2022-08-19 焦點.杏林.診間
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2022-08-19 養生.人生智慧
擔心醫療費用成龐大負擔,讓子女壓力爆棚?每年該準備多少預備金來讓未來的自己預防
有一回詢問來採訪我的記者朋友:「大家有認真想過,長期醫療費用是多少?」而就這個問題,我所得到的答案便相當有趣。 四十多歲的記者小姐說,「沒有耶,我們沒有想過,因為還年輕阿,才四十歲還久!」「沒關係的啦,現在都有孩子在,他們也還在賺錢,不用擔心啦!遇到再說。」﹑「我有運動啊,應該不會長期臥床。」以上的答案都有,不論哪一種,我們都接受。而讓我感到比較有趣的一點是,當我詢問大家有沒有理財規劃,有沒有保險?有沒有投資?有沒有孩子的教育金的時候,很多人都會有完善的規劃,甚至已經幫孩子規劃到大學、研究所,但是對於「長期醫療費用」卻是沒有想法。 我又深入的詢問:「蕭小姐,妳知道一個優質長照中心的照顧費用一個月是多少嗎?」記者小姐還是搖搖頭,因為沒有事前的規劃,當家中長輩需要長期醫療照護的時候,可能就需要放下手上的工作,多一個人力回家照顧,甚至,龐大的醫療費用,也有可能讓一家人陷入愁雲慘霧中,諸如此類的狀況,在周邊同齡朋友中多為進行式,而長期的醫療費用也著實成為了一筆家中的龐大壓力。 自三十五歲開始,每年應該準備多少預算來預防未來的管理費用。舉例來說:建議一般上班族,意識到身體照顧的部分;約在三十五歲之後,應該要從收入中每月撥出三千元為長期醫療費用,一年約三萬六千元,投資在自己的健康上。 【延伸閱讀:高齡長壽是子女的福氣?「長照」變成家人之間的甜蜜負擔】完成自主健康管理,降低未來醫療費用 當我們面臨這樣問題以及狀況,我們不免思及,那麼如果透過「自主健康管理」是不是就可以提早降低未來的醫療費用呢?或是,透過及早的預防,是不是就可以減輕家中長輩們的焦慮感,提升對於長者尊嚴的安全感呢? 在普遍的華人社會中,長者們都是心疼自己的孩子們,雖然嘴上不說,心裡都偏向於不要造成孩子們生活的負累,而且不論活到多少歲,依然想要擔任強者的位置,保護自己的孩子們;將心比心,如果一個家庭中大家都有共識,一起透過「自主健康管理」來守護家人的健康,是否就可以第一、降低家中未來醫療的費用,第二、甚至提升家人們健康指數,第三、讓大家都各自過自己想要的生活,產生三贏的狀態。 思及此,我也將近年來我在同年齡層間發生的問題,先提出來,希望讓大家建立進入下一人生階段的感知,提早知道、提早預防、美好人生,一直是我人生中的寫照,不論是在商業經營上,或者是人生規劃、健康管理上,都運用得宜。 ※本文摘自時報出版《無痛人生:續接美好未來,盡享樂活奇肌》
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2022-08-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/陪伴母親斷食善終的心路歷程
【編者按】本週的主題是「斷食善終」。最近出了一本新書「斷食善終——送母遠行,學習面對死亡的生命課題」的畢柳鶯醫師分享她與家人在罹患不治之症的母親要求下,如何圓滿地達到到「愛的極致是放手,瀟灑地走勝過痛苦地活」。一位頌缽師寫出家人不忍母親因為長年巴金森症的折磨而生不如死,受到畢醫師的啟發與幫忙,得以讓母親走完這段艱苦的人生。一位照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師,透過「醫學倫理」、「病人自主權利法」、「預立醫療照護諮商」的經驗,累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點,以及處理倫理困境的經驗,嘗試分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注的原因。【延伸閱讀:醫病平台/未知死,焉知生】媽媽說過:「我希望,這輩子做到死,不要病死。」然而事與願違,可憐的媽媽在2015年被診斷出帕金森氏症。失去平衡,常常跌倒,喜歡到處趴趴走的媽媽漸漸的無法自主生活。衣食住行需要仰賴別人的幫忙。到了末期,無法清楚的表達,肢體功能退化至完全的失能,清楚的意識,靈魂被禁錮在肉身當中。潔癖的媽媽,穿尿布不舒服,抱到馬桶上坐,卻尿不出來。餵食食物無法吞嚥,刷完牙說肚子餓。流質的食物用滴管小心的餵食,還是常常嗆到。堅持尊嚴的活著,堅決不插鼻胃管。照顧媽媽的過程,聽聞爸爸摯友的太太因為癌症化療太痛苦,自行絕食七日而亡。2020年8月看到畢柳鶯醫師的網路文章,畢媽媽斷食結束生命。我在日記寫下:對於準備下車的媽媽,我準備好了嗎?媽媽天天告訴我:有個印度王子要他做功課。不斷看見往生的親人,叫我開門讓爸爸進門吃東西。媽媽多次脫肛,鬼門關前徘徊。2021年1月用感恩餐會的名義為媽媽舉辦一場生前告別式。所有親友齊聚,回顧母親的一生。媽媽有很強的生命力,我和妹妹白天工作,晚上照顧媽媽,免疫系統都出了狀況。為了不拖累我們,媽媽堅決去住安養院。住安養院期間,跟媽媽聊起斷食善終的概念,媽媽很猶豫。疫情大爆發,很長時間無法看到媽媽,我假藉送營養品偷偷溜進去看媽媽,站在門口的我聽到媽媽不停地哭泣,心如刀割。安養院的看護說:阿嬤常常哭。我知道,那是媽媽的靈魂在求救。身為一個頌缽師,透過頌缽分享幸福傳遞愛,我自問:女兒這個一輩子無法辭職的職務,我是否稱職?再讀一次「斷食善終」,我跟媽媽立了生死之約。5月1日留職停薪,接媽媽回家,孩子回來看阿嬤。幫媽媽洗澡的過程,媽媽大哭要回天家。天未亮常常是讓媽媽的哭聲叫醒,幫媽媽頌缽,減輕疼痛穩定情緒。讓媽媽吃少一點,媽媽無法言語,基於本能,會摸摸肚子表示餓,媽媽聰明了,知道我有計畫的減食,會找妹妹要東西吃。五兄妹開家庭會議,大哥說希望安樂死,但是法律跟不上社會的腳步。弟弟知道媽媽受苦很久,希望媽媽早日離苦得樂,尊重姊姊照顧的方式。二哥說:為人子女,餓死媽媽,天理不容。弟弟說:那二哥你來照顧媽媽幾天看看。天邊孝子,一個月只回來看媽媽一次。就這樣,媽媽的斷食善終,走三步退一步。我的心裡很糾結,我是愛媽媽還是愛自己?媽媽同意斷食善終,是真的嗎?還是只是想回家的權宜之計?長輩若知道我為媽媽斷食善終,會不會認為我大逆不道?妹妹是最關鍵的人,她照顧媽媽最久,媽媽是她的精神支柱,明知道斷食善終是讓媽媽離苦得樂最好的方式,但是,她捨不得。進入身心靈世界多年,我總是跟阿彌陀佛說,請幫助我,讓很多善知識及貴人在身邊。宜蘭通靈老師說:媽媽不想拖累我們,她無法自己斷食,若繼續住在安養中心,會拖更久,謝謝我為她做的一切。在我內心交戰快要撐不下去的時候,想到畢醫師。6月28日透過臉書聯絡到畢醫師,她在電話裡肯定我是孝順不是殘忍。答應第二天要來看媽媽。當天下午外出參加活動時,妹妹來了電話,來訪居服員說媽媽痰很多、發高燒,很可能是肺炎,最好馬上送醫院。我擔心送醫院就前功盡棄,求救畢醫師。畢醫師立刻趕來家中探視媽媽,判定完全無肺炎跡象。畢醫師帶來真正的斷食善終知識,安撫了妹妹跟我的不安,也讓媽媽的靈魂昇華到真正放下。7月1日畢醫師再一次來看媽媽,強調需完全斷食,只用棉棒給少許的水。妹妹再問媽媽:真的願意斷食善終嗎?彷彿迴光返照般,媽媽清楚的點頭示意。這一刻,我心中沈甸甸的石頭真正的放下了。7月5日上午,媽媽走完了人生路。遵從媽媽的囑咐,八小時不動身體。我們有足夠的時間,聯絡親人,舅舅們及兄弟姊妹一起為媽媽誦經,做最後的陪伴。無悔無憾!用這首我和朋友詩人姵綾合作的歌曲送給媽媽:有些話,像春風微映 你羞澀的水波蓮池有些話,彷彿雲端回應的深情一吻以及溫暖的擁抱或許 我們談論四季輪迴的生與死我們學習循著眾神的方向祝禱以及告解有些話與你說,有些事陪你做而迢迢的道路又深又遠每一站的歇息都是重新出發的開始微笑的淺灣,停泊的舟子已幫你預約,下一個身心安頓的行程祝福媽媽,自由自在的翱翔天地,沒有肉身的束縛。感恩推動斷食善終的畢柳鶯醫師!感謝先生陪媽媽在我們家終老!給努力而勇敢的妹妹以及自己掌聲!
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2022-08-16 醫聲.領袖開講
專訪衛福部長薛瑞元:醫法雙修 將調部分負擔 還要推這兩項政策
前言:防疫、健保2難題 考驗衛福部長薛瑞元挾著防疫指揮官盛名,連續兩年半來占據新聞版面,陳時中可說是歷年來知名度最高的衛福部長,「阿中部長」、「鐵人指揮官」滿意度一度超過九成,但到下半場,已是毀譽參半,參選台北市長,丟給後繼者薛瑞元「防疫」、「健保」兩大爛攤子。BA.5變異株已入侵社區,未來幾周恐掀起另一波疫情高峰,將成為薛瑞元上任首要挑戰。薛瑞元雖不是防疫指揮官,但身為部長,仍須承擔實際責任,談到疫情時,他戒慎惶恐,「不敢樂觀、積極面對」,但沒有實際指揮調度之權,英雄無用武之地。至於健保,是薛瑞元須承接的另一個爛攤。儘管醫界、醫院早做好準備,部分負擔新制可準時上路,但疑似為了選舉,不想被扣分,陳時中最後決定延後實施時程,將燙手山芋留給下一任。熟悉健保財務困境的薛瑞元接受專訪時,允諾一定會在年底實施新制,不過,當了這次黑臉,不久後還需面對調漲費率的難題,到了明年,健保法定安全準備金一定低於一個月,勢必再面對調整健保費率的議題,屆時薛瑞元可能會成為首位「任內雙漲」的衛福部長。陳時中擅長「口號式」防疫,面對媒體時,總能想出絕讚吸睛的標題,如「射出三支箭」、「即將看到曙光」,博得關注及網路聲量。相較於陳時中掩不住的政治企圖心,七月十八日扶正就職的薛瑞元,顯得穩重儒雅,說起話來,邏輯精準有序,對於前任者留下的兩大考驗,相信專精醫學、法律等兩大專業領域的他,應能想出良方,逐一解決。本文重點一、部分負擔年底前上路 再調費率需要節奏感 二、傳染病防治法缺乏彈性 薛瑞元著手修法 三、砸重金未改善「生少死多」 推兒童醫療網四、周產期致死、早產、感染 列新生兒三死因部分負擔年底前上路 再調費率需要節奏感「健保部分負擔調整,今年一定上路。」健保財務是歷任衛福部長重中之重,年底安全準備金不足法定標準,原本公告5月15日上路的部分負擔新制又因疫情延後,衛福部長薛瑞元表示,部分負擔新制年底前一定會實施,但若同時調整費率,「民眾可能會受不了。」計畫先展開健保法修法,納入慢性病防治及全責護理,並重新精算費率。薛瑞元自7月18日上任,在即將屆滿1個月之際接受本報專訪,暢談上任後重大政策方向及挑戰,除了健保,全民抗疫兩年多,希望傳染病防治法有更多彈性因應防疫,所以也將展開傳染病防治法修法作業;國內面臨少子女化,新生兒死亡率又偏高,搶救下一代,計畫建置兒童醫療網及兒童守護天使制度,期盼年底前可順利實施。 健保部分負擔新制暫緩後,衛福部一直強調沒有實施時間表,薛瑞元首度證實年底前一定上路。對於是否還會調漲健保費率,薛瑞元表示,新冠疫情侵襲全球兩年多,改變經濟情勢,近日美國通貨膨漲等議題都可能影響台灣,必須一併考慮,「如果調整部分負擔後,再同時調整費率,民眾會受不了」。另外,薛瑞元也指出,目前健保費率已達5.17%,距離健保法規定的行政調整上限6%,只差0.83%,「早晚會面對調不動費率的問題」,往後勢必要修法,但修法不可能只修費率,必須整體考量。目前福部已組成健保修法小組,計畫將打開費率天花版,但同時將全責護理納入看護給付,並加上慢性病預防兩大方向。住院陪病是許多家庭的難題,請看護更是沈重的經濟負擔,薛瑞元表示,目前研擬醫療體系內的護佐納入全責護理,成為護理師的助手,由健保給付。雖然有人認為,護佐不屬於醫療行為,不該由健保給付,但薛瑞元認為,若是護理照顧的一部分,健保無可迴避,當不同意見爭議不下時,可透過修法解決。疾病預防依法不在健保給付範圍,但薛瑞元說,從疾病管理概念,避免病情嚴重可降低醫療支出,例如國健署及健保署推動「代謝症候群防治計畫」,期盼推廣至所有慢性疾病。薛瑞元回想,他擔任屏東縣衛生局長時,就希望健保整合預防與治療,他還特定北上向當時的衛福部次長林奏延陳情,現在期盼透過修法確定權責,幫助更多患者。若今年調整部分負擔,明年是否就不會調整費率?薛瑞元沒有把話說死,僅說「各種可能都有。」但如果明年不調費率,待總統大選後再調,屆時調整幅度恐不小。他表示,這要看健保署如何精算,並和社會充分溝通,找到節奏感,此為下階段須處理的事情。健保接下來的三個步驟,先是部分負擔上路,再來是研議健保費率調整及「健保法」修法。薛瑞元說,健保法修法為是為了進行收入面、支出面改革,是延續的過程,在既有的道路、架構進行調整,而不是更新、重來的改革。他強調,這並非三代健保,或可稱為「二代健保精進版」,笑說「沒有那麼大的野心再創出新一代健保。」傳染病防治法缺乏彈性 薛瑞元著手修法全國新冠疫情延燒兩年多,衛福部長薛瑞元長期在指揮中心協助防疫,看到目前「傳染病防治法」有所不足,為銜接明年6月30日到期的「嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例」,已成立修法工作小組並展開修法作業,兩大重要修法方向是讓傳染病防治醫療網和隔離檢疫更有彈性。薛瑞元說,依現行傳染病防治醫療網,全國共22家應變醫院,可將傳染性疾病患者集中收治於專責病房,但面對Omicron疫情,發現病患遍布各地,且疫情初期重症患者多,不可能集中收治於少數醫院,加上新冠病毒與SARS不同,沒有發燒的明顯定義症狀,也完全在有傳染力之前集中收治。薛瑞元表示,即便要集中收治確診病人,還必須清空應變醫院病房,但部分應變醫院同時也是急救責任醫院,清空病房會排擠其他疾病患者的就醫需求,「這樣是行不通的」。所幸新冠疫情初期於Alpha變異株流行時,由各醫院分散收治確診病人,度過疫情衝擊,修法方向為集中與分散收治並存,因應疫情變化,可彈性處理。其次是修法調整傳染病確診病人的隔離檢疫方法及流程,薛瑞元說,如傳染病的通報時間、確診病人的隔離措施、隔離通知書發放等,將一併檢視,如Omicron疫情時,一天增加數萬例確診病人,衛生單位於行政上來不及處理,將檢討法規,「不要訂的太死」,目前疾管署已著手清點相關問題清單。民眾到底何時可以拿掉口罩?薛瑞元對此笑而不答,但他強調,「對疫情的態度是樂觀的。」目前Omicron仍不斷出現變異株,雖然可能還會有1波疫情,但國內疫情趨勢應接近香港、南韓、新加坡,目前防疫由衛福部次長王必勝擔任指揮中心指揮官,相信「一切都在控制中。」砸重金未改善「生少死多」 推兒童醫療網少子女化又加上新生兒死亡率高,台灣面臨「生得少又死得多」困境,行政院去年底核定「優化兒童醫療照護計畫」時,行政院長蘇貞昌曾對於台灣新生兒死亡率達千分之4.5的數據,表示「實在慚愧,不該如此」。婦產科醫師出身的衛福部長薛瑞元接受專訪時,不斷強調「我希望把兒童醫療網絡快點做好,且愈快上路愈好」、因為每個孩子都不能少。台灣新生兒千分之4.5的死亡率,高於鄰近國家日本的千分之2.5、韓國的千分之3.2。薛瑞元表示,台灣已經砸重金防治新生兒死亡,卻未見效果,死亡率仍舊偏高。分析一歲以下新生兒死亡原因,第二名與第三名都與早產有關,早產死亡的孩子,通常位處在醫療資源不足的地區,猜測是偏鄉地區的醫師,大多是照顧到沒辦法照顧才轉至大醫院,最後造成憾事。薛瑞元說,這項發現也凸顯台灣的兒童醫療照顧網,於醫療體系中出現嚴重的問題。少子化讓兒科市場變小,醫師不願投入兒科領域,願意投入的醫師,因為照顧的孩子人數變少,鮮少有處理重症經驗,環環相扣,讓台灣出現偏鄉沒兒科醫師,部分地區醫院雖然有兒科醫師,但也只剩1、2位,大多只會處理急症,不會處理重症,更遑論照顧早產兒。薛瑞元說,如果上一代的兒科、婦產科「老師傅」全部屆齡退休,台灣兒科重症將面臨空前危機。「如果再不投注資源培訓兒科重症醫師,未來想治療重症孩童可能只能往國外送」。他強調,這件事非常有可能發生。現階段除了加碼兒科醫師於健保的點數外,重點將擺在發展照顧兒童重難罕症的「核心醫院」,讓重症孩童能集中收治,增加有意投入兒科重症醫師的訓練。薛瑞元說,任內希望「加速」推動的還有幼兒專責醫師制度,也就是「守護天使計畫」,孩子1出生就有一位專責兒科醫師負責追蹤疫苗施打、健康狀況等,追蹤的孩子一周內家長沒有回音需強制通報,一旦失聯則由社政或警政系統追蹤,這項制度希望今年年底前就能將資訊系統建置完成,並從原本部分地區的試辦計畫落實到全國。周產期致死、早產、感染 列新生兒三死因台灣2021年新生兒跌破16萬,再創新低,除了少子化帶來國安危機,新生兒死亡率高問題也迫在眉睫。國內兒科醫師認為,在現行健保制度下,應給予新生兒足夠醫療保障,確保每個行政區都要有兒童責任急救醫院;此外孕婦及家屬在孕期也要提高警覺,若出現胎動減少或陣痛疑似胎盤早剝,應儘速送急診,否則恐造成新生兒嚴重腦部傷害,甚至喪命。台灣兒科醫學會理事長李宏昌表示,全世界早產率約8%至10%,但民國85年左右,台灣新生兒死亡率約千分之3.5,為提高國內醫護人員新生兒醫療照護能力,早產兒基金會特地送我國醫護赴日本著名早產兒照護的母子醫院進修,返國後擔任種子教師,新生兒死亡率也降低至千分之2.4,近年國內研究顯示,新生兒死亡率降低到千分之2.5。台灣新生兒科醫學會名譽理事、馬偕醫院新生兒科資深主治醫師許瓊心表示,新生兒三大致死原因,包括周產期致死、早產及感染問題。以高危險妊娠孕婦生產來說,雖不是全部的新生兒都必須急救,但可能有4成的新生兒會出現非預期急救,若生產當下沒有熟悉新生兒急救的醫護在場,可能造成孩子不必要的疾病,甚至死亡。近期一名第一胎剖腹產、第二胎選擇陰道產的孕婦,在診所生產時發生子宮破裂,因診所醫師無法處理,也未事先告知家屬,導致孩子卡在陰道,緊急送醫學中心急診時,因新生兒窒息腦傷嚴重,家屬忍痛放棄,更衍生醫療糾紛。許瓊心說,這樣的狀況在國外根本不可能發生,我國這類的狀況是「可以避免」,應讓產婦安全地懷孕、安全地生產,有緊急狀況時,也要有新生兒科醫師及時處理,才能降低新生兒死亡率。許瓊心表示,近年衛福部有意做政策性調整,推動周產期轉診計畫,鼓勵診所將高危險妊娠孕婦轉往醫學中心生產,但此做法仍須更接地氣,且持續多年建立制度。此外孕婦及家屬本身也要提高警覺,近期一名孕婦前一晚突然肚子悶痛,因為已經32加5周,有早產可能,但為了等原本看診醫師上班,仍多等了1晚,隔天一早到醫院發現胎兒心跳僅剩60,緊急剖腹30分鐘後取出胎兒,仍然救不回。李宏昌指出,照顧新生兒不簡單,且早產兒可能有心臟、眼睛、肺部、腎臟等問題,都需要小兒次專科醫師處理,但因病人不多,醫院為了符合評鑑資格,有保障特殊專科醫師名額,但對醫院仍屬於「燒錢」單位,以現行來說,國家對兒科醫護是「虧待」,希望薛部長上任後,能建立每個行政區至少一家兒童責任急救醫院,讓每個孩子獲得最快速及最好的照顧。
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2022-08-16 新冠肺炎.專家觀點
獨/每百人1到2人發生「新冠反彈」指揮中心建議這樣做
解隔離沒幾天又快篩陽或症狀再起?你不孤單,國內臨床醫師觀察,不少人都像美國總統拜登及首席防疫顧問佛奇一樣經歷過「新冠反彈」。藥廠近期重新分析Paxlovid臨床試驗資料,無論是否服藥,28天內發生反彈的比率約為1到2%,但服藥組症狀仍較輕。指揮中心發言人莊人祥表示,解隔後還要自主健康管理7天,輕症復發不需再服抗病毒藥物,建議在家休息、避免接觸家人,直到症狀緩解。台大醫院急診醫學部臨床教授、哈佛大學流行病學博士李建璋表示,輝瑞藥廠根據Paxlovid原始臨床試驗的資料,重新分析兩組人確診後28天內定期測量病毒量的結果,發現兩組都會發生病毒反彈,服藥組發生率是2.32%,病毒量低,症狀輕微;未服藥組發生率是1.73%,病毒量較高、症狀較嚴重。李建璋表示,上述結果顯示病毒廓清曲線並非平順下降,而是有一兩波起伏,可能是病毒找到破口去潛沈和反擊,過程需與免疫系統交戰數回合。根據試驗結果換算,每170人吃抗病毒藥物,只會多增加1人發生反彈,考量藥物可減少8成重症住院和死亡,反彈時症狀也較輕,民眾不應為了怕反彈而不吃藥。莊人祥表示,除非有症狀,確診病人隔離7天後不需快篩即可解隔,後續7天是「自主健康管理」,外出需全程戴口罩。若症狀復發,按現行規定不需再次通報,輕症也不用再給抗病毒藥物治療,建議在家休息,並避免與家人接觸,直到症狀緩解。症狀緩解後如需外出,則應遵守「自主健康管理」相關規定,避免與重症高風險族群接觸。其實不只是輝瑞的Paxlovid,默沙東的Molnupiravir也有反彈現象。今年6月美國發表電子病歷回顧分析(未經同儕審查之預印本),1萬1270名服用Paxlovid的病人及2374名服用Molnupiravir的病人當中,30天內症狀反彈比例分別約5%和8%,但僅約1%需住院。基層醫療協會理事長林應然表示,不論是未服藥隔離7天後,或完成5天抗病毒口服藥療程後,再次快篩陽性或症狀再起的病人不少。抗病毒藥可短期壓抑病毒複製、預防重症,但停藥後殘存病毒可能小幅反彈,再次導致輕症。這時會給予症狀治療藥物,並建議病人繼續隔離,以免傳染他人。在未來,抗病毒藥物的療程次數和天數,仍有調整空間。李建璋表示,目前有些個案報告是醫師以「仿單外使用」的方式,延長病人服藥天數,確實可解決反彈問題,但人數很少。哪些人需延長治療天數或再次治療?最佳區間是幾天?這些問題都需要監測治療後的病毒量,才能解答,有待相關臨床試驗揭曉。國內有關新冠反彈現象的討論極少,亦無相關統計數據。感染科權威、台大小兒感染科主治醫師黃立民表示,台灣人性格認命,藥吃完、解隔離,若還不舒服,通常就默默算了。對政府來說,則是「只要病人不抱怨,就算了」,再加上預算有限,就不想去建立完整的資料。「都由公務預算付錢,所以都要照中央的指引走。」黃立民說,但如此一來,醫師很難根據專業判斷去兼顧病人個別的差異和需求。特別預算總有用完的一天,疫情既已趨緩,他建議將新冠相關醫療回歸健保,促使醫療體系和整體社會都回到正常模式。莊人祥表示,公務預算僅支付隔離治療期間新冠相關醫療照護費用,依據目前確診者隔離治療7天的政策,居家照護者確診7天後應已解除隔離,相關醫療費用應由健保給付。開業兒科醫師詹前俊表示,7天解除隔離後若症狀反彈,通常醫師會根據症狀選擇相關診斷碼,例如上呼吸道感染、腹瀉等,以此申報健保,以支付相關醫療處置和藥物的費用。
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2022-08-15 焦點.杏林.診間
醫病平台/未知死,焉知生
【編者按】本週的主題是「斷食善終」。最近出了一本新書「斷食善終——送母遠行,學習面對死亡的生命課題」的畢柳鶯醫師分享她與家人在罹患不治之症的母親要求下,如何圓滿地達到到「愛的極致是放手,瀟灑地走勝過痛苦地活」。一位頌缽師寫出家人不忍母親因為長年巴金森症的折磨而生不如死,受到畢醫師的啟發與幫忙,得以讓母親走完這段艱苦的人生。一位照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師,透過「醫學倫理」、「病人自主權利法」、「預立醫療照護諮商」的經驗,累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點,以及處理倫理困境的經驗,嘗試分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注的原因。四十二年前我結束實習醫師訓練,為了不想面對病人的死亡,排除了內外婦兒四大科而選擇擔任復健科醫師。沒有想到隨著醫療科技的進步以及人口的老化,復健科有越來越多重度失能的病人身陷生不如死的慘境,比面對死亡還要讓人不忍。我的公公失智插管臥床十二年,與我母親自主斷食三星期的圓滿善終成為對比,促成我撰寫「斷食善終」一書(麥田書版)。寫作的過程種種因緣巧合,讓我感覺是母親賦予我這個新的使命,成為推廣善終的志工。除了接受採訪、演講的邀約以外,有病人家屬詢問我臥床長輩是否適合斷食善終,我都會竭力幫忙。書籍出版至今四個月,有三位臥床長者在我協助下離苦得樂,在天上自由自在,有兩位正在進行斷食。這過程中,我得到非常多的學習,甚至因此對生死有更開闊的看法。三位往生者都是八十歲以上的老人。第一位失智二十年、臥床十年由安寧緩和科醫師判定失智症末期,家屬代簽安寧緩和條例,在護理之家漸進式減少灌食量,第十天拔管,第十八天安詳往生,過程平順。第二位失智七年嚴重腦中風後臥床三年,她健康時曾經照顧過臥床數年的先生,知道臥床的痛苦,交代將來不要像先生這樣臥床拖磨。在家中漸進式減少灌食量,第十一天停止灌食,第二十四天往生。第三位帕金森氏症七年臥床三年多,仍有意識,可以由口進食,但吞嚥困難,不願插鼻胃管。自願斷食早回天家,因為病人仍會指著肚子表示餓,女兒不忍,斷斷續續餵食,歷經兩個月又五天才離世(家屬在最後一週才求助於我)。我接到求助訊息,首先會確認家屬是否有共識。有一位家屬覺得餓死母親太殘忍了,因為是母親的自主決定,所以其他手足仍一致贊成以母親的意見為主。有一位聽到斷食善終此事的立即反應是:「這怎麼可以?」看完我的書以後,說「知識帶來勇氣」改變了想法,也很高興自己終於勇於「承擔」,完成了母親早年的託付。尋求共識的秘訣是對斷食往生有正確的認識,以及站在臥床長輩的角度來思考。大部分家屬都是不忍心長輩躺在床上受苦,所以願意忍痛讓長輩離去。親人離去後,大家都如釋重負,可以開始新的生活。斷食過程中靈性的照顧佔有很重要的角色。不論往生者是否能用語言溝通,我都請家屬一定要在斷食前詳細跟長輩報告。一定會先謝謝他這一生對家庭的付出、對子女的照顧,表達對他的感謝與愛,詢問要開始斷食讓他們可以脫離病床的桎梏到天上去作自由自在的神仙,他們是否可以接受?我深信他們仍有神識聽得懂子女要傳達的訊息,他們都沒有反對這個作法,會配合、接納未來所要面對的。這是對往生者的尊重,對子女而言,也是得到長輩允許的一種儀式。我相信這樣對雙方面都有正面的意義。有幾件事情讓我更確定他們是有神識的,而且靈魂永生。一位爸爸平常都安然的躺著,但是外籍看護來道別要回國時,他有如孩兒般皺起臉痛哭,流了好多淚。他生前很喜歡旅行,往生後他的妹妹夢見他穿得很帥,說他要去雲遊四海了。遠在印尼的看護也夢見阿公來到印尼,請她帶他四處去玩。這種夢栩栩如生(算是託夢吧),作為子女的聽到這訊息,為父親感到深深的歡喜,知道自己做對了。另一位在停止進食後第十三天,還沒有往生的消息傳來,比我預期的慢了幾天。我請家人想想看:是否有什麼人她想見的還沒見到?或者是有財物要給晚輩,還沒有交代?第二天媳婦傳來訊息說婆婆往生了,正在助念中。同時附了一段話:「昨天打電話給某某哥哥,沒想到婆婆眼睛睜好大,非常有神,聽到哥哥說三個兒子都結婚已經有四個孫子,都各自買房。媽媽聽了眉開眼笑。」原來老太太之前有另一段婚姻,他們有一位同母異父的哥哥。我詢問家人是否都有共識的時候,他們沒有把這位哥哥列入,也沒有通知他母親正在斷食往生的事情。兄弟也許本來很少往來,但對老太太來說,兩個兒子可都是他牽掛的心頭肉啊!聽到好消息,她無牽無掛去作神仙了!這讓我想到,若有手足失和,或者覺得對方很不孝順,但是對父母來講,都是他們的子女,都會惦記著,最好還是要通知對方來見最後一面,長輩和對方才不會遺憾。另外一位老太太常常看見逝去的家人來看她,她總是要求女兒幫忙開門,有時候會說要給紅包喔!若是住在醫院,有些醫護人員的科學腦會判定這是瞻妄,找身心科醫師開藥。我會告訴家人,這是因為他們陽氣漸弱,很容易與靈界溝通,不是他們幻覺,是我們沒有能力看見他們所看見或聽到的。所以只要配合演出讓當事人安心就好了,不用操心。我們理解、聆聽他們,他們就平靜下來了。馬偕醫院張明志醫師在「死亡癱瘓了一切的知識」這本書描寫的很清楚,他看過非常多的例子。我在協助斷食善終的過程中沒有碰到什麼大困難,若有,我會尋找居家醫療的團隊幫忙。有時候家屬會因為病人的一些不穩定症狀而煩惱,譬如擔心血氧、血壓、脈搏、呼吸不穩定,我發展出一種解釋可以撫平他們的焦慮。我說:一千個人的死亡,有一千種面貌,長輩的往生過程是給你們的一份寶貴禮物。不論他示現什麼狀態,那都是他要教導你們的,你們只要接納就好,不用擔心。目前為止,這個說法蠻管用。最緊急的一次狀況是來訪的居服員發現病人發燒、痰很多,以為一定是肺炎了,建議立即住院。我請她們不要急,我立刻過去(還好是台中的個案),結果到了現場,病人呼吸脈搏都很平穩,拍痰以後已經完全沒有痰了。我告訴他們去醫院可能前功盡棄、要受不少罪。就算懷疑氣管或肺部發炎,請居家醫療的醫師來診治就好了。因為陪伴病人往生,我閱讀了許多安寧照顧與靈性方面的書籍,相信了靈魂永生。人是一個能量體,軀體這個物質在死亡後回歸地球,成為滋養其他生命的肥料。靈魂會往下一站前進,去到一個更好的地方(a better land),見到逝去的親人。現在的我們可能是一個老靈魂很多世當中的一世,有緣份的人才會在此生碰面,應好好珍惜這緣份。既然靈魂永生,對軀體的死亡可以淡然處之,也不需要因此有過度的恐懼或者悲傷了。
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2022-08-14 焦點.元氣新聞
薛瑞元專訪4/周產期致死、早產、感染 列新生兒三死因
台灣2021年新生兒跌破16萬,再創新低,除了少子化帶來國安危機,新生兒死亡率高問題也迫在眉睫。國內兒科醫師認為,在現行健保制度下,應給予新生兒足夠醫療保障,確保每個行政區都要有兒童責任急救醫院;此外孕婦及家屬在孕期也要提高警覺,若出現胎動減少或陣痛疑似胎盤早剝,應儘速送急診,否則恐造成新生兒嚴重腦部傷害,甚至喪命。台灣兒科醫學會理事長李宏昌表示,全世界早產率約8%至10%,但民國85年左右,台灣新生兒死亡率約千分之3.5,為提高國內醫護人員新生兒醫療照護能力,早產兒基金會特地送我國醫護赴日本著名早產兒照護的母子醫院進修,返國後擔任種子教師,新生兒死亡率也降低至千分之2.4,近年國內研究顯示,新生兒死亡率降低到千分之2.5。台灣新生兒科醫學會名譽理事、馬偕醫院新生兒科資深主治醫師許瓊心表示,新生兒三大致死原因,包括周產期致死、早產及感染問題。以高危險妊娠孕婦生產來說,雖不是全部的新生兒都必須急救,但可能有4成的新生兒會出現非預期急救,若生產當下沒有熟悉新生兒急救的醫護在場,可能造成孩子不必要的疾病,甚至死亡。近期一名第一胎剖腹產、第二胎選擇陰道產的孕婦,在診所生產時發生子宮破裂,因診所醫師無法處理,也未事先告知家屬,導致孩子卡在陰道,緊急送醫學中心急診時,因新生兒窒息腦傷嚴重,家屬忍痛放棄,更衍生醫療糾紛。許瓊心說,這樣的狀況在國外根本不可能發生,我國這類的狀況是「可以避免」,應讓產婦安全地懷孕、安全地生產,有緊急狀況時,也要有新生兒科醫師及時處理,才能降低新生兒死亡率。許瓊心表示,近年衛福部有意做政策性調整,推動周產期轉診計畫,鼓勵診所將高危險妊娠孕婦轉往醫學中心生產,但此做法仍須更接地氣,且持續多年建立制度。此外孕婦及家屬本身也要提高警覺,近期一名孕婦前一晚突然肚子悶痛,因為已經32加5周,有早產可能,但為了等原本看診醫師上班,仍多等了1晚,隔天一早到醫院發現胎兒心跳僅剩60,緊急剖腹30分鐘後取出胎兒,仍然救不回。李宏昌指出,照顧新生兒不簡單,且早產兒可能有心臟、眼睛、肺部、腎臟等問題,都需要小兒次專科醫師處理,但因病人不多,醫院為了符合評鑑資格,有保障特殊專科醫師名額,但對醫院仍屬於「燒錢」單位,以現行來說,國家對兒科醫護是「虧待」,希望薛部長上任後,能建立每個行政區至少一家兒童責任急救醫院,讓每個孩子獲得最快速及最好的照顧。
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2022-08-14 焦點.元氣新聞
薛瑞元專訪3/砸重金未改善「生少死多」 推兒童醫療網
少子女化又加上新生兒死亡率高,台灣面臨「生得少又死得多」困境,行政院去年底核定「優化兒童醫療照護計畫」時,行政院長蘇貞昌曾對於台灣新生兒死亡率達千分之4.5的數據,表示「實在慚愧,不該如此」。婦產科醫師出身的衛福部長薛瑞元接受專訪時,不斷強調「我希望把兒童醫療網絡快點做好,且愈快上路愈好」、因為每個孩子都不能少。台灣新生兒千分之4.5的死亡率,高於鄰近國家日本的千分之2.5、韓國的千分之3.2。薛瑞元表示,台灣已經砸重金防治新生兒死亡,卻未見效果,死亡率仍舊偏高。分析一歲以下新生兒死亡原因,第二名與第三名都與早產有關,早產死亡的孩子,通常位處在醫療資源不足的地區,猜測是偏鄉地區的醫師,大多是照顧到沒辦法照顧才轉至大醫院,最後造成憾事。薛瑞元說,這項發現也凸顯台灣的兒童醫療照顧網,於醫療體系中出現嚴重的問題。少子化讓兒科市場變小,醫師不願投入兒科領域,願意投入的醫師,因為照顧的孩子人數變少,鮮少有處理重症經驗,環環相扣,讓台灣出現偏鄉沒兒科醫師,部分地區醫院雖然有兒科醫師,但也只剩1、2位,大多只會處理急症,不會處理重症,更遑論照顧早產兒。薛瑞元說,如果上一代的兒科、婦產科「老師傅」全部屆齡退休,台灣兒科重症將面臨空前危機。「如果再不投注資源培訓兒科重症醫師,未來想治療重症孩童可能只能往國外送」。他強調,這件事非常有可能發生。現階段除了加碼兒科醫師於健保的點數外,重點將擺在發展照顧兒童重難罕症的「核心醫院」,讓重症孩童能集中收治,增加有意投入兒科重症醫師的訓練。薛瑞元說,任內希望「加速」推動的還有幼兒專責醫師制度,也就是「守護天使計畫」,孩子1出生就有一位專責兒科醫師負責追蹤疫苗施打、健康狀況等,追蹤的孩子一周內家長沒有回音需強制通報,一旦失聯則由社政或警政系統追蹤,這項制度希望今年年底前就能將資訊系統建置完成,並從原本部分地區的試辦計畫落實到全國。
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2022-08-08 醫聲.罕見疾病
陳莉茵:罕病挺部分負擔,盼健保也挺罕病人
一位醫師朋友的父親,在病程折磨6年後不幸病逝,得年僅64歲。悵然之餘,雖然的確擔心、卻不敢詢問:這種晚發型的顯性遺傳罕見疾病是否遺傳給醫師朋友?那麼他的孩子呢?健保永續價值長存罕見疾病是生命傳承中,大家必須面對、而且不可逆的隨機風險。台灣公告的240種罕見疾病,98%以上是罕見遺傳疾病,所以老老少少的罕見疾病患者,其實被拒於商業保險門外。許多重病的小病兒,出生就因罹病而命在旦夕,全民健保自2005年開始設置的罕藥專款,就是給付救命藥的最珍貴、而且唯一仰仗的法定醫療資源。目前健保給付61種罕藥照護36種罕見疾病患者,12550位病患領有重大傷病資格,強制性全民健保的社會保險精神與價值,因此彰顯。就將近百萬飽受重大傷病之苦的病患而言,包括:癌症、糖尿病、腎臟病、免疫疾病、意外傷病等等,健保永續經營以照顧每個被保險人及家人,應該是對尊重生命這普世價值的忠誠實踐。病人承擔是責任也是義務健保自開創迄今,因爲人口老化、服務模式變革、醫療品質提升、新藥新科技引進等,總額已超過8000億,近年財務危機頻傳,因此除依法調整健保費率外,有部分負擔調漲之政策建議出現。同時各界也有各種說法,有定額論、定率論,也有除了藥品費,要計算檢驗、檢查費等各類部分負擔。就權利與義務而論,罕病患者等同所有被保險人被納保、繳納健保費、及一般疾病看診就醫的部分負擔,為健保永續經營的全民任務,應該是責無旁貸的病人承擔。我們是健保照顧的一小群極重症病患,但是也絕對不會迴避作為病人應該負起的責任。認同定額調整部分負擔並設上限目前受健保照顧的罕病患者,所使用健保給付有效治療的罕藥,多半因病人少、市場小而價格昂貴,病患也經常需定期在各醫學中心檢查、檢驗追蹤,任何定率之部分負擔,都使病弱的經濟弱勢罕病患者或家庭有無力負擔的可能,因此定額調整的部分負擔並設合理上限,相對利於罕病患者及家庭。另一方面,就罕病患者大都具重大傷病資格來說,罕病的重大傷病資格僅限用於罕病相關治療,得以免除部分負擔;但一般感冒疾病、外傷、手術等則並不適用,所以即便定額成長的部分負擔,對於經常需要至醫學中心門診、甚或急診就醫之罕病病友來說,漲價後一般就醫、例行檢查、領藥之部分負擔累積起來,每年仍然有筆可觀的負擔。現行部分負擔,除住院有每人每年7.2萬元之上限外,門診與急診並沒有設定部分負擔上限,因此建議部分負擔定額調整且應設上限;即應訂定門診、急診、及住院部分負擔的合理年度上限。以避免重病、慢性疾病、或經濟弱勢之被保險民眾,被付不起的部分負擔所壓垮,而部分負擔政策為健保永續的美意,反而與全民健保的社會保險立法精神背道而馳。照顧罕病就是照顧大家的下一代人生在世,健康生活是大家共同的心願,應該沒有任何人願意一輩子身罹重病而終生服藥,然而遺傳罕病的患者就可能是生來承受著如此不可承載之重的族群。1995年健保開辦後,帶給這些因為基因缺陷致病的患者一種難能可貴的重生機遇,患者及家人的生活得以重建,同時再能有適當的社會參與,甚至回饋社會。因此,我們不難理解及體認:健保價值重塑生命價值的可能與實踐盡在其中;健保分攤疾病風險的機制及功能,再造社會公平與正義;健保給付遺傳罕病用藥最具防治的積極意義,進而終結亙古流傳於各家族之間的永夜噩夢。謹此衷心建請全民健保在合理預算中,充分更及時加惠罕病患者用藥,切莫使病人及家屬對罕藥的期待及渴望,變成分秒時刻而歲歲年年中煎熬異常的集體焦慮及不可彌補的悲凄遺憾。台灣全民健康保險是全民的健保,擔負著全體國民醫療照護的重責,有了健保的健全運作,全民是照護者,也同時可能是被照護者,而健保正傳遞著這兩者之間的終極關懷,讓生、老、病、殘、死的人生過程裡各有所依、不留遺憾;讓我們同心協力各盡本分維護大家的健保,更殷切期待健保財務得以喘息持續照顧全民。
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2022-08-02 焦點.杏林.診間
大疫醫奉/埔里基督教醫院 偏鄉奉獻逾66年
埔里基督教醫院的前身「基督教山地中心診所」於1955年進駐南投埔里鎮,開啟山地醫療先河,從小診所轉型醫院,由首任院長謝緯啟動原住民山地巡迴醫療,堅定「與主同行」,深入偏鄉部落,廣設醫療站據點,將醫療送上山。921大地震擔負災區醫療 首次獲獎1999年台灣遭遇921大地震,當時的院長黃蔚第一時間坐陣指揮,帶領院内醫護團隊,擔負起災區緊急醫療照護的工作。地震發生那夜依然盡職照護產婦臨盆,全力守護偏遠地區居民的健康,為偏鄉醫療奉獻的精神,至今未曾停歇,更應時勢不斷演變。埔基醫院前院長謝緯、紀歐惠、徐賓諾、趙文崇等醫師,以及曾在屏東基督教醫院服務的島阿鳳牧師,還有921救災、婦幼、山地醫療等團隊等也因此曾獲醫療奉獻獎殊榮,而獲獎後,院内醫護團隊仍戰戰兢兢地戮力支援偏鄉醫療。面對新冠肺炎疫情肆虐,院長蘇世強更是傳承創院以來的精神,持續守護偏鄉,更以其感染科醫療專業率領防疫團隊,在2020年初疫情爆發就超前部署,做足準備因應一波又一波的疫情。新冠疫情來襲 秉持SARS經驗啟動防疫蘇世強說,台灣至今經歷兩次大疫情,一次是2002年SARS事件,另一個就是全球仍在致力抵抗的COVID-19。SARS是台灣首次遭遇疫情,全台為了防疫忙得焦頭爛額,相關SOP都是全新研擬,當年還在新竹服務的他也不例外。不過,過往的SARS為台灣防疫建立制度及規定,因此2020年初爆發COVID-19後,他立刻循以往經驗啟動防疫SOP,調整防疫出入動線,根據疫情演變狀態,滾動式調整動線,並開設防疫、疫苗注射等門診,更大規模調整急診室、病房等空間。蘇世強表示,本土疫情若擴散嚴重,位居山城的大埔里地區恐無人支援,得有堅守地方、孤軍奮戰的打算,因此除在急診外設置發燒篩檢站,急診内增設2間負壓隔離病房,更將全院268個病床,逾3成改為專責病房,以利隨時支應疫情變化。致力募款 為偏鄉民眾引進新儀器而埔基醫院針對傳染病雖未開發新藥物,但盡力在該領域跟上社會的腳步,透過健保機制,按照患者的用藥需求去爭取新藥物納入健保;醫療儀器上,偏鄉醫院營收不比都市,想要引入先進貴重的儀器服務居民,就只能對外募款或義賣。蘇世強說,當院長後才發現,社會大眾對埔基的認識不多,因此募款不易,近年努力透過網路、媒體等管道宣傳推廣埔基為偏鄉做了什麼,盼打開知名度,讓對外勸募能更順利,才有能力汰換老舊儀器,引進新藥物,讓偏鄉跟上醫學新領域。只不過,面對疫情蔓延全球,甚至不斷變種擴散,埔基醫院除了堅守第一線醫療崗位,同時也呼籲民眾視疫情變化,調整自身防疫心態。蘇世強指出,相較於前兩年的中重症居高不下,現在多數病情症狀輕微,因此各國慢慢走向「與病毒共存」。汙名化貼標籤 終將隨時間消弭如今在疫情之下,民眾不用過於恐慌,但也別太鬆懈,平時戴好口罩、勤洗手、保持安全社交距離,避免去人多且密閉的地方,自然能降低染疫風險。隨確診數增多,民眾非必要就別到醫院,有症狀再快篩,確認陽性再到院篩檢即可。蘇世強也提到,可能確診或已確診者不用擔心染疫會被貼標籤,因為傳染病的汙名化大多是個過程,爆發之初雖較為嚴重,但會隨時間消弭,像現在COVID-19已到普遍擴散的狀態,就像一般傳染病,找不到源頭,因此不會被當成破口。畢竟,病毒和細菌肉眼看不到,誰會感染,沒人會知道,它也不會挑族群侵襲。先前會被汙名化當成破口的人,通常不是辛勤的第一線人員,大多是因為違反防疫規定,才遭大眾貼標籤責難關注,但隨著歲月流逝,他們身上的標籤也漸被淡忘。全球對抗疫情兩年多,厚生會、聯合報系與吉立亞醫藥共同製作「穿梭古今大疫的身影─新冠疫情下的醫奉獎得主」報導,聚焦努力消除傳染病的醫奉獎守護神,他們再度把熱情投注百年大疫,當年守護台灣公衛及民眾健康,如今不忘初衷,在新冠疫情之下接受新挑戰。「穿梭古今大疫身影」精彩內容:https://bit.ly/3bokMHY
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2022-08-01 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR比例不能憑感覺論高低 醫盼國家完整分析說明
台灣兩度爆發新冠肺炎本土疫情,今年染疫致死者有36.4%簽署過DNR,較去年17.8%高一倍,本報今深度報導多位專家意見及病家經驗,引起討論和迴響。嘉南療養院成癮暨司法精神科主任李俊宏表示,疫情期間DNR比例「不能憑感覺說高或低」,應考量台灣醫療現況、急重症照護量能、疾病醫學實證,才能有具科學性的數字和統計、為良好的醫療決策創造空間,可惜目前國家還沒有一個清楚的說明。李俊宏表示,根據過去有很多研究和統計,台灣因擁有高度可近的健保醫療,個人醫療照護品質優於其他國家,當國外染疫長者因醫療費用昂貴或醫療量能供應不充裕而逝世,在台灣,這種狀況的比例比較低。舉例來說,台灣使用呼吸器長期照護的個案數就高於其他國家,這些個案一但染疫,家屬通常會有意願簽署DNR。如果沒有詳細考量這些差異就下結論,會有點跳太快。如果民眾看了新聞之後再面對簽署DNR會有壓力,就跟醫師說要「救到底」,需要需要加護病房的人數勢必會增加,這部分量能是否足以因應?也要去盤點。再者是,DNR的解釋和簽署需要花時間轉譯科學證據。李俊宏分析,相較於中風、心肌梗塞、腦中風、敗血症等醫師已經很熟悉的疾病,新冠肺炎是新疾病,分析本土資料、整理預後實證的時間都比較不足。若國家很在意DNR這件事情,應由公部門自主或委託發展相關資訊,提供醫療第一線人員根據理性和科學做出良好決策的空間。
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2022-07-29 焦點.杏林.診間
醫病平台/教我生命多點自主、少些缺憾的病人
【編者按】這星期繼續邀請中生代的另外三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位風濕科醫師追憶一位與自己非常投緣的風濕病病人,後來這病人發現罹患胰臟癌不治身亡,她描述醫病彼此之間長年的正向互動,而很感性地說她永遠不會忘記這位教她人生的病人。一位兼具法律、公共衛生學位的精神科總住院醫師回憶幾位自己治療失敗「不想活下去」的病人,而深深體會到,必須琢磨自己,才能成為一位更適任的助人工作者。也期許自己能更廣泛地閱讀與涉獵,汲取不同經驗,並持續接受分析與督導,更深刻地探索內在,也才更有機會在與病人難能可貴的相遇中,一起創造出不同的可能性。一位家醫科主治醫師回憶自己多年前在住院醫師時期參與照顧的癌末病人,因為一些積極治療,使病人生命又延長一段時間,想不到多年後與家屬在機場巧遇,家屬臨別的一句話:「如果那個時間點我們不勉強用藥,就讓病人離開了,會不會少掉她後面那段時間的辛苦。」讓這位如今身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師,對「教我生命多點自主、少些缺憾的病人」產生更深入的反思。【延伸閱讀:醫病平台/我也覺得很幸運能認識您】【延伸閱讀:醫病平台/雖然沒有答案,但我會繼續努力】之一當我還在住院醫師階段、於安寧緩和醫療病房受訓時,我照顧了一位癌末合併腦轉移的病人。這位病人腦部受到腫瘤侵襲,身體活動、發聲跟吞嚥都有困難,還不時地會癲癇發作,意識跟生命徵象不太穩定。病人因此不太能表達,子女與醫療人員無法了解病人病情跟生命的想法。轉到安寧病房時,原治療團隊評估大概兩到三週內病人就會往生。這位病人有著幾位愛她的子女,大家都希望病人不要受苦,拒絕有侵入性的各種急救措施如壓胸、插管或電擊,但對於用藥部分則意見不一。有些子女認為可以放手,在最後階段能緩解症狀、讓病人不要太痛苦就好;但有子女要求即便在安寧病房,也要盡最大可能給予各種藥物治療,期待病人狀況可以穩定甚至稍微好轉。記得有一天早上,護理站緊急求救鈴的聲音響起,原來是子女發現病人癲癇大發作,全身抽搐不已、嘴唇膚色發紫。我們先給了點藥物,期望能穩定病人,但效果不甚明顯。眼見病人血氧濃度大幅下降、脈搏也微弱到快摸不到,大限之期將至,一旁捨不得的子女落淚叫喊,催促醫護人員想想辦法。當下我的想法是,若病人這樣往生,對子女來說恐怕不是個安祥的善終場景。於是,我們接連用了多種針劑抗癲癇藥,才壓制住癲癇發作。事後調藥觀察了好幾天,病人穩定才出院。後續我赴美進修,未有機會再接觸這位病人及其家屬。數年後,我在美國舊金山機場轉機,在走廊上迎面遇到一位面孔有些熟悉的旅客。第一時間我還不確定對方是誰,但猛然想起來他是上述病人的其中一位子女,於是我跟他揮手致意、向前問安。對方也還記得我以及那時我們在病房的遭遇。他說在那次處置之後,病人未再有嚴重的癲癇發作,穩定了超過半年以上的時間,但最後還是因身體機能衰敗離世。在我們道別前,對方跟我提到:「劉醫師,我有時候會想,如果那個時間點我們不勉強用藥,就讓病人離開了,會不會少掉她後面那段時間的辛苦。聽到這段話,我當下覺得頗為慚愧。自己身為施予緩和醫療、追求病人善終的醫師,在非刻意的情況下穩定病人病情、增加存活時間,卻在無形中造成部分病人家屬的心理負擔。我同時理解到,生命末期的經驗有太多的樣態,無法悉數掌握,每位病人跟家屬面對同樣的結果也可能會有不同的解讀。不過,如果病人能在意識清楚的時候就明確表達自己希望在生命末期獲得的醫療處置,家屬也能及早理解跟充分支持,應該會減少許多因意見不明或不一致而起的困擾。這樣的想法,也促成了我這些年來對預立醫療照護諮商的關注與投入。之二「劉醫師,今天要來做諮商的個案會比較特別,之前有被急救氣切過。」當負責預立醫療照護諮商的個管師跟我講這句話的時候,那時還不是很有諮商經驗的我心頭驚了一下。個管師提到個案罹患了一種相對少見的疾病,導致他的關節攣縮,也影響到呼吸功能,一度心肺衰竭,命危時又被急救回來。個案雖然簽署了預立安寧緩和醫療意願書,但還是想跟我們多了解病人自主權利法(簡稱病主法),並簽署預立醫療決定。接著,我看見一位坐在輪椅上,活動要倚賴著氧氣瓶、瘦骨如柴的年輕人,由他的家人推進診間。我跟個案打過招呼,他要說話並不輕鬆,堵著氣切孔要費好一些勁才能發聲。我照著一般的程序為他及他的家人進行解說病主法的意涵,卻冷不防地接到他的提問:「醫師,我的病沒有列入第五款公告的項目(其他經政府公告之重症),這樣我要怎麼適用病主法?」個案解釋他很積極看待他的生命,但他真的不想要重複經歷被急救的過程。他的家人在一旁雖然不捨,但也表示要尊重他的想法。明明知道這位個案已經經歷過插管急救、長期使用呼吸器的痛苦,我當下只能回應說在某些可預見的疾病狀況下,病主法第一款的末期病人會有裁量空間,屆時個案可能也有適用的機會。不過,我跟個案心底都知道,這樣的承諾很空泛,大部分醫師在沒有明確疾病條件的情況下,還是會為他進行急救。我當下不知那裡來的勇氣,跟他說:「好,我會試著幫你,把你的疾病申請列為第五款公告項目,讓你未來可以自己作主。」諮商結束後,我三五時就會想起這件事。幾個月後,個管師提醒說衛生福利部會有一年一度的第五款疾病提案徵詢,我也跟該部的專員詢問了申請流程。當然,我既不是病主法的學者,也不是罕見疾病的專家,只能大量查詢相關文獻,勉強寫了一份提案上去。後來COVID-19疫情蔓延,很多事情都被擱置了,直到2020年底我接到提案的審查意見,到衛生福利部進行開會報告。會中一度因為提案內容有待商榷之處,各界代表爭辯了許久。好在多位委員給了正面的支持意見跟修正建議,最終我的提案順利通過。2021年4月,衛福部公告了第五款修正內容。該項疾病已被刊登在公報上,成為病主法上路以來第一項被新納入第五款的疾病。個管師轉達這項消息時,個案及他的家人都表示開心跟謝意。我鬆了一口氣,慶幸自己沒有成為一個食言的醫師。相信未來個案在生命的重要決策點,無論做了怎麼樣的選擇,不會因此受到阻礙。我也相信,基於尊重病人自主的理念,身為醫療人員的我們還有很多可以做的事。
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2022-07-28 焦點.元氣新聞
猴痘恐如COVID-19流行? 醫曝「主要傳播途徑」:免驚啦!
繼COVID-19後,猴痘疫情也在世界蔓延,更被世衛組織(WHO)列為「國際關注公共衛生緊急事件(PHEIC)」,未來疫情趨緩可能開放邊境,猴痘會不會像COVID-19一樣造成大流行?醫師表示,猴痘傳染途徑主要是透過親密接觸行為,與COVID-19藉由飛沫與接觸傳染不同,民眾毋須恐慌。中國醫藥大學新竹附設醫院感染科主任張凱音表示,猴痘和COVID-19兩者相比,COVID-19在2019年底開始有病例,至2020年3月,世界多國皆因無法控制疫情而進行封城措施;猴痘從今年1月至今,根據WHO公布全世界個案,一共約1.5萬多個,傳染效率明顯和COVID-19不一樣。張凱音表示,猴痘的潛伏期長達2至3周,短則約一周,所以個案從國外回來,可能並不知道被傳染,或是還沒發病的階段。以國際旅客的數量增加趨勢估算,未來國內也有可能看到猴痘於社區內流行的疫情。張凱音指出,猴痘過去的傳染途徑,有機會透過飛沫與接觸傳染;不過今年前半年個案,疫調回溯接觸史,主要以親密接觸行為為傳染途徑,一般民眾不需要過於恐慌。提醒民眾,身上出現疑似水泡、膿包病灶,或是近期可能有親密接觸旅行國外返國者,建議都要給醫師評估。根據國際半年猴痘疫情統計,患者症狀局部會出現單顆或多顆水泡、膿包,在會陰、口腔、四肢、顏面,皮膚病灶看起來像中央凹陷的水泡、膿包或潰瘍狀,也可伴隨發燒、鼠蹊淋巴腫大等症狀。建議民眾若發現身上出現不明水泡或膿包,或與近期有接觸國外回來的人、或可能曾與他人發生親密接觸;應儘速就醫,進行通報與採檢。張凱音表示,學理上猴痘可使用第三代天花疫苗預防,惟世界各國均面臨疫苗產量不足問題,需時間克服。以目前疫情走向,高風險族群、曾發生過性傳染病感染;或是醫療照護者,未來有可能會被列入施打第三代天花疫苗對象,後續還是依疾管署指引為主。
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2022-07-21 醫聲.癌症防治
2成5晚期癌友自費治療破百萬 癌症希望基金會盼速推動商保補健保
衛福部國健署2019年癌症登記報告,新發癌症人數超過12萬人,隨著醫療科技不斷進展,該年5年癌症存活率超過6成,但新藥、新治療代表龐大醫療費用。癌症新藥新治療昂貴 癌友亟需財務支持癌症希望基金會表示,政府應加速推動商業保險補位健保,而除商業保險外,也有癌友在公民平台提議,希望可以下修60歲才能提領退休金的門檻,讓有急需的癌友在罹癌後,有更多元財務挹注,作為抗癌有力支持,目前連署將於本周截止,呼籲民眾多加支持。癌症希望基金會今舉辦「癌友自費多燒錢? 政府應加速推動商業保險補位健保」記者會公布「癌友自費調查報告」。病團調查:7成5癌症病友具自費情形 調查時間為今年3月7日至25日,經網路問卷調查,蒐集300名癌友或家屬提供的自費數據,其中包括癌友256名、照顧者44名,女性85%、男性15%,希望勾勒出台灣癌友更完整的自費樣貌,有別於過往缺乏政府完整數據,僅能透過癌友個案,呈現自費困境。48歲的肺癌3期病人可樂先生,為了盡快接受治療,選擇自費使用新藥,1年下來花費300多萬元,幸運的是,病情受到控制,但是足額的保險理賠才有自費用藥的底氣。42歲婉兒則沒有可樂先生這麼幸運,面對乳癌自費治療費用,她咬牙把房子的頭期款轉作治療,去年4月至今已花費上百萬元,她邊說邊掉淚說,每次治療想到的都是「錢、錢、錢」,治療效果與高額的自費費用,讓她兩頭煎熬。癌症希望基金會副執行長嚴必文說,調查顯示,自費已是癌症治療常態,在手術、化療、標靶與免疫治療中,近7成5病人都有自費情形,2成癌友自費金額破百萬。晚期癌友自費金額破百萬 金源得靠商保及儲蓄嚴必文說,就癌症期別統計,第一期或第二期病友約4成7自費20萬元以下,但第三期或第四期病友約4成自費50萬元以上,2成5自費上百萬元,自費項目多為標靶治療占53%,免疫治療占13%,讓晚期癌友承受巨大經濟壓力。嚴必文說,患者支付自費治療,經費來源主要是商業保險及儲蓄,調查發現,74%使用商業保險理賠、68%運用個人儲蓄;零期與第一、二期癌友依靠商業保險的比例為78%,高於第三、第四期癌友67%,為使用個人儲蓄與家人支持的比例較高,推估原因是自費費用愈高時,商業保險也無法負荷,病人必須動用儲蓄或靠家人支付,長期下來恐「因病而貧」,這是一個家庭的問題。另調查顯示,4成第三或第四期癌友認為保險理賠不足以支付醫療費用,超過1成者指出理賠落差高達50萬元以上。嚴必文說,癌症病友最希望醫療保險可以理賠的項目,前三名是標靶治療、免疫治療與基因檢測。國內醫療保單增加 病團籲加速商保補位癌症希望基金會董事長王正旭說,依健保署統計,目前每6元健保經費,就有1元用於癌症治療,但癌症治療朝向精準醫療,許多治療需要自費且費用昂貴,以肺癌標靶藥為例,如未獲健保給付,每月自費藥費可能要超過10萬元,免疫治療3周療程更高達30、40萬元,乳癌患者採荷爾蒙藥物治療每月藥費達12至20萬元。王正旭指出,吸取澳洲、新加坡等經驗,癌症希望基金會自2017年第一版「台灣癌藥可近性政策建言書」提出商保補位健保想法,籲請衛福部、健保署讓健保與自費資訊能逐步透明化。經統計,1995年健保開辦時,每人健康險保單為0.4張,但至2019年已達3.16張,可見民眾對醫療險愈來愈重視,同時也與醫療費用逐年增加有關。王正旭舉例,澳洲、新加坡、香港的補位保險,政府都有一定程度的介入,先清楚切分需要商保補位的自費項目、政府提供透明的健保與自費資訊,讓保險公司精算規劃保單、建置公開的商保資訊整合平台,並有「保費低、整合資訊易懂、保單跟隨醫療科技進步」等特點,由各商業保險公司自行規畫,讓民眾能一站式選購保單等做法,甚至有些國家還開放非健康族群投保,如高齡體弱者、重大疾病、癌症、罕病等。8成癌友期望商保補位健保 健保署長:在健保架構下規劃這兩年,健保署長李伯璋大力宣導商保補位健保,近日更投書媒體指出,健保署已盤點自費醫療特材、新藥、高科技醫療技術項目及巿場價錢,希望保險業者了解如何能在健保架構下規畫「商業健康保險」補位空間。王正旭表示,健保設立始意是讓民眾得到平等的醫療照護,然而健保並非取之不竭的財庫,癌友自費調查中也顯示8成癌友期望落實商保補位健保,應由政府介入領航規畫,而非由商業保險公司完全主導。立委林靜儀一直以來倡議商保補位健保,認為這是健保改革的契機。台灣病友聯盟秘書長陳韋翰也說,在健保有限資源上,面對少子化、高齡化,不只是癌友,商業保險是促進民眾用藥可近性的多元解方。
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2022-07-17 新冠肺炎.台灣疫情
獨/防疫津貼沒發完就去選 工會轟陳時中「落跑部長」
即將卸任衛福部長投入台北市長選戰的陳時中,於本周一將交棒薛瑞元接任部長、王必勝接指揮官及政務次長,日前感慨說「自己可以安心離開了」。不過先前他允諾,7月底前會發放醫事人員防疫津貼及醫療機構獎勵金,至今發放不完全,護師工會直批,陳時中自己開出的支票沒兌現,對醫護來說就是「落跑部長」。國內去年及今年歷經兩波疫情大流行,尤其今年Omicron傳播速度快,導致每日新增確診數破萬例,讓全台醫院吃不消。衛福部為鼓勵防疫前線,針對實際照顧確診者的醫事人員,發放個人防疫津貼,像是負壓、專責、急診等醫師、護理師,每班10000元;協助防疫事務的醫事人員,雖沒有防疫津貼,但按比例分配,也有醫療機構獎勵金可以拿。昨一名護理師於論壇發文,表示自己近兩個月收到防疫獎金,分別為5000元及9800元,兩個月共領1萬4800元,雖然領到獎金很開心,但金額與想像不太一樣,「覺得滿羞辱人的」。據了解,各縣市醫院發放醫護防疫津貼及獎勵金狀況不一。像台中慈濟專責護理師領到20多萬元津貼、中山醫專責護理師則領到10幾萬元津貼,亞東專責護理師尚未領到防疫津貼;獎勵金部分,中國醫護理師反應,只有領到去年第二季的2500元獎勵金,同事則領到4200元獎勵金。台大醫院企業工會秘書長王棋筠表示,一線醫事人員基本上不清楚醫院發放津貼的狀況,像是台大目前只領到去年的津貼,今年的津貼仍在發放中。其他醫院做法不同,有的醫院要等到中央全數撥款後才願意發放。不過指揮中心先前已說明,醫院若領到津貼,應該於一周內發放,呼籲各醫院應將發放程序透明化,讓各單位了解津貼實際金額。台灣護師醫療產業工會理事長陳玉鳳說,衛福部規定個人津貼是每班1萬元,原則上1人照顧5病人,但有不少醫院出現「違法侵占」醫護津貼,硬是將10000元分配給多位護理師,而非確實按規定發送;還有工會會員反應,有醫院主管要專責護理師把10000元津貼「拿3000元充公」,分配給其他主管或醫事人員,她直批「簡直是流氓行徑」。陳玉鳳表示,目前工會持續搜集相關證據,若醫院端未如實發放津貼,工會將替會員代為提告。她認為,陳時中先前公開允諾,7月底前一定要把津貼、獎勵撥發,甚至還對行政單位撂狠話,沒付出去「就要懲處」,如今仍有多數醫護未領到該有的津貼,陳時中說選舉責任來他就扛,「但自己開的支票卻不負責任,讓人沒有信任感,對醫護來說就是落跑部長」。衛福部統計防疫人員津貼及機構獎勵金發放狀況,自109年1月迄今,人員津貼已撥117.73億元,機構獎勵金則撥發234.37億元,其中津貼部分,109年1月至110年3月,已撥款34億6521萬7000元,110年4月至111年5月,撥款78億7463萬1000元。指揮中心發言人莊人祥表示,防疫獎金約有7種不同類型,包括醫療照護之醫事人員及相關人員津貼、醫療機構獎勵、專責病房基礎跟收治獎勵、治療獎勵、醫院採檢案件及個案獎勵等。他說,醫事人員有照顧確診病人,都會有津貼,但醫院要向衛福部提出申請,據統計,110年4月至12月,仍有89家醫院尚未申請,須在7月20日前提出津貼申請。衛福部醫事司長劉越萍表示,110年後的防疫津貼及獎勵金,有提出申請的醫院,衛福部會預撥8成比例發放。針對各醫院狀況不一,劉說,這我們無法控制,但醫院員工可以投訴,也可以到衛福部官網查詢醫院申請津貼狀況,了解撥發進度。
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2022-07-14 新冠肺炎.台灣疫情
莊人祥:估本周確診都3萬例以下
昨新冠疫情新增二萬九八四九例本土個案、中重症一三三例、四十九人死亡。指揮中心發言人莊人祥預期,本周單日確診個案將維持在三萬例以下,但受BA.4、BA.5變異株影響,預計八月、九月恐又有一小波流行,因此還不會放寬口罩措施。醫療應變組副組長羅一鈞說,昨較年輕死亡個案為兩例四十多歲男性,分別有癌症和糖尿病、肝硬化等慢性病史。經濟學人推估,台灣今年一到六月超額死亡為八○六七人,對照指揮中心新冠致死六三二六人,間接超額死亡人數一七四一人。台大公衛教授陳秀熙說,「不應忽視任何死亡」,應將新冠肺炎傳染病改列第四級,並改採流感化監測,讓醫療量能正常化,減少間接死亡。一項發表於國際期刊的本土研究顯示,疫情發生之初,社區民眾整體醫療照護可近性減損近四成,八十歲以上長者醫療可近性減損程度四成三,外籍人士五成;在本土疫情大爆發後,民眾醫療可近性更受到重大衝擊,致間接超額死亡。羅一鈞說,指揮中心每周調整專責病床開設占比,目前已無要求醫院降載,正常提供門診住院等服務。全國專責病房空床率近六成,昨下午開會討論全國六區醫院專責病床開設數占比,逐步調降,以釋出更多病床,照顧非新冠病人。
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2022-07-13 新冠肺炎.專家觀點
疫情減損4成醫療可近性!這兩種人、這種病最慘
根據經濟學人推估,台灣今年1到6月超額死亡為8067人,對照中央流行疫情指揮中心公布新冠致死死亡6326人,間接超額死亡人數達到1741人,多個領域學者專家接連疾呼「不應忽視任何死亡」,建議速將傳染病改列第四類、改採流感化監測,藉此促使醫療量能正常化、減少間接死亡,指揮中心仍不動如山。台大公衛流病與預醫所今上午例行直播中,根據已發表於國際期刊之本土研究,證明早在新冠疫情發生之初,社區民眾整體醫療照護可近性就已減損39%。其中80歲以上長者之醫療可近性減損程度達到43%,為各年齡層之冠;外籍人士例如移工醫療,醫療可近性更減損達到50%。另有國外研究指,疫情導致醫療不方便,糖尿病死亡率增2成。該所成員范僑芯指出,今年疫情更嚴峻,初步也可從健保資料看到,雖然到醫院看較嚴重疾病的就醫下降幅度較小,但相較於疫情前一年,無論2020年、2021年,到今年4月,西醫診所的單月門診量降幅達到200至400萬件。至於5、6月疫情最嚴峻時,醫療服務及醫療可近性所受的影響,還有待進一步彙整和分析。台大公衛教授陳秀熙表示,對於糖尿病、高血壓等慢性病控制,西醫基層扮演關鍵角色,國外研究已經證實,疫情將導致慢性病監測和控制成效變差。台北醫學大學教授嚴明芳表示,英國2020年1月爆發大流行後,英格蘭地區糖尿病診斷率與糖化血色素監測率都大降3分之2,同期糖尿病病人死亡率上升19%,愛爾蘭、蘇格蘭、威爾斯地區糖尿病病人死亡率也增加了13%。值得注意的是,2020年底,英國醫療服務恢復常態後,上述死亡率便重新趨近背景值。「若能改以地方流行監測,使醫療正常化,控制慢性疾病亦會使流行控制得更好!」陳秀熙表示,反之,若慢性病因醫療障礙而控制不佳,不但將導致國家付出間接傷亡的代價,也將提高染疫率、重症率、死亡率。 台大公衛所成員林庭瑀指出,義大利研究追蹤497位有糖尿病的健康照護人員,結果發現,單單「控制好血糖」這一項因素,如果有做到,就能將接種mRNA疫苗後突破感染的風險降低74%。嚴明芳指出,另有荷蘭研究發現,疫情導致高血壓病人停藥,若病人又感染新冠肺炎,死亡風險最多可增加3.8倍。各國如何兼顧疫情與慢性病的控制?答案就是加強發展遠距醫療,可惜的是,這方面亞洲國家明顯遜於歐美。范僑芯指出,最新研究發現,歐美國家2020年後,遠距門診的量能皆有明顯有增加,幅度從增加3成到增加7.2倍,成功維持醫療照護量能不要下降太多。反觀亞洲國家,則因先前缺乏相關規劃,無法及時運用遠距來減少醫療量能之衝擊。很多人會擔心,改採流感化監測,如果BA.4、BA.5導致本土流行再起,怎麼辦?陳秀熙拿出實際數據指出,即使有BA.4、BA.5進入社區,預測到8月底,繼續用嚴密的大流行監測,單日新增個案大約是3.5萬人,單日感染率是僅0.2%,但若採取地方流行的社區流感化監測,8月底單日個案仍在一萬以下,大約9000,單日感染率僅0.04%。陳秀熙表示,台灣有高追加劑接種率加上落實戴口罩,兩者對於預防中重症和死亡的效果達到80%以上,抗病毒藥物對於中重症和死亡的預防效益也有5到7成。此外,觀察其他國家經歷大流行後,即使變異株佔比上升,單日染疫率和死亡率也無明顯變化。陳秀熙呼籲,不應該讓變異株影響台灣過渡到地方流行防疫策略,也不該停止邁向新常態生活。
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2022-07-13 焦點.健康知識+
期待被護理師打針能快狠準?呼叫能馬上到?打破刻板期待,讓護病溝通更順暢
護理師是醫療團隊中照顧病人的第一線,與病人互動最頻繁、接觸時間最久,是最直接感受病人焦慮和不適的專業人員;而病人也常對護理師投射許多期待:期待獲得立即協助、期待緩解不適、期待被溫柔問候等等,有時當期待不如預期時,也容易衍生相關抱怨或爭議。藥害救濟基金會訪談高雄醫學大學附設中和紀念醫院護理部吳美幸護理長,她認為,護病溝通的重點在於「理解」,才能互相體諒、讓治療更順利。護理師忙什麼?病人看不見的 更是治療關鍵護理師最常被看見的工作是直接照顧,例如對病人進行血壓等生理數據的採集、依醫囑執行給藥、打針、協助翻身等照護工作,然而病人看不見卻很重要的任務,是評估病情,並作為病人與醫療團隊的溝通橋梁。護理師對病人的檢查與觀察,不只是記錄數字,還必須與之前的數據比較,抓出病情的動態變化,綜合判斷後與醫師溝通,成為調整用藥或治療策略的重要依據。除了主動透過護理評估,讓醫療團隊提供病人更適切的處置,吳美幸護理長指出,護理師也是整合醫療資源的窗口,病人有任何問題都可以找護理師,由護理師協助向醫師反映,或是轉介其他專業人員諮詢。期待打針快狠準?血管條件因人而異 與病人一起找解方許多人害怕打針的疼痛,因此希望護理師展現一針就上、速戰速決的能力。然而,上針困難除了技術問題以外,主要跟病人本身的生理條件有關,比如體型較胖者,血管可能比較沉而不容易確定位置與深度,老年人血管彈性較差,也不好上針。「我們理解病人不想承受失敗,也會跟病人一起努力解決問題!」吳美幸護理長表示,護理師上針前會先評估病人的血管狀況,對於血管不好掌握的病人,可以透過敷熱毛巾幫忙擴張血管,同時請病人用力做抓握的動作,促進血液循環加速,讓局部血管更加明顯以更好上針。期待呼叫馬上到?依危急度應變 尋求支援住院病人遇到狀況或疑問時,第一反應就是呼叫護理師,但護理師有時候可能無法馬上就到;吳美幸護理長說明,護理師往往要同時間執行多種業務,不僅要在固定時間內,按部就班完成例行的量測、給藥或換點滴等,還要緊急應變各種突發狀況。例如同個病房的病人出現不同狀況,第一床發燒、第二床喊著疼痛、第三床血壓下降,每個狀況對病家來說都等不得,但護理師必須權衡危急度,因此會先對血壓下降病人做緊急處理,同時也會請其他同仁處理發燒與疼痛的病人,「請理解這個選擇並不是區分誰重要誰不重要,病家等待的同時,護理師也正在聯繫相關資源來協助,希望能幫病人解決問題。」期待溫柔有耐心?展現專業 以病情改善為共同目標病人就醫時,除了身體不適,也容易因病情或醫院環境而產生焦慮,因此常期待護理師能溫柔、有耐心的對待。吳美幸護理長表示,護理師都希望展現專業和知性,盡力傾聽病人的需求以及提供解決方法,某些時候或許無法滿足病人的主觀感受,或因為忙碌、緊急,沒有辦法常常保持微笑,不過「沒有護理師會故意擺臉色!」,希望跟病家回到專業上的溝通,找出問題點讓病人的病情獲得有效改善。吳美幸護理長指出,就像很多人對自己親近的人最容易展現情緒,護理師因為跟病家互動最密切,也容易成為情緒的出口,所幸多數不滿或抱怨,經過說明後,都能獲得理解。她強調護理師與病家或許想法不見得一致,但只要彼此願意多溝通、照護上的共識會更接近,才能為病人謀求更好的醫療照護品質。若有醫病溝通的相關疑惑,歡迎瀏覽醫療爭議關懷資源專區(https://medcare.tdrf.org.tw/)或洽詢醫療關懷諮詢專線:(02)2351-0740
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2022-07-10 醫聲.高齡社會
銀向樂齡生活的必修課/四大心法 長輩食在幸福 五大趨勢 健康安居養生
「媽媽以前是主管,退休後活動很多,行程還是滿檔,常沒時間吃飯或吃飯時間不固定,又偏食,真令人擔心……」「爸爸體力不好,肌力衰退,自從媽媽走後,沒人照顧爸爸午、晚餐,我平常工作忙,沒辦法回家做飯,看著爸爸日漸虛弱,我可以怎麼做?」孝親四大心法,守護樂齡長輩飲食品質。對於許多民眾來說,照顧長輩飲食,常需要花很多心思。桂冠實業營銷副總經理王振宇在「儲值健康的熟齡幸福飲食」線上直播講座中表示,在「桂冠營養研究室」相關質化研究中可看出,有些民眾雖有孝親之心,卻面臨上述困境,而進一步分析顯示,長輩常出現的飲食問題包括飲食不規律需營養修正、長期抗病需補充足量蛋白質等,更需多加留意。王振宇也觀察到,不少成年子女運用「尊重長輩好惡」、「過程循序漸進」、「用心察言觀色」與「陪伴代替嘮叨」四大心法成功改善長輩飲食品質,並讓長輩攝取到足量蛋白質、纖維質等重點營養素。符合人性的飲食,是營養攝取均衡的關鍵。在為長輩挑選食物或冷凍料理包時,這些成年子女也會有多方考量,例如:食物好不好吃、合不合口味?復熱是否快速、方便?是否富含纖維質、蛋白質?營養密度是否足夠?營養標示是否清楚?是否有多種口味可以組合變化?是否為知名品牌?都是評估要點,若食物、冷凍料理包符合這些評估要點,很容易獲得長輩、成年子女青睞,子女照顧長輩飲食的過程中,也會更安心、放心,且更有效率。「我們相信,符合人性的飲食,是攝取理想營養的關鍵,如此才能長期照顧自己和家人,輕鬆完成家庭健康目標。」王振宇認為,事實上,無論是中年人、樂齡族群,只要運用智慧,都能透過飲食力量儲值、投資未來健康,家庭氣氛也會更和樂、幸福。擁有幸福樂齡生活,健康居住環境是關鍵。「未來,想擁有什麼樣的樂齡生活?」對於這個問題,每個人的答案不盡相同,台灣房屋集團總裁彭培業指出,健康是擁有幸福生活的基礎,而居住環境好壞更與樂齡族的健康、幸福感緊密相連。當居住環境符合「陽光充足且空氣新鮮」、「餐飲健康且值得期待」、「附有溫泉」、「具健康管理機制、隨需而醫」與「具優質護理服務」等五項趨勢,樂齡族的生活自然更幸福、自在,健康需求也可得到滿足。在「環境醫學+隨需而醫+精準餐飲+綠色休閒-第五代智慧健康園區」線上直播講座中,彭培業表示,在人口老化、氣候暖化產生的「雙化」效應下,樂齡族群多將健康視為首要之務。近來歷經COVID-19疫情衝擊,更令人深刻體會到,追求健康最重要的是提升免疫力、身心平衡,並養成健康生活習慣。因此,樂齡族若住在充滿綠意、空氣好的環境,加上溫泉療癒、飲食值得期待,且就醫便利性、照護服務友善,身心就不會萎縮,健康就有穩固基礎。迎接高齡社會來臨,打造可以安居的樂齡建築。對於規劃養生地產、打造亞洲健康智慧園區有豐富經驗的彭培業而言,這一切的根基,源於十多年前環境造林計畫的啟動。他說,多年前一場發生於國道三號基隆路段的走山意外,讓他深感環境保護的重要性,因而決定投入植樹造林行列,這也是解決暖化效應的重要解方。隨後為了提升食安品質,特別打造友善食安園區;面對超高齡社會迎面而來的挑戰,開始逐步朝打造樂齡建築的目標前進。「未來,希望我們成為樂齡大國,成為全世界仿效的對象。」彭培業也期待政府政策除了聚焦長照、高齡醫療照護,更要鼓勵樂齡族朝健康老化、自主老化、活躍老化的方向邁進,如此才能減輕後代照顧重擔,醫療壓力才會減輕,樂齡族的生活也能趨於健康、幸福、有尊嚴、有價值。樂齡族幸福生活5叮嚀1.居住環境符合最新趨勢👉🏻 陽光充足且空氣新鮮。👉🏻 餐飲健康且值得期待。👉🏻 有溫泉。👉🏻 具健康管理機制、隨需而醫。👉🏻 具優質護理服務。2.飲食兼顧營養、美味👉🏻 食物可口、合口味。👉🏻 纖維質、蛋白質攝取充足。👉🏻 營養密度足夠。👉🏻 營養標示清楚。👉🏻 復熱方便、快速。👉🏻 口味多種、可組合變化。👉🏻 知名品牌、品質有保障。3.生活型態可打破界線👉🏻 在社會上可繼續有經濟貢獻。👉🏻 嘗試新工作、新技能。👉🏻 可持續做志工、與他人互動。4.經濟基礎要穩固👉🏻 健康生活經濟需求將從「養兒防老」轉成「自費規劃」。👉🏻 需政府、企業與個人共同努力,讓自由儲蓄與商業保險機制趨於完善。5.健康心態面對樂齡生活👉🏻 邁入年長階段,是一種生命的喜悅與享受。👉🏻 樂齡價值需落實於生活。
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2022-07-08 醫療.巴金森病
巴金森治療/別怕失能找上門 專家解密3關鍵 減緩巴金森病退化速度
70歲的王爺爺經常不明原因地跌倒,以為只是老年退化不以為意,直到家人陪伴至神經內科就醫後才確診已罹患巴金森病(也作帕金森病)。初期治療時王爺爺常忘記吃藥或不按照處方自行減藥量,也不願意定期回診,導致單側肢體顫抖、步伐不穩的狀況日漸嚴重,某日再次跌倒導致骨折送醫,出院後病情愈來愈嚴重,出現吞嚥障礙且引發吸入性肺炎,再度入院治療後返家的王爺爺身體明顯退化,變得無法行走、臥床且仰賴鼻胃管進食…🔔關鍵一:巴金森病失能原因百百種,趁早治療延緩病程是解答台大醫院雲林分院神經部主治醫師蔡志宏表示,巴金森病為一種神經退化性疾病(包含動作障礙與非動作障礙),好發於70歲以上: 🔍早期:運動障礙症狀包含單側肢體顫抖、動作逐漸變慢、僵硬、走路小碎步。 🔍中期:演變為雙側肢體症狀,容易跌倒,常需以助行器輔助。 🔍晚期:症狀加重,失能、以輪椅代步、營養不良及反覆性感染等。進入中晚期的病患可能頻繁出入醫療院所,照顧者除需費心照料,也衍伸出不少經濟負擔。蔡志宏說,巴金森病惡化的速度取決於個人體質、有無其他慢性病等共病、後天環境因素,但早期發現並治療,搭配運動及足夠的家庭支持與醫療照護,仍可見巴金森病患者與病共處10多年才慢慢地退步,保有正常生活的時間比想像中長。🔔關鍵二:巴金森病各藥物治療原理不同,主動與醫師討論治療策略由於大腦中的多巴胺細胞減少,導致巴金森病的相關症狀。治療上需維持多巴胺濃度達穩定的量,好比發電廠需固定補充可供發電的材料以補充電力,像能直接補充多巴胺的左旋多巴,或是仰賴外接電源供電或減少過度消耗,如刺激多巴胺受體達成治療目標的多巴胺受體促效劑,與阻止多巴胺代謝分解的酵素抑制劑等類型藥物。至於採用何種藥物,關乎發病年齡及症狀嚴重度。一般而言50到60歲、症狀輕微的病人,前5年會先觀察病患對藥物的反應,來評估後續的用藥調整,醫師和病人需保持密切合作討論。中晚期後藥物組合多樣,主線用藥等劑量逐漸加重,有非動作障礙症狀,如憂鬱、睡眠障礙等病患則提供相對應的藥物治療。各種巴金森病用藥有利有弊,如何善用每個藥物,延長每個藥物使用時間,所以與醫療團隊配合「治療策略」的商議是必要。🔔關鍵三:降低巴金森病失能風險,關鍵是不擅自斷減藥蔡志宏強調,「延緩病程惡化速度,藥物遵從性十分重要」,巴金森病藥物在血中維持的濃度與病患的生活作息直接相關,如自行停藥或調整藥物劑量,將有一定的風險造成病情失控,如一段時間沒服藥症狀變重,補吃了好幾顆藥後,彷彿飢渴許久的腦細胞會一次吃下過多劑量,往往不能真正提 供腦細胞飽足感,而是過多負擔,久了會形成多巴胺失調症狀與藥物失效,導致後續治療更為棘手。蔡志宏建議病患或照顧者可透過藥物日記,紀錄服藥及症狀變化的時間,歸納出一天的藥物波段變化以提供日後藥物調整的參考。針對中晚期的病患也有相關的社會救助支持,如申請身心障礙手冊減免部分醫療負擔等。醫師在地觀察小叮嚀:雲林衛教推廣成效好,長者病識感與醫從性高比起其他縣市,蔡志宏說,雲林務農的病患居多,年紀較長,隨著當地衛教的推廣,許多病患在肢體有些抖動、走路出現小碎步時便知道就醫諮詢,確診時多為輕到中期階段,極晚期才確診的病患不多,且配合治療的意願高,有一定的治療成效。另外台灣動作障礙學會也呼籲民眾透過「巴金森手指操」、巴金森自我評估量表進行檢測,協助早期發現疑似症狀。聯合報健康事業部推出《巴金森病88問》一書,收錄「幸福巴士「巴金森‧帕金森病園地」等社團中6000位巴友與家屬的真實提問,整理成最常見的88個困擾,由全台逾20位權威專家受訪、審訂,並經台灣動作障礙學會協助審閱,期盼成為溫暖巴友家庭的支持資源。全書集結8大主題:疾病診斷、動作障礙、非動作障礙、生活起居、疾病治療、常見合併症、心理調適、照護資源等,提供給需要的民眾。📖免費閱讀>>>《巴金森病88問》【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台,提供醫療知識及互相鼓勵,歡迎您加入
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2022-07-07 新冠肺炎.專家觀點
學者示警:6月超額死亡達30%
本土疫情趨緩,監測、通報、隔離仍採較嚴格的第五類法定傳染病,干擾常規醫療。台大公衛教授陳秀熙警告,六月超額死亡達三成,再不改採地方流行思維之流感化監測、改列第四類法定傳染病,推估七、八月仍各有一成五、一成超額死亡。對此,指揮中心發言人莊人祥表示,「經濟學人」推估台灣五月超額死亡數二三○五人,指揮中心五月公布新冠致死二二六二人,兩者僅差距四十七人,六月稍多一些,但應不致因醫療緊縮而增加很多死亡個案。陳秀熙說,疫情導致直接死亡個案數明顯減少,中重症和死亡降幅已達五成,但嚴格防疫措施打亂常規醫療照顧流程、阻礙健康促進活動,衍生間接死亡,根據內政部全死因死亡數以及流行病學方法進行推估,今年六月超額死亡已達到三成。「台灣已經要接軌地方流行了!」陳秀熙呼籲,政府應將目前大流行監測方式改為地方流行的流感化監測,將第五類法傳改列較寬鬆的第四類法傳。否則,推估七、八月超額死亡會分達一成五、一成,單日新增個案數仍會在二至三萬間徘徊。若有調整,不僅能促進醫療照護正常化、減少超額死亡,七月底個案數可望降至一萬兩千多人,八月可降至單日六千多例。莊人祥說,上述資料都是台大公衛團隊推估,非內政部所公布超額死亡,因為六月分死亡資料還沒釋出,台大公衛團隊應是根據過去死亡人口推估,每個學者都可以用自己方式推估,但最後結果不太一樣,觀察現有狀況,並未如陳秀熙所說「新增很多死亡人數是因為間接醫療緊縮而造成死亡。」至於是否改第四類,莊人祥說,「行政上有一定考量,會適當裁量。」
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2022-07-06 新冠肺炎.專家觀點
6月超額死亡30% 學者示警:這事再拖 暑假仍超額死15%
台灣新冠本土疫情趨緩,但各項監測及通報隔離標準,仍採取相當嚴格的第五類法定傳染病,對於常規醫療流程造成莫大干擾。台大公衛流病與預醫所教授陳秀熙今說,疫情導致的直接死亡已經受到控制,但更重要的是,防疫措施嚴重打亂常規醫療照顧流程、阻礙健康促進活動而衍生之間接死亡,根據內政部全死因死亡數推估,今年6月超額死亡達到30%。陳秀熙預估,如果不趕快將目前的大流行監測方式,改為進入地方流行的流感化監測,並將第五類法傳改列為較寬鬆的第四類法傳,7、8月超額死亡仍會分別達到15%、10%,單日個案數還是會在每天2萬到3萬之間徘徊。若有調整,不僅能促進醫療照護正常化、減少超額死亡,7月底個案數可望降低到1萬2000多人,8月可降低到單日萬例以下,約6000多例。不過,進入過渡期監測,口罩政策仍不可鬆綁。陳秀熙表示,因為疫情高峰較高的歐美及香港、南韓等,因為高峰期已經大規模感染、犧牲許多脆弱族群,所以進入地方流行時,感染率僅0.02%,口罩令目前都放寬較多。然而。台灣屬於高峰相對較低的國家,綜觀流行曲線同屬此類的紐西蘭、澳洲、新加坡等國,進入地方流行後仍有大約0.1%的感染率,口罩令等非藥物公衛防疫措施(NPI)的放寬程度會比較保守。「台灣已經要接軌地方流行了!」陳秀熙指出,從台灣不同地理區域的年齡別曲線,可以很清楚看到,各區、各年齡都一致往感染率0.2%方向收斂,例如50到69歲低於0.15%,0到19也低於0.2%,可預測趨勢將持續到8月。疫情曲線收斂是中重症減少的基礎,抗病毒藥物和追加劑持續施打,也有決定性的效果,目前中重症及死亡降幅都已經接近50%。然而,上述這些都只是「直接死亡」的部分,超額死亡包括疫情導致的直接與間接死亡,若不能降低「間接死亡」的部分,超額死亡仍會持續。「台灣如果不考慮WHO所建議的過渡期監視政策,納入更多層面考量,會導致很多不必要的超額死亡,流行曲線也無法下降如預期。」陳秀熙說,「地方流行的監測指標。必須要加入經濟和社會指標的影響。」因為即便疫情控制好,醫療量能短缺、長期害怕感染的精神心理壓力、長期的NPI、黑數汙名、邊境管制、隔離檢疫,都讓生活緊張,造成間接傷害。例如打亂慢性病和癌症的就醫常態、影響到醫療機構常規照顧流程,無法進行社交和文化藝術活動也會影響精神心理健康。
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2022-07-01 焦點.元氣新聞
7月起「脊椎骨水泥」納健保給付 一年約4300名病患受惠
健保署為提升病患醫療安全性及減少併發症,針對椎體壓迫性骨折病患接受椎體成形術時,需使用具顯影效果的低溫骨水泥,今年7月1日起將用於椎體成形術所需具顯影效果的「脊椎骨水泥」醫材納入健保給付,一年約有4300名病患受惠。 健保署表示,椎體壓迫性骨折是指脊椎骨塊或椎體塌陷造成骨折,導致嚴重疼痛、變形和身高減少,常見發生於胸、腰椎壓迫性骨折等,症狀為持續性疼痛、駝背、神經損傷,甚至呼吸困難,經常造成老人背部疼痛或變形,但若長時間臥床更易加速患者骨質流失,導致功能喪失,影響生命。 治療此類骨折目的是希望重建脊椎穩定度、減少疼痛、恢復活動能力。保守治療為臥床休息,吃止痛藥、穿背架、物理治療等,待骨折自然癒合。但若有明顯神經壓迫症狀、劇烈疼痛與無力,則建議採手術治療。健保署指出,傳統手術方式,包括實施神經減壓手術或合併脊椎融合骨釘固定術,但因多數病人已有骨質疏鬆,將鋼釘架在疏鬆骨骼上,穩固效果不佳,且手術時間較長、傷口大癒合時間久,若年紀大病人或合併有其他慢性疾病,容易產生併發症。 健保署長李伯璋說,依「骨科特材給付效益評估研究案」及醫療科技評估報告,考量臨床選用椎體成形術重建脊椎穩定度,緩解疼痛所使用的「脊椎骨水泥」,相較健保給付的骨水泥,具顯影效果、低溫黏稠度高,可減少發生併發症,對病人更具安全性,同時可減少發生再次手術或感染,縮短住院天數,特別是脊椎骨水泥針對骨質疏鬆症所造成的壓迫性脊椎椎體骨折,具臨床必需性。 李伯璋說,健保署與中華民國骨科醫學會及台灣神經外科醫學會共同努力,加速研議將脊椎骨水泥納入健保給付。並積極與廠商協調溝通下,所有廠商皆願意為民眾提供更完善的醫療照護品質貢獻一份心力,7月1日起脊椎骨水泥納入健保,每位病人最高給付6萬8000點,估計一年投入2億點預算支應,約有4300名病患受惠。 李伯璋表示,科技日新月異,新醫材種類眾多,若新醫材具臨床實證效益、可預防疾病惡化又可提升安全性、提升醫療品質或屬臨床缺口,健保署基於增進全體國民健康精神,未來將持續讓具有臨床實證效益、臨床治療必要的新醫材納入健保。
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2022-06-28 焦點.元氣新聞
健保給付顱內壓監測器醫材 7月1日起每年3000人次受惠
健保署為提升急重症醫療照護品質,避免嚴重腦傷病人因顱內壓持續上升,對大腦產生不可逆的長期性損害,7月1日起將監測顱內壓的「顱內壓監測器」醫材納入健保給付,健保一年挹注6000多萬點預算支應,約有3000人次受惠。透過精確監測及早發現異常,避免病人因顱內壓力急遽變化導致腦部嚴重傷害甚至發生腦死之憾事。 人的頭顱是由顱骨包覆著腦組織、血液和腦脊髓液,正常狀況下,為維持顱腔內部容積穩定與平衡,腔內會產生均勻分布的正壓,也就是顱內壓,若發生頭部外傷、顱內出血、腦水腫、顱內腫瘤或膿瘍,導致顱內壓急遽上升,身體血流無法進入腦部,將導致破壞性的神經損傷,腦組織會因缺血而受傷死亡,甚至可能因壓力上升導致腦組織位移,壓迫腦幹造成病人腦死。健保署長李伯璋表示,臨床醫師及早發現病人顱內壓上升,適當適時的給予治療,對腦損傷的預防極為重要。健保自84年起給付「腦室外引流組」特材,於腦脊髓液引流過程中可間接監測顱內壓。直接置入病人顱內的「顱內壓監測器」則提供臨床醫師另一種監測方式選擇,可直接精準即時監控病人顱內壓力變化,不受病人腦部腫脹、腦室塌陷之限制。「腦室外引流組」特材可以協助醫師臨床判斷病人腦部損傷程度,評估是否需進行手術,對於腦部受傷或開完刀的病人能提早發現顱內壓變化,可挽救生命並提供較佳預後,為臨床急重症醫療必要醫材。 李伯璋說,健保署考量顱內壓監測器具臨床效益及必需性,經彙整相關資料及臨床專業意見,日前提案至共擬會議討論通過,經努力與廠商議價,自7月1日起將顱內壓監測器,健保支付為19607點,以及具引流附加功能的顱內壓監測器,健保支付2萬2565點等2項醫材納入健保,估計健保一年挹注6000多萬點預算支應,約有3000人次受惠。 李伯璋指出,病人是否需使用上述醫材,須由醫師臨床評估是否符合適應症。顱內壓監測器限使用於初次電腦斷層顯示有結構性腦傷害、臨床表現或影像檢查有顱內壓升高,或開顱手術時腦水腫超過顱骨邊緣有顯著顱內壓升高情形的病人;具引流功能的顱內壓監測器限用於水腦症合併顱內壓升高的病人。 李伯璋說,健保署感謝第一線醫師平日搶救病人寶貴生命,讓病人有較佳預後,健保署將持續精進急重症醫療照護品質,努力將具有臨床實證效益且臨床治療必要的新醫材納入健保。
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2022-06-25 醫療.感染科
國內驚見首例「猴痘」個案!會人傳人嗎?有哪些症狀?該如何預防?11個QA一次看懂
國內驚見首例猴痘個案!疾管署今公布,南部通報一名20多歲本國籍男性,過去半年於德國留學,自6月16日入境後,6月21日出現疑似症狀,經採檢檢體通報,經確認為猴痘,該例為本國首例猴痘案例,也是繼新加坡、韓國,亞洲第三個國家出現猴痘案例。對此,元氣網整理11題QA,讓你一次看懂「猴痘」的疾病資訊。Q1:猴痘是什麼?猴痘病毒首次出現於1958年的研究用猴子身上,人類感染個案最早出現於1970年剛果民主共和國的一名9歲男孩,此後陸續於中非和西非地區傳出個案。除了非洲是主要流行國家,近期也開始出現於英國、西班牙、葡萄牙、加拿大、美國等國。猴痘與天花病毒一樣都屬於「正痘病毒屬」(Orthopoxvirus),皆是人畜共通的傳染病。可分為「中非分支」病毒和「西非分支」病毒,其中中非分支嚴重度及傳播力皆高於西非分支。近年猴痘致死率為3%到6%。通常透過與受感染的人或動物密切接觸,或接觸被病毒污染的物體而感染,感染猴痘後,身體會出現皮疹且有發燒、頭痛、淋巴腺腫大等狀況,與天花症狀類似,但病情較輕微,症狀一般會持續14至21天,以症狀治療為主,病人通常會逐漸康復。Q2:猴痘有哪些症狀?若確診猴痘,會有皮膚病變(如:皮疹、斑疹、水泡、膿疱等)、發燒、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大、口腔潰瘍...等症狀。Q3:猴痘發生的原因為何?猴痘是人畜共通的傳染病,可能經由接觸感染動物的血液、體液、損傷的皮膚或黏膜而被感染;或是由感染者的呼吸道飛沫、損傷皮膚、黏膜、體液或被污染物品進行人傳人感染。Q4:猴痘的併發症有哪些?若不幸感染猴痘,會有繼發性細菌感染、肺炎、敗血症...等併發症。Q5:哪些人是猴痘的高危險群?‧猴痘感染者的同住家人及醫護人員‧有猴痘感染者接觸史‧食用受感染的動物肉類Q6:該如何預防猴痘?‧避免接觸猴痘感染者‧前往猴痘病毒流行地區時,避免接觸齧齒動物(如:老鼠、松鼠)和靈長類動物(如:猴、黑猩猩)‧疫苗接種:天花疫苗對猴痘有85%防護力,但台灣於1979年停止接種,故該年後出生之民眾均為未接種族群;美國FDA於2019年核准的JYNNEOS疫苗也可用於預防天花和猴痘感染Q7:若不幸得到猴痘,該如何保養?猴痘屬自限性疾病,症狀一般持續14至21天,通常會逐漸自行康復。Q8:猴痘該如何治療?以輸液治療與維持營養等症狀治療為主,多數病人在猴痘發展到一定程度後,會自動停止並逐漸恢復;重症者則須使用抗病毒藥物Tecovirimat、Cidofovir、Brincidofovir或是注射針對天花病毒的靜脈注射免疫球蛋白(VIGIV)來治療。Q9:如何檢查猴痘?若出現疑似猴痘症狀,可透過「病原體檢測」檢查是否確診:‧病患發病期內的皮膚水泡、血液、咽喉擦拭液或瘡痂,分離並鑑定出猴痘病毒‧臨床檢體猴痘病毒分子生物學核酸檢測或定序為陽性Q10:猴痘的疾病進程為何?猴痘的潛伏期通常為6至13天,但範圍也可能為5至21天,感染猴痘後病人會出現發燒、劇烈頭痛、淋巴腺腫大等症狀。大部分病人在出現發燒後1至3天,並於臉部、身體皮膚出現皮疹,包括口腔黏膜、生殖器、及結膜、角膜都可能受影響;10至14天內皮膚會從斑疹、丘疹發展到水泡、膿疱,最終會結痂脫落。猴痘症狀大部分會持續14至21天,病人多會自行康復,致死率低於10%,大多數個案可於幾週內康復。Q11:若出現疑似猴痘症狀,就醫前應該要注意哪些事情?如皮膚出現皮疹、斑疹等病變,又有發燒、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大等任何疑似症狀,應及時就醫,並告知醫師是否有旅遊史與接觸史,隔離曾接觸之哺乳類動物、寵物。由於猴痘可能透過接觸感染源的傷口、體液、呼吸道分泌物等方式傳播,故建議佩戴醫用口罩並與其他病人保持距離,採檢/醫療照護人員也建議穿戴手套、隔離衣、醫用口罩、護目裝備。
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2022-06-24 焦點.杏林.診間
醫病平台/坦然面對老病,自在迎接死亡
【編者按】非常榮幸透過「病人自主權利法」發起人楊玉欣前立委的幫忙,邀請到三位深入認同「病主法」的專業人士,回應兩週前(六月六、八、十日)三篇有關目前的醫療環境,有時醫療團隊仍會不得不做出違背「不傷害病人」的醫學倫理悲劇。希望「真理越辯越明」,經過多次的討論促成台灣社會更了解這問題,並且社會大眾能在意識清楚身體健康時,與家人討論自己將來面臨生命末期時,希望怎麼做或不要怎麼做的看法。養成這種民風之後,就不會再發生這種已經簽了「自主權利法」的合法程序之後,還要因為家人的「孝心」迫使醫療團隊違背病人,還是給予「臨終凌遲」。【延伸閱讀:醫病平台/讓人難以割捨的「臨終凌遲」,解套的關鍵在我們每一人】【延伸閱讀:醫病平台/永久植物人狀態病人之醫療照護決策 ──最高法院110年度台上字第2590號民事判決簡評】孝道的再省思俗話說:「千金難買早知道,萬金難買後悔藥。」想要真正克盡孝道,除了當父母親、祖父母及長輩在身體健康時好好地奉養,到了他們生命末期、臨終時,千萬不要做出會讓自己後悔一輩子的錯誤判斷與決定。2013年五月,我在嘉義博愛社區大學講授〈安寧照護與臨終關懷的核心功課與關鍵作為〉時,有一位學員在課堂上分享了她的親身經驗與切身之痛。這位師姐的母親活到九十歲,因為跌倒送醫救治。這位師姐是獨生女,沒有兄弟姊妹,母親的醫療與生死大事無人干預。她的兒子曾任台北某醫院內科副主任,了解奶奶的情況後,就跟她說:「媽媽!不要給奶奶做任何急救,奶奶身體脆弱,急救的話肋骨一定會斷掉,除了用藥物維繫生命,除此之外,一切都不要做,等我們回來。」可是,醫師已經為老奶奶插上鼻胃管了,師姐說道:「插了鼻胃管,媽媽就不能說話了,我不知道她不能說話,我每天都去加護病房,一天只有三次可以去看她,我看她的時候,她經常流著眼淚,可見她有很多話要跟我說,可是她無法跟我說話。」師姐回憶起那一段往事,說道:「當時我在悲傷的心情下,只想到『我不能沒有媽媽』,要求醫師想辦法留住媽媽,即使好不起來也沒關係,我只要『媽媽臥病在床,能讓我看到就好』,醫師為了達成我的願望,讓媽媽在加護病房待了七十多天。其實媽媽在住院後二十幾天,她就可以平安地走了,但是我要求醫師讓媽媽『臥病在床』,醫師就不斷地幫她插這裡、插那裡,結果眼看著母親的身體一天天在變化,不對……是身體漸漸浮腫了起來,我才知道錯了,才告訴醫師我要放手讓媽媽走。在母親往生之後,我一直很懊悔在十五年前做了一個最最錯誤的決定,我不應該那麼自私、貪心而讓母親『臥病在床』。後來我跟兒女說:『將來有一天我像奶奶那樣老的時候,千萬不要讓我像奶奶那樣『臥病在床』,那會很痛苦的!我只要等你們回來就好!』後來我又再想了一想,兒女他們回不回來,其實都沒有關係。」孝道也好,親情也好,到頭來往往因為眾生的無明與執著,而變質為一種將病人與家屬都統統套牢在一起的痛苦桎梏與羈絆。就像這位師姐,寧可要媽媽「臥病在床」,也不能「失去媽媽,讓媽媽就這樣走了」,結果卻是讓老母親在加護病房多承受了近兩個月的痛苦,留下的是心中無盡的悔恨。不過,她很勇敢地站出來現身說法,希望其他的學員記取教訓,不要重蹈覆轍,也是功德一件。針對絕大多數末期病患所遭遇到的急救困境,蓮花基金會前董事長陳榮基教授提出幾點省思:「我們一定要不計任何代價地對抗生命本有的旋律與節奏嗎?我們一定要不計末期病人痛苦的代價而奮戰急救到底嗎?我們一定要以心肺復甦術(CPR)為病人送終嗎?」終歸一句,對於末期病人,CPR其實是無效的醫療,只是更增加及延長末期病人的痛苦而已,根本救不回病人的生命。陳榮基教授和我不約而同地主張「拒絕心肺復甦術、拒絕插管、拒絕無效且增加痛苦的臨終急救術」。請大家特別注意,是「拒絕」急救,而不是「放棄」急救!這是讓親人能夠安詳往生的關鍵要素,我們從來就不曾見過末期病人經一再急救而能存活然後安詳往生的,全部都是在極端痛苦中「多重器官衰竭而死亡」!因此,我不得不說:「堅持要給臨終親人急救的決定,其實是非常愚昧及錯誤的『不孝之舉』!」在親人生命的最後階段,想要「圓滿孝道」的關鍵功課,其實是在於家人的「親情陪伴」,這也是讓臨終病人經驗他生命中最後而且最重要的成長階段。大家切記:能夠讓末期病人「享受全家人陪伴」的前提要件,就是「不施行心肺復甦術、不接受無謂的治療、讓病人能決定自己的事、讓病人免於現代醫療的折磨與摧殘、讓病人如同正常人般地受到尊重」。我的父母親在往生前,都是預知時至,身上沒有插一根管子,最後都是在兒孫的陪伴下,眼睛看著接引佛像,耳朵聽著佛號聲,在意識清楚的情況下,呼吸最後一口氣,含笑捨報往生,我們兄弟心中當然不捨,但是沒有遺憾。坦然面對老病,自在迎接死亡從東、西方各大宗教的觀點來看,我們的內在靈性生命是永恆的,是不會死亡的,但是由於生命的展現是以物質的肉身作為載體,因而有相應的使用年限,這是大自然的機制。因此,我們一期肉體生命的謝幕是自然的,就如同花開、花謝一般;花朵並非因為生病才凋謝的,葉子也不是因為生病才落下的,只是因為一期生命的年限屆滿了,所以就告別生命的舞台而謝幕了。其實,眾生一期生命的「自然死亡」,並非終結,而是休息之後再重新出發,邁向下一期生命的開展。「自然死」不是疾病,而是大自然生命旋律的一個章節,但是現代人幾乎一律將死亡當成「疾病」來處理,而不斷訴諸醫療科技的不當干預,因此造成絕大多數現代人死得毫無尊嚴與品質可言。「病人自主權利法」的意義,就在於避免醫療的不當干預,維護我們的「死亡尊嚴與品質」。不過,「病人自主權利法」要發揮其最大功能的前提是,社會大眾能夠普遍認知與接受「自然死」;只有「坦然面對老病,自在迎接死亡」,才能跳脫所有醫療干預的框架與桎梏,讓生命圓滿地瀟灑走一回。從宗教靈性觀點而言,今生有好的結束,來生才有好的開始。我誠摯地呼籲衛生福利部以及各大醫學院能夠勇敢地邁出一步,開展對於「自然死」的深入研究,只有真正接納自然死,以及了解如何因應,我們才能夠真正享有生命與死亡的尊嚴與品質。
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2022-06-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/永久植物人狀態病人之醫療照護決策 ──最高法院110年度台上字第2590號民事判決簡評
【編者按】非常榮幸透過「病人自主權利法」發起人楊玉欣前立委的幫忙,邀請到三位深入認同「病主法」的專業人士,回應兩週前(六月六、八、十日)三篇有關目前的醫療環境,有時醫療團隊仍會不得不做出違背「不傷害病人」的醫學倫理悲劇。希望「真理越辯越明」,經過多次的討論促成台灣社會更了解這問題,並且社會大眾能在意識清楚身體健康時,與家人討論自己將來面臨生命末期時,希望怎麼做或不要怎麼做的看法。養成這種民風之後,就不會再發生這種已經簽了「自主權利法」的合法程序之後,還要因為家人的「孝心」迫使醫療團隊違背病人,還是給予「臨終凌遲」。【延伸閱讀:醫病平台/讓人難以割捨的「臨終凌遲」,解套的關鍵在我們每一人】終於,法院必須直面最困難的末期醫療照護決策問題──永久植物人。…日前一起最高法院的判決引發國內醫療法巨擘陳聰富教授出聲評論,認為這是一件「令人悲傷」的判決。這件判決的爭議事實,表面上看來是末期病人家屬簽署DNR後又反悔,並在親人死後窮盡一切司法途徑,對所有醫護人員進行一段長達6年的司法折磨過程。但當我們走進判決書文字所描述的世界,我們看見了一場車禍,將一個年輕人帶進了「永久植物人」(Permanent Vegetative Status, 以下簡稱PVS)的悲慘狀態,也把一整個家庭(爸爸,媽媽,妹妹)帶進盼望─失望─絕望的死蔭幽谷;醫療體系耗費了大量的資源,但只能讓這個PVS病人藉著維生醫療科技(呼吸器,鼻胃管)而處於「非生非死」的存有狀態。據估計,臺灣有2800至4500位PVS病人,他們因為腦傷超過6個月以上而完全失去意識能力,必須倚賴維生系統而在養護機構中生存,一旦發生疾病,什麼是對這些PVS病人最合適的醫療照護?誰來為他們做決定?「死亡」在什麼情況下可能符合永久植物人病人的「最佳利益」呢?最高法院110年度台上字第2590號民事判決的真實爭點正是關於永久植物人病人的醫療照護決策問題。在這件個案中,年輕的PVS病人乃是一家地區醫院的呼吸照護病房住民,當醫院發現病人似乎有膽結石導致膽管阻塞引發黃疸時,通知天天來探望的家屬(病人之爸爸,媽媽),並詢問是否要轉院予以積極治療,但病人的父親,亦即本件的原告始終沒有正面回應,而病人之母親則明白拒絕轉院。因此這家醫院便依照其規模及設備予以症狀治療,除了點滴給予抗生素治療黃疸之外,發燒就給退燒藥,便秘就給瀉藥及塞劑,但病人並未好轉,而當病人因為病程發展至敗血症最後心跳停止時,醫院因為病人之母親已經簽立DNR,所以並沒有再對病人施予心肺復甦術。豈料,在病人過世後,病人之父親主張,醫院應該積極的將病人轉院治療,且其才是病人之法定監護人,病人母親所簽署的DNR無效,因而開啟了一連串的刑事與民事訴訟。刑事部分不起訴處分確定,而民事部分,審理的臺北地方法院以及臺灣高等法院均認為被告醫院以及醫護同仁對病人所提供之照護,符合醫療常規,病人的父親雖經法院裁定為病人之監護人,但母親卻是記載在病歷上的第一順位聯絡人,因此母親符合安寧緩和醫療條例的親屬身份,所簽署的DNR當然有效,故判決醫方勝訴。病人父親不服,上訴最高法院。顯而易見的,本件PVS病人父親和母親對整個醫療處置的意見是不一致的。母親知道她兒子植物人狀態是嚴重的,昏迷三年來,連眼睛都沒有睜開過,如果PVS病人根本不可能甦醒,又何必大費周章轉院積極治療他的膽結石呢?如果在機構內的就地治療無效,母親更進一步認為,臨終的CPR只是對兒子的「凌遲」,所以病人母親毫不猶疑的簽了DNR。病人父親似乎並不這麼想,但病人父親也不知道該如何決定,他雖然得到民事法院的裁定,定他為病人之監護人,但他並未向醫院表明,其在病歷上的聯絡人也只是第三順位(第二順位是病人妹妹),他或許對到底什麼才符合兒子的「最佳利益」也不知如何是好吧,這使得他忽視妻子貼在他門上的字條,他沒有接聽醫院打來的電話,雖然他自己先前也簽署過DNR,卻在兒子死後,對12位照護過兒子的醫師及護理師通通提出近乎報復式的醫療糾紛訴訟。最高法院忽視了對於PVS病人的醫療照護決策中,如何在「尊重自主」、「行善」、「不傷害」、以及「正義」的倫理原則下,來審視病人家屬的決定是否符合病人的最佳利益,反而循著一條錯誤的法律推理路線:「只有末期病人,家屬才能夠簽署DNR,因此系爭病人是否是末期病人需要有兩位專科醫師認定,事實審法院沒有釐清本案是否有取得專科醫師認定為末期病人,所以事實認定不清,發回更審。」最高法院的這個判決是個明顯錯誤的判決,首先,並非只有符合安寧緩和醫療條例的末期病人,家屬才能簽DNR。在醫療臨床實務上,各式各樣的病人都可能因為病程的進展,或不可預見的意外進入病危狀態而需要CPR,這時如果病人有事前的預立醫療決定指示,醫師當然就可以依照指示而行,但若沒有時,醫療常規都會詢問病人家屬意見,作為補充病人自主的替代決定(substitute decision)。以本件個案為例,病人是不是末期病人並不是重點,重點是,PVS病人根本欠缺對醫療行為的同意能力,因此,當病人有醫療需求時,醫師當然是尋求家屬的同意。真正的爭點是,如果家屬的替代決定違反了病人的「最佳利益」時,醫師是否有一積極的保護義務來阻止家屬的代理權之濫用呢?美國著名的Baby Doe 法案正是要處理當父母的親權濫用,以致影響到其嚴重殘疾新生兒的最佳利益時,國家應得以介入保護該新生兒。因此,本件的真實爭點應該是回到更早的時點去判斷:病人的母親拒絕將病人轉診至大醫院接受更積極的膽結石治療是否不符合病人的最佳利益?若是,則病人的父親作為監護人是否也殆於防止其母的代理權濫用?最後,才要問,如果PVS病人有被家屬「遺棄」之虞,醫師有何積極的作為義務來保護PVS病人的健康權及生命權呢?這些才是最高法院應該嚴肅面對的問題,但在本案中,其實相當容易回答。病人的父母都是盡責且關愛的父母,他們幾乎天天探望病人,病人母親並沒有拒絕醫療,只是拒絕轉診,醫院沒有任何理由需要懷疑家屬的意見,病人父親在喪子之痛後,將悲傷與哀痛遷怒於醫療團隊,一連串的濫訴舉動,殊不可採。最高法院的這個判決真的「令人悲傷」,民國99年的那場車禍奪去了死者「傳記性的生命」,105年的「敗血症」結束了死者「生物性的生命」,但悲劇卻一直延續,從105年起,死者父親提起刑事告訴,被不起訴處分後,又被再議駁回;轉而提起民事訴訟,一審,二審都敗訴,沒想到竟然在最高法院得到一個「發回更審」貌似勝訴判決。本案目前還在更一審中,被告有12位自然人的醫護人員,還有兩家醫院法人,想想這6年訴訟期間,這些醫護人員的身心煎熬,最高法院輕率的發回更審,給予死者父親一個虛幻的勝利期盼,也讓所有臨床醫護同仁無所適從,這真的令人悲傷。
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2022-06-20 焦點.杏林.診間
醫病平台/讓人難以割捨的「臨終凌遲」,解套的關鍵在我們每一人
【編者按】非常榮幸透過「病人自主權利法」發起人楊玉欣前立委的幫忙,邀請到三位深入認同「病主法」的專業人士,回應兩週前(六月六、八、十日)三篇有關目前的醫療環境,有時醫療團隊仍會不得不做出違背「不傷害病人」的醫學倫理悲劇。希望「真理越辯越明」,經過多次的討論促成台灣社會更了解這問題,並且社會大眾能在意識清楚身體健康時,與家人討論自己將來面臨生命末期時,希望怎麼做或不要怎麼做的看法。養成這種民風之後,就不會再發生這種已經簽了「自主權利法」的合法程序之後,還要因為家人的「孝心」迫使醫療團隊違背病人,還是給予「臨終凌遲」。日前拜讀醫界前輩方震中主任所寫「如果沒有簽署不施行心肺復甦術,是否每人死亡前均要接受心肺復甦術?」一文,開頭提及60多歲女性癌末病人,因病情惡化而急救插管,意識呈深度昏迷。主治醫師多次表達不建議積極治療,卻因家屬拒絕簽署不急救同意書(DNR),要求醫師全力救治,導致病人最終接受高達8次的心肺復甦術(CPR)後才離世。這樣的案例令人遺憾,也令人格外心疼病人臨終前的受苦處境,然而類似的情形正在醫療現場持續發生。安寧之母趙可式老師曾在一次訪談中分享一位53歲癌末婦女的故事,這位媽媽先前表達不急救的意願,但當她意識昏迷後,遠在美國的女兒堅持救到底。直到媽媽離世,女兒趕回醫院,目睹媽媽全身插滿數十條管子、滿臉是血還沾染了枕頭的「慘狀」,嚇得跌坐床邊痛哭失聲,一輩子都活在愧疚與悔恨中,永遠無法釋懷。這些令人遺憾的故事正深刻提醒我們:真正的愛,不該是讓疾病痛苦難耐且無法治癒的親人,繼續接受無意義地治療,病榻纏綿拖磨度日,而是當生命自然到了該走的時候,學會放手,讓親人好好離開。然而,放手不是容易的功課,尤其要在醫療現場危急時刻做出重大決定,家屬不僅陷入掙扎,還可能因為意見分歧導致家庭失和。最終,沒有尊嚴又必須承受痛苦的依然是病人。我們不禁要問,有沒有更好的做法能夠解決這些問題?2019年上路的《病人自主權利法》(下稱病主法)期望給出更好的答案:讓生死攸關的醫療決策權回歸病人手中,由病人在意識清楚時事先簽署「預立醫療決定」(advance decision, AD),自主決定想要的醫療處置與善終方式。簽署前,本人必須攜帶一位二親等內的家屬,到特定醫院、診所進行預立醫療照護諮商(advance care planning,ACP),瞭解各種醫療照護選項的內涵,並透過家庭溝通的過程讓家人理解自己的想法,讓家屬免於做決定的負擔,也讓病人的善終權獲得更周全的保障。事實上,病主法不只期望改善病人無法善終的處境,更希望強化病人在醫療過程中的主體地位,保障病人的醫療自主權。為何需要這麼做?因為人一旦成為病人,就容易落入柯文哲市長所說的「雙重弱勢」處境,在各種權利關係不對等的互動中失去自主性,成為被代言、被決定的角色。蘇一峰醫師曾以「醫生,請你不要告訴我爸他得了癌症」為題,描述家人隱瞞父親病情的真實故事,這正是病人自主權受侵害的典型案例。為此,病主法明文規範病人擁有最優先的知情、選擇與決定權,家屬等關係人只能基於輔助性質,協助病人知情及表達同意。此外,病主法的預立醫療決定只能由本人簽署,包括家屬在內的任何人都不能推翻或更改,以確保病人自主意願能夠真正被落實。病主法不只著眼於提升病人的主體意識,也同時考慮到醫療人員專業自主權應獲得尊重的情形。近年,醫療現場經常發生病方意見凌駕於醫師專業判斷之上的狀況,誠如方震中主任所說:「醫師對於病人或家屬的要求急救(用盡所有方法救到底),幾乎沒有人敢拒絕,醫師都害怕與家屬產生糾紛甚至對簿公堂」,醫病之間的緊張關係不言可喻。為此,病主法其實蘊含「促進醫病關係和諧」的理念。病主法起草人孫效智教授多次為文指出,病主法希望兼顧醫病之間互為主體的平衡與尊重,因此相關規範中其實帶有「雙向不強制」的精神,亦即:醫師認為不恰當的,病人或病方不能要求一定要做;醫師認為該做的,病人或病方仍有權拒絕。這樣的精神從病主法第4條也能看出:病人只能就醫師提供的醫療選項進行選擇,若醫師從客觀證據角度認為不適合者,病人與家屬都不能強迫醫師執行。進一步從尊重醫師專業自主權的角度,呼應方震中主任的主張,醫師應有客觀判斷並依其專業提供病人「適當」處置的空間,即使在急救情形下也不例外。《醫療法》第60條提到急救時寫的是先予「適當之急救」,此急救並未特指一定要做心肺復甦術,由此來看,醫師應有判斷是否給予心肺復甦術(或給予其他合適處置)的權限。不過,由於相關議題涉及《安寧緩和醫療條例》、《病人自主權利法》與相關法規針對急救義務及其但書的規範,與醫學倫理的急救義務觀點是否相容的問題,影響層面廣泛,建議衛福部應主動召開公聽會或研討會,邀集專家學者及相關醫學會共同釐清疑義,尋求解方。病主法自2019年上路至今已滿三年,尚未褪去新生之時的理想樣貌,能否真正改善醫療現場既有的困境,這不僅需要在專業層面藉由各科醫療人員及跨領域專家持續對話、反饋問題,以滾動式完善政策制度,更需要你我在社會層面鼓勵更多人起身力行,成為社群裡帶頭討論生死話題與醫療決策的先鋒者。善終需要準備,需要行動,更需要我們敢於為自己做主、為生命負責的魄力,只因生老病死從來不是別人的事,而是我們每個人終將面對的人生課題。
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2022-06-16 醫療.感染科
QA/與天花類似但傳染力較弱的新興傳染病「猴痘」,一般人如何預防?
五月中下旬,世界衛生組織(WHO)召開緊急會議後表示,已在全球11個國家和地區確認逾80例猴痘病例,並警告未來可能會發現更多病例。衛福部疾管署指出,猴痘臨床症狀與天花類似,但傳染力較弱,嚴重度較輕微。國內迄今尚未曾出現猴痘病例及相關通報。以下整理關於猴痘的介紹,讓大家更認識這個疾病,以防患未然。Q1:什麼是猴痘?1958年猴痘病毒(Monkeypox virus)首次從研究用猴子身上被發現,因此該病被命名為「猴痘」。人類感染猴痘病毒最早的個案是1970年在剛果民主共和國的一名9歲男孩,此後中非和西非靠近熱帶雨林的偏遠地區陸續有個案報告。猴痘病毒屬痘病毒科(Poxviridae),正痘病毒屬(Orthopoxvirus)。主要由齧齒動物和靈長類動物傳播給人,屬人畜共通傳染病。猴痘病毒可分為中非(剛果盆地)分支病毒和西非分支病毒,中非分支比西非分支病毒更容易傳播和嚴重,中非分支致死率高達10%,而西非分支致死率約為1%。隨著1980年天花消滅和之後停止接種天花疫苗,猴痘成為現存最嚴重的正痘病毒感染症。Q2:人類如何感染猴痘?直接接觸感染動物的血液、體液、損傷的皮膚或黏膜而被感染。食用受感染的動物肉類也是一種危險因子。接觸到感染者呼吸道分泌物、損傷的皮膚或黏膜或被污染物品而感染。飛沫傳播需在長時間面對面接觸情境下較容易發生,因此醫護人員及同住家人都有較大的感染風險。產婦若感染猴痘病毒,可經胎盤垂直傳染給胎兒,或於產程中因接觸而傳染。儘管密切接觸已知是傳染危險因子,目前尚未確定猴痘是否透過性接觸傳染。Q3:感染猴痘會出現什麼症狀?猴痘感染後症狀包括發燒、畏寒/寒顫、出汗、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大(如耳週、腋窩、頸部或腹股溝等處)、極度倦怠。發燒一至三天後出現皮膚病灶,通常自臉部蔓延致身體其他部位,四肢比軀幹更常見。皮膚病灶出現後會依斑疹、丘疹、水泡、膿疱階段變化,最終結痂脫落,嚴重病患疹子數目可達數千。症狀持續14至21天,致死率低於10%,大多數個案可於幾週內康復。兒童及免疫功能低下者尤其容易重症,併發症包括繼發性細菌感染、肺炎、敗血症等。Q4:猴痘如何治療?大多數猴痘病患的病程為自限性(self-limiting),因此以輸液治療與維持營養等支持性療法為主,以減輕症狀和併發症。目前國外有數種抗病毒藥物如Tecovirimat、Cidofovir 與Brincidofovir以及針對天花病毒的靜脈注射免疫球蛋白(Vaccinia Immune Globulin Intravenous, VIGIV)可在試驗情境下用於治療,但僅建議嚴重病患或免疫低下者使用。我國目前尚未儲備上列藥物。Q5:猴痘是否有疫苗可用?美國食品藥物管理局(FDA) 於2019年核准由含有減弱天花病毒株(attenuated vaccinia virus Ankara strain)製成之新疫苗(JYNNEOS),可用預防天花和猴痘感染,適用於18歲以上感染猴痘之高風險族群。美國FDA亦核准ACAM2000為含有活病毒的天花疫苗,目前被用於感染天花高風險者,如在實驗室操作天花病毒之人員。台灣目前尚無此兩種疫苗。Q6:一般民眾如何預防猴痘?一、降低人畜共通傳播風險:前往猴痘病毒流行地區時,避免接觸齧齒動物和靈長類動物以及生病或死亡動物,所有食物必須徹底煮熟後才能食用。二、降低人際間傳播風險:避免與猴痘感染者接觸。醫院照護疑似或確定病例時依循標準防護措施、接觸傳染防護措施及飛沫傳染防護措施。針對陽性個案應啟動接觸者追蹤,並隔離曾接觸之哺乳類動物寵物。三、如有任何疑似症狀,應及時就醫,並告知旅遊史與接觸史。Q7:猴痘的致死率高嗎?哪些人感染後要注意?猴痘對大多數人的的症狀通常輕微,症狀持續14至21天會痊癒。西非分支猴痘病毒株,也就是英國病例的病毒株,其致死率為1%;但中非(剛果地區)分支病毒株致死率則高達10%。免疫功能低下族群,孕婦及幼童感染後要特別當心。Q8:醫護人員如何保護自己不受病人感染?因猴痘可能透過接觸病患的傷口、體液、呼吸道分泌物等方式傳播,故建議醫院照護疑似或確定病例時依循標準防護措施、接觸傳染防護措施及飛沫傳染防護措施。採檢/醫療照護人員建議穿戴手套、隔離衣、醫用口罩、護目裝備(護目鏡或全面罩);如果病人情況允許,其他人與病人近距離(小於1公尺)接觸時,建議病人佩戴醫用口罩。(資料來源/衛福部疾管署)
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2022-06-10 焦點.杏林.診間
大疫醫奉/台大愛滋病房團隊洪健清 親身試藥
「我怎麼可能得這種病?你們是不是驗錯了?」「得這種病,我會不會很快就Say Goodbye?」「吃藥會不會有副作用?我能不能照常工作?」無論是在台大醫院愛滋篩檢諮商室,或在台大醫院內科部感染科主治醫師洪健清的診間,每當民眾得知自己感染愛滋病毒,多數有如晴天霹靂,腦袋一片空白,內心充滿茫然、徬徨與不安情緒,不斷自我懷疑,有些人甚至動了輕生的念頭。洪健清親身試藥 台大力抗愛滋名列前茅不過,在得知確診訊息後,多數病患在台大愛滋病房醫療團隊的暖心陪伴與詳細解說下,心情逐漸穩定下來,並開始規律用藥。「我曾為了體驗藥物副作用強弱,以身試藥。」洪健清目前身為台大愛滋病房醫療團隊的領導者,透露多年前他踏入愛滋防治領域之初的一個舉動,令人感佩。當病患知道醫師有親自服用抗愛滋病毒藥物的經驗,對醫師的說明便更加信服。因此,在台大醫院目前收治的3200名愛滋病患中,高達99%的人正穩定、持續用藥。當病患願意穩定用藥,體內病毒量就會逐步下滑、疾病傳染力也會大減,而在亞洲或在全世界,這項成績皆名列前茅。即使曾面臨SARS、Covid-19疫情嚴峻階段,台大愛滋病房團隊還是努力讓病患用藥不中斷,確保藥物治療效果不會功虧一簣。疫病汙名化委屈 醫師無法搭電梯回家從投身愛滋病防治領域至今,洪健清觀察到,不管是愛滋病、SARS或Covid-19疫情,在人類對抗新興傳染病的過程中,感染者或高風險族群常受到排擠、汙名化委屈。從事感染防治工作的他,也遭遇過旁人不理解的眼光。洪健清在SARS疫情期間,住家鄰居得知他是感染科醫師,可能需要醫治SARS病患,表明不希望他搭電梯,要求他只能走樓梯,即使他認真解釋,鄰居還是無法接受,最後他只好妥協,回家都走樓梯,他苦笑說:「還好我住的公寓只有6層樓,不是60層樓……」洪健清也回憶起家族對疾病不了解的往事。在SARS時期,他的奶奶因腸缺血重症,住進家鄉的醫學中心加護病房,與奶奶感情深厚的他很想前往探望,但家族有人堅決反對,歷經很多阻礙,他才終於與奶奶見上一面。奶奶後來仍重病過世,也因家人反對,他無法送奶奶最後一程,談到這裡,他的語氣帶著一絲遺憾。社會上太多對傳染病的誤會,連醫護人員也無力。然而,台大愛滋病房醫療團隊在疫情艱困時刻仍堅守崗位,很少護理師、醫療人員主動求去,洪健清深受感動,從不後悔投身感染科領域。從SARS到Covid-19,洪健清都選擇在對抗疫疾的戰役中衝鋒陷陣,搶救更多人命,也因為他熱情、專業的態度,讓更多醫護人員願意情義相挺,和他站在第一線服務更多病患。代代傳承 愛滋治療照護30年台大愛滋病房醫療團隊由已故台大醫院前副院長、「台灣愛滋病之父」莊哲彥教授一手創立,從愛滋病被稱為「20世紀黑死病」的1980年代,到2022年的現在,愛滋病的用藥、治療與防治觀念上已有許多突破性進展。1992年,洪健清時任住院醫師,採納莊哲彥教授建議而赴美接受短期愛滋病治療訓練,從此便投入愛滋病患醫療、照護的行列,至今已歷經30年歲月。一談起愛滋病防治觀念的演進,洪健清馬上化身為一座精準的資料庫,許多數據信手捻來,毫不遲疑。洪健清分析,從2021年開始,台大團隊展開愛滋病治療計畫時,幾乎已可達到「當日診斷、當日治療」目標,由於引進新型檢驗試劑,有感染疑慮的民眾在接受篩檢後,多數可在半小時到一小時內知道篩檢結果,並了解自己有無確診。只要一確診,馬上進入門診,醫師當下就提供藥物治療,「讓已經確診的人早點開始治療,病毒量就會控制得很好,即使和別人發生性關係,至少病毒不會傳染出去,這是非常重要的!」洪健清說。愛滋用藥重大變革 病患一天一顆即可在篩檢愛滋病毒的過程中,台大團隊不僅需要和時間賽跑,也深深了解病患的身心狀態必須受到關照。洪健清解釋,在台大醫院,「任何人來篩檢前,我們會讓他先做篩檢前諮商。」在這階段,「愛滋個案管理師」(簡稱愛滋個管師)仔細向民眾解釋篩檢結果為陽性、陰性代表的意義,讓民眾充分理解,預做心理準備。當疑似感染的民眾確診、開始接受治療,確保病患能後續規律用藥,便成為另一項挑戰。此時,台大愛滋病房醫療團隊的愛滋個管師,常扮演關鍵「領航員」(Navigator)角色,除了主動帶領當下可能手足無措、神情茫然的初診病患掛號、引領進入醫師診間,病患如果需要回診,個管師會透過Line、電話等親切叮嚀提醒。若病患忘記或沒時間回診,個管師也會想辦法追蹤、幫忙約診,並確保病患有充足的藥量可持續接受治療。不只如此,愛滋個管師對病患可能面臨的各項家庭、工作與保險難題,也會設法傾聽與協助,讓病患了解醫護團隊可提供哪些幫助。而醫師面對初診病患時,會傳達「雖然您不幸被傳染,但請相信我們,我們一定和您並肩作戰,共同對抗這個疾病!」激勵病患接受治療時的信心,用藥也更能持之以恆。洪健清指出,過去治療愛滋病,病患常需服用多種藥物,「每天要吃一大把藥!」還會出現腹瀉、噁心、嘔吐、皮膚起疹子等副作用。在2016年的台灣,愛滋病治療方式產生重大變革,隨著新型抗愛滋病毒藥物引進,現在病患一天只要服用一顆藥即可,副作用也減少許多,多數病患便願意規律用藥。致力於臨床研究 交出亮眼成績台大愛滋病房團隊曾榮獲第5屆醫療奉獻獎團體獎,現在由洪健清領導的團隊傳承專業服務的火苗,不僅持續優化民眾篩檢程序,推行更細膩貼心的愛滋病防治計畫與病患臨床照護流程,也花費不少心思在臨床研究的扎根上。舉例,像針對愛滋病患接受肺炎鏈球菌疫苗後的抗體產生情況,過去台大愛滋病房團隊曾進行長期追蹤研究。另外,對愛滋病毒合併肝炎病毒感染的流行病學調查、防治策略擬定與抗愛滋病毒藥物的療效研究、藥物基因學研究等領域,該團隊都交出亮眼成績。時至今日,台灣和全世界一樣,皆面臨Covid-19疫情的威脅,在公衛與感染醫學界,已有多篇研究顯示,像愛滋病患等免疫缺損或低下的族群接種Covid-19疫苗,常規劑量的保護效果常大打折扣。針對這項議題,台大愛滋病房團隊也著手進行臨床本土研究,目前約有1590人參與研究計畫,像哪種疫苗組合的保護力較佳?病患注射疫苗後的抗體變化等,皆納入研究範疇,預計在2022年夏天會有初步結果。愛滋病患之C肝、B肝防治 受惠甚多近年來,在台灣各地,正如火如荼地推展C型肝炎根除計畫,原本C肝全口服抗病毒藥物,一個療程動輒上百萬新台幣,經政府和藥廠協商後降價。台大愛滋病房團隊特別針對愛滋病毒合併C肝感染的流行病學現狀、病患用藥效果等進行追蹤觀察,這也讓愛滋病毒感染合併C肝的病患受惠甚多。對台灣愛滋病患而言,B肝防治是另一項值得關注議題。洪健清表示,自1986年7月,B肝疫苗納入新生兒常規疫苗接種清單,到了現在,這群一出生就注射B肝疫苗的孩子已進入35、36歲階段。國內外許多研究顯示,隨著年齡成長,B肝疫苗的保護效果會逐漸消退,在這個階段,約50%成年人面臨B肝疫苗抗體消失窘境。另一方面,B肝病毒可透過血液、體液傳染,因此病毒常藉由刺青、性行為或共用針具等管道傳播,這也代表B肝病毒隨時可能威脅到成年愛滋病患,因此醫界建議,即使年幼曾注射B肝疫苗,成年後,還是必須考慮補打疫苗,才能維持有效防護力。為了全方位守護愛滋病患健康,針對上述議題,台大愛滋病房團隊自2017年開始展開臨床實驗,進一步想了解,如果愛滋病患必須重新注射B肝疫苗,需要單劑疫苗注射三次即可?或疫苗劑量必須加倍,才會產生足夠抗體?這項研究計畫成果預計在2023年底出爐。前輩立下美好典範 啟發後輩熱情今年,醫療奉獻獎已邁入第32年,洪健清說,他因為莊哲彥教授身教、言教的啟發,投入愛滋病醫療照護領域。「有些典範可以啟發年輕人、後輩的熱情,年輕醫師一進入臨床領域,看到典範在身邊,就會是很好的傳承、啟發!」洪健清期許自己也能立下一些典範,並吸引更多年輕醫師、護理師投入,不僅讓臨床經驗代代傳承,熱情的火炬也可以傳遞下去,未來面對新興疾病,才有本錢克敵致勝,寫下更多勝利篇章。全球對抗疫情兩年多,厚生會、聯合報系與吉立亞醫藥共同製作「穿梭古今大疫的身影─新冠疫情下的醫奉獎得主」報導,聚焦努力消除傳染病的醫奉獎守護神,他們再度把熱情投注百年大疫,當年守護台灣公衛及民眾健康,如今不忘初衷,在新冠疫情之下接受新挑戰。「穿梭古今大疫身影」精彩內容:https://bit.ly/3bokMHY