2022-12-23 醫療.消化系統
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2022-12-22 醫療.消化系統
誤食「水晶寶寶」不斷膨脹 高雄1歲男童險破腸
高雄一名1歲男童日前誤食「水晶寶寶」，導致腹脹、嘔吐，緊急送至高雄長庚醫院兒科急診。經X光片及電腦斷層發現，男童右下腹有圓形異物，導致小腸阻塞脹大，歷經2次手術、照胃鏡、食鹽水灌食後，終於順利取出男童腸道內的水晶寶寶，最大尺寸直徑竟接近3公分。男童在住院半個月後，順利康復出院。高雄長庚醫院近日接到一名小兒急診，1歲男童因誤食水晶寶寶，使得水晶寶寶在腸道內吸水不斷脹大，堵塞腸道，以致腹脹、嘔吐、食不下嚥。入院X光片發現男童小腸堵塞、脹大；電腦斷層則看見右下腹有疑似水晶寶寶的圓形異物，緊急會診小兒外科醫師蔡逸文進行剖腹探查手術，取出數顆大小不一的水晶寶寶，以及水晶寶寶漲破的殘渣。第1次手術後，持續密切觀察男童狀況，發現男童仍有腹脹、嘔吐情形，再排1次X光片，發現腹內仍有未取出的水晶寶寶，立即由小兒外科醫師蔡逸文會同兒童胃腸科醫師賴宛孜，安排第2次手術取出水晶寶寶，同時照胃鏡，確認胃、十二指腸等處的水晶寶寶殘餘碎片。男童在第2次手術後轉至加護病房，以鼻胃管灌食鹽水，運用水晶寶寶遇鈉離子縮小的特性，抑制男童腹內水晶寶寶殘渣繼續脹大，並在3天後，由男童自行解便排出體內殘餘的水晶寶寶碎屑，逐漸恢復食慾與活力，半個月後康復出院。賴宛孜說，水晶寶寶是「聚丙烯聚合物」，也作為尿布中的吸水成分，吸水力極強，在吸收水分後，大小可以膨脹數倍；小至彈珠大小，大則可以脹到雞蛋尺寸。水晶寶寶因為顏色鮮艷，以及吸水後會脹大、分裂等特性，很受兒童喜愛。但若誤食，可能讓水晶寶寶在腸道內吸收水分後，脹大堵塞腸道，引起腸道發黑、壞死、缺血、穿孔，甚至引發腹膜炎與敗血性休克，導致死亡。賴宛孜提醒，家中如果有幼童，應將水晶寶寶這類物品置於高處，或其他避免幼童取得的位置；如果真的不小心或疑似誤食，應盡速送醫，切勿自行於家中以生理食鹽水灌食。
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2022-12-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／病人到底想說什麼？了解病人情緒背後的需求
編者按：三星期前，王志嘉醫師的團隊以三篇文章介紹從國家立法的立場，說明已三讀通過的「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」可以幫忙「面對醫糾，病家不再求助無門」、「爭議背後，看見受傷」、「先理解再調解，雙調委化解醫病心結」。本週我們邀請一位醫院工作者，分享他們如何透過「醫療事故處理小組」的努力，與病人一起走過醫療事故，看出病人情緒背後的需求、了解病人到底想說什麼。希望透過這樣的努力，可以達到「醫療事故處理過程好比傷口的清創，而和解是一種癒合」。我們期待台灣醫預法的推動，在醫療的大環境裡能舒緩醫病雙方的敵對緊張，而各醫院也能有內部的專門小組，在醫療糾紛的第一時間啟動支持系統。希望台灣的醫療環境能夠在醫療團隊與病人、家屬之間的互相體諒下更上一層樓。延伸閱讀：醫病平台／與病人一起走過醫療事故我在醫院工作其中一項是處理病人意見反應，其中有讚美肯定也有抱怨建議。在讚美部份，都是肯定醫護人員在照顧盡心用心而且親切溫暖；抱怨部分，大約六成跟工作人員的語言表達或肢體動作讓病人感受不佳有關。我察覺到醫療服務過程是人與人在短時間內密集的接觸與互動，因為攸關「人命」，雙方的標準都比較高一些。醫療人員無論在應對或動作，都要包含同理、尊重和信任三個重要元素。反之，病人或家屬在生病過程的言語、情緒、行為，很難要求或事先教育，但卻總能教會我們更了解何謂同理、如何尊重病人及贏得病人信任。接下來，我想分享幾個發生在醫院，病醫互動很激烈卻又很溫馨的例子。有個週五下午，我連續接到急診護理師和櫃台人員來電說，急診室有位病人在急診發生嗆入，要準備轉進加護病房，家屬不能諒解而且正對著醫師和護理師咆哮，醫師和護理師試著說明，但引起家屬更激烈的反擊。我到了急診後，要求家屬讓醫師先離開去治療其他病人，並且先完成住院手續，家屬暫時恢復理性接受。但到了加護病房後，又開始激動地向我敘述發生了什麼事。原來，這位病人是因為調整鼻胃管來到急診，急診護理師在協助灌食時，家屬在旁一直叮嚀要慢慢推，結果病人灌食後嘔吐而發生嗆入性肺炎，因此要入院治療。當下，家屬不止對於灌食，對急診過程，用藥、抽血、住院手續都有諸多不滿，還要求檢查急診與加護病房的護理交班單。我發現，家屬與醫師在討論治療時情緒平靜且努力地吸收醫師說明，但對護理照顧過程是千叮萬囑，而且對照護結果不信任和放大檢視有無失誤，家屬認為發生嗆入是照護過程沒照著家屬的叮嚀與方式才導致的不良結果。接手的加護病房護理師也發現家屬的焦慮，他們耐心地聽家屬交班要如何照顧病人的灌食，褥瘡還有假牙清洗以及口角炎藥膏。這時躺在病床上的病人也頻頻揮手要家屬放心趕快回家休息。家屬對護理的敵對情緒看似緩和不少，但一提到急診過程就還是氣憤難當不停地抱怨。當時，我心中就有疑問，為什麼幾乎同樣的護理過程，但家屬卻有兩極反應，家屬到底是為了什麼在擔心和生氣？原來，病人才經歷過嗆入性肺炎在其他醫院住了一個多月，剛出院返家不到兩天。再住院對家屬彷彿一切重頭再來，主要照顧者工作已經請假月餘，原本週一就要返回工作崗位；二來，家屬看到病人在上次住院期間體力掉得很多，現在又要住院是不是會更糟糕？再加上疫情期間根本找不到看護。這些「內憂外患」才是家屬承受不了的壓力，家屬認為這些即將來臨的壓力麻煩都是護理人員不夠小心而造成的，所以才有氣急敗壞的咆哮。因為了解和同理家屬的困難，醫護人員不再把那些急診護理站氣話放在心上，我們整個週末都在幫忙找看護，也順利在病人轉出加護病房後接手陪病照護，家屬得以回到工作崗位，並且向護理人員表達歉意與感謝。另外一個個案情節也雷同，這位病人已至癌末，護理師的每個照護動作都被家屬嫌棄，對下一班護理師罵上一班，明嘲暗諷還引經據典，就連想要制止病人家屬言語情勒的主治醫師，也被家屬直指「醫師沒醫德，只會包庇」。那時，醫院召集了相關工作人員對這位病人開了一個困難照顧病人會議，臨床同事希望醫院清楚宣示對家屬「孰可忍，孰不可忍」的界線為何，討論過程也提出醫院要治療的是病人不是家屬，病人已屆臨終，出院或者轉院都不可行。會議之後，會議召集人立即帶著社工到病房探視病人，希望重建病醫關係。沒想到才開場表達來訪的目的，兩人就在床邊站著「聽訓」50分鐘，根本沒有機會可以溝通。召集人離開病房後，當晚發信給照顧團隊：「我充分了解大家的感受和善用『忍耐』、『同理』及『團隊』的互相支持，不被家屬的冷酷打擊澆熄我們助人的熱情！」。護理部主任也隨即對同仁發出信心支持喊話：「家屬狀態無法改變，我們做好前線護理同仁的心態準備，一切以好好照顧病人，幫助病人舒適善終，不再回應家屬的任何情緒。」爾後，緩和醫療科醫師接手主治，同時照顧家屬面對病人臨終的壓力，抱怨與情緒，同一組護理人員繼續照顧直到病人過世。從這個個案中我們學到，家屬盡心盡力照顧癌末病人的壓力會用不同方式表達，他們想要懂得他們辛苦的醫護人員理解他們。對醫護人員而言，不掉入病人家屬的痛苦漩渦也是一種工作修鍊，也才能有更強更好的動機去面對照護工作。猶記2007年，我們遇到一位很特別的病人。這位病人一到醫院似乎就有無止盡的怒氣，所到之處都不帶髒字不停地罵人！罵到抽血人員看到他就怕，沒人想幫他抽血，因為越罵越找不到血管。櫃台人員收他的錢，數鈔找零的手都會發抖，對護理人員更是逮到機會就數落或罵得對方狗血淋頭。幾次我到現場制止他罵工作人員之後，自己也感到筋疲力盡且充滿無力感。後來，工作人員覺得醫院太被動消極，我就在院長的同意下寫了一封雙掛號信寄給這位病人，請他以後到醫院不准把工作人員當狗一樣罵，再如此發生，醫院服務會暫停直到他不罵人才會再開始。同時我也把這封信副本週知衛生局、生署、健保局、消保會、醫策會，而且把信張貼在所有被他罵過部門單位的公告欄。過了兩天，這位仁兄真的打電話給我，他沒對「罵人」的事做回應，只質問我跟那麼多公家機關告狀是什麼意思？我跟他說：「我要讓全台灣的醫院都知道你很會罵醫療人員，我想這樣子，除了我們醫院以外，你應該沒地方可去了吧？所以，你可以跟我合作嗎？到了醫院後想罵人先找我，免得連我們醫院都沒人要照顧你。」之後，他的罵人力道果真輕多了，同事們看著那封信和看到他的改變，也慢慢走出「夢魘」，甚至能如常與他互動。2008年的小年夜下班之際，這位病人打電話告訴我，他說他很不舒服可是不敢也不想來醫院，因為他覺得他這次進醫院應該就出不去了。我要他馬上叫救護車，我說你現在不來難道要自己一個人在家過年嗎？我答應他我會在急診室等他。到現在為止，我都還記得看著他躺在病床送去做X光檢查時虛弱地對我微微點頭的那一幕，那一刻我才懂了他之前是用盡氣力地在醫院扮演「強者之姿」，而那一天，也是我最後一次看到他。自此，我認知病醫之間的言語互動是照護病人的方式之一，因為言語可以表達同理和關心、理解和尊重，也是病人用來表達痛苦、無奈與對疾病的恐懼，就像戲劇中的演員是用台詞和表情帶出劇情的張力。醫療提供者若願意多花時間去聽出病人在短暫互動的言語背後真正的苦處與擔憂，而給予醫療上的回應，為病人分擔疾病所帶來的苦痛，一定就能順利地建立與維繫病醫之間緊密互信的關係。
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2022-12-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／微光祝福——追憶我的妹妹容兒
編者按：本週的主題是「醫師、護理師、家屬與病人的互動」。一位資深內科醫師因為一位病人家屬對不同醫師解釋病情產生困惑，使他深感醫師說話的藝術影響病人與家屬對病情的理解，而醫術真的是藝術（Healing art)，而不是單純的科學。一位資深護理師從自己到團隊、從病人到家庭的關心，一次又一次的陪伴過程，豐富了護理師們的生命，而發現她和護理夥伴們只有一個信念，不管病人在哪裡我們都在他們的身邊，告訴他們：「我陪你，我在。」一位病人的姊姊追憶一路陪伴妹妹抗癌的過程，感受到生命其實是非常有韌性。每個生命都有它求生的本能，當有強烈求生意識時，那無窮的生命力，即便在惡劣環境下依然會用盡本能生存下去。延伸閱讀：醫病平台／醫病溝通的藝術延伸閱讀：醫病平台／我陪你，我在以往對生命的認知總覺得它是脆弱的。但一路陪伴妹妹抗癌的過程，讓我重新感受到生命其實它是非常有韌性的！每個生命都有它求生的本能，當有強烈求生意識時，那無窮的生命力，即便在惡劣環境下依然會用盡本能生存下去。回顧自發病這兩年半一路治療，人生也經歷重大轉折。妹妹一開始找不到原因的後腹疼痛，當時來來回回檢查最後意外發現腫瘤，也因無法直接確認病因，且腫瘤過大需要進行切除，最後得知是少見兒童癌症——原始神經外胚層腫瘤，且期數也不太樂觀整體來看屬末期。得知當下不論家屬或病患本身是不太可能消化接受的。但我告訴自己期數不表示生命長度，僅供醫學上作為病程發展參考而已。當時我的妹妹才19歲，她還年輕不應該放棄那一點點希望，最好方式就是接受、面對、及配合專業醫療。依稀記得在南部要首次開刀的前一晚，我倆第一次姊妹一起洗澡坦誠相見，我的內心知道接下來有好長的路要奮戰，甚至需要再進行化療，深怕一直愛漂亮的妹妹打擊太大，當天晚上還先跟妹妹打預防針，胡亂聊著可能會因為治療而掉髮，也許可以考慮暫先剃掉全部的頭髮，當時妹妹懵懂的點點頭。後續跟家人評估討論，最後決定北上到癌症醫院治療，初到醫院時，陳醫師立即安排相關檢查，但報告結果是一個月前開掉的腫瘤，再次由原部位長出，甚至更大，這結果深深打擊著我，雖然查詢相關資料知道妹妹的癌症是高度惡性且復發機率高的類型，但再次被告知當下腦中不斷迴旋著：腫瘤真的有切除過嗎？家庭會議中主治陳醫師說明妹妹的治療需要跟時間賽跑，討論決定後當天就開始需要進行首次化療，計畫需進行6次高劑量化學治療，以及最後1次後自體幹細胞移植。化療當天妹妹的體重只剩下35公斤，化療過程中容兒完全沒胃口，與容兒討論後接受醫師與營養師建議，採鼻胃管灌食以加強營養，畢竟需要血球生長起來到足夠數量，才可再進行下次化療療程。此時還好當時病房護理師姊姊們，除了醫療上照護之餘，還不厭其煩的鼓勵和陪伴，常常在容兒不喜歡的化療藥袋上，罩上餐巾紙手繪的晴天娃娃，希望帶來更多陽光到容兒床旁。在這來來回回醫院和生活過程之中，更加感受到家屬陪伴、醫療團隊照護以及社會資源重要性。不論是病患、照顧者都需要有出口，也許是與其他病友或家屬間互動連結、或是家人親友支持陪伴，看似平常的對談卻能給予我和妹妹於治療期間內心安定的力量；醫院的醫療團隊除了給予容兒治療與照護，過程更會關心妹妹和我的心理情緒變化，身為照顧者的我不僅感受到團隊的關懷，社工師定期提供的社會資源如保險、健保給付、相關補助等，更我和妹妹感受到醫療團隊全方位的照顧。罹患癌症的勇士們大多會全力以赴積極面對奮戰，但有些人即使努力也未能如願控制疾病，2015年8月底如往常的入院治療，但9月中突然發生腹腔腫瘤破裂出血，容兒雖一向怕痛，但先前貼心的她，即使再不舒服也未真的出聲喊過痛，但那晚妹妹卻止不住呻吟，我心疼她因疼痛讓她無法自己，慶幸團隊立即判斷處置給予加強止痛劑並快速控制症狀。此時，我們也必須接受病程走向無法再積極治療的關卡。這一次我們都知道已不可逆轉疾病，心想那一天它終究是來了，最終我們必須面對。最後照護陪伴期間，我們也不避諱聊死亡，勇敢懂事的妳能理解我說的，為了不讓愛妳的人措手不及，妳即便沒有太多對死亡的想法，仍盡可能回答我提問相關問題。一次與護理師互動過程裡，妹妹表示她希望即使生病了還是要美美的，也希望不要痛就好。透過張醫師及陳醫師合作，先積極控制妹妹的症狀，以及當時病房護理長接洽過往病友家屬的攝影團隊，幫妹妹圓夢拍攝個人婚紗寫真集全家福(拍攝剪輯)。回想當時我的想法是病程無法再積極治療，我期望維護病患舒適和尊嚴，讓病患及家屬安心在舒適的環境和專業醫療照護中獲得寧靜和慰藉，這過程並非放棄生命，而是即使到生命盡頭我們仍擁抱希望。其實要對摯愛做到當病程已不可逆選擇最後真正放手很難，真的非常非常不容易，雖理智上知道選擇症狀控制才能避免妹妹身體各方面的負擔，但過程中情感面的自己會在每個時刻，猶豫自己是不是真的為妹妹做最正確的決定。後來我慢慢知道能做的就是好好的把握珍惜當下，去做那些想很久的事，學著表達那些不敢說出口的愛。我告訴容兒：我相信生命都會有出口，只是它用不同形式呈現，逝去也會有新的開始，不管未來如何，即便那天到來，不要擔心害怕自己會被忘掉，不論如何用什麼形式存在，妳永遠都會停留在愛妳的每個人心中，我們不會忘、也不可能遺忘！而且我相信我們會一直一直愛妳直到永遠♡
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2022-11-20 養生.家庭婚姻
喪偶3年想再婚，該怎麼對孩子說？心理師：接納新成員關鍵在信賴感
我今年56歲，中年喪偶已屆3年了，好不容易從喪夫之痛走出來，如今找到一位覺得可以一起生活的另一半，他給予我很多愛與關懷，很多人會認為都已經50好幾了就不要結婚，可是我們都覺得攜手過婚姻生活是很好的。但我有2個孩子，一個27歲、一個18歲，由於距離前夫逝世時間似乎有點短就要再婚，加上對方年紀比我小5歲，擔心子女的感受，難以啟齒，我該怎麼做呢？（桃園齊小姐）前一段時間熱播的Netflix劇集「媽，別鬧了！」講述60歲媽媽在另一半去世後，放下哀傷情緒，尋找第二春，女兒們聽了差點沒昏倒！「熟齡再婚」議題正熱，劇中比莉飾演的媽媽追愛，幽默又有點荒唐，激起滿滿共鳴，現實生活中也有不少人想再婚，但是礙於子女感受，難以開口。心理師指出熟齡再婚，子女擔心的不只是觀感，因為年紀大再婚牽涉的東西更多，和年輕時二婚不一樣。婚姻牽涉決策 會影響家人柳營奇美醫院血液腫瘤科臨床心理師林維君表示，婚姻本身雖然是以愛情為出發，但事實上是正式的法律關係，會加入在雙方的親屬網裡面，「個人的決定會牽涉到其他人的生活」，在醫療臨床上看見很多需要親屬簽同意書，會影響到關鍵醫療決策，例如拔鼻胃管。所以很多熟齡即使有新對象，可能不會結婚，傾向「拍照留念」確認關係，同居就好。林維君說，有些人勇於踏入婚姻，是希望有家有保障、有名分，但熟齡再婚就像三明治卡在中間，孩子不夠信任新的家人，就會有疑慮。接納新成員 關鍵在信賴感熟齡再婚，能不能夠讓對方的家人信賴是很重要的。林維君指出，特別是孩子若處在青少年時期，對他來說就是「多個爸爸」，他心裡會思考：「你來的話會成為我的家長，多一個人管我嗎？」、「你能不能成為家裡的幫助，還是會成為麻煩？」就像有些子女會遇到一些情況，媽媽和情人是姊弟戀，對方經濟能力不佳吃軟飯，造成家裡負擔。「因為不知道對方如何，也會擔心你被騙。」這個可能也是很多爸媽要再婚，子女會存疑的點，有些熟齡久未談感情，遇到有人示愛反而感到驚慌又開心，都沒有見到一次面，就掉進感情陷阱，這時候孩子大了、夠成熟，可能也因為不夠認識父母的另一半，基於想保護的心情，有防衛心。保持社交圈 多與子女交流林維君表示，有些5、60歲的大人會有點「少年感」，想要自己做決定，不想讓子女干涉。但如果熟齡族群保持流通的人際關係，有自己的社交圈會比較好，比如將感情事分享給朋友聽，如果對方感覺到有異，怎麼會還沒見面就教你匯錢，會提醒「你會不會被騙呀！」如果都藏起來自己面對，會模糊判斷。她建議，可以多向家人分享感情生活的點滴，「聊聊怎麼認識、怎麼互動」，當子女多參與討論，年輕人對於社會的趨勢多了解，能輔助爸媽做判斷，而且在自己面臨決定的時候，更容易讓他們接納，因為已經對對方有一定了解了。
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2022-11-19 醫療.巴金森病
巴金森病友吞嚥障礙？及早訓練延緩惡化，讓吞嚥不卡卡
家中2歲的小孩口吃、講話含糊？長輩吃東西常嗆咳等吞嚥障礙，又或者擔心裝鼻胃管就再也無法摘除？這些都是語言治療師的專業範疇，只要經過治療都能改善，不過，民眾也許困惑如何媒合語言治療師給予協助。對此，中華民國語言治療師公會全國聯合會理事長陳怡仁表示，除了患者在醫師看診評估後的轉介，還有長照服務也能夠申請，透過一對一指導修正等，就連鼻胃管的患者也有機會重拾「無管人生」。陳怡仁說明，吞嚥過程有四個期別，分別為口腔準備期、口腔期、咽喉期、食道期，只要其中一項結構改變或神經肌肉出現問題，都會面臨吞嚥障礙，而語言治療師處理的是前三項期別，第四期則需要轉介胸腔相關科別診治。當中，裝有鼻胃管的中風患者、頭頸癌患者、摘除舌頭的舌癌患者，以及巴金森氏病和失智症都是臨床上常見，若沒有妥善處理，容易導致脫水、吸入性肺炎，嚴重恐釀成生命危險。符合長照2.0可申請由於語言治療師的處置需要有醫囑，在申請的管道上，除了到醫療院所看診後的轉診外，就是進入長照系統申請服務，對象包含領有身心障礙證明或是重大傷病卡者等符合長照2.0申請資格者。再者，像是腦性麻痺的學生，可以透過學校系統與醫院的兒童發展聯合評估中心的報告書，也能夠申請。「同一種疾病造成的吞嚥障礙，呈現的方式也會不同。」陳怡仁說，這需要經過語言治療師進一步評估，有些可能要從改變食物質地、大小，或調整進食時的姿勢等，以往常聽人說長輩喝水時要低頭，其實並非通則，「個案歸個案」無法用既定的治療公式套用在病患身上。他也說，治療上還有指導患者口腔的肌肉運動、喉部的閉合運動等安全吞嚥方式，這些都能夠訓練到吞嚥時相關肌群，透過語言治療師一對一的實際動作並修正行為，以獲得改善。及早訓練延緩惡化他分享臨床上碰過較特殊的案例，是一位巴金森氏病加上失智症的60多歲女性，家人主訴患者吃東西不吞都含在嘴裡，這很明顯是失智症造成，但巴金森氏病也可能帶有吞嚥障礙，必須要進一步分析評估，就像是另一位患有巴金森氏病的50多歲女性的案例，她就是屬於聲帶肌肉影響發聲，而不是出現吞嚥障礙問題。他補充，巴金森氏病牽涉到神經、肌肉控制等，確實會較早出現吞嚥障礙，而失智症在吞嚥方面的問題主要是容易忘記吞，不像巴金森氏病是因為肌肉力量與協調控制上出現問題，兩者都能透過語言治療師治療，並以藥物控制病情，延緩惡化，在臨床上所碰到的患者都是從神經內科轉診而來。的確，對於巴金森氏病患者及家屬而言，吞嚥困難已造成身心上的負擔，從臉書社團幸福巴士「巴金森．帕金森病園地」便能看出，巴病患者被吞嚥困難所苦，經常嗆咳演變成肺炎，得多次進出醫院，醫師評估需要裝鼻胃管，卻也讓患者身心更加鬱悶，類似的留言不在少數。對於插著鼻胃管的患者，陳怡仁說，因為患者用口腔進食會有危險性，才需要插管給予足夠養分，這在語言治療師治療訓練下，是能夠脫離管線，加上今年6月健保署及厚生基金會倡導「無管人生」，只要經由醫師和語言治療師的評估成功摘除導管者，每人次給予健保點數獎勵，這也成為醫療院所或機構努力替病患拔掉鼻胃管的一個動力。【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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2022-11-12 焦點.杏林．診間
慢慢等待最終都會熬出滋味…我在加護病房的日子，那些醫護們教會我的事！
【作者／馬兒】60歲，因為肝臟移植手術在高雄長庚醫院治療，對於醫術精湛、深具醫德的高雄長庚肝臟移植團隊，非常非常感謝。【前言】五月底，我動了大刀，6/16轉普通病房，在加護病房裡足足待了半個多月，沒有手機沒有社群，只能用眼看，用耳聽，用心感受，然後，用筆記錄下來。附上兩圖，是我在手帳裡畫下的眼裡所見，文則是6/17所寫。在那裡，我被喚作「阿姨」，被人提及時，成了「85」（應該是2585，病房號碼），沒有名姓。獨處一室，或躺或坐，面對的是一小方天花板以及一面牆。牆上有扇窗，可以看見室外，窗外隔著小廊是護理站，再隔一小廊，正對面是另一間病房「2592」 。牆上還懸掛著電視和日曆，至此，房中有甲子。不看書的時候就看電視，新聞台、原民台、公視以及日本台，有時也只是讓電視開著，微微的聽見聲響，比較好睡。我有張小桌，吃飯、看書、寫字、吹珠做呼吸練習，做什麼事都在那兒。窗旁的門一般是緊閉著的，打開時可以透過斜角的另一扇窗看到屋外，那是唯一看得到天色的地方。門儘管緊閉，但開關頻繁，一天總不下五、六十次，有時更甚：醫師巡房、護理師照護、倒垃圾的、補充藥品的、發飯的、清點設備的、做呼吸治療，還有照X光和超音波的......林林總總。門被開啟時會發出大聲響，淺眠的我常一不小心就被嚇醒。在那兒，我最常說的一句話是「好」。不要動，好。放輕鬆，好。屁股抬高，好。躺平，好。坐直，好。吃藥，好。痛一下，好......應該也沒有說「不好」的必要和合理性吧，乖乖聽話、認真配合，好得比較快。一開始，身上插了各種管線和裝備：呼吸器、氧氣管、鼻胃管、動脈導管、左頸靜脈導管、尿管、右腹引流管、右頸靜脈導管、止痛滴劑、抗凝血滴劑......隨著時間一一卸除，每拔一管，身體和心裡就快意一回，現在還留著的是左腹引流管。管子少了，藥倒多了。我一天要吃29顆的藥，分十個時間點服用，護理師發了兩本「服藥秘笈」，規定要牢記藥物的形狀、數量、效能、副作用、服用時間與注意事項.....還要考試。藥是可怕的，有一好、沒兩好，副作用滿滿。這裡的護理師形形色色，但都是超人，動作快速而利索，馬不停蹄的忙著，一刻不得閒。有個被其他護理師公認為最愛碎念的護理師，我挺喜歡她的，她總是邊做事邊說話，雖然愛叨念，但是事做得最多，很愛笑，也最關懷病人，我要轉出加護病房時，她不止一次到我床邊語重心長的叮嚀我：「阿姨，妳出去後，一定要小心喔，口罩要戴好，最好戴N95，不要拿下來，酒精要買大瓶的，隨時噴，手要常洗......還有還有，心情要放輕鬆些，要多給自己信心，一定要加油......」讓我心裡滿是暖意，這樣個性的護理師好像有兩位，身形像、聲線像，熱心也像，只是我分不太出來。既然有這麼有「人味」的護理師，當然也有完全「佛系」的（非宗教上的佛教，是前陣子流行的佛系）護理師，她告訴我我的疼痛不是我的，叫我要把痛丟回給別人，找不到人，就還給地球，順便分享了精油和冥想。有個妹妹很有活力，說話鏗鏘、行事有力，句子短，且會果然的斷在標點處，我原先暗封她為「大力女」（此人一舉一動都很有力，無聲不歡），後來發現搞錯了，那是另一個人，她隨時都精神充沛、活力十足，原以為她剛從學校畢業，哪裡知道她與小兒子同年。另外有兩個大眼妹妹，眼睛都好大，一大而深邃，一大而清澈，待我也極好，眼深邃者個性與碎念姐類似，清澈者沉穩靜和，我原先以為她們有些年紀，沒想到其中一位比活力妹妹還小兩歲。我常弄不清楚她們的年紀，一方面看不到她們的面容，一方面總覺得她們的聲音帶有滄桑，是生老病死看多了嗎？這裡面還有位護理師，說的話語跟其他人無異，但不知道為什麼總覺得不一樣，客氣變得不是客氣，可能是缺了溫度，話，有沒有打心裡說出是不會一樣的。還有三位也讓我印象深刻，分別是X光師阿文、超音波高醫師和呼吸治療師，他們出現時總是笑容可掬，阿文的笑爽朗、呼吸治療師婉約、高醫師則溫文儒雅。加護病房的葉醫師也很帥氣，我在腹痛時曾求助於他，他看了看我，一副不可思議的表情回答我：「當然痛啊，欸，妳知道妳的傷口有多大嗎？醫師不是神吔，沒法叫它不痛就不痛，這痛妳得慢慢承受，等待它復原。」遂想起這幾日看的瞿欣怡「吃飽、睡飽，人生不怕」，裡面提及：不小心把生活搞得一團亂時，就躲進廚房燉鍋肉吧，一邊煎肉，一邊告訴自己：「不急、不慌，慢慢來。」生活暫時壞掉也沒關係，只要該做的做了，工序對了，慢慢等待，最終都會熬出滋味的。我希望自己能做到，不過好像有點難，剛剛發現自己發燒了，立刻緊張了起來，呵呵，這就是我吧，無論如何，要盡量去做。【延伸資訊】瞿欣怡「吃飽、睡飽，人生不怕」
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2022-10-24 焦點.用藥停看聽
家中5種常見口服藥別亂吃 藥師揭最危險吃法：發泡錠不可口含
看完醫生拿了一堆藥袋回家，你知道每種口服藥的正確吃法嗎？就算有詢問藥師，還是聽得霧煞煞？民眾對於藥品的使用方法常有疑惑，臨床上藥師也發現對於不同劑型的使用，民眾常會出現不正確的用藥狀況。以下藥師整理出常見口服藥物的劑型原理與正確服藥方式，幫助民眾不再錯誤用藥或自行減藥。藥劑科副主任陳佳玲表示，受惠台灣健保制度，醫療品質已相當穩定，在藥品的設計上，針對不同族群和病況也會有不同的劑型出現。其中口服藥品常見5種劑型，分為需泡水的發泡錠、不需配水的舌下錠、持續釋放錠（長效緩釋錠）、吸入劑以及兒童專用的藥水／糖漿劑。常見口服藥劑型與使用方式1. 發泡錠正確使用方式：把藥品放於水中待溶解後再飲用。採用酸鹼中和的原理，最終的產物中會有二氧化碳。若為了方便直接把發泡錠放於口中由唾液溶解，會出現跳跳糖的口感，但是快速產生的二氧化碳生成於口中也可能會造成危險。之前有新聞報導父母誤將發泡錠放於嬰幼兒口中，結果造成該幼兒窒息死亡的案例，因此陳佳玲建議民眾，發泡錠應採溶解於水後再使用為佳。2. 舌下錠正確使用方式：舌下錠不可吞服，要放置於舌下才能達最佳效用。為讓藥品有更快速的作用，舌下錠不需配水也不受個人吞嚥能力的影響，亦可不透過腸胃道吸收，對於具有「肝臟首渡代謝效應」的藥品如心絞痛藥品（Nitroglycerin 0.6mg，硝酸甘油）就適合製做成舌下錠。3. 持續釋放錠（長效緩釋錠）正確使用方式：不建議磨粉破壞劑型，以免藥效改變。持續釋放錠可增加病人服藥的順從性及方便性，設計原理為改變藥物釋放方式，讓藥物延遲或緩慢釋出，這種設計不可破壞劑型以免藥效改變，因此持續釋放錠（長效緩釋錠）不建議用於鼻胃管灌食的磨粉，若有必要使用必須告知醫師，避免磨粉後藥效受影響。4. 氣喘或阻塞性肺部疾病會用的吸入劑正確使用方式：使用時必須留意手口的協調性，才能讓藥品發揮最佳效果。因為劑型設計不一樣，在操作上有會有所不同，若是懸浮液劑型的鼻噴劑在使用前要先振搖，使用時噴嘴末端要遠離鼻中隔，微朝向鼻子外側邊（鼻翼）再使用，使用後用乾淨的乾紙巾擦淨噴頭，存放時直立站立放置，避免噴頭阻塞。5. 兒童專用製劑正確使用方式：需特別注意用藥水劑量、濃度的量取，建議使用適當的藥杯或劑量量取器。兒童用藥使用兒童專用製劑為佳，常見的劑型為藥水／糖漿劑，兒童用藥的劑量很重要，量取藥水時需特別小心，建議使用適當的藥杯或劑量量取器量取藥水劑量；抗生素藥水泡製方法及儲存很重要，泡錯濃度會影響藥效，泡製時要特別小心。陳佳玲進一步指出，臨床上曾發生民眾將大人藥品劑量減半再給兒童使用的案例，結果造成孩童昏迷送醫，兒童用藥需掌握體重和病況用藥，不可任意拿大人使用的藥品給兒童使用，發生危險更得不償失。藥品沒用完，可以留到下次用嗎？至於有些民眾覺得藥沒用完恐浪費，會把之前未使用完的藥留下來，待孩童不舒服時再拿出來給孩童使用。陳佳玲強調，開封後的藥品會因保存環境不同而影響效期和藥效，尤其是藥品磨粉後的安定性會變差，加上每次的病情不一定相同，若服用上次沒吃完的藥品，不但無法對症下藥，還可能延誤病情，甚至造成更嚴重的併發症。陳佳玲提醒，藥品的劑型分很多種，使用方法也不相同，民眾使用前可以先確認藥袋說明，通常在注意事項或警語的地方會有詳細的敘述；吸入劑或鼻噴劑等的操作可以詢問藥師，有些使用技巧經說明後會比較容易上手，藥師會提供衛教單張或是衛教影片供民眾參考。民眾有用藥問題一定要詢問醫療人員，待確認清楚後再使用，也必需確實依照醫囑使用，以達最好的醫療照護。（常春月刊／編輯部整理、文章授權提供／健康醫療網） 延伸閱讀： ·藥沒吃完放冰箱保存比較好？專家示警地雷   7點分辨藥品是否變質 ·不只吃柚子配藥會有交互作用！ 1圖看「哪些食物不能和藥一起吃」：魚油、可樂都NG
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2022-10-21 失智.大腦健康
「他們都想害我！」…不想成為醫院每天上演的失智混亂戲碼，預防失智你該馬上做的7件事
案例一「你們都得寸進尺！」老先生躺在病床上大聲叫著，接著又說：「我謝謝你啦！謝謝啦！」老人雙手被套上約束手套，雙手綁在床的兩側。即便如此，他還是扯掉了身上的鼻胃管，並且拒絕護理師裝設鼻胃管。聽到看護人員對護理師說：「阿伯從照護機構被送到急診來，家屬都沒有要來的意思，已經80幾歲了，手腳還很有力，但就是因為失智，家人無法照顧，所以才送到長照機構。」案例二另外一邊，一位老奶奶被拘束帶綁在病床上，面對女兒拿來的食物，直接咆哮地說：「這個有毒！他們都想害我！」然後轉頭對隔壁病床的中年女性說：「小姐！你可以幫我解開這個（拘束帶）嗎？我要去上廁所。」女兒果斷地請隔壁病床的小姐拒絕她。「她就是一直覺得我們弄的食物裡有毒，所以都不吃家裡的東西，最後血糖太低送醫院。」女兒無奈地說道：「她雖然失智了，但身體機能還是很健康，所以經常會亂吃東西，然後到處亂跑。」失智旅程平均8至9年 患者忘了自己，家人和照顧者身心負荷沈重根據WHO的報告，2015 年全球失智症患者高達 4700 萬人，約佔全球老年人口的 5%；患者人數估計在 2030 年將增至 7500 萬人，在 2050 年將達 1.32 億人。而在台灣，算2019年底台灣失智症人口已超過29萬人，2031年失智人口將倍增逾46萬人。失智症的問題，不只是個人身體上的疾病，因為照護而衍伸出來的家庭問題、社會問題，更是許多家庭的痛，不僅是收入損失，還有照護過程中的心力付出。在高收入國家，失智症相關成本是由非專業的家庭照護 （45％）及社會服務（40％）共同分擔，但在中、低收入國家，多數是由家庭承擔。失智症平均疾病病程為8～10年，漫長的病程讓照護者更加雪上加霜。為了協助失智症家庭因應這些衝擊，不只是中央政府提出相關對策，各地縣市政府也推出相關的資源，讓民眾可以運用。【同場加映】失智地圖盤點資源 失智家庭不再迷路但中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，長年關注國人使用長照公共資源，發現仍有三大障礙待解決，包括資訊障礙、觀念障礙、資源障礙。【同場加映】失智時鐘快轉6-2：民眾為何未用失智資源 3障礙待解決 如何預防失智症？這些事情現在不做，以後一定會後悔失智症逐步造成嚴重的家庭與社會問題，目前也不完全清楚其成因，但根據數十年的研究，逐步發現到失智症的成因可能跟慢性病、生活狀態有關係，可以依此做出相關的預防方式。【同場加映】失智警訊／重複問題、情緒轉變、頻問你是誰...家屬從這些行為發現失智前兆根據台灣失智症協會資料指出，失智症可能早在患者出現症狀20年前，大腦即開始產生病變。因此，預防失智行動要及早開始。預防失智7行動：1、多運動：運動除了可以維持健康的體重外，也可以讓失智症風險下降。2、多動腦：失智症是腦部的疾病，因此透過多刺激大腦，進行創造性的活動，可以有效降低失智風險。3、飲食正常：增加健康食物的攝取、減少吃進高油、高鹽、高糖的食物。4、維持正常社交活動：研究發現，多參與社交活動可降低罹患失智症之風險，其相對風險下降4成。5、避免抽菸：吸菸會增加相關風險。6、遠離三高：已有相關研究證實，三高患者的失智風險會大幅增加。7、遠離憂鬱：憂鬱症患者失智風險是一般人的2倍，如果有相關病史，應要就醫治療。不管是運動、健康飲食、遠離三高等，其實都是要自己好好回到身心上，妥善照顧自己的身心狀態，才能夠有效地預防失智。參考資料：．2017-2025 世界衛生組織全球失智症行動計畫摘要．失智症可以預防嗎？．失智症可以預防嗎？．如何預防失智症
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2022-10-20 失智.失智100問
失智症患者可簽署預立醫療決定嗎？醫：在一個前提下可以
劉阿姨是一位中度失智症患者，穩定在門診接受追蹤與治療，家人在門診時看到病人自主法有關預立醫療的介紹，詢問阿姨是否可以執行預立醫療諮商與簽署？診間醫師在評估過後，認為阿姨雖然失智已達中度，但只要給予夠多的時間與鼓勵，仍然可以表達自己簡單想法，因此決定幫阿姨開啟預立醫療諮商，嘗試簽署預立醫療決定。 病人自主權利法 這些條件可合法放棄積極醫療 諮商當天，在醫療團隊與家人協助下，阿姨表達了自己在狀況不佳狀態下不想要被執行維持生命治療或是置放鼻胃管，並完成預立醫療決定的簽署。 臺北市立聯合醫院松德院區心身醫學科主治醫師朱智邦說，病人自主權利法於2019年1月6日開始實施，除了末期病人以外，不可逆轉昏迷、永久植物人或是極重度失智症，都納入可以合法放棄積極醫療，改採安寧照護的範圍。 避免過度醫療所造成的痛苦 以達到善終 而可以放棄的積極治療，也從過去的心肺復甦術及定義模糊的維生醫療，轉為更明確表列的維持生命治療以及人工營養及管灌餵養。朱智邦主治醫師補充，過去較有爭議的鼻胃管、點滴、抗生素，在符合條件的病患都可以放棄或是撤除，縮短痛苦的瀕死過程，更避免過度醫療所造成的痛苦，達到善終目標。 意願人需意識清楚完成決定 及早規劃做準備 然而病人自主權利法適用條件，除了身體狀況符合以外，更需要在意願人意識清楚的狀態下，事先完成預立醫療諮商及預立醫療決定。對於失智症患者而言，這代表著某種時間的限制，一旦病人退化到難以表達自己意願的狀態，無法完成病人自主權利法的要求，在許多醫療決策上，便難以達到善終。 失智症認知功能退化是不可逆的，因此，朱智邦主治醫師鼓勵失智症患者或家中有失智長輩，盡早為自己未來做規劃，及早進行預立醫療照顧諮商與簽署預立醫療決定。 【延伸閱讀】預立醫療DNR、AD哪裡不同？ 專家一次詳釋病人自主權利法、安寧緩和醫療條例哪裡不同？ 專家解析「自主善終」【資料來源】 健康醫療網喜歡本文請按讚並分享給好友！
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2022-10-19 焦點.元氣新聞
元大創辦人馬志玲失智十多年辭世 女兒馬維欣授照顧3心法：苦撐是不切實際的
元大集團創辦人馬志玲昨（18）日晚間辭世，享壽82歲。馬志玲一生波瀾壯闊，是台灣金融圈傳奇人物。但他於2006年開始出現阿茲海默症的病癥，近十多年來，因為退化愈見嚴重，一直深居簡出。他的女兒馬維欣曾感嘆地說，照顧失智症家人是長期煎熬的過程，對家人的愛是支持下去的最大動力，但讓自己適度放鬆也很重要。馬志玲曾任元大金控總裁，十多年前罹患失智症，從提問犀利到只聽得懂簡單的資產規模，對數字急速退化。提到父親，馬維欣有感而發，她說，照顧家人是一個很長期的煎熬，所以心態非常重要，「因為你沒辦法一直苦撐到終點站，這是不切實際的。」1940年出生的馬志玲他曾經營家族事業，1986年收購元大證券擔任總裁，30年間將其發展成台灣數一數二的金融集團。但馬志玲在2006年開始出現阿茲海默症的病癥，十多年來，退化嚴重，不但無法行走，連怎麼吞咽都忘掉，營養全靠鼻胃管，且常常併發肺炎，發燒不退，一年裡有大半時間都在醫院渡過。馬維欣過去接受「失智・時空記憶的旅人（Dementia）」專訪時表示，曾經提到照顧失智症患者的心態很重要，一是患者的狀況日漸退化，只能盡量減緩惡化的程度；二是盡量維持患者原有的習慣，不要大幅度改變；三是適度放鬆自己，家人要能分工，也希望政府協助。馬維欣受訪時提到，馬志玲未罹患失智症時，提出的問題非常犀利，「生病之後就一直叫我們改改改」，改到了最後只報告資產規模，只能報告最簡單的數字。她說，父親一開始就是反覆發問，但後來「連他自己問的問題是什麼都不記得。」馬維欣坦言，其實對父親而言，他靠本能在幫助自己記憶。對於照顧失智長輩，馬維欣認為最重要的是延緩他的退化，也盡量不要去改變他的原有的習慣，例如睡覺的環境，走路的路線。為了讓孩子記得外公，馬維欣寫下繪本「我替你記住就好。」她說，這是寫給孩子的，「希望他們記住外公」，讓他們知道外公以前是什麼樣子。馬維欣也說，照顧失智症患者是一場沒有終點的旅途，家人要能夠分工，更需要政府的協助，有更多社會力量來進入。失智症患者家屬要面對很多煎熬，心態一定要適度放鬆，靠自己苦撐到終點，是不切實際的。
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2022-10-15 失智.失智資源
健保署研擬擴大失智藥處方權限 讓患者就近領藥
隨著人口老化，台灣失智症患者逐年增加，為了提高醫療及照護品質，健保署長李伯璋表示，將在經費許可下，放寬藥物適應症，並准許家醫科醫師開立相關處方用藥，讓患者更易取得藥物。 李伯璋表示，目前治療失智症藥物費用昂貴，因此，僅限於神經科、精神科等醫師可開立處方藥物，許多偏遠地區醫療院所並未設立兩大科門診，患者及家屬必須長途搭車就醫，才能取得藥物。健保署歡迎神經內科、精神科等專科醫師、AI人工智慧業者、以及各大醫學研究機構提出申請計畫案，多多利用健保大數據資料，研發更精準的預測及診斷系統，造福更多病友，透過腦部構造影像判讀，有機會提早確診，預估病情發展。例如，學界透過健保資料庫可瞭解失智症人口全貌，包括，各縣市失智人口分布，以及相關致病的危險因子。而產業界則能運用學界醫界研究報告，提供失智症患者及家庭相關服務，共同打造友善環境。 在政府擬定國家重要公衛政策時，健保大數據總扮演著重要角色，透過數據分析，提供即時政策反饋，李伯璋表示，在失智症的預防與治療上也是如此，透過電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）等高階影像資料庫，除了建立失智診斷系統，還可精準估算出失智人口。 衛福部推估台灣地區失智症盛行率，預估到了2025年，失智人數約為30萬人，但健保署2021年大數據卻顯示，全國已有29.7萬名失智症接受治療，盛行率與就醫人數幾乎一致，這在公衛流病研究領域上，幾乎是不可能的事。 對此，李伯璋表示，健保在失智症診斷上定義明確，在主診斷及次診斷均有一定的代碼，相當嚴謹，因此，能夠準確地統計接受治療的失智患者人數。 至於依照盛行率所推估出失智人口，與實際就醫的失智患者人數相去不遠，李伯璋認為，這應該是愈來愈多民眾對於失智症有正確認知，一旦長輩記憶力、認知功能變差，能主動陪同就醫。 不過，兩者差距甚小的實際原因，仍須進一步探究，是否也可能是現行失智症盛行率被低估了，以致於國內失智患者確診率竟可接近百分之百。 衛福部針對失智症擬定「失智症防治照護政策綱領」，也納入國家重大政策，李伯璋表示，如能更精準地推估未來失智症人口，就可建構更完整的預防及醫療體系，打造醫療照護網絡。 例如，在全民健保「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」中，就給付「失智症門診照護家庭諮詢費用」，110年提供9114名失智症患者及其家庭使用，在111年上半年度，就有5389名失智症患者及家庭使用。 此外，在健保署「居家醫療照護整合計畫」中，針對重度以上失智患者等因疾病特性外出就醫不便患者提供居家醫療照護服務，包括，醫師、護理師、藥師、呼吸治療師等醫事人員視訪，給予診療、藥物，以及尿管護理、氣切護理、留置導尿管及鼻胃管等特殊照護等。（健保署關心您 廣告）
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2022-10-06 焦點.長期照護
鼻胃管、氧氣管大不同，外觀即可辨識！鼻胃管灌食照顧9原則 出現褐色液體恐是這裡出問題
最近一則與鼻胃管相關的新聞讓人聞之不忍（>>看詳細新聞），一位外包廠商員工在醫院負責推送病床，擅自替病人接管，誤把氧氣筒接到鼻胃管，讓病人的胃像氣球一樣撐爆，引發敗血性休克及多重器官衰竭，搶救數月不治死亡。留置鼻胃管是不得已的醫療措施，醫師提醒鼻胃管和氧氣鼻導管大不相同，將氧氣筒接到鼻胃管是不應該發生的事情。檢方調查，一位部立桃園醫院外包員工於2020年3月某日，將準備做腹部超音波的病患連同病床推到一樓診間，明知非醫療人員不得從事醫療行為，仍在無人指引情況下，擅自操作管線，把氧氣筒接到病人鼻胃管，造成悲劇。事發後，病人雖獲妥適治療，但同年7月仍因敗血性休克、多重器官衰竭及全身多處潰瘍傷口組織感染等問題死亡。家屬為此狀告外包員工過失致死罪，且認為時任院長的徐永年、護理長和外包商負責人等也該負刑責。但除了外包員工案依過失致死罪嫌起訴，其他人皆獲不起訴處分。哪些病人需「留置鼻胃管」？中風、臥床、吞嚥困難及胃腸道阻塞等病人，往往無法自己進食，但為避免營養攝取不足，而須放置鼻胃管。健保署統計，去年留置鼻胃管3個月以上的病人，共7.9萬人。台北榮總內科部胃腸肝膽科主治醫師蘇建維說，鼻胃管從單側鼻腔進入，經過咽喉、食道抵達胃部，方便餵食時採用管灌方式，將營養品直接送到病人胃部，再藉由胃腸道吸收營養。蘇建維說，一般來說，胃的容量約為1200至1600毫升，平時胃難免都會產氣，此時可以把鼻胃管開口打開，讓胃部氣體排出，且胃的肌肉層很厚，其實不容易被氧氣撐破，研判患者胃部原就有胃潰瘍等裂縫，才有可能被氧氣撐破，至於需要多少氣體才會把胃部撐破，難以評估。鼻胃管從單側鼻腔進入 氧氣管從兩側進入蘇建維說，鼻胃管及氧氣管外觀上有很大的不同，氧氣管鼻導管放在病人兩側鼻孔，給與病人足夠的氧氣，鼻胃管則是從單側鼻腔進入，並於單側鼻腔外預留一段長度，以方便進行管灌餵食，且鼻胃管有栓子可以關閉，將氧氣筒接到鼻胃管真的很少見，這是不應該發生的事情，如果是有照顧病人經驗的照護人員，應不會發生。鼻胃管餵食 出現褐色液體恐是胃部血應如何照顧放置鼻胃管的病人？蘇建維說，首先，鼻胃管應由專業醫護人員放置，放置後會檢測鼻胃管是否暢通，照顧者管灌餵食病人，速度不宜過快，量也不宜太多，避免病人發生嗆咳情形，並隨時觀察病人是否順利吞嚥，以及觀察鼻胃管有無逆流出褐色的液體。如果發現鼻胃管出現褐色液體，有可能是胃黏膜出血，或是鼻胃管摩擦食道、胃部導致出血，此時需要進一步檢查，釐清出血原因加以治療，或重新放置鼻胃管。台北榮總對鼻胃管病人灌食照顧原則共有9點：1.每餐於灌食前後或早晚，執行口腔清潔。2.應每日更換固定鼻胃管的膠布，將鼻胃管旋轉90度，以防鼻胃管黏在胃壁上，或胃黏膜期受鼻胃管頂端壓傷。更換膠布時，切記不要重覆貼同一位，向左或向右側固定，免鼻腔內壓損，並注意勿移動鼻胃管插入的深度。3.請將藥物與食物分開灌入。4.灌食時若感覺不容易進入，可擠壓鼻胃,並試著用食空針抽，再灌溫開水沖通管子。5.製作管灌飲食時，應確保食物之清潔衛生。6.罐裝管食物開封後快使用，若不完可加蓋冷藏，於24小時內使用完畢。7.鼻胃管滑脫處理：住院期間立即通知醫人員協助處理，但若您在家中，請與您的居家理師聯絡。8.預防鼻胃管滑脫，建議採重固定方式，除了膠帶將鼻胃管固定於病人鼻或臉部之外，可以將鼻胃管前段固定貼於臉頰上或中段使用別針固定於衣襟，避免滑脫。若意識不清或躁動無法配合之病人，為預防自拔，必要時可採保護性約束。9.塑材質的鼻胃管最多留置二周必需更換。矽膠材質鼻胃管，材質軟不易變質，但需自費，可一個月更換。【資料來源】．北榮鼻胃管與灌食之照護經訓練復建 鼻胃管有機會拔除近年鼻胃管的留置在社會討論度高，雖是為了維持病患營養而不得不然，但因影響病人外觀，患者除了忍受疾病折磨，還須面對外在心理壓力，生活品質及生命尊嚴大受影響。為鼓勵醫療團隊積極協助病人移除鼻胃管，改善生活品質，健保署通過獎勵措施，新增「成功移除長期留置鼻胃管並恢復經口進食」診療項目，總共投入約3900萬元，預估每年約有1.3萬名長期留置鼻胃管病人受惠，讓病人從此告別鼻胃管。【延伸閱讀】健保署推獎勵讓病人享無管人生 每年1.3萬人受惠老後不想插鼻胃管 年輕時先預防這幾種病如果老後不想插鼻胃管，現在可以怎麼做？羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心主任葉書銘接受「50+」採訪指出，病人需要插上鼻胃管灌食，最常見的原因包括失智、中風、衰弱等慢性病。因此，不想插鼻胃管，就要預防這幾種疾病。飲食上，營養均衡、多吃堅果、魚油、避免精緻、高糖的食物，可延緩大腦退化。日常生活中常常動腦、與人社交，可增加「認知儲備」，有助預防失智。運動則應兼顧有氧和阻力訓練，增進心肺功能、維持肌肉量。此外，進行吞嚥訓練時，語言治療師有時會請病人大聲說話。葉書銘笑說，「大家沒事可能不會大聲講話，但是多唱歌還不錯！」唱歌不僅可以訓練喉嚨、咽喉等部位的吞嚥肌群，也可控制聲帶閉合，減少日後進食嗆咳的機率。他指出，持之以恆地維持健康飲食、運動和作息，不僅未來插管機率大幅降低，還可以預防多種慢性病。健康的老年，從中年就要開始做準備【延伸閱讀】為何相較於國外，台灣使用鼻胃管比例偏高？葉書銘醫師教你想要不插管的老年該做哪些準備
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2022-10-04 焦點.元氣新聞
氧氣筒誤接鼻胃管！病人胃如氣球撐爆 部桃外包廠商接錯管釀人命
衛福部桃園醫院外包廠商陳姓員工在院負責推送病床工作，卻擅自替病人接管，誤把氧氣筒接到病人鼻胃管，害病人胃臟像氣球一樣撐爆，引發敗血性休克及多重器官衰竭，搶救數月仍不治死亡。案發後，陳男被桃園地檢署依過失致死罪嫌起訴，部桃前院長徐永年、鄭姓護理長和曾姓外包商負責人雖列同案被告，但最後獲不起訴處分。檢方調查，陳男（約30歲）2020年3月18日上午將準備做腹部超音波的病患連同病床推到一樓診間，其明知非醫療人員不得從事任何醫療行為，仍在無人指引情況下，擅自操作管線，結果把氧氣筒接到病人的鼻胃管，導致大量氣體灌進病人體內，撐爆病人的胃臟。事發後，病人雖獲妥適治療，但2020年7月22日仍因敗血性休克、多重器官衰竭及全身多處潰瘍傷口組織感染等問題死亡。家屬為此狀告陳男過失致死罪，且認為時任院長的徐永年等人也該負刑責。偵訊時，陳男辯稱自己剛到公司不久，還不太清楚工作內容，因為當時帶他的資深員工叫他把管線接一接就跑去抽菸，所以就自己研究、自己接。他供稱，當時不知道可以跟護理師確認，也不知道接錯管線的影響這麼大。鄭姓護理長表示，事情發生在上午8時許，是病房交班時段，一個護理師要應對近10名病患，且須一床一床交接給下一班，有可能在還沒處理到本案病患時，就發生接錯管線情勢。她強調案發當時她不在場，陳男接管前沒先問過她，並指陳男也沒醫療執照，不應該亂動醫療管線。檢方調查，醫院醫療團隊發現病人身體不適時，第一時間有擦薄荷油及鼻胃管引流等處置，後續也有手術治療，並依情況安排在加護病房和一般病房觀察，但由於病人有糖尿病、心律不整和慢性腎病變等多重慢性病，住院中仍發生肺炎和呼吸衰竭等情導致死亡，難認有醫療疏失或過失責任。檢方指出，病患家屬雖認為徐永年及曾姓外包商負責人該為管理疏失負刑責，但企業管理本身有分層負責制度，非負責人應概括曾擔所有責任，由於陳男行為與徐、曾2人管理無相當因果關係，因此徐、曾2人也不起訴。 ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2022-09-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／永久植物人之終止人工營養與斷食善終
【編者按】本週是醫病平台以「斷食善終」為主題的第三次討論。由病人自主權利法的發起人前立委楊玉欣女士發表她對「病人自主」的看法，而後蔡甫昌教授由醫學倫理的角度探討「永久植物人之終止人工營養與斷食善終」，楊秀儀教授從法律觀點看「斷食善終」，是「自殺」還是「生命自主」？我們希望透過這系列，一共九位作者由不同角度探討這重要議題可以增加台灣社會對「斷食善終」有更明確的認識。延伸閱讀：醫病平台／我們的終局是山窮水盡，還是柳暗花明？－奠基於愛與尊重的善終「斷食善終」與醫學上相近之詞彙是「自主停止飲食(voluntarily stopping eating and drinking, VSED)」，自主停止飲食是一種藉由停止飲食來加速死亡進程的自願行為。能夠自主停止飲食的病人，必須具有決定能力，而且是以迎接死亡為主要目的；醫療團隊介入、協助的程度，並不影響這種行為的本質：只要病人是自主自願地做出停止飲食的決定，就可以算是自主停止飲食[1]。因此，心智健全意識清楚的病人要求醫療團隊停止鼻胃管餵食，藉終止「人工營養與水分(Artificial nutrition and hydration, ANH)」來迎接死亡，也算是自主停止飲食。然而，近期在我國引起討論或推廣的斷食善終，從畢柳鶯醫師所分享的案例來看，可分為「病人自主要求停止灌食」與「家人決定終止給予病人人工營養與水分」兩種型態，其本質上與所涉倫理法律議題則有截然不同之意涵。前者屬「有決定能力之當事人行使拒絕醫療介入之權利，他人不應強加其所不願接受之處置於其身上」，此乃屬尊重當事人不受他人干擾與介入之消極權利，較無爭議。後者則是「家人代理病人做出拒絕維持生命治療(包括人工營養與水分)之決定」，對於這樣的決定，家屬是否有代理權、是否符合病人意願、維護其最大利益、是否存在利益衝突、及國家是否必須保護這樣處境之個人……等，則是執行之前必須釐清的問題。在歐美法院之判例上，有長久之歷史與許多不同樣貌之判決與論述，但這些判決經過之歷程都不簡單、論點亦有所不同，讀者可參照筆者較早文獻之介紹[2]。在某些西方國家，對於無決定能力之病人，例如處於永久植物狀態(persistent vegetative state, PVS)者，也能透過「終止給予人工營養和水分」來實現尊嚴的善終，以下介紹英國歷史上重要判例，提供讀者參考。1989年4月，Anthony (Tony) Bland在Hillsborough足球場的推擠事故中，胸部受到重度壓傷，導致腦部缺氧而嚴重受損，隨後陷入永久植物狀態。他需要人工餵食，但是能夠自主呼吸。經過了幾個月的治療，Tony的意識狀態仍未有好轉，醫療團隊和家屬於是決定撤除Tony的維生醫療，包括人工營養和水分[3,4]。Tony的家屬和醫療團隊都有共識，然而醫療團隊卻被檢調單位威脅：若逕行撤除Tony的維生醫療，將面臨謀殺罪的控訴[3]。1992年醫療團隊和家屬向法院提交申請，希望法院宣告「撤除Tony Bland的維生醫療(包括人工營養和水分)」為合法。經過幾次上訴，英國上議院最後宣判撤除維生醫療為合法[3,4]。上議院認為人工營養和水分屬於「醫療處置(medical treatment)」，並且相信若繼續這樣的醫療，對於Tony Bland並無治療上、醫學上或其他方面的好處[4]。1993年3月，醫療團隊撤除Tony的維生醫療，Tony於九天後過世。不過，Tony的父母認為他早在1989年就死於Hillsborough的事故中[3]。Tony Bland案最主要的影響是「確認人工營養和水分為醫療，且與其他維生醫療一樣可以合法撤除」。上議院的判決認為人工餵食對Tony Bland沒有任何好處，因此可以停止。至於何謂「好處」，英國醫學會後來發表的倫理指引有詳細說明：依據2007年生效的《心智能力法》(Mental Capacity Act)，任何對於無決定能力病人的治療決定，皆須符合該病人的最佳利益。評估病人的最佳利益時需要考量的因素包括病人的願望、價值觀、意識程度(level of awareness)，以及醫療是否在臨床上有效果，能否改善病人的狀況等[4]。就這些方面來看，對Tony Bland這樣的永久植物人而言，人工餵食不符合其最佳利益，因為除了延長植物人無意識的生命，沒有其他作用。雖然Tony Bland案確立了「撤除永久植物人的人工營養」的合法性，但是直到2018年，這類醫療處置都必須經由法院審核通過，才能執行[4]，此程序相當耗時且費用昂貴。2018年英國最高法院對Mr. Y案的判決，終於讓法院審核不再是必要程序。Mr. Y於2017年6月因心跳停止而導致缺氧性腦損傷，從此未再恢復意識。9月時主治醫師判斷Mr. Y已處於長期意識障礙(prolonged disorder of consciousness, PDOC)。10月時第二專家意見認定Mr. Y的狀態為植物狀態。隨後，醫療團隊和Mr. Y的家屬達成共識：Mr. Y的人工餵食應該撤除。訴訟程序於11月展開，其目的是確認「法院的核准並非必須」以及「若撤除人工餵食，不須負刑事或民事責任」，本案後來上訴至最高法院。Mr. Y雖於12月因敗血症死亡，但是因為此案涉及重要議題，訴訟仍繼續[5]。最高法院的判決是由法官Lady Black裁定，她認為英國的國內法和《歐洲人權公約》皆無規定「是否撤除長期意識障礙病人的人工餵食，必須交由法院決定」。若長期意識障礙病人未指定代理人，亦未預立醫療決定，對於人工餵食的決策便應根據病人之最佳利益來決定。無論是英國先前的判例或是《心智能力法》，皆未要求將這類案例病人的最佳利益交由法院判斷[5]。Lady Black除了指出現行法律體系中不存在「強制審核」的規定，更主張長期意識障礙病人、人工餵食決策皆不應該以特殊方式對待，而應適用針對醫療處置(medical treatment)的一般性規範框架[5]。具體而言，Lady Black認為《心智能力法》及其實作守則，再加上醫療專業組織發布的指引，已經構成一個完整的規範框架，足以確保良好的醫療執業[6]。總而言之，Lady Black認為，只要病人家屬和醫療團隊對於「什麼是病人的最佳利益」達成共識，並遵守《心智能力法》以及依循相關專業指引，撤除人工餵食的決定便不需法院的介入[7]。以2018年英國Lady Black法官之判決來看，永久植物人雖然無法自主選擇停止飲食，只要家屬和醫療團隊達成「何為病人最佳利益」之共識，並遵守相關法規與專業指引，終止病人之人工營養與水分不再需要經過法院許可即可執行。雖然「依據病人最佳利益來撤除人工餵食」的立意並非加速病人死亡，而是避免病人接受對其無益的醫療；然而認可「維持永久植物狀態」並不符合病人最大利益，因此即使本人沒有明確自主意願之表達，其停止人工營養及水分之決策可以藉由家屬與醫療團隊達成共識來做出，從而此代理決定可將永久植物狀態病人無法自主表拒絕餵食之困境釋放出來，進而實現對維持生命治療之拒絕權，其精神亦是實質回歸維護病人之自主和尊嚴。至於目前畢醫師所推展之「斷食善終」實作，其第二種非由病人本人自主提出終止管灌餵食之型態，是否與我國現行醫學倫理與法規有所扞格或衝突，則可能需要更細膩之分析與檢驗。本文所介紹英國對永久植物狀態病人終止人工營養與水分之法院判決，其論點與強調決策所立基之完整架構(或配套措施)，筆者認為深具啟發性，應該很值得我國於規範制訂時參考。儘管如此，在實務上台灣醫界與法界是否能接受透過「斷食善終」之操作而使這類病人其維持生命治療與否之困境得以解決，甚至一步到位、使殊途同歸，則不無存在疑慮。參考文獻[1]Lowers J, Hughes S & Preston NJ. Overview of voluntarily stopping eating and drinking to hasten death. Annals of Palliative Medicine 2021; 10(3), 3611-6.[2]蔡甫昌、方震中、陳麗光、王榮德：長期呼吸器依賴病患撤除維生治療之倫理法律議題。台灣醫學 2012;16(2):156-73。[3]Howe J. The persistent vegetative state, treatment withdrawal, and the Hillsborough disaster: Airedale NHS Trust v Bland. Practical Neurology 2006; 6(4), 238-47.[4]British Medical Association. Withholding and withdrawing life-prolonging medical treatment: guidance for decision making. Oxford: BMJ Books 2007.[5]Huxtable R. Dying too soon or living too long? Withdrawing treatment from patients with prolonged disorders of consciousness after Re Y. BMC Medical Ethics 2019; 20(91).[6]Wade DT. Clinically assisted nutrition and hydration. The BMJ 2018; 362(k3869).[7]An NHS Trust and others (respondents) v Y (by his litigation friend, the Official Solicitor) and another (Appellants) 2018, UKSC 46.
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2022-09-26 焦點.長期照護
為何相較於國外，台灣使用鼻胃管比例偏高？葉書銘醫師教你想要不插管的老年該做哪些準備
編按：高齡者因進食困難插上鼻胃管灌食，是台灣照顧現場極常見的現象。使用鼻胃管的病人，還有可能拔管、恢復以口進食的能力嗎？羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心主任葉書銘指出，把握復健黃金期，吞嚥障礙是有機會逆轉的。老後不希望依賴鼻胃管灌食，中年有哪些該知道的事？2017年，皇冠集團創辦人平鑫濤失智、中風，妻子瓊瑤和平家子女為了他該插鼻胃管與否而發生爭執。插上鼻胃管後，還有可能恢復以口進食嗎？羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心主任葉書銘指出，民眾或許認為，高齡者一旦裝上鼻胃管，就只能灌食到生命的最後。其實，經由積極復健，病人是有機會拔除鼻胃管的。他以自己的病人為例，有位80多歲、罹患大腸直腸癌的奶奶，因為手術後腹腔感染，住院將近一個月。出院後，原本可以自理生活的奶奶，卻因為臥床過久，失去自主行動和進食的能力。剛轉到博愛醫院時，奶奶不只插鼻胃管灌食，也有心臟衰竭、肺部積水等問題。心情低落的奶奶告訴醫師：「你讓我吃能很快就走的藥好嗎？」治療完肺部積水、經過吞嚥訓練後，3週後奶奶成功移除鼻胃管，恢復以口進食及體能訓練。出院前，「無管一身輕」的奶奶，已經可以自由行動，人也精神許多。台灣病人插鼻胃管比例高於歐美！方便照顧，但不會降低吸入性肺炎風險宜蘭羅東博愛醫院吞嚥機能重建中心，於2021年5月嘗試開立全台第一個鼻胃管移除病房。葉書銘指出，像奶奶這樣成功拔除鼻胃管的案例，在臨床上並不罕見。「我們看到一些有機會經口進食的病人，卻因為種種原因長期放置鼻胃管，其實滿可惜的。」他認為，相較於國外，台灣使用鼻胃管的比例偏高，主要有幾個原因。第一，有吞嚥困難的長者吃飯或餵食，一餐往往要花上一、兩個小時。對照顧人力不足的家庭、護工必須一對多照顧的長照機構而言，放置鼻胃管灌食是較有效率的做法。其次，歐美病人在意身體形象。當無法以口進食時，病人多半會選擇做胃造廔手術，在胃上方開「胃造口」，經由廔管灌食。但國人對於在腹部上打洞、穿孔的手術，接受度仍偏低。此外，對於病情已無法逆轉的末期病人，許多家屬仍有「不吃會餓死」的觀念，希望灌食到最後。然而，葉書銘指出，放置鼻胃管灌食雖然方便照顧，卻仍有發生吸入性肺炎的風險。一來，病人雖不經口進食，仍可能被自己的口水嗆到、進入氣管，引起肺部發炎。而鼻胃管通過胃與食道之間的幽門，若灌食太多、消化不良且灌食後平躺，食物可能逆流，同樣會引起吸入性肺炎。因此，若能經由訓練，讓病人找回以口進食的能力、拔除鼻胃管，才能從根本解決吸入性肺炎的問題。移除鼻胃管的復健訓練，怎麼做？哪些病人有機會拔除鼻胃管？三大評估指標，家屬願意支持很重要葉書銘指出，病人發生吞嚥障礙、無法以口進食的原因很多，包括衰弱、中風、失智、腦外傷、脊椎損傷⋯⋯等。能成功移除鼻胃管的病人，通常需具備幾項條件：第一，年齡愈輕、認知功能未受損的病人，普遍恢復潛能較佳。年紀愈長，病人愈可能有衰弱、失智等多重疾病，導致拔除鼻胃管的難度提高。第二，病人發生吞嚥障礙的原因，是近期的急性事件或慢性失能？若是前者，把握復健黃金期，盡快展開訓練，往往可以很快拔除鼻胃管。但若是後者，例如病人已因失智長達數年無法以口進食，則逆轉的可能性也較低。最後，家屬的支持程度、是否有充分的照顧資源，亦是能否拔除鼻胃管的重要關鍵。葉書銘回憶，鼻胃管拔除病房第一位收治的病人，是位輕度中風的患者。患者中風之後，還因糖尿病傷口感染導致左腳膝下截肢，身上還有因照顧不佳產生的褥瘡。葉書銘評估，若病人可以裝上義肢、恢復體能後積極復健，成功拔除鼻胃管的機率不低。然而，家屬因經濟考量，無法讓病人住院訓練太久。患者無法在短時間內拔除鼻胃管，選擇先行出院。出院後一個月，病人就因為發生吸入性肺炎再度住院，不久後即過世。葉書銘指出，曾因吞嚥障礙導致吸入性肺炎的病人，即使移除鼻胃管，仍要注意患者飲食質地、進食姿勢，進食時間也可能比一般人久。「有時，家屬認為沒有人力照顧、只能送機構，就會選擇繼續放管路。」照顧者的支持意願，對復健成效有極大的影響。想拔除鼻胃管，復健怎麼做？把握前2個月黃金復健期，拔管成功機率高葉書銘建議，想讓病人拔除鼻胃管，可先至復健科門診進行評估。藉由鼻咽內視鏡、吞嚥攝影檢查，確認病人在哪一個進食階段發生問題。若評估有機會拔管，則安排語言治療師進行吞嚥訓練，學習吞嚥技巧、強化吞嚥反射和相關肌群的力量。病人進步到什麼程度，可以拔除鼻胃管？葉書銘指出，國際吞嚥障礙飲食標準（IDDSI）將食物由稀薄到濃稠分為0～7級。當病人可以吞下3種質地以上的食物、進食量也不錯，經檢查確認進食無嗆咳等安全問題時，就有機會移除鼻胃管。依病人的體能、病況，吞嚥訓練可能為期數天或數週。葉書銘指出，曾發生過吸入性肺炎、失智、中風、腦傷導致吞嚥中樞異常的病人，通常需要較長的時間訓練。以中風病人為例，病情較嚴重者，甚至得訓練超過半年才能拔除鼻胃管，安全地進食。他建議，病人剛放置鼻胃管的前2個月，可把握時機積極復健。否則，除了吞嚥肌群持續退化，進食與照顧模式的改變，很可能演變為長期仰賴鼻胃管灌食，拔管難度也隨之提升。儘管復健並不輕鬆，但葉書銘指出，病人吞嚥功能進步，不只可拔掉鼻胃管享用美食，也可降低吸入性肺炎的風險。即使是不放鼻胃管、選擇做胃造口的病人，若吞嚥功能嚴重退化，也可能被自己的口水嗆到，引發吸入性肺炎。因此，不論是放置鼻胃管、做胃造口的病人，吞嚥訓練都能幫上忙。中年開始為不插管的老年做準備！健康飲食、運動，防多種慢性病老後不想插鼻胃管，現在可以怎麼做？葉書銘指出，病人需要插上鼻胃管灌食，最常見的原因包括失智、中風、衰弱等慢性病。因此，不想插鼻胃管，就要預防這幾種疾病。飲食上，營養均衡、多吃堅果、魚油、避免精緻、高糖的食物，可延緩大腦退化。日常生活中常常動腦、與人社交，可增加「認知儲備」，有助預防失智。運動則應兼顧有氧和阻力訓練，增進心肺功能、維持肌肉量。此外，進行吞嚥訓練時，語言治療師有時會請病人大聲說話。葉書銘笑說，「大家沒事可能不會大聲講話，但是多唱歌還不錯！」唱歌不僅可以訓練喉嚨、咽喉等部位的吞嚥肌群，也可控制聲帶閉合，減少日後進食嗆咳的機率。他指出，持之以恆地維持健康飲食、運動和作息，不僅未來插管機率大幅降低，還可以預防多種慢性病。健康的老年，從中年就要開始做準備！原文：幫病人移除鼻胃管，找回吃美食的樂趣！葉書銘醫師：想要不插管的老年，中年該做哪些準備？
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2022-09-22 醫聲.領袖開講
開卷有醫｜別再遇漲則反！張鴻仁：「這些人」將屆退，2030健保必漲
我大膽的預測說二○三○年是健保大限，前提是整個社會還在用傳統思考在想健保。什麼叫做傳統思考？首先，就是「遇漲則反」，我們的民眾很有趣，只要漲價先反對再說，更有趣的是政府也一樣，不喜歡漲價，台灣公立醫院的破舊，很多人沒感覺，我不點名了，因為我看過日本、美國、瑞士、德國、加拿大、澳洲、紐西蘭的醫院，我們的醫院真的「差粉多」，長期營養不良、不投資，再撐十年，就是英國上世紀末的破敗景象。我們前面說過英國後來不知花了多少兆元，十年後才恢復生氣，亦由低支出國變成高支出國。全世界沒有低支出國，可以長期有效、質優的辦理全民健保的，我沒有把握未來會有第二個李明亮及第二個楊志良，不過我們漲個價，真的需要這樣嗎？我們在反抗什麼？其次，很多人說，因為醫院把我們的錢都A走了，這樣想的人還不少，我們來看統計，二○一八年，最賺錢的二十家醫院（只計醫務收入，股利、停車場、美食街都不計），二○一七、二○一八合計不過賺了八十億左右，連「茅山道士」電子代工業的毛利率三〜四％還不如，獲利這麼低，為什麼我們覺得錢都被這些醫院「A走了」？二○一五年自由時報以「支出破兆，肥了醫院」為題，大作文章，不過已經是五年前的往事了。退休潮我生於一九五六年，剛好是戰後嬰兒潮的中間，我的前輩一九五五年以前出生的，都已屆退休年齡，通常外科要體力，所以封刀早，退休後看診的當然不少，但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費，脫離健保體系的醫院。我六十歲之後，班上同學已經有一些人退休，開始雲遊天下，明年六十五歲，在公立醫院會全數退下，十年後，我相信我的同學，如果還在看診，應該是極少數。而戰後嬰兒潮的最後一班一九六五年出生者，二○三○年剛好屆齡退休，我們以那年為基準，說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師，大部分已經退出市場。我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力，而是這一個世代早就不跟社會計較，不計較超低診察費，所以用性價比而言，這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了，接下來就沒有了，沒有願意用這種低價奉獻的好醫師？當然不是，永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻，但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。二○三○年 全民健保大漲戰後嬰兒潮的最後一代醫師，在二○三○年滿六十五歲都會退出江湖，所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單，怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群，每天做牛做馬，犧牲奉獻，卻連房子都買不起，然後社會期待他們安心看病，開刀不出錯！所以我鐵口直斷二○三○年健保大漲，在這之前大約還剩幾年的好光景。如果這次財務危機，在處理的過程中，社會上主流的民意對醫界是正面的，那麼危機可能暫時不會來到；如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼，那麼，還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息，就是健保其實是個爛制度，政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員，然後製造健保便宜又好的假象，這個看法有沒有道理？當然有，尤其對年輕醫生／醫學生非常有說服力，只是在醫師用腳投票之前，在戰後二十年內出生的這個世代，還是看病主力時，問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走，第一波就是放棄大科，造成「五大皆空」，第二波是飛往對岸，第三波走向產業，第四波天下何處無芳草，走向全世界。十年後的世界會非常不一樣，沒有公平合理的待遇，要求醫護人員做牛做馬，一定不可能，這是我的預測。能考上醫學院的人，頭腦都很好，沒有生存問題，只有選擇做什麼的問題，而最容易用腳投票的，當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢，愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀，不能領美元，至少領人民幣，怎麼會有很多人只領台幣還要受氣？我講的太直接嗎？一個高級知識分子，社會長期壓低他們的價值，而希望這群人永遠當大家的僕人？您真的覺得這是合理的期望？看一次病應該付多少錢？很多醫師一個診次（三小時），可以看五十個病患，有人犧牲吃飯時間看到午餐後，可以超過百人，這其中，最多是拿藥，非常簡單的診療，這是簡單型；在基層，感冒、腸胃不舒服最常見，流感流行，內兒科、耳鼻喉科擠滿病人，一個晚上，幾十個上百個病人不少見，但是二○二○的武漢肺炎一流行，大家突然都不敢隨便上醫院，感冒自己處理不是壞事，全世界大部分地方皆如此。所以如果未來，大部分醫生看診，複雜型例如：不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻，看診時平均要二十至三十分鐘，那麼一個診次，十個人就很多了，這時候，難道診察費不應是一千元以上？醫護人員這些主要成本都是倍數起跳，健保費當然要加倍！不過，漲一倍聽起來很可怕，但是漲價之後，台灣依舊全球最便宜，那麼到底是哪裡出錯？健保費率為什麼需要加倍？首先，未來的醫師需要兩倍的預算以上，才能滿足民眾的基本需求，第一，醫師已經開始通用《勞基法》，所以到了時間，不是加班費加倍，就是人力加倍，其次，醫師診察費，不可能還是二百多元，我估計，至少漲五倍，但未來看診將區隔簡單和複雜。未來如果有下一代的醫師，要追隨許金川醫師做超音波，難道超音波的健保給付不該漲幾千元？魏福全院士是個特例，但是接生、手術，我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價？所以說，光是醫師的成本就至少要好幾倍，那護理人員呢？護理人員的問題主要是護病比太低，也就是一個護士要照顧的病人太多，我去年接受了一個小手術，住了三天，仔細觀察了護理人員的辛苦，她們一接班就像作戰一般，八個小時一分鐘都無法休息，還要交接班、寫病歷、做報告，到了小夜／大夜，大家都希望平安，只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患，人手馬上就人仰馬翻。台灣的護病比太低，所以有陪病文化，人手不足靠家屬、靠外勞，歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行，人力也是兩倍以上起跳。除了護病比，我認為護理人員的薪水太低，低多少？新進人員至少要調百分之五十，有經驗的資深同仁應該加倍，還有全球超低的病房費，一天五百多元，用美元算也不貴。其他各種手術，需專業人員操作的檢查，沒有多少是合理的，所以，成本增加超過一倍，健保費當然要漲一倍。我們在前面的一章節分析過，全民健保的便宜，是來自於贏在起跑點，在上世紀開辦時，沒有多花錢就完成全民納保，同時領先全球採用大數據管理，每年省數百億至千億，加上總額預算的管制，二十年下來，基期加上成長率的複利率，雙重效應下，我們少花了幾兆元。單以今年來看，用韓國為標桿GDP八．一％左右，二○二○年我們應該多支出九千億，那要漲多少才夠，我認為五年要多花一兆以上，健保費率要翻倍，您一定想，這怎麼可能？漲個五％、十％就吵翻天，怎麼有可能翻兩倍？我同意，所以我說二○三○健保大限，因為要說服國人接受漲價，難上加難，所以嘜憨了！子孫自有子孫福！漲多少才叫做大漲？這個世代的台灣人，沒有經歷過健保費大漲，所以我們先來看看美國，下圖（圖13）是美國一九九九年到二○一八年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形，以家庭費率為例，一九九九年大約六千美元，二○一八年已逼近兩萬美元，如果用台美國民所得和物價指數來調整，以五比一來看台灣，根據中央健保署的統計二○一八年，受雇者平均投保薪資四萬三千左右，雇主負擔百分之七十，受雇者負擔百分之三十，如以一家四口計算，每年大約三萬也就是約一千美元。 許多有在海外就醫經驗的人都知道，台灣醫療費用的便宜，不是算百分比的，而是算倍的，同樣的金額，在海外就是用美元、歐元、英鎊計算，這麼大的差距，十年後要補足缺口，基本上健保費至少要漲一倍以上！您一定說：「有沒有開玩笑？漲百分之五就幾萬人上街頭，所有Call-in罵翻，怎麼可能漲一倍？」我今天寫這段話，並不是要教政府如何漲價，而是說從了二○二○年，保費沒有加倍，到了二○三○年會找不到醫生和護士，到時全民健保自動崩潰，大家回到上世紀的八○年代，自己吃自己！公立醫院崩解長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題？首先是公立醫療體系，上世紀的一九七、八○年代，我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師，分享過一個有名的故事，他本身是急重診的專科，長年服務在台北榮總，他說：「從實習醫師到主任數十年如一日，救護車的聲音只有一種，由遠而近，然後停止，然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天，救護車由遠而近，然後呼嘯而過，逐漸遠去。他說：「這一輩子，沒有感覺更大的挫折，空有一身功夫，病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院，到了一九八○年代已經爛到不行，其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈，需要先投資要買新設備，請來好的醫生，所以要先虧，做出名聲之後，病患回流，醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難，政府不會先給一大筆錢，不過，長話短說，唐院長由於急重診的能力，加上管理的天分，在短短的幾年內，把宜蘭醫院起死回生，現在是陽明大學的附設醫院，是守護蘭陽地區健康的重要中心。我舉這個例子是說，曾經有大約二十年的時間，公立醫院都很爛，原因是「低薪，缺乏投資」，那個時代是私人醫院大幅成長的時代，因為台灣開始經濟成長，需求就上來，供不應求，民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價，所以那個時代的醫療就「兩級化」。兩級化各位有沒有發覺，過去十年來，自費項目愈來愈多？這兩年有一種很夯的血糖測量儀，亞培的瞬感（Freestyle Libre），可以連續測十四天，用貼的，不必扎針，全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣，可以用十四天的產品，在電子業非常流行，大家都是去日本或香港帶回來的，這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品先在中日韓星港上市，東南亞經濟起飛之後，我們還要排在後面，而更大的影響是健保兩級化。兩級化，這是什麼意思？就是未來全民健保會變成「基本保險」的代名詞，很像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費。基本保險就是經濟艙的意思。未來許多藥品／醫材都要自費，如果全民健保還不大幅調高醫師診察費，也應該讓醫師自由訂價，由民眾自付差額。病房費也不該再管制，政府只負責足夠的保險病房，不管制非保險病房，由醫院自由訂價。或許大家比較喜歡這樣的制度，健保就像吃大鍋飯，營養夠、卡路里充足就好了。想吃好料自己加菜或到高檔餐廳。我認為台灣的社會雖然支持分享，但也要注重個人責任，因為有了責任，浪費的問題自然大幅減少。我個人認為一個社會的高度在於分享，然而民主國家，人民當家作主，我只有一票，花了這麼多篇幅在說明一件事，未來若健保長期營養不良，那麼整個健保體系就會如同一九八○年代的公立醫院一樣，房舍老舊、人才出走，以保險的角度看，就是兩級化。侯署長愛說笑曾任衛生署署長，現任新光醫院院長，骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話：「有一個病患去就診減肥，醫師開了藥之後，他每天作夢，都夢見在追美女，幾個星期下來就瘦了！這個病患的朋友聽到這麼有效，也去求診，但是作的夢不一樣，他每天夢見被怪獸追，幾個星期下來，也瘦了！第二個病患就問醫師，為什麼和他朋友作的夢不同？醫師回答他說：『你的朋友用的是自費，你的是健保，效果雖然相同，但是感覺差很多！』」不過如果不只是感覺差一點呢？大家知道到今天，健保只給付傳統鼻胃管，材質好一點的要自費？這才多少錢？我們摳了二十幾年，什麼現象都有，未來醫師在手術室還要備電鍋，所有口罩重複使用，比較省？別說笑了。我的結論是，全民健保不會倒，但是會兩級化，有錢人自費用好的藥、好的材料，付不起的用基本品，一樣有效，維持低保費，如果輕病看診再管制的嚴一點，會比較像「台式的新加坡制」，優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少，因為大部分花自己的錢。戰爭尚未結束這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束。—溫斯頓．邱吉爾（This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill）二○二○年四月二十八日，抗疫指揮官陳時中在指揮中心請媒體記者吃龜苓膏，慶祝「三零」—連續三天零確診，同時連續十六天零本土病例，以及零社區傳播。當天，我在植物園，一群大砲級的攝影愛好者，在捕捉春鳥的鏡頭，剛整修完的南海學園到處是家長帶著小朋友，許多餐廳人氣回籠，我在一間大飯店的餐廳，看到一家似乎沒有訂位而被服務人員請走的父親，一臉訝異的表情，似乎是說「怎麼會客滿」。二○○三年參與過抗煞的同仁，都記得當年我們太早宣布三零，之後和平醫院封院的黑暗歷史。我剛好讀到比爾蓋茲對這次的疫情投書《經濟學人雜誌》（The Economist）。最後他引用了邱吉爾在二次世界大戰第一次打敗德軍時的名言：「這不是結局，也不是結局的序幕，或許是序幕的結束。」台灣抗疫團隊先發投手陳時中投滿六局，已經取得了勝投候選人的資格；不過，誠如美國棒球名人尤吉．貝拉（Yogi Berra）所說：「在比賽結束之前，都不算結束！」在棒球賽中，現在很像我們以三：○領先對手，但是抗疫的戰爭，不論先發、中繼或終結者，隨時會被打爆，一個失投、一個失誤、一個運氣不好，立刻翻盤。而二十五歲的全民健保，在世界的歷史上，還非常年輕。我們苦熬了這麼久，拿到許多「世界第一」，而接下來會怎麼樣？我沒有答案，如同這次的武漢肺炎，今年夏天會平靜下來？秋天再捲土重來？只有天知道！※ 本文摘自張鴻仁《二○三○健保大限》，印刻文學出版。 《二○三○健保大限》作者：張鴻仁出版社：印刻文學出版日期：2020/06
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2022-09-21 焦點.長期照護
咬不動花枝、烤魷魚，老後插鼻胃管機會大增！一表檢測你的咀嚼功能是否異常
水煮花枝、芭樂、烤魷魚及炸雞，你會吃不動嗎？如果是，那要小心你的咀嚼能力可能退化或有異常。如果再加上常嗆咳等，那年老後插上鼻胃管的機會將大增。醫師提醒，腦中風和失智是最可能會被插上鼻胃管的兩種疾病。老後不想靠鼻胃管維繫生命，就要及早著手預防。使用鼻胃管是必要 拔除鼻胃管是權利厚生基金會今天在立法院舉行推動「無管人生」會議，會議由立委吳玉琴主持，希望台灣能慢慢改變鼻胃管文化，但也要能理解治療性的使用鼻胃管是必要的，但是適時地拔除鼻胃管、恢復正常進食則是生而為人的權利。吳玉琴說，面對少子女化，這樣的專業照護需要好的規畫和人才，我們才有能力面對即將到來的超高齡社會相應的需求。多年來一直在推動「成功移除長期留置鼻胃管並恢復經口進食」的高雄市立小港醫院院長郭昭宏說，在健保開始鼓勵和給付拔除鼻胃管之後，為了更進一步降低咀嚼吞嚥障礙患者，罹患吸入性肺炎的風險，並進而改善台灣罹患咀嚼吞嚥障礙的醫療品質、治療成效及照護，接下來會在國泰醫院、小港醫院及彰化秀傳醫院試辦跨專業的團隊，提供一條龍的照護服務。把握時機 四成鼻胃管病人有機會「脫管」已在臨床為超過一萬名病人插管的腦神經名醫、高雄市立小港醫院國際醫療中心主任陳俊鴻，如今翻轉成了「無管人生」的照護傳道人。他說，在加護病房11年的工作時間中，他每天都在為病人插管，並覺得這是自己救人的使命，但幾乎很少思考，如何使病人在症狀緩解之後脫離鼻胃管。很多病人出院了，再回診時常常已經因為口腔肌肉萎縮、吞嚥功能退化，加上病家缺乏相關知識及動機，從此帶著鼻胃管，直到生命終了。陳俊鴻說，後來他有機會理解，其實只要把握時機並輔以相關的照護，大約有四成左右的鼻胃管病人是有機會「脫管」的，看到脫管之後病人重拾飲食之樂，生命改觀，他才轉而成為熱心宣導脫管的醫師。【延伸閱讀】插鼻胃管多痛苦？若可選擇 患者「不想插第二次」但陳俊鴻警告說，依他長期的觀察，不管在醫院 或在機構、社區，「腦中風」和「失智」是兩大類最容易成為鼻胃管候選病人。如果不希望自己或家人將來面臨插管，真的要及早預防因應。但他也呼籲，大家不要妖魔王鼻胃管，適時的使用鼻胃管，有其治療、支持病人度過危險期的必要性。但是台灣至今仍缺少普遍性的早期篩查咀嚼吞嚥功能異常的工具及檢查。台灣居家服務策略聯盟名譽理事長涂心寧說，她自己多年前曾去日本觀摩如何拔除鼻胃管的照護，意外地被日本友人篩檢出自己竟是咀嚼吞嚥問題的「高風險」者。日本專業友人指導她幾個復健運動，涂心寧說，認真練習後，她以前偶會有在夜間睡眠時或演講時嗆咳的問題，都明顯減少了。可見，及早練習加強咀嚼吞嚥功能，不能等到老了再說。吞嚥功能篩檢高雄市立小港醫院咀嚼中心執行長馮明珠說，大家如今都知道要練四肢肌力，卻不知道練口腔的肌力其實更重要，而一般常見的健口操，如常往外吐舌頭就是很好的訓練。馮明珠說，小港醫院曾出版一本「食在安全」手冊，其中有兩項咀嚼吞嚥障礙的居家功能篩檢表，很適合給自己或家中長者測試。如果每項檢查有三到四項異常，就要及早注意了。咀嚼功能篩檢自評式咀嚼功能評估方法：下列食物在六個月內，有四種或超過四種，吃起來「有些吃力」或「不能吃」，那就可能是咀嚼功能異常。【延伸閱讀】吞食物容易卡住或嗆咳？專家提醒吞嚥困難7症狀
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2022-09-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／真心相待，有愛無礙
【編者按】本週的主題是「長期照護」。一位脊髓受傷導致四肢癱瘓的病人女兒寫出對長照醫療團隊「視病如親」的感恩，同時也由衷感激外籍看護「侍病如親」，並呼籲台灣社會對後者給予他們應得的感激與對待。一位負責國內家庭照顧者關懷總會的長照學者呼籲社會對長照資源的重視以及共同與非血緣關係人一起合作的重要性。一位醫學中心護理顧問提出同理心、全人全程關懷照護、團隊到家好照顧、醫病關係有愛相隨的美麗新世界。延伸閱讀：醫病平台／視病如親延伸閱讀：醫病平台／照顧是一條漫長的路——沒有遇到不會有感覺，遇到時有時會措手不及面對突如其來的意外，讓人猝不及防，文中提及的脊髓損傷即是如此，意外導致了病人失去生活自理的能力，在青壯年時期更帶來巨大的影響，對於本人及家庭而言，嚴重的生理及心理衝擊及調適，是一段艱鉅的漫漫長路。我們共同企盼在這段路途不是踽踽獨行，而能有良好的團隊支持與協助，在過程中彼此以互相同理體諒的真心相待，成為寒冬夜裡溫暖的一盞明燈，讓愛共同克服障礙。個案無助感，同理是良方文中所述的個案在40年前發生也正是青壯年階段，無論在醫療、照護或復健方面，勢必面對極大的困境，面對受傷後下半身癱瘓及活動受限制，打亂原有的生活步調，甚至擊碎人生美好的理想及夢想。看著個案本身的情緒低落、心理的無助和無望感，家屬常是心焦、心痛不捨，卻也愛莫能助地一同陷入困境；此時更需要專業醫療團隊成員以同理陪伴傾聽，引導個案及家屬共同抒發情緒，面對其下半身癱瘓的事實，學習與他共存，鼓勵參與自我照顧的活動等，給予支持及鼓勵，協助個案能盡早重返社會及家庭。文中個案不僅在急性期得到當下最好的手術醫療，後續也獲得連續性完整的復健及居家照護，家屬對醫護團隊「視病如親」的真情感謝，彼此的真心相待，顯現醫病和諧關係的正面效果。全人全程關懷照護，重拾信心活出意義從護理的角度，我們以全人護理(Holistic Nursing)的理念，也就是以病人為中心，提供包括生理、心理、社會及靈性各方面需要的醫療照護；從心理層面，予以病人甚至主要照顧者（家屬）心理情緒上的支持。如：以正向支持的態度，用手拍拍肩膀緩和情緒，並協助個案覺察自己有進步的部分，如你的手可以拿水喝，進步了，很棒！讓個案感到希望，給予正向回饋，使他感到受尊重，建立信任關係。某醫學中心的脊髓損傷復健病房，一組醫護人員利用休假時間，帶領及陪伴能坐輪椅的一群病人，到淡水一日遊，可說是工程浩大，挑戰不可能但卻是自我期許的任務，只為讓病人調劑身心，增進重回社會的信心，做好全程照護的萬全準備，如：事先勘查路線、捷運站無障礙廁所，備妥導尿包，為需定時單次導尿的病人使用，他們內心散發的愛，付諸行動的堅持令病人及家屬感動不已。接著，關懷追蹤治療成功回到社會角色的五位個案，分布在台灣五個縣市，一一到府訪問拍攝其回首來時路，剪輯製作衛教影片，特別讓新病人了解疾病治療有如披荊斬莿，艱辛漫長，但終有成功的一天，激發病人勇往直前，鬥志昂揚。關懷和照護密不可分，關懷照護是一種人性的本質，為感情自然表達的方式，經互動深入了解個案的需求，提供全人整體性的照護。個案家屬提到復健醫師、家醫科醫師及護理師，提供「貼心的照護，照護跟互動真的猶如親人般的相處」，我相信他們擁有對人類受苦的敏感性，在他們的血脈中流動著愛心關懷的元素，才能持之以恆，獲得家屬的感佩。翻轉醫療新模式，團隊到家好照顧對長照個案需要持續性醫療及資源的支持，更需要仰賴完善的政策。如文中所述，健保醫療給付及長照2.0的服務給予居家照護的新契機，個案不須舟車勞頓到醫院看病，也緩解費用的負擔。衛生福利部於105年2月起實施全民健保提供居家醫療整合照護計畫，由醫護人員組成居家整合照護團隊，主動走入長者或是行動不方便患者家中，提供完整且持續的醫療照護。亦即醫療團隊到你家！協助開藥、抽血、更換導尿管、鼻胃管或氣切管路等，讓不便出門的民眾也能接受醫療的持續照護。繼於107年起開始推行長期照顧十年計畫2.0(簡稱長照2.0)，提供了「照顧及專業服務」、「交通接送服務」、「輔具服務及居家無障礙環境改善服務」、「喘息服務」等四項服務，病人可在住院期間即透過出院準備服務團隊，超前部署做好後續照護需求的評估，讓主要照顧者及家庭成員，都能完善地做好出院後照護的準備。對於主要照顧者長期照顧的身心壓力及情緒負荷，社會也有了資源及團體樂予陪同走過，如：中華民國家庭照顧者關懷總會提供家庭照顧者關懷專線(0800-507-272)、家庭照顧者支持團隊、照顧技巧訓練及照顧咖啡館……等資源，期盼給予家庭照顧者一個紓壓、交流及尋求支持協助的管道。將心比心，真心換真心目前因高齡化及少子化，家庭成員常因照護人力不足，或是工作繁忙及無法兼顧照顧者的角色，而選擇聘僱外籍照顧者協助。文中個案受到外籍照顧「侍病如親」的照護，有感於有些外籍照顧者沒有受到應有的感激與尊重，家屬呼籲我們社會應該要有改善。今日住院病人的陪伴者，多數已從昔日的家屬轉換為外籍照顧者，況且近年來因嚴重特殊傳染性肺炎(COVID 19)疫情，更突顯外籍照顧者勞動力的稀缺，其角色彌足珍貴。臨床上常看到雇主與外籍照顧者之間的格格不入，波及病人的照顧，為此，護理師從辦理家屬團體座談會，彼此分享雇用外籍照顧者的甘苦談，相互學習，都有正向的回響：有家屬覺得外勞反應遲鈍、怎麼教都不會，尤其是第一次到台灣的外籍看護工，建議雇主親自示範一次，善用肢體語言帶著一起做，是最好的溝通方式。我們知道外籍看護，在來台前，雖有接受短期的照顧訓練及語言訓練，但來台立即進入工作時，照顧技巧未必純熟，還有身處異鄉，語言、生活習慣和文化要適應，也要體諒他們有很大的壓力。因此，縣市政府也提供了外籍家庭看護工到宅訓練及指導的課程，提升外籍看護的照顧技巧及能力。有一位病人子女旅居國外，太太無力照護，夫妻對印尼看護視如孫女般的對待，尊重其不吃豬肉的飲食習慣，特別為她多買牛肉、喜歡的辣椒及咖啡；女兒回國探親期間，帶禮物感激她也為她準備一份寄回給媽媽；平日晚上或週末接手照顧幾小時或半天，讓外籍看護短暫休息紓解壓力。有家屬讓外籍看護同桌吃飯，看護還沒坐定，不會開動；幫她過生日，為她拍照寄給家人；鼓勵帶家人到公園散步同時和其他外籍同伴互動等等。我們把她當家人看待，她感受得到，將心比心她們也渴望家人的關愛，你給她一分愛，她回給你十分情。這是一份人照顧人的工作，有緣千里才相遇，可以透過尊重和善待建立深厚的感情。醫病關係，有愛相隨有一種東西妳給了別人，自己卻不會少，那就是「愛」，文中個案長達40年的照顧，有堅強家庭支持系統，給予「愛」的陪伴及鼓勵，讓其活出人生的意義及價值；家屬在艱困情境下，能對於人事物持續保有正能量及感恩之情，以「愛」表達對醫療制度、醫護團隊及外籍照顧者的感謝，發揮大愛的精神，拋磚引玉，難能可貴。更希望我們的醫療團隊及社會氛圍，持續保有愛與溫暖。
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2022-09-08 癌症.癌友故事
「化療到嘴巴爛」曾難忍不完美的前《商周》社長罹癌領悟：接納脆弱，最痛不過如此
媒體創意人俞國定2015年4月透過健檢得知罹患鼻咽癌第3期，在醫療團隊積極治療下於同年8月結束療程，鼻咽癌屬可控制的癌症，平均5年內未發病代表已痊癒，罹癌走過7個年頭，現在的俞國定每半年持續追蹤。罹患癌症並未打亂俞國定的生活步調，反而淬湅出更美好人生，俞國定學會和自己、和家人，以及和上帝修復好關係。 2014年底俞國定因頭痛、打呼、流鼻涕等症狀入院，當時只發現鼻息肉，隔年初聚會得知友人罹患腦瘤，症狀和他有點類似，不同處是朋友劇烈頭痛常在凌晨發作，俞國定則是隱隱作痛，後來在朋友安排下徹底做了一次全身健檢，從MRI 中發現鼻腔中央後方有一顆4.9公分的腫瘤。 「當癌症出現在你的生活中，你會發現全民癌症的時代已經來了。」俞國定淡淡地說，「年輕時覺得，得到癌症是死路一條，但現在反而沒那麼嚴肅，身旁不少親朋好友都有癌症病史，現在變得很普遍。」 4月確診後，他隨即展開治療，4個月的療程包括4次化療和33次放射線療法。一開始的化療，最常出現嘔心噁吐等副作用，不過最難熬階段是最後同步進行的化療和放療，讓俞國定彷彿走過死蔭幽谷。 曾痛求打嗎啡，醫師一句話讓他安下心 為期14天的療程，「到了第3天就快撐不住，2週內體重掉了12公斤。」放射線治療除了殺死癌細胞，也會把正常細胞殺死，導致病人抵抗力變差。俞國定則採用 「螺旋刀影像導引系統」 （TomoTherapy）放射療法，透過光子定位癌細胞，避開血管減少副作用。 一般而言，治療到了後期病人會插鼻胃管，不過俞國定鐵齒不信，「治療到第3天，我的嘴巴都爛掉，一碰就出血，也沒辦法喝水，只好塗止痛藥，把膠囊咬破，塗在嘴巴傷口上，不痛時就趕緊喝口水。」 放化療混合治療常常疼痛難熬，只能靠打嗎啡止痛，「嗎啡的有效時間只有90分鐘到120 分鐘，每隔4小時才能注射，有時因無法忍受疼痛，我常催促護理師來打針…」 面對罹癌的未來充滿惶恐，很多人初期會經歷各種不同的情緒：害怕、恐懼、絕望、拒絕等，尤其面對未知的治療結果，心裡會很慌。「你要『相信』，相信醫療團隊，相信親人和相信公司。」俞國定能捱過最後療程，就是因為醫生的一句話：「不要著急，最痛不過如此…，不會再惡化，讓我的心安下來。」 後來，他在FB成立粉專「與鼻咽癌一起過日子」，透過書寫把自己的親身經歷和研讀心得和更多癌友分享，「我想告訴更多人，痛苦不過如此，我都可以走過來，你也可以。」 「我看過有關情緒的研究報告，經常會出現『為何是我、我不相信、很生氣』等，不過當情緒走到『最壞這樣，不會再壞下去了』，患者會比較安心，因為你知道只要熬過這個關頭，一切就海闊天空了。」 修復關係 與自己和好 生病前的俞國定是個工作狂，職場成就是他的一切。但病後他慢慢意識到人生除了工作還有更重要的事，思索如何平衡生命，「修補和自己，和家人，以及和神的關係；更重要是修補和自己的關係。」 他說，「上帝讓你得了癌症，弄了一個有點麻煩又不太麻煩的癌症。雖然不是末期，但第三期還是有點麻煩，有死亡率，但又不如胰臟癌高。鼻咽癌算是比較友善的了。」 嚴謹自律的俞國定，以前不太看鏡中的自己，因為無法忍受自己不夠好，內心總是吶喊，「我應該可以更好，可以更好，應該更好…」。如今卸下武裝，可以接納自己的不完美，接受自己慘狀，甚至是最脆弱的部分，「掌聲不在了，也沒什麼，這是應該的。為何人家要給你掌聲呢，為何要去求掌聲呢？」 找回健康之後，他花時間和家人相處，每週固定一天和好友相約騎YouBike尋找美食，沿著河道與自然美景同行，而且每次都走不同路線。「我們每次騎 25到30公里的路程，最少也有15公里，騎累了就停下來。」也透過超慢跑和高齡核心訓練來保養身體。 病痛或許讓他的生命轉了個彎，「但是，你必須要知道有那一扇窗，不要只看到關起來的那扇門。不能被那扇門『關住』，記得還有一扇窗，但我們常常會忘記去尋找那扇窗。然而，窗外的藍天比你想像要壯闊多了。」 ●原文刊載網址●延伸閱讀：．被告知乳癌，不是怕乳房切除，是怕要接受化療！節拍式口服化學治療，讓病人不害怕 ．她罹精神病、善忘，卻60多歲看起來像30歲！擁有忘記智慧，活在自己快樂裡，好過活在別人眼裡．「一輩子跟活死人沒兩樣！」他聽爸爸話當公務員，臨終卻抱憾…子女成年後，接納與欣賞就夠了
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2022-08-24 焦點.元氣新聞
林志穎插鼻胃管灌食？長庚院長怒斥謠言：從未用過
因特斯拉自撞發生意外的藝人林志穎，今日有港媒傳出他術後狀況不佳，仍需使用鼻胃管；今日林口長庚醫院院長陳建宗駁斥了港媒的報導，並指「這是謠言」，他表示「林志穎從來沒有用到鼻胃管，已可自行飲食」。據三立新聞網報導，林志穎日前已完成手部和顏面2階段手術，使用內固定的鈦金屬材料，完成受傷部位的重建，林口長庚醫院院長陳建宗表示，港媒的這個報導「是謠言」，他強調林志穎在住院階段從來沒有使用到鼻胃管，且林志穎術後良好已可自行飲食，目前已返家休養。陳建宗表示，顏面骨折手術需要的時間，得看患者的情況，同樣是在臉部骨折，有幾處骨折，骨折屬於粉碎性還是一般骨折，都會影響重建的時間。一般簡單性的一個部位骨折僅需2~3小時就能完成手術；若臉部骨折比較複雜的情況，可能有3~4個部位骨折，那麼手術時間10個鐘頭都有可能。
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2022-08-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／如何減少生不如死的醫療困境
【編者按】本週繼續回應上週畢柳鶯醫師與其團隊介紹「斷食善終」的經驗。編者本人藉此呼籲「如何減少生不如死的醫療困境」，並邀請兩位具有虔誠宗教信仰的資深精神科醫師分別探討基督教與佛教對「斷食善終」的看法。超過半世紀前我剛從醫學院剛畢業，我是一個把「病人不治身亡」當作是「醫師的失敗」的血氣方剛年輕醫師。在各種機緣下，在台大醫院接受住院醫師訓練，而後成為老師，之後到美國再接受訓練、再成為老師，每當到內、外科加護病房看昏迷不醒的病人的神經科照會，走出病房時，外面焦慮等候的家屬問的都是：「他會醒過來嗎？」 「他生命會有問題嗎？」對這殷切的眼神，我嘗試以神經內科醫師的專長由腦幹功能，判斷生命是否有即時的危險。但很遺憾的，不管科技如何發達，我們還是無法正確預估病人如果存活下來後，是怎麼樣的生命品質。因此在一兩個星期或更久以後，我再回去加護病房時，家屬所問的不再是親人的「生命存活」，而是病人「所受的苦」。「他有意識嗎？」 「他會很痛苦嗎？」再下來是充滿哀怨的：「他會這樣繼續多久？」「會恢復正常嗎？」似乎後悔當初沒有讓病人平靜的過去。這就是醫療團隊、病人、家屬經常面臨的生命故事。隨著臨床經驗以及自己親友的病、死，我發現在與年輕醫師或醫學生討論到生命末期的病人時，都提醒自己要主動與他們談「生的品質」不會比「死的避免」不重要。也因為這種態度的轉變，我才更意識到我們很少人對這種遲早都會面臨的問題有心理準備，才警覺到每個人都應該好好思考這重要的人生課題，並且在此以野人獻曝之心，分享我在這方面受到的啟發。我非常感謝我的大哥賴其鵬先生告訴我他對生命的看法時，我才有機會陪他以親屬的身份參與醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的兩位專業人員，一位社工師及一位身心科醫師，幫忙他走完簽署這文件的全程，並在我們的邀請下，他們三人在「醫病平台」分別寫出他們以「由預立醫囑談如何面對生、老、病、死」、「執行『病主法——預立醫療決定』的我見我思」、「生死自在——談預立醫療決定」，希望可以幫忙社會大眾更瞭解「病人自主權利法」。接著因為這些因緣際會，一篇個人有感而發的「如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」與「病人自主權利法」的推手前立委楊玉欣女士結緣，有機會參加了「病人自主研究中心」出版「如果還有明天」的新書發表會，接觸到更多有關這方面的經驗。「醫病平台」並且有機會邀請這團隊撰寫三篇介紹病人自主權利法的好文章，「看見困境，啟動改變：《病人自主權利法》的誕生與成長」、「談《病主法》：我們能對生命坦然到何種程度？」、「為自己做好善終的決定」。幾個月前畢醫師與我分享她的新書「斷食善終：送母遠行，學習面對死亡的生命課程」的文稿。記得我一打開電腦，就深深地被他母親的生命故事所吸引，而以「幫忙摯愛的母親 達成生命的自主決定，『真情、勇氣、智慧』的結合」為題，寫出我的推薦序。最近畢醫師與我分享在這本書出版之後，她在臉書上敘述她成功地幫忙了三個病人與其家屬如願地以「斷食善終」的方式圓滿結束「生不如死」的困境。感動之餘，我邀請她與病人家屬以及她的醫師朋友在上星期共同介紹了「斷食善終」如何幫忙病人透過對自己病情的了解，「未知死，焉知生」、「陪伴母親斷食善終的心路歷程」、「『自主停止飲食，Voluntarily stopping eating and drinking』的臨床與倫理思考」表達希望能即提早結束的意願下，圓滿結束這種「生不如死」的困境。值得一提的是我本身並沒有宗教信仰，但我不是「無神論者」（atheist），我不否定神的存在，只是對我而言，「來世」、「神」的存在，我還是認為這是「無法知道的」，所以到目前我只是「不可知論者」（agnostic）。也因為這樣，這星期我邀請的兩位醫師都有深厚的不同宗教背景，希望這可以彌補我的不足。很高興能邀請到我的同學，台大醫學院退休後全心進修基督神學的精神科林信男教授，以及我非常佩服、篤信佛教的資深精神科醫師兼緩和醫療科醫師的木人醫師，在本週共同發表他們對上週畢醫師介紹她的「斷食善終」的看法。希望這種討論可以使台灣社會更尊重生命末期的病人對生命的看法，同時更希望台灣能夠有更多人願意在身心健康的狀態下，未雨綢繆，好好思考這任何人都無法逃避死亡的事實。當自己的生命到了怎麼樣的地步時，對自己而言，就是「生不如死」。如果每個人都有機會與摯愛的親友討論你對生命的看法，將來萬一面臨生命末期時，因為有你明確的交代，才不會因為家人的「不捨」，而使自己淪為三管齊下（氣管內管、導尿管、鼻胃管）「不知為誰而戰」的活死人。
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2022-08-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／陪伴母親斷食善終的心路歷程
【編者按】本週的主題是「斷食善終」。最近出了一本新書「斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題」的畢柳鶯醫師分享她與家人在罹患不治之症的母親要求下，如何圓滿地達到到「愛的極致是放手，瀟灑地走勝過痛苦地活」。一位頌缽師寫出家人不忍母親因為長年巴金森症的折磨而生不如死，受到畢醫師的啟發與幫忙，得以讓母親走完這段艱苦的人生。一位照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師，透過「醫學倫理」、「病人自主權利法」、「預立醫療照護諮商」的經驗，累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點，以及處理倫理困境的經驗，嘗試分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注的原因。【延伸閱讀：醫病平台／未知死，焉知生】媽媽說過：「我希望，這輩子做到死，不要病死。」然而事與願違，可憐的媽媽在2015年被診斷出帕金森氏症。失去平衡，常常跌倒，喜歡到處趴趴走的媽媽漸漸的無法自主生活。衣食住行需要仰賴別人的幫忙。到了末期，無法清楚的表達，肢體功能退化至完全的失能，清楚的意識，靈魂被禁錮在肉身當中。潔癖的媽媽，穿尿布不舒服，抱到馬桶上坐，卻尿不出來。餵食食物無法吞嚥，刷完牙說肚子餓。流質的食物用滴管小心的餵食，還是常常嗆到。堅持尊嚴的活著，堅決不插鼻胃管。照顧媽媽的過程，聽聞爸爸摯友的太太因為癌症化療太痛苦，自行絕食七日而亡。2020年8月看到畢柳鶯醫師的網路文章，畢媽媽斷食結束生命。我在日記寫下：對於準備下車的媽媽，我準備好了嗎？媽媽天天告訴我：有個印度王子要他做功課。不斷看見往生的親人，叫我開門讓爸爸進門吃東西。媽媽多次脫肛，鬼門關前徘徊。2021年1月用感恩餐會的名義為媽媽舉辦一場生前告別式。所有親友齊聚，回顧母親的一生。媽媽有很強的生命力，我和妹妹白天工作，晚上照顧媽媽，免疫系統都出了狀況。為了不拖累我們，媽媽堅決去住安養院。住安養院期間，跟媽媽聊起斷食善終的概念，媽媽很猶豫。疫情大爆發，很長時間無法看到媽媽，我假藉送營養品偷偷溜進去看媽媽，站在門口的我聽到媽媽不停地哭泣，心如刀割。安養院的看護說：阿嬤常常哭。我知道，那是媽媽的靈魂在求救。身為一個頌缽師，透過頌缽分享幸福傳遞愛，我自問：女兒這個一輩子無法辭職的職務，我是否稱職？再讀一次「斷食善終」，我跟媽媽立了生死之約。5月1日留職停薪，接媽媽回家，孩子回來看阿嬤。幫媽媽洗澡的過程，媽媽大哭要回天家。天未亮常常是讓媽媽的哭聲叫醒，幫媽媽頌缽，減輕疼痛穩定情緒。讓媽媽吃少一點，媽媽無法言語，基於本能，會摸摸肚子表示餓，媽媽聰明了，知道我有計畫的減食，會找妹妹要東西吃。五兄妹開家庭會議，大哥說希望安樂死，但是法律跟不上社會的腳步。弟弟知道媽媽受苦很久，希望媽媽早日離苦得樂，尊重姊姊照顧的方式。二哥說：為人子女，餓死媽媽，天理不容。弟弟說：那二哥你來照顧媽媽幾天看看。天邊孝子，一個月只回來看媽媽一次。就這樣，媽媽的斷食善終，走三步退一步。我的心裡很糾結，我是愛媽媽還是愛自己？媽媽同意斷食善終，是真的嗎？還是只是想回家的權宜之計？長輩若知道我為媽媽斷食善終，會不會認為我大逆不道？妹妹是最關鍵的人，她照顧媽媽最久，媽媽是她的精神支柱，明知道斷食善終是讓媽媽離苦得樂最好的方式，但是，她捨不得。進入身心靈世界多年，我總是跟阿彌陀佛說，請幫助我，讓很多善知識及貴人在身邊。宜蘭通靈老師說：媽媽不想拖累我們，她無法自己斷食，若繼續住在安養中心，會拖更久，謝謝我為她做的一切。在我內心交戰快要撐不下去的時候，想到畢醫師。6月28日透過臉書聯絡到畢醫師，她在電話裡肯定我是孝順不是殘忍。答應第二天要來看媽媽。當天下午外出參加活動時，妹妹來了電話，來訪居服員說媽媽痰很多、發高燒，很可能是肺炎，最好馬上送醫院。我擔心送醫院就前功盡棄，求救畢醫師。畢醫師立刻趕來家中探視媽媽，判定完全無肺炎跡象。畢醫師帶來真正的斷食善終知識，安撫了妹妹跟我的不安，也讓媽媽的靈魂昇華到真正放下。7月1日畢醫師再一次來看媽媽，強調需完全斷食，只用棉棒給少許的水。妹妹再問媽媽：真的願意斷食善終嗎？彷彿迴光返照般，媽媽清楚的點頭示意。這一刻，我心中沈甸甸的石頭真正的放下了。7月5日上午，媽媽走完了人生路。遵從媽媽的囑咐，八小時不動身體。我們有足夠的時間，聯絡親人，舅舅們及兄弟姊妹一起為媽媽誦經，做最後的陪伴。無悔無憾！用這首我和朋友詩人姵綾合作的歌曲送給媽媽：有些話，像春風微映 你羞澀的水波蓮池有些話，彷彿雲端回應的深情一吻以及溫暖的擁抱或許 我們談論四季輪迴的生與死我們學習循著眾神的方向祝禱以及告解有些話與你說，有些事陪你做而迢迢的道路又深又遠每一站的歇息都是重新出發的開始微笑的淺灣，停泊的舟子已幫你預約，下一個身心安頓的行程祝福媽媽，自由自在的翱翔天地，沒有肉身的束縛。感恩推動斷食善終的畢柳鶯醫師！感謝先生陪媽媽在我們家終老！給努力而勇敢的妹妹以及自己掌聲！
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2022-08-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／未知死，焉知生
【編者按】本週的主題是「斷食善終」。最近出了一本新書「斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題」的畢柳鶯醫師分享她與家人在罹患不治之症的母親要求下，如何圓滿地達到到「愛的極致是放手，瀟灑地走勝過痛苦地活」。一位頌缽師寫出家人不忍母親因為長年巴金森症的折磨而生不如死，受到畢醫師的啟發與幫忙，得以讓母親走完這段艱苦的人生。一位照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師，透過「醫學倫理」、「病人自主權利法」、「預立醫療照護諮商」的經驗，累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點，以及處理倫理困境的經驗，嘗試分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注的原因。四十二年前我結束實習醫師訓練，為了不想面對病人的死亡，排除了內外婦兒四大科而選擇擔任復健科醫師。沒有想到隨著醫療科技的進步以及人口的老化，復健科有越來越多重度失能的病人身陷生不如死的慘境，比面對死亡還要讓人不忍。我的公公失智插管臥床十二年，與我母親自主斷食三星期的圓滿善終成為對比，促成我撰寫「斷食善終」一書（麥田書版）。寫作的過程種種因緣巧合，讓我感覺是母親賦予我這個新的使命，成為推廣善終的志工。除了接受採訪、演講的邀約以外，有病人家屬詢問我臥床長輩是否適合斷食善終，我都會竭力幫忙。書籍出版至今四個月，有三位臥床長者在我協助下離苦得樂，在天上自由自在，有兩位正在進行斷食。這過程中，我得到非常多的學習，甚至因此對生死有更開闊的看法。三位往生者都是八十歲以上的老人。第一位失智二十年、臥床十年由安寧緩和科醫師判定失智症末期，家屬代簽安寧緩和條例，在護理之家漸進式減少灌食量，第十天拔管，第十八天安詳往生，過程平順。第二位失智七年嚴重腦中風後臥床三年，她健康時曾經照顧過臥床數年的先生，知道臥床的痛苦，交代將來不要像先生這樣臥床拖磨。在家中漸進式減少灌食量，第十一天停止灌食，第二十四天往生。第三位帕金森氏症七年臥床三年多，仍有意識，可以由口進食，但吞嚥困難，不願插鼻胃管。自願斷食早回天家，因為病人仍會指著肚子表示餓，女兒不忍，斷斷續續餵食，歷經兩個月又五天才離世（家屬在最後一週才求助於我）。我接到求助訊息，首先會確認家屬是否有共識。有一位家屬覺得餓死母親太殘忍了，因為是母親的自主決定，所以其他手足仍一致贊成以母親的意見為主。有一位聽到斷食善終此事的立即反應是：「這怎麼可以？」看完我的書以後，說「知識帶來勇氣」改變了想法，也很高興自己終於勇於「承擔」，完成了母親早年的託付。尋求共識的秘訣是對斷食往生有正確的認識，以及站在臥床長輩的角度來思考。大部分家屬都是不忍心長輩躺在床上受苦，所以願意忍痛讓長輩離去。親人離去後，大家都如釋重負，可以開始新的生活。斷食過程中靈性的照顧佔有很重要的角色。不論往生者是否能用語言溝通，我都請家屬一定要在斷食前詳細跟長輩報告。一定會先謝謝他這一生對家庭的付出、對子女的照顧，表達對他的感謝與愛，詢問要開始斷食讓他們可以脫離病床的桎梏到天上去作自由自在的神仙，他們是否可以接受？我深信他們仍有神識聽得懂子女要傳達的訊息，他們都沒有反對這個作法，會配合、接納未來所要面對的。這是對往生者的尊重，對子女而言，也是得到長輩允許的一種儀式。我相信這樣對雙方面都有正面的意義。有幾件事情讓我更確定他們是有神識的，而且靈魂永生。一位爸爸平常都安然的躺著，但是外籍看護來道別要回國時，他有如孩兒般皺起臉痛哭，流了好多淚。他生前很喜歡旅行，往生後他的妹妹夢見他穿得很帥，說他要去雲遊四海了。遠在印尼的看護也夢見阿公來到印尼，請她帶他四處去玩。這種夢栩栩如生（算是託夢吧），作為子女的聽到這訊息，為父親感到深深的歡喜，知道自己做對了。另一位在停止進食後第十三天，還沒有往生的消息傳來，比我預期的慢了幾天。我請家人想想看：是否有什麼人她想見的還沒見到？或者是有財物要給晚輩，還沒有交代？第二天媳婦傳來訊息說婆婆往生了，正在助念中。同時附了一段話：「昨天打電話給某某哥哥，沒想到婆婆眼睛睜好大，非常有神，聽到哥哥說三個兒子都結婚已經有四個孫子，都各自買房。媽媽聽了眉開眼笑。」原來老太太之前有另一段婚姻，他們有一位同母異父的哥哥。我詢問家人是否都有共識的時候，他們沒有把這位哥哥列入，也沒有通知他母親正在斷食往生的事情。兄弟也許本來很少往來，但對老太太來說，兩個兒子可都是他牽掛的心頭肉啊！聽到好消息，她無牽無掛去作神仙了！這讓我想到，若有手足失和，或者覺得對方很不孝順，但是對父母來講，都是他們的子女，都會惦記著，最好還是要通知對方來見最後一面，長輩和對方才不會遺憾。另外一位老太太常常看見逝去的家人來看她，她總是要求女兒幫忙開門，有時候會說要給紅包喔！若是住在醫院，有些醫護人員的科學腦會判定這是瞻妄，找身心科醫師開藥。我會告訴家人，這是因為他們陽氣漸弱，很容易與靈界溝通，不是他們幻覺，是我們沒有能力看見他們所看見或聽到的。所以只要配合演出讓當事人安心就好了，不用操心。我們理解、聆聽他們，他們就平靜下來了。馬偕醫院張明志醫師在「死亡癱瘓了一切的知識」這本書描寫的很清楚，他看過非常多的例子。我在協助斷食善終的過程中沒有碰到什麼大困難，若有，我會尋找居家醫療的團隊幫忙。有時候家屬會因為病人的一些不穩定症狀而煩惱，譬如擔心血氧、血壓、脈搏、呼吸不穩定，我發展出一種解釋可以撫平他們的焦慮。我說：一千個人的死亡，有一千種面貌，長輩的往生過程是給你們的一份寶貴禮物。不論他示現什麼狀態，那都是他要教導你們的，你們只要接納就好，不用擔心。目前為止，這個說法蠻管用。最緊急的一次狀況是來訪的居服員發現病人發燒、痰很多，以為一定是肺炎了，建議立即住院。我請她們不要急，我立刻過去（還好是台中的個案），結果到了現場，病人呼吸脈搏都很平穩，拍痰以後已經完全沒有痰了。我告訴他們去醫院可能前功盡棄、要受不少罪。就算懷疑氣管或肺部發炎，請居家醫療的醫師來診治就好了。因為陪伴病人往生，我閱讀了許多安寧照顧與靈性方面的書籍，相信了靈魂永生。人是一個能量體，軀體這個物質在死亡後回歸地球，成為滋養其他生命的肥料。靈魂會往下一站前進，去到一個更好的地方（a better land），見到逝去的親人。現在的我們可能是一個老靈魂很多世當中的一世，有緣份的人才會在此生碰面，應好好珍惜這緣份。既然靈魂永生，對軀體的死亡可以淡然處之，也不需要因此有過度的恐懼或者悲傷了。
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2022-08-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／ 信義區的背面：居家醫療訪視
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。一位醫學生由於病人家屬無法陪同病人前來看病，引起醫療團隊的困擾，並對家屬深感不滿。進而突然想起自己住在僑居地的父母，萬一他們健康發生問題時，自己又將如何？這種「同理心」促成她更了解如何幫忙病人與家屬。一位醫學生分享他在家醫科實習時，參加居家訪視的心得，看到病人住家的環境，更能了解醫療工作人員很難在醫院，以自己的想法能夠正確了解病人與家屬真正的需要。一位醫學生分享他閱讀兒童精神科領頭羊宋維村醫師最近在「醫病平台」回顧當年如何投入這方面的臨床服務與研究，深受感動，也才更能了解不只病人，病人的照顧者更需要支持，並領悟到醫師的使命不只治療病人，更要做社會的倡導者。【延伸閱讀：醫病平台／ 為什麼沒有家屬陪病人來醫院？】這個月在家醫科實習，其中有一部分的業務與居家醫療相關。所謂的居家醫療依照病人情況，又分為居家醫療、重度居家醫療、安寧醫療這三大階段，不同階段中可以提供電話諮詢、醫護人員訪視、呼吸治療師訪視等。對於長期臥床、使用管路（鼻胃管、氣管、尿管）、乃至於失智失能的病人、照護者，原先可能需要使用救護車才能就醫的，居家醫療成為了解套。想要尋求居家醫療時，若有固定看診的醫師，可以向醫師詢問，或者詢問戶籍所在地的長期照護中心、居家醫療特約機構等。以我待過的兩家醫院而言，模式主要是護理師兩到三個禮拜訪視一次、醫師兩到三個月訪視一次。醫師的工作是幫病人開藥單、抽血單等，讓家屬可以幫忙領藥；護理師協助換置管路（定期換新以免感染）、抽血、檢查身體傷口等。在某些周遭不一定有藥局、取藥不便的地區，居家醫療也可能可以提供一些常用藥。或者在疫情的時候，可以想像居家醫療對於這些本來就是染疫高風險族群的守護。從醫護人員的角度來說，居家醫療最擔心的就是把醫院或其他戶人家中的病菌帶到病人的家中。因此每次到新的地區，我們就是全副武裝的換上防護衣、髮帽、鞋套、手套。醫師也特別囑咐，盡量不要觸碰病人家中的物品、務必勤勞用酒精消毒等等。外在隔離的同時，難免醫病之間也會感受到隔閡，「並不是因為覺得你家髒才會如此打扮」，這般懇切的心只能透過更多的言語關心傳遞給病人與家屬。總之這次居家訪視，我們總共去了三戶人家。有趣的是，儘管這是我住在信義區的第五年，訪視的家庭都位在我平時很少進去的巷子。不像我只是暫居的北漂青年，他們看上去都像是已經居住三、四十年以上的「原」住民。其實，從四四南村到六張犁的這一代以前是軍營，也因此有很多居住在這裡的人們都是榮民與軍眷。當年紀漸長，許多榮民相繼過世、或者早已衰老，他們的朋友一個一個回「老鄉」，而他們只能一步步的退卻到一方床上。這裡的另外一個特色是許多老舊的步登公寓，少說都是四、五層樓高。我無法想像心肺功能衰竭的、拄著拐杖的，他們要如何爬上這窄窄的樓梯。就連萬一的一天，救護車的單架怕是也無法上樓。「叮咚！ 」大哥招呼我們上樓。一進到屋內，家中堆滿了許多物品，昏黃的燈、大紅的佛桌、相片、數不清的公仔。我瞥了一眼就避免細看，誰想要自己的家這樣赤裸的敞開？便速速進入病人阿嬤的房間。在大大的草蓆床上，阿嬤側躺在那。家中只有阿嬤的房間是開著冷氣的，阿嬤也安穩的躺在床上。稍微幫阿嬤做一些身體檢查之後，我就走回客廳看醫師打病歷。「我住在信義區的貧民窟啦！」大哥突然這麼說，也詢問我們是不是都是家醫科醫師。我想大哥應該也很想跟我們聊天，就跟著隨口聊幾句。此時護理師也把該測的血壓、血糖完成，我們準備離開。在回程的路上，護理師們一邊聊天。我才知道原來大哥以前是國營企業的職員，他堅持自己照顧母親因此辭職，但其實他也因為糖尿病與共病症行動不太方便。這時大哥自嘲的「貧民窟」、「自己已經殘疾」的說法，聽來格外揪心。我想護理師們想說的是，為什麼辛苦的大哥不接受他們幫忙申請的長照或者輔具？為什麼要堅持自己照顧？但是同時，有時候我們也真的很難以自己的想法猜測病人與家屬。就像我們希望做到最好，他們也已經努力把最好的帶給家人。有時我想，也許這裡的住民也不願意住在高房價、高物價的信義區，他們先搬來這裡，看著這個信義計畫區一躍成為天龍國中的蛋黃區。就算想要搬離，他們也不一定有餘力搬到別的地區。我們只看著這裡的車水馬龍，卻看不見左拐巷子的深；仰頭盯著今天又是紅橙黃綠藍的101，卻鮮少低下看見路邊的無家者。想要看見信義區的背面，你知道方法，唯有走出白色的巨塔。
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2022-08-08 醫療.骨科．復健
中風4成吞嚥障礙 新療法助康復
不少老年人都有咀嚼吞嚥困難等困擾，如為中風、失智，則比率更高，專家提醒，如自覺吞嚥卡卡，影響進食，應積極就醫，只要簡單復健，就可延緩吞嚥障礙；如症狀嚴重，也別灰心，最新研究顯示，「重覆性經顱磁刺激」（rTMS）能讓中風病患重拾自主進食功能。一位左小腦中風患者在出院後仍吞嚥障礙，連吃豆花、布丁等食物時，都無法咀嚼，只能用吞的，因為營養不良，只好裝上鼻胃管；在醫師評估下，接受「重覆性經顱磁刺激」，經過十次訓練及治療，可以吃乾飯，幾個月後順利移除鼻胃管。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學會昨舉行實體醫學研討會，理事長王亭貴表示，國外研究數據顯示，約有一成社區長者出現咀嚼吞嚥障礙，但常因衛教及認知不足，許多人係在吃東西時嗆到，出現吸入性肺炎，至急診就醫，才知道自己咀嚼吞嚥功能異常。研究統計，四成中風患者、五成失智症患者均有一定程度咀嚼吞嚥功能障礙；王亭貴指出，台灣在咀嚼吞嚥醫學領域上，仍有加強空間，民眾在衛教觀念上也亟需加強；提醒民眾在早期吞嚥障礙時，積極就醫，透過簡單復健活動，就能減少日後嚴重咀嚼吞嚥障礙的風險。在治療上，台大醫院復健部主治醫師蕭明彥表示，環咽肌是控制食團進入食道的入口，為避免食物逆流造成嗆傷的重要構造，如吞嚥困難，首先考慮肉毒桿菌注射，或透過球囊擴張術，來改善症狀。蕭明彥解釋，若是神經性因素，造成神經無法放鬆，則施以肉毒桿菌治療；若是放射性治療的後遺症，造成肌肉纖維化，則可透過球囊擴張術來舒緩症狀。台北榮總神經復健科主任蔡泊意表示，如因腦部受損，而合併吞嚥功能障礙，通常與口部咀嚼動作、咽部反射性吞嚥能力受損有關，吞嚥功能的恢復難度也較高。臨床研究發現，「重覆性經顱磁刺激」可以有效刺激大腦組織，逐步恢復吞嚥功能。蔡泊意說，「重覆性經顱磁刺激」係以穿透力強的磁場刺激殘存或正常區域，達到細胞及神經活化，取代壞死區域的機能，而讓功能得以恢復，這也是神經調控（重塑）的原理，直接激發腦部掌管吞咽功能的控制中心。一項多國、多中心的大型臨床研究發現，「重覆性經顱磁刺激」可在任何時間進行治療，效果顯著且不易消失。王亭貴說，該項治療屬於自費醫療項目，一次費用在一千五百元至三千元，至少執行七次以上。
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2022-08-07 醫療.骨科．復健
rTMS治療咀嚼吞嚥障礙 醫：中風患者成功移除鼻胃管
台灣咀嚼吞嚥障礙醫學會今舉行實體研討會，理事長王亭貴表示，咀嚼吞嚥障礙的患者在社區內很常見，但由於民眾衛教不足，就醫時大部分都已有吸入性肺炎的情況。專家分享國外最新研究，指出重覆性經顱磁刺激（rTMS）能夠幫助中風病患重拾自主進食功能，更有個案經過治療便「移除鼻胃管」。王亭貴指出，在咀嚼吞嚥領域上的專業人士仍不足，目前多由照服員、護理師進行處置，因此希望各界多多關注這項領域，也透過衛教，教導民眾在症狀早期時，可以進行簡單的復健活動，便能大大減少日後產生嚴重咀嚼吞嚥障礙的狀況。台大醫院復健部主治醫師蕭明彥表示，環咽肌是控制食團進入食道的入口，也是避免食物逆流造成嗆傷的重要構造，在吞嚥困難的治療中，以肉毒桿菌注射及球囊擴張術上治療成率較高。蕭明彥說，若是神經性因素，造成神經無法放鬆，依照學理就是以肉毒桿菌治療；若是因為放射性治療關係，造成肌肉纖維化，就是透過球囊擴張術做進行，但目前仍未有明確的臨床診斷標準，判斷就是因為環咽肌造成吞嚥困難，因此相當仰賴醫師臨床經驗，以及綜合指標進行診斷。台北榮總神經復健科主任蔡泊意則表示，病患腦部受損後合併的吞嚥功能障礙，通常與口部咀嚼動作、咽部反射性吞嚥能力受損有關，因此吞嚥功能的恢復至關重要，近期研究也指出，rTMS能夠刺激大腦，讓吞嚥功能恢復。蔡泊意說，經過多國、多中心研究發現，rTMS並無黃金治療期，任何時間著手進行治療都能夠達到顯著且不易消失的效果，但必須為無癲癇病史、體內無電子品、非鈦金屬植入物的病患，不過有腦部手術病史者仍可以接受rTMS。「一位左小腦中風患者，經過10治療後，恢復咀嚼功能，最後移除鼻胃管。」蔡泊意分享，這名個案在rTMS治療前，家人餵食含水分的固體食物時，都只能用「吞」的，經過10次治療後，就開始能夠有咀嚼動作，再經過10次就可以吃乾飯，最後移除了鼻胃管。蔡泊意也提及另一個案，是中風6年並積極進行一對一復健5年的個案，經過五周、20次的rTMS治療後，本來走路只能用踢的，後來就能夠用抬的；手本來抬不起來，治療後手也能夠抬起。蔡泊意表示，rTMS可治療意識較差的病患，且不須病人配合指令就可以進行。同時，rTMS治療對於動作、語言、吞嚥 、認知、行走都有相當大的成果，特別是對吞嚥功能，因為是反射動作，治療成功率高達8成以上，甚至對於病患移除氣切都有幫助。
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2022-08-01 焦點.長期照護
什麼是理想的長照？林依瑩和伯拉罕團隊如何讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力
編按：理想的長照，是讓病人有好的生活品質，甚至能脫離需要被照顧的失能狀態。前弘道老人福利基金會執行長林依瑩，在卸下台中市副市長職位後成立伯拉罕共生照顧勞動合作社。跨職種的團隊合作，如何落實專業照顧，讓病人從失能走向復能？人失能以後，還能逆轉退化，找回正常的生活嗎？採訪這日，伯拉罕共生照顧勞動合作社理事主席林依瑩，談起她最近照顧的一位重症案例：50多歲的女性，因腦瘤開刀後，術後帶著鼻胃管、尿管和氣切管住進護理之家。然而，住在機構期間，病人傷口復原不佳，又因營養不良，體重只剩30公斤。林依瑩形容，當時病人已是臥床狀態：「整天睜大眼睛，但沒辦法和人互動。」在女兒的委託下，病人回到家中，由伯拉罕團隊接手24小時照顧。幾個月後，病人不僅傷口癒合狀況良好，還拿掉鼻胃管、尿管，可以由口進食，能說話表達自己的意願。「我早上幫她刷牙洗臉，都讓他自己選要用哪條毛巾！很高興看到她恢復狀況這麼好！」林依瑩說。在伯拉罕團隊照顧的案例中，這樣的故事並不罕見。最好的長照，是讓病人從失能走向復能，脫離需要被照顧的生活。翻轉「失能等於不可逆退化」的觀念，伯拉罕團隊如何做到？前副市長當照服員的觀察！ 成功的照顧，絕不可能「各做各的」49歲的林依瑩，深耕長照領域多年。她曾任弘道老人福利基金會執行長、台中市副市長。在2018年卸任副市長後，她考取照服員證照，親自到照顧現場工作。隔年年底，她在台中達觀部落成立伯拉罕共生照顧勞動合作社，提供創新的長照服務。經歷過長照1.0、2.0的時代，林依瑩觀察，政府近年雖挹注不少資源開拓長照服務，但並未真正滿足民眾的需求。許多家庭仍仰賴外籍看護，且照顧負擔依然沈重。其中，最關鍵的問題便是照顧資源缺乏整合。她舉例，近年她擔任長照機構的評鑑委員時，常問負責人：「你們服務個案，有多少人接受居家醫療？」通常，機構無法回應具體的數字，只能說：「好像有」。若再進一步追問，「照服員會不會和居家醫療的醫師討論如何照顧？」答案更是「從來沒有」。「醫師到案家做了衛教指導，結果沒人落實。一週後再去，病人情況一模一樣。」林依瑩憂心，在照護現場，倘若醫師、護理師、照服員、物理治療師、營養師等不同職種「各做各的」，彼此缺乏溝通，終將導致照顧看不見成效。24小時、跨職種的密集照顧 80歲臥床阿公從「不想活」到自理生活成立至今，伯拉罕團隊已照顧超過100個個案。團隊強調「All in One」的服務，每當接到新案時，專職護理師和居家醫療醫師、照服員等相關專業合作，全面評估病人的身心、用藥、飲食等需求，並成立個案的照顧群組。照服員有任何問題，都可以向醫師、護理師尋求協助。林依瑩強調，病人要成功復能，照顧團隊必須合作無間。每位照服員會詳細記錄自己當班時的情況，讓團隊的其他成員掌握資訊，落實專業照顧。她舉例，臥床病人臀部皮膚潰爛，可能是頻繁拉肚子導致。若交接記錄不確實、無人協助病人解決拉肚子的問題，照服員就算不停換藥，傷口也很難好轉。伯拉罕曾照顧過一位80歲的柏山阿公，因為感冒引起的肺炎，進行了氣切手術。接上呼吸器後，身為低收入戶的家屬又無力安排阿公進行復健。時間一久，他的手腳攣縮、身體功能快速退化。林依瑩還記得，她前往護理之家探望阿公時，他已臥床一年。阿公身上有鼻胃管、尿管、氣切管，無法言語。人雖然有意識，卻只能整天望著天花板。他在筆記本上寫下：「我不喜歡，太累了，不想活。」在居家醫療醫師傅華國的支持下，林依瑩和伯拉罕團隊決定實現阿公的心願，讓他回到部落的家中。團隊的護理師認真鑽研阿公的病情，和醫師討論照顧計畫，教導照服員正確的照顧方式。一週後，阿公已能拔掉鼻胃管，自己吃早餐。2週後移除尿管、40天後拿掉氣切管。林依瑩指出，現在，柏山阿公的失能程度已從最重度的8級，進步到輕度失能的2級。他不僅恢復語言和行動能力，甚至可以自行走上位於二樓的教會，有時還會自己做飯呢！「聽起來很驚人，但我們不會說這是奇蹟。其實，只要做到跨專業整合，這樣的個案不會少。」如何留住照服員、真正解決案家困擾？ 充分專業支持，落實全方位照顧伯拉罕服務的個案，初期幾乎都是24小時輪班照顧。林依瑩指出，全天候服務最久的個案，至今已長達2年4個月。在照顧人力普遍不足的現場，這並不容易。但她認為，在照顧前期，一定要全面落實專業照顧。不論餵食、復健、清潔、用藥等，「有一個環節沒做好，病人就會一直臥床。」辛苦的照顧工作，如何留得住人？林依瑩指出，除了提供合理的薪資外，照顧專業支持同樣重要。在北歐、日本等長照服務成熟的國家，照服員的訓練往往需要數年，而台灣照服員考取證照所需的訓練課程卻僅有100小時。照服員的專業訓練不夠充分，派案單位又無法提供協助，工作時遇到狀況只能自行解決，更遑論協助個案復能。她以臥床阿公為例，當初阿公想返家的一大阻礙，就是無人可以協助他抽痰。多數的照服員並沒有相關證照，也不具備為重症病人抽痰的能力。幸好，部落有幾位年輕照服員願意上課。拿到證照後，再由護理師全天候督導3天，才敢放心讓照服員為阿公抽痰。「照顧缺乏專業支持，個案狀況很難改善，照服員會覺得挫折。就算薪水不差，他們還是做不久。」林依瑩說。有次評鑑，一位照服員告訴她，平時會幫個案阿公按壓腳掌。但是每次一壓，阿公的臉就爆紅。而這套照服員以為有效的「復能方法」，竟然是自己看Youtube影片學來的！國內照服員缺乏專業支持的情況，由此可見一斑。此外，照服員和案家之間的衝突，也是長照現場留不住人的另一常見因素。林依瑩觀察，大大小小的衝突，常和「界線」有關。長照2.0的制度設計，每項政府給付的照顧項目都有一個代碼。照服員進入個案家中，只能做被核定的服務項目。於是，照服員在工作現場，便不停地劃分責任：「我只能掃阿公住的這間，不能掃其他房間；只能煮飯給阿嬤吃，不能煮給孫子吃。」然而，照服員只做核定的服務項目，很難完全滿足被照顧者的需求。她以自身在照顧現場的經驗為例，原本照顧管理專員、個管師只核定陪伴服務，但她進入個案家中，發現阿嬤因為失禁，身上沾滿排泄物。「因為沒有核定協助沐浴，我不用幫她洗澡，難道就眼睜睜看阿嬤被大小便淹沒嗎？」她認為，照顧服務應該更有彈性，才能真正提升被照顧者的生活品質。例如，長照2.0給付的備餐服務，僅限於幫個案備餐。但在部落，祖父母也想和放學回家的孫子一起吃晚餐。伯拉罕團隊會詢問案家是否有意願自費使用服務，讓照服員可以同時準備孫子的餐點。設法創造雙贏的解方，讓照顧者、案家都不委屈。長照費用高，無力支付怎麼辦？ 公費、自費混搭，結合時間銀行互助目前，在長照2.0制度下，照服員的時薪最低為每小時200元。換算下來，一天的照顧成本為4800元。若需要24小時的照顧，案家每月約需支付14萬元。即使扣除失能等級最高的補助3萬多元，案家仍須支付超過10萬元的費用。對多數家庭而言，是一筆不小的負擔。尤其部落許多案家是低收入戶，根本無力支付。面對這樣的挑戰，林依瑩指出，伯拉罕共生照顧勞動合作社是以社會企業的形式經營。團隊的服務經費來自長照2.0的補助、案家自費和公益募款，盡可能以多樣收入支付照顧成本。此外，照服員也可以選擇提供志願服務，儲存時間銀行的時數。未來自己需要被照顧，再提領時數。林依瑩指出，在部落生活圈，人與人之間的互助並不罕見。例如，照服員自願幫長輩剪頭髮、小朋友幫忙大人撿拾公共區域的垃圾，都可以登記時間銀行的時數。需要24小時照顧，又無力自費的重症個案，有時伯拉罕團隊也會安排照服員提供一定時數的志工服務。「照服員看到我們努力的成果，會願意當志工。因為他知道，以後自己需要被照顧時，會有人幫他。」林依瑩說。她很清楚，這套照顧模式無法創造巨額的利潤。然而，看見個案的驚人進步、照服員的成就感，讓她相信這是一條值得走下去的路。「好照顧、好專業、高復能，這是我們期待的長照！」原文：讓80歲臥床阿公拔管、恢復行動能力！林依瑩和伯拉罕團隊，如何以好照顧逆轉失能？
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2022-07-14 醫療.骨科．復健
人生到最後都不想靠鼻胃管灌食！熟齡常見的吞嚥障礙，如何及早逆轉？
編按：人生到最後，都想保有以口進食的樂趣，如何達成？語言治療師王雪珮指出，吞嚥障礙好發於高齡族群，尤其是肌少症的衰弱長者、罹患失智、帕金森氏症、漸凍人等腦部疾病的病人。如何鍛鍊吞嚥肌群，避免吞嚥能力退化？家中長輩吃東西時常咳嗽、不時覺得喉嚨卡卡？小心，這並非正常老化現象，可能是吞嚥障礙。根據台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會理事長王亭貴的研究統計，在一般社區，65歲以上的民眾約12.5%有輕度以上的吞嚥困難問題。在長照機構、安養中心，長者吞嚥困難、有吞嚥障礙的比例更可能高達5~6成。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會秘書長、食食樂語言治療所所長王雪珮指出，人的吞嚥功能會隨著老化而衰退，是正常現象。然而，高齡者也可能因肌少症、失智、帕金森氏症等腦部疾病，導致病理性的吞嚥障礙，長期置之不理，長輩將難以自行進食、營養不足，需要以鼻胃管等方式提供人工營養，更有食物掉落氣管、發生吸入性肺炎的可能。什麼是吞嚥障礙？認識進食4階段，食物掉入「禁區」可能導致吸入式肺炎對一般人而言，三餐正常進食，似乎是一件理所當然的事。其實，送入口中的食物要順利進入食道並抵達胃部，需要動用好幾組神經、肌肉，準確無誤地執行大腦發出的指令。王雪珮指出，人的吞嚥可分成4個階段：1. 口腔準備期牙齒切碎、咀嚼食物，舌頭攪拌混合唾液將食物做成濕潤的食團。2. 口腔期舌頭把食團往後送到咽部，引發腦幹的吞嚥反射。若是舌頭肌肉無力、腦部功能受損的病人，如失智症等，在這一階段會不斷地將嚼爛的食物含在口中不吞，無法繼續吞嚥。3. 咽部期鼻腔後方的軟腭肌群收縮、氣管上方的會厭軟骨蓋上、食道上方的括約肌放鬆，讓食物下滑進入食道。在此一階段，若肌肉無力，口腔、鼻腔和氣管的「閘門」無法順利關上，食物就可能卡住鼻腔、掉進氣管，導致人嗆到、咳嗽，甚至進而引發肺部發炎。王雪珮指出，一般而言，當食物卡住氣管口時，人會有異物感，用力將食物咳出。但有些腦部損傷、神經反射異常的病人，即使食物掉落氣管也不會咳嗽。於是，照顧者以為沒事、繼續餵食，導致更多食物掉落氣管，讓吸入性肺炎惡化。這種情形，被稱為「靜默式吸入」。4. 食道期食物進入食道，緩緩往下移動至胃部。在此階段，若食道口的括約肌無法放鬆、咽部缺乏足夠的肌力將食物往下推擠，都可能導致食物卡在食道口或食道中，無法往下移動。哪些人容易發生吞嚥障礙？體重下降、吃東西不順，3方法可自行評估王雪珮指出，吞嚥困難的問題好發於高齡族群，尤其是肌少症的衰弱長者，約3成同時有吞嚥障礙。此外，腦神經方面的疾病，例如，失智症、帕金森氏症、漸凍人等，以及腦部損傷的中風、腦部腫瘤病人，都可能發生吞嚥障礙。如何判斷長輩是正常老化，或者吞嚥障礙？王雪珮指出，若吞嚥困難症狀已影響長輩的進食量、飲水量，甚至導致體重非預期地下降5% 以上，就要懷疑是病理上的吞嚥障礙，建議到吞嚥門診做進一步地評估。此外，一般高齡者難免會有喝水嗆到、吞藥丸「卡卡」的情況，除了觀察食量、體重等，也可以透過以下兩個簡單的測試，確認是否為高風險族群。1.「反覆唾液吞嚥篩檢測試」（Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST）。在30秒內反覆吞口水，若次數小於3次，即可能為吞嚥障礙高風險群。2.使用「EAT- 10」篩檢量表自我評估。這套量表包含10個問題，0分代表「沒有問題」，4分則是「問題非常嚴重」。受試者可從0~4分中，按自己的情況給分。10題總分大於或等於3分，可能是吞嚥障礙高風險族群。「EAT 10」量表10題：1.吞嚥問題是否導致體重下降2.吞嚥是否干擾外出飲食3.吞嚥液狀物需額外費力4.吞嚥固狀物需額外費力5.吞服藥丸時需額外特別費力6.吞嚥是否會導致疼痛7.飲食的愉悅是否受吞嚥問題影響8.吞嚥時，食物會黏著咽喉9.吃東西時是否會咳嗽10.吞嚥時是否有壓迫感若以上兩項測驗未通過，建議至醫療院所吞嚥門診，由醫師、語言治療師進一步檢查。王雪珮提醒，腦神經疾患的病人大多在神經內科門診求治，當有吞嚥困難問題時，不一定會尋求復健科協助，有時容易錯過復健的黃金時間。也有些患者因疾病難以自我表達，忽略吞嚥問題，建議家屬若懷疑病人有吞嚥障礙，可至醫院進行吞嚥攝影查，找出吞嚥過程的問題。一般人如何預防吞嚥障礙？發生吞嚥障礙後如何復健？健康的高齡者要預防吞嚥障礙，可以做「吞嚥健康操」，強化口腔、咽部、喉部等吞嚥相關的肌群。三餐飯前做10分鐘，進行基礎保養。由語言治療師設計的「呷百二吞嚥健康操」，可協助高齡者強化吞嚥肌群。而若懷疑自己或家人已發生吞嚥障礙，則建議至醫院復健科、耳鼻喉科，由具備嗓音、吞嚥功能專長的醫師診斷。根據檢查結果，由醫師轉介語言治療師進行復健。王雪珮指出，吞嚥障礙的復健有2個重點，一是訓練吞嚥的能力，另一則是訓練咳嗽的能力。前者就像吞嚥肌群的健身課程，由語言治療師以遊戲等多元的方式，讓長輩練習吞嚥，強化肌力。此外，能夠吞嚥以後，「練咳嗽」也同樣重要。王雪珮指出，有些長輩腹部核心肌群和喉部肌肉無力，一旦食物不慎卡住氣管口，也無法用力咳出。她建議，長輩平時就可練習用腹式方式咳嗽，先吸氣吸到7、8分滿後閉氣2秒鐘，接著肚子內收、以喉部聲帶力量，讓氣流衝出、用力咳嗽。如果長輩進食時不慎嗆到，照顧者貿然拍背，反而可能使原本卡在氣管和食道間的食物掉落氣管。這時應請長輩身體前傾，鼓勵長者盡量喉嚨用力咳，藉著衝出的氣流，讓卡在呼吸道口的食物遠離呼吸道。接著，請長輩乾吞幾次，讓食物順利進入食道。反覆咳嗽、吞咽，最後發出「啊」的長音，聲音乾淨才算危機解除。及早發現吞嚥障礙、積極復健 90歲也能拿掉鼻胃管自行進食王雪珮觀察，在臨床上，吞嚥障礙的患者常不知道該找哪一科求診，因而錯失治療黃金時間。她曾遇過一位65歲的病人，覺得自己「喉嚨卡卡」，到肝膽腸胃科、神經科檢查都沒發現問題，甚至一度被認為是心病，轉介到身心科服用抗焦慮藥物。最後，病人到復健科做了吞嚥攝影檢查，才發現藥物卡在氣管、食道的入口，舌根和咽部也有食物殘留，找到處置吞嚥問題的策略。她指出，發現長輩進食困難時，找到有吞嚥專長的醫師及語言治療師求診，才能及早復健、改善問題。有些長輩吞嚥功能衰退、多次誤嚥、發生吸入性肺炎，最後在醫師的建議下插鼻胃管灌食。然而，病人不再以口進食後，吞嚥機能仍會持續退化，最後就連吞口水都可能引發吸入性肺炎。即使用鼻胃管，也要維持吞嚥機能。對症下藥，才能從根本改善吞嚥障礙。王雪珮舉例，有位90多歲的長輩心臟、腎臟衰竭，原本已放置鼻胃管灌食。經過一個月的積極復健後，他已經可以拿掉鼻胃管自行進食，甚至吃到想吃的牛肉麵。愈早復健，效果愈好。若是認知功能受損的病人、復健意願低落的病人，也可由醫師和語言治療師進行吞嚥評估、找到合適的飲食質地，再由營養師進行餐食規劃。將吞嚥訓練策略融入進食之中，讓患者不知不覺增加吞嚥頻率、強化相關肌群的力量。目前台灣也開始發展適合吞嚥障礙者的「照護食」（又稱銀髮友善食品）。這類食品依照病人的吞嚥能力，分成軟食、細碎食物、濃稠泥餐、流質飲品等不同質地，讓長輩安全地補充足夠的營養，又保有飲食的樂趣。「吃，就是最好的運動。」王雪珮說。即早發現問題、好好練肌肉，人生到最後都能保有以口進食的樂趣！原文：人生到最後都不想靠鼻胃管灌食！熟齡常見的吞嚥障礙，如何及早逆轉？
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2022-07-08 醫療.巴金森病
巴金森治療／別怕失能找上門 專家解密3關鍵 減緩巴金森病退化速度
70歲的王爺爺經常不明原因地跌倒，以為只是老年退化不以為意，直到家人陪伴至神經內科就醫後才確診已罹患巴金森病（也作帕金森病）。初期治療時王爺爺常忘記吃藥或不按照處方自行減藥量，也不願意定期回診，導致單側肢體顫抖、步伐不穩的狀況日漸嚴重，某日再次跌倒導致骨折送醫，出院後病情愈來愈嚴重，出現吞嚥障礙且引發吸入性肺炎，再度入院治療後返家的王爺爺身體明顯退化，變得無法行走、臥床且仰賴鼻胃管進食…🔔關鍵一：巴金森病失能原因百百種，趁早治療延緩病程是解答台大醫院雲林分院神經部主治醫師蔡志宏表示，巴金森病為一種神經退化性疾病(包含動作障礙與非動作障礙)，好發於70歲以上： 🔍早期：運動障礙症狀包含單側肢體顫抖、動作逐漸變慢、僵硬、走路小碎步。 🔍中期：演變為雙側肢體症狀，容易跌倒，常需以助行器輔助。 🔍晚期：症狀加重，失能、以輪椅代步、營養不良及反覆性感染等。進入中晚期的病患可能頻繁出入醫療院所，照顧者除需費心照料，也衍伸出不少經濟負擔。蔡志宏說，巴金森病惡化的速度取決於個人體質、有無其他慢性病等共病、後天環境因素，但早期發現並治療，搭配運動及足夠的家庭支持與醫療照護，仍可見巴金森病患者與病共處10多年才慢慢地退步，保有正常生活的時間比想像中長。🔔關鍵二：巴金森病各藥物治療原理不同，主動與醫師討論治療策略由於大腦中的多巴胺細胞減少，導致巴金森病的相關症狀。治療上需維持多巴胺濃度達穩定的量，好比發電廠需固定補充可供發電的材料以補充電力，像能直接補充多巴胺的左旋多巴，或是仰賴外接電源供電或減少過度消耗，如刺激多巴胺受體達成治療目標的多巴胺受體促效劑，與阻止多巴胺代謝分解的酵素抑制劑等類型藥物。至於採用何種藥物，關乎發病年齡及症狀嚴重度。一般而言50到60歲、症狀輕微的病人，前5年會先觀察病患對藥物的反應，來評估後續的用藥調整，醫師和病人需保持密切合作討論。中晚期後藥物組合多樣，主線用藥等劑量逐漸加重，有非動作障礙症狀，如憂鬱、睡眠障礙等病患則提供相對應的藥物治療。各種巴金森病用藥有利有弊，如何善用每個藥物，延長每個藥物使用時間，所以與醫療團隊配合「治療策略」的商議是必要。🔔關鍵三：降低巴金森病失能風險，關鍵是不擅自斷減藥蔡志宏強調，「延緩病程惡化速度，藥物遵從性十分重要」，巴金森病藥物在血中維持的濃度與病患的生活作息直接相關，如自行停藥或調整藥物劑量，將有一定的風險造成病情失控，如一段時間沒服藥症狀變重，補吃了好幾顆藥後，彷彿飢渴許久的腦細胞會一次吃下過多劑量，往往不能真正提 供腦細胞飽足感，而是過多負擔，久了會形成多巴胺失調症狀與藥物失效，導致後續治療更為棘手。蔡志宏建議病患或照顧者可透過藥物日記，紀錄服藥及症狀變化的時間，歸納出一天的藥物波段變化以提供日後藥物調整的參考。針對中晚期的病患也有相關的社會救助支持，如申請身心障礙手冊減免部分醫療負擔等。醫師在地觀察小叮嚀：雲林衛教推廣成效好，長者病識感與醫從性高比起其他縣市，蔡志宏說，雲林務農的病患居多，年紀較長，隨著當地衛教的推廣，許多病患在肢體有些抖動、走路出現小碎步時便知道就醫諮詢，確診時多為輕到中期階段，極晚期才確診的病患不多，且配合治療的意願高，有一定的治療成效。另外台灣動作障礙學會也呼籲民眾透過「巴金森手指操」、巴金森自我評估量表進行檢測，協助早期發現疑似症狀。聯合報健康事業部推出《巴金森病88問》一書，收錄「幸福巴士「巴金森‧帕金森病園地」等社團中6000位巴友與家屬的真實提問，整理成最常見的88個困擾，由全台逾20位權威專家受訪、審訂，並經台灣動作障礙學會協助審閱，期盼成為溫暖巴友家庭的支持資源。全書集結8大主題：疾病診斷、動作障礙、非動作障礙、生活起居、疾病治療、常見合併症、心理調適、照護資源等，提供給需要的民眾。📖免費閱讀>>>《巴金森病88問》【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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