2021-05-01 醫聲.院長講堂
搜尋
醫學教育
共找到
226
筆 文章
-
![]()
-
![]()
2021-04-19 新聞.杏林．診間
醫病平台／與肝炎同行 醫師的肝炎奮鬥甘苦談！
【編者按】本週的主題是「三位醫師分享生病與治病的經驗」。一位醫師敘述自己透過肝炎治療的曲折之路，因而對醫病關係有更深入的體驗，感激之餘他邀請鼓勵他不屈不撓、終於達標的醫師分享他對治療肝炎的心得以及他對社會的呼籲。另外一位醫師分享他在網膜剝離之後雖然經歷各種挫折，但從沒有怨懟、不安而放棄希望。有時想想，生過病的醫師會是更好的醫師，也許真的有道理。前言：我本身是醫師也是病人，想在此分享我的真實故事，以表答我對一路照顧我的醫師的感激。我的故事：我第一次獲知自己是B型肝炎（HBV）帶原者是在1990年代初期，當時在美國工作多年，因為人壽保險接受身體檢查，意外地發現肝指數（GOT、GPT）稍微升高，是HBV帶原者。由於本身完全沒有症狀，所以也沒有採取任何治療。短期回台探親時曾經請教過一位肝病專家，他非常詳細地給我做了不少血清檢查，在我回美後，寄給我很詳細的一封長信，認為當時用以治療B型肝炎的干擾素（Interferon）副作用太大，可能會影響我繁忙的工作，所以建議暫時不要為治療這毫無症狀的疾病而影響工作，但定期地抽血檢查肝功能是非常重要的。雖然決定不開始治療，但因為家母於1992年因肝癌過世，而她就是多年前因為被發現肝炎，而接受多年好友廖運範醫師長期追蹤肝功能時，超音波檢查發現肝癌。所以我第一時間就通知兄弟姊妹檢驗B肝，很慶幸大家都呈陰性反應。1998年回國定居後，因為肝炎治療已經有了許多新藥，在廖醫師的建議下，於2006年6月最先使用每天一顆拉美芙錠（lamivudine）（100 mg）治療，並以HBV-DNA、GPT、GOT 追蹤。後來因為擔心抗藥性的產生，2006年12月改為每天一顆貝樂克（entecavir） (0.5 mg) ，經過約一年半的治療，肝指數一直維持正常之後，於2008年5月停藥。但肝指數又慢慢開始爬升，只得於七個月後（2008年12月）恢復 貝樂克治療，很快地肝指數又回歸正常。約一年半以後於2010年5 月再度停藥，五個月後肝指數又開始上升，而於2010年10月不得不又恢復服藥。經過三年多的服藥，在2013年12月再度停藥，並持續以每六個月 GPT、DNA與B肝抗原(HBsAg)的定量追蹤交替監測。但肝指數後來又增高，而在半年後，2014年6月又開始服藥四年多。這期間廖醫師也看得出我在三次停藥失敗後，心灰意懶已經對B肝「根治」的希望幻滅，然而他仍不忘與我分享他對這方面的最新研究報告：他注意到有些病人雖然停藥後肝指數又高起來，但他一反過去馬上恢服用藥的作法，而改為持續停藥，但密切追蹤肝指數與B肝抗原的定量追蹤，只要抗原沒有增高，雖然肝指數還是沒有下降，甚至稍微增高，這些病人的肝指數後來也有可能慢慢降低，而有些病人最後不只肝指數持續正常，其B肝抗原也消失。在他不厭其煩地解說以及分享他在這方面所發表的研究報告之後，我在三試三敗的痛苦經驗後，再度恢復信心，於2018年9月開始第四次的停藥「壯舉」。果然皇天不負苦人心，我終於在2021年3月得以達到 B肝抗原定量完全消失，肝指數持續維持正常。 雖然我經歷了前三次停藥失敗，而不得不又恢復吃藥的挫折，但因為被廖醫師的誠意所感動，他鍥而不捨的在追求B肝根治的漫漫長路上的堅持，使我對他的建議產生信心，而套用一句英文常用的很傳神的俚語「bite the bullet」(牙咬子彈)的心情，我毅然踏上第四次停藥之路。當我在三年三個月的停藥後，肝指數除了最先幾個月有爬升的現象，後來就漸漸回歸正常，而B肝抗原一路持續慢慢降低，到今年三月終於消失。換句話說，這數據顯示我的B肝終於根治了。我寫信給廖醫師說：「誠如你所說的，我終於游到了對岸。」這是我以一個病人對醫師表達最深的由衷謝意。病人對醫師的信任與尊重：廖醫師在我的肝炎奮鬥中扮演非常重要的角色。我們有過去的友情做基礎，加上他對肝炎的研究，以及他做研究的嚴謹、堅持，使我雖然在幾次他的指導下停藥失敗後，仍然尊重他的意見，從來沒有想過「另請高明」。我想，最重要的是我們之間的溝通管道一直暢通，我的遵醫囑性（compliance）是來自我對他專業的「信任」與「尊重」，而這正是醫病關係最重要的磐石。我雖然身為醫師，但也深知醫師往往是最不聽從醫囑的「壞病人」，幸而我本身所學遠離肝膽方面，因此不敢我行我素。我也對照顧我其他健康問題的一般內科同事王醫師，毫無隱瞞地分享廖醫師給我的建議，並徵得王醫師的同意。我非常感佩廖醫師對「肝炎也許不用終生吃藥的」的信心與努力，我也很慶幸對他的信心從未動搖過。 身為醫師，對「肝炎」、「肝硬化」、「肝癌」的三部曲有難以忘懷的陰影，有時電腦打字時，「肝炎」常常自動變為「肝癌」更是夢魘。我非常感激停藥使我見證到自身的免疫系統可以將肝炎病毒廓清、根除，而不再日夜擔心這可怕的三部曲。結語：最近社會大眾開始擔心醫療界的企業化，甚至產生醫病對立、失去信任與尊重，這正是目前國內外醫療與醫學教育所面臨的危機。我希望以本身既是醫師又是病人的立場，寫出自己就醫的心路歷程。雖然是峰迴路轉，但因為能有醫病之間的充分「溝通」，產生「信任」與「尊重」，而能「山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村」地順利達到「治癒」的最後目標。我誠懇地呼籲醫界加強對社會大眾的溝通，讓醫療團隊耐心地對病人與家屬用他們聽得懂的話，解釋他們的診斷、治療以及對該疾病的可能走向（預後），而病人與家屬也要能夠「尊重」醫師的專業、「信任」醫者的判斷與用心，彼此合作才能達到醫療更理想的境界。同時更重要的是，希望我們的醫療政策與制度能容許醫院給予醫護人員足夠的時間看病。
-
![]()
2021-03-19 新聞.杏林．診間
醫病平台／Remote OSCE——疫情時代下的醫學教育再思考
【編者按】這星期的主題是「應用高科技於醫療教學的努力」。我們非常高興慈濟醫院首先寄來他們在武漢肺炎的疫情下，如何以虛擬實境的科技進行人文主題的教學努力；接著我們邀請到台北醫學院分享不需要實際接觸到病人的「虛擬實境」之各種教學應用，並詳細說明其優缺點；以及台大醫學院介紹對醫學系五年級，小組試辦利用這種科技進行遠距教學性質的評核。我們很高興能有這三篇文章讓大家了解在疫情嚴峻情況下，台灣的醫學教育團隊用心良苦地利用科技化工具加強醫學生的臨床能力，也希望社會大眾能體會醫學教育團隊如此努力加強醫學生臨床能力的用心，讓病人與家屬可以放心讓醫學生參與病人的照護，這樣我們才能有源源不絕的有經驗的好醫師加入行列。2020年全球在COVID-19疫情下，所有社會日常運轉皆受疾病肆虐影響，遠距教學成為趨勢，醫學院的課程也首當其衝。世界各國的醫學教育家在防疫政策下，替醫學系學生設計了各式各樣的遠距課程，大致可歸類為以下三部分：聽講、標準化病人互動、與臨床診療團隊小組會議。考量到COVID-19防疫，為確保社交安全距離、參與者的安全與節省時間成本，在2020年疫情嚴峻情況下，我們對醫學系五年級小組討論的同學試辦了遠距OSCE（客觀結構式臨床技能測驗，Objective Structured Clinical Examination）進行教學性質的評核。我們的遠距OSCE，以「告知壞消習」的連鎖站情境，搭配視訊軟體進行，標準化病人是有實際到場的，但我們嘗試建立不碰面的進行方式，在不同的診間，以視訊軟體通訊的方式來進行。教學與評核的目標則是核心臨床素養，包括病史詢問、身體檢查、解決問題、決策、諮詢、溝通技巧、專業態度等，如同傳統OSCE，仍保留在遠距評量標準內。我們的遠距OSCE有四個連鎖站：病史詢問、身體檢查、醫病溝通與衛教、臨床處置。測驗過程中，透過標準化檢核清單設計、配合適當的口頭提示，使線上醫病面談流程更為順暢。學生根據指示並判斷情境，將自認合適的身體檢查步驟及策略口語化。學生的表現評分標準也與傳統OSCE無異，但包含直接與病人互動的部分則加入權重計算，以因應考試虛擬化造成的限制。試後所有參與者也再透過視訊會議方式，進行回饋、經驗分享與討論，與會者普遍認為，遠距OSCE有許多優點則有「平台操作簡單」、「事前反覆演練平台操作」、「醫病間有效率的溝通」、「線上評估受試者表現對標準化病人而言較方便」、「線上對話演出對標準化病人而言較不會緊張、有助標準化演出」」等，使大部分的參與者樂觀認為：遠距OSCE測驗成效是可與面對面OSCE相比擬。遠距OSCE也有些限制，如「被SP特別標註的受試者，監考者無法即時觀察其表現」，應該可以透過視訊軟體的功能提升，一位監考者只看一組醫病對話，並能同時看到雙方視訊畫面來解決。俗語說：「見面三分情」，視訊問診讓參與者間少了實質面對面對談的機會，會不會在無形中也減少了人與人間互動的溫度呢？這部分有待我們思考與討論。而身體檢查的部分以視訊方式來將檢查策略口語化，老師與學生們則認為與實際面對面的進行方式，落差仍舊很大，這部分我們也期望在未來運用混合實境(Mixed reality, MR)技術，結合現實影像與虛擬影像，創造一個新的3D影像視野，透過物理實體與數位物件的即時互動，以提升數位物件的擬真感，相較於虛擬實境技術（Virtual Reality, VR ）以及在虛擬影像中加入實體互動功能的擴增實境技術（Augmented Reality, AR），MR 技術結合了VR與AR，更注重虛擬、真實世界與使用者的真實互動，相信可以為未來的Virtual OSCE帶來突破與創新。同理心與互相關懷一直是醫學教育的一大重點，這也是標準化病人訓練中，我們最渴望、最迫切想傳遞給學生的應用力，而我們如何利用科技化工具協助再度呈現溫暖與關懷，正是疫情下醫學教育最艱難的考驗。在疫情時代下，醫學教育大量運用虛擬科技的同時，期盼我們也能同步思考台灣的醫療與醫病照護能不能再多些科技化、線上化的運用與執行，期待大家共創一個更美好、更完善、更有溫度的網路醫療世代。
-
![]()
2021-03-17 新聞.杏林．診間
醫病平台／VR醫學教育的應用與開發
【編者按】這星期的主題是「應用高科技於醫療教學的努力」。我們非常高興慈濟醫院首先寄來他們在武漢肺炎的疫情下，如何以虛擬實境的科技進行人文主題的教學努力；接著我們邀請到台北醫學院分享不需要實際接觸到病人的「虛擬實境」之各種教學應用，並詳細說明其優缺點；以及台大醫學院介紹對醫學系五年級，小組試辦利用這種科技進行遠距教學性質的評核。我們很高興能有這三篇文章讓大家了解在疫情嚴峻情況下，台灣的醫學教育團隊用心良苦地利用科技化工具加強醫學生的臨床能力，也希望社會大眾能體會醫學教育團隊如此努力加強醫學生臨床能力的用心，讓病人與家屬可以放心讓醫學生參與病人的照護，這樣我們才能有源源不絕的有經驗的好醫師加入行列。VR（Virtual Reality，虛擬實境）在科技的快速發展中成為新的潮流，起初VR的商業應用聚焦在遊戲設計以及電影產業，後來在醫學教育上也有很好的導入。然而，在醫學教育推廣方面聲量大於實際運用，最大的因素是大多的教師對於這新世代的科技相對陌生。我將以臺北醫學大學醫學模擬教育中心（Center for Education in Medical Simulation CEMS）的經驗跟大家分享VR之教學應用。所謂虛擬實境是藉由軟體與影像的呈現人造環境，讓使用者相信且接受他正處於一個真實的環境中。簡單來說，VR是運用眼罩及兩個屏幕來成像，運用兩眼的視角造成立體的效果以及搭配耳機營造的音效，讓使用者在使用科技眼罩時與外界隔離，彷彿置身於另外一個世界中，進而產生所謂的沉浸感。VR環境實為一種模擬工具，如同所有的模擬教具能夠提供一個安全的學習環境，而VR的優勢是能夠杜絕外部的干擾，讓學生能夠全心投入學習，並且教案的執行可以依據學員的程度調整學習進度，可視為個人化的學習工具。以虛擬實境的討論主題時，第一個常見的困惑是VR與AR（Augmented Reality，擴增實境）的差異，VR的特色是與外界完全隔離，使用者所看到的影像都由眼罩內的螢幕成像;AR則是運用虛擬出來的影像加成在實物上進行互動。所以如果我們用一個網路上的笑話來比喻兩者，VR是「觀落陰」，AR是「陰陽眼」，這能讓我們比較快速地理解其差異。目前CEMS主要聚焦在VR的教學應用開發討論VR的醫學教育應用，我們必須先認同一件事為，VR的教育理論基礎出於模擬教學概念，在模擬教學中有許多模擬工具。VR的特色是提供學習者沉浸感讓人身歷其境，其運用於技能學習時，其目標著是著重在臨床的思維訓練，例如步驟順序或動作決策，因為即便再栩栩如生的影像，影像中依然無法訓練手感。目前VR在醫學教育的運用，大多是以三種形式呈現。第一種Static Model(靜態模式）：運用3D構圖為基礎呈現主體，讓學生能夠以更立體的視角甚至是穿越的視角進行檢視學習，最經典的醫學應用就是大體解剖的VR軟體，其運用3D構圖將人體的結構完整呈現，並且可以透過VR的操作執行旋轉檢視和身體結構的分層解剖，讓學生能多角度的學習人體結構。更先進軟體可將人體進行縱向橫向的剖面切割，這可以讓學生用立體相對位置的視角學習各器官結構，其中，橫向的切割剖面，因能有助於學生學習電腦斷層或核磁共振以及超音波的影像，在臨床應用具有其價值及特色。臺北醫學大學就有一門結合VR解剖軟體跟超音波操作的課程，據我們的研究發現，運用VR解剖軟體讓學生學習超音波，比傳統的教學上更有效率。第二種Procedure Trainer（任務訓練模式）：這類軟體利用3D建模畫出虛擬環境，進行情境式任務教學。例如CEMS跟HTC有合作開發胸腔穿刺的VR訓練教材，建構一個虛擬病房以及病人，讓學生學習如何用超音波定位、執行消毒、完成穿刺技術及收集檢體。學生可在虛擬環境下完成自行學習，從觀看示範演示到最後的自我操作評核，都在系統上完成。第三種360度影片：運用360度攝影機，在臨床的場域進行錄影，讓學生能在情境中用第一人視角進行互動。依據情境學習理論，環境的沈浸有助於專業素養的建立，而且在新冠肺炎疫情期間，這也是一種臨床見習的解決方案。以我們CEMS為例，有拍攝一套急診急救情境VR影片，然後編輯到一個軟體平台上，當學生使用頭盔跟搖桿來進行急救流程互動時，教師可以從外接螢幕觀察學生眼中關注的重點，學生也能在影片中回答教師預設問題，增加其參與度。這是目前最容易入手的VR教案設計，因為坊間有許多的編輯軟體，可讓教師們快速在360度影片中剪接編輯，設定按鈕連結或是編輯提問等互動，讓學生除了觀看360度影像的學習外，還能依學習目標進行互動。VR的學習理論跟一般的模擬教學一樣都架構在經驗學習理論之上，VR提供虛擬環境讓學習者體驗情境教案以及嘗試去完成任務，在探索過程中可能會有許多的錯誤或失敗，但藉由錯誤的紀錄進行反思或是藉由教師的回饋引導建構學習的心得總結，若未來遇到一樣的情境，就可以運用這次所學的經驗。運用VR設計技能的教學教材，在CEMS是依據Peyton’s 4 steps (Demonstration, Deconstruction, Comprehension, Performance) 原則完成。首先，用VR播放完整技能的步驟，不論是360度影片或是3D構圖，都能做到很好的示範。然後，再進行一步一步的拆解演示並且可運用跳出標示視窗進行提醒，讓學生知道每一個步驟的操作細節以及注意事項，甚至可提供更專精的的相關訊息。接著讓學生運用搖桿獨立進行操作互動，除了能評估學生能否依照順序將拆解的步驟順利完成和能否正確選擇所需器材外，同時也能評估學生的決策能力。VR系統將記錄學生所有動作，依據評核機制進行評價給予學生回饋。VR必然有其缺點，使用者可能會產生類似暈車的不適感，主要是因為VR產生的視覺效果，當眼睛認為我們在移動，但我們的身體卻是靜止時，會造成類似暈車的感覺，輕則噁心重則嘔吐頭痛，尤其使用解析度或者是運算力較差的眼罩，更容易引發症狀。另外是目前VR硬體、VR頭盔與系統開發的高成本，若要普及應用或是進行常規性的大規模教學必然有挑戰性。此外，VR的輸入方式和機器的溝通介面是相對陌生的新科技，因此也造成教學應用的一大障礙。因此，在CEMS目前都是以小班式教學運用VR進行試驗性的課程。有關VR的教案開發，以我們CEMS開發胸腔穿刺技術VR軟體為例，開發團隊包含硬體工程師、3D建模工程師、系統工程師、教育方法學專家與臨床醫師，在這樣的團隊架構下，開發的教案不只能完成影像與平台系統上的串接，還能顧及互動教案中每一個步驟都有其學習目標，以及最重要的評核系統規劃。這次開發的資源投入逾300萬台幣，但因3D建模已經完成將降低下一個技能的教案開發成本，開發同時我們也預期運用手機進行VR教學將是未來趨勢，若學校想將VR導入用於教學開發教案系統，必須有財務預算的支持或是與產業界共同開發的規劃才能成功。VR是一個新興科技，在教育領域須讓教師跟學生都克服對這個載體的不熟悉，學校領導層則必須了解這將會是長期的投入，並且需給予相當的支持。我們期待VR硬體價格能夠更親民，加上若手機版本的VR軟體開發能更純熟，如此一來新興教學才能更為普及。我鼓勵老師們勇於嘗試，並且開發適合自己教學使用的教案，讓學生運用科技的優勢增加學習成果。
-
![]()
2021-03-15 新聞.杏林．診間
醫病平台／後疫情時代的虛擬實境全人醫療教學
【編者按】這星期的主題是「應用高科技於醫療教學的努力」。我們非常高興慈濟醫院首先寄來他們在武漢肺炎的疫情下，如何以虛擬實境的科技進行人文主題的教學努力；接著我們邀請到台北醫學院分享不需要實際接觸到病人的「虛擬實境」之各種教學應用，並詳細說明其優缺點；以及台大醫學院介紹對醫學系五年級，小組試辦利用這種科技進行遠距教學性質的評核。我們很高興能有這三篇文章讓大家了解在疫情嚴峻情況下，台灣的醫學教育團隊用心良苦地利用科技化工具加強醫學生的臨床能力，也希望社會大眾能體會醫學教育團隊如此努力加強醫學生臨床能力的用心，讓病人與家屬可以放心讓醫學生參與病人的照護，這樣我們才能有源源不絕的有經驗的好醫師加入行列。近十年來，隨著頭戴式顯示器的規格持續提升與相關應用商品化，有越來越多的人得以高解析度、高沈浸感的方式來體驗虛擬實境（Virtual reality）。虛擬實境被廣泛應用在遊戲、商務、醫療跟教育，醫學教育也受到這類科技轉化。在解剖學、影像判讀、外科手術或各類臨床技術上，都能看到虛擬實境的開發應用。虛擬實境可搭配視覺、聽覺及震動回饋等，讓學員有不同以往的學習經驗，對能以360度呈現的解剖構造及技術操作有更快速的認識。2020年新冠肺炎疫情蔓延到全世界，在諸多國家一線臨床人力吃緊，很多教學活動不能如常舉行，且有防疫維持社交距離的考量。虛擬實境教學能讓學員可以彷彿身歷其境、重複地體驗學習，且不增加染疫風險，在醫學教育的重要性因此更為提升。在台灣疫情狀況未明、仍有新冠肺炎本土病例的時候，台北慈濟醫院（以下稱本院）便與外部廠商合作，在國內率先引進讓學員模擬穿脫防護衣、為疑似新冠肺炎病人採檢的虛擬實境教學，學員可以先熟悉流程、有比較高的自信心來執行相關技術，便是一個虛擬實境應用於臨床教學很好的範例。不過，隨著虛擬實境教學在各大醫學院校逐漸普遍，無論是台灣或國際的臨床教師，都對虛擬實境這樣的科技應用在醫學教育時，過度偏重臨床技術的訓練卻缺少醫學人文的內涵，而有所反省。如果我們預期未來虛擬實境教學的比例會越來越高，甚至在疫情爆發時會取代更多臨床教學活動，在教案開發的方向上就需要有所調整，讓學員能夠從中學習到身為醫者該有的人文關懷與專業素養。早期我們就注意到虛擬實境教學有重技術、輕人文的現象，因此在教案題材的選取上便回歸到「以人為本、尊重生命」的精神。這一年來，在本院教學部及院內合作單位的支持下，我們以全人醫療為主題，陸續製作了三個虛擬實境教案。這三個教案主題分別是：強化病人自主權利法（簡稱病主法）認識的「預立醫療決定」、注重醫病溝通技巧養成的「溝通不要踩地雷」、展現全人關懷膚慰病家的「陪你走一段：遺體護理怎麼做」。以下我將逐一介紹這些教案內容有何特別之處。「預立醫療決定」是國內首個訓練醫護人員病主法核心識能的虛擬實境教案。病主法上路才剛要滿兩年，簽訂預立醫療決定的病人逐漸增加，也陸續有病人進到執行拒絕醫療的階段。然而，第一線的醫護人員對病主法普遍認識不深，在重要的臨床決策點上恐有未能依照法律及病人意願執行之虞。學員反應傳統上講解法條的課程與臨床實務有一段距離，因此我們設計了近乎真實的情境。在教案劇情的安排上，納入常見的急診跟病房場景，以及疾病末期、不可逆昏迷等特定臨床條件，讓學員能夠從中體驗緊急或重大狀況下，綜合醫學專業、法律倫理、病家期待等考量，練習做出最適切的判斷。學員若做出不適切的選擇，也會跳轉出錯誤劇情或解釋說明，加深學員對該學習要點的印象。第二部教案「溝通不要踩地雷」是以大家熟悉的臨床情境，也就是病患看完診領藥，來訓練藥師對民眾進行具同理心的溝通，並於面對衝突時能處置得宜。學員若未能辨識病人需求，善用溝通技巧，則可能引起更大的衝突。教案納入醫事人員不一定有機會遇到、逼真而有情緒張力的情境，如病人對櫃檯咆哮或投擲物品，讓學員學習到各項實用的溝通與應對原則。第三部教案「陪你走一段：遺體護理怎麼做」則是細膩呈現護理師與團隊成員在病人往生後，安撫哀傷的家屬，並為病人撤管、擦澡、更衣直到鞠躬送行。教案中提點學員一些照護上的貼心細節，包括言語關懷或肢體膚慰，讓病人在生命的最後一段能被有溫度的對待，對未曾有過遺體護理經驗的新進人員尤其有助益。這些教案都有考量到該教學主題學習機會的稀缺性、實作發生錯誤的高風險跟營造臨場感的必要性，讓虛擬實境成為格外合適且具成本考量的教學方法。比起單純操作醫療技術，要做虛擬實境的人文主題教學相對困難，因此我們納入各種教學理論來做設計，來確保學員在逼真的體驗中產生學習成效。這些教案執行後，初步評估的結果令人滿意。這三個教案，從以病人為中心做出臨床決策，對患者展現同理心及妥善溝通，到對往生者身體力行愛與關懷，在各面向上補足學員對人文與專業素養認識的不足，構成本院虛擬實境全人醫療教學的三部曲。期待這類教案的開發成功能對台灣醫學教育有拋磚引玉之效：各大院校投入資源開發虛擬實境教案時，能同時充實技術與人文的學習主題，讓未來的醫師、醫事人員能對實踐全人醫療有更明確而深刻的認識。
-
![]()
2021-02-28 名人.林靜芸
林靜芸／不要低估鼓勵的力量
近代的醫學院教育強調人道，希望減少專業霸氣，我在醫學院念書的時候，醫學教育強調醫術，主張「大醫師開大刀」，相信所有的病痛都能用「醫術」治療。當時少數醫師主張關懷，需費很多唇舌，權威教授認為這類醫師「醫術不精」，替他們取「嘴巴外科醫師」的綽號。當時醫院才有能力設備，大家認為好醫師應該留在大醫院。教授們看不起開業醫師，常說「診所誤診，延誤病情。」當時甚至有一個說法，在醫院作過主任的醫師，出去開業可以撐15年；作到主治醫師出去開業，可以撐10年；如果作完總醫師就去開業，只能撐五年。家父正是開業醫，我年輕時很怕別人知道，總覺得沒面子。父親開業50年，我從不關心他的工作。直到父親過世後，太多人告訴我，家父如何治好他（她）的宿疾。例如林小姐說，她20歲時得了怪病，臉部反覆發炎潰瀾，見不得人，醫院主任說不會好了，要她學習接受。她每天在家哭，家人把鏡子移走並四處探尋祕方。輾轉找到家父，家父告訴她，整天哭，病不會好，擦乾眼淚，三餐吃營養，好好睡覺，按時塗藥，臉一定會變漂亮。林小姐問家父：「為什麼醫院的主任說我不會好呢？」家父以輕鬆的口吻告訴她那是因為「主任還不夠老。」家父的話果然正確，我眼前的林小姐，臉部沒有任何疤痕。她說印象中在家父說了「會好」後，她的病就漸漸好了。另一位陳先生，大學畢業就犯背痛，去大醫院作脊椎手術，術後背痛沒有消失，還加上跛行，他回醫院返診，教授醫師罵他起床姿勢不對，怪他太早走路，他求救無門，又想到自己出校園還沒工作就變成殘障，非常鬱卒。朋友介紹他找家父治療，他說之前看診，明明已為疾病疼痛受苦，教授醫師卻讓他覺得自己作錯事活該受罪。所以他初入家父的診療室，也沒抱太大的期望，他說完病史後，家父一句「你辛苦了。」讓他立刻感受溫暖，總算有醫師了解他的痛楚，也因此對家父有信心。他每天到診所打針，家父鼓勵他游泳、泡澡，教他作運動，他後來完全恢復，現在是成功的企業家。兩位病人都說家父是恩人，他們講痊癒故事的神情，彷彿信徒在描述神蹟。我漸漸了解，醫術只能醫病，鼓勵的話語能夠醫心。很多病是心病，縱然不是心病，也需要心情好病才會好。俗話說：世上沒有絕望的處境，只有對處境絕望的人。對於沙漠中的旅行者，最可怕的不是眼前無盡沙漠，而是心中沒有綠洲。受到鼓勵，你可以移山，也當然可以許下宏願。冠狀病毒疫情當中，世界性景氣低迷，每個人都覺得收入、成就感、快樂下降。這個問題的解方，可能不是冠狀病毒疫苗，也不是戴口罩，而是將生活重心放在「利人」，聖嚴法師說：救苦救難的是菩薩，受苦受難還能自利利人的是大菩薩。疫情當中，你可能想破頭找不到賺錢的門路，美國哈佛大學教授阿瑪拜說：「每個人都該兼職作疫情公民，照顧自己並鼓勵別人，以助人的喜悅來重燃生活的信心及工作上的創意。」任何時候我們都不該低估鼓勵的力量，現在，正是我們實踐這個利人利己解方的最好時機。
-
![]()
2021-02-05 新聞.杏林．診間
醫病平台／床邊教學讓醫學生體會「語言」與「態度」的重要
【編者按】這星期的主題是「語言、態度在看病的重要」。一位年輕醫師在偶然的機會想起祖父當年啟發他對語言、文化與歷史的重視，而領會了用病人的母語看病的重要； 一位作家分享她從各種人生經驗，感受到醫師的態度與使用的語言對病人的重要；一位資深醫師利用床邊教學的機會，讓醫學生體會看病的態度與使用病人的母語看病的重要。希望這三篇文章可以促成臨床醫學教育在這方面的重視，進而改善台灣的醫病關係。 今天到某大學醫院做定期的神經內科床邊教學。五年級醫學生報告的病案是一位九十一歲來自外縣的老阿嬤，十天前突然發生中風，左側身體癱瘓，即時送到地方醫院，在病發一小時內開始給予靜脈注射tPA。但後來發現心律不整，並再度發生中風，而轉到大學醫院。學生討論了許多醫療團隊所做的努力，也提到因為這位老太太平常只講台語，構成他們檢查上有困難，因此主動提出，到底病人是因為中風引起「失語症」，還是她聽不懂醫學生所說的國語。學生告訴我，這病人慣用右手，照道理應該是左邊大腦主司她的語言，根據神經學的知識，我們兩側大腦半球是掌管對側的運動與感覺，換句話說，左側偏癱應該是來自右邊大腦的中風，所以這病人不應該會有語言的困難。學生希望我能讓他們有機會看我如何做神經學檢查，以確定這病人的問題。學生也說，家屬非常保護病人，希望她能多多休息，所以學生都不太容易有機會好好檢查她。討論完病人的問題之後，我要學生們養成習慣，需要先弄清楚病史以及病歷上其他醫師做的身體診察紀錄，再利用合理的推論，想出最可能的診斷，以及這病人可能會有哪些身體診察的關鍵徵候，這樣進去看病人時，因為對病情的清楚了解，才能有條有理地、在有限的時間內釐清病史並且做好身體診察，而得到正確的診斷。由於同學們提及家屬很不願意醫學生進去打擾病人的休息，所以我先與照顧這病人的醫學生進去與家屬和病人說明這床邊教學的意義，並徵求他們同意我帶醫學生一起去看她。我作了簡短的自我介紹，並表示我們想利用她的病來教醫學生中風病人的診斷與治療。我對病人說，我們需要好好教醫學生，將來你我的子女生病時才會有好醫師可以照顧他們。家屬欣然同意，而病人本身從頭到尾也都微笑以對，贊成讓學生來學習我怎麼檢查她。接著我就帶著學生們到病房，首先我先問病人與家屬他們最常使用哪一種語言，他們回答母親普通都說台語，但國語勉強可以聽得懂一些，接著我就全程使用台語。我在學生面前與病人和家屬看似閒談，卻釐清了一些混淆不清的病史，而後我做了一些重要的神經學檢查，包括詳細的語言檢查，確定她的了解與表達能力都正常，絲毫沒有失語症的現象，這也解決了學生們對左側偏癱卻發生失語症狀的困擾，很顯然的是學生所觀察到的語言問題是來自病人對國語的困難。接著在確證了她對語言的瞭解沒有問題的情況下，我請她做了簡單的計算、記憶以及左右辨識，以病人小學畢業的程度而言，她的認知能力十分正常，並無失智的現象。在病人已恢復得非常令人滿意的情形下，因為這中風是在右側大腦頂葉（parietal lobe）部分，所以我也在學生面前做了一個特別的感覺測試。我請病人眼睛閉起來，我摸她的左手，她馬上回答「左手」，我摸她的右手，她馬上回答「右手」，但當我同時摸她兩手時，她卻只回答「右手」，而這種「忽略症候群」（neglect syndrome）正是病人在「非主宰語言側」的大腦頂葉發生病變時，會發生的罕見神經學症狀。這時，學生也告訴我，他們在這病人急診處病歷上發現，住院醫師也發現了病人當時有這種罕見的「忽略症候群」。看完了病人，我與這群學生都向病人與家屬謝謝他們給我們這機會，從她的身上學到許多神經學的知識與技術。回到討論室以後，我要求每位學生與大家分享他們今天在這場床邊教學學到些什麼。學生們踴躍發言，他們看到老師徵求病人與家屬同意參與床邊教學的努力，這種尊重病人與家屬的「態度」給他們留下很深的印象。同時也見證了許多神經學認知方面的檢查可以透過看似談天一樣地執行，譬如老師說：「你要不要算一下，今天一共有多少學生來與你學神經學？」看著她從一數到十三，並且眼睛動、頭動、手動，最後和氣地告訴我：「居然有十三位學生來看我，真不好意思。」我們不用正式地按本操課地問些失語症狀的問題，就很明顯地看得出她絲毫沒有語言的了解或表達的困難。但我發覺沒有一位學生提及我從頭到尾使用台語看病的重要性。我終於忍不住問他們，如果今天我用國語的話，我們會對這位小學畢業的九十幾歲耳聰目明的高齡老人，做出多少離譜的「誤判」。我語重心長地告訴學生，我二十三年前初到美國明尼蘇達大學醫院時，最初幾年我發覺有時很難讓病人或同事了解我想表達的意思，而有時我也聽不懂他們所說的英文，這期間我才首次深深感受到「語言」的重要。回台又已是另一個二十三年，我經歷過好幾次這樣的經驗：雖然病人與家屬都告訴我，他們使用國語沒有困難，但當他們談到激動的話題時，都很自然地改用更能表達他們內心感受的台語，而使我警覺到當初沒先問清楚他們的母語是什麼，尤其對來自偏鄉或老年的病人或家屬，是非常不公平的。我對學生有感而發，我們不應該讓病人在自己的家園，還要擔心他們會聽不懂醫師說的話，或醫師聽不懂他們所說的話。我說，我希望同學們還有一年多才畢業，除了多念書以外，一定要好好學會台語，畢竟使用台語的人口是不容忽視的。但我也主動提及，我自己還有「客家話」、「原住民話」待學，所以我們都要努力，讓我們的病人不會在自己的家園還要擔心 「語言的隔閡」。我的結論是理想的好醫師除了要擁有足夠的「知識」與「技術」，還要有親切的「態度」，並能夠使用病人熟悉的「語言」看病。
-
![]()
2021-02-03 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫病關係中的「語言」和「態度」
【編者按】這星期的主題是「語言、態度在看病的重要」。一位年輕醫師在偶然的機會想起祖父當年啟發他對語言、文化與歷史的重視，而領會了用病人的母語看病的重要； 一位作家分享她從各種人生經驗，感受到醫師的態度與使用的語言對病人的重要；一位資深醫師利用床邊教學的機會，讓醫學生體會看病的態度與使用病人的母語看病的重要。希望這三篇文章可以促成臨床醫學教育在這方面的重視，進而改善台灣的醫病關係。 有一位知名的詩人，本業是臨床專科醫師，他非常具有台灣主體意識，但是他寫的詩卻遭到某些人質疑：「他為什麼不寫台語詩？」詩人有他自己的觀點，他說七十多年來，他的思考是華文的語言模式，雖然他的母語是台語，他的台語也講得很道地，但他為了掌握自己所熟悉的語韻，書寫時，他以華文寫詩。這位醫師在為醫學生上課時，常諄諄告誡他們「把台語學好」。他說：「畢竟說台語的台灣人佔很大多數，問診的時候你會說台語，無形中增加患者對你的信賴感，主訴他的病症時就會比較精確，這也有助於你下診斷。」我深深佩服這位仁醫。他看的是「生病的人」而不只是看「病」。但在實際的醫病門診對話上面，醫師是否因為有能力使用病患的母語，而能建立比較良好的醫病關係？恐怕不是絕對的。因為醫生和病人之間，除了語言之外，還有互動的態度問題。如果醫師在說明時使用較簡白的說詞(配合願意傾聽的態度)；相對的，患者訴說自己的病情時要明確地讓醫生聽懂，這樣醫病關係就會有基本的平衡。最怕的是雙方的期待有落差，就會難以溝通，譬如：醫師使用艱深難懂的醫學術語，讓病人誤認為醫師高傲冷漠；而病人絮絮叨叨不知所云，醫師就很難進入狀況。因此而造成誤解，就比較冤枉了。我本人三年間罹患兩種癌症，醫師說明療程時我並不完全懂，哪種藥物療效和可能的副作用等等，聽來很複雜，但我看醫生這麼用心，他有他的專業思考和評估，那麼我就是全然信賴、盡量配合，做一個合作的乖病人。果然我安全度過難關。在化療期間，常有機會在不同科別的診間候診，聽到病患和醫師的對話。我的感覺是，可能台灣教育普及的關係，即使高齡的患者，醫生混雜著國語台語，說一些諸如藥要怎麼吃、吞服時如何給水等等，有些由子女陪伴或外勞帶來的長者，醫師有時還得加用英語說明呢！這些都不至於因語言不通造成不愉快。真正有問題的並不是語言的溝通，我曾經聽過有病人說：「我Google了，醫生你開的那個XXX藥，副作用好像會XXX，這樣吃好嗎？」令人瞠目結舌！可想而知醫師的心情會如何了。這，已經是觀念和態度的問題，而不單單是語言的問題了。醫病關係需要「關懷」與「信賴」並重，醫生是人不是神，世間也沒有「藥到病除」這種仙丹，醫療過程總是要經過病人主訴、醫師問診、看病理檢驗報告，然後醫生診斷、決定治療方針，還要評估預後。一切都有賴於語言溝通。走筆至此，回想起小時候先父在窮鄉僻壤行醫，漁港小鎮的60年代，居民南腔北調、多數是勞動人口，不只台語有好幾種腔調，連山東話、上海話、福州話都有，病患中曾經有一位「寧波人」更是一絕，完全雞同鴨講，互相都一個字也聽不懂，而醫生和病人，竟然能如水乳交融！不只醫病，甚至成為莫逆，令人讚嘆又莞爾。語言是溝通的工具，醫病之間的交流是否順暢？是否有意義？幾乎可以決定一大半的醫療效果。善用雙方都能體會的「語言」，加上傾聽和信賴的「態度」，用比較功利的看法，就是「醫病雙贏」最好的結果。
-
![]()
2021-02-01 新聞.杏林．診間
醫病平台／阿公送的兩塊太陽餅，對我的影響！
【編者按】這星期的主題是「語言、態度在看病的重要」。一位年輕醫師在偶然的機會想起祖父當年啟發他對語言、文化與歷史的重視，而領會了用病人的母語看病的重要； 一位作家分享她從各種人生經驗，感受到醫師的態度與使用的語言對病人的重要；一位資深醫師利用床邊教學的機會，讓醫學生體會看病的態度與使用病人的母語看病的重要。希望這三篇文章可以促成臨床醫學教育在這方面的重視，進而改善台灣的醫病關係。年休時回台中省親，穿得稍微正式，在市區順道尋訪幾個日本時代留存的「辰野式」古蹟。途經太陽餅博物館走進去逛逛，20元買了一張台中市役所的明信片正要出來，店員(約莫50多歲的阿姨)親切地跟我說：「你台灣話講甲誠好，這馬(tsit-má)少年人真少講得遮爾(tsiah-nī)標準，你佗位來？敢是咧教冊？」「我請你兩塊太陽餅，咱台中人嘛真有人情味(lîn-tsîng-bī)！」我連說：「按呢歹謝啦~」推辭了幾秒收下就推玻璃門離開了。推門出去後想想：「我ê台語是阿公教ê，這領殕色(phú-sik) ê西裝外套是兩年前我共(kā)伊ê衫改來穿ê，講起來這兩塊太陽餅是阿公送我ê！」想起來很高興，雖然他不能再帶我去餐廳吃好料、或是講台灣的歷史給我聽，卻透過陌生人的手，在異鄉異地送給我兩塊太陽餅，彷彿再次提醒我人生最寶貴的東西：語言、歷史與文化不能忘記。我，又怎麼能忘記？每次在醫院西址看診結束，走在百年歷史的中央走廊上，在川流的人群中無意識地頻頻張望，彷彿還可以看到他老邁的身影等我跟他一起去看病。這兩年來，他曾經跟我提過的名字，有一天下班後忍不住從泛黃的電話簿一通通打過去，空號居多，卻仍然接到幾個蒼老親切的聲音；從台北、新竹快車一路南下，回到破敗傾圮的三合院、回到終戰前屏東竹田的野戰醫院舊址，沿著鄉間小道，試著找尋當年的蛛絲馬跡，來來回回捨不得離去。最近在醫院的佈告欄又看到醫學院開辦醫用台語的課，猶豫了一下報了名。白天在病房一陣忙亂後，下班隨便吃個飯就趕緊走到隔壁醫學院的教室裡坐下來跟著一群醫學生學羅馬拼音。看著台上的老先生精神抖擻的講古相當陶醉，搖頭晃腦地帶著大家一起讀台語，發出一陣吵雜又親切的聲音。恍惚之間，我彷彿跌進時光隧道，回到家裡那張總是滿座的實木大圓桌，他談笑風生主導所有的話題，所有的人都必須用流利(liàn-tńg)或不流利(bē liàn-tńg)的台灣話回應，伴隨添飯的聲音、喝湯的聲音、筷子碰到碗的聲音、移動椅子的聲音，與許許多多的聲音在空氣中熱鬧的流動著……只要想到家裡那張桌子，我就可以聞到餐桌上那鍋菜頭湯，燒燙燙的氣味。回到家，夜晚從口袋裡拿出有點扁掉的太陽餅放在空蕩蕩的餐桌上準備打開來吃。阿公生病沒有體力說話後，餐桌上的語言不知不覺被另外一種語言佔據，不久，圓桌再也湊不齊所有的人了。台語ê時代過去了。但是我，又怎麼能忘記呢？在醫院中央走廊川流的人群中回頭不見他的人影，來來去去的，還是他的聲音。後記最近發現醫院裡面住院醫師的英文愈來愈好，令我自嘆不如。新聞說我們台灣政府最近積極推動雙語政策，目標要在2030年跟國際接軌成為雙語國家，大家也樂觀其成。然而語言尤其母語，承載著歷史、文化與濃厚的感情。努力跟國際接軌，卻忽略了自己的語言，還是一件相當可惜的事。其實「愈本土、愈國際」，立足本土，建立自己的文化認同與特色，才能立足國際，也才能吸引別人來此工作、生活與學習，成為台灣人多元文化的一部分。為了不要忘記自己的母語，不要忘了我是誰？也為了介紹這個古老典雅的語言給更多人聽，我在醫院一邊看病人也努力練台灣話。台灣話不是平常凊彩講(tshìn-tshái kóng)，還要有理論基礎。感謝醫院在十二年前由朱子宏、張之嚴學長與各科醫師前輩通力合作，主編的一本「醫用台語教學」書籍給我很大的幫助。李恆德老師開辦的醫用台語班課程也延續至今，看到滿座醫學院學生上課中琅琅上口其實滿高興的，也激勵自己平時跟住院醫師們說話盡量穿插台語，盡一己之力把這個語言努力傳下去。也希望自己會的語言愈多愈好，第二個要學的是客家話，希望可以聽懂更多新竹故鄉的客家阿婆講的話。願咱台灣人，在台灣這塊土地上，大家一起說(學)母語，互相接納彼此不同的文化背景，將祖先流傳的話，持續傳唱在太平洋西南海邊，翠青的美麗島「福爾摩沙」。*感謝李英芬台語教師修正台語字詞。
-
![]()
2021-01-22 新聞.杏林．診間
醫病平台／賀台大醫學院神經科及台大醫院神經部40周年
【編者按】這星期的主題是「邁入老年的醫師做什麼想什麼」。一位剛屆齡退休的放射科醫師分享他第一年的退休生活，促成了我們邀請兩位年過八十的前輩醫師回顧他們的精彩人生，一位精神科教授退休後，改而投身宗教與社會服務方面，與我們分享他豐富的「退而不休」的生活；一位神經科教授將最近慶祝台大神經科四十週年的紀念會上，回顧自己如何在台大醫院神經科由教學與服務為主的臨床科成功地轉型為今日服務、教學與研究並重的大學醫院重鎮。我們接著會邀請年輕醫師發表他們行醫的心路歷程，希望這些文章可以幫忙社會大眾更了解醫師，而有助於醫病之間的溝通。 台大醫院神經部於2020年12月26日舉辦慶祝創部40 周年活動，並出版。緬懷洪祖培教授辛苦創建神經科(部)的歷史：1947年林宗義醫師自日本東京大學回台，創建台大醫學院及台大醫院神經精神科。大部分科內醫師主要教學及臨床業務偏重精神科。根據此專刊的記載：1951年洪祖培醫師到職，1952年蕭成美醫師到職，1956年杜潤碧醫師到職，1957年陳光明醫師到職，1961年高村井醫師到職，1963年孫睿亮醫師到職，1965年陳榮基醫師到職。這幾位都是比較傾向神經醫學，可惜中間幾位都先後離開。1960年洪祖培醫師承彰化基督教醫院蘭大弼院長(David Landsborough, IV)推薦，前往英國倫敦Queen Square Hospital進修一年，專攻神經醫學。1971年洪祖培升任神經精神科教授。我於1971年承洪祖培教授推薦前往美國University of Wisconsin-Madison神經科進修兩年，1973年回來。 經過多年的奮鬥，1980年神經神經科終於分成精神科與神經科，洪祖培教授擔任神經科首任主任。1986年陳榮基接任神經科第二任主任；1992年卸下主任職，接台大醫院教學副院長。1995年台大醫院神經科改稱神經部，醫學院仍稱神經科。 在我當任副院長時，有一天已退休的前醫學院楊照雄院長來醫院院長室與戴東原院長及幾位副院長懇談，楊院長說：「醫學院的基礎醫學教員中，醫師(MD)只剩下一位，而且即將退休了。他覺得醫學院開始時的教員，主要都是MD。將來如果都沒有MD當教員，對醫學院的發展，非常不好。希望醫院能設法幫忙。」大家都了解是因為醫學院的待遇太低。經過研商後，戴院長決定由醫院提供9個主治醫師名額，給醫學院每一科各一名；如果基礎科能夠找到MD來當教員，他可以占用這個主治醫師缺，由基礎與臨床兩科雙聘，他就可支領醫院主治醫師的津貼。這個制度，大大提高醫學院基礎科聘請MD的力道。我很高興看到，在我擔任主任時，神經科居然獲得三位優秀人才，聘到在生理學科任教的郭鐘金醫師(留學哈佛Harvard大學歸來)，在解剖學科任教的謝松蒼醫師(留學哈佛大學及約翰霍普斯金Johns Hopkins大學)及在藥理學科任教的劉宏輝醫師。很高興，今天看到他們這三位基礎與臨床雙聘的教授，領先發表二十多年來耀眼國際級的研究與臨床的成就。讓我深感對得起洪祖培教授，對得起神經科，也對得起醫學院！ 在慶祝會的報告中，兩位年輕主治醫師在緬懷洪教授的投影片中，秀出一張洪教授今年住院中，還在病房「回診」教學的照片。我接下去請問他們，為何稱呼病房教學叫「回診」？他們說：英文叫「ROUND」，我提醒他們，要翻譯為「迴診」。然後再請問為什麽叫「round」？現場沒有人能夠回答。我告訴大家多年前，我去參訪約翰霍普斯金大學醫院時，因為我的學生謝松蒼在哪裡的優秀表現，他們對我相當禮遇。特別帶我去看，開啟美國現代醫學教育的該校校長William Osler 教授做病房教學的舊醫院。這個建築沒有電梯，樓梯是鋼鐵製成的圓形梯，Osler教授就是繞著圓形梯上下樓層，帶著學生到每個病房做床邊教學。因此美國人就稱床邊教學為「ROUND」，我們就翻譯為「迴診」。我也有幸在那個樓梯迴旋(round)上下，追循先賢的腳步。那位他們很稱讚的Dr. Hsieh，就是今天在週圍神經病變的診療與研究領先全球的台大神經科與解剖科雙聘的謝松蒼教授。 我在1997年從台大退休，應聘到台北縣三峽鎮(今新北市三峽區)開辦恩主公醫院。在離開台大前，曾與解剖科合作，想要設立「腦庫」，沒有成功，一直引以為憾；今天在謝松蒼教授的報告中，欣聞他正努力籌辦「台灣腦庫」。期待他順利成功，完滿我要奉獻台大的最後一個心願，讓台灣神經醫學的發展在台大神經部的領導下，更上層樓！ 我也勉勵同仁，在診治病人時，善用介紹人可以增加病人的信任度及治療的效果。我舉了自己的兩個經驗：我曾介紹一位病人給他居住鄉鎮的開業醫師，這位醫師在看完病人後，打電話給我：「報告老師，您介紹的某某病人，我已經看好了，他的那些問題，我已處理好了。請老師放心。」在場的病人不但信心大增，而且還介紹親朋好友，都到這位醫師的診所。另外一次是我的90高齡的中學老師，車禍導致顏面嚴重多處骨折及下巴脫位。牙科醫師打算分兩階段處理，先在未麻醉的狀態下矯正下巴脫臼，然後全身麻醉處理骨折。但是第一階段的處置需要病人的合作，如果病人不合作，只好在全身麻醉下，先後處理這兩個問題。但就要增長麻醉時間，增加危險。主治醫師很親切的告訴病人：「老師(指介紹人)有交代，我會好好治療您的問題，請您放心。」結果病人居然很合作的在清醒狀態下，讓醫師處理好脫臼，然後才在全麻下修補好骨折，恢復完整的功能。 如果你覺得這位老人太嘮叨了，碎碎念，請原諒超過「七老八十」的老人吧！
-
![]()
2021-01-16 醫聲.院長講堂
院長講堂／重視培育人才！高榮院長林曜祥「沒在SCI登文章，我不會讓他當主治醫師」
高雄榮總是南台灣開心手術及視網膜手術集中地，院長林曜祥表示，心臟科、眼科及整形重建是高榮的強項。上任院長一年的他，積極發展全新醫療模式，聚焦生醫、資通及智慧醫療領域全力研發。面對轉型 擘畫10大發展計畫高雄榮民總醫院創院30年，去年初才接院長的林曜祥，上任就面對新冠肺炎疫情及醫院轉型雙重考驗。他深知醫學科技日新月異，不進則退，擘畫10大發展計畫，並與國內多家醫事大學校院締結策略聯盟，聚焦生醫、資通及智慧醫療領域全力研發。手上籌建中的屏東大武分院，以「智能+綠能」為發展目標，正是高榮發展全新醫療模式， 邁向下一個30年的新里程。開「心」、視網膜手術均強項林曜祥說，高榮隸屬退輔會，是高屏唯一公立醫學中心，肩負落實國家政策責任，代表國家，不能落伍，因此在有限的預算下仍更新院內設備，投注研發、精進醫術，與時俱進。「心臟科、眼科及整形重建都是高榮的強項。」林曜祥指出，創院以來，包括心肌梗塞治療模式、PAC急性後照護模式等，多由高榮建立再拓展至全台，高榮亦是南部開心手術及視網膜手術集中地，醫院長年服務榮民，治療經驗完備，樂齡醫學也是發展重點。醫院要邁向永續，提供國人更好的醫療照護，培育人才是不二法門。因此他對旗下醫師，特別是年輕醫師要求十分嚴格，「沒在SCI登上2、3篇文章，我是不會讓他當主治醫師的。」住院醫師需設定發展目標林曜祥是頭頸癌治療權威醫師，嚴以律己，「帶兵」更不馬虎，除晨會不得遲到，每位住院醫師均需設定發展目標、管控執行進度，並且出國拓增眼界。「在醫學中心，學有專精才有立足之地。」其實他當高榮耳鼻喉頭頸部主任時，就要求住院醫師朝醫療菁英之路邁進，升院長後更打破門戶界限，透過與成大、交大光電所、中山等大學多角化結盟，促成產學合作、研發專利，朝精準醫療發展，優化醫療品質，提供更友善的服務。「台灣在電子科技領域具有優勢，醫學教育也進步，生技與電子生物科技前景看好。」他說，醫院適度導入AI人工智能，發展現代化的生理監視系統、醫療輔導系統，可以最少的人力，出最少的錯，讓照護品質升級。建置屏東急重症後送醫院目前高榮與中山大學合辦學士後醫學系，厚實醫研能量。設立高榮屏東大武分院也是重要任務，院方計畫投入100億元經費，建置屏東區域急重症醫療後送醫院，未來設立34個醫療專科，推動急救創傷、心臟血管、腦中風及高齡醫學整合性的照護，彌補屏東偏鄉地區的醫療缺口。林曜祥小檔案年齡：61歲專長：聲帶麻痺、喉氣管外傷狹窄、聲帶整形術。鼻竇炎、鼻腔腫瘤及鼻淚管內視鏡手術。頭頸部腫瘤：鼻咽癌、口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、甲狀腺及腮腺瘤現職：高雄榮民總醫院院長、台灣顱底外科醫學會理事長(109)、教育部部定教授給病人的一句話高雄榮總不僅是榮民的醫院，更是全民的醫院，同仁都秉持愛心與耐心在工作崗位上付出，專業上與時俱進，服務上視病猶親，照顧全民的健康。
-
![]()
2020-12-31 新聞.杏林．診間
醫師其實不是神 那些殘酷醫療照護現場下受傷的醫者
提供從醫者所需的韌性訓練與心理支持《受傷的醫者：心理學家帶你看見白袍底下的情感掙扎與人性脆弱》推薦序這是一本慎重看待與省思醫學界中各種現實面的著作。我們常常說，醫師也是人，意思是醫師不可能像神一樣無所不能，醫師也會無助，也有失敗，更常常自我質疑，或是有許多無法面對的時刻。醫師不是神，但是醫師的日常所承擔的悲傷、挫折以及挑戰，卻是一般人的數倍，原因在於，醫學訓練是嚴苛的，醫學服務過程看到的多數現實是殘酷的，提供醫學照護的自己也時常面對衝突、掙扎甚至反覆質疑，而且，通常不知如何紓解或不敢求助。我是大學聯考之後填志願分發的年代，那時候進醫學系的條件就是書讀得好，考試考夠高分，且當時還未實施健保，醫師收入與社會聲望都明顯優勢，社會的職業價值也尚未多元，所謂第三類組的第一志願，就是當醫師，有不少學校有醫科專班，或以每年醫學系上榜人數為招生強項；因此，除非非常洞察自己的特質，並得到家庭的支持，或許有機會不依著各校系志願排名填志願；不然，「考得上就去唸」，是最多數醫學系學生入學的原因。我一直記得大學一年級體檢時，有同學在被抽血的時候暈倒了。那個同學後來在學校時如何面對把活青蛙的心臟剖出來；如何克服實習時的注射工作；如何在睡眼惺忪的值班清晨，趕在晨會前抽完數十管血液檢體，沒有人知道。我們倒是都知道，每年，會輾轉聽到，某一個學校的醫學生，本來是數理天才，但在家庭期望下念了醫學系，然後，罹患精神疾病，退學了；或者，某個剛進入臨床的實習醫師，跳樓自殺。而我們只有提醒自己，要更強一點，要撐住。我的實習同學在主治醫師跟家屬講解末期肝癌病情的時候忍住淚水，回到值班室才感同身受地掉眼淚；我們都想幫助那個爛了一條腿的癱瘓病人，但又怕他的環境困難超出了我們的能力；本來是來看陰道炎的病人因為她加護病房中昏迷不醒的兒子，在我診間嚎啕大哭，為了不想影響「專業形象」，我強忍眼淚，顧左右而言他；一直到多年後我自己接受了心理諮詢課程，才學習如何平衡同理心與專業。醫院是一個很少有好消息的地方，即使診斷出疾病，治好了病人，病人終其一生也可能很難擺脫復發的陰影，或是留下住院過程的痛苦回憶。而這些充滿負面能量的場域，就是醫師的工作日常。面對那些難以治癒的病痛、已經缺乏求生意志的患者、難以忍受治療痛苦的病人、掙扎著呼吸的早產兒、先天疾病早夭的嬰兒，醫師怎麼可能不沮喪，不難過，不懷疑自己？但是，如果醫師自己被情緒擊垮，又要怎麼保持最專注且不受情緒干擾的診療程序？本書作者在她執業與研究的觀察中，發現了醫師的逃避，也發現醫師透過專注在情境的枯燥、事實和理性的細節，而忽略或壓抑它對一個人的感覺造成衝擊的可能性，對此作者稱之為理智化（intellectualisation）的過程。作者也留意到，醫師會有潛抑（suppression）和壓抑（repression）的雙防衛策略，藉由專注於提供安全照顧，潛抑他們想停止在病人身上施加痛苦（診斷與治療）的欲望，以及把難以承受的情感從意識裡完全排除；甚至當醫生情緒變得難以負荷時，他們會完全停止感受（第八十一頁）。而這，不是與我們一再認為醫師應該「同理」病人感受、應該溫柔且敏感地陪伴病人疾病之外的其他情緒，是矛盾的嗎？這也是我自己從實習開始，一直到現在執業近二十年，認為對於臨床醫療人員甚至其他助人工作者最嚴苛的試煉：如何能夠永遠保有同理和最溫柔諒解的那一面，以維持說來其實殘酷的醫療照護現場。作者也討論到了醫師在職涯上可能會面臨的困境。不少醫師因為自己身心罹病，或是發現自己並不適合臨床執業之後，無法面對「失敗感」，或不願與家人同事坦承自己希望轉換選擇；尤其是，若抱持著自身或家庭對於某些疾病治療的「使命」而進入醫學領域，卻在受訓之後體認到醫療專業的現實面，或自己擅長的並非原先所預期的專科時，必須痛苦地承認自己選科錯誤、甚至考慮是否停止臨床執業，這都是漫長而矛盾的掙扎。這部分，在台灣幾乎還未有討論；然而每年對於新科醫學生的報導，總有「因為親人罹病所以想當醫生」這樣的年輕孩子，醫學生也總是承擔了家裡最高的期盼與肯定，那些最後發現自己對這個職業與期待不同的準醫師們，我們都還未產出支持或諮商的系統。另外，因為種族、性別，或先天疾病，在受訓與職業過程可能遭受的不平等對待，也在此書的討論之中。近幾年，台灣的高等教育入學方式改變，在擔任醫學系的甄試口試委員過程中，我與其他老師們，往往一邊帶著十分矛盾的情緒，既有對健保制度的各種抱怨，又有咬牙讀完醫學系，撐過專業醫師訓練之後的職業榮耀感，一邊聆聽著面前的高中畢業生試圖說服我們，他們「有哪些特質適合就讀醫學系，未來適合擔任醫師」。其實，我們多數能分辨，哪些年輕孩子是真心期待進入這個行業，哪些是因為家庭期待而來；也多少能發現，有些孩子對於挫折的耐受度，其實不太適合這個行業。透過這樣的面試，篩選適合從醫的學生或是排除極端不適合的孩子，比以前僅靠成績分發，是稍微好了一些。本書中詳述了其他國家在醫學生訓練或投入專科醫師之前，有適性或心理諮商評估協助，也有對情緒衝擊或倫理挑戰的「多站迷你面試」評估，這些措施都有助於協助醫學生或年輕醫師在受訓過程中，了解自己或得到協助。這是一本誠實窺見醫師內心矛盾衝突的書，書中關於眾多醫師無助沮喪、甚至孤立無援的真實紀錄，值得所有醫師閱讀，發現自己壓抑或不敢直視的困境；這更是一本所有醫學教育者應該閱讀與思考的書―我們有責任支持與協助年輕從醫者。《受傷的醫者：心理學家帶你看見白袍底下的情感掙扎與人性脆弱》作者：卡洛琳‧艾爾頓 譯者：林麗雪出版社：木馬文化 出版日期：2020/12/30《受傷的醫者：心理學家帶你看見白袍底下的情感掙扎與人性脆弱》書封。圖／木馬文化提供
-
![]()
2020-12-27 名人.洪惠風
洪惠風／價值三百萬，刻著護理師姓名的銀幣
今年12月，有一枚刻了Miss H Holland護理師名字的銀幣，拍出300萬新台幣驚人高價。有趣的是，從這小小一枚錢幣可以看到百年前從美國開始、到中國、台灣，連串醫療改革的歷史，還看得到麻醉的故事，甚至護理師稱謂的變遷。這枚銀幣正面是北洋時代徐世昌大總統的像，背面中央是個中式建築，階梯上有幾個穿著中式長袍的人，旁邊有四個字「仁壽同登」，背面上方寫著「中華民國十年九月」，下方用英文陰刻著「Miss. H. HOLLAND」。這枚錢幣訴說的，是百年前的世界首富洛克斐勒，改變世界醫療的雄心壯志。一百多年前，佛勒克斯那（A Flexner）受委託花十八個月的時間調查，發現當時美加醫學院校的水準差異非常大，甚至還有為賺學生學費而成立的黑心醫學院。洛克斐勒的基金會注意到這篇研究，想做出改變，基金會投下大筆資金改革美國的醫學教育，汰弱扶強，20年間醫學院從155家變成了76家，結果讓美國的醫學教育及醫學水準脫胎換骨，一舉超越了當時醫療先進的歐洲國家。洛克斐勒改革美國醫療後，志得意滿，還想改變世界。當時大多地區已是列強殖民地，只有中國，既不像印度被英國殖民般有被特定列強把持，又不像日本已大量引進西方醫學（台灣當時屬日本，開始有近代醫學教育與設施）。在洛克斐勒心中，那時的中國落後又無主，是改革世界醫療很好的起點。於是他投下大筆資金，買下北京豫王府改成協和醫學院，由約翰霍普金斯醫學院支援，學生畢業後獲頒紐約大學學位。教職員大半是外籍，當年孫中山先生就是由協和醫院的美籍外科主任泰勒開刀，該院所有的病歷全是英文（台灣當時的病歷是德文與日文），上課也是全英文。協和醫學院的成立是當時國家大事，這枚錢幣是民國十年九月協和成立時，北洋政府送給參加開幕式賓客的紀念章，正面是當時的總統徐世昌，背面是協和大門，幾個穿中式長袍的人進入房子，也許說的是從此中國將「登堂入室」，進入現代西方醫學殿堂；旁邊「仁壽同登」四個字，我認為「仁」說的是醫師，「壽」指的是病人，也就是醫病同心協力，攜手對抗病魔。協和醫學院畢業生不多，影響力卻很大，一些老師及畢業生後來隨國民政府遷臺，將台灣改為住院醫師制，病歷改成英文……也就是說洛克斐勒透過協和畢業生，把台灣的日德系統變成了美國醫療體系。至於下方刻的Miss H HOLLAND是誰呢？1840年代乙醚、氯仿等麻醉劑的發明讓外科有了長足進步，1850年代南丁格爾讓護理成了專業，兩者結合，麻醉沒多久就成了第一個護理的專科領域。Miss Holland 1918年在美國Walter Reed General Hospital受第一批醫療特殊麻醉護理人員訓練，1921年派駐協和醫院任麻醉師，在日本佔領時期的1938年至1941年成為首席麻醉師，掌管麻醉部門，1947年過世。但為什麼寫Miss不寫Nurse呢，應該跟當時護理師的稱謂有關，以前在榮總、三總常聽到稱護理師Miss張Miss吳的，現在較少聽到了，今天大多是省略姓的直呼護理師名字，但有時想想，稱護理師Miss張Madam吳，雖然沒那麼親切，但會不會更有禮貌呢？歷史或許被遺忘，但軼失的故事會永久留存在錢幣上。
-
![]()
2020-12-24 名人.黃軒
我急救的手，正製造一個活死人？那年聖誕節…我也曾心碎
我也曾在聖誕節，心碎於醫院中...我也曾在平安夜，淚水不平安一整夜中 ...記得有一年耶誕夜的臺灣，氣溫只有10度C，我一大早在加護病房外頭遇到一個家屬，貼著冰冷窗戶不停啜泣，孤單身影依靠著落地窗，外頭的寒意或許也難比她內心傷痛更冰、更冷！淚水潰堤的她，孤寒如一片落葉在冰雨中，我忍不住佇立幾秒，也不知她叫什麼名字，只好以輕微的咳嗽聲示意有人來了。她轉身過來，滿臉淚水、淚痕蔓延到頸部，凌亂髮絲和淚水交織在臉上，一臉憔悴的面容。她以疑惑眼神看我，我遞名片介紹自己，她看著名片睜大眼：「你是黃軒，就是網路常常看到的黃軒？」我點頭並又遞上紙巾，只見她依舊落淚：「我男朋友昨晚車禍腦出血，他在裡頭急救了一個晚上，剛剛護理人員告訴我又急救！又急救了！他又⋯⋯又沒有心跳血壓了⋯⋯你快點去救他⋯⋯」「永不放棄」四字帶來的，是滿身傷痕的急救加護病房大門打開，我的護理人員告知那名神經外科病患正在急救中。隨即進去看看，年輕的神經外科醫師正在急救，他滿頭大汗向我說：「家人不願放棄，所以我們急救了3次，每次只能維持2到3小時⋯⋯」眼前這具年輕的身體，由於車禍，早已撞到全身瘀青，再加上不停地急救，導致凝血功能喪失，讓他七孔流血、由頭到腳都呈現紫青色。我終於了解這又是一場無常，從昨晚到今晨，「永不放棄」四字帶來的，是讓病患滿身傷痕的急救、是傷心欲絕至入院的家屬，而且尚未停止⋯⋯我拍拍學弟肩膀：「有需要協助一起開家庭會議嗎？」學弟愣住了，我直接問他：「已經急救三次，若這次急救成功後，此病患會下床走路？會恢復原狀？還是躺在床上當植物人？」學弟以他的專業評估，毫不猶豫地說：「植物人！他活下來就是植物人！」學弟像是想通什麼，又搖搖頭：「這就對了，一定要開家庭會議。學長，可以一起出席嗎？」我點頭！因為我知道學弟還年輕，還在學習如何跟病患及家屬溝通生死病重的議題，而醫學教育往往缺乏這類訓練。在會議上，我並沒有發言，把主持權交給學弟，學弟則誠懇表示：經過醫療搶救，目前仍急救無效。聖誕夜，家屬不願聽、醫者也不願宣布如此惡訊，其實不只家屬不願聽、醫者也不願宣布⋯⋯但是站在尊重生命的角度，醫者和家屬都要學會放手，不然那名眼角、耳內、嘴裡不住噴血的病患，又有多少血量可供急救動作擠出呢？更何況看到病患的臉被自己的血淹沒，任何人都會不忍心的。家人也在我們沈重宣布下，選擇了在聖誕節裡，讓這名年輕人平安回家。我本來以為一切已經告一段落，但那天會後，我走入值班室想用廁所，就遇到了坐在椅子上的學弟，面著牆壁發呆、淚紅眼眶。此時輪到我愣住了：「發生什麼事了？」只聞學弟說：「學長，這病患太年輕了，太年輕了，和我一樣年輕⋯⋯我⋯⋯很捨不得，所以才一直反覆摧壓他的身體，還好學長及時出現，點醒了我！」我就坐下來，和學弟分享，那時我也是年輕醫師的故事：那已是10幾年前的某個聖誕夜，下班時天空正下著濛濛細雨，很濕很冷。我趕緊躲進速食店，點了飲料，想要找位子坐著等雨停，才發現一位離職的急診護理人員，也獨自坐在那裡，望著窗外的雨景。見她發現我，我也就在她前面坐下，她隨即道：「唉！今晚又下雨，很掃興。」我靜靜觀察她，她手上握著乾枯的玫瑰花，葉片已枯得發脆。「每年這時，我什麼地方都不想去，只想來這。」她像是知道我要問什麼，繼續說，「這裡是我和男友第一次約會的地方，我每年只會來這裡一次，因為在我和他相識的第三年的聖誕夜，他和我約了，卻沒來赴約⋯⋯」聖誕夜，我急救的手，正製造一個活死人？我知道她的男友，是位警察，那天在執勤時，和歹徒扭打時自己中了槍，送來已無心跳血壓，那天我值班，急救他男友的是我，當時的我也和學弟一樣不想放棄，仍記得她男朋友到處插滿管子，反覆急救，胸廓經我重力壓迫，早已凹陷、肋骨也斷了好幾根，直到她趕來急診室，衝入急救室，握住我的手，馬上跪著：「黃醫師，不要不要對他這樣⋯⋯」我愣住了，甚至反射性想把她推開，因為她阻止了我的急救工作，直到她大喊大叫：「我不要、不要你製造一個植物人給我！」 我才驚醒：原來我急救的手，正在製造一個活死人？學弟點頭：「醫學教育，向來是搶救生命到底，這一直是我們的天職。」我常常反省著，倘若這天職，製造出更多植物人，我們是在延長軀殼腐敗的時間？還是真的還給患者生命？倘若這天職，忽略了病患本身感受，當摧毀肉體殆盡，我們還是在解除病人的病苦病痛嗎？學弟手機響起，開刀房找他了，他起身馬上就要離開：「謝謝學長的分享，讓我更清楚自己做了什麼！祝學長聖誕快樂！」我也站起來，拍拍他肩膀：「聖誕節快樂！」聖誕節，我也曾心碎中...學弟把門打開，正要出門之際，突然回頭看我：「對了，我忘了告訴學長，我剛急救一整個平安夜的那個患者，其實他是⋯⋯我高中同班同學⋯⋯」隨著他把門關上，坐在值班室椅子上，輪到我錯愕中...原來這才是促使我學弟急救一整晚，直到我出現提醒方肯罷手的力量。對於生命不捨的情感，不只是病患家屬獨有，身為醫師的我們也會有的！那一般民眾又怎麼會了解呢？一般民眾以為平安夜，一定是平安的，我願如此祝福！現實上，我已忘了自己，陪了多少不安的生命、不安的家屬心情，自己又渡過了多少次不平安的平安夜呢 ！想著、想著、我不禁探省這些人間悲苦生命，悲憫之淚，再次注入了深深滿滿的心扉 : 祝福大家，聖誕快樂。※本文由黃軒醫師博士 Dr Hean Ooi MD MM PhD授權提供，未經同意，請勿任意轉載，原文請點此。
-
![]()
2020-12-17 新聞.杏林．診間
光靠觸診就診斷出白血病！「抓病的柯南」黃富源：病人不是醫師的資產，是醫師的老師
一派瀟灑的黃富源醫師坐在辦公室的小沙發椅上，牆上是以前的學生以其「富、源」之名的藏頭詩題字，乾淨整齊的桌上放著一杯溫熱的高山茶、老花眼鏡。他是兒科界的「黃頭」，是連續七年獲得醫院最佳教師獎的「黃老師」，對於醫界的後生晚輩而言，他堪稱是祖師爺的等級。陪同台大醫學系學生對他的專訪，我在旁聽席中，也觀察到他對學子的殷切期盼與依然熱衷投入的教學熱情。拚命唸書才能分擔家計從小家境不好，黃富源在求學的過程中，最怕的一件事就是「留級」，但擔心的並不是丟不丟臉這檔事，而是若是要再繳一年的學費，那可不得了，年紀輕輕能幫家裡的唯一方法就是「拚命唸書」，殊不知這份單純的孝心，奠定了黃富源日後凡事「拚命」的性格。高中畢業後，果真拚命唸書的結果可以獲得保送入大學化工系，但問題來了。父親說：「你唸完書，一來沒有錢可以供你出國深造，再來也沒有錢可以讓你開工廠……。」父親的話言猶在耳，黃富源心一驚，若是一般大學畢業後無法賺錢還得再當家裡的賠錢貨，那豈不更慘？早年，醫學系仍是大家心中的第一，於是黃富源再度「拚命唸書」，最後，第一成了唯一，考上了台大醫學院醫科。立志成為很會看病的醫師高雄鄉下小孩考上台北的台大醫學院醫科，家人與街坊鄰居無不歡慶祝賀。但窮小子就像劉姥姥進大觀園，靠著一位有錢人家的同學支援，找到台北的棲身之處，黃富源說：「我以為不知道台大在哪裡已經很離譜了，但我竟然連他家裡的馬桶都不知道怎麼用！」真是糗了。台大醫科果真名不虛傳，各方武林高手齊聚，黃富源看到同學臥虎藏龍，教授更是一派威風凜凜，只有繼續拚命的努力。求知若渴的他，只要有任何學習的機會都不放過，並為自己立下「我要成為一個很會看病的醫師」的心願。自己立下的約定，成為自己持續拚命的目標！更難得的是得過一次「書卷獎」，讓黃富源欣喜若狂。只要比別人更加倍努力就對了但要怎麼樣達到自己預設的目標？怎麼樣才能變成一位很會看病的醫師？黃富源一句「只要比別人更加倍努力就對了」，為這個問題做了最好的詮譯。黃富源努力到連同學都看不下去了，偶爾會問起：「緊張大師，你到底有沒有出去玩啊？」在實習階段，黃富源的「拚命」還多了一個項目，就是「值班」。每天都去偷偷瞄一下病房有沒有新住院的病人，然後跟在那位主治醫師身邊，偷聽就是多學，只要多爭取到值班的機會，就是加深自己的功力。黃富源回憶：「有個功課很好也很會彈琴的同學，他只要去俱樂部彈琴打工，就請我替他值班，而且，他回來還會給我50塊錢，比起我一個月才拿到70元的月薪來說，根本是天價。你瞧，他開心彈琴打工，我開心值班練功，我還可以多掙點錢，豈不皆大歡喜！」語畢，哈哈大笑起來。觸診是最基本的診斷工具眾所周知，黃富源醫師十分強調不要依賴醫療儀器。他主張，看病是看病人，不是只看電腦螢幕上的數據，而他強調的「身體診察」基本功就是在台大醫院當醫師時學到的功夫。一位血液科的教授劉禎輝摸到病人肚皮上的一塊圓圓的腫塊，語出驚人的說，裡頭是水！當時在一旁的另一位實習醫師一開始還不相信，等到教授用針頭抽出水後，才啞口無言。在第一年住院醫師時，有一位6歲高燒不退好多天的孩子住院，李慶雲教授來查房，摸一下腹部，就診斷為傷寒。我們問他何以摸肚子可以診斷為傷寒？他說摸的感覺是doughy，有這種doughy的感覺是傷寒的特徵。我永遠記得那一幕。黃富源說：「時代再進步，都有儀器無法取代的事。」看病不是只看數字，身體診察(觸診、聽診)是一項非常重要的檢查。但他也不諱言，在健保的體制下，醫師診察費太低了，導致愈來愈少醫師願意多花時間多看病人一眼、多聽診、多觸診病人一下，猶記得5年前，有一位護理師的姊姊住國外，她的2歲兒子右眼眼皮深紫色浮腫，看過眼科、家醫科，仍然無法治癒。這位護理師碰到我問我可以看看嗎？當然可以。」第二天黃富源的門診果然看到這位小病人。黃富源對這個個案印象深刻，憶道：「當時第一個看他眼睛，覺得很奇怪。當我看不懂時，會把病人從頭摸到腳，結果發現小孩肝脾非常腫大，斷定是白血病(Leukemia)，就安排馬上住院由血液科專家治療。」 這個診斷方式是從年輕時就養成的，可見身體診察是無法用儀器取代的。期待健保署能看到身體診察的重要性，提高醫師診察費，讓醫師能好好的「看病人」，而不是看電腦螢幕。黃富源說：「醫院是為了病人而存在！身為臨床醫師，要加強自己的專業、減輕病人的痛苦、提供病人最有效益的醫療，才是醫師的最終目標。」在醫界，黃富源以其身教帶領了一群徒子徒孫，開枝散葉在各處為醫療致力奉獻，不但對症下藥，並且不過度用藥，減少病人痛苦；特別在兒科，面對的是「不會說痛與不會道謝」的小病人，一本初衷與良心，更是醫師本質最好的體現。影響最深的二位前輩談到黃富源這輩子最感謝的二位醫師，背後也有一段動人的故事。不諱言早年紅包時代下，就連自己住院開刀，老婆都還是不免禮俗將「禮數」給準備好，深怕不周到會被拿來「開刀」，還是送上比較心安；黃富源當時還笑說：「我請我的老師杜詩綿教授幫我開刀(扁桃腺割除)，怎麼可能會收？」沒想到，老師還真的收下紅包。術後，黃富源恢復得很好，住院7天左右已可出院，臨出院前，老師把紅包退了回來，黃富源用右手手掌拍打了額頭，我怎麼可以誤會我的老師，整整7天，真的是學生的不是！這件事，給了黃富源很深的影響，行醫50年，儘管時代改變但收到的紅包還是不少，能退的就退，不能退的就捐給社服室基金，做為急難救助之用。影響黃富源的還有鄭仁澤醫師。鄭醫師是一位以病人為中心的醫師，絕不以研究病人為樂，不把病人當成研究的白老鼠，不會只為了自己的研究成果，而讓病人受痛苦。黃富源在衛生署副署長任內，也看到了器官捐贈的亂象，陸續設立了器官捐贈登錄中心、醫學倫理委員會、醫師懲戒委員會，要求徹底扭轉醫匠現象，致力推動台灣醫界，需要的是真正良心為善的醫師。病人是醫師的老師在黃富源眼中，「在困難的病人身上，診斷出疾病，並且將病人醫治好，是一件十分美好的感受。」把孩子醫好、把學生教好，並且得到來自於病人家長及學生真心的感謝，這種成就感支持著他持續至今。而他也語重心長的說道，以台灣目前的情況，真的不必再設醫學系，而應將醫學教育深耕並著重於醫學倫理的養成，將行醫這條路，當作是上帝賜下的恩典，可以在一生中幫助人，並在助人中獲得安慰與滿足。「病人不是醫師的資產，病人永遠是醫師的老師。」在「富及杏林滿門桃李、源盈寰宇遍地福音」的字畫前，黃富源醫師為醫病關係下了一個很好的註解。在馬偕兒童醫院裡，明年將滿80歲的黃富源，還在臨床工作上繼續扮演「抓病的柯南」角色，也是所有醫學生最崇敬，混身是寶的老師。
-
![]()
2020-11-27 新聞.杏林．診間
醫病平台／台大公衛博士賴美淑醫師
【編者按】這星期醫病平台再度以「醫界典範」的主題，介紹另外三位傑出的台灣醫師：台灣小兒外科的老前輩陳秋江教授、小兒科大老黃富源教授、公共衛生賴美淑教授。巧合的是，介紹陳秋江教授的文章是黃富源教授追憶當年馬偕醫院還沒有小兒外科的時代如何受到陳教授的幫忙，而接受醫學生採訪的黃富源教授與賴美淑教授都曾做過衛生署副署長，替台灣醫療環境樹立許多重要的制度。這「醫界典範」的主題又讓我們有機會透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣能有更多有理想、有熱情、有愛心的年輕人願意投入醫學的領域。當年，如果不是保送制度取消，她不會斷了保送的念想，匆匆忙忙把高二早已全數借出的筆記一一收回；當年，如果不是母親日夜聲淚俱下，她不會妥協把台大醫學系擺上第一志願的格子裡，自然也不會出現在台大醫學系第二屆的入學榜單上，更不會成為後來的台大醫學系家庭醫學科教授、衛生署副署長、中央健康保險局總經理——那是民國五十七年，原本對農學院興致勃勃的北一女中高三學生賴美淑，從此改變一生的一年。大學時期，賴教授開始接受知識繁雜、強調大量背誦的醫學教育，少了細品來龍去脈的學習趣味，多了共同筆記的記憶灌食。「老師會告訴你，結果是這樣，怎麼來的不知道，不會去追蹤過程，沒有故事，只有告訴你——就是這樣。」聯考曾以拿手的數學脫穎而出的賴美淑教授，因此一時難以適應，反而在學習微積分的過程中遇到瓶頸。直到當了幾年的醫學生，才領悟到，醫學不過是一門師徒制的應用科學，學生跟隨老師的步伐，盡量把結果記起來，就成了自己的醫學專業。也許是掌握了習醫的精髓，於台大內科擔任住院醫師時，身手伶俐的賴教授更顯勤奮，在輔助工具未如今日完備的年代，幾乎包辦所有病人照護、檢查的工作，十八般武藝全攬一身，因而累積豐沛的臨床經驗。結束住院醫師訓練，賴教授決定實現出國留學的夢想，適逢賴教授的先生確定要前往美國匹茲堡大學進修，賴美淑教授直接撥了一通給匹茲堡大學公共衛生學院主任的越洋電話，簡單介紹自己的身份和背景後，便開門見山表明想申請流行病學科，嚇了對方一跳。「我現在沒那個勇氣。」賴美淑教授笑得靦腆，時間可以充實人的智慧，卻不一定可以增長人面對未知的膽識，談起那股不知從何而來的追夢傻勁，還是得敬年輕的自己三分。教授順勢鼓勵年輕人：「我認為，人的一生還是要抓東西，我稱呼那個叫『抓抓』。」正是因為抓住了到匹茲堡公衛學院鑽研流行病學的機會，才能學到大數據和研究方法的重要性。回台擔任台大家醫科主治醫師，負責規劃三芝衛生所群體醫療職業中心時，用於增進群體醫療的品質；正是因為抓住了到衛生署服務的機會，才能參與全民均健和基層醫療的政策推動，有效運用旅美所學，將全台三百六十五間衛生所的醫療、保健資料等全面電子化，成為政府內第一個百分之百電腦化的機關，並結合透明化（transparency）及共享化（sharing）兩大方針，充分改善衛生所病歷診斷與進藥狀況，甚至還開創糖尿病共同照護系統，達成全台對糖尿病治療的共識。賴教授的經歷活生生是一本「抓抓教科書」，成功的原因乍看是排山倒海的機會幸運地朝著賴教授迎面而來，實則每一步的學習息息相關，每一段的歷程環環相扣，長期扎實且踏實的努力，才讓出手抓住機會的那一刻，更加自然、穩妥。更關鍵的是，抓抓的過程並非囫圇吞棗，賴教授補充道：「抓抓之前，我都會先問我自己，我如果做了這個選擇，我的目標是什麼？要怎麼做，才能符合我的價值體系，並達成我的目標？」首先，必須沉澱心性、慎重選擇，以興趣喜好、每個選項的優缺點、個人的處事原則、長程目標等多方考量為本，找到靈魂深處真正嚮往且合適的道路，再者，要跟著時代潮流的變化、人生的歷練與成長，有策略（strategy）地往前走，同時堅守自己的核心價值。民國八十七年年初，賴美淑教授接任同班同學葉金川教授，成為健保局第二任總經理，帶著過往累積的數據資料，繼續貫徹提升醫療品質的工作。這段時間，賴教授學到：建立人與人之間合宜的界線（boundary）以確立有限度的責任（accountability）是極為重要的。說明醫療的極限，建立醫病關係的界線，這是醫師對病人負責的方式；平均家務的分配，建立婚姻關係的界線，這是夫妻對家庭負責的方式；釐清評鑑的規則，建立上下機關的界線，這是院所對品質負責的方式。沒有天馬行空，就沒有期望落空，人與人之間保持剛剛好的距離，在剛剛好的界線裡，負起剛剛好的責任，是最實際而舒適的狀態。「責任就是把界線先弄好，有了界線，我們就會彼此尊重。」賴教授作結道。所以賴美淑教授向來在管理各級醫療單位時，總巧妙地只公布數據、不發表意見，在個人劃定的界線中盡責，卻不在他人醫療行為的界線中置喙，看似無為卻有為，看似有為卻無為，中庸的精髓大概就來自對責任的透徹理解吧！說來也有幾分玄妙，多年前，衛生所電子化為健保資料連線奠定完備基礎，在近期COVID-19疫情中派上用場；宋瑞樓教授託付的癌症登記，多年後在衛生署內運作，賴美淑教授再轉託陳建仁教授按國際譯碼簿編輯，殊不知，陳建仁教授出任國科會主委後，癌症登記又回到手上，賴教授繼而擔任癌症登記中心理事長，大規模比對健保及死亡率等數據，齊全了缺漏的資料，讓癌登日臻完善。不知是際遇迂迴，抑或是緣分難得，生命裡頑皮的安排就是這麼耐人尋味。「我也是現在回頭看才知道耶！我當時怎麼會知道？人永遠不知道下一步是什麼，可是你上一步的經驗會告訴你下一步要怎麼做。」如同賴美淑教授熱愛的文史故事，所有的劇情都有始末，所有的結局都有來由，驀然回首，得了過人的收穫，是因為早已那麼栽。隨年歲漸長，賴教授和許多老同學一樣，滿懷對過往經歷的感恩，肩負對世代傳承使命感，於是花更多心力培養後輩，期許自己可以從接受者轉為給予者，提攜新生代。現在，除了有更多的時間閱讀、旅遊，享受退休後的生活，對生命有深刻領略的賴教授，也更貼近過去自己曾關注的老年醫學、緩和醫療、善終照顧。面對還不知道如何處理生死議題的醫學生，賴教授再度拿出界線理論：「病人在我照顧的界線裡面，病人離開了，我難過是一定的，年齡再長的時候呢，我會把這個時間縮短，可是不能變成沒有感情的人。」醫學是科學加上藝術，有感情的醫師才會是好醫師，有人文的醫療才會是好醫療，摻了幾滴眼淚的醫病關係，無傷大雅，或許還添了幾分人性的溫度。然而，白色巨塔天天都有新難題，醫學生同時必須不斷累積的是解決問題（problem solving）和整合的能力，尤其情感細膩的女孩子，遇到困難的時候，處理問題應優先於處理情緒；至於整合，就是領域要寬；領域要寬，除了經驗，就是要不斷唸書。賴教授歷經臨床醫師、公職與教職，作為一個女性，作為一個在醫界叱吒風雲、闖蕩數十年的成功女性，賴美淑教授既是人師、亦為人母，既是從醫、亦曾從政，在她身上，可以找到為師的諄諄教誨，為母的循循善誘，行醫的孜孜不倦，行政的鑿鑿有據，是賴教授特有的溫柔與堅毅，智慧與勇氣，完美地在理性與感性的兩端平衡著的每個角色，在每個領域留下影響深遠、令人敬佩的卓越貢獻。
共
8
頁