2022-05-10 新聞.元氣新聞
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2022-05-09 該看哪科.心臟血管
一走就喘、乾咳不停 檢查發現肺比身體老20歲
病友故事/放下壓力積極治療 與病共存16年56歲的陳先生罹患原發性肺動脈高壓已有16年,他表示,自己是在40歲時確診,當時和妻子爬壽山,結果走沒多久就喘不過氣、臉色慘白,到高雄榮總就醫後,發現「身體40歲,但肺部已60歲。」因當時無藥可醫,只能等待肺臟移植,半年後他仍持續乾咳,爬半層樓梯就得休息,再度回診轉介到心臟內科,剛好有新藥可用。陳先生說,一開始得知這病是心臟的癌症、平均活2~3年,覺得自己就快死了而悶悶不樂,一年瘦了5公斤、意志消沉,在妻子、親友和醫師鼓勵下,再加上孩子才2歲多,他決定積極配合治療。而一系列檢查如心導管、抽動脈血、食道超音波等,都讓他吃足苦頭,甚至有次因為咳血住院三天。在使用吸入性劑型搭配口服血管擴張劑治療後,他曾打個噴嚏就流鼻血,而腹瀉、腹脹等副作用,則一直持續到現在。不過喘的症狀的確有改善,現在可以爬一層半樓梯才休息,只要不爬坡,身體並無大礙,但變換姿勢從坐姿到躺下時,仍需使用氧氣。陳先生感嘆,和他同期發病的病友大多已不在,他算是很幸運的病人,這都要感謝妻子的照顧與扶持。他呼籲病友應放寬心與病共存,不要給自己壓力,也期許政府能多照顧弱勢罕病,在申請藥物上盡量幫忙。解密1/什麼是肺高壓?肺高壓是指肺部的動脈,因病變造成壓力上升,正常的肺壓小於15mm/Hg(毫米汞柱),平均數若超過20mm/Hg以上,即是肺高壓。台北榮民總醫院心臟內科主治醫師宋思賢說,一般的高血壓會危及左心,肺高壓則會危及右心,這是因為肺動脈在病變後,因血管壁增厚,血管管徑變小、血流變細,右心必須更用力擠壓把血打出去,久而久之就會造成心肌肥厚,影響心肺功能。解密2/肺高壓會有多嚴重?依美國紐約心臟協會(NYHA)心衰竭分類以及右心變大程度,可以分為四級:● 第一級:日常活動不會喘● 第二級:爬樓梯會喘● 第三級:輕微活動就喘● 第四級:連坐著都會喘解密3/肺高壓有哪些種類?肺高壓可分成五大類,其中第一類稱為肺動脈高壓,還可再分成原發性和次發性兩種。宋思賢表示,原發性肺動脈高壓原因不明,僅兩成跟基因有關;次發性指的是找得出原因的肺動脈高壓,例如紅斑性狼瘡、硬皮病和混合性結締組織等免疫疾病、先天性心中膈破洞、肝硬化、HIV(人類免疫缺乏病毒)感染等造成。第二類是左心衰竭或瓣膜問題引起;第三類是慢性血中含氧不足或肺部疾病引起;第四類是血栓型,可能因腫瘤、慢性血栓或寄生蟲等塞住血管形成肺高壓;第五類為其他疾病或因素引起的肺高壓。
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2022-05-08 醫療.心臟血管
【肺高壓】喘、咳、血、腫、暈五症狀,原因可能是肺動脈高壓,你沒聽過的心臟癌症,嚴重恐猝死!
肺高壓的原因是肺部的血管病變,造成肺的血管產生高血壓,嚴重恐致心肺衰竭猝死;常見五個症狀包括「喘、咳、血、腫、暈」,因為不具特異性,容易被誤以為是其他疾病,提醒以上症狀中有一到兩種,就該提高警覺,越早介入治療,病情可望反轉。「一名身材微胖的40多歲年輕女性,有糖尿病和甲狀腺問題長期追蹤中,本來以為是因為胖才喘,結果近一年愈來愈喘,甚至不適到急診,雖緊急轉送加護病房,第二天就用上葉克膜,但撐了三周仍不幸離世……。」肺高壓五字訣「喘、咳、血、腫、暈」,一有症狀警鈴就要響台北榮民總醫院心臟內科主治醫師宋思賢說明,肺高壓患者常見五大症狀,其中最常見的就是容易喘,若本來爬兩層樓才喘,變成爬一層樓就喘,這時應該提高警覺;咳嗽,尤其是乾咳,也是常見症狀,甚至因用力咳嗽而咳出血絲,或是咳到血管破裂而吐血,另外腿腳和脖子處的靜脈也可能水腫,或因為活動時肺壓升高,血打不出去而暈倒。五種症狀中以咳血和暈倒最為嚴重,而只要有其中一種症狀就要警覺,若喘又合併水腫、心跳快、活動時容易頭暈,更要注意,應盡早就醫確診與治療,以降低猝死風險。【延伸閱讀:喘咳血腫暈?竟是肺動脈高壓上身!】肺高壓解密:原因、分級與分類肺高壓的原因為何?肺高壓是指肺部的動脈,因病變造成壓力上升,正常的肺壓小於15mm/Hg (毫米汞柱),平均數若超過20mm/Hg以上,即是肺高壓。台北榮民總醫院心臟內科主治醫師宋思賢說明,一般的高血壓會危及左心,肺高壓則會危及右心,這是因為肺動脈在病變後,因血管壁增厚,血管管徑變小、血流變細,右心必須更用力擠壓把血打出去,久而久之就會造成心肌肥厚,影響心肺功能。造成肺動脈高壓的原因,及體循環與肺循環運作的血流路徑。資料來源/財團法人全民健康基金會Infogram肺高壓會有多嚴重,如何分級?依照美國紐約心臟協會 (NYHA)心衰竭分類以及右心變大程度,可以分為四級:第一級:日常活動不會喘第二級:爬樓梯會喘第三級:輕微活動就喘第四級:連坐著都會喘肺高壓的分類有哪些?肺高壓可分成五大類,其中第一類稱為肺動脈高壓,還可再分成原發性和次發性兩種。宋思賢表示,原發性肺動脈高壓原因不明,僅兩成跟基因有關;次發性指的是找得出原因的肺動脈高壓,例如紅斑性狼瘡、硬皮病和混合性結締組織等免疫疾病、先天性心中膈破洞、肝硬化、HIV(人類免疫缺乏病毒)感染等造成。第二類是左心衰竭或瓣膜問題引起、第三類是慢性血中含氧不足或肺部疾病引起、第四類是血栓型,可能因腫瘤、慢性血栓或寄生蟲等塞住血管形成肺高壓、第五類為其他疾病或因素引起的肺高壓。有肺高壓症狀該怎麼辦?跟著指引走就沒錯第一站:肺高壓症狀警示Q:我經常乾咳,而且爬2層樓就會喘,會不會是肺高壓?喘、咳、血、腫、暈是肺高壓常見症狀,只要有其中一種或合併兩種症狀以上,就要提高警覺,台北榮民總醫院心臟內科主治醫師宋思賢表示,肺動脈高壓好發族群包括:1.年齡20到50歲民眾2.女性3.若有家族史還可能帶有基因問題,目前已知八個常見基因,其中BMPR2基因帶原終身有1/4機會發病,而EFI2AK4基因帶原者病程進展相對快速,最終可能需要肺臟移植4.免疫疾病患者如紅斑性狼瘡、硬皮病和混和性結締組織疾病者宋思賢提醒,民眾若是肺動脈高壓好發族群,一旦出現相關症狀,應立即向相關科別醫師反應,如 心臟科、風濕免疫科或胸腔科,以便盡早確立診斷。此外,曾經有靜脈血栓或肺栓塞者,是血栓型肺高壓好發族群,這類肺高壓有機會可手術治癒,務必配合治療。第二站:到正確科別看診治療Q:我擔心自己有肺高壓,到底要看哪科?高雄榮總肺高壓專業治療中心主任黃偉春說,肺高壓症狀很容易跟其它科別混淆,例如:喘跟咳可能會找內兒科診所或胸腔科、家醫科等,容易與感冒或肺氣腫等疾病混淆;腳水腫則可能被當成腎臟疾病或女性月經周期賀爾蒙造成水腫;至於頭暈或昏厥則可能在急診處理,通常從有症狀到確診,要半年到四年時間,有的病人逛了好幾家醫院才找到病因。肺高壓症狀也因人而異,有的因身體代償作用,像溫水煮青蛙,症狀慢慢出現,或是因為感冒、腎功能變差等加劇因子,才出現急遽惡化,因為症狀不具特異型,所以不容易被發現,只能靠自己警覺,有相關症狀可以看心臟內科、胸腔科或全台有肺高壓治療團隊的醫院,及早診斷、預後較好。第三站:治療整合團隊Q:看對科別有助良好預後,哪裡有專門看肺高壓的門診或團隊呢?肺動脈高壓可能牽涉心臟、肺臟、肝臟、風濕免疫疾病、甚至可能因病況危急需要急診或肺臟移植,成功大學附設醫院心衰竭暨肺高壓團隊召集人許志新說,全台部分醫學中心設有肺高壓特別門診,集結跨科別醫師、個管師、護理師、藥師、營養師、心理師和社工師等,提供整合性疾病諮詢與衛教、跨科治療等。肺動脈高壓治療團隊全台分布,民眾若懷疑自己有相關症狀,建議尋求專門整合團隊治療。Infogram資料來源/高雄榮總肺高壓專業治療中心主任/中華民國心臟學會肺高壓暨循環委員會主任委員/社團法人中華民國肺動脈高血壓關心協會理事長黃偉春【延伸閱讀:心肺要兼顧 肺動脈高壓患者逆轉人生】第四站:配合檢查,確診治療Q:若我懷疑有肺高壓,每項檢查都要做嗎?馬偕紀念醫院心臟內科資深主治醫師兼肺高壓醫療小組召集人吳懿哲解釋,要確立診斷民眾是否為肺高壓,最重要的做心導管檢查,但因為是侵入性檢查,通常第一步會做心電圖和X光,觀察是否有特徵性表現,例如右心是否變大,肺血管是否有粗脹、擴張現象等。第二步再做心臟超音波,透過三尖瓣血流流速估算肺壓是否過高,不過因超音波的推算只是預測值,因此最終仍需以導管測得實際的肺動脈血壓才能確診。第三步進行右心導管檢查,從脖子或大腿靜脈置入導管,經過右心之後抵達肺動脈,當壓力大於20mm/Hg (毫米汞柱)就是有肺高壓現象。而為了取得健保藥物給付,當懷疑有肺高壓時,都必須做右導管檢查,才能申請藥物。第五站:肺高壓治療方法-藥物、手術Q:我被確診為肺高壓,有哪些治療方式?吳懿哲表示,第一類肺動脈高壓患者,因為血管內的平滑肌細胞像癌細胞一樣不斷增生,讓血管管徑變小,因此治療上必須抑制平滑肌細胞增生,並促進血管擴張。他解釋,目前藥物共有三大類:第一類是內皮素拮抗劑,因為內皮素會促進平滑肌細胞增生,使用拮抗劑可減少內皮素,減緩血管壁增厚速度,副作用包括貧血和肝毒性;第二類是一氧化氮作用途徑藥物,因一氧化氮可以同時抑制平滑肌細胞增生,並讓血管擴張,副作用包括頭痛、胃痛和腹瀉等,第三類則是前列腺環素,可抑制平滑肌增生,刺激血管擴張、降低血流阻力,它屬於主動式藥物、效果快,但相對副作用大,因為前列腺素會造成身體發炎疼痛,前列腺環素就是其中一種,所以不管是針劑或吸入劑型,都會造成發炎或疼痛。第二類左心衰竭或瓣膜問題及第三類肺氣腫或肺部疾病引起的肺高壓,須針對根本問題治療,才能降低肺高壓。而第四類血栓型肺高壓,可以使用第一類的藥物治療,降低整體的肺動脈壓力,也可以採用手術治療,近端的肺動脈,可以用內膜剝除術把血管內像纖維的結締組織慢慢剝離後取出;中端的肺動脈則可以利用導管做氣球擴張術,用氣球撐開血管內纖維化的內膜;至於最遠端的血管就只能使用藥物。第五類是多重病因造成的肺高壓,在治療上相對來說比較複雜,須針對病因進行治療。第六站:肺高壓健保給付條件Q:原發性肺動脈高壓的健保藥物,該怎麼申請?國立臺灣大學附設醫院心臟內科主治醫師林彥宏表示,一旦確診肺動脈高壓後,醫師會將患者的右心導管檢查等各種檢查數據,整理好之後向健保署申請事前審查,通過後才能給付藥物,初次只能使用一種藥物,之後每半年或一年需要再次審查,醫師會安排患者在回診時檢查以下項目:1.抽血看心衰竭指數(每3到6個月一次)2.六分鐘步行距離測試(健保給付一年兩次)3.做心臟超音波估算肺壓(病情穩定者每半年一次)4.若藥物效果不佳,視情況增加右心導管檢查林彥宏說明,醫師提供數據二次審查後,方能加上第二種藥物;若治療效果還不理想,才會加上第三種藥物。國外的用藥規定則相對寬鬆,三種藥物可同時使用。第七站:病團支持Q:肺動脈高壓被稱為心臟癌症,罹病後我該怎麼調適?高雄榮總肺高壓專業治療中心主任黃偉春表示,肺動脈高壓已經有三大類藥物可治療,存活10、20年以上的大有人在,且藥物進展持續研發中,台灣也在國際新藥臨床試驗占有一席之地,還有基因和幹細胞治療在發展中,患者可以與醫師討論治療方向。林彥宏提醒,原發性肺動脈高壓患者盡早規律服藥,有五到六成的人,指數可在安全的綠燈範圍,自體免疫疾病引起的肺動脈高壓患者,也有六到八成的達標率,好好治療五年存活率高達七至八成。另外,也有不少醫院提供個管師24小時諮詢服務,並有病友支持團體透過Line群組及時解答病友疑惑,甚至在病友到外縣市時有狀況,都可以及時幫忙轉介該地的醫療團隊緊急處理,群組內也有營養師、護理師等解答生活大小事。諮詢醫師,依姓氏筆畫順序排列。Infogram病友現身說法-肺高壓治療路病友一:挺過肺高壓藥物副作用 鼓舞病友別輕易放棄成功大學附設醫院心衰竭暨肺高壓團隊召集人許志新分享,病友之間的相互鼓勵、經驗分享,也能給同病相憐的患者借鏡,曾有一名年輕媽媽,因罹患肺高壓惡化速度快,全台就醫走透透,每一到兩個月就住進加護病房。而她的丈夫是一名職業軍人,從來不懂浪漫,卻在情人節前夕,申請半夜12點進加護病房探視,只為給愛妻送上鮮花和戒指,因為不知道這會不會是最後一次情人節。命懸一線時,她想起才3歲和5歲的兩個孩子,忍不住哭求醫師,助她活著陪孩子長大。女子後來接受針劑藥物,打在皮下又痛又不適,但她有家人的愛支撐,挺過一次又一次的副作用,她也在母親節時,撐著下廚做菜,用滿滿的愛餵養孩子,現在孩子已經就讀高中,她也成為全台病友團體最活躍的代表性人物,以自己的故事,鼓舞病友別輕易放棄。病友二:放下壓力積極治療 與肺動脈高壓共存16年56歲的陳先生罹患原發性肺動脈高壓已有16年,他表示,自己是在40歲時確診,當時和妻子爬壽山,結果走沒多久就喘不過氣、臉色慘白,到高雄榮總就醫後,發現「身體40歲,但肺部已60歲」,因當時無藥可醫,只能等待肺臟移植,半年後他仍持續乾咳,爬樓梯半層樓就得休息,再度回診轉介到心臟內科,剛好有新藥可用。陳先生說,一開始得知這病是心臟的癌症、平均活2~3年,覺得自己就快死了而悶悶不樂,一年瘦了5公斤、意志消沉,在妻子、親友和醫師鼓勵下,再加上孩子才2歲多,他決定積極配合治療。而一系列檢查如心導管、抽動脈血、食道超音波等,都讓他吃足苦頭,甚至有次因為咳血住院三天;在使用吸入性劑型搭配口服血管擴張劑治療後,他曾打個噴嚏就流鼻血,而腹瀉、腹脹等副作用,則一直持續到現在,不過喘的症狀的確有改善,現在可以爬1層半才休息,只要不爬坡,身體並無大礙,但變換姿勢從坐姿到躺下時,仍需使用氧氣。陳先生感嘆,和他同期發病的病友大多已不在,他算是很幸運的病人,這都要感謝妻子的照顧與扶持;他呼籲病友應放寬心與病共存,不要給自己壓力,也期許政府能多照顧弱勢罕病,在申請藥物上盡量幫忙。
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2022-05-07 養生.聰明飲食
生酮飲食體重掉很快,但非人人都適合 專家曝4大危害要注意!
從減重的角度來看,酮體的生理效應包括:抑制大腦的食慾中樞、降低饑餓感,因此,會減少總熱量攝取。台灣肥胖醫學會監事、高雄榮總家庭醫學部社區醫學科主任潘湘如說明,認為,生酮飲食的確能在短期內,達到降低血糖、減重、減脂的效果,其中,體重迅速減輕的原因,是由於肌肉蛋白質分解、脫水。然而,肌肉不足將會導致基礎代謝下降,對減重是不利的;如果不搭配運動,甚至體重會反彈增加,而且生酮飲食也會增加許多健康風險。危害1:動脈硬化有些研究認為,生酮飲食可以降低體脂肪、增加好的膽固醇,也就是血中的高密度脂蛋白,但有些研究則持相反意見。潘湘如說明,人體血液中的膽固醇,約有75%是從肝臟製造,25%來自於飲食中的飽和脂肪酸,為了維持自然恆定機制,食物中多吃了脂肪,肝臟就減少製造;不過,研究發現,人類的第19對染色體上,帶有Apo E4脂蛋白基因的人,排除血液中低密度脂蛋白的能力會大幅減少,低密度脂蛋白是將膽固醇運送至動脈,過量的低密度脂蛋白會堆積在動脈血管內,就會造成動脈硬化,容易導致心血管疾病、腦中風的發生,也因此,低密度脂蛋白會被稱為「壞膽固醇」。生酮飲食為了產生酮體,必須攝取大量脂肪,但是,並非所有的脂肪分解,都能產生足量的酮體,產生酮體的最佳來源是中鏈脂肪酸,大部分來自屬於飽和脂肪酸的椰子油,所謂的「防彈咖啡」,就是黑咖啡加奶油及椰子油。 危害2:胰島素不足生酮飲食模擬人體處於飢餓狀態下,所產生的生理變化,包括血糖及胰島素都會下降,而胰島素能增加肌肉組織蛋白質的合成、促進身體對血糖的利用。簡而言之,能將甲狀腺、性荷爾蒙等轉換成身體可利用的形式,因此,血液中胰島素不足,就會發生異常的生理變化。包括甲狀腺低下症狀,會出現疲倦、掉髮、肝功能異常;蛋白質分解,造成肌肉抽筋無力、情緒障礙;骨質代謝異常,會造成兒童成長發育遲緩、骨質疏鬆、骨折風險增加;女性則因體重下降及荷爾蒙不足,出現月經不規則,整體因免疫力下降,增加感染風險。此外,在脂肪分解的過程中,可能造成膽固醇及三酸甘油酯的增加,進而引發急性胰臟炎、心肌炎、心肌梗塞,電解質異常的話,則可能造成心律不整的情況發生。 危害3:酮酸中毒酮體有利尿、脫水的作用,代謝過程必須經由腎臟排出,在進行生酮飲食時,如果出現口渴、多尿,又沒有補充足夠水分,將造成增加腎臟負擔、腎結石的風險上升,血液酸性增加、電解質不平衡,就有可能造成酮酸中毒。酮體在血液酸性的狀態下,反而會傷害腦細胞,因此,酮酸中毒的跡象,包括噁心、嘔吐,有可能出現嚴重的腹痛、頻尿、極度口渴等症狀,嚴重的話,恐會發生呼吸困難、意識不清、嗜睡、昏睡,甚至是昏迷。 危害4:膳食纖維不足在生酮飲食中,包括飯麵、五穀根莖類、水果等低碳水化合物,都要嚴格限制分量,身體長期缺乏水果及全穀類,將會造成礦物質、維生素及膳食纖維群攝取不足,因此,容易導致疲倦、皮膚粗糙。膳食纖維不足,則容易造成便秘、腹脹、消化不良等腸胃症狀。此外,生酮飲食多攝取紅肉,也會增加大腸癌、乳癌的風險。延伸閱讀: 。168斷食、生酮減肥瘦很快? 醫示警「快速減重潛在危險」:嘴冒水果味完蛋了 。少吃多動沒瘦反變胖? 專家曝「關鍵原因」:運動只影響10%
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2022-05-07 醫聲.院長講堂
院長講堂/員榮醫院總院長張克士立志當小鎮醫師 盼落實分級醫療,就近照顧病患健康
「令人羨慕的不是活到多老,而是健康到老。」員榮醫院總院長張克士很早就立志要當小鎮醫生,到醫療資源較貧脊的地區行醫。「大醫院人滿為患,小醫院倒一半」的醫療現況存在多年,他大聲疾呼應落實分級醫療,才能從最能貼近民眾的診所和地區醫院就近照顧病患的健康。成立24小時心導管中心在南投偏鄉長大的張克士,曾任台中榮總心臟科醫師,2007年把員林伍倫醫院轉型為員榮醫院,2016年接手員生醫院,整合兩院區的醫療資源,提升員榮醫療體系的服務,成立員林第一家24小時心導管中心,可執行心導管支架、心律不整電燒手術,建立「生命之鏈」急救動線,從急診室、心導管中心到手術室的設備動線在5至30秒內到達,也因快速的搶救機制曾讓心臟已停止跳動9分鐘的病患活過來,並康復回到工作崗位。禮聘好醫師下鄉服務張克士說,他不惜成本引進先進醫療設備、禮聘醫師下鄉服務,目前員榮醫院是中部地區唯一會做心律不整電燒手術的地區醫院,也從北部請來胃食道逆流賁門緊縮術熱凝療法的吳文傑醫師,成立胃食道逆流中心,連知名藝人病患都慕名看診,紐西蘭的醫師來學治療胃食道逆流新技術。員榮醫療團隊秉持「以病人為中心」的服務精神,在神經修復、傷口整合性治療等都投注很多心力,以往糖尿病患可能因傷口難癒合需截肢,但員榮盡其所能救回病患的四肢,例如心臟科先打通腳的血管,再結合高壓氧、震波治療等;腦中風也結合神經科、復健科、中醫、高壓氧、靜脈雷射等整合性治療。「能得到病人的信任是很有成就感的事。」張克士有很多病患是從年輕讓他看到老,甚至全家都讓他看診,還有一位從北部來看診的老太太,每次兒孫都會陪著她來看診,都讓他非常感動。多次到柬埔寨、蒙古義診曾拿下「台灣醫療貢獻獎」的張克士,除了常帶著員榮團隊參與公益活動,更多次到柬埔寨 、蒙古等地義診,甚至在疫情期間啟動5G智慧眼鏡跨海協助蒙古醫師遠距診療及教學,也非常注重員榮醫療體系員工福利,包括提升薪資、績效獎金、生育津貼等,增聘超額人力,讓醫護不超時加班,能有充足休息時間,避免血汗醫護,才能對病人有更完善的照護。張克士養生祕訣/隨機運動 唱歌、吹口哨紓壓彰化縣員榮醫療體系總院長張克士是心臟科名醫,但因長期做超音波、手術時穿鉛衣造成肩背受傷,曾經門診看到半夜近兩點,「醫師身心負荷都很大」,他認為,一定要養成隨機運動、適當飲食及找空檔紓壓的生活習慣。「健康一部分來自於基因,一部分靠自己。」張克士說,不是老爸有糖尿病,就代表你也會有糖尿病,生活型態的改變和調整,就可以減緩遺傳疾病的威脅。張克士的養生遵循中庸之道,不吃過冷或過熱食物,不喝咖啡和茶,只喝白開水,飲食採「總量管制」,吃飯從低升糖指數食物吃起,先吃菜、喝湯,再吃蛋白質食物,細嚼慢嚥,避免讓胰島素暴衝,就不會堆積脂肪而不易胖。國防醫學院畢業的張克士,從學生時代就被嚴格訓練體能,愛運動的他拉單槓可以連續拉15下以上,伏地挺身做40、50下,但因長期幫病人做心臟超音波,做心導管須穿十公斤鉛衣,造成肩和背產生鈣化性肌腱炎。後來靠做伸展運動、鍛鍊核心肌群,還有隨機運動,才改善狀況。張克士提醒大家,要替自己製造機會運動,他在辦公室常會起身走走,經常不搭電梯改走樓梯。喜歡隨機學習、隨機紓壓的他,會利用開車時在車內唱歌、吹口哨,他笑說「吹口哨是很好的腹式呼吸運動」。「每個生命片斷都是在享受自我實現」,張克士說,心靈的滿足非常重要,每個階段性的任務實現了,他就覺得很滿足,現在雪中送炭做公益,像幫助學生給獎學金,看到學生寫的卡片,或治好病人的病,看到病人的笑容,都讓他很快樂。張克士小檔案●年齡:57歲●專長:心臟科、急救加護、重症醫學●現職:員榮醫療社團法人董事長、員榮醫院及員生院區總院長●學歷:台灣大學管理學院研究所(EMBA)碩士、國防醫學院醫學系●經歷:前台中榮總心臟內科、急診部主治醫師、前台灣醫院協會監事會主席、行政院退輔會榮光獎章得獎人、台灣醫療貢獻獎給病人的一句話●健康一部分來自於基因,一部分靠自己;令人羨慕的不是活到多老,而是健康到老。
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2022-05-07 新冠肺炎.COVID-19疫苗
兒童疫苗打不打 家長兩難 感染名醫:有打有保庇
中央開放6至11歲兒童施打疫苗,到底要不打疫苗,家長陷入兩難。中國醫藥大學附設醫院感染管制中心副院長、中區傳染病防治醫療網指揮官黃高彬今天獲邀在台中市流行疫情指揮中心防疫記者會上為家長解惑。黃高彬說,「有打有保庇!」國外經驗顯示,6至11歲兒童不論施打莫德納或BNT疫苗,副作用相較成人輕微,安全性沒有問題,呼籲家長不用太擔心,盡早施打有助提前獲得保護力。台中市長盧秀燕今天在台中市流行疫情指揮中心防疫記者會上說,昨天邀請兒科醫師曾崇芳到場說明兒童施打疫苗相關議題,頗獲家長好評,為進一步讓家長了解注意事項,今天邀請黃指揮官來到記者會。黃高彬表示,美國去年12月開始流行Omicron變種病毒株,兒童與青少年感染比例倍數成長,雖然兒童感染新冠病毒的症狀輕微,常出現喉嚨癢、疼痛、流鼻水等,臨床上類似普通感冒,透過篩檢才發現確診,但家有一歲以下嬰幼兒仍應特別注意。「有打有保庇!」黃高彬說,打疫苗是對的,兒童施打莫德納疫苗已在很多國家進行,像歐盟、澳洲、加拿大、英國等,BNT疫苗主要在美國、日本、韓國及以色列等國施打,目前皆無嚴重不良反應,請家長盡快讓小朋友施打建立保護力。黃高彬指出,有關副作用方面,每個人體質與感受不同,但以發燒反應來說,小孩感受不像大人強烈。根據世界文獻報告顯示,6至11歲施打莫德納疫苗相較12至18歲來講,罹患心肌炎的機率還要低,疫苗注射後會產生基礎蛋白,3到6天會被身體酵素代謝,孩童新陳代謝更快速,也不會影響基因結構,安全性可接受。即使以12至18歲青少年打疫苗罹患心肌炎的發生比例來說,每10萬人口也僅有個位數,市民不用過於擔心。
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2022-05-06 新聞.元氣新聞
低血鉀精準醫療 三總3創新獲獎
「低血鉀症」最常見電解質異常,若未及時診斷治療,輕則併發肢體癱瘓,嚴重時可能產生致命性的心律不整與呼吸衰竭。三軍總醫院腎臟內科團隊研究近30年,今年以「低血鉀精準化醫療」3大創新,榮獲第24屆國家生技醫療品質獎金獎暨SNQ國家品質標章。由三軍總醫院院長王智弘、腎臟內科教授林石化領軍的腎臟內科低血鉀團隊,以「低血鉀精準化醫療:從臨床到基因與人工智慧醫療」主題,切入診斷、治療、監測等面向,整合跨領域技術,快速精確地鑑別低血鉀的成因,即時掌握病況與數值的變化,提升治療與照護品質。3大創新方法,包括新研發的「單次尿液生化鑑別方法」,有別於收集24小時尿液的傳統方式,改採單次尿液分析,在2至4小時內,依據尿液的鈉、鉀、氯及肌酸酐等數值,即能快速做出分析與判定。低血鉀症中,最難辨明的遺傳性腎小管病患,基因檢測需耗費數月時間,才能獲得初步結論,往往導致病患治療遲延。三總團隊發現,台灣「吉特曼氏症」的帶原率非常高,因此針對台灣人「常見22個突變熱點製作篩檢盤」,僅需3步驟、4小時,就能獲取報告及早診治,大幅縮短檢測時間。三總團隊首創「人工智慧輔助心電圖」,簡化低血鉀的監測流程,免除病患多次抽血的不適,大幅縮短等候報告時間,僅需將心電圖上傳,15秒內即可獲得血鉀濃度的預測數值,病例用全球首創的警示系統,傳送到醫師手機和醫院資訊系統,醫師可做及時診療參考。人工智慧輔助心電圖技術,已取得台灣專利,美國專利在申請中,團隊也將該技術推廣至分院及北市緊急救護系統。另持續發展穿戴式心電圖裝置的人工智慧輔助判讀,以提供更多、更即時、更準確的監測服務。
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2022-05-02 名人.精華區
王正旭/精準醫療治癌 是福音還是難解習題?
「王醫師,請問我可以用標靶治療嗎?」「王醫師,基因檢測是什麼啊?我需不需要做?」「王醫師,我聽說免疫治療是救命神藥,為什麼我不能用?」「個人化精準醫療」已是近年癌症治療的全球趨勢,對應精準化醫療概念的標靶與免疫治療,在診間的詢問度總居高不下。向病人及家屬解釋病情及可能相對應的治療方式時,不難發現癌友與家屬對精準醫療的認知,有著不小的進步空間及過高期待。並非每位癌友都適合過去癌症治療以原發「腫瘤位置」選擇治療藥物,如某藥物核准用於乳癌治療;近期則進展到依據「腫瘤基因的特徵」來決定治療藥物,這是未來標靶及免疫治療等精準醫療發展的重要趨勢,但並非每位病人都適合。標靶治療利用藥物的「標」去辨識癌細胞的「靶」,進而攻擊,免疫治療則藉由癌細胞的「生物標記(Biomarker)」來評估、篩選出適合者,讓病人具「偵查」功能的免疫系統活化並恢復功能,得以發現癌細胞,進而消滅癌細胞。雖然精準治療趨向個人化量身訂「治」,但療效因人而異,而且還是會有一定的副作用,需要與醫師討論最有利於延長存活的治療選擇。兩管道認識精準醫療知識是抗癌最有力武器,癌症希望基金會致力提高癌友對精準醫療的認知,希望能用以下兩個方法幫助癌友有效地與醫護溝通,進一步提升醫病共享決策與生活品質。提升意識(Awareness):透過多元工具,如衛教手冊、LINE聊天機器人、YouTube頻道HopeTV、網站等,讓癌友透過慣用工具獲得正確、即時資訊。教育培力(Education):癌症希望基金會為病友量身打造「希望護照」App,協助記錄疾病及治療狀況,包括癌症型態,如癌別、期別、腫瘤大小、基因型態等、掌握治療方式、用藥紀錄、檢驗報告、副作用及疼痛等身心狀態等追蹤、提供照護訣竅、活動訊息等衛教新知。同步連結社會資源、設定提醒回診。近期將再度進化,App中增加詳細的基因說明,協助病人全面了解自己的疾病,隨時提存資料與醫護溝通討論。雖然精準醫療是全球看好的癌症治療趨勢,承載醫師與病人高度期望,但畢竟不是萬靈的救命丹。癌友須有正確認知。目前精準醫療費用偏高,根據健保署110年統計,當年度健保共支付403億元於癌藥費用,其中標靶藥費占率已達62.6%,遠超過化療、放療、荷爾蒙治療等支出,免疫治療雖然僅占4%,可預期還會逐年攀升。高額治療費用是隱憂過去十年,歐美談到癌症治療時,多了一個新名詞叫「財務毒性(Financial toxicity)」,形容高額治療費用帶來的傷害及影響,不只對病人,甚至對國家醫療保險制度,這是我們迎接精準醫療治療福音時,同時不能規避的隱憂。癌症希望基金會認為,要跨過精準醫療高聳的經濟門檻,健保、商業保險與藥廠必須三方協力,才能真正提高癌症治療可近性,幫助癌友得到即時與適切的治療。
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2022-05-01 新冠肺炎.COVID-19疫苗
mRNA疫苗問世前的準備:BNT創辦人客製化腫瘤疫苗的技術研發之路
▌樹突細胞這些新發現的其中一項關鍵,是一種形狀有如章魚般的奇特結構,在1970年代由加拿大免疫學家史坦曼(Ralph Steinman)首度發現。在位於曼哈頓上東區的實驗室裡,史坦曼透過一種特殊的顯微鏡,鑑定出這些有著樹枝般結構的「樹突細胞」(dendritic cell)。這項發現讓史坦曼在2011年獲頒諾貝爾獎,便是科學家在瞭解免疫系統過程中的失落環節。接下來幾十年間愈見明顯的是,樹突細胞負責執行許多功能。這些「哨兵」駐紮在皮膚和組織裡,在體內巡邏,尋找細菌和病毒等外來入侵者的蹤影。一旦用觸手捕捉到入侵者,樹突細胞就會把入侵者送到體內特定地點,那兒有正在擦亮武器、等待召喚、負責狙擊任務的T細胞,以及隨時準備戰鬥、負責製造抗體的B細胞。先天免疫系統的標準步兵團和後天免疫系統的專責單位之間,正是由樹突細胞擔任溝通橋梁。在這對夫妻的想像中,樹突細胞是免疫軍隊的高階將領,從環境中和其他細胞那兒收集資料並加以分析,再利用這些情報把軍隊派遣到戰略前哨。對此深深著迷的吳沙忻夫婦開始研究樹突細胞,在相關研討會中聆聽演講(包括史坦曼的演講),也關注同行科學家所做的研究,以瞭解樹突細胞在人體免疫反應中所扮演的關鍵角色。憑藉著對免疫系統的溝通方式有了全新且不斷深入的瞭解,癌症免疫學家開始進行許多臨床試驗。他們招募已經試遍所有標準療法的病人,利用胜肽、蛋白質和病毒載體,把新發現的腫瘤特徵描繪在「通緝犯海報」上,送進自願受試者體內。公開發表的學術論文指出,這類方法有些確實可以觸發受試者體內的T細胞反應,激勵著這對夫妻繼續從事相關研究。但吳沙忻夫婦知道,為這些早期試驗的結果而感到興奮為時過早。許多研究人員並沒有瞭解到,他們對手的本性多麼頑強。不同於外來的病原體,癌細胞是內部的敵人,它們由健康的細胞演變而來,等到需要使用藥物時,癌細胞已經擴散到病人全身,這會讓免疫系統的狙擊手難以辨認敵我。這種敵人的陣仗也著實驚人。儘管只是個直徑一公分的小腫瘤,就包含了多達十億個癌細胞。一個直徑五公分的腫瘤裡就有一千兩百五十億個癌細胞。每一天,癌細胞都會不受控制的進行分裂,數量不斷增加。刺激T細胞加入戰鬥是不夠的,「我們算過,當時可用的癌症疫苗技術所能激起的免疫反應,比實際所需的強度低了一百到一千倍,」吳沙忻回憶道:「免疫系統的軍隊要不是對癌症疫苗沒有反應,要不就是根本沒機會戰勝具備壓倒性優勢、數量遠遠超過它們的癌細胞。」他們瞭解到,必須部署龐大的T細胞軍隊才能成功地與如此強大的對手,來場細胞與細胞的對戰。「我們知道需要另一種疫苗,」吳沙忻說道:「要成功地實現這個想法,必須有更強大、更有效的疫苗。」▌客製化的腫瘤疫苗之所以需要更好的技術還有另一個原因。隨著吳沙忻夫婦的研究有所進展,世界各地的學者愈來愈清楚每個人的癌症都不一樣,不一樣到無法以「一網打盡」的藥物來處理的程度。一開始相當看好癌症疫苗前景的腫瘤免疫學界也得接受現實,那就是用這種方法對抗腫瘤,並不如他們所想的那麼容易。出於失望,有愈來愈多科學家轉向其他主題,但在薩爾邦大學的實驗室裡,吳沙忻夫婦繼續深入挖掘。「如果每種癌症都不一樣,」他們心想:「那我們何不開發一種可以針對每位病人的腫瘤進行量身訂做的疫苗技術呢?」為此,他們需要做到兩件事。「第一件事是找出跟免疫軍隊交流的通用方式,讓它們精準地瞭解敵人的分子特性,」吳沙忻這麼說:「另一件事就是發出警報,強調必須針對這項資訊優先採取行動。」在實際面上,他們需要一種可以直接把訊息傳達給樹突細胞(免疫系統將領)的方法,並讓它們詳細瞭解正在接近的敵人有哪些特徵,如此一來,樹突細胞才能大規模地部署免疫軍隊。DNA是吳沙忻夫婦最初的選擇之一。不同於之前的疫苗,直接接種含有DNA的疫苗,並不需要先在細胞培養物或雞蛋中培養出被當作「通緝犯海報」來使用的蛋白質。取而代之的是,這項技術讓醫生只需傳遞基因資訊,也就是一組製造蛋白質的指令,到人體內。如果樹突細胞認真看待這項資訊,那麼人體就可以根據這些指令,以蛋白質的形式自行製造出「通緝犯海報」,當成是訓練T細胞所用的標靶,這在對抗癌症時尤其重要。吳沙忻夫婦在小鼠身上進行DNA疫苗試驗,得到一些令人興奮的初期成果。但是,當他們試圖在人類的樹突細胞上如法炮製時,卻換來失望的結果。因為DNA可說是基因訊息的原稿,通常深藏在位於細胞中央的細胞核裡。齧齒類動物的細胞分裂時,可以允許外來的DNA分子進入細胞分裂時形成的間隙當中,但人類的細胞沒有這麼好客。事實證明,人體樹突細胞對外來DNA的吸收既不均勻也不充分。很快地,吳沙忻夫婦就根據克里克(Francis Crick)首度提出的分子生物學的中心法則,也就是DNA製造RNA,RNA製造蛋白質,找出了解決方法。換句話說,帶有基因資訊的源頭DNA把製造蛋白質的指令交給RNA,再由RNA把指令帶到細胞的生產線上。人工合成的RNA很容易製造,而且就這兩位醫生所知,這種人工分子是安全的。與其將DNA送入病人體內,讓DNA製造出RNA,再讓RNA指揮細胞工廠製造有「通緝犯海報」作用的蛋白質,不如從中切入,直接把RNA送入人體。更棒的是,mRNA只負責一項任務,就是把DNA所含的實際指令,傳送到細胞生產線上,而且mRNA完成工作的地點大部分在細胞質。位於細胞膜之下的細胞質是細胞中一塊大面積的區域,製造蛋白質的辛苦工作就在這裡進行。吳沙忻夫婦推論,比起把外來DNA送進不好客的細胞核裡,把mRNA送進細胞質容易多了。※ 本文摘自《光速計畫:BioNTech疫苗研發之路》。《光速計畫:BioNTech疫苗研發之路》作者:喬.米勒, 吳沙忻, 厄茲勒姆.圖雷西譯者:陸維濃出版社:天下文化出版日期:2022/03/31
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2022-04-30 新冠肺炎.專家觀點
Omicron亞型變異株BA.4、BA.5傳染力更強 可逃避疫苗及免疫系統
南非基因定序研究機構的科學家表示,本月在南非發現的新型Omicron病毒亞型變異株「BA.4」和「BA.5」,很可能能夠逃避疫苗,以及已染疫者的自然免疫力。病毒學家德奧里維拉(Tulio de Oliveira)說,Omicron亞型變異株BA.2的傳染力已比Omicron高,BA.4和BA.5的傳染力似乎比BA.2更強。奧里維拉表示,南非所有人幾乎都已接種新冠疫苗或曾染疫,但當前染疫人數激增,意味著最新型的變異株不僅傳染力更強,或許還能逃避人體的防禦系統。他指出:「變異株的突變,讓病毒得以逃避免疫機制。我們預計這足以導致重複感染,並突破一些疫苗(防護力)。這也是南非疫情復熾的唯一原因,因為據我們推算,當地已有逾九成人口具免疫保護水準。」奧里維拉說,Omicron BA.4和BA.5病例約占南非新增確診病例的70%;目前這兩種新的變異株已導致南非確診數激增,但住院和病故人數並未大增。除了南非外,Omicron BA.4和BA.5已在全球20個國家現蹤。
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2022-04-28 癌症.抗癌新知
要價不菲 細胞療法治癌 注意三要點
受癌症病患矚目的免疫療法,除了免疫藥物,細胞療法也備受關注。嘉義基督教醫院血液腫瘤科主治醫師李育庭提醒,衛福部已核准通過的細胞療法,屬於輔助治療的一部分,由於價格不菲,建議病患謹記三要點:治療前與醫療團隊討論、了解收費狀況、選擇政府認證的GTP實驗室。利用自己免疫細胞來殺死癌細胞,是免疫療法原理,李育庭指出,目前細胞療法有兩種,一為基因改造的T細胞稱為CAR-T,可用於血液性癌症,但技術門檻高,屬於精準導彈療法;另一種是體外培養免疫細胞再輸回病人體內,目前以CIK免疫細胞為主,是利用免疫細胞大軍的人海戰術來殺敵。細胞療法是從病人的周邊血液中,分離純化出單核白血球細胞,逐漸活化並增殖成CIK細胞,當達到治療劑量後,盡快收集並回輸病患體內,用以對抗癌症,被核准用於標準治療無效的癌症病人與實體癌末期病人。目前衛福部已通過全台十餘家醫院,以細胞療法用於癌症治療,國內醫療院所多與生技公司合作,提供第4期實體癌「自體CIK免疫細胞治療」。嘉義基督教醫院與沛爾生醫合作,嘉基內科部長李明陽指出,病患應深入了解該醫院所合作的生技公司是否合格,並有取得GTP認證,以及培養自體CIK免疫細胞的能力,才能更全面了解細胞療法。嘉基取得的適應項目含括了台灣常見的肺癌、肝癌、乳癌、大腸直腸癌、胰臟癌、胃癌、卵巢癌、惡性黑色素瘤、子宮頸癌、腎臟癌、膠質母細胞瘤、鼻咽癌、食道癌,可治療的癌別廣泛。由於CIK細胞壽命有限,因此需要反覆多次輸注,而且價格並不便宜。目前,衛福部也要求醫院需與病人詳細說明收費方式。以嘉基為例,細胞療法會進行六次輸入治療,每次施打後再付款。
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2022-04-28 該看哪科.消化系統
簡榮南:B肝用藥停不停 讓證據說話
目前全台約180萬人感染B肝,其中六成進入不活動性帶原,另有四成,大約70萬人,則可能因引起反覆性肝炎需抗病毒藥物,健保給予固定療程的給付。近十年來,國人死於慢性肝炎及肝硬化、肝癌的人數顯著下降,顯見目前健保給付可稱合理,但最近學界因B肝健保給付條件是否應適度放寬,進行專家辯論。B肝屬免疫疾病 可先觀察B肝是去氧核醣核酸(DNA)病毒,本身無致病性,之所以引起肝病,肇因於宿主的免疫T細胞反覆性攻擊帶有B肝病毒的肝細胞,引起肝細胞凋亡及纖維化。所以,B肝患者不同於愛滋病或C肝患者,後兩者屬病毒疾病,治療原則為只要有病毒存在,就必須藥物治療。反之,B肝屬免疫疾病,當患者發生肝功能(ALT或GPT)上升,臨床應觀察三個月,判斷宿主有無機會產生自發性免疫病毒清除,肝臟雖然發炎,卻不需急著治療。長期服藥 應告知利與弊目前B肝口服抗病毒藥物,僅抑制病毒繁殖,無法有效清除存在肝細胞核內的病毒基因(cccDNA),可以斬草,卻無法除根。反觀宿主的免疫功能,是目前清除cccDNA的唯一利器,在健保規範下經固定療程後停藥,若肝炎復發,剛好給宿主根除B肝病毒的機會。抗病毒藥物治療的終極目標為B型肝炎表面抗原(HBsAg)消失,即幾近痊癒。但要長期服藥到HBsAg消失,每年的機率僅0.2%,10年約2%。醫師如果強力建議病人長期服藥,而未告知利與弊,則有剝奪病人提早達到HBsAg消失的疑慮。自2003年起,健保開始有條件給付B肝抗病毒藥物,目前規範,e抗原(HBeAg)陰性患者可接受口服抗病毒藥物治療三年,治療中需驗三次B肝病毒(HBV DNA),每次間隔六個月,若均為陰性即可停藥。停藥後,一年內有21%可維持肝功能正常及有效抑制病毒,每年有6%HBsAg消失;19%病毒復發但肝功能正常,不需治療,每年也有2.2%達到HBsAg消失。另外,有22%肝功能上升及病毒復發,但暫不治療,每年有3.2%達到HBsAg消失;39%選擇繼續藥物治療,每年卻僅有0.2%達到HBsAg消失,值得大家重視。研究:固定療程療效較優大家擔心,停藥後一旦肝臟發炎,會發生肝臟代償不全甚或肝衰竭。但根據國內外統合性文獻發表(證據等級第一級),其機率均小於1%,因而死亡病例更少,後者可經由規律且密集追蹤和及時治療來減少其發生。最近台大研究指出,在非肝硬化患者,固定療程與長期用藥相較,五年肝癌發生率分別為1.3%與2.2%,兩組均無發生肝臟代償不全,HBsAg消失的機率為8%與0;長庚研究也顯示,在非肝硬化患者,固定療程六年肝癌的發生率為1%,無人肝臟代償不全,HBsAg消失機率六年為16%。反觀肝硬化患者,其五年肝癌發生率,固定療程為7.5%,長期用藥卻達12.5%,發生肝臟代償不全分別為3.7%與5.8%。由此來看,比起長期用藥,固定療程有優越的安全性及療效。目前固定療程的藥物治療,確實大幅提升HBsAg消失機率,已引起歐洲肝臟研究學會及美國肝臟研究學會重視,並加入相關B肝治療指引。28萬人不知自己染B肝關於B肝治療,醫師的責任是治療要及時,可減少大部分的B肝代償不全,且治療勿躁進,可達成B肝幾近痊癒的最大化。病患的責任是遵守醫囑,勿擅自停藥或停止追蹤。目前約28萬人不知自己是B肝感染者,這是B肝防治最大鴻溝,必須藉由篩檢弭平,政府的責任是找出這些患者接受追蹤及治療,如此則三贏,可在2030年達成消滅B肝的神聖使命。
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2022-04-27 新冠肺炎.COVID-19疫苗
若無法正確辨認病毒反而可能帶來危險 曾困擾新冠疫苗開發者的兩條路徑
要讓疫苗發揮功效,理想情況下應該把疫苗設計為棘蛋白的高腳杯形狀。受過訓練的免疫系統會在棘蛋白變形成可以刺穿細胞的彈簧刀形狀前發動攻擊。運氣好的話,就能破壞病毒強大的對接機制。對於在實驗室將活體新冠病毒去活化,藉以製造疫苗的公司而言,用來剝奪病毒攻擊力的方法,如使用甲醛或極端高溫,有可能阻止疫苗完美地複製棘蛋白的高腳杯形狀。但是對BioNTech,以及那些希望透過提供遺傳指令讓人體自行複製棘蛋白的人來說,困難之處在於蛋白質的結構天生就不穩定。當mRNA傳遞棘蛋白的序列(也就是棘蛋白的製造藍圖)時,人體最後可能產生結構稍有不同的蛋白質,而不是讓疫苗發揮作用所需的蛋白質。如果人體的武力部隊無法正確辨認冠狀病毒,那麼可能造成疫苗無效。這也可能帶來危險,1960年代的RSV災難,以及MERS和SARS原型疫苗的不幸故事,正是因此而起。幸好,埋首苦讀研究資料的那個週末,吳沙忻發現距離梅因茲六千四百公里之外有位仁兄,他的職業生涯致力於穩定病毒抗原的結構,希望研究人員最後能藉此開發出對抗RSV、HIV和其他病原體的有效藥物。他就是葛拉漢(Barney Graham)。▌盟友美國國家衛生院(National Institutes of Health,NIH)資深免疫學家和病毒學家的葛拉漢,來自堪薩斯州,家裡開設養豬場。他原本念的是數學,最後把注意力轉向了生物學。1980年代,在目睹愛滋病大流行肆虐之後,葛拉漢便著迷於瞭解HIV和其他惱人的病毒,如RSV。當他意識到是蛋白質變形阻礙了疫苗的效力,讓免疫系統狙擊手難以分離出攻擊目標時,他開始嘗試穩定蛋白質的形狀。2012年,利用現代生物工程技術,葛拉漢設計出一種可以保持「融合前」形狀的抗原,終於為開發安全的RSV疫苗帶來了希望。隨後,葛拉漢試著對MERS病毒做同樣的事,他所利用的檢體來自一位產生類流感症狀的博士生。當時這位博士生剛從沙烏地阿拉伯的麥加朝聖歸來,而沙烏地阿拉伯就是MERS病毒最先被人發現的地方。透過策略性地僅置換棘蛋白序列中的兩個胺基酸,葛拉漢得以穩定棘蛋白的結構,並誘發出更為強烈的抗體反應。在1月的那個週末,吳沙忻正是讀到了這一項突破性的進展,並立刻認定這對成功開發出新冠病毒疫苗來說有潛在的重要性。吳沙忻並不清楚葛拉漢是否已經開始研究新冠肺炎,但上海新型冠狀病毒的基因序列跟MERS病毒約有54%的相似度,這樣的相似度已足夠吳沙忻做出一些有根據的猜測。進一步檢視這兩種病毒的基因組,吳沙忻意識到葛拉漢的方法或許也能穩定武漢冠狀病毒的蛋白質結構。利用這項設計,BioNTech的疫苗不僅更有機會發揮效用,還能避免可怕的抗體依賴性增強現象。身為腫瘤免疫學家的吳沙忻,從來沒有和專長領域在傳染病的葛拉漢碰過面。經過一番研究,吳沙忻發現葛拉漢和莫德納這間mRNA公司有合作關係,而莫德納也已經大張旗鼓地宣布他們正在研發冠狀病毒疫苗。但吳沙忻說自己並未因此感到困擾,他說:「我相信我可以依靠科學家同僚的責任感。」吳沙忻毫不猶豫地發了一封電子郵件給葛拉漢,自介之外,也懇求對方提供學術上的幫助。令人開心的是,葛拉漢很快就回信了,後續雙方也透過電話和電子郵件進行了友善的交流,討論手邊和新冠病毒棘蛋白構形有關的證據。碰巧,自從1月11日新型冠狀病毒的基因序列上傳之後,這位美國國家衛生院的科學家確實一直對此進行鑽研(事實上,葛拉漢就是推動公布序列的重要研究人員之一)。兩人的對話中,葛拉漢直爽地提供吳沙忻所需要的資訊,也就是分子版的保險箱密碼。「我感覺得出來吳沙忻是一位傑出的科學家,」留著灰色山羊鬍的葛拉漢如此說道,他的辦公室裡擺著病毒蛋白質的立體模型。葛拉漢說:「我只是告訴他,如果要製造疫苗我會怎麼做,編號九百八十六和九百八十七的位置應該可以穩定棘蛋白。」葛拉漢把跟莫德納產生專利衝突的問題擺在一旁,「我是公務員,」這位此時已退休的資深研究人員如此說道:「這麼做的原因全是為了讓事情進展得更快、更好。」至少,葛拉漢說自己和美國生技公司的關係比較偏向概念性的合作,而他也跟美國國家衛生院轄下傳染病機構的領導人佛奇討論過,如果能幫助全球擊敗這個新型冠狀病毒,他們應該把美國政府機構的專業知識公諸於世。葛拉漢回憶道:「這場疫情感覺是個危機,我們內部做了決定,不會過度擔心智慧財產或機密的問題。」隨後,BioNTech的業務開發團隊和美國國家衛生院互相交換資訊,同意彼此的合作關係。然而,對於棘蛋白的偵查,此時還有很長一段路要走。做了更深入的研究之後,吳沙忻發現研究人員之間意見分歧。▌兩種方式大PK許多人主張在疫苗中複製完整的棘蛋白,有些人認為僅複製其中一小部分,也就是所謂的受體結合區域(receptor binding domain,RBD),會是更好的方式。受體結合區域是棘蛋白最尖端的部分,就是這個區域讓棘蛋白能夠發揮功能,緊扣住肺細胞上的特定受器。理論上,對許多疫苗開發者來說,製造僅複製受體結合區域的疫苗會讓事情變得簡單許多。他們只需要在疫苗提供的「通緝犯海報」上重新畫出敵人一小部分的面容,而不需要畫出一模一樣的棘蛋白。這種方法的擁護者認為,如此一來,除了疫苗的製程變得更容易,產生較少的基因「垃圾」(這樣的疫苗僅含兩百個胺基酸,也就是蛋白質的建構單位,而非完整棘蛋白的一千兩百個胺基酸),還可以縮小目標範圍,大幅降低產生抗體依賴性增強現象的風險。棘蛋白的其餘部分不會受到抗體反應的影響,進而把抗體上Y型突起(也就是恆定區)幫助病毒入侵細胞的機會降到最低。此外,免疫反應愈集中,抗體中和個別棘蛋白(一個病毒顆粒上有二十五到四十個棘蛋白)的機會就愈大。鎖定受體結合區域,可以防止病毒上較不重要的部分造成免疫系統軍隊分心,迫使它們專注在最重要的事情上:把敵軍入侵健康細胞所用的武器尖端給弄鈍。這種做法的支持者不乏一些科學界的重量級人物,特別是中國疾病預防控制中心的主任高福,是一位曾就讀牛津大學和哈佛大學的免疫學家。高福和葛拉漢是舊識,這幾個禮拜以來,他們一直在討論各自支持的不同方法。葛拉漢相信他的設計,那就是「利用結構穩定的完整棘蛋白」,還是比較好,但他試圖委婉地說服吳沙忻改用針對受體結合區域的方式製造疫苗,他說:「我想幫助高福。」莫德納要以完整的棘蛋白來製造疫苗,葛拉漢認為如果有其他人去嘗試另一種選項,對這個世界是件好事,畢竟誰也說不準這或許是更好的方法。他根本不知道BioNTech要製造一種面面俱到的疫苗。葛拉漢的論點吸引了吳沙忻。他知道受體結合區域是所謂的「突變熱點」,假設病毒如常地開始出現變種,以完整棘蛋白製造的疫苗,效力可能會維持得較好,效用時間較長。※ 本文摘自《光速計畫:BioNTech疫苗研發之路》。《光速計畫:BioNTech疫苗研發之路》作者:喬.米勒, 吳沙忻, 厄茲勒姆.圖雷西譯者:陸維濃出版社:天下文化出版日期:2022/03/31
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2022-04-26 該看哪科.消化系統
簡榮南/固定療程或長期治療?B肝治療的省思
最近學界因B肝健保給付條件是否應適度放寬,進行專家辯論。我個人更覺得,應該讓社會大眾,尤其是B肝患者了解有關B肝治療的原則及最新資訊,故撰此文。文中專業用詞及數據均取自國內外已發表的重要醫學文章,其證據等級均在證據醫學的第一級至第三級,值得大家信任。1.台灣自1986年起,新生兒全面施打B肝疫苗,青少年的B型肝炎表面抗原(HBsAg)帶原率由10至12%下降至小於1%,現況全台感染B肝的人數約為180萬,其中60%的病人會因病程的轉移而進入不活動性帶原,不需藥物治療。另有40%的病人(約70萬人)則會引起反覆性肝炎,有可能需要抗病毒藥物治療,但這其中的40%(約28萬人)並不知道自己是B肝感染者,後者是B肝防治的鴻溝,必需藉由篩檢來弭平。2.自2003年起,健保開始有條件給付B肝抗病毒藥物,不論是e抗原(HBeAg)陽性或陰性、肝功能(ALT)上升至正常值上限的二倍以上(>72 U/L)二次,中間相隔三個月,就可開始給付,但若追蹤中發生黃疸指數(total bilirubin0>2 mg/dL或凝血酶原時間超過正常值三秒以上,即可開始服藥治療。截至目前,治療成績可觀,顯見目前健保給付可稱合理。譬如國人死於慢性肝炎及肝硬化,在2003年為十大死因的第六位,但2020年為第十位,死亡人數也從最高的每年5621人降至3964人,另外肝癌的死亡人數也由每年8479人下降至7773人。3.B肝是去氧核醣核酸(DNA)病毒,本身無致病性。其之所以引起肝病,乃肇因於宿主的免疫T細胞反覆性攻擊帶有B肝病毒的肝細胞,引起肝細胞的凋亡及纖維化。所以,B肝患者不同於愛滋病或C肝患者,後兩者屬病毒疾病,治療原則為只要有病毒存在,就必須藥物治療。反之,B肝屬免疫疾病,當患者發生肝功能(ALT或GPT)上升,臨床應觀察三個月,判斷宿主有無機會產生自發性免疫病毒清除,所以雖然肝臟發炎,但卻不急著治療。4.目前B肝的口服抗病毒藥物,僅只抑制病毒繁殖,無法有效清除存在肝細胞核內的病毒基因(cccDNA),因此藥物治療可以斬草卻無法除根。反觀宿主的免疫功能,是目前清除cccDNA的唯一利器,有趣的是,在健保規範之下的藥物固定療程治療後停藥,若是發生肝炎復發,剛好給宿主一個根除B肝病毒的機會。目前抗病毒藥物治療的終極目標為HBsAg消失(幾近痊癒),其長期追蹤的肝硬化及肝癌的發生率最低且存活最長。反觀長期服藥到HBsAg消失的可行性?姑且不考慮長期服藥的經濟負擔,持續服藥HBsAg消失的機會每年只有0.2% (十年2%)。國外的研究指出,病人服藥的順從性必須大於90%才有療效,如果服藥順從性介於70%至90%或小於70%的病人,其長期發生肝癌、肝硬化的併發症及肝臟相關的死亡率,均分別高出2.3倍及3.9倍;2.0倍及4.1倍以及7.6倍及22.7倍。同時,文獻也指出,約有44%的病患自始不願長期服藥,而長期服藥的藥物順從性也僅有68%,尤有甚者,病人直接選擇不回診(5年有7%)。這些不回診的病患,也有發生嚴重肝炎復發而死亡的案例報告,不可不慎。同時,醫師如果強力建議病人長期服藥,而未告知利與弊,則有剝奪病人提早達到HBsAg消失之疑慮。5.什麼是健保規範下的固定療程?目前對HBeAg陰性的患者,提供三年的口服抗病毒藥物治療,治療中需驗三次B肝病毒(HBV DNA),每次間隔六個月,若均為陰性即可停藥。停藥後一年內有21%的患者可持續維持肝功能正常及有效抑制病毒,每年有6%達到HBsAg消失;另有19%的患者發生病毒復發但肝功能正常,不需治療,每年也有2.2%達到HBsAg消失。反之,有22%的患者會發生肝功能上升及病毒復發,但選擇暫不治療,每年也有3.2%的病人達到HBsAg消失,若患者選擇藥物治療(39%的病患),每年卻僅有0.2%的病人達到HBsAg消失,值得大家重視。6.大家擔心的問題是,停藥後一旦肝臟發炎,會發生肝臟代償不全甚或肝衰竭。其風險如何?根據目前國內外的統合性文獻發表(證據等級第一級),其機率均小於1%,因而死亡的病例更少,後者可經由規律且密集的追蹤和及時的治療來減少其發生。最近台大的研究報告也指出,在非肝硬化患者,固定療程與長期治療相較,其五年肝癌的發生率分別為1.3%與2.2%,兩組均無發生肝臟代償不全,而HBsAg消失的機率為8%與0%;同時長庚的研究也顯示,在非肝硬化患者,固定療程六年肝癌的發生率為1%,無人發生肝臟代償不全,而HBsAg消失的機率六年為16%;反觀在肝硬化患者,固定療程與長期治療相較,其五年肝癌的發生率分別為7.5%與12.5%,發生肝臟代償不全分別為3.7%與5.8%,很清楚的,比起長期治療,固定療程有優越的安全性及療效。總之,目前固定療程的藥物治療,確實大幅提升HBsAg消失的機率,這樣的發現已引起歐洲肝臟研究學會及美國肝臟研究學會的重視,他們也開始在相關的B肝治療指引中,加入固定療程為選項之一。而B肝治療的省思,則在醫師的責任是治療要及時,可以減少大部分的B肝代償不全,且治療勿躁進,可以達成B肝幾近痊癒的最大化,而病患的責任是遵守醫囑,定期服藥,定期追蹤檢查,勿擅自主張停藥或停止追蹤,政府的責任是篩檢出另外40%已感染B肝但不自知的病患,來接受追蹤及治療,果如此則三贏,國家也可在2030年達成消滅B肝的神聖使命。
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2022-04-24 新冠肺炎.專家觀點
服用輝瑞抗新冠口服藥 出現令人費解的新冠「症狀反彈」現象
波士頓環球報今天(2022-4-21)發表A puzzling phenomenon: Patients report a rebound of COVID-19 symptoms after taking the antiviral Paxlovid(一個令人費解的現象:患者在服用抗病毒藥物 Paxlovid 後報告 COVID-19 症狀反彈)。我把它的重點翻譯如下:一些患者在社交媒體上報告了一個不尋常且令人不安的現象:服用Paxlovid後他們的 COVID 症狀似乎反彈。不僅是他們的症狀再次出現,許多人報告說,在完成五天的療程後,感覺好多了,在家中快速檢測結果呈陰性,但是幾天後又檢測出陽性。這個問題已經引起了波士頓地區至少兩個科學家團隊的注意,他們正試圖了解是什麼導致這個問題。是對藥物產生抗性嗎?還是患者很快再被感染?或者是有些人只是需要更長時間服用藥物來產生更有效的免疫反應。一些傳染病專家擔心他們看到和聽到的反彈可能表明患者在完成治療後——檢測結果呈陰性,然後再次呈陽性——可能仍然具有傳染性,並將病毒傳播給他人。哈佛醫學院助理教授、傳染科醫生Kathryn Stephenson說:「如果你在 12 天後出現反彈,回到工作崗位,不戴口罩,你還有傳染性嗎?如果你的快速抗原檢測呈陽性,那麼你就有相當數量的病毒,而且很可能感染了一定數量的病毒。」輝瑞公司在去年秋天提交給聯邦監管機構的緊急使用授權文件中指出,一些受試者似乎在第 10 天或第 14 天左右出現了 SARS-CoV-2 RNA 水平的反彈,但目前沒有明確的信號表明該病毒已經對 Paxlovid 的主要成分之一產生了抗藥性。文件稱輝瑞將繼續分析數據。該公司在給本報的一份聲明中說:「我們將繼續監測來自我們正在進行的臨床研究和現實世界證據的數據。我們沒有看到對 Paxlovid 的任何耐藥性,並且對其臨床有效性仍然非常有信心。」波士頓退伍軍人醫療保健系統的首長 Michael Charness 醫生最近完成了對一名服用 Paxlovid 後出現反彈的患者的深入研究。他對該患者的三個鼻腔樣品進行了基因測序,並對該患者進行了一系列其他呼吸道疾病的檢測。他得出的結論是,該病毒對 Paxlovid 沒有耐藥性,並且該患者沒有感染任何其他呼吸道病毒或其他 COVID 變種。他認為一些患者可能需要更長的療程來增強免疫系統的防禦能力。Michael Charness 醫生說:「Paxlovid 就是貓,它會抑制病毒,然後當貓走後,老鼠就會出來玩耍。Paxlovid 存在時效果非常好。對許多人來說,他們可以在感染的一個階段消除病毒。但對某些人來說,可能是因為提高免疫力需要更長的時間,他們無法擺脫所有病毒,而 Paxlovid 不再可以提供幫助。」Michael Charness 醫生說,他的研究正在接受醫學期刊的審查,尚未發表。布萊根婦女醫院傳染科臨床主任Paul Sax說,他從患者那裡聽到了反彈這個問題。他表示,服用 Paxlovid 並在臨床上康復的人,如果發現症狀回來了,就不應該忽視他們的症狀。他們應該認為這是 COVID 的複發,然後再次測試自己。目前關於 Paxlovid 反彈現象的科學數據很少,這促使Paul Sax 和其他傳染病專家表示,他們不確定處理此類病例的最佳方法。他指出,Paxlovid 的任何臨床試驗或其治療指南都沒有對這個問題提出解決方案。 他表示,如果患者在第一個療程後出現反彈,則用第二個療程的 Paxlovid 重新治療患者是「直覺的」。他說:「這就是我給出現症狀反彈的人的建議。」原文:輝瑞新冠口服藥:症狀反彈
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2022-04-23 新聞.科普好健康
不抽菸會罹肺癌?空汙、油煙、家族病史也是罹癌因子 低劑量CT篩檢及早發現病灶,減死亡風險!
肺癌位居國人十大癌症死因之冠。肺癌若能在第一期診斷並接受手術治療,五年存活率可達80%,若遲至末期才發現,五年存活率降至10%以下。但早期肺癌沒有症狀,大多數病患因不適才被診斷出肺癌已是中晚期,因此,每年台灣新診斷肺癌病患中,只有不到30%可接受手術切除。LDCT可測小於一公分結節傳統上常會利用胸部X光進行肺癌篩檢,但是對於肺部小結節的偵測敏感度太低,無法達到早期發現、早期治療的目的。近幾年篩檢早期肺癌工具有了突破性的發展,「低劑量電腦斷層掃描(LDCT)」可偵測小於一公分的肺部結節,具有更高的敏感性,有機會早期發現肺癌,並且及早接受「亞肺葉」手術切除,可降低肺癌死亡的風險。根據2011年美國全國肺部篩檢試驗、2020年荷蘭比利時肺癌篩檢試驗皆證實,低劑量CT篩檢可降低肺癌死亡率,受益的族群有兩大類:一類是年齡在50至74歲之間,現仍吸菸者或戒菸不足10年,每天吸菸超過15支、持續25年以上,或每天吸菸超過10支、菸齡超過30年;另一類是抽菸史超過一年30包,戒菸短於15年。不抽菸罹癌 合併基因突變除了「抽菸」與否,是決定接受低劑量CT篩檢的重要因子外,由於台灣的肺癌病患有超過半數以上不抽菸,女性病患更高達93%不抽菸,根據中研院團隊分析,這些不抽菸者的肺癌,常合併某些基因突變,可能與空汙、油煙有關,患者有明顯家族病史,若父母與手足曾患肺癌,罹癌機率高出五倍,建議應盡早接受低劑量CT篩檢。篩檢發現了早期肺癌,該怎麼辦?肺癌手術的標準方式,除了將病變的肺葉切除外,還要做淋巴結的廓清,希望能完整的切除及取得確切的病理分期。然而,肺臟切除後不會再生,此類手術對病患肺功能影響較大,影響生活品質。由於國內低劑量CT篩檢的推動,許多肺癌得以在很初期就被發現,這類小於二公分的小型肺癌(例如最常見的肺腺癌)是否也需要做到肺葉切除,一直是胸腔外科學界探討的熱點。早期肺癌 肺節或楔狀切除近年幾個大規模臨床試驗顯示,這類早期小型肺癌,手術切除範圍不需要像從前一樣進行肺葉切除手術,可採行肺節切除或楔狀切除的「亞肺葉」手術切除,就足以達成完整切除的目標。相較於肺葉切除,病人得以保留更多的正常肺組織,更多的肺功能,對於手術後肺功能的影響較少,病人的生活品質也會較佳。以胸腔鏡手術進行楔狀切除,病人需於術前透過斷層掃描攝影予以勾針或注射染料定位後,再進開刀房手術。然而,此術式要讓定位與手術之間無縫銜接非常困難,無論從X光室完成定位後轉送至病房,或是從病房轉送至開刀房,都需要很多等待時間,轉送過程中偶爾會發生勾針脫位及氣血胸等併發症。此外,由於定位是在清醒下進行,常易造成病患心理及生理上的不適。長庚腫瘤定位 可降低氣胸長庚團隊於2016年開發影像導引胸腔鏡手術,讓病患在複合式手術房全身麻醉後,將病灶定位及手術切除做到無縫接軌,使病人獲得最佳手術結果及舒適度。且將手術前中後的流程優化,根據病患體型、腫瘤特性,為每位病患量身打造「個人化」腫瘤定位切除策略,定位所需時間從最初100分鐘降至平均16.5分鐘,氣胸發生率從過去的25%降至6%,術後住院天數也從5至7天降為2至3天。這個優化的治療方式多次被引用為治療指引,長庚團隊也完成世界第一個術中對比術前肺腫瘤定位之隨機臨床試驗。
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2022-04-21 新冠肺炎.預防自保
口服藥物是成功減災關鍵!一表比較新冠肺炎抗病毒藥物「輝瑞」跟「默沙東」
「充足的口服藥物是達到與病毒共存及減輕確診者恐慌的最重要解方,政府必須不惜代價使命必達。」南台科技大學講座教授、前疾管局長蘇益仁多次強調,口服藥物是成功減災的重要關鍵。新冠抗疫病毒藥物「輝瑞」跟「默沙東」之比較目前口服藥有兩種,分別是輝瑞的「Paxlovid」,還有默沙東的「Molnupiravir(莫納皮拉韋)」,兩種處方藥皆可用於確診後可能發展成重症的族群,美國食品藥物管理局(FDA)去年12月陸續通過緊急授權使用。根據臨床試驗結果,在出現症狀的三天內服用輝瑞的Paxlovid,患者住院或死亡風險可降低89%。以香港死亡人數達八千人計算,約可減少一成,即八百人的死亡風險。至於默沙東的Molnupiravir,起初報告顯示,在出現症狀的5天內服用,患者住院或死亡風險則可降低約50%,但根據國外實際使用經驗,Molnupiravir降低重症或死亡風險約30%。Paxlovid由「Nirmatrelvir」和「Ritonavir」組成,Nirmatrelvir是蛋白酵素抑制劑,可暫時阻斷冠狀病毒繁殖所需的酵素,讓病毒無法複製;Ritonavir則可活化Nirmatrelvir,延長在體內的效用。但不過可能造成胃腸不適、肌肉痛和高血壓等,也和一些藥物可能會有交互作用。Molnupiravir是口服抗病毒藥物,也能阻止新冠病毒複製,主要是干擾新冠病毒的基因序列,當病毒繁殖時,會將藥物送入病毒核醣核酸RNA裡,每次複製都會增加,最終導致突變過度,病毒完全複製,然後自行消失。上述這兩款口服抗病毒藥物,作用機轉都不在棘蛋白上,因此一般認為,面對Omicron變異株仍然有效。 衛福部食藥署於今年一月八日通過,「Molnupiravir(莫納皮拉韋)」專案輸入,是國內第一個取得緊急授權EUA,且在台進行臨床試驗,亞洲除日本,我是第二個使用該藥的國家。食藥署於一月十五日署宣布同意「Paxlovid」專案輸入。兩款抗病毒藥物皆適用於發病五天內輕中症患者。指揮中心指揮官陳時中四月十一日表示,已與輝瑞大藥廠股份有限公司簽訂70萬人份口服藥物Paxlovid採購合約,其中35萬人份藥物將於今年第二季前運抵國內。四月十四日時,指揮中心宣布「Paxlovid」到貨約4100人份,繼今年1月底到貨3200人份後,共計7300人份。陳時中說明,原本採購2萬人份的藥物,但參考先進國家口服藥物儲備情形,因此採購國內總人口3%數量的口服藥物,共70萬人份,其中35萬人份將於今年第二季前到貨,另35萬人份採開口式合約。民眾如何取得抗病毒口服藥?至於民眾如何取得抗病毒口服藥?指揮中心四月十一日公布輕症在家領藥方式,並不包括確診者的口服抗病毒藥物。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示,並非染疫就要吃藥,參考文獻適應症為65歲以上長者,65歲以下有糖尿病、心血管疾病等慢性病才需用藥,因此集中檢疫所可配發藥物,醫院也有醫師可開處方;未來若納入65歲以上也可輕症在家,才會有處方開藥和配發藥物機制。陳時中則表示,藥物的適應症對象,視情況隨時滾動修正。不過居家隔離時原本有慢性病需求者,指揮中心建置多元遠距醫療方案,由醫師看診開立處方,民眾可透過紙本或電子處方箋由藥師調劑送藥到宅取得藥品,或親友代為領藥。美國今年二月歸納重症高風險因子,詳列20大類,包括癌症、身心障礙、精神疾患、失智症、長期臥床等,疫情指揮中心發言人莊人祥四月廿日表示,將盡快公布新版領藥方案,將比照美國以正面表列供醫師勾選,癌症、身心障礙、精神疾患等都會包括在內。
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2022-04-20 該看哪科.血液.淋巴
血友病也可做運動 預防性治療助男童開心騎腳踏車
高雄一名4歲男童Vic(化名)在6個月大施打預防針時,因注射部位出現異常瘀青腫脹,經醫師診斷為重度血友病,3歲時又莫名出現抽搐、發燒、嘔吐、嗜睡等異常症狀,一度被誤診為腦膜炎,經高雄長庚血友病中心腦部斷層,發現Vic可能是騎腳踏車時碰撞造成腦內出血,緊急手術移除腦中血塊後,改以長效型凝血因子搭配預防性治療,現在只要每周固定回醫院打針即可。高雄長庚紀念醫院血友病中心主任蕭志誠表示,血友病是罕見的遺傳性基因缺陷疾病,分為A型與B型,根據健保署最新年度統計,台灣血友病患者人數將近2000人,其中九成為男性,因血液中凝血因子濃度不足,造成凝血功能異常,病人常在受傷、拔牙或手術後時發生血流不止,甚至因自發性出血而關節腫脹、變形等,因此在日常活動受到侷限。蕭志誠表示,過去凝血因子時效性可能只有12小時,近年血友病的治療技術大幅進步,其中A型患者只要每7天回醫院施打長效型凝血因子,B型患者也只要每14天回診一次,治療觀念從傳統的需求性治療轉變為預防性治療,再搭配科技輔助即時掌握自身狀況,高雄長庚透過個人化醫療輔助工具與病友溝通,整合專業資源為病友量身打造專屬治療計畫,病友今年起也可透過Line官方帳號獲取最新治療資訊。Vic母親表示,知道Vic是血友病時家人都很擔心,但並不會特別限制他不能玩什麼,只是會要求他戴上頭套、護膝,幸好Vic是很乖的孩子都配合醫生治療,目前Vic每周都固定到社區醫院打凝血因子,平時他最喜歡騎腳踏車,因良好的預防性治療,現在即使跌倒受傷,也像一般孩子一樣只會有輕微瘀青,家人不必再擔心傷口會血流不止。高雄長庚醫院指出,世界血友病聯盟將每年4月17日訂為「世界血友病日」,2022年主題為「全民可及Access for All」,高雄長庚醫院攜手中山醫學大學附設醫院、林口長庚醫院與協辦單位台灣武田藥品,共同規畫巡迴衛教互動展覽「PK Station全面啟動尬電戰」,帶民眾體驗從事高強度運動的樂趣,改變血友病友對運動的迷思,即日起至4月22日於高雄長庚醫院兒童醫院大樓設展。
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2022-04-17 新冠肺炎.專家觀點
確診數不斷攀新高 學者:台灣確診數必破百萬
疫情升溫,陽明交通大學醫管所兼任副教授洪子仁說,疫情恐持續至今年七至九月,若以世界各國染疫率介於百分之十到廿估算,台灣總確診人數必破百萬;台灣Omicron中重症患者占比約千分之五,一旦確診者破百萬人,約五千人需要住進加護病房。至於台灣致死率應位於南韓和香港之間,即百分之零點一二到零點七,推估國內最高死亡人數約七千人。確診數不斷攀新高,不少專家質疑,疫情記者會再報確診數沒有太大意義。台大公衛教授詹長權說,現在與過去整體清零不同,要不要再看確診數字、要不要再開疫情說明會也都要考慮,病毒共存的防疫主軸是以「檢測代替隔離」,要同時進行三種檢測,分別是廣泛且持續的滾動式核酸或抗原篩檢、在社區廢水中規律且持續進行新冠病毒監測,還有確診者的病毒基因定序。衛福部長陳時中昨說,各界都利用數學模型估算,大家的推估可能不一致,但目前疫情防控的重點在減災,強化疫苗施打、藥物整備、輕重症分流順暢是目前最重要的事。洪子仁說,以亞洲鄰近國家來看,日本防疫措施嚴格,Omicron染疫率為百分之四點三,以此估算,台灣二千三百五十七萬人,染疫人數將達到九十八萬九千人;若以香港染疫率百分之十五點六、韓國百分之卅,或世界各國染疫率約介於百分之十到廿估算,台灣總確診人數一定破百萬。洪子仁也說,依指揮中心統計,台灣Omicron重症患者占比千分之五,一旦確診者破百萬人,約五千人需住加護病房,目前病床數約六千張,應不至於醫療崩潰;但若輕症患者大量湧入醫院,讓重症患者無法得到適當醫療,就有可能影響治療效果。為了避免醫療崩潰,除了盡量控制患者人數,輕中重症患者分流收治,將是重中之重。
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2022-04-16 新冠肺炎.台灣疫情
5縣市有意辦居家照護 陳時中籲別囤快篩試劑「之後更便宜」
國內本土確診數快速增加,新北市日前率先開辦「輕症在家照護」,醫療應變組副組長羅一鈞表示,除了先前新北來文經批准正式啟動後,高雄剛剛也來文,另外花蓮、台北、台中市有來電詢問辦理細節,目前有5個縣市有來洽詢或同意簽辦中。中央將開始徵用快篩試劑,指揮官陳時中表示,目前地方政府使用快篩試劑數量,適用於共同供應契約,當中有限制關係,訂單會在7天內出貨,若沒有按照共同契約,中央也可以來協助,會讓市場供應量穩定。國民黨批評,政府徵用快篩試劑是「與民爭劑」,沒提出配套措施會導致快篩缺貨。陳時中說,國民黨可能要把批評稍微整理一下,一下與民爭利,一下又太貴,「會讓人民無所適從」。他表示,我們的方向現在很清楚,就是要量足價穩,我們政府正在努力得做。目前也不用急著囤貨或是先買,價格一定是會愈來愈便宜,有需要的時候再買就可以了。媒體詢問,居家照護期間除了普拿疼以外,有哪些常備藥物可先準備?陳時中說,普拿疼是一個商品名,正確應該是「乙醯氨酚」這一類的學名藥,都非常的多,不用限於單一的廠牌,這一類的國內學名藥供應得非常充足。陽明交大醫管所副教授洪子仁預估,台灣疫情會到9月,我國將近有98萬9000例本土病例,且國內恐有1200人到7000人死亡。陳時中表示,每個推估不可能一致,大家都有數學模型算法,準不準要看後續結果,才能知道是否正確。台大公衛學者認為,疫情記者會再報確診數沒意義,應該以三重檢測來替代隔離,包括滾動式PCR及抗原快篩、社區廢水檢測及病毒基因定序。陳時中表示,講的很有道理,但先前說過,希望控制疫情規模,不要膨脹過速,雖然疫情規模不是最關心的,重點還是減災,如何疫苗施打、藥物整備、輕重症分流順暢,才是重要事情。採檢人員反應先前中央宣布補助1000元至今尚未領到,陳時中說,採檢整體檢驗費用,是有1000元分配給檢驗相關人員,不會針對個別的級別等,我們會責成醫院按照相關要求,發補助獎勵或是津貼。
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2022-04-15 新聞.元氣新聞
世界龐貝氏症日:罕病家庭齊心,期待新治療!
每年的4月15日是世界龐貝氏症日,全台近百位患者與病童家庭10日舉行病友聚會與醫療講座。醫師和家長們對於剛上市的新療法充滿期待,希望藉由相對優勢的新療法,以及國家的支持與協助,讓這群罕見疾病的孩子順利成長,未來對社會有貢獻,成為「手心向下」的人。 主辦活動的台灣龐貝氏症協會,現場安排台大兒童胸腔與加護醫學科主治醫師呂立、台北榮總兒童遺傳內分泌科主任楊佳鳳、臺大醫院基因醫學部主任暨小兒部主治醫師簡穎秀,介紹患者呼吸道的照護、支氣管鏡檢查,以及最新的治療情況。醫師:相較第一代治療 新療法相對有優勢簡穎秀醫師指出,台灣從2006年起使用第一代療法治療龐貝氏症,這是一種酵素替代療法,清除細胞內的肝醣;部分嬰兒型患者從出生即開始治療,多年下來幾乎都和正常兒童有著一樣的生活表現,但隨著時間的拉長,部分患者細胞吸收酵素的效果開始出現局限性,必須增高劑量和使用頻率。 簡穎秀醫師參與多項龐貝氏症的跨國臨床試驗,她表示,新療法是原有治療的改良版,治療效果有著相對優勢,也因為細胞對新療法的吸收效率較好,劑量可以減少。她更說,新療法日前已在台上市,希望健保可以提供給付,讓更多病人受惠。 呂立醫師也認為,對醫師、患者與家屬來說,新療法問市是近20年來的大好消息。他說,龐貝氏症患者呼吸道肌力不足,長期以來只能透過第一代治療維持穩定,嚴重者甚至要插管和氣切,但改換新療法後,對於及早治療和照顧的患者, 肌肉和力氣有著更明顯的進步,讓疾病的治療成效更好。早期發現早期治療是關鍵因此,龐貝氏症患者的早期治療非常重要。呂立醫師說,早期發現、早期治療是一大關鍵,會改變孩子的一生,愈早治療的孩子,未來改善的空間會愈大,肌肉力氣和整體發展都會很不錯。 楊佳鳳醫師則向在場家長介紹支氣管鏡的檢查方式,她說,嬰兒型患者易出現上呼吸道阻塞,必須透過軟式支氣管鏡檢查和處置,但有時家長會誤會這是侵入式手術,其實這不是侵入性檢查,更非手術,檢查全程未進行真正麻醉,只是讓孩子深度熟睡15-25分鐘,極細的支氣管鏡不會傷害呼吸道,是相對安全的檢查。而且檢查過程中若發現問題,可立刻置入支氣管鏡支架,有效抽痰,發揮治療功能。 她建議新生兒一旦確診後,即應先做一次支氣管鏡檢查,之後如果沒有太大的呼吸問題,半年到一年追蹤一次,平常若發現患者呼吸型態改變,例如喘或奇怪聲音出現,就要盡快就醫檢查。 醫師鼓勵病友: 永遠正向樂觀 楊佳鳳也說,醫病共同的心願都是希望有更好的治療方式,她常提醒病人與家長:「我們要做的是維持最好的身體狀態,同步等待更好的治療方式,更要相信新藥會為治療來希望,永遠抱持正面樂觀的想法。」 另針對COVID-19疫情下的就醫問題,簡穎秀醫師提醒病友,中斷治療對病情有害,國外研究發現,即使只暫停二個月,病人的行走功能都會退化,建議患者如果發生居家隔離等狀況,中斷治療最多也以一個月為限,而且居家隔離期間,該做的運動復健也一定要做,不要讓活動力變差。萬一患者真的完全無法出門而要做居家治療,一定要先和醫師討論;至於龐貝氏症患者施打疫苗的副作用,和一般人差不多,不必太擔憂。 罕病基金會創辦人陳莉茵也出席活動,鼓勵龐貝氏症病患家庭不要放棄希望。針對防疫期間就診的快速通道問題,她說,罕病基金會之前曾行文照護罕病者的14家醫療院所請求協助,各醫院都有不同的因應措施,因此龐貝氏症患者和家長若因疫情而遭遇就醫困難,都可以洽詢基金會提供協助。 病童媽媽:盼孩子長大 手心向下來自台南的病童「棠棠」媽媽說,八年來每週帶著女兒北上到榮總使用第一代治療,同時搭配各種物理職能復健和呼吸、構音語言治療,盡量讓身體維持最好的狀況,即便這麼努力的治療及復健下,隨著年齡增長,孩子的整體狀況仍有退步,例如聽損、嗆到的頻率增加、大腿無法抬高等等…;而隨著醫學進步,她和其他家長都期待新療法能帶來更好的成效。 她也期盼新的治療方式可獲得國家的支持協助,減輕病患家庭的負擔。她更說,孩子們如果能順利成長,未來將會對社會國家有貢獻,懂得付出,不再是社會的負擔,「他們一定不會只是手心向上,而會長成一個個手心向下的大人。」 全台龐貝氏症病患約90人,台灣龐貝氏症協會理事長鄧慧娟表示,協會目前有69個病家加入,家長們相互打氣與分享資訊;前兩年因為疫情,病友聚會只能在線上進行,今年終於恢復實體團聚,有遠自台東、台南、高雄、彰化等地的近百名家長和孩子參與,一起分享病童的成長與抗病歷程,展現絕不放棄的生命力量。 這次聚會中,部分病友家庭反映已陸續遭遇治療瓶頸,鄧慧娟說,現在新療法提供相對優勢的治療預後,等於是一份全新的希望,家長們希望新療法能讓所有患者都能用得起、用得到,讓孩子健康順利的長大。 鄧慧娟並介紹,龐貝氏症(Pompe Disease)的命名源自荷蘭的J.C. Pompe醫師,他在觀察嚴重肌肉無力和心臟肥大症狀的嬰兒時,發現肌肉的肝醣堆積問題,由於當年是他首度在文獻中提出此疾病,因此後世以他的姓來命名,並以他的逝世日期為世界龐貝氏症日,紀念J.C. Pompe醫師對疾病的貢獻。MAT-TW-2200516-1.0-04/2022
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2022-04-15 該看哪科.罕見疾病
出生就治療 龐貝氏症兒變泳將
小學二年級的「棠棠」最愛畫畫,而且她游泳很厲害,蝶式、仰式都難不倒她,最近還被老師指派為體育長,帶領同學做體操;但其實她出生的第八天,便被判定罹患罕見疾病龐貝氏症,八年來定期進行藥物治療,並在生活中積極融入復健。她的父母堅信,努力得越早,未來就會越好,女兒長大後更能成為一個對社會有貢獻的人。每年四月十五日是世界龐貝氏症日,台灣龐貝氏症協會提前於十日舉行病友聚會與醫療講座,來自全台近百位患者與病童家長參與。台灣龐貝氏症協會理事長鄧慧娟說,全台龐貝氏症患者約九十人,從嬰幼兒到成年人都有,她的十五歲兒子也是患者,協會成員有六十九戶病家,大家都不曾放棄希望,只期望在健保給付的藥物治療下,可以正常生活,順利成長。棠棠媽媽說,女兒出生時透過新生兒篩檢發現異常,轉院至台北榮總確診是龐貝氏症,隨即展開藥物注射治療,八年來,她帶著棠棠定期北上到北榮接受治療,從初期的兩週一次到現在每周一次,風雨無阻。媽媽說,為了訓練肌力和強化呼吸與肺部功能,棠棠兩歲半開始學游泳,畫畫課則是幫她強化細部肌肉功能,她還會騎單車,最近更吵著要學舞蹈,各項發展與活力完全不輸給正常孩子。在病友團體的聚會中,棠棠在陽光下又跑又笑。媽媽說,因為有健保給付,讓棠棠順利接受治療且快樂成長,即使周一到周五的晚上都排滿了復健、游泳、畫畫等課程,她也樂在其中。「我們很堅持,現在付出最大的努力,盡量維持最好的狀況,未來對社會的負擔就愈小,一個手心向上的孩子,會長成一個手心向下的大人。」家住中部的「弟弟」十一個月大,出生時看似一切正常,四個月大時卻出現心臟肥大、發育遲緩等問題,還住進加護病房三個多月,直到今年北上到台大醫院,才找出原因是龐貝氏症。「弟弟」的媽媽說,「弟弟」展現強韌的生命力,一次次度過病危關頭,住進台大醫院後開始接受藥物治療,又做了氣切、胃造口、人工血管和胃折疊術,即使喉嚨還插著氣切套管,也有胃造口要每天灌食六次,但已明顯進步,更出現以前沒有過的舒服微笑和咿咿呀呀聲;他們會帶著兒子勇敢走下去,也期盼新藥帶來更好的治療成果,再加上國家協助,有健康美好的未來。醫學辭典/龐貝氏症 全身肌肉遭破壞龐貝氏症是先天性罕見疾病,患者因為第十七對染色體上的酵素基因突變或缺失,導致人體內負責轉化肝醣為葡萄糖的酵素GAA活性降低,無法分解肌肉中的肝醣。肝醣的累積會造成肌肉肥大引發病變,肌肉功能逐漸受損,出現肌肉張力降低、無力等情形,最後甚至影響心臟和呼吸道肌肉。
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2022-04-14 名人.謝向堯
謝向堯/到底該急救或放手?人生最後一哩路如何決定
如果已經可以預知自己的命運將不長久,你將如何決定你的人生?在連續劇的場景,病人躺在病床上奄奄一息,家屬拜託醫師「無論如何救到底」、或是「不要讓她太痛苦,讓她好走」是常見的橋段。如何選擇是對病人最好的?取決於家屬的想法、也跟家家戶戶的現實狀態有關;甚至不能免俗的,家人之間的恩怨情仇、財產分配等因素,也可能會左右患者的命運。『病人自主權利法』是台灣前幾年制定,以病人自主為宗旨的法律;也是亞洲第一部相關法律。對於病人而言,最大的好處是在意識清楚時,能夠預先決定自己的未來。誰都不知道自己會不會突然飛來橫禍,陷入昏迷狀況,需要被插氣管內管或急救?甚至需要漫長的維生醫療系統卻無生活品質可言?對醫療團隊而言,有別於以往聽照顧者的話(通常是家屬)決定對患者急救或是放手,當患者依本法簽署了意願書後,便能以患者的意願為優先;此外也不必像連續劇一樣,刻意隱瞞病人病情,而是要在適當的時機、用適當的方法告知病人病情。總而言之,此法案保障病人對自己的病況有知情權與決策權。這套法案或許在許多國民與專家眼裡,尚稱不上圓滿,但我覺得它已經相當程度能夠保障個人和醫療團隊的決策不受他人干擾。於是我除了參加安寧緩和條例的訓練課程之外,也在數年前參加病人自主權利法的訓練,取得種子教師資格。對我而言,能保障一些人的受醫權,就像是作功德;於是我甘之如飴。會與高先生結緣,全仰賴一位本科教授的牽線。高先生約五十來歲,任職於科技業,因為漸進式步態不穩、全身顫抖而來求醫。乍看臨床表現,會誤以為是帕金森氏症候群。最後高先生被診斷為多發性系統性萎縮症(Multiple system atrophy;MSA)。這類疾病的臨床表現,初期有點類似民眾印象裡的帕金森氏症候群,但隨之而來的症狀更多樣化,病程惡化又太快,日後會出現大小便控制不佳、姿態性低血壓等等自律神經失調情況。有些患者只需兩三年就會退化到不良於行、需人照顧;最後通常因為反覆嗆到而感染、或是器官衰竭而走向死亡。高先生在得知這個診斷,據說十分沮喪,畢竟他還有大好人生,且女兒們剛讀大學,仍需他挑起家庭重擔。他的情況比起我曾照顧過的患者更嚴重,發病短短一年餘就出現言語障礙、吞嚥困難、眼震,且已臥床;但他沒家族病史,可能跟個人體質或基因異常有關。國內外對於此類嚴重疾病不乏許多臨床試驗。起初在高先生要求下,教授介紹他到其他醫學中心參加新藥的臨床試驗,可惜效果仍不佳。高先生看遍數家醫院後,最終還是回到本院來就醫。高太太是教育界出身,夫婦兩人都是高學歷。她在高先生病情日益加重後便辦理退休,負責照顧全家人。他們主動打聽有關於病人自主權利法的事宜,據說也瀏覽過相關衛教影片。因為他們詢問如何預立醫囑,所以教授才情商我出馬。我每次到加護病房去開安寧緩和家庭會議,面對的多是家屬,討論意識不清患者之命運。病主法的對象卻不同,會來參加預立醫療照護諮商(ACP)的,都是相對健康、清醒且能表達自主意識的人。我們會分析所有主角日後可能面臨的各種假設狀況,並請他們審慎考慮屆時該如何處理,以便提前預立醫療決定(AD)。這趟是我們團隊的新嘗試。以往病主法的諮商都是在特別門診進行,事先預約時段、有完整討論與思考環境。但高先生的情況不同,如果我沒趁著他這次因肺炎住院期間完成他的心願,而是等他出院後再專程安排到病主法諮詢門診,應該是難上加難、甚至可能沒機會了。病主法中提到的五種臨床條件為:1. 末期病人,例如各種已經到處轉移的癌症;2. 不可逆的昏迷;3. 永久植物人狀態;4. 極重度失智;5. 其他經中央主管機關公告之罕見、不可逆疾病或情況:目前已經公告十一種疾病,其中八種是神經科相關疾病。當簽署醫療決定的意願人不幸符合前述幾種條件時,才能依病主法來執行他本人簽署之意願。像高先生這樣,已經罹患特定疾病後才提出諮詢的,我是第一次遇上;特別是他罹患的是多發性系統性萎縮症,已經是病主法第五類條文中,政府公告的罕見與不可逆疾病。換言之,我這回將幫他做的醫療諮商,不是「萬一你以後遭遇這五類情況,你想要怎麼辦?」而是「你已經是第五類疾病了,你勢必會遇到這些情況,打算怎麼辦?」他做的決定,將直接影響他現在與未來的生活品質。我去探視前,社工與安寧共照師早已探訪過患者及家屬,安排前置作業,包括讓家屬看了衛教影片、說明病主法精神。相信家屬已經調適心情,願意尊重意願人的想法。只是當我去到病榻,看到高先生肢體不定時出現陣發性痙孿,且勉強抬起手腳時因為神經系統退化而抖得厲害,還是不免覺得心酸。我先向高先生自我介紹,以及確認今天來探視他的目的是「為了做醫療諮商」。他含著眼淚,發音非常含糊的詢問我:「這個病,沒有藥物可以醫了喔?」我鎮定的點點頭說:「是的,很遺憾,目前沒有藥物能治癒;相信前面求診過的教授也這樣對你說。」抓住浮木,是一種本能。雖然已經知道他是第五類臨床疾病,我還是得照本宣科,從第一類疾病起,依序詢問他對每一種治療的決定。假如罹患這類疾病時,要不要接受維持生命治療?廣義而言,就是平常急救裡的心臟按摩、插管、電擊、或血液透析等等;以及是否願意接受人工營養及流體營養?如靠鼻胃管灌食、或注射點滴等。當然每種選項裡,患者願不願意接受也都有四種程度的差別。患者可以選擇「無論甚麼時候都不接受該種治療」、「當已經治療一段時間後(期限可以自訂)卻看不出成效時,就不要再繼續接受該項治療」、或「當自己變成意識不清時,交由醫療委任代理人決定」、以及「無論如何都要接受上述治療(就是救到底)」。因為每個人的病情、家裡狀況、對「痛苦」的解讀都不同,所以對於疾病的想法與餘生的期待也可能會有很大差異。在醫師、諮商團隊詳細說明後,患者可以選擇全部由自己決定、或是將其中某些項目交由醫療委任代理人決定。而最後諮商完畢後,院方會將患者的預立醫療決定(AD)(記錄患者意願的表格)傳到健保局去。只要患者清醒,日後仍可改變心意,修改其中內容。高先生看來非常敏感而脆弱,我在說明時十分小心,怕他崩潰。他在我敘述每種維持生命治療的選項時,都很堅決表示「無論甚麼時候都不接受該種治療」。看來他早已全盤想過。而在討論人工營養及流體營養選項時,他原本也是很篤定的表示「無論甚麼時候都不接受該種治療(包括不插鼻胃管)」。但站在他身旁,貌似堅強的高太太此時突然問了一句:「如果他到時候昏迷了、或無法進食了,卻沒插鼻胃管,一定會有飢餓感吧?」這問題很難回答周全。我只好說:「如妳所見,他這個病會造成吞嚥困難,如果他口咽部虛弱到無法進食時,的確會有飢餓感。但是大多數患者進展到那時候,身體代謝機能會下降,其實也不需要那麼多營養了。」其實我稍微講得圓融,試圖不讓高太太覺得愧疚。插鼻胃管這件事在華人社會裡,一直是個心理障礙。有少部分家屬會認同「插鼻胃管的人很可憐」,但絕大多數家屬會有「如果不讓患者插鼻胃管,形同放任他活活餓死」的內疚。直至今日,我仍然覺得要安撫每位家屬對這件事泰然觀之,何其不易。高先生原本堅持的意念,似乎也在高太太這聲質疑裡有了動搖。他看看我,又勉力轉頭看看高太太的表情,最後對我表示,將「插鼻胃管」選項勾選為「當我意識不清或無法自行表達意願時,由我的醫療委任代理人決定」。所以原本他堅持所有項目都自己作主,變成要請高太太當醫療委任代理人;只有當可能須斟酌使用鼻胃管的情況時,才交給高太太作主。我想,他是怕高太太不捨吧!身為專業人員,我不能干涉或誘導意願人的決定。無論他是出於尊重、或怕太太覺得遺憾才轉變態度,我都照實記載他的意願。真正諮詢的時間並沒有太長,其實高先生多有了定論。他只是無法接受現況,又期待能夠讓自己生活品質更好一些。在高太太與兩位女兒的全程陪同下,我們完成了高先生的ACP和AD。在我宣佈所有內容無誤後,高太太突然掩面痛哭;然後全家人相擁著哭成一團。我和社工、安寧共照護理師、宗教師及病房護理師等人就靜靜站在一旁,讓他們宣洩情緒。釋放感情很難,但揹著重病往前走,心裡更苦。如果家庭成員之間藉由這次醫療諮商,都認同讓高先生照他的意願走,那就是一種幸福。我告訴他,雖然目前沒有藥物能根治此病,仍然可以嘗試改善現有症狀。例如他口水很多、四肢會陣發性痙孿、失眠、手抖等,都有相應的藥物可以稍微緩解。也許是因為當天的氛圍所致,家人們稍後也提出要求,希望一併在這天做ACP 與AD。高太太及女兒們的決定,都是「當罹患病主法所列舉之五大類疾病裡的任一類時,拒絕接受所有維生醫療系統、及人工營養或流體營養治療」。我並不意外,這幾乎是我聽過絕大多數民眾在作AD時的考量。但沒有甚麼回答是絕對正確或一成不變的;只要人清醒,隨時都可以修改意願。至於高先生是否應該轉去安寧病房,其實依安寧緩和醫師的判斷,高先生是符合入住條件的。只是他目前神經學相關症狀太多,我也怕安寧醫師應付不來,故向高先生提議繼續調整幾天藥物後再轉過去。人生走到最後,總是會有許多症狀,且帶著不適與不甘。醫者有時候能做的真的有限。在最後一段路,我能努力的無非是把路鋪平,讓他走得舒坦些。這是我的志業與期盼。後記:高先生治好肺炎後,先回家去調理。但聽說沒多久他的呼吸更費力,也更常嗆到;家人看了還是於心不忍,將他送至本院安寧病房。在我幫他做AD後不到兩個月,聽說他就在家人陪伴下,逐漸昏迷,沒插鼻胃管的情況下圓滿的離開人世。
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2022-04-14 養生.聰明飲食
巧克力不加糖也不會苦澀?科學研究發現可靠烘焙溫度來掌控
你應該要知道的食事巧克力是世界上消費最為廣泛的零食之一,然而巧克力為了要掩蓋苦澀味,往往會添加過多的糖,這反而使原本對人體有益的可可變成一種不健康的食物。科學家如今卻發現可以利用控制烘焙加工,來100%降低可可豆與生俱來的苦澀味。你吃巧克力更喜歡甜,還是純粹的可可苦味?巧克力是世界上最受歡迎的零食之一,但市面上的巧克力大多數都加入大量的甜味物質,來平衡可可豆與生俱來的苦味、澀味,即使可可本身來自於天然,但過多的加工與添加讓巧克力製品並沒有這麼健康。然而,研究卻發現現在有機會可以靠烘焙的方式,來控制苦味。巧克力加糖,源自人天生不喜苦味在人類的五種味覺當中,苦是最複雜的一種味覺。而可可當中的苦味來源為可可鹼與咖啡因,與一些類黃酮成分等。其中某些特定的化合物還會受到可可豆的品種、生長條件與收穫時的成熟度、發酵、烘豆加工技術等層面影響,但不論是哪種因素影響,不加糖的巧克力基本上擺脫不了苦澀感。然而,根據美國賓夕法尼亞州立大學於2022年2月《Current Research in Food Science》發表的研究中發現,並不是把糖加好加滿,才能抑制苦味,透過烘焙加工技術的控制,也可以有效降低糖的使用量。3種烘焙加工條件,可有效100%降低苦味「最佳的烘焙條件可以有效的降低苦味。」賓夕法尼亞州立大學農業科學學院食品科學系教授Helene Hopfer表示,黑巧克力其實對人體有諸多益處,額外添加過多的糖反而造成反效果,這是研究發展的初衷。研究表示,降低苦味的烘焙條件控制在三種條件下,分別是:20分鐘/171°C、80分鐘/135°C 和 54分鐘/151°C,經過這樣的條件處理下苦味的程度近乎可以下降100%。研究人員也表示,其中的差異與可可生豆的產地也有絕對的關係。然而雖然科學研究挪移到商業生產製造上,應該還需要進一步研究,才有可能量化生產。但無庸置疑的是,在健康潮流下,這樣的研究能有效解決巧克力添加糖量的使用問題,或許能成為下一波新興巧克力加工的契機。延伸閱讀▶生薑、八角、唐辛子都想跟她湊一對!巧克力加辣已流行400年、「墨西哥巧克力辣醬雞」是意外還是巧思?▶咖啡、巧克力只愛純黑的?全與基因與「它」有關▶連殼都能吃?可可豆殼茶抗氧化能力可媲美咖啡參考資料▶Intensely roasted cocoa beans lead to less bitterness and enhances no-sugar flavor, flags study▶Optimizing consumer acceptability of 100% chocolate through roasting treatments and effects on bitterness and other important sensory characteristics(本文獲「《食力》」授權轉載,原文刊載於此)
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2022-04-14 新聞.健康知識+
把走上癌細胞道路的細胞送進體內:為何基因編輯可能是把雙面刃?
▍這是一把雙面刃然而,說了這些並不表示基因編輯可以直接跳過安全性問題,特別是要應用在治療人類疾病時。目前,科學界正針對一項潛在的問題領域進行大量研究。p53 聽起來像是一條市郊的公車路線代號,但它其實是人體細胞裡最重要的蛋白質之一,特別是提到癌症的時候。有時候,p53 又被稱為基因體的守護者,這麼說也許誇張了點,但並不是太糟糕的描述。人體細胞總是接受各種因素的攻擊,如輻射和某些化學物質,這些都有可能造成DNA受損。如果修復不當,這些因素造成的變化可能會導致突變,在某些例子當中,這些突變最終引發癌症。對生物體而言,殺死受損的細胞通常是比較安全的做法,這時候就需要 p53 出馬,基本上,它的工作就是啟動細胞的自殺反應。如果,細胞失去了 p53,或者細胞內的 p53 無法進入活化狀態,往往會導致突變累積在細胞裡。少了功能正常的 p53,再加上突變累積,是大多數癌症的正字標記。基因編輯的過程其實就是剪切DNA,對DNA而言是一種損傷,因此,其中一個潛在問題就是:細胞「不會知道」這是我們刻意傷害DNA,於是就跟遇到其他形式的DNA損傷一樣,細胞會產生同樣的反應,尤其是活化 p53,藉此限制損傷繼續擴大。可能就是這個原因導致相關實驗中,基因編輯成功的細胞比例通常遠低於百分之百。未能編輯成功的細胞,可能就是太擅長預防DNA受損了,因為它們的 p53 正常發揮。二○一八年,有兩個研究團隊各自獨立證明基因編輯的效率確實會受 p53 機制影響。從這裡也衍生出令人憂心的假說:也許,編輯成功的細胞,是 p53 途徑有缺陷的細胞。在大部分實驗狀況下,這或許不是什麼大問題,但是,如果你打算把這些細胞放進病人體內,那就事關重大了。如果要把細胞放進病人體內,你得先對一堆細胞進行編輯,選出編輯成功的細胞,再把這些細胞注入病人體內。但是,如果這些細胞之所以被你編輯成功,是因為它們的 p53 系統有問題呢?這下子你等於用人為方式,把 p53系統有缺陷的細胞優先注入病人體內,而不是注入 p53 系統能夠正常運作的細胞。基本上,你可能就是把一群稍微走上癌細胞道路的細胞,送給了病人。這兩份已發表的關鍵文章中,作者負責任地指出,這樣的擔憂目前僅局限於理論上的可能性,而且只適用在基因編輯轄下的特定技術類群,也就是那些想要校正基因瑕疵,而非單純刪除基因的技術層面。了解基因編輯效率和 p53 存在與否的關係,其實很有幫助。我們可以藉此設計更好的實驗,來評估這項技術用於治療疾病的長期安全性。我們可以提出假說,驗證假說,檢查所有重新植入人體的細胞,是否都具備完整的 p53 途徑。這些結果都很好,但對專門做基因編輯的公開上市公司來說可不是。這類研究的消息一傳開,那些正在開發最先進基因編輯技術,藉此治療人類疾病的公司,股價下跌了五到十三點。只擔心 p53 的故事會影響股市,從許多方面來看都挺諷刺的。因為說到治療人類疾病,癌症是基因編輯極有可能發揮重大影響的領域,目前有一種新療法,在面對某些腫瘤類型時發揮了驚人效果。使用這種方法的科學家,從癌症病人身上提取特定的免疫細胞,透過基因改造的方法改變這些細胞,讓它們可以攻擊、摧毀癌細胞,並在二○一五年針對兒童癌症進行試驗,受試者都是對既有的其他癌症療法沒有反應的孩子。接受治療後,三十位病人裡有二十七位的癌細胞消失了,這種程度的療效在腫瘤界幾乎是前所未聞。基因編輯本身就是一項適合改造DNA的技術,上述這個療法採用基因編輯技術,針對特定病人創造出他們需要的免疫細胞,其實並不是什麼值得大驚小怪的事。目前,學術界和產業界正在全力探索這項療法。※ 本文摘自《竄改基因:改寫人類未來的CRISPR和基因編輯》。《竄改基因:改寫人類未來的CRISPR和基因編輯》作者:奈莎‧卡雷 譯者:陸維濃出版社:貓頭鷹出版日期:2022/01/24
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2022-04-13 醫聲.癌症防治
攤開癌症帳單/64歲確診肺癌第一期,開刀5年沒再復發:「不是每個人像我一樣幸運」
5年前,我64歲,確診肺癌第一期,因為有家族遺傳史,診斷不到一個月,就安排開刀。民國79年冬天,母親出現呼吸道症狀,晚上坐著才能睡覺,但一開始只被當成感冒,還去打「肝精」, 希望把症狀壓下去。隔年春天,因為一直沒有好,母親去醫院照X光,才發現整個肺都是黑的,送大醫院確診肺癌3A期,醫師說即使治療也只剩不到1年的時間,最後選擇安寧治療,3個月後她就離開了。 長年在職場工作,雖然我知道健檢重要,但仍等到民國106年2月才自費做了全身健檢。當時肺部電腦斷層發現,左上肺有3.3公分「肺磨玻璃影(GGO)」,也叫做密度輕度增高的雲霧狀淡薄影,樣子像磨砂玻璃一樣。後續在胸腔內科接受左上肺穿刺,確定為惡性腫瘤。確診後轉到胸腔外科,預備開刀並進行術前檢查,確認腫瘤有無轉移到骨頭或腦部。我從106年3月23日到27日住院,5天做了一系列檢查。因為在職場上多年的習慣,術前讀了很多文獻,了解肺癌治療方法及術後如何保養、飲食等。當時我有兩種手術選擇,包括微創手術跟機器人達文西手術,根據我讀過大量資料,理解到台灣在達文西手術評價不錯,且復原期短、疼痛較輕,在經濟狀況許可下,和先生商量後決定自費做達文西手術。 此次住院手術共花了45萬元,其中達文西就占了30萬元,術前醫師告訴我和先生,會先切除左上肺毛玻璃霧狀的部分,同時化驗,確認左上肺其他部位有無腫瘤。我在29日上午7點進手術房,原本預計下午3點多結束,結果到晚上7點多還沒開完,直到晚上11點才出手術房,出來後我的左胸被畫了18公分的刀口,因為最後還是做了傳統開胸手術。 這個結果讓我有點失望,先生事後轉述,原來手術時,醫師發現左上肺所有淋巴結都要切除,但淋巴結很硬、又多,達文西機器人手臂力量不夠,無法取出。在不得已的情況下,只好徵求先生同意後進行開胸手術,取出淋巴結。我先生說,當時無法不簽,最後只好簽了。 最低潮莫屬術後清醒的第二、三天,身上插了引流管、尿管、鼻胃管等,想跟醫師溝通卻無法說話,用紙筆寫下「請拔掉鼻胃管」,醫師看我意識清楚,才同意卸除。離開加護病房後,我住進特等病房,自費使用止痛藥花了1.9萬元,但晚上卻做一直做惡夢,恐怖畫面歷歷在目。後來,雖然傷口仍感疼痛,但我寧可痛也不敢再吃止痛藥了。 身上10多公分的傷口非常疼痛,轉到普通病房後,我慢慢下床走動,帶著管子走來走去,但這疼痛一直持續許久。有一天去街上買東西,突然痛得要死,疼痛感從整個肋骨左下方蔓延到上方,讓我完全無法動彈,疼痛持續了2、3個月,之後慢慢好轉。雖然手術經過5年了,至今偶爾會隱隱作痛。 開刀後我一直和醫師確認,是否還要進行其他治療,醫師說我是第一期早期(1A),術後不用化療,如果1B就要化療。手術後我沒有再吃其他藥物,每半年回診、照一次電腦斷層追蹤。今年2月我回診,剛好開刀滿5年,癌症沒有復發,醫師說未來維持一年追蹤一次就好。 因媽媽肺癌過世,我又長年負責煮飯,穿刺檢查前,就跟姊姊說,「感覺這是惡性腫瘤」。確診肺癌後,我去看台大醫院網站,尋找術後飲食注意事項的資料,也到肺癌協會網站上,買了他們推薦的台大陳晉興醫師的書,書中清楚地介紹肺癌開刀、化療、標靶藥物、追蹤等,但有幾篇故事我看了很難過,因為癌友的情況嚴重,有幾篇經驗則與我很像,結論是要吃好、睡好、不要有壓力,還要適度運動,這對我非常有幫助。 我一直都有游泳、走路,沒有慢性病,左上肺全切除後,肺部只剩81%,醫師安慰我說,一般人用不了這麼大的肺活量。我在開刀前的住院期間,醫師讓我用呼吸器、氣球增加肺活量,我非常賣力地呼氣,開刀後我也維持運動,也更注重深呼吸,保持肺活量,目前喘不過氣的感覺。 因為信仰,我知道人的時間有限,罹癌雖然會擔心,但沒有驚慌。術前的肺部穿刺檢查,那麼長的一根針在我眼前,加上電腦斷層躺在筒狀空間會有壓迫感,每當恐懼時我就閉眼禱告,祈求神與我同在。 我現在隨時提醒大家,尤其女性都要定期檢查,還有家族有肺癌史的人。一位小學同學去年7月發現肺癌四期,已轉移腦部,其實早在前年,他就出現骨頭痛,但警覺性不夠。我能開刀已經算不錯的,我現在快七十歲,繼續更加珍惜、活好每一天。▌癌友小檔案69ys、女性.診斷:106年診斷肺癌1A.治療:1.達文西機器手臂切除左上肺毛玻璃霧狀部分2.傳統開胸手術進行左上肺全切除.帳單:住院手術共45萬元,其中達文西手術30萬元.健保不給付原因:健保尚不給付達文西手臂手術費用▌鼓勵癌友一段話開刀切除左上肺,無疑是人生中第一次的苦難。追蹤五年後,醫生說:肺部沒有什麼變化,我等於重生了。我的忠言逆耳是「早發現、早治療」。你的健康,要自己來把關,不是每個人都會像我一樣幸運的。曉曉 111年3月31日
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2022-04-13 養生.聰明飲食
年齡越大對鹹味越無感!墨西哥辣椒可成為料理減少用鹽的救星?
你應該要知道的食事人類年紀越大,所有的感知也都會逐漸下降,其中也包含味蕾,這也是為何多數的老年人在飲食上越吃越重口味,然而過度的鹽份攝取對於身體其實會造成很大的負擔,科學家如今就發現墨西哥辣椒Chipotle能夠在減少用鹽量的同時,讓人們感受到鹹味。隨著年紀越來越大,人類的所有感官敏銳度都會隨之下降,其中當然也包含味覺,但也正是因為這樣導致老人喜歡重口味的飲食,但又正不巧這種高鈉飲食對於老人來說是極大負擔,所以如何解決這樣的問題是各界關注的重點。到底有什麼辦法,可讓老年人在鹽攝取不過量的情況下就可以感知到足夠的鹹味?墨西哥辣椒幫鹹味刷存在發表於2022年1月的研究期刊《Food Quality and Preference》終究提及,墨西哥品種辣椒Chipotle若是添加到白醬中作為調味時,即使添加的鹽量較少,老年人們(60歲以上)幾乎吃不出差別。研究人員表示,若是要將食物中的用鹽量減少,勢必要利用其他風味補足,才能彌補缺少的那一味,且人類對於鹹味的感官變化,其實是受到諸多不同因素的影響,不同的味道之間也會有所影響,這也解釋了為何加入Chipotle辣椒就能影響鹹味的感官認知。年齡越高、用藥量越多 對鹹味越無感另外一個有趣的發現就是,在這群受測的39位老年人中,每個老年人可能會因為健康或就醫需求,而有不同的日常用藥習慣,研究人員驚訝地表示用藥量的多寡,對於這些老年人鹹味的感知也有很直接的影響。其中長期食用3種以上藥物的受測者,對於鹹味最低的感受度高出正常人的5.4倍,表示如果一道菜加2克鹽巴就能有鹹味,但他則必須吃到10.8克才有感覺,已經超過正常成人建議的每天6克的鹽攝取量,如此驚人的倍數差也讓人驚覺需要更重視老年人的飲食用鹽量,而替代性調味料的使用更為重要。延伸閱讀▶你是不怕吃苦的那 30%人口嗎 ?敢不敢吃蔬菜 都由「味覺基因TAS2R38」掌控▶為何「牠」不怕辣?辣椒最佳盟友鳥類 排泄讓種子發芽▶20-35℃讓味覺最靈敏 但熱咖啡為何更香?躲在食物裡面的溫度 超奧妙參考資料▶Old spice: Salt reduction potential found in adding spice to older populations’ food▶More spice could help seniors avoid salt(本文獲「《食力》」授權轉載,原文刊載於此)
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2022-04-13 癌症.肺癌
老菸槍咳到吐血罹肺癌 積極抗癌扭轉人生
台中45歲周姓油漆工菸癮達30年,平常有乾咳,近期痰中帶血、血量增加,還出現後背痛,2個月爆瘦十多公斤,就醫確診為分化不良的肺腺癌,經接受放療、化療縮小腫瘤,再以手術切除,腫瘤幾乎連根拔除,目前持續復健治療,可望順利返回職場。亞洲大學附屬醫院放射腫瘤科主治醫師鍾娜娜說,患者就醫檢查發現,右上肺有一顆6公分X1.2公分的腫瘤,化驗後證實為分化不良的肺腺癌,臨床上屬於肺癌第三期,腫瘤不僅侵犯右側肺門及右側支氣管,更把鄰近右側肺動脈上枝整個包埋住,「形狀有如肺部被惡魔之手緊緊搯住一樣。鍾娜娜指出,考量患者腫瘤位置相當棘手,若手術切除易造成大出血,病理基因檢測顯示也不適合採取標靶或免疫治療,在醫療團隊評估之下,患者接受前導式同步化學治療合併放射治療,先縮小、萎縮腫瘤,再接受手術切除。鍾娜娜說明,患者採取低分次的放射治療模式,減少放射治療次數,但每次給予相對高的放射劑量,並且同步利用秒速級影像導航系統輔助,精準確認腫瘤位置,減少周邊鄰近正常器官受到不必要的輻射劑量,減少副作用。周姓患者接受18次療程(3周半)後,血痰以及背痛逐漸好轉。待腫瘤明顯萎縮,後續接受胸腔外科胸腔鏡肺葉切除及淋巴廓清手術,一舉將腫瘤完整連根拔除,目前恢復狀況良好,現正安排心肺功能復健治療,很快就能返回職場。※ 提醒您:吸菸有礙健康
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2022-04-13 新聞.健康知識+
為什麼基因療法治癌症很困難?表觀遺傳調控機制是解藥嗎?
▍癌症生物學——你一定要知道的一件事癌症是細胞異常、不受控制複製增殖的結果。正常情況下,我們的細胞會依正確速率按表操課、複製分裂,這是細胞內複雜的基因網絡相互制衡的成果。有些基因會促進細胞增殖,這些基因有時會被稱為「原致癌基因」(proto-oncogene)。在前幾章的圖表中,這些基因以「+」符號標示。其他基因則會牽制細胞,避免細胞過度複製;這些基因稱為「腫瘤抑制基因」(tumoursuppressors),於圖表中以「-」符號表示。從本質上來說,原致癌基因與腫瘤抑制基因並非絕對好或絕對壞;然而當調節這些基因的網絡出錯時,細胞增殖也會跟著出錯。假如原致癌基因變得過度活躍,可能將細胞推向癌化狀態;相反的,若腫瘤抑制基因遭到不活化,它就無法再扮演煞車的角色、阻止細胞分裂。這兩種情況都會造成相同的結果:細胞開始快速增生,複製分裂。但癌症不只是細胞分裂太多太快這麼簡單。假如細胞分裂過快,其餘一切正常,那麼這群細胞只會構成「良性瘤」。這些良性瘤也許外觀難看、也許造成生理不適,但除非它們壓迫重要器官、影響器官功能,否則良性瘤本身大多不致命。但失控的癌細胞可不只太常分裂而已。它們不僅不正常,還會侵犯其他組織。「痣」就是一種良性瘤。大腸腸腔冒出的小突起也是,名喚「息肉」。痣跟息肉本身都沒有危險性。問題是這些玩意兒如果愈冒愈多,難保其中一個不會來到下一步、出現異常,導致細胞朝全面失控的癌化路徑前進。這指出另一個更重要、也有大量研究報告佐證的事實:癌症並非偶發或一次性事件。癌症是多步驟過程,並且每一步都讓細胞朝惡性腫瘤愈來愈靠攏。就算是先天遺傳傾向(罹癌傾向)極強的個體也一樣。其中一個例子是「停經前乳癌」(premenopausal breast cancer),某些家族有這種癌症遺傳。女性若遺傳到突變的BRCA1 基因拷貝,不僅早期發病風險極高(侵犯型乳癌),也很難有效治療。這種癌症的病程進展耗時多年,因為必須同時累積其他缺陷才會發病。因此,細胞一邊累積缺陷,一邊大步朝癌化靠攏;這些缺陷必定是由親代細胞傳給子代細胞,否則早就在細胞分裂時消失了。這些缺陷在癌症發展進程中,必須是可遺傳的。長久以來,學界大多把注意力擺在尋找與癌症發展有關的基因突變,這點不難理解。科學家費心尋找變動過的基因密碼,全神貫注在基礎藍圖上;其中,他們對腫瘤抑制基因特別感興趣,因為這些基因在遺傳型癌症症候群病例身上常會發生突變。人類的腫瘤抑制基因通常成對存在,跟體染色體上所載的大多數基因(對偶基因)一樣。當細胞癌化程度驟升,幾個關鍵的腫瘤抑制基因常會被關閉,兩份拷貝都不活化。許多病例顯示,這可能是癌細胞內的腫瘤抑制基因已發生突變所致。這種現象稱為「體細胞突變」(somatic mutations),發生在體細胞正常生命歷程中的某個時間點。這種突變之所以稱為體細胞突變,是為了與「生殖系基因突變」(germline mutations)區隔,生殖系基因突變會遺傳,能從親代傳遞給子代。而不活化腫瘤抑制對偶基因的突變形式多變,琳琅滿目:有些可能只是改變胺基酸序列,導致基因再也無法製造正常具功能的蛋白質;另一些則是在癌化過程中,染色體失去與功能性蛋白相關的部分。病患身上某特定腫瘤抑制基因的突變方式可能是一份拷貝的胺基酸序列改變,對偶的另一份拷貝則出現「微缺損」(micro-deletion)。這種情況顯然確實會發生,而且發生頻率頗高;不過,一般很難明確斷定腫瘤抑制基因以何種方式突變。十五年來,我們慢慢理解腫瘤抑制基因還有另一種不活化方式:透過表觀遺傳調控令其「噤聲」。如果啟動子的DNA嚴重甲基化、或組蛋白覆滿抑制型調控物質,腫瘤抑制基因即因此關閉。這些基因無需改變根本藍圖就能被不活化。▍癌症的表觀遺傳發展現況不少實驗室都已在各種癌症研究中,明確找到前述狀況存在的證據。首批發表的報告中,有一篇是研究「亮細胞癌」(clear-cell renal carcinoma)這種腎臟腫瘤。在亮細胞癌的發展過程中,關鍵之一是不活化「VHL」此特定腫瘤抑制基因。一九九四年,醫界權威——巴爾的摩約翰霍普金斯大學醫學院(Johns Hopkins Medical Institute)史提芬.貝林(Stephen Baylin)——領導的團隊分析VHL 基因前端的 CpG 模組。在他們分析的亮細胞癌檢體中,有百分之十九的檢體CpG 模組高度甲基化,這個重要的腫瘤抑制基因亦因此關閉;幾乎可以確定的是,這在癌症發展過程中肯定是大事一樁。啟動子甲基化的現象不只限於VHL 腫瘤抑制基因和腎臟腫瘤。貝林團隊接著分析乳癌的BRCA1 腫瘤抑制基因:他們分析沒有乳癌家族病史的病例,以及並非由前段討論的BRCA1 突變所導致的乳癌病例。在這些散發型乳癌患者中,有百分之十三的病例BRCA1 基因 CpG 模組高度甲基化。來自休士頓安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center)、與史提芬.貝林合作的尚皮耶.伊薩(Jean-Pierre Issa)也發表報告,提出癌細胞有廣泛且異常的DNA甲基化現象。兩團隊的合作成果顯示,結腸癌病例中有超過兩成患者出現多個不同基因的啟動子DNA同時高度甲基化的現象。後續研究顯示,癌細胞不只DNA甲基化發生變化。另外還有直接證據顯示,組蛋白修飾導致腫瘤抑制基因被抑制。舉例來說,在乳癌患者身上,與組蛋白有關的ARHI 腫瘤抑制基因的乙醯化程度偏低。另一個腫瘤抑制基因PER1 和肺臟腫瘤「非小細胞瘤」(non-small cell carcinoma)也有類似關聯。在這兩種病例中,組蛋白乙醯化的程度與腫瘤抑制基因的表現程度互有關聯― 乙醯化程度愈低,基因表現程度也愈低。因為這兩個基因都屬於腫瘤抑制基因,故表現程度降低即表示細胞將更難控制、遏止細胞分裂。腫瘤抑制基因常受制於表觀遺傳調控機制、因而不表現——這項領悟在學界引起不小震撼,因為這代表他們找到可能可以治療癌症的新方式:如果能重新啟動一個或好幾個腫瘤抑制基因,我們就有機會與癌細胞一搏,控制那些瘋狂分裂的細胞,失控的火車也許就不會太快脫軌翻覆。過去,科學家認為突變或缺損是導致腫瘤抑制基因不活化的原因,若想重新啟動基因,我們幾乎沒有太多選擇。目前有不少臨床試驗正在測試基因治療能否達到這個目標。在某些狀況下,基因療法最終可能證實可行,但並非絕對。不管是哪一種疾病,基因療法在一開始就不容易燃起希望;因為要把基因送進正確細胞已相當困難,送進細胞後還得讓基因啟動,更是難上加難。就算有辦法做到這一步,科學家常發現細胞似乎會甩掉多出來的基因,導致一開始打的如意算盤全部失效。還有一些相對罕見的案例顯示,基因治療本身竟會引發癌症,因治療本身帶有某些不明確的效應、導致細胞異常增殖。目前學界還未放棄基因療法,而且在某些條件下,基因療法說不定可證實是最佳選擇。不過對於像癌症這種疾病,由於治療人數眾多,基因療法不僅昂貴且實行困難。這就是開發表觀遺傳藥物來治療癌症何以令人振奮的原因。就定義來看,表觀遺傳調控並不會改變原本的DNA密碼。誠如先前所見,有些病人的腫瘤抑制基因的其中一份拷貝,在表觀遺傳酵素作用下遭關閉。這些病患原本正常的表觀遺傳基因密碼並未因突變受損。因此,他們可能可以利用合適的表觀遺傳藥物,將DNA異常甲基化或組蛋白異常乙醯化的模式逆轉回來。如果能做到這一點,正常的腫瘤抑制基因即可再度開啟,協助癌細胞從失控狀態恢復正常。目前美國食品藥物管理局(FDA)已核准兩種可抑制 DNMT1 的藥物作臨床使用,治療癌症,分別是5-氮胞苷(商品名Vidaza)和結構極相似的「去氧雜氮胞苷」(2-aza-5’-deoxycytidine,商品名Dacogen)。另有兩種HDAC抑制藥物也核准使用,分別是稍早提過的SAHA(商品名Zolinza),以及一種叫「羅米地辛」(romidepsin,商品名Istodax)的藥物。羅米地辛的化學結構和SAHA差異極大,但羅米地辛也能抑制HDAC。彼得.瓊斯成功解開5 -氮胞苷的角色之謎後,他和史提芬.貝林、尚皮耶.伊薩在將5 -氮胞苷從實驗室一路推上臨床試驗、終至核准過關的三十年來,已成為該領域舉足輕重的人物。維多莉亞.李瓊在推動SAHA上市應用的過程中,也同樣位居要角。這四種抗癌藥物(對付兩種截然不同的酵素)通過許可、核准上市,對整個表觀遺傳治療領域不啻為一劑強心針。不過目前還無法證明,這些藥物是不是仙丹妙藥、抗癌萬靈丹。※ 本文摘自《表觀遺傳大革命:現代生物學如何改寫我們認知的基因、遺傳與疾病》。《表觀遺傳大革命:現代生物學如何改寫我們認知的基因、遺傳與疾病》作者:奈莎‧卡雷 譯者:黎湛平出版社:貓頭鷹出版日期:2021/09/09
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2022-04-12 新冠肺炎.專家觀點
新冠口服藥Molnupiravir還是Paxlovid好?教授:兩者療效有巨大區別
目前有兩款獲得美國FDA緊急授權的新冠口服藥:輝瑞的Paxlovid和默克的Molnupiravir。不論是在化學結構,合成難度,作用機制,治療功效,使用禁忌,或購買難度上,這兩款藥都有非常大的區別。在上一篇文章我有說 Paxlovid是兩種藥的組合。其中的Nirmatrelvir是非常複雜的化學分子,而它的合成也就非常困難。有一位名叫Josh Bloom的化學博士是具有20多年研發成藥的經驗。他在去年底發表There Are Now 2 New COVID Antivirals. Which One’s For You?(現在有 2 種新的 COVID 抗病毒藥物。 哪個適合你?),其中一段是:「由於我以前是專業做這種事情的,所以我只能告訴你,雖然我會興高采烈地進行Molnupiravir的合成,但如果公司要我合成Nirmatrelvir,我可能會躲在床底下,即使那裡有蜘蛛。」Josh Bloom博士進一步說,可能就是因為Molnupiravir的合成是比Nirmatrelvir容易許多,所以Molnupiravir的生產速度會比Paxlovi來得快,而這也就是為什麼Molnupiravir是很容易買得到,而Paxlovid則很難。兩天前(2022-4-8)台灣英文新聞有報導全球搶購Paxlovid。Molnupiravir 是 N-羥基胞苷 (N-hydroxycytidine ,NHC) 的前藥(prodrug)。口服 molnupiravir 後,NHC 會循環全身並在細胞內磷酸化為 NHC 三磷酸。病毒的 RNA 聚合酶會用NHC三磷酸來合成病毒 RNA,導致病毒基因組錯誤的積累,最終使得病毒無法複製。可是呢,NHC也可以通過核糖核苷酸還原酶(ribonucleotide reductase)代謝成2’-脫氧核糖核苷酸(2’-deoxyribonucleotide)的形式,然後被細胞用來合成DNA,從而導致基因突變。請看β-d-N4-hydroxycytidine Inhibits SARS-CoV-2 Through Lethal Mutagenesis But Is Also Mutagenic To Mammalian Cells(β-d-N4-羥基胞苷通過致死誘變抑制 SARS-CoV-2,但對哺乳動物細胞也具有誘變作用)。由於口服Molnupiravir的療程是5天,所以在這麼短的時間裡它對一般成人造成基因突變的風險是很低。但是,它對於胎兒或哺乳中的嬰兒,風險就顯得高出許多。所以,默克的官方網站有聲明,不建議孕婦及哺乳中的女性服用Molnupiravir。對一般成人而言,到底是要服用Molnupiravir還是Paxlovid,最需要考量的可能是它們在療效上的巨大區別。根據新英格蘭醫學期刊在2022-3-31發表的Molnupiravir for Covid-19 in Nonhospitalized Patients(Molnupiravir 用於非住院患者的 Covid-19),Molnupiravir僅僅將高危 Covid 患者的住院和死亡風險降低了 30%,低於早前估計的 50%。我在上一篇文章有說Paxlovid能降低高危 Covid 患者的住院和死亡風險達89%。所以,就療效而言,Molnupiravir是遠遠不如Paxlovid。但是,在上一篇文章我也有說,有非常多常用的藥物在人體內是會被Paxlovid干擾,所以醫生要不要開立Paxlovid處方,將會是一項重大挑戰。不過,根據近日新聞報導,包括世界新聞在2022-4-3發表的輝瑞新冠口服藥PAXLOVID成救星 優先救治上海吉林病患,經對20多例普通型和輕型患者用Paxlovid進行治療,5天療程結束後,患者病毒載量明顯下降,出院時間可縮短至5-7天。兩天前(2022-4-8)台灣英文新聞也有報導目前已有132名患者服用,效果良好。所以,在疫情緊急的情況下,Paxlovid也許真的是能成為救星。原文:新冠口服藥:輝瑞與默克,優劣與禁忌(下)