安寧緩和醫療 相關文章

• 2019-05-02 新聞.生命智慧

  推預立醫療決定書 重症醫師告白：勿成為孩子的壓力

  嘉義大林慈濟醫院胸腔內科，暨內科加護病房主治醫師陳易宏，日前和妻子相偕簽署「預立醫療決定書」，強調因為工作關係，常在臨床常遇到重症患者，無法表達意願或事前未做好決定，以至於醫療決定責任和壓力落在家屬身上。為了不讓家人和孩子未來面臨同樣的窘境，陳易宏決定推動簽署「預立醫療決定書」。陳易宏說，身為內科加護病房的重症醫師，常詢問家屬，患者是否曾表明「想或不想怎麼做嗎？」得到的回覆多是「沒有說過」，只有少數重症患者，曾清楚表達「我不要氣切，也不要插管」。陳易宏指出，隨科技進展，三、五十年前慢慢有加護病房和重症照護，然而對於人權、尊嚴提升，似乎沒有跟上科技腳步。維持失智症、重度昏迷等病人生命所需醫療，當病人意識清楚時，他有權利拒絕，為什麼意識不清就沒有權利了呢？病人還沒插管之前可以拒絕，插管之後為什麼就沒有權利拒絕了呢？當過往的「安寧緩和醫療條例」和當今的「病人自主權利法」問世後，陳易宏意識到人性尊嚴和人文，日漸進步及被實現，加護病房正是預立醫療執行最前線，驅使他有強烈意願，接受預立醫療照護諮詢門診。「當我沒有辦法享受生命價值的時候，是否可簽署不要再維持生命？」陳易宏說，妻子經常問他這樣的問題，認為生命的價值、體驗高於生命本身，當人無法再享受音樂、文學、大自然，無法感受風吹過身上感覺、聞不到花草香氣，生命還有價值嗎？因此，當「病人自主權利法」今年上路，妻子也與他一起簽署「預立醫療決定書」。陳易宏說，簽署不只是為自己，也不希望家人，將來面對困難醫療抉擇時，承擔他現在看到病房家屬的壓力，他認為簽署「預立醫療決定書」對自己、家人、孩子都是最好的遺囑。

• 2019-04-26 醫聲.罕見疾病

  罕病認定／12種罕重病是否適用病主法 衛福部6月底公告

  病人自主權利法今年初上路，民眾可在健康時就預立醫療決定，自主選擇當生命走到末期、不可逆轉昏迷、極重度失智、變成永久植物人之時，要如何善終。衛福部目前正討論新納入12項疾病，預計6月30日正式公告。衛福部長陳時中今早出席醫療品質策進會舉辦的20週年國際論壇，談及我國病主法的執行成果。他說，病主法自今年1月6日上路至今，共有2513人依法預立醫療決定，相對於預立安寧緩和醫療暨維生醫療的人數還差很遠。陳時中表示，衛福部將檢討如何系統性地提升效率，像是如何讓醫院更順利、更有效率地協助民眾預立醫療決定。另外，或許有民眾擔心，病主法上路了，但預立的醫療決定能否真正被執行、能否被安全執行、能否不被濫用執行？這部分醫界還需要更多討論。病主法適用情形不只末期病人、不可逆轉昏迷、極重度失智、變成永久植物人，法規也為重病、罕病患者開一扇窗，若符合政府公告的疾病患者也適用。衛福部醫事司長石崇良表示，目前共有漸凍人、小腦萎縮症、表皮分解水泡症、肢帶型肌肉萎縮症、原發性肺動脈高壓等12種疾病被提出申請，衛福部已經邀集各專業醫學會表示意見，將再召開專家會議和諮議會討論是否適用，預計6月30日正式公告。

• 2019-03-27 新聞.生命智慧

  安寧病房志工簽預立醫療決定書 背後有故事

  病人自主權利法今年1月施行，台大醫院雲林分院3月設立醫療照護諮商門診，已有6人簽署「預立醫療決定書」，院方表示，未來可依當事人事先表達的自主意願，決定自己的醫療照護方式，家屬及醫療人員不得干預與違背。安寧緩和病房主任黃建勳表示，許多民眾都曾簽署「不施行心肺復甦術同意書」（DNR），但只能保障在生命末期時，不會被施予心肺復甦術或延長瀕死過程的維生醫療，若預立醫療決定書，除末期病人，處於不可逆轉的昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智及符合其它經公告的臨床條件時，都可以依照自己事先表達的意願，決定醫療照護方式。台大醫院雲林分院安寧病房志工周裕耀、陳金雪在家人陪同經醫療團隊諮商，今天在院長黃瑞仁、立委劉建國等人的見證下，簽署「預立醫療決定書」，要做自己生命的主人。周裕耀說，父親生命垂危時，他為其下了搶救到底的決定，離世時完全腫脹變形的身軀，成了他最大的慟，後來母親臨終前，他為其選擇安寧緩和醫療，終於換得母親安詳的遺容，他早已為自己預立遺囑，如今再簽預立醫療決定，除了讓自己的選擇有法律保障，也希望讓親人不留下遺憾。在立法院大力推動病人自主權利法的立委劉建國說，每個人都無法逃離生老病死，當人生走到最後一哩路，可以自己選擇治療方式，不讓家屬面臨兩難抉擇，才能好好畫下句點。副院長劉宏輝說，醫療照護諮商門診是自費門診，一人收費3500元，陪同家屬2500元，民眾若有意願諮商，可向院內醫療事務室社會工作組或家庭醫學部總醫師辦公室諮詢，將有專人協助掛號及完成諮商前的準備工作。

• 2019-03-27 新聞.杏林．診間

  醫病平台／緩和醫療精神與醫療初心：緩解病人的身心靈痛苦

  從事緩和醫療，每天最重要的工作，就是傾聽病人與家屬的故事。與病人、家屬第一次見面時，或許是初診，或許是會診，聽見的故事往往蕩氣迴腸。從發病到診斷，從開刀與後續治療，到病情進展而更換療程，從一次次面對醫師的無奈，到一次次急診的驚慌。直到遍體鱗傷，來到我的面前。所以每次會談的一開始，我總是會準備最燦爛的笑容，沒為別的，就為了一個誠懇的預告：這一次，我會好好的，把你的故事聽完。沒有一次例外，當病人和家屬發現醫療人員願意仔細聆聽，在故事講完的下一個瞬間，就是一個又一個急切的問題：為什麼會生這種病？當時診斷和治療選擇是不是正確？治療停下來了該怎麼辦？吃不下一直消瘦如何是好？本來可以大氣不喘爬上高山，為何現在上個廁所就氣喘吁吁？全身都不舒服、為什麼一點辦法都沒有？別急別急，你與我分享了你的人生故事，請讓我先回饋。我想知道，你剛診斷時的鎮定，你面對開刀的勇氣，你忍受治療副作用的堅毅，病情進展給你的無奈和堅強，每個衝向急診的夜晚，每個對醫療人員的體諒和感謝，經過這千山萬水之後累積的智慧，與一路上陪伴你的家人朋友那滿滿的愛。當然，在聽完你充滿勇氣與愛的故事之後，我絕對願意仔細回覆你和你家人的每一個擔憂。不過我相信你知道，你的故事有了我的加入，從此會不一樣。我願意幫你分憂解勞，支持你身心俱疲的家人，站在你的角度幫你設想，為你串連起每一個需要的資源，找到每一個幫助的力量。是的，人都有生老病死，但是你此生也就只經歷這麼一次。就讓我和每個關心你的人，陪伴你走過你獨一無二而波瀾壯闊的旅程。緩和醫療，不只是末期照護，也不只是討論插管急救，更不只是止痛嗎啡，而是每一個從事醫療工作者的初心：緩解身心靈痛苦，提升生活品質。罹患嚴重傷病的人，從診斷之初，經歷重重的檢查治療，直到進入末期，其身心靈因為疾病所帶來的痛苦，相信一路上悉心照顧的醫療人員無不看在眼裡，黯然神傷。然而，只有少部分醫療人員能真正洞悉，病人、家屬與醫療人員、醫療機構互動過程中所衍生的挫折，還有因為溝通不良或錯誤期待而造成的誤會。這些阻礙造成的痛苦及衍生的糾紛，其殺傷力往往不亞於疾病造成的痛苦本身。道理很簡單。每個醫療人員都知道，所有的醫療行為都有潛在風險及副作用。醫療專業訓練的過程中有很大一部分是熟悉、預防、評估及處理醫療行為所造成的傷害。而身為醫療照護真正的載體——醫療人員，無可避免的會在醫病互動之中造成傷害。另一方面，現代醫療的複雜性與專科化，使醫療機構內部形成大大小小的科別，彼此因為專業的隔閡與本位主義而極少互動。因此病況複雜，而需要多科合作才能提供完善治療照護的病人，就成了最大的受害者。末期病人，也就是緩和團隊所照顧的大多數病人，就是這樣的例子。解決之道，是每個醫療工作者都知道的真理：能在一個醫療機構得到最佳照顧的病人，就是那個機構的員工或家屬。試想當一個醫院員工的家人罹患了嚴重的疾病，雖然必須經歷檢查診斷、治療追蹤、進展到末期等不同階段，其過程卻與大部分的病人完全不同。首先，完全不存在信任的問題。因為醫療人員面對自己同事的家人，沒有不竭盡全力想方設法的，不會被懷疑沒有徹底檢查，更不可能被質疑沒有盡力治療。其次，所有檢查治療的過程，一定是盡可能的優化。能提前就提前，能濃縮就濃縮，檢查者肯定是箇中翹楚，治療者也絕對是第一把交椅。不需要探聽哪個醫師是最適合的人選，因為這樣珍貴的資訊在醫院裡從來就不是秘密。此外，複雜的醫療資訊與困難的治療選擇，完全不成問題。除了原本就是醫院同事的家屬可以作為最好的溝通協調者，所有參與照護的醫療人員無不用最能理解的語言與最大的耐心，作最完整的解釋。最後也很重要的，參與照顧的所有醫療人員都有無比的安全感。因為良好溝通建立的互信與盡心照護所累積的感情，使他們有十足的理由相信，不會因為有不如預期的醫療結果，就被家屬投訴控告。因此緩和醫療團隊在面對最困難最辛苦的末期病人，仍能提供高品質照護的秘密就在於：把病人當成自家人。當然病人和家屬就會把團隊當成自己人。是的，投入大量時間溝通，作完整詳盡的解釋，這樣病人和家屬才不會徬徨無助。是的，與醫院每個單位密集的協調，這樣病人和家屬才不會浪費寶貴的時間體力在等待。是的，為病人尋覓並邀請最適合的專業人員加入照護，這樣病人和家屬才不會有遺憾。是的，用心盡力照顧到最後一刻，這樣病人能保持舒適尊嚴，而家屬才不會悔恨悲傷。問題很複雜，解決方式很簡單，困難的是如何在每個病人身上實行。我相信，發揚並深植緩和醫療的精神，才能為科技突飛猛進卻信任快速崩解的現代社會，建構起可永續經營而充滿人性關懷的醫療服務。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-03-27 新聞.生命智慧

  4「道」習題 安寧緩和醫療優雅告別

  「謝謝你照顧我，往後你就好好休息，辛苦了！」面對善終這道人生課題，從過去「不能見死不救」的醫療視角，走向人性關懷，東元醫院安寧緩和醫療共同照護醫師范誠宗說，近年國人對安寧醫療的接受度逐漸提升，不願最後一程被折磨，更期盼走得有尊嚴。竹北85歲老先生過馬路遭汽車撞飛，搶救開刀後從此未再清醒，僅靠插管、鼻胃管灌食維持生命。東元加護病房團隊透過會診安寧緩和醫療共同照護小組，邀請家屬召開家庭會議，醫護團隊解釋經過限時嘗試治療，已過了黃金治療期，應考慮放手，向爺爺道別。只見白髮蒼蒼的阿嬤，緊握老先生浮腫的手，她梳理老伴頭髮「謝謝你照顧我，往後你就好好休息，辛苦了！」老先生十分多鐘後就安然離世；阿嬤笑著叨念「你個性很急，沒想到人生最後時刻也很急」，一旁的子女、醫護人員流著眼淚笑了。這一幕讓醫護人員印象深刻，他們說「除了感動老夫妻的深情外，更是最優雅的告別。」東元醫院的安寧醫療團隊服務約2年，接觸過許多癌末臨終的病人，也曾接觸到漸凍人症病患厭世。范誠宗提醒道謝、道愛、道歉、道別，四道人生的習題，這些並不是臨終時才做，而是趁病患意識清楚、回顧一生時，學會化解恩怨情仇，唯有放下遺憾，才能充滿感恩地離開。他說，安寧的相關資源，健保已有給付，有癌末病患選擇居家安寧，團隊也走入家中訪視、照顧，畢竟當不可避免的死亡來臨時，希望能選擇的不只是延長死亡過程，而是珍惜最後的生命，讓其有價值。 編輯推薦 3個NG動作最傷膝蓋！醫師：承受重量高達體重的8倍 傳統沖繩飲食碳水化合物85%！為何是最長壽的地區？

• 2019-03-15 新聞.杏林．診間

  醫病平台／病人自主權利法的規範內容

  一般而言，人民的自主決定權受法律保護的情形，並非廣泛。單純人民意思決定的自由，受到法律保護的，僅限於被詐欺、被脅迫、性自主決定權、資訊自主決定權、施行人工流產的權利、以及病人自主決定權。病人自主決定權，表現在二方面：告知後同意法則的同意權及病人末期治療的醫療拒絕權。病人自主權利法就是以這二項權利，作為規範的內容。一、告知後同意法則所謂「告知後同意法則」，是指病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情的權利。而且醫師在施行手術或侵入性檢查或治療時，具有對病患進行說明的義務。在進行此項說明後，醫師必須取得病人的同意，才可以進行手術或侵入性檢查或治療（第5、6條）。上述的告知後同意法則，就病人而言，是病人行使同意權，同意醫師進行合法的醫療行為。就醫師而言，是負有取得病人同意的義務。醫師如果違反這項義務，他所進行的手術或侵入性檢查或治療，就會變成違法行為。如果因此造成病人傷害，醫師即便沒有過失，也要負損害賠償責任。例如，病患因子宮肌瘤導致經血過多，同意切除子宮，在手術中，醫師未經病人同意，同時切除並無病變的兩側卵巢，致失去賀爾蒙分泌，導致身體不適。醫師對於病人失去賀爾蒙分泌所生的損害，應負賠償責任。病人同意醫師進行手術或侵入性檢查或治療，本法雖然規定需簽署同意書（第6條），但是同意書只是作為證據之用，口頭同意，也是表示同意，病人不可以主張沒有簽署同意書，醫師就是違法。另外，即使病人沒有同意，但是如果醫師可以證明，假設病人經過說明後，必然會同意進行手術，則醫師仍然不負法律責任。二、醫療拒絕權我國規範病人醫療拒絕權的主要法律有「安寧緩和醫療條例」及「病人自主權利法」。這二項法律，都在於規範醫師何時可以撤除病人的維生系統、不給予病人積極治療，但是規定內容，有所不同。1.安寧緩和條例是針對「末期病人」，作為適用對象。醫師可以依據病人本人的意願、最近親屬的同意、或醫師依病人最大利益，決定不施行心肺復甦術或維生醫療。本條例適用的對象，僅限於末期病人；但同意撤除維生醫療的人，不限於本人於意識清楚時的表示同意，最近親屬也可以在病人意思昏迷後，表示同意撤除維生醫療。2.病人自主法的適用對象較大，除末期病人外，並包含處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、及其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法的病人（第14條）。雖然病人在以上五種狀況，都可以依據病人自主法拒絕接受維生治療、人工餵養，並接受支持性緩和醫療，但是病人只能在意識清醒時，經過「預立醫療照護諮商」、簽署「預立醫療決定」的書面，並經公證或見證後，醫師才可以進行撤除維生治療等行為。病人的親屬或醫師自己，都不可以代替病人決定，這是與末期病人適用安寧緩和條例最大的不同。換言之，對於末期病人，如果在意識清醒時，簽立「預立醫療決定」，醫師可以依照此項決定，而撤除維生醫療，進行支持性醫療。反之，如未簽署預立醫療決定，則能適用安寧緩和條例，由最近親屬或醫師，決定撤除維生醫療。但對於末期病人以外的病人，如永久植物人或極重度失智的病人，如未簽署預立醫療決定，則安寧緩和條例及病人自主法，都不能適用。因此，目前的永久植物人及極重度失智病人，並無法依據病人自主法撤除維生治療。三、病人自主權病人自主權，是指病人有知情的權利，以及選擇與決定的權利（第4條）。本法為貫徹上述的病人自主權，作成以下規定：1.任何人在意識清楚時，可以指定醫療委任代理人，代理病人參與醫療決定、簽署手術或治療同意書、並代理病人表達預立醫療決定的內容（第11條）。醫療委任代理人擴大病人的意思活動範圍，代理人可以基於病人的最大利益，進行醫療決定。本法有一項疑義，在於病人未簽署「預立醫療決定」時，似乎醫療委任代理人即不得作成撤除維生醫療的決定，在某程度上限制病人的自主決定權。2.在實務上，有的病人家屬為領取父母退休金，而拒絕醫師為病人拔管。也有的家屬為提早繼承，而拒絕醫師進行醫療行為。本法為貫徹病人自主權，規定病人的法定代理人、配偶或親屬等關係人，不得妨礙醫師依病人就醫療選項決定所做的醫療處置（第4條）。換言之，此時醫師可以不顧家屬的意思，而依病人的決定，撤除維生醫療。3.醫師協助病人善終權，而撤除維生治療或人工餵養，可能觸犯刑法上的囑託殺人罪、負擔醫療法上的行政處罰、或民法上的賠償責任。因此本法規定，醫療機構或醫師依本法規定終止、撤除或不施行維生治療等行為，不負刑事與行政責任。除非有故意或重大過失，否則也不負民事賠償責任。此外，本法為尊重醫師個人專業與意願，規定即使有病人預立醫療決定，醫師仍得拒絕施行（第14條）。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-03-13 新聞.杏林．診間

  醫病平台／我們為何需要病人自主權利法？

  何謂「病人自主權利法」我國安寧緩和醫療條例有關撤除心肺復甦術與維生醫療之規定，主要適用於末期病人。對於非末期病患其維生治療之不給予或撤除，則無明確法律規定。2015年通過、將於2018年施行之「病人自主權利法」，其意旨在：尊重病人醫療自主，保障其善終權益，促進醫病關係和諧。其核心概念為：具完全行為能力之意願人可以透過「預立醫療照護諮商 (advance care planning, ACP)」，事先立下書面之「預立醫療決定 (advance directive, AD)」，於特殊臨床條件下，包括「末期病人」、「處於不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」及「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」，可以行使醫療自主權，以終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。此外，意願人亦可選任「醫療委任代理人(Durable Power of Attorney, DPA)」，於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人表達意願，俾使病人得以善終。倫理正當性與立法必要性就學理而言，尊重自主(Respect for autonomy)是現代醫學倫理的核心價值。病人可以基於個人的價值觀、信仰、喜好，選擇或拒絕醫師所建議的治療方法，醫師有相對的義務來尊重病人。當尊重自主原則與不傷害原則及行善原則相衝突時，如何決定最大利益及誰的利益，必須考慮當事人的價值判斷與選擇。英美之國家醫學會有明確的醫學倫理指引闡明「有決定能力之病人有權拒絕他不想要的醫療，即使是救命的治療」。病人有決定能力時可以拒絕治療；病人在失去決定能力時，其拒絕治療的權利則可透過先前的「預立醫療指示」或「預立醫療代理人」來執行。歐美有許多法院判例，尊重病人拒絕治療之權利，包括不給予或撤除維生治療，而尊重病人拒絕治療之權利並非安樂死或協助自殺。然而實務上，台灣醫師專業學會與公會組織缺乏相關倫理指引來保障病人拒絕治療之權利。台灣部分法界之見解過度強調生命權之不可被放棄，導致病人自主權不受尊重，醫療容易過度介入。而華人社會中家屬在醫療照護決定上常扮演重要角色與主導地位，家屬的決定容易凌駕病人自主權，甚至推翻病人已做成之醫療決定，也常造成醫護人員臨床上之倫理兩難。此時，醫院與醫師為避免醫療爭議與糾紛，常尊重家屬決定更勝尊重病人自主，特別是家屬抱持強勢態度時，因此常造成病人之權益受損。「病人得拒絕治療」雖是倫理法律上自明的權利，但基於上述現實上的理由，我國訂定「病人自主權法」以保障病人之權益，並減少醫護人員之醫糾風險，有其實務上之必要性。寄望藉由主管機關、醫界及病人團體三方共同努力，推動本法以落實病人自主權，來持續提昇我國安寧緩和醫療照護品質及國民之善終權。以權利理論來闡述當代廣被引用的「生命倫理四原則」包括尊重自主(respect for the autonomy)、行善(beneficence)、不傷害(nonmaleficence)及正義(justice)；其作者Beauchamp和 Childress亦將權利分為「積極權利」與「消極權利」。積極權利是從他人處獲得利益或服務的權利，例如健康照護權或公共衛生保護服務權，通常由國家提供；而消極權利則是免於他人干預的權利，例如主張隱私權或拒絕手術等權利。將「生命倫理四原則理論」結合「權利理論」而言，「消極權利」例如拒絕醫療，是基於尊重自主原則；而「積極權利」例如健康照護權，乃基於行善原則與正義原則。而消極權利比積極權利更為基本而重要；也就是說，免於被他人干預之消極權利，比要求他人提供某種服務來滿足個人需求之積極權利更具約束力、更不容被違背。近年來自主權與善終權的興起，可由上述Beauchamp和Childress的理論加以詮釋，例如病人預立醫療決定，主張在特定臨床條件下得撤除呼吸器、不接受人工營養，乃是尊重自主原則的實踐；轉換成權利語言，則是主張不受干預、拒絕醫療之消極權利。在權利理論之下，病人在醫療過程中應擁有一定程度之自主權，以此請求或拒絕特定之醫療方式，而拒絕醫療的權利，比要求被提供醫療的權利來的更基本、更不應該被違背。此類消極權利乃是一種自明之道德權利，而且歐美各國先後皆建立相關之法律規範或制度，保障病人在醫療上的自主性，特別是消極權利。結 語我國病人自主權利法之訂定乃是亞洲各國中之立法先驅，象徵我國對於人民在生命末期與特定醫學條件下之醫療自主權的尊重，其範圍限於可拒絕維持生命治療與人工營養與流體餵養。本法之設計乃具完全行為能力之人經由「預立醫療照護諮商」立下「預立醫療決定」，以保障其於特定臨床條件下拒絕醫療之「消極權利(negative right)」，並不保障其要求他人協助自殺及積極安樂死之「積極權利(positive right)」，因此仍與西方國家中瑞士、荷蘭、比利時、盧森堡、加拿大、美國數州…等之容許積極安樂死或協助自殺仍有差距。而我國在政府、安寧緩和醫學團體、民間組織大力推動安寧緩和醫療社會運動20年後，經過經濟學人(the Economist)國際評比已達世界第六、亞洲第一之「死亡品質(quality of death)」，在此基礎上推動病人自主權利法之實施，應該是時機成熟、可邁步向前。聲明本文摘錄自作者較早之論文：蔡甫昌、郭蕙心，病人自主權利法之倫理觀點與實務挑戰，臺灣醫學 2017;21:62-72。詳細論述請讀者可參考原文。 （本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-02-17 新聞.生命智慧

  預立醫療諮詢 門診排到4月

  病人自主權利法元月上路，新竹縣東元醫院的諮詢門診已排到4月，醫院發現，預約的多是膝下無子女的民眾，擔心臨終時另一半會孤單、惶恐，選擇先共同討論臨終的醫療照護做法，攜手面對生命議題。預立醫療照護諮商門診讓有意願自主簽署的患者，在家人及醫護人員陪同下詳細了解相關規定及作法，醫師郭欣平不只口頭分享，他實際操作鼻胃管、導尿管、影片，讓民眾認識臨終醫療可能面對的狀況，以利判斷。郭欣平是呼吸胸腔內科醫師，在加護病房常遇到病患意識不清楚，家屬須對是否放棄治療做決定，但彼此意見不一，恐延誤黃金治療期。他說，如今病人自主權利法上路，除了讓醫護人員有判斷依據，也讓病患預先決定善終的方式。郭欣平說，意識清醒的病人經過諮商、預立醫療照護方式，一旦面臨癌末、不可逆轉的昏迷、永久植物人等情形，可拒絕醫療，保障病人昏迷後的醫療選擇。「想要為自己做最後的決定！」一名中年男子單身且無子女，為避免造成手足的負擔，希望可以由自己做決定。社工師卓卿豪表示，很多民眾先用電話詢問，對此議題有些認識，有的還希望能趕快到門診討論，另有幾個個案是膝下無子女，夫妻共同面對死亡議題，做好準備。東元醫院目前約有30組病患或家屬排隊，已排到4月。醫院表示，今年起院方將走入鄰里宣導，讓更多民眾了解。病人自主權利法目的為尊重病人醫療自主，保障其善終權益，其中，預立前的諮商是法案核心，透過病人、醫療服務提供者、親屬等人的溝通，讓病人選擇善終方式。郭欣平指出，預立醫療照護，通常是指生命面臨重度昏迷等不可逆的狀況，而醫療手段只能暫時維持生命，無法逆轉生命走向終點的事實，這時候民眾只能選擇希望或不希望繼續接受治療，或限期治療後停止治療或由醫療代理人決定。

• 2019-02-14 新聞.生命智慧

  憂簽署病主法後「醫生不救我」 醫生找樂團唱給民眾聽

  病人自主權利法己於今年1月上路，部立屏東醫院推動至今已有10案簽署，但還是有很多民眾以為簽署之後「以後醫生就不救我了」，屏醫內科部長黃炯棠今天結合衛教舉辦溫馨情人節音樂會，比照電台模式，希望民眾在輕鬆心情下思考自主權利法，為自己的生命做選擇。病人自主權利法已於今年1月6日正式上路，屏東醫院並開設「預立醫療照護諮商門診」，不過據內科部長黃炯棠觀察，還是有不少民眾對法案並不了解，有人以為和安寧緩和條例差不多，也有人以為病主法簽署後，以後醫師是不是就不救了？黃炯棠表示，安寧緩和條例適用於末期病人，但有很多非癌症病人，醫師也難以認定末期而善終不易，病人自主法擴大末期病人，在永久植物人、極重度失智、不可逆昏迷、或中央主管機關公告的痛苦難忍的疾病，都有此法可以保障善終權。另外簽屬此法後，如果發生意外或臨時急病，醫師還是會盡力救治，必須有兩位醫師認定你發生了不可逆的昏迷，加上兩次緩和團隊會診確認後，才會執行病主法文件。黃炯棠是6年級生，他說要和民眾講這些，有些人覺得太嚴肅，難以接受，他曾上了3次廣播電台的節目談衛教，發現如果加入音樂，聽眾的心情就能放緩，於是他才決定找來好友組的樂團，在醫院大廳舉辦浪漫音樂會，他再穿插衛教宣導，讓病人更了解病主法。今天上午的音樂會，吸引不少病人及家屬聆聽，醫院表示，預立醫療照護諮商門診設有醫師、護理師、社工師、心理師，採預約門診制度，想要了解的民眾可與醫院社工室聯絡。

• 2019-02-03 新聞.用藥停看聽

  不再痛到絕望…「末期病人」鬆綁成癮性麻藥

  過去衛福部嚴格管制成癮性麻醉藥品，非癌末期患者若需使用成癮性麻醉藥品止痛，流程繁瑣。衛福部日前放寬管制，明訂「末期病人」使用成癮性麻醉藥品無須再向食藥署列報，讓包括癌症在內的所有末期患者皆有免於疼痛的權利，同步也將用藥同意權回歸給病患本人，不需由第二人同意。免於疼痛應是基本人權，但有人痛到絕望卻無法緩解，調查曾顯示，有兩成非癌病患，曾經痛到想輕生。馬偕醫院麻醉科資深主治醫師暨疼痛治療中心主任林嘉祥說，台灣對成癮性麻醉藥品管控比世界其他國家嚴苛，擔心藥物濫用，讓真正需要使用成癮性麻醉藥品的患者用不到，漸凍人就是一例。林嘉祥曾說，國人鴉片類藥物用量每人平均十六點四五毫克，是美國每人用量的百分之三、韓國的百分之卅一，彷彿國人根本不怕痛。一名漸凍症患者長期臥床出現肺水腫，成癮性麻醉藥有助改善他的不適症狀，但由於漸凍人並非癌症患者，需會同精神科、麻醉科等，還要申請安寧療護會診確認後，才有機會使用，程序與公文往返都需要時間，即使通過，因疼痛需要再延長使用，又得重新走一番程序，常讓患者與醫師非常洩氣，降低開藥意願。彰化基督教醫院麻醉部部長謝宜哲表示，依照程序，醫師認定患者需要使用成癮性麻藥後，得先向院內管制藥品委員會核定後，再將文件送交食藥署成立的管制藥品委員會，食藥署會再回函表達意見。如今放寬非癌患者的使用規定，相信可以讓患者得到很大的幫助，並且減少疼痛帶來的痛苦。食藥署管制藥品科長何淑惠表示，除了非癌末期患者使用放寬，非癌症慢性頑固性疼痛病患延長用藥也回歸醫師臨床決定，食藥署僅針對新個案立案管理。這次修訂成癮性麻醉藥品管理使用，也配合安寧緩和條例，修改使用成癮性麻藥的同意書，過去簽訂同意書由家屬協助決定是否使用，現回歸病患自己決定。成癮性麻醉藥品包括嗎啡、鴉片、可待因、吩坦尼等，分一到三級控管。避免成癮性麻醉藥品遭濫用，衛福部食藥署原本規定，除了癌末患者，其他患者若需連續使用十四天或間歇使用三個月，累積超過廿八天者，需送交文件審核。但臨床醫師表示，公文往返費時，至少需要七到十五天，無法即時舒緩患者疼痛。

• 2019-02-03 新聞.杏林．診間

  這一天我在安寧病房／我的老病人 等我送他最後一程

  過年過節，有的病房會關、會減床，以便讓醫護人員有空休假過年，但安寧病房365天不關房。只是，年節通常是一道關卡，病人病況可能本來穩穩的，卻在年節前夕突然變差而往生。當病床空了，病房人力也不必排這麼多，醫護人員也能趁機休假去。老師來電 我放棄登山之旅我還記得前年與太太及孩子約好，在除夕夜前夕登合歡山，沒想到計畫趕不上變化，才正準備要從醫院離開，突然接到一通內科教授來電，讓我不得不再回醫院一趟。這名教授是我的老師，他不客氣說：「建安！你們團隊很不負責任！」我聽得一頭霧水，細問才知原來有一名台大老教授是老師的好朋友，因主動脈剝離住進加護病房一個月，並已判定腦死、接受安寧共照，但老師卻沒看到我現身。事實上，我們安寧團隊的護理師已經在現場和家屬討論是否拿掉呼吸器了，但聽到老師嚴厲語氣，我只好打電話給太太，請她帶孩子們去玩，我雖然有一點遺憾，但還是留醫院看怎麼處理較為洽當。我認識他！病人只看我的診意外的是，進加護病房就發現：「這名老教授我認識！」我每周會到台大保健中心看診一次，老教授都會過來跟我拿高血壓藥，順便聊天。他太太一看到我，就說：「我先生只看姚醫師您的診，他只要發現駐診醫師不是您，掉頭就走！」聽到老教授如此肯定我，也只給我看病拿藥，內心覺得：「這是一種緣分啊！」老教授似乎在等我到來，讓我照顧他到最後，並為他撤除呼吸器。當時在我眼中，讓老教授圓滿離開，比與家人過年爬山更為重要。不捨兒子走 媳婦成剋夫箭靶除了老教授，另一位80多歲老媽媽白髮人送黑髮人的故事，也令我難忘。當時這名老媽媽常來安寧病房探望41歲獨生子，兒子因頭頸癌末期，媽媽不只怪罪媳婦「剋夫」、「照顧不好」，每次來也嚎啕大哭：「我兒子怎麼命這麼不好啊！」哭聲大到整層樓的病房都能聽見，醫護勸也勸不了。媳婦是病人的主要照顧者，但她為了不被婆婆罵，只要婆婆一出現就避開，婆媳幾乎「王不見王」。而病人每次看到媽媽和太太鬧彆扭，心情也十分無奈。不過，這名病人在農曆初二時，呼吸血壓突然變差，我們也覺得他可能熬不過去了，為讓家屬有心理準備，趁某天婆媳及病人的孩子都在，趕緊將他們聚在一塊說明。病人臨終前 化解婆媳恩怨不意外，老媽媽一聽到噩耗又激動大哭，哭到眼睛腫得張不開。我趕緊說：「阿嬤妳這樣哭對兒子沒幫助的！」老媽媽終於睜開眼問：「為什麼這樣沒幫助？」我回：「兒子要聽的是祝福，聽到哭聲會捨不得妳，他也走不開。」那次是老媽媽第一次沒哭，而且還跟著我們一起替病人念佛、求菩薩保佑。我看見「牽線」時機來了，同時也提醒她，媳婦照顧兒子很辛苦，如果真的不想要讓兒子有牽掛，婆媳關係一定要化解，彼此接納且和好相處，兒子才放心。此外，我們也告訴媳婦，未來要好好照顧婆婆，先生才能安心。最後再對著病人說，媳婦答應照顧媽媽了，你可以放心，不要放不開。也許患者感受得到母親與妻子的關係破冰了，隔天安詳離世，回到佛祖身邊。雖然那次過年老天帶走了這家的兒子，卻也圓滿了這家的婆媳關係。安寧病房醫師叮嚀病人教會我 團圓不該只在過年照顧安寧病人這麼多年，我因有讓病人善終的職責，過年不一定能和家人多相處，不過病人們教會我：家人團聚時間不應只在過年過節，而是要珍惜平常相處的時間，到了生命末期，與家人見面時刻也更顯珍貴。民眾追求善終，但善終不是天上掉下來的禮物，平常就要有最壞打算，否則難以達成。病人自主權利法上路不久，賦予有行為能力者預立醫療決定，建議民眾在團聚時刻趁機和家人聊聊，少一點避諱，未來能多一分圓滿。

• 2019-02-02 新聞.杏林．診間

  最難忘的除夕 老教授在安寧病房等我送他最後一程

  過年團圓時刻，有些醫護人員卻必須堅守崗位，在醫院裡照顧病人。向勞苦功高的醫護人員致敬，在小年夜出刊的元氣周報，訪問醫護人員，聊聊他們難忘的過年值班經驗，現在分享請大家先睹為快。台大醫院安寧緩和醫療病房主任姚建安：過年過節，有的病房會關、會減床，以便讓醫護人員有空休假過年，但安寧病房365天不關房。只是，年節通常是一道關卡，病人病況可能本來穩穩的，卻在年節前夕突然變差而往生。當病床空了，病房人力也不必排這麼多，醫護人員也能趁機休假去。我還記得前年與太太及孩子約好，在除夕夜前夕登合歡山，沒想到計畫趕不上變化，才正準備要從醫院離開，突然接到一通內科教授來電，讓我不得不再回醫院一趟。這名教授是我的老師，他不客氣說：「建安！你們團隊很不負責任！」讓我聽得一頭霧水，細問才知原來有一名台大老教授是老師的好朋友，因主動脈剝離住進加護病房一個月，並已判定腦死、接受安寧共照，但老師卻沒看到我現身。事實上，我們安寧團隊的護理師已經在現場和家屬討論是否拿掉呼吸器了，但聽到老師嚴厲語氣，我只好打電話給太太，請她帶孩子們去玩，我雖然有一點遺憾，但還是留醫院看怎麼處理較為洽當。意外的是，進加護病房就發現：「這名老教授我認識！」我每周會到台大保健中心看診一次，老教授都會過來跟我拿高血壓藥，順便聊天。他太太一看到我，就說：「我先生只看姚醫師您的診，他只要發現駐診醫師不是您，掉頭就走！」聽到老教授如此肯定我，也只給我看病拿藥，內心覺得：「這是一種緣分啊！」老教授似乎在等我到來，讓我照顧他到最後，並為他撤除呼吸器。當時在我眼中，讓老教授圓滿離開，比與家人過年爬山更為重要。除了老教授，另一位80多歲老媽媽白髮人送黑髮人的故事，也令我難忘。當時這名老媽媽常來安寧病房探望41歲獨生子，兒子因頭頸癌末期，媽媽不只怪罪媳婦「剋夫」、「照顧不好」，每次來也嚎啕大哭：「我兒子怎麼命這麼不好啊！」哭聲大到整層樓的病房都能聽見，醫護勸也勸不了。媳婦是病人的主要照顧者，但她為了不被婆婆罵，只要婆婆一出現就避開，婆媳幾乎「王不見王」。而病人每次看到媽媽和太太鬧彆扭，心情也十分無奈。不過，這名病人在農曆初二時，呼吸血壓突然變差，我們也覺得他可能熬不過去了，為讓家屬有心理準備，趁某天婆媳及病人的孩子都在，趕緊將他們聚在一塊說明。不意外，老媽媽一聽到噩耗又激動大哭，哭到眼睛腫得張不開。我趕緊說：「阿嬤妳這樣哭對兒子沒幫助的！」老媽媽終於睜開眼問：「為什麼這樣沒幫助？」我回：「兒子要聽的是祝福，聽到哭聲會捨不得妳，他也走不開。」那次是老媽媽第一次沒哭，而且還跟著我們一起替病人念佛、求菩薩保佑。我看見「牽線」時機來了，同時也提醒她，媳婦照顧兒子很辛苦，如果真的不想要讓兒子有牽掛，婆媳關係一定要化解，彼此接納且和好相處，兒子才放心。此外，我們也告訴媳婦，未來要好好照顧婆婆，先生才能安心。最後再對著病人說，媳婦答應照顧媽媽了，你可以放心，不要放不開。也許患者感受得到母親與妻子的關係破冰了，隔天安詳離世，回到佛祖身邊。雖然那次過年老天帶走了這家的兒子，卻也圓滿了這家的婆媳關係。病人教會我 團圓不該只在過年照顧安寧病人這麼多年，我因有讓病人善終的職責，過年不一定能和家人多多相處，不過病人們教會我：家人團聚時間不應只在過年過節，而是要好好維持健康，珍惜平常能相處的時間，到了生命末期，與家人見面時刻也更顯珍貴。民眾追求善終，但善終不是天上掉下來的禮物，平常就要有最壞打算，否則難以辦法達成。病人自主權利法上路不久，賦予有行為能力者能預立醫療決定，建議民眾在團聚時刻趁機和家人聊聊，少一點避諱，未來能多一分圓滿。

• 2019-01-07 新聞.生命智慧

  病主法上路 醫、學界：五大問題待解

  病人自主權利法昨實施，醫界、學界認為有五大問題尚待解決，包括代理人決定權是否優於患者，如何判斷心智缺損是不可逆等，都可能影響患者未來權益。中央研究院法律學研究所副研究員吳全峰說，病主法與安寧緩和醫療條例都可擇定醫療委任代理人幫病人決定，若代理人非同一人，或決定不同時，如何解決？此外，病主法讓中央主管機關有權公告還有哪些病人也適用，但施行細則僅規定病友團體與醫療機構等可提出建議，未寫明透過何種會議形式，會否變成衛福部說了算？衛福部醫事司長石崇良回應表示，越晚立醫療決定，越接近現在的意志，以較後期委任的醫療代理人的決定優先，民眾也須循程序變更前面的決定；至於哪些病人適用，討論出草案後，再預告六十天讓各界提供意見。雙和醫院醫師楊哲銘說，醫療法中沒有醫療委任代理人，醫療委任代理人屬醫療法中所謂的關係人之一，或決定權高於患者的法定代理人、配偶或家屬？石崇良則說，醫療委任代理人決定權，高於醫療法中的法定代理人、配偶或家屬。台北榮總醫師吳俊穎說，許多疾病在早期不明顯，如何定義沒有行為能力？確診失智前，可能發生的輕微認知或行為障礙，是否算病主法所謂的心智缺損？石崇良說，以臨床醫師判斷為主，醫學或精神鑑定寫明心智缺損，就屬心智缺損。考量失智者人權，若民眾循病主法決定未來重度失智時，不要管灌餵食，但屆時他表達好餓，此時若不管灌，是否代表失智者生理需求比健康者的意願沒價值？另病主法未考慮退化性失智與血管性失智的差異，後者可能恢復，醫療決定權卻在委任代理人手上，並未比照不可逆昏迷或永久植物人給予觀察期。亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興說，針對醫師預期可能好轉的重度失智患者，病主法應給予一定的觀察期。石崇良說，病主法就是因此要民眾預立醫療決定前要先作諮商。

• 2019-01-06 新聞.生命智慧

  病主法上路 重度失智不灌食他說餓怎辦

  病人自主權利法今上路，學界認為有五大問題，本報將問題與衛福部醫事司司長石崇良回應整理如下：問題一：中央研究院法律學研究所副研究員吳全峰指出，病主法與安寧緩和醫療條例都可擇定醫療委任代理人幫病人決定，若代理人非同一人，或決定不同時，如何解決？答：理論上，越晚立醫療決定，越接近現在的意志，以較後期委任的醫療代理人的決定優先，民眾也須循程序變更前面的決定。問題二：雙和醫院醫師楊哲銘質疑，醫療法中沒有醫療委任代理人，那麼，醫療委任代理人屬醫療法中所謂的關係人之一，或是決定權高於患者的法定代理人、配偶或家屬？答：醫療委任代理人決定權，高於醫療法中的法定代理人、配偶或家屬，可優先幫患者簽手術、麻醉、侵入性檢查同意書。問題三：台北榮總醫師吳俊穎指出，許多疾病在早期不明顯，如肝功能過差可能導致腦病變，但病情可能起起伏伏，如何定義沒有行為能力？確診失智前，可能發生的輕微認知或行為障礙，是否算病主法所謂的心智缺損？答：以臨床醫師判斷為主，醫學或精神鑑定寫明心智缺損，就屬心智缺損。問題四：吳全峰指出，病主法除規範四類病人可預立醫療決定，也讓中央主管機關有權公告還有哪些病人也適用，施行細則僅規定病友團體與醫療機構等可提出建議，未寫明透過何種會議形式，會否變成衛福部說了算？答：現在還難假設會議要邀請哪些團體，各占多少比例，僅規範病人、關係人、病友團體、醫療機構、醫學專業團體可在會議前提出建議，討論出草案後，再預告60天讓各界提供意見。問題五：考量失智者人權，若民眾循病主法決定未來重度失智時，不要管灌餵食，但屆時他表達好餓，此時若不管灌，是否代表失智者生理需求比健康者的意願沒有價值？另外，病主法未考慮退化性失智與血管性失智的差異，後者可能恢復，醫療決定權卻在委任代理人手上，並未比照不可逆昏迷或永久植物人給予觀察期，亞東醫院神經醫學部一般神經科主任甄瑞興認為，針對醫師預期可能好轉的重度失智患者，病主法應給予一定的觀察期較妥適。答：病主法就是因此才要求民眾預立醫療決定前要先作諮商，全盤考量可能發生的種種情況再下決定。

• 2019-01-06 新聞.生命智慧

  病主法今上路 諮商費最高3500元

  亞洲第一部維護病人善終自主權的專法《病人自主權利法》今日正式上路，民眾只要年滿20歲、並且為完全行為能力人就可至全台77家提供相關服務的醫療院所透過「預立醫療照護諮商（ACP）」簽署「預立醫療決定(AD)」，並註記於健保卡，簽署人未來若符合末期病人等五大狀況時，就能依照自訂的醫療決定走完人生最後一程。《病主法》今正式上路，台北市政府今也舉辦「ACP體驗活動」向民眾宣導在人生最後一哩路時「善終權」的重要性，有別於過去國人較熟悉的末期病人「安寧治療」，預立醫療決定（AD)是讓民眾在健康決定若未來面對不可逆轉的昏迷狀態、永久植物人、極重度失智、或符合其他中央主管機關公告的重症等狀況時，要接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養。台北市立聯合醫院失智症中心醫師劉建良解釋，過去安寧治療只針對「末期病人」是否採用維持生命的治療，如壓胸、電擊、插管等，但預立醫療決定（AD），是讓民眾可以決定在健康狀況惡劣時是否需要人工營養、插鼻胃管、流體營養等，劉建良提醒，一般來說末期病人若取消相關醫療措施，可能會在治療終止的一至兩周就會離世。民眾若想預立醫療決定，需至可提供預立醫療照護諮商的機構進行約30分至90分鐘的預立醫療諮商（ACP），將由一位醫師、一位護理師、一位心理師或諮商師共三人協助民眾建立預立醫療決定（AD），諮商參與者除了本人，還需要至少1名二等親內親屬陪同，若有指定醫療委任代理人也應找來一同接受諮商；經意願人同意的親屬也可參加。衛福部司長石崇良今表示，目前全台各縣市共有77家醫療診所加入預立醫療照護諮商，未來也會有更多基層診所加入，民眾可透過相關網頁先了解，可加速諮商的流程。不過外界質疑，預立醫療照護諮商費用最高需要3500元，對於不少民眾來說是不小的花費，石崇良解釋，一個個案需要花費30分鐘至90分鐘，以一般門診時間半天、三小時來看，醫療院所一個上午最多也只能諮商3個病人，不少醫院也是基於公益，自行吸收成本，未來也會對中低收入戶提供補助，若未來民眾對於預立醫療決定更有概念也能減少諮商時間、以降低諮商費用。

• 2018-12-17 新聞.生命智慧

  預立醫療決定書 他們「不讓下一代痛苦」

  台北市立聯合醫院在試辦預立醫療照護諮商期間，四名姊弟走進醫院，希望能盡快簽好預立醫療決定書。大姊苦笑表示，照顧極重度失智老爸太辛苦，他們身為失智高危險群，先決定好生命的最後一哩路，「我不想讓下一代經歷我的痛苦。」北市聯醫總院長黃勝堅身為國內安寧善終重要推手，也早就寫好遺囑：「若我命危，不要植入不屬於身體的東西活著。若六十五歲後死亡，不要器官移植，但家人若需要器官，就拿去吧！」長期致力推動善終的陽明附醫主治醫師陳秀丹，已將安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書（ＤＮＲ）註記於健保卡，並交代家人當她哪天不行了，不要急救和插管，最好連鼻胃管也別插，「千萬不要拖。」病主法重要催生者的前立委楊玉欣，則是預備好在病主法上路當天搶頭香，簽下拒絕維生醫療、鼻胃管和呼吸器的決定書。病主法上路在即，除了家屬，醫療團隊也需具有專業認知及溝通技巧，黃勝堅卻說：「台灣的醫療團隊還沒準備好。」不少醫師仍停留在「救人是天職」的階段，只要出現一絲延長死亡想法，病人就受苦，還可能給家人不切實際的希望。幸好病主法保障病人，當醫院不施行患者的預立醫療決定，應協助患者轉診到願意施行的醫院負責。衛福部醫事司科長郭威中說，安寧照顧基金會進行種子人員教育訓練，十一月底共訓練一四九名醫師、三八四名護理師、二九四名社工師和九十九名心理師，遍布全台六十五家醫院，期盼順利接軌病主法的施行。

• 2018-12-17 新聞.生命智慧

  病人自主權利法很難懂？1分鐘讓你看懂

  ●預立醫療決定的五大特定臨床狀況1.末期病人。2.不可逆轉之昏迷。3.永久植物人。4.極重度失智。5.其他經政府公告之痛苦難忍的重症。●醫療照護方式選擇一、維持生命治療（CPR、機械式維生系統、血液製品等可能延長病人生病的醫療措施）1.全接受。2.全拒絕。3.在一段時間內接受，但之後請停止。4.當意識昏迷或無法清楚表達意願時，由醫療委任代理人決定。二、人工營養及流體餵養（指透過導管或其他侵入性施餵養的食物及水分）1.全接受。2.全拒絕。3.在一段時間內接受，但之後請停止。4.當意識昏迷或無法清楚表達意願時，由醫療委任代理人決定。●醫療照護諮商申請條件1.具完全行為能力的20歲以上成年人。2.未成年但已婚者。●預立醫療決定簽署步驟步驟一：準備醫療照護諮商1.向醫療院所預約「預立醫療照護諮商」。2.邀請親友共同參與。步驟二：進行醫療照護諮商1.參與成員：自己、二親等內親屬（至少1人）、醫師1人、護理師1人、心理師或社工師1人。若有指定的醫療委任代理人，也會有醫療委任代理人參與。2.商討五大臨床狀況下接受或拒絕醫療。步驟三：簽署預立醫療決定1.醫療機構核章。2.2位見證人見證，或公證人公證。3.醫療機構協助簽署人註記於健保卡。●怎麼啟動？1.五大臨床狀況之一發生，2位醫師確診。2.緩和醫療團隊2次照會確認，啟動預立醫療決定。3.完成緩和醫療照護，達成尊嚴善終。●與安寧緩和醫療哪裡不同？1.緩和醫療照護的對象不再限末期病人。2.由民眾自己簽立決定書，保障其知情、選擇與決定權。但過去多由親屬為之。●預立醫療決定書線上試填版1.有意參與「預立醫療照護諮商」者，可事先透過試填版思考期待的醫療照護方式及選項。2.表單連結：https://goo.gl/fMcZeG。3.試填版未經預立醫療照護諮商及醫院核章、上傳，故不具法律效力。4.有意參與「預立醫療照護諮商」，明年1月6日後洽詢各諮商醫院。註：全台諮商醫院將於12月中旬公布於衛福部官網。資料來源／衛福部醫事司、台灣安寧照顧基金會、黃勝堅醫師

• 2018-10-04 新聞.生命智慧

  達這些診斷標準就能預立醫囑 醫：定義清楚不難判定

  「病人自主權利法」將於明年1月6日正式施行，衛福部今發布「病人自主權利法施行細則」，釐清不可逆轉昏迷、永久植物人狀態或極重度失智等得實施預立醫療決定的臨床診斷標準方式。醫師表示，細則診斷標準定義清楚，未來在臨床上判定不難，不僅醫師達成判斷共識，也可讓民眾事前知道自己或親友在多嚴重的形狀下，可以得到善終。據病人自主權利法施行細則規定，不可逆轉的昏迷狀況， 指腦部因外傷或非外傷所致，經診察其意識分別超過六個月或超過三個月無恢復跡象，或者經診察其意識或有明確醫學證據確診腦部受嚴重傷害，極難恢復意識等持續性重度昏迷。另永久植物人是指腦部因外傷所致，該狀態超過六個月無改善跡象，或非因外傷所致，該狀態超過三個月無改善跡象；極重度失智，指確診失智程度嚴重，持續有意識障礙，導致無法進行生活自理、學習或工作，並符合臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating）達三分以上或功能性評估量表（Functional Assessment Staging Test）達七分以上。上述診察及確診，都應由二位神經醫學相關的專科醫師執行，台北市立聯合醫院神經內科主任劉建良指出，在臨床上針對昏迷或植物人都有很嚴謹的規定，但何謂不可逆轉、何謂永久都需要由國家統一決定，目前細則中以「時間」作為判定，定義清楚，未來在臨床上判定不難。劉建良強調，不可逆轉的昏迷中，明確醫學證據確診腦部受嚴重傷害，極難恢復意識，沒有明訂時間，但該項並非適用於大多數患者，而是用於臨床上多默認無法拯救，如腦漿溢出等嚴重情況； 極重度失智的評估，CDR最後一題將交由心理師進行長達一小時的評估，FAST會進行是否可自行吃喝等外顯行為，不難判斷。台大醫院安寧緩和醫療病房主任姚建安表示，明確規定診斷何謂不可逆轉昏迷、永久植物人狀態或極重度失智，對醫師及民眾都是重要的，讓醫師在判斷時有規則可循，不會因為醫師們心中的尺不同，臨床經驗非標準化，出現有人很嚴格、有人很寬鬆，也可避免一些醫師擔心吃上官司，裹足不前而不敢判定，使預立醫囑者無法實施預立醫療決定。姚建安說，這次的臨床診斷標準方式是多數人最能接受，也接近病人自主權利精神，讓善終不再只是口號，能明確的讓民眾知道，自己在多嚴重的情況下，可實施預立醫療決定，生命自主回歸每個人手中，最重要的是讓家屬知道，摯親到哪個層度就會離開，不再需要背負不孝或謀財害命的「罪名」，甚至為了生死，導致家庭反目、醫病糾紛。

• 2018-09-16 癌症.抗癌新知

  癌末少年封閉內心 安寧醫療助他和父母破冰

  一名高中少年得知自己癌末後，開始封閉內心、埋怨上天不公，和父母、醫護人員之間彷彿隔了一座冰山。後來兒童安寧團隊介入，靠著畫畫卸下心防，也讓他和父母破冰、好好道別。台大醫院小兒部兒童胸腔加護醫學科主任呂立今天出席台法兒童安寧緩和醫療交流活動時表示，台灣每年有超過25萬名兒童住院，近2年來，每年有超過1500名孩子因病過世，也是需要兒童安寧緩和醫療的對象。「安寧緩和醫療」並不等於「放棄急救」，卻是父母們常有的錯誤觀念，呂立說，安寧緩和醫療指的是當面對生命剩下有限的時間時，病人可以選擇以比較好的生活品質來生活。而兒童安寧緩和醫療最重要的目的，就是讓病童及家屬，在人生最後的時刻，多一點美好回憶，給予最好的照顧，即便最後孩子離開了，也不留下遺憾。呂立說，他曾收治一名癌末少年，第一眼見到他的時候，整個人就像一座冰山，陷在深深的怨恨中，反覆問自己「為什麼世界這麼不公平」、「為什麼生病的是我」，不論醫護人員、父母如何關心，他總是冷冰冰的，一句話也不說。兒童安寧團隊介入後，在藝術治療師引導下，少年總算拿起筆畫畫，一開始他總是畫黑漆漆的房子，一名孩子就被困在房子中，漸漸地，房子開始有了窗戶、有了陽光，最後畫中孩子走出房子，和其他孩子一起玩耍。畫了這幅畫以後，他和爸媽的關係就此破冰，終於能和爸爸媽媽好好道別。呂立說，除了藝術、心理治療外，紅鼻子醫生更是安寧緩和治療中成效最好的，這些外表看起來像小丑的表演者，不僅讓末期病童的生活多一點樂趣，孩子的笑容也撫慰了父母的心，曾有病童看到紅鼻子醫生以後，露出住院4個月以來第一次笑容。兒童安寧緩和醫療雖然照顧了許多病童與家屬，但實際運作上卻面臨重重難關。呂立表示，由於台大醫院每月僅1到2名個案需要安寧照顧，因此多數人員都得在原有工作之外，兼著做安寧，另外也因成果難以量化，至今無法納入健保給付，成為兒童安寧醫療推動的一大瓶頸。「孩子雖然小，但他們也是人。」呂立說，每個孩子都是父母的寶，一旦孩子生病、步入生命末期，影響的不只是孩子本身，更是一個家庭，呼籲政府重視兒童安寧緩和醫療議題。

• 2018-09-16 癌症.抗癌新知

  別把時間用來悲傷 台大醫助癌末童開心離開

  不忍癌末孩子明明無藥可救，卻得不斷經歷急救的痛苦，台大醫師呂立多年推動兒童安寧緩和醫療，希望病童和家屬別把最後時間用來悲傷，而是透過安寧照顧，留下多一點美好回憶。台大醫院小兒部兒童胸腔加護醫學科主任呂立今天出席台法兒童安寧緩和醫療交流活動時表示，台灣每年有超過25萬名兒童住院，近2年來，每年有超過1500名孩子因病過世，也是需要兒童安寧緩和醫療的對象。呂立受訪時說，過去醫學教育總是告訴醫學生，「救命」是身為醫師的最重要目標，不論患者病情再糟，都應盡全力救命，因此多年前兒童加護病房裡，有多達一半孩子即便已是癌末，醫師們仍會以強心針、各種管路維持孩子的生命。有一次，一名癌末孩子病情突然急轉直下，生命跡象時有時無，呂立連續急救了3天，依然無法救回孩子性命，看著那小小身軀滿是急救痕跡，已經嚴重變形，連原本的衣服都穿不回去，讓他內心充滿掙扎，心裡不斷思考「為什麼要這樣對孩子」。後來他到美國波士頓的醫院進修，發現這麼一間國際級的大醫院，兒童加護病房竟幾乎沒有癌末孩童，讓他相當震驚，才明白兒童安寧緩和醫療的重要性，回台後他積極推動兒童安寧，希望給予孩子和家庭最好的照顧。學習和遊玩是孩子認識世界的兩大重心，對於邁入疾病末期的病童同樣如此，呂立說，兒童安寧需要教育、發展心理、藝術治療等更多元的專業協助，讓孩子與家庭都不會留下永遠遺憾，獲得舒適與支持。很多人認為，即將面臨死亡的病童才需要安寧緩和醫療，但呂立卻不這麼想。他說，成人不舒服會說出來，但孩子不會，因此在孩子生命有危險、急救幾乎幫不上忙時，安寧緩和醫療就該介入，「生命如此珍貴，為什麼要拿來悲傷」，希望在人生最後時刻，替孩子、家長留下多一點快樂回憶。

• 2018-09-12 名人.謝向堯

  謝向堯／給她一個回家的機會

  頭痛是神經科門診最常見的疾病，一個門診遇到十位以上是常態。頭痛會讓人難過，但很少會住院。32歲黃小姐據說從十天前開始劇烈頭痛、跑過診所兩次、地區醫院急診兩次，然後再到本院急診兩次；最後急診醫師不放心而請她住院。她有卵巢癌病史，四個月前才接受全身化學治療，聽說在門診追蹤良好，腫瘤指數穩定。住院隔天早晨我去查房，她睡眼惺忪、頭髮微亂，但看來不像嚴重到短期內需就醫六趟。頭痛治療需要時間觀察，有時很難苛責患者密集就醫；但每個人對疼痛的耐受度不同，急診會讓棘手的患者住院，讓專科醫師診斷，也是情有可原。頭痛在每個人的描述與感受可以有數百種樣貌。但神經科醫師最應快速釐清的頭痛有三大類：第一類是中樞神經感染，像腦炎、腦膜炎等；第二類則是以腦壓上升表現，例如水腦症、腦內發炎或水腫(不一定是感染)、甚至腦瘤；第三類就是蜘蛛膜下腔出血引起的頭痛，通常隱藏著動脈瘤。這三大類的頭痛若不快點診斷，便會有生命危險；其他會跟頭痛搞混在一起的神經痛、肌肉痛或其他疼痛或許會讓人痛得死去活來，但都相對輕微，可以慢慢來。她的理學檢查初步正常，只有脖子稍緊；似乎在某些特定姿勢或咳嗽時會稍痛；體溫則微高，有尿道炎。是否有腦膜腦炎？我不確定；但曾有癌症病史的患者，就算長年未復發，且腫瘤指標正常，我們仍會提防。腦部影像檢查看不出感染或腦轉移，仍做了腦脊髓液化驗。腦壓確實有升高，且腦脊髓液疑似輕微發炎，是否有細菌需等數天才能知道；不過我第一次遇見檢驗科報告寫『不典型細胞』佔了6%，滿腔狐疑。三天內黃小姐精神時好時壞，頭痛症狀也反覆出現。探視的家人頻頻詢問「結果還沒辦法確定嗎？」我只好告知腦膜腦炎、腫瘤轉移均無法排除；除了止痛藥，我們同時使用抗生素和類固醇、降腦壓藥物。治療幾天沒改善，忍不住又追蹤了一次腦脊髓液，這回『不典型細胞』居然佔了其中51%。我雖然不曉得那些亂七八糟的細胞是甚麼？但基本上腦裡不該出現這些細胞，而且成長快速，答案呼之欲出。幾天來患者雖勉強認得我，但其他認知功能普遍不佳，包括左右側有時會搞混、有些單字講不出來等等，總之是瀰漫性腦病變，而且病程進展迅速。我向患者丈夫、父母告知，極可能是卵巢腫瘤轉移至腦部，黃媽媽當場哭泣。我說明會請安寧團隊來跟她們研商對策。隔天病理室通知，第二次腦脊髓液的異物確定是卵巢癌細胞。腫瘤科醫師也突然出現在病房，說是黃媽媽拜託的。我私下詢問「這樣還能積極治療嗎？」腫瘤科醫師嘆氣說，沒想到患者惡化這麼快。他向家屬說明，患者壽命應該不會超過一個月了！勸說轉安寧病房。但黃媽媽還是希望積極治療，於是等轉腫瘤科病房。確診當晚我又去看了一次黃小姐，她奇蹟似的維持清醒(應該是前一天放掉一堆腦脊髓液、加上停掉了好幾種副作用會想睡的藥物所致)。她詢問我：「醫師，我覺得今天比較好了，可以回家了嗎？」但比起前一天，她的左手明顯不太能動了；只是她沒發現。我不顧周圍家屬的阻止眼光，試著用溫和的語調說：「還不行呢！妳知道嗎？妳的癌症又復發，跑到腦部去了。我們需要一些時間治療。」告知病情是困難的課題，我一直在心裡練習。但我想她人生最震驚痛苦的時刻，應該是初次被宣佈罹患卵巢癌吧？該流的淚或許早已流過；此時告訴她這噩耗，我不至於太難以啟齒。況且，她有權知道病情。她果然如我預想的，聽完後沒太多情緒波動。也許是已經默然接受，又或許是腦部病變讓她的思索能力變慢了。我猜兩者都有吧！「妳前幾天都還在頭痛，今天難得精神比較好了，再治療幾天吧。我會設法早點讓妳回家。」我拍拍她肩膀。事實上我也沒說謊，她仍在使用降腦壓藥。暗示家屬們退出病房，我在長廊上再次緩緩提到安寧緩和的概念。黃爸爸靜靜的說，這事要全家一起決定，但媽媽捨不得，希望再努力看看。我轉頭想聽丈夫意見，卻見他茫然、毫無主意。於是我深吸一口氣望向黃媽媽，緩緩說：「任何腫瘤跑到腦部，預後都很糟糕。雖然會捨不得，卻也不要讓患者太辛苦、、、」黃媽媽還沒聽我說完，就淚流滿面雙手合十低聲說：「阿彌陀佛、、、醫師拜託啦！」我握著她的手繼續說：「我覺得，應該讓黃小姐回家看看比較好。她今天難得清醒的提出要求，我怕、、、以後沒機會了。」最後這句話，自己講得都洩了氣。病房裡突然衝出兩個小孩，約莫讀幼稚園年紀，跟我家兒子們差不多大。相較於四周大人的哀愁，他們稚氣未脫的打鬧，在深夜病房裡顯得突兀。黃媽媽冷不防突然下跪哭說：「醫師，拜託啦！她的孩子都那麼小。」我趕緊攙扶她，近距離接觸她的心痛，突然間明白了；但接下來的話卻也講不出口了。黃小姐轉去腫瘤科四天後，我曾去探視過一次，她又逐漸陷入意識不清。接下來我忙了幾天，某天值班突然想起此事，查閱病歷赫然發現她早已在積極治療後第六天離世了。根據病歷記載，醫師應家屬要求，重新安排化療三天、全腦放射治療兩天，但腦壓仍然偏高；會診神經外科幫忙放引流管以減緩腦壓，但神經外科以患者已是末期、手術無益而拒絕。當患者陷入重度昏迷後，隔天夜裡瞳孔放大而在家人陪伴下圓滿了。病歷文字平舖直述，但我身為局內人，讀了卻是驚心動魄。故事結局讓我深表遺憾，黃小姐畢竟遠離了摯愛她的家人們，我也沒能兌現讓她早點回家的承諾；但我亦可以體會那夜黃媽媽的執著與沉重。我不知道黃媽媽最後會不會懊悔？但在當下沒有甚麼是「正確、明智的決定」，無法邏輯推理，也無法損益評估；醫師只能提供意見。無論家人決定為何，最終都必須承擔一切。如果時光可以重來，我那一夜是否應該更堅決地向黃媽媽建言：「我認為，應該給她一個回家看看的機會。」我沒有把握，而且再也無法印證。但可以確定的是，在108年病人自主權利法上路後，對於病人自主賦予更多的尊重和保障。法律明文規定，無論如何「醫師要在適當的時機、用適當的方法告知病人病情」，而且要讓「病人在充分了解病情與治療選項後，自行對他的未來做決定」。在法律認可下，醫療人員能夠以病患自身的意願為優先，減少與家屬之間的溝通爭議。日後「應家屬要求，對病患選擇性隱瞞病情」的狀況、或是「醫師寧可聽家屬的意見，而不理會病人的決定；因為活著的人會告醫師、而往生者不會」這類論點應當不太會再發生。但這不表示醫療團隊就能恃法而孤行，善意與誠懇的對話是維繫醫病和諧的基石。如何委婉的與不同背景疾病的患者溝通、讓他們慎重決定自己的醫療與善終權利；以及引導形形色色的家屬們尊重且包容病人自主權，是今後很大的挑戰。推動安寧緩和醫療與病人自主權利，需要柔軟的心以及堅強的意志。關於堅強，我還有很多需要學習。

• 2018-07-22 名人.吳佳璇

  吳佳璇／《病人自主權利法》上路前你我必須做的功課

  2016年末，資深媒體人傅達仁上書，籲請蔡總統通過「安樂死」法案。隔年2月，拚死想成為台灣首例合法「安樂死」的他收到行政院回函，對官方「以安寧療法，替擋我的推案」感到失望，只得拖著老病之身，由家人陪伴兩度前往瑞士「尊嚴診所」，並於今年6月7日，自行服下診所提供，劑量足以致死的藥物，從此永眠。為了回顧傅達仁生命最後時光，我除了追蹤本人臉書與主流媒體報導，還留意他所推薦的書。耐人尋味的是，這兩本翻譯書的原作者，無論是從事安寧緩和醫療，致力推廣「平穩死」的長尾和宏醫師，還是因撫養重度身心障礙女兒，長年關注醫療自主權的兒玉真美女士，都對安樂死有所保留。且傅先生為兒玉女士的《死亡自決權》所寫的推薦序，特別引用「如果日本醫療品質能普遍加強，而醫療單位都能做到更細心完美的照護，病人在對醫師充滿信任中就不會想死」的原文，我以為他所倡議的，應不侷限於安樂死，而是尊重每位病人在疾病歷程中的感受、意願與價值觀的生命倫理。細讀《死亡自決權》，我覺得作者並不打算說服讀者反對（或支持）安樂死立法，而是「提倡對話」。當一個民眾與醫師都還沒做好「醫療自主」準備，沒有建立維護弱者權利制度，以及支援照顧者系統的社會，率爾開放醫師協助自殺或執行安樂死----無論是注射致死藥物促使死亡的「積極安樂死」，還是不施行或終止治療導致患者提早死亡的「消極安樂死」，都可能讓人誤以為，既然患者有結束痛苦的權利，倘若患者不肯接受注射或服藥，代表自行選擇了痛苦的人生。如此一來，痛苦的責任將丟回患者身上，少數醫護人員也可能消極回應病患的照護需求，甚至照護不充分也沒有罪惡感……兒玉女士憂心，一旦立法，反而引起「滑坡現象」，造成死亡自決權濫用與施用對象擴大。反觀台灣2019年即將施行的《病人自主權利法》，其適用範圍遠大於現行的《安寧緩和醫療條例》與日本「尊嚴死法草案」。除了末期病人，當病患處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、或其他經公告之病人（疾病狀況或痛苦難以忍受、無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法），由二位相關專科醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認，就可以啟動預立醫療自主計畫（advance care planning，ACP），終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。「這不就是消極安樂死？」驚呼之餘，我不禁想起那些被神經科學家安卓恩．歐文（Adrian Owen）「找到」《困在大腦裡的人》。歐文的研究告訴世人，有些植物人不但有意識，甚至擁有完整心智，只是失去與外界溝通管道。更重要的是，儘管當代醫療水準無法幫助這些人脫困，並不表示當事者「痛苦難以忍受」。因此，面對這群困在大腦裡的人最不該做的，便是倉促啟動ACP。《死亡自決權》╱光現出版《困在大腦裡的人》╱采實文化

• 2018-07-16 新聞.生命智慧

  盼過凌晨0時才往生 阿嬤的預立醫療決定揪人心

  80歲阿嬤預立醫療決定求善終，但要求往生時間一定要在凌晨0時後，讓醫療團隊傷腦筋。一問才知，阿嬤是心疼家人，預立醫療決定的過程讓全家有機會道謝、道愛，不留遺憾。80歲李阿嬤（化名）是肝癌病人，她參加醫院「預立醫療照護諮商」（ACP）試辦計畫，「預立醫療決定」（AD）。她告訴醫療團隊，她的心願是「好死、不要增加痛苦就好」，人工營養水分、鼻胃管、靜脈營養等全都不要，但只有一個要求，「希望凌晨0時過後才能往生」。協助諮商的台大醫院家庭醫學部主治醫師黃獻樑表示，往生的時間無法人為控制，但阿嬤非常堅持，如果醫療團隊不保證往生時間，她就不願簽署AD。面對死亡的糾結，背後都有深刻的原因。醫療團隊和阿嬤溝通後才知道，阿嬤認為習俗上有「在凌晨0時前死，會回來吃空子孫」，對後輩不利，才會希望過了0時才往生。黃獻樑說，阿嬤面對死亡時，把自己擺在最後面，只為子孫著想。醫療團隊先肯定阿嬤的用心，阿嬤開始哭泣，陪同諮商的家人也很感動，小孫女過來抱著阿嬤，全家人因為預立諮商的溝通更了解對生命末期的看法、彼此的心情和愛。後來阿嬤並未堅持往生時間，她的心意已經傳達給孩子而不留遺憾。另一個試辦經驗也讓黃獻樑難忘。一中年男子罹肝癌且有脊椎轉移，他在預立諮商談到維持生命治療時特別強調，如果有新台幣300萬元以下的療法他願意嘗試，要求家人一定要把房子貸款讓他治療；但如果超過300萬元就放棄。當時一起諮商的家人，聽了都不發一語且面有難色。諮商團隊介入了解後才發現，病人和太太感情不好，正在鬧離婚，太太相當不滿，認為房子的歸屬還沒談妥，先生怎麼可以做出房子貸款的無理要求。幸好，他們的2個兒子居中穿針引線，讓病人和太太有更多機會深入討論，把對彼此的怨和糾結理清楚，病人看開了，不再執著，事情有圓滿的結局。根據全台7家醫院試辦ACP及AD經驗，有參與的民眾反映普遍良好，且ACP執行團隊也深獲感動。許多民眾諮商時是全家大小一起參與，共同面對生命照護議題，有機會帶動全民談死、培養死亡識能的社會風氣。台大醫院家庭醫學部主任蔡兆勳表示，面對死亡的恐懼，一直是安寧緩和醫療推動的難處，預立醫療照護諮商的溝通過程可及早進行生命教育，讓民眾提早思考生命末期的選項，及早梳理人際關係，早一點「道謝、道歉、道愛、道別」，走到生命末端時才能無憾放下。蔡兆勳說，家人彼此對末期照護有共識，且心意相通時，當死亡來臨，因大家心裡溫暖而平安，悲傷的程度不至於愁雲慘霧，有助縮短悲傷期，真正達到病人身安、心安、全家安的境界。善終是每個人的盼望，蔡兆勳認為，許多社會喧騰一時的名人死亡經驗，恰好都是緩和醫療的核心議題。臨床上遇到很多想安樂死的末期病人，但他們其實不想死，捨不得與家人分離，他們想要活，但因無法求生，又無法面對死亡逼近的折磨，心裡不安、尊嚴受損，才會冀盼安樂死。蔡兆勳認為，這些病人更應該給予關懷，協助他們找到生命的意義價值和目的，自然會轉成珍惜有限的時間。蔡兆勳也說，他畫了一個圖，把病人放在中間，旁邊包含信仰的神、父母、配偶、子女、兄弟姊妹、朋友、工作等社會人際網絡，「什麼人好走？什麼人不好走？當這些關係愈不好的人就愈不好走」。這也是安寧緩和醫療強調病人應肯定自我價值、四道人生、修補關係，並對過去錯誤懺悔道歉的原因。很多人害怕談死、不願面對死亡；台北市立聯合醫院總院長黃勝堅表示，預立醫療決定就是「死亡準備」的過程，面對死亡、接受死亡的來臨，備妥待辦事項，常跟家人親友討論死亡議題及自己的心願，有計畫地做好這些準備，就不會害怕死亡。黃勝堅也說，死亡可以是「溫暖」的事，以前鄉下地方若有人往生，家人會把大門的門板拆下來，讓死者躺在上面，附近的鄰居也會開始來幫忙。社區間的彼此關懷從「死亡」開始，從人的失落中，大家互相幫忙，領略失去的意義，亦即「死亡識能」，最容易帶起社區的關懷。推動病主法是生命教育向下扎根的契機，可以讓人與人之間更加緊密、溫馨。

• 2018-07-08 新聞.生命智慧

  生命自己做主 用DNR拒絕無效醫療

  醫師不是神，醫療也非萬能，當醫療團隊用盡全部醫療方法仍無法挽救近期即將死亡或僅能依賴維生設備、且長期處於無意識狀態的病人，就稱為無效醫療。此時會透過疾病嚴重度及死亡預測，判定病人處於生命末期。拒絕無效醫療 健保卡幫你註記台北榮總重症醫學部部主任周嘉裕強調，當患者接受再多醫療也沒效果，維持無效醫療，其實只是讓病人受苦、無法善終。為減少病人受苦，醫院就會詢問是否要簽「拒絕心肺復甦術（DNR）」同意書，需要急救時「不電不壓」，也不提供洗腎、插管、葉克膜、幫浦、靜脈營養、抗生素等積極治療。周嘉裕說，DNR的推動，自2000年我國通過「安寧緩和醫療條例」立法後，賦予國人在臨終時的選擇權利，並且可將此意願註記在健保卡的晶片當中，當民眾面臨疾病末期，醫師即可透過健保卡得知意願，進一步與家屬溝通提供病患安寧療護服務。孝道文化束縛 DNR18年成效不佳但DNR推動至今18年，簽署並註記於健保卡者並不多。周嘉裕解釋，因傳統孝道文化束縛，或認為談論臨終死亡問題太穢氣，許多患者並未在插管前或意識清楚時表達放棄急救意願，不只無法自己決定，也有子女堅持救到最後一刻，反而拉長受苦時間。周嘉裕認為，除了生命教育及死亡哲學等宣導，應加強推廣，若政府能像推動65歲以上長輩疫苗接種一樣，積極要求民眾先簽DNR、註記於健保卡，應能有效維護每名病人的醫療自主權。周嘉裕強調，即使病人希望接受心肺復甦術，這也應由病人自己表態，而非家屬代為決定。若沒在患者還健康之時做決定，當沒了意識，或發生重大意外、心智退化，等於需家屬代為決定，違背病人的自主權。病人自主權利法 明年即將上路我國2015年通過病人自主權利法，法案即將於明年元月6日上路，是亞洲首部「自己醫囑自己訂」的先進法案。周嘉裕說，這不只是末期病人臨終前選不選擇放棄急救，也能事先預立醫療決定，若不幸成為末期病人、永久植物人、極重度失智，或發生不可逆的昏迷及其他經中央主管機關公告的疾病，選擇不進行維持生命的治療或灌食。「自己預立醫療決定真的很重要！」周嘉裕感慨，求死的時候不痛苦，是每一個人的心願，但有一種痛苦可以忍受，就是「別人的痛」。周嘉裕說，他執業多年，看過太多家庭子女為了爭產，即使長輩病況接受再多醫療也沒用，也寧可違反長輩意志，使長輩拖磨受苦，就是為了爭取時間把財產轉移，凌駕病人自主權，讓醫護看了都很不捨。周嘉裕呼籲，政府應在病人自主權利法即將上路的這半年期間，積極宣導預立醫療決定之重要性，讓全國老小建立觀念，維護自己的醫療自主權。意願書本人簽署 同意書家屬簽署在法案上路前，民眾也可到各大醫療院所諮詢DNR的簽署方式。只是，表單有「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」，名詞又長又拗口，不過其實可以分清楚。衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署。按法律位階，意願書高於同意書，但也需在2名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。如何簽署DNR？各家醫院服務台或部分醫療診所都可索取DNR意願書，或可撥打台灣安寧照顧協會聯絡專線0800-220927，有專人協助教學。DNR簽完後，需交回醫療院所或台灣安寧照顧協會（新北市淡水區民生路45號）完成登記。

• 2018-07-04 新聞.生命智慧

  自己生命想自己做主 醫：明年快去預立醫囑

  醫師不是神，醫療也非萬能，當醫療團隊用盡全部醫療方法仍無法挽救，近期即將死亡或僅能依賴維生設備，且長期處於無意識狀態的病人醫療，就稱為無效醫療。此時會透過疾病嚴重度及死亡預測，判定病人處於生命末期。台北榮總重症醫學部部主任周嘉裕強調，當患者接受再多醫療也沒效果，維持無效醫療，其實只是讓病人受苦、無法善終。為減少病人受苦，醫院就會詢問是否要簽「拒絕心肺復甦術（DNR）」同意書，當需要急救時「不電不壓」，也不提供洗腎、插管、葉克膜、幫浦、靜脈營養、抗生素等積極治療。周嘉裕說，DNR的推動，是自2000年我國通過「安寧緩和醫療條例」立法後，賦予國人在臨終時的選擇權利，並且可將此意願註記在健保卡的晶片當中，當民眾面臨疾病末期，醫師即可透過健保卡得知意願，進一步與家屬溝通提供病患安寧療護服務。但是，DNR推動至今18年，簽署並註記於健保上者並不多。周嘉裕解釋，是因傳統孝道文化束縛，或認為談論臨終死亡問題太穢氣，許多患者並沒有在插管前或意識清楚時表達放棄急救意願，不只無法自己決定，也有子女會堅持救到最後一刻，反而拉長受苦時間，也失了尊嚴。周嘉裕認為，除了生命教育及死亡哲學等宣導要再更加推廣，若政府能像推動65歲以上長輩疫苗接種一樣，積極要求投保全民健保的民眾，每人都能先簽DNR、註記於健保卡上，就能有效維護每名病人的醫療自主權。周嘉裕強調，即使病人希望接受心肺復甦術急救，這也應該是由病人自己表態，而非由家屬代為決定。若沒在患者還健康之時做決定，當沒了意識，或發生重大意外、心智退化，等於需家屬代為決定，違背病人的自主權。我國2015年通過病人自主權利法，法案即將於明年元月6日上路，是亞洲首部「自己醫囑自己訂」的先進法案。周嘉裕說，這不只是末期病人臨終前選不選擇放棄急救，也能事先預立醫療決定，若不幸成為末期病人、永久植物人、極重度失智，或發生不可逆的昏迷及其他經中央主管機關公告的疾病，選擇不進行維持生命的治療或灌食。「自己預立醫療決定真的很重要！」周嘉裕感慨，求死的時候不痛苦，是每一個人的心願，但有一種痛苦可以忍受，就是別人的痛。周嘉裕說，他執業多年，看過太多家庭子女為了爭產，即使長輩病況接受再多醫療也沒用，也寧可違反長輩意志，使長輩拖磨受苦，就是為了爭取時間把財產轉移，凌駕病人自主權，讓醫護看了都很不捨。周嘉裕呼籲，政府應在病人自主權利法即將上路的這半年期間，積極宣導預立醫療決定之重要性，讓全國老小建立概念，維護自己的醫療自主權。在法案上路前，民眾也可到各大醫療院所諮詢DNR的簽署方式。只是，表單有「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」，名詞又長又拗口，不過其實可以分清楚。衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署。按法律位階，意願書高於同意書，但也需在2名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。

• 2018-06-22 新聞.生命智慧

  安寧療護≠折騰死 從傅達仁安樂死看善終

  罹患胰臟癌的知名體育主播傅達仁，不堪癌症末期痛苦，抵達安樂死合法化的瑞士，決定在眾人目光下執行醫護人員幫助下自殺，有「尊嚴」走完人生最後一哩路。在他終結痛苦的訴求下，再度挑起社會對「安樂死合法化」的敏感神經，也掀起大眾對死亡權的激辯。由於近半年來媒體熱中報導傅達仁相關新聞，加上不久前，傅達仁在其粉絲專頁寫下，他因癌末疼痛服用嗎啡止痛的心聲：「我每日腹痛，喝四次嗎啡。喝少了，照痛！喝多了，站著都睡着、跌倒、嘔吐！安寧治療就是這樣折騰死！折騰一年，常有之事！請問！你是要選安樂死？還是折騰死？」言談中，似乎對於安寧照護有許多誤解，也引起許多人對安寧護療的反彈。為防安寧護療被妖魔化，台灣安寧照顧基金會針對此特別發表聲明表示，有效減緩癌症末期病人的疼痛，並提升其生活品質，是發展安寧療護的核心價值。而真正的安寧照顧是「當末期病人無法從治癒性的治療獲益時，給予病人疼痛控制及其他症狀的緩解，及心理、社會及靈性層面之照顧，協助病人及家屬獲得最佳的生活品質」。安寧照顧基金會董事賴允亮強調，安寧照顧絕對不是只有嗎啡，世界衛生組織指出，90%的患者經由簡單的藥物，就能有效控制癌痛，而醫師用藥往往是從「最無侵入性」及「最簡單給藥時間」逐漸調整方式及劑量，其中，口服型、穿皮貼片劑型都是優先選擇的方式，進一步還有注射劑型、神經阻斷、電刺激或其他物理治療方式等，都可有效控制疼痛，即便是偶發的突破性疼痛，也能透過藥物和疼對策處理，讓生命末期仍保有一定的生活品質。他指出，安寧療護是幫人解決痛苦，安樂死卻是因痛苦而解決生命的作法。安寧療護積極地、拚全力地維持尊嚴與照顧到最後一刻，強調在整個過程中，患者能夠與家人道謝、道歉、道愛、道別，而且讓自己心靈有所平安，才符合華人文化「善終善生」的精神，更是一項生命教育的功課！安寧照顧基金會董事楊育正表示，這起事件讓人深刻體認，對於死亡，國人仍存在光譜兩端的迷思：一邊認為安寧療護是放棄、等死，卻期待以「被美化的安樂死」逃避疾病與痛苦。其實，過去即有研究指出，一旦獲得專業安寧照顧，改善疼痛的程度，讓原本主張安樂死的末期病人，最終有三成改變主意。 楊育正說，疾病所造成的是「全人痛苦」，即病人與家屬面臨死亡所經歷的強烈痛苦，涵蓋生理疼痛(症狀)、心理痛苦(如焦慮)、社會痛苦(如經濟問題)、靈性痛苦(如尋求人生的意義)，四者相互影響，往往帶給末期病人不堪忍受的折磨。而安寧療護是一種「全人」醫療，在病人生命末期以專業的醫療照護，解決病人身體、心理、社會、靈性不適，維持生活品質直到最後一刻，盡力協助病人善終、家屬善生。而現今，世界各國莫不以「提供安寧療護服務」視為基本人權，也成為普世價值。2016年世界安寧日的主題，即是「活在疼痛與死於痛苦中：不應任令其發生」(Living and dying in Pain: It doesn’t have to happen)，研究也證實，早期安寧介入，不但可有效改善症狀、提升生活品質，也可以使得生命延長。賴允亮表示，目前的《安寧緩和醫療條例》及即將上路的《病人自主權利法》，使台灣的安寧護療向來走在亞洲的前端，也因而在2015年全球死亡品質調查中名列世界第六、亞洲第一。在法律保障下，健保幾乎已覆蓋所有末期病人的安寧給付，加上安寧療護體系所發展出來的安寧病房、共照、居家、社區安寧照顧，環環相扣，無論在醫院或回到社區，都能獲得安寧療護所提供的善終。楊育正強調，《病人自主權利法》可以使生命終點照顧的臨床情況覆蓋面更為完整，過程、品質也期待隨之提升。此時討論安樂死的需要性和急迫性顯得相對緩和，社會大眾應對於安寧護療有更多的暸解、參與和共識，使其更為周延。他由衷希望這個事件能喚醒整個社會關注生命終點的照顧品質，而不是僅以安樂死來解決問題，讓生命進入終端者能感受生命之意義。(諮詢專家/台灣安寧照顧基金會董事暨馬偕醫學院教授賴允亮、台灣安寧照顧基金會董事長暨馬偕醫院婦科癌症學科主治醫師楊育正)

• 2018-06-07 新聞.生命智慧

  預立醫療納健保？衛福部：未來視成效再議

  要在健康時選擇善終方式，病人自主權利法規範，簽署前須進行醫療機構提供的「預立醫療照護諮商（ACP）」，但諮商需要人也花時間，費用應為民眾自費或國家補助？醫改團體建議考慮將ACP納入健保給付，不過衛福部健保署認為，初期推廣應由國家編列公務預算，未來視成效再議是否納健保。健保署醫管組專門委員谷祖棣表示，依據病主法選擇善終方式，有必要經過專業的諮詢，讓簽署人知道簽下去代表什麼意義，但諮詢費用從哪裏來，仍值得商榷。谷祖棣表示，諮詢費用高，加上不確定會有多少人參與等，唐突納健保給付恐排擠其他給付項目。他說，推廣初期應該由國家編列公務預算支應，不能一下子跳到健保給付，應待病主法施行一段時間後，根據成效再研議是否納健保給付。衛福部醫事司長石崇良表示，所有的事情，免費的就是最浪費，還是應該要有使用者付費的概念。但為提升民眾參與意願，開辦初期會使用醫發基金獎勵醫院開設相關的諮商門診，而民眾端則須酌收費用，但費用額度還須由地方衛生局核定，應該不致太高。台灣安寧緩和醫學學會秘書長邱世哲表示，病主法規範的預立醫療照護流程較國際許多國家複雜，加上諮商可能需要付費的機制，有可能降低民眾瞭解與簽署的意願。病主法實際上路施行一段時間、待多數民眾都有概念後，應該簡化預立的流程，如此能解決收費問題，也能提升民眾參與意願。

• 2018-04-17 名人.精華區

  陳榮基／限時醫療 不讓病人苦太久

  2015年6月27日八仙樂園塵暴意外，台灣整形醫學及加護病房照顧嚴重燒傷病人，展現了國際讚譽的醫療成果。其中一小部分傷患雖然沒有救回，但是減少病人及家屬的痛苦掙扎，醫療人員從科學與感性角度出發的愛心，提供了急性重症臨終照顧的典範。這些人都是年輕人，突然發生嚴重燒傷，其中213人燒傷面積太大，醫學的科學告訴醫師，難以救活病人，僅能通報為病危。但是，這些年輕人突然被燒傷，如果不急救，家屬無法接受；全力急救，卻延長病人的痛苦。為了避免病人受苦，減少家屬心理困擾，衛福部建議醫病積極溝通，適時召開「家庭會議」，若已預見病程不可逆，採取「限時醫療原則」（或「限時嘗試」）。「限時嘗試 並不是放棄」本人獲衛福部徵召，介紹安寧緩和醫療的限時嘗試治療。針對重症病人若擬嘗試用高科技維生醫療時，與家屬積極溝通，若已預見病程不可逆，建議採取限時嘗試，避免病人受苦太久。限時嘗試醫療並不是放棄，而是希望病患不要走得太慘痛，面對重症患者，醫界全力搶救，也使用各種該用的高科技，若使用後仍無成效，醫療團隊應和家屬持續溝通，讓病患不要走得太辛苦。當時決定，醫病溝通後，為病人插管急救、接呼吸器，讓整形醫療團隊全力搶救，一、兩周後，盡了最大努力，若病況仍沒有起色，醫療判斷已無成功機會，病人短期內即將死亡，則由家屬簽署撤除維生醫療同意書，撤除呼吸器，縮短病人及家屬受苦的時間。這些傷患家長大約50歲，若沒人告訴他們實情，採取高科技醫療搶救，只是在延長「死亡過程」，時間拖愈久，最後結果愈無法接受，對家屬來說是二度傷害。因此醫療團隊盡早啟動「家庭會議」，跟家屬溝通、解釋病程，給予正確、清楚、對等的醫療資訊。醫師救人 也要適時放手台北市立聯合醫院總院長黃勝堅，積極參與推動安寧緩和醫療，他認為醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。限時醫療或限時嘗試，不是放棄，而是經過充分醫病溝通，也盡了最大努力，包括心肺復甦術(CPR)，嘗試確知無效後，即時放手，縮短病人及家屬痛苦。大面積燒傷病人換藥時都很痛苦，限時嘗試插管急救，讓整形醫療團隊能在換藥時因為有呼吸器可以短暫實施全身麻醉，讓病人免除換藥痛苦。2000年制訂的安寧緩和醫療條例，已經讓慢性癌症末期病人或重大器官衰竭末期病人，遵照病人/家屬的意願，臨終不予無效的心肺復甦術(不予插管急救)，或撤除無效的維生醫療措施(撤除呼吸器)。但是對於急性心肺衰竭的病人，如嚴重顱內出血外傷、腦出血性中風、嚴重心肌梗塞病人，是否積極搶救，在醫病溝通時有很大的困難。醫師可能覺得手術也許有少許救回病人的希望，但是如果不成功，病人可能持續昏迷或成為植物人，將延長病人及家屬的痛苦。此時如果運用限時嘗試醫療，醫師與家屬好好溝通，然後放手搶救，成功救回病人，大家歡喜；如果失敗，則運用安寧緩和醫療條例原則，或加上即將於2019年實施的病人自主權利法，也許可以合乎倫理及法律規範執行「對病人最大利益」的醫療，即時放手，讓病人及家屬，乃至醫療人員，都可心安無憾，提升安寧緩和醫療的品質。（作者陳榮基為第26屆醫奉獎得主、蓮花基金會董事長，全文轉載自民報醫病平台、元氣網同步刊登）

• 2018-03-09 新聞.杏林．診間

  專業觀點／醫宣告「不可能有奇蹟出現」 家人應討論最終抉擇

  當醫師對宣告「不可能有奇蹟出現」，親人中又有人堅信「總有一天會好起來」，這時該如何抉擇？建議醫療團隊應與家屬共同舉行家庭會議，討論已屆生命末期、治療極可能已無效的病人，是要繼續承受侵入性的醫療方式；或者也可思考，是否先改善病人舒適性與生活品質，再評估是否可能「好起來」，如此，比無視病人苦痛地拚下去，更為值得。在醫療方面，當病人難以承受現行治療方式，或為治療付出的體力、時間、金錢等難以看見回饋，或者接受的治療看起來無助於恢復時，病人與家屬就可考慮是否改採「安寧緩和醫療」，透過緩解性與支持性的醫療照護，來提升病人與家屬的生命品質，尚在抗癌階段的病人，也可同時進行抗癌治療與安寧緩和醫療。親密家人不捨、不忍放手的情況並不罕見，安寧照顧團隊中的醫療人員、心理師、社工師或靈性關懷師往往應該先設身處地，家屬堅持繼續治療的原因是什麼？同時引導家屬共同回顧病人生病初期身體狀況、治療過程改變、進行的醫療嘗試至今是否有效，再討論現行醫療方式是否值得持續下去，或以病人身體狀況，勉強治療可能惡化或提早結束生命等。至於拔管與否，除了臨床倫理考量，依據「安寧緩和醫療條例」，須有兩位醫師判斷病人已屆末期，加上病人過去或當下親自簽署意願書表示同意，才可撤除無治療效果的維生醫療，無法表達意願的病人則可由家屬出具同意書，替代意願書。（諮詢╱新竹馬偕醫院癌症中心主任邱世哲）

• 2018-01-17 名人.謝向堯

  謝向堯／第七杯咖啡 感受家屬的謝意

  我不愛喝咖啡，同事們都知道。一來是我覺得味道很苦，想不通怎麼會有人喜愛喝這種東西；二是我的胃不好，每次喝完必定胃酸逆流，嚴重時滿腹苦水。在醫院裡常遇到患者家屬或藥廠的業務代表送上咖啡；我不好拂了面子，通常笑笑收下，稍後轉送給護理人員或其他同事。如果是生活上接觸到其他服務業如銀行理專、保險業務員邀請喝咖啡，我都直接婉拒，對方也不會說甚麼。萬一遇到窮追猛打的人，非要追問我為何不喝咖啡？我總是幽幽的回：「唉！人生已經夠辛苦了，我不要自討苦吃了。」結束話題。寫這故事之前，我共喝過六次咖啡，每次都有典故。第一次是剛考上醫學系，學長們舉辦迎新，到北港鎮上唯一一家西餐廳聚餐。學長請吃牛排配咖啡，不能推辭；但我加了近半罐糖，那是一種畢生難忘的詭異「甘苦味」，下輩子應該也調不出來。第四杯則是跟老婆大人初次去拜見準岳父母，岳父請喝咖啡，不敢不喝。我也曾在便利商店買過便宜的罐裝咖啡，如伯朗咖啡、拿鐵咖啡，只因有人熱心提議這類咖啡牛奶較多，較甜，應該可以改變我對咖啡的偏見。但喝了當下儘管尚能接受，一小時後還是滿腹胃酸。孫伯伯八十餘歲，最早來看我是因為漸進式步態不穩，但還可以自己走；曾被診斷小中風，長期使用阿斯匹靈。他總是耐心在診室外等候，不會倚老賣老或因趕時間而吵著先看；也遵醫囑詳實記錄血壓。我最喜歡這樣的患者。有一次孫伯伯回診，聊到剛從美國探親回來，要送我夏威夷的名產。那天我看診有些累了，聽到這話精神一振，居然不假思索地喊出『比基尼！』坐在對面的護理師「噗」的一聲笑出來，孫伯伯也有點傻眼，接著露出和煦的笑容。我才發現自己太冒失了；幸虧戴著口罩，他們看不見我的表情。直至今日，我仍然不知當時為何會靈光一閃而喊出那個答案？或許太想出國度假了吧！其實他帶來的伴手禮是咖啡豆與堅果。此後，他時常帶咖啡豆來送我，絕大多是嫁到美國的女兒寄給他的，有時候是其他國家的，我其實也分不清楚。偶爾他會直接買杯咖啡，說聲「醫師辛苦了！」其實我不懂豆子，也不想去研究；就如同大多數人對不感興趣事物的態度一樣。但我寫鋼筆，不同的筆身粗細長短、筆尖彈性，與不同墨水、紙張的搭配會影響書寫流暢度，箇中手感只有筆者自己知道，旁人難以意會。而咖啡根據不同品種、不同氣味、各種研磨或沖泡方法、甚至含乳量、甜度高低，組合應該也是千變萬化；好不好喝應該也跟飲者當下心情相關。喝咖啡應該也是此道中人獨自享受的時光，而不僅單純視為解渴或提神而已。孫伯伯送的咖啡，我一次都沒喝過。我不確定他是否發現到我的破綻，但看診時話題一旦扯到咖啡，我總是靜靜傾聽。診間護理師曾經問我，既然不喝咖啡，怎麼聽得那麼專注？我想我試圖捉摸的，不是他享受某某咖啡的樂趣，而是他生命的歷練，以及那一絲漂洋過海、來自他女兒的思念與情意。數年前孫伯伯告訴我，他因腹脹而檢查出膽結石，而且體積甚大，無法用內視鏡處理，得動手術。他的表情沒有驚恐，我猜想應當不是危及生命的狀況。只是既然要劃開肚子，就算麻醉、疼痛控制再先進，總是不免想到最壞的情形。我可以從他口吻中感到一絲猶豫。我問他「有告訴在美國的女兒嗎？」他想了想說「沒有，不希望她太牽掛」；而且台灣有姪子及其他的親友可以陪伴。他真的是一位慈祥的長者。我不能免俗地安慰他說，醫療進步，這種小手術經驗豐富，不必太過擔心。不過臨走前我還是建議他，就算認為是小事，還是應該讓女兒知道。女兒是她心裡的寶貝，這時候太體貼，反而太見外了。跟摯愛的人分享喜怒哀愁，是很珍貴的人生體驗；這是我接觸安寧緩和醫療多年後的感慨。後來孫伯伯的結石手術順利，回診時我初次見到他口中的女兒。她似乎是在國外金融業工作，講話輕聲細語，氣質優雅。我依稀能夠聞到當年那包夏威夷咖啡豆的香氣。又隔了兩年，孫伯伯需要撐拐杖了。這畢竟是老化的洪流，無人能擋；但我們仍然延續這種看病，聊咖啡或人生的互動模式。這年冬天氣候異常，患者狀況也多。某天門診送走最後一位患者，診室外還站著一位氣質女子，端著一杯咖啡。我正快速尋找腦海裡的面孔，她主動介紹自己是孫伯伯的女兒，與我曾有一面之緣。她說父親在兩周前睡夢中往生了，送醫後診斷是心肌梗塞，走得快、沒有急救。「近九十幾歲才離世，沒有苦難折磨，算是一種幸福吧！」我思索後對著女兒吐出這句話。護理師靜靜的等候我收拾看診工具。我望著那杯咖啡，上頭附著一張紙條。這是來自家屬的謝意，也是孫伯伯送我的最後一杯咖啡。想起孫伯伯和煦的笑容，及多年來容顏的轉變，閉上眼慢慢喝了一口，一股暖意流到肚子裡。但是「無論甚麼咖啡，終究還是苦澀的啊！」熱騰騰的蒸氣，把我的鼻子燻濕了。這是我這輩子喝的第七杯咖啡。