逃避「生老病死」的陰影及「無常」的威脅。所幸大部分時候，大多數的我們，並沒有因此而驚慌失挫，無所適從。我們的救贖，源自何方？如果要我回答這個「大哉問」，我可以想到兩個答案。這兩個答案，不妨說就是醫學與文學。首先，在我們的天性裡，存在著根深蒂固的，照顧老弱殘病的本能。這不假外鑠的天性，從六萬年前我們的智人祖先（Homo sapiens sapiens）初現時，就已有蹤跡可循。他們試針石、嚐百草，想方設法救人救己。經驗、知識代代堆壘，凝聚為素樸的醫療傳承。因此，從石器時代以來，靈媒也罷、巫醫也罷，不論在如何偏遠的村里，如何「與世隔絕」的原始部落，有人的地方，就有醫療的需求，也就會有專責照護罹病族人的「醫者」。我們現在回顧這些無數的「先行者」對健康與疾病的認知及應對方法，自不免質疑其邏輯與成效，卻不應低估他們的重要性。醫者的存在安定人心，也就大有功於社會的安定。醫學及醫師的重要性，在近百年來因科學的突飛猛進而日益彰顯。相較於過去，我們有幾無止境的診斷與治療方法。許多時候，我們的確也有了「起死回生」的能力。但也正因為這匪夷所思的發展，及分科的日益精細，讓醫學生乃至無分老少的醫學從業人員終生孜孜矻矻、汲汲營營，一心一意追逐最先進的技術、方法，甚至於「見樹不見林」，忽略了醫學者安定人心的根本職責。醫學的進步，也可能引發不自覺的錯覺，相信所有的問題都有答案，所有的疾病都應該「藥到病除」。一旦事與願違，醫師與病患都無法接受，從而引致醫療的延誤、醫病糾紛、乃至醫事人員的心力交瘁（burn out）。治病（disease-centered dimension） 與醫人（patient-centered dimension），是醫師成為良醫的一體兩面。當代醫學教育，越來越注重在治病的層面，幾乎完全忽略了「人」的部分。有關後者的討論，又往往不免淪於空泛口號與道德勸說。這其中的癥結，有一部分應該是我們太習慣尋找單一的答案，忽略了「人心不同，各如其面」。同一種症狀、疾病、治療方式，每個人的感受、理解、反應，因其背景、性向、信仰、價值取向，乃至於對人生意義的體認，往往天差地別。醫師如要醫病也醫人，就需要對當下面對的這個活生生的人有興趣，希望知道他從哪裡來、往哪裡去。換言之，我們必須對眼前與我們面對面的這個人的「人生故事」有興趣，也因此才有可能與他「感同身受」。這說來容易，卻是要時時用心，也是頗為費時的事。作為繁忙的醫師，時間恰恰是我們最常欠缺的「資源」。許多年前當我還是醫學生的時候，有時會聽到前輩抱怨「我哪裡有這種美國時間」。後來在美國醫界多年，才知道美國的醫師更常忙得如無頭蒼蠅。但是如果我們相信醫人比醫病還重要，那麼不管在台在美，時間的分配就不再能當作藉口。除了作為建立、增進醫病關係的重要基石，「生命故事」的整理、敘述本身就有其療癒、增進健康的作用。大多數人都有愛聽故事、愛說故事的天性。這天性從鸿蒙初闢，我們的智人先祖從東非大裂谷（Great Rift Valley）走向五湖四海、山河大地時，就已浮現。及至「倉頡（及蘇美、埃及、腓尼基人）造字」， 人生故事的敘述、鋪排，遂逐漸演化為各種形式的文學。「文窮而後工」，最感人的文學作品，從來都是作者在貧病交迫、走投無路時疏理過往，在無序中尋找秩序的成果。作者經由寫作重新肯定生命的意義，「不以物喜、不以己悲」。讀者融入其間，也因而得到慰藉與啟發，比較不至於身陷自憐自艾的陷阱。從這個角度看來，文學與醫學密切相關。立志成為良醫的醫者，不能自我侷限於科技與具體的、「形而下」的醫療策略，而應同時借重文學與藝術，由此深化我們每個人與生俱來的面對人生種種無常與無奈之時自我轉化、自我昇華的良知良能。如果我們同意這樣的說法，「人文教育」就不應只是聊備一格，而是養成良醫不可或缺的，極其重要的一環。人文與科學並駕齊驅，應該是我們往後必需更加努力的一個方向。責任編輯：吳依凡
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2023-06-05 焦點.杏林．診間
醫病平台／Medicine（醫學）
編者按：本週的主題是「醫學與文學」。第一篇文章來自曾在醫病平台發表過中譯散文的史丹佛大學醫學院麻醉科教授Audrey Shafer。她最近在一場大病之後，以「醫學是這樣」為題，寫出學者、師者、病人、醫者交錯不息的照護角色，並由上次同一位本身也是醫師的譯者，翻譯成同樣令人感動的中文詩。我們也邀請兩位具有深厚人文修養的醫師分別寫出他們對醫學與人文的看法。一位是長年旅居美國的名作家兼退休精神科教授，寫出他對醫師成為良醫的一體兩面「治病」 與「醫人」的重要，而語重心長地發表他對當代醫學教育，越來越注重治病的層面，而幾乎完全忽略了「人」的隱憂。一位對「醫學人文」與「科學研究」都有深厚造詣的年輕醫師介紹幾本他所鍾愛的探討疾病、死亡、歷史的好書，而深深體會身為醫師，我們不僅要了解疾病生物上的機制，更要了解罹病的人與他周遭的社群是如何互動，而文學作品正是提供這類分析或敘事最好的媒介。Medicine is this -- the sun dries your unfurling wings and you standcommencing with new wisdom醫學是這樣——太陽曬乾你展開的雙翅，而你帶著嶄新的智慧出發Medicine is this -- we are alone, each in our own bodyyet, like roots intertwining trees below the forest floorwe connect, each to each to each醫學是這樣——我們各自獨立卻如林子底下交纏的樹根我們相繫，於彼於此於彼Medicine is this -- an awareness of transienceeternity held in a single momentthe moment held with a steady gazeresearcher, teacher, patient, doctorthe connecting circles of those who care醫學是這樣——對稍縱即逝的覺知剎那即永恆凝視這剎那學者、師者、病人、醫者那些交錯不息的照護角色Medicine is this: we are herebeside you, beholding you; we listenwe pave a path girded by scientific discoveryand remain here, with you, as you feel the gentle warmth of health醫學是這樣：我們在這在你身旁，觀照你；我們聆聽我們構築一條被科學發現所繚繞之徑留於此徑，當你摩挲著健康的溫煦時與你同行Medicine is this -- an ever education that teaches love, that teaches justice, that teaches speak up, that teaches pride that teaches the colors of the many threads which weave among us that teaches the long arc of mending and care醫學是這樣——永遠的教育，教導愛、教導正義、教導發聲、教導自豪、教導編織在我們間羈絆的多彩、教導修復與關懷的情節Medicine is this -- a life you dream becomes the life you leadyou sit at the bench searching for an answerthe many nights, the puzzling paths ending at the secret garden's locked gateand just then it comes, the very question you need to turn the keyyou connect with those around you, and you smilecurious as morning light to see what the day will bring醫學是這樣——你夢想的生活化為你過的生活你坐在板凳上找尋答案夜復一夜，錯綜蜿蜒的小徑止於秘密花園緊鎖的大門此時出現你需要轉動鑰匙以解答的疑問你與周圍的人產生關聯，然後你微笑像曙光一樣好奇今天將發生什麼Medicine is this -- masks and shields, gloves and glassa door from today opens to tomorrowan overture: a chance to breathe, to sigh, to smile醫學是這樣——口罩和防護衣、手套和玻璃罐一道從今日通往明天的門一首序曲：一次呼吸、嘆息、微笑的機會Medicine is this: a gaze from a waiting room windowyour body no longer scripted, your fingers tap quietlyyou rise to the call of your name, to a receptionist's bright smilewhile above, the helicopter brings a new family to the wide arms of healing醫學是這樣：候診室窗外的凝視你的身體不再按稿演出，你的手指悄悄輕叩你起身迎向你被呼喚的名字，回應接待員燦爛的笑容而在上空，直升飛機將一個新家庭帶入療癒的懷中Medicine is this: long nights, long hallways, infinite pageshard choices, fatigue felt in bones, yetclocks become calendars, neophytes become seasonedand welcome, as they had been, all who come to learnconnections like bridges through generationseach knowing more, each contributingas the community of medicine nurtures insights to full flower, from the promise of green budsto the sun-tipped splendor of blossoms open to the world醫學是這樣：漫漫長夜，幽幽長廊，無盡書頁艱難的抉擇，滲入筋骨的疲憊然而時鐘變成日曆，新手逐漸成熟一如既往歡迎莘莘學子到來代代相承每個人都知道更多，每個人都有所貢獻隨著醫界培養洞見直至滿開從前景可期的青綠嫩芽成為如陽光燦爛般的花朵綻放於世界面前 Medicine is just this: uswe are medicinefrom a baby's first blinks in the lightto a patient's guided steps after surgerywe are medicinefrom a grinning preschooler as her end-of-treatment bell ringsto a friendly check on a colleague after a heartbreak shiftwe are medicinefrom the first white coat to the cap and gownwe champion the head and heart of researchto understand, to pioneer, to transform science into hopewe are medicineall of us shining points on a great linked spheretogether we learntogether we teachtogether we discovertogether we sharetogether we healtogether, we are medicine.醫學就只是這樣：我們我們就是醫學從嬰兒第一次在燈下眨眼到病人術後經攙扶地邁步我們就是醫學從治療結束鈴響而咧嘴一笑的幼兒到心碎值班後對同事的友好檢查我們是醫學從第一件白袍到畢業袍我們捍衛研究的核心去理解，去開拓，將科學轉化為希望我們是醫學我們全都在極其相聯的領域閃耀著光芒我們一起學習我們一起教導我們一起發現我們一起分享我們一起療癒我們一起，這就是醫學Audrey Shafer, MD, is a Stanford Professor of Anesthesiology, Perioperative and Pain medicine, the Director of the Medicine and the Muse program and the Founder of the Biomedical Ethics and Medical Humanities Scholarly Concentration. 原文轉載自
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2023-06-05 名人.黃達夫
黃達夫／如果我有45億元 我會投資「人」
不久前，斥資45億，歷經14年籌設的台北榮總重粒子中心隆重開幕。顯然要與郭台銘出資的台大質子中心，分庭抗禮。加上粒子中心（包括質子及重粒子），台灣醫界重軍備戰爭，就要開打了！和信醫院是台灣第一所癌症中心，在十多年前，當台灣一些醫學中心，紛紛要採購粒子治療儀器的時候，有位病人，熱心地，想要為我去募款，購置質子治療設備，但我婉拒了。營造優質醫學教育、職業環境擁有一部昂貴的高科技儀器，固然，會吸引病人，但是，我清楚知道，當今的粒子治療，對絕大多數病人而言，並沒有好處。質子治療已經存在60年，至今，尚未提升癌症病人的存活率。我更反對誤導病人，讓病人傾家蕩產，去接受效果沒有更好的自費醫療。記得當郭台銘先生決定捐款200億給台大，建設癌醫中心及質子中心時，我就曾公開表示，把這筆錢投資在硬體的建設上面，太可惜了！投資醫事人員 用制度精進專業我的母校台大醫學院應該把錢用於，營造一個優質的醫學教育及執業環境，致力於人才的培育。最起碼，要讓台大的醫師，不必忙於在門診看上百位病人，而能專心照顧一般醫院無法處理的疑難雜症、用心教學及從事醫學研究，好好扮演台灣醫界龍頭的角色。那麽，如果，我有45億元，我要做什麼呢？無庸置疑，我會投資於「人」。和信醫院從一開始就用心選擇，以幫助病人為志業的醫事人員。再以制度鼓勵大家，不斷精進自己的專業，用互信互賴互助的精神，實踐團隊醫療，為每一位進入我們醫院的病人爭取最高的治癒機會。為了讓醫師沒有業績的壓力，和信醫院是全國唯一一所不以績效支薪的醫院，然而，固定薪資也不是吃大鍋飯。而是由同儕，不同科醫師、護理部、部門主任、下屬等的360度互評，來決定薪資及年終獎金。為了病人的安全以及醫療品質的維護，和信醫院也是全國醫事人力及病床比最高的醫院。容許醫事人員，按步就班地把事情做好，以免因過勞而產生疏失，我們看到愈來愈多病人康復。33年下來，根據健保署統計，和信醫院癌症病人的存活率不斷地提升，從第一期到第四期平均五年存活率達75%，遠高於全國平均的52%。提升醫護薪資 不鼓吹自費醫療我們相信健保是公共財，因此，從一開始就鼓勵同事，用最少的健保資源把病人照顧到最好。可是，在健保論量計酬給付制度下，堅持做對的事情，不做多，不鼓吹高價的自費醫療，相對的，醫院的收入就比較少，薪資也就沒辦法給很高。我雖然以我的同事為傲，並且心存感激，但我一直為此耿耿於懷。所以，如果我有45億元，我會廣納同事的意見，一齊為大家創造更大的揮灑舞台，營造更為理想的學習及執業環境，來為台灣的癌症病人做更多事情。我也不會忘記用一部分錢，來提升同事們的薪資，做為報答。因為，33年來，全院同事同心協力挽回了，許許多多癌症病人的生命。對我而言，我的同事的價值，遠遠高於他們的薪資。責任編輯：辜子桓
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2023-05-22 焦點.健康知識+
抗老化醫學是什麼？抗老化醫學有科學依據嗎？教授這麼說
讀者Johnny Wu在2023-4-20利用本網站的「與我聯絡」詢問：「教授好，想請問一下，最近有看一本書，是日本的兩位醫師，本間良子和本間龍介的著作，孩子怎樣也講不聽？原因竟然是腎上腺素疲勞，想請問教授這個有科學根據嗎？作者的背景有個美國抗老化醫學會的研究醫師，在美國真的有這個單位嗎？坊間有很多書都在講抗老化，如何去判斷這些書有沒有科學根據？謝謝教授」關於讀者Johnny Wu所問的「腎上腺疲勞」，我已經在前天發表。請看腎上腺疲勞症候群：一個醫學神話。關於讀者Johnny Wu所問的「作者的背景有個美國抗老化醫學會的研究醫師，在美國真的有這個單位嗎？」，這個單位名稱是American Academy of Anti-Aging Medicine，簡稱A4M。它是由兩位整骨師（Osteopath）Robert Goldman和Ronald Klatz創建於1993年，而主要的業務是認證所謂的「老化醫學專科醫生」（獲得認證的醫生每年要繳324美元的會員費）。但是，美國醫學會（American Medical Association）和美國醫學專業委員會（American Board of Medical Specialties）這兩個正規的醫學會都不承認A4M這個組織以及它認證的醫生。由此可見，「日本的兩位醫師，本間良子和本間龍介的背景有個美國抗老化醫學會的研究醫師」，是畫虎爛。醫學期刊Gerontologist（老年醫學家）在2003年發表The war on “anti-aging medicine".（“抗老化醫學”之戰）。它的文摘的第一句是：老年醫學界的主要成員最近對抗老化醫學發起一場戰爭，試圖詆毀（discredit）他們認為是欺詐和有害的產品和療法，並將他們的研究與他們認為的抗老化運動偽科學區分開來 。這句話裡的「欺詐和有害的產品和療法」以及「抗老化運動偽科學」，指的就是American Academy of Anti-Aging Medicine。洛杉磯時報在2000-5-8發表Troubling Record for Anti-Aging Doctors（抗老化醫生令人不安的記錄）。它的第一段是：研究老化的主流醫生一直對美國抗老化醫學會持懷疑態度的原因之一是他們認為該組織的醫師認證標準不夠嚴格。本報對 50 名身為學院成員的加州醫生的評論在一定程度上證實了這種批評。根據委員會記錄，截至 4 月下旬，在 A4M 印刷和互聯網目錄中列出的 50 名醫生中，有 12 人受到至少一次州醫療委員會的紀律處分。紐約時報在2007-4-15發表Aging: Disease or Business Opportunity?（老化：疾病還是商機？），其中一段是：自從 15 年前芝加哥的兩位整骨師 Ronald M. Klatz 和 Robert M. Goldman 創立該學院以來，該學院已將其教學發展成為一個利潤豐厚的企業，聲稱擁有 20,000 名會員，運營著一個網站，授予「抗衰老再生醫學」認證的全球公約和醫學教育計劃。在此過程中，該學院也一直成為批評的焦點，被嘲笑是庸醫或炒作，並將該學院貼上醫學和法律似是而非的標籤。CNN 在2011-12-18發表（2016-12-14更新）The risks of anti-aging medicine（抗老化醫學的風險）。其中一段是：事實上，抗老化不是美國醫學專業委員會認可的專業，這意味著醫生不能正式獲得委員會認證。然而它有自己的專業協會，即美國抗老化醫學會 (A4M)。這篇文章也列舉下面三個抗老化醫學的風險：一、危險的激素療法：抗老化醫生武器庫中最大的武器是隨意開出荷爾蒙處方。這個概念是，如果你讓一位 60 歲的女性複制她 20 歲時的荷爾蒙環境，她會覺得自己像 20 歲，這本質上是喝幼兒血的想法。二、時尚診斷：新的抗老化流行語之一是腎上腺疲勞。該綜合徵背後的理論是，慢性壓力會導致腎上腺激素的產生減少，從而導致疲勞和睡眠問題。但是，雖然有一種叫做腎上腺功能不全的合法疾病，腎上腺疲勞卻是一個虛假的診斷。更重要的是，氫化可的松（hydrocortisone）會導致骨質疏鬆症、糖尿病和器官功能障礙。三、推銷保健品（Pill-a-palooza）。 許多抗老化醫生以非常高的價格出售他們自己的營養保健品系列。這是一個比可卡因毒販獲得的更高的利潤。但是，絕大多數研究表明抗老化補充劑不起作用。此外，它們在出售前不需要獲得 FDA 批准，因此無法保證它們是安全或有效的。中國日報網（China Daily）2012-2-2發表US group accused over cancer fraud（美國團體被控癌症欺詐）。它的第一和第二段是：中國致力於傳播科學知識的組織「科學松鼠」的成員Li Qingchen醫生週四表示，美國抗老化醫學會 (A4M) 一直在使用未經批准的癌症療法來欺騙中國患者。李補充說，美國癌症協會沒有發現任何證據表明 A4M 使用的癌症治療對癌症患者有益。從這些論文和新聞報導可以看出，所謂的抗老化醫學只不過是一個為了騙錢而創立的偽科學。原文：抗老化醫學是偽科學責任編輯：辜子桓
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2023-05-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／夜空中的星星
編者按：本週的主題是國防醫學大學師生團隊分享他們對醫學人文「教」與「學」的心得。廖老師以家庭醫學科醫師的背景，非常貼切地道出醫學人文課程的設計，是希望能夠帶給不同階段的醫學生與醫師醫學課本以外的能力。醫學系二年級學生著重於醫病之間的人性之「愛」，而由這階段的醫學生親自寫出人文老師的開導改變了她的「視角」，而會體察別人的立場，是一篇非常珍貴的醫學生對人文課程的回饋。接著一位醫學系六年級學生分享她在照顧病人所表現的投入，「剝除只看見『病』的表面關係，更貼近理解每位病人作為『人』的獨特經歷與需求。」這句話真是令人感動。同時她還以畫圖的方式說明與病人的相對位置，令人深感學生體貼入微的一面。值得一提的是國防醫學大學這幾十年來持續有醫學生選擇加入longitudinal integrated clerkship，這種「縱貫式」學生必須長期追蹤病人的病況，包含住院與出院後都非常負責任的追蹤病人與表達他們的關心，而令人激賞的是這篇文章的作者就是選修這種「縱貫式」的醫學生。某日稍晚才結束了實習，走回宿舍的路上，看得見很清楚的獵戶座的腰帶，才想到已經進入了春季，也讓我回憶起曾經遇到的一位病人。他是一位換肝多年後患上肝膿瘍的中老年男性，因為反覆的發燒與感染多次來院，掛著一條留置引流管的他昨日才剛住進來，經歷了一年多的醫院實習，我已經能透過抽血結果嗅聞出來他的命運：敗血性休克。作為一顆稱職的螺絲釘，我在住院醫師學長的指派下會診了感染科，替他換了使用的抗生素，醫療團隊也撲了上去安排相對應的處置，到了隔日早上，替沮喪的他換藥被拒絕，聽他悲觀地說這可能是最後一次住院了，妻子也提及主治剛剛過來解釋過要打最壞的心理準備，因此兩人只想安靜度過最後的時光，於是換藥車質量守恆、順從地被推出去。我在五年級時曾選擇校內的縱貫式學習課程，這個課程除了平時的醫院實習，也鼓勵我們與願意加入課程計畫的病人培養長期關係，讓我們不只片面地接觸住院過程，而是能「縱向」地追蹤病人的返家與回診情形，以及可能同時存在的他科治療計畫。此外，亦安排了醫學人文的課程，由老師定期與我們討論臨床的學習情形，讓我們在與追蹤個案的相處過程裡，剝除只看見「病」的表面關係，更貼近理解每位病人作為「人」的獨特經歷與需求。兩天過去，在抗生素與肉體的努力下，他拿掉了升壓藥，生命徵象還能維持穩定，隨著抽血追蹤的感染指數下降，人也不再發燒了，只見查房時主治一面與他打氣，一面囑託要換掉週末暫時開上的嗎啡。我則是因著先前縱貫式課程曾追蹤病人的經驗，暗暗觀察這個病人的情緒變化，也怕他心情繼續低落，會在換藥進入病房時與他和他的妻子多聊幾句。隨著熟悉感與關係的建立，某日病人主動向我抱怨：即便被告知不用每日更換、貼著防水敷料下、為了留置引流管而無法癒合的傷口時常抽痛，他定位著管子周圍的疼痛區域，與我說著門診時被建議的換藥方式與住院做法不同，我猜想著是引流的分泌物留置在管路附近產生刺激，便也在和主治醫師報告後將其排入每日換藥的名單。於是每天一次，由我負責到床畔替他的傷口塞進細細的抑菌敷料和蓋上紗布，多半是我拿著最小的棉棒在洞裡探路消毒，經常是他在洞外與我探討人生哲理。他會和我說他最屬意的是樹葬，也希望有機會半場生前告別式，能向他所愛之人完整地道別。引流管的出口在他的右上腹部，於是那些豁達的生死觀便自我較靠近他的左耳進，病人和他的妻子總不好意思向我道歉又道謝，而我則盡力讓他偶爾低落的念頭右耳出。 更換紗布的舉動在最初始確實能將疼痛頻率降低，然而隨著我對換藥過程越發熟悉，每次換藥後所減緩疼痛的時間卻快速遞減著，那是陽光透過明窗輕柔灑進房間的幾個早晨，還沒到查房時間，護理師就會在走廊攔下剛到醫院的我，輕聲問我有沒有空、能不能先替嚷著疼痛的他看一下？又或是彼時準備著比賽的我，若因競賽的訓練還留在醫院，那便是雙人房裡僅點著床頭小夜燈的幾個夜晚，我會抓著紗布和換藥棉棒躡手躡腳摸進房間，輕拍皺著眉頭、飆著冷汗的他，就這樣在清晨與夜晚不吵醒妻子的狀況下，與他持續著換藥的「約會」。從一天一次、兩次、三次，直到換藥完不到十五分鐘又疼起來，也直到我與某個學長聊天時提起這件事，才被嚴厲地提醒想要解決病人的問題，有診斷、能定位也沒有更換疼痛的形式，便應該在傷口清潔完還是疼痛時去檢視使用的止痛藥，於是在研究了病人的肝腎狀況與副作用，跟老師討論與其同意過後改了醫囑，並在當日下班前去跟他解釋調整了止痛藥。忐忑睡了一覺後，隔天便急著一大早就去看他，沒想到迎來他一抹笑容。我從來就不是期待病人把感謝掛在嘴邊的人，畢竟太常看到人們前一秒客客氣氣、後一步生生氣氣的樣子了。但當他說著好久沒有睡得這麼平穩舒服，並重述著希望我之後務必要繼續帶著謹慎和果決照顧病人。一面看著病人妻子揉著他終於鬆開及乾爽的眉頭，心裡有一股說不出來的感覺慢慢湧上來，原來作為醫者可以做的事情真的好多好多，原來這就是傳說中行醫的成就感與滿足感，原來能真正感受到的道謝其實可以不用夾著謝謝。感謝縱貫式學習鼓勵我們主動接近病人，讓我們在學生階段就能學習貼近病人內心，能較忙碌的醫師前輩們更早地察覺這些病人不知如何描述的訴求，也讓我在進入六年級、學習與掌握了更多的臨床知識後，能更高效率、高機率地解決這些並不致命、卻著實扎心的困擾。他還感性地說，上天派給了他一顆星星，那顆星星就是我。但菜鳥螺絲釘忍著沒跟他開玩笑說：「那顆星星，其實是叫Tramadol的止痛藥。」延伸閱讀：5/15-醫病平台／你的病人不是你的病人 他們是我們生命的老師5/17-醫病平台／化繭為蝶——醫學人文之旅責任編輯：吳依凡
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2023-05-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／化繭為蝶——醫學人文之旅
編者按：本週的主題是國防醫學大學師生團隊分享他們對醫學人文「教」與「學」的心得。廖老師以家庭醫學科醫師的背景，非常貼切地道出醫學人文課程的設計，是希望能夠帶給不同階段的醫學生與醫師醫學課本以外的能力。醫學系二年級學生著重於醫病之間的人性之「愛」，而由這階段的醫學生親自寫出人文老師的開導改變了她的「視角」，而會體察別人的立場，是一篇非常珍貴的醫學生對人文課程的回饋。接著一位醫學系六年級學生分享她在照顧病人所表現的投入，「剝除只看見『病』的表面關係，更貼近理解每位病人作為『人』的獨特經歷與需求。」這句話真是令人感動。同時她還以畫圖的方式說明與病人的相對位置，令人深感學生體貼入微的一面。值得一提的是國防醫學大學這幾十年來持續有醫學生選擇加入longitudinal integrated clerkship，這種「縱貫式」學生必須長期追蹤病人的病況，包含住院與出院後都非常負責任的追蹤病人與表達他們的關心，而令人激賞的是這篇文章的作者就是選修這種「縱貫式」的醫學生。邁入就讀醫學院的第二年，回顧自己這兩年的學習，對比當初那個懵懂的高中畢業生，我的成長了許多，在國防醫學院，大一、二這兩年就是一趟人文通識的旅程，而這趟旅程中有不同的景色提供了我獨特的學習經驗。醫學人文有許多堂課要修，共通點都注重於訓練我們的「視角」，希望我們不要囚禁在某一個框架之中。「普通社會學」正是一堂基礎的人文課程，在課堂中老師提出許多值得深思的議題，對於一個懵懂的大一新生來說，課程中的觀點總是能令我嘆為觀止。其中代理孕母的議題最令我印象深刻，基於倫理許多國家都明文禁止代理孕母，但是也有許多國家選擇立法保障代理孕母的權益，老師提醒我們要從正反兩面思考，當時我心想表淺的原因無非代理孕母能賺錢、不孕伴侶能有機會生下孩子等等，直到老師提出了一個問題：「那麼如果因母體不適或者遺傳疾病需要墮胎呢？」這時我愣住了，倫理的問題不是絕對是非的零和遊戲，如果出錢者就有權力決定墮胎與否，那是不是代表子宮只是一個商品提供懷孕的服務？又或者因為生產的壓力孕母心理狀況出現問題又該由誰負責呢？當然國外已有許多國家在激烈的辯論之後，制定出一套保障代理孕母的法案，也行之有年，但是對我來說這些倫理問題就像一顆震撼彈，生在台灣相對保守的社會，當問題變的具體時，我發現自己一時是答不上來的，更枉論是否有能力擴展視角並思索出癥結點，尤其許多社會議題往往與生命健康有關，藉由普通社會學的啟發，我第一次看見了不同的世界。擴展視角不止能看到社會議題，也能從個案出發，二年級時的一堂課「病人、醫師與社會」，老師提出了一項特別的作業「訪問病人」，要完成這項作業我們必須要先跳脫疾病的框架，拜訪的是個案，但要思考的是病人在疾病之外會不會有其他共通點，去尋找其關聯性。就我的個案來說，我訪問的是我的奶奶，從訪談中我發現慢性退化性關節炎的疼痛會造成心情低落，查找資料之後則又進一步發現已喪偶的女性會有更高憂鬱狀況，回過頭來看也的確奶奶就符合文獻中指出喪偶的狀況，在此疾病中屬於憂鬱程度高風險的族群。雖然看起來這項作業十分簡單，卻也帶給我許多心得，疾病只是冰山一隅，而冰山是如此龐大，我們必須退一步去遠觀整座冰山的全貌，才發現許多我們不曾考慮的因素，塑造了這座冰山。人文課程中不斷強調「視角」也在課業之外幫助了我很多，最大的幫助是在服務學習。身為醫學生我們也必須完成服務學習，而我參與了於蘭嶼服務的志工團，實際到達蘭嶼之前，在我的想像中蘭嶼應該是個資源相對少的偏鄉，但真的到了當地服務才發現原來只用概括認定的「偏鄉」，是沒辦法做到最有效的服務的。第二年，再成為團隊中的學長之後，規劃的過程中我就不斷反思，這個偏鄉小島真正需要的是什麼？退一步思考蘭嶼擁有豐富的文化資產、自給自足的生活，在教育上也不遺餘力，建構小而美的學校，雖然不像都市現代化，但也能在有限的資源中持續的發展，況且我們只能服務暑假的三周時間又能留下什麼呢？最終我們鎖定長者為主要服務對象，除了帶給長者有趣且有意義的活動之外，也能將這些活動像是簡易健康操、高血壓衛教等等教予當地居服員，在我們離開之後也能持續促進長者生活健康，透過寬廣的「視角」，我們能改變的不只是個人，而是整個環境。除了訓練思考的方式，在這兩年中也有一些特別的生涯課程，曾經有一堂令我印象深刻的課「快樂成功學習之道」。在這堂課中我們藉由「刻意練習」來養成一個習慣，建立一個習慣很困難卻也對生活很有幫助，過往我常常想要透過閱讀的方式來增加自己的見聞，但是往往看了幾頁就心浮氣躁，老師要我們透過學習周誌的方式來回顧自己在建立習慣的過程遇到的挫折，漸漸的我發現能夠更加客觀的注意到自己的難處，最終達到課堂中老師設定的目標能夠快樂、成功得學習，不能輕忽成功養成一個習慣，每一個小小的習慣都讓我一生受用。除了養成習慣之外，課程中的分享讓我記憶猶新，老師教導我們使用「電梯簡報」的方式，電梯簡報簡單來說就是像搭電梯所需的時間大約三分鐘之內，將所要講的重點講完，起初對我來說這並非容易的事情，就好比寫作文一樣，當有很多細節想要闡述時，要寫的精簡且將要點完整呈現是困難的，透過這樣的訓練方式也幫助我們在未來的道路上可以對簡報得心應手。說實話，醫學之路上所需要的知識量太多了，回憶起過往的醫學人文課程，我所獲得的大多是內化於自身當中的能力，像是有意識的達到自律，或者是能夠退一步思考的視角，儘管這些能力其實不能夠直接幫助到受疾病所苦的病人，卻是我成長茁壯的養分，或許在不久的將來自律的練習能運用在複雜的臨床技能之上，寬廣的視角能幫助我更容易觀察病人的難處，醫學人文的經驗確確實實地烙印在我的身上，間接地在習醫之路成為不可或缺的助力。延伸閱讀：5/15-醫病平台／你的病人不是你的病人 他們是我們生命的老師責任編輯：吳依凡
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2023-05-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／你的病人不是你的病人 他們是我們生命的老師
編者按：本週的主題是國防醫學大學師生團隊分享他們對醫學人文「教」與「學」的心得。廖老師以家庭醫學科醫師的背景，非常貼切地道出醫學人文課程的設計，是希望能夠帶給不同階段的醫學生與醫師醫學課本以外的能力。醫學系二年級學生著重於醫病之間的人性之「愛」，而由這階段的醫學生親自寫出人文老師的開導改變了她的「視角」，而會體察別人的立場，是一篇非常珍貴的醫學生對人文課程的回饋。接著一位醫學系六年級學生分享她在照顧病人所表現的投入，「剝除只看見『病』的表面關係，更貼近理解每位病人作為『人』的獨特經歷與需求。」這句話真是令人感動。同時她還以畫圖的方式說明與病人的相對位置，令人深感學生體貼入微的一面。值得一提的是國防醫學大學這幾十年來持續有醫學生選擇加入longitudinal integrated clerkship，這種「縱貫式」學生必須長期追蹤病人的病況，包含住院與出院後都非常負責任的追蹤病人與表達他們的關心，而令人激賞的是這篇文章的作者就是選修這種「縱貫式」的醫學生。醫學生在社會大眾普遍望子成「龍」期待下進入醫學院，但進入醫學院後，醫學院老師的期待是望子成「人」。期待培養的醫師除了能醫病又能懂人心，還要能同理病人。醫學生在升學競爭下脫穎而出，進入醫學院後又課業繁重，於是各醫學院設計許多醫學人文課程，期待能補足這些從「龍」變「人」認知的落差。除了醫學院入學前後認知的思維改變外，外面世代更迭快速，面對的病人背景也不同。不同世代的台灣人，有不同世代的思維，醫師也是。不同於前輩醫師早期的行醫方式，新世代醫師面臨許多世局的變化及「人」的變化。Ｚ世代醫學生要能與Ｘ世代或Ｙ世代的病人溝通，需要醫學課本以外的能力。好好地聆聽與解讀，才能有醫病一起合作的下一步。而這個能力需要透過醫學人文課程來培養，串接每個世代，每個課程，陪伴每個醫學生轉大人，甚至是轉大人後一生受用的能力。但身處這個世代，醫師除了需要好好理解別人外，也不能忽視自己內心聲音。我是家庭醫學科醫師，從事居家訪視多年，非常理解病家與照顧者的困難。在老年化與少子化浪潮來臨時，我發現許多病人的難處需要臨床醫師協助，開始指導年輕醫師關於出院準備的重要。但是在指導的過程發現許多年輕醫師信心不足，或是對於病人照顧方式無法了解，問題在於不同背景的溝通理解方式不同。在我行醫的這段路程中，處置必須隨著病人背景或是家庭而有所調整，才能達到最好的效果。而這過程中，幫助我最多的是醫學人文思維。於是我加入了醫學人文課程教學團隊，希望能跟醫學院每個時期的我有機會對話，跟過去的我說說行醫未來的旅程，這堂課教了我什麼。我好期待培養年輕醫師除了讀病，還有讀心（包含自己），更有閱讀空氣的能力。大一醫學生：關於醫病之間第一份愛的作業「龍」變成「人」的第一步，也是醫學人文種子放入的最初。大一的醫學人文導論，我們希望能建立醫學生喜歡醫學人文的心，團隊老師及醫師帶領他們小班討論，每次最後與他們分享這堂課身為臨床醫師的我們思維的不同，以及影響我們思維改變背後所面臨的狀況或原因，這些都不是專業課本教的。期中期末報告，學生須完成病人訪談作業，學生大多數是訪問親近的家人。從他們的作業反思發現，在這個時刻他們身為醫者，又身為病人家屬，心情的五味雜陳，還有親近的家人之間透過作業說出了平常不會說的話與感激。不只是幫忙完成作業，他們也理解了父母在培養他們的過程中有多不簡單。大五實習醫學生：關於醫病之間與自己的和解從「人」變成「有血有肉的人」，是醫學人文發芽的證明。大五初入醫學院見習，縱貫式學生必須長期追蹤病人的病況，包含住院與出院後。我帶領著縱貫式實習醫學生的討論會，學生都非常負責任的追蹤病人與表達他們的關心。但一次學生遇到病人長期洗腎併足部感染引發敗血症，病人選擇簽署安寧照護，最後往生。學生已感到十分難過，但最後又耳聞病人太太抱怨無法理解為何她在丈夫最後的安寧照顧時刻，詢問她是不是考慮讓病人截肢爭取一線生機。這個耳聞的家屬抱怨，讓學生不僅難過也喪氣不已，不知道這段期間的照顧與付出到底算什麼。我先安慰學生，也告知他病人家屬可能的心情，這些背後的指責都是捨不得。我鼓勵他在縱貫式報告大會提出來討論。討論時，當他報告病人病程時，他非常的失落也捨不得病人過世。會中先是沉默，然後與會資深主治醫師們也開始討論自己面對第一位病人過世的無力與自責當下的心情，告訴實習醫學生他們並不孤單，生為醫者，這是必經之路，但我們很少談論，我們隱藏自己的悲傷與失落，然後天亮繼續上班，這個印記會記在心上，就像現在還記得一樣。醫師是人不是神，會難過會悲傷，醫學生透過與資深醫師討論病人的死亡，可以減輕心中的失落，不用自責，天亮後可以把自己修好，繼續走在行醫的路上。畢業後一般醫學住院醫師：團隊合作面對時代的浪潮從「有血有肉的人」變成「團隊合作的一份子」，是醫學人文留存的根基。因應老年化的浪潮，醫學院畢業後須完成兩年畢業後一般醫學住院醫師訓練，其中包含一個月老年醫學科的學習。這一個月，我先讓住院醫師理解為什麼他們需要具備高齡醫學的照護思維，以及他們未來行醫的挑戰。在他們的未來，醫院照顧的多數都是長者，思考的不只是治療疾病，還需要維持病人功能及生活品質維持，這需要與醫院其他團隊成員合作。在這個月，他們跟著老年醫學照顧團隊會診訪視各科住院高齡病人，並參與討論病人後續的照顧及如何維持功能。住院醫師問：「為什麼陳奶奶適合轉院去老年衰弱急性後期照護病房接受進一步照顧，但家屬卻堅持拒絕呢？」我答：「因為旁邊照顧的是她先生，爺爺八十多歲了，想法比較悲觀，覺得老了沒用，就不應該再花子女的錢，也不想再陪著她住醫院了。所以就算我們覺得奶奶合適，但她也遵從先生的意思。這個時候，我們就要想其他的方式，讓奶奶回家也能得到相同的居家照顧跟支持。很多時候病人跟家屬的想法與我們不同，我們也要尊重與支持，然後找出最佳方案。」住院醫師問：「另一位劉奶奶因為食慾不佳，體重減輕而住院檢查，入院後女兒說食慾有改善，餐都有吃完。檢查大致也正常。」我問：「那你知道奶奶都是跟兒子住，白天兒子跟媳婦上班，她獨自在家，自己張羅餐食，回家後食慾還會好嗎？住院期間都是女兒照顧，兒子跟媳婦沒有來過，會不會是除了疾病以外的照顧的問題？」營養師答：「在營養的評估部分，我們也會詢問用餐情境以及營養費的來源，是誰備餐，餐費誰出，或是有沒有能力負擔額外點心的費用。有時候確實會有長者因為不想跟晚輩拿生活費，而忽略自己的營養。」透過與團隊討論每一位不同狀況高齡病人照護，住院醫師運用醫學人文中跨文化的能力，了解自己的想法可能與別人不同，明白醫院與社會運作，擁有閱讀空氣的能力，更能理解自己處於這個世代醫者的位置，以及與世界的合作方式。行醫路上遇到很多病人，他們遭遇的人生的困境跟面對的方式，不是身在白色巨塔我們想像的到的。透過他們，我們才能夠從這個白色巨塔的窗看進世界。醫者除了要具備醫學專業外，也要學習醫學人文打開自己的天線。打開眼睛，張開耳朵，開啟尊重的平等心，虛心學習，才能穿透白色巨塔這扇窗，讓世界接線，未來不管科技的浪潮或任何時代變更，這條線會永遠存在，也能輕易串起每個世代。責任編輯：吳依凡
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2023-05-12 焦點.杏林．診間
醫病平台／當病人的手機比你聰明
編者按：幾週前才以ChatGPT為主題，由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題，由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中，如果能只輸入簡短正確的病史要點，而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄，可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題，認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾，病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識，讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位，並且因為診斷和檢驗效率的提高，而大幅降低等待時間，提高治療品質。同時，醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動，達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術，創造更美好的醫療環境，並在這個快速變化的世界中共同成長。「我們預見這樣的人工智慧模型將會存在每個人的手機裡面，包括病人、家屬以及醫護人員，不對，這是現在已經發生的事了。醫學界必須要盡快開始討論要如何面對人工智慧模型。」微軟的研究部門負責人Peter Lee在討論ChatGPT等人工智慧模型時憂心忡忡地提到，ChatGPT等利用巨量的網路資料訓練的大型語言模型(Large language model)在這幾年展現了驚人的發展，以美國醫師國考舉例，前一個版本的GPT-3只能拿到剛好及格的分數，但最新的GPT-4已經可以高分通過，許多研究亦顯示高度專業化的考試（如律師、大學入學考試等）人工智慧模型都能得到高分。如此強大的AI模型，任何人只需要付幾十塊美金的月費就能取得，網路上關於非醫學背景的人詢問ChatGPT疾病診斷和治療的新聞更是比比皆是，相關的倫理問題及政策上的討論卻遠趕不上其發展的速度。隨著人工智慧的「智力」呈近乎指數型的增長，可以想見數年內對於醫學知識的掌握超過一般醫師的AI模型就會出現，這將會對病醫關係、醫學教育研究等各個層面造成極為深遠的影響，下文將就幾個面向討論這樣的典範轉移(Paradigm shift)。就病醫關係而言，醫生個人的權威性將會受到不小的挑戰，雖然現代的醫學已從最初的權威家父長式（Paternalism）逐漸轉為醫病共享決策（Shared decision making），目前醫病共享決策中很重要的基礎仍是對於醫師專業的信任，而這樣的信任在AI時代必定會受到影響。自從網路的興起，我們就常看到病人問醫師說為什麼你講的跟我在網路上查得不一樣，或是拿其他醫師或國家的資料詢問。這樣的情境下，大部分醫師都能蠻有把握得解釋說網路上大多資訊是沒有查證或是有其理解上的誤差，但是進入了AI的時代，如果AI提供的思考及醫療證據更加完備，甚至可以糾正醫師錯誤或有瑕疵的決策，對於專業的信任是否會受到影響？筆者認為在AI時代的病醫關係應該反璞歸真，回到照護—被照護者的關係。假如有一天AI可以提供最佳的診斷及治療選項，病人最需要的也許不再會是大醫院的王牌醫師提供最專業的意見，而是跟他們有密切情感基礎的家庭醫師，可以細膩地、長期地跟病人及家屬溝通及追蹤疾病的進程，並且協助解讀AI提供的建議。這樣模式之下醫生的執業型態可能會變成一個M型分布，其中一群人將會以研究為主，他們將需要具備對人工智慧深刻的了解，包括資料結構、模型訓練及潛在偏誤，並且協助資訊工程師驗證人工智慧所生產出的醫療建議，以及從事基礎研究及和臨床試驗，進行醫學知識的生產。另外一群將會回歸「醫者」的角色，充份運用AI協助以大幅減少執行診斷和治療的時間，而將大部份的精力用在提供身心靈的全人關懷與照顧。如果這就是二十年後醫師的模樣，那我們應該如何教育現在的醫學生呢？台灣現今的醫學教育仍是以大堂課教授需要背誦的醫學知識為主，這樣的模式在以前所有知識都只存在於圖書館的年代有其必要，但在網路時代、甚至接下來的AI時代，每個人隨時都能從手機中得到最及時、最完整的資訊時，醫學生最需要被培養的能力將不是背誦，而是如何獲取、分析及運用知識。美國杜克大學眼科教授Edward G. Buckley曾經在醫學教育的演講中提到，新形態的醫學教育應該有幾項特色：知識面從背誦（memorizing）變成獲取（acquire），資訊面從收集（collect）變成分析（analyze），環境面從單獨學習變成團隊學習，而以後醫生的角色將從治療漸漸變成預防。筆者認為除了學習方法的改變，在內容上也需要更加深醫學人文的訓練。人與人之間的互動，尤其是病者與醫者之間的互動是極其複雜的，包括了語言與非語言的互動，更要考量到文化、情景等不同脈絡因素。AI固然強大，如果沒有好的資訊輸入也不會有好的輸出，要如何從跟病人的互動中察覺到許多細微的資訊，以及以同理的態度去陪伴病人，提供情緒上的舒緩，這可能是人類最不容易被AI取代的技能，也是醫生最重要的使命。AI的時代下醫療究竟會發展成什麼模樣呢？在訪問的最後Peter Lee 耐人尋味得說道：「2030年對我們科技人來說已經是科幻小說的年代了，連我們都不知道那時候世界會變怎樣。」在科技飛速發展的年代，也許嘗試預測未來已經不切實際，我們真正需要具備的能力是如何在瞬息萬變中隨時調整步伐、反躬自省，自始至終堅持著作為醫師的核心價值。延伸閱讀：3/27-醫病平台／ ChatGPT會改變醫病關係嗎？3/29-醫病平台／ ChatGPT對醫病關係的影響3/31-醫病平台／ 醫學院教授的難題——沈默的槍手：人工智慧聊天機器人ChatGPT5/8-醫病平台／大型語言模型對病歷書寫的典範轉移5/10-醫病平台／關於ChatGPT與醫病關係的幾點想法責任編輯：吳依凡
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2023-05-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／關於ChatGPT與醫病關係的幾點想法
編者按：幾週前才以ChatGPT為主題，由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題，由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中，如果能只輸入簡短正確的病史要點，而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄，可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題，認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾，病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識，讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位，並且因為診斷和檢驗效率的提高，而大幅降低等待時間，提高治療品質。同時，醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動，達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術，創造更美好的醫療環境，並在這個快速變化的世界中共同成長。引言本系列文章旨在深入探討人工智慧模型，特別是像ChatGPT一般的大型語言模型(large language model)，如何改變或影響既有的醫學教育模式以及醫病關係。先前的文章透過科技面、人性面和產業面深入解析潛在問題，也透過實際與ChatGPT的問題，展現其寫作、草擬大綱與結構性問答的能力。大型語言模型是指具有10億數量級以上的自然語言處理系統，它們可以處理自然語言問答、數學推理、程式語言寫作、情感分析等多種任務。科學家發現，深度學習模型的能力並非與模型參數數量成正比，當深度學習模型的參數數量到達一定數量級，例如GPT-3的1750億或LLaMA的650億時，深度學習模型的能力會呈指數型上升，並在各種任務上表現出卓越的成長。對於大型語言模型所帶來的革命性改變，醫界持有不同的觀點。簡言之，可以用光譜來表達：在光譜的一端是ChatGPT將帶來醫療就業市場的革新，因為病人將可以從ChatGPT獲得更即時與近乎正確的答覆，提供可近的專業醫學知識；另一端則是無法改變醫病關係，反而讓診間與醫師的實際互動彌足珍貴。本文將會從科技與社會的角度切入，展示新的科技即便改變人類的行為，但仍然不會改變人類的需求；接著，本文將融匯光譜的兩端，並與您一起勾勒出未來醫病關係的新模式。你還買書嗎？淺談專業知識的解放台灣出版業產值曾達到600億元的高峰，卻在這幾年跌至180億元。人們通常歸咎於台灣人不愛看書、網路書店的興起，抑或是國家政策的失當。不過，我們可以從另一個角度來看待這個現象。不妨簡單地問「還翻過任何一本紙本百科全書嗎？」、「還買過一本紙本的中英文字典嗎？」或「還需要紙本的健身、園藝、食譜書籍嗎？」，答案多近否定。是的，我們有許多的閱讀動機在於解決問題，而隨著科技與網路的興起，在人手一機的時代，諸多的疑難雜症的解方在網路上俯拾皆是——是的，差不多就是一個俯拾的時間，就能從手機和電腦在網路上檢索答案。人類文明社會的成長，一部份由專業知識的解放過程所驅動：從最初部落文明中，耆老透過口耳相傳知識，到傳統社會的文書記事，到現代社會的網路檢索。隨著ChatGPT的發展，我們也許不難想像下個文明對專業知識的態度—由大型語言模型直接搜集數十篇相關新聞報導、學術論文、散文札記，並按脈絡與結構彙整其中的知識，並在遠短於俯拾的時間內答覆終端使用者。當佶屈聱牙、艱澀拗口的專業知識以平易近人、淺入深出的方式傳遞給病人，相等於醫學的專業知識的大門向大眾人民開啟，改變最多的將會是醫生與病人之間的資訊不對等。這形同於賦權(empowerment)：幫助病人突破醫學專業的限制，去除原來的無力感，進而能透過增加相關知識而主動並積極地改變生活型態。大型語言模型可能取代醫生嗎？Google搜尋引擎的興起是醫學知識普及的一個顯著例子。過去，醫學專業知識常常存在於接受過醫學專業訓練的醫護人員的大腦中，或者被隱藏在厚重、陳舊的醫學教科書中，因此，對於一般民眾而言難以獲取。然而，在Google搜尋引擎問世之後，醫學知識的門戶被一聲巨響地打開了。據Google在2015年發表的報告顯示，每20個Google搜尋項目中就有一個與醫療健康相關，而如今每天有超過85億的Google搜尋次數，這意味著一天即有四億次的健康相關搜尋。近年的研究還顯示，越來越多的青少年和成年人會在Google上尋找醫療健康資訊。就連在診間，患者提及自己的疾病及治療方案時，也不再只提及認識的醫護人員的專業建議，而是經常提及自己透過網路查詢相關資訊。這些都表明，科技的發展降低了門檻，讓專業知識得以普及，這對人們的生活和健康帶來了巨大的影響。Google尚且不能取代醫生，那大型語言模型有可能嗎？首先，我們必須意識到醫學需要問診、身體診察、血液檢查和侵入性檢查，以及各種藥物和非藥物治療方式。這些都不能單靠「豐富和全面的醫學知識」來取代，而需要使用昂貴的專業儀器和技術人員來完成。因此，單一的大型語言模型無法取代醫生，更準確地說，無法取代整個醫療過程。其次，我們需要認識到大型語言模型可能會在「病史詢問」和「根據檢查結果診斷疾病」方面達到專科醫師的水準。相比於Google作為檢索系統，大型語言模型具有自然語言處理能力，能夠記憶和統合大量的醫學專業知識，並通過一問一答的方式整合病人提供的信息，給出相應的建議或判斷。在「病史詢問」和「疾病診斷」上，AI極有可能超過99％的專科醫生，成為第一線民眾資訊的對象，或「第二位醫師」。事實上，再搭配手持式檢測設備(心電圖、超音波)、進階的電腦視覺技術等等，AI模型可能進一步配合部分的非侵入性檢查，成為居家的醫學顧問。有人可能質疑AI模型沒有實際接觸病人的經驗，因而無法做出有效的判斷，更不用說處理複雜病史、多種重大疾病集於一身的急症病人。但別忘記，大型語言模型「可以」閱讀上百本醫學專業書籍、上萬個權威醫學期刊的個案報告和數千萬個醫學影像。此外，它還能整合醫學電子數據庫，從上億筆急重症的病人的資料中學習不同治療處置對病人的影響。這種學習能力跨越了數十個專業科別、族群、國家和醫學中心，其所擁有的「經驗」是所有醫生所難以企及的。儘管如此，訓練這樣一個全能整合性的大型AI模型在近期尚屬困難，原因在於資料前處理的繁複、病人隱私的維護、商業利益的劃分、模型的可責性與跨系統軟硬體整合。但是，這樣的未來是可以預期的。屆時，醫療機構需要重新思考AI與醫師的權責設計、醫療服務的規劃、商業模式的洗牌與重新建立。讓AI成為更好的醫病溝通工具未來勢必會出現卓越的大型語言模型，在醫學知識、醫療教育上有超群的表現，甚至能在台灣醫院本地的資料上進行微調。這將大規模地挑戰既有的醫療結構。而醫療機構是否有最優秀的大型語言模型，或者將左右民眾對於醫療機構的信任程度。在民眾端，未來的大型語言模型設計上，將會引導民眾將自身的不適、副作用與疾病有系統性且全面性的表達，就像是讓實習醫生使用LQQOPERA進行問診般。(LQQOPERA是一種問診架構，透過詳細詢問部位、性質、量化、發作情形、誘發因子、惡化因子、緩解因子及伴隨症狀來了解病狀特性，進而協助鑑別診斷)。接著，引導民眾傾訴家族史、疾病史、藥物史等等相關病史，以協助醫師更深入地瞭解病人。最後，大型語言模型可以獲得非正式的個人化相關常識、鑑別診斷、健康指南以及就診建議。在醫師端，大型語言模型可以快速整理病人的主訴以及相關病史，將診間的醫療模式更專注在人本關懷、身體診察，而非搜集重要但瑣碎的病史資訊。大型語言模型可以快速地為醫師推薦可能的鑑別診斷、檢查檢驗、藥物套裝以及衛教資訊。加速整個看診流程。在醫病關係上，大型語言模型可以幫助醫師更好地瞭解病人的需求。透過用Line追蹤與提醒吃藥，衛教正確的用藥指導，避免不按時服藥、吃吃停停、未完成整個療程，增加臨床治療的困難度。在醫學教育上，導入AI，讓有豐富臨床經驗的醫師專注在「真實的智慧」而非「表面的知識」，讓醫學生專注在獨立思考以及臨床思維。簡言之，我們可以讓AI成為醫護人員與民眾之間的催化劑。催化劑在化學反應中，不是反應物也不是生成物，但是卻參與反應的過程，並且可以提升化學反應速率。在未來，我們可以想見大型語言模型將成為醫病溝通之間的催化劑，協助病人更有效地傳遞自身的需求、不適與病情；協助醫生有效地理解與追蹤病人狀況。AI參與了醫病關係，提升了醫病互動間資訊的傳遞速度，卻未取代病人或醫生的任一方。機會命運請選擇對於醫療體系而言，如何將人工智慧技術融入醫療服務、醫病關係和醫學教育中，將是影響未來發展的重要關鍵。對於科技公司而言，如何有效防止人工智慧的偏差和攻擊，避免隱私資訊的外洩，提高效率和正確性，以及快速微調以滿足病人需求，是在AI市場上取得領先地位的細節與魔鬼。在整個人工智慧領域的競爭中，或許，最大的受益者將是普羅大眾：降低專業知識門檻，讓病人成為醫病關係中平等的一方，真正達到知情同意(informed consent)；增進診斷和檢驗效率，大幅減低等待時間，並提高治療品質。醫療的本質始終是「人與身體的互動」。無論科技如何發展，基於共同探索的醫病關係仍是醫療成功的重要關鍵。讓醫護人員、民眾和醫學生一起擁抱這個挑戰，利用新技術為彼此創造更好的醫療環境，並在這個快速變化的世界中共同成長。延伸閱讀：3/27-醫病平台／ ChatGPT會改變醫病關係嗎？3/29-醫病平台／ ChatGPT對醫病關係的影響3/31-醫病平台／ 醫學院教授的難題——沈默的槍手：人工智慧聊天機器人ChatGPT5/8-醫病平台／大型語言模型對病歷書寫的典範轉移責任編輯：吳依凡
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2023-05-08 名人.李伯璋
李伯璋／重拾外科醫師魂：談價值醫療
創立於27年前的全民健保，讓大家享有優質醫療服務，但健保也在社會保險與福利的思維中搖盪。價值醫療的服務，來自衡量健康的結果與交付成本，讓患者花更少的錢，獲得更好的健康，以病人最大利益為考量。政府必須正視不必要的醫療行為蠶食健保資源，才能看到醫療人員付出的價值。醫療人員應獲得合理報酬，健保資源應用在必要的醫療行為上。身為外科醫師，每一項治療決定都必須精準，健保管理也必須建立在價值醫療的概念上。舉例來說，在條件適當時，洗腎病人接受「換腎」後，幾乎可以重回一般人的生活品質，存活率也遠超過洗腎患者，而換腎的年醫療費用支出，只有洗腎的一半，這是病人、家屬及健保的多贏策略，也是價值醫療的最佳體現。宣導器捐 可減少健保財務排擠台灣器官捐贈移植相關法令完整，但醫療同儕沒體會到九萬多名洗腎病人使用了約十分之一的健保總額。以為宣導換腎只是少數腎臟移植外科醫師的事，其實考量健保總額下的財務排擠，宣導大愛器官捐贈是非常值得努力的重點。藥品價格與疾病治療的結果很現實，粗估台灣約有250萬名糖尿病患接受藥物治療，每年約新增16萬人，若血壓、血糖控制不佳，33%在10年內就可能產生腎病變而洗腎。健保署已給付各種作用機轉的老藥，新藥如SGLT2 inhibitor、GLP-1 receptor agonist and DPP4 inhibitor、MRAs也都有條件給付。從源頭健康管理 彰顯價值醫療健保藥品共擬會議代表經常擔心，開放用藥會造成藥品費用過高，擠壓醫療行為總額。相同的現象也出現在癌症用藥，使健保新藥給付速度遭人詬病。但糖尿病與癌症用藥都應以實證醫學及醫學倫理為基礎，真實世界數據（Real World Data, RWD）可評估成效，有效的藥物花費雖然較高，但是價值醫療才可彰顯。最近台北醫學大學關注醫院經營理念與策略，通盤檢討醫療處置、用藥，是否實踐價值醫療，真正幫助民眾，不追求醫療重裝備創造營收，建立讓民眾醫療品質的信任，這是醫學教育與倫理的重要環節。讓社會更健康，同時減少整體醫療支出，要從源頭健康管理，在我卸任健保署長職務後，感謝有機會重回母校，繼續我熱愛的移植外科醫師工作，實踐具有價值的醫療，令人期盼。責任編輯：辜子桓
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2023-05-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／大型語言模型對病歷書寫的典範轉移
編者按：幾週前才以ChatGPT為主題，由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題，由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中，如果能只輸入簡短正確的病史要點，而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄，可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題，認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾，病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識，讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位，並且因為診斷和檢驗效率的提高，而大幅降低等待時間，提高治療品質。同時，醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動，達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術，創造更美好的醫療環境，並在這個快速變化的世界中共同成長。一位醫師從學生時期開始，在病歷寫作方面就有許多來自師長的要求，例如需要遵循正確的文法和用詞來撰寫病歷，以避免造成不必要的誤解和困擾，此外，還會有強制參加的病歷寫作比賽。在執業後，「病歷記載不實」、「病歷記載不詳」可說是高懸在每位醫師頭頂的達摩克利斯之劍。在評鑑的壓力下，醫師們必須確保他們的病歷完全符合標準和要求，診斷不能寫縮寫，HFrEF要寫成heart failure with reduced ejection fraction、T2DM要寫成Type 2 diabetes mellitus。然而，這些要求都造成醫療人員書寫紀錄遠大於與病人相處時間，同時給醫師們帶來壓力和負擔，特別是當他們需要在短時間內完成大量的病歷時，或連續上班36小時身心俱疲時。隨著大型語言模型的出現，如ChatGPT，透過簡單的prompt（指令），醫師們現在可以更快速地得到他們想要的結果，進一步提高了病歷寫作的效率和準確性。此外，大型語言模型還可以幫助醫師們改進病歷寫作技能，通過檢查他們的語法和用詞來提高病歷的質量。在過去，一些人提出了不同的解決方案，例如以自然語言書寫的報告，如病理和影像報告，改以條列式書寫，以減少病歷寫作的時間和工作量。此外，還有人提出結構化病歷，用表單的方式來幫助醫師們記錄病人的病情和治療過程。然而，這些方法也存在其缺點，例如過於僵硬和缺乏彈性，可能會限制醫師們的創造力和思維能力，並且可能會導致更多的工作量和時間浪費。在臨床照顧上，由於內科病人的複雜度較高，如癌症病人、加護病房病人，他們有時間跨度很長的過去病史，每當有新的事件，病歷紀錄為求方便，往往是複製前後次，新增一段「This time, he developed acute abdominal pain. He was then admitted for further management.」，這樣的病歷雖然說不會遺漏任何之前的重要資訊，卻讓閱讀、接班的醫師無法在第一時間了解病人狀況。然而在我們所處的世界，萬物都傾向朝最大值熵（亂度）前進，包含病歷，要抵抗此趨勢就需要花費巨大能量，而ChatGPT就像是催化劑降低所需的功。以下分享幾個常見的臨床情境(病人資訊皆為虛構或已經過修改)情境一：複雜的過去病史咒語內容：Outline and Sort the following medical record：54M, LUL lung adenocarcinoma s/p LS1+2 segmentectomy & LND in 2019, pT3N2M1a (visceral pleural), s/p adjuvant VC x 4 concurrent RT to mediastinum 2019/11-2020/04, s/p Iressa 2020/04, with enlarged nodule at RLL, s/p RLL wedge resection, with brain mets 2021/03, s/p RT to brain tumor/skull mets (2021/5), s/p osimertinib (2021/04/14~) with leptomeningeal mets with involvement of cauda equina, esp. bilateral S2-5 roots s/p 30 Gy/ 10 Fr. RT to sacrum level nerve root (2022/11/07~11/18), under Osimertinib 2# QD (2022/12/15~) and #3 bevacizumab QOW (12/1) with more weakness of bilateral lower extremity weakness due to disease in progression, s/p L1~L5, 3000cGy/10 fractions (11/19~11/29), s/p #4 avastin (7.5mg/kg, self paid)結果：54M with history of LUL lung adenocarcinoma:- LS1+2 segmentectomy & LND in 2019- pT3N2M1a (visceral pleural)- adjuvant VC x 4 concurrent RT to mediastinum (2019/11-2020/04)- Iressa (2020/04)- Enlarged nodule at RLL, s/p RLL wedge resection- Brain mets (2021/03)- RT to brain tumor/skull mets (2021/5)- Osimertinib (2021/04/14~)- Leptomeningeal mets with involvement of cauda equina, esp. bilateral S2-5 roots30 Gy/10 Fr. RT to sacrum level nerve root (2022/11/07~11/18)- Under Osimertinib 2# QD (2022/12/15~) and #3 bevacizumab QOW (12/1)- Bilateral lower extremity weakness due to disease in progression- L1L5, 3000cGy/10 fractions (11/1911/29)#4 avastin (7.5mg/kg, self paid)情境二：由急診病歷生成住院病摘咒語內容：Take the following information and write a medical narrative paragraph:65MDM, HTN on medicationp/w fever with cough 3d, AMS yesterday afternoonno chest pain, no n/v, no abd painER: vitals: 38c bp 100/60 RR 12 HR 120,CBC: WBC 12kLab : Cr 2.0 aki, hypoK k 2.5CXR: bil. infiltrationEKG: SRDX: CAP s/p Tazocinadmitted結果：A 65-year-old male with a history of diabetes mellitus and hypertension, who was on medication for both, presented to the emergency room with a 3-day history of fever and cough, and an onset of altered mental status yesterday afternoon. The patient denied any chest pain, nausea, or abdominal pain. Vital signs showed a temperature of 38°C, a blood pressure of 100/60 mmHg, a respiratory rate of 12 breaths per minute, and a heart rate of 120 beats per minute. The CBC showed a white blood cell count of 12,000/µL. The patient's creatinine was elevated at 2.0 mg/dL, indicative of acute kidney injury, and the serum potassium was low at 2.5 mEq/L. A chest X-ray showed bilateral infiltrations and an EKG showed sinus rhythm. The patient was diagnosed with community-acquired pneumonia and was started on Tazocin. The patient was admitted for further management and treatment.情境三：交班表生成住院摘要咒語內容：summarize in narrative medical record05/24 INR6 s/p FFP 4U。Afib rate s/p rate control add b-blocker for Afib5/25: Bilateral massive plueral effusion >5cm5/26 Afib RVR around 17:00 S/P Amiodarone loading once , check TSH/FT4 s/p NS bolus 250,* HyperK. hold spironolactone* 5/28 HR 150-170 > Amiodarone(300/900) > DC DigoxinBedside Echo: multiple B-lines, bilateral(L>R) side pleural effusion, RLL consolidation, EF R), RLL consolidation, and EF
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2023-05-05 焦點.杏林．診間
醫病平台／一場十分感人的多彩人生
編者按：頸脊髓挫傷而四肢癱瘓的病人，頭腦清楚但卻無法動彈，是一種非常人所能忍受的人生悲劇。本週的主題就是一位這種病人的親友在他過世以後，追憶病人四十年來殘而不廢的生命。女兒從他四歲開始陪伴父親多年的記憶，寫出「同理心」如何使得病人與家屬從幾近崩潰、絕望，轉而達到殘而不廢、全家喜樂的境界。一位從中學一直陪他到人生的最後一刻的同學，在自己脊椎開刀之後，短期的臥床使他更深入地了解朋友多年臥床之苦。一位本身是醫師的中學同學，由病人的遭遇使他領悟到，不管多不幸的病人，他們都還有比自己幸福的地方。如果醫師能讓病人發現自己仍有令人羨慕的幸福，那就是幫忙他們走出自怨自艾、憂傷深谷的關鍵時刻。三人不約而同地以不同方式領悟到「同理心」對照顧病人的重要。交通事故或運動傷害造成頸脊髓挫傷以致於四肢癱瘓的病人，是我們神經內科醫師所常見的悲劇。但我們的主要功能通常只侷限於診斷，而治療都是仰賴神經外科醫師的緊急手術以及復健科醫師、技師的長期奮鬥。因此事實上我們對這種病人的生命很少有深入的了解，想不到相識六十六年的老友在他受傷後四十年來的生命才使我對這種醫療困境有更深入的認識。送走了他之後，我才發覺，儘管我已經以「一位令人難忘的老友」寫出我對他的懷念，也在濟南教會的告別禮拜，上台說出我對他的追思。但我覺得在「醫病平台」，由家人、朋友、醫師分享這種病人如何與「殘、病、老、死」的奮鬥史，將能使醫病雙方更瞭解這種神智清楚，但四肢不聽使喚，長年臥床的病人。老友的生命在年輕時十分風光，中學時是自信樂觀、喜好運動的足球明星，也是同情弱小、打抱不平的英雄人物。想不到在我1975離開台灣赴美進修之後，一度回國省親時，才驚聞他在1982年遭遇嚴重交通事故，導致頸脊髓挫傷、四肢癱瘓。記得前往探問時，意外地發現他雖然下肢完全癱瘓，而手指也只有一兩個指頭還聽使喚，居然還能以「一指神功」，鍥而不捨地在電腦鍵盤打出「台南高長家祖祖譜」的稿文，這種殘而不廢、樂觀依舊的風度使我佩服得五體透地。1998年我回台定居，而有機會參加同學們探望他的多次聚會，也見證到他家人無微不至的照顧。尤其是後來幾年，外籍看護期滿離開之後，女兒又要上班與照顧自己的家庭，又要擔心媽媽對爸爸的照顧，蠟燭兩頭燒，使我看在眼裡有說不出的不忍。有一次他不曉得為什麼，突然對我的禿頭感到關心。我笑著說我這是父親給我的禮物，我也無法拒絕。我接著告訴他我之所以常常戴帽子，尤其在室內我都還帶著帽子，不是因為我想遮掩我的「缺點」，事實上是因為有時候冷氣從天花板直接吹下來，對我這種童山濯濯的人最是難受。說到這裡，我也才發現我當時進到他家裡已有一段時間但仍戴著帽子，所以我就脫下帽子「讓他看個夠」。想不到他與他夫人倆真是童心未泯，好奇地細看我的頭，「真的，他的頭光得很徹底，但他旁邊所剩不多的頭髮都還是黑色的。不像我們都整個變白了。」看到他們對我的「關愛眼神」，剎那間我深為這對患難夫妻對我的同情所感動。他們的「赤子之心」並沒有因為他們自身的不幸而變成憤世忌俗，相反地，他們對我這種不痛不癢的「遺憾」，竟然流露出真誠的「同情」，給我留下難以忘懷的記憶。有一次探訪他時，正好是星期日他們全家聚餐之後。看到他每星期有這麼令人羨慕的子孫滿堂的團聚，我突然忍不住有感而發地對他說，「這種每星期享受得到的天倫之樂是我夢寐以求，但卻是永遠不可能實現的夢。」我當時可能太情緒化，因而引起老友不知如何回應的同情眼神，使我感到非常尷尬。他就是這般心地善良喜歡幫忙別人的好人，寫到這裡，我又不覺流下淚來。每次探訪老友的回家路上，我總會想到，神經科醫師很少有機會如此近距離地見證一位頸脊髓受傷後四肢癱瘓的病人與不離不棄的家人整整四十年的互動。同時也使我注意到，不管多不幸的人，他們都還有比我們幸運的地方。當我無心地讓他們發現自己仍有令人羨慕的「兒孫繞膝的天倫之樂」、「滿頭頭髮的福氣」，激起他們「同情」周圍比自己「不幸」的友人時，那就是他們走出「自怨自艾」「憂傷深谷」的關鍵時刻。這種心路歷程使我領悟到，在我所關心的醫學教育工作裡，最重要的就是如何鼓勵年輕的醫學生與醫生培養將心比心的「同理心」。我由衷地感謝老友及其家人給我上了這堂課，使我對回台二十多年來用心推動的「人文關懷」更具信心。最後，我不得不說這是一個令人激賞的奇異家庭，有溫馨的愛與基督的信仰，使得本來是非常悲慘的車禍後果，居然變為一場十分感人的多彩人生。我誠心地祝福他們。延伸閱讀：5/1 醫病平台／父親送我的禮物5/3 醫病平台／長照病人的人際關係責任編輯：吳依凡
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2023-04-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／透過「敘事醫學」，跨越醫病鴻溝
編者按：本週的主題是回應過去數週有關臨床醫學的教與學的文章。一位一般醫學住院醫師因為看到過去他指導過的醫學生追憶他們共同照顧過的病人，有感而發寫出他對這位已經過世的病人的祝福。兩位關心醫學教育的臨床資深醫師分別寫出他們為何鼓勵醫學生書寫他們照顧病人的心得。一位引述心理學文獻，闡述由書寫反思、感謝之後可以使學員油然而生感恩之情，而帶來更快樂的生活。一位引述「敘事醫學」的醫學教育文獻，強調在臨床醫學的學習階段，養成「專注」、「書寫」與「建立醫病密切關係」是訓練醫學生成為良醫的好方法。延伸閱讀：醫病平台／Bon Voyage，祝您順風延伸閱讀：醫病平台／書寫反思與感恩，帶來更快樂的生活記得2010年6月，在當時台大醫學院社會醫學科何明蓉副教授的努力下，我們邀請到哥倫比亞大學醫學院內科教授Professor Rita Charon (霞瓏教授) 來台舉辦為期兩天的工作坊，介紹這自從2000年她首創的一種增強醫生暸解病人的方法「Narrative Medicine」(敘事醫學)。她希望能夠利用這種敘事能力的增強，使醫生能對病人的病痛有能力辨認、瞭解、詮釋以及被感動，可以幫忙剛踏入醫學殿堂的醫學生，以及提高醫生治病的成效。她認為這種敘事醫學的方法，就是學會利用病人的故事來幫忙醫師治療病人。霞瓏教授將敘事醫學分為三個階段：一、注意力（Attention）：醫生要能夠採取一種沒有先入為主的態度，毫無成見地傾聽觀察病人的語言、姿態、沉默、姿勢、臉部表情、音調等等。在這過程裡，醫生須要能夠很平靜的，不會讓病人有任何分散注意力的打擾。霞瓏教授常說，「我要讓我的病人覺得我在這裡就是為了你，我不會分心，我是很高興的想知道你能夠告訴我甚麼。」她認為醫師需要自省，事實上我們的確很少對病人有全神貫注的關切。二、表現（Representation）：當我們要將這些經驗用文字或圖形表達的時候，事實上是需要一些技巧與經驗。我們大家都曾經寫過很多東西，但是當一位醫生要用一般人的語言來描述病人情況時，醫生就會發現到病人有些過去我們所不知道的，或我們沒有注意到的事情，透過敘事醫學的訓練，在我們與病人接觸時，才會有更深入的暸解。同時因為我們不是用醫學的術語來描述病人的問題，而是用一般口語來描述病人，我們就有可能把我們所寫的讓病人分享，在這種情形下，病人與醫生的溝通就完全打通，這才是真正醫病關係進入理想情境的時候。霞瓏教授寫道，「這種寫出與病人深談之後的感觸，就有如壓擠檸檬汁，或產婦擠奶一樣，是一種需要非常用心的過程。」透過這樣的敘事，醫生才會聽到病人的心聲，病人才會被看到過去沒有被注意到的問題，而透過兩者之間醫病的溝通才得到治療的成效。她說如果我們沒有辦法寫出反思的習慣，就不容易從錯誤中得到成長。三、密切關係（Affiliation）：透過這種全神貫注與以文字表現出來以後，我們就真正能達到敘事醫學的目的，那就是建立醫病的密切關係。當病人與醫生共同面對病痛的時候，現代醫學所帶來的好處就能夠影響到病人，亦能為病人所接受。否則如果醫病關係無法有這種層面的接觸，不管醫療科技有多進步，事實上病人是無法得到真正的幫忙。值得注意的是，霞瓏教授呼籲這種敘事醫學不只是應用在醫生，他認為護理人員、社工人員、病人家屬都可以利用這種敘事醫學，打開病人的心扉，使醫生與家屬更瞭解病人，而成功地幫忙病人度過病痛纏身的考驗。當所有醫療人員都以這種敘事醫學來看病的時候，團隊各份子所看到的，所寫出來的東西，就不再是不同角度看到不一樣的地方，而是在找尋不同角度所看到的共同點，而這共同點就是病人的痛苦。我們發現剛踏入醫院實習的醫學生普遍都存有一種不安，認為自己能力不足以幫忙病人，對病人、家屬、醫師、護理師都有種自己反而會使醫療照護不便的「路障」，而因為這種心理，造成他們無法從實習學好臨床實習的知識、技術與態度。我們站在老師的立場，我們常常不知如何幫忙醫學生在這「尷尬的學習階段」，由照護病人獲得更好的臨床學習心得。這時，我發覺如果能夠利用霞瓏教授的敘事醫學，讓學生在與病人的互動中保持高度專注的注意力。醫師需要自省，自己是否對病人有全神貫注的關切，並鼓勵學生使用一般口語來描述病人，我們就有可能與病人的溝通完全打通，達到醫病關係最理想的情境。霞瓏教授寫道，「這種寫出與病人深談之後的感觸，就有如壓擠檸檬汁，或產婦擠奶一樣，是一種需要非常用心的過程。」透過這樣的敘事，醫生才會聽到病人的心聲，病人才會被看到過去沒有被注意到的問題，而透過兩者之間醫病的溝通才得到治療的成效。她說如果我們沒有辦法寫出反思的習慣，就不容易從錯誤中得到成長，也唯有如此，我們才能與病人建立密切關係。當病人與醫生共同面對病痛的時候，現代醫學所帶來的好處就能夠影響到病人，亦能為病人所接受。否則如果醫病關係無法有這種層面的接觸，不管醫療科技有多進步，事實上病人是無法得到真正的幫忙。最後我想以霞瓏教授道盡醫學真諦的一句話來結束本文: 「不管今天我們有多進步的高科技可以幫忙診斷治療，但是如果一位醫生沒有辦法辨認出病人最大的痛苦在哪裡，無法感同身受，無法與病人一起克服他的病痛，那麼醫生就沒有發揮身為一位醫生的角色（JAMA. 2001）。」參考資料：R. Charon: Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust. JAMA 2001; 286-1897-1902.
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2023-04-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／書寫反思與感恩，帶來更快樂的生活
編者按：本週的主題是回應過去數週有關臨床醫學的教與學的文章。一位一般醫學住院醫師因為看到過去他指導過的醫學生追憶他們共同照顧過的病人，有感而發寫出他對這位已經過世的病人的祝福。兩位關心醫學教育的臨床資深醫師分別寫出他們為何鼓勵醫學生書寫他們照顧病人的心得。一位引述心理學文獻，闡述由書寫反思、感謝之後可以使學員油然而生感恩之情，而帶來更快樂的生活。一位引述「敘事醫學」的醫學教育文獻，強調在臨床醫學的學習階段，養成「專注」、「書寫」與「建立醫病密切關係」是訓練醫學生成為良醫的好方法。延伸閱讀：醫病平台／Bon Voyage，祝您順風多年來引導實習醫學生、實習醫師與住院醫師討論並反思人文方面在醫療照顧的角色，我們會注意到學員的個性、溝通能力，與病人及家屬的特徵，相互交映。我們也會建議學員把照顧病人的經驗寫下來，寫的過程中會有回響，也有新的整理、分析，並發現未想過的看法。但是，有的學員會覺得有壓力，在百忙中再加新的功課，對將來醫學生涯、實際臨床工作及病人照顧上，真的會有幫助嗎？我們倡導「做中學」，但這過程中，他們真能找到人生的價值與樂趣嗎？張同學的文章在這方面有些回應。他對藝術（繪畫）、舞台有興趣，他寫這兩篇很生動的文章，剪接一幕幕的場景，道出故事的主角（病人）的內心感受，加上他自己的感動，如畫、如詩。他有所學習，病人與家屬也有感受關心。他也心存感恩。在第一篇文章「那些捨不得離開的愛」中，他與同事互動時會回想「(過去)照顧(病人)的點滴」，也會去想到病人過世後，「他的妻子過得如何？」。能夠在反思中，領會「放下總是很難的吧」，也會回想：「我想像著那又哭又笑的面容，只但願那些捨不得離開的愛都能保有溫暖，讓分隔人世與天國的人們記得彼此的存在，來生再聚。」他的另一篇文章，描繪出一位末期癌症病人在「她最脆弱的時候」，還是很「頑皮」幽默，並維持她身為一位手作娃娃老師的身分，也喜歡畫畫；他引導她在住院時運用色鉛筆。他也記起自己曾與病人分享，各人都有面對恐懼和徬徨的時刻。病人也回應：「我們都在面對人生的難題呢。」病人也因此更能深一層回憶她傷心的生病過程，有所療癒。張同學最後要「謝謝那些愛與勇氣們，讓我們在成長的路上變成更好的人」。他最後表達他對病人的感謝。也樂意分享他這些珍貴的臨床經驗。我們常鼓勵學生能反思，探索病人與自己的內心，從中提升自己。這學習要花時問，會有壓力。孔子要人「三思而後行」，曾子也說「吾日三省吾身」（為人謀而不忠乎？與朋友交而不信乎？傳不習乎？）。這層層的心力付出，如何尋得樂趣？有很多心理學上的研究，發現感恩與真實的快樂有直接的關係。有一個研究，由美國加州大學戴維斯分校的勞勃·艾蒙斯博士（Dr. Robert A. Emmons）與佛羅里達州邁阿密大學的麥克·馬可拉博士（Michael E. McCullough）主持，他們要三群受試者每週書寫一個特別的題目：第一群書寫在這週中覺得要感謝的事；第二群書寫這週中每天叫人煩躁的人或事；第三群則書寫這週中影響他們的事，不論正面或負面。十週後，第一群受試者變得更樂觀，覺得日子好過多了。最有名的研究是正向心理學的主導者，美國賓州大學的馬丁·賽利斯曼教授（Martin E. P. Seligman）的研究，他要受試者做各種回憶。有一週他指定受試者寫下自己要感謝但從未表達謝意的信，並親自把這信交給要感謝的人。結果，參加此研究者的快樂指數立即大幅上升，而這情緒的改善維持了一個月以上。我們期許這些醫學生、實習醫師與住院醫師們，將來在漫長的醫學生涯中，不忘對病人及周遭的人、事常帶感恩。如此雖然有辛勞，但也有成長，更有持久的身心健康與快樂。
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2023-04-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／Bon Voyage，祝您順風
編者按：本週的主題是回應過去數週有關臨床醫學的教與學的文章。一位一般醫學住院醫師因為看到過去他指導過的醫學生追憶他們共同照顧過的病人，有感而發寫出他對這位已經過世的病人的祝福。兩位關心醫學教育的臨床資深醫師分別寫出他們為何鼓勵醫學生書寫他們照顧病人的心得。一位引述心理學文獻，闡述由書寫反思、感謝之後可以使學員油然而生感恩之情，而帶來更快樂的生活。一位引述「敘事醫學」的醫學教育文獻，強調在臨床醫學的學習階段，養成「專注」、「書寫」與「建立醫病密切關係」是訓練醫學生成為良醫的好方法。「醫師，有一位家屬打來總機很急著想要找你。」晨會中我被突如其來的電話打斷，電話裡太太焦急地說道最近先生的狀況越來越差，她已經無法負荷卻不知道該怎麼辦，能不能來醫院尋求協助，自從上次伯伯出院之後我就一直掛念著這對老夫妻，只是沒想到疾病惡化地如此迅速。數週前這位患有肺腺癌的伯伯開始出現神經學症狀，腫瘤科醫師懷疑有腦部轉移，希望住進我們病房進行腦脊髓液穿刺診斷。我和實習醫師一踏進門，兩位眼神炯亮的長者笑笑地迎接我們，短暫自我介紹後為了爭取時間，我們很快就開始腦脊髓液穿刺。這是一項很不舒服的檢查，病人需要側睡並蜷曲身體，我們要將一根細長的針刺進脊髓腔內抽取液體，在我執行檢查時實習醫師們感受到了逐漸堆積起的緊張氣氛，很機靈地開始跟這對老夫妻聊天，才知道原來伯伯是位機師，而太太旅居歐洲教授外文。他們退休之後遊歷世界，直到伯伯生病了才暫時待在台灣，而小孩都在國外，在台灣就是他們倆互相照顧。在等待病理報告的這幾天沒有什麼額外的檢查，每天查房我和實習醫師都會去和老夫妻聊聊天，在護理站工作時也常看到倆老彼此攙扶，愜意地在走廊間漫步。直到伯伯預計出院那天，腫瘤科醫師打給我，請我跟他們討論對於安寧照護的想法，那時我有點訝異，伯伯的日常生活幾乎可以完全自理，甚至還覺得自己的癌症有治癒的可能，怎麼在這個時機想要討論安寧？腫瘤科醫師回道當癌症擴散到腦脊髓液將會進展得非常迅速，而且伯伯其實已經有明顯的退化了，只是在我們面前不會輕易表現。當天下午我與腫瘤科醫師、安寧科醫師一起拜訪，花了數個小時慢慢解釋目前狀況及可能選項，原來伯伯因為怕太太擔心，一直都是獨自來看門診，因此太太並沒有太多的心理準備面對末期疾病，這是我第一次看到兩位從容的長者眼中流露出無助與恐懼。「平常都是我大病小病一堆，都是他來照顧我，現在他一生病就這麼嚴重，那我怎麼辦？」太太泛著淚的雙眼直盯著我，我一時不知如何回應，很殘酷地對於末期癌症醫學上我們已經沒有什麼武器可用，已經跟兩夫妻培養出深厚感情的實習醫師也感到十分挫折，難道我們真的沒辦法幫忙了嗎？走出病室我想到一本名為Listening for What Matters的書，這本書在倡導醫療脈絡（Contextualized medicine）的重要，在照顧病人的時候我們不僅要了解他們身體上的病，更要了解病後面的人，了解他的背景，他的脈絡。書中提到十個切入點我們可以運用，包括醫療可近性、社會支持、競爭責任、財務、與醫療人員的關係、技能、情緒狀態、文化及靈性、環境及對疾病的態度。我們能不能從這些角度進一步的了解病人，並且從中梳理出我們能夠協助他們的方法？在腦中重新回想起這些面向後，我再次走進病室，探尋著他們是否想要住到安寧病房，還是想要回家休養。太太提到她還有許多事情需要處理，沒辦法一直待在醫院，因此希望能回家照顧，我仔細詢問他們家裡的環境，及來醫院的便利性，並解釋著伯伯接下來可能會因為急性的神經系統惡化而失去行動能力，如果這樣的狀況發生能怎麼辦。同時也跟伯伯討論對於疾病的想法，以及希望我們能怎麼幫助他們。這些對話中我漸漸釐清了一些問題，包括太太在照顧伯伯及處理家務之間的責任競爭，包括太太如果在伯伯突然失去行動能力下可能的技能不足（無法抬他下樓等），包括他們在台灣沒有別的親戚朋友也不想讓孩子知道等等。透過這樣系統化的了解病人，我們不僅找到許多可以幫忙的地方，更在過程中跟病人建立起了信任，因為我們想認識的不再只是生理的疾病症狀，而是伯伯作為一個人，伯伯太太作為一對互相扶持著的伴侶，而我們也不再只是穿著白袍的他者，而是希望能幫上忙的朋友。當治癒（Cure）不再可能，療癒（Care）就更加重要，而我很榮幸得到一群認真的實習醫師協助，繁雜醫療業務之餘他們總會花時間去跟夫妻倆聊天，並與我們分享他們的觀察和想法，在定期的醫學人文討論會中他們也與資深醫師討論如何能夠幫助這位病人，也許實習醫師們的醫療專業尚未成熟，但當他們被引導去看見病人的脈絡時，往往會成為醫療團隊非常重要的資訊來源，因為他們有時間好好的聽病人說話。也許因為如此的信任，當伯伯有天急性惡化站不起來時，我們成為太太怎麼樣也想聯絡上的人，他們很快就住進了醫院的安寧病房，這時伯伯的意識狀態已經不太穩定，而太太仍然處在挫折與恐懼之中，但至少看到熟悉的醫療團隊心情都有舒坦一些。隨著每天跟他們的相處，也漸漸能了解他們許多情緒或決定背後的故事，每個人都有獨特的生命經驗引導著他們的行為，我們不應該在尚未了解全貌時就用所謂「常理」去評斷，而是應當仔細地、用心地與病人相處，完整地了解他們的生命故事，不帶先見之明的去探索他們的苦痛、他們的想望，並嘗試給予最適切的陪伴與扶持。伯伯漸漸地進入彌留，我每次悄悄溜進病房都會心裡一震，數週前還精神爽朗地拍拍我的肩膀說著「年輕人啊再見！」的他，如今正以肉眼可見的速度消逝著。伯伯是位基督徒，也許在這最後的時光，我們能做的就是靈性上的陪伴了。我請實習醫師向基督徒的同學詢問有沒有什麼可以幫助他的，熱心的同學們主動集結在一起，為伯伯唱聖歌與禱告。實習醫師跟我說當時昏睡中的伯伯流下了眼淚，手握緊了替他禱告著的同學，幾天後就安詳的離開了。身為醫療人員的我們在這段時間並沒有做到什麼「醫療行為」，但我相信大家的投入為病人和家屬帶來的寬慰絕對不亞於尖端的化療或藥物。病人的苦痛並不是數字、並不是癌症的組織型態或期別，而是生理上的不適失能、心理上的落寞絕望、和社會靈性上的無助孤單，唯有坐在床沿靜靜地聽著他們說話，陪著他們流淚，我們才有機會真切地碰觸到受傷的靈魂，碰觸到重重防衛背後的那個人。這是機師伯伯的最後一趟旅程，我希望我們有成為一個溫暖的避風港，讓他在風暴之中有處安適之地能稍作停留，準備好之後再啟航，祝您順風，Bon Voyage。
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