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2024-04-16 焦點.健康知識+
手術不要排週五?專家拆解「醫院不會告訴你的3個秘密」
你可以先知道: (1)主治醫師周末雖不在醫院、但還是與醫院保持聯絡,有必要時值班醫師都能打電話或視訊給主治醫師,傳言說法錯誤,而且平日的夜間、凌晨,主治醫師也一樣不在院,可見傳言說法不成立。 (2)小病不要擠去大醫院的正確原因是「分級醫療」,而不是「大醫院資源有限」,傳言說法錯誤。網傳「醫院不會告訴你的三個秘密 」影片,片中提到手術不要排在周五,因為周六很多醫師都排休、照護沒保障;以及大醫院資源有限人又多、小毛病靠蔥、薑食材,或是枸杞、菊花、黃耆、當歸等熬水喝,感冒、失眠、風濕痛等「就好了」。但專家表示,上述食材、藥材或許能在「症狀」初期、輕微時發揮緩解的作用,但是感冒分很多種、失眠也分很多種,傳言並未清楚說明這些配方適用的特定條件或對象、易生誤導,且部分藥材還有買不到、劑量要吃很大才有效等現實問題,對民眾而言未必實用。醫院不說的三件事? 原始謠傳版本: 醫院不會告訴你的三個秘密 主要流傳這段影片內容大致描述「如果你的家人動手術,選周五的風險比其他時間都還要高,因為手術隔天通常是術後問題最多的一天,週五手術隔天週六有很多醫師都排休,急診室通常是人滿為患,所以你的護理就很難有保障。第二點,很多人一生病就往大醫院跑,其實大醫院資源有限人又多,所以掛號難、就醫難,如果你是小感冒或常見的突發病,不用跑大醫院,到社區衛生服務中心就可以了。第三,小毛病根本就不用吃藥,不用看醫生就會好了。(1)生薑蔥白熬水喝,感冒就好了(2)枸杞菊花熬水喝,肝火眼脹就好了(3)丹參當歸熬水喝,風濕疼痛就好了(4)酸棗仁龍眼肉熬水喝,血虛失眠就好了(5)黃耆生薑熬水喝,氣虛怕冷就消失不見了」。並在社群平台流傳:查證解釋: 住院沒有平日、假日 值班人力可call主治傳言提到的第一點「周五動手術風險最高」、「周六很多醫師都排休」。MyGoPen 致電諮詢一位在台灣的醫學中心、區域醫院、地區醫院擔任公關工作,目前在地區醫院服務的工作者,他表示,主治醫師通常會在周一到周五、甚至周六上午進行門診的看診,所以民眾容易誤以為周六、周日是醫師的放假日,但其實周末對醫院來說,只是少了門診,住院的部分和平日並沒有差別。 傳言提到「周六醫師都排休」,但沒有明確表達是指「主治醫師」或其他醫師。他強調,主治醫師巡房的時間,往往都是利用白天有空的時段,因為主治醫師的工作除了門診看診、住院巡房外,其他工作還包括開刀、進行檢查、教學研究與值班的工作,但即使如此,有些特別忙碌的醫師也會在周末、甚至休假日巡房。健保規定「醫師」要每天巡房 但不限主治 但主治醫師並非固定每天都會巡房,根據健保支付標準的規定「醫師應每日按規定巡房,未巡房者,不予支付住院診察費」,但健保署並未規定巡房必須是主治醫師。病人住院期間,主治醫師不在醫院的時候,不管是假日或是平日夜間,依規定院方都會安排專科護理師、住院醫師、值班醫師與 on-call 待命的醫師等等人力,現在甚至可以利用電話或視訊設備進行線上會診,隨時掌握病人的最新病況。 此外根據醫院公關表示,依照流程,病人如果有問題,也是先交由專科護理師或住院醫師先行處理,再來才是致電主治醫師請教或討論該如何處置,如果有必要,主治醫師也會趕赴醫院處理。而且醫師的開刀排程也必須事先進行登記,每位醫師幾乎都有固定的上刀時間,部分較資淺的醫師若排不到周一到周五,也是會安排周六、周日的刀,而開刀房也會安排足夠的醫護人力以因應開刀的需求。住院都須先預約 醫院會安排相應人力 另外住院醫師會有《勞基法》的問題, 而使得部分醫院周六、周日的住院醫師人力較少,這時候醫院就要安排值班醫師,目前臺灣醫界遇到的問題是臨床護理師人力不足,甚至因此關病床、減少住院量,相關的新聞時有所聞。傳言提到的「周六醫師都排休」並未說明醫院運轉的機制、住院現場人力安排的細節,實際情況是病人住院都是先預排日期,前一天再由醫院住院組各別通知每個病人是否有空床、是否依預約日期入院,在事先已有預約、可調整病人住院日期的情況下,醫院必須依規定維持醫病比、護病比,傳言說法為錯誤訊息。傳言第二項提到「小病不用跑大醫院」、「大醫院資源有限人又多,所以掛號難、就醫難」。根據健保署「分級醫療」的宣導,「醫學中心擔負有研究、教學以及急重症病患的治療照護,其他層級醫院則另擔負有任務及功能」、「為了紓解部分醫院擁擠情形,健保署推動雙向轉診制度」,並有部分負擔、掛號費等轉診優惠。傳言提到小病不用跑大醫院為正確說法,但「大醫院資源有限」則為易誤導的說法,會讓不清楚醫院分級的民眾以為是大醫院「資源少」,實際情況為大醫院「資源較多」、但任務不同。傳言第三項提到 5 種小毛病可以自己用食材熬水,MyGoPen致電諮詢中醫師張家蓓。 (1)生薑蔥白只對「初期」的「風寒型」感冒有效 傳言提到「生薑蔥白熬水喝,感冒就好了」,張家蓓表示感冒分很多種,西醫的感冒這兩個字,就跟中醫的感冒不見得那麼相似,西醫的感冒分為細菌或是病毒所造成的感冒,但是中醫的感冒是身體的一些免疫反應,例如身體遇冷、鼻黏膜血管收縮就是「風寒型」感冒,而新冠病毒則是「風邪型」感冒,傳言提到的「蔥白生薑」是針對風寒型的感冒,也就是一般口語常說的「冷到」打噴嚏、流鼻水的那種感冒,而且是初期才有用,蔥白生薑並不是每一種感冒都適合,這樣以偏概全的說法會讓民眾誤會,以為什麼感冒都能生薑蔥白熬水喝。(2)枸杞菊花只能緩解輕微眼痠 張家蓓指出,眼睛脹可能是用眼過度、也可能是眼壓上升,而枸杞菊花比較適合 3C 用太多的眼睛痠、眼睛血絲,非發炎的血管腫脹,如果症狀輕微,能用枸杞菊花煮水喝來保養、保健,但是如果已經是疾病的程度,喝了都不會好,那就應該要趕快看醫生。而且張家蓓表示,枸杞菊花其實沒味道,菊花只有香味、沒有甜味,而枸杞有酸敗味,這個茶飲常常會為了調整味道而加糖,一旦如此又會有增加糖份攝取的問題,提醒民眾注意。 (3)丹參當歸只能補血、活血 無法清熱 傳言提到「丹參當歸熬水喝,風濕疼痛就好了」,張家蓓指出,丹參有補血、活血的功效,而當歸也是補血、活血,所以如果這樣的配方用在虛症的經痛還算合理,但是用在風濕可能就太遙遠了,頂多就是讓風濕疼痛的部位有活血的效果,卻無法做到清熱、止痛、治療,傳言的說法對「風濕」這個疾病的定義有問題。 (4)酸棗仁大缺貨 血虛失眠通常夾雜其他問題 傳言提到「酸棗仁龍眼肉熬水喝,血虛失眠就好了」,張家蓓表示,這個配方也許可以有緩解的效果,但是卻有一個最大的問題就是買不到,大約 2 年前臺灣就出現酸棗仁科學中藥製劑缺貨的情況,去年 5 月主管機關、衛福部的中醫藥司回應相關事件時表示:「中藥供應資訊平臺」有接獲短缺通報、已協助調貨,但藥材本身沒缺。不過張家蓓表示,酸棗仁的供貨依然不穩定而且漲價,連產地中國大陸本身都傳出用大棗嫁接酸棗增產,傳言說法實務上並不可行,民眾根本買不到、買不下手。 張家蓓強調,酸棗仁很難吃,味道酸、苦、澀,睡不好的人有很多種情況,如果是胃不好、胃食道逆流引起的睡眠障礙,吃酸棗仁則會更睡不著,睡覺平躺後胃酸衝上來的症狀更嚴重,傳言提到酸棗仁、龍眼肉的配方治血虛失眠,但是現代人不可能只有單一種血虛失眠,可能是血虛失眠夾雜胃熱,或是血虛失眠夾雜血瘀,都要依照不同情況分別處理,不是一個配方就適用所有失眠、或是適合所有血虛失眠,傳言說法易生誤導。 (5)黃耆生薑熬水喝,氣虛怕冷就消失不見了 傳言提到「黃耆生薑熬水喝,氣虛怕冷就消失不見了」,張家蓓表示,黃耆生薑的配方要考量劑量的問題,黃耆主要功效是增強免疫力、補氣,但是劑量必須比較大,以一般煮水喝的情況來講,應該很難喝到足夠有效的劑量,頂多就是喝個風味茶、吃個風味湯的意思而已,很難達到藥用程度的療效。 張家蓓提醒民眾,傳言說法把問題、疾病看得太簡單容易,把疾病簡單化的同時,還可能忽略了造成這些症狀的實際病因,只用中藥材煮水喝緩解症狀,可能因此延誤即早診斷、治療,症狀往往只是身體發出的徵象,但中醫講求全人、全相的觀念,身體不適還是要找醫生,醫師診治尚且還要不斷分析、排除,才能辯證論治,以臺灣的醫療可近性、分級醫療架構,民眾還是可以得到相對良好的醫療照護,病人自行判斷風險大。結論 傳言提到三個醫院不告訴你的秘密,其中第一個有關不要安排在周五開刀、周末醫師排休多的說法並不正確,根據臺灣健保的支付規定,醫師必須每日按規定巡房,但並沒有規定一定要主治醫師才可以,也就是說包括住院醫師、總醫師、主治醫師都可以,醫療照護仰賴團隊、有必要的時候值班醫師都能聯絡主治醫師報告、討論,否則周間日的晚上,主治醫師下班離院也同樣不在院內,傳言說法顯然不符合醫院運作的實際情況、傳言說法錯誤。 傳言提到第二項為大醫院「資源有限人又多」為誤導說法,以醫學中心為例,醫學中心的任務包括教學、研究、服務,而且甚至還以急重症優先,醫學中心資源其實比較多,只是因為民眾迷信大醫院醫術好,所以輕症也到大醫院就醫才造成人多、才顯得資源「有限」,傳言「資源有限」的說法易生誤導。 傳言第三項提到的利用蔥、薑、龍眼肉等常見食材,或是枸杞、菊花、當歸、黃耆等常見中藥材熬水喝能用在感冒、失眠、眼脹、風濕痛等,「熬水喝小毛病就好了」,但專家表示,上述配方都只是輕微、初期時或許有效,且只針對症狀、並未區分造成症狀的是哪些不同疾病,建議民眾若有不適還是應該就醫,以免延誤病情小病變大病。(本文轉載自《MyGoPen》查證參考:https://www.mygopen.com/2024/04/hospital.html)
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2024-04-13 醫聲.領袖開講
院長talk/把病看好只是基本!余忠仁提升醫療量能,讓醫院成守護民眾健康的護國神山
台大醫院新竹台大分院今年3月升格為醫學中心,成為北區第二家醫學中心。新竹台大分院院長余忠仁指出,升格醫學中心是該院全體同仁的願景,目前已達成階段性里程碑,未來將努力爭取擴建湳雅院區,加速生醫醫院二期工程施工進度,提升醫療量能,精進醫療服務品質,成為守護新竹地區民眾健康的「護國神山」。衛生署立新竹醫院於2011年7月改制為台大醫院新竹分院,肩負「提供急重症醫療服務,滿足在地民眾醫療需求」的使命;2021年1月1日,台大醫院將新竹分院、生醫園區分院、竹東分院三家分院正式整併,成為「新竹台大分院」。養生秘訣/ 靜心不急躁 重訓健身減壓作為醫院管理者,余忠仁在工作上講求實事求是,他強調一定要找出問題,務實分析並求得解方,但凡事保持靜心,絕對不能急躁,才能冷靜分析問題,推動方案執行。醫師的工作壓力不小,余忠仁說,他有固定運動的習慣,每周會到健身房重訓健身,如今重訓已六年多,在專業教練指導下揮灑汗水,對紓壓有正向回饋。此外,他也養成定時睡覺的習慣,照著既有步驟過生活,有助於靜心,心情放鬆了,壓力減輕,自然就能達到養身功效。各司其職 成醫療網絡核心余忠仁表示,整併後的三院區透過業務整合、資源共享、角色分工,發揮綜效。位於新竹市的新竹醫院主要提供重度級急重症醫療服務;生醫醫院竹北院區以轉譯醫學研究、創新醫材及藥品研發為主,並提供急重症、癌症、優質健檢及國際級特色醫療服務;生醫醫院竹東院區將加強其高齡、偏鄉、慢性醫療與精神醫療等照護服務。新竹台大分院三院各有特色,也各司其職。不過,要成為醫學中心可不容易,余忠仁說,「把病看好」只是基本,還得成為區域醫療網絡的核心,當地區醫療院所的領頭羊,具完整的醫事人員培育系統,在研究上創新。整合地方 將擴大分級醫療成為醫學中心後,余忠仁說,未來醫院將和地方現有資源做整合,擴大與深化分級醫療及偏鄉醫療照顧;在教學與研究方面,希望擴大師資培訓,成為南桃園及竹竹苗最完善的醫學中心訓練醫院、全人照護教育的師資培訓輔導機構,設置國考級OSCE考場,通過一般醫學示範中心評鑑,目前正洽談清大與陽明交大學生來院實習的可能性。「解決醫療空間不足問題,也是醫院發展的重要項目。」余忠仁表示,未來將努力爭取擴建「湳雅院區」,興建「急重症大樓」,發揮醫學中心的功能,並加速生醫醫院二期工程進度。面積5.18公頃的新竹醫院湳雅院區,目前行政院已核定國有地部分為有償撥用,市有地部分也是以有償方式處理。生醫醫院竹北院區現今完工一期工程,病床約1500床,待二期研究大樓完工後,將設有行政區、宿舍區、國際會議中心,一期大樓全部開啟後,新竹台大分院病床也將增至1969床,提升醫療量能。余忠仁小檔案年齡:63歲專長:一般內科學、胸腔內科學、重症醫學、胸腔腫瘤學、超音波醫學、分子醫學現職:台大醫學院內科教授、台大醫院新竹台大分院院長學歷:台大醫學院醫學系醫學士、台大醫學院臨床醫學研究所博士、台灣大學管理學院管理碩士專班(EMBA)畢業經歷:台大醫院副院長、台大醫院新竹生醫園區分院院長、台大醫院內科部主任、台大醫院內科部胸腔科主任、台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長、中華民國重症醫學會理事長給病人的一句話:升格為醫學中心,將精進醫療服務品質,持續守護新竹地區民眾的健康。責任編輯:陳學梅
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2024-03-31 醫療.指甲.足部
連健保署長石崇良都曾患病 自曝曾因香港腳引發蜂窩性組織炎
香港腳是許多阿兵哥退伍後帶回的「紀念品」,有些人甚至被香港腳糾纏到老,伴隨不雅觀的灰指甲。事實上,台灣潮濕悶熱的氣候,是黴菌最愛,香港腳不局限於男性,各個年齡層、性別都可能在無意中被感染。今天的健保大數據,統計全台的香港腳與灰指甲患者就醫情形,讓讀者在預防與治療上,多一分警惕。健保資料統計,近六年診斷為灰指甲、香港腳的人數,除了110至111年新冠肺炎疫情期間就醫患者稍減,其餘人數均落在75萬人上下,無顯著差異。若以醫療機構層級畫分,六都中,桃園、台中、高雄均以醫學中心收治最多香港腳、灰指甲病人,台北市則是區域醫院最高。執業皮膚科專科醫師共886人,台北市最多。衛福部健保署署長石崇良表示,政府倡議分級醫療多年,香港腳不是複雜疾病,而多數病人都在診所就醫,但仍有部分患者至醫學中心看診。不過,醫院皮膚科若只收治重症患者,也會導致經營困難、醫師收入受影響,讓新進醫師轉而選擇開業,這必須作出權衡,「但患者只因香港腳就到醫學中心看病,不太合理。」112年全台領有皮膚科專科醫師證書,且有執業登記的醫師總人數886人,六都皮膚科醫師人數以台北市最多,共268人,新北市人數則約144人,且除新北市以外,另外五都均是醫學中心皮膚科醫師人數較多。醫學中心的香港腳病患,多因其他疾病就醫而順便檢查。「香港腳、灰指甲是最該落實分級醫療的疾病,若只是取得外用藥膏,在診所看就可以。」石崇良說,全台香港腳、灰指甲患者在診所就醫者70%,醫院不分層級僅佔30%,主因是皮膚科診所可近性很高。皮膚科雖然是新進醫師爭相選擇的熱門科別,但每年新增專科醫師人數僅約20人,醫學中心多是收治嚴重個案,處理免疫皮膚病等,但這類病人人數少,連帶影響醫師收入及醫院經營,恐讓在醫院執業的皮膚科醫師愈來愈辛苦。健保署統計,醫學中心的香港腳、灰指甲病患中,有八成是因其他疾病就醫,「順便」檢查香港腳、灰指甲。高血壓是香港腳、灰指甲前10項常見共病中,唯一非皮膚疾病。石崇良表示,這是因為患者就醫時,轉介至皮膚科一併處理。當兵時因香港腳引發蜂窩性組織炎,住院三、四天。雖然香港腳、灰指甲患者男女分布平均,沒有顯著差異,但不少男性因兵役問題,在軍中長期穿著軍靴,腳部通風、散熱情況不佳,而感染香港腳。石崇良表示,他在成功嶺當兵時,也曾感染香港腳,「人生第一次住院,竟是因為香港腳。」石崇良說,當年當兵時靴子很悶,出現香港腳後,因容易搔癢,把腳底抓出傷口,細菌入侵引發蜂窩性組織炎,當時覺得「還好自己略懂醫術」,直覺病情有異,請求至醫院就醫。起先還因對某項抗生素過敏,改以靜脈注射另一種抗生素,在醫院住了三、四天才出院,「這件事也告訴我們,包括香港腳、灰指甲在內,健康問題有許多社會決定因子。」藥局買藥方便,台灣香港腳患者存在黑數。不過,台灣恐存在香港腳患者黑數。石崇良表示,輕微香港腳症狀並不明顯,並非每位患者都有病識感,且因外用塗藥在市面上容易取得,若不是嚴重情況,加上諱疾忌醫等問題,民眾多會在社區藥局購買藥物,未必至基層診所或醫院就醫。另外,香港腳、灰指甲治療以外用藥物為主,口服藥物占比僅約15%。石崇良表示,香港腳患者多數使用外用藥膏就能痊癒,但灰指甲治療較為困難,有時患者必須使用口服藥物。至於原廠藥、學名藥區分,診所以學名藥為主,醫學中心則較常使用原廠藥。在皮膚科診所看診,拿到一罐鵝黃色、硬幣大小的塗藥,是不少民眾的記憶,目前這種藥盒愈來愈少見。石崇良表示,這種分裝、調藥方式,違反食藥署優良調劑作業規範,衛福部已禁止使用,民眾在皮膚科診所就醫、領藥時,必須注意有無完整包裝,避免拿到來路不明的藥膏延誤病情。香港腳、灰指甲是黴菌引起的皮膚疾病,衛福部健保署統計,這兩種疾病近六年罹病人數合計均落在75萬人上下。台北榮總皮膚部主治醫師、台灣皮膚科醫學會副秘書長李政源表示,實際罹病患者應更多,依臨床經驗推斷,至診間就醫的病人僅占二、三成,有六、七成患者不具病識感,或認為只是小病而未就醫。當成小病或無病識感,推估六、七成患者未就醫。李政源說,香港腳患者不一定有明顯症狀,不少病人是因其他皮膚疾病至門診就醫,才意外發現罹患香港腳,例如濕疹合併香港腳就是常見現象之一;且香港腳初期症狀對患者生活品質影響不大,除非有嚴重裂傷,患者才會感到不適,症狀不明顯也導致患者就醫意願不高。健保署統計,112年香港腳、灰指甲門診就醫人數中,45歲以下約23萬人,45歲至65歲患者達26萬人,65歲以上患者則有23萬人。李政源表示,45至65歲年齡區間小,但患者最多,加上臨床經驗綜合觀察,足見高齡者罹患香港腳、灰指甲比率較高,這與抵抗力相關,青少年、孩童因家長照顧較好等原因,罹病比率較低。10大共病出現高血壓,與罹病年齡偏高有關。香港腳、灰指甲10大常見共病中,僅高血壓不是皮膚相關疾病。李政源表示,高血壓並非香港腳治病風險因子,因高齡長者罹患高血壓的比率較高,推論此現象與香港腳、灰指甲罹病年齡偏高有關。112年灰指甲、香港腳門診次數約196萬次,其中基層診所占比最高,達70.31%,而全國醫療院所不分層級,門診量排名第一者是台北榮總。李政源表示,有些香港腳病人只要拿取藥膏治療即可,未必要至醫院就醫;灰指甲患者臨床上以口服藥物治療治癒率較高,但容易傷肝,至醫院就醫可定期抽血檢測肝功能變化,避免副作用發生。榮民醫院患者多,老兵因軍旅生涯致病,未妥善處理。李政源表示,高雄榮總、台北榮總在各縣市香港腳、灰指甲門診量排名高,主因是不少榮民在榮總體系就醫,且臨床觀察此族群罹患灰指甲盛行率蠻高,這與患者年齡偏高,自我照顧能力下降,以及生活環境較差有關;軍旅生涯中導致灰指甲出現,但多年未妥善處理導致惡化,也是門診會見到的情形。近年雖有一些灰指甲局部用藥,號稱治癒率高,李政源說,「其治療效果仍有極限,至多只有五、六成,口服藥物療效可達九成,但不少長者擔心傷肝而不願服用。」新興治療需自費,可作為不適合服藥的替代療法。近五、六年有研究論文指出新興治療方式,其中一項是利用飛梭雷射,在指甲上打出細孔讓藥物容易穿透;另一種方式是利用長脈衝雷射,加熱患者指甲板至五、六十度以上高溫,讓菌絲死亡,治療頻率約每一、二個月一次。李政源表示,飛梭治療方式尚無健保給付,患者必須自費約一、二千元,治癒率並非「極高」,但可提供口服藥物以外的治療方式,作為替代療法避免傷肝。其缺點是剛完成治療時,指甲會充滿孔洞、不太美觀,但患者若有意願,可至診間諮詢醫師,此項治療不分年齡均能使用。病情複雜的患者,仍建議至醫學中心就醫。另外,健保署統計,醫學中心開立香港腳、灰指甲藥物多以原廠藥為主,基層診所使用原廠藥比率最低。李政源表示,基層診所未使用原廠藥應是成本考量,而醫學中心藥物是由院方統一採購,醫師多會考量患者病情及用藥習慣開立。外界好奇,香港腳、灰指甲在診所就醫即可,至醫學中心就醫恐怕是「大材小用」。李政源則認為,至醫學中心就醫未必就是不落實分級醫療,有時患者塗抹外用藥膏仍難以控制疾病情況,且香港腳合併循環不好,容易導致繼發性感染;灰指甲厚度變厚會導致甲溝炎,這些病情較為複雜的患者,就適合至醫學中心就醫,「倒沒有一定要在哪看才是對的。」責任編輯:辜子桓
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2024-03-07 焦點.元氣新聞
衛福部取消醫療院所掛號費天花板!督保盟憂心全民進入「不能生病的年代」,想以價制量,反增醫療的不公平性!
因應物價上漲,各地醫療機構陸續調整掛號費,原依照規定門診超過150元、急診超過300元,要報請所轄衛生局「備查」,各地作法不同造成院所困擾。衛福部在2024年3月4日公告廢除「醫療機構收取掛號費之參考範圍」,取消掛號費「天花板」,院所可依市場機制自行調整掛號費用。醫界主要觀點:人事成本增加,掛號費也該調整過去醫療機構欲調漲門診掛號費,只要超過150元,必須所屬縣市衛生局核可,衛福部昨公告取消此項限制。醫學中心、基層診所均表示,樂觀其成。台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁指出:取消掛號費天花板僅是讓掛號費訂定回歸市場機制,不會掀起調漲潮,長年未調掛號費的醫療機構應檢視營運成本,適時調整,方能抑制不當醫療利用。中華民國診所協會全聯會理事長陳宏麟表示:掛號費回歸市場機制,可讓基層醫療更多元,並讓就醫品質獲得保障,「取消備查不等於就會調漲掛號費,只是把調整權力,交由診所經營者。」陳宏麟說,市售一碗牛肉麵已從50元漲到2、300元,此時還限制醫師調漲掛號費,這不盡公平。基層醫療協會理事長林應然指出:物價上漲,醫療院所人事、租金、設備等成本不斷攀升,以自身診所為例,與十餘年前相比,人事成本成長至少二倍,但從未調整掛號費,但近年來,健保點值偏低,許多醫療院所經營困難,現在取消參考範圍「是遲來的正義」。林應然表示,未來醫療院所調漲掛號費,會基於物價飛漲、健保點值過低等二大因素,仍會有部分醫療院所擔心漲價後流失病人,而不調漲掛號費。台灣醫療可近性高,民眾可用雙腳選擇醫療院所,如果覺得這家診所掛號費太貴,可選擇至其他家就醫,但不可剝奪醫療院調漲掛號費的權益。掛號費到底有多貴?從設定天花板到如今掛號費的發展?衛福部設有掛號費參考範圍,根據2010年規定,門診150元、急診300元,如果醫療院所考量自身狀況收取費用超過上限,須向當地衛生局申請備查。醫師公會全聯會基層委員會主委黃啟嘉表示,原本只是「備查」,部分地方衛生局常不同意調整或要求提出成本分析,且一再補件資料,增加不少診所經營壓力。事實上,疫情過後有許多診所調漲掛號費,北市衛生局備查狀況顯示,過去半年來提出調高掛號費的醫療機構家數明顯增加,主要調整金額落在200元至300元,目前收費最高者為某產科連鎖診所,掛號費2500元,不少中醫診所則調至600元,主要理由為行政成本增加。衛福部取消掛號費天花板 督保盟:弱勢者進入不能生病的年代民間監督健保聯盟發言人滕西華表示,掛號費為醫療自費項目,過去訂有收取範圍,即便收取超過上限,並無相關罰則,對於保障民眾醫療權益,衛福部已是無能,現在連天花板(收取上限)都不要,根本就是毫無作為。健保總額不足,衛福部去年調漲門急診部分負擔,民眾就醫自費項目及金額愈來愈多,滕西華表示,不應取消掛號費範圍,一旦就醫門檻變高,經濟弱勢者可能連掛號費都付不出來,無生病的權利,全民也將進入「不能生病的年代」。滕西華說,健保總額不足,民眾就醫需要自費的項目愈來愈多、金額愈來愈高,在平均薪資、基本工資沒有增加下,衛福部將就醫門檻提這麼高,對經濟弱勢者來說,未來可能連掛號費都繳不出來,完全沒有生病的權利。醫療改革基金會執行長林雅惠表示,物價高漲,醫療院所人事等成本增加,目前收費範圍確實不敷使用,醫改會不反對調漲掛號費反映成本,但根據衛福部公布家庭醫療保健支出統計報告顯示,醫療掛號費占大宗,一旦調漲掛號費,確實影響民眾就醫。在地方衛生局把關、管理下,公平會日前開罰某些醫療院所聯合調漲掛號費行為,林雅惠建議,衛福部應與公平會合作,重新調查及擬定掛號費的收費範圍參考,讓醫院、衛生局有所依循,「不能甩鍋給醫療院所或地方衛生局」。滕西華呼籲,衛福部應想辦法調漲健保費,民眾每月多付幾十元,健保總額一年約增300億元,就能降低民眾自費負擔。以價制量 徒增就醫不公平性萬物皆漲,健保總額有限,醫療及人事等成本日益沉重,衛福部理應從制度著手,提供醫療院所合理點值、給付,以改善經營環境,這次卻以「回歸市場機制」為由,打破掛號費參考值,一旦醫療院所漫天喊價,以價制量,徒增就醫不公平性,台灣醫療恐出現平價、貴族等極端現象。醫療服務不同於一般商業服務,生病才有就醫需求,餐廳喊漲,消費者有不吃的權力,掛號費變貴,基於對醫師信賴、就醫便利性,換一家醫療院所就醫,難度相對較高。近年來,醫療費用不斷上升,衛福部真能苦民所苦,在乎民眾感受嗎?怎可以降低醫院經營壓力為主要考量,罔顧病患權益。目前許多診所掛號費已高於醫學中心,台大醫院門診掛號費100元,儘管部分負擔較高,一次門診520元起跳,可領7天份藥物。基層診所部分負擔較低,不少掛號費超過200元,僅能領3天份藥物,患者精打細算後,寧可至醫學中心就醫,這讓停滯不前的分級醫療政策更是雪上加霜。取消掛號費參考範圍,衛福部官員再三呼籲,民眾就醫時務必睜大眼睛,避免被當成肥羊宰,更希望公平會發揮監督作用。看似善意提醒,反而點出政府的不作為,已預見新制上路後可能的亂象,卻未善盡把關之責,而民眾只能自求多福。責任編輯:吳依凡
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2024-01-27 焦點.元氣新聞
三班護病比新制!恐打亂分級醫療,地區醫院面臨崩盤
衛福部公布三班護病比新制,醫院須配置更多護理師才能達標。衛福部編列四十億健保預算發給夜班人員獎勵金,但發放額度依醫院層級遞減。代表地區醫院的台灣社區醫院協會表示,衛福部政策恐有違憲疑慮,且會讓地區醫院護理人力大幅流失,打亂分級醫療,掏空基層醫療體系,新制一上路,區域醫院也提及將「關床」因應。衛福部公布三班護病比新制以公告護病比計算,區域醫院不符護病比新比率的家數最高。區域醫院協會理事長、門諾醫院院長吳鏘亮表示,區域醫院超過半數均不符合衛福部昨天公布的護病比,解方僅有一種,即是減少醫院床數,以符合政府規定之護病比,否則恐會出現護理人員離職潮,醫院經營陷入困難。吳鏘亮表示,護病比新標準的代價是民眾必須接受因醫院關床導致待床時間延長,取得醫療資源的時間與機會均會遭到延誤。本次標準雖未設有罰則,但若院方不按標準,護理人員負擔加重,恐會導致人員流動,「衝擊來得很快,三月新標準實施開始,醫院就必須關床。」恐讓護理人員流動 加劇人力缺口台灣社區醫院協會理事長朱益宏說,政府認為發放夜班獎勵金就能讓人力回流,實際上,衛福部依不同醫院層級發放獎勵金,其中,地區醫院獎勵最低,護病比卻最高,恐讓護理人員流動至護病比低、獎勵金又高的醫學中心,加劇人力缺口。「本次政策根本是掏空基層醫療,讓地區醫院面臨崩盤危機。」朱益宏指出,地區醫院在制度修訂討論過程中一再向部長反映,護理師夜班獎勵金發放應一視同仁,不該設有差額,且健保會付費者代表、醫改團體也有一樣想法,但衛福部仍一意孤行,令人遺憾,「同樣是護理人員,犧牲睡眠值班,為何地區醫院護理師獎勵金比較少」?朱益宏表示,國際公約指出,勞工應有同工同酬保障,但衛福部獎勵金發給,卻依照醫院層級區分金額,恐有違憲疑慮,台灣社區醫院協會不排除採更激進的抗議手段,要求政府統一各層級發放金額。薛瑞元:不贊成夜班獎勵齊一不過,衛福部長薛瑞元則說,衛福部評估,三班護病比實施後,醫學中心缺口最大,特別是醫學中心的夜班,需要負責更為緊急的醫療,地區醫院可能久久才有一次,照護繁重程度不同,不贊成夜班獎勵整齊畫一。相較於區域醫院或地區醫院,身為醫學中心的新光醫院副院長洪子仁,對最新公告護病比表達認同,並指出降低護病比對醫療品質有幫助,但若護理人員不足,一切形同空談,政府應提供醫院更多健保收入,讓院方為護理人員加薪,政策美意才能水到渠成。責任編輯:陳學梅
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2023-11-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/培養下一代的好醫師,也要用心營造理想的行醫環境
【編者按】:這星期三位老一輩的醫師,與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長,在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動,醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音,同時也見證醫病的互動,可以透過關懷、溫馨的對話,建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出:「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』,要有『使用者付費的部分負擔』做配套,如此才有機會減少不必要的醫療行為,也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」→想看本文一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師,分享兩篇美國關心醫學教育的社論,《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業,造成美國醫師的「道德危機」,另一篇《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》,激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益,如何營造理想的行醫環境。在「教師節」(9/28)與「醫師節」(11/12)的期間,在「醫病平台」討論醫師的培育,我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。一位我尊敬的學長與我分享了一篇紐約時報的文章「美國醫師的道德危機」(The Moral Crisis of America’s Doctors)(2023.7.14),看完以後使我非常震撼。作者一開始就以美國陸軍醫院精神科醫師在研究醫師自殺的問題時,引用的「moral injury」(道德傷害)一詞,這本意是指像軍人因為執行任務,犧牲了無辜的平民而引起情緒創傷,而作者就以「道德傷害」來形容醫師因為制度逼使他們做了他自己為不對的事所引起的情緒創傷。文中指出許多醫師在訪談時表示,他們的專業尊嚴因為醫院太注重服務量而受傷。這種不滿的情緒尤其在新冠肺炎疫情之下更是嚴重。這些需要面對病人或家屬的醫師,對於院方這種以醫療獲利為主要考量的上級單位,要求讓病人提早出院或開不需要的檢查,尤其感到憤怒不滿,他們覺得自己的對錯觀念被這種幕後操盤者扭曲而受傷。有些醫師認為病人與家屬真正需要的是關愛與說明,但這種花時間的工作卻不受制度上的鼓勵。有醫師直言:「我每天聽到的是因為這病人的這種保險,你不能開這種藥或做這種檢查。」 「每天我都得提醒自己這制度是多麼的野蠻!」在急診處與加護病房工作的醫師特別感受到這種制度給予的壓力。年輕的醫師尤其感到無奈,他們醫學院畢業時,身上還背負著許多醫學生貸款的壓力,當他們發現自己所期待的「高尚職業」竟有這種困境,真是情何以堪。最後作者訪問了幾位醫師,他們因為受不了聽任非專業人員的指使,憤而離開大醫院,選擇自己開業,做一種他們稱之為「直接照護開業」 (direct-care practice)。他們不受過去醫院規定必須七分鐘內看完一個病人,而今他初診可以用一個小時或以上的時間,複診可以長達半小時,醫病雙方皆大歡喜。當年因為以「助人」為動機而學醫的年輕人終於找回自己的快樂。這篇文章之所以讓我產生「戚戚之感」,是因為它說出了許多關心醫療品質、醫學教育以及醫病關係的醫界人士所擔心的問題。我們捫心自問這種過度企業化的管理凌駕醫療專業,所造成的醫療環境不也發生在台灣嗎?難道我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎?這也使我想起幾年前看了一篇美國醫學會雜誌(JAMA)《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》(Societal Perceptions of Physicians: Knights, Knaves or Pawns?) (JAMA 2010)引起很深的反思,並曾在我的「杏林筆記」專欄分享個人的看法。這篇社論的大意是,如果我們認定醫師大多是能自律、不用規定也能作出符合職業道德的「騎士」,那政府就不需制定太多規範,否則為書掣肘,反倒使他們無法做專業認為應該做的事;但如果社會觀感認為醫師大多都是只顧私利,罔顧病人安危的「騙徒」,那政府就要以防範小人之心,訂定罰則,執法從嚴;如果社會觀感認為醫師都是自我要求不高,只關心不要抵觸法令的「士兵」,那政府就需要制定法條細則讓醫師遵守,才不會傷害病人。這篇論文的結論是,「目前的醫療照顧品質不一、呈現明顯的醫療浪費或甚至詐欺,以致於美國的醫師被人認為不是『騙徒』、就是『士兵』,而很少是『騎士』。然而真正導致大眾對醫師的不信任,並非都是來自一樣的問題,事實上我們的健康照護系統仍然有不少的『騎士』醫師。」我認為在醫學院的醫學教育中,除了利用各種科技、言教、身教,讓醫學生學到「診斷」、「治療」之外,還要用心檢視「產品」出廠之前的安全性,做好「把關」,確保在他們畢業之前,不是「士兵」,更不是「騙徒」。其實更重要的是大環境,如果醫院大多是營利為主的極端企業化管理,而社會人士(包括病人與家屬)又只關心自己的權益、不守秩序、不尊重醫護人員,這種「騙徒」充斥的大環境,又怎能期待我們能培育出秉持理想的「騎士」醫師呢?這也使我想到幾年前年一位台大醫學系畢業的年輕醫師,在畢業典禮過後來見我,談話中表示自己深深後悔學醫。他說他當初考上台大醫學院醫學系時,他的高中同學都非常羨慕他,他自己也非常滿意自己的選擇,而每年都回到他的母校建國中學與一些學弟分享學醫的樂趣以及他對將來行醫,救人濟世的憧憬。想不到五年級開始進入醫院臨床實習之後,他看到有些病人或家屬對住院醫師的無理要求,甚至言語或肢體的暴力,也看到辛苦教學、照顧病人、作研究的老師,因為醫療糾紛而感到心灰意冷,説到激動得流下淚來。當時我深受這位年輕學子對台灣醫病關係的失望所刺激,而找到醫界七位老中青三代的醫師以及三位關心台灣醫病關係的社會有心人士共同開始了「醫病平台」的電子報,希望能讓醫病雙方可以有個平起平坐的園地各自發表對各種醫療有關問題的看法,讓醫療團隊與社會大眾(包括病人與家屬)透過瞭解對方的看法與困難,而能改善台灣的醫病關係。坦白說,當時我們並沒有真正意會到我們的醫療大環境的危機並不只是醫病關係一環,漸漸地我們開始注意到醫療過度企業化的趨勢,也嚴重影響到執業環境、醫師的士氣,進而導致醫病關係的惡化, 我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎?我誠懇地希望在我們一起耕耘的「醫病平台」,台灣醫病雙方可以藉這兩篇發人深省的文章《美國醫師的道德危機》、《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》,激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益,用心營造理想的行醫環境。延伸閱讀:醫病平台/難忘的教師節醫病平台/全民健保改革何去何從?責任編輯:吳依凡
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2023-11-02 焦點.杏林.診間
醫病平台/全民健保改革何去何從?
【編者按】:這星期三位老一輩的醫師,與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長,在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動,醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音,同時也見證醫病的互動,可以透過關懷、溫馨的對話,建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出:「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』,要有『使用者付費的部分負擔』做配套,如此才有機會減少不必要的醫療行為,也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師,分享兩篇美國關心醫學教育的社論,《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業,造成美國醫師的「道德危機」,另一篇《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》,激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益,如何營造理想的行醫環境。在「教師節」(9/28)與「醫師節」(11/12)的期間,在「醫病平台」討論醫師的培育,我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。現在年輕世代的醫療人員對職業的價值解讀都有自己的看法,人生就是那麼現實,一定要到一個年齡,或者面對生命即將離去才會頓悟生命。結婚才會感受單身的自由與家庭的幸福感,養小孩才會感受到孩子怎麼那麼麻煩與孩子成長帶來的歡笑。我依然記得大一的外籍英文老師教我們的一首詩「The Road Not Taken (by Robert Frost)」,我們都有很多機會做生命的抉擇,結果也不一定有好壞的對錯,就只能說是自己生命的修行!每位醫療人員投入職場的成長背景不同,會有不同感受。民國68年我當第一年住院醫師,就被指派專責照顧啟蒙老師李俊仁教授與哥哥李伯皇教授手術的腎臟移植病人。當年免疫抑制劑沒那麼好,病人常會有急性排斥或感染現象,真的很累、很無奈,可是看到病人「重生」的感恩,令人開心的成就感只有自己能體會,我也將推動台灣器官捐贈與移植當成自己的醫療志業。在目前商業社會中,很多行為抉擇的第一考量是值不值得?事實上,沒有一個職業像醫療工作者那麼幸運,每天從上班到下班都可以不斷地幫忙病人解除生命上的痛苦,也就是我們所說的善事。這是一種修行,也唯有如此,我們才可以感受到所謂當醫者的成就感!醫療同業在臉書埋怨工作環境惡化,也到街頭抗議,我覺得政府官員不要期待醫療工作者用「做功德」的心態來活每一天。我也明白當工作不快樂的時候,必然會有情緒的反應,真正受傷害的是醫療品質下降。過去我們常都希望說醫療體系同仁需要有「醫德」,隨著時代的變化,我們必須要很誠實的面對人性。七年前我有機會由臨床外科醫師、院長、教授進入健保署擔任政府官員,當時內心就是希望能夠藉由自己的實務經驗,把醫療環境做務實改善,讓每位醫療體系的人都很能夠快樂的工作,真正受益的還是我們的民眾,可以得到最好的健康照顧。我明白健保體系是台灣醫療的最重要的基石,在教學門診,我會問年輕醫師為什麼會覺得健保不倒台灣不會好?他們也無法全方位論述健保到底是哪裡做得不好。其實台灣的健保改革真的不是那麼困難,27年前公衛前輩們規劃這「單一保險人」與「總額預算制度」的確創造台灣醫療奇蹟,傲視全世界。臨床醫療人員卻咬牙切齒覺得被壓榨,醫院管理者的主流論述是強調醫療投資要越多錢才會有好的醫療品質,這個簡單「有錢有享受」的道理是很容易明白。問題是錢從哪裡來?醫界沒有人敢誠實檢討現在的總額有沒有務實使用。改革的精髓是民眾一定要承擔責任,我們以往只會要求醫院、醫師承擔所有醫療品質的壓力。我的朋友跟我分享一個故事:某公司的一名員工,工作認真,每天自願加班到很晚。原以為等待他的是升職加薪,然而他卻被公司開除了。公司解釋,鼓勵員工提高工作效率按時下班,而不是用加班來證明自己工作認真。許多人之所以失敗,並不是因為不夠努力,而是因為他沒有選對前進的目標和方向。我認為台灣醫療改革一定要落實「分級醫療」、「醫藥分業」,要有「使用者付費的部分負擔」做配套,如此才有機會減少不必要醫療行為,也才能有效減少醫療體系人力的負荷。國內病人每年平均就醫次數有14次,國外約5次,每位病人門診都需要醫護人力,做檢驗、檢查都需要檢驗師與放射師的接手,點點滴滴都是現實醫療生態的無奈。我覺得當政治家、醫者、企業家的邏輯思維都是以人的福祉爲根本,每一個政黨都需要編織一套故事,來彰顯自己跟其他政黨的差異,保證會為選民大眾帶來更多的益處。每一個政治人物都希望爭取更多的選票,所以候選人可能傾向選擇能夠讓他獲得最高總票數的立場。然而美國甘迺迪總統有時候選擇喪失選票,但是更能建立一致形象的立場。政治領導人和政客之間的差異在於政客願意採取任何立場,只要能夠得到更多選票。這也是我們醫界無法看清的根本問題,太多不必要醫療行為的資源耗費讓我們無法獲得合理對待,一直在總額需增加多少的泥沼打轉。唯有務實去面對每一個醫療行為的醫療資源使用,用心積極的做健保改革才不會累死我們很多大醫院裡面的醫療同仁!我知道要傾聽外界聲音、力求務實的溝通,很多人就舉例說我們在心臟按摩比腳底按摩還便宜、健保插管急救病人比工人通廁所馬桶更便宜、一顆藥價格比糖果還便宜。怎樣讓健保的資源能夠妥善運用是很有藝術的,我們一年有3億2千多萬件的健保申報件數,健保署只能信任醫療體系都誠實申報。人性就是很微妙,若是大家的醫療行為多加一個症狀的敘述就可讓申報點數更高,可能就會多申報。大家有聽過的「囚犯理論」,當大家不斷地在衝業務量的時候,那結果就是醫療點數超過總額,點值下降;當大家減少不必要的醫療行為的時候,那時候總額高於醫療點數,點值就上升。如此,我們不必做那麼累,我們還是可以得到一樣多的錢。當民眾需要「使用者付費部分負擔」時,醫師就要善盡告知說明、做好醫病共享決策,醫療品質一定會更好!這關鍵點就是民眾要從自己口袋掏出錢時,他自然會省思判斷他所要求的醫療行為是否真的有需要?醫界主流是想要得到更多總額的錢,在收支平衡下必須提高健保費費率,政府施政要考量整個財政,像工商界老闆是否願意承受負擔健保費增加的成本問題,不是只有我們醫界在同溫層中討論就可以解決問題的,民眾端是否溝通到位需要更多論述。今年7月1日藥品部分負擔上路,民眾幾乎都可接受這合理的政策,沒有反彈抗議的聲音,表示民眾聽得下去應該是政府官員施政能力的基本要求!當年我們為了落實分級醫療,建立所謂Medicloud的醫療資訊雲端分享,讓醫學中心、診所、民眾都可在診間、藉由健康存摺分享資訊,很成功的減少「重複」檢驗檢查與「重複」開藥,只是「不必要」檢驗檢查在還沒有使用者付費部分負擔之前,還有再努力的空間!兩年前有一位診所醫師的居家醫療照顧申報,那個病人已經死亡了,醫師還繼續申報居家醫療的費用。健保署同仁在資料裡面發現異常,清查結果就發現他虛報的費用是808萬元,他未開慢性病連續處方籤卻也申報診察費,沒有病歷而申報費用、無居家訪視無病歷、沒有藥師期間申報藥師費用等等,我們請他「自清」就繳回來5410萬元,檢察官與法官對這件違法事情相當有意見,覺得健保申報不應該這樣子,採取羈押手段訊問,最後判決這位醫師要捐贈愛心專戶1600萬元、繳公庫2400萬元,全部9988萬元。當時有位醫界前輩攻擊健保署不該如此對待醫師,事實上同仁們根本沒能力干涉檢調依法行政的辦案程序,我非常心疼盡責的健保署同仁受到委屈,不過同仁們倒是很正向的人生態度,說他們挨罵也算是上班領薪水的部分工作!我一直覺得合理的醫療支付必須明確的規範和與時俱進,照顧弱勢也是在健保支付裡面很重要的一個原則。該怎麼做呢?記得當時我們的規劃是將過時的資料做彙整,不同科一定有不同的想法,透過各個分科的討論,然後跨科的討論,到最後再共擬會議討論,這樣互相比較的時候才有機會得到一個好的結論,也讓大家覺得比較公平。分享「公地悲劇」(Tragedy of Commons)的故事,那是前美國哈佛大學公共衛生學院院長Howard Hiatt說醫療保健與任何其他稀缺資源沒有不同,醫生負責照顧面前的病人,如果每位醫生都只為自己的患者利益行事,最終結果就不一定是公平的。正義是一種保護「公地」的努力,以確保未來醫療保健系統的資源可以永續經營。我知道台灣的健保需要面對人性、相互信任,健保的改革需要靠大家一起努力,沒有開始就沒有改變的機會!一位政界好朋友告訴我每個時代都會有結束的時候,有時候這也是沒有辦法的事。金剛經示:有生有滅是自然的循環。最近更能感受到每個人都有自己天上一片雲,做到真心尊重與祝福彼此都能得到快樂,自然能放下內心深處的糾結,追求海闊天空的生命,平常心面對生命的安排,互勉之!責任編輯:吳依凡
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2023-10-30 焦點.杏林.診間
醫病平台/難忘的教師節
【編者按】:這星期三位老一輩的醫師,與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長,在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動,醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音,同時也見證醫病的互動,可以透過關懷、溫馨的對話,建立彼此的尊重與信任。剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出:「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』,要有『使用者付費的部分負擔』做配套,如此才有機會減少不必要的醫療行為,也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師,分享兩篇美國關心醫學教育的社論,《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業,造成美國醫師的「道德危機」,另一篇《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》,激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益,如何營造理想的行醫環境。在「教師節」(9/28)與「醫師節」(11/12)的期間,在「醫病平台」討論醫師的培育,我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。2023/09/28今天是教師節,分享一段奇緣,表達對老師的敬意!多年以來,我每個月都會在台北榮民總醫院心臟內科作兩次床邊教學,在教學的前一兩天,總醫師會從住院中的病人邀請一名心臟衰竭患者參加床邊教學。教學當日,我會帶著實習醫學生一起去看病人。我先自我介紹,表明來意,然後介紹學生,接著示範如何運用身體診察來診斷心臟衰竭,在示範的過程中,我會徵求病人的同意,讓學生們也練習各項身體診察的技能。本月一如往例,心臟科總醫師事先邀請了兩名住院病人參加今早的床邊教學,我選擇了其中一名病人傅先生,因為他曾經參加過三次床邊教學,居然還願意再度參加同樣的床邊教學,這是機率極低的緣份。另一方面,他因為心臟衰竭反覆住院,我很關心他的病情惡化程度。2018/11/29 與傅先生第一次相遇今天早晨總醫師安排了一名嚴重二尖瓣閉鎖不全的男病人傅先生參加床邊教學,他和妻子親切地接待我和一大群學生,真令人感動!我發現他的兩腳已經沒有水腫,四肢並不冰冷;中央靜脈壓不高,但hepatojugular reflux仍呈現陽性反應。我和學生們仔細觀察他的前胸壁,看不見明顯的搏動點,我溫暖雙手之後進行觸診,也摸不到任何搏動。我拿出聽診器,利用聽診第一心音來確認心尖的位置,發現心尖已經向外偏移,再運用扣診敲出心臟的左緣,確認心臟擴大了!他的第一心音非常微弱,表示左心室的收縮力嚴重受損,加上觸診時沒摸到心尖搏動,我可以想像他的左心室收縮功能應該非常差,幾乎是akinesis,符合擴大性心肌病變的診斷。他的第二心音在肺動脈瓣區非常重,音調比其他聽診區域明顯提高,表示肺動脈的壓力升高了。出乎意料地,我在心尖部位只聽到第一度至第二度的收縮期雜音,與心臟超音波報告所題的嚴重二尖瓣閉鎖不全似乎有很大的落差。男病人很客氣,同意讓每個學生都聽診。我注意到有些學生聽不見收縮期雜音,我就接手重覆再聽,發現要努力尋找,才會在特定的位置聽到微弱的收縮期雜音,比我初次聽到的雜音又變小聲了!原來,男病人的二尖瓣閉鎖不全的雜音會呈現動態的變化,有時很清楚,有時很微弱,為什麼呢?其實,多年前就有研究指出,收縮功能嚴重受損的心臟衰竭病人,若合併嚴重二尖瓣閉鎖不全,可能有超過一半以上的病人會聽不到任何雜音(J Am Soc Echocardiogr. 2006 Dec;19(12):1458-61.High prevalence of clinically silent severe mitral regurgitation in patients with heart failure: role for echocardiography.) 。所以,聽不到雜音的同學請不要失望。傅先生正在服用entresto和concor,所以血壓很低,血管擴張劑和低血壓,也會改變二尖瓣閉鎖不全的嚴重度和雜音強度呢!如果傅先生原來的雜音很大聲,現在聽到雜音變小聲了,很可能表示目前的治療已經開始發揮效果了,這可是令人振奮的好消息唷!2021/08/26 與傅先生第二次相遇今天的床邊教學,只有一名醫學生,我問他,兩週的心臟科實習快結束了,還有什麼沒有學到?他說,他想學如何處理呼吸困難和休克的病人。我說,很好!正確的診斷,才會導致正確的處置,我們就來學如何診斷一名呼吸困難或是休克的病人,是否是因為心臟衰竭所導致。我就帶著他去看一位男病人傅先生,真巧!我們再相遇了!他的右下肢有輕度的水腫,中央靜脈壓略為升高(11.5公分),hepatojugular reflux (+),左下肺有極少許的crackles,我們判斷他仍有輕度的體液過多現象。他的心尖搏動點範圍很大,直徑超過6公分,位置已向外側偏離至左中腋線,扣診所得的左心邊緣亦顯著外移,支持心臟已經明顯擴大了!觸診心尖,可以摸到LV heave,第一心音非常小聲,幾乎聽不見!再加上大範圍的心尖搏動,雖然沒有聽到第三心音,我們還是可以判斷,他的左心室收縮功能嚴重受損了!此外,我們在心尖的部位聽到一個第二度的收縮期雜音,雖然不是典型的全收縮期雜音,我們推測是二尖瓣閉鎖不全所造成;同時,我們發現在肺動脈瓣區的P2顯著增強,表示有嚴重的肺高壓!此時,全程在旁的傅太太提問說:傅先生有二尖瓣閉鎖不全,後天要作mitral clip手術,這個昂貴自費的手術能夠有效減輕症狀,改善生活品質嗎?我依據我現場身體檢查的結果回答說:「二尖瓣閉鎖不全的嚴重度和心雜音的強度之間並沒有很好的相關!」有時,嚴重的二尖瓣閉鎖不全反而雜音很小聲,甚至聽不見(silent mitral regurgitation)!男病人的雜音很小聲且很短,同時有嚴重的肺高壓,這可能表示二尖瓣閉瑣不全很嚴重,且正處於去代償的狀態呢!此時,若能經由mitral clip手術減輕二尖瓣閉瑣不全,病人的呼吸困難的症狀應該有機會顯著改善。傅先生和傅太太聽了就立即釋懷了,我們也預祝男病人手術成功,順道結束了這一場愉快的床邊教學。2023/07/06 與傅先生第三次相遇傅先生因為呼吸困難和水腫而住院治療,這已經是第八次因為心臟衰竭惡化而住院了。傅太太看見我,立即親切地打招呼說,教授,我們又見面了!我們已經參加過好幾次床邊教學了,真是有緣啊!今天早晨我再度檢查他的心血管狀態,發現他的下肢幾乎沒有水腫了,四肢也溫暖,但CVP很高,約15公分。因為頸靜脈的波型是典型的giant V waves,而且可以摸到類似動脈的脈搏,我就告訴學生,這表示他有嚴重的三尖瓣閉鎖不全!當有嚴重的三尖瓣閉鎖不全時,CVP必然升高,而此時,就不能用CVP升高來判斷體液過多了。我告訴學生,嚴重的三尖瓣閉鎖不全會導致下腔靜脈鼓漲;果然,我壓肚子,就看見頸靜脈就變得更漲了(positive hepatojugular reflux)。由於嚴重的三尖瓣閉鎖不全會導致肝臟腫大,也可能會摸到肝臟的搏動,我就順便用視診觀察,發現肚腹鼓漲,肚臍上凸,表示有腹水;用觸診,可以摸到內側肝臟的下緣,但沒有明顯的搏動,表示三尖瓣閉鎖不全可能是中度至重度嚴重;他的心尖搏動隱約可見,範圍很大,直徑約7公分,位置顯著外擴,超越左前中腋線,幾達左中腋窩線;觸診郤摸不到明顯的搏動,這是hypokinesis to akinesis,表示左心室顯著擴大,左心室收縮功能嚴重受損了!運用扣診敲出心臟左緣亦顯著外擴,符合左心室顯著擴大的判斷。在他的三尖瓣區可以聽到一個第二度高頻率的收縮期雜音,這是三尖瓣閉鎖不全的收縮期雜音,第一心音被雜音遮閉了,只能聽到第二心音;將聽診器的探頭逐步移向心尖時,收縮期雜音快速消失,只聽見第二心音,非常專注時,才能聽到微弱的第一心音,表示mitral clip治療成功,二尖瓣閉鎖不全改善了;因為第一心音非常微弱,顯示左心室收縮功能嚴重受損,我想,這才是傅先生反覆住院的最重要因素吧!在他的肺動脈瓣區可以聽見高頻的P2,表示他有明顯的肺高壓;肺高壓時,三尖瓣閉瑣不全的雜音頻率會升高,雜音就比較容易聽見。最後,我再聽診他的兩側肺底,呼吸音均清澈,表示肺水腫已經顯著改善了。完成教學,正準備離開病房時,傅太太跟我請教了一些用藥的問題,然後跟我表示,傅先生被我的教學熱忱感動,未來準備將自己的大體指定捐給國立陽明交通大學醫學院,我聽了大為感動!傅先生已經參加了三次床邊教學了,未來還要參加大體解剖教學,真是令人尊敬的老師啊!2023/09/28 告別傅先生今天早晨,傅太太依然熱情的歡迎我和學生到來,但她的眼神充滿了感傷!傅先生非常虛弱,腹水嚴重,靜脈點滴吊著升壓劑,但他還是親切地配合教學需求,讓我和三名學生完整的檢查他的心血管狀況。他的下肢有輕微水腫,四肢末端冰冷,橈動脈的脈搏已經摸不到了,頸靜脈壓力很高,CVP 18 cm,頸靜脈博動呈現巨大V波,心尖位置外擴至左前腋線和左中腋線,直徑擴大至5cm,觸診可以摸到LV heave,扣診敲出心臟左緣也是顯著外擴;他的第一心音幾乎聽不見,P2增強,在三尖瓣區可以聽見一個第二度的收縮期雜音,兩側肺葉呼吸音大致清澈,只有右下肺略有一些crackles。整體而言,這是末期的擴大性心肌病變,心臟擴大,收縮功能嚴重受損,合併肺高壓,三尖瓣嚴重閉鎖不全,心因性肝硬化和嚴重腹水,正在接受安寧照護。完成教學,傅先生再提起要捐大體的心願,傅太太焦慮的說,她已經填送了所有的資料,但最近與捐贈中心連絡時,對方表示陽明交大的冰櫃在維修,無法接受大體,問傅太太是否可以捐贈給其他學校?但傅太太沒有同意,她必須尊重傅先生的心願。由於接下來三天連假,如果傅先生走了,假日連絡不到捐贈中心,她擔心會捐不成,請我協助。離開病房後,我立即與解剖學科鄭主任連絡上,確定陽明交大的冰櫃沒有問題,解剖學科的同仁會主動與傅太太連絡後續的運送事宜,我就再回病房,告知傅太太這個好消息,傅先生捐贈大體給陽明交大醫學系的心願一定可以達成。傅太太非常感動,熱淚盈眶,我的眼眶也濕了!我用雙手握著傅先生的右手,告訴他,今天是9月28日教師節……接著我就哽咽說不出話了。傅先生卻平靜地看著我,對我說:「教師節快樂!」我再用哽咽的聲音接著說:「您是最好的老師!在生前,您用自己的身體教導實習的學生,將來,您還要用自己的身體教導三年級的學生,謝謝您,祝您教師節快樂!我是基督徒,願主耶穌基督記念您的大愛!願您一路好走!」今天是教師節,我祝福全天下的老師們,尤其是用自己的身體教育學生的老師們,教師節快樂!責任編輯:吳依凡
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2023-09-21 醫聲.醫聲要聞
基層診所改造4/通訊診療打亂分級醫療?衛福部持續溝通中
為推動遠距、視訊診療,衛福部已研擬「通訊診察治療辦法」預計放寬10類適用對象,包括急性後期照護、慢性病長期用藥照護、長期照顧服務、家庭醫師收治照護等,但新制引起基層診所醫師憂心。基層醫療協會理事長林應然表示,基層診所受限財力、人力、物力不如大型醫院,將壓縮基層診所,且有違分級醫療政策,衛福部應制定完整配套措施,不要讓基層診所難以生存。基層診所憂通訊診療恐擴大醫院規模 違背分級醫療林應然說,針對偏遠、醫療資源缺乏地區及行動不便患者,採用通訊診療「這沒有問題」,但目前研議慢性病人長期用藥,複診可透過通訊診療,如此恐獨厚大型醫院,更有醫院為占有通訊診療市場,已成立慢性病通訊診療中心,壓縮基層診所生存空間。診所協會全聯會理事長陳宏麟指出,新冠肺炎疫情期間,遠距醫療、通訊診療興起,但「通訊診察治療辨法」有如醫療院所軍備競賽,雖然政府希望著重基層診所,朝向分級醫療,但政策並不是十分友善,遠距醫療恐打破此現象,當醫院規模愈大、通路愈廣,有違病人在社區照顧的分級醫療。不過,陳宏麟也說,通訊診療對基層診所可能也是機會,受人口高齡化,糖尿病等慢性病可能成為長達50、60年以上的慢性疾病及疾病共病化三大影響,基層診所團隊需盡快準備好。私立醫療院所協會前理事長朱益宏說,「通訊診察治療辨法」確實有違衛福部所推動的分級醫療制度,衛福部應制定相關配套措施,不應匆忙上路。衛福部:正討論配套措施 最快10月公布細節衛福部長薛瑞元說,新冠肺炎疫情時,基層診所已證明可以進行通訊診療,而基層診所擔心的情形,將會持續溝通,針對有疑慮的地方,如果要有一些限制,也可以加以討論。衛福部醫事司劉越萍說,「分級醫療的存在是必要的」,目前部分醫界憂心法案上路後,可能打亂分級醫療,因此正與醫界溝通配套措施,預計最快10月,最慢年底對外公布細節。(責任編輯:周佩怡)
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2023-08-25 焦點.杏林.診間
醫病平台/台灣全民健保何去何從?
【編者按】:本週的主題是「台灣的全民健保」,這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討,我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下,許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。→想看本文一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。→想看本文我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」,在他甫功成身退之際,與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解,我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論,讓醫病雙方更了解如何努力,維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。「醫病平台」邀約我以過去身為第一線的臨床外科醫師與現在的公共衛生教授,以及剛卸任的健保署署長的立場,回應林逸民醫師,對台灣健保制度所表達的意見。讓讀者(包括醫界以及社會人士)能更深入了解這困擾大家很久的健保癥結何在。說真的,台灣健保是大部分民眾滿意,醫界是很不滿意,民眾對少數醫界的看病態度也是很有意見。公衛學者與醫界同儕最喜歡說健保制度要翻修,來個三代健保、論人計酬、論質計酬,好像有一帖處方就可改革健保。但是,我真的覺得前輩規劃的單一保險人與總額預算概念,是台灣全民健保運作的神來之筆!在我生命過程中,當腎臟移植外科醫師時,面對自我要求給病人百分百成功手術與好的移植存活率是壓力最大;擔任醫院院長時,要有盈餘發獎勵金的經營壓力是其次。感恩自己的醫療生涯能有機會在健保署服務六年八個月,追求自己對健保改革理念的落實。面對人性,秉持努力與健保署同仁們、醫界同儕們溝通很多信念,如何在政府公衛體系照顧民眾健康的責任與醫療體系經營的實務間取得平衡點是改革核心。我老家在雲林縣虎尾鎮,是公務員家庭,高中就上台北念書,爸媽每個月給我固定總額的生活費,我必須學習如何安排好自己的生活,別讓家鄉的爸媽操心。政府投資健保、健康照護的資源不夠?我們又該怎麼改善呢?醫療保健支出占 GDP比最高的國家是美國的18.8%,大家可能有住在美國的親友,不妨打聽他們對美國的醫療制度滿意嗎?高昂的醫療支出,若沒有效率務實管理,並無法對價呈現於高醫療品質。台灣健保每年醫療費用支出是所謂總額,今年有新台幣8,300多億元,健保對醫療體系的醫療服務的給付是給點數。所以,當整體醫療服務點數大於實際總額時,醫療服務的點值就是一點小於一元。醫界若大家都有「衝量」的心態,必然會不滿做同樣醫療行為,拿到的回饋卻反而更少。大家也都知道投資健康要成本,都只會說這是政府的責任,然而,我們應該提醒醫療資源的務實使用也該是民眾的責任,羊毛出在羊身上啦!否則我們全體人民都必須共同承擔調高繳交健保費用來獲得好的醫療照護。台灣健保目前是單一保險人制度,在考量病人最大利益下,運用其管理優勢,將目前的醫療資源最大化利用,給予醫療人員合理給付是務實的努力方向。在台灣若要投入更多的醫療資源,當然涉及健保費率的調整,則是執政黨政府莫大的壓力,那是政治議題!健保已開辦28年,對於各項醫療給付的規定,均需要與時俱進予以精進,舉例而言:健保署以往原規定同一位醫師每月執行若超過40例白內障手術時,需向健保署申請事前審查,通過審查後才可施行手術。當年、此類限制有其時空背景考量,主要是希望各專科間的服務量與健保資源申報的衡平。然而,隨著人口高齡化和3C產品的方便性,白內障手術治療需求病人數逐年增加,有些眼科診所因收治病人數較多,為規避行政程序,以其他醫師名義申報手術致衍生糾紛。對於此類健保規範的爭議,並非由健保單方面即可修訂的,尚需經由醫界的共擬會議研議。共擬會議係由各專科籌組,面對健保總額上限的現實考量,每一項提案均需考量病人最大利益與與專科別間的競合。在與醫界溝通逾兩年,終於獲得共識,於100年12月9日召開「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」,決議刪除「醫師執行白內障手術每月40例以上須送事前審查」規範。回歸醫療專業判斷,以管理取代特定手術量須事前審查規範,期望以合理化的健保管理措施,與醫界合作,共同照護病人。落實分級醫療,推動使用者付費部分負擔才是健保永續發展的核心管理,這個策略能體現臺灣醫療系統的價值、持續導入對患者有價值的創新藥與醫材、強化政府施政穩定的基礎。投資健保就是投資健康,而健康的民眾就是政府施政穩定的基礎。否則、讓健保資源點點滴滴地持續流失,健保困境一定一直在泥沼打轉!個人相信唯有提供醫療體系有快樂工作環境,民眾自然能獲得優質醫療照護。期許能夠改善健保署、病人與醫療提供者的夥伴關係,身為醫師的背景,我一向以病人最大利益為考量,在健保預算有限之下,將不必要浪費節省下來,才能有健保資源讓醫界得到合理報酬,醫界得到合理利潤,民眾也才有機會享受真正社會福利感的全民健康保險!互勉之!責任編輯:吳依凡
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2023-08-23 焦點.杏林.診間
醫病平台/健保永續,政府責無旁貸
【編者按】:本週的主題是「台灣的全民健保」,這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討,我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下,許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。→想看本文一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」,在他甫功成身退之際,與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解,我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論,讓醫病雙方更了解如何努力,維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。全民健保的重要性全民健保開辦之後嘉惠了全國的國民,在健保開辦之前,我們常常會聽到家庭中一個人生病了全家就陷入愁雲慘霧中,一個人洗腎全家立刻陷入財務危機,一個人罹癌有沒有錢去治療是決定要不要治療的關鍵。健保的開辦,過去因病而貧的狀況不再復見,台灣的醫療人員素質高,搭配健保制度,將國人的健康照顧的很好,不論哪一黨當政,健保的滿意度都是國家施政項目中滿意度最高的。「健保不能倒」是大家的共識,用白話文講,健保是維繫政權最重要的制度,相信沒有一個執政者敢讓健保倒掉的!台灣全民健保的特殊性台灣健保很特殊的是「單一保險人制度」與「總額制度」。健保是社會保險,有濟弱扶貧的性質,由單一保險人處理,政策較能統一且行政效率較高,但相對的政府的政策走向就顯得重要,政府要負的責任與制度的規劃完善與否更是重要!總額制度則讓財務的壓力能夠掌握,但相對的也限縮了先進醫療技術與藥物引進的空間,在論量計酬且沒有好好的配套之下,總額制度相對也建立在醫療人員的犧牲奉獻之上。全民健保浮現出來的問題全民健保走到現在,由於上述制度的特殊性,一些問題漸漸的浮現:.從結果面來看,民眾的健康照護許多項目在國際評比漸漸落後先進國家,例如平均餘命,癌症存活率,嬰兒死亡率,癌症標準化死亡率,腦血管疾病標準化死亡率,糖尿病標準化死亡率等,肺癌存活率與全面健康覆蓋指標也落後日韓。.健保的費率很快會達到6%的上限。.許多藥物藥價過低,廠商不生產,甚至退出台灣市場。.新醫療科技引進的速度慢於其它國家。.一些極高貴的藥物納入健保給付(例如脊髓性肌肉萎縮症藥物一劑4900萬)排擠了一般費用。.醫療人員收入過低,看不到未來,退出職場,尤其是護理人員。以上的問題,再加上台灣的人口開始負成長,照護人力的缺乏,也讓青壯年離開職場去照顧家人,凡此種種如果現在不好好的規劃,健保崩壞,國人健康堪慮,甚至政權倒台都是可以預期的!健保不能倒,民眾、醫療人員與政府都有責任就民眾而言,大家應珍惜健保資源有限,謹慎用之,但普羅大眾每個人的想法不同,這個責任是政府應該要擔下來的。一個強制戴安全帽的政策,不知救了多少人,省了多少錢。現在每個民眾就醫的次數我們遠大於國外,但政府都是由醫療人員端去做規範,而無法限制病人的腳。部分負擔的作用是有限的,分級醫療可以省錢大家都知道,政府應該與民眾溝通宣導後提出更具約束性的措施。就醫療人員而言,一些給付與國外相比差距甚大,大家都耳熟能詳。健保是建立在醫療人員犧牲奉獻的說法決不為過,當然醫界礙於制度常被批評衝量與不必要的醫療浪費,醫療人員除應本於道德良知去做外,政府更應掌握大數據,用極端值的管控去引導。政府該負最大的責任健保是單一保險人制度,又是全民強制納保,由上述所說,不論民眾端與醫療端,政府的責任是不能逃避的。除了制度的規劃外還是要回到財務面,就是錢。醫療保健的支出就是對健康的投資,台灣在GDP的佔比只有6.1 %,遠低於日韓與OECD的國家。研究顯示提高對健康的投資可以改善國民健康指標,提高生產力,進而增加稅收與GDP,促進經濟成長,是一個正向的循環!除了健保財務的法律限制要去修改之外,就如同「勞保不能倒,政府編列預算挹注勞保」一樣,政府應編列預算,至少先從目前違法或有疑慮的部分編列預算,跨過健保直接給付醫療端,例如:.屬於預防保健但現由健保給付的部分,例如代謝症候群。.不屬於健保給付但目前由健保給付,例如病人住院的整合照護(skill mix) 。.慢性傳染病防治照護。.依法應代位求償,但無法落實,尤其在勞保傷害案件應可由過去經驗概算出費用。.依法該調降藥費但卻未調的。.不歸健保給付的指示用藥。.政府基於照顧弱勢,開放極貴的藥物,易造成對一般疾病排擠的藥物(例如少數極高價藥物)。.未依法執行的部分負擔比例之費用。投資健保,投資醫療保健,投資國人健康,期待政府勇於任事,在財務面上能夠解決之後,讓28年的健保漸呈現出來的窘態能夠解決,讓健保長長久久照顧國人的健康!責任編輯:吳依凡
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2023-08-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/「衝量」才是問題的癥結所在!
【編者按】:本週的主題是「台灣的全民健保」,這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討,我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下,許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」,在他甫功成身退之際,與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解,我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論,讓醫病雙方更了解如何努力,維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。最近醫病平台有個主題是「病人的不滿」。有一位92歲的病人,經過白內障手術,向醫師表示視力沒有改善時,這位名醫的態度突然變得不友善,令病人感到錯愕及失望。同樣是眼科的林逸民醫師,受邀對於這個事件表達他的看法。因為林醫師沒有看過這位病人,他認為他不應該對此個案做評論。但是根據他對台灣醫療的觀察,他認為這種事情的發生與台灣的的健保制度脫不了關係。林醫師感嘆:「『健保制度』造成醫病之間的緊張關係與日俱增,在當前的健保制度下,醫療院所既使是本應是學術殿堂的醫學中心,也都高度要求『衝量』,導致醫師不得不衝高診次、開刀數。然而,人非聖賢,每天如此高的診次,勞心之餘,對待病人態度上就更容易偶有疏忽。衝高刀數,其中發生醫療糾紛的機率就提升,結果造成醫師有高度防衛心理,嚴重妨礙醫病之間的溝通。這固然讓病人不滿,對醫師來說也是困境。」我非常同意人不是聖賢,經年累月「衝量」的結果,醫師太勞累,就容易對病人失去耐心,失誤的機率也會升高,這是不爭的事實。選擇醫療工作為終身志業的我,一直認為施行「全民健保」使得所有民眾都能免於因病而貧,或因貧而無法就醫,是政府最大的徳政。但是,當健保在沒有經過嚴謹而周全的規畫,費用沒有成本精算、疾病的輕重不分、不同工卻同酬、醫療分級、轉診制度沒有做好規範等問題重重的情形下,因選票考量而匆促施行,我就預測它是災難的開始。不良的健保制度而造成醫學倫理淪喪、醫療品質下滑,是三十年來我心中最大的痛。以病人最有感的門診為例,任何有一點謙虛感的醫師,應該都知道不論醫師能力多強,都不可能在三兩分鐘內,每一次都做出正確的診斷。可是健保開辦至今,台灣醫院「衝量」的問題不但沒有改善,還越來越嚴重。民衆也許不是很清楚,在台灣,健保門診花費是健保總額佔比最高的項目之一,台灣民眾每年平均看病次數從健保開辦前的12次,逐漸上升至近幾年,達到15.9次,可能是全球最高。相較OECD國家8到9次,幾乎是兩倍。另外,值得民衆參考的是,澳洲民衆一年平均看5.6次門診,平均看診時間是15分鐘;美國是看4次,看診時間是13至24分鐘;瑞典是3次,看診時間是22.5分鐘。三十年來,我在臨床現場看到太多因為醫師沒有花時間仔細問診、用心做身體檢查而延誤診斷的病例,其中不少因而失去治癒的機會,令人痛心疾首。不用說癌症,其實任何誤診,都可能造成生命的危險。舉個例子,有位熟人因膝蓋痛,到一所醫學中心看診,被診斷是痛風而接受了治療。兩天後,不但疼痛没有緩解,而且痛到受不了!因為已經是下班時間,找不到主治醫師,他就找我求救。我看他過去抽血的檢查,尿酸值都不高,再仔細觀查他的膝蓋,懷疑是細菌性關節炎,請來感染科醫師直接做關節穿刺做細菌培養,果然證實我是對的。使用經靜脈抗生素治療後,很快就康復了。林逸民醫師質問,今天在台灣,病人對醫師的不滿日漸升高,從制度面看,健保是否陷醫師於不義?的確,自健保開辦以後,絕大多數醫院的經營者是被健保牽著鼻子走,而醫師則被續效支薪制度所驅使,「衝量」變成不得不做的事。個人認為,醫師看太多病人,固然因為工作勞累而對健保不滿,可是醫師看太多的病人,最終的受害者其實是病人。健保制度事實上陷病人於更大的不義!長久以來,在台灣的健保制度下,因為沒有分級醫療的限制,台灣民眾從診所到醫學中心,從南到北、從東到西,想看什麼醫師、看哪裡的醫院,都可以隨意掛號,自付額也不高,其自由度全球第一,所以民眾對於健保的滿意度很高,政府官員更引以為傲!而我個人因長年在第一線,從病人的不幸遭遇觀察到,不良健保制度導致醫療行為偏差、醫療品質惡化、健保資源浪費的實況,焦慮感不斷地升高。因此三十年來,我對健保的建言與批評從未間斷。當年復一年,眼看著醫院集體「衝量」的問題,不但沒有改善,還在繼續惡化中,感到非常無助。近日報載,為了解決醫療爭議訴訟,衍生醫病關係的對立、高風險科別人才流失、防禦性醫療等問題,衛福部自二十二年前提出草案,直到現在,終於公布[醫療事故預防及爭議處理法]施行細則,打算明年元旦上路。看到這個法案,深有「豈不本未倒置?」的感觸。心裡想,等到病人已經受到傷害再來調解,就是調解成功,都無法改變傷害的事實。「預防」醫療事故,不是應該從充許醫師花足夠的時間,好好看病開始嗎?既然任何有一點想法的醫師,都知道病人的不滿、醫師的疏失,大多是門診、開刀「衝量」所引起的,健保署為什麼不從問題的癥結所在對症下藥?卻還繼續放任醫界「衝量」,結果病人對醫師的信任感只會越來越薄弱,醫療不良事件也會越來越多,再多的調解,也無補於事。責任編輯:吳依凡
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2023-08-05 醫聲.Podcast
🎧|才爆醫護缺工、急診壅塞 洪子仁:病床數仍在增加
疫後醫護缺工潮爆發,民眾紛紛回報急診壅塞、等不到病床的現象。新光醫院副院長、台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示,急診壅塞是醫學中心常態,但今年因疫後醫護離職潮、護理系所註冊率下降等原因,人力缺口擴大。台灣醫護留任時間約為6.5年,落後美、日2倍以上,甚至有護理師看上自由度高、工時短的特性,轉做美甲師。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓疫情降級急診室更壅塞?原因竟然是這個洪子仁表示,疫情降級後有民眾發現醫學中心急診壅塞情況比過去嚴重,醫學中心急診壅塞不是新議題,5月起流感等疾病雖造成急診就醫人數微量增加3%到5%,但今年急診壅塞原因不是就醫數量增加,而是醫護缺工潮導致醫院收治病患量能降低,被迫降載、關床,病人等床時間延長,出現滯留急診室的情況。他指出,原先台灣醫護人員呈現供需平衡狀況,但醫事人員歷經三年壓抑,在國門解封後不少人提出離職申請,欲完成因疫情被迫推延的出國進修、旅遊規劃,這是世界趨勢,今年離職醫護人員增加、新進人員減少,就導致缺工現象。台灣護理人員留職僅6.5年 轉做美甲師還較好?「疫情間許多父母看到年輕人投入醫療體系,承受高風險待遇卻不成比例,不希望孩子從事醫療行業。」洪子仁表示,疫情前台灣29所大專院校護理學系的註冊率、報到率約落在90%至95%間,去年報到率卻只剩8成,「畢業生減少、進入職場者也變少,離職比例高,一來一往就造成護理人力缺口擴大。」洪子仁表示,台灣護理人員平均留在職場的時間約為6.5年,是先進國家中的後段班,日本15年、美國20年,英國則長達30年。醫事人員難以留才的原因包括薪資結構、班別問題,加上社會多元,工作選擇多,不少護理師轉行當空姐、保險業務員,或在擔任職場護理師、照服員督導等。他也說,某醫院院長轉述,有護理人員看上工時短、自由度高的職業特性,轉行當美甲師,「賺的錢雖然少一點,但生活品質好太多。」護理人員斜槓領域愈來愈多,若醫療領域薪資待遇無法成為拉力,缺工問題會更嚴重,且入冬後流行傳染病、心肌梗塞等疾病好發,若病床無法全開,急診壅塞的問題將雪上加霜。醫院增加恐分散資源 看看新加坡怎麼做「進入職場的護理人員減少,台灣病床數卻不斷增加。」洪子仁表示,台灣民意優先、決策者屈從民意,每位地方首長都希望自身選區要有醫院、醫學中心。2017年台灣總病床數為16萬張,到2021年總病床數已達17萬2千床,且還在增加。洪子仁表示,設置醫院雖是民眾期待、首長政績,但已造成資源分散,政府對醫療體系應有完整計畫,管控醫院設置的規格與家數,才能讓醫療資源集中、健保資源用在刀口上。他表示,自己近期到新加坡考察醫療保險制度。新加坡經常性醫療衛生支出GDP占比低於台灣,但不論平均餘命、癌症五年存活率、孕產婦死亡率等健康指標均優於台灣。原因是新加坡GDP數值較高,加上他們有「醫療儲蓄制度」,民眾看病是花自己的錢,且分級醫療體系完整,醫療浪費獲得控制。洪子仁說,門診花費是健保總額中占比最高的項目之一。台灣民眾每年平均看病次數從健保開辦前的12次,上升至近幾年15.9次,相比經濟合作暨發展組織(OECD)國家8到9次,幾乎為兩倍。「難道台灣人身體比較差?」追根究底,原因是民眾逛醫院心態、缺乏分級診療觀念,導致醫療資源消耗。新加坡、日本如何強化分級醫療?「新加坡若沒有基層醫師介紹信,到大醫院看病就要全額自費。」洪子仁說,即使民眾持新加坡基層醫師轉診信,到醫院也不能指定醫師,若要指定「名醫看診」就須全額自費。日本也有類似制度,民眾要持轉診信才能到大醫院看病,否則必須先付一萬日幣。透過「守門員」制度,強化分級醫療。洪子仁表示,台灣健保滿意度超過9成,係公共政策中民眾最滿意的一項,反觀醫療從業人員調查,滿意度不到3成,「民眾的高滿意度是建立在醫護人員做功德、貢獻心力來滿足醫療需求。」雖對民眾有較高的醫療可近性樂見其成,但希望民眾理解醫療資源珍貴,應嚴肅看待。延伸閱讀:🎧|專訪張鴻仁:當健保保護力漸衰、重症患者有藥用不起,誰來避免國人因病而貧?洪子仁小檔案學歷:長庚大學醫務管理研究所高雄醫學院公共衛生學系現職:新光醫院行政副院長 台灣醫務管理學會理事長台灣新光健康管理公司總經理經歷:行政院衛生福利部國際醫療衛生諮議會委員醫院評鑑暨醫療品質策進會健康檢查品質認證(召集)委員衛生福利部國際醫療管理工作小組委員Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:林琮恩音訊剪輯:高啟書腳本撰寫:林琮恩音訊錄製:邱書昱特別感謝:新光吳火獅紀念醫院
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2023-07-20 醫聲.醫聲要聞
苯巴比妥複方藥納4級管制 基層醫師開立意願恐降低
食藥署日前預告「苯巴比妥」及「氯二氮平」複方製劑修正「管制藥品分級及品項」草案,將2款藥物納入第4級管制藥品,最快9月上路。但基層醫師反映,部分複方苯巴比妥藥品患者使用效果好,納管後每顆都要設置簿冊,民眾、診所都怕惹上麻煩,預計用完庫存後不再開立。新北幼兒園餵藥案偵結不起訴,但事件引發國人對苯巴比妥類鎮靜藥物的關注,食藥署表示,鑒於苯巴比妥及氯二氮平複方製劑可能造成幼童的傷害,納入第4級管制,新制上路後,持有苯巴比妥複方製劑及氯二氮平複方製劑的醫療院所,必須依規定申請管制藥品登記證,詳細記載使用量,定期申報。基層醫療協會理事、開業小兒科醫師詹前俊指出,巴比妥藥物第4級納管相當合理,但苯巴比妥的複方藥物納管有些矯枉過正,病患有時只是胃痙攣,需要鎮定,並且指名用習慣的苯巴比妥藥品,用量很小;但納入第4級管制藥品以後,只要拿1顆,病患都要簽名以示負責,都怕惹上麻煩,降低用藥意願。詹前俊表示,目前診所裡仍有半瓶苯巴比妥複方藥,目前預計用罄後就不再補貨,即使新制上路前有剩,基層醫師開立相關處方箋的意願也很低,恐怕最後都得銷毀。若真的有需要苯巴比妥複方藥物的病患,可能得去大醫院找,這也無益分級醫療。「政府應跟基層醫師討論一下,管制藥品可以彈性調整。」詹前俊建議,不少病患在基層診所看病看習慣了,對部分苯巴比妥複方藥物也用慣了,指名只要某款藥,新制上路後恐怕損及病患權益,針對部分的腸胃科用藥,應再斟酌納管。
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2023-07-20 醫聲.健保改革
俗擱大碗?學名藥佔國人用藥7成 僅占健保藥費4成/學名藥委屈1
台灣缺藥潮難以緩解,每當藥品短缺,食藥署聲聲呼籲民眾改採同成分、同劑型、同劑量的學名藥,希望民眾信任台灣製藥國家隊,不一定要原廠才有效。台灣民眾真的都對於原廠藥「情有獨鍾」嗎?從健保數據111年統計來看,學名藥占了國人用藥量的73%,似乎並未如想像中獨鍾原廠藥。健保111年度統計,藥品總額為2133億元,其中學名藥支出854.5億元(占四成);原廠藥則為1279.2億元(占六成)。健保署醫審及藥材組組長黃育文表示,原廠藥部分為新藥品,健保會預留部分預算給新醫療科技,像是抗癌藥生物製劑等,但整體健保近年來的學名藥用量都穩定在72%至73%左右,民眾並未排斥學名藥。學名藥協會理事長陳誼芬表示,正因為市佔率最高,所以不良品事件感覺起來相對也多,同時原廠品牌的行銷預算也遠高於本土藥廠。在缺藥危機下,幾乎得依靠本土藥廠增加產能以提供所需的藥品,每年健保藥價調查,在醫院採購價以及健保核價的藥價差上,雖是醫院的議價能力取得的合理利潤空間,屬於市場機制,但砍藥價卻是反映在藥廠身上,造成不合理的現象。新光醫院副院長洪子仁說,健保付費機制的設計,民眾繳了一樣的掛號費、藥費,當然想要拿到最好的藥品,追求原廠藥的民眾會為了取得原廠藥,特意到大醫院就醫,不利於分級醫療的目標,除非吃原廠藥民眾需自費負擔差額,否則並沒有選擇學名藥的「動機」。陳誼芬說,台灣民眾對於藥品的選擇權其實不高,多依照醫師、藥師的權威意見服用,不一定都非原廠藥不可。醫師能夠開立的藥品,也多是依照醫院政策所採購的品項,並非一定就是原廠藥。台北榮總神經內科總醫師劉一宏表示,臨床上並非所有民眾都適合用原廠藥,像是有些肌無力症病患服用原廠藥品,會出現持續腹瀉情形,但改吃台廠學名藥就能改善且有效;或是失眠患者吃原廠藥會出現夢遊情形,但台廠學名藥就不會。延伸閱讀:學名藥廠競爭激烈 前食藥局長:健保太小、藥廠太多/學名藥委屈2
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2023-07-04 焦點.元氣新聞
7月1日健保部分負擔上路,糖尿病患持慢箋領藥,怎麼領比較省?健保署提醒5重點
7月1日有多項新制上路,其中健保藥費、急診部分負擔調整與民眾就醫息息相關,另擴大2項幼童治療健保給付。健保部分負擔開始實施後,至診所、醫院就醫會增加多少費用?《元氣網》為您整理。7月1日上路七項醫療新制.清冠一號7月1日起不再公費補助。防疫補償延長申請期限,可申請至114年6月底。.衛福部調高住宿式服務機構使用者補助,原入住老福機構、護理之家等7類機構,年度累計達90天以上,且稅率級距未達20%以上之住民,每人每年最高補助6萬元,自112年起,對長照需要等級達4級以上之住民,調增補助為每人每年12萬元且取消排富規定,並於7月1日起開始受理申請。.針對未滿18歲的聽損患者,7月1日放寬人工電子耳給付由原本的單側擴大至雙側,1組電子耳給付價格約新台幣57萬元。.7月1日起全額給付得用於患有支氣管肺發育不全且困難拔管的1歲以下嬰兒「橫膈膜電位導管」,早產兒及新生兒使用的「邁柯唯」橫膈膜電位導管。.腸病毒71型自費國產疫苗,最快7月開打。.人工生殖補助申請期限自7月1日起有條件放寬補助申請期限,不孕夫妻可因遭逢天災或有不可歸責事由,申請展延核准診療期間,補助費用申請期限修正放寬為核准診療期間起6個月內,也就是申請日起1年又6個月。.健保門診藥品與急診部分負擔調整方案,7月1日正式實施。健保門診藥品與急診部分負擔調整詳細收費健保門診藥品與急診部分負擔調整後,去基層診所或去醫學中心就醫費用會差多少,是一般民眾最大的疑問。以下就分級醫療院所的藥品收費及急診費用詳述差別。基層診所/地區醫院/中醫就醫一般藥品藥費100元以下,免收取藥品部分負擔;101元以上收取20%,最多收200元。慢性處方箋.診所:維持免收慢性病連續處方箋部分負擔。.地區醫院:開立第一次調劑,比照一般藥品處方箋需收取藥品部分負擔;第二次後調劑維持免收。急診收費.地區醫院和基層診所維持收取150元【案例一】感冒去家裡附近「診所」就診,藥品費用實際為530,部分負擔後需付100元。→不變【案例二】有糖尿病的阿嬤固定去「家裡附近診所藥局」,持慢性病連續處方箋第2次調劑拿藥,藥品費用實際為960元,舊制需付20%比率的藥費180元,新制慢箋第2次後免收。→藥費省了180元區域醫院/醫學中心就醫一般藥品藥費100元以下,收取藥品部分負擔10元;101元以上收取20%,最多收300元。慢性處方箋開立第一次調劑,比照一般藥品處方箋需收取藥品部分負擔;第二次後調劑維持免收。急診收費.醫學中心調高為750元.區域醫院調高為400元【案例三】帶6歲支氣管炎孩子去「區域醫院門診」就診,藥品費用實際為1230,部分負擔後你需支付240元。→藥費多了40元【案例四】突然肚子痛去「醫學中心急診」,檢傷分類為第五級,舊制收費550元,7月1日後則收費750元,你必須多付200元。再加上拿藥,若藥費為550元,則需收取部分負擔100元。總計750元+100元=850元。→急診多付200元【案例五】有糖尿病的阿嬤固定去「醫學中心」回診拿藥,慢性病連續處方箋第1次調劑拿藥,藥品費用實際為960元,部分費擔後需付180元→藥費多了180元弱勢族群就醫現行法定免部分負擔的民眾,如重大傷病、分娩、山地離島地區就醫,及原本由其他單位補助的低收入戶、榮民、三歲以下兒童、警察消防海巡空勤軍人、油症患者、替代役役男等對象,不受影響。中低收入戶、身心障礙者等弱勢族群,不論就醫院所層級,均按照基層診所收費方式收取。一般藥品藥費100元以下,免收取藥品部分負擔;101元以上收取20%,最多收200元。慢性處方箋維持免收慢性病連續處方箋部分負擔。急診收費.醫學中心應負擔費用 550 元.區域醫院應負擔費用 300 元.地區醫院及基層醫療單位應負擔費用 150 元與現行收費差多少錢延伸資訊/藥品收費詳細級距延伸資訊/「分級醫療」怎麼分?我國醫療院所的層級,按照衛生福利部分類,目前分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所,各層級醫院負有不同的照護任務與角色,醫學中心擔負有研究、教學以及急重症病患的治療照護,其他層級醫院則另擔負有任務及功能。》分級查詢部分負擔新制5項重點:1. 醫學中心或區域醫院門診藥品部分負擔上限調高,最多收取300元,較原先增加100元。2. 醫院開立慢性病連續處方箋,第1次調劑要收取藥品部分負擔,金額比照一般藥品處方箋需收費,第2次以後調劑維持免收;基層診所則維持過去作法免收。3. 中低收入者及身心障礙者,不論就醫院所層級,藥品部分負擔均不調整,維持過去按照基層診所收費方式收取。4. 民眾到大型醫院急診,會依醫院層級別採定額方式收取,醫學中心調為750元(增加200至300元)、區域醫院調為400元(增加100元),地區醫院和基層診所維持過去不變,收取150元;中低收入者與身心障礙者於醫學中心收取550元、區域醫院300元、地區醫院及基層診所150元。5. 現行法定免部分負擔的民眾權益均不受影響,如重大傷病、分娩、山地離島地區就醫,及原本由其他單位補助的低收入戶、無職榮民及遺眷、3歲以下兒童、警察消防海巡空勤軍人、油症患者、替代役役男等對象均不受新制影響。(更多部分負擔相關資訊可至健保署全球資訊網「部分負擔」專區,或撥打健保署諮詢專線︰0800-030-598,手機請改撥02-4128-678洽詢。)【參考資料】.衛福部.行政院公報.7月醫藥新制 健保部分負擔調整、擴大幼童2項給付.健保部分負擔調整方案 7月1日正式實施
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2023-06-27 醫聲.健保改革
血汗醫護怒:最討厭共體時艱! 缺工未來恐致居家住院
新冠肺炎疫情席捲全球3年,各國的醫護人員都相當吃緊,台灣更是屢傳護理師過勞,護病比屢創新高。疫情3年後,台灣的醫護人力逐漸出走,五月底更因此出現醫療量能不足,導致急診壅塞,內科病房一床難求,非緊急手術被迫延後執行,癌友至少得等兩周才有機會住院治療,掛號婦產科、兒科醫師也不一定搶到號,偏鄉更為重災區。專家預言,疫後醫護人力減少,若再加上少子化風暴,未來關床、關門診將成常態,以後看診、住院恐成難事,更可預想未來除非是極為嚴重的疾病才能住院,其餘恐以「居家住院」模式代替。醫護荒加劇 專家憂等床時間恐拉更長「即使有病房,病床也得降載開設。」新光醫院副院長洪子仁表示,目前外科系如骨科、心臟內科處理外傷、心導管較為急性,住院時間也短,沒有等候病床的問題;但內科,如腎臟科、感染科、胸腔科、肝膽腸胃科,因為病人數多,疫情過後,長輩逐漸回到醫院追蹤原本的慢性病,相較去年同期成長5%,才導致內科性疾病等候時間拉長,但不至於造成急診壅塞;主要是病房區,在醫護人力不足的情況下,為保持醫療品質、病人安全,遂維持護病比上限。「疫情最嚴峻的3年,醫護人員都堅守崗位。」洪子仁指出,今年出現一波醫護人員離職潮,主要是挺過疫情三年後,醫護人員希望暫時性休息,尤其國境開放後,國外進修、旅遊的計畫都重新銜接上了,但較過往而言,整體離職率增幅並不大。洪子仁表示,今年離職潮需要關注的重點,在於「新進醫事人員減少」,離職人員多了一點、新進人員少了一點,「一加一減」之下導致醫療人力荒。洪說,今年參加國立護理大學畢業典禮時,也發現護理畢業生也有所減少,早在疫情前就因少子化,檢驗、藥學、藥劑、營養學領域人才都在減少,醫療人力自然緊縮。「衛福部要思考,醫事人員不願進入醫療產業的現象。」洪子仁指出,疫情後醫療人員承擔的風險又與待遇不成比例,醫院也想要調高人員待遇,但這兩年健保點值不斷下降,醫院經營成本不斷墊高,沒辦法提供足夠的拉力吸引新血進入醫療產業。若醫護人力荒不斷持續,洪子仁說,目前內科疾病等床時間約在3至5天,若醫護荒加劇,將來內科疾病待床時間恐怕將拉得更長,大型醫院一床難求的情形將比過去更嚴峻。台大調查急診滯留率 超過24小時逾4成六月上旬北部大醫院急診壅塞成為熱門話題,當時衛福部次長王必勝對外稱「醫事司有監測,沒看到急診量升高」、「已致電各大醫院院長,都說一切正常。」衛福部此番回應,卻惹惱第一線急診醫師。近期醫院間流傳一張衛福部調查各大醫學中心1到4月急診滯留率的表單,雖然多數醫院還沒填完,但台大醫院自填數據顯示1到4月無論24小時或48小時,等待住院的病人在急診滯留比率節節上升,增幅已高達3成。以4月為例,台大急診等待住院的病人有44.8%等超過24小時才有床,其中有25%更是等待超過48小時才能離開急診、住進病房。某醫學中心不具名急診醫師表示,衛福部根本沒有任何有效方法可掌握各大醫院急診是否壅塞,只會信口開河,或是讓各院院長說了算,講出來的話跟基層感受落差極大,基層聽了只是覺得憤怒。他質疑,哪個院長會在評鑑前後講真話、承認醫院人力緊繃、一床難求?如果衛福部一直都能有效監測,何必要私下發表單調查?調查還叫醫院自填,誰知上報的數據是真的假的? 台大醫院急診部主任黃建華澄清,這不是衛福部調查,是醫學中心協會內部調查的資料。不過衛福部也有在關注一床難求問題,20日下午就臨時召開一個線上會議,了解各醫療體系的現況,確實有些醫院都回報護理人力不足造成病床減少,再加上全國疫情上升,醫院多少會有內部確診,這也為醫院人力調度增添不少難度。至於台大醫院,黃建華表示,台大沒有護理力不足或因此減少病床,急診看到等住院病人滯留較久,主因是一月春節後從門診回來等待住院的病人漸漸都回來了,門診等住院的病人,不見得比較不緊急, 像是癌症要化療,不做也不行。就算台大醫院的急診沒有明明該從門診等床卻故意要從急診來的病人,但病床就是這麼多,門診等床的人多了,急診也會受到影響,要等比較久。黃建華分析,往年過年後急診人數都會逐月上升,大約到四月底結束爬升,不過今年比較特別,不但看到上升幅度高於往年,更特別是的五月持續上升到五月底,這也可能與五月氣溫酷熱有關,媒體六月初也有關注報導。進入六月至今,急診人潮有在減少,可能與連日雨天降溫有關,也可能是比較急著需要住院的都已經收住院了。醫事司副司長劉玉菁表示,近期急診壅塞仍與疫情相關,據監測,急診就診人數平日約為2萬人次、假日為2.5萬人次,近期因疫情仍處於高原期,急診就診人數有稍微增加,加上民眾大多習慣,當遇到滿床時,寧可繼續在急診等候,不願轉至他院,也讓滯留率增加。「滯留急診的新冠確診病人也變多了。」黃建華提醒,新冠改成第四類法定傳染病之後,等床的順位也沒有那高,跟其他疾病一樣,需要花時間調度床位,會在急診滯留比較久。他呼籲,如果確診症狀不嚴重,請不要來醫學中心的急診,這邊很壅塞了。建議可以前往地區醫院或區域醫院,疫情過了這麼久時間,大家都有經驗、會處理,希望不會有些醫院不想再收確診的人,一直把病人轉出來。護理師出走1700人 最討厭聽共體時艱資料顯示,臨床護理人力需求愈來愈高,但護理人員執業率低,加上疫後一波離職潮,讓醫院空缺率從以往約5%,今年達6.5%。近日幼兒園餵藥疑雲,新北市府喊話幫全台幼童採檢巴比妥,中央要新北「注意醫療量能、急診人力不足」,然而中央這番話,看在眾護理師眼裡很不是滋味。工會批評,護理勞動環境長期辛苦、薪資條件差,自去年底至今已超過1700多位護理師離職,且護理師最討厭聽到就是「共體時艱」。據護理師公會全聯會統計,目前領有護理師執照人數約31萬人,執業護理人員約18.6萬人,執業率僅58%,不到6成。但臨床對護理人力的需求,愈來愈高,全國病床數105年開設16.3萬多張,到110年已擴增至17萬張,還不包含各院新增各項業務,如出院準備計畫、器官勸募、預立醫療等業務,統統需要護理人力。某醫學中心不具名急診醫師說,七月部分負擔要漲價,有感覺到某些人想趁漲價前,趕快來急診排住院處理。也有感受到,一個人來待床、住院,身邊完全沒有看護或家屬的病人,有愈來愈多的趨勢,這些人多半是社會底層弱勢族群,照護資源也是他們弱勢的一環,結果護理人員工作量大增,除了醫療照護,還要把屎把尿。急診滯留率提升,燒出護理人力不足問題。衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳說,今年醫院空缺率比以往高,確實近2年受疫情影響,護理師離職的人數比往年多,再加上去年護理人員考照人數大幅下降,與往年相比足足少了1000多人考照,「離開的人多、投入的人變少」,才讓人力缺口變大。「愈來愈多護理人員發現,這個工作真的好爛啊。」一名與護理師結婚的醫師表示,院方把人力充足當作「做功德」,人力不足就要大家共體時艱,但工作量這麼大,出了事還要扛責任,隨便跟其他工作一比,就知道當護理師有多難賺,有理智的人都會選擇其他工作,收入更好也不會這麼累。護理師公會全聯會理事長紀淑靜說,10年前就曾疾呼「護理缺工將成國安問題」,如今人力匱乏已到火燒屁股,即使現在替護理師加薪,也不一定有人願意到工時長又高壓的環境服務,現在願意在第一線多是資深護理師,再過幾年就要退休,醫院沒有照顧資源,可預想未來除非是極為嚴重的疾病才能住院,其餘恐以「居家住院」模式代替。台灣護師醫療產業工會理事長陳玉鳳表示,有別以往大專院校護理科系幾乎滿招,近年護理系招不滿、醫院招不到護理師、護理師持續離職,因為醫療環境對護理師不友善,無法吸引新鮮人加入,其實醫院大可以透過加薪,改善護理師薪資水平,但高層稱沒賺錢,要大家「共體時艱」,卻頻蓋新大樓。據勞基法規定,勞工每天工時不超過8小時,每周不超過40小時,多餘須給加班費。陳玉鳳說,部分醫療機構無視法規,用「負時數」等結算制度,例如今天少上4小時,就登記「負4」負時數,若加班6小時則登記「加6」,來回抵銷後時數變「加2」,醫院此做法除無視護理師勞權,且因為制度模糊,不斷有工會會員發生勞資爭議,醫院不願如實給加班費,且拿不出打卡紀錄單,嚴重侵害護理師勞動權益。陳玉鳳說,一般護理師月薪大約3.6萬元至4.5萬元,若加上夜班費、加班費,頂多到5、6萬元。而居家服務員月薪有四萬初,且幾乎都是上白天班8小時,換算每小時工資約200至250元起跳,若加上加班費,月薪可達6萬。她表示,每個人薪資本就有高低差,但考績、獎勵金機制若未透明化,在惡劣的護理環境,最後淪為主管喜好,甚至職場霸凌,醫院給這樣的薪資與待遇很難留住護理人才,最後倒霉的就是病人。2人顧百張床 護理師疫後轉當按摩師疫後全球都掀起醫護離職潮,台灣也不例外,台灣護師醫療產業工會調查從去年底至今已超過1700百多名護理師離職,於東部擔任護理師超過10年的陳傳翔也是其中一人,他說離職原因是「與醫院經營理念不合」。新冠疫情爆發,陳傳翔堅守第一線,他說,自己不想對不起台灣民眾。未知的病毒,從上到下都驚慌失措,衛福部下令,但衛生局無法同步,使第一線只有「亂」可以形容。當患者到院就醫沒辦法如預期獲得醫療服務,他們永遠是被罵的那一群人。疫情期間,兔寶寶裝(即防疫隔離衣)光穿脫就得花10幾分鐘,他也說未喊過累。在偏鄉服務,人不多,都住在同個鎮上,團隊凝聚力高,心心念念都是居民的健康,雖然院內感染曾讓他與另一名同事顧全院100多床患者,他仍堅守崗位,只是疫後,醫院經營的方針開始改變,第一線的醫事人員也得開始承擔「經營壓力」,與醫院理念愈來愈不合,近期選擇離開努力10多年的職場,轉任當按摩師。陳傳翔說,願意留在第一線護理師都是對照顧患者有熱忱的人,他也是,即使過勞且高壓,都能維持繼續工作的動力,只是醫院對待員工的方式愈來愈差,像是政府發放的1天1萬的防疫津貼,院方設下「20年內分期給付」的規定,3年來,他約累積破百萬的金額,醫院寧願投資醫材設備也不願給護理師更好待遇,如今他離職,離職前僅領近20萬防疫津貼,剩餘的津貼一毛都拿不到,對於院方的對待方式,他絕對不會再回頭擔任護理師。蔡淑鳳表示,現階段希望可以增加應屆護理相關科系的畢業生投入職場的意願,或排除投入障礙,畢竟應屆畢業生是護理人力的重要來源。目前護理人員領照通過率約7到8成,但領到執照後僅有4成願意投入職場。因此無論是考照率或是就業率都得排除困難,協助提升機率。癌症病友掛不到號 重金請代排仍苦等「沒想到疫情之後,等床的時間更長。」台灣癌症基金會癌友關懷中心主任游懿群說,疫情前,癌友化療計畫因防疫措施嚴苛受到限制,沒辦法在預期的時間內,入院治療,至少得等一周左右,但近期不曉得是癌症患者回籠就醫,還是照顧人力不足,開不出床,原本以為疫情後不用等,現在等3、4天算快,等一到二周算是常態,有些患者急著治療,最後靠「鈔」能力,自費住院就醫。護理師離職潮,除發生關床問題,同時重症患者仰賴的個管師也受影響,多數個管師是由護理師轉任,台灣年輕病友協會理事長潘怡伶說,重症患者現在不只面臨等床問題,少了個管師也讓病友面對疾病時無所適從,她說,不提未來,就現在光是掛號,就讓患者耗費心力,不少人得花錢找人「代排」才有辦法爭取到更好的醫療資源。「一般患者遇到重大疾病,心中有太多問題,除了醫師以外能仰賴的就是個管師。」潘怡伶指出,根據自身經驗,大醫院的個管師時常人力不足,能在每位病患身上花的時間相當有限;一旦醫護人力吃緊,個管師更忙不過來,包含癌症在內的重症病患,恐深陷無所適從的焦慮中。潘怡伶表示,床位爆滿的現象以醫學中心較常見,且過去就已存在,門診也是人滿為患,她自己曾為幫母親排隊掛號,天還未亮就在台大醫院門口守候,且因現場掛號名額只有一位,有些患者家屬還須一一詢問隊伍中民眾要掛的科別,以免白跑一趟。潘怡伶說,曾有癌友反應,自己因掛不進某醫師門診,選擇上網購平台花錢請人「代排」。未來如果醫護人力持續不足,擠門診、擠床位情境會更常發生。潘怡伶指出,若醫療人力減少,在護病比、醫病比的規範下,醫院床數可能減少,擔心影響重症患者接受治療的機會,應從制度面反思,醫護人員在高壓、高危險的工作環境中,是否獲得相應的報酬,各界共同尋求解方,讓醫護人員願意留任。也要落實分級醫療,讓重症患者獲得必要的治療資源。健保體制下,大醫院一直在處理「不急、不重、不難」患者,洪子仁說,分級醫療的觀念也需要民眾配合,健保上路後,民眾大病小病都往大型醫學中心跑,導致地區醫院有床卻收不到病人,而醫學中心一床難求;因此醫院間的雙向轉診也得更加落實,讓病人都能夠得到妥善的照顧。台北醫學大學董事長陳瑞杰也說,大醫院以後真的沒辦法再收小病。光是疫情後,病床數就不足因應需求,之後高齡化讓癌症、慢性病患者增加,少子化讓進入醫療院所的人力再縮減,大醫院關床、關門診是一定會發生的事。相信短時間內政府難以改善人力荒,醫院只能自救,透過智慧醫療的導入嘗試優化流程減少人力的耗損,增加留任率。兒科婦產醫萎縮 掛號也不一定搶到號 醫護人力缺乏程度,也有科別之分。醫師總體人數雖增加,但部分科別醫師人數逐漸萎縮,兒科醫師從五年來減少64人、婦產科少43人,外科持平,內科人數增加110人,現在已有不少大醫院兒科醫師奔波支援門診,衛福部長薛瑞元曾說,憂心10年後,國內沒有醫師可以看兒科重症患者,要就醫只能出國求診。據衛福部統計,兒科醫師人數105年至110年,人數從1737人降至1673人,婦產科從1015人降至972人。設置兒科的醫療院所,110年與100年相比,少了141家、婦產科少了100家。一位不願具名的醫師表示,六都周邊的衛星城市,要隨便找一家兒科或婦產科,愈來愈難,到處林立的是牙科、復健所等,醫院的兒科、婦產科門診現在都已經愈來愈少,隨便舉個小孩性早熟要找專門的醫師,一個月前掛號也不一定搶得到號。台北市醫師公會常務理事洪德仁說,醫師每年以2%的比例增加,疫情並沒有讓醫師出現離職潮,但守在第一線3年,承受各類壓力,從內外婦兒急等五大科轉做醫美、老人科的機率是有可能增加的。偏鄉醫療資源不足 就醫可近性重中之重 「偏鄉地區醫療資源不足,當地民眾更是不能生病的一群人。」高雄縣醫師公會理事長王宏育表示,全國約有5萬名醫師,換算平均約每500位國人就有一名醫師提供醫療服務,在台北市可能是300市民就有一名醫師,但在偏鄉地區如高雄市內門區1.4萬人僅3名醫師,平均每4000多人才有一名醫師,偏鄉民眾真的是不能生病的一群人。王宏育說,號稱「內門媽祖婆」的吳惠芳醫師已70多歲,現在還定期自行開車從高雄市區到內門區提供居家醫療服務,每看一次健保給付1553點,但這在都會區也是一樣金額,反觀美國愈是偏遠地區,醫師待遇愈高,都會區醫師的待遇反而較低,原因是偏鄉地區病人分佈很廣,平時病人又不多,必須提升醫師收入,讓醫師願意留在偏鄉服務。長年從事偏鄉醫療的嘉義縣醫師公會理事長徐超群說,全國人口老化最嚴重的是雲林縣及嘉義縣,偏鄉長者醫療問題很多,可能是長時間農作、捕魚出現的腰痠背痛,或是常有的三高等慢性病,如何讓醫師在偏鄉地區服務,增加醫療可近性為重中之重。徐超群說,受限偏鄉病人少,醫療處置給付又與都會區相同,許多醫師不願到偏鄉服務,即便有愛心、醫德的醫師,可能也不願意到偏鄉服務。雖然衛福部已針對偏鄉地區進行「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(IDS計畫),或針對較不偏遠的「不山不市」(諧音不三不四)地區則採巡迴醫療計畫,或鼓勵醫師到偏遠地區開業給予獎勵金,但這些獎勵計畫仍顯不足。王宏育指出,現在在偏鄉地區服務的醫師常換來換去,讓偏鄉地區民眾感覺自己是二等公民,尤其偏鄉地區最需要的是家醫科醫師,以進行全方面醫療,建議政府要從制度上幫助偏鄉,如提升偏鄉醫療給付,並呼籲大型醫院擴大認養偏鄉,並與偏鄉醫療診所建立醫療群,並協助偏鄉醫師進修,以在偏鄉提供更好的醫療服務,否則真的沒有醫師願意前往。徐超群說,偏鄉地區執業醫師多為內科、家醫科、耳鼻喉科,即便是小兒科、婦產科醫師為求生存,也必須看慢性病、感冒,因此,偏鄉地區缺的是醫師,什麼科別可能不是太重要。因此,衛福部應依都會、偏鄉不同地區也採分級醫療概念,給予差別性健保給付,鼓勵醫師到偏遠地區服務。另今年5月30日立法院通過「護理人員法」修正草案,明定未取得護理師資格或雇用未取得護理師資格者,當執行護理業務時均依法懲處。徐超群說,如此一來,將使偏鄉醫療護理師更顯不足、雪上加霜,同時增加醫師打針、換藥等醫療負擔,這對偏鄉醫療是一大衝擊,恐讓偏鄉醫療品質下降。爲解決偏鄉醫師、護理師不足,衛福部應提高醫師、護理師薪資,爲偏鄉地區留住醫療人才,不讓偏鄉民眾健康權益受損。(責任編輯:周佩怡)
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2023-06-24 醫聲.領袖開講
雨後彩虹 白袍良醫/李伯璋罹癌摘掉單顆腎!從救人醫師變病患,站在病友立場心繫健保改革
執醫43年,開過數千台刀、照顧過上千位腎臟移植病人,國內推動器官捐贈移植的權威、健保署前署長李伯璋從沒想過自己會有這麼一天,因罹患腎臟癌躺在手術台上,由年輕一代的外科醫師切除一顆腎臟。排尿不順 發現腎臟長腫瘤李伯璋表示,隨著年齡增長,四年前,出現頻尿、夜尿、排尿不順等老男人特有困擾的攝護腺肥大,在泌尿科醫師小兒子的評估下,開始服用藥物,但在一個例假日,他由台南家裡準備搭乘傍晚高鐵回台北上班,出發前,突然完全無法排尿,膀胱發脹疼痛,在成大醫院擔任外科醫師的大兒子立刻安排急診及尋求協助,做完緊急導尿後,解決了燃眉之急。除了排尿障礙,當時李伯璋也覺得排便不順,大兒子安排電腦斷層檢查,結果顯示,攝護腺、大腸直腸均沒問題,但左側腎臟靠近腎門處卻有一顆近一公分腫瘤,沒做切片無法斷定是惡性腫瘤。臨床經驗研判為腎癌,由於腫瘤長在腎臟腎門位置,靠近腎動脈與腎靜脈,若單獨切除腫瘤,手術出血風險高。李伯璋與長子討論後,為求安全,最後選擇在小兒子服務醫院由高醫泌尿科團隊執刀,拿掉整顆腎臟。手術過程順利,李伯璋開玩笑地說,自己執醫操刀超過40年,剖腹手術已為日常生活的一部分,累積切除了1000多顆活體捐贈或大愛捐贈腎臟,從沒想過自己腎臟也會被其他醫師切除。術後住院五天,都由小兒子當特別護理人員照料,李伯璋表示,那幾天兒子請假沒開刀,除了查房、門診外,穿著白袍出入病房,夜裡也在旁睡覺守護。出院時,就有其他病患家屬好奇打探著,「這個病房病人背景一定很特殊,或是很有錢,不然怎麼有辦法讓醫師當24小時看護?」持續服藥 改善攝護腺肥大在解決腎癌危機前,李伯璋仍須處理惱人的尿尿困境,是否也要開刀處理攝護腺肥大?聽小兒子建議,他裝上有開關設計的導尿管,持續服用治療攝護腺肥大藥物,回健保署上班時,如感覺膀胱發脹,就至廁所手動開關解尿,打開導管塞子,排出尿液。治療過程中,周末回台南時,小兒子從高雄回家幫忙拔除尿管,看看能否自己排尿,如果不行,就重置導尿管。李伯璋表示,孩子放置導尿管技術很好,不覺疼痛,在第四次拔除尿管後,搭配藥物療效,終於順利排尿,脫離非開刀不可的無奈,至今三年多,仍規律用藥。李伯璋說,治療攝護腺肥大時,常與孩子討論,也想著如何當一個好病人?因藥物療效無法短期見效,可能必須花上一段時間。當時小兒子無奈地表示,許多患者欠缺耐心,吃藥一、兩個星期,拔除尿管,仍無法順利排尿,就不想再試,而要求外科手術,或自費使用綠光雷射汽化術。部分攝護腺肥大病患需透過手術解決問題,但後遺症難料,李伯璋表示,自己當病人時,總是抱持著「能夠不開刀,才是最好」態度,耐心治療,事實證明,簡單療程也能發揮效果。正因深刻感受排尿不便的治療之苦,提醒孩子要站在病友立場,研擬最佳治療策略。兒子照護 感受親情的溫暖術後將近四年,對李伯璋來說,能早期確診得腎癌,相當幸運。他表示,生老病死是自然法則,手術過後,更看透人生無常,不管老天如何安排,均應正面勇敢面對,快樂地過每一天。首次從救人的醫師變成病患,還是由兩名兒子照顧,李伯璋感受親情的溫暖,尤其是擔任泌尿科主治醫師的小兒子,手勁輕巧,導尿技術純熟,絲毫沒讓他覺得疼痛。住院期間,李伯璋親身看到臨床醫護人員的辛勞,但健保支付點數卻相對偏少。尤其加護病房專科護理師,除了餵藥、觀察生理訊息,還需幫病人翻身拍痰,費時費力;呼吸治療師為了讓患者盡快恢復呼吸功能,降低合併症產生,工作忙碌,但健保支付點數卻偏低。回到健保署後,李伯璋與同仁討論此事,認為相關護理師的照護給付與實際付出應該務實檢討。歷經切腎手術後,李伯璋加速健保改革力道,讓醫療人員有合理醫療給付的快樂工作環境下,台灣民眾才能享受優質醫療環境。藉由門急診使用者付費的部分負擔政策,降低不必要使用藥物在總額占比,落實分級醫療,讓健保永續經營。李伯璋小檔案●現職:台北醫學大學公共衛生學院講座教授、衛生福利政策研究中心主任,雙和醫院顧問醫師●年齡:69歲●罹患疾病:攝護腺肥大、腎癌●發病時間:2019年65歲時●症狀:早期腎癌尚未擴散,無症狀●治療方式:手術切除- 整顆腎臟,持續追蹤●想告訴病友的一句話:人沒辦法選擇不生病,應正向勇敢面對疾病,信任醫療團隊。責任編輯:陳學梅
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2023-06-16 醫聲.健保改革
健保取消15項指示藥給付 你常吃的藥未來恐自費?
衛福部健保署開會討論給付指示藥品,包括維他命B群、消化酵素不再給付,並盤點使用量低的藥品,作為下一波排除健保給付的研議方向。醫療改革基金會執行長林雅惠說,健保署除盤點用量少的指示藥品外,下一階段應盡速討論,用量高及已有取代藥品的指示藥品,如目前使用量較高的腸胃用藥、感冒藥等,避免影響健保納入新藥的速度,造成民眾治療權益受損。維他命B群、消化酵素…15項指示藥 取消健保給付15項不再給付的指示藥品中,以維他命B群、消化酵素最為常見,基層醫療協會理事長林應然表示,維他命B群常用於神經痛患者,如帶狀皰疹引發神經痛,藉此緩解神經疼痛;此外,缺乏B1、B6、B12等維生素,可能引起神經炎,醫師也常開立這類藥物。不過,部分醫師開立維他命B群似有氾濫之嫌,「有病治病、無病強身」,與會專家認為,國人飲食充裕,又可補充維他命B群保健食品,不至於攝取不足,因而取消相關指示藥品給付。至於蛋白酶、澱粉酶、脂肪酶等消化酵素,常用於消化不良患者,林應然表示,人體中的胃、胰臟、小腸都具有分泌消化酵素功能,應無須額外補充,此藥物類似保健食品「可有可無」,遭取消健保給付。健保去年五大指示用藥 高達一千多萬人吃過「這藥」健保署統計,去年健保給付指示藥品841項,金額為16.74億元,其中使用人數最多的五大指示藥品,包括止痛藥1480萬人、咳嗽感冒藥792萬人、抗組織胺藥物484萬人、腸胃機能藥物468萬人、鼻用製劑藥物285萬人;而支出金額五大指示用藥為瀉藥(幫助排便)4.3億元、咳嗽感冒藥3.4億元、眼科用藥3.1億元、止痛藥2.3億元、治療與胃酸分泌相關的藥物1.9億元。林雅惠說,每年健保支付指示藥品藥費約20億元,就每年健保總額約8000多億來說,占比不高,但就其他醫事、藥事等隱形成本計算,以咳嗽感冒藥來說,去年健保支出3.4億元,但推估醫事、藥事等隱形成本高達200多億元,這是極需重視的問題。藥師公會全聯會常務監事李懿軒說,此次會議也討論暈車、暈船藥,若是暈車、暈船所產生的動暈症,可以用於健保給付藥物治療,且也有處方藥可以使用,但若是用在預防用藥,於「健保法」中不應由健保給付,民眾為如預防暈車、暈船而到醫療院所看診,健保須給付醫師的診察費、藥師的藥事服務費及藥費,如此將增加健保財務負擔。不過,經討論後暈車、暈船藥仍維持健保給付。另如用於消腫的鳳梨酵素是款老藥,在臨床療效差,也無學理依據,且有其他消炎止痛藥,在歐美各國都已屬於保健食品,目前在國內仍由健保給付。李懿軒說,針對低療效或在藥局、藥粧店可以購買的藥品,應要進行更細緻的檢討,並教育民眾對於輕微症狀的管理及改變用藥習慣,不應再仰賴健保。副署長蔡淑鈴說,健保成立至今28年,醫師繼續開立指示藥品,可見臨床上有其需求,這次針對三大類15項指示藥品著手,「錢不是重點,臨床需要才是重點。」多為療效差、停產,或有同成分、同劑型、同劑量的處方藥可供選擇,不影響民眾用藥,後續繼續盤點。對於國人關心的氧化鎂(軟便劑)、止痛藥、感冒藥,及孩童使用的感冒糖漿、咳嗽糖漿等指示用藥,目前繼續提供給付。此外,健保署請各醫學會盤點一年用量小於5千顆的指示藥品,以及藥膏少於1千條及眼藥水不到1千瓶者,將再開會討論是否取消健保給付。感冒藥應取消健保給付? 反對派:傷醫病關係藥界一直希望健保不再給付指示藥品,讓民眾回歸藥局購買,以節省健保支出。台灣藥品行銷暨管理協會發言人、藥師沈采穎表示,健保署終於願意開始審視指示藥品,建議六歲以下兒童指示用藥維持給付,其餘指示用藥應以每年至少5%的幅度減少。然而,事實上執行有困難,基層醫療協會理事長林應然說,目前退燒、止咳、化痰、緩解流鼻水的藥物都為指示藥品,若全部需自費購買,民眾一定抱怨連連,且醫師反而開立比較貴的處方藥,不會替健保節省費用。高雄縣醫師公會理事長王宏育表示,依「健保法」規定,指示用藥非健保給付範圍,但每天在診所開退燒止痛的普拿疼,以及胃藥、治療便秘的藥、小朋友的藥水、皮膚科的藥膏,這些都是指示藥品,「多得讓大家大吃ㄧ驚」,如果這些藥物通通要民眾自費,不但破壞醫病關係,民眾也不會接受,執政黨大概明年大選堪慮。王宏育說,醫界很早希望在「健保法」不給付指示用藥不給付條文,加註目前已公告給付的指示用藥不在此限,若健保署不再給付指示用藥「萬一通過實施」,千萬不要懲罰病人,總不能每次看診、開完藥,就跟病人說,已經開最好的藥了,但藥包裡面缺了兩種指示用藥,如普拿疼、胃藥,得自己去藥局自費購買,病人不氣爆了才怪,真正破壞醫病關係,因此,應盡速修「健保法」。李懿軒說,醫界常提到,健保不給付指示用藥,民眾就要到藥局自行購買,但這是一種迷思,因醫師還是可以開立由健保給付的處方藥,或可以開立指示用藥處方後,由醫院藥局調劑,民眾自費使用,即使民眾自費購買,所花的藥費也不會太高,同時可提高民眾用藥觀念,檢視藥品有哪些是需要或不需要的,不只是省下自己的荷包,也讓健保財務用於治療急重難罕,這是國際主流價值。李懿軒表示,在少子化及高齡化的衝擊下,健保財務愈來愈險峻,應回歸使用者付費、分級醫療,針對低療效或在藥局、藥粧店可以購買的藥品,這方面應要重新進行更細緻的檢討,並教育民眾對於輕微症狀的管理及改變用藥習慣,不應再仰賴健保,恢復健保的公平、正義。(責任編輯:周佩怡)
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2023-06-11 醫療.新陳代謝
糖腎共照/超過五成糖尿病患 不知身處腎病變風險
據統計,111年因糖尿病就醫人數高達250萬,因血糖控制不佳導致的腎病變近三分之一;2000年到2014年,糖尿病人口增加2.6倍,糖尿病合併腎病變人數增加4倍。中華民國糖尿病學會理事長黃建寧指出,為了避免糖友走到末期醫療,學會制訂五大指標,不只希望血糖、血壓、血脂控制達標,還希望提高尿蛋白檢測及提升指引用藥遵囑率等。糖尿病人口已佔三分之一的新加坡學者則分享,星國政府擬定三大方向,應對慢性病對醫療體系帶來的衝擊。全球糖尿病人口超過5億,糖友照護訂定五項目標。由於飲食精緻化,全球糖尿病人口快速上升,依據2021年國際糖尿病聯盟(IDF)的報告,過去30年,糖尿病人口增加4倍達5.37億。去年,世界衛生組織(WHO)首次提出2030年糖尿病防治全球目標,包括八成糖尿病患獲得診斷,八成患者血糖控制良好,八成患者血壓控制良好,六成40歲病患取得降血脂藥品,百分之百第一型糖尿病患取得可負擔的胰島素與血糖監測。中華民國糖尿病學會與聯合報日前主辦「GOAL 50+糖腎共照跨國高峰論壇」,並邀來新加坡學者共同與會。黃建寧指出,中華民國糖尿病學會更新2018年開始推動的Goal 50計畫,推出Goal 50+計畫,把WHO目標加入其中,訂定五項目標:提升糖尿病與共病識能;提升ABC達標率,HbA1c糖化血色素低於7%、BP血壓130/80mmHg、低密度膽固醇低於100mg/dl;提高尿液白蛋白與尿液肌酸酐比值檢測率;提升指引用藥遵囑率;增加糖尿病及初期慢性腎臟病照護計畫涵蓋率。糖腎共照照護率僅約一成,仍有許多努力空間。黃建寧指出,截至2022年,在23家醫學中心的統計結果顯示,糖化血色素已達標55%;糖尿病照護機構中,尿蛋白年度檢查率接近七成;精準治療的遵囑率達八成四。至於糖腎共照的照護率上路約一年,達成率僅約一成,仍需努力;糖尿病腎病變的識能率僅48%,意即有超過五成糖尿病患者不知道自己處在腎病變風險當中。總人口數僅547萬的鄰國新加坡,是全球糖尿病腎病變最嚴重的國家之一。新加坡黃廷芳綜合醫院資深顧問、腎臟專科醫師貝拉姆・阿里・汗(Dr. Behram Ali Khan)指出,星國糖尿病引發的腎衰竭每千人個案數為全球最高,腎衰竭盛行率是全球第四,每天有將近六人確診末期腎病。「新加坡正面臨一場糖尿病引發的慢性腎病海嘯(CKD Tsunami)。」新加坡經驗談:慢病未妥善處理,將削弱國家未來。阿里・汗指出,新加坡國民每三人中就有一人罹患糖尿病,在高齡族群中數字更高。到了2025年,半數的新加坡人都會罹患第二型糖尿病,末期腎病個案數也會因為糖尿病發生率提高而持續攀升。阿里・汗直言,「這是一場對上糖尿病和末期腎病的戰爭。」新加坡衛生部長王乙康曾說,若慢性病的管理未被妥善處理,將會大幅衝擊新加坡的醫療支出,削弱新加坡的未來。為因應慢性病對醫療環境帶來的衝擊,星國衛生部提出「3個跨越」計畫。第一項「跨越品質,追求價值」意在使用更符合經濟效益的新治療、新科技;第二項「跨越醫院,進入社區」強調基層診所、社區醫療的重要性,透過分級醫療減少支出;第三項「跨越醫療,成就健康」則是要落實預防醫學,同時希望民眾透過生活習慣的改變,讓自己更健康。阿里・汗指出,星國「腎臟照護服務(RHS)」訂定四大目標:提升五成患者識能、第三期慢性腎病診斷率提高五成、五成患者接受治療、三成透析患者使用腹膜透析。糖腎教室/有泡泡尿 就是腎功能不好嗎?糖尿病患因高血糖長期損傷腎臟中的腎絲球,會導致微量蛋白進入尿液中。檢測尿液微量白蛋白(UACR)是發現腎臟病變的方式之一,也是用來評估糖尿病腎病變的重要指數。民眾常會把泡泡尿當成腎不好的指標之一,但實際上未必相關,尤其男性因為站姿排尿或尿得太快,可能因為表面張力等因素,導致泡沫產生。另外,水喝得太少,讓尿液濃度增加,也容易產生泡泡尿。因此,民眾看到泡泡尿時不必過度緊張,應以定期接受UACR檢測的結果為評估依據。糖腎共照推一把黃建寧/中華民國糖尿病學會理事長:糖尿病腎病變引發的心臟病也威脅國人健康,讓我們攜手共同守護台灣的心與腎。阿里‧汗/新加坡黃廷芳綜合醫院資深顧問腎臟專科醫師:新加坡正面臨糖尿病引發、前所未有的腎臟病海嘯,一場對上糖尿病及末期腎病的戰爭已然開打。
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2023-05-22 醫療.慢病好日子
慢病放大鏡【治療】翻轉診所!從預防到慢性病照護 扮演社區守護者
隨著台灣邁入高齡化社會,大眾對慢性病防治的需求日益迫切,但就醫不一定要到大醫院,近年許多醫師投入基層醫療,帶動傳統診所全面轉型,用同理心的溝通方式與堅實的醫療團隊,從預防、治療到長期照護,全方位守護基層民眾健康,扮演社區健康守門員。醫者初心 走進基層 守護社區健康南投埔里的陳宏麟醫師與屏東的曾競鋒醫師,正是典型的代表。陳宏麟曾任中山醫大附設醫院主治醫師,不久後決心回家鄉服務,擔任埔里衛生所主任十年,因為高度關心基層的健康促進、醫療診治與延緩失能等議題,2011年開設診所。曾競鋒曾任高醫大附設醫院主治醫師,二十多年前走進屏東投入基層醫療,對接觸病人、關心病人充滿熱情與使命感,2013年開立診所。兩位醫師都多次榮獲各類糖尿病和腎臟病醫療照護品質獎項。曾獲得2021年台灣醫療典範獎的曾競鋒表示,得獎來自診所對病人提供最優質的照護,第一個關鍵是盡早使用最正確、最少且沒有副作用的藥物,並運用同理心建立良好的醫病關係,讓病人配合醫囑用藥;另一個關鍵則是投入很多心力推動衛教,他願意付出成本建立堅強的照護團隊,聘用衛教師、營養師,教導病人做好自主健康管理,如此一來,基層的慢性病照護才能發揮最大價值與效益。慢性病照護 基層診所轉型新使命曾競鋒強調,慢性病照護是基層診所可以做的事,而且近年慢性共同照護平台是趨勢,需要更多的基層診所轉型投入,多年來他在屏東醫師公會常舉辦講座,就是要協助大家提升服務量能。他同時在大仁科技大學授課,透過互動的方式與學生討論慢性病照護,他深信醫學的種子要向下扎根與擴散,未來學生成為護理師、藥師,都會記得曾經在課堂上學到的慢性病知識與觀念。陳宏麟的診所不久前獲頒醫策會2022年基層醫療品質改善特優獎。他說,「診所的定義,我們自己來寫」,在分級醫療共同照護的理念下,基層診所要找到自己的角色,透過賦能,打破傳統診所只是看感冒、打疫苗的刻板印象,而是從社區守護的概念去發揮。以他的診所來說,就有醫師、營養師與護理衛教師,更運用醫療專業,設立健康食堂、適合長者的健身房與巷弄長照站,為基層民眾進行連續性照護,從亞健康、失能再到失能,兼顧不同的照護面向。例如一位患有糖尿病多年的婆婆,不但血糖高,腎臟功能也欠佳,以前總是大老遠到醫學中心看診,後來就近改到陳宏麟的診所看診,透過醫病雙向溝通,穩定用藥,幾年下來的血壓、血糖和血脂肪都很穩定,而且她每天白天到診所附設的長照站參加為長者設計的活動,並享受健康的膳食與健身運動,日子愈過愈開心。醫病平等 用同理心面對患者而不論是照護或診療,兩位醫師都強調,建立良好的醫病關係是重要關鍵。曾競鋒表示,他常提醒自己,醫師與病人是平等的,醫師要成為病人的朋友,運用同理心,站在病人的立場,講對方聽得懂的語言,才能取得信任,讓病人穩定用藥且做好日常的飲食運動等生活管理。他很難忘一位70多歲的老太太,有一次在他的門診室外靜靜等了兩小時,當天並非她的回診時段,而她苦候多時只為當面問他一句:「朋友介紹我一種清血管的藥物,請醫師看一下我可以吃嗎?」看著老太太手上的藥物,曾競鋒非常感動,他看見病人的信任和託付,那也是他做為醫師最珍貴的回饋。陳宏麟也強調,守護社區健康要「以人為本」,醫生的角色不只是問診、開藥,而是與病人雙向交流,設身處地的了解病人,推動其行為改變,讓他們在日常的生活習慣中做好自主健康管理。精準用藥搭配照護 病人更健康而在病人的自主管理中,兩位醫師都認為,讓病人配合醫囑用藥是要之務。曾競鋒指出,糖尿病的常見併發症是腎臟病,但許多病人不知道長期下來會影響腎功能,而且不肯好好吃藥,誤以為「藥吃多了會傷腎」,但其實近年新藥發展突飛猛進,部分新藥大大減少了副作用,在血糖控制之外還能保護腎臟,只要在符合健保規範之下,早一點開給病人,就是最好的治療。陳宏麟也說,以前的血糖控制藥物雖有降糖效果,但易出現低血糖的副作用,也較無法保護胰臟,但近來的新藥有保護器官的功能,因此只要能從醫療端精準用藥,再配合社區化的基層醫療照護服務,對患者非常有幫助。【慢病好日子】糖友早上出門太匆忙,不吃早餐會影響血糖控制嗎?為什麼洗腎的人會便秘?有什麼助排便的好方法?提供最接近病友真實疑問的慢病衛教資訊,與您一起好好過慢病日子! 📍瀏覽專題>>慢病好日子主題圈 📍觀看影音>>慢病好日子YouTube 📍專屬訂閱>>慢病好日子電子報 📍追蹤加入>>慢病好日子94愛你慣粉絲團
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2023-05-18 醫聲.健保改革
健保部分負擔新制正式預告 薛瑞元:擬7月1日上路
健保部分負擔新制昨正式預告,預告期為30天,將先蒐集各界意見,衛福部長薛瑞元日前表示,若外界對新制內容沒有重大修正意見,新制就會在7月1日上路。健保署表示,部分負擔調整的目的在於落實分級醫療,期待就醫分流,緩解大型醫院急診人滿為患等困境。「健保門診藥品與急診部分負擔調整方案」,門診藥品方面,地區醫院及基層診所維持藥費100元以下,免收取藥品部分負擔,101元以上收取20%,最多收200元;醫學中心或區域醫院藥費100元以下,收取藥品部分負擔10元,101元以上收取20%,最多收300元。慢性處方箋方面,醫院開立第一次調劑,比照一般藥品處方箋需收取藥品部分負擔,第二次後調劑維持免收;為了鼓勵病情穩定的慢性病人至基層診所就診,基層診所維持免收慢性病連續處方箋部分負擔,而為減輕中低收入戶、身心障礙者的經濟負擔,不論就醫院所層級,也免收部分負擔。為讓大醫院急診資源保留給急重症病人,急診部分負擔依就醫院所層級別採「定額」收費,醫學中心750元,區域醫院400元,而地區醫院和基層診所則維持收取150元;中低收入戶與身心障礙者於醫學中心收550元、區域醫院300元、地區醫院及基層診所150元。以台大醫院急診為例,新制上路後,部分負擔750元,加上掛號費250元,合計1000元。健保署表示,現行法定免部分負擔的民眾,如重大傷病、分娩、山地離島地區就醫,及原本由其他單位補助的低收入戶、榮民、3歲以下兒童、警察消防海巡空勤軍人、油症患者、替代役役男等對象,不受影響;另外,中低收入戶、持身心障礙證明民眾也不受這次調整影響。
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2023-04-30 癌症.抗癌新知
癌藥之需求怎麼補也補不完 健保署要做「癌篩」還得「追陽」
【本文重點】衛福部表示,健保財源年年虧損,即使已調高保費仍無法抵擋赤字,因此最快今年七月將調整健保部分負擔,落實分級醫療和降低醫療浪費,同時強化癌症篩檢和追蹤陽性者治療,並找出早期癌症患者,精準使用標靶藥物,減少重複用藥比率。此外,推動家庭醫師制度協助解決慢性病患者重複就醫問題,並規畫補位健保,讓商業保險能彌補健保所無法涵蓋的部分。健保署強調,未來健保的收支預算都會加入「預防」以及「精準」的兩大概念。--by ChatGPT高齡化社會到來,加上癌症患者年年增加,健保藥費支出不斷提高,面臨極大挑戰。今天的「聰明就醫╳健保大數據」,從近五年健保給付20大藥品金額的排名變化,探討癌症用藥現況與重複用藥的問題。健保財源年年虧損,110年已調高健保保費,仍無法抵擋赤字,衛福部最快今年七月調整健保部分負擔,期待落實分級醫療,也期待降低醫療浪費。健保署近年盤點健保總額支出,藥費支出不斷提高,其中癌症新藥之藥費成長有相當大貢獻度。新癌藥之需求,不能長期用砍價彌平缺口。健保署署長石崇良表示,健保的藥品支出不可能長期著眼於「砍價」,高齡化將增加慢性病患人數,同時也會增加癌症罹患率,癌藥又綁定高價新藥問題,預防疾病的發生以及把藥物給付花費在刀口上,將是健保署未來的重點方向。「健保設立的目的是幫助國人獲得健康、延長壽命。」石崇良表示,全球藥價高漲,現代的醫療環境已和過去不一樣,醫療及藥費隨著新藥科技的發展,只會愈來愈貴。長期以來,健保以砍藥價、節省支出求最大利益當做目標,未來健保的收入與支出都會加入「預防」以及「精準」的兩大概念。全球癌症人口眾多,癌症用藥是各國新藥研發的重頭戲,具有療效的藥品,都是價格最為昂貴的產品。石崇良說,癌藥的價格不是只有今年高,未來可預期每一年都會上漲,每年政府編列千億預算,就算提高到上兆都可能沒辦法收載所有藥物,「癌藥之需求怎麼補也補不完。」篩出早期癌,用藥少、效果好,基因檢測助精準用藥。既然現在最昂貴的藥品為癌藥,在提供給付之下,有沒有可能達到最少成本的給付金額?石崇良認為「有」,愈早期發現的癌症,用藥量少、效果最好,等到第三期、第四期才治療,不但藥費負擔大,也可能需要長時間使用。因此目前當務之急,是找出早期癌症的患者,或是降低癌症的發生率。健保署也與國健署合作,不僅要做「癌篩」,還得「追陽(癌症確診者)」,用政府的力量幫助患者治療。石崇良說,新冠疫情證實NPI措施(即勤洗手、戴口罩等),避免染疫,才是守下台灣疫情的關鍵,同理,「強化健康生活」得加強火力去做。如何精準使用標靶藥物,也是未來重點。標靶藥物占所有癌藥花費的最大宗,用藥涉及基因檢測,如果已明確知道標靶藥物針對某一種基因突變,有最好的治療效果,次世代基因定序以及標靶的費用,就能納入健保給付,其餘則不在此限。加速推動家庭醫師制,避免增加重複用藥比率。少子化加上高齡化,未來的健保會呈現:支付健保費的人口愈來愈少,使用健保的人愈來愈多。石崇良說,台灣健保為單一保險人制,保險的範疇已明顯愈來愈受限,未來也將由政府主導,以「商保」(即商業保險)補位「健保」,將健保沒辦法顧及的部分,列出補位健保的商保保單,特別是要打破商保對高齡者、疾病的投保限制,讓60歲以上使用醫療最大宗的族群,能真正用到補位健保的商保。高齡化帶動慢性病患者人數,石崇良說,每年慢性病就醫次數高得嚇人,一個人不只有一種慢性病,高血壓看A醫師拿一次藥、高血脂看B醫師也拿一次藥,不只健保醫療費用增加,重複用藥機率也增加。針對該問題最好的解方,就是所有慢性病都只看一位醫師就好,即推動慢性病家庭醫師制度,但目前僅有400萬名多重慢性病的患者有家庭醫師,未來目標希望能讓600萬名患者擁有自己的家庭醫師。強化民眾觀念/同成分、同劑型、同價格 原廠藥和學名藥一樣好健保署盤點近五年健保給付金額前20大藥品,全數都是原廠藥。石崇良表示,近年台灣缺藥其實不是真的沒藥,而是缺原廠藥,從藥品排名可窺見一二。醫師以及患者對原廠藥相對信任,也讓使用率高於學名藥。已經過專利期的原廠藥,現在都已採三同原則:同成分、同劑型、同價格,加上學名藥廠都符合最高規格的PIC/S GMP,品質與原廠藥一樣好,也希望可以改變民眾觀念。責任編輯:辜子桓
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2023-03-07 名人.李伯璋
李伯璋/優質健保 勿忘醫護人員血汗
給付打折 醫藥界憤怒無奈今年健保總額超過8千億元,主要分配給藥費支出與醫療服務給付,若藥費過高,超出目標值,就做藥價調整(調降);醫療服務量點數若太多,分區業務組就要醫院「斷頭」、「攤扣」管控預估點值。這樣的管理方式讓醫界與藥界已經付出必要成本,卻不得不咬牙接受打折的給付,我們必須有同理心感受其中的憤怒與無奈。最近、藥價調降、缺藥、指示用藥健保給付等問題浮現,都成為健保風暴。藥商在商言商、在自由市場經濟下,只要能有合理利潤,就不該缺藥,若靠保障價格來運作,必然造成藥費大幅度成長,醫界一定又會因點值下降而抗爭反撲。健保支付每一項醫療服務,皆制定給付規範、適用條件與支付點數,目前規畫就既有3895項,新增243項列入討論,先由各專科舉行評量會議,再由各醫院分析成本,挑選代表項(分為手術及非手術)的醫令項目,且每科都需有項目被挑選。健保給付 CPR比腳底按摩便宜醫界以前常批評「急救時的心臟按摩比腳底按摩便宜、氣管插管比水電工通水管更廉價」,2018年時,健保調高CPR支付點數。因應新冠疫情並回應醫療人員強烈建議,「濕化高流量氣治療」、「俯臥通氣治療」也續納入給付。國人心理疾病的相關治療亦是有健保的,除推動思覺失調症長效針劑專款給付,也舉行「將心理諮商及心理治療納入健保」的座談會暨協作會議,討論精神科醫師、諮商心理師、臨床心理師的分工與合作,這是健保提升國人心理健康值得努力的方向。美國看病 費用高達數十萬元妹妹赴美念書後,在美定居40年。去年底、她腹部突然大痛,救護車7分鐘載送路程計價898美元,在醫院急診觀察室待了5小時,腹痛就莫名其妙好了,但做了超音波檢查,發現輕微腹主動脈瘤,與腹痛沒有明確直接相關,帳單是6600元美金。隨後、她因病毒感染住院一周,帳單是美金1萬6千元。另外、因腹主動脈瘤被轉診至專科醫院做精密超音波檢查,計價美金1350元、電腦斷層美金3850元,因為她有保險,自付的部分負擔581元。美國的醫療費用真的很貴,一般民眾生病時真的會有經濟壓力。妹妹一直覺得美國的醫療品質沒有台灣好,台灣全民健保如此包山包海照顧民眾健康,不是外國人可以想像。國內醫師、護理師、藥師、檢驗師等,都因理想與熱情投入職場,日子久了、感受到的卻是健保壓榨這些無奈進入血汗醫療體系的小螺絲。台灣健保的優質醫療是醫療人員用生命精力付出換來的,當看到與我們一樣有全民健保的韓國與英國都出現醫護人員罷工,我們必須盡快徹底改善健保體質,呼籲盡快落實分級醫療與使用者付費的部分負擔,這是健保改革的核心政策,互勉之。(責任編輯:葉姿岑)
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2023-02-27 名人.精華區
沈麗娟/提高非處方藥使用 解缺藥危機
健保署長石崇良甫上任即面臨難題,包括罕見疾病「脊髓性肌肉萎縮症」藥品是否給付以及指示藥品缺貨,對照之下,前者每人年均藥費高達近七百萬元,後者則是每錠低至一元甚至不到二毛的藥品,顯示健保藥品給付複雜的一面。這種結構性問題不能只是治標,應該從根本解決問題,才有機會實現健保永續發展。健保永續發展需要財務平衡,同時也要保障醫療品質和醫藥創新產業發展。財務平衡通常是主管機關優先考慮,健保資源有限,不是開源,就是節流。如果健保需要照顧小病、大病及罕見疾病,每年就需要增加預算才有可能,政府若未增加預算,且人民繳的保費凍漲,理論上必須節流,才能解決財務問題。但如何做到節流呢?作為藥學系老師,我每年都會教授非處方藥必修課程,非處方藥包含指示藥品和成藥。在課堂上,我介紹如何區分和管理處方藥和非處方藥品,並教導學生如何協助民眾自我照護,選用非處方藥品,提高用藥安全的意識。藥師指導 增加民眾用藥安全先進國家有明確的非處方藥政策,通常非處方藥不列入保險給付範圍,而是在社區藥局由藥師指導民眾選購,這不僅增加民眾的健康知識,也讓民眾在有更多選擇的同時,也能學習關注用藥安全。落實基層醫療照護,降低財政負擔和提高用藥安全。我們的健康照護體系可用正三角形描述,最基層是自我照護、基層醫療,頂端則是醫學中心照護,這正是分級醫療。透過365天民眾自我照護,小症狀到社區藥局找藥師,小病到診所就醫,大病才由醫學中心診治,可讓醫學中心專注急重難症,使醫療體系更有效率。台灣非處方藥品 市占僅5%台灣目前醫療體系狀況卻恰恰相反,例如醫學中心診治許多一般慢性病人,造成醫療體系人力短缺,急重難症病人反而無法及時救治。台灣非處方藥品的市場占有率,在健保制度實施前為23%,近卅年健保制度下,看診取藥變得方便,已萎縮到5%以下,與其他先進國家呈現鮮明對比。以美國為例,其非處方藥品耗用數量占全部藥品60%。指示藥品 竟比糖果便宜健保開辦時,健保法即已明定指示藥品不給付,然而健保迄今仍持續對指示藥品加以給付,且隨著藥價調整政策,持續調降指示藥品藥價,造成今天一顆藥品比一顆糖果還便宜的慘狀,試問低價競爭下如何確保藥品品質?若品質無法保證,最終受害的還是民眾。為了使健保永續經營,建議應該採取如先進國家一樣的非處方藥政策,讓民眾有機會了解自身小症狀,自主選擇非處方藥品,不僅節省就醫時間和交通等間接成本,也能夠降低健保的直接成本,如診療費和藥費等,做到賦權於民,落實分級醫療。錯誤的政策對健保的影響可能更為深遠,健保署對相關議題的回應須整體性審慎評估,建立長遠政策方向的可延續性及一致性,而非頭痛醫頭、腳痛醫腳。
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2023-02-16 醫聲.健保改革
獨|石崇良:健保部分負擔擬分兩階段 第一階段4月上路
延宕已久的健保部分負擔新制,預計分兩階段上路,急診及藥費部分負擔最快四月實施,檢驗檢查部分負擔涉及退費等配套,將與醫界、醫改會、消基會等團體進一步溝通後,再決定上路時間。健保部分負擔調整原訂去年5月15日上路,但受新冠疫情影響暫緩。健保署新任署長石崇良今天接受本報專訪表示,健保部分負擔調整包括藥費、急診及檢驗檢查,於急診及藥費部分負擔調整,醫療院所已準備完畢,預計第一階段先行。但檢驗檢查部分負擔涉及退費等問題,影響層面廣,而各醫院是否都已準備好,「這是我比較擔心的。」石崇良表示,部分負擔不排除分階段上路,待檢驗檢查部分負擔的免收額度、收費上限及相關配套措施等協商完備,再行實施。石崇良指出,部分負擔調整初衷,是為達到分級醫療,讓民眾小病在基層診所看,大病才到大醫院,抑制醫療浪費,目前國人每年看病近15次,遠高於經濟合作暨發展組織(OECD)國家2至3倍以上,期望透過部分負擔調整,降低民眾看病次數。石崇良說,部分負擔調整初衷為達到分級醫療及抑制醫療浪費,但負擔不能過重,以免讓民眾不敢就醫,若讓民眾因貧而病,從小病變大病,並非實施原意。若部分負擔沒有上限,可能有的病人就會想說,「如果因為我生病造成家庭負擔,乾脆去死算了」。因此傾向藥費部分負擔調整先行,且基層診所、地區醫院一般藥費部分負擔維持現狀,藥費100元以下免收部分負擔,101元以上依級距收取,上限為200元;至於慢性病連續處方箋新制,第一次在基層診所領取免部分負擔,但若在地區醫院領取,同樣為藥費100元以下免收部分負擔,101元以上依級距收取,上限200元。至於區域醫院及醫學中心藥品部分負擔,上限將調整為300元。急診部分負擔則提高輕症患者、降低急重症部分負擔,讓輕症患者不要到急診就醫。石崇良說,因檢驗檢查未曾收取部分負擔,且多數檢查在醫院執行與分級醫療關聯性不強,目前醫療院所常在檢驗檢查前就先批價,但如果民眾受病情惡化、出國等因素未回院檢查,部分負擔要如何退費?或是要改為做了檢查再收費,這要如何處理?而大醫院抽血量是很可怕的,新制若未做好規劃,醫院批價、掛號櫃台恐出現壅塞,「民眾甚至要像排知名拉麵店一樣,大排長龍。」石崇良表示,檢驗檢查部分負擔額度、收費上限及配套措施等,將再與醫界等團體溝通,為確保民眾就醫權益,傾向基層診所檢驗檢查免收部分負擔,並望透過電子支付解決收費、退費問題,但目前全國各醫院電子支付並不普及,且很多患者為高齡長者,對電子支付不熟悉,「這是我比較擔心的。」台灣醫療改革基金會董事長劉淑瓊指出,若基層診所領藥費不收藥品部分負擔,對領藥行為有何影響、能否達成政策目標等,尚無實證基礎。醫改會執行長林雅惠也說,健保署雖針對各級醫院每次藥費部分負擔設有天花板,但經醫改會試算,多重慢性病但無重大傷病民眾,每年累計金額仍不容小覷,若家裡有多位多重慢病患者,負擔更重。劉淑瓊說,民間團體對部分負擔新制的擔憂和意見,過去已公開表達,盼健保署回應各界意見,特別是「實證基礎」和「決策理念」,應說清楚、講明白。台灣醫務管理學會理事長洪子仁說,尊重健保部分負擔新制分兩階段上路,但改革力道可能因此稍嫌薄弱,近年檢驗檢查費用於健保總額占比愈來愈高,這是需要解決的核心問題,若檢驗檢查部分負擔取得共識,仍應盡速上路。他也指出,最重要的還是要透過修《健保法》,提高健保費率上限,增加政府對健保醫療投資,才是上策。健保費率明年是否調漲?石崇良說,今年費率已確定不調,往後要看上半年健保總額執行情形,下半年才會討論要不要調,「現在任何調或不得調的說法,都是射箭畫靶,太早了」,必須要有客觀資料才能說明。
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2023-02-12 名人.傅志遠
傅志遠/心平氣和談轉院 日後好相見
「做人留一線,日後好相見。」這是千古不變的道理。多年前有位同事因不滿主管的作風而提出離職,當主管詢問離職原因並提出慰留時,同事毫不客氣地數落主管的缺點以及自己在這個機構有志難伸的委屈。「在這家醫院已經沒有人可以教我東西或帶領我了。」瀟灑遞出離職單當下,同事的這番話令在座每個人都不舒服,也替他捏了把冷汗。隔了一兩年,當時的主管被另一家醫院挖角擔任院長一職,而這家醫院就是同事負氣離開後任職的醫院,當時他當面數落的主管,幾年後又再度成為頂頭上司。後來的際遇就不用多說。一位老太太因為跌倒造成鎖骨骨折,家屬一進急診就表示要開刀與住院。按照程序得先會診骨科醫師評估。「我們專程從另一家醫院轉來,就是要開刀!」家屬指指病人身上綁著的八字肩帶,「之前在我媽媽長期洗腎的醫院看診,可是那裡的爛醫師居然說骨折不用開刀,只要綁這個就可以了。我覺得他們的處置太離譜,而且你們大醫院開刀與檢查的設備比較好。」家屬語氣中帶著輕蔑。「這個處置沒有問題啊!大多數的單純性鎖骨骨折,是可以考慮暫不開刀。況且你母親年紀這麼大,本身疾病也不少,能不必開刀就不應該冒這些風險。」我忍不住替前一家院說句公道話。「已經綁了一個多星期,我還是很痛……」病人發聲,顯然他也不滿意這個處置。「好吧,那就聽聽本院的骨科醫師怎麼說囉!」果然骨科醫師也建議繼續用八字肩帶固定,後續門診追蹤即可。當我幫病人把離院與預約門診手續辦妥,病人的女兒還有要求:「我們可以住院嗎?」「單純的鎖骨骨折不需要住院與手術,這點我想骨科醫師已經很清楚地向你們說明。況且以現在全院滿床的狀態,得在急診室走廊躺個三五天,我建議不如回家休息。」「可是我母親長期有復健與洗腎需要,原本的醫院都可以讓我們住。」他的女兒還是不死心。「那你們可以考慮回去原本的醫院……」其實我很不想說這話,但轉回去應該可以滿足病患對住院的需求,我很同情外院的同業,因為這是一種對尊嚴的糟蹋。「我們自動出院的時候,已經跟那裡的醫師嗆聲,再也不踏進去了!」我聳聳肩表示無能為力,還是幫病人辦了出院手續。我相信一定會有醫院收容他,只是無法理解,轉院非要用「鬧翻」的方式嗎?病人當然可以決定轉院,可以從診所轉到中型醫院,再從中型醫院轉到醫學中心。不過有些病人決定轉到更大型的醫院時,會用帶點瞧不起的態度,來對待原本幫他治療的醫療院所。選擇自己認為更好的醫療方式無可厚非,相信醫院也能理解,好聚好散不是很好嗎?我總是相信:做人留一線,日後好相見,這點在醫療場域同樣適用。
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2022-12-12 名人.精華區
黃金舜/藥師專業價值 開拓台灣外交空間
2022亞洲藥學會年會上個月落幕,藥師公會全聯會與近百位藥師以「台灣」名義參加,並將接棒明年度主辦亞洲藥學會年會,成功向亞洲各國展現台灣藥界的團結與價值。世界衛生組織(WHO)核心宗旨之一為「不分區域每個人都應享有更好的健康」,經歷新冠肺炎風暴,各國清楚意識到,某區域的健康危機,在全球化浪潮下,將迅速成為全人類的健康危機,唯有跨種族、跨國界、跨醫事人員攜手合作,方能尋求諸多醫藥健康、公共衛生問題的根本解方。疫後新出發,在明年年會中,藥師全聯會將承襲WHO精神,以「藥師如何在後疫情時代發揮專業,協助強化健康衛生系統的韌性,提升醫藥健康照護覆蓋率」為縱軸,貫穿各項國際醫藥重要議題,分享台灣也吸取他國的寶貴經驗。藥師在疫情中五大角色回顧藥師在此波疫情中有五大角色,一是如何運用資訊科技、大數據,進行有效率、有組織性的防疫;二是面對全球衛生危機,如何快速動員公、私部門及醫藥單位,引導政府及民間攜手合作,提供、管理必備的醫藥物資;三是台灣社區藥局在疫情中,運用既有優勢為國民布建強韌的防疫網絡。四是藥師公會全聯會深化並精進藥事照護的策略與成效,彰顯藥事照護在疫情中的價值;五是高齡社會浪潮中,如藥師如何介入公共衛生領域並施展專業。上述五項角色,除了思考如何精進,也展望未來,描繪藥師更清晰的發展藍圖,證實藥師在後疫情時代有能力,也必須扮演更積極捍衛人類健康的角色。台灣防疫經驗提高聲譽台灣參與國際組織一向困難重重,近年台灣成功防疫,逐步提高國際聲譽,擴展國際參與的空間。此時是站穩國際藥界的好時機,盼吸收他國經驗,成就更優質、更普及、更公平的國人用藥環境。今年台灣藥界在亞洲藥學年會上主動出擊,必須綿延持續,期盼藥界、醫界、護理界及其餘醫事人員團體攜手合作,強化國家醫療健康的韌性。個人今年獲頒「石館獎」,這是為了紀念石館守三教授,由日本藥劑師會於1986年起向亞洲藥學會捐獻成立的獎項。石館守三擔任日本藥劑師會會長,任內制定「藥劑師綱領」,亞洲藥學年會每兩年頒發一次「石館獎」,表彰在醫院藥學、藥學研究、製藥工程、藥學教育、社區藥局有貢獻的亞洲藥師。民眾應更信任藥師專業獲獎是個人的榮耀,也是對台灣藥界的肯定。疫情歷經兩年多,終於等到戶外可脫下口罩,在今年年會上,自我藥療、自我健康負責、分級醫療是全世界共識,疫情過後,呼籲民眾持續信任藥師專業,小小症狀到社區藥局,給予藥師服務的機會,也把健保資源留給更需要的病患。
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2022-11-25 焦點.杏林.診間
醫病平台/quisan ni amen timadju (排灣語:他是我們的醫師)
【編者按】本週的主題是「尊重病人的母語」。中山醫學大學的黃馨葆醫師寄來師生「四手聯彈」的文章,一位醫學生與老師分享自己童年時會以客語與阿嬤交談,最近在照顧一位客家老太太時,因為能用幾句客語與病人交談,獲得溫馨的回饋,黃老師也分享他從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離。另一位醫師也分享幾十年來如何體驗到「病人的母語」在照顧病人的重要性。同時也邀請一位剛從陽明交通大學醫學院畢業的醫師,以他不尋常的背景(父親是日本人,母親是台東排灣族人,他成長於日本,能說日文、英文、中文,以及排灣族語,可以與台東母親的家人溝通無礙),介紹原住民看病的語言與文化。我們希望這三篇文章可以讓醫療團隊體恤不諳華語的病人和家屬看病的辛苦,願意以尊重病人的母語為念,鼓勵醫學生多學習台灣人的話語與文化。醫病平台/師生的四手聯彈----從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離醫病平台/醫病平台/探討「病人的母語」在醫學教育與醫療照護的重要性「 pai, makuda sun? (你到底怎麼了) 拿藥的時間還沒到你就回來看我了餒。」老先生在門前露出一個尷尬的笑容,踏進了設立在教會的簡陋式門診間。衛生所的L醫師跟每個病人的互動都很親近,看來每個都是他的老病人。在這聚落的老人家而言,在教會看病領藥就像上山顧田或打掃家裡一樣,是一種例行公事。有些病人還會帶著從山上摘回來的農作物,只是為了分享而拜訪L醫師的門診。以慢性病的控制而言,現代原鄉老人的醫療資源與市區差距不大。統計資料顯示,原住民老人的就診率跟掛診次數等同與一般住在市區的老人。換句話說,以往我們會想到的醫療可及性的問題,至少在門診看病、領藥這方面是不存在的。自從「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(IDS)」在2001年成立以後,如今各家醫院的巡迴醫療團隊在各鄉鎮衛生所扮演「守門人(gatekeeper)」的角色。在社區承擔常見健康問題的處理以及慢性疾病的控制,如果無法控制的疾病轉介到都會區的本院做處置。在制度上面,我國的健保制度有成功地降低「想看診但沒有地方、沒有醫師」的情形,也成功在社區建立分級醫療的模式。然而,實際在診間裡會看到的場景並不是理想中那樣美好的畫面。還記得學生時代在各個山地鄉的醫療單位跟診的過程中,發現醫病當中的溝通不良與摩擦,在原鄉是常態。在這種情況,醫師認為老人家或家屬不了解醫師治療的意圖跟邏輯,我常看到的解決方式就是請他不要再問問題回家好好吃藥。久而久之,病人就算有回診也不想跟醫師討論太多,只會請醫師開藥就離開診間。有回診領藥還算好,有些病人甚至就再也不回去門診看病了。當然每個醫師的背景跟社會文化價值觀都不同,有些病人溝通上有不順利是難免的。在少數民族的「醫療遵從性(compliance)」議題當中,低社經地位與相對應得平均教育程度的問題,往往是被視為主要的因素。那麼,已經不在於受教年齡層的老人家沒有解決醫療遵從性的好方法,只能好好聽醫師講的?我回到台東在家裡與長輩相處時,發現他們常常都不記得自己看的醫師叫什麼名字。由於自己是讀醫的背景,長輩常會把藥物從櫃子裡面拿出來,問我藥物相關的醫療問題。有一次我問其中一個老人家,有沒有在診間向醫師詢問過這些藥物在治療什麼,她回答沒有。我覺得好奇,問他為什麼不是問醫師而是問我。她回答說,「問你我的心情比較輕鬆,你會理解我在問什麼。」對長輩們而言,信賴一個新見面的醫師,請他照顧自己也許不是一件容易的事情。就算他是常駐,或是每個禮拜來到村莊看診的醫師,恐怕也不一定是病人生活的一部分。那麼,一位醫師怎麼才能夠在老人家生活裡面得到一個角色呢?原住民族的醫療遵從性不只是台灣面對的問題。不管是加拿大或紐西蘭的原住民,都普遍會看到在臨床方面發生類似的問題。目前第一線的臨床工作人員與學者認為原住民族的醫療遵從性可以用多種因素來分析,而其中最受關注就是語言。在北加拿大的質性研究裡面顯示使用母語語溝通會提升病人對疾病的理解,也同時可以促進雙向的討論。在聯合國原住民議題常設論壇(UNPFII)的報告書裡面也常見在臨床上使用病人的母語做醫病溝通的建議。既然是如此,是不是請一位翻譯人士來幫忙,是不是有比較好呢?如果他們能夠用自己的語言去了解醫師的邏輯思考,他們會不會就會聽從醫師說的話呢?聯合國原住民議題常設論壇注重的另外一個問題就是污名(stigmatization)的問題。加拿大的一篇質性研究論文有這樣的標題:「他們視我如廢料因為我是原住民(They treated me like crap and I know it was because I was Native)。」在世界各地區的研究顯示,眾多原住民族人在診間會遭遇到羞辱。在這過程當中,病人就算幸運的疾病有控制到,他們慢慢的會累積心理的創傷而陷入複雜的精神健康狀態,後續影響個人的心理健康與未來發生其他健康問題時的選擇。總而言之,當我們看到一個病人遵從性不好時,可能需要思考的不僅在語言上,在病人的主觀裡在診所裡的經驗含有什麼樣的意義,也是需要被關注的。嘗試用病人熟悉的語言也許是一個尊重病人的表現,但注重病人的主觀感受也是不可缺少。這對醫療服務者而言,也許是可以理解的道理,但在實際操作上卻還是有困難。絕大部分在台灣醫學教育體制裡面成長的我們而言,母語的順暢度還不到能夠在臨床使用的程度。當然語言還需要加強,但在語言溝通能力不足的當下,能不能成為「老人家生活的一部分」呢?一位阿嬤回到L醫師的門診,訴說最近腳水腫的狀況有變嚴重。我們透過身體診察評估病人的水分攝取量、頸靜脈鼓張與心音S4 ,的確有明顯的問題。在詳細的詢問病史之後,發現阿嬤最近沒有吃原本在吃的利尿劑。結束一套評估之後,阿嬤用中文問:「所以現在可以告訴我為什麼我的腳這麼腫嗎?」L醫師跟阿嬤微笑說:「好啊,那我教完你,你也可以告訴我水腫的排灣語怎麼說嗎?」長輩對下一個世代多種類型的「傳承、傳遞」,是排灣族文化裡面的核心價值之一。這時,我突然想到我們學生在醫院最常聽到的一個教訓:「當你照顧病人的同時,也需要從病人學習。」其實答案一直都是在醫院裡面聽到的這一句話。如果你同時擁有著照顧的這位老女士的「aljek(孩子) 」的身分。這樣,你是不是自然就會是他生活的一部分?