2022-06-28 焦點.元氣新聞
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2022-06-27 新冠肺炎.專家觀點
新冠、流感一起來 今年新考驗
近日單日新增染疫人數仍在四、五萬之間，前疾管局局長蘇益仁預估，這波本土疫情應持續至年底，若BA.4、BA.5變異株未能拉升疫情，七月底可望趨緩，單日新增三千例以內。屆時指揮中心應將新冠肺炎降至第四類法定傳染病，如同流感，回歸常態監測體系，在醫療上則從公務預算回歸健保給付，逐步讓邊境及國內經濟民生活動回歸正常。指揮中心發言人莊人祥表示，新冠肺炎法定傳染病降至第四類，已討論多時，但目前尚無上路的時間表。台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民表示，現階段防疫重點「管好重症和死亡」，若能改列第四類，將大幅減輕行政負擔及醫療量能。隨著疫情趨緩，應可考慮放寬戶外或接觸風險較低場合的口罩規定，另著手研議放寬國際旅遊旅客的入境條件，以復甦經濟。蘇益仁則提醒，無論夏季或冬季，今年都會出現「新冠和流感一起來」的雙重考驗，這是過去沒遇過的。建議常態監測系統應同時且有效地監測這兩種傳染疾病。未來幾年須比照流感，預估隔年可能流行的新冠病毒株，採購疫苗並安排接種時程，例如莫德納和賽諾菲針對Omicron研發的次世代疫苗。台大公衛流病與預醫所教授陳秀熙團隊六月初曾分析，新冠肺炎要接軌流感監測體系並不難，只要做好臨床「定點監視」與實驗室「被動監視」，監視重點包括季節趨勢、不同年齡陽性率、住院比例、在呼吸道疾病之占比、基因型差異、不同族群的疫苗效益與免疫狀態。「新冠肺炎是否改列為第四類法定傳染病，和疫情趨緩沒有關係。」莊人祥說，指揮中心已在討論改列第四類的相關措施，研議兩種方式，一為輕症重症的確診監測，另一則類似於流感，只監測新冠肺炎重症。
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2022-06-26 新冠肺炎.專家觀點
專家指下半年新冠防治3個回歸 最後考驗在流感季
新冠肺炎自2019年底出現以來，已席捲全球兩年半，何時可回歸正常生活？前疾管局局長蘇益仁表示，疫情應該會持續到年底，目前最大的變數是BA.4、BA.5是否再次拉升疫情，若沒發生，7月底或8月初可望趨緩至單日新增3000例以內，到時相關措施應「更平常心」運作，包括改列第四類法定傳染病並回歸常態監測體系，就醫從公務預算回歸健保給付，邊境及國內也該逐步回歸正常生活及經濟運作。另要提醒的是，7、8月和秋冬時還有「流感」這個挑戰。蘇益仁表示，「新冠和流感兩個一起來，這是過去沒有遇過的情形。」他說，雖然病毒之間也有競爭性，兩者的疫苗和藥物也都有一定的整備，仍必須讓新冠肺炎和流感一樣，進入常態的監測系統，未來也要像流感一樣，視每年所流行的病毒株去買疫苗並安排接種時程，例如莫德納和賽諾菲針對Omicron所研發的次世代疫苗。「現在的重點是只要管好重症和死亡」，台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民表示，中央只要一聲令下改列第四類，所有行政負擔就會大幅減輕。隨著疫情趨緩，可考慮放寬戶外或接觸風險較低場合的口罩規定，也應著手研議放寬國際旅遊旅客的入境條件，以復甦經濟。蘇益仁表示，三年下來，大家已經夠辛苦了，疫情走了三年，也差不多了，台灣的邊境開放也已經比其他國家晚了兩、三個月。以目前的中重症人數看來，醫療量能要守住是沒問題，新的變異株的變異程度也不大。進入病例減少的階段，相關措施可以更平常心運作，包括監測及醫療要回歸流感化的應對策略，民眾才能回復正常生活與經濟運作。
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2022-06-26 醫療.心臟血管
健保大數據／二尖瓣脫垂治療特色院所
修補與置換‧全國No.1振興醫院／瓣膜經修補後 多可再用10-15年健保統計，110年振興醫院執行二尖瓣脫垂修補或重建手術195人，全國第一。振興醫院心臟醫學中心心臟血管外科主治醫師、兼任心醫學影音室主任陳怡誠說，俗話說「天然的尚好」，該院治療二尖瓣脫垂與他院不同，多依據國際指引，以修補瓣膜為優先考量，因經修復後長期觀察，心臟瓣膜運作較佳。該院修補瓣膜後，多可以再使用10至15年，等同是置換組織瓣後，平均使用10年的效果，除非瓣膜受損情形十分嚴重，才會進行置換手術。陳怡誠表示，瓣膜治療採修補方式，對醫師技術要求較高，該院在院長魏崢領導下，要求對修補瓣膜的基本功一定要練好，必須讓患者重度逆流的病情，修補到輕症或以下。同時，針對已置換組織瓣患者，目前也可以採用經導管治療，再植入一個瓣膜，形成「瓣中瓣」，避免第二次傳統開心治療。治療瓣膜性心臟病時，振興醫院多年前即規定團隊合作，由內外科醫師一起站上手術台，手術前經食道超音波檢查，讓手術更為精準，如此一來，不僅提高手術成功率，更縮短手術時間20至30分鐘。今年更成立「瓣膜治療中心」，推動雙主治醫師制度，讓病人受到完整照顧。修補術‧醫學中心No.1亞東醫院／修補手術更費功 長期來說預後較好亞東醫院在110年二尖瓣脫垂修補或重建手術有94人，為醫學中心中第一名。亞東醫院心臟外科主任醫師陳哲伸說，二尖瓣修補所需的技術、經驗及耐心，遠高於置換手術。陳哲伸指出，置換瓣膜只要把舊瓣膜剪下，換上新的就好；但修瓣膜就要不停測試，往往修補時測試，瓣膜是關得緊的，但當心臟恢復跳動卻仍無法關緊，就要將心臟再停一次，因此修補手術很花時間。雖然置換手術很快、簡單且健保給付較高，但修補手術長期來說預後較好，雖然麻煩一點，能修補還是最好。陳哲伸說，修補手術最需要的是經驗，亞東醫院有傳承制度，院長邱冠明是有名的瓣膜修補心外科醫師，自己一路跟著看、跟著學，經驗勢必會多一點。有些醫師怕修不好、怕麻煩，選擇用置換手術，但這對病人並不是最好的選擇。一是新的瓣膜對血流造成某種程度阻力，流過去的血量可能會減少；二是現今盛行換生物組織型的豬瓣膜，較容易損壞，10年後恐怕還要再開一次。至於怎麼判斷瓣膜要修補還是置換，陳哲伸說，從超音波就能看出，除非是完全硬掉，一般多數是脫垂、腱索斷裂，只要瓣膜是軟的，幾乎都能修補。置換術‧醫學中心No.1台大醫院／處理困難個案多 心臟手術愈見精準台大醫院去年門診有1萬2,497人次因二尖瓣脫垂求診，服務量居全國醫學中心第二名，接受人工瓣膜置換術則有85人，為醫學中心第一名。台大醫院心臟血管外科主任許榮彬表示，台大醫院心臟外科有三大特色：手術量全國第一，每年執行約1000台成人及兒童心臟手術；兒童心臟科手術量全國最多；困難個案多，根據「EuroSCORE」風險評分，台大成人心臟手術平均得分為10%，高於一般平均2%到3%。「台大心臟外科最重要的資產是人才。」許榮彬表示，心臟外科醫師橫跨老中青三代，重視經驗傳承和精進。現在台大心臟手術時間縮短、傷口變小，體外循環及藥物控制愈來愈精準，近三成病人做手術甚至不需要輸血。還不需手術的二尖瓣脫垂病人，需長期回診。台大醫院心臟內科主治醫師林茂欣表示，如果逆流程度輕微，建議每一兩年做心臟超音波。期間不需吃藥，但心臟內科會綜合評估病人之三高共病及用藥，提醒妥善控制三高，因為血壓若不受控，會加重逆流的情況。也會建議民眾規律運動，除了有益心血管健康，也有利於觀察病情變化。當運動變得容易喘，可能是逆流情況變嚴重，需回診評估介入治療的時機。醫學中心門診No.1台中榮總／可能合併心猝死 每年發生率0.2%-1.9%根據健保署資料統計，台中榮總110年二尖瓣脫垂門診共1萬5,263人次，居全台醫學中心第一名。台中榮總心血管中心主任李文領說，患者會到醫學中心看診，說明現代人很重視胸痛的早期症狀與正確診斷，不讓非預期的心臟病發作。李文領說，二尖瓣脫垂可演化成重度二尖瓣閉鎖不全、心衰竭、感染性心內膜炎等。若為重度閉鎖不全，需外科手術；若手術風險高，可選擇經導管二尖瓣緣對緣修復術治療。值得注意的是，過去多認為二尖瓣脫垂是良性，但根據臨床研究，二尖瓣脫垂可能合併心猝死，每年發生率0.2%到1.9%。若患者有心電圖下壁T波倒置、複雜性心室心律不整、雙瓣葉脫垂、中度以上二尖瓣閉鎖不全，超音波組織杜普勒在二尖瓣環外側有收縮性尖刺影像，核磁共振影像有乳突肌或下壁基底心內膜下心肌纖維化，二尖瓣環分離，女性患者等，心猝死機會會增加，醫師需注意患者是否有此現象，早做預防治療。有多型性心室心律不整的低危二尖瓣脫垂患者，可以給予乙型拮抗劑治療，有些患者可考慮電燒術治療，必要時可以做心電刺激檢查來找出高危患者，裝置植入型去顫器預防心猝死。
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2022-06-26 醫療.骨科．復健
女性過了更年期後，每3位就有1位可能因骨鬆而骨折 骨鬆中斷用藥骨折風險更高！
世界骨質疏鬆基金會（IOF）指出女性過了更年期後，每3位就有1位可能因骨鬆而骨折；根據健保資料庫論文資料顯示，發生骨折後，第一年死亡率高達20％。骨鬆須長期治療及追蹤，若期間中斷治療，病患恐暴露於更高的骨折風險中。北榮內科部內分泌暨新陳代謝科主治醫師黃君睿表示，即便數據顯示「骨鬆性骨折」的嚴重性，民眾對骨鬆的危險意識仍然十分缺乏。黃君睿補充，骨鬆初期幾乎無明顯症狀，民眾難警覺，除非病患曾發生骨折、有步行問題或比較有警覺性的驚覺身高變矮、駝背或有下背痛等警訊，才會進一步就醫。除了症狀不易警覺外，醫師們也在臨床上遇到另一項難題，就是病患即使確診，但因幾乎感受不到症狀，加上健保給付藥物條件較嚴格等原因，使得服藥遵從度不佳，進而有中斷用藥等現象發生。黃君睿說明，一旦骨鬆確診，即應開始治療，骨鬆藥物分為抑制骨質流失及促進骨質新生兩大類，常見口服藥或注射雙磷酸鹽類、副甲狀腺荷爾蒙藥物與類保骨素皮下注射。無論採取何種藥物治療方式，病患的醫囑遵從性及對腎功能的限制都是必須考量的因素。她建議，治療前都應與醫療團隊好好討論。「沒有穩定的用藥持續治療，當藥效過了，骨質繼續流失缺乏保護，發生骨折或二次骨折風險大大提高。」黃君睿提醒，骨鬆是一種慢性病，就如高血壓、糖尿病、高血脂一樣，需要長期治療和追蹤。在治療持續兩年後，應該再進行骨質密度檢查追蹤和重新評估骨折風險，以決定是否維持現行治療或者轉換治療方式。骨鬆治療目標是為了預防骨折發生，只要治療期間沒有新發生的骨折，骨密度也無明顯下降，就算達到成功治療的目的。也有不少病患治療穩定，骨密度數值進步。為顧好骨本，邁入50歲後的熟齡族和停經後婦女，黃君睿建議於定期健檢時，進行骨密度檢測，以雙能量X光吸收儀（DXA）作為檢測的標準，當骨質密度標準差（T值）小於-2.5為骨質疏鬆症，須就醫治療。骨質缺少者（T值）於-1至-2.5間也可搭配骨折風險評估工具（FRAX），運算出未來十年內骨折的機率，如綜合評估後主要骨折風險較高，也可考慮先進行治療。至於日常生活的飲食與型態，建議多攝取牛奶、豆製品等鈣質來源豐富的食物、負重運動訓練骨骼強度，每天外出曬太陽讓身體生成維生素D，並戒菸戒酒、預防跌倒等，及早預防遠離骨鬆。
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2022-06-25 醫療.骨科．復健
骨質疏鬆若中斷治療 恐增加骨折風險
世界骨質疏鬆基金會（IOF）指出女性過了更年期後，每3位就有1位可能因骨鬆而骨折；根據健保資料庫論文資料顯示，發生骨折後，第一年死亡率高達20％。骨鬆須長期治療及追蹤，若期間中斷治療，病患恐暴露於更高的骨折風險中。北榮內科部內分泌暨新陳代謝科主治醫師黃君睿表示，即便數據顯示「骨鬆性骨折」的嚴重性，民眾對骨鬆的危險意識仍然十分缺乏。黃君睿補充，骨鬆初期幾乎無明顯症狀，民眾難警覺，除非病患曾發生骨折、有步行問題或比較有警覺性的驚覺身高變矮、駝背或有下背痛等警訊，才會進一步就醫。除了症狀不易警覺外，醫師們也在臨床上遇到另一項難題，就是病患即使確診，但因幾乎感受不到症狀，加上健保給付藥物條件較嚴格等原因，使得服藥遵從度不佳，進而有中斷用藥等現象發生。黃君睿說明，一旦骨鬆確診，即應開始治療，骨鬆藥物分為抑制骨質流失及促進骨質新生兩大類，常見口服藥或注射雙磷酸鹽類、副甲狀腺荷爾蒙藥物與類保骨素皮下注射。無論採取何種藥物治療方式，病患的醫囑遵從性及對腎功能的限制都是必須考量的因素。她建議，治療前都應與醫療團隊好好討論。「沒有穩定的用藥持續治療，當藥效過了，骨質繼續流失缺乏保護，發生骨折或二次骨折風險大大提高。」黃君睿提醒，骨疏是一種慢性病，就如高血壓、糖尿病、高血脂一樣，需要長期治療和追蹤。在治療持續兩年後，應該再進行骨質密度檢查追蹤和重新評估骨折風險，以決定是否維持現行治療或者轉換治療方式。骨鬆治療目標是為了預防骨折發生，只要治療期間沒有新發生的骨折，骨密度也無明顯下降，就算達到成功治療的目的。也有不少病患治療穩定，骨密度數值進步。為顧好骨本，邁入50歲後的熟齡族和停經後婦女，黃君睿建議於定期健檢時，進行骨密度檢測，以雙能量X光吸收儀（DXA）作為檢測的標準，當骨質密度標準差（T值）小於-2.5為骨質疏鬆症，須就醫治療。骨質缺少者（T值）於-1至-2.5間也可搭配骨折風險評估工具（FRAX），運算出未來十年內骨折的機率，如綜合評估後主要骨折風險較高，也可考慮先進行治療。 至於日常生活的飲食與型態，建議多攝取牛奶、豆製品等鈣質來源豐富的食物、負重運動訓練骨骼強度，每天外出曬太陽讓身體生成維生素D，並戒菸戒酒、預防跌倒等，及早預防遠離骨鬆。骨折風險評估工具（FRAX）https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=cht
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2022-06-24 醫療.消化系統
共餐會被感染？肝炎患者遭汙名化
一份亞洲國家肝病認知調查報告出爐，台灣在11個亞洲國家中名列前茅，然而，研究卻發現，有近六成國人認為與慢性肝炎帶原者共餐會被感染。台灣肝癌發生率逐年下降，每年因慢性肝病及肝硬化死亡約四千人，肝癌死亡個案超過七千人，即使目前有疫苗與抗病毒藥物，可有效預防國人感染慢性B型肝炎病毒與C型肝炎病毒所誘發的末期肝臟疾病，但一般民眾在肝病認知上仍有進步的空間。該項跨國研究計畫主持人、陽明交通大學醫學院臨床醫學研究所教授李美璇表示，分析計畫結果發現，各國的高慢性肝炎病毒盛行率與死亡率，與該地民眾的肝臟疾病認知程度高呈現正相關。而國人在肝病認知上，以病毒傳染途徑分數最低，僅三成民眾知道慢性肝炎病毒傳染與病毒有關，四成民眾認為慢性病毒型肝炎為遺傳所致，甚至六成受訪者以為只要跟慢性肝炎患者一起吃飯，即有被感染的風險。李美璇指出，許多民眾對於慢性病毒型肝炎仍有錯誤認知，甚至汙名化，以致許多慢性肝炎病毒感染者因害怕被旁人知道自身病史，不願回診追蹤；更有不少人不願意接受慢性肝炎病毒篩檢，認為沒有篩檢就沒有疾病。高雄醫學大學附設醫院肝炎防治中心主任黃志富表示，疾病照護鏈為「正確認知、醫療協助、診斷及治療」，其中最大的障礙在於「認知」，對於幾乎沒有症狀的肝炎患者來說，更是如此。黃志富曾收治一名B肝帶原的檢調官員，位居要職，每年享有公費健檢，但卻因為工作忙碌，很少接受健康檢查，甚至不曾回診追蹤肝炎，直到一天腹部劇痛，被送至急診，確診末期肝癌，腫瘤破裂，這也是他生平首次使用健保卡，住院不到三個月，遺憾而往生。「治療B肝可預防肝硬化和肝癌。」黃志富表示，國內35歲以上未接種B肝疫苗的感染者應積極治療，現行台灣B肝治療給付三年口服抗病毒藥物，對大部分正在治療的患者而言，常被迫中斷治療，造成很大困擾。近二、三十年，政府全面開打B肝疫苗、健保給付口服抗病毒藥物、免費成人BC肝篩檢，肝炎感染人口明顯降低。但距離WHO的2030年消滅肝炎目標，台灣仍差最後一哩路，應持續強化疾病認知、擴大篩檢、及早治療。黃志富認為，唯有從小扎根，才能避免肝炎患者遭汙名化，願意出面篩檢及治療。
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2022-06-20 名人.精華區
陳景寧／住院看護納健保 不能再等
全民健保被譽為台灣之光，但自1995年上路至今始終存在一個落伍又難解的現象：「住院照顧不關醫院的事，家人得自己想辦法。」住院看護費 日逾兩千元台灣每年大約有200萬人住院，根據本會與菱傳媒今年5月間進行「國人住院陪病經驗調查」發現，83.6%的受訪者有照顧住院家人經驗，其中76.4%由家人自顧，23.6%聘請看護，平均一天看護費用約2211元。關於家人住院照顧的困擾，大家應該都不陌生：「說好家人輪流顧，結果都推給我」、「哪裡可以找到看護」、「看護臨時說不做就不做了」、「看護費一天兩千多元，比我薪水還高，但又不能請假，不然工作不保」。近八成在職者的工作受影響，而沒受訓練的家人硬被逼上陣，病人的照顧品質也堪虞，有85.6%受訪者表示，「對如何照顧好病人感到困難或焦慮」。更不用說，醫院人來人往增加感染管控風險、醫護也必須收拾看護不專業的麻煩，百害而無一利。奇怪的是，如今高度民主化的台灣，各項施政作為都被放大檢視，唯獨這麼明顯可見的弊害，政府不作為，全民也選擇集體隱忍，或許受制傳統觀念。由醫院協助 八成人贊同調查發現，47.2%的受訪者認同「住院陪病是一種孝順的表現，不應該假手他人」。但回歸現實面，有85.6%受訪者認同「住院看護應由專業人員負責 」；89.8%認同「由醫院負責訓練、排班及管理的住院看護，更有品質」；91.4%同意「住院看護納健保後，較不用擔心時間拖長的衝擊」。由此可見，孝順是一個假議題，也不應該再成為醫院不需當責的藉口。幸好政府終於行動。衛福部照護司於去年9月在健保會提出「建立住院整合照護計畫」，預計以3年時間編足158.7億元預算，全面推動住院看護納健保給付。未來，看護由醫院培訓、管理，採兩班制、一對多照顧，全面提升勞動條件與照顧品質。民眾每天約增加1.87元健保費（每月約56元），每天住院能獲得750點看護費，其餘自負差額，除大幅減輕經濟負擔，也不再受自找、自雇、自管看護所苦。政策現曙光 卻又傳雜音不幸的是，又有雜音出現，「現在不是處理問題的好時機」。事實上，20多年來，政府曾多次嘗試全責照護、共聘等名目，SARS時期也曾誓言解決問題，但斷斷續續好幾回，總遇阻撓、總有各式各樣理由，說穿了，要不要做，只是「決心」問題。最近防疫專責病房看護費喊到每天5千元，新冠疫情讓長年未解的住院看護問題更顯荒謬。根據本次民調，81%受訪者願意增加保費推動「住院看護納健保」，「100元以下（29.1%）」、「101至150元（23.1%）」、「151至200元（15.9%）」、「201元以上（12.9%）」。民氣可用，期待有更多國人共同關注參與連署，促使全民健保相關部門盡速解決沉痾。
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2022-06-17 癌症.抗癌新知
晚期肝癌免疫組合延命大突破 無奈高藥費阻礙治療路
新冠肺炎疫情侵擾，各大醫院醫療量能緊縮，許多民眾自覺身體異常，也難以及時就醫，60多歲陳先生就是典型個案，腹部腫脹，容易疲累，食欲變差，但遲遲未就醫，等到疫情和緩，到院檢查才發現，肝腫瘤竟17公分，比壘球大，且癌細胞「吃到」肝臟主要血管，確診為晚期肝癌，肝功能異常，無法開刀。台北榮民總醫院胃腸肝膽科主任黃怡翔表示，依據國健署最新統計，肝癌名列國人十大癌症排行榜的第四名，每年新增人數近萬人，但在癌症死亡人數排行卻高居第二位，主要原因在於超過六成患者於確診時已到了中晚期。黃怡翔說，受到疫情衝擊，最近新增肝癌患者晚期比率明顯增多，不少人跟陳先生一樣，到了診間時，病程已到晚期，加上肝功能指數不佳，無法動刀切除病灶。在晚期肝癌治療上，以「多重激酶抑制劑」標靶藥物和免疫治療為主。因為化療成效不佳，患者過去大都只能使用多重激酶抑制劑類的標靶藥物，但反應率不高，僅約一至兩成，平均存活期大約只有一年。不過，臨床顯示，晚期肝癌病友接受免疫療法合併抗血管新生抗體標靶組合治療，反應率可提高到三成以上，存活期大幅提升至接近兩年。為此，BCLC巴塞隆納臨床治療指引將免疫合併抗血管新生抗體標靶藥物組合，納為晚期肝癌的第一線選擇。黃怡翔說：「臨床經驗確實如此。」血管新生抑制劑可以阻斷肝腫瘤新生血管，而免疫治療則能喚醒自身免疫細胞對抗癌細胞，相互搭配，有助提升治療反應率。不少晚期肝癌患者接受免疫與抗血管新生標靶的組合，療效顯著，以陳先生為例，使用合併療法後，肝功能逐漸恢復正常，就有機會透過栓塞或外科手術來清除病灶。不過，黃怡翔指出，儘管已有病友持續接受免疫與抗血管新生標靶的合併療法，成效顯著，但能夠長期自付如此昂貴的藥價者畢竟是少數。因此，他在提供治療意見時，更為謹慎，大都只針對肝功能尚未異常且經濟能力許可的患者提出這項治療建議。國外指引建議，免疫與抗血管新生抗體標靶的合併療法如果有效，應持續治療兩年，不過，目前國內健保並未給付這兩類藥物，昂貴的藥費絕非一般家庭所能負擔，事實上，健保署於2019年4月實施「免疫療法給付試辦計畫」，當時曾將晚期肝癌納入試辦範圍，但一年之後卻暫停給付晚期肝癌。黃怡翔表示，國內晚期肝癌的免疫治療成效與國外研究相近，去年10月健保署曾邀請國內專家開會討論肝癌免疫治療給付，但目前尚未確定。肝癌免疫治療已是國際認可的晚期肝癌第一線治療，若是能盡快將免疫療法納入健保給付，將可延長癌友存活期，並提高生活品質。
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2022-06-15 焦點.元氣新聞
腸泌素保心腎 糖友盼健保給付放寬
糖尿病衍生共病多，包括中風、失智、視網膜病變、心肌梗塞、慢性腎臟病等。台灣罹患糖尿病人數逐年增加，用藥名列健保十大支出第二名，糖尿病關懷基金會董事長蔡世澤呼籲，腸泌素（GLP-1 RA）有助保護心腎等器官、降低共病，長期能降低健保負擔，建議健保放寬給付，讓糖友有多元治療選擇。蔡世澤表示，針對心腎高風險群的糖尿病患者，國際最新治療趨勢建議，醫師可優先使用具保護心腎器官效用的腸泌素，該藥物在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。研究發現，在血糖控制相同的狀況下，優先選用腸泌素治療可以減少14%罹患心血管疾病風險、21%腎病變發生及12%死亡率。但目前健保给付來看，糖友的「糖化血色素」須達8.5%、長達六個月，或已發生重大心血管疾病，才符合给付標準。糖尿病關懷基金會執行長李弘元認為，多數醫師不會讓病人的糖化血色素維持在8.5%，且長達6個月不調整用藥，因此糖友使用腸泌素治療的機會大幅減少。李弘元說，根據糖尿病學會推算，將腸泌素藥物給付標準從糖化血色素8.5%調至7.5%後，雖然二年內會增加健保藥費支出，但第三年開始則會因減少重大心腎併發症支出，而減少約2300萬點健保支出，長期將大幅減輕健保負擔。蔡世澤指出，腸泌素治療方式分為口服藥及注射針劑，口服型腸泌素健保未給付，糖友須天天服用，單月花費約萬元；注射型腸泌素是一周施打一次，單月須自費4至5千元，長期下來費用可觀。
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2022-06-13 焦點.元氣新聞
平均日薪付完住院看護剩300元！民團籲納健保部分負擔
當家人住院，76％都是由家人陪病照顧，以輪流居多，只有不到四分之一請得起平均日薪2200元以上的住院看護。最新一份1782人的調查顯示，疫情期間不但找看護難度上升逾3成，照顧責任也更集中於單一家屬，近8成工作受影響。逾9成民眾希望住院看護納入健保，由醫院負責訓練，逾半數每月願意為此多付100元以上的健保費，多個民間團體今召開記者會呼籲健保會趕快通過、全面上路，「民眾等不了！」家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧指出，調查發現，疫情前約5成受訪者覺得看護很難找，疫情後增加到65.7%。疫情前42.9%採家人輪流顧，僅29.9%一位家人顧，疫情後因陪病人數限制，一位家人照顧比例上升到56％。近三分之二照顧者原本有工作，因此需要請假(61.7%)、減少工時或換工作(26.7%)，甚至離職(4.6%)或留職停薪(3.5%)。少數請得起看護的民眾當中，高達98%對於每天平均2211元的費用備感壓力，又以40歲以上，需要顧老又顧小的「三明治世代」最沈重，高達66%經濟壓力非常高。畢竟，以主計處2021年公布的平均薪資55,000元計算，國人平均日薪也才2500元。中正大學社會福利所教授鄭清霞表示，國人每年住院約353.3萬件，平均住院9.29天，以坊間每天約2400元聘僱看護費推估，每年住院看護支出高達787億元。衛生福利部照護司去年9月曾於健保會提出「建立住院整合照護計畫」，預計用三年時間編足158.7億元預算，將住院看護全面納入健保，但很遺憾並未通過。根據照護司計畫，台灣5.8萬張急性病床，如果由醫院培訓並提供白班、夜班兩班看護，人力比約為1比2到4、1比6到8，每人每天由健保給付750點，其餘由使用者負擔，就能大幅減輕民眾負擔，也能有制度地培訓並管理照顧服務員，預估編列158.7億元即可涵蓋所有醫院。「民眾自掏腰包787億元的事，健保只要用158.7億元就能做得更好！」鄭清霞強調，勞工因住院照顧需求而請假，不但不利職涯發展，企業經營也面臨不確定性。若健保能以「社會保險」的精神，由全民共同分擔風險，雇主跟勞工都更有保障，而且158.7 億元換算下來，每人每天才增加 1.87 元保費。家總理事長、中山醫學大學醫學系副教授郭慈安表示，近來疫情專責病房給照服員的每日補助已喊到5000元，一定會對未來看護喊價造成影響。「改革不能再等！」，她建議衛福部今年及早溝通俾通過「住院整合照護計畫」，及早協助醫院全面布建。台北市產業總工會邱奕淦理事長表示，月薪4萬1000元以下的勞工就佔全體勞工的一半，月薪只夠請得起半個月看護，遑論更低薪的底層勞工。與其「一人住院、拖垮全家」多數會員可以接受每月增加50到100元健保費，但希望調漲的健保費一定要落實在增聘人力、支付訓練，提升基層護理人員及照服員的勞動條件，以免最後沒人要做從事照顧工作。
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2022-06-12 名人.傅志遠
傅志遠／當醫療保險變「周年慶掃貨」
醫療工作這些年，我觀察到民眾對於醫療保險的理解比過去成熟。猶記全民健保開辦初期，那時候我也剛入行，遇到過太多民眾「挾健保以令醫師」的不合理要求，任何醫療處置、藥物、醫材，都認為應該由健保給付，病人認為自己已經繳了健保費，就不該再自費任何項目。猶有甚者，大量濫用健保資源，不該住院要求住院、可以出院不肯出院、住院後要求做全身健檢……醫師常需在「專業判斷」與「迎合病患要求」間做痛苦的決擇。或許是多年來政令持續宣導，也或許是自費醫材的市場與風氣越來越普遍，大部份的民眾都可以理解「全民健保只是低標，提供救命治病最基本的需要」、「全民健保有其給付極限」，「許多好東西（特別是醫材）需要自費加價或升級」，因此當病患想要使用等級較高之醫材時，可以接受自費或使用個人保險補足。就像搭飛機一樣，經濟艙是低標，可以把人送到目的地；但若想升等為商務艙，享有更多禮遇，就必須再加價。於是很多病人都有「實支實付」的保險，治療期間憑醫療收據，在一定額度（視保戶保費高低）內，可以支付其實際開銷。因此病人可在住院期間使用一些自費品項，理由是他的保險可以「實支實付」，所以病房房型要選最好的，醫材要選最高檔的。有個年輕女生臉部的傷口縫了幾針，這天她來我的門診拆線，看診後問我是否有除疤商品可以使用。「院方有提供除疤凝膠或美容膠帶，在拆線後可以使用，不過這些醫材健保沒有給付，需要自費購買。」我向她說明了除疤商品的使用方式與付費標準。「沒問題，我的保險可以實支實付，那我可以買幾條藥膏？」她的問題讓我愣了一下：「呃……都可以啊，既然是自費購買，應該是看你的預算而定。」「你可以開出幾條藥膏，我全部都要！」病人的口吻很像在百貨公司周年慶掃貨一般。「妳確定？」我請護理師清點一下診間的備品，大大小小十幾條藥膏，算起來要好幾萬塊，護理師特別提醒她價錢不低，而且以她臉上的傷口大小，應該是用不了那麼多。不過病人堅持保險有實支實付，而且這些藥品的總價並沒有超過額度，繳了多年保費的她，不甘心過去都讓保險公司「白賺」，趁這次受傷，要把過去繳的費用都拿回來。當時她的要求讓我有點為難，以商品的自由市場來說，病人付得起也願意付，照理說她想買多少是她的事，她與保險公司之間的契約也不關我的事；然而，她想要買那麼多除疤商品的理由，聽在耳裡仍是覺得怪怪的。雖然這已經超出醫療與醫師需要擔心的範圍，不過我仍忍不住提醒她，曾經有病人如此做，結果保險公司不肯買單，想要拿來醫院退費也不行（按照藥品使用安全，一旦離開醫院就不能退）；也曾遇過有人利用保險給付的漏洞，將多餘未使用的醫材在網路轉賣，這些都是違法的行為。「沒關係！我全都要！」病人堅持帶走所有的除疤藥膏。我對病人的目的與做法，沒有主觀上的意見，純粹是對這種理賠制度感到不解。
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2022-06-09 醫療.骨科．復健
退化性關節炎第一好發部位不是膝蓋！「這部位」發生率最高且女多於男
葉女士54歲，雙手第2至第5手指末端的兩個關節疼痛已經多年，工作時候常疼痛不堪，冬天及下雨前疼痛更為劇烈，而且這幾個關節兩側外觀特別突起，摸起來硬硬的，沒有紅也沒有熱，他擔心會不會是類風濕性關節炎，因此至醫院檢查。退化性關節炎是最常見的關節炎奇美醫學中心風濕免疫科主治醫師陳昭宇表示，經過醫師詢問病史、理學檢查以及手部X光檢查，確定葉女士的病灶是手部退化性關節炎，應與家族遺傳與工作相關。於是先開立健保給付的非類固醇消炎藥解除疼痛，並跟葉女士衛教關節的保養、運動、熱敷等輔助治療，治療後，葉女士的症狀已有大幅度改善，雖然關節變形依然存在，不過關節疼痛對生活的影響也減少許多。退化性關節炎是全世界最常見的關節炎，影響3億以上人口，而且是最常引起行動不良的原因。最好發的部位是手部，其次是膝關節及髖關節。手部退化性關節炎的每年發生率約0.1至1.1%，女性的比率大於男性，發生率最高的時間約為停經前後。約有六成的病人有家族遺傳，另外與需要使用手部工作的型態有關，而慣用手更容易產生退化性關節炎。早期發現並治療，才能延緩症狀陳昭宇指出，現今疫情下，不少民眾需要重複清潔環境，扭毛巾、拖地等動作，應適當休息及伸展筋骨，並善用工具協助以免關節勞損。隨著年紀漸長，關節退化無可避免，而手部退化性關節炎雖是不可逆的疾病，但是若是能早期發現，配合藥物及非藥物的治療，並且病人經過衛教之後，了解如何自我調整生活型態及運動，大多可以得到很好的疾病控制與症狀改善。延伸閱讀: 。老了關節就一定會卡卡、疼痛，年輕人真的不用擔心嗎？ 。晨起關節紅腫熱痛，休息後也遲遲無法緩解，恐怕是確診了「1疾病」，控制不佳恐肺纖維化
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2022-06-06 該看哪科.風溼過敏免疫
手部退化性關節炎 醫籲這幾種職業特別注意
某些職業、遺傳體質很容易有手部退化性關節炎，不保養治療可能侵蝕關節、嚴重變形疼痛。奇美醫學中心今天發表案例，呼籲民眾尤其從事美容美髮、餐飲、清潔與需搬重物要多留意。風濕免疫科主治醫師陳昭宇舉最近案例說，54歲葉女士從事美髮業，雙手第二至五手指末端兩關節疼痛多年，工作時疼痛不堪，冬天及下雨前更痛，關節兩側突起，摸起來硬硬的沒有紅腫熱，擔心是類風濕性關節炎。經詢問病史、理學檢查及手部X光確定手部退化性關節炎，應與家族遺傳與工作相關。以健保給付非類固醇消炎藥，衛教關節保養、運動、熱敷等輔助治療，症狀大幅改善，關節變形無解，不過疼痛減少許多，對治療結果十分滿意。陳昭宇說，退化性關節炎是最常見關節炎，最好發手部，女性較常見最常在停經前後發生，約六成家族遺傳，另與手部工作型態有關，慣用手更易產生，最常在拇指腕掌關節炎，其次遠端指間關節、拇指指間關節及近端指間關節。他說，病程進展關節會疼痛、僵硬、活動角度受限、握力捏力減少，摸起來兩側及背側突起，近端指間關節、指節也可能變形。如果發炎關節會紅腫熱痛，嚴重的侵蝕性退化性關節炎女性較多，拇指腕掌關節炎男性多，也會合併發生滑膜炎、肌腱腱鞘炎。診斷要確認關節腔狹窄、骨刺、軟骨下硬化及囊腫的形成。目前核磁共振、超音波等沒辦法早期診斷發現。治療主要教導病人自我管理，如何保護關節、合適活動、重量調整等，搭配口服止痛藥或關節內注射類固醇、局部止痛藥、軟骨素與運動、熱療、針灸、肌能系貼布治療、關節矯形器、石蠟療法等。但不建議使用口服雙磷酸鹽、葡萄糖胺、免疫抑制劑及局部離子導入法。陳昭宇表示，不少民眾防疫需一再清潔環境，扭毛巾、拖地等應適當休息及伸展筋骨，善用工具協助以免關節勞損。年紀漸長關節退化無可避免，手部退化性關節炎雖是不可逆，但早期發現配合藥物及非藥物治療，了解如何自我調整生活型態及運動，大多可良好控制與改善症狀。
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2022-06-05 新冠肺炎.COVID-19疫苗
高端開放兒童施打？ 林奏延：希望朝此方向努力
衛福部疾管署今日舉辦線上「兒童新冠病毒感染併發重症之臨床處置與案例研討會」，討論兒童重症及相關治療預防措施，有民眾詢問，「是否盡速往下延伸高端疫苗兒童施打年齡？」衛福部前部長林奏延表示，目前兒童疫苗都是RNA疫苗，許多民眾擔心對年紀愈小的兒童，副作用愈大，蛋白疫苗較為安全，例如高端，會比較適合兒童施打，希望政府朝這方向來努力。林奏延表示，所有的疫苗使用都需要經過臨床試驗，而大家也都知道花費甚鉅，因此建議政府可以往PPP（促進民間參與公共建設）的方向操作，透過民間企業與政府共同方式，若有成果政府民間共享，同時也一同分擔RISK（風險）。林奏延也為研討會做總結，認為從今日的報告來看，兒童腦炎重症的應對上，目前台灣仍有緩衝期，臨床上的應對也相當得心應手，成效看起來都不錯，但未來仍要朝「零神經後遺症」努力。衛福部常務次長石崇良則說，目前新冠肺炎的藥物治療上，只要是列入指引的項目，都能夠透過健保的公務預算給付，請醫事人員毋須考量原先的健保給付規定。石崇良說，因應此波疫情兒童重症，同樣有運用到「高流量氧氣鼻導管全配系統」（HFNC），健保一樣有給付，設備部分也在6月2日時配發了65台的兒童專用HFNC系統到35家醫院做使用，若有需要的醫院也可以向衛福部醫事司反映，會持續來做購置、配發。此外，民眾詢問「清冠一號是否納入兒童用藥指引？」石崇良說，目前台灣的指引，多依據國際上或是WHO的指引來擬定的，雖然目前有公務預算給付，但臨床試驗中，沒有包含兒童個案，因此目前不會把清冠一號列入兒童用藥指引中。
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2022-06-03 新聞.杏林．診間
我的經驗／被醫師宣告只剩一周的生命！面對肺癌末期 這樣做我撐過來了
去年過完年，一直咳不停，咳到無法入睡，即使入睡也會喘不過氣，在附近診所看診，吃了很多藥，卻沒改善。轉至醫院就醫，接受X光、電腦斷層掃描、支氣管鏡、核磁共振及骨骼掃描等檢查，醫師診斷為「肺癌第四期」，左肺較嚴重，有淋巴轉移，頸椎和髖關節有些癌細胞，沒有基因突變，但我的心涼了一半，因沒基因突變，不就是少了標靶藥物治療嗎？醫師說用化療，開了化療藥讓我回家吃，藥吃下去，完全沒有反應，照樣咳和喘。第一次化療 花了八小時回診後，醫師幫我換藥，並登記住院化療，卻遇到北部疫情爆發，大醫院病床管控，遲等不到病床，可是我已喘到無法走路，請兒子帶我去急診，兒子用輪椅推我進急診室，待了兩天，才等到病床，照X光、抽血後，做第一次化療，有轉移部分一併用化療處理，花了八個小時做完。一周後再照X光，醫師看了整個肺部都是白茫茫的X片後跟老公說，我還剩一周的生命，幫我安排住進加護病房要插管，但醫師說：「插管並沒有要繼續治療，只是維持生命。」因此，既然插管不治療，我決定就不要插管，於是我帶著氧氣罩住安寧病房，等生命終了時。但沒迎來死亡，三周後我做了第二次化療，一周後出院，接著都是一個月做一次化療，每做完一次，我又多活了一個月，做完六次化療，醫師改用另一種化療藥，清明連假後，做第十次化療。能吃盡量吃 保持好體力其實從確診以來，我的心情都很平靜，事情碰到了就要勇敢面對，積極接受治療，配合醫師節奏，心情和體力都很重要，趁還吃得下時就吃，盡量吃原型食物，不增加身體負擔。化療沒什麼副作用，只有做完那周，人非常疲倦，所以我都休息一周再出院，尤其是第四次和第五次化療時，做完非常累，好像把所有力氣都用完，不知道能否撐過去，當時真的很灰心，還好撐過來了，感謝醫學進步和健保、醫師的治療。不過，我覺得在身體健康時，買防癌險和醫療險很重要，治癌雖有健保給付，但有些須自費且不便宜，尤其愈到後面，要自費部分多，要有充足經濟做後盾，才能撐得久。專業觀點／低劑量電腦斷層掃描 揪出早期肺癌【諮詢／振興醫院胸腔內科主治醫師曾敬閔 整理／記者黃妙雲】肺癌沒有痛覺神經，早期症狀並不明顯，如果出現咳嗽、痰多、咳血、胸痛、氣喘、聲音沙啞、體重減輕等病徵時，才被診斷發現多已是晚期肺癌。「低劑量電腦斷層掃描」（LDCT）是當前最有效篩檢早期肺癌的診斷利器，可以篩檢出1公分以下的腫瘤，有助於早期發現1A期別肺癌的診斷，經適當的治療，有治癒的機會，五年存活率高達八成。建議40歲以上的抽菸者、有肺病家族史的人，可以固定每二、三年自費做此項檢查，早期診斷，及早治療。胸部X光檢查是常見最方便的篩檢方法，但只能看到2公分以上的腫瘤，診斷率八成，往往腫瘤發生轉移現象，多屬於第3、4期的晚期肺癌，預後不佳。第4期患者治療後，五年存活率不到二成。第4期肺癌治療，已無法開刀，則會採取化療、放療、標靶治療或免疫療法。若是基因突變，就不能進行標靶治療。一般化療需做四至六次以上，存活期至少一年以上，化療療程結束後，應每三個月再進行全身的追蹤檢查。
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2022-06-01 新冠肺炎.周邊故事
台灣自豪的健保制度 醫師：一場疫情就打出原形
新冠肺炎疫情已在全球肆虐2年多，國內也隨著疫情變化不斷調整防疫政策，但北市聯醫陽明院區胸腔科醫師蘇一峰卻指出，2狀況將台灣一向自豪的健保醫療打出原形，認為醫療省錢思維使得部署落後；但也有醫師認為，健保制度問題非短時間可解決，疫情只是個照妖鏡。蘇一峰今在臉書表示，「一場疫情把台灣自豪的健保醫療打出原形來」，包含健保制度下，醫療人員長期維持高檔運作，剩餘的醫療量能不足；醫療血汗壓榨思維下，快篩抗病毒藥物等第一時間不敢大量購買。蘇說，醫療人員不斷被壓榨，醫療支出占比逐年下降，導致人才流失、量能不足。另蘇一峰表示，COVID大時代來臨，一病毒大，占約三分之一至四分之一的住院病人，許多民眾平常慢性病不處理，結果被新冠肺炎影響變嚴重而住院，但現在政策為陽性確診住院優先、陰性報告住院有限。但北市聯醫忠孝院區消化內科醫師陳昶宇表示，其實指揮中心也是蠻可憐，健保制度問題並非一天兩天的事情。有些儀器耗材需要用基金會名義捐贈，是因健保給付太差、經費不足、採購流程繁複、後續維護費用有限，最後醫療院所還很有可能會虧錢。陳昶宇指出，老實說哪個政黨上台都會遇到一樣的問題，不是短時間內可以解決，疫情只是個照妖鏡而已。
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2022-05-31 該看哪科.腦部．神經
健保完整給付巴金森氏症腦部刺激術醫材 每年300人受惠
為提供病人完善醫療照護，健保署通過針對巴金森氏症病人執行深層腦部刺激術（Deep Brain Stimulation，簡稱DBS）所需的立體定位手術醫材套組納入健保，全年挹注0.22億點預算。目前治療巴金森氏症的DBS整套特材，包括深層腦部刺激器、導線組及立體定位套組，自6月起均已完整給付，整套特材支付點數計65萬5980點，每年約有300名病人受惠，一年健保支出約2億點。健保署長李伯璋說，巴金森氏症是運動神經系統退化性疾病，病人常出現肢體僵硬、顫抖、失去平衡感等動作障礙相關症狀，當臨床遇到藥物治療瓶頸，病情無法獲得控制，醫師會建議病人接受外科手術進行深層腦部刺激術。手術過程需以立體定位醫材提供手術定位與影像指標，再藉由植入的電極晶片進行微量的電刺激，調節視丘下核的異常活性，控制不正常的腦神經訊號，進而改善症狀並提升生活品質。 李伯璋說，考量巴金森氏症病人醫療需求及健保財務，2015年1月1日優先執行DBS植入的「深層腦部刺激器」納入給付，並於2016年取消終身給付一次的限制，挹注約1.34億點預算；又考量裝置刺激器後尚須導線及相關組件傳遞電流進行電刺激，健保署再爭取將導線、導線延長線及導線固定蓋等組件納入健保，再投入0.71億點預算，2019年8月1日生效。 李伯璋說，身為一位外科醫師，他能夠體會深腦刺激術屬高精密度的手術，由於執行DBS手術需以電腦斷層造影並記錄腦部神經活動及電刺激位置以進行手術定位，其所需定位醫材如果能納入健保，方能提供病人完整的醫療照護。經健保署縝密評估、彙整相關資料及臨床專業建議，於日前召開「全民健保藥物給付項目及支付標準共同擬定會議（特材部分）」討論通過，並努力與廠商議價，決自今年6月1日起將基準點標記物，整組支付為3萬600點，以及植入管套組及微目標電極，整組支付為3萬4250至5萬4050點，將此3項醫材納入健保。李伯璋說，基於保障民眾使用醫材權益及病人臨床醫療需求，只要新醫療科技醫材倘具有臨床實證效益及必要性，均會努力在健保有限財源下積極研議納入給付。考量科技日新月異，未來健保署會持續努力將醫療資源運用於涵蓋不同科別領域的病人共享，最終目標為精進醫療照護品質及守護全民健康。
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2022-05-29 新冠肺炎.專家觀點
兒科權威專家：救活腦炎童 不能留後遺症
國內兒童染疫併發腦炎情況備受關注，至今十名兒童死亡，其中五例腦炎、二例肺炎、一例敗血症、一例家中死亡、一例腦腫瘤。兒童腦炎病例增加，臨床表現多樣化，小兒科權威、衛福部前部長林奏延喊話，兒童醫療不能照大人思維，應及早找出治療時間點，且兒童治療不只要救活，而是要「沒有後遺症的治療」。兒童確診引起嚴重併發症，指揮中心五月廿一日訂定「兒童臨床處置相關指引」後 ，昨天又舉行「兒童新冠病毒感染警訊症狀與急診處置」線上研討會，台中榮總兒童心臟科主任詹聖霖引用美國數據推估，國內十八歲以下可能染疫數恐達八十萬，中重症數落在二至六萬人，死亡數三二○至八四○人。不過，台灣兒童感染症醫學會理事長邱南昌表示，國內一發現兒童出現神經性重症病例，兒科馬上動員，立即訂定相關指引，請大家不要用美國模式推估，「我不相信台灣會有這樣的結果」，請大家對台灣的醫療要有信心。林奏延表示，雖經相關醫學會制訂新冠兒童腦炎治療處置指引，兒科醫師處理腦炎有很大的進步。但他強調，針對腦炎兒童有兩件事很重要，一是找出治療關鍵、疾病變化的時間點，第二是兒童治療不是只有救活，是要讓他們沒有後遺症的治療。台灣兒科醫學會理事長李宏昌表示，近期兒童重症增加很多，很多兒科醫師憂心忡忡，紛紛喊話學會建議指揮中心恢復三級警戒。但國家有政策考量，且一、兩歲孩子不會自己跑到外面感染新冠病毒，多是大人帶回來，建議民眾若家中有一至二歲孩童，可自己在家升三級，像是戴口罩，不要把病毒傳給小孩。衛福部次長石崇良表示，衛福部緊急醫療應變中心可協助各醫院取得加護病床資訊，協助轉診；目前也開放五至十一歲孩童施打疫苗，若已經染疫的孩子，建議感染後間隔三個月施打疫苗。針對疑似腦炎確診兒童，目前指引中已列入藥物治療，皆由公費給付，不會有健保給付問題。詹聖霖引用美國數據，二○二○年三月至去年十二月，十八歲以下有八萬二七九八人染疫，無症狀占六成六、輕症二成七、中症百分之五、重症百分之二；依內政部公布十八歲以下約四百萬人推算兩成染疫率，全台十八歲以下將有八十萬名染疫，以兩種模型推估，中重症數落在二至六萬人，死亡數三二○至八四○人。
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2022-05-28 新冠肺炎.專家觀點
兒科醫盼升「三級警戒」防海嘯 林奏延：兒童醫療不要用大人思維
許多家長憂心孩童確診發燒，急忙衝急診，林口長庚醫院兒童一般醫學科主治醫師吳昌騰指出，發燒是小朋友抵抗疾病侵犯的免疫力表現，若溫度過高到41或42度，可能導致調節中樞失衡，不利生理發展，家長除了讓孩子降溫、身體較舒緩，更重要是「找出發燒原因」，無需專注在降溫到正常溫度。臺灣兒科醫學會秘書長彭純芝表示，許多家長關注孩子確診發燒的問題，呼籲家長不用恐慌，人體體溫中樞會調節，正常在37度上下，當生病時，體溫中樞會被誤判，因此身體產生很多熱量、溫度上升，若溫度超過40度，就要擔心病毒感染是否傷害腦部中樞，導致設定異常溫度，極可能是腦炎警訊。彭純芝說，孩童新冠確診不一定只有發燒，更要注意是否嚴重合併其他問題，像是否併發肺炎引起呼吸衰竭、或腦炎等，建議家長可用正確觀念面對體溫，適當使用退燒藥水或塞劑。彭純芝說，孩子確診可能引發哮吼，包括咳嗽、聲音較粗，但沒有呼吸困難的話，不用到送急診程度，家長在家裡讓孩子保持舒服即可，若孩子過於哭鬧，喉部容易緊縮導致惡化。此外孩童確診抽搐、熱性經孿等狀況出現，吳昌騰表示，熱性經孿好發於6個月到5歲孩童，發作時間少於15分鐘，會全身抽搐，可能上一秒在玩，下一秒突然抽筋，在小兒科是常見疾病，發作時會四肢抖動、眼睛上吊、嘴唇發紺等，不過24小時內只會發生一次，若發生2次以上需注意，而18歲以下孩童也可能抽搐，都要特別注意。林奏延：不只要救活 還要沒後遺症衛福部前部長林奏延表示，兒童醫療不能照大人思維，應及早找出治療時間點，此外兒童治療並不只要把他救活，而是要「沒有後遺症」的治療。也認為兒童確診應提前在急診給予藥物治療，避免因為急診雍塞錯過搶救時機。臺灣兒科醫學會理事長李宏昌表示，近期兒童重症增加很多，很多兒科醫師憂心忡忡，紛紛表示希望學會向指揮中心建議恢復三級警戒，而非二級，但國家有政策考量，他認為，1、2歲孩子不會自己跑到外面感染新冠，大多是大人帶回來的病毒，建議家中有1、2歲孩童，可自己在家升三級，像是戴口罩，不要把病毒傳給小孩。衛福部次長石崇良表示，衛福部緊急醫療應變中心（EOC）可協助各醫院取得加護病床資訊，協助轉診；目前也開放5至11歲孩童施打疫苗，若已經染疫的孩子，建議感染後間隔3個月施打疫苗。針對疑似腦炎確診兒童，目前指引中已列入藥物治療皆有公費給付，不會有健保給付問題，也提醒臨床醫師，若發現退燒藥水或塞劑缺貨，可上食藥署平台通報，可即時進行了解介入處理。
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2022-05-24 該看哪科.風溼過敏免疫
不定時炸彈「泛視神經脊髓炎」 失能風險伴終身
【記者李樹人／台北報導】視力受損、肢體癱瘓，每次復發，就再度重創神經組織，讓「泛視神經脊髓炎」患者面臨失明、失能及死亡的陰影中。台灣神經免疫疾病協會日前舉辦病友座談會，邀請神經內科醫師張國軒、病友小浮誇、癌友謝采倪、網紅律師娘大家齊聚一堂，分享交流抗病經驗。林口長庚神經內科教授級主治醫師張國軒表示，「泛視神經脊髓炎」是一種中樞神經系統的自體免疫疾病，因自體免疫機制失調，導致自體免疫抗體反過來攻擊體內的中樞神經細胞，一旦反覆發作，將重創視神經、脊髓及大腦等，嚴重恐致失明、癱瘓，失去生活自理能力。「泛視神經脊髓炎」早期病友常被誤診為「多發性硬化症」，因為臨床表徵相似，但致病機轉不同，治療方法也有所差異。前者容易反覆發作，症狀嚴重，且更容易留下永久殘疾。健保大數據顯示，全國約有500多名「泛視神經脊髓炎」病友，症狀表現多元，主要症狀為視力變差、腸胃問題、肌肉痠痛，不少病人先後看過眼科、腸胃科、復健科，找不出病因，才被轉至神經內科，以致無法早期發現、早期治療。臨床顯示，「泛視神經脊髓炎」好發於30至40歲的女性，張國軒指出，這個年齡層女性肩負工作及家庭重擔，可能擔任公司主管，又為人母，一旦發病、確診，將造成衝擊，身心承受重大壓力。病友小浮誇分享自身經歷，她表示，自己從來沒聽過這種疾病，但醫師告知罹病時，無法接受這個事實，由於反覆發作，讓家人相當擔心，但也由於他們支持，她才能逐步與疾病和平共處，但治療費用昂貴，希望健保能夠盡快給付專用生物製劑。張國軒指出，在急性發作時，需要使用大量類固醇抑制發炎反應，但常有心跳快、血壓高等副作用，還可能誘發癲癇；此外，為了預防復發，必須依賴生物製劑來抑制免疫系統、減輕發炎。「生物製劑可說是免疫疾病的標靶藥物。」張國軒說，「泛視神經脊髓炎」於2021年列入罕見疾病，病友可申請重大傷病，但生物製劑價格昂貴，如能納入健保，就可減輕病友經濟壓力。「泛視神經脊髓炎」患者需長期接受藥物治療，才能有效預防急性發作避免癱瘓。新型專用生物製劑效果顯著，經臨床實驗及上市後追蹤證實，有效減少七到九成的復發風險，不少病患施打後，已有五年未再復發。新型專用生物製劑適用於反覆發作的病友，但該藥物價格昂貴，目前仍需自費，絕非一般家庭所能負擔。病友期待健保能夠先給付病情嚴重患者，作為後線治療，提高生活品質，重返職場。健保署長李伯璋：期盼健保財務健全 降低病人沉重負擔對此，健保署長李伯璋表示，讓每個病友都能順利用藥，盡可能提供最好的醫療，這是健保最高原則，但健保資源有限，實在很難讓每個病友都滿意，但他一定盡可能地改善藥物支付規定，減輕病患負擔。李伯璋說，之前共擬會議曾討論過此案，但「泛視神經脊髓炎」患者人數較少，而生物製劑藥費昂貴，專家委員並未同意納入健保給付。「健保財務狀況不佳，錢就這麼多」，結果如此，令人感到抱歉。李伯璋強調，期待健保部分負擔順利上路，健保財務改善，讓急需新藥的罕見疾病患者如泛視神經脊髓炎能使用最有效的藥物，並提供給付，降低病人經濟負擔。
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2022-05-24 新聞.元氣新聞
SMA基因療法 幫助孩子擺脫輪椅
四歲的小華，今年九月即將上幼稚園，對小華家人而言簡直是「奇蹟」。小華是脊髓性肌肉萎縮症（ＳＭＡ）患者，出生九個月就發病，從無法站立到現今可以獨自走路、準備上學，全靠醫療科技帶來的基因療法，兩年治療期間看到嶄新人生。「以前ＳＭＡ家屬，總為了孩子在醫院、家裡之間疲於奔命，家人最大的願望就是看到孩子可以快樂上學旅遊，而這個夢想隨著醫療科技的進展已看見陽光了。」小華的主治醫師、高雄醫學大學醫學院臨床醫學研究所講座教授鐘育志樂觀地說。鐘育志指出，小華是在一歲十個月接受一次性基因藥物的恩慈療法，他是ＳＭＡ第二型的孩子，不治療的話終生只能坐輪椅，在開始治療後三歲已能獨立行走、如廁，生活能自理，今年更要開始上學，對醫師及家人都是新的里程碑；也有第一型患者接受兩種恩慈藥物治療後，可獨立行走的孩童。ＳＭＡ是當今嬰兒死亡率最高的遺傳性疾病，台灣發生率一萬七千分之一。它是染色體隱性遺傳的疾病，若父母皆為帶因者，下一代有四之一機會罹病，且百分之九十九都在兒童時期發病。由於是第五對染色體的ＳＭＮ１基因缺損，無法產生足夠的運動神經元存活蛋白，導致運動神經元退化，造成漸進式肌肉無力及萎縮，患者不只關節攣縮行走困難，甚至會影響呼吸吞嚥，還有肺炎及營養不良併發症。鐘育志曾形容ＳＭＡ的治療，是在黑森林中見到曙光，未來則期待大太陽，目前已有三種藥物全球上市，二○一六年第一個ＳＭＡ ＲＮＡ藥物需終生脊椎施打使用，二○一九年一次性基因藥物上市，二○二○年需終生使用小分子口服藥上市。鐘育志指出，二○二○年七月健保也開始給付第一個ＳＭＡ ＲＮＡ藥物，但目前只有百分之九的患者使用得到，至於一次性基因藥物國外至今已有六年臨床使用經驗，尚未發現有明顯副作用，雖然ＳＭＡ基因藥物在健保給付上有困難，但國際上美、英、德、加、日、比利時、澳洲都開始給付，細胞基因療法的突破有著更重要的價值，台灣醫療緊追著歐美腳步，所以在基因治療發展上當然要與國際同步，才能造福更多病童。不過，鐘育志也提醒，ＳＭＡ家屬在等待新藥來臨前，必需做好全人標準照顧，得天天復健預防關節攣縮與脊柱側彎，要留意肺部、胃腸暨營養照顧避免肺炎等併發症，把病人保持在最好狀況，才能讓藥物發揮最大效果。基因療法的問世，對病患和照護的家屬來說，也是科學上一個新的里程碑。
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2022-05-24 新聞.元氣新聞
署長擔憂／創新療法太昂貴 納健保成巨大挑戰
目前治療罕見疾病脊髓性肌肉萎縮症（ＳＭＡ），已有一次性基因療法可供選擇，但由於價格昂貴，是否納入健保給付，健保署長李伯璋坦承，在經費來源與資源分配方面，帶來巨大挑戰，陷入天人交戰。李伯璋指出，不可諱言，每個生命都要其重要價值，若要將ＳＭＡ基因療法納入健保給付，必須考量經費來源與資源分配。以ＳＭＡ的病童來說，一名病童一年單劑療程需花費約兩百多萬美金（台幣五千萬至六千萬），目前健保在罕病療程給付上有總額限制，且罕病又細分許多疾病、種類，若將龐大資源集中於同一病患，勢必排擠其他罕病資源，這形成另一道難題。李伯璋認為，ＳＭＡ新型基因療法是否納入健保給付，目前尚需經過藥品專家、共同擬定專家開會、討論，才能決定如何對健保資源進行最有效率的分配與運用，產生最大效益。此外，他認為相關新型療法對台灣病患是否也具有極佳功效，也需要評估、考量，期待在有限資源下，對於這項議題可以取得各方平衡、共識。
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2022-05-22 該看哪科.心臟血管
急性腦中風做對兩件事 降低腦損傷與失能打119送醫、讓可決策者同行
Q：75歲的阿珠家住台東縣長濱鄉，兒女白天在外務農，家裡只有她跟外籍看護，某日突然覺得半邊身體特別累、想走路腳也沒力，喊看護過來卻連話也說不清楚，這時該怎麼辦？小隊長叮嚀廖昱翔／台東縣消防局台東救護隊小隊長廖昱翔分享，台東近三年通報急性中風一年大約160件到170件，高於心肌梗塞和重大創傷，屬於三大急症頻率發生最高的疾病。要在急性中風治療的黃金三小時內將中風病人送醫，對全台最狹長的台東縣是一大挑戰。以最遠的長濱鄉為例，送至市區台東馬偕醫院至少一個半小時，然而腦中風通報常見情況是，病友或照顧者把急性中風症狀當成身體太累，不料休息後病情惡化，進而影響後續送醫與急救的時間。廖昱翔曾遇過，患者臥倒家中，臉部偏癱、肢體異常，子女回家發現後以為只是長輩虛弱的正常表徵，隔幾小時才警覺需要送醫，這種情況在台東時有所見。他說，腦中風救治的關鍵來自民眾提早警覺、了解自己或家屬的病史及用藥情形。腦中風病人患有慢性病的比例居多，長輩若獨居或只有外籍看護陪伴，更容易忘記服藥，增加中風或再次中風的可能，尤其心房顫動患者要特別注意，中風風險比一般人高五倍，更要規律服藥。家中長輩一定要特別注意定期服用慢性病藥物，一旦發生異常可用「舉手、微笑、說你好」三口訣辨識症狀，只要有嘴歪臉斜、單側肢體無力、說話不清楚或失語症狀，就應立刻打119送醫，避免憾事發生。「去年一名綠島老翁因急性腦中風，動員黑鷹直升機跨海馳援，及時挽救了一條生命；一名住在長濱的老婦疑似急性中風，救護車駕駛油門踩到底直奔台東馬偕，就是為了搶在治療時限內到院。」台東縣政府消防局於四月中旬舉辦「緊急救護員教育繼續訓練」，應聯合報健康事業部與台灣腦中風學會邀請，共同響應腦中風教育課程，邀請台東馬偕紀念醫院神經科主任洪國華分享急性腦中風治療實務經驗。洪國華表示，台東縣地域有兩特色，一是海岸線狹長達176公里，二是離島醫療需即刻救援。急性腦中風屬於急重症，救護一刻也不能拖延，但全台東縣只有一間中重度級急救責任醫院，若發生要命的急症，更需仰賴第一線緊急救護員的專業經驗辨識，才有機會挽救一條生命、一個家庭。（文／蔡乙寧）腦中風引發失能，嚴重影響生活品質。洪國華說，腦中風最可怕的地方在於其造成失能的風險：即使度過急性期危急狀態，不可逆的永久傷害常給患者帶來極大痛苦，對家庭也造成沉重負擔。腦中風有多可怕？患者在中風一個月後，每五人有三人失能，過了半年則是每兩人有一人失能，包含肢體癱瘓、影響語言功能、精神和認知出現改變等。洪國華說，腦中風分為出血型和缺血型，針對頭頸部血管急性阻塞造成的中風，若可以在黃金治療時限內接受血管再通治療（中風4.5小時內施打血栓溶解劑，8小時內接受血管內介入治療），至少增加三分之一的病人在三個月後恢復良好的機會，甚至能獨立步行離院。台東地域狹長，因地制宜調整治療時限。但也因為台東縣境狹長，急性中風患者若要在健保給付的3小時內施打靜脈血栓溶解劑，並非簡單的事。扣除偏遠地區的交通和一般人對腦中風症狀認識判別，送醫急救通常要半小時以上，東海岸的長濱鄉、縱谷線的海端鄉、南迴線的達仁鄉甚至需要耗時1小時以上。若病人被送到無法施行血管再通治療的醫院，屆時轉院又會再次耽擱。洪國華強調，民眾發生急性腦中風被送到急診後，還得接受腦部影像、抽血檢查及詳細的病史詢問，須耗時約1小時，若沒有119送醫，真的很難搶在時限內接受治療。因此台東馬偕因地區性調整，盡力為中風3.5小時內抵院的病人啟動急性中風治療團隊，以增加病人存活復原的機會。中風打119，勿自行就醫，盡量讓可決策者同行。洪國華表示，台東在急性腦中風到院有一個普遍現象，患者做完腦部影像檢查後，準備施打靜脈血栓溶解劑（rt-PA）時，卻要再聯絡可以簽署同意書的家屬，常延誤了治療時間。他呼籲，通報119送醫時，一定要盡量讓可以簽屬醫療同意書的親屬隨行，讓醫院有機會及早施行治療。根據台東縣消防局緊急救護科統計，台東於108至110年間，腦中風的通報案平均一年160至170件，但是台東馬偕紀念醫院的數據為一年約400件，顯示還是有六成民眾是自行到院治療。洪國華分析，腦中風的緊急救護通報案和醫院收治的個案數有一半以上落差，主要是民眾容易忽略疾病徵兆，以為頭痛、頭暈、半側偏癱等症狀只是一般不舒服或其他疾病，缺乏到院前的處置，因此錯過了黃金治療時間。台東縣消防局台東救護隊小隊長林煜雄亦分享，在地民情也可能影響送醫時限，例如：偏鄉部落鄰里號碼無規則、難找尋位置，以及語言隔閡等，民眾應加強治療的正確觀念。洪國華強調，腦中風病人的存活復原關鍵就是及時辨識症狀和通報送醫，透過119加速就醫流程，讓醫院提早做好準備，到院後立刻開始搶救，逆轉中風。
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2022-05-18 該看哪科.新陳代謝
糖尿病有機會不吃藥？醫師詳解何謂減重手術、哪些人適合及其後遺症
肥胖會造成許多全身性的健康問題，最常見的有心血管疾病、代謝性疾病（像是糖尿病）、關節疾病、皮膚皺摺、內分泌疾病等。由於肥胖造成的健康問題多不勝數，所以歷史上，找尋有效的減重方法，就成了醫生們的重要任務，最後促成了「減重手術」（bariatric surgery）的發展，這是至今為止，最有效且長期的減重方法—可以同時減重和解決全身性的健康問題。減重手術是什麼？一般人聽到「減重手術」這個名詞，也許會想到抽脂手術，然而抽脂手術並非減重手術，我們可以從人類脂肪的分佈知道它們的差別，人體脂肪可以分為皮下脂肪與內臟脂肪，其中與糖尿病、高血壓等代謝性疾病較相關者為內臟脂肪，而抽脂手術抽取的為皮下脂肪，與代謝性疾病關聯不大，且抽取量有限，因而不能算一種減重手術。故在此說的減重手術，都是指在胃腸道方面介入，使病人吃得少或吸收少，才能達到真正減重的效果！什麼樣的人適合做手術？說到減重手術，不少人會以為這樣的手術要自費很多錢，其實健保對於減重手術是有給付的，健保給付減重手術規定如下(1) BMI ≧37.5 kg/m2 or(2) BMI ≧32.5 kg/m2 合併肥胖引起的高危險性併發症(第二型糖尿病患者其糖化血色素經內科治療後仍在7.5%以上、高血壓、呼吸中止症候群等)。(3) 且需符合以下條件:(a) 經半年以上的運動飲食控制、內科減重治療均失敗。(b) 年齡介於20~65歲。(c) 無內分泌系統異常或其他會造成肥胖的疾病。(d) 無酗酒、嗑藥及其它精神疾病。(e) 精神狀態健全，經由精神科專科醫師會診認定無異常。從上面的規定我們可以知道，在病患要做手術之前其實要經過很多程序，不只要BMI超過一定標準，還必須做過其他減重治療失敗，最後還要經過精神科醫師的認定，確認患者的肥胖並不是因為精神疾病引起，才能接受手術。這麼多的程序其實就是避免在不該進行減重手術的人身上做了手術，所以如果懷疑自己的身材已經到嚴重的病態性肥胖，可以到門診進行評估，經過詳細的問診和檢查，專業的醫師會提供最適合你情況的選項！減重手術要怎麼做呢？減重手術在歷史上的發展已經超過50年，早期外科醫師認為病患肥胖可能肇因於消化吸收過剩，因此最早的減重手術以小腸繞道為主，當時的手術均是開腹手術，術後傷口大常會造成病人不敢動，使得這些病態性肥胖的病人心血管問題更加重，因此早期減重手術死亡率較高。另外當時的手術方式以小腸繞道為主，如果繞道過少瘦身效果不佳，繞道過多則會造成嚴重的營養不良，成效差異性大、副作用多、死亡率高，病人避之唯恐不及。直到1980年代，縮胃手術的概念開始興起，再加上微創手術的蓬勃發展，病人術後住院天數短、恢復快且疼痛較低，讓減重手術的術後併發症大大降低。到目前為止，以腹腔鏡進行減重手術就成為世界主流。而縮胃手術實際上又是怎麼進行的呢？現在最主流的方式是胃袖狀切除手術（Laparoscopic Sleeve Gastrectomy），做法是切除較大彎曲部分的胃[1]，以減少胃的容量，讓患者的食量變成大約150毫升左右，一年下來大約可以減少25%左右的體重。由於切除了大部分的胃，所以也會減少飢餓素（ghrelin）的分泌，使患者吃少之外也不會有飢餓感。到這裡也許你會想，減少25%的體重似乎不是太多，以一個155公分，100公斤的女性為例，她本來的BMI換算下來是42左右，進行胃袖狀切除手術後，她一年後的體重大約是來到75公斤，BMI則變成31左右，仍是處於中度肥胖的身材。沒錯！減重手術並無法使人從重度肥胖變為苗條的模特，但對於減少肥胖相關的併發症而言，已經是綽綽有餘了。如果覺得減少25%的體重不夠，還有另外一種手術叫做「胃繞道手術」（Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass），同樣是以腹腔鏡進行，和胃袖狀切除一一樣是限制胃容量，不同的是，胃繞道手術同時跳過 100-300cm的小腸的吸收，使得體重可以減少更多，一年約可下降 30%的體重，不過由於腸道被繞道的緣故，這個手術也容易造成營養素的缺乏，術後要補充鈣、維生素D、維生素B12、鐵劑等營養素，還有可能因為食物太快進入小腸造成噁心不適感（Dumping syndrome）。[2]有沒有什麼後遺症？胃袖狀切除手術現在做完胃袖狀切除手術病患最常出現的問題是胃食道逆流，根據研究[3]，大概有三成的病人接受胃袖狀切除後會出現症狀，或讓本來的症狀加劇。不過症狀經過藥物治療（例如氫離子幫浦抑制劑）多能緩解，相較於肥胖造成的心血管併發症而言，還是利大於弊。另外長時間有些病人還是會因為胃的擴張而增加食量，如果沒有控制甜食的攝取還是會復胖。胃繞道手術而胃繞道手術的後遺症大多是以營養素缺乏為主，若病人術後的服藥順從性不佳，沒有按時補充缺乏的營養素，可能過了幾年會因為嚴重貧血的症狀再次回到診間。也是因為術後飲食的調控複雜，這個胃繞道手術通常不會作為手術的首選。做了減重手術，就可以不用吃糖尿病的藥了？腸胃道的功能除了消化、吸收之外，和我們身體的代謝，像是血糖調控、賀爾蒙的分泌等等也有很密切的關連，經過減重手術的病人，不只體重減輕，有研究[4]發現肥胖合併第二型糖尿病的病人，血糖控制情形獲得大幅度的改善，且效果在體重瘦下來前就很顯著。舉例來說，術後原本每天定時要打胰島素的病人，或許可以單純靠口服血糖藥便可控制血糖，甚至連藥物都不需服用，大大減少了糖尿病治療帶來的不便。當然並非所有第二型糖尿病病人都適合接受手術，目前研究顯示只有合併肥胖的第二型糖尿病病人才適合做手術。結語減重手術的目的並非只是讓身材變地更好看，一個嚴重肥胖病人在經過減重手術後無法保證會成為模特兒身材，只能從大胖變成小胖而已，然而減重手術最重要的是，可以顯著減少肥胖伴隨的心血管併發症和全身性代謝問題，而且對於第二型糖尿病伴隨病態性肥胖的病人來說，經過減重手術後甚至能不吃藥就控制好血糖。參考資料：[1] Hayes K, Eid G. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Surgical Technique and Perioperative Care. Surg Clin North Am. 2016 Aug;96(4):763-71. [2] Shoar S, Nguyen T, Ona MA, Reddy M, Anand S, Alkuwari MJ, Saber AA. Roux-en-Y gastric bypass reversal: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2016 Aug;12(7):1366-1372. [3] Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jan 16;319(3):255-265.[4] Affinati AH, Esfandiari NH, Oral EA, Kraftson AT. Bariatric Surgery in the Treatment of Type 2 Diabetes. Curr Diab Rep. 2019 Dec 4;19(12):156【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【黃彗倫醫師】糖尿病有機會不吃藥？淺談減重手術】
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2022-05-18 新冠肺炎.專家觀點
第三種口服神藥能防重症？抗憂鬱症藥氟伏沙明可治新冠嗎？
臉書朋友“特務“前天（2022-5-15）寄來一篇文章，徵詢我的意見。這篇文章是2022-5-12發表在華人健康網的2種口服抗病毒藥不符條件怎麼辦？醫：第三神藥「無鬱寧」能防重症，作者是萬芳醫院精神科醫師潘建志。我看完後立刻給“特務“回覆：「確實有正面的研究報告，但FDA沒有授權。」（註：無鬱寧是抗憂鬱症的藥）實在是很巧，我給“特務“的回覆是在前天，而昨天美國FDA發表Memorandum Explaining Basis for Declining Request for Emergency Use Authorization of Fluvoxamine Maleate（備忘錄解釋拒絕申請馬來酸氟伏沙明緊急使用授權的依據）。我們先來看潘醫師文章的重點：「有一般病患可以吃，安全有效又容易取得的藥嗎？有的，這便是【無鬱寧】， Fluvoxamine 。……能減少住院死亡比率接近三成，沒Paxlovid 有效，但和莫拉皮韋差不多。實證醫學證據等級相當高。台灣也是奇怪，某XXXX的臨床實驗證據等級很低，卻有健保給付還大力推廣。不說了，說多了都是淚，還有網軍要來洗。伊隆·馬斯克的基金會贊助了無鬱寧的研究，結果都是發表在Lancet ，JAMA ，Nature 等一流期刊上，頭撞頭實驗裏海放沒用的狗藥伊維菌素，相當靠譜。」因為潘醫師有提到Lancet ，JAMA ，Nature，所以我就到PubMed搜索。我有搜到一篇Lancet和兩篇JAMA的臨床研究論文 ，但沒有看到Nature的論文。Lancet 和JAMA 的論文是：JAMA 2020-12-8：Fluvoxamine vs Placebo and Clinical Deterioration in Outpatients With Symptomatic COVID-19: A Randomized Clinical Trial（有症狀 COVID-19 門診患者的氟伏沙明 vs 安慰劑和臨床惡化：一項隨機臨床試驗）。結論：在這項針對有症狀的 COVID-19 成人門診患者的初步研究中，與安慰劑相比，接受氟伏沙明治療的患者在 15 天內出現臨床惡化的可能性較低。 然而，該研究受到樣本量小和隨訪時間短的限制，臨床療效的確定需要更大規模的隨機試驗和更明確的結果測量。JAMA 2021-11-1：Mortality Risk Among Patients With COVID-19 Prescribed Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants（COVID-19 處方選擇性血清素再攝取抑製劑抗抑鬱藥患者的死亡風險）。結論：這些結果支持證據表明，SSRIs 可能與 COVID-19 的嚴重程度降低有關，這反映在死亡率的 RR 降低。 需要進一步的研究和隨機臨床試驗來闡明 SSRIs 對 COVID-19 結果嚴重程度的影響，或者更具體地說是氟西汀和氟伏沙明的影響。Lancet 2022-1-1：Effect of early treatment with fluvoxamine on risk of emergency care and hospitalisation among patients with COVID-19: the TOGETHER randomised, platform clinical trial（氟伏沙明早期治療對 COVID-19 患者急診和住院風險的影響：TOGETHER 隨機平台臨床試驗）。結論：在早期診斷為 COVID-19 的高危門診患者中使用氟伏沙明（100 毫克，每天兩次，持續 10 天）治療減少了住院治療的需要。關於FDA昨天發表的備忘錄，它的重點是：2021 年 12 月 21 日，FDA收到 David R Boulware 醫生提交的申請，請求緊急授權氟伏沙明之用於新冠病毒陽性的24 歲及以上成人的門診治療。該請求主要基於 TOGETHER 試驗的結果，這是一項針對巴西高風險、有症狀的成人門診患者的隨機、雙盲、安慰劑對照平台試驗。…雖然該研究達到了其主要終點，但結果主要是由於急診科就診時間超過 6 小時的減少，並且對該終點的評估以及 6 小時時間點是否代表具有臨床意義的閾值存在不確定性。當關注具有臨床意義的結果（例如住院或住院和死亡的患者比例）時，氟伏沙明的治療益處並不具有說服力。STOP COVID 和真實世界數據研究存在設計局限性，包括規模小、單中心、終點選擇和缺乏隨機性。另外兩項試驗，STOP COVID 2（比 STOP COVID 試驗大幾倍的試驗）和 COVID-OUT 未能證明氟伏沙明在門診環境中對患有輕度 COVID-19 的成人有益處，並且由於無用這兩項試驗都提前終止了。支持氟伏沙明治療 COVID-19 的擬議作用機制的體外和體內數據有限。所提出的抗炎機制尚未得到充分證明，氟伏沙明通常也不被認為是一種抗炎藥。迄今為止，沒有證據表明當 COVID19 疾病的嚴重程度較輕時，抗炎治療在感染的早期有益，並且目前僅建議需要補充氧氣的住院患者使用抗炎治療。原文：第三新冠神藥，醫生強力推薦，FDA拒絕授權
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2022-05-13 新冠肺炎.周邊故事
慢性病+新冠肺炎 新冠戰神「台姐」：醫護人力捉襟見肘
受封「新冠第一戰神」的「台姐」亞東醫院內科加護中心暨高壓氧中心主任張厚台，其團隊去年疫情收下全國11%重症患者，今年本土疫情延燒，張厚台說，相較去年的確診病患多半沒有慢性疾病史，今年的新冠重症，多半有心臟病、糖尿病等慢性病，醫院得同時顧一般病人及新冠肺炎病人，醫護人力已是「捉襟見肘」。指揮官陳時中日前指出，依照全國專責病房4千床的量能，台灣最多可以收治40萬名中重症個案。張厚台說，若是一般的病人，主要確認血壓、呼吸、心跳、給氧，一次新增20、30個病人，對醫院來說問題不大，但新冠病人可不一樣。「去年光是一次收10個新冠病人，就要瘋掉了！」去年國內流行Alpha變異株，因當時病人沒有施打疫苗，病況一下子就變得很嚴重，病例數暴增，亞東醫院收治全國11%的重症患者，亞東醫院開出專責、負壓隔離病房58床，最高紀錄一天新增十多名重症患者，根本來不及收治治療。今年國內流行Omicron，加上多數民眾已接種新冠疫苗，張厚台說，或許不會像去年一樣，突然變成重症，但如果一次來四五千名病人，「沒人受得了」，醫療量能還是會崩潰，若每天收治3到5床重症病人，或許還有辦法撐住。「年輕、輕症或無症狀的，應該盡量不要到醫院，浪費醫療人力。」張厚台說，過去有段時間，只要確診者無論有無症狀，統統送進醫院隔離，有些患者將醫院當旅館，使喚護理師幫買家用品、餐點，這些非「醫療需要」而是「日常需要」，根本不應由護理人員承擔。今年4月、5月確診病例持續增加，張厚台表示，相較去年的確診病患多半沒有慢性疾病史，今年增加的新冠重症，許多是心臟病、糖尿病等內科病患確診新冠肺炎，除了新冠肺炎還有原本慢性病的問題。「如果要緊急開刀的病人，確診新冠肺炎，這刀要不要開？」張厚台指出，像是心肌梗塞這類的病人，是分秒必爭、必須馬上處理，過去加護病房或許是最了解新冠肺炎處理流程的單位，現在可能出現，要開刀的病人突然發現確診、要緊急做心導管的病人被發現新冠病毒，因此各科都要了解面對新冠肺炎病人的處理方式。「現在病人不怕來醫院，即便有床位，但有人力顧嗎？」張厚台說，去年疫情導致病人沒持續回診，導致病情變嚴重，才不得不回醫院，現在醫院等於同時要負擔一般病人及新冠肺炎病人，幾乎是「捉襟見肘」。中央將輕症分流，讓輕症、無症狀者住集中檢疫所或居家照護，張厚台說，集中檢疫所的輪班醫護，若一樣是由醫院安排全部人力過去，且醫院端還得因應重症增加，要開設所有的專責病房及加護病房，也許床位夠但「人力根本不夠，沒有那麼多護理師可以照顧、編派」。去年張厚台許下「政府應重視重症照護」的願望，到了今年，張厚台說，去年疫情爆發後，只有看到中央針對「高流量鼻導管」及「超人趴睡姿」僅2項通過健保給付，其餘沒有明顯差異，「大家都有眼睛，如果每波結果都是失望，重症又不好顧，只怕腳也會走得快」。
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2022-05-13 新聞.元氣新聞
使用生物相似藥 我追不上歐美車尾燈
國內的生物相似藥使用率極低，台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥直呼，「丟臉，根本追不上歐美國家的車尾燈。」生物相似藥具有同等療效，又兼具價格優勢，應以政策推廣，並將樽節的健保支出，回饋給病患與醫療總額。台灣乳房醫學會理事長、台北榮總外科部主任曾令民指出，生物相似藥有兩大類藥物，一為免疫風濕科用藥，一為癌症用藥，歐洲早在二○○七年就核准使用生物相似藥，癌症用藥則在二○一七年開始，因藥效與原開發廠藥物一樣，又具有價格優勢，因此市佔率愈來愈高。吳明彥指出，以抗HER2藥物為例，二○一八年起，在歐美政府政策的支持下，當地病患使用生物相似藥的比率大幅度成長，二○二一年第一季，挪威抗HER2生物相似藥占比高達百分之八十七點五、英國達百分之六十九點九六，即使是鄰近台灣的日本，也有百分之四十二點四九，台灣只有百分之○點四一，差距甚遠。曾令民進一步指出，澳洲甚至將一款抑制腫瘤血管新生藥全面改為生物相似藥。根據美國的研究，若持續擴大使用生物相似藥，可以降低三成醫療支出，在過去五年間，共節省了約九十八億美元。曾令民認為，生物相似藥的療效已被證實，國內的健保給付規範，應可參考國外，若病患欲使用較貴的原開發廠藥物，就需要補差額；或是，擴大生物相似藥的適應症範圍，及延長使用期限，讓更多病患可以使用到適合的藥物。此外，目前國內生物相似藥價格為原開發廠的八五折，曾令民認為，對自費的病患，八五折的藥價對病患來說差異不夠大，生物相似藥價格應再下降，讓病患更有感，使用率才能提升。在醫療端，曾令民指出，因醫院進藥體系有總品項的管制，每增加一個品項就得剔除一個品項；雖生物相似藥已有國外臨床實驗證實，且獲得衛福部食藥署的核准，許多醫院進藥時，仍要求要有小型臨床試驗的使用經驗，導致新增藥物品項的困難，因此，目前已有醫學中心預計將此條例刪除。曾令民直指，健保政策、醫院進藥體系、價格無感及醫療人員再教育的四關卡須突破，方可提高國內使用生物相似藥的佔比，進而樽節健保支出，將有限的健保資源嘉惠更多病患。
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2022-05-13 新聞.元氣新聞
癌友僅1成認識生物相似藥
根據過去調查發現，國內癌症病患對生物相似藥的認識度偏低，正確了解生物相似藥僅一成多。台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟期盼，透過醫師、病友團體衛教，並由醫院端採「雙軌並行」、「兩藥並存」機制，當癌友需使用自費藥物，才不會陷入無從選擇的困境。台灣癌症基金會在去（二○二一）年十月針對癌友進行問卷調查發現，在二○三份問卷中，只有一成多的癌友對生物相似藥非常了解，其餘癌友則對生物相似藥十分不熟或只是一知半解。此外，癌友對用藥最在意的三項重點為「療效」、「安全性」與「健保是否給付」，並且認為醫師在用藥上會為自己做最好的選擇。蔡麗娟說，醫院進藥政策也深深影響癌友用藥選擇，若癌友面臨藥物沒有健保給付，而需自費負擔時，醫院應同時具有原廠藥及生物相似藥的選項。而臨床醫師也應跟病人解釋什麼是生物相似藥，讓癌友了解生物相似藥的療效、安全性已通過國內外官方認證核可，癌友就可根據自身經濟條件做選擇，治療選項也更具彈性。調查也顯示，許多癌友對「生物相似藥是否產生不良反應、副作用」等議題非常關心。蔡麗娟表示，大醫院有使用經驗，應將這些本土用藥經驗的真實世界數據分享，提供醫師及癌友更具實證的參考依據。
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2022-05-11 該看哪科.心臟血管
遠離壞膽固醇！國內最新臨床指引公布 超標指數再加嚴
國內每4人就有1人血脂指數超標，稱為「壞膽固醇」的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），會讓缺血性腦中風、冠心症、周邊動脈疾病3類患者增加心血管疾病併發症，國內4大醫學會今公布最新臨床治療指引，上述3類患者的LDL-C指數應再下調，控制在55至70mg/dL。台灣血脂盛行率逐年攀升，20歲以上高血脂盛行率高達25.6%，已達500萬人，109年國人十大死因統計，與高血脂相關的心臟疾病、腦血管疾病高居第二及第四名。相較以前100mg/dL的血脂控制目標，近年越多研究佐證，將LDL-C降至70mg/dL或小於55mg/dL，能顯著降低缺血性腦中風、冠心症、心肌梗塞、心絞痛、周邊動脈疾病等心血管事件發生率。中華民國血脂及動脈硬化學會理事長黃柏勳指出，中風、冠心症、周邊動脈疾病此3疾病有緊密連結，例如6成冠心病患者會同時合併中風、近7成合併周邊動脈疾病。高風險患者應積極降低「壞膽固醇」指數，才能避免陷入嚴重心血管疾病的負循環。台灣介入性心臟血管醫學會秘書長黃啟宏列舉2名曾做心導管手術的病人，第1位術後穩定服用降血脂藥物，血脂控制良好病情穩定；第2位病人不按時服用藥物，且擅自停藥，1年多後又再次發生嚴重的心血管事件。黃柏勳提醒，曾罹患心、腦、周邊血管疾病的高血脂患者，若隨意停藥，有可能1至2年內再次發生心、腦血管事件。一般口服降膽固醇藥多有健保給付。成大醫院內科部主任李貽恒表示，高風險患者應與醫師討論、穩定使用降血脂藥物，以降低心血管事件發生風險。中華民國心臟學會理事長侯嘉殷表示，過去很多患者認為高血脂無症狀，以為可以隨意停藥，一旦發生併發症都很嚴重，且不可逆，新版治療指引中將「風險評估」概念帶入，不僅讓患者知道穩定用藥重要性，且臨床醫師可依高低風險患者，在藥物強度治療上有更明確指引。「一人中風全家會發瘋！」台灣腦中風學會理事長李俊泰表示，當血管狹窄時容易導致缺血性中風，雖不是立刻發生，但臨床上將近50%血管狹窄並不會有症狀，但一旦發生中風很可怕，台灣每年約有3萬人中風，7成就是缺血性中風，因此維持血管健康，控制血脂非常重要。血脂及動脈硬化學會常務理事謝宜璋指出，曾有冠狀動脈疾病的患者，像是曾裝心臟支架的病人，如果血脂沒控制好，除了原先地方塞著，其餘血管也會再出現狹窄，又得再次做手術。近年亞洲大型研究也發現，LDL-C降到70mg/dL以下，的確可降低患者併發心血管疾病。醫師亦提醒疫情期間，許多民眾因害怕染疫而減少或自行取消回診；然而國外研究指出，高血脂患者的死亡風險較正常人增加2.13倍，醫師呼籲患者應積極治療切勿自行停藥。
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