2022-11-21 焦點.杏林.診間
搜尋
醫病關係
共找到
412
筆 文章
-
-
2022-11-18 焦點.杏林.診間
醫病平台/與妳到永久
【編者按】本週的主題是「老年喪偶」。這是人生最困難的生命考驗,長壽固然是許多人憧憬的目標,但勢必要付出的代價是老人總有一天必須面對鰥寡孤獨的考驗。本週我們邀請到兩位先生因病過世已有一段時間的夫人,回顧當年自己如何接受終生伴侶離世的心路歷程,同時我們也邀請一位具有安寧照護專業訓練的精神科醫師,分享他如何幫忙家屬。我們非常感謝兩位作者分享這段走過憂傷深谷的經驗,更希望她們因爲寫出鬱積內心深處的離愁,重溫過去共同生活的甜美回憶。延伸閱讀:醫病平台/無暇哀痛延伸閱讀:醫病平台/最後的歲月讀了兩位女士的文章,心中有很多感觸與感想,但是卻遲遲無法下筆,拖到截稿日的最後一刻才開始進行。是的,喪偶的歷程就是這麼困難,除非自己經歷過,否則旁人很難體會那種痛苦。早在1967年心理學家Holmes 所發表的學術文章「社會再適應量表The social readjustment rating scale」,配偶死亡所承擔的壓力指數,為所有生活壓力事件中的第一名,不管在國外或是臺灣都是如此。就像郭女士說的:「與其說我現在是『成功的走出哀傷』,不如說『我成功的浸淫於美憶及感恩中』。」也如同邱女士所提到:「一年了,歲月流逝,卻怎麼也流不掉心痛的那一頁;閉上雙眼,最思念的是他;張開眼睛,最想看到的是他;如此執迷不悟,算不算刻骨銘心。」就是因為愛與不捨,每個人失去另一半的哀傷程度,以及經歷哀傷的時間都不同。但相同的是,都必須經歷這刻骨銘心的歷程。我在癌症醫院的身心科工作,有時會收到病房的會診,而會診的理由是緊張的醫病關係,特別是家屬對於治療的選項以及臨床的照護,有一些超過臨床常規的要求。在小心翼翼地建立信任關係與家屬詳談之後,發現家屬的超高標準要求,其實是來自於他們對於病人病情,可能進一步惡化的擔心與不捨。因為擔心以及無法接受病人即將離開他們,那一種傷心、難過、失落、不甘願或許混雜了憤怒的情緒,我們在臨床上會稱之為「預期性的哀傷」。了解之後我會拜託臨床照護團隊盡量給家屬最大的體諒,解釋病情時也需要給予充分的時間,因為理智上家人能夠了解即將失去病人,但心情卻是還沒有做好準備。我的經驗是,如果能夠在病情轉變時,可以好好支持家人,甚至在需要時請社工師或心理師一起幫忙陪伴家人走過預期性哀傷,在未來當病人過世之後,家屬的哀傷心情會比較容易調適。在數日前,我們的緩和醫療團隊剛舉辦完家屬關懷會,就是請過去兩年親人在我們醫院過世的家人回來,讓我們有機會瞭解他們在親人過世後過得如何,有沒有哪些我們可以幫忙的。有不少參與的家屬,剛走到醫院門口就淚如雨下,即使親人走了一年多,重回這傷心地仍然忍不住難過,因為家人走之前的種種,歷歷在目。在活動中,提及過世親人生命最後日子的點點滴滴,家人們仍然傷心難過。也有不少家人就如同邱女士所提到的,有時候會忍不住回想,如果當時選擇了不同的治療法,他的親人會不會就不會走了,多希望事情是不一樣的結果。不過在理智上,大家當然都了解,當時所選擇的治療方式,是跟醫療團隊反覆討論做成的決定,就是那個時候最適當的。也有不少家人在活動最後的回饋,感謝我們舉辦這樣的活動。因為在失去親人一段時間後,大部分的親友都會勸說,「要放下,要往前看」,為了不讓別人擔心,很多家人都會選擇在別人面前強顏歡笑,但午夜夢迴時仍止不住悲傷的淚水。感謝我們提供機會,讓他們能夠感到被了解、被接受。雖然知道哀傷與想念不會停止,但在適當的抒發之後,覺得更有力量走下去。我很敬佩二位女士能在另一半過世之後,除了難過以外,能夠把最愛的人一生相知相伴的歷程整理出來,透過書寫、出書、成立基金會等等,讓愛能夠永續;讓先生一輩子的成就,繼續對這個世界有所貢獻,我想這是懷念親人最佳的方式。最後,我沒有像兩位女士一樣的文采與文學素養,拜讀文章時,腦中浮現出搖滾歌手伍佰創作及演唱的歌「與妳到永久」,跟所有人分享,願大家都記得我們愛的人,給我們的愛與祝福。【與妳到永久 Till the end of time】 詞曲:伍佰 風兒輕輕的吹 雨也綿綿下個不停望著走過的腳印 有崎嶇有平靜看著妳的眼睛 我最熟悉的表情一路上有妳 因為有了妳 人生旅程不再冷清迎著風 迎向遠方的天空路上也有艱難 也有那解脫 都走得從容因為妳是我 生命中的所有將我的心放在妳手中 陪妳到永久花兒開在雨中 雨水濺濕妳的眼眸怕我說得太晚 讓妳如此的承擔面對歲月的河 對妳已經無法割捨我是愛著妳 深深愛著妳 一首屬於我倆的歌迎著風 迎向遠方的天空路上也有艱難 也有那解脫 都走得從容生命有了妳 我已經無所求將我的心放在妳手中 陪妳到永久 *伍佰演唱youtube連結:https://www.youtube.com/watch?v=ZjCPy66w0Ng
-
2022-11-11 焦點.杏林.診間
醫病平台/行醫三十年有感——從台北到台東
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿,敘述在小鎮照顧兩位老病人,在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘,我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事,以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求,更能建議培育醫學系公費生的教育單位,鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑,默默行醫助人之典範的內心世界。延伸閱讀:醫病平台/類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係延伸閱讀:醫病平台/三寶爺前言最近大學同學們為了慶祝畢業三十年,舉辦了一場盛大的同學會。除了在台北的一場晚宴聚餐,大家知道我在台東工作,特地還包了一班鳴日號觀光列車,一路從花蓮玩到台東。畢業三十年重聚,有許多聊不完的話題,我們一起回憶求學時的往事,也想到過去三十年來行醫過程的點點滴滴。自己在這三十年中,除了兩年軍醫生涯,六年住院醫師訓練,十三年在北部醫學中心執業,半年在和信醫院受訓,最後九年投入到偏鄉癌症醫療工作,在台東基督教醫院服務行醫。一路走來,最感謝的還是主的同在,朋友同事的幫忙,和家人朋友在背後的支持。自我反省內在的驕傲以前我還是醫學生時,不知天高地厚,總以為學有所成,很快就能夠行醫濟世,幫助病人,贏得名聲和不錯的收入,從此人生一路順風,無限美好。然而大六時,上帝藉由一個路倒病人,打破了我的美好想像。我以為我可以靠著自己的急救技術來拯救那位病患,實際上我無能為力。我的自信和對醫師工作的憧憬,也在一夕之間完全破滅。我從這個事件中,反省了自己內在驕傲的罪,相信這是上帝給我當醫師前的一門功課。祂提醒我,生命是脆弱的。醫療無論如何進步,都有其極限,只有上帝才是最終極的醫治者。面對生命,很多時候你其實無能為力,還是要交託給上帝。一個醫師所能做的,所該做的,就是效法主耶穌「愛人如己」的榜樣,把自己所學所知,提供給患者一個良心的建議,由患者自己來決定是否願意嘗試。最後的治療結果,交給上帝決定。無奈的總醫師歲月我的六年住院醫師訓練是在台大醫院,前三年是內科,後三年是在腫瘤醫學部和血液科。工作相當辛苦,學習過程也倍受挫折。然而讓我覺得最痛苦的ㄧ個任務,是管理病床的工作。以前台大是由總醫師管病房,誰住院誰出院都是總醫師說了算。但僧多粥少,病床永遠都不夠安排。我在當腫瘤醫學部總醫師時,每天手上都有厚厚一疊待床名單,主治醫師們要床,急診要床,其他科要床,甚至民代助理也都來要床,每天都有接不完的請求或關說電話。我記得有一次病房大出院,空出許多病床,我想有些病人等了快一個月,應該趁這機會安排住院。沒想到打電話到家中,竟得知患者已經過世了,當下真是難堪到了極點。虛有其表的醫學中心住院醫師訓練完成,我自覺不是做研究的人才,老師便幫我介紹到北部一家財團法人醫學中心當主治醫師。相對於台大醫院來講,教學和研究的壓力比較小,也比較可以全心全力投入在患者的照顧工作上,是還算不錯的工作機會。然而持續工作十幾年下來,有一些問題逐漸浮現出來,最後讓我決定遠離台北,遠走台東。其一,績效導向的經營方向。財團法人醫院,雖然是號稱「以病人為中心」的醫療,但骨子裡還是脫不了績效導向的經營模式。在我擔任主治醫師4-5年後,醫院一聲令下,醫師改為無底薪的全績效制,醫院只看每個主治醫師的服務量,再採取分帳的給薪方式。剛開始時似乎只有少數醫師受影響,後來就發現後遺症越來越多。例如年輕的主治醫師沒有基礎病患,薪水甚至比住院醫師還低,必須到處打工值班,才能勉強維持基本生活所需。有些醫師為了追求業績,也可能鼓勵患者接受不必要的檢查或治療。也有醫師為了績效,不敢進修,也不敢休假,非常辛苦。最討厭的一點是,各科會看績效高低來取捨病人,績效點數高的病人,大家搶著要;績效點數低的,就互踢皮球。我們科就常常收容照顧了很多別科不要的末期癌症患者,照顧起來相對辛苦,但無法反映在所得績效上。其二,齊頭式要求論文產出。醫院為了想維持醫學中心的門面,要求每位主治醫師每幾年都必須有新的研究論文發表,沒有論文的,就扣薪懲罰。我以前在住院醫師時,曾在老師指導下寫了一篇論文,但我很清楚這篇論文其實沒有太高的價值,幾年以後就不會再有人閱讀。升上主治醫師後,我完全沒有動力為寫論文而寫論文,寧可被罰款也不想寫,但還是常常被院方點名施壓。其三,為了通過評鑑而不擇手段。醫學中心每四年需要接受評鑑,為了通過評鑑,醫院要求每個主治醫師都要負責某些條文。有些條文平時大家不太注意,到了評鑑時,只好臨時抱佛腳。雖然不敢講有造假,不過也相去不遠。例如評鑑條文規定病歷寫作必須要有主治醫師的修改記錄,院方就大動作調出所有病歷,要求主治醫師在期限內要做出「修改」的痕跡。害得我們平時白天醫療工作忙了一整天,晚上還得加班挑燈夜戰來做這些無意義的工作。決定辭職最後,讓我決定辭職的最後一根稻草,是過河拆橋的醫院高層。雖然醫院有前述種種不合情理的地方,但在患者和家屬的支持鼓勵,以及同事患難與共的情誼下,這些都還能忍受的下來。而讓我興起不如歸去的念頭,還是醫院高層過河拆橋的惡劣態度。差不多十幾年前,醫院通過醫學中心評鑑不久,院長開始輪流召集各科主任進行約談,重點就在於如何提升績效。我們血液腫瘤科患者雖多,但仍被院方認定是賠錢科,科主任要接受檢討,並提出改善計畫。我雖然不是科主任,但也算是資深主治醫師,覺得我們為了醫院付出甚多,卻沒有贏得應有的尊重。這樣的工作繼續做下去,越來越沒有意義,於是我想辭去現職,換到一家教會醫院工作,至少覺得有在為主做工的感覺。我記得第一次跟教會盧俊義牧師談換醫院服務的想法時,盧牧師很清楚告訴我,不要以為在教會醫院工作,就是在為主做工。很多教會醫院,其實是掛羊頭,賣狗肉,仍是以營利為目的。接著他就跟我提起和信醫院計畫跟台東的醫療院所合作,就近照顧台東的癌症患者,他鼓勵我參加這個計畫。這個邀請,帶給我很大的衝擊,頓時讓我陷入天人交戰中。在台北長大的我而言,台東是個陌生的地方。雖然知道台東癌症的死亡率偏高,但台東的醫療院所在癌症醫療方面,的確基礎相當薄弱,我也不認為自己可以帶來什麼改變。我請教過不少師長朋友,大部分人都勸我不要異想天開,不要衝動行事,要多考慮家人,要考慮孩子的教育問題等等。有差不多半年的時間,我內心一直都在搖擺不定的狀態。然而上帝是信實的,祂讓我在禱告中,有越來越強的感動。祂又透過一節聖經經文:「我們愛,因為上帝先愛我們。」深深地激勵了我。甚至祂向我顯現被釘在十字架上的形象,讓我清楚感受到上帝愛我,願意為我捨命,如果我要效法祂,也應該要揹起自己的十字架來跟隨祂,跟祂一起到台東去。於是我寫信跟盧牧師說,我願意去台東,只要是上帝的帶領,不要說台東,到離島我也願意。台東行醫九年十年前,在盧牧師穿針引線的帶領下,和信醫院首先派出曾雅欣、謝佩玲兩位護理師到台東,並在台東基督教醫院設立癌症諮詢室,協助癌症病人的轉診和就近照護的工作。我則是辭去醫學中心的職務,先在和信醫院受訓,期間受到黃達夫院長和多位師長同事的鼓勵和支持。半年後我也跟著這兩位開路先鋒的護理師來到台東,在東基設立癌症照護團隊,開始相關的照護工作。凡事起頭難,剛開始沒有太多患者,我們就從最缺乏照顧的癌末病人做起,也開始走出醫院,進到患者家中做居家醫療。最遠還曾跑到蘭嶼,和蘭嶼在地的雅布書卡嫩居家護理所建立密切的合作關係。逐漸地,和信的鄭鴻鈞醫師也來到台東,和東基合作設立癌症中心,並成立放射腫瘤照護團隊。另外幾位對安寧照護有使命感的醫師護理師的加入,也強化了安寧緩和照護團隊。同時也有多位醫學中心借調來和志願來台東的內外科醫師,大家通力合作,集思廣益,在團隊會議中協調出最佳的照護策略,提供給病人和家屬做決策參考。在這種「和信風格」的照護模式下,沒有互搶病人,也沒有互踢皮球的問題,大家各自發揮所長,讓患者得到最大的好處。這樣的合作精神,甚至擴散到院外,讓我們跟台東的友院和基層醫療單位都能夠建立起互信互助的默契,大家截長補短,合作愉快。當然我們也會碰到困難的病例,必須要轉診到外縣市,我們也盡力與和信醫院和其他大醫院建立聯繫的管道,提供轉診交通費補助,讓轉診過程更為順暢。我們的努力,最近開始看到成果。台東癌症的標準化死亡率在最近這四五年有明顯下降,與其他縣市的差距不斷在縮減中。以前台東的癌症病友,七成會選擇到外縣市就醫,只有最虛弱,最窮的患者會留在台東治療。現在這個趨勢已經反轉,大部分的患者願意信任台東的醫療院所,並選擇就近在台東治療。近三年新冠肺炎疫情肆虐,許多醫院為了做好防疫,縮減病床、降載門診,整體照護能量降低了不少。奇怪的是我們在台東,同樣也是降載防疫,但癌症患者不減反增,甚至呈現倍數成長。原因是許多原本在外縣市就醫的癌症病友,在疫情高峰時,有的人擔心染疫,寧願改為就近治療。有的則是外縣市原團隊主動將患者轉介給我們。對此我深有所感,在一次全院禮拜中,我以「上帝是患難中的避難所」為題分享。原來上帝在十年前讓我們來台東,就是為了這場世紀疫情做預備。如果當初我們沒有來台東,沒有在東基設立癌症中心,強化癌症醫療的照護能力,今天不知道有多少台東的癌症患者會流離失所,不知何去何從。與主同行的醫療工作最後我想分享幾點台東行醫特殊的地方。其一是濃厚而純樸的民風。以前在台北,患者送禮多半是酒類和禮盒,有時還夾帶紅包。我們還得常常提防患者並非單純的感謝,而是想要享有特殊待遇。在台東,患者送禮常是自家種的水果蔬菜,就只是單純地表達感謝之意,將家裡有的拿來醫院跟團隊成員分享。另外在台東行醫,雖然有時也會覺得辛苦,但走出醫院,附近就有無敵美景,多元族群文化和豐富的自然生態,這些都是上帝所預備的神奇療癒處方。到處走走看看,很快就讓你重新充電飽滿,更有力氣向前奔走。行醫三十年,我個人深感在台東的這九年是最精彩,最豐富,也最有意義的過程。對此我感謝上帝的呼召,家人的支持,和眾多親朋好友的鼓勵。但願有更多醫療工作者也能夠有同樣的眼光,不再偏鄉行醫視為畏途,願意投入到基層中,我相信上帝會祝福,讓我們的工作充滿意義。
-
2022-11-09 焦點.杏林.診間
醫病平台/三寶爺
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿,敘述在小鎮照顧兩位老病人,在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘,我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事,以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求,更能建議培育醫學系公費生的教育單位,鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑,默默行醫助人之典範的內心世界。延伸閱讀:醫病平台/類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係三寶爺,93歲,高高瘦瘦,喜歡騎單車在南部炙熱的陽光下,到田裡工作或到新港街面閒逛,皮膚被曬得黧黑,雙肩看似挑著一付人生重擔,背被壓得有點駝,但眼睛不時流露出不服輸的眼神;他罹患心律不整症,有時心跳太慢引起胸悶,心臟血液輸出不足而暈厥,長期在另一所醫院心臟科拿藥治療,只有小感冒或小外傷時才會到我診所,並不算是我的老病患。我跟他結緣,大約二年多前開始。2019年,在新港開業近40年的我,看到政府的長照2.0,只照顧能到據點,卻忽略行動不便獨居在家,但真正需要被照顧的長者,於是將本來作為苗圃,供新港文教基金會義工社區綠美化的綠園,改成「新港素園」,建構包括失能、失智老人、身心障礙及新住民等需求導向的社區照護據點。九年前,三寶爺的太太過世後獨居在家,在台中市大學當教授的二兒子,看到他心跳過慢引發胸悶愈來愈嚴重,加上聽力每況愈下,馬路上騎單車聽不見後面啦叭聲太危險,想申請外籍看護工,但是,三寶爺自認好手好腳,從小節省慣了,死也不肯,沒有辦法,上網找到新港素園,我才和三寶爺結此緣份。「新港素園」佔地大約400坪,類似喘息服務的照顧方式,以戶外活動為主,另外,附設養雞及自然農園,可在參與及懷舊中,活化記憶並體驗生命的樂趣;素園位處新港街面,走路、坐電動車或推輪椅皆可到,目前大約照護三十多位長者,最老的100歲,平均有83歲,坐輪椅者來約有七、八位。我之所以成立素園,是因為很多鄉下長者花錢掛健保門診時(比到藥房買感冒藥還貴)常常要求打針或吃藥,若沒有,好像白看了!既然如此,我想引進英國公醫體系「社會處方簽」的概念,針對藥物治療效果有限的疾病:像老化、失智、肌少症、失眠、焦慮、找不出原因的頭痛等等,多花點時間説服他們參與素園的活動,在團體內一起學習、運動、聊天、唱歌、繪畫中,產生「well-being」的感覺,其實是比「味素藥」更有療效。三寶爺住在街面外的村莊,距離素園十公里左右,自己騎腳踏車來回是不可能,又不願意花這筆交通費,最後由他兒子串連素園秘書謊稱政府會派車接送,才解決這問題。從此,三寶爺開始二年來,每天準時到素園「上課」的日子!由於素園的「同學」年紀相仿,臉部皺紋一樣,視、聴及手腳活動力彼此差不多,若帶的老師及陪伴的志工撒撒嬌,很快可以把老同學們圈在一起;但三寶爺的聽力實在太差,反應不來,一開始大部分時間都呆坐一旁;我發現了這癥結,請志工一對一幫忙,才慢慢跟上來。三寶爺參加過八二三炮戰,問他當時的戰況,他臉部本來低垂、縮在一起的皺紋及眉頭,一下子舒展開,眼睛也亮了起來,打開話匣子滔滔不絕地訴說當年的戰況,他總稱自己命大,沒有戰死,但也埋怨政府虧待他們這群真正用生命保護台灣的老兵。三寶爺的心臟跳動一直很不好,上課時偶而發作:四肢冰冷無力,嘴唇變黑,頭部垂下不動,志工很緊張通知我趕快去素園照顧,他總是說不要緊,我已服了藥,等等就會好;醫院醫師建議裝心臟節律器,但他總以為自己吉人天相,能活過八二三炮戰的人,當然不必為了一個小小心臓病再花孩子的錢;他也很能忍,在家跌倒摔斷腕關節,隔天照常「上課」,卻獨坐角落靜靜不動,沒有喊痛,也不吵別人,志工注意到情形不對通知我,發現腕關節已經骨折、腫脹且變形,才送醫院進一步治療。就這樣,在素園的二年多,是他太太過世後人生最自在的日子,每天早上11點左右我到素園和這群老同學打招呼時,大家有說有笑,三寶爺看到我還會主動跟我打招呼,若沒有話題,提到八二三炮戰,他馬上精神百倍。據他當教授的兒子後來回憶,這是三寶爺人生最快樂的一段時光。四個月前的早上,那天太陽比較大,起床後吃完早餐,照常和鄰居談笑,然後獨自到院子拔草,暈倒。發現時,已經沒有痛苦的離開世界了!算起來,三寶爺應該是第五位在「新港素園」「修課」到人生最後幾天的長輩!阿彌陀佛!
-
2022-11-07 焦點.杏林.診間
醫病平台/類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿,敘述在小鎮照顧兩位老病人,在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘,我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事,以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求,更能建議培育醫學系公費生的教育單位,鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑,默默行醫助人之典範的內心世界。自從因公費下鄉服務後,從醫學中心離開到了區域教學醫院,病人族群由中壯年人而變成了以高齡長輩為主,而長輩們常有較多的共病(如糖尿病、高血壓、心衰竭等),也需要更用心地以晚輩對待長輩的心境來服務病人及追蹤病況。分享近日與兩位長輩維繫最純樸的醫病關係,很遺憾地,雖然兩位長輩已經逝世,但在照顧他們期間的點點滴滴也將會成為行醫中的養分。首先,是一位將近九十歲的身形瘦小且佝僂的阿婆,本身因脊椎疼痛的問題,長期服用止痛藥。和她結緣是因為她在家突然吐大量咖啡色液體後吐鮮血而來住院,早上查房時建議要做胃鏡檢查,以便診斷出血點以及以內視鏡止血,但阿婆依以往做胃鏡的恐懼經驗而抵死不從,我就以如果請麻醉科醫師幫忙麻醉而達到無痛舒服的境界以減輕做胃鏡的極度不適感來勸阿婆接受內視鏡治療。起初,她也以印象中有在麻醉下做胃鏡,而感到痛苦萬分而拒絕,但在我和她兒子的勸說下,最終同意在麻醉科醫師的幫忙下同意接受胃鏡檢查。胃鏡伸進胃中,發現有個血塊覆蓋的大潰瘍,經過移除血塊後電燒止血,發現潰瘍深度快要到穿孔的程度了,於是用了止血夾將傷口密合。在中午,到病房看她時,她就用一種不好意思的語氣跟我道歉說:「先生,歹勢!早上不該這樣跟你說話,這次做胃鏡真的沒有感覺。」接下來幾天的觀察,沒有出血的跡象以及腹痛情形也改善了,阿婆也很想要回家,於是就讓她帶藥回家吃。返家後,我對阿婆的病情還是有點擔心,所以也常打電話去她家裡問候病情狀況。阿婆接到電話也是很開心地說:「先生,這麼晚還沒下班?謝謝你這麼關心。」我聽到阿婆的病況穩定,心裡也是有種如釋重負的感覺,而且感覺她講話的語氣以及瘦小的佝僂身形很像在我國小時就去世的祖母,所以能照顧到她覺得有種特殊的緣分,內心希望她能就此穩定甚至不用來拿藥了。只是,好景不常,直到兩週前,她又開始嘔吐吐出咖啡色胃液跟解黑便了,做裝潢的兒子(莊大哥)就停下手邊的工作,帶她來醫院就醫,我建議做胃鏡以及住院治療,只是阿婆很猶豫,希望能再吃藥看看就好。於是,我就跟她兒子建議,如果狀況一直沒改善甚至人更虛弱就要趕快來急診就醫。隔沒幾天後,她因為持續嘔吐及吃不下且吐出黑色胃液,疑似上消化道出血被兒子帶到急診就醫,而且脫水很嚴重有低血壓及急性腎衰竭的現象。此外,因嘔吐有吸入性肺炎以及肺容積因脊椎及腸胃道的擠壓而有呼吸衰竭的情形,與莊大哥商量後,我建議先到加護病房治療甚至可能要到插管使用呼吸器的地步。經過加護病房的同仁一番努力後,急性腎衰竭有改善,但呼吸衰竭部分,因為阿婆本人強烈拒絕插管使用呼吸器,只用高流量鼻導管氧氣治療,血氧濃度就起起伏伏不是很穩定,莊大哥有與我討論這個部分,我向他分析:目前腎衰竭情況已經有改善了,但呼吸衰竭部分目前是需要插管,插管後也比較能執行胃鏡檢查,如果不插管的話可能病況比較沒機會可以挽回,是比較可惜的地方。莊大哥聽完之後,表示要回去再跟其他家屬討論。後來,家屬與阿婆本人要採取以緩和減輕疼痛的治療方式而簽署放棄急救同意書。莊大哥跟我解釋說:主要是母親的意願,而且如果插管後,要拔管的機會不大,如果萬一幸運可以拔管的話,要恢復到以往可以日常生活機能自理的機率也很低微。聽完之後,其實內心感到有點不捨,也對接下來阿婆的病情不甚樂觀。接下來幾天,每次去加護病房看她時,雖然虛弱,但精神還不錯,還會問我什麼時候轉出加護病房和回家?我要她多加油,如果狀況不錯的話就出來普通病房治療,內心真的希望能出現奇蹟。只是,在她離世的前一天,我在做檢查的時候,接到莊大哥的電話,他說加護病房看阿婆病況還算穩定,可能要先轉出到普通病房,他覺得有點擔心。我向他解釋,主要還是尊重加護病房醫師的決定,我還是會再跟加護病房的醫師再討論看看是否適合到普通病房治療。下午查房時,我到加護病房看阿婆時,神智開始變得不清楚了,動脈血檢驗發現血中二氧化碳(PaCO2)數值高達100mmHg,所以我就跟莊大哥說:目前狀況又不穩定了,這次真的不樂觀了,如果不插管的話,可能就這一兩天的時間就會離世了!在隔天晚間時,護理師就打電話來告知阿婆已經走了,我也第一時間傳line向莊大哥哀弔,要他節哀並保重。幾天後,莊大哥傳訊息來感謝這十多天來對阿婆的照顧,我也在週日依照他傳給我的訃聞上的地址找到他們家,向阿婆上香致意,跟莊大哥感謝有緣份在阿婆的生命中最後一段時間照顧她。離開後,在回家的路上,突然烏雲密佈,下起了傾盆大雨,讓我回憶起小時候祖母離世的情景,也將這段誠摯的醫病關係放在心中珍藏。第二位也是位將近九十歲脾氣倔強的阿公,跟他結緣是因為他在別科住院時發生急性膽囊炎,而會診我幫他放置經皮穿肝膽囊引流管。出院後回診時,希望能移除引流管,雖然向他解釋移除管路後可能會膽囊炎復發或者膽汁流到腹腔造成腹膜炎的可能性,他還是堅持希望能夠移除管路。於是,拔除後沒幾天,他就因腹痛又來醫院,因此住院處理後,腹痛明顯減緩。但很奇怪的是,竟然出現間歇性呼吸急促伴隨著血氧濃度下降,雖然病人本身有慢性阻塞性肺病及心臟衰竭,但從臨床症狀及胸部X光評估都不像是這兩種疾病造成的。在幫他找原因時,這位阿公一直吵著要出院,而且住院期間他覺得睡不好和常常會看到一些有的沒的人影(孫子陪病卻說沒看到),雖然臨床醫師常把這現象稱為譫妄,但還是依照同理心傾聽他的需求,希望他能再給我一些時間幫他查呼吸困難的原因。於是,當證據偏向可能是肺栓塞後,幫他安排肺血管電腦斷層就揭曉答案了,也開始了抗凝血劑的治療,低血氧及呼吸困難也改善了,阿公就很高興,本來還擔心回家後要租氧氣使用,高興之餘,就送了兩箱葡萄給大家吃以感謝大家對他的照顧。大約二個月前,他又因為發燒及畏寒有敗血症的情況住到加護病房。得知他住院,我也常到加護病房去探望他,只是他一直要求我幫忙拜託加護病房的同仁讓他下床上廁所,也不要約束他的手腳。我也以加護病房的規則委婉地向他表達這方面有點困難。於是,在某個週末的時候,他就發脾氣要求家人把他轉到其他醫院了。週一時,看加護病房的名單上已經沒有他的名字後,看紀錄才知道他已經轉院了,於是,就打電話跟他兒子聯繫當下原因,得知是因為又發脾氣要求轉院和聽其他家人的意見後才做此決定,目前在其他醫院接受治療,當下病況還算穩定,也沒住在加護病房,心情有比較好了。於是,隔一段時間我就會打個電話向他兒子詢問病況,也得知,後來好像覺得治療沒有進步而自行要求出院回家療養。直到上週,又想到這位老人家,於是,再打電話去問看看近況,沒想到這位長輩已經過世已經兩週了,他兒子也向我道謝這麼關心他,老人家生前也知道我們有用心照顧他,點滴在心頭。聽到時,內心真的突然一陣鼻酸。在行醫的途中,與這些長輩結緣,其中的經歷與感觸也成為建立好的醫病關係的養分。有時候,會覺得何其有幸可以成為醫師,可以幫病人解決病痛,如果看到病人痊癒後的快樂神情,就覺得很高興,但是病人病情不穩定時也會感到焦急。在這種單純且純樸的關係下行醫,是我下鄉後服務的最大體會,雖然不像電視上演的小鎮醫師那樣,鎮上的病人都認識。但是,可以和來求醫的民眾建立良好的互信關係,也是行醫歷程最大的收穫。
-
2022-11-03 焦點.健康知識+
病歷跟診斷證明有何不同?申請要掛號?教你如何順利申請
「病人真的可以申請病歷嗎?」、「如果醫生不願意給,我堅持要,會不會因此影響醫病關係?」你有沒有遇過這樣的情況?想去醫院/診所申請病歷,卻被櫃台人員刁難,申請病歷需經過醫師同意;或是被告知病歷只能提供健保的部分,若有自費項目則不屬於病歷的一部分;亦或是好不容易申請到,卻發現病歷不全或與實情不符。面對這樣的狀況該怎麼辦,有法律可以規範嗎?全本病歷跟病歷摘要、診斷證明有何不同?‧全本病歷:最完整的就醫紀錄,包含在門診和住院時,所有醫事人員的紀錄,並有醫事人員蓋章以示負責。通常處理醫療爭議時,建議應該申請全本病歷。‧病歷摘要:醫師根據患者整個治療過程紀錄,瀏覽整本病歷資料後,對病人的病情所做的整體評估和說明。透過病歷摘要,其他醫師可大致了解病人狀況,以做出轉診建議或後續治療計畫。但病歷摘要是一個概述,要了解病情細節,還是需要申請全本病歷。通常為出院或轉診之用,幫助接手者掌握病況。‧診斷證明:經由醫師專業評估後,證實我們罹患相關疾病,或身體健康受到某些程度損害。可分為就診證明、甲或乙種診斷證明、死亡證明、身心障礙評估證明、重大傷病證明等。通常為請假、保險、申請相關補助的醫療證明之用。醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷病歷的用途很多,除了用來瞭解病人的病史與健康記錄,及其所接受的醫療處置,也可做為醫療爭議發生時的醫療依據。全本病歷是民眾到此家醫療院第一次至最後一次的就診完整紀錄,記載著病人所有病程與治療經過,其內容是由醫療機構中照護病人的醫事人員(醫師、護理師、醫檢師等)所共同完成,並有醫事人員蓋章以示負責。病歷是醫療過程的紀錄,不會區分成健保或自費版本。財團法人醫療改革基金會指出,根據醫療法規定,醫療院所有責任至少應保存病歷7年醫療院所不得拒絕病人索取完整病歷,其所需工本費由病人負擔,若超過上述時間,可能無法取得病歷。全本病歷還包含下列項目:1.病人住院時,醫師(包括主治醫師與會診醫師)的病程紀錄(progress note)2.門診的就診紀錄3.護理人員的護理紀錄4.用藥紀錄5.各項檢查、檢驗報告6.其他醫事人員的紀錄,如:營養師、社工人員、職能治療師、物理治療師等7.影像病歷,其中包括X光片、電腦斷層掃描(CT)、磁振造影(MRI)、內視鏡及超音波等檢查資料;它們可能傳統膠片或電腦輸出的列印影像。8.就診至今所簽署的同意書(包含手術同意書、麻醉同意書、自費同意書等,應有一式兩份,醫院留存一份、病家保留一份)、切結書等表單。如何申請全本病歷法令有明確保障病人申請病歷的權益,病人不需經過醫療機構或醫師的同意或掛號,醫療機構依法不得拒絕提供病歷。病人可向診所的櫃臺或醫院的病歷室提出申請,申請時通常需準備身份證及健保卡,若是病人家屬代為申請病歷資料,除了當事人的身份證和健保卡,還需檢附委託書及受託人的身份證,做為查證用。由於各家醫院申請流程不同,建議大家可以先打電話去詢問清楚流程、備妥證件後再到醫院診所申請,才不會白跑一趟。若有申請表,可依照自身需要,複印病歷的部分或全部內容。各縣市亦有針對病歷訂定醫療收費標準,病人申請病歷時需自付相關費用,不需支付掛號費。而為避免醫院對於病歷申請費用「隨意喊價」與申請時間「蓄意拖延」,法令有訂定明確規範,申請紙本病歷的基本行政費用不得超過200元、每頁病歷影印費不得超過5元;醫院提供全本病歷的時間最遲不能超過14天、檢驗報告最遲不能超過3天等規定,以免讓病患陷入漫長的等待。若申請遭醫院或醫師拒絕,可向衛生局檢舉如若醫療院所拒絕提供病人病歷,或未依時限提供病歷、提供的病歷不完整或造假,都有違法之虞。依據醫療法,民眾可向醫院所在縣市的衛生局檢舉,請衛生局出面協助病歷調閱或開罰。病歷就像是一個人的健康紀錄表,幫助我們更瞭解身體情況,也幫助轉診醫師瞭解自身的病情,讓病人不用再花時間重複已做過的檢查,也做為醫療爭議的醫療依據還原當時的醫療處置,可節省不少醫療資源跟時間。參考資料:《醫療爭議參考手冊》
-
2022-10-29 名人.許金川
許金川/求神明信徒說話,看醫師誰說話?
病人在診間一直要問問題。醫師:「你先不要問,我說完了,你再問!」等醫師說完了,病人要問。醫師:「你要問的,我剛剛都已說完了!」病人一肚子氣,發飆了!「我們去廟裡問神明,都是我們在說話,看醫師,病人怎麼不能說話!」溝通是一門大學問,看病的步驟 ──望聞問切,先看先聞、把脈問診之外,還是要用言語與病人互動。聽說,厲害的命理師是看生辰八字或紫薇斗數,就可以得知病人的一切,不同於醫師看病要問診,有時命理師會簡單問幾句,但通常是用察言觀色的,其中奧妙仍有許多現代醫學不能解釋者。現代醫師問診是一個非常重要的看病步驟,有互動,人與人的連結,醫病關係也才能有進一步的發展。但由於現代醫學太過於精密,許多道理不容易三言兩語就說清楚。因此,常常造成醫病之間的誤會。話說有一位醫師,很會看病,醫術一流的,只是都不與病人對話,許多病人向其太太投訴,先生娘說:「不好意思,他以前是做法醫的,之後才考上醫師看活人的!」聽老一輩的醫師說,厲害的醫師,病人一進來,就知道診斷了。例如病人骨瘦如柴,脖子僵硬,病人一進門,醫師抬頭一望不必問診,就知道是結核性腦膜炎,因為幾十年前,肺結核沒有特效藥可治,有不少病人都是肺結核末期,結核菌侵入腦脊髓液,引起腦膜炎,造成脖子僵硬,因為結核病久了,未能治療,病人通常都骨瘦如柴,因此一望之下,就能診斷。但如果到這種地步,通常是到了疾病的末期。許多疾病的初期、中期都是沒有症狀的,也因此,完善的醫病互動以正確診斷就益形重要了。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊,最新的好心肝會刊已出版,歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網:www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
-
2022-10-29 醫聲.領袖開講
院長講堂/莊碧焜行醫30多年深刻感觸:救一個病人,等於救他全家!
「秀傳不只照顧你,更照顧你全家人。」行醫30年的竹山秀傳醫院院長莊碧焜,從專科醫師搖身一變為醫院管理者,體會最深的是「當你救了一個病人,就等於救了他的全家。」深耕社區 讓鄉親信任醫院竹山秀傳醫院位於南投縣偏鄉,已成立四分之一世紀,現為濁水溪線最大的地區醫院,見證台灣人口老化,老年人口缺人照顧等問題。今年在老院長謝輝龍卸下重擔後,正式由莊碧焜接任院長,繼續深耕社區,包括遠距醫療、遠距照護及長照服務等,讓鄉親更信任醫院的醫療能力。出生南投草屯農家的莊碧焜,高中就讀離家比較近的台中一中,那時家裡種甘蔗,念書外還幫忙農事,通勤3年後,順利考上高雄醫學大學醫學系,畢業就走上治病救人的從醫之路。行醫30多年 歷經醫院重建1994年莊碧焜到彰化秀傳醫院擔任耳鼻喉科主治醫師,1997年竹山秀傳醫院蓋好後,他回到南投家鄉,行醫30多年來,曾歷經1999年921大地震的洗禮,竹山秀傳從幾近全毀下重建,面對眼前大量病患,也讓他對生命有不同的體悟。莊碧焜回憶,921震災後,他致力完成醫院的重建,將原本傾斜的醫療大樓從貨櫃屋醫院,一點一點恢復到目前的規模,他和醫院一同歷經苦難成長。設身處地 建好醫病關係 篤信佛教的莊碧焜,認為學佛之人看待世事大多以慈悲為懷,但慈悲不是同情,而是告訴世人如何離苦得樂,多年來每當心中有妄念時,他便會設身處地多聽一下他人的想法,也建立與病患間良好的「醫病關係」。竹山秀傳是偏鄉醫院,過去遇到重大傷患,都是急救後轉到外縣市救治,但每轉出一個病人,有如轉出一個家庭,自從去年心導管中心成立後,提供「救心、救腦、救生命」的一條龍式服務,不僅救回了80多名病患,也救回了80多個家庭。玉山排雲醫療站 支援19年海拔3402公尺的玉山排雲醫療站,是全國海拔最高的醫療站,25年前,玉山國家公園以竹山秀傳為主成立玉山醫療團隊,認養已有19年之久。莊碧焜指出,玉山醫療隊是國內百岳中少有的高山醫護團隊,每年超過160多位醫護志願者,分30多個梯次,每周五醫護人員靠自己雙腳步行8.5公里來到排雲山莊,為登山客提供最即時的高山救護醫療援助。莊碧焜笑說,有些山友走進排雲山莊旁的「玉山醫療站」時,常會半信半疑地問,「你們是坐直升機上來的吧?」但醫療工作人員很驕傲地說:「我們跟你們一樣,是一步一步走上來的。」養生祕訣/登玉山30多次 騎單車維持體能南投竹山秀傳醫院院長莊碧焜,斯文的外表下,很難相信熱愛登山的他,曾經登上玉山主峰30多次,多年來不靠協作,率隊從登山口出發到抵達玉山醫療站,長距離的上坡路段,鍛鍊出堅強的意志力,正是他愛運動的「修鍊」,尤其登山不只是考驗體能,更是超越自己的挑戰。從醫以來,莊碧焜曾任行政及醫療副院長25年,工作及生活都非常忙碌,迎向挑戰的同時,也體認到「人一輩子都在休息和工作之間,進行一個適度的平衡」,全心投入工作時,他不讓自己感到疲倦,最重要是做想做的事,樂在其中,就不會是負擔,自然就不會累。莊碧焜年輕時好動坐不住,跑步很快的他,幾公里的距離只要10分鐘就跑完,一度有去當運動員的打算,但被父親以「當運動員沒出息」勸說下,只好專心求學。大學時愛上打網球、登山,以跑步來安定心靈,課餘曾經登上多座百岳。後來在竹山秀傳醫院組建玉山醫療隊,莊碧焜領軍醫療隊人員,每年年初及年尾都會登上玉山,迄今已攀登玉山主峰30多次。雖然年輕時愛打網球,但考慮容易造成運動傷害,如今60歲的他多以跑步、騎自行車維持體能。莊碧焜也常去戶外登郊山,有空就去登大山,他在登山過程中,體會到「見山是山、見山不是山、見山又是山」的不同心境轉變,體認不少身心靈的人生體悟。莊碧焜小檔案●年齡:60歲●專長:耳鼻喉科●現職:竹山秀傳醫院院長●學歷:高雄醫學大學醫學系、美國杜蘭大學Tulane University公共衛生系研究所●經歷:竹山秀傳醫院醫療副院長、耳鼻喉科主任彰化秀傳醫院耳鼻喉科主治醫師台北馬偕醫院耳鼻喉科專科醫師給病人的一句話●相信我們,秀傳團隊不只照顧你自己,更要照顧你全家人。
-
2022-10-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/病人與醫師的雙人舞
【編者按】本週的主題是「病人、護理師與醫師分享就醫與行醫的心得」。一位病人細述自己的珍貴經驗,道出「要有效治好病,病人本身也要負部分責任,也要有所認知」。一位護理師分享「透過個案管理師從住院中到出院後的評估、建議、諮詢與溝通,希望病人可以重拾自己對健康的信心、讓家屬可以減輕疾病照顧的憂心」。一位家醫科醫師寫出醫師的反思,包括自己當病人、家屬以及醫師的經驗,而說出「醫師與病人唯有達成共識,彼此才能為達成相同的目標共同努力,尤其是在慢性病流行的現今世代,要維護健康必須靠準確的診斷、適切的治療,還要有病人的配合醫囑、良好的健康行為及健康的生活環境才能達成」。延伸閱讀:醫病平台/醫病溝通之我見——學會表達很重要延伸閱讀:醫病平台/從住院中到出院後的照護——認識個案管理師在讀完[醫病溝通之我見]後,身為醫師的我頓時陷入沈思。部分原因是在我與病人及家屬互動的經驗中,文章所描寫的是我心目中的「好」病人,但這一類病人卻不常見;另一方面自己也曾以病人和家屬的角色和醫護人員溝通,角色互換的過程中也體會病人看醫師的感受。其中有一些片段都在這個時候湧上心頭。先說自己身為病人的體驗。等候是自覺最矛盾的事,當醫師時會覺得就應該依掛號的次序來看診,總認為那些想越過號碼提前看診的病人十分不應該。但當自己成為那位在候診室不斷踱步的病人時,卻禁不住想用自己也是醫師同事的地位要求提早看診。內心的魔鬼與天使幾翻掙扎後才又安靜的坐下來,要按號碼看診啊!我努力給自己提醒。從此雖然繼續受到要求提早看診病人的困擾,堅持按號碼來也能體諒病人的心情。自己有時故意不著白袍及識別證,以病人甲的模樣去結帳,想要體驗一般病人的感受,但總被醫院聰明的電腦系統識破,「啊梁醫師!今天結帳450元。」櫃台同仁笑笑的說。在醫五家庭醫學的課程中,我主要上「醫病溝通」一堂課,有些同仁可能好奇那麼一位木納不善詞令的人演講溝通!就是因為溝通是我的弱項,我才特別去學習如何溝通。另一個原因是我唸碩士時,導師是專門研究醫病溝通的社會學家,因此從她的言詞中得到不少啟發,便希望能對學生有些幫助。偶爾在醫學會議中遇到昔日的學生,他們提到學生時認為溝通課不重要,現在真正當醫師便了解看病人最大的困難是溝通。醫師與病人的關係當然不是單方面的事,病人的角色扮演對醫療的影響很大。像文章中那麼負責任與主動性的病人確實難得。在我的經驗中,這一類病人為自己的健康負責,能夠配合醫師的囑咐去接受治療,往往有更佳的治療效果。畢竟醫師和病人接觸的時間有限,難以在短時間內完全了解病人,更沒有辦法事事兼顧。有些病人看診時會拿出每天的血壓記錄表,但亦有不少病人從來沒有自己在家量血壓,我的經驗告訴我,會好好自己量血壓的人,表現出對自己健康的重視,血壓的控制自然比較好。醫師苦口婆心的請病人控制體重、戒菸、按時服藥,但結果大多數是體重不斷上升,身上菸味依然濃郁、開一個月的處方可以吃上兩個月。我母親已經80多歲,每次看醫師前都會先整理她的症狀與需求,寫在一張紙上,還附上過去生過什麼病,目前吃些什麼藥,不會英文的她卻神奇的把藥包的英文字模寫出來,目的是怕自己記憶力不好會遺漏,同時為醫師節省問診時間。當然她面對自己的權利時也不會客氣,會拿出年輕時在商場打滾的本領和醫師討價還價。我覺得坦白的病人比說話轉彎抹角的病人容易處理,後者必須用各種溝通技巧去了解病人所隱藏的意思。雖然現在已經是消費者主義盛行的社會,但我的親友中仍然有害怕得罪醫師而不敢提出自己需求的例子。我覺得良好醫病互動最重要的是坦誠的溝通,才能有利於疾病的診斷與治療共識。明朝龔廷賢在「萬病回春」中提出醫家十要及病家十要,那個年代並沒有醫病溝通的觀念,但已經顯示病人不能完全把自己健康的責任交給醫師,必須盡自己該負的責任。這篇文章是以病人在醫病溝通的過程中可以做些什麼出發,並沒有說出對醫師方面的要求。要改善當前的醫病關係,除了提升醫師的專業素養之外,還需要增進彼此的了解,身為醫師亦應對如何維護良好的醫病溝通思考,我的經驗告訴我,以下幾點是溝通是必須特別注意的:1.打斷病人的說話。雖然我的訓練告訴我必須要讓病人有機會把病情及需求完整說出來,但卻在有限的時間壓迫下常常忘記。「多聽簡說」應該是看診時的座右銘。2.過早作出判斷。多忍半分鐘,有時病人便會把底牌亮出來,原來病人不是為花健保才要求做檢查的,只是擔心得癌症;詳細問診加上一些簡單檢查往往可以讓病人釋懷。3.沒有問「還有呢?」、「只有這些問題嗎?」、「還有不清楚嗎?」或短暫靜默讓病人有機會接上話題揭露更多資訊。4.確認病人了解重要的資訊。以上這些事情是知易行難,必須要慢慢養成習慣,我的方法是每天看診結束後,花幾分鐘回顧是否有那些事沒有做好,需要如何去改善,這便是反思的功夫。我接受自己的不完美,但會努力改進自己。唐納·尚恩(Donald A. Schön)在著作《The Reflective Practitioner:How Professionals Think in Action》中指出專家的技術導向思考模式往往會忽略顧客的需求,而反思則是一種從經驗中從新學習的工具,改變對事物習以為常的想法與行為,發展出新的方法去處理所遭遇的複雜問題。要達成以人為主體的醫療,應反思如何在人性關懷與工作效率之間去作平衡。醫師不單要反思醫療科技上的缺點加以改進,更要以病人的角度反思各種醫療行為對病人的影響。在文章中所說的「醫師與病人有共識」十分重要,唯有達成共識,彼此才能為達成相同的目標共同努力,尤其是在慢性病流行的現今世代,已經沒有像抗生素般的神效藥物,要維護健康必須靠準確的診斷、適切的治療,還要有病人的配合醫囑、良好的健康行為及健康的生活環境才能達成。
-
2022-10-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/疫情下的醫療場域
【編者按】在新冠肺炎疫情接近尾聲,本週以這主題刊登三篇醫病不同背景的作者寫出他們的看法。張女士在兒子與先生先後染疫康復後,寫出兩位家人與自己的感受,讓人感受到溫馨和睦的家庭如何化危機為轉機。一位剛回國不久的感染科醫師寫出赴美進修回來後,看到目前台灣防疫政策與美國的差異,分享他的看法,並呼籲社會應該以理性、生物醫學角度看待事情,重要的是藥物準備好,心態調適好而不是以此做為政治的表演場域。一位精神科醫師提出防疫期間種種措施對病人與家屬的影響,尤其是這期間住院的病人受到很大的身心壓力,以及對醫病關係以及醫療人員的影響。希望這三篇文章可以帶給我們更多的省思,能夠以正向的心態迎接充滿希望的明天。延伸閱讀:醫病平台/他們確診之後延伸閱讀:醫病平台/病毒不理政治——當疫情只剩數字維持了三年的疫情,總算最近隨著疫情穩定、疫苗施打率普及,以及充足抗病毒藥物的投予,一些相關防疫政策漸漸地放寬,過去這三年為了防疫所帶來的不便終於可以放鬆一點。回顧過去這三年因著疫情影響,大家習慣多年的醫療現象也有了重大的改變。對病人與家屬的影響在臺灣有親人生病,由家屬來陪病24小時照顧病人是很常見的。疫情之前,有些家庭因為平均分擔照顧者的負擔,會有不同家人輪流來陪。這麼做有好處,除了不至於讓一個人的負擔太重累壞以外,來參與照顧的這些家人,也都能了解病人的病情變化進展,彼此對於治療跟照顧的想法,比較能形成共識。然而疫情之後,因為防疫措施,通常只會有一位家人來照顧,結果這個照顧者長時間下來,不僅體力負擔重,因為病情的狀況只有他有第一手的了解,常常必須成為傳達病情最新狀況的那個人,但大多數的陪病者並不是醫療專業人員,有時對複雜的病情,沒有能力把從醫護人員那邊聽來的病情解釋給其他家人知道,更有可能在病人的病情惡化時,被其他沒有來陪病的家人責怪照顧不好。萬一病情緊急時,只能透過有限的通訊方式跟其他家人商量,有時必須在當場立即做決定,所以陪病者心理壓力也很大。而對病人來說,很多親愛的家人沒辦法來看他,只能透過視訊或電話,得到支持的效果大打折扣,所以常看到有些病人住得太久時顯得心情不好。而防疫期間,不管病人或是陪病者,原則上無法離開病房,只能困在小小的幾坪的病房空間內,真的是會很煩悶。對醫病關係的影響這樣的情況也直接影響到醫病關係,尤其當疫情初期或是疫情升溫時,醫療人員都被要求,探視病人盡量縮短在15分鐘內。所以不管是護理人員的例行護理照顧,醫師的查房身體檢查、病情解釋、討論接下來的治療計畫等,都有很大的時間壓力。加上病人與陪病者,如上述因為防疫措施,已經搞得心情很煩躁,醫護人員又無法如過去有充裕的時間,好好做護理工作,或是病情的說明,醫療團隊與病人及家屬之間的摩擦在這段期間明顯增加。雖然說遇到重大醫療決策時,醫療團隊會善用通訊工具與其他家屬一起開病情說明會,但是俗話說得好「見面三分情」,見不到面,溝通的效果打折扣。特別是很多面對面時能給與的非語言的支持,如眼神的交會、輕拍肩膀的安慰等,只能化作有距離的言語,效果比真實見面時差,彼此要建立互信的基礎挑戰很大。萬一病情惡化時,如果符合條件,醫療團隊會盡量開放緊急探視,可是醫病雙方在重重的口罩、面罩、髮帽、隔離衣的阻隔下,只能透過尋找雙方的眼睛,勉強有語言之外的交流,但幾乎完全看不出表情,有時醫療團隊想給多一點的關懷與支持也很難辦到。我會跟病人、家屬開玩笑,如果你是這三年才看我的新病人,一定不知道我的真面目長什麼樣,我還能從健保卡上的照片知道病人的長相,不過病人與家屬只能從醫院網站上我的照片,猜測我的長相。對醫療人員的影響這三年為了防疫,醫院實施了嚴格的分艙分流,原本可以互相支援的同事們,只能在負責的區域各自奮鬥。而辦公室內為了避免群聚感染,也是戴好口罩盡量不彼此交談,所以很難傳達對彼此的關心與支持。疫情嚴重時,有些同仁確診或是被隔離,其他的同仁就必須負擔多出來的工作量,雖然確診或隔離的同仁並不是故意的,但是上班的同仁工作量增加,也讓一些同事感到身心俱疲。有一些同事分配到門禁管制,常常要面對病人或家屬的質疑或抱怨,但是同事們只能委婉的說明是配合防疫政策管制,那些來自病人或家屬的負面情緒也只好自己吞到肚子裡。我服務的醫院曾發生過不同單位之間,為了要幫確診的病人做治療有不同的意見,因而發生摩擦。這些影響工作氣氛的狀況,在疫情前是少見的。可以看得出來同仁們的壓力,不管在哪個單位都很大。感控小組常常要扮黑臉,臨床單位都希望能夠放鬆一些比較好做事,但是感控有大局的考量,只好不近人情的斷然拒絕。我想這三年來的疫情為醫療場域帶來的,不只是對於新傳染病本身如何控制、如何治療的挑戰,也給病人與家屬以及醫療團隊帶來相當大的衝擊。面對種種的改變與困難,讓我深深的感覺,不論病人、家屬或是醫療人員,都必須對於「人的需求」能彼此了解與包容才能度過挑戰。在現實上必須根據實證醫學採取有「智慧」的應變措施,但是對於彼此我們不能忘了「慈悲」,才能在這變局當中沉穩下來克服難關。雖然我不是基督徒,但是由神學家尼布爾所寫一段廣為流傳的祈禱詞,我覺得應該對大家都有幫助,在此與大家分享:「上帝,給我沉靜,去接受那些我無法改變的事物;給我勇氣,去改變那些我可以改變的事物;給我智慧,去分辨哪些可改變那些無法改變。」
-
2022-10-19 焦點.杏林.診間
醫病平台/病毒不理政治——當疫情只剩數字
【編者按】在新冠肺炎疫情接近尾聲,本週以這主題刊登三篇醫病不同背景的作者寫出他們的看法。張女士在兒子與先生先後染疫康復後,寫出兩位家人與自己的感受,讓人感受到溫馨和睦的家庭如何化危機為轉機。一位剛回國不久的感染科醫師寫出赴美進修回來後,看到目前台灣防疫政策與美國的差異,分享他的看法,並呼籲社會應該以理性、生物醫學角度看待事情,重要的是藥物準備好,心態調適好而不是以此做為政治的表演場域。一位精神科醫師提出防疫期間種種措施對病人與家屬的影響,尤其是這期間住院的病人受到很大的身心壓力,以及對醫病關係以及醫療人員的影響。希望這三篇文章可以帶給我們更多的省思,能夠以正向的心態迎接充滿希望的明天。延伸閱讀:醫病平台/他們確診之後COVID-19的中文意思是發生在2019年的冠狀病毒疾病,一開始是發生在2019年底的武漢,但當時人們沒有意識到事情的嚴重性,一直燜燒到2020年的一月底才大爆發,取得大家的重視,從2020年至今,往後這幾年地球上發生了什麼事就不用贅述,往事都成了歷史。 2022年六月,離我回台灣最後一次已經相隔兩年半,歸心似箭,我很興奮終於可以回到我自己的土地,然而跟上次回台灣,世界已經有本質上天翻地覆的轉變。這次的心情,可說是又期待又害怕受傷害,在國外已經經歷了兩三年的疫情,其實經過什麼風雨,都看過,這一切勢必該結束。當我降落在桃園機場時,迎來的是我所無法想像的大陣仗,機場人員包的密不通風,彷彿我們身上帶有劇毒,但是我們不是都上飛機前兩日內才驗過PCR陰性嗎?「桃園機場廣播,因應國際疫情嚴峻,所以採取……措施。」頓時我有種2022年到一個外星球科幻電影的感覺。時間拉回2020年3月,美國開始疫情大爆發,沒有戴口罩習慣的美國人也紛紛開始戴起,對很多人來說也是個創傷的回憶因為數以萬計的人確實是因為COVID-19死亡或生病。疫情爆發以來,我一直居住在美國從來沒有離開過或回到台灣,也經歷過許多事件,例如2020年3月的 封城,2020年12月因為alpha第一個變異病毒又再度禁止內用,但是醫護人員也同時開打疫苗看到曙光,2021年雖然年中開始有delta等變異病毒,但是因為疫苗當時的超強保護力所以只要先天健康沒有免疫太大問題、又有打疫苗大概不會有大礙,因此社會好像不為所動。到了2021年12月,Omicron四起,這次是海量的人再度確診,不管有沒有打疫苗好像都會被感染了一輪,2022年一月初美國甚至可以連續好幾天單日確診一百萬人。因此2022年美國又重新規定室內要戴口罩,那時又可以看到到處排隊要驗核酸或快篩的人潮。終於到3月後口服抗病毒藥物終於比較普及,但是此時已是春暖花開,確診數也快速降了下來,此時美國社會好像什麼事都沒發生一樣,馬照跑舞照跳,甚至到快要夏天又不強制戴口罩了!雖然美國社會特別是在2020年上半年遭受非常大的損傷與衝擊,對於許多產業等造成不可逆的傷害,但我看到的是社會的韌性,還有繼續發展科學,沒有放棄對COVID-19的研究,因為對病毒的了解,所以不會過度恐慌,到處都有可以洗手的地方,例如餐廳每個座位上都會提供可以乾洗手的,但很少可以看到兔寶寶裝把全身包不通風(畢竟病毒還是空氣傳播為主要方式,而不是靠接觸傳播);抗病毒藥物的普及,要開立抗新冠的藥物跟開克流感一樣,因為本質上,都是呼吸道病毒,不應該是因為新冠就特別不同;當然還有也許是世界上最重要的疫苗的普及,還有即將普及的次世代雙價疫苗可以提供更多保護。這些韌性,讓社會回到正常,這些轉變(例如疫情嚴重,馬上規定要戴口罩,但如果疫情不嚴重,也會收手,而不是無限制一直規範下去)其實也可以供不同價值觀的社會參考,有時躲的了一時,不一定躲的了一世,COVID-19也不會消失,但會跟流感或其他呼吸道病毒一樣,存在人類文明社會中。台灣疫情來的慢,給社會很多借鏡與準備時間,因為等到病毒弱化加上疫苗的普及,造成的傷亡沒有比國外多。然而有些警示是,疫情怎麼變,人心不慌。不管變異病毒怎麼變,沒有更毒就沒關係,確診數也不是唯一指標,因為醫療衝擊才是最重要的指標,制度面都是人為的,應該開放任何選項的討論。當世界疫情逐漸收尾,台灣是否也不可能置身事外?當疫情只是數字,是否我們可以不用以此過度擔心?當世界都可以平靜地看待這場疫情,我們是否可以理性以生物醫學角度看待事情,而不是以此做為政治的表演場域?病毒不會尊重任何的國界、種族、宗教、職業,任何人都有可能生病,但是藥物準備好,心態調適好,我們日子還是可以好好過,也許因此人們更緊密關心在一起。
-
2022-10-17 焦點.杏林.診間
醫病平台/他們確診之後
【編者按】在新冠肺炎疫情接近尾聲,本週以這主題刊登三篇醫病不同背景的作者寫出他們的看法。張女士在兒子與先生先後染疫康復後,寫出兩位家人與自己的感受,讓人感受到溫馨和睦的家庭如何化危機為轉機。一位剛回國不久的感染科醫師寫出赴美進修回來後,看到目前台灣防疫政策與美國的差異,分享他的看法,並呼籲社會應該以理性、生物醫學角度看待事情,重要的是藥物準備好,心態調適好而不是以此做為政治的表演場域。一位精神科醫師提出防疫期間種種措施對病人與家屬的影響,尤其是這期間住院的病人受到很大的身心壓力,以及對醫病關係以及醫療人員的影響。希望這三篇文章可以帶給我們更多的省思,能夠以正向的心態迎接充滿希望的明天。今年六月份,在軍中服役的大兒子,是我們家第一個確診的人員,由於他們過的是團體生活,隨著同僚一個個確診,我心裡就有種不祥的預感,覺得他不確診也很難。果真在一個星光明亮的夜晚,我們家的群組裡傳來大兒子發燒又退燒、還會頭痛、流鼻水、咳嗽的訊息,我立馬覺得大事不妙,嚴正以對,並留下「多喝水,早點休息,如果明早症狀還很明顯,就趕快快篩」的訊息。第二天早晨,正如我們所想的,兒子的快篩劑上出現兩條線,他自行就醫,由醫生開藥讓他服用,就請他依規定完成七天的隔離,他也遵從醫囑在他的另一間房子裡完成隔離,由於他平時都在部隊裡沒有回家,所以我和先生算是逃過一「劫」,不用稱之為「密切接觸者」,免隔離。 兒子說:「雖然只有短短的七天,但時間好像都拉長了,每天,我都在日出、日落之間算時間,剛開始第一二天,還覺得能有時間在家休息,是件美好且幸運的事,但到了第三天,就有種度日如年,度秒如日的感受,覺得時間怎麼過得那麼慢,那時候,我就希望身體趕快好起來,我要回到工作崗位去,和同事們一起工作,我也才發現原來能夠付出體力與腦力,和大家一起工作,是一種幸福。」所以兒子除了剛開始那兩天身體不適,都躺著休息外,後來他身體較好的其餘時間,他都會做靜態運動,打打電動,每天固定向衛生單位及診所回報身體狀況,時間就過得快一些了。兒子確診隔離期間,由於我還在職場上上班,無法為兒子做什麼,所以兒子的所有事情都是由退休的先生全權處理,先生好像接獲了一項重要的任務一樣,只要三餐時間一到,先生就在群組裡問兒子要吃什麼,兒子點了餐之後,先生就順了他的意,幫他送餐,讓他隔離期間都能吃到自己想吃的食物,一些生活必要用品先生也一併送貨到府。不管先生每天要去哪裡或是有既定的游泳行程,他都一定會挪開時間幫兒子送餐,他覺得這件事很重要,能夠把兒子吃的事情處理完善,兒子才能早日恢復健康,重見陽光,而時間就在他每天固定送餐的行程中過去。當兒子解隔離後,他對先生的感謝溢於言表,他跟先生說:「謝謝爸爸對我的貼心與照顧,讓我能擁有良好的體力,在休養生息七天之後出關,當我面對迎面而來的久違陽光時,我心裡非常雀躍與感恩。」兒子說確診康復後的他,除了還有一些咳嗽的症狀外,其餘的症狀都不見了,這多虧了家人無微不至的照顧,而我看著面前對我和先生講出感恩話語的兒子,瞬時覺得才七天的時間,就好像經過多年的修煉一般,變得成熟又懂事,他竟然七日成長,實在令人窩心。電視劇「一把青」裡有句話說得好「往前走,日子就會跟上來」,確實如此,我們都在前進的腳步中,締造一個又一個不同的故事,也在時間的消逝與記憶的推疊中,把發生過的事情忘卻,就在兒子確診過不到兩個月的時間,先生在我們上班時間裡感覺身體不適,為了不影響我和兒子們的一切,他自行到醫院就診快篩陽性確診後,就整好行李到另一個住處進行隔離。還好這個住處裡的冰箱,平時就冰有一些可煮的食物,諸如牛肉麵、水餃、泡麵等,還有煮水壺可煮開水,所以吃的方面即使我們沒時間送餐,也不會立即產生問題,這個住處裡還有洗衣機,可以清洗衣物,讓他每天有清潔的衣服可以穿,只要帶好手機,每天向衛生單位做好身體狀況的回報,他的小日子是過得挺愉快的。先生說:「也不知道去哪裡確診的,真是令人討厭,雖然關在這裡,每天有吃有喝的,但不能出門總是人生的一大缺憾,我確診的前兩天,身體較為不適,頭很重,身體也不輕鬆,但服藥過後,加上大部分的時間都在休息,所以到了第三天,就覺得身體好很多,很想趕快解隔離。」但解隔離的時間依規定是要七天之後,所以再怎麼難以忍受,還是要依法行事,才不會招致嚴重罰則。由於先生從以前到現在,對於手機的操作都不熟悉,簡直是各項網路運用的生活白痴,所以對於確診後的他,我不知道他是如何學會跟衛生局人員及診所醫生聯絡上的,對於這點,我很好奇,因為平時我們請他做一些設定的時候,他都說他不會,靜待下次時機到來,我再來做進一步的確認。平時喜歡閱讀及寫作的我,時間很好打發,可是對於沒有什麼靜態嗜好的先生來說,隔離時間恐怕是他夢魘的開始,這就是為什麼他三不五時就打電話來跟我視訊,因為他無聊,無事可做,又不喜歡做一些靜態運動,所以閒到無話可說的地步,只好隨時打電話來找我,因為他跟兒子們沒有親蜜的親子關係,所以他也不會打電話給他們,不過兒子們倒是貼心,先生隔離期間,他們也會在空餘的時間幫忙送餐,讓先生在疫情侵襲期間,心中感受到溫暖。朋友傳來防疫茶秘方,我趕快依樣畫葫蘆,一鍋煮朋友說的防疫茶,一鍋煮澎湖特有的除疫風茹茶,還準備了維他命C、水蜜桃、黃金奇異果、蘋果及檸檬酵素、益生菌,以及一些可以殺時間的零食等,讓先生在隔離期間,除了品嚐到食物的美味外,還兼顧到健康與營養。先生確診期間,他好像突然頓悟人生,他說:「以後,妳想做什麼就去做,想去哪裡旅行就去,我不會再持不同的意見,也不會因為省錢而凡事裹足不前了。」哇!太好了,先生能夠從確診中疫想心開、參透人生,我應該算是先生這場疫情確診下的獲益者,讓人感恩疫情,感恩一切。
-
2022-10-14 焦點.杏林.診間
醫病平台/安慰劑效應(Placebo Effect)的聯想
【編者按】本週的主題是「當醫師發現自己或摯友罹患重症時」。一位為同事所喜愛、病人所尊敬的醫師得到癌症,在治療療程完成後不久,發現復發而分享她對人生的諸多感觸。兩位高她一屆的校友深為她的演講與文章所感動,一位寫出如詩如畫的安慰之語,一位以身為癌症專家的經驗,分享親眼見證病人神奇康復的「奇蹟」。「醫病平台」一直希望能促進醫療團隊與社會大眾互相了解,如果本週這三篇文章讓讀者瞭解醫師本身或摯友面臨重症時的反應,與一般病人非常相近,也許醫病之間可以彼此更加瞭解,進而改善醫病關係。衷心希望這位好醫師在醫師好友的祝福下看到奇蹟的出現。延伸閱讀:醫病平台/心在愛中,感到平安;活在當下,就是幸福延伸閱讀:醫病平台/酒店關門我就走在所有雙盲研究裡總是有兩組病人,A組是用實驗的藥,B組是安慰藥,結果出來可以比較究竟實驗的藥有多大功效。我們放開A組的實驗藥不說,讓醫師常常驚訝的是安慰藥在有一小部分病人的身上竟然有效,不竟是主觀症狀有效,而是客觀上有效:癌塊縮小25%、甚至不見了,體重增加了、燒退了,體力恢復了,病人可以重新恢復正常生活、正常工作,甚至回復原來生命預期年日。我們當醫師沒辦法解釋,用科學也不可能解釋,只有聳聳肩,說是奇蹟。個案就如此了結。我在二十年前也有如此經驗。一位七十多白人男性Joseph得到淋巴癌而且是第四期, 因為他的骨髓都已經有了癌細胞。但這是小細胞結節狀淋巴癌(nodular lymphoma with mostly small lymphocytes),沒有B症狀:發燒、體重減輕十分一、出冷汗。化療不能完全治癒,早治療可以去掉癌細胞但沒有增加壽命益處。所以我建議追踪觀察而不治療,病人開始覺得不可思議但能接受。三個月後複診,所有以前淋巴腫塊通通不見掉(他本來是身體上下淋巴結都腫大)。我叫他三個月再回來,結果腫大的淋巴結還是摸不著。這次我叫他翻過身去,馬上給他做了骨髓活檢,並排期做PET scan,兩者都是陰性,已經進入完全自癒。我問他有沒有自己吃不用處方的藥他說沒有,唯一每天晚上加做的就是禱告,五年後他死於心臟病,但淋巴癌始終沒有回來。如果我給了他化療,他就變成我成功治癒的一名病人。像這種完全自己治癒的個案畢竟還是少數,但在我觀察中,總有某些病人治癒比大部分病人好,或者活得特別久。我們來看看為什麼。當癌症醫生有一個宗旨,一開始他要斷定這個病能不能治癒,如果有可能,甚至可能完全治癒,那他應該竭盡所有方式,用百分百的藥量治療。跟病人與家屬解釋清楚,包括可能的副作用甚至因此致死(比如白血病、高級別淋巴癌),以得到他們的完全配合。這種治療方案絕對不能妥協。但如果診斷的癌病是無法治癒,或者已經第三、四期,治療的目的只是殺死癌細胞、延長壽命,那病人的生活品質就比治療的目的更為重要。很多時候只要病人同意,可以暫停治療,等病人恢復。身體的免疫能力和癌細胞永遠是在打仗;有些時候,尤其是某一些癌症比如低級別淋巴癌、骨髓癌,開始時候會有一個平衡,所謂和平共處,英文叫 Smoldering, 那可以保留治療等到癌佔上風,病人開始有症狀才開始治療,就像我上面舉的淋巴癌例子。醫師的角色永遠應該是指導與顧問,通過他的解釋與守望,病人得到指導,他才是主動的戰士。病人知道自己的身體、胃口與體力,從而與醫師配合,信賴醫師也信賴自己。也只有這樣他可以克服病患並戰勝統計定性的年月日。不管我們喜歡也好不喜歡也好,癌症是一天比一天多了。我和我太太的第一代的親屬就有六位癌友。兩位因此過世,但三位都已治癒二十年以上。包括第四期的卵巢癌、第四期的高級別的淋巴癌。還有一位就是我親妹妹,七年前急性白血病,化療五次,走過死亡幽谷完全治癒,但還有一個月就到五年時復發。用新的打標靶治療治癒近一年又復發,現在進行另一個標靶治療和化療,毒性不強,已經一年多了,變成基督徒、生了孫子,體重加了十磅,幾十年靠安眠藥睡眠不再,每天保持笑容和感激。按統計,她這個病從開始,頂多只應有兩年預後。退休後來到的社區遇見一大堆在主內的弟兄姐妹,才真正看到的「安慰劑效應」幾乎是百分之一百。一位得第四期肺癌的弟兄已經吃標靶治療5年,還是可以來回東西岸;一位年到80的是骨髓癌,經過骨髓移植、化療,已經10年了,目前是靶向治療;一位女士第四期卵巢癌已經用化療完全治愈,快一年了,目前口服靶治療;另外一位為查經班服侍最得力的弟兄得到胰臟癌和原發肝癌,先用化療把CA19-9 降下來,忍受了每兩個禮拜五種不同化療藥總共六個月,一個禮拜前開大刀把所有癌瘤通通拿掉,大部分胰臟、脾臟、一小部分肝都割掉了。他還是有糖尿病和心臟病的底子,開刀第二天就下床,三天後參加我們的Zoom查經。他的秘密是信! 信神移山開路、信醫生,喜樂永遠掛在臉上。我從來沒有看到過得那麼重症的人可以那麼輕鬆灑脫。安慰劑效應是可以擴大的,WE MAY NOT BE CURED BUT WE CAN BE HEALED。
-
2022-10-12 焦點.杏林.診間
醫病平台/酒店關門我就走
【編者按】本週的主題是「當醫師發現自己或摯友罹患重症時」。一位為同事所喜愛、病人所尊敬的醫師得到癌症,在治療療程完成後不久,發現復發而分享她對人生的諸多感觸。兩位高她一屆的校友深為她的演講與文章所感動,一位寫出如詩如畫的安慰之語,一位以身為癌症專家的經驗,分享親眼見證病人神奇康復的「奇蹟」。「醫病平台」一直希望能促進醫療團隊與社會大眾互相了解,如果本週這三篇文章讓讀者瞭解醫師本身或摯友面臨重症時的反應,與一般病人非常相近,也許醫病之間可以彼此更加瞭解,進而改善醫病關係。衷心希望這位好醫師在醫師好友的祝福下看到奇蹟的出現。延伸閱讀:醫病平台/心在愛中,感到平安;活在當下,就是幸福我常對自己說,我們都知道,「酒店關門我就走」。人生不過百,還沒有輪到自己的時後,我能瀟灑的這樣說。但事到臨頭,如何應對,我可沒有把握。曉青在台大醫學院低我一年,來美後少有機會見面。幾年前在法拉盛台大醫學院校友年會重遇,後來在大家的電子郵件上見面,偶爾她有幾句評語。直到有一天收到她寫的「抱歉最近因化療導致之手足綜合症,導致懶於上線(戴手套無法在手機上寫字),遲至今日作覆。但見君其他函件,談笑皆鴻儒,往來皆我師,也覺得有幸拜讀。」我才知道她在接受化療,有副作用,但她謙虛,沒有怨言,只有抱歉、感謝。我在網上設置幾個博客,常常有事沒事的加載一些雜想,寄給網友。有一次,我提到陸遊《釵頭鳳》的「錯莫難瞞」,還有家中院子的「石人」,曉青很快就在網上傳來【石語】:「錯莫難暪,今昔相憶。顧影不孤,石人無語。塊壘可積,心遠未迷。樹巔鳥棲,水畔鴨戲。羣賢雲集,草木清奇。俯仰寰宇,已得真意。」2021年11月7日她首次在美國癌症協會報告她的感想。她剛停止化療。雖然有掃描的可疑報告,她卻因為有機會和家人共渡聖誕新年而感恩. 但是停藥數月後,今年四月出現腹痛,轉移。上月(9/17/2022)應邀在美國癌症協會的「為生命接力」節目再度以醫生及病人雙重身分以英文分享她的感觸。她這癌症患者的旅程。幾年前她以醫生的立場在同一個平臺演講如何治療,面對癌症。不論是身為醫生,是病人,或者兩者兼任,翁惠瑛醫師說,薛曉青都是「娓娓道出人生在最終歸途上的各種場景,有追思、有鼓勵還有祝福,沒有一絲一毫怨天尤人,只有感恩、愛和正能量的分享」。賴明昭醫師也認為她的演講:「文情並茂,真誠告白,對病人與社會大眾會有更大的鼓勵。」這幾個月,我博客的文章有幸都有她很快傳來的詩句,都是畫龍點睛之作,可是她都不讓我註明作者,只好用GH代之。我寫了篇有關賴明詔學長著的「一個病毒學家與大學校長的心路歷程」的感想,不料她卻因為不能網上下載,問我如何能買到。賴學長知道後送她一本,幾天後居然收到她用512個字的敍述詩將書的意境和精髓用文字聲韻傳達得如此透徹、動人、字字珠璣,她卻說是:「初步拜讀後寫下綱要及感想,那時疼痛加劇,醫約繁多,往往疲累睡去,未能及時回覆。但研讀大作,實在是一大喜樂,喜樂的心乃是良藥。」知道曉青得到癌症後,明詔院士學長鼓勵她說:「人生不能完美。但希望你能往後看,知道你有過美滿的一生。而且也能往前看,知道你還有快樂的日子等待你,不管它有多久。活在當下,就是滿足。」酒店關門,誰都得走。「壽乎殤子,彭祖為夭」關鍵是個人在關門之前的經驗、體驗是如何?曉青在接受治療,勇敢的和癌魔對抗的時刻,也同時也不忘吸取新知,學習欣賞歌劇,隨時介紹周圍大大小小的美好,不自哀自憐,不忘關懷祝福他人,以正能量影響周圍的親友。看到海灘產卵的馬蹄蟹(鱟)照片,她寫道:「此蟹亦何辜,無柰成血奴。懷璧為其罪,藍血非貴族。已存取代物,遲遲未言殊。眾生皆有本,何時人醒悟?」近日我因為Walker 博物館的一副鏡畫,引用《莊子·應帝王》「至人之用心若鏡,不將不迎,應而不藏,故能勝物而不傷」的意涵。曉青馬上回應:「門裡門外,鏡中乾坤。不將不迎,無己為真。」就像章回小說的標題,非常切題。她的才思敏捷,不但能馬上瞭解作者的心意,而且用詩來明確的詮釋,像是信手拈來,卻是恰到好處。「應而不藏」,我以為她心已經在那個無己的境界。誰都不知道在人生的列車旅程上,自己還會待多久。剛才,我接到兒子好朋友突然走了的消息。雖然是癌症末期,機會小,但也不無戰勝可能。翁惠瑛醫師說說薛曉青是一位各方面都極出色的才女。更可貴的是,她身教我們如何在面對逆境時,如何奮鬥而且不忘關懷祝福他人。曉青,往前看,不要放棄。就如棒球賽一樣:「It ain't over 'til it's over.」把握今天,希望明天會更好。加油!
-
2022-10-12 焦點.杏林.診間
第32屆醫療奉獻獎/台灣急診醫學之父胡勝川奠定急診制度挽救無數生命
「喔伊、喔伊」救護車高頻聲響穿過街頭,救護員把握黃金時間,到院前先為傷患進行緊急搶救,並同步與醫護人員橫向聯繫。這是現今各大醫院的日常,但三十多年前並非如此。改變台灣急診醫療的推手,是曾獲北市醫師公會杏林獎、也是台灣急診醫學會創會理事長的胡勝川。74歲的他,大半生心力都在推動建置完整的急診醫療制度,不計其數的病患因他的熱情與遠見,在踏進鬼門關前被即時救回。投身急診醫療三十多年,外界稱譽胡勝川是「台灣急診醫學之父」,他表示,急診病人是被社會忽視與遺忘的一群,醫療體系不應如此,自己「只是在特定的時間,做了對的事」。胡勝川是湖北人,1948年出生在南京市,1歲時隨父親的部隊舉家遷來台灣,全家人靠著父親微薄軍餉度日,起初因部隊移防經常搬家,直到1957年落腳台南才結束飄泊日子。赴美學習急診運作,白天醫院學習,小夜坐上救護車出勤。國小畢業後考取南二中,過著上課讀書、下課打球、回家溫習功課的規律生活,酷愛籃球的他,不只投球神準,場上更是拚命,被同學稱為「拚命三郎」。胡勝川不僅有一身好球藝,還有絕佳語文能力,曾拿下學校英語、國語朗誦比賽冠軍。高中自南一中畢業後,胡勝川考上國防醫學院醫學系,畢業後分發到嘉義空軍基地任航空醫官,再轉任台南空軍醫院等地服務,1982年退伍進入台北榮總任心臟內科醫師,升任主治醫師不久,調派急診室副主任,從此與急診結下不解之緣。胡勝川回憶,在急診待了一年多,看到一些不公不義,造成病人權益受損的事情。那個年代急診室採任務編組,沒有專科醫師看診,就算病患應該住院,也要等床等很久,他深感「急診病人不該被不公對待」。榮總當時有讓專任主治醫師輪流出國一年進修的制度,胡勝川因為這個契機,1987年申請到美國加州大學舊金山分校附屬醫院進修,他選擇急診醫學,而非他專長的心臟內科。在美國這一年,他發現美國急診運作方式和台灣截然不同,接觸到高級心臟救命術(Advanced Cardiac Life Support,ACLS),並參與高級創傷救命術、到院前創傷救命術。為更深入了解緊急醫療救護(Emergency Medical Services,EMS)制度,白天在醫院學習,小夜時段坐上救護車一同出勤,還到其他醫院觀摩急診和緊急醫療救護運作情形,從制度、規畫到人員教育養成,有了深入完整認識。借鏡他山之石,胡勝川心想美國有很好的急診制度、急救技術以及到院前救護,這些都不需要花大錢,只要有心就能在國內推廣,對全民大有幫助。1988年學成歸國,立下三大心願:推動高級心臟救命術、推動急診醫學成為專科、推動緊急醫療救護。向衛生署毛遂自薦,擬出緊急醫療救護計畫。滿腔熱血的他到衛生署(衛生福利部前身)醫政處毛遂自薦,說明推動EMS的重要性,當時的醫政處長葉金川認同這個理念,一口答應,並指派科內一名技士協助。當時國內救護車功能陽春,和「小黃」一樣只負責把病人載到醫院,消防隊員也沒有到院前救護的概念。胡勝川把從美國帶回來的資料翻成中文,擬出一套緊急醫療救護計畫,在衛生署支持下選擇宜蘭試辦。從建置EMS指揮中心、規畫一般型救護車設備,到所有消防隊員接受初級救護技術員(EMT-1)訓練,全面建置軟硬體設備,他還編著「到院前緊急醫療救護」一書,成為救護技術員的訓練教材。試行一年後,衛生署舉辦成果發表會,各縣市衛生局、消防局都到場觀摩,並以經費支持各縣市比照辦理,不少縣市政府邀請胡勝川分享經驗、協助建置。胡勝川也協助衛生署制定救護技術員訓練草案、緊急醫療救護法草案,於1994年完成立法。因對緊急醫療的貢獻,榮獲北市醫師公會主辦的第二屆杏林獎。走遍全國開辦ACLS課程,推動急診醫學成為專科。ACLS是胡勝川另個推廣心願。他說,ACLS是專門為心臟停止病人急救的一套技術,當時他先在北榮開課,再全台走透透開辦訓練課程。上課需要教材,他與部內同仁一同將原版教科書翻譯成中文,只要付出就有成果,一開始醫護人員根本不知道什麼是ACLS,到現在ACLS已成為醫院評鑑基準中,醫護人員必備證照,讓一路走來辛苦推動的他倍覺安慰。推動急診醫學成為專科,讓專任醫師在急診室服務,也是胡勝川一直以來的堅持,他四處演講、投書報章雜誌,籌組急診醫學會,倡議推動急診醫學成為主專科、將急診軟硬體設施納入醫院評鑑範圍。政府接納了他的建言,把急診列入醫院評鑑項目,台灣急診服務能有大幅度進步,很大一部分要歸功於急診評鑑;急診醫學後來被列入台灣第19個主專科,胡勝川也成為全台第一位急診醫學部定教授。轉戰東部緊急醫療荒漠,並接下合歡山雪季醫療勤務。眼見回台三大目標已逐步完成,胡勝川決定離開台北,選擇當時還是緊急醫療荒漠的東部,到花蓮慈濟醫院服務,因為慈濟有醫學院,他可繼續「傳道、授業、研究」。他在花蓮繼續訓練EMT救護員、招募專任急診醫師培訓人才,讓花蓮慈濟成為東部急診醫師的培育搖籃。他在花蓮還有個重大貢獻,就是接下合歡山雪季的緊急醫療救護。每年冬天合歡山追雪遊客多,但早年醫療資源欠缺,曾有遊客因高山症死亡,太魯閣國家公園管理處一直希望雪季時有醫療團隊進駐支援,避免憾事再發生。胡勝川馬上允諾「慈濟來做」,一開始沒有酬勞屬義務性質,由花蓮慈院支援兩名護理人力,醫師部分則靠著他的人脈,找來榮總老同事、徒弟支援,每逢雪季期間周六、日,緊急醫療團隊上山駐診。雪季會遇到春節假期,此時人力極度難排,除夕夜幾乎找不到人上山,有好幾年胡勝川得自己來,就在山上過年,妻兒陪他在合歡山莊圍爐吃年夜飯。儘管辛苦,能把人救回來,胡勝川就覺得值得。及時緩解孩子的高山症,那一夜他最開心的事。有年冬天,一名7、8歲的孩子氣喘求醫,他診斷是高山症,給氧後情況改善離開,沒多久又來敲門,大半夜來來回回四次。那晚他只睡兩小時,醒來吃早餐時,看見這名孩子也在旁和家人開心用餐,整夜的疲憊瞬間消失。三十多年的努力,胡勝川一路走來始終創新,三大心願有的已上軌道,有的成果更是超乎預期,慶幸自己「做了對的事情」。如今女兒也跟隨他的腳步,成為一名優秀的急診醫師。胡勝川笑說,急診醫師內建DNA就是「哪裡需要,我就去哪」,不管重大災難或疫情,急診醫師從不推諉。這兩年新冠肺炎疫情延燒,全台各地的急診醫師堅守第一線,把疫情阻絕院外。但他也發現,部分急診醫師並未真正做到以病人為中心,影響醫病關係,起心動念推廣「急診人文」,還寫了一本書,希望急診醫師能時時以病人為念,做好良性溝通,顧及醫療倫理,也能盡量滿足病人願望。如今,他還在為這新增的第四心願,努力前行。胡勝川小檔案年齡:74歲出生地:南京市學歷: 國防醫學院醫學系、美國加州大學舊金山分校進修現職:花蓮慈濟醫院顧問、急診部主治醫師經歷:台北榮民總醫院急診內科主任花蓮慈濟醫院急診部主任羅東博愛醫院高級顧問花蓮慈濟醫院顧問、急診部主治醫師台灣急診醫學會創會理事長台北市醫師公會第二屆杏林獎主要事蹟:●推廣ACLS高級心臟救命術●推動急診醫學成為專科,建置完整的急診醫療制度。
-
2022-10-10 焦點.杏林.診間
醫病平台/心在愛中,感到平安;活在當下,就是幸福
【編者按】本週的主題是「當醫師發現自己或摯友罹患重症時」。一位為同事所喜愛、病人所尊敬的醫師得到癌症,在治療療程完成後不久,發現復發而分享她對人生的諸多感觸。兩位高她一屆的校友深為她的演講與文章所感動,一位寫出如詩如畫的安慰之語,一位以身為癌症專家的經驗,分享親眼見證病人神奇康復的「奇蹟」。「醫病平台」一直希望能促進醫療團隊與社會大眾互相了解,如果本週這三篇文章讓讀者瞭解醫師本身或摯友面臨重症時的反應,與一般病人非常相近,也許醫病之間可以彼此更加瞭解,進而改善醫病關係。衷心希望這位好醫師在醫師好友的祝福下看到奇蹟的出現。1973年台大醫學院畢業後赴美,接受了婦產科專科醫生的訓練及認證後,我做了近四十年的婦產科開業醫,於2020年退休。2021年四月診斷出膽囊癌,經過兩次手術及六個月化療,原來復原良好,可是僅停藥三個月後就見癌症復發,腹腔內擴散,已經不能再用手術割除,自五月開始兩種化療再加一種免疫療法。退休前曾經應邀做美國癌症協會亞裔癌症年會講員。後來也參與義工的活動。今年9月17日在該會Relay for Life的年會中,以醫生和病人的雙重身分,受邀和大家做一點分享。我們參加Relay for Life的活動,對已打完美好一仗的親友,獻上追思;對正在戰場上的病人們,送上鼓勵;而對戰勝病魔的倖存者,敬致祝福。在每一個場景,我們用心學習,都能體會「心中有愛,感到平安;活在當下,就是幸福」。生老病死,是必經之路。我們都希望長命百歲,但也不能不面對自己在世寄居,總有一天,我這客旅必踏上歸途。當天也是陳瑤畑女士(Louise Chen)追思禮拜的日子。她是與我併肩作戰的癌友。她患的是膽管癌,和我所得的膽囊癌位置上算是鄰居,治療方法也相似。她發病在三年前。我剛得病時她就來看我,親手烹調了美味的米粉及包子,並和我分享她的治療經驗。過去這一年半來,我見她忙於千橡教會的事奉,照顧主裡弟兄姊妹們,比大多數人都活得帶勁。8月12日我去醫院看她,也是道別。她在次日就進入居家臨終安養。談到她病中還精彩地幫助照顧別人,令人感動敬佩。她微笑說:「的確,這一生最後一段時間為主作工,似乎最具果效!」我也從她學到,無論時日長短,總還能積極的地「把握當下」。我的表妹夫Mark Agee在8月13日過世。當知道他的癌症已經擴散,而各種化療,放射線治療,及免疫療法已無效後,他和他所摯愛的家人們決定好好的把握著剩下來的日子。 他的小女兒在美國空軍官校,大女兒剛大學畢業,榮獲Fulbright Scholorship 到芬蘭留學。兩女兒都回到德州和爸媽一起過了彌足珍貴的暑假。還一起出外遊玩。當她們離開後,Mark進入了臨終安養Hospice的醫院, 在愛妻的守護下安然長眠。他們根據事前的安排,不要兩女再遠道回家奔喪,而是私人火化後,留待冬假期間再邀請親友們參加Celebration of life的追思儀式。Mark並未對他自己兩度艱辛抗癌而怨天尤人,反而對能有五年緩衝期,使他得見品學兼優女兒們完成高中及大學,度過一個個重要里程碑而充滿感謝。全家最後相聚,在愛中告別。去後則不用繁瑣儀式打擾親友。這也是把握當下,享受餘生的典範。至於今天還在接受治療的癌友們,包括我自己,雖然身體上會因病痛或治療副作用而有不適,至少可以數算以下的恩典:享受到關懷和愛護這一年半以來許多人寄來書信,許多人送來美食,許多人為我禱告。甚至許多癌友向我分享他們的經驗。九十八歲高齡的江媽媽,及八十二歲高齢的吳媽媽常親自為我及其他病友愛心烹調。散居各地的昔日同窗(台大1973同學們)Line上為我會診,中學及小學同學們結伴遠道來訪,加上教會大家庭每週查經,禱告及線上禮拜。從前的同事和病人常常問候。好友Carol恰是Event planner,還細心組織朋友們的關懷,讓我有足夠的休息。這種種正能量,讓我感受到「喜樂的心乃是良藥,心中有愛就覺平安」。同時也學習到如果不聚焦在自己的病痛上,把愛和關懷傳播出去,為别人稍盡棉薄,可以更有雙向的療效。健康時許多事認為理所當然,失去健康時,只要有一點進步(例如今天不痛,胃口較佳,精力較旺)都覺得蒙福自己四十多年忙於事業,對家庭多有虧欠。而現在外子每天親自照顧我的生活起居,兩個兒女全家每週來訪,三歲到九歲的4個內外孫兒女令我忘憂。舍弟舍妹每天探視或電話問候。並籌備週詳地帶我旅遊。手足之情,猶勝兒時。而在美國各州及台灣的親友們時時問候,比未生病前更感受到可貴的親情。我何其有幸!我有一位台大學長洪幸雄外科醫師,在他夫人診斷得了肺癌後,夫妻倆一年之內,嚐遍了洛杉磯米其林星級餐廳! 鶼鰈情深地共享餘生!喜歡念的書,喜歡吃的食物,喜歡去的地方,喜歡見的人。覺悟到可能時日無多時,會比較積極地把握當下,享受人生。把握當下過這樣的日子,此生已知足。疫情中的收穫——遠程參與COVID-19的疫情,觀光旅遊餐飲都大受影響。未能一償夙願時,我們可以唸唸宋朝大詩人蘇軾生平所做最後一首詩,寫給他兒子的:「廬山煙雨浙江潮,未至千般恨不消。到得還來別無事,廬山煙雨浙江潮。」心心念念的美景,跋涉相尋後發現也不過如此。心中有愛,處處都是美景!但是在疫情期間,聯絡方法也推陳出新,有革命性的改變。如用視訊開會,上班,學新知,看節目。包括參加今天的盛會。連看醫生門診都不必實體接觸了。紐約大都會歌劇院疫情期間每日一劇,免費線上觀賞超過一年,我有位好友林美珍,就給病中的我每日遠程上歌劇課。欣賞了超過一百齣,豐富了我的生活。對於身體虛弱、行動不便的病人們,遠程參與,反而更能把握當下,善用時間!「與癌共存」被譽為冠狀病毒之父的賴明詔醫師 /USC教授及台灣中央研究院院士,一生研究病毒,也兼及致癌的基因。提出「與病毒共存」的新理論。這觀念也可以應用到癌症,即使不能完全消滅癌症,我想在各種療法各有千秋,也各有局限的今天,「與癌症共存」,取得平衡,也許會是一種選項。我的好友Betty Yean,幾年前肺癌復發時醫師告知預後不佳,建議她兒子婚禮提前。不能等到六個月後。十年後的現在,雖然她還在用藥治療,但她生活如常,已有兩個上小學的小孫女們!我退休前收到一位病人Mrs H來信,二十年前我診斷了她的第三期卵巢癌,也參與她的手術。然後化療。當時預後也不佳,知道她搬離LA,久無音訊。所以接到她的來信頗為驚喜。 她告訴我說她安然存活,且那天是她九十三歲生日,特此告知。這樣的案例已經屢見不鮮,感謝默默從事醫學研究的工作者,一步一腳印地累積經驗。但願醫學的進步,不在延績生命長度,而在提昇生活品質。身為醫師,深感生命的奇妙,越來越不敢誇口科學萬能,只能謙卑地學習終身!在此恭喜戰勝癌症的朋友們,你們浴火重生,對生命必有更深的理解和珍惜。盼望你們多做分享,造福他人。「心中有愛,就是平安;活在當下,就是幸福」。
-
2022-10-07 焦點.杏林.診間
醫病平台/「道聽塗說」的再思考
【編者按】本週是三位非醫學專業人士回應9月5日、7日、9日三位醫師「道聽途說對醫病關係的影響」、「醫師也會抓狂」、「辯護主流醫學」的看法。一位長照家庭的照顧者寫出她個人以家屬的身份遭遇過不同醫師的經驗,也表達她對醫師辛勞的感激。一位大學外文系教授舉出契訶夫的短篇小說「敵人」,引出一個簡單的道理「在極度缺乏理解與信任的情況下,醫病溝通承擔極大的失敗風險」。一位醫學人文的歷史學教授直指現代醫療是「陌生人的醫療」,而醫病雙方需要克服彼此理解的障礙。希望這六篇文章可以幫忙醫病雙方瞭解彼此的盲點,並且在醫病之間發生衝突時,能發揮「同理心」,了解對方的立場,而能相互尊重與信任。延伸閱讀:醫病平台/回應非主流醫學帶給醫病關係的困擾延伸閱讀:醫病平台/道聽途說之我見現代醫療是「陌生人的醫療」,這是九年前拙作的主題,借自醫療史學者Charles Rosenberg的名著The Care of Strangers(1995, 1987)的觀點。所謂陌生人的醫療是指近代以醫院為主的行醫模式,醫者與病人之間通常是陌生人的關係。近代以來科學醫學(scientific medicine)的發展是醫院醫療的重要基礎,從解剖學生理、微生物學,乃至於二十世紀之後的生化、藥物、分子生物學等都讓現代醫療與十八世紀以前的醫療迥然不同。回顧歷史,科學的進展提供了醫療許多的利器,能治療許多令過去醫師束手無策的疾病(參見《科學發展》,2013年四月份,484期)。無疑地,這是科學的進步,但是內建於醫院醫療的陌生人關係也讓醫病之間的信任不易建立。然而,病人是否必然能受惠於這個進步?對於進步的信心往往使我們遺漏醫療中重要的主角——病人。作為醫病關係中另一方的病人,是否也跟著科學的腳步「進步」了?歷史變遷極少是全面性的。雖然正如三位醫師不約而同地指出,主流醫療乃是建立在嚴謹的實證基礎上,但是,對於病人而言,陌生人口中的嚴謹科學與有效性並非顯而易見,也難敵親友的好意或是文化親近性,一邊是需要許多解釋的艱澀知識,一邊是親切可感知的文化,病人的傾向有跡可循。除了筆者之前討論的醫院醫療之外,科學的進步—知識的浩瀚龐雜—也為醫病關係帶來過去歷史上少見的負擔,即所謂的知識落差。病人越難了解醫師的專業語言,就越難與醫師建立信任關係,除非有其他的條件來彌補(如親友介紹或是長期關係)。一般人很難參透醫療知識、繁複的醫療流程、醫療專業精細的分工,如此更提高建立醫病信任關係的難度。病人依其在社會所處位置的不同而與主流醫療的距離不同,從巨大的鴻溝到熟悉理解,多數人之於主流醫學,恐怕都是站在鴻溝的另一邊,而距離越遠者,就越需要時間與精力溝通。除此之外,即便是同為主流醫療的成員,不同科別、資歷與院所的醫療人員還可能提供給病人不一致的資訊或建議,例如王棋新醫師文中提到的心臟節律器的例子,或是退火氣藥物的例子(可能是其他院所挪用常民的語言來指稱消水腫的藥物而造成的誤解?)。這個不一致部分源自於不同科別的差異,但更關鍵的是醫療的不確定性。雖然現代醫療充滿了SOP與手冊,但是放在疾病歷程的脈絡來看,患有相同疾病的不同病人,因種種原因,還是可能得到不同的醫療措施。當然,偶而見諸媒體報導的醫療詐騙新聞確實也會讓病人生疑,而這也是為什麼尋求「第二意見」(second opinion)很重要。從病人的所作所為及其盼望看來,我們看到了歷史的不變——當代的病人跟歷史中的病人一樣,他們都希望藥物具有速效、病痛可以很快康復、在A醫者那裏沒有獲得他們想要的療效,就可能換到B醫者(可參考張苙雲教授早期的作品〈逛醫師〉,1998),求醫的歷程中,多方求治、嘗試不同療法等等,均為常見的現象,尤其是遇有疑難雜症時更是如此。或許更令當代許多醫師難以接受的是,病人有時並不在乎醫者的經歷背景是否權威顯耀,不管是哈佛、台大、還是名不見經傳的地方,他們只在乎醫者所提供的療法是否有效或是可信,因此病人棄主流的醫學權威而就江湖郎中時有所聞。換句話說,病人的行為與信念就是特定情境之下人的行為與信念。如果你穿了他的鞋子——與他具有差不多的社經地位、差不多的文化信念、差不多的教育程度、類似的人際網絡,與他有類似的病痛與求醫歷程,你的行為模式很可能會很類似。希望上述的討論可以提供給本周專題裡面幾位用心良苦的醫師稍微釋懷,也給讀者們多一個思考的方向。在此,我想進一步談談可能的改善作法。首先,是有關病人使用非主流療法所造成的問題。病人因種種因素而拖延接受主流醫療的現象,歷來有不少研究,其中的主要發現之一是貧窮者最常拖延接受治療,其原因有很多,當然也包括嘗試另類療法。這類研究有相當多是針對乳癌,值得注意的是,有些乳癌病人延誤就醫的原因並不僅是因為她們相信非主流療法,而是不易取得主流醫療資源或是羞於就醫。因此,這類例子反映的也是健康不平等與性別身體政治。此外,1999年BMJ曾經刊載一篇有關輔助性醫療的基本認識的文章(complementary medicine含非主流療法),雖然該文主要適用於英國的脈絡(有些輔助性療法已經被納入該國的醫療體制中),但是其中有兩點建議非常值得我們參考——認真看待病人以及良好的溝通。首先是有關認真看待病人。BMJ該文指出,使用輔助性療法的病人通常有潛藏的動機(藥效不如預期、副作用等)。這或許就如黑琵醫師文中所提到,有些病人及其家屬認為「化療很可怕,一做就會去掉半條命」,因此轉而尋求坊間其他療法。誠然如黑琵醫師所言,很多癌症治療的副作用已經可以獲得良好的控制,但是「化療很可怕」也並不是毫無根據,而是來自於過去與現在許多癌症病人的經驗。針對這個問題,醫師們除了設法減輕副作用之外,可能也要花更多的心力來跟病人說明。例如,黑琵醫師的先同理然後解釋的方式。其次是關於溝通。BMJ該文也指出醫師可以幫助病人避免非主流療法所可能造成的傷害。要達此目的,最重要的方法是維持開放的態度並與病人(甚至另類療法的提供者)進行清楚而有效的溝通,如果醫師對非主流療法一律採取否定的態度,病人就很有可能隱瞞,甚至拒絕主流療法。越是開放的醫師,越能與病人協商對病人最有利的治療策略。有趣的是,該文也指出,英國有些醫師也會去學習輔助療法或另類療法,以便更能了解病人的情況。最後,我也想提供一個具體的例子來說明病人與醫療的親近性不足而造成的遺憾。前一陣子朋友圈有三位年紀相仿的男性約略同時被診斷出膀胱癌,三位的癌症期數相當,也都得到類似的醫療建議。其中一位積極透過人際網絡諮詢醫界友人,得到相對充分的資訊,而接受主流適當的療法,治療結果良好。另外兩位,對於切除膀胱與人造膀胱感到畏懼,加上無醫療人脈,或許也沒有遇到可以信任的醫師,也沒有積極尋求專業諮詢,結果並未接受手術,最後病情惡化難以挽回。兩種結局的關鍵差別在於是否能獲得可信任的專業意見,進而採取最有利的治療策略。無論如何,至少可以確定的是,醫者與病人都希望疾病能夠被治癒,這是醫病關係最堅實的基礎。讓我們回到干擾這個關係的「道聽塗說」,對醫師而言是「道聽塗說」,但是為什麼對病人而言就不是「道聽塗說」?這是如何形成的?為什麼病人會相信某些療法?我們需要了解這個背景,才能拆解「道聽塗說」,降低其發生的頻率,甚至將其轉為能夠合作的基礎。當代的醫師都經過嚴格的教育訓練,具有完備的科學知識,但是絕大多數的病人都沒有醫學的訓練,而且他們有各自的處境,醫療工作者或許需要更多關於病人的知識。參考Zollman C, Vickers A. ABC of complementary medicine: complementary medicine and the doctor. BMJ. 1999 Dec 11;319(7224):1558-61.
-
2022-10-05 焦點.杏林.診間
醫病平台/道聽途說之我見
【編者按】本週是三位非醫學專業人士回應9月5日、7日、9日三位醫師「道聽途說對醫病關係的影響」、「醫師也會抓狂」、「辯護主流醫學」的看法。一位長照家庭的照顧者寫出她個人以家屬的身份遭遇過不同醫師的經驗,也表達她對醫師辛勞的感激。一位大學外文系教授舉出契訶夫的短篇小說「敵人」,引出一個簡單的道理「在極度缺乏理解與信任的情況下,醫病溝通承擔極大的失敗風險」。一位醫學人文的歷史學教授直指現代醫療是「陌生人的醫療」,而醫病雙方需要克服彼此理解的障礙。希望這六篇文章可以幫忙醫病雙方瞭解彼此的盲點,並且在醫病之間發生衝突時,能發揮「同理心」,了解對方的立場,而能相互尊重與信任。延伸閱讀:醫病平台/回應非主流醫學帶給醫病關係的困擾我這一篇文章主要希望由一般民眾的角度,提供王醫師所寫的文章〈道聽塗說對醫病關係的影響〉一點回應。我所要談的論點很簡單,面對醫療的問題,為什麼民眾需要道聽途說?台灣的醫療資源發達,醫療水準極高,並且,在健保支持下醫療費用並不昂貴,可是,為什麼還是會有病人寧可相信未經證實的傳言?為什麼還是會相信無法驗證的另類治療,而且願意付出更為昂貴的費用?在嘗試回答這個大哉問之前,我想先分享一則故事。俄國短篇小說大師,安東・契訶夫(Anton Chekhov)寫了不少有關醫師的作品,這些作品都相當受到歡迎,也具有相當高的文學成就,直到今日,契訶夫的短篇小說依舊是西洋文學極為重要的經典。在契訶夫的作品當中,有一篇名為〈敵人〉(Enemies)的短篇小說,我相當喜歡,也經常跟學生分享這部小品。故事是這樣的,有一位鄉間的醫師,長年熱心服務奉獻,一有民眾生病,風雨無阻,也必定盡力到病人家中外診。九月份的一天夜裡,家裡來了一位要求外診的民眾,這位先生看來頗為富裕,也很急著希望醫生能夠馬上啟程隨他返家看診。可是相當不巧的是,醫師的小兒子感染白喉,不久前才剛離世,醫師與夫人還在極大的震撼下未能平復,面對病人的請求,醫師感到相當為難。可是,終究身為醫師的使命感戰勝了,醫師暫時壓抑自己悲痛的情緒,隨著這位富有的先生搭乘馬車離去。不過,令人傻眼的,卻是到了豪宅之後,醫師才發現,根本沒有等待救治的病人。事實上,這位富人的老婆與人私奔了,富人不知該如何是好,因此找了醫師,希望醫師聽他說說他心裡的苦悶。醫師受了欺騙,而且是在家裡蒙受變故的情況下受騙,心中相當憤怒。而富人卻是振振有詞,認為醫師要是好好聆聽他的痛苦,他也不需要以謊言誘騙醫師出門。故事的結果並不美好,故事以相當厭世的口吻結束,醫師受了屈辱,可是富有的病人卻也沒學會尊重。這個故事要講的道理很多,可以解讀的層次也很豐富,不過,我最感到好奇的地方,是為什麼契訶夫將這篇故事命名為敵人的原因。契訶夫使用的,不只是單數的敵人,而是複數的敵人。也就是說,敵人不只一個。對醫師來說,敵人不只是這位任性無理的有錢人,而是支持他可以任性妄為的環境,他的財富,還有,最重要的是他認為他對於醫師擁有指使的權力,認為醫師應該無私奉獻,也認為醫師應該將所有病人的需求擺在自己的情緒之前的心態,而這些需索並非與醫療相關,而是任性自私的道德勒索。病人有不合理的需求,將醫師當成了敵人;而醫師面臨病人無理的需索,也只好將病人當成病人。到後來,兩造雙方都把對方當成敵人,都蒙受了不平,沒有人在這個關係中全身而退。這個故事跟道聽途說有什麼關係?當病人意識到自己的生命寶貴,希望想盡一切可能與不可能的辦法延續,醫師的角色,很容易就位移到敵人的光譜一端。同樣地,當醫師意識到病人的不信任與敵意,也得要費力在溝通過程中,試圖將溝通的對象從對立面,試圖牽引至傾聽理解的同一邊。其實,這個故事要講的,是一個理解溝通失敗的故事,是一個各懷立場互不信任的故事,以溝通的角度來看,這是一個雙方都沒有贏家的雙輸故事。就這個角度來看,契訶夫的故事,跟王醫師寫所的道聽途說的文章,講的其實是同樣的道理。這個簡單的道理是,在極度缺乏理解與信任的情況下,醫病溝通承擔極大的失敗風險。王醫師的文章,講了一個簡單的道理:如果有更好的方法,為什麼醫師執意阻攔病人接受更好的治療?顯然,就是因為沒有更好的方法,因此在現有的條件限制下,醫師秉持專業倫理,建議接受一個可能相對有效的方法。而這個簡單的道理,如果放在契訶夫的故事框架中,自是得要蒙受失敗機率極高的結果。原因為而?缺乏信任。生死有時,生命自有其風險,所謂的信任,並非過度且不合理的要求,而是將最寶貴的生命,託付在最值得信任的對象手中。病人與家屬當然有權表達疑惑,也有權表達該有的請求,但對自己最有利也最有效率的方式,絕非將救治我們的人,當成是契訶夫筆下的敵人。
-
2022-10-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/回應非主流醫學帶給醫病關係的困擾
【編者按】本週是三位非醫學專業人士回應9月5日、7日、9日三位醫師「道聽途說對醫病關係的影響」、「醫師也會抓狂」、「辯護主流醫學」的看法。一位長照家庭的照顧者寫出她個人以家屬的身份遭遇過不同醫師的經驗,也表達她對醫師辛勞的感激。一位大學外文系教授舉出契訶夫的短篇小說「敵人」,引出一個簡單的道理「在極度缺乏理解與信任的情況下,醫病溝通承擔極大的失敗風險」。一位醫學人文的歷史學教授直指現代醫療是「陌生人的醫療」,而醫病雙方需要克服彼此理解的障礙。希望這六篇文章可以幫忙醫病雙方瞭解彼此的盲點,並且在醫病之間發生衝突時,能發揮「同理心」,了解對方的立場,而能相互尊重與信任。在閱讀王醫師的文章後,我想跟王醫師及遇到同樣問題的醫生們說聲:您辛苦了,而且您處理的方式極好,尊重病人自己的選擇。醫師跟病人家屬一樣,目的都是希望病人能夠好轉,只是醫師們受過專業訓練,知道所有病程進展以及治療的先後順序,但病人家屬常常在沒有專業背景之下,又「急迫地」想要病人趕快好起來,只是家屬「急迫的」希望就只能聽有經驗的人分享,轉頭就告訴醫療團隊,影響醫病之間的溝通,反而擾亂團隊士氣,甚至治療流程。其實「同理心」還是醫病關係中的關鍵點,我本身是一個長照家庭的照顧者,這一路走來,醫事人員跟家屬彼此之間的同理心,才是得以相伴許久,病人也會得到適合治療的超級關鍵點。我僅能就自己的經驗分享,之前父親因昏迷而判定住院,惟主治醫師不能指定由平常幫父親看診的家醫科擔任,於是醫院安排一位非常有名氣的醫師,當他來查房時,他只簡單交代父親目前狀況就是昏迷病危,擬開病危通知單,接著問我(家屬)有什麼問題想問?我心想你講這樣我怎麼聽得懂?為什麼昏迷、為什麼要開到病危通知?這樣的流程我都不清楚,或許我的口氣已經暴露我的不安,我問醫師,那預後狀況呢?醫師只有立馬跳開式的倒退說:「不知道,都還要觀察,但真的不會很好。」當下我真的只覺得,或許我的問題讓名醫覺得可能會被告,我不是要告醫師,我只希望醫師可以交代清楚,讓我們對病情有基礎的認識,接著安撫家屬著急的心情,但之後問的問題可想而知,醫師會開始避重就輕地回答,完全無利於我可以清楚了解父親的狀況,我們當然配合治療,只是這感覺真的從頭到尾很不舒服。於是乎,我們家跟這位主治醫師並沒有建立信任感,自此之後這位名醫也被我拒絕往來。我自己個人住院時,是盡可能積極配合醫護人員指示,因為自己曾經在醫療的教育單位工作過,都能理解他們的苦口婆心是真心為病人好,偶爾聽到他們跟我分享很多工作的奇聞,多半都是病人及家屬的不願配合,這也讓他們常常有挫折感,無論好聲好氣或是疾言厲色,有的病人就是不聽勸,導致自己的療程越拖越長,甚至惡化,這對醫護人員或家屬才是真正的打擊。 在整個醫療過程中,家屬的詢問或是告知他人經驗分享就是一個好的開始,家屬願意跟醫生分享他的所見所聞,其實就是在試著了解這個疾病可以好轉的機會,或者是家屬無法接受事實,這些都可以透過醫護人員的再次詢問得到一些回應,彼此間的認識、互信感也是在一來一往的問答之間建立,當然這是理想狀態。但實際上可以想像醫師們很努力地在解釋,但病人家屬卻聽不進去,一直期待能夠快速有效,或是出現不願配合的態度甚至與醫療相悖而持的行為,我真心勸醫師們要放寬心,既然家屬們已經選擇了以這樣的方式進行,除了積極解說不適宜的行為所導致的影響,也尊重他們的選擇。其實我真的覺得醫師們遇到這類的挫折感,可以用理解的方式看待,畢竟每一次的病人都是新的人,不像是醫師們已經是遇到第N個,對病人及家屬來說,罹病的過程絕對是新的經驗,反而更需要醫師們幫他們安心定魂,醫師們一開始盡可能以安撫病人及家屬為首要方式,畢竟罹病一開始的震驚與心情難過需要的是心理建設跟安撫,還要不厭其煩地解釋,慢慢達到共識才能有進一步的有效溝通。病人及家屬也要相信醫師們的判斷,畢竟在臨床經驗上,他們的確遇過多數的相同情形,且加上現在幾乎都有各科共同會診,其實家屬們可以多加詢問,擔心雖然會有,但認真聆聽醫師們的醫囑,積極配合治療,才能看到自己迫切的希望,雖然說同理心需要長時間的建立,而這小小的基礎這卻是在一來一往中的聆聽及配合慢慢建立。醫師及家屬在病人治療的路上是共同體,同舟共濟才是主要目標,互相的理解與配合都是不可少的,這才是真正的為病人好。
-
2022-10-02 焦點.用藥停看聽
當醫師建議使用自費醫材時,應該先做哪些功課?留意4重點
清楚了解自己使用的醫療器材,對健康至關重要。但該怎麼查詢合法醫材?醫材分級如何辨別?當醫師建議使用自費醫材時,應該先做哪些功課?新光醫院家醫科主治醫師柳朋馳表示,醫療資訊發達,在醫病關係中,民眾也應為自己的健康負起責任,認識用在自己身上的醫療器材,絕對必要。如何聰明使用醫材,衛福部食藥署提醒使用醫材四要:1.販賣醫療器材應有醫療器材商執照販賣醫療器材應申請醫療器材商許可執照,目前藥局、便利商店、大賣場、藥妝店等多已領有醫療器材販售許可執照,民眾切勿輕信購買誇大宣稱療效或來源不明之商品,請至合法場所購買才有保障。2.產品要有許可證字號或登錄字號醫療器材管理法規定,製造業者應建立醫療器材品質管理系統,並報中央主管機關檢查合格取得製造許可後,始得製造。但經中央主管機關公告之品項,免取得製造許可。選購醫療器材時,應購買具有核准許可證字號或登錄字號產品,且醫療器材標籤、仿單及包裝標示內容,應包括廠商名稱、地址、品名、許可證字號、製造日期等,以確認產品合法性。3.使用前要看說明書使用前詳細閱讀產品使用說明書,充分了解醫療器材效能、性能或適應症及注意事項等,正確操作使用。經主管機關公告的特定醫療器材,可以電子化說明書取代。4.不良反應要通報使用後如發現品質不良之醫療器材,或因醫療器材引起嚴重不良反應時,應依嚴重藥物不良反應通報辦法,立即通報(https://qms.fda.gov.tw/tcbw/index.jsp)柳朋馳建議,民眾在使用醫療器材之前,可向醫師詢問醫材品牌,並透過衛福部食藥署查詢系統進一步了解醫材資訊。「第一次聽到的醫療器材名稱需注意。」通常超音波、心電圖等檢查較常見,若醫師提及的名詞不甚熟悉,可進一步詢問。侵入性的醫療器材,更要特別留意。另外,部分醫材沒有健保給付,或是健保採取差額給付,也就是說給付基礎品項,民眾若想使用更進一步的器材,可給選擇差額給付,目前健保提供差額給付的項目包括人工水晶體、血管支架等。若使用自費及差額給付醫材,建議可上健保署「醫材比價網」查詢。柳朋馳提醒,自費醫材未必一定就比健保給付醫材來得好。現在醫療相關知識、資源發達,民眾也可以尋求第二意見。另外,民眾自己也應有所警覺,例如接受醫美治療,電波拉皮探頭重複使用事件時有所聞,建議可主動詢問是否為一次性,還是重複使用。一次性使用可要求看到原裝並當面拆封;若為重複使用,可詢問消毒狀況。醫材相關查詢食藥署藥證查詢系統可查詢藥品許可證和說明書。進入食藥署官網,點擊「業務專區」下方進入「醫療器材」頁面後,右方資訊查詢欄點擊「醫療器材許可證資料庫」,便可查詢該醫療器材的審查字號,或以產品名稱、廠商名稱、許可證字號等關鍵字查詢。健保署醫材比價網包括「自付差額醫材比價」、「自全費醫材比價」、「醫院重處理及使用說明書標示單次醫材」,提供自費及差額給付醫材品項及費用的查詢。元氣網醫材百科元氣網開全國健康網站之先,成立「醫材百科」資料庫,只要鍵入醫材名稱或類別,即可看到所有醫材品項、各醫院不同的收費,讓大家認識了解醫材,進一步聰明選擇。元氣網「醫材百科」集結衛福部食藥署醫療器材許可證資料庫、醫療器材仿單或外盒資料庫,逾9萬筆資料,再與健保自費醫材比價網近5萬筆資料比對,是目前市面上資料最新、資訊最齊全的醫療器材資料庫。
-
2022-09-23 焦點.杏林.診間
醫病平台/疫情與教學、病人與安全
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難,而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境,包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等,而更學會如何與病人溝通,以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人,慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整,學會適當地表達同理心,一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下,醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難,非常感謝老師與病人願意給自己機會學習,也提醒自己,好好記住由病人身上所學到的知識技巧,在未來行醫時,能夠真的幫助到病人。延伸閱讀:醫病平台/病人為何抗拒醫學生?延伸閱讀:醫病平台/病人與家屬的苦痛引起的人文省思剪不斷、理還亂,輾轉反側、細思極恐,是我上完這堂醫學人文課後最深的感受。我躺在宿舍床上,看著天花板,宿舍的靜、落針可聞,雜亂的思緒與強烈的衝突撕扯著夜的寧,儘管已然是凌晨時分,我毅然決然下床泡了杯咖啡,記錄下此刻的心情。咖啡的香似乎能讓我稍稍冷靜,回想起這件事情的始末,病人車禍受傷後,因為家人在和信工作的關係,輾轉前來醫院求診,在診間評估需要進行清創手術,後來因為PCR檢測出陽性而引發出後續一系列的醫學人文議題……COVID-19疫情衝擊著各行各業,人人自危,擔心的不一定是自己成為確診者,有許多人,更多的,是擔心自己是否會成為無形的傳播者,傷害到親人、朋友,甚至不認識的陌生人。對於醫療工作人員也不例外,我們可以義無反顧的衝上火線救火,卻不得不思量,是否間接的讓身邊的親朋好友暴露在風險之中。今天病人來到一家「癌症治療中心」處理「車禍」的傷口,對於病人及醫院來說,都並非最適切的選擇,但因為家人在醫院工作的關係,相信醫院的醫療品質,又能就近照顧,對病人而言,反而成為了最好的選擇。問題就出在,病人不幸染疫,如果要開刀,因為是全麻刀,必須要住院,對於刀房、隔離病房及醫療照顧者都會是不小的負擔,如果不開刀,是否就能直接放病人回家,即使明知病人可能因為壞死性組織殘留在傷口,有壞死性筋膜炎的風險?對於醫學人文,我原本是有點嗤之以鼻的,事理的爭辯、正反的論述,對於醫學生而言,再熟悉不過了,我們可以站在正方的立場論的頭頭是道,更可以站在反方的立場義正辭嚴,玩轉醫學人文的議題後,丟出「no answer」的答案,畢竟正方無法完全駁斥反方,而反方也無法完全推翻正方。然而,細思極恐,一直以來對於醫學人文問題,我都回以「no answer」,一個看似中庸圓融的回答,我卻忘了「No answer is also an answer.」,事情已然發生,即使我們爭辯不出個所以然,時間在流逝、傷口在變化,所謂的no answer不過是包裝後的未爆彈,給出no answer的答案,不過是逃避、不負責的表現。回到原本的問題,和信是否應該要收治該名病人呢?想必我們不能再給出「no answer」的答案了。以經濟學的賽局理論來看,最佳的納許均衡點或許會落在「請病人去別家醫院求診」,癌症治療中心的醫護人員沒有額外的負擔與風險,病人也能在其他專責醫院得到不錯的治療。然而,老師卻選擇了「go the extra mile」,在聯絡了刀房及隔離病房,確認資源充備的情況下,讓病人收治入院,透過密切觀察、反覆換藥的方式清創,如果病人的情況惡化,也隨時備有刀房幫病人做更進一步的處理。收治病人住院,對老師來說,需要承擔的是這個病人的安全,還要顧慮醫護人員的負荷程度及染疫風險,即使損己利人,依舊毅然決然、捨我其誰,心中所信奉的,不過是「以病人安全為第一」的處事原則。「如果病人沒有小心照顧,他的傷口可能會變壞。」老師語帶擔心的說道。不過老師也說道,如果我們醫院沒有能力負擔這個病人,就要趕快轉院,否則就是害了這個病人!「無德不貴,無能不官」,想來也就是這個道理。綜觀整個過程,我認為能夠讓納許均衡解更進一步「go the extra mile」的關鍵,在於「溝通與信任」,透過溝通的方式,建立醫護人員間的信任關係,彼此都能夠有共同的目標,為了病人而努力,即使勞力上會有額外的負擔,但心靈上的滿足與收穫卻是不可估量的。在整個事件當中,也有一點值得討論,是否醫學生能夠進入隔離病房照顧病人?另一位老師分享了之前SARS與台灣醫學教育訓練的經驗。SARS期間,一位醫學生的父親跑到醫學院院長的前面痛訴醫院將醫學生暴露在風險之下,和現今的情況似乎不謀而合。醫學教育的理念為何?到底應不應該讓醫學生暴露在染疫的風險下學習?到底應不應該讓醫學生練習摸腹股溝淋巴結?到底應不應該讓醫學生練習乳房觸診?又或者,到底應不應該讓醫學生練習肛門指診?以上種種,之所以兩難,不外乎,我們是「醫學生」,而非「醫生」,而這些行為,也確實會增加醫療的負擔或病人的尷尬不適。就我的觀點而言,我認為,醫學教育的最終目的在於「幫助病人」,沒有摸過腫大淋巴結、觸診乳房或是肛門指診的經驗,對於醫學生而言,實則無傷大雅,我們依舊能考過國考、依舊能在模型上練習N百遍、依舊能順利的通過醫學臨床技能測驗(OSCE),然後,成為一名「合格」的住院醫師。然而,我們卻從不知道模型跟真人的差距有多大,更可能的是,我們在未來行醫的過程中得過且過,未能及早轉介病人求醫。台北榮總陳威明院長曾說過:「病人是最好的老師!」我深以為然,沒有病人願意讓我學習,我就永遠不可能會進步,每每有病人願意耐心的讓我問診,有病人願意將身體交給我做身體診察,我都會覺得很感動,非常非常感謝他們願意讓我這個菜鳥學習!我也告訴自己,一定要好好記住每一個病灶的模樣,在未來行醫時,能夠真的幫助到病人! 反覆思量此事,我欲將「go the extra mile」的心念擴大討論,或許多做一些、設想更遠的堅持,不僅止於個人的行為選擇,更可延伸至醫療體系如何看待對未來的投資、如何解讀醫學教育。 可以理解在這樣緊繃繁雜的時局,減少風險再增、避免醫療資源的消耗,固有其必要性。但身為醫學生的我不禁省思,我所受的醫學教育,是否必須建立於一定程度的風險與成本之上?又我如何面對醫學其實必經失誤、浪費、造成他人困擾、受監督指導的歷程,才能具有資格真正獨當一面、不愧對患者?醫療現場是否也願意為醫學教育「go the extra mile」?即使可能讓團隊業務暫不便、即使有必然承擔的風險成本,也願意對未來進行必須的投資,鞏固醫學的可靠與專業。很感激老師們願意藉此機會,爭取讓我們「在監督下」,實際學習疫情現場的醫療應如何保護自己、照護病人,當我們步入未來、立於我的病人面前,我才能是個不貳過的醫者,以不顫抖的雙手提供無愧於心的服務。 醫學人文的基石是溝通,除了醫病溝通,業務上的相互磨合、求取平衡,更是在尊重彼此專業的前提下坦誠溝通才可達成。在此事件中我有幸參與了醫師與刀房、隔離病房專責醫師及隔離病房護理師的溝通,溝通的過程以工作的角色出發,坦誠所屬專業立場下的見解,未由自我或情緒主導,不將溝通淪為征服,建立起彼此信任的橋樑,在艱險的環境下,也能肩並肩的為病人奮不顧身,彼此都是彼此最堅強的後盾,屬實令人感動!
-
2022-09-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/病人與家屬的苦痛引起的人文省思
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難,而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境,包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等,而更學會如何與病人溝通,以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人,慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整,學會適當地表達同理心,一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下,醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難,非常感謝老師與病人願意給自己機會學習,也提醒自己,好好記住由病人身上所學到的知識技巧,在未來行醫時,能夠真的幫助到病人。延伸閱讀:醫病平台/病人為何抗拒醫學生?以前在學校上課的時候都會被訓練從病人的症狀、臨床表現去判斷該做什麼檢查,再通過檢查的結果去決定後續的治療及處置。同時間我們也被教育需要尊重病人的自主權,病人有權利知道自己的身體狀況,不要擅自幫病人做任何決定。進臨床之後,不管是在病房抑或是門診,看到的病人或是家屬大多都有很強的求生意志,有人會因為病情的反反覆覆而感到焦慮;有人會因為病情好轉,不停地向醫療團隊鞠躬道謝;也有人因為被告知只剩下幾個月或是幾年的生命,抱在一起啜泣禱告甚至是大哭。這些場景在白色巨塔裡幾乎每天都在上演,而對於剛進入臨床還未滿一年的我,遇到這些病人及家屬,心裡總是在想,身為菜鳥的我又該怎麼幫助他們?直到遇到了蔣阿姨這對夫妻,我才意識到自己好像忘記了有那麼一群病人或許不如我們想像的會想一直帶著疾病沒有希望地活下去。 還記得那一天是我從外科換到內科的第一天。當時候被交班要照顧一位72歲的蔣阿姨,主要是因為尿道感染導致的高燒、休克而住院。在入院的第一天除了給予點滴補充電解質,每天也固定在使用抗生素作爲感染的控制。但因爲抗生素的使用,在入院的第三天開始有拉肚子的現象。通過病歷系統大致瞭解了病人狀況後,我帶著忐忑的心情進入她的病房,打開門映入眼簾的是一對白髮蒼蒼的夫妻。先生坐在窗邊的沙發上看著報紙,而太太,也就是蔣阿姨本人則坐在病床上瞪著大眼珠子看著我。在我印象中,蔣阿姨是一個瘦骨嶙峋的老太太,臉上帶著一個銀框眼鏡,看起來有些虛弱但精神也不至於太差。向他們兩老自我介紹之後,我簡單地幫她做些身體診察。掀開被子和病服就如病例所記載的,阿姨右手有一個靜脈留置針,右下腹有一個腸造口,身下還有一個尿管。這時候蔣阿姨也開始抱怨抗生素導致她不停地拉肚子,擔心自己會因此脫水等。稍微向她解釋病情及安撫之後,我就如往常回到工作室去處理其他事情。到了第二天下午,本來想説在下班之前再去看看蔣阿姨的狀況。打開病房的門,蔣阿姨剛好從厠所走出來。左手推著點滴架,右手被先生攙扶著,緩慢地走向病床。大致地詢問她的狀況,她突然問了我一句:「你覺得我這樣活著還有什麽意義嗎?台灣爲什麽沒有安樂死?」看著蔣阿姨一臉認真地發問,當下的我頓時語塞了。這個問題雖然以前上醫學人文的課的時候偶爾也會被提出來做討論,但直接被病人問的時候,還真的不知道該怎麽回答才不會讓病人難過。「你看看我身上都是什麽?我的大腸幾乎都被切掉了,吃也吃不下,還要依靠這個腸造口;現在這個尿管又不能拔掉,這樣還有什麽生活品質?」傾聽完蔣阿姨的抱怨後,我努力地在腦中尋找各種適當地詞彙去安慰她,試圖想要站在她的角度去理解她,並且婉轉地解釋之所以要有這些處置的背後原因。但這僅僅只是開始,到了第三、第四天,幾乎每一次去找蔣阿姨,她幾乎都會强烈地表達她求死的心,若不是因爲不敢自殺或許早就已經自我了斷。其中最讓我印象深刻的是某個下午的一段對話,「我從34歲開始因爲大腸癌就一直在動手術,前前後後因爲各種原因動了六次大手術。你知道我到後來每次術前都在想什麽嗎?」 我搖了搖頭。「我每次都希望自己麻醉之後就再也不要醒過來了,但每一次結果都讓我失望,睜開眼睛我又在病房了。這根本就是人間鍊獄。」聽完這番話,心裏還是蠻震驚的,但我更擔心身邊的先生聽了這些話會不會覺得受傷難過,但先生也只是臉上露出愁容沒有多説什麽。這句話到如今還在我腦海縈繞著。對啊,這些事情如果發生在我身上,我又是否能夠承受得住。因爲多次的大腸切除手術而有的腸造口本來就給生活帶來許多的不便,今年又因爲被診斷有神經性膀胱而需要長期放尿管,拔除尿管會因爲長期尿滯留而導致尿道感染,但不拔也會有感染的風險,甚至還會造成出門的不便。聽著蔣阿姨一一訴説著她的苦,我在旁邊卻只能給予言語上的安慰,其實心裏多少有些挫折及無力。同樣的安慰話語我大概重複了不下十遍,口罩下的臉龐也只能苦笑,因爲彼此都知道要徹底解決這些困擾實在有點困難。一直到出院前幾天,蔣阿姨又開始出現新的多喝多尿症狀,懷疑是中樞性尿崩症引起的。因此在出院當天,我們建議她可以回門診做個腦部核磁共振檢查,查明是否為腦部有異常才導致突然有那些症狀。但他們兩個接下來的反應卻出乎意料地敏感,尤其先生的反應更是當頭棒喝狠狠地給我上了一課。蔣小姐大聲地嘶喊著:「我可以不要做檢查嗎?我真的崩潰了!崩潰了懂嗎?每天在醫院當白老鼠被抽血,現在還要做腦部檢查!」「那個我們可以先不要做這個檢查嗎?她已經很勇敢了。動了六次手術,每次都是因爲一個檢查,醫師看了報告臉色一變,我們就知道大事不妙了。她做這個檢查對她有什麽幫助嗎?」「主要還是想查明原因,畢竟她前幾天因爲有跌倒撞到頭,但即使找到原因了我們也不會建議動手術……」「那可以先不做嗎?我們真的不想要再發現一個新問題了。我們就兩個老人家相依爲命。我也70幾了照顧她也不容易,我們後面幾次會答應動手術也不是期望什麽,只是希望她可以在麻醉的情況下舒服地離開,但每次都不成功。」這排山倒海的負面情緒就這樣淹沒了整個病房。那沉重的氛圍確實讓人有些窒息,面對兩位老人家突然崩潰的情緒,我和學長顯得有點手足無措。畢竟很多時候,我都會條件反射地覺得有發現新問題就應該安排檢查找出原因,但他們的每一句話卻提醒了我不是每個檢查、每個結果都有意義。如果一個檢查的開立只是爲了要給我們一個答案,但改變不了後續的處置,那做或不做需要謹慎地考慮,畢竟對於醫療端,執行一個檢查説不上很難,但這可能會給病人帶來心靈上的陰影。因爲對於那一天在病房發生的每一幕還是耿耿於懷,我也因此詢問了多方的意見,面對這種因爲長期的慢性疾病而活得生不如死的病人,我們該如何去安慰,去給予他們需要的幫助。雖然沒有一個正確的答案,但就像在醫學人文大家所討論的,我們或許可以多瞭解病人在生病前的生活,慢慢地去瞭解他們以前到現在生病後生活的調整,從中和病人多聊一些他們開心的事,而不是一直讓病人深陷在難過的情緒裏。除了在適當的時機找社工和身心科介入,我們也可以適當地表達我們的同理心,與其説「我可以理解你」,我們不妨可以試試看說「你真的辛苦了」,或許比起前者,後者更加能夠讓病人及家屬得到些許安慰。而至於要怎麽更加從容地去安慰病人,或許也只能靠經驗的纍積了。曾經我在老師分享的一篇文章裡讀到作者對「生、老、病、死」的願望就是「生得健康、老得快樂、病得短暫、死得乾脆」。這看起來簡單,但能夠做到的又有多少人。尤其這種長期被疾病困擾著,但又不至於在短時間内走上死亡之路,只能每天痛苦地過著沒什麽品質的生活,被疾病折磨的病人,我們醫療端又能夠給予什麽幫助,確實也是我們需要正視的問題之一。
-
2022-09-19 焦點.杏林.診間
醫病平台/病人為何抗拒醫學生?
【編者按】本週的主題是「醫學生的心語」。三位實習醫學生各寫出在「醫學人文個案討論會」提出自己在臨床實習所遭逢的困難,而透過師生的討論所得到的心得。醫學生遭逢「被病人拒絕」的情境,包含問診、身體診察以及進入開刀房學習等,而更學會如何與病人溝通,以贏得病人與家屬了解醫學生參與病人照護在培育好醫師的重要性。醫學生透過一位接近生命末期的病人,慢慢地瞭解到病人以前到現在生病後生活的調整,學會適當地表達同理心,一句出自內心的「你真的辛苦了」更加能夠讓病人及家屬得到安慰。在疫情壓力之下,醫學生見證到在開刀房、隔離病房的環境下臨床教育的困難,非常感謝老師與病人願意給自己機會學習,也提醒自己,好好記住由病人身上所學到的知識技巧,在未來行醫時,能夠真的幫助到病人。「什麼!你們會跟著去手術室噢?可以不要嗎?我覺得很不安全欸!」病人一反上一秒的和顏悅色,神情開始緊繃起來。「我們只是在旁見習,並不會做什麼處置啦,主要都是站在旁邊看老師開刀而已。」我試圖緩頰。然而,病人無法接受這樣的解釋,臉色越來越鐵青。「開刀還旁邊一堆人,感覺就很不舒服啊!」病人越來越生氣地說。「這裡是教學醫院,所以都會有學生在旁見習,之前有人跟您提過嗎?」我試著用另一種方式詢問。「都沒有人跟我說會有學生的這件事情啊!」病人氣憤地說道,「要開刀都已經很緊張、很不舒服了,然後今天又叫兩個學生來這裡給我問東問西,做有的沒的檢查!」「很抱歉造成您困擾……」「現在才跟我說開刀是這樣開的,你們醫院怎麼這樣?」病人十分激動地說。「我懂您的疑慮。不過其實從學生立場來看,會覺得開刀時,老師願意讓學生在旁見習的話,表示整台手術應該是十分安全、有把握的……」我保持冷靜的語氣,希望病人能夠理解。「請叫主治醫師來說明,不要跟我說這些有的沒的,讓我清靜一下!」病人呈現快抓狂的狀態,並發出怒吼,「馬上去找你們老師(主治醫師)過來!」進入外科見習的第二天,我和同學兩人一起去探望明天要手術的病人,並進行簡單問診與身體診察。就在身體診察快要結束時,病人突然問起:「明天該不會是你們開刀吧?」我們提及只會在旁跟刀,卻就此引發了上述的對話衝突。醫學人文討論會上,我將「被病人拒絕」的情境,包含問診、身體診察乃至於跟刀、上刀等,提出來與同學、老師們進行討論。病人為何抗拒醫學生?就每天主治醫師查房前,醫學生先去問診、身體診察的情境來說,我們討論到病人拒絕醫學生的原因可能有:同樣的問題被問過太多次;認為醫學生不夠專業、容易犯錯;當下狀況不舒服或是沒有動機進行身體診察,例如:聽肺音時,原本躺著的病人還必須特別坐起來接受檢查。有同學提及,如果病人僅是表現出不耐,而沒有明言拒絕的話,便會硬著頭皮,保持平和的態度將該做的事情完成,即便有些熱臉貼冷屁股的排斥感。如果真的遭到拒絕,再去找住院醫師幫忙。背後抱持的心態是:「既然受過醫學教育,應該是有能力可以幫到病人。」我們討論到一些方法,包含:避免冗長的問診,除了確認重要問題外,將詳細的問診著重在可能遺漏的細節上;一開始接觸病人時,就可以表明自己雖然還只是學生,不過很願意花時間,聽病人訴說各種問題,也能夠幫忙傳達問題、尋找解決辦法;多做幾項身體診察,也能夠幫助病人達到更完善的照護。另外,不必執著於一次就要求所有資訊、檢查都完備,反而可以透過多次拜訪病人逐步達成,同時也能建立雙方的熟悉感。至於醫學生跟刀、上刀這件事情,確實很少主動向病人說明細節。僅提到「醫學生會參與團隊照護」,會不會病人在知道實際狀況後,反而會傾向拒絕醫學生的參與呢?「沒有人喜歡被當學習的材料」「你們認為醫學生是來向病人學習的嗎?」極富教學熱忱的陳醫師,向我們提問道。陳醫師開始說起,以前帶過的學生,也面臨過相似被病人拒絕的情形而不知所措。陳醫師在之後查房,都會當著病人的面,將該做的事情交代給學生,所有病人提出的問題,都請學生先向病人回答。學生也確實努力地去完成這些任務,並且花費很多時間與病人相處。直到後來快出院了,病人說話時已不看向陳醫師,目光反而都落在那位學生,想問的問題、想做的決定都先與那位學生訴說。「所以重點在於主治醫師願不願意放手讓學生做囉?」「只說對了一點點,」陳醫師炯炯有神地說道,「重點在於,病人能否感覺到你是來幫忙的。」「如果你的心態只是來學習,那麼病人看到你就討厭,因為沒有人喜歡被當學習的材料!」「遇到病人的問題,你也就只會想著要回去念書,對病人感到虧欠,同時又覺得自己像路障。」提到「路障」一詞,陳醫師簡直說出了醫學生當clerk的心聲啊。「自己都覺得像路障,表現起來就會是路障的樣子,病人自然也不想接受你。」陳醫師順勢說下去,「然而,如果你的心態是『幫忙』,就算被病人拒絕,依然不會感到氣餒與愧疚!」至於跟刀上刀的部分,會放手讓學生參與許多醫療處置的陳醫師,則分享到病人常問他:「陳醫師,開刀是你自己開嗎?」 「重要的事都由我來做,剩下會交給學生,但我從頭到尾會都在旁邊保護您的安全。」另外,讓學生第一次執行某些處置時,陳醫師也會向病人說明:「這是學生第一次做這件事。」不僅是對病人誠實,也是給予學生做事要一次到位的壓力。凡事都有第一次,但要怎麼樣才有資格在病人身上做事呢?與同學們討論出兩個條件:看過別人做很多次、私下練習過很多次。實際執行時,並非把病人當做練習對象,而是在嘗試幫助病人。雖然有失誤的時候,但至少問心無愧,同時也敦促自己下次一定要更進步。當然,病人絕對有權利要求醫學生不要參與。不過,以陳醫師的經驗來看,只要說明清楚,給予病人足夠的安全感,幾乎沒有病人最後會拒絕學生的幫忙。主動幫忙,像小王子接近狐狸那樣回想那次衝突,我們即刻讓老師(主治醫師)與病人通上電話。我們並未聽到詳細的對話內容,只依稀知道老師為先前沒有說明清楚而向病人道歉,病人後來也同意讓我們繼續參與手術以及後續照護。雖然如此,在手術後照顧這位病人時,我總感覺有疙瘩在,隱約感覺病人仍然不太情願由我們照顧。原本我心想,既然病人不想要我們醫學生來,那我們就別太勉強,保持距離即可。我也不禁回想起家人住院的經驗,負責照顧長輩的爸爸,見到醫學生、住院醫師等每天三番兩次前來探視,又常提問重複的問題,爸爸感到疑惑,也十分困擾。「有必要這樣一直問嗎?感覺沒什麼幫助,反而讓病人不得安寧啊!」面對爸爸的質疑,當時尚未進醫院見習的我也不知道該如何回答。經過這次討論,我才發覺自己可以試著改變心態,從原本的「主動學習」,轉變為願意「主動幫忙」。過往容易感到退卻,常源自於懷疑自己的能力,怕自己學得不夠,怕叨擾到病人。如今,若是秉持想要幫助病人的心態,就算還有許多不會的事物,依然可以找到自己能夠幫助病人的地方。不會因為病人一時的拒絕而退縮,因為認知到可以試著花費更多時間,慢慢與病人建立起關係。小王子的故事中,狐狸教導小王子透過每天一點點地靠近,讓小王子馴養牠,與牠建立關係。最終,小王子了解要對馴養的對象負責任,投注的心力使這份關係顯得獨特而珍貴。即使病人想要拒絕還未成為醫師的我們,透過不同的途徑,逐漸盤旋接近,讓病人感受到我們始終在旁,是願意關心與幫忙的。
-
2022-09-18 名人.傅志遠
傅志遠/醫病關係的最大寬容
同事有個病人,在住院期間發生非預期死亡,經過病情與治療過程說明後,家屬可以接受這個結果。但是幾天後病房收到投訴:抱怨病房的整潔不佳、有人偷抽煙、伙食難吃、住院期間照護人員態度不佳……回覆了幾次投訴內容,家屬還是有諸多不滿,同事跟我抱怨:「來醫院看病,又不是住飯店,怎麼會有這麼多抱怨?」「根本的原因是對醫療結果不滿意。」我表達了我的看法。「會嗎?之前病情說明會的時候,家屬都接受了這個結果。」「接受歸接受,但畢竟跟自己預期的結果不一樣。會有這些附加在醫療的抱怨,就是對結果不滿。可能是不好意思跟主治醫師鬧翻,或者講道理他說不過你,知道醫療面沒有錯,但就是不滿意!」對於病人用拐彎抹角地表達不滿,我聽過太多也自己遇到過,找不到醫療上可以挑惕的點,就在其他地方上找麻煩。有些疾病的治療,其實是須要時間,或許醫師提供了手術、提供了藥物,但未必會有立竿見影的效果。在等待恢復的過程中,病人很難熬,醫師也很難熬。病人的煎熬當然來自於身體的病痛,與對是否能夠痊癒的不安全感;醫師的煎熬來自於病人的壓力,治療不如預期(甚至更糟)的質疑或責難。無獨有偶,類似的事也發生在我身上。照理說,出院代表疾病治療告一段落,可以開始下一階段的復原與復健,醫病雙方是樂於見到這個結果的。然而前陣子我有個病人,經過治療後仍然恢復得不如預期,在我還在替他想辦法的時候,他就要求出院。我雖然沒有說破,但心裡清楚他對治療的結果不滿意。不同於一般病患出院時的寒暄,在提醒了出院後該注意的事項,也告知可以去其他醫療院所尋求其他意見後,醫病雙方都沒有其他話可以說。或許,保持著好聚好散的最後一份平和,已是這份醫病關係最大的寬容。巡房後住院醫師問我意見,「其實,我們應該感謝病患,他沒跟我們翻臉,應該已經是最好的修養了。」我這麼告訴住院醫師,這些年來我看過太多跟醫護人員惡言相向的場面。「為什麼?醫療上該做的都有做,我們又沒有做錯什麼?也沒有對不起病人!」住院醫師有點不解。「就是因為我們『該做的都有做』,也都有『持續的溝通與說明』,所以病人雖然不滿意,但也沒有明確可以發脾氣的地方,這也是到目前可以維持表面和平的原因。不過確實病人的恢復不如預期,對這個結果不滿意也是人之常情,等待恢復的過程常會失去耐心與對醫療團隊的信任,所以不能怪病人有這樣的反應。」病人還是出院了,雖然幫他預約回診,不過想當然耳他沒有再回來。不論他接下來在哪邊接受治療,我都希望病人能夠慢慢恢復,若有其他醫者能解決病人的問題,我也覺得是很棒的事。同事都告訴我,只要問心無愧就不必放在心上,更不用擔心後續問題。雖不至於擔心,但對於醫病關係走到這一步,心情不會太好。醫師常必須揹負著病人對健康與生命的期待,然而當期待落空之時,醫師是否也必須揹負「辜負期待」的罪惡感?
-
2022-09-16 焦點.杏林.診間
醫病平台/真心相待,有愛無礙
【編者按】本週的主題是「長期照護」。一位脊髓受傷導致四肢癱瘓的病人女兒寫出對長照醫療團隊「視病如親」的感恩,同時也由衷感激外籍看護「侍病如親」,並呼籲台灣社會對後者給予他們應得的感激與對待。一位負責國內家庭照顧者關懷總會的長照學者呼籲社會對長照資源的重視以及共同與非血緣關係人一起合作的重要性。一位醫學中心護理顧問提出同理心、全人全程關懷照護、團隊到家好照顧、醫病關係有愛相隨的美麗新世界。延伸閱讀:醫病平台/視病如親延伸閱讀:醫病平台/照顧是一條漫長的路——沒有遇到不會有感覺,遇到時有時會措手不及面對突如其來的意外,讓人猝不及防,文中提及的脊髓損傷即是如此,意外導致了病人失去生活自理的能力,在青壯年時期更帶來巨大的影響,對於本人及家庭而言,嚴重的生理及心理衝擊及調適,是一段艱鉅的漫漫長路。我們共同企盼在這段路途不是踽踽獨行,而能有良好的團隊支持與協助,在過程中彼此以互相同理體諒的真心相待,成為寒冬夜裡溫暖的一盞明燈,讓愛共同克服障礙。個案無助感,同理是良方文中所述的個案在40年前發生也正是青壯年階段,無論在醫療、照護或復健方面,勢必面對極大的困境,面對受傷後下半身癱瘓及活動受限制,打亂原有的生活步調,甚至擊碎人生美好的理想及夢想。看著個案本身的情緒低落、心理的無助和無望感,家屬常是心焦、心痛不捨,卻也愛莫能助地一同陷入困境;此時更需要專業醫療團隊成員以同理陪伴傾聽,引導個案及家屬共同抒發情緒,面對其下半身癱瘓的事實,學習與他共存,鼓勵參與自我照顧的活動等,給予支持及鼓勵,協助個案能盡早重返社會及家庭。文中個案不僅在急性期得到當下最好的手術醫療,後續也獲得連續性完整的復健及居家照護,家屬對醫護團隊「視病如親」的真情感謝,彼此的真心相待,顯現醫病和諧關係的正面效果。全人全程關懷照護,重拾信心活出意義從護理的角度,我們以全人護理(Holistic Nursing)的理念,也就是以病人為中心,提供包括生理、心理、社會及靈性各方面需要的醫療照護;從心理層面,予以病人甚至主要照顧者(家屬)心理情緒上的支持。如:以正向支持的態度,用手拍拍肩膀緩和情緒,並協助個案覺察自己有進步的部分,如你的手可以拿水喝,進步了,很棒!讓個案感到希望,給予正向回饋,使他感到受尊重,建立信任關係。某醫學中心的脊髓損傷復健病房,一組醫護人員利用休假時間,帶領及陪伴能坐輪椅的一群病人,到淡水一日遊,可說是工程浩大,挑戰不可能但卻是自我期許的任務,只為讓病人調劑身心,增進重回社會的信心,做好全程照護的萬全準備,如:事先勘查路線、捷運站無障礙廁所,備妥導尿包,為需定時單次導尿的病人使用,他們內心散發的愛,付諸行動的堅持令病人及家屬感動不已。接著,關懷追蹤治療成功回到社會角色的五位個案,分布在台灣五個縣市,一一到府訪問拍攝其回首來時路,剪輯製作衛教影片,特別讓新病人了解疾病治療有如披荊斬莿,艱辛漫長,但終有成功的一天,激發病人勇往直前,鬥志昂揚。關懷和照護密不可分,關懷照護是一種人性的本質,為感情自然表達的方式,經互動深入了解個案的需求,提供全人整體性的照護。個案家屬提到復健醫師、家醫科醫師及護理師,提供「貼心的照護,照護跟互動真的猶如親人般的相處」,我相信他們擁有對人類受苦的敏感性,在他們的血脈中流動著愛心關懷的元素,才能持之以恆,獲得家屬的感佩。翻轉醫療新模式,團隊到家好照顧對長照個案需要持續性醫療及資源的支持,更需要仰賴完善的政策。如文中所述,健保醫療給付及長照2.0的服務給予居家照護的新契機,個案不須舟車勞頓到醫院看病,也緩解費用的負擔。衛生福利部於105年2月起實施全民健保提供居家醫療整合照護計畫,由醫護人員組成居家整合照護團隊,主動走入長者或是行動不方便患者家中,提供完整且持續的醫療照護。亦即醫療團隊到你家!協助開藥、抽血、更換導尿管、鼻胃管或氣切管路等,讓不便出門的民眾也能接受醫療的持續照護。繼於107年起開始推行長期照顧十年計畫2.0(簡稱長照2.0),提供了「照顧及專業服務」、「交通接送服務」、「輔具服務及居家無障礙環境改善服務」、「喘息服務」等四項服務,病人可在住院期間即透過出院準備服務團隊,超前部署做好後續照護需求的評估,讓主要照顧者及家庭成員,都能完善地做好出院後照護的準備。對於主要照顧者長期照顧的身心壓力及情緒負荷,社會也有了資源及團體樂予陪同走過,如:中華民國家庭照顧者關懷總會提供家庭照顧者關懷專線(0800-507-272)、家庭照顧者支持團隊、照顧技巧訓練及照顧咖啡館……等資源,期盼給予家庭照顧者一個紓壓、交流及尋求支持協助的管道。將心比心,真心換真心目前因高齡化及少子化,家庭成員常因照護人力不足,或是工作繁忙及無法兼顧照顧者的角色,而選擇聘僱外籍照顧者協助。文中個案受到外籍照顧「侍病如親」的照護,有感於有些外籍照顧者沒有受到應有的感激與尊重,家屬呼籲我們社會應該要有改善。今日住院病人的陪伴者,多數已從昔日的家屬轉換為外籍照顧者,況且近年來因嚴重特殊傳染性肺炎(COVID 19)疫情,更突顯外籍照顧者勞動力的稀缺,其角色彌足珍貴。臨床上常看到雇主與外籍照顧者之間的格格不入,波及病人的照顧,為此,護理師從辦理家屬團體座談會,彼此分享雇用外籍照顧者的甘苦談,相互學習,都有正向的回響:有家屬覺得外勞反應遲鈍、怎麼教都不會,尤其是第一次到台灣的外籍看護工,建議雇主親自示範一次,善用肢體語言帶著一起做,是最好的溝通方式。我們知道外籍看護,在來台前,雖有接受短期的照顧訓練及語言訓練,但來台立即進入工作時,照顧技巧未必純熟,還有身處異鄉,語言、生活習慣和文化要適應,也要體諒他們有很大的壓力。因此,縣市政府也提供了外籍家庭看護工到宅訓練及指導的課程,提升外籍看護的照顧技巧及能力。有一位病人子女旅居國外,太太無力照護,夫妻對印尼看護視如孫女般的對待,尊重其不吃豬肉的飲食習慣,特別為她多買牛肉、喜歡的辣椒及咖啡;女兒回國探親期間,帶禮物感激她也為她準備一份寄回給媽媽;平日晚上或週末接手照顧幾小時或半天,讓外籍看護短暫休息紓解壓力。有家屬讓外籍看護同桌吃飯,看護還沒坐定,不會開動;幫她過生日,為她拍照寄給家人;鼓勵帶家人到公園散步同時和其他外籍同伴互動等等。我們把她當家人看待,她感受得到,將心比心她們也渴望家人的關愛,你給她一分愛,她回給你十分情。這是一份人照顧人的工作,有緣千里才相遇,可以透過尊重和善待建立深厚的感情。醫病關係,有愛相隨有一種東西妳給了別人,自己卻不會少,那就是「愛」,文中個案長達40年的照顧,有堅強家庭支持系統,給予「愛」的陪伴及鼓勵,讓其活出人生的意義及價值;家屬在艱困情境下,能對於人事物持續保有正能量及感恩之情,以「愛」表達對醫療制度、醫護團隊及外籍照顧者的感謝,發揮大愛的精神,拋磚引玉,難能可貴。更希望我們的醫療團隊及社會氛圍,持續保有愛與溫暖。
-
2022-09-14 焦點.杏林.診間
醫病平台/照顧是一條漫長的路——沒有遇到不會有感覺,遇到時有時會措手不及
【編者按】本週的主題是「長期照護」。一位脊髓受傷導致四肢癱瘓的病人女兒寫出對長照醫療團隊「視病如親」的感恩,同時也由衷感激外籍看護「侍病如親」,並呼籲台灣社會對後者給予他們應得的感激與對待。一位負責國內家庭照顧者關懷總會的長照學者呼籲社會對長照資源的重視以及共同與非血緣關係人一起合作的重要性。一位醫學中心護理顧問提出同理心、全人全程關懷照護、團隊到家好照顧、醫病關係有愛相隨的美麗新世界。延伸閱讀:醫病平台/視病如親讀完「視病如親、侍病如親」這篇文章後,深深感受到作者對於家人照顧的愛與對身旁的「新家人」所表達的濃厚情感。作者敘說年少時父親車禍後脊椎損傷,成為需要被照顧的經歷,反思所有在這漫長40年的過程所見証台灣的長期照顧政策以及照顧人力的付出,特別是遠渡重洋來到台灣替許多家庭分攤照顧任務的外籍看護們。1992年開放外籍移工到台灣擔任長期照顧的工作,至今剛好30年。依據國家發展基金會統計,到110年為止台灣大約有22萬的外籍看護工(正式名稱是社福移工)。1另外台灣的長期照顧政策,從2007開始十年長照計畫2.0,至今也走了15年。依據最新衛生福利部長照司的統計,長照需求人口大約在82萬左右。2在疫情之下,全球的統計數字,台灣的照顧者比例增加了31%,而原先就有在照顧的家庭照顧者,平均每週照顧增加16小時。3長期照顧的需求遠比一般人想得來要大還要來得快!上面看起來似乎都是一些數字,但從「視病如親、侍病如親」的這篇文章給我的啟發,同樣是照顧的歷程但未來的圖像組合可能會跟作者有非常不一樣的發展。依據2017年老人狀況調查,大約有13%的65歲以上的長者認為平常生活自理能力有困難。長者由家庭照顧者照顧的達67.1%;但另外也有非家庭照顧者的照顧關係達27.2%以及無人幫忙照顧達5.7%。其中家庭照顧者超過65歲的達34.47%,照顧的順序分別為兒子、配偶、女兒、媳婦、孫子等排序。因此,家庭結構使得每一份子無論年齡都會因照顧而對生活產生某種程度的影響,舉例:平時的工作與照顧平衡、家庭人力安排與照顧、照顧項目的統籌與決策等等。從作者柔性的筆下其實看似簡單,但父親長達40年之久的照顧,若沒有一些穩定的力量,其實所有家人都會受到影響。因此,照顧像跑馬拉松一樣,需要準備也需要策略,不能走一步算一步。即使不會跑馬拉松的人也都清楚,這一路程有高有低,需要水與食物的補給,可能也需要毛巾擦汗或不同程度的緊急救護協助。同時,這一路可能會孤單,所以需要在旁路人的鼓勵以及一起跑步同伴的互相支撐。最後,可能也需要有個策略,依照自己的體力與耐力,規劃一條可以讓自己完成此任務的計畫。照顧這一條路,不能只靠自己。台灣的家庭照顧者平均照顧長達9.9年,一路走來可能在無預警之下進入了照顧者的角色,然後面對照顧家人初期的手忙腳亂(新手照顧者),稍稍喘口氣後需要學習照顧知識與技術,然後開始面對長期照顧的決策與照顧安排(資深照顧者),最後完成照顧的歷程尋找新的人生定位(畢業照顧者)。4作者在這篇文章提到他們運用了長照1.0到2.0甚至後來聘用外籍移工來完成父親的照顧,長照資源的佈建在這15年期間多了好多類別也多了好多選擇。作者共同與非血緣關係人一起合作照顧:居服員、長照個管、醫事的專業人員、外籍看護等。在這歷程中每一位協助作者家庭的人,大家是否願意以一個「新家人關係」來互相支持與學習呢?在讀完這篇文章時,我頓時有個畫面,是作者與他的父親走著時光隧道,一起往前的畫面。因為善用資源所以可以安心、有愛的完成這段照顧的回憶。因此,選擇如何照顧與由誰照顧?每個社會一份子可能都必須超前部署,一起來思考未來如何成為一位「聰明照顧者」。最後,隨著老化所帶需要的照顧面向也會增加,如何選擇適切剛好到位同時也留給被照顧者自立尊嚴的平衡,這也是未來面對嬰兒潮老化開始要思考的課題。參考資訊:1.https://www.ndc.gov.tw/Content_List.aspx?n=3106B2F0AA6142292.衛生福利部長照司,2022。3.https://internationalcarers.org/caring-during-covid/4.中華民國家庭照顧者關懷總會
-
2022-09-12 焦點.杏林.診間
醫病平台/視病如親、侍病如親
【編者按】本週的主題是「長期照護」。一位脊髓受傷導致四肢癱瘓的病人女兒寫出對長照醫療團隊「視病如親」的感恩,同時也由衷感激外籍看護「侍病如親」,並呼籲台灣社會對後者給予他們應得的感激與對待。一位負責國內家庭照顧者關懷總會的長照學者呼籲社會對長照資源的重視以及共同與非血緣關係人一起合作的重要性。一位醫學中心護理顧問提出同理心、全人全程關懷照護、團隊到家好照顧、醫病關係有愛相隨的美麗新世界。我的父親是長期照護了40年的脊髓損傷病患,藉這這個平台我要很誠懇地向每位醫療人員以及外籍照護員致上最高敬意與感謝,謝謝你們的「ㄕˋ病如親」,台灣有您真好!我的父親在40年前發生車禍,在當時受到醫院各科團隊相當細心且專業的搶救,當時年幼的我只記得我常常在醫院舊院區的手術室等爸爸,所幸搶救後爸爸得以清醒,卻也半身不遂,頸脊髓第五節以下沒有反應,從一個健康的正常人變成一個24小時需要依賴他人的被照顧者。對於病患來說,的確是個晴天霹靂的心路歷程及心理負擔,當時的醫療狀況,台灣這樣的脊髓損傷患者不多,因為治療的過程很長,所以醫療費極其龐大,對於一個家庭來說,經濟的負擔可能更甚於心理負擔。但所幸的是,爸爸當時的復健科主治醫師陳醫師對於病患的照護及家屬的關心,讓我們家得以彼此扶持地維持下去,甚至我們兩家也變成了好朋友,在陳醫師至日本之後,還是持續地保持密切聯絡,並且介紹離我們家很近的醫院的于醫師,讓爸爸延續良好的治療及追蹤。1996年台灣開辦了全民健康保險,在同樣的治療之下可以減輕經濟的負擔,對於我們這種重大傷患長照家庭來說的確是一大福音;1998年台灣推動老人福利到演變成2007年的長照1.0政策,現在的長照2.0,讓我們受到更完善的醫療品質,對於年紀漸長的爸爸不用一直坐輪椅進出醫院,讓家醫科的沈醫生及楊護理師進入我們的家庭場域,以最小的移動取代以往的勞師動眾,這真的是非常的貼心及必須的醫療,沈醫師跟楊護理師對於爸爸的照護跟互動真的猶如親人般的相處,在爸爸住院時還不時地來探望,並且在出院後也給予相當實用的治療及建議,不用一直跑大型教學醫院,離家近的社區型醫院對於我們家庭反而是更好的幫助。這40年來我們真的體會到台灣的醫護人員其實有不少人很努力地在維持良好的醫病關係,之前在醫療教育體系上班的我,常聽臨床醫師的經驗談,醫生真摯的「視病如親」真的很不容易,也是在與病患家屬之間不斷的碰撞、跌倒與重建,慢慢走向信任與互助。想當然,我們家也認真參與台灣照護員的歷史,在爸爸受傷後,我們都是聘請台籍看護,1992年台灣開放外籍看護工之引進,這對於長期聘僱台籍看護員的我們,相對減輕經濟上的負擔,開啟了我們長達30年菲律賓腔及印尼腔的中英文對話模式,他們代勞非常多的照護勞務,他們背著自己家庭的期待及經濟負擔,到這裡人生地不熟地埋頭工作,這中間有苦、有笑、有淚,但不管如何,真的非常感謝他們在我們求學及就職的過程中,就像另一個家人照顧著我們的爸媽,直到近年的疫情爆發,直到我們接手由自己照顧,才慢慢體會到他們工作的困難及辛苦,他們做了很多我們為人子女該做的事情,這是另一種「侍病如親」。之前香港電影「淪落人」的預告,就深深打動我的情緒,這種病人跟外籍照護員的互動,真的就是我父親的寫照,這些可愛的外籍照護員其實豐富了我們家庭,也填補了部分空缺,而且不辭辛勞、千里迢迢地來到台灣,我真的很佩服他們。當然,也有很多的心理層面工作是他們完全無法取代的,這個部份很希望病患家屬們真的要同理病患,畢竟我們才是病患的家屬,也不要讓外籍照護員承受太多。每個人都有辛苦的一面,互相包容與幫忙,才是台灣最美的風景。同樣的發音,出自醫療人員的「視病如親」在台灣普遍得到社會大眾的激賞,但是出自照護人員,尤其是來自千里迢迢的外籍看護的「侍病如親」卻因為文化語言的不同,而在有些家庭得不到他們應得的感激與禮遇。這是我們社會應該要有的改善。參考資訊:中華民國脊髓損傷者聯合會市立聯合醫院陽明院區中央健保局衛福部長照專區
-
2022-09-09 焦點.杏林.診間
醫病平台/辯護主流醫學
【編者按】本週的主題是「非主流醫學帶給醫病關係的困擾」。一位年輕的主治醫師分享因為病人與家屬道聽途說,要求一些與主流醫學迥異的治療引起的挫折感。一位資深的精神科醫師寫出他的看法,「我們思考的是本於專業,對於病人的病情最好的治療建議。不管在哪個層級的醫療院所,所有的醫療人員都是經過嚴格而漫長的教育訓練與考核,才能站在第一線服務病人。」一位長年在美國大都會行醫的資深癌症專家也分享她所遭遇的追求非主流醫學的華人病家帶給她的困擾。「這樣深植的印象影響許多台灣病人遅疑就醫,特別在面對癌症時,選擇中藥治療,甚至千里迢迢地尋訪中藥神醫,因而喪失治病的最佳契機。」希望這三位醫師發自內心的呼籲,可以讓台灣社會更了解主流醫學是有深厚學理根據,也希望民眾重新評比另類醫學、中醫藥及主流醫學的長短處,做明智的醫療決擇。【延伸閱讀:醫病平台/道聽塗說對醫病關係的影響】【延伸閱讀:醫病平台/醫師也會抓狂】前言十多年前,有一次應邀在一個給旅居波士頓地區的華人舉辦的癌症醫療講座講述主流醫學的癌症醫療(為了與中醫中藥以及世界各個角落民族的傳統醫療做區別,本文稱西醫為主流醫學main stream medicine)。其中有一位講員是中醫師。無可厚非的,她的演講內容強調一般民間流傳的對中醫藥的看法——中醫治病的基本理論是調整陰陽、中和寒暑;中藥是溫和、無副作用的。一般人強調中藥的溫和性,是在對比西藥的「毒性」;而中醫的調和陰陽寒暑,則是在對比西醫的破壞性(手術)及野火燎原(化學治療及放射線治療)。這樣深植的印象影響許多台灣病人遅疑就醫,特別在面對癌症時,選擇中藥治療,甚至千里迢迢地尋訪中藥神醫,因而喪失治病的最佳契機。兩個十八歲少年,一個癌症,兩樣結局三十五年前,我首次照顧骨髓移植病例是個患了慢性骨髓性白血病的十八歲女孩。她及她的家人對我們的醫療團隊完全地信賴,治療很成功。雖然我與她失聯已久,我知道她的白血病從來沒有復發過,她在幾年後結婚成家;那段辛苦的骨髓移植過程變成人生漫漫長路上的「打嗝」(a little hiccup)。幾年後,另一個同年齡的慢性骨髓性白血病男孩卻不顧醫療團隊苦口婆心的勸告,選擇千里迢迢地去到中國大陸尋訪神醫。大約一年半後,當他回到醫院希望接受主流醫學治療,已經瘦骨嶙峋,病入膏肓,回天乏術了。這位病人的故事幾乎像是漫畫書;一個充滿想像力的小男孩,背個包袱,專志地要到深山裡去拜訪神仙;只是漫畫書通常是快樂的結局,他卻是失望而返。許多選擇中醫藥的癌症病人,不也正是像這位少年一樣?抱著浪漫的想像,終就也是期望落空。2001年,二十一世紀初,一個有著奇跡般療效的口服標靶藥 Gleevec通過美國食品藥物管理局核准治療慢性骨髓性白血病,完全改變了慢性骨髓性白血病病人的命運;骨髓移植已經是幾乎完全用不上的治療。與時更新的主流醫學治療三年前,參加了一個稱為「山嶺國度」(mountain kingdoms)的旅行團,造訪了西藏。飛機從四川成都飛往西藏時,我跟鄰座的年輕人聊起來。他是中國大陸政府分派到西藏去研習傳統的西藏醫學的「藏醫」。因為飛行的時間不長,短短的談話只加深了藏醫的神秘感。我們在西藏旅遊,除了走訪了著名的寺廟、步達拉宮,也參觀了藏醫醫院。我們的導遊安排了一位資深的藏醫為我們介紹藏醫概論。他們的會議廳掛了許多解釋藏醫理論的圖譜;走在其間,彷彿步入倒留的時光隧道。藏醫的理論不是我的學術訓練背景所能理解的。我提問了一個問題,西藏人的平均壽命何許?「大約六十歲左右」(北京的官方資料説是71歲,讀者可以自己揣摩真相)。這個答案雖然不是太意外,卻仍然深深地震憾了我 (台灣人的平均壽命是八十一歲)。在西藏的期間,印象裡沒有看到西醫診所或醫院。滿面風霜、皺紋深刻的西藏人如果給予選擇主流醫學治療的機會,他們會不會接受呢?他們的健康與壽命會不會改善呢?我不知道二十一世紀的中醫藥與華陀的時代相比改變了多少;藏醫似乎沒有太多的變革。主流醫學是與時更新的。慢性骨髓性白血病就是眾多例子之一;因為對疾病機制的研究與了解,引導了標靶藥的發明,並且完全地取代了有許多併發症的骨髓移植治療。台灣許多肺腺癌病人得以使用療效迅速的口服標靶藥,也是最近二十年內科學研究的光輝成果。口服標靶藥製造的奇跡,繁不勝舉。但是,傳統化療是不是該完全淘汰了呢?也許再過個十年、二十年,答案可能是肯定的;目前化療仍然在許多癌症的治療佔有不可或缺的角色。尋求治癒癌症藥物是不分國界種族的共同期望黑琵醫師所説的「全世界各個國家的醫藥界都投入很大的經費入力,想要可以治好癌症的方法,如果另類療法抗癌食品這麼有效,恐怕早就被跨國的醫藥集團買去申請專利了」。我也是這樣跟病人分析的。在資訊流通迅速的時代,真是太陽光底下無鮮事。一個有效的癌症治療不可能是隱藏在某個世界角落裡的秘密。1987年,上海的血液科醫師報導了一個口服藥 all trans retinoic acid對於一個治療上很棘手的急性血癌 acute promyelocytic leukemia (APL) 有很神奇的療效。這個成果是基於許多西方學者的實驗室研究所推展出的。中國很快地核准了這個藥物的臨床使用,並且上海也有藥廠開始製造這個藥品。最初,西方的藥廠沒有興趣研發這個藥(因為 APL 並不常見,市場有限),上海的醫師親自攜帶藥品送到法國,提供與他們合作研究的法國醫師做臨床實驗;結果也證實九成的病人疾病得到快速的緩解。1989年天安門事件,西方國家全面杯葛與中國的任何交流。一些法國的病人已經在治療中,卻藥物斷炊;終於,瑞士的羅氏藥廠同意製造這個藥品。很快地,許多國家完成臨床實驗,一再證實這個藥物驚人的療效。如今,all trans retinoic acid 是APL的必要用藥,全世皆然(病人不需要千里跋涉去尋醫)。這正是個説明「一個有效的癌症治療不可能是隱藏在某個世界角落裡的秘密」的好例子。結語主流醫學在一般民眾心中,評鑑參半。許多負面印象有些屬實,有些則是跨大的。主流醫學雖不圓滿,它是誠實的(副作用全攤在陽光下任人檢視),它是謙虛的(承認錯誤,不停反省),它是與時更新的(不停研究,創造治療新契機)。我以身為主流醫學的一分子為榮,也希望民眾重新評比另類醫學、中醫藥及中流醫學的長短處,做明智的醫療決擇。
-
2022-09-07 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫師也會抓狂
【編者按】本週的主題是「非主流醫學帶給醫病關係的困擾」。一位年輕的主治醫師分享因為病人與家屬道聽途說,要求一些與主流醫學迥異的治療引起的挫折感。一位資深的精神科醫師寫出他的看法,「我們思考的是本於專業,對於病人的病情最好的治療建議。不管在哪個層級的醫療院所,所有的醫療人員都是經過嚴格而漫長的教育訓練與考核,才能站在第一線服務病人。」一位長年在美國大都會行醫的資深癌症專家也分享她所遭遇的追求非主流醫學的華人病家帶給她的困擾。「這樣深植的印象影響許多台灣病人遅疑就醫,特別在面對癌症時,選擇中藥治療,甚至千里迢迢地尋訪中藥神醫,因而喪失治病的最佳契機。」希望這三位醫師發自內心的呼籲,可以讓台灣社會更了解主流醫學是有深厚學理根據,也希望民眾重新評比另類醫學、中醫藥及主流醫學的長短處,做明智的醫療決擇。【延伸閱讀:醫病平台/道聽塗說對醫病關係的影響】看了王棋新醫師「道聽塗說對醫病關係的影響」的文章,實在深有同感。我是曾經在醫學中心現在在癌症醫院工作身心科醫師,也遇到病人或家屬對於正統治療的質疑,內外科的同事覺得實在不可理喻,找我去會診的案例。以癌症病人來說,曾經有病人跟家屬,剛診斷出來癌症時,聽信身邊的親友說,西醫的癌症治療例如「不開刀還好,一開刀癌細胞跑到全身」而拒絕切片檢查或手術治療。尤其是「化學治療很可怕,一做就會去掉半條命」,而轉向尋求坊間流行的自然療法、另類療法或是所謂的身心靈整合療法。儘管醫師苦口婆心的勸告,早期診斷早期開始治療,癌症的治癒率是相當好的,而且現在對於化學治療的副作用,已經有很好的治療藥物,可以獲得良好的控制。但仍然有一些病人或家屬選擇沒有實證依據的其他療法,而且花費遠遠高於大部分有健保給付的正統治療。我們已經看過有太多悲慘的案例,明明剛診斷時只是初期的癌症,有很高的治癒率。可是病人跑去尋求另類治療,過一段時間病情嚴重回來求醫,就已經惡化到疾病末期了。又或者是在接受癌症治療期間,會有很多身邊的親朋好友,介紹一堆不曉得從何而來的「抗癌食品」。如果這些「抗癌食品」沒效但沒傷害還好,但是有一些卻是造成了病人肝腎功能的負擔,或是出現腹瀉症狀以為在排毒,而造成脫水與電解質不平衡,間接造成免疫力下降而增高感染的風險。又像流行多年的「酸鹼體質說」,有很多另類療法都標榜改善酸性體質,前幾年提出這個說法的學者出來公開道歉,因為多年的研究發現這是假的,他也接受了法律上、學術上的處罰。面對這些情況我通常會先了解這些非正統治療或者是抗癌食品,病人或家屬是從何得知的。我先同理他們希望儘快把癌症治療好的想法,也會認同介紹這些訊息的親朋好友想要幫助病人的善意。但是也會再解釋一次,正統的抗癌治療是經由國內外足夠的病人數進行臨床人體試驗後,確定病人能夠承受它的副作用,以及更重要的是,確認有療效才會核准通過的。而一般未經實證流傳的另類治療,通常都是由個案的見證分享來推銷它的療效,可是我們並沒有辦法知道有多少人接受了這個治療,這其中真正有療效的比例。因為一個殘酷的事實是,那些沒有成功的人,再也沒有辦法出來告訴大家這個療法無效。我也會提醒他們一個明顯的事實,全世界各個國家的醫藥界都投入很大的經費人力,想要找到可以治好癌症的方法,如果這些另類療法抗癌食品這麼有效,恐怕早就被跨國的醫藥集團買去申請專利了。但是即使同事跟我這樣苦口婆心的勸說,還是有一些病人及家屬聽不進去,堅持要去採用他們所相信的療法。又或者是家屬跟病人從網路新聞、報章雜誌、電視節目或者是親朋好友介紹打聽到某某醫院有很先進的某某療法,就急著想轉院治療。雖然同事們已經好好說明解釋所謂的先進療法,對於這個病人的病情並不合適,又或者是這個新療法事實上還在臨床人體試驗的階段,而病人的病情用現行有實證的治療已經可以有很好的療效,但還是有病人或家屬無法接受。這時候真的只好如王醫師所說的「先生緣,主人福」,期待這些病人與家屬可以真正找到適合他們的治療。現在醫病之間無法建立好信任的基礎,有很多的原因。當然醫界自己也在檢討,現在的健保給付制度,醫師診察費用相當的低,只有開立檢查、處方藥品、給予治療等,才有稍微高一點點的給付(但是與其他國家相比也是低得可憐),所以醫師能夠給病人家屬解釋說明的時間,被繁忙的臨床工作壓縮的很有限。因此有些病人及家屬甚至誤會醫師,建議某些治療是為了賺錢。而且這樣的制度長期下來造成第一線的醫療人員,如醫師、護理師、藥師、營養師、復健師等等,沒有時間好好地解釋說明關於疾病知識、自我照顧、正確用藥觀念、疾病營養照顧、均衡營養、運動維持健康等等。民眾缺乏真正的醫藥健康知識,反而是從購物頻道、談話性節目、社交媒體、口耳相傳等管道,取得片段而且不見得正確的資訊。購物頻道為了盈利當然必須誇大對於健康的效果,而談話性節目為了增加娛樂性,常常讓具有醫療專業的來賓,說一些誇張聳動的案例,或是為了增加新聞性搶著報導全臺第一例、全亞洲第一例、甚至是世界少數的案例,這些對於民眾建立正確的健康與疾病的知識,其實沒多大幫助。所以看到王醫師的文章深有同感,醫病無法互信,其實吃虧的是病人自己。姑且不論是否能夠找到有效的治療,光是轉院重新問診、做檢查,又花掉了寶貴的時間,有耽誤病情的風險。希望藉由這個機會也讓一般民眾,聽到醫療人員的心聲,我們思考的是本於專業,對於病人的病情最好的治療建議。不管在哪個層級的醫療院所,所有的醫療人員都是經過嚴格而漫長的教育訓練與考核,才能站在第一線服務病人。講白話一點,醫療人員不會缺你一個病人,但是如果因為不信任醫療人員,而換一個又一個的醫師,逛一間又一間的醫院,拖延寶貴的治療時間、得到混亂複雜的訊息而影響病人的決策,卻是會影響自己的健康甚至生命,不得不謹慎啊!
-
2022-09-05 焦點.杏林.診間
醫病平台/道聽塗說對醫病關係的影響
【編者按】本週的主題是「非主流醫學帶給醫病關係的困擾」。一位年輕的主治醫師分享因為病人與家屬道聽途說,要求一些與主流醫學迥異的治療引起的挫折感。一位資深的精神科醫師寫出他的看法,「我們思考的是本於專業,對於病人的病情最好的治療建議。不管在哪個層級的醫療院所,所有的醫療人員都是經過嚴格而漫長的教育訓練與考核,才能站在第一線服務病人。」一位長年在美國大都會行醫的資深癌症專家也分享她所遭遇的追求非主流醫學的華人病家帶給她的困擾。「這樣深植的印象影響許多台灣病人遅疑就醫,特別在面對癌症時,選擇中藥治療,甚至千里迢迢地尋訪中藥神醫,因而喪失治病的最佳契機。」希望這三位醫師發自內心的呼籲,可以讓台灣社會更了解主流醫學是有深厚學理根據,也希望民眾重新評比另類醫學、中醫藥及主流醫學的長短處,做明智的醫療決擇。自從在臨床工作後,遇過許多形形色色的患者,每人的想法不盡相同,於是要建立良好的醫病關係需要雙方的努力,近日遇到幾起因道聽塗說而造成建立醫病互相信任有相當的困難。有位將近五十歲的中壯年男性,因長期酗酒導致酒精性肝硬化,時常因反覆性腹水及雙下肢嚴重水腫而住院,近來因腹水大量累積於右側肋膜腔造成呼吸困難,於是在右側肋膜腔置放引流管,而且搭配利尿劑使用,而且向他及家屬衛教需要限制鹽分而且要戒酒。雖然口頭上說好,但病人本身住院期間飲食還是沒有按照醫囑,由家屬從外帶重鹹重口味的餐飲。向病人及家屬告誡後,病人的母親反而以她覺得病人應該是肚子裡火氣大而喜歡喝大量冰水且質疑為什麼沒有給他開所謂的「消水藥」及「退火氣」的藥物?我向她解釋消水腫的藥物已經有注射的白蛋白配合利尿劑,而且劑量都有再調整,至於「退火氣」的藥物並不存在,她卻說:「這麼大的醫院,怎麼會沒有藥?聽別人說某家醫院就有這種藥。」爾後幾天的查房時間,也都是在這個議題上打轉,經過了幾天的治療,雖然雙下肢水腫有明顯改善,但肋膜積液就維持在那個不上不下的範圍,只是病人母親不滿意為什麼治療都沒有很顯著的效果。於是,我建議她及病人本身是否有意願換到他們有所謂「退火氣」藥物的醫院接受治療?經過他們和親友的一番討論後就轉至親友介紹的那家醫院接受治療。此外,檢查室有位護理師在空閒時向我提及她有親朋好友到家裡作客,在聊天時,親戚中有人心律不整長期在心臟科門診追蹤治療服藥,期間有位親戚就說:「為什麼不裝電池(心律節律器)?應該是醫院規模不大,沒有能力跟設備可以裝吧?」像他自己本身就是心律不整去台中的大型醫學中心置放心律調節器.護理師當下聽到是覺得有點不置可否,只是礙於是長輩不好意思說些什麼不禮貌的話。之後,家人向她問及醫院是否沒有在放心律調節器?是否真的要再去台中的醫學中心就醫?聽完之後,深深地覺得要建立互信的醫病關係真的是有段很長的路要走,很容易因為一些道聽塗說的消息而造成醫病之間的不信任,每一個醫療決策尤其是需要侵入性的檢查跟治療更需建立在醫病互相信任的前提之下,疾病的治療有其標準的治療方式,像是心律不整也有好幾種形式,治療方式也是大大的不同,有符合需要置放心律調節器的適應症才需要置放,有些心律不整甚至需要做心導管去定位燒灼。以前聽過一句俚語:「先生緣,主人福。」一直以來,我都不明白其中的含意,直到最近,我才慢慢可以體會其中的意涵。病人來求治時,以真誠的態度對待他們,用心地幫他們解決病痛。如果超出自己能力的範圍也會找尋其他專家甚至介紹給其他醫院的醫師幫忙處理,甚至也會後續打電話關心詢問病況是否有好轉,病況變好了也替病人開心。如果遇到不信任自己的病人時,也當是沒這個緣分,也不強求一定要病人接受自己的治療。也曾經遇到一位病人,膽結石併發急性膽囊炎及有結石掉到遠端總膽管及胰管開口處併有急性膽管炎及胰臟炎,住院打抗生素及止痛藥讓症狀有緩解了。因為假日,故向病人解釋先置放膽囊引流管引流感染的膽汁後,隔天再膽道鏡取石,但病人堅持要用他所認知的、聽說過的體外膽囊碎石術治療,如果沒有這種治療方式就要自行出院。經過一番解釋說目前不接受治療怕會演進至嚴重敗血症甚至有生命危險以及他太太也勸他要接受正規治療,他還是堅持他的腹痛好多了,堅持要辦理出院。所以深感醫病之間信任關係的建立,真的需要雙方的努力,以及有所謂的緣分,需要醫療端的努力以及願意配合治療的病人端,這樣的關係才能讓彼此間的關係更美好,讓醫病之間的關係有雙贏的局面。現今網路發達,在網路上可以查到很多醫療資訊,有些是真實的,有些是錯誤的,因為病人對醫療知識認知的不對等,當有病人拿錯誤消息來詢問時,應該要以坦然的態度來向病人解釋,在雙方建立互信的關係下的治療,才會達到雙方面都心安的最佳狀況。