楊志良／借鑒健保 發展長照保險

隨著2016年總統大選投票日逼近，主要政黨在競選政策上的交鋒，也日益白熱化。國內高齡化社會的來臨，攸關數十萬家庭的長照政策，近日也因民進黨總統候選人蔡英文女士提出「長照十年2.0版」，而國民黨總統候選人朱立倫先生延續執政黨政策，力主開辦長期照顧保險，短兵相接，引起社會討論。

長照靠稅收 容易不穩定

「長照十年2.0版」主要是由政府投入公務預算，全力發展社區化長照服務，用最快速度把平價、普及的服務體系建構起來，實施初期預計用指定稅收300億元（以不動產交易稅、遺贈稅等項目為固定財源）加上公務預算30億元，做為穩定財源，視需要逐漸增加。

這樣的政策主張，對於普羅大眾，不必再額外繳納相關的稅、捐或費，在經濟景氣不佳的現在，非常具有票房的吸引力，但也潛藏著稅收易受經濟景氣影響而不穩定的隱憂。

回顧健保法的立法過程，曾有「保大病不保小病」的主張，在保險只給付大病的前提之下，整體保險經費規模相對較小，僅由政府、雇主等負擔保險費即足以支應，一般民眾可以不用繳交保險費；與當前的「長照十年2.0版」只補助特定失能者有限度的服務項目，有異曲同工之處。

保大不保小 窮人更吃虧

雖然保大不保小可達到民眾少繳費的優點，但對中低收入者卻造成就醫障礙，富人自認為每個病都是大病，需自掏腰包根本無所謂；而窮人反之，先都自認為是小病而不敢就醫，何況醫療是高度專業，民眾常不知道自己生什麼病，天下沒有完美的制度，優點與缺點才相隨，只好兩利相權取其重，為達到WHO的全民健康照護的目標（health care for all），這也是世界各先進國家幾乎大、小都保的理由，因此這樣的主張，當時並沒有通過。

全民健保開辦迄今，保險經費由開辦時2000餘億元成長到今日近6000億元的規模，奠定了醫療體系發展基礎，試想當年如果通過「保大病不保小病」的版本，相對較小的保險經費規模，是否足以造就今日醫療體系發展？

而今「長照十年2.0版」只補助特定失能者的制度規畫，未來是否能滿足民眾需求？是否能發展出符合需要的照顧資源，值得我們深思。

健保署牽線 縮短磨合期

目前，國內長照體系尚未發展成熟，亟待各界資源挹注，隨高齡化與少子化，長照需求日益增加，找尋穩定財源，用以擴充長照資源，刻不容緩。長照保險歷經多年規畫，決定參考全民健保經驗，以開辦長照保險作為籌措資金來源，預估開辦初期保險經費將有1100億元規模觀之，足以帶動長照體系、產業及照顧人力的快速發展，民眾更可以得到全面性的照顧。

我國健保成功經驗，享譽國際，採取單一保險人模式，被認為是成功主因之一。行政院已提出的「長期照顧保險法草案」，相當程度架構於現行健保制度上，德國、日本、韓國的長期照護保險亦莫不是建立在原有健保制度；且台灣民眾與民間單位多已熟悉健保運作，可以縮短制度磨合期，以健保署作為開辦長照保險的保險人，可發揮經驗傳承與資源共享的行政效益，更可以連結醫療體系與長照體系，具備完整的政策執行力，足以成功開辦長照保險。

長照 健保 高齡化 楊志良 醫師公衛

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