2022-11-27 醫療.精神．身心
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2022-11-26 名人.許金川
許金川／新娘亂吃藥 婚後第二天頭暈
某診間故事。新婚第二天，老公帶著老婆來就診。主訴：頭暈不適。醫師量了血壓正常，也沒發燒。醫師：「有吃什麼藥物嗎？」老婆：「就只有吃避孕藥啊！」醫師：「怎麼吃法啊？」老婆：「就是照仿單上寫的啊！一次一粒啊！」醫師：「共吃了幾粒啊？」老婆低著頭不語。老公：「她吃了八粒！」說得也沒錯，本來一天一次一粒，老婆只看到後面，一次一粒，八次吃了八粒，劑量吃多了，引起的副作用。真的故事。有一位病人有高血壓，門診都是院長在看，有一次因病入院，病房的主治醫師知道病人有高血壓，就又開了高血壓的藥，但因院長很凶，住院醫師不敢刪他的藥，原來院長開的藥繼續開給病人吃，病房主治醫師開的新藥也加上去，結果病人血壓降太低，引起休克死亡。這種事情，也同樣發生在糖尿病人的身上，如果病人在某醫院吃了糖尿病的藥，又到別的醫院看別的醫師，病人不說，醫師也不查，病人藥吃太多了可能就會引起低血糖，嚴重者昏迷，甚至成為植物人，甚至往生。藥與毒是一物的兩面，這與錢多多益善不同。同一種病看不同醫師，藥物統統入口，可能有危險會致命，這種情形，以心臟病的藥與糖尿病的藥最為重要，不可不慎。其他常見的傷風感冒藥吃多了，也或多或少有副作用，但對生命通常不會有巨大影響。但安眠藥如果吃多了，可能就會影響呼吸心肺循環，甚至致命。此外，有些人換了心臟瓣膜，要服用抗凝血劑，過量也會引起內出血，例如胃腸出血，尤其如果引發腦出血更會危及生命。國人喜歡吃補藥，例如各種健康食品，如果服用過量或來源有問題，可能會影響腎功能或肝臟功能，最重者引起腎衰竭或猛爆性肝炎。有些藥如果服用了一段時期，突然停藥也會有風險，例如吃高血壓藥突然停藥了，輕則引起頭痛，重則血壓太高可能引起心臟衰竭或腦中風。對B型肝炎病人而言，最重要的是如果原來有服用抗病毒藥物，如果因健保給付到期未再服藥，而停藥時肝功能正常，也未再定期回診，有一天可能肝炎發作，甚至引發猛爆性肝炎危及生命。在台灣，每年都有因B肝藥物停藥引發猛爆性肝炎而致命的案例，不可不慎。俗語說：「水能載舟，亦能覆舟。」對藥物而言，藥能保命，也能致命，服藥方式要能與醫師配合，不可自我停藥或吃過多劑量，才是永保健康之道。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。關資訊。
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2022-11-24 醫療.心臟血管
乍暖還寒心肌梗塞好發期 醫師提醒一症狀出現是警訊
近來氣溫乍暖還寒，醫師提醒慎防心肌梗塞突襲，尤其有心血管疾病等三高患者，若平時有胸悶現象，當感覺到不適時，建議立即就醫，避免延誤衍生憾事。71歲謝姓男子近日因胸悶不適馬上送往柳營奇美醫院醫治，醫師判讀心電圖過後，立即安排心導管手術，順利救回一命；另名約50歲男子因胸悶未立即就醫，昏厥無心跳後緊急送醫到院前已回天乏術，柳營奇美醫院心臟血管內科醫師鐘國瑋說，兩人同是心肌梗塞，生死卻大不相同，最大差別在於搶救時機。鐘國瑋表示，心肌梗塞好發於冬季，發生前典型症狀是胸悶、胸痛、呼吸急促、冒冷汗等；其中三高患者、有抽菸習慣、肥胖及有心臟疾病的家族史等都屬於高危險族群，應加以留意。此外，秋冬或冬春氣候交替，也常因氣溫忽冷忽熱增加心臟血管的負擔，進而引發心肌梗塞，讓人猝不及防。「急性心肌梗塞最重要的是把握黃金搶救時間！」鐘國瑋指出，通常患者送達急診10分鐘內須完成診斷，30分鐘內需開始施行心導管手術，90分鐘內需打通阻塞的血管，解除當下危機。若心肌梗塞超過8小時，就會因為心臟肌肉缺血，導致肌肉壞死或纖維化，造成心臟缺損不可逆後果。鐘國瑋說，柳營奇美醫院2015年成立心血管中心，2017年通過SNQ國家品質標章認證肯定，院方可提供民眾在急診能及時診斷並穩定生命徵象，心導管室手術人員隨時待命，經手術後加護病房能接手後續照顧。他提醒，過去有冠狀動脈疾病或開刀治療後的病人，更要注意身體保養、不要抽菸、預防三高，同時維持適當運動，將心肌梗塞發生的機率降至最低。
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2022-11-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／探討「病人的母語」在醫學教育與醫療照護的重要性
【編者按】本週的主題是「尊重病人的母語」。中山醫學大學的黃馨葆醫師寄來師生「四手聯彈」的文章，一位醫學生與老師分享自己童年時會以客語與阿嬤交談，最近在照顧一位客家老太太時，因為能用幾句客語與病人交談，獲得溫馨的回饋，黃老師也分享他從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離。另一位醫師也分享幾十年來如何體驗到「病人的母語」在照顧病人的重要性。同時也邀請一位剛從陽明交通大學醫學院畢業的醫師，以他不尋常的背景（父親是日本人，母親是台東排灣族人，他成長於日本，能說日文、英文、中文，以及排灣族語，可以與台東母親的家人溝通無礙），介紹原住民看病的語言與文化。我們希望這三篇文章可以讓醫療團隊體恤不諳華語的病人和家屬看病的辛苦，願意以尊重病人的母語為念，鼓勵醫學生多學習台灣人的話語與文化。醫病平台／師生的四手聯彈----從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離我開始領悟到「病人的母語」在醫學教育的重要性是在1998年回國，參加慈濟醫學院醫學教育工作以後。記得當時慈濟醫學院還沒有醫學系畢業生，醫學系最高年級是五年級。那天早上我帶著一群五年級醫學生看一位前一天由警察送來住院的原住民獨居老人。因為病人一句話都說不出來，護理人員說是「失智症」，學生説是「失語症」。但看到病人時，直覺地我不認為他是個失智病人，因為他個人的衛生照顧還不錯，也沒有尿失禁的味道。但他也不像一般失語的中風病人，他沒有偏癱或臉部麻痺歪斜。然而病人就是一問三不知，只是瞪著眼，一副茫然無助的樣子，檢查起來也看不出不正常的肌腱反射，一些簡單動作也可以跟著我做，只是從頭到尾說不出一句話。突然想到這位原住民老人會不會是因為我們會說的國語或台語他都聽不懂，但我們又沒有人會講原住民話，靈機一動，想到大部分原住民老人都會講日文，於是我就用自己只會的幾句日文，問他：「你會說日文嗎？」突然這老人眼睛一亮，馬上以日文流利地回應，並且開始口若懸河地說了許多他為什麼被送來醫院的理由。我不得不請他講慢一點，因為我的日文程度很差，聽不懂他講的話。透過他娓娓道來的傷心史，才了解他是因為兒子與媳婦都到外地工作賺錢養家，留下兩個孫子要他照顧，孫子都不會講原住民語，只會講他聽不懂的「國語」。孫子們對他非常不尊重，自己覺得生不如死，說得涕泗縱橫。我用了最大的努力，以我幼稚園程度都不到的日語，免強能為他做了基本的神經學檢查，確定他沒有肢體麻痺或感覺異常，視力聽力也都正常，走路穩定。我們就這樣一起上了一堂非常珍貴的課：「病人的母語」是醫療照護非常重要的第一步。接著，我在2004年到高雄醫學院參加一場「醫學台語學術研討會」，探討大學的台語文教學的現況與展望，我應邀以「醫病溝通與語言使用之重要性」為題做一場專題演講。回來後我忍不住在自由時報的「自由廣場」以「用我的母語看病」寫出病人的心聲。我認為醫生與病人的溝通包括病人有時需要告訴醫生自己的隱私、醫療上常有不可避免的不確定性、醫病間醫學知識的鴻溝、病痛生死的緊張時刻，以及醫病之間醫學理念的差異（西醫、中醫、民俗療法）等等因素，如果再加上醫病之間語言未能充分溝通，對病人而言，將是非常大的痛苦。同時我也引用契些爾醫師（William P. Cheshire）所說的名言，「雖然高科技、電腦可以使醫療錯誤降低，但是從病人身上獲得精確的病史以及教導病人醫學知識，人的語言與接觸是無法以機器取代的。任何人都知道從藥房拿到有關藥物副作用的清單時，病人心裡的感受會有多不舒服，所以沒有人解釋的訊息對病家是會產生非常大的負擔。」這幾句話充分地道出語言在醫療的重要。最後，我提出如何藉語言來落實醫學教育對病人自主權的尊重，是我們當前醫學教育所不容忽視的課題。並說出我誠懇的呼籲，「不要泛政治化地排斥醫學院推動醫學台語的教學。如有可能，客家話或原住民話也都能列入選修，充分讓醫學生有能力應付台灣本土多元化的文化背景。我衷心地盼望有一天台灣的病人都能夠用自己的母語看病，而不必在病痛加身之際，還要擔心自己是否能聽懂醫生所講的話，或擔心醫生有否聽懂自己所講的話。」想不到這篇文章發表之後，還一度因為標題引起一些友人的誤會，他們指出這可能會引起讀者誤以為我是以醫師的立場說「用我的母語看診」，其實我是說我多麼希望台灣的病人可以用他的母語看病。最近在大學醫院的例行床邊教學時，因為學生所報告的病史不是很清楚，使我擔心學生很可能與病人的溝通有問題，甚至有些學生懷疑病人有認知能力的問題。當我與學生一起到病房看這病人時，我以台語自我介紹，而病人十分愉悅地與我在幾分鐘之內就告訴了我許多與學生所了解的病史大有出入的訊息。最後我們回到討論室以後，學生就主動告訴我，這病人之前的態度完全不像今天這般友善，而深有挫折感。於是我利用這機會，勸這些年輕人應該努力學習使用病人的母語看診。但我也注意到有些學生似乎沒有意識到「病人的母語」在臨床醫學的重要性。於是我決定與他們分享自己四十多年前初到美國接受臨床醫學訓練時，因為對美國文化、語言（尤其是病人慣用的「美國俚語」）的陌生，而使病人遭受到痛苦的憾事。我回憶當年因爲自己無法了解一位病人在我執行腰椎穿刺的檢查時，大叫一聲Charley Horse ，當時雖然短暫地停下檢查，但因為實在不了解這句從沒聽過的美國俚語，所以我就繼續穿刺的步驟，造成病人非常痛苦憤努而不能見諒。後來我才知道這是美國人廣用的俚語，意思是「抽筋」，病人的盛怒在我心中留下不可磨滅的記憶，而這個充滿歉疚的經驗，使我非常重視「病人的母語」。這些醫學生聽了這故事，也比較能了解我的心路歷程。我後來又在「自由廣場」寫出我對「尊重病人的母語」如何「更上一層樓」的領悟，同時也非常感激報社主編將我的主題改為更生動的「從Charley Horse談使用病人的母語看診」。最後，我想分享這幾年來有關「病人的母語」的觀察。當我問病人或家屬他們使用台語或華語比較方便時，許多人在第一時間都表示兩者都一樣，而我因為考量年輕的醫學生可能台語不太熟悉，所以就順著病人或家屬「兩者皆可」的回答，一直使用華語。然而當我們談到較激動的話題時，病人或家屬常會改用台語，這才使我注意到許多人雖說兩種語言都一樣，但事實卻顯示出，當他們談到激動的話題時，還是用比較「輪轉」的母語才能表達心內深處的聲音。後來我就不再直接問哪一種語言比較習慣，而逕自先以台語自我介紹，如果病人或家屬以華語回應時，我就很自然地改用華語交談，這也成了我對諱莫如深初次見面的病人的開場白。行醫已過半世紀，雖然我對突飛猛進的醫學新知瞠乎其後，但我還是堅信「尊重病人的母語」是醫師對病人的關懷與尊重所不可或缺的態度，也鼓勵醫學生多學台語、客語或原住民語，讓自己能夠照顧不同族群的國人。
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2022-11-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／師生的四手聯彈----從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離
【編者按】本週的主題是「尊重病人的母語」。中山醫學大學的黃馨葆醫師寄來師生「四手聯彈」的文章，一位醫學生與老師分享自己童年時會以客語與阿嬤交談，最近在照顧一位客家老太太時，因為能用幾句客語與病人交談，獲得溫馨的回饋，黃老師也分享他從語言、傾聽與陪伴拉近醫病之間的距離。另一位醫師也分享幾十年來如何體驗到「病人的母語」在照顧病人的重要性。同時也邀請一位剛從陽明交通大學醫學院畢業的醫師，以他不尋常的背景（父親是日本人，母親是台東排灣族人，他成長於日本，能說日文、英文、中文，以及排灣族語，可以與台東母親的家人溝通無礙），介紹原住民看病的語言與文化。我們希望這三篇文章可以讓醫療團隊體恤不諳華語的病人和家屬看病的辛苦，願意以尊重病人的母語為念，鼓勵醫學生多學習台灣人的話語與文化。我的爸爸說台語，媽媽說客語，「阿公阿嬤，我轉來了！(我回來了！)」是我回到家時走進客廳常說的話；當我探望媽媽的阿婆，「阿太，今晡日出日頭，較熱喔！(外曾祖母，今天外面出太陽，蠻熱的喔！)」是我切換的語句。時間拉回2014年，當時外曾祖母臥病在床，因為我不熟稔客家話，所以每每跟著媽媽探望外曾祖母時，只能努力擠出重複的幾句問候語，望著外曾祖母深邃卻逐漸迷茫的眼波，心裡千百種思緒交雜。外曾祖母過世後，看著頭髮逐漸斑白的外公外婆，我在心裡告訴自己，只會講台語還不夠，要把握時間把客語也學起來，未來外公外婆年邁，我希望能用他們最熟悉的語言陪伴他們。隨著台灣高齡化社會的人口結構發展，再加上醫療科技的演進，在醫院常常看到年過八九十的長者們，這些長者有些因為慢性病纏身而身體羸弱，有些則因為免疫力不好而反覆感染入院。對我們這群實習醫學生而言，雖然臨床知識薄弱，臨床技能也還在起步，但並沒有像住院醫師學長姐需要照顧這麼多床病人，及處理各式醫囑、診斷書、會診單等繁瑣的事項。因此，當情況允許，我習慣到病床邊拉張椅子坐著，好好地聽病人與家屬分享這次的入院經過與過去的罹病過程，有時候甚至能夠聽到病患說著一路走來的心路歷程，真實感受到他們的失落、徬徨、憤怒與悲傷。聽完病人與家屬的分享，總是會讓我對病人本身，及其生病經驗有更真切的了解與認識。有一次在感染科實習，病人清單上面有位八十六歲冠了夫姓的阿婆，名字跟外曾祖母一樣有個「妹」字。我細細詢問阿婆這次入院的經過，阿婆十分難過地說著這幾天的不適，眉頭深鎖，言語當中透露著更多的是對於自身老化後身體狀況大不如前的失落，與拖累家人的自責。在這樣龐大的失落壟罩之下，阿婆一直處於鬱鬱寡歡的狀態。「面對寡言的病人，可以透過工作、興趣、愛，這三個面向來開啟對話。」突然想起從馨葆老師書架上借來的《精神醫學的第一堂課——面談技巧》裡有著這麼一段話，於是我握著阿婆的手，開始問阿婆平常喜歡做些什麼？跟家人相處的狀況如何？說到這裡，阿婆突然變得神采奕奕，侃侃而談她的兒子們在各個領域發光發熱的事情，還有她自己雖然只受過國小教育，卻還是能夠努力把孩子帶大的故事。在那個當下，阿婆雖然還躺在病床上，手上吊著點滴打著抗生素，我卻感受到一股很熱情的生命力，拉著我跟阿婆一起回顧過去的光采。後來，阿婆抗生素療程打完了，感染的狀況也控制了下來。在她出院的前一天，我來到病床邊向阿婆詢問當天還有沒有身體不適，也跟她聊聊天。「阿婆，你是客家人嗎？」 「是啊！你也是嗎？能不能多跟我說一些客家話？你會講的都說來給我聽聽！」於是，我絞盡腦汁把前年考客語檢定時學習到的例句與單詞組成一句又一句的日常用語講給阿婆聽，雖然彼此之間的客語腔調有些許不同，但阿婆聽得很開心，問我：「你的客家話講得很好聽，是誰教你的呢？」，「係𠊎的姐公姐婆還有吾姆啊！(是我的外公外婆還有媽媽啊！)」，回答這個問題的當下，心裡其實還想告訴阿婆，啟蒙我努力學習客語的動力，還有我那位已經在天上的外曾祖母。許多老年人面對自身健康狀況不理想時，會感到自責與失落。大五在緩和病房時，看到馨葆老師帶著我們醫學生一同聆聽高齡九十歲的癌症病患回顧辛勤工作、為家庭奉獻的過往，再進而引導病患肯定自己的付出與接納現今身體的退化。當時我坐在一旁望著老師與病患的對談，心中充滿了感動與震撼，原來這就是醫人醫病醫心的寫照。賴其萬教授曾說過：「如果醫者能具有不只一種語言的能力，而可以在短時間內就與病人找到彼此可以流利溝通的語言，則探問病史、執行身體診察，以及正確記載病歷的基本條件才有可能達到，而醫病關係也才有可能趨於完美。」進入臨床實習之後，我也深深體認到語言能力的重要，期許自我在學習專業知識之餘，也能持續精進自身的閩南語與客家語能力，未來在面對高齡病患，能夠用最貼切他們的方式與他們對話，建立起彼此互信的醫病溝通橋樑！阿葆老師的回應語言是一個非常有趣且細膩的工具。一樣用華語與病人對話，面對不同的教育及工作背景，我們會選用不同的語彙，對病況的說明，也會調整不同的深淺。例如來者講話總夾雜點英文單字，我們總是要用晶晶體禮尚往來，時不時引用一下NEJM。萬一病人已經多處轉移但還問我病到底會不會好，我會心裡深吸一口氣，笑笑問說之前的醫師都怎麼跟你說呢？然後把溝通調成國中生也可懂的話語並自動刪除所有關於技術面的細節，只講最重要的訊息。聽到操著中國北方口音的老兵伯伯（後來會發現，聽到北方口音就認為是老兵伯伯，也是一種刻板印象），我的華語也會字正腔圓偶爾還要帶點捲舌音。聽到長輩講話帶著海口腔，除了潛藏的鹿港腔被激活之外，猜猜來自伸港福興鹿港、台西麥寮口湖，還是沙鹿清水大甲，也是醫院裡小小的樂趣與成就感。就像還沒有GPS（全球定位系統）的年代在巴黎問路，先來一兩句法文，總是能讓對方的表情柔和起來。用對方的語言，是一種體貼，也讓雙方的頻率有機會越調越近。在這個時代的醫院，依然在不斷流失的美德，是傾聽的藝術，以及陪伴的藝術。我們醫師總是在不知不覺內化了師長的一舉一動。師長們若總在走廊跟家屬說明病情，醫學生會誤以為這才是一種體貼，不論《病人自主權利法》是怎麼規範的。師長們若總是站著跟病人說話，醫學生會以為坐下來有點僭越。師長們若讓電腦斷層及X光完全取代了聽診，醫學生會以為口袋裡的聽診器只是裝飾（或乾脆拿掉這個飾品）。我們這一類的老師存在大學醫院的意義，在於提供另一種聲音。我打的實習分數，除了醫學生的科學知識之外，基本上與在病床邊所花的時間、對病人的溫柔與聆聽、身體檢查的確實程度，及對病人的責任感成正比。巧瑜無疑的就是在這些項目都非常傑出的實習醫學生之一。聽到她要借我住院醫師時期的書繼續鑽研，我很高興。常常從messenger捎來她見實習的一些感受與成長，也是我的精神食糧。最高興的其實是在文章中，看到她也會握著病人的手，這就是一種潛移默化，我也是從最敬愛的師長們身上不知不覺習得。我都不知道巧瑜會講客語，下次碰面時記得教我幾句。
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2022-11-20 名人.洪惠風
洪惠風／全人醫療 要從認識病人開始
醫院安排了資深醫師在畢業後一般醫學科PGY病房的教學，我總自嘲這是兩週一次年輕人陪我老頭子的聊天時間，我的方式，是在PGY醫師管轄的床位裡，隨便點一個我事先不知道科別與診斷的病人，由住院醫師報告資料，我則天南地北的臨場發揮，順著自己的思路，帶著年輕醫師們抽絲剝繭，有時會診斷出一些特殊疾病（如高安氏血管炎合併腎動脈狹窄），有時則做些未必能被證實的臆測（如貓抓熱），有時會釐清多種疾病的前因後果（如使用SGLT2i糖尿病藥物後下體感染，敗血症，引起第二型心肌梗塞後心臟衰竭，導致肺水腫，再次發性肺炎），有時不是我所熟悉的內容，會當場拿起電話請教專家，有時會上網路查各種資料，有時會請教負責的主治醫師；最重要的，往往不是做出診斷，而是臨床的思路。我的第一步，是先了解病人的背景，通常的教學都是這麼展開的……「57歲男性，胸痛一個禮拜，從急診入院，急診發現……」「等一下等一下，請告訴我他是誰？」「呃……他是57歲男性。」「他做什麼工作？」「務農。」「種菜？種稻？種水果？種茶？住哪裡？」「不清楚。」年輕醫師通常不太會注意這些細節「如果種的是水果，要看是哪一種水果，是採收季？還是農藥季？農藥有有機磷的問題，如果風向不對，有機磷中毒會引起血管收縮產生心絞痛。」「如果種的是茶，要看他種的是什麼茶？是春茶冬茶為主的烏龍茶系列？還是像茶金裡面東方美人白毫烏龍的夏茶？因為在收成製茶的期間，茶農常常會連續一兩個月每天只能睡3-4小時，壓力下，也可能會引發心臟病。」「如果是電子工程師，要注意什麼呢？」「過勞？」「是的，要弄清楚他的工作時間與內容，有些責任制的血汗公司，9點半上班，晚上10點多下班，甚至於週六日還要工作。」「如果是投資業，要注意什麼呢？」「……」「要問清楚他的睡眠時間與壓力，歐洲的還好，有些以投資美國股市為主的病人，時差引起晝夜顛倒，壓力極大。」「如果病人是企業家第二代，要注意什麼呢？「？？」「我們酸葡萄，會聯想到酒色財氣的相關疾病。」「如果是公車司機呢？最重要的問題是什麼？」「久坐引起的肺栓塞？壓力大引發心臟病？過勞？」「呵呵，這些當然都很重要，但最重要的問題，是『他開哪一路車？』」「？？？」「是我們會不會坐到他的車？」「哈哈。」「其實最關鍵的問題，是這個疾病會不會影響到大眾安全，此時他的疾病，跟飛行員一樣，已不再是個人的問題而已，而牽涉到公共安全，這時我們的檢查，也許要比平常更積極詳細。」「如果他是法官呢？要注意什麼？」「壓力？」 「是的，如果是夾在中間的高等法院法官，更是如此，但還有什麼該注意的嗎？」「病歷要好好寫？」「哈哈，正確，其實所有病人的病歷都該好好記錄，不是只有遇到法律人才好好寫。」這些只是一部分，病人的住家環境？工作或住家附近是否有污染工廠還是火力發電廠？家中有人抽煙嗎？家裡有幾個人？誰來照顧他？家裡有養狗？養貓？鸚鵡？做什麼運動？睡眠狀況？……都很重要。全人醫療，是要從認識病人開始的。
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2022-11-19 焦點.科普好健康
長者走路腳麻靠 「慈悲的手術」改善！脊椎微創減壓術，傷口小、復元快
今年重陽節前夕，一位高齡90歲的伯伯走進診間，滿臉憂愁的說，三個月來腳麻得厲害、甚至沒感覺，走幾步路就腳軟得停下休息，尤其有一眼失明讓平衡感更差，家人很擔心萬一跌倒受傷會更危險。經由X光與核磁共振檢查確定是嚴重骨刺問題，建議可接受「慈悲的手術」，傷口小、復元快，更重要的是讓脊椎能維持穩定而避免後遺症。間歇性跛行 脊椎出狀況伯伯想到有機會解決病痛恢復正常生活，沒有太多的猶豫決定手術。其實，病人走幾十步、幾十公尺就會覺得腳麻而且非休息不可，從此就能看出是「間歇性跛行」的表現並推斷是脊椎出狀況。做X光檢查顯示，他有輕微脊椎側彎、脊椎嚴重老化；核磁共振則發現，每一節脊椎都有骨刺，尤其腰椎3-4、4-5節最嚴重，4-5節的神經孔變得非常狹窄，當伯伯走路的姿勢改變會使神經孔變得更狹窄，進而壓迫神經，當他走幾步路時只要看到樹就想抱著休息一下。像伯伯如此高齡，骨刺嚴重並不意外，恰巧安排他在重陽節那天施行「脊椎內視鏡微創減壓手術」，把骨刺清除乾淨後，讓神經順利膨起不再受到壓迫。他在術後回到病房就能下床走路，兩天後出院，原本「老康健」的他，又能恢復正常的生活。傳統減壓融合術 須植支架微創減壓手術的傷口小、恢復快，能讓沒有神經壓迫到的軟組織、骨頭盡量保留，即使對高齡的病人也很安全。而傳統減壓融合術，為了在術中看到神經，得讓足夠的光線進入神經孔，要破壞相當大範圍的骨頭，當病人骨刺嚴重時，必須把正常與不正常的骨頭都拿走，為了維持穩定而需在脊椎上植入釘子或支架等植入物，後續影響脊椎的穩定度。保留原來骨頭 不用打釘子脊椎微創減壓手術容許保留原來的骨頭，不需要再植入釘子或植入物，讓原本的麻痛大幅改善。臨床上大部分的病人都恢復得不錯，僅有些病人因為神經壓迫太久而需要長一點的改善時間。這樣的手術在施行過程中要花費很多心力，手術時間甚至更長，但可以不用打釘子、保留原來的骨頭、維持脊椎的穩定度，帶給病人最好的結果，所以說是慈悲的手術。不過，當病人的脊椎在X光片上已經有明顯的滑脫與鬆脫會造成疼痛，即使做完減壓還是會疼痛，還是得採用傳統的固定手術。姿勢不正確 加速形成骨刺骨刺的產生與老化有很大的關係，但不見得一定會壓迫到神經。當輕微骨刺時，可做保守治療、核心肌群訓練、瑜伽運動等，即使骨刺壓迫到神經都有可能緩解，除非是經年累月的老骨刺，已經壓迫到大小便、肢體沒有力氣，必須開刀，以免造成永久性的傷害。骨刺是退化必經之路，但有些狀況會加速形成，例如常彎腰、姿勢不正確等。建議大家在彎腰時，可以用蹲來取代，保持正確的姿勢，讓脊椎的負擔少一些。
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2022-11-18 焦點.杏林．診間
醫病平台／與妳到永久
【編者按】本週的主題是「老年喪偶」。這是人生最困難的生命考驗，長壽固然是許多人憧憬的目標，但勢必要付出的代價是老人總有一天必須面對鰥寡孤獨的考驗。本週我們邀請到兩位先生因病過世已有一段時間的夫人，回顧當年自己如何接受終生伴侶離世的心路歷程，同時我們也邀請一位具有安寧照護專業訓練的精神科醫師，分享他如何幫忙家屬。我們非常感謝兩位作者分享這段走過憂傷深谷的經驗，更希望她們因爲寫出鬱積內心深處的離愁，重溫過去共同生活的甜美回憶。延伸閱讀：醫病平台／無暇哀痛延伸閱讀：醫病平台／最後的歲月讀了兩位女士的文章，心中有很多感觸與感想，但是卻遲遲無法下筆，拖到截稿日的最後一刻才開始進行。是的，喪偶的歷程就是這麼困難，除非自己經歷過，否則旁人很難體會那種痛苦。早在1967年心理學家Holmes 所發表的學術文章「社會再適應量表The social readjustment rating scale」，配偶死亡所承擔的壓力指數，為所有生活壓力事件中的第一名，不管在國外或是臺灣都是如此。就像郭女士說的：「與其說我現在是『成功的走出哀傷』，不如說『我成功的浸淫於美憶及感恩中』。」也如同邱女士所提到：「一年了，歲月流逝，卻怎麼也流不掉心痛的那一頁；閉上雙眼，最思念的是他；張開眼睛，最想看到的是他；如此執迷不悟，算不算刻骨銘心。」就是因為愛與不捨，每個人失去另一半的哀傷程度，以及經歷哀傷的時間都不同。但相同的是，都必須經歷這刻骨銘心的歷程。我在癌症醫院的身心科工作，有時會收到病房的會診，而會診的理由是緊張的醫病關係，特別是家屬對於治療的選項以及臨床的照護，有一些超過臨床常規的要求。在小心翼翼地建立信任關係與家屬詳談之後，發現家屬的超高標準要求，其實是來自於他們對於病人病情，可能進一步惡化的擔心與不捨。因為擔心以及無法接受病人即將離開他們，那一種傷心、難過、失落、不甘願或許混雜了憤怒的情緒，我們在臨床上會稱之為「預期性的哀傷」。了解之後我會拜託臨床照護團隊盡量給家屬最大的體諒，解釋病情時也需要給予充分的時間，因為理智上家人能夠了解即將失去病人，但心情卻是還沒有做好準備。我的經驗是，如果能夠在病情轉變時，可以好好支持家人，甚至在需要時請社工師或心理師一起幫忙陪伴家人走過預期性哀傷，在未來當病人過世之後，家屬的哀傷心情會比較容易調適。在數日前，我們的緩和醫療團隊剛舉辦完家屬關懷會，就是請過去兩年親人在我們醫院過世的家人回來，讓我們有機會瞭解他們在親人過世後過得如何，有沒有哪些我們可以幫忙的。有不少參與的家屬，剛走到醫院門口就淚如雨下，即使親人走了一年多，重回這傷心地仍然忍不住難過，因為家人走之前的種種，歷歷在目。在活動中，提及過世親人生命最後日子的點點滴滴，家人們仍然傷心難過。也有不少家人就如同邱女士所提到的，有時候會忍不住回想，如果當時選擇了不同的治療法，他的親人會不會就不會走了，多希望事情是不一樣的結果。不過在理智上，大家當然都了解，當時所選擇的治療方式，是跟醫療團隊反覆討論做成的決定，就是那個時候最適當的。也有不少家人在活動最後的回饋，感謝我們舉辦這樣的活動。因為在失去親人一段時間後，大部分的親友都會勸說，「要放下，要往前看」，為了不讓別人擔心，很多家人都會選擇在別人面前強顏歡笑，但午夜夢迴時仍止不住悲傷的淚水。感謝我們提供機會，讓他們能夠感到被了解、被接受。雖然知道哀傷與想念不會停止，但在適當的抒發之後，覺得更有力量走下去。我很敬佩二位女士能在另一半過世之後，除了難過以外，能夠把最愛的人一生相知相伴的歷程整理出來，透過書寫、出書、成立基金會等等，讓愛能夠永續；讓先生一輩子的成就，繼續對這個世界有所貢獻，我想這是懷念親人最佳的方式。最後，我沒有像兩位女士一樣的文采與文學素養，拜讀文章時，腦中浮現出搖滾歌手伍佰創作及演唱的歌「與妳到永久」，跟所有人分享，願大家都記得我們愛的人，給我們的愛與祝福。【與妳到永久 Till the end of time】 詞曲：伍佰 風兒輕輕的吹 雨也綿綿下個不停望著走過的腳印 有崎嶇有平靜看著妳的眼睛 我最熟悉的表情一路上有妳 因為有了妳 人生旅程不再冷清迎著風 迎向遠方的天空路上也有艱難 也有那解脫 都走得從容因為妳是我 生命中的所有將我的心放在妳手中 陪妳到永久花兒開在雨中 雨水濺濕妳的眼眸怕我說得太晚 讓妳如此的承擔面對歲月的河 對妳已經無法割捨我是愛著妳 深深愛著妳 一首屬於我倆的歌迎著風 迎向遠方的天空路上也有艱難 也有那解脫 都走得從容生命有了妳 我已經無所求將我的心放在妳手中 陪妳到永久 *伍佰演唱youtube連結:https://www.youtube.com/watch?v=ZjCPy66w0Ng
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2022-11-18 醫聲.醫聲要聞
專題｜超級細菌逼近 臨床缺抗生素彈藥 醫療支出年增10億元
免疫負債上門，好發於秋冬的呼吸道融合病毒（RSV）大爆發，台大醫院小兒感染科主治醫師暨台大感染症醫學會前理事長黃立民表示，新冠防疫措施鬆綁後，沒有受過免疫訓練的兒童們感染病例暴增，小病患擠在急診，門診肺炎的病患也住不進醫院，病房都已爆滿。繼發性感染也在蠢蠢欲動，突顯出長期以來抗生素選項的貧乏，增加治療難度。世界衛生組織（WHO）訂定每年11月18日到24日為世界抗生素認知宣傳周(World Antibiotic Awareness Week,WAAW)強調謹慎對待抗生素，呼籲展開跨部門合作，包含加強衛生設施、農場和食品行業相關場所的感染預防和控制；確保清潔飲用水、環境衛生及個人衛生以及疫苗的可及性；在食品和農業生產中推行最佳作法；盡量減少污染，確保妥善管理廢棄物和環境衛生。呼應世界衛生組織建議，每個國家應有各自的抗生素使用監測系統，國家衛生研究院自1998年建立台灣微生物抗藥性監測計畫（TSAR），國衛院感染與疫苗研究所副研究員郭書辰表示，根據長年追蹤發現，國內抗藥性細菌比例趨勢明顯上升，導致每年醫療支出增加10億元，增加5萬住院人日，死亡率也提高1.66倍。鮑氏不動桿菌抗藥性達九成 幾乎無藥可用郭書辰指出，目前最令醫界頭痛的細菌，是引發菌血症、泌尿道及皮膚感染的鮑氏不動桿菌，對後線碳青黴烯類抗生素的抗藥性已近九成，臨床上可使用的藥物寥寥無幾，嚴重影響病人預後。造成傷口感染、肺炎或骨髓炎的金黃色葡萄球菌則對甲氧苯青黴素有五成的抗藥性，其餘還有腸球菌、綠膿桿菌、腸桿菌科等棘手細菌，造成臨床極大壓力。抗生素是對付細菌感染最有效的武器，幾乎不可避免產生抗藥性，若病人感染具全抗藥性細菌，恐面臨無藥可用的困境。黃立民曾接治一名奮力抗癌的病童，因中央靜脈導管切口反覆感染，「皮膚上好殺的細菌都殺光了，留下最難對付的全抗細菌。」臨床上完全無抗生素可用，只能從一天注射四次抗生素，變成24小時打點滴，以維持體內抗生素濃度，奮鬥了數周後，病童最終仍因敗血症過世。抗藥性前哨戰：避免感染、慎用抗生素疾管署長周志浩說，抗藥性問題首重避免感染，導致細菌在人體突變產生抗藥性，最好的方法是做好防護措施，經歷過SARS、新冠疫情後，民眾勤洗手、接種疫苗、戴口罩的比例上升，有效減少微生物感染。醫院因多人聚集、病人身體弱，容易成為細菌繁殖、變種的溫床，郭書辰說，經過嚴重急性呼吸道症候群（SARS）洗禮，國內十分重視感染管制，不僅遵循疾管署訂定的品質指標，各醫療院所也增加感染科醫師。若因預防或治療細菌感染，也須妥善使用抗生素。周志浩說，很多醫院規定處方某些抗生素時，須經感染科醫師評估，確保使用的必須性及正確性，「若不能對症下藥，容易培養出抗藥性細菌。」他以結核病為例，指出若抗生素處方不當，或病人沒有服用確實，將產生多重抗藥性結核病，治療時間從6個月延長至2年，花費也從11萬增加到200萬，「個人和社會都要付出很沈重的代價。」健保署長李伯璋也表示，為避免醫師重複開立抗生素，健保署先以雲端藥歷共享機制、診間重複處方提示，方便醫師掌握病患用藥史，開藥後，健保署藉由大數據定期監測處方箋內容，精準審查不符規定的異常案件，讓抗生素使用回歸合理範圍。疾管署將推感控認證 醫籲加收感控成本目前給付規定需使用第一線抗生素72小時，使臨床感染醫師們呼籲，抗生素降階使用可以減緩抗藥性發生，當病患發生感染會先投予廣效抗生素，檢測出對應細菌時，再改用窄效抗生素，並將多重用藥改為單一藥物。李伯璋則認為，合理使用是控管抗藥性的關鍵，相關醫學會應整理共識，儘快提出治療指引，以利後續討論。有鑒於每個醫院感染控制水準不一，周志浩表示，疾管署實施感染管制與抗生素管理卓越計畫，透過母雞帶小雞的概念，由醫學中心建立制度典範，邀請中小型醫療院所參加訓練、輔導及稽核，藉此提升感染管制與抗生素抗藥性管理品質。他也透露，疾管署正考慮對於感染控制和抗生素管理良好的醫療院所給予認證，不僅鼓勵醫療院所，亦讓民眾知曉在哪間醫療院所感染到抗藥性細菌的機會低，選擇時更放心。感染管控成本是由醫院吸收，縱然感染科醫師在疫情期間大力協助防疫，感染科卻是前景黯淡，今年全國竟只有二十名醫學生選擇感染科。黃立民建議，比照韓國對中東呼吸綜合症（MERS）病患加收感染管控成本，「每人只加收十幾二十元，對整個醫院感染管控會有大幫助。」對決超級細菌 抗生素球路要多變台灣輝瑞總裁葉素秋提到抗藥性議題格外感慨，「我的爸爸就是因為多重抗藥性而辭世。」她以棒球比喻細菌與抗生素的對抗，她說，抗生素對付細菌的球路若沒有任何變化，球路將被細菌摸透，因此解決抗藥性的問題，變化多端的球路是必須的，彰顯抗生素多樣性的必要。根據統計，1950年代是抗生素研發的黃金年代，共有9種新機制抗生素問世，但1987年後，新藥運作機制與老藥大同小異，進入千禧年連改良老藥也沒有，導致細菌快速跟上改良速度，「現在抗生素使用一年就會出現抗藥性，10年後大部分抗生素效果明顯衰退。」近幾年，美國核可的9種抗生素，台灣僅引進其中2種，影響細菌性肺炎、成人複雜性腹腔內感染、囊狀纖維化等感染的治療。郭書辰分析，細菌感染不似高血壓、糖尿病終身使用同一種藥，須不斷換新藥，也不比癌症、免疫使用藥物人數多且久，加上抗生素的研發耗時又花錢，臨床用藥時間卻僅一到二周，新藥上市也會保留其作為後線使用，待專利期一過，學名藥上市競爭，因抗生素藥物的特殊生態，將導致藥廠不願研發新藥，逐漸造成抗生素新藥貧乏。不堪舊藥賠本賣 藥廠退出台灣市場另一方面，如何留住既有抗生素也是考驗。第一個被發現的抗生素盤尼西林，因廣泛使用而產生抗藥性，臨床僅剩治療梅毒的價值，再加上不堪健保價格連年調降，成本不敷進口，早已悄悄地退出台灣市場。1940年世界第一種抗生素便是輝瑞所研製，從研發到量產，幫助所有人都能使用，葉素秋說，輝瑞藥廠秉持使命至今，從未放棄研發抗生素。因抗生素研製的「無利可圖」，全世界的大型藥廠紛紛退出抗生素市場，突顯出鼓勵抗生素多樣性的層層困境。「藥廠再不採取行動，未來將無藥可醫。」葉素秋說，據美國食品藥物管理局（FDA）調查，1960年至2000年間，足足40年沒有任何新型抗生素問世；投入抗生素研發的藥廠，從1990年代的18家到2016年僅剩6家，少了三分之二。葉素秋說，抗生素必須要維持多樣性，才能幫助臨床醫師有多種武器可使用，故輝瑞積極「保住」15種生產的抗生素於台灣市場，「只要工廠願意供貨，就算在台灣賠錢，輝瑞也會保住抗生素的數目，因為這些藥物至少能拯救100多萬人的性命。」保障抗生素價格 新、舊藥缺一不可抗生素舊藥會逐年降低健保給付，黃立民認為，舊有抗生素應該保證價格，「不要砍太狠」，否則在管銷成本壓力下，藥廠不願在台灣上市，國內的抗生素藥物選項將越來越少。為了保持球路變化，葉素秋也指出，新抗生素好用，舊抗生素有最多的臨床經驗，「武器愈多，勝算愈大。」期望藉由新藥、舊藥輪番上陣，有效控制抗藥性。由於抗生素濫用將大幅增加抗藥性發生機率，葉素秋說，輝瑞除了持續研發抗生素外，也推廣抗生素的正確使用，繼續與相關醫學會合作，十二年間幫忙訓練三千多位醫師，推廣對抗藥性的認知。 鼓勵抗生素多樣性 健保參考國際核價面對感染病患的臨床需求，以及抗生素抗藥性管控的拉鋸，健保署透過鼓勵與管制措施雙管齊下，以維持國內抗生素藥物多樣性。李伯璋表示，過去新抗生素會參考舊抗生素價格，也就是以療程劑量比例法進行核價，但抗生素屬於老藥，過了專利期後，價格偏低，若新藥核價再依此為基準，將無法反應新藥價值，也不利新藥研發，故現在改參考國際藥價進行核價。「我們希望讓國內研發的藥品更具競爭力，能在國內、外取得好價錢。」李伯璋補充，經過初步計算後，若該藥在國內進行一定規模的臨床實驗，並進行藥物經濟學研究，最高可加算百分之十的健保核價；如果比核價參考品的療效更好、安全性高、更方便、研發兒童製劑，最高可加算百分之十五的健保核價。憂步上盤尼西林後塵 2策略留舊藥 健保署醫審及藥材組科長連恆榮指出，對於具有不可替代性，但因匯率或成本變動而不敷成本，影響民眾用藥權益的抗生素，衛福部有對應的藥價調升機制，廠商可以依照支付標準第三十五條，提出調高健保支付價格的建議，並進入健保藥物給付項目及支付標準擬訂會議討論。健保在調整已給付藥品的價格時，除了參考市場交易價格，亦會考量藥品的合理成本，保留一定比例不予調整，並且給予下限價格和整體調幅的保障，以確保民眾用藥品質及合理定價。跨部門合作 監測醫療、畜牧、食品抗藥性除了醫療用抗生素，畜牧用抗生素也是世界衛生組織關注的焦點之一。周志浩說，有時獸醫、農畜業會使用抗生素治療、預防疾病，或促進動物生長，因此疾管署跟農委會合作，推廣無抗飼養，研發非抗生素之飼料添加物、抗生素代替物質與動物疫苗，並推動合理使用抗生素及管制動物用抗生素販售量措施。目前國家衛生研究院針對醫院及社區、農委會針對動物、食藥署針對食品進行抗生素與抗藥性監測，「台灣比起其他國家算不錯。」周志浩說明，疾管署要求各醫院回報監測資料，並回饋其在相似等級醫院的排名，也會安排醫院評鑑、感染查核等，時時掌握抗藥性現況。根據健保署品質監測結果趨勢，2017年到2021的門診抗生素使用率，從10.03％下降至9.52％，其中常用抗生素喹諾酮及氨基糖苷類抗生素於基層診所的使用率，也由0.82％下降至0.58％，顯示整體門診抗生素使用獲得良好控制。在手術過程中不容易遭到感染的單純疝氣、甲狀腺手術、乳房切除手術等，原則上免用抗生素，但是近兩年此類清淨手術術後使用抗生素，超過三天的比例上升不少，李伯璋推測，應該與新冠疫情有關，因疫情導致非急迫性清淨手術案件減少，急迫性清淨手術案例比例就顯得上升。此外，葉素秋表示，全球已是地球村，不只病毒會跨國傳播，細菌也不會只在單一國家發生抗藥性，所以輝瑞二〇〇四年推出的「擎天神即時監測系統」，是這場細菌與人類的保衛戰中的利器。系統名字取自希臘扛宇宙重責的神話人物，其串連全球七十多國大型醫療院所，彙整菌株抗藥性消長情形，若監測到抗藥性趨勢，將能提早示警，讓台灣預先做準備。對於今年抗生素認知宣導週，世界衛生組織呼籲展開跨部門合作，周志浩表示，「全球都在面臨抗藥性問題的挑戰，重點是如何落實。」期望能透過醫院、藥局、畜牧業、藥廠各方努力，加速研發新抗生素、減少感染、謹慎使用抗生素、監測抗藥性趨勢，以保障病人安全。
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2022-11-17 焦點.元氣新聞
鳳梨哥哥死因公布！「心因性休克」多與心血管疾病有關 這些症狀1周內2次是警訊
YoYo台最早期的「鳳梨哥哥」簡義隆（39歲）突被爆出已離世，他的弟弟在15日下午透過他的臉書發文宣告這個哀痛的消息。消息一出外界紛紛猜測他的死因，弟弟昨(16日)再發文公布死因是「心因性休克」，也請求外界給予讓他們平靜處理的空間。》看詳細新聞猝死原因多與心血管疾病有關其實猝死的名人不在少數，高以翔、小鬼、「再現劇團」團長黃民安等都是。今年二月初，剛迎龍鳳胎的知名戲劇導演明金成，也是心因性休克猝死，年僅51歲。當時台大內科教授王宗道受訪表示，心肌梗塞為引發心因性休克的主因。心肌梗塞常來得又急又快，但仍有跡可尋。王宗道指出，心梗發作前，大都先有胸悶、胸痛、易喘等警訊，但時間極短，容易被忽略。爬樓梯、運動時不適症狀會加劇，甚至全身無力、站不住、冒冷汗，提醒一周內有上述症狀超過兩次，應盡快至急診就醫。台灣常見猝死原因，多與心血管疾病有關。國泰醫院心血管中心心臟加護病房主任張釗監接受《聯合報》訪問指出，導致猝死的原因，可分為「心源性」與「非心源性」。心源性猝死，像心律不整、急性心衰竭、心肌梗塞、冠心症、心臟停頓等；非心源性猝死，像腦阻塞、腦出血、肺阻塞、呼吸道疾病等。年輕族群導致心血管疾病的危險因子，以肥胖、久坐、熬夜為多，都與生活型態不佳有關。如能預防心血管疾病的發生，就能降低猝死的可能，建議優先調整體重，有以下三步驟：3步驟調整體重預防心血管疾病第一步：先了解自己的體脂肪，認識自己的BMI，即體重除以身高，依照自己的活動量，計算每天攝取的熱量。第二步：多喝水、多吃蔬果，減少喝含糖飲料、過度加工食物等。第三步：增加體能活動消耗，體重過重者每天減少攝取500大卡，同時消耗200大卡，每周可減重0.5公斤。正確量測血壓 謹記關鍵密碼「722」此外，高血壓也與心血管疾病息息相關，根據109年衛生福利部死因統計顯示，國人因高血壓導致死之心臟疾病、腦血管疾病及高血壓性疾病等，分別在十大死因的第2、4、7位。只是血壓升高時，多數人沒有明顯症狀，因此很多人有高血壓卻不自知，很多個案是在發生中風或心肌梗塞後才知道自己有高血壓。國民健康署建議，18歲以上民眾每年至少要量一次血壓，而高血壓患者應牢記「722」量血壓密碼，透過「定期量測」清楚掌握血壓變化狀況，是做好血壓管理的重要關鍵。「722」量血壓密碼．「7」連續七天量測．「2」早上起床後、晚上睡覺前各量一次．「2」每次量兩遍
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2022-11-17 醫療.心臟血管
常見猝死原因多與心血管有關 醫授3步驟防範：優先調整體重
● 心血管疾病年輕化，猝死以心源性最常見● 久坐、熬夜，弄壞年輕人心血管● 無法調整生活作息，每3年做1次檢查別以為年輕人「凍頭好」可以連續熬夜、喝酒、打牌，恐陷入猝死危機。台灣常見猝死原因，多與心血管疾病有關，以心肌梗塞、腦中風、肺栓塞最多。長輩發生心血管疾病，多因為高血壓、高血脂、高血糖引起；年輕族群導致心血管疾病的危險因子，以肥胖、久坐、熬夜為多。國泰醫院心血管中心心臟加護病房主任張釗監表示，導致猝死的原因，可分為「心源性」與「非心源性」，高達八成都與心血管有關。心源性猝死，像心律不整、急性心衰竭、心肌梗塞、冠心症、心臟停頓等；非心源性猝死，像腦阻塞、腦出血、肺阻塞、呼吸道疾病等。衛福部國健署公布最新國人十大死因，依序為癌症、心臟疾病、肺炎、腦血管疾病、糖尿病、高血壓性疾病、事故傷害、慢性下呼吸道疾病、腎炎腎病症候群及腎病變、慢性肝病及肝硬化等，其中有五項與心血管疾病有關。張釗監說，心血管疾病不是高齡者專屬的疾病，近年已呈年輕化趨勢，甚至20多歲就罹患心血管疾病，暗藏猝死風險。年輕人心血管出問題主要原因，包括肥胖、熬夜、久坐、抽菸等，都與生活型態不佳有關。根據2017年到2020年國民營養健康調查，19歲以上成人，體重過重及肥胖比例逐年增高，男性體脂肪大於等於25％多達80.65％、女性體脂肪大於等於30％多達91.77％。張釗監指出，體脂肪過高對於心血管都是沈重的負擔，長久下來會讓血管彈性變差，增加血管破裂或產生斑塊的機率，進而引爆心肌梗塞、腦中風機率增高。久坐不動易減少水分攝取，體內水分不足，血液循環會變差，使血管提早老化，變得脆弱。熬夜會讓自律神經失調，促使交感神經亢奮，引發血管痙攣。張釗監表示，血管最怕過度緊縮、過度放鬆，像是溫差大，常讓心血管疾病患者受不了，血壓突然上升，可能造成血管破裂或栓塞。現代人因工作型態關係，久坐幾乎成為常態，張釗監建議，工作期間可調鬧鐘，每50分鐘起身一次，活絡筋骨5到10分鐘；午休時可以散步20到30分鐘，增加活動時間；定時補充水分，每人每天至少要喝2000毫升的水，盡可能喝水充足。不少研究指出，睡不好會增加心血管疾病發生機率，更何況是熬夜。張釗監說，成人每天至少應睡七小時，若是睡眠不足或睡不好，血壓易提高，增加心血管疾病的發生。因此若有睡不好狀況，建議睡前二小時做一些運動，或喝溫熱飲品幫助入眠，不過睡前別喝過量的水分，避免睡覺時為了排尿影響睡眠品質。平時的運動習慣，每周至少二到三次，每次30分鐘以上，有助血液循環，避免肥胖、久坐，體力消耗量大也能幫助睡眠。張釗監建議，30歲以上的年輕人，每三年做一次健康檢查，50歲以上每年做一次健康檢查，可一併針對心血管做檢查，如心電圖、運動超音波、運動心電圖等。年輕人預防心血管疾病的發生，就能降低猝死的可能，建議優先調整體重，有以下三步驟：第一步：先了解自己的體脂肪，認識自己的BMI，即體重除以身高，依照自己的活動量，計算每天攝取的熱量。第二步：多喝水、多吃蔬果，減少喝含糖飲料、過度加工食物等。第三步：增加體能活動消耗，體重過重者每天減少攝取500大卡，同時消耗200大卡，每周可減重0.5公斤。
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2022-11-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／最後的歲月
【編者按】本週的主題是「老年喪偶」。這是人生最困難的生命考驗，長壽固然是許多人憧憬的目標，但勢必要付出的代價是老人總有一天必須面對鰥寡孤獨的考驗。本週我們邀請到兩位先生因病過世已有一段時間的夫人，回顧當年自己如何接受終生伴侶離世的心路歷程，同時我們也邀請一位具有安寧照護專業訓練的精神科醫師，分享他如何幫忙家屬。我們非常感謝兩位作者分享這段走過憂傷深谷的經驗，更希望她們因爲寫出鬱積內心深處的離愁，重溫過去共同生活的甜美回憶。延伸閱讀：醫病平台／無暇哀痛垂亮在淡江大學客座3年，2004年9月回澳洲布里斯本後，我們生活的日常是清晨散步到昆士蘭大學（昆大）濱湖區賞花、看澳洲鸚鵡在桉樹洞中築巢傳代，觀賞像聯合國似的湖上各種禽鳥動物，還給他們取了別名，如噴射機、潛水艇、淘氣鳥等等，感覺它們比人類可愛多了，大家共處一湖，沒有侵占、沒有戰爭，和平相處，各覓其食。散步回來運動、早餐，再一起到昆大辦公室他看網路、寫文章，我也看網路上的各種書報、雜誌。2012年他正式從昆大退休，搬離辦公室，回到河邊小屋，我們把主臥室當書房，放兩張大書桌，仍舊寫文章、看網路、聼音樂。歲月靜好，我們好像又回到50多年前在加州相依爲命的時光。2011年是多災多難的一年，1月大水災，7月他因前列腺增生阻塞，緊急送到衛斯理醫院住院開刀，差點弄得要洗腎。住院十天回來，沒多久又感染肺炎，呼吸急促，再度緊急送醫院。2017年6月底他去醫院，由專科醫生拔智齒，因流血不止而留在醫院一整天，接到電話去接他時護士居然用輪椅把他推出來，把我嚇了一跳。7月9日半夜突然心肌梗塞，又是緊急送醫院放支架。他一生雖然為氣喘所困擾，但之前只有一次因痔瘡流血開刀住院，如今卻在六年内四度住院，警覺生命力似乎逐漸的流失。2019年兩度回臺，5月開僑務會議，10月又被盧孝治拉去「楓紅北海道」合唱團的文化交流活動，回來忙著總統競選連任布里斯本後援會的工作。11月我們邱家有三個人生日，大家都贊成去布里斯本東部美麗的史翠柏島度假。這時我已發覺他易累、嗜睡、咳嗽、呼吸困難，尤其晚上常需要墊高枕頭斜躺而睡。他一生逞强，非不得已，不肯看醫生，每次要他去看醫生，都説囉嗦，只是氣喘。這次我還跟家人組群組，要他們勸阿公去檢查，都無效。拖到2020年1月因肩膀痛得厲害才乖乖去看家醫科，照了CT，卻被誤診，打了類固醇，無效。換了另一個家醫科女醫生，再照CT，晴天霹靂，懷疑是肺癌。要找專科醫生，我們沒有認得的人，女醫生也不熟悉，她從網路找到可以最快看垂亮的腫瘤科醫生亞當。他的專科是乳癌，肺癌是最後一項。一開始我就主張回臺治療，也希望像日本的朋友王醫生説的能開刀，但武肺已開始，孩子、醫生都反對，我只好任憑主治醫生亞當的安排。亞當的療程一切SOP（標準操作流程），初見他在衛斯理醫院，開了三張單子，驗血、正子電腦斷層攝影（PET-CT）和支氣管鏡檢查。再見他是在20公里外的北部診所，時間也拖到2月20日，確診是肺腺癌，開始用第一代標靶藥Tarceva (erlotinib) 後，自己度假去了。這真是致命的錯誤，直到垂亮走後，我因整理他的文章著作，才在網路看到2017年2月4日洛杉磯時報一則消息：「Tarceva 停產，2016 年 6 月，製藥巨頭基因泰克 (Genentech) 致信醫生，稱他們不應再為大多數肺癌患者開一種名為Tarceva藥物。這種每月 7,800 美元的抗癌藥會引起皮疹，而且很少見效。」2016大藥廠商就已告知醫生不能用的肺癌藥，2020年2月了，亞當還在用！唉，一切都已太晚，若早知道，我會堅決拒絕用這那麽多副作用又無效的藥。但天不從人願，我們不但不知這種藥無效，但它似乎可以止痛。第一天用藥，肩膀不疼了，飲食有進步，但曇花一現，只維持兩天，從胸部和臉開始出紅疹，蔓延全身。可憐的他，全身紅腫起泡，奇癢無比，坐立不安。亞當還在度假，只得去見亞當助理，止癢的類固醇藥膏一開10瓶，擦得皮破血流。各種副作用也相繼出現，加上2017年開始吃的心臟藥，他變成典型的藥筒。每月的視訊回診，亞當問他，會不會那裡痛，他都說不痛。經過三個月，滿懷希望5月7日PET-CT檢查會有進步，但腫瘤沒變小反而增大，從5到9公分。亞當把Tarceva停了，卻沒有告訴我們下一步要怎麽走，更糟的是他又開始肩膀疼，亞當又要他恢復吃同樣的無效Tarceva。我們心急如焚，求救台灣的褚醫師，他建議用Tagrisso（osimertinib）。我們把信轉給亞當，並願自費，雖然每天一顆要290澳幣，但沒被接受，好像根本不在亞當SOP療程裏。亞當若肯用Tagrisso的話，也許垂亮到現在還活著。我有台大同學在美國跟垂亮一樣肺腺癌，還轉移到腦部，他也有心臟病，一開始就用Tagrisso，已經一兩年了，到現在還活得好好的。一直拖了一個月到6月４日才開始放療，共10次到6月17日完成。雖然放療疲倦難受，但過後他情況好些，最重要的是食慾進步。緊接著6月19日要住院開始免疫治療，到8月14日做完5次，卻在8月15日清晨發生腹部不能忍受的絞痛，緊急送衛斯理醫院，CT檢查出12指腸穿孔，需要開刀。但同時得知他左邊的肺腫瘤因放療已從9縮小到2公分。這一住院三個月，在鬼門關進出，生死邊緣徘徊，最後奇蹟似地生還。部分情況記錄在《民報》〈我寫我存在──住院3個月的零星回憶〉。10月11日，仍舊沒有食慾，人太虛弱，手在顫抖，體重也在42-43公斤徘徊。他很氣我想盡辦法使他吃下一點東西，說得聲淚俱下，但明天就得搬到復健病房，他這樣舉步維艱怎麼復健。唉，一生都說是皇帝嘴的，現在「吃」卻變成痛苦的事。10月22－31日，打點滴洗掉血液中累積太多的抗黴菌的藥Posaconazole所產生毒素，這藥跟止痛嗎啡與類固醇會有强烈可怕的副作用——幻覺、顫抖、踢腿、喃喃自語、半睡半醒模仿吃東西，這使他筋疲力盡，疲憊不堪，情緒低落。住院83天，他第一次自己走路，繞了呼吸病房走廊兩圈，約有五十公尺，有夠棒的，希望繼續進步，不需要去復健病房可以直接回家。想起電影《飛越杜鵑窩》，他為了要「飛越衛斯理」很努力地在強迫自己下床走路與進食，甚至掛著點滴、推著氧氣筒只要他有力氣就會下床。這兩三天是快三個月來情況最好的，前天還推著四輪助行器走了兩圈，昨天他竟然丟掉身上的管線、助行器自己走，我很擔心他跌倒，緊緊地跟在後面，一直到他走回病床時才捕捉到背影。唉！辛苦了幾個月，希望這次他真的可很快飛出衛斯理醫院。11月9日出院，他説：「出院那天，我突然有走出死亡黑影、看到天光之感。3個月的苦難、苦悶、痛苦一掃而光。」他心情很好，女婿去接他，他還説了英文笑話：「一位在美的留學生，想要考國際駕照。在考試時因為過於緊張，看到地上標線是向左轉。他不放心的問道：『turn left？』監考官回答：『right!』於是他立刻向右轉。很抱歉他只有下次再來。」這一天我做了豬脚麵線迎接他。在醫院三個月等於完全停止癌症治療，出院還繼續吃無效的Tarceva，腫瘤轉移到骨頭，還好到最後都沒有轉移到腦，否則他一篇文章都寫不出來。12月22日開始做第二次放療共10次。之後我再度要求用Targrisso，亞當终於答應，開始時不錯。情人節，郭美芬博士他們從雪梨來看他，他還駕Mini上高速公路去我們1971年來澳時的第一個家，來回三、四十公里都不嫌累。出院後那段時間，他不是在書房敲打，就是在陽臺眺望、沉思、曬太陽。算算他在2020年除了住院三個月外，九個月中寫了31篇。2021年兩個月也寫8篇。他最後一篇在228病中塗鴉〈不忠誠的反對黨〉發表於3月2日。爲了不讓他在書房久坐，每天我都會拉他出去走一點路，或樓下健身房運動。也常載他出去午餐，希望他多吃一點。到他再度住院時體重已增加到50公斤，但還是敵不過亞當的嗎啡與類固醇的摧殘。他已經看不下大河劇，但還是會看些相撲、聽聽演歌，使他快樂，但總是讓人感覺「夕陽無限好，只是近黃昏」。我一直試圖忘記他走前幾天發生的事，但似乎不可能，每當夜深人靜時那些日子點點滴滴就像是影像一樣，翻來覆去的在腦海裡播放，那是一份永不褪色的畫卷。2021年3月9日，他例行預約見亞當，因爲武肺，只能一人陪他進去，我讓女兒進去溝通，出來卻説要他住院，理由是明天要做PET-CT檢查比較方便，他才出院剛滿四個月，他討厭住院，他不願離開我們，很久以前他曾經説的：「爲了能夠回去，我在拼命地奔跑。内心只有一個迴音，振蕩天地的雷聲：『Go back! To home! To MH!』。」門診回來，連好友陳春龍中午送來的酸白菜蛤蜊湯都不想喝，睡到五點才「走進」衛斯理醫院，住進心臟病房。馬上打點滴，晚餐吃了一點，我一直到幫他梳洗完畢睡了後才回家。10日，一大早視訊，他叫我不要那麽早帶食物去，PET-CT需空腹，要到11點才輪到他。他喜歡熱食，我算好時間到達，他吃了，精神還好。傍晚護士卻要他轉到癌症病房，說近主治醫師亞當好照顧，我知道情況不妙，無可奈何跟著，他搬到一間最近護理站的大房間。想問亞當昨天PET-CT的結果，但等到9點也沒見到他（亞當似乎都是早上5－6點巡房）。11日，我坐最早班的渡船，到醫院才點，但亞當已來過，還是沒見到他。一年多了，我見到亞當次數，屈指可數。9日垂亮進醫院時，告訴我不要在群組發信息說他住院，我什麽也沒説，今天他卻自己寫了簡訊：「親朋好友，大家平安！我現在住院，非常虛弱，暫時不回答各位的關心問候。非常感恩！謝謝！」那是他最後的留言。下午見到主治黴菌感染科的醫生保羅，我跟他要了PET-CT的結果，初步瞭解並沒惡化，問他爲什麽把治療黴菌感染的Posaconazole與癌症的Tagrisso藥都停了，他只是淡淡地説先減輕副作用。晚上7點他説要起來坐沙發看電視新聞，他一下床就倒下，我扶不起他只得按鈴，一下子來了滿房間醫生護士，點滴又再掛上，臨時被通知的兒女與孫兒女也都來看阿公，他還微笑著跟孫輩拍照。等一切安靜下來時他叫我還是回去睡。回到家已經是11點，所有的藥都被停了只剩下嗎啡與類固醇治標，我心急如焚，求救無門，不敢打擾陳永興醫師，只得打電話給他的學生范盛保教授，他爸也得了癌症，開了好幾次刀，30年了還活著，談了一個半小時，一夜無眠。12日，早上八點到醫院，他説睡得還好，也吃了點早餐，帶去湯、菜卻説不想吃。兩個孩子都請假，等他們來後，我去醫藥保險公司繳費。等我回來不知他們談什麽，孩子們都兩眼通紅，我什麽都沒問，我知道只要我一開口，就會嚎啕大哭。下午職能治療師來討論要帶他回家照顧時需要的輪椅及裝備。整天都在等CT檢查，想找出疼痛來源，一直到晚上才推去照，等我們回病房時，跟昨晚一樣小孩都來了，護士又多舖一張床，我、兩個大的兒女與大孫女決定留下。整晚都握著他的手，就怕他呼吸停止，午夜孫女說阿婆去躺下，我來握他的手。他應當還有很多話要説，但IV使他無力説話。慟！不到五個小時他就鬆手回天國了。想起那首歌：「人生猶似風飄絮 流落歲月匆匆裡……情緣散聚不堪憶，還留舊歡知幾許。」一年了，歲月流逝，卻怎麼也流不掉心痛的那一頁；閉上雙眼，最思念的是他；張開眼睛，最想看到的是他；如此執迷不悟，算不算刻骨銘心。重讀他的書信我又回到那長滿杜鵑與高大的棕櫚樹的校園。服役前那年暑假，多少個夜晚坐在文學院前古樹下，一起聆聽樓上傳來的古典音樂，或清晨在工學院前草地上，看晨霧在樹間飄蕩，露珠在草地上閃耀。漸漸地，隨著晨霧消散，東山的天空變成了淡淡的紅紫色，朝陽躍出山頂上，然後他牽著我的手，給我傾世溫柔，一起走回傅園旁的宿舍。台大，我們夢想的搖籃。世間最苦，苦不過聚散不由己；世間最難，難不過情逝再回頭。我知道，我在如塵似煙的回憶裏失落了靈魂，模糊了雙眸，迷惘了生活。女兒說她再怎麽努力也不能使我快樂，我只得選擇沉默，選擇微笑，或許偽裝是一種無奈，使人痛徹心扉。他曾説過，我是雨，他是風，風會把愁雨吹散，我們一起努力，一百年後都變成天上兩顆星星環繞宇宙。如今他失約了，他在天上，我在人間，何時才能相見？
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2022-11-15 醫療.感染科
流感併發重症 70多歲男性未接種疫苗染病後4天亡
新冠肺炎疫情下降，但秋冬呼吸道疾病仍不下小覷，包括流感、呼吸道融合病毒疫情升溫。衛福部疾管署昨天公布新增兩例流感併發重症個案，其中一名70多歲男性，未接種疫苗，11月5日發病，檢驗確認感染A型H3N2流感病毒，雖經救治仍死亡。目前本流感季已累計三例流感併發重症確定病例，皆未接種疫苗，其中兩例死亡。依監測資料顯示，副流感、呼吸道融合病毒、流感等呼吸道病毒於社區持續活動，流感病毒檢出以A型H3N2為主，近一周門急診類流感就診人次略降，但仍高於2020年及2021年同期；呼吸道融合病毒上周通報406例，較前一周的455件下降，但仍要觀察個案數是否會再回補。疾管署副署長莊人祥表示，新增兩例流感併發重症確定病例，已死亡的70多歲男性，本身有慢性阻塞性肺病、高血壓及心臟病，未接種當季疫苗，個案於11月5日發病，收治於加護病房，11月7日持續呼吸急促、呼吸困難和咳嗽，經快篩確認為A型流感，雖給予抗病毒藥物，但仍於11月9日死亡。另一例個案為未滿五歲男童，也未接種疫苗。10月31日發病，11月2日收治於加護病房，並檢驗為A型H3N2，經治療後，日前已出院。莊人祥表示，流感疫情有升溫跡象，研判因流感疫苗接種狀況還不錯，疫情尚未顯著上升。本年度公費流感疫苗整體接種情形較去年同期提升，65歲以上長者接種率達47.1%，較去年同期的32.1%高出15%；學齡前幼兒接種率達46.2%，較去年同期的45.7%高出0.5%，但距離目標接種率52.6%及60.1%，仍有差距，需繼續努力。疾管署表示，今年公費流感疫苗所有接種對象已於11月1日起全部開打，截至11月13日，629萬劑公費流感疫苗已使用超過514萬劑，整體使用率逾8成，請65歲以上及學齡前幼兒等高風險族群，盡快接種。RSV以學齡前幼兒為主要感染對象，除了勤洗手之外，給予嬰兒母乳可增加免疫球蛋白，大人應注意避免親吻嬰幼兒臉頰，嬰幼兒常接觸的物品表面，如玩具、扶手等，應定期清消。
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2022-11-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／無暇哀痛
【編者按】本週的主題是「老年喪偶」。這是人生最困難的生命考驗，長壽固然是許多人憧憬的目標，但勢必要付出的代價是老人總有一天必須面對鰥寡孤獨的考驗。本週我們邀請到兩位先生因病過世已有一段時間的夫人，回顧當年自己如何接受終生伴侶離世的心路歷程，同時我們也邀請一位具有安寧照護專業訓練的精神科醫師，分享他如何幫忙家屬。我們非常感謝兩位作者分享這段走過憂傷深谷的經驗，更希望她們因爲寫出鬱積內心深處的離愁，重溫過去共同生活的甜美回憶。先夫摯友在四月初，不知我正在ICU；來訊息向我邀稿。他說：「我最近一直在思考，不管多幸福多如意的人生，夫妻之間一定有一個人會先走。而在現今的環境，雖然平均餘命因為醫學的發達而逐漸延長，但是年紀越大，對這種愛人的離開，更是越來越難適應，所以我很想邀請幾位好友的遺孀，與我們分享她如何成功地『走出哀傷的深谷』。」我驚訝於他用肯定的語氣認為這幾位遺孀已成功走出哀傷。其實要如此判斷是要確實知道幾個步驟：先有哀傷、沉溺哀傷不拔、力圖脫困振作、尋求到化哀傷為力量的釋懷。鴻傑離開我再約半個月滿一年半。他去世後，與其說我現在是「成功的走出哀傷」，不如說「我成功的浸淫於美憶及感恩中」。或許是因我們的經歷較特殊，他一直硬朗的身體，在最後的十年，卻受累於健康因素的限制。不但失去原有比常人強的工作能力，思考統合能力，靈活運用電腦的能力，還因走過鬼門關，住院355天，四進四出加護病房，身心經歷的折磨非比常人。期間只有我倆相依為命，幾乎沒請看護，我全程陪他走過。從他生命力因化療不適很快的趨近於零（嚴重敗血），到緩慢的重拾回近於常人的生活。他本來是工作忙到無暇陪我，到最後十年是兩人成連體老人相扶持。我把這機緣看成上蒼的補償及給了更能透徹體會愛的真諦的機會。我倆都學習了這輩子未曾想過，未曾遭遇的事，因此更懂對方，更珍惜彼此。若要說打擊，2014年2月他因肺腺癌開刀後，後續的化療，才第一劑的白金打過，不到一週就突然昏倒，繼之敗血，不到十小時就被宣告需要有最後的心理準備。還好進了加護病房，三隻升壓劑齊用，全賴呼吸器與藥劑在支援，白血球掉到240個，無免疫力，無抵抗力，偏偏急救時插管，造成吸入性肺炎。經過關鍵五天，血壓稍回來，肺炎，呼吸窘迫非常嚴峻。打了嗎啡減輕他的痛苦。開放的探病時間進去看他是交織的各種管、各種針露在蓋被外，看不出他的表情。房內各種儀器及監控儀器都在發出各自的聲音，他則是昏迷的。我覺得那時才是最哀痛的煎熬，前景是什麼，完全無法掌握，我只能一直在扮演簽署同意書的角色。感謝醫護的盡心努力，感恩醫學的精進，到他有意識，讓我們看到一線希望時已超過一個月；而真正較穩定，沒有一再進出加護病房是半年後的事了。355天後出院時是比植物人好，但有很多障礙。領了重大傷病卡，領了殘障手冊。短期記憶受損，氣切管仍在，外加迴腸造口，還有血管阻塞治療中。回診是我開車送陪，居家照護是我囊括所有護理與家務，連身體復健也是我設計陪著作。從無法自行走路，手無舉杯之力，心跳因仍在100左右，吃東西容易喘；到我有勇氣帶他去外食，甚至在buffet 自己端盤取食，是出院後八個月後的事。到他有能力走上坡路，踏青一小時是2017以後的事了。只能說這段共同努力的日子，隨時都明白無常還是有可能會再遇到，但與其罣礙倒不如更珍惜日日的進展與兩人更融合的感情。試想，他怕我孤獨，努力戰勝病苦，熬過艱鉅的躺床近年，無法翻身無法言語，求活就是只為能多陪我。我照護他不遺餘力，做到忘我，無我；就是一個信念，要把他帶回家，讓他能夠與我共度晚年。兩人共同患難後更懂水乳交融的可貴。平日孩子們都不在身邊，是會擔心兩人中任一人臨走時的險境是否應付得來。走過顛簸，闖過鬼門關，重拾的生命猶如上蒼的贈品，只能祈禱，希望被收回時一切平順。果然，2020/12/3臨睡前，他在與我對話中，突然祥和的嚥下最後一口氣。五秒決定了陰陽兩隔。急救無效後。只有我和兩位學生守靈。我一再親吻他的額頭，感受到他體溫的下降，低語告訴他：「辛苦了，放心走吧！未了之事就交給我來。」最愛走了，哪有哀痛沉淪沮喪的時間。擺在眼前的是好多後事要處理，完全都得自己來。女兒獨自趕回台灣，因為疫情隔離，幫忙有限。出殯後，她急著離開臺灣回僑居地，外孫子女等著她。這一年半，光是報稅繼承處理就花了半年。我很想外子，很感謝他當年有勇氣追求我，並給了我一生精彩。他的內斂與寡言，讓好多人只知道他在學術上的成就。很少人知道他其他才華，及豐富的內涵。我像是獨享了他各種真善美。元稹的一首詩，最能詮釋他走後給我的觸思。詩人元稹的《離思》，全詩如下：「曾經滄海難為水，除卻巫山不是雲。取次花叢懶回顧，半緣修道半緣君。」鴻傑是這一生中最令我折服的人，也是最與我匹配的人。我可以因為他，放棄自己原想追求的理想，就專心在協助他，讓他無後顧之憂，以他的理想當成自己的理想來追求，所以我也融入他的工作領域，甚至與他的學生打成一片，當溝通的媒介。他走後，學生甚多追思。於是我立下為他出紀念文集的願望，分享他各方面的才華遺作，我用了元稹後半段的詞當成書的副名。書厚達540頁，全彩色版精裝，結緣贈送。這書我趕在他第一個冥誕前出版。八月底，離他往生約九個月，幾乎是不眠不休，浸淫在他從文藝青少年到爐火純青的教授，隨手拈來都是令人墜入詩篇般優美意境的描述，道出台灣山林之美，有系統的介紹了護國神山與它孕育的森林如何造就這寶島臺灣，有感性，有知性。我哪有哀痛，只是更佩服與更感恩過去半世紀的相知相惜。只因我們都共同努力過，很充實的走過，擁有過的是永存在識田的。抱著書如懷抱他，我不哀痛！出了書，我又進一步成立以他名義立名，獎助與他有相同理念，有心研究臺灣森林有關的學術研究者，希望能繼續他的志業，使之能更臻完善。忙了一陣子終於有專業學者願意接受委以重任，我扮演贊助的出資人。一切就緒了，下半年就可以上路，十年的計畫，預計每年百萬，讓我在有生之年好好運用長年來與鴻傑勤儉生活的積蓄。我不哀痛，因為他仍在指引我！
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2022-11-13 名人.林思偕
林思偕／人生的目標
在醫學中心，主治醫師有學術的壓力，要進行研究，撰寫報告，不斷申請經費。會不會看病倒不是那麼重要。如果沒有發表論文，就會被看成二等公民 。年輕的時候，沒有任何底蘊，必須拿自己跟別人比較。標準是必要的，否則就會失去前進的方向，不知該怎麼走 。我人生的目標已被設定好：就是「升等」。遊戲規則很簡單，放之四海皆準：你到底寫了多少好的論文？查房的時候，我心事重重。病人感受不到我的關懷，我想的是實驗室裡的老鼠。我是臨床老師，但我行色匆匆，醫學生一臉困惑。我做研究注意細節的精神，没有展現在教學上。論文達到100篇了，我仍然眉頭深鎖。就寢前，我覺得自己不像是個醫師，而是一個寫100篇論文的科學家，要暫時閉目養神，朝200篇邁進。從講師，助理教授，副教授……我取得一個職位，便放眼下一個職位。我犧牲無數睡眠， 與家人相處的時間，終於到達彼岸，成為教授。所有人向我祝賀。可是我只高興一天。很快的，我開始感到空虛迷惑。在到達目標以後，我失去了方向。年歲漸增，我滿心疲憊。有一天我生病住院了。這是一場驚心動魄的體悟。我發現醫師只是凡人，在病患端看見的那些事， 也會發生在自己身上。突然間的角色轉換，像一記重錘敲在我頭上。我抱怨連連，難以忍受主治醫師對我的漫不經心。醫師的職責除了開處方，應該還要傾聽病人，給他們時間，諮商釋疑解惑，提供最好的照顧。我開始反思，我的人生少了什麼，我還可以做什麼。痊癒後回到工作崗位，我默默把目光從電腦移到病人。一位兩歲的小孩燒了一個星期，成了我的住院病人。剛開始她病懨懨的不吃東西，動也不動。媽媽最清楚她了，說孩子不曾這樣，緊緊抱在懷裡安撫。家屬四五個人盯著我看，氣氛凝重 。我比平常更注意觀察這小孩。理學檢查時，她總是嘟著嘴，皺著眉，嚷著要我走。我比平常多說了一些，家屬點頭感激的神情讓我印象深刻。過了幾天，孩子病情慢慢有起色。在命運的分叉點，她選擇變好，在床上活蹦亂跳。出院那一天，孩子雀躍向我跑來，整個病房都是她的笑聲。她的眼睛閃閃發亮。我把她抱起來，高高舉在空中。這一切太真實了，真實地太美好了，值得記錄下來。我決定開始寫作。我處處誌之，以文字細細咀嚼，每次和病人產生的連結，每個感動的片刻，助人帶來的簡樸快樂。醫病交會時互放的光芒。不同於寫論文。無需與他人比較，我清晰看到自己的進展，三魂七魄歸建到舒適的位置。我了解世上許多重要的東西，無法量化，但確實存在。開車回家路上，回想今天幫了哪些人，住院病人病情改善，醫療團隊加油打氣聲，不經意的小讚美……陽光灑進，把座椅染成金黃色。我注意窗外的車輛，街道的行人，風的強弱，看到時間流過，世界在我眼前亮了起來。人生不是到達某個「目標」就走完了。方寸之地，情意深長。只要用心感受，付出愛與關懷，行醫之路，永遠充滿小小的驚喜與勝利。
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2022-11-12 焦點.杏林．診間
慢慢等待最終都會熬出滋味…我在加護病房的日子，那些醫護們教會我的事！
【作者／馬兒】60歲，因為肝臟移植手術在高雄長庚醫院治療，對於醫術精湛、深具醫德的高雄長庚肝臟移植團隊，非常非常感謝。【前言】五月底，我動了大刀，6/16轉普通病房，在加護病房裡足足待了半個多月，沒有手機沒有社群，只能用眼看，用耳聽，用心感受，然後，用筆記錄下來。附上兩圖，是我在手帳裡畫下的眼裡所見，文則是6/17所寫。在那裡，我被喚作「阿姨」，被人提及時，成了「85」（應該是2585，病房號碼），沒有名姓。獨處一室，或躺或坐，面對的是一小方天花板以及一面牆。牆上有扇窗，可以看見室外，窗外隔著小廊是護理站，再隔一小廊，正對面是另一間病房「2592」 。牆上還懸掛著電視和日曆，至此，房中有甲子。不看書的時候就看電視，新聞台、原民台、公視以及日本台，有時也只是讓電視開著，微微的聽見聲響，比較好睡。我有張小桌，吃飯、看書、寫字、吹珠做呼吸練習，做什麼事都在那兒。窗旁的門一般是緊閉著的，打開時可以透過斜角的另一扇窗看到屋外，那是唯一看得到天色的地方。門儘管緊閉，但開關頻繁，一天總不下五、六十次，有時更甚：醫師巡房、護理師照護、倒垃圾的、補充藥品的、發飯的、清點設備的、做呼吸治療，還有照X光和超音波的......林林總總。門被開啟時會發出大聲響，淺眠的我常一不小心就被嚇醒。在那兒，我最常說的一句話是「好」。不要動，好。放輕鬆，好。屁股抬高，好。躺平，好。坐直，好。吃藥，好。痛一下，好......應該也沒有說「不好」的必要和合理性吧，乖乖聽話、認真配合，好得比較快。一開始，身上插了各種管線和裝備：呼吸器、氧氣管、鼻胃管、動脈導管、左頸靜脈導管、尿管、右腹引流管、右頸靜脈導管、止痛滴劑、抗凝血滴劑......隨著時間一一卸除，每拔一管，身體和心裡就快意一回，現在還留著的是左腹引流管。管子少了，藥倒多了。我一天要吃29顆的藥，分十個時間點服用，護理師發了兩本「服藥秘笈」，規定要牢記藥物的形狀、數量、效能、副作用、服用時間與注意事項.....還要考試。藥是可怕的，有一好、沒兩好，副作用滿滿。這裡的護理師形形色色，但都是超人，動作快速而利索，馬不停蹄的忙著，一刻不得閒。有個被其他護理師公認為最愛碎念的護理師，我挺喜歡她的，她總是邊做事邊說話，雖然愛叨念，但是事做得最多，很愛笑，也最關懷病人，我要轉出加護病房時，她不止一次到我床邊語重心長的叮嚀我：「阿姨，妳出去後，一定要小心喔，口罩要戴好，最好戴N95，不要拿下來，酒精要買大瓶的，隨時噴，手要常洗......還有還有，心情要放輕鬆些，要多給自己信心，一定要加油......」讓我心裡滿是暖意，這樣個性的護理師好像有兩位，身形像、聲線像，熱心也像，只是我分不太出來。既然有這麼有「人味」的護理師，當然也有完全「佛系」的（非宗教上的佛教，是前陣子流行的佛系）護理師，她告訴我我的疼痛不是我的，叫我要把痛丟回給別人，找不到人，就還給地球，順便分享了精油和冥想。有個妹妹很有活力，說話鏗鏘、行事有力，句子短，且會果然的斷在標點處，我原先暗封她為「大力女」（此人一舉一動都很有力，無聲不歡），後來發現搞錯了，那是另一個人，她隨時都精神充沛、活力十足，原以為她剛從學校畢業，哪裡知道她與小兒子同年。另外有兩個大眼妹妹，眼睛都好大，一大而深邃，一大而清澈，待我也極好，眼深邃者個性與碎念姐類似，清澈者沉穩靜和，我原先以為她們有些年紀，沒想到其中一位比活力妹妹還小兩歲。我常弄不清楚她們的年紀，一方面看不到她們的面容，一方面總覺得她們的聲音帶有滄桑，是生老病死看多了嗎？這裡面還有位護理師，說的話語跟其他人無異，但不知道為什麼總覺得不一樣，客氣變得不是客氣，可能是缺了溫度，話，有沒有打心裡說出是不會一樣的。還有三位也讓我印象深刻，分別是X光師阿文、超音波高醫師和呼吸治療師，他們出現時總是笑容可掬，阿文的笑爽朗、呼吸治療師婉約、高醫師則溫文儒雅。加護病房的葉醫師也很帥氣，我在腹痛時曾求助於他，他看了看我，一副不可思議的表情回答我：「當然痛啊，欸，妳知道妳的傷口有多大嗎？醫師不是神吔，沒法叫它不痛就不痛，這痛妳得慢慢承受，等待它復原。」遂想起這幾日看的瞿欣怡「吃飽、睡飽，人生不怕」，裡面提及：不小心把生活搞得一團亂時，就躲進廚房燉鍋肉吧，一邊煎肉，一邊告訴自己：「不急、不慌，慢慢來。」生活暫時壞掉也沒關係，只要該做的做了，工序對了，慢慢等待，最終都會熬出滋味的。我希望自己能做到，不過好像有點難，剛剛發現自己發燒了，立刻緊張了起來，呵呵，這就是我吧，無論如何，要盡量去做。【延伸資訊】瞿欣怡「吃飽、睡飽，人生不怕」
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2022-11-12 醫療.一般外科
77歲老婦空腹8天沒人理，病房活活餓死！為何手術前須禁食？6原則ㄧ次看
病人在開刀手術前，通常都會被要求空腹6-8小時。原因是為避免手術麻醉時胃中食物液體逆流嘔出，造成死亡率極高的「吸入性肺炎」，禁食是手術前醫師囑咐的必要重點。法國因此發生77歲婦人空腹8天等開刀，在病房活活餓死的離譜事件。根據BFMTV報導，今年8月23日一名77歲法國婦人西蒙（Claudette Simon），日前因為腿部骨折被送往醫院急診室，但當天醫院沒有人力為她動手術，西蒙被列入「手術等待名單」，當天就安排她住院等待，並要求禁食空腹以便隨時手術。然而由於醫院人力吃緊，西蒙的手術時間一再被拖延，護士每天都告訴她「明天就會開刀」。醫院於住院隔天8月24日給了西蒙一碗「蔬菜湯」，這也是她死前唯一一次進食；之後就要求她維持空腹狀，導致長達8天僅喝下一碗蔬菜湯，最後在病床上活活餓死。西蒙的女兒透露，母親在醫院等待時天天都有打電話向孩子們抱怨，自己曾多次向護理師要食物，確被要求「不，你必須禁食，明天要接受手術」。這樣的情況持續好幾天，最終不但沒有等到手術，還因多天未進食而脫水昏迷。家屬8月29日晚上接到醫院通知「西蒙因完全脫水進入重症監護室」，急救後仍於31日宣告不治。家屬悲憤的向醫院提告，此事件才被揭露，相關調查仍在進行中。為什麼手術前必須空腹禁食？除緊急手術外，接受常規手術均會被要求午夜以後禁食，它的道理在患者接受全身麻醉時，必須在氣管內放置氣管內管，以利患者呼吸及接受麻醉氣體；當全身麻醉藥物作用後，患者處在一個沒有意識的情況下，食道和胃間的括約肌會放鬆，如果胃內充滿食物，容易嘔吐嗆入氣管，造成死亡率極高的「吸入性肺炎」。 也因為早年這樣的醫療悲劇層出不窮，所以才有現在嚴謹的午夜禁食，目的是讓患者在安全無虞的情況下接受麻醉與外科手術，雖然過程會令患者感到有些不適。而半身麻醉過程中，有可能因為醫療上的需要，在術中改全身麻醉，所以，除局部麻醉外，其餘均須空腹進開刀房。午夜12點禁食是否適用全體患者？術前禁食是醫院需要患者配合的項目之一，若害怕飢餓難熬，建議可在術前一日，於主治醫師查房時詢問施行手術的大約時段，如果是安排在中午以後，可和主治醫師討論，是否能在當日用完早餐後再禁食。慢性疾病患者需長期服藥 麻醉前可喝水嗎？罹患慢性疾病需長期服藥控制的病人，麻醉前需「空腹」該怎麼辦？目前除了身心科有服用含單胺氧化酵素抑制酶MAOI的藥物、降血糖藥物、部分降高血壓及抗凝血藥物外，絕大部分都建議應規則服藥，而且在服用時喝水量以少量將藥物吞下即可，切勿大量飲用。術前空腹禁食6原則美國麻醉醫學會提出一套術前空腹禁食原則，依食物的種類區分所需的空腹時間： 1.正餐或富含油脂的食物：例如一個御便當或香雞排，這些東西會在胃內停留較長的時間，食用後至少要8個小時才能排入十二指腸，所以空腹時間至少8個小時。 2.簡單的餐點：例如不塗奶油的麵包，它的油脂含量較少，胃排空時間較正餐快，所以空腹時間至少6小時。 3.乳品：乳製品與胃酸作用後，會產生結塊的固體，效果等同於簡單的餐點，空腹時間至少6小時。 4.母乳：母乳停留在胃內的時間較牛奶短，空腹時間至少4小時，所以尚在哺乳期的嬰幼兒，以食用乳品的種類，空腹時間只要4-6小時以上即可，也減少嬰幼兒因 飢餓而哭鬧不休。 5.清流質：泛指不含雜質或添加物的飲料，例如：白開水、清茶、不含果粒的果汁、黑咖啡（不加奶精），這些不含固體的單純飲料，在胃內停留的時間較短，空腹時間大於2小時即可，若飲料添加內容物，按添加的內容物來決定空腹時間，例如：咖啡牛奶比照牛奶的空腹時間，珍珠奶茶則比照簡單的餐點的空腹時間（粉圓是低脂固體）。 6.藥物：患有高血壓、糖尿病等慢性病患者，每日常規用藥不受空腹時間限制，繼續按時服用（請以白開水配服）。 以上原則並不適用胃食道逆流、吞嚥失調、腸蠕動異常、或預計施行腸道手術的患者，上列患者以傳統午夜禁食較為保險。最重要的是，當醫護人員詢問您或家人最後一次吃東西的時間，一定要清楚告知，現況除了危及生命的緊急手術，不需考慮禁時間外，其餘常規選擇性手術都需符合禁食原則規定才執行手術，術前的叮嚀提醒，可千萬不能忽略喔!參考資料：‧BFMTV新聞報導‧澄清醫院：空腹禁食 開刀麻醉前應遵守‧臺北醫學大學：麻醉前為何要禁食？
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2022-11-11 焦點.杏林．診間
醫病平台／行醫三十年有感——從台北到台東
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿，敘述在小鎮照顧兩位老病人，在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘，我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事，以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求，更能建議培育醫學系公費生的教育單位，鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑，默默行醫助人之典範的內心世界。延伸閱讀：醫病平台／類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係延伸閱讀：醫病平台／三寶爺前言最近大學同學們為了慶祝畢業三十年，舉辦了一場盛大的同學會。除了在台北的一場晚宴聚餐，大家知道我在台東工作，特地還包了一班鳴日號觀光列車，一路從花蓮玩到台東。畢業三十年重聚，有許多聊不完的話題，我們一起回憶求學時的往事，也想到過去三十年來行醫過程的點點滴滴。自己在這三十年中，除了兩年軍醫生涯，六年住院醫師訓練，十三年在北部醫學中心執業，半年在和信醫院受訓，最後九年投入到偏鄉癌症醫療工作，在台東基督教醫院服務行醫。一路走來，最感謝的還是主的同在，朋友同事的幫忙，和家人朋友在背後的支持。自我反省內在的驕傲以前我還是醫學生時，不知天高地厚，總以為學有所成，很快就能夠行醫濟世，幫助病人，贏得名聲和不錯的收入，從此人生一路順風，無限美好。然而大六時，上帝藉由一個路倒病人，打破了我的美好想像。我以為我可以靠著自己的急救技術來拯救那位病患，實際上我無能為力。我的自信和對醫師工作的憧憬，也在一夕之間完全破滅。我從這個事件中，反省了自己內在驕傲的罪，相信這是上帝給我當醫師前的一門功課。祂提醒我，生命是脆弱的。醫療無論如何進步，都有其極限，只有上帝才是最終極的醫治者。面對生命，很多時候你其實無能為力，還是要交託給上帝。一個醫師所能做的，所該做的，就是效法主耶穌「愛人如己」的榜樣，把自己所學所知，提供給患者一個良心的建議，由患者自己來決定是否願意嘗試。最後的治療結果，交給上帝決定。無奈的總醫師歲月我的六年住院醫師訓練是在台大醫院，前三年是內科，後三年是在腫瘤醫學部和血液科。工作相當辛苦，學習過程也倍受挫折。然而讓我覺得最痛苦的ㄧ個任務，是管理病床的工作。以前台大是由總醫師管病房，誰住院誰出院都是總醫師說了算。但僧多粥少，病床永遠都不夠安排。我在當腫瘤醫學部總醫師時，每天手上都有厚厚一疊待床名單，主治醫師們要床，急診要床，其他科要床，甚至民代助理也都來要床，每天都有接不完的請求或關說電話。我記得有一次病房大出院，空出許多病床，我想有些病人等了快一個月，應該趁這機會安排住院。沒想到打電話到家中，竟得知患者已經過世了，當下真是難堪到了極點。虛有其表的醫學中心住院醫師訓練完成，我自覺不是做研究的人才，老師便幫我介紹到北部一家財團法人醫學中心當主治醫師。相對於台大醫院來講，教學和研究的壓力比較小，也比較可以全心全力投入在患者的照顧工作上，是還算不錯的工作機會。然而持續工作十幾年下來，有一些問題逐漸浮現出來，最後讓我決定遠離台北，遠走台東。其一，績效導向的經營方向。財團法人醫院，雖然是號稱「以病人為中心」的醫療，但骨子裡還是脫不了績效導向的經營模式。在我擔任主治醫師4-5年後，醫院一聲令下，醫師改為無底薪的全績效制，醫院只看每個主治醫師的服務量，再採取分帳的給薪方式。剛開始時似乎只有少數醫師受影響，後來就發現後遺症越來越多。例如年輕的主治醫師沒有基礎病患，薪水甚至比住院醫師還低，必須到處打工值班，才能勉強維持基本生活所需。有些醫師為了追求業績，也可能鼓勵患者接受不必要的檢查或治療。也有醫師為了績效，不敢進修，也不敢休假，非常辛苦。最討厭的一點是，各科會看績效高低來取捨病人，績效點數高的病人，大家搶著要；績效點數低的，就互踢皮球。我們科就常常收容照顧了很多別科不要的末期癌症患者，照顧起來相對辛苦，但無法反映在所得績效上。其二，齊頭式要求論文產出。醫院為了想維持醫學中心的門面，要求每位主治醫師每幾年都必須有新的研究論文發表，沒有論文的，就扣薪懲罰。我以前在住院醫師時，曾在老師指導下寫了一篇論文，但我很清楚這篇論文其實沒有太高的價值，幾年以後就不會再有人閱讀。升上主治醫師後，我完全沒有動力為寫論文而寫論文，寧可被罰款也不想寫，但還是常常被院方點名施壓。其三，為了通過評鑑而不擇手段。醫學中心每四年需要接受評鑑，為了通過評鑑，醫院要求每個主治醫師都要負責某些條文。有些條文平時大家不太注意，到了評鑑時，只好臨時抱佛腳。雖然不敢講有造假，不過也相去不遠。例如評鑑條文規定病歷寫作必須要有主治醫師的修改記錄，院方就大動作調出所有病歷，要求主治醫師在期限內要做出「修改」的痕跡。害得我們平時白天醫療工作忙了一整天，晚上還得加班挑燈夜戰來做這些無意義的工作。決定辭職最後，讓我決定辭職的最後一根稻草，是過河拆橋的醫院高層。雖然醫院有前述種種不合情理的地方，但在患者和家屬的支持鼓勵，以及同事患難與共的情誼下，這些都還能忍受的下來。而讓我興起不如歸去的念頭，還是醫院高層過河拆橋的惡劣態度。差不多十幾年前，醫院通過醫學中心評鑑不久，院長開始輪流召集各科主任進行約談，重點就在於如何提升績效。我們血液腫瘤科患者雖多，但仍被院方認定是賠錢科，科主任要接受檢討，並提出改善計畫。我雖然不是科主任，但也算是資深主治醫師，覺得我們為了醫院付出甚多，卻沒有贏得應有的尊重。這樣的工作繼續做下去，越來越沒有意義，於是我想辭去現職，換到一家教會醫院工作，至少覺得有在為主做工的感覺。我記得第一次跟教會盧俊義牧師談換醫院服務的想法時，盧牧師很清楚告訴我，不要以為在教會醫院工作，就是在為主做工。很多教會醫院，其實是掛羊頭，賣狗肉，仍是以營利為目的。接著他就跟我提起和信醫院計畫跟台東的醫療院所合作，就近照顧台東的癌症患者，他鼓勵我參加這個計畫。這個邀請，帶給我很大的衝擊，頓時讓我陷入天人交戰中。在台北長大的我而言，台東是個陌生的地方。雖然知道台東癌症的死亡率偏高，但台東的醫療院所在癌症醫療方面，的確基礎相當薄弱，我也不認為自己可以帶來什麼改變。我請教過不少師長朋友，大部分人都勸我不要異想天開，不要衝動行事，要多考慮家人，要考慮孩子的教育問題等等。有差不多半年的時間，我內心一直都在搖擺不定的狀態。然而上帝是信實的，祂讓我在禱告中，有越來越強的感動。祂又透過一節聖經經文：「我們愛，因為上帝先愛我們。」深深地激勵了我。甚至祂向我顯現被釘在十字架上的形象，讓我清楚感受到上帝愛我，願意為我捨命，如果我要效法祂，也應該要揹起自己的十字架來跟隨祂，跟祂一起到台東去。於是我寫信跟盧牧師說，我願意去台東，只要是上帝的帶領，不要說台東，到離島我也願意。台東行醫九年十年前，在盧牧師穿針引線的帶領下，和信醫院首先派出曾雅欣、謝佩玲兩位護理師到台東，並在台東基督教醫院設立癌症諮詢室，協助癌症病人的轉診和就近照護的工作。我則是辭去醫學中心的職務，先在和信醫院受訓，期間受到黃達夫院長和多位師長同事的鼓勵和支持。半年後我也跟著這兩位開路先鋒的護理師來到台東，在東基設立癌症照護團隊，開始相關的照護工作。凡事起頭難，剛開始沒有太多患者，我們就從最缺乏照顧的癌末病人做起，也開始走出醫院，進到患者家中做居家醫療。最遠還曾跑到蘭嶼，和蘭嶼在地的雅布書卡嫩居家護理所建立密切的合作關係。逐漸地，和信的鄭鴻鈞醫師也來到台東，和東基合作設立癌症中心，並成立放射腫瘤照護團隊。另外幾位對安寧照護有使命感的醫師護理師的加入，也強化了安寧緩和照護團隊。同時也有多位醫學中心借調來和志願來台東的內外科醫師，大家通力合作，集思廣益，在團隊會議中協調出最佳的照護策略，提供給病人和家屬做決策參考。在這種「和信風格」的照護模式下，沒有互搶病人，也沒有互踢皮球的問題，大家各自發揮所長，讓患者得到最大的好處。這樣的合作精神，甚至擴散到院外，讓我們跟台東的友院和基層醫療單位都能夠建立起互信互助的默契，大家截長補短，合作愉快。當然我們也會碰到困難的病例，必須要轉診到外縣市，我們也盡力與和信醫院和其他大醫院建立聯繫的管道，提供轉診交通費補助，讓轉診過程更為順暢。我們的努力，最近開始看到成果。台東癌症的標準化死亡率在最近這四五年有明顯下降，與其他縣市的差距不斷在縮減中。以前台東的癌症病友，七成會選擇到外縣市就醫，只有最虛弱，最窮的患者會留在台東治療。現在這個趨勢已經反轉，大部分的患者願意信任台東的醫療院所，並選擇就近在台東治療。近三年新冠肺炎疫情肆虐，許多醫院為了做好防疫，縮減病床、降載門診，整體照護能量降低了不少。奇怪的是我們在台東，同樣也是降載防疫，但癌症患者不減反增，甚至呈現倍數成長。原因是許多原本在外縣市就醫的癌症病友，在疫情高峰時，有的人擔心染疫，寧願改為就近治療。有的則是外縣市原團隊主動將患者轉介給我們。對此我深有所感，在一次全院禮拜中，我以「上帝是患難中的避難所」為題分享。原來上帝在十年前讓我們來台東，就是為了這場世紀疫情做預備。如果當初我們沒有來台東，沒有在東基設立癌症中心，強化癌症醫療的照護能力，今天不知道有多少台東的癌症患者會流離失所，不知何去何從。與主同行的醫療工作最後我想分享幾點台東行醫特殊的地方。其一是濃厚而純樸的民風。以前在台北，患者送禮多半是酒類和禮盒，有時還夾帶紅包。我們還得常常提防患者並非單純的感謝，而是想要享有特殊待遇。在台東，患者送禮常是自家種的水果蔬菜，就只是單純地表達感謝之意，將家裡有的拿來醫院跟團隊成員分享。另外在台東行醫，雖然有時也會覺得辛苦，但走出醫院，附近就有無敵美景，多元族群文化和豐富的自然生態，這些都是上帝所預備的神奇療癒處方。到處走走看看，很快就讓你重新充電飽滿，更有力氣向前奔走。行醫三十年，我個人深感在台東的這九年是最精彩，最豐富，也最有意義的過程。對此我感謝上帝的呼召，家人的支持，和眾多親朋好友的鼓勵。但願有更多醫療工作者也能夠有同樣的眼光，不再偏鄉行醫視為畏途，願意投入到基層中，我相信上帝會祝福，讓我們的工作充滿意義。
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2022-11-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／類小鎮的晚輩醫師——最純樸的醫病關係
【編者按】本週的主題是「偏鄉小鎮的醫者心聲」。一位年輕的醫師來稿，敘述在小鎮照顧兩位老病人，在他們過世前後與病人及家屬互動的溫馨故事。感動之餘，我們邀請一位關心致力於故鄉的醫療服務與改善社區環境長達四十多年的醫界典範分享他的一則感人故事，以及一位中生代醫師分享他由台北轉到台東的心路歷程。希望這三篇文章不只可以感動更多的醫界同仁以及政府單位了解偏鄉小鎮的醫療需求，更能建議培育醫學系公費生的教育單位，鼓勵醫學院提供機會讓學生有機會了解這些捨棄大都市的誘惑，默默行醫助人之典範的內心世界。自從因公費下鄉服務後，從醫學中心離開到了區域教學醫院，病人族群由中壯年人而變成了以高齡長輩為主，而長輩們常有較多的共病(如糖尿病、高血壓、心衰竭等)，也需要更用心地以晚輩對待長輩的心境來服務病人及追蹤病況。分享近日與兩位長輩維繫最純樸的醫病關係，很遺憾地，雖然兩位長輩已經逝世，但在照顧他們期間的點點滴滴也將會成為行醫中的養分。首先，是一位將近九十歲的身形瘦小且佝僂的阿婆，本身因脊椎疼痛的問題，長期服用止痛藥。和她結緣是因為她在家突然吐大量咖啡色液體後吐鮮血而來住院，早上查房時建議要做胃鏡檢查，以便診斷出血點以及以內視鏡止血，但阿婆依以往做胃鏡的恐懼經驗而抵死不從，我就以如果請麻醉科醫師幫忙麻醉而達到無痛舒服的境界以減輕做胃鏡的極度不適感來勸阿婆接受內視鏡治療。起初，她也以印象中有在麻醉下做胃鏡，而感到痛苦萬分而拒絕，但在我和她兒子的勸說下，最終同意在麻醉科醫師的幫忙下同意接受胃鏡檢查。胃鏡伸進胃中，發現有個血塊覆蓋的大潰瘍，經過移除血塊後電燒止血，發現潰瘍深度快要到穿孔的程度了，於是用了止血夾將傷口密合。在中午，到病房看她時，她就用一種不好意思的語氣跟我道歉說：「先生，歹勢！早上不該這樣跟你說話，這次做胃鏡真的沒有感覺。」接下來幾天的觀察，沒有出血的跡象以及腹痛情形也改善了，阿婆也很想要回家，於是就讓她帶藥回家吃。返家後，我對阿婆的病情還是有點擔心，所以也常打電話去她家裡問候病情狀況。阿婆接到電話也是很開心地說：「先生，這麼晚還沒下班？謝謝你這麼關心。」我聽到阿婆的病況穩定，心裡也是有種如釋重負的感覺，而且感覺她講話的語氣以及瘦小的佝僂身形很像在我國小時就去世的祖母，所以能照顧到她覺得有種特殊的緣分，內心希望她能就此穩定甚至不用來拿藥了。只是，好景不常，直到兩週前，她又開始嘔吐吐出咖啡色胃液跟解黑便了，做裝潢的兒子（莊大哥）就停下手邊的工作，帶她來醫院就醫，我建議做胃鏡以及住院治療，只是阿婆很猶豫，希望能再吃藥看看就好。於是，我就跟她兒子建議，如果狀況一直沒改善甚至人更虛弱就要趕快來急診就醫。隔沒幾天後，她因為持續嘔吐及吃不下且吐出黑色胃液，疑似上消化道出血被兒子帶到急診就醫，而且脫水很嚴重有低血壓及急性腎衰竭的現象。此外，因嘔吐有吸入性肺炎以及肺容積因脊椎及腸胃道的擠壓而有呼吸衰竭的情形，與莊大哥商量後，我建議先到加護病房治療甚至可能要到插管使用呼吸器的地步。經過加護病房的同仁一番努力後，急性腎衰竭有改善，但呼吸衰竭部分，因為阿婆本人強烈拒絕插管使用呼吸器，只用高流量鼻導管氧氣治療，血氧濃度就起起伏伏不是很穩定，莊大哥有與我討論這個部分，我向他分析：目前腎衰竭情況已經有改善了，但呼吸衰竭部分目前是需要插管，插管後也比較能執行胃鏡檢查，如果不插管的話可能病況比較沒機會可以挽回，是比較可惜的地方。莊大哥聽完之後，表示要回去再跟其他家屬討論。後來，家屬與阿婆本人要採取以緩和減輕疼痛的治療方式而簽署放棄急救同意書。莊大哥跟我解釋說：主要是母親的意願，而且如果插管後，要拔管的機會不大，如果萬一幸運可以拔管的話，要恢復到以往可以日常生活機能自理的機率也很低微。聽完之後，其實內心感到有點不捨，也對接下來阿婆的病情不甚樂觀。接下來幾天，每次去加護病房看她時，雖然虛弱，但精神還不錯，還會問我什麼時候轉出加護病房和回家？我要她多加油，如果狀況不錯的話就出來普通病房治療，內心真的希望能出現奇蹟。只是，在她離世的前一天，我在做檢查的時候，接到莊大哥的電話，他說加護病房看阿婆病況還算穩定，可能要先轉出到普通病房，他覺得有點擔心。我向他解釋，主要還是尊重加護病房醫師的決定，我還是會再跟加護病房的醫師再討論看看是否適合到普通病房治療。下午查房時，我到加護病房看阿婆時，神智開始變得不清楚了，動脈血檢驗發現血中二氧化碳(PaCO2)數值高達100mmHg，所以我就跟莊大哥說：目前狀況又不穩定了，這次真的不樂觀了，如果不插管的話，可能就這一兩天的時間就會離世了！在隔天晚間時，護理師就打電話來告知阿婆已經走了，我也第一時間傳line向莊大哥哀弔，要他節哀並保重。幾天後，莊大哥傳訊息來感謝這十多天來對阿婆的照顧，我也在週日依照他傳給我的訃聞上的地址找到他們家，向阿婆上香致意，跟莊大哥感謝有緣份在阿婆的生命中最後一段時間照顧她。離開後，在回家的路上，突然烏雲密佈，下起了傾盆大雨，讓我回憶起小時候祖母離世的情景，也將這段誠摯的醫病關係放在心中珍藏。第二位也是位將近九十歲脾氣倔強的阿公，跟他結緣是因為他在別科住院時發生急性膽囊炎，而會診我幫他放置經皮穿肝膽囊引流管。出院後回診時，希望能移除引流管，雖然向他解釋移除管路後可能會膽囊炎復發或者膽汁流到腹腔造成腹膜炎的可能性，他還是堅持希望能夠移除管路。於是，拔除後沒幾天，他就因腹痛又來醫院，因此住院處理後，腹痛明顯減緩。但很奇怪的是，竟然出現間歇性呼吸急促伴隨著血氧濃度下降，雖然病人本身有慢性阻塞性肺病及心臟衰竭，但從臨床症狀及胸部Ｘ光評估都不像是這兩種疾病造成的。在幫他找原因時，這位阿公一直吵著要出院，而且住院期間他覺得睡不好和常常會看到一些有的沒的人影（孫子陪病卻說沒看到），雖然臨床醫師常把這現象稱為譫妄，但還是依照同理心傾聽他的需求，希望他能再給我一些時間幫他查呼吸困難的原因。於是，當證據偏向可能是肺栓塞後，幫他安排肺血管電腦斷層就揭曉答案了，也開始了抗凝血劑的治療，低血氧及呼吸困難也改善了，阿公就很高興，本來還擔心回家後要租氧氣使用，高興之餘，就送了兩箱葡萄給大家吃以感謝大家對他的照顧。大約二個月前，他又因為發燒及畏寒有敗血症的情況住到加護病房。得知他住院，我也常到加護病房去探望他，只是他一直要求我幫忙拜託加護病房的同仁讓他下床上廁所，也不要約束他的手腳。我也以加護病房的規則委婉地向他表達這方面有點困難。於是，在某個週末的時候，他就發脾氣要求家人把他轉到其他醫院了。週一時，看加護病房的名單上已經沒有他的名字後，看紀錄才知道他已經轉院了，於是，就打電話跟他兒子聯繫當下原因，得知是因為又發脾氣要求轉院和聽其他家人的意見後才做此決定，目前在其他醫院接受治療，當下病況還算穩定，也沒住在加護病房，心情有比較好了。於是，隔一段時間我就會打個電話向他兒子詢問病況，也得知，後來好像覺得治療沒有進步而自行要求出院回家療養。直到上週，又想到這位老人家，於是，再打電話去問看看近況，沒想到這位長輩已經過世已經兩週了，他兒子也向我道謝這麼關心他，老人家生前也知道我們有用心照顧他，點滴在心頭。聽到時，內心真的突然一陣鼻酸。在行醫的途中，與這些長輩結緣，其中的經歷與感觸也成為建立好的醫病關係的養分。有時候，會覺得何其有幸可以成為醫師，可以幫病人解決病痛，如果看到病人痊癒後的快樂神情，就覺得很高興，但是病人病情不穩定時也會感到焦急。在這種單純且純樸的關係下行醫，是我下鄉後服務的最大體會，雖然不像電視上演的小鎮醫師那樣，鎮上的病人都認識。但是，可以和來求醫的民眾建立良好的互信關係，也是行醫歷程最大的收穫。
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2022-11-07 養生.運動健身
他看過9萬人腸鏡，發現這種腸道「最漂亮」！腸道健康、預防失智都靠這習慣
《今周刊》於10/25舉辦第六屆幸福熟齡臺日交流論壇，邀請陽明交通大學公共衛生研究所副教授莊宜芳、昕新智慧診所院長朱光恩、合勤健康事業總經理李柏憲，以「迎向熟齡健康生活」為題，鼓勵長者著重自身健康並預先規劃未來，才能愜意、有尊嚴的享受退休生活。其中，運動被視為老後健康最重要的一環。專精失智症研究的陽明交大副教授莊宜芳表示，想預防失智、延緩老化，最好在進入中年後就保持「三動」：運動、動腦、社會互動。昕新智慧診所院長朱光恩也從多年臨床經驗發現，擁有運動習慣的人腸道健康比較好，運動更能促進腸胃蠕動、提升體內環保，鼓勵大家養成規律運動習慣。 預防失智、退化要「三動」：運動、動腦、保持社交互動 莊宜芳先是分享自己母親—何老師的故事，提醒長輩面對「正常退化」應及早評估治療，延長健康餘命。 何老師過去從事教學，培育很多專業護理人員，退休後長期安寧病房擔任志工，照顧癌末病人，很愛參與宗教經典讀書會，與附近鄰居打拳做運動，每日傍晚就張羅一家的晚餐，含飴弄孫。 幾年前，何老師開始會重複說已經講過的事情，煮飯也常常忘記關火，並漸漸不參與社區活動、甚少為煮飯。這一年，健忘情形越來越嚴重，熟悉的人事物開始不記得。後來，經由一連串的測驗與腦部檢查，何老師是失智症前期—有輕度認知障礙。 莊宜芳指出，隨年紀大的長輩會有「正常退化」現象，偶爾忘記事情，對瞭解比較複雜的對話或指引感到困難；不過，若簡單字詞想不起來，忘記熟悉人事物就到了輕度認知障礙的階段。最後，若穿衣、煮菜等生活無法自理，還有明顯的情緒與行為變化，可能就患有失智症。 據衛福部統計，全台65歲以上人口共約390萬人，其中有8％為失智人口、約31萬人；15-20％輕度認知障礙、約70萬人，全台總計有100多萬人。 莊宜芳指出，失智症目前沒有真正有效藥物，只能延緩退化，雖然少數人可以透過積極治療，改善恢復，但大多數只能預防持續惡化、維持輕度認知狀態。不過，據統計，五年內有1/3輕度認知障礙會持續惡化到失智程度。 莊宜芳分享，輕度認知障礙者有85％生活在社區當中，鼓勵照顧失智、認知障礙者的家屬，要常常微笑，記錄每天要做的事情，不與他爭論對錯，生氣時退一步轉移注意力，讓多參與家庭生活。 至於要如何預防失智症？莊宜芳建議40～50歲就要開始保養，最好要做到「三動」—運動、動腦、以及與人互動。 第一個是「運動」，雖然有點無聊，但一定要持之以恆；第二個是「動腦」，要不斷思索如何動腦，而且退休後也不能鬆懈；最後則是「互動」，社交互動非常重要，也是許多熟齡族退休後很難維持的一件事。她強調，退休後仍應維持社交網絡與互動，這是將來預防或延緩退化最好的方式，也是自己就能做到的事。 運動者腸道黏膜漂亮，規律運動能促進蠕動、改善便秘 朱光恩則由預防醫學的角度提醒民眾定期進行健康檢查，尤以大腸內視鏡檢查最為重要。 據衛福部統計，台灣最容易罹患癌症，有6個來自消化道，而台灣人罹患大腸癌率全世界第一，每10萬人口就有45.1人罹患大腸癌；其中，50歲以上，終生罹患大腸直腸癌7％。 朱光恩指出，大腸癌晚期發現就需要化療、電療，甚至標靶治療，要花很多心力，臨床上許多小於1公分小瘜肉就可能是癌症，提醒糞便潛血反應陽性者、有大腸癌家族史者，曾解血便，以及不明原因貧血應定期進行大腸內視鏡健康檢查。 朱光恩更以診所健檢統計數字指出，近年大腸有瘜肉呈年輕化趨勢，提醒50歲以下民眾不要輕忽健康風險。 最後，朱光恩也分享臨床經驗，他說想要活得好、活得久，定期的健康檢查不能少，另外「規律運動」是維持健康的不二法門。 他笑說，自己20幾年來看了9萬個屁股、9萬個腸子，有個小小的心得，「我發現有做運動的人，尤其是運動員，他的的腸子乾淨度會比較好，黏膜較光滑、濕潤度較好，看起來就是漂亮、健康一點」，由此可見，運動對腸胃保健有非常重要的影響。 因此20多年來，他個人每周一定要去2次健身房，持之以恆，「我會逼我自己去！」因為平日工作忙碌，總免不了有藉口：「今天很累、很忙、很想睡覺、沒時間…，但就是要排除萬難，該運動就是要運動，運動真的有很多好處。」 他也觀察到，年紀較大的長者，若有運動習慣，甚至能改善便秘的問題。「如果水分喝得不夠多、膳食纖維吃得不夠，這時候運動就變得很重要。」他說，如果能做一些核心肌群運動，對於促進腸胃蠕動、改善體內環保有幫助，運動也是維持腸道健康非常重要的一環。●原文刊載網址●延伸閱讀：．一到下午就想睡、晚上卻睡不著…當心惡性循環拖累健康！對抗疲勞先補氣，練一招提神補元氣．私密處出狀況，是體內「濕氣」惹禍？解決婦科困擾這樣做．她退休11年總花費只有314萬！居無定所走到哪、玩到哪、住到哪，壯遊世界把旅行當生活
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2022-10-30 焦點.元氣新聞
愈吸氣反而愈窒息 重症專家解析梨泰院事件快速致命原因
梨泰院事件震驚國際，逾百名年輕人在短時間內喪命。三軍總醫院重症醫學部主任許聖德分析，在這次看到外電報導提到，許多死者皮膚發紫，研判是因缺氧，可能因有二。首先是胸廓受壓迫，人無法正常吸氣吐氣，幾分鐘就會窒息而死。再者是被踩踏後可能肋骨骨折，引起氣胸、血胸、張力性氣胸，此時傷者越是呼吸、肺臟越受壓迫，最後連心臟都被壓迫到跳不動，幾分鐘就會因全身缺氧而死。根據台灣大學高瞻自然科學教學資源平台，肺臟位於胸腔內，其外有胸膜，胸膜有兩層，一層緊貼肺臟壁，另一層緊貼體壁，兩層之間的空間即為胸膜腔。肺臟不會主動膨脹、收縮，而是要吸氣、吐氣動作取改變胸腔體積、製造肺內與外界的壓力差，才能帶動空氣進出肺臟進行氣體交換、讓血液循環獲得新鮮氧氣。許聖德表示，昨天梨泰院事件大量人群堆疊，會擠壓胸廓，就像穿著一件緊身鐵衣，無法正常吸氣吐氣。胸廓無法正常擴張，人就無法呼吸，短短幾分鐘就會窒息死亡。另外，有些人的肋骨可能被壓斷，刺破肺部，造成氣胸血胸，這時需要盡快插管引流氣體和血液，恢復正常胸內壓力，才能恢復正常呼吸。若無法及時引流，會變成張力性氣胸。許聖德說，這時傷者就算胸部已經無受壓迫、可以吸氣，但每吸一口氣，氣體就會從受傷的肺臟漏出來、積在胸腔內，對肺臟造成更大的壓迫，最後甚至會壓迫到連心臟都愈來愈跳不動、全身缺氧，這也會在短短數分鐘內致命。至於香港媒體所提到的「擠壓症候群（Crush Syndrome）」，許聖德分析，這類型創傷比較不會造成立即死亡。擠壓症候群常見於車禍、壓砸傷，身體局部組織受到重創，產生大量發炎因子。當壓迫解除、血液再灌流，大量的發炎因子隨血液循環全身，無差別攻擊其他器官系統，引起全身嚴重發炎反應，造成全身性多系統損傷。這種情況類似免疫風暴，通常還有機會送進加護病房搶救，不會立即死亡。「大型活動要是1平方公尺裡有4、5個人，就有機會發生意外了。」台大醫學院急診醫學科臨床教授李建璋表示，如果人多擁擠，只要有個驚慌或意外，大家開始跑，人就會被拖著走，無法控制，因此主辦單位一定要在「預防」層面多用心。李建璋說，民眾參與活動時，如果發現場面人多，就要提高警覺，不要讓自己置身於人群中央。如果一時無法脫身，可以雙手環胸，保護胸部有空間可以擴張呼吸，同時仍要儘速脫困。李建璋表示，這次是南韓解封後第一次舉辦萬聖節派對，有報復性出遊的大量人潮，發生這樣的不幸事件，主辦單位沒有做好人流管制，要付最大的責任。台灣也即將有聖誕節、跨年等例行大型活動，隨著疫情趨緩、防疫解封，可預期人潮將不容小覷。呼籲主辦單位都應事先規畫人流人群管制，建議應以無人機監看地面情況，一發現擁擠情況就展開分流，不讓意外發生。
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2022-10-30 醫療.兒科
未滿一歲男嬰呼吸暫停嚇壞父母 醫曝呼吸道融合病毒可怕之處
新冠疫情威脅仍在，呼吸道融合病毒也不容小覷。一名1歲男嬰日前不斷劇烈咳嗽，同時合併費力呼吸，甚至出現呼吸暫停、嘴唇發紺症狀，爸媽緊急帶男嬰到急診就醫，經確診為感染呼吸道融合病毒。醫師表示，步入冬天後，氣溫愈來愈低，病毒傳播力愈來愈強，無形中增加感染風險，預估感染呼吸道融合病毒病童仍會持續增加，並於今年11月至明年1月逐步增加到達高峰。台灣兒科醫學會急診委員會主委吳昌騰說，每家醫院病房收治感染呼吸道融合病毒患者都占有一定比例，此病毒多侵犯2歲以下幼童，特別會引發下呼吸道發炎，出現發燒、呼吸急促，甚至是費力呼吸、胸凹、鼻翼搧動症狀，最可怕的是，當連續劇烈咳嗽後，還有可能出現呼吸暫停，應懷疑是感染呼吸道融合病毒，家長應速帶病童就醫。收治此名男嬰的吳昌騰說，所幸男嬰經住院給予氧氣等治療後，病情逐漸好轉，但若呼吸暫停未及時治療，有可能引起呼吸衰竭，或須插管，或使用葉克膜，更可能危及生命，依美國統計，每年約有300至500名嬰兒死於呼吸道融合病毒。禾馨醫療兒科醫師陳映庄說，隨著步入冬天後，氣溫愈來愈低，病毒傳播力愈來愈強，且大家喜歡待在室內的密閉空間，無形中增加感染風險，預估感染呼吸道融合病毒病童應會持續增加。吳昌騰說，受新冠疫情影響，2歲以下幼童幾乎沒有遭到呼吸道融合病毒感染，病例數可能自今年11月至明年1月逐步增加到達高峰，且隨著疫情發展，預估2歲以下幼兒都會遭到感染，而幼稚園、小學等學童目前感染以副流感病毒為主，依林口長庚醫院兒童病房觀察，其中約6成患者都與呼吸道疾病有關。吳昌騰說，感染呼吸道融合病毒後，病童往往呼吸急促，血氧濃度可能降至95％、90％，較正常值約99%偏低許多，治療須先給予氧氣，同時病童的細支氣管等呼吸道可能腫脹或充滿痰液，使呼吸道阻塞，此時要給予濕潤空氣，讓病童順利呼吸；此外，病童也常有脫水、食慾降低、睡眠不佳等情形，而給予點滴輸液，以防病童休克，因呼吸道融合病毒沒有治療特效藥，多給予支持性療法。陳映庄也說，要避免家中幼童感染呼吸道融合病毒，必須勤洗手、戴口罩，當家長有症狀時，返家後一定要先洗手、換衣服，再接觸幼童，當發現幼童出現劇烈咳嗽，甚至是咳嗽到吐、睡不好，或精神不佳、呼吸胸骨凹陷就要立即就醫。基層醫療協會理事長林應然說，在「免疫負債」及防疫措施鬆綁下，以往幼童是陸續感染呼吸道融合病毒，但現在是突然增加大量病人，家長應隨時注意家中幼童的健康變化。吳昌騰也提醒，家長一定要多照顧孩子健康，醫師也要多透過衛教，讓家長對呼吸道融合病毒提高警覺，避免病例數暴增影響醫療量能，也降低重症患者出現的機會。
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2022-10-28 新冠肺炎.專家觀點
維生素D竟是對抗新冠病毒的神奇療方！何美鄉：維持免疫力正常運作，我們缺的不只是D！
西班牙巴塞隆納有一家醫院（Hospital del Mar）把新冠病人分成實驗組（447 人）與對照組（391 人），所有病患除了接受當時醫療體系可以提供的最適當療法之外，實驗組還多添加了一個口服療方【註】。之後，院方持續追蹤病人的身體狀況30 天，結果顯示（單變項分析），對照組有20.9% 需要住進加護病房，實驗組只有4.5%，死亡率則是15.9% 與4.7% 之別。以多變項分析來看，在年齡、性別、入院時血液中的維生素D、其他疾病等變因受到控制之下，醫生發現，實驗組需要進加護病房的風險減了87%，風險是對照組的0.13；死亡率減了70%，死亡的風險是對照組的0.30。這是什麼神奇的療方？效果豈不是比瑞德西韋所公布的臨床試驗的結果更好嗎？我們看瑞德西韋最終的臨床實驗效果是：治療組在第29 天的死亡率為11.4%，相對於對照組15.2%，只減低了3.8%。這並不是藥物治療的實驗，此研究實驗組的受試者，只不過是被醫生多添加了維生素D的攝取而已。這些人是經過篩選後，剔除了平時有常規攝取維生素D補劑的人。所以醫生所做的事，不過就是幫這些明顯缺乏維生素D的人補上而已。但維生素D並不是多吃多好，本來就缺乏的人，補上了當然會更好，不缺的自然也就不用補。至於這個實驗如何控制維生素D的劑量呢？以口服的維生素D3 來說，入院第一天醫生就會給532ug，之後在第3、7、15、30 天給266ug，算是短期內高劑量的補給。維生素D如此重要，為何至今仍未列入治療新冠病人的指引？甚至確診病人入院時，都沒有將檢測血液中維生素D的濃度列入常規檢驗項目，以做為治療指引？為什麼？因為醫生們有潔癖，要百分百無誤才能列入醫囑。況且醫師不知道要如何訂定給予營養素的指引。比起藥物臨床試驗的嚴謹度，至今維生素D是沒有足夠嚴格的實驗資料可以引用。但從另一個角度來看，如果在營養師的建議下，補一補原來就缺乏的營養素，不是應該的嗎？況且可能很有幫助。以台灣人普遍缺乏維生素D的情形來看，約30％國人血液中的維生素D少於30ng/mL（建議的正常值）。若要減低癌症或心血管疾病的發生率，有些學者認為維生素D的濃度最好介於50-70 ng/mL，甚至更高可能會更好。在如此缺乏的情況下，由營養師建議補充，是不是可以對我們的健康帶來長遠且正面的影響呢？或者更進一步，把血清營養素檢驗，列為健保給付的常規體檢項目。缺乏者可取得營養師諮詢，如此更具預防功能。維生素D 與你的長期健康息息相關我們對於因為新冠病毒感染而重症、死亡的人，總是會尋找各種理由加以解釋。但從流行病學的角度，找到可被改變的因子、降低國人新冠重症率與致死率，才是重要目標。新冠疫情固然趨緩，但病毒會持續存在。對大部分的人而言，因為接種過疫苗，或因重複感染而有足夠的免疫力，就算感染新冠病毒，最多就是出現嚴重的上呼吸道症狀。但你有沒有想過，那些無症狀的人與嚴重症狀的人，差異在哪裡？兒童感染都是以無症狀、輕症居多，為什麼？是否重症者與孩童的差別，在於體內尚未老化的免疫力？再想一想，我們總是要先讓免疫力能夠維持正常運作，才有機會讓它不老化或延遲老化。而包括維生素D在內的多種維生素，正是維持免疫力正常運作的重要因子。有什麼理由不正視我們缺乏維生素的事實呢？況且從全國健康營養調查報告來看，我們缺的不只是維生素D！此時，我們必須更徹底地檢討我們的生活模式，尤其是飲食習慣。或許整個社會對於健康生活模式的執行，並不是一個很友善的環境，比如說高纖、低升醣指數的健康食物，需要花時間尋覓，常常一時找不到只好隨便吃。而可口的高糖、高熱量又不健康的食物，卻是滿街都在誘惑你。我們的下一代生來就處在這樣不健康的生活模式中，未來只會更難翻身。而且不要懷疑，所有慢性病的發病年齡都在年輕化，原因正與我們逐漸惡化的生活模式息息相關。在許多營養調查的報告中，其實各年齡層皆呈現不同程度的營養不足，為什麼我們只專注於兒童？因為這件事攸關我們大人沒有努力維護「兒童健康權」，他們在沒有選擇的情況下，就被賦予不健康的生活模式。當然，父母無辜，他們在非故意的狀況下讓小孩吃得營養不足；但公共衛生學界看見了，卻沒有作為，這就非常違反專業良知了。新冠疫情不會是最後一個全球大流行。整體健康環境似乎趨向緩慢沉淪，對人類健康的負面影響就像是溫水煮青蛙，只會一代一代逐漸惡化。在疫情蔓延的過程，我們經歷了親人離世、醫護人員損傷等慘痛經驗，也讓我們因此看見新冠重症的風險共病。而這些其實很多都可以透過行為、生活模式的調整，就能預防或延緩發病。隨著疫情就要結束，我們是否可以用一種更前瞻性、永續性的思維，重建已經被我們破壞的一切？(本文選自商周出版、何美鄉著《從一個沒有名字的病開始》)【註】參考資料：4. Nogues X, et al. Calcifediol treatment and COVID-19-related outcomes. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jun 7:dgab405.
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2022-10-26 焦點.杏林．診間
醫病平台／從住院中到出院後的照護——認識個案管理師
【編者按】本週的主題是「病人、護理師與醫師分享就醫與行醫的心得」。一位病人細述自己的珍貴經驗，道出「要有效治好病，病人本身也要負部分責任，也要有所認知」。一位護理師分享「透過個案管理師從住院中到出院後的評估、建議、諮詢與溝通，希望病人可以重拾自己對健康的信心、讓家屬可以減輕疾病照顧的憂心」。一位家醫科醫師寫出醫師的反思，包括自己當病人、家屬以及醫師的經驗，而說出「醫師與病人唯有達成共識，彼此才能為達成相同的目標共同努力，尤其是在慢性病流行的現今世代，要維護健康必須靠準確的診斷、適切的治療，還要有病人的配合醫囑、良好的健康行為及健康的生活環境才能達成」。延伸閱讀：醫病平台／醫病溝通之我見——學會表達很重要「王太太，您的病況穩定很多了，過兩天就可以出院囉！」凡是有住院經驗的病人及家屬，對這句話應該耳熟能詳吧！但是出院之後就真的沒事了嗎？許多病人跟家屬在聽到這句話時，心情應該不完全是雀躍的，反倒是多了些擔憂，擔心回家後若遇到疾病照護上的問題，可以去詢問誰？有狀況是直接到急診？還是該怎麼處理？住院中的病人與家屬，平時最常面對的醫療人員往往是病房護理師及醫師，近十年來，醫院裡面出現了一類同樣身穿護師服的個案管理師，他們所做的事情不是量血壓、給藥、傷口換藥等臨床照護工作，而是走進病室，坐在病人及家屬的身旁，聽聽他們返家照顧需求、給他們合適的衛教指導與建議、適時幫忙聯繫他們所需要的社會資源或照顧資源，病人出院後，讓病人及家屬能有可以諮詢疾病照護問題的管道，甚至在病人回診追蹤時親自到門診再次評估病人的狀況，同時協助與門診醫師溝通病人的需求等，提供這些不同於一般臨床護理師的服務。曾經有位獨居的老太太，她對自己的身體狀況十分得清楚，所有生活事項都能夠自理得很好，然而，在一次的急性心肌梗塞住院後，因著心臟功能受損，導致生活上的限制變多了：要限制水分、要控制飲食的鹽分，最令她難過的是，她的體力變差了。身為個案管理師的我，除了針對疾病照護的衛教指導外，最重要的是要幫助她如何與現階段的身體狀況共存、重拾對生活的信心。於是，我從她住院到出院返診，每次在她進到診間看醫師時，先評估她在家的用藥及身體狀況、聽聽她最近生活上的困難或趣事，透過這樣的幫助，可以明顯的看到老太太的體力其實已經逐漸在恢復當中。然而，在她出院後大約兩個月的某個下午，她很心急、也很虛弱地打電話給我，因為她吐出約200ml黑色的血水，而她獨居只有一個人，不知道該怎麼辦。於是，我在電話中告訴她可以先自己完成的事情後，便立即轉向團隊中的成員，詢問是否有可能是藥物或食物造成的影響，再回頭告訴病人解決方法，例如藥物劑量的調整或是緊急前往急診就醫等，好讓病人安心，並在病人返診時陪同就診，提醒主治醫師病人在兩次回診期間有哪些突發狀況，團隊成員做了那些建議。上面一段小故事中提到的團隊，包括醫院中的醫師、個案管理師、藥師、營養師、復健師、社工等等，個案管理師在這中間扮演了一個非常重要的工作，就是擔任起溝通、協調與諮詢的角色，作為院內（各職類人員）及院外（醫師及病人）的溝通橋樑、協調院內及院外意見，以取得最佳的處理平衡點、最重要的是提供病人及家屬一個可以詢問有關疾病照護問題的管道。或許有人會想說，病房的護理師也可以解決病人及家屬的問題，但是個案管理師對病人及家屬的熟悉度及了解度可能更深入些，相信還是有某些程度上的不同。如今，隨著資訊科技愈來愈發達，網路上雖充斥著各式各樣的疾病照護訊息，但醫院若能提供一個更專業且能銜接住院醫療的諮詢管道，讓病人及家屬返家後能與熟悉其病況的個案管理師持續聯繫，尋求疾病問題的正確解答，如此則可讓病人更安心、家屬更放心的返家休養，醫療端也可以減少因不正確的疾病照顧觀念而衍伸的不必要醫療支出。在我任職的醫院中，曾經有位主治醫師提到：「每個病人住院時最大的願望，就是活著出院。」就個案管理師的觀點，我認為「病人回家之後最大的願望，就是不要成為家裡的照顧負擔，並能漸漸重返其個人生活中的角色功能」。所以，透過個案管理師從住院中到出院後的評估、建議、諮詢與溝通，希望病人可以重拾自己對健康的信心、讓家屬可以減輕疾病照顧的憂心。
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2022-10-25 醫療.感染科
這病毒捲土重來、威脅幼兒不輸新冠！ 專家：同時感染死亡恐高6倍
過去兩年秋冬沈寂的多種常見呼吸道病毒，現在已紛紛捲土重來。「副流感病毒、腺病毒、呼吸道融合病毒(RSV)、流感病毒」4隻病毒同時在社區流行台灣感染症醫學會名譽理事長、台大醫院小兒感染科主治醫師黃立民指出，現在「副流感病毒、腺病毒、呼吸道融合病毒(RSV)、流感病毒」這四隻病毒同時在社區流行，2歲以下幼兒單獨感染RSV就很容易住院、留下氣喘後遺症，殺傷力不亞於新冠；幼兒或共病年長者要是同時感染新冠，死亡率可能比單獨感染提高6到8倍，一定要提高警覺。黃立民表示，RSV病人在9月開始大量增加，至少已占門診來診人數一、兩成，病人大多是5歲以下小孩，2歲以下幼兒特別容易因此住院，症狀是痰很多、咳嗽厲害，呼吸不順暢出現「咻咻」聲音，因此RSV常被稱為「嬰幼兒的氣喘」。長者或幼兒若同時感染新冠病毒或其他呼呼吸道病毒，死亡率可能提高6到8倍；RSV感染的孩子康復後也很容易留下「氣喘」的長期後遺症，黴漿菌感染後也很容易留下這個問題。黃立民表示，RSV感染的治療沒有特效藥，只能盡量幫忙維持水分、氧氣，保持呼吸道清潔。當孩子因為太喘而無法吃喝，身體會缺乏水分和營養，這需要住院打點滴，也可能需要使用高流量氧氣。必要時也需要入住加護病房短暫使用呼吸器，也唯有在加護病房才能每隔一兩小時就密集給予維持氣道清潔的必要物理治療，持續把痰液排出來。黃立民指出，雖然歐盟和美國正在審查60歲以上成年人的RSV疫苗，但目前市面上並無可用的疫苗，唯一有預防效果的是單株抗體針劑。黃立民表示，單株抗體的預防效果能維持一個月，可保護孩子在這個月當中不會受到RSV感染，由於價格昂貴，目前健保僅給付先天性心臟病、早產兒、慢性肺病或特定肌肉骨骼疾病等身體比較虛弱兒童，可以用6次。維持可以降低感染風險的個人健康習慣黃立民提醒，無論是新冠肺炎或其他呼吸道傳染病，今年秋冬的疫情會多嚴重，都很難說，但可以確定幾件事。首先是已經有4到5種病毒在社區流行，多重感染一定會比較嚴重，再者是今年流行的是重症率較高的H3N2流感病毒，而且流感病人只會愈來愈多。因此，「維持可以降低感染風險的個人健康習慣」非常重要，除了戴口罩、勤洗手、維持環境衛生，有生病症狀的人一定不能接觸小孩。
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2022-10-25 焦點.生死議題
臨終前最容易被忽略的痛苦 安寧緩和醫療6步驟讓善終成為可能
人人生命終有時，能夠善終、一路好走，往往是每個人心中最深層的願望。什麼是善終呢？就是終享平安與尊嚴，安詳地離開人生的舞台。台大醫院緩和醫療病房訂定「善終指標」評估末期病人：1.是否能瞭解自己死之將近。2.是否能心平氣和接受死亡。3.後事是否有交代安排。4.時間是否恰當，是否有準備好。5.身體是否舒適。評估指標的總分愈高，代表病人愈能達到善終境界，走得安詳有尊嚴。善終是人們期盼的最後目標，但末期病人卻常遭遇到許多痛苦，包括因疾病造成身體疼痛、呼吸困難等嚴重不適，心理層面感受惶恐、焦慮、憤怒等打擊，也會因身體失能、角色改變產生挫折感，於是拒人於千里之外而感到孤立無援。還有最重要也最容易被忽略的「靈性困擾與痛苦」。所謂「靈性」，是指一個人有意義、有目的、有價值的感覺，生活能夠充實，人生才能繼續走下去。當一個人的自我尊嚴喪失、自我放棄、心願未了、捨不得、放不下、不甘願等靈性困擾出現時，也就是痛苦不僅在身體及心理等層面，這時就要以「全人」的概念照顧才會周全，因此發展出「安寧緩和醫療」理念，讓末期病人獲得身、心、靈完整的照護。當末期病人受到身心靈痛苦時，醫療團隊該如何介入提供安寧緩和醫療？可以循序漸進以6大步驟進行照顧：1.評估病人預後、正確掌握病程，才能積極規畫妥適且可行的醫療計畫。2.臨終照護時，病家與醫療團隊建立彼此信任關係，是最重要的開始。3.透過家庭會議表達對病人及家屬的關心，瞭解末期照護的目標及方法，讓病人不再孤軍奮鬥。4.醫病家三方達成共識，做出符合倫理的醫療決策（共融決策）。5.透過面對死亡準備五良方（生命回顧肯定自己、衝突化解、心願完成、四道人生、心靈成長）的過程讓病人放下，才能減少病人面對死亡的恐懼。6.悲傷撫慰，在病人過世之後，家屬的悲傷撫慰也相當重要，早日走出喪親之痛，才能恢復正常生活。如果病人在靈性上的痛苦未解決，心中帶有捨不得、放不下、不甘願的怨念在，最後含怨而亡，病人與家屬都會永遠帶著遺憾。因此，花時間和病人「盤撋（台語）」建立關係，傾聽病人的想法、抓到問題點，進而協助他、陪伴他，化解病人靈性上的痛苦（捨不得、放不下、不甘願）的過程，才能為病人人生圓滿拼上最後一塊拼圖。
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2022-10-23 名人.吳佳璇
明明有睡覺卻感覺自己沒睡著 醫師揭為何錯把睡眠當清醒原因
多年前在身心病房服務，曾收治一位阿婆住院，她逢人就哭訴，自己一秒鐘也沒睡著。「憑良心講，我半夜會起來上廁所，經過媽媽房間時，不只一次聽到鼾聲……」媳婦小小反擊。「後來呢？」我看著兒子和媳婦疲累的眼神，語帶同情問道。「我也試著告訴老媽『妳有睡』，可她惱羞成怒，罵我們夫妻不相信她……」兒子反問我，「可不可以在住院期間用儀器檢測她到底有沒有睡？」我當然沒在住院第一晚，就應兒子要求，把阿婆送進睡眠實驗室，檢測她的腦波有沒有進入睡眠型態。反而花了一點時間慢慢了解，門診期間只肯談睡眠的病人，年輕時因為每晚等醉茫茫的老公回家，慢慢走上失眠之路；並同理她住院前那段日子，因「一秒鐘也沒睡」，跟家人槓上。「睡眠有部分是主觀感受，跟她爭辯反而搞壞關係。」我告訴兒子媳婦，不宜為此與母親針鋒相對，「她可能要先好好處理嚴重惡化的憂鬱與焦慮，並漸漸化解她對睡覺太執著的心態。」「恕我冒昧，真的不用儀器證明媽媽有睡，讓她安心？」兒子仍不放心。「等治療團隊做好評估，病人也對我們產生信任感再做，並以此為基礎，針對她的『睡眠狀態錯覺』，也就是錯把睡眠當清醒，進行一段時間的認知行為心理治療。」我鄭重強調。為了讓家人理解、放心，甚至成為助力，在沒有搜尋引擎的年代，我當年還花了一些心思蒐集、翻譯「睡眠狀態錯覺」等概念的資料，因此印象極深。想不到，不久前逛書店，發現有本叫《學會好好睡》的新書，內容遠遠超過我當年為家屬準備的資料。不過，《學會好好睡》最引人入勝的地方，不是豐富的睡眠知識，而是作者本身就是一位與失眠奮戰十年的英國知名雜誌主編，她的失眠從婚變開始，也為此走遍英國公私立醫療體系及各種助人行業。一度還丟掉工作、整天躺床、吃成藥物依賴，走進戒癮中心……直到她的父親不忍，把她送進昂貴的私人醫院，並接受睡眠實驗室檢查與認知行為治療，從此峰迴路轉，漸入佳境，重新中斷多年的寫作生涯。《學會好好睡》流暢的敘事，將我平常在診間無法暢所欲言的各種睡眠知識，巧妙穿插在故事中，就算身處不同醫療體系，讀者依舊獲益良多。對我而言，閱讀此書則再次提醒，務必謹慎下診斷。因為作者康復後，還費了一些心力請家庭醫師拿掉病歷中「情緒不穩定人格疾患」，也就是邊緣性人格的診斷。為何要拿掉發病當初有欠考慮的診斷？因為「情緒不穩定人格疾患」其實是個標籤，不僅意味著病人是令治療團隊頭痛的人物，且日後病人可能什麼都沒做，就會被對此診斷有成見的醫療人員另眼相看，甚至得不到應有的幫助。我執業多年，雖未下過類似診斷，仍引以為鑑。【延伸閱讀】學會好好睡：我的失眠抗戰日誌 米蘭達‧里維著╱朱怡康譯行路出版社╱2022年8月
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2022-10-22 養生.人生智慧
陳文茜病纏4年！用花卉布置溫室病房＋自創5招吃藥法，打造生活儀式感抗病魔
資深媒體人陳文茜於2019年驗出有肺部腫瘤，隔月即開刀切除腫瘤並治療肺腺癌。她透露自己病了整整四年，更莫名奇妙昏倒好幾次，怕活不了幾年，已經提早寫下遺囑，也托孤小狗，並為自己安裝氧氣溫室。為了讓氧氣溫室不那麼冷冰冰，她透過裝飾跟花卉把「傳統的安寧病房」打造成「史上最美麗的溫室氧氣病房」。而因為沒有生命激素、荷爾蒙、腎上腺素、甲狀腺素，陳文茜必須補充各種維生素，再加上每日服藥，一天要吃很多顆藥，為了改善滿口藥味，她發明5招吃藥法，讓吃藥也有儀式感，不會因吃藥而讓生活感到痛苦。透過裝飾跟花卉 讓冰冷安寧病房變成「最美溫室氧氣病房」雖早已有了製氧機，但陳文茜擔心若斷電又剛好喘不過氣，恐會有生命危險。因此在病房多準備了氧氣瓶，但又覺得氧氣瓶的鋼瓶看起來冰冰冷冷，放在家裡感覺像太平間。為解決她的擔憂，友人陳季敏替氧氣瓶特別設計的衣服，陳文茜也替它戴上了一頂Hermes的灰色帽子，讓在氧氣溫室一角的純氧機多了幾分溫度。而在溫室氧氣病房的右邊擺放了歐洲老古董點滴架、窗邊的義大利邊桌也用花卉裝飾.....，溫馨的擺設讓冰冷安寧病房變成「最美溫室氧氣病房」。陳文茜說，「疾病本來奪走不了你所有的一切：『它不是死亡，它只是使你的生命改變了另一種篇章，另一種活法。至少對我而言，這裡是世界上最幸福的角落，美好的東西未凋亡。』」5招提升生活情趣 讓吃藥不痛苦陳文茜每日都必須服藥，再加上因為沒有生命激素、荷爾蒙、腎上腺素、甲狀腺素⋯，必須再額外補充各種維生素，多到一般人難已置信，導致往往張開口都是藥味。久病成良醫，陳文茜封自己為「全世界最聰明的病人」，透過以下幾招來改善藥品難以入口的藥味，讓吃藥的痛苦過成添增了一點情趣。她說別人的盛宴是一道又一道的鴨肝、牛舌⋯⋯，自己吃的雖是「一大串葡萄小丸子」，但裝藥的盤子美，最後還有生酮冰淇淋當結尾，吃藥也可以享受生活。1.只要服藥，即搭配原味優格吞下。2.用粥配藥，搭配豆腐乳蓋藥味：用曹雪芹的「上品粥」。以一杯米，對煮14杯水，加上四杯豆漿（香港阿一鮑魚的師傅教我的祕密），熬煮五小時，以容器瀝乾，只留粥，米不食。濃稠的粥配藥，不傷胃，缺點是還有藥味。於是我有時候加上一小塊豆腐乳，或是台南阿霞飯店的XO醬，⋯⋯最後一口的豆腐乳，幾乎壓倒所有的藥物。3.用清酒杯裝藥物，讓吃藥有儀式感：藥物多以清酒杯盛之。端上來，如合菓子、或是懷石料理。4.用生酮冰淇淋做結尾：身體特別虛弱時，就會自製無澱粉冰淇淋，用代糖、香草、奶油、加上小麥草粉製作，嚐起來如抹茶冰淇淋！5.專利威士忌特調：每回比較多的治療口乾舌燥時，我會拿一個威士忌杯，放代糖楓糖漿一點，不要撓和，沈於杯底，一堆冰塊，加點冷水，向牆壁上的偉人畫像敬一杯。聽著音樂，幌著威士忌杯，冰塊輕輕搖曳於楓香味道，吸入鼻中，真有醉醺醺的錯覺。陳文茜說，我只是一個全世界最聰明的病人，人的生命不能重來，疾病或許無法康復；但美好的事物，不要錯過。
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2022-10-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／疫情下的醫療場域
【編者按】在新冠肺炎疫情接近尾聲，本週以這主題刊登三篇醫病不同背景的作者寫出他們的看法。張女士在兒子與先生先後染疫康復後，寫出兩位家人與自己的感受，讓人感受到溫馨和睦的家庭如何化危機為轉機。一位剛回國不久的感染科醫師寫出赴美進修回來後，看到目前台灣防疫政策與美國的差異，分享他的看法，並呼籲社會應該以理性、生物醫學角度看待事情，重要的是藥物準備好，心態調適好而不是以此做為政治的表演場域。一位精神科醫師提出防疫期間種種措施對病人與家屬的影響，尤其是這期間住院的病人受到很大的身心壓力，以及對醫病關係以及醫療人員的影響。希望這三篇文章可以帶給我們更多的省思，能夠以正向的心態迎接充滿希望的明天。延伸閱讀：醫病平台／他們確診之後延伸閱讀：醫病平台／病毒不理政治——當疫情只剩數字維持了三年的疫情，總算最近隨著疫情穩定、疫苗施打率普及，以及充足抗病毒藥物的投予，一些相關防疫政策漸漸地放寬，過去這三年為了防疫所帶來的不便終於可以放鬆一點。回顧過去這三年因著疫情影響，大家習慣多年的醫療現象也有了重大的改變。對病人與家屬的影響在臺灣有親人生病，由家屬來陪病24小時照顧病人是很常見的。疫情之前，有些家庭因為平均分擔照顧者的負擔，會有不同家人輪流來陪。這麼做有好處，除了不至於讓一個人的負擔太重累壞以外，來參與照顧的這些家人，也都能了解病人的病情變化進展，彼此對於治療跟照顧的想法，比較能形成共識。然而疫情之後，因為防疫措施，通常只會有一位家人來照顧，結果這個照顧者長時間下來，不僅體力負擔重，因為病情的狀況只有他有第一手的了解，常常必須成為傳達病情最新狀況的那個人，但大多數的陪病者並不是醫療專業人員，有時對複雜的病情，沒有能力把從醫護人員那邊聽來的病情解釋給其他家人知道，更有可能在病人的病情惡化時，被其他沒有來陪病的家人責怪照顧不好。萬一病情緊急時，只能透過有限的通訊方式跟其他家人商量，有時必須在當場立即做決定，所以陪病者心理壓力也很大。而對病人來說，很多親愛的家人沒辦法來看他，只能透過視訊或電話，得到支持的效果大打折扣，所以常看到有些病人住得太久時顯得心情不好。而防疫期間，不管病人或是陪病者，原則上無法離開病房，只能困在小小的幾坪的病房空間內，真的是會很煩悶。對醫病關係的影響這樣的情況也直接影響到醫病關係，尤其當疫情初期或是疫情升溫時，醫療人員都被要求，探視病人盡量縮短在15分鐘內。所以不管是護理人員的例行護理照顧，醫師的查房身體檢查、病情解釋、討論接下來的治療計畫等，都有很大的時間壓力。加上病人與陪病者，如上述因為防疫措施，已經搞得心情很煩躁，醫護人員又無法如過去有充裕的時間，好好做護理工作，或是病情的說明，醫療團隊與病人及家屬之間的摩擦在這段期間明顯增加。雖然說遇到重大醫療決策時，醫療團隊會善用通訊工具與其他家屬一起開病情說明會，但是俗話說得好「見面三分情」，見不到面，溝通的效果打折扣。特別是很多面對面時能給與的非語言的支持，如眼神的交會、輕拍肩膀的安慰等，只能化作有距離的言語，效果比真實見面時差，彼此要建立互信的基礎挑戰很大。萬一病情惡化時，如果符合條件，醫療團隊會盡量開放緊急探視，可是醫病雙方在重重的口罩、面罩、髮帽、隔離衣的阻隔下，只能透過尋找雙方的眼睛，勉強有語言之外的交流，但幾乎完全看不出表情，有時醫療團隊想給多一點的關懷與支持也很難辦到。我會跟病人、家屬開玩笑，如果你是這三年才看我的新病人，一定不知道我的真面目長什麼樣，我還能從健保卡上的照片知道病人的長相，不過病人與家屬只能從醫院網站上我的照片，猜測我的長相。對醫療人員的影響這三年為了防疫，醫院實施了嚴格的分艙分流，原本可以互相支援的同事們，只能在負責的區域各自奮鬥。而辦公室內為了避免群聚感染，也是戴好口罩盡量不彼此交談，所以很難傳達對彼此的關心與支持。疫情嚴重時，有些同仁確診或是被隔離，其他的同仁就必須負擔多出來的工作量，雖然確診或隔離的同仁並不是故意的，但是上班的同仁工作量增加，也讓一些同事感到身心俱疲。有一些同事分配到門禁管制，常常要面對病人或家屬的質疑或抱怨，但是同事們只能委婉的說明是配合防疫政策管制，那些來自病人或家屬的負面情緒也只好自己吞到肚子裡。我服務的醫院曾發生過不同單位之間，為了要幫確診的病人做治療有不同的意見，因而發生摩擦。這些影響工作氣氛的狀況，在疫情前是少見的。可以看得出來同仁們的壓力，不管在哪個單位都很大。感控小組常常要扮黑臉，臨床單位都希望能夠放鬆一些比較好做事，但是感控有大局的考量，只好不近人情的斷然拒絕。我想這三年來的疫情為醫療場域帶來的，不只是對於新傳染病本身如何控制、如何治療的挑戰，也給病人與家屬以及醫療團隊帶來相當大的衝擊。面對種種的改變與困難，讓我深深的感覺，不論病人、家屬或是醫療人員，都必須對於「人的需求」能彼此了解與包容才能度過挑戰。在現實上必須根據實證醫學採取有「智慧」的應變措施，但是對於彼此我們不能忘了「慈悲」，才能在這變局當中沉穩下來克服難關。雖然我不是基督徒，但是由神學家尼布爾所寫一段廣為流傳的祈禱詞，我覺得應該對大家都有幫助，在此與大家分享：「上帝，給我沉靜，去接受那些我無法改變的事物；給我勇氣，去改變那些我可以改變的事物；給我智慧，去分辨哪些可改變那些無法改變。」
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2022-10-18 焦點.杏林．診間
第32屆醫療奉獻獎／連雲林人都曾不看好 台大雲林分院院長黃瑞仁將醫療沙漠灌溉成良田
今年七月底，黃瑞仁在台大醫院雲林分院的院長任期屆滿，返回總院。18年前，黃瑞仁以曾是台大醫學院最年輕內科副教授之姿，「下放」雲林，出任雲林分院副院長。那時他才44歲。副院長六年、院長六年，黃瑞仁將生命中最燦爛的歲月貢獻給了中南部鄉親，將雲林這片醫療沙漠灌溉成青翠良田，還奇蹟似的，培育出雲林分院這朵欣欣向榮的玫瑰。玫瑰花瓣上，種種成績爭奇鬥豔：外傷的、神經醫學的、罕見疾病的等，有八大中心；急重症病人送至醫院，沒有病床也可以先開刀的創舉；遠距離看診等科技應用；區域聯防的創意；安寧療護等觀念的引進；連正子掃描、微創機械手臂也到位。黃瑞仁在雲林分院走出一條獨特且成功的路。輪調雲林才能升等，滿期「十個有九個回台北」。雲林分院就是以前的署立雲林醫院。署立醫院時期，因為缺乏醫療資源、醫師不斷流失，竟然「每天有25部遊覽車一早載了雲林病患去林口長庚醫院看病」，難堪的雲林人滿腹辛酸。台大醫院接手之初，其實雲林人並不看好，他們不相信台大醫師肯留在窮鄉僻壤的雲林。確實，為幫忙緩解雲林分院的醫師荒，台大總院那時對升等主治醫師的資格有必須「輪調雲林分院、支援兩年」的規定，年輕醫師無奈，便當做是服兵役，熬滿期限「十個有九個跑回台北」。黃瑞仁自己，其實也有過掙扎。他是國內心血管疾病介入性治療及研究先驅，早在1995年遠赴日本北九州市小倉記念病院，跟隨國際心導管權威延吉正清教授學習「循環器科介入性心臟學」。 半年後回國，在時任內科部主任李源德教授的指導下，設立緊急心導管治療團隊，成為台灣醫界急性心肌梗塞治療的先鋒，拯救眾多急性心肌梗塞、冠狀動脈心臟病等急重症患者。署立雲林醫院2004年改制為台大雲林分院，總院院長林芳郁即邀黃瑞仁去當副院長。黃瑞仁專精心臟內科，44歲又正值行醫的黃金階段，他不確定自己能否義無反顧地至偏鄉開疆闢土，且醫術有用武之地。他找妻子討論。最後卻是因雲林貧瘠的醫療環境，令夫妻倆取得「去」的共識。黃瑞仁說，自己母親是嘉義人，55歲就因胃癌去世，妻子也是嘉義人，瞭解雲嘉地區的醫療困境，贊成他至雲林分院貢獻一己之力。 偏鄉開疆闢土，一間心導管室一年執行千例。事實上，黃瑞仁2004年10月到任前，雲林分院已有一台最新型的心導管儀器。黃瑞仁一到任就開了門診，11月15日台灣大學校慶日開始心導管檢查，隔天就安排兩台心臟手術。同年年底，12月1日執行第一例急性心肌梗塞緊急心導管治療，從此全年無休，直到現在。以2021年為例，雲林分院一間心導管室執行一千一百例心臟冠狀動脈手術，與台大總院三間心導管室一千五百例相較，毫不遜色。今年第二間心導管室已開始服務病人。包括黃瑞仁在內，雲林分院心臟醫療團隊有19位醫師，分別為心臟內科13名、心臟外科4名、小兒心臟科專科2名，這哪裡是十多年前能想像的？心臟醫療團隊浩大的陣容，反映了黃瑞仁在「人才」上的努力。黃瑞仁對於「人才」，有育才、愛才、留才的「三才」理論。他2004年擔任雲林分院副院長，六年後任滿回台北；2016年再回雲林，出任雲林分院第五任院長。院長上任第一件事就是設法提高同仁對於醫院的向心力，為三才打地基。取消無助留才的「禁博令」，強調育才、愛才、留才。黃瑞仁對「人才」特別著力，是有背景的。原來，台大接手雲林分院初期雖然有輪調制，但不少來支援的醫師既然志不在雲林，便也心不在雲林。此外，部分醫師藉這兩年輪調期攻讀博士班，禮拜五要回台北上課，增添醫院管理上更多難題。院方被迫祭出「禁博令」：凡雲林分院醫師不可讀博士班，就算考上，也必須辦理休學。禁博令表面上解決了難題，實則無助於「留才」。黃瑞仁任院長後，斷然取消禁博令。他改弦更張，鼓勵醫師攻讀博士班，考取之後，可以留職留薪兩年到台北進修，毋須值班，只需每周在雲林看一節門診，維持臨床敏感度。「價值感、幸福感、榮譽感」是黃瑞仁的管理宗旨，全力營造良好的醫療環境，讓醫師能夠在雲林分院找到行醫的價值 、找到家庭生活的幸福感，以及榮譽感。雲林分院因此積極發展特色醫療，相繼成立外傷中心、婦幼醫學中心、國際醫療中心、遠距醫療中心、急重症醫學中心、神經醫學中心、罕見疾病中心、胸腔醫學中心、精準醫學中心，水準相當於醫學中心等級。 黃瑞仁重視團隊合作，強調醫療團隊在進行任何處置前，必須放棄本位主義，以病人為中心，而不是以醫師為中心。要站在病人的角度，思考什麼治療對病人最有利。 給年輕醫師發揮空間，生殖醫學中心孕育上百生命。黃瑞仁津津樂道「生殖醫學中心」的成立經過：專長於生殖醫學的醫師楊博凱到雲林分院報到，沒多久提案指出，當地亟待不孕治療的夫妻眾多，希望規畫生殖醫療團隊，要求院方提供八百萬元預算購買儀器，他則負責招募培訓胚胎師、遺傳諮詢師等專業人才。 回想起年輕醫師的毛遂自薦，黃瑞仁仍記憶深刻。他說：「我第一個念頭是這位第一年主治醫師口氣挺大的。」但他欣賞楊博凱的志氣與勇氣，同意提撥預算，成立生殖醫學中心。不過，黃瑞仁也給了一道難題，那就是「要做到有成功案例，才可以回台北。」楊博凱一口答應，更豪氣的說：「我可以來這裡兩年，時間到就回台北，但我覺得不該如此，應為雲林分院做些什麼。」在院方支持下，楊博凱率領的不孕治療團隊成功孕育試管嬰兒，後來國家推出鼓勵生育政策，雲林分院搭上順風車，至今累計已有將近一百名寶寶順利誕生。黃瑞仁說：「大家都唱衰台灣的年輕人，但我看見台灣年輕人的力量與勇氣。」首創「先開刀再找床」，守護急重症，減少死亡憾事。在雲林深耕十多年，黃瑞仁最引以為傲的是首創「先開刀再找床」措施。黃瑞仁說，雲林分院為雲林唯一重度急救責任醫院，加護病房每天滿床。嚴重外傷病人必須立即送開刀房，此時便面臨「加護病房沒床、外科醫師不敢開刀」等困境。急重症病患被迫轉院，有些在轉院途中或後送途中不幸死亡。黃瑞仁與馬惠明醫師（現接任雲林分院院長）討論後，研擬「先開刀再找床」。方法是每天傍晚盤點加護病房內病情穩定、可轉至一般病房的病人，若當晚收治急重病患必須緊急開刀，就將病情相對穩定的ICU病人移至恢復室，以空出床位。黃瑞仁指出，此制度為全台首創，靠的是急診同仁團隊的運作，「護理快速反應小組」（RRT）扮演關鍵角色。創始之初，部分急診醫師在PPT網站批評責難，但黃瑞仁堅持到底。「先開刀再找床」2016年上路，至2021年底，送來雲林分院急診的重大外傷病人共計開立185 床次，締造「零轉出」紀錄。六年院長任期內，雲林分院贏得24座獎座。對內，黃瑞仁規畫成立八個醫療中心，對外則是屢屢獲獎。在他六年院長任期內，雲林分院共贏得24座獎座，包括政府服務獎、國家品質認證標章、國家醫療品質獎，2018年榮獲全國區域醫院唯一特優機構，成為中台灣排名首位的區域醫院。黃瑞仁深諳適才適所的管理心法，積極鼓勵留任的同仁出國進修，迄今已以公費贊助多名醫師到日本、歐美學習最新的醫療技術。學成歸國後，若要添購新型醫療設備，黃瑞仁更全力協助。他說：「只要有心要做，我就全力支持，端看你能做多好、走多遠。」黃瑞仁謙稱自己「只會編列預算」，但他對於年輕醫師的鼎力支持，正是讓雲林分院留任醫師逐年上升的關鍵。今年8月1日雲林分院共有35名新到任主治醫師，但兩年期滿要回台北總院的醫師卻只有八人。「在雲林分院的醫師絕不會龍困淺灘，」黃瑞仁自豪地說，現在年輕醫師也會考慮來雲林工作了。台大醫療體系如何留住人才，雲林分院提供了多元的可能性。雲林分院改變了雲林，黃瑞仁看見雲林也改變了台大人。他以「花若盛開，蝴蝶自來」期勉所有醫師，歡迎他們來到台大醫院雲林分院，不僅是為了工作謀生，而是找到人生的意義。正因領導能力傑出，2021年，黃瑞仁榮獲中小企業總經理類「第39屆國家傑出經理人獎」，成為首位獲得此殊榮的醫療機構專業經理人。今年（2022年）則獲頒衛福部傑出公務人員三等專業獎章。 「在雲林這十幾年，讓我找到行醫價值。」對於獲得醫療奉獻獎，黃瑞仁說，這是無數同仁的無私奉獻，他僅只是代表領獎，「一個人可以走得很快，但一群人可以走得很遠。」黃瑞仁小檔案年齡：62歲出生地：嘉義市學歷：國立台灣大學醫學系國立台灣大學醫學院臨床醫學研究所博士國立台灣大學管理學院碩士在職專班(EMBA)現職：台大醫院內科部主治醫師國立台灣大學醫學院內科教授中華民國重症醫學會理事長國家衛生研究院高齡醫學暨健康福祉研究中心副主任經歷：台大醫院雲林分院院長、副院長台大醫院金山分院院長台灣大學雲林分部籌備小組召集人中華民國心臟學會理事長台灣介入性心臟血管醫學會理事長主要事蹟：●成立台大醫院雲林分院心臟血管醫學中心，完成雲林首例心導管治療。●首創「先開刀再找床」制度，使雲林分院重大外傷醫療量能最大化。
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