2018-11-13 新聞.健康知識+
莫名傷口紅腫是被蜘蛛咬傷？專家：超過85%是這原因
【文、圖／選自馬可孛羅《毒特物種》，作者克莉絲蒂．威爾科克斯】每年有數百萬人在醫師的診間出現，因為他們認為自己被蜘蛛咬了，而且出現大又滲出體液的傷口。大部分的人都不認得咬傷自己的蜘蛛。（如果確認是蜘蛛咬傷的傷口化膿變深，那麼就不難猜出是哪種蜘蛛咬的。遁蛛（recluse spider）──包括了褐遁蛛（brown recluse, Loxosceles reclusa）—有兩件事很有名：第一是牠們害羞，所以才叫做「遁」；第二是具有能造成嚴重壞疽的毒液。牠們噬咬所造成的傷口以及其他的症狀在醫學上有專有名詞，叫做遁蛛傷（loxoscelism）。相信我，別用這個詞當關鍵字上網搜圖。）遁蛛造成的傷口剛開始微不足道，只是注射毒液的口器在皮膚上刺的兩個小洞。傷口周圍的微血管會先收縮，然後慢慢流一點血，接著裂開。三個小時後，白血球來到傷口處，進到遭毒液注入的組織。這時皮膚開始腫脹、發癢與發炎。傷口中心開始出現藍色的疽傷，周圍是一圈白色（因為缺血），最外面是紅色，死亡的組織看起來像是牛的眼睛，非常痛。接著，那些紅色的部位慢慢轉變成紫色，然後是黑色而失去生機。有些案例中，這些死亡的部位會形成潰瘍，然後剝落，讓鮮紅的血肉暴露出來。醫學文獻用「液體化」描述這個過程，稱之為「液體化壞疽」（liquefactive necrosis）。雖然遁蛛的傷口會變大而且難看，但是會慢慢自行復原，有的時候需要皮膚移植。遁蛛傷也有可能影響全身，大約有百分之十六的案例中，傷口壞疽時會伴隨發燒、噁心、嘔吐、身體衰弱、貧血、昏迷。極少數的狀況下會死亡。西方醫學界在十九世紀末之前，完全沒注意到這些蜘蛛的咬傷會這般嚴重。最早對於咬傷造成壞疽的描述，出現在田納西州和堪薩斯州。到了二十世紀中期，人們知道許多遁蛛屬（Loxosceles）的種類會造成這樣的傷害。很快地，可怕咬傷的報導變得很常見，但是蛛傷如何治療最好，到現在依然缺乏共識。我們確實知道的是，組織損傷主要是由遁蛛毒液中的鞘磷脂酶D（sphingomyelinase D）造成的。把毒液中這種成分去除，就能把皮膚壞疽的毒性減少百分之九十到九十七。鞘磷脂酶D主要的作用是切斷在細胞膜上常見的鞘磷脂（sphingomyelin）。這種脂質被切斷之後的後續過程尚未完全了解，但結果很清楚：免疫系統大為活躍。我們會把免疫系統想成是身體的衛兵，能夠抵禦入侵者和討厭的傢伙，讓它們不要在身體裡搞事。然而很不幸地，人體的各種免疫細胞比較像是雇傭兵，它們願意為了身體而戰，倘若有適當的誘因，它們也可以輕易倒戈。鞘磷脂酶D就像是把一箱鈔票交給了免疫系統，要它隨意開火。免疫系統真的這樣做了，殺死了應該要保護的身體組織。有些蜘蛛的毒液也具備了鞘磷脂酶D的活性，包括六眼砂蛛（six-eyed sand spider,Sicarius hahni）。遁蛛屬和砂蛛屬是絲蛛科（Sicariidae）中唯二的屬，毫不意外毒液中有類似的成分。絲蛛科之外的蜘蛛就不同了。其他的蜘蛛，甚至是其他能分泌毒液的動物，都沒有這種能夠引起嚴重壞疽的酵素。牠們不僅在毒液中沒有這種酵素，而是在整個動物界中，除了絲蛛這個類群之外，目前已知的全都沒有這種酵素，不過在一些致病細菌中有。對於細菌毒素出現在蜘蛛身上的這個現象，科學家大為震驚，猜想可能是蜘蛛偷了細菌的基因來用，這個過程叫做平行基因轉移（horizontal gene transfer）。不過最近的遺傳分析已經確定，絲蛛是獨立演化出這種壞疽性酵素。當我們看到皮膚壞疽就會聯想到是被蜘蛛咬傷，其實那些傷口很少是由這類頑強的蜘蛛造成。只有少數蜘蛛的口器厲害到能穿過人類的皮膚、注入毒液。那些能這樣做的蜘蛛，又鮮少具備造成皮膚如此傷害的化學武器。世界上一些最危險的蜘蛛，例如美洲的黑寡婦或是澳洲的紅背蜘蛛（redback, Latrodectus hasselti），牠們注入毒液時產生的傷口幾乎都不嚴重。而且蜘蛛不喜歡咬人。尼爾森用他整屋子的蜘蛛做過實驗，發現黑寡婦只有在受到擠壓或是遭到死亡威脅時，才會咬人並且注射毒液。就算是具有「世界上最致命蜘蛛」稱號的雪梨漏斗網蜘蛛（Sydney funnel web spider, Atrax robustus），傷口也不會有什麼損傷。這種蜘蛛的毒液和紅背蜘蛛一樣，具有劇烈的神經毒素，能使獵物麻痺。所以和你想的不同，目前已知只有遁蛛那一類的蜘蛛，才會經常造成壞疽性咬傷。當患者說自己被蜘蛛咬了（不論他們是否真的看到自己被蜘蛛咬），而且皮膚上出現壞疽，那麼受害者和醫師通常會毫不猶豫地說那是被遁蛛咬傷。對於實際被遁蛛咬傷的研究結果，顯示出牠們的危險程度和一般人所想的大相逕庭。只有三分之一的咬傷會造成皮膚壞疽，也就是「壞疽性蜘蛛中毒」（necrotic arachnidism），遁蛛也是因為能造成這種狀況而廣為人知。不過，大部分的咬傷通常都不值一提，而且會自行痊癒。科學家並不確定為何有些咬傷會化膿，轉變成腐爛的傷口，受害者本身的健康狀況、被咬傷的部位，以及蜘蛛的大小和性別有關（雌性遁蛛毒液的強度是雄性的兩倍）等，可能都有影響。我們得清楚知道，牠們的名字中有「遁」這個字，不是沒有原因的。堪薩斯州有個家庭和兩千多隻遁蛛共同生活了多年，沒有人被咬傷過，後來覺得這潛在的威脅實在危險，最後才決定搬家。大部分被醫療專業人員照護到的「蜘蛛咬傷」，其實並不是蜘蛛咬傷。在一項研究中發現，只有不到百分之四是真正被蜘蛛咬傷，超過百分之八十五是細菌感染。除此之外，在認為自己被蜘蛛咬傷的人當中，有三成實際上是受到致命的抗藥性金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）感染。醫師指出，人們身上出現壞疽，通常誤認為是蜘蛛造成的，但元凶可能是泡疹、淋病、真菌感染、萊姆病（Lyme disease）、牛痘，甚至是炭疽。把這些感染誤認為是那些惡名昭彰的蜘蛛所造成，其實並不意外，因為細菌具備了類似能侵害皮膚的酵素。誤診可能會造成嚴重損失，甚至送上性命：由毒液造成的壞疽目前沒有好的療法，但是細菌感染往往可以治好，那些不易處理的細菌必須鑑定出種類，以免病人到最後死亡同時又沒有阻止這些抗藥性菌株散播。
