2022-10-06 癌症.抗癌新知
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2022-10-05 癌症.抗癌新知
癌症治療恐誘發「心臟毒性」 治療前建議完成心臟評估
癌症治療於過去30年間大幅進步，也大幅提升癌症存活率，但許多癌症治療，會造成「心臟毒性」也就是導致心血管循環系統出現問題。國泰綜合醫院心血管中心主治醫師郭志東表示，癌症患者常常在癌症被穩定控制後，得面對化療誘導的心臟毒性，出現心臟損傷的問題，導致降低生活品質，且會因為心臟相關的疾病，增加死亡風險，建議癌症治療期間也得監測心臟狀況，適時介入給予心臟保護藥物。郭志東表示，化療藥物是最常見可能對導致心臟毒性的藥物，不過不是每一種藥物都可能導致心臟毒性，常見的治療藥物如小紅莓、胸部放射治療、部分標靶治療、單株抗體、預防癌症復發藥物等；這類藥物會導致心臟泵血效率降低，導致血流變化甚至增加血栓的風險，從而導致心臟病發作。郭志東表示，心臟併發症當中最常見的是鬱血性心臟衰竭，最嚴重的心臟毒性則是「心肌炎」和「冠狀動脈疾病」、「急性心肌梗塞」。癌症治療可能引起的其他心臟問題，如低血壓、高血壓、心律不整、瓣膜疾病等。郭志東表示，癌症治療期間和治療後，定期測量形變超音波分析可以檢測到心臟大小、心室收縮功能的微小變化，而這些微小的變化可能是心臟毒性的早期跡象，若醫師監測發現，醫師可適時給予心臟保護藥物，甚至更改化療或標靶藥物等。如果癌友在癌症治療前，已有心臟病史或具有心臟病風險因子，也會讓癌症治療誘發心臟毒性的機率增加。而具有心臟病的危險因子包含抽菸、肥胖、高脂肪飲食習慣、缺少運動、家族史等。部分化療藥物也會影響心臟肌肉和血管，所以服用這些藥物的患者會有更高的心臟毒性風險，特別患者具潛在心臟疾病危險因子時。接受胸部放射治療時，患者也可能有心臟受損風險，因為心臟與輻射的距離很近。郭志東表示，具有心臟疾病風險的癌友，在接受治療前，應接受完整身體和心臟評估。像是個人病史、家族病史、全面的心血管體檢、心臟功能檢查，包括心臟超音波和心臟形變分析。心臟形變分析是一種新的心肌功能測量方法，由心臟超音波和專門的電腦軟體計算技術綜合分析。它能更準確地評估由於潛在的心臟毒性治療對心臟功能的變化。
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2022-09-21 癌症.淋巴癌
解血便、身子虛拖3個月竟是胃淋巴瘤 他抗癌無復發
76歲何姓男子解黑便、血便長達3個多月，同時出現容易疲勞、身體虛弱、胃口不佳、腹脹以及噁心，就醫求診症狀未獲改善，轉診到台中烏日林新醫院，發現是胃黏膜淋巴癌一期，竟是幽門螺旋桿菌引起，後經接受20次放射治療，以及幽門螺旋桿菌除菌治療，並定期追蹤回診，至今無復發或殘存腫瘤。烏日林新醫院醫胃腸肝膽科醫師魏宏宇說，在醫院癌症治療團隊合作下，由血液腫瘤科主任林增熙安排全身正子掃描作為癌症分期檢查，正子影像顯示胃黏膜淋巴瘤僅侷限在胃部，屬於胃黏膜淋巴瘤一期。胃邊緣區B細胞淋巴瘤屬於相對好治療的淋巴癌，66%至75%的病人多為第一、二期，92%的病患則有幽門螺旋桿菌的感染。魏宏宇指出，標準治療大多先進行消滅幽門螺旋桿菌的藥物治療，除菌成功後，有高達80%的機率，亦同時消除胃黏膜淋巴瘤，復發機率約30%。若是患有胃黏膜淋巴瘤，且未合併幽門螺旋桿菌感染；或是曾做過幽門螺旋桿菌除菌藥物治療後，胃黏膜淋巴瘤仍然存在的病患，則需要接受放射線治療，有超過90%的腫瘤根除率，五年存活率亦超過90%。魏宏宇說，何姓病患因胃黏膜淋巴瘤急性腫瘤出血，血紅素偏低，評估後需先放射線治療。何姓病患共接受20次放射治療，放療前都會安排二維影像驗證X光比對位置，提高腫瘤控制率，並且降低周圍正常組織接受到放射線的劑量。何姓病患完成放療療程後第2天，腫瘤已經完全清除，病理切片結果也顯示無殘餘腫瘤，但仍有幽門螺旋桿菌感染，後接受幽門螺旋桿菌除菌治療，並定期追蹤回診；今年再次接受胃鏡切片檢查，至今無復發或殘存腫瘤。魏宏宇說明，根據統計，感染幽門螺旋桿菌後，會引起胃部慢性發炎，症狀為上腹不適、上腹脹痛、灼熱感、噁心、打嗝、口臭；其中15%至20%會演變為胃潰瘍、十二指腸潰瘍；1%至2%會發展為胃腺癌；0.1%會發展成胃淋巴癌，呼籲大家不可輕忽幽門螺旋桿菌之危害。
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2022-09-06 癌症.血癌
最常見兒癌「急性淋巴性白血病」8大症狀家長必須記
台灣每年約有500名兒童被診斷出癌症，其中每4個1個就有急性淋巴性白血病(簡稱pALL)。成立40年的台灣兒童癌症基金會今起在國立台灣科學教育館舉辦圖文展，提醒家長注意8大症狀，若能及早就診，現在平均治癒率達8成，今年4月起台灣也核准細胞免疫治療，可治癒1、2成病情復發難治的孩子。兒癌衛教大使、新手爸爸黃子佼特別到場表示支持，鼓勵闔家來看展，他說「家長對各種狀況都有警戒心是好事！遇到問題就勇往直前面對，相較之下沒睡飽都算小事了！」兒童癌症基金會執行長、和信治癌中心醫院小兒血液腫瘤科醫師陳博文表示，pALL好發於1到5歲幼兒，發病高峰在2到3歲，「我自己就有兩個孫子在這年齡，可想見若孩子罹癌，對家庭衝擊有多大。」pALL的孩子骨髓不正常，製造出生長快速的異常細胞，導致正常白血球、紅血球、血小板減少，也會侵犯淋巴組織，導致孩子出現常見的8大症狀。陳博文指出，紅血球減少會導致「蒼白疲勞虛弱」，癌細胞侵犯淋巴組織會導致「淋巴結出現觸壓無痛感的腫塊」，白血球及免疫系統異常可能導致「莫名發燒」，血小板減少會導致容易「瘀青和血流不止」。陳博文提醒，平常感冒時腋下和鼠蹊部可能會有一、兩公分的小腫塊，壓了會痛，但pALL的淋巴結腫塊不同，不但明顯比較大顆，壓了也不會痛。此外，疾病可能侵犯皮膚，導致「皮膚紅疹」，可能侵犯肝臟、脾臟、腸胃道淋巴結，所以孩子可能會「腹漲腹痛」、「食慾不佳」。骨髓中有不正常的淋巴細胞，也會導致「骨骼或關節疼痛」，醫師觸診可能會壓小腿脛骨、胸骨，病童可能一壓就會痛。上述8大症狀出現時，陳博文建議家長可帶孩子找小兒科或血液腫瘤科醫師做進一步診察和檢查。現在家長警覺性高，如果醫師夠細心，通常發病後3、4個月內就能診斷出來，治癒率也已經從40年前的30%提高到80％以上。但要是遲遲沒有就醫接受治療，pALL病情惡化很快，孩子可能只是用力排便就會造成腦出血，發病6到9個月就可能會不幸逝世。台大醫院小兒血液腫瘤科醫師、兒童癌症基金會副執行長周獻堂表示，pALL目前有化療、標靶治療、異體幹細胞移植、細胞免疫治療四種療法，大約有8成病童可以治癒，但仍有1到2成孩子對化療治療反應不好，需要嘗試異體幹細胞移植。周獻堂說，移植關關難過，任何一個環節出錯都可能導致功虧一簣，治療期間病童和家長心情就像坐雲霄飛車一樣，從移植前找到配對者就不容易，移植中要打高劑量化療、接受放射治療殺滅癌細胞，可能導致少數孩子痊癒後出現次發性的癌症。移植後也要常年服用免疫抑制劑，需要時時刻刻注意避免感染，生活受到限制，這些都是目前異體幹細胞移植所面臨的瓶頸。周獻堂表示，現在最新的治療突破是「細胞免疫治療」，美國10年前臨床試驗階段就成功治癒一名女童，至今沒有復發，台灣今年通過藥證之後，正式進入可治癒難治pALL病童的新時代，也已有成功首例。此治療費用高達數百萬以上，對病人負擔不小，目前藥廠已經向健保提出申請，希望健保能給付於成人及兒童的「急性淋巴性白血病」以及「瀰漫性B細胞淋巴瘤」。陳博文表示，依循pALL治療指引，台灣各地治癒率都已經與歐美並駕齊驅，超過8成，但現行各種療法都有部分藥物尚無健保給付，讓家長不僅要煩惱孩子的生活照顧、學業，也常面臨經濟壓力。基金會持續透過小額捐款來幫助台灣癌症兒童家庭，有相關補助方案可申請，每人每年最多補助100萬元，有需要的家長可上網查詢或來電諮詢。兒童癌症基金會董事長林東燦表示，兒癌絕對不是絕症，只要早期發現，八成可治癒，急性淋巴白血病治癒率更高，也不會傳染。希望透過圖文展覽，幫助更多人了解這個疾病，讓學校師生也能了解，減少孩子面臨疾病污名的機會。
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2022-09-02 醫聲.Podcast
🎧｜凍卵成少子化「生機」？黃閔照：增加生育選擇｜理事長講堂EP5
「今年1到6月的出生數只有67149人，若以此推估，到年底應該不會超過14萬人。」台灣婦產科醫學會理事長黃閔照在「元氣醫聲」Podcast節目憂心忡忡地說。為何今年新生兒人數連15萬都達不到，原本以為疫情期間，會提高生育率，結果不升反降，黃閔照分析，台灣的婚生子女佔95％，疫情期間大家減少交朋友的機會，婚禮也被延後，每年結婚對數都減少1萬對，新生兒出生率就減少，加上今年適逢虎年，讓生育率跌至谷底。人口紅利一直縮減，對比民國70年41萬新生人數，至今一年減少27萬人。若以今年的出生人數，推算未來7年後的小學班級，將銳減2千班左右，並向上衝擊各級教育機構，最終拉高扶養比，減少勞動力人口，經濟生產量下降，國安危機會愈來愈嚴重。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓疫情年未婚者激增反降生育率 35歲可考慮凍卵低生育率起因於未婚人口的增加，適婚者持續觀望，加上職涯規劃、經濟壓力、疫情攪局等等都影響年輕男女結婚生子的意願，但隨著時間流逝，尤其女性等到條件許可，想要結婚生子時，生育功能已被影響，變成想生也要很「拼命」。黃閔照解釋，大概過37、38歲，女性排卵功能明顯下降，卵子品質不好，年齡越高，女性越不容易懷孕，母嬰也得承擔更多健康風險，所以鼓勵女性35歲時，可以考慮凍卵。黃閔照也不建議太早凍卵，因為30歲以下的女性結婚生子的機會大，凍卵的效益較低；38歲以上的女性卵子品質欠佳，且較難取得足夠的卵，即使耗費大量精力與金錢凍卵，效果卻不一定到位。除了年齡，黃閔照表示，癌症、卵巢早衰、子宮異常等生育功能受損的病人同樣可以考慮凍卵，「化學治療或放射治療都會傷到卵巢儲存卵泡的品質，由於功能不見得會恢復，治療時也一併跟醫師討論是否凍卵。」凍卵非永遠的後悔藥 解凍須考量3件事至於凍卵可以存放多久呢？依技術上來說，卵子沒有保存期限，品質與新鮮的卵無異，僅需依照「人工生殖法」，凍卵10年後，以書面申請延長，但女性身體機能並沒有跟著按下時間停止器，仍會隨時間老化，故不宜過晚將受精卵放回子宮。解凍的時機其實也有倫理的考量。4年前，有名62歲的婦女透過人工生殖成功產子，黃閔照卻感到擔憂，「在國外有的案例是超高齡產婦生完小孩後，得了乳癌，半年、一年後就走了，那將來誰來陪伴這個小朋友？」一但老媽媽的身體撐不過因生產而來的劇烈變化，小孩恐怕落入無人照顧的處境。不過，依照「人工生殖法」規定，想要解凍自己的卵子自由使用是受到限制的，目前只有已婚婦女才被允許，黃閔照說明，因台灣以婚生子女為主，為避免受精卵生下後，父母、扶養權產生爭議，暫時不開放給未婚女性。我懷孕我驕傲！增個管師追蹤母嬰安全凍卵是讓未來保留一線「生機」，而面對愈發嚴重的少子化問題，政府去年7月1日起，也擴大不孕症補助對象，增加產前檢查次數與種類，調升育嬰留停津貼。除了政策加持外，黃閔照還建議，應多方面塑造一個讓孕產婦覺得「我懷孕我驕傲」的環境，也可效法日本，政府編列一筆預算給孕婦自由運用，讓其決定是否要支付高階產檢或母嬰兒用品等等。另外，也需將產檢資料雲端制式化，方便不同醫師根據先前的資料診治產婦，並建立個案管理師制度，掌握其所在地區內的產婦情形，尤其現今產婦高齡化，產生的慢性病機會大，恐危及母嬰安全，個管師就能持續追蹤，利用完整的制度，讓產婦得到即時的醫療幫助。「國家在促進生育方面，不單擴大不孕症補助，也可以討論是否推動代理孕母。」黃閔照說，代理孕母在台灣討論二、三十年了，近年部份國人常砸大錢遠赴國外找代孕者，政府應加速修法，推出符合社會期待的代理孕母法。黃閔照小檔案學歷：中山醫學大學醫學研究所醫學博士台北醫學大學醫學系學士現職：台灣婦產科醫學會理事長新竹馬偕紀念醫院醫務部主任新竹馬偕紀念醫院婦產科部主任衛福部優生保健諮詢委員Podcast工作人員聯合報健康事業部 製作人：韋麗文 主持人：蔡怡真、周佩怡 音訊剪輯：周佩怡 腳本撰寫：周佩怡 音訊錄製：滾宬瑋 特別感謝：台灣婦產科醫學會
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2022-08-26 醫聲.癌症防治
肺癌年死亡人數超過新冠 多科別整合門診助防堵新國病
「新冠疫情累計死亡人數九千多人，然而去年在台灣，肺癌一年的死亡人數就已超過萬人。」肺癌連續十八年高居台灣十大癌症死因之首，每五位癌症病患就有一位死於肺癌，儼然取代肝癌，成為台灣的新國病。台大癌醫中心分院副院長陳晉興發表新書「肺癌的預防與治療：全面贏戰臺灣新國病」，他指出，門診中肺癌患者常見期別，不是初期、就是末期，必須早期發現、早期治療才能有效防堵新國病對國人健康的危害。台大癌醫中心分院院長楊志新則說，該院已開辦肺癌多專科門診，提供肺癌患者更有效、全面的治療。國內肺癌治療進步 五年存活率超越國際陳晉興說，在他廿餘年前擔任主治醫師時，肺癌治療武器非常有限，發現時期別晚的第四期肺癌的患者，唯一可做的就是轉介給腫瘤外科醫師。然而，多數病人仍在接受化療後，三至六個月即離世。在全台肺癌醫師努力之下，時至今日，晚期肺癌在台灣的五年存活率可達百分之十，超越國際平均值的百分之六。在臺大醫院體系則又更高，可達百分之十五。陳晉興認為，台灣的肺癌治療成效，執得驕傲。陳晉興說，早年肺癌治療手術開刀傷口相當大，可達卅公分，現在只要兩公分以內，無法接受手術的患者，還有放射治療、光子刀、質子刀等新型治療；晚期肺癌治療，則可透過基因檢測，找出適合的治療組合。國際上多認為肺癌是抽菸所致。然而，在台灣以及亞洲地區，不吸菸的肺癌患者特別嚴重。楊志新指出，過去肺癌病患多貼上抽菸者的標籤，不過台灣很早推動菸害防制，因此目前大多病友其實無抽菸習慣。在醫界研究下，已找致病基因，晚期肺癌患者可藉由標靶治療、化學治療及免疫治療等，增加五年存活率。台大癌醫創多專科門診 一站式治療肺癌患者台大癌醫分院近兩年建立「肺癌多專科門診」，意即在同一個診間、同一次看診，由腫瘤內科、胸腔內科、放射科，甚至皮膚科、眼科等科別醫師共同看診，楊志新解釋，「也就是說，我和陳晉興副院長一起看診。」他直言，越是複雜的疾病，越需要透過整合性的多科別治療模式，以達成更全面的治療，日後將推廣到頭頸癌等其他癌別。LDCT補助已篩四千人 早期發現助攻肺癌治療國健署副署長魏璽倫指出，確診時已是晚期的肺癌患者五年存活率僅約一成，若是第一期可以達到九成，早期發現早期治療的重要性不言可喻。國健署參考國內外實證研究，已於今年七月將低劑量電腦斷層（LDCT）篩檢納入癌症篩檢補助，成為第五癌篩檢。魏璽倫說，補助資格除了重度吸菸者，還包括具肺癌家族史的民眾，是世界首創。該補助計畫截至今日已篩檢逾四千人。陳晉興說，非常感動、開心，「篩檢最重要的是，可以把晚期變早期。」前副總統、中研院院士陳建仁是陳晉興的患者。二〇一五年，在中研院院士楊泮池建議下，經低劑量電腦斷層篩檢（LDCT）發現肺部有兩個毛玻璃狀結節。後來，由陳晉興執刀，「只在身體上穿了兩個洞」，住院兩三天後，就回到中研院繼續擔任副院長。陳建仁說，可見早期發現確實相當有效，「癌症是可以早期發現、可以適切治療的。」他呼籲政府應把現在的第一大癌症殺手肺癌，做更好的控制。
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2022-08-17 癌症.大腸直腸癌
消化道癌症有症狀時大多已中晚期 藥師詳解有哪些化療和標靶治療選項
依據108年衛福部的癌症登記報告，每十萬人當中有315.9人新發癌症，其中大腸癌症佔42.9人（每十萬人），位居第一。男女發生率與排名具有差異，女性新發生大腸癌的比例為34.6人（每十萬人），排在第三，男性的比例則為52.3人（每十萬人），位居第一。又依據110年衛福部的死因統計，每十萬人當中有220.1人因為惡性腫瘤死亡，連續40年佔據十大死因之首位，其中結腸、直腸和肛門癌佔了28.4人（每十萬人），為惡性腫瘤之第三名。男女之死亡率與排名相仿，女性因為結腸、直腸和肛門癌而死亡的比例為24.0人（每十萬人），男性的比例則為32.8人（每十萬人），皆居惡性腫瘤之第三名。消化道癌症的分期與各期治療目標首先介紹癌症分期。消化道癌症的顯著特徵是，往往在病患出現明顯症狀而求診時，病程已經發展到中晚期，而使治療成效有限、預後普遍不佳。因此下文簡單以圖示與文字表現各分期的癌症表現特徵與治療目標與手段。如同本圖所示，按照癌組織穿透黏膜、肌肉層的深度，可以區分為Stage I~IV以及T、N或M。Stage I分為T1（未侵犯至下層黏膜）與T2（未穿越肌肉層）Stage II內有T3：穿越肌肉層Stage III表示癌細胞已經轉移到淋巴結，按照轉移多寡可分為N1（1-3個淋巴結轉移）及N2（≧4個淋巴結轉移）Stage IV表示已經出現遠端轉移，稱為M，也就是俗稱的「癌末」依照癌症的不同階段，醫師的治療目標也會有所不同。Stage I～III都有機會被治癒；但已經達到遠端轉移的Stage IV大多無法。因此治療目標轉以緩和治療（Palliative care）和延長壽命為主。少數幸運的病人仍有機會被治癒，因其轉移的癌細胞可以被切除。治療手段Stage I：手術即可Stage II：手術、可能需搭配輔助療法（adjuvant therapy）Stage III：有以下3種情況1.若腫瘤過大會先使用前導性治療（Neoadjuvant therapy），讓腫瘤縮小之後再進行手術2.可直接手術切除者，手術完之後再進行輔助療法（adjuvant therapy）3.不可切除者：使用系統性藥物治療（Systemic therapy）Stage IV：依照是否可切除轉移部位癌細胞，進而選擇不同方法治療可切除：手術+局部治療・若癌細胞體積較大，會先使用前導性治療（Neoadjuvant therapy），讓腫瘤縮小之後再進行手術・手術後會再進行輔助療法（adjuvant therapy）若無法切除：・先使用化學治療（Chemotherapy）・若在化學治療期間發現腫瘤體積縮小至可切除大小，則立即進行手術切除，並進行輔助療法（adjuvant therapy）・若仍無法切除則繼續進行系統性藥物治療（Systemic therapy）使用輔助療法（adjuvant therapy）的意義清除手術後殘餘的微小癌細胞（residual micrometastatic），此舉可降低癌症復發率，增加存活率。可分為放療與化療，其中放射治療只能用在直腸癌（rectal cancer）。常見化療藥物與藥物組合消化道癌症的治療方式有許多選擇，包含化療藥物、標靶藥物等，此篇文章會針對其原理、健保給付標準、療程一一討論。不過礙於藥物的中文名稱往往與各藥廠命名有關，我們會盡量寫出中英對照，方便讀者參照自身使用的藥物組合；而藥品英文則指的是藥物成份名稱。5-FU類藥物及機轉介紹在化療藥物當中也有許多選擇，包含5-FU及衍伸物類、鉑金類、喜樹鹼類等。不同種類的化療藥物會形成不同的「治療組合」，常見的FOLFIRI、FOLFOX是其中兩種。FOLFIRI指的是FOLinic acid（活性葉酸） - Fluorouracil（5-FU類藥物） - IRInotecan（商品名：抗癌妥、癌可癒等） 三種藥物的組合；FOLFOX指的則是FOLinic acid（活性葉酸） - Fluorouracil（5-FU類藥物） - OXaliplatin（商品名：益樂鉑、歐立普等） 三種藥物的組合，不過就算相同的藥，也會根據劑量、給藥方式再衍伸出FOLFOX 4、mFOLFOX 6、FOLFOX 7等不同名字的療程。常見組合整理如下：實際使用狀況仍會因病人狀況來做調整FOLFOX（每兩週一次）・Leucovorin 靜脈注射・5-FU靜脈注射・Oxaliplatin靜脈注射FOLFIRI（每兩週一次）・Leucovorin 靜脈注射・5-FU靜脈注射・Irinotecan 靜脈注射CAPEOX（每三週一次）・Capecitabine 口服・Oxaliplatin靜脈注射FOLFIRINOX（每兩週一次）・Leucovorin 靜脈注射・5-FU靜脈注射・Irinotecan 靜脈注射・Oxaliplatin靜脈注射5-FU類藥物可以在癌細胞的細胞核內，模仿製作DNA的原料，藉以干擾癌細胞內DNA的複製。Uracil-Tegafur（商品名：友復膠囊Ufur Capsule）是其中一種，包含Tegafur與Uracil兩種藥物，Tegafur口服後會被肝臟代謝成5-FU，Uracil則會抑制5-FU被進一步代謝，藉此提高5-FU在細胞內的濃度與停留時間。這個藥物的健保給付標準包含轉移性胃癌、轉移性直腸癌、轉移性結腸癌、轉移性乳癌之病患使用，以及直腸癌、結腸癌第二、三期患者之術後輔助性治療，惟須注意，使用期間不得超過2年。TS-1（商品名：愛斯萬膠囊）則是另一種與5-FU相關的藥物組合，包含Tegafur、Gimeracil、Oteracil三種藥物，功能詳述如下：Tegafur口服後會被肝臟代謝成5-FU；Gimeracil的功能是抑制「代謝掉5-FU」的酵素，使5-FU被代謝慢一些；Oteracil的功能則是抑制「腸胃道裡面使5-FU具毒性」的酵素，減少藥物整體的腸胃毒性，健保給付此藥治療的項目包含胰臟癌、胃癌、非小細胞肺癌等，此處擷取在胃癌治療中的使用方式。這個藥物的健保給付標準包含胃癌術後輔助性化療、罹患中晚期胃癌且接受過胃癌根除性手術的成年患者。健保給付規定須事前審查，核准後才能使用，限用1年。鉑金類藥物介紹鉑金類藥物是一群以「鉑」金屬延伸出的化合物，藉由干擾癌細胞內DNA的複製與修復，以殺死癌細胞。Oxaliplatin（商品名：益樂鉑Eloxatin）、Capecitabine（商品名：截瘤達Xeloda）是其中兩種，前者健保給付標準包含與5-FU、folinic acid（活性葉酸） 併用來治療轉移性結腸與直腸癌；但如果加用Irinotecan類藥物則不予給付。Oxaliplatin也會使用於第三期結腸癌患者，在完全切除原發腫瘤手術後的輔助療法。而後者（Capecitabine）則包括轉移性結腸直腸癌、第三期結腸癌患者手術後之輔助性療法。同樣是消化道癌症，健保也給付Oxaliplatin與 fluoropyrimidine 類藥物（如 capecitabine、5-FU、UFUR，但不包含 TS-1）併用，用於局部晚期及復發、轉移性胃癌之治療。最後，Oxaliplatin也可以與5-fluorouracil、leucovorin、irinotecan 併用（如療程「FOLFIRINOX」)，作為轉移性胰臟癌之第一線治療。關於此種療法，健保規定限用 Oxalip、Opatin、Eloxatin、Folep、Oxaliplatine-Mylan、Orectalip等5種藥物。喜樹鹼類藥物介紹喜樹鹼類藥物可以抑制癌細胞細胞核內的拓撲酶，藉以干擾癌細胞內DNA的複製。Irinotecan是其中一種，其健保給付標準包含兩種施打方式，靜脈注射以及微脂體注射。靜脈注射（如抗癌妥靜脈輸注濃縮液Campto Inj）有兩種組合作為轉移性大腸直腸癌之第一線治療藥物：第一種是跟5-FU 及 folinic acid 合併，用於未曾接受過化學治療之患者，也就是上面提過的FOLFIRI療程；第二種是單獨使用，適用於曾接受5-FU 療程，但不幸治療無效的患者。靜脈注射形式的Irinotecan也可以跟5-fluorouracil、leucovorin 及 oxaliplatin 併用（FOLFIRINOX)，做為轉移性胰臟癌之第一線治療，但健保規定限用 Irino、Irinotel、Campto、Irinotecan Injection Concentrate、Irican、Innocan等。另外，微脂體注射（如安能得Onivyde）則可以與5-FU 及 leucovorin 合併使用，適用於曾接受過 gemcitabine（商品名：健擇、健仕等）治療後復發或惡化之轉移性胰臟癌，但健保也規定要事前審查，核准後才能使用。化療藥物常見副作用Oxaliplatin：・神經病變（Neuropathy）：麻木感、刺痛，吞冷食物時會感到嘴巴、喉嚨疼痛。・骨髓抑制：貧血，白血球減少症，血小板減少・噁心嘔吐、腹瀉5-FU：・骨髓抑制：貧血，白血球減少症，血小板減少・口腔黏膜炎・手足症候群（hand foot syndrome）：皮膚泛紅、腫脹及發麻、刺痛等感覺異常，常見於手掌與腳掌等部位・噁心嘔吐、腹瀉Capecitabine：同5-FUIrinotecan：・急性膽鹼症候群（cholinergic symptoms）：腹瀉、低血壓、頭暈盜汗・骨髓抑制：貧血，白血球減少症，血小板減少・噁心嘔吐Leucovorin：・類過敏性反應：紅疹、皮膚炎・噁心嘔吐因此出現在療程期間出現以上症狀時，建議可以先跟主治醫師討論是否由化療觸發，真的無法忍受時，可以與醫師討論藥量的增減；副作用過強、而藥物並未發揮預期療效時，醫師也會跟您討論更換藥物、療程的可能性。標靶藥物介紹上篇我們介紹完化療藥物，這次接著介紹包含EGFR單株抗體、HER2單株抗體、VEGF單株抗體、BRAF抑制劑等標靶藥物。標靶藥物不同於傳統化療藥物之處，在於經過基因檢測後，可以針對具有特殊基因變異或受體的病患，做精準的癌細胞毒殺治療，降低副作用帶來的不適、療效也比廣泛性毒殺的藥物還要好很多。EGFR單株抗體EGFR單株抗體類藥物的作用機制，是利用單株抗體與腫瘤細胞上的「表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor）」結合，避免此受體被過度刺激，腫瘤細胞因藥物而被抑制生長。此類藥物包含Cetuximab（商品名：爾必得舒Erbitux）、Panitumumab（商品名：維必施Vectibix），健保給付的治療項目包含直腸結腸癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、頭頸癌等部位，此處因本篇主題，擷取直腸結腸癌的使用來介紹。這兩種藥物的健保給付標準，包含可以與前述提到之FOLFIRI、FOLFOX合併使用，但不得與 bevacizumab（藥物名：Avastin癌思停）合併使用，在EGFR表現型、但RAS 基因沒有突變的轉移性直腸結腸癌病患身上，作為第一線治療。然而，醫師必須為病人進行All-RAS 基因突變分析後，附上檢測報告來事前審查，經過核准後才能使用健保給付；每次療程以18週為限，再次申請必須提出客觀證據（如：影像檢查）證實無惡化，才能繼續使用。另外，Cetuximab 與 panitumumab 二者只能擇一使用，但如果無法忍受其副作用時可以互換。二者使用總療程合併計算，以全部36週為上限。藥物使用注意事項與副作用・Panitumumab由靜脈注射、每兩週一次；Cetuximab也是由靜脈注射、每週一次・輸注反應：皮膚紅癢、噁心嘔吐、發燒冷顫・皮膚毒性：紅疹、脫屑、潰爛（但同時也是治療有效的指標）[5]・若病患同時擁有BRAF 600E基因變異，則不建議單獨使用EGFR inhibitor藥物，因療效不佳，須加上BRAF inhibitor藥物（如下文的Encorafenib）此外，與 irinotecan （喜樹鹼類藥物）合併使用，可用於治療已接受過含5-fluorouracil、irinotecan 及 oxaliplatin 二線以上之化療失敗，且具有EGFR受體表現型、K-RAS 基因沒有突變的轉移性直腸結腸癌的病患。相同的，醫師必須為病人進行All-RAS 基因突變分析後，附上檢測報告來事前審查，經過核准後才能使用健保給付，每次療程以9週為限，再次申請必須提出客觀證據（如：影像檢查）證實無惡化，才能繼續用，全部療程以給付18週為上限。BRAF抑制劑類藥物BRAF抑制劑類藥物的作用機制，是利用抑制劑與腫瘤細胞內的「BRAF蛋白質」結合，使其無法活化下游路徑，造成腫瘤細胞快速生長，藉此減緩腫瘤細胞之生長。此類藥物包含encorafenib（商品名：康奈非尼Braftovi）等，美國FDA於2020年4月通過此藥可與Cetuximab併用於BRAF基因V600E位點有突變、且其他療法成效不彰之轉移性大腸癌患者。然台灣健保尚未開放此藥物之給付。藥物使用注意事項與副作用・Encorafenib則是口服、每天一次，副作用包含噁心嘔吐、皮膚炎。HER2單株抗體類藥物HER2單株抗體類藥物的作用機制，是利用單株抗體與腫瘤細胞上的「人類表皮生長因子受體2（Human Epidermal growth factor Receptor 2）」結合，避免此受體被過度刺激，腫瘤細胞因而受藥物抑制生長。此類藥物包含trastuzumab（商品名：賀癌平Herceptin）等，健保給付治療乳癌、胃癌，常見於HER2陽性的乳癌患者，此處一樣擷取在胃癌治療方面的資訊來介紹。Trastuzumab的健保給付標準，包含與上篇提到之 capecitabine（商品名：截瘤達Xeloda）、5-fluorouracil、cisplatin（鉑金類藥物）合併使用，適用於未曾接受過化學治療，但腫瘤細胞內偵測到HER2過度表現、轉移性胃（或胃食道接合處）腺癌病人的治療。同樣必須事前審查核准後才能使用，每次療程以24週為限，若病人情況惡化則不應再次申請。藥物使用注意事項與副作用・Trastuzumab（商品名：賀癌平）靜脈注射、每兩週一次・輸注反應包含：皮膚紅癢、噁心嘔吐、發燒冷顫・也有可能出現嗜中性白血球低下、皮膚紅癢、心悸VEGF單株抗體類藥物VEGF單株抗體類藥物的作用機制，是利用單株抗體與腫瘤細胞上的「血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor）」結合，避免此受體被過度刺激，腫瘤細胞之血管將受藥物抑制生長。此類藥物包含bevacizumab（商品名：癌思停Avastin），健保給付治療項目含大腸直腸癌、惡性神經膠質瘤、卵巢上皮細胞、輸卵管或原發性腹膜癌、子宮頸癌等，此處擷取大腸直腸癌的治療資訊來介紹。Bevacizumab的健保給付標準，包含與上篇文章提到之 FOLFIRI、 FOLFOX、5-fluorouracil/leucovorin 的化學療法合併使用，作為轉移性大腸或直腸癌患者的第一線治療。病人必須事前審查核准後才能使用，每次療程以18週為限，由靜脈注射、每兩週一次；再次申請必須提出客觀證據（如：影像檢查）證實無惡化，才能繼續用，全部以36週為上限。必須注意的副作用包含高血壓、蛋白尿、胃腸穿孔等。藥物使用注意事項與副作用・Bevacizumab（商品名：癌思停）為靜脈注射、每兩週一次・副作用：高血壓、蛋白尿、胃腸穿孔那麼以上是關於消化道癌症化學治療、標靶治療各種藥物及混合療法、藥物發揮機能的原理，還有療程與健保給付標準的基礎介紹。希望透過這些統整，可以幫助正在接受治療的患者們更清楚的用藥知識，得以安心地接受治療。如果在使用藥物治療時，有任何不適或疑問還想多了解，建議諮詢您的主治醫師或專業藥師來為您解答！參考資料：1.國民健康署資料2.衛生福利部統計處資料3.衛生福利部中央健康保險署4.NCCN Guidelines Version 1.2022(https://www.nccn.org/)5.U.S. FOOD&DRUG ADMINISTRATION: https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-encorafenib-combination-cetuximab-metastatic-colorectal-cancer-braf-v600e-mutation6.Petrelli F, Borgonovo K, Barni S. The predictive role of skin rash with cetuximab and panitumumab in colorectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis of published trials. Target Oncol 2013;8:173- 181【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【李承翰藥師】消化道癌症的化療選擇有哪些？標靶治療是什麼？（上）、【李承翰藥師】消化道癌症的化療選擇有哪些？標靶治療是什麼？（下）】
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2022-08-13 焦點.生死議題
安寧之路─我們能為臨終病患做些什麼？醫：需要全體家庭成員的投入，尊重病人的意願、支持他的需要
安寧之路給住院的重病者帶來很多的壓力，諸如：對陌生者的懼怕、自憐、統整性的壓力、被分離的焦慮、失去身體功能變成廢人、害怕愛被剝奪、悔恨與愧疚感，或追尋另一個希望。這是一連串的變化，很多病人在這段期間會學習不斷地適應，當然心理支持者，如社工或家人、朋友，人數愈多則適應愈快。有許多人覺得自己被孤立了，該看的親戚也來了，沒有來的親戚沒什麼話好說，乾脆也不來了。假若病人可以看到人生的前景，了解真理，知道永生或生死相續的哲理，或許他們漸漸會看得開。相反地，假若未有安寧團隊加入，或者家屬不同意加入，那麼他們的焦慮不能得到紓解，癌症的疼痛得不到緩和，對未來完全看不到前景，他的焦慮將轉成更深的憂鬱。這種臨終之路才是真正的淒涼與孤獨，甚至有被世人遺棄的感覺。而這與社會文化的階層、風俗習慣、人文醫學的精緻化、人生哲學與宗教的普遍化有著密切的關係。從西藏的拉薩到美國的紐約，由大都會到農村，我們都可以看到不同的安寧之路。安寧之路需要集專業醫療團隊的意見及家屬的配合，而病人本身也有自己的功課該做，如此才能走得圓滿。自古聖賢多寂寞，尋找真理之門是個窄門，必須放棄很多世俗的價值觀與眾人的看法才進得去，所以任何人面臨自己生命的終站或安寧休息的地方，必然百感交集。從病人的、家屬的、社工的、護理人員或臨床醫師的角度，都可以觀察到多方面的情緒變化與轉換。我們能為臨終病患做些什麼？ 基本上，大部分的民眾會把臨終的病人送往醫院，因為家屬不知道該怎麼辦，良心上又害怕虧待了病人。家屬有自己的愧疚感或可稱之為另一種無奈，尤其是面對有死亡恐懼的病患。這時，我們能為他做些什麼？當醫學已進入緩和治療的方向，不再做化學抗炎治療，不做放射治療，年齡老邁加上多重器官衰竭，生命跡象不穩定，家屬急欲知道：如何能立即解除病患之痛苦，尤其是身體之疼痛？目前採取的治療模式，能否為他們勾勒一個新的願景？例如：可以讓病人再度看日出，上館子吃一頓好飯菜。也就是說，家屬很願意滿足病患的最後願望，或解決他們未了的心願及遺憾。有時醫護人員也會感慨，平時他們不就可以去完成了嗎？為何到了臨終前才有這些需求？其實每個人都有各自的優先考量（Priority），大部分的人努力於繼續奮鬥，做更新穎的治療，而逃避提早去安排人生末段的功課。有些中年人或許有經濟壓力，想多為家庭付出，所以在生病的過程裡，他們無暇安排舒適的生活，就連出國也是在洽談公事或生意。許多人認為他們沒有真正好好地為自己而活，他們總不願意承認生命這麼快就要結束，甚至逃避而不正面去思考他們已瀕臨死亡。是故在安寧的路上，他們有太多的遺憾。人生不該是這樣，應該更豐富、更精采才對。對家屬而言，是一種失去，失去情感的依靠、經濟的依靠，失去家庭功能的完整性。安寧之路需要全體家庭成員的投入從現實面考量，每個人生活的重心都在家庭，祖孫三代都是生命共同體，牽動著相互間的責任、義務以及財產。安寧之路就是所有家庭成員都要投入，並學習各種層面的適應。首先，必須學習解決家庭內部的衝突，包括照顧病人的危機處理、經濟問題、財產分配，甚至保險給付。其次，對於病情的焦慮、不確定性，以及死亡之等待，應以平常心視之。大部分病人與家屬也都了解奇蹟不會出現，所以一旦醫療過程進入安寧階段，就不必要臨時反悔，再要求做更積極，甚至實驗性藥物的治療，除非主治醫師有新的、正面的評估。第三，醫療團隊可以了解家屬的需要，預先告知家屬未知的事情，提供更多的專業，協助他們；了解他們的困難，幫忙解決家庭照顧（Home Care），還需要正面肯定家屬的價值。治療的選擇（Decision Making）必須由病人充分了解後決定；同樣地，安寧之路的種種事宜必須由家屬來自行參與，醫療團隊只是協助執行。第四，對病人而言，也有功課要做，就是讓他面對自己，讓他自覺（Self-Awareness）或稱為觀照內省，由理性來重新審視人生必經之路。或許病人會很無助、很孤獨，醫護人員應經常訪視，以幽默的態度聊天，以觸摸病人的手來表示關懷，這種心理支持也是很重要的，但須建立於彼此互相認識或長久良性的醫病關係基礎上。很多情況是家屬平時不出面，俟病人臨終前，許多熟識的家屬統統出面，互動不甚良好，偶有不少尷尬的場面。病人此時或許會問醫師：「我快死了嗎？」當然是這樣的，古人常會自覺大限已到，故提早叮嚀家屬，交代後事。現在有許多有修行、有自覺的病人也會如此做，然而醫師面對這種問題，通常笑而不答，轉移話題。其實不用多說，發問的病人從醫師的肢體語言早已知道答案了，只是醫師不願明說而已。一般而言，病人問醫師他是不是快死了，在疾病末期的時候，病人只是要確定一下，那麼他就知道該怎麼做了。若是在疾病的中期問同樣的問題，則是代表：是否治療效果不好？是否變得愈來愈嚴重？該不該換其他的新藥？同樣的問題「是不是快要死了？」有其不同層面的心理期待，但至少表示他不會逃避。醫療人員在處理的時候，應察言觀色、幽默地回應，才不至於碰觸到最敏感的話題，引發不必要的情緒衝突。尤其是在面臨病重時，醫師或許會向家屬談DNR（拒絕心肺復甦術，見67頁註1），不做積極心肺復甦術（CPR）的問題。有時醫病關係良好的，醫師也可以主動詢問病人的意見，在心肺功能停止時是否不用做心臟按摩、插上氣管，以及電擊心臟、使用呼吸器等。或許病人要事先考慮這些問題會有點困難，但總是會面臨到的。有時家屬會要求留一口氣回家，有的老家在大臺北地區，有的在中南部，這些細節都應事先溝通，由醫師依病人的生命跡象做出判斷，安排救護車、隨護人員，以及告知診斷書的簽發方法等。這些都可以坐下來談。尊重病人的意願、支持他的需要DNR簽字後，每一位醫療人員都應遵守。除非病人的法定代理人做出不同的決定，否則值班醫師或其他醫師不應依各種考量，包括企圖提高病患的存活率，使臨床研究的成果有比較亮眼的成績，而違反病人的意願。精神科醫師有一種做法，稱之為「前置導引」（Advanced Directive），以尊重病人存活的意願與興趣，乃至於臨終的種種安排，包括簽立生前預囑。這種尊重是很重要的，但是許多家屬往往到病人臨死前一刻仍不放棄治療，並違背病人想回家往生的意願，將病人放在加護病房折磨了一個月，然後死在醫院裡。有些病人在加護病房的日子裡很沮喪，自行拔管抗爭，做手勢或寫字表示他想出院回家，而家屬卻要求醫師不能同意出院，繼續留在加護病房，甚至連CPR都不能省。發生這種情形時，家屬在探訪病人的時刻，病人幾乎都閉著眼睛抗議，不理會家屬。有時病人躁動不安，醫師只好為病患打呼吸肌肉的鬆弛劑，甚至以安眠劑讓病人不得反抗。這種做法離安寧之路實在太遠了。安寧之路，每位家屬成員及醫療團隊，包括醫師、護理師、護佐、社工師、關懷師、心理師都是成員，都得參與溝通，讓家屬了解疾病的預後，有無新的治療選擇，緩和醫療的正面意義，以及期待康復的可能性或可能性。許多不確定的焦慮感是源自不清楚狀況，而衍生過度的預期或過度的沮喪，這些情形下都應趕緊追求最高的靈性。為最親愛的家人臨終時畫上人生一個圓滿（Wholesome）句點，畢竟人生不應該在乎長短。然而，我們有時也會遇到安寧適應不佳的個案（Poor Adjustment），普遍的特徵是沉默寡言，談話透露無助感，對治療產生懷疑，與醫師互動不佳，不說出真心話，焦慮無奈，對許多建議容易放棄且呈現負面的心態……對這一類適應不良的病人，除非他們自己願意走出來，否則沒有人可以幫得上忙。佛曰不能渡化無緣的人，開導臨終者仍需機緣，否則多說無意義，似乎在強迫別人接受自己的人生哲學。多半這類型的病人到了末了，會要求自動出院，而很快地在出院的兩三天後在家中辭世。我們可以理解這種無奈，所要做的是尊重當事人，支持他們的需要。 ※本文摘自寶瓶文化《自己一個尊嚴的安寧》
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2022-08-08 癌症.抗癌新知
這類癌症7成有「原發抗藥性」 新基因療法有望突破
國人十大死因中「癌症」始終居高不下，癌症發生率逐年攀升，但超過7成的實體固態腫瘤，如：乳癌、胰臟癌等外腫瘤癌症，在尚未接受治療前就已具抗藥性，不僅無法對化學治療產生反應，同時也對身體自然產生或是外部給予的免疫細胞無感。臺北醫學大學與國外研究團隊最新研究發現，破解癌症抗藥性的方式，將治療反應率自3成大幅拉升至9成。臺北醫學大學與加州大學舊金山分校組成跨國研究團隊，歷經5年的研究發現，癌症抗藥性的根本原因「死亡檢查哨（Death Checkpoint）」，是繼2018年諾貝爾獎癌症免疫檢查哨（Immune Checkpoint）後的新發現，研究成果在今年6月刊登於國際期刊「自然癌症（Nature Cancer）」。萬芳醫院臨床試驗中心主任、台北癌症中心胰臟癌團隊召集人蔡坤志指出，實體癌症，像是乳癌、胰臟癌等等，在化療、免疫療法時，有效的病人不到3成。這些癌症在發現時，對許多不同藥物往往已有原發抗藥性，近年來免疫療法甚至只對15%的癌症病患有幫助。「因為癌細胞想要自保。」蔡坤志說明死亡檢查哨的原因，是患者體內癌症細胞中的NCOR2蛋白，會抑制訊息傳導，讓癌症對於化學治療、放射治療及免疫治療有頑強的抗藥性。因此，研究團隊發展出克服癌症抗藥性的「NCOR2誘餌」基因療法。蔡坤志表示，在各種臨床前動物試驗模式中，NCOR2誘餌基因療法結合化學治療藥物，或是抗PD1抗體，可大幅增進3陰性乳癌與胰臟癌等難以治療的癌症的藥物反應率，大幅提升至9成以上。除了提高實體癌症藥物反應率外，NCOR2誘餌基因療法也對「抑制腫瘤復發」有幫助。蔡坤志說，癌細胞內NCOR2與HDAC3蛋白會組成表基因調控機制，因此透過「NCOR2誘餌」，分開NCOR2與HDAC3蛋白，使其無法作用，藉此順利活化腫瘤中的免疫細胞如T細胞，產生治療的免疫記憶，抑制腫瘤的復發。除了乳癌、胰臟癌是此次新療法的重點做用癌症，加州大學舊金山分校外科與生物工程與組織再生中心教授Valerie Weaver表示，根據研究團隊目前成果來看，相信可以更加廣泛運用在多項癌症上，但團隊僅針對較棘手的癌症進行試驗，目前在腦癌的治療上有相當好的進展。此基因療法是去除死亡檢查哨，是否可能產生副作用？Valerie Weaver說明，「NCOR2誘餌」基因療法需要非常嚴密的控制，目前僅非常短暫的給藥、縮短作用期間，希望避免造成免疫風暴等問題，將來設計藥物也會納入考慮。蔡坤志則說，要治療癌症「NCOR2誘餌」基因療法只是一部份，仍要搭配其他方式綜合治療，試驗上多以局部注射為主而非全身性注射，就是為了避免免疫風暴的疑慮，預估3至5年內進入動物臨床試驗。
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2022-07-23 醫療.懷孕育兒
凍卵年紀幾歲前較適合？男生可凍精嗎？「凍卵／捐卵、凍精／捐精」你不可不知的資訊一次看懂！
許多人嚮往婚姻，要和心愛的人結婚，生下愛的結晶，把自己的孩子撫養長大，但是時代快速變遷，女性結婚的年齡由 20 多歲延長到 30 多歲，甚至到 40 多歲才想要結婚安定下來，人類的觀念想法改變了，但是我們身體的生理機能自古以來從未變過，女人的生育能力還是和以前一樣有其極限，時間到了卵巢就會停工，所幸新時代的醫療生殖科技可以讓年輕的卵子停止老化，那就是凍卵。【延伸閱讀：我為什麼不能懷孕？專家分析4大不孕原因，女性與男性生育力檢查一次看懂】凍卵─讓女性和生育年齡脫鈎以凍卵的方式保留女性的生育力，女性可以選擇生育的時間，讓女性的生育和年齡脫鈎，這樣的快速冷凍生殖技術是最近十幾年來才趨於成熟，女性因為卵子年齡的限制，自古以來生育力受到限制，凍卵，可以說這是現代女性的福氣，不再受限於年齡對女性在生育上的藩籬，人生多了一項幸福的選擇。快速冷凍，卵子品質不受影響卵子是非常脆弱的細胞，以前沒有快速冷凍技術，冷凍卵子過程很容易受傷，多年來醫學界一直努力，想要能夠提供完美的冷凍方法來保存女性的生育能力，但是解凍後的存活率一直都不穩定。最近發展出快速冷凍的方法，除了提供方便的冷凍方法外，也有近乎百分之百的存活率，這項發展讓冷凍卵子變成一個方便穩定的選項。凍卵應有良好控管的實驗設備冷凍卵子是存放在攝氏零下 196 度的液態氮儲存桶中，卵子非常脆弱容易受傷，快速冷凍是讓卵子不要結冰，因結冰會影響卵子結構，而冰晶會刺傷細胞，結冰之後再解凍會傷害卵子的品質，快速冷凍讓卵子來不及結冰，卵子自然不會受傷，這樣的技術下冷凍的卵子和新鮮的差異性不大，也間接讓試管嬰兒的成功率提高很多。最近大家都一窩蜂的談凍卵，詢問度也很高，在此想提醒要凍卵的女性們：需慎選凍卵的生殖醫療機構。不同實驗室、不同環境，冷凍出來的品質不一樣，凍卵的品質、解凍的技術都會影響懷孕率。冷凍、解凍均需有嚴格的控管，如果沒有嚴格的實驗室，再權威的醫生，懷孕率也會受影響。醫界發表的各項研究報告顯示，冷凍卵子解凍後的懷孕率和新鮮卵子幾乎沒有區別，而經由冷凍卵子懷孕後生產的新生兒在先天畸形方面也沒有增加，這些報告證實新的冷凍卵子技術不但在保持卵子品質方面沒問題，在安全上也沒有疑慮，因此新的卵子冷凍技術的確可以給予短期沒有生育計畫的年輕女性一個合適的生育保存的機會。【延伸閱讀：如何提高人工生殖的成功率？專家告訴你高懷孕率的密技】凍卵當作是一種保險，請 35 歲前完成規劃最近凍卵成為女性熱門話題，演藝界的女明星為自己凍卵也時有所聞，這是一個好現象，女性 35 歲之後的卵子快速減少和老化，雖然在醫美發達的年代，很多 45 歲的女子外表看起來像 25 歲，但是體內看不見的卵子已經老化又快速流失了，也許為了拚搏學業和事業還沒結婚，但如果把年輕健康的卵子先行冷凍儲存起來，不管何時結婚，都為自己保留了將來生兒育女的機會，可以安心地尋找合適的人生伴侶，即使最後不需要用上，也算是為自己買了一份保險，保障孕育下一代的生育力。冷凍卵子的生育成功率和女性凍卵的年齡有關，考慮凍卵者必須要注意時間，凍卵在 35 歲之前的成功率遠大於 35 歲之後，這是必須密切重視的關鍵，有很多人凍卵的結果是最後並沒有使用，在美國還可以捐給別人用，但台灣的法規尚未開放，凍卵的人其實是存有保險的概念，希望不要用到，抱著未雨綢繆的心情，為自己準備一個不要後悔的人生，隨時有自己的卵子在卵子銀行裡待命，人生不留下遺憾。年齡是關鍵，把握黃金年齡─ 43 歲以上，活產率不到 5%目前雖然凍卵的技術如此成熟，但是冷凍卵子的品質數量，是跟年齡正相關，年齡依然是成功懷孕的關鍵。43 歲以上的活產率數十年沒變過，僅不到 5%，46 歲的婦女如採用 30 歲的卵子，那懷孕的成功的機率和 30 歲的女性差不多，顯然高齡產婦的難題在卵子，子宮不是問題；凍卵也是要及時，不要等到 35 歲之後警鈴大作才著急。冷凍卵子和冷凍胚胎的不同已婚婦女如果暫時不想懷孕，可以考慮取卵後和先生的精子結合受精發育為胚胎，以冷凍胚胎的方式存放。卵子帶有 23 個染色體，精子也帶有 23 個染色體，受精成為胚胎後有 23對46 個染色體，因此冷凍胚胎比冷凍卵子更為安定，不過，台灣的法令規定需要已婚身分才能凍胚。可以同時凍胚及凍卵冷凍卵子的法律規範是隨著人的生命存在，而冷凍胚胎的法律規範只能保存十年，並隨著婚姻關係存續，為夫妻共同擁有，離婚或一方死亡，必須銷毀。已婚者聰明凍卵的方法是一半做凍胚，一半做凍卵，做為日後更周全的考量。癌症病友的生育安排癌症治療包括手術治療、化學治療、放射治療都可能傷害生殖功能，治療時程也相當長，因此女性若考量保留日後生育的機會，可先冷凍保存卵子，因為不僅卵子隨著年齡增加不斷老化，卵巢組織也可能因癌症治療而遭到破壞，在安排癌症治療計畫時，可同時考量保存女性的生育機會，因為當前醫界對於癌症治療的效果愈來愈好，存活率愈來愈高，癌症病人未來的生育機會不宜忽略。至於男性癌友們在治療前，凍精，取得最佳品質精子，日後仍輕鬆享受為人父的喜悅。捐卵卵子是女性最寶貴的資產，女性的一生，從胚胎時期的七百萬個，到青春期三十萬個，直到停經所有卵子消耗完畢，每月每天都有數十數百的卵子不斷的消失中。女人一輩子排出來的成熟卵子約莫 500 個，其他都退化消失，捐卵取卵只是將要退化的卵子取出來，並不會消耗原有的庫存量。保存卵子等於保存生育能力，而捐贈卵子則提供卵子協助另外一位女性圓一個生兒育女的願望，將卵子捐贈給期待生育卻因為沒有卵子無法懷孕的女性，實踐當母親的喜悅，是多麼令人感動的善舉。捐卵者年齡大多在 20 幾歲，年輕的卵子，植入正常的子宮，懷孕率比自然懷孕的比例高很多，看下列圖示即可明白，這也證明卵子年齡決定懷孕率。捐精／凍精如前所述，男性的睪丸是個製造工廠，每天都在製造精子，但並不表示他們就都可以正常使用，醫學上統計，不孕症族群中，單純因為男性問題造成不孕的佔 20-30%。大多數男性不孕病理原因並不明確，男性需有下列正常的狀況，才可以達到生育的目的：1. 精子的數量、活動力及型態2. 精子染色體正常3. 精液射出功能上述皆正常的狀況下，仍有可能被診斷為不明原因不孕，如果男性不孕或有上述的生殖功能障礙，但想孕育下一代，就可以藉由捐贈精子，來達成目的！與卵子相比，精子的保存技術相對容易許多，解凍後使用率也高很多，冷凍精液在生殖學方面的運用已越來越廣泛。冷凍精液的用途可以是：1. 當男性需要做放射線治療、化學治療，可能會影響生育能力，就應該考慮，將精液冷凍保存。2. 為了增加精子的數量。有些男性並不是沒有精子，而是數量較少，或活動力不足，冷凍精子可以零存整付的方式，幫助懷孕。3. 夫妻分隔兩地，先取得精子冷凍起來，配合妻子的排卵時機。 ※本文摘自時報出版《輕鬆自在．凍齡懷孕：想孕、不孕、懷孕》
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2022-07-21 醫療.皮膚
抓破後背青春痘 長出超大蟹足腫
27歲的陳小姐，國小銜接國中時期時，後背長出兩顆青春痘，不慎抓破，青春痘傷口反覆感染，竟讓她的後背漸漸長出如「巨蟲」般的蟹足腫，隆起的範圍達到20x30x20公分，她被迫要穿寬鬆的衣物，才能遮掩隆起的蟹足腫，15年間，積極求診，但治療效果有限，直到在病友LINE群中，找到基隆長庚整外科主任蔡嘉軒，接受基隆團隊治療，才擺脫後背的巨蟲。「這應該是我治療過，相當嚴重的蟹足腫個案。」蔡嘉軒表示，蟹足腫屬於相當難治療的皮膚疾患，是過度疤痕組織增生，皮膚傷口若達到真皮層之後，會刺激纖維母細胞，製成過多的膠原蛋白修復傷口，增生的疤痕組織會讓患者極度不適，除了會有搔癢感，也會產生疼痛。陳小姐說，她因為蟹足腫的嚴重搔癢感，晚上睡不好，時常失眠，加上凸起的蟹足腫也讓她得忍受外界的異樣眼光。蔡嘉軒表示，長庚醫療團隊結合整形外科、皮膚科、放射腫瘤科等，安排一次性的手術，切除重達500公克的蟹足腫，後續安排放射治療，術後約5天出院，至今蟹足腫未再復發。蔡嘉軒表示，台灣蟹足腫體質者約占總人口的1%，每100人就有1人可能發生蟹足腫，常見蟹足腫位置在前胸及背部肩胛處，前胸最多，占整體48.9%、背部肩胛處約占26.9%。蔡嘉軒表示，蟹足腫被認為是難治的皮膚疾病，主要是手術切除後，仍有50%到70%的機率會再復發。但若採取手術加上放射治療，可讓復發率降至10%到15%。目前治療蟹足腫的方式，除了手術以外，也有非手術治療方式，如矽膠片進行壓力治療，或是在病灶處塗抹除疤矽膠軟膏，亦可注射類固醇，每1到2個月注射一次，需注射6到12次。其餘非手術治療，還有冷凍治療、染料雷射或是飛梭雷射等。不過，針對像是陳小姐一樣，屬大範圍蟹足腫患者，則建議採取手術加放射治療。
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2022-07-20 醫療.皮膚
不慎抓破兩顆青春痘 27歲女後背長出「巨蟲」蟹足腫
今年27歲的陳小姐，國小銜接國中時期時，後背長出兩顆青春痘，不慎抓破，青春痘傷口反覆感染，竟讓她的後背逐步長出如「巨蟲」般的蟹足腫，蟹足腫的不適，讓她忍不住去抓，愈抓愈腫，背部隆起的範圍達到20X30X20公分，她被迫要穿寬鬆的衣物，才能遮掩隆起的蟹足腫，15年間，積極求診，但治療效果有限，直到在病友LINE群中，找到基隆長庚整外科主任蔡嘉軒，接受基隆團隊治療，才擺脫後背的巨蟲。「這應該是我治療過，相當嚴重的蟹足腫個案」蔡嘉軒表示，蟹足腫屬於相當難治療的皮膚疾患，蟹足腫是過度疤痕組織增生，皮膚傷口若達到真皮層之後，會刺激纖維母細胞，製成過多的膠原蛋白修復傷口，蟹足腫的增生會讓患者極度不適，除了會有搔癢感，也會產生疼痛。陳小姐說，她因為蟹足腫的嚴重搔癢感，晚上睡不好，時常失眠，加上突起的蟹足腫也讓她得忍受外界的異樣眼光。蔡嘉軒表示，在台灣，蟹足腫體質者約占總人口的1％，每一百人就有一人可能會發生蟹足腫，常見蟹足腫的位置在前胸以及背部肩胛處，前胸最多，約占整體的48.9％、背部肩胛處約占26.9％。據研究發現，黃種人和黑人較容易得到蟹足腫，或是與家族遺傳有關。蔡嘉軒表示，蟹足腫被認為是難治的皮膚疾病，主要是手術切除後，仍有50％到70％的機率會再復發。但若採取手術加上放射治療，可讓復發率降至10％到15％。目前治療蟹足腫的方式，除了手術以外，也有非手術治療方式，如矽膠片進行壓力治療，或是在病灶處塗抹除疤矽膠軟膏，亦可注射類固醇，每一到二個月注射一次，需注射六到十二次。其餘非手術治療還有冷凍治療、染料雷射或是飛梭雷射等。不過，針對像是陳小姐一樣，屬大範圍蟹足腫患者，則建議採取手術加放射治療。
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2022-07-05 名人.張金堅
張金堅／乳癌好發年齡，台灣竟比歐美少10歲！年輕型乳癌惡性高易轉移，留意4特徵
【2022/07/04編註】「超級偶像」出身的朱俐靜4日傳出過世，稍早她的家人透過臉書發表聲明，表示朱俐靜在3日過世，擇期會公布追思會時間。以戲劇「犀利人妻」奪下金鐘女配角的朱芯儀小姐在三月八日婦女節，也是她的生日當天，透過臉書公開自己罹患第二期或第三期的乳癌，有腋下淋巴轉移，目前積極進行全身性的術前輔助治療，等完成療程後再接受手術，年僅36歲，屬年輕型乳癌。依目前國際的公認定義，在40歲以前罹患乳癌，統稱「年輕型乳癌(young breast cancer)」，在35歲以前則稱「極年輕型乳癌(very young breast cancer)」在台灣小於40歲以下乳癌比率約為16.6%，美國為8%，而小於35歲在台灣約佔9%，也比美國高出2至3倍。以前以「走味的咖啡」成名的台語歌手林晏如、以「葉子」成名的女歌手阿桑及主唱「後宮甄嬛傳」主題曲的大陸女歌手姚貝娜，分別在36歲、33歲及34歲，因乳癌往生，一時之間「年輕型乳癌」的議題，大家爭相討論，確實在亞洲國家年輕型乳癌患者比歐美國家更為普遍，到底其成因如何？年輕型乳癌與年長的乳癌有無不同？診斷、治療及預後有無差異？大家都非常關心。年輕型乳癌4項特徵(1)年輕婦女臨床檢查較不易：由於患者年紀輕，乳房較緻密，且受生理週期影響，在醫師進行乳房觸診時，較不易觸摸出腫塊。(2)年輕婦女到目前無乳癌篩檢工具：目前全世界公認的乳癌篩檢工具只有乳房X光攝影，而且在歐美期篩檢年齡一般從50歲開始進行。在台灣因為乳癌發生年齡較歐美年輕10歲，所以台灣的免費乳房X光攝影篩檢提前至45歲，有乳癌家族史則提前至40歲，但無涵蓋40歲以前之年輕婦女，加上年輕婦女因乳房緻密，乳房X光攝影檢查成效大打折扣，高達22%無法判定，另外有23%為偽陰性，所以不建議使用，改用乳房超音波或乳房磁振造影檢查。(3)腫瘤通常較大：根據國內外的研究，年輕型乳癌(特別在35歲以下)發現時，都在二公分或二公分以上，期別相對較高，像朱芯儀小姐目前也被認定在第二期以上。(4)年輕型乳癌其細胞惡性度較高：在相同期別下預後較差，而且較易侵犯淋巴結或沿乳管擴散。台灣年輕型乳癌的特徵台大醫院與中研院的研究團隊根據台灣國家癌症登記資料，將1979~2007年間本土乳癌病人的病理及相關數據分析，發現同樣是年輕型乳癌，與歐美截然不同。在台灣，有比率較高的荷爾蒙接受體陽性(佔67%)，與50歲以上之乳癌患者(佔57%)高出10%。另外根據台大醫院林季宏醫師的研究發現在30歲至35歲間的年輕乳癌的預後最差，35歲至40歲次差，至於40歲以上的預後則變好。所以年輕型乳癌一定要積極與醫療團隊配合，接受完整的治療，才不會錯失治療契機。年輕乳癌的5種治療趨勢(1)接受乳房保留手術的比例較高：對於腫瘤較小、位置較邊緣的腫瘤，部分乳房切除加上放射治療是標準的處理方式，對於一些無法接受放射線治療(如:懷孕的年輕女性)或無法進行保留手術的乳癌，乳房全切除之後應該與整形外科醫師合作考慮進行乳房重建。 (2)保留手術後局部復發的比率要比年紀較大的族群高：年輕型的乳癌在組織學上也有個特點:容易沿乳管擴散。估計約有25%的乳癌會有所謂的「廣泛性乳管内癌(extensive intraductal component, EIC)，這些病人比較容易復發。整體而言,乳房保留手術局部復發的比率在年輕型乳癌約15%，約為40歲以上乳癌(約7%)的兩倍。 (3)荷爾蒙治療：針對荷爾蒙受體陽性的乳癌，常利用抗荷爾蒙的藥物來抑制乳癌細胞的生長，目前可供選擇的術後輔助性物中，不外乎三大類：第一類為「促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑」(GnRH agonist；即所謂停經針)，主要作用在腦部下視丘，可抑制卵集女性荷爾蒙的分泌；第二類為所謂的「選擇性雌激索受體調節藥物」(selective estrogen receptor modulator,SERM)如泰莫西芬(tamoxifen)，與女性荷爾蒙產生競爭性抑制；第三類為「芳香環酶抑制劑(aromatase inhibitor,AI)，主要用於抑制停婦女的周邊組織產生女性荷爾蒙。由於作用機制不同，泰莫西芬可單獨用於停經前乳癌，也可拼用GnRH agost，併用的效果較好，而在停經前婦女使用芳香環酶抑制劑則必須併用GnRH agonist。(4)生育的考量：傳統的化學治療、放射治療以及荷爾蒙治療都會影響生育能力，甚至會增加畸胎的風險，因此對於具生育力且還有懷孕打算的年輕乳癌患者，乳癌治療之後是否還能懷孕，治療對胎兒及母親的安全性，以及等待治療結束所必須延遲的時間,都是需要考慮的重點，所以對於年輕型乳癌，必要時一定要照會婦產科的生殖醫學專家。(5)身心面臨的衝擊：由於年輕型乳癌可能面臨結婚、懷孕、生產、養育兒女及職場挑戰，心理上承受較大壓力，可能衍生焦慮、情緒不穩、憂鬱、自律神經失調或睡眠障礙等狀況，必要時要請教精神科或相關醫師諮詢。國人的年輕型乳癌發生率高，在診斷的工具、手術治療與後續藥物治療選擇上，有許多有別於停經後的乳癌，是我們必須特別注意與考量的。目前在台灣，每家癌症品質認證醫院，都有很完整的癌症診療多科團隊，對於新確診個案，事先都會充分討論，擬定完整的治療計畫，目前乳癌第零期，五年活存率幾近百分之百，第二、三、四期亦有分別93%、89%、75%五年活存率，預後非常良好，與歐美治療水準不相上下，大家要充滿信心，不要諱疾忌醫。
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2022-06-20 焦點.杏林．診間
大疫醫奉/陳肇隆換肝權威 醫援海外創高峰
現任高雄長庚醫院榮譽院長的陳肇隆，是國際知名的換肝權威，…投入肝臟移植38年 醫援海外創高峰陳肇隆投入肝臟移植領域長達38年。第一個10年完成亞洲首例肝臟移植手術，促成亞洲第一個腦死亡器官移植立法，一舉名揚海外；第二個10年研究發展活體肝移植，存活率全球最高，將台灣推上國際領導地位；第三個10年起著重醫療傳承並醫援海外，個人至今創下的肝臟移植紀錄，醫界難望其項背。延伸閱讀：高雄長庚換肝聲名遠播 菲律賓醫師來台受訓「深耕台灣、立足國際、醫援海外」是陳肇隆人生精彩三部曲，2015年獲得醫療奉獻獎-特殊醫療貢獻獎後，聲望更推至頂峰。獲奬後陳肇隆不改其志，堅守手術檯與死神搶命，也率團隊精研質子治療、Y90（釔90體內放射治療）等肝癌治療新武器，不斷突破肝臟移植禁忌，為命懸一線的患者爭取生機，成果發表在HepatoBiliary Surg Nutr, 2022 (肝膽外科期刊)。近年陳肇隆卸下院長職務，全心換肝並傳承醫療經驗，每周持續完成兩組活體肝移植及多例肝癌切除手術，同時兼任兩家生技公司董事長研發新藥，是行醫生涯全新挑戰。這兩年多遇上世紀新冠疫情海嘯，他更領軍研發新藥，跨域迎戰未知的病毒，為全民健康找出路，展現醫者仁心。治療肝癌有新武器 追求最優化醫療「肝臟移植是龐大而複雜的外科手術，誤差零容忍。」在手術檯上的陳肇隆追求最優化、精緻化的醫療，不容絲毫差池，不放棄救活任何一人的機會，他個人如此，治軍亦嚴。他說，肝癌會復發，要維持高存活率需有策略，因此和放射診斷科系教授鄭汝汾等開發出「降期治療」，以栓塞或射頻燒灼等療法先讓肝癌降至接受標準內再行移植，這項創新突破，換救許多性命，創下一年存活率98%、五年存活率90%的成績(Transplantation, 2008) ，這些存活病人術後追蹤一、二十年，仍健康、重拾彩色人生。他說，治療肝癌有移植、手術切除、射頻燒灼、酒精注射、栓塞，以及放、化療等方法，以換肝的存活率最高，不過國際上設有各種移植接受標準，非人人適用，「不符標準的人，你總也要給他求生的機會。」「質子治療與釔90，並以標靶和免疫治療輔助，是肝癌移植前降期治療的新武器。」陳肇隆說，誠如世界首位完成肝臟移植手術的史塔哲（Thomas Starzl）教授所言：「醫學的歷史通常是昨日認為不可思議的，今日也難以達成的，明日往往成為常規。」新冠危機也是轉機 致力研發新藥不只在肝臟移植領域引領全球，現今新冠疫情肆虐，胸懷悲憫的他也投入開發疫苗及抗病毒藥物，盼解除世紀病毒威脅。他說，新冠病毒有極强的突變及高傳播特性，美國防疫指揮官佛奇（Fauci）指將成為類似流感的季節性傳染病，大家須習慣共存，但共存不應是消極地躺平，而是積極地應對。陳肇隆說，這場疫情促進遠距醫療發展、照護方式、用藥時機的改進及新藥研發，台灣在抗疫新藥的研發上也沒缺席，他投入的兩家生技公司最近都在新冠病毒的預防和治療有突破性進展。醣基生醫以領先全球的醣分子專利技術平台研發的廣效型疫苗，可望對無較佳疫苗可選的兒少族群及快速突變的新型病毒株之預防有具體貢獻。中天（上海）與合一生技研發的小分子干擾RNA新藥，效果涵蓋COVID-19的所有主流病株，乃至於近期肆虐的Omicron BA. 2與導致南非、歐美新一波疫情的BA.4和BA.5等新變種; 已向美國FDA申請，預計今年第三季進入新藥人體臨床試驗；相關數據已發表於EMBO Molecular Medicine, 2022（分子醫學期刊），獲國際權威學者撰文盛讚為防治新冠的未來方向。陳肇隆說，新冠疫情雖對國家經濟、企業經營及民眾生活產生嚴重衝擊，但同時看到新的思維、創意、商業模式、科技與產品在全球各角落開花結果，「危機也是轉機。」一場看不見盡頭的新冠疫情，擾亂社會運作常軌，尤其疾病「汙名化」，更裂解人際關係。陳肇隆說，全球頂尖科學期刊Nature發表過社論，呼籲各國停止疫情所導致的種族主義、歧視及汙名化。然而仔細觀察不難發現，疫情下的歧視早已跨過種族深入社會、國家各階層，造成許多不必要的傷害。「社會上的歧視主要源於對未知的不安及恐懼。」Omicron傳染力高，每個人都有機會感染，千萬不要獵巫、標籤化，最終導致反噬自己。獲醫療奉獻獎後走過6年時間，陳肇隆重新回顧當時榮耀，更體悟到醫者在大疫之下肩負的重責大任，他認為，今天台灣醫療已能走入世界、回饋國際社會。過去以外籍人士為主的醫療奉獻獎，如今有越來越多國人受肯定，這是台灣社會非常正向的力量。「穿梭古今大疫身影」精彩內容：https://bit.ly/3bokMHY
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2022-06-20 癌症.抗癌新知
海扶刀精準度大躍進！國衛院模擬技術縮短40倍手術時間
癌症長達40年位居國人10大死因之首，標靶藥、外科手術、放射治療的共同精進目標都是「專殺癌細胞、保護正常細胞」，像是高強度聚焦超音波手術(海扶刀)、射頻灼燒術，都是特別適用於乳癌、肝癌、肺癌這類實體腫瘤的新技術，但還要靠精準的術前模擬，才能在最短時間殺光腫瘤，又不傷無辜正常細胞。國家衛生研究院醫學工程與奈米醫學研究所副研究員馬克沁所研發的術前評估數學模型，模擬結果具有優越的一致性，可達成更準確的定位、計算出剛剛好的熱能強度參數，近年陸續發表於知名國際期刊《Communications in Computational Physics》與《Computers & Fluids》。馬克沁表示，與傳統的手術、放射性化療相比，海扶刀是將適當的溫度集中在局部腫瘤區域，使腫瘤壞死，具有非侵入性、非游離性、治療後併發症少等優點，可以用於大範圍的給除性治療，是沒有傷口的無創手術。可用於良性和惡性腫瘤的治療，例如 前列腺腫瘤、肌瘤、乳腺癌、骨癌、腦癌、肝癌、胰腺癌。馬克沁表示，因為人體組織很複雜，海扶刀仍可能造成健康組織的傷害，因為治療的精準度，會受到皮下脂肪厚度、病灶深度位置和大小、皮下脂肪厚度、周邊血管組織分佈的影響。事先模擬治療時組織受熱的範圍和溫度，可精準畫定治療區、計算出最佳治療參數，包括輸出能量、治療時間、治療路徑。馬克沁表示，研究結果顯示，根據他所研發的數學運算模型進行術前模擬，可將手術操作時間縮短10到40倍，即從數小時縮短到數分鐘。國衛院醫學工程與奈米醫學研究所所長林峯輝表示，過去可能要畫比較大範圍，才比較安心有處理到整個腫瘤，但就會犧牲到交界處的一些正常的組織。馬克沁的模擬技術可幫助醫師事先知道手術時病灶及周遭溫度會到什麼程度，畫定誤差更小的治療範圍，有助完整殺死癌細胞、減少正常組織的傷害，並大幅縮短手術時間。林峯輝表示，這項技術可發展為搭配各種治療儀器的商業軟體。比方說，如果海扶刀儀器廠商擁有這項技術授權，就能透過提升自家儀器的治療效果、提升競爭優勢，現在已有國內廠商正在洽談。針對常用於肝癌的射頻燒灼術，馬克沁另有開發出模擬模型，也即將在台大醫院進入測試階段。國衛院院長梁賡義表示，國衛院全力支持精準醫療研究，為了提升分析技術，今年買了六台超級電腦，也請華碩電腦技術人員進駐協助，希望促成理論研究逐步進入臨床試驗、完成技術轉移。林峯輝表示，馬克沁是超音波、流體力學、計算科學領域的頂尖科學家，所以特別聘請他到國衛院，已發表多項領先國際的重要研究，也持續申請專利。馬克沁來台12年，今年歸化為台灣公民、在台灣結婚，是國衛院生醫工程領域的重要人才。
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2022-06-01 新聞.杏林．診間
醫病平台／眼底的光
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位醫學系五年級學生在教學醫院內、外科實習各三個月後，寫出他們由病人與家屬學習到的心得。一位醫學生敘述一位家屬過度關心病人造成許多醫病之間溝通的困擾，最後經過社工以及醫療人員的勸說，家屬改變態度後，病人病情好轉，使他領悟到自己過去在家人生病時，也曾犯下同樣的錯誤；透過「同理心」使他了解如何做個好醫師。一位醫學生追憶一位瀕死的病人，因為眷戀幸福的人生而無法接受死別的來臨，最後在病人過世後，學生寫出她對病人與家人願意與她分享他們的內心感受，使她更了解疾病與死亡而深表感激。一位醫學生敘述癌症病人在生病之後，才後悔當初因為事業忙碌而忽略了家人，直到生病之後才懂得珍惜與家人相聚的時光，深感這場大病無異「塞翁失馬」，給學生上了一堂重要的「人生的課」。我們也在此謹向這些願意讓醫學生參與照護的病人與家人致謝，因為他們使醫學教育增加了愛與關懷，激發學生習醫的熱情，而病人也因此得到更有品質的照護，希望能夠有更多的病人接受醫學生的參與照護，讓這「雙贏」的醫學教育更上一層樓，我們的孩子、孫子將來才有好醫師照顧。在醫院實習的日子大多安穩愉快。明亮的病房、親切的環境與溫暖的人，種種元素都讓人對這裡的一切念念難忘，但最讓人深刻、觸動的或許還是病人帶有光的眼神與他們的故事。在某個星期四，學姊對我說急診現在有個病人，之前都住內科教學病房，這次沒意外（？）也會上來到我們團隊，讓我看一下病歷準備準備。一如往常的點開病人資料，嗯……40歲女性，鱗狀上皮細胞肺癌；點開急診紀錄，嗯……主訴是越來越加劇的喘；點開抽血檢查與胸部x光，數值高的嚇人的白血球與幾乎整個都白掉的右肺，還有種種顯示腫瘤正在進展的症狀與影響……這些病程紀錄都在我心中刻畫出一位可能有些消瘦、看起來會相當疲倦、因呼吸急促而十分痛苦的病人樣貌。過沒多久，學姊說這位病人在急診時似乎就被建議要走緩和醫療，因為她的疾病即便在化療控制下仍然進展快速，但病人在急診時已經拒絕，且表示她希望積極治療，所以要我等等問病史時要小心一點、不要不小心踏入病人的「地雷區」。我也因此帶著忐忑的心，在腦海中不斷揣摩著等等該怎麼問會更恰當。大概是傍晚時分，我們的病人張小姐總算來到病房。我打開病房的門，最初印象就如同我想像的，一位戴著鼻導管、十分喘的女性。我小心翼翼地靠近，向她自我介紹並解釋病史詢問的目的，而我話一說完，張小姐馬上就接著說：「不管怎樣我都要活下去。」面對突如其來的直球，我有些語塞，在那沈默的幾秒鐘裡，張小姐看著我的眼神始終堅定、好像不容許任何人質疑。我開始感到困惑，張小姐似乎和我想像中的樣子有很大的不同。在後續我問病史的過程中，只要提到與疾病有關的問題，她就會反覆申明「我要活下去」、「我要積極治療」的立場，而我開始從困惑轉為好奇，我問她：「我可以問你為什麼會這麼想活下去嗎？」她抓著我的手，眼神依然直直地望進我的眼底，並說：「妹妹，我跟你說，因為我的生命裡有太多幸福的事，而我不能放棄。」其實她在說這些話時人還是很喘、很虛弱的，但我當下卻感受到再強壯不過的心志，以及最篤定的眼神，彷彿在她漆黑的瞳孔底下，仍能見到光芒。而陪著她的先生忙著整理行李，但當我詢問用藥與過去病史時，先生總是能完整、瞭如指掌的回答所有問題，甚至比病人自己還熟悉。我想這是一種內斂卻踏實的愛，讓人覺得溫馨可愛，所以我忍不住跟張小姐說：「你跟先生感情很好耶，他感覺很愛妳呢！」張小姐笑了笑，說：「所以，我才更要活下去啊！」當下我沒辦法給予很好的回應，只能笑笑的摸摸她的手，因為我也不清楚到底她還能活多久、不清楚治療的極限到底在哪，也在想到底是緩和醫療適合她或者應該遵從她的意志積極治療？我害怕我說錯話讓她有更多期待、或著更沮喪，所以當下的我只好選擇沈默，並在離開病房後不斷回想起她強烈的求生慾望與她的理由，她所謂的「幸福」之事。隔天星期五，張小姐的情況好像好了一些，我們向她的先生與家人確認過意願後，確定他們仍然希望能試試看之前效果不錯的放射治療，我和PGY學姊也和他們有說有笑，說著我們一起努力看看，下週一會再幫她請放射科醫師來評估。那天張小姐和丈夫心情似乎輕鬆了點。到了週六早上，看到值班的PGY學長在群組中說，張小姐開始喘起來、X光看起來雙側肺浸潤又更嚴重，腫瘤科醫師向病人與家屬解釋後，他們最終決定不插管，並開放臨終探視、準備臨終照護。週一早上，便直接到張小姐病房。張小姐帶著氧氣，已經處於昏迷狀態，而先生在一旁不斷流淚，旁邊是散落的衛生紙。他一邊跟我講這兩天發生的狀況，一邊穿插著他和太太以前的故事。他在張小姐20歲時就和她相戀、結婚，並生了兩個小孩，張小姐一路跟著他吃苦、打拼，好不容易到現在事業有成，不用再煩惱三餐，甚至開始考慮提早退休、遊山玩水，卻在去年11月診斷出肺癌第四期，當時甚至因為轉移的腫瘤太大、壓到氣管而一度有生命危險，但還是撐了過來。他說了好多他們的故事，最後他說，張小姐是他生命中最重要的人。我和他說，可以跟張小姐多說一些話，把對她的感謝、愛說出來。「以前我說一句話，她可以回我十句話，但這兩天她都不回我了。那，我現在對她說的話，她聽得見嗎？」先生仍然眼眶泛淚地望著我問。「會的，她一定聽得到的。」我想，我只能這樣回答，而我也希望如此。最後，他看著我說：「很謝謝你們上週五對我們說一起加油，我們看到你們來其實很開心，因為對我們來說，這就代表我們或許還有希望，還有人願意幫我們，謝謝你們那天給了我們希望。」當下的我很激動，卻說不出任何話，心裡的情緒很亂。現在回想，只覺得在那個時刻，還能對我們說出這些話的他，是何其溫柔。當天下午，張小姐在病房過世了。我們到場時，我握了握她的手，仍然溫暖。她的先生與母親即便紅著眼匡，也努力的冷靜，冷靜的處理所有繁雜的行政手續；而跟著學姊與老師的我，也必須學習短暫的抽離情緒，開立所有需要的文件。回到工作室後，心情雖並非跌落谷底，但卻感覺心裡哪裡好像怪怪，面對死亡、面對這些病人的故事，這些情緒似乎比我想得更加龐大與沈重。最後我和張小姐上次住院照顧過她的同學又再次到她的病房，雖然說不出原因，心裡卻覺得應該過去。一到病房，裡頭只剩張小姐的母親。她一樣和我們說了一些張小姐的往事，說到激動處落淚時，我們對她說：「張小姐曾說她之所以想要活下去，就是因為她生命中有很多幸福的事，相信你們的存在一定是她這麼努力的理由。」張小姐的母親點點頭，並對我們說她一定會連張小姐的份好好的、堅強的照顧好自己。「謝謝你們來看她，你們要加油，努力成為好醫生，希望你們以後可以不讓別人的父母這麼難過。」張小姐的母親有些激動的說著。理性來講，有些疾病似乎就是存在著治療的極限，可能並非醫生所能控制。但或許在那個時空下，病人、病人家屬所能寄託的就只有醫療，所以我們不得不被如此寄與厚望。還記得在一次的導師會談中，我問：「我有點懷疑我將來是否適合做接觸病人的臨床科醫師，因為看到病人痛苦的樣子，真的好難受。」而我的導師王醫師如此說：「這是同理，能感受到的病人的苦難是好事、也是正常的，但或許下個階段要思考的是你能夠怎麼幫助她，讓她不這麼痛苦。」所以我想，即便理性上理解再怎麼努力終究有極限，但在未來必須時時面對這些生死病痛之際，我們仍然也會對自己寄與同等的期待。謝謝每位願意與我分享、傾吐的病人和家屬。他們對我說過的話，以及與他們互動的畫面至今仍然鮮明。我想，這些存於心底最深刻的感受與故事，或許就是所謂的「初心」吧。
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2022-05-29 癌症.頭頸癌
健保大數據／鼻咽癌治療特色院所
醫學中心No.1台大醫院／治療後追蹤很重要 防復發、減少副作用根據健保資料統計，台大醫院鼻咽癌門診人數，去年累計達2,193人，是醫學中心第一名。台大醫院耳鼻喉部主治醫師陳俊男表示，鼻咽癌病人需要跨科團隊照護，包括耳鼻喉頭頸外科、腫瘤內科、放射腫瘤科、牙科等等，病人才能在癌症治療及追蹤上得到最好的效果。耳鼻喉頭頸外科主要負責鼻咽癌的初始診斷。治療方式以同步化學及放射治療為主流，不需手術，目前在台大醫院的腫瘤科及放射腫瘤科的合作下，病人都能得到良好的治療成績。陳俊男說，耳鼻喉頭頸外科也負責治療後的追蹤，必要時則針對復發或殘餘的腫瘤進行手術治療。台大醫院的個案管理師十分重要，會定期提醒病人回診追蹤的時間，也會協助病人整合各科別的門診時間，讓病人方便就醫；若發現病人未能按時回診也會致電關懷，因此病人回診的穩定性高，也是鼻咽癌門診人數高的原因。鼻咽癌算是治療成效很好的癌症，追蹤的目的有二，首先是及早偵測復發；再者是處理病人治療後的副作用，因為疾病可以治癒，但副作用往往是一輩子，這時候最需要接受耳鼻喉科的局部治療來改善症狀。區域醫院No.1和信治癌醫院／注重治療中照護 避免患者療程中斷和信醫院為去年治療鼻咽癌患者最多的區域醫院，總計1,111人。和信醫院放射腫瘤科資深主治醫師吳佳興說，2000年開始，鼻咽癌治療已採用放射治療合併化學治療方式，領先國內其他醫院；而在鼻咽癌治療後的副作用處理也很有經驗，經醫療團隊細心照顧，病人很少發生療程中斷的情形，院內不同期別的鼻咽癌患者治療後存活率，均高於全國平均值。病人療程結束後，絕大多數皆可恢復正常生活。吳佳興表示，為治療鼻咽癌等頭頸癌病人，創院時即成立頭頸癌醫療團隊，患者治療前，都會由各科別醫師進行病例討論，依一定計畫及準則進行治療，照顧品質很有口碑。鼻咽癌放療療程為七周，每周五天，總共35次，每次10分鐘。依相關醫療文獻，治療時程只要延後一天，整體存活率將減少1%。病人在治療過程可能會出現各種不適副作用，該院格外注意鼻咽癌患者治療期間的照顧，並提供相關衛教，護理師、放射師都會適時給予關心及協助，需要時聯絡醫師即時診察。同時會特別注意病人營養攝取，藉由營養師協助，以確保白血球、血小板等血球數正常，促進黏膜正常細胞恢復，不要影響治療計畫。地區醫院No.1台大癌症醫院／相關科別同時開診 省去患者多次奔波根據健保資料統計，去年台大醫院癌醫中心分院的鼻咽癌門診人數達242人，是地區醫院的第一名。台大癌醫腫瘤外科部主治醫師陳欣琳表示，如果腫瘤較大、病程在較晚期，可能壓迫腦神經而出現複視、吞嚥困難等症狀，但現在晚期才就醫的人很少。陳欣琳表示，頸部有腫塊的病人，有可能直接到醫院，但大部分的病人都因耳鼻相關症狀，去過耳鼻喉科就診，診所醫師發現鼻咽部位有異狀而轉診。醫院門診可做基本鼻咽內視鏡檢查，從鼻孔進去看鼻咽部位有無異常組織，可直接做切片，再由病理科醫師研判是不是惡性腫瘤。台大癌醫有特定時段，放射治療科、化學治療科、頭頸腫瘤外科同時開診，而且就在附近，鼻咽癌病人可以集中時間完成各科別的定期追蹤，不用辛苦跑很多次。陳欣琳說，鼻咽癌是頭頸癌的一種，頭頸癌團隊會定期開會，討論個案治療計畫。台大癌醫和總院有很好的聯繫互動，根據國外癌症中心的指引、最新國內外實證研究，調整不同癌別的治療指引，如果有新藥或新療法的臨床研究正在收案，台大總院和癌醫都會同步公布消息，如果醫師評估病人適合參加試驗，都可以試試看。中醫診所No.1台南郭世芳中醫診所／中西醫合併治療 緩和副作用抗癌更有力鼻咽癌放、化療易有皮膚口腔發炎、腸胃不適等副作用，有些患者因無法忍受而中斷治療。中醫師郭世芳指出，中醫藥能好好調理腸胃問題及放射性發炎反應，讓患者有較多的本錢抗癌。據110年健保數據，台南郭世芳中醫診所鼻咽癌門診數居全台診所第二、中醫診所第一。郭世芳現任大台南中醫師公會理事長；他也是西醫專科醫師，在奇美醫學中心服務多年，因深厚中醫背景，協助建立中西醫整合、主持頭頸部中西醫療計畫、身兼癌症委員，解決許多疑難雜症。常有醫院轉介來的案例，初診他會花至少半個小時詢問患者狀況與病史，找治療方法、對症下藥。郭世芳認為，西醫對頭頸部癌的治療有效果，但患者常因副作用而逃避，最後藥石罔效；中西醫搭配往往有最好結果，病友應勇敢面對，增強抗癌力。鼻咽癌放療一周後常出現口乾、口水黏稠，口腔發炎，持續到第四、第五周進入高峰，可能有多發潰瘍、融合成片或出血，可用養陰清熱解毒等中藥處方緩解，傷口也有特別研發的外用中藥。郭世芳表示，他以西醫檢查資料協助診斷，詳細解釋讓病人了解狀況，再用中醫處方，很多態度負面的患者轉為正向看待治療。
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2022-05-19 新冠肺炎.專家觀點
腎臟病能吃清冠一號嗎？使用新冠口服藥有無禁忌？醫詳解腎臟病患染Omicron該怎麼辦
最近COVID-Omicron造成的疫情快速升溫，本土單日新增案例突破8萬5千例，累積確診人數達到98萬1千多例，累積死亡數為1176例。在疫苗施打方面，第1和第2劑施打人數已超過80%以上，第三劑達到63%以上，而第四劑也從5月16日開打，三天來也施打了1000多劑。近期在為多囊腎腎友進行健康講座時，常被問到是不是該打第四劑疫苗注射？清冠一號在慢性腎臟病族群是否可以使用？當多囊腎病患者檢驗PCR陽性時，服用口服抗病毒藥有無禁忌症？還有在居家隔離期間要如何做好身心靈的調適？針對這些常見的問題，在本文來為大家解惑！慢性腎臟病族群是不是該打第四劑新冠疫苗？首先關於第四劑疫苗的注射，也稱作第二劑追加劑，目前可以選擇的疫苗包含莫德納(Moderna)疫苗半劑量、BNT疫苗全劑量、蛋白質次單元之高端疫苗和尚待原廠進口的Novavax疫苗全劑量。若在先前劑次接種出現不良反應，對前述疫苗產生過敏者，才可接種AZ疫苗。政府公告能夠接種第四劑的對象，是18歲以上免疫功能低下且病情穩定者，包含有8類族群，洗腎患者名列其中，其他對象為一年內曾經或正在進行免疫抑制的癌症患者、器官移植或幹細胞移植患者、HIV陽性患者、正接受高度免疫抑制藥物者、6個月內接受化療或放射治療者，和其他經醫師評估可以接種者。由於在2021年7月醫學報導曾指出施打mRNA疫苗(如Moderna和BNT)曾經出現個案有副作用，發生腎絲球腎炎和腎病症候群的狀況，因此有透析腎友會擔心疫苗不安全而不敢接受第四劑注射。其實根據文獻的報告，這類個案在施打Moderna第一劑時引發T細胞的免疫反應，身體出現水腫且出現重度蛋白尿，後來給予適當的類固醇治療後，可以將T細胞的免疫反應壓制下來，蛋白尿、身體水腫和腎功能異常狀況都有改善，這位病人在施打第二劑時仍使用口服類固醇藥物，注射後並沒有加重身體不良反應。目前中央流行疫情指揮中心規定第三劑和第四劑的注射時間間隔為滿五個月，我們建議腎友不必過度憂慮疫苗副作用，若身體有不適症狀，可以與您的主治醫師先討論過，確定是在病情穩定下再接受第四劑疫苗。慢性腎臟病族群是否可以使用清冠一號？其次對於清冠一號的中藥方使用，經詢問中醫方面的專家，提到在藥方內並無馬兜鈴酸成分，以腎毒性的角度來看，這個藥方並無傷腎的疑慮。對於慢性腎臟病(英文稱CKD)第4和第5期的病人，平時衛教時多提到要小心不要吃高鉀的食物，而清冠一號的藥方若遵照中醫師指示使用，在目前的臨床觀察並未造成CKD病友的高血鉀狀況。目前中醫師建議清冠一號對於PCR確診陽性的病人，用法為每日20gm，服用10天份。由於清冠一號在台灣有8家中藥廠製造，包裝大小份量不同，大包裝(10gm/包)是一天分2次服用，小包裝(5gm/包)是一天分四次服用。由於該藥方偏寒性，因此有些人會出現輕度緩瀉的情況，可以視訊問診詢問中醫師如何調整劑量。在這裡我要再次強調，清冠一號是一個中藥方，絕對不是保養的藥飲。因此若沒有快篩或PCR陽性者，就當作保養品來食用，這樣是非常不適合的做法。另外，我們也在報紙上看到清冠二號的臨床試驗，它算是清冠一號的加強版，其中有所謂「金銀花」的成分，這個成分用來抗病毒的效果非常好。但請大家注意，清冠二號還未上市，若自行購買來服用的話，恐怕是把自己當作白老鼠，這也是我身為腎臟科醫師不樂意看見的情況，目前還是希望大家要遵照中醫師的醫囑，請大家以清冠一號為主。多囊腎病患者確診服用口服抗病毒藥有無禁忌症？現在有兩種抗病毒藥：輝瑞藥廠的「Paxlovid (帕克斯洛維德) 」和默沙東藥廠的「Molnupiravir(莫納皮拉韋)」，對於PCR確診的慢性腎臟病友來說，若腎絲球過濾率是在60 ml/min以上，便可以使用Paxlovid。但若腎絲球過濾率小於30ml/min以下，相當於CKD第4期的情況，便不能夠使用Paxlovid，而是要使用Molnupiravir。使用Paxlovid要注意會與許多藥物出現交互作用，另外還有一個很明顯的禁忌症，若是肝功能異常，達到嚴重肝硬化(C期)的程度，也不能夠使用這款藥物。在目前國外臨床試驗報告中，Paxlovid的治療效果很好，對於減緩病人重症住院的效果可以達到89%以上，而Molnupiravir則沒有那麼好的效果但是，Molnupiravir的好處則是可以使用在腎功能較差的病人身上。因此，對於慢性腎臟病的病人，像是CKD第四期及第五期，或是透析的病人，若是可以吃口服藥的話，我們會建議服用Molnupiravir這款藥物。慢性腎臟病友居家隔離期間如何做好身心靈調適？目前疫情這麼嚴峻，我看到有越來越多的腎友已經快篩或PCR陽性，需要接受居家隔離的情況，也發現有些腎友會出現與家人分開的心理惶恐，因此強化腎友在隔離期間的身心靈之保健其實有其重要性。我在此分享台中榮總提出的「COVID-19病人心理健康策略建議」，其中最重要的是要辨識災難後壓力症候群(PTSD)的相關危險因子，了解之前罹患精神疾病包括焦慮和憂鬱症，不該輕易中斷藥物。要持續給予社交支持，基本上可以透過視訊軟體進行遠距溝通，比如在與精神科醫師在做視訊診療時，醫師會注意到病人的情緒波動，察覺對方是否處在急性壓力負荷的狀況。電子產品可應用於療養院、護理之家、醫院及監獄中，以維持人與人之間的聯繫。針對受影響的病人、家人和一般大眾使用電子產品及相關應用提供心理諮商，也要避免出現網路成癮的情況，重要的是透過電子產品增加溝通而不是掉入虛擬的世界。最後對於病人額外的生活壓力，能夠協助其紓壓，可以提供「正念減壓」這些自我調適的方法。狄更斯在雙城記說：「這是一個最好的時代，也是一個最壞的時代；這是一個智慧的年代，也是一個愚蠢的年代；這是一個信任的時期，也是一個懷疑的時期。」我們對於COVID-Omicron病毒越了解，備足該有的抗病毒藥物，不憂不懼遵從醫囑，也對於免疫低下的穩定族群，要鼓勵第四劑疫苗的施打，讓我們摯愛的親人，可以得到最佳防護，相信在各界一起努力下，我們能夠走過疫情海嘯，讓國民生活逐步回到常軌！
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2022-05-05 癌症.癌友加油站
余苑綺癌末卻無法再化療 余天曝將採最新型「熱療法」
民進黨立委余天今舉行記者會為癌症病友家庭發聲，他會後受訪時也談及罹癌女兒余苑綺的最新病情。余天表示，余苑綺由於身體有抗藥性，無法再進行化療，目前除採取放射治療外，也擬採取最新型「熱治療」法，並到馬偕醫院接受治療。余天表示，余苑綺去做放射治療後，癌細胞又繼續增加，醫生說本來就會這樣，因放射治療是把細胞腫瘤打掉，但有時候擴散速度更快，放射治療會逐一照出來癌細胞方位再把它殺死，他也提到，一名陳博士向他們建議，癌細胞最怕熱，可採取最新熱治療法，不過現在還沒開始。余天也無奈地說，新型治療費用蠻貴的，健保沒有給付，以他自己目前薪水而言，「真的蠻吃力」，因此他今天站出來，為癌友家庭發聲。他表示，癌友家庭真的很艱苦，每天都在痛苦當中，「一下聽醫生說癌指數又升高，一下連化療不能打，醫生這樣講不是宣布死刑了嗎？連化療都不能做就是等死了」。余天透露，她跟老婆李亞萍每天幾乎待在家裡，沒有心情出門，關在家裡擔心女兒的病情，「唉！一個人得病，全家都是不太正常，希望每個人都健康，這是最好的」。至於每個月貸款負擔部分，余天說，慢慢還得差不多，李亞萍有時候會罵他，「以前唱歌唱得好好，沒事走這條路(政治)，錢都沒有，還賣房子」，他則無奈地說，「已經走了，就不要再抱怨了，沒有用了」，現在只希望女兒遇到貴人，有新的療法把她治好。
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2022-04-22 新聞.杏林．診間
醫病平台／放射線對頭頸癌病人吞嚥的影響
【編者按】本週的主題是「鼻咽癌」。今年二月介紹「透視攝影導引胃造瘻術」時，我們曾邀請病人與家屬與我們分享使用這種胃管的心得。有位病人寫出一篇非常詳盡的罹患鼻咽癌的親身體驗，經得他的同意，當時只節錄部分，而這次終於有機會登出他的全文。這次還邀請一位資深血液腫瘤科醫師解釋鼻咽癌的臨床症狀表現，以及介紹目前常用的化學藥物療法與其副作用。另一位資深放射腫瘤科醫師，則由正常的吞嚥步驟，談到放射治療對頭頸部癌症病人的影響以及需要注意的生活細節。希望這種由病人的現身說法，加上該病專科醫師的解釋，可以使國人對這台灣常見的疾病更加了解。民以食為天，這是天經地義的事情，很多人認為吃美食是一件很享受的事情，但是對於一些因為治療使得吞嚥功能受損的病人，是一個很大的痛苦。我們要先了解吞嚥困難有哪些症狀？如吃東西常常嗆到、進食的時間拉得很長，有的人慢慢地會發現他無法吃硬的東西，或吃東西很容易嗆到咳嗽，或食物、殘渣留在咽喉部甚至進入鼻腔，需要咳嗽才能把它咳出來，有了這些前兆，就要特別注意。正常的吞嚥步驟吞嚥有五個重要步驟，良好配合才能把食物經食道送入胃。一、食物進入口中後要緊閉雙唇好好咀嚼，臉部的肌肉和舌頭配合將咀嚼中的食物回推到牙齒上，使食物不至於殘存在牙齦和臉頰間，並與唾液混合形成小食團。二、吞嚥前，要縮小口腔的空間，形成一個管道，以利食團順利地往後送，舌根部要頂住軟顎，舌頭中央部下沉，部分的軟顎下壓，讓食團能夠順利向後送。所以管道的形成很重要，這需要舌頭的肌肉及軟顎的配合，如果是中間有些不協調吞嚥，動作就沒有辦法完成，不容易把食團後送。三、當食團向後移動，碰到軟顎及咽喉壁的時候，便會啟動吞嚥動作，這時，部份的軟顎會關閉鼻咽口，以避免食物嗆進鼻腔。四、在吞嚥啟動以後，舌骨因為舌頭的動作及咽喉收縮肌的作用向上、向前移動且喉管變窄。五、會厭下降把呼吸道口蓋住，避免食團被推進氣管，而順利進入食道。以上五個動作的完美配合，才能完成吞嚥的動作，任何一部分有缺失，吞嚥的動作就不順利，容易嗆到。頭頸癌的放射線治療，通常在治療後五至十年，就會出現吞嚥困難的症狀。因為照射部位的口腔及頸部都是吞嚥動作所需的重要器官，放射線後期的纖維化反應會逐漸明顯及惡化，讓這些器官的動作不協調而引起吞嚥困難，舌根部軟顎及會厭軟骨尤其明顯。如同三個人互相把腳綁住再往前行，一定會不好配合而跌倒。放射線治療會造成的影響一、照射到唾液線影響吞嚥功能，所以很多人會唾液減少或枯乾。沒有喝水，許多乾硬的食物就沒辦法吃，所以需改變食物的選擇，以利食團的形成。近年來我們已經可以用強度調控的放射治療方法幫忙保留唾液腺的功能，但是很多病人還是會不習慣口乾或食團形成不良、不利吞嚥。二、舌頭照射後纖維化使舌頭動作不靈光，尤其舌根部往後推送的力量會減少，不利食團的後送。三、軟顎受損萎縮使鼻咽口關閉不良，食物很容易跑到鼻腔去。四、會厭軟骨照射後靈活度不好，沒有辦法把氣管蓋住，保護食物不進去氣管內。放射線治療後的注意事項要一、要做轉脖子復健，讓整個喉頭的肌肉強壯，能在吞嚥時把喉結向上拉。二、有東西在口腔內時不要講話，因為說話運用的肌肉與吞嚥使用的肌肉部份重疊，照射以後，協調性不佳，有時食物容易進到鼻腔或是卡在喉嚨，甚至進入氣管引起吸入性肺炎。三、要做舌頭運動，如盡量把舌頭向前延伸，舌頭吐出向左右移動；或用牙齒輕咬住舌尖，做吞嚥的動作。四、放射治療後要好好保養牙齒，因唾液減少容易蛀牙或牙齒崩壞、不利咀嚼，食物的準備與選擇很重要，要依個人的喜好製作較有黏性或糊狀的食物，以利吞食。以前錯誤的觀念是有吞嚥困難前兆時，才開始復健；現在的觀念是放射治療後二至三個月就要做舌頭、咽部及頸部運作，因放射治療後的組織纖維化在二至三個月進行並逐漸明顯，提早做是預防吞嚥困難最好的方法。吞嚥困難時，有些人會利用鼻胃管灌食，剛插一、兩天會很不舒服，之後就慢慢適應了，但每個月要換一次鼻胃管很麻煩，近年利用胃造口(G-tube)，在三十分鐘內，可在透視下把灌食管插入胃內，每六個月換一次管子。換管子時，因已形成胃及腹壁廔管，可簡單換口徑較大的管子。我有一位第四期鼻咽癌病人，治療後存活迄今二十八年，在六年前因鼻胃管適應不良而改換胃造口，目前進食都正常。最後，胃造口灌食的病人，我建議要不定時「吃」一些比較貴又好吃的食物，在口內咀嚼後，把食物殘渣吐出，只吞小量的液體，感受食物的美味，又可維持吞嚥的功能，一定能更幸福。
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2022-04-20 新聞.杏林．診間
醫病平台／鼻咽癌化療衛教
【編者按】本週的主題是「鼻咽癌」。今年二月介紹「透視攝影導引胃造瘻術」時，我們曾邀請病人與家屬與我們分享使用這種胃管的心得。有位病人寫出一篇非常詳盡的罹患鼻咽癌的親身體驗，經得他的同意，當時只節錄部分，而這次終於有機會登出他的全文。這次還邀請一位資深血液腫瘤科醫師解釋鼻咽癌的臨床症狀表現，以及介紹目前常用的化學藥物療法與其副作用。另一位資深放射腫瘤科醫師，則由正常的吞嚥步驟，談到放射治療對頭頸部癌症病人的影響以及需要注意的生活細節。希望這種由病人的現身說法，加上該病專科醫師的解釋，可以使國人對這台灣常見的疾病更加了解。鼻咽(Nasopharynx)位於鼻腔正後方，咽喉的上方頭顱骨的正下方，其左右二邊各有一個耳咽管，鼻咽癌就長在耳咽管開口附近。因為位於頭正中央，不容易自我早期發現，就如李先生描述的情況，大部份病人都是發現頸部有腫狀時才確診為鼻咽癌。而鼻咽癌除了頸部腫狀之外，還有哪些症狀？如果你鼻部倒吸出來的痰帶血絲，特別是清晨起床倒吸的第一口痰，或是如搭飛機上升或下降時的耳部悶塞感或耳鳴，中耳積液特別是單側持續的症狀超過2週，鼻部的症狀常常一開始是固定單邊的鼻塞。至於如有單側臉部皮膚感覺異常、複視等腦神經症狀時，就可能已經侵犯到神經的後期症狀。鼻咽癌的治癒率相當高，就算是有侵犯到神經的後期鼻咽癌，也都有很高的痊癒機會，所以希望病人都能好好地與治療團隊配合，大部份病人都能再次恢復健康。鼻咽癌目前的標準治療是合併放射及化學治療，平均治療成功率超過七至八成，第1、2期的病人成功率超過九成以上。雖然在治療過程有些辛苦，但是非常值得的，而且目前的放射治療的技術不斷地進步下，治療後發生如李先生一樣有吞嚥困難的病人也越來越少了。鼻咽癌治療的化學藥物主要是Cisplatin(順鉑)，化學治療對病人的影響大部份都是在化學葯物注射到病人身體後產生副作用，包括嘔吐、延遲性嘔吐、貧血，白血球、血小板下降，血中鈉、鉀、鎂下降，疲勞、輕微掉髮、指尖腳底神經病變(麻)、聽力受損、腎功能異常，而且大部份副作用隨著結束治療，便會逐漸消失。以下稍微提醒病人如何去克服或面對這些治療產生的不適：1.嘔吐、延遲性嘔吐、預期性嘔吐：雖然順鉑是屬於高致吐性葯物，目前有相當多的止吐葯，包括5-HT3受體拮抗葯、NK-1受體拮抗葯、類固醇、多巴胺拮抗劑、鎮定安眠葯物、抗組織胺，種類繁多。這些新一代止吐葯物的進展與止吐治療準則的訂定，已非常有效地改善化學治療引起的嘔吐、噁心的副作用。2.白血球、血小板下降、貧血：多補充蛋白質的食物，如肉類、魚類，但如有噁心感胃口下降，可用牛奶、其他乳製品，如優格、優酪乳、起司、冰淇淋，及各種高蛋白營養補充品。3.疲勞：適當的休息與睡眠，補充電解質如增加食鹽的攝取，高鎂的食物如蔬菜、水果、堅果類。4.腎功能的影響：在治療期間多補充水份，如果因果因口腔潰瘍疼痛無法補充足夠的水份，可以和你的醫生討論給予針劑的點滴補充，絕大多數的病人腎功能都是正常的。5.末神經病變及聽力受損都是不可逆的，所幸這樣的副作用和葯物累積的總劑量有關，而大部份病人治療所使用的總劑量很少會有導致此副作用，或僅有經微的症狀。最後，癌症的治療雖然辛若，但隨著醫學的進步，營養照顧的改善，疼痛控制的協助，一定可以讓每個病人好好地完成全部療程，重拾健康的人生。
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2022-04-20 癌症.食道癌
為何食道癌被稱為隱形殺手？醫師詳解食道癌症狀及如何治療與預防
食道癌的成因前一陣子有知名藝人因為食道癌而過世，到底甚麼是食道癌呢？食道的解剖構造食道是人體中連結胃與口腔的管狀構造，約長30-35公分。本身只具有輸送食物的功能，並不會有消化液的分泌。食道是一條由多層肌肉與結締組織形成的中空通道，在末端與胃相接的地方有一個括約肌控制讓食物不會逆流至食道。平時是塌陷的狀態狀，如果我們吃進去時便會擴大管腔，藉由食道的肌肉進行像波浪般蠕動，慢慢將食物推入胃中。造成食道癌的危險因子首先我們必須認清：食道癌有兩種不同的形式：鱗狀上皮癌SCC（squamous cell carcinoma）和腺癌adenocacinoma。鱗狀上皮癌的危險因子有：抽菸、喝酒、吃含有亞硝基化合物的東西、嚼檳榔、吃高溫的食物、紅肉吃太多、蔬果少攝取都是危險因子，除此之外食道擴張不全（achlasia），甚至本身有咽喉部的癌症患者，更需要進一步接受胃鏡的診斷，以確保食道沒有共伴癌症的發生。腺癌adenocacinoma的危險因子有：胃食道逆流、抽菸（尤其是在有Barrett’s esophagus的患者身上）、肥胖。常見的症狀食道癌在早期通常不會出現明顯症狀，因此容易使患者延誤就醫，一旦患者發生吞嚥困難或是體重減輕等較為常見的症狀時，往往已經錯過早期治療的時機。除了上述的症狀之外，食道癌還可能伴隨吞嚥疼痛、咳嗽或嘔吐等等，如果腫瘤的表面破裂出血，也可能發生吐血的情形。如何治療？▲早期食道癌。（圖／盧柏文醫師提供）食道癌的治療方法往往取決於癌變的嚴重程度，隨著內視鏡最近的長足發展，我們可以搭配特殊的染液與放大內視鏡診斷出早期的病灶，筆者在日本見習了早期食道癌的分類（從放大內視鏡可以辨別黏膜上的血管型態，判定深度是否適合做粘膜剝離手術，如果病早只限於粘膜肌肉層，的確可以早期就將癌病變摘除）。如果搭配有經驗的醫師，可以在還未深入底層之前就使用內視鏡的方法將病灶剝離，甚至之後的遠處轉移與壓迫的情況，就能夠及早預防。若是進展到無法使用內視鏡切除的的食道癌，醫師可能會採取手術切除，搭配周圍淋巴腺的摘除（因胃食道附近的淋巴結非常多，就是容易移轉的原因），病情較重者則可能切除一段食道後再將剩下的部分重新接合，若是病變處在較為下端的位置，切除的範圍甚至會包含胃部的上端，然而若是晚期的食道癌，則須先行以化學治療合併放射治療等方式縮小腫瘤的體積，接著再評估執行手術的時機。如何預防？大家或許會注意到，食道癌的風險因子多半與生活習慣有關，而這些不良習慣都可以靠後天的努力去盡量避免，例如：抽菸、喝酒、嚼檳榔等等。而在飲食方面，增加蔬果的攝取量，同時避免吃進過多高熱量的油炸食物或醃製食物，將體重控制在正常的範圍內，也可以降低食道癌的罹患風險。除此之外，積極治療胃食道逆流也能遏止疾病進展成食道癌的可能性。【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【盧柏文醫師】隱形殺手「食道癌」有什麼症狀？如何治療與預防？】
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2022-04-18 癌症.肝癌
肝腫瘤如爆米花反覆復發 75歲翁挺過20年抗癌路連醫師也敬佩
1位75歲的肝癌病人，20年來每過一段時間後就復發。澄清醫院中港分院放射腫瘤科主任許維中表示，肝癌的復發難以預測，但目前追殺肝癌的方法有很多種，最重要是維持病人的肝臟機能，而該患者當時身為父親現在已晉升為祖父，20年來該病人還活得好好的，是他見過最堅強挑戰癌魔的病人。許維中說，這位病人20年前一檢查出罹患肝癌後，立刻手術切除部分肝葉，原以為就此相安無事，沒想到3年後又發現一顆肝腫瘤，這次以放射治療精準撲殺後，但5年後又再度復發，接著又有復發，前後總共做了5次放射治療和7次栓塞治療。但病人並未因此灰心，面對治療時，總是說：「我是肝癌的死對頭，它要我的命，我也要癌細胞的命！」他說，肝癌有時候的確很難纏，因病患個人體質而異，有時容易復發。像這位病人20年來不斷的復發，宛如「爆米花」似的，沒幾年就爆一次，或單顆或幾顆，難以預料。目前的做法是一看到癌蹤跡就立刻追殺，但是有可能損及肝功能，最後可能因肝衰竭而無法繼續接受治療甚至結束生命。許維中強調，對一再復發的病人，最重要是在不同的治療方式中，盡量保護病人的肝臟機能，降低對肝臟的損傷，這樣量身打造的消滅腫瘤才有意義。以往病人多次重複進行栓塞治療，病人的肝功能可能會變差。因此，使用電燒或放射治療精準針對腫瘤的特定範圍撲殺，可以有效保護正常肝臟的機能。此外，這位病人每次肝癌復發，腫瘤指數（胎兒蛋白）幾乎都沒有異常，許維中說，約有30％到40％的肝癌病人不會表現在腫瘤指數上，要配合影像檢查才看得出來已罹患肝癌。由於該病人從年輕時就有B型肝炎，原本就是罹患肝癌的高風險群，應定期前往醫院接受追蹤檢查。許維中說，這位一再復發的肝癌病人，歷經20年的抗癌歲月，已從父親晉升為祖父，目前生活起居正常，每次回診也都不需子女陪伴，抗癌勇氣令人敬佩。
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2022-04-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／胃造口與我
【編者按】本週的主題是「鼻咽癌」。今年二月介紹「透視攝影導引胃造瘻術」時，我們曾邀請病人與家屬與我們分享使用這種胃管的心得。有位病人寫出一篇非常詳盡的罹患鼻咽癌的親身體驗，經得他的同意，當時只節錄部分，而這次終於有機會登出他的全文。這次還邀請一位資深血液腫瘤科醫師解釋鼻咽癌的臨床症狀表現，以及介紹目前常用的化學藥物療法與其副作用。另一位資深放射腫瘤科醫師，則由正常的吞嚥步驟，談到放射治療對頭頸部癌症病人的影響以及需要注意的生活細節。希望這種由病人的現身說法，加上該病專科醫師的解釋，可以使國人對這台灣常見的疾病更加了解。我1973年出生，是鼻咽癌生存者，現在使用胃造口於生活中，後面是我的胃造口生活分享。我是2004年發現頸部有腫塊，發現的是家人。當時坐在家裡客廳看電視，家人發現頸部有腫塊，觸摸後又不會疼痛。家人覺得不好建議我去檢查，我自小就有鼻子過敏反應，早上起床一定噴嚏打不停，晚上常鼻涕逆流，每隔一段時間就會因咳嗽而晚上睡不好，所以在脖子發現腫塊前。我已經發生中耳積水不退的症狀（腫瘤塞住耳咽管導致耳朵分泌物無法排出），一開始只以為單純積水，到醫院耳鼻喉科檢查抽水後，隔天又有水積累的狀況發生，恰巧當時正是SARS在台灣造成肆虐，台北市立和平醫院封鎖時期，所以不覺是緊急事件沒有很積極求醫。脖子腫塊出現後，我到署立仁愛院區去檢查，醫生內視鏡檢查時發現有腫塊，於是當下安排做切片，此外發生一段插曲，我先前健康狀況一直穩定，頂多偶感風寒看看家附近診所、拿拿藥，鮮少出入醫院，對醫院流程不甚清楚以致發生烏龍事件。鼻腔切片後我以為等看報告時才收費，便離開醫院，隔了七天都沒收到任何通知，打去醫院問才發現因為沒繳費，所以切片沒有送檢驗，才急忙重新切片檢驗，一週後門診看報告時，被醫生請上座，很慎重要跟我說結果，當下心裡嘀咕，不會是不好的結果吧？頂多是癌症唄！隨後醫生讓我不要緊張激動，最後宣布切片檢查結果是鼻咽癌，其實當下我沒有很震驚，只是想，真的如心裡所猜想最差狀況（現在回想起來真是不知者不懼），後面與家人討論後選擇至醫院治療，最終確認是鼻咽癌第三期接近第四期，後面在醫師的專業治療下，我在一年治療後康復，並回歸一般生活。康復後生活逐步恢復正常，一開始除了口水少了需要常補充水分，吃東西也要多搭配湯品外，沒什麼不便之處，隨著癒後時間越來越長，當初放射治療前醫生說明的後遺症影響也隨時間增大。我大約在2016年開始發現喝水與吃東西容易嗆到而且頻率越發頻繁，對應措施就是吃飯速度放慢，我從小吃飯速度快平均一餐大概15至20分鐘用完，到後來我吃一餐要一個小時甚至一個半小時，因為用餐速度太慢導致後來我只好減少攝取的量，來符合一般用餐時間，後面開始發生一些狀況，如吃得少體重當然一直掉（我療程結束是77公斤，後來一直維持在70至72公斤左右，後來進食少了，體重最低到58公斤），另外水攝取少，我也迎來人生第一次的舍利子（腎結石），其實最嚴重的是我開始發生吸入性肺炎，吸入性肺炎就是吃東西喝東西時，因為吞嚥能力不好導致食物、飲料跑到肺部引起發炎，原本好發於長輩甚至造成死亡（前總統李登輝先生就是喝牛奶造成吸入性肺炎引起併發症才過世）。最嚴重一次是2017年我跟朋友到馬來西亞旅遊，最後一天行程喝肉骨茶當下就嗆到，結果我是在返程班機上發燒（還好當時還沒有發生新冠肺炎疫情，不然我連飛機都上不了），落地後在朋友協助下是坐輪椅推著過海關，立即返回醫院急診並住院，治療五天後才出院，後續又發生幾次類似狀況，終於在醫師建議下安排進行胃造口安裝。我應該屬於反應遲緩的人，其實一開始醫師建議我裝胃造口，我心裡還有些猶豫，後來醫師為了我從國外回來隔天立即為我處理的推力下，我才同意進行手術安裝，本以為要花一點時間，沒想到過程不超過三十分鐘，我整個人都還沒反應過來流程就結束，後面住院三天是術後觀察及護理方面的維護教育，在醫師與護理師評估我可以自己灌食，且能維護清潔傷口後，便出院恢復原本的生活。其實現在想起來應該感謝醫師的專業建議，因為比起鼻胃管胃，造口更容易維護，而且不會像安裝胃造口而不敢外出，也不會造成鼻腔的不舒服，這些都是自己事後搜集資料並實際使用後才有深刻體會。接下來就是我的使用心得，與有相同需求的朋友分享。胃造口其實是為進食困難的人除了鼻胃管外的另個選擇，早期健保沒有補助，費用比較高，現在健保補助，每半年換一次就可以，與鼻胃管不同，它是透過透視機器導引於胃部打一個小洞放入灌食管與餵食口即完成，而且因為在腹部，所以穿上衣服幾乎看不出來，不像鼻胃管整個明顯。加上半年才更換一次更換頻率比鼻胃管低，使用者不用忍受鼻胃管更換產生的鼻腔不適等狀況，現在歐美地區灌食患者的主要選擇。一開始當然是有些不習慣，腹部卡了跟管子，飲食也與以往完全不同，現在全部經由管灌處理，還好住院期間護理人員耐心的教導，並帶領我與家人學習如何照護造口處的衛生維護，其實只要用棉花棒沾酒精或碘酒幫造口處消毒清潔，並注意保持造口處清潔乾燥，不要拉扯到管線就可維持。管灌時注意不要有渣滓殘留在管子裡，保持管子的通暢，就能維持日常生活。另外因為腹部有傷口所以水下活動要避免，泡溫泉可以請不要太頻繁且每次時間不要太久，造成傷口感染。我自己也發生過一些狀況跟大家分享，狀況一是胃造口處有瘜肉，因為是管線與傷口，雖有固定但日常活度難免造成摩擦，有時候傷口會產生瘜肉，我一開始沒有，到了第三年開始，第一次傷口邊緣有瘜肉產生，原本以為是發炎趕快掛急診回去請醫生檢查，醫生檢查後說明這只是傷口與管線摩擦造成瘜肉，只要沒有流血並疼痛，持續日常清潔消毒是無大礙，若覺不美觀心裡過不去再用雷射燒灼去掉即可，當下選擇和平共處，等到下次更換胃管時就神奇消失了。狀況二是接口損毀，我睡覺時一般是仰著睡，但有時因為鼻塞等因素我會側睡，可能是姿勢變更時沒有注意灌食的接口，時間久了接口就被我壓裂，有天我因為騎機車停車為了挪空位搬機車時手頂在身體上把我的餵食接口壓斷，當下胃裡裡的胃液、水順著管子往外流，整個人腹部至腳都濕了，最後也是回醫院急診更換接口。狀況三是胃管掉到十二指腸，這個跟當初護理人員教導我要量測管路長度有關係，我一直覺得納悶，為什麼要量測管路長度，後來透過切腹之痛終於了解，我到第四年有天發現灌食後肚子好像消化不良整個胃不舒服，甚至胃痛，飲用水灌食不會灌食配方食品時才發生，本以為是食品問題，更換了兩三種都不見改善，後來回醫院做檢查照X光，發現是腹部胃管尾端掉到12指腸，腸道受不住營養品的油膩才會產生疼痛，這時護理人員問我：「你的管線長度呢？」才知道原來這個是避免管線沒有固定好，或是活動早上改變造成管路變化，神奇的是這個在我造口生活裡發生了兩次，第二次我就警覺趕快回醫院請醫生檢查處理，第二次還因此急診重做造口手術更換管線。經過這段時間的胃造口生活，我自己的體認是胃造口比起鼻胃管來說進食比較方便，自己一個人就可以處理不用麻煩家人，胃造口在腹部，衣服穿著掩蓋就不明顯，不像鼻胃管整個裸露，出門都還怕嚇到路人，對自己的社交生活影響比較小（自己臉面比較掛得住）。胃造口半年才須更換，而且每次只花30分鐘左右，相對鼻胃管更換頻率低很多，每次更換也不會不舒服（畢竟有麻醉）。傷口維護上其實也是自己就能處理，傷口的清潔消毒與保持乾爽，這個自己就能處理不會造成家人額外負擔，我自己本身在術後跟朋友出國了兩次，2018到泰國旅遊、2019到韓國旅遊帶著營養品與灌食針筒及消毒清潔工具，兩次旅程都很順利，平時稍留意一些細節就不會對日常生活有太多干擾，我認為自己進行胃造口決定是正確的，如果未來有朋友面臨跟我一樣抉擇，我會推薦選擇胃造口代替鼻胃管。
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2022-04-13 癌症.肺癌
老菸槍咳到吐血罹肺癌 積極抗癌扭轉人生
台中45歲周姓油漆工菸癮達30年，平常有乾咳，近期痰中帶血、血量增加，還出現後背痛，2個月爆瘦十多公斤，就醫確診為分化不良的肺腺癌，經接受放療、化療縮小腫瘤，再以手術切除，腫瘤幾乎連根拔除，目前持續復健治療，可望順利返回職場。亞洲大學附屬醫院放射腫瘤科主治醫師鍾娜娜說，患者就醫檢查發現，右上肺有一顆6公分X1.2公分的腫瘤，化驗後證實為分化不良的肺腺癌，臨床上屬於肺癌第三期，腫瘤不僅侵犯右側肺門及右側支氣管，更把鄰近右側肺動脈上枝整個包埋住，「形狀有如肺部被惡魔之手緊緊搯住一樣。鍾娜娜指出，考量患者腫瘤位置相當棘手，若手術切除易造成大出血，病理基因檢測顯示也不適合採取標靶或免疫治療，在醫療團隊評估之下，患者接受前導式同步化學治療合併放射治療，先縮小、萎縮腫瘤，再接受手術切除。鍾娜娜說明，患者採取低分次的放射治療模式，減少放射治療次數，但每次給予相對高的放射劑量，並且同步利用秒速級影像導航系統輔助，精準確認腫瘤位置，減少周邊鄰近正常器官受到不必要的輻射劑量，減少副作用。周姓患者接受18次療程(3周半)後，血痰以及背痛逐漸好轉。待腫瘤明顯萎縮，後續接受胸腔外科胸腔鏡肺葉切除及淋巴廓清手術，一舉將腫瘤完整連根拔除，目前恢復狀況良好，現正安排心肺功能復健治療，很快就能返回職場。※ 提醒您：吸菸有礙健康
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2022-04-12 癌症.頭頸癌
口腔癌患者吞嚥說話困難 語言治療、營養諮詢可改善
口腔癌在男性癌症發生率及死亡率皆為第四位，且病患常採手術合併放療、化療，得切除病灶及口腔重建手術，不少病患得使用撐口器練習，才能讓嘴巴撐開，吞嚥、語言能力也受損，南投醫院在癌症治療中心增加放射治療、語言治療及營養諮詢，讓口腔癌患者治療時也能夠同步復健，增加生活品質。南投醫院語言治療師呂昂衛說，對頭頸部癌病患除提供吞嚥及嗓音諮詢及評估，並且根據障礙程度，提供頭頸部肌耐力訓練，搭配食物質地及姿勢擺位調整，讓病患可安全地維持由口進食的能力。頭頸癌病患經歷手術切除、化學治療或放射線治療之後，會造成口腔及喉頸部不同程度地移除或結構變化，例如切除部分或完整的舌頭，導致食物容易殘留口腔；經過7周放射線治療後，治療區域周邊組織纖維化，無法張口咀嚼或嚥下食物；化療後因黏膜感染的風險提高，易出現水腫及紅斑、疼痛感，對食物溫度及味道較為敏感。頭頸癌症患者說話有沙啞聲，音量微弱、容易乾咳、說話音調缺乏變化等。高姓患者便說，他術後為了盡快讓口腔功能恢復，沒想到過度復健，重建口腔的鈦合金露出又導致發炎，只得趕緊就醫治療。呂昂衛說，國際吞嚥障礙飲食標準(IDDSI)分級，根據個別病患的能力調製適宜的食物質地，並搭配頭頸部擺位下進行直接性的吞嚥訓練，讓病患和家屬參考食品包裝上的銀髮友善食物質地分級來挑選適合的食物。南投醫院具備螢光吞嚥攝影檢查，可以有效評估吞嚥困難程度，語言治療室也具備舌頭壓力測量儀器等設備，改善頭頸癌症患者因吞嚥困難得依賴鼻胃管，避免因吞嚥能力衰退造成吸入性肺炎風險。
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2022-04-09 醫聲.癌症防治
2022癌症高峰論壇／賴瓊慧：月經不順成子宮內膜癌高危
子宮內膜癌已從2011年開始成為台灣婦科癌症發生率第一名，這個與肥胖有關的癌症，每10萬女性有17人罹患，已超過卵巢癌及子宮頸癌。林口長庚醫院副院長賴瓊慧指出，相較於其他婦癌子宮內膜癌九成會異常出血，也沒有其他婦癌惡性，因此，女性只要有異常的出血，或是月經不順就需要就醫，才能早期檢查早期治療。賴瓊慧在「2022癌症高峰論壇」說，近年子宮內膜癌的患者有年輕化趨勢，2、30歲的患者常見於診間，一名17歲的少女因月經不順就醫，發現有多囊性卵巢，因經常不排卵，沒有黃體素的刺激，子宮內膜沒有完整剝離，舊細胞一直留下來，累積突變造成內膜增生形成子宮內膜癌。針對這些年輕患者，在臨床上會進行生育力保存會保留子宮，但10年的復發風險高達5成，賴瓊慧指出，這是因為高風險的子宮還存在，因此，患者得密切追蹤，等到生育結束後，會再進行子宮摘除。除了多囊性卵巢是子宮內膜癌的風險因子，肥胖也是重要因子，尤其子宮內膜癌又以類內膜型腺癌最常見，這類型癌症與體重及脂肪有關，過多的脂肪組織轉化過多的雌激素，刺激子宮內膜生長，長期下來造成子宮內膜過度增生及子宮內膜癌；加上肥胖的人長期處於慢性發炎狀態，也導致免疫反應減弱及氧化壓力增加，都會增加癌細胞的生長。而近年也發現子宮內膜癌與遺傳有關係，若有錯配修復（mismatch repair）基因突變，還容易與大腸癌、卵巢癌有關；另外糖尿病、高血壓、太晚停經，或乳癌病人長期服用Tamoxifen都需要密切追蹤。雖然子宮內膜癌發生率高，但九成患者會有異常出血，早期發現是比較容易的，賴瓊慧表示，在治療上以手術為優先，一期內膜型腺癌，分化良好，五年再發率約2.6%，五年存活率97.9%；至於中高風險患者還可以搭配骨盆放射治療，復發性、晚期、轉移性患者，目前臨床試驗發現，可使用免疫檢查點抑制劑和多項標靶藥物與傳統化療相較，存活率有改善。子宮內膜癌是子宮體癌中最常見的癌症，台灣女性癌症發生率子宮體癌每十萬人17人，已超過卵巢癌的9.86人及子宮頸癌7.67人，由於飲食生活型態改變及高齡化婦女人口增加，使得患者愈來愈多。賴瓊慧建議，子宮內膜癌已成婦癌首惡，女性只要異常出血，例如月經跟平常的規律性不同，或是兩次月經中有出血，另外更年期的亂經或停經又出血而且是咖啡色，都需要去看婦產科就診。．4/9(六)直播網址：https://www.facebook.com/healthudn/videos/7303358586402292．4/10(日)直播網址：https://www.facebook.com/events/1389351164842501
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2022-04-04 醫聲.癌症防治
攤開癌症帳單／醫療險加癌症險還賣了房！我沒選擇餘地「有了錢和保險才有機會看到明天的太陽」
我45歲，確診肺癌第四期超過三年。這三年來，為了即時使用有效的藥，靠著商業醫療險和癌症險約13萬元的實支實付額度，我還是賣掉一間房子、已經花了六、七百萬。我的命在和時間賽跑，在這場比賽裡，錢就是膽，如果沒有錢也沒有保險，我根本沒有選擇的餘地。有了錢和保險，可以爭取到一些時間，讓我有機會看到明天的太陽、有機會等到新的藥物，有機會看到後天的太陽。在這場戰役中，我看到了人性的貪婪，但是更多的是愛與光輝，主治醫師的積極、永遠正向的力量，還有亦師亦友的老闆與闆娘，從不計較的持續給予工作和工資的支持，即使他們知道我已無法投入工作狀態之中。42歲那年，我在國外的工作很忙，身體沒什麼大問題，卻漸漸覺得腳麻、腳痛。我猜是腰椎壓迫神經，就專程回台灣看骨科，醫師說要復健，我也乖乖去了一次。朋友建議我再看個神經內科，神經內科醫師照了X光，又安排低劑量電腦斷層（LDCT），最後醫師只說「可能是肺癌，幫你轉胸腔腫瘤科，先不用來找我們了。」我記得那天，太太在上班，我自己一個人去看診。醫師說完，我呆掉了，腦海空白，好像暫停，好幾分鐘無法做出任何反應。後來我被確診為肺腺癌第四期，腦部已有十幾顆小小的轉移，骨骼轉移範圍也很大，跟我已經過世的母親一模一樣。我哥看了心生警惕，主動去做LDCT檢查，好險沒有發現癌變。確診沒多久，我的病情就惡化了。肺癌標靶藥有很多，各種藥物都要先確定有對應的基因突變、通過個案審查，才可能有健保給付，但當時我病危，沒辦法開刀做切片，抽肺積水的檢體可能不夠檢驗所需，也很可能等不到審查結果。好在根據主治醫師豐富的經驗，他研判我有很高機會有適合吃標靶藥的突變，建議先自費吃兩種標靶藥，先把病情穩住。我照醫師建議服藥一個禮拜就恢復蠻多，雖然一天藥費就要一萬多元，但關於「命」和「錢」，我已經分不清了，只知道想要有機會活，就是把藥吃了再說。後來基因檢測結果出爐，果真如醫師判斷，我適合吃第三代標靶藥「泰格莎」，但當時沒有健保給付。剛開始一天一顆藥是6000元，一個月就要十幾萬，一年兩百萬，後來降價到一顆4000元，我一直服藥到現在，除了靠商業保險，也要把握藥廠給病友買30顆送10顆這類的優惠。遵照醫師建議，一開始就吃到對的藥，對我來說是很關鍵的決定。母親也是肺癌腦轉移，那時只有一、二代標靶藥，對於腦轉移效果沒那麼好，母親忽然就不認得人了。我很早開始服用第三代標靶藥，腦部十幾顆0.5公分以下的腫瘤，後來影像檢查全看不見。有很多情況類似的病人，醫師都會擔心腦部轉移進展太快，病情會變得很複雜，如果經濟能力許可，都會建議跳過一、二代，早點吃第三代。2020年，健保終於給付泰格莎，第一個條件是用於「有EGFR Exon 19 Del基因突變」且「沒有腦轉移」的第一線治療，第二個條件是服藥標靶藥失敗且有EGFR另一個突變的第二線治療。我是「有EGFR Exon 19 Del基因突變」且「有腦轉移」，不符合給付條件。我問過醫師，為什麼要這樣訂？醫師也不知道該怎麼說，只說可能是因為預算有限，得分階段放寬條件，但他看我很年輕，還是應該趕快積極治療。除了吃標靶藥，為了處理骨轉移，我也做過放射治療，現在也繼續化療。去年骨轉移導致神經壓迫，雙腿不聽使喚，做完減壓手術，雙腿仍無力，去年十一月還進了急診。醫師評估可以開始用「癌自禦」和「癌思停」治療，三到四周住院一次，三次一個療程。其中一個藥物費用視體重而定，比如我體重60公斤就要5個單位，一次就要將近5萬元，住院時如果碰巧沒有健保房，就得住自付差額病房，每天又多一筆開銷。我生病這三年來，前兩年還有工作，狀態還不錯，但去年開刀後走路不方便，沒有繼續工作，雖然現在經濟比較困難一點，但還有醫療險、癌症險，加起來一個月大約13萬的實支實付額度可補貼。對癌症病人來說，一顆藥就代表了生命延長的機會，如果沒錢、沒保險，為了活下去，只能窮盡其他可能的辦法。為了得到救命的藥，有些人會去借錢。病友之間也會互相走告，哪邊有臨床試驗，如果有幸符合參加資格，或許就能得到藥廠提供的「恩慈療法」，就是藥物免費。有些時候，沒錢也沒保險的病人為了得到一線生機，無計可施之下，只能仰賴「學名藥」。學名藥就是原廠藥過了專利保護期之後，其他藥廠可以用同成份去做出同樣的藥，但是因為製程或品質有差異，藥效可能不如原廠藥那麼強、那麼穩定，但原廠藥一天一顆、一個月要十幾萬元，學名藥一天兩顆，但一個月只要兩萬多元。病人深知，透過這種方式買學名藥有風險，很可能衍生糾紛，且遇到來路不明的假藥，卻投訴無門。我吃的原廠藥都是紙盒裝，不太可能重新填裝，但學名藥是瓶裝，有人專門蒐購學名藥的空瓶，之後很可能把來路不明的假藥裝進去，賣給病人、牟取暴利。有自私自利的人兜售假藥，也有病人幫助病人的無私之舉。我聽說過，有病人適合吃自費標靶藥，但他完全負擔不起，有其他病人心疼他的處境，就把自己吃過有效的學名藥，讓出一些來，送給那位沒有錢的病人。我真的希望，政府部門可以給新藥多一點機會，或許可以設計一套制度、規畫一筆專款，針對最前端的新藥，由經驗豐富的醫師根據實證編撰治療指引、評估國內多少人可能適合使用，由專家委員會執行有效率的審核，就可以在短時間內讓藥進來、給病人用。我相信這個人數不會很多，金額也不會很高。如果新藥問世之後，等個三、四年，它多少會降價，但這三、四年過去，病人的墳上都長草了。如果想遠一點，及早精準用藥，是可以節省更多醫療支出的。就像早期篩檢，如果有肺癌家族史的人都知道要做LDCT篩檢，就可以及早把很多癌前病變、早期肺癌處理掉，不用等到肺癌晚期。早期治療也是一樣，不要等到病人身體虛弱、出現心包膜積水、肺積水、蜂窩性組織炎等各種併發症，才給他機會。▌癌友小檔案Mr.鄧：45ys、男性108年3月肺癌四期（腦、骨轉移）．治療：1. Tagrisso（泰格莎），每月約9萬元2. XALKORI（截剋瘤），每月約6萬元（已停用）3. Atezolizumab（癌自癒），約14.5萬元（約3到4周一次）4. Avastin（癌思停），約5萬元（約3到4周一次）．總帳單：預估診斷至今已花費六、七百萬元．健保不給付原因：一診斷就病危，無法取得切片做基因檢測，醫師建議先自費使用標靶藥穩住病情。後基因檢測顯示適合第三代標靶藥「泰格莎」，但當時健保未給付。2020年健保給付泰格莎，用於「有EGFR Exon 19 Del基因突變」且「沒有腦轉移」第一線治療，或服標靶藥失敗且有EGFR突變的第二線治療，也未符合條件。▌鼓勵癌友一段話「在這場戰役中，我看到了人性的貪婪，但是更多的是愛與光輝，主治醫師的積極、永遠正向的力量，還有亦師亦友的老闆與闆娘，從不計較的持續給予工作(工資)的支持，即使他們知道我已無法投入工作狀態之中。能老多遠沒人知道，但每走一步，都是人間美好的給予」--Mr.鄧 2022.03【更多相關報導】．攤開癌症帳單／科技始終來自於人性 但沒錢沒辦法體驗！「錢」絕對是癌友活命關鍵．攤開癌症帳單／確診、轉移、惡化…8年來持續對抗乳癌，1年藥費就要72萬．攤開癌症帳單／治療三陰性乳癌花近百萬「我想活下去，錢的事之後再說吧」
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2022-03-22 癌症.大腸直腸癌
貧血只吃鐵劑治療，可能延誤大腸癌診斷！預防腸癌的3個重要提醒
我曾經有一位三十多歲的女性病患，她是一般上班族，因為子宮內膜癌就診，婦產科檢查出她帶有HNPCC家族突變基因，將她轉到我的門診檢查。結果，大腸鏡一做，發現了大腸癌。 大腸癌切掉後，子宮內膜癌、大腸癌都好了，事隔五年定期追蹤做電腦斷層時，發現了胰臟癌。也就是說，她因為家族基因得到三種癌症，但不是轉移，因為三個癌症都是原發，幸好早期發現，多是第一、第二期，存活率比較高。這是病人自己有健康意識，早期發現早期治療的例子。現在她活過了十五個年頭，至今生龍活虎，差不多五十歲了。 早期篩檢的好處，需要不停宣傳。國人比較常罹患的大腸直腸癌，五年存活率零期大概百分之百，一期大概九三％，二期大概八二％，三期大概六九％，四期大概十二％，早點治療的效果真的很不錯。 之前政府一直推廣有家族病史的人免費做大腸鏡，我有位病人沒有任何症狀，單純因為女兒罹患大腸癌這個家族史前來接受檢查，結果發現直腸癌，檢查後就切掉，至今十多年沒有復發。她的女兒是三十多歲時得到大腸癌，只是發現得太晚，開刀發現淋巴腺三十八顆腫瘤中就有三十七顆是陽性，後續治療的難度完全不同。 根據國家提供的糞便潛血篩檢數據來看，固定兩年做篩檢的人口只有四○％，五十歲以上接受篩檢的人口只有六○％，很多人不在意早期篩檢。其實當篩檢比例達到六○％，癌症死亡率可減少三六％。而且經由篩檢發現的大腸癌，大概七成以上都是早期，第一期、第二期或是零期的，第四期大概只有七％，如果是一般非定期篩檢的病人，發現大腸癌第四期的比例高達二○％，甚至二五％。 以篩檢比率來說，目前還有四成的空間要努力。如果四十至五十歲的人都能接受糞便潛血的定期檢查，有家族史的人再提前檢查，相信大腸直腸癌的死亡率會再降低。 發生率第一名的大腸癌 從大腸直腸外科醫學會二○一六年的統計數據來看，台灣的大腸癌發生率是世界第一，每十萬人口有四十七個大腸癌症患者，超過第二名韓國的四十五個；健保署的統計資料則是第五名。儘管人數有點出入，但台灣大腸癌發生率不是第一名就是第五名，還超過美國。 大腸直腸癌死亡率僅次於肺癌、肝癌，排行第三，也是健保推行早期篩檢四大項目之一。有人將大腸直腸癌稱為富人病，通常是吃得太油膩，造成膽固醇和血脂肪太高，換句話說，與飲食習慣息息相關，尤其是紅肉攝取量大增，加上青菜吃得少，運動少，以及抽菸又喝酒。 現代人不知不覺攝取過多的醃肉、加工肉品、毒油等，尤其外食族很難控制或了解商家用油品質，有些店家使用回鍋油，油都變黑了，形成過氧化物的自由基，這是一種致癌物質；除此之外，我也建議盡量不要食用再製品。 美國政府曾委託一位教授研究牛肉與疾病的關係，發現牛肉所含的油脂形成的脂肪膽固醇進入人體，在大腸中的細菌分解後，會產生一種致癌物質，攝入膽固醇脂肪愈多，得到大腸癌的機會愈大，因此他的結論是建議不要吃牛肉。 喝酒也會引起大腸癌，尤其是啤酒。酒一進入體內，酒精去氫酶會分解成乙醛，再被醛去氫酶分解成乙酸排出去，乙醛對大腸是有毒性的。大部分的乙醛去氫酶存在肝臟及小腸，較少在大腸，所以酒進入人體在小腸就大部分消化掉了。一般人喝啤酒都是大杯、大杯喝，一下子沖到直腸去，因為量大、沖下去的速度快，大腸的乙醛去氫酶量少，乙醛因而堆積在大腸，容易誘發大腸癌，所以喝酒、抽菸都可能引發大腸癌。 要預防大腸癌，建議多吃益生菌，有助於抑制大腸內有害細菌，減少致癌物的產生。 家族性病史與遺傳基因 大腸癌患者有少數屬於家族性大腸瘜肉症，比例約一％，就是患者腸子裡大概有上百顆大腸瘜肉，這類病人帶有一種APC（Adenomatous Polyposis Coli）基因。帶有APC基因者，可能十多歲開始長瘜肉，所以有這樣家族史的人，一定要提早做大腸鏡檢查。 如果置之不理，根據統計，大概三十八歲左右就會變成癌症，建議在二十歲左右先做大腸鏡檢查，確定有多發的瘜肉後，做全大腸直腸切除與迴腸袋肛門吻合術。研究顯示，如果不治療，可能四十三歲前後離世，所以我建議要早一點檢查、治療。 我有位病人就是家族性大腸瘜肉症，十幾歲時確診。她兩位哥哥都做了手術切除。我們等她二十多歲時做大腸直腸切除術及迴腸袋肛門吻合術，至今已經二十多年，預後很好。 家族史的大腸癌有好幾種，其中一種HNPCC，就是遺傳性非瘜肉性大腸直腸癌。如果兩代當中有三個人得到大腸直腸癌，兩個人是一等親，三人之中有一位小於五十歲，就可稱為HNPCC家族。這種癌症比較早發，後來發現其他癌症也和這個基因有關，是基因修復錯誤所產生。 除了大腸直腸癌症外，子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、腎臟癌、胰臟癌，甚至腦癌，都可稱為HNPCC家族相關癌症，也都有相同的基因突變，現今有新的Bethesda Guideline，可謂廣義的HNPCC家族。如果檢測出帶有這種基因突變，一生中得到大腸癌的機率是八成，也有可能罹患其他癌症。 美國有位醫生在小鎮執業時，一位婦人前去看病，每次都提到她將來會死於大腸癌。醫生覺得很奇怪，她怎麼可能知道？於是問她：「你怎麼知道自己會得病？」她回覆：「因為我家族很多人都死於大腸癌，所以我覺得自己也會死於大腸癌。」 由於這位患者反覆宣稱自己是癌症家族的一部分，醫生開始朝遺傳性癌症潛心研究，終於發現HNPCC基因和癌症的關係。後來遂以醫生的名字亨利．林奇（Henry Thompson Lynch），將遺傳性非瘜肉結直腸癌綜合症稱為林奇氏症（Lynch Syndrome）。 定期檢測的重要性 大腸鏡是診斷大腸直腸癌比較精確的方法，用糞便篩檢則相對經濟，篩檢結果有問題，再做大腸鏡。不過糞便篩檢並非百分百沒問題，有時會出現少數偽陽性及偽陰性，所以提倡五十歲以上至少做一次大腸鏡，若在照大腸鏡時發現瘜肉，可直接切除。 大腸癌在五十至六十五歲之間是發生的高峰期，現在健保給付糞便潛血篩檢是五十至七十四歲，每兩年做一次。五十歲做一次大腸鏡，如果沒有問題，以後五到十年做一次；假如發現瘜肉，就要再提早一點。一般來說，大腸癌約九五％都是從瘜肉轉變而來，如果增生性瘜肉是良性的，不需切除；如果是腺性瘜肉，建議拿掉，以防將來變成癌症；絨毛性瘜肉是最容易變成大腸癌，有時會長得大一點，愈大代表惡性機會愈高；其次則是腺性瘜肉。 我有一位病人沒有任何症狀，因為做婚前體檢而發現大腸癌，手術切除至今十五年，育有兩個小孩，身體狀況安好，保持定期追蹤。所謂真正的早篩就是希望在沒有症狀之前發現病況。 那麼有哪些症狀時要提高警覺、盡早就醫檢查呢？以左側大腸癌來說，因為離肛門近，一出血就會發現，痔瘡的血是鮮紅色，如果是暗紅色、帶黏液的血，或糞便裡面有血，多半是大腸出血。 癌症長在左側大腸會刺激直腸，患者會一直想大便，可是如果腫瘤大到引起阻塞，則有一種解不出大便的感覺，我們稱為「裡急後重」，就是想大便又解不出來。左側大腸癌是痛在下腹，右側大腸癌通常痛在上腹，痛的位置不一樣。左側大腸癌的大便習慣改變、出血症狀會比較明顯。右邊大腸癌因為出血經過很長一段距離，排出來已經看不見，肉眼不容易判斷，只有檢驗大便會有潛血，因為這種出血是長期慢性流失，會產生貧血症狀。很多右側大腸癌的病人，容易全身疲倦、頭暈、臉色發白，檢查後才發現貧血，但有時會誤以為是缺鐵性貧血，長期服用鐵劑反而延誤了治療。 此外，十二指腸潰瘍也會造成貧血、大便潛血及上腹痛，所以這些症狀很容易誤以為是胃潰瘍或十二指腸潰瘍。如果這個時候照胃鏡，患者正好又有潰瘍，很可能誤診為十二指腸潰瘍、消化性潰瘍。 所以我們一直宣導，貧血一定要做大腸鏡，不能只做胃鏡或者給予鐵劑治療貧血，如今這種延誤診斷的現象已經愈來愈少。同時，右邊大腸因為比較寬，腫瘤要長得比較大才會產生阻塞現象，診斷時多半可以摸到硬塊。右側大腸癌的常見症狀有：摸到腫塊、消化不良、上腹疼痛、貧血，還有大便潛血，這些都是必須注意的狀況。 活下來需要更多的信心和準備 我有一位病人，八十歲時檢查發現罹患乙狀結腸癌，因為肝臟已有多處轉移，外科無法切除，改用標靶及放射治療大腸癌部位。三個月之後，因為肝臟還是沒辦法切除，繼續用放射治療肝部病灶，並施打標靶藥物。現在有立體定位放射治療，能夠精準照射，照完之後三個月評估發現，還是無法切除，再打三個月的標靶，前後超過九個月。九個月之後評估發現腫瘤縮小了。於是我們決定把大腸切掉，肝臟也切三塊下來，結果大腸和肝臟切下的標本，統統找不到癌細胞了。 這是一個奇特的案例，患者剛就醫的時候，沒有辦法切除肝轉移的大腸癌，療程結束卻完全不存留癌細胞。在以前年代，八十歲的老人家根本不敢想像又做化療又做放療，尤其是這位老先生外形瘦瘦小小的，居然能夠撐過放療、化療和大手術，真的是非常配合。至今開完刀兩年多了，沒有復發。 我在看診時，常常遇到許多病人提出治療之外的疑問，像是醫療費用。年輕時買保險的確有幫助，譬如防癌險和實支實付型的醫療險。 會這般建議是因為，癌症治療費用昂貴，很多新的治療及藥物並不在健保給付範圍之內，或是有給付時間的限制。我有一位大腸癌症病人發現肝、肺轉移，因為早年買了較周延的保險，每次住院有六萬元醫療給付，各項治療及藥物的使用較不受限制，如此活了八年，幾乎是與癌共存的境界。一般人如果沒有醫療險，就不太可能負擔這麼久的藥物治療。 此外，人工肛門也是很多患者的疑問，害怕做，有時候又不得不做。事實上人工肛門很好照顧，並沒有想像中那麼恐怖。很多病人做完人工肛門照樣上班，幾十年都沒有影響，每天只要灌一次腸就好，比有些人便祕還好解決。 有些人因為誤解、不了解，堅持不接受治療，導致生活品質大受影響，甚至性命難保……我真心希望大家能接受醫生的建議，不要因為害怕而錯失治療良機。 大腸直腸癌3個提醒 提醒1：有家族史且有基因突變者，二十歲時就要注意，可能衍生出不同的癌症。提醒2：大腸鏡是診斷大腸直腸癌比較精確的方法，糞便篩檢相對經濟實惠。提醒3：貧血也可能是大腸直腸癌症的病徵之一，勿掉以輕心。 (本文摘自《如果不是那一次檢查，我已不在人世：贏得十倍存活率的癌症真相》，今周刊出版，林肇堂, 邱文祥, 陳昭旭, 陳晉興, 陳瑞裕, 康仲然, 黃俊升, 楊培銘, 賴瓊慧, 饒樹文, 黃亞琪著) ●原文刊載網址●延伸閱讀：．脂肪肝恐致肝癌！醫師建議：多做4件事，遠離罹患癌症的可能．抑鬱症真是可怕惡魔！苦苓：那時唯一念頭是要怎樣尋死，才能讓妻子拿到全部保險金．攝護腺手術容易出現低體溫！骨科、泌尿科手術特別要注意，「這樣做」避免併發症發生
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2022-03-21 新聞.杏林．診間
醫病平台／病人最後的願望
【編者按】一位中年主治醫師回顧自己為「病人最後的願望」所做的積極努力，以及面對實習醫學生的「為何不以緩和醫療讓病人在最後的人生享有生活品質」的提問，而分享自己內心的天人交戰，「對這個病人來說，選擇安寧照顧的確可能是最好的選擇，但如果接受細胞治療是他的人生最後願望，那想辦法完成他最後心願，就是主治醫師的責任。」一位自稱「過了耳順之年」在美行醫多年的癌症醫師語重心長地說：「我們同意對於一個不可能治癒的癌症，治療的首要目標是減輕癌症的症狀（疼痛、缺乏食慾、體重下降）、改善生活品質，其次才是延長生命。」 「在全有和全無之間從容緩和地走完人生最後旅程。」 「協助病人想像死亡，承諾病人盡量不受苦地離開，也許才是真正的好死之道。」 一位具有緩和醫療多年經驗的身心科醫師認為醫療就是有不確定性，透過說明溝通，建立良好互信的醫病關係，醫療端提供專業資訊與治療，病人端可以表達他的期望與價值觀，讓醫病雙方建立共識、攜手合作，是醫病雙方應該一起努力的目標。「這樣的選擇不是二分法，繼續抗癌治療的同時，也可以接受緩和團隊的會診，協助一些症狀的緩解與控制。」非常感謝這三位作者分享他們的「智慧」，我們更期待不久能有病人的家屬分享如何陪伴心愛的家人走完全程的心得。【延伸閱讀：醫病平台／協助病人與家屬對迫在眉睫的死亡威脅時，勿錯把稻草當繩索】【延伸閱讀：醫病平台／醫療的不確定性，兼論以病人為中心的醫療】歷經了兩個月的努力，我和阿揚大哥一起走完一個全新的治癌旅程。在壬寅年正月初五這天下午，我們做最後的道別。他也同意留下了最後一組數據，來為這個治療劃下句點。這個過程無比艱辛，回憶在此次住院之初，我甚至沒有把握可以走到這個境地。 阿揚大哥在半年前，肝癌就已經擴散到肺部了，將過了兩個多月的考慮之後，阿揚大哥決定要接受免疫細胞治療，不管最後結果怎麼樣，他想要向肝癌發動最後的進攻。因此有了這次的治療旅程。接受肺部癌細胞取樣手術，出院回家後，他就開始慢慢變喘。也因為這個症狀逐漸變嚴重，於是他來到門診，初步評估完他的狀況後，我當下決定讓他住院接受進一步的治療。 住院仔細評估後，根據其症狀、過去的影像檢查，與住院時所拍的肺部X光片，我認為他的症狀可能是因為腫瘤壓迫支氣管所導致。當時我內心暗暗覺得不妙，心想：「這腫瘤生長的速度未免也太快了，如果不做處理，大概無法順利接受細胞治療。」我對阿揚大哥解釋了我們所面對的問題，暗示他可能沒有機會接受細胞治療，但他一直覺得這是他治療的最後希望，非常誠摯的拜託我，無論如何一定要想辦法幫他。 既然是這樣，就得好好幫他想想辦法。曾有位實習醫學生在我查房時，很疑惑地問我：「為什麼沒有讓病人接受安寧照顧，要如此積極呢？」當時我是這樣回答他：「對這個病人來說，選擇安寧照顧的確可能是最好的選擇，但如果接受細胞治療是他的人生最後願望，那想辦法完成他最後心願，就是主治醫師的責任。」 我知道學生內心還有另外ㄧ個疑問是免疫細胞治療是個不知療效的治療方式，又需要花費這麼多錢，這樣符合醫學倫理中的勿傷害原則嗎？我的另外一個學長也曾質疑我讓病人接受這樣的治療。其實這中間的轉折大概只有阿揚大哥知道其中原委，如果以後見之明，也許我會更早勸他接受這樣的治療。但千金難買早知道。 阿揚大哥的腫瘤壓迫支氣管問題，也許放射治療是個可行的方案，只要腫瘤對放射治療有反應，我們就可以幫他爭取一點時間。在放射腫瘤科醫師的仔細規劃下，他開始接受肺部放射治療。很幸運地，治療的成效不錯，這個腫瘤很快地縮小，呼吸音變得比較順暢，這個治療成果得以幫我們多爭取一個月的時間，但這個過程，因為腫瘤快速壞死，使得縱隔腔出現有氣腫，甚至蔓延至體表，產生皮下氣腫，為了避免縱隔腔感染，我們用了很後線抗生素來治療，沒想到幾天後，他開始嚴重腹瀉，本以為是抗生素的副作用，後來確診為偽膜性腸炎。在感染科醫師的建議下，我們除了原本抗生素外，又加上了另外一種抗生素來治療。才讓他度過了這關。 但好景不常，就在此時，腫瘤壓迫的呼吸音又出現了，與病人以其家屬商量後，我們決定先用癌症免疫，使用免疫檢查點抑制劑來擋一陣子，如果有效也許有機會拼到施打第一劑細胞治療。於是在農曆過年前一個月，我們使用了一劑免疫治療針劑。胎兒蛋白的濃度竟開始下降，病人的症狀也慢慢得到緩解。又經過了兩個星期，總算等到施打細胞治療這天。結算前面免疫治療的效果，平均一天竟然降了六百單位的胎兒蛋白濃度，施打免疫細胞ㄧ天多後，阿揚大哥覺得越來越喘，肺部X光發現兩側肺葉有浸潤，尤其是在腫瘤旁邊，腫瘤科醫師看了他的狀況後，判斷可能是發生了免疫治療的副作用，與病人討論後，決定使用類固醇救急，換言之，就是要用類固醇來踩煞車，終止免疫與細胞治療，此時，追蹤胎兒蛋白的濃度共下降了1800單位（一天半的時間）。 類固醇用了十天後，突然發生了左側張力性氣胸，所幸值班住院醫師處理得宜，即時減壓，沒有造成生命危險，但那時候起，他身上多了一條管子引流空氣。回頭再看他的胸部電腦斷層，就可以發現左側有很多長腫瘤位於左肺的邊緣，有大有小，我猜想應該是這些腫瘤經過免疫細胞治療後，慢慢壞死進而導致他的氣胸。看起來治療有效，但接下來呢？要繼續嗎？ 躺在床上的阿揚大哥主動問我說：「可不可以幫我打針就此結束呢？ 」 「台灣目前還沒有法律可以如此做，但我來幫你想想辦法。」 當時我想：「如果免疫的副作用讓他有肺浸潤，也許停用類固醇後，病人會因為肺部浸潤持續，而慢慢讓肺部喪失功能。」徵得阿揚大哥的同意後，索性在農曆過年前，就停用這個免疫煞車劑。年假前，我跟他說：「如果萬一真的變更喘，我們就用藥物讓你舒服地進入彌留，最後由你自己的身體決定何時停止運作。 」放假回來後，阿揚大哥意識仍清楚，消瘦的身軀更顯得虛弱，但希望結束一切痛苦的意願更強了！這時，病人其實不是主角了，而是他的家人。如何放手真的是個人生藝術……最後一次查房時，阿揚大哥把氧氣鼻導管拿下，用低沈無力的語氣跟我說：「幫我結束這一切。」然後揮揮手，跟我道別。我只能強忍淚水，再三確認他的意願。最後我跟他說：「如果你真的想好了，那我們就用藥物讓你進入睡眠的狀態，讓你進入彌留狀態後，我們會移除所有支持性療法，包括胸部引流管。」他聽完後，微笑點點頭，用手比讚，表示同意。他的太太在這時，大聲地含著眼淚跟阿揚大哥說：「謝謝你這一輩子陪伴我們，給我們一個幸福的家！」我眼眶濕潤地離開病室。讓他們做最後的道別。謝謝阿揚大哥給我這個機會學習這個全新的癌症治療，這個經驗真的很寶貴，我會好好珍惜，希望可以造福下一個需要的人。
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