2022-01-07 新聞.杏林.診間
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2022-01-07 新聞.元氣新聞
《病主法》實施3周年 楊玉欣盼資訊再普遍、費用合理化
《病人自主權利法》為亞洲第一部以病人為主體,完整保障醫療自主權及善終權,今日邁入施行三週年,截至去年底,預立醫療決定累積簽署達3萬人,較前一年度增加1萬人。然而國內20歲以上約1900萬人,簽署比例仍未達0.1%,《病主法》立法者楊玉欣呼籲,期盼民間與政府持續努力,朝資訊普遍化、費用合理化,及醫療自主平權化邁進。楊玉欣曾擔任第八屆立法委員,現為病人自主研究中心執行長。針對現在簽署《病主法》,仍要負擔3500元不等的諮商費,她表示,若以一家3人口來看,台灣90%的家庭總收入在100萬以下,若每人的月薪約3至4萬,等於要他拿出月薪的10%,是相對高的負擔,但簽署完能獲得的保障,對個人及社會的總體效益相當大。她認為,減輕諮商費負擔是很實際且迫切的需要。楊玉欣表示,《病主法》諮商費的合理化,可以以社會的價值投資來看待,將醫療主體回歸病人身上,也是保護人的尊嚴價值。另外,以價值投資觀點上,保護弱勢者並促進醫療自主平權,也是總體社會前進的重要指標。病主中心去年首度推進罕病病友的弱勢服務方案,與臺北市立聯合醫院及多個聾人/聽障團體,開發聾人/聽障族群的友善諮商模式。楊玉欣說,弱勢者在醫療現場面臨的不友善,是難以想像的,每個人都會老、會病、會死,應該共同將制度友善話,也是為了「所有病人」及未來的自己而努力。期待不同的弱勢群體,都能獲得合理調整措施機會,獲得尊嚴且平等的社會參與。台灣人平均臥床8年,在醫療技術進步之下,極有可能持續延長不健康餘命,恐造成照顧者辛苦,無意義醫療所衍生的醫療、照顧、人權、資源等問題,成為超高齡社會極大挑戰。楊玉欣呼籲,《病主法》是長照的最後一哩路,應積極保護病人和他的家庭都能善終與善生,不樂見加工延長生命的人生,更不希望看家屬帶著病人輕生的悲劇發生。楊玉欣指出,當初立《病主法》是從制度面賦權,但要順利推動,需要大眾更普遍認知並落實「病人自主」、具有更完整的生死識能、建立可近性更高的簽署方式等,中央、地方需要攜手協力加速腳步,尤其是降低簽署門檻、更大規模的進行社會溝通,以及提出針對弱勢者的合理調整措施等。病主法的核心是要讓醫病關係更好,且創造病人不只善終也能善生的制度,期待下一個三年,制度更落地,更多民眾獲得保障。
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2022-01-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/沒有醫師協助,我的人生或許就終止於57歲那年 感恩改變了我人生的醫師!
【編者按】繼上週邀請醫師以「教我人生的病人」為題,本週邀請社會大眾以「教我人生的醫師」與我們分享他們的經驗。一位病人家屬分享這位醫師教會病人與家人以正確樂觀的態度面對疾病,而提升全家人的生活品質。一位病人回顧過去的一場大病,因為醫師給他難忘的人生諍言,而在康復之後與心愛的家人注重養身保健,並遨遊四海,深覺此生無悔無憾。一位又是醫師家屬又是病人的作家以其豐富的人生經驗說出「好醫師並不是知識最好,也不是技術最好,而是醫病關係做得好,獲得病人的信賴,能關心病人,體會病人的感受」。我們期待這類醫病雙方分享的人生經驗,使醫師更重視做對病人身心有益的事,而病人也更珍惜因為生病而學到的人生經驗。「時光任苒,歲月如梭」,常是過往常用的形容詞。自己竟不知不覺的進入了古稀之年,回首過去,才真正意會到那如梭的歲月,己無影無踪的消失在回憶之中。我的人生順遂中,也有波折。過了中年,在台北大街的巷道,遭遇歹徒持刀搶劫,乃全家移民赴美,待孩子上了大學,水土不服的我們,又返回台灣,孩子的人生因此改變。如今的退休生活,平淡的鄉居中,健康及回憶竟成為生活的重心。回顧過去的人生,感到自己非常的幸運,如果沒有幾位醫師的協助幫忙,我的人生或將終止於十八年前,所罹患的聽神經瘤。沒想到返台不久的我,在毫無症狀下,遇到三位醫師貴人。第一位C醫師是耳鼻喉科醫師,也是我的表弟。我初次去看診,其實是陪內人前去檢驗聽力障碍,我只因聽電話左耳及右耳的聲音不同,順便看診而己。沒想到在表弟鍥而不捨之下,竟在我預定赴美探視孩子的前一天,檢查出在腦部的左側聽神經長了約3.5公分的腫瘤,因腫瘤頗大,再來可能會侵犯到中樞神經。表弟醫師知道我們己訂的赴美行程在即,幫我準備了醫師的診斷報告及MRI的片子,讓我在美,可以尋求「第二意見」。我們二人懷著忐忑不安的心情,依既定行程,搭上華航的班機飛往洛杉磯,在機上十幾個小時的飛行中,我已經無心如往昔觀賞窗外的美景,只想著我能不能再搭飛機回台?行前,約略告知一位在洛杉磯的晚輩,我們想去暫住她家幾天,再轉機去芝加哥。冥冥中,上天似有安排,我遇見此後扭轉我的人生的醫師!到洛杉磯之後,我的晚輩親友(後以J醫師稱之)是UCLA的神經內科醫師,她看了我由台北帶去的診斷書及MRI影像後,立即告訴內人:她在醫院的team包括她及耳鼻科、神經外科計三位醫師,上週才為一位同樣患者,成功的施行手術。內人一聽有手術成功的先例,顧不得我在美國己經沒有保險了,立即安排我在UCLA醫學中心就診。想到龐大的醫療費用,本想等等再返台醫治。然台北當時又是Sars病毒蔓延,如同現在的Covid-19病毒,報載:台北的醫院手術室,都暫時關閉,人心惶惶。當下六神無主的我,最後,我聽從了第三位貴人醫師,由美返台的神經内科醫師兼教授的朋友建議,我留在UCLA醫學中心就診,J醫師安排了我和她的team的神經外科及耳鼻喉科二位醫師初診。 見到二位主刀醫師,他們的親切,也因有J醫師全程陪伴,適時翻譯,讓我及內人對手術充滿信心。二位醫師的門診共花了約2個小時,見識了美國醫院如飯店的美好印象,我的手術的日期就訂在門診的二個月之後,我們即飛往芝加哥女兒處待診。為了舒緩緊張的情緒,內人常陪著我到女兒家居附近的林肯公園、密西根湖邊、芝加哥美術館漫步,在公園內觀賞美麗的鬱金香,也飽覽了芝加哥一年中最艷麗的美景,全家四人更遠赴密西根州的荷蘭村,觀賞那美不勝收的鬱金香花田並花了四天,開車沿密西根湖繞了一圈。當時想:一生如果因此而逝去,我也應無所遺憾,只是孩子尚未成家立業,內人也將無法承受這一打擊,外表常掩飾不了內心的煎熬。二個月後,手術當天,上午八點,我健步如飛的走進手術室,醒來時,天眩地轉,一直語無倫次,用國語夢囈似的說:謝謝。據說驚動了在旁的美國護理人員,幸賴J醫師及時進入手術房才解危。我的手術是成功的,惜因腫瘤很大,事後主刀的猶太籍醫師告知:因腫瘤與聽神經纏在一起,必需將腫瘤與聽神經一併割除。聽神經無法保留,我原以為一耳失聰無所謂,沒想到這竟然讓我嚐到生不如死的滋味。事先毫不知悉,聽神經的主要功能,除聽覺外,還主司人的平衡。手術後,天眩地轉之外,身體完全在失衡狀態。人除了意識沒有錯亂外,生活包括穿衣、上洗手間都無法自理,也無法站立,遑論走路。當時,我自忖:糟糕,我往後的人生就要如此癱瘓一輩子嗎?手術後,J醫師讓我住在她位醫院不遠的家。出院回家的路上,坐上J醫師開的車,我的暈眩幾乎無法睜開我的眼睛。回到J醫師的家,幸賴當時讀復健系的兒子,用腰帶將我提上3樓的家,此時覺得真是「生不如死」,其實真正的挑戰與磨練才要開始。接著,J醫師不准我成天躺在床上,她說:失去聽神經而失去的平衡功能,必須要靠訓練,每天走路,讓大腦來取代原來聽神經的功能。由於我連站立都有困難,求J醫師幫我買一個輪椅,立即被她以「no way」而被否決了,J醫師說平衡的復原是有時間性的,我復原的黃金時間即是手術後,馬上要開始做復建的工作。她告知她有一位病人因家境好,術後使用輪椅代步,結果10年後仍然無法站起來走路。J醫師每天辛苦的醫務工作下班回來後,就看著我的學習進度,當我可以走一步時,她鼓勵我走二步看看。有時在她工作勞累之餘,傍晚還帶我去Santa Monica海邊公園草地,帶著助行器,要我在草地上學走路,看夕陽,觀海景,或開車帶我到Westwood的購物中心學習走路,甚至週末帶我去洛杉磯的花市去學習走路及學走電動扶梯,我是喜歡賞花,但彼時走路已覺得相當吃力,因此已沒有興緻賞花、看海景了。但是今日回想,如不是J醫師,我是不會到UCLA醫學中心開刀治療的,也不可能恢復到今天能如常生活的我,我可以確知,做為一位醫師,J醫師對我這病人的長輩,應也有一份難以釋懷的心理負擔吧!J醫師真是我重生改變人生的恩人。這位J醫師在我移民在南加州期間,因彼此住家離得很近。她是我見到難得的女醫師,念完台灣高二隨家赴美,不及二年即入當地大學讀生物,大學畢業後入耶魯大學醫學院就讀,而後至UCLA醫學中心做神經內科醫師,同時擔任教職,是我曾認識的人中最優秀的晚輩。我在美國七年中,我的第一次越過美國邊界到墨西哥的美麗海岸聽濤、去洛杉磯迪士尼音樂廳、好萊塢碗及加州理工學院聽音樂會、到有名的J. Paul Getty博物館、洛城美術館、Huntington花園賞花、名畫,她且告訴喜歡旅遊、攝影及藝術的我,我一定要去歐洲旅遊……都是她引領及啓蒙我的,我雖被J醫師暱稱為林叔叔,卻實在是誑稱為她的長輩,從她那兒我學到很多什麼叫「生活的藝術」。J醫師曾給我一直讓我迄今時時反思的人生諍言:她說看了許多臨終的病人,幾乎沒有人為少做工作而遺憾,反而為沒能和心愛的家人常相聚或沒能完成自己心中想做的事而後悔。我手術那年是57歲,手術之後,家人的鼓舞及上天給予的求生意志力,迄今的十幾年間,我有機會帶著相機,遨遊紐西蘭、歐洲大陸、日本、美國及中國等地,真沒想到因J醫師的啓發,在病後我竟然擁用此生最值得回味的美好時光,如今的我,是此生無憾無悔。沒有她及另二位醫師,我的人生或許就終止於57歲那年……在此要默默感恩於改變了我的人生的醫師。
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2022-01-03 新聞.杏林.診間
醫病平台/鼓勵病人健康生活的好醫師 教會我們正確樂觀的態度面對疾病
【編者按】繼上週邀請醫師以「教我人生的病人」為題,本週邀請社會大眾以「教我人生的醫師」與我們分享他們的經驗。一位病人家屬分享這位醫師教會病人與家人以正確樂觀的態度面對疾病,而提升全家人的生活品質。一位病人回顧過去的一場大病,因為醫師給他難忘的人生諍言,而在康復之後與心愛的家人注重養身保健,並遨遊四海,深覺此生無悔無憾。一位又是醫師家屬又是病人的作家以其豐富的人生經驗說出「好醫師並不是知識最好,也不是技術最好,而是醫病關係做得好,獲得病人的信賴,能關心病人,體會病人的感受」。我們期待這類醫病雙方分享的人生經驗,使醫師更重視做對病人身心有益的事,而病人也更珍惜因為生病而學到的人生經驗。我們夫妻週週爬山,這幾年我們由步道到郊山再到谷關七雄中級山與高度超過3000公尺的合歡山群峰與百岳的海拔高度3035公尺羊頭山,體力一步一步的鍛練,因為持續的鍛鍊身體狀況也越來越好,體檢紅字少了些,身體更加健康。但事實上103年以前我們是很害怕的面對一系列的檢查與結果的。一般人的認知,有心血管疾病者,藥物治療和生活作息正常就是最好的治療。但是郭醫師教會我們健康生活的方式應該是樂觀面對疾病,讓我們的生活不受疾病的限制,反而因為疾病的關係,積極治療外也積極健康生活。生活中不再只有工作而是走到戶外去接受森林療育,放鬆自己的心情與爬山運動讓自己的身體更加靈活。生活的忙碌讓我們覺得年輕的我們健康是正常的,對於健康不會特別去重視。一直到103年,一向在診所就醫有關心臟問題的公公轉診到某區域醫院由郭醫師看診,因為治療期間住院一個月,因此我們為人子為人媳都到醫院去探視照顧。我的先生阿仁為公公的三子,警覺到公公的症狀自己也有,因此也讓郭醫師看診,檢查確認跟公公的心血管疾病一樣,有高血壓和心臟瓣膜閉合不全的疾病,因此開始接受治療。當時阿仁說,一直以來他一直覺得頭痛和胸悶,頭痛他以為是感冒、胸悶以為是工作壓力大,所以他一直沒有在意。後來檢查才知道原來頭痛不是感冒,是高血壓,胸悶也不是工作壓力大,而是心臟瓣膜閉合不全。原來我們自己以為的小病其實是慢性疾病,公公的住院反而讓我們重視健康的問題。公公原本是高血壓和心臟瓣膜閉合不全,後來在治療中檢查出還有腦癌,原來公公的身體狀況不是老人退化而是腦癌的問題,雖然確診治療到公公過世只有九個月的時間,但因為到區域醫院郭醫師看診相對讓我們重視公公後續檢查與治療,讓公公在最後的日子能得到有品質的照顧。在公公確診時,阿仁焦慮到右臉麻,郭醫師門診時會安慰阿仁,並且調藥治療阿仁,讓阿仁的不適能獲得改善,能正常生活、工作並且照顧公公。103年公公和阿仁開始由郭醫師看診,一直到現在110年12月此時,公公己過世數年,阿仁還在郭醫師看診下,正常生活,在郭醫師的鼓勵下藥物治療配合爬山運動,身體狀況越來越健康。郭醫師每次看診總是很有耐心,一一說明檢查與調藥與鼓勵生活要爬山要飲食控制。我們很感謝郭醫師,因為當年公公如果沒有給郭醫師看診,也無法後續檢查出腦癌並結合醫院的治療,讓公公的最後日子是有品質的。現在醫院講求效率、效能,看診速度快速未必能檢查出原因,郭醫師細心問診、說明檢查的數據與後續治療方式,鼓勵病人健康生活,改善病人因疾病所造成的疼痛,提升病人的生活品質,真的是很難得的仁心仁術的好醫生。我們是郭醫師的眾多病人之一,我們就是一般醫病關係,但是我們感謝郭醫師的醫治,期待這麼好的醫師不管在醫德醫術都有所傳承。這乃是病人之幸褔。這幾年我從事老人日照中心管理工作,深深體會到心態會影響老化與退化的速度,也會影響生活品質,許多研究也顯示森林療癒可有效降低心悸、生氣、疲倦、沮喪、焦慮等負面情緒。森林中的芬多精是最天然的除菌幫手,負離子更有空氣中維他命的稱號能活化細胞、消除失眠、焦慮!森林療育是有科學根據的,對慢性病也有減緩功效,不論在生理與心理都有正向回饋。郭醫師鼓勵我們爬山運動,擴展我們的視野並培養我們有正確的健康概念,使我們不害怕面對疾病反而更加積極的安排自己的健康生活,勇敢面對疾病、積極的治療、改善生活品質,使我們的生活不再只有認真工作、照顧家庭,增加了善待自己。愛惜自己的健康,這是郭醫師教會我們的,郭醫師很特別的醫師,不只檢查給藥,重點是教會我們正確樂觀的態度面對疾病,這深深影響我們,提升我們的生活品質,是我們為病人之幸啊!
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2021-12-31 新聞.杏林.診間
醫病平台/作為急診醫師,認真看待每一次的交會 感謝那群教我人生的病人
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友,以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」,同時在邀稿的信也表示,他們一定早就有這種病人在他們腦海裡,因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰,並且也都如期交稿。因為這種正向的回應,也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題,邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗,希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出,讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方,而改善台灣的醫病關係。急診是一個很特別的場域,幾乎絕大部分的到院前心跳停止(猝死)病患都會送到急診室,除非是已經明顯死亡或家屬拒絕送醫的情況。而這群病人正是每隔幾年心肺復甦術指引大改版要挽救的目標族群,也是急診及重症醫療的主戰場之一,從早期的識別、一般民眾目擊者協助急救跟自動體外去顫器使用,到緊急救護派遣及現場處置,以及到院後的治療,都是成功復甦病患且沒有神經學後遺症的關鍵。這些病人我們稱為歐卡(OHCA, Out-of-Hospital Cardiac Arrest)。過去筆者在急診擔任實習醫師的時候,每次有OHCA送來都會跑進急救室幫忙,那時什麼也不懂,只知道把胸部按壓做好,耳邊鬧哄哄的是各種吼叫聲,醫師忙著插管,電擊、護理師忙著打針、給藥,家屬在外面哭泣,你來我往,亂中有序,那時我想也許這就是急診的縮影吧。之後成為急診住院醫師,我們開始第一線面對OHCA患者救治以及對家屬說明。有一次我詢問家屬是否有簽過放棄急救(Do-Not-Resuscitate)同意書,迎來一陣怒吼:「誰說要放棄急救!」此後我便改口詢問:「之前是否有討論過拒絕壓胸插管等侵入性處置?」其實想來想去,家屬的心情是不放棄任何一絲希望,但也不想增加任何一分痛苦。此後溝通便依照這個原則,誠心的告訴家屬目前病況並不理想,不過我們一定盡力在不造成額外痛苦或傷害的情況下全力救治。又有一次,來的家屬是女兒,很快同意放手讓老奶奶好走,但其他家屬到了以後開始劈頭直罵女兒照顧不佳,明明昨天還好好的,怎麼會突然變這樣,而我在一旁也能感受到這個家庭的矛盾,只好硬著頭皮迎向怒氣沖沖的家屬,好好的說明其實奶奶年紀這麼大,長期臥床沒有褥瘡沒有關節硬化,顯示女兒已經照顧得非常好了,突然的變化其實是年紀真的太大,任何人都沒有辦法避免。也有幾次,送來的OHCA患者是久病臥床的老爺爺老奶奶,我們看了情況後很快地向家屬說明病況,也很快達成共識停止不必要的急救。幫大體進行護理的時候,一旁的外籍看護察覺怎麼安靜了下來,抓著我們問爺爺奶奶是不是走掉了,同時悲從中來大聲哭泣。有人戲稱外籍看護是因為工作沒了而傷心,但看多了的我們知道,這是日日夜夜照顧產生的感情,最真摯也最直接。此外也遇過中年男性OHCA,陪病人一起來的是盡責的按摩店小姐,正是所謂的馬上風。還有小兒未滿一歲的猝死,結果事後趕到的生父不是爸爸,而是媽媽的外遇對象。也有急救後因為腦部缺氧導致患者成為植物人的,往後的照顧跟各種醫療抉擇對於家屬則是更多的挑戰。到後來我成為教學總醫師及主治醫師,慢慢開始關注OHCA急救場域中,醫療人員的團隊合作,以及和病人家屬的互動。到院前心跳停止對於家屬是十分衝擊性的訊息,從緊急救護抵達現場,到病患送抵醫院後的急救過程,醫師除了關注急救流程,也要時時關切病患家屬的狀態並適時告知。很多時候家屬處於未知、擔憂害怕的狀況下,容易情緒崩潰,如果能分段適時告知,也是對家屬的一種溫柔。電影一代宗師提到,習武之人有三階段:見自己,見天地,見眾生。其實我們在醫療場域行醫的成長也是如此,從醫學生開始的知識累積,是對自己負責的學習跟探詢,行醫以後,見到的是各種疾病的樣態,印證教科書上的描述,也認識醫學上的極限與不可能之事,而第三階段則是見眾生,在行醫之際逐步窺見各種家庭的樣態,了解疾病與病人、與家屬的互動,並從而累積經驗,給予病家們更適切的醫學協助與心理支持。作為一個急診醫師,我認真的看待每一次的交會,也深深感謝這群教我人生的病人。
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2021-12-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/影響我的人生的病人故事 尋找病人心底深處的柔軟點
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友,以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」,同時在邀稿的信也表示,他們一定早就有這種病人在他們腦海裡,因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰,並且也都如期交稿。因為這種正向的回應,也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題,邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗,希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出,讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方,而改善台灣的醫病關係。如果她能,而我不能,我應該感到慚愧12月12日,星期天中午,天晴,氣溫大約4℃,但是有風,感覺像是0℃。我沿著平常的路線慢跑大約6英里(將近10公里),陪伴我的是新鮮冷洌的空氣,許多房子歡愉的聖誕節裝飾,以及耳機裡的有聲書。我的慢跑習慣已經有20年之久,但是如果沒有病人的榜樣,我大約也不會成為恆常慢跑的人。小時候,我總是全班50個學生當中跑的最慢的一個。這是一點也沒有誇張或喧染的事實。不是我沒有盡全力,而是真的一顆運動細胞都沒有。這樣吊車尾的體育成績跟著我的整個求學過程。醫學院畢業後,我在與東海大學隔著一條大馬路的台中榮總就職。東大校園幽靜廣闊,我幾度興起慢跑的念頭,但總是跑不到200公尺就氣喘吁吁,折返走路回家。大女兒上高中時,學校規定每個學生都要根據自己的體育嗜好與能力,參與一個運動項目。女兒也跟我一樣,完全沒有體育細胞。沒選上游泳隊或各種球類運動的學生一律放在田徑隊裡。田徑隊每週有三天是慢跑日,沿著鎮裡上坡下坡的路跑4英里。對我這個連半公里都跑不了的人,一口氣跑4英里真是不可思議。於是,我約女兒在一個週末出去慢跑,看看跑4英里是什麼感覺。令人喪氣的是,汗如雨下,心肺也運作到極至,女兒説我只跑了1.5英里。當下,我只好認命,慢跑是跟我無緣了。有一天,一個75歲的黑人婦女因為貧血來看診。她的背脊直挺,身材適中,看起來很健康。她告訴我她每天出門競走或慢跑7英里,風雨無阻,即使下雪天也無例外。她説她過去體重超過300磅(140公斤),她的醫師勸她為了健康一定要減重。就這樣,她十年如一日,75歲的她仍然天天慢跑;她對自己的恆心毅力感到自豪,我也由衷地佩服她堅持不移的意志。我心想,如果75歲的她能天天慢跑,而我卻不能,我應該感到慚愧。這是20年前的事了。恆常運動對健康的助益無庸贅述;我從一開始只能跑1英里到現在可以一口氣跑6英里,身體健康,少有任何病痛。每當我勸告病人運動的益處,我總是引述這個病人的例子,也分享自己親身的體驗。即將滿63歲的我,零處方的健康病史,都要拜這位病人的精神榜樣的激勵。尋找病人心底深處的柔軟點吉米剛剛成為我的病人時,情緒暴躁易怒;每次他來看病,我們的護士、秘書都很緊張,不知道他又要生什麼氣或發什麼牢騷。他因為咽喉疼痛診斷有第二期的舌癌。一開始他到著名的麻州眼耳鼻喉科醫院就診(Mass Eye and Ear Infirmary, MEEI),接受手術治療。主刀的醫師我也認識,是個很有經驗,手術技能很好的醫師。不幸的是,吉米在手術後不僅咽喉疼痛加劇,脖子下巴處也冒出腫大的淋巴結。仔細讀手術報告與病理報告,吉米有可能是這位外科醫師第一個用達文西機械手臂做手術的病人。不僅舌基部的腫瘤沒有完全切乾淨,在淋巴摘除術(neck dissection)的組織裡,病理科醫師連一顆淋巴結都沒有找到;也就是説外科醫師完全沒有摘除到任何淋巴結。我不知道外科醫師如何跟吉米解釋為什麼他的咽喉疼痛在手術後更加劇烈,但是可以了解吉米盛怒的緣由。每次他來看病,我總是讓他發洩他的怒氣,並且分析他的報怨;合理的、我的醫院應該改善的,我保證一定改善;不合理的,我也照實地宛轉解釋。他之後接受很辛苦、漫長的放射線合併化學治療。我常常告訴我的護士及秘書,將我們自己放在吉米的處境裡,原諒、接納他爆發的脾氣。他從一隻憤怒的困獸,終於慢慢的變成馴良的羔羊。在所有的癌症治療當中,頭頸癌的放射線合併化學治療對病人而言是最艱難的。因為放療的部位影響唾液腺,不僅造成嚴重的口乾症,也會影響牙齒的健康。治療前,病人需要看牙科及口腔外科醫師,把一些蛀壞的牙齒都拔了才能開始治療。放療進入第三、四週過後,口腔黏膜發炎破損,疼痛不堪,需要嗎啡止痛藥,連水都無法下嚥,需要裝個胃管支持營養的需求。這個治療造成體重驟降是必然的結果。治療結束後,病人還要經歷漫長的復健的過程,從新學習如何吞嚥食物。所幸的是,多數頭頸癌的治癒率很高,但是,讀者可以想見,「It takes a village.」,一個大團隊醫護人員合作的照顧,才能治癒疾病、重建病人的生活。台灣常見的鼻咽癌多數與EBV病毒感染有關,其他部位的頭頸癌則與生活習性選擇相關,抽煙喝酒嚼檳榔是頭頸癌的常見危險致病因素。在美國也是如此(嚼檳榔除外),因此,好像是一群自食其果、活該的病人;少數病人甚至有毒品成癮的潛在問題,比較讓醫護人員避之而不及。很多年前,我的一位同事離職時,我自告奮勇地接手他的頭頸癌病人。幾個我們的護士、秘書認為很難纏的病人第一次來看我的診,好心的同事在我要進入診間時,問我,「等一下我來敲門『 拯救』你?」好像我是送入虎口的綿羊。不知道為什麼,我一點也沒有憂懼,我相信只要我用心聆聽,再難纏的病人心底深處都有一個可以交流的柔軟點。就這樣,這些我的同事視為困難的病人成為能信任我,接納醫療建議的好病人。吉米已經十多年都保持癌症緩解(remission),應該是治癒了。他現在熱心助人,成為一個很受醫護人員喜愛的好病人。我雖然因為離職的關係,老早就不是他的醫生了,吉米仍然偶而仍然透過臉書向我問好。照顧知書達理,模範生型的病人,是如沐春風的。照顧像吉米這樣的病人,卻是像牧羊人找回迷途的羔羊,心裡有著滿滿的感動。不管路多遠,我與你同行我的癌症行醫生涯,挫折、失落與悲傷,罄竹難書。我接下來要説的,是個歡喜的結局,也激勵人心的故事。第一次認識育皇,我肚子裡懷著我的第二個女兒。育皇即將出國留學,卻因為膝蓋久痛不癒,想説要在出國前專心把膝蓋的問題治好。沒想到晴天霹靂,他的膝痛原來是因為股骨骨癌癌所致。第一次在病房會診,育皇正處在「無法置信」、「憤怒」的心情歷程,對我愛理不理的。之後,育皇經歷化療、手術、化療。在最辛苦的化療期間,他整夜坐在病床上抱著彎盆,每幾分鐘就嘔吐一次。因為白血球降到極低點,感染發高燒,卻找不到感染源,除了抗生素之外,一個副作用很大的抗黴菌藥也用上去了。當天晚上,接到育皇的太太哽咽不已的電話,「育……皇……直發……抖,連……整個病……床……都在抖……」這是抗黴菌藥惡名昭彰的副作用。諾理,育皇的太太,日夜無休地守在病房作筆記,照顧育皇,堅毅的她,看著育皇無助地劇烈冷颤,終於崩潰,泣不成聲。這對恩愛的年輕夫婦所受的罪,真是很難想像的。幾個月下來,育皇變成我的親生弟弟一般,他的家人也成為我的家人,我不自主的與他們同悲同喜。總算,育皇完成了所有的療程,進入康復與追蹤的過程。三個月後,有一天中午,育皇與諾理來到我的辦公室告訴我壞消息。他的胸部X光有三顆小結節,高度懷疑是骨癌轉移病灶。我的第一反應是,「怎麼可能?」在這麼辛苦的治療過程後,短短三個月,癌症已經復發轉移。平時很會安慰鼓勵病人的我,什麼話也説不出來,只能默默地陪著他們坐了好一陣子。育皇是我第一個骨癌病人。以其他癌症轉移到肺部為例,治癒的機會是很小的。這是電腦網路前的年代。那天下午我去醫院的圖書館埋首蒐詢骨癌肺轉移的資料。原來,骨癌轉移到肺部的機率高達八成;適當治療,包括手術與化療,仍然有治癒的機會;有個報告詳述有個病人總計做了十四次肺結節摘除術!育皇前後總共做了四次肺部手術,當中穿插了多次化療,總算病情保持緩解了兩年。他決定完成他的留學夢,赴美修習博士學位。我也支持他的決定,認為他能擺脫癌症的陰影,展翅高飛。他在美國求學期間,繼續定期照胸部X光做追蹤。沒想到,兩年後,他的癌症再度在肺部副發。育皇休學回台灣治病。一年後,就又回到學校完成他的博士學位。他的學業成績創下學校的記錄。這樣的成就,我相信很大的原因是他的在死亡關卡幾度折返的癌症經驗,給了他常人無法想像的精神力量。他的指導教授寫了長達七頁的推薦信,希望育皇留校認職。他最後因為父母年邁,決定回台灣教書做研究。我初識育皇時,正懷著我家老二。如今我的小女兒三十三歲了,也剛剛當媽媽了。育皇也桃李滿天下,著作等身。當我感到窮途末路時,常常是病人的精神鼓舞,讓我奮力前行。當然不是每個病人都有像育皇這樣美滿的結局。至少,我想醫師的職責是,不管路多遠,我與你同行,同悲喜。
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2021-12-27 新聞.杏林.診間
醫病平台/從病人鵝媽媽身上學到的事:做人理要直,但氣不一定要壯!
【編者按】本週是醫病平台首度邀請三位老、中、輕三代的醫師朋友,以他們行醫生涯中對病人的記憶寫出「一位或一群教我人生的病人」,同時在邀稿的信也表示,他們一定早就有這種病人在他們腦海裡,因此兩個週末之內就交稿是有可能的。想不到這三位醫師朋友都在兩三天內回信接受挑戰,並且也都如期交稿。因為這種正向的回應,也鼓勵了我們以「教我人生的醫師」為題,邀請到三位病人願意與我們分享他們的經驗,希望不久我們就可以刊登他們的文章。期待這類文章可以繼續在我們的園地陸續刊出,讓醫病雙方透過這些溫馨互動的真實故事瞭解對方,而改善台灣的醫病關係。與鵝媽媽初相遇 在教堂唱詩班優雅的歌聲中,我注目凝視正前方鵝媽媽的微笑照片。她在這世上活了103歲,一生照顧了不知多少人。她到年老仍一直耳聰目明,親友聚會時,仍能興致勃勃,即興彈奏鋼琴名曲。來參加她安息追思禮拜的人擠滿了教堂,大家雖然不捨,但整個追思禮拜過程,感恩的氛圍蓋過了哀傷,相信許多與會者在心中懷念與她相處的溫馨時光。 認識鵝媽媽時我還沒學醫,是個電機系學生;回想起來,已經是一甲子60年前的事了。那年暑假,學校規定要到相關單位暑修,我抽到去宜蘭電力公司見習。鵝媽媽的一個兒子是我在學校基督徒學生團契的學長,邀我見習期間住到他們家。第一次到鵝媽媽家就喜歡上這個家庭,鵝媽媽的丈夫李醫生是日治時代台大畢業的醫生。他們家座落在當地最熱鬧的街上,房子很大,前半部是醫院,後半部是住家。鵝媽媽是個好客的人,我印象深刻的場景是吃飯的時間,敲掛在餐廳門口的鈴鐺,告訴家人、客人、朋友要開飯了。她雖貴為「先生娘(醫生夫人)」,但家中大小事,包括買菜、煮三餐都親手自己來,一點也沒有貴夫人的派頭。那一個暑期我在鵝媽媽家住了將近一個月,她把我當自己兒子 一樣對待。後來我改念醫學,醫學生時期仍會在暑假期間去拜訪她,順便玩宜蘭的好山好水。退休後丈夫退休後,在山上養白鵝、種果樹種花 鵝媽媽等她丈夫退休後,在鄉下靠近山邊的地方買了一塊地,離開城市,過起農家生活。1979年李醫生過世後,她繼續一個人獨居在那農莊裡,而且活出淋漓盡致的人生。她在農莊種果樹、種花,也養白鵝。鵝媽媽每天一大早天快亮時就起床,以讀聖經和禱告揭開一天的序幕。緊接著天一亮,她就開始彈琴唱台灣基督長老教會的聖詩,這琴聲和歌聲成為鄰居的起床號,她的晨間靈修時間隨著琴聲停止告一段落。接著她把鵝群放出來活動,並開始她一天的農人生活,包括整理花草、清掃鵝舍、給鵝飼料等。最多的時候,她的鵝群超過一百隻。她養鵝不為牟利,純粹只是喜歡看白鵝一天天長大,鵝媽媽的名號就這樣傳開來;她將養大的鵝全部用來與親朋、鄰居和教會信徒分享。有時興致來了,她帶著鵝肉和做好的一桌菜,搭火車到住在台北的女兒家,連我也曾到她女兒家享受她準備好的滿桌佳餚。她女兒家的蘭花盆栽也是鵝媽媽農莊的產品,她女兒曾試著自己養蘭花,卻總養不好,最後還是拎回農莊換新的蘭花,農莊果樹的水果一樣是用來與別人分享的。另外,她會找時間打毛線,織圍巾、帽子等;親朋去拜訪時,她會拿出作品,任由客人挑選喜歡的,我也曾獲得她手織的毛線圍巾禮物。憂鬱症發作時對生活失去動力 我是當了精神科主治醫師後,才知道鵝媽媽有憂鬱症;她沒有因這個病而埋怨上帝,也不諱疾忌醫。在許多公開場合,她還會特別向別人介紹我是她的精神科醫師,從來不擔心別人是否會給她貼上有精神疾病的標籤。憂鬱症發作時,雖然她沒有失去基督教信仰,但卻失去動力,無法做家事,連她最重視的禮拜天上教堂也提不起精神。她擔心她的無精打采會影響其他的教友,所以在鬱期她就寧可留在家裡,不上教堂。她告訴我她第一次憂鬱症發病時,她的婆婆已過世。她覺得她要為這件事感謝上帝。因為在那個年代,連她自己也不太清楚憂鬱症是怎麼一回事,更何況是上了年紀的婆婆和局外人。她平常那麼會做家事,一進入鬱期,她幾乎無法做家事。如果是婆婆還在時就發病,可能會被誤會是鬧憋扭,不肯做家事。經過抗鬱藥維持性治療後,鵝媽媽的病情穩定下來;持續穩定幾年後,她曾幾次以幽默的口氣問我可不可以給她畢業證書。意思是可以停止服抗鬱藥嗎?我沒有開給她畢業證書,她也沒有抗議,繼續按醫囑接受治療。從鵝媽媽身上學到的事 我的個性原本比較直來直往,是就是,不是就不是;在行醫處世上,曾因「理直氣壯」而給人難堪。我當總住院醫師時期,醫院規定藥商不得因業務關係出現在門診;我嚴格把關,甚至現出難看的臉色與不好的口氣。在白色恐怖時期,因家人受到不合理的對待,我以「理直氣壯」的態度面對情治人員,當然免不了給自己帶來麻煩。但在鵝媽媽身上,我學習到是非必須堅守,但態度不必咄咄逼人。鵝媽媽經歷過白色恐怖時期情治人員粗暴地進入家裡搜索人犯,也遭遇過蠻橫難纏的看病患者或家屬。她認為以委婉態度陳述自己所堅持的道理,可給對方保留下台階,這樣或許還有機會讓對方改變。理直氣壯時,自己可能會愈講愈激動,導致對方惱羞成怒。逞一時之快,於事無補。 鵝媽媽曾在熱鬧市區與她的醫生丈夫成功的懸壺濟世,照顧過許許多多身心有缺乏的人。隱居到鄉下,卻不與世隔絕,仍然持續伸手幫助有需要的人。從73歲她丈夫過世後,幾十年的時間她獨居在農莊,卻能怡然自得的當個不忘助人的快樂農人。她既能在繁華的環境中不迷失,也能在獨處時不孤寂。她真是能動也能靜的達人。無論在甚麼環境,她總能維持週間努力工作,周末放下世上的工作,專注靈修生活。有一年暑假,我們一家四人由兒子開車環島旅遊。第一站就到鵝媽媽的農莊拜訪她老人家。她要我在農莊過一夜,第二天再開往花蓮。我告訴她已經和花蓮的朋友約好當晚見面,以後有機會再到農莊休假。於是她開始跟我算舊帳。以前她看到我門診工作繁忙,曾多次要我找時間去她農莊度假。她總是對我說「先生人(台語指醫生)」也需要休假。我答應了會去,卻一直到她十四年前過世都沒有兌現。 鵝媽媽是我尊敬的長輩,也是我照顧的患者。從她身上我看到一個凡事感恩,時常喜樂,隨時盡其所能伸出援手助人的生活導師。從她身上,我學習到要工作,也要休息。從她身上,我領會做人理要直,但氣不一定要壯。我懷念她散發的溫馨與喜樂,她真是我的良師益友。
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2021-12-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/該不該幫爸爸做「氣切」? 家人間討論做出一個將來不後悔的決定
【編者按】本週「醫病平台」的主題是如何利用「醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM)」,在一所醫學中心的加護病房團隊,由資深主治醫師、加護病房高階護理師、社服部社工師分別就其實作心得,深入淺出地道出他們團隊如何幫忙家屬面對疾病發展不確定性及醫療決策之困境的經驗與心得。他們透過一種「標準化」的說明,嘗試避免受個別醫師個人的喜好而左右家屬的決定,過程中也會提出一些問題詢問家屬,以確保家屬對決策項目的充分理解,同時也會收集參與決策者個別的考量,和他們所在乎的問題點。由於「醫病平台」一向不特別標示任何特殊醫院,避免落入「置入性行銷」之嫌,未能列出這家醫學中心之名,但如讀者有任何細節,可請教作者。加護病房裡的抉擇在加護病房裡,在生命危急的時候,是否要進行CPR急救,對於家屬來說,是一個天人交戰的抉擇。近年來,在安寧療護、自主權利法的推動之下,民眾已經有一些觀念上的轉變,與其「救到底」、「延長死亡的過程」,有些人在瞭解自己的親人的疾病是屬於無法治癒的情況之下,會選擇不要繼續接受治療的折騰,而在病況惡化的時候,讓至親善終、好好的走。我所服務的神經內外科加護病房,還有一個困難的抉擇:嚴重腦損傷的病人(腦出血、腦梗塞、外傷性腦出血或缺氧性腦病變),經過急性期的治療後,存活下來,但是仍然陷於重度昏迷時,下一步的治療,該如何抉擇?病人未來失能的機率高,家屬對於要選擇氣切,接受長期失能照顧、等待一個甦醒的奇蹟;還是選擇拔管(不是撤管,病人有自呼能力)、回歸疾病自然進程:如果可以維持就繼續治療,如果無法維持,就不再重新插管讓病人辛苦,但是,往往此刻,家屬卻又不捨病人就此離去。這個抉擇經常讓家屬天人交戰、陷入兩難,甚至會造成親屬間的衝突與不解。當家屬無法做出決定時,也很容易把心中的無助、不安、內疚自責,轉化成不滿的情緒,發洩在醫護人員身上。前線的護理師,經常得面對家屬的責難,有時候只是因為家屬無法解開這個「結」。這是一個「難捨的愛,難解的Tie」,Tie剛好是氣切、插管、拔管的三個英文單字的字首組成,就是這個「結」,應該由醫療人員來協助他們解開,而不是只有丟他們一個問題要他們「回去討論看看要不要做氣切」,家屬基本上是沒有能力自行討論這樣的決策。該不該幫爸爸做「氣切」62歲鄭先生,已婚,育有2女1子,他因腦出血開刀清除血塊,在加護病房積極治療2週後,昏迷指數仍維持在6分。長女與次女對父親後續治療的意見相左,甚至曾在醫院內有過激烈的言語衝突。長女未婚,長年陪在父親身邊,她說父親不會希望去做氣切,長期這樣臥床「苟活」,她擔心氣切下去,萬一爸爸還是沒能醒過來,就活得太辛苦了。但若選擇拔管,萬一讓爸爸就這樣走了,那是不是代表自己做得不夠多?這個選擇讓她很兩難。次女嫁到北部,她覺得,只要能夠讓父親多活一天就好,即使必須要做氣切、長期臥床也在所不惜。幼子又遠在國外工作無法回來參與討論,太太就像夾心餅一樣,夾在中間,左右為難。兩位女兒除了常常因此而爭執,次女偶爾來探病,也對醫療的處置和照顧,頗有微詞(當然,我們理解她的反應,只是因為住在遠方,平日無法參與父親的照顧所產生的愧疚)。這樣的場景,在我們的加護病房,並不少見。通常像這樣無法決定的話,就是會「維持現狀」,拖著到下一個單位:呼吸照護中心RCC或呼吸照護病房RCW,有些甚至插管長達數個月到數年,家屬也都無法做出決定。我們ICU在2016年開始導入醫病共享決策(Shared Decision Making, SDM),希望能夠解決這個問題。SDM是一個雙向溝通的模式,適用於決策的選項本身沒有絕對的對錯(即氣切接受長期失能照顧或拔管回歸自然),而病人本身或家屬所在乎的事(What Matters?)、價值觀(Value)及喜好(Preference)(我把這三項的第一個字母縮寫成MVP),是決策的重要考量時,就適合進行SDM。我們醫療端的責任,就是把每個選項的優缺點,整理比較,並透過圖表,影片、互動式工具、實體道具、3D列印模型等決策輔助工具(Patient Decision Aids, PDA),用最簡單明瞭的方式,提供給病家,讓他們比較容易瞭解。而在進行SDM的過程中,會有一位Coach決策教練,擔任醫病雙方溝通的橋樑,輔導整個決策的討論以達成共識。PDA等於是一些「標準化」的說明,不會受個別醫師個人的喜好而左右家屬的決定。過程中也會提出一些問題詢問家屬,以確保家屬對決策項目的充分理解,同時也會收集參與決策者個別的考量,和他們所在乎的問題點。拜現代科技所賜,我們透過QR code,可以讓遠在國外或外縣市的家屬,也能一起來瞭解決策的內容、表達個別的感受,再以視訊的方式,共同參與決策會議。家屬一旦完成個別的意見表述以後,資料就會立即存入醫院的系統。待關鍵家屬都完成填寫後,我們就會召開決策會議進行討論。在決策會議前,我們其實已經可以掌握個別家屬之間意見的分歧,以及他們所在乎的點的不同,因此,在會議中,Coach可以平衡的讓不同意見的家屬表述,有別於以往的家庭會議:當一位較強勢的家屬發表意見後,其他人就不再表示意見了,而我們無從得知其他人是否持相反意見,還是只是在強勢者表達意見後,不敢再陳述己見而已?做出一個將來「不後悔」的決定在會議中,除了協助家人回想鄭先生平時的生活型態及價值觀外,也透過這樣溝通與互動的過程,盡可能消弭家屬之間的歧見,找尋「最大的公約數」——就是大家都是愛爸爸的,只是觀點不同、立場不同,但是愛爸爸的心是一樣的。圍繞著這樣一個核心原則,大家一起來為病人做一個最適當、「將來比較不會後悔」的決定。經過充分的討論後,他們一致認為,父親不會希望自己在意識不清醒、失能狀態下臥床過一輩子,於是在彼此取得共識後,決定選擇拔管,讓病人也依疾病自然進程進行照顧。過去,在未有充分瞭解與討論之下所做的決策,家屬經常在之後都會後悔。因此,我們推動SDM的目標,就是希望每個家庭,都能夠做出一個將來「不後悔」的決定,無論決策如何,並沒有對錯。多數家屬期待能尊重患者對生命價值的想法,為心愛的人做出最好且最適合的選擇。即使每一個決定都是困難的抉擇,但這樣的會議能讓家屬更有信心作出決策,並減少未來後悔或自責的機率。雖然SDM得花費較多的時間進行說明、討論,但是,醫病間能夠有這樣的相互尊重與溝通,對於提升醫病關係和彼此信任,是有很大的幫助的。透過這樣的雙相互動,病人或家屬才能講出自己真正在意、困難的所在,醫療團隊也才能進一步提供協助,共同做出決策。我們也要時時刻刻提醒自己,每個家庭都有每個家庭的為難,醫療人員切勿將本身的價值觀強加在病人或家屬身上,造成他們的愧疚與自責。昏迷的重症病人對家屬來說是一份難捨的愛,我們期待能夠協助家屬解開心中的這個結,讓他們更有信心的做出不後悔的決定。加護病房不是只有急救的冰冷空間,更有著協助家屬解決困難與穩固家庭凝聚力的溫馨氛圍。透過醫病共享決策的推動,實現以關懷為出發的溝通,讓每一個家庭都可以沒有遺憾,都能夠圓滿。
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2021-12-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/日內瓦宣言之醫學倫理的醫醫關係
【編者按】本週「醫病平台」的主題是我們需要重視「醫師與醫師之間的關係(醫醫關係)」。兩位資深的臨床醫師分別提出他們在其不同的專科領域所見證的醫醫關係的問題,希望可以促成醫界與社會大眾好好思考這重要議題。非常高興能夠獲得中華民國醫師公會全國聯合會秘書長張必正醫師以其實務的經驗,分享台灣醫師會這幾年來對醫師相互之間的倫理規範,並介紹國際上最早的日內瓦宣言的醫師誓詞,隨著時代的演變,誓詞也對醫醫關係有越來越重視的跡象,同時也分享今年的世界醫師會倫敦大會討論到「醫師治療親人」的議題,而委員會也希望能將醫師同僚間的關係併入討論。期待世界醫師會將引領國際間更加重視醫醫關係。日內瓦宣言(Declaration of Geneva)的醫師誓言是很早開始的醫師倫理守則。從1948年第一版開始,談的是醫師對專業、對生命、對病人的執業倫理。如果檢視裡面關於醫師與醫師的關係,有簡單提到對醫師同僚要行止得宜(Behave),也不能從同僚那裡搶病人(Entice)。2017年世界醫師會在美國芝加哥會員大會,通過了最新版醫師誓言,調整了醫師同僚間的關係,「應該有尊重和感激」,在對象的部分,也同時加入了師長和學生(I WILL GIVE to my teachers, colleagues, and students the respect and gratitude that is their due)。這些應該是醫醫關係的倫理基礎。筆者在行醫20多年的期間,聽聞了無數關於醫師合夥人惡意欺瞞、競爭病人,其目的難以揣測,但其中多半為了創造個人績效、甚至侵吞合夥事業等不良行徑。於過程中,可能有意詆毀同僚專業,使民眾對病情有錯誤的認知,甚至於將不良後果歸責於醫療失當,導致醫師遭訴、醫病關係嚴峻、醫療品質下降。也有一些基層就診病人,被轉診到醫院門急診部門,接手的醫師因後見之明,不經意的提及若能及早如此處置可能更好,隱隱吹捧自己醫術高明之際,讓同僚背負莫須有的罵名。這些皆有違醫學倫理應對同僚專業的尊重。台灣醫師會也有自己的醫師倫理規範。2012年會員代表大會通過的條文,第四章就是規範醫師相互間的倫理規則。14.醫師應彼此尊重、互敬互信 15.醫師不詆毀、中傷其他醫師,亦不得影響或放任病人為之。醫師無具體事證或正當理由,不得對其他醫師有攻訐、譭謗、濫行舉發或興訟等不友善行為。 16.醫師對於雇用或受監督、輔導之同仁願意努力協助發展專業能力與進步。17.醫師不宜以不正當方法,妨礙病人對其他醫師之信賴。18.知悉其他醫師有違反本規範等不符專業素養行為或其在人格或能力上有缺失、或從事造假或其他不正當行為之具體事證時,宜報告其所屬之醫師公會。台灣醫師會的倫理規範中,除了界定醫師間的互動行為外,其實也另有規範醫師與醫事機構,以及醫師與其他醫事人員間的關係。應該要認同彼此的技術與貢獻,有效溝通,也要能給予相關的指導和明確的責任與分工。一旦有具體事證發生,醫師公會可以是優先的調處機構。而這些倫理原則,不論國內或國外,其核心價值都在於對病人安全的關懷,透過醫師行為的倫理規範,避免因利益或違法,影響醫病信任與醫病健康。 2021年剛結束的世界醫師會倫敦大會,倫理委員會拋出了一個議題,是要界定「醫師治療親人」的倫理規範。這其中可能產生的思辨,包括:醫師親人的自主權可能被剝奪,而導致過度或不足的治療;敏感的病史或因親近不方便的身體檢查、甚至簡化的病歷紀錄,都可能影響診斷的正確性;醫療的不良結果,可能破壞醫師與親人的關係;因為是醫師親人而可能得到費用的優待、或是提早就醫的機會……都是值得研議的倫理議題。大會中沒有通過決議,因為這樣的問題,也可能出現在醫師的朋友,或是醫師同僚身上,所以委員會希望能將醫師同僚間的關係併入一起討論,整合後再做出決議。世界醫師會引領的國際趨勢,醫醫關係將會是重要的關注議題。 第33屆的CMAAO(亞洲暨大洋洲醫師會聯盟)在馬來西亞的檳城舉行。會員大會開始前,所有醫師起立,由世界醫師會秘書長Dr. Otmar Kloiber領讀,2017年的新版醫師宣言(The physician's Pledge)。CMAAO各國醫界領袖齊聲誦讀的場面,令人動容。回憶當年大七在醫學院殿堂舉手宣誓的豪情,現在更多的應該是省思。新版誓言,加入了對病人自主權和尊嚴的尊重;對師長的尊重和感激的同時,期待給予同僚及學生相同的尊重和感激;在提升病人健康和福祉的同時,也別忘了要注意醫師自己的健康和福祉。 讀到那些文字的時候,心是熱呼、眼眶是盈滿。 也許台灣醫師會的會員大會開幕,也應該要重新讀一次The physician's Pledge,來肯定和檢視自己的行醫人生,以及與其他醫師夥伴的倫理原則。(日內瓦宣言The Physician’s Pledge全文下載)
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2021-12-10 新聞.杏林.診間
急診室的震撼…插在病人胸口的那把刀!傅志遠:拚到最後一刻,是對生命的最大敬意
對許多醫師來說,行醫救人是工作。但有一位外傷急症外科醫師,每一次在生死邊緣搶救患者時,在乎的不但是生命,更堅持自己對患者的責任感:「有沒有盡最大的努力?有沒有為病人拚到最後一秒?」他還會心心念念每一個病人的人生:「如果我能把他救回來,一定還會有很多精彩的未來等著他…」他是林口長庚醫院外傷急症外科主治醫師傅志遠,也是出版過四本書的人氣作家。他經營「急症外傷外科的大小事」部落格十多年,以執手術刀的手寫作,在憑藉理性問診之際,也用感性的心觀察診間人生,寫下醫者與病人的喜樂悲嗔,同時反思醫病關係中的困難與脆弱,而在每一次的凝望之餘,更不忘檢視自己行醫的初心。走進急重症外傷中心挑戰與死神拔河44歲的傅志遠從小在彰化長大,和台灣多數的五六年級生一樣,少年時代有著再平凡不過的聯考人生,高中就讀台中一中,成績不錯的他順著世俗的眼光,大學考進台北醫學院(台北醫學大學前身),醫學院最後一年,他在長庚醫院實習,長庚精湛的外科醫療專業讓他敬仰且嚮往,「尤其很多資深醫師的技術很厲害,我很想跟他們學習,以後像他們一樣。」他因此走進外科,在林口長庚任職五年,從實習到住院醫師再到總醫師,經歷外科各部門紮實的訓練,29歲即升任主治醫師。當時,位在台中的中國醫藥大學附設醫院正好新設急重症外傷中心,傅志遠決定走進這個挑戰性極高的新單位,試一試和死神交手,搶救急重症病人。顧名思義,急重症外傷中心不同於一般科別,病患往往來得又急又快,嚴重的外傷患者更是家常便飯,那時傅志遠還是個有點「菜」的主治醫師,要在最短的時間內下最正確的判斷、用最快的速度決定治療計畫,常讓他緊張,甚至還會在非常嚴重的病人面前天人交戰:「這要救嗎?救得活嗎?」急診室的震撼 插在病人胸口的那把刀一個輪他值班的清早,救護車送來一位重傷病人,西瓜刀筆直插在心口正中央,到急診時已經沒有心跳與血壓。傅志遠身為急症外科主治醫師,第一個直覺是「刀子插成這樣,救不回來了吧…」他原本只想依法定醫療程序─CPR三十分鐘無效,宣告死亡,「就這樣沒問題吧?」沒想到此時,外傷中心副院長正好帶著幾個實習學生到急診室,他看了病人的狀況後,隨即在急診室立刻開胸。傅志遠瞪大雙眼不敢相信,但主任很冷靜地告訴他:「穿刺傷死亡率雖然高,但卻要非常積極搶救!只要把刀拔出來,把心臟縫好,或許有機會創造奇蹟!」傅志遠這才恍然大悟,不同於其他車禍或撞擊造成體內各個臟器受傷大出血,這個病人的穿刺傷雖然致命,但也只有一處傷口,相較之下很單純,而非表相看到的那麼驚人和「回天乏術」。「你如果連這種病人都不救,就別當外傷急症醫師了。」副院長更嚴肅地告訴才當上主治醫師兩個月的傅志遠:「你如果現在就放棄,以後永遠不會有救活的病人。」他們師徒兩人就在急診室簡陋的環境裡開胸、拔刀、縫合,短短一個多小時,擔任助手的傅志遠親眼看著儀器上的病人血壓上升了、心跳恢復了,隔著手套,他強烈感受到病人的心臟開始奮力跳動,彷彿在吶喊「不要放棄我」。「那一剎那,我非常非常感動,原來外傷急症外科可以拚到這種地步!」「原來只要醫師不放棄,生命就一定有希望、有機會。」那一個急診室的清晨,距今已整整十四年,但傅志遠從不曾忘記那一幕,那一堂課教會他─永不放棄!永不放棄的功課 來自責任感放棄,是一件很簡單的事,永不放棄,卻是人生最難的功課,而所有的不放棄,第一步,來自責任感的建立。傅志遠說,從當上主治醫師的那一起,他隨時謹記:「我對病人有著完全的責任,只要我是他的主治醫師,每一分每一秒,我就是有責任。」他也常告訴年輕的實習和住院醫師,面對任何一個曾由他主治開刀的病人:「外科醫師與病患之間,彷彿有一條剪不斷的線,直到他痊癒出院,或者死亡」。那條線雖然看不見,卻極其強韌,它的名字是─責任。身為醫師,他的信念很清楚,對病人的責任永遠在第一位,雷打不動,即使今天不是他值班,即使今天他在外地、在度假、在開會、在吃飯…「病人的病情,不會因為我下班就不發生變化,他只要有變化,就是我最重要的事。」傅志遠也坦言,十多年來他常常會緊繃著,最怕非值班時接到醫院的電話,尤其半夜的電話鈴響,總讓他非常緊張,「如果電話沒接到,我會發瘋的一直打回去問,到底什麼事?」半夜飆上高速公路,為病人拚到最後一刻擔任主治醫師十餘年來,除非出國,傅志遠每天一定會去查房看過病人才放心,這是他當總醫師時就已養成的習慣。即便休假日有家庭活動,他也會一早先去醫院查房,確定一切都照著治療計畫進度之後,再回家陪伴家人出門。「沒有人規定我要這樣,但做了,才安心。」傅志遠說,長期處於「待機」狀態,是外科的宿命,雖然壓力很大,但他相信絕大多數醫師都一樣,這是一種大家都有的態度。他推推眼鏡,不經意地又補充一句:「這也是我自己的選擇,我真心喜歡這個工作…。」堅定的眼神裡燃著灼熱的光,微笑的嘴角更有著一派捨我其誰的自豪。也曾有好幾次,他帶著家人回南部老家,卻臨時接到醫院電話,病人發生非預期的變化。傅志遠說,他其實也可以交給資深的總醫師處理,但心裡就是會有個聲音隱隱地讓他不安:「那是我的病人,他有狀況,就是我的責任啊!」最難忘一次回彰化老家,深夜一點,接到醫院電話說病人突然有緊急狀況,傅志遠十分鐘之內立刻上了高速公路往林口一路飆車,心裡七上八下,一遍遍回想前一天在病房看到的病人狀況,但車才過豐原,醫院又打來電話:「病人過世了,醫師您不必回來了…」那一剎那,「呯」的一聲,傅志遠彷彿聽見,那根他和病人之間的線──斷了!「好吧,那我掉頭回彰化…」他掛了手機,絲毫不因可以重新回家睡覺而慶幸,相反地,他的心彷彿跌進闇黑的大洞,不斷沈落…許多被緊急傳呼的夜晚,傅志遠都會不顧一切地趕回病人身邊,也因此收過不少超速罰單。(圖/傅志遠提供)雖說生命原就無常,但這一切來得太匆促,甚至荒謬。深夜的高速公路上,星光很亮,傅志遠心頭卻重重迷霧,他無奈、不解,更有一種難以言說的悵然,他想不通很多很多事,為什麼病人會走? 為什麼偏偏是今夜?為什麼他趕不上…但最後他給自己一個結論,不論結局如何,「至少我努力了,問心無愧」。「堅持到最後一刻,是醫者對生命的最大敬意」這也是他在部落格寫下的文字,是對自己的承諾。(本文獲《醫學有故事》授權刊登,完整內容請看>>精采全文)
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2021-12-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/病人同時看多為醫師為確認病因 導致醫師與醫師間的「醫醫關係」也面臨考驗!
【編者按】本週「醫病平台」的主題是我們需要重視「醫師與醫師之間的關係(醫醫關係)」。兩位資深的臨床醫師分別提出他們在其不同的專科領域所見證的醫醫關係的問題,希望可以促成醫界與社會大眾好好思考這重要議題。非常高興能夠獲得中華民國醫師公會全國聯合會秘書長張必正醫師以其實務的經驗,分享台灣醫師會這幾年來對醫師相互之間的倫理規範,並介紹國際上最早的日內瓦宣言的醫師誓詞,隨著時代的演變,誓詞也對醫醫關係有越來越重視的跡象,同時也分享今年的世界醫師會倫敦大會討論到「醫師治療親人」的議題,而委員會也希望能將醫師同僚間的關係併入討論。期待世界醫師會將引領國際間更加重視醫醫關係。一個月前一位七十歲的女性病人來門診看我,主訴是我從來沒聽過的病,「我的整個舌頭都在痛」。她說她有這個病已經快十年,但一直沒有找到有效的藥可以根治。她目前所服用的止痛藥、鎮靜劑、非類固醇消炎劑算起來有超過十種之多。當時很想告訴她,我根本不是這方面的專家,爲什麼來看我。但想一想,病人老遠趕來已經掛了號,也應該好好給她做個完整的神經學檢查。結果我並沒有看到有什麼神經學方面的不正常反應,舌頭的觸覺、運動都正常,她也沒發現自己的味覺有受到影響,也說不出這種痛有任何誘發因素。最後我坦白告訴她,我雖然做神經內科醫師已超過半世紀,但從沒看過像她這種問題的病人,而且我的專長領域與她的問題相差甚遠,我真的不知道怎麼幫忙她。但我很好奇,她為什麼找上我。她以失望的眼神看著我,「我也不知道為什麼我先生的嫂嫂執意要我來看你。她最近在你們醫院接受健康檢查,她說她十分滿意這醫院的環境及醫護人員的服務態度。因為她非常關心我這麼多年找不到好醫師幫忙她,所以她就問健康檢查部主任,你們醫院有神經內科醫師嗎?」就這樣子她找上了我。我一時也不知怎麼接下去。我告訴她,讓她失望實在很不好意思,但我一時之間也想不出國內有哪位神經科醫師是可以幫忙她「舌頭痛」的專家。我看她目前吃了這麼多種藥,看來應該不會只是來自一位醫師所開的藥。她也才告訴我,她目前同時看了好幾位醫師,但不敢告訴醫師,她還在吃其他醫師所開的藥,因為這一定會招來更多的麻煩。事實上,除了神經科,她也看過其他各種專科。我忍不住問她,她難道沒有看過一位醫師,讓她覺得有點幫忙,可以信任嗎? 她終於講出某大學醫院的神經內科教授,而這位醫師正是我個人認為在國內算是周圍神經病變的頂尖學者,同時我也深知這位教授待人誠懇謙虛、對病人很有耐心,也許對她這種「疑難絕症」是最適合的神經科醫師。我說這種大部分醫師都看不懂的病,還是要有耐心,不要只看一兩次用藥沒效,就換醫師,我深信這位醫師一定比我對她更有幫忙。這位病人十分驚奇地瞪著我,「醫師,你好奇怪,我沒看過醫師在第一次看我時,用這麼多時間給我做身體檢查,問了我這麼多問題,但沒給我安排任何『新進的』、『高科技』檢查,就推薦我去看別的專家。」我以為她很不高興我不願意繼續看她,想不到她接下來說:「我過去看了許多醫師,都沒問幾句話或仔細檢查我的身體,就安排我做各種昂貴的檢查,甚至是需要自費的,而這些檢查都看不出問題後,才要我另請高明,同時我注意到你沒有批評過任何醫師,甚至還對我看過的一位醫師如此推崇。」這病人接下來一口氣說了許多對醫師的抱怨,他們都不「聽我說我的病史」、「給我做身體檢查」、「解釋說明給我聽」,只「多開檢查單」、「多開藥」,再多問幾句,就聽到醫師批評過去看過我的醫師「診斷不對」、「用藥不好」、「沒有做這種檢查」……我深吸了一口氣,不知如何以對。最後我忍不住問她,她真的每天都按時吃了我的護理同仁從她的藥袋整理出來的那麼多種藥嗎?她才靦腆地回答,有時她會自己調換,「希望能找到一個有效的組合」。最後,我誠懇地勸她,許多種藥可能有相同的作用與副作用,而這些藥物的副作用的累積可能對身體的器官造成無法承受的負荷,而產生嚴重的後果。我說選對了一位醫師,只服用他所開的藥,而如果自己覺得過去某種別的醫師開的藥好像有效,或某種藥曾經導致副作用的,務必要告訴這位醫師。我說醫病關係不能沒有「信任」與「尊重」,唯有讓醫師知道自己的想法與做法,醫師才能幫忙你。看完門診,這位病人對醫師的指控,尤其是他所說「醫師批評過去看過我的醫師的不對」,一直縈繞我心。以前我只注意「醫病關係」的重要,但今天我才發覺,曾幾何時,醫師與醫師之間的「醫醫關係」也正面臨嚴峻的考驗!很慶幸這病人已經找到我認為最好的醫師,也希望她能聽從我誠懇的忠言「不要一直換醫師」,並且希望她能耐心地與這位我心目中的「良醫」、「專家」,耕耘醫病之間的「信任」、「尊重」,最終能得到理想的治療效果。
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2021-12-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/不僅醫病關係,醫醫之間關係也同樣重要
【編者按】本週「醫病平台」的主題是我們需要重視「醫師與醫師之間的關係(醫醫關係)」。兩位資深的臨床醫師分別提出他們在其不同的專科領域所見證的醫醫關係的問題,希望可以促成醫界與社會大眾好好思考這重要議題。非常高興能夠獲得中華民國醫師公會全國聯合會秘書長張必正醫師以其實務的經驗,分享台灣醫師會這幾年來對醫師相互之間的倫理規範,並介紹國際上最早的日內瓦宣言的醫師誓詞,隨著時代的演變,誓詞也對醫醫關係有越來越重視的跡象,同時也分享今年的世界醫師會倫敦大會討論到「醫師治療親人」的議題,而委員會也希望能將醫師同僚間的關係併入討論。期待世界醫師會將引領國際間更加重視醫醫關係。台灣在數十年前,民眾延續日本時代對「先生」抱持高度敬意,使得醫病之間曾經是有如親子一般,雖然緊密相依、全心愛護,但溝通方式較為單向。進入民主時代,社會逐漸要求不同的醫病關係,更重視雙向溝通與病人自主性,時代轉變過程中引起許多摩擦,因而不論醫界或社會大眾都高舉改善醫病關係的重要性。如今,嶄新的醫病關係已經逐漸建立,然而,重視醫病之間關係的同時,醫界與社會,或多或少忽略了:在這個醫療科技日新月異、醫療專業分工精細化的年代,醫師與醫師之間的關係,也是同樣重要。醫師與醫師之間若關係疏遠、缺乏溝通,會連帶導致醫病之間也出現問題。病人若在不同科別看了複數位醫師,在台灣當前的醫療現場,往往醫師之間並未能夠彼此實際溝通,只透過病歷與醫院電子系統傳遞資料,假使其中有位醫師未能瞭解其他醫師的判斷決策,不經意的說出「某某科怎會這樣開藥呢?」之類的話,病人聽在耳中,恐怕就會釀成前一個醫師的醫療糾紛。過去醫師看病相對單純,詢問病史、理學檢查,藉此判斷正確的診斷,之後給予治療方式,曾經大部分可在一位醫師的診間完成,但是如今醫療分工明確,科技進步,各種檢查與處置方式推陳出新,往往一位病人的處置會跨數個科別,即使同科別,也有不同醫師在不同階段接手,於是醫師之間的溝通就至關緊要。個人赴美深造,初出茅廬執業時,美籍恩師曾諄諄教誨:在執業之前,方圓50英哩之內,不論任何科別的醫師,都應該先前往拜訪,彼此建立良好的互信基礎。個人遵從恩師的指示,一開始就先拜訪聯繫周遭所有執業醫師,果然對日後執業有很大幫助,處理同一病人時,彼此都有互信與共識。在美國時,有一次,病人進行手術過後,回到所居住的田納西州,當地的診所醫師,主動前來聯繫,了解病人情況,並保證接手會好好照顧病人,對方的熱心聯繫,使個人相當感動,也對病人術後的後續照護感到安心。回台之後,台灣醫師之間,或因負擔遠比美國醫師更大,或因競爭激烈,似乎並未有這樣的慣例,鮮少彼此聯繫,但個人仍維持在美國的習慣。一次,長年看診的病人,要進行重要手術時,考量家屬照料方便的,沒有請我執刀,而是遠至台中手術,在台灣,許多醫師對於這樣「搶刀」可能會頗有怨言。個人秉持著「醫師與醫師之間需要先建立良好關係,醫師與病人之間才會有良好關係」的信念,回想當初田納西州病人的溫馨回憶,因此仍然親自聯繫台中方面的執刀醫師,向對方請益,並承諾病人返回後接續術後照顧,請對方放心,執刀醫師表示,先前類似情況,從未有醫師如此主動聯繫溝通,深受感動。另一方面,個人在美國時,美國醫界的慣例,病人轉介過來,負責的醫師會先主動聯繫知會,也向接手醫師說明病人情況,以利接手醫師能對病人做出最好的照料。然而,台灣或許醫師太過忙碌,許多次,他院的主刀醫師手術完成後,介紹病人至個人的診所後續照護,事先卻沒有任何聯繫,接到病人時一頭霧水,這樣的情況,都是醫師與醫師之間沒有良好溝通的不好案例。良好醫師與醫師關係,是良好醫療照護的基礎,個人執刀無數糖尿病眼疾的眼部手術,術前均會聯繫病人糖尿病的主治醫師,請益其糖尿病控制情況,對方均秉持專業傾囊以告,徹底了解病人糖尿病日常控制狀況,對判斷手術風險有絕大幫助。只要主治醫師肯定病人控制佳,適合手術,往往手術成功、術後恢復良好,也避免了許多潛在的醫療糾紛。個人長期持續維繫醫醫關係的初衷,也因此得到許多年輕醫師的尊敬,於學會等會議時,一一前來致謝,亦有不同科別前輩醫師,退休後前來拜訪,對個人重視不同科別醫學專業表達敬佩,並自謙稱要學習這樣的精神。台灣醫師均是各校最優秀的學生,具備相當的自信與自傲,然而,面對醫療現場,「Doctors Treat… God Heals!」始終是至理名言,醫師面對生命,面對醫學,需要謙卑,面對更精細的醫療分工,更要尊重不同科別醫師的專業。醫者最大的心願,始終是如何對病人最好,最能讓病人健康安全,病人能康復、家庭平安,是醫者最大的成就感來源。醫師都是以病人的福祉為目標,尊重對方科別的專業,對方也自然會傾力相授。醫師與醫師的溝通、醫師對醫師的尊重,就如同醫師對病人與家屬的溝通,同等重要。謹分享個人在美國與台灣執業多年的經驗之談,也期待善意的傳遞:過去在美國時,恩師的教誨、田納西州的美國醫師,讓個人感到溫馨,個人回台後,也把這樣的意念傳遞給台灣的醫師,並希望能繼續傳承下去。
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2021-11-27 醫聲.院長講堂
院長講堂/台北醫學大學附設醫院院長邱仲峯:追求心靈健康,優先於身體健康!
「追求心靈健康,得更優先於身體健康。」台北醫學大學附設醫院院長邱仲峯從醫逾30年,希望民眾能把這一句話好好放在心裡,並付諸實踐。亞洲人過度追求物質,人生目標都是希望擁有財務安全,即使身體喊累、壓力爆表,都認為這是努力應有的代價。我們常說身心靈健康,在邱仲峯看來,心靈優先於身體,心靈先達到平衡,身體健康就達到一半。病人淚謝醫師 讓他感動31年前,邱仲峯在淡水馬偕擔任實習醫師,其中一個月待在腫瘤科末期病房,當時感受到的醫病關係完全顛覆校園所學的一切。「臨終患者躺在床上,醫師仔細地幫他們擦拭身體,同時聊天,氣氛溫馨,醫師離開時,不太有力氣的重症患者,費了九牛二虎之力堅持下床,深深一鞠躬,只為了說一聲謝謝。」這讓他很震驚。邱仲峯說,那個月看見一幕幕病人含淚感謝醫師,讓他們的離別之路盡量舒適,那種激勵人心的感覺,不是物質、名聲、地位可比擬。他內心不斷告訴自己「我想成為這樣的醫師」,於是他不只專長於螺旋刀、化療、放療及標靶等癌症治療,也致力推動安寧醫療。對抗癌症 致力精準醫療 早年進入安寧的清一色都是癌症患者,過去安寧病房是隸屬於放射腫瘤科,他因此選擇擔任放射腫瘤科醫師。一路以來,他接觸不同類型的癌症患者,看著他們被化療、放療折磨,如何讓他們減少痛苦,甚至預防癌症發生,是他致力倡議的事情。全球的癌症治療發展,已走向精準化醫療,個人精準醫療是癌症治療的新利器。北醫附醫預計於明年啟動「癌症大樓」及「質子治療中心」。安寧善終 推動靈性關懷很多事情都是在推動安寧的期間,慢慢發現的。邱仲峯說,安寧的宗旨是「善終」,就是讓患者在臨終時可以滿足心願,安心地離開。邱仲峯常會去問臨終的患者有什麼心願沒有達成,發現很多人的心願都很渺小,問到最後才發現,其實患者真正的心願是想向家人好好道歉。從安寧可以看到很多台灣人對於自己心理的需求是需要被引導、被教育的,因此,北醫附醫積極推動靈性關懷,不一定是臨終患者,若有心靈困擾,都能尋求靈性關懷師協助,進而理解自己。邱仲峯說,人們必須要靠自己去思考,現在的行為是被什麼樣的情緒給綑綁,抽絲剝繭後,重新接納,不斷重複、操練,才有辦法達到心靈健康,身體才能妥適地照顧好。邱仲峯養生祕訣:喜歡思考、運動 回家不用手機北醫附醫院長邱仲峯平時的養生,強調「生理、心靈必須同時兼顧」。生活忙碌的他,一定會空出時間「思考」、「運動」、「上教堂」。飲食落實每天五蔬果,四菜一湯,只有一道葷食,其餘都是素食,降低攝取毒素機會,讓身體器官負擔降低。邱仲峯維持心理健康的方式,會多做一些靜態活動,包含看需要思考的電影、多接近大自然、聽音樂會、看畫展或多聊天,都能幫助他多思考。「人思考後,獲得解答,會相對安心,容易讓心靈達到平衡。」思考也易讓人疲憊,因此,邱仲峯會運動讓自己平靜下來,他喜歡游泳,但礙於工作忙碌,健身俱樂部在疫情期間倒閉了,於是買滑步機在家中,沒事就運動半小時到一小時,若時間允許,常選擇健走、慢跑。很多人下班回家放鬆方式是「玩手機」,但手機對他而言,就是處理公事,若返家又繼續用手機,等於是持續工作,絲毫不得閒,他寧願換個環境跳脫,不用手機,安靜地享受在家的時間。邱仲峯是基督教徒,每周幾乎都會上教堂,讓心靈恢復。他說,心靈健康須持之以恆,不能一天捕魚三天曬網,否則當壓力或情緒來襲時,心靈會瞬間失衡。小時候曾罹患皮膚病,邱仲峯因此更重視飲食。很多人一餐吃四菜一湯,但可能其中三道是肉,他則是吃三道蔬菜一道肉、一道湯。每餐至少吃到三種蔬菜,能讓他達到天天五蔬果的目標。邱仲峯小檔案年齡:57歲專長:光子刀治療、螺旋刀治療、放化學及標靶合併治療、動態式弧形刀放射手術、輔助及完整醫療CAM、癌症基因定序、癌症靈性關懷、磁振導航超音波熱治療現職:台北醫學大學附設醫院院長、台北癌症中心質子中心召集人、台北醫學大學醫學系教授、台灣放射腫瘤學會理事長、台灣安寧照顧基金會董事、財團法人基督教史懷哲宣道會董事長學歷:國防醫學院醫學科學研究所博士、台北醫學大學醫學系及醫管碩士、台北醫學大學醫學系畢經歷:台北癌症中心院長、台北醫學大學管發中心主任、台灣安寧緩和醫學會理事、美國M.D.Anderson客座教授給病人的一句話追求心靈健康,得更優先於身體健康
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2021-11-25 新聞.元氣新聞
化解醫糾就像在當偵探 42組醫護、社工、律師獲獎
疫情期間醫療現場壓力大、醫病情緒緊張,第一線衝突也時有所聞。三軍總醫院家醫科醫師王志嘉指出,在疫情期間人與人之間有所隔閡,病患進出醫院限制多,難以表達照顧需求,加上醫護人員穿著隔離衣,雙方在溝通上得更花上心力。他說,面對疫情無奈,民眾在情緒上也有所緊繃,例如民眾在病房隔離多時想要逃脫,與醫護人員爆發口角,或是家屬要探病受阻而投訴,「即時衝突事件增加,但未必會演變成醫療糾紛個案。」改透過LINE視訊等方式,能夠舒緩病人入住院及家屬壓力。然而身為醫學中心,在疫情期間仍面臨人力吃緊,必須同時兼顧確診個案照顧、快篩團隊及打疫苗小組等三方人力拉扯,加上面對疫情等不確定的身心壓力,仍需要建立完善的醫病關懷機制。衛生福利部首次舉辦「醫療事故關懷服務頒獎」,共收件78件推薦,共計有20組個人獎、14組團體獎及8組公務獎,獲獎人員更包含社工師、醫師、律師、調解委員等,致力推動醫病和解,投入醫療爭議事件,降低醫病溝通落差。王志嘉同時具有醫學及法學背景,於三總擔任醫療糾紛小組委員,與衛生局、地方及高等法院擔任調解委員,獲得個人組特優殊榮。他印象最深刻的是在疫情期間,調解會場的桌上都有隔板,會讓雙方在溝通過程有些隔閡,但最終慶幸能化解醫病雙方的衝突。王志嘉列舉,促成和解關鍵有三點,需要明白病人的心理情緒並讓對方得到舒緩,情緒好了才來談事,第二要縮小醫病雙方對於事實認知,第三個是明白病人的內心需求,「當事者發生醫療糾紛時,往往內心混亂不明,需要當偵探幫忙抽絲剝繭,才能有可能化解干戈。」醫事司長劉越萍表示,首次舉辦醫療事故關懷表揚,能夠讓最前線的醫護和病患在第一時間能夠得到對話、理解和人心的救治,就能大大提升醫病關係及治療品質。疫情期間,病人及家屬在能夠預期醫療受限制的狀況下,只能無奈接受,但演變成醫病糾紛,往往是在「無預警」底下發生。同為這次獲獎的高雄醫學大學附設醫院中和院區社工師王春雅指出,每家醫院也都有建立自己的關懷模式,例如由社工師擔任病患與醫院溝通的橋樑,能夠破除對立與心結,正因為疫情加深了院內及院外的溝通,更應該要把需求跟資源整合好。她說,好比疫情期間院內,住院探病有限制一人陪病,但針對臨終患者或需要召開家庭決策會議,往往重擔落在單一老伴身上,經醫院討論後會願意採取彈性作法,只要能夠建立關懷力,增加醫病信任關係,就能減少衝突與憾事發生。
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2021-11-16 新聞.杏林.診間
林俊龍/讓醫療本質回歸以病人為中心!新冠疫情帶給我們的省思
新冠疫情肆虐全球已經二年了,身為醫師,內心有很多感觸,若非心中有使命、有願力,怎麼會有不顧自身生命健康,勇敢披上層層防護裝備,日與繼夜、前仆後繼地,衝上前線與病毒作戰的醫護與醫事人員呢?他們為了救治病人不敢回家(怕傳染心愛的家人),住在醫院宿舍,在專責病房輪值多久,就有多久沒回過家。每次想到他們用自己的生命搶救生命的堅毅身影,就讓我敬佩不已。醫師是一個神聖的專業,我們醫師是為了病人而存在的。「專業」(Profession)在韋氏英語字典裡的定義包含:一種公開的宗教信仰;一種實踐宗教信仰的行動;需要專業知識及長時間強力養成的使命;需要長時期密集訓練。意指,專業要跟宗教有一樣的情操,要能利益社會。專業要有一定的尊嚴,一定的高度,要知道什麼該做,哪些不該做,要有分寸。「醫療」本質 以病人為中心醫病關係是真誠關懷。醫者的生命價值是無限的,絕不是用金錢可以衡量。而這些珍貴的生命價值,在全球每一位面對新冠疫情挑戰的醫事人員身上,都可以獲得真實驗證。「醫療」行業的本質,從幾千年前就是如此,一切都「以病人為中心」,只為幫病人作到二件事,一是減輕痛苦,二是延長壽命。古今中外,醫療先賢都強調ABCDE五大醫學倫理原則:自主(Autonomy),病人可以自己決定而不是附屬於醫生,一切要聽從醫師的指示;第二是利益病人(Beneficence),對病人有利的事才可以去做;第三是隱私(Confidentiality),病人掏心掏肺、把生命都交給醫生,所有的祕密都在醫師的掌控之下,所以醫護必須替他保密;第四、無害(Do No Harm):對病人無傷害,雖然想要幫病人,反過來傷害病人,就不應該;第五、公平(Equality-Justice):一切平等,治病,不管病人年齡、膚色、種族、貧富,都需一視同仁,醫療不該變成有錢人的特權,貧窮的人同樣需要醫療,人人有醫療的權利。由此可知,醫療是神聖的專業。它的價值就在于人與人之間最真誠的關懷。科技再進步也無法取代最基本醫病關係然而現今的醫療卻迷失在日益進步的科技之中,電腦斷層、核磁共振、達文西機械手臂、AI智慧醫療等,雖然能協助精準對焦解決病人的問題,但是科技越來越貴而且無法取代最基本的醫病關係。醫師與病人都是人,人與人之間的關係可分為三種層次,第一是不造成傷害,第二是尊重,第三則是去幫忙。身為醫者,最低層次是做到法律上應該做的最低限度,第二個層次要維持倫理道德,要去尊重、不傷害病人,但最重要的還是第三個層次,要伸出援手幫忙病人。世上所有的法律條文,都沒有規範醫者要去幫忙別人,但醫療工作的本質,就是助人。最古早的醫療,沒有先進的檢查儀器,從事醫療就是簡單的一對一,美國諺語「One ill, one pill, one bill.」就是描述,醫師對病人看一種病,給一種藥,一張帳單,這是醫療黃金時期(golden days of medicine)最單純的醫病關係。開始設立醫院收治病人之後,因為一開張就產生費用,經營一家醫院要顧慮到效益,才能永續經營。以影像醫學科為例,一台X光機,技術員或行政可以每十五分鐘排一個人檢查,對儀器來說這是最符合效益的安排,最好的利用率,機器很貴,會折舊、要維修,得要讓它符合成本。例如有個從瑞穗來花蓮看病,一趟搭計程車往返費用就要三千元的弱勢病人,醫院卻為了當日已經排滿受檢病人,請他明天再來,這就背離了以病人為中心的理念,所以醫院應該在發揮最佳利用率的原則下,還要保有為病人做彈性調整的餘裕。現今醫療分科太細,常讓醫師專注在疾病,而忘了疾病的核心是人。「白色巨塔」一詞,就是因為醫療自我封閉,忘記了醫療的核心價值。所以證嚴上人常常叮嚀醫師們「不要只看病,要看病人」。說真的,看病很簡單,看病人比較難,更何況身心靈都要照顧到,更難!《無量義經》說的:「譬如船夫身有病,若有堅舟猶度人。」甚至要做到「苦既拔已,復為說法」,完整身心靈的照護。這就是全人醫療。慈濟志工就是我們的榜樣,能夠讓一些手心向上、需要幫助的人,轉變為手心向下、能去幫忙別人的人,這就是我們努力的目標。不管是天主教、基督教、伊斯蘭,和佛教一樣,都是同樣的教導--「施比受更有福」,這是宗教的精神。我也希望所有慈濟醫療志業的同仁,能體會到我們是在幫忙病人,得到那一分喜悅;而不是產業鏈的一環。如果只是為了謀生賺錢糊口,就失去了從事醫療工作的意義,無法永續(Sustainable)。台灣防疫有成 歸功政府、健保及醫療人員常說「病人的笑容是天底下最美的」,醫療工作者,應把幸福、美滿、快樂留給病人,所有的問題、困難及責任,由我們來承擔,這就是醫者的理念,而在這過程當中,還要獲取心靈的平靜,得到輕安自在,我認為這就是醫療的本質。臺灣的健保制度,從稅收撥出來利益人民是台灣人民莫大的的福利,只要出國看看沒有健康保險的國家,我個人去過菲律賓、印尼、馬來西亞、斯里蘭卡、越南、柬埔寨,就會體會到台灣的健保是多大的福政。這次台灣防疫之所以做的這麼好,要歸功於政府的政策,全民健保,以及這一群心中有使命、有願力的醫療專業人員。
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2021-11-15 新聞.杏林.診間
醫病平台/因嬰兒被接生時造成頭皮破皮、肩骨骨折,而對醫師有埋怨 反思醫病關係的鉅變
【編者按】本週的主題是「今日醫界面臨的困境」。一位中學老師緬懷過去好醫生受人尊重且生活優渥,感慨現代的醫師不如以前倍受尊敬,而自省過去自己在太太生產時曾經對醫師有不滿的情緒,反思今日社會對醫師的態度不如以前,加上健保制度的種種限制,而深深同情今日醫師的困境。一位中生代的產科醫師分享自己在婦產科已不再是年輕醫師最響往的大環境下,還是選擇自己的最愛,並與大家分享他這幾年來照顧孕婦、接生的成就感,以及呼籲「孕婦要多正向思考,家人與醫師要正向支持」。最後,健保署李署長親自上陣,說明健保局的努力與目標,在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,並提出醫療給付共識決策,維護健保公共財,「使用者付費部分負擔」,可避免不必要的醫療耗用。希望醫病雙方都能諒解政府已竭盡所能,讓我們醫病共同合作,使這全世界都讚嘆的「台灣健保奇蹟」可以永續經營。醫者的黃金時代頃讀吳新榮(1907-1967)醫師日記,發現那真是醫者的黃金時代。他算是半個走方醫,除了在叔父留下來的佳里醫院行醫之外,還會騎著摩托車,在台南鄉間四處巡診。他收入佳,受尊敬,幾乎沒有醫療糾紛。在沒有後顧之憂下,他還可醉心於文學,領導地方,勞心勞力,成為鄉紳。與之相較,現在當醫師難多了。一、要回鄉里開業很難,因為房價、店面租金都不便宜。除非已經成名,否則很難單打獨鬥,自己有診所或醫院。二、醫療糾紛的風險不低。三、收入也遠比不上日本時代的醫師。吳新榮不算甚麼大醫師,可是月收入約莫當時警察局長的十幾倍。這是當代醫師很難想像的。四、不見得受鄉里尊重,也很難領導地方,貢獻所長。醫病關係的鉅變◎六、七十年來的醫病關係:換言之,如以長遠的視野,覽觀近六、七十年來的醫病關係,我們會發現醫病風俗習慣真是發生鉅變了。這不禁讓我反思,這鉅變是如何發生的?風俗習慣為何變成這樣? 我自己是不是也是造成此鉅變的因子之一。我媽媽是在日本時代讀小學的人。私下聊天,總是會提到自己盲腸炎,爆掉了,引發腹膜炎。後來坐牛車,走了三十公里路左右,到了虎尾陳外科,才把她從鬼門關拉回來。她平常幾乎很少看醫生,對那次手術經驗,滿懷感恩,也希望子孫有人可以當醫師,救人濟世,回饋社會。◎近代的醫病關係:相較而言,我對醫師似乎就苛薄多了。我家老大出生時,有點難產。她的頭太大,卡在產道,出不來。說時遲,那時快,吳醫師果斷剪開會陰,用吸把引產。聽護士說,還用斷了兩把,才將小孩引產出來。嬰兒一出來,頭皮破皮,肩骨骨折,發燒。這也使得嬰兒一出生,無法很快回到媽媽懷抱,吸母奶,而是待在保溫箱中被觀察。一開始,我們有點怪醫師。我們一直乖乖順著時程產檢,也知道胎兒可能不小。那麼醫師為什麼不選擇剖腹產?為此,吳醫師還特別找我們夫妻來說明。小孩一出生頭皮受損是正常的,吸入胎便後發燒也是。至於骨折部分,過幾天就會自然癒合,不會影響她的未來。雖然孕婦在產檯待了快兩個小時,可是整個接生過程,算是很順利。兩天後,嬰兒就可出保溫箱,母嬰同室了。而且,預先選擇剖腹產,健保局不見得會核准。然後,等嬰兒卡在產道時,再用剖腹產,那時也來不及了。換言之,那次引產雖然不盡如人意,可是在健保體制下,有點不得不然。整個過程,雖然有點跌跌撞撞的,但母女均安,值得感恩。吳醫師不僅展現卓越的醫術,還有很敏銳而體貼的社會說明能力。然後,更重要的我們都很幸運。可是,萬一我們沒那麼幸運呢? 或吳醫師不是如此令人驚豔的仁心仁術呢?醫病關係會不會陷入僵局,甚至衝突,彼此互相傷害呢?換句話說,除了人的因素之外,健保局與大醫院由上而下的層層規範與制約,讓醫師無法以病患最佳利益來考量,可能是醫病風俗習慣惡化的原因之一。健保體制的醫病關係現在大健保局大醫院、小醫師的體制下,醫生其實對於該用什麼藥?該用什麼醫療策略?該採取何種醫術?其實並無完整的裁量權。他必須遵守醫院內規,也必須考慮所採取的醫療行為會不會通過健保審核。所以除非時間很充裕,而且病人預先就聲明不計代價、願自費負擔醫師認為最佳的醫療方案,否則臨床醫師的裁量權有其限制。這會造成病人誤解:明明有更佳的方案,更好的藥等等,為什麼醫師要選擇比較不好的。結果不如人意時,我們又特別喜歡找人當代罪羔羊。如此長遠累積下來,對於小信如我的人來說,就會懷疑醫師是不是只想顧好自己,卻不管病患死活?尤其是如果對當代醫療技術有太多不切實際的玫瑰想像或期待時,那就更糟糕了。醫生不是神仙,醫療行為不可能零風險,幸運與否還是很大關鍵。有些遺憾其實跟人與體制都沒有甚麼關係,因為有些病例,就算大羅神仙來也都救不了。現代醫師在健保體制下,跟日本時代相較,收入已經銳減。衡平之道,健保局或大醫院是不是該少點控制,讓醫師有完整的裁量權,考慮病患的最佳利益。否則履霜堅冰至,醫病關係中的互信崩塌,白袍醫師倉皇奔逃,台灣素來自豪的健保體制也會跟著玩完。那時,大家都會是受害者。
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2021-11-12 新聞.杏林.診間
醫病平台/換個方式跟病人溝通 變成可以聊天的朋友
【編者按】這星期收集了一位年逾八十,回國已經二十幾年,仍舊認真照顧病人、教導醫學後進、關心醫療大環境的醫界前輩,最近三個月來在疫情下,在台灣、短期回美探親、剛回國所陸續寫出的三篇文章。希望以他年輕時長期在美國教學醫院行醫以及回國服務多年的經驗,冷眼旁觀台灣的醫療,以及回顧過去在美國、台灣照顧病人的一些想法,希望可以引起國人省思,我們更歡迎醫界更多的回應。名人來掛我的門診看病我在紐約的醫學院工作時 ,有一位當地的病人來掛我的門診看病,當其他的同事看到這位「有點名氣」的病人掛我的門診時都有點驚訝。這位病人在紐約開了一家很出名的酒莊,同時也有自己的葡萄園及釀酒廠。因為他的經商環境,在當地的媒體也會報導這位有點名氣的「名人」資訊,所以當這位「名人」要來當我的病人,有些同事很警訝。當這位名人來門診時,我也直接問他什麼人介紹來的。談話中,他告訴我説他曾經看過很多在紐約的名醫,大多都是各醫學大學的名敎授,這些名醫都是很出名的肝膽腸胃科大師。原來這位「名人」是因為喝了很多酒而引起肝臟功能的異常,因為這種問題是飲用酒精引起,解決這問題的最佳方法是戒酒。這位「名人」是賣酒又釀酒的人,加上自己從來的創業就在這方面很成功,所以過去的醫師們出自專業的角度去處理這位病人的問題,要他戒酒來緩解生理上的問題也是正確的。這位病人還想另外找一位不是大師級的醫生照顧他的身體健康。當這位病人告訴我他過去的就醫經驗時,我就很敏銳的發現,如果我跟其他「大師級」醫師來同樣的話來回應他的問題,這位病人也會再換另一位醫生來以安慰身心上的矛盾。我就改變了詞句,談了他最內行的「酒」的歷史,及社會上需要及存在的事實,也順便強調每人對酒精的反應、吸收量的不同,對身心有不同的影響。跟病人變成可聊天的朋友我認為對一位酒精飲料有習慣性「需求」的人,要一下子戒酒是不可能也不容易,所以用討價還價的方式勸說減量。如此一來,我們建立了相當不錯的醫病關係,也變成可以聊天的朋友,每逢年節,他都會寄送整箱的美酒來作禮物。一般的醫病關係,尤其在傳統的環境,醫護人員多少站在權威的立場,發號施令式的向「被動」及「弱勢」的就醫者用比較多的專業詞句說明病情及治療計劃。尤其在亞洲社會,病人及家屬也相當尊重專業,而以似懂非懂的心態面對醫療的建議。這種情況,相信在病人求診於「醫學中心」,尤其面對「專家」、「主任」級等大名醫的情況下更常見。人與人之間,如果面對面的溝通,多少會「見面三分情」,也許較容易建立好的溝通及信任。目前因爲有冠狀病毒的流行,很多醫療作業改為網路視訊服務,如果在醫病關係已經建立好了,或許醫師與病人之間的溝通還是可以維持。但對於初診或求診是追求第二意見的時候,少了「面對面」的溝通,是否會有不足或缺乏安全感及信任的缺點,值得探討。
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2021-11-11 新聞.元氣新聞
東基放射腫瘤科添生力軍 師徒聯手照顧台東病人
台東基督教醫院癌症中心副院長鄭鴻鈞醫師曾疾呼「要降低台東縣癌症標準化死亡率,需要一群人一起做」,醫師任崇文深知東基需要第二位放射腫瘤科醫師後,毅然決定從台北到東基,和老師鄭鴻鈞醫師一起醫治台東癌症病人,他也期許自己成為讓台東癌症標準化死亡率持續下降的團隊成員之一。2019年11月東基首位放射腫瘤科醫師、癌症中心副院長鄭鴻鈞開設門診,並在隔年2月啟用直線加速器,讓需要放射治療的台東癌症病人得以在地治療。鄭鴻鈞以降低台東癌症標準化死亡率為主要目標,但要達到這個目標,非個人之力所能及,需要一群人,需要有熱忱的年輕新血加入。北部成長、求學的任崇文醫師,對台東不陌生,任崇文說,當年醫療替代役抽到台東,分派到台東的醫院服務,生平第一次長住台東,台東環境不錯,生活機能佳,台東的醫療資源確實不足,各醫院雖有醫療設備,醫師人力嚴重不足,台東的病人時常奔波外縣市就醫。任崇文曾在和信治癌中心醫院接受4年放射腫瘤科專科醫師訓練,擔任主治醫師後,他認為「應該找個地方好好發揮自己的專長」,東基需要再多一名放腫科醫師,他把握機會,再回到台東服務,他坦言降低癌症標準化死亡率非一蹴可及,需要更多醫師人力的長期努力,才能往好的方向前進。任崇文醫師治療病人細心、耐心兼具之外,也不斷加強醫療專業知識,忙碌的工作之餘,善用工作空檔,攻讀台大公共衛生學院流行病學與預防醫學研究所博士班。「治療無縫接軌」,任崇文到任三個月來幾乎沒有適應期,他說,東基與和信治癌中心醫院合作,開啟兩院癌症照護「無縫接軌」計畫以來,東基癌症治療的相關醫護人力都到和信受訓,他也在和信接受專科醫師訓練,加上在和信的老師之一鄭鴻鈞醫師親自到台東「打基礎」,東基放射腫瘤科治療團隊在治療病人的方式與想法都與和信相當,有志一同。任崇文觀察,台北、台東的病患大不同,病人的疾病相似,但不少台東病人是忍了很久才來,即使來了,也是隻身前來看診與治療。病人家庭支持力薄弱,憂心治療期間因副作用無法工作養家,家裡沒有足夠的人力及時間照顧病人,病人討論病情時,需顧及病人的經濟、身體狀況、家庭支持力等各層面,才能決定最適合病人的治療方式。任崇文說,台東的醫病關係融洽,病人尊重醫師的專業與建議,許多醫師不願意前來,是對台東太陌生,若能在台東長住一陣子,或許願意投入台東醫療的人會增加,一起為降低台東縣癌症標準化死亡率努力。
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2021-11-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫業在近世代的轉型 科技進步改變了診斷的精確及時效
【編者按】這星期收集了一位年逾八十,回國已經二十幾年,仍舊認真照顧病人、教導醫學後進、關心醫療大環境的醫界前輩,最近三個月來在疫情下,在台灣、短期回美探親、剛回國所陸續寫出的三篇文章。希望以他年輕時長期在美國教學醫院行醫以及回國服務多年的經驗,冷眼旁觀台灣的醫療,以及回顧過去在美國、台灣照顧病人的一些想法,希望可以引起國人省思,我們更歡迎醫界更多的回應。【延伸閱讀:「全民健保」讓人人可享受就醫及治療 該如何維持醫術與算術的平衡?】最近回到過去在國外參與研究及敎學的醫學中心及附屬醫院,訪問舊的同事及朋友,聊一些有關醫學教育及附屬院的過去與現在。因為科技的進步、醫療診斷作業,因有先進的技術在影像技術的應用及其它生化、分子及基因學知識的應用,改變了診斷的精確及時效。再搭配因上述生化及生理的確定而研發出的藥物,更可正確的治療過去很難診治的疾病。科技在電子業搭配研發出的技術,如達文西手臂的開刀,也改變了過去外科領域的診治,大幅降低外科手術的風險及治療,改變了治療的效果,也縮短住院的時間。因此引起了科技的開發及競賽來突顯在醫學領域上的地位及投資,臨床領域的培訓也越來越次専科化,或許也影響了醫學教育的「基本功」的傳授,學校更投資於新科技的基礎研究及開發。附屬醫院的作業因為醫療系統分類更細,専科或次專科分得更細。各種不同専業病人的照顧模式也有點複雜。住院病人的照顧,由專責的Hospitalist (醫院整合醫學專科醫師)協調。醫學院的經營模式也跟過去不同。最近大醫院的經營模式因為有了「績效獎金」的制度,直接或間接也影響了傳統的醫病關係,而開展新的醫療科技技術及應用與服務就變得很重要。更特別的現象是,醫學中心除了教學,更注重研究開發。過去研究資源大多來自美國國家研究院(NIH)的資助,還有學術學會的基金等等。最近因爲基礎研究,也有很多的成果引用在開發應用上,附屬醫院的經營也多少受到醫療給付的公司影響,而會開展一些特殊的技術及儀器來展現特色,所附帶的經濟效益也多少影響學校的運作。一般的醫學生自主性很高,基礎及臨床的課程自動學習的態度也很好,所以醫院的「執業名聲」會影響學生是否想要申請為受訓的埸所。執業聲望是建立在設備、精準、有創新的專家及設備等等,都會吸引醫學生畢業後進階訓練及就業,也因此促進良性循環,使好的醫學中心更進步。台灣的醫學中心近年來積極擴大専科及次専科的推廣,很多新的儀器設備也都擴充。台灣算是比較小的地方,因醫學中心分佈密集,民衆求醫方便,因此病人直接去醫學中心求診的機率比外國高些。這種民眾方便在大醫院就醫及檢查和治療,也促成醫師集中在大醫院與增加科技的醫療及檢驗,也增加了醫療負擔。如此一來,增加了許多基層的醫療診所及地區醫療機構在經營上的困難,同時也有醫護人員召募上的困難。整體來說,這種結果改變了醫療體系主張小病在基層診所或區域醫院先診治,有進一步需要時再轉診去進階治療機構的社會醫療保險原則。
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2021-11-02 新冠肺炎.COVID-19疫苗
醫院不衝量可能嗎?基層醫:績效薪資制是根本問題
全國五大醫院團體日前拜會衛生福利部部長陳時中,宣示不衝量、支持健保財務永續,陳時中也重申將在不影響弱勢前提下繼續推動「使用者付費的部分負擔」。基層醫師工會提醒,績效導向的薪資制度下,減少醫療服務量就會導致薪資銳減、妨礙勞動條件提升。醫改團體則表示,部分負擔與其說是抑制浪費,更像是增加收入,可以調整,但希望有更充分的公共討論,已將受到衝擊的弱勢族群減少到最低。台北市醫師職業工會祕書長陳亮甫表示,醫療確實應回歸專業需求,不是一昧滿足民眾要求,多數醫師也無意衝量、濫做檢查。但臨床很常遇到民眾無法理解為什麼要額外付錢,第一線人員不一定有時間妥善解釋,希望政府用心多做好社會溝通,把規定講清楚,以避免造成醫病關係緊張。一名資深醫師表示,坦白說,很多病人是醫師創造出來的,醫療需求是誘發出來的,壞習慣也是被醫師慣壞的,因為大家都怕沒業績。陳亮甫表示,疫情期間,因為民眾來診下降、常規手術取消,已導致許多醫師收入銳減。因為立基在績效導向的薪資制度下,只要服務量減少,勞動條件就很難提升。如果不能面對這一點,光是醫院宣誓不衝量,能改變臨床醫療行為的程度很有限。醫改會執行長林雅惠表示,調整部分負擔作為增加健保收入來源,可能更勝於抑制浪費的手段。因為醫改會長期關心醫病關係,大部分病人都很聽醫師和醫院的話,會聽從安排,所以部分負擔調漲對於抑制浪費,一定有短期效果,但長期來看,有錢人還是無所謂。林雅惠表示,守護健保財務健全是大家共同的希望,但不能只有短效的政策或措施,需要有多管齊下的中長期計畫,有許多好的政策都值得好好討論、搜集各方意見。有了民意基礎,健保改革才能穩健的推展,不會受到政治脈動的影響。
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2021-10-23 新聞.杏林.診間
醫奉31/鄭聿淩:守在衛教最前線 翻轉衛生所極限
2019年,慈月基金會南丁格爾獎頒發給彰化縣線西鄉衛生所護理長鄭聿淩,她是全國第一位獲績優奉獻獎的公衛護理師。鄭聿淩當場將獎金20萬元全數捐獻線西鄉三所國中小學。受她感動的薛伯輝基金會加碼20萬元,鄭聿淩轉手同樣捐出。同年,鄭聿淩獲考試院公務人員傑出貢獻獎,獎金20萬元再次捐出。醫療及教育 不能不平等「人很難生而平等,但醫療及教育不能不平等。」鄭聿淩說。這位在偏遠鄉鎮服務的小小基層公務員,胸懷一點都不小,她希望盡己之力,在偏鄉衛生所的位置上改善偏鄉醫療不平等和教育不平等。44歲的鄭聿淩護理生涯已24年,前12年是台中榮民總醫院的護士。為了有多點時間陪伴家人,她轉職回到出生地彰化縣,去了偏遠的線西鄉,進入最基層的衛生所,到現在也12年。線西鄉醫療資源有限,全鄉只有兩家診所與兩間藥局,居民相當依賴衛生所。鄭聿淩說,線西鄉人口老化,65歲以上占15.31%,老人家和其他行動不便者無法自行前來,由醫師與護理師到居民家裡看診。健檢到疫調 什麼事都管衛生所的核心任務在預防,要主動關心居民,男女老少都是衛生所照顧對象。從嬰幼兒健康檢查、預防注射,到成年人癌症篩檢、C肝根除、肺結核防治,甚至國民營養、食品檢測等,衛生所都有份。新冠疫情期間,也協助疫調、居隔、快篩、打疫苗。衛生所曾被形容為「從禮堂管到天堂」,工作繁雜。鄭聿淩是線西鄉衛生所護理長,帶領四位護理人員。「幸虧有熱情的志工,幫了大忙。」鄭聿淩說。線西鄉志工隊將近50人,多數來自社區裡熱心的阿嬤。有一年,衛生所只剩下鄭聿淩和一位新進同事,還好有志工隊拔刀相助,成功辦了一場盛大的癌症篩檢。今年衛生所設立新冠疫苗快打站,也是志工阿嬤們冒著染疫風險幫忙。預防做得好 就不用治療為了照顧鄉親,鄭聿淩常扮演雞婆角色,譬如加班打電話給鄉民,提醒他們到衛生所健康檢查,並利用機會向民眾衛教。某次一位做大腸癌篩檢的鄉親,竟抓出原位癌,趕緊處理,他從此廣傳癌篩的好處,特別有說服力。「這就是公衛的價值。」鄭聿淩說,公衛在最前線,預防做得好,就不用走到後端的治療;只要能及早「找到」陽性個案,就是在救命,投資報酬率最高。鄭聿淩認為,衛生所工作最需要的人格特質是「雞婆」。她的雞婆表現在各方面,有時甚至產生完全意想不到的結果。推動衛教,她會動腦筋想方法,譬如說服鄉內的診所、藥局一起推廣菸害防制,到校園辦戒菸班從根救起。個別化照護 醫病共決策她也以創新手法,推動糖尿病照護。線西鄉的糖友可能不知道要測血糖或買不起血糖機,鄭聿淩接洽廠商,提供免費的血糖機給糖友;再接洽App廠商下鄉,教會糖友們使用App記錄血糖,上傳網路雲端,衛生所在線上直接溝通,糖尿病患得到連續性照護,有益血糖控制。治療糖尿病是要打胰島素還是口服用藥?鄭聿淩嘗試從病人需求出發,由醫師和病人溝通,共同決定採用哪個方法醫治,利用「醫病共享決策」,讓病人享有個別化照護,也促進醫病關係。這套糖尿病照護計畫執行成果,獲得多個競賽優勝。提升了偏鄉父老的健康識能,實質且專業的照護也克服了偏鄉資源缺乏的傷害。新冠肺炎疫情期間,由於善用App遠距照護,降低接觸風險。線西鄉衛生所和鄭聿淩可謂「超前部署」了。從鄉親回饋 看見工作意義榮獲醫奉獎,鄭聿淩說,「自己並不突出,只是努力想把事情做得更好。」衛生所的發揮空間很大,她喜歡其中的樂趣,也從鄉親的回饋裡看見自己工作的意義,「不枉此生」。線西鄉衛生所主任李佳勳讚美鄭聿淩有無比的愛心與耐心。他們都有翻轉偏鄉的心願,近兩年衛生所還做「份外」之事,推行「親子共讀」。正在重建的衛生所,還有更多規畫等待實現。第31屆醫療奉獻獎 特別報導 個人獎鄭聿淩小檔案年齡:44歲出生地:彰化現職:彰化縣線西衛生所護理長學歷:私立弘光科技大學醫務管理系經歷:台中榮總護士主要事蹟:●109年台灣傑出護理人員-服務奉獻獎●108年公務人員傑出貢獻獎●108年慈月基金會南丁格爾獎-績優奉獻銀獎●107年彰化縣政府暨所屬機關第一線績優服務人員
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2021-10-22 新聞.杏林.診間
醫病平台/培育未來良醫? 除了知識與技術的指導,體會病人與家屬的感受到也很重要
【編者按】本週的主題是「如何幫助實習醫學生成為好醫師」。一位剛畢業的醫師回顧學生時代因為缺乏經驗,慘遭病人家屬下逐客令,他非常感激當時一位護理師及時伸出援手化解僵局,而學到如何做好醫病關係;這位當年幫忙他的護理師也應邀分享她當年如何催化這位醫學生「蛹化成蝶的成功蛻變」;一位關心醫學教育的資深醫師分享他對培育良醫的心得,也特別強調除了住院醫師在這方面的重要性以外,他也希望教學醫院的護理師也能以他們豐富的臨床經驗,幫忙實習醫學生的成長。兩個月前我意外地接到一位剛由成大醫學系畢業的蔡醫師寄來的一封信。他念念不忘他曾經答應過我,要把他五年級時,第一次臨床實習照顧病人所遭遇的挫折經驗整理出來,但他卻始終未能付諸實行。他說:「想當初不僅拿出來報告,也成為醫學倫理課討論的案例,印象深刻到完全無法忘記,影像跟病歷都還好好的保存在資料夾,現在想想也不怎麼覺得丟臉了,還是好好拿出來分享吧……畢竟總是會犯錯的……」就這樣我終於有機會讀了這位即將展翅高飛的新科醫師,回顧自己最初進入臨床實習時的「慘痛經驗」,以及他如何在臨床護理師的幫忙下,學會了照顧病人所不能沒有的體貼、關懷與同理。蔡醫師的這篇文章我讀了又讀,心中最大的感慨是:雖然醫學生在實習期間,都免不了會碰到自認並沒有做錯,但病人或家屬反應不佳的經驗。然而大多數醫學生都會為了學會他們心目中好醫師應該具有的「知識」、「技術」,而忍下這種病人或家屬「不合理」的回應,但卻很少學生會進一步反省自己之所以遭受到病人或家屬的「白眼」,是否因為自己的「白目」,而未能由這種經驗,領悟到好醫師更應該注重的「態度」。學生時代蔡醫師滿懷興奮地走入醫院,想不到第一次照顧病人時就遭遇到「白眼」使他心理受到嚴重的創傷,差點澆熄了他的滿腔熱血,還好透過專科護理師「學姊」的耐心指點鼓勵,他終於學會了對病人與家屬應有的尊重與體貼,最後贏得了他們的信任與尊重,而與他們建立了令人羨慕的醫病關係。令我印象特別深刻的是蔡醫師在事隔一年多才寫出的這篇文章,他還能描述事發當天自己的感受,細膩地寫出他在病房遭受病人的父親下逐客令的情景,而在這種羞愧困惑的時候,他打電話向專科護理師學姊求救的情景使我十分感動。更讓我感到驚奇的是,這位曾經幫忙蔡醫師的「學姊」看過蔡醫師的文章後,也願意寫出她當年幫忙醫學生的心得。在醫師的培育過程裡,醫師老師經常注重在知識、技術方面的指導,希望他們從病人的「疾病」(disease) 學到診斷、治療、癒後的最新知識,但卻常忽略了我們也應該讓學生們體會病人與家屬由疾病而感受到的「病痛」(illness),而提高學生對他人痛苦的敏感度,才能緊守自己「態度」與「行為」的分寸。醫學教育的研究報告由國內外的醫學生問卷調查,都指出醫學生在臨床實習階段的學習,最主要並非來自學識技術高超的大教授,而是來自「學長」、「學姐」的住院醫師,因為大教授的指導往往只是每天短時間的教學回診或是大堂課的授課,而真正有充分時間陪伴學生一起照顧病人的通常是住院醫師,但這些年紀與醫學生相近的學長姐所能教他們的也都偏重於知識與技術方面。蔡醫師的文章卻是我第一次見識到當醫學生需要幫忙時,護理師可以及時伸出援手,不只給予言語上的安慰鼓勵,幫他重建自信心,並替他在病人與家屬面前打圓場,陪他一起探視病人,及時給了他定心丸。最後我忍不住想起哈佛大學醫學院院長費德曼教授(Daniel Federman)生前曾應邀來我所在醫院示範教學一週,留下許多令人印象深刻的有關教導醫學生的態度與行為的智慧。他在言談間,一再表示醫學生可以從護理人員身上學到許多對病人與家屬的態度,他還非常幽默地指著他夫人,告訴我:「我當醫學生初到醫院實習時,就從這位護理長身上學到許多『珍貴的心得』(clinical pearls)。後來我發現要離開這病房時,我還有許多需要繼續跟她學習的地方,所以我就決定請她做我的太太,而得到『繼續教育』(continuing education)。」這星期蔡醫師充滿感性的懷舊以及丁護理師的現身說法,希望可以使關心醫學教育的老師們好好思考,我們如何在教學醫院的環境,營造這種醫師與護理人員互相尊重,共同努力培育醫學生成為「知識」、「技術」、「態度」兼修的良醫。同時我也由衷地希望病人與家屬能夠參與這種培育良醫的機會,讓我們的子孫有更多的好醫生可以照顧他們。
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2021-10-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/護理師參與醫學生臨床教學的經驗
【編者按】本週的主題是「如何幫助實習醫學生成為好醫師」。一位剛畢業的醫師回顧學生時代因為缺乏經驗,慘遭病人家屬下逐客令,他非常感激當時一位護理師及時伸出援手化解僵局,而學到如何做好醫病關係;這位當年幫忙他的護理師也應邀分享她當年如何催化這位醫學生「蛹化成蝶的成功蛻變」;一位關心醫學教育的資深醫師分享他對培育良醫的心得,也特別強調除了住院醫師在這方面的重要性以外,他也希望教學醫院的護理師也能以他們豐富的臨床經驗,幫忙實習醫學生的成長。在我的三十年護理生涯中,曾教導過許多實習生。在到目前工作的醫院之前,接觸的都是護理學生。有的聰明伶俐,有的勤奮,有的很會讀書但無法學以致用,有的很會做事但是一說到念書、考試就頭大,有些只求過關,甚至有人指望我能眼不見、耳不聽,直接給及格分數以順利取得畢業證書,還有學生跟我說他只求畢業文憑,畢業之後沒有要從事護理工作,想要我放他一馬。為了不讓這些學生空手而回,日子又不會覺得太過挫敗,更希望他們能不排斥或恐懼護理工作,並能學以致用,往往讓我挖空心思以對。擔任專科護理師之後幾乎不用帶護理學生了。由於教學病房的存在,我接觸了實習醫學生。在教學病房裡,主治醫師教導實習醫學生如何搜尋資料及身體評估來確立臨床問題,如何將學理運用在臨床上來解決問題,如何邏輯思考、書寫病歷、開立醫囑,如何評估治療成效等。雖然專科護理師無法像主治醫師給予實習醫學生在醫師養成過程中指引學習的道路,畢竟我們專科護理師對醫院電腦操作、行政措施及病房常規等人事物較為熟悉,在住院醫師不足的情況下,專科護理師被要求輪流進駐教學病房協助主治醫師照顧病人。由於專科護理師主要為工作取向,而實習醫學生為學習取向,雖然我們照顧相同的病人,基本上我們是各自去看病人的。因工作需要,我們專科護理師會向實習醫學生介紹一些常規,像是電腦系統操作,哪些情況要打電話,如何尋找護理師等。實習醫學生們真的非常優秀,大部分都是一教就懂,立刻上手。只是剛從學校出來的實習醫學生也和實習護理師一樣,對臨床病人充滿了好奇與惶恐,剛開始有些人會和同學一起去看病人,有時也會依個人需求拜託專科護理師陪同探視病人或示範如何收集資料。實習醫學生晨間匯報病人狀況時,主治醫師會詢問專科護理師是否有所補充,以此來激勵他們更加努力及詳盡。有些實習醫學生報告數日仍不得要領時,我也會偷偷提醒他們報告個案格式和邏輯,以減少他們的挫敗感。蔡博宇是前年我進教學病房碰到的實習醫學生,他讀書工作都很認真。記得某天晚上臨睡前接到他打來的電話,電話中先是抱歉對我的打擾,然後告知他與病人會談中先是觸及家人敏感地帶,被其父母拒絕談及病人女兒的話題,之後基於自己蒐集資料完成病歷的需求,忽略了訪談時間過長,以及忽略了病人出現的疲憊、咳嗽以及疼痛等不適需要及時處置,造成病人父母下了逐客令,甚至要求不准再出現。其實,這些是剛到臨床的實習生常犯的問題。我當時只能安慰他,讓他別太難過,跟他說在下次要以病人狀況為主,自己蒐集資料為輔,畢竟病人住院是為了醫療需求,要先解決病人需求,之後再找時間和機會完成收集資料,尤其是當病人不舒服的時候,詢問方式就要簡潔,甚至要數次訪談或改為詢問家人來完成資料收集。我知道他擔心病歷無法完成,允諾隔天上班時幫他收集他未完成的資料,讓他順利完成病歷寫作。知道他的挫敗感很重、很難過,所以詢問他是否要繼續照顧這位病人,而他很勇敢地說想繼續看看。基於病人父親介意會談時間過長,我跟他討論後決定隔天一起去探視病人,然後由我當主要發言人。隔天早上我們進去後,我先問病人是否狀況有改善,之後跟病人及家屬解釋教學病房目的是協助實習醫學生將來能成為一位正式的主治醫師的過程,說明此實習醫學生認真有餘、經驗不足,很抱歉實習醫學生過於心急,讓病人不舒服,保證之後會避免類似情況發生,並詢問之後是否可以讓蔡博宇跟我一起去探視病人。之後幾天蔡博宇要進去探訪病人之前都會與我會合,漸漸病人不舒服狀況獲得控制後,有些檢查就在經過家人和病人同意下讓蔡博宇陪同,慢慢地蔡博宇就自己找機會單獨前去探視病人。這個克服挫折的過程很不容易,我也忍不住要為蔡博宇喝采,他的關心和努力終於融化了這一家人,也很開心能陪著蔡博宇走過這一小段哭哭笑笑的日子。在工作上每個人都有自己的故事,祝福所有的實習生都能堅強的克服自己身心各方面的難關,順順利利地走向職業的道路。
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2021-10-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/羽化成醫師的醫學生:因缺乏經驗慘遭病人家屬下逐客令,而學到如何做好醫病關係
【編者按】本週的主題是「如何幫助實習醫學生成為好醫師」。一位剛畢業的醫師回顧學生時代因為缺乏經驗,慘遭病人家屬下逐客令,他非常感激當時一位護理師及時伸出援手化解僵局,而學到如何做好醫病關係;這位當年幫忙他的護理師也應邀分享她當年如何催化這位醫學生「蛹化成蝶的成功蛻變」;一位關心醫學教育的資深醫師分享他對培育良醫的心得,也特別強調除了住院醫師在這方面的重要性以外,他也希望教學醫院的護理師也能以他們豐富的臨床經驗,幫忙實習醫學生的成長。慶幸初入臨床即遇見這個家庭,好好挫一挫這名五年級醫學生(clerk)的銳氣,如今即將從醫學院畢業,接受「畢業後」(PGY)訓練,終於下定決心好好把故事寫下來。「那天,我覺得自己什麼事情都做得很差勁,在休息室裡頭坐著哭,晚上十點猶豫許久還是拿起公務機播給NP(專科護理師)學姊,那種不知所措的窘境,幸好早早就經歷。」回首來時路,當初的光景依舊歷歷在目。「41歲女性,原居英國,久咳不癒,懷疑肺癌,父母與腫瘤科醫師認識,剛從英國回來,要做非常多檢查進行確診以及分期,有人想負責嗎?」憑著已在大學醫院一般內科接過兩、三名病人的經驗,我自告奮勇晚上留下來負責這名病人。晚上我走入病房打聲招呼,與病人和其母相談甚歡,過程中還於電話中和弟媳說明未來幾天安排的檢查,讓遠在英國的先生及其他家人了解目前的醫治情形,我深知clerk的身份不能對病家進行病解,所以關於病情告知我直接建議家屬趁主治醫師查房時撥越洋電話一併聽病解。電話掛掉後,整個氣氛有些不大對勁,病人的父親進來了,然我不以為意地繼續跟病人問著病史,結果問沒有幾句,病人父親直指我們缺乏記錄造成過多人詢問,於是我退而求其次轉而向父母問病史,問到家族史時,當我問到案弟有沒有結婚,然後多問了一句有沒有孩子,這一句話挑動了爸爸的神經,他劈頭嚴厲質問我:「這個很重要嗎?」為了化解尷尬,我仍從喉頭迸出文字慢慢向父親解釋,那眼神裡的殺氣才消了一些些。雖然主要問的是父母,病人偶爾還是會補充幾句,結果就在我接著問上一兩句後,病人突然間咳了起來,一聲聲咳嗽響徹了父親心頭的鐘,晃的撕心裂肺,我與同學被憤怒地驅逐:「好了好了不能再問了!她都咳嗽咳成這樣,你們趕快走吧,不准再來了!」匆忙之際,迸出什麼樣的道歉詞都不奇怪,留下了殘缺的病史詢問以及零進度的身體診察。回到護理站,同行以及埋首打病歷的同學給了我不少意見,這時我才發現自己焦急完成任務的心似乎造成病人及家屬一些傷害,違背Do No Harm的天條。回到休息室後,我有些擔心隔天查房的狀況,混亂的思緒使病歷變得支離破碎,怎麼也打不完整。看了看手錶,我深怕自己的不禮貌明日殃及NP學姊,於是晚間十點左右鼓起勇氣播出電話,我一邊闡述被方才場面震懾的經過,一邊流淚,更覺得自己做得很爛,話筒另一頭的學姊默默地聽我説完,接著關心我是不是很挫折或不太敢負責這名病人……確實,當下我的信心的確受大了大大打擊。先前六週的訓練,與病人的相處都十分圓融且溫暖舒服,這是我第一次被病家掃地出門,然而這也令我反思:「或許我應該更早離開?或許我應該再精簡一點?」 「或許我以為輕鬆的聊天,在病人父親眼中卻是廢話,更妨礙了休息時間……」仔細一想,當天病人晚飯其實還剩下一些沒吃完,且病人已經做了兩個大檢查,身心俱疲,此外嚴重的肋膜積水造成講話會喘,並且時不時會咳嗽,這樣的狀況實在不適合久久問診。父親方面的情緒應當也十分複雜,全力栽培孩子到國外公司擔任商業經理,此時卻被宣判得了癌症,心中必定滿是焦急,但是病人母親已為此悲痛哭泣,一家之主的矜持使其必須嚴肅地表現堅強。雖然僅是猜測,但慌張跟經驗不足的我,冷靜下來後才能好好替病人多想一些……後來我與學姊討論出一個折衷方案,訪視病人我都與學姊一同前往減少打擾病家次數,而在學姊陪同之下,我也能完整而無壓力做完每日身體診察及問診,病人父親也不會嚴肅對待。經過了一連串檢查,病人為右下肺肺腺癌肺內轉移,並有多處肺外轉移(肝臟、骨、腎上腺、腎臟),後來申請新藥crizotinib進行標靶治療,住院過程也接受肋膜穿刺引流胸水緩解喘的症狀,慢慢地她能走出病房繞著護理站散步,慢慢地父親對我的態度逐漸軟化,開始跟我有一些日常對話。病人住院已近兩週,各式檢查及治療方向也告一段落,那天我發現病人去散步了,我有禮貌地詢問父母是否能陪病人一起散步聊聊,而他們也同意了。我們在長廊上談了許多跟病情無關的事情,她說她好想回去陪孩子,最近女兒在英國參加科展,之前只要有比賽總是由她陪同,現在連要看先生與孩子都只能透過視訊。她也反問我是哪裡人?醫學系辛苦嗎?為什麼選醫學系?這些日常對談在初入病房那天看來是多麼遙不可及,如今我們在午後暖陽的沐浴下談笑著,我慶幸自己當初沒有放棄負責這名病人,才讓枝芽蔓過牆,開了花。離開這醫院前,我又翻了她近期回診的病歷,多出來的腦部影像檢查即使報告還沒出爐,我也能從中嗅出一些不尋常之處。謝謝您帶給我的考驗以及成長,也希望您能好好的陪伴身旁的親人,面對病人時我不僅在知識方面需要努力,許多臨床上的應對及體諒都得繼續磨鍊,期許自己畢業接受PGY訓練後,能在忙碌之餘好好面對交到自己手上的病人。「生命的脆弱,值得我們好好呵護;生命的堅強,等待久了也會看見的吧!」
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2021-10-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/要不要插鼻胃管?從自主,看見晚美人生的藍圖
【編者按】這星期有三位不同背景的專家學者應邀回應幾週前在「醫病平台」專欄發表的文章「如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?」。一位在醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的身心科醫師、一位大學醫院老年醫學專科醫師以及一位當年推動台灣「病人自主權利法」的前立法委員,分別寫出他們對生命末期的深入看法。我們誠懇地希望這三篇文章可以讓社會大眾與醫界同仁對這議題有更深一層的認識,並歡迎有更多對這方面的繼續探討。一個新觀念要能讓社會接受,就是要經過多面向、充分的、深入的討論,才可能有深遠的影響。就如羅醫師所說,期盼大家的努力能鼓勵高齡者本身、高齡者的家屬,以及臨床工作人員,主動進行預立醫療照護計畫之討論,並簽署相關預立醫療決定,以便能獲得符合其心願的照護與治療方式,有機會提供高齡者這份珍貴與愛的禮物。拜讀賴教授「如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎」一文,我幾次忍不住有感落淚,同時打從心底敬佩賴教授作為醫學權威專家願意如此慷慨,毫不吝嗇地向讀者打開心房,分享他在照顧父親的過程中,真實且至今都不得解的痛苦及懊悔的感受。並從中提煉出作為醫療專業者「該如何對待病人不可避免的衰老與死亡」等等反思。他的慷慨大方實在令人敬佩,文中醫療專家與病人家屬雙重視角,更使全文發人深省且令人動容。藉著這篇文章,可以循著賴教授的思維,反思衰老與死亡議題。第一個最直觀的問題是:鼻胃管對賴教授的父親而言是什麼?鼻胃管對賴教授自己而言,懊悔了什麼?接著,我們跟著賴教授的視角,看見疾病與衰老如何造成父子關係的張力,以及賴教授從自身問題出發,提出對《病人自主權利法》的建議。不僅如此,我們藉著賴教授的分享,從「鼻胃管」的議題得以窺見集體社會對處在病弱老衰、臨終處境者的不理解。從不理解,延伸出以醫療或照顧者為主體的照護模式,漠視了病人的感受與尊嚴,也讓病人的生命意義被掩蓋。因此,讀完這篇文章後,我在思考後設且上位的問題:集體社會普遍存在健康者對弱病者的權力不對等與壓迫,可否有更多的解方?鼻胃管之於延命,它的意義是什麼?生命尊嚴與以病人為主體到底是什麼意思?還有最上位的問題:生命的意義是什麼?探問生命意義的問題,首先必須確認「人」不只是物理性的存有者,更是意識性、精神性的存有者。因此,不關注另一個人的意願與感受時,其實正侵害此人的主體性;換句話說,正侵害他生而為人的生命尊嚴。建立在此前提,我們才能說,關注一個人的感受與意願,才是真正使人成為精神性、意識性的主體,而不是僅僅是物理性的活著的人。病人身處在疾病中,他該是醫病關係中的主體,但病人在現實中確實是主體嗎?長期以來,病人不太會被放置在主體的位置上。傳統上並不期待病人提出意見、表達醫療意願,特別是從刻板的照護責任來看,照顧病人的內容並不關注病人在精神、心靈、意識、情感層面的需求。因此,在照護現場常常見到病人的渴望、心願無人認真傾聽,此刻的病人彷彿「物件」一般,不再是完整的人,更不是主體,僅是照護場域中的客體。這讓我回想起擔任立委時期,推動《病人自主權利法》遇到的底層問題:集體社會不把病人當主體,而這思維反映在不信任病人上。因此,當我主張病人應該要有知道自己的病情、為自己做出醫療選擇的權利,且在特定重症的情況時,可以拒絕維持生命徵象的所有醫療措施,讓生命回歸自然終點。這樣以病人為主體的思維和主張,遭逢了巨大的阻攔,大家搖著頭、嘆著氣告訴我,這是「不可能的任務」。當時風氣保守,主流醫療方認為不可能的理由是:醫療知識太複雜,病人沒有能力了解。也有些社福體系的權威人士認為:病人脆弱無知,無法為自己做出明智的選擇與決定。而有權利修立法的相關單位,大多是對「病人」該有什麼權利,模糊未知不置可否,或覺得是少數人的事而無心參與。當時我和團隊必須面對傳統的專業父權問題以及不在乎病人處境的權威群體。愈溝通阻力愈大,這使我和團隊更意識到,立法改革的必要性。我感覺自己像傳教士,大聲疾呼:不論是醫療方、專業照顧方或者病人家屬,凡是凌駕病人自主權者,都是強勢的一方。但是,不管哪一方、此刻如何強勢,都必須正視自己都有老衰、病弱的那一天。在擁有健康身體時,不妨發揮想像力,思考自己老弱障礙時,希望有怎麼樣的生活,進而協助打造友善老弱罹病及障礙者的社會制度。如此不只是保障現在的老弱障礙者,更是在保障自己的未來——不管疾病或衰老,都可以被當作主體來對待的安全環境。反之,如果在康健、擁有話語權的歲月裡,僅僅以自己的專業為主體,而非易地而處關注病人的聲音,當那一天來臨時,恐怕也將成為弱勢的一方,生命尊嚴盡失。總而言之,病是病人的、痛是病人的、命也是病人的,所以病人應該要有權利知道自己的病情,而且要能為自己做醫療決定,且這個決定必須被保障,直到病人失去意識都有效力!這就是我當初提出《病人自主權利法》至今一貫的堅持。即使需要與醫療方、專業照顧機構、民間團體、政府單位、立法委員們或者病人家屬多次溝通,也都值得我們耐煩地持續溝通,說服各方從「如果我是病人」的角度出發,方能進入病人自主的脈絡。病人自主議題方方面面,賴教授帶我們從「鼻胃管」談起可謂見微知著。賴教授提到當年照顧父親,與醫療團隊商量後便決定為爸爸插上鼻胃管。但是賴爸爸是位美食家,且神智清醒,非常不願意使用鼻胃管,最後在醫生與家人不斷遊說中勉強答應了。此後,賴爸爸會在睡夢中不小心把鼻胃管扯掉,早上起來賴教授發現了,賴爸爸只能尷尬道歉。對此,賴教授不諱言父親道歉的這幕至今都是夢魘,這種因鼻胃管引起的父子關係的張力可見一斑。而張力不只這樣而已,賴教授也提到每一次要換鼻胃管的時候,賴爸爸多次表達不想繼續用鼻胃管毫無尊嚴地活,百般不願意配合換管子。兩人僵持許久後,因賴教授一句:我上班要遲到了,賴爸爸不得不配合。當我讀到這裡,真的非常深切地感受到病人的痛苦,以及賴教授在事過境遷的多年後,懊悔不捨的心境。讀到此處,我的眼淚忍不住流下來。賴教授自己是醫生,自己幫父親插管,同時面對父子間關係的張力和醫病關係間的緊張。在多年後賴教授也有些年紀的今天,他開始回顧當年,思考「老」是怎麼一回事。他提到,如果時間倒轉,他不會讓父親插上鼻胃管。其實,在醫療照護中鼻胃管很常見,不只用在失去意識的人身上(如:昏迷、植物人),也可能使用在意識清醒的病人身上,而這病人未必是年長者,重病的年輕人也有可能會用到,生活中最常見的大概是公園裡由看護推著出門曬太陽的長輩們。而使用鼻胃管的病人,多數處在活不了也死不了的狀態裡。因此,不論上述哪一種使用鼻胃管的樣態,幾乎都會形成病人與照顧者間的巨大張力,並承受擺盪在活著與死去間的壓力。對於照顧者來說,為病人插上鼻胃管後幾乎不能多想什麼,僅僅專注思考如何讓病人繼續活命。但這樣的「活」是為了什麼?活著就有交代嗎?這常是照護者不清楚也不敢想的事。而事實上,若病人不想插鼻胃管,是否醫療團隊或照顧者有機會再次針對病人的意願做討論,找到一些可替代的方案,或是讓病人及家屬了解插與不插的利弊得失,揭露足夠的訊息讓病人可以自主判斷,也重新讓照顧者與病人取得溝通的機會,不再害怕把選擇權交給病人,張力降低,重回看見「人」而非「病」的溝通──這是在以往的醫療場域及我們的社會文化中不習慣的事──我們不習慣讓病人障礙者做決定。正因如此,賴教授的這段反思非常感動我。我想,如果每一位醫療人員和家屬,都有像這樣的反思,將會是台灣社會莫大的福氣。而這段反思,也是當年推動《病人自主權利法》的思考。以現今醫療文化的習慣,願意使用鼻胃管的人,尊重這位病人的意願是沒有問題的。但如果不想用的病人是否可以選擇不要用?或者用了之後不想要繼續插管,是不是有機制可以停止?而這機制是否能有助於醫療團隊與家屬充分尊重當事人的意願與決定?諸如此類的想法在我的內心醞釀起碼二十年,因此我一有機會擔任立委,首先就想要處理這些問題。而在制度上如何處理這些問題,正代表我們的國家社會如何回應生命最上位、最核心的問題:「生命的意義是什麼?」這是生而為人不可不答的一題,而將此哲思帶入制度,正是有權利修立法者責無旁貸的事。「讓病人擁有醫療自主權及尊嚴善終權」,這是我的初衷。當年本於這個想法,我提出第一版的《病人自主權利法》,而後我與團隊隨即遭遇極其巨大的反對聲浪。以當時的時空環境來說,病人哪裡可以決定任何事?且多數醫療團隊並不認為「拒絕鼻胃管」可以是一個選項。經過一番奮鬥和努力,感謝安寧緩和醫療與重症醫學會的許多專家醫師以及罕病基金會、失智症協會和弱勢病患權益促進會的強力支持,台灣有了《病人自主權利法》,我們可以在罹患重症時選擇要不要鼻胃管了。這是病人莫大的幸福。一直以來,我認為台灣社會需要更完整的「幸福的老弱障礙」與「尊嚴善終」的藍圖。這需要勇於開展對老弱障礙與死亡的想像;然而,我們的文化避諱談論死亡、疾病、醫療決定等這些「晦氣」的問題,不說不談論、缺乏對話、沒有認識、沒有想像,造成社會制度無法保障身而為人的自主與尊嚴。台灣社會非常需要正視且持續提出更多可能性,讓老弱、障礙、失能及死亡這些不可避免的人生旅程,不管在旅程中的哪個階段,都能享有自主與尊嚴。或許,讓我們從簽署《病人自主權利法》的預立醫療決定開始,創造自己想要的美麗風景吧!
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2021-10-04 名人.精華區
張德明/亞馬遜介入健康照護的省思
2021年9月18日在MDLinx上閱讀了一篇報導,標題是亞馬遜正如何吹皺健康照護的一池春水。毫無疑問,世界級的大科技公司在各領域中不斷狩獵著目標,以科技為本,強力染指各行各業,野心不僅跨界而且完全無界。企業擴展與專業維護間的拉扯格外發人深省。渴望先立不敗之地再ㄧ鎚定江山的攻伐,當然就都朝著人類的不可或缺前進。食衣住行育樂是簡單的思考方向,總是圍繞著人類生活轉。電動車,這個代替人類行走少汙染的快腿,就是這個概念下鮮明的例子;另一個令高科技垂涎欲滴的應該就是健康照護。沒人能否認健康的重要性,和電動車不同的在於,後者還勉強可以大眾捷運甚至走路取代;但沒有健康即失去一切,人終其一生無法斷離,也無從取代。健康是乘法的概念,健康歸零,一切也就歸零。健康照護領域提供了無限的挑戰和機會,大科技業莫不津津有味的垂涎欲滴,因為不但有利可圖,且可順勢轉型,引領風潮,幫助人類,若成功直可謂名利雙收。亞馬遜Amazon是全球科技巨人之一,當然不會錯過健康照護這塊領域,多管齊下的大舉介入也就理所當然。眾所周知,由於新冠病毒疫情的影響,視訊成為上班、上課、會議的主流,醫療也被迫改變風貌。以美國波士頓著名的哈佛醫學院教學醫院:布里根暨婦女醫院為例(Harvard Business Review 2020、11),門診的遠距醫療(telemedicine)使用,已由疫情前的不及1%突然衝破70%,雖然是非常時期,也不禁讓人認真思考,如果再回到過去正常時期,到底可由遠距醫療解決的門診應該佔多少比例,到底多少病人是需要擠到醫院來排隊就診。這種醫療行為與醫療需求的改變,勢必影響到後續醫護人力、醫院建築、醫療設備、醫療資訊、甚至保險的給付與分配。事實上,醫、病雙方乃至醫院、政府單位都應預做思考規劃。遠距醫療的優點在及時、在隔空,缺點當然就是少了人與人的接觸。因此,2019年亞馬遜眼光精準的率先提供了其西雅圖員工面對面的健康照護(In-person health care)的服務,以一個科技公司,能跳脫僅加強遠距服務的馬步,而有人文素養的涉入另一藍海,不得不肅然起敬,當然也許基本上仍是其手握的大數據在說話在引領。藉由所謂的亞馬遜照顧(Amazon Care)計劃,提供直接的醫護遞送服務(direct-care delivery service),他們並預劃於2022年擴及至包括費城、波士頓、亞特蘭大、丹佛、芝加哥、休士頓、邁阿密、紐約、洛杉磯等16個美國主要城市,可謂風起雲湧,當然如此一來即需要更多的專業醫護投入。這些人力是專職或兼職?誰是老闆?發生醫療糾紛誰負責?如何像商品一樣有品管?如何保護隱私?當然就衍生許多目前還看不清楚或尚未面對的問題。亞馬遜過去被認為是世界上最大的線上零售商,但如今不但延續霸業,更已成為強大的後勤物流、雲端技術、和資料分析的公司。它的介入作為一定是看到了什麼樣的機會和需求。亞馬遜早已跳過起初仍需借重且無法掌控的中間轉運商,藉由其龐大的後台大數據,不但可依喜好,提供個人化的商品推薦和優惠,也可規劃最快速的路徑,讓貨物盡快送到消費者手中。這個成功的經驗讓他們可輕而易舉的轉手運用到健康照顧提供迅捷服務。過去傳統的遠距醫療,似乎仍停留在方便性高的一種點綴性時尚,美國某些地區的特定會員已可於全日任何時間,在一分鐘內得到醫療協助,唯多僅能提供來自遠方不熟識醫師的一次性診視(one-off visit) ;在台灣,則可能仍必須在特定時段內為之,並僅提供簡單診療。坦白說,救急救遠尚可,但若長此以往,總似隔靴搔癢的就是那樣遙不可及難以信賴的感覺。亞馬遜一定有鑑於此,必須將「人與快速」結合,乃組織各個在地的醫師和護理人員,為會員提供成熟的居家照顧,一旦會員提出要求,即可得到熟悉臉孔快遞式的(UPS)醫療協助。雖然遠距醫療和家庭訪視都已行之多年,但亞馬遜的優勢更在於其後台大數據、快速通路、龐大資源、和無遠弗屆的延展性。尤有甚者,遠距監控系統也是亞馬遜的技術專長,而Alexa voice智慧聲控語音助理(美國市占率最高)、健康穿戴裝置,都是整個群組的重要夥伴,編織成健康照護的綿密天網。單就處方藥物而言,2018年起,亞馬遜已有送藥到府服務,並隨附清楚的用藥說明。亞馬遜最自豪的當然是其後台的大數據資料管理和分析,因此可規劃會員更全面的健康諮詢和建議,包括飲食內容、維他命攝取、甚至非處方藥物等買ㄧ送多的加值服務。但即使面對充滿能量與野心的巨人,健康照顧仍然因其複雜性與多變性而難以輕易被一種方式顛覆。因為醫療最重要的是安全、有效、與實證,失之毫釐、謬以千里。即以科技公司最引以為傲的數據資料,包括藥物推薦的內容,因常來自教科書或藥廠仿單,可能會有過時或過頭的問題,亞馬遜等科技公司也因此需要不斷修正、更新、警示和緊張,畢竟人命關天。或許未來科技的進步會超出目前的想像,當下人工智慧在醫療的發展即已令我們驚嘆不已,但這些變化都值得這一代或下一代的醫者省思,並像科技公司一樣做出改變或轉型,嘗試如何運用科技進一步強化專業與醫病關係,才能在未來醫療中扮演主機的角色,而不只是顆螺絲釘,因為若仍像部冰冷老機器一樣的看診,自然終被機器取代,更千萬別像Uber Eats一樣的成為Uber Doctors在大街小巷中穿梭趕場。
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2021-10-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫生可以變成更稱職的病人
【編者按】這星期我們難得的收到了三篇來自不同背景的醫師寫出他們「跨越醫病之間的高牆」的經驗。一位在美國行醫多年的癌症專家寫出與一位老年癌末病人溫馨的互動,悟出「讓我們珍惜活著的每一天」。另一位醫師因為遇到相當有主見、不容易與醫護人員溝通的病人,使他想到「為什麼不考慮誠心接納,順著病人的主張來進行,再加上持續耐心和關懷,設法探索他的內心世界?」。最後一位醫師生病後,自己注意到身體變化,提醒醫療團隊考慮其他可能性,同時也要避免妄作推斷,誤導主治醫師或醫療團隊,才能做一個稱職的病人。我記得在六年前胃鏡檢查發現感染幽門桿菌接受治療之後,需每三年定期追蹤檢查。兩年前,胃鏡檢查中發現了一個小的(0.8公分)潰瘍,當時醫師看完初步評估是良性的,但是不放心,決定再進一步檢查,醫師在潰瘍處邊缘做了四個切片。第二天,報告證實有一片發現胃腺癌。當時心裡是非常平靜的,並沒有因為罹患癌症而感到恐懼。經過期別檢查,確認病灶沒有轉移。一星期內進行內視鏡下部分胃切除,病理報告為IA期,表示沒有侵犯到黏膜。術後恢復的非常快,四天後就出院了。生活作息恢復正常,上班也沒有問題。然而,一個半月後的凌晨三點,突然間感到肚子一陣絞痛,當時我認為可能是腸子出了問題,上個大號或許可以排除這個疼痛,可是排不出來,只好等到上班時間。我先到急診室做檢查及腹部X光,發現有一段腫脹的小腸。九點多,突然間嘔吐,吐完後肚子更痛了,我心裡想,這不妙,可能發生腸阻塞。經過腹部電腦斷層檢查後確定是腸阻塞,但是程度不明確,只能繼續在急診室觀察,可是我自己發現肚子越來越痛,給予嗎啡注射也沒有辦法緩解疼痛,所以當時跟主治醫師商量,我認為剖腹探查是避免不了的,結果決定當天下午六點進行手術。等到要手術麻醉時,我已經無法平躺,只能側身等麻醉師給我施打麻醉劑後,才能把我放平,當時連腳都無法伸直。醫師在肚子切開15公分後,發現腸子其中一段有扭轉,表面已經有點狀出血,還好還沒有壞死,等到把那些沾黏的組織切除後,整個腸子很快就恢復到正常的顏色,所以不需要將腸子切除,真是不幸中的大幸!術後第一天,被告知要對著吹氣器認真吹氣,並盡量把痰咳出來。但是並沒有告知以什麼方法最好?肚子上有傷口,無法用腹部用力去咳嗽,因為自己有醫學的常識,我用自己的方法,平躺下來、頭低腳高,再轉向左側側躺,利用引流的方式,很快地順利將第一口痰給吐出來。第二天,尿管移除後,護理人員建議可以多下床走走,比較容易排氣,但沒有告知走多久?我繞著病房外的走道走,發現走一圈是250步,走完兩個病房是600步,第三天終於排氣了,護理人員告知可以少量多餐開始進食,早餐給300 CC的粥,由於多天未進食,感覺非常饑餓,立刻就吃完了;中午也是300 CC的粥、晚上五點還是300 CC的粥,吃完了以後發現肚子脹得一塌糊塗,護理人員說可以擦薄荷油按摩,增加腸蠕動、減少脹氣,結果我對簿荷油過敏,整個肚子變成紅肚子,到了晚上十一點還是沒有改善腹脹感,只好自己用催吐的方式吐出一點,直到第二天才慢慢不脹。第四天起就自己準備流質飲食了,此時才知道,少量多餐是多麼空洞的一句話,應該盡量數字化才能夠讓病人能夠接受。經過兩次的住院,第一次是內視鏡手術切除胃的病灶,檢查發現是初期癌,可見定期身體檢查的重要性,尤其是有幽門桿菌的病史;第二次住院發現,自己對自己身體的感受、觀察非常重要,因為一般人要做剖腹探查,常常要有合適的適應症,對一個影像檢查有懷疑,但阻塞程度不明確的病人,有時候觀察或許會解除他的阻塞,但是在嘔吐完以後卻更痛,同時持續越來越嚴重的腹絞痛,這時應當有自己的警覺,並主動跟醫護人員反應,盡快接受進一步的處理,而不是再觀察等待,否則會失去最適當的手術時機。在病房的照顧上,要量化,不管要咳出第一口痰、走多久的路?少量多餐的定義?量化能讓病人能夠有依據可遵循,這次住院中最好笑的是,第四天主治醫師查房看肚子的時候說怎麼會有一個紅紅的肚子?當我從醫生的身份轉變成病人時,從提供醫療照顧者變成接受醫療照顧者,心情上有很大的落差與衝擊,但是心情平靜下來後,我想我應該盡量做好一個好病人,更嚴謹正確的提供我的症狀、發生經過、誘因、程度、頻率、對於身體的影響及改變,會讓主治醫師能夠即時的診斷及治療。當醫師面對病人時,他能以他的醫學專業迅速地做診斷及決定治療的方式,但如果他的病人也是一位醫師,那他會再三考慮,希望能夠得到十分充足的證據或症狀,才決定治療的方式。我想,當一個稱職的病人,是每一個人生病時的職責,尤其是當醫師變成病人時,更應該放下當醫師的身段,好好認真的去扮演病人的角色,據實紀錄自己注意到的身體異常之處,以提醒醫療團隊考慮其他可能性,同時也要避免對非自己專業的醫學領域妄作推斷,誤導主治醫師或醫療團隊。
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2021-09-24 新聞.杏林.診間
洪建德:不能吃米食是大錯特錯!一個快樂健康的糖尿病人要先「回歸正常人的三餐飲食型態」
萬物為師 自成一格父親的藝術的基因,讓洪建德小學一年級使用透視法畫出立體菱形牛車,小學二年級調出三次色,雖然天分突出,但媽媽卻擔心:「繪畫沒法養家糊口,許多畫家窮苦潦倒一輩子。」這是天下母親的牽掛,也因此,高中美術得到高雄中學全最高九十八分後暫時封筆去聯考。背負著家人的期待,洪建德順利通過考試,成為新科的醫學生,對未來充滿憧憬的他思考,「怎麼樣才能算是一個好醫師呢?」洪建德決定先把語言學好。「我大一開始學德文,還學了語源學,研究拉丁文。」但這只是第一步,他沒有暑假,硬是把高雄美國新聞處人文書籍借回家看了個遍,「跟考試沒關係,只是單純覺得要把醫師當好就要看那些書,畢竟在古希臘,醫師本來就是受到宗教、文化、科學影響,從人文中誕生出來的嘛。」讀到大五,洪建德抱著做好事順便練德文的心理,參與了羅東博愛醫院范龍鳳醫師的無酬實習,結果德文沒練到幾句,卻被范醫師全心奉獻的精神深深震撼:「范醫師一整天開了十幾台刀,胸部、消化系統與泌尿道什麼都會,幾乎沒有休息。」這段暑假的插曲,雖然沒有讓洪建德追隨恩師腳步踏上外科之路,但傳教士的奉獻精神卻早已紮根心中,發芽長大。大學醫科畢業進入榮總當住院醫師,一個月值十八天二十四小時班,沒有排班的日子,不是在研究醫學專業,就是準備德國公費留學考試。1982年,洪建德獲得德國學術交流總署(DAAD)獎學金攻讀博士學位。約翰固騰堡大學建立於1477年,以麥茵茲市的人文代表人物Johannes Gutenberg(發明印刷術之人)而命名。在這座知名的古城中,路邊的一條河,轉角的一塊石頭,都充滿了歲月與人文的痕跡。浸淫在如此的環境中,洪建德讀書之餘也沒有空手而歸,他研究德國的歷史文化、民族習性,觀察公衛系統,並思索健康法規與制度演化,「該怎麼把這樣的精神帶回台灣?」學術夙夜匪懈,修養日日精進,洪建德自德國回來後,也一直專心在實驗室研究領域裡。不但成為陽明醫學院最年輕的副教授及內科部新陳代謝科專科醫師,並完整了糖尿病的治療與訓練,成立台灣第一個有預防醫學觀念的糖尿病中心。後到台北市立陽明醫院兼任台北病理中心臨床病理部主任,不僅診治數萬糖尿病人,病人轉介也遍及全球,發表學術論文高達200餘篇。目前在書田診所新陳代謝科服務的他說:「這個世界上,每一天都在進步,都要吸收新知識,以及判斷如何吸收,從哪一個源頭吸收。有那麼多垃圾資訊進來,哪些才有益真實的,無處不考驗現代人。」米飯才是糖尿病救星新陳代謝科醫師做甚麼?「根據病人陪伴家屬提供的資訊,開立檢驗,解釋病人的狀況,決定治療計劃,再衛教自我監測和照顧。」不在廟堂上念經說教,而是在第一線現場對於醫禪如一的均衡飲食摩頂放踵,吃米飯血糖會比較穩定。所以,賢慧的醫生娘每天早起為洪建德準備早餐,慈悲為懷,承襲兩千年來祖先吃素的習慣,以米飯與大豆、青菜、芝麻、海苔、醬菜平衡葷素比例外,食物里程數也跟著減少。為什麼一定要開伙?「外食便宜又變化,自己煮又累又吸油煙,」然而材料不一樣,處理方式、添加物、醬油味精與火爐都不一樣,洪建德和妻子有共識的認定,會煮的人才有辦法在外食時懂得點菜,洪家天天傳出飯菜香,規律自潔的以身作則。洪建德說,病人問診三五年毫髮無損,並非有仙丹妙藥,而是長期醫病的兩人三腳,用心在看不見的細節,一切唯科學,如履薄冰,長期監測爾爾,有如滴水穿石的鈞力,得到健康永駐的滿足與快樂。「身體需要的熱量有40%~75%來自醣類,怎可看到米飯就反彈?」先學會怎麼吃,減重增肌與美容,三高控制都水到渠成。他再三叮嚀,一個快樂健康的糖尿病人先eat 3 meals normally,「回歸正常人的三餐飲食型態」,吃長效的米飯澱粉血糖才會穩定,均衡三餐,營養足夠,糖尿病人不能吃米食是大錯特錯。推廣米食而得到「功在糧政」的獎牌,是因戰亂的1950年代美援麵食,以致影響糧食自給率,米食從1967年的每人每年141 公斤遞降為68公斤。負責督導農政的謝東閔前副總統診治時表達警覺不安,於是,洪建德一口答應當志工,上山下海演講或米食試吃,或各種活動,無役不與的請假前去,向社會大眾誠實說明米食的健康。「每100公克才有6.5公克的蛋白質,高筋麵粉卻有11.6公克,但多出來的是品質不好、缺乏離胺酸的麩蛋白質。米的澱粉能緩慢且和諧的被消化,不易造成血糖不穩定。」醫生的話要聽。他交代糖尿病人適當吃米飯,不太會很快消化而肚子餓,或血糖升太快不利治療。一位大姐求診時說早餐吃五穀雜糧饅頭,營養均衡而且血糖不高,他馬上提醒,「其實剛好相反!吃雜糧饅頭飯後兩個小時血糖會很高,但之後血糖再降低,可能十點鐘就餓到快昏倒。」洪建德每天在粉絲專頁「糖尿病心法.洪建德」中分享菜色、宣導正確的飲食觀念,讓醫療不再只是診間內的5分鐘,真正走入病人生活。(圖/糖尿病心法.洪建德)他總苦口婆心做衛教,「先當好一個健康人(first to be a healthy man)」才是重點。許多糖尿病人的無厘頭經驗與醫療人員求好心切,造成病人不敢吃正餐而營養不良,或食慾不滿足而憂鬱,或因無法跟家人共餐而失去社交生活,「正常吃喝,規則運動。所以做好一個人,才能繼續活下去。」(本文獲《醫學有故事》授權刊登,更多內容請看>>精采全文)
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2021-09-24 新聞.杏林.診間
醫病平台/器官捐贈是一份愛的禮物! 爸爸雖然生命結束,卻用另一種方法延續在這個世界
【編者按】本週的主題是「器官移植面面觀」,由一位器官移植的外科醫師敘述自己選擇走上這專業的心路歷程,接著是一位器官捐贈移植協調師分享她本身捐贈自己的肝臟給父親的感人故事,以及另一位器官捐贈移植協調師追憶她事隔多年,有機會與捐贈器官的家屬見面的諸多感觸。編者與鍾孟軒醫師首次見面是在一群初入醫學系的同學主動成立「與病人為友」的活動,看到這些學生仍舊秉持初衷繼續播愛是最令人感到溫馨的。作為器官捐贈協調護理師,已經邁入第15年,醫病關係對我來說是特別的,因為協調師服務的對象,都是躺在病床上腦死或生命末期的安寧病人,我僅能從與每個家庭互動中,拼湊著曾經屬於這個生命的故事:他也曾是某人的父親、某人的丈夫、某人的兒子。生命的結束讓這段關係被迫走向終點,卻也可能成為另一個生命的轉捩點,迎向另一段關係的開始。每個捐贈者、每段故事都是特別的,每個生命的結束,都曾讓家人面臨生命當中最難的抉擇。上週某人壽來函希望我能去公益分享,一堂60分鐘「留一份愛的禮物」器官捐贈主題,接洽溝通的過程中我好奇詢問主辦人:「為何會想邀請這個主題呢?」電話中他靦腆的回答:「爸爸在貴院捐贈器官,是106年捐贈的!不知道您還記得他嗎?」我的腦海瞬間被拉回那個時空……華哥,從事消防設備的工作,妻子離開後,獨自扶養兩個兒子成年,此次因車禍外傷致顱骨骨折、硬腦膜外出血、小腦及腦幹挫傷,雙側肺挫傷及左側氣血胸,到院前曾失去生命徵象經急救後回復心跳血壓,手術清除硬腦膜外血腫,術前及術後皆沒有任何腦幹反射,術後電腦斷層顯示小腦及腦幹嚴重血腫。生冷的醫學名詞定義了一個病人的疾病,不帶一絲一毫的個人感情。器官捐贈的想法是由華哥的同居人茹姐首先提出的,她表示有次陪華哥到門診看胃食道逆流時,剛好聽到器官捐贈宣導,可惜那天因為趕著去上班沒有時間辦理健保卡註記,但華哥當時卻語意深長地向她說:「如果哪一天我有機會捐器官,我覺得能這樣幫助別人活下去很有意義!」華哥的兩個兒子當時都在國外,接到消息後已經在趕回台灣的途中。兄弟倆風塵僕僕的抵達加護中心,看著華哥全身插滿管子,呼吸器、胸管以及強心升壓藥維持生命徵象。「爸!你怎麼會傷成這樣?」兄弟倆一陣痛哭後,默默地聽完主治醫師的病情解釋,又靜靜地聽茹姐說著父親曾經交代願意器官捐贈的想法後,慢慢地能稍微冷靜下來思考,怎樣才是最好的選擇與安排:「爸爸的確是很熱心幫助人的個性,我們也相信他會願意這麼做,我們兄弟會願意尊重爸爸的交代,但真的沒有奇蹟嗎?」在顱內壓破百的情況下,看著生命徵象的起伏與三種強心劑升壓藥緊繃劑量,腦幹功能完全喪失,完全仰賴維生醫療,的確是看不到出現奇蹟的曙光,時間也愈來愈珍貴,生命在呼吸器帶動的一呼一吸間快速流逝。我能理解兄弟倆能立刻簽署器官捐贈同意書是多麼艱難的決定,下午完成了第一次腦死判定,原想著隔天讓父子們再多個一天的相處時光才執行二次腦死判定。但凌晨兩點卻接到加護中心的緊急電話,生命徵象極度不穩定,必須緊急啟動二次判定程序,檢察官在凌晨四點三十分到院同意了器官摘取手術。來自各家醫院的手術醫師們,也如期趕達準備手術,在告別與祝福聲中,我陪著家屬在凌晨五點三十分把華哥送往手術室。華哥57歲的生命結束了,遺愛人間的心願完成了,心臟、肝臟、兩枚腎臟及腹腔血管都保存下來了。這麼緊急的過程中,半夜三更請求醫師回醫院支援腦判,場景歷歷在目至今依然清晰。「怎麼會想邀請這個主題喔?我覺得我們兄弟當時做了正確的決定,幫爸爸留了一份愛的禮物。雖然他的生命結束離開了,但卻用另一種方法延續在這個世界!他也留了最好的禮物給我們,千萬不要吝嗇愛與分享。還有我很高興,您真的還記得他耶!」兒子在電話那一頭娓娓道來。15年來,在服務超過250位捐贈者及其家庭後。我漸漸釐清了協調師的價值,就是在生命遭逢黑暗時,能協助這些即將面臨喪親家庭,支持她們所做的任何決定,幫助她們在黑暗中看見光!在這些服務過的家屬當中,也有好幾個家庭甚至出現了兩位的大愛捐贈者,當人生的考驗如此艱難時,聽到他們再度選擇器官捐贈的決定,我感嘆著老天的殘酷,也心疼著這需要多大的勇氣,但我知道支持她們選擇的並非協調師這個職業,而是我們發自內心相信:「器官捐贈是一份愛的禮物!」我感謝這生命中的貴人們,引領我理解,這是一種能用生命感動生命、難得的緣份。
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2021-09-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師眼中台灣病人求醫的心理
【編者按】這星期的主題是「就醫、行醫與醫療政策的檢討」。一位資深醫師冷眼旁觀,點出他所看到的大眾就醫的問題;一位關心醫學倫理的律師誠懇道出他認為醫師行醫應有的修養。非常難得的是健保署李署長在百忙之中回應這兩篇文章,他以台灣濫用健保的真實數據、民眾就醫所需之部分負擔額度非常少,且檢查(驗)並無部分負擔的設計,而提出落實「使用者付費」的制度規劃,搭配弱勢經濟協助措施,才能有效降低不必要的就醫行為,讓珍貴的醫療資源留給真正需要的民眾。讓我們傾聽李署長誠懇的呼籲:「民眾、醫療提供者、健保署各司其職,共同守護台灣健保!」最近我在醫院的接駁車上聽到一位年長女病人的報怨,她說最近因疫情的關係,原來就醫的醫學中心的大醫院可能要負責照顧有「染疫」的病人,而減少門診的次數,使得已習慣固定去門診領藥的她感到不方便,因此轉來一個有「專科」名號的醫院就醫。因為此次來到過去沒有就醫紀錄的醫院門診是初診,因而需多付初診掛號費,也被要求回診看檢查報告。因此向車上的乘客抱怨這醫院,對年長病人的不便及官僚。這個對話讓我聯想及分析台灣的「便民」就醫問題。一般民眾掛號求醫,都是因為身心不適而去求「醫者」幫忙改善。過去幾十年來。在台灣一般民眾是找住家附近的「開業醫師」或經家人、朋友或依其他媒介來找出名的「有名醫師」幫忙,以求緩解或治療不舒適。近年因為醫師舆人口的相對比增加,各分級的醫院、診所也增設許多,加上醫療保險的普及,使台灣的民衆有很多求醫的方式。除了分布在各地的診所,還可以「自我診斷」到不同分級的醫院甚至醫學中心的特別門診掛號求診。目前在台灣的民眾因身心不適可求助的管道很多,從傳統的求神拜佛、秘方傳授的漢草秘方等等之外,還有中西結合的「順氣」、推拿等民俗療法。最近民意開放,有科學根據的「西方醫療」漸漸受到重視,求診於經「認證」的醫療機構的民眾也很多,認同科學診斷及治療的民眾也更普及。因此,病人求診的管道及方便度都在近年內改變了許多。全民健康保險的推動,台灣民眾就醫更方便,因而追求進階的「專科」或「次專科」。求診及治病更方便,一般民眾求醫的量及質方面都有很大的變化。加上經濟條件改善、生活品質進步,也顯現出一般民眾很注重健康狀況及醫療品質。國民平均壽命的延長,尋求醫療資源的幫助時,有些人仍有如求神拜廟的心理,以為「廟大、神會更靈」,因而追求去出名的「醫學中心」看診。除了治療管道多樣化之外,民眾也會尋求更「精準」及提供最先進的醫療科技來診治病情。要求受到最 好的、更新的技術來「看病」。各種檢驗的方式也比以前多樣化。醫學界也推出更「精準」的影像及生化、基因的技術。中西醫門診及特殊次專科的服務業者也推薦更多的診斷及治療技術,增加了許多化驗及技術的分析,來維護「更好」的醫病關係。醫療給付,包括轉診去專科或次專科就醫。就醫的經濟負擔也因健保給付,而有醫師變「醫匠」的現象。媒體的報導在新進醫療方面的資訊也增加很多,多少影響到民眾追求名醫或要求特殊醫療器材檢查的要求。就醫很方便在追求更次專科的「專家」以獲得最好的服務及治療。一般的民眾對醫療機構也多少有些迷思,同拜廟求神類似,很多都以為「廟大、學問就大」而趨向醫學中心,甚至向醫學院的附屬機構求助。因為一般民眾認為有專科醫生的頭銜,對病情的了解、判斷、檢查也應有高人一等的能力。一般民眾總期待又新又貴的檢查及診治會有更好的療效。這類的醫療資訊廣泛的在媒體上報導,多少影響一些「久病亂投醫」的現象。上述的社會現象或許會讓醫學生產生一些迷思,也會影響醫學生畢業後選擇進階臨床受訓的方向及執業的場所,甚至未來服務的方向。不同社經背景的民眾對疾病的認知不一樣,對現代科學及突飛猛進的醫療新科技的認知也很不同,對生命的看法也不一致,所以追求新醫術及科技療法很難有共識,對醫療「成果」及疾病「治癒」 的定義也不盡相同。或許更好的社會教育,會影響一般民眾的就醫形態。