洪惠風／飲食、運動、體重中間目標與終極好處

美國國家衛生院從2001年開始，做了一個耗費鉅資，叫Look AHEAD（Action for Health in Diabetes）的生活型態研究，5145個第二型糖尿病的病人，平均追蹤了9.6年。它把病人分為兩組，介入組由營養師跟衛教師強力介入，把卡路里控制在每天1200到1800大卡間，脂肪含量小於30%，蛋白質大於15%，還要求時間大於每周175分鐘以上中度的體力活動；另外一組是對照組，給一般的飲食運動衛教。簡單的說，就是一組像軍隊般嚴格控制，另一組則是自我控管。

第一年結束時，介入組減了8.6%的體重，控制組則下降0.7%的體重，兩組間差了差不多8公斤，到了近10年後，介入組回升了4公斤，變成只差2.5%體重。兩組相比，介入組的血壓比較低，膽固醇比較低，血糖比較低，用藥也比較少。

但出乎大家意料之外的，是心臟病的死亡率、心血管疾病、還有中風的發生，兩組竟然一點差別都沒有！

而且這個研究還被認為就算繼續下去，也不可能得到更多資訊，多做無益，所以提前四年結束了。這個分兩次2006及2013發表在新英格蘭醫學雜誌上的研究結果，讓大家非常意外。

某種治療→數據改善→生命延長

中間目標（surrogate endpoint）可以縮短研究時間，很快獲得結論，但任何治療最終目標，是能減少疾病、延長生命。

若是數據改善（像是許多治療可以升高HDL，卻不能減少疾病），卻不能改善死亡率，甚至於會增加疾病時，這種治療方法就值得商榷。

1991年有篇CAST研究，那時知道心肌梗塞後心室期外收縮這種心律不整越嚴重的人死亡率越高，而某類藥物能大幅降低這類心律不整（中間目標達成），所以推論，這類藥物應該能降低死亡率。沒想到研究結果卻讓人大失所望，雖然心室期外收縮如願減少，用藥組的死亡率跟罹病率卻升高了。另一個例子，是有些減肥藥能降體重（中間目標），卻增加了死亡率與罹病率。

任何治療，能改善死亡率是最棒的，但最基本的要求，是不會增加死亡率，若中間數據有改善，但終極目標卻有危險的訊號時，就該特別小心，不該被中間數據的改善所迷惑。

低碳飲食能降低體重、血壓、血糖、血脂，但今年4月，美國國家健康營養調查NHANES研究正式發表，發現最低碳飲食組的心血管疾病、中風、癌症機會都比較高，同篇還有9篇46萬多人、追蹤16.1年的薈萃分析，也有類似結論。最有趣的，是發現不胖的人吃最低碳時的危險性增加48%，比肥胖者19%更高。當然，這些觀察性研究只能提出想法，不能告訴我們最後的答案，但對照近年美、日、台三位知名低碳教主因不同原因英年早逝，這些訊號值得我們提高警覺。

到達肥胖等級BMI（身體質量指數，公斤體重／米身高平方）大於30的人，每升高5Kg／M2的體重，會升高百分之三十的死亡率及心血管疾病的機會，薈萃分析的資料也告訴我們，只要能減重7公斤，心臟病危險就能下降58%。瑞典有一篇叫做SOS追蹤了13.3年的研究發現，若使用胃繞道術幫糖尿病的病人減肥的話，心臟病的發生率可以大幅下降。

理論上，減輕體重應該能減少心臟病發作，沒想到這些研究卻給了我們混亂不一致的答案。最重要的，是這些研究告訴我們，中間目標的達成，未必能帶給我們預期的終極好處。

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醫師公衛