醫病平台 相關文章

• 2019-08-21 新聞.杏林．診間

  醫病平台／穿戴科技與科技郎中

  編者按：本週是醫病平台第一次討論有關醫療與科技產品的文章。週一我們登載一位醫師介紹利用穿戴裝置監測如心跳、血壓等生理數據的可能，週三我們邀請一位研究這種穿戴式器材裝置且擁有生理學博士學位的醫師教授，提出對這種科技監測的隱憂，週五則由一位病人分享他在實際使用這種科技產品所遭遇到的問題。希望這幾篇文章能及時的提供一些觀點給大家參考，也幫忙了解為何近日新聞報導台灣政府禁用apple watch監測心電圖的功能。於文章開頭揭露作者本人具醫師學經歷，近二十年來在大學當老師，以微型(或稱穿戴式)醫療器材之研發為職志，積極宣揚該項科技之好，同時不忘反省哪些科技真的有用，哪些科技只是美麗的過程。台灣於去年(2018)達到高齡社會的標準，高齡相關的慢性病還會越來越普遍，但是醫護人力相對沒有增加。如何因應衍生的問題？財源怎麼來？都讓許多政府官員傷透腦筋。在這個時間點人工智慧(AI)跟物聯網(IoT)連結到醫學(Medical AIoT)頓時成為一個希望。不只是資訊產業想要藉此擺脫「毛三到四」的夢靨、醫學界想要藉此解決人力不足的問題，民眾們也想要一嘗高科技的果實。從此人民就過著幸福快樂的生活了？其實還沒有，即使許多錢跟時間已經撒下去了。醫療人工智慧與物聯網的範圍非常的大，在這裡僅能先探討它們的源頭：感測器或是穿戴式器材。因為只有好的源頭才可能會有好的結果，反之就是統計學常見的警語「garbage in, garbage out」。提到穿戴式器材的始作俑者，2011年誕生的「健康手環」當仁不讓。還記得那個充滿驚奇的年代，iphone才重新定義電話沒多久，健康手環也想要重新定義醫療保健。宣稱只要帶一個手環，白天會自動計算運動量，晚上還會自動計算睡眠的質與量。如此一來，民眾何需排隊三個月又花大錢到醫院進行辛苦的睡眠檢查？於是產品瞬間秒殺，廠商擴增產能，每季出貨超過百萬件，人手一環成為最新時尚。同時在醫院，醫師的工作多了一個新的項目，就是要分析並回應病人帶來的高科技報表。譬如以下對話：「醫生，我的手環偵測出我的睡眠不正常，是否可以幫我處理？」我所認識的幾位睡眠醫師專家的標準回應方式，就是請這些由「健康手環」篩檢出來的「病患」做一次正規的睡眠檢查。這些手環或許提升了民眾對健康的重視，但是並沒有減少該做的檢查或醫療成本，也沒降低醫護人員的工作量。至於民眾是否真的受益？除了廣告上美好的宣傳外，缺少實質上的證據。以創新科技的角度而言，「健康手環」無疑是一個成功案例，不但得到大量定單，公司股價上揚，第一輪的投資者獲利了結，也帶動了產業，值得讚賞。但回歸醫學的專業時，一個重要的癥結點就是絕大部分的手環都沒有經過嚴格的驗證或認證，不要說沒有通過醫療器材認證，連最基本的臨床實驗都沒有，宣稱的功效主要是建築在各種公式(或稱演算法)的邏輯推論上。如果邏輯推論就能夠解答疾病、健康的問題，醫學教育也不用這麼辛苦了，「實證醫學」這個學問也不需要存在！醫學教育跟實證醫學為什麼重要，就是因為「想當然爾」不見得是「當然」。這方面的素養正是江湖郎中跟正規醫師的差別，也是科技玩具跟醫療器材的差別。(附帶一提「郎中」這個字在字典上恰好有兩種解釋：醫師；騙子。看了我嚇出冷汗，一直問自己是哪一個。)一個手環如果沒有醫學上實際的證據(譬如臨床試驗)，是沒有資格宣稱能夠偵測任何的生理功能，包括睡眠與運動。在沒有足夠的條件下就宣稱具備的功能，就是誇大不實，不但無法解決問題反而製造更多的問題。這種案例在醫學發展史上履見不鮮，只是爭議的項目也隨著時代的巨輪，從傳統議題進入到科技議題。譬如許多宣稱能量測「血壓」的手錶，或是採用PTT (指pulse transit time 脈波傳導時間)技術，更炫的還加上AI技術，乍聽之下好像不點頭附和就跟不上時代了。其實以PTT推估血壓的手錶20年前就出現過，當時推出產品的卡西歐公司為了說明PTT推估血壓的原理跟正確的使用方式，隨機附送一卷體積比主產品還大的VHS錄影帶。在這捲十分鐘左右的錄影帶中，還教導使用者如何使用傳統的血壓計來校正手錶量測的血壓。卡西歐公司為什麼要這麼大費周章，其實也是反應了PTT量測血壓的不確定性與風險。這些風險，現今大部分的新款血壓手錶都不再強調，直接就宣稱它具備量測血壓的功能，嚴格講起來離事實相當遙遠。有些手錶甚至宣稱它可以量測「HRV」 (指Heart Rate Variability心率變異性)推估「自律神經」功能。我個人進行HRV研究已經超過20年，從動物實驗、臨床實驗、軟體設計、一直做到硬體設計，在多年的設計經驗中，已經有四款機型通過醫療器材認證，很清楚什麼科技能夠量測HRV。我很想恭喜那些宣稱能用手錶就能量測HRV的廠商，實在太進步了！但是醫學院給我的教育讓我說不出口。到目前為止，我還沒有看過任何一款在3C產品店買到的手錶(含Apple Watch)，有HRV的醫療器材認證。在醫療器材的市場中，即使經過醫療器材認證過的HRV儀器，使用起來都還有各式各樣的不確定性與風險，讓醫師解讀的時後都要小心萬分，避免誇大解釋而違反實證醫學的原則。那些沒經過認證的HRV手錶，使用起來反而是海闊天空無極限。這些沒醫學實證根據的HRV手錶，不但不能說是進步，在不知情的病人、醫師使用後失望之餘，到頭來反而把HRV汙名化了，對HRV這項新興技術反而是一個沉重的打擊。以上舉的幾個例子，是一位穿戴式醫材開發者的自我反思，回憶一下在醫學院所學所教的，醫療科技的研究發展有其嚴謹的程序，沒有捷徑，更無法揠苗助長。在新科技(如AI、IoT)導入醫學過程中，有幸受過醫學教育的專業人員更應該發揮實證醫學的素養，肩負起專業批評的職責。如果流於人云亦云，盲目附和，專業郎中真的就變成江湖郎中了。科技引入醫學，如果是根據「有目的、正確地運用現有最好的科學依據來指導每位病人的治療」所闡述的實證醫學，當然會受到醫學專業的支持與推廣，不然就只能算是特定利益團體的宣傳罷了。

• 2019-08-12 新聞.杏林．診間

  醫病平台／家屬的感恩 點滴在心頭

  編者按：癌症治療需要醫病合作長期抗戰，醫療端真摯的關心、病人和家屬的配合與感激，可以形成正向的循環。希望病人與家屬的感謝，能激起醫護願意更多關懷病人的心。媽媽在我的心中是永遠的「女強人」，沒有什麼事情是可以打倒她的，即使她最終要離開人世時，陪伴在她身邊的我，依舊覺得她是。住在澎湖的媽媽，六十歲那年，正當她把我的兩個兒子都帶到「離手離腳」送回高雄來讀小學，她在等待爸爸退休後，一起過屬於兩個人的日子，卻在一次不經意的觸摸中，發現乳房出現硬塊，來台經過專科醫師的詳細診察後，宣告媽媽是乳癌二期，於是就開始了我們「醫病之間」的迢迢長路。由於之前從來沒有遇到過這樣的事，所以一些「未知」所造成的恐懼，時常漫延在我們家人之間，雖然我們都沒有經由口中說出，但彼此都知道那種對生命的不確定感覺。自從醫師確診之後，我們就聽從醫囑，讓媽媽在醫院裡接受正規的化學治療，醫師說因為媽媽的癌細胞有感染到淋巴，所以除了切除患部之外，還要做六次化療及三十六次的局部電療。那時候兩個兒子才在讀國中國小，老公在外地工作，爸爸也還在澎湖工作，在高雄治療的媽媽，所有陪伴就醫、住院治療，全倚靠我一個人來回接送及看護，當時真如一根蠟燭多頭燒，不過還好那時年輕體力佳，再怎麼勞累，身心都還能撐住，最怕的是媽媽的治療發生阻礙（譬如要接受化療時，白血球太低或是有問題不能治療等），都會讓人產生很大的無力感，只能時常到廟裡，向神明祈求賜福媽媽。媽媽化療的療程一次是住院三天，以點滴方式為之。每次治療，每次都有嘔吐、掉髮、嘴巴破等後遺症，每每看到媽媽痛苦的樣子，我都與她同樣難過，總希望能為她做些什麼，得以減輕她的痛苦。點滴，一點一滴地流進媽媽的血管，也一點一滴地殺死媽媽身上的壞細胞與好細胞，媽媽的身體雖然因為化療而略顯體力虛弱，但意志上，她是堅毅不被病痛打敗的強者，絕對會跟病菌奮戰到底，直到打勝仗。每回完成一個心苦的療程，在高雄我家休息一兩天，她就堅持要回澎湖，因為她就是放心不下在澎湖工作的爸爸，怕他餓著，怕他不會照顧自己，即使身體不舒服，她還是堅持要回家，直到下次的療程訂了時間，她才再從澎湖搭機來台，住院接受治療。周而復始的療程，在媽媽不怕苦不畏難的堅持下，歷時六個月完成，在各項抽血指數報告都正常狀況下，媽媽臉上出現難得一見的笑顏。媽媽對於為她治療的醫護人員都抱持感恩之心，有種什麼好吃的澎湖名產，她都會帶來和他們分享，她認為就是因為他們的耐心傾聽、用心治療、對症下藥、及時救治，才讓她的病症能夠慢慢康復。後來的三十六次電療，也是讓人心疼的過程，媽媽原本是個獨立自主的人，出門從不靠別人，但生病後的治療，都需要我來回接送。她看我每天要忙碌的事情很多，要上班又要接送小孩，都會心生不捨，但現實情況特殊，她也只能收起不捨，當一個讓兒女為她服務的母親，當然她也很努力要回復健康，每天吃得營養，天天運動，做讓自己高興的事，她不屈不撓的毅力令我敬佩。有一回我不小心看到她接受電療的患部，竟是一片「焦黑」，我的心很酸但眼淚有忍住，還強顏苦笑就是深怕眼淚會觸動媽媽的傷心處，讓她好不容建立的對抗病症堅強堡壘瞬間瓦解。三十六次的電療就隨著時間的過去而過去，就像媽媽跌落黑暗幽谷的心情一樣，走著走著，陽光就重現了。電療結束並不是代表可以高枕無憂，因為接下來是每三個月的回診，只要到醫院抽血的指數正常，無癌變，身體狀況也不錯，全家人才放下忐忑不安的心，生活回復正常。媽媽治療到這個階段，她的心裡有安慰有歡喜，因為生病，讓她知道什麼叫做人生無常，因為看到很多的生死故事，她學會珍惜擁有，也因為生病，她才知道親情最重要，只有家人才會無怨無悔的付出。以前她凡事都急，都追求完美，都從不認輸，不對人示弱，所以在對兒女的教養上都端出嚴格，讓我們喘不過氣來；生病後，她知道讓家人生活在一起不產生壓力，才是人生最重要的事。我看得出來她一直在調整想法、調整腳步，觀念不再執著；對待我的兩個兒子，付出的只有真愛與關懷。這是生病治療後，我從媽媽身上看得見的改變。媽媽常說：「最好是不要生到重病，但人生沒有『心想一定事成』的願望，我生病接受治療時，從醫病互動中，感受醫護人員對我的照顧與細心診療，之後，我也都把這份愛人無私的關懷心傳達給其他的病患，能夠同理待之，應該是病人病中接收到的最暖心訊息。」雖然治療過後八年，媽媽還是不敵其他病症的出現，而在另一個化療的戰場上，敗給癌細胞入侵擴散而往生極樂世界，但之前醫病過程讓她「安心、感恩」的畫面，仍然鮮明地存在我心中，如人飲老酒，越久越甘甜。

• 2019-08-02 新聞.杏林．診間

  醫病平台／17歲台南女孩跟我說的一句「歹勢」

  前一陣子看診時，診間走進一位年輕的女孩。在她走進來之前，電腦資料就顯示為「福保」，代表這是一位低收入戶的病人。但其實這類病人不少見，其中有不少真正的低收入戶，非常需要幫助。當然也有些是假的，消磨過我不少的同情心。但反正不管怎樣，醫生的工作是幫助病人，不管貧富貴賤、真窮假窮，做該做的事就對了。走進診間，她講的第一句話是「先生，歹勢。」(日語的醫師跟老師，都會被稱作「先生」，念起來有點像是「賢謝」。)我回他一句：「歹勢啥？今仔日叨位唔爽快？」（不好意思什麼？今天哪裡不舒服？）她說：「我不太會說國語，用台語跟你講好不好？」「當然嘛好。欲用客話嘛誒通啦！」（當然好啊，客語也可以啦！）我很平靜地回答她，但心底其實非常驚訝。這是我人生中第一次遇到「不會講華語的年輕人」，以往遇到的都是「不會講母語的年輕人」啊！她把球鞋跟襪子脫下，脫屑、紅、部分區域起了小小的水泡，伴隨夜間特別癢的症狀，是很標準的足癬（香港腳），症狀已經持續四個月。香港腳靠著外用藥物以及口服治療，可以有很好的效果。但是生活習慣以及工作的情形，還是很重要的因素。畢竟黴菌感染，重點就是環境會不會太陰暗、潮濕、不通風。所以問了一下：「阿你現在是在讀冊還是做事？」（你現在在讀書還是工作？）「我佇附近的工廠上班啦！」她靦腆地說。我開了醫師證明，請她跟雇主說，讓她這段時間穿拖鞋上班，先使用外用藥膏，如果效果不佳再加上口服用藥。她也很開心有醫師願意跟她說台語，跟我聊了一些。關於這位女孩她是台南人，父母很小就離異，母親到北部工作後就聯絡不上。她由阿公阿嬤帶大。家裡和學校環境都不是很好，所以在國小、國中的期間，她都很少去上學，也因此不太會講華語（目前台灣的官方語言），只會講台語。她國中畢業就來北部打工，住在工廠宿舍。為什麼要來北部呢？她說是因為想要找媽媽。說的時候，她的眼神沒有難過，滿是期待。囑咐了一些衛教事項，提醒她有需要幫忙可以來診所找我。其他的，我卻似乎什麼都不能做了，只能目送她離開診間。她離開前，我好像有些話想跟她說，卻說不出口。她離開後，我反覆思量著她說的那句「歹勢」。她說她的母語，是值得驕傲的事。現在的年輕人，能夠流利說出自己母語的，還有多少？不管你是閩南、客家、原住民、山東、廣東還是哪個地方來的人，都有自己的母語。自己的母語才能表達最深切的感情，說母語是如此帶有感情而且光榮的事，為什麼她要因為不會說華語跟我道歉？她沒能受到完整的國民教育，在這個社會的體制下做最辛苦的工作，但還是任勞任怨、保持樂觀。因為工作以及居住環境，讓她染上足癬，居然忍耐了四個月才來看醫生，可能是怕被雇主認為她偷懶。關於我，我的反省，和這個社會「對不起。」我在心底默默說了這句話。我想這就是她離開前，我心裡想，但當時不知道要說些什麼的那句話。這些苦，是我這樣的大人，還有比我更大的那些人不夠努力，絕對不該是一個十七歲女孩的錯。這是醫生這個工作的美麗與哀愁。我們努力幫助人，卻也往往不一定能幫到什麼人。這是黴菌感染，和皮膚患部所處的環境以及病人本身的免疫很有關係。幾顆藥丸、一點藥膏，但改變不了工作環境的狀況、改變不了他生活的處境，我真的能治好她嗎？我很懷疑。我還是常常在這間遇到這類的患者，當他們離去時，我便陷入深深的自我懷疑，懷疑自己到底幫助了哪些人？但最後也只能告訴自己，在我們能力範圍所及，盡力解除患者身體上的痛苦，有可能的話，寬慰患者心靈上的勞苦。而更重要的，希望自己能時時自我提醒，別忘了在還有力氣時，在制度上、在社會公義上，多為身邊的同胞，再多做點什麼吧！再看更多這樣的案例，我會不會變得更麻木？我也不知道。但希望以這篇文章，記住自己心裡當下的反思和觸動。（本文轉載自民報醫病平台2018/10/02）

• 2019-07-31 新聞.杏林．診間

  醫病平台／溝通，需用病人熟悉的語言

  我曾經到法國留學，檢查前一定要瞭解病人的病情，才能知道如何幫助他找到答案，是訓練中最重要的一環，這也是歐洲醫學教育的傳統。我行醫近四十年，一直覺得這個習慣的養成，受益匪淺。有一次，值班的時候，同事急急忙忙跑來找我說：「有個亞裔病人，沒人有辦法理解他的問題！他不會說我們的語言——法文。」我看過病歷，知道他是柬埔寨人，在一間餐廳做廚師，逃離中南半島戰亂，來到此地已經十多年了，因為不必在前檯接觸客人，ㄧ直都用家鄉話和其他廚師溝通，法文自然能力有限。我當然不會柬埔寨語，試著用中文交談，沒有任何反應；突然想到中南半島許多華僑是來自廣東潮州，而潮州話和台灣話可以互通，於是就試著用台語問他。不料，突然發現他竟然流下眼淚、泣不成聲；原來這是入院以來，第一次聽懂醫護人員的問話。我因此得以順利交差，也在同事面前神氣了一陣子。又有一次，一位原住民青年陪著一位老婆婆進入診察室，他們是母子關係，兒子生龍活虎，溝通無礙；這位老婆婆則是滿臉病容，眼神呆滯，讓我想到她是否有失智的問題；透過交談，我才瞭解母親約八十歲，是台東排灣族人，因為背痛前來求診，痼疾已久，又未見改善，因此逐漸失去信心、不想再上醫院，這次是被硬架著到台北看病，心裡很不痛快。在事前的閒談中，他的兒子提到母親是排灣族的公主，只會族語，國、台語都不會。問診還沒有開始，他兒子突然接到一通電話，逕自跑到診間外頭，只剩下尷尬的我們倆。我突然想起以前曾經唸過：「日治時期，為了方便治理，因此原住民部落的貴族都要入公學校，接受正式的日文教育……」所以日文是可以的。問題是我的日文程度只有大學一年級學過一點點，只有硬著頭皮，結結巴巴地問起病史。說也奇怪，老婦人眼睛突然發亮起來，用流利的日語講起她的問題，她的擔心。我仔細揣摩，然後比手畫腳，佐以圖畫來解釋她的問題，我的臆測等等，溝通竟然還能順暢無礙！他的兒子接完電話，進入診間，也被這個轉變給嚇了一跳。做完檢查，病人似乎已經沒那麼不舒服了，還跟我九十度行禮，口中說出優雅的日文謝辭，我滿頭大汗，因為我差一點就誤會了她！有時候，和病人建立良好的溝通，也可能是透過對彼此都熟悉的文學作品或音樂開始的，我曾經和病人談論櫻桃小丸子、宮崎駿的卡通劇情而建立互動；這些也可以是使彼此變得熟悉的共通語言，真是神奇，不是嗎？我有一位大學同學，很有熱忱，為了幫助ㄧ位失聰的病人而學習手語，如今，在她的診所裡有不少聞風而來求助的病人；有這樣需求的人為數還真不少，這是我深感佩服的事。此外，每次向病人及家屬解釋病情後，我都還會追問ㄧ句：「對於前面的解釋，有沒有什麼問題？」因為，即使使用同樣的語言，還是有不懂、甚至誤解發生的可能；最主要的原因是醫師使用的是醫學化的中文或台語，就好像是文言文與白話文的差別；對沒有醫學背景的人而言，仍然有隔閡存在；加上緊張、焦慮等等情緒，理解能力是會被打折扣的。可見，醫病溝通要有效的進行，真的不容易！這幾個回顧，讓我深體會：溝通需要平台，使用病人熟悉的語言，就像是為彼此打開ㄧ扇窗戶，是溝通順暢的保證。醫病平台專欄的設立不正是為了增進雙方瞭解、使溝通順暢嗎？希望以上這些例子可以讓醫師、病人及家屬雙方都正視如何善用溝通的工具；這個專欄的設立是個很好的開始！（本文轉載自民報醫病平台2017/1/17）

• 2019-07-29 新聞.杏林．診間

  醫病平台／用病人的母語看病

  1998年我在離開台灣二十三年後回台參加醫學教育行列，第一次接觸到「醫療與語言」這議題是在2004年參加高雄醫學院舉辦的「醫學台語學術研討會」，受邀以「醫療溝通與語言使用的重要性」為題做了一場演講。我提到在醫療溝通的過程中，最重要的是態度上要讓對方感受到信任、尊重，而語言的使用就是一個重大的關鍵。我認為，醫生與病人的溝通與一般人際之間的不同，在於醫病間存在醫學知識的鴻溝、病人有時需要告訴醫生不為人知的隱私、醫療上又常有不可避免的不確定性，有時還會面臨病痛生死的緊張時刻，以及醫病之間醫學理念的差異（西醫、中醫、民俗療法）等等因素，如果這時再加上醫病之間語言溝通的隔閡，更使病人看病難上加難。我也坦承自己1975 年初到美國時，因為本身語言能力不足而遭遇到種種醫病溝通的挫折，我深深體會到，如果醫生聽不懂病人所說的話或病人不瞭解醫生所說的話，都會嚴重影響到醫療品質。因此用病人的母語看病是非常重要的原則。 高雄醫學院創院院長杜聰明博士雖然本身精通中文、日文、英文、德文多種語言，但他在1954年創校時，就要求醫學生必修「醫學台語」這門課，唯有如此才能瞭解病人的問題，才能作個好醫生，這是非常有創意有遠見的想法。不久過後，我也在自由時報就這議題寫道：「台灣目前通用的語言相當多元，包括大部分的台灣人（河洛人）所說的台灣話（河洛話）、客家人所說的客家話、各不同原住民族群所說的各族原住民語，『新臺灣人』所說的『國語』（北京話）以及當年隨政府遷台的來自大陸各地區人士所說的各地方言。如果醫者能具有不只一種語言的能力，而可以在短時間內就與病人找到彼此可以流利溝通的語言，則探問病史、執行身體診察，以及正確記載病歷的基本條件才有可能達到，而醫病關係也才有可能趨於完美。我誠懇地呼籲：大家不要泛政治化地排斥醫學院推動醫學台語的教學，如有可能，客家話或原住民話也都能列入選修，充分讓醫學生有能力應付台灣本土多元化的文化背景。我衷心盼望有一天台灣的病人都能夠用自己的母語看病，而不必在病痛加身之際，還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話，或擔心醫生是否聽懂自己所講的話。」然而這幾年來我到各醫學院參加臨床教學，仍經常看到年輕的醫學生因為台語的生疏，導致醫病溝通的困難而深感遺憾。過去我在教學回診時，常會先問病人：「哪一種語言你比較方便呢？」而我最常得到的回應是：「國語或台語都可以。」然而當病人或家屬說到情緒激動或深怕我們誤會時，有些人就很自然地改用台語，而當我改以台語回應時，也看得出他們舒了一口氣，開始以他們熟悉的台語，從容道出內心的話。這時我都會後悔自己當初早就該使用台語溝通了。我深深感到雖然政府大力推動國語多年，但不少的台灣人，尤其是來自中南部偏鄉的年長病人或家屬，還是台語比較容易表達，也感覺比較親切。但他們深怕使用台語會被人誤以為教育程度較低落，以至於勉強選擇對他們比較困難的國語。這幾年來，我已不再徵詢「哪一種語言」，而一開始就先用台語與病人交談，如果病人以流利的台語回答時，我們就繼續以台語交談，偶而碰到我自己不曉得用台語如何表達的醫藥名詞時，我才摻雜幾句國語。如果病人對我開始的台語問話以國語回答時，我就很自然地改用國語交談，這樣的用心事實上有時也引起醫學生的好奇，而我也會主動與他們討論，千萬不要誤以為使用台語都是政治立場作祟，身為醫學生需要體諒母語不是當前「優勢語言」的病人看病時可能遭遇的困難。記得有一次在台大醫院教學回診時，我不知道當天參加的學生有一位美國醫學院唸書的華人第二代醫學生回台作短期實習。當我們離開病房之後，他問我為什麼選擇用他聽不懂的台語與病人交談，經過我的說明後，他非常真誠地向我道歉，說他不應該在醫病溝通時，以自己為中心，而對病人的語言能力缺乏敏感度。這也給了當天在場的台灣醫學生上了一堂非常有意義的課。我永遠不會忘記，在回國第二年隨慈濟醫學院醫療團隊到福建同安地區義診時，幾個老太婆聽我們用「河洛話」詢問病史時，很興奮地互相稱道：「這些醫師說的是與我們一樣的話！」那種病人發現外來的醫師講的是與自己一樣的「鄉音」，而感受到親切、放心，不正是醫生所希望達到的境界嗎？ 我衷心盼望有一天台灣的病人在自己的家鄉看病時，可以放心使用自己的母語，不必在病痛加身之際，還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話，或醫生能否聽懂自己所講的話。我也誠懇地呼籲各醫學院繼續重視「醫學台語」的推動，讓我們都能使用病人的母語看病。

• 2019-07-22 新聞.杏林．診間

  醫病平台／為什麼會這樣？醫病溝通如何再精進

  這是一件醫療糾紛調處的個案，病人在醫學中心接受癌症化療而過世，醫療無過失，但家屬不諒解，突然喪失親人，情何以堪，質問「為什麼會這樣」？病人在地區醫院被診斷出乳癌須開刀，醫師轉介到另一家較大醫院開刀，但家屬認為與其轉介，不如到醫學中心求診，治療會更有保障。於是自行到醫學中心，經門診而入院，經一連串完整詳細檢查，包括電腦斷層、核磁共振，最後證實已是乳癌第三期且有轉移現象，不宜開刀，須立即接受化學治療，經告知後，病人入院接受完整的化學治療。不幸在療程中突然去逝，而引發此傷感的醫療糾紛。「我們原是個安份守己、奉公守法的小康家庭，總相信醫學中心會有較好的醫療水準，所以沒有到轉介的醫院就醫，而直接來此大醫院，滿懷希望走進這家醫院，沒想到不滿兩個月，冰冷的屍體抬回家，叫我們情何以堪！」病人先生聲淚俱下的述說著。「我太太一向健康，也很能忍，都已經是全身浮腫、嘔吐、吃不下、虛脫蒼白，她還是細聲的說：『沒關係，再忍忍就會過去的……』。」「護士小姐，我太太這樣虛弱的身體，還能接受化療嗎？」護士們沒理會我的問話，急忙推著病床到他樓的化學治療室，我緊跟在後。在急救宣告失敗後，面對一片白壓壓的醫護人群，聽到他們說：「我們都盡力了，還請保重！」而我除了面對一具冰冷的屍體外，還將有個冰冷的家！「為什麼會這樣？」「不是要開刀的嗎？怎麼會變成化療？那麼虛弱的身子，還能化療嗎？」太多的「為什麼」在調處會場內，病人家屬反覆的追問著。「我們真的是盡力了！」醫學中心的代表，這樣誠懇沉重的回答了。「醫學中心任何的手術，事前都須完整的評估，當電腦斷層、核磁共振，發現您夫人已是乳癌第三期，而有遠端轉移時，是不宜開刀的；住院時我們也都告知了。」主任清楚的說明一切。「化療是當時我們認為最好的治療方式，」醫院護理代表適時的補充說明，「沒想到療程中發生了不幸，真的很遺憾！」面對一疊厚厚的病歷，內容詳細完整記載了所有住院療程，不僅還原住院的所有過程，更表達了醫院的認真與用心。我想，假如我是這家醫學中心的醫師，處理這些事也不會比他們高明到那裡，可能會更糟！「補償，人都死了，再多的補償又有什麼用！要告，我們告得贏嗎？」這位瘦弱家屬紅了眼，突然站了起來，瞪視對方：「我們要的是一個公道，開刀變化療，活人變死人，請○○醫院，還我們一個公道！」這是註定調處失敗的案例，雙方都沒有錯，錯在這樣的結果上。醫療也算是服務業的一環，面對病人的不滿與抱怨，即使所有療程都沒錯，還是有我們檢討、改進的空間；因此我總想，我們是否要再多一些的人文關懷，視病猶親，讓病人、家屬感受到醫療的溫馨誠摯的一面。打針之後多說一句「對不起，讓你受痛了！」即使動作笨拙了些，病人還是會感受到醫療的溫暖的。要是我們有個團隊，提供醫病平台橋樑，把病人的抱怨、不滿、疑慮，婉轉告知醫療人員，而這個團隊，也將醫界的醫療方針、顧慮、想法告知病人及家屬，這是平時一開始就要做的事且持續不斷，就像我們屋頂的避雷針，平時還是微小電流時，便適時放電，不是到打雷時，才期待有何作用。這是本人最期待的事，可惜這個期待一直都未能實現。（本文轉載自民報醫病平台2016/8/30）

• 2019-07-01 新聞.杏林．診間

  醫病平台／多聽二十分鐘病人說話，找到核心病因

  曾經有一位罹患「五十肩」的病人，五十歲上下，很瘦弱的中年女性，第一次來看我的時候，臉色很憔悴、眼下烏青嚴重，狀況看起來不太好。經過理學檢查，她的五十肩沾黏的不是很嚴重，屬於初期的五十肩，但是已經有睡眠壓痛與日常生活影響，而她一動就痛，傳統復健她只去過一次，便哭著不敢再去。多方考量下，便以侵入式的「肩關節囊擴張術」處理，讓她至少能夠好好睡覺，能在關節囊物理擴張後確實伸展，讓五十肩快點好起來。五十肩治療效果很好，但是病人開心不起來因為是在關節囊沾黏嚴重之前就積極處理，肌肉萎縮不太明顯，她第一次治療後疼痛改善的效果很好，活動顯得更加自如，睡眠壓痛也大幅改善。按過去治療過幾千個五十肩病例，通常這樣受失眠所苦的病人，改善後都會相當愉快，終於半夜不被痛醒！五十肩肩友一定懂得，能夠好好的睡上一覺，竟是如此奢侈。但是，這位女士並沒有很開心，一樣是一臉鬱鬱寡歡的樣子，在第二次治療時，我跟她聊起天來總算明白，這位女士的睡眠問題，不只是五十肩引起的，而是她的枕邊人。二十幾年來，一睡著就怕被叫醒除了最近發生的五十肩，她還有長期頭痛、耳鳴以及半身麻木的狀況，二十幾年來看過大大小小醫院以及醫師，從家醫、神經內科、復健科、耳鼻喉科……，每一科檢查都沒有問題，最後被轉至了精神科，長期服用安眠藥物穩定情緒以及幫助入眠，往往是有一個症狀就去找對應的醫師，像是手麻就會去看骨科、復健科、神經內科，幾乎北部各大醫院的各大醫師，都有留下她看診的紀錄，但症狀每況愈下。在閒話家常後我才知道，原來，她的枕邊人每天都會問已經睡著的她：「妳睡著了嗎？」她的另一半是位電器行老闆，有時工作到半夜，回到家時，她因為隔天要早起照顧小孩，已經先睡了，或許是一整天沒看到老婆，先生便會輕輕的喚她，想跟她說說話，當她被聲音叫醒時，她的先生又會說：「妳睡著了喔，沒有什麼事啦！」但當她企圖睡回去，又被她的先生倒頭就睡的雷聲隆隆打呼聲干擾，再也睡不著了。慢慢的，她的左側出現麻木感，正是靠近她先生的那一側。睡不好，脾氣不好、身體不好、家庭氣氛不好長期睡眠被干擾，年輕時還勉強能夠承受，但隨著年齡漸長，開始影響身體狀況，像是常常記不住東西、疼痛、耳鳴、眩暈，總是想發脾氣，有時一點小事就讓她怒火攻心，家庭氣氛變得很糟糕，小孩不太喜歡回家，家人總歸納認為她是更年期的症狀，覺得讓讓就好。此時，先生或許是因為看到老婆生氣，反而更想跟她說說話，因為被罵過半夜吵人的事，變得不敢叫醒她，改成在睡前看著老婆的睡臉，演變成她在半夢半醒之間感覺怪怪的，睜眼發現先生正盯著她看，常嚇得尖叫出聲。原本是被叫醒後難以入睡，後來變成想到要睡覺就倍感壓力：「會不會被叫醒？」 「等下會不會又盯著我看？」躺在床上翻來覆去，等到先生都回家就寢了，她還無法入睡，只好自己一個人到客廳看一整夜的電視，整晚沒睡。「肩膀很貴！」找到好理由，分房睡治百病聽完肩友的分享，我與護理師們都大呼不可思議！她有點無奈的說，女兒前幾年出社會離家了，她就一直很想去睡女兒的房間，可以把門上鎖增加安全感，但是她先生怎麼都不肯，認為夫妻就是要雙人枕頭、一張床、一條被！堅持不肯分房，若是她硬到女兒房間，先生便會在門口一直敲門、或是乾脆擠上單人床，直到她回去主臥為止。「睡不好，身體怎麼可能會好！」她聽到我們的回應，聲音突然哽咽了，眼淚頓時掉了下來，她跟先生這麼多年都溝不通的事，我們一下就懂了。身為醫療人員，自然知道睡眠是身體清理、抗發炎的時機，睡不好輕則肩頸酸痛，重則腦萎縮、免疫力下降、身體老化等問題，都白紙黑字寫在醫學論文上。「我們來講！」護理師突然拍著自己的大腿，「妳請先生來，我們來跟他說，五十肩治療需要睡眠代謝發炎物質，不然這自費療程就白花了！」後來，她真的在下一次治療時，請先生一起前來，我們整個團隊從醫師到護理師，輪番向很愛老婆又賺辛苦錢的先生解釋睡眠的重要性，原本他先生也百般不情願，但總算願意接受「分房睡」是治療的一部份。好好睡一覺，精氣神一次補足！她再來返診時，整個人的樣子都不一樣了，看起來豐潤了些，顯得非常輕鬆，她的先生也陪同她前來，兩人互動很輕鬆，不若之前她連正眼都不想看他的氣氛，畢竟是有愛的一對，只是相處上略為調整罷了。「我也不用怕老婆生氣了！」先生笑咪咪的跟大家分享，自從跟老婆分房睡以後，他擔心的夫妻異心根本沒出現，反倒是隔天起床老婆看他的眼神大不相同。再經過一段時間的調養，老婆身體越來越好，心情與語氣上也恢復年輕時的溫柔，「原來她真的是沒睡好啊！」先生轉頭看了老婆一眼，老婆一臉「我早就告訴你了」的表情，逗得大家都笑了。還好、還好，看診時有時間聽病人說話，不過多聽了二十分鐘，就能找到真正的病源。原來「對症下藥」的「藥」，不是只能用色彩鮮豔的各式藥丸，更是傾聽後，找到方法，幫助病人與家屬，梳理糾結在心中難解一團毛球。

• 2019-06-03 新聞.杏林．診間

  醫病平台／一位佛教徒醫師對尊嚴死及臨終關懷的看法

  編者按：宗教信仰幫忙許多面臨生命末期的病人與其家屬是不爭的事實，但不同的宗教有不同的看法。我們這次連續兩星期共有六篇文章，介紹基督教、天主教與佛教對生命末期的看法。第一星期是來自基督教的一位醫師、一位後來成為牧師的醫師以及一位天主教修女兼護理研究所教授；第二星期由一位篤信佛教的醫師、一位佛教法師以及一位天主教轉為佛教的安寧照護志工分別執筆。這些作者都對生命末期的安寧照護有深入的研究。我們希望這種深入的探討，可以幫助醫師與病人了解與自己不同的宗教，而在最困難的病人生命末期，溝通得更順暢。「諸法因緣生，諸法因緣滅」，緣起緣滅，佛教認為春夏秋冬與生老病死，就像花開花謝，花落花開一樣，是自然法則。佛法注重因緣果報，累世的因緣，不斷輪迴成為佛法的重要理論基礎。而因果與輪迴也成了很多華人的重要觀念。「六道輪迴」包括天道、人間道、修羅道、畜生道、餓鬼道、地獄道。另有「十法界」包括佛、菩薩、緣覺、聲聞（阿羅漢）以及六道。我們無法選擇生到人間，也無法迴避死亡。死後又進入下一個輪迴。透過前幾世與今世累積的善業，追求向上提升到菩薩或佛的境界，就可脫離輪迴。惡業累積太大，就可能下墮地獄道。不幸的是，死亡的過程往往要承受很多的痛苦，因此長年以來不斷有要求尊嚴死或安樂死的呼聲。如何維護病人的尊嚴死，而不必要求安樂死，就成為醫界的重要任務。 現代的安寧緩和醫療起源於1967年的倫敦聖克里斯多福安寧院，1990年由馬偕醫院引進台灣，就是為了要解除臨終病人的身心靈痛苦，最後可以安詳往生。病人的身心痛苦需要醫療團隊的專業與愛心照顧，而靈性煎熬，往往要依賴各種臨床宗教師(Clinical chaplain)的照顧。不同宗教，對死亡有不同的看法，基督教對死亡的看法，已由林信男醫師於【醫病平台】以「一位基督徒對生命與尊嚴及臨終關顧的看法」一文做了很貼切地闡述。佛教徒的看法呢？佛教認為人生充滿了苦：有「三苦」：苦苦、壞苦、行苦；有「八苦」：生苦、老苦、病苦、死苦、怨憎會苦、愛別離苦、求不得苦和五蘊熾盛苦。生老病死既是自然法則，又充滿了苦！在苦難的生活中，又不斷地造業，而在六道中輪迴，始終得不到離苦得樂的永生境界。釋迦摩尼佛教導眾生要透過修行，以「信願行」，就是「以自己的志願力與行為力使內心漸漸增上達到解脫成佛的最高目的」，脫出輪迴，投生各種佛國淨土。其中阿彌陀佛的極樂世界可能是淨土宗的佛教徒所最熟悉的。那是永遠不再輪迴，不再有生死，沒有痛苦永享快樂的世界。基督徒只要相信上帝，「信者升天得救」，遵照上帝的教誨，相信耶穌，離開世間，就可以到上帝的天堂。佛說阿彌陀經則告訴我們說：「不可以少善根福德因緣，得生彼國。」「若有善男子善女人，聞說阿彌陀佛，執持名號，若一日、若二日，若三日，若四日，若五日，若六日，若七日，一心不亂，其人臨命終時，阿彌陀佛，與諸聖眾，現在其前。是人終時，心不顛倒，即得往生阿彌陀佛極樂國土。」當我們即將抵達生命終點之時，要能往生佛國，必須靠自己前生累劫及今生修持的善根，前生已經無法改變，今生若曾經努力就可累積善根；所以無論在社會上擔任何種角色、職業，要能對得起自己，對得起社會，利人利己，多多行善。此外，經典告訴我們，如果最後能夠執持阿彌陀佛的名號，一日二日至七日，能夠一心不亂，即能蒙佛接引往生西方極樂世界。但是，很多人臨終時都在老病當中度過，當重病纏身時，要對抗病苦，可能很難做到一心不亂的唸佛。要在離世時獲得「善緣」，就是接受安寧緩和醫療。由許多宗教師、志工的介入，以靈性關懷提供殊勝的善緣，不只七天，而是更長的時間，幫助臨終者專心等候佛菩薩慈悲加祐，令心不亂，安詳往生極樂淨土。安寧緩和醫療的原則，是希望提供一個沒有痛苦的死亡，承認死亡是醫療過程的一部分，要終止痛苦的折磨，最後順著疾病的自然過程，讓病人離開，而不去刻意干擾。佛教與安寧緩和醫療有什麼關係呢？佛教認為生活就是修行，生病也是修行的一部分；而宗教的介入可以使臨終病人走得更安詳、更舒適。宗教師提供病人往生極樂淨土的最後助緣。負責台大醫院安寧緩和病房的陳慶餘教授與法鼓文理學院校長釋惠敏法師，共同主持臨床佛教宗教師(Clinical Buddhist Chaplaincy, CBC)的培訓，完成本土化靈性照顧架構，用「苦、集、滅、道」四聖諦的精神，來看病人歷經的過程。從病人開始得到癌症，或是無法治癒的末期疾病，在被告知病情時，即是痛苦的開始，希望他在宗教師的關懷下能夠接受死亡，能夠感念靈性的存在，依持佛法，安詳前往極樂世界。病人家屬有些認為，未要求醫師急救而致親人往生，是否代表自己不孝或不愛？我覺得大孝與大愛，並不是不計親人的痛苦，搶救到底，而是應該要親切的陪伴末期病人，協助他坦然接受疾病，減少他身心靈的痛苦，維護病人的尊嚴，協助他放下萬緣，安詳往生。有些醫生認為，未經急救讓病人死了，是否代表醫療的失敗？其實人生終需一死，絕症病患（末期病人）的死亡並非醫療的失敗，未能協助病人安詳往生才是醫療的失敗。不做心肺復甦術的搶救(Do no resuscitation, DNR)並不是放棄病人，安寧照顧也不是放棄病人，反而是一種積極的醫療措施。醫療沒有「放棄」這兩個字，只有「拼」；有機會拼救命，把病人救回來，沒有機會就拼尊嚴、拼善終。協助病人善終是一個重要的積極醫療措施。佛教教義，相信死亡並非結束，而是另一個生命階段的開始；佛教認為安詳的往生，是走向另一個更好的輪迴層級，甚至是跳出輪迴走向極樂淨土的重要條件。如果疾病已經走到末期，接受安寧緩和照護，保障安詳往生，保障善終，還隨時可以獲得宗教師的關懷與開示。應該是最符合佛教生死觀的死亡方法！在佛教的《淨土發願文》中提到：「若臨命終，自知時至，身無病苦，心不貪戀，意不顛倒，如入禪定。」當癌症或重症末期（若臨命終），我們如果能夠透過接受安寧療護，讓醫師告知病情（自知時至），提供適當的症狀控制（身無病苦）、精神支持（心不貪戀）與靈性照顧（意不顛倒），讓我們在宗教平和的氣氛中（如入禪定)，安詳往生，不正符合了淨土發願文中的期待了嗎？臨床佛教宗教師(CBC)遵循安寧照顧的理念，用同理心陪伴傾聽，逐漸獲得病人及家屬的接受，根據病人的情況，選擇念佛、數息、迴向、懺悔、皈依、禪定、眾善等法門，協助病人克服死亡恐懼，做好死亡準備；最後以臨終說法及助念，讓所有末期病患都能活得有品質、死得有尊嚴、生死兩相安。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-04-22 新聞.杏林．診間

  醫病平台／標準病人與真實人生

  對著多設定為生理男性的假人模型，講出標準的術語，「先生、先生」對比鮮少出現的「小姐、小姐」，「我幫你放一下鼻胃管」、「我幫你放一下尿管喔，會有點痛，忍耐一下喔！」筆者的OSCE（Objective Structured Clinical Examination，客觀結構式臨床技能測驗）表現一直都低空飛過，畢竟評分的人不是對面的標準病人，而是隱身在中控室的考官，每項技術或問診的考驗都只有一次機會，不容許出錯。幸好當年醫師國考的OSCE只是試辦，工作後和真正的病人對話時，反而不會緊張，因為和自己照顧的住院病人互動總是來來回回，而非萍水相逢。即便上工的第一次值班就送了病人進加護病房，多日後也能釋懷，因為病人後來仍舊順利出院，人生很長，不像考試是一試定終身。很多事情必須要反覆在假人身上練習，因為學長說：「放NG（指鼻胃管）的contraindication（禁忌症）是哪些？一定不要放的，要不然一支就是三千萬，最近急診又有發生放到肺的。」藉由OSCE練習是好是壞？透過擬真假人練習技術，道德上我們似乎進步了，但強調客觀和標準病人，我們好像越來越遠離真實的病人了。醫學生一直在課本、文字或練習中認識到並背誦各種「典型」表現，卻在病人身上辨識「變異」，並發現疾病的典型表現在世界上可能還比較少見；若病人的症狀非常「典型」，反而會讓人覺得很稀奇，也許還能寫份個案報告（case report）。在重症且沒有家屬陪伴的病人身上進行侵入性處置，如在加護病房的病人身上放置中央靜脈導管，可能比在病房裡壓力來得小。可是為什麼現在做什麼處置，都會擔心出問題呢？值班時的壓力為何如此強烈？害怕家屬抱怨、投訴，或者被家屬認定是我做了什麼事情讓病人病情變化，時常發現他們在辨識我識別證上的名字，值班時的醫病關係相對短暫、臨時且不穩固，對雙方都不是舒服的情境。聽同事說，現在的內科醫師，除了有較多介入性處置的心臟科、胃腸科頗為熱門外，也有人願意走重症醫學來守加護病房。加護病房環境比病房單純，是個「乾淨」的地方（雖然反而常見院內感染的多重抗藥性細菌），病人多半在沉睡，家屬只在固定的會客時間出現，少有干擾醫療實作的外在因素，但與病人溝通的時間也減少許多。大老總愛強調醫病溝通，但大家都沒有留時間跟病人溝通，總是能少說幾句、就少說幾句，因為多說多錯。教學的醫師說：「病歷已經不重要了，雖然以前大老說病歷很重要，現在就只是為了評鑑。但還是每天要寫，不要copy and paste（複製貼上），因為被告的時候，查封複製病歷的時候，你就來不及改了。」學院裡透過OSCE的客觀測驗，建構標準的病人，臨床則透過病歷寫作建構合法的醫療實作想像。真正花費在病人身上，了解病人對治療期待和意願的時間剩下多少？在鼻胃管、中央靜脈導管、心肺復甦術、導尿管、氣管內管之間打轉的日子，筆者疑惑醫療到底又是什麼？

• 2019-04-17 新聞.杏林．診間

  醫病平台／我們都可以為醫學教育盡一份心力

  自2006年起，我開始擔任台大醫院志工，同年某一次志工訓練的課程中，偶然聽見標準化病人的介紹，由於自己平時就喜歡閱讀一些醫學常識的報章雜誌，也喜歡探討一些醫學問題，於是在同年又加入了台大醫院教學部的「標準化病人 (standardized patient, SP)」團隊。最初加入SP的動機，其實是想要多學習醫學常識，並藉著這個機會曉得生病的時候如何就醫，現在回想起來，這些動機還真是單純，或說是不純，因為僅是為了自己。不過的確是因著這個起初的契機，才帶領我進到這個領域來，一轉眼十多年過去，我仍為此感到慶幸。當我踏進這個團隊之後，慢慢瞭解到醫學教育的價值裡，社會大眾的參與可以是醫學生養成好醫師過程中很重要的一環。當被朋友問及「什麼是標準化病人」時，我越來越能很有條理的回應：「SP能反映出學生知識面以外的能力給老師們看、SP不教治病但教關懷。」當我們這些SP與醫學生在模擬情境中互動，是希望能引起這些「準醫師」對我們的關懷，進而幫助這些醫學生增長人生經驗、陪伴他們成長，當他們未來成為正式醫師之後，對病人能有更完善的照護。回想第一次演出時，實在是既緊張又有趣，一進診間我就發現跟我問診的醫學生也很緊張，應該是因為當年SP參與醫學教育還不普遍，這些醫學生也是第一次面對SP。說也奇怪，看著他們緊張，我自然就不緊張了；我想起自己也是一位母親，若我們這些當媽媽的很緊張，在我們面前的孩子們不就更緊張嗎？又想起我們本來就是為了這些孩子的益處，希望他們在關懷病人上有進步，我們就來配合演出。結果演著演著，好像自己對自己的表現也覺得不錯！雖然在演出的過程中，有很多細節的拿捏還不熟練，但當我們擁有願意為這些孩子們、這些醫學生付出的那顆奉獻之心，自然就清楚自己是在陪著這些孩子們成長，在未來真正當醫師時能更關懷病人，而不是頂著一張讓病人感到害怕的嚴肅的臉，不會厭煩於病人的提問還能夠耐心回應。然而，當我擔任SP不久之後，心中開始不斷湧出問題：我們這樣費力跟醫學生互動，醫學生真的會有改變嗎？會不會進步呢？很高興我的疑問在某一次急診經驗裡得到美好的回饋。那是在五、六年前的一個深夜，我年邁的母親突然感到肚子很痛，雖然她平時有在吃藥，但當時藥也吃完了，所以我趕緊跟妹妹把母親送到醫院急診去。我們雖明白醫院的急診室真的非常忙碌，病人很多、醫師很忙，真的很辛苦，還是希望母親的不適能盡快得到緩解。那一天，我跟妹妹兩人趕快借了輪椅，將母親推進急診，不久就有一位值班醫師來給母親看診，我認出這位身形高大的醫師，是當年曾跟我演練過的醫學生。他一看到坐在輪椅上滿面病容的母親，就蹲下來問：「阿嬤，啊妳怎麼了？」母親就講自己不舒服，但講不出個所以然時，我們姐妹也適時補充說明。醫師耐心聽完後說：「阿嬤，沒有關係，你在這邊休息一下，我安排你去做個檢查好不好？那你忍耐一下齁…」當下我心裡非常的高興，激動到眼淚都要掉下來了，我立刻轉頭跟我妹妹說：「我們 (標準化病人) 現在就是在做這個！我們跟這個醫師互動以引起他對病人的關懷，他真的做到了！」本來一直全身緊繃、喊著痛的母親，在看到醫師在她面前蹲下並如此關心她之後，馬上心情得到安慰、放鬆軟化下來，耐心地等候醫師的檢查跟安排，後續的流程也非常順暢。檢查完畢後，我詢問醫師是否需要留院觀察，醫師耐心地解釋母親可能是腸胃發炎的問題，趕快用藥治療一下，症狀應該可以緩和下來，就可以帶她回家。臨走前，我特別跑去跟這位醫師道謝，並跟他「相認」說我們曾經互動過。他很訝異的說：「你是SP！」我說：「我是。謝謝你，你今天的態度是給我最好的回饋，讓我覺得我們的奉獻與付出很值得！」我也相信，今晚我給他的回饋，在他忙碌的工作之間，對他而言也是個真切的肯定，他也會覺得心頭暖暖。回想過去多年來，有越來越多夥伴加入SP的行列，我都會跟新夥伴分享心情，告訴他們，其實我的膽子沒有很大，在面對很多事情時我也會沒信心，不知道自己能發揮多大的力量。不過我有一顆熱忱助人的心，就是這份熱忱幫助我放下我的不好意思，這份熱忱就是推進我向前跑的動力、持續幫助醫學生們。我也會與新加入的標準化病人分享我陪母親跑急診的故事，告訴他們，每個人雖很微小，但千萬別小看自己，只要我們每個人都貢獻一些些溫度，整個醫療環境一定可以因此而加溫。有更多社會大眾的參與，必能讓整個醫療文化更有溫度。只要有熱忱助人的心，你我都可以為台灣的醫學教育盡一份心力！（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-04-15 新聞.杏林．診間

  醫病平台／課堂外的師生

  編者按：在臨床實習的階段，醫學生的學習，最重要的是來自老師的身教。這是一篇醫學生與醫師老師互動的珍貴記錄。臨床教學的成果往往不會立竿見影，但老師如此推心置腹、傾囊相授，對學生產生這麼深刻的影響實在令人激賞。 身為實習醫學生，有幸地能在踏出臨床的第一步時，遇到整形外科的陳呈峰醫師，他是外科教學負責人，更是我當見習醫學生時的第一個老師。他喜歡微微弓著背，熱切地看著跟著他的學生，說：「我不會教你們細微的專科次專知識，你們要學的是基本功：寫病歷、接病人。」他也紮紮實實地看著我們滿頭大汗地花了一個半小時接要開刀的病人，更字字句句地檢討我們問診的提問。陳呈峰老師讓我們有非常深刻的參與感，也因此建立自己是醫院一份子的認同，更放手讓我們去與病人互動，讓我們知道什麼時候可以求援、什麼時候可以自己試試。我們更能透過書寫臨床日記，讓他瞭解我們遭遇的困難、萌生的疑慮、臨床的感動與失意，他也都會細細閱讀並加以回饋。訓練結束後，我回到大學醫院的一般內科。病房場景如此地熟悉，但醫療人員的工作模式卻又對我而言是那麼地陌生。當時接手一位初被診斷食道癌的病人，看著他的徬徨身影，與我個人的焦慮又是那麼地相類，便花了些時間查證了和他病情有關的資訊，做了個投影片，經老師學姐同意後，拿電腦到他病床邊解釋並瞭解他擔心的所在。看著病人從無處施展的困惑到提出些問題，感覺自己或多或少盡棉薄之力陪他走了這麼一小路，小小欣慰。回想起過去曾經寫的臨床日記，便把這個過程寫了下來，寄給陳呈峰老師。老師好，在怎麼和病人講解病程、預後、治療、併發症的過程中，覺得自己受惠於老師對我們把內容背出來講解給病人聽的要求。當時在老師的指導下接到衛教與病情解釋任務時，實在是惶恐得可以，後來慢慢地，一而再、再而三，也在老師雕琢後慢慢臻至圓熟。以下是內文的節錄。衛教（health education）是臨床介入的重要方法，這個詞意味著我們是老師，病人是學生。病人接受我們單向給予的資訊，因為這理當對他們有利，但同時也縮窄了「知情同意」的意義。我開始思索：如果和病人易位，用一個想要重獲健康、想要有生活品質，或是想要和兒女繼續生活下去的心情去看待這個疾病，那我會想知道什麼？於是我看到眼前的醫生，期待她認真注視著我的雙眼娓娓道來。在她的眼裡讀到一道問句：「能否讓我想你所想？」我換了幾個關鍵字，找到更多精采豐富的網路文章，發現某個醫院摘錄了腫瘤內科醫師與胸腔外科醫師的訪談，除了講述病人可能面臨的併發症以外，還建議家人陪伴，幫病人度過這道人生關卡。謝謝老師對我們具體而微的要求，到了臨床一直受用。懷玨 敬上老師不到一天便回信了，他寫道：懷玨你好：看了文章，非常感動，我六年級時在胸腔內科照顧一個COPD（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，慢性阻塞性肺病）的病人也經歷過同樣的心情。寫下和你分享。十一月的寒冬，十一點多的深夜，我仍守在昏暗的護理站。因為我自認為扛有重大的責任，當時台中榮總剛開幕，在台北榮總代訓的住院醫師，在月中就被調回台中了，留下了我，六年級intern 1。當時我跟的老師是同學口碑中最好的老師，我在五年級時，去肺功能室學習，就跟他二個星期，受惠良多，因此六年級又爭取來跟他。明知過半個月就不會有住院醫師頂在上面，病人的雜事全要交給你。我不是畏懼，而是心中雀躍。急著長大的我，總是努力學習，希望能像老師一樣得到病人的信任，能像住院醫師一樣，有一張成熟的臉和胸有成竹的口氣。住院醫師離開前，還特別請他幫我惡補一頓，留下私人的武功秘笈。想像自己能憑這些撐過下半個月。第一個夜晚，我想是順利過關了，收拾書本，準備回宿舍。護理站前長長的櫃台，出現了病人的太太和女兒：「醫師，我爸爸突然喘得更利害了，能不能過去看他一下，拜託，拜託。」女兒用充滿焦慮的眼神和懇求的口吻對我說。守在護理站就是為了照顧病人。跟著完成任務，帶回醫師的家屬走進了病房。病人是多年的慢性阻塞性肺疾，這次因為喘起來而住院治療，經用藥病情得到控制，大約一小時前逐漸又喘起來，而且越來越利害。我看了病人喘的情形，也能感受病人和家屬的擔心，腦中想著能做的事，在家屬的期盼下，回到的護理站。翻開病人的病歷，準備迎戰的激昂鬥志一下子冷了半截。我會的那幾招，病歷上都己經有了，也就是說病人都己經用過了。沒有新招，是過不了關的。先不要急還有住院醫師留下的秘笈。掏出口袋中的筆記本，剩下的半截鬥志也沒了，上課的筆記是更不用看了，我早就整理過了，把背包中的書拿出來看，心慌意亂，緩不濟急，找不出解決的辦法。病人的太太，女兒還在病房等我，而我卻在這裡束手無策。對自己很失望，吹什麼牛皮，想獨挑大樑，撐過下半個月，第一個晚上，就過不去……。第一個晚上就過不去，羞愧的心縈繞不去。也不管現在是幾點了，拿起電話就打給敬愛的老師，情急之下，竟跳越了值班醫師和總醫師，我只想著要為病人解決問題，不能辜負那個期待的眼神。電話中傳來老師和藹的聲音：「我過去看一下。」像吃了定心丸一般，我鬆了一口氣。就是這樣的老師，這樣的風範，令人瞻仰。沒有任何一句責問，我掛下電話才想起我是跳過兩級上報。護理站離病房的門口有一段距離，中間隔著幾間病房，十一點多了，只留下微弱的燈光。我著急的等著老師來救我，豎起耳朵想聽到最遠的腳步聲。這才聽到颯颯的寒風，今晚是個寒夜，老師要從溫暖的家中走來。我告訴自己，以後也要當這種醫師。依稀的空谷足音，我馬上奔向老師，再詳細報告病人的情況，陪著老師走向病房，我站在老師的身影後面，回想著自己的無能。老師看看病人，檢查一下病人，回到護理站翻閱病歷，走回病房，和病人、病人的太太、女兒講了些安慰的話，走回護理站，我小心翼翼的緊跟在後 期待老師有天旋地轉的能力來雪恥我剛才羞愧的失敗。不過，老師沒有走進護理站，老師離開了病房。留下愣在病房門口的我。回想著老師剛才對病人和家屬講的話，病人聽了，家屬聽了，我也聽了，空空洞洞的無濟於事。我既失敗又失望的回到宿舍，一夜輾轉，充滿了困惑。我是一個直白的人，第二天就忍不住把自己因為無能而羞愧的心，和對老師表現的懷疑，全都向老師告白。我是敬愛這位師長的，我希望他能幫我解惑。老師說：「醫學還是有極限的，我們沒有辦法再對疾病做什麼改變，我讓病人知道我們己經盡力了，也讓家屬知道他們也己經盡力了。病情雖無法改善，但是病人和家屬會比較心安。」我聽不懂這是什麼道理，也不能接受這個解釋。既然這己經是大家肯定最好的內科醫師，那我就不想當這樣的醫師，我想要承擔我能承擔得起的責任，我不能接受病人期待我完成一個我無能為力的責任，我負擔不起，也不想當個負擔不起的人。 於是我選擇了外科，我完成了整形外科的專科訓練，處理外傷、燙傷、皮膚病變、變形、重建，和美容的病人。病人總是會因為我而改善一些。當然也有嚴重到會死的，但是這些病人很快就死了，或者很快就會離開我，因為病人知道我無能為力，也不會寄望於我。直到二十年前我來到了這間醫院。癌症的病人不是每個都能治好，而治不好的病人也不是一下子就會死掉。有些病人，你還可以為他努力一些、改變一些，延長一點生命、減輕一點痛苦，但是你會節節敗退，你要和病人一起面對一次又一次的失敗，你要在失敗中，為病人挺住，為病人打氣，給病人希望，鼓勵病人再一次的努力，不要變成一敗塗地。然後終究要再面對另一次的失敗。病人可能對你懷疑，對你沒信心，所有這些你都要承擔，而且你還要繼續為病人想怎樣才是對他最好的。既使病人要面對死亡了，你也想著怎樣才能讓剩下的日子過得較好，怎樣才能減少病人面對死亡的恐懼，雖然你自己也沒有經驗過這樣的恐懼，你要承擔一個你應該承擔不起的任務。我很慶幸自己來到這間醫院的成長，我開闊了醫師能幫助病人的視野。醫療有成功的一面，也有失敗的一面，我能面對醫療會失敗的殘酷事實，也會在失敗的路上中尋找成功的機會。收到老師如此真切地自剖，內心也有不少的震撼。我回了信，寫道：「謝謝老師真摯的分享，看完也是非常心有所感。」從下而上去看，老師與學長姐們對我們而言，似乎從初始就非常地幹練強韌、熟嫻於臨床的各種眉角。我們鮮少瞭解師長們怎麼從如我們一般稚嫩的樣子，脫胎完熟。能看到老師在行醫初始時的心境，才體認到我們和老師當初的情境與角色沒什麼不同，也能更以此自勉：希望能在老師這個階段時，至少能追上老師的腳步。

• 2019-04-04 新聞.杏林．診間

  醫病平台／讓病人多一些信心、少一些焦慮

  早晨六點半，先從門縫看看裡頭的燈是否亮著，再敲門走入、問早閒聊，已經成了這個月在胸腔外科的習慣。一早要開刀的病人，前一晚通常都睡得不好，這位病人也不例外。四十多歲的阿姨有著嬌小的個子、白皙的皮膚、整齊的短髮，一旁擺放整齊的書籍再再暗示了她細心而嚴謹的個性。阿姨罹患類風溼性關節炎多年，肩膀與雙手常常因此痠痛。上個月才因大腸癌動完手術，現在肺部也發現轉移，準備在今天早上切除肺部病灶並放置後續化療的人工血管。一早踏入病房，她雙手交握著、嘴唇緊緊地抿著，望著天花板，看的出來她很緊張。一旁的先生捧著「圖解大腸直腸癌診治照護全書」，上頭劃記著重點與摺頁，看的出來他也和太太一樣緊張。前一晚在病史詢問的過程中稍稍了解阿姨的個性，猜想她對於等一下要進行的手術感到擔憂，趕緊和她解釋進入手術室後的每個流程、甦醒後可能的感覺、複習術後如何練習呼吸，稍稍安撫她的慌張並預祝手術順利。「妳會一起進去嗎？」轉身離開前，她問到。「會的！在妳麻醉前我就會陪著妳。」我答到。「那妳要多幫我一些，看清楚肺裡面的到底是什麼東西。還有，我很擔心手術後會頭暈，而且會很痛。」她淡淡的笑了一下，似乎有些不好意思。「如果之後頭暈或痛，我們會準備藥讓妳吃了舒服些。真的發生了，再交給我們來煩惱就好。」我說到。「說的也是。」大概是上次大腸癌的手術經驗讓她害怕術後疼痛，看得出來阿姨對我的答案仍有些猶豫。「施醫師真的是非常細心溫柔的外科醫師，而且很有經驗，妳可以放心的。」我答到，一邊幫她揉了揉痠痛的右肩。「我也覺得他很細心，謝謝妳！」她終於笑了。「那就待會兒見囉！」道別後，我趕去上七點整郭醫師的「病例報告」課程。七點四十分下課後快步走到病房，發現她已經被送到二樓了。我趕緊到準備室裡，希望能信守剛剛的承諾。「我換了綠色的衣服，戴了口罩和帽子，妳還認的我嗎？」看著她用兩隻圓滾滾的眼睛看著天花板，嘴唇用力地閉上，我用半開玩笑的語氣問她。「知道啦！穿短袖不冷嗎？當醫生好辛苦喔！」她聽到我的聲音轉頭看著我。「不會啦！妳和施醫生比較辛苦，我是負責在旁邊幫妳喊加油的而已！」我彎著腰說到，她終於露出牙齒笑了。她又問了許多：傷口有幾個、會有多大、器械要怎麼放進去、引流管長什麼樣子，我盡我所知的回答。最後，我請她閉上眼睛深呼吸，休息一會兒，並告訴她待會兒麻醉護理師就會來問她一些問題。手術進行地很順利，中午便轉回到普通病房。下午下課後，我再次到病房看看她。「怎麼辦？護理師說不要吃太多，可是我都快吃完了她才說！」她指著空空的餐盤，焦慮地看著我。「吃得下而且不會想吐就沒關係的！妳試過開水沒有吐出來、試過固體食物也沒有不舒服，那胃口好，多吃一些當然沒關係。護理師是怕妳吃太多會反胃想吐而已。」趕緊安撫她。「噢，好！那我再問妳，人工血管比胸部的傷口還痛是正常的嗎？」她繼續問到。「正常的啊！兩邊的神經原本就不一樣，雖然取下了一塊肺，但是肺上面沒有神經，所以傷口的痛法和一般的皮肉傷不一樣，呼吸的時候會覺得悶悶的不舒服。我們才剛檢查過兩個傷口，目前都沒有問題！」依著施醫師先前和其他病人的解釋，我也這麼回答。她猛烈的點頭，表示「悶悶的不舒服」形容得太貼切了。「那我上次開肚子大腸超級痛，這次比較不痛，這樣正常嗎？」她是個容易緊張的人，痛也擔心，不痛也一樣會擔心。「痛是主觀的感受，沒有說怎樣才是正常的。妳覺得哪裡痛就那裡痛，需要加止痛藥就加止痛藥，不能這樣比啦！重點是，不能因為不舒服而不敢呼吸講話。」我回答。「那我覺得胸口的傷口不痛，反而側邊和背後比較痛，這樣有沒有關係呀？」她又問到。「妳看，這裡都是同一條神經支配，所以會延伸到側邊和後面。」還好我前一天剛好複習胸部與肺部神經支配，趕緊拿出手機，搜尋了肋間神經的走向給她看。「我告訴妳，我只有國中解剖過青蛙，其他什麼都不會。我們這種A型人格的真的會想很多，又緊張到不敢問施醫師太多。妳這樣和我說很好，放心好多。等妳以後變成教授了，一定要記得繼續這樣解釋！」她突然轉過頭盯著我的雙眼說著。「好，我會記得妳說的。」我笑著。其實，大部分的內容施醫師都和她說過了，但大概是先前太緊張而聽不進去。有時候，她只是需要一個沒什麼事要忙的醫學生，在旁邊聽她慢慢問問題、慢慢解釋給她聽而已。術後的幾天，從排尿刺痛、喉嚨乾澀、不敢說話、吸氣不敢用力、怕止痛藥上癮、不敢回家，我們都談了一輪。即使是一般常理就想得通的事情，她的不安全感依然要我拿著看起來很專業的解剖圖和她說：「妳看，妳推論的沒錯，就是這樣！」才能慢慢放下擔心。醫學生能做的很少，但讓她有多一些信心、少一些焦慮，大概是我們勉強做得到的。而那句「好，我會記得妳說的。」又是另一個承諾。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-04-01 新聞.杏林．診間

  醫病平台／選對人，就有希望！

  前幾天，碰到從美國完成見習的學生，新舊加起來竟有四位，於是約在一起共進午餐，其中一位很有想法的學生講了很多有趣的事。他分享一個讓我們都很有感覺的事：在波士頓小兒科醫院見習的時候，有一天他跟一位很有名的小兒眼科的醫生看完診，在用電腦打報告的時候，無意間看到經過的一位媽媽，推著嬰兒車帶著另外一個小孩子，手裡還提著許多的東西。這位主治醫師立即放下手中的工作、主動的幫這個媽媽推嬰兒車、拿東西；送她們到目的地。這種讓人覺得溫馨的動作全部出於自然，毫無做作。他的感受是，這位醫師不只學問、能力好，不只對學生熱心教學，還隨時願意幫助需要一臂之力的人；實在很窩心。只有選了對的人來接受好的訓練，才能產生這樣子的醫生。而這正是台灣的醫學教育所缺乏、忽略的！知識技術都很容易傳授，只有正確的心態是最難傳承的；台灣在過去也曾經有許多讓人敬佩的前輩醫生當他們凋零之後、如今越來越難看到這樣子的溫馨鏡頭。在跟學生聊天的時候最常聽到的是如何選擇適合自己的科目去接受訓練？而他們考慮的無非是比較輕鬆、沒有壓力、不會被告的行業⋯⋯。現在流行臉書、Line，聽到同業們討論的常常是當醫生的辛苦，現在的病人實在越來越難搞！無論是開業或者是在醫院裡服務的，都有一樣的見解。我們也才離開那種醫病和諧、醫師倍受尊重的時代。不到半個世紀，怎麼會有這麼大的差別？想來想去不得其解，最後只有歸咎於選擇跟教育訓練！選擇，包括醫學院如何挑選學生，以及年輕人如何選擇行業的思維。無論哪個社會，如果會唸書、會考試是進入理想科系的「唯一」標準，這個社會將面臨的問題就算不大，也絕對不小。美國的大學在挑選學生的時候會刻意避免只挑環境好、能力強的學生，也很注意族群、文化背景的平衡；他們會用盡辦法來了解你選這個行業的初衷跟目標，問的問題也會千奇百怪、讓你無從去準備。史丹福大學會讓學生去艱困、資源不足的地區做種種社會服務，讓他們瞭解不同的國家、社會所碰到的挑戰；這些學生有許多從來沒有想過世界上有如此多的差異，透過這些讓他們看清人生方向。畢業後，有相當多的比例會在不同的角落做服務，而不是一窩風擠在一起，這樣子的訓練在台灣不多，機會也沒有那麼普及。北港諸元醫院的創辦人蔡深河醫師畢業的時候，沒有選擇留在台大，而是回到家鄉服務。因為他記得自己成長的過程中曾經得到許多人的幫助，也深刻的體會到家鄉有許多的人需要醫生的幫助。他發現在雲林嘉義地區有許多肝膿瘍的病人，藉著理學檢查找出病灶的所在、用簡單的探針引流，竟然前後治癒3000多例阿米巴痢疾的病人。每一例都有微生物學證據，他以英文寫成論文投稿，震驚全世界。在臺北帝大求學時，英文跟德文是必須擇一的選項，大部分的同學選修德文，他卻選擇英文，所以他能夠輕鬆地用英文寫出論文，很快地被美國海軍第二醫學研究所發現這位台灣奇葩，所以他自此能夠得到好的試劑、更快地證實病原。最後聯合國世界衛生組織也派人到北港實地考察、證實了蔡醫師的功力，也因為這樣，他屢次受邀於日本的醫學會作專題演講；青出於藍的成果，再再都證明他的傑出。有一次他盛裝準備要赴一個喜宴做證婚人，正要出門的時候卻碰到門口抬來一個病人，擔架是用門板改造的。原來這個人因肚子痛、發燒不舒服已經有好一陣子了，已經氣若游絲、到準備後事的階段，親友輾轉打聽認為最後的機會就在諸元醫院，找「蔡ㄧ針」！他做完理學檢查找到病灶，一針下去，沒想到噴出來的濃汁，壓力強到把蔡醫師噴得全身都是，新做的西裝也泡湯了，這個病人也因而起死回生。幾十年後諸元在慶祝創院60週年紀念的時候，收到一份特殊的禮物，是這位病人花了幾年的功夫、親手雕刻出來的一個作品，沒有蔡醫師的妙手，就沒有這個藝術品的呈現！蔡醫師是宋瑞樓教授的同班同學，兩人都選消化系醫學為志業，畢業後的發展方向不同，但都走出精彩的路、對台灣的貢獻都很大；當年選擇他們兩位入學的人的確很有眼光。我們這位同學也很有想法，已經準備將來走小兒眼科、因為他覺得這是台灣還沒有人注意卻很重要的領域，他期待透過努力、能改善需要協助之兒童的視力，甚至改變許多人的命運。好有志氣！透過選擇合適的學生、透過教育，我們能夠讓台灣更健康、更好！我真有福氣，能帶到這樣的年輕人。透過教育，我們也可以看到未來的希望！年齡增長，我確實相信：「選對人，就有希望！」

• 2019-03-27 新聞.杏林．診間

  醫病平台／緩和醫療精神與醫療初心：緩解病人的身心靈痛苦

  從事緩和醫療，每天最重要的工作，就是傾聽病人與家屬的故事。與病人、家屬第一次見面時，或許是初診，或許是會診，聽見的故事往往蕩氣迴腸。從發病到診斷，從開刀與後續治療，到病情進展而更換療程，從一次次面對醫師的無奈，到一次次急診的驚慌。直到遍體鱗傷，來到我的面前。所以每次會談的一開始，我總是會準備最燦爛的笑容，沒為別的，就為了一個誠懇的預告：這一次，我會好好的，把你的故事聽完。沒有一次例外，當病人和家屬發現醫療人員願意仔細聆聽，在故事講完的下一個瞬間，就是一個又一個急切的問題：為什麼會生這種病？當時診斷和治療選擇是不是正確？治療停下來了該怎麼辦？吃不下一直消瘦如何是好？本來可以大氣不喘爬上高山，為何現在上個廁所就氣喘吁吁？全身都不舒服、為什麼一點辦法都沒有？別急別急，你與我分享了你的人生故事，請讓我先回饋。我想知道，你剛診斷時的鎮定，你面對開刀的勇氣，你忍受治療副作用的堅毅，病情進展給你的無奈和堅強，每個衝向急診的夜晚，每個對醫療人員的體諒和感謝，經過這千山萬水之後累積的智慧，與一路上陪伴你的家人朋友那滿滿的愛。當然，在聽完你充滿勇氣與愛的故事之後，我絕對願意仔細回覆你和你家人的每一個擔憂。不過我相信你知道，你的故事有了我的加入，從此會不一樣。我願意幫你分憂解勞，支持你身心俱疲的家人，站在你的角度幫你設想，為你串連起每一個需要的資源，找到每一個幫助的力量。是的，人都有生老病死，但是你此生也就只經歷這麼一次。就讓我和每個關心你的人，陪伴你走過你獨一無二而波瀾壯闊的旅程。緩和醫療，不只是末期照護，也不只是討論插管急救，更不只是止痛嗎啡，而是每一個從事醫療工作者的初心：緩解身心靈痛苦，提升生活品質。罹患嚴重傷病的人，從診斷之初，經歷重重的檢查治療，直到進入末期，其身心靈因為疾病所帶來的痛苦，相信一路上悉心照顧的醫療人員無不看在眼裡，黯然神傷。然而，只有少部分醫療人員能真正洞悉，病人、家屬與醫療人員、醫療機構互動過程中所衍生的挫折，還有因為溝通不良或錯誤期待而造成的誤會。這些阻礙造成的痛苦及衍生的糾紛，其殺傷力往往不亞於疾病造成的痛苦本身。道理很簡單。每個醫療人員都知道，所有的醫療行為都有潛在風險及副作用。醫療專業訓練的過程中有很大一部分是熟悉、預防、評估及處理醫療行為所造成的傷害。而身為醫療照護真正的載體——醫療人員，無可避免的會在醫病互動之中造成傷害。另一方面，現代醫療的複雜性與專科化，使醫療機構內部形成大大小小的科別，彼此因為專業的隔閡與本位主義而極少互動。因此病況複雜，而需要多科合作才能提供完善治療照護的病人，就成了最大的受害者。末期病人，也就是緩和團隊所照顧的大多數病人，就是這樣的例子。解決之道，是每個醫療工作者都知道的真理：能在一個醫療機構得到最佳照顧的病人，就是那個機構的員工或家屬。試想當一個醫院員工的家人罹患了嚴重的疾病，雖然必須經歷檢查診斷、治療追蹤、進展到末期等不同階段，其過程卻與大部分的病人完全不同。首先，完全不存在信任的問題。因為醫療人員面對自己同事的家人，沒有不竭盡全力想方設法的，不會被懷疑沒有徹底檢查，更不可能被質疑沒有盡力治療。其次，所有檢查治療的過程，一定是盡可能的優化。能提前就提前，能濃縮就濃縮，檢查者肯定是箇中翹楚，治療者也絕對是第一把交椅。不需要探聽哪個醫師是最適合的人選，因為這樣珍貴的資訊在醫院裡從來就不是秘密。此外，複雜的醫療資訊與困難的治療選擇，完全不成問題。除了原本就是醫院同事的家屬可以作為最好的溝通協調者，所有參與照護的醫療人員無不用最能理解的語言與最大的耐心，作最完整的解釋。最後也很重要的，參與照顧的所有醫療人員都有無比的安全感。因為良好溝通建立的互信與盡心照護所累積的感情，使他們有十足的理由相信，不會因為有不如預期的醫療結果，就被家屬投訴控告。因此緩和醫療團隊在面對最困難最辛苦的末期病人，仍能提供高品質照護的秘密就在於：把病人當成自家人。當然病人和家屬就會把團隊當成自己人。是的，投入大量時間溝通，作完整詳盡的解釋，這樣病人和家屬才不會徬徨無助。是的，與醫院每個單位密集的協調，這樣病人和家屬才不會浪費寶貴的時間體力在等待。是的，為病人尋覓並邀請最適合的專業人員加入照護，這樣病人和家屬才不會有遺憾。是的，用心盡力照顧到最後一刻，這樣病人能保持舒適尊嚴，而家屬才不會悔恨悲傷。問題很複雜，解決方式很簡單，困難的是如何在每個病人身上實行。我相信，發揚並深植緩和醫療的精神，才能為科技突飛猛進卻信任快速崩解的現代社會，建構起可永續經營而充滿人性關懷的醫療服務。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-03-25 新聞.杏林．診間

  醫病平台／大哥、父親先後因腦瘤離世 她歉疚：「當初是不是不應該治療」

  我父親在102年7月突然莫名跌倒，那時以為是神經壓迫，長骨刺的他平時不喊痛都忍下來。父親依舊每天認真當志工阿公，幫助小學生安全下課，直到有天參加志工聚會，又跌倒了。大哥很緊張，帶父親到苗栗看名醫。名醫很厲害，一看我父親走路的樣子就判定問題在腦子，於是馬上照Ｘ光，發現原來有一個很大的腦瘤。未開刀前，他能騎摩托車，照顧小學生下課，幫忙帶小孫女復健。原本想只是一個瘤，開完刀應該會慢慢復原，卻在開刀前一天，主治醫生告知腫瘤是轉移性的，從哪裡轉來的？不知道。醫生告訴我們，開刀會有副作用、會有生命危險，所以家屬必需簽下生死約，有成功是好事，沒成功，醫生也莫可奈何。而其副作用，是長長幾張紙，不管家屬看得懂不懂，你們都得簽，不簽就等於不要開、不要救。我很想知道的是，難道醫學機制無法告訴家屬，這個結果等同於什麼？能不能有個紀錄片，幫助家屬做心裡準備？開完刀的父親，無法言語、尿失禁，完全沒有行動力，甚至連孩子的名字都叫不出口。我想去幫父親辦殘障手冊，他卻無法像從前那樣，指引我最好走、最方便的那條路，以前的父親是大街小巷的鑽，沒有路難得倒他。雖然這樣，也沒有打倒我們，一直到轉回台北，找了家專治癌症的醫院才找到源頭是肺腺癌，我們積極治療，包括腦部放療、化療，不斷換藥，此路不通換別條路。後來我才明瞭，只要是癌症藥產生抗藥性就得換藥，有藥換到沒藥再換注射。這是在最後無藥可換，再回到第一次用藥時我才得到的資訊，也是一個震撼彈，我父親無藥可救了。初次接觸癌症，我們不清楚治療過程，可能發生的事。更想要問，是不是有一種機制，可以一開始就很清楚的引導家屬，將來可能發生的狀況和應變方法。為父親醫治的期間，103年9月大哥突然莫名地右邊無力，原以為是中風，怕我們擔心的他一直想隱瞞，但是事發緊急，急診就醫後才發現腦中有一個大瘤。大哥意識呈現模糊，昏迷指數愈來愈高，醫生說明是神經母細胞瘤，擴散速度極快，開刀同時也放了用藥晶片，預防再快速長出，為了有更好的預後，在晶片藥的同時做放療，放療完接著服用治癌藥，醫生評估大哥身體狀況許可，也同時標靶藥注射治療。因為受傷的腦部區域在語言區，開完刀的大哥完全無法言語。雖然歷經過父親的治療，但大哥的狀況是另一種折磨。原以為大哥再也無法行動，與醫師討論後取得巴氏量表、申請長期照護，龐大的醫藥費暫時放諸腦後，一切以治療為主，就在辦出院那天，堅強的大哥自行站起來上廁所，喜出望外的我差點忍不住淚水。化療藥和標靶藥同時使用，雖然心中大有疑問，加上醫生曾告知腦部用藥不易進入，標靶藥真的可以通過腦部屏障嗎？但為了使癌細胞減緩生長，也只能祈求大哥身體夠強壯。大哥一直自認擋得住，所以只要安排回診打針，一定配合。求好心切的他一直認真復健，他很勇敢、很配合醫生。一路開刀、放療、回診、復健，過程雖然辛苦，但因為有希望，所以大哥很認真。原本健談的大哥不復在，每天重新學習生活、語言，一下子緊湊的生活完全放慢，治療種種的不舒服及病痛並沒有打敗他。就在一切步入軌道、以為大哥慢慢復原時，104年的1月初，大哥竟然發現眼睛看不清楚，回診時醫師說是複視，檢查不出什麼原因，當初開刀前醫生復發的可能，心裡相當害怕，核磁共振檢查後，原以為沒有再發現腦瘤，月底回診時醫生則告知找到腦瘤位置，且是在最危險的腦幹上。於是大哥決定第二次開刀，這次是他意識清醒，並自己簽下同意書。出加護病房後還是失望的結果，複視沒有治療好，也因為開刀，引發肺部不適，每天有咳不完的痰，卻無法被緩解、解除，大哥語言能力雖然恢復些，但還是無法好好說明自己的不適。，插管開刀是為了要治療病症，結果卻使他因此提早離開人世。大哥不是因為腦瘤復發，而是因為第二次開刀而離開。我很自責，為何最後力勸他插管另待生機。醫生在病人發炎時理當給予適當的治療，讓病患不致過度不適，我們卻從護理師獲得「插管對癌末病人只是增加折磨」的資訊，又為了減輕不適及痛苦，只得注射嗎啡。原本一起為父親奮鬥的大哥就這樣走了，我心裡的傷痛一直沒有停過，家屬無能為力的接受醫生安排，信任的心也被摧毀，一直相信醫生的安排，原以為會有二年的存活期縮短至五個月。每位經歷過的家屬都同樣心痛，是不是醫院有心力再為病患做些什麼？可以讓病患在治療的過程中同時能有妥善的養生講習課程，告知未來該注意的生活、飲食、運動等方法。在治療的初期，大哥曾經試著一個人開車出門，雖然最後平安回來，但那次之後，我們更擔心他的一舉一動。雖然大哥無法說明，但從他的行動表示，他很想回到自主、回去上班，回到過去的生活，但這些努力隨著腦瘤復發消失，一切的希望幻滅。父親因為心痛兒子的過世，同年七月也離世。最後我的心情一直停留在此，無法為病人分憂、消除病痛，心裡一直有歉疚，是不是當初不應該做這麼辛苦的治療，該做的是帶他們去旅遊，開開心心的走完人生最後一程。人生就是要走到這一步，才知道人生有多苦。身為一個心痛的女兒、妹妹，投稿「醫病平台」，只是希望，有更多的方法提昇醫療品質，醫療專業者是否能提供更多的方法，減輕病人及家屬的痛苦。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-03-18 新聞.杏林．診間

  醫病平台／醫學是科學與社會學的結合——「病人自主權」的省思

  沈先生是一個九十一歲的退休大學教授，一個月前才診斷瀰漫型大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma），大約在第一次化療之後兩週半左右，雖然原本頭頸部肥大的淋巴腫瘤快速地消退了，他卻因為嚴重的腹痛到急診室掛診。影像檢查發現他的小腸像吹漲到極至的汽球，表示小腸的某個段落完全阻塞了，但是到底哪個段落阻塞？什麼原因造成阻塞？卻無法從影像檢查判斷出來。因為病況嚴重，他同意當天半夜立即進行緊急剖腹探查。開刀當中發現原來沈先生有內在的小腸疝氣，一段小腸滑入腸網膜（omentum）的缺口。因為化療影響腸蠕動，造成這段小腸疝氣完全卡住，腸壁充血壞死，如果手術時間延遲了，小腸可能爆裂，危及生命。外科醫師截除了八十五公分的小腸，縫接健康的小腸兩端。五天之後，沈先生平安順利地出院了。從科學的角度而言，沈先生雖然是九十一歲了，仍然耳聰目明，身體也大致康健。雖然他剛剛診斷癌症，淋巴瘤有很高的治癒率。當外科醫師跟他說明手術的風險以及無法預料的後果，沈先生並沒有任何困難做成立即進行手術的決定。沈先生在四十年前喪妻。他現在的夫人也大約在那個時候喪夫。他們兩個家庭包括八個小孩結合成一個合協美滿的新家庭，有如幾十年前美國一個廣受歡迎的電視劇——Brady Bunch 真實人生的翻版。沈先生住院期間，他八十四歲的夫人頻頻探視。她樂觀溫暖的性情，無疑的，使沈先生能安穩無懼地面對癌症診斷治療及危急的腸阻塞手術決定。從社會學的角度而言，沈先生「has so much to live for」，在九十一歲高齡接受高風險的緊急手術，他的「社會狀況」是他順利康復的重要原因之一。在沈先生的同一護理站，離他兩個門的病房是八十三歲的郝女士，也是急性腹痛，發現有嚴重的腸阻塞。不同的是，電腦斷層顯示明顯的一個很大的乙狀結腸腫瘤造成大腸阻塞，連腸網膜上也有腫瘤，顯示癌症已經蔓延在整個腹腔。郝女士一生未婚，獨居在一個公寓裡，她似乎選擇過一個非常私密的生活，既沒有親人，也沒有朋友，唯一打交道的朋友是公寓管理員。郝女士也很少看醫生；也不知道她腹痛多久了，大概已經再也忍耐不住了，才請公寓管理員叫救護車送她到醫院。當外科醫師跟她說明電腦斷層所發現的腫瘤及有生命危險的腸阻塞狀況，建議立即開刀時，郝女士很堅決地拒絕手術。外科醫師判郝女士的心智狀態可能是失常的，緊急召來精神科醫師做評估，決定郝女士沒有做醫療決定的能力。因為她沒有任何親人或法定代理人，醫院火速申請法院核准，在法理完備的狀況下，外科醫師得以在隔天進行手術，切除乙狀結腸腫瘤及腸網膜上的轉移腫瘤。因為大腸腫脹嚴重，外科醫師做了一個大腸造口。雖然郝女士比沈先生年輕八歲，手術日期比沈先生早了一個星期，她的術後復元卻十分緩慢。手術兩個多星期了，她仍然連站著的力氣都沒有，也極少進食，因為營養狀況差，四肢及身體慢慢浮腫。營養師建議鼻胃管灌食，當然她是堅決反對的。第一次跟郝女士見面是她手術後一週左右。病理報告意外地發現她的腫瘤是婦科癌而非乙狀結腸癌。因為外科醫師沒有預料婦癌的可能性，也有可能法院許可的手術局限於處理已知的腸腫瘤及腸網膜腫瘤，癌的原發部位－婦科器官卵巢、輸卵管及子宮沒有摘除。從科學的角度而言，郝女士後續需要化學治療，以及進一步完整的婦癌手術。當我跟郝女士解釋這些醫學狀況時，雖然她的精神力氣很虛弱，我感覺她的意識是清楚的，也仔細地在聆聽我的說明。我鼓勵她少量多餐，儘量多坐起來，並且告訴她可能需要到復健醫院療養一段時期，看她復元的狀況才決定後續的治療。她對我所說的話雖然頻頻點頭表示她瞭解我的說明，對後續可能的治療建議卻不置可否；唯有提到去復健醫院療養時，她立刻說那是不必要的，她要回去她的家。從社會學的角度看郝女士的病例，我不禁對「病人自主權」這個議題沉思良久。醫院及法院就科學的立場，可說是違反郝女士的自主權，強制性地做了救命的手術。然而，從電腦斷層所顯示的病情，單是手術是無法解決癌症的問題的。她的術後虛弱的狀況令人懷疑她能不能接受進一步的治療。這位舉目無親的獨居老人應該就躺在療養院裡，終其餘生呢，還是該尊重她的「病人自主權」，讓她回到她最令她安心熟悉的公寓呢？拜讀民報醫病平台蔡甫昌教授的文章得知台灣即將在明年施行之「病人自主權利法」，其意旨在針對特殊臨床條件下，包括「末期病人」、「處於不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」及「其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」，可以行使醫療自主權，以終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。此外，意願人亦可選任「醫療委任代理人（Durable Power of Attorney, DPA）」，於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人表達意願，俾使病人得以善終。雖然這些看似黑白分明的醫療狀況是多數人都不會反對的人生最難以忍受（或生不如死）的情況，但是如何界定「末期」，如何界定「不可逆轉之昏迷狀況」卻有很大的灰色地帶。在台灣，有名的王曉民女士處在植物人狀態長達四十餘年。在美國Terri Schiavo 女士從1990年到2005年植物人狀態，因為她的先生與她的父母之間膠著的「right to die」、「right to live」爭議，及政治人物的介入，她賴以為生的灌食胃管拔除了又重置了好幾次，終於在法官的最後判決下，永久地移除胃管，Terri Schiavo 在一週後往生。科學上，Schiavo的腦早就嚴重萎縮；她剛昏迷的早年，她的先生積極地尋求復健，甚至讓她接受手術植入刺激腦細胞的裝置，都不見任何成效。她的「處於不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」狀態是毫無疑問的。然而，醫學是科學與社會學的綜合體；社會學的因素有時卻凌駕科學，深深地影響醫療決定，導致她在療養院躺了將近十五年。她的自主權既不可知，也無從主張。病人自主權是非常重要的醫療議題。但是唯有努力不懈地推廣科學的知識，尊重社會文化的觀點，才能落實這個立法的美意！（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-02-27 新聞.杏林．診間

  醫病平台／「先生緣」是病人對醫師的信任

  我今年八十六歲，幾乎每一、二年固定做全身健康檢查。就在二年多前因為健康檢查，發現我的肝臟長了8公分的腫瘤，當得知這個噩耗時，不僅震驚，瞬間覺得人生可能就此結束，讓我擔憂不已。之後，我積極的在台灣與日本尋求治療方法，並進入台灣知名的治癌醫院做更進一步的檢查，主治醫師判斷百分之九十五應是癌症，但沒有幫我做切片，因為擔心切片反而造成癌細胞的擴散。我問我的主治醫生，以我的狀況，開刀好嗎？醫生說，由我自己決定。我又問他，如果今天是您的父親，您會怎麼處理？醫生說，由他自己決定。其實我本來並不是很想尋求開刀這一條路，但聽到這樣的答案後，我決定換醫院。我換到台灣最具權威的醫療院所，找到國內肝癌手術權威的教授。與醫生初次見面，是在他的研究室，我跟我女兒聽他很詳細的說明我的病情，評估手術的可能性。醫生對我說，手術不可能沒有風險，但依照我的狀況，開刀大約只有百分之一到二的風險。聽到醫生如此有把握的看法，所以當下我便決定要做這個切除的手術。我的開刀時間很長，可見是一個很重大的手術。手術順利完成後，進入加護病房，再轉入一般病房，直到出院，整個恢復時程完全如同醫生的判斷。我很慶幸當初我毅然決然轉院，更慶幸能遇到這位再造之恩的醫生。這些治療的過程若不是經由這位具備醫術與醫德的好醫生陪伴我一起走過來，我相信我今天已經無法在此分享我的康復歷程。在感恩之餘，我想在此很誠懇地與大家分享自己接受醫療照顧的過程中感受，並道出病人對醫師的建議。當醫師對病人與家屬說明病情時，請用我們聽得懂的語言，尤其是當你們（醫師）要我們（病人與家屬）做決定時，你們所做的說明，是我們非常珍惜的資料，而這也代表醫師尊重病人自主權的落實。我深知當年我們父母就醫時，並沒有機會表達自己的意見，而大都是將一切重要抉擇交給醫師，而在醫療成果不理想時，也只能以「命中註定」概括承受。今天我們欣然看到不少醫師肯花時間為我們說明病情，並徵求我們的決定。然而我們與你們在醫學知識的差距，是我們無法越過的籓籬，雖然我看得出醫師有誠意說明，但有時我們還是聽不懂你們所說的一些醫學詞彙，但又不敢表示「還是無法了解」，而讓你們失望。也因此我懇求醫師們在解說病情時，請務必要有耐心。後來為我開刀的這位外科教授，他的誠意待人讓我敢問一些深怕被醫師斥為無稽的問題，而使我與家人感到對這位醫師有「安全感」，而產生「信任」，自己可因瞭解而做下決定。然而這次生病的過程中，我也才發現許多醫師缺乏同理心，無法真正以我們的立場設想。我最初看的那位外科醫師，看得出他很有經驗，但當我問他：「以我的狀況，開刀好嗎？」他只是回答我：「由你自己決定。」當時我心裡想，我又不是醫生，我怎能知道做怎麼樣的決定比較好，所以我才冒昧地進一步問他：「如果今天是您的父親，您會怎麼處理？」我希望這句話可以喚醒這位醫師的同理心，能夠以他專業的外科經驗，再加上設身處地以病人的立場思考，我的病是否適合開刀治療？對這麼大的肝癌，他的開刀勝算如何？想不到他的回答還是：「就是我自己的父親我也會一樣地要他自己決定。」當下我與家人對這種回答真的瞠目以對，不管對方有多好的技術，我無法感受他的誠意、同理心，也因此實在無從產生「信任」，更談不上將自己生命攸關的大決定交付在他手上。在遍訪群醫之後，後來找到的外科教授，不僅是經驗豐富，也試著說明開刀的風險、以及他經驗的分享、有把握的看法。其實，我當時就像是即將沒頂的溺者，看到一支稻草也要抓，只要有一絲的希望我也願意孤注一擲，但說怎樣，至少也要讓我感受到這位醫師有誠意，他「尊重」我所問的問題，而讓我對他產生「信任」。其實我們病人在這種生死交關之際，希望找到就是讓人感覺到「放心」的醫師，這種說不出的關係，也許這就是我們台灣人所說的「先生緣」吧！我深知「醫病平台」這專欄希望達到的目標是要讓醫病雙方透過真實的故事，聽到彼此的心聲，看到各自的盲點，而能達到台灣醫療的改善。如果本文有冒犯之處，還請醫師們體諒病人與家屬的心聲：建立醫病彼此的「尊重」與「信任」需要我們雙方的共同努力。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-02-20 新聞.杏林．診間

  醫病平台／媒體與醫療 搭一座時代的橋樑

  投入醫療新聞採訪二十年，親身經歷媒體生態和醫療生態重大的轉折，兩者皆是映照時代生活形態與社會整體價值觀的鏡子。早年，傳統媒體不輕易處理未經法院判決的醫療糾紛案，在我剛開始跑醫療新聞時，遇上北部某大醫院接連爆出生產事故的醫療糾紛，少見出現病家集體串連抗爭、立法委員也介入協調處理，但醫院態度十分強硬，幾家大報多以冷處理或不處理。當年媒體為維持「權威」與「專業」，多以社會菁英與意見領袖發言為準。常有在醫療事件中受傷害的民眾，拿著厚厚的病歷影本前來報社陳情，這些民眾多為社會底層，無論行政調處、司法訴訟、甚至資訊取得與理解的能力，都很貧弱，媒體是他們認為「最不需要靠關係」的途徑，或許求的也是一個可以被理解的管道，但我們往往得狠心婉拒，當時的主管認為，媒體無法、也無權去裁決專業度極高的醫療行為。然而，法律，是否是媒體處理醫療事件唯一的守門線？「菜鳥記者」時期的我，心裡常因而掙扎。幾年後，香港《蘋果日報》來台，打破傳統媒體的新聞報導視角與訊息搜集的生態，大開「民眾投訴信箱」，確實繳出不少「揭弊」報導，為社會不公不義發聲，給不當的既得利益者與權利掌握者極大的壓力，在民眾的信賴度上快速取代傳統媒體。《蘋果》的成功，某方面反映社會對過往政、商、媒緊密集合的資訊披露的過程與結構不信任。我也曾轉戰這個新興媒體，《蘋果》初期不受任何外力(包括廣告或政黨壓力)的新聞處理原則，確實更貼近民意與更具媒體應有的獨立性。當年最多的爆料即為醫療投訴，當然，過程需要一定的查證，但去除不合理的投訴，即便確為不盡完美的醫療行為，受傷害的一方便是「絕對的弱勢」嗎？記憶中，幾宗被投訴的事件主角、甚至也在司法判決中有疏失的醫師，是長年採訪熟識、關心病人的認真醫者，不完美的醫療過程或結果，涉及的因素極為複雜，有時非醫師個人或團隊可以負擔，整體醫療環璄的問題，如值班人力不足等，最後卻可能由較有「名氣」的醫師個人名譽承擔，數百、數千次的完美被一次的污名毀滅，「名氣」在此時又何嚐不是一種「弱勢」？如今，科技更完全巔覆生活型態，對於媒體生態和醫病關係，產生更大的挑戰。醫療糾紛甚且不必透過媒體爆料，臉書和網路社群的「爆料公社」等，反過來成為媒體取材的來源，並且連最基本的查證都沒有時間，這些社群網站不僅是民眾投訴醫療人員、亦有醫療人員公布惡劣病人，醫病溝通的空間更被壓縮、醫病關係更形緊張，擴大社會各層級的不信任感，媒體甚至只能淪為「複製貼上」的抄寫員。時代不同，生活、環境與價值觀丕變，這些不同不只是好或壞的差別，大家在意的事不一樣、生活慣性與意見陳述的手段也不同。社會民心在改變，專業的權威逐漸瓦解，不只病人對醫師的挑釁更多、醫師對病人防禦性的反制也愈多，醫病間的紛歧多在「溝通不夠完善」，網路時代太多未經沉澱的訊息，加深了對立、讓鴻溝更形擴大。但醫療核心的價值並沒有改變。生命健康權是社會發展最根本、也是最無法推翻的目的，沒有任何行業與生命的關聯性比醫療工作更大，一個社會如何鼓勵好醫者、好醫療人員願意投入，受惠的是全體人民。但醫療是通過「病人」的生命提升與發展，醫師如何能把每一個病人慎重對待，當成醫療生涯最重要的老師？也是彼此互信的關鍵。二十多年來的醫療新聞採訪工作，心中留存太多令人感動的故事。2017年年底，台灣小兒血液腫瘤專家梁德城大夫病逝，這位生前對待學生、甚至記者都有些嚴厲的老醫師，對門診中的孩子和家長，卻溫柔耐心得像天使，他不只把馬偕兒童白血病治療帶到全國頂尖、也追上世界一流。曾經有朋友的孩子，在同個領域另位「名醫」治療出現極為嚴重的藥物不適副作用，向醫師反映，只換來「這是正常狀況」的回應；後向梁大夫求助，梁大夫接手後只說「我們一起來想辦法看看」。朋友說：「常看到梁大夫查房完，在病房門口直抓頭。」她能理解醫師不是萬能、但能把病家的觀察和感受當成一回事，就讓他們好放心，十多年過去，她的孩子已治癒，但她始終把梁醫師放在心裡。無論時代的轉折多大，人與人之間的互信都建立在一顆心。如何在訊息光速飛行的網路時代，讓人心沉澱，專業者緊守份際、民眾亦能感受醫者的用心，身為神經內科醫師、長年關注醫學教育與醫療倫理的和信治癌中心醫院醫學教育講座賴其萬教授，創建「醫病平台」，堅持以老派的方式搭這座橋——以動人真誠的文章，拉住偏移的人心，許多文章甚且是他一封一封電郵請託人寫，從發起的方式到目的，都在尋找美好醫療關係的初心，讓彷彿已漸行漸遠的醫病關係拉近一些，也讓年輕醫者不輕退。兩年多來，醫病平台的文章，在不同的媒體平台曝光，許多文章有極好的迴響，對於媒體也具有啟發，快時代裡的慢文章，有時給社會更大的省思與安慰。

• 2019-02-18 新聞.杏林．診間

  「醫病平台」再出發 讓我們繼續關心台灣醫療

  「醫病平台」專欄是在2016年6月1日由七位老、中、青三代的醫界人士以及三位非醫界人士共同發起， 在《民報》以每星期兩篇文章，週二由醫界寫出行醫、週五由社會大眾寫出就醫方面的經驗、感觸以及建議，到2018年12月28日一共發表266篇文章。我們的目的是希望透過這個醫病溝通的園地，能了解不同立場的感受，從而進行建設性的討論，打破醫病之間的藩籬，達到互相尊重與信任。我們也有機會聽到醫療人員分享，他們如何鼓勵病人願意向照護者傾吐他們的感受，增加病情的了解，利用有限的醫療資源得到最好的成果；也聽到病人與家屬分享，因為個人或家人生病而產生的情緒壓力所造成的影響，以及由他們所提出的如何改善醫病關係的意見。在「醫病平台」的初期，我們因為受到一位傷痛的家屬在病人過世後來稿的啟發，而邀請兩位安寧照護的醫師，做出理性與感性兼具的答覆，之後陸續邀請醫師對病人來稿陳述各種病痛就醫經驗的回應，包括「接受大腸鏡檢查的感受」、「視障」、「精神病」、「癲癇」等不同的情境，而展開深入的「醫病對話」。我們在這專欄裡，也因為鼓勵醫學生的投稿，使我們發現在醫院實習的醫學生，如何珍惜病人願意給予他們初入醫院的實習機會，而呈現戒慎恐懼的學習態度，以學習提高他們對別人痛苦的敏感度。他們敘述自己學習「知識」、「技術」時，更能以「同理心」對待病人與家屬，而學得臨床醫學更重要的「態度」與「行為」。他們透過用心聆聽病人與家屬的苦痛，而學會將這些經驗用文字「表達」，因而對病人「因病而苦」有更深入的理解，而這種醫學生與病人、家屬密切關係的建立，正是目前醫學教育在「敘事醫學」的努力，希望促成醫生能對病人的病痛有能力辨認、了解、詮釋以及被感動，而因此提高醫生治病的成效。在這討論中，意外地引起過去對醫學生參與病人照護有不良印象的病人來文表達不滿，也引起熱心醫學教育的醫學院教師與參與「模擬病人」教學活動的志工分享他們對教導醫學生臨床醫學感人肺腑的討論。經過這兩年七個月的經驗，我們更意識到許多醫病之間所發生的不理想情境，並不一定是醫療團隊或病人群組的問題，而是社會方面，尤其是來自政府的醫療政策，或是醫院的管理制度都需要納入討論。過去我們雖有少數文章來自健保政策、倫理、法律學者探討與醫療有關的社會問題，但我們也希望這再出發的專欄，可以更擴大文章的作者群，不再拘泥於週二醫療團隊、週五社會大眾執筆的形式，而將以每週一、三、五的三篇文章，希望除「醫療團隊」、「病人與家屬」之外，我們能夠有更多的「影響」或「關心」台灣醫療的「第三者」加入平台的討論，也希望政府官員可以利用這專欄與醫療團隊以及社會大眾解釋新的政策與願景。有必要時，我們將轉載過去曾在民報專欄發表過、與討論主題相關的好文章，以增加討論的廣度與深度。我們這星期的三篇文章主要是介紹「醫病平台」專欄，除了這篇發刊詞以外，接下去的兩篇是轉載自「好心肝基金會」董事長許金川教授，以及「報導者」楊惠君副總編輯兩位為醫病平台兩週年出版的專輯所寫的序文。再下來的三篇文章將以國民健康署王英偉署長的一篇「落實以病人為中心：健康識能與醫病共享決策」拉開序幕，說明目前政府推動對醫病互動極為重要的政策，而後刊登過去由病人以及醫師不同的立場所提出的經驗。歡迎大家能夠踴躍投稿，讓我們在這醫病溝通的平台能分享更多的看法與建議，促進醫病的互相了解與尊重，也希望能因此促使台灣社會更重視醫病關係。我們的投稿信箱仍然是DrPtPlatform@gmail.com。離開「民報」轉到「聯合報」，雖然這兩個報紙在政治立場被列於不同光譜，但我們深信醫療沒有顏色之分，關心台灣醫療的社會大眾不會因為所屬報社的改變，而影響他們對醫病平台的支持。事實上，過去元氣網也曾經轉載多篇我們在民報專欄的文章，我們也歡迎其他報章雜誌繼續他們過去對這專欄的興趣而轉載。我們更希望因為這樣的改變，我們得以接觸到不同政治光譜的群眾，而能夠更擴大讀者群與作者群。我們深信，如果這專欄能夠持續改善醫病之間的了解與關係，台灣的醫療品質將會更上一層樓，這將是眾所樂見的。期待我們的共同努力，可以改善台灣令人憂心的醫病關係。

• 2018-12-24 名人.醫病平台

  醫病平台／有效溝通 聽與說都有藝術

  人與人的溝通是一生學不完的功課，面對面的溝通最有效也最不容易。醫師問診，面對病人，要瞭解背景不同、性格不同、病情也各異的病人病情如何，不是簡單的事。首先，醫師要問病人的病況，聽清楚他的身心感受，作為診斷參考，再通過各種儀器的測試，始能對症下藥或開刀手術等做適當治療，達到痊癒或不惡化的結果。所以，醫師與病人的對話溝通，有下列二原則可供參考運用。一、快快的聽：史丹佛大學研究發現，聽的速度比講的快6.4倍（以英語為主，因語言而倍數不同，也是聽比講的快），而人的溝通分量，聽占45%，可見聽是最重要的溝通過程，醫師要聽出不同病人說出他的身心感受，明白其身心不適的所在，才能採取適當治療方法。一位年長病人求診，醫師問他哪裡不舒服，他回答：「胃腸有問題。」醫師再問他：「大小便不通嗎？」他回答：「很通順。」醫師不再問就告訴他：「那你胃腸沒問題。」他接著講：「我半夜睡覺，大、小便就出來了。」醫師聽完才知胃腸確有其他症狀。所以，聽明白是一大功課，醫師要能聽出病人的真正問題，就要先做會聽的人。會聽的人要具備什麼：1. 聽出想法、理念、意識及主題。2. 以關心來聽：即使不同意對方所講，以同理心去聽，使溝通無阻。3. 耐心的聽：給予充分時間表達想法、不打斷或挑戰，對羞於開口的人耐心等候、用輕鬆化解緊張，使其易於開口。4. 客觀的聽：注意話的內容，比觀察講話的人重要。不先入為主、存有定見或胸有成竹，避免以貌相人的主觀偏見。5. 以正確態度聽：不過度反應，不打擾而引開注意或離題、不爭辯或以敵對態度反對不喜歡的講法。6. 聽明白：集中精神，聽出對方目的、原因、理由、問清疑點，不讓對方混亂或挫折，協助他以他的語言重述或更正訊息。會聽的人有什麼好處：1. 得到聽的人的敬意。2. 成為好的領袖：有好的人際關係，使講的人受到尊重，而樂意聽從指示。3. 節省時間精力，不重複問話。4. 避免發生混淆不清、誤會、爭執，甚至衝突的機會。5. 明白對方真意，而能適當回應，切中要點，對症下藥。二、慢慢的講：慢慢的講，要讓聽的人能明白接受，就要小心講，言語也要常帶和氣。回答時平和，使怒氣消退，避免言語暴戾、觸動怒氣。史丹佛大學研究報告指出，講話有45%是肢體語言，20%是口氣、音調、眼神、姿態、動作、衣著。所以，說話方法及技巧比講話內容分量重。講話如同交響樂隊，要和諧一致，配合適當節奏，才能奏出動人優美的曲調，這都是人與人溝通最好的指引。會得病人稱讚的醫師，除了醫術優良，往往傾聽病人聲音，溫柔回應，與病人有良好對話溝通，使病人覺得有如知心朋友而信任。醫師不是要討病人歡心而親切問診，是要使病人感受到醫師能傾聽他的病情苦痛，而給予關心的治療，進而增進良好互動，可避免不必要的誤會與衝突，使醫師與病人均得益處。（作者李勝雄為律師，本文轉載自民報醫病平台，元氣網同步刊登）

• 2017-08-01 名人在線.醫病平台

  醫病平台／類固醇、抗生素吃不吃 聽你的還是聽我的？

  〈醫師法〉第12-1條規定：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。〈醫療法〉第81條規定：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。區區兩條告知條文，如何明確實行，卻困擾醫病雙方許多。以下我舉幾個臨床實例讓醫病雙方探討評理。類固醇吃不得？ 氣喘必用案例一：一位媽媽帶5歲女兒來門診，說她女兒咳嗽已近一個月，看過許多醫師，咳嗽依然不止，運動後更加嚴重，連晚上也因咳嗽而難以安眠。我問媽媽前幾次醫師的診斷為何？皆說是呼吸道感染，我再問病人父母有無鼻子過敏及氣喘病史，得知媽媽有鼻子過敏及氣喘，爸爸有鼻子過敏，我再細聽女兒的呼吸聲，聽到有咻咻的喘鳴聲，得出氣喘的專業診斷，開出了包括類固醇的氣喘過敏藥物，告訴媽媽說她女兒有氣喘病，矚咐病患好好吃藥，並預約一週後回診。一週後媽媽如期帶女兒回診，再見面的第一句話是：「醫生，你怎麼可以不先告訴我就開類固醇給我？」，附帶很生氣的表情。我問媽媽說她女兒病情有無好轉，媽媽說有明顯改善，但再次重問；「醫生，你怎麼可以不先告訴我就開類固醇給我？」（還是很生氣的表情）我解釋說她女兒氣喘已久，類固醇是治療氣喘病的必要用藥，短期使用並不會有副作用，若不用可能導致疾病更加惡化，媽媽還是不接受，再度強調我要先告訴她，取得她同意才能用，又碎碎念了許久才悻悻然離去。我愣了許久，不知若我初診時先告訴她要用類固醇，她是否就會接受使用？由她在回診時聽過我解釋仍然不滿意的神情，我想她是不願也懼怕服用類固醇，即使是病情所需。我在病患的病歷上大大的註記「不要開類固醇」，心想到底醫師要告訴病患或親屬到什麼程度才符合所謂的告知義務？患者聞之色變 醫師難為每一種藥物都有許多可能的副作用，如果我告訴病患或親屬說，吃類固醇可能會造成免疫力降低、生長遲緩、滿月臉、水牛背、青蛙肚、骨頭壞死、肌肉萎縮、白內障、青光眼等，高血壓等等，不知有多少病患會安心服用，雖然發生副作用的可能性不高，但總是可能發生的。如果再把其他當時一起服用的氣管擴張劑（可能心悸、手抖、興奮，不易入眠、噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛、煩躁不安、心律不整等）、抗組織胺（昏睡、失眠、心律不整、腸胃不適等）的可能副作用一一類訴，天大概要黑一半了。上述的副作用，有些本質上很少發生，有些即使發生也很輕微、不妨害日常生活，有些在適當處方劑量範圍內甚少發生，醫師要如何詳細說明，考驗醫師的能耐，病患要如何取捨，依賴病患的智慧。藥物的使用是以小害除大害，不可能完全沒有副作用，但副作用往往是暫時的、輕微的。許多人（包括病人及家屬）常有談類固醇色變的恐懼感，事實上類固醇自1946年問世以來，不知已拯救了多少人命，因此有個「美國仙丹」的別名，其發現者甚至因此得到諾貝爾獎，至今它在許多文明西方國家的使用量也常高居前幾位。少了尊重並信任醫師為病患利益所做出的專業判斷，醫病平台隨時會傾頹。醫療是服務業？考驗醫病關係這更讓我們要進一步要思考，到底醫療是不是服務業？若是，為了讓病患顧客滿意，遇到上述案例，絕對不要嚐試開出類固醇處方，若醫療是一種專業，病患應該信任醫師所做出的處置，不要過度質疑醫師所做出的專業判斷。折中而言，醫療業至少是一種必須被尊重其專業的服務業。案例二：一位媽媽帶2歲兒子來門診，說她兒子已咳嗽、流黃鼻涕已近兩週，也看過許多醫師，咳嗽依然故我，我在診察時發現其兒子有濃鼻涕倒流的情況，開出了應該使用的抗生素，三天後回診，媽媽如期帶兒子回診，再見面的第一句話是：「醫生，你怎麼可以開抗生素給我兒子吃？」（附帶很生氣的表情），我問媽媽說她兒子病情有無好轉，媽媽說有明顯改善，但還是很不高興，我百般解釋依病情需要必須服用抗生素的原因，仍然不被接受，只好在她兒子的病歷上註記 「不要開抗生素」。啊！衛生部長兩度公開說醫療是服務業，長官吩咐，只好從命？（作者為林應然小兒科診所院長，載自民報醫病平台、元氣網同步刊登）●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。>>看更多「醫病平台」本文獲「醫病平台」授權轉載，原文出處《民報》

• 2017-04-05 名人在線.醫病平台

  醫病平台／媽媽怎麼突然變成這樣？

  十五年前，我被派到聖保祿醫院支援。照顧的學長請家屬來醫院，準備與家屬說明老太太的病情，與接下來的插管及後續照顧問題。家屬之一是幾天前從美國趕回來的兒子，套句醫院裡常用的說法，（雖然我現在想起來有點慚愧），為了表現自己的孝順，一到病床旁就大聲地問著學長：「我媽媽怎麼突然變成這樣？」……值班累到快抓狂的學長一聽、瞬間暴怒，回答他說：「什麼叫你媽媽突然變成這樣？我照顧你媽媽多少天了，一次都沒有看過你，什麼叫你媽媽突然變成這樣……」結果大家就為了是不是「突然變成這樣」大吵一架，然後家屬撂下一句：「我媽媽如果怎麼了，我就告你！」……一句話抹煞了大家過去所有的辛苦照顧。一直到前幾年，我想到這件事情都還很替學長不平，覺得如果當時面對這樣的家屬，我應該也會做同樣的反應，發生一樣的衝突。診所病人比較少的時候，就能有時間跟病人聊一聊：談談病人家裡的成員、困擾的事、高興的事、面對疾病的心情，他的興趣、喜好等等。時間久了，因為經常閒聊，在醫病關係的態度上，似乎有了根本的改變。最近一個在大醫院洗腎洗了十五年的阿姨，為了最近常常頭暈、心悸來診所。談了二十來分鐘，解釋我覺得可能的情況，請她隔天洗腎前，請負責洗腎的醫師看看能不能在血管穿刺時，同時抽血檢驗這些可能與頭暈、心悸有關的因素，這樣就不用為了這檢查多做一次血管的穿刺……阿姨給了個大白眼，不以為然地說：「跟他說喔，我還沒說完他就說『那個沒關係啦』！然後什麼都沒做，我就還是一樣不舒服。這些大醫院的醫師都很忙啦，沒時間聽我們的不舒服啦。」「醫師都很忙啦，沒時間聽我們的不舒服啦」……這是病人心裡對醫師態度的解讀，即使她的不舒服是真的沒關係、或本來洗腎中就會有的狀況，但她得到的訊息是「醫師沒有要聽，也不解決我的不舒服」。我心裡面其實對照顧了阿姨十五年的醫師得到那樣的白眼感到不值，卻也替阿姨的不適無法解決覺得難過。醫療這個志業很忙碌，醫院裡的醫護人員更是沒有休息的時間，這是制度造成的不良結果，該負責的也許是健保制度、也許是健保局、也許是醫院，但如何都不應該把疲勞的怒氣發洩在病人身上。醫師與病人的關係陷入現在的惡性循環，最後總都苦到醫療團隊與病人，甚至走向醫療糾紛一途；而該負責的健保制度沒辦法檢討、健保局核刪補一刀、說不定醫院還倒打一把。我要說的是，醫療回到最基本，就是解決、治療病人的病痛，讓病人身心恢復健康。醫師們致力並忙碌於治療病人身體的病痛，卻常在過程中不自覺傷害了病人心裡的信任。這個傷害的形成，最常見的，或許是態度上的漠視吧！白話一點的說，醫師沒辦法（或沒時間、或覺得沒必要）讓病人瞭解發生在病人自己身上的事，只是看起來回應了，這樣的互動會留下更多疑問；病人如果對自己的病況不清楚，聽不懂又不能問（太多次），我們怎麼期待病人對自己的健康負責任？我想，彼此如果有同理心的對待，醫病關係才能慢慢扶回正確的軌道。病人瞭解到醫師真的很辛苦忙碌，需要醫師說明或解釋病情的時候，約定好時間，請家裡相關的人都一起到場，儘量把問題清楚地想好或寫下來，先交給照顧的醫療團隊其他人員也可以，然後在醫師說明的時候不要不聽答案地一直問問題而已；儘量把問題限定在寫下來的部份，聽完醫師解釋後，病人與家屬消化一下，還有問題或許可由醫療團隊的其他成員代為解釋，還是有疑問就再把新的問題寫下來，約定下一次討論病情的時間。醫師則要瞭解到病人都是焦慮緊張的，病人和家屬有時候聽起來不禮貌的語氣，通常是著急而已。如果同一個問題，解釋過後病人又一再地問，除了可能是他們不願意接受聽到的病況外，更常見的是他們沒有聽懂我們說的內容（即使前一次解釋的時候，病人和家屬都點頭如搗蒜，還是很可能他們完全聽不懂……）。也許就得用不同的方式，或請團隊其他成員再針對疑惑說明。最重要的是，或許我們可以表達我們對病人與家屬著急的心情的瞭解，和告訴他們，我們會盡力而為。這樣的一句話，也許讓一切完全不同。老太太因為肺炎併發呼吸衰竭，接近要插管的可能。家屬之一是幾天前從美國趕回來的兒子，第一次到病床旁就大聲地問著：「我媽媽怎麼突然變成這樣？」……現在我會說：「聽得出來你真的很擔心媽媽的狀況，我先跟你說明病情，然後我們來討論一下接下來怎麼做對媽媽最好。」同理心，由誰開始呢？本文獲「醫病平台」授權轉載，原文出處《民報》

• 2017-02-21 名人.醫病平台

  醫病平台／與病人溝通 說他聽得懂的話

  我曾在聯合報元氣周報寫過一篇「水電工的啟示」，大意是說，看得懂這是甚麼病的人，三分鐘就看得懂，看不懂的人花三個小時也不知道。但這是指我們在診斷出這是什病，並不是站在病人的角度和家人的心理反應去想。如果我們替病人著想，他心理上也許想的是，我昨晚半夜來排隊，很辛苦才掛得上號，你怎麼三兩下就把我打發走？現在我們先不談健保給付合不合理的問題，我們來談談如何與病人溝通比較理想？所謂好的溝通，就是要用病人聽得懂的話來說明給他聽，讓他瞭解為什麼會得這個病，準備如何治療，成功的機會多大？治療後，有甚麼是可能出現的副作用？這些看若很平常的問題，通常都是在我們或與我們有關的人生病以後，需要請教醫師時，才會恍然大悟。一般我比較會採用的方法就是拿出教學用的幻燈片，放在電腦上和病人解說。這通常十分耗時，但比較具有說服力，病人有圖片看，也比較容易懂。例如現在由於健檢、乳超、以及頸動脈超音波的普及，會順便看一下甲狀腺，因此很早就可以發現甲狀腺病變，特別是甲狀腺癌。以前治療甲狀腺癌最古老的觀念，就是如果病人有甲狀腺癌，就必須不管良惡性，把甲狀腺完全切除，再服用放射性碘，將剩餘沒有切到的甲狀腺組織，不管良惡性，一併殺光，然後再終身服用甲狀腺素來補充，並定期抽血驗甲狀腺刺激素和甲狀腺球蛋白。這樣的做法，好處是可以在手術切除甲狀腺組織，並服用放射性碘將剩餘的甲狀腺組織一併殺光，不管良惡性。以後若甲狀腺球蛋白值上升，因為身體只有甲狀腺組織會分泌球蛋白，因此表示甲狀腺癌復發。此外，另一個好處是可以利用甲狀腺刺激素的值，瞭解服用的甲狀腺素夠不夠？上述做法的缺點是切掉很多甲狀腺組織，又服用放射性碘，因此終身必須服用甲狀腺素，病人若對藥物過敏則很頭痛，因沒有其他藥使用。此外容易因拿太乾淨而傷害到回喉神經，導致聲帶麻痺而聲音沙啞、或傷害到副甲狀腺，導致低血鈣而抽筋；或是累積服用的放射性碘太多，而有白血病的風險。即使病人手術時還放了切到聲帶神經會發出警報的感覺器，但仍是有可能傷害到，導致聲帶麻痺。如果她是總機小姐或是老師，聲音對她很重要，發生術後聲帶麻痺的後果不堪設想。如果要病人作較保守性，和以前傳統觀念十分不同的作法，則非得靠電腦畫面輔助說明不可。醫師有時候也會遇到令人頭痛的病例。例如坐著不走，或是反覆問著相同問題的人，需要不斷的解釋。最嚴重的，甚至是與醫師發生衝突。這可能的因素包括：病人的需求沒有得到處理、或者與他的期待不相符、或者病人感覺他的疾病沒有得到好的治療而不滿。當然這也可能是因為病人性格較易焦慮，或者是醫師因為太忙，看病的時間太短，不能充分的解釋所造成。若醫師能用同理心來傾聽，且用淺顯易懂的話語和病人溝通，最好避免醫界常用的專有名詞，也許可以解決臨床上遇到的困擾。現在我們在醫學院的上課，會用電腦打字，再投射到螢幕上。有時我們也會受邀去對民眾演講健康知識。其實不只對一般民眾演講，即使對非醫學系的學生上通識課程時，他們的意見反應，有時會十分令人驚訝。例如說老師的幻燈片血淋淋的照片太多，或是老師的幻燈片內容都是英文，或是充滿了專有名詞。這些對醫學生系學生上課是稀鬆平常的事情，對非醫學系學生和一般民眾，卻變成大問題。無論如何，人的主觀有很多盲點，醫師也是一樣。站在別人的立場想一想，也許很容易得到解答。>>看更多「醫病平台」本文獲「醫病平台」授權轉載，原文出處《民報》

• 2016-12-13 名人.醫病平台

  醫病平台／讓醫師拼到底才是孝順？病人的死亡都是失敗？

  很多年前在台大醫院門診，接到一位從地區醫院轉診來的病人。家屬說：「醫師說不知道什麼病，所以要轉去台大。」我看家屬帶來的轉診函（referral sheet）上很清楚地寫著：「Hepatoma metastasis to spine」（意即肝癌轉移到脊柱）。難道是醫師不敢告訴病人、也不敢告訴家屬壞消息嗎？還是醫師沒說清楚，或家屬聽不進去噩耗？拜讀吳女士在8月12日【醫病平台】〈家屬的心痛 治療能否為病人減輕苦痛？〉一文，對吳女士接連承受親愛的父親與哥哥罹患惡性腦瘤的痛苦經驗，讓我更感心痛。為什麼我們醫病之間的溝通一直都那麼困難或不能更完美？憶起過往經驗，一位女士護送呼吸困難的癌末父親到急診室，醫師對家屬說：「病人呼吸困難，需要馬上插管急救，如果不插管，很快會死亡。救不救，你決定！」雖然女兒曾經在聽過我的演講後，說服父親簽署了〈選擇安寧緩和醫療意願書〉，並依法註記於健保卡，決定臨終不要插管急救，即 DNR（Do no resuscitation，拒絕心肺復甦術），期待安詳往生。但是在急診醫師「救不救？妳決定」的質問下，一時腦筋轉不過來、或來不及仔細思考，只覺得「如果說不急救，那父親不就是因我的決定而死的嗎？」只好回說要急救。父親被插管後經過兩週加護病房的折磨後死亡！讓她久久抱憾，無法釋懷，無法原諒自己。其後她寫了一封很長的信，向我抱怨！如果當時急診醫師，多花一兩分鐘時間，告訴家屬：「病人現在的病況，呼吸衰竭，需要插管急救，否則可能會有生命危險。但是病人已是癌症末期，插管急救，也不能挽回他的生命，只能拖延死亡的到臨，讓他多受一段時間的痛苦。而病人已經簽署 DNR 意願書，表示要安詳往生的意願，我們是不是尊重病人的意願，不要插管急救，共同來協助他，減少他的痛苦，讓他可以如願的安詳往生？」相信家屬一定能夠做成明智的決定，陪伴著病人，在醫療的協助下，讓父親沒有痛苦地走完生命最後的旅程。醫師應該學習如何與病人／家屬詳細溝通，尤其是如何婉轉揭示不好的病況，避免病人／家屬太難過，但也不要讓家屬心存錯誤的期待，造成日後發現不理想的後果時，更加悔恨與難過。我當神經科住院醫師時，我的神經外科老師林成德醫師為我們做了很好的模範，每一位需決定開刀與否的病人，他都會將病人的腦血管檢查X光片擺在視框（View box）上，不厭其煩地與病人或家屬講解病情、手術的利弊、手術與否可能的後果，然後與病人／家屬共同做成決定。曾經有家屬，打電話請教我，他親人的病，外科醫師說需要開刀，要家屬決定；他問我要不要開刀。我不很清楚病人的狀況，我會告訴家屬，請問那位醫師，「如果病人是你的親人，你會選擇開刀與否？為什麼？」醫師常被要求要視病猶親，要用同理心（empathy）來面對病人。醫師應該與病人／家屬，仔細說明病情，治療／處置的各種選擇，每種選擇的可能後果，不要讓病人／家屬有錯誤的期待。如果那是一個很困難的選擇，應該設身處地，為病人／家屬設想，如果病人是我的親人（我的父母兄弟姊妹或子女）時，我會做何選擇。然後協助病人／家屬做成可能是最好、至少是最不會後悔的選擇。曾經有一對六十多歲留美歸來的夫婦，在農曆過年前到我門診，我發現那位太太，得了腦瘤，而且顱內壓（腦壓）很高，需要馬上接受檢查及手術。我建議她馬上住院。但是病人認為即將過年，不肯住院手術。在與病人的丈夫討論後，為了病人的最佳利益，我直接告訴病人：「妳腦中長了一個瘤，我判斷妳長的是良性腦膜瘤，手術成功的機會很高。但是因為妳現在腦壓很高，隨時會有危險，因此需要趕快手術治療。如果妳現在住院手術，妳今年不在家裡過年；如果妳不住院手術，妳明年可能不在家裡過年。」病人當場在門診哭了半小時後住院，第二年元宵節她已接受完手術，健康地出院了。我常教育我的學生，設身處地告訴病人／家屬，「如果他是我的親人，我會做什麼樣的選擇。為什麼？」我也常告訴病人／家屬，可以請問醫師：「如果病人是你的親人，你會做什麼樣的選擇？為什麼？」如果疾病本身需要經過很多困難，而且會讓病人受到很大的痛苦，經歷很長時間的奮鬥，花費很大的醫療資源與錢財，但是成功的機率並不很高，醫師應該坦誠告訴病人／家屬。不要一定抱著「拼看邁」（拼拼看）的精神，隱瞞不樂觀的資訊，誤導病人／家屬，存著「萬一」的幻想，病人受盡折磨以後在痛苦中逝世，讓家屬久久無法釋懷，甚至對自已不能諒解，長久抱憾！其實，現代的安寧緩和醫療已經證實，對於末期疾病，接受安寧照顧，反而比一直拼到底的治療，讓病人活得更久，品質更好。家屬不要以為一定要讓醫師拼到底才是孝順，其實大孝與大愛應該是協助病人坦然面對絕症，協助病人接受安寧照護，減少痛苦，安詳往生。醫師也不必以為病人的死亡都是醫療的失敗，絕症病人的死亡並非醫療的失敗，未能幫助病人安詳往生，才是醫療的失敗。>>看更多「醫病平台」本文獲「醫病平台」授權轉載，原文出處《民報》

• 2016-11-08 名人.醫病平台

  醫病平台／醫學不是萬能 當醫師面對親人的死亡

  作為一個醫師，面對病人的死亡是很平常的經驗，當然從病人的死亡，醫師學到很多人生的體驗和醫學的經驗，但面對親人的死亡，醫師的感受又是如何？我記得自己當實習醫師時，在內科病房照顧的第一個病人死亡時，我曾經痛哭流涕，也寫下了〈死不瞑目〉的文章，接連下來的幾個病人死亡，都讓我留下很大的衝擊，對人生的苦難和無奈有許多省思，也留下了〈實習醫師手記〉一系列文章。等到我經歷過更長的醫師生涯，面對更多的死亡之後，衝擊慢慢減少了，我開始習慣面對病人的死亡，接受病人的死亡……。十二年前，我的父親78歲，很意外地發現罹患肝癌。在被診斷出肝癌之前，我的父親一向身體健壯，每天可以在住家對面的國小操場跑3000公尺，每天騎著摩托車到處跑，聲若洪鐘十分健談，幾乎不曾使用健保看病，生活規律，不抽菸不喝酒不外食，早睡早起，我們家子女從來沒有想到他會得到癌症，而且發現時腫瘤已經大到無法開刀。作為醫師的我身為長子，內心十分愧疚，怎麼事先都沒發現父親有什麼發病的徵兆？更令我心痛的是，當父親知道他得到的是肝癌且已無法開刀，他問我：「現代醫學這麼進步了，你們醫師都沒辦法嗎？」當時我擔任高雄市衛生局長。我的市立醫院院長、肝膽科主任、高雄長庚的院長、高雄醫學大學的教授、阮綜合醫院的主任……，許多醫界的朋友都來關心我父親的病情，但也真的群醫無策。雖然我父親後來接受了栓塞治療及其他藥物治療，但仍無法挽回病情的惡化。作了醫師仍然救不了親人的心情，當時對我是非常重大的折磨和衝擊，我終於領悟醫學不是萬能，醫師不是神，生命的來去不是人能決定的，也不是人能安排的，只有神才能回答人生最難回答的問題！以病人為第一優先的考量在病房陪伴父親的期間，我也深刻地體驗到，我們的醫學教育雖然經常強調「以病人為中心」的思考，老師們在課堂上告訴醫學生將來當醫師時，要以病人的需要、利益為優先考量。但是實際上醫師進入醫院從事臨床工作後，或許每天被忙碌的開會、看診、查房、手術、評鑑、行政工作壓擠得喘不過氣，或許是醫療制度本身的設計和醫院實際運作而長期累積的習慣，往往會變成以「醫護人員為中心」，而非「以病人為中心」的思考。這是什麼意思呢？簡單舉例如下：在我父親住院期間，每天早上很早就都會被病房走廊上的推車吵醒，因為許多的病人需要一大早就抽血去作各種檢驗，所以值班的實習醫師（或住院醫師或護理人員）總是一大早就推著抽血車來回在各病房和走廊上移動，這些衝來衝去的推車吵嘈聲，加上工作人員核對病人的招呼聲，病人不被吵醒也難！問題是病人醒了之後除了盥洗之外，第一個想問的問題是什麼？也就是說病人的需求是什麼？我發現我的父親每天在病房醒來後，第一個問我的通常是：「醫師什麼時候來看我？」顯然的，如果我們作醫師的人真的要以病人為中心，應該是一大早進醫院上班後，就該先去看病人才對！因為每一位住院病人醒來後，包括陪病的家屬其實都在等著主治醫師來看他們，可能他們有許多問題要請教醫師，夜晚在病房有什麼狀況想向醫師報告，或是家屬想問醫師是否要安排什麼進一步的檢查？或是否要調藥？可不可以照會其他醫師？要不要轉診？出院？總之病人和家屬每天一大早就在等醫師來看他們，何況有的家屬晚上陪病，白天也要去上班工作，家屬也要和其他家屬交班，所以很希望知道醫師有什麼交待或指示。但是我發現，幾乎所有大醫院的醫師、護理人員，一大早上班第一件事絕不是去看病人，而是參加病房的 morning meeting。醫師有時要聽值班住院醫師或實習醫師的報告，有時要聽護理人員的報告，有時要討論個案的病情，有時要對年輕資淺的醫學生或護理學生教學，總之是以醫護人員為中心的制度運作，我們的醫療實際運作多年下來的習慣還是以醫護人員的需求和方便為考量，並不是以病人為第一優先的考量。所以有時候 morning meeting 開了一小時，已經早上九點了，醫師必須匆忙地趕去門診看診，或趕去開刀房進行手術，忙到中午還沒去看住院病人的情形經常發生，怪不得我當院長時，常會接到家屬的抱怨說病人住院後，等了一、二天還沒看到主治醫師，尤其若碰到週末、週日或假日送來住院的病人，家屬的著急或病人等著醫師望穿秋水的心情，不是很多醫護人員能體會的；除非醫護人員本身生病住院之後，或是醫護人員自己親人生病住院，而醫護人員自己變成病人家屬親身去病房陪病，才能體會什麼叫作「以病人為中心」的醫療制度。這方面例子不勝枚舉，值得所有行醫的人更深的反省！學醫的人必須謙卑，在病人面前謙卑、在生命面前謙卑、在死亡面前謙卑、在神面前謙卑，這是我從面對親人死亡學到的體驗，也是我父親最後用他的生命和死亡，教他醫師兒子應該謙卑的道理！本文獲「醫病平台」授權轉載，原文出處《民報》