2022-01-28 新聞.杏林．診間
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2022-01-26 新聞.杏林．診間
醫病平台／9歲癲癇發作，長期與之共處 因家人而變勇敢，發現自己能有幫助別人的能力！
【編者按】醫病平台一直希望用一週三篇相同主題文章的方式呈現，但有時候無法完全吻合相同主題，以致無法即時刊登，對作者很抱歉。本週謹以照顧者與病人的文章，讓大家了解機構與病人在不同狀況下的遭遇，以及克服困難的歷程。我今年30歲，這麼多年以來，與癲癇的因緣我學習到很多，想把收穫寫出來分享，也再次感謝一直以來幫助我的醫師。疾病之始 我第一次癲癇發作是在九歲的暑假，跟媽媽去美國遊玩的時候，假期的一天晚上我沒有預警的癲癇大發作，在這之前我們對疾病真實發生時的狀況一無所知，沒有專業的知識遑論緊急處理的經驗，可想而知的是我媽媽嚇壞了，反倒是我懵懵懂懂醒來時覺得人怎麼在醫院且頭痛欲裂。當天晚上做了一堆檢查，檢查結果因為醫生說的是英語及年紀小，幾乎甚麼都不記得了，只記得花了約20萬台幣的醫療費用。 回到台灣開始接受專業的治療，從發現患有癲癇，學會正視癲癇、進而了解癲癇的醫學知識，也面對社會對於癲癇的未知，或許曾經猶疑，然而終將找到自己與癲癇相伴的長遠默契，很謝謝我的醫生讓我了解癲癇，回首來時路、我居然成為一個能寫出來分享勇氣的人。準時吃藥、詳實紀錄 或許很難想像，對於我的癲癇病況病史，從小到大媽媽早已累績滿滿鉅細靡遺的筆記，更是如此教導我：面對自己的身體狀況，當然必須比別人更負責了解自己。我們判斷不會有醫生準確，所以我們不必妄自揣測；不過我們詳實的記錄或許會在醫師問診時，提供更細微的細節使之不被漏掉。不管是癲癇發作時的時間，或前幾天的生活作息，亦或是藥物帶來的改變（我不會想成是副作用，因為我不是醫生）。 因為這些想法及行動，所以我獲得的資訊是確實的。我從每天記錄吃藥時間，到發展出自律性的吃藥。忘記吃藥的機率極低，更從不對醫生隱瞞，而是尋求該怎麼應對。我想我對自己越誠實，越對癲癇的病情診斷醫治而有幫助。我並非祈求或一味的希望癲癇更除，而是找到一個與醫生治療有默契的平衡點。正向的我 上大學時，從台北搬到台中念書，家人擔心我住外面很危險，雖然我內心不以為意，甚至直接對家人說：「我們是很多人住一起，不是一個人。」不過靜下心來，好像覺得我應該怎麼正式且正確地介紹癲癇，我請了我的醫生，他幫我寫封給室友的信，讓我能邏輯清楚的講給室友聽。 鼓起勇起對初次見面的大學室友說：「我有癲癇，請幫我留意我的狀況。」對我來說再自然也不過了，不是因為我輕忽這件事，相反的，我比大多數的人都知道這件事情的重要性，所以我選擇很平和地說出正確的事實，我不擔心新室友不理解，我只審視我沒有更正確的傳達癲癇的知識。父母擔心 好友關心 醫師用心 因為癲癇，應該要找到世界上的善意，觀察其他人如何面對不了解的事物、學習如何應對，癲癇會遭到誤解，可是不能是病人自己誤解。有時候想一想，父母親擔心的不只是身體健康，而是身心健康：朋友好奇的不是癲癇的發作，而是如何體貼有癲癇的我們：醫生努力的不只是治療，而是理解及陪伴我們。心念一轉有癲癇這疾病一點也不可怕。因為家人，我變得勇敢 家人給你無比的愛，我媽媽每天比我還擔心及重視癲癇患者必須遵守的原則，我必須設法讓家人不擔心。 成長過程中總是會碰到不理解的人：誇張誤解、恐懼型的過度關心、語言中軟釘子的拒絕、或被大驚小怪的宣告、亦或被同學揶揄，族繁不及備載，我因為心中存在一個愛我的人撐起的保護傘，因此面對這些外在壓力我都微笑帶過。成長過程中也會面臨不少選擇：我沒有參加國中畢業旅行，我沒有隨意地住在朋友家夜不歸宿，或許少了一些當下的玩樂機會，但卻不應該選擇少掉健康。這些選擇及應對我從不說，也不必說，因為我從不讓這些問題真正困擾我，學會勇敢能照顧好我自己，才有保護所愛的能力。這很重要，也是我過得快樂的原因，分享這樣的種子給同樣癲癇的病友。認識同樣癲癇的病人，我學會了該怎麼面對社會的眼光 曾有個機會是在10歲時參加夏令營，參與者有癲癇病友、照顧病友的家人、專業治療的醫師及救國團的大哥哥大姊姊們。 在癲癇疾病中扮演不同角色的人、透過夏令營活動以輕鬆的角度彼此閒聊嬉鬧。尤其能讓因為癲癇而影響家庭生活的照顧者們好好享受出遊的樂趣，一個優質的自然環境場域，快樂的時光在寬敞建築裡發生。在這裡，我認識了很多同樣患有癲癇的朋友，我們除了癲癇發作程度不同以及患病病因不同外，沒有甚麼不一樣。 對於我而言，印象最清晰的不是玩樂，而是醫生寵愛的眼神以及帶團康大哥哥大姊姊溫暖的笑容。我感受到社會的善意及人與人之間的愛。 在2001年，班上有一位身心障礙的同學，他早上在資源班學習，下午則和普通班同學一起上課，然而他因為與多數人不同、同學不太跟他玩，只在偶而發出奇怪聲響時被大家注意。有一天他突然口吐白沫的倒下，即刻間：少數同學跑去找老師，多數嚇壞了不知道該怎麼辦；我也愣住了，不過隨即反應過來原來是我碰到別人癲癇大發作，立即做了最基本的照顧。這是我夏令營以外第一次碰到身邊的人發作。每當回想起這件事時，總覺得其實幸運的是我，我發現自己能夠有幫助別人的能力 我不害怕癲癇發作，我也不會因為旁人不了解癲癇、看到時驚慌失措，而產生不舒服情緒，我學會很鎮定的移除發作時周遭危險物品，避免癲癇發作者受到傷害，且在他身邊守護紀錄時間及症狀。長大了，能在工作中回饋照顧我的醫院，我覺得無比榮幸 我是一個喜歡植物，也樂於分享的人，慢慢地因為興趣發展成職業，終於有一天，我找到一個機會能夠回饋，回饋在成長過程中那麼多的貴人以及那麼多的愛。一直以來醫院就像我的家，有次回診時注意到一面空白的牆，我堅定地告訴我自己，這是我的機會，並不是賺錢的機會而是回饋的機會，後來我打造了全台第一座以蕨類為主題的垂直綠化工程。 我沒有特別告訴客戶或業主我是癲癇病患，我不覺得我需要告訴他們；我不怕別人問我，我認可我自己的專業；我正視我的疾病，我不以癲癇為特例或訴求改變我的工作，尤其是我知道有不少病患在面對癲癇與工作之間的掙扎，我很幸運，我審視我自己所擁有的專業，默默地做我能改變醫療環境的空間。 一直以來我綠化工程的工作總是找機會把目標放在各個醫療環境裡，做過醫院的庭園維護、醫美陽台、健檢中心、醫院頂樓花園以及醫院托老中心的園藝治療。我很開心有一天我有能力貢獻自己，儘管微小，但若能讓下一個來看病的人有那一抹放鬆的微笑，我就心滿意足了。一個吃得好、睡得好、玩得好的生活習慣 我跟我家人說，我從來不覺得我得到的是癲癇，我是得到一個吃得好、睡得好、玩得好的生活習慣。我不太喝可樂、少喝咖啡；我不太熬夜、夜唱及夜遊；我不太玩雲霄飛車、那些讓自己筋疲力盡的活動，當然、我是說我「不太做」不是說我沒有做過，只是如同我每次告訴我自己的，一般人三天三夜不睡覺徹夜狂歡也會引發癲癇，我比他們更敏感，我了解自己，所以我如果筋疲力盡，我一定要有比一般人想像中更紮實的睡眠品質以及更完整的休息。我想照顧好我自己，才有保護所愛的能力。
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2022-01-21 新聞.杏林．診間
醫病平台／使我領悟到「淡定從容」與「真誠道歉」的病人
【編者按】這是我們第二次以「教我人生的病人」為主題，由三位不同專業的醫師（精神科、復建科、神經科）回憶過去所看過的病人如何拓寬了他們的人生經驗。希望由他們的分享，不只醫療團隊可以更深入地了解醫者可以由病人端學到人生的新經驗，更希望社會大眾（包括病人與家屬）可以更了解醫師端的內心世界，透過醫病雙方的彼此了解而改善醫病關係。誠如我們第一次這系列刊出時所說的，我們期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出。一位我初到美國讓我感到震撼的病人因為這是來自四十幾年前的往事，我已經不記得這病人的許多細節，但他給我的印象迄今仍然無法忘懷。這是我第一年到美國開始接受明尼蘇達大學醫院神經內科住院醫師訓練時，碰到的一位參加過越戰的三十幾歲退伍軍人。他因為癲癇發作而發現腦瘤，住進明尼亞波里斯榮民醫院。想不到住院的慣例胸部X光發現肺癌，並且還發現有骨頭轉移，因此很可能引起癲癇的腦瘤是肺癌的腦轉移。當時因為自己的口音以及對美國人的俚語不熟，對英文表達與瞭解能力不夠而倍感溝通的困難，尤其是碰到這種個案，一方面希望能詳盡告訴病人實情，但另一方面又不願意讓病人太驚嚇，費了九牛二虎之力我終於把這噩耗婉轉地傳達給他。想不到對方聽完我的解釋之後，只是面無表情地看著我，好像沒有聽懂我所說的事實，他回應的第一句話竟然是「but it could be worse, right? 」（「但還有可能比這更糟的，是嗎？」）我當時的直覺是他是不是沒聽懂我的話，而想要再重複解釋一次，想不到他又補了一句，「相信以你的經驗，你一定看過比我這情形更嚴重的病人吧！我的意思是說，至少我比起有些人，還算是幸運吧！」然後他要求我實話實說，告訴他這種病情在治療上有希望痊癒否，並要我告訴他一般這種程度的病人還有多少日子可以活。我到現在我還記得我當時感受到的震撼。這個人怎麼能夠如此淡定從容呢？ 我當時甚至想到：「會不會是腦瘤影響到他的判斷？」之後的幾個星期以及出院後又再住院直到幾個月後過世之間，透過我與他的接觸，才使我真的體驗到這位從小獨立自主、多年的戎馬生涯使他生死度外，相形之下我這剛剛踏上異鄉的醫師，還一直擔心以爲自己因為語言溝通困難，未能讓他清楚了解他的病情。之後在他多次住院期間與他建立了不錯的關係，他與我分享不少他經歷過的大風大浪，而且因為他一直沒結過婚，獨來獨往的性格使他一直到生命終點，還是無所牽掛、十分鎮定。他對於各種治療未能控制病情的事實都能平靜瀟灑地接受，我沒有看到震驚、憂鬱、呼天搶地、怨天尤人。由於這是發生於我初到美國才幾個月的時候，有一陣子我還誤以爲美國人與我在台灣的病人有這麼大的不同。他的人生觀給了我非常珍貴的臨床經驗，使我體驗到「我們要對病人告知病情時，固然要體貼病人可能引起的心理反應，但我們也不能隱滿實情，使病人因為不了解實情，而未能做出對自己最好的決定」。更重要的是透過這病人，我親眼見證到一位病人由於洞悉病情而能夠安排自己的將來，雖然他沒有機會看到醫療的奇蹟，但相對於一般癌末病人所受到的身心折磨，他似乎以「淡定從容」的態度，使他的最後日子活得更平靜更有尊嚴。這也幫忙了我幾十年後由於各種因緣際會，落腳於癌症醫院時，我會以這病人的「淡定從容」的人生態度鼓勵病人、家屬，並且與醫學生、年輕醫師分享這病人所教我的人生態度。醫師的真誠道歉可以產生溫馨的醫病關係這是快三十年前的事，但這難忘的病人與家屬給我的溫馨還是有如昨日一般的清新。這是一位快三十歲的年輕病人，因為癲癇曾經自暴自棄，後來在我的鼓勵下開始按時吃藥，並且找到職業開始正常上班。但他的癲癇還是無法完全控制，表示希望能夠接受開刀治療。為了評估他的癲癇發作是否為「部分型癲癇」，而且癲癇發作是否都來自大腦的同一個部位，並且可以證明發作的部位並非主宰重要的腦功能，如果開刀切除的話，不會影響他的語言、記憶、運動、感覺、視野等。如果符合這些條件的話，我們就有可能考慮以開刀治療他的「頑固型癲癇」。所以我們第一步就是安排他住院接受「持續閉路電視與腦波監測」，希望能夠紀錄癲癇發作時的腦波變化，看出癲癇不正常放電來自大腦的哪個部位。但事與願違，病人住院一星期內居然一次發作也沒有，在不得已的情況下，我們只好冒險減藥希冀能夠誘發癲癇發作。想不到當我們記錄到三次發作後，我們還來不及恢復住院之前的抗癲癇藥劑量時，病人居然癲癇次數急速激增，而進入「癲癇重積狀態」的緊急狀態。最後我們不得不採用全身麻醉的方式，將腦波活動壓到最低狀態，持續這種狀態一段時間，而後慢慢減輕麻醉藥及調高抗癲癇藥，最後病人才會慢慢清醒過來。這種治療是要在加護病房並全程以腦波監測的情形下進行。由於病情的急轉直下，不管住院前我與他本人及其父母解釋得多清楚，但在這種情形下，他的父母一改以往非常親切有禮的態度，開始對我惡言相向，說我不應該告訴病人有可能以外科手術根除癲癇的希望，使他無法安於當時已經不再每天發作好幾次且可以找到工作的現狀。這段時間裡，我一直都以「自知理虧」的態度接受他們的嚴厲指責，同時也知道雖然之前我們都有盡到告知的一切，但我也沒有料到當我們在記錄到足夠的癲癇發作的腦電圖之後，恢復他本來的劑量還來不及發揮作用，他就進入這種癲癇連續發作的緊急狀態。我坦然告訴他們，我也是為人父母，可以完全了解他們此時的心情，但我需要指出他目前之所以完全不省人事，是因為我們是以「全身麻醉」讓他的正常腦波與癲癇不正常腦波「全部停擺」。只要我們能夠讓他的腦子完全休息一陣子之後，我們會慢慢減少麻醉藥的劑量，同時抗癲癇藥的血中濃度也會慢慢達標，我們有希望看到他清醒過來而癲癇不再持續。在他恢復知覺之前，我每天都要聽他母親哭訴我的不是，而他父親有時也會加入，但有時在母親對我惡言相向時，他卻會拉拉他太太的手或拍拍她的肩膀，暗示她「適可而止」。這種夫妻真誠的互動，我看在心裡也十分難過，但當時我唯一能夠做的就是「真誠的道歉」，並衷心希望他清醒過來後一切如常。這樣子他在加護病房昏迷了一星期之後，我們終於看到他慢慢清醒過來，而腦波也不再呈現癲癇發作。終於病人眼睛睜開，想不到他看到我與他父母的第一句話竟然是：「我肚子好餓，我可以吃東西嗎？」我告訴他，他剛從好幾天的全身麻醉醒過來，吃東西最怕嗆到，引起吸入性肺炎，如果明天都沒問題，我們一定可以讓他恢復進食。我問他：「你現在最想吃的是什麼？」想不到他的回答竟然是「甜甜圈」，一時加護病房傳出好久沒有的歡呼聲。隔天早上我開車快到大學醫院時，不自主地把車開入醫院旁大家最喜歡的早餐店，買了一大包的甜甜圈。這時病人已經轉回普通病房，並開始正常進食。他父母看到我手上的一大包甜甜圈，就對病人大喊：「你看賴醫師給你帶來了什麼禮物！」接著是病人大快朵頤之後的一句話：「這是我一生吃過最好吃的甜甜圈」。他母親淚流滿面地伸出雙手與我擁抱：「對不起，請原諒我這幾天對你言語上的不禮貌。」而病人的父親也以十分親善的眼光凝視我，這是我一生永遠無法忘懷的鏡頭。現在我終於有機會寫出了我對這兩位教我人生，令我難忘的病人與家屬的懷念。雖然這已是陳年往事，但此時的我卻淚眼盈眶，不能自已。我忍不住要慶幸自己選對了醫師這志業，使我有機會擁有一般人無法體會的人生經驗，這條路有甘有苦，但我享受到有意義的人生。
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2022-01-19 新聞.杏林．診間
醫病平台／因親人患有遺傳性小腦萎縮症而成立病友協會，讓病友們認識這個疾病！
【編者按】這是我們第二次以「教我人生的病人」為主題，由三位不同專業的醫師（精神科、復建科、神經科）回憶過去所看過的病人如何拓寬了他們的人生經驗。希望由他們的分享，不只醫療團隊可以更深入地了解醫者可以由病人端學到人生的新經驗，更希望社會大眾（包括病人與家屬）可以更了解醫師端的內心世界，透過醫病雙方的彼此了解而改善醫病關係。誠如我們第一次這系列刊出時所說的，我們期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出。我在台大醫院復健科擔任第三年住院醫師的時候（1983年），42歲的大表哥因為走路搖搖擺擺來到台大醫院就診，神經內科張揚全教授診斷是體染色體顯性遺傳的小腦萎縮症。當時只知舅舅和表哥兩人得病，母親和六個姊妹家人都沒有人有此疾病。我潛意識裡洗腦自己，會不會外婆只把疾病傳給兒子。張教授在中央走廊遇見我，常常開玩笑的要我走tendem gait（兩腳交錯走在一條直線上，一種平衡測試）給他看，我輕鬆的和他開玩笑，不覺得有壓力。現在回想起來，是輕率的醫師對上了天真的病人家屬。數年後，我聽母親說表哥交代他兒子：「我們身體跟人家不一樣，你不用出國留學，在國內念個碩士就好了。」那個時代，基因的篩檢技術還沒有發展出來。我覺得表哥太悲觀了，外甥仍有二分之一的機會沒有得病啊！即使得到遺傳，通常三、四十歲才發病，趁年輕時深造，未來不是更有保障嗎？這位外甥後來在台灣念完博士，任教於某大學，不婚，已發病。我以寫鼓勵信給外甥的形式述說這個故事，投稿在中山醫學大學附設醫院的刊物上，被記者陳于嫣小姐轉載在聯合報上。隔日有位朱穗萍小姐打電話到我辦公室，提到她母親因為行動不便臥床數年後自殺往生，她是長姊，下面六個弟弟妹妹中已經有三人得到相同的症狀。她發現我在報紙上的描述與她家的情況很像，以為我是這方面的專家，想請教我這個病有沒有治療的方法。我告訴她這種遺傳性小腦萎縮症是基因異常造成神經細胞提早老化死亡，是一種不可逆的退化性疾病。這個病目前沒有特效藥可以治癒，但既然是一種神經提早老化的疾病，復健治療提供適當的運動，可以預防老化。多半的病人因為罹病而運動不足，所以從事規律運動，身體功能會稍有改善，持之以恆運動的話，可以讓疾病惡化的慢。朱小姐聽了很失望，後來沒見到她帶弟弟妹妹來我們醫院復健。那個時代，我們復健醫院裡面從沒見過小腦萎縮症病人。2001年我母親64歲，早過了發病年齡，因無法兩腳併攏站立經基因檢測確診脊髓小腦萎縮症（Spinocerebellar Ataxia），有如晴天霹靂。我本以為我們家逃過一劫，瞬間從雲端跌落，先生一夜白了頭。我在苦苦煎熬之後，決定作基因檢測，在等待檢查報告的時日，意料之外，我接到了朱大姊的電話。她說她十年前跟我通過電話，我當時有舉例脊髓損傷病友協會對病人和家屬有很大的幫助，建議她可以成立小腦萎縮的病友協會。十年前她把我說的事情寫在紙條上，紙條一直還在。過了十年，她的六位弟弟妹妹全部發病，有兩位已經過世。她和弟弟妹妹、妹夫以及一些病友及家屬在北榮神經內科宋秉文醫師的鼓勵及幫助下已經完成協會的籌備。也訂好第一次會員大會的日期，邀請我擔任顧問醫師，並在開幕式致詞。我聽了大吃一驚，回說：「我有這麼殘忍嗎？你把妹妹接到家裡照顧，還要照應其他弟弟妹妹，這麼辛苦，我竟然建議你成立病友協會？」老實說，我沒有印象我說過。不過，十年前我們在電話中聊了很久是真的，可能有談到吧！大會成立的那天，我的檢查報告已經出來，很幸運的是陰性。在會場我見到擔任理事的表姊（陰性），很久未見面的表妹（已發病）、大表哥的兒子（陽性）、女兒（已發病）、二表嫂攙扶著十二歲就發病的女兒走的跌跌撞撞，我心中百感交集，致詞時差點哽咽。朱大姊擔任創會理事長，她的弟弟妹妹及家屬多人參加。我以顧問的身分致詞，強調小腦萎縮症不是「不治之症」，積極的復健可以延緩疾病的惡化，縮短重度失能臥床的時間，隨著病情惡化，有很多復健輔具可以幫忙。朱大姊和我都是小腦萎縮症的倖存者（未得病者），我們帶著使命在不同的崗位上為企鵝家族服務。我的親屬在協會當志工，也得到協會的助益。協會舉辦各種活動，讓病友們認識這個疾病，有各種活動如擊鼓、輪椅太極拳、郊遊，促進病友們的身心健康。還有心理諮商、家庭訪視等服務。如今協會成立已二十年，曾經致力於將小腦萎縮症列入病人自主法的適用對象，正在籌劃成立收容疾病後期病友的養護中心。我當年服務的復健醫院開啟了小腦萎縮症復健的新頁。協會成立之前病友多半只能蝸居在家，不知道復健有幫助，甚至不知道家族遺傳的是什麼疾病。所以全台灣的復健科大概都沒有照顧這種病人的經驗。由於我和協會的呼籲，有不少外縣市的病友來到復健醫院住院復健，對病人確實有幫助。復健醫院的團隊對此疾病的復健經驗因此特別豐富，我們經常去協會演講，也幫忙製作了衛教手冊。目前應該有越來越多的復健醫療單位了解這個疾病，可以讓病人就近接受門診的復健。我母親罹病後在家復健，持之以恆每日運動兩小時以上（包括瑜珈、走路、體操），身心維持在很好的狀態18年，只有往生前一年過的比較辛苦。事實證明神經系統退化性的疾病，適當的運動可以延緩病情的惡化，提升生活的品質。回想起來，很慶幸自己當初寫了那篇文章，也很高興復健科的訓練讓我養成和病人或家屬可以花長時間深談的習慣，因此牽出了這個緣份。一份小小的愛和關懷，不斷的循環，促成了永續的大愛。這中間最關鍵的人物是朱穗萍女士，她身為長姊，父母早逝，長姊如母，照顧六位罹病的弟弟妹妹及家屬，有如蠟燭兩頭燒。有願就有力，竟還能付出心力在協會事務上，照顧更廣大的病友，堪稱人間菩薩，以此文表達我對她無盡的謝意和敬意。
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2022-01-17 新聞.杏林．診間
醫病平台／世事無常，愛要及時！有尊嚴的選擇人生終了也值得敬佩
【編者按】這是我們第二次以「教我人生的病人」為主題，由三位不同專業的醫師（精神科、復建科、神經科）回憶過去所看過的病人如何拓寬了他們的人生經驗。希望由他們的分享，不只醫療團隊可以更深入地了解醫者可以由病人端學到人生的新經驗，更希望社會大眾（包括病人與家屬）可以更了解醫師端的內心世界，透過醫病雙方的彼此了解而改善醫病關係。誠如我們第一次這系列刊出時所說的，我們期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出。原本以為這個題目很好寫，腦中閃過的病人應該超過十位。可是後來卻發現好難抉擇，因為行醫二十多年來，有太多的病人讓我難忘，他們教我人生中不同而都是重要的事。接到血液腫瘤科會診單時有點驚訝，因為會診的原因中寫到「病人主動要求要看精神科醫師」，在二十年前這是很少見的情形，因為當時社會大眾普遍認為只有嚴重精神病才需要看精神科。當天下午去看了這位病人，進病房時這位四十多歲的女士，很有禮貌的想從病床上坐起來，一旁陪伴的媽媽趕忙扶著她，她低聲地請媽媽先到病房外面去，她想單獨和我談。還沒開口，跟方才冷靜、有禮的樣子不同，她先紅了眼眶，強忍眼淚之後，說了：「我覺得老天對我真不公平！」。原來她是一位高階主管，任職於知名的外商企業，她以她的事業成就自豪，但是在光鮮亮麗的外表下，婚後沒多久她承受了先生的語言及肢體暴力，結婚後多年盼來的孩子，由於不是男孩，非常傳統的婆家，仍然覺得她沒有盡到媳婦的本分。其實這段婚姻一直沒有受到婆家的認可，她來自於南部鄉下的農家，靠著自己的努力與天分，上了最好的大學的科系，也在系上認識了後來成為先生的學長。先生的家世顯赫，所以婆家一直認為他們並不是門當戶對。為了證明自己，畢業之後她很努力的工作，也獲得上司的肯定，一路晉升到最高的職位，可惜這並沒有改善不幸福的婚姻。在一次嚴重的家暴事件之後，她下定決心要離婚，同時也開啟了女兒監護權的爭奪戰。就在法官判決離婚，也爭取到女兒監護權，正在計畫著開啟新生活時，她被確診了血癌。她覺得她的人生是靠著自己的努力爭取來的，但是老天似乎不想讓她順心如意。她不想讓媽媽操心，所以在家人面前她都是一貫的理性冷靜，有條有理的處理婚姻危機。即使生病了，也是她反過來安慰媽媽不要擔心。還好女兒貼心乖巧，是她最大的支持，可是內心深處，她是真的不甘心、也無法接受，因為她一直以為只要努力就會有好的結果。接下來一如她的行事風格，不管化療如何辛苦，她總是硬吞下該攝取的熱量與營養，幾次的化療下來還算順利，但是隨著體力下滑，她開始調整之後的生活安排。原先想化療療程結束就回去上班，可是現在想想覺得身體比較重要，而與公司討論後，公司也同意她可以休個長假。所以她打算化療完成後搬回南部娘家休養，也幫女兒轉學，不必在貴族學校面對高壓競爭，希望女兒可以快樂的成長。可惜突然的打擊來了，在倒數第二次化療時，她忽然半身偏癱而且無法說話，緊急的檢查顯示有腦出血。雖然心中難過，她還是努力寫下歪歪斜斜字條給我：「醫師，謝謝你一直以來願意聽我訴說，給我很大的支持鼓勵，但是我有不好的預感，我先前就已交代媽媽、姊妹，萬一我不好的時候怎麼辦，妹妹答應幫我照顧小孩，如果有需要，希望你可以關心輔導我女兒，謝謝你。」沒想到一語成懺，隔天她就因休克昏迷轉入加護病房，醫療團隊努力二週後，病人還是辭世了。二十年了，我依然記得她那種流淚完之後，臉上堅毅的表情，盡全力奮鬥到底是她的行事風格，可是也沒忘記預先為最壞的狀況作打算。對女兒與家人的愛，雖然她自己覺得有點晚了，但我覺得她教了我「世事無常，愛要及時」的道理。洪先生是食道癌的病人，住院時因為焦慮、恐慌以及失眠的問題會診精神科。拿到會診單看到他身分證字號的英文字母，就猜出他是我的同鄉。詢問完病史，討論好我建議的治療後，不禁聊起家鄉的事。鄉下地方醫療資源比較缺乏，所以他千里迢迢到北部來治療，雖然有個兒子就在北部上班，洪先生住不慣都市，出院後還是習慣回鄉下住。不過生病這件事讓洪先生做了極大的轉變，不只戒菸而且滴酒不沾。朋友約喝酒他不僅回絕了，還約他們一起去騎車游泳好好做運動。他說夫妻關係也變好了，以前常跟太太因為抽菸喝酒的習慣吵架，現在不吵架了，反而經常一起遊山玩水。他心裡對太太有些愧疚感，因為年輕時愛玩，下班後總是跟朋友鬼混到很晚才回家，那時他覺得只要賺錢有拿回家，就盡到責任了，太太的苦心相勸，他嫌太太囉嗦。生病後，太太一面帶孫子一面盡心盡力照顧他，讓他很是感動。所以他對我說，如果還不知感謝，不改掉壞習慣就連畜生都不如了。洪先生也順利完成治療，穩定後三個月回診追蹤一次，雖然早就沒有焦慮、恐慌、失眠的問題，不過他還是會順便掛我的診，單純來聊聊近況，我也樂得從他口中知道家鄉的事。不過追蹤一年多後，他的癌症轉移了。「醫師說還蠻嚴重的，轉移到肺還有肝、骨頭。」他告訴我做完放射治療後，與醫師討論過，他決定順其自然不再接受後線的治療，因為前一次的治療，他知道治療下去有多痛苦，而且醫師也說這次的藥物恐怕副作用更大，治療效果也不會比第一次治療時好，所以他覺得他目前還可以自己活動，生活能自理，想去哪裡就去，他不想最後的時日是躺在病床上。說到一半，他的電話響了，他聽一下，把電話拿給我：「我太太想要跟你說話，她要你幫忙勸我至少試試看一、二次的治療。」病人的太太在電話那頭先抱歉，因為要帶孫子所以沒辦法陪病人來，哭跟病人求他治療也沒用，兒子勸也沒有用，還乾脆不讓兒子進診間跟醫師討論，希望我幫著勸看看。我在電話中安慰了一下太太，掛掉電話後，我苦笑著問病人說：「怎麼辦？太太很擔心你，希望你接受治療。」病人回答說他的想法很堅定，也知道大家都是好意，但是他要的是最後的時間有品質。我問他：「可是如果不治療，最後那天很快到來，會不會有遺憾？」他說他想很清楚了，會生病走到這一步，這一切都是「自己做得來的(台語，咎由自取)」。最後我們討論了末期照顧的議題，請醫院的緩和個管師提供他家就近的緩和醫療資源。最近一次回診他說他去看了當地醫院的緩和科，醫師說他們可以提供居家安寧照顧，所以他不擔心生命末期會走得太痛苦。結束看診前，他主動說：「醫師，你還是要幫我預約三個月後喔，如果我還活著就會來看你！」雖然我無法改變洪先生對治療的決定，但是我很敬佩洪先生，對於自己治療與生命末期照護議題可以公開討論，與清楚知道自己喜歡的生活方式的豁達。讓我學到努力奮戰至最後一刻值得尊敬，瀟灑看破生死有尊嚴的選擇人生終了方式也值得敬佩。
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2022-01-15 新聞.杏林．診間
會家暴的癌末病人，救不救？一個外科醫師的領悟：治病容易，治「病人」很難
下次，我再碰到這樣的情形，我要不要聽從大家的勸告，不要醫療，讓他走呢？我想，我不可能任由癌細胞奪走他的命。我認為我一定還會再幫這種人開刀。但是，我也認知到，開刀只是治療了這個病，並沒有救了這個人。救人的濫醫師「你以為你做手術很厲害，是不是？」「我們恨你！」「醫生，你不要救他。」「醫生，你假如幫他治療，你就是壞人。」「醫生，你又不差一個病人。就算做點好事，不要幫他開刀。」我看著一臉無辜，坐在我擠滿了人的診間的這個男人。他頂著一頭凌亂的捲髮，身材瘦小，穿著早該送洗的衣服，用一種求助的眼神，跟我靜靜的對望著。我們兩個人坐著，都沒講話，反而是站在周遭的人，各自發表意見。雖然是七嘴八舌，但看法卻是一致，就是──不要醫他。他是一個得到第四期下咽癌的病人。而擠進我診間的其他人，沒有一個是他的家人，全部都是在診間外的鄰居。鄰居們發現他來看病，不顧病人的隱私，他們全部都擠進來，強烈表達他們的主張。／／／下咽癌常常發生在抽菸、喝酒、吃檳榔的人身上，算是喉癌裡，比較不容易早期發現，但卻容易淋巴腺轉移的一種癌症。由於發現時都比較晚期，死亡率會比一般的喉癌高很多。「他的病情很嚴重，一定要住院、開刀治療。」「醫生，你不要理他。他常常路倒，睡在街頭。」「做醫生的，縱使在戰場上碰到敵人受傷，也要醫治他。更何況，他只是路倒。」我回答。「醫生，我們比你認識他。」「醫生，你不懂啦。」「醫生，你不要做濫好人。」由於腫瘤已經侵犯到食道，所以在手術中，我們必須先打開肚子，在食道與胃交接處，把食道切斷，並在食道的斷端，綁上長長的線，再把喉嚨，連同食道一起從頸部拖出來，全部切除。這時，之前在食道上綁的線，一端被拉出頸部，另一端還留在肚子，而線的中間這段，就留在食道被移除後，遺留下來的管道空隙中。再來，就是把胃分離出來，捲成一個像食道一樣，直直的管狀。把留在肚子裡的線，綁在由胃做成的管子端，像拉地下纜線般地，將長線慢慢地從頸部抽出來，讓「胃管子」隨著長線，經由原本是食道所在的空隙，從頸部被拉出來。這時候的胃，「身兼母職」，既是胃，又兼任食道。我們將「胃管子」與剩下來的喉嚨縫合，氣管造口做好後，手術順利完成。一年很快就過去，那位第四期下咽癌的病人，也就是加弟，他都按照時間，乖乖地回來複診。加弟的捲髮不再凌亂，衣服也乾淨、整齊。整體療程非常成功，讓我好不得意。／／／「你以為你做手術很厲害，是不是？」「我們一點都不感激你。」「我們恨你！」又再哭著補上一句「好恨你！」好不容易結束了今天的門診，正想好好地休息一下。不料突然闖進一對母女，劈頭就罵得我莫名其妙。細問之下，才知道原來他們是加弟的太太與女兒。但從加弟住院手術到現在，一年多來，我從來就沒有見過加弟的家人。從她們的口中，我才知道在我面前一臉無辜且聽話的加弟，竟是一個動不動就出手打人的家暴狂。加弟開刀前，經常醉倒街頭。但加弟睡在路邊的那一段時光，卻反而是加弟家裡最寧靜、最安全的一刻。附近的鄰居們都非常同情加弟的妻子和女兒。看加弟睡在路邊，也都不報警，希望他早點醉死，讓這個家庭能夠解脫。現在加弟身體好了，又開始對家人施展他的拳腳。這時，我才明白當初為什麼他們要阻止我治療加弟的原委。加弟的妻子和女兒要求我，至少白天不能讓加弟到她們的小吃店搗蛋，否則她們連生活都會有問題。我說，我除了幫忙安排社工以及精神科醫師參與加弟的治療之外，我無法干涉加弟的生活。「你可以的。」加弟那個長得楚楚動人的女兒說。「我爸爸只有要到醫院看你的時候，行為才會正常。」「而且孽是你自己造的。」好吧，自己造孽，自己擔。那麼，我可以用什麼理由，讓加弟每天到醫院報到呢？天天來看病？健保一定會刪，不可行。打掃醫院環境？加弟會溜出去，也不可行。只有把他留在我的診間，我才能夠監控他，讓他溜不掉。可是加弟又沒有受過醫學教育，加弟留在診間裡，能夠做些什麼，又不會打擾到我們正常的醫療流程呢？我想到一個好辦法，就是讓他清洗耳鼻喉科的器械。我交代門診護理師，把所有耳鼻喉科門診使用過的器械，全部交給加弟清洗後，再送去消毒。這樣，我可以讓加弟忙不完。小吃店可以安心營運，門診小姐也樂得輕鬆，不用再加班洗器械，皆大歡喜。這妙招很管用，加弟的妻子和女兒非常滿意，甚至加弟的午飯，都是由她們小吃店送餐，不需要我來張羅。但是幾個月後，加弟開始做膩了。加弟看到我禮拜天都來醫院做動物實驗，他主動要求參與。加弟的頭腦其實是很聰明的，他無論做什麼事情都可以很快上手。架設顯微鏡，連上二氧化碳雷射，清除大白鼠的耳毛，加弟做得樣樣到位，讓我的實驗進行得非常順利。因此，當我的正牌研究助理請長假時，我毫不考慮地就叫加弟暫代。沒有想到的是，這竟然是另外一個造孽的開始。／／／我們的動物是養在地下室四層，加弟在那裡，已經不在我的視線範圍內了。在我面前，加弟除了請假的次數愈來愈多之外，他的表現還算中規中距，實驗也都正常進行著。更重要的是，他的家人也都沒有消息。所謂沒消息就是好消息。直到有一天，加弟的里長氣急敗壞地來找我，提到他們的大樓裡，到處都是不怕人的大白鼠。大白鼠四處亂竄，嚇死那些怕老鼠的住戶們。原來加弟在地下室，認識了一些其他也愛喝酒的朋友。禁不起誘惑，加弟又開始喝酒了。為了不讓我知道，加弟就把老鼠偷偷帶回家養。但老鼠的繁殖速度快，籠子關不了，加弟又喝茫，就讓老鼠在家裡亂跑。加弟的妻子、女兒因前一陣子安心經營小吃店，攢了一些錢，早搬出去住了。我隨里長到加弟家裡。只見大門沒關，老鼠當然可以進進出出，稱作鼠患，一點也不過分。再走進去，就看見幾個由一箱一箱的酒所疊成的床，而加弟及他的酒友們就躺在這些「酒箱床」上呼呼大睡。看到這裡，我心都涼了……／／／下次，我再碰到這樣的情形，我要不要聽從大家的勸告，不要醫療，讓他走呢？我想，我不可能任由癌細胞奪走他的命。我認為我一定還會再幫這種人開刀。但是，我也認知到，開刀只是治療了這個病，並沒有救了這個人。治「病」容易，治「病人」很難。這又讓我想起另一個找我開耳朵的病人。病人抱怨她開刀後，天天失眠。因為以前耳朵不好，聽不到她老公打呼。現在耳朵開刀好了，聽到鼾聲這麼大聲，太吵，睡不著……●●「人」真的很難醫喔。書籍介紹有溫度的手術刀：一個頂尖外科醫師的黑色幽默作者：陳光超出版社：寶瓶文化出版日期：2021/09/27作者簡介陳光超:‧《商業周刊》百大良醫‧榮獲「國家新創獎」及國際10多項專利‧發展電子耳（人工耳蝸）醫療技術，領先全球，不但引起國際醫學界關注，歐洲、日本及韓國等不少機構邀請演講，也成功開展國際醫療‧聯合報「元氣網」專欄作家畢業於陽明大學醫學院醫學系，目前為中國醫藥大學附設醫院全方位聽覺健康中心副院長，以及耳鼻喉部主治醫師。在專攻頭頸手術超過20年，完成的頭頸癌手術超過5000例後，2000年，他接觸電子耳，獲得「亞太人工電子醫學會」論文首獎。2004年，他開始發展電子耳醫療。2007年，經由他不斷鑽研手術技巧，發明各種鉤子，每次縮短0.5公分，直到手術開口縮小到2.5公分，且患者不用剃髮，這創下台灣醫界電子耳傷口最小的紀錄，而在2008年，他戮力研究，原本術後4星期才能開機，他卻首創術後24小時就開機，領先全球。他的出色表現，引起國際醫學界的關注。自此，歐洲、日本及韓國等不少機構邀請他去演講，他的患者更不限於台灣。2020年，他帶領中國醫藥大學附設醫院策略聯盟團隊，開發出「人工智能輔聽器」醫療技術。透過輔聽耳機，照護銀髮族以及提早預防老人失智，榮獲十七屆「國家新創獎」殊榮，另外，他個人也獲得國際10多項專利。被推薦為《商業周刊》百大良醫，也持續大力開展國際醫療，至2020年，已有超過700位海外患者，跨海來台就醫。曾經擔任亞東紀念醫院人工耳蝸中心主任；振興醫院耳鼻喉部部主任；新光醫院耳鼻喉科主治醫師；台北榮民總醫院耳鼻喉科總醫師、主治醫師；屏東龍泉榮民醫院住院醫師。延伸閱讀： 蔡依林「王牌經紀人」蔣哥的生命告白...面對摯愛成了植物人：「一場溺水戲，差點讓我在電影院窒息...」
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2022-01-07 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫師要醫人，得先了解人性、體會病人的感受！
【編者按】繼上週邀請醫師以「教我人生的病人」為題，本週邀請社會大眾以「教我人生的醫師」與我們分享他們的經驗。一位病人家屬分享這位醫師教會病人與家人以正確樂觀的態度面對疾病，而提升全家人的生活品質。一位病人回顧過去的一場大病，因為醫師給他難忘的人生諍言，而在康復之後與心愛的家人注重養身保健，並遨遊四海，深覺此生無悔無憾。一位又是醫師家屬又是病人的作家以其豐富的人生經驗說出「好醫師並不是知識最好，也不是技術最好，而是醫病關係做得好，獲得病人的信賴，能關心病人，體會病人的感受」。我們期待這類醫病雙方分享的人生經驗，使醫師更重視做對病人身心有益的事，而病人也更珍惜因為生病而學到的人生經驗。2021年到了年末、冬至，2022春的腳步已悄悄的近了。歷經兩年全球性的新冠病毒（變種、變異）肆虐，國際交流受阻、經濟崩壞，各國都有失業、通膨、人際關係改變等等壓力，人類固有的規範和秩序面臨考驗，不得不重新調整。新年帶來省思遠超過歡樂。在二十一世紀初剛剛脫離「中年」的我輩，今年已然是逼近70的「老年人」了。雖說「人生七十才開始」，然而身體頻發的警訊，身不由己、時不我予的感嘆常在不經意時流露無遺。往好處想，此時不正是回顧自己的人生、反思自己生命的意義何在的時刻嗎？在我的家族裡，親近的長輩、同輩、晚輩都有非常多醫界人士，但是，無論多麼的重養生、勤鍛鍊，多麼學識淵博的醫學專家，到了這年紀還是難免要時常進出醫院，當了病人。因此，醫師、病人，病人醫師，經常有角色置換不對盤，甚至於自我認知混淆，或是角色錯亂的情事發生——有的醫師變成一個不乖的病人，有的病人自己當起醫師來，下診斷、開處方。情節輕者可以當他是「不可愛的老人」一笑置之，嚴重的卻有可能釀成人命攸關的悲劇。我年輕時就有很多陪伴長輩就醫的經驗。醫師望、聞、問、切的態度，候診室的病人百態，陪病者與醫師、與病人的互動等等，都像是一本一本可讀性很高的書。我未必能讀懂這麼多人生故事，但至少可當作人生參考，超前佈署，為自己提早做好該做的人生功課。有一位長輩，她的先生是早年很知名的醫學教授，已過世。但她念念不忘先生的豐功偉績，她以為全醫院的人都該認識他而對她另眼相看。她常常勉強她的孩子去追蹤醫師的資歷是否夠格來醫治她，也想盡辦法要拜託到院長級的主治醫師來看她。殊不知經由人情拜託才請來醫師診治，這樣好嗎？真讓人覺得她不但身體沒病，連意志力和虛榮心也一樣強！家人無奈，也無法糾正她。直到她逐漸老了，失智、也失能了，再也無法掌控任何事物，過去所計較的名望、地位和財富都化為一具沒有靈魂的軀體，子女雖有孝心卻也不免如釋重負，無言的陪伴她，默默走向生命的終點。這種情況應該已經是做人處事的範疇，而非僅「醫」、「病」的關係。上述那位挑剔的老太太也曾經遇到並非「名醫」的年輕醫師，並不因為病人嫌他不夠格而不悅，反而體貼的問：「阿嬤，您會不會悶悶的？覺得呼吸不順嗎？您如果覺得痛或哪裡不舒服就要說喔，您不要忍喔，這樣，（摸摸她的頸部）有沒有覺得好一點？」這一招果然非常受用！醫生看出病人只是「討拍」而已，她需要的只是呵護和關心。這位年輕醫師的情緒管理真是超高段的。最近閱讀陳永興醫師的最新著作《台灣醫界人物百人傳》以及續集，將醫界人士分別在教育與研究領域、奉獻與人道醫療，從政與社會運動，行政、公衛、社會公益、人文藝術等等領域具有卓越成就者分篇探討，充滿了拯救生命、重建人文的情懷，令人肅然起敬，我雖非醫者也承蒙啟發。如果要我選出「那位教了我人生的醫師」，心目中倒有一位，就是畢生推動醫學人文、在擔任台大醫學院院長期間整修「醫學院二號館」，並改名為「醫學人文館」的謝博生教授。謝教授有豐富的人文涵養，一生撰寫腎臟學及醫學教育相關學術論文百篇之外，還有醫學人文及醫學科學相關專書十冊。2018年2月，台灣遭逢十年來最強也最久的寒流，謝博生醫師因腦中風突然過世。一生致力關心醫療、社會和長照，並推動「善終」——避免無效醫療、電擊、插管，減少家庭、社會及醫療成本浪費的謝教授，一如他的主張，尊嚴的走完生命旅程。「我是老師，死後也想繼續當老師。」謝博生教授實踐了他生前的主張，盼用自己的肉身，傳承醫學人文的道理，他成為台大第一位捐出自己大體的醫學院院長。醫療不止於治療器官、治療疾病，「要醫人，得先了解人性。好醫師並不是知識最好，也不是技術最好，而是醫病關係做得好，獲得病人的信賴，能關心病人，體會病人的感受，這方面能做得好才是好醫師。」
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2022-01-07 新聞.元氣新聞
《病主法》實施3周年 楊玉欣盼資訊再普遍、費用合理化
《病人自主權利法》為亞洲第一部以病人為主體，完整保障醫療自主權及善終權，今日邁入施行三週年，截至去年底，預立醫療決定累積簽署達3萬人，較前一年度增加1萬人。然而國內20歲以上約1900萬人，簽署比例仍未達0.1%，《病主法》立法者楊玉欣呼籲，期盼民間與政府持續努力，朝資訊普遍化、費用合理化，及醫療自主平權化邁進。楊玉欣曾擔任第八屆立法委員，現為病人自主研究中心執行長。針對現在簽署《病主法》，仍要負擔3500元不等的諮商費，她表示，若以一家3人口來看，台灣90%的家庭總收入在100萬以下，若每人的月薪約3至4萬，等於要他拿出月薪的10%，是相對高的負擔，但簽署完能獲得的保障，對個人及社會的總體效益相當大。她認為，減輕諮商費負擔是很實際且迫切的需要。楊玉欣表示，《病主法》諮商費的合理化，可以以社會的價值投資來看待，將醫療主體回歸病人身上，也是保護人的尊嚴價值。另外，以價值投資觀點上，保護弱勢者並促進醫療自主平權，也是總體社會前進的重要指標。病主中心去年首度推進罕病病友的弱勢服務方案，與臺北市立聯合醫院及多個聾人/聽障團體，開發聾人/聽障族群的友善諮商模式。楊玉欣說，弱勢者在醫療現場面臨的不友善，是難以想像的，每個人都會老、會病、會死，應該共同將制度友善話，也是為了「所有病人」及未來的自己而努力。期待不同的弱勢群體，都能獲得合理調整措施機會，獲得尊嚴且平等的社會參與。台灣人平均臥床8年，在醫療技術進步之下，極有可能持續延長不健康餘命，恐造成照顧者辛苦，無意義醫療所衍生的醫療、照顧、人權、資源等問題，成為超高齡社會極大挑戰。楊玉欣呼籲，《病主法》是長照的最後一哩路，應積極保護病人和他的家庭都能善終與善生，不樂見加工延長生命的人生，更不希望看家屬帶著病人輕生的悲劇發生。楊玉欣指出，當初立《病主法》是從制度面賦權，但要順利推動，需要大眾更普遍認知並落實「病人自主」、具有更完整的生死識能、建立可近性更高的簽署方式等，中央、地方需要攜手協力加速腳步，尤其是降低簽署門檻、更大規模的進行社會溝通，以及提出針對弱勢者的合理調整措施等。病主法的核心是要讓醫病關係更好，且創造病人不只善終也能善生的制度，期待下一個三年，制度更落地，更多民眾獲得保障。
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2022-01-05 新聞.杏林．診間
醫病平台／沒有醫師協助，我的人生或許就終止於57歲那年 感恩改變了我人生的醫師！
【編者按】繼上週邀請醫師以「教我人生的病人」為題，本週邀請社會大眾以「教我人生的醫師」與我們分享他們的經驗。一位病人家屬分享這位醫師教會病人與家人以正確樂觀的態度面對疾病，而提升全家人的生活品質。一位病人回顧過去的一場大病，因為醫師給他難忘的人生諍言，而在康復之後與心愛的家人注重養身保健，並遨遊四海，深覺此生無悔無憾。一位又是醫師家屬又是病人的作家以其豐富的人生經驗說出「好醫師並不是知識最好，也不是技術最好，而是醫病關係做得好，獲得病人的信賴，能關心病人，體會病人的感受」。我們期待這類醫病雙方分享的人生經驗，使醫師更重視做對病人身心有益的事，而病人也更珍惜因為生病而學到的人生經驗。「時光任苒，歲月如梭」，常是過往常用的形容詞。自己竟不知不覺的進入了古稀之年，回首過去，才真正意會到那如梭的歲月，己無影無踪的消失在回憶之中。我的人生順遂中，也有波折。過了中年，在台北大街的巷道，遭遇歹徒持刀搶劫，乃全家移民赴美，待孩子上了大學，水土不服的我們，又返回台灣，孩子的人生因此改變。如今的退休生活，平淡的鄉居中，健康及回憶竟成為生活的重心。回顧過去的人生，感到自己非常的幸運，如果沒有幾位醫師的協助幫忙，我的人生或將終止於十八年前，所罹患的聽神經瘤。沒想到返台不久的我，在毫無症狀下，遇到三位醫師貴人。第一位C醫師是耳鼻喉科醫師，也是我的表弟。我初次去看診，其實是陪內人前去檢驗聽力障碍，我只因聽電話左耳及右耳的聲音不同，順便看診而己。沒想到在表弟鍥而不捨之下，竟在我預定赴美探視孩子的前一天，檢查出在腦部的左側聽神經長了約3.5公分的腫瘤，因腫瘤頗大，再來可能會侵犯到中樞神經。表弟醫師知道我們己訂的赴美行程在即，幫我準備了醫師的診斷報告及MRI的片子，讓我在美，可以尋求「第二意見」。我們二人懷著忐忑不安的心情，依既定行程，搭上華航的班機飛往洛杉磯，在機上十幾個小時的飛行中，我已經無心如往昔觀賞窗外的美景，只想著我能不能再搭飛機回台？行前，約略告知一位在洛杉磯的晚輩，我們想去暫住她家幾天，再轉機去芝加哥。冥冥中，上天似有安排，我遇見此後扭轉我的人生的醫師！到洛杉磯之後，我的晚輩親友(後以J醫師稱之)是UCLA的神經內科醫師，她看了我由台北帶去的診斷書及MRI影像後，立即告訴內人：她在醫院的team包括她及耳鼻科、神經外科計三位醫師，上週才為一位同樣患者，成功的施行手術。內人一聽有手術成功的先例，顧不得我在美國己經沒有保險了，立即安排我在UCLA醫學中心就診。想到龐大的醫療費用，本想等等再返台醫治。然台北當時又是Sars病毒蔓延，如同現在的Covid-19病毒，報載：台北的醫院手術室，都暫時關閉，人心惶惶。當下六神無主的我，最後，我聽從了第三位貴人醫師，由美返台的神經内科醫師兼教授的朋友建議，我留在UCLA醫學中心就診，J醫師安排了我和她的team的神經外科及耳鼻喉科二位醫師初診。 見到二位主刀醫師，他們的親切，也因有J醫師全程陪伴，適時翻譯，讓我及內人對手術充滿信心。二位醫師的門診共花了約2個小時，見識了美國醫院如飯店的美好印象，我的手術的日期就訂在門診的二個月之後，我們即飛往芝加哥女兒處待診。為了舒緩緊張的情緒，內人常陪著我到女兒家居附近的林肯公園、密西根湖邊、芝加哥美術館漫步，在公園內觀賞美麗的鬱金香，也飽覽了芝加哥一年中最艷麗的美景，全家四人更遠赴密西根州的荷蘭村，觀賞那美不勝收的鬱金香花田並花了四天，開車沿密西根湖繞了一圈。當時想：一生如果因此而逝去，我也應無所遺憾，只是孩子尚未成家立業，內人也將無法承受這一打擊，外表常掩飾不了內心的煎熬。二個月後，手術當天，上午八點，我健步如飛的走進手術室，醒來時，天眩地轉，一直語無倫次，用國語夢囈似的說：謝謝。據說驚動了在旁的美國護理人員，幸賴J醫師及時進入手術房才解危。我的手術是成功的，惜因腫瘤很大，事後主刀的猶太籍醫師告知：因腫瘤與聽神經纏在一起，必需將腫瘤與聽神經一併割除。聽神經無法保留，我原以為一耳失聰無所謂，沒想到這竟然讓我嚐到生不如死的滋味。事先毫不知悉，聽神經的主要功能，除聽覺外，還主司人的平衡。手術後，天眩地轉之外，身體完全在失衡狀態。人除了意識沒有錯亂外，生活包括穿衣、上洗手間都無法自理，也無法站立，遑論走路。當時，我自忖：糟糕，我往後的人生就要如此癱瘓一輩子嗎？手術後，J醫師讓我住在她位醫院不遠的家。出院回家的路上，坐上J醫師開的車，我的暈眩幾乎無法睜開我的眼睛。回到J醫師的家，幸賴當時讀復健系的兒子，用腰帶將我提上3樓的家，此時覺得真是「生不如死」，其實真正的挑戰與磨練才要開始。接著，J醫師不准我成天躺在床上，她說：失去聽神經而失去的平衡功能，必須要靠訓練，每天走路，讓大腦來取代原來聽神經的功能。由於我連站立都有困難，求J醫師幫我買一個輪椅，立即被她以「no way」而被否決了，J醫師說平衡的復原是有時間性的，我復原的黃金時間即是手術後，馬上要開始做復建的工作。她告知她有一位病人因家境好，術後使用輪椅代步，結果10年後仍然無法站起來走路。J醫師每天辛苦的醫務工作下班回來後，就看著我的學習進度，當我可以走一步時，她鼓勵我走二步看看。有時在她工作勞累之餘，傍晚還帶我去Santa Monica海邊公園草地，帶著助行器，要我在草地上學走路，看夕陽，觀海景，或開車帶我到Westwood的購物中心學習走路，甚至週末帶我去洛杉磯的花市去學習走路及學走電動扶梯，我是喜歡賞花，但彼時走路已覺得相當吃力，因此已沒有興緻賞花、看海景了。但是今日回想，如不是J醫師，我是不會到UCLA醫學中心開刀治療的，也不可能恢復到今天能如常生活的我，我可以確知，做為一位醫師，J醫師對我這病人的長輩，應也有一份難以釋懷的心理負擔吧！J醫師真是我重生改變人生的恩人。這位J醫師在我移民在南加州期間，因彼此住家離得很近。她是我見到難得的女醫師，念完台灣高二隨家赴美，不及二年即入當地大學讀生物，大學畢業後入耶魯大學醫學院就讀，而後至UCLA醫學中心做神經內科醫師，同時擔任教職，是我曾認識的人中最優秀的晚輩。我在美國七年中，我的第一次越過美國邊界到墨西哥的美麗海岸聽濤、去洛杉磯迪士尼音樂廳、好萊塢碗及加州理工學院聽音樂會、到有名的J. Paul Getty博物館、洛城美術館、Huntington花園賞花、名畫，她且告訴喜歡旅遊、攝影及藝術的我，我一定要去歐洲旅遊……都是她引領及啓蒙我的，我雖被J醫師暱稱為林叔叔，卻實在是誑稱為她的長輩，從她那兒我學到很多什麼叫「生活的藝術」。J醫師曾給我一直讓我迄今時時反思的人生諍言：她說看了許多臨終的病人，幾乎沒有人為少做工作而遺憾，反而為沒能和心愛的家人常相聚或沒能完成自己心中想做的事而後悔。我手術那年是57歲，手術之後，家人的鼓舞及上天給予的求生意志力，迄今的十幾年間，我有機會帶著相機，遨遊紐西蘭、歐洲大陸、日本、美國及中國等地，真沒想到因J醫師的啓發，在病後我竟然擁用此生最值得回味的美好時光，如今的我，是此生無憾無悔。沒有她及另二位醫師，我的人生或許就終止於57歲那年……在此要默默感恩於改變了我的人生的醫師。
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2022-01-03 新聞.杏林．診間
醫病平台／鼓勵病人健康生活的好醫師 教會我們正確樂觀的態度面對疾病
【編者按】繼上週邀請醫師以「教我人生的病人」為題，本週邀請社會大眾以「教我人生的醫師」與我們分享他們的經驗。一位病人家屬分享這位醫師教會病人與家人以正確樂觀的態度面對疾病，而提升全家人的生活品質。一位病人回顧過去的一場大病，因為醫師給他難忘的人生諍言，而在康復之後與心愛的家人注重養身保健，並遨遊四海，深覺此生無悔無憾。一位又是醫師家屬又是病人的作家以其豐富的人生經驗說出「好醫師並不是知識最好，也不是技術最好，而是醫病關係做得好，獲得病人的信賴，能關心病人，體會病人的感受」。我們期待這類醫病雙方分享的人生經驗，使醫師更重視做對病人身心有益的事，而病人也更珍惜因為生病而學到的人生經驗。我們夫妻週週爬山，這幾年我們由步道到郊山再到谷關七雄中級山與高度超過3000公尺的合歡山群峰與百岳的海拔高度3035公尺羊頭山，體力一步一步的鍛練，因為持續的鍛鍊身體狀況也越來越好，體檢紅字少了些，身體更加健康。但事實上103年以前我們是很害怕的面對一系列的檢查與結果的。一般人的認知，有心血管疾病者，藥物治療和生活作息正常就是最好的治療。但是郭醫師教會我們健康生活的方式應該是樂觀面對疾病，讓我們的生活不受疾病的限制，反而因為疾病的關係，積極治療外也積極健康生活。生活中不再只有工作而是走到戶外去接受森林療育，放鬆自己的心情與爬山運動讓自己的身體更加靈活。生活的忙碌讓我們覺得年輕的我們健康是正常的，對於健康不會特別去重視。一直到103年，一向在診所就醫有關心臟問題的公公轉診到某區域醫院由郭醫師看診，因為治療期間住院一個月，因此我們為人子為人媳都到醫院去探視照顧。我的先生阿仁為公公的三子，警覺到公公的症狀自己也有，因此也讓郭醫師看診，檢查確認跟公公的心血管疾病一樣，有高血壓和心臟瓣膜閉合不全的疾病，因此開始接受治療。當時阿仁說，一直以來他一直覺得頭痛和胸悶，頭痛他以為是感冒、胸悶以為是工作壓力大，所以他一直沒有在意。後來檢查才知道原來頭痛不是感冒，是高血壓，胸悶也不是工作壓力大，而是心臟瓣膜閉合不全。原來我們自己以為的小病其實是慢性疾病，公公的住院反而讓我們重視健康的問題。公公原本是高血壓和心臟瓣膜閉合不全，後來在治療中檢查出還有腦癌，原來公公的身體狀況不是老人退化而是腦癌的問題，雖然確診治療到公公過世只有九個月的時間，但因為到區域醫院郭醫師看診相對讓我們重視公公後續檢查與治療，讓公公在最後的日子能得到有品質的照顧。在公公確診時，阿仁焦慮到右臉麻，郭醫師門診時會安慰阿仁，並且調藥治療阿仁，讓阿仁的不適能獲得改善，能正常生活、工作並且照顧公公。103年公公和阿仁開始由郭醫師看診，一直到現在110年12月此時，公公己過世數年，阿仁還在郭醫師看診下，正常生活，在郭醫師的鼓勵下藥物治療配合爬山運動，身體狀況越來越健康。郭醫師每次看診總是很有耐心，一一說明檢查與調藥與鼓勵生活要爬山要飲食控制。我們很感謝郭醫師，因為當年公公如果沒有給郭醫師看診，也無法後續檢查出腦癌並結合醫院的治療，讓公公的最後日子是有品質的。現在醫院講求效率、效能，看診速度快速未必能檢查出原因，郭醫師細心問診、說明檢查的數據與後續治療方式，鼓勵病人健康生活，改善病人因疾病所造成的疼痛，提升病人的生活品質，真的是很難得的仁心仁術的好醫生。我們是郭醫師的眾多病人之一，我們就是一般醫病關係，但是我們感謝郭醫師的醫治，期待這麼好的醫師不管在醫德醫術都有所傳承。這乃是病人之幸褔。這幾年我從事老人日照中心管理工作，深深體會到心態會影響老化與退化的速度，也會影響生活品質，許多研究也顯示森林療癒可有效降低心悸、生氣、疲倦、沮喪、焦慮等負面情緒。森林中的芬多精是最天然的除菌幫手，負離子更有空氣中維他命的稱號能活化細胞、消除失眠、焦慮！森林療育是有科學根據的，對慢性病也有減緩功效，不論在生理與心理都有正向回饋。郭醫師鼓勵我們爬山運動，擴展我們的視野並培養我們有正確的健康概念，使我們不害怕面對疾病反而更加積極的安排自己的健康生活，勇敢面對疾病、積極的治療、改善生活品質，使我們的生活不再只有認真工作、照顧家庭，增加了善待自己。愛惜自己的健康，這是郭醫師教會我們的，郭醫師很特別的醫師，不只檢查給藥，重點是教會我們正確樂觀的態度面對疾病，這深深影響我們，提升我們的生活品質，是我們為病人之幸啊！
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2021-12-31 新聞.杏林．診間
醫病平台／作為急診醫師，認真看待每一次的交會 感謝那群教我人生的病人
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友，以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」，同時在邀稿的信也表示，他們一定早就有這種病人在他們腦海裡，因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰，並且也都如期交稿。因為這種正向的回應，也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題，邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗，希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出，讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方，而改善台灣的醫病關係。急診是一個很特別的場域，幾乎絕大部分的到院前心跳停止(猝死)病患都會送到急診室，除非是已經明顯死亡或家屬拒絕送醫的情況。而這群病人正是每隔幾年心肺復甦術指引大改版要挽救的目標族群，也是急診及重症醫療的主戰場之一，從早期的識別、一般民眾目擊者協助急救跟自動體外去顫器使用，到緊急救護派遣及現場處置，以及到院後的治療，都是成功復甦病患且沒有神經學後遺症的關鍵。這些病人我們稱為歐卡(OHCA, Out-of-Hospital Cardiac Arrest)。過去筆者在急診擔任實習醫師的時候，每次有OHCA送來都會跑進急救室幫忙，那時什麼也不懂，只知道把胸部按壓做好，耳邊鬧哄哄的是各種吼叫聲，醫師忙著插管，電擊、護理師忙著打針、給藥，家屬在外面哭泣，你來我往，亂中有序，那時我想也許這就是急診的縮影吧。之後成為急診住院醫師，我們開始第一線面對OHCA患者救治以及對家屬說明。有一次我詢問家屬是否有簽過放棄急救(Do-Not-Resuscitate)同意書，迎來一陣怒吼：「誰說要放棄急救！」此後我便改口詢問：「之前是否有討論過拒絕壓胸插管等侵入性處置？」其實想來想去，家屬的心情是不放棄任何一絲希望，但也不想增加任何一分痛苦。此後溝通便依照這個原則，誠心的告訴家屬目前病況並不理想，不過我們一定盡力在不造成額外痛苦或傷害的情況下全力救治。又有一次，來的家屬是女兒，很快同意放手讓老奶奶好走，但其他家屬到了以後開始劈頭直罵女兒照顧不佳，明明昨天還好好的，怎麼會突然變這樣，而我在一旁也能感受到這個家庭的矛盾，只好硬著頭皮迎向怒氣沖沖的家屬，好好的說明其實奶奶年紀這麼大，長期臥床沒有褥瘡沒有關節硬化，顯示女兒已經照顧得非常好了，突然的變化其實是年紀真的太大，任何人都沒有辦法避免。也有幾次，送來的OHCA患者是久病臥床的老爺爺老奶奶，我們看了情況後很快地向家屬說明病況，也很快達成共識停止不必要的急救。幫大體進行護理的時候，一旁的外籍看護察覺怎麼安靜了下來，抓著我們問爺爺奶奶是不是走掉了，同時悲從中來大聲哭泣。有人戲稱外籍看護是因為工作沒了而傷心，但看多了的我們知道，這是日日夜夜照顧產生的感情，最真摯也最直接。此外也遇過中年男性OHCA，陪病人一起來的是盡責的按摩店小姐，正是所謂的馬上風。還有小兒未滿一歲的猝死，結果事後趕到的生父不是爸爸，而是媽媽的外遇對象。也有急救後因為腦部缺氧導致患者成為植物人的，往後的照顧跟各種醫療抉擇對於家屬則是更多的挑戰。到後來我成為教學總醫師及主治醫師，慢慢開始關注OHCA急救場域中，醫療人員的團隊合作，以及和病人家屬的互動。到院前心跳停止對於家屬是十分衝擊性的訊息，從緊急救護抵達現場，到病患送抵醫院後的急救過程，醫師除了關注急救流程，也要時時關切病患家屬的狀態並適時告知。很多時候家屬處於未知、擔憂害怕的狀況下，容易情緒崩潰，如果能分段適時告知，也是對家屬的一種溫柔。電影一代宗師提到，習武之人有三階段：見自己，見天地，見眾生。其實我們在醫療場域行醫的成長也是如此，從醫學生開始的知識累積，是對自己負責的學習跟探詢，行醫以後，見到的是各種疾病的樣態，印證教科書上的描述，也認識醫學上的極限與不可能之事，而第三階段則是見眾生，在行醫之際逐步窺見各種家庭的樣態，了解疾病與病人、與家屬的互動，並從而累積經驗，給予病家們更適切的醫學協助與心理支持。作為一個急診醫師，我認真的看待每一次的交會，也深深感謝這群教我人生的病人。
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2021-12-29 新聞.杏林．診間
醫病平台／影響我的人生的病人故事 尋找病人心底深處的柔軟點
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友，以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」，同時在邀稿的信也表示，他們一定早就有這種病人在他們腦海裡，因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰，並且也都如期交稿。因為這種正向的回應，也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題，邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗，希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出，讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方，而改善台灣的醫病關係。如果她能，而我不能，我應該感到慚愧12月12日，星期天中午，天晴，氣溫大約4℃，但是有風，感覺像是0℃。我沿著平常的路線慢跑大約6英里（將近10公里），陪伴我的是新鮮冷洌的空氣，許多房子歡愉的聖誕節裝飾，以及耳機裡的有聲書。我的慢跑習慣已經有20年之久，但是如果沒有病人的榜樣，我大約也不會成為恆常慢跑的人。小時候，我總是全班50個學生當中跑的最慢的一個。這是一點也沒有誇張或喧染的事實。不是我沒有盡全力，而是真的一顆運動細胞都沒有。這樣吊車尾的體育成績跟著我的整個求學過程。醫學院畢業後，我在與東海大學隔著一條大馬路的台中榮總就職。東大校園幽靜廣闊，我幾度興起慢跑的念頭，但總是跑不到200公尺就氣喘吁吁，折返走路回家。大女兒上高中時，學校規定每個學生都要根據自己的體育嗜好與能力，參與一個運動項目。女兒也跟我一樣，完全沒有體育細胞。沒選上游泳隊或各種球類運動的學生一律放在田徑隊裡。田徑隊每週有三天是慢跑日，沿著鎮裡上坡下坡的路跑4英里。對我這個連半公里都跑不了的人，一口氣跑4英里真是不可思議。於是，我約女兒在一個週末出去慢跑，看看跑4英里是什麼感覺。令人喪氣的是，汗如雨下，心肺也運作到極至，女兒説我只跑了1.5英里。當下，我只好認命，慢跑是跟我無緣了。有一天，一個75歲的黑人婦女因為貧血來看診。她的背脊直挺，身材適中，看起來很健康。她告訴我她每天出門競走或慢跑7英里，風雨無阻，即使下雪天也無例外。她説她過去體重超過300磅（140公斤），她的醫師勸她為了健康一定要減重。就這樣，她十年如一日，75歲的她仍然天天慢跑；她對自己的恆心毅力感到自豪，我也由衷地佩服她堅持不移的意志。我心想，如果75歲的她能天天慢跑，而我卻不能，我應該感到慚愧。這是20年前的事了。恆常運動對健康的助益無庸贅述；我從一開始只能跑1英里到現在可以一口氣跑6英里，身體健康，少有任何病痛。每當我勸告病人運動的益處，我總是引述這個病人的例子，也分享自己親身的體驗。即將滿63歲的我，零處方的健康病史，都要拜這位病人的精神榜樣的激勵。尋找病人心底深處的柔軟點吉米剛剛成為我的病人時，情緒暴躁易怒；每次他來看病，我們的護士、秘書都很緊張，不知道他又要生什麼氣或發什麼牢騷。他因為咽喉疼痛診斷有第二期的舌癌。一開始他到著名的麻州眼耳鼻喉科醫院就診（Mass Eye and Ear Infirmary, MEEI），接受手術治療。主刀的醫師我也認識，是個很有經驗，手術技能很好的醫師。不幸的是，吉米在手術後不僅咽喉疼痛加劇，脖子下巴處也冒出腫大的淋巴結。仔細讀手術報告與病理報告，吉米有可能是這位外科醫師第一個用達文西機械手臂做手術的病人。不僅舌基部的腫瘤沒有完全切乾淨，在淋巴摘除術（neck dissection）的組織裡，病理科醫師連一顆淋巴結都沒有找到；也就是説外科醫師完全沒有摘除到任何淋巴結。我不知道外科醫師如何跟吉米解釋為什麼他的咽喉疼痛在手術後更加劇烈，但是可以了解吉米盛怒的緣由。每次他來看病，我總是讓他發洩他的怒氣，並且分析他的報怨；合理的、我的醫院應該改善的，我保證一定改善；不合理的，我也照實地宛轉解釋。他之後接受很辛苦、漫長的放射線合併化學治療。我常常告訴我的護士及秘書，將我們自己放在吉米的處境裡，原諒、接納他爆發的脾氣。他從一隻憤怒的困獸，終於慢慢的變成馴良的羔羊。在所有的癌症治療當中，頭頸癌的放射線合併化學治療對病人而言是最艱難的。因為放療的部位影響唾液腺，不僅造成嚴重的口乾症，也會影響牙齒的健康。治療前，病人需要看牙科及口腔外科醫師，把一些蛀壞的牙齒都拔了才能開始治療。放療進入第三、四週過後，口腔黏膜發炎破損，疼痛不堪，需要嗎啡止痛藥，連水都無法下嚥，需要裝個胃管支持營養的需求。這個治療造成體重驟降是必然的結果。治療結束後，病人還要經歷漫長的復健的過程，從新學習如何吞嚥食物。所幸的是，多數頭頸癌的治癒率很高，但是，讀者可以想見，「It takes a village.」，一個大團隊醫護人員合作的照顧，才能治癒疾病、重建病人的生活。台灣常見的鼻咽癌多數與EBV病毒感染有關，其他部位的頭頸癌則與生活習性選擇相關，抽煙喝酒嚼檳榔是頭頸癌的常見危險致病因素。在美國也是如此（嚼檳榔除外），因此，好像是一群自食其果、活該的病人；少數病人甚至有毒品成癮的潛在問題，比較讓醫護人員避之而不及。很多年前，我的一位同事離職時，我自告奮勇地接手他的頭頸癌病人。幾個我們的護士、秘書認為很難纏的病人第一次來看我的診，好心的同事在我要進入診間時，問我，「等一下我來敲門『 拯救』你？」好像我是送入虎口的綿羊。不知道為什麼，我一點也沒有憂懼，我相信只要我用心聆聽，再難纏的病人心底深處都有一個可以交流的柔軟點。就這樣，這些我的同事視為困難的病人成為能信任我，接納醫療建議的好病人。吉米已經十多年都保持癌症緩解（remission），應該是治癒了。他現在熱心助人，成為一個很受醫護人員喜愛的好病人。我雖然因為離職的關係，老早就不是他的醫生了，吉米仍然偶而仍然透過臉書向我問好。照顧知書達理，模範生型的病人，是如沐春風的。照顧像吉米這樣的病人，卻是像牧羊人找回迷途的羔羊，心裡有著滿滿的感動。不管路多遠，我與你同行我的癌症行醫生涯，挫折、失落與悲傷，罄竹難書。我接下來要説的，是個歡喜的結局，也激勵人心的故事。第一次認識育皇，我肚子裡懷著我的第二個女兒。育皇即將出國留學，卻因為膝蓋久痛不癒，想説要在出國前專心把膝蓋的問題治好。沒想到晴天霹靂，他的膝痛原來是因為股骨骨癌癌所致。第一次在病房會診，育皇正處在「無法置信」、「憤怒」的心情歷程，對我愛理不理的。之後，育皇經歷化療、手術、化療。在最辛苦的化療期間，他整夜坐在病床上抱著彎盆，每幾分鐘就嘔吐一次。因為白血球降到極低點，感染發高燒，卻找不到感染源，除了抗生素之外，一個副作用很大的抗黴菌藥也用上去了。當天晚上，接到育皇的太太哽咽不已的電話，「育……皇……直發……抖，連……整個病……床……都在抖……」這是抗黴菌藥惡名昭彰的副作用。諾理，育皇的太太，日夜無休地守在病房作筆記，照顧育皇，堅毅的她，看著育皇無助地劇烈冷颤，終於崩潰，泣不成聲。這對恩愛的年輕夫婦所受的罪，真是很難想像的。幾個月下來，育皇變成我的親生弟弟一般，他的家人也成為我的家人，我不自主的與他們同悲同喜。總算，育皇完成了所有的療程，進入康復與追蹤的過程。三個月後，有一天中午，育皇與諾理來到我的辦公室告訴我壞消息。他的胸部X光有三顆小結節，高度懷疑是骨癌轉移病灶。我的第一反應是，「怎麼可能？」在這麼辛苦的治療過程後，短短三個月，癌症已經復發轉移。平時很會安慰鼓勵病人的我，什麼話也説不出來，只能默默地陪著他們坐了好一陣子。育皇是我第一個骨癌病人。以其他癌症轉移到肺部為例，治癒的機會是很小的。這是電腦網路前的年代。那天下午我去醫院的圖書館埋首蒐詢骨癌肺轉移的資料。原來，骨癌轉移到肺部的機率高達八成；適當治療，包括手術與化療，仍然有治癒的機會；有個報告詳述有個病人總計做了十四次肺結節摘除術！育皇前後總共做了四次肺部手術，當中穿插了多次化療，總算病情保持緩解了兩年。他決定完成他的留學夢，赴美修習博士學位。我也支持他的決定，認為他能擺脫癌症的陰影，展翅高飛。他在美國求學期間，繼續定期照胸部X光做追蹤。沒想到，兩年後，他的癌症再度在肺部副發。育皇休學回台灣治病。一年後，就又回到學校完成他的博士學位。他的學業成績創下學校的記錄。這樣的成就，我相信很大的原因是他的在死亡關卡幾度折返的癌症經驗，給了他常人無法想像的精神力量。他的指導教授寫了長達七頁的推薦信，希望育皇留校認職。他最後因為父母年邁，決定回台灣教書做研究。我初識育皇時，正懷著我家老二。如今我的小女兒三十三歲了，也剛剛當媽媽了。育皇也桃李滿天下，著作等身。當我感到窮途末路時，常常是病人的精神鼓舞，讓我奮力前行。當然不是每個病人都有像育皇這樣美滿的結局。至少，我想醫師的職責是，不管路多遠，我與你同行，同悲喜。
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2021-12-27 新聞.杏林．診間
醫病平台／從病人鵝媽媽身上學到的事：做人理要直，但氣不一定要壯！
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友，以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」，同時在邀稿的信也表示，他們一定早就有這種病人在他們腦海裡，因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰，並且也都如期交稿。因為這種正向的回應，也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題，邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗，希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出，讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方，而改善台灣的醫病關係。與鵝媽媽初相遇 在教堂唱詩班優雅的歌聲中，我注目凝視正前方鵝媽媽的微笑照片。她在這世上活了103歲，一生照顧了不知多少人。她到年老仍一直耳聰目明，親友聚會時，仍能興致勃勃，即興彈奏鋼琴名曲。來參加她安息追思禮拜的人擠滿了教堂，大家雖然不捨，但整個追思禮拜過程，感恩的氛圍蓋過了哀傷，相信許多與會者在心中懷念與她相處的溫馨時光。 認識鵝媽媽時我還沒學醫，是個電機系學生；回想起來，已經是一甲子60年前的事了。那年暑假，學校規定要到相關單位暑修，我抽到去宜蘭電力公司見習。鵝媽媽的一個兒子是我在學校基督徒學生團契的學長，邀我見習期間住到他們家。第一次到鵝媽媽家就喜歡上這個家庭，鵝媽媽的丈夫李醫生是日治時代台大畢業的醫生。他們家座落在當地最熱鬧的街上，房子很大，前半部是醫院，後半部是住家。鵝媽媽是個好客的人，我印象深刻的場景是吃飯的時間，敲掛在餐廳門口的鈴鐺，告訴家人、客人、朋友要開飯了。她雖貴為「先生娘（醫生夫人）」，但家中大小事，包括買菜、煮三餐都親手自己來，一點也沒有貴夫人的派頭。那一個暑期我在鵝媽媽家住了將近一個月，她把我當自己兒子 一樣對待。後來我改念醫學，醫學生時期仍會在暑假期間去拜訪她，順便玩宜蘭的好山好水。退休後丈夫退休後，在山上養白鵝、種果樹種花 鵝媽媽等她丈夫退休後，在鄉下靠近山邊的地方買了一塊地，離開城市，過起農家生活。1979年李醫生過世後，她繼續一個人獨居在那農莊裡，而且活出淋漓盡致的人生。她在農莊種果樹、種花，也養白鵝。鵝媽媽每天一大早天快亮時就起床，以讀聖經和禱告揭開一天的序幕。緊接著天一亮，她就開始彈琴唱台灣基督長老教會的聖詩，這琴聲和歌聲成為鄰居的起床號，她的晨間靈修時間隨著琴聲停止告一段落。接著她把鵝群放出來活動，並開始她一天的農人生活，包括整理花草、清掃鵝舍、給鵝飼料等。最多的時候，她的鵝群超過一百隻。她養鵝不為牟利，純粹只是喜歡看白鵝一天天長大，鵝媽媽的名號就這樣傳開來；她將養大的鵝全部用來與親朋、鄰居和教會信徒分享。有時興致來了，她帶著鵝肉和做好的一桌菜，搭火車到住在台北的女兒家，連我也曾到她女兒家享受她準備好的滿桌佳餚。她女兒家的蘭花盆栽也是鵝媽媽農莊的產品，她女兒曾試著自己養蘭花，卻總養不好，最後還是拎回農莊換新的蘭花，農莊果樹的水果一樣是用來與別人分享的。另外，她會找時間打毛線，織圍巾、帽子等；親朋去拜訪時，她會拿出作品，任由客人挑選喜歡的，我也曾獲得她手織的毛線圍巾禮物。憂鬱症發作時對生活失去動力 我是當了精神科主治醫師後，才知道鵝媽媽有憂鬱症；她沒有因這個病而埋怨上帝，也不諱疾忌醫。在許多公開場合，她還會特別向別人介紹我是她的精神科醫師，從來不擔心別人是否會給她貼上有精神疾病的標籤。憂鬱症發作時，雖然她沒有失去基督教信仰，但卻失去動力，無法做家事，連她最重視的禮拜天上教堂也提不起精神。她擔心她的無精打采會影響其他的教友，所以在鬱期她就寧可留在家裡，不上教堂。她告訴我她第一次憂鬱症發病時，她的婆婆已過世。她覺得她要為這件事感謝上帝。因為在那個年代，連她自己也不太清楚憂鬱症是怎麼一回事，更何況是上了年紀的婆婆和局外人。她平常那麼會做家事，一進入鬱期，她幾乎無法做家事。如果是婆婆還在時就發病，可能會被誤會是鬧憋扭，不肯做家事。經過抗鬱藥維持性治療後，鵝媽媽的病情穩定下來；持續穩定幾年後，她曾幾次以幽默的口氣問我可不可以給她畢業證書。意思是可以停止服抗鬱藥嗎？我沒有開給她畢業證書，她也沒有抗議，繼續按醫囑接受治療。從鵝媽媽身上學到的事 我的個性原本比較直來直往，是就是，不是就不是；在行醫處世上，曾因「理直氣壯」而給人難堪。我當總住院醫師時期，醫院規定藥商不得因業務關係出現在門診；我嚴格把關，甚至現出難看的臉色與不好的口氣。在白色恐怖時期，因家人受到不合理的對待，我以「理直氣壯」的態度面對情治人員，當然免不了給自己帶來麻煩。但在鵝媽媽身上，我學習到是非必須堅守，但態度不必咄咄逼人。鵝媽媽經歷過白色恐怖時期情治人員粗暴地進入家裡搜索人犯，也遭遇過蠻橫難纏的看病患者或家屬。她認為以委婉態度陳述自己所堅持的道理，可給對方保留下台階，這樣或許還有機會讓對方改變。理直氣壯時，自己可能會愈講愈激動，導致對方惱羞成怒。逞一時之快，於事無補。 鵝媽媽曾在熱鬧市區與她的醫生丈夫成功的懸壺濟世，照顧過許許多多身心有缺乏的人。隱居到鄉下，卻不與世隔絕，仍然持續伸手幫助有需要的人。從73歲她丈夫過世後，幾十年的時間她獨居在農莊，卻能怡然自得的當個不忘助人的快樂農人。她既能在繁華的環境中不迷失，也能在獨處時不孤寂。她真是能動也能靜的達人。無論在甚麼環境，她總能維持週間努力工作，周末放下世上的工作，專注靈修生活。有一年暑假，我們一家四人由兒子開車環島旅遊。第一站就到鵝媽媽的農莊拜訪她老人家。她要我在農莊過一夜，第二天再開往花蓮。我告訴她已經和花蓮的朋友約好當晚見面，以後有機會再到農莊休假。於是她開始跟我算舊帳。以前她看到我門診工作繁忙，曾多次要我找時間去她農莊度假。她總是對我說「先生人（台語指醫生）」也需要休假。我答應了會去，卻一直到她十四年前過世都沒有兌現。 鵝媽媽是我尊敬的長輩，也是我照顧的患者。從她身上我看到一個凡事感恩，時常喜樂，隨時盡其所能伸出援手助人的生活導師。從她身上，我學習到要工作，也要休息。從她身上，我領會做人理要直，但氣不一定要壯。我懷念她散發的溫馨與喜樂，她真是我的良師益友。
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2021-12-20 新聞.杏林．診間
醫病平台／該不該幫爸爸做「氣切」？ 家人間討論做出一個將來不後悔的決定
【編者按】本週「醫病平台」的主題是如何利用「醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）」，在一所醫學中心的加護病房團隊，由資深主治醫師、加護病房高階護理師、社服部社工師分別就其實作心得，深入淺出地道出他們團隊如何幫忙家屬面對疾病發展不確定性及醫療決策之困境的經驗與心得。他們透過一種「標準化」的說明，嘗試避免受個別醫師個人的喜好而左右家屬的決定，過程中也會提出一些問題詢問家屬，以確保家屬對決策項目的充分理解，同時也會收集參與決策者個別的考量，和他們所在乎的問題點。由於「醫病平台」一向不特別標示任何特殊醫院，避免落入「置入性行銷」之嫌，未能列出這家醫學中心之名，但如讀者有任何細節，可請教作者。加護病房裡的抉擇在加護病房裡，在生命危急的時候，是否要進行CPR急救，對於家屬來說，是一個天人交戰的抉擇。近年來，在安寧療護、自主權利法的推動之下，民眾已經有一些觀念上的轉變，與其「救到底」、「延長死亡的過程」，有些人在瞭解自己的親人的疾病是屬於無法治癒的情況之下，會選擇不要繼續接受治療的折騰，而在病況惡化的時候，讓至親善終、好好的走。我所服務的神經內外科加護病房，還有一個困難的抉擇：嚴重腦損傷的病人(腦出血、腦梗塞、外傷性腦出血或缺氧性腦病變)，經過急性期的治療後，存活下來，但是仍然陷於重度昏迷時，下一步的治療，該如何抉擇？病人未來失能的機率高，家屬對於要選擇氣切，接受長期失能照顧、等待一個甦醒的奇蹟；還是選擇拔管(不是撤管，病人有自呼能力)、回歸疾病自然進程：如果可以維持就繼續治療，如果無法維持，就不再重新插管讓病人辛苦，但是，往往此刻，家屬卻又不捨病人就此離去。這個抉擇經常讓家屬天人交戰、陷入兩難，甚至會造成親屬間的衝突與不解。當家屬無法做出決定時，也很容易把心中的無助、不安、內疚自責，轉化成不滿的情緒，發洩在醫護人員身上。前線的護理師，經常得面對家屬的責難，有時候只是因為家屬無法解開這個「結」。這是一個「難捨的愛，難解的Tie」，Tie剛好是氣切、插管、拔管的三個英文單字的字首組成，就是這個「結」，應該由醫療人員來協助他們解開，而不是只有丟他們一個問題要他們「回去討論看看要不要做氣切」，家屬基本上是沒有能力自行討論這樣的決策。該不該幫爸爸做「氣切」62歲鄭先生，已婚，育有2女1子，他因腦出血開刀清除血塊，在加護病房積極治療2週後，昏迷指數仍維持在6分。長女與次女對父親後續治療的意見相左，甚至曾在醫院內有過激烈的言語衝突。長女未婚，長年陪在父親身邊，她說父親不會希望去做氣切，長期這樣臥床「苟活」，她擔心氣切下去，萬一爸爸還是沒能醒過來，就活得太辛苦了。但若選擇拔管，萬一讓爸爸就這樣走了，那是不是代表自己做得不夠多？這個選擇讓她很兩難。次女嫁到北部，她覺得，只要能夠讓父親多活一天就好，即使必須要做氣切、長期臥床也在所不惜。幼子又遠在國外工作無法回來參與討論，太太就像夾心餅一樣，夾在中間，左右為難。兩位女兒除了常常因此而爭執，次女偶爾來探病，也對醫療的處置和照顧，頗有微詞（當然，我們理解她的反應，只是因為住在遠方，平日無法參與父親的照顧所產生的愧疚）。這樣的場景，在我們的加護病房，並不少見。通常像這樣無法決定的話，就是會「維持現狀」，拖著到下一個單位：呼吸照護中心RCC或呼吸照護病房RCW，有些甚至插管長達數個月到數年，家屬也都無法做出決定。我們ICU在2016年開始導入醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM），希望能夠解決這個問題。SDM是一個雙向溝通的模式，適用於決策的選項本身沒有絕對的對錯(即氣切接受長期失能照顧或拔管回歸自然)，而病人本身或家屬所在乎的事(What Matters?)、價值觀(Value)及喜好(Preference)（我把這三項的第一個字母縮寫成MVP），是決策的重要考量時，就適合進行SDM。我們醫療端的責任，就是把每個選項的優缺點，整理比較，並透過圖表，影片、互動式工具、實體道具、3D列印模型等決策輔助工具(Patient Decision Aids, PDA)，用最簡單明瞭的方式，提供給病家，讓他們比較容易瞭解。而在進行SDM的過程中，會有一位Coach決策教練，擔任醫病雙方溝通的橋樑，輔導整個決策的討論以達成共識。PDA等於是一些「標準化」的說明，不會受個別醫師個人的喜好而左右家屬的決定。過程中也會提出一些問題詢問家屬，以確保家屬對決策項目的充分理解，同時也會收集參與決策者個別的考量，和他們所在乎的問題點。拜現代科技所賜，我們透過QR code，可以讓遠在國外或外縣市的家屬，也能一起來瞭解決策的內容、表達個別的感受，再以視訊的方式，共同參與決策會議。家屬一旦完成個別的意見表述以後，資料就會立即存入醫院的系統。待關鍵家屬都完成填寫後，我們就會召開決策會議進行討論。在決策會議前，我們其實已經可以掌握個別家屬之間意見的分歧，以及他們所在乎的點的不同，因此，在會議中，Coach可以平衡的讓不同意見的家屬表述，有別於以往的家庭會議：當一位較強勢的家屬發表意見後，其他人就不再表示意見了，而我們無從得知其他人是否持相反意見，還是只是在強勢者表達意見後，不敢再陳述己見而已？做出一個將來「不後悔」的決定在會議中，除了協助家人回想鄭先生平時的生活型態及價值觀外，也透過這樣溝通與互動的過程，盡可能消弭家屬之間的歧見，找尋「最大的公約數」——就是大家都是愛爸爸的，只是觀點不同、立場不同，但是愛爸爸的心是一樣的。圍繞著這樣一個核心原則，大家一起來為病人做一個最適當、「將來比較不會後悔」的決定。經過充分的討論後，他們一致認為，父親不會希望自己在意識不清醒、失能狀態下臥床過一輩子，於是在彼此取得共識後，決定選擇拔管，讓病人也依疾病自然進程進行照顧。過去，在未有充分瞭解與討論之下所做的決策，家屬經常在之後都會後悔。因此，我們推動SDM的目標，就是希望每個家庭，都能夠做出一個將來「不後悔」的決定，無論決策如何，並沒有對錯。多數家屬期待能尊重患者對生命價值的想法，為心愛的人做出最好且最適合的選擇。即使每一個決定都是困難的抉擇，但這樣的會議能讓家屬更有信心作出決策，並減少未來後悔或自責的機率。雖然SDM得花費較多的時間進行說明、討論，但是，醫病間能夠有這樣的相互尊重與溝通，對於提升醫病關係和彼此信任，是有很大的幫助的。透過這樣的雙相互動，病人或家屬才能講出自己真正在意、困難的所在，醫療團隊也才能進一步提供協助，共同做出決策。我們也要時時刻刻提醒自己，每個家庭都有每個家庭的為難，醫療人員切勿將本身的價值觀強加在病人或家屬身上，造成他們的愧疚與自責。昏迷的重症病人對家屬來說是一份難捨的愛，我們期待能夠協助家屬解開心中的這個結，讓他們更有信心的做出不後悔的決定。加護病房不是只有急救的冰冷空間，更有著協助家屬解決困難與穩固家庭凝聚力的溫馨氛圍。透過醫病共享決策的推動，實現以關懷為出發的溝通，讓每一個家庭都可以沒有遺憾，都能夠圓滿。
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2021-12-10 新聞.杏林．診間
醫病平台／日內瓦宣言之醫學倫理的醫醫關係
【編者按】本週「醫病平台」的主題是我們需要重視「醫師與醫師之間的關係（醫醫關係）」。兩位資深的臨床醫師分別提出他們在其不同的專科領域所見證的醫醫關係的問題，希望可以促成醫界與社會大眾好好思考這重要議題。非常高興能夠獲得中華民國醫師公會全國聯合會秘書長張必正醫師以其實務的經驗，分享台灣醫師會這幾年來對醫師相互之間的倫理規範，並介紹國際上最早的日內瓦宣言的醫師誓詞，隨著時代的演變，誓詞也對醫醫關係有越來越重視的跡象，同時也分享今年的世界醫師會倫敦大會討論到「醫師治療親人」的議題，而委員會也希望能將醫師同僚間的關係併入討論。期待世界醫師會將引領國際間更加重視醫醫關係。日內瓦宣言(Declaration of Geneva)的醫師誓言是很早開始的醫師倫理守則。從1948年第一版開始，談的是醫師對專業、對生命、對病人的執業倫理。如果檢視裡面關於醫師與醫師的關係，有簡單提到對醫師同僚要行止得宜(Behave)，也不能從同僚那裡搶病人(Entice)。2017年世界醫師會在美國芝加哥會員大會，通過了最新版醫師誓言，調整了醫師同僚間的關係，「應該有尊重和感激」，在對象的部分，也同時加入了師長和學生（I WILL GIVE to my teachers, colleagues, and students the respect and gratitude that is their due）。這些應該是醫醫關係的倫理基礎。筆者在行醫20多年的期間，聽聞了無數關於醫師合夥人惡意欺瞞、競爭病人，其目的難以揣測，但其中多半為了創造個人績效、甚至侵吞合夥事業等不良行徑。於過程中，可能有意詆毀同僚專業，使民眾對病情有錯誤的認知，甚至於將不良後果歸責於醫療失當，導致醫師遭訴、醫病關係嚴峻、醫療品質下降。也有一些基層就診病人，被轉診到醫院門急診部門，接手的醫師因後見之明，不經意的提及若能及早如此處置可能更好，隱隱吹捧自己醫術高明之際，讓同僚背負莫須有的罵名。這些皆有違醫學倫理應對同僚專業的尊重。台灣醫師會也有自己的醫師倫理規範。2012年會員代表大會通過的條文，第四章就是規範醫師相互間的倫理規則。14.醫師應彼此尊重、互敬互信 15.醫師不詆毀、中傷其他醫師，亦不得影響或放任病人為之。醫師無具體事證或正當理由，不得對其他醫師有攻訐、譭謗、濫行舉發或興訟等不友善行為。 16.醫師對於雇用或受監督、輔導之同仁願意努力協助發展專業能力與進步。17.醫師不宜以不正當方法，妨礙病人對其他醫師之信賴。18.知悉其他醫師有違反本規範等不符專業素養行為或其在人格或能力上有缺失、或從事造假或其他不正當行為之具體事證時，宜報告其所屬之醫師公會。台灣醫師會的倫理規範中，除了界定醫師間的互動行為外，其實也另有規範醫師與醫事機構，以及醫師與其他醫事人員間的關係。應該要認同彼此的技術與貢獻，有效溝通，也要能給予相關的指導和明確的責任與分工。一旦有具體事證發生，醫師公會可以是優先的調處機構。而這些倫理原則，不論國內或國外，其核心價值都在於對病人安全的關懷，透過醫師行為的倫理規範，避免因利益或違法，影響醫病信任與醫病健康。 2021年剛結束的世界醫師會倫敦大會，倫理委員會拋出了一個議題，是要界定「醫師治療親人」的倫理規範。這其中可能產生的思辨，包括：醫師親人的自主權可能被剝奪，而導致過度或不足的治療；敏感的病史或因親近不方便的身體檢查、甚至簡化的病歷紀錄，都可能影響診斷的正確性；醫療的不良結果，可能破壞醫師與親人的關係；因為是醫師親人而可能得到費用的優待、或是提早就醫的機會……都是值得研議的倫理議題。大會中沒有通過決議，因為這樣的問題，也可能出現在醫師的朋友，或是醫師同僚身上，所以委員會希望能將醫師同僚間的關係併入一起討論，整合後再做出決議。世界醫師會引領的國際趨勢，醫醫關係將會是重要的關注議題。 第33屆的CMAAO（亞洲暨大洋洲醫師會聯盟）在馬來西亞的檳城舉行。會員大會開始前，所有醫師起立，由世界醫師會秘書長Dr. Otmar Kloiber領讀，2017年的新版醫師宣言(The physician's Pledge)。CMAAO各國醫界領袖齊聲誦讀的場面，令人動容。回憶當年大七在醫學院殿堂舉手宣誓的豪情，現在更多的應該是省思。新版誓言，加入了對病人自主權和尊嚴的尊重；對師長的尊重和感激的同時，期待給予同僚及學生相同的尊重和感激；在提升病人健康和福祉的同時，也別忘了要注意醫師自己的健康和福祉。 讀到那些文字的時候，心是熱呼、眼眶是盈滿。 也許台灣醫師會的會員大會開幕，也應該要重新讀一次The physician's Pledge，來肯定和檢視自己的行醫人生，以及與其他醫師夥伴的倫理原則。(日內瓦宣言The Physician’s Pledge全文下載)
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2021-12-10 新聞.杏林．診間
急診室的震撼…插在病人胸口的那把刀！傅志遠：拚到最後一刻，是對生命的最大敬意
對許多醫師來說，行醫救人是工作。但有一位外傷急症外科醫師，每一次在生死邊緣搶救患者時，在乎的不但是生命，更堅持自己對患者的責任感：「有沒有盡最大的努力？有沒有為病人拚到最後一秒？」他還會心心念念每一個病人的人生：「如果我能把他救回來，一定還會有很多精彩的未來等著他…」他是林口長庚醫院外傷急症外科主治醫師傅志遠，也是出版過四本書的人氣作家。他經營「急症外傷外科的大小事」部落格十多年，以執手術刀的手寫作，在憑藉理性問診之際，也用感性的心觀察診間人生，寫下醫者與病人的喜樂悲嗔，同時反思醫病關係中的困難與脆弱，而在每一次的凝望之餘，更不忘檢視自己行醫的初心。走進急重症外傷中心挑戰與死神拔河44歲的傅志遠從小在彰化長大，和台灣多數的五六年級生一樣，少年時代有著再平凡不過的聯考人生，高中就讀台中一中，成績不錯的他順著世俗的眼光，大學考進台北醫學院（台北醫學大學前身），醫學院最後一年，他在長庚醫院實習，長庚精湛的外科醫療專業讓他敬仰且嚮往，「尤其很多資深醫師的技術很厲害，我很想跟他們學習，以後像他們一樣。」他因此走進外科，在林口長庚任職五年，從實習到住院醫師再到總醫師，經歷外科各部門紮實的訓練，29歲即升任主治醫師。當時，位在台中的中國醫藥大學附設醫院正好新設急重症外傷中心，傅志遠決定走進這個挑戰性極高的新單位，試一試和死神交手，搶救急重症病人。顧名思義，急重症外傷中心不同於一般科別，病患往往來得又急又快，嚴重的外傷患者更是家常便飯，那時傅志遠還是個有點「菜」的主治醫師，要在最短的時間內下最正確的判斷、用最快的速度決定治療計畫，常讓他緊張，甚至還會在非常嚴重的病人面前天人交戰：「這要救嗎？救得活嗎？」急診室的震撼 插在病人胸口的那把刀一個輪他值班的清早，救護車送來一位重傷病人，西瓜刀筆直插在心口正中央，到急診時已經沒有心跳與血壓。傅志遠身為急症外科主治醫師，第一個直覺是「刀子插成這樣，救不回來了吧…」他原本只想依法定醫療程序─CPR三十分鐘無效，宣告死亡，「就這樣沒問題吧？」沒想到此時，外傷中心副院長正好帶著幾個實習學生到急診室，他看了病人的狀況後，隨即在急診室立刻開胸。傅志遠瞪大雙眼不敢相信，但主任很冷靜地告訴他：「穿刺傷死亡率雖然高，但卻要非常積極搶救！只要把刀拔出來，把心臟縫好，或許有機會創造奇蹟！」傅志遠這才恍然大悟，不同於其他車禍或撞擊造成體內各個臟器受傷大出血，這個病人的穿刺傷雖然致命，但也只有一處傷口，相較之下很單純，而非表相看到的那麼驚人和「回天乏術」。「你如果連這種病人都不救，就別當外傷急症醫師了。」副院長更嚴肅地告訴才當上主治醫師兩個月的傅志遠：「你如果現在就放棄，以後永遠不會有救活的病人。」他們師徒兩人就在急診室簡陋的環境裡開胸、拔刀、縫合，短短一個多小時，擔任助手的傅志遠親眼看著儀器上的病人血壓上升了、心跳恢復了，隔著手套，他強烈感受到病人的心臟開始奮力跳動，彷彿在吶喊「不要放棄我」。「那一剎那，我非常非常感動，原來外傷急症外科可以拚到這種地步！」「原來只要醫師不放棄，生命就一定有希望、有機會。」那一個急診室的清晨，距今已整整十四年，但傅志遠從不曾忘記那一幕，那一堂課教會他─永不放棄！永不放棄的功課 來自責任感放棄，是一件很簡單的事，永不放棄，卻是人生最難的功課，而所有的不放棄，第一步，來自責任感的建立。傅志遠說，從當上主治醫師的那一起，他隨時謹記：「我對病人有著完全的責任，只要我是他的主治醫師，每一分每一秒，我就是有責任。」他也常告訴年輕的實習和住院醫師，面對任何一個曾由他主治開刀的病人：「外科醫師與病患之間，彷彿有一條剪不斷的線，直到他痊癒出院，或者死亡」。那條線雖然看不見，卻極其強韌，它的名字是─責任。身為醫師，他的信念很清楚，對病人的責任永遠在第一位，雷打不動，即使今天不是他值班，即使今天他在外地、在度假、在開會、在吃飯…「病人的病情，不會因為我下班就不發生變化，他只要有變化，就是我最重要的事。」傅志遠也坦言，十多年來他常常會緊繃著，最怕非值班時接到醫院的電話，尤其半夜的電話鈴響，總讓他非常緊張，「如果電話沒接到，我會發瘋的一直打回去問，到底什麼事？」半夜飆上高速公路，為病人拚到最後一刻擔任主治醫師十餘年來，除非出國，傅志遠每天一定會去查房看過病人才放心，這是他當總醫師時就已養成的習慣。即便休假日有家庭活動，他也會一早先去醫院查房，確定一切都照著治療計畫進度之後，再回家陪伴家人出門。「沒有人規定我要這樣，但做了，才安心。」傅志遠說，長期處於「待機」狀態，是外科的宿命，雖然壓力很大，但他相信絕大多數醫師都一樣，這是一種大家都有的態度。他推推眼鏡，不經意地又補充一句：「這也是我自己的選擇，我真心喜歡這個工作…。」堅定的眼神裡燃著灼熱的光，微笑的嘴角更有著一派捨我其誰的自豪。也曾有好幾次，他帶著家人回南部老家，卻臨時接到醫院電話，病人發生非預期的變化。傅志遠說，他其實也可以交給資深的總醫師處理，但心裡就是會有個聲音隱隱地讓他不安：「那是我的病人，他有狀況，就是我的責任啊！」最難忘一次回彰化老家，深夜一點，接到醫院電話說病人突然有緊急狀況，傅志遠十分鐘之內立刻上了高速公路往林口一路飆車，心裡七上八下，一遍遍回想前一天在病房看到的病人狀況，但車才過豐原，醫院又打來電話：「病人過世了，醫師您不必回來了…」那一剎那，「呯」的一聲，傅志遠彷彿聽見，那根他和病人之間的線──斷了！「好吧，那我掉頭回彰化…」他掛了手機，絲毫不因可以重新回家睡覺而慶幸，相反地，他的心彷彿跌進闇黑的大洞，不斷沈落…許多被緊急傳呼的夜晚，傅志遠都會不顧一切地趕回病人身邊，也因此收過不少超速罰單。（圖／傅志遠提供）雖說生命原就無常，但這一切來得太匆促，甚至荒謬。深夜的高速公路上，星光很亮，傅志遠心頭卻重重迷霧，他無奈、不解，更有一種難以言說的悵然，他想不通很多很多事，為什麼病人會走？ 為什麼偏偏是今夜？為什麼他趕不上…但最後他給自己一個結論，不論結局如何，「至少我努力了，問心無愧」。「堅持到最後一刻，是醫者對生命的最大敬意」這也是他在部落格寫下的文字，是對自己的承諾。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
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2021-12-08 新聞.杏林．診間
醫病平台／病人同時看多為醫師為確認病因 導致醫師與醫師間的「醫醫關係」也面臨考驗！
【編者按】本週「醫病平台」的主題是我們需要重視「醫師與醫師之間的關係（醫醫關係）」。兩位資深的臨床醫師分別提出他們在其不同的專科領域所見證的醫醫關係的問題，希望可以促成醫界與社會大眾好好思考這重要議題。非常高興能夠獲得中華民國醫師公會全國聯合會秘書長張必正醫師以其實務的經驗，分享台灣醫師會這幾年來對醫師相互之間的倫理規範，並介紹國際上最早的日內瓦宣言的醫師誓詞，隨著時代的演變，誓詞也對醫醫關係有越來越重視的跡象，同時也分享今年的世界醫師會倫敦大會討論到「醫師治療親人」的議題，而委員會也希望能將醫師同僚間的關係併入討論。期待世界醫師會將引領國際間更加重視醫醫關係。一個月前一位七十歲的女性病人來門診看我，主訴是我從來沒聽過的病，「我的整個舌頭都在痛」。她說她有這個病已經快十年，但一直沒有找到有效的藥可以根治。她目前所服用的止痛藥、鎮靜劑、非類固醇消炎劑算起來有超過十種之多。當時很想告訴她，我根本不是這方面的專家，爲什麼來看我。但想一想，病人老遠趕來已經掛了號，也應該好好給她做個完整的神經學檢查。結果我並沒有看到有什麼神經學方面的不正常反應，舌頭的觸覺、運動都正常，她也沒發現自己的味覺有受到影響，也說不出這種痛有任何誘發因素。最後我坦白告訴她，我雖然做神經內科醫師已超過半世紀，但從沒看過像她這種問題的病人，而且我的專長領域與她的問題相差甚遠，我真的不知道怎麼幫忙她。但我很好奇，她為什麼找上我。她以失望的眼神看著我，「我也不知道為什麼我先生的嫂嫂執意要我來看你。她最近在你們醫院接受健康檢查，她說她十分滿意這醫院的環境及醫護人員的服務態度。因為她非常關心我這麼多年找不到好醫師幫忙她，所以她就問健康檢查部主任，你們醫院有神經內科醫師嗎？」就這樣子她找上了我。我一時也不知怎麼接下去。我告訴她，讓她失望實在很不好意思，但我一時之間也想不出國內有哪位神經科醫師是可以幫忙她「舌頭痛」的專家。我看她目前吃了這麼多種藥，看來應該不會只是來自一位醫師所開的藥。她也才告訴我，她目前同時看了好幾位醫師，但不敢告訴醫師，她還在吃其他醫師所開的藥，因為這一定會招來更多的麻煩。事實上，除了神經科，她也看過其他各種專科。我忍不住問她，她難道沒有看過一位醫師，讓她覺得有點幫忙，可以信任嗎？ 她終於講出某大學醫院的神經內科教授，而這位醫師正是我個人認為在國內算是周圍神經病變的頂尖學者，同時我也深知這位教授待人誠懇謙虛、對病人很有耐心，也許對她這種「疑難絕症」是最適合的神經科醫師。我說這種大部分醫師都看不懂的病，還是要有耐心，不要只看一兩次用藥沒效，就換醫師，我深信這位醫師一定比我對她更有幫忙。這位病人十分驚奇地瞪著我，「醫師，你好奇怪，我沒看過醫師在第一次看我時，用這麼多時間給我做身體檢查，問了我這麼多問題，但沒給我安排任何『新進的』、『高科技』檢查，就推薦我去看別的專家。」我以為她很不高興我不願意繼續看她，想不到她接下來說：「我過去看了許多醫師，都沒問幾句話或仔細檢查我的身體，就安排我做各種昂貴的檢查，甚至是需要自費的，而這些檢查都看不出問題後，才要我另請高明，同時我注意到你沒有批評過任何醫師，甚至還對我看過的一位醫師如此推崇。」這病人接下來一口氣說了許多對醫師的抱怨，他們都不「聽我說我的病史」、「給我做身體檢查」、「解釋說明給我聽」，只「多開檢查單」、「多開藥」，再多問幾句，就聽到醫師批評過去看過我的醫師「診斷不對」、「用藥不好」、「沒有做這種檢查」……我深吸了一口氣，不知如何以對。最後我忍不住問她，她真的每天都按時吃了我的護理同仁從她的藥袋整理出來的那麼多種藥嗎？她才靦腆地回答，有時她會自己調換，「希望能找到一個有效的組合」。最後，我誠懇地勸她，許多種藥可能有相同的作用與副作用，而這些藥物的副作用的累積可能對身體的器官造成無法承受的負荷，而產生嚴重的後果。我說選對了一位醫師，只服用他所開的藥，而如果自己覺得過去某種別的醫師開的藥好像有效，或某種藥曾經導致副作用的，務必要告訴這位醫師。我說醫病關係不能沒有「信任」與「尊重」，唯有讓醫師知道自己的想法與做法，醫師才能幫忙你。看完門診，這位病人對醫師的指控，尤其是他所說「醫師批評過去看過我的醫師的不對」，一直縈繞我心。以前我只注意「醫病關係」的重要，但今天我才發覺，曾幾何時，醫師與醫師之間的「醫醫關係」也正面臨嚴峻的考驗！很慶幸這病人已經找到我認為最好的醫師，也希望她能聽從我誠懇的忠言「不要一直換醫師」，並且希望她能耐心地與這位我心目中的「良醫」、「專家」，耕耘醫病之間的「信任」、「尊重」，最終能得到理想的治療效果。
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2021-12-06 新聞.杏林．診間
醫病平台／不僅醫病關係，醫醫之間關係也同樣重要
【編者按】本週「醫病平台」的主題是我們需要重視「醫師與醫師之間的關係（醫醫關係）」。兩位資深的臨床醫師分別提出他們在其不同的專科領域所見證的醫醫關係的問題，希望可以促成醫界與社會大眾好好思考這重要議題。非常高興能夠獲得中華民國醫師公會全國聯合會秘書長張必正醫師以其實務的經驗，分享台灣醫師會這幾年來對醫師相互之間的倫理規範，並介紹國際上最早的日內瓦宣言的醫師誓詞，隨著時代的演變，誓詞也對醫醫關係有越來越重視的跡象，同時也分享今年的世界醫師會倫敦大會討論到「醫師治療親人」的議題，而委員會也希望能將醫師同僚間的關係併入討論。期待世界醫師會將引領國際間更加重視醫醫關係。台灣在數十年前，民眾延續日本時代對「先生」抱持高度敬意，使得醫病之間曾經是有如親子一般，雖然緊密相依、全心愛護，但溝通方式較為單向。進入民主時代，社會逐漸要求不同的醫病關係，更重視雙向溝通與病人自主性，時代轉變過程中引起許多摩擦，因而不論醫界或社會大眾都高舉改善醫病關係的重要性。如今，嶄新的醫病關係已經逐漸建立，然而，重視醫病之間關係的同時，醫界與社會，或多或少忽略了：在這個醫療科技日新月異、醫療專業分工精細化的年代，醫師與醫師之間的關係，也是同樣重要。醫師與醫師之間若關係疏遠、缺乏溝通，會連帶導致醫病之間也出現問題。病人若在不同科別看了複數位醫師，在台灣當前的醫療現場，往往醫師之間並未能夠彼此實際溝通，只透過病歷與醫院電子系統傳遞資料，假使其中有位醫師未能瞭解其他醫師的判斷決策，不經意的說出「某某科怎會這樣開藥呢？」之類的話，病人聽在耳中，恐怕就會釀成前一個醫師的醫療糾紛。過去醫師看病相對單純，詢問病史、理學檢查，藉此判斷正確的診斷，之後給予治療方式，曾經大部分可在一位醫師的診間完成，但是如今醫療分工明確，科技進步，各種檢查與處置方式推陳出新，往往一位病人的處置會跨數個科別，即使同科別，也有不同醫師在不同階段接手，於是醫師之間的溝通就至關緊要。個人赴美深造，初出茅廬執業時，美籍恩師曾諄諄教誨：在執業之前，方圓50英哩之內，不論任何科別的醫師，都應該先前往拜訪，彼此建立良好的互信基礎。個人遵從恩師的指示，一開始就先拜訪聯繫周遭所有執業醫師，果然對日後執業有很大幫助，處理同一病人時，彼此都有互信與共識。在美國時，有一次，病人進行手術過後，回到所居住的田納西州，當地的診所醫師，主動前來聯繫，了解病人情況，並保證接手會好好照顧病人，對方的熱心聯繫，使個人相當感動，也對病人術後的後續照護感到安心。回台之後，台灣醫師之間，或因負擔遠比美國醫師更大，或因競爭激烈，似乎並未有這樣的慣例，鮮少彼此聯繫，但個人仍維持在美國的習慣。一次，長年看診的病人，要進行重要手術時，考量家屬照料方便的，沒有請我執刀，而是遠至台中手術，在台灣，許多醫師對於這樣「搶刀」可能會頗有怨言。個人秉持著「醫師與醫師之間需要先建立良好關係，醫師與病人之間才會有良好關係」的信念，回想當初田納西州病人的溫馨回憶，因此仍然親自聯繫台中方面的執刀醫師，向對方請益，並承諾病人返回後接續術後照顧，請對方放心，執刀醫師表示，先前類似情況，從未有醫師如此主動聯繫溝通，深受感動。另一方面，個人在美國時，美國醫界的慣例，病人轉介過來，負責的醫師會先主動聯繫知會，也向接手醫師說明病人情況，以利接手醫師能對病人做出最好的照料。然而，台灣或許醫師太過忙碌，許多次，他院的主刀醫師手術完成後，介紹病人至個人的診所後續照護，事先卻沒有任何聯繫，接到病人時一頭霧水，這樣的情況，都是醫師與醫師之間沒有良好溝通的不好案例。良好醫師與醫師關係，是良好醫療照護的基礎，個人執刀無數糖尿病眼疾的眼部手術，術前均會聯繫病人糖尿病的主治醫師，請益其糖尿病控制情況，對方均秉持專業傾囊以告，徹底了解病人糖尿病日常控制狀況，對判斷手術風險有絕大幫助。只要主治醫師肯定病人控制佳，適合手術，往往手術成功、術後恢復良好，也避免了許多潛在的醫療糾紛。個人長期持續維繫醫醫關係的初衷，也因此得到許多年輕醫師的尊敬，於學會等會議時，一一前來致謝，亦有不同科別前輩醫師，退休後前來拜訪，對個人重視不同科別醫學專業表達敬佩，並自謙稱要學習這樣的精神。台灣醫師均是各校最優秀的學生，具備相當的自信與自傲，然而，面對醫療現場，「Doctors Treat… God Heals!」始終是至理名言，醫師面對生命，面對醫學，需要謙卑，面對更精細的醫療分工，更要尊重不同科別醫師的專業。醫者最大的心願，始終是如何對病人最好，最能讓病人健康安全，病人能康復、家庭平安，是醫者最大的成就感來源。醫師都是以病人的福祉為目標，尊重對方科別的專業，對方也自然會傾力相授。醫師與醫師的溝通、醫師對醫師的尊重，就如同醫師對病人與家屬的溝通，同等重要。謹分享個人在美國與台灣執業多年的經驗之談，也期待善意的傳遞：過去在美國時，恩師的教誨、田納西州的美國醫師，讓個人感到溫馨，個人回台後，也把這樣的意念傳遞給台灣的醫師，並希望能繼續傳承下去。
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2021-11-27 醫聲.院長講堂
院長講堂／台北醫學大學附設醫院院長邱仲峯：追求心靈健康，優先於身體健康！
「追求心靈健康，得更優先於身體健康。」台北醫學大學附設醫院院長邱仲峯從醫逾30年，希望民眾能把這一句話好好放在心裡，並付諸實踐。亞洲人過度追求物質，人生目標都是希望擁有財務安全，即使身體喊累、壓力爆表，都認為這是努力應有的代價。我們常說身心靈健康，在邱仲峯看來，心靈優先於身體，心靈先達到平衡，身體健康就達到一半。病人淚謝醫師 讓他感動31年前，邱仲峯在淡水馬偕擔任實習醫師，其中一個月待在腫瘤科末期病房，當時感受到的醫病關係完全顛覆校園所學的一切。「臨終患者躺在床上，醫師仔細地幫他們擦拭身體，同時聊天，氣氛溫馨，醫師離開時，不太有力氣的重症患者，費了九牛二虎之力堅持下床，深深一鞠躬，只為了說一聲謝謝。」這讓他很震驚。邱仲峯說，那個月看見一幕幕病人含淚感謝醫師，讓他們的離別之路盡量舒適，那種激勵人心的感覺，不是物質、名聲、地位可比擬。他內心不斷告訴自己「我想成為這樣的醫師」，於是他不只專長於螺旋刀、化療、放療及標靶等癌症治療，也致力推動安寧醫療。對抗癌症 致力精準醫療 早年進入安寧的清一色都是癌症患者，過去安寧病房是隸屬於放射腫瘤科，他因此選擇擔任放射腫瘤科醫師。一路以來，他接觸不同類型的癌症患者，看著他們被化療、放療折磨，如何讓他們減少痛苦，甚至預防癌症發生，是他致力倡議的事情。全球的癌症治療發展，已走向精準化醫療，個人精準醫療是癌症治療的新利器。北醫附醫預計於明年啟動「癌症大樓」及「質子治療中心」。安寧善終 推動靈性關懷很多事情都是在推動安寧的期間，慢慢發現的。邱仲峯說，安寧的宗旨是「善終」，就是讓患者在臨終時可以滿足心願，安心地離開。邱仲峯常會去問臨終的患者有什麼心願沒有達成，發現很多人的心願都很渺小，問到最後才發現，其實患者真正的心願是想向家人好好道歉。從安寧可以看到很多台灣人對於自己心理的需求是需要被引導、被教育的，因此，北醫附醫積極推動靈性關懷，不一定是臨終患者，若有心靈困擾，都能尋求靈性關懷師協助，進而理解自己。邱仲峯說，人們必須要靠自己去思考，現在的行為是被什麼樣的情緒給綑綁，抽絲剝繭後，重新接納，不斷重複、操練，才有辦法達到心靈健康，身體才能妥適地照顧好。邱仲峯養生祕訣：喜歡思考、運動 回家不用手機北醫附醫院長邱仲峯平時的養生，強調「生理、心靈必須同時兼顧」。生活忙碌的他，一定會空出時間「思考」、「運動」、「上教堂」。飲食落實每天五蔬果，四菜一湯，只有一道葷食，其餘都是素食，降低攝取毒素機會，讓身體器官負擔降低。邱仲峯維持心理健康的方式，會多做一些靜態活動，包含看需要思考的電影、多接近大自然、聽音樂會、看畫展或多聊天，都能幫助他多思考。「人思考後，獲得解答，會相對安心，容易讓心靈達到平衡。」思考也易讓人疲憊，因此，邱仲峯會運動讓自己平靜下來，他喜歡游泳，但礙於工作忙碌，健身俱樂部在疫情期間倒閉了，於是買滑步機在家中，沒事就運動半小時到一小時，若時間允許，常選擇健走、慢跑。很多人下班回家放鬆方式是「玩手機」，但手機對他而言，就是處理公事，若返家又繼續用手機，等於是持續工作，絲毫不得閒，他寧願換個環境跳脫，不用手機，安靜地享受在家的時間。邱仲峯是基督教徒，每周幾乎都會上教堂，讓心靈恢復。他說，心靈健康須持之以恆，不能一天捕魚三天曬網，否則當壓力或情緒來襲時，心靈會瞬間失衡。小時候曾罹患皮膚病，邱仲峯因此更重視飲食。很多人一餐吃四菜一湯，但可能其中三道是肉，他則是吃三道蔬菜一道肉、一道湯。每餐至少吃到三種蔬菜，能讓他達到天天五蔬果的目標。邱仲峯小檔案年齡：57歲專長：光子刀治療、螺旋刀治療、放化學及標靶合併治療、動態式弧形刀放射手術、輔助及完整醫療CAM、癌症基因定序、癌症靈性關懷、磁振導航超音波熱治療現職：台北醫學大學附設醫院院長、台北癌症中心質子中心召集人、台北醫學大學醫學系教授、台灣放射腫瘤學會理事長、台灣安寧照顧基金會董事、財團法人基督教史懷哲宣道會董事長學歷：國防醫學院醫學科學研究所博士、台北醫學大學醫學系及醫管碩士、台北醫學大學醫學系畢經歷：台北癌症中心院長、台北醫學大學管發中心主任、台灣安寧緩和醫學會理事、美國M.D.Anderson客座教授給病人的一句話追求心靈健康，得更優先於身體健康
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2021-11-25 新聞.元氣新聞
化解醫糾就像在當偵探 42組醫護、社工、律師獲獎
疫情期間醫療現場壓力大、醫病情緒緊張，第一線衝突也時有所聞。三軍總醫院家醫科醫師王志嘉指出，在疫情期間人與人之間有所隔閡，病患進出醫院限制多，難以表達照顧需求，加上醫護人員穿著隔離衣，雙方在溝通上得更花上心力。他說，面對疫情無奈，民眾在情緒上也有所緊繃，例如民眾在病房隔離多時想要逃脫，與醫護人員爆發口角，或是家屬要探病受阻而投訴，「即時衝突事件增加，但未必會演變成醫療糾紛個案。」改透過LINE視訊等方式，能夠舒緩病人入住院及家屬壓力。然而身為醫學中心，在疫情期間仍面臨人力吃緊，必須同時兼顧確診個案照顧、快篩團隊及打疫苗小組等三方人力拉扯，加上面對疫情等不確定的身心壓力，仍需要建立完善的醫病關懷機制。衛生福利部首次舉辦「醫療事故關懷服務頒獎」，共收件78件推薦，共計有20組個人獎、14組團體獎及8組公務獎，獲獎人員更包含社工師、醫師、律師、調解委員等，致力推動醫病和解，投入醫療爭議事件，降低醫病溝通落差。王志嘉同時具有醫學及法學背景，於三總擔任醫療糾紛小組委員，與衛生局、地方及高等法院擔任調解委員，獲得個人組特優殊榮。他印象最深刻的是在疫情期間，調解會場的桌上都有隔板，會讓雙方在溝通過程有些隔閡，但最終慶幸能化解醫病雙方的衝突。王志嘉列舉，促成和解關鍵有三點，需要明白病人的心理情緒並讓對方得到舒緩，情緒好了才來談事，第二要縮小醫病雙方對於事實認知，第三個是明白病人的內心需求，「當事者發生醫療糾紛時，往往內心混亂不明，需要當偵探幫忙抽絲剝繭，才能有可能化解干戈。」醫事司長劉越萍表示，首次舉辦醫療事故關懷表揚，能夠讓最前線的醫護和病患在第一時間能夠得到對話、理解和人心的救治，就能大大提升醫病關係及治療品質。疫情期間，病人及家屬在能夠預期醫療受限制的狀況下，只能無奈接受，但演變成醫病糾紛，往往是在「無預警」底下發生。同為這次獲獎的高雄醫學大學附設醫院中和院區社工師王春雅指出，每家醫院也都有建立自己的關懷模式，例如由社工師擔任病患與醫院溝通的橋樑，能夠破除對立與心結，正因為疫情加深了院內及院外的溝通，更應該要把需求跟資源整合好。她說，好比疫情期間院內，住院探病有限制一人陪病，但針對臨終患者或需要召開家庭決策會議，往往重擔落在單一老伴身上，經醫院討論後會願意採取彈性作法，只要能夠建立關懷力，增加醫病信任關係，就能減少衝突與憾事發生。
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2021-11-16 新聞.杏林．診間
林俊龍／讓醫療本質回歸以病人為中心！新冠疫情帶給我們的省思
新冠疫情肆虐全球已經二年了，身為醫師，內心有很多感觸，若非心中有使命、有願力，怎麼會有不顧自身生命健康，勇敢披上層層防護裝備，日與繼夜、前仆後繼地，衝上前線與病毒作戰的醫護與醫事人員呢？他們為了救治病人不敢回家（怕傳染心愛的家人），住在醫院宿舍，在專責病房輪值多久，就有多久沒回過家。每次想到他們用自己的生命搶救生命的堅毅身影，就讓我敬佩不已。醫師是一個神聖的專業，我們醫師是為了病人而存在的。「專業」(Profession)在韋氏英語字典裡的定義包含：一種公開的宗教信仰；一種實踐宗教信仰的行動；需要專業知識及長時間強力養成的使命；需要長時期密集訓練。意指，專業要跟宗教有一樣的情操，要能利益社會。專業要有一定的尊嚴，一定的高度，要知道什麼該做，哪些不該做，要有分寸。「醫療」本質 以病人為中心醫病關係是真誠關懷。醫者的生命價值是無限的，絕不是用金錢可以衡量。而這些珍貴的生命價值，在全球每一位面對新冠疫情挑戰的醫事人員身上，都可以獲得真實驗證。「醫療」行業的本質，從幾千年前就是如此，一切都「以病人為中心」，只為幫病人作到二件事，一是減輕痛苦，二是延長壽命。古今中外，醫療先賢都強調ABCDE五大醫學倫理原則：自主(Autonomy)，病人可以自己決定而不是附屬於醫生，一切要聽從醫師的指示；第二是利益病人(Beneficence)，對病人有利的事才可以去做；第三是隱私(Confidentiality)，病人掏心掏肺、把生命都交給醫生，所有的祕密都在醫師的掌控之下，所以醫護必須替他保密；第四、無害(Do No Harm)：對病人無傷害，雖然想要幫病人，反過來傷害病人，就不應該；第五、公平(Equality-Justice)：一切平等，治病，不管病人年齡、膚色、種族、貧富，都需一視同仁，醫療不該變成有錢人的特權，貧窮的人同樣需要醫療，人人有醫療的權利。由此可知，醫療是神聖的專業。它的價值就在于人與人之間最真誠的關懷。科技再進步也無法取代最基本醫病關係然而現今的醫療卻迷失在日益進步的科技之中，電腦斷層、核磁共振、達文西機械手臂、AI智慧醫療等，雖然能協助精準對焦解決病人的問題，但是科技越來越貴而且無法取代最基本的醫病關係。醫師與病人都是人，人與人之間的關係可分為三種層次，第一是不造成傷害，第二是尊重，第三則是去幫忙。身為醫者，最低層次是做到法律上應該做的最低限度，第二個層次要維持倫理道德，要去尊重、不傷害病人，但最重要的還是第三個層次，要伸出援手幫忙病人。世上所有的法律條文，都沒有規範醫者要去幫忙別人，但醫療工作的本質，就是助人。最古早的醫療，沒有先進的檢查儀器，從事醫療就是簡單的一對一，美國諺語「One ill, one pill, one bill.」就是描述，醫師對病人看一種病，給一種藥，一張帳單，這是醫療黃金時期（golden days of medicine）最單純的醫病關係。開始設立醫院收治病人之後，因為一開張就產生費用，經營一家醫院要顧慮到效益，才能永續經營。以影像醫學科為例，一台X光機，技術員或行政可以每十五分鐘排一個人檢查，對儀器來說這是最符合效益的安排，最好的利用率，機器很貴，會折舊、要維修，得要讓它符合成本。例如有個從瑞穗來花蓮看病，一趟搭計程車往返費用就要三千元的弱勢病人，醫院卻為了當日已經排滿受檢病人，請他明天再來，這就背離了以病人為中心的理念，所以醫院應該在發揮最佳利用率的原則下，還要保有為病人做彈性調整的餘裕。現今醫療分科太細，常讓醫師專注在疾病，而忘了疾病的核心是人。「白色巨塔」一詞，就是因為醫療自我封閉，忘記了醫療的核心價值。所以證嚴上人常常叮嚀醫師們「不要只看病，要看病人」。說真的，看病很簡單，看病人比較難，更何況身心靈都要照顧到，更難！《無量義經》說的：「譬如船夫身有病，若有堅舟猶度人。」甚至要做到「苦既拔已，復為說法」，完整身心靈的照護。這就是全人醫療。慈濟志工就是我們的榜樣，能夠讓一些手心向上、需要幫助的人，轉變為手心向下、能去幫忙別人的人，這就是我們努力的目標。不管是天主教、基督教、伊斯蘭，和佛教一樣，都是同樣的教導--「施比受更有福」，這是宗教的精神。我也希望所有慈濟醫療志業的同仁，能體會到我們是在幫忙病人，得到那一分喜悅；而不是產業鏈的一環。如果只是為了謀生賺錢糊口，就失去了從事醫療工作的意義，無法永續（Sustainable）。台灣防疫有成 歸功政府、健保及醫療人員常說「病人的笑容是天底下最美的」，醫療工作者，應把幸福、美滿、快樂留給病人，所有的問題、困難及責任，由我們來承擔，這就是醫者的理念，而在這過程當中，還要獲取心靈的平靜，得到輕安自在，我認為這就是醫療的本質。臺灣的健保制度，從稅收撥出來利益人民是台灣人民莫大的的福利，只要出國看看沒有健康保險的國家，我個人去過菲律賓、印尼、馬來西亞、斯里蘭卡、越南、柬埔寨，就會體會到台灣的健保是多大的福政。這次台灣防疫之所以做的這麼好，要歸功於政府的政策，全民健保，以及這一群心中有使命、有願力的醫療專業人員。
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2021-11-15 新聞.杏林．診間
醫病平台／因嬰兒被接生時造成頭皮破皮、肩骨骨折，而對醫師有埋怨 反思醫病關係的鉅變
【編者按】本週的主題是「今日醫界面臨的困境」。一位中學老師緬懷過去好醫生受人尊重且生活優渥，感慨現代的醫師不如以前倍受尊敬，而自省過去自己在太太生產時曾經對醫師有不滿的情緒，反思今日社會對醫師的態度不如以前，加上健保制度的種種限制，而深深同情今日醫師的困境。一位中生代的產科醫師分享自己在婦產科已不再是年輕醫師最響往的大環境下，還是選擇自己的最愛，並與大家分享他這幾年來照顧孕婦、接生的成就感，以及呼籲「孕婦要多正向思考，家人與醫師要正向支持」。最後，健保署李署長親自上陣，說明健保局的努力與目標，在財源擴增有限的情況下，如何與時俱進的增加醫療給付，提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務，並提出醫療給付共識決策，維護健保公共財，「使用者付費部分負擔」，可避免不必要的醫療耗用。希望醫病雙方都能諒解政府已竭盡所能，讓我們醫病共同合作，使這全世界都讚嘆的「台灣健保奇蹟」可以永續經營。醫者的黃金時代頃讀吳新榮(1907-1967)醫師日記，發現那真是醫者的黃金時代。他算是半個走方醫，除了在叔父留下來的佳里醫院行醫之外，還會騎著摩托車，在台南鄉間四處巡診。他收入佳，受尊敬，幾乎沒有醫療糾紛。在沒有後顧之憂下，他還可醉心於文學，領導地方，勞心勞力，成為鄉紳。與之相較，現在當醫師難多了。一、要回鄉里開業很難，因為房價、店面租金都不便宜。除非已經成名，否則很難單打獨鬥，自己有診所或醫院。二、醫療糾紛的風險不低。三、收入也遠比不上日本時代的醫師。吳新榮不算甚麼大醫師，可是月收入約莫當時警察局長的十幾倍。這是當代醫師很難想像的。四、不見得受鄉里尊重，也很難領導地方，貢獻所長。醫病關係的鉅變◎六、七十年來的醫病關係:換言之，如以長遠的視野，覽觀近六、七十年來的醫病關係，我們會發現醫病風俗習慣真是發生鉅變了。這不禁讓我反思，這鉅變是如何發生的？風俗習慣為何變成這樣? 我自己是不是也是造成此鉅變的因子之一。我媽媽是在日本時代讀小學的人。私下聊天，總是會提到自己盲腸炎，爆掉了，引發腹膜炎。後來坐牛車，走了三十公里路左右，到了虎尾陳外科，才把她從鬼門關拉回來。她平常幾乎很少看醫生，對那次手術經驗，滿懷感恩，也希望子孫有人可以當醫師，救人濟世，回饋社會。◎近代的醫病關係:相較而言，我對醫師似乎就苛薄多了。我家老大出生時，有點難產。她的頭太大，卡在產道，出不來。說時遲，那時快，吳醫師果斷剪開會陰，用吸把引產。聽護士說，還用斷了兩把，才將小孩引產出來。嬰兒一出來，頭皮破皮，肩骨骨折，發燒。這也使得嬰兒一出生，無法很快回到媽媽懷抱，吸母奶，而是待在保溫箱中被觀察。一開始，我們有點怪醫師。我們一直乖乖順著時程產檢，也知道胎兒可能不小。那麼醫師為什麼不選擇剖腹產？為此，吳醫師還特別找我們夫妻來說明。小孩一出生頭皮受損是正常的，吸入胎便後發燒也是。至於骨折部分，過幾天就會自然癒合，不會影響她的未來。雖然孕婦在產檯待了快兩個小時，可是整個接生過程，算是很順利。兩天後，嬰兒就可出保溫箱，母嬰同室了。而且，預先選擇剖腹產，健保局不見得會核准。然後，等嬰兒卡在產道時，再用剖腹產，那時也來不及了。換言之，那次引產雖然不盡如人意，可是在健保體制下，有點不得不然。整個過程，雖然有點跌跌撞撞的，但母女均安，值得感恩。吳醫師不僅展現卓越的醫術，還有很敏銳而體貼的社會說明能力。然後，更重要的我們都很幸運。可是，萬一我們沒那麼幸運呢? 或吳醫師不是如此令人驚豔的仁心仁術呢？醫病關係會不會陷入僵局，甚至衝突，彼此互相傷害呢？換句話說，除了人的因素之外，健保局與大醫院由上而下的層層規範與制約，讓醫師無法以病患最佳利益來考量，可能是醫病風俗習慣惡化的原因之一。健保體制的醫病關係現在大健保局大醫院、小醫師的體制下，醫生其實對於該用什麼藥？該用什麼醫療策略？該採取何種醫術？其實並無完整的裁量權。他必須遵守醫院內規，也必須考慮所採取的醫療行為會不會通過健保審核。所以除非時間很充裕，而且病人預先就聲明不計代價、願自費負擔醫師認為最佳的醫療方案，否則臨床醫師的裁量權有其限制。這會造成病人誤解：明明有更佳的方案，更好的藥等等，為什麼醫師要選擇比較不好的。結果不如人意時，我們又特別喜歡找人當代罪羔羊。如此長遠累積下來，對於小信如我的人來說，就會懷疑醫師是不是只想顧好自己，卻不管病患死活？尤其是如果對當代醫療技術有太多不切實際的玫瑰想像或期待時，那就更糟糕了。醫生不是神仙，醫療行為不可能零風險，幸運與否還是很大關鍵。有些遺憾其實跟人與體制都沒有甚麼關係，因為有些病例，就算大羅神仙來也都救不了。現代醫師在健保體制下，跟日本時代相較，收入已經銳減。衡平之道，健保局或大醫院是不是該少點控制，讓醫師有完整的裁量權，考慮病患的最佳利益。否則履霜堅冰至，醫病關係中的互信崩塌，白袍醫師倉皇奔逃，台灣素來自豪的健保體制也會跟著玩完。那時，大家都會是受害者。
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2021-11-12 新聞.杏林．診間
醫病平台／換個方式跟病人溝通 變成可以聊天的朋友
【編者按】這星期收集了一位年逾八十，回國已經二十幾年，仍舊認真照顧病人、教導醫學後進、關心醫療大環境的醫界前輩，最近三個月來在疫情下，在台灣、短期回美探親、剛回國所陸續寫出的三篇文章。希望以他年輕時長期在美國教學醫院行醫以及回國服務多年的經驗，冷眼旁觀台灣的醫療，以及回顧過去在美國、台灣照顧病人的一些想法，希望可以引起國人省思，我們更歡迎醫界更多的回應。名人來掛我的門診看病我在紐約的醫學院工作時 ，有一位當地的病人來掛我的門診看病，當其他的同事看到這位「有點名氣」的病人掛我的門診時都有點驚訝。這位病人在紐約開了一家很出名的酒莊，同時也有自己的葡萄園及釀酒廠。因為他的經商環境，在當地的媒體也會報導這位有點名氣的「名人」資訊，所以當這位「名人」要來當我的病人，有些同事很警訝。當這位名人來門診時，我也直接問他什麼人介紹來的。談話中，他告訴我説他曾經看過很多在紐約的名醫，大多都是各醫學大學的名敎授，這些名醫都是很出名的肝膽腸胃科大師。原來這位「名人」是因為喝了很多酒而引起肝臟功能的異常，因為這種問題是飲用酒精引起，解決這問題的最佳方法是戒酒。這位「名人」是賣酒又釀酒的人，加上自己從來的創業就在這方面很成功，所以過去的醫師們出自專業的角度去處理這位病人的問題，要他戒酒來緩解生理上的問題也是正確的。這位病人還想另外找一位不是大師級的醫生照顧他的身體健康。當這位病人告訴我他過去的就醫經驗時，我就很敏銳的發現，如果我跟其他「大師級」醫師來同樣的話來回應他的問題，這位病人也會再換另一位醫生來以安慰身心上的矛盾。我就改變了詞句，談了他最內行的「酒」的歷史，及社會上需要及存在的事實，也順便強調每人對酒精的反應、吸收量的不同，對身心有不同的影響。跟病人變成可聊天的朋友我認為對一位酒精飲料有習慣性「需求」的人，要一下子戒酒是不可能也不容易，所以用討價還價的方式勸說減量。如此一來，我們建立了相當不錯的醫病關係，也變成可以聊天的朋友，每逢年節，他都會寄送整箱的美酒來作禮物。一般的醫病關係，尤其在傳統的環境，醫護人員多少站在權威的立場，發號施令式的向「被動」及「弱勢」的就醫者用比較多的專業詞句說明病情及治療計劃。尤其在亞洲社會，病人及家屬也相當尊重專業，而以似懂非懂的心態面對醫療的建議。這種情況，相信在病人求診於「醫學中心」，尤其面對「專家」、「主任」級等大名醫的情況下更常見。人與人之間，如果面對面的溝通，多少會「見面三分情」，也許較容易建立好的溝通及信任。目前因爲有冠狀病毒的流行，很多醫療作業改為網路視訊服務，如果在醫病關係已經建立好了，或許醫師與病人之間的溝通還是可以維持。但對於初診或求診是追求第二意見的時候，少了「面對面」的溝通，是否會有不足或缺乏安全感及信任的缺點，值得探討。
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2021-11-11 新聞.元氣新聞
東基放射腫瘤科添生力軍 師徒聯手照顧台東病人
台東基督教醫院癌症中心副院長鄭鴻鈞醫師曾疾呼「要降低台東縣癌症標準化死亡率，需要一群人一起做」，醫師任崇文深知東基需要第二位放射腫瘤科醫師後，毅然決定從台北到東基，和老師鄭鴻鈞醫師一起醫治台東癌症病人，他也期許自己成為讓台東癌症標準化死亡率持續下降的團隊成員之一。2019年11月東基首位放射腫瘤科醫師、癌症中心副院長鄭鴻鈞開設門診，並在隔年2月啟用直線加速器，讓需要放射治療的台東癌症病人得以在地治療。鄭鴻鈞以降低台東癌症標準化死亡率為主要目標，但要達到這個目標，非個人之力所能及，需要一群人，需要有熱忱的年輕新血加入。北部成長、求學的任崇文醫師，對台東不陌生，任崇文說，當年醫療替代役抽到台東，分派到台東的醫院服務，生平第一次長住台東，台東環境不錯，生活機能佳，台東的醫療資源確實不足，各醫院雖有醫療設備，醫師人力嚴重不足，台東的病人時常奔波外縣市就醫。任崇文曾在和信治癌中心醫院接受4年放射腫瘤科專科醫師訓練，擔任主治醫師後，他認為「應該找個地方好好發揮自己的專長」，東基需要再多一名放腫科醫師，他把握機會，再回到台東服務，他坦言降低癌症標準化死亡率非一蹴可及，需要更多醫師人力的長期努力，才能往好的方向前進。任崇文醫師治療病人細心、耐心兼具之外，也不斷加強醫療專業知識，忙碌的工作之餘，善用工作空檔，攻讀台大公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所博士班。「治療無縫接軌」，任崇文到任三個月來幾乎沒有適應期，他說，東基與和信治癌中心醫院合作，開啟兩院癌症照護「無縫接軌」計畫以來，東基癌症治療的相關醫護人力都到和信受訓，他也在和信接受專科醫師訓練，加上在和信的老師之一鄭鴻鈞醫師親自到台東「打基礎」，東基放射腫瘤科治療團隊在治療病人的方式與想法都與和信相當，有志一同。任崇文觀察，台北、台東的病患大不同，病人的疾病相似，但不少台東病人是忍了很久才來，即使來了，也是隻身前來看診與治療。病人家庭支持力薄弱，憂心治療期間因副作用無法工作養家，家裡沒有足夠的人力及時間照顧病人，病人討論病情時，需顧及病人的經濟、身體狀況、家庭支持力等各層面，才能決定最適合病人的治療方式。任崇文說，台東的醫病關係融洽，病人尊重醫師的專業與建議，許多醫師不願意前來，是對台東太陌生，若能在台東長住一陣子，或許願意投入台東醫療的人會增加，一起為降低台東縣癌症標準化死亡率努力。
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2021-11-10 新聞.杏林．診間
醫病平台／醫業在近世代的轉型 科技進步改變了診斷的精確及時效
【編者按】這星期收集了一位年逾八十，回國已經二十幾年，仍舊認真照顧病人、教導醫學後進、關心醫療大環境的醫界前輩，最近三個月來在疫情下，在台灣、短期回美探親、剛回國所陸續寫出的三篇文章。希望以他年輕時長期在美國教學醫院行醫以及回國服務多年的經驗，冷眼旁觀台灣的醫療，以及回顧過去在美國、台灣照顧病人的一些想法，希望可以引起國人省思，我們更歡迎醫界更多的回應。【延伸閱讀：「全民健保」讓人人可享受就醫及治療 該如何維持醫術與算術的平衡？】最近回到過去在國外參與研究及敎學的醫學中心及附屬醫院，訪問舊的同事及朋友，聊一些有關醫學教育及附屬院的過去與現在。因為科技的進步、醫療診斷作業，因有先進的技術在影像技術的應用及其它生化、分子及基因學知識的應用，改變了診斷的精確及時效。再搭配因上述生化及生理的確定而研發出的藥物，更可正確的治療過去很難診治的疾病。科技在電子業搭配研發出的技術，如達文西手臂的開刀，也改變了過去外科領域的診治，大幅降低外科手術的風險及治療，改變了治療的效果，也縮短住院的時間。因此引起了科技的開發及競賽來突顯在醫學領域上的地位及投資，臨床領域的培訓也越來越次専科化，或許也影響了醫學教育的「基本功」的傳授，學校更投資於新科技的基礎研究及開發。附屬醫院的作業因為醫療系統分類更細，専科或次專科分得更細。各種不同専業病人的照顧模式也有點複雜。住院病人的照顧，由專責的Hospitalist (醫院整合醫學專科醫師)協調。醫學院的經營模式也跟過去不同。最近大醫院的經營模式因為有了「績效獎金」的制度，直接或間接也影響了傳統的醫病關係，而開展新的醫療科技技術及應用與服務就變得很重要。更特別的現象是，醫學中心除了教學，更注重研究開發。過去研究資源大多來自美國國家研究院(NIH)的資助，還有學術學會的基金等等。最近因爲基礎研究，也有很多的成果引用在開發應用上，附屬醫院的經營也多少受到醫療給付的公司影響，而會開展一些特殊的技術及儀器來展現特色，所附帶的經濟效益也多少影響學校的運作。一般的醫學生自主性很高，基礎及臨床的課程自動學習的態度也很好，所以醫院的「執業名聲」會影響學生是否想要申請為受訓的埸所。執業聲望是建立在設備、精準、有創新的專家及設備等等，都會吸引醫學生畢業後進階訓練及就業，也因此促進良性循環，使好的醫學中心更進步。台灣的醫學中心近年來積極擴大専科及次専科的推廣，很多新的儀器設備也都擴充。台灣算是比較小的地方，因醫學中心分佈密集，民衆求醫方便，因此病人直接去醫學中心求診的機率比外國高些。這種民眾方便在大醫院就醫及檢查和治療，也促成醫師集中在大醫院與增加科技的醫療及檢驗，也增加了醫療負擔。如此一來，增加了許多基層的醫療診所及地區醫療機構在經營上的困難，同時也有醫護人員召募上的困難。整體來說，這種結果改變了醫療體系主張小病在基層診所或區域醫院先診治，有進一步需要時再轉診去進階治療機構的社會醫療保險原則。
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2021-11-02 新冠肺炎.COVID-19疫苗
醫院不衝量可能嗎？基層醫：績效薪資制是根本問題
全國五大醫院團體日前拜會衛生福利部部長陳時中，宣示不衝量、支持健保財務永續，陳時中也重申將在不影響弱勢前提下繼續推動「使用者付費的部分負擔」。基層醫師工會提醒，績效導向的薪資制度下，減少醫療服務量就會導致薪資銳減、妨礙勞動條件提升。醫改團體則表示，部分負擔與其說是抑制浪費，更像是增加收入，可以調整，但希望有更充分的公共討論，已將受到衝擊的弱勢族群減少到最低。台北市醫師職業工會祕書長陳亮甫表示，醫療確實應回歸專業需求，不是一昧滿足民眾要求，多數醫師也無意衝量、濫做檢查。但臨床很常遇到民眾無法理解為什麼要額外付錢，第一線人員不一定有時間妥善解釋，希望政府用心多做好社會溝通，把規定講清楚，以避免造成醫病關係緊張。一名資深醫師表示，坦白說，很多病人是醫師創造出來的，醫療需求是誘發出來的，壞習慣也是被醫師慣壞的，因為大家都怕沒業績。陳亮甫表示，疫情期間，因為民眾來診下降、常規手術取消，已導致許多醫師收入銳減。因為立基在績效導向的薪資制度下，只要服務量減少，勞動條件就很難提升。如果不能面對這一點，光是醫院宣誓不衝量，能改變臨床醫療行為的程度很有限。醫改會執行長林雅惠表示，調整部分負擔作為增加健保收入來源，可能更勝於抑制浪費的手段。因為醫改會長期關心醫病關係，大部分病人都很聽醫師和醫院的話，會聽從安排，所以部分負擔調漲對於抑制浪費，一定有短期效果，但長期來看，有錢人還是無所謂。林雅惠表示，守護健保財務健全是大家共同的希望，但不能只有短效的政策或措施，需要有多管齊下的中長期計畫，有許多好的政策都值得好好討論、搜集各方意見。有了民意基礎，健保改革才能穩健的推展，不會受到政治脈動的影響。
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2021-10-23 新聞.杏林．診間
醫奉31／鄭聿淩：守在衛教最前線 翻轉衛生所極限
2019年，慈月基金會南丁格爾獎頒發給彰化縣線西鄉衛生所護理長鄭聿淩，她是全國第一位獲績優奉獻獎的公衛護理師。鄭聿淩當場將獎金20萬元全數捐獻線西鄉三所國中小學。受她感動的薛伯輝基金會加碼20萬元，鄭聿淩轉手同樣捐出。同年，鄭聿淩獲考試院公務人員傑出貢獻獎，獎金20萬元再次捐出。醫療及教育 不能不平等「人很難生而平等，但醫療及教育不能不平等。」鄭聿淩說。這位在偏遠鄉鎮服務的小小基層公務員，胸懷一點都不小，她希望盡己之力，在偏鄉衛生所的位置上改善偏鄉醫療不平等和教育不平等。44歲的鄭聿淩護理生涯已24年，前12年是台中榮民總醫院的護士。為了有多點時間陪伴家人，她轉職回到出生地彰化縣，去了偏遠的線西鄉，進入最基層的衛生所，到現在也12年。線西鄉醫療資源有限，全鄉只有兩家診所與兩間藥局，居民相當依賴衛生所。鄭聿淩說，線西鄉人口老化，65歲以上占15.31%，老人家和其他行動不便者無法自行前來，由醫師與護理師到居民家裡看診。健檢到疫調 什麼事都管衛生所的核心任務在預防，要主動關心居民，男女老少都是衛生所照顧對象。從嬰幼兒健康檢查、預防注射，到成年人癌症篩檢、C肝根除、肺結核防治，甚至國民營養、食品檢測等，衛生所都有份。新冠疫情期間，也協助疫調、居隔、快篩、打疫苗。衛生所曾被形容為「從禮堂管到天堂」，工作繁雜。鄭聿淩是線西鄉衛生所護理長，帶領四位護理人員。「幸虧有熱情的志工，幫了大忙。」鄭聿淩說。線西鄉志工隊將近50人，多數來自社區裡熱心的阿嬤。有一年，衛生所只剩下鄭聿淩和一位新進同事，還好有志工隊拔刀相助，成功辦了一場盛大的癌症篩檢。今年衛生所設立新冠疫苗快打站，也是志工阿嬤們冒著染疫風險幫忙。預防做得好 就不用治療為了照顧鄉親，鄭聿淩常扮演雞婆角色，譬如加班打電話給鄉民，提醒他們到衛生所健康檢查，並利用機會向民眾衛教。某次一位做大腸癌篩檢的鄉親，竟抓出原位癌，趕緊處理，他從此廣傳癌篩的好處，特別有說服力。「這就是公衛的價值。」鄭聿淩說，公衛在最前線，預防做得好，就不用走到後端的治療；只要能及早「找到」陽性個案，就是在救命，投資報酬率最高。鄭聿淩認為，衛生所工作最需要的人格特質是「雞婆」。她的雞婆表現在各方面，有時甚至產生完全意想不到的結果。推動衛教，她會動腦筋想方法，譬如說服鄉內的診所、藥局一起推廣菸害防制，到校園辦戒菸班從根救起。個別化照護 醫病共決策她也以創新手法，推動糖尿病照護。線西鄉的糖友可能不知道要測血糖或買不起血糖機，鄭聿淩接洽廠商，提供免費的血糖機給糖友；再接洽App廠商下鄉，教會糖友們使用App記錄血糖，上傳網路雲端，衛生所在線上直接溝通，糖尿病患得到連續性照護，有益血糖控制。治療糖尿病是要打胰島素還是口服用藥？鄭聿淩嘗試從病人需求出發，由醫師和病人溝通，共同決定採用哪個方法醫治，利用「醫病共享決策」，讓病人享有個別化照護，也促進醫病關係。這套糖尿病照護計畫執行成果，獲得多個競賽優勝。提升了偏鄉父老的健康識能，實質且專業的照護也克服了偏鄉資源缺乏的傷害。新冠肺炎疫情期間，由於善用App遠距照護，降低接觸風險。線西鄉衛生所和鄭聿淩可謂「超前部署」了。從鄉親回饋 看見工作意義榮獲醫奉獎，鄭聿淩說，「自己並不突出，只是努力想把事情做得更好。」衛生所的發揮空間很大，她喜歡其中的樂趣，也從鄉親的回饋裡看見自己工作的意義，「不枉此生」。線西鄉衛生所主任李佳勳讚美鄭聿淩有無比的愛心與耐心。他們都有翻轉偏鄉的心願，近兩年衛生所還做「份外」之事，推行「親子共讀」。正在重建的衛生所，還有更多規畫等待實現。第31屆醫療奉獻獎 特別報導 個人獎鄭聿淩小檔案年齡：44歲出生地：彰化現職：彰化縣線西衛生所護理長學歷：私立弘光科技大學醫務管理系經歷：台中榮總護士主要事蹟：●109年台灣傑出護理人員-服務奉獻獎●108年公務人員傑出貢獻獎●108年慈月基金會南丁格爾獎-績優奉獻銀獎●107年彰化縣政府暨所屬機關第一線績優服務人員
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2021-10-22 新聞.杏林．診間
醫病平台／培育未來良醫？ 除了知識與技術的指導，體會病人與家屬的感受到也很重要
【編者按】本週的主題是「如何幫助實習醫學生成為好醫師」。一位剛畢業的醫師回顧學生時代因為缺乏經驗，慘遭病人家屬下逐客令，他非常感激當時一位護理師及時伸出援手化解僵局，而學到如何做好醫病關係；這位當年幫忙他的護理師也應邀分享她當年如何催化這位醫學生「蛹化成蝶的成功蛻變」；一位關心醫學教育的資深醫師分享他對培育良醫的心得，也特別強調除了住院醫師在這方面的重要性以外，他也希望教學醫院的護理師也能以他們豐富的臨床經驗，幫忙實習醫學生的成長。兩個月前我意外地接到一位剛由成大醫學系畢業的蔡醫師寄來的一封信。他念念不忘他曾經答應過我，要把他五年級時，第一次臨床實習照顧病人所遭遇的挫折經驗整理出來，但他卻始終未能付諸實行。他說：「想當初不僅拿出來報告，也成為醫學倫理課討論的案例，印象深刻到完全無法忘記，影像跟病歷都還好好的保存在資料夾，現在想想也不怎麼覺得丟臉了，還是好好拿出來分享吧……畢竟總是會犯錯的……」就這樣我終於有機會讀了這位即將展翅高飛的新科醫師，回顧自己最初進入臨床實習時的「慘痛經驗」，以及他如何在臨床護理師的幫忙下，學會了照顧病人所不能沒有的體貼、關懷與同理。蔡醫師的這篇文章我讀了又讀，心中最大的感慨是：雖然醫學生在實習期間，都免不了會碰到自認並沒有做錯，但病人或家屬反應不佳的經驗。然而大多數醫學生都會為了學會他們心目中好醫師應該具有的「知識」、「技術」，而忍下這種病人或家屬「不合理」的回應，但卻很少學生會進一步反省自己之所以遭受到病人或家屬的「白眼」，是否因為自己的「白目」，而未能由這種經驗，領悟到好醫師更應該注重的「態度」。學生時代蔡醫師滿懷興奮地走入醫院，想不到第一次照顧病人時就遭遇到「白眼」使他心理受到嚴重的創傷，差點澆熄了他的滿腔熱血，還好透過專科護理師「學姊」的耐心指點鼓勵，他終於學會了對病人與家屬應有的尊重與體貼，最後贏得了他們的信任與尊重，而與他們建立了令人羨慕的醫病關係。令我印象特別深刻的是蔡醫師在事隔一年多才寫出的這篇文章，他還能描述事發當天自己的感受，細膩地寫出他在病房遭受病人的父親下逐客令的情景，而在這種羞愧困惑的時候，他打電話向專科護理師學姊求救的情景使我十分感動。更讓我感到驚奇的是，這位曾經幫忙蔡醫師的「學姊」看過蔡醫師的文章後，也願意寫出她當年幫忙醫學生的心得。在醫師的培育過程裡，醫師老師經常注重在知識、技術方面的指導，希望他們從病人的「疾病」(disease) 學到診斷、治療、癒後的最新知識，但卻常忽略了我們也應該讓學生們體會病人與家屬由疾病而感受到的「病痛」(illness)，而提高學生對他人痛苦的敏感度，才能緊守自己「態度」與「行為」的分寸。醫學教育的研究報告由國內外的醫學生問卷調查，都指出醫學生在臨床實習階段的學習，最主要並非來自學識技術高超的大教授，而是來自「學長」、「學姐」的住院醫師，因為大教授的指導往往只是每天短時間的教學回診或是大堂課的授課，而真正有充分時間陪伴學生一起照顧病人的通常是住院醫師，但這些年紀與醫學生相近的學長姐所能教他們的也都偏重於知識與技術方面。蔡醫師的文章卻是我第一次見識到當醫學生需要幫忙時，護理師可以及時伸出援手，不只給予言語上的安慰鼓勵，幫他重建自信心，並替他在病人與家屬面前打圓場，陪他一起探視病人，及時給了他定心丸。最後我忍不住想起哈佛大學醫學院院長費德曼教授（Daniel Federman）生前曾應邀來我所在醫院示範教學一週，留下許多令人印象深刻的有關教導醫學生的態度與行為的智慧。他在言談間，一再表示醫學生可以從護理人員身上學到許多對病人與家屬的態度，他還非常幽默地指著他夫人，告訴我：「我當醫學生初到醫院實習時，就從這位護理長身上學到許多『珍貴的心得』（clinical pearls）。後來我發現要離開這病房時，我還有許多需要繼續跟她學習的地方，所以我就決定請她做我的太太，而得到『繼續教育』（continuing education）。」這星期蔡醫師充滿感性的懷舊以及丁護理師的現身說法，希望可以使關心醫學教育的老師們好好思考，我們如何在教學醫院的環境，營造這種醫師與護理人員互相尊重，共同努力培育醫學生成為「知識」、「技術」、「態度」兼修的良醫。同時我也由衷地希望病人與家屬能夠參與這種培育良醫的機會，讓我們的子孫有更多的好醫生可以照顧他們。
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2021-10-20 新聞.杏林．診間
醫病平台／護理師參與醫學生臨床教學的經驗
【編者按】本週的主題是「如何幫助實習醫學生成為好醫師」。一位剛畢業的醫師回顧學生時代因為缺乏經驗，慘遭病人家屬下逐客令，他非常感激當時一位護理師及時伸出援手化解僵局，而學到如何做好醫病關係；這位當年幫忙他的護理師也應邀分享她當年如何催化這位醫學生「蛹化成蝶的成功蛻變」；一位關心醫學教育的資深醫師分享他對培育良醫的心得，也特別強調除了住院醫師在這方面的重要性以外，他也希望教學醫院的護理師也能以他們豐富的臨床經驗，幫忙實習醫學生的成長。在我的三十年護理生涯中，曾教導過許多實習生。在到目前工作的醫院之前，接觸的都是護理學生。有的聰明伶俐，有的勤奮，有的很會讀書但無法學以致用，有的很會做事但是一說到念書、考試就頭大，有些只求過關，甚至有人指望我能眼不見、耳不聽，直接給及格分數以順利取得畢業證書，還有學生跟我說他只求畢業文憑，畢業之後沒有要從事護理工作，想要我放他一馬。為了不讓這些學生空手而回，日子又不會覺得太過挫敗，更希望他們能不排斥或恐懼護理工作，並能學以致用，往往讓我挖空心思以對。擔任專科護理師之後幾乎不用帶護理學生了。由於教學病房的存在，我接觸了實習醫學生。在教學病房裡，主治醫師教導實習醫學生如何搜尋資料及身體評估來確立臨床問題，如何將學理運用在臨床上來解決問題，如何邏輯思考、書寫病歷、開立醫囑，如何評估治療成效等。雖然專科護理師無法像主治醫師給予實習醫學生在醫師養成過程中指引學習的道路，畢竟我們專科護理師對醫院電腦操作、行政措施及病房常規等人事物較為熟悉，在住院醫師不足的情況下，專科護理師被要求輪流進駐教學病房協助主治醫師照顧病人。由於專科護理師主要為工作取向，而實習醫學生為學習取向，雖然我們照顧相同的病人，基本上我們是各自去看病人的。因工作需要，我們專科護理師會向實習醫學生介紹一些常規，像是電腦系統操作，哪些情況要打電話，如何尋找護理師等。實習醫學生們真的非常優秀，大部分都是一教就懂，立刻上手。只是剛從學校出來的實習醫學生也和實習護理師一樣，對臨床病人充滿了好奇與惶恐，剛開始有些人會和同學一起去看病人，有時也會依個人需求拜託專科護理師陪同探視病人或示範如何收集資料。實習醫學生晨間匯報病人狀況時，主治醫師會詢問專科護理師是否有所補充，以此來激勵他們更加努力及詳盡。有些實習醫學生報告數日仍不得要領時，我也會偷偷提醒他們報告個案格式和邏輯，以減少他們的挫敗感。蔡博宇是前年我進教學病房碰到的實習醫學生，他讀書工作都很認真。記得某天晚上臨睡前接到他打來的電話，電話中先是抱歉對我的打擾，然後告知他與病人會談中先是觸及家人敏感地帶，被其父母拒絕談及病人女兒的話題，之後基於自己蒐集資料完成病歷的需求，忽略了訪談時間過長，以及忽略了病人出現的疲憊、咳嗽以及疼痛等不適需要及時處置，造成病人父母下了逐客令，甚至要求不准再出現。其實，這些是剛到臨床的實習生常犯的問題。我當時只能安慰他，讓他別太難過，跟他說在下次要以病人狀況為主，自己蒐集資料為輔，畢竟病人住院是為了醫療需求，要先解決病人需求，之後再找時間和機會完成收集資料，尤其是當病人不舒服的時候，詢問方式就要簡潔，甚至要數次訪談或改為詢問家人來完成資料收集。我知道他擔心病歷無法完成，允諾隔天上班時幫他收集他未完成的資料，讓他順利完成病歷寫作。知道他的挫敗感很重、很難過，所以詢問他是否要繼續照顧這位病人，而他很勇敢地說想繼續看看。基於病人父親介意會談時間過長，我跟他討論後決定隔天一起去探視病人，然後由我當主要發言人。隔天早上我們進去後，我先問病人是否狀況有改善，之後跟病人及家屬解釋教學病房目的是協助實習醫學生將來能成為一位正式的主治醫師的過程，說明此實習醫學生認真有餘、經驗不足，很抱歉實習醫學生過於心急，讓病人不舒服，保證之後會避免類似情況發生，並詢問之後是否可以讓蔡博宇跟我一起去探視病人。之後幾天蔡博宇要進去探訪病人之前都會與我會合，漸漸病人不舒服狀況獲得控制後，有些檢查就在經過家人和病人同意下讓蔡博宇陪同，慢慢地蔡博宇就自己找機會單獨前去探視病人。這個克服挫折的過程很不容易，我也忍不住要為蔡博宇喝采，他的關心和努力終於融化了這一家人，也很開心能陪著蔡博宇走過這一小段哭哭笑笑的日子。在工作上每個人都有自己的故事，祝福所有的實習生都能堅強的克服自己身心各方面的難關，順順利利地走向職業的道路。
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2021-10-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／羽化成醫師的醫學生：因缺乏經驗慘遭病人家屬下逐客令，而學到如何做好醫病關係
【編者按】本週的主題是「如何幫助實習醫學生成為好醫師」。一位剛畢業的醫師回顧學生時代因為缺乏經驗，慘遭病人家屬下逐客令，他非常感激當時一位護理師及時伸出援手化解僵局，而學到如何做好醫病關係；這位當年幫忙他的護理師也應邀分享她當年如何催化這位醫學生「蛹化成蝶的成功蛻變」；一位關心醫學教育的資深醫師分享他對培育良醫的心得，也特別強調除了住院醫師在這方面的重要性以外，他也希望教學醫院的護理師也能以他們豐富的臨床經驗，幫忙實習醫學生的成長。慶幸初入臨床即遇見這個家庭，好好挫一挫這名五年級醫學生（clerk）的銳氣，如今即將從醫學院畢業，接受「畢業後」（PGY）訓練，終於下定決心好好把故事寫下來。「那天，我覺得自己什麼事情都做得很差勁，在休息室裡頭坐著哭，晚上十點猶豫許久還是拿起公務機播給NP（專科護理師）學姊，那種不知所措的窘境，幸好早早就經歷。」回首來時路，當初的光景依舊歷歷在目。「41歲女性，原居英國，久咳不癒，懷疑肺癌，父母與腫瘤科醫師認識，剛從英國回來，要做非常多檢查進行確診以及分期，有人想負責嗎？」憑著已在大學醫院一般內科接過兩、三名病人的經驗，我自告奮勇晚上留下來負責這名病人。晚上我走入病房打聲招呼，與病人和其母相談甚歡，過程中還於電話中和弟媳說明未來幾天安排的檢查，讓遠在英國的先生及其他家人了解目前的醫治情形，我深知clerk的身份不能對病家進行病解，所以關於病情告知我直接建議家屬趁主治醫師查房時撥越洋電話一併聽病解。電話掛掉後，整個氣氛有些不大對勁，病人的父親進來了，然我不以為意地繼續跟病人問著病史，結果問沒有幾句，病人父親直指我們缺乏記錄造成過多人詢問，於是我退而求其次轉而向父母問病史，問到家族史時，當我問到案弟有沒有結婚，然後多問了一句有沒有孩子，這一句話挑動了爸爸的神經，他劈頭嚴厲質問我：「這個很重要嗎？」為了化解尷尬，我仍從喉頭迸出文字慢慢向父親解釋，那眼神裡的殺氣才消了一些些。雖然主要問的是父母，病人偶爾還是會補充幾句，結果就在我接著問上一兩句後，病人突然間咳了起來，一聲聲咳嗽響徹了父親心頭的鐘，晃的撕心裂肺，我與同學被憤怒地驅逐：「好了好了不能再問了！她都咳嗽咳成這樣，你們趕快走吧，不准再來了！」匆忙之際，迸出什麼樣的道歉詞都不奇怪，留下了殘缺的病史詢問以及零進度的身體診察。回到護理站，同行以及埋首打病歷的同學給了我不少意見，這時我才發現自己焦急完成任務的心似乎造成病人及家屬一些傷害，違背Do No Harm的天條。回到休息室後，我有些擔心隔天查房的狀況，混亂的思緒使病歷變得支離破碎，怎麼也打不完整。看了看手錶，我深怕自己的不禮貌明日殃及NP學姊，於是晚間十點左右鼓起勇氣播出電話，我一邊闡述被方才場面震懾的經過，一邊流淚，更覺得自己做得很爛，話筒另一頭的學姊默默地聽我説完，接著關心我是不是很挫折或不太敢負責這名病人……確實，當下我的信心的確受大了大大打擊。先前六週的訓練，與病人的相處都十分圓融且溫暖舒服，這是我第一次被病家掃地出門，然而這也令我反思：「或許我應該更早離開？或許我應該再精簡一點？」 「或許我以為輕鬆的聊天，在病人父親眼中卻是廢話，更妨礙了休息時間……」仔細一想，當天病人晚飯其實還剩下一些沒吃完，且病人已經做了兩個大檢查，身心俱疲，此外嚴重的肋膜積水造成講話會喘，並且時不時會咳嗽，這樣的狀況實在不適合久久問診。父親方面的情緒應當也十分複雜，全力栽培孩子到國外公司擔任商業經理，此時卻被宣判得了癌症，心中必定滿是焦急，但是病人母親已為此悲痛哭泣，一家之主的矜持使其必須嚴肅地表現堅強。雖然僅是猜測，但慌張跟經驗不足的我，冷靜下來後才能好好替病人多想一些……後來我與學姊討論出一個折衷方案，訪視病人我都與學姊一同前往減少打擾病家次數，而在學姊陪同之下，我也能完整而無壓力做完每日身體診察及問診，病人父親也不會嚴肅對待。經過了一連串檢查，病人為右下肺肺腺癌肺內轉移，並有多處肺外轉移（肝臟、骨、腎上腺、腎臟），後來申請新藥crizotinib進行標靶治療，住院過程也接受肋膜穿刺引流胸水緩解喘的症狀，慢慢地她能走出病房繞著護理站散步，慢慢地父親對我的態度逐漸軟化，開始跟我有一些日常對話。病人住院已近兩週，各式檢查及治療方向也告一段落，那天我發現病人去散步了，我有禮貌地詢問父母是否能陪病人一起散步聊聊，而他們也同意了。我們在長廊上談了許多跟病情無關的事情，她說她好想回去陪孩子，最近女兒在英國參加科展，之前只要有比賽總是由她陪同，現在連要看先生與孩子都只能透過視訊。她也反問我是哪裡人？醫學系辛苦嗎？為什麼選醫學系？這些日常對談在初入病房那天看來是多麼遙不可及，如今我們在午後暖陽的沐浴下談笑著，我慶幸自己當初沒有放棄負責這名病人，才讓枝芽蔓過牆，開了花。離開這醫院前，我又翻了她近期回診的病歷，多出來的腦部影像檢查即使報告還沒出爐，我也能從中嗅出一些不尋常之處。謝謝您帶給我的考驗以及成長，也希望您能好好的陪伴身旁的親人，面對病人時我不僅在知識方面需要努力，許多臨床上的應對及體諒都得繼續磨鍊，期許自己畢業接受PGY訓練後，能在忙碌之餘好好面對交到自己手上的病人。「生命的脆弱，值得我們好好呵護；生命的堅強，等待久了也會看見的吧！」
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