2021-04-30 該看哪科.牙科
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2021-04-28 新聞.杏林.診間
醫病平台/與癌症末期的病人站在同一線 醫生能夠相信奇蹟嗎?
【編者按】這星期的主題是「習醫者的心聲」。一位醫學生聽完醫界前輩以「落實醫學人文教育於醫院實習」的演講後,感受到提升醫學生對病人痛苦之敏感度的重要,而抒發其個人所見。另一位醫學生在參加醫學人文個案討論後,對癌症末期病人不願放棄任何希望有更深入的體會。最後這位住院醫師在一場病情複雜的個案討論後,寫出「人性的價值與尊嚴可以於疾病之外重新受到發現與重視」。這三篇文章希望能讓社會大眾瞭解,因為我們容許年輕的習醫者參與病人的照護,他們才有機會在步入醫學科技治療「疾病」之前,能對「病人」的感受有更深入的了解,台灣才會有更多的良醫。面帶笑容,客客氣氣地一一向醫護人員問好,是我對這個病人的第一印象。比起丈夫,病人的太太顯得憔悴許多,圍著眼眶瀰漫出去的黑色影跡,也許只是雨窗外灰雲投射下的錯意,但更像是長期與睡意抗戰的煎熬。笑容似乎只是為了隱藏表情底下無可探知的哀傷。「醫生,我還年輕,請不要放棄我。」肺癌已經擴散到心臟、肋膜的58歲叔叔,已經試過各種電療、化療,效果皆不彰,本次入院還因為有嚴重的全肺塌陷一度進入加護病房,我們對他的預後實在不抱持太大的希望。但即便我們和病人不斷解釋不甚樂觀的預後,說明他這次住院正在面臨不可逆的生命危險,病人還是不斷地和我們重複著相似的求救訊號,我們一直站在不同的出發點,對疾病的期待不同。身為主責照顧他的實習醫學生,我總覺得自己無法完全真誠地待他,每當他問起「我還有救嗎」、「拜託你們用最先進的技術治療我」時,我總無法違背自己的理性,肯定地給他希望。針對病情複雜的病人,主治醫師們都會在一週一次的團隊會議上一起討論該病人的病情,並給原主治醫師後續治療的建議。我向叔叔阿姨提起本週的團隊會議上將會討論他的狀況,只見阿姨眼睛一亮,憔悴的面容頓時紅潤了起來。然而,看見他們燃起希望,我的心中並非那麼雀躍,我擔心團隊會議只會捎來壞消息,造成叔叔阿姨更沉痛的打擊。當週的肺癌團隊會議擠滿了人,每位主治醫師都努力地為自己的病人爭取機會。這大概是我最緊張的一次團隊會議了,我以前從來沒有想過,在這短短的30分鐘內,其實定奪了一個人的生與死,當台下各科主任、醫療專家開始紛紛搖頭,就等於宣判了病人的死期。驚喜的是,有位外科醫師自告奮勇地願意幫叔叔放置支氣管支架,我們也趕緊向叔叔報告這個好消息。叔叔還是維持一貫的客氣,只是臉上多了些喜悅,阿姨深鎖的眉頭頓時展開,連說了好幾聲謝謝。術後叔叔的肺張開了三分之二,不舒服的狀況改善了許多,雖然叔叔並沒有脫離癌症病魔,但是他至少度過了這次難關,有機會重振旗鼓,繼續為自己的生命打拚。我一直在想,身為醫生的我們,面對叔叔這樣的病人,究竟要站在什麼樣的角度幫助他。對我們來說,他也許只是另一個無法挽救的病人,然而對叔叔自己而言,這卻是他不可放棄的唯一生命。在與叔叔的溝通過程中,我們一直覺得他沒能夠真正理解自己的病情,總是過度樂觀,也讓我們相當擔心突來的噩耗會重創叔叔一家人。但也許他並不是沒有把醫護人員的病情解釋聽進去,而只是不願意面對。我從護理人員口中聽說叔叔家裡的狀況,父親久病不起,兄長年前猝死,也許他只能催眠自己緊抓著希望的絲線,才能擁有繼續活下去的動力,支持著自己和身邊的家人。兩週一次的醫學人文個案討論會上,老師提及了曾經有位病人對著實習醫學生憤怒地說:「我知道我會死,難道我自己不能有希望嗎?」希望,也許就像我們擔心的,已經不值得存在,但是它對一個生命的意義,也不是我們能夠輕易下定論的。我很喜歡晨會上一位醫師說過的話:「面對困境時,人們總是要求別人『面對它、接受它』,卻忘了後面聖嚴法師還說了後面兩句:『處理它、放下它』。」叔叔也許只是需要時間「處理並放下」目前面臨的人生困境。回到醫生本身,我們的工作不只是治療疾病,也需要撫慰病人的情緒,應該試圖去了解病人痛苦背後的故事,而不只是以專業的眼光衡量每個病人的生死。為什麼叔叔總是故作堅強,過度客氣?為什麼叔叔對醫療技術總是抱持著那麼高的希望?如果離開之後,叔叔最放不下的是什麼?阿姨跟我提到,叔叔幾天前進加護病房時,還一直擔心她要怎麼自己一個人回家。有一次病房的門沒關,我無意間瞥見叔叔和阿姨在床邊互相緊握著手,似乎輕聲地祈禱著什麼。我相信叔叔還有許多人生的願望未了,他想拚命一搏,想照顧家人,想趕快回家做個好丈夫、好兒子……凝視死亡,就像直視太陽一樣刺眼。儘管身為醫療人員,我們時時看見死亡,卻都不曾面對自身的死亡。我從來就不覺得我能同理病人的苦難,但是與受苦的病人站在同一線,盡力為他們著想,是我一定能夠做到的。叔叔出院之前,全身的症狀都改善了許多,甚至能夠步行出院。雖然我們必須誠實告訴病人專業知識計算出的生死機率,但是他們依然有相信奇蹟,擁有希望的權利。下一次,你會陪著病人一起相信奇蹟嗎?
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2021-04-26 新聞.杏林.診間
醫病平台/同理是可以跟別人一起體會別人的不幸! 一位醫學生對醫學人文教育的觀察與體悟
【編者按】這星期的主題是「習醫者的心聲」。一位醫學生聽完醫界前輩以「落實醫學人文教育於醫院實習」的演講後,感受到提升醫學生對病人痛苦之敏感度的重要,而抒發其個人所見。另一位醫學生在參加醫學人文個案討論後,對癌症末期病人不願放棄任何希望有更深入的體會。最後這位住院醫師在一場病情複雜的個案討論後,寫出「人性的價值與尊嚴可以於疾病之外重新受到發現與重視」。這三篇文章希望能讓社會大眾瞭解,因為我們容許年輕的習醫者參與病人的照護,他們才有機會在步入醫學科技治療「疾病」之前,能對「病人」的感受有更深入的了解,台灣才會有更多的良醫。身為初進醫院的大五見習生,在連結基礎醫學與臨床所見的拉扯之間,憶起四年來在醫學院的迷惘,披上白袍,推開白色巨塔的門扉,未知的迷霧逐漸散去,始見為何而學。數周前,一位醫界前輩來我實習的醫院進行全院性演講,筆者感受到前輩對後輩滿滿的期望。在醫界耕耘了數十載,希望能提升醫學生後輩們對人文關懷的敏感度。前輩在演講上提到一個醫學人文教育上的譬喻,發人深省:醫學人文教育之於醫學生像是一種疫苗,在大一大二施打一劑(授課);在大五大六再打一劑(床邊教學),同學在日後的行醫才會「有感」。演講後的回饋時間,有幸和在座師長與講者分享自己四年來對醫學人文教育的一點微薄的看法。首先,筆者認同前輩以美國後醫(大學讀畢始能進入醫學院)與台灣高中生畢業即進入醫學院做比較。醫學人文在台灣年輕世代的推動難有起色,因為高中甫畢業的學生,一直到畢業,不過18到24歲的年紀。在人生剛起步的階段,就要對生命有成熟的體悟與感觸,殊為一件不容易的事,更多的是大學入學面試,或私下時被問到「為什麼想當醫生」時,千篇一律的回答親人生病的啟發,或者無言以對的學生。台灣的學生在職涯探索這塊做得比較弱,因為一路升學上只要考試考好就好,這是非常可惜的。我們起步得早、略顯稚氣,倒也無妨。《Think Again》一書作者Adam Grant在最末章提到,若過早鎖定人生目標,很有可能進入一種「tunnel vision」的盲點,忽略了人生還有其他豐富的可能性。筆者認為,在大學期間,多花點時間探索,奔走山林或深潛大海,或和不同領域的朋友交流,抑或徜徉書海,都有助於提升生命的深度和廣度,也進而提升對生命感觸的敏銳度。再者,筆者認為數位大環境下的影響,閱讀風氣不盛是一大致命傷。如果說對於所學提不起勁、對病人麻木、社會的冷漠氛圍是一種需要治療的病。但諷刺的是,我們往往會在遭逢重大事故時,有了一番領悟,像是一段感情的痛心分手,或自己經歷瀕死經驗,或至親摯友離世的打擊。對此,筆者有個生動的比喻:醫學上遇到急性的自體免疫疾病,我們會給予「pulse therapy」,即高劑量的類固醇,以壓下過多的發炎反應。類比來說,這種會改變一個人的重大事故,很像突然來的一劑高劑量的藥,讓我們有一段時間對很多事都「有感」;但時間可能會沖淡感情、遺忘傷痛;對於「麻木」的慢性疾病,日常還是要投以「maintenance dose」,筆者認為這個維持的劑量,就是良好的閱讀習慣。廣泛而深入的閱讀,可以加深我們對這個世界的敏感度。舉醫學人文書籍為例,國內有黃崑巖醫師的《醫師不是天使》,黃勝雄醫師的《回台灣買靈魂》;國外則有阿圖.葛文德醫師的《凝視死亡》、《一位外科醫師的修煉》,保羅.卡拉提尼醫師的《當呼吸化為空氣》等等。作者畢生經驗的故事,凝煉成文字,將他們的感動分享給在世的人們,是非常值得讓人感恩的事情。最後,是醫療的極限。當醫師問我們,對於末期病人,我們能幫上什麼忙?是的,絕症的病人,醫療上的極限限制了我們對病人生命的延長,但病痛、醫療之外,我們能否幫得上的忙?聽了很多故事,病人在生命的終末,其實很多時候不是希望能延長生命,而是是否有未了的心願,心願能否圓滿?也許是和數十年前鬧翻不相往來的兒子的重聚、也許是擔憂尚幼的兒女的成長與教育、也許是擔心自己撒手後年邁母親的照顧。這半年多來的學習,讓我覺得醫生是個很紳士、暖男的職業(因筆者是男性,角色互換換作是女性的同義詞亦可),這種貼心,好像照顧女朋友一般,天冷時幫她多加一件外套、出門時先拉開門讓她出去、月事來時替她煮湯、泡熱牛奶等等。當這種貼心,推廣到身邊的所有人時,我們會覺得他是個很溫暖的人。替病人設身處地想得越多,越顯得周到,舉凡查房時是否側耳專心傾聽、接觸病人前是否洗手、身體檢查時是否留意簾子拉上、聽診前金屬頭是冰冷的可以用手搓熱再貼上病人的肚皮。加上嚴謹而縝密的臨床推理,不遺漏丁點線索,結合紮實的醫學知識與待人接物的良善,替病人解決病痛。我想,良醫者,多出於此。會後,小兒風濕免疫科的歐醫師同我稍稍討論了一番。他略有感慨的說,其實自己和病人的互動與其中的感動自己有,但該怎麼教學生、讓他們更「有感」,把這個感動傳給同學。他也認為實行上困難而未知。歐醫師舉例說,是不是可以透過藝術或音樂等等,陶冶學生的性情?歐醫師表示,自己從前就讀公立國中,以前那個年代,班上有60個學生,有10人上大學就不錯了。其他的很多都是農工階級、家境比較不好,需要為生活三餐煩惱,而無暇顧及讀書。他覺得,現在部分醫學生是一路私校升上來,生活優渥,即便是就讀公立高中,也往往是明星學校,同儕的家境通常不會太差。能看見的世界和身旁同儕的階級較高,就看不太到民間疾苦,也就難培養同理的情懷。米蘭.昆德拉在《生命不能承受之輕》提到:「同理(Compassion),是可以跟別人一起體會別人的不幸,而且也可以同他感受其他的感覺:歡樂、悲傷、焦慮、痛苦,於是這種同情,指的是情感上最高的想像力,也就是以心靈去感應感情的藝術。在感覺的等級而言,這種感覺是至高無上的。」我想,誠如與會後這位前輩醫師對我的提醒,筆者原本說道:「同理心不是被教導的(taught),而是被激發的(provoked)」前輩卻道:「激發好像是一開始沒有,要被挖掘出來,我覺得更應該是揭開(uncover),把學生原本有的、但不自覺的,掀開而已。」
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2021-04-23 新聞.杏林.診間
醫病平台/32年前發生嚴重的視網膜剝離! 醫師補破網與眼疾共舞
【編者按】本週的主題是「三位醫師分享生病與治病的經驗」。一位醫師敘述自己透過肝炎治療的曲折之路,因而對醫病關係有更深入的體驗,感激之餘他邀請鼓勵他不屈不撓、終於達標的醫師分享他對治療肝炎的心得以及他對社會的呼籲。另外一位醫師分享他在網膜剝離之後雖然經歷各種挫折,但從沒有怨懟、不安而放棄希望。有時想想,生過病的醫師會是更好的醫師,也許真的有道理。視網膜剝離1989年7月我從台大轉去成大服務。當時成大醫院是個新的醫院,有很多繁雜的事情需要處裡。1989年底,我的右眼發生嚴重的視網膜剝離。我右眼的視網膜就像破了一個大洞的網,網不住影像。手術當天是立法委員及縣市長選舉日,全國放假,眼科主任特別為我安排緊急手術,希望能把剝離的視網膜修復,釘牢一點。手術順利完成,術後蒙著眼睛休息,只能用耳朵聽音樂及廣播。當晚聽廣播,我有朋友分別當選立法委員、縣長。朋友選舉成功的好消息對我這剛開完刀蒙眼躺在病床上的人,是有鼓勵作用。接受眼睛手術並休息一個多星期後,我回到台北的家,並繼續由台大醫院的眼科醫師照顧。再過一個多星期,原本拿下眼罩還能看到東西的右眼又有了變化。於是再度住院。接下來的一個月,因為第一次手術後發生併發症,不知道是甚麼原因眼底出血掩蓋了視網膜。我前後再接受兩次眼科手術清除視網膜下的血塊。在台大醫院的兩次手術並沒有挽回我右眼的視力。從小別人說我有一對炯炯有神的大眼睛,現在不但只剩左眼有視力,兩眼看起來也一大一小。我的立體感變差,不再能像以前那樣穿針線,或準確伸手捕捉眼前的蚊子。出院前我請教醫師,往後生活上須要注意什麼,特別是能否繼續我幾十年來的嗜好打網球和唱歌。我的主治醫師說最好小心為妙。其實我曾到球場揮球拍,可是因為立體感差,我不再能準確適時打到球,只好放棄從十幾歲就開始的網球運動。至於唱歌,起初我遵照醫師吩咐小聲地唱。可是後來越唱越大聲而不自覺。我是屬於長老教會的基督徒,教會每個禮拜天的聚會都會唱很多首詩歌,而我也享受唱詩歌。一段時日後,女兒跟我說:「爸爸,你已經很長一段時間都是很大聲的唱,唱歌應該沒關係吧。」其實我認為唱詩歌是蠻療癒的。記得在成大第一次手術後的晚上,內人放一些教會詩歌錄音帶給我聽,其中有些是我少年剛到教會時學的詩歌。心裡跟著哼詩歌,腦海中出現一幕幕過去的生活景象。因為接受基督信仰,我們全家被迫離開先父創辦的台中佛教會館。在物質生活上,過得很辛苦。念初中及高中的階段,我雖然在同學中很得人緣,但學校辦的遠足、旅行,我很想參加,卻不敢奢望,因為會使母親為難。同學說他們去看了很好的電影,我也很想看,卻不敢向母親提出。中午在學校吃便當時間,我偷偷瞄同學們便當裡的菜,心裡實在羨慕。當時每學期註冊時,不論是初中或高中,學校都要檢查是否已買齊該學期要上課程之教科書。對我來說,這一關檢查並不好過。為了節省書錢,我會事先向所認識的學長借書,但不一定能借齊所有的書。有時檢查人員會挑剔,說我借來的書與新版不符。面對檢查的人,我心裡實在不好受。雖然有這麼多不如意的事情,但只要一回到家裡,我們兄弟姐妹有一個免費的共同娛樂,就是把教會的聖詩本拿出來唱。興致來了,就從頭翻下去,把會唱的詩歌,一首一首唱下去。有時整個週末下午就在唱歌中快樂地渡過。那時唱歌的快樂,比現在上KTV更享受。藉著唱詩歌,我們學會發聲及合唱。在學校,音樂老師還以為我學過聲樂。母親很喜歡聽我們合唱詩歌。對農村出身,沒有念過書的母親來說,她很高興能經常免費聽合唱。在她心目中,我們平凡的歌聲,就像天使響亮的讚美歌聲,也像維也納少年合唱團。與眼疾共舞雖然立體感差對我的醫療工作沒什麼妨礙,但日常生活多少有影響。例如亮度不夠的地方我必須特別放慢腳步,走路時要小心避免與右側的人、物碰撞。為了早點適應單眼視力,有一陣子我還特地去走台北松山的四獸山。可是2016年我原已調適好的狀況發生變化。以前治療視網膜剝離放置在鞏膜上的扣環(buckle)因日積月累材質變化變成許許多多的碎片脫落,在右眼中到處亂闖,只好進手術室清除碎片。這是我第四次接受眼科手術。可是術後仍然斷斷續續會跑出碎片。到了2020年的9月情況變得嚴重,右眼頻繁出血,並且一直不斷流眼屎。與本身也是眼科醫師的女婿討論後,覺得我的右眼已經三十年沒視力功能,而裡面的異物碎片不但造成眼睛不舒服,還成為感染源,不如將右眼摘除。經請教眼整形醫師,認為以前是在局部麻醉下清除碎片,所以無法徹底清理。於是2020年10月在全身麻醉下將右眼裏面的碎片及以前手術時放置的其他異物全數清除。感謝上帝,到現在已術後半年,一切情況良好。右眼因多次手術及長期疾病越來越萎縮,幾乎整個被眼皮蓋住而看不到眼球。眼整形醫師建議裝義眼片改善外觀,2021年2月初花了幾個小時由義眼製做專家量身訂做完成。義眼片可像隱形眼鏡那樣隨時裝上或取下清洗,但睡覺時不需取下。感謝所有照顧我的眼科醫師若沒有發生嚴重的視網膜剝離和手術的併發症,我可能會繼續留在成大醫學院和醫院忙到退休為止。上帝似乎在通過此眼疾叫我停下腳步想一想。1990年臥病期間,精神醫學界大老林宗義教授從加拿大來台時,特地打電話鼓勵我,並要我放慢腳步。經過禱告反省,我決定辭去成功大學的一切職務回台北。當時我並不知道未來會如何,但確定必須重新安排生活。我雖然離開台大不到一年,但也只能以新進人員身分申請台大醫學院教職。從1990年7月我重新回台大醫學院到2004年8月退休的十四年期間,我承接台大醫學院、台大醫院和台灣精神醫學會的各種任務。感謝上帝,在我工作職務最繁重的時期,引領我修讀神學課程。2001年台灣大學給我一年進修學假,讓我得以考試進入台灣神學院修讀文學碩士課程。先當一年全時間學生,然後分段研修,於2005年完成此課程,圓了我修讀神學的夢。從1989年底右眼出狀況到現在已超過三十年。我要感謝親人朋友不斷的關心、支持,特別是眼科醫師及時的醫治照顧。一路走來雖然有風有雨,你們一直牽著我的手,使我有力量與我的眼疾共舞。
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2021-04-22 該看哪科.牙科
以為補牙只補1顆,就醫紀錄卻是3顆!是牙醫浮濫申報嗎?
案例病人張先生,因為感覺這一星期來右邊上面牙齒吃東西的時候會酸酸的,於是決定先到公司附近的「好習慣牙醫診所」找醫生檢查看看。掛完號後,由郝醫師負責幫張先生診治,郝醫師聽完張先生主訴並詳細檢查後,告訴張先生右上有蛀牙,張先生直覺反射的發出了一聲「嗯」,接著經過一連串磨來磨去的聲音,及一陣一陣酸痛感覺後,郝醫師跟張先生說:「好,你的牙齒補好了。」張先生帶著一臉茫然離去,回去越想越不對,為何只跟他說有蛀牙,但沒跟他說可以有哪些處理方式、處理完後可能會怎樣、該注意什麼,更沒讓他自己選擇想要如何處理,而且補牙也沒得到他同意,就直接補下去。更誇張的是,回家透過手機上「全民健保行動快易通」app 一查,以為只被補了一顆牙,沒想到竟然一次被補了三顆牙,越想越氣於是除了打算向衛生局投訴醫師未告知外,還要再向健保署投訴診所有虛報之嫌。做對三件事,不怕醫療糾紛一、告知《醫師法》跟《醫療法》都有規定,「診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」法律上的這個「應」就是醫師有義務,必須主動告訴病人,換句話說,只要當醫師被病人告的時候,法院一定會要求醫師自己先證明自己有告知。2019 年1 年6 日通過的《病人自主權利法》第4 條第1 項更規定,「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後,有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」條文中已明確指出,病人對於病情、醫療選項有知情的權利,還有選擇與決定的權利,其中必須注意的是,以往只有在簽手術同意書需給病人手術及治療的選項,但現在則是不限手術,包括門診看診治療或處置,也都要給病人選項。以本例來說,只建議補蛀牙不叫給選項,因為病人沒其他選擇,因此至少要給病人「補」或「不補」兩個建議,才叫有給病人選項,而病人對這些選項有選擇與決定的權利。也就是說告知選項是一回事,病人自己決定要不要同意是另一回事,醫師有告知不代表病人就一定得同意,因為告知是醫師的義務,決定是病人的權利。如何才可以有效告知,老鄧接下來的內容會用「四四如意」來跟大家說明。首先,「四四如意」中的第一個四,也就是「四不一要」,病人有「嗯」≠有「好」,有「好」≠有「要」,有「要」≠有「懂」,有「懂」≠有「效」,不要聽到病人「嗯」一聲,或者聽到「好」就直覺反射病人同意,或者代表他同意,一定要「確認、確認、再確認」。二、病歷其實大部分的牙醫師在看診時,發現病人真的有蛀牙,都會告訴病人有蛀牙及蛀在哪裡,但被要求拿出證據來證明自己真的有講時,卻很少可以拿的出證據來,而平常補牙所寫的病歷,很多都是用以下方式來記載,cc: upper R't teeth sensitive for many days15 CRF 2 surface for MO caires這種病歷的記載方式,乍看之下真的有符合《醫師法》及《醫療法》的規定,因為有包含主訴、診斷及處置等,可以算是「醫療上病歷」,再加上這樣寫也符合健保規定,當然最重要的是可以申領到健保費用,因此這種記載方式的病歷,也可稱為「健保上病歷」。問題來了,當衛生局或法院需要醫師證明自己有告知時,絕不是口中唸唸有詞的一再重申「自己真的有講」,衛生局或法官就會相信你有講,因為那並不算證據。更慘的是,從這份大多數牙醫師會寫的「醫療上病歷」或「健保上病歷」來看,似乎只看到醫師有寫診斷及處置的證明,卻無法得到有告知病人的證明,因此老鄧常說我們最不會寫、最不常寫及最需要學會寫的,就是一份「法律上病歷」,也就是如何寫出一份能證明自己真的有講、有做的病歷,這包括了「為什麼」、「給選項」、「提證明」這三個要素。(1)為什麼包括「為何會下這診斷?」、「為何會建議做這處置?」。(2)給選項醫師下了診斷後所建議的處置,依《病人自主權利法》的規定,必須要給病人選項,而提供醫療選項是為了讓病人有選擇與決定之權利。請記住,超過一個以上的建議才叫選項,做與不做是選項,做A 或B 或C 三種處置方式叫選項,而且你必須告知病人每個選項的可能成效與風險預後,因為這會影響病人選擇與決定的結果。(3)提證明當醫師真的有告知病人「為什麼」及有「給選項」,可是面對醫療糾紛或訴訟,你怎麼證明自己真的有說及有給選項,反而更是重點,而這也是最多牙醫師面臨的難處,因為都習慣口頭說,很少會記載入病歷中,而這「提證明」所需的記載內容就是《醫師法》第12 條第二項第6 款的「其他應記載事項」。《醫師法》第12 條是有關病歷記載的規定,其中第二項第6款是「其他應記載事項」,而老鄧一直強調所謂「法律上病歷」三要素中的記載重點,就在這「其他應記載事項」,包括了「inform」、「mistake」、「yes」、「no」這四大要項。(1)inform就是把你有跟病人說的,你認為或者你建議的重點,都記載在病歷中,以本例來說,你認為及你有告知的病人蛀牙狀況、建議該如何處置的選項,例如補、不補,或者願意先補,但如果會痛就可能需要治療神經等選項。(2)mistake當你即將進行的處置,可能會出現的預後或風險,或者你已進行的處置,但病人似乎覺得不滿意或者你沒做好,這時候就該有警覺,這些過程絕對是記載的重點。因為有記載,至少表示你有注意;因為有記載,甚至表示你有積極處理,例如不補可能有怎樣的結果,或者補了以後可能會出現的狀況,或者當補完可能會敏感(這一定要在做處置前先說,千萬不要等病人會敏感,才跟病人說補完蛀牙本來就可能會這樣),甚至病人覺得不舒服時,你會處理的方式。(3)yes就是在病歷上記載病人同意你所建議的治療、處置或者用藥等。例如病人同意你所建議的蛀牙處置方式,或者選擇你所建議的選項中的哪一項,這些記載就是病人自己選擇及同意最好的證明。(4)no這是四項重點中的重點,由於此時病人所拒絕的建議、項目或者處置,往往就是日後醫糾的種子,因此記載病人所拒絕有關你告知的內容、建議或者選項,就超級無敵重要。例如病人怕補完可能會痛或甚至需要根管治療,而不願填補蛀牙,如果日後真的因為沒補,時間久了越蛀越深,最後蛀到神經會痛,萬一病人如果反咬說牙醫師沒跟他講要補,這時你除了說「你真的有講,是病人自己不要補的」之外,你還能拿出什麼證據,證明真的是病人自己拒絕不要補的。因此雖然多寫這些內容,健保不會多給付,雖然沒寫這些內容,還是符合醫療法規上病歷記載的規範,但多花幾分鐘多寫幾個字、幾句話,卻是能讓自己在醫糾及訴訟上,省掉好幾十倍麻煩及時間的好習慣。三、錄音萬一你真的有講,但你的病歷又真的忘了記載,這時只能指望自己沒忘了要錄(影)音,還記得「能得同意是最好,只錄彼此沒煩惱,錄音隱私爭議少,醫病關係是王道」嗎?因為有錄不知誰死誰手,沒錄只能死於病人之口。老鄧給個說法健保或醫療上的病歷,絕對是現今險峻醫療環境下醫師的頭號殺手,但許多醫師似乎都還沒發現它的嚴重性。舉例來說,當牙醫師發現病人有蛀牙時,以往最多只跟病人講有蛀牙需要填補後,就習慣直接補,老實說這是個很不好的習慣,特別是現在醫療糾紛頻繁的時代,也許牙醫師都很忙,但是不要忙到沒有空花幾分鐘去跟病人說明他的牙齒狀況,現在省下解說的幾分鐘,很可能日後要花幾天、幾個月,甚至幾年的時間去跟法官說,而且法官還不見得相信。因此依法跟病人先告知牙齒狀況及蛀牙位置,得到病人同意或者病人自己選擇後才做處置,這是牙醫師依法該做的事,也才不會因未告知病人病情而有可能被衛生局罰鍰2 萬元。病人前來就診,有時到底被補了幾顆牙,就算醫師有講,病人其實大多不太清楚,或者根本搞不清楚,最多可能知道有被補了牙。也許這些狀況在以往不見得會有什麼問題。但是各位可能沒注意,現在「全民健保行動快易通」app 因為疫情期間可以用來購買口罩的關係,民眾下載的非常踴躍,這個app 除了可以購買口罩外,還可以查詢自己就醫的資訊及被處理的狀況。今天也許你好心幫病人一次補了三顆牙,卻忘了告訴他,更沒問他同不同意,而病人心裡可能最多只認為被填補了有狀況的那顆牙,但是當病人一查app,發現竟然被你申報了三顆蛀牙填補,當下你便很容易被病人誤認沒填補及故意虛報詐領健保。要是病人向健保署檢舉,你知道自己得多花更多、更多、更多的時間向健保署說明,才可能有一絲絲的機會證明自己的清白,萬一剛好又沒有足夠證據證明自己時,說不定還會因未能證明自己真的有補,而被健保署處分,甚至被以詐欺罪移送法辦。因此依法告知病人,依法給選項,依法給病人選擇、依法確認並得其同意、依法誠實申報健保、依法記載「法律上病歷」,才是安心行醫不煩惱的正道。※ 本文摘自《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》。《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》作者:鄧政雄出版社:商周出版 出版日期:2021/03/13《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》書封。圖/商周出版提供
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2021-04-21 新聞.杏林.診間
醫病平台/慢性肝病在台灣十大死因中多年高居第六!B型肝炎醫病皆難為
【編者按】本週的主題是「三位醫師分享生病與治病的經驗」。一位醫師敘述自己透過肝炎治療的曲折之路,因而對醫病關係有更深入的體驗,感激之餘他邀請鼓勵他不屈不撓、終於達標的醫師分享他對治療肝炎的心得以及他對社會的呼籲。另外一位醫師分享他在網膜剝離之後雖然經歷各種挫折,但從沒有怨懟、不安而放棄希望。有時想想,生過病的醫師會是更好的醫師,也許真的有道理。台灣原是一個B型肝炎盛行的地方,本來台灣B型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性者(即帶原者)佔全民15-20%,1986年領先全球的新生兒全面公費疫苗施打開始後,接種率高達98%,帶原率已降到0.5%以下,台灣新生代B型肝炎雖未絕跡,至少不算大問題。但1986年以前出生(現年35歲以上)的台灣人,推估還有200多萬帶原者,幸好其中約70%為無肝炎的「不活動帶原者」,大多無病無痛過一生,而且隨年齡增加HBsAg有可能消失成為HBsAg陰性的「痊癒」狀態,將來變成肝硬化或肝癌的機會極低,年發生率在0.05%以下。但其他的30%則有程度不等的肝炎,重者可能進行為肝硬化(每年2%左右),因而容易進行為肝癌(每年2-5%左右),這就是慢性肝病在台灣十大死因中多年高居第六的主要原因,因此需要積極有效的治療。台灣肝病醫者投身肝病診療與研究近50年,已了解B型肝炎病毒非常難纏,它感染後並不直接破壞肝臟,而是進入肝細胞核改裝成可源源不斷製造病毒及其抗原的穩固源頭,等病人的免疫細胞認知病毒存在起而戰鬥,肝細胞才被破壞引起肝炎,指數(即GPT現稱ALT)上升。這種戰鬥打打停停,打時ALT升高可達數百甚至過千,雖僅30%有倦怠、厭食等症狀,ALT升高令多數病友不安、惶恐擔憂惡化,實際上大多數病友免疫力最終戰勝成為「不活動帶原者」,其他與病毒持續纏鬥,少數走向肝硬化。2000年以前B型肝炎沒有特效藥,醫師面對病友會先檢測分辨是「不活動帶原者」還是肝炎,就臨床症狀、變化為病友「分憂解惑」或提供「支持療法」,但嚴重到可能致命時卻束手無策,是醫者心中最大的痛與挫折。幸好大多帶原者為「不活動帶原者」,只需每四至六個月以超音波和血清胎兒蛋白篩檢以便及早發現肝癌及早治療。2000年以後,有效壓制B型肝炎病毒的口服藥終於上市且推陳出新,因每日一粒方便、有效又無直接副作用,95%以上的病友捨有副作用的干擾素就口服藥,強效且幾乎無抗藥性的貝樂克(ETV)、惠立妥(TDF)和韋立得(TAF)成為目前選藥。自2003年10月起健保給付並逐步改善後,慢性肝病已從台灣十大死因第六降到第十,療效可見一斑。但這些強效抗病毒藥對細胞核內製造病毒及抗原的源頭沒轍,一旦停藥病毒大多復現,因此西方專家主張長期甚至終生服用,但台灣為主的研究顯示「用藥超過二年、檢測不到病毒超過一年後停藥觀察」是一安全可行的策略而且2016年起終被西方接受。健保據此加上財務考量,給付對象限病毒超量(大於2000 IU/mL)、ALT超過正常上限二倍且持續三個月者,一次療程最多三年。雖然病人以此療程大於95%可達停藥標準,但大多數在停藥後病毒復現、50-60%肝炎復發,儘管絕大多數沒有不適症狀,病友知道復發身心仍受煎熬,而且停藥後要小心監控,必要時每月或1-2週檢測,決定是否再治療,以確保病友安全。這對醫病雙方當然比每三個月回診開連續處方「麻煩」很多,需要貼心、細心與耐心加上病友的信任、合作。要避免雙方的「麻煩」,最簡單的方法就是給付到期請病人自費買藥(每粒近200元)無限期服用,但即使月入五萬每月五至六千藥費仍是沉重負擔。更重要的是目前B型肝炎還只能控制,服藥十年HBsAg消失「痊癒」的不到5%,比無需治療的「不活動帶原者」每年1-2% HBsAg自然消失率低得多。反之,醫病雙方充分溝通了解後決定停藥、定期監測,約60%不必再服藥,其中半數沒有復發,10年累積HBsAg消失率可達50%;復發但無需治療者十年消失率也近30%,而復發後治療者十年HBsAg消失率不到5%。肝炎復發時,尤其ALT上升超過200甚至上千(肝炎急性發作)時,擔心發生肝功能衰竭的危險,大多病友希望馬上再服藥,其實現在專家已有辦法分辨誰需要立即投藥確保安全和誰不必要或不必急於投藥,讓已佔上風的免疫力更徹底地擊潰病毒而達到HBsAg消失的終極目標。要做到這樣需醫師不厭其詳貼心地說明、溝通以及病友的充分信任,共同面對才能達成。上述嚴謹的研究數據顯示健保目前的給付雖尚需微幅改善但大致正確,以病人為念,醫師不宜建議病人無限期服藥。長期服藥的另一風險是用藥時間一久病友失去耐心,會自行停藥甚至不再回診,以致停藥後沒有適當監測,萬一復發出現症狀時多已病情嚴重,危險性可想而知。最近有些「權威專家」公開在媒體上建議無限期治療,而且將病毒超量(>2000 IU/mL)但ALT正常者,甚至病毒未超量但ALT微上升者納入治療對象。這種無適當科學根據的建議似已由藥商廣泛流傳到基層醫師和病友,以致無需治療的「不活動帶原者」無端花錢服藥或拿上述報導或有待商確的「專家共識」要求自費用藥,費時、費心解釋事小,說服不了病友對「權威」的迷信悻悻而去,在醫病之間造成困擾。從現有科學證據與臨床實證觀之,這種作法除浪費金錢、時間外,用藥中HBsAg消失率太低,等於剝奪了「不活動帶原者」HBsAg自然消失痊癒的機會,未見其利反受其害,千萬不要誤信。目前B型肝炎藥物治療尚未完善,科學家正在積極尋找像C型肝炎那樣可以幾個月用藥即痊癒的藥物,但可能五到十年內還難有這麼理想藥物,目前最好的辦法是醫病雙方溝通、合作協力,適時出手壓制有破壞力的肝炎,也適時讓病友的免疫力發揮驅逐病毒達到痊癒的效果。因為病友的免疫力扮演宰制病毒的關鍵角色,要記得每次就醫提醒醫師避用會壓制免疫力的藥物,尤其是類固醇,它另具使B型肝炎病毒巨量複製的作用,切記!切記!切記!如果35歲以上的人不知道自己是否為需要適當療護的HBsAg帶原者,趕快找醫師檢測。願所有病友都得到最好的醫療。
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2021-04-21 新聞.健康知識+
就醫不可不知潛規則!蒼藍鴿醫師:診間沒主動提這13點,恐變「流水式看病」
相信「等了半小時,進去診間卻只有五分鐘」是許多人看醫生的經驗。許多人會因此而抱怨,卻很少人會再進一步想:如果一個人看五分鐘,我都要等半小時了;那一個人看十五分鐘,豈不就等到天荒地老?如果像牙醫治療病患一樣,每個人二十分鐘起跳,那恐怕連診都要走向全面預約制度,屆時身體不適而臨時想加掛都有困難。健保制度下的醫療生態:病患如何自保?在全民健保的制度下,相對便宜的醫藥費、極高的醫療可近性、 不確實的分級醫療制度、再加上看病喜歡「貨比三家」的民眾,造成醫院及部分診所的門診流量非常的高。一個早上、下午或晚上的診,病患數量動輒二十至三十人以上。簡單的算術就可以得知:一診三十人,每位病患五分鐘,就至少一百五十分鐘,也就是快三小時的看診時間。如果一位病患看十分鐘,看診時間就會超過五個小時, 也因此早上的診常看到下午,下午的診常看到晚上。患者等到不耐 煩,醫師更是身心俱疲!當然會有人問,既然時間有限,為何不限制病患掛號人次,以保障每位病患的看診時間呢?各位也別忘了,現在的醫療越來越「財團化」,大部分醫師都是受雇在醫院體系或診所體系下,是財團的「搖錢樹」之一。既然是受雇者的角色,自然就會被高層要求績效,有些醫院甚至會訂出績效未達多少就扣薪的標準。在這種背景下,許多醫師也是左右為難。既想要多花一點時間回答患者的問題,卻又受制於高層對於績效的規定。面對這樣的醫療生態,民眾該怎麼辦?我的建議是:找到自己信任的家庭醫師,固定回診,減少「逛診所」、「逛醫院」的頻率。會給這樣的建議,可以從幾個層面來談:第一,長期固定看相同的醫師,醫師會對這位病患的身體狀況有較佳的掌握度。第二,由於建立起信任關係,雙方會有比較好的互動,對於患者的疑問也比較會詳細解釋。第三,有些疾病一開始並不容易診斷出來,例如初期的闌尾炎,肚子痛的症狀會跟腸胃炎類似,並不容易準確判斷。因此若患者吃了幾次的藥沒有好轉而回診,原本的醫師就會升起警戒心,往其他症狀相似的鑑別診斷思索,因此正確診斷的機會便大大提升。但如果對第一位醫師不信任, 而改找其他醫師的話,第二位醫師因為不了解疾病一開始的表現及治療反應,變成一切又要重新檢查,對病患未必是較好的選擇。與醫師對話的重點:這些資訊務必讓醫師知道!在美國,一位醫師可以花上二十分鐘以上的時間診察病患。數年前在美國實習的時候,我曾跟過一位資深神經科醫師的門診,第一次 見習國外醫師門診的所見所聞令我大感不可思議。首先,診間的護理師會先請病患前往診間等候,診間裡是沒有醫師的。醫師一到約定時間,會從辦公室前往診間診治病患。見到病患後首先是美國式的噓寒問暖,接著醫師並不會直接切入問診,而是跟患者聊聊最近的狀況如何,工作還好嗎?家庭關係是否和睦?會不會感到龐大的壓力之類?接著才會開始詢問患者有什麼不舒服,之前的服藥情形以及過去病史等等。事後我與主治醫師閒聊的過程中,才驚覺這些看似普通的「閒話家常」其實是大有意義。醫師可以從閒聊中,旁敲側擊得知病患的生活型態是否健康,是否都有依照醫囑服用藥物,最近是否有其他因素(例如壓力)會讓患者的病情惡化等等。而在悠閒聊天的過程中,也可以自然而然地拉近醫病關係與信任感。但在台灣的醫療體制下,這樣冗長的「聊天式問診」自然不適用。然後在時間極有限的情況下,又必須要蒐集足夠的資訊以利正確的診斷,因此常會造就醫師對於患者沒有重點的「流水式表達」感到不耐煩。以下就是「流水式表達」的例子:門診時對不上的頻率。「醫師阿,我大概一個月前吃了生魚片,我懷疑那個生魚片不太乾淨啦,吃完肚子不太舒服,不過隔天就好了。接著是一個禮拜前啦,我朋友說他得了腸胃性感冒,上吐下瀉的,她說她吃了藥之後有比較好了,現在開始能吃一些正常的東西。啊我也不知道是不是被朋友傳染耶,最近幾天也覺得肚子不太舒服,是沒有到拉肚子,可是大便就稀稀的,醫生啊!我是不是被傳染到腸胃型感冒了?」這段落落長的流水式描述,其實醫生想要聽的重點就只有:「肚子不舒服合併稀水便,持續_天(患者沒提到精確數字),疑似有接觸史。」但是一般人不了解醫學訓練的邏輯,醫師又沒有足夠時間與患者百般閒聊,因此常發生病患說話說到一半被醫師打斷的情景(這又是一個常見的「沒醫德」事發現場)。久而久之醫病關係逐漸緊張,也是可預期的事了。那麼看診時,到底該提供那些資訊,才會最對醫師的頻率,進而協助醫師做出最迅速正確的判斷呢?請參考下列的問診資料清單:問診資料清單參考每位醫師問診都有不同的方式與風格,但基本上都是為了要獲取以下重要資訊: 主要症狀:例如上腹絞痛 持續時間:已經持續三天了(資訊越清楚越佳) 期間變化:這三天來越來越痛 誘發因子:疑似被他人傳染 加重因子:飯後會更痛 緩解因子:少吃東西就會改善 伴隨症狀:噁心、嘔吐、拉肚子關於主要症狀的部分,醫師常會詢問相關的資訊,例如疼痛位置、疼痛頻率、疼痛強度、疼痛性質、疼痛轉移等等。而除了這次疾病本身,有以下資訊也務必讓醫師知道: 重要家族史 重要過去病史、住院史 目前用藥 藥物過敏史 菸、酒、檳榔使用習慣 近三個月特殊旅遊史、疾病接觸史貼心提醒:這個表格並是不要讀者記起來,而是傳達「醫師到底想要聽什麼」的概念,在就診前只要稍微整理相關資訊,再順著醫師的提問給予相應的回覆即可達到醫病良好的溝通。書籍介紹書名:蒼藍鴿醫師告訴你:90%攸關性命的醫學常識,沒有人教!作者:吳其穎 出版社:原水 出版日期:2020/07/16作者簡介/吳其穎現任:台大醫院兒科醫師、YouTube頻道「蒼藍鴿的醫學天地」創辦人(蒼藍鴿綽號的由來:作者在大學時期的電腦遊戲ID暱稱是「劍起滄瀾」,遊戲夥伴們稱呼為「滄瀾哥」,而「蒼藍鴿」就是這三個字轉變而來。)大七在醫院實習時,因為接觸的病患多了,漸漸覺得一般民眾與醫療專業人士的思維有非常大的落差。也許是在醫學院這個象牙塔裡待久了,有許多作者認為應該是社會大眾需要理解的醫學常識(例如:「流感」與「感冒」是不同的,因此流感疫苗對於預防感冒沒效),事實卻不是如此。以致醫護在跟每位病患及家屬解釋病情時,往往需要花很多的時間重複解釋相同的概念。再加上醫院裡的病患極多,醫師與護理師相對不足的情況下,往往會造成醫護人員不小的負擔。且國內教育對於疾病的「預防醫學」、「自我保健」及「迷思破解」並沒有太多著墨,因而決定於2017年3月在YouTube以及臉書創立「蒼藍鴿的醫學天地」頻道,以每週推出影片的方式,與國人分享實用的生活醫學小常識。由於影片生動有趣且深入淺出,獲得民眾熱烈討論與迴響。網友譽為「臺灣首位致力於衛教影片創作的醫師」。學經歷:國立台中一中畢業國立台灣大學醫學系畢業台灣醫師國考合格醫師通過美國醫師認證(ECFMG)新竹新民社區 失智症衛教講師新竹橫山衛生所 糖尿病衛教講師107年度健康旅遊防疫交流會 旅遊傳染病衛教講師台大醫院不分科住院醫師相關著作:《蒼藍鴿醫師告訴你:90%攸關性命的醫學常識,沒有人教!》延伸閱讀: 中老年人最愛的「慢跑」竟是肌少症兇手?有氧運動「1錯誤觀念」,讓你減肌又減骨質
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2021-04-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/與肝炎同行 醫師的肝炎奮鬥甘苦談!
【編者按】本週的主題是「三位醫師分享生病與治病的經驗」。一位醫師敘述自己透過肝炎治療的曲折之路,因而對醫病關係有更深入的體驗,感激之餘他邀請鼓勵他不屈不撓、終於達標的醫師分享他對治療肝炎的心得以及他對社會的呼籲。另外一位醫師分享他在網膜剝離之後雖然經歷各種挫折,但從沒有怨懟、不安而放棄希望。有時想想,生過病的醫師會是更好的醫師,也許真的有道理。前言:我本身是醫師也是病人,想在此分享我的真實故事,以表答我對一路照顧我的醫師的感激。我的故事:我第一次獲知自己是B型肝炎(HBV)帶原者是在1990年代初期,當時在美國工作多年,因為人壽保險接受身體檢查,意外地發現肝指數(GOT、GPT)稍微升高,是HBV帶原者。由於本身完全沒有症狀,所以也沒有採取任何治療。短期回台探親時曾經請教過一位肝病專家,他非常詳細地給我做了不少血清檢查,在我回美後,寄給我很詳細的一封長信,認為當時用以治療B型肝炎的干擾素(Interferon)副作用太大,可能會影響我繁忙的工作,所以建議暫時不要為治療這毫無症狀的疾病而影響工作,但定期地抽血檢查肝功能是非常重要的。雖然決定不開始治療,但因為家母於1992年因肝癌過世,而她就是多年前因為被發現肝炎,而接受多年好友廖運範醫師長期追蹤肝功能時,超音波檢查發現肝癌。所以我第一時間就通知兄弟姊妹檢驗B肝,很慶幸大家都呈陰性反應。1998年回國定居後,因為肝炎治療已經有了許多新藥,在廖醫師的建議下,於2006年6月最先使用每天一顆拉美芙錠(lamivudine)(100 mg)治療,並以HBV-DNA、GPT、GOT 追蹤。後來因為擔心抗藥性的產生,2006年12月改為每天一顆貝樂克(entecavir) (0.5 mg) ,經過約一年半的治療,肝指數一直維持正常之後,於2008年5月停藥。但肝指數又慢慢開始爬升,只得於七個月後(2008年12月)恢復 貝樂克治療,很快地肝指數又回歸正常。約一年半以後於2010年5 月再度停藥,五個月後肝指數又開始上升,而於2010年10月不得不又恢復服藥。經過三年多的服藥,在2013年12月再度停藥,並持續以每六個月 GPT、DNA與B肝抗原(HBsAg)的定量追蹤交替監測。但肝指數後來又增高,而在半年後,2014年6月又開始服藥四年多。這期間廖醫師也看得出我在三次停藥失敗後,心灰意懶已經對B肝「根治」的希望幻滅,然而他仍不忘與我分享他對這方面的最新研究報告:他注意到有些病人雖然停藥後肝指數又高起來,但他一反過去馬上恢服用藥的作法,而改為持續停藥,但密切追蹤肝指數與B肝抗原的定量追蹤,只要抗原沒有增高,雖然肝指數還是沒有下降,甚至稍微增高,這些病人的肝指數後來也有可能慢慢降低,而有些病人最後不只肝指數持續正常,其B肝抗原也消失。在他不厭其煩地解說以及分享他在這方面所發表的研究報告之後,我在三試三敗的痛苦經驗後,再度恢復信心,於2018年9月開始第四次的停藥「壯舉」。果然皇天不負苦人心,我終於在2021年3月得以達到 B肝抗原定量完全消失,肝指數持續維持正常。 雖然我經歷了前三次停藥失敗,而不得不又恢復吃藥的挫折,但因為被廖醫師的誠意所感動,他鍥而不捨的在追求B肝根治的漫漫長路上的堅持,使我對他的建議產生信心,而套用一句英文常用的很傳神的俚語「bite the bullet」(牙咬子彈)的心情,我毅然踏上第四次停藥之路。當我在三年三個月的停藥後,肝指數除了最先幾個月有爬升的現象,後來就漸漸回歸正常,而B肝抗原一路持續慢慢降低,到今年三月終於消失。換句話說,這數據顯示我的B肝終於根治了。我寫信給廖醫師說:「誠如你所說的,我終於游到了對岸。」這是我以一個病人對醫師表達最深的由衷謝意。病人對醫師的信任與尊重:廖醫師在我的肝炎奮鬥中扮演非常重要的角色。我們有過去的友情做基礎,加上他對肝炎的研究,以及他做研究的嚴謹、堅持,使我雖然在幾次他的指導下停藥失敗後,仍然尊重他的意見,從來沒有想過「另請高明」。我想,最重要的是我們之間的溝通管道一直暢通,我的遵醫囑性(compliance)是來自我對他專業的「信任」與「尊重」,而這正是醫病關係最重要的磐石。我雖然身為醫師,但也深知醫師往往是最不聽從醫囑的「壞病人」,幸而我本身所學遠離肝膽方面,因此不敢我行我素。我也對照顧我其他健康問題的一般內科同事王醫師,毫無隱瞞地分享廖醫師給我的建議,並徵得王醫師的同意。我非常感佩廖醫師對「肝炎也許不用終生吃藥的」的信心與努力,我也很慶幸對他的信心從未動搖過。 身為醫師,對「肝炎」、「肝硬化」、「肝癌」的三部曲有難以忘懷的陰影,有時電腦打字時,「肝炎」常常自動變為「肝癌」更是夢魘。我非常感激停藥使我見證到自身的免疫系統可以將肝炎病毒廓清、根除,而不再日夜擔心這可怕的三部曲。結語:最近社會大眾開始擔心醫療界的企業化,甚至產生醫病對立、失去信任與尊重,這正是目前國內外醫療與醫學教育所面臨的危機。我希望以本身既是醫師又是病人的立場,寫出自己就醫的心路歷程。雖然是峰迴路轉,但因為能有醫病之間的充分「溝通」,產生「信任」與「尊重」,而能「山窮水盡疑無路,柳暗花明又一村」地順利達到「治癒」的最後目標。我誠懇地呼籲醫界加強對社會大眾的溝通,讓醫療團隊耐心地對病人與家屬用他們聽得懂的話,解釋他們的診斷、治療以及對該疾病的可能走向(預後),而病人與家屬也要能夠「尊重」醫師的專業、「信任」醫者的判斷與用心,彼此合作才能達到醫療更理想的境界。同時更重要的是,希望我們的醫療政策與制度能容許醫院給予醫護人員足夠的時間看病。
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2021-04-16 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫謢先士卒伸出手臂接受疫苗施打 疫情中醫病同心且同境!
【編者按】這星期的主題是「醫病關係與疾病的認知」,由兩位具有歷史學背景的醫師分別討論醫學對「神經衰弱」這疾病的認知隨時代改變,而提出醫學的進展與醫病關係的交錯影響;以及社會大眾對「防疫疫苗」看法的歷史演化,而呼籲防疫專家和政策制定者應該及時反轉被動立場,主動和社會學者、社區工作者和資訊技術開發者密切合作、充分理解社會需求和焦慮。另一位兼具國際醫療背景的醫師也適時提出對目前政府推出新冠肺炎疫苗在台灣醫療團隊未能得到預期接受度的看法,並列出國際間不同的民情有不同的接受度,而鼓勵醫護人員身先士卒接受疫苗施打。COVID-19疫情肆虐全球已經超過一整年,以色列和歐美等先進國家從去年12月底開始施打剛發展出來的疫苗,到今天已經有許多國家有相當比例民眾接受了各種不同品牌的疫苗。台灣自行向原廠購買的11萬7千劑AZ疫苗於3月3日首先抵達台灣,經過食品藥物管理署檢驗安全後,在3月22日首次開始將第ㄧ批疫苗提供給全國各大醫院第一線醫護人員施打。剛開始由各區域醫院透過地方衛生局向疾病管制署爭取,我很高興能在3月25日上午在我工作的醫院獲得施打第一劑疫苗。一般而言醫護人員在醫療照護的最前線,我們因為工作的環境和責任造成獲得病毒暴露感染的機率最高,就像去年年底部立桃園醫院的醫護人員受到COVID-19感染的危險一般,但是我們卻持續耳聞許多醫療人員不願意及早接受疫苗施打,造成原先衛生福利部積極向國外爭取購買疫苗的「雷聲大」,等到疫苗檢驗合格提供給工作中最具危險的醫護人員施打的機會,全國疫苗施打在開始十天後不到兩萬人施打、「雨點小」的奇怪現象。醫護人員照道理應該是最希望能在最短時間接受疫苗施打的職業族群,什麼原因造成全國20幾萬合格施打的醫護人員猶豫不決?假如疫苗施打率太低,國人將因為極低的感染率(2千3百萬人僅有1千左右陽性個案,並且多數是境外移入),群體抗體免疫陽性的比例太低,將持續成為高風險高感染率的國家。在這種情形之下,其他國家不管原先感染率多少,當他們達到大規模的疫苗接種,民眾多數已經有了抗體,得到大規模新感染和嚴重感染而生病的機率也隨著降低。相對的,台灣將只好繼續採取高度嚴格管制國際旅行的政策,因為怕外來引入的病毒會造成國內快速的社區感染。有些民眾認為等其他國家的疫情已經得到管控,外國的人都已經有抗體或者新的陽性個案變少之後,台灣就可以放心;這是錯誤的假說和僥倖的心態,因為在台灣民眾幾乎沒有抗體的情形之下,如果沒有有效地大眾疫苗落實,只要有任何一位外來的人帶著病毒,就可以在短暫時間造成國內許多新的案例。但是仍然有部分醫護人員採取觀望的態度,保守地希望不必當第一批打疫苗的白老鼠,因為媒體上報導疫苗的不良反應不少,尤其當外國報導北歐和加拿大等國家施打AZ疫苗後出現血栓的情形。幸好歐盟醫藥管理局(EMA)以及多數的國家針對這些少數個案已進行詳細調查,仍然不能確定這與疫苗有直接的關係。對台灣亞洲人而言,原本一般人血栓的機會就極少,和歐美白種人的健康情形很不一樣;台灣施打疫苗,相對將安全許多。COVID-19是百年來全球最嚴重的新興傳染疾病,造成的死傷也是空前,幸好生物醫學界在超短的時間內研發出幾種疫苗,在目前沒有有效藥物治療、無法減少併發症死亡的情形之下,疫苗應該是對抗這一次全球疫情最有效的方法。當然疫苗有效的持續力、施打疫苗後抗體保護的程度以及效期,都是各個國家高度關切的。台灣過去一直享有卓越的醫療衛生成就,我們的醫療的水準也名列前茅,醫護人員身處最高風險,除了比一般民眾對於可能有效控制疫情的新疫苗應有更多認識,也應該身先士卒伸出手臂接受疫苗施打,以幫忙早日確定疫苗對國人防疫的效果。醫療人員當然也像一般人一樣會有皮肉之痛,也擔心疫苗施打的併發症,但是我們也很幸運有很好的同僚和醫院可以做我們的後盾,一旦有不適反應,也最容易得到最充足的照顧,比起一般民眾享受更多即時的醫療服務,這也是我們比一般民眾家人可更放心先接受疫苗的原因。因此,我鼓勵大家及早接受疫苗注射,有了抗體就能毫無畏懼地去照顧更多的病患!
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2021-04-14 新聞.杏林.診間
醫病平台/後事實時代的疫苗猶豫
【編者按】這星期的主題是「醫病關係與疾病的認知」,由兩位具有歷史學背景的醫師分別討論醫學對「神經衰弱」這疾病的認知隨時代改變,而提出醫學的進展與醫病關係的交錯影響;以及社會大眾對「防疫疫苗」看法的歷史演化,而呼籲防疫專家和政策制定者應該及時反轉被動立場,主動和社會學者、社區工作者和資訊技術開發者密切合作、充分理解社會需求和焦慮。另一位兼具國際醫療背景的醫師也適時提出對目前政府推出新冠肺炎疫苗在台灣醫療團隊未能得到預期接受度的看法,並列出國際間不同的民情有不同的接受度,而鼓勵醫護人員身先士卒接受疫苗施打。去年十二月,第一位於美國境內接種COVID-19疫苗的Sandra Lindsay懇切說道:「這支疫苗根源於科學,而我信任科學。因此每個人動員起來打疫苗不僅能保護他們自己,也能保護接觸他們的所有人。」在數百顆鏡頭前,這位美國護士真切地強調「科學」,想要藉著自啟蒙時代以來,用經驗檢證問題的精神和通則激勵其他國人仿效,希望能因此結束這場世紀噩夢。和Lindsay的說帖大同小異,「科學」大概是所有政府企圖說服人民接種疫苗的依據,只可惜效果往往不那麼立竿見影。只因大多人對於疫苗的理解,科學往往是最墊底的的因素。十九世紀的英國的貧窮法和疫苗綁定,讓許多人覺得疫苗接種措施針對著某一階層的族群;宗教信仰者甚至覺得來自體外的疫苗,會汙染人類的自然的血液。直到今天,雖然這些近乎「反智」的態度已經不再,人們對於疫苗的抵抗卻沒有跟著教育程度的普遍提高和科學的普及而減少。從事「疫苗信心全球計畫」已經十年,倫敦熱帶醫學的人類學者Heidi Larson剛剛出版了她的第一本書《Stuck》,回答為何疫苗的謠言總是逗留不進。計畫推行之前,她記起奈及利亞一群母親們的質疑:「如果我們純粹是無知,為什麼我們會問那麼多的問題?」Larson心頭一震,發現真正必須解決的問題,其實不是資訊受眾的無知或不順從醫囑,而是他們懷疑背後的理性依據。她突破以往人類學家總是單打獨鬥的研究方式,和流行病學合作,除了大規模統計,還鼓勵參與者表達自己的意見。在COVID-19炎疫情期間,她的團隊更已訪問了上千人,發現情緒、文化信念和不實資訊都深深影響著人們對於疫苗的信心。在這個「反啟蒙」時代,「事實」的完備根本不夠。在大西洋的另一岸,雖然專長是哲學,在加拿大任教的Maya J. Goldenberg卻透過長年參與觀察,解釋了為何人們對於科學機構以及政府的信任感,被時有所聞的研究醜聞、不當研究行為、反疫苗運動和社群媒體的推波助瀾中節節敗退。在她出版不到一個月的新書《Vaccine Hesitancy》中,認為就算科學證據確鑿,造成人們對於疫苗產生懷疑態度的原因並非「誤解」,而是失信。科學家和政策制定者對於人們的不順從,往往簡化地歸因於資訊受眾的無知。反過來看,這其實是理性工具擁有者的最大挫敗。COVID-19疫苗從四個月前開打,在每個國家開展的速度都不同。除了疫苗取得的管道不同,施打的優先順序各異之外,就算購買或是配給的量已足夠,如何鼓勵人們施打疫苗以達到群體免疫所需的人口比例,依然是每個政府面臨的最大問題。時至今日,已經很少有國家膽敢進行普遍強制施打,但疫情一度險峻的以色列列卻是特例,人人皆兵的小國雖然只有九千多萬人,除了擁有中央管控的健康體系,積極負責採購的政府,臨門一腳的是三月底即將舉行的大選。支持度本來已經頗高的執政黨,為了兌現回到正常生活的承諾,疫苗變成了政府和人民之間期約的籌碼。東亞國家的疫情相對較為緩和,疫苗在感受上並非傳染病控制的唯一希望。好比人口和醫療體系和以色列相近的新加坡,從一月份開始施打疫苗,以多邊主義著稱的小國具有物流的優勢,但接種近兩個月來,卻只有十分之一的人口打完一劑。同樣宣稱疫苗儲備量足夠的香港,雖然政府強力鼓吹,接種成效依然低落。政府執意推銷三期臨床數據闕如的中國製科興疫苗,在民間早就充滿質疑。「專家」不斷呼籲「控制好長期病患病情」才好接種疫苗的同時,忽略了慢性病受到生活作息、壓力反應、多重藥物交互作用的影響,控制良好並不簡單,無法單純以呼籲解決問題。發生三起死亡事件之後,專家們雖然引經據典,極力澄清死因和接種疫苗的難以建立的因果關係,駁斥「罔顧事實」的陰謀論,就算保留疫苗款式的選擇權,卻無力逆轉市民意興愈來愈闌珊的窘境。進入後事實社會,預設一般民眾的「知識缺失」不僅低估了疫苗科學的複雜度,更折射出科學資訊和語言擁有者過度膨脹的自信。受制於地緣政治,台灣的COVID-19疫苗取得和施打進程相對其他國家緩慢,接種的意願度也不及四成。此時防疫專家和政策制定者應該及時把握看似延宕的時間,反轉被動立場,主動和社會科學學者、社區工作者和資訊技術開發者密切合作,充分理解社會需求和焦慮,才能把早前先馳得點的防疫成就轉換為疫苗溝通的機會成本。
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2021-04-12 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病關係與神經衰弱的興衰
【編者按】這星期的主題是「醫病關係與疾病的認知」,由兩位具有歷史學背景的醫師分別討論醫學對「神經衰弱」這疾病的認知隨時代改變,而提出醫學的進展與醫病關係的交錯影響;以及社會大眾對「防疫疫苗」看法的歷史演化,而呼籲防疫專家和政策制定者應該及時反轉被動立場,主動和社會學者、社區工作者和資訊技術開發者密切合作、充分理解社會需求和焦慮。另一位兼具國際醫療背景的醫師也適時提出對目前政府推出新冠肺炎疫苗在台灣醫療團隊未能得到預期接受度的看法,並列出國際間不同的民情有不同的接受度,而鼓勵醫護人員身先士卒接受疫苗施打。在醫學歷史中,醫病關係曾影響某些疾病概念的形成與解體。這些疾病概念在某種特定醫病關係中被建構出來,醫病關係的改變則促成了它們的消失。曾經於十九世紀末至二十世紀上半葉流行的神經衰弱(neurasthenia)就是一個例子。透過神經衰弱的歷史,不但可以看到在醫病關係於二十世紀上半葉的變化,也可以讓我們思考醫病關係在醫學進展中扮演的角色。神經衰弱這個疾病概念,最早是由美國神經科醫生George Miller Beard於1860年代提出。當時於紐約執業的Beard,專長於新近興起的神經醫學與電氣治療學。他診療的病患中,有不少中上階級人士。其中許多病患主訴一些難以找到確切病因的身體與精神症狀,如疲憊、消化不良、失眠、性功能異常、注意力不集中、焦躁易怒等。Beard提出一個新疾病概念,認為他們罹患了「神經衰弱」。他主張神經衰弱是一種因為神經系統過度使用,致使神經能量耗竭,變得脆弱且過度敏感的疾病。他認為神經衰弱的終極病因,乃是工業化、都市化與資訊化的現代文明。最容易罹患神經衰弱的族群,就是站在文明頂端,引領文明進步的中上層階級。他們日以繼夜進行繁複腦力勞動,不停接收大量資訊,必須迅速作出影響重大的決策,最後陷入神經衰弱成為現代文明的犧牲者。Beard還認為由於美國擁有最高度發展的文明,神經衰弱已成為美國國病,因此稱呼它為「美國神經病」(American nervousness)。對此神經衰弱,Beard主張以電氣治療回復神經系統能量,不但能治癒患者,還能拯救因過度發達陷入衰退危機的現代文明。Beard的神經衰弱概念大體上並未背離當代醫學理論,但這也是Beard為他的中上階級病患量身打造的疾病。這些病患缺乏特異性也找不到確切病因的模糊症狀,過往若是女性可能會被診斷為「歇斯底里」(hysteria),男性則可能被診斷為「心氣症」(hypochondria),二者於當代都是帶有負面意義的疾病標籤,其症狀的真實性受到質疑,其病因則被歸諸於患者人格與意志力或是體質的缺陷。相對地,藉著連結當時最先進的神經科學與電氣治療學,Beard的神經衰弱籠罩著科學光環。他的現代文明病因理論,更讓神經衰弱成為一種光榮的勳章,只有過著高度現代化生活,站在文明頂端引領其前進的人,才會罹患此病。神經衰弱病患並非弱者或落伍者,其疾病是他們卓越成就的表徵。這樣的疾病概念,無疑受病患歡迎,當時多半為開業醫的美國神經科醫生,也樂於為他們自費就醫的病患作出此診斷。一時之間,神經衰弱成為美國中上階級的流行病。追逐流行的社會菁英,以罹患神經衰弱為傲,將其做為一種自我認同,甚至還出現了神經衰弱的社交圈,只有曾罹患神經衰弱的人才能參與。神經衰弱也渡過大西洋,於法國、德國、英國等地流行。這些地方的醫生在採行Beard理論的同時,也反駁其關於美國文明優越性的主張,強調神經衰弱並不是美國的專利。然而,神經衰弱的流行保鮮期並不長,很快地它就失去其吸引力與可信度。Beard的神經衰弱理論原本就不具有充足科學證據,約莫同時興起的心理病因理論,對於Beard的神經病因理論,更是一個極大的挑戰與威脅。然而,神經衰弱的退流行也與醫病關係的變化有關。神經衰弱最適合發展的環境,還是在開業醫生與他們具有相當社經地位的自費病患的關係裡。隨著在公立醫院任職,診療許多勞動階級病患的醫生也認同並採用此診斷,它開始發生許多突變,反過來威脅其原生型的生存。對於這些勞動階級病患而言,神經衰弱也是一個受歡迎的診斷,不少患者自我診斷為神經衰弱,也有工會主張神經衰弱起因於工作損耗,因此患者應得到工傷給付,雇主也應負起責任,設立收治神經衰弱患者的療養所。然而,隨著勞動階級患者增加,神經衰弱逐漸失去其原本的象徵意義,不再能吸引中上階級人士。神經衰弱原本歸因於現代文明與腦力工作的病因理論,也無法適用於勞動階級病患。更重要的是,醫生對於這些勞動階級病患,在診斷疾病、構想病因與解釋病情時,並不像對較高社經階層病患一樣,會細心顧慮對方的感受與尊嚴,並同理、同情對方的處境。特別當病患並非付費者或僅支付少許費用時,情況更是如此。各國情況不同。但是多數勞動階級患者乃是在公立醫院就醫,醫藥費相對低廉;有些患者的醫療費用則由雇主支付;也有一些國家在二十世紀初逐漸發展社會保險體系,帶有官方色彩的保險公司成為支付者。這些第三方支付者的介入,改變了原本只有醫生與病患兩造的醫病關係。當病患與第三方支付者之間有衝突之際,例如當診斷與醫療牽涉到工傷認定與賠償等問題時,醫生常陷入兩難境地。無論如何,在這樣的醫病關係中,醫生不再只對病患負責,在其診斷與醫療的考量中,病患的認知與感受也不再如以往一般重要。此外,醫學作為一門科學與專業的社會地位與權威,在二十世紀初有了飛躍性的提升,而原本仍為新興學科的神經醫學,在這段時期地位也逐漸穩固,成為一門制度化的專科。這使得醫病權力天平,更往醫生側傾斜。神經科醫生也更為重視自己在醫學科學社群的地位與責任,更努力讓自身的理論與治療經得起科學檢證。受病患歡迎,認為其可以述說其生命故事或現實處境的神經衰弱,在神經科醫生看來,日益成為一個沒有明確症狀與生物基礎,且其理論充滿空想臆測的過時疾病概念。最後,神經科醫生失去了對於神經衰弱的興趣,將其丟給精神科醫生。在精神醫學裡,神經衰弱曾暫時充當診斷垃圾桶,用以放置一些無法明確診斷的疾患。其原本的神經病因,也被當時精神醫學兩大主流的遺傳退化病因與心理病因取代。到了1930年代,隨著精神醫學逐步界定出更多、更明確的疾病範疇,神經衰弱幾乎已是一個歷史中的疾病,只有在一些非西方特別是東亞國家,由於傳統身體文化的影響以及許多歷史條件的配合,它持續存在了更長的時間。醫學的進展不斷地重塑醫病關係,但是醫病關係同時也形塑著醫學的知識、治療與研究,神經衰弱的興衰就是一個例子。今日,醫學看似有著更高的自主性,但是影響醫學知識與實作的社會性與制度性因素,也比以往更為複雜。或許在不同意義與程度上,今日仍然存在著一些類似神經衰弱的疾病,滿足著醫病雙方以及其他利益相關者的需求。
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2021-04-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/一盒被退回的鳳梨酥:怪胎與自閉症的兩種文化
【編者按】本週的主題是「從社會學的角度看醫療」。一位研究所學生以醫療社會學探討「病人的角色」,呼籲社會在面對公衛醫療化、醫療商品化的時代,應該秉持對生命的尊敬,穿透污名,給予彼此真誠信任;一位高中輔導教師參加癲癇青年高峰會議,認為鼓勵癲癇病友為自己發聲,勇於告訴別人自己真正的需求以及發病時希望同學怎麼協助他,才能肯定自己的價值,提升溝通及表達能力,達到與人平起平坐的心態;一位醫學院教授以自己與自閉症哥哥相處的經驗,說出家屬的心聲,讓我們更了解疾病以及病人與家屬的感受。大約兩週前的某天,郵差送來了一個退回的包裹,並收取80元的郵資。滿頭霧水的我撕開包裹上的單子,看到地址與收件人,恍然大悟,原來是過年期間我寄給二哥的一盒鳳梨酥。這是我第一次寄鳳梨酥給二哥,因為疫情之故,兄姊今年不聚會。因為疫情,我也未能探望在地球其他地方的親友,於是我決定寄鳳梨酥禮盒給在台灣、韓國、美國兄姊親友們。不過,數盒鳳梨酥中,只有這一盒被退回來了。郵局的人在我寄國外包裹時不斷地提醒,寄送的時程無法預測,但沒有人會料到寄往國內158公里外的地方的包裹會被退回來。包裹上的戳印顯示,這一盒鳳梨酥在郵局等了很久,郵局也很盡責地數次通知收件人,但是終究沒有人來領,於是就被退回來了。所以,我的二哥不只在郵差寄送包裹時不在家或者是沒理會,也忽視兩次的包裹通知單。但這並不是因為他與我不睦,也不是他遠遊在外,而是他的生活方式使然。二哥大我兩歲,我們小時候,他有許多有令我佩服的事跡,小學時他能熟記課本內容,而我無法;他也總是可以很正確地解數學題型,我則時好時壞。但他也有許多令我不解的時刻,例如,他偶而會自得其樂地尖聲大叫。我常在外面亂跑,在村子裡串門子,他則足不出戶。國中時期,有一日當他的同窗朋友成群來找他玩時,他甚至把他們趕走。在好客的鄉下,這是很令人詫異的行為(也許我當時有點佩服他的我行我素,但我已經不記得了)。雖然他似乎有些怪怪的,但由於他善於(堅持)遵守規則,善於背誦,除了一些小意外,如偶而在學校昏倒、從樹上摔下來而送醫之外,家人也不疑有他,頂多覺得他是個怪胎,或是如母親說的這就是他的性地(質),就像是英文字的nature一般。隨著年歲漸長,台灣家庭對於兒子的期待也逐漸加諸於他的身上,但他都無法讓父母滿意。父親曾以為二哥最像他,所以應該可以念好書,以彌補父親因家貧無法升學的遺憾。不幸的是,他不只沒能考上第一志願的高中,在五專時,出乎一般人的想像,他的國文一直無法及格,二姊得數次親自拜訪老師求情。在父親與二哥之間,一方感到失望,一方感到壓迫,緊張成了父子關係的基調。我自高中畢業後就長年離家在外,與二哥也漸行漸遠。除了年幼的打架爭吵及覺得父母重男輕女而優待他之外,對我而言,他就是一個活在自己世界的人,不喜與人來往。但成年後,我漸漸注意到與他講話時中間好似隔了一道牆,他聽不懂我的意思,我也無法進入他的認知世界。當所有的兄姊妹都已經經歷了不同的生命階段,就學、畢業、就業、結婚生子,只有二哥的人生停頓在某一個狀態,畢業當完兵之後,他不斷地換工作(或是不斷地被辭退),也沒有發展出伴侶關係,最後也只有他一直與父母同住。他不會協助打理家務,水電費也不繳,但他會將水壺的蓋子打開燒開水直到水滾還不熄火,也不准別人熄火。漸漸地,兄弟姐妹生氣了:他長這麼大,怎麼都不負一點責任?房子那麼大只有媽媽一個人打掃?怎麼講都講不聽!這麼簡單的事情怎麼都不會?都是被媽媽寵壞的!挫折與憤怒不斷地在家庭對話中像熱開水一樣滾燙著我們的心。但是,他每次看到小孩子都很開心,會跟他們講話,他在家裡的空地上種菜,每次回家他總會帶我們去拔新鮮無農藥的菜。在十多年前的某一天,我正在閱讀與自閉(症)相關的文章,突然之間,我恍然大悟,文獻裡面描述的情形不就是我的哥哥嗎! 這並不是一個阿基米德般的Eureka(恍然大悟)時刻,充滿著發現知識的愉悅。在大悟之後,隨之而來的是很深的罪惡感。如果我們早知道他的情況,我們或許就可以嘗試說服父親要用不一樣的態度看他,不要給他壓力、我們可以嘗試不要生氣、不要責怪他。甚至,我們可以尋求相關專業的協助,讓他,或者我們家人,可以免除許多的挫折、失望與憤怒。我將這個後知後覺的「發現」告訴了大姊,本來以為可以讓她因為了解而釋懷,但她聽到之後卻沉默了,像一個世紀那麼久(大姊長二哥七歲,是他小時候除了母親之外主要的照顧者)。之後,我也嘗試告訴大哥我的看法,希望他不要再生氣,但他無法接受。大姊的沉默讓我重新思考,究竟我們應該繼續視二哥為怪胎,還是將他視為自閉者?我以為,如果家人可以認識自閉,那麼他可以免於受到父權加諸於兒子的期待的壓力(其實無論自閉與否,社會應該重新檢討男孩的教育與陽剛文化的養成過程),家人也不會將他的種種不同視為是不負責任的表現,也應該改變溝通的模式。但是,自閉症這的名詞對於大姊而言,似乎很沉重,或許敏感多愁的她不願自己的弟弟被視為不正常的人,或許在那個時刻她的感受就彷彿她被視為是自閉症者,我並不確定,因為我們的對話終究因為氣氛過於凝重而沒持續下去。我之所以寫這個故事,是因為前一陣子偶然看到《跟著妹妹搭巴士》,作者(Rachel Simon)在書中描述她與身心障礙的妹妹一起搭巴士的經驗,不僅讓她了解妹妹的生活與其社群,也讓她反省自己的生活。作者在受訪時提到為自己的家人寫一本書是很有意義的事,這給了我效法的念頭。過去,我以為「我跟二哥」是一個關於父權社會重男輕女,以及「幸好父母最終體認到兒子女兒都差不多」的故事。但是,現在看來這似乎是一個不太一樣故事。當然,父權社會對於兒子的種種壓力(以及優待)仍然是其中的元素,但是這也是一個不符合社會常規的人因不為周遭的人所理解而遭到不合理對待的故事,而我也是施以不合理對待的人之一。如果我沒有「發現」二哥可能是自閉者,我收到那一盒退回的鳳梨酥可能會感到受傷、生氣,但因為我能夠模糊地想像他的生活世界,我想收到包裹這件事對他來說並不平常(我也確實從沒寄東西給他),所以我並沒有感到受傷。我打開它,打算用平常心慢慢把它吃完。在學院生活中,身旁幾乎都是能人,很容易讓人忘記人類的多樣性,不管這個多樣性是展現在身體、智力、精神、情緒或是社交模式上。許多不符合規格、不符合社會期待的人,往往被排除在外。我們應該如何讓一般人以及未來的醫療專業者更加體認到人的處境(human condition)的複雜多樣性?這是重要的任務,也是一大挑戰。雖然Arthur Kleinman最近很失望的指出,原先他提出疾病敘說(illness narratives)是希望作為建立醫病關係(讓醫者了解病人與病人同在)的起頭,沒想到事實上它卻成了句點。但是,他的建議,傾聽病人,了解病人的疾病敘說,仍然有其意義。在這個基礎上,我或許還可以再加上,了解病人家屬的經驗與掙扎。
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2021-03-31 名人.黃軒
被丈夫死前呼吸嚇出病來 你想像的死亡場景和現實差很大
身為醫者,我也很難預測一個人生命的最後幾天或幾小時內發生的變化。每次病人問我,死亡前會有什麼變化?我通常都會先問問他們,你用你的想法,你預期會有什麼變化呢?大部分的病人,都會覺得像是死亡之前,會先告別了至愛的家人和朋友。然後自己會輕輕地閉上眼睛,死亡去了⋯⋯進一步我會問一下,為什麼會有這樣的感覺呢?電影或電視上都是這樣演的呀啊!我們的生命一生很珍貴的!我們生存現今科技社會,我們卻“被媒體「演出來」”的死亡劇情影響。每個死亡前的人和家屬,都會以為我自己要死的前幾天,前幾個小時,會像電影或電視上,説了很多話,然後我才會去死的呢⋯⋯當然,這樣的想像中死亡前溫馨的離開,也會發生在現實生活中,但只是少數,非常少數而已⋯⋯現實的是,每一次死亡前的變化,不會有太多溫柔的、體貼的,除非病人和家屬有受過真的死亡的教育訓練。死亡之前,有許多風雨如磐,引人悲劇和無力感的現象。這些死亡前的變化,可能會使家庭遭受多年的痛苦,如果病人的失能,而延長了死亡,或者僅僅在急性的意外,都是使家人痛苦,更加艱難接受是,怎麼可以沒有說一句的話,就走了呢?死前的呼吸變化除了意外導致馬上死亡,一個人如果慢慢漸近死亡,我們的每一個人在死亡之前,都會有呼吸的變化,這些變化,對於沒有受過死亡專業教育訓練的家屬,是非常恐怖,或畢生難忘的經驗。1.呼吸聲音會恐懼的如果我快死了,我的呼吸會常常變得嘈雜聲音,會有很多痰音卡在喉嚨。這就是所謂的“死亡嘎嘎之聲”。那是由於瀕死當下,我們吞嚥功能會受到損害,通常會被吞嚥下去或引起輕咳的分泌物,無力咳出,全部都會集中於喉嚨的後部。而每次在死亡之前,當我在呼吸時,氣泡都會通過這種液體,發出了嘎嘎聲音。因為病人無力將聚積在喉頭的分泌物咳出或是肺部分泌物增加引起,常讓家屬誤以為是痰太多而要求替病人抽痰⋯⋯我還曾經遇過家屬投訴護理人員不會抽痰呢!(這樣的誤解大了)這樣產生的喉音,通常會引起家屬,因為沒有見過,沒有被教育過,開始害怕起來,有些家屬,還會自我解讀劇情,那是患者死前正在跟他交代的語言呢!只要如果病人沒有馬上死亡,結果24小時沒有睡覺,因為第一次聽到因氣泡通過喉痰液,發出了嘎嘎聲音,持續關注的焦點聲音,導致了自己的情緒起伏不定,甚至也會導致身體愈來愈衰弱。2.呼吸模式會嚇人的死亡之前,呼吸模式,也常常發生變化。我們再也不是平常看到的呼吸型態,一般人只會看懂運動後的呼吸型態和休息下的呼吸型態而已,這些奇怪的呼吸模式,往往都會嚇著很多家人的,因為太難了,只有我急重症專業人員才能天天看到,一舨民眾就是不可能會看懂這些的:錢尼式呼吸 ( Cheyne-Stokes respiration ):呼吸模式:漸強→漸弱→沒有呼吸→漸強→漸弱……(反覆循環)長吸式呼吸(Apneusis):呼吸模式:吸氣很長,停頓數秒後再呼出,並會伴隨呼吸暫停反覆循環叢聚性呼吸 ( Cluster breathing ):呼吸模式:吸幾下,停一下(反覆循環)失調型呼吸(Ataxic breathing ):呼吸模式:混亂不規則的呼吸方式3.被呼吸嚇出病來的家屬我的病人太太,在他先生死亡後來找我,她陪伴先生死亡前的數十個小時,卻是她這輩子,最漫長而艱難的死亡陪伴。她看先生無力咳嗽,一直發出嘎嘎聲音,一時之間的喘息,一時之間又呼吸不規律,零星斷斷續續喘著,似乎在淩遲處死著自己的先生,每當先生出現停止呼吸狀況,她會以為停止了,先生解脫了,誰知道下一秒,先生又長長的嘆氣一聲(其實是長長的一個吸氣,因為氧氣不足了),她先生又再次開始呼吸,再次受到凌虐。當她日夜坐著,陪伴深愛的先生。這個可憐的太太,完全受到,她未知情的呼吸變化嚇到了,什至因為這些死亡前的呼吸變化,導致她有了「創傷症候群」。她說:“這是我一生的,一場完整的惡夢,就像電影中的恐怖情節一樣⋯⋯每當我只是想結束這些變化,但是我先生呼吸變化會持續不斷的出現。我永遠不會忘記不是我先生而已,而是死亡之前,那些在我先生咽喉中擾人的呼吸聲和起伏不定的胸膛變化⋯⋯告知我,我先生正被凌虐當中⋯⋯”。我即使告知家屬,病人可能會看到的這些共同呼吸的變化,也許會有助於他們為未來死亡做好準備,但現實上,大部分的人仍然感到非常不安。畢竟,他們沒有經歷過,每個人在死亡之前會有的變化!我們還在假裝看不見死亡你問,你會不會死亡,每個人都知道會死亡!古代人的死亡,是在家裡面的,我們才壽終正寢,死亡者,人生最後都是家中大廰睡覺的呢!愈來愈多的人死於醫院或機構照顧,正悄悄意味著,大多數人知道自己明明會死,但對於死亡根本毫無準備,只好丟給了醫療機構解決死亡的問題。殊不知,醫療機構內的所有工作人員,得依醫師法規規定或準則下在大家死亡之前,謹慎凌遲一番,一直到醫療武器用盡,才宣布死亡⋯⋯死亡前的變化,我們是不能預測的。可能會迅速的發生,但大部分都可能要花費很多,很多小時甚至幾天,幾個月後才會死亡。這是,多麼難得課題啊!隨著慢性疾病愈多,我們的慢慢的死亡,也愈來愈多!死亡的專家,伊麗莎白·庫伯勒羅斯(Elisabeth Kubler-Ross)自己也曾感嘆:在這個社會,人類很難接受死亡,因為死亡,對每一個人都是陌生的。儘管事實一直在發生,但我們從未參與過...科技發達了,面對自己的死亡是不發達的於是我們在死亡之前,我們都在醫院內,安老院舍內,丟給了我們陌生的醫護人員,任他們決策了自己,用什麼方式來死亡!人類根本徹底的忘記:死亡,是可以自主的病人自主權利《病人自主權利法》,是台灣第一部以病人為主體的醫療法規,也是全亞洲第一部完整地保障病人自主權利的專法,適用對象不再僅限於末期病人,而是擴大為五款臨床條件;從立法宗旨來看,除了保障病人醫療自主、善終權益,也旨在促進醫病關係和諧,可以說是超越個人性的保障,進而擴及家庭、社會性的權益。病主法的基本理念是確保病人享有知情、選擇與決定的自主權利,且在特定臨床條件下,也可以選擇不施加維持生命治療(Life-sustaining Treatment, LST)與人工營養及流體餵養(Artificial Nutrition and Hydration, ANH)。根據病主法規定,具完全行為能力的意願人(20歲以上或已婚)可以透過預立醫療照護諮商(Advance Care Planning, ACP)的程序,與親友和醫療機構討論、溝通自己的善終意願,並簽署預立醫療決定(Advance Decision, AD),選擇自己在法定的五種臨床條件下是否接受、或如何接受醫療行為;同時也可以指定自己信任的人擔任醫療委任代理人(Health Care Agent, HCA),確保自己的善終意願在意識不清時仍能被貫徹。善終靠自己,預立醫療也是靠自己哪裡可以找到預立醫療照護諮商團隊?很簡單,拿出你的手機,在Google Map尋找就有了。如果仍有任何問題,馬上打電話:資料來源: 1. https://www.kmtth.org.tw/dept/kmtth-acp/download/%E7%97%85%E4%BA%BA%E8%87%AA%E4%B8%BB%E6%AC%8A%E5%88%A9%E6%B3%95%E6%87%B6%E4%BA%BA%E5%8C%85.pdf2. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%97%85%E4%BA%BA%E8%87%AA%E4%B8%BB%E6%AC%8A%E5%88%A9%E6%B3%95※本文由黃軒醫師博士 Dr Hean Ooi MD MM PhD授權提供,未經同意,請勿任意轉載,原文請點此。
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2021-03-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/由預立醫囑談如何面對「生、老、病、死」
【編者按】這星期「醫病平台」的主題是「生前預立醫療決定」,一位非醫學背景的教授寫出他在「病人自主權利法」通過之後,與家人討論他對生老病死的看法,決定簽署這重要文件的心路歷程 ;而在醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的兩位專業人員,一位社工師及一位身心科醫師,除了幫忙他走完簽署這文件的全程,並在我們的邀請下,分別寫出他們的想法以及在這諮商工作所扮演的角色。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解「病人自主權利法」。我與內人都是年過八十的老人,在這種年紀很難不去想我們的生命最後將會如何結束。我們對「生、老、病、死」有如下的願望,「生得健康、老得快樂、病得短暫、死得乾脆」。願望是一回事,如何努力去實現願望才是正題。我目睹老友在離開人世之前,不由自主地,接受許多相信不是他們願意接受的延長生命的醫療,而這種隱憂使我在政府終於通過「病人自主權利法」時,就與我結婚55年的老伴談到,這法案正是我想要的,能讓自己掌握自己的生命如何有尊嚴地結束,而避免在機器的陪伴下,「生不如死」地,無意義地拖延生命。更令人憂慮的是不只自己受折磨,讓老伴及兒女陪自己受盡折磨 情何以堪 ! 我與內人與做醫師的三弟細談我對這方面的想法,而在他的安排下,我已經成功地辦好了「病人自主權利法」所需要的文件,並在健保卡做了晶片記錄。我深知我無法說服內人完全與我同步,但我非常感激她從頭到尾陪我走完每一道手續。「生得健康」:我認為如何保有健康,並不是靠醫師可以做到的,健康大道必須「一步一腳印」地自己走。醫師只能助你移除擋路的石頭,你自己不走,惟有坐以待斃 ! 自從退休以來,我每天清晨到市民運動中心游泳。有一次颱風過境,我去游泳回來,內人說:「今早大風大雨你還去游泳?」我說:「我不能口是心非啊!」她一時聽不懂我在說什麼,我只好給她解釋:「我不是答應你,我不會比你先走嗎?」 「老得快樂」: 內人常說我是快樂的老人。我認為老人要快樂,最重要的是要接受老了的事實,要服老。逞強是不快樂的主因。老人的體能時好時壞是正常的,我深信勉為其難的過勞是老人最大的禁忌。就我每天晨泳而言,我從不限制自己一天一定要游多久的時間或多長的距離,一切順其自然,但我非常注重游泳之前的熱身準備以免會有老人常有的抽筋傷害筋骨。身心豁達來面對體能的自然變化。在陽光普照晴空萬里的天氣,還拿雨傘來掩飾按照醫師的囑咐所拿的拐杖,只能為自己製造莫須有的悲嘆。不要在意別人看你的眼光。心胸開朗來做好自已才是「老得快樂」的要訣。。「病得短暫」:自己將來會因為什麼病,或發生什麼事而結束生命是無法預料,但我們多年來都按時看我們的內科醫師,做定期檢查。政府每年舉辦的老人體檢我們也都非常嚴肅地參與。我們之所以如此認真地去做檢查,是因為既然遲早都會生病,我們只能希望來的是大病,以期能夠病得短暫!我們很努力地去避免小病促成的百病纏身、要死不活的,在毫無生命價值的情況下,成為健保福利下浪費社會資源的罪人。「死得乾脆」:我靜悄悄地來到這個世間,走時我也希望靜悄悄地離去。我對子女慎重地交代我死後切勿為我設靈堂、做七等的告別儀式。難捨之情難免,但面對無奈的必然,我希望按照我的意願,不要讓繁文縟節來徒增困擾。我不是什麼英雄好漢,我怕死,但我更怕死不了的折磨,更怕給我所愛的人看到我要死不活的痛苦,而受到比我更大的折磨。我的醫師三弟有一次問我:「看到『生不如死』的病人,是否應該忍心『見死不救』?」 我說:「我不知道,我只能慶幸我不是醫生。」如何面對自己的「生老病死」本來就是非常主觀的問題。有人完全被動地交給別人,有人頑固地堅持己見,孰是孰非不是一言兩語所能論斷。在這最重要的人生抉擇,我選擇了「自主」,也因此我非常感激在台灣,我們能在「病人自主權利法」的保障下,預先表明我所選擇的安排。同時,也要在此向安寧照護團隊的莊永毓醫師以及劉心慈社工師給我的幫忙表示由衷的感激。
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2021-03-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/消失中的「家庭醫師」及「一般內科醫師」改變了醫病關係
【編者按】這星期的主題是「醫師談醫病關係與醫療大環境」。一位醫師談自己在習醫成長的過程中對病人死亡的不同體驗;另一位醫師從插鼻胃管的高齡病人,描述病人、家屬與醫師發人深省的對話;最後一位資深醫師則指出目前醫療迷失於「專家」、「先進科技」、「大醫院」,忽略了醫師本身的專業精神,並表達對醫療企業化與媒體介入的隱憂。一般民眾就醫,以往是單純去醫師的診所「求醫」或「就診」,這是建立在互信的基礎上,希望能緩和身體的病痛及得到身心的支持。因為醫學及延伸出來的醫療作業改變了,一般民眾對醫療服務的認知也跟著改變,因此追求更新的「技術」與快速的「康復」。醫療體系也更細的分類及分級,病人可以去不同層級及分級的「大」又「先進」的診所或「醫院」求診治。專科醫師的培訓,因醫療作業專科化與精密儀器的應用,而進一步「次專科」化。病人也因此可以直接依自己的認知,至次專科的門診「掛號」就醫來解決自己判斷的「病」。有一位朋友要求我介紹一位「惡性肝癌」專家幫他看病,這位朋友有一位親友因酗酒而曾經被告知得過「肝炎」。因為他有朋友也被診斷出「肝癌」而往生,所以這位「病人」想找一位「肝癌」專科醫生來確認自己有沒有肝癌。這位先生沒有任何就醫記錄,因此我安排他去掛一般內科,讓醫師先了解他的狀況。但這位醫師沒有「肝病」專科的頭銜,讓這位先生認為我「不夠朋友」,沒有介紹「名醫」去處理他的問題,因而退掛號。另外有位「名人」來門診要求做「完整的健康檢查」 ,辧理病歷登記時隨口問門診的護理師,醫院的放診科斷層掃描是用「幾切」的機器。這位護理小姐回答不出來,他因而取消登記,抱怨醫院儀器可能不像其它號稱最新的「健康檢查」中心所使用的「最高『階』多『切』」的機器,無法查出全身各部位可能的「病兆」,而諷刺該醫院診斷癌症不夠高標準。最近的新聞,報導有些尚在實驗過程,還沒有被公認的新科技的診斷及疾病篩檢的科技新知,這樣的報告的確可以給某些癌症或疾病風險的人早期發現及治療的機會,但有些民眾因沒有充分了解新聞的資訊,而被這些新聞誤導,到醫院要求做這類的特殊診治,因此造成醫病之間的誤會,相信也會延伸出糾紛。加上很多新閒報導只引述一個特別案例的診治故事,有些醫療新聞也會以個案病人的治療結果做「奇蹟式」的報導。相信這種報導會吸引病人慕名求診,但也會產生很多誤解。最近人工智慧在醫療診斷上的應用變得很熱門,人跟人之間的距離越來越遠,醫病的互動是否也會更疏遠?醫病雙方都有責任誠實地溝通來減少誤會。很多醫師或醫療機構往往以個案的經驗,報告在醫療技術上的成績或技術的進步,在沒有公開及相關機構的確認就向外界介紹,可算是誤導一般就醫的民眾。另一方面對提供非公認的醫療資訊的相關人員醫師、護理師及所有的工作同仁,更需要定期接受倫理教育及訓練,熟悉各方面的作業細節及相關副作用,以及可能發生的風險,各方面都需要充分的溝通,讓求診的人能了解。相信這樣會增加醫病的互信及相互尊重。媒體也有責任報導要有依據的新聞。很多醫療機構工作的人員,尤其是醫師的薪資及收入往往與醫院的財務相結合。在這種環境下工作的人員,會以整體機構的財務收入來推銷,例如使用貴重的檢查、治療或藥物,來間接的增加「比例」上較好的財務補償,因而「違背」了基本的醫病互相尊重的專業關係。台灣醫療執業環境在過去幾年中有許多改變,一般民眾對醫療的要求更開放,希望可以直接選擇醫師而接受更好的診治,因而直接要求就診於專科。「一般內科」或是「家醫科」因為給付較低及沒有「專科」的頭銜,而不被尊重。有些人甚至在用藥上推銷一些另類療法。另一方面是一般民眾有追求「專家」的迷失,以為專家診治可以減少誤診及錯誤的治療。轉診制度因此沒辦法完美的實施。當今台灣醫病關係的變化是什麼因素導致的呢?醫療執業人員、社會誤傳的迷思、就醫的權益變動、民眾對療效的看法及態度改變等等或許都有影響,希望大家有機會沉澱下來共同思考。
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2021-03-03 新聞.杏林.診間
醫病平台/一定要插鼻胃管嗎?高齡病人和家屬與醫師間的三方對話
【編者按】:這星期的主題是「醫師談醫病關係與醫療大環境」。一位醫師談自己在習醫成長的過程中對病人死亡的不同體驗;另一位醫師從插鼻胃管的高齡病人,描述病人、家屬與醫師發人深省的對話;最後一位資深醫師則指出目前醫療迷失於「專家」、「先進科技」、「大醫院」,忽略了醫師本身的專業精神,並表達對醫療企業化與媒體介入的隱憂。 高齡94歲的張爺爺是我的老病人,他入住安養中心,長期以來都在女兒張小姐的陪伴下定期來門診追蹤,前幾天張小姐一踏入診間就要我看張爺爺的臉:「陳醫師,我爸爸插上鼻胃管了。」我邊仔細查看張爺爺的神情,邊與張小姐對話:「怎麼突然插上鼻胃管了?是近來因為肺炎導致住院後插上的嗎?」我直覺性的猜測導致長輩裝上鼻胃管的最常見因素,但心中又疑惑張爺爺的病歷上沒有任何近期住院的紀錄。張小姐搖搖頭:「我爸沒有感染肺炎、也沒有住院,只是安養中心擔心他由口進食、總有一天會嗆到,所以大家說還是插上鼻胃管好了。」我回想起幾年前張爺爺曾來住院,這期間我與這個家庭有頻繁的互動,最讓我印象深刻的是張爺爺最愛吃的早餐是白稀飯配上豆腐乳,這樣的吃法曾讓張小姐不開心,三番兩次想勸年紀大又胃腸消化不好的老父親吃點別的,直到我這樣勸說:「豆腐乳是發酵的食物,對你爸爸的消化系統沒有太大害處,再說,這是他老年臥床生活中少有的小確幸了,所以即使偶爾會腹脹和便祕,我們也不要剝奪他的生活習慣和樂趣,好嗎?」住院中的張爺爺老想著要回家,每當我去看他,老人家就會認真的問:「陳醫師啊,妳不是告訴我明天可以出院?怎麼一天拖過一天,明天到底是哪天?」我只能苦笑以對。實情是張小姐希望讓父親再多住幾天,直到老人家恢復到完美的狀態再出院,我耐心地開解她:「妳爸爸九十幾歲高齡了,再怎麼住院也不能讓身體回復到完美的狀態啊,更何況他出院後不是回家、而是回到安養中心,那裏都有專業的照顧人手,不需要妳每分每秒都跟在身旁。所以還是讓老人家出院吧,出院後若還有問題,隨時都可以再回來住院,我們不會拒絕的。」張小姐這才同意幫老爸爸辦理出院、回到安養中心,之後就是定期回診,飲食和排便狀況都算穩定。正是因為張爺爺的狀況看來都穩定,所以突然間看到他插上鼻胃管了,我也愣了一下,只好先開口問:「爺爺,您最近好嗎?」張爺爺沒回答,臉上也沒有過往常見的靦腆笑容,他木然地看我一眼後就低下頭。我輕聲細語地說:「爺爺,我叫妳女兒等等買豆腐乳和稀飯給你吃,好嗎?」張爺爺終於抬起頭來看我,輕微地點點頭。張小姐在一旁嘆氣:「這陣子爸爸都是這副意志消沉的樣子,不笑,也不理我。」她無奈的解釋她並不是不知道父親對裝上鼻胃管這件事很介意,可是安養中心一而再、再而三的告訴她:插上鼻胃管後就可以透過管子灌食牛奶,好處是用餐速度變快、有營養、不會嗆食。張小姐最終還是同意了。張小姐遲疑地問我:「我爸爸插上鼻胃管了,但還是可以讓他透過嘴巴、自己吃嗎?」我點點頭:「當然可以!只要不是有中風或是吞嚥退化等比較複雜的問題,經過妥善的評估後,即使是插著鼻胃管的人都還是可以從嘴巴進食喔!我就有個病人插著鼻胃管來管灌藥物和牛奶,但他還是能大口吃飯和蛋糕呢!」接著我轉頭看看張爺爺:「我們把鼻胃管拿掉,好嗎?」張爺爺馬上點頭。我說:「拿掉後我們再來吃豆腐乳!」張爺爺對我露出今天的第一個微笑。這時張小姐緊張了:「陳醫師,鼻胃管不能移除啊!我可以試著在我到安養中心的時候自己餵點東西給爸爸吃,可是我總有不在的時候,要是安養中心沒有人力能像我這樣陪著他慢慢吃,怎麼辦?」我忍不住問:「能回家住嗎?」張小姐說:「安養中心每個月要四萬多,我們也是付得起的。至於要回家住……」她嘆口氣:「我心裡也很難過,但我會努力天天去安養中心看爸爸的。」之後草草說了聲謝謝就帶著父親離開診間。看著他們背影的我也情緒低落了,深沉的無力感,因為不知道自己還能為老人家做些什麼,也不知道自己提議了卻又做不到,會不會讓老人家再次失望。張爺爺安靜地沒對我說任何一句重話,我卻忍不住想起他曾在住院期間問我的「明天到底是哪天」,他經歷一次次地期待落空後的失落或許還是小事,我更怕的是這回他對明天的生活再沒有任何期待了。但這樣複雜的心情,我又能如何能說給家屬聽呢?或者說,家屬即使聽了後、又如何能做到呢?最後我按捺下騷動的情緒,繼續為接下來的病人看診,但我知道張爺爺的神情一直在我腦海中沒有消失。
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2021-03-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師視病猶「友」,當病人離世的悵然心情浮上心頭
【編者按】:這星期的主題是「醫師談醫病關係與醫療大環境」。一位醫師談自己在習醫成長的過程中對病人死亡的不同體驗;另一位醫師從插鼻胃管的高齡病人,描述病人、家屬與醫師發人深省的對話;最後一位資深醫師則指出目前醫療迷失於「專家」、「先進科技」、「大醫院」,忽略了醫師本身的專業精神,並表達對醫療企業化與媒體介入的隱憂。 在行醫路上,難免會遇到病人去世的時刻,這些事件在成為見、實習醫學生後,就時常經歷。然而,在照顧病患時,每日到床側噓寒問暖、詢問病史及做身體檢查時,有些會有種朋友甚至家人的情感油然而生,當病人離世,就有種悵然的心情浮上心頭。本文就提幾位從醫學生時期到主治醫師時的深刻案例來分享。在醫學生時期,第一位照顧的病患為一位長期抽煙而導致慢性肺阻塞疾病的老人家,每次發作就呼吸困難及缺氧,因而時常反覆住院。雖然主要的治療計畫是主治醫師及住院醫師在擬定,我只是每天去關心他的症狀有否改善及做些基本的身體檢查,再向團隊中的住院醫師報告及討論,很感謝他及家人當時不嫌棄讓我關心他的病痛症狀,而有種親切感,不致讓我對問病史有種想趕快問完就想逃離現場的感覺。當他的症狀逐漸得到改善時,我心裡總有種成就感,或許是我的病史詢問間接幫到他了。而在他準備出院時,我已輪替至其他專科學習了。那年的冬天,他又因肺炎造成慢性肺阻塞疾病的急性發作,雖然在其他科,我看到胸腔科病房住院名單有這位老人家的姓名時,便抽空去探望他,可是這次真的病重了,戴著非侵襲性呼吸面罩,連話都說不太出口,看到這樣的情況,真的不知道如何表達我的感受,只能跟他說聲「加油!要好好保重」,便離開病房。過了幾天,發現住院名單沒了這位病人的姓名,去詢問了照顧團隊的成員,才得知老人家不敵病魔已經離世了,當下覺得很失落,也曾動念想去家裡上香跟他道別。到了住院醫師時期,照顧過一位罕見的惡性後腹腔肉瘤末期的病人,常常因大量腹水造成腹脹及呼吸窘迫而需要抽腹水來減輕他的不適,也因此建立了信任感。在我離開腫瘤科之後,他的家人也常常來問我一些有關病人遇到的問題。雖然我只能提供粗淺的解答,請他們還是要再與照顧病人的醫療團隊討論。有次看會診的時候被這位病患的醫療團隊會診,發現大腸被腫瘤給侵犯而破裂造成嚴重的腹膜炎併發敗血症休克,最後造成藥石罔效而離世。記得那個時間接近農曆過年,我依照家屬給我的名片,按著上面的地址,從彰化市騎摩托車到芬園去病人家上香慰問家屬,就因曾經照顧過病人這個緣分及友誼前往致意。隔了二年後,我因公費下鄉離開了原本服務的醫院,病人太太有天晚上突然致電給我,詢問C型肝炎治療的知識,我也以我所知的情況,介紹給以前服務醫院的前輩治療。 在主治醫師時期,對病人的照顧更是覺得如履薄冰,責任及壓力更重大且直接的!去年初,有位不到60歲的中壯年男性,因食慾不振、體重減輕及右上腹不適就診,腹部超音波一看就發現右肝有一顆超過10公分的肝癌且有肝門靜脈的侵犯,根據標準治療,只能吃口服標靶藥物。治療期間,看到腫瘤縮小也曾替病人感到高興。但是,好景不常,腫瘤後來發生淋巴結轉移,經過放射腫瘤科醫師的幫忙,針對局部做放射線治療,也陪伴病人走過治療的痛苦階段,情況改善後,他到門診都說他精神好多了,也時常去釣魚,那時候內心真的替他高興,也幫他申請第二線口服標靶藥物來治療肝癌,但藥物的毒性造成病人身體上很大的不舒服,說他很疲倦、無力、沒有食慾,而無法去釣魚了。再追蹤腹部影像,發現腫瘤復發並有腹膜轉移且產生腹水,病況很不理想。病人也看得很開,知道這天遲早會來到,跟我說,他單身,與兄長同住,家中還有一位嚴重失智的老母,這一生也沒什麼好牽掛的。去年底,他就在某個晚上於醫院離世了!手機接到簡訊,內心覺得很悵然。畢竟,一起努力將近一年像朋友的病人離開了,覺得相當失落。常常聽人說要視病猶「親」,在我經歷這些照顧病人的經歷及心境,我覺得視病猶「友」對我而言或許比較真切。把跟每位病人的相遇,都當成是種緣分,盡力幫他們解決病痛、找出疾病的源頭,病況好轉出院的話就會覺得很開心,病情無法獲得控制或是逐漸惡化,心情便會很沉重。面對每位求治的病人,以求盡力解決他們的問題,以及用真誠的態度來溝通,還有檢視是否有照顧不足之處。
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2021-02-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/床邊教學讓醫學生體會「語言」與「態度」的重要
【編者按】這星期的主題是「語言、態度在看病的重要」。一位年輕醫師在偶然的機會想起祖父當年啟發他對語言、文化與歷史的重視,而領會了用病人的母語看病的重要; 一位作家分享她從各種人生經驗,感受到醫師的態度與使用的語言對病人的重要;一位資深醫師利用床邊教學的機會,讓醫學生體會看病的態度與使用病人的母語看病的重要。希望這三篇文章可以促成臨床醫學教育在這方面的重視,進而改善台灣的醫病關係。 今天到某大學醫院做定期的神經內科床邊教學。五年級醫學生報告的病案是一位九十一歲來自外縣的老阿嬤,十天前突然發生中風,左側身體癱瘓,即時送到地方醫院,在病發一小時內開始給予靜脈注射tPA。但後來發現心律不整,並再度發生中風,而轉到大學醫院。學生討論了許多醫療團隊所做的努力,也提到因為這位老太太平常只講台語,構成他們檢查上有困難,因此主動提出,到底病人是因為中風引起「失語症」,還是她聽不懂醫學生所說的國語。學生告訴我,這病人慣用右手,照道理應該是左邊大腦主司她的語言,根據神經學的知識,我們兩側大腦半球是掌管對側的運動與感覺,換句話說,左側偏癱應該是來自右邊大腦的中風,所以這病人不應該會有語言的困難。學生希望我能讓他們有機會看我如何做神經學檢查,以確定這病人的問題。學生也說,家屬非常保護病人,希望她能多多休息,所以學生都不太容易有機會好好檢查她。討論完病人的問題之後,我要學生們養成習慣,需要先弄清楚病史以及病歷上其他醫師做的身體診察紀錄,再利用合理的推論,想出最可能的診斷,以及這病人可能會有哪些身體診察的關鍵徵候,這樣進去看病人時,因為對病情的清楚了解,才能有條有理地、在有限的時間內釐清病史並且做好身體診察,而得到正確的診斷。由於同學們提及家屬很不願意醫學生進去打擾病人的休息,所以我先與照顧這病人的醫學生進去與家屬和病人說明這床邊教學的意義,並徵求他們同意我帶醫學生一起去看她。我作了簡短的自我介紹,並表示我們想利用她的病來教醫學生中風病人的診斷與治療。我對病人說,我們需要好好教醫學生,將來你我的子女生病時才會有好醫師可以照顧他們。家屬欣然同意,而病人本身從頭到尾也都微笑以對,贊成讓學生來學習我怎麼檢查她。接著我就帶著學生們到病房,首先我先問病人與家屬他們最常使用哪一種語言,他們回答母親普通都說台語,但國語勉強可以聽得懂一些,接著我就全程使用台語。我在學生面前與病人和家屬看似閒談,卻釐清了一些混淆不清的病史,而後我做了一些重要的神經學檢查,包括詳細的語言檢查,確定她的了解與表達能力都正常,絲毫沒有失語症的現象,這也解決了學生們對左側偏癱卻發生失語症狀的困擾,很顯然的是學生所觀察到的語言問題是來自病人對國語的困難。接著在確證了她對語言的瞭解沒有問題的情況下,我請她做了簡單的計算、記憶以及左右辨識,以病人小學畢業的程度而言,她的認知能力十分正常,並無失智的現象。在病人已恢復得非常令人滿意的情形下,因為這中風是在右側大腦頂葉(parietal lobe)部分,所以我也在學生面前做了一個特別的感覺測試。我請病人眼睛閉起來,我摸她的左手,她馬上回答「左手」,我摸她的右手,她馬上回答「右手」,但當我同時摸她兩手時,她卻只回答「右手」,而這種「忽略症候群」(neglect syndrome)正是病人在「非主宰語言側」的大腦頂葉發生病變時,會發生的罕見神經學症狀。這時,學生也告訴我,他們在這病人急診處病歷上發現,住院醫師也發現了病人當時有這種罕見的「忽略症候群」。看完了病人,我與這群學生都向病人與家屬謝謝他們給我們這機會,從她的身上學到許多神經學的知識與技術。回到討論室以後,我要求每位學生與大家分享他們今天在這場床邊教學學到些什麼。學生們踴躍發言,他們看到老師徵求病人與家屬同意參與床邊教學的努力,這種尊重病人與家屬的「態度」給他們留下很深的印象。同時也見證了許多神經學認知方面的檢查可以透過看似談天一樣地執行,譬如老師說:「你要不要算一下,今天一共有多少學生來與你學神經學?」看著她從一數到十三,並且眼睛動、頭動、手動,最後和氣地告訴我:「居然有十三位學生來看我,真不好意思。」我們不用正式地按本操課地問些失語症狀的問題,就很明顯地看得出她絲毫沒有語言的了解或表達的困難。但我發覺沒有一位學生提及我從頭到尾使用台語看病的重要性。我終於忍不住問他們,如果今天我用國語的話,我們會對這位小學畢業的九十幾歲耳聰目明的高齡老人,做出多少離譜的「誤判」。我語重心長地告訴學生,我二十三年前初到美國明尼蘇達大學醫院時,最初幾年我發覺有時很難讓病人或同事了解我想表達的意思,而有時我也聽不懂他們所說的英文,這期間我才首次深深感受到「語言」的重要。回台又已是另一個二十三年,我經歷過好幾次這樣的經驗:雖然病人與家屬都告訴我,他們使用國語沒有困難,但當他們談到激動的話題時,都很自然地改用更能表達他們內心感受的台語,而使我警覺到當初沒先問清楚他們的母語是什麼,尤其對來自偏鄉或老年的病人或家屬,是非常不公平的。我對學生有感而發,我們不應該讓病人在自己的家園,還要擔心他們會聽不懂醫師說的話,或醫師聽不懂他們所說的話。我說,我希望同學們還有一年多才畢業,除了多念書以外,一定要好好學會台語,畢竟使用台語的人口是不容忽視的。但我也主動提及,我自己還有「客家話」、「原住民話」待學,所以我們都要努力,讓我們的病人不會在自己的家園還要擔心 「語言的隔閡」。我的結論是理想的好醫師除了要擁有足夠的「知識」與「技術」,還要有親切的「態度」,並能夠使用病人熟悉的「語言」看病。
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2021-02-03 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病關係中的「語言」和「態度」
【編者按】這星期的主題是「語言、態度在看病的重要」。一位年輕醫師在偶然的機會想起祖父當年啟發他對語言、文化與歷史的重視,而領會了用病人的母語看病的重要; 一位作家分享她從各種人生經驗,感受到醫師的態度與使用的語言對病人的重要;一位資深醫師利用床邊教學的機會,讓醫學生體會看病的態度與使用病人的母語看病的重要。希望這三篇文章可以促成臨床醫學教育在這方面的重視,進而改善台灣的醫病關係。 有一位知名的詩人,本業是臨床專科醫師,他非常具有台灣主體意識,但是他寫的詩卻遭到某些人質疑:「他為什麼不寫台語詩?」詩人有他自己的觀點,他說七十多年來,他的思考是華文的語言模式,雖然他的母語是台語,他的台語也講得很道地,但他為了掌握自己所熟悉的語韻,書寫時,他以華文寫詩。這位醫師在為醫學生上課時,常諄諄告誡他們「把台語學好」。他說:「畢竟說台語的台灣人佔很大多數,問診的時候你會說台語,無形中增加患者對你的信賴感,主訴他的病症時就會比較精確,這也有助於你下診斷。」我深深佩服這位仁醫。他看的是「生病的人」而不只是看「病」。但在實際的醫病門診對話上面,醫師是否因為有能力使用病患的母語,而能建立比較良好的醫病關係?恐怕不是絕對的。因為醫生和病人之間,除了語言之外,還有互動的態度問題。如果醫師在說明時使用較簡白的說詞(配合願意傾聽的態度);相對的,患者訴說自己的病情時要明確地讓醫生聽懂,這樣醫病關係就會有基本的平衡。最怕的是雙方的期待有落差,就會難以溝通,譬如:醫師使用艱深難懂的醫學術語,讓病人誤認為醫師高傲冷漠;而病人絮絮叨叨不知所云,醫師就很難進入狀況。因此而造成誤解,就比較冤枉了。我本人三年間罹患兩種癌症,醫師說明療程時我並不完全懂,哪種藥物療效和可能的副作用等等,聽來很複雜,但我看醫生這麼用心,他有他的專業思考和評估,那麼我就是全然信賴、盡量配合,做一個合作的乖病人。果然我安全度過難關。在化療期間,常有機會在不同科別的診間候診,聽到病患和醫師的對話。我的感覺是,可能台灣教育普及的關係,即使高齡的患者,醫生混雜著國語台語,說一些諸如藥要怎麼吃、吞服時如何給水等等,有些由子女陪伴或外勞帶來的長者,醫師有時還得加用英語說明呢!這些都不至於因語言不通造成不愉快。真正有問題的並不是語言的溝通,我曾經聽過有病人說:「我Google了,醫生你開的那個XXX藥,副作用好像會XXX,這樣吃好嗎?」令人瞠目結舌!可想而知醫師的心情會如何了。這,已經是觀念和態度的問題,而不單單是語言的問題了。醫病關係需要「關懷」與「信賴」並重,醫生是人不是神,世間也沒有「藥到病除」這種仙丹,醫療過程總是要經過病人主訴、醫師問診、看病理檢驗報告,然後醫生診斷、決定治療方針,還要評估預後。一切都有賴於語言溝通。走筆至此,回想起小時候先父在窮鄉僻壤行醫,漁港小鎮的60年代,居民南腔北調、多數是勞動人口,不只台語有好幾種腔調,連山東話、上海話、福州話都有,病患中曾經有一位「寧波人」更是一絕,完全雞同鴨講,互相都一個字也聽不懂,而醫生和病人,竟然能如水乳交融!不只醫病,甚至成為莫逆,令人讚嘆又莞爾。語言是溝通的工具,醫病之間的交流是否順暢?是否有意義?幾乎可以決定一大半的醫療效果。善用雙方都能體會的「語言」,加上傾聽和信賴的「態度」,用比較功利的看法,就是「醫病雙贏」最好的結果。
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2021-02-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/阿公送的兩塊太陽餅,對我的影響!
【編者按】這星期的主題是「語言、態度在看病的重要」。一位年輕醫師在偶然的機會想起祖父當年啟發他對語言、文化與歷史的重視,而領會了用病人的母語看病的重要; 一位作家分享她從各種人生經驗,感受到醫師的態度與使用的語言對病人的重要;一位資深醫師利用床邊教學的機會,讓醫學生體會看病的態度與使用病人的母語看病的重要。希望這三篇文章可以促成臨床醫學教育在這方面的重視,進而改善台灣的醫病關係。年休時回台中省親,穿得稍微正式,在市區順道尋訪幾個日本時代留存的「辰野式」古蹟。途經太陽餅博物館走進去逛逛,20元買了一張台中市役所的明信片正要出來,店員(約莫50多歲的阿姨)親切地跟我說:「你台灣話講甲誠好,這馬(tsit-má)少年人真少講得遮爾(tsiah-nī)標準,你佗位來?敢是咧教冊?」「我請你兩塊太陽餅,咱台中人嘛真有人情味(lîn-tsîng-bī)!」我連說:「按呢歹謝啦~」推辭了幾秒收下就推玻璃門離開了。推門出去後想想:「我ê台語是阿公教ê,這領殕色(phú-sik) ê西裝外套是兩年前我共(kā)伊ê衫改來穿ê,講起來這兩塊太陽餅是阿公送我ê!」想起來很高興,雖然他不能再帶我去餐廳吃好料、或是講台灣的歷史給我聽,卻透過陌生人的手,在異鄉異地送給我兩塊太陽餅,彷彿再次提醒我人生最寶貴的東西:語言、歷史與文化不能忘記。我,又怎麼能忘記?每次在醫院西址看診結束,走在百年歷史的中央走廊上,在川流的人群中無意識地頻頻張望,彷彿還可以看到他老邁的身影等我跟他一起去看病。這兩年來,他曾經跟我提過的名字,有一天下班後忍不住從泛黃的電話簿一通通打過去,空號居多,卻仍然接到幾個蒼老親切的聲音;從台北、新竹快車一路南下,回到破敗傾圮的三合院、回到終戰前屏東竹田的野戰醫院舊址,沿著鄉間小道,試著找尋當年的蛛絲馬跡,來來回回捨不得離去。最近在醫院的佈告欄又看到醫學院開辦醫用台語的課,猶豫了一下報了名。白天在病房一陣忙亂後,下班隨便吃個飯就趕緊走到隔壁醫學院的教室裡坐下來跟著一群醫學生學羅馬拼音。看著台上的老先生精神抖擻的講古相當陶醉,搖頭晃腦地帶著大家一起讀台語,發出一陣吵雜又親切的聲音。恍惚之間,我彷彿跌進時光隧道,回到家裡那張總是滿座的實木大圓桌,他談笑風生主導所有的話題,所有的人都必須用流利(liàn-tńg)或不流利(bē liàn-tńg)的台灣話回應,伴隨添飯的聲音、喝湯的聲音、筷子碰到碗的聲音、移動椅子的聲音,與許許多多的聲音在空氣中熱鬧的流動著……只要想到家裡那張桌子,我就可以聞到餐桌上那鍋菜頭湯,燒燙燙的氣味。回到家,夜晚從口袋裡拿出有點扁掉的太陽餅放在空蕩蕩的餐桌上準備打開來吃。阿公生病沒有體力說話後,餐桌上的語言不知不覺被另外一種語言佔據,不久,圓桌再也湊不齊所有的人了。台語ê時代過去了。但是我,又怎麼能忘記呢?在醫院中央走廊川流的人群中回頭不見他的人影,來來去去的,還是他的聲音。後記最近發現醫院裡面住院醫師的英文愈來愈好,令我自嘆不如。新聞說我們台灣政府最近積極推動雙語政策,目標要在2030年跟國際接軌成為雙語國家,大家也樂觀其成。然而語言尤其母語,承載著歷史、文化與濃厚的感情。努力跟國際接軌,卻忽略了自己的語言,還是一件相當可惜的事。其實「愈本土、愈國際」,立足本土,建立自己的文化認同與特色,才能立足國際,也才能吸引別人來此工作、生活與學習,成為台灣人多元文化的一部分。為了不要忘記自己的母語,不要忘了我是誰?也為了介紹這個古老典雅的語言給更多人聽,我在醫院一邊看病人也努力練台灣話。台灣話不是平常凊彩講(tshìn-tshái kóng),還要有理論基礎。感謝醫院在十二年前由朱子宏、張之嚴學長與各科醫師前輩通力合作,主編的一本「醫用台語教學」書籍給我很大的幫助。李恆德老師開辦的醫用台語班課程也延續至今,看到滿座醫學院學生上課中琅琅上口其實滿高興的,也激勵自己平時跟住院醫師們說話盡量穿插台語,盡一己之力把這個語言努力傳下去。也希望自己會的語言愈多愈好,第二個要學的是客家話,希望可以聽懂更多新竹故鄉的客家阿婆講的話。願咱台灣人,在台灣這塊土地上,大家一起說(學)母語,互相接納彼此不同的文化背景,將祖先流傳的話,持續傳唱在太平洋西南海邊,翠青的美麗島「福爾摩沙」。*感謝李英芬台語教師修正台語字詞。
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2021-01-31 該看哪科.婦產科
長庚、馬偕、禾馨...全台接生特色醫療院所
台南安安婦幼診所 剖腹產率25%剖腹費用南北差異大 選擇自然產省很多健保大數據顯示,基層診所剖腹產率明顯高於醫學中心、區域醫院,但位於台南市的安安婦幼診所卻剛好相反,108年剖腹產率僅25%,甚至低於同在台南的成大醫學中心48%。該院院長潘咸安說,「台灣少子化嚴重,只要想生,不管用哪種方式生產,相信婦產科醫師都願意配合。」「自費剖腹產費用南北大不同。」潘咸安說,台北號稱貴族尊榮婦科診所,平均剖腹產費用五萬起跳,有些高達七萬元。相較下南部診所平價得多,以安安婦幼診所為例,不到一萬五。儘管北部費用高,但剖腹產比率卻比南部高。潘咸安分析,北部民眾多半較捨得花,自費剖腹產費用連同坐月子,差不多得花二十幾萬,南部則比較「踏實」,如果沒有必要,「能省就省」。潘咸安指出,安安婦幼診所遵守健保給付規定,一切照標準行事。另外,在孕婦回診接受產檢時,也會提供正確衛教訊息,讓孕婦瞭解自然產的優點。如果孕婦採取自然產,生產順利,且選擇健保房,住院兩天,出院結帳可能只需自付幾百元。潘咸安說,年輕孕婦多會上網瞭解自然產、剖腹產的優缺點,不太聽老一輩的建議,挑時辰生產的比率愈來愈低。台北馬偕醫院 剖腹產率28%降低剖腹產率 鎖定新手媽媽溝通根據健保署108年統計,馬偕醫院剖腹率28%,遠低於其他醫學中心。馬偕紀念醫院婦產科部主任王有利表示,醫院長期以來就以低於30%的剖腹率為目標,更以新手準媽媽為率先溝通對象,透過精準管控達成此一目標。王有利說,各大醫學中心婦產科多有每月一次的「周產期罹病及死亡討論會」,馬偕這個會議至少已經運作27年,主要透過統計報表,由主治醫師指導住院醫師,針對每月剖腹產病例的原因進行檢討及討論。王有利表示,婦產科每個月也有全院剖腹產適應症排行,並公布自願、非自願剖腹的當月人次,在不影響醫學指引下,若這個月剖腹產比率高出三成,就會依照適應症排行,檢視醫師對孕婦的處置原因。結果發現,多年來,非自願剖腹產的適應症第一名為「前一胎剖腹」,還占一半,王有利說,這個現象讓科內醫師達成共識,花更多時間讓第一胎產婦了解剖腹產是否必要。「最重要的就是溝通,有些執意要剖腹,我們會尊重,但也會讓病患了解兩種生產方式的好處及問題。」王有利說,大部分第一胎自願剖腹的原因是「怕痛」,醫師多會透過產檢建立互信醫病關係,本來要求剖腹的媽媽,多會改變心意。林口長庚醫院 剖腹產率38%避免倡議剖腹 接手高危險產婦健保署統計,108年度全台剖腹產人數5萬8669人,林口長庚居全台之冠,剖腹產數1885人,剖腹產率為38%。林口長庚醫院產房主任詹耀龍指出,林口長庚有全台最多的產科醫師,接生人數也最多,因此接受剖腹產的產婦也多,但主動要求且沒有剖腹產適應症者,估計僅3%到4%。詹耀龍表示,林口長庚每月接生人數約300到330名,但並非所有來院生產的產婦,都在林口長庚產檢。林口長庚是重度級急救責任醫院,當周邊診所遇上高危險懷孕或胎兒異常,多會轉來。他估計,林口長庚每接生一百名新生兒,有33名是高危險狀況,需要進到新生兒加護病房。詹耀龍表示,除了情況特殊的產婦,林口長庚不提倡剖腹產。許多孕婦主動詢問,「可不可以協助剖腹產?」甚至要求擇吉時剖腹,通常會被勸退。主要是剖腹產多了麻醉風險,如腹腔沾黏,可能會有產婦臟器及新生兒受傷風險,若產婦有潛在心臟疾病,麻醉也可能出現意外。詹耀龍表示,院內也避免讓醫師向孕婦倡議剖腹產,剖腹自費約二萬元,直接納入醫院營收,不會進到醫師口袋,也讓醫師較能秉持客觀的立場,協助孕婦分析,哪一種產程較合適。台中茂盛醫院 剖腹產率44%專精不孕症治療 雙胞胎多 剖腹率高在這次健保大數據調查中,茂盛醫院剖腹產率為44%,在地區醫院位居第一。茂盛醫院院長李茂盛表示,該院專精於不孕治療,許多不孕患者接受人工生殖,胚胎順利著床,約一半比率屬於雙胞胎,生產風險較高,為此,許多孕婦選擇剖腹產。不孕症治療權威李茂盛表示,與一、二十年前相較,現在剖腹產率明顯較低,以前自願剖腹產主要原因是希望寶寶「好命」,但最近幾年則是因為孕婦怕痛。李茂盛說,許多孕婦怕痛,有些人是痛了好久生不出來而選擇剖腹產。其實現在無痛分娩技術進步,大幅降低自然產疼痛感,如果只因怕痛,倒可不必多挨一刀,在醫師評估下選擇無痛分娩。另一個讓孕婦選擇剖腹產的原因是高齡懷孕。李茂盛表示,晚婚晚孕已成趨勢,許多孕婦年齡都超過四十歲,身體狀況相對較差,為了安全會選擇剖腹產。茂盛醫院剖腹產率為何偏高?李茂盛解釋,醫院收治眾多不孕症患者,接受人工受孕時,雙胞胎比率高達一半,依現行健保給付條件,適用於剖腹產給付。再者,不孕症患者在接受不孕治療後,後續產檢及生產多在同一家醫療院所,只要收治較多不孕症,剖腹產率也一定跟著提高。禾馨新生婦幼診所 剖腹產率44% 腹膜外剖腹產 需有團隊技術配合健保數據顯示,108年禾馨新生婦幼診所剖腹產以981人次居基層診所第一名,剖腹產率則是44%。禾馨醫療執行長蘇怡寧強調,禾馨診所不是「剖腹產」特色醫院,而是「生產」特色醫院,給予媽媽全人照護。蘇怡寧說,多數產婦以自然產為主,但因生產有風險,剖腹產提供一個「救贖」。他解釋,自然產風險最常見胎位不正,另外還有胎盤位置不對的「前置胎盤」、胎兒相對媽媽骨盆還大的「胎頭骨盆不對稱」,或是媽媽身體狀況不佳。剖腹產的方式,除了需打開腹膜的傳統剖腹產外,現在也有許多媽媽選擇「腹膜外剖腹產」,避開腹膜腔再切開子宮,將胎兒娩出。蘇怡寧表示,腹膜外剖腹產並不是新手術,在過去抗生素不發達時就有,因為不用進到腹腔,較不易引起感染。但因手術方式複雜,且隨著抗生素發展,許多醫師改採傳統剖腹產。但近幾年發現,腹膜外剖腹產仍有其優點,包括減少感染、術後恢復快等,因此又開始興起。不過仍需有團隊和技術的配合,才能應付如此複雜的手術,也非人人適合。蘇怡寧說,禾馨採雙主治醫師開刀,並配合產科麻醉專科醫師,以經驗值和技術來說,面對腹膜外剖腹更有把握。木生婦產科診所 剖腹產率80%剖腹原因多元 院內產婦多高齡根據健保署統計,108年度各層級院所剖腹產人次,基層診所排名中,木生婦產科診所以907人次位居第二,但以剖腹產率80%來看,則為整體最高。木生婦產科診所院長李木生表示,應該沒有80%這麼多,不過來院要求要剖腹產的產婦與過去相比確實大幅增加。產婦要求剖腹產原因大概有幾種,擔心難產最後導致「吃全餐」、擔心胎兒受傷、怕痛、有時辰的迷思、擔心產後陰道鬆弛影響性功能、網路資訊影響產婦決定等。李木生表示,不僅上述原因,曾有對夫妻,因先生準備外派,搶在出國前,太太滿足月的時間剖腹生產,讓先生能看見孩子。近年則因高齡產婦增加,顧慮的原因更多,院內近年協助的產婦約落在35歲,皆具高齡生產風險,臨床已少見20幾歲孕產婦。院內多採腹膜外剖腹,減少感染。當孕婦主動要求剖腹時,一定會給予衛教,由孕婦選擇,日前也有39歲的孕婦選擇自然產。院內的麻醉方式,使用多模式自控式硬脊膜外止痛法,以超前部署的概念進行先前止痛,產婦亦可依自己需求加強給藥。目前可達到術後不痛、可動、宮縮無感的良好狀態,產婦可盡早下床活動、哺餵母乳、加快恢復。※完整專題》健保大數據/自然產或剖腹產 準媽媽準備好了嗎?※剖腹產人次10大醫療院所排行,請點此
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2021-01-31 該看哪科.婦產科
近三年剖腹產人數各級醫院多下降 診所大增
台灣進入晚婚晚育、生育率低迷的年代,複雜的社會變遷痕跡、當代產婦的特質,都可以從剖腹產的健保給付數據中看出端倪。自行要求剖腹人數,診所三年內增加近900人次健保署統計,106到108年的剖腹產率從34.1%攀升到35.1%,其中自行要求剖腹產人次從3478人次增至3936人次;自行要求剖腹人數在各級醫院都下降,但在診所,三年內持續增加近900人次。診所剖腹產率也明顯高於各級醫院。綜觀108年全國剖腹產人次最高的40間各級院所,第一名是林口長庚(1885人次),但若將診所前五名的三家禾馨診所加起來,達2531人次,超越林口長庚,恐才是真正的全國之冠。以剖腹產率看,最高前十名依序是木生婦幼(80%)、菡生婦幼(67%)、馨悅婦產科(61%)、王立文婦產科(51%),成大醫院(48%)、禾馨內湖診所及童綜合醫院(47%)、育禾婦幼診所(46%)、禾馨新生及茂盛醫院(44%)。高風險產婦多的醫院,剖腹產率未必較高台灣婦產科醫學會秘書長、馬偕醫院婦產部資深主治醫師黃建霈分析,一般來說,剖腹產常見於高危險妊娠及生產,比較適合在醫院,診所剖腹比率高,可能是診所配合度高,例如可接受「看時」剖腹,也可能是診所人力及各科資源不如醫院,擔心自然產緊急變化處理不來,傾向剖腹避免醫療糾紛。另外,少子化也改變產婦想法,捨得花錢購買優質服務,許多診所看準需求,行銷一條龍服務,例如附設月子中心,這些是一般醫院較不會提供的配套。母胎醫學會創會理事長、長庚醫院婦產部教授主治醫師鄭博仁表示,通常高風險產婦都會轉診到大醫院,診所以低風險產婦為主,剖腹產率還這麼高,確實有待管理。其實高風險產婦多的醫院,剖腹產率不一定較高,例如接生量大的台北馬偕,一年剖腹產上千人次,剖腹產率僅28%;也有接生多但剖腹產執行很節制的診所,例如安安婦幼診所,剖腹產率也僅25%。近三年具適應症剖腹產人次變動不大,常見適應症依序是前胎剖腹、胎位不正、產程過長、胎兒窘迫。去年非自行要求的剖腹產中,有1萬8093人因前胎剖腹而再次剖腹;1萬1341人胎位不正;產程遲滯或胎心音窘迫加總1萬2806人。「新式產程」不過度干預產程進行,減少剖腹機率產房有所謂「吃全餐」,即產婦本來要自然產,等待子宮頸開,也持續內診,可以忍痛或已接受無痛分娩,但最後還是剖腹。鄭博仁指出,因產程遲滯或胎心音窘迫而剖腹的產婦,很可能就是「吃全餐」,但產程遲滯和胎心音窘迫的判定,與醫師專業和人格特質有關。如果了解「新式產程」進行判斷、膽大心細分辨胎心音是窘迫或生理性減速,知道如何處理生理性減速,又能營造良性溝通而不過度防衛的醫病關係,剖腹產的機會便降低很多。鄭博仁指出,1950年代建立的舊式產程,子宮頸口開到四公分就算進入活躍期,2014年美國婦產科醫學會與母胎醫學會共同發表新式產程,六公分才算活躍期。子宮頸口開至幾公分處於活躍期,非常重要,根據新式產程,就知道子宮頸口從四公分到五公分可能超過六小時,五公分到六公分可能超過三小時,低於這速度才算產程延長,醫師因此比較不會過度干預產程,按照舊式,產婦容易被判定為產程過長,建議剖腹,黃建霈表示,臨床上,「吃全餐」機率不高,大概不超過5%,有些是生到一半,小孩忽然心跳不好又缺氧,別無選擇、只能開刀。過去年代,生產造成的死亡率是百分之一,現已降到萬分之一,因為醫療進步,減少了99%的可能傷亡,所以非自然也不一定不好。黃建霈認為,民眾不需太執著自己的產程過長,醫師會給予專業判斷與建議,若想嘗試自然產,在沒有危險前提下,醫師會全力協助。台灣剖腹產率無明顯惡化,但仍有進步空間世界衛生組織建議的剖腹產率大約在10%到15%之間,但很多國家的數據都高於此數。鄭博仁表示,長期來看,台灣剖腹產率沒有明顯惡化,在亞洲,比韓國好,但比日本差,還有進步空間。根據各國經驗,重點在減少「吃全餐」的比率、提高剖腹產後自然產比率,從這兩個方向著手並妥善管理,剖腹產率就會下降。※完整專題》健保大數據/自然產或剖腹產 準媽媽準備好了嗎?※剖腹產人次10大醫療院所排行,請點此
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2021-01-31 該看哪科.婦產科
為什麼政府要鼓勵自然產?健保給付與剖腹產相同
迎接新生的喜悅之際,準媽媽也要面臨生產的忐忑。自然產或剖腹產?哪一個對產婦有利?只有醫病良好的溝通,才能做出最好的選擇。本期「聰明就醫╳健保大數據」從全國孕婦生產數據統計,探討近年的生產趨勢,提供即將迎接新生兒的家庭參考。經過數個月的孕育,小寶寶終於來到母親懷抱,這動人的一刻,是許多醫師不畏辛勞投入產科的原動力,身為移植外科專科醫師的健保署署長李伯璋也曾經親身體驗。李伯璋在實習醫師受訓時期,前幾個月在八堵礦工醫院實習,當時也接生了好幾次,自然產、剖腹產都有。當時帶他學習的婦產科醫師還曾經力勸他留下來擔任婦產科住院醫師,只是李伯璋當時已屬意走外科。現代人生育少、更看重生產品質、捨得花錢。「婦產科和移植外科有個相似之處,是願意把兩個生命都交在醫師的手中。」李伯璋說,這樣的醫病關係特別的緊密,個案都期望看到醫師的行醫態度是慎重、負責的。生孩子這件事,對於整個家族來說都是很大的生命轉變,加上現代人越生越少,對於生產經驗的要求提高,通常也會更加捨得花錢。李伯璋分析,為了滿足產家的期待和需求,現在有很多診所從產檢、生產到坐月子,都設計了一條龍的服務,也有高規格的設備、親切的服務、專長的技術,會到這些診所生產的人,大多數經濟能力也比較好。李伯璋也聽說自己的朋友抱孫子,從生產到坐月子的花費都不便宜,但是大家都捨得花。自然產優於剖腹產,醫病溝通更顯重要。李伯璋表示,理想上,自然產是比剖腹產更好,但現實上卻看到剖腹產還是會以一定比率發生。理論和現實的落差,可能就是與這些社會經濟因素有關,或許也有受到某些社會風潮的影響,現在的產婦意見比較多,但醫師與產婦之間就和所有醫病關係一樣,也有資訊不對等的問題,所以很難說剖腹產的結果是出於哪一方的主動或意願。為了鼓勵自然產,健保給付上已將自然產的給付調高到與剖腹產相同,為了不鼓勵自行要求剖腹產,非自行要求剖腹產的給付也比自行要求的高。非自行要求剖腹產給付三萬六千到三萬七千點,自行要求剖腹產僅給付一萬五千多點,其餘的差額,是民眾要根據各縣市衛生局核定的收費標準去自行負擔,以兼顧健保負擔公平和使用者付費的精神。生產的健保給付雖是包裹式給付,以避免做越多給付越多的現象,但如果是多胞胎,或產婦有其他健康照顧需要,也可以另外向健保署申請給付。生產安全性提升,多元產科專業人員投入。李伯璋表示,雖然每個生產過程都有很多風險和不確定性,不過在現代醫學的進步之下,無論是自然產或剖腹產,相關風險都變得越來越小、越來越可控,產前檢查也能越來越準確地了解胎兒狀況,生產的安全性一直在提升。生產的人力也從過去年代有助產士接生,到後來助產士漸漸失去傳承,轉變為由醫師接生。但最近也開始有一些年輕助產士投入接生,未來不論是在都會或偏鄉,對民眾的生產服務上,都期待有更多元的產科專業人員投入。產婦的產檢是由國健署支應,生產則是由健保署給付,醫界常提到給付不合理,但產婦也搞不清楚哪一塊是誰給付。對此,李伯璋表示,以人為中心的整合服務、給予專業人員合理的給付,一直是他在健保署努力推動的方向,比較好的技術和藥物,例如更安全的安胎藥或催生藥,健保署都抱持很願意評估和討論的態度;給需要的人最好的治療,也是健保署一貫的目標。年輕世代多能接受「使用者付費」和「負擔公平」李伯璋表示,現在年輕世代是主要承擔健保財務的族群,對於「使用者付費」和「負擔公平」都很能接受。年輕世代資訊使用能力較高,透過廣泛使用健康存摺,對於自己所使用的醫療服務也越來越具有成本意識。加上年輕人自主意識更強,有更高的意願參與醫病共享決策的過程,不論是自然產或剖腹產,相信都有助於朝向減少不必要醫療行為、促進合理報償、提升服務品質等好的方向前進。※完整專題》健保大數據/自然產或剖腹產 準媽媽準備好了嗎?※剖腹產人次10大醫療院所排行,請點此
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2021-01-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫療的最小與最大
【編者按】繼上星期的主題「邁入老年的醫師做什麼想什麼」,這星期我們邀請了三位較年輕世代的醫師,分享他們對醫學這條路的看法與憧憬。一位中生代的醫學院副教授誠懇地分享自己如何在行醫與研究中,探索出自己得到成就感的一條路;一位醫學院畢業快兩年,目前在接受住院醫師訓練的醫師分享自己如何步入習醫之路,並分享他如何找到行醫的「火花」;一位再一年就要畢業的醫學院雙主修博士生,從最小(細胞與分子)到最大(病人與社會)的探索,領悟到「了解自己的不足並坦然接受,是對病人負責的最佳表現」。希望這兩星期來自醫界不同世代的分享,可以幫忙社會大眾了解醫師,更拉近醫病之間的距離。經過四年的基礎醫學訓練,及兩年的臨床醫學訓練,再過不久就要成為一位領有執照的正式醫師,緊接著的住院醫師申請,就要決定要走一輩子的專科。在這樣生涯的轉捩中,我時常自問,究竟何謂醫療的本質?我們到底需要具備怎麼樣的視野與能力?在這一輩子的追尋之中,我們要如何做到問心無愧?我不敢說我得到了好的答案,但「看見醫療的最小與最大,和之外」是我暫時的結論。最小,小至細胞與分子。隨著科學的進展,我們已經能從分子的層次去了解一個疾病的生成,也許是一個基因密碼的錯置,也許是蛋白質的錯誤折疊,抑或激素的失衡,一個細小的改變都可能造成嚴重的疾病。現代醫學發展至今已朝向個人化、精準化的方向前進,每個人基因體的不同會影響疾病的表現和對治療的反應,看似雷同的症狀背後的分子機轉可能大相徑庭,這些領域都是過去的醫學無法處理的。作為未來的醫師,我們必須有能力看見疾病分子層次的機轉,看見每個人的差異,並對症下藥。至此,我們的醫療僅止於cure的層次,必須拓展到care和comfort,看見疾病背後的人,看見生理之外的心理與社會層次。在制定治療計畫時,我們不只要考慮生物醫學上的適切,更必須體認病人所處的境遇(context),試圖了解這個疾病及我們所做的處置,會對這個「人」產生怎麼的影響,他的感受,他與人際往來,他與社會的交互作用,都會很大程度的影響我們治療的效果和病醫關係。醫療的最大,是看見疾病的社會性,與醫療的公共性。疾病的成因絕非僅只於分子的異常,更時常肇因於社會的發展。疾病與社會的互動的是複雜而廣泛的,現在盛行全球的COVID-19疫情,根本地改變了人類的行為,而這樣的驟變又會回頭影響群體健康的樣態。疾病不識國土疆界,不識貧富貴賤,但其表現與反應又會隨著這些社會決定因素(social determinants of health)所影響,就像學習症狀的鑑別診斷一樣,我們也需要了解非生物學的因子是如何參與疾病的形成。而正是因為疾病是如此的全面地影響人類,醫療的本質應是公共的,應是面對所有人群的。每個人的健康權理應平等,不應受到社經階級的影響,掌握最多醫療資源的我們,應該要了解Rawls的正義論中所論述的:擁有最多資源者應該去服務最缺乏資源的一群。最後,我們要看到醫療之外,從社會層次了解健康的醫療化(Medicalization),了解醫師作為「專家」,是如何定義何謂健康的人?何謂生病的人?是如何區分正常與異常?醫療產業是如何獲得甚至壟斷照護生病的人的權力?擁有西方醫學專業的我們要如何面對其他的照護方式?在不斷將自己專業化的同時,我們要時常跳出西方醫療的狹窄框架,從更恢宏的視野去思考醫生和醫療行為是如何被型塑。在讀醫療社會學時令我印象深刻的Mckeown Thesis就說到,十九世紀西方國家人口大幅成長很多人可能會以為是因為現代醫學以及疫苗的進步使得死亡率大幅下降,但真正讓死亡率大幅下降的是國家經濟、衛生、還有文化的發展,如果一個社會能健全的發展,很多醫療問題將不復存在,如果我們只著眼於如何「矯正」或「復原」人類健康的變異,而不去思考甚至嘗試改變那些病變的源頭,我們的辛苦很有可能徒勞。醫療之外,也要看到白袍之下,看到白袍之下的自己。我們是人,我們會感到脆弱,我們會受到人類本能性地認知偏誤影響,我們會對未明的事情感到恐懼,了解自己的不足並坦然接受,是對病人負責的最佳表現。現代醫學之父William Osler曾說,醫療是一種生活方式(A way of life),我慢慢能理解這句話,醫學不只是個專業或職業,更是一種生活上非常廣袤的實踐,以此自勉。
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2021-01-20 醫療.心臟血管
抽菸致命數字不可不知!預防心血管疾病從戒菸開始
● 「吸菸」是心肌梗塞、腦中風的頭號殺手● 及早戒菸,防猝死、降低長照風險● 戒菸成功,95%要靠專業介入一般人多知道心肌梗塞、腦中風、糖尿病跟三高有關,卻鮮少知道真正要命的頭號殺手是「吸菸」。一群來自心臟內科、神經內科、新陳代謝科的醫師,積極透過「在地戒菸」,建立個管團隊幫助病人從「根」治起。醫師認為,相較於用藥、裝支架或手術,及早戒菸是預防猝死、降低長照風險的高CP值良方。罹心血管疾病 患者年輕化 這群醫師鼓勵患者戒菸,每年還會票選戒菸王,互相經驗分享。由中華民國血脂及動脈硬化學會主辦的「獎勵提供心血管疾病病人戒菸服務競賽」及「戒菸衛教師」頒獎典禮日前舉行,今年邁入第三屆 。中華民國血脂及動脈硬化學會理事長葉宏一表示,以往多由家庭醫學、胸腔科醫師推動戒菸,但三年前七大科學會討論,發現心血管疾病患者「怎麼愈來愈年輕?」推估可能與不良生活習慣有關,戒菸是預防心血管第一要務,大家決定介入,掌握病患資料,配合個管團隊追蹤,提升戒菸效益。戒菸後血壓藥減為一種一位男性本來要吃四種降血壓藥,經過在地戒菸三個月成功後,血壓馬上下降,現在只需服用一種藥;另一名菸齡50年男性,三酸甘油脂數值高達800mg/dl,一天抽菸一到兩包,短期戒菸成功後,數值馬上掉到200mg/dl,後悔沒早點戒,可能省下菸費高達百萬元。葉宏一分享,三年來,經醫師推動的在地戒菸人數,第一年不到一千人,第二年2266人,去年增加到3716人,戒菸成功率更從第一年20%、第二年近30%,去年提升到34%。45歲以下中風 六成抽菸葉宏一表示,抽菸是呼吸道、癌症與心血管疾病的最重要危險因子,臨床上,發生心肌梗塞、腦中風的病患中,45歲以下六成有抽菸,心血管相關疾病是糖尿病重要併發症,此活動也從心臟科、神經內科,去年再擴大到新陳代謝科,腎臟科也將納入。蟬聯兩年戒菸服務王的中山醫學院院長詹貴川指出,過去一年收治200多個心肌梗塞患者,都以為抽菸只影響肺部,與心血管、高血壓無關,他曾幫一位患者裝置塗藥血管支架時,開玩笑地說:「我已經幫你把買菸的錢花掉了,不可以抽了。」戒菸成功 血糖也跟著下降詹貴川表示,戒菸就像戒毒,並不容易,靠意志力戒菸的成功率只有5%,95%還是要靠專業介入,但戒菸絕對是遠離冠心症、中風,CP值最高的方式。中華民國糖尿病衛教學會理事、鹿基醫院內分泌新陳代謝科醫師杜思德表示,彰基糖尿病患多達近八千名,10至15%吸菸,男性為主。彰基糖尿病中心內有專屬衛教護理師、個管師,醫病關係緊密,推動在地戒菸的遵從性高。杜思德分享,一名菸齡長達40年的63歲男性,一天抽四包,健檢驗出高血糖而就醫,發現血管硬化指標小於0.9,進一步做心導管檢查,發現三支冠狀動脈全阻塞。經在地戒菸管理後,不到兩個月成功戒菸,血糖也下降了,戒菸過程配合飲食控制,沒有發胖,從「心」面對人生。聯合報提醒您 吸菸有害健康
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2021-01-13 新聞.杏林.診間
醫病平台/兒童精神科的診療工作 幫助孩子在正向環境中成長
【編者按】這星期的主題是「身心障礙者的照顧」,分別由病人的母親寫出自己最初無法接受自己的女兒身心障礙的現實,後來透過兒童精神科醫師的耐心開導而改變態度,與我們分享她與家人如何「正向解決問題,往前邁進忘記煎熬」的心路歷程。接著當年開導她的這位兒童精神科醫師詳細地介紹自己的工作,並發自內心地對這位真誠努力的母親表示讚佩,而說出他期待所有養育和教育孩子的人,都能以這樣的態度,來幫助孩子在正向的環境中成長。最後我們邀請一位任職教養院院長多年的專業人員寫出她如何體悟到在全日型的照顧服務上,除了要把障礙者照顧好,還要學習如何支持家屬,陪伴他們一起面對照顧上的難題與分享照顧上的喜悅。暄媽回想二十多年前看我的門診的經過寫到:「一天只開放二個初診名額,前一天晚上八點就和先生站在大樓鐵門外,一直站到第二天早上八點開門,搶頭香掛1號。」看到這一段敘述,心裡覺得暄媽長期照顧小暄已經夠辛苦了,為了醫療還要承受這個掛號的折磨,我感到非常抱歉。想在這裡對兒童精神科(心智科)的診療工作做個說明,以減輕我的罪惡感。四十多年的臨床工作中,智障、自閉症、過動症等神經發展障礙是每次門診都會碰到的,譬如一個十個月的孩子叫他沒反應,是自閉症嗎?一位父親帶著五歲還沒有語言的孩子,希望孩子能講話和一般孩子一樣上小學。一位母親帶小四的孩子來門診,孩子沒有發任何有意義聲音,只會拉媽媽的手去拿自己想要的東西,媽媽希望孩子能講話,將來能工作養活自己。一位母親被導師逼著帶小五的孩子來門診,雖然其他老師都不認為孩子有問題,但導師堅持要我鑑定是不是注意力不足症或學習障礙。不上學、害怕離家、焦慮不安、憂鬱不快樂、暴躁易怒等情緒問題,以及厭食、暴食等飲食和尿床遺糞等排泄問題,還有打架、偷竊、物質濫用等行為問題,都是兒童精神科常見的服務內容。這些臨床問題,一直到現在,大部分都不能像身體疾病,用驗血、驗尿、照X光、超音波、腦波、電腦斷層、磁振造影等檢驗、檢查來診斷,而要靠觀察、實地診察兒童,詢問照顧者和相關的人,收集完整的資訊,醫生將這些資訊和腦袋裏的教科書和文獻記載的知識,結合臨床經驗,作成臨床診斷,然後分析「問題」是怎樣形成的,參酌家庭/學校可以動用的資源,和醫療團隊具備的十八般武藝,作成對這個家庭處理「問題」的建議,並將這些結果逐一和父母及(可以瞭解的)兒童討論,作成治療的暫行辦法,執行一段時間後,在複診時檢討執行情形和問題變化情形,必要的話給予修正。上述初診診療的過程至少要40至50分鐘,有沒有可能縮短呢?由於健保診療費給付不合理,兒童精神科成為醫院不受歡迎能不設就不設的次專科,大部分兒童精神科醫師要兼作成人精神科業務來達到醫院要求的業績。上述兒童精神科的初診診療費在醫院只有一千出頭點,在診所還不能申報,因此造成一些變通的辦法,譬如資料收集不是由醫師執行,而是在等待診療時請家長填一些問卷,交給診間助理計算問卷分數,醫師在診察時看一下問卷結果,只要幾分鐘就告訴家長診斷和開藥或其他治療建議。另有一些醫師,則將資料收集和問題處理分成好幾次執行,一次只做一部分,將診療的次數變多,或是將部分工作轉請心理師和社工師處理。最近幾年,人工智慧(AI)在醫療快速發展,受到新冠病毒疫情的影響,線上心理輔導(尤其認知治療)去年在歐美進展很快,兒童精神科的診療也受到影響,有可能未來五到十年,由照顧者和教師線上提供相關資料,和兒童的影片資料,這些資料可以由AI直接分析,結合AI超強處理文獻資訊的能力,協助醫師迅速給予診斷和治療的建議,AI甚至扮演執行治療的角色,這樣,需要醫師診療的時間會縮短。前述40至50分鐘初診診療模式,家長的反應是怎樣的?最常聽到的反應是「服務量太少、掛不到號、預約的時間太久等」,而出現像暄媽排一整個晚上掛號的辛苦現象。對於詳細診療,大部分家長都滿意有詳細的診斷與治療的說明和討論,有些家長很高興一次完整的診療解決他的問題。但也有「問那麼多沒有直接關係的事情做什麼!」 「別的醫師幾分鐘就能診斷開藥,你討論這麼多,還要我們自己做來解決問題,真是差勁的醫生。」我還碰過一個家長,診療結束後,到掛號處要求退掛號費,理由是「只有談話沒有開藥」。顯示我這種診療模式並不是所有人都喜歡,應該有改良的空間。也許未來有些病人需要的是AI為主的快速診療模式,而需要「人和人之間的醫病關係者」,才由醫師扮演主要診療角色。暄媽顯然對二十多年前我們的診療過程持正面的態度,對診療的建議事項,暄媽和暄爸都努力執行。看到暄媽的文章中舉了許多幫助小暄暄正向地學習和快樂生活的情形,我非常佩服這種「正向解決問題、往前邁進,忘記煎熬」養育有智能和情緒障礙的孩子的態度,這種態度不只使父母忘記煎熬,更能使孩子情緒穏定,將能力發揮出來,有良好的親子互動,過快樂的日子。我期待所有養育和教育孩子的人,都能以這樣的態度,來幫助孩子在正向的環境中成長。
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2021-01-12 科別.精神.身心
吃藥無效仍失眠,該怎麼辦?精神科醫師給建議
她之前從事過房地產,目前生活的重心主要在投資金融商品,當然在金融市場中進進出出,免不了一些壓力;此外,因為家人得到癌症,她也為此擔憂不已。 她差不多有五六年以上慢性失眠的病史,這一年斷續出現憂鬱情緒及自殺的念頭,因此在某醫學中心就診時加上了憂鬱症的診斷。目前藥物使用量不少,除了抗憂鬱的藥物外,抗焦慮劑、安眠藥的使用量已超過一般建議用量。 我心想:「這是不易治療的失眠問題,因為壓力源難以立即處理,加上合併其他精神科的疾病,最糟糕的是,或許還有管制藥品成癮的情形。」 我仔細分析可能影響睡眠的因素,發現要治療她的睡眠障礙,不是一蹴可幾的,若從建立較長期的醫病關係著手,我才可能一步一步地協助她。假如她對治療的期待很高,想要立即見效,恐怕難以達到預期的效果,甚至可能增加她的挫敗感。 許多安眠藥物成癮的病患就有這種需要立即滿足的特性,這著實考驗著醫療的決斷:既然成癮了,因為已產生了藥物耐受性,為了達到更好的安眠效果,乾脆就再加藥吧;或者就是不開藥,反正這可能不好處理,病患如果在這拿不到藥,以後就不來了,剛好可以減少這些不斷要求加藥的病患。常常,醫師陷在這種困境當中。 我先確定蔣太太想要我如何幫她,她說:「安眠藥還是要那麼多顆。」 當她這麼說時,我心中便有數了。儘管覺得她的觀念一時之間要改變應該有難度,我還是做了使用適當安眠藥物,增加抗憂鬱藥物,以及增加其他非成癮性抗焦慮藥物的建議。另外,也教導她如何依據睡眠衛生法則培養好的睡眠習慣。 「可是,原來的藥量就不好睡了,怎麼可以…..」蔣太太有些疑惑。 「藥物很重要沒錯,但其他的睡眠習慣更重要。」我試圖想轉移她對安眠藥物的目光,「願意用我開的藥物,配合我剛剛提到的建議?」 「好啦,就試試看吧。」 果然,之後蔣太太就沒有回來追蹤了。我相信她不是痊癒了,而是可能又再度喪失信心。 當面對許許多多不易治療的慢性失眠病患,醫師有時還真得面對不時湧現的挫敗經驗。如何和病患建立良好的治療關係絕對是個重點,對管制藥品的宣導也需要加強才是。凡此種種,社會大眾與醫師還需要繼續努力,精神醫療才能發揮它應有的功能。
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2021-01-08 新聞.元氣新聞
南投醫院安寧病患遺族關懷 陪家屬走過生命幽谷
南投醫院設立安寧病床,提供南投縣末期臨終病人及家屬全方位醫療照護。今天與長安醫院附設安寧居護所合作,在南投醫院長照院區舉辦遺族關懷活動,關心病友家屬,提供關懷支持。台灣傳統文化大多避談死亡議題,也不太擅長用語言表達哀傷,對於親人死亡的哀傷與衝擊,多放在心中獨自面對。雖然許多人在親人過世後,很快就能正常生活,但心裡始終有很深的哀傷與空虛,少有機會敞開自己,重新踏入醫院或與醫護人員接觸,就像又要接受一次家人過世的事實。南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說,參加遺族關懷活動需要很大勇氣。而陪伴的力量很大,期待藉由此次遺族關懷活動,帶給家屬依靠的能量。有家屬說,親人去世後還是會思念,偶爾也會哭泣,覺得自己開始往前了,有時又像倒退走。透過活動知道如何面對親人去世後的過程,也瞭解自己有人陪伴,感到一些安慰。重症病患家屬在住院期間或居家安寧照護階段,大多和醫護人員建立深厚的醫病關係。南投醫院邀請家屬們寫思念卡片,並提供氣球,象徵著與逝者的連結,將思念傳達過世的親人。醫護人員陪伴家屬走過幽谷,一起思念一起表達哀傷,調整家屬的生活步調,繼續接下來的生活。
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2021-01-02 名人.黃軒
沒有AND 難有DNR...一位好醫師的願望「願你,願望成真」
我們一生心中,究竟有多少願望呢?我們從小就被希望成為一個好孩子,好學生,好員工,好主管..醫生,這個職務也是一樣,尢其是重症醫學專科醫師的我,我每天走入加護病房,我在心中會如此不禁響起那首歌:「讓我們敲希望的鐘呀,多少祈禱在心中...」是啊!每一個躺在床上的,都是我的病人,在他們未進入病重,病末時刻 : 我和他們只是陌生人一直到了,他們的身體狀況變差,什至病危狀態,他們和我的關係,才由陌生人,變成醫病關係,而這當中,這些無助的生命,那些恐慌的家人,都對我這個素未謀面的重症専科醫師,燃起了非常大的希望,無非就是期待,我把快死掉的生命,可以我的專業,再度搶救回來呀!身為專業醫師,我跟病人和家人都一樣,每次也都帶了許多希望在生活。我真的期盼日常生活都一切順利、我也期盼,我的每位病危病人,都能順利渡過這生死關頭啊!有可能嗎?當我的醫生前輩一個一個又老、又病、又往生去了,我還每天都常被患者問:「為什麼是我得了這個病?」我內心期盼自己無憂無慮、無病無老到終,但事實的殘酷,有時候會譲這些 :期盼,被割上了好幾刀,還留下很多傷口當我的病患,在恐懼下,面對逐漸而來的衰老、面臨一來再來的疾病、更無奈的,要去接受不確定的死亡來臨時,他們的最期盼見到的人,就是我這個重症專科醫師!我常常會私底下心疼,我們的生活教育,都在教如何出人頭地、都在教畢業後要如何突破最低薪;有誰在教我們面對又老、又病、又死呢?有呀 ? 我的護理師如此告訴我,那只是醫學院𥚃教的一堂課。什麼?【一堂課?就可一生受用?】我如此困惑看她問,她也困惑的不知如何回答?我們醫護人員每天面對死亡和重病,都已經如此困惑了,那一般民眾呢?人人一生出來,就已註定要生老病死,人人卻無視生老病死於日常生活,當家人老了、得病了、有人往生了,又如此愴慌失措,只好從家人或自己身上學習面對生死了,而這些的學習往往只有在匆忙情境下充滿了許多無奈,忽然病人往生了,陪伴的人又開後悔了。我的病人女兒說:「後悔就是看自己媽媽一路上凋零、來不及愛到底、無奈自己身體也一直再往下凋零...」沒錯,當她媽媽病危時刻,她自己同時也是晩期乳癌,更何況她的先生,也是晚期肺癌,你們說:對於這家庭,人生還有什麼期盼?她竟回答:「盼,只要睡醒看到早上太陽,就滿足了!」那先生和自己生命呢?她馬上流淚說:「盼:不在乎天長地久、只在乎曾經擁有」先生在旁卻跟她說:「不需再盼有什麼,我們已在擁有了。幸福的一生 :有開始、也有了結束,不就是天長地久了嗎?」啊!原來即使夫妻、愛人相處那麼久,對於老病死盼望的觀點也都不一樣的,但彼此都很珍惜,又很悲憂於病重病床的邊緣徘徊。也許中國人在造字時,就已很清楚了。我們說希望,也就是說盼望了!我最喜歡解釋中國字「盼」:「盼」,就是在「目」送下,我們生命始終「分」離,我們卻又如此不捨,才硬又把「目」「分」結合在一起,就形成了大家所「盼」的一切。在【向生往死】的生命路程,如此的不是很完美、卻又如此淒美,至少在這老病死旅程上,一路上我可以目送一人一人的分離,心情會如此不捨和悲苦,若人沒有走完病死,只有生老,這人生似乎又不完美了、但人生若走到老了,就得面對病死,又得如此淒泣,才知原來所謂天長地久,也不過是,生命有了開始,也有了結束,只是人啊,只會開始,不知道如何處理生命的結束呢!我們醫療上的教育,卻往往扣上了好大帽子:「不允許生命結束!要搶救到底!」病人起初也帶了很多期盼來求診,殘酷的:當我不允許生命結束、堅持搶救到底,生命卻往往選擇了它應走的自然法則--生老病死。我的病人呀,在面對重病處理後,人人也一逐漸凋零了。我終於學到了、也知道自然死亡就是美。從此我也盼大家能一路上順心順意。以前我們說的生命終點要好好善終,必須先有【DNR】 ( Do Not Resuscitate ) , 身為重症醫師的我,也越來越熟悉,原來生命要善終,更要在DNR 之前,得先有【AND】(接受自然死亡,Accept Nature Death) ; 這是多年在加護病房病人和家屬教育我的:《沒有AND , 難有DNR》 問我,這重症専科醫師,一生還有啥期盼?只希望身為積極搶救生命的醫師,人人都有AND (允接受自然死亡,Allow Nature Death),允接受自然死亡的希望,這應也是所有人類,共同的最大希望吧!一位好醫師的願望 ( The hope of a good doctor ),不也是人間人人的好願望嗎?是故,我醫者一生悲願請求:願你,願望成真※本文由黃軒醫師博士 Dr Hean Ooi MD MM PhD授權提供,未經同意,請勿任意轉載,原文請點此。
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2020-12-28 名人.精華區
魏崢/健保別讓醫療變得過度廉價
衛福部國健署公布,國人18歲以上高血壓罹患率23.7%,亦即近四分之一成年人有高血壓,心臟病也是國人健康前三大殺手。冬季心臟病猝死高峰期11月至隔年3月是心臟病猝死的高峰期,英國醫學研究期刊指出,冬天溫度每降攝氏一度,未來一個月罹患心血管疾病機率會增加20%;美國一項研究顯示,冬季因心臟病死亡機率較夏季高出26至36%。低溫造成血管收縮,周邊血管阻力增加,心臟需更賣力才能將血液輸送出去,負荷變大,血壓就容易升高,當血壓無法有效控制時,嚴重者可能導致腦血管破裂出血引發中風,甚至造成主動脈剝離瞬間大出血而致命。主動脈如一條高速公路主動脈如一條高速公路,是人體輸送血液最大血管,結構分內、中、外三層,只有銅板壁般厚度,血壓高時,瞬間大量血流將主動脈像氣球一樣漲大,撐不住時就會爆裂,突然致命,連搶救機會都沒有。有一半幸運者的血液僅衝破內層,血液滲入血管壁夾層,形成主動脈剝離,又稱為主動脈夾層瘤。症狀多為撕裂般的急性胸痛或上背痛,若確診為升主動脈剝離者,需要緊急接受重建手術,否則短時間內仍可能因外層破裂致死。不管治療難度 給付都一樣以主動脈剝離來說,手術可能需要動用三位醫師、麻醉師、護士、助手、體外循環師等,至少9人,一站就是10幾個小時,站到抽筋腳都麻了,還未必能從鬼門關救回一條命。但在健保體制下,健保給付手術費用,團隊裡每個人拿到的時薪可能不如去速食店打工。自從有了健保,醫病關係變差,不少病患自認平日繳了健保費,醫院就該滿足一切需求。健保照顧全民固然可貴,但同時也讓醫療變得過度廉價,不管治療困難度,健保都只會付「同一種價錢」給醫院。重症病患多收一個賠一個再舉例,開心手術一向具高風險性,一位狹心症病患要進行冠狀動脈繞道手術,並合併有頸動脈狹窄,必須先進行頸動脈內膜切除,但是在健保同病同酬的情況下,只給付「冠狀動脈手術」,也就是說像這類的重症病患,醫院只要多收一個、多開一次刀,就多賠一個。最後重症都沒有醫院要做,全往中大型醫院推,為了救治重症患者,中大型醫院每每虧本在做,給付無法符合醫院的成本及醫療付出,醫院只好壓榨醫療人員,減少人事費用,一場惡性循環的台灣醫療崩壞正在進行中。自行醫以來,最難對患者啟齒的一句話就是,「你開這個刀要自費多少錢」。看著患者與家屬面有難色,總感到十分歉疚,但是誰會知道,那多餘的開支不會落入醫師的口袋,而是醫院必要的成本。健保應大刀闊斧改革全民健保實施多年,為討好多數民眾,給付項目以輕症居多,保險費被小病用光,大病就沒錢了。最近衛福部正審議明年健保費率,呼籲健保應大刀闊斧改革,保大病不保小病,才能將有限的健保資源挹注在更需要的重症患者上,讓全世界引以為傲的台灣健保走得更長遠,這樣才是全民之福。