2021-08-20 新聞.杏林.診間
搜尋
鼻胃管
共找到
225
筆 文章
-
-
2021-08-20 失智.長期照護
失智症患者吃不下怎麼辦? 臺大醫教5招照顧技巧
在門診遇到一位焦急的家屬,詢問:「醫師怎麼辦?我媽媽最近都不吃東西了,每次都只吃一點點,而且都含在嘴裡不吞下去。」吞嚥與進食困難是很多失智症患者的家屬或照顧者都會遇到的問題。而吞嚥與進食困難可能會導致進食不足、營養不良、體重下降、脫水、吸入性肺炎等進一步的問題發生。失智症進食吞嚥困難照顧常須根據患者的情況做個別化的調整,常用的照顧技巧有:1.根據專注力與情緒狀況作調整:失智症患者的吃飯的時間不應限定在我們習慣的三餐時間,而可以根據患者清醒以及想吃的時間,來調整為吃飯的時間。如有躁動或焦慮情況,應嘗試找出刺激造成焦慮以及躁動的原因,並將刺激因子去除,避免因躁動或情緒影響吃飯進食。2.環境的調整:調整用餐環境為較為安靜舒適的環境、光線明亮充足、播放輕音樂、減少餐前的等候時間,均有助於失智症患者的進食。此外,選擇色彩繽紛相較餐桌對比性強的餐具,以及同一時間餐盤上只有兩種食物,可讓失智症患者較為聚焦食物避免分心。3.姿勢及飲食調控:藉由藉由下巴下壓(圖一)及使用增稠劑,可以減少嗆咳及吸入性肺炎發生的風險。4.營養品的補充:過去研究顯示使用營養品在短期對體重及營養狀況上是有幫助,因此在進食不足導致營養缺乏的時候,家屬不妨試試給予失智症患者營養品來補充營養。5.輔具及肢體復健介入:針對有肢體障礙而影響吞嚥進食的患者,可以進行肢體復健,並提供適當的輔具,像是可彎曲湯匙、叉子、握筷輔助器、弧形盤、雙把手杯、防滑墊等,以降低因肢體障礙導致的進食困難。很多家屬或照護者由於擔心營養不足或脫水等問題,都會希望嚴重失智症患者放上鼻胃管。家屬常常會說:「醫生,他都不吃東西,難道要看他活活被餓死嗎?」然而,失智症患者最終一定都要帶著鼻胃管離去嗎?用了鼻胃管就能讓失智症患者活得比較久?活得比較好嗎?根據過去的研究顯示使用鼻胃管並無法增加嚴重失智症患者的存活率,且使用鼻胃管對於存活時間、生活品質、營養狀況、身體功能上均無幫助。並可能會造成躁動、避免拔管而使用約束限制住失智症患者活動、產生管路導致的壓瘡等問題及不適。除非失智長者有合併中風或其他疾病所導致的吞嚥困難,否則針對單純的嚴重失智症患者,其實不放鼻胃管並不會活活餓死病人,長期放置鼻胃管反而會降低生活品質。對於失智症患者的照顧可以採「舒適進食」為原則,就是吃飯的時間不應限定在我們習慣的三餐時間,而讓失智症患者在想吃的時候吃,能吃多少就吃多少,並著重在於改變環境和以病患為中心出發的照顧為主,利用上述的照顧技巧,以此來促進患者進食。完整的失智症吞嚥困難照顧,應有完整多面向的評估,以及多專業的介入,以達到有效減少吞嚥困難並促進進食的目標,這必須要靠醫療團隊、家屬、照顧者三方一同努力及完善的溝通,來讓失智症患者擁有最佳的生活品質。
-
2021-08-18 醫療.慢病好日子
慢病主題館【腦中風】中風病人吃東西總是嗆咳?3大原則改善吞嚥障礙
中風、巴金森氏症與失智症病人進食常出現嗆咳,屬於吞嚥障礙的高風險族群。吞嚥困難有哪些症狀?如何協助病友進食才安全?台灣咀嚼吞嚥障礙學會理事長王亭貴提供重要方針。吞嚥障礙症狀有端倪臥床三年的康奶奶一次吃飯時發生嗆咳,造成吸入性肺炎而住院,甚至不得不插入鼻胃管,讓兒女看了相當難受......吞嚥困難會從一些小小的警訊開始。王亭貴理事長提醒,如果長輩吃得越來越少、常剩下一些渣渣吃不下去,總是吃得很累,要超過四、五十分鐘才能吃完一餐,都是警訊。延伸閱讀:避免長輩進食發生嗆咳 注意吞嚥基本安全原則很重要吞嚥安全 基本三原則1.確認病人意識清楚如果病人是從睡夢中被叫起來吃飯,王亭貴理事長建議要等十五分鐘,先跟他講話,確定他意識都很清楚了,才是適合吃飯的時候。2.坐著由下往上餵食建議照顧者跟長輩一樣坐著,由下往上餵更安全。確認長輩吞下去再餵下一口,一旦發生嗆到的狀況,要趕快讓他清一清喉嚨,確定沒有問題,再視情況繼續。3.吞嚥費力請改少量多餐吞嚥功能逐漸退化時,長輩每一口都要很用力吞,大概吃個二十分鐘就累了,越吃越慢,這時候也會比較容易嗆到。回歸專業評估王亭貴理事長提醒,通則之外,還是要以專業評估後的建議為主。例如吃液體雖然危險,但是對於某些口腔纖維化的病人來說比較簡單,不能一概而論。延伸閱讀:不只是老化!長輩吃東西吃得好累 其實隱藏疾病前兆如何照顧慢性病人,兩大平台分享專業照護方法🔔加入【慢病好日子】臉書社團,定期邀請專家介紹照顧須知,並提供病友與照顧者交流的空間。🔔訂閱【慢病好日子】電子報,每月不定期收看營養、運動、用藥、照護與治療五大主題最生活化又最專業的最新資訊。延伸閱讀:1.奇美衛教資訊網,吞嚥障礙處置2.中國醫藥大學附設醫院多媒體雲端教育平台,中風吞嚥障礙飲食注意事項3.台灣國健署,吞嚥沒問題 營養有保障 長者「吃得下」 身心快活4.香港衛生署長者健康服務網站,長者的餵食(如何協助長者進食)【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙,不吃早餐會影響血糖控制嗎?為什麼洗腎的人會便秘?有什麼助排便的好方法?提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊,與您一起好好過慢病日子! 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子94愛你慣粉絲團
-
2021-07-29 該看哪科.呼吸胸腔
連吞口水都會嗆到!醫師教你如何預防吸入性肺炎
●嗆咳易引起吸入性肺炎,威脅高齡長者生命●長者因吞嚥功能退化,容易引起嗆咳●嗆咳長者一旦咳嗽發燒,應立即就醫在邁入高齡社會之際,「吸入性肺炎」是威脅老人家生命的常見危險因子。所謂吸入性肺炎,是指因為嗆咳,使得食物、嘔吐物或嘴巴的分泌物等,在吞嚥過程因神經或肌肉不協調,會厭軟骨沒有關閉完全,誤跑到氣管而導致的肺炎。咳嗽功能不佳 難排出異物一般在喝水或飲食的過程中,因嗆咳致使水或食物錯跑到氣管時,不一定都會造成肺炎。正常人一有異物進入氣管,就會藉由咳嗽反應將異物排出,但年長者由於吞嚥功能退化及咳嗽反射能力下降,若有異物進入氣管後較難藉由咳嗽排除。有些長者因咳嗽功能不佳,一旦食物誤跑到氣管,沿著氣管進入肺部時,就會把人體口腔中的細菌帶入,造成感染而導致肺炎,或是因為吸入酸性食物或胃部分泌物造成化學性灼傷。尋求復健師幫忙 訓練吞嚥要如何預防老人吸入性肺炎?首先,可先確認其吞嚥功能是否正常,透過吞嚥攝影檢查,確認為神經、食道或是咽喉的問題。其次,可尋求復健部的語言及吞嚥治療師,進行相關的衛教和訓練,包含保持口腔清潔、進食時要坐正、少說話、進食後勿立即躺下、吃飯要小口,同時下巴要往下讓食道呈現直線狀,避免喝液體食物,改吃稠狀物,以免容易發生嗆咳。治療時,可先從家屬的闡述來辨別是否為吸入性肺炎,例如:病人喝牛奶時嗆到,導致發燒等症狀。對於容易嗆咳的病人,臨床上可能會建議幫他置放鼻胃管,以避免發生吸入性肺炎,但不建議為病人置放鼻胃管來作為預防吸入性肺炎的工具。因為這類病人可能連吞口水都會嗆到,因此,建議由語言治療師協助把病人的吞嚥功能調整復原,還有包含餵食的準則和其他注意事項,也可以請教語言治療師,以減少吸入性肺炎發生。肺炎發生太頻繁 做好因應此外,也要跟家屬建立共識,對於容易嗆咳的老人家,一旦咳嗽發燒,要立即送醫院,因為老人家得到肺炎的機率比別人高,也因為經常反覆肺炎,導致對某些抗生素已產生抗藥性,在一般門診使用一線抗生素治療效果有限,所以建議直接送急診醫治。如果病人得到肺炎次數太頻繁時,病人及家屬可與醫師討論相關DNR(Do-Not-Resuscitate不施行心肺復甦術)議題,讓病人與家屬提早做好後續的因應措施。
-
2021-07-27 失智.長期照護
飲食照護/無法進食的煎熬與愛 談末期失智症的營養照護
公寓門口打開,金小姐熱情地招呼著我與李護理師進門,但臉上的笑容維持不了幾分鐘,當我坐下、接過金小姐手中的健保卡時,她的眉頭就明顯的深鎖起來。金太太罹患失智症多年,身體狀況逐漸走下坡,站也站不穩,精神也愈來愈混亂。每天大吼大叫的日子,讓金小姐從不知所措、求助神經科醫師協助、到我們訪視時,已經磨出了一身能耐,可以平常心看待。包括去年某天夜裡,金太太從床上起身時重重摔落,跌斷了腿,金小姐幾經掙扎,頂著其他家人質疑的聲浪,決議不送母親到醫院治療。「就算是骨折好了,手術完之後,母親也沒辦法配合復健,就算手術成功了也是白費。」當我們聽到金小姐回顧這段故事時,仍能清楚地感受到,她面對沉重壓力所展現出的堅強心理素質。這些話,她在幾天後的醫院門診時,也跟母親的神經科洪醫師說了一遍。洪醫師建議金小姐,考慮看看是不是要申請居家整合醫療。幾次居家訪視下來,我們跟金小姐建立了共識,不論病況如何變化,就是要讓母親舒適地走完人生接下來的時光。發燒、疼痛、感染等等的問題層出不窮,金小姐努力地配合我們的診療與建議,堅守著母親尚能表達時,曾說過「不放鼻胃管」的決定,訪視時曾看過金小姐連哄帶騙地餵母親服藥,我跟李護理師看在眼裡,滿是佩服。這個訪視的下午,窗外飄著細雨,平時堅強的金小姐一開口,就忍不住淚水了。母親這三天,突然就不吃東西了,一粒米都吃不進去,只勉強被我逼迫喝了一兩口的水。原本慢慢餵,還可以吃得下大概半碗粥,怎麼一下子會差這麼多....?李護理師坐在她旁邊,輕輕地握著她的手,繼續聽金小姐說:醫師,如果母親還是這樣子繼續下去,我看她撐不了幾天了吧?雖然心裡清楚讓他舒服就好,但讓他這樣挨餓,做女兒的實在是過意不去…。是不是,我們可以在家打點滴,幫她補充一些營養? 我說:「婆婆最近的狀態如此多變,尤其是幾乎沒有進食這件事,想到她已經挨餓了幾天,我想這是為人子女最心痛的了。如果婆婆的情況,讓您十分不捨,我們可以協助在家使用一些點滴,幫她補充水分及少許熱量。但在那之前,我想先跟您說明關於婆婆現在的狀況,我的看法。」金小姐擦擦眼淚,認真的雙眼直看著我。我繼續說:許多國際研究告訴我們,像婆婆這樣的患者,經歷了這麼長的病程走到這個階段,身體器官已經有一定程度的衰退,其中也包括腸胃道,所以她並不像我們,會有那麼明顯的飢餓感。最近這些時日以來,她的逐漸胃口變小就是證明。也因為種種的擔憂與誤會,許多重度失智患者使用皮下注射營養,或是放了鼻胃管,這些我們覺得可能讓她比較有營養的作為,美國老年醫學會也明確的告訴我們,如果是考量到改善婆婆的生活品質,或是希望藉此減輕她的不舒服,其實並不建議這麼做。其實您原本的舒適餵食原則做得非常好,您的耐心與對婆婆的愛讓我非常敬佩。現在我們一樣可以繼續這麼做:保持耐心,不強迫餵食,如果還有少量的進食,持續給他自由化的飲食,即使婆婆原本有糖尿病的問題,現在也不需要擔心吃甜食的負擔了,反而是甜味可能會讓他心情更放鬆,願意吃一點東西也說不定。 金小姐聽完點點頭:有醫師您這樣的說明,雖然還是不捨,我心裡比較踏實了。如果補充點滴只是為了讓我好受,而不是為了母親著想,那我想就先不必了。至於甜食,我再準備些她最愛的桂花蜜,也許他會願意吃,對吧? 李護理師也總算鬆開了自己的眉頭,對著金小姐微笑點頭…。[備註:文中人物名稱皆為虛構,故事情節由臨床真實案例改編。][備註:謹此感謝那些曾用自身經驗教導我的失智症患者與家屬們。] 參考資料:1.American Geriatrics Society Feeding Tubes in Advanced Dementia Position Statement. American Geriatrics Society Ethics Committee and Clinical Practice and Models of Care Committee. J Am Geriatr Soc 62: 1590–1593,2014.2.黃勝堅,《失智症整合照護手冊:以人為本的失智症專業融合照護》(2021)
-
2021-07-03 新聞.長期照護
自閉症兒半夜不斷吼叫⋯一位被自責淹沒媽媽的啟示:學會「劃清底線」,被照顧者不是你人生的全部
許多照顧者心中總是會存有「我是不是做得不夠好」的自我懷疑。本書作者潘妮・溫瑟爾成為一名照護者,因為她摯愛的兒子亞瑟確診了自閉症。潘妮以自己的經驗,加上與其他照護者的訪談,提供了真實且充滿力量的信念與工具。她堅信,創造一個讓照護者與失能者不再恐懼為自己發聲的環境,是整個社會的義務。潘妮希望幫助每一個照護者學會善待自己、尋找社群、面對悲傷、體驗喜悅,並告訴他們:「你不孤單,而且你已經做得夠好了。」昨晚糟透了。兒子的大聲呼叫,把我從沉睡中拖了起來。等我清醒地發現周遭仍是漆黑一片,睡眠不足的危機讓胃開始脹痛。我伸手拿起手機,默默祈禱時間比我想像得晚。手機上閃現的時間是凌晨兩點半,我心中滿是恐懼。校車還有五個多小時才會來,我們只剩下四個小時的睡眠時間,但是從他呼叫的聲調判斷,今天晚上我們誰都別想睡了。一個小時後,我們母子倆坐在廚房的地上。我哭個不停,而亞瑟則自顧自地背誦著他最喜歡的電視節目腳本,這是他自我安撫的方法。亂丟的食物、因為毯子沒有鋪平而發飆,以及亞瑟不准我上樓看他妹妹是否因為他的大叫而被吵醒等等情況,是我們最後待在廚房的原因。而我之所以哭個不停,則是因為自己不久前的憤怒以及對亞瑟大吼大叫的行為。我真的非常希望在這種時候,自己只是個不受感情干擾的機器人,或是一個可以保持冷靜以及在情感上稍稍保持一點距離的學校老師,情緒不會一點就著,我希望自己可以成為堅不可摧的冷靜地基,讓兒子能夠隨時在上面摔撞磕碰。我們後來抱在一起,我向他說對不起,而他也用他唯一知道的抽象語言對我說「對不起,媽咪」,我的心都碎了。我累死了,然後我突然意識到我們兩個可能都被女兒的感冒傳染了。當亞瑟生病時,他本來就低的抗壓性直接全部揮發。而我在生病時,處理崩潰的能力也劇烈下降。這種時候,我竟然無法提供他更好的照護,實在太不公平了。在這樣一個他需要我安穩地待在他身邊的晚上,我卻因為疲憊與氣憤,在他的火上添油加柴。那件事過了多年以後的現在,我知道自我打擊只會讓事情變得更糟。但是我依然希望自己能做到不可能的事情。我想當個完美的媽媽。身為一個失能孩子的母親,有很長一段時間,我始終不認為我對自己有特別高的期待。我只是做我認為需要做的事情。事實上,我覺得那些事情只是最低要求。我並沒有設定高標準,我這麼告訴自己。亞瑟值得我最妥善的對待,但是我怎麼做都不夠好。我甚至從不覺得自己所做的接近過「足夠」這兩個字。在無數個夜晚,我研究著治療方式與早期介入治療的問題。與許多人以為的情況相反,在亞瑟的診斷結果出來後,我們幾乎是立即被人揮揮手送出門外,沒有任何協助與支援。我們沒有人可以徵詢、沒有任何行動計畫,更別提任何介入輔導了。我們真的就只是自求多福地直到孩子上學,所有能夠得到的協助,全都必須自己主動搜尋,幾乎沒有任何人可以提供任何指引。我花了無數小時細讀網路上的各種網站,希望能弄清楚下一步該怎麼做。文件、研究以及收費提供早期介入的私人開業治療師資訊,讓我不勝負荷。充斥著各種恐懼因子的論文,描述著孩子3歲時必須出現的進展,以及5歲、7歲前絕對、一定要出現,否則就永遠不會再有的進展。有些家庭描述因為某某治療方法的發現,他們付出了收入的損失與治療費共六百萬元進行全時間治療,結果孩子的人生在短短兩年後就被改變的奇蹟故事。「不過,難道你不會為了自己的孩子付出一切嗎?」資料上這麼寫。任何稱職的父母,為了確保孩子得到人生中必要生活技能的最大可能,不是都會辭去工作、提高貸款金額、橫跨全國、導入重大的生活變化?攤在我面前的,是排山倒海的資訊、成千上萬種花費很多很多錢、很多很多時間,或既花很多很多錢,也花很多很多時間的治療方式。所有故事都大同小異:「我們幾乎要放棄希望了,我們試了如此多種做法,然後某某治療方法的出現改變了我們的人生,現在小強尼可以如我們曾經夢想的那樣走路、說話、吃東西、睡覺與排便。別放棄希望!世上確實有一種對你的孩子有效的治療方式。有志者事竟成!只要你有足夠的信心,奇蹟就會發生。」為了把充滿驚恐的父母口袋裡的錢全都榨出來,歧視殘疾的身心健全主義(Ableism)與消費主義的恐怖攜手合作,全力運轉。當我和照護者對談的時候,完美主義是一個不斷出現的議題。或許在涵蓋了各種關係的照護環境中,一般社會大眾對我們的期待,讓我們這些父母照護者變得極為脆弱。儘管在各種照護環境下,大家需要承受的壓力本來就夠沉重了,但是無論怎麼做,永遠都不夠好的感覺,卻更讓許多父母不知所措。這也是本章之所以要聚焦在父母照護者身上的原因。當我們照顧的對象是伴侶或父母時,或許他們還有時間在有能力的時候,稍稍緩和我們的恐懼,讓我們知道自己已經做的夠多了。我所交談過的每一位成年失能者,他們對於與照護者之間的關係、對於擁有既能幫助他們,又能瞭解他們希望儘可能獨立的需求,而且為了支持他們以及他們的將來奉獻所有的伴侶,都懷抱著感激之情。但是身為父母,不論撫育的孩子是否失能,都得不到這樣令人安心的保證。或許「我們死後有誰來照顧孩子」這個始終無所不在的恐懼因素,也在其中作祟,因為這個問題會讓身為父母的我們承受無法負擔的壓力。如果我們可以納入更多治療方式、如果我們可以再努力一點,或許腦子裡那個知道我們對「我死後孩子會變成什麼樣子?」這類問題根本無解的暗黑聲音,就會安靜一點。什麼時候才能真正當一個母親潔思・莫克斯漢(Jess Moxham)和我曾喝著咖啡、吃著肉桂麵包討論過這些似乎無法克服的初期壓力。我們兩人的兒子出生日期只差了幾天,都是在離家兩哩內的醫院出生,但是兩個孩子的失能狀況大不相同。班(Ben)出生的時候非常虛弱,有腦性麻痺的問題。他終身都要坐在輪椅上,雙手的活動力有限,進食時也需要透過鼻胃管。潔思還記得班接受治療的最初幾年,她所承受的強大壓力。她回憶在某一天,她彙整了一張所有職能治療、語言治療與心理治療的活動,外加所有預約的醫師門診時間、鼻胃管進食和尿布更換的總表,結果發現一天完全不夠用。「我什麼時候才能真正當他的母親?」她這麼想。當我們兩人從網路上讀到其他母親為自己的孩子做的額外事情時,我們都出現了類似的反應:難道我們放棄工作,全心全意專注在孩子身上,不是為了讓他們充分發揮潛力嗎?如果我不做這些額外的事情,我就是個不稱職的糟糕母親嗎?網上看到的這些故事,最終全都會歸納出一個結果,那就是如果父母犧牲得夠多,就一定會成功。但是我覺得這樣的壓力讓我處在分崩離析的狀態中。我的腦子裡永遠不停地轉著各種想法:萬一音樂治療對亞瑟確實有效,怎麼辦?如果我們不試試看,永遠都不會知道這種方式有沒有效。萬一他18歲時依然無法做這件事或那件事,怎麼辦?屆時我永遠也不會知道這是不是因為當初我沒有讓他嘗試音樂治療。所以我們必須試試音樂療法嗎?但是我們負擔得起嗎?花一小時的車程去上三十分鐘的課程,我們做得到嗎?我們一定得做到,不然我永遠不知道有沒有效。如果我努力了,但沒有幫助,或許是因為我不夠努力。貫穿在這些追求完美想法的中心思想,是滲透到我們社會每一個角落中、歧視殘疾的身心健全主義。我們的文化公開但間接地告訴我:如果我兒子不能說話,或不能輕鬆地與人互動,都是因為我努力不夠,不然就是他不夠努力。不論是哪一種原因,這種——套用艾倫・狄波頓的用詞——「人類的完美性」,最後只會讓我們全陷入失敗的感覺中。當我在網路上看到一個爸爸或媽媽和大家分享他們的艱困、抒發著他們因為無法聽到自己孩子的聲音而悲傷時,通常大家的留言都是「別放棄希望!」這種情況讓我感到無比難過。我們可以對自己失能的孩子永遠抱持希望,但同時也要接受他們或許永遠也無法透過語言溝通的可能性。潔思告訴我:她看過一本有關一個腦性麻痺孩子的書,孩子的母親辭職在家,全心全意教導孩子閱讀與打字。這個孩子之前就讀的學校認為他母親不可能成功。這本書所傳遞的訊息—假定技能的重要性—很強大,潔思發現她看完這本書後,開始自我懷疑她對班的一些決定。「如果他長大了一點,卻仍不識字的問題在我,怎麼辦?」她對我這麼說。我點點頭,回想起到現在都還會爬上心頭的類似不足感。不過我們兩個人也都同意,只有瘋子才會那麼想。我們的兒子都可以去上很棒的學校,有很多學習、社交以及體驗生活中點點滴滴的機會。潔絲和我一樣,太清楚那種想讓自己的孩子嘗試一切可能性想法的危險。如果真的把所有的治療與學習方式,以及父母的責任全都扛在肩上,那麼身為父母的人以及他們所有的關係,很可能會被吞噬得一乾二淨。潔思很久以前就必須辭去她的建築師工作,因為她即使不把時間全部投注在兒子身上,也無法享受工作。她現在是位作家,為了兼顧三個孩子的需求,這個工作比較合適。儘管我們兩個當母親的人都因為有工作而比較快樂,但是看到其他母親用犧牲換來了不可置信的成功,也讓我們感到不安。萬一我們現在做的一切真的不夠,怎麼辦?底線自我照顧的範疇,比我們每天增加的活動與技能要大,也可以說是我們為自己設定的底線。我們很難為自我照顧理出一條清楚的路線,特別是初入照護環境時,我們很可能需要把整個生活調整到全變了樣。或許我們在擔任照護者之前曾經有過底線,但是人生的大轉彎,把那些底線全甩了出去。我們在提供照護協助時,其實不一定能守得住特定的底線。試想,一個即將當爸爸或媽媽的人說:「告訴你哦,週末睡懶覺對我是非常重要的事情,所以就算有了孩子,我還是要繼續在週末睡懶覺。」哈,簡直是笑話!不過這也不代表我們應該放棄所有的底線。或許這只代表過去我們會為其他人做的事情,現在我們要說不。如果環境條件不同,而我又有選擇的權利,我一點都不想如此深入地介入兩個孩子的學校安排。但我沒有辦法在每個週末開車載女兒去參加好幾個不同的課外活動,所以她的課外活動必須要在要學校進行,不然就得和朋友一起去,而她朋友的父母還必須樂意順道接送。我不能帶著兒子處理太多雜事,因為那麼做的結果就是災難一場,我也無力承擔太多社會責任。在我們家,週末一切事情的速度都很緩慢,處理起來也比較容易。至於我的院子,雖然我愛極了自己的院子,但院子的情況卻是慘不忍睹。不論住在同一條街上的某位鄰居用多麼爽朗的語氣(如果我的表現有點小家子氣,這位鄰居的態度就會變成笑裡藏刀)批評我的前院,我都堅持自己不是女超人的事實,並強調相較於讓整條街的人開心,我的心智健康更重要。持續工作是我堅決不妥協的底線之一,只不過守住這道底線的過程並非一帆風順。支薪照護者的表現令人失望、兩個孩子讓人分身乏術、兒子找不到傳統的育幼機構,還有短短兩個小時的睡眠後就得工作十個小時的日子。但是工作讓我能夠在孩子以外的世界,探索自己的興趣。工作讓我有能力支付一些額外的協助,這樣我就不是兒子唯一的照護者,可以減少很多背負的壓力。工作讓我有餘力加入年金計畫,而這也表示孩子會看到我接受其他人的協助—我在小時候幾乎沒有看到其他人的幫助。就連走路到辦公室的四十分鐘路程,都為我的一天帶來極大的歡愉與空間感,因為中間會經過好幾條安靜的後巷以及一個綠意盎然的大公園。安靜步行時,不論是做做白日夢、聽本書或聽聽Podcast內容,都是非常美妙的機會,讓我可以享受獨處的平靜時刻,沒有孩子、沒有工作、沒有需要做的任何事情。儘管我並不清楚我們一家三口的未來會是什麼樣子,但繼續工作將一直是我生命中的首要重點,只不過對於工作的形式,我可能需要保持彈性。書籍介紹照顧別人,是一門不可能完美的藝術:一個全職照護者的生命故事,為照護之路帶來撫慰與希望作者:潘妮.溫瑟爾出版社:商周出版出版日期:2021/02/05作者簡介潘妮.溫瑟爾Penny Wincer:出生於澳洲墨爾本,在墨爾本大學取得電影與創意寫作學位後,搬至倫敦。從事多年室內裝潢與生活風格攝影師,再度執筆寫作。溫瑟爾為許多部落格和網路媒體撰寫教養文章,也出版許多關於親子旅行見聞的文章。目前是單親媽媽,和兩個孩子住在倫敦南部。她曾經二度成為照護者,第一次是照顧她的母親,第二次是照顧她患有自閉症的兒子。延伸閱讀 每月倒貼薪水也不放棄!連加恩:好命的孩子,應該要付出更多
-
2021-06-13 名人.洪惠風
洪惠風/俯臥 血氧 COVID-19
SARS時我守內科加護病房,那時新光的ICU沒有負壓設備,要是有任何一個SARS病人突破防線進到ICU,就會是個大災難,幸好那時我們的感染科張藏能主任跟洪啟仁院長擋住了壓力,保住了我們。SARS跟COVID-19有很多地方很像,會讓血氧降低,常需要使用氧氣治療。但氧氣是一個讓人又愛又恨的氣體,氧氣治療能提高血氧,但長期使用高濃度氧氣卻又會損傷肺部,用的濃度越高,時間越長,傷害就越大,但要是血氧達不到最低要求時,病人又必死無疑。這是一個兩難的處境,不用會死,長期使用高濃度時卻又會傷害肺臟。因此,醫學界一直在找尋不用升高氧氣濃度卻能升高血氧的方法,包括調整呼吸器的設定、使用特定藥物等等。除了這些,還有個既簡單又困難的姿勢也可以同樣有效的提高血氧,就是俯臥。在疾管署的線上教育訓練課程中,台大新竹分院余忠仁院長還建議俯臥者可以採取像超人飛行的姿勢,一手彎曲在前靠頭,另一手則翻到背後。為什麼說俯臥既簡單又困難呢?說簡單,是因為對沒有插管的病人來說,自己俯臥並不困難,翻個身喬好姿勢就行了;但為什麼又說困難呢?是因為對於身上插滿管路(氣管插管、呼吸器、點滴、中央靜脈、鼻胃管……)的病人,俯臥是非常大的工程,為了不讓任何一個管路滑脫,幫病人俯臥常常需要動用三、四個以上有經驗的加護病房同仁同時進行,更不要說萬一病人還要洗腎、用葉克膜、血管內反幫浦……會變成不可能的任務。俯臥升高血氧的原因很多,跟解剖生理都有關係,最簡單的說法就是仰躺時,背部方向的血液灌流多,肺泡容易塌陷;當換成俯臥時,血液會重新分布,塌陷的肺泡會打開,肺部通氣╱灌流不匹配的現象就會獲得改善,血氧就能升高。但俯臥的姿勢不易持久,所以有建議說要像煎魚一般,每半小時到兩小時翻面,也有人建議像烤地瓜,前、後、左、右四個方向輪流翻。俯臥在頸椎受傷、過度肥胖、胸腹有傷口……的人是禁忌,除了這些禁忌外,還有個副作用。曾經聽過一個故事,有位病人全身水腫,血氧又一直上不來,醫師就採用了俯臥治療,血氧改善了,但後來病情實在太嚴重,還是沒能救回來。病人過世後,護理師把病人翻回正面,讓家屬做最後的道別時,家屬卻不認得這個病人,以為醫院犯了大錯弄錯了病人。但實際的情形是不管是仰躺或是俯臥時,地心引力會讓體液沉積在下方,仰躺時水分積在後腦勺,不會改變容貌,但俯臥久了,臉部積水變形,瓜子臉變成圓臉,也難怪家屬會連自己的親人都認不出來。幾年前我視網膜開刀時曾經俯臥了一段時候,網膜開刀的俯臥時臉不能側,必須向下。為了度過這段時光,我還買了像按摩床一樣有一個洞的趴睡專用枕,臉可以放在這個洞裡,枕頭設計讓前方稍微抬高,所以呼吸也不成問題,只是不能滑手機也不能看書,只能聽音樂或有聲書;COVID這類疾病的俯臥雖然也不舒服,但還不需要到這種程度,臉可以側,手機可以滑,還可以翻面,會好得多。對於得到COVID血氧降低的人,為了讓使用的氧氣濃度越低越好,建議試著多多趴睡,畢竟高濃度氧氣,用久了對人體是有害的。
-
2021-06-08 失智.照顧喘息
身心紓壓/失智者無處托顧 全家活在壓力悶燒鍋
疫情沒有起色,全台近30萬失智家庭陷入危機。許多失智者家庭,正面臨日照中心等據點關閉、無處臨托、請不到外籍看護工,也進不了安養機構,且連打疫苗都有困難。不少照顧者呼求,請政府要正視許多失智家庭正處壓力悶燒鍋中。醫院降載 淪為「流浪病人」全台有超過五萬多人住在長照機構中,其中泰半是失智失能的長者。「在疫情之下,長照機構和護理之家仿如成了戰場中的圍城。」一位安養中心的護理長說,因為很多醫院為應付疫情降載,許多尚在治療中的病人被動或主動出院,結果有的病人因病情尚未復元無法回家,但眼下護理之家和長照機構都因防疫拒絕接新病人,而成為了「流浪病人」。一位家屬就說,他已打遍台北附近十家護理之家,都無法收治他中風未癒還戴著鼻胃管的老母,有人建議他只能去非疫情熱區的中小型醫院試試運氣。暫停探視 翁叫兒叫到失聲全台一千多家的安養機構,停止探視且開放無期。台北市士林一家大型安養中心的照服員說,家屬不能來探視,失智長者易煩躁不安,會不停地叫人甚至不吃飯,有一位九十歲老先生可以連續叫喚兒子「阿弟」三天,叫到幾乎失聲。有的重度失智長者看似不會言語,但是沒了家人的探視,會不停轉頭、嘴巴發出聲響。更慘的是,這些長者如果併發其他疾病,例如大腿骨折、乳癌腫瘤腫到破裂,也沒有辦法送到醫院救治。因為經過視訊,醫師多說,「這些長者都還沒有打疫苗,現在去住院太危險。」視訊探視 中度患者講到哭很多人都說,不是可以視訊探視嗎?越南看護氏梨說,視訊和照片對家屬或許能安慰,但對失智長者沒有太大意義。他們多半不會理解鏡頭上的是家人,或是根本不會看鏡頭。中度失智還會看鏡頭的長者更慘,講著講著就哭了。而居家的失智長者,也成了家人的挑戰。許多日照中心和據點全數關閉,讓失智者無處臨托,有的家屬本想趕快找外籍看護工,如今這兩天又下來了新禁令,不准外勞轉換雇主。居家病友講不聽 家人叫苦在最大的失智者照顧者臉書「失智‧時空記憶的旅人」及「愛長照照顧者聯盟」社團中,也看到有照顧者警告說,這波日照停課的三級警戒中,許多家庭在苦苦煎熬,需要政府更多關照,才能避免憾事發生。有的照顧者說,失智長者每件事都要重複五、六次、甚至數十次,睡午覺可以講六次但仍不去睡。有的長者執意要出門,好應付的可以坐車逛逛,不好應付的連口罩都不戴。很多家庭都由家人請假在家看護,但不知這樣的日子還能撐多久。預約打疫苗 失智者不會App這兩天在失智圈裡被熱議的話題是,你們家的失智長者會用手機嗎?因為指揮中心最新的規定,希望長者不要去超商排隊登記施打疫苗,儘量用手機上健保署App預約。但照顧者多半苦笑說,應該很少失智長者有手機且會用App。還希望政府對失智者能有更友善的預約施打疫苗方法。●疫情間您的失智照顧難題是什麼?請分享您的現況,即日起至6/14止。希望集合眾人之意見,反映給政府和相關照護單位,一起幫助失智症家庭。>>填寫疫情間失智照顧難題大調查問卷●遠距健康平台WaCare與國健署率先開放活躍老化線上live課程,每天開放民眾線上免費參加,且可和專家即時互動、提問問題。.洽詢電話:04-2652-0571(社區課程組).官方Line:https://bit.ly/3wbFvEF.社區線上課程網址:https://bit.ly/3ptah9f
-
2021-06-06 養生.人生智慧
居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?
編按:灌食用的鼻胃管,是醫療現場最常見,卻也經常引起爭議的醫療處置之一。知名作家瓊瑤就曾因為先生是否要插鼻胃管,和繼子女發生衝突。插鼻胃管,究竟是什麼樣的感覺?居家醫療醫師陳乾原,曾嘗試自行插鼻胃管,親身體驗患者的感受。不懼談生死,才有機會在生命的最後做出理想的抉擇。試想插著一條塑膠管,從鼻腔通往胃,過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺,都不能拿下,那會是什麼樣的感覺?根據衛福部的最新統計,全台65歲以上的住院人口當中,插鼻胃管的人數多達12萬人,比例為17.94%。換言之,65歲以上住院的患者,幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式,維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見,鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如,知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食,和繼子女發生衝突。倘若有天,我們因故失去了自行進食的能力,究竟該不該插鼻胃管?比起紙上談兵,深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管,了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人,才能以新的角度思索生命的困難抉擇。一位醫師親自的鼻胃管「被插」體驗 最大心得「能經口進食真好」「我跟護理師朋友聊到瓊瑤的新聞,想說插個鼻胃管,有那麼嚴重嗎?」陳乾原說起這場「鼻胃管實驗」的起心動念。對醫護人員來說,插鼻胃管可說是非常入門的照顧技巧。只要用點潤滑液,就能將塑膠管插入患者鼻腔進入胃部,即便是醫護學生也能輕易完成。不過,教科書多著墨於鼻胃管的適應症,很少描述患者的實際感受。某次應邀演講插管議題,他決定先親身體驗一回。在醫學院的課程中,學生大多是用假人試插鼻胃管。醫師親自「被插管」,可說是罕見的經驗。陳乾原笑說,第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成,但插入不久後就有明顯不適感,他馬上拔出。吃完晚餐後,他再試插2次,結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動,胃裡的食物全吐了出來!就這樣來回折騰了幾次,插管第4次,才成功完成灌食、睡過夜。他形容,從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服,但鼻腔始終有異物感,有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外,夜間睡眠也受到影響,很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶,他拿掉鼻胃管,最大的感想是:「以口進食真好!」既然鼻胃管會造成患者的極大不適,為什麼在臨床上仍如此常見?陳乾原解釋,插鼻胃管的患者,通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳,或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點,陳乾原也提到,不少意識清醒且還有力氣的患者,會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來,家屬必須約束患者,限制其行動。此外,愈來愈多研究也顯示,插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健,口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化,將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。生命的抉擇沒有標準答案 關鍵在於你想怎麼活?當生命走到最後一段,做或不做某種醫療處置,往往都是兩難的抉擇。例如,你是否願意放棄享受美食的滋味,換取多活幾年的營養?是否能承受可能全身水腫的風險,施打點滴以避免脫水?若獲得氧氣的代價是無法言語,你能夠接受嗎?無論意志多強、醫療多進步,生命往往有自己的出路。美國神經外科醫師保羅・卡拉尼,在其描寫自身罹癌經歷、探討生死議題的知名著作《當呼吸化為空氣》中就曾形容,這些抉擇的核心並非「要生或要死」。而是,「怎麼活才是真正的活?」。任何選擇都沒有一定的對錯,只是每個人的價值觀不同。陳乾原指出,從醫師的角度,若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率,也不能讓患者過「自認有品質」的生活,就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶,原本營養師評估,灌食可讓她多少恢復力氣。但插上鼻胃管後,奶奶原有的褥瘡等問題都未改善,後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親,心力交瘁。他認為,在這樣的情況下,插鼻胃管的意義就不大。如果不插鼻胃管,該怎麼陪患者走完人生剩下的路?陳乾原指出,如果醫護團隊評估當事人還有部分吞嚥功能,家屬可以試著將食材煮軟、切小塊,讓患者慢慢吞下。他有位90多歲的失智患者,除了兒子以外,已不認得其他親人。家屬考慮後決定不裝鼻胃管,而是少量餵食爺爺喜歡的食物。最後,爺爺在家安詳過世,沒有受到太多折磨。「透過餵食,家屬可以好好陪伴患者,反而是一個療癒的過程。」陳乾原說。他也指出,若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管,可考慮胃造口手術,藉由腹部上的管路直接灌食。或者,當患者年事已高、處於疾病末期,本人又沒有進食意願時,也可以只提供水分不餵食,不失為一種善終的選擇。有些家屬擔心,不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養,是不是就等同於讓患者「活活餓死」?陳乾原提到,居家醫療的現場,常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是,無論人的意志有多強、醫療有多進步,生命往往有自己的出路。像是他最近有個患者,一位103歲的失智奶奶,因為吃不下、吞不下,孫子強烈要求送醫插鼻胃管。然而,在鼻胃管灌食1、2天後,奶奶就自行拔掉鼻胃管,不肯繼續灌食。護理師指導家屬改用空針少量餵食,至今已8、9個月,奶奶也還平安無事。「時間還沒到不會走,時間到了留也留不住。」陳乾原說。如何擁有理想的告別? 做最壞的打算、最好的準備從事居家醫療這幾年來,陳乾原觀察,愈來愈多民眾能認同善終的理念,開始思索臨終階段醫療積極介入的必要性。而隨著《病人自主權利法》在2019年上路,醫療體系也從過往「醫師說了算」,逐漸賦予患者更多自行選擇的空間。他以自家親戚為例,罹患帕金森氏症多年的四叔,因為嗆咳、呼吸不順被送至急診。若在過往,醫師無論如何都會插管,才能進行下一步的醫療處置。但四嬸表明,不要插管、不要急救,急診醫師便僅安排X光檢查。後來,他在前往檢查的途中過世,走得乾脆俐落。根據統計,《病人自主權利法》上路2年以來,實際上預立醫療決定的人不到2萬。這樣的數據顯示,大眾或許能認同善終理念,但仍欠缺實際行動。陳乾原認為,鼻胃管可以是開啟討論很好的媒介。先問問家人,有朝一日若無法自行進食,是否願意插鼻胃管?以此做為起點,逐步深入生死議題,理解彼此真正的想法。當最壞的狀況發生時,才能做出符合家人心意的決定。當然,老後最理想的境界是無病無痛,自己和家人都不必為難。在陳乾原的診所中,貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」:吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。吃對,是以低脂、少糖、少鹽為原則,吃多色蔬果並喝足夠的水。運動每週應有3次、每次至少半小時,胸、臂、腹、腿都要動到。睡好和微笑,則是早睡早起,心情愉悅,保持身心穩定。其中,一般人最容易忽略的刷牙,其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原指出,牙齒刷乾淨,才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示,牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率,也會引發身體的炎性反應,導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說,口腔清潔做得好,需要插鼻胃管的機率也會減少。「我覺得人怎麼生活,大概就會怎麼死去。」陳乾原說。修行在日常,好好照顧自己,生命才會有圓滿的結束!原文:居家醫療醫師陳乾原,自插鼻胃管實驗後的省思:老後不想插管,現在該做哪些準備?
-
2021-06-02 新聞.長期照護
長輩注意恐有「新」肺炎 防疫簡單篩檢遠離風險
新冠肺炎疫情升溫,高齡長輩除了防疫,更別輕忽吞嚥困難造成吸入性肺炎!一名80歲患有失智症的阿嬤,半年前開始時常吃東西嗆到,體重也變輕,家人以為是年紀大、正常老化而未就醫,直到某天阿嬤喝湯嗆咳,3小時候突然呼吸急促、胸口疼痛,送醫才知是吸入性肺炎,還因為長期吞嚥困難,造成脫水、營養不良,導致復原不佳,住院1個月還放上鼻胃管。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會理事長王亭貴表示,根據台灣全民健保資料統計,吸入性肺炎平均死亡率近5成、當中高達38.7%患者有吞嚥障礙。《老齡化的臨床干預》醫學期刊提到,吸入性肺炎容易造成重症,引發其他併發症,導致住院時間更長。根據國健署統計,有21.8%吞嚥困難患者,每週至少會有3次進食嗆咳的現象,等於台灣65歲以上長者有8萬人陷肺炎危機。王亭貴說,年長者因吞嚥功能退化、咳嗽反射能力下降,異物進入氣管後無法咳嗽排出,導致喝水、飲食時,因吞嚥神經、肌肉不協調,會厭軟骨沒有完全關閉,使食物誤跑到氣管而導致的肺炎。此外,中風、頭頸癌、帕金森氏症等患者常見吞嚥困難,年長者誤以為是正常老化,輕忽其嚴重性。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會秘書長王雪珮語言治療師提醒,若家中長輩進食常容易嗆咳、有吞嚥困難,除尋求醫師、語言治療師等,透過國際吞嚥障礙飲食標準(IDDSI)評估患者狀況,也可以國際吞嚥困難篩查工具EAT-10初步篩檢,若診斷量表達3分以上可能有吞嚥困難,建議諮詢復健科醫師、語言治療師或耳鼻喉科醫師等專業醫事人員。王雪珮也說,民眾常會認為將水增稠、或把食物剪碎或攪打,即可改善吞嚥困難,其實是常見迷思之一,患者適合什麼質地需經過醫師、營養師、語言治療師進行質地飲食規劃及備置指導,正確飲食質地,可減少吞嚥困難者發生吸入性肺炎風險,也避免長輩水分、營養攝取不足。
-
2021-06-02 新冠肺炎.專家觀點
北市長照老人群聚7死 何美鄉:614難解除三級
國內昨天總計增加三二七例本土個案、十三例死亡個案,本波本土社區感染已累積七五五一人、造成一二五人死亡。近日單日確診人數下降,指揮中心指揮官陳時中說,Rt值(有效再生數)雖持續往下降,但仍沒有放鬆跟樂觀的本錢;中研院生醫所研究員何美鄉也提醒,新一波家庭群聚感染仍在發酵,三級警戒恐無法在六月十四日解除。台北市政府昨證實,信義區一所老人養護機構爆發群聚感染,其中七名住民不幸死亡,平均年齡八十二歲。台北市長柯文哲表示,機構住民幾乎都是「三管」老人,身上插著尿管、鼻胃管、氣切管,身體狀況較差,加上年紀大,以致死亡率偏高。全台四起長照機構感染據統計,全台至少發生四起長照機構感染事件,且六十歲以上確診者重症比例逐步上升,昨天已經達到百分之卅,且死亡率遠高於年輕感染者。目前計二二四例高齡患者使用呼吸器,專家提醒,老人及機構內感染事件千萬要提高警覺。Rt值下降不代表可放鬆陳時中昨天指出,Rt值往下降是過去十四天努力的成果,不代表現在可放鬆,並強調「沒有樂觀也沒有放鬆的本錢」,還要持續努力。何美鄉也表示,國人「自主封城」,達到一定的防疫效果,但預估到六月十四日仍無法恢復至二級,原因在於許多輕症或無症狀感染者住在家裡,釀成另一波家庭群聚感染,仍在發酵中。雖無法降級,但建議可稍微放寬一些限制,外出仍須戴口罩,但開放公園、運動場所。指揮中心公布新增二六二例本土個案、六十五例校正回歸,加上五例來自境外,共新增三三二例。陳時中表示,考慮不再公布校正回歸件數;醫療應變組副組長羅一鈞指出,統計剩下六四三七筆資料,希望這一兩天可完成。昨天新增案例中,以新北市一六六例最多,其次為台北市八十七例,桃園市廿三例,彰化縣十二例,台中市十例,基隆市八例,宜蘭縣五例,嘉義縣四例,花蓮、台東縣各三例,苗栗縣二例,台南、高雄市、澎湖及新竹縣各一例。其中十八例關聯不明。郭台銘遞件申請500萬劑新增十三例死亡個案,包括一例溺斃後四天才確診個案,指揮中心發言人莊人祥說,案六九三二為六十多歲,有高血壓、糖尿病史,五月廿日因發燒至診所就醫,五月廿四日不幸溺斃,醫師覺得有異,主動採檢,五月廿八日確診。鴻海創辦人郭台銘的永齡基金會向政府申請採購五百萬劑BNT疫苗昨遞件,國際佛光會今天將和藥商討論出貨時間和細節,中央流行疫情指揮中心副指揮官陳宗彥表示,目前有四個機關團體提出正式公文申請,後續會全力協助。
-
2021-05-24 新冠肺炎.預防自保
飛沫隔離罩 送牙醫防疫
全國防疫升至第三級,疫情之下,牙科醫師為人治療時,難免擔心飛沫染疫風險。及人牙醫診所醫師洪淑娟自行研發的牙醫看診用「飛沫隔離罩」,除了可供牙科醫師使用,臨床醫師若需要為患者檢查咽喉或插管,裝置鼻胃管等,也可以使用,減少因飛沫噴濺造成染疫的風險。新冠病毒主要透過飛沫傳染,藏在口鼻飛沫,洪淑娟表示,牙科醫護進行治療時,擔心飛沫染疫風險,除了不希望自身被噴濺到細菌、水氣、飛沫等,也怕造成其他患者染疫。為將危險性降低,洪淑娟因此研發飛沫隔離罩,孔隙比病毒飛沫小,能阻擋飛沫以及被飛沫包覆的新冠病毒。洪淑娟說,飛沫隔離罩可一次性使用,也可用超音波震盪丶泡消及酒精噴消,不只牙醫師可用,耳鼻喉科等也適用。她說明,飛沫隔離罩於去年研發推出,目前計畫推出二代產品,加強防霧功能,目前仍在做相關檢驗。全國疫情升溫,洪淑娟因此將捐贈飛沫隔離罩2萬5000枚,先提供雙北、雙嘉義牙醫使用,預防進行醫療行為可能造成的飛沫傳染,共同圍堵新冠肺炎。如果醫療院所想要索取,可向各縣市牙醫師公會登記,目前以疫情較嚴重的地區為優先配送對象。
-
2021-05-20 新冠肺炎.預防自保
提升看牙保障!新「飛沫隔離罩」有效圍堵新冠病毒飛沫
我國新冠肺炎疫情升溫,每日新增破百例本土確定病例,指揮中心指揮官今陳時中宣布,全國防疫等級升至第三級。及人牙醫診所醫師洪淑娟配合政府防疫政策,捐贈自行研發且申請到多國專利的牙醫看診用「飛沫隔離罩」25000枚,供雙北、雙嘉義牙醫師優先使用,預防進行醫療行為可能造成的飛沫傳染,共同圍堵新冠肺炎、維護牙科醫護及患者的健康。洪淑娟說,疫情下來,牙科醫護承擔「飛沫醫護」之名,進行醫療行為時,會擔心飛沫染疫風險,除擔心自身被噴濺到細菌、水氣、飛沫等感染源,也怕造成其他患者染疫。飛沫隔離罩是醫療上使用的新防疫器材,需由相關醫療專業人員操作使用,可以阻擋細菌、水氣、飛沫等感染源,連新冠病毒都很難通過,可協助改善診間空氣品質。冠狀病毒主要是透過飛沫傳染,藏在口鼻的飛沫裡,飛沫大小約超過0.3微米(um)。洪淑娟解釋,飛沫隔離罩沒有大於0.1微米的孔隙,孔隙比病毒飛沫小,能阻擋飛沫以及被飛沫包覆的新冠病毒。飛沫隔離罩除了可供牙科醫師使用,尖端封閉可供「咽喉查檢」及「插管」,如需操作鼻胃管等,也可以使用,她指出,耳鼻喉科、肝膽腸胃科等科別或可也可使用,減少因飛沫噴濺造成染疫的風險,洪淑娟補充,飛沫隔離罩除可一次性使用,也可用酒精噴消、Biosanitizer泡消,即可重複使用數次;因牽涉到醫療品質,避免價格如口罩般飛漲,或被仿冒者捷足先登而挨告,目前有申請專利,保護大家也保護研發者。洪淑娟目前手邊還有1000片左右的庫存,如果醫療院所想要索取,可以向各縣市牙醫師公會登記,再請公會轉介診所,洪淑娟說,目前仍以嚴重疫區為優先配送對象,如果登記者眾,會再視情況配送。她並說明,飛沫隔離罩是去年推出的,預計再隔3、4個月推出二代產品,加強防霧功能,目前仍在做老化及毒性等相關檢驗。●飛沫隔離罩使用說明:1.撕開雙面膠帶,順著薄膜弧度,黏合成斜錐狀,將矽膠軟管套住牙科治療台的中央型強力吸垂頭,再把斜錐用力插入矽膠軟管的另一端,直至深入吸垂頭管鞘至少一公分,彼此緊密黏套住。以開放端照著患者人中至下巴的口部區域,於治療中以本體抽吸過程中產生的水氣、飛沫等感染物質。2.撕開雙面膠帶,順著薄膜弧度,黏合成斜錐狀,利用塑膠貼膜封住錐狀尖端,照著患者口部區域,於治療過程中,透過本體視察患者之鼻咽喉,阻隔患者飛沫等噴濺。
-
2021-05-15 該看哪科.骨科.復健
久臥病床小心長褥瘡! 教你「12個預防方式」:連吃都該注意
長期臥床的病人多半已經失去自主性的生活能力,或是運動的能力相當不好,關節處還會因攣縮,導致肢體活動度受限的問題產生,也因為長時間沒有起身運動,肌肉力量退步,而且出現嚴重肌肉萎縮狀況,身體整體機能皆可能出現逐步退化的現象,健康上就容易出問題。 骨突處易長壓瘡 這些族群最常出現 壓瘡(褥瘡)是長期肢體活動不良的患者(包括脊髓損傷者)、長期臥床、意識不清楚、大小便失禁、有糖尿病或皮膚脆弱、體力衰弱或營養不良的病患常見的醫療問題。 壓瘡最容易發生在骨突處部位,因為 其與外在物體表面接觸面積比較小,部位所承受的壓力較大,在兩者相互摩擦、壓迫之後,容易導致該區域的軟組織受損, 而產生壓瘡。 常見發生壓瘡的部位,包括有尾椎骨、肩胛骨、足跟、足內外踝、手肘、臀部骨頭、耳朵、肩膀及鼻胃管留置之鼻孔處。 預防壓瘡12招 定時更換姿勢+飲食營養很重要 1、至少每2個小時翻身、更換姿勢1次,並給予舒適的姿勢。2、保持皮膚清潔乾燥,若皮膚過度乾燥脫屑時,可以使用乳液。3、維持床單及衣物平整無皺摺,避免摩擦力,以免皺摺變成壓力點。4、使用支托物或減輕壓力的用物或輔具, 如枕頭、水球、減壓床(氣墊床)。5、變更臥位時,利用床單或2人搬運法協助移動病人,勿用拖拉方式。6、注意各種姿勢的擺法:平躺:在頭部及上肢使用枕頭。側臥:枕頭置於背部以保持姿勢,不要超 過30度,另外,分別用枕頭支持上肢及彎 曲的腿以減輕壓力,也可以用一個小水球 置於小腿下方,以減輕腳踝的壓力。俯臥:將枕頭置於胸部,大腿及小腿下, 並注意將腳趾懸空,不要碰到床板而造成 壓力點。7、如果是因為疼痛不能配合翻身,可與醫 師討論,必要時給予止痛藥物使用。8、採坐姿時,應每15~20分鐘撐起身體或改變姿勢10~20秒。例如將身體撐起以減除壓力,先將輪椅扣緊,然後將兩手置於輪椅把手上,用力將身體抬高至臀部離開椅面;或者使用減低壓力的椅墊,如減壓坐墊或水墊,可使壓力分布較平均,但局部的壓力仍可能造成壓瘡,所以,不要因為使用墊子而忽略間歇減壓的重要性。9、從事適度的運動及按摩,以增進局部血液循環。10、盡量少使用紙尿褲,否則容易造成局部透氣不良,使皮膚過度浸潤;可改穿彈性褲加以墊單片式小尿片。11、針對壓瘡常發生的部位或容易產生摩擦的部分,每天最少要檢查1次,要檢查全身皮膚有沒有發紅、破皮的現象。12、保持均衡營養,尤其是蛋白質及維生素攝取應注意。 ●平日就要注意熱量攝取及均衡營養,以免因為過瘦、脂肪流失,骨突處壓迫更明顯,易發生壓瘡。●當發生壓瘡時,大量的蛋白質由壓瘡傷口流失,因此,要增加蛋白質的攝取。●維生素A、B群和C對於皮膚組織再生有促進作用,可以酌量增加補充。●水分的攝取很重要,如果身體有脫水情形,組織就會分解代謝、增加壓瘡發生的危險。 延伸閱讀: ·被確診得癌後 除了震驚、沮喪,你還要先釐清這10件事 ·5癌友就有1人死於營養不良! 醫揭飲食「3大關鍵」...少一項都不行
-
2021-05-14 癌症.頭頸癌
口腔癌術後照護 留意管路 小心積痰
口腔癌是頭頸部最常見的癌症之一,治療方式以手術為主,輔以化療、放療及標靶治療等。手術分頸部廓清術與皮瓣顯微重建術兩階段。整個手術目的為修補缺損,保留功能,恢復外觀,手術時間平均約需8至12小時。頸部廓清術是將腫瘤病灶及周圍淋巴組織切除乾淨,但常會出現無法直接縫合的組織缺損,包括口腔黏膜、口外皮膚、骨頭、食道等,必須接續以皮瓣顯微手術將病患身上某部分組織,連同其供應組織的血管一起取下,再移至身上需要重建的部位。常見的自體組織來源為前臂皮瓣、大腿皮瓣、小腿骨皮瓣等,以同側大腿居多,取皮處的傷口會自然癒合,補皮處的傷口則會打上石膏固定。取下來的皮瓣需經由顯微手術縫合血管才能存活,術後需保持固定姿勢平躺7天,頭頸不可搖晃,也不可睡枕頭,頭兩側以沙袋固定,以免縫合的血管因扭曲、壓迫而栓塞;若血管塞住,則須再進行血管探查或重接血管等重建手術。術後約5至7天才可拆除石膏及換藥,並依醫囑漸進式活動。術後病人會進加護病房觀察2至3天,穩定後轉一般病房觀察。在病房中,需24小時看護病人,病人身上有多個管路及引流管,包括鼻胃管、導尿管、氣切管、傷口引流管、中心靜脈導管等,建議照護者務必留意管路情況,以避免病人自拔或滑脫。長時間手術容易造成肺塌陷囤積痰液,術後應盡力咳痰,若有痰音而無力咳痰,可通知護理師抽痰,以避免肺炎的發生。而菸、電子菸及二手菸都會讓血管收縮,導致手術失敗,因此,主要照顧者不可抽菸,身上亦不可有菸味。術後平躺7天,是病人最難熬的過程,需要家屬多給予心理支持和鼓勵,醫護人員也會在術前給予病人及家屬詳細的說明及衛教,並在術後給予細心的照護。
-
2021-04-27 失智.長期照護
臥床照護/照顧者必知!長期臥床者易產生3大問題,護理師教這樣預防
長期臥床的患者因無法自主活動,生活所需皆需倚賴照顧者協助,患者也可能無法用言語表達需要跟不適,需要照顧者細心留意並主動給予協助,本篇將針對長期臥長的患者可能會遇到的照顧問題,以及相關輔具的介紹,幫助照顧者在照顧臥床病人時能有更有力的協助! ▍別躺著都不動!做做被動運動和按摩 由於患者部分或完全無法自主運動,需仰賴他人協助,除了基本飲食排泄等照顧外,被動關節運動是十分重要且不可忽視的照顧項目。 一般人能自由活動,即使是老化也不太會有關節硬化跟肌肉萎縮的問題,但長期臥床無法靠自己翻身的患者,若沒有每日多次協助被動關節運動,很快地就會關節僵化,血液循環不良、鈣質流失以及肌肉攣縮等狀況發生,且一旦發生肌肉攣縮關節硬化的狀況幾乎很難再回復原有的樣子,不但增加照顧者照顧難度,也讓患者健康狀況更加下滑。 建議照顧者每日進行至少3次全身性或是患肢的被動關節運動(若患者偏癱,健康的一側還是可以鼓勵患者自行活動),進行被動關節運動前可先幫患者按摩,稍作放鬆肌肉;若是關節僵化嚴重,可先進行熱敷15-20分鐘後再開始進行,執行時動作盡量輕柔,關節活動程度以患者能夠承受為主,視情況增加活動程度。照顧者可參考以下影片,更能清楚了解如何執行被動關節運動! (影片來源:台中慈濟醫院) 【小提醒】飯前飯後一小時請勿執行,協助被動關節運動時可以放一些輕音樂,讓照顧者跟患者在彼此心情上也能稍作放鬆。 ▍皮膚受壓變紅是警訊-壓傷照護 長期臥床的患者由於無法自由活動與翻身,若照顧者沒有經常性的翻身以及執行被動關節運動,再加上活動力降低、營養吸收狀況較弱,受壓迫處很容易造成壓傷,一但有了傷口,更增加照顧難度,傷口未處理好嚴重者還須進行清瘡手術。 因此除了協助活動外,照顧者更須細心留意受壓迫處像是骨頭突出處,像是肩胛骨、尾椎骨、座骨、腳底、腳踝膝、後腳跟等是否有變紅(非壓迫狀態仍無法恢復膚色)或是破皮、水泡等狀況,若有上述狀況,簡易作法可利用枕頭或水墊墊於下方,家中若無水墊也可用乳膠手套製作水球放置下方,減少壓迫。 另外若有管路(鼻胃管、尿管、引流管等)的患者,也須留意避免管路長期壓迫同一處,可每日更換壓迫處,或是於管路下方放置小紗布、人工皮,減少壓迫。 一旦出現壓傷,就應定時換藥,保持傷口乾燥避免壓迫,每次換藥前務必進行洗手,並且使用無菌棉棒、紗布進行消毒及傷口覆蓋,步驟如下:1. 消毒傷口使用無菌生理食鹽水潤濕棉棒,由內而外繞圓方式先清理傷口滲液及殘存藥膏,再用棉棒沾優碘由內而外繞圓方式進行消毒,棉棒使用一次即丟不可重複擦拭。2. 優碘停留30秒後,使用食鹽水棉棒由內而外,以繞圓方式將優碘擦去。3. 若有抗生素或其他幫助傷口癒合的藥膏(須由醫師開立,切勿自行購買藥膏使用),等消毒完後再使用無菌棉棒薄薄塗上。4. 使用紗布或人工皮覆蓋傷口,若患者皮膚較脆弱,可使用嬰兒膠固定紗布以及脫膠抹布去除皮膚上的殘膠。 完畢後務必先進行洗手再進行其他工作,每次換藥時也須觀察傷口是否有異樣,如滲液增加、流血、化膿、異味等情況,若有務必盡快就醫,避免壓傷惡化。 【小提醒】照顧者須留意長期臥床患者的床單是否鋪平,避免有皺褶使皮膚受壓不平均,也會容易造成壓傷的原因。 ▍鼻胃管灌食步驟及注意事項 長期臥床患者因疾病或是吞嚥能力較弱易嗆,常常會需要仰賴鼻胃管進食,照顧者可依營養師所建議的熱量自行自製流質食物,或是購買現成的管灌飲品進行灌食,每次灌食前照顧者務必先進行洗手,步驟如下: 1. 協助患者半坐臥並使用灌食空針反抽胃液,觀察上一餐消化狀況,以及是否有出血等異常情形,若消化液超過100cc就先暫停餵食,待30分鐘或一小時後再反抽看看消化狀況,若反抽有血絲務必先就醫。 2. 灌食時先將接頭處下方的鼻胃管反摺,兜上灌食空針及倒入流質食物後稍稍放開反摺處(切勿完全放開!造成流速過快引起嘔吐或是脹氣等不適狀況),利用重力緩慢流入胃部。3. 灌食完畢再倒入30cc清水清洗管路。4. 最後將鼻胃管固定位置避免患者拉扯,灌食後務必讓患者維持半坐臥姿勢30分鐘至一小時。 另外,每日需使用棉棒清潔鼻胃管固定處的皮膚,以及更換新的布膠及固定位置。 (影片來源:衛生福利部國民健康署) 【小提醒】灌食前後一小時請勿執行被動關節運動,以免影響消化,灌食後維持半坐臥姿勢時尾骶骨處可使用水墊水球減壓。 -----參考資料:衛福部多功能輔具中心衛福部社家署多功能輔具資源整合推廣中心
-
2021-03-15 新聞.用藥停看聽
鳳梨酵素可消炎 藥錠須整粒吞
最近最夯的水果莫過於鳳梨了,其含有許多營養成分,像是維生素C、鳳梨酵素、膳食纖維,其可當飯後水果或是入菜食用之外,內含的鳳梨酵素還可以做成藥品來使用。藥品中所含的鳳梨酵素成分為Bromelain,它屬於一種蛋白質分解酵素,具有溶解蛋白的作用,能提高組織通透性,改善發炎部位的體液循環,以利排除滲出物、發膿的分泌物,達到淨化壞死組織,緩解發炎症狀的作用,所以能舒緩外傷所造成的腫脹,也能治療副鼻腔炎。不過此成分易受胃腸道酸鹼值及消化酵素破壞,所以一般都是做成腸衣錠的劑型,讓藥能通過胃酸不被分解,等到了腸道之後,再釋放出有效成分,所以服用此藥不能咬碎、磨粉,需直接配水吞服一整顆完整的藥錠,但使用鼻胃管的病人,並不適合使用此類型的藥物。如果要單靠吃鳳梨來達到消炎的作用,其實並不可行,一方面量太少,再來則是此成分是從鳳梨的果莖所萃取出來,並不是從果實得到的,所以要達到消炎消腫的作用,還是得口服藥品才有療效。使用藥品之前,可先留意藥袋上方相關資訊,正確使用才能發揮良好藥效,以免效果不彰,耽誤了病情。
-
2021-03-09 新聞.長期照護
看見重症患者的職能需求 早期職能治療加成醫療效益
戴著高流量氧氣鼻導管的阿成伯,坐在床邊以手肘撐著桌緣維持上身穩定,雙手笨拙地將茶包拆開、丟入溫水杯中,耐不住性子的用棉棒攪拌著茶水並露出久違的微笑,即使旁人看得出來有些費力,但仍掩不住他的滿心期待。當透明的茶水逐漸轉為淡金黃色時,長者忍不住拿起沾有茶水的棉棒送入口中欲嚐嚐久違的茶香,但立即笑著用道地的台語批評「這是甚麼茶米啊?還是我自己泡的茶米茶比較回甘」,雖然是一番數落,但看的出來阿成伯對今天的活動十分有動機和期待,對比前兩天帶著他坐床邊嘗試自己以毛巾洗臉時,邊喊累邊躺回床上的模樣,今日已給足十分面子了。這是在一間呼吸照護中心內的日常,職能治療師陳怡倩帶著呼吸器戒除並有鼻胃管使用的患者做日常訓練,透過這樣簡單的活動能夠訓練久臥的重症患者坐姿耐力、穩定性,進而提升心肺功能表現。陳怡倩表示,鼻胃管患者使用棉棒沾水清潔口腔及茶水選擇,都必須事先與主治醫師討論並獲得同意後才進行活動介入,並且一切在生命徵象監控下由職能治療師協助進行,確保患者安全。國內醫療體系蓬勃發展,僅有少數的急重症照護團隊內涵括了復健相關角色。陳怡倩說,重症患者皆有心肺功能問題,故在需求連結上往往被納入的多為物理治療,而少見職能治療的角色;但這些患者身上可能留下的後遺症不僅是心肺功能、動作功能損傷,而常有因腦傷而長時間昏迷、呼吸器依賴而必須使用鎮靜藥物,加護病房內環境感覺剝奪而導致定向感混亂、認知及執行功能上的障礙,或歷經生死關頭後產生的焦慮情緒、精神障礙等等。這些透過早期職能治療介入可以有所不同。陳怡倩說明,阿成伯平時唯一的興趣就為泡茶,因慢性阻塞性肺病導致肺炎進而插管治療、住進了加護病房,隨後隨著病況穩定後轉至呼吸照護中心接受呼吸器拔除訓練。在加護病房時期,職能治療師即透過會客時間蒐集相關資料,衛教家屬對患者進行理想且適當安全的互動,例如由家人對患者轉達醫師治療處置方向,或分享家人生活近況,因重症患者往往對於熟悉者的聲音反應較敏感,如此可提升患者對醫療處置的配合度和理解。也有一位腦出血後昏迷的阿嬤,在清醒後仍無法對任何指令有所適當反應,但卻對於財經新聞異常感興趣,原來阿嬤病前是炒股達人,所以和家屬討論後可以規律提供財經資訊相關刺激,誘發患者內在動機增加警醒度、重新建立與外在環境之反應迴路。陳怡倩指出,在職能治療師眼中,任何階段的患者都有其當下的職能需求,無論從預防或治療的觀點作切入,在對患者生命安全無虞的狀況下給予任何形式的介入,以滿足其職能需求即是職能治療。
-
2021-03-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/消失中的「家庭醫師」及「一般內科醫師」改變了醫病關係
【編者按】這星期的主題是「醫師談醫病關係與醫療大環境」。一位醫師談自己在習醫成長的過程中對病人死亡的不同體驗;另一位醫師從插鼻胃管的高齡病人,描述病人、家屬與醫師發人深省的對話;最後一位資深醫師則指出目前醫療迷失於「專家」、「先進科技」、「大醫院」,忽略了醫師本身的專業精神,並表達對醫療企業化與媒體介入的隱憂。一般民眾就醫,以往是單純去醫師的診所「求醫」或「就診」,這是建立在互信的基礎上,希望能緩和身體的病痛及得到身心的支持。因為醫學及延伸出來的醫療作業改變了,一般民眾對醫療服務的認知也跟著改變,因此追求更新的「技術」與快速的「康復」。醫療體系也更細的分類及分級,病人可以去不同層級及分級的「大」又「先進」的診所或「醫院」求診治。專科醫師的培訓,因醫療作業專科化與精密儀器的應用,而進一步「次專科」化。病人也因此可以直接依自己的認知,至次專科的門診「掛號」就醫來解決自己判斷的「病」。有一位朋友要求我介紹一位「惡性肝癌」專家幫他看病,這位朋友有一位親友因酗酒而曾經被告知得過「肝炎」。因為他有朋友也被診斷出「肝癌」而往生,所以這位「病人」想找一位「肝癌」專科醫生來確認自己有沒有肝癌。這位先生沒有任何就醫記錄,因此我安排他去掛一般內科,讓醫師先了解他的狀況。但這位醫師沒有「肝病」專科的頭銜,讓這位先生認為我「不夠朋友」,沒有介紹「名醫」去處理他的問題,因而退掛號。另外有位「名人」來門診要求做「完整的健康檢查」 ,辧理病歷登記時隨口問門診的護理師,醫院的放診科斷層掃描是用「幾切」的機器。這位護理小姐回答不出來,他因而取消登記,抱怨醫院儀器可能不像其它號稱最新的「健康檢查」中心所使用的「最高『階』多『切』」的機器,無法查出全身各部位可能的「病兆」,而諷刺該醫院診斷癌症不夠高標準。最近的新聞,報導有些尚在實驗過程,還沒有被公認的新科技的診斷及疾病篩檢的科技新知,這樣的報告的確可以給某些癌症或疾病風險的人早期發現及治療的機會,但有些民眾因沒有充分了解新聞的資訊,而被這些新聞誤導,到醫院要求做這類的特殊診治,因此造成醫病之間的誤會,相信也會延伸出糾紛。加上很多新閒報導只引述一個特別案例的診治故事,有些醫療新聞也會以個案病人的治療結果做「奇蹟式」的報導。相信這種報導會吸引病人慕名求診,但也會產生很多誤解。最近人工智慧在醫療診斷上的應用變得很熱門,人跟人之間的距離越來越遠,醫病的互動是否也會更疏遠?醫病雙方都有責任誠實地溝通來減少誤會。很多醫師或醫療機構往往以個案的經驗,報告在醫療技術上的成績或技術的進步,在沒有公開及相關機構的確認就向外界介紹,可算是誤導一般就醫的民眾。另一方面對提供非公認的醫療資訊的相關人員醫師、護理師及所有的工作同仁,更需要定期接受倫理教育及訓練,熟悉各方面的作業細節及相關副作用,以及可能發生的風險,各方面都需要充分的溝通,讓求診的人能了解。相信這樣會增加醫病的互信及相互尊重。媒體也有責任報導要有依據的新聞。很多醫療機構工作的人員,尤其是醫師的薪資及收入往往與醫院的財務相結合。在這種環境下工作的人員,會以整體機構的財務收入來推銷,例如使用貴重的檢查、治療或藥物,來間接的增加「比例」上較好的財務補償,因而「違背」了基本的醫病互相尊重的專業關係。台灣醫療執業環境在過去幾年中有許多改變,一般民眾對醫療的要求更開放,希望可以直接選擇醫師而接受更好的診治,因而直接要求就診於專科。「一般內科」或是「家醫科」因為給付較低及沒有「專科」的頭銜,而不被尊重。有些人甚至在用藥上推銷一些另類療法。另一方面是一般民眾有追求「專家」的迷失,以為專家診治可以減少誤診及錯誤的治療。轉診制度因此沒辦法完美的實施。當今台灣醫病關係的變化是什麼因素導致的呢?醫療執業人員、社會誤傳的迷思、就醫的權益變動、民眾對療效的看法及態度改變等等或許都有影響,希望大家有機會沉澱下來共同思考。
-
2021-03-03 新聞.杏林.診間
醫病平台/一定要插鼻胃管嗎?高齡病人和家屬與醫師間的三方對話
【編者按】:這星期的主題是「醫師談醫病關係與醫療大環境」。一位醫師談自己在習醫成長的過程中對病人死亡的不同體驗;另一位醫師從插鼻胃管的高齡病人,描述病人、家屬與醫師發人深省的對話;最後一位資深醫師則指出目前醫療迷失於「專家」、「先進科技」、「大醫院」,忽略了醫師本身的專業精神,並表達對醫療企業化與媒體介入的隱憂。 高齡94歲的張爺爺是我的老病人,他入住安養中心,長期以來都在女兒張小姐的陪伴下定期來門診追蹤,前幾天張小姐一踏入診間就要我看張爺爺的臉:「陳醫師,我爸爸插上鼻胃管了。」我邊仔細查看張爺爺的神情,邊與張小姐對話:「怎麼突然插上鼻胃管了?是近來因為肺炎導致住院後插上的嗎?」我直覺性的猜測導致長輩裝上鼻胃管的最常見因素,但心中又疑惑張爺爺的病歷上沒有任何近期住院的紀錄。張小姐搖搖頭:「我爸沒有感染肺炎、也沒有住院,只是安養中心擔心他由口進食、總有一天會嗆到,所以大家說還是插上鼻胃管好了。」我回想起幾年前張爺爺曾來住院,這期間我與這個家庭有頻繁的互動,最讓我印象深刻的是張爺爺最愛吃的早餐是白稀飯配上豆腐乳,這樣的吃法曾讓張小姐不開心,三番兩次想勸年紀大又胃腸消化不好的老父親吃點別的,直到我這樣勸說:「豆腐乳是發酵的食物,對你爸爸的消化系統沒有太大害處,再說,這是他老年臥床生活中少有的小確幸了,所以即使偶爾會腹脹和便祕,我們也不要剝奪他的生活習慣和樂趣,好嗎?」住院中的張爺爺老想著要回家,每當我去看他,老人家就會認真的問:「陳醫師啊,妳不是告訴我明天可以出院?怎麼一天拖過一天,明天到底是哪天?」我只能苦笑以對。實情是張小姐希望讓父親再多住幾天,直到老人家恢復到完美的狀態再出院,我耐心地開解她:「妳爸爸九十幾歲高齡了,再怎麼住院也不能讓身體回復到完美的狀態啊,更何況他出院後不是回家、而是回到安養中心,那裏都有專業的照顧人手,不需要妳每分每秒都跟在身旁。所以還是讓老人家出院吧,出院後若還有問題,隨時都可以再回來住院,我們不會拒絕的。」張小姐這才同意幫老爸爸辦理出院、回到安養中心,之後就是定期回診,飲食和排便狀況都算穩定。正是因為張爺爺的狀況看來都穩定,所以突然間看到他插上鼻胃管了,我也愣了一下,只好先開口問:「爺爺,您最近好嗎?」張爺爺沒回答,臉上也沒有過往常見的靦腆笑容,他木然地看我一眼後就低下頭。我輕聲細語地說:「爺爺,我叫妳女兒等等買豆腐乳和稀飯給你吃,好嗎?」張爺爺終於抬起頭來看我,輕微地點點頭。張小姐在一旁嘆氣:「這陣子爸爸都是這副意志消沉的樣子,不笑,也不理我。」她無奈的解釋她並不是不知道父親對裝上鼻胃管這件事很介意,可是安養中心一而再、再而三的告訴她:插上鼻胃管後就可以透過管子灌食牛奶,好處是用餐速度變快、有營養、不會嗆食。張小姐最終還是同意了。張小姐遲疑地問我:「我爸爸插上鼻胃管了,但還是可以讓他透過嘴巴、自己吃嗎?」我點點頭:「當然可以!只要不是有中風或是吞嚥退化等比較複雜的問題,經過妥善的評估後,即使是插著鼻胃管的人都還是可以從嘴巴進食喔!我就有個病人插著鼻胃管來管灌藥物和牛奶,但他還是能大口吃飯和蛋糕呢!」接著我轉頭看看張爺爺:「我們把鼻胃管拿掉,好嗎?」張爺爺馬上點頭。我說:「拿掉後我們再來吃豆腐乳!」張爺爺對我露出今天的第一個微笑。這時張小姐緊張了:「陳醫師,鼻胃管不能移除啊!我可以試著在我到安養中心的時候自己餵點東西給爸爸吃,可是我總有不在的時候,要是安養中心沒有人力能像我這樣陪著他慢慢吃,怎麼辦?」我忍不住問:「能回家住嗎?」張小姐說:「安養中心每個月要四萬多,我們也是付得起的。至於要回家住……」她嘆口氣:「我心裡也很難過,但我會努力天天去安養中心看爸爸的。」之後草草說了聲謝謝就帶著父親離開診間。看著他們背影的我也情緒低落了,深沉的無力感,因為不知道自己還能為老人家做些什麼,也不知道自己提議了卻又做不到,會不會讓老人家再次失望。張爺爺安靜地沒對我說任何一句重話,我卻忍不住想起他曾在住院期間問我的「明天到底是哪天」,他經歷一次次地期待落空後的失落或許還是小事,我更怕的是這回他對明天的生活再沒有任何期待了。但這樣複雜的心情,我又能如何能說給家屬聽呢?或者說,家屬即使聽了後、又如何能做到呢?最後我按捺下騷動的情緒,繼續為接下來的病人看診,但我知道張爺爺的神情一直在我腦海中沒有消失。
-
2021-03-03 名人.謝向堯
謝向堯/混亂的呢喃,可能是心裡的牽掛…居家安寧訪視 察看患者也撫慰照顧者
有些時候我會跟著居家護理師去居家安寧醫訪。這類患者除了是慢性病,更是被認定為末期病患,家屬選擇讓患者在家走完最後一程。我一直很佩服願意把末期患者帶回家照顧的家屬,因為那表示家庭支持、及成員之間的心理建設要夠;因為對於患者何時會離世,沒有人說得準,也無從知道接下來數天或數星期會出現甚麼狀況。這次是去探視一位肝癌、肝硬化併發轉移至骨頭、且引起腦中風的黃先生。他以前是板模工,終日在外工作賺錢。在其他醫院確診肝癌與轉移後,他要求回家靜養,主要照顧者是太太和外傭。在來這戶人家之前,居家護理師提醒我,患者一向沉默寡言,與子女之間雖會打招呼卻少有共同話題。我心下有了譜,又是一個親子之間沒有太多交流的家庭。另外,患者在家有時會大喊大叫。因為這家人住的是透天厝、數十戶的老舊社區,患者剛回家照顧初期,叫聲連鄰居都受不了,還請過里長、警察來關切。家人曾一度打消居家安寧的念頭,想把患者轉送到安寧病房或養護機構。所幸和老鄰居們溝通後,大家也都能體諒現況了。黃先生躺在二樓一個單獨的房間,空間不算大,旁邊的電視正播著新聞。我初次審視他的外觀,全身明顯黃疸,腋下腫一個傷口膿包、脫皮;雙腿分別因癌症轉移而造成病態性骨折、作過放射治療及固定,骨頭也因此突出成奇怪的形狀;以前的中風造成左側肢體癱瘓,腳踝處也有小褥瘡。另外四肢末梢皮膚粗糙長繭,應該是長年做粗重工作的痕跡。來自印尼的外傭妹妹雖不會說中文,但看來很勤快。只要我們比個手勢,她就知道我們想做甚麼,並且伶俐的遞上材料。根據轉院的病歷和我初步的理學檢查,判斷黃先生過去的腦部中風影響視覺,視野應該不甚清楚;加上幾顆轉移到腦部特定部位的腫瘤,足以影響意識。我和護理師向他自我介紹,說我們是到家裡探望他的。他起初意識還算清醒,能虛弱地向我們打招呼;過一會兒卻又眼神渙散,不知所云。在護理師檢視褥瘡癒合程度、及教導外傭如何幫黃先生清潔口腔時,他含糊地喃喃自語。我彎下腰貼近他臉部,試圖聽清楚他念甚麼。最後我確定他是用台語問:「我甚麼時候會行?」他口中的「行」可以指「走路」,卻也可以是「離開」(離世),我一時無法確定他問的是哪一種?所以不敢貿然回答。護理師也是沉寂了幾秒,問:「你要走去哪裡?好好休息,有事情喊一聲,太太與妹妹就會幫忙你了。」替黃先生做好初步的照護清潔,換上新的鼻胃管後,我與社工跟太太先行到一樓客廳,詢問家庭成員們對於患者疾病的預後認知、以及未來需要哪些幫助。黃太太抱怨說,先生每天不斷的喊她,所以她連撥空出門買菜都不放心,消失幾分鐘就得趕緊衝回家;另外先生晚上也常常不睡覺,胡言亂語,甚至夜裡指證歷歷說,床邊站著往生的長輩。因此她與外勞都睡不好,緊張兮兮。太太講話時,下意識搓著雙手,看起來有點不知所措。她口頭上問的是「不知如何應付這些情境」,但我聽來更覺得像是表達對患者的心疼。過一會兒護理師也下樓,加入我們話題,留外傭獨自陪黃先生。她轉述黃先生剛剛與她相處時,曾表示很怕自己一覺不醒,所以強撐著不敢闔眼。我向太太解釋,肝癌、肝硬化本來就容易造成肝功能代謝失調,我們見到的黃疸就是證據;加上黃先生有多處腦部腫瘤,這兩個因素都會導致他意識時而清醒、時而混亂,那是腦病變患者常出現見的行為異常,醫學上稱為『譫妄症』。儘管會擔心,但家人不必因為他描述了不存在、或不合常理的物事而感到過度恐慌。另外「亂叫」有時單純是意識混亂,有時卻可能是沒安全感。女兒是大學生,坐在旁邊不發一語;兒子則不在家。我把話題引到女兒,詢問她對父親病情的了解程度。我問她:「如果父親現在和我們一起坐在這裡討論,你覺得他會想做甚麼?那些事是他擔心的?」女兒想了想說,爸爸長年在外面工作,其實她和弟弟的童年並沒有太多與爸爸旅遊或相聚的回憶。不過媽媽長期有失眠及憂鬱症,爸爸總是抽空陪媽媽去看醫生。爸爸或許會擔心,當他身體不好之後,誰照顧媽媽。聽完這個家庭的互動,我覺得感慨良多。一家之主往往都扛著家庭生計,希望給妻子與小孩最好的生活,總覺得再撐幾年就夠了!殊不知往往疏忽了親子關係;小孩不知不覺長大了,自己卻先生病了。此外這家庭裡媽媽一向依賴爸爸支持,結果爸爸反倒先倒下了,變成媽媽承受重擔。真是情何以堪!我們分析,目前黃先生所在的二樓是很好養病場所,很安靜;但我覺得那裡太安靜了!因為家人都在一樓活動。患者因為看不清楚加上意識模糊,獨自在樓上容易感到孤單。我建議太太,可以在床邊弄些背景聲音,像放廣播、佛經均可,讓患者知道自己並不寂寞;如果家人吃便當,也可以拿去二樓吃,同時跟患者說說話,讓他知道隨時有人在身旁,比較安心,相信可以減少亂叫的次數。萬一前述方式都行不通,或患者病情惡化後意識實在太混亂,就需要跟醫師商量,適度用點藥物來穩定情緒。在我們討論照顧技巧時,樓上突然又傳來「阿雲啊!阿雲啊!妳是去叼~位?緊返來喔!」音量忽大忽小,時而像夢囈的呢喃、時而像焦躁的吶喊。黃太太很無奈的說,阿雲是她的小名,黃先生每天都這樣歇斯底里地叫她;她得趕快上樓去瞧瞧他了。夫妻相處久了,個人對彼此的期待也會變成自己生活的一部份。我認為黃先生的呼喚是代表他對太太的關心與依戀。他或許不知道自己還能撐多久?但潛意識裡肯定很擔心以後誰帶黃太太看醫生?誰支持這家庭?只是鄰居在夜深人靜時聽到這些類似「叫魂、哭調」的語句,儘管了解前因後果,應該還是會覺得心裡毛毛的。我交代患者女兒,與弟弟每天回家時務必都要到父親床邊講講話,天南地北講甚麼都行,例如工作瑣事、新聞時事都可以,讓父親不覺得孤單;讓他知道子女都獨立了,無後顧之憂。最要緊是向父親傳達,會好好照顧媽媽,規律帶她看醫生。離開前,我們刻意再大步踩樓梯上樓,讓黃先生知道我們來看他了。此刻他的意識相對清醒,再次跟護理師及我打招呼;唯獨對於方才交談過的社工師感到陌生,不知她是誰、為何在此。護理師唸了他幾句:「不要整天喊太太名字啦!太太也得作飯啊!很忙呢!」患者一臉無辜的說:「我就是想她陪我啊!」護理師回:「這是真情告白嗎?」除了聽不懂對話的印尼妹妹之外,房裡的人都笑了;黃太太站在我旁邊,眼眶含淚,不能自已。與居家護理師對望一眼後,我拍了拍黃太太的肩膀,試圖傳達一個令她安心的訊息。這家庭裡除了患者近期可以預見的生命終點之外,太太日後的心理狀態也是需要持續關懷的。我衷心期望,全家人在這段時間內能齊心協力,讓患者平順的在家走完最後一程。不僅要幫子女重新連結與患者的情感,更能陪伴太太提早適應往後的傷痛,這是居家安寧訪視的目的與意義。
-
2021-03-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師視病猶「友」,當病人離世的悵然心情浮上心頭
【編者按】:這星期的主題是「醫師談醫病關係與醫療大環境」。一位醫師談自己在習醫成長的過程中對病人死亡的不同體驗;另一位醫師從插鼻胃管的高齡病人,描述病人、家屬與醫師發人深省的對話;最後一位資深醫師則指出目前醫療迷失於「專家」、「先進科技」、「大醫院」,忽略了醫師本身的專業精神,並表達對醫療企業化與媒體介入的隱憂。 在行醫路上,難免會遇到病人去世的時刻,這些事件在成為見、實習醫學生後,就時常經歷。然而,在照顧病患時,每日到床側噓寒問暖、詢問病史及做身體檢查時,有些會有種朋友甚至家人的情感油然而生,當病人離世,就有種悵然的心情浮上心頭。本文就提幾位從醫學生時期到主治醫師時的深刻案例來分享。在醫學生時期,第一位照顧的病患為一位長期抽煙而導致慢性肺阻塞疾病的老人家,每次發作就呼吸困難及缺氧,因而時常反覆住院。雖然主要的治療計畫是主治醫師及住院醫師在擬定,我只是每天去關心他的症狀有否改善及做些基本的身體檢查,再向團隊中的住院醫師報告及討論,很感謝他及家人當時不嫌棄讓我關心他的病痛症狀,而有種親切感,不致讓我對問病史有種想趕快問完就想逃離現場的感覺。當他的症狀逐漸得到改善時,我心裡總有種成就感,或許是我的病史詢問間接幫到他了。而在他準備出院時,我已輪替至其他專科學習了。那年的冬天,他又因肺炎造成慢性肺阻塞疾病的急性發作,雖然在其他科,我看到胸腔科病房住院名單有這位老人家的姓名時,便抽空去探望他,可是這次真的病重了,戴著非侵襲性呼吸面罩,連話都說不太出口,看到這樣的情況,真的不知道如何表達我的感受,只能跟他說聲「加油!要好好保重」,便離開病房。過了幾天,發現住院名單沒了這位病人的姓名,去詢問了照顧團隊的成員,才得知老人家不敵病魔已經離世了,當下覺得很失落,也曾動念想去家裡上香跟他道別。到了住院醫師時期,照顧過一位罕見的惡性後腹腔肉瘤末期的病人,常常因大量腹水造成腹脹及呼吸窘迫而需要抽腹水來減輕他的不適,也因此建立了信任感。在我離開腫瘤科之後,他的家人也常常來問我一些有關病人遇到的問題。雖然我只能提供粗淺的解答,請他們還是要再與照顧病人的醫療團隊討論。有次看會診的時候被這位病患的醫療團隊會診,發現大腸被腫瘤給侵犯而破裂造成嚴重的腹膜炎併發敗血症休克,最後造成藥石罔效而離世。記得那個時間接近農曆過年,我依照家屬給我的名片,按著上面的地址,從彰化市騎摩托車到芬園去病人家上香慰問家屬,就因曾經照顧過病人這個緣分及友誼前往致意。隔了二年後,我因公費下鄉離開了原本服務的醫院,病人太太有天晚上突然致電給我,詢問C型肝炎治療的知識,我也以我所知的情況,介紹給以前服務醫院的前輩治療。 在主治醫師時期,對病人的照顧更是覺得如履薄冰,責任及壓力更重大且直接的!去年初,有位不到60歲的中壯年男性,因食慾不振、體重減輕及右上腹不適就診,腹部超音波一看就發現右肝有一顆超過10公分的肝癌且有肝門靜脈的侵犯,根據標準治療,只能吃口服標靶藥物。治療期間,看到腫瘤縮小也曾替病人感到高興。但是,好景不常,腫瘤後來發生淋巴結轉移,經過放射腫瘤科醫師的幫忙,針對局部做放射線治療,也陪伴病人走過治療的痛苦階段,情況改善後,他到門診都說他精神好多了,也時常去釣魚,那時候內心真的替他高興,也幫他申請第二線口服標靶藥物來治療肝癌,但藥物的毒性造成病人身體上很大的不舒服,說他很疲倦、無力、沒有食慾,而無法去釣魚了。再追蹤腹部影像,發現腫瘤復發並有腹膜轉移且產生腹水,病況很不理想。病人也看得很開,知道這天遲早會來到,跟我說,他單身,與兄長同住,家中還有一位嚴重失智的老母,這一生也沒什麼好牽掛的。去年底,他就在某個晚上於醫院離世了!手機接到簡訊,內心覺得很悵然。畢竟,一起努力將近一年像朋友的病人離開了,覺得相當失落。常常聽人說要視病猶「親」,在我經歷這些照顧病人的經歷及心境,我覺得視病猶「友」對我而言或許比較真切。把跟每位病人的相遇,都當成是種緣分,盡力幫他們解決病痛、找出疾病的源頭,病況好轉出院的話就會覺得很開心,病情無法獲得控制或是逐漸惡化,心情便會很沉重。面對每位求治的病人,以求盡力解決他們的問題,以及用真誠的態度來溝通,還有檢視是否有照顧不足之處。
-
2021-01-13 科別.呼吸胸腔
插管、氣切非不歸路 呼吸治療師:反倒有助盡快脫離呼吸器
65歲彭阿姨長期洗腎,因癲癇發作送醫,醫師立即插管以維持生命徵象,經過緊急搶救、渡過急性期,後續接受氣切手術,病情穩定後轉入亞急性呼吸照護病房,持續脫離呼吸器、移除氣切。插管是指「氣管內插管」,把一根氣管內管(人工氣道),經由病人口腔或鼻腔穿過喉嚨與聲門進入氣管深處。氣切則是「氣管切開術」,在全身麻醉下,從病人頸部氣管環狀軟骨中間切開一個小洞,放入氣切管,透過氣切管自行呼吸或連接呼吸器來呼吸與抽痰。氣切和插管的目的都不是治療疾病,而是利用人工氣道維持呼吸道暢通,接上呼吸器輔助呼吸的一種緊急處置。彭阿姨插管渡過急性期後,醫療團隊便積極介入脫離呼吸器訓練。因考量經口的長期插管狀態下,24小時嘴巴維持張開,連最基本的吞嚥口水都做不到,且呼吸管路長期置放容易引發相關合併症,醫師建議進行氣切,氣切管長度較短,可以減少呼吸道阻力,大幅降低病人呼吸費力程度。不過,家屬對氣切充滿不解與不安。在呼吸治療師引領下,經跨團隊的醫療多面向家庭會議達成共識,「氣切並非一條不歸路,反倒有助盡快脫離呼吸器。」彭阿姨接受氣切手術後,身體狀況慢慢恢復,先由口嘗試進食,因為氣切得以吞嚥蒸蛋、布丁、牛奶、牛肉等,降低鼻胃管進食的比率,也開始在加護病房床周遭活動,進步到使用呼吸器行走在床緣。一個月後病情趨於穩定,轉入亞急性呼吸照護病房持續脫離呼吸器。順利脫離呼吸器後,彭阿姨帶著氣切造口返家。七個月後回診,家屬反映因氣切留置造成日常生活上的溝通障礙,無法清楚表達生理需求,於是在醫師醫囑下,呼吸治療師協助裝上氣切發聲閥,並展開說話訓練,努力進步後,喊出清晰的第一句話是「今晚我想要吃麵線」。相較去年插管無法言辭的狀態,如今彭阿姨能順利說話進食,靠的不只是家人與醫療團隊背後全力的支持,更是因為她當初抱持堅決的態度,在治療黃金期答應氣切手術。現在彭阿姨雖然一周洗腎三次,但她從不缺席,規律的每周兩次心肺訓練跑步機與耐力腳踏車運動。經過醫療團隊謹慎評估之下終移除氣切。她站立在醫院大門口,用最快樂而清晰的嗓音發出:「謝謝!我要回家了!」
-
2021-01-11 新聞.杏林.診間
醫病平台/正向解決問題,會幫助我們往前邁進忘記煎熬
【編者按】這星期的主題是「身心障礙者的照顧」,分別由病人的母親寫出自己最初無法接受自己的女兒身心障礙的現實,後來透過兒童精神科醫師的耐心開導而改變態度,與我們分享她與家人如何「正向解決問題,往前邁進忘記煎熬」的心路歷程。接著當年開導她的這位兒童精神科醫師詳細地介紹自己的工作,並發自內心地對這位真誠努力的母親表示讚佩,而說出他期待所有養育和教育孩子的人,都能以這樣的態度,來幫助孩子在正向的環境中成長。最後我們邀請一位任職教養院院長多年的專業人員寫出她如何體悟到在全日型的照顧服務上,除了要把障礙者照顧好,還要學習如何支持家屬,陪伴他們一起面對照顧上的難題與分享照顧上的喜悅。我的女兒小時候因為感染EB病毒重症病危,救治後後遺嚴重的癲癇、極重度智能障礙、情緒障礙、語言障礙。近日看到一些長期照顧者因為扛不住壓力而做下憾事的新聞報導,我才突然意識到,對喔!我也是一名長期照顧者。曾經有人對我說:「很辛苦對吧!」是的,真的非常煎熬,沒有經歷過的人不會知道。EB病毒把我原來的女兒變不見了,生病後的女兒變得不一樣,不斷的癲癇發作昏睡、躁動、整天哭泣、無法表達、不願學習、抗拒父母的照顧最後甚至厭食插鼻胃管。但這樣的煎熬與崩潰並沒有淹沒我們,一開始我們不知道該怎麼照顧,我們想方設法尋求外部的協助,我們在困難痛苦中像過五關斬六將一樣,漫長歲月中,要感謝的貴人太多了,現在我和女兒享受在每一個當下的成長,正向面對問題,解決問題。如何的想方設法,舉其中一例,我曾經因為擔憂女兒智能障礙,每天很認真地教導生活習慣與識字數數,女兒有時願意學習,有時反抗,我會因為挫折責罵女兒而產生親子衝突,我不知道該怎麼處理這個不斷循環的挫折與困擾,因此向主治醫師尋求幫助,主治醫師把我轉介給當時在台大醫院的宋維村教授,由於宋教授的門診一天只開放兩個初診名額,我為了能確保掛到初診名額,我和先生前一天晚上八點就站在掛號大樓鐵門外,通宵一直站到第二天早上八點開門搶頭香掛1號,我進診間,宋教授問我是甚麼問題,我開始一連串的描述,宋教授很耐心的靜靜聽我說,我很挫折的問:「女兒明明可以為何不學習?」此時宋教授說話了:「你怎麼知道女兒可以?」當場一棒把我打醒。接著宋教授請爸爸進來聽爸爸說,最後宋教授告訴我暫時先把女兒交給爸爸教,此時我明白了我錯在甚麼地方,我心急,我沒有從女兒的能力上看事情,而是用自己的想法上看事情,我的教育方式是不當的,返家後我改變了我的教育方式,也改變了自己的心態,我不再執著女兒學習是否落後其他孩子,而是依照女兒的能力安排,從有趣的家庭活動上安排,女兒不配合時,也不會武斷認為是女兒不學習而是同理她的學習心理狀態。例如每週假日外出用餐,讓女兒學習在外用餐禮儀及與人接觸而不感到害怕;女兒因為走路肢體僵硬且不懂得閃人閃車,安排每週假日爬山健走,藉由運動活化腦部及訓練與人保持距離;安排女兒去教養機構,與不同的同儕及老師學習團體生活與工作技能;陪伴女兒參加兒童禪修才藝班,學習靜坐聽經聞法,與正常孩子一同融合學習才藝表演。我不刻意教孩子什麼,而是融合在生活上自然學習,並讚美鼓勵孩子讓孩子保持學習動力,女兒因此變得喜歡學習,情緒、語言與智能也因為這樣的安排不知不覺中增長,我深刻感受專業的指導可以幫助我們發現問題,改變問題。當我們正向解決問題時,會幫助我們忘記煎熬,幫助我們照顧者與被照顧者有健康的心理狀態去享受另一種不同的人生。
-
2021-01-11 新聞.生命智慧
陪83歲媽媽在家斷食善終!醫師畢柳鶯:愛的極致是放手,瀟灑地走勝過痛苦地活
編按:近年來,前體育主播傅達仁赴瑞士安樂死、皇冠集團創辦人平鑫濤插管爭議等新聞,帶動了台灣社會關於善終議題的討論。儘管認同善終理念的人多,臨終時真能平靜離去的人卻有限。前臺中市立復健醫院院長畢柳鶯,在去(2020)年2月底,陪伴罹患小腦萎縮症的媽媽自主斷食,最後平靜離開人世。生命的最後,豁達說再見。2020年冬天,前臺中市立復健醫院院長畢柳鶯帶著厚重的行李,從台中自宅回到台北娘家。65歲的她,即將展開行醫30幾年來最奇幻的一趟旅程────陪伴83歲的媽媽斷食,走完人生最後一哩路。近年來,受前體育主播傅達仁赴瑞士安樂死、皇冠集團創辦人平鑫濤插管爭議等新聞影響,台灣社會出現了不少關於「生命自決權」的討論。儘管認同善終理念的人多,臨終時真能平靜離去的人卻有限。畢柳鶯回想,聽到媽媽宣布斷食,家人起初也感到非常不捨。老人家雖然活動能力退化,但意識還很清楚、精神頗佳,為什麼不願意活下去?故事得從畢媽媽的一生說起。人生75歲才自由 活著卻沒有尊嚴有何意義?在兒女的記憶中,畢媽媽是個聰明、善良,人生卻非常坎坷的女性。畢柳鶯指出,外公重男輕女,媽媽雖會念書但不擅做家事,常被斥責笨手笨腳。加上外婆早逝,嫂嫂為她準備的便當多半是韭菜拌醬油,同學和老師都看不起家境貧窮的她。儘管考上了師範學院,家裡卻不願意支持她就學。17歲時,畢媽媽就嫁給長她近20歲的國小老師。好不容易離開原生家庭,先生卻是個大男人。畢柳鶯形容,爸爸在世時,「我們家沒有人可以跟他有不一樣的意見。」孩子們長大後才知道,媽媽一直不快樂。因為爸爸和外公一樣,習慣性地罵她笨、更常對太太情緒勒索。例如,媽媽出門運動,沒有準時回家,爸爸就不停怪罪。「他說他愛媽媽,媽媽晚回家他會擔心。但我們都覺得那是種控制。」畢柳鶯說。長期活在父親和丈夫的陰影下,讓畢媽媽有很長一段時間毫無自信。她不敢照鏡子、習慣低著頭走路。直到先生過世,75歲的她才首次獲得精神上完全的自由。但此時她已經罹患小腦萎縮症11年,逐漸不良於行。畢柳鶯指出,小腦萎縮症的典型症狀是平衡感變差,起初走路不穩,後期影響手部動作,進而吞嚥困難、口齒不清。所幸發病時間愈晚,病情惡化愈慢。64歲確診小腦萎縮症後,畢媽媽非常積極地鍛練身體。她每天早晨在家做瑜珈1小時,下午到公園運動、晚上做氣功。不僅自行料理家事,還要照顧中風的先生。直到發病後期平衡感變差,才請外籍看護幫忙。原本,瑜珈和裁縫,是畢媽媽生活的兩大重心。她曾經靠著出色的裁縫手藝,拉拔家中3個孩子長大。即使手部協調功能退化,只要有人幫忙穿針引線,她還能自行縫紉。然而到了82歲時,畢媽媽先是無法做裁縫,接著不會走路,更後來連瑜珈也無法做了。不論體力或心情,都因此大受影響。瀟灑地走勝過痛苦的活 愛的極致是放手「生活中有意義的事愈來愈少,身體的不適愈來愈嚴重。」畢柳鶯描述媽媽生前的最後半年:早上起床就打開電視看股市開盤、看三台重播的老八點檔,中午吃過飯,等股市收盤後睡午覺。起床後讀讀書、晚上看談話性節目,一天就這樣結束了。日子可以過,但沒有樂趣。最困擾畢媽媽的是吃東西容易嗆咳,咳起來像要窒息一樣。此外,病況惡化後,她連自行翻身都有困難。老人家睡眠品質本就不好,若夜裡沒有人幫忙定時翻身,長期維持同一姿勢的身體會非常不舒服。偏偏畢媽媽又不愛麻煩別人,總是撐到凌晨5、6點,才敢叫醒看護。「她睡不著只能一直看時鐘,覺得度日如年。她形容自己像廢物。」畢柳鶯不捨地說。2019年秋天,畢媽媽和家人們提起了斷食善終的念頭。眾人起初看她雖行動不便,但仍耳聰目明,也曾希望老人家回心轉意:「多出去走走心情會比較好」、「活下來看曾孫長大嘛!」但畢媽媽心意已決。她認為自己活到80多歲,此生責任已了。該做的都做了、該玩的也玩了,三個孩子都大了,心中已無牽掛。畢柳鶯記得,母親很早就表明,自己不要為活而活。30幾年前,她看到養姊罹患白血病,做化療後大量掉髮,又常噁心嘔吐。第一次治療成功後,短時間內又再度發病。雖然生命延長了3年,過程卻非常折騰。畢媽媽告訴兒女,若是自己得病,絕對不要受這樣的折磨。身為復健科醫師,畢柳鶯也知道,媽媽的病接下來只會持續惡化。她看過太多患者、身邊的長輩,接受良好的醫療照顧卻生不如死。像是她公公因為失智無法自主進食、排泄,被插上了鼻胃管和尿管,臥床長達12年。而婆婆日日隨侍在側,待公公離世時已經80幾歲了。「這麼長的臥床時間,犧牲的是照顧者的青春呀!」她感嘆。了解媽媽的決心,三姊弟不再勸母親打消念頭。妹妹常回娘家陪媽媽聊天,弟弟則買了許多書給媽媽讀。畢柳鶯開始蒐集斷食相關資料,也諮詢了安寧照護專家,準備陪媽媽完成人生最後一個願望。斷食3週在家人陪伴下遠行 為生命畫上圓滿句點性格獨立的畢媽媽,連告別世界的時間都是自己決定。她決定2月底過完83歲生日,就要正式展開斷食。先從一日三餐減到兩餐,過了1、2天後又減為日食一餐。接下來不吃食物,只喝蓮藕粉水和南瓜籽油。最後一週則是滴水不沾。有人好奇,不吃不喝,長輩是否會感到痛苦?畢柳鶯解釋,老人身體衰弱、消化能力變差,食慾本就會降低。日本臨終醫學名著《大往生》的作者中村仁一醫師曾提過,斷食、脫水以後,身體的營養耗盡,大腦會分泌嗎啡,使人進入昏迷狀態。最後呼吸變弱、血壓降低,安詳離世。採取漸進式斷食的前10幾天,畢媽媽吃得少,精神反而好。不只3個兒女天天在家,孫輩也輪流回家和她聊天。到了晚上,兒子還會陪她看恐怖片,母子倆又叫又笑。「我不敢看恐怖片,在書房念佛經。聽到他們的尖叫聲都覺得很超現實!」畢柳鶯笑說。在媽媽快要離世的一個晚上,家人們眼見她身體逐漸衰弱,決定舉辦一場生前告別式。儀式由畢柳鶯的長子主持,以一張張照片帶大家回顧阿嬤的一生:辛苦的童年、養育3個子女長大的堅毅、苦盡甘來後到世界各國旅遊……。家人們除了感謝,也不停讚美畢媽媽:「你很善良、節儉又環保」、「你超會做瑜珈」、「你買股票賺錢很厲害,而且都捐出去助人」。「我們覺得媽媽這樣走很有福報。家人有更多時間可以陪她、讓她說出遺憾,也療癒她一直以來的心結。」畢柳鶯提到,在告別式的最後,媽媽開心地說:「我很滿足。」家人的愛與關懷,她確實感受到了。畢柳鶯也提醒,人到生命末期若要採取斷食,應先向醫院或居家醫療診所的安寧照護團隊諮詢,才能為各種情況預做準備。例如,因為吃喝得少,斷食者容易便秘、排尿困難、口腔、皮膚則可能變乾燥,下肢也會水腫。斷食期間,畢柳鶯每日為媽媽活動關節、定期抬高下肢,用棉棒沾水濕潤嘴唇、清潔口腔。媽媽無法大小便時,則藉由按壓小腹、使用甘油球等方式協助她排尿和排便。若非專業醫療人員,也可請安寧照護團隊協助。生前告別式結束後,畢媽媽因為滴水不沾,身體急速衰弱。居家安寧療護團隊到家中,為媽媽施打鎮靜劑,讓她陷入長時間的昏睡。在斷食3週後的一天早上,畢柳鶯摸摸媽媽的脈搏,發現她已經在睡夢中安詳離世了。家人們齊聚一堂,畢柳鶯親了一下她的額頭,說:「媽媽,你要開開心心地跟佛陀走,阿嬤跟阿姨在等你喔。」平靜面對死亡 母親留給孩子的最後一份禮物畢媽媽過世後,子女們遵從她生前的意願:不入冰櫃、不發訃聞、不辦儀式、不燒香和金紙。媽媽離開後第3天,就完成火化、樹葬。家人們雖難免感傷,但沒有人哭泣。他們知道,捨不得的情感愈強,媽媽的靈魂愈不容易離開。畢柳鶯說,她最欣慰的是媽媽在最後的日子沒有罣礙。子女們也都能放手、尊重其意願。家族中的年輕一輩,更能藉此機會,學習如何平靜而認真的面對死亡。失去至親,是每個人一生必經的課題。畢柳鶯看過不少身邊的朋友,總要一年半載才能稍稍緩解喪親後的悲痛。朋友的爸爸罹癌後治療3個月在醫院過世,她長達半年的時間笑不出來。也有同學的媽媽,在游泳時意外身故。「之後那2、3年,她連跟我講電話的音調都不同了。」畢柳鶯感歎地說。喪禮過後,畢柳鶯夢到媽媽好幾次。每次在夢中,媽媽都很年輕、活動自如,快樂地和其他人聊天。有時,她會突然想起媽媽已經不在了。但又隨即意識到,如今媽媽不再受苦,而是無憂無慮地生活在另一個世界。她也相信總有一天,母女一定會再相見。「人的軀殼會毀壞,可是精神和靈魂永遠留在我們心裡。」畢柳鶯說。陪伴母親走過生命最後一段,3姊弟說好了,未來要支持彼此沒有痛苦地離開。於是,我們採訪的這天,看見畢家的桌子上放著幾張已經簽好名的預立醫療決定書。這是遠行的畢媽媽,留給孩子們的最後一份禮物。原文:陪83歲媽媽在家斷食善終!醫師畢柳鶯:愛的極致是放手,瀟灑地走勝過痛苦地活
-
2021-01-05 科別.泌尿腎臟
臥床嬤尿道感染 膀胱結石逾9公分
高雄一名86歲老婆婆長期臥床、反覆泌尿道感染,照X光發現一顆超過9公分的膀胱結石,經剖腹取出這個感染性結石;另一名73歲爺爺長期尿酸過高,經診斷為多發性膀胱結石,後經由內視鏡取出1050顆大小不一的結石,相當驚人。高雄醫學大學附設中和紀念醫院泌尿科教授周以和表示,預防泌尿道結石,還是要多喝水,讓解尿量一天可達1500至2000㏄,並觀察尿液透明度。高醫泌尿部主治醫師陳妤甄表示,86歲婆婆罹患失智症,長期臥床,並放置尿管和鼻胃管,三年來反覆泌尿道感染,後來因為發燒到急診,診斷為嚴重泌尿道感染合併敗血症,住院治療。一照X光發現一顆很大的膀胱結石,但連病人都不知道自己有結石,家屬決定開刀,取出了一顆「9╳7╳6」公分大的結石,分析成分為感染性結石。這顆跟棒球差不多大小的結石,在老婆婆膀胱中形成的時間無法確定,但應該有許多年。醫師提醒,長期臥床者的尿道、陰部、肛門衛生一定要更加注意清潔,避免感染。周以和說,4年前曾經治療過一名73歲男性,長期尿酸過高,因為頻尿和血尿來求診。經檢查後診斷為多發性膀胱結石,後來以尿道內視鏡取石術,共取出1050顆大小不一的結石,分析成分為尿酸結石。周以和表示,膀胱結石成因,分為特異性因素與非特異性因素。「非特異性因素」是水分攝取不夠,尿液過度濃稠;「特異性因素」有膀胱出口阻塞、膀胱機能不好、泌尿系統感染膀胱炎,還有新陳代謝疾病,像是尿酸過高的痛風、副甲狀腺機能過度旺盛等。周以和提醒,膀胱結石的症狀,包括小便不順暢、頻尿、偶爾血尿。日常生活中如果發現尿尿行為改變,有解尿不順、解尿中斷、解解停停的現象,就要就醫。排尿後,可觀察尿的顏色,顏色改變也要小心。建議平常要多喝水,保持尿液清澈透明,如果尿液混濁不透明,應就醫診斷。
-
2021-01-04 科別.泌尿腎臟
驚!她剖腹取出9公分膀胱結石 他高尿酸取出1050顆結石
高雄一名86歲老婆婆長期臥床、反覆泌尿道感染,照X光發現一大顆超過9公分的膀胱結石,後來剖腹取出這個感染性結石;另一名73歲男性,長期尿酸過高,醫師診斷為多發性膀胱結石,後來經內視鏡取出1050顆大小不一的結石。高雄醫學大學附設中和紀念醫院泌尿科教授周以和表示,預防泌尿道結石還是要多喝水,讓解尿量一天可達1500至2000西西,並觀察尿液透明度與比重。高醫泌尿部醫師陳妤甄表示,這名86歲的女性罹患失智症,長期臥床並放置尿管和鼻胃管,三年來反覆泌尿道感染,後來因為發燒到急診,診斷為嚴重泌尿道感染合併敗血症,住院治療。一照X光,發現一顆很大的膀胱結石,但連病人都不知道自己有結石。家屬最後決定接受開刀,取出了一顆9X7X6公分大的結石,分析成分為感染性結石。這顆跟棒球差不多大小的結石,在婆婆膀胱中,形成的時間無法確定,但應該有許多年。醫師提醒長期臥床者的尿道、陰部、肛門衛生一定要更加注意清潔,避免感染。周以和表示,4年前曾經治療過一名73歲男性,長期尿酸過高,因為頻尿和血尿來求診。經檢查後診斷為多發性膀胱結石,後來以尿道內視鏡取石術,共取出1050顆大小不一的結石,分析成分為尿酸結石。周以和說,膀胱結石成因分為特異性因素與非特異性因素。「非特異性因素」是水份攝取不夠,尿液過度濃稠;「特異性因素」有膀胱出口阻塞、膀胱機能不好、泌尿系統感染膀胱炎,還有新陳代謝疾病,像是尿酸過高的痛風、副甲狀腺機能過度旺盛。周以和提醒,膀胱結石的症狀包括小便不順暢、頻尿、偶爾血尿。日常生活中如果發現尿尿行為改變,有解尿不順、解尿中斷、解解停停的現象,就要就醫。排尿後可觀察尿的顏色,顏色改變也要小心。平常就要多喝水,保持尿液清澈透明,如果尿液混濁不透明就要就醫。正常尿液的比重為1.005到1.020。
-
2021-01-01 新聞.杏林.診間
我的經驗/如何誘導長輩吃進營養?食物可以這樣這樣調整
高齡的媽媽髖關節手術後無力行走,只能長時臥床,雖然鼻胃管移除,但老人家沒有牙齒,吞嚥能力差,吃東西速度很慢,一天的總進食量有限,即使補充高蛋白牛奶,也常無精打采。長照的護理師說,老人家吸收力差,澱粉、脂肪不需要太多,最重要的是蛋白質,尤其是術後的恢復期。所需蛋白質 1.2公克x體重長照的老人需要的蛋白質,是「1.2公克乘以體重」,媽媽52公斤,因此一天得有62公克的蛋白質,因為手術後元氣大傷,可以增加到90克。上網找了各類食物的蛋白質含量,然後把容易取得的高蛋白食物做了一個表,貼在冰箱上。雞胸肉與鮭魚的含量高早有耳聞,但是蛋的含量並不高,倒是豆皮的蛋白質含量之高,出乎我意料之外。希臘式優格濃稠,蛋白質比例也高,搭配果醬、水果或蜂蜜都合適作為飯後甜點。食物做成粥 也要顧及好吃為了讓老人家吃進足夠的營養,食物的美味一定要成為誘因,不但要把食物弄成黏糊很高的粥品,食材的美味也要維持住,有吃東西欲望,就會多吃。妻子與我每天試不同口味的食物,開始先弄日式蒸蛋、鮭魚鬆拌米糊、雞肉燉粥、大骨湯燉粥、米漿、木瓜泥、紅豆泥、牛肉糊。後又發現豆腐可以涼拌、蒸熟淋汁或跟肉汁一起滷,變化出多種菜色,優格加蜂蜜更是最佳甜品。吞藥丸難度高 容易咳出來兩周後,我們開始保留軟軟顆粒的食物,半碗稀飯開始,每次都要媽媽先在嘴裡把飯粒含碎再吞。之後,煮得很爛的花生湯上場,與吻仔魚粥、地瓜粥、蔬菜泥相互搭配,燉爛的滷豆皮切碎拌稀飯也可以吃了。逐漸的,媽媽只剩下吃藥問題最難解決。吞藥丸是吞嚥中難度最高的,高齡長輩都有幾種慢性病在身上,因此每餐後的藥丸有七、八顆,我只能磨成藥粉,泡在加了凝劑的水裡讓她吃。但因為難吃,她吃得很慢,也容易咳出來,很傷腦筋。可把藥丸磨碎 和入香蕉泥 聰明的印尼看護提供了方法,她說在印尼鄉下,她們會把磨碎的藥粉和在香蕉泥裡給小孩吃。我立刻去買香蕉如法炮製,香蕉味道強,蓋住藥味,媽媽果然一口一口吃下,全家一陣歡呼。台灣進入高齡社會的速度相當快,許多家庭不經意就進入了長照的狀態,對於長者與家人生活的各方面衝擊都是驚人的,面對高齡社會的教育得納入各級學校與機構,大家都得準備好。
-
2020-12-22 醫聲.罕見疾病
爭取罕藥/【罕病法20年】林炫沛:難道他不重要嗎?生命要怎麼衡量價值?
「我賭上我的專業」馬偕紀念醫院罕見疾病中心主任林炫沛說。那一天,突然接獲一名昏迷的二歲病童,孩子從清醒到命在旦夕才短短幾小時,媽媽腿軟跪在加護病房外,林炫沛高度懷疑孩子是罕見疾病高血氨症,立即調動所有資源,宛如醫療版的搶救雷恩大兵,並且甘犯違規,開立被管控的昂貴罕藥高血氨症藥物,拯救一條小小的生命。二十年前,罹患嚴重先天代謝疾病高血氨症生命垂危的蕭仁豪,他的故事轟動全國,成為全台灣第一個正式注射酵素補充藥劑的罕病孩子。而在背後不斷為醫療努力的便是林炫沛,他目前是罕見疾病基金會董事長,也在2019年獲得第29屆醫療奉獻獎。不知是巧合嗎?正值罕病法二十年,林炫沛又接獲了一名危急的高血氨症的病童。這名二歲的病童,如同感冒般出現對周圍沒有興趣、疲累、沒有精神、意識欠清、奇怪的動作與行為表現,一下子便陷入了昏迷,馬偕資深小兒神經醫師排除神經系統病變後,當機立斷,安排孩子住進加護病房,並緊急聯繫林炫沛,「可能是罕病病童。」林炫沛一聽描述,拉著小兒腎臟科醫師跑向加護病房,林炫沛邊走邊交代啟動藥物、急救照護系統,才半天,孩子已經是完全完全昏迷、無尿、脫水、血管塌陷,阿摩尼亞刺激呼吸中樞,導致孩子呼吸異常,還好血液還沒有變酸,但是正在快速惡化中,必需立即洗腎(血液透析),並進行特殊治療。為了取得尿液進行檢驗,林炫沛教護理人員使用土法煉鋼的方法,將20CC的無菌蒸餾水打到孩子膀胱中,蒐集可能殘存在膀胱壁上的一點點尿液。罕病法實施後,罕病病患取得罕藥有了正規管道,健保也予以給付,點亮了罕病家庭生存下去的希望之火。然而,罕藥昂貴是不爭的事實,確實需要制度把關,因此在沒有確診之前,醫師無法開立罕藥,林炫沛為了取得藥物,他即時以專業判斷說服藥師,為這位重症小病患,解鎖罕藥專用管制,順利取得高血氨症藥物,同時給予注射與鼻胃管給予的口服用藥。林炫沛說,罕病法讓病患有機會使用藥物治療,也不再因為藥物昂貴而傾家蕩產,或是放棄治療。林炫沛為罕病兒衝鋒陷陣,回頭一看,卻發現背後很寂寞,這一條路太艱辛、太多難關要克服,新一代的醫師很少人願意投入。林炫沛說,罕病幾乎不太可能絕跡,這是人類生命傳承過程中,必然會發生的自然樣貌。然而,他說,「你有注意到嗎?台灣很少看見唇顎裂兒童了,他們消失了,這背後代表著什麼意義?」他呼籲,異常不代表劣勢或是沒用,罕病帶給我們的是對生命的同理、接納與尊重,雖然這個不幸只降臨在少數人身上,卻是每個人都可能會面對的風險。
-
2020-11-13 新聞.杏林.診間
專業觀點/拿掉鼻胃管 提高生活品質
鼻胃管是將一條管子經由鼻腔進入胃部,作為灌食之用,以提供病患的營養支援,當病患因為吃得不好、不想吃或不能吃,可能會導致營養不足時,經由醫療的專業評估後,便會建議病患放置鼻胃管。放置鼻胃管並沒有時間的限制,可能短暫放一段時間,也可能放一輩子,在台灣很多病患終其一生都依靠鼻胃管的灌食維生,但因為鼻胃管每個月都必須更換,也產生了鼻腔黏膜出血、胃潰瘍、胃出血等合併症風險。站在長照護理師的立場,在居家訪視過程中,如果發現有病患是有機會可以脫離鼻胃管的潛在個案時,都會積極鼓勵病患和家屬共同協助病患脫離鼻胃管。鼻胃管的存在,對於病患而言,不只是管子的外觀像象鼻子而已,甚至會進一步導致病患退化的可能。其實裝了鼻胃管還是可以適度維持咀嚼功能,這對於病患來說是很重要的,因為一旦失去味覺的功能,生活品質會大受影響外,甚至有可能喪失了生命的意義。如果病患的疾病並未影響到腦部的吞嚥功能及認知能力,且經由評估發現病患的吞口水功能並沒有喪失,我們都會希望及勸說病患脫離鼻胃管的依賴,而且不用擔心病患會營養不足,會有醫療專業人士協助執行病患的「復能」計畫。(諮詢/振興醫院社區護理室護理師高素華)