楊志良／醫院改革 不能再等了

【聯合報╱楊志良】

沒錢難辦事，說得過去；但有錢還不好好辦事，是罪過。寄2009年接任署長工作時，健保虧損600多億，目前則結餘800多億，明年可能達到1000億，雖然這些結餘也不過多撐個4、5年，但全民健保財務從來沒有如此穩定。

財務穩定 改善人力配置

全民健保由嚴重虧損至轉虧為盈，二代健保的補充保費是原因之一，挹注了300餘億。但最大的改變是2011年4月起，保險費率由4.55%提升為5.17%（實施二代健保後，又調降為4.91%）；且投保薪資上限由9萬元調高為18萬2千元，使高所得者負擔多些保險費，也算是一種「劫富濟貧」，符合社會保險「社會連帶責任」、「同舟共濟」的精神。健保財務短期內獲得穩定，這是全民支持努力的成果，值得國人慶幸。

因此趁財務穩定時，醫院運作上至少有兩件事需要立即改革，一是要求並落實新的醫院醫事人力設置標準，並符合勞基法的工作條件。醫事人力設置不足，血汗工作的結果，就是降低醫療品質，增加病患死亡率。

美國國家護理研究中心2002年的研究報告，醫院每名護理人員照護4位病人時，每多增加照護1名，病人30日內死亡增7%；增加照護至6名，死亡率大於14%；若增加照護到8名，病人死亡率陡升至31%。其他醫事人力也類同，醫事人力負荷過高是造成病人不必要死亡及傷害的主要原因。

落實評鑑 合理擴充人力

2012年政府公告新的醫院醫事人力標準，綜合醫院由每4床配置護產人員1名提升為3床1名。即使如此，醫院在實際營運時，由於輪三班及每周工作5天，每班每名護理人員也要照顧10床以上。

另一方面，評鑑要落實，一名醫事人員服務365「人日」才能計算為1名，而非以往常便宜行事，以評鑑當日登記人數為準，這應是起碼的標準。

其他醫事人員也都應依新的標準嚴格評鑑，只要人力一項不合格，評鑑就不予通過。如此，人力必然提升，血汗醫事人員得以緩解，離職率必然下降，人力也將回流。

財團法人醫院 定期改組

更重要的改革是，財團法人醫院的董事會，不能再任由少數人把持，而以增加結餘、擴充版圖，甚至自肥為經營目標了。

財團法人醫院雖不是公立醫院，卻是不屬於任何個人或法人財產的「公共的醫院」，因此免除多種稅捐，董事們依法全是無給職，只是代替社會經營管理而已。但若干醫院董事們的心態，卻認為財團法人醫院是「董事們」的醫院，並不把員工當作夥伴，壓榨醫事人員而成為血汗醫院。

醫院不照顧內部顧客（員工），必然也不會照顧外部顧客而不以病人為中心。因此應定期改組董事會，包括由基層員工互選2人，當地村里長互選2人，及病患自行登記中，抽籤2人，至少共6人進入董事會。如此醫院必然提升以員工及病患為中心，而不再為血汗醫院及以擴充版圖為「志業」。

然而修改財團法人法困難重重，不知何年何月方成，簡單的方法是將此辦法列入評鑑，未如此執行，一律不予通過。如此則不但醫院，且台灣的醫療照護，必有另一番氣象。

（本文作者楊志良為前衛生署長、現為亞洲大學講座教授）

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