2022-08-14 焦點.元氣新聞
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2022-08-13 焦點.生死議題
安寧之路─我們能為臨終病患做些什麼?醫:需要全體家庭成員的投入,尊重病人的意願、支持他的需要
安寧之路給住院的重病者帶來很多的壓力,諸如:對陌生者的懼怕、自憐、統整性的壓力、被分離的焦慮、失去身體功能變成廢人、害怕愛被剝奪、悔恨與愧疚感,或追尋另一個希望。這是一連串的變化,很多病人在這段期間會學習不斷地適應,當然心理支持者,如社工或家人、朋友,人數愈多則適應愈快。有許多人覺得自己被孤立了,該看的親戚也來了,沒有來的親戚沒什麼話好說,乾脆也不來了。假若病人可以看到人生的前景,了解真理,知道永生或生死相續的哲理,或許他們漸漸會看得開。相反地,假若未有安寧團隊加入,或者家屬不同意加入,那麼他們的焦慮不能得到紓解,癌症的疼痛得不到緩和,對未來完全看不到前景,他的焦慮將轉成更深的憂鬱。這種臨終之路才是真正的淒涼與孤獨,甚至有被世人遺棄的感覺。而這與社會文化的階層、風俗習慣、人文醫學的精緻化、人生哲學與宗教的普遍化有著密切的關係。從西藏的拉薩到美國的紐約,由大都會到農村,我們都可以看到不同的安寧之路。安寧之路需要集專業醫療團隊的意見及家屬的配合,而病人本身也有自己的功課該做,如此才能走得圓滿。自古聖賢多寂寞,尋找真理之門是個窄門,必須放棄很多世俗的價值觀與眾人的看法才進得去,所以任何人面臨自己生命的終站或安寧休息的地方,必然百感交集。從病人的、家屬的、社工的、護理人員或臨床醫師的角度,都可以觀察到多方面的情緒變化與轉換。我們能為臨終病患做些什麼? 基本上,大部分的民眾會把臨終的病人送往醫院,因為家屬不知道該怎麼辦,良心上又害怕虧待了病人。家屬有自己的愧疚感或可稱之為另一種無奈,尤其是面對有死亡恐懼的病患。這時,我們能為他做些什麼?當醫學已進入緩和治療的方向,不再做化學抗炎治療,不做放射治療,年齡老邁加上多重器官衰竭,生命跡象不穩定,家屬急欲知道:如何能立即解除病患之痛苦,尤其是身體之疼痛?目前採取的治療模式,能否為他們勾勒一個新的願景?例如:可以讓病人再度看日出,上館子吃一頓好飯菜。也就是說,家屬很願意滿足病患的最後願望,或解決他們未了的心願及遺憾。有時醫護人員也會感慨,平時他們不就可以去完成了嗎?為何到了臨終前才有這些需求?其實每個人都有各自的優先考量(Priority),大部分的人努力於繼續奮鬥,做更新穎的治療,而逃避提早去安排人生末段的功課。有些中年人或許有經濟壓力,想多為家庭付出,所以在生病的過程裡,他們無暇安排舒適的生活,就連出國也是在洽談公事或生意。許多人認為他們沒有真正好好地為自己而活,他們總不願意承認生命這麼快就要結束,甚至逃避而不正面去思考他們已瀕臨死亡。是故在安寧的路上,他們有太多的遺憾。人生不該是這樣,應該更豐富、更精采才對。對家屬而言,是一種失去,失去情感的依靠、經濟的依靠,失去家庭功能的完整性。安寧之路需要全體家庭成員的投入從現實面考量,每個人生活的重心都在家庭,祖孫三代都是生命共同體,牽動著相互間的責任、義務以及財產。安寧之路就是所有家庭成員都要投入,並學習各種層面的適應。首先,必須學習解決家庭內部的衝突,包括照顧病人的危機處理、經濟問題、財產分配,甚至保險給付。其次,對於病情的焦慮、不確定性,以及死亡之等待,應以平常心視之。大部分病人與家屬也都了解奇蹟不會出現,所以一旦醫療過程進入安寧階段,就不必要臨時反悔,再要求做更積極,甚至實驗性藥物的治療,除非主治醫師有新的、正面的評估。第三,醫療團隊可以了解家屬的需要,預先告知家屬未知的事情,提供更多的專業,協助他們;了解他們的困難,幫忙解決家庭照顧(Home Care),還需要正面肯定家屬的價值。治療的選擇(Decision Making)必須由病人充分了解後決定;同樣地,安寧之路的種種事宜必須由家屬來自行參與,醫療團隊只是協助執行。第四,對病人而言,也有功課要做,就是讓他面對自己,讓他自覺(Self-Awareness)或稱為觀照內省,由理性來重新審視人生必經之路。或許病人會很無助、很孤獨,醫護人員應經常訪視,以幽默的態度聊天,以觸摸病人的手來表示關懷,這種心理支持也是很重要的,但須建立於彼此互相認識或長久良性的醫病關係基礎上。很多情況是家屬平時不出面,俟病人臨終前,許多熟識的家屬統統出面,互動不甚良好,偶有不少尷尬的場面。病人此時或許會問醫師:「我快死了嗎?」當然是這樣的,古人常會自覺大限已到,故提早叮嚀家屬,交代後事。現在有許多有修行、有自覺的病人也會如此做,然而醫師面對這種問題,通常笑而不答,轉移話題。其實不用多說,發問的病人從醫師的肢體語言早已知道答案了,只是醫師不願明說而已。一般而言,病人問醫師他是不是快死了,在疾病末期的時候,病人只是要確定一下,那麼他就知道該怎麼做了。若是在疾病的中期問同樣的問題,則是代表:是否治療效果不好?是否變得愈來愈嚴重?該不該換其他的新藥?同樣的問題「是不是快要死了?」有其不同層面的心理期待,但至少表示他不會逃避。醫療人員在處理的時候,應察言觀色、幽默地回應,才不至於碰觸到最敏感的話題,引發不必要的情緒衝突。尤其是在面臨病重時,醫師或許會向家屬談DNR(拒絕心肺復甦術,見67頁註1),不做積極心肺復甦術(CPR)的問題。有時醫病關係良好的,醫師也可以主動詢問病人的意見,在心肺功能停止時是否不用做心臟按摩、插上氣管,以及電擊心臟、使用呼吸器等。或許病人要事先考慮這些問題會有點困難,但總是會面臨到的。有時家屬會要求留一口氣回家,有的老家在大臺北地區,有的在中南部,這些細節都應事先溝通,由醫師依病人的生命跡象做出判斷,安排救護車、隨護人員,以及告知診斷書的簽發方法等。這些都可以坐下來談。尊重病人的意願、支持他的需要DNR簽字後,每一位醫療人員都應遵守。除非病人的法定代理人做出不同的決定,否則值班醫師或其他醫師不應依各種考量,包括企圖提高病患的存活率,使臨床研究的成果有比較亮眼的成績,而違反病人的意願。精神科醫師有一種做法,稱之為「前置導引」(Advanced Directive),以尊重病人存活的意願與興趣,乃至於臨終的種種安排,包括簽立生前預囑。這種尊重是很重要的,但是許多家屬往往到病人臨死前一刻仍不放棄治療,並違背病人想回家往生的意願,將病人放在加護病房折磨了一個月,然後死在醫院裡。有些病人在加護病房的日子裡很沮喪,自行拔管抗爭,做手勢或寫字表示他想出院回家,而家屬卻要求醫師不能同意出院,繼續留在加護病房,甚至連CPR都不能省。發生這種情形時,家屬在探訪病人的時刻,病人幾乎都閉著眼睛抗議,不理會家屬。有時病人躁動不安,醫師只好為病患打呼吸肌肉的鬆弛劑,甚至以安眠劑讓病人不得反抗。這種做法離安寧之路實在太遠了。安寧之路,每位家屬成員及醫療團隊,包括醫師、護理師、護佐、社工師、關懷師、心理師都是成員,都得參與溝通,讓家屬了解疾病的預後,有無新的治療選擇,緩和醫療的正面意義,以及期待康復的可能性或可能性。許多不確定的焦慮感是源自不清楚狀況,而衍生過度的預期或過度的沮喪,這些情形下都應趕緊追求最高的靈性。為最親愛的家人臨終時畫上人生一個圓滿(Wholesome)句點,畢竟人生不應該在乎長短。然而,我們有時也會遇到安寧適應不佳的個案(Poor Adjustment),普遍的特徵是沉默寡言,談話透露無助感,對治療產生懷疑,與醫師互動不佳,不說出真心話,焦慮無奈,對許多建議容易放棄且呈現負面的心態……對這一類適應不良的病人,除非他們自己願意走出來,否則沒有人可以幫得上忙。佛曰不能渡化無緣的人,開導臨終者仍需機緣,否則多說無意義,似乎在強迫別人接受自己的人生哲學。多半這類型的病人到了末了,會要求自動出院,而很快地在出院的兩三天後在家中辭世。我們可以理解這種無奈,所要做的是尊重當事人,支持他們的需要。 ※本文摘自寶瓶文化《自己一個尊嚴的安寧》
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2022-08-10 焦點.杏林.診間
醫病平台/ 信義區的背面:居家醫療訪視
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。一位醫學生由於病人家屬無法陪同病人前來看病,引起醫療團隊的困擾,並對家屬深感不滿。進而突然想起自己住在僑居地的父母,萬一他們健康發生問題時,自己又將如何?這種「同理心」促成她更了解如何幫忙病人與家屬。一位醫學生分享他在家醫科實習時,參加居家訪視的心得,看到病人住家的環境,更能了解醫療工作人員很難在醫院,以自己的想法能夠正確了解病人與家屬真正的需要。一位醫學生分享他閱讀兒童精神科領頭羊宋維村醫師最近在「醫病平台」回顧當年如何投入這方面的臨床服務與研究,深受感動,也才更能了解不只病人,病人的照顧者更需要支持,並領悟到醫師的使命不只治療病人,更要做社會的倡導者。【延伸閱讀:醫病平台/ 為什麼沒有家屬陪病人來醫院?】這個月在家醫科實習,其中有一部分的業務與居家醫療相關。所謂的居家醫療依照病人情況,又分為居家醫療、重度居家醫療、安寧醫療這三大階段,不同階段中可以提供電話諮詢、醫護人員訪視、呼吸治療師訪視等。對於長期臥床、使用管路(鼻胃管、氣管、尿管)、乃至於失智失能的病人、照護者,原先可能需要使用救護車才能就醫的,居家醫療成為了解套。想要尋求居家醫療時,若有固定看診的醫師,可以向醫師詢問,或者詢問戶籍所在地的長期照護中心、居家醫療特約機構等。以我待過的兩家醫院而言,模式主要是護理師兩到三個禮拜訪視一次、醫師兩到三個月訪視一次。醫師的工作是幫病人開藥單、抽血單等,讓家屬可以幫忙領藥;護理師協助換置管路(定期換新以免感染)、抽血、檢查身體傷口等。在某些周遭不一定有藥局、取藥不便的地區,居家醫療也可能可以提供一些常用藥。或者在疫情的時候,可以想像居家醫療對於這些本來就是染疫高風險族群的守護。從醫護人員的角度來說,居家醫療最擔心的就是把醫院或其他戶人家中的病菌帶到病人的家中。因此每次到新的地區,我們就是全副武裝的換上防護衣、髮帽、鞋套、手套。醫師也特別囑咐,盡量不要觸碰病人家中的物品、務必勤勞用酒精消毒等等。外在隔離的同時,難免醫病之間也會感受到隔閡,「並不是因為覺得你家髒才會如此打扮」,這般懇切的心只能透過更多的言語關心傳遞給病人與家屬。總之這次居家訪視,我們總共去了三戶人家。有趣的是,儘管這是我住在信義區的第五年,訪視的家庭都位在我平時很少進去的巷子。不像我只是暫居的北漂青年,他們看上去都像是已經居住三、四十年以上的「原」住民。其實,從四四南村到六張犁的這一代以前是軍營,也因此有很多居住在這裡的人們都是榮民與軍眷。當年紀漸長,許多榮民相繼過世、或者早已衰老,他們的朋友一個一個回「老鄉」,而他們只能一步步的退卻到一方床上。這裡的另外一個特色是許多老舊的步登公寓,少說都是四、五層樓高。我無法想像心肺功能衰竭的、拄著拐杖的,他們要如何爬上這窄窄的樓梯。就連萬一的一天,救護車的單架怕是也無法上樓。「叮咚! 」大哥招呼我們上樓。一進到屋內,家中堆滿了許多物品,昏黃的燈、大紅的佛桌、相片、數不清的公仔。我瞥了一眼就避免細看,誰想要自己的家這樣赤裸的敞開?便速速進入病人阿嬤的房間。在大大的草蓆床上,阿嬤側躺在那。家中只有阿嬤的房間是開著冷氣的,阿嬤也安穩的躺在床上。稍微幫阿嬤做一些身體檢查之後,我就走回客廳看醫師打病歷。「我住在信義區的貧民窟啦!」大哥突然這麼說,也詢問我們是不是都是家醫科醫師。我想大哥應該也很想跟我們聊天,就跟著隨口聊幾句。此時護理師也把該測的血壓、血糖完成,我們準備離開。在回程的路上,護理師們一邊聊天。我才知道原來大哥以前是國營企業的職員,他堅持自己照顧母親因此辭職,但其實他也因為糖尿病與共病症行動不太方便。這時大哥自嘲的「貧民窟」、「自己已經殘疾」的說法,聽來格外揪心。我想護理師們想說的是,為什麼辛苦的大哥不接受他們幫忙申請的長照或者輔具?為什麼要堅持自己照顧?但是同時,有時候我們也真的很難以自己的想法猜測病人與家屬。就像我們希望做到最好,他們也已經努力把最好的帶給家人。有時我想,也許這裡的住民也不願意住在高房價、高物價的信義區,他們先搬來這裡,看著這個信義計畫區一躍成為天龍國中的蛋黃區。就算想要搬離,他們也不一定有餘力搬到別的地區。我們只看著這裡的車水馬龍,卻看不見左拐巷子的深;仰頭盯著今天又是紅橙黃綠藍的101,卻鮮少低下看見路邊的無家者。想要看見信義區的背面,你知道方法,唯有走出白色的巨塔。
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2022-08-10 醫療.腦部.神經
幹細胞手術治療脊損 輪椅男站起來
來自南投的26歲簡姓男子,6年前因車禍造成脊髓損傷,下半身沒有知覺,只能靠輪椅代步。在花蓮慈濟醫院接受自體骨髓間質幹細胞回輸手術後,終於可以站起來。簡先生表示,車禍後送醫治療,護理師在清理傷口時,下半身竟感覺不到疼痛,一檢查發現胸椎第5、6節受損,找遍各大醫院治療都沒有成效,原以為要坐輪椅一輩子,幸好媽媽上網查詢慈濟醫院有做骨髓移植治療,決定再試試看,於去年11月接受手術。簡先生說,手術半年後,開始覺得腿部有點知覺,為了更方便復健,媽媽在醫護建議下自行設計復健器材,先是躺著靠懸吊彈力繩試著讓腳用力,刺激肌肉動作;後來做了踢板,讓腳出力往前踢,慢慢從小小的動作到可以踢直,現在能用助行器走一小段路與站立。簡先生形容,幹細胞就像為身體「施肥、加油」,細胞成長快速把時間縮短,骨髓幹細胞手術比原來療法進步還要快,但要積極配合復健。「最感謝的人是媽媽。」受傷後家人都沒有放棄他,尤其是媽媽很用心,從手術到復健都陪伴在身邊,未來希望能跟媽媽、妻子一起開店過生活。花蓮慈濟醫院神經醫學科學中心主任邱琮朗表示,透過醫療團隊共同的努力,才讓陳舊性脊髓損傷的簡先生能站能走,其他不能動的部分,得靠中醫、復健等團隊,延續脊髓損傷的幹細胞治療,相信在復原上還能更進步。
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2022-08-09 癌症.抗癌新知
癌因性疲憊怎解?6方法降低能量耗損
癌症病友在經歷一段時間治療後,常會感到沒精力去做日常生活中的事,開始覺得記憶力衰退、無法集中注意力、沒耐性、情緒浮躁,心情沮喪到憂鬱,漸漸地不在意外表,對外面世界也失去興趣,只想睡覺,而且愈睡愈累,這種狀態稱為「癌因性疲憊」。這是一種普遍、主觀的感受與經驗,主要因癌症或治療過程導致生理、情緒或認知感受到疲憊或耗竭,並非疾病惡化的徵兆,而是一種慢性持續的狀態。疲憊與活動量不成比例,即使經過休息也無法恢復,甚至影響日常生活。如果病人感受到癌因性疲憊時,建議可以運用疲憊量尺與疲憊日誌,記錄每日的疲憊程度與治療情形,並與醫護人員充分溝通討論。其次,可規畫並善用個人能量分配,以降低能量耗損。1.設定活動優先順序:將事情依照重要的程度排序,思考哪些事對自己最重要。2.分配工作:將可交由其他人幫忙的事,尋求他人來完成。3.計畫活動方式:選擇哪些事情可在短時間內迅速完成,或思考哪些事情是必須要做的;可將工作分階段進行,或以能量耗損較少的方式完成。4.善用能量最高峰的時間:檢視自己一天之中最有精力是哪一時段,利用該時段工作達到事半功倍的效果。5.調整步調:調整工作、運動及休息的比例來達到生活的平衡。6.休息:當感到疲倦時可以休息,例如坐在椅子上放鬆、做喜歡做的事,或小睡15至20分鐘。在治療期間與結束治療後,維持規律運動,有助於改善癌因性疲憊。運動強度可由低強度開始漸進式增強,運動前後須各做5分鐘的暖身運動與緩和運動,運動以自己的體力耐受為主,走路、游泳、騎自行車、瑜伽等都是很好的運動。睡眠方面,鼓勵病人每日固定時間起床,減少非睡眠時段停留於床上的時間。睡眠若中斷,也不須特意確認時間,有睡意就繼續睡,睡不著時應起床,做些讓自己枯燥想睡的事,待有睡意再上床睡。不要認為時間到就得躺床睡覺,反而易產生心理壓力、愈睡不著。此外,應固定時間就寢,睡前要減少吃刺激性食物或玩電腦、手機等。癌症病人或家人如察覺病人情緒或精神狀態有異狀時,應及早與醫護人員討論,透過醫療團隊協助,讓病人能再充滿能量對抗病魔。
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2022-08-07 醫療.骨科.復健
rTMS治療咀嚼吞嚥障礙 醫:中風患者成功移除鼻胃管
台灣咀嚼吞嚥障礙醫學會今舉行實體研討會,理事長王亭貴表示,咀嚼吞嚥障礙的患者在社區內很常見,但由於民眾衛教不足,就醫時大部分都已有吸入性肺炎的情況。專家分享國外最新研究,指出重覆性經顱磁刺激(rTMS)能夠幫助中風病患重拾自主進食功能,更有個案經過治療便「移除鼻胃管」。王亭貴指出,在咀嚼吞嚥領域上的專業人士仍不足,目前多由照服員、護理師進行處置,因此希望各界多多關注這項領域,也透過衛教,教導民眾在症狀早期時,可以進行簡單的復健活動,便能大大減少日後產生嚴重咀嚼吞嚥障礙的狀況。台大醫院復健部主治醫師蕭明彥表示,環咽肌是控制食團進入食道的入口,也是避免食物逆流造成嗆傷的重要構造,在吞嚥困難的治療中,以肉毒桿菌注射及球囊擴張術上治療成率較高。蕭明彥說,若是神經性因素,造成神經無法放鬆,依照學理就是以肉毒桿菌治療;若是因為放射性治療關係,造成肌肉纖維化,就是透過球囊擴張術做進行,但目前仍未有明確的臨床診斷標準,判斷就是因為環咽肌造成吞嚥困難,因此相當仰賴醫師臨床經驗,以及綜合指標進行診斷。台北榮總神經復健科主任蔡泊意則表示,病患腦部受損後合併的吞嚥功能障礙,通常與口部咀嚼動作、咽部反射性吞嚥能力受損有關,因此吞嚥功能的恢復至關重要,近期研究也指出,rTMS能夠刺激大腦,讓吞嚥功能恢復。蔡泊意說,經過多國、多中心研究發現,rTMS並無黃金治療期,任何時間著手進行治療都能夠達到顯著且不易消失的效果,但必須為無癲癇病史、體內無電子品、非鈦金屬植入物的病患,不過有腦部手術病史者仍可以接受rTMS。「一位左小腦中風患者,經過10治療後,恢復咀嚼功能,最後移除鼻胃管。」蔡泊意分享,這名個案在rTMS治療前,家人餵食含水分的固體食物時,都只能用「吞」的,經過10次治療後,就開始能夠有咀嚼動作,再經過10次就可以吃乾飯,最後移除了鼻胃管。蔡泊意也提及另一個案,是中風6年並積極進行一對一復健5年的個案,經過五周、20次的rTMS治療後,本來走路只能用踢的,後來就能夠用抬的;手本來抬不起來,治療後手也能夠抬起。蔡泊意表示,rTMS可治療意識較差的病患,且不須病人配合指令就可以進行。同時,rTMS治療對於動作、語言、吞嚥 、認知、行走都有相當大的成果,特別是對吞嚥功能,因為是反射動作,治療成功率高達8成以上,甚至對於病患移除氣切都有幫助。
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2022-08-07 新冠肺炎.周邊故事
戰疫堡壘/戰疫的背後 他們的故事
隔離者故事2021年1月中旬,部屬桃園醫院爆發院內感染,大規模匡列五千人,9A安寧病房護理長黃美惠和10B病房的護理師黃雪芳,分別被送往林口和豐原集中檢疫所,展開14天隔離生活;從工作人員變成被隔離者,心情之五味雜陳可想而知。帶領群組狂聊 撐過難捱14天黃美惠/部屬桃園醫院護理師黃美惠說,一開始心情很糟,還擔心著哪些工作沒交接,整理行李才猛然意識到:原來死亡離我這麼近嗎?看著工作群組裡跳出的訊息,她感受到大家的不安與沮喪,身為護理長的她,決定要撐住大家,遂開啟「播報員」遊戲,讓每個人輪流播報自己窗外的景色,感受到大家一直都在一起;之後更開始「瘋聊」、「Topic站長」等活動,讓大家天南地北的聊、輪流發想主題的聊,以此轉換心情。黃美惠也在14天內畫了14張畫,還跟同仁一起改編歌曲笑罵病毒,做了許多自認奇怪的事。隔離期間,黃美惠收到芳療老師寄來的鼓勵錄音,忍不住躲到浴室痛哭,哭完後告訴自己:「很難忍吧?妳也是人啊!」這14天裡,也曾想過自己會不會染疫,她坦言:「我怕,真的很怕!」透過精油舒壓,才逐漸緩解不安的情緒。溫暖太陽餅 寓意黑暗即將過去黃惠芳/部屬桃園醫院護理師從事護理工作25年的黃惠芳,經歷過SARS,也曾在隔離病房工作,個性樂觀正向,「我喜歡護理工作,要做到退休,遇到了就面對它,做好保護就不怕。」黃惠芳被送到臺中豐原集檢所,她說房間外群山環繞、鳥語花香,房間內乾淨整潔,感覺就像度假。她也感受到檢疫所的用心,甚至知道她們愛吃水果,準備各種水果,並附上打氣的小紙條,還送上臺中名產太陽餅,寓意黑暗即將過去。在回報體溫的檢疫所群組內,還有外國人幫她們加油打氣,讓她們覺得好感動。在檢疫所內,黃惠芳最擔心的就是同樣身為護理人員的女兒安危,而在聽聞同事一家六口全染疫的消息,她忍不住崩潰大哭,「我好擔心自己過不了這一關。」在解除隔離後,她也不忘初衷,笑稱只要檢疫所需要支援,她隨時都在。守門人語錄「如果你懂病毒,就不會害怕!」吳秀女、唐文娟/臺南官田檢疫所後勤組員檢疫所清潔工作不但要全副武裝,處理垃圾更要小心防範,辛苦不在話下。但官田這兩位後勤組員並沒有打退堂鼓,即使一天內穿脫防護衣至少四次,頂著烈陽把床墊扛上頂樓,隔兩小時再翻面,最後還得扛下來,每天累得滿身大汗,兩人也從無怨言。不擔心病毒嗎?唐文娟說:「如果你懂病毒如何感染,認識它就不用怕。而且房間都是消毒完才進去打掃,怎麼會怕?」吳秀女則是一副俠女口吻:「沒什麼啦!做一冬(年)了,無啥困難,簡單啦!」她們從最微小的地方做起,扎扎實實建構最堅實的防疫網。「我媽媽在做不能告訴別人的好事」陳佳美/臺中西屯檢疫所後勤組長陳佳美在支援檢疫所期間,主動挑大樑成為翻譯中心,為各地檢疫所提供多語言服務,包括把入住須知、物品領用表、紓壓小撇步、遙控器使用等,翻譯成多國語言,更商請機場人員協助,把房號、加LINE等重要資訊當場告知移工,加速收住程序。她更進一步想到製作多國語言的防火生活須知,在短短兩小時內就整合成四國語言,讓衛福部官員相當驚艷,也因此成為其他檢疫所的火災警報參考。陳佳美說,她幾乎把每天當48小時用,剛開始每天做到午夜才回家,最長40小時沒闔眼,也常忘記吃飯,四個月瘦了六公斤。為了工作,她無法照顧孩子,更不敢讓老師知道,孩子還天真地告訴老師:「我媽媽在做一件不能告訴別人的好事。」雖然服務住民壓力很大,但陳佳美義無反顧:「至少我們在前線擋掉病毒進入社區的風險,讓人民生活安穩,這就是檢疫所的功能。」
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2022-08-07 新冠肺炎.周邊故事
戰疫堡壘/飯店投入防疫 化解各界歧見
首座飯店檢疫所高雄高新檢疫所/飯店投入防疫 化解各界歧見新冠疫情在全球擴散,許多家庭無法相聚。體會到海外遊子與臺商希望與家人團聚過年的心情,2020年底,疫情指揮中心與衛福部旗山醫院院長李永恆及同仁四處勘察高雄飯店,最後選定高雄市區首座擔任檢疫所的飯店﹘﹘高新集檢所,期間化解了居民反彈及同仁的分歧意見,同心肩負起返臺國人隔離檢疫的重要任務。平撫居民反彈、溝通人員配置,成為醫護的助力。李永恆指揮官指出,徵用飯店初期的最大困難,是附近居民反彈,以及衛生組、後勤組、安全組等來自不同單位的人員,因此,溝通與磨合相當重要。他先與當地里長溝通、說明,接案時更請保警身穿便服,避免引起注目,並向居民說明檢疫所防護措施嚴謹,才逐漸平息危機。在人員互動上,初期也各有意見,但他認為,醫護原本的工作便需要高度抗壓,因此,只要發現問題,便由醫護出面協調,經過溝通與合作,彼此逐漸產生默契。防疫不僅是醫護的工作,高新檢疫所後勤組員許瀞心說,剛開始會擔心感染,但一切依照標準程序,疑慮逐漸消失,且飯店人員和保警平常就有民眾問題的處理經驗,因此,在面對住民的疑難雜症,溝通時得心應手,成為醫護很大的助力。護理師細心,從「想喝檸檬水」揪出確診案例。另一項需要溝通的問題是,高新所收住許多移工。旗山醫院護理科主任蘇美曲說,移工剛入住時,會不停打電話詢問,例如不會使用熱水瓶等問題,因此,工作人員錄製操作影片教學解決問題。此外,檢疫所護理師的細心與敏銳觀察更不在話下,一名住民提出想喝檸檬水,專責護理師陳依鈴察覺不對勁,仔細詢問發現,原來是住民有喉嚨癢症狀,雖尚未發燒,為求謹慎,立即採檢,最後確診為陽性,及早攔截。蘇美曲分享,有位菲籍移工離去前用LINE告訴檢疫所人員,他很慶幸自己身處臺灣這個安全的地方,給予防疫工作很大的力量。百萬級檢疫所桃園雙連坡檢疫所/營區房舍大改造 收住移工難在溝通「給你一個環境,你就要去創造它。」雙連坡集檢所指揮官、國軍桃園總醫院副院長詹正雄說,這裡雖然不是最豪華的檢疫所,但肯定是抵擋新冠肺炎最「樸實真誠」的堡壘。委請任職於醫院的看護移工協助翻譯。雙連坡集檢所原為陸軍二一砲指揮部官兵所駐營區,經過兩次大幅整修改造,讓原本獨立房舍的大通鋪,變成有設置獨立衛浴的單間套房,且每一間浴室的排泄物都重拉獨立管線,排到戶外化糞池,避免可能的病毒傳播風險。2020年2月24日雙連坡檢疫所整建完工,八棟房舍共設置了128間套房,迎接返臺民眾隔離檢疫。2020年3月,新冠肺炎在國際間延燒,臺灣在27日宣布,新聘的社福類移工及返鄉探親的產業類移工來臺,必須入住檢疫所,隔天雙連坡成為臺灣第一個收住移工的檢疫所。詹正雄說,移工專案遇到最大的問題是資訊溝通,他們委請任職於醫院的印尼、泰國籍看護移工,協助檢疫所翻譯,將入住須知錄製成音檔,並加入各自LINE群組,由醫院看護移工代為回答問題,他們的愛心付出,給予檢疫所強而有力的支持。收住許多「百萬元罰金的違規隔離者」,挑戰更高。此外,雙連坡所也收住許多「百萬元罰金的違規隔離者」,不過,不少違規者因付不起高額罰金,進到檢疫所後,不但暴怒且配合度低,甚至有人吞藥揚言自殺。為此,工作人員針對不願在群組回報身體狀況的住民,穿上防護裝備走至房門口敲門、敲窗戶,希望住民有所回應。詹正雄也親自出馬,透過電話聯絡,請他們為了身體著想,一切等隔離結束再想辦法解決罰金的事。「國家有難,這時候我們要扛起來。」當臺灣疫情嚴峻時,衛福部醫福會執行長王必勝(現亦為衛福部次長)對詹正雄說了這句話。於是,雙連坡所承接了更艱鉅的任務,升級成加強版檢疫所,面臨一次次全新的挑戰,只為了守護臺灣而努力。
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2022-08-07 新冠肺炎.周邊故事
戰疫堡壘/一句「歡迎回家」讓武漢包機旅客熱淚盈眶
仙境級檢疫所新北烏來檢疫所/一句歡迎回家 武漢包機旅客熱淚盈眶2020年1月29日,全球新冠疫情剛起,中央流行疫情指揮中心完成場地會勘,當天即成立國內第一間集檢所﹘﹘「烏來所」,部屬臺北醫院副院長郭憲華臨危受命,擔任烏來所指揮官:「既然擔任開路先鋒,烏來所就必須是最好的,盡最大努力成為示範堡壘。」烏來所成立三天後,迎來國內首批住民--------五名違反檢疫規定的自由行陸客。當時有人攜帶快煮壺煮泡麵,結果因此跳電,後來改由集檢所提供每天兩次熱開水。通過兩次重大考驗,化解清潔人力短缺危機。而成立第七天,更承受第一次重大考驗﹘﹘武漢包機。當凌晨時分,28名旅客抵達烏來所時,郭憲華一句「歡迎回家」,讓如同逃難般返台的同胞熱淚盈眶。工作人員特地準備熟食,逐一放在房門口旁的小桌子,再廣播通知取餐,許多人開門看到餐點,開心到尖叫。而另一次重大考驗,就是清潔人力短缺。當時因媒體跟拍報導,清潔班成員遭受鄰人排擠,十人當中有七、八人提離職,郭憲華趕緊聯繫承接醫院清潔工作的業者協助,所幸最後只有兩名員工離職,順利化解危機。中央流行疫情指揮中心前指揮官陳時中和新北市長侯友宜後來親自到訪,提振士氣之餘也粉碎外界感染疑慮。確診者憂心失智母親、幼兒無人照顧,即時協助解決。而在升級為加強版檢疫所,收住輕症和無症狀患者時,烏來所更是全員戒備。「無法即時幫確診者解決問題,這是最大的壓力。」郭憲華說,一名女性確診者入住後,整夜哭泣,因為相依為命的失智老母無人照顧,工作人員立即和衛生局與社會局聯繫,將患者母親接到檢疫所同住,個案才安心養病。最讓郭憲華不捨的案例,是一位單親媽媽撫養三個年幼孩子,媽媽在工作場所染疫,連夜被送到烏來所。親友們怕被波及,無人對孩子伸出援手,確診媽媽心急如焚,入住首日哭一整天。「我也是母親,能感同身受。」郭憲華說,後來將孩子接來檢疫所,由資深護理師指導同住的防疫措施,另外也準備故事書、彩色筆和玩具等,安撫幼童情緒,讓一家人得以團聚。烏來所的用心贏得住民肯定,有歸國學子在離開檢疫所前一天,用便利貼寫下「謝謝照顧,你們辛苦啦,感恩」,讓工作人員感到窩心。郭憲華也由衷感謝所有工作人員:「他們是無名英雄,是檢疫所背後最堅強的後盾。」元老級檢疫所桃園林口檢疫所/強調住民非犯人 檢疫所房門從不上鎖為迎接武漢包機,林口檢疫所在2020年1月31日成立,由衛福部桃園醫院代理院長陳日昌擔任指揮官,首批迎接的住民就是2月3日抵台的第一批武漢包機台胞。從零開始一度混亂,累積經驗成作業指引。陳日昌說,因不確定班機抵達時間,大家從早等到晚,直到深夜好幾輛遊覽車抵達,完成149人入住之後,問題才剛開始。因初始的相關作業指引,准許住民可在同樓層活動,因此有人串門子、參觀對方房間,彷彿住飯店。隔天經討論後,才改為必須嚴格要求留在房間內檢疫。這14天從零開始,雖然一度混亂,但林口所也累積經驗,成為指揮中心日後擬定集檢所作業指引的重要參考。考量住民不是犯人、隔離不是羈押,林口所房門從不上鎖,陳日昌說,給予開門的自由宣示的就是集檢所不是監獄、保警駐守在每層樓的出入口,目的是「保護」住民免於病毒感染。照三餐關心,確認確診者講話「氣順氣足」。後來遇上英國專案,因正值霸王級寒流,林口本就濕冷,體感溫度只有攝氏一度,浴室熱水瞬間變成冷水,林口所也緊急採購大量棉被、睡袋,讓住民不致凍壞。2021年5月中旬,臺灣爆發社區感染,確診患者瞬間暴增,林口所也變身成加強版集檢所,著手在醫院外備戰,除了morning care之外,更加碼三餐主動關心,要確認每一位確診者講話「氣要順、氣要足」,就是為了及早發現隱形缺氧的徵兆。而在完成諾富特飯店專案後,因沒有新住民,林口所原本要暫時關閉,結果又爆發萬華、中和等社區感染,讓工作人員毫無喘息時間,回想每次任務都是急急如律令,都在準備休假前,深夜被叫回。儘管累得半死,但看著住民解除隔離後開心地揮手離開,工作人員就感動莫名。
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2022-08-02 養生.人生智慧
職場中的大齡者悲歌! 45歲被優退、美魔女被轉調單位
憂心通膨吃老本,1111人力銀行最新調查,八成三上班族「退而不休」,但職場中的大齡者悲歌仍時有所聞。有電子業研發採購在步入中高齡之時被服務的公司優退;就連保養得宜、外型姣好,看不出實際年齡的美魔女護理師,也因為年紀遭遇職場歧視。現在50歲的Tony過去一直在電子業負責研發與採購,現在在外資企業擔任駐台業務經理的職務,每個月的薪資優渥,但其實他曾在步入中高齡之時被服務的公司優退。回想起當時,擔任過採購主管的他,薪資曾經超過8萬,就算卸任主管職,每個月也能領到6萬多塊的薪水,但因為被優離他只能重新開始找工作。原本規劃平順退休的他,鎖定的都是採購專員、管理師之類的基層職務,但面試他的主管,卻質疑他太資深工作經驗太多,而且開出的薪資只有擔任主管時的一半,決定遷就的他,好不容易順利報到入職,卻因為遇到工作狀況時忍不住反應,被視為找麻煩,最後決定離職。好在過去擔任採購時,與人為善,跟許多企業合作愉快,被其中一間企業相中,擔任駐台的業務經理,全權負責在台灣的業務,因為合作的窗口都是以前打下的人脈基礎,薪資收入也回到過往的水準,現在工作非常愉快。現年49歲的Lilian外型姣好看不出實際年齡,是植髮手術的專業護理師,擁有豐富的經驗。即使常被稱為「美魔女」但仍因為年紀遭遇職場歧視。Lilian說,因為植髮手術需要大量用眼,一台刀下來常需要5~6小時,所以確實很傷眼,先前服務的公司就以你年紀比較大了,這個工作對眼睛比較傷,公司幫你轉調單位對你來說可能比較好。Lilian說,她是擁有執照及豐富經驗的護理師,公司忽然要我轉去做諮詢,等於是業務性質,原先擔任護理師月薪大約近70K,但工時很長有時為何配合手術時間幾乎都是常態性加班,轉調諮詢後她為了爭一口氣做業績也超拼,因此月入跟擔任護理師時持平,但Lilian自覺在一群小她20多歲年輕諮詢師一起工作倍感壓力,因此做了一年多後選擇離職,目前是以接案方式擔任其他植髮中心的計時護理師。薪資大約只剩先前的五成,但相對的工作時間也彈性很多。Lilian說,為了安心退休幾年前就開始做小額的基金投資,之前換屋賺了200萬,目前在新北市土城的自住物件也市價翻倍成長,對於房產的投資相對有信心,目前已鎖定日本北海道小樽的物件,礙於疫情可能要過一陣子才會積極行動。另一方面以台灣的勞退機制來說她還需要補滿將近一年的年資,所以最近也有在找護理師的全職工作,雖然退休對她而言沒有直接的經濟壓力,但身心上都還很有行動力,所以並不希望太早退休。
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2022-08-02 焦點.杏林.診間
大疫醫奉/門諾山地醫療隊 偏鄉散播大愛
花蓮基督教門諾醫院「山地巡迴醫療隊」自1948年成立以來,已走過74個年頭,從美國宣教士們交棒台灣醫護人員,持續深入偏鄉部落進行醫療。門諾醫院社區健康部護理長彭惠娟回憶,有一名糖尿病患者血糖控制不佳,醫師開出要打胰島素的針劑及藥品,但一連看診好幾回,血糖居高不下,團隊決定前往患者家裡一探究竟,才發現針劑和藥品竟原封不動躺在角落,後來不厭其煩地傳授施打胰島素衛教,症狀才改善。排除萬難深入偏鄉 屢獲醫奉獎肯定彭惠娟說,原本不少患者和家屬並不重視健康,像上述個案一樣,領了藥卻未服用,經過醫療團隊長年努力,現在居民大多主動詢問病情,也更珍惜醫療資源,對醫護來說就是最大的成就。走過數十個年頭,門諾醫院「山地巡迴醫療隊」對原住民及偏鄉的醫療服務,在台灣醫療界樹立了標竿,獲得第9屆醫療奉獻獎的團體醫療奉獻獎,而在歷屆醫療奉獻獎得獎名單中,出自門諾醫院的11位個人獎得主,幾乎都曾是山地醫療隊的一員,醫療奉獻獎的肯定,無論讓團隊或個人都令人敬佩。門諾山地巡迴醫療隊早年由宣教士薄柔纜帶領,到東部山地部落為原住民看病,當時交通不發達,團隊經常翻山越嶺、跋山涉水,背負醫療器材、食物及日用品,一連10小時不停歇,千辛萬苦就是為了醫病。時至今日,除了一名輪班醫師與兩名固定護理師,還有營養師、藥師加入,組成5人醫療隊,輪流前往萬榮鄉與卓溪鄉文健站或活動中心,即使在路邊,也能解決偏鄉居民身體病痛。物資缺乏靠愛心捐贈 前進更多村落門諾醫院社區健康部護理長彭惠娟表示,偏鄉年長病患通常患有高血壓、高血脂、高血糖三高疾病,還有B、C型肝炎,有人長期飲酒造成肝硬化,甚至還有難以治療的肺結核等,其中糖尿病是最普遍的慢性病,這些需要控制飲食的疾病,並非看病給藥就解決,在診療過程須以耐心不斷對民眾施以衛教,才能見到效果。山地巡迴醫療隊物資大多靠各界的愛心捐贈,社區健康部護理師毛秀麗說,廂型車太老舊,空間也不足,放不了更精密的檢測儀器,當時經費不足,只能先用老車撐著,幸好有愛心人士捐贈,有了新車就能前進更多村落。她回憶,以前即使颱風侵台,風雨無阻也要巡迴醫療,只能在車上調配藥品,現在山上民眾會撤村到安全的地方,就不用再這麼拚命。見證生老病死 走過山區部落興衰「雖然這麼辛苦,但居民的回饋很單純、很真實。」彭惠娟說,曾有位婦女早早煮好雞湯,知道中午12點結束看診,便提早到場等醫護忙完,請大家享用美食。不過最感欣慰的是,居民知道何時要做定期檢查,更主動詢問自己的身體狀況,代表已有維護自我健康的意識,醫病雙向之下,病情就能更穩定。不過,巡迴醫療不只是提供醫治病患,也見證生老病死及山區部落興衰,彭惠娟表示,有一名臥床患者由家人照顧得很好,每次巡迴工作她都會送藥過去,有次準備藥劑時,病患家屬打電話告知,不用再送了,才得知個案已病故,當下很惋惜沒有早點拿藥過去,但轉念一想,病人終於卸下世間勞苦重擔了。疫情雖然嚴峻 偏鄉醫療不能間斷面對新冠疫情,醫療隊在文健站設置統一進出口,居民在外等候,用酒精消毒各項檢查儀器,提供防護衣給病患、醫師,護理師穿隔離衣及面罩,醫師也會多戴一層手套防護。門諾醫院院長吳鏘亮指出,這幾年即使疫情嚴峻,偏鄉的病患仍需要醫療援助,只要做好防疫,原則上醫療服務不會跟以前差太多,仍會盡力滿足患者需求。在公共醫療方面,這就是門諾醫院存在的價值,也是醫療團隊生命價值。「來到門諾做偏鄉醫療,會讓醫師更有成就感。」吳鏘亮舉例,有語言治療師找到病人的吞嚥問題,幫助病患自己進食,看著原本食不下嚥的患者,臉上出現笑容與感謝,對於治療師來說有很大的成就感,更是生命價值的展現。吳鏘亮說,曾有醫師在都市執業,千篇一律就像機器一樣,來到東部偏鄉地區之後,這裡亟需幫助的弱勢民眾多,醫師甚至治療一名病患就是改善一個家庭,心中的感動會留在心裡很久。想要讓生命更有價值,門諾醫院山地巡迴醫療是很好的機會,投入偏鄉醫療可以讓心靈更加豐收。全球對抗疫情兩年多,厚生會、聯合報系與吉立亞醫藥共同製作「穿梭古今大疫的身影─新冠疫情下的醫奉獎得主」報導,聚焦努力消除傳染病的醫奉獎守護神,他們再度把熱情投注百年大疫,當年守護台灣公衛及民眾健康,如今不忘初衷,在新冠疫情之下接受新挑戰。「穿梭古今大疫身影」精彩內容:https://bit.ly/3bokMHY
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2022-08-01 焦點.長期照護
什麼是理想的長照?林依瑩和伯拉罕團隊如何讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力
編按:理想的長照,是讓病人有好的生活品質,甚至能脫離需要被照顧的失能狀態。前弘道老人福利基金會執行長林依瑩,在卸下台中市副市長職位後成立伯拉罕共生照顧勞動合作社。跨職種的團隊合作,如何落實專業照顧,讓病人從失能走向復能?人失能以後,還能逆轉退化,找回正常的生活嗎?採訪這日,伯拉罕共生照顧勞動合作社理事主席林依瑩,談起她最近照顧的一位重症案例:50多歲的女性,因腦瘤開刀後,術後帶著鼻胃管、尿管和氣切管住進護理之家。然而,住在機構期間,病人傷口復原不佳,又因營養不良,體重只剩30公斤。林依瑩形容,當時病人已是臥床狀態:「整天睜大眼睛,但沒辦法和人互動。」在女兒的委託下,病人回到家中,由伯拉罕團隊接手24小時照顧。幾個月後,病人不僅傷口癒合狀況良好,還拿掉鼻胃管、尿管,可以由口進食,能說話表達自己的意願。「我早上幫她刷牙洗臉,都讓他自己選要用哪條毛巾!很高興看到她恢復狀況這麼好!」林依瑩說。在伯拉罕團隊照顧的案例中,這樣的故事並不罕見。最好的長照,是讓病人從失能走向復能,脫離需要被照顧的生活。翻轉「失能等於不可逆退化」的觀念,伯拉罕團隊如何做到?前副市長當照服員的觀察! 成功的照顧,絕不可能「各做各的」49歲的林依瑩,深耕長照領域多年。她曾任弘道老人福利基金會執行長、台中市副市長。在2018年卸任副市長後,她考取照服員證照,親自到照顧現場工作。隔年年底,她在台中達觀部落成立伯拉罕共生照顧勞動合作社,提供創新的長照服務。經歷過長照1.0、2.0的時代,林依瑩觀察,政府近年雖挹注不少資源開拓長照服務,但並未真正滿足民眾的需求。許多家庭仍仰賴外籍看護,且照顧負擔依然沈重。其中,最關鍵的問題便是照顧資源缺乏整合。她舉例,近年她擔任長照機構的評鑑委員時,常問負責人:「你們服務個案,有多少人接受居家醫療?」通常,機構無法回應具體的數字,只能說:「好像有」。若再進一步追問,「照服員會不會和居家醫療的醫師討論如何照顧?」答案更是「從來沒有」。「醫師到案家做了衛教指導,結果沒人落實。一週後再去,病人情況一模一樣。」林依瑩憂心,在照護現場,倘若醫師、護理師、照服員、物理治療師、營養師等不同職種「各做各的」,彼此缺乏溝通,終將導致照顧看不見成效。24小時、跨職種的密集照顧 80歲臥床阿公從「不想活」到自理生活成立至今,伯拉罕團隊已照顧超過100個個案。團隊強調「All in One」的服務,每當接到新案時,專職護理師和居家醫療醫師、照服員等相關專業合作,全面評估病人的身心、用藥、飲食等需求,並成立個案的照顧群組。照服員有任何問題,都可以向醫師、護理師尋求協助。林依瑩強調,病人要成功復能,照顧團隊必須合作無間。每位照服員會詳細記錄自己當班時的情況,讓團隊的其他成員掌握資訊,落實專業照顧。她舉例,臥床病人臀部皮膚潰爛,可能是頻繁拉肚子導致。若交接記錄不確實、無人協助病人解決拉肚子的問題,照服員就算不停換藥,傷口也很難好轉。伯拉罕曾照顧過一位80歲的柏山阿公,因為感冒引起的肺炎,進行了氣切手術。接上呼吸器後,身為低收入戶的家屬又無力安排阿公進行復健。時間一久,他的手腳攣縮、身體功能快速退化。林依瑩還記得,她前往護理之家探望阿公時,他已臥床一年。阿公身上有鼻胃管、尿管、氣切管,無法言語。人雖然有意識,卻只能整天望著天花板。他在筆記本上寫下:「我不喜歡,太累了,不想活。」在居家醫療醫師傅華國的支持下,林依瑩和伯拉罕團隊決定實現阿公的心願,讓他回到部落的家中。團隊的護理師認真鑽研阿公的病情,和醫師討論照顧計畫,教導照服員正確的照顧方式。一週後,阿公已能拔掉鼻胃管,自己吃早餐。2週後移除尿管、40天後拿掉氣切管。林依瑩指出,現在,柏山阿公的失能程度已從最重度的8級,進步到輕度失能的2級。他不僅恢復語言和行動能力,甚至可以自行走上位於二樓的教會,有時還會自己做飯呢!「聽起來很驚人,但我們不會說這是奇蹟。其實,只要做到跨專業整合,這樣的個案不會少。」如何留住照服員、真正解決案家困擾? 充分專業支持,落實全方位照顧伯拉罕服務的個案,初期幾乎都是24小時輪班照顧。林依瑩指出,全天候服務最久的個案,至今已長達2年4個月。在照顧人力普遍不足的現場,這並不容易。但她認為,在照顧前期,一定要全面落實專業照顧。不論餵食、復健、清潔、用藥等,「有一個環節沒做好,病人就會一直臥床。」辛苦的照顧工作,如何留得住人?林依瑩指出,除了提供合理的薪資外,照顧專業支持同樣重要。在北歐、日本等長照服務成熟的國家,照服員的訓練往往需要數年,而台灣照服員考取證照所需的訓練課程卻僅有100小時。照服員的專業訓練不夠充分,派案單位又無法提供協助,工作時遇到狀況只能自行解決,更遑論協助個案復能。她以臥床阿公為例,當初阿公想返家的一大阻礙,就是無人可以協助他抽痰。多數的照服員並沒有相關證照,也不具備為重症病人抽痰的能力。幸好,部落有幾位年輕照服員願意上課。拿到證照後,再由護理師全天候督導3天,才敢放心讓照服員為阿公抽痰。「照顧缺乏專業支持,個案狀況很難改善,照服員會覺得挫折。就算薪水不差,他們還是做不久。」林依瑩說。有次評鑑,一位照服員告訴她,平時會幫個案阿公按壓腳掌。但是每次一壓,阿公的臉就爆紅。而這套照服員以為有效的「復能方法」,竟然是自己看Youtube影片學來的!國內照服員缺乏專業支持的情況,由此可見一斑。此外,照服員和案家之間的衝突,也是長照現場留不住人的另一常見因素。林依瑩觀察,大大小小的衝突,常和「界線」有關。長照2.0的制度設計,每項政府給付的照顧項目都有一個代碼。照服員進入個案家中,只能做被核定的服務項目。於是,照服員在工作現場,便不停地劃分責任:「我只能掃阿公住的這間,不能掃其他房間;只能煮飯給阿嬤吃,不能煮給孫子吃。」然而,照服員只做核定的服務項目,很難完全滿足被照顧者的需求。她以自身在照顧現場的經驗為例,原本照顧管理專員、個管師只核定陪伴服務,但她進入個案家中,發現阿嬤因為失禁,身上沾滿排泄物。「因為沒有核定協助沐浴,我不用幫她洗澡,難道就眼睜睜看阿嬤被大小便淹沒嗎?」她認為,照顧服務應該更有彈性,才能真正提升被照顧者的生活品質。例如,長照2.0給付的備餐服務,僅限於幫個案備餐。但在部落,祖父母也想和放學回家的孫子一起吃晚餐。伯拉罕團隊會詢問案家是否有意願自費使用服務,讓照服員可以同時準備孫子的餐點。設法創造雙贏的解方,讓照顧者、案家都不委屈。長照費用高,無力支付怎麼辦? 公費、自費混搭,結合時間銀行互助目前,在長照2.0制度下,照服員的時薪最低為每小時200元。換算下來,一天的照顧成本為4800元。若需要24小時的照顧,案家每月約需支付14萬元。即使扣除失能等級最高的補助3萬多元,案家仍須支付超過10萬元的費用。對多數家庭而言,是一筆不小的負擔。尤其部落許多案家是低收入戶,根本無力支付。面對這樣的挑戰,林依瑩指出,伯拉罕共生照顧勞動合作社是以社會企業的形式經營。團隊的服務經費來自長照2.0的補助、案家自費和公益募款,盡可能以多樣收入支付照顧成本。此外,照服員也可以選擇提供志願服務,儲存時間銀行的時數。未來自己需要被照顧,再提領時數。林依瑩指出,在部落生活圈,人與人之間的互助並不罕見。例如,照服員自願幫長輩剪頭髮、小朋友幫忙大人撿拾公共區域的垃圾,都可以登記時間銀行的時數。需要24小時照顧,又無力自費的重症個案,有時伯拉罕團隊也會安排照服員提供一定時數的志工服務。「照服員看到我們努力的成果,會願意當志工。因為他知道,以後自己需要被照顧時,會有人幫他。」林依瑩說。她很清楚,這套照顧模式無法創造巨額的利潤。然而,看見個案的驚人進步、照服員的成就感,讓她相信這是一條值得走下去的路。「好照顧、好專業、高復能,這是我們期待的長照!」原文:讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力!林依瑩和伯拉罕團隊,如何以好照顧逆轉失能?
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2022-07-31 醫療.耳鼻喉
健保大數據/鼻竇炎手術特色院所
鼻竇內視鏡全國No.1林口長庚醫院/3D立體定位導航 降低風險 增治療成效110年健保署統計顯示,醫學中心執行功能性鼻竇內視鏡手術總件數為7,392件,其中以林口長庚醫院最多,達909件。林口長庚醫院耳鼻喉部副教授級主治醫師黃啟哲表示,當鼻竇炎藥物等治療無效且嚴重影響生活時,建議手術。鼻竇周圍圍繞眼睛與顱底,有相當重要的組織結構,如視神經、眼內肌、顱底動脈等,手術過程若傷及其他區域,恐帶來嚴重後遺症,建議透過跨科系團隊整合治療。黃啟哲表示,近年第二型鼻竇炎(息肉性慢性鼻竇炎)患者愈來愈多,分析與過敏體質、空汙日漸嚴重、飲食西化有關。第二型鼻竇炎常伴隨氣喘、息肉組織或血液中嗜酸性白血球增加、免疫球蛋白(IgE)上升和嗅覺受損。此時除了手術,還須控制氣喘,必要時加入生物製劑治療。黃啟哲表示,林口長庚擁有成立15年以上導航鼻竇內視鏡手術團隊,針對困難案例跨科系整合胸腔科、神經外科跟牙科等團隊,近來更引進3D立體定位導航微創內視鏡手術,可降低手術風險也增治療成效。嘉義長庚近年更為了功能性鼻竇內視鏡手術,開發「術中電腦斷層導航系統」,透過精準影像定位,減少手術風險,也縮短手術時間及出血量。鼻竇內視鏡地區No.1彰化員林基督教醫院/鼻竇炎患者多運動 能暢通呼吸道110年健保資料統計,彰化員林基督教醫院的功能性鼻竇內視鏡手術,共執行448件,為地區醫院第一名。彰化員林基督教醫院耳鼻喉科醫師劉乃文說,鼻竇炎最怕慢性化,成為不可逆的病症,不過現在手術進步很多,利用內視鏡、微創手術等傷口小、恢復快,也可減少病人疼痛感。劉乃文說,鼻竇手術分為單鼻竇、全鼻竇、多鼻竇,早期做鼻竇手術後,臉可能會腫起來、疼痛,現今運用內視鏡和微創技術,縮短手術時間、流血量少、疼痛感低。鼻竇周邊都是頭部重要部位,考驗醫師技術,全鼻竇手術單邊約要一個半小時,單鼻竇只要20分鐘。提醒鼻竇炎不要拖,有些人本來只要做較簡單的單鼻竇手術,卻拖到發炎面積大,變成多鼻竇手術。劉乃文說,鼻竇炎是長期細菌感染,很多人不知道會傳染,有時帶孫子的阿嬤有鼻竇炎,也可能把鼻竇炎細菌傳染孫子或其他家人。小朋友器官還在發育中,不建議手術,會先以藥物治療。劉乃文強調,運動對鼻竇炎有很大幫助,因為鼻竇也是呼吸道的器官,運動時會讓呼吸暢通,鄉下小孩運動多,鼻子問題相對少,關在冷氣房、空氣不流通,又不運動的小孩,有鼻竇炎的機率較高。鼻中隔手術全國No.1中山醫學大學附設醫院/4K式3D導航定位 精準移除鼻竇病灶根據健保署資料統計,110年中山醫學大學附設醫院在治療鼻息肉及慢性鼻竇炎的鼻中膈鼻道成型術,共1,745件,居全國第一。中山醫學大學附設醫院耳鼻喉科醫師黃承楨說,鼻竇炎的原因可分為兩大類,一類為環境因素,包含病毒、細菌及過敏原的接觸;另一類為個人體質因素,先天鼻竇開口較窄。黃承楨說明,根據最新歐洲鼻竇炎治療指引,內科治療以鼻噴類固醇與食鹽水沖洗為主,再搭配口服抗生素治療。治療效果不好時,就必須手術介入。標準手術方式為功能性內視鏡鼻竇手術,將病變組織如鼻息肉移除。黃承楨指出,中山附醫引進高階4K螢幕系統,提升對比度及明亮度,病灶與正常組織看得更清楚。人類的鼻竇極其複雜,藉由3D導航定位系統建立個人電腦斷層的「鼻竇地圖」,誤差範圍只有1~2mm,能讓醫師在手術時精準移除病灶。根據世界大型文獻統計,鼻竇炎手術一年內復發率為3.5%,五年內復發率為6.5%。另外在10年追蹤下,病患生活品質獲得相當大的改善,顯示手術治療的高成功率及術後良好效果。3D立體定位導航系統目前已納入健保給付範圍,患者不需額外自費。鼻中隔手術地區No.1亞洲大學附屬醫院/多層次微創鼻甲手術 保留鼻粘膜、減少復發根據健保署統計,亞洲大學附屬醫院110年鼻中膈鼻道成型術共517件,居全台地區醫院第一名。亞大醫院耳鼻喉科主治醫師許哲綸說,耳鼻喉科團隊執行「多層次微創鼻甲手術」,對於鼻竇炎患者術後狀況及出院後長期追蹤,展現令人滿意成果,除了醫師技術精準,背後更有專科護理師及個管師協力合作。許哲綸指出,影響鼻部阻塞關鍵,除了肥厚的下鼻甲,還有彎曲的鼻中隔、狹窄的鼻前庭和腫脹的中鼻甲等。藉由術前仔細評估,除了鼻窺鏡直接檢查,更要加上鼻部內視鏡評估完整鼻部解剖構造,必要時會安排電腦斷層介入,才能達到最佳治療效果。「多層次微創鼻甲手術」選擇不同的方式處理下鼻甲,所謂的多層次,就是由前到後、由下到上,全方位處理包含鼻前庭、鼻中隔、下鼻甲及中鼻甲等範疇。以保留鼻部粘膜的觀念出發,針對過大的下鼻甲骨頭,以口袋型手術保留最大量的鼻部黏膜,或處理過量的黏膜下組織;在術後容易復發的位置,採用溫控射頻或是冷觸汽化消融手術等加強。許哲綸強調,手術完整保留鼻部的正常生理功能,又能大幅改善阻塞不適感,更能減少患者需要重複施作的壓力。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
確診惡化簽署DNR 護理師:簽與不簽是艱難抉擇
四十多歲、向來健康的急診專科護理師林珊如,今年四月廿四日確診,不料,病情惡化,用了瑞德西韋、類固醇,仍是喘咳,當時手握著好友至廟裡求來的平安符,心想「自己可能過不了這一關」,但不能讓兒子及雙親承擔她「生死抉擇」的難題,因此,在清醒之際簽下DNR同意書。林珊如在台北市立聯合醫院和平院服務廿二年,長期擔任急診專科護理師,這幾年常向急診患者及家屬宣導安寧緩和、無效醫療的理念,沒想到,染疫後病情急轉直下,她也面臨是否插管、電擊、壓胸等急救的重大考驗。採訪當天,距離確診已快兩個月,但林珊如仍是病奄奄模樣,離不開氧氣機,說話時有氣無力,有時夾雜著喘息聲、咳嗽聲,為了治療染疫後併發的血管炎,她仍在台北榮總住院治療。「當了病人,才知病人的苦。」林珊如說,在隔離病房那段期間,感受生命一點一滴流逝。染疫後第二周,全身免疫系統異常,動脈靜脈發炎萎縮,手腳發黑,白血球一度飆至二萬五千。那時,林珊如茫然又害怕,但認真想著,如果真撐下不去,就不要勉強,決定簽署DNR,「不想讓孩子看到我死前、全身插管的模樣。」擔心自己即使救回來,也可能長期臥床,甚至變成植物人,醫療費用龐大,勢必拖累雙親小孩。再者,不該將如此困難的選擇留給家人做決定,這可能造成孩子一輩子的陰影,因此,她簽了同意書,自己生死由自己決定 。林珊如說,為了兩個孩子,想看到兒子日後成家立業,她有著強烈的求生意志,但世事難料,「我只求善終,不給家人添麻煩。」即使簽名,也不代表醫療團隊就停止積極治療,只是不做侵入性的急救措施,「如果重新來過,還是會做同樣決定。」休養至今已滿二個月,走過鬼門關的她,將於八月一日重回崗位,繼續救人。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
轉念撤簽DNR 插管救回一命
疫情下,不少重症確診者簽了DNR,但際遇大不同,有人病情危急之際,撤銷簽署,插管急救,而平安出院。但也有病人在什麼都搞不清楚的情況下,簽署同意書,但在其他醫院醫師建議下,撤簽、轉院,裝上葉克膜,但最後仍不幸病逝。罹患糖尿病多年的六十多歲陳姓婦人確診後被送至台北某大型醫院專責病房,狀況不好,肺炎嚴重,血糖超過五百單位,且銅酸中毒,腎臟功能極差,如持續惡化,必須開始洗腎。陳姓婦人說,當時護理人員希望她簽下DNR同意書,話也說得很明白「這是為自己好,也是為晚輩著想」,因此她簽了名,勾選「急救時放棄插管」。但在其他護理師勸阻下,婦人撤簽同意書,而這個決定似乎也救了她一命,幾天後因呼吸衰竭,醫師緊急施以插管,並積極用藥,使用類固醇,病情逐漸好轉,平安出院。六十二歲石先生運氣則差了點,去年五月卅日確診,在住家附近醫院就醫,住進去沒兩天,醫護人員三天兩頭就與他溝通,希望他簽署DNR,他心想聽醫護的話應沒錯,就簽了。石太太比先生早幾天確診,於不同醫院治療,得知另一半簽DNR後,與朋友討論,其中醫師朋友建議撤回,理由為年齡不大又沒有重大疾病。因此,她在電話中苦勸先生。幾天後,石先生病情變差,石先生的主治醫師直接打電話給石太太,「插管與不插管各自都是一線希望,插管很痛苦,好多人插管都沒能活過來。」隔天醫師再度來電,「若妳不簽,到時候我們會電擊他,急救可能壓斷他肋骨。」但石太太決定讓先生插管。幾天後,院方告知石先生需要積極照顧,安排轉至北部某醫學中心。因為病情危急,石先生裝了葉克膜,但突如其來的大出血,醫護人員拚盡全力,最終仍無法成功搶救。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情爆發還推DNR? 醫護壓力大
「新冠疫情期間絕非是推安寧緩和時間點。」台北市聯合醫院卻被爆料,疫情期間院內積極推廣安寧緩和,院內護理人員抱怨,高層此舉「令人匪夷所思」,確診者被推進醫院,等於被推向鬼門關。時任北市聯合醫院院長黃勝堅強調,任內從未針對DNR訂出考績,若訂考績就能把安寧做起來,就太簡單了。九十多歲確診阿嬤住院時簽署DNR同意書,沒多久發燒、呼吸衰竭,醫師採「無為而治」,認為擺著就好,不用給退燒藥,不用插管,一切簡單就好,幾天後,阿嬤變成指揮中心資料庫裡死亡個案中的一個代號數字。北市聯合醫院和平院區專責病房一名資深護理師接受本報記者專訪時表示,不管是從急診收治,還是中央分配,每個確診者進到聯合醫院院區時,都會被問到「如果病情惡化時,是否放棄插管?」從染疫病人角度來看,簡直是被半強迫簽署DNR,不只無理也沒有同理心。該護理師表示,如為久病纏身,長期臥床的病人(機構住民)簽署DNR,這還合乎情理,如果原本能吃、能動的健康民眾,在染疫後簽署DNR,這就有些說不過去。該名護理人員表示,疫情之下醫療量能已經緊繃,搶救人命都來不及,還得依規定抓時間詢問確診者「病危時同意不插管、不電擊」,令醫護人員相當難為。黃勝堅表示,他將安寧善終的觀念帶到北市聯醫,至今仍受批評,在各項安寧緩和評比中,聯醫體系幾乎都拿第一名,但實際上「聯醫根本做得很爛」。從他滿分標準看來,聯醫只拿廿分,「為什麼廿分可拿第一,因其他醫院可能只有十五分。」很多醫護在「評比」訓練下,將安寧推廣「量化」,只追求立竿見影的數字。對於疫情期間強力推動簽署DNR,他強調絕無此事。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情下避紛爭 DNR二修處置標準
去年雙北疫情大爆發,七、八百人死亡,中央流行疫情指揮中心去年七月初,分析致死原因中就曾提及有一成七死者簽署DNR,簽署狀況偏高。今年五月迄今累計破八千人死亡,達三成六死者簽署DNR,簽署率約去年的一倍。台灣安寧緩和醫學會二度於疫情期間修正DNR處置標準,擬定臨床指引減少紛爭。DNR是讓確診者安寧好走,還是成為恐怖的死亡號角?指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳在去年七月六日的防疫記者會上表示,五月十一日到七月四日六二二人死亡,其中約一成七簽署DNR,「但裡面有相當比例可以救得回來」,此話一出引發第一線醫師反彈,張上淳二度道歉。聯合報元氣中心自去年六、七月起即陸續接到多名醫護人員、專家陳述意見,除了對新冠患者的高致死率感到不解,有人直指確診者簽署DNR的時機和情境,有檢討的必要。北市聯醫和平院區一位不具名的資深護理師抱怨,高層積極推廣安寧緩和理念,疫情嚴峻、醫療量能吃緊之際,還要求主動詢問患者「若病情惡化時,是否放棄插管?」簽署攸關生死,竟讓病人得在短短卅分鐘內決定。「爭吵無濟於事,過猶不及的醫療都是錯的,問題是如何拿捏才是正確的?」台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大醫學院家庭醫學部主任蔡兆勳說,關鍵在醫師正確診斷、治療、評估預後,除非判斷末期,否則該插管還是得插管。國內安寧緩和醫療條例立法推手、成功大學名譽教授趙可式表示,如有二位專科醫師綜合評估病人年齡、多重共病、病情嚴重程度等,認為現代醫學難以救治且無法避免近期死亡,當然可建議簽署DNR。若無上述先決條件,只是單純染疫,就應積極救治,不應在此時讓確診者簽名。為此,台灣安寧緩和醫學會從去年七月迄今二度修正「疫情期間DNR處置標準」,擬定臨床指引,以期安寧好走,減少紛爭。蔡兆勳說,站在醫學會立場須強調「正確的事應怎麼做」,去年八月公布「台灣新冠肺炎安寧緩和醫療建議手冊第一版」。今年染疫死亡個案較多,許多確診者不在安寧病房過世,為讓沒有接受過緩和醫療訓練的醫護人員有所依循,預計八月中旬完成第二版(簡易版),重點在隔離病人照顧、過世病人家屬照顧、兒童照顧、居家醫療等層面。兒童照顧部分,蔡兆勳表示,今年兒童染疫重症已有上百人,且有廿多名幼兒死亡,如何降低不必要的醫療處置,減輕病童痛苦,並減少家屬悲傷過度,為重要的課題。隔離病人方面,今年確診數逼近五百萬,中症、重症患者均破萬,多需住院隔離,因此有必要擬定指引,作為第一線醫護照顧時的依據。▍延伸閱讀:搭上疫情順風車?DNR簽署率翻倍 護理師曝院內殘酷真相
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 9/透過信任感 傳統長輩願簽DNR
不少長者留有觀念傳統,拒絕談論生死話題,晚輩子女也難開口,大多等到長輩昏迷、疾病末期或緊急時刻,不得已情況下才簽署DNR(不施行心肺復甦術),但人生走到最後,若疾病治療已到極限,不強迫才能好好說再見,提前預備善終才是最好的安排。「你咒我死啊!討論這個做什麼!」80多歲的老先生吼著,讓兒女不敢再說出任何「DNR」字眼。對於這樣的場景並不意外,聖若瑟失智老人養護中心護理長曾于鳳坦言,許多長者觀念傳統,即便子女想要討論DNR,父母大多拒絕,若失智長者有認知障礙,屆時溝通更困難。曾于鳳表示,DNR基本上需由本人簽署,若緊急情況、醫師評估同意下,才能由家屬簽署。會打算提前簽署DNR的長者,大多患有癌症或久病纏身;以機構內50名失智長者,僅14人簽署DNR,因失智症不是末期疾病,且話題禁忌,家屬大多盡量避開,因而未簽署。也並非所有長輩都拒絕簽署DNR,曾于鳳回憶,一名住在機構內長達18年的老奶奶,雖失智、偶爾發脾氣,但與機構工作人員感情很好,也因為有簽署DNR,臨終時家屬遵照奶奶的意願,讓她放心離開,機構最後更替奶奶舉辦追思彌撒,紀念過往點滴,與能好好跟奶奶道別。另外一名獨居長者,入住機構時早已簽署DNR,因沒老婆沒小孩,孑然一身「就簽下去」,他也感謝機構人員願意照顧他。該名長者最後心肌梗塞過世,因簽署DNR而未強制送醫,機構人員協助將長輩大體移放單人房,幫他清潔、放佛經、進行法醫相驗,伴他走完最後一程。不讓長者覺得「觸他霉頭」,曾于鳳說,機構社工、護理師會透過適合情境與長輩溝通,例如長輩的至親、好友離世,剛結束親友告別式時,或許是適合討論的時機點;或者長輩本身有慢性病,因病痛纏身,自己提到要天天吃藥、往醫院跑等,或許能適時詢問簽署意願。曾于鳳表示,最不願意簽署DNR「男性長輩」居多,對死亡話題最忌諱,子女通常不敢跟父親討論,先前有遇過一名家屬,是太太先簽了自己的DNR,回過頭問老公是否有簽署意願。她觀察,要簽署DNR必須取得信任感,且要了解本人的想法及個性、生活背景的前提下較好。曾于鳳認為,無論是DNR、預立醫療或安寧緩和等,都希望能安穩走完人生最後一哩路,避免說為了急救,送去急診室時衣服剪開、身上插滿管路,不斷被壓CPR甚至插管,與其整個人赤裸、躺在急診室無法與家人道別,倒不如舒服、像睡著般離開人世,或許來得更有尊嚴。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 3/瀕死護理師求善終 生死議題不給家人添麻煩
「自己可能過不了這一關」40多歲、向來身體健康的急診專科護理師林珊如說,染疫後病情持續惡化,用了「瑞德西韋」,還是喘咳,當時手握著好友至廟裡求來的平安符,自覺不能孩子及老邁雙親承擔她的生死抉擇難題,選擇在清醒之際簽了DNR同意書。林珊如在台北市立聯合醫院和平院服務22年,長期擔任急診專科護理師,這幾年常向急診患者及家屬宣導安寧緩和、無效醫療的理念,沒想到,染疫後病情急轉而下,面臨是否插管、電擊、壓胸等急救重大考驗。採訪當天,距離確診已快兩個月,但林珊如仍是病奄奄模樣,離不開氧氣機,說話時有氣無力,有時夾雜著喘息聲、咳嗽聲,為了治療染疫後併發的血管炎,她仍在台北榮總住院,接受治療。她於今年4月24日確診,當時呼吸急促,嚴重心悸,心跳每分鐘接近140下,屬於中重症個案,在自家醫師安排下,住進專責隔離病房,27日接受「瑞德西韋」治療,配合類固醇及抗生素,5天後病情並未好轉,仍是急喘,且血氧偏低,連講話都很吃力。「當了病人,才知病人的辛苦。」林珊如說,在隔離病房的那段期間,深刻感受生命一點一滴地流逝,整個人極度不舒服,且病情持續惡化。染疫後的第二周,全身免疫系統異常,動脈靜脈發炎萎縮,手腳發黑,白血球一度飆至2萬5千。林珊如表示,當時隔離病房裡的病友來來去去,幾乎都是插著管,有些才進來12天,人就沒了,有些病友因為病情惡化,轉至醫學中心,她開始沉思,如果真撐下不去,就不要勉強,決定簽署DNR,「不想讓孩子看到我死前、全身插管的模樣。」簽署這份自願書,確實讓林珊如陷入天人交戰,茫然又害怕。她是單親媽媽,這些年獨自撫養兩個兒子,一個剛上高中,一個還在念國小,同為護理師的閨密好友哭著說「孩子還小,妳應該為了他們拼看看。」,連護理長也反對,希望她再想一想。林珊如說,之所以簽署自願書,就是擔心自己即使救回來、活下來,也可能長期臥床,甚至變成植物人,這需要多龐大的醫療費用,勢必拖累雙親、小孩。再者,不該將如此困難的選擇留給家人做決定,這可能造成兒子一輩子無法釋懷的陰影,過不了的崁。林珊如表示,為了不讓最親愛的家人在做了決定後,長期活在罪惡感下,她必須簽名,自己生死,由自己決定,「如果真的會走,也要死在自己的醫院。」在簽名同意後,林珊如哭著向好友及長官說,「希望你們成全我的願望」,要是真的走了,她也毫無遺憾,因為還有機會向家人、兒子好好地道別。在簽名放棄插管急救後,林珊如因血管炎惡化、四肢發黑、嚴重缺氧,遭逢兩次死劫,所幸在院內胸腔科、風濕免疫科、感染科等醫師搶救下,化險為夷,她說,那時每天清晨醒來時總幫自己打氣,「又撐過1天,一定可以活下來。」「不後悔簽了DNR」林珊如說,為了兩個孩子,她有著旁人難以想像的求生意志,也想看到兒子日後成家立業,但世事難料,「我只求善終,不給家人添麻煩。」;此外,即使簽名,也不代表醫療團隊就停止積極治療,只是不做侵入性的急救措施,「如果重新來過,還是會做同樣決定。」
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 7/疫情大爆發推廣安寧緩和 醫護:匪夷所思
90多歲確診阿嬤住院時簽署DNR(不施行心肺復甦術)同意書,沒多久發燒、呼吸衰竭,醫師採「無為而治」,認為擺著就好,不用給退燒藥,不用插管,一切簡單就好,幾天後,阿嬤變成指揮中心資料庫裡死亡個案中的1個代號數字。「新冠疫情期間絕非是力推安寧緩和的時間點。」北市聯合醫院和平院區專責病房1名資深護理師接受聯合報記者專訪時說,北市聯醫向來鼓勵住院患者考慮簽署DNR,但去年5、6月萬華疫情大爆發之際,院方高層卻仍積極推廣安寧緩和,令人匪夷所思,宛如將確診者硬推向鬼門關。護理師表示,不管是從急診收治,還是中央分配,每個確診者進到聯合醫院院區時,都會被問到「如果病情惡化時,是否放棄插管?」,這是攸關生死的大事,卻要病人在十分鐘內做決定,是否簽署DNR,這未免強人所難。從染疫病人角度來看,被半強迫簽署DNR,實屬無理,且缺乏同理心,依現行規定,中重症確診者才能夠住院,但此時病人發燒、頭痛、喉嚨痛,全身極度不舒服,那有辦法靜下心來,聽醫護人員逐字唸著艱澀難懂的DNR條文,就算聽完了,也難以理解真正意思。此外,疫情期間,家屬往往無法進入醫院,陪同確診者聆聽醫師、護理師講解DNR條文,以及日後可能的影響。此時,只能夠過醫院電話,但室內電話常有通話時間限制,幾分鐘後,自動切斷。該護理師表示,如為久病纏身,長期臥床的病人(機構住民)簽署DNR,這還合乎情理,如果原本能吃、能動的健康民眾,在染疫後簽署DNR,這就有些說不過去。在實際執行層面上,依照規定,每名住院患者都需接受30分鐘「醫療溝通會議」,重點就是「推銷」安寧緩和理念,醫師至少需講解15分鐘,而病人或家屬需講述十分鐘,會議一開始,開啟電腦作業時間,開始跑秒數。這在承平時期並無多大問題,但去年5月中旬雙北爆發大規模社區感染,眾多感染者湧進市立聯合醫院中興、和平院區,院方仍要求所有醫護仍需比照辦理。該護理師說,「這相當不妥。」,搶救患者的時間都不夠用,怎還有力氣召開「醫療溝通會議」,因此,相關文件幾乎都是造假,確診者常得在5至10分鐘內決定是否簽下「生死狀」。該護理師說,由中央分配至和平分院專責病房的確診者,均是一個人孤單地住院,心情低落、沮喪,沒有家人陪伴,因為家屬大都是接觸者,需居家隔離。此時,醫護人員如又鼓吹安寧緩和,一旦簽署DNR,「那命可能已經少了半條。」至於自行至急診就醫的感染者,待在急診室的12個小時內,同樣也被詢問是否簽署DNR,該護理師說,「真的很糟糕」,不少病人從急診轉至樓上專責病房時,就已簽署DNR,但從實際操作來看,這根本不可能,因為在急診時怎可能舉行「醫療溝通會議」,但許多患者就在十分鐘內在同意書簽名,勾選「不急救、不插管」選項。為求符合作業程序,部分護理師只能作假,確診者人還在急診時,且醫師還沒到現場,電腦螢幕上的「醫療溝通會議」就已經跑流程,計算著秒數,假裝會議已正進行中。事實上,在收治具有高度傳染力的新冠肺炎患者時,幾乎很難做到「醫療溝通會議」相關規定,但院方仍嚴格要求醫護人員需「提醒」住院者有安寧緩和的權力,為此,醫護師只能在程序上作假。該護理師指出,院內絕大多數醫師、護理師均抱持「能救就該救」治療原則,以她為例,即使病人在急診簽署DNR,但住院後,仍會私下分析利弊得失,告知「如積極治療,仍有活下去的機會」,希望改變確診者想法,撤銷之前放棄插管急救的聲明。但不可諱言的是,對於少部分醫師、護理師來說,確診者一旦簽DNR,拒絕急救、拒絕插管,確實省了很多麻煩,很多事情都不用做了,患者病情危急,無須積極治療,只求「好走、走得舒適。」該護理師認為,去年北市聯醫重症死亡率偏高,應與院方積極推廣DNR有關,患者簽署DNR,等同簽下了放棄活下去的契約,醫療團隊當然可以消極作為,如又遇到「安寧好走」這派別的醫師,那存活機率更低。護理師說,院內許多同事均以「那艘船」來形容某1樓專責病房,因為該主責醫師崇尚「安寧緩和」、「無為而治」,只要是患者年齡超過65歲,合併糖尿病、肺氣腫,被分至「那艘船」,只能自求多福。「最近那艘船又接走了幾個人?」、「那艘船倒底還要停多久?」護理師說,院內不少護理師常開這種玩笑,但想想就覺心酸,怎能因為簽署DNR,以及主治醫師的保守作為,讓原本還有3到4成存活機率的確診者「就這麼沒了!」同樣簽署了DNR,但住進不同樓層不同的專責病房,也可能生死殊途;甚至影響醫病的抉擇。該名護理師表示,以她負責的樓層病房為例,如有確診者病情惡化,同事們寧願花時間聯繫台大、國泰,安排轉院,也不願直接將病人送至「那艘船」,就是擔心病人踏入DNR這條不歸路。在一般狀況下,即使簽署DNR,仍有反悔的機會,面臨生死存亡之際,還可要求插管急救,但新冠肺炎重症患者處於血氧濃度偏低、呼吸窘迫之際,幾乎沒了意識,連喊「救命」,讓自己活下去的機會都沒有。 事實上,確診者只要撐過前7天,即使前面幾天病況危急,但仍有很高機會被救回來,該護理師強調,安寧緩和是相當好的理念,但前提是醫師必須提供完整的解釋,讓患者瞭解「簽與不簽,會有完全不同的醫療處置」。她強烈建議,新冠肺炎患者住院時,可以勾選「停止心跳時,不要電擊、不要壓胸」此選項,千萬不要勾選「放棄插管」,這1勾,可能連住進加護病房(ICU)的機會都沒了。對於聯合報採訪DNR內幕,該名護理師說,「終於有人願意揭發這個殘酷的真相。」,她厭惡了偽造文書,希望不要再有人只因簽了名,莫名決定了生死,「這關乎生死,怎能在30分鐘,甚至是十分鐘內,就做下決定。」
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 8/黃勝堅:任內從未針對DNR訂出KPI
對於北市聯合醫院和平院區專責病房資深護理師的投訴,時任北市聯醫總院長黃勝堅表示,他任內從未針對DNR訂出KPI,要求各院區積極配合,「如果只要訂KPI就能把安寧做起來,那就太簡單了。」黃勝堅表示,他將「安寧善終」觀念帶到北市聯醫,到現在仍遭受第一線醫護批評,事實上,該院宣導表現最好的單位不是急診、重症科別,而是「志工櫃台」,只有志工才有時間與病患好好溝通,討論生死。黃勝堅說,雖然在各項安寧緩和評比中,聯醫體系幾乎都拿第一名,但實際上「聯醫根本做得很爛」,如果從他滿分標準看來,聯合醫院只拿到廿分,「為什麼廿分可以拿第一,因為其他醫院可能只有十五分。」黃勝堅指出,很多第一線醫護在「評比」訓練下,也將安寧推廣「量化」,只追求立竿見影的數字,只花了三十分鐘說明,就引導患者、家屬簽署DNR,並未傾聽患者意願,有人在不知自身權利下,就被引導「放棄權利」。此外,少部分醫師將「病患簽署DNR」當作護身符,曾有院內主治醫師跟他報告病例時,陳述「死因:簽DNR」,讓他大發雷霆,簽DNR不該是死因,「絕對不是這樣」,這樣會給人「簽安寧=穩死」等錯誤印象。黃勝堅表示,第一線醫護如果誤解安寧本質,推動安寧的態度如此麼粗糙,在簽署DRN之前,至少需花上兩個小時溝通,只花30分鐘,絕對不夠,「那乾脆不要推動」。黃勝堅表示,安寧不是三言兩語能夠說完,他推動安寧超過20年,最難的不是改變民眾對於臨死前生命品質的想法,而是第一線醫護人員的觀念,醫護受訓過程中都是學習「如何救人」,反而是到臨床才接觸到安寧,安寧的宗旨是希望能讓患者能善終,只是善終的理解難以規格化,也成為安寧最難推動之處。「重症患者該插管,還是要插管,該救還是要救。」黃勝堅強調,當醫師評估患者未來生命歷程已無品質,或生命走到最後,例如,搶救之後可能變成植物人,與患者跟家人溝通,講述風險,此時再決定簽署DNR,讓患者可笑著離開人世,這才是體現生命的品質。
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2022-07-31 新冠肺炎.周邊故事
疫情DNR 4/聽護理師的勸 撤銷簽署DNR 她活著離開醫院
一名60多歲婦人被送至市立聯合醫院和平院區專責病房時,狀況不好,肺炎嚴重,且糖尿病、腎功能極差,在護理師說明講解下,簽了DNR,但其他護理師私下勸阻,撤銷簽署,願意病危時插管急救,一念之間,讓她最後平安出院。萬華爆發大規模社區感染,確診者年齡偏長,該名資深護理師說,不少年邁患者住院時心情低落,孤獨無依,有人自責將病毒傳給家人,有人則認為這次住院後,大概沒有機會走出醫院。此時,身體不舒服,難以靜下心來,又聽不懂安寧緩和等醫療專業名詞,只要醫護人員講解DNR時,提及「這是為自己好,也是為子孫、晚輩著想」,幾乎都同意、簽名,勾選急救時放棄插管選項。該名婦人正是典型個案,從防疫旅館轉至和平醫院時,血糖高達500,銅酸中毒,腎臟功能極差,如果持續惡化,就必須洗腎,自覺人生無望,住院之初就簽署DNR。該名護理師表示,嚴重呼吸衰竭患者如果插管急救,仍有機會一搏,約有三至四成可以救回,呼吸功能平均7至10天就會慢慢變好,「如果不處理,消極以對,當然不會好。」經過其他護理師私下勸阻,婦人這才點頭,更改DNR,而這個決定也救了她一命,幾天後因呼吸衰竭,醫師緊急施以插管,並積極用藥,使用類固醇,病情逐漸好轉,最後平安出院。
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2022-07-28 活動.精彩回顧
慢病主題館【代謝症候群】中年肥胖 小心代謝症候群上身
「最近好像變胖了,可是天氣熱好想喝手搖飲!」「下班好累,點鹹酥雞來吃,療癒一下」,你是美食愛好者嗎?上班族必須久坐?或是有一點年紀後,小腹總是不聽話呢?據國健署109年成人健檢資料顯示,國內40歲以上過重或肥胖者共105萬人,其中逾50萬人有代謝症候群,亦即代謝症候群與肥胖脫離不了關係。國健署指出,代謝症候群是可預防及治療的疾病,若不及早檢查治療,得到糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病及腦中風風險增加,變成慢性病人。其中原因,不良的生活型態占50%、遺傳占20%。護理師曾文莉表示,如何發現是否有代謝症候群?除了做血壓、血糖、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇等檢查,腹部肥胖也是判定標準之一。但肥胖不只是表面而已,體態看起來纖瘦的人也需注意。身體內潛藏的內臟脂肪過多,也可能成為代謝症候群的候選人,易有慢性病纏身或誘發癌症風險,還會影響身體免疫力。因此,如何避免肥胖且降低內臟脂肪堆積、維持適當的體重,將身體的免疫調整到穩定狀態很重要。想要知道如何避免內臟脂肪過度堆積,避免成為代謝症候群的候選人嗎?聯合報健康事業部將於8月20日下午4時30分在南港瓶蓋工廠將舉辦「慢病好日子沙龍」,現場有護理師曾文莉為您解惑,教您如何保持理想體重、增強身體免疫力小撇步,遠離慢性病的威脅。【慢病好日子沙龍】講座中年肥胖 小心代謝症候群上身主講:護理師曾文莉時間:8月20日(六)下午4時30分至6時地點:南港瓶蓋工廠台北市南港區南港路二段十三號A1棟2樓免費報名:02-8692-5588轉5871、2974
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2022-07-27 醫療.懷孕育兒
如何提高人工生殖的成功率?專家告訴你高懷孕率的密技
人工生殖的成功率,和實驗室的管控品質有密不可分關係,此外,在我數十年的臨床經驗,醫師/胚胎師/諮詢師是療程中的鐵三角。實驗室是胚胎師和醫師每天必須嚴密監控的秘密基地。首先,實驗室的設備必須完善且控管嚴格,有固定的 SOP,我們的實驗室有幾項硬體設施,優於業界,其中一項是全台獨一的「RI Witness」防精卵出錯的設施。【延伸閱讀:凍卵年紀幾歲前較適合?男生可凍精嗎?「凍卵/捐卵、凍精/捐精」你不可不知的資訊一次看懂!】防精卵出錯的 RI Witness我的高中同學─東京大學電機博士李文豪,畢業於台大電機系,2018 年華育成立之初,承蒙他的鼎力相助,在當時得以建立號稱台積電規格的高品質實驗室。也由於在他的領導之下,2018 年華育就引進全台灣唯一一套經過歐盟認證的 RI Witness─防精卵出錯偵測系統。有了這套電腦系統可以避免人為疏失,避免誤植胚胎,讓客戶安心的將他們寶貴的精、卵、胚胎儲存在我們的實驗室裡。2021 年底美國一則新聞報導,一對不孕症夫妻進行試管嬰兒療程後,順利生下一名女嬰,但是發現女嬰黑髮深色皮膚,一點也不像父母,經過 DNA 檢測,赫然發現非親生,經過追蹤後,才從另一對人工受孕的夫婦找到自己的女兒。 這種胚胎錯植的狀況,2004 年在美國加州也曾發生過,錯植胚胎等於是幫別人當了代理孕母,發現後找回真相算是幸運的,也許還也一些黑數,外人不得而知。植錯胚胎?誤把馮京當馬涼?這在華育生殖中心是絕對不會發生的!嬰兒試管的成功率與否,跟實驗室息息相關,不同環境冷凍卵子的品質也不相同,卵子相當嬌貴,冷凍、解凍皆要有良好的控管,胚胎師們的細膩度、技術、時間掌握每一個環節都非常重要,再權威的醫生,更需有好的實驗室,這才是完美的致勝演繹!Time Lapse 縮時攝影有別傳統的三氣態胚胎培養箱的培養胚胎及觀察方式,胚胎影像即時監控系統(Time-Lapse),可在不將胚胎取出培養箱的情況下進行紀錄觀察,減少胚胎受到的外部干擾的影響,維持胚胎在培養過程中的環境穩定性。而且能 24 小時不中斷的紀錄胚胎動態生長狀況。這種遠端即時並連續式的觀察方式能讓醫師、胚胎師,不管身在哪裡都可用行動裝置關心胚胎的狀況,讓胚胎無時無刻都在專業人員的關注之下,協助醫師選出優良、健康的胚胎植入,因此可提高療程的成功率。【延伸閱讀:我為什麼不能懷孕?專家分析4大不孕原因,女性與男性生育力檢查一次看懂】試管嬰兒的鐵三角之一‧諮詢師不孕症的療程相當專業及繁瑣,患者要跟醫師充分配合之外,在進入療程之前,需有專業的諮詢師的前導,經過詳細諮詢患者的身、心、靈狀況,以及對未來療程的期許,詳實記錄他們的生理現狀,這些資訊可以協助醫師迅速進入狀況,縮短醫師和患者之間的距離,所以,好的專業的諮詢師跟醫師是鐵三角之一。另外一個鐵三角是─諮詢師華育生殖中心多位諮詢師,都是經過專業生殖醫療機構訓練,並且獲得國健署的認證,不只親切專業、耐心、愛心,一個患者可能會諮詢一小時以上,是很常見的。因為有國際客戶的關係,我們的諮詢師還必須國際化,備有精通多國語言—廣東話/日文/英文的諮詢師,他們跟外籍患者耐心,專注的諮詢,詳細記錄病歷,頗獲外籍客戶的讚賞,尤其是日籍客人很重視服務態度,黏著度也很高,他們口碑相傳,幫公司做了很好的行銷。我的好夥伴諮詢師們,除了要面對客人一對一的諮詢之外,每天花在官方 line 帳號線上諮詢的時間也很長,他們總是盡可能快速的時間裡回覆焦急的客人們各種大小不一的問題。在看診中,除了有護理師,諮詢師會依客人狀況一起跟診,有時要兼口譯,協助客人跟醫師、護理人員溝通,在旁關心,安撫術前的緊張情緒、衛教術後照護的注意事項、與關心術後的狀態。試管嬰兒的鐵三角之二‧胚胎師胚胎師是寶寶在體外的保母,不孕夫妻採用試管嬰兒方式生育者,逐漸增加中,培育試管嬰兒的胚胎師成了新時代的新行業。胚胎師是試管嬰兒實驗室裡最關鍵角色,試管嬰兒是一連串精密的醫學工程,中間包括醫生用藥、取卵、取精,然後進入實驗室,接下來就由胚胎師接手培育養育的責任,如何保存、培養、受精、植入,處理的環節和狀況每一個步驟都要做到 100 分,最後才會有 100 分的效果,如果過程中只做到 90 分,一直打折到最後就是零分。胚胎師每天在顯微鏡底下尋找優秀的精卵,將他培育成胚胎,並且負責著床前的基因篩檢/診斷,跟醫師配合找到最合適的植入時機,是成功的關鍵人物之一。胚胎師必須有愛心、耐心、負責,把客戶的小生命捧在手掌心呵護,惜之如命。胚胎師的養成,受國健署規範:胚胎師養成不易,目前生殖醫學機構聘用的大多是醫護相關科系畢業,必須在主管機關認定的生殖醫療機構接受一年以上,人類的卵精、胚胎之操作培養以及冷凍,受精過程及胚胎品質判讀訓練,且訓練期間施行 20 人次以上體外授精操作,另外每三年必須接受 18 小時以上經主管機關認定之不孕症、人工生殖技術、生殖內分泌、心理、倫理及法律課程之繼續教育,且心理倫理及法律課程不得少於三小時,是經過時間淬鍊的訓練養成的,並非一蹴可幾,在複雜的療程中絕對禁得起考驗!國健署每三年對生殖醫療機構考核,項目除了基本的人員配置、儀器、環境……胚胎師也在考核之中,所以想要做人工生殖的夫妻,只要細心選擇合法合規的醫療機構,盡可放心的大膽地去執行,實踐自己專屬的求子之路。助孕神隊友,家人的支持和陪伴是成功要素無論是多麼高科技的醫技,還有一項成功因素常被忽略,卻很重要─家人的支持和陪伴,尤其是另一半。我的臨床病人中,有一位先生看到太太在打針,心疼她的辛苦之餘,除了口頭的支持與安慰,並用實際行動表達愛意,當他太太打針時,他也同時自己打下生理食鹽水,讓太太知道求子之路不孤單,感情更增溫,這位貼心的先生是不是令人感動?當然他們也達成願望了。 ※本文摘自時報出版《輕鬆自在.凍齡懷孕:想孕、不孕、懷孕》
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2022-07-21 新冠肺炎.台灣疫情
125公斤孕婦要剖腹卻確診!居隔遇陣痛 幸母女均安
嘉義地區1名125公斤孕婦原本預計上周剖腹生產,於衛福部立嘉義醫院篩檢竟然陽性,只好先回家等待,不料第4天就開始陣痛,部嘉醫院院長黃元德啟動團隊進行手術,前天順利生下女兒、重3600公克;因夫妻雙雙確診,小孩幸好採檢陰性,夫妻直言,想趕快抱抱女兒。黃元德回想手術過程,他說,「穿著防護衣開刀簡直是人肉蒸籠」,再戴上N95口罩及面罩,眼鏡的霧氣讓對面護理師也有如仙女般飄逸,整個過程伴隨著大量汗水,直到一聲娃娃初啼,一切辛苦都值回票價,「嘉義醫院做到了!」黃元德也說,婦人在生產過程中十分緊張,一直擔心會將病毒傳染給寶寶,但團隊不斷給予關懷、安撫情緒,讓產婦順利產下,而寶寶目前連採檢2次皆為陰性,讓雙親鬆口氣;醫護同仁也著防護衣至負壓隔離病房,協助產後照護、嬰兒照護衛教,產婦不斷感謝醫護團隊的協助。部嘉醫院轉述,夫妻最希望趕快解隔離,可以抱抱寶寶,丈夫更說,「未來不管要不要再生,都要陪著妻子減重保健康」;黃元德提醒,肥胖不僅會造成排卵異常、賀爾蒙異常、不易懷孕外,也容易引起如妊娠糖尿病、高血壓、妊娠毒血症等危險因子,建議懷孕前的BMI最好低於24,以避免風險,否則體重過重想要懷孕生子,可能是大問題。
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2022-07-19 焦點.杏林.診間
大疫醫奉/莊苹 對愛滋、藥癮族群不離不棄
全球對抗疫情兩年多,「穿梭古今大疫身影─新冠疫情下的醫奉獎得主」報導,聚焦努力消除傳染病的醫奉獎守護神,他們再度把熱情投注百年大疫,當年守護台灣公衛及民眾健康,如今不忘初衷,在新冠疫情之下接受新挑戰。「我是個關懷HIV、藥毒癮個案的護理師,也是防疫的尖兵喔!」台北市立聯合醫院昆明防治中心護理師莊苹,在社群平台如此自我介紹。這短短幾個字背後,是她20多年歲月的投入,因為她對HIV陽性病友與藥癮者的不離不棄,加上她和病友經過長時間相處,不吝付出關心,因此逐漸獲得愛滋病友與藥癮者的信任。2021年春夏交替之際,新冠肺炎疫情來勢洶洶,一位HIV陽性病友確診後,接受隔離治療時,他的手機竟遭疫調人員擅自取走,並讀取其中訊息,而疫調人員近乎侵犯隱私的詢問方式讓他氣到抓狂,他向「HIV感染者、藥癮者的天使」莊苹大吐苦水。莊苹每次聽到HIV陽性病友、藥癮或同志族群有類似遭遇,心情就非常沉重,很擔心他們可能更不願配合疫調,防疫工作也會受到阻礙。用特殊語彙 精準找出匡列對象為了讓防疫、疫調工作順利進行,兼顧HIV陽性病友、藥癮者的個人隱私,莊苹思考如何從中取得平衡。她想到,新冠病毒多以飛沫傳染為主,而疫調的重點是找出匡列對象,便建議HIV陽性病友、毒癮者,若確診必須接受疫調人員詢問行蹤、互動對象時,可用「喝茶聊天」等語彙代替一些隱私行為。她也爭取為疫調人員上課,讓疫調人員了解為HIV陽性病友、藥癮者或同志族群進行疫調時,當對方回答出什麼樣的答案便符合標準,後續不需要細究。莊苹常提醒HIV陽性病友、藥癮者與同志族群,「在親密接觸後,不要一不喜歡對方就刪除對方所有的聯絡資訊。」建議可以先封鎖,若突然需要接受疫調,資訊才會完整。這些貼心的提醒,是希望防疫、疫調工作順利進行,並精準找出匡列對象,避免新冠病毒一再散播、蔓延。關懷20多年 協助病友步入常軌20多年前,一般人對愛滋病、感染HIV族群避之唯恐不及的年代,莊苹就對愛滋病友、HIV陽性病友付出關懷。隨著正確的疾病防治觀念普及,當年衛生署推行美沙冬減害、針具交換等計畫,以及抗反轉錄病毒藥物的推陳出新,都讓HIV陽性病友與藥癮者的生活出現曙光,體內的HIV病毒量下降,多數病友的生活也步入常軌。莊苹的默默耕耘,除了得到第22屆醫療奉獻獎的肯定,更贏得許多HIV陽性病友與藥癮者的敬重。常有民眾把「愛滋病」與「HIV感染、HIV陽性反應」混成一談。莊苹說,兩者不能畫上等號,根據美國梅約醫學中心(Mayo Clinic)資訊,當一個人感染HIV,在短暫的空窗期後,他接受HIV檢測就會呈現陽性反應,代表體內帶有 HIV病毒,也稱為HIV感染者;當感染情況惡化,感染者體內的免疫細胞(CD4細胞)少於200時,即為後天免疫缺乏症候群( AIDS),「HIV感染者」也進化為「愛滋病人」。由於HIV病毒會藉由性行為傳播,但只要運用抗反轉錄病毒藥物抑制病患體內病毒量,HIV傳播機率就會大幅降低,若能維持血液中的病毒量在測不到的狀態,HIV感染者即不會再藉由性行為將HIV傳染他人,而感染者的壽命與健康狀況也都會與未感染者一樣,維持正常步調。病友漸高齡 盼設長照機構協助這些年HIV陽性病友與藥癮者漸漸邁入高齡階段,往後也會面臨老年照護議題,莊苹希望未來可以為這些病友族群、藥癮者成立類似養生村的長照機構,助他們安心度過老年生活。莊苹因長期陪伴、照顧HIV陽性病友與藥癮者而得到醫奉獎殊榮,但她認為,這領域還有許多專家學者不斷耕耘,倡議相關政策,他們造福了更多HIV陽性病友、藥癮者,若未來有機會獲得醫奉獎,更是實至名歸。她也期待大家平等看待HIV陽性病友與藥癮者族群,當他們不再遭受異樣眼光,社會也會逐步邁向尊重、平等之路。全球對抗疫情兩年多,厚生會、聯合報系與吉立亞醫藥共同製作「穿梭古今大疫的身影─新冠疫情下的醫奉獎得主」報導,聚焦努力消除傳染病的醫奉獎守護神,他們再度把熱情投注百年大疫,當年守護台灣公衛及民眾健康,如今不忘初衷,在新冠疫情之下接受新挑戰。「穿梭古今大疫身影」精彩內容:https://bit.ly/3bokMHY
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2022-07-18 焦點.杏林.診間
醫病平台/如何接住墜落的你
【編者按】這星期邀請中生代的三位良醫回憶「教我人生的病人」。一位重症醫學專科醫師追述因為家人不捨而醫療團隊勉強違背病人的意願插管之後,情況未見改善,最後病人竟然在醫院自殺,引起她深切的自省,「在科技的進步之下,藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速,但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情,沒有辦法被取代。」一位心臟內科醫師回憶在第一年當主治醫師時留下深刻印象的兩位病人,一位「恙蟲病」病人使他見證了病人真的就是醫師最好的老師,同時病理學老師由切片的結果及時給他的指點使他深感師恩難忘;一位原住民的年輕病人的不治過世,但病人母親對醫師的溫馨互動使他說出「前輩醫師常教導我們視病猶親是醫師的天職,而我更認為醫療服務是一個沒有終點的旅程,一旦出發了就不應該停下來。」然而相對的另一位長期照顧失智老人的醫師卻語重心長地道出,「醫師不該將病患或是家屬的正向回饋過於放大,那些溢美之詞不過是他們所熟悉的人情世故,但醫病關係或者醫生與病人家屬的互信,也要有所保留。所謂視病『猶』親,而非視病『為』親,有了精準的拿捏,醫病之間才能有長久的和諧。」 在我一路以來的生命中,時會聽說曾認識的人自殺,可能未遂也可能死亡。我閱讀過相關書籍,也曾經一度想要走身心醫學科,但直到我看到報導說明,自殺成功的病人當中,過去幾個星期都曾經於診所、急診或是醫院就醫,雖然不一定是以精神情緒不穩定為主訴,但最少他們曾經離醫護人員這麼近過。於是我期勉自己,仍然要走我最喜歡的內科,但絕對不要忘記去感覺我眼前這個人的情緒,即使他是我的長輩、平輩或是晚輩。 無奈,一路走來,即使已經保持高度的敏感性,但還是無法挽回一些傷心的事實。在一次學長燒炭自殺死亡,而我想起前一天照會他來看病人時,我們有過簡單的對話,但我事後怎麼想,卻想不起他有任何的不對勁,直到現在,我仍然記得當時和他對話的場景,以及隔天在原地一模一樣的地方聽到的噩耗。於是,我更要求自己:「不要急,所有走到你眼前對話的人,都要用心感受他。進入重症領域之後,這件「感受身邊人的感受」這件事情,變得更是時時刻刻很分明的存在且必要,這些對象包括病人、家屬、團隊的所有成員、甚至是我自己。於是我很常、也很喜歡坐在剛從呼吸衰竭恢復的中年病人旁,聽聽他的故事;也不介意陪著正在經歷告知壞消息之後崩潰的父母親一起掉淚。我可以很敏感的發現,生病的後面其實已經有一連串個案早已經承受不起的痛,而不是只是我們表面上看到的疾病而已。重症加護內科中,不乏很多肺阻塞末期的病人,他們苦於平日氧氣依賴、虛弱與喘,在一絲氣息中遊走在活著與死亡的邊緣。幸運一點的病人,可能已經有胸腔內科與緩和科協同治療,但大部分的人可能甚至沒有人跟他們說過後面會發生的事情以及可以的選擇。數年前的夏日午後,一位肺阻塞末期的病人,在他所有女兒跪在急診求他插管後,入住到加護病房。經過十天治療之後,病人仍然無法脫離呼吸器,因此也是時候該重新再面對這個議題了。於是我們找了家人與清醒卻插管的病人,一起在床邊開家庭會議,討論後續的照顧計畫。原以為在十天多前已經打定主意寧願死不再插管的病人,在此時也猶豫了起來,矛盾於極差的生活品質但卻有一口氣尚存,而家人的哀傷反應,也在經過這十多天看到父親插管後的不適與憤怒之後,理解了父親當時的決定。對重症醫師而言,眼看兩方的意見就快要走到一塊真是滿心的感動,即便無法立即馬上脫離呼吸器,但病人與家屬的一致共識再花時間嘗試一次脫離呼吸器,之後若是再度呼吸衰竭則不要再插管了,並接受安寧緩和治療。於是病人在住院第十八天轉至呼吸加護中心訓練。轉出到別的單位,仍然獲知,病人在呼吸加護中心裡還是不改往常的躁動、憤怒和憂鬱,但在經過幾天練習之後也終於脫離呼吸器,改用陽壓面罩協助,同時口服的低劑量嗎啡,使其減低肺阻塞的喘所造成的不適。病人脫離呼吸器之後,仍然不時會咆哮,又喘又要罵人,我想一定是極其憤怒,要不然大部分的病人是很虛弱的躺著。考量到女兒陪伴也許會讓病人心情稍微好一點,於是病人就轉至普通病房,白天女兒會來陪她,晚上則由外勞照顧。雖然我並沒有持續照顧病人,不過在追蹤他的照顧後,心理猜測這病人應該可以順利的在某個未來的日子解脫,也許在解脫前,還有可以出院回家看看電視說說笑笑的日子呢。就在數天之後,晨會剛結束,一位護理師臉色詫異地告訴我說,那位病人自殺了,用床頭燈的拉繩再加上一小段繩子,把自己吊在床頭,無聲無息,護理師半夜交班時,大驚失色,叫醒了床旁睡得正熟的外籍看護,沒有進行心肺復甦術,請家屬趕到,通知警察等族繁不及備載的手續。當然事後各種說法都有,但我腦海裡卻留下第一個聽到的聲音:「吳醫師,你知道他自殺了嗎?」我知道他會走,我也想像過他走的樣子,在我預期中應該要很完美的結束這一生,環繞著家人,而不是現在這樣,留下著詫異、疑惑、遺憾等各種說不出口的抑鬱在腦海裡。心理學家馬斯洛(Abraham Maslow)提出,人類的五個層次的需求,依序為生理需求、安全需求、歸屬 (社會) 需求、尊重 (自尊) 需求及自我實現需求等。對於這位肺阻塞的病人,我相信他的金字塔已經崩垮到連最底層的生理需求都失去了,無法控制的喘、虛弱始終無法獲得控制。在插管時無法瀟灑地選擇安寧拔管,但如期拔完管後卻也仍然沒有讓生活品質改善,回復到他想像的生活,不得不用尋死來抗議這一切,對於當時已經涉獵重症安寧緩和治療的我來說,無疑是一大打擊。很多的制度和照護面的流程,也在這次事件之後,檢討改善,但我相信很多病人一樣很苦,只是沒有做出和這位病人一樣激烈的事情來。這種痛苦,有心理的有生理的,就正式宣告著有我們仍然不被機器和科技取代的空間。在科技的進步之下,藥物、檢驗技術、開刀器械都可以發展神速,但唯有承接病人無法治癒的痛苦這件事情,沒有辦法被取代,這提醒著我們,要更有溫度和能力把他們擁抱著,雖然這意味著悲傷痛苦的情緒也可能會被傳染,但誰知道你會不會就是那個在墜落前最後接住他的人呢?
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2022-07-17 新冠肺炎.台灣疫情
BA.5社區感染 1匡列者有症狀待檢
新冠疫情維持平盤,本土案例昨增二萬五二五一例,國內首例BA.5社區感染案例,五位密切接觸者PCR陰性,但個案母親匡列其七位職場接觸者,其中一人出現咳嗽症狀,將採檢釐清。中央流行疫情指揮中心昨宣布新增二萬五二五一例本土案例、七十二例死亡、一百六十五例中重症。死亡案例中,最年輕案例是一位四十多歲女性,患有精神疾病,未接種疫苗,七月十三日發病,並於當天死亡。國內首例BA.5社區感染案例,北部廿多歲女性,她不僅是第一位BA.5本土案例,也是第一位重複感染個案中,第一位感染BA.5案例。指揮中心初步懷疑感染源為她確診康復的父母,高度懷疑為家庭群聚,目前與她密切接觸的五人,PCR採檢皆陰性,但她的母親有職場足跡,於職場再匡列七人,其中一人出現咳嗽症狀,但該名同事六月曾確診,衛生單位將進一步做PCR採檢釐清是新感染個案還是舊症狀復發,才能研判BA.5社區疫情是否擴大。衛福部長陳時中先前允諾七月底將會全數發放防疫津貼給醫護人員,護師工會指出,有些醫護人員至今未拿到半毛,批評陳是「落跑部長」。不具名專責護理師爆料,近二個月收到的防疫獎金,金額與想像不太一樣,感覺滿羞辱人的。據了解,各縣市醫院發放的津貼或獎勵金狀況不一。衛福部醫事司長劉越萍表示,一一○年後的防疫津貼及獎勵金,衛福部會預撥八成發放。各醫院津貼發放情節不一,她說「這無法控制」,但員工可投訴,亦可到衛福部官網查詢醫院申請以及撥發進度。
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2022-07-17 新冠肺炎.台灣疫情
獨/防疫津貼沒發完就去選 工會轟陳時中「落跑部長」
即將卸任衛福部長投入台北市長選戰的陳時中,於本周一將交棒薛瑞元接任部長、王必勝接指揮官及政務次長,日前感慨說「自己可以安心離開了」。不過先前他允諾,7月底前會發放醫事人員防疫津貼及醫療機構獎勵金,至今發放不完全,護師工會直批,陳時中自己開出的支票沒兌現,對醫護來說就是「落跑部長」。國內去年及今年歷經兩波疫情大流行,尤其今年Omicron傳播速度快,導致每日新增確診數破萬例,讓全台醫院吃不消。衛福部為鼓勵防疫前線,針對實際照顧確診者的醫事人員,發放個人防疫津貼,像是負壓、專責、急診等醫師、護理師,每班10000元;協助防疫事務的醫事人員,雖沒有防疫津貼,但按比例分配,也有醫療機構獎勵金可以拿。昨一名護理師於論壇發文,表示自己近兩個月收到防疫獎金,分別為5000元及9800元,兩個月共領1萬4800元,雖然領到獎金很開心,但金額與想像不太一樣,「覺得滿羞辱人的」。據了解,各縣市醫院發放醫護防疫津貼及獎勵金狀況不一。像台中慈濟專責護理師領到20多萬元津貼、中山醫專責護理師則領到10幾萬元津貼,亞東專責護理師尚未領到防疫津貼;獎勵金部分,中國醫護理師反應,只有領到去年第二季的2500元獎勵金,同事則領到4200元獎勵金。台大醫院企業工會秘書長王棋筠表示,一線醫事人員基本上不清楚醫院發放津貼的狀況,像是台大目前只領到去年的津貼,今年的津貼仍在發放中。其他醫院做法不同,有的醫院要等到中央全數撥款後才願意發放。不過指揮中心先前已說明,醫院若領到津貼,應該於一周內發放,呼籲各醫院應將發放程序透明化,讓各單位了解津貼實際金額。台灣護師醫療產業工會理事長陳玉鳳說,衛福部規定個人津貼是每班1萬元,原則上1人照顧5病人,但有不少醫院出現「違法侵占」醫護津貼,硬是將10000元分配給多位護理師,而非確實按規定發送;還有工會會員反應,有醫院主管要專責護理師把10000元津貼「拿3000元充公」,分配給其他主管或醫事人員,她直批「簡直是流氓行徑」。陳玉鳳表示,目前工會持續搜集相關證據,若醫院端未如實發放津貼,工會將替會員代為提告。她認為,陳時中先前公開允諾,7月底前一定要把津貼、獎勵撥發,甚至還對行政單位撂狠話,沒付出去「就要懲處」,如今仍有多數醫護未領到該有的津貼,陳時中說選舉責任來他就扛,「但自己開的支票卻不負責任,讓人沒有信任感,對醫護來說就是落跑部長」。衛福部統計防疫人員津貼及機構獎勵金發放狀況,自109年1月迄今,人員津貼已撥117.73億元,機構獎勵金則撥發234.37億元,其中津貼部分,109年1月至110年3月,已撥款34億6521萬7000元,110年4月至111年5月,撥款78億7463萬1000元。指揮中心發言人莊人祥表示,防疫獎金約有7種不同類型,包括醫療照護之醫事人員及相關人員津貼、醫療機構獎勵、專責病房基礎跟收治獎勵、治療獎勵、醫院採檢案件及個案獎勵等。他說,醫事人員有照顧確診病人,都會有津貼,但醫院要向衛福部提出申請,據統計,110年4月至12月,仍有89家醫院尚未申請,須在7月20日前提出津貼申請。衛福部醫事司長劉越萍表示,110年後的防疫津貼及獎勵金,有提出申請的醫院,衛福部會預撥8成比例發放。針對各醫院狀況不一,劉說,這我們無法控制,但醫院員工可以投訴,也可以到衛福部官網查詢醫院申請津貼狀況,了解撥發進度。
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2022-07-15 焦點.杏林.診間
醫病平台/死亡,你的勝利在哪裡?你的芒刺在哪裡?
【編者按】本週醫病平台有幸邀請三位本身分別是佛教、基督教與天主教的虔誠教徒,又是對生死學有深厚臨床經驗的醫學院教授,分享他們所觀察到宗教如何幫忙病人安詳往生的真實故事。陳榮基教授是最年長也是台灣早期投入安寧照護的學者,他首先介紹現代的安寧緩和醫療的發展,以及台灣佛教團體發展幫忙佛教信徒安詳往生的經過。接著林信男教授詳述自己的母親如何因為基督教的信仰,能在生命的最後以很堅定的口吻回答說:「我願意」,而能「直奔回家路」地安詳迎接死亡。最後趙可式教授以自己如何幫忙一位學術有成但不幸罹癌的年輕學者「臨終皈依」,最後能夠放下怨恨,帶著微笑奔向主耶穌的迎接,投入天父愛的懷抱,享受永生。【延伸閱讀:醫病平台/佛教對生命末期產生的效應】【延伸閱讀:醫病平台/直奔回家路】 提到死亡絕對是負面的,陰森、恐懼、不吉利、討厭、躲避……不能談、不能想、不能提,尤其是在華人文化和社會中更是一個禁忌話題,反正所有負面的詞彙都拿來形容死亡,不只是一般民眾或學校教育不提,連各個宗教也極少談到此主題!但雖然這是一個人人避之唯恐不及的話題,還是隨時隨地會碰觸到,以下我要寫王教授真實的故事。王教授的生平 我認識王教授的時候他剛過39歲,住在某醫學中心的腫瘤科病房,因為急性骨髓性白血病而正在做化療。他有非常傳奇性的人生,小時候,因為種種家庭因素而被送到孤兒院。由於他高超的聰明才智和堅強的意志,所以半工半讀一路讀到大學畢業。中學時,由於他想學得一技之長,課餘就在一個鐵工廠當學徒,但是師傅常常嫌他笨手笨腳,用榔頭敲他的頭,讓他想說我本來不笨,但可能會被榔頭真的敲笨了,所以就放棄了鐵工廠的學徒工作到別處打工。一路的生活倍極艱辛,因為他沒有任何人可以依靠,只有靠自己。大學時成績優異,畢業那年老師幫他寫推薦信,獲得美國優渥的獎學金而到美國深造。也是一路半工半讀,拿到工學院的博士學位並留在母校,憑藉著自己的努力得到了終身職教授。也同時成家立業,有了賢慧的妻子和一雙可愛的兒女。回到臺灣準備實現理想 雖然他在美國功成名就生活愜意,但他卻想:「我費了這麼艱辛的代價,才得到今天的成就,不是只要一個好的職業就滿足了,我還希望能夠福國利民,實現更大的理想,為自己的國家同胞貢獻所長。」思之再三,在得到了妻子的認同後,他就在美國賣掉了房子車子,帶著妻子、兒子回到臺灣,準備大展宏圖,也立刻獲得某國立大學的聘任教授,並且被重用,參與許多個國家的重要建設。晴天霹靂,絕症與死亡的黑幕突然籠罩 誰知,回臺灣才工作一年多,因身體不適到某大醫學中心診療,竟得了急性骨髓性白血病,俗稱的血癌,而且是屬於最惡性的一種。他一下子從雲端跌落到地谷。前面看不到任何亮光,一層厚重的黑幕,遮蔽了他的生命。他不甘心,陷入極度的憂傷。他的三歲小兒子到醫院來看到點滴瓶中的泡泡,天真的說「爸爸打汽水」更使他悲從中來,但欲哭無淚,因為從小養成的堅毅,他從來不會掉淚,只會用堅強的意志去抵抗所有生活的困頓。艱難困苦中追尋信仰 由於從小成長的環境都未曾接觸過宗教,所以他沒有任何宗教信仰,連普通民間的習俗,如:拜拜,也離他很遠,但是當他住在醫院打化療的時候,他跟照顧的護理師說你們有一些宗教人士,可以來跟我談談嗎?護理師很熱心的介紹了一位佛教的法師和信天主教的我去看他,於是他安排了早上跟著法師讀佛經,晚上我下班以後換了便裝到他床邊跟他一起讀聖經。他妻子非常高興說,這兩段時光是他一天中最快樂的時間,因為不會胡思亂想,他有事情做,不會只想著痛苦與死亡。這樣的日子過了三個多月,不幸的消息是化療宣告失敗,他已經進入了臨終期。宗教信仰的渴望 當主治醫師告訴他化療已經無效時,他認真地考慮要選擇一個宗教信仰,或是皈依佛教或是領洗進入天主教,但是向他開示佛法的法師,及與他一起讀聖經的我都非常尊重他的自由意志跟選擇,我們不做任何建議。這使得王教授非常煩惱,因為他兩個宗教都很喜歡,無論讀佛經或讀聖經,都讓他感到平安!但他殷切渴望能從心底相信一個神,以下是我與他一起讀聖經時他的分享:與王教授一起讀聖經「主說:你們勞苦負重擔的,請到我跟前來,我要使你們安息!」(馬竇福音11:28)王教授分享:「我累了!我雖然才39歲,但好像已經活了100年!我從不依靠別人只相信自己,但我的內心深處是多麼脆弱!我想要依靠,但去依靠誰呢?現在知道有主耶穌可以依靠,而且祂要使我安息,我迫切需要安息啊!」「這是出於天主的慈懷,使旭日由高天向我們照耀,為光照那坐在黑暗和死影中的人!」(路加福音1:78-79)王教授分享:「我從小就生活在黑暗中,現在更是烏雲當頭照!我要追隨那光!你信仰的天主真是那永恆的光嗎?」「耶穌說:我就是復活,就是生命,信從我的即使死了,仍要活著!」(若望福音11:25)王教授不懂,我就從耶穌如何被釘十字架上死,第三天復活後升天的故事仔細講一遍,並說明我們的信仰是死亡之後會與天主永遠同在天國!王教授說他嚮往著那樣的存在!但那是怎樣的存在呢?我又讀了「默示錄21:3-4」:「那就是天主與人同在的帳幕,祂要拭去他們眼上的一切淚痕,以後再也沒有死亡,沒有悲傷,沒有哀嚎,沒有苦楚,因為先前的都已經過去了!」王教授聽罷,突然放聲大哭,哭得像一個受了天大委屈的幼兒!他的妻子嚇壞了!說從認識他到結婚後從沒見他掉過一滴淚,怎會如此嚎啕大哭呢?我用掉了一盒面紙幫他擦眼淚鼻涕,直到他哭得精疲力盡而沈沉睡去!第二天我去看他時,他容光煥發滿面笑容,告訴我:「我從小無父無母無家無親,沒有愛!現在終於體會到了天父愛我,主耶穌愛我,我得到了新生命!」臨終皈依 此後一個多月,他每天盼著我下班後去到他床邊,如饑似渴地想瞭解天主教的全部信仰,還好我讀過輔仁大學神學院,自己也有多年的信仰經驗,於是就知無不言,言無不盡地與他分享!之後有天我一進病房,王教授就平靜地對我說:「醫師今天來告知,我的肝、腎、心臟、都衰竭了,大概只有幾天壽命,我已經準備好了歸回天父的懷抱,希望可以領受天主教的洗禮!」於是我立刻聯絡神父到病房來施行洗禮,受洗後,他背了一段聖經經文:「死亡,你的勝利在哪裡?你的芒刺在哪裡?」(格林多前書,15章55節) 當天傍晚,他帶著微笑奔向主耶穌的迎接,投入天父愛的懷抱,享受永生!