2022-11-25 醫聲.Podcast
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2022-11-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／quisan ni amen timadju (排灣語：他是我們的醫師)
【編者按】本週的主題是「尊重病人的母語」。中山醫學大學的黃馨葆醫師寄來師生「四手聯彈」的文章，一位醫學生與老師分享自己童年時會以客語與阿嬤交談，最近在照顧一位客家老太太時，因為能用幾句客語與病人交談，獲得溫馨的回饋，黃老師也分享他從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離。另一位醫師也分享幾十年來如何體驗到「病人的母語」在照顧病人的重要性。同時也邀請一位剛從陽明交通大學醫學院畢業的醫師，以他不尋常的背景（父親是日本人，母親是台東排灣族人，他成長於日本，能說日文、英文、中文，以及排灣族語，可以與台東母親的家人溝通無礙），介紹原住民看病的語言與文化。我們希望這三篇文章可以讓醫療團隊體恤不諳華語的病人和家屬看病的辛苦，願意以尊重病人的母語為念，鼓勵醫學生多學習台灣人的話語與文化。醫病平台／師生的四手聯彈----從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離醫病平台／醫病平台／探討「病人的母語」在醫學教育與醫療照護的重要性「 pai, makuda sun? (你到底怎麼了) 拿藥的時間還沒到你就回來看我了餒。」老先生在門前露出一個尷尬的笑容，踏進了設立在教會的簡陋式門診間。衛生所的L醫師跟每個病人的互動都很親近，看來每個都是他的老病人。在這聚落的老人家而言，在教會看病領藥就像上山顧田或打掃家裡一樣，是一種例行公事。有些病人還會帶著從山上摘回來的農作物，只是為了分享而拜訪L醫師的門診。以慢性病的控制而言，現代原鄉老人的醫療資源與市區差距不大。統計資料顯示，原住民老人的就診率跟掛診次數等同與一般住在市區的老人。換句話說，以往我們會想到的醫療可及性的問題，至少在門診看病、領藥這方面是不存在的。自從「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（IDS）」在2001年成立以後，如今各家醫院的巡迴醫療團隊在各鄉鎮衛生所扮演「守門人（gatekeeper）」的角色。在社區承擔常見健康問題的處理以及慢性疾病的控制，如果無法控制的疾病轉介到都會區的本院做處置。在制度上面，我國的健保制度有成功地降低「想看診但沒有地方、沒有醫師」的情形，也成功在社區建立分級醫療的模式。然而，實際在診間裡會看到的場景並不是理想中那樣美好的畫面。還記得學生時代在各個山地鄉的醫療單位跟診的過程中，發現醫病當中的溝通不良與摩擦，在原鄉是常態。在這種情況，醫師認為老人家或家屬不了解醫師治療的意圖跟邏輯，我常看到的解決方式就是請他不要再問問題回家好好吃藥。久而久之，病人就算有回診也不想跟醫師討論太多，只會請醫師開藥就離開診間。有回診領藥還算好，有些病人甚至就再也不回去門診看病了。當然每個醫師的背景跟社會文化價值觀都不同，有些病人溝通上有不順利是難免的。在少數民族的「醫療遵從性(compliance)」議題當中，低社經地位與相對應得平均教育程度的問題，往往是被視為主要的因素。那麼，已經不在於受教年齡層的老人家沒有解決醫療遵從性的好方法，只能好好聽醫師講的？我回到台東在家裡與長輩相處時，發現他們常常都不記得自己看的醫師叫什麼名字。由於自己是讀醫的背景，長輩常會把藥物從櫃子裡面拿出來，問我藥物相關的醫療問題。有一次我問其中一個老人家，有沒有在診間向醫師詢問過這些藥物在治療什麼，她回答沒有。我覺得好奇，問他為什麼不是問醫師而是問我。她回答說，「問你我的心情比較輕鬆，你會理解我在問什麼。」對長輩們而言，信賴一個新見面的醫師，請他照顧自己也許不是一件容易的事情。就算他是常駐，或是每個禮拜來到村莊看診的醫師，恐怕也不一定是病人生活的一部分。那麼，一位醫師怎麼才能夠在老人家生活裡面得到一個角色呢？原住民族的醫療遵從性不只是台灣面對的問題。不管是加拿大或紐西蘭的原住民，都普遍會看到在臨床方面發生類似的問題。目前第一線的臨床工作人員與學者認為原住民族的醫療遵從性可以用多種因素來分析，而其中最受關注就是語言。在北加拿大的質性研究裡面顯示使用母語語溝通會提升病人對疾病的理解，也同時可以促進雙向的討論。在聯合國原住民議題常設論壇(UNPFII)的報告書裡面也常見在臨床上使用病人的母語做醫病溝通的建議。既然是如此，是不是請一位翻譯人士來幫忙，是不是有比較好呢？如果他們能夠用自己的語言去了解醫師的邏輯思考，他們會不會就會聽從醫師說的話呢？聯合國原住民議題常設論壇注重的另外一個問題就是污名(stigmatization)的問題。加拿大的一篇質性研究論文有這樣的標題：「他們視我如廢料因為我是原住民(They treated me like crap and I know it was because I was Native)。」在世界各地區的研究顯示，眾多原住民族人在診間會遭遇到羞辱。在這過程當中，病人就算幸運的疾病有控制到，他們慢慢的會累積心理的創傷而陷入複雜的精神健康狀態，後續影響個人的心理健康與未來發生其他健康問題時的選擇。總而言之，當我們看到一個病人遵從性不好時，可能需要思考的不僅在語言上，在病人的主觀裡在診所裡的經驗含有什麼樣的意義，也是需要被關注的。嘗試用病人熟悉的語言也許是一個尊重病人的表現，但注重病人的主觀感受也是不可缺少。這對醫療服務者而言，也許是可以理解的道理，但在實際操作上卻還是有困難。絕大部分在台灣醫學教育體制裡面成長的我們而言，母語的順暢度還不到能夠在臨床使用的程度。當然語言還需要加強，但在語言溝通能力不足的當下，能不能成為「老人家生活的一部分」呢？一位阿嬤回到L醫師的門診，訴說最近腳水腫的狀況有變嚴重。我們透過身體診察評估病人的水分攝取量、頸靜脈鼓張與心音S4 ，的確有明顯的問題。在詳細的詢問病史之後，發現阿嬤最近沒有吃原本在吃的利尿劑。結束一套評估之後，阿嬤用中文問：「所以現在可以告訴我為什麼我的腳這麼腫嗎？」L醫師跟阿嬤微笑說：「好啊，那我教完你，你也可以告訴我水腫的排灣語怎麼說嗎？」長輩對下一個世代多種類型的「傳承、傳遞」，是排灣族文化裡面的核心價值之一。這時，我突然想到我們學生在醫院最常聽到的一個教訓：「當你照顧病人的同時，也需要從病人學習。」其實答案一直都是在醫院裡面聽到的這一句話。如果你同時擁有著照顧的這位老女士的「aljek(孩子) 」的身分。這樣，你是不是自然就會是他生活的一部分？
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2022-11-25 醫療.新陳代謝
糖友染C肝未治療 肝癌風險飆6倍
糖尿病控制不佳與C肝有關。糖尿病患者若患有C型肝炎，病毒會影響體內胰島素阻抗性，使血糖控制不佳。台灣約有230萬名糖尿病患者，僅6成患者接受C肝篩檢，等於近百萬名糖友「不知是否遭C肝病毒感染」。醫師提醒，糖友C肝病毒未根除，恐引發心血管疾病、腦中風等，國健署擴大45至79歲民眾（原住民40至79歲）一生一次免費B、C肝篩檢，B、C肝患者也有健保給付口服藥，3個月C肝治癒率可高達99%。世界衛生組織訂於2030年消除病毒性肝炎，衛福部希望2025年完成消除C肝。衛福部國家消除C肝辦公室主任蒲若芳說，糖尿病是C肝共病之一，健保資料統計，230萬糖友約6.8%合併C肝病毒感染。55歲的貿易商老闆，平時糖尿病控制不佳，糖化血色素達7%點多，近期篩檢才發現罹患C肝，經治療降至6%點多。研究顯示，清除C肝病毒會讓糖化血色素平均下降0.45%，血糖下降22mg/dl，早年本土研究顯示，糖尿病患者若未積極治療，未來罹患肝癌的風險是一般糖友的6倍以上。台灣肝病醫療策進會理事長高嘉宏指出，C肝病毒會引發胰島素阻抗，血糖、血壓、血脂上升與內皮細胞異常，最終引發心血管疾病與腦中風；若積極用口服抗病毒藥物治療，3個月C肝治癒率高達99%。中華民國糖尿病衛教學會理事長王治元表示，糖友及早根除C肝，血糖控制穩定，也能避免產生併發症。
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2022-11-25 醫聲.健保改革
健保看病要變貴了！部分負擔新制 擬明年上路
受疫情暫緩上路的健保部分負擔新制，衛福部部長薛瑞元昨首度表態可能「明年第一季」上路。至於旅外國人停復保機制曾拋出有意取消，衛福部目前則擬將停復保機制納入健保法修法，已展開討論，將通盤考量。原訂今年五月十五日上路的健保部分負擔，民眾看診將增加花費，但受疫情影響，上路時間一延再延。薛瑞元說，上路前希望給醫療院所一個月以上修改程式，上路時間可能落在明年第一季，「但確定時間還沒有辦法抓」，主因是國內經濟復甦情形還不確定，仍有變數。薛瑞元說，部分負擔新制每年將挹注健保約百億元，對健保財務影響不大，主要是讓民眾有付費概念，減少健保浪費。健保署長李伯璋也說，民眾對醫療行為將有不同考量，如少看一次門診即可為健保省下三七八億點，並透過醫病共享決策與醫師溝通，提升醫療品質。台灣病友聯盟理事長吳鴻來說，薛瑞元曾說上路時程約在今年底至明年初，如今看來又延後了，但希望新制上路後，對弱勢族群就醫權益是否受阻礙，應追蹤注意。攸關旅外國人停復保相關規定修正進度，衛福部社會保險司長商東福說，相關討論已納入健保法修法小組議題，將會進行全盤考量，包括針對旅外國人投保是否要增設新的類別，或保費應收多少，或有無特殊族群須納入停付保等，都會開放討論進行評估。
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2022-11-24 醫療.新陳代謝
糖尿病控制不佳恐與C肝有關 未積極治療「罹肝癌風險飆6倍」
糖尿病控制不佳竟與C肝有關。55歲的貿易商老闆，平時糖尿病控制不理想，糖化血色素達7點多，近期透過國健署B、C型肝炎擴大篩檢，才發現自己罹患C型肝炎，治療後才將數值降至6點多。醫師提醒，C肝病毒影響體內胰島素阻抗性，使血糖控制不佳，呼籲糖友應儘早篩檢。台灣糖尿病盛行率約11.2%，約有230萬名糖尿病患者。衛福部國家消除C肝辦公室主任蒲若芳表示，糖尿病是C肝主要共病之一，但最新資料顯示，糖尿病病友接受C肝篩檢比率僅6成，若以230萬名糖友來看，約有近百萬名糖友「不知自己有無受到C肝病毒威脅」。根據健保資料庫統計，230萬名糖尿病病友中，約有6.8%、15.6萬人合併慢性C肝病毒感染。對比健保資料、實際篩檢資料，C肝盛行率分別為3.31%、6.8%，意謂糖尿病病友實際篩檢的C肝盛行率高出1倍。中華民國糖尿病衛教學會理事長王治元表示，糖友普遍在意血糖控制與心血管、腎臟疾病間的關係，但若罹患C肝，因其影響胰島素阻抗，升高時會使血糖控制不佳，若能及早根除C肝病毒，使胰島素敏感度改善，患者血糖控制可以更穩定，也能避免後續產生併發症。研究顯示，清除C肝病毒會讓糖化血色素平均下降0.45%，血糖下降22mg/dl，早年本土研究顯示，糖尿病病友若未積極治療，未來罹患肝癌的風險是一般糖尿病病友的6倍以上。台灣肝病醫療策進會理事長高嘉宏指出，C肝雖然以感染肝細胞為主，同時也會造成全身性及血管慢性發炎。研究發現，C肝病毒會引發胰島素阻抗，血糖、血壓、血脂上升與內皮細胞異常，最終引發心血管疾病與腦中風。若積極服用口服抗病毒藥物治療，3個月C肝治癒率高達99%。世界衛生組織（WHO）訂於2030年消除病毒性肝炎，衛福部也擬定「國家消除C肝政策綱領」，希望提早於2025年完成消除C肝。為協助更多民眾及早發現與治療，國健署擴大補助成人預防保健之BC肝篩檢，45至79歲民眾（原住民40至79歲）一生可有一次免費篩檢機會。中華民國糖尿病衛教學會也啟動「糖友C肝清零」計畫，包括治療指引、C肝萬人篩檢，與推出「糖友C肝愛計較」衛教短片，邀請演員王中皇、林嘉俐、馬國賢與董至成擔任宣傳大使，透過創意鄉土劇影片及系列衛教活動，鼓勵糖尿病病友積極接受C肝篩檢與治療。
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2022-11-24 醫療.新陳代謝
這一款「瘦瘦筆」全國斷藥 估影響糖尿病友恐達25萬人
全球糖尿病患、肥胖人口增加，用於控制血糖、體重的「瘦瘦筆」正夯，讓歐美兩大藥廠供不應求，目前禮來藥廠的「易週糖」在國內已經斷貨，另一品牌諾和諾德的「胰妥讚」也是缺貨。糖尿病關懷基金會董事長、振興醫院新陳代謝科主任蔡世澤醫師說，受到缺藥影響，目前只能供應已開立這類藥物的病友，自費購買者建議改用其他藥物。宜蘭縣愛胰協會榮譽理事長游能俊說，全國糖尿病友現有約250萬人，受斷藥影響人數約占一成，將有25萬人需改用其他藥品。「美食當前你也吃不下、吃不多。」蔡世澤說，近年來，一周注射一次，降糖效果不錯的腸泌素藥品(GLP1-RA)，經由抑制食慾，很容易減重4、5公斤而廣受歡迎。游能俊也說，許多想要減重民眾，即便沒有罹患糖尿病也會自費使用歸類於糖尿病用藥的瘦瘦筆，而「易週糖」缺貨已一年多，這一年來陸續收到藥廠訊息，供貨可能斷鏈，斷貨原因可能為藥廠生產線轉換等因素。蔡世澤說，「瘦瘦筆」打破兩個迷思，一是以往糖尿病友自行施打胰島素，有人對針頭心生恐懼，但知道一週只要打一次、還有望減重，就不再抵制遲疑；二是民眾為了變瘦，不僅不怕挨針，自費也願意。儘管現在廠商仍提供每天注射的腸泌素劑，但由奢入儉難，許多人「天天打針很辛苦，已經回不去了。」糖尿病學會常務理事杜思德說，「易週糖」斷貨應是藥廠生產線轉作新一代雙重腸泌素藥品（Tirzepatide），與民眾自費使用無關，日前糖尿病學會與糖尿病衛教學會聯合發函至台灣禮來藥廠，要求藥廠應穩定供貨，避免影響糖尿病患者用藥權益，而臨床上「胰妥讚」確實也因生產線轉作生產新藥而供貨不足，目前其服務的彰化基督教醫院已僅能開立健保用藥，停止開立自費用藥。杜思德說，台灣禮來藥廠回函表示，全球對GLP-1RA（腸泌素藥品）需求出現急速成長，造成供應不足影響產能排程，台灣預估明年全年供貨持續不穩定，通知醫療人員暫停開立處方給予新病患，並優先考慮現有病患照顧，醫療人員應依專業臨床判斷協助病患適當的藥物調整。經國際研究指出，第二型糖尿病的不良後果約40至70%與肥胖有關，20至40%為心血管問題，10至20%為血糖過高所致；腸泌素藥物對三者都有著力之處，針對前兩款，腸泌素更可列為主攻利器。蔡世澤說，若是著眼控制血糖，除腸泌素針劑外，還可以選擇許多其他藥物，甚至自費口服腸泌素藥錠。若要兼顧減重，腸泌素針劑固然是好的選擇，但在藥品供需失調的情況下，少吃多動的作為仍可代償。何況國外紛紛興建新廠，貨源遲早有著落，大家不用焦慮過頭。杜思德也說，目前腸泌素口服藥品「瑞倍適」尚未納入健保給付，每月藥費約5000至7000元不等，他將於明年初代表糖尿病學會與糖尿病衛教學會向健保署爭取健保給付，讓糖尿病友多一項選擇。台灣肥胖醫學會理事、減重醫師蕭敦仁說，「易週糖」、「胰妥讚」確實已經斷貨及缺貨，近日診所接到民眾「尋藥電話」約增加兩成，可是減重不應完全依賴藥物，也不要被藥物綁架，用藥同時須調整生活習慣，包括少吃澱粉食物，禁喝含糖飲料、多運動，因此斷藥不用太在意，可尋求代餐、口服藥物等其他方式減重。
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2022-11-23 癌症.頭頸癌
嚼檳榔禦寒？ 口腔癌恐找上門
檳榔為一級致癌物，嚼檳榔罹患口腔癌風險高。根據衛福部統計，每年超過8千人罹患口腔癌，3千人死於口腔癌。醫師提醒，嚼檳榔、抽菸都是罹患口腔癌危險因子，有這些習慣的民眾，若口腔內同一位置出現潰瘍2至4周未痊癒，甚至嘴巴無法張開超過5公分以上，應盡速就醫，及早診斷治療。國健署統計，國人罹患口腔癌9成是男性，30至64歲占8成，有嚼食檳榔習慣者占7成，有嚼檳或吸菸者占9成。台灣頭頸部腫瘤醫學會常務理事、馬偕醫院總院癌症中心主任呂宜興表示，口腔黏膜軟可阻擋細菌，但嚼食檳榔會使口腔黏膜纖維化，黏膜無法阻擋癌細胞擴散，牙關緊閉張不開，致癌物質持續存在口腔中增加癌化機率，導致口腔癌更嚴重。呂宜興指出，檳榔對健康危害大，包括影響口腔衛生、口腔黏膜病變導致口腔癌、氣喘加劇、誘發心律不整及心肌梗塞、肝硬化、孕婦早產，造成鈣、鹼中毒影響腎功能。即使戒除檳榔，黏膜已纖維化、遭破壞仍難以改變，呼籲年輕朋友未吃檳榔者就不要吃，已吃檳榔者應及早戒除並定期檢查，若為0至1期口腔癌患者，5年存活率約8至9成，3至4期的5年存活率則降到5成以下。國際癌症研究機構10月發布實證效果發現，戒檳榔時間愈久，可降低口腔癌前病變、口腔癌風險。戒檳榔後，每年口腔癌風險可降低2.3%至6.7%，戒檳榔10年後風險降低17%至51%；戒菸後，4年內口腔癌風險下降35%，戒菸20年後，罹患口腔癌風險即接近不吸菸者。呂宜興表示，口腔癌常見症狀為口腔內同一位置潰瘍2至4周未痊癒，以及牙關緊閉導致上牙齒、下牙齒開合少於5公分，影響咬合，一般人可張嘴吃下一顆滷蛋，但對口腔癌患者來說很困難；近期新冠疫情期間戴口罩，即使口腔癌造成外型問題，民眾也不見得會就醫，近期觀察4期以上患者數量增加，治療效果也不好。近期天冷有民眾以嚼檳榔禦寒，國健署癌症防治組組長林莉茹表呼籲，應善用替代品，包括新鮮蔬菜條、蒟蒻條、無糖口嚼錠、硬喉糖，降低嚼食欲望，或增加衣物、喝暖飲等。國健署免費提供30歲（含）以上嚼檳榔（含已戒）或吸菸民眾、18歲以上至未滿30歲嚼檳榔（含已戒）原住民，每2年1次口腔黏膜檢查，符合資格的民眾，應帶健保卡到合約醫療院所接受口腔黏膜檢查，遠離口腔癌的威脅。
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2022-11-23 醫聲.癌症防治
男人這種痛，外人不會懂？醫：「腺」有症狀千萬別隱忍！
「醫師，我這邊骨頭、那邊骨頭一直在痛，吃止痛藥也好不了，是不是退化？」一名年約七十歲的老先生，每天飽受骨頭痛之苦，個性堅毅的他以為是退化造成，想隱忍，但實在痛到受不了，只好四處求醫，無論去復健科或骨科診所，也無論吃多少止痛藥，疼痛依舊如影隨形，拖了一段時間，直到去大醫院檢查，才發現是晚期攝護腺癌（又稱前列腺癌）骨轉移引起，接受治療後，情況才逐漸好轉。在台灣楓城泌尿學會理事長闕士傑、台大醫院泌尿部主治醫師劉詩彬的診間，有時會遇到像上述老先生這樣的病患。乍聽到自己是晚期攝護腺癌病患，多數如晴天霹靂，有些甚至失去生存意志，不過現今治療藥物增多，加上多有健保給付，因此晚期攝護腺癌病患還是有機會延長壽命，同時享有不錯的生活品質，在醫師的勉勵、說明下，許多病患重拾希望，不再灰心喪志。11月鬍子月登場，提醒男人珍惜攝護腺健康「為避免拖到晚期、骨轉移，最重要的，就是50歲以上的男性需定期做PSA（攝護腺特異抗原指數）篩檢，有攝護腺癌家族史，更要提早篩檢！」闕士傑解釋，在早期，攝護腺癌多半沒症狀，常受到忽視，所以又被稱為「男性的沉默殺手」，即使到晚期骨轉移階段，也不見得所有人都有明顯症狀，導致不少病患確診已是晚期，唯有接受PSA篩檢，才能及早發現病灶、展開治療，痊癒機會當然也會高出許多。劉詩彬指出，攝護腺長得像核桃一樣，外面包覆一層膜，當癌細胞還在膜裡面，也就是早期階段，治療以開刀、放射治療為主，治療成功率的確很高，不過有部分病患，即使接受開刀、放射治療，體內還是殘留著頑強癌細胞，病程還是可能繼續進展，這類病患，抗癌之路相對辛苦，也需更多的支持、協助。 由於攝護腺癌是沉默殺手，可能嚴重影響男性生活品質，甚至傷害男性生命安全，因此在許多歐美國家，將十一月視為「鬍子月」，很多男性在這段時間留鬍子，呼籲大家注意男性健康，並重視攝護腺癌威脅。癌細胞轉移，這些症狀讓病患痛不欲生有關攝護腺癌警訊，如前述，多數早期無症狀，隨腫瘤擴大，可能引起排尿不順、排尿障礙，但這些症狀與攝護腺肥大相似，常受忽視。一旦癌細胞轉移，很常出現骨轉移、淋巴轉移，以骨轉移來說，常見症狀為骨頭疼痛、病理性骨折，而骨轉移常出現於脊椎、肋骨、腸骨、髖骨等中軸骨區域，主要特色為多點疼痛，吃止痛藥也無法改善，剛開始，病患可能只感覺酸麻、不舒服，嚴重就會形成劇痛、神經壓迫症狀，病患可能因神經受壓迫而大小便失禁或一手一腳不能動，更有不少病患痛不欲生，痛到了無生趣。「癌細胞一轉移，依病程進展不同，治療策略不一樣。」劉詩彬表示，癌細胞轉移之時，治療以「去勢性療法」為主，也就是運用荷爾蒙藥物阻斷男性荷爾蒙作用，進而抑制癌細胞生長，效果可維持一段時間。若癌細胞已經始對荷爾蒙藥物產生抗性，目前還有體內放射線同位素，第二代荷爾蒙藥物或是化療可供選擇，可以幫助延長病患存活期。癌細胞骨轉移，治療依然有希望至於攝護腺癌骨轉移部分，如果此時癌細胞對荷爾蒙療法有反應，醫師就會建議使用荷爾蒙療法，當荷爾蒙療法不再有效，病患可選擇體外放射線治療或體內放射性同位素治療，幫助舒緩骨轉移疼痛症狀，同時減少骨折風險、延長生命。闕士傑分析，若採用體外放射線治療，範圍比較局部、聚焦，相較之下，體內放射性同位素治療透過注射方式進行，治療範圍較廣泛，當骨骼上的癌細胞吸收到放射性同位素，就會萎縮、受壓制，病患的症狀便可明顯舒緩。此外，治療晚期攝護腺癌時，療程的先後順序也可能決定治療效果。有研究顯示，體內放射性同位素治療越早使用，效果會比較好。 近年來，在晚期攝護腺癌的治療上，不少新藥、新療程納入健保，讓病患的負擔減輕許多，病患也更能安心接受治療。舉例來說，當病患對荷爾蒙藥物產生抗性、有兩處以上骨轉移，還沒出現內臟轉移，且因為疼痛而使用止痛藥，此時使用體內放射性同位素治療，便納入健保給付範圍，根據闕士傑、劉詩彬的觀察，許多病患在接受治療後，重新可以旅遊、含飴弄孫，享受各式生活樂趣。男人骨骼保養，非常重要！劉詩彬叮嚀，無論有沒有罹患攝護腺癌，對於男性而言，骨骼保養都是非常重要，特別是罹患攝護腺癌後，骨骼健康更是整體照護重點之一，病患除了要定期接受骨骼掃描等檢查，平常也要規律運動、曬太陽，並補充足夠鈣質、維生素D。闕士傑也提醒，當民眾確診攝護腺癌必須了解，攝護腺癌有高惡性度、低惡性度與極低惡性度的差別，若是低惡性度或極低惡性度，不見得需要開刀或進行侵襲性治療，病患也不一定得承受治療副作用，此時可與醫師討論，以擬定最適合治療、監控計畫。有異常症狀，一定要盡快就醫、求助劉詩彬再次強調，男性病患只要出現排尿相關症狀，或骨骼疼痛等異常症狀，千萬不要隱忍，盡早站出來求助，並諮詢專業醫師建議，才能及早揪出病灶，生活才不會大受影響。更多疾病資訊請點擊連結前往 攝護腺癌的「腺」身前兆？有症狀請大聲說！
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2022-11-23 醫療.牙科
洗牙沒洗還好，一洗反而掉牙？ 醫解常見6迷思：不洗會更嚴重
日常防範牙齦炎、牙周病，以及衍生出的口臭、掉牙等問題，洗牙是相當重要的清潔工作，不過民眾對洗牙卻有著許多迷思，例如「沒洗還好，一洗反而掉牙」。對此玩美數位牙醫診所陳忠明醫師逐一解惑，並日常正確清潔牙齒、定期洗牙，以確保牙齒、牙齦、口部健康。 洗牙是洗什麼概念的？ 醫：防牙結石成牙周病釀掉牙。 陳忠明醫師表示，洗牙的主要目的在於除去刷牙時所刷不到的死角，包含裡面的牙菌斑、結石。刷牙能力有限，刷不到的地方會累積牙菌斑，日久會形成牙結石，牙結石會進一步使得牙齦發炎、掏空牙齒地基、形成牙周病，而牙周病正是口腔最常見、也最容易引起掉牙的疾病，也會引起口臭、牙齦腫脹等問題。甚至近年來國內外也有不少研究發現，牙周病與許多心血管疾病等各項疾病息息相關。防範之道最重要的其中一環就是在洗牙。 洗牙沒洗還好，一洗反而掉牙？ 醫解常見６迷思：不洗更嚴重。 不過雖然洗牙對牙齒、牙齦、口腔健康相當重要，但很多民眾卻對洗牙存在著不少迷思，例如洗牙後牙齒一定會變白、洗牙會傷害琺瑯質、會害牙縫越來越大、會變得敏感、會變得容易蛀牙等，以及最常見也最讓人擔心的，沒洗還好一洗反而掉牙，對此陳忠明醫師一一解釋。 洗牙能美白？會傷琺瑯質？陳忠明醫師表示，雖說洗牙不是洗車，主要目的不在於洗白，不過確實也可以帶來較潔淨亮白的效果。而洗牙這動作並不像字意上用「洗」的方式進行，也非用刮除的方式去除牙結石，器具是用震動的方式進行，因此正常操作下幾乎不可能會傷害到牙齒本身，包括琺瑯質。 洗牙會讓牙縫變大、敏感、蛀牙？至於牙縫越來越大、牙齒越來越敏感、蛀牙等，主要問題並不在洗牙，而是在於牙菌斑、牙結石本身已帶來這些影響。舉例來說，牙結石已經使得牙齒出現坑洞，民眾之所以沒發現，是因為看到的是牙結石而非牙齒本身，洗牙後自然坑洞也還在，更嚴重就會敏感，之後就需要補起來並進行抗敏感等保養，而非視而不見、甚至認為是洗牙害的。 沒洗還好，一洗反而掉牙？這是非常常見民眾不願再洗牙的原因，陳忠明醫師解釋，這和前述一樣，代表已經有問題、且嚴重到掉牙了，雖遺憾最後還是掉牙了，但並非洗牙所導致，若因為這觀念而不洗牙，只是讓牙周病持續存在，可能原本不會掉牙，最後鐵定會掉，且會逐漸擴散。牙周病並非單顆牙齒或牙齦的疾病，該顆牙齒因牙周病而掉牙，通常代表著其他周圍也有一樣的情況，若此時再不治療，接下來旁邊的也會接二連三的惡化、掉牙。因此也提醒，若有發現掉牙務必進行檢查並洗牙，以防止牙周病持續讓口腔健康惡化。 健康就是最好的生日禮物，每生日洗牙一次愛顧健康！ 陳忠明醫師提醒，洗牙是日常清潔牙齒相當重要的一環，建議每半年洗牙一次，這有健保補助。若真的非常忙碌、常常忘記，建議可以記得在生日前後洗牙，至少一年一次，為自己安排個定期保養作生日禮物，健康就是最好的禮物。平常也應妥善刷牙，重點在每顆牙齒確實清潔，建議用「貝氏刷牙」的方式進行，牙刷和牙齒、牙齦成45度刷洗，每顆約刷10-20次。餐後也使用牙線清潔牙齒，去除卡在牙縫死角的菜渣。養成良好的牙齒清潔習慣，更有助避免牙齒、牙齦、口部疾病發生，並降低掉牙發生的機會。 《延伸閱讀》 ．最常見的掉牙主因！醫：不治療會掉整排，有症狀趕快檢查。 ．提早掉牙是心血管疾病警訊？醫教正確潔牙「護齒3寶」不可少 以上新聞文字、圖片皆屬《今健康》所有，網站、媒體、論壇引用請註明出處。
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2022-11-22 癌症.乳癌
家人守護積極治療 新選擇「魔術子彈」助晚期乳癌病人走更遠活更好
乳癌手術部分切除 定期追蹤檢查與治療卻仍難逃疾病復發陳太太現年56歲，平常重視養身的她，一直都有定期接受健康檢查的好習慣，三年前，卻不幸地，在例行的健康檢查的時候，被醫師宣告罹患乳癌確診，經進一步確認，腫瘤細胞基因表現型態為較惡性的HER2陽性，HER2陽性的乳癌生長快速且較容易轉移，一家人頓時陷入愁雲慘霧之中。在先生與兒子的支持之下，家人攜手同心一起面對病魔，經過數次的討論，先接受術前輔助標靶治療後，再進行手術根除病灶，切除部分乳房。也依照醫生的叮嚀，定期到醫院追蹤檢查，不料在去年，摸到陳太太摸自己頸部出現組織突出、腫脹，原以為是甲狀腺出了問題，經檢查後結果是乳癌復發轉移至頸部淋巴結，很不幸的病魔再度找上門。茱麗葉乳房醫療集團醫療長葉大成醫師提醒，根據衛福部110年死因統計顯示，當年度共2913名女性因乳癌而死亡，平均每天就有8人因乳癌而不幸離世，葉醫師提醒女生應定期接受乳癌篩檢，如能早期發現，早期治療，即可大幅延長存活期，有機會擁有良好生活品質。晚期乳癌轉移治療艱辛 魔術子彈「抗體藥物複合體」精準轟炸癌細胞葉大成提到，與歐美國家相較，台灣乳癌患者年齡較輕，平均確診年紀為51至52歲，此時為家庭生活的支柱，一旦垮了，全家也陷入崩潰邊緣，生活作息步伐大亂。 雖然癌症轉移復發的結果，一時間令人崩潰，而陳太太依舊保持樂觀積極的態度，她告訴自己，要積極面對病魔，雖然治療之路艱辛，但是為了一直在身邊鼓勵她，每一次到醫院看診，都從不缺席的丈夫跟兒子，她一定要鼓起勇氣戰勝病魔。在與醫師討論並經專業評估後，首先接受「雙標靶藥物合併化療」，然而接受一段時間後，因病程演進，產生抗藥性而病情惡化，今年年初，陳太太帶著決不放棄希望的精神，接受葉大成醫師建議，改用第一代抗體藥物複合體（ADCs），原先效果不錯，但幾個月後，再度復發，現改用第二代抗體藥物複合體（ADCs）接續治療，目前已持續治療五個月，成效良好病情獲得控制。 延伸閱讀：剋癌魔術子彈 晚期乳癌治療精準化葉大成以「魔術子彈」形容抗體藥物複合體（ADCs），可精準命中腫瘤，不會傷及無辜，相較之下，傳統化療藥物精準度較差有如二次世界大戰的大型轟炸機，丟擲炸彈，敵我不分。醫療科技進展 早期篩檢掌握乳癌治療黃金期根據國民健康署統計，受到新冠疫情影響，與2019年相較，2021年乳房X光攝影女性人數約減少兩成多，茱麗葉乳房醫療集團執行長謝惠珍個案管理師表示，這代表不少女性無法提早了解自己的罹癌風險，更錯失了治療的黃金時機，提醒女性盡快接受乳房篩檢。 謝惠珍說，另一方面，受到疫情影響，許多癌友都相當無助，不但定期回診的安排受影響，在每一次的治療更是如履薄冰。此時，最需要的就是經驗豐富的醫療團隊協助，身為資深個案管理管師的謝惠珍分享到，病友在歷經前端診斷、治療、乳房手術，乳房重建，不少癌友已心力交瘁，此時個案管理師介入的角色，是要瞭解癌友所需，用專業的態度，溫暖的鼓勵，陪伴病友們走過生命的幽谷。家人陪伴挺過黑暗 晚期乳癌患者盼健保支持此外，家人扶持鼓勵，發揮愛的力量，更是晚期乳癌病友可以勇敢對抗病魔的重要因素，這也讓陳太太得以勇敢地面對一次又一次的復發，但是目前陳太太的治療用藥，健保尚未開放給付，幸好陳太太的商業保險能夠支持治療費用。許多病友卻可能在沒有健保或商業保險的情況下，面對昂貴藥費所來的沉重經濟壓力，沒有機會選擇最適合的治療方式，或是萌生放棄治療的念頭。「療效、副作用、醫療費用為決定治療策略的三大指標」葉大成強調，前兩者指標明確，但不同的病人對於醫療費用所帶來的經濟負擔能力均不一樣，這也左右著治療方向，隨著醫療科技的進步，每一位醫師都希望給病人最合適的治療方式，成為病人的後盾，期盼健保適度放寬給付，造福晚期乳癌患者。
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2022-11-21 癌症.皮膚癌
黑色素瘤轉移了怎麼辦？醫詳解皮膚癌治療方式及健保給付現況
依據108年衛福部的癌症登記報告，每十萬人當中有315.9人新發癌症，其中皮膚癌症佔10.1人（每十萬人），位居第八。男女發生率與排名相仿，女性新發生皮膚癌的比例為8.7人（每十萬人），男性的比例則為11.8人（每十萬人），皆位居第八。皮膚癌與黑色素瘤關係黑色素瘤（melanoma）是常見三種皮膚癌的其中一種，也是最嚴重的一種，風險因子包含較淡的膚色、較多曝曬於太陽底下的時間、住所緯度較低或海拔較高、身上較多數量的痣、具有家族病史、免疫系統較弱等等。造成黑色素瘤的原因是製造色素的黑素細胞（melanocyte）產生突變。除了背部、四肢、臉部的皮膚之外，也可能會出現在看不到的地方，比如指甲底下、眼睛、鼻子、喉嚨、消化道、陰道等位置。常見的症狀包含：新發展出原本沒有的痣，或是原本就有的痣產生惡性變化，典型如不對稱的形狀、不規則的邊緣、顏色改變、直徑變大、看起來正在發展等特性。而另外兩種皮膚癌分別為基底上皮癌（basal cell carcinoma, BCC）及鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC），其中基底上皮癌則是三種當中最常見的皮膚癌。此外，不常見的皮膚癌有默克細胞癌（merkel cell carcinoma）、隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans）等。黑色素瘤常見治療方式病人被診斷為黑色素瘤之後，醫師會根據腫瘤厚度，是否轉移至淋巴結，或轉移至其他器官來進行醫療處置的決策。若為早期黑色素瘤，標準建議以手術切除為主要治療。但黑色素瘤若有轉移到其他器官，導致無法局部切除， 建議以全身治療為主，方法包括化療藥物、標靶藥物、免疫療法等，下面的段落將針對這三種藥物療法之作用機制、代表性藥物與相關健保給付規則加以整理，並提及與國際建議標準療程之差異。 化學治療化學療法是給予針對快速分裂的細胞進行毒殺作用的藥物，阻止其分裂，進而促使癌細胞死亡。常用於治療轉移性黑色素瘤的化療藥物，根據機制分成烷基化合物alkylating agent（如商品名：達卡巴仁Dacarbazine、帝盟多Temozolomide等），植物萃取藥物如微小管抑制藥物antimicrotubular agent長春花鹼類（如商品名：愛得生Eldisine、長春花鹼Velban等），紫杉醇類(如商品名：太平洋紫杉醇Taxol、亞伯衫Abraxane等)，以及鉑金類Platinum analogs（如商品名：順鉑Cisplatin、卡鉑Carboplatin等）等類別，醫師會再根據病人狀況，考慮單用或混合不同機制之化療藥物給予治療。標靶治療標靶療法則藉由給予單株抗體，結合癌細胞上特有標記，藉此阻止其生長。治療轉移性黑色素瘤時，會注意病人第七條染色體上的BRAF基因是否帶有突變。若此基因突變，普通細胞在沒有外來活化訊號時也會持續生長，最終形成癌細胞。若病人攜帶此突變，且不打算使用免疫藥物，建議併用BRAF抑制劑與MEK（BRAF路徑當中，更下游之分子）抑制劑，協同阻止癌細胞持續活化的訊號傳遞，進而達成阻止癌細胞生長之目的。常用的藥物組合有：• 泰伏樂（商品名為TafinlarR、機制為BRAF inhibitor, 成份為Dabrafenib）+ 麥欣霓（商品名為MekinistR、機制為MEK inhibitor、成份為Trametinib）• 康奈非尼（商品名為BRAFTOVI、機制為BRAF inhibitor、成份為Encorafenib）+ 比米替尼（商品名為MEKTOVI、機制為MEK inhibitor、成份為Binimetinib）• 日沛樂（商品名為Zelboraf、機制為BRAF inhibitor、成份為Vemurafenib）+ 可泰利（商品名為Cotellic、機制為MEK inhibitor、成份為Cobimetinib） 免疫治療免疫療法則利用腫瘤細胞常見之逃避體內免疫系統的特性，進而設計破壞此免疫逃脫功能的藥物。舉例來說，白血球上的PD-1如果開著，可以殺死癌症細胞，但有些癌症細胞會分泌PD-L1去結合PD-1，一旦PD-1被關起來，白血球就無法執行殺死癌症細胞的功能。常用於治療轉移性黑色素瘤的免疫療法藥物，則包含吉舒達、保疾伏、益伏三種。吉舒達（商品名為Keytruda、成份為Pembrolizumab）及保疾伏（商品名為OPDIVO、成份為Nivolumab）的機制相同，藉由結合PD-1、使PD-L1失去目標，白血球得以保有殺死癌細胞的功能，目前健保已開放給付黑色素瘤、非小細胞肺癌、典型何杰金氏淋巴瘤、泌尿道上皮癌、頭頸部鱗狀癌、晚期腎細胞癌、默克細胞癌之治療。然而對於黑色素瘤，健保僅支付無法切除、轉移之第三期或第四期、先前曾接受過至少一次全身性治療失敗的黑色素瘤患者，條件是每12週須附上評估資料，內容包含病人身體狀況是否良好、心肺肝腎功能是否正常，以及影像檢查確認治療反應如何。益伏（商品名為YERVOY、成份為ipilimumab）的機制則與上述兩種藥物不同，CTLA4是一種白血球的分子，如果跟B7（一種蛋白質）結合會失去殺死癌細胞的功能，益伏可以提前結合CTLA4，使得B7無法結合CTLA4，進而恢復白血球殺死癌細胞的功能，然健保尚未給付此藥物於各種癌症之使用，不僅僅是黑色素瘤、其他疾病也必須自費申請來使用。當今國際建議黑色素瘤標準治療之治療準則，會先判斷病人之BRAF基因是否於V600E之點位有突變，若有，則根據病人意願決定是否先用標靶或先使用免疫治療。決定先用免疫，第一線建議使用單一種免疫療法之藥物，如吉舒達或保疾伏等；或臨床帶有較高惡性度表徵，則考慮合併治療。高惡性度的表徵包含肢端型腫瘤，是否有症狀、是否轉移至肝臟或腦部，以及乳酸脫氫酶 (Lactate dehydrogenase, LDH)是否上升等。合併治療的使用，有保疾伏與益伏之混合療法，或成份為Nivolumab-relatlimab（商品名：Opdualag）的新藥。不過，根據前面標靶療法、免疫療法之段落所述，目前健保僅給付「先前曾接受過至少一次全身性治療失敗」的黑色素瘤患者使用免疫療法之藥物。若BRAF基因有突變，患者可申請健保BRAF合併MEK標靶藥物於一線使用，疾病惡化後才再接續申請健保免疫治療。但若BRAF基因沒有突變、又沒有能力自費購買藥物的患者，則僅能先使用療效較差的傳統化學治療，治療失敗過後才能申請健保免疫療法的藥物。然而其中做為可能的免疫治療合併藥物的益伏，迄今尚未納入健保給付，如臨床上考慮使用則需自費負擔。這些都是未來仍需努力的目標，期待有一天這些有效的治療藥物能被更早期、也更合理地納入健保，以增進黑色素瘤患者之預後。參考資料：1. 國民健康署資料2. 衛生福利部中央健康保險署3. Bhatia S, Tykodi SS, Thompson JA. Treatment of metastatic melanoma: an overview. Oncology (Williston Park). 2009 May;23(6):488-96. PMID: 19544689; PMCID: PMC2737459.4. Mayo clinic: melanoma5. UpToDate: Overview of the management of advanced cutaneous melanoma6. UpToDate: Systemic treatment of metastatic melanoma lacking a BRAF mutation【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【洪家燕醫師】黑色素瘤轉移了怎麼辦？幸好現在有新藥可用了！】
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2022-11-21 焦點.元氣新聞
罹帕金森氏症多年，「抗議天王」柯賜海心因性休克亡！帕金森典型、非典型症狀不同，一習慣助預防
「抗議天王」柯賜海被發現陳屍於北投區建國街前山公園籃球場旁的車內，法醫相驗後證實死因為心因性休克自然死亡。柯賜海近年因罹患帕金森氏症已顯少露面。台灣動作障礙學會提醒，帕金森氏症10大早期症狀出現3個，或是有4到5個非典型症狀，都要提高警覺。據《聯合報》報導，柯賜海今(21日)上午被發現於北投區建國街前山公園籃球場旁車廂內死亡，報案人是他的姊姊，她稱早上去探視弟弟時赫然發現他已死亡，立即報警。警方表示，柯賜海近年以車為家，睡在車上達3年之久，昨天他跌倒撞到頭部，身體不適但不願就醫。法醫相驗後，由檢察官開庭後開立死亡證明，柯賜海死因為心因性休克自然死亡。昔日的柯賜海，因經常在媒體採訪新聞現場站在受訪人背後高舉抗議牌，因而被封「抗議天王」，不過近年傳罹患帕金森氏症，2年前他就被媒體捕捉到，在陽明山的公共溫泉拄著拐杖、步履蹣跚的身影，當時柯賜海受訪表示，這個病最怕人家吵，他乾脆把廂型車開到山上住了下來，每天泡湯、爬山、跑步、曬太陽養病。根據健保統計，台灣在2021年已有超過七萬人罹患「帕金森氏症」，台灣動作障礙學會提醒，如果10大早期症狀出現3個，或是有4到5個非典型症狀，都要提高警覺，應就醫請動作障礙科醫師評估，才能及早找出原因治療。>>【延伸閱讀】防小中風引發中風、失智症，還可能合併巴金森，哪些症狀要注意？帕金森氏症10大症狀>>【延伸閱讀】巴金森最愛問／手抖頻率不同！醫師鷹眼揪巴金森病台灣巴金森之父、神經科診所院長陸清松曾接受《聯合報》採訪指出，一般人常說的「帕金森氏症」可以細分為「典型」和「非典型」兩大類。典型帕金森氏症又稱「帕金森病」，會先出現靜態顫抖、僵硬、動作慢等動作障礙症狀，而且都是單側先發病，這類病人佔8到9成，治療反應較佳。60歲以上每100人就有1人會罹患，80歲以上盛行率升至3到4%。至於非典型病人，非動作的症狀，會比動作障礙更早出現，最常見非典型症狀包括嗅覺喪失或異常、快速動眼期睡眠障礙、夢靨、情緒憂鬱、莫名腹漲、強烈便秘、肢體不寧症、夜間抽動症。陸清松建議，非典型症狀同時存在個4到5個，有10到20%的機會是罹患了帕金森氏症，應積極就醫，讓動作障礙科的醫師詳細評估。如何預防帕金森氏症要如何預防巴金森氏症的發生？台大醫院神經部巴金森症暨動作障礙中心主治醫師戴春暉曾受訪建議，可以從避免接觸危害物質、保持健康習慣、避免長時間壓力或過度工作做起。許多農民常會接觸到的殺蟲劑、焊接工作時可能接觸到的重金屬（錳），含有重金屬的地下水，都是危險因子。平常更要保持身體健康、規律運動，因為巴金森氏症是運動神經系統退化的疾病，若能維持良好的運動習慣，也有助於預防巴金森氏症。
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2022-11-20 癌症.頭頸癌
依據嚴重程度決定治療方式 醫師詳解口腔癌症狀如何分期
「得了口腔癌，只能開下巴嗎？」手術切除是治療口腔癌最主要的方法，但根據癌症的嚴重程度，也可能會採取放射、化學藥物等治療方法，抑或是合併使用不同的療法。讓我們來認識口腔癌的治療方法吧！口腔癌的診斷依據及分期口腔癌的治療方法主要是根據臨床的診斷及分期來決定，因此在進入正題以前，先看看如何診斷口腔癌！首先，醫師會藉由理學檢查中的視診來評估口腔的症狀，如口腔黏膜顏色、質地的變化，或是出現增生物、出血等。若評估疑似有口腔癌病變，便會進一步進行內視鏡的檢查，利用侵入性的儀器更深入觀察病變結構。「視診和內視鏡檢查看起來都像是癌症病變，那就是得口腔癌了嗎？」口腔癌最重要的診斷方法為病理組織切片檢查，除了前述理學檢查及內視鏡檢查外，仍須搭配切片檢查的結果才能確定是不是癌症。另外，也會透過顎骨X光、電腦斷層或核磁共振檢查來幫助定位及分期喔！根據美國癌症聯合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)，目前口腔癌的分期方法主要是根據原發腫瘤大小(T)、頸部淋巴結轉移狀況(N)、是否有遠端轉移(M)的TNM系統來決定。AJCC是一個致力於定義和推廣癌症分期明文標準的組織，目前許多國家的癌症分期都是依照這個組織的指引而訂定的。而台灣在口腔癌的診療也使用AJCC的標準，詳細分期如下[1]：第零期：原位癌腫瘤細胞侷限在口腔黏膜上皮內。第一期：病灶最長直徑小於2公分、侵犯深度小於0.5公分，且無頸部淋巴結或遠處器官轉移。第二期 有以下任何一種情形包括：1. 病灶最長直徑小於2公分、侵犯深度介於0.5至1公分，且無頸部淋巴結或遠處器官轉移。2. 病灶最長直徑介於2至4公分、侵犯深度小於1公分，且無頸部淋巴結或遠處器官轉移。第三期 有以下任何一種情形包括：1. 病灶最長直徑介於2至4公分、侵犯深度大於1公分，且無頸部淋巴結或遠處器官轉移。2. 病灶最長直徑大於4公分、侵犯深度小於1公分，且無頸部淋巴結或遠處器官轉移。3. 病灶大小、侵犯深度介於前三期內之範圍，但可觸摸到同側頸部單顆小於3公分的腫大淋巴結，無遠處器官轉移。第四期 有以下任何一種情形包括：1. 病灶大於4公分、侵犯深度大於1公分，或有周圍組織深部的侵犯。2. 頸部淋巴結轉移的數目超過一個（不論是在原發病灶的同側、對側或兩側）。3. 不論原發腫瘤大小，有對側或兩側頸部轉移或單側頸淋巴結大於3公分等。4. 不論原發腫瘤及頸部的情況，有遠處器官轉移。口腔癌的分期可以用來決定治療的方式，分成外科手術、放療、化療、其他藥物療法等，那醫師會如何選擇呢？外科治療手術切除是治療口腔癌最主要的方法，根據臨床分期的不同，切除的範圍也會有差異 [2]：第一期需切除病變處，若懷疑有潛在淋巴結侵犯的可能性，可能會加入「上頸部淋巴結切除」。第二期則一律連同病變處及上頸部淋巴結都切除。若到第三期，則做廣泛病變處切除及全頸部淋巴結廓清術。第四期則採取大範圍切除病變處及全頸部淋巴結廓清術，切除範圍可能包括臉部皮膚，或部分上、下顎骨等。手術方式包括開放式手術、內視鏡手術等。一般來說，口腔癌是透過直接目視下以開放式手術進行。針對張口困難且腫瘤較大較深的病患，則需要將下顎骨鋸開，以取得較佳的手術視野。針對適合的個案，也可以考慮使用內視鏡手術，達文西機械手臂手術進行腫瘤切除。然而，若是腫瘤太大，判斷無法以內視鏡和達文西機械手臂切除者，仍建議用開放式手術切除，因為手術的首要目標即是將腫瘤徹底切除乾淨。若病情嚴重、切除範圍廣，則需搭配顯微皮瓣重建術。頭頸部腫瘤的治療困難之一就是美觀，當腫瘤過大時，會打開下巴進行切除，而為了術後美觀，在主要的手術結束後須會同整形外科進行重建，依照患處大小，取身體其他部位的皮瓣來填補臉部的空缺。皮瓣的種類包括局部皮瓣（local flap）、遠端皮瓣（distant flap）及顯微游離皮瓣（free flap)。局部皮瓣為傷口週邊的皮瓣，遠端皮瓣為離傷口較遠的皮瓣，這兩者常用的有三角肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、闊背肌肌皮瓣等。而游離皮瓣則是身體任一部位的皮瓣，手術時會將該部位皮膚及供應血流之血管莖（pedicle）一同取下，在口腔癌傷口處經由顯微手術接合血管，為現今較常使用的手術方式，較不受限於組織的位置及大小，常用的皮瓣如前臂橈側皮瓣、小腿腓骨皮瓣及大腿前外側皮瓣等。放射治療對於第一、二期的口腔癌病人，除了上述提及的手術切除外，也可單獨使用放射治療。而對於第三、四期的口腔癌病人，則通常需要合併手術及放射治療，以確保癌症細胞清除完全。由於放射治療會產生一定程度的副作用，造成牙齒及牙齦的傷害，也會使傷口不易癒合，因此在進行治療之前，必須要事先做口腔檢查，若有蛀牙、牙周病等情形，要預先治療，康復後才能進行放療。另外，放療也可能引起口角炎等傷口，請至牙科與口腔外科醫師治療、索取藥物。口腔癌術後可能會放置敷料或塗抹藥膏，記得清潔口腔並做好傷口照顧，以維持口腔健康。化學治療與其他藥物療法化學治療本身不能治癒口腔癌，但適用於兩個時機：1. 手術後合併放射治療，輔助清除癌細胞。2. 有遠端轉移而無法切除病灶的末期病人，可減緩疾病惡化的速度，增加病人的存活率。現今也有許多新的口腔癌療法，包括標靶藥物、免疫治療等[3]。標靶藥物如上皮生長因子受體（EGFR） 酪胺酸激酶抑制（Tyrosine kinase inhibitor），像是cetuximab及panitumumab等；免疫治療如免疫檢查點抑制劑（checkpoint inhibitors），像是anti-PD-1、anti-CTLA-4等。這些嶄新的療法在部分病人身上有顯著的療效，或許未來能解決目前口腔癌及其他癌症治療上的困境。此外，人類乳突瘤病毒（HPV）的檢測也可能有助於口腔癌的治療。根據研究[4]，台灣HPV陽性的頭頸癌（包括口腔癌、咽癌、喉癌等）患者佔所有頭頸癌患者的比例逐漸增加，約有30%左右，而在國外則約佔50%。另外，研究顯示[5]，HPV陽性的患者對於放射加化學治療的療效較好，故若能事先進行病毒檢測，就能提供我們治療選擇的依據。結語目前台灣的醫療技術發達，若得了口腔癌，不用擔心治不好！治療口腔癌的方式有很多，醫師會選擇最適合病人的療法，以改善病人的健康，並增進生活品質。此外，目前有部分標靶藥物納入健保給付，若傳統治療無效，也可以考慮使用。最後，在經濟方面，患者可以申請重大殘障傷病卡補助、各種社福補助等，援助病患與其家屬的生活費用。在家庭層面，若家人願意支持、陪伴治療，提供接送等援助，對於病人來說，都是最好的良藥，讓病人能夠克服接受大手術、整形重建等的心理壓力。參考資料：[1] AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing. Corrected at 4th printing, 2018.[2]財團法人台灣癌症基金會-口腔癌之預防與治療[3] Mohan SP, Bhaskaran MK, George AL, Thirutheri A, Somasundaran M, Pavithran A. Immunotherapy in Oral Cancer. J Pharm Bioallied Sci. 2019;11(Suppl 2):S107-S111. doi:10.4103/JPBS.JPBS_31_19[4] Wang CP, Chen TC, Hsu WL, et al. Rising incidence of HPV positive oropharyngeal cancer in Taiwan between 1999 and 2014 where betel nut chewing is common. BMC Cancer. 2022;22(1):296. Published 2022 Mar 21. doi:10.1186/s12885-022-09407-5[5] Gillison ML, Trotti AM, Harris J, et al. Radiotherapy plus cetuximab or cisplatin in human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (NRG Oncology RTOG 1016): a randomised, multicentre, non-inferiority trial [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 7;395(10226):784]. Lancet. 2019;393(10166):40-50. doi:10.1016/S0140-6736(18)32779-X【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【蔡明劭醫師】侵唇踏齒的恐怖口腔癌！除了開下巴切除腫瘤，還可以怎麼治？】
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2022-11-19 醫療.巴金森病
巴金森病友吞嚥障礙？及早訓練延緩惡化，讓吞嚥不卡卡
家中2歲的小孩口吃、講話含糊？長輩吃東西常嗆咳等吞嚥障礙，又或者擔心裝鼻胃管就再也無法摘除？這些都是語言治療師的專業範疇，只要經過治療都能改善，不過，民眾也許困惑如何媒合語言治療師給予協助。對此，中華民國語言治療師公會全國聯合會理事長陳怡仁表示，除了患者在醫師看診評估後的轉介，還有長照服務也能夠申請，透過一對一指導修正等，就連鼻胃管的患者也有機會重拾「無管人生」。陳怡仁說明，吞嚥過程有四個期別，分別為口腔準備期、口腔期、咽喉期、食道期，只要其中一項結構改變或神經肌肉出現問題，都會面臨吞嚥障礙，而語言治療師處理的是前三項期別，第四期則需要轉介胸腔相關科別診治。當中，裝有鼻胃管的中風患者、頭頸癌患者、摘除舌頭的舌癌患者，以及巴金森氏病和失智症都是臨床上常見，若沒有妥善處理，容易導致脫水、吸入性肺炎，嚴重恐釀成生命危險。符合長照2.0可申請由於語言治療師的處置需要有醫囑，在申請的管道上，除了到醫療院所看診後的轉診外，就是進入長照系統申請服務，對象包含領有身心障礙證明或是重大傷病卡者等符合長照2.0申請資格者。再者，像是腦性麻痺的學生，可以透過學校系統與醫院的兒童發展聯合評估中心的報告書，也能夠申請。「同一種疾病造成的吞嚥障礙，呈現的方式也會不同。」陳怡仁說，這需要經過語言治療師進一步評估，有些可能要從改變食物質地、大小，或調整進食時的姿勢等，以往常聽人說長輩喝水時要低頭，其實並非通則，「個案歸個案」無法用既定的治療公式套用在病患身上。他也說，治療上還有指導患者口腔的肌肉運動、喉部的閉合運動等安全吞嚥方式，這些都能夠訓練到吞嚥時相關肌群，透過語言治療師一對一的實際動作並修正行為，以獲得改善。及早訓練延緩惡化他分享臨床上碰過較特殊的案例，是一位巴金森氏病加上失智症的60多歲女性，家人主訴患者吃東西不吞都含在嘴裡，這很明顯是失智症造成，但巴金森氏病也可能帶有吞嚥障礙，必須要進一步分析評估，就像是另一位患有巴金森氏病的50多歲女性的案例，她就是屬於聲帶肌肉影響發聲，而不是出現吞嚥障礙問題。他補充，巴金森氏病牽涉到神經、肌肉控制等，確實會較早出現吞嚥障礙，而失智症在吞嚥方面的問題主要是容易忘記吞，不像巴金森氏病是因為肌肉力量與協調控制上出現問題，兩者都能透過語言治療師治療，並以藥物控制病情，延緩惡化，在臨床上所碰到的患者都是從神經內科轉診而來。的確，對於巴金森氏病患者及家屬而言，吞嚥困難已造成身心上的負擔，從臉書社團幸福巴士「巴金森．帕金森病園地」便能看出，巴病患者被吞嚥困難所苦，經常嗆咳演變成肺炎，得多次進出醫院，醫師評估需要裝鼻胃管，卻也讓患者身心更加鬱悶，類似的留言不在少數。對於插著鼻胃管的患者，陳怡仁說，因為患者用口腔進食會有危險性，才需要插管給予足夠養分，這在語言治療師治療訓練下，是能夠脫離管線，加上今年6月健保署及厚生基金會倡導「無管人生」，只要經由醫師和語言治療師的評估成功摘除導管者，每人次給予健保點數獎勵，這也成為醫療院所或機構努力替病患拔掉鼻胃管的一個動力。【加入Facebook社團】幸福巴士[巴金森‧帕金森病園地] 社團提供病友、照顧者及關心此疾病的成員一個互相交流、解決問題的平台，提供醫療知識及互相鼓勵，歡迎您加入
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2022-11-18 焦點.元氣新聞
姑姑確診竟擅自進門！家中還有3月大女嬰 她怒飆髒話反被罵
新冠肺炎肆虐，確診者須遵守指揮中心的防疫規定，隔離期間不得外出與人接觸，否則觸法可依法處罰。有網友抱怨，她的姑姑不顧家中有三個月大的嬰兒，確診期間竟擅自進入家中，還找一堆藉口開脫，讓她氣到大罵髒話，想不到她的爸爸還反過來指責她「家教失敗」。一名網友在臉書社團「毒姑九賤婆媳討論區」發文表示，她的姑姑一家人與自家住在隔壁，兩家各有彼此鑰匙，幾個月前正逢疫情高原期，姑姑全家確診，為了請她的弟弟幫忙到藥局拿藥，便要求姑姑家將健保卡放在門口鞋櫃上，避免傳染疑慮。想不到姑姑不顧家中有三個月大女嬰，竟直接進入家中，經過客廳穿過走廊後，直接走到弟弟房內，弟弟傻眼問「妳確診怎麼過來？」姑姑還回答「健保卡消毒過了啊」，當時女嬰人就在客廳玩耍，相當危險。該網友的媽媽得知後便致電姑姑，姑姑則謊稱「按電鈴沒人應，打給弟弟都沒接就過來了」，她氣到直接對姑姑開罵髒話，想不到爸爸知情後沒有責怪姑姑，反而回過頭來罵媽媽「沒有教好小孩，家教失敗又對長輩無禮」，讓她氣到不行。其他網友則留言「今天是沒出事情，如果有一個萬一呢？你爸還會說風涼話嗎？什麼叫過去、白目的行為不會因為時間過去就沒事的」、「欠罵啊你沒錯」、「很多長輩仗著自己是長輩都做些讓人匪夷所思的事」、「就是有這種白目的長輩！自己確診還覺得無所謂！真的是欠罵」。
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2022-11-18 醫聲.醫聲要聞
2022世界抗生素認知周／促抗生素多樣性 健保參考國際核價
面對感染病患的臨床需求，以及抗生素抗藥性管控的拉鋸，健保署透過鼓勵與管制措施雙管齊下，以維持國內抗生素藥物多樣性。此外，為鼓勵抗生素新藥研發，改採參考國際藥價進行核價，不再以療程劑量比例法。健保署長李伯璋表示，過去新抗生素會參考舊抗生素價格核價，但抗生素屬於老藥，過專利期後，價格偏低，若新藥核價再依此為基準，將無法反映新藥價值，也不利研發，故現改參考國際藥價進行核價。「我們希望讓國內研發的藥品更具競爭力，能在國內、外取得好價錢」。李伯璋補充，經過初步計算後，若該藥在國內進行一定規模的臨床實驗，並進行藥物經濟學研究，最高可加算百分之十的健保核價；如果比核價參考品的療效更好、安全性高、更方便、研發兒童製劑，最高可加算百分之十五的健保核價。另一方面，如何留住既有抗生素也是考驗。第一個被發現的抗生素盤尼西林，因廣泛使用而產生抗藥性，加上不堪健保價格連年調降，成本不敷進口，早已悄悄地退出台灣，凸顯出國內鼓勵抗生素多樣性的層層困境。健保署醫審及藥材組科長連恆榮指出，對於具不可替代性，但因匯率或成本變動而不敷成本，影響民眾權益的抗生素，衛福部有對應的藥價調升機制，廠商可依支付標準第三十五條，提出調高健保支付價格建議，並進入健保藥物給付項目及支付標準擬訂會議討論。健保調整已給付藥品的價格時，除了參考市場交易價格，亦會考量藥品合理成本，保留一定比例不予調整，並給予下限價格和整體調幅的保障，確保民眾用藥品質及合理定價。在管制部分，根據品質監測結果趨勢，二○一七到二○二一年的門診抗生素使用率，從百分之十點○三下降至百分之九點五二，其中常用抗生素喹諾酮及氨基糖苷類抗生素於基層診所的使用率，也由百分之○點八二下降至百分之○點五八，顯示整體門診抗生素使用獲得良好控制。在手術過程中不容易遭到感染的單純疝氣、甲狀腺手術、乳房切除手術等，原則上免用抗生素，但是近兩年此類清淨手術術後使用抗生素，超過三天的比率上升不少，李伯璋認為，因疫情導致非急迫性清淨手術案件減少，急迫性清淨手術案例比例就顯得上升。目前給付規定需使用第一線抗生素七十二小時，臨床感染醫師們呼籲，抗生素降階使用可減緩抗藥性，當病患發生感染會先投予廣效抗生素，檢測出對應細菌時，再改用窄效抗生素，並將多重用藥改為單一藥物。李伯璋認為，合理使用是控管抗藥性的關鍵，相關醫學會應整理共識，儘快提出治療指引，以利後續討論。
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2022-11-18 醫聲.醫聲要聞
專題｜超級細菌逼近 臨床缺抗生素彈藥 醫療支出年增10億元
免疫負債上門，好發於秋冬的呼吸道融合病毒（RSV）大爆發，台大醫院小兒感染科主治醫師暨台大感染症醫學會前理事長黃立民表示，新冠防疫措施鬆綁後，沒有受過免疫訓練的兒童們感染病例暴增，小病患擠在急診，門診肺炎的病患也住不進醫院，病房都已爆滿。繼發性感染也在蠢蠢欲動，突顯出長期以來抗生素選項的貧乏，增加治療難度。世界衛生組織（WHO）訂定每年11月18日到24日為世界抗生素認知宣傳周(World Antibiotic Awareness Week,WAAW)強調謹慎對待抗生素，呼籲展開跨部門合作，包含加強衛生設施、農場和食品行業相關場所的感染預防和控制；確保清潔飲用水、環境衛生及個人衛生以及疫苗的可及性；在食品和農業生產中推行最佳作法；盡量減少污染，確保妥善管理廢棄物和環境衛生。呼應世界衛生組織建議，每個國家應有各自的抗生素使用監測系統，國家衛生研究院自1998年建立台灣微生物抗藥性監測計畫（TSAR），國衛院感染與疫苗研究所副研究員郭書辰表示，根據長年追蹤發現，國內抗藥性細菌比例趨勢明顯上升，導致每年醫療支出增加10億元，增加5萬住院人日，死亡率也提高1.66倍。鮑氏不動桿菌抗藥性達九成 幾乎無藥可用郭書辰指出，目前最令醫界頭痛的細菌，是引發菌血症、泌尿道及皮膚感染的鮑氏不動桿菌，對後線碳青黴烯類抗生素的抗藥性已近九成，臨床上可使用的藥物寥寥無幾，嚴重影響病人預後。造成傷口感染、肺炎或骨髓炎的金黃色葡萄球菌則對甲氧苯青黴素有五成的抗藥性，其餘還有腸球菌、綠膿桿菌、腸桿菌科等棘手細菌，造成臨床極大壓力。抗生素是對付細菌感染最有效的武器，幾乎不可避免產生抗藥性，若病人感染具全抗藥性細菌，恐面臨無藥可用的困境。黃立民曾接治一名奮力抗癌的病童，因中央靜脈導管切口反覆感染，「皮膚上好殺的細菌都殺光了，留下最難對付的全抗細菌。」臨床上完全無抗生素可用，只能從一天注射四次抗生素，變成24小時打點滴，以維持體內抗生素濃度，奮鬥了數周後，病童最終仍因敗血症過世。抗藥性前哨戰：避免感染、慎用抗生素疾管署長周志浩說，抗藥性問題首重避免感染，導致細菌在人體突變產生抗藥性，最好的方法是做好防護措施，經歷過SARS、新冠疫情後，民眾勤洗手、接種疫苗、戴口罩的比例上升，有效減少微生物感染。醫院因多人聚集、病人身體弱，容易成為細菌繁殖、變種的溫床，郭書辰說，經過嚴重急性呼吸道症候群（SARS）洗禮，國內十分重視感染管制，不僅遵循疾管署訂定的品質指標，各醫療院所也增加感染科醫師。若因預防或治療細菌感染，也須妥善使用抗生素。周志浩說，很多醫院規定處方某些抗生素時，須經感染科醫師評估，確保使用的必須性及正確性，「若不能對症下藥，容易培養出抗藥性細菌。」他以結核病為例，指出若抗生素處方不當，或病人沒有服用確實，將產生多重抗藥性結核病，治療時間從6個月延長至2年，花費也從11萬增加到200萬，「個人和社會都要付出很沈重的代價。」健保署長李伯璋也表示，為避免醫師重複開立抗生素，健保署先以雲端藥歷共享機制、診間重複處方提示，方便醫師掌握病患用藥史，開藥後，健保署藉由大數據定期監測處方箋內容，精準審查不符規定的異常案件，讓抗生素使用回歸合理範圍。疾管署將推感控認證 醫籲加收感控成本目前給付規定需使用第一線抗生素72小時，使臨床感染醫師們呼籲，抗生素降階使用可以減緩抗藥性發生，當病患發生感染會先投予廣效抗生素，檢測出對應細菌時，再改用窄效抗生素，並將多重用藥改為單一藥物。李伯璋則認為，合理使用是控管抗藥性的關鍵，相關醫學會應整理共識，儘快提出治療指引，以利後續討論。有鑒於每個醫院感染控制水準不一，周志浩表示，疾管署實施感染管制與抗生素管理卓越計畫，透過母雞帶小雞的概念，由醫學中心建立制度典範，邀請中小型醫療院所參加訓練、輔導及稽核，藉此提升感染管制與抗生素抗藥性管理品質。他也透露，疾管署正考慮對於感染控制和抗生素管理良好的醫療院所給予認證，不僅鼓勵醫療院所，亦讓民眾知曉在哪間醫療院所感染到抗藥性細菌的機會低，選擇時更放心。感染管控成本是由醫院吸收，縱然感染科醫師在疫情期間大力協助防疫，感染科卻是前景黯淡，今年全國竟只有二十名醫學生選擇感染科。黃立民建議，比照韓國對中東呼吸綜合症（MERS）病患加收感染管控成本，「每人只加收十幾二十元，對整個醫院感染管控會有大幫助。」對決超級細菌 抗生素球路要多變台灣輝瑞總裁葉素秋提到抗藥性議題格外感慨，「我的爸爸就是因為多重抗藥性而辭世。」她以棒球比喻細菌與抗生素的對抗，她說，抗生素對付細菌的球路若沒有任何變化，球路將被細菌摸透，因此解決抗藥性的問題，變化多端的球路是必須的，彰顯抗生素多樣性的必要。根據統計，1950年代是抗生素研發的黃金年代，共有9種新機制抗生素問世，但1987年後，新藥運作機制與老藥大同小異，進入千禧年連改良老藥也沒有，導致細菌快速跟上改良速度，「現在抗生素使用一年就會出現抗藥性，10年後大部分抗生素效果明顯衰退。」近幾年，美國核可的9種抗生素，台灣僅引進其中2種，影響細菌性肺炎、成人複雜性腹腔內感染、囊狀纖維化等感染的治療。郭書辰分析，細菌感染不似高血壓、糖尿病終身使用同一種藥，須不斷換新藥，也不比癌症、免疫使用藥物人數多且久，加上抗生素的研發耗時又花錢，臨床用藥時間卻僅一到二周，新藥上市也會保留其作為後線使用，待專利期一過，學名藥上市競爭，因抗生素藥物的特殊生態，將導致藥廠不願研發新藥，逐漸造成抗生素新藥貧乏。不堪舊藥賠本賣 藥廠退出台灣市場另一方面，如何留住既有抗生素也是考驗。第一個被發現的抗生素盤尼西林，因廣泛使用而產生抗藥性，臨床僅剩治療梅毒的價值，再加上不堪健保價格連年調降，成本不敷進口，早已悄悄地退出台灣市場。1940年世界第一種抗生素便是輝瑞所研製，從研發到量產，幫助所有人都能使用，葉素秋說，輝瑞藥廠秉持使命至今，從未放棄研發抗生素。因抗生素研製的「無利可圖」，全世界的大型藥廠紛紛退出抗生素市場，突顯出鼓勵抗生素多樣性的層層困境。「藥廠再不採取行動，未來將無藥可醫。」葉素秋說，據美國食品藥物管理局（FDA）調查，1960年至2000年間，足足40年沒有任何新型抗生素問世；投入抗生素研發的藥廠，從1990年代的18家到2016年僅剩6家，少了三分之二。葉素秋說，抗生素必須要維持多樣性，才能幫助臨床醫師有多種武器可使用，故輝瑞積極「保住」15種生產的抗生素於台灣市場，「只要工廠願意供貨，就算在台灣賠錢，輝瑞也會保住抗生素的數目，因為這些藥物至少能拯救100多萬人的性命。」保障抗生素價格 新、舊藥缺一不可抗生素舊藥會逐年降低健保給付，黃立民認為，舊有抗生素應該保證價格，「不要砍太狠」，否則在管銷成本壓力下，藥廠不願在台灣上市，國內的抗生素藥物選項將越來越少。為了保持球路變化，葉素秋也指出，新抗生素好用，舊抗生素有最多的臨床經驗，「武器愈多，勝算愈大。」期望藉由新藥、舊藥輪番上陣，有效控制抗藥性。由於抗生素濫用將大幅增加抗藥性發生機率，葉素秋說，輝瑞除了持續研發抗生素外，也推廣抗生素的正確使用，繼續與相關醫學會合作，十二年間幫忙訓練三千多位醫師，推廣對抗藥性的認知。 鼓勵抗生素多樣性 健保參考國際核價面對感染病患的臨床需求，以及抗生素抗藥性管控的拉鋸，健保署透過鼓勵與管制措施雙管齊下，以維持國內抗生素藥物多樣性。李伯璋表示，過去新抗生素會參考舊抗生素價格，也就是以療程劑量比例法進行核價，但抗生素屬於老藥，過了專利期後，價格偏低，若新藥核價再依此為基準，將無法反應新藥價值，也不利新藥研發，故現在改參考國際藥價進行核價。「我們希望讓國內研發的藥品更具競爭力，能在國內、外取得好價錢。」李伯璋補充，經過初步計算後，若該藥在國內進行一定規模的臨床實驗，並進行藥物經濟學研究，最高可加算百分之十的健保核價；如果比核價參考品的療效更好、安全性高、更方便、研發兒童製劑，最高可加算百分之十五的健保核價。憂步上盤尼西林後塵 2策略留舊藥 健保署醫審及藥材組科長連恆榮指出，對於具有不可替代性，但因匯率或成本變動而不敷成本，影響民眾用藥權益的抗生素，衛福部有對應的藥價調升機制，廠商可以依照支付標準第三十五條，提出調高健保支付價格的建議，並進入健保藥物給付項目及支付標準擬訂會議討論。健保在調整已給付藥品的價格時，除了參考市場交易價格，亦會考量藥品的合理成本，保留一定比例不予調整，並且給予下限價格和整體調幅的保障，以確保民眾用藥品質及合理定價。跨部門合作 監測醫療、畜牧、食品抗藥性除了醫療用抗生素，畜牧用抗生素也是世界衛生組織關注的焦點之一。周志浩說，有時獸醫、農畜業會使用抗生素治療、預防疾病，或促進動物生長，因此疾管署跟農委會合作，推廣無抗飼養，研發非抗生素之飼料添加物、抗生素代替物質與動物疫苗，並推動合理使用抗生素及管制動物用抗生素販售量措施。目前國家衛生研究院針對醫院及社區、農委會針對動物、食藥署針對食品進行抗生素與抗藥性監測，「台灣比起其他國家算不錯。」周志浩說明，疾管署要求各醫院回報監測資料，並回饋其在相似等級醫院的排名，也會安排醫院評鑑、感染查核等，時時掌握抗藥性現況。根據健保署品質監測結果趨勢，2017年到2021的門診抗生素使用率，從10.03％下降至9.52％，其中常用抗生素喹諾酮及氨基糖苷類抗生素於基層診所的使用率，也由0.82％下降至0.58％，顯示整體門診抗生素使用獲得良好控制。在手術過程中不容易遭到感染的單純疝氣、甲狀腺手術、乳房切除手術等，原則上免用抗生素，但是近兩年此類清淨手術術後使用抗生素，超過三天的比例上升不少，李伯璋推測，應該與新冠疫情有關，因疫情導致非急迫性清淨手術案件減少，急迫性清淨手術案例比例就顯得上升。此外，葉素秋表示，全球已是地球村，不只病毒會跨國傳播，細菌也不會只在單一國家發生抗藥性，所以輝瑞二〇〇四年推出的「擎天神即時監測系統」，是這場細菌與人類的保衛戰中的利器。系統名字取自希臘扛宇宙重責的神話人物，其串連全球七十多國大型醫療院所，彙整菌株抗藥性消長情形，若監測到抗藥性趨勢，將能提早示警，讓台灣預先做準備。對於今年抗生素認知宣導週，世界衛生組織呼籲展開跨部門合作，周志浩表示，「全球都在面臨抗藥性問題的挑戰，重點是如何落實。」期望能透過醫院、藥局、畜牧業、藥廠各方努力，加速研發新抗生素、減少感染、謹慎使用抗生素、監測抗藥性趨勢，以保障病人安全。
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2022-11-18 焦點.元氣新聞
明年健保費率不調漲！ 薛瑞元證實安全準備金算起來夠
衛福部全民健保會明天將審議明年健保費率，衛福部長薛瑞元日前已表態不會調漲，仍將維持目前費率5.17%。薛瑞元今傍晚參加2022世界早產兒日6大樂園響應「1117一起讓愛轉動」點燈活動前受訪再度表態，明年健保費率將由健保會討論，健保安全準備金「算起來還夠」，會超過一個月，因此明天健保會討論結果，應該是明年暫不調漲。至於，部分負擔新制何時上路？薛瑞元說，部分負擔新制本來就已經公布，只是受疫情影響暫緩實施，「我想是早晚會做，是遲早的事。」健保署長李伯璋說，經過最新精算，主計總處將編列挹注健保240億元，加上基本工資調整，而部分負擔調整可望一年注入約99.9億元，讓明年健保安全準備金可以大於1個月，達1.05個月，而不調漲費率，但為健保永續經營、落實使用者付費精神，民眾從自己口袋掏出錢來的感受最深，部分負擔新制一定要上路。
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2022-11-17 癌症.大腸直腸癌
無痛大腸鏡和傳統大腸鏡有什麼差別？醫揭無痛麻醉風險在哪
依據108年衛福部的癌症登記報告，每十萬人當中有315.9人新發癌症，其中大腸癌佔42.9人（每十萬人），位居第一。男女發生率與排名具有差異，女性新發生大腸癌的比例為34.6人（每十萬人），排在第三，男性的比例則為52.3人（每十萬人），位居第一。按照110年衛福部的死因統計，每十萬人當中有220.1人因為惡性腫瘤死亡，連續40年佔據十大死因之首位，其中結腸、直腸和肛門癌佔了28.4人（每十萬人），為惡性腫瘤之第三名。男女之死亡率與排名相仿，女性因為結腸、直腸和肛門癌而死亡的比例為24.0人（每十萬人），男性的比例則為32.8人（每十萬人），皆居惡性腫瘤之第三名[1]。對於看起來如此窮凶惡極的大腸癌，台灣也發展出了一套篩檢策略，50-74歲的民眾兩年一次糞便潛血檢查，若結果為陽性，則建議至一般外科、大腸直腸外科，或是消化腸胃系等內科，進一步接受大腸鏡檢查。在過去的研究資料顯示，大腸鏡的檢查是必要的，除了診斷之外，也是早期腸癌治療的利器，糞便潛血篩檢為陽性，卻沒有接受大腸鏡確診的病人，大腸癌的死亡風險會增加6成4[2,3]，而且糞便篩檢陽性之後沒有接受大腸鏡檢，產生晚期、轉移大腸癌的機率也會越高！如何克服對大腸鏡檢查的恐懼這篇文章即是針對害怕得到大腸癌，卻也相同憂心疼痛的您。以下會介紹「無痛舒眠大腸鏡」的技術，並分為四個段落且一一講解：1. 傳統大腸鏡與無痛舒眠大腸鏡的差別2. 檢查過程中的工作團隊3. 無痛舒眠大腸鏡的風險4. 結語傳統的大腸鏡，是把一隻軟性、纖維製造、大概一隻食指粗(11-13mm)的內視鏡放入肛門，順著腸道一路向上，觀察直腸及整段大腸，包含乙狀結腸、升結腸、橫結腸、降結腸、迴盲瓣的變化，整個過程雖然大約半小時到一小時，但對許多人，尤其之前有接受過腹部手術（包括剖腹產）的人來說並不好忍受。另外，術前要進行清腸，不只飲食須盡量遵守「低渣飲食」、「低FODMAP飲食」的原則外，在術前一天開始使用瀉劑，才能避免不良清腸狀態影響判讀結果。那醫師會用什麼工具來衡量清腸狀態的好壞呢？常用的幾種評分標準[4]，都包含了腸腔中的餘糞、食物殘渣與水分，而且清腸狀態越差，瘜瘤偵測率（Adenoma detection rate, ADR）會越低[5]。它的定義是在所有接受大腸鏡檢查的病人當中，偵測到至少一顆息肉的病人比率。換個角度來說，清腸不佳的病人，在施作大腸鏡時，視線會有更多阻擋，讓醫師在檢查時必須更頻繁調整腸鏡的角度來執行檢查，對病人勢必會產生更多的不適感。這些狀況會導致內視鏡比較不容易深入、到達腸胃道近端的盲腸。由於檢查時如果遇到息肉或是病變，會根據狀況直接切除或取一小塊組織做切片檢測，因此少看到一部分的腸子，當然也會降低偵測到病變且處理的機率。無痛麻醉鏡檢進行方式工作團隊的分配，則是會在大腸鏡開始之前，由麻醉專科醫師或麻醉師給予適當的鎮靜止痛藥物，使得病人處於適當的全身麻醉深度，以進行內視鏡檢查。無痛舒眠大腸鏡的好處是，由於病人睡著了，就不會有前述描述的不適感，因此內視鏡醫師得以順暢深入鏡頭至近端腸胃道，例如上段提及的大腸末段、盲腸，能有效的避免在檢查的時候漏掉息肉，真正達到早期預防並處理的目標。然而，大腸鏡本身有健保給付，但麻醉藥物需要自費[6]。而麻醉藥物藥效過之後，可能會有一些噁心、想吐、頭暈的副作用，雖然大約一個小時內會消退，但是在這期間就要避免如駕駛交通工具、操作器械等需要精密控制的事情。因此想使用無痛麻醉來接受內視鏡檢查的人，務必請親友陪同、結束檢查時一同返家，儘量不要單獨離院，並且搭乘大眾交通工具返家。而這些檢查究竟是什麼人負責為病人進行呢？以無痛舒眠大腸鏡而言，主要由麻醉科醫師與內視鏡醫師共同負責。麻醉科醫師在術前會為病人進行麻醉評估，根據生理狀況與病情將病人分成六級，身體越正常級數越低，而無痛舒眠麻醉則要第二級，也就是有輕度單一系統疾病但控制良好之病患，日常生活不受影響，如高血壓控制良好，無任何併發症的人，或第二級以下才能使用[7]。另外，麻醉科醫師也會在麻醉過程當中，根據個人的生命徵象，如體溫、血壓、血氧、呼吸、心跳等指標，調整麻醉劑量，講求實時監測每位病人的安全。至於內視鏡醫師，則負責操作內視鏡，確認照到的影像當中是否有可疑病灶，需要進行進一步處置。近年來內視鏡操控技術的提升，大腸鏡已經慢慢從以前的雙人操作，也就是內視鏡醫師負責推進鏡頭與充氣，輔助另外一位負責調整內視鏡角度的技術員，改為單人操作，不僅檢查過程可以更加流暢，也可以減少許多不當檢查的副作用發生。無痛麻醉鏡檢風險風險的討論，我們要先了解大腸鏡術後常見的嚴重不良事件（Severe adverse event, SAE），包含出血、腸穿孔等。事實上，比起是否「進行無痛舒眠之麻醉」，更顯著決定是否發生不良事件的因素，其實是「是否有進行息肉切除」[8,9]，也就是說，如果某位病人大腸鏡看進去時，真的發現有息肉並進行切除，那事後若是發生出血或穿孔事件，那可能跟「切除息肉」這個動作更有關，而非此位病人是否有進行麻醉。另外，若病人本身就不適合麻醉，例如過去具有重大的心肺功能問題；或是懷疑急性的消化道出血問題與控制不良的慢性病等等，打從一開始，醫師就不會建議這樣的病人進行無痛舒眠大腸鏡，避免後續風險的產生。總而言之，若是曾經有接受過腹腔手術比較容易感受到檢查的不適感，經過麻醉與內視鏡醫師評估無相關風險後，可以考慮無痛舒眠，除了降低不適感與減緩恐懼之外，也能幫助醫師看到整套腸道，從而減少遺漏診斷的機率。比起選擇不同的操作方式，更重要的是找到合格、值得信賴的內視鏡專科醫師來操作麻醉及大腸鏡的過程，最後再次提醒，透過糞便潛血與大腸鏡檢查發現的早期癌症，存活率高達九成[10]，千萬不要因為害怕或逃避，而延遲了就醫獲得治療的機會！參考資料：1. 國健署癌症發生統計新聞稿2. 衛福部 - 篩檢陽性不做大腸鏡 死亡風險增加6成43. Zhang J, Chen G, Li Z, Zhang P, Li X, Gan D, Cao X, Du H, Zhang J, Zhang L, Ye Y. Colonoscopic screening is associated with reduced Colorectal Cancer incidence and mortality: a systematic review and meta-analysis. J Cancer 2020; 11(20):5953-5970. doi:10.7150/jca.46661.( https://www.jcancer.org/v11p5953.html )4. Aronchick Scale、Ottawa Bowel Preparation Scale、Boston Bowel Preparation Scale、Harefield Cleansing Scale、Chicago Bowel Preparation Scale5. Hassan C, Manning J, Álvarez González MA, Sharma P, Epstein M, Bisschops R. Improved detection of colorectal adenomas by high-quality colon cleansing. Endosc Int Open. 2020 Jul;8(7):E928-E937. doi: 10.1055/a-1167-1359. Epub 2020 Jun 16. PMID: 32676536; PMCID: PMC7359847.6. 衛福部中央健保署藥品給付標準7. Enestvedt BK, Eisen GM, Holub J, Lieberman DA. Is the American Society of Anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures? Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):464-71. doi: 10.1016/j.gie.2012.11.039. PMID: 23410699; PMCID: PMC3816502.8. Bielawska B, Hookey LC, Sutradhar R, Whitehead M, Xu J, Paszat LF, Rabeneck L, Tinmouth J. Anesthesia Assistance in Outpatient Colonoscopy and Risk of Aspiration Pneumonia, Bowel Perforation, and Splenic Injury. Gastroenterology. 2018 Jan;154(1):77-85.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2017.08.043. Epub 2017 Sep 1. PMID: 28865733.9. Rutter CM, Johnson E, Miglioretti DL, Mandelson MT, Inadomi J, Buist DS. Adverse events after screening and follow-up colonoscopy. Cancer Causes Control. 2012 Feb;23(2):289-96. doi: 10.1007/s10552-011-9878-5. Epub 2011 Nov 22. PMID: 22105578; PMCID: PMC3406732.10. Cardoso R, Guo F, Heisser T, De Schutter H, Van Damme N, Nilbert MC, Christensen J, Bouvier AM, Bouvier V, Launoy G, Woronoff AS, Cariou M, Robaszkiewicz M, Delafosse P, Poncet F, Walsh PM, Senore C, Rosso S, Lemmens VEPP, Elferink MAG, Tomšič S, Žagar T, Marques ALM, Marcos-Gragera R, Puigdemont M, Galceran J, Carulla M, Sánchez-Gil A, Chirlaque MD, Hoffmeister M, Brenner H. Overall and stage-specific survival of patients with screen-detected colorectal cancer in European countries: A population-based study in 9 countries. Lancet Reg Health Eur. 2022 Jul 6;21:100458. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100458. PMID: 35832063; PMCID: PMC9272368.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【盧柏文醫師】安睡下檢查、讓病患重獲新生的無痛舒眠麻醉大腸鏡】
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2022-11-16 醫聲.領袖開講
院長級真心話大冒險：交棒之際專訪國衛院兩任院長
新冠疫情近三年，國衛院推動快篩、疫苗、藥物研發等，是防疫最佳後盾，「安民心」是國衛院長梁賡義的核心理念。接任院長以來，梁賡義一直以任務導向推動國衛院為國家最高衛生智庫，如今將屆齡退休，行政院已核定現任副院長、中研院士司徒惠康接任。本報專訪兩任國衛院長，談國家最具公信力的研究單位，如何發揮整合的力量。國衛院是科學與政策、教育的橋梁，連結國內醫學研究單位和生技產業。過去癌症研究各自為政，梁賡義透過研究計畫，由國衛院主責開展深度整合，選定八個癌別，邀請所有醫學中心參與，擬定標準化流程。以血癌研究為例，台大和林口長庚是國內實力堅強的兩個隊伍，現在彼此合作，願意把珍貴的基因檢測樣本提供給對方驗證。「發揮槓桿的最大力量，就是國衛院最大的價值。」負責審查上述計畫的司徒惠康表示，台灣研究資源有限，互相合作才能更有影響力。國衛院大約只有150到160個研究計畫領導人，但台灣所有大學、醫院、研究人員都可申請國衛院研究計畫，國衛院於是整合各領域佼佼者，推動頂尖團隊合作。站在國家角度 找出迫切議題不只是整合，司徒惠康指出，國衛院站在國家角度，找出最重要、迫切，有前瞻性的議題，邀集國內專家一起找出最能發揮關鍵效益的研究方向。例如健保在慢性腎病和糖尿病的支出最高，國衛院邀請相關醫學會歷任理事長、具有影響力的意見領袖，一起討論哪些問題值得研究、哪些制度可以強化，一起訂出研究計畫申請條件。疫情以來，全國各醫院都有不少確診者的血液檢體。司徒惠康表示，2020年時的衛福部長陳時中就請國衛院召集會議，邀請各醫學中心感染科主任、胸腔科主任，訂出標準作業流程，各醫院也願意分享檢體，不但因為這是國家需要，更因為國衛院開放、中立，所以能夠整合。梁賡義表示，國衛院已在癌症、心血管、肥胖、神經學領域深耕，但對於增能、預防醫學、早期診斷，也擘畫藍圖；對於老年和兒少，去年也成立高齡醫學暨健康福祉研究中心，補足缺口；至於兒少，經費相對較少，但未來也希望成立研究中心。推Podcast 深耕在地科普教育國衛院也在科學和公眾間搭起橋梁，「聽說我們國衛院的Podcast是公部門收聽率最高的喔！」梁賡義表示，有鑒於現在訊息繁多，卻不盡正確，國衛院應善盡社會責任，所以推出Podcast頻道。國衛院近年也鼓勵研究人員開記者會，學習用大眾理解的語言說明研究成果，梁賡義鼓勵大家，科學家也要嘗試與社會對話。曾任陽明大學校長，梁賡義看重教育的價值，談起國衛院深耕在地科普教育，他說，國衛院座落苗栗，希望回饋當地，於是研究人員帶著儀器走訪偏鄉學校，也舉辦科學嘉年華、小論文等。苗栗的孩子們因此得到激勵與指導，還曾經拿下全國大獎，大家都很開心，「如果一千個學生裡有十幾位願意投入生命科學研究，我們就很滿足了。」梁賡義是「廣義估計公式」的設計者，早已享譽全球，在國衛院創院院長吳成文邀請下，捨棄美國優渥的薪水、學術環境，在SARS肆虐的2003年6月回台出任國衛院副院長。「當時想，自己在台灣出生、長大，能在台灣做點事情，感受很不一樣，這不是能用金錢量化的。」梁賡義回憶。兩任院長的真心話大冒險梁賡義曾「三顧茅廬」邀請時任國防醫學院少將校長的司徒惠康擔任國衛院副院長，終於在2018年等到他。兩任國衛院長淵源甚深，感情甚篤，究竟梁賡義與司徒惠康眼中的彼此是什麼模樣，以下的「真心話大冒險」可見分曉。Q1最欣賞對方的一件事？梁賡義：司徒副院長負責院內「聘審委員會」，國衛院是學術單位，研究人員的聘用、升等審查非常重要，他扮演把關的角色，做事腳踏實地，花很多精神，也非常盡責，深深感受到他用心良苦。司徒惠康：梁院長是無可救藥的理想主義者，只要設定好目標就全力以赴。看似困難的事情，帶著我們衝，例如建置疫苗二廠的經費高達卅億元，經院長不斷奔走，試著說服行政院高層、業界人士，終於取得資金來源。Q2共事期間歧見最大的一件事，如何取得共識？梁賡義：我們出身學界、教育界，很多理念、價值觀相似。一定有一些小隔閡，但討論後很容易達成共識。司徒惠康：近期唯一稍有意見不同，就是院內同仁調薪。我擔心調薪導致財務負擔過大，院長則認為應鼓勵同仁。後來拍板比照公職人員調薪4％，近年物價飛漲，年輕同仁確實需要經濟支持。至於經費來源，我們再去籌措、設法撙節。Q3請用歷史人物形容對方。梁賡義：我用「趙子龍」、「岳飛」來形容司徒副院長。趙子龍不惜單槍匹馬、血戰沙場，也要護送阿斗。司徒從小在花蓮長大，從基層做到國防醫學院校長，中間有太多人找他出任其他職務，他都為了國醫推辭；岳飛精忠報國，非常孝順，司徒與母親同住，盡力照顧母親。兩位歷史人物都有軍事背景，司徒正是一位儒將。司徒惠康：人有很多面向，我用兩個人來形容院長：「墨子」和「張良」。墨子主張科學實證以及兼愛、非攻，強調平等，院長對待基層與資深主管，一視同仁；還有張良的執行力和謀略，張良為推翻秦國、為父報仇，賣光家產找大力士暗殺秦王，雖未成功，但沒有放棄，後來跟著劉邦，成就漢朝霸業。
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2022-11-14 焦點.用藥停看聽
治偏頭痛藥不純物超標、主成分不足 逾107萬顆全回收
食藥署今發布兩款藥品第二級回收警訊，為「安成國際藥業股份有限公司」生產的「克癇膜衣錠」25毫克、100毫克兩款藥品。在安定試驗中發現主成分含量不足、不純物超標，因此廠商主動通報後，食藥署下令回收4批號、107萬7千顆，限期12月2日前完成作業。克癇膜衣錠主成分為TOPIRAMATE，主要用於成人及兩歲以上兒童局部癲癇或併有LENNOX-GASTAUT症候群之癲癇及原發性全身性強直陣攣癲癇的輔助治療，用於PARTIAL ONSET SEIZURE病患之單一藥物治療、預防偏頭痛。食藥署藥品組視察許芷瑀說明，「克癇膜衣錠」25毫克效期為4年、100毫克效期3年，廠商皆於第12個月的安定試驗中發現出主成分於規格，第36個月時又檢出主成分不合格外，不純物也超標。許芷瑀指出，「克癇膜衣錠」核准的主成分標準需在95%至105%，但安定試驗結果僅94%上下；不純物則分別檢出0.33%以及0.54%，皆超出標準0.25%，根據初步的調查，藥品內的不純物是在製程中降解產生，但主成分不足加上不純物超標，恐導致藥效受影響。許芷瑀表示，需回收的兩款藥物，其中「克癇膜衣錠」25毫克需回收「1904441、210466」兩批號，預計90萬3000顆；「克癇膜衣錠」100毫克回收「210467、210471」兩批號，預計17萬4000顆。「克癇膜衣錠」健保年申報用量，許芷瑀說，2021年分別有12萬顆以及32萬顆；同成份、同劑型藥品在市面上分別也有5張以及7張的替代性用藥。食藥署已要求廠商應於12月2日前完成回收作業，並應繳交回收成果報告書及後續預防矯正措施，同時請各醫療院所、藥商、藥局配合辦理回收作業，立即停止調劑、供應，倘對使用藥品有任何疑慮，應盡速回診與醫師討論，處方其他適當藥品。
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2022-11-14 名人.楊志良
楊志良╱年輕人不生 健保財源前景堪憂
醫療衛生體系是社會體系的一環，要談健保改革，必先了解台灣的總體社會環境，否則就是見樹不見林，無病呻吟。台灣幾乎是世界上青壯年人最不婚的國家，25至29歲未婚達80%以上，35至39歲還有38%以上。為什麼不婚呢？主要是女的不嫁？還是男的不娶？男不娶多於女不嫁包括本人所做研究在內，均發現男的不娶多於女的不嫁。台灣社會至今仍然認為男性應該是家庭生計的主要負擔者，所以男性沒有房就不敢娶。如今全台1148萬就業人口當中，246萬人，也就是21%，每月收入不到三萬，請問男性如何買房？女性如何生養？再者，近十年來，男性每年減少1%的精蟲，不能搖頭擺尾的比率年年增加；女性生殖能力依國健署報告，33歲以後就大幅衰退，男女兩性的生殖能力均是世界倒數第一。原因之一就是「毒食」危害，如今從總統至立委，大聲呼叫反萊豬、反核食，今日呢？還有被他國退貨的不合格食品，退貨後是都銷毀了，還是全民吃下肚？遲婚加上毒食，結果就是台灣每七對夫婦，就有一對不孕。台灣總生育率（即每名婦女一生平均生育數）為0.9，早已低於日本，每隔一代人口減少一半。政府為了選票及保住政權，不斷大內宣要抗中保台，根本是民粹，因為近年來每年生育數不過14、15萬，男性占一半只有7、8萬，全部當二年兵也不過16、17萬。若按照美方要求，台灣需要18萬軍人才勉強可以保台，那其他行業需要的男性人力要去哪裡找？綠營立委、大老們，有哪位的公子去應徵募兵？何不舉個例子給國人瞧瞧！台生育數每況愈下1950年至1982年，台灣每年生育數高達40餘萬人，1983至1997年降至30餘萬，1998年起降為20餘萬，之後每況愈下，2008年只剩十餘萬。然而光復初期出生者，已屆75歲；1957年出生者，今年已屆65歲。因為台灣公衛發達，死亡率低，這些早年出生的人口，絕大部分可存活至65歲以上，而65歲以上老人，每人每年醫療費用是非老人2.5倍。老年人口不斷增加人口結構呈倒三角形，不能貢獻社會反耗用社會資源的老年人口不斷增加，能夠支付健保費者逐漸減少；加上學校（包括醫事相關學校）逐漸招不到學生，醫事人員都沒了，皮之不存，毛將焉附？目前廣大醫事人員、各級學校教師、公務人員，這些社會中產階級，是最有能力成家、養育子女的一群，卻也是普遍最不願結婚的一群。因此某醫界大老與其批判健保，不如致力於鼓勵院內青壯年醫事人員結成佳偶，並推廣至所有社區的青壯年。此外，為提升年輕人的生殖能力，建議醫院餐飲全部改為生機飲食，甚至自己養育沒有萊劑及注射各種荷爾蒙、抗生素的豬隻。若非如此，奢言健保改革與永續，不論是保大不保小、增加部分負擔、減少浪費，都屬徒勞，健保必然終結。不出十年，有錢看病，沒錢等死，一滴血的故事必將重演。健保不死，只是凋零。
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2022-11-12 醫聲.領袖開講
院長講堂／教會醫院一待30多年！劉啓舉兼顧病人心靈，彰顯信仰力量
「身體得平安、心靈得喜樂、永生有指望，因信仰讓生命得以永恆。」這是台南新樓醫院院長劉啟舉送給病人的一句話，期待新樓醫院不僅治療疾病，更能兼顧病人的心靈，彰顯信仰的力量。新樓醫院是台灣第一間西醫醫院，1865年時由英國長老教會馬雅各醫師創建，二戰後醫院曾中斷開設，1985年重建，至今已有157年歷史。教會醫院 一待30多年劉啓舉是重建以來第5任院長，醫學院畢業後，在高雄醫學院完成麻醉科訓練，就進入新樓服務。他是馬來西亞砂拉越僑生，從小信仰基督教，他笑說，可能新樓與他太「match（契合）」，進來後就離不開，一晃眼已經30多年。「新樓最早是因為想要傳教而設立，醫療是一種工具。」一路看著新樓走過來的劉啓舉認為，既然是醫院就要把醫療做好，與信仰無關，走到現在，台南已不像早期缺乏醫療資源，但新樓就是因為信仰而特別，教會醫院就要做其他醫院不想做、做不到的，不以營利為目的，結合在信仰上志同道合的人，提升全面的醫療品質才是目標。做應做的事 未因虧損而倒新樓醫院分3期陸續興建，1994年先在醫療資源很缺乏的安南區成立診所，1997年在麻豆成立分院，在當地開設第一個心導管室，2006年在麻豆分院旁成立護理之家，兩者至今仍處於虧損狀態，但該投資的設備並沒有減少，「在主的引導下做工，必不讓我們欠缺」，醫院多年來做應該要做的事，沒有因為虧損而倒下去，仍然穩健成長。鼓勵付出 建「當責文化」2020年劉啓舉出任院長後，在醫院建立「當責文化」，請管理學老師為全院員工、甚至協力廠商，進行相關課程訓練。所謂「當責」，就是比負責再多一點，因為是教會醫院，要求每個人都替患者多設想一些、多做一些，不必想著利潤，但只要品質提升，利潤自然就跟著來。在疫情期間，醫院人手不足，劉啓舉鼓勵員工為疫情多付出一點，「你多做一點，就能讓別人輕鬆一點」，同舟共濟，順利度過疫情嚴峻的緊張期。接手長照 協助日間照護目前醫院也接手利潤不高的社區長照據點，利用各地教會的空間，針對失智長者協助家屬日間照護，另外在偏鄉醫療、海外偏遠地區的醫療傳道都不停歇，劉啓舉還計畫設立癌症醫療關懷中心，協助癌症末期患者安寧療護，未來希望能更集中資源，陪伴癌症患者走這一段艱難的路，「在恐懼中獲得安慰，就是信仰的力量」。養生祕訣／快走、打高球 養生靠老婆台南新樓醫院院長劉啓舉是麻醉科醫師，年輕時經常要值夜班，生活作息與常人不同；年紀大了，太太幫他養生，每天三餐均由營養師的太太負責，限制嚴格，晚上則與家人快走，偶爾還會和醫院同仁一起打小白球，規律的生活，就是他的元氣來源。每天晚餐後，劉啓舉會與太太、丈母娘一起到戶外快走，「她們腳程快，是真的在運動，我隨興多了」，他很喜歡這段與家人相處的時光，現在偶爾孩子也會加入，大家邊走邊聊天，給予他心靈上的滿足，不聊天的時候就用耳機聽講道，把這段時間當成心靈雞湯來餵養，沉澱白天紛雜的醫院事務，明天又能全力以赴。飲食保養上，全靠太太，他表示，太太原來的工作是貿易，孩子大了後，開始尋找其他的興趣，為了自己與家人的健康，特別讀了營養學，而且太太很會做菜，因此，每天三餐都固定回家吃飯，該吃什麼、分量多少，都由太太包辦，他全部照辦，「實在感謝太太的付出」。前任院長莊明雄任內，將高爾夫球帶進醫院，院內的高爾夫球隊20多年來都沒有中斷，劉啓舉因此接觸了高爾夫球，不僅同事間以球會友、聯絡彼此感情，從打小白球裡，他也領略到很多醫院管理上的哲學。一場18洞的球賽中，常會遇到很多困難、種種料想不到的狀況，劉啓舉認為，只能面對它、接受它、改變它、完成它，無論前一桿打得如何，都不必放在心上，只有活在當下、專心打好眼前這一球，才是最重要的。打球不僅是運動，也有助心靈成長。劉啟舉小檔案●年齡：64歲●專長：麻醉科●學歷：高雄醫學大學醫務管理碩士、台北醫學院學士●現職：新樓醫院院長、中華民國醫師公會全國聯合會監事、台南市醫師公會監事長、台南地方法院醫事類專家諮詢委員／醫療專業調解委員、南區健保署醫藥審查專家、長榮大學兼任助理教授部定講師●經歷：新樓醫院醫療副院長、醫務部部長、醫品室主任、急重症管理中心主任、開刀房主任、麻醉科主任、麻醉科醫師、高醫附設醫院麻醉科醫師給病人的一句話● 身體得平安、心靈得喜樂、永生有指望，因信仰讓生命得以永恆。
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2022-11-11 醫療.呼吸胸腔
喘、咳、痰長新冠？其實肺阻塞
自新冠肺炎疫情以來，許多康復者因為出現疲倦、胸悶、咳嗽、喘，擔心是長新冠後遺症，但其實可能是遭「肺阻塞（COPD）」纏身。專家表示，若「喘、咳、痰」症狀超過三周以上，尤其是高風險吸菸族，應盡快就醫檢查。「一般人的肺功能在25歲達到顛峰，若檢測未達標準，即為肺阻塞高風險族群之一。」台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長王鶴健說，近期有不少民眾因確診新冠康復後，症狀持續太久或變嚴重，就醫檢查才意外確診為肺阻塞，但這時肺功能通常多已嚴重受損，建議民眾在家可用「一分鐘登階」進行自我檢測，若無法於一分鐘內爬30階，宜盡快前往胸腔內科做進一步檢查。根據台灣健保資料庫顯示，肺阻塞病友急性惡化住院的死亡率為4%，年齡愈大及共病愈多的病友住院死亡率較高，出院後一年死亡率高達二成二。王鶴健說，肺阻塞好發於40歲以上族群，其中有很高比率的病友是因為吸菸所致，以及多在粉塵的工作環境裡，如木工、交通警察、消防員等，他們常覺得「喘、咳、痰」是老症狀，因而忽視其嚴重性。台灣胸腔暨重症加護醫學會公共事務組委員醫師蘇茂昌分享，一名63歲有氣喘史的林姓患者，菸齡超過40年，但未定期檢測肺功能，三年前在家因為喘到無法呼吸而來到門診，檢驗後直接匡列為嚴重型肺阻塞，在短時間內經歷了二次緊急插管，病況雖獲得控制，但肺功能早已失去泰半，若他能提早檢測，其實是可以避免此狀況。王鶴健呼籲，及早診斷、盡早治療是減緩肺阻塞惡化的關鍵，希望全民能培養正確的肺部保健觀念，並鼓勵高危險族群每年定期追蹤肺功能。
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2022-11-09 養生.保健食品瘋
美研究紅麴魚油6保健食品，降血脂效果不明顯！醫籲別埋頭苦吃，做1件事評估能否長期吃
想要降血脂，吃藥完勝大蒜、薑黃、紅麴等保健食品？美國心臟學會年會在芝加哥舉行，十一月六日發表的「SPORT （Supplements, Placebo or Rosuvastatin Study）」研究指出，包括紅麴在內的6種保健食品，跟安慰劑相比，降低密度脂蛋白（LDL）的效果並不明顯，但是降血脂藥物，可以降LDL數值達37.9%。心血管疾病患者透過藥物控制病情，也常使用保健食品護血管、降低俗稱「壞膽固醇」的LDL，但根據美國心臟學會年會發表上述研究，如果號稱有效的「保健食品」只有形同「安慰劑」的效果，是不是不如服用健保給付的醫師處方藥物？6種保健食品 降血脂效果未顯著新光醫院心臟內科主治醫師洪惠風接受元氣網採訪指出，這個研究提醒民眾，使用保健食品須評估是否達到預期效果，千萬不要「埋頭苦吃」。洪惠風在臉書貼文說明這個研究，他引用研究內容指出，「SPORT （Supplements, Placebo or Rosuvastatin Study）」研究共收199名健康個案，治療28天後分組，給予魚油、肉桂、大蒜、薑黃、植物固醇、紅麴等6種保健食品，還有人獲得降血脂藥物（rosuvastatin 5mg）、安慰劑，每組在30人之內。結果發現，與安慰劑相比，健康食品降低LDL效果不明顯，但降血脂藥物可降低LDL37.9%。不過，洪惠風也表示，上述6類保健食品，像魚油、肉桂等，並非完全用於降低LDL，但紅麴、植物固醇在過去其他研究發現可降低LDL。此次研究的原作者，希望能了解保健食品降低LDL的效果，但研究在統計學上並未達意義，包括補充食品內含成分不穩定、LDL降低幅度太小、收案人數太少等。使用1至2個月後抽血檢查，再決定能否長期食用洪惠風指出，市售不少保健食品標榜可以降血脂，實際效果不得而知，提醒民眾使用保健食品1至2個月後，可透過抽血檢查，確認降低LDL幅度是否達到期望標準，再決定要不要長期使用，有時個人體質不同，生成效果也有差異。他也提醒，相較健保給付的降血脂藥物每月約300元，保健食品的價格卻遠超越藥價，建議民眾斟酌選擇，「不要埋頭苦吃」。參考資料：‧Comparative Effects of Low-Dose Rosuvastatin, Placebo and Dietary Supplements on Lipids and Inflammatory Biomarkers. J Am Coll Cardiol.‧洪惠風臉書
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2022-11-09 醫療.皮膚
突發燒又長膿疱？ 美FDA核准全球首款新藥 全身型膿疱性乾癬患者急性發作有解
全身型膿疱性乾癬(Generalized Pustular Psoriasis , 簡稱GPP)是一種罕見且嚴重的乾癬，患者急性發作時全身出現膿疱合併發燒，嚴重者甚至有致命危機，但因治療困難，患者長期以來飽受反覆發作之苦。美國FDA日前批准百靈佳殷格翰（Boehringer Ingelheim）旗下的spesolimab藥物，可用於治療成人GPP，這是FDA核准用於GPP症的第一款藥物，為患者帶來曙光。反覆發作 嚴重可能致命GPP是慢性發炎性的皮膚疾病，由於嗜中性白血球（neeutrophil）增多，在皮膚中聚積形成膿疱，造成皮膚出現脫皮、紅斑以及廣泛的無菌膿皰，急性發作時會出現膿疱並合併嚴重全身型反應，包括發燒、發冷、疲勞、嚴重疼痛和灼傷感等。臨床顯示，GPP好發於40至59歲的成人與孩童，如果沒有及時治療，嚴重時可能引發心臟衰竭、腎衰竭及敗血症等危及生命的併發症，因此必須積極治療。此外，GPP的病程難以掌握，嚴重影響患者生活品質，病人每一至五年會至少因一次以上的發作而住院，住院時間約三到八天，即使經過治療，仍可能不斷發作，或持續存在並出現間歇性發作。但目前全身型膿疱乾癬並沒有很好的藥物可控制，臨床上大多使用傳統藥物做症狀治療，根據病人狀況有不同的選擇。>>認識更多全身型膿疱性乾癬spesolimab切斷致病途徑誘發全身型膿皰性乾癬的原因，部分來自先天性的IL-36RN基因出現突變，也有一些來自後天性的環境因子誘發，包括外傷、感染、藥物等。而關鍵的病理機制，則來自免疫系統中的「介白素IL-36」發炎途徑，患者本身的介白素IL-36細胞激素分泌過多或過度活化，導致全身性發炎反應，引發膿皰性乾癬百靈佳公司表示，靜脈注射型spesolimab是一種單株體藥物，可阻斷介白素IL-36受體過度活化的訊息傳遞途徑，進而無法驅動發炎反應，達到治療作用。該公司於2021年12月提出spesolimab的臨床二期試驗EFFISAYIL數據顯示， spesolimab在為期12周的試驗中達成主要療效指標（primary efficacy endpoint），54%參與試驗的患者使用該藥物後，膿疱明顯改善，更有43%的患者皮膚恢復到接近正常的狀態。EFFISAYIL共招募53名患者進行臨床試驗，多數患者試驗開始時膿皰情形嚴重，生活品質不佳。spesolimab的靜脈注射劑量為900-mg。在EFFISAYIL的整個療程中，藥物效果長，有效改善患者生活品質。在副作用方面，兩名患者出現藥物疹合併嗜伊紅血症及全身症狀，其他較常見的包括虛弱、疲勞、噁心和頭痛、嘔吐、尿道感染、輸液部位瘀傷等。台灣曾進行恩慈療法 成效不錯這項試驗結果已發表在新英格蘭醫學期刊《New England Journal of Medicine》上。百靈佳公司表示，spesolimab是首款美國FDA批准用於成人GPP的療法，目前沒有任何其他類似藥物可以治療GPP患者。包括歐盟在內的多個國家也正進行spesolimab的新藥申請審查。spesolimab之前曾獲我國食藥署核准在長庚、成大和台大醫院等醫學中心進行恩慈療法，從臨床實驗的數據來看，病人使用後，膿疱確實在短時間內獲得緩解。尤其一些正值青壯年的病人，使用後不久即重拾正常生活，回歸職場，工作和家庭都有如撥雲見日。【GPP治療最新資訊】>>>衛福部健保署已於2024年7月起，將新藥納入暫時性給付>>>延伸閱讀：滿身膿疱 突發高燒 全身型膿疱性乾癬 食藥署核准恩慈療法 急性發作可望有解📢GPP策展頁新上線📢GPP是什麼？我會遇見GPP嗎？遇見GPP會怎麼樣？我想對GPP病友說...👉最完整的全身型膿疱性乾癬GPP大公開別忘了在網頁中的加油站留下一些分享或鼓勵的話！【加入臉書社團】👉 GPP情報站［全身型膿疱性乾癬］👈慢病好日子創建專屬全身型膿疱性乾癬GPP的空間，是資訊站也是一個安全私密的討論區。📌提供GPP病友關於全身型膿疱性乾癬診斷，治療用藥及生活保養的完整資訊。📌最即時地分享新治療發展訊息，包含管理疾病、減少復發等趨勢時事。更希望病友面對身上的紅斑痕跡、脫皮，加上總是無預警復發的劇痛與高燒，還有再也不想回想的感染致命壓力時，不再感到孤單。
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2022-11-09 焦點.杏林．診間
醫病平台／三寶爺
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿，敘述在小鎮照顧兩位老病人，在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘，我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事，以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求，更能建議培育醫學系公費生的教育單位，鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑，默默行醫助人之典範的內心世界。延伸閱讀：醫病平台／類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係三寶爺，93歲，高高瘦瘦，喜歡騎單車在南部炙熱的陽光下，到田裡工作或到新港街面閒逛，皮膚被曬得黧黑，雙肩看似挑著一付人生重擔，背被壓得有點駝，但眼睛不時流露出不服輸的眼神；他罹患心律不整症，有時心跳太慢引起胸悶，心臟血液輸出不足而暈厥，長期在另一所醫院心臟科拿藥治療，只有小感冒或小外傷時才會到我診所，並不算是我的老病患。我跟他結緣，大約二年多前開始。2019年，在新港開業近40年的我，看到政府的長照2.0，只照顧能到據點，卻忽略行動不便獨居在家，但真正需要被照顧的長者，於是將本來作為苗圃，供新港文教基金會義工社區綠美化的綠園，改成「新港素園」，建構包括失能、失智老人、身心障礙及新住民等需求導向的社區照護據點。九年前，三寶爺的太太過世後獨居在家，在台中市大學當教授的二兒子，看到他心跳過慢引發胸悶愈來愈嚴重，加上聽力每況愈下，馬路上騎單車聽不見後面啦叭聲太危險，想申請外籍看護工，但是，三寶爺自認好手好腳，從小節省慣了，死也不肯，沒有辦法，上網找到新港素園，我才和三寶爺結此緣份。「新港素園」佔地大約400坪，類似喘息服務的照顧方式，以戶外活動為主，另外，附設養雞及自然農園，可在參與及懷舊中，活化記憶並體驗生命的樂趣；素園位處新港街面，走路、坐電動車或推輪椅皆可到，目前大約照護三十多位長者，最老的100歲，平均有83歲，坐輪椅者來約有七、八位。我之所以成立素園，是因為很多鄉下長者花錢掛健保門診時（比到藥房買感冒藥還貴）常常要求打針或吃藥，若沒有，好像白看了！既然如此，我想引進英國公醫體系「社會處方簽」的概念，針對藥物治療效果有限的疾病：像老化、失智、肌少症、失眠、焦慮、找不出原因的頭痛等等，多花點時間説服他們參與素園的活動，在團體內一起學習、運動、聊天、唱歌、繪畫中，產生「well-being」的感覺，其實是比「味素藥」更有療效。三寶爺住在街面外的村莊，距離素園十公里左右，自己騎腳踏車來回是不可能，又不願意花這筆交通費，最後由他兒子串連素園秘書謊稱政府會派車接送，才解決這問題。從此，三寶爺開始二年來，每天準時到素園「上課」的日子！由於素園的「同學」年紀相仿，臉部皺紋一樣，視、聴及手腳活動力彼此差不多，若帶的老師及陪伴的志工撒撒嬌，很快可以把老同學們圈在一起；但三寶爺的聽力實在太差，反應不來，一開始大部分時間都呆坐一旁；我發現了這癥結，請志工一對一幫忙，才慢慢跟上來。三寶爺參加過八二三炮戰，問他當時的戰況，他臉部本來低垂、縮在一起的皺紋及眉頭，一下子舒展開，眼睛也亮了起來，打開話匣子滔滔不絕地訴說當年的戰況，他總稱自己命大，沒有戰死，但也埋怨政府虧待他們這群真正用生命保護台灣的老兵。三寶爺的心臟跳動一直很不好，上課時偶而發作：四肢冰冷無力，嘴唇變黑，頭部垂下不動，志工很緊張通知我趕快去素園照顧，他總是說不要緊，我已服了藥，等等就會好；醫院醫師建議裝心臟節律器，但他總以為自己吉人天相，能活過八二三炮戰的人，當然不必為了一個小小心臓病再花孩子的錢；他也很能忍，在家跌倒摔斷腕關節，隔天照常「上課」，卻獨坐角落靜靜不動，沒有喊痛，也不吵別人，志工注意到情形不對通知我，發現腕關節已經骨折、腫脹且變形，才送醫院進一步治療。就這樣，在素園的二年多，是他太太過世後人生最自在的日子，每天早上11點左右我到素園和這群老同學打招呼時，大家有說有笑，三寶爺看到我還會主動跟我打招呼，若沒有話題，提到八二三炮戰，他馬上精神百倍。據他當教授的兒子後來回憶，這是三寶爺人生最快樂的一段時光。四個月前的早上，那天太陽比較大，起床後吃完早餐，照常和鄰居談笑，然後獨自到院子拔草，暈倒。發現時，已經沒有痛苦的離開世界了！算起來，三寶爺應該是第五位在「新港素園」「修課」到人生最後幾天的長輩！阿彌陀佛！
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2022-11-09 新冠肺炎.專家觀點
肝移植患者染疫服抗病毒藥險喪命 醫提醒5類人用藥易交互作用
日前台中慈濟醫院收治一名確診新冠肺炎的肝移植患者，在服用診所開立的抗病毒藥Paxlovid後，與抗排斥藥發生嚴重副作用。台灣移植醫學學會理事長吳麥斯指出，該藥會與多種藥物產生交互作用，需密切追蹤藥物濃度多達35類用藥，病人更應主動告知用藥史，醫師在開立口服抗病毒藥時，應先上雲端藥歷了解患者使用的藥物，才能避免憾事發生。服用抗病毒藥 產生副作用台灣每天仍有2至3萬名新冠肺炎確診個案，為了減少對醫療量能的衝擊，政府鼓勵民眾使用視訊看診、拿藥，但是遠端看診的醫師有可能不清楚患者原本的用藥情形，在開立口服抗病毒藥後，與原本使用的藥物產生交互作用，造成病人危及的狀況。這情形不只台中慈濟醫院出現，林口長庚藥劑部主任陳惠玉指出，日前也有新冠肺炎確診者在服用診所開立口服抗病毒藥Paxlovid後，產生藥物交互副作用緊急送急診的個案，這提醒醫師在開立口服抗病毒藥時，若患者本身有慢性病需要特別小心。醫師上雲端 了解患者用藥由於Paxlovid是身體中一種酶(CYP3A)的抑制劑，可能會增加經由這種酶代謝的藥物的血漿濃度，該藥禁止與10大類藥物使用，並與35類藥物會產生交互作用，健保署也列表提醒醫師。吳麥斯說，這些藥物種類很多，包括多種心臟血管用藥、抗癌藥、抗凝血藥、抗痙攣藥、抗痛風藥、HIV與C型肝炎等抗病毒劑、免疫抑制劑等等，因此，病人要主動提醒醫師自己的用藥資訊，但不能共用的藥物實在太多也記不住，最好的方法還是醫師得先上雲端藥歷，了解患者的用藥情形。五類患者用藥 易交互作用陳惠玉說，要醫師記住會交互作用的藥物也是辛苦，因此，在第一時間，林口長庚的處方箋系統就設下把關機制。民眾接觸最多的基層醫療院所，醫師或藥師更要上健保雲端系統，利用藥物管核表避免藥物間的交互作用。吳麥斯提醒，有五大類免疫功能低下的患者發生藥物交互作用的機會大，包括癌症病患、HIV感染者、服用免疫抑制藥物者、移植病患、透析病患等。雖然患者可經由調整藥物劑量，但以移植病人為例，要患者先暫時停止服藥恐怕不易，因此，就改開另一種口服抗病毒藥Molnupiravir，若用藥的過程，仍持續有症狀，也會考慮住院接受針劑瑞德西韋的治療。
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2022-11-09 焦點.生死議題
「一路好走是很棒的祝福！」手不能動的她用「眼控」一字字完成預立醫療
編按：疾病是一種失去，但也創造生命與愛的契機。小青女士罹患肌萎縮性脊隨側索硬化症（ALS，俗稱漸凍人），她與家人一同完成預立醫療決定，即使疾病令她的身體已無法自由移動，生活完全依賴他人，仍堅持以眼控滑鼠打字，一字一句寫下她的心情。2019年2月，我41歲，迎來人生最大的震撼—漸凍症。就是跟霍金一樣的那個漸凍症，全身逐漸癱瘓但意識清楚，最後不能說話、不能吃東西、呼吸衰竭而死亡的罕見疾病，俗稱漸凍人。目前尚無有效治療方法，世界各國統計平均存活時間都在3－5年之間，在照顧品質良好的狀況下，存活時間可以延長到十年以上……，這些網路上可以查到的訊息提醒我沒有太多好手好腳時間了。我花了兩三個月的時間在心裡把這件事消化一遍，才接受這真的發生在我身上，有一種「橫豎都是死，那更要把剩下的日子過得加倍幸福快樂」的決心。我在心裡把生命未完成的清單列出來，發現我沒什麼錢，所以不用擔心怎麼安排，省了一件事；我一向目光短淺，沒有什麼夢想，當然也就沒有未完成的問題，又省了一件事；想來想去我的清單裡最困難也最重要的是「人」。從小到大我都靠著樂觀幽默、善良、活潑風趣的個性在江湖上走跳，漸凍症是老天爺知道我的才華故意給我的功課，提前告訴我我的生命正逐漸衰弱、慢慢死去，讓我來得及和我最在意的人們好好道別並留下美好的回憶。我是醫療相關工作人員，工作的關係我有幸有很多機會陪伴病人和家屬走過治療的辛苦歷程，也包含走到生命最後一段路。對我來說死亡並不可怕，每個人都會有那一天，活著時候的感受才是更值得花心思的課題。我不在意能活多久，我要的是活得舒服、開心、有尊嚴，我害怕苟活更甚死亡。心裡有了明確的想法還不夠，我需要得到家人的認同，才能在最後告別的時刻讓每個人都沒有遺憾地覺得「這樣走了也好」。2020年9月，我接到高醫罕病個管師的通知，病人自主研究中心與罕見疾病基金會合作，補助全台罕病家庭預立醫療照護諮商，提供病友本人和2位親屬免費諮商。我很快地約了我老公、我姊姊和我兩個弟弟一起到高醫預立醫療照護諮商門診接受諮商。諮商的環境就像家裡的客廳一樣舒適輕鬆，家醫科吳建誼醫師透過投影片，有系統地跟我們介紹病主法與預立醫療的意義與實質的內涵。那些內容其實我都懂，也很符合我不想苟活的觀點，但當我知道自己很快要面臨這些抉擇時，我無法平心靜氣地和家人詳細陳述細節。透過諮商，我和家人一起把這個「每個人都可能遇到」的議題完整想一遍，總算有機會好好地聊聊彼此對生命的想法。那次諮商後，我們五個人都簽署了「預立醫療決定」，對我來說最大的收穫是我可以確定最重要的親人都了解我的心意，也一定會支持我的決定。漸凍症確診三年多，我和家人間慢慢有一個具體的共識，如果不能講話或是過得不開心了，就不要繼續延長無意義的生命。不怕死並不是想死，不能好好活的時候，一路好走其實是很棒的祝福。我希望我的兩個孩子長大以後回想媽媽最後這幾年的日子，可以會心一笑，心裡沒有遺憾，會記得他們的媽媽這一輩子過得很充實很開心，就算早早就離開也很精彩繽紛。而不是「媽媽最後那幾年躺在床上，什麼都做不了，好可憐，我們看她那樣也很心疼」之類的回憶。病主法通過也有一段時間了，即便像我這樣罹患存活時間有限的罕病的醫療人員，對於進行諮商這件事，仍然有種「事情還不到緊要關頭」的拖延心態，我很幸運在那時候有機會接受諮商。感謝病人自主研究中心、罕見疾病基金會與高醫的預立醫療照護諮商團隊的協助，讓我們及早在心裡面埋下病主觀念的種子，隨著時間的前進，在我們心中逐漸萌芽成一個明確篤定的信念──一路好走其實是很棒的祝福。何謂病人自主權利法？病人自主權利法是亞洲第一部維護病人善終自主權的專法，於108年1月6日開始實施，民眾可經由醫療照護諮商（ACP）簽署預立醫療決定（AD），並註記在健保卡，事先要求符合末期病人等五大狀況時，是否要撤除維生醫療或管灌餵食，或委由醫療委任代理人決定。預立醫療諮商要收費嗎？‧預立醫療諮商（ACP）：民眾可至提供預立醫療照護諮商的機構，進行預立醫療諮商，諮商參與者除本人，還須至少一名二等親內親屬陪同，若有指定醫療委任代理人也須找來一同接受諮商，經意願人同意的親屬也可參加。依據病主法，醫療委任代理人可以是家屬出任，但不能是意願人的受遺贈人、意願人遺體或器官指定受贈人、其他因意願人死亡而獲得利益的人，但意願人的繼承人除外。‧諮商要收費嗎？衛福部醫事司表示，諮商費用以小時為計算單位，每小時上限不超過3500元，並鼓勵全家一同前往。根據過去試辦計畫的經驗，每組諮商時間約在60分鐘至90分鐘，但若民眾提前做好功課、想清楚，到現場僅簽署，就能省下較多費用，衛福部也鼓勵醫療院所不要向諮商時間極短的民眾收費。須符合5臨床條件才可簽署「預立醫療決定」‧預立醫療決定（AD）：根據病主法，20歲以上且具完全行為能力，就能預立醫療決定，簽署後可隨時以書面撤回或變更。預立醫療決定的內容是考量未來面對生命末期、不可逆轉昏迷、永久植物人、失智程度極嚴重無法自理、或符合其他中央主管機關公告的重症時，要接受或拒絕維持生命治療或人工營養及流體餵養。‧適用五大特定臨床條件：1.末期病人2.處於不可逆轉的昏迷狀況3.永久植物人狀態4.極重度失智5.其他經中央主管機關公告疾病，包括多發性系統萎縮症、囊狀纖維化症、亨丁頓氏舞蹈症、脊髓小腦退化性動作協調障礙、脊髓性肌肉萎縮症、肌萎縮性側索硬化症、裘馨氏肌肉失養症、肢帶型肌失養症、Nemaline線狀肌肉病變、原發性肺動脈高壓及遺傳性表皮分解性水泡症等。
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2022-11-08 醫療.泌尿腎臟
「多囊腎」一人得病，全家都要做超音波檢查！長期有腰痛、血尿問題要當心
1名48歲男性是蛙人部隊退伍，十分注重養生，日前腹部明顯隆起，更因腰痛、高燒、血尿及血壓高看急診。腎臟超音波檢查發現，他的腎臟腫成3倍大，外觀宛如「一整串葡萄」，確診是多囊腎作祟，所幸投藥後症狀大幅緩解。亞洲大學附屬醫院腎臟科主任周哲毅說，患者到院時的「腎絲球過濾率」(腎功能分數)只有50分，同時合併有高血壓、蛋白尿等症狀，整顆腎臟已被7、8顆囊腫撐到約三倍大，確認是「自體顯性多囊性腎臟病」（簡稱多囊腎，也稱做葡萄腎）引起，若不盡快治療，恐會引發肝囊腫、顱內動脈瘤、腎衰竭、心臟瓣膜疾病等併發症。多囊腎是顯性遺傳疾病 一人得病，全家都要做超音波檢查他說，多囊腎是顯性遺傳疾病，患病機率約1/1000-2500左右，只要爸媽有一人得病，罹病機率就是50％。由於患者的腎臟會不停長出貌似水泡的「囊腫」，囊腫內則會充滿囊液，有時可能是清澈的純水尿液，也可能是出血或膿瘍，隨時可能會破裂造成感染，且這些不斷長大的囊腫也會持續損害腎臟功能，久而久之就會導致洗腎。周哲毅說，據統計，多囊腎患者未來約有1/4至1/2須接受洗腎，但因疾病進展十分緩慢，即使在胎兒期即存在，約末16至18歲時才會開始出現少量且小顆水泡。不過，年輕人常無感覺而錯過治療黃金時段，直到50至60歲時，逐漸因腰痛、腹痛、血尿、多尿、頭痛、高血壓、腸胃不適等原因就醫確診，讓許多剛步入中年的民眾面對難以接受的結果。他說，所幸目前健保已開始有條件給付治療多囊腎新藥，藉此抑制囊腫增長、減緩腎功能惡化速度，前述患者經緊急投藥後，症狀便大幅改善，且腎功能維持穩定，至於非健保給付範圍的腎友也能諮詢醫師意見，評估是否透過投藥延緩腎功能衰竭、減輕疼痛、血尿或尿路感染等症狀。周哲毅提醒，多囊腎患者的腎功能掉分比一般民眾來得快，也就是會更快進入洗腎，因此強烈建議「一人得病，全家都要做超音波檢查」，若本身長期有腰痛、血尿問題，不妨盡快到醫院就診檢查。
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