2024-08-28 焦點.杏林．診間
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2024-08-26 焦點.杏林．診間
醫病平台／成為長照補手：醫院的營養師關注的不只是營養專業，家屬比我想像中堅強
【編者按】：本週三篇文章的共同點是「醫療溫馨的一面」。一位長照營養師分享一位病人的女兒在她的指導下成功地加入照護母親的表現。一位童年時感染腦炎，引起頑固型癲癇與重度智障病人的母親分享她如何在醫師的鼓勵下，全家人首次一起出國旅遊，成功地走出陰霾，而領悟了一位心理諮商師說的一句話：「別讓擔憂限制了我們的人生。」一位台灣醫學院醫學人文老師敘述她到北印度公立醫院所見所聞，分享在地知識與跨文化理解的心得，並親眼見證台灣年輕學生參加海外服務的熱忱。一如往常的上午，我接到了來自出院準備服務的照會通知，然而這是一個特別的出院服務飲食衛教個案。照著既定的服務流程，我先上系統並查詢先前的紀錄，了解個案目前飲食狀態及出院適合的營養建議。統整這些照護資訊以後，我帶著出院飲食建議表單上了病房。一踏出電梯門時，迎面遇上的是出院服務組的學姐娟，她一見是我，連忙把我拉到旁邊小聲的告訴我說：「營養師這個病患是外籍配偶，照護者的後援幾乎沒有，主治醫師說病人中風的情況不樂觀，出院後建議安置到機構，但家屬拒絕，他想自己學照顧技巧，自行回家照護。」經由娟學姐對病人背景的介紹，我的腦中大致掌握病人的疾病輪廓以及後續照顧的規劃。當我踏進病房，見在病床旁陪伴病人的是一位看起來稚氣的年輕小女生，我禮貌性的問候和詢問後得知小女生是病人唯一的小孩。經由面對面的訪談中，對我而言，眼前的母女處境，不再是前一刻我僅用腦接收娟學姐口頭交班的資料。在訪視中，小女生告訴我他剛從專科畢業，目前家裡有2位家人，分別是躺在病床的媽媽及高齡正在接受長照服務的爺爺。我語帶心疼的問她：「回家後照顧媽媽沒有問題嗎？」她的回答讓我更不捨了，她說：「這不是第一次，以前我爸爸、我奶奶我都顧過，但現在他們都不在了，換成我顧媽媽。」當下，我微笑地望著眼前的女孩，但內心卻是震驚的，我聯想到的是這樣稚嫩的小孩如何擔起母親日後沉重的長照工作呢？照護的開銷和費用從哪裡來呢？他的人生才剛要開始啊！瞬間，我的腦中為病人和小女孩擔憂的好多想法竄流不停地跑來跑去。唉！有別以往，我這次出院飲食衛教是在一個充滿不捨與驚訝中完成。離開病房後，我帶著沉重的情緒回到辦公室，身為一位營養師我還能為這個家庭做什麼呢？但這股沉重感催逼著我去找出院準備服務的學姐交流女孩家中的情況，一起共商如何協助案家。述說過程我的眼淚不自覺的掉下來，以母親的角色來說，我不捨孩子的遭遇。雖然，我們不知道能為這個資源薄弱的家庭解決多少照顧問題，但當我再次走出營養室辦公室的門，邁出的步伐代表我跨了領域，嘗試為案家的需要連結我所陌生的資源和照護系統。我與娟姐盡力幫忙這個孩子照會社工、聯繫慈善團體等，同時，請他帶媽媽回醫院來持續復健。病人出院1個月後，在某日，娟姐跟我說孩子有問題想找我諮詢，於是我請他有空來諮詢門診。女孩一進門，我問她：「最近好嗎？」他簡單的說：「很好。」接續我問：「媽媽呢？」她說：「媽媽已經不再昏睡，可以自己睜開眼睛也可以吃粥了。」我進一步追問幾個問題評估她母親的營養狀況，再提供給她適當的建議，以及分享給她一些樣品。完成這些營養諮詢服務後，我開口誇讚她並跟她說辛苦了，她回答我說：「這是我媽媽，不辛苦，一點都不辛苦！」在我們的對談中得知孩子對於長照有興趣，也覺得有成就感，未來想當照服員幫助別人。於是我鼓勵他，若有天成為照服員可以用自己的經驗給予別人最好的照顧。最後我祝福她說：「孩子，你真的很棒！阿姨祝福你一切順利、平安。」孩子靦腆地回了聲：「謝謝。」孩子回應雖簡單，但從他對未來職涯規劃以及對母親悉心照顧的態度，讓我看到她的勇敢與堅強。而照顧者的成長與病人的進步，無疑的也釋放了我這個營養師的擔心與掛心。從協助此案家的過程中，讓我更深地體察到在快速老化和少子化社會裡，失能者的長照需求不是單一家庭以自己之力足以面對，若是發生在照顧功能薄弱的家庭中，長照的壓力與問題更是雪上加霜。此時，醫院的醫療照顧團隊在病人出院之前，能與案家同負一軛，主動敏於發掘和評估高風險家庭的長照需求，並協助連結與整合長照與社會資源，將能幫助案家發展出因應長照對生活造成壓力的能力。此外，見到病人和家屬出院後，因醫院照護團隊追蹤關懷，持續與案家取得照顧關係的連結，如同一雙補手可成為案家承擔長照任務的後盾，讓他們不致陷入孤軍奮鬥的窘境，更可貴的是，提供案家超越家庭危機及賦權機會，就如案家中年輕照顧者對照顧角色的認同，並選擇個人職涯發展的志業。這樣的結果對在高壓醫療環境中的醫療人員而言，何嘗不是一股滋養人心的動力呢！責任編輯：陳學梅
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2024-08-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／網路媒體對青少年心理健康的影響
【編者按】：本週的主題是「媒體對精神健康的影響」。這次很榮幸能邀請到「精神健康基金會」董事長胡海國教授就這重要的議題，由他邀請關心這議題的學者分別寫出他們的看法。胡董事長本身以「精神病理學」的專長點出沈浸於「數位網路媒體的資訊大海」對精神健康的影響，並提出個人「精神樂活」的觀點。→想看本文基金會精神健康指數組召集人楊聰財醫師肯定媒體在健康和精神健康報導的關鍵角色，但更強調其責任不僅僅是提供信息，更是要以負責任和倫理的方式來影響和引導公眾的健康行為和態度。大學通識中心的張松年教授以從事教學與輔導的觀察，點出網路媒體對青少年心理健康造成的負面影響。他語重心長地指出：「停止嘲諷批評，結合有志之士，同道中人，找到這些需要幫助的學子，提供真實、安全與溫暖的連結機會，使他們重新擁有自信、人際與目標，自然能抵擋網路的負面誘惑，進而再影響更多需要幫助的年輕生命。」在現代網路科技創造的自媒體時代，媒體結合手機、網路科技的力量，影響力已滲透到我們日常生活的每個角落。隨時隨地取得想要的資訊，看似是方便的事，但我們常忘了人類的慾望是個無底洞，當面對網路透過演算法為你量身打造的海量資訊世界，很難有理性選擇的招架之力。以筆者在大學的教學經驗就發現，網路沉迷的學生，往往在「線下」真實的課堂教室沉默寡言，缺乏反應，甚至連分組討論時間，也發現全班靜悄悄，因為即便坐在同張桌子，也用Line文字溝通，放棄語言交流。這樣奇異的現象不禁令人憂心。 青少年期是自我概念發展的關鍵，克服成長問題的成功經驗，將會有助於發展出良好的自我，為心理健康打下基礎。台大醫學院胡海國名譽教授提出的「精健道」中有精闢的見解，他認為「自我，內含心理與腦兩個成分」，「人與環境之連結，推動腦與心境之互動」，這樣的互動歷程就會得到所謂的成長經驗。「融入越多的環境元素，經驗就越多，腦細胞連結愈多，思考愈多元，自我就愈豐富。」而負面的環境元素，如課業成績不佳，同學的排擠、父母的叨唸、身材外貌的比較、缺乏興趣或專長等壓力，引發的情緒需要紓解，問題更需要時間思考、學習、試誤練習與反思，心與腦有如此理性的互動歷程，問題才能獲得改善，自我才能獲得成長，更能適應社會環境。然而青春期的大腦正是情緒發展最豐富，但掌管理性思考的前額葉皮質尚未成熟無法對其有效控制的階段。網路媒體的優勢，就在於它能以豐沛的資源，快速的回應青春期大腦多變情緒的需要，以虛擬的環境取代了真實環境的連結，使腦與心境互動的歷程經驗，與真實的社會環境元素有很大差異。這些差異對青少年心理健康產生的影響有：一、從網路媒體看到的世界相對窄化與膚淺，青少年易沉溺於片段的資訊洪流無法自拔：網媒透過演算法程式不斷推播相類似的資訊，看似豐富的資訊，卻並非多元，甚至是窄化的，且資訊量太多，無法細看，更別說思考判斷，因此資訊長度往往愈來愈短，短視頻當道，也就無法談深入的議題，只能追求趣味。青少年不斷追求趣味，卻不思考，或精準地說無法思考，變成反應機器。結果就是花了一大堆時間，接收了一些光怪陸離的資訊，卻不知意義在哪裡？網路世界下線後，失落感、罪惡感更嚴重，若在真實世界又缺乏有意義的連結(如追求生涯目標、良好的人際關係等)，就會又退縮回網路世界，繼續飲鴆止渴。因此，筆者認為網媒透過演算法的「餵養行為」應該要立法加以約束。二、從網路媒體看到的世界相對虛假與誇大，社會比較效應下更覺得自己真實生活無趣：本來網路媒體就一切以「吸引眼球」衝高流量為最高宗旨，虛假與誇大成為常態，有了AI以後，許多訊息更難辨真偽，於是現實生活中不曾出現的帥哥美女，在網路上層出不窮；從未體驗過的奢華生活，在網路上比比皆是；奇蹟式的成功經驗，在網路上四處傳播，讓青少年在社會比較的效應下更是自慚形穢，自信低落。故個人認為網路媒體的AI濾鏡或影像生成功能，如果無法管理至少要有標示才能區辨。三、從網路媒體獲得的肯定相對簡單又快速，真實環境自尊低落的青少年更易依賴其中：課業成績不佳的挫敗，需要花費許多心力思考，付出努力累積實力，才能有一點的進步。但在虛擬的網路世界，只要多花一些功夫的在電玩中練功即可獲得勝利，失敗還可輕易滿血復活；貼張美美自拍照就能得到許多的愛心；甚至在網路上誇張的酸言酸語或譁眾取寵的故事，也可以獲得許多大拇指按讚。這使得其線上與線下的自我意象，有很大落差。如果青少年更喜歡網路上的自己，自然就不會願意在真實世界付出更多的心力來努力創造更好的自我。雖然，有些人際關係不佳，性格孤僻，處於團體邊緣的青少年，可透過網路媒體與社群，找到歸屬、支持與肯定，重新點燃其對生命的熱情。但也可能因社群媒體傳遞的負能量，同病相憐，相互取暖，更難走出自我封閉的世界。如果香菸可以課徵菸品健康福利捐，手遊或社群媒體APP，或許也可以課徵心理健康福利捐，增加網媒之社會責任。以筆者從事教學與輔導的觀察，網路媒體對青少年心理健康造成的負面影響，對於那些本來就已具備有高自信、有與自信匹配的能力、良好的人際關係與生涯目標的學生而言，影響尚輕，但對不具前述條件的學生，網路媒體正好擴大了負面影響。如胡教授所言：「不用心汲取環境元素，經驗就貧乏。」 「不用心汲取環境元素，是由於：不關心、不專注生活，忽略環境元素或者對環境場景，只是反應它，而不汲取它。」現在我們的確看到許多缺乏自信、人際關係與生涯目標的年輕學子只關心網路環境，不在意實體環境，只是反應，而不汲取，無怪乎有某大學教授形容大學生上課有如「人形墓碑」。可惜的是嘲諷無法激勵他們放棄與虛擬世界的連結，甚至適得其反。我們能做的事是，停止嘲諷批評，結合有志之士，同道中人，找到這些需要幫助的學子，提供真實、安全與溫暖的連結機會，「三五成群、溫暖人心」，使他們重新擁有自信、人際與目標，自然能抵擋網路的負面誘惑，進而再影響更多需要幫助的年輕生命。 責任編輯：陳學梅
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2024-08-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／由精神健康的觀點論台灣媒體的影響和責任
【編者按】：本週的主題是「媒體對精神健康的影響」。這次很榮幸能邀請到「精神健康基金會」董事長胡海國教授就這重要的議題，由他邀請關心這議題的學者分別寫出他們的看法。胡董事長本身以「精神病理學」的專長點出沈浸於「數位網路媒體的資訊大海」對精神健康的影響，並提出個人「精神樂活」的觀點。→想看本文基金會精神健康指數組召集人楊聰財醫師肯定媒體在健康和精神健康報導的關鍵角色，但更強調其責任不僅僅是提供信息，更是要以負責任和倫理的方式來影響和引導公眾的健康行為和態度。大學通識中心的張松年教授以從事教學與輔導的觀察，點出網路媒體對青少年心理健康造成的負面影響。他語重心長地指出：「停止嘲諷批評，結合有志之士，同道中人，找到這些需要幫助的學子，提供真實、安全與溫暖的連結機會，使他們重新擁有自信、人際與目標，自然能抵擋網路的負面誘惑，進而再影響更多需要幫助的年輕生命。」媒體對一個人健康或精神健康的影響媒體對個人健康和精神健康的影響是多方面且複雜的，以下是一些主要的方面：A=正面影響1. 教育與信息：媒體可以提供有關健康和疾病預防的教育信息，例如健康飲食、運動和預防疾病的方法。2. 支持和社區：社交媒體平台可以幫助人們找到支持群體，分享經驗和感受，這對於那些面臨健康挑戰或心理問題的人來說尤為重要。3. 心理健康支持：通過宣傳心理健康的重要性，媒體可以減少心理健康問題的污名化，鼓勵更多人尋求幫助。4. 娛樂和放鬆：娛樂節目和電影可以幫助人們放鬆和減壓，提供一種逃避現實壓力的方法。B=負面影響1. 身體形象和自尊心：媒體經常展示理想化和不切實際的身體形象，這可能導致觀眾（尤其是年輕人）對自己的身體感到不滿意，進而影響自尊心和心理健康。2. 焦慮和抑鬱：持續接收負面新聞或暴力內容可能增加焦慮和抑鬱的風險。此外，社交媒體上的虛假信息和霸凌行為也可能對心理健康造成嚴重影響。3. 睡眠質量：過度使用電子設備和媒體（特別是在晚上）會干擾睡眠，影響身體和心理健康。4. 成癮：媒體和數字設備的過度使用可能導致成癮，這會影響工作、學習和人際關係，進而影響整體健康。C=綜合考量1. 信息過載：過多的信息（尤其是矛盾或不一致的信息）可能導致心理壓力和信息疲勞，影響決策能力和心理健康。2. 行為影響：媒體中的廣告和內容可能影響個人的飲食、消費和生活方式選擇，這些選擇可能對健康產生正面或負面的影響。了解這些影響有助於我們更好地管理媒體使用，並減少其潛在的負面影響。同時，促進正面的媒體內容和使用習慣可以幫助我們改善整體健康和幸福感。媒體對一個人或者是社會整體身心情緒精神健康的重要性媒體在現代社會中的影響力不可小覷，對個人及整體社會的身心情緒和精神健康有著重要的影響。首先，媒體作為信息的主要傳播途徑，能夠快速廣泛地影響公眾的思想和情緒。正面報導可以提升人們的士氣和信心，而負面新聞則可能引發恐慌、焦慮和抑鬱。媒體對個人精神健康的影響主要體現在以下幾個方面：1.信息過載與焦慮：隨著社交媒體和24小時新聞頻道的普及，人們無時無刻不在接收大量信息。這種信息過載常常讓人感到疲憊和焦慮，尤其是當信息中包含大量負面或衝突性的內容時。持續暴露在這些信息中，容易讓人產生焦慮、無助感和抑鬱情緒。2.社交比較與自尊心：社交媒體上的完美形象展示，往往讓人們不自覺地進行社交比較，這可能會降低自尊心和自信心。看到他人的成功和快樂，可能讓一些人感到自己的生活黯淡無光，進而引發抑鬱和焦慮。3.資訊可信度與心理安全感：媒體傳播的信息是否真實、可信，直接關係到公眾的心理安全感。假新聞和誤導性報導不僅會誤導公眾，還會破壞社會信任，造成社會恐慌和不安。4.正能量的傳播：儘管媒體常常被批評過度報導負面新聞，但它也有能力傳播正能量和希望。積極向上的報導可以激勵人們，鼓勵他們面對挑戰和困難，從而提升整體社會的精神面貌。5. 對於整體社會來說，媒體的影響更為深遠。媒體報導可以塑造公眾輿論，影響政策制定，進而改變社會結構和運作。例如，關於公共衛生、環境保護和社會公正的報導，可以喚起公眾意識，促使政府和相關機構採取行動。另一方面，媒體也可能因不負責任的報導而加劇社會分裂和對立，破壞社會和諧。因此，媒體在現代社會中扮演著雙刃劍的角色。媒體對一個人健康或精神健康應有的責任媒體對於個人健康或精神健康的責任是一個複雜而重要的議題。以下是一些主要方面：1. 準確報導媒體應確保所傳遞的健康信息是準確且經過驗證的。這包括引用可信的來源和專家的意見，避免傳播未經證實的謠言或錯誤信息。2. 避免誇大其詞媒體在報導健康議題時應避免誇大其詞或引發不必要的恐慌。誇大的標題和內容可能導致公眾過度焦慮或錯誤行為，從而影響其健康和精神健康。3. 平衡報導在報導健康議題時，媒體應該提供平衡的觀點，不僅展示問題的一面，也應該展示解決方案和正面的例子。這有助於公眾全面了解問題並積極應對。4. 隱私保護在涉及個人健康和精神健康的報導中，媒體應尊重個人的隱私，避免披露敏感信息或進行不必要的曝光，這可能對當事人造成二次傷害。5. 教育和提高認識媒體應利用其影響力來教育公眾，增進他們對健康和精神健康的認識。這包括傳遞正確的健康習慣、提供心理健康支持的資源和倡導健康的生活方式。6. 支持弱勢群體媒體應特別關注並報導那些在健康和精神健康方面處於弱勢地位的群體，幫助他們發聲，並推動相關政策和社會支持系統的改善。7. 鼓勵尋求專業幫助在報導涉及精神健康問題時，媒體應強調尋求專業幫助的重要性，並提供相關的資源和支持信息，幫助受眾找到合適的幫助途徑。結論媒體在健康和精神健康報導中扮演著關鍵角色。其責任不僅僅是提供信息，更是要以負責任和倫理的方式來影響和引導公眾的健康行為和態度。延伸閱讀2024/8/19 尋尋覓覓媒體資訊大海中責任編輯 吳依凡
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2024-08-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／尋尋覓覓媒體資訊大海中
【編者按】：本週的主題是「媒體對精神健康的影響」。這次很榮幸能邀請到「精神健康基金會」董事長胡海國教授就這重要的議題，由他邀請關心這議題的學者分別寫出他們的看法。胡董事長本身以「精神病理學」的專長點出沈浸於「數位網路媒體的資訊大海」對精神健康的影響，並提出個人「精神樂活」的觀點。基金會精神健康指數組召集人楊聰財醫師肯定媒體在健康和精神健康報導的關鍵角色，但更強調其責任不僅僅是提供信息，更是要以負責任和倫理的方式來影響和引導公眾的健康行為和態度。大學通識中心的張松年教授以從事教學與輔導的觀察，點出網路媒體對青少年心理健康造成的負面影響。他語重心長地指出：「停止嘲諷批評，結合有志之士，同道中人，找到這些需要幫助的學子，提供真實、安全與溫暖的連結機會，使他們重新擁有自信、人際與目標，自然能抵擋網路的負面誘惑，進而再影響更多需要幫助的年輕生命。」早期到日本旅行，看到日本人人手上一本書，當時有人說台灣人不如日本人用功。事隔幾年，在日本旅行發現日本人人低頭看手機，時至今日的台灣，不管男女老少，不管是在飯局中或坐捷運、搭公車，人手一機，低頭看手機是非常普遍，不輸日本人了。精神病理的觀點：看來當代數位、網路媒體訊息的流通通暢，資訊跨時空，在寰宇裡通行無阻，時時刻刻抓住人的注意力。連走在斑馬線上，走在馬路上，也都專注且認真看手機的資訊，甚至邊看邊聽耳機，阻斷對外界危險信息的警覺，把自己陷入意外事件的高危險群，也不自知。更有甚者，晚上捨不得睡覺，而拼命看手機，尋覓於媒體資訊大海中，使自己陷入無止境的忙碌狀態，剝奪應有的休息與睡眠時間，腦力耗竭，腦的精神功能受損而不自知。正如抽煙喝酒一樣，這種專注重複行為，俱有好奇心滿足感，也會有愉快感受。這種專注的行為，主要是觸動腦內的酬賞系統，在腦神經細胞與神經廻路的可塑性塑造下，會形成一道強而有力、具固執性的酬賞性、追求快速愉快的神經迴路。這種強化的神經迴路，包含「愉快反應中心」的活性。這種愉快感受易與消退，所以要趕快再加碼刺激（繼續專注看手機，尋覓資訊），才能得到原來所期待的愉快感受。為維持這種煙火般，一見即逝的愉快，就得花長長的時間，才能維持那所期待的愉快。這就是網路成癮了。這是在數位媒體資訊大海中尋尋覓覓，最不友善的後果了。在數位網路媒體上資訊大海中尋尋覓覓的時間增長了，容易在尋覓的過程中，碰到動心的訊息，而容易受詐騙廣告或詐騙投資或其他詐騙訊息的誘惑、恐嚇，造成無可挽回的金錢損失。有些人在人生失意，心情低落，對人生充滿負性思考，若在網路上花太多時間尋尋覓覓的當下，就可能會碰到同樣俱負面思考的訊息，觸發負性思考的共鳴，而相約集體行動，不但無法獲取溫暖而正向的導引，反而增強負性思考的強度，而無法自拔呢！時而有所聞的集體結束生命的聚會，大概就是這種情況的後果了。在網路上尋尋覓覓時，對有長期身體不適或精神困擾如失眠，則最容易被一些健康食品那「似是而非」的廣告說詞所吸引而不得不去多加注意，最後付諸行動，損失不少錢財。服用所謂的許多健康食品，不只病情沒有好轉，甚至失去早期就醫、早期治療的黃金時機。在數位網路媒體的資訊大海中尋尋覓覓時，很難避免受假訊息的迷惑、吸引，因而特別注意這些訊息，進而吸收、相信，然後運用這些假訊息於日常生活中，而隨假信息起舞，不只害己也害人。例如，在COVID-19爆發時，接受新冠病毒疫苗注射相關的假訊息，致使不少人不打疫苗，而失去身體保護力。也有政治或社會活動相關的假訊息，例如台灣COVID-19初爆發時在國際上購買疫苗，在網路上流傳官員行賄的似是而非的網路假訊息，在廣為傳遞之下，造成社會攪擾不安的社會事件。這些也常常在假信息的洗禮中，引導一個人表現出盲從的行徑，事後造成無限遺憾。據研究（Science科學雜誌，2024年384期，p959到960、p978到979)顯示「似是而非地錯誤引導他人思考與判斷」的假信息比「完全捏造」的假訊息，更具有影響力。在數位網路資訊大海中尋尋覓覓時，那些似是而非的信息，值得我們更加小心，以免被誤導。這也是數位網路時代的當代人，要多多加強心智操練，以標認普遍的「似是而非」的信息，這是當代人為求明智生活，求得平安幸福，避免被假訊息所騙或傷害的新挑戰囉。根據衛福部2024年7月16日公布「數位網路性別暴力狀況調查報告」有驚人的發現。近六成以上的上網民眾，有過性別暴力的受害經驗，其中又以「騷擾、羞辱、攻擊、跟蹤或肉搜」等樣態最普遍。其中八成受害網民的身心狀況，因此受到不良影響。這也是花太多時間，在數位網路媒體資訊大海中尋尋覓覓的可能傷害呢！人生有限，一天可資知運用的時間也有限。一個人一天要工作8小時，睡眠8小時，其他8小時要有多樣的人生活動，包括做工作的準備與家人、朋友聚會、身體照顧和健康活動以及適當休息，另外當然也要有上網尋求媒體資訊的時間。因此實際上可資用在數位網路媒體尋覓資訊的時間也是有限的。但我們常常聽到一般人說每天上網幾個小時甚至5到6小時。可見因為上網在數位媒體資訊中尋覓尋尋覓覓，會佔用平常生活中太多的時間，因而減少了人生中與家人、朋友互動，功課的準備，小說的閱讀，個人衛生健康照顧，運動等等的時間。這大概是生活中一直感到時間不夠用，每天匆忙過日，行事匆忙，製造性急反應、過度壓力感受，凡事不能從容，易於不耐煩，人際互動容易不協調，甚至在人際互動中失落，精神功能失調，精神不集中，工作表現不如預期，喪失信心，情緒低落。或許這就是當代社會，甚至青少年，好發憂鬱現象的潛在原因吧！精神樂活的觀點：出生在網路媒體時代的人，擁有豐富的網路資訊，好似散步在滿滿果實的森林中，口渴了、飢餓了，隨時伸手可得到可以解渴、可以充飢的果實，真是實質的富有。然而一個人面對這種富有，可以有兩種反應。其一、是對這種滿滿的富有感到十分的滿足，靜靜的享有這種滿足，而人生止步，虛度歲月，停滯不前。其二、是把這種資訊的富有，看作人生發展的資源與工具，他因而一生中裝備齊全，構建人生道路（可能是曲曲折折的道路），開疆闢土，資源豐富，勇往直前走出自我的一片天。最近在媒體資訊裡很轟動的「范斯」先生，他出生於網路時代，頂著悲苦的年幼歲月，但是他抬頭挺胸，踏實地走出人生的每一步，現在更是美國副總統候選人之一。顯然，他出生在網路資訊豐富的時代，而他能善用豐富媒體資訊，在煙花似的網路媒體時代，沒有迷失，而能把持自我人生方向，走出堅實人生道路的典型案例。以我的經驗來說，難免我也和所有人一樣好奇於多元豐富的數位網路媒體資訊，它既豐富又方便。我使用的機會也很多。我在生活步調上，一直順從自然法則，也就是每一天生命有24小時可用，一年就是365天（精健道第6道）。我也深深體會在有限的生命裡，要構建一個有節奏的生活（精健道第3道），每天生活有充實的各種項目的活動，但是維持在從容不忙的生活腳步中。為要每天生活的節奏是美妙的，除了「定時上床起床」外，也要能隨時體會時時刻刻當下的「定與靜」，使我的心境能「寧靜致遠」而心境不亂。為了要每天生活的節奏是豐富的，我努力用心生活，對週遭也多加專注關懷，能把自己和週邊生活環境建立連結，豐富自我的人生內涵和意義（精健道第9道）（參考資料 1）。下面是依我的人生態度與看法，面對數位/網路媒體豐富的資訊環境，我所採取的「要與不要」的做法，或許可以給讀者做一些參考的切入點。畢竟有這麼豐富的資訊，我們身在其中，如何善加利用也是當代人的一種重要的生活技巧。如果沒有良好的生活技巧，我也建議讀者或許要，多加思考，並進行行為的改變，來適應於現代資訊豐富的時代。這種「思考與行為改變」，也就是我常常在提倡的精神健壯之道（精健道）的心腦操練（參考資料 2）了。面對資訊大海時，我的「要與不要」如下：一、我每天要看一份報紙（放棄娛樂版）。在文字報導中，細細思索，與撰文記者的心聲產生互動，對種種社會事件多加體會，我偶爾會把心得放在我的fb上和朋友們分享，一起討論。報紙的文字報導，也可以和網路上所獲得的相對應訊息互作印證。二、我安排每天中午、下午和晚上三個大約30分鐘左右的時段，利用手機或iPad上網進行下列幾項活動。（一），社交群組信息的互動，在fb上發表一些生活點滴的經驗和感想，作為提升精神正向發展的見證，也提供網路上有緣認識的朋友們參考和討論，助益精神生活豐富性與精彩度。（二），在網路資訊大海中尋覓一些世間的新鮮事，盡可能地了解網路媒體上關注的社會或世界事件，和某些有趣逸事，地方采風⋯等等。（三) 另外，在工作的時候，會碰到一些資訊的需求，我也會隨時上網，查一下所需資訊的內容，達到隨時解惑的目標。心情也因而感到通暢呢！三、我會在晚間電視媒體看一段世界與台灣的新聞報導，使自己和週遭的社會與世界有心境上的連結（避免新聞的單一來源）。四、晚間我也會看一段(不必看完整片）電影影片，尤其喜歡拍片場景有地景風光的電影（而不只是在房間裡面拍攝的電影），也喜歡故事內容是有關人文風情、家庭故事或傳記類型的內容，讓心境多一些影音藝術的激發，使生活不落入現實生活的庸俗性。五、在一天充實的活動安排中，若在活動的轉接空檔有較長時間，或者在有空閒的時候，我會喜歡閱讀一些書籍來的資訊，包括宗教的、人文化的、哲學的、腦與人生相關的、文學的、傳記的、甚至於武俠小說的篇章，也是很有趣的資訊上之體會。六、我會嚴格的要求自己不要用手機的時段是：在平時與家人用餐的時間、出外聚會或者和朋友聚餐。我盡量全神貫注在當下的餐飲風味與當下的話題。我會專注在家人間、朋友間相互的情感交流，享有那一份溫暖與互相的給予，盡量體會家人、朋友相聚時，話題上的互動，達到生活上經驗的分享和情感的交流。如此，可以有效地豐富自我人生內在的感受，這是在數位網路媒體資訊大海中尋尋覓覓，所得不到的。當然，為安全起見，我絕不在走路中，看手機。七、我也絕不想經由數位網路媒體資訊出現的方便性與誘惑性去追求財富。要的話，就要找銀行裡的投資理財專業人員。八、我對數位網路媒體資訊所提供的有關種種報導（包括種種社會事件），我不會單線性的接納，我不會直接轉傳朋友或家人。我會以多元性的分析、整合，再做整體性的了解，避免陷入「似是而非」假信息的中毒陷阱。綜合上述，在數位網路媒體資訊很豐富的時代，我們每天生活在這樣的場景裡，我一直認為，每一個人要保持著鮮明的自我人生生活態度與方向，才可以發揮善用媒體資訊的方法，不只擁有資訊的豐富性，更可以把資訊轉為自己人生的資產與人生發展的工具。我一向的生活態度是，在有限人生中，每天生活有節奏，生活充實而不忙；在節奏生活裡的片片刻刻，均可以隨時感受定與靜，而心思不亂。在節奏的生活裡，隨時關心周遭環境人事物，建立與工作環境，社會和大自然環境的心境連結，拓展人生的寛廣度。在這樣的人生架構裡，當代數位網路豐富的資訊，是我經營豐富人生的資本，是我經營精彩生活的工具。我也建議讀者們，可以試著以這種正向的態度，來面對眼前數位網路媒體時代的多元、豐富資訊之海。参考資料1：胡海國，精健道。精神健康基金會，2022年5刷。2：胡海國，心腦操練-人生新主張。精神健康基金會，2012年07 初版。責任編輯 吳依凡
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2024-08-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／科學與藝術的結合——醫學教育與招生的新時代
【編者按】：本週的主題是「台大醫學系招生政策的改變」。一位非醫師的醫院行政人員以他在醫院的觀察，寫出他認為醫師的培育，不只需要傳授科學知識與技術，更要讓醫學生學會同理心、關心別人的痛苦，並說出他對日前台大醫學系申請入學將採計社會科的讚許。→想看本文這篇文章引起兩位關心醫學教育的台大醫學系校友注意到母校招生政策向前跨一大步的深思，各自寫出他們對這招生政策的期許。→想看本文今(113)年6月台大宣布，醫學系自115學年起，繁星推薦、申請入學採計將移除學測英文考科、納入社會考科，引起了醫界與民眾的討論與注意。這就讓我回想起大四上臨床醫學概論的時候，第一節課老師提到「醫學是一門科學，也是一門藝術」，當時覺得醫學就是科學的我，無法理解為何醫學是一門藝術。成為家庭醫學科住院醫師後，最琅琅上口的，就是「以生物、心理、社會及靈性的全人醫療照護模式」來照顧病人，但那時總覺得僅是口號。直到成為主治醫師，承擔起指導醫學生和住院醫師的責任時，才發現原本以為的口號，其實是醫病關係最基本的技能，行醫日久，逐漸體會到醫學是一門科學也是一門藝術，或甚至稱為「科學的藝術(scientific art)」也不為過。即使再客觀的醫學知識，應用到具體病人時，不同病人、不同的原生家庭，對於同一疾病，會有不同的思考、價值觀與決策；即使同一個病人，不同時間罹患相同疾病，心境、歷練及共病性的不同，所作的決策也未必相同。如何達到最佳的治療，最基本的除了醫師的溝通能力外，尚需結合敏感度、同理心、思辨能力、心理素質等特質，透過知情同意或是和病人共同完成醫療決策的過程才能達成。即使同一個病人，不同時間罹患相同疾病，心境、歷練及共病性的不同，所作的決策也未必相同。如何達到最佳的治療，最基本的除了醫師的溝通能力外，尚需結合敏感度、同理心、思辨能力、心理素質等特質，透過知情同意或是和病人共同完成醫療決策的過程才能達成。這部分的能力與素養，自然須結合自然科學與社會科學的訓練。自然科學的訓練讓醫學生、醫師具備專業知識，並以客觀實證醫學的方式應用相關知識；社會科學的訓練，可以讓醫學生、醫師學到如何洞悉人們在群體中所扮演的角色與行為差異，讓其在提供醫療服務時能夠更全面的考慮病人與自己的社會背景和需求，培養全人醫療照護的基本技能，並幫助醫學生、醫師瞭解健康照護系統與該系統在社會中的地位。社會科學同時也是醫學人文的一環。醫學人文(medical humanities)，包括與醫學教育和實踐相關的人文、行為與社會科學，人文包括文學、歷史、哲學及藝術等，社會行為科學包括倫理、法律、性別、社會學、人類學、心理學等。具備醫學人文的素養，不僅是醫療實務上的必須，也是學術發展的基礎，其重要性與日俱增，自然也影響了醫學教育和醫學院招生。筆者曾多次參與台灣醫學院評鑑(TMAC)的準備及醫學系招生，TMAC評鑑醫學教育品質的項目中，醫學人文佔了約三分之一至四分之一的比重，也是在評鑑中最不容易準備完整的地方；醫學系的招生，也非常重視醫學人文（社會科學）領域，不少學校以多元微型面試(MMI, multiple mini-interview)作為口試，題型強調醫病溝通、邏輯推理、應變能力、倫理思辨、團隊合作、情緒管理、學習態度、以及社會責任等，題目也都強調社會行為科學(醫學人文)的面向，採用多元微型面試的最主要目的在於找出不適合就讀醫學系的學生。從醫療實務與醫學教育的面向觀察，台大醫學系將社會科學採計為學測的項目，有自然科學與社會科學同等重要的隱喻，筆者深表認同與佩服。筆者行醫至今27年，深感只要將醫學知識應用於病人身上，就會充滿各種的不確定性，如何可以達到全人照護的目標，這方面需要具備醫病溝通（含傾聽與同理心）、跨文化能力（敏感度與避免歧視）、倫理能力（思辨、價值判斷與利益衝突）、社會責任（利他精神）以及專業認同（含自我期許）等素養，這部分都與社會科學的訓練息息相關，也是醫學界常說的醫學人文專業素養。這些素養不僅僅是理論上的認識，未來也需要在醫療場域實際的操作與反覆應用，才能真正內化成為醫師的核心能力。正因如此，將社會科學納入醫學系招生的考量，不僅能夠提升醫學生的綜合素質，或能培養出更具同理心和社會責任感的醫療專業人才，科技始終來自於人性，唯有關注病人的全人需求，才能真正實現醫學的目的。延伸閱讀2024/8/12 醫學系為什麼要採計社會科2024/8/14 一個令我振奮的台大醫學系招生政策的改變責任編輯 吳依凡
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2024-08-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／一個令我振奮的台大醫學系招生政策的改變
【編者按】：本週的主題是「台大醫學系招生政策的改變」。一位非醫師的醫院行政人員以他在醫院的觀察，寫出他認為醫師的培育，不只需要傳授科學知識與技術，更要讓醫學生學會同理心、關心別人的痛苦，並說出他對日前台大醫學系申請入學將採計社會科的讚許。→想看本文這篇文章引起兩位關心醫學教育的台大醫學系校友注意到母校招生政策向前跨一大步的深思，各自寫出他們對這招生政策的期許。最近報上一則新聞，使我興奮萬分。「台大醫學院醫學系日前召開112學年度第3次招生委員會。會議中決議通過，從115學年度起，將會從原先學測採計『國文、英文、數A、自然』，改為『國文、數A、自然、社會』，以社會取代英文。至於校方為何會做出這樣的決定，台大註冊組主任李宏森透露，可以進入台大的學生，通常英文能力都不會太差。入學後還有必修大一英文及進階英文，畢業前也需達到全民英檢中高級的門檻，相信學生可具備基本英文能力。但學生未來需要因應AI、元宇宙、各種傳播科技及創新想法需要，必須注重社會人文素養及社會科學面向的思考，故將採計英文考科改為採計社會考科。」作為一位關心醫學教育的台大醫學系校友對這「突如其來」的新辦法事實上有點驚訝，因為這將是台灣在「如何選擇醫學生」踏出的一大步。想不到一位關心醫學教育的非醫師來稿，使我開始更深入地思考這招生政策改變的意義。同時為了提高醫療團隊與社會大眾對這問題探討的深度，我也另外邀請一位也是台大醫學系畢業生，目前正負責某國立大學醫學院的醫學人文課程的醫師發表他的看法。個人自從醫學院畢業後，曾在台大醫院完成四年住院醫師訓練並做了一年主治醫師，而後到美國又從頭接受同一學門的住院醫師三年完整訓練，研究員一年，而後在美國大學醫院教學十九年。回到台灣致力於醫學教育有關工作也已二十幾年，以下容我說出我對台灣醫師培育的隱憂，以及對母校這次的招生新政策的期望。當我在1998年回國時，最先三年我在慈濟醫學院服務。當時這學校的醫學系還沒有畢業生，最高年級是五年級學生，而以我這種對醫學教育的主要興趣在於臨床醫學的醫師，有機會參加這所臨床醫學沒有傳統包袱的新醫學院正是我最理想的工作地點。我與早我幾年回台參加這醫學院草創的學長李明亮校長一見如故，就放手一博地共同奮鬥。這三年下來，我對台灣醫學生的印象是他們看起來比起美國醫學生年輕許多，而且想法方面也比較不成熟。我當時以為這只是反映美國的醫學生大部分都是高中畢業後進入大學四年（可能來自文科、理科、工科或pre-med 醫學準備科）而後才選擇攻讀醫學，所以年齡上比起台灣絕大多數醫學生都是高中畢業後直接進入醫學系的來得老成，但更重要的是美國醫學生在中學畢業後，進入醫學院之前的大學階段有充分時間思考自己的興趣與前途，而後才選擇學醫這條路。後來我轉到和信醫院在黃達夫院長的醫學教育基金會工作之後，我有機會全職從事台灣的醫學教育工作，前後參與台灣醫學院評鑑委員會（TMAC）的成立與實際工作、教育部醫教會的執行秘書、常務委員，而涉足台灣醫學教育多年，直到幾年前才引退，所以我對台灣醫學教育也有相當程度的了解。在這種背景下，我有機會提出對台灣醫學教育的看法與建言，而對「台灣醫學生的甄選與培育」也有一些看法。記得在醫學教育基金會的主持下，我們對這主題也前後開了幾次國內、國際的專題討論。最初我們的結論都認為台灣醫學生的甄選都偏重於知識，但對於他們的態度、判斷、學醫的動機與人文修養都無法好好測試，而且醫學院前兩年的「醫預科」常受到基礎與臨床醫學的擠壓，通識與人文教育都未能有效地加強醫學生對人文關懷的深度，也因此醫學生對「病人」的「人」方面的關懷遠不如對「病」的了解。然而當我看到我們兩個在美國成長的小孩在中學時代的必修課程都是均衡的發展「文學」、「歷史」、「哲學」、「社會學」、「物理」、「化學」、「數學」「生物」等等學科，而在美國與我的同事過或被我教過的醫師，他們來自不同的大學醫學院，我也發現不管他們多早或多晚決定學醫，在中學課程並沒有因為要學醫，而少修文史哲學等社會科學。因此我越來越覺得在探討台灣的「如何選擇醫學生」時，我們應該追朔他們在高中三年裡，是否因為中學注重聯考績效的政策下，從高一入學就「分組」「分班」，對將來想唸醫、理、工學院的學生因為大專聯考不重社會學科，而失去同樣程度的學習機會，而相對的，想唸文、法、商、社學院的學生，對數理科學的課目也沒有同樣程度的學習機會。這種以大專聯考為目標的中學教育嚴重影響中學生的「全人教育」，而這才是今天在進入醫學系後，不管我們如何加強人文課程，仍然無法培育出對別人的受苦有敏感度的好醫師的最大原因。個人對理工科所知有限，不敢多說，但作為從事醫療工作者，面對的是遭受疾病折磨的病人，我們所培育出來的醫師如果只知道科學面的醫療，而對病人與家屬的「感情」、「心理」、「人際關係」沒有「敏感度」的話，這種醫師將無法對病人產生「感同身受」的「同理心」，而給予病人與家屬所需要的幫忙。我深信，醫學生在中學教育的太早分組，使他們輕視忽略這方面的素養實在是台灣醫學教育最致命的缺憾。在台大醫院備受醫學生敬重的宋瑞樓教授，從台大醫學院退休以後，就全心投入和信治癌中心醫院的團隊。當我參加和信團隊以後，宋教授常與我分享許多他的智慧。他常說，我們教學生最重要的是要替他們培養出「受體（receptor）」，如果學生沒有「受體」，我們講了半天的人文關懷，他們還是沒辦法領會這些知識的重要性，而始終學不會應用同理心來照顧需要幫忙的病人。我想，我們如果在學生中學階段，就因為「短視的利益導向」，太早就讓學生因為將來想要走哪條路，而只注重儘早灌注加強某些專門的知識，而使學生因此而喪失其他重要知識的學習，這種教育限制了學生的視野，使學生犧牲了全人教育的機會，以致無法培育良醫的遺憾。我深信最近台大醫學系選才的改變，就是要徹底改變這種教育的缺點。如果我們今天醫學系的學生，在他們早期的養成教育，就有機會領會社會學科的重要，那麼這些醫學生將會有比現在的醫學生具有更好的人文教育的「受體」。我深信最近台大醫學系這選才方法的改變，一定是經過多年的醞釀，也一定有遇到過阻力，因此遲遲未能付諸於行，對於一個歷史最久的醫學院，這種改變更是不容易。我深信這一條路是對的，我在此要向這些「先行者」道出我心中由衷的敬佩，也祝福母校可以以身為台灣醫學教育「執牛耳」的地位，再度獨領風騷，領導台灣的教育系統培育出更適合學醫的人才。每個新的政策都會碰到阻力，越大的變革就會碰到越大的阻力，但我深信這條路遲早會讓台灣培育出更多的具有對病人受苦的敏感度的良醫。延伸閱讀2024/8/12 醫病平台／醫學系為什麼要採計社會科責任編輯 吳依凡
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2024-08-12 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學系為什麼要採計社會科
【編者按】：本週的主題是「台大醫學系招生政策的改變」。一位非醫師的醫院行政人員以他在醫院的觀察，寫出他認為醫師的培育，不只需要傳授科學知識與技術，更要讓醫學生學會同理心、關心別人的痛苦，並說出他對日前台大醫學系申請入學將採計社會科的讚許。這篇文章引起兩位關心醫學教育的台大醫學系校友注意到母校招生政策向前跨一大步的深思，各自寫出他們對這招生政策的期許。日前台大醫學系申請入學將採計社會科而不採計英文變成新聞，身邊有許多朋友不解。這是由於學測考試科目共五科，分別是國文、英文、數學、自然、社會，申請入學只能採計四科，所以過去就有部分醫學系或放棄英文、或放棄國文，多數醫學系申請入學採計國文、數學、自然、英文。台大一直是醫學系的第一志願，不採計英文、改採計社會具有指標意義，表示台大希望錄取的學生能具備社會科學層面的思考。那麼，醫學系為什麼要重視社會人文素養？因為醫學牽涉到人，不是單獨的科學。病人是生病的人，醫師在看病人的時候，應該是把病人當成人來好好對待，要將病人視為一個正在經歷特殊時刻的個體而不是物體，不能只看病人的病。但科技的進步與有限的看診時間壓力下，讓醫師很容易只看到病而忽略人。醫師最在意的可能是治療疾病、做檢查、開藥，不一定能滿足病人的需求。每個人都需要被理解為一個獨特的人，因為就算是同樣的疾病，在不同病人身上的表現也不一樣，不同病人選擇的治療也可能不同。一位好的醫師除了專業的科學訓練，也需要與專業知識看似無關的人文素養。醫師需要有關懷病人的同理心、需要有觀察病人的敏感度，也需要有想像力來了解病人的背景及最困擾病人的問題。有時候病人說出來的並不見得是他最在意的，病人可能自己也搞不清楚，所以求助醫師，希望醫師能為他找出問題、減輕痛苦，並找到最適合病人的解決方法來合作對抗疾病。現在的醫學系增加了文學、戲劇、哲學等人文課程，透過這些課程，能讓學生增加不同的經驗，發現自己隱藏的價值觀和偏見，這種自我理解能發展出同理其他人的觀點，進而以不同的方式來感受現實生活以外的世界。這些課程也會鼓勵學生批判和質疑，都有助於培養未來醫師的判斷力。回想我念書的時候，高中分完組後，自然組只注重自然科，地理、歷史課常常被物理、化學老師借走。表面上說德、智、體、群、美，其實還是成績取向，最在乎智育。學測的題目不難，自然組同學就算少上了社會科的課，成績也不比社會組差，這樣就夠了。學生越沒有思想、越不會影響老師趕進度，鮮少有老師關心大家是否會獨立思考。但教育應該不僅僅關心一個人能做什麼，而是接受教育後會成為是什麼樣的人。所以醫學院不只需要教授科學知識的技術能力，因為醫療實踐不僅涉及知識和技能，也需要關心人、對人抱持同理心。醫生不能只是冷漠超然的觀察病人的痛苦，更需要跟病人建立互信的關係，才能和病人一起做出對每個病人當下最佳的治療決定。責任編輯 吳依凡
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2024-08-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／送禮
【編者按】：本週的兩篇文章主題是「病人送禮的面面觀」。一位關心醫病關係，經常在醫療場所幫忙病人與家屬的牧師很生動地描繪出病人感激送禮的場景令人感動。→想看本文一位仁心仁術的資深醫師也有這機會表達病人、家屬送禮時帶給醫者的困擾。希望關心醫病關係的讀者可以因為這兩篇文章，而能跨過醫病之間的鴻溝，更加了解這問題。我們也希望「醫病平台」可以在這主題下邀請各方人士繼續更深入的討論。我小時候生病都是在父親幾個好朋友開的診所看醫生。印象中，那幾個醫生都是父親創設的台中佛教會館的重要支持者，所以去看病，他們不但不收費，還會噓寒問暖。父親過世後，母親帶我們歸信基督教，我們就少再去那些診所看病。這個童年就醫經驗給我留下一個印象，不管收不收費，醫生就是要盡其所能醫治病人，也要關心病人的生活起居。等我長大當醫生，認識彰化基督教醫院創辦人的第二代蘭大闢醫生，他的行醫典範，他的關心鄰居窮困家庭，使我深深感受醫生就是要像蘭大闢那種樣貌。一個當醫生的人應視其行醫乃是上天給的恩惠。所以面對病人，不論認不認識、有關係或沒關係，都要盡心盡力，以表達對上天的感恩圖報。在這樣的體認下，當我開始行醫時，我對病人送禮物給醫生持相當負面的態度。特別是對第一次就醫就送禮者，有時甚至當場露出不悅臉色而使場面變得尷尬。年事稍長，閱讀一些宗教信徒獻祭的文獻，了解獻祭也是一種送禮。送禮的背後有許多是單純出於對神明的感恩。當然也有心存賄絡的不良動機者。所以不能一概而論，以偏概全。有了這個認識，我不再千篇一律視送禮是對醫生人格的羞辱。下面舉兩個印像深刻的案例跟讀者分享。「例一」：柴爸是釣具行的老闆。他的幾個子女中，竟然有一男一女兩人在青春期就思覺失調症病發。柴爸定期帶著生病的兒女來看我的門診，從不間斷。柴爸是一個很有活力的人。看診時，他除了報告兒女的病情外，因他喜歡旅行，所以也會聊他的旅行經驗，並告訴我那家旅行社辦某地區的旅遊最在行。有一年接近農曆除夕時，他不知從哪裡查到我的住處，送來一袋鮮魚。他說是他自己釣的，趁新鮮趕快送過來。因為那些魚的內臟尚未處理，當天我連夜刮魚鱗、清除內臟。我家沒有刮魚鱗的工具，又不熟練，做到半夜才完成。第二天到醫院上班仍舊腰酸背痛。我的研究助理聽我說事情的經過，隔天她拿一支刮魚鱗的工具送我，跟我說她母親是在菜市場賣魚的。我心裡想的是希望這輩子不要再有人送我未處理乾淨的鮮魚！二十年前我屆齡退休，也不再看診。柴爸卻一直斷斷續續打電話給我，詢問我思覺失調症的治療是否有什麼新進展。其實我退休前已安排好將柴爸的兒女轉介給別的主治醫生。我了解他打電話真正的用意是以朋友的立場問候我。每年三節他會寄來一箱應時水果。從第一次收到他寄來的水果，我就很懇切地告訴他，我家只有兩位老人，謝謝他的善意，但千萬不要再送我禮物。有時我故意不回電，希望他能因而不再寄送。可是他二十年來仍持續固執不停送來水果。今年6月初，我的新書「接住受苦的心」新書分享會後幾天，電話中他告訴我，當天他有到現場。因擠不進會場，只能在樓下看直播。他買了我的新書，並祝福我身心健康。「例二」：漢媽的主治醫生因另有他就，在離職前將漢媽轉介到我的門診。她第一次來我的門診，給我的印象是溫文有禮，但臉部表情掩不住是心事重重的人。漢媽是一位軍官的遺孀，育有一男一女。兒女都很優秀，他們都已大學畢業，也找到不錯的工作。漢媽的病情大多數時間是穩定，但就是莫名其妙，斷斷續續會出現不知來由的憂鬱夾雜被害妄想。每次門診我都會花一些時間和她聊她的家居生活，她與兒女、親朋的互動往來。經過幾年的門診，我還是理不出頭緒，無法了解她的病情波動的源由。後來在偶然的機會，我獲悉漢媽的先生當年是涉及匪諜案的冤案而死的。後來雖獲平反，但漢媽和她的兒女都不提這件往事。戒嚴令解除前不敢提這件事是很容易理解。但解嚴後仍絕口不提，可能傷得太深吧！我直覺這個創傷事件的痛苦經驗與她憂鬱夾雜被害妄想的發作有關。我試著讓她知道我不只是她的精神科醫師，也是能分擔她的創傷的朋友。 有一次下午的門診，我看到很晚才結束。當我走出診間時，看到漢媽坐在候診室。我問她看完診為什麼還不回家。她有點不好意思的拿出一包東西對我說，她知道我門診常看到很晚，一定會餓。她在家裡自己做了一些滷味，請我一定要要先吃一點，其餘的帶回家給家人。她說本來是在她看診時就要拿給我，但怕會耽誤我的看診，所以她就在候診室等到我看診結束。我第一時間很感動，但也很為難。我感受到漢媽來看診，不僅止於她的病的醫治，她也關心醫生超時工作是否會影響健康。我很為難是因為她告訴我，當她兒女知道她做一些滷味是看診時要送給她的主治醫生的，他們都表示不宜。如果我不收下那包滷味，豈不是證明她做錯了。從那次之後，她不再拿滷味到門診送我。因她女兒也在同一家醫院上班，當時還沒個資法，從通訊錄就能查出我的住處。於是漢媽要她已經當中階主管的兒子送滷味來。她兒子一再跟我道歉說，若他沒有照母親的吩咐做，漢媽會持續生氣說兒子不孝順。考量漢媽兒子的難處，以及我承諾漢媽我不只是她的精神科醫師，也是能分擔她的創傷的朋友，我妥協了。延伸閱讀2024-08-05 買兩條餅乾和兩粒梨子當作禮物責任編輯 吳依凡
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2024-08-05 焦點.杏林．診間
醫病平台／買兩條餅乾和兩粒梨子當作禮物
【編者按】：本週的兩篇文章主題是「病人送禮的面面觀」。一位關心醫病關係，經常在醫療場所幫忙病人與家屬的牧師很生動地描繪出病人感激送禮的場景令人感動。一位仁心仁術的資深醫師也有這機會表達病人、家屬送禮時帶給醫者的困擾。希望關心醫病關係的讀者可以因為這兩篇文章，而能跨過醫病之間的鴻溝，更加了解這問題。我們也希望「醫病平台」可以在這主題下邀請各方人士繼續更深入的討論。她是從鄉下來的「阿嬤」（跟診護士是這樣稱呼她），抵達候診室時還上氣接不上下氣的樣子，一直在喘著。因為她幾乎就是兩步當作一步快速地走，好不容易才抵達候診室，剛進去馬上就聽到護士叫了她的名字，原來護士在後診室等候她，因為大家都下班了，看見熟悉的護士臉孔，阿嬤一直說：「對不起、對不起，我遲到了。真失禮！」這樣的一直重複不斷直到進入診療室，看見醫生，醫生和護士小姐都要阿嬤慢慢來。這個護士口中的阿嬤年約78，她清楚記得這一天要回醫院看診，大清早就起床準備要到醫院來。兒子告訴年老的母親不用那麼緊張，是下午的診。他先去公司上班，下午二點半會回來載她去搭三點的客運。阿嬤因為住鄉下，公車班車很少，每一小時才有一班，且時間並不是很準，有時會遲到晚分，有時也會提早到站就開走。孩子只有機車，年老的母親堅持搭公車，不想讓孩子騎機車載她。也因此每次回診日子，阿嬤都會很緊張，因為她很擔心萬一沒搭上公車遲到，而醫生等不到她，下班了怎麼辦？孩子一再安撫著年老母親，說絕對來得及，不用擔心。原本約好下午2點孩子會從公司請假回來，載著母親要去客運站搭車。但老母親等到3點半了，孩子卻還沒回來，她越想越焦急，就在3點40分時，孩子趕回來，一直說公司臨時有事跑不開，然後催促著老母親快點坐上機車，載去客運停車站，老母親馬上趕孩子回去上班，她會小心，要孩子不用擔心。等孩子騎摩托車離開，阿嬤看看，還有點時間，就轉身到車站附近的雜貨店買東西，原來阿嬤不要讓兒子知道她要買「孔雀餅乾」送給醫生。因為她知道兒子的個性，不可以買這麼「俗物」當禮物送給醫生，會被醫生瞧不起。上次孩子陪她去看診時，就特地買了一盒珍貴的水果禮盒，結果在診間跟醫生「嚕」了很久，醫生才勉強收下來。因為這位醫生很清楚知道阿嬤的家境不是很好，都是這個孩子在工廠辛勞工作賺錢，母子兩人過生活。但就在她到「柑仔店」買兩條孔雀餅乾時，因為老闆娘也熟，就問東聊西的，熱情的阿嬤竟然把公車的時間給疏忽，當她說「好了好了，我要去搭車了」，就在此時，卻看到公車剛好從店門口經過，她跑出去怎樣搖手都沒有用。只好回到「柑仔店」付了錢，手中塑膠袋裡裝著兩條孔雀餅乾，走到公車站，又在水果攤上買了兩顆梨子。這一等，又是一個小時，車子來了。阿嬤心裡是焦慮又緊張：怎麼辦？也不知道怎樣打電話到醫院找醫生。等她到醫院時，已經是下午五點半過了，遲到三個小時，候診室已經沒有病人，他非常擔心醫生已經下班了。就在此時，她熟悉的護士出來候診室，看到阿嬤，叫她。因為護士小姐也跟阿嬤很熟，開口的第一句話：「阿嬤，您怎麼現在才來？醫生等您很久了喔。」阿嬤只能：「歹勢啦！歹勢啦!」走進醫生的診療室，醫生就對護士說：「我就告訴你，阿嬤一定會來。阿嬤，您是用跑的嗎？怎麼喘的這樣？先休息一下。」阿嬤不敢講她是去買禮物要送給醫生的關係。等阿嬤喘氣比較緩慢而平穩下來時，這時醫生開始非常仔細地跟她解說上次照X光，和病理檢驗出來的報告內容，逐一地解釋給她聽，並且又再檢視她的眼睛、喉嚨、耳朵、翻翻手掌，聽診器前胸後背都仔細地聽，也問了她最近一個月來，在家裡的生活，和飲食方面的情形等等，她都一五一十地清楚說給醫生聽。而每當她在講的時候，這位醫生兩隻眼睛是緊盯著她，表情看起來就是一副非常專注在傾聽的樣子，然後很快地在電腦上記下她所述說的一切，寫得非常仔細。當醫生跟這樣阿嬤說：「阿嬤，好了，我開藥給你，藥師會告訴你怎樣用藥。若是你在服藥期間，或是回去後，如有發現哪地方不舒服，請記得叫您的孩子隨即打這個電話給我（醫生拿便條紙寫著一個電話號碼給她），讓我知道喔！」聽完醫生的吩咐，阿嬤突然流下了眼淚，害醫生嚇了一跳，趕緊問她怎麼了？發生什麼事？阿嬤細微哽咽的聲音好像甚麼食物卡在咽喉，使她說不出話來的樣子，又聽到醫生緊張的問說「怎麼了」，護士也靠攏過來，雙手從身後扶在阿嬤的雙肩，輕輕地拍著，也順手從醫生的桌子上抽了兩張衛生紙給阿嬤擦拭眼淚。醫生的雙手緊緊牽著阿嬤的手，然後聽阿嬤慢慢地仔細說出這段話：「醫生，你人真好，替我看病都這麼詳細，不會因為我是『庄腳查某人』就隨便看看，而是問得如此仔細。我每次回去，我都將醫生你看病的情形，問的事，全部告訴我的孩子，也說給我鄰居的人聽。他們都很感動有你這麼好的醫生。這次我要來看您，孩子騎摩托車載我去車站搭車。我在車站臨時買了這些東西來送你，上次我就說要買這樣的東西送你，就被孩子罵過一次，這次怕又被孩子罵，說是沒有禮貌送這種東西會被醫生笑。他有說要買禮物要早一點跟他說，他會想辦法買比較好看的。他怕我買這樣的東西，醫生你會看不起我，看病會隨便。但我知道醫生你不會，因為你每次都是看得非常仔細。我就是去買這東西要送你，結果錯過了公車。很害怕你和護士小姐下班了。因此，一下車就用跑的，才會這麼喘。這些東西請你不要嫌棄。」說著說著，阿嬤伸手從袋子裡拿出一個有紅白線條的塑膠袋，裡面裝著兩條孔雀餅乾，和兩顆大梨子。聽完這位阿嬤說的話，換醫生和護士兩個人眼眶都紅了起來，又看見餅乾和梨子，卻不知道要說什麼話回阿嬤。兩個人好像被電電到了一樣，愣住了，久久說不出話來。醫生的雙手稍微在抖，他接過這份禮物，隨即跟阿嬤說：「你不應該破費買這麼好的禮物，這是我最喜歡吃的餅乾耶。阿嬤，我從小讀書媽媽就常買這種餅乾給我吃。阿嬤，哇，真的很感謝你這麼用心，你是不是有去探聽過，問人家說我喜歡吃甚麼餅乾，對不對？要不然你怎麼知道買這種餅乾？還有，你知道嗎，你買的這種梨子是台灣最好的梨子，是梨山出產的，正港的台灣梨子。真謝謝你。」阿嬤一聽到醫生這麼說，趕緊回說：「唉唷醫生啊，你都是講來安慰我的啦，你們醫生哪裡有人會吃這種粗俗的餅乾。這是『阮庄腳人』才會吃的粗俗物，真粗俗的東西，請您不要嫌棄啦。」醫生一聽，馬上回說：「你錯了，這是我最喜歡的餅乾，你帶來兩條，我等一下就把一條和一粒梨子請護士分給還在上班的護理小姐們吃，另外一條和一粒梨子，和上次一樣，一定要帶回去給我妻子吃。她一定會很高興。這真的是我收到最珍貴的禮物。」護士小姐也跟著說：「阿嬤，真謝謝您。您要不要留下來，跟我們一起吃幾片？」阿嬤說：「不，不，你們在看病都看很久，肚子會餓，吃點東西，這樣才不會餓肚子。」然後，臉上顯露出非常滿意的笑容。送走阿嬤後回到診室，醫生和護士兩人眼眶都還紅紅的，醫生洗了個臉，以免被人誤以為發生過甚麼事。這位醫生跟護士說：「這兩條餅乾和兩粒梨子，我各帶一條和一粒回家。另一份你分給還在值班的同事們吃。我一定要帶回家，讓太太知道這是我當醫生以來，收到最棒的禮物，好好跟太太一起分享。」我正好也下班要去帶查經班，在走道上遇到這位熟悉的醫生，他拉著我在走道邊告訴我這件使他心中深受感動的故事，連我也差點流下眼淚。其實，平時都會有病人送禮物給醫生，感謝醫生細心照顧，並不是因為醫師有治好了病，病人或家屬才會感謝，許多病人感謝醫生，是因為醫生細心、耐心，特別是在醫生的身上感受到一股特有的愛心。因此，病人常會懷著感謝的心，買他們認為貴重的禮物送給醫生，以表示病人對醫生的尊崇，和醫生在病人心中的地位。但甚少有病人會像這位來自鄉下的阿嬤，會買兩條孔雀餅乾和兩粒梨子當作禮物。毫無疑問的，阿嬤感恩的心情遠超過禮物的價值無數倍，也感動了這位醫生和跟診護士。對這位阿嬤來說，買兩條孔雀餅乾和兩粒梨子，已經是她能力所及的大數字，醫生和跟診護士都清楚知道這點，但阿嬤並沒有忘記要感謝醫師對她的疼惜。因為在她的經歷中，沒有像這位醫生看病是那樣仔細，而且每次都注意傾聽著她細說病況。她第二次來看診時，就曾問過醫生說：「你這個醫生看一個病人就看這樣久，一天可以看幾個？一定會『了錢』喔，這樣，醫院要怎樣『開』下去？」當她把心中的疑慮告訴醫生時，這位醫生是告訴她說：「阿嬤，妳不要擔心，上帝會給我的已經足夠，不用怕。」 其實，這位醫生自從在這醫院服務以來，經常看到有病人捐款給醫院。他也從這裡經驗到，只要醫生認真看診，讓病人知道醫生不只是看病，而是會關心著病人的家庭生活概況，病人就會感受到生命的溫暖。而醫生也會發現自己被病人和護理人員在私下或公開場合稱讚著。醫病的關係，不是商業行為，而是一種生命交織、互動、牽連的關係。台灣這幾年來的醫病關係持續惡化，其中主要因素之一是：我們的國民素養並沒有因為經濟生活改善而有進步。咱台灣在經濟生活上確實改善很多，但卻因為經濟生活好轉之後，品格卻越來越是低落。有不少病人的心態是以為自己有了錢，就把醫生當作是「家醫」，或是把護理人員當作是「家僕」使喚，這都是非常錯誤的態度，真是要不得，這點從近年來一再發生有病人或家屬在醫院用暴力對待醫護人員，甚至在醫院大聲咆哮就可看出我們國民素養上的不足。有更惡劣的病人或是家屬動輒就告醫生，很少人會想到特別是急診室的醫師和護理人員，他們可說是非常辛苦，必須在極短的時間內作出判斷病情，有時是還來不及判斷，病人就離開了。可是我們看到法院許多被稱為「恐龍法官」，用很漫長的時間審案，但還作出錯誤的判斷，卻不用負任何責任。若是我們動輒就把醫生告官，好的醫師就會越來越少，這對整體社會都是傷害，絕對不會是好事。責任編輯 吳依凡
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2024-07-31 焦點.杏林．診間
醫病平台／網路慮病症
【編者按】：本週邀請兩位資深精神科醫師發表他們對時下網路資訊氾濫的環境，有些誇大其詞的醫學報導引起社會大眾疑惑、精神不安的現象。希望這兩篇文章可以幫忙安定人心。如果說精神疾病是身而為人的代價，那麼「慮病症」就是最具代表性的例子。我們的「智人」（Homo sapiens）先祖，因能想像未來，而能未雨綢繆，趨吉避凶。但是這豐富的想像能力，也常常成為我們煩惱的源頭。天災人禍，在所難免，但最讓我們擔心害怕的，則正是兩千五百多年前逼使釋迦牟尼拋家棄子、苦苦修行、差點餓死在菩提樹下的「老、病、死」。「生死事大，無常迅速」(註1)。我們一生難免常會看到周遭的人不久前還生龍活虎，幾天不見，居然身懷重症，藥石罔效。「為什麼會是他，為什麼不能及早發現、及早治療？」 「像她這樣健康的人都會忽然病倒，我不是更危險，更有可能矇矇矓矓、不知大限之將至？」頭痛是不是腦瘤引起的？爲什麼食慾不振？心跳為什麼時快時慢？為什麼有時候會覺得喘不過氣來？我們越注意自己的身體狀況，就越會感覺許多來來去去、無從解釋的變化。我們為此四處求醫、做種種檢查。但是檢查做多了，必然會出現一些異常的結果。這時候儘管醫療人員認為這些差異無足掛齒，我們心裡還是難免有點疙瘩。爲求萬全，有些人不免開始四處尋求能給我們清楚的答案的「神醫」。但是既然醫師不是、也不應是機器，他們的解釋自然也會有或多或少的差異。這些差異讓人更混淆、更擔心，也更常去注意身體狀況的變化。長此以往，擔心變成害怕、疑神疑鬼，影響飲食、睡眠、情緒，身體的症狀也就越來越多了。由此變成惡性循環，愈陷愈深，終至無可自拔。這樣的問題，通常稱為慮病症，古今中外，隨處可見。最出名的例子，莫如莫里哀 （Moliere;1622-1673）的《無病呻吟》（Le Malade imaginaire）。(註2)雖然還沒有客觀嚴謹的研究報告，我們不難想像，隨著網路的日趨普及，聳人聽聞、毫無實證的文章、影視報導，隨處可見，我們掉入「慮病症」的陷阱的機會，也只有越來越多。網路的資料，當然不是毫無價值。許多出名的醫學中心所製作的網站，都會提供可靠可信，「老嫗能解」的資訊。問題是即便如此，人的本性常會左右我們的注意焦點，讓我們只看到我們擔心害怕的東西。明明很多疾病非常罕見，一旦我們看到網路文章所羅列的症狀（比如疲勞、胸疼），我們很容易對號入座，越想就越害怕。這樣的病人在診間十分常見，有可能高於百分之十。他們大量消耗醫療資源，也常給繁忙的醫生帶來窮於應付的無力感。這一部分源於現代醫學與一般民眾認知的差異。當代醫學的突飛猛進，讓醫師越來越將注意力聚焦於特殊疾病的診斷，一旦病人的症狀無法用現有的醫學知識來理解時，就容易忽略病人的症狀依然存在、依然讓他們不安的事實。其實慮病症的病人也各有其不同的類型，不能一概而論。如果醫病溝通、關係良好，許多病人也還是能夠接受他們的憂慮可能與生活壓力及身心問題有關的說法，從而得到合適的治療。至於更為嚴重的慮病症患者，如果我們記得就如人生的各層面，醫學也永遠離不開「不確定性」的陰影，我們應該也會對他們對「無常」的恐懼，有比較多的理解與同情。參考資料註1：永嘉玄覺禪師（AD 665-713）參訪六祖慧能（AD 638年—713）時所說的第一句話。註2：十七世紀最出名的喜劇作家，幾乎一生都在與肺結核糾纏，但仍然創作不休。他在最後一部戲劇《無病呻吟》裡親自上陣，扮演身罹嚴重慮病症患者，在第四場公演落幕時大量咳血，不支倒地，當夜身亡。延伸閱讀2024/7/29 網路慮病症責任編輯：吳依凡
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2024-07-29 焦點.杏林．診間
醫病平台／網路慮病症
【編者按】：本週邀請兩位資深精神科醫師發表他們對時下網路資訊氾濫的環境，有些誇大其詞的醫學報導引起社會大眾疑惑、精神不安的現象。希望這兩篇文章可以幫忙安定人心。最近有一個名詞Cyberchondria「網路慮病症」，指的是很多人看到網路上寫的某種病症，越看越像自己有的情況，從而擔心自己生了這些病，或是充當醫師自我診斷，跳過就醫的環節，開始自我治療的旅程。在網路上看到各種症狀，看什麼像什麼，認為自己這個病也有，那個病也相似，這樣的狀況其實還蠻常見的。在心理學的領域，也有一個類似的情況叫作巴納姆效應（Barnum effect）又名福勒效應（Forer effect），是1947年由心理學家福勒（Bertram Forer）通過試驗證明的一種心理學現象。福勒認為只要講出一些比較模糊、涵蓋性高的人格描述，很多人都會認為自己就是屬於那一型。身體症狀與疾病也是如此，如果不熟悉症狀學、診斷標準的一般民眾，確實會認為自己各種疾病都很相似。很多醫師不喜歡病人自我診斷，即便是客氣地來到診間諮詢醫師自己是不是罹患某種病，還是很容易招受到不耐煩的口氣，可能有下列幾個原因：首先，由各種疾病出發，然後一一排除其可能性，違反醫學診斷的邏輯。醫學教育中關於疾病診斷的訓練，都是告訴我們要由病人有什麼不舒服開始，逐步了解病症發展的經過，並透過身體檢查來確認對於其診斷的推論，如果是亂槍打鳥地亂猜是這個病或是那個病，一定會受到老教授一頓罵，所以病人如果帶著一串病名來詢問醫師，而不是好好地報告自己有哪些症狀與病程，馬上就會把醫師拉回課堂上挨罵的不愉快經驗。其次，醫療的養成是透過嚴謹的訓練，從症狀學、身體檢查訓練、到內外科的各種疾病的介紹，每一個環節都有很多專業知識，如果沒有基礎的人，很容易產生似是而非的概念，例如痲瘋病不能夠顧名思義把他歸類為精神異常。所以有一個網路上流傳的笑話，就是有人在診間掛上一個告示，請那些透過搜尋Google自我診斷的病人，如果來看診只是想得到第二意見，其實也可以試試Yahoo就好。最後，診間時間有限，醫師可能明明知道病人對於疾病一知半解卻又充滿擔心，卻無法作太多的疾病教育，也沒有過多時間處理病人的焦慮。總而言之，病人就醫時，即便是反覆發作的病症，先前也經過多位醫師診斷確認，還是不要自己妄下結論，問醫師說我這個是不是就是XX病？一定要把這個從症狀到診斷，如同福爾摩斯查案推理的樂趣，留給醫師。我有一次去看耳鼻喉科醫師，他問我怎麼了？我說跟以前每次感冒一樣，這幾天鼻涕倒流，喉嚨有些發炎。他馬上回我說，你又看不到自己的喉嚨，怎麼能自己判斷。我只能改口說，我感覺到有後鼻腔好像有些分泌物，喉嚨有紅腫熱痛的反應，請醫師幫我看一下怎麼回事，這才勉強過關。如果不談醫師的因素，從病人的角度出發，經常出現非典型、非特異性的身體症狀，例如頭痛、疲憊、食慾不振、胃部不適、呼吸困難、胸悶、失眠、全身酸痛等，從而擔心自己得了網路上所說的某種疾病，很有可能是身體與心理相互影響的結果。這些有的已有明確的醫學名稱，如緊張性頭痛、功能性腸胃病等；有一部分可以用情緒或精神疾病來解釋，例如焦慮症、憂鬱症等；也有一些是持續的身體症狀，但找不出確切病因，現在統稱為身體症狀障礙症 (somatic symptom disorder)。這些身體症狀障礙症的處理，最重要的是讓病人感到安心，減少侵入性檢查和治療的需要。我曾經有一位年輕的女性病人，因為經常性的腹痛無法正常上學，一遇到學校中的困難情況，問題變得更加明顯，父母非常擔心，因此她接受了幾次剖腹手術探查，但仍很難確定病因。我們的工作是在沒有明顯病灶的情況下，盡量控制不要過多地進行檢查和手術，同時幫助她控制身體症狀、情緒，讓她能夠正常生活和身心發展。另一方面，也要協助這類的病人不被汙名化，因為找不出明確原因的症狀，很容易被認為是「自己想出來」、「不是真實存在的」狀況，只要忍耐一下或是勉強自己多活動就會恢復了。過去曾有英國的PACE研究，主張慢性疲憊症(Chronic Fatigue Syndrome)，透過運動就會改善，惹惱了病友團體，大衛‧圖勒（David Tuller）作為加州大學柏克萊分校全球公共衛生中心的記者和公共衛生講師，不斷抨擊這個研究的客觀性。總結來說，Cyberchondria「網路慮病症」，似乎是網路時代才出現的產物，在AI時代說不定又會出現新的變形，畢竟AI也可能會綜合訊息，產生捏造的事實，稱作「AI hallucinations」（人工幻覺）。身體症狀與疾病的關係相當複雜，台灣的健保體系健全，醫療可近性非常高，因此還是要將問題交給專業的醫師來處理。責任編輯 吳依凡
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2024-07-24 焦點.杏林．診間
醫病平台／辛苦但持續同行
【編者按】：本週的主題是「醫院如何處理醫療發生不理想的結果」。我們邀請某醫院專門處理這種醫療爭議的「關懷小組」成員，一位資深醫師與該醫院社工主任分享他們如何盡力提供病人及家屬實質醫療照顧，或是在情緒上的支持，讓案例相關的醫療團隊及病人家屬，取得共識與互相的諒解，讓不如預期的結果造成的傷害降到最低。他們發現這些檢討遠比懲罰個人更有建設性，也可以預防未來再有類似事件的發生。參與醫療爭議處理小組的病家關懷，不是容易的事，不論是正式提出的或是潛在的醫療爭議，都有情緒需要關心、期待落差需要澄清。想跟大家分享從這些經驗中學習到的想法。「這只是一個『簡單』的手術，為什麼會這樣？」最近聽到這句話，都會讓我心生警戒。參與醫療爭議的病家關懷，從這些醫療事件中，我學到不論是簡單或困難的手術，只要是手術都有風險，而多數被病家認為簡單的手術，只是很常聽見，不代表很簡單。不論是醫師或是病家，沒有人希望有不如期待的醫療結果出現，這些不預期的結果，有些時候只是需要多些時間就能恢復，有些時候卻是長久的傷害，身體功能受影響、生活改變，的確是病人和家屬要直接面對的。一開始不能接受、憤怒、怨懟，會有處理不當的感受都是可以被理解的。這時候提供病家關懷，讓病家有機會表達疑問、宣洩情緒，感受到有人跟他們站在一起，同時幫助他們表達想法給醫院，期待醫師及醫院提供的協助，為醫院爭取一個開啟對話的機會，也幫助醫院及醫師知道如何說明，讓病家可以確切地理解醫療過程，有機會接受醫療風險與結果。任何的醫療決策都是醫病雙方要共同承擔。醫師事先要說明清楚，減少醫療知識落差，風險不是一個數字，而是出現時會產生的身體影響，以及能夠如何處理；病家要詢問清楚，瞭解風險出現的機率、代表的意義，若是真的遇到時該如何處理，能夠理解風險、併發症的出現，不代表就是醫師做不好。遇到了，還是要共同合作面對，不能只有單方面對或負責。對病家來說，最在意的是能否得到幫助解決問題，獲得治療上的協助，陪伴渡過恢復的過程。再者，希望避免別人遇到同樣的問題，醫院可以從系統、流程檢討改善，永遠不會是做得最好，只會比上次更好，唯有改善修正，才能讓抱歉有意義、遺憾有價值。病家提出反應，真的不是為了要賠償，而是希望辛苦被看見。一位遇到術後併發症的病人，因為生活品質及家人受影響，揚言要讓醫師、醫院感受到一樣的痛苦，護理師通報醫療爭議處理小組協助，我們加入關懷病人，向病人真誠說明醫院瞭解他的辛苦，盡量協助他遇到的醫療問題，持續建立關係，陪伴這個病人已經一年。雖然他的狀況仍然持續，病人幾乎沒有再表達過激言語，因為他感受到痛苦與不便有被看見與協助，他不是一個人面對，醫院沒有置身事外。進行病家關懷說明，最希望可以讓醫病雙方彼此理解，接收善意、關懷與支持，但有時無法達到理想，從知道到接受仍會有段差距，曾經有個家屬告訴我：「想讓事件落幕，不代表要和解。」即便安排醫師向家屬說明與病人討論的過程，家屬仍無法完全接受，經過持續討論與沉澱之後，家屬最後告訴我，想讓事情落幕，但不代表心裡要跟醫師和解，我很感謝家屬可以真實地說出想法，或許因為感受到回應的善意，所以願意讓事情落幕，但心裡的情緒仍然需要持續消化。家屬說的這句話還是不時在我心裡響起，這似乎是個不理想的結果，提醒自己在病家關懷的路上有很多需要努力、考量的地方，辛苦但必須與病家持續同行。延伸閱讀：2024/7/22 參與醫療爭議、事故關懷小組的感想責任編輯 吳依凡
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2024-07-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／參與醫療爭議、事故關懷小組的感想
【編者按】：本週的主題是「醫院如何處理醫療發生不理想的結果」。我們邀請某醫院專門處理這種醫療爭議的「關懷小組」成員，一位資深醫師與該醫院社工主任分享他們如何盡力提供病人及家屬實質醫療照顧，或是在情緒上的支持，讓案例相關的醫療團隊及病人家屬，取得共識與互相的諒解，讓不如預期的結果造成的傷害降到最低。他們發現這些檢討遠比懲罰個人更有建設性，也可以預防未來再有類似事件的發生。我們醫院在今年正式上路的「醫療事故預防及爭議處理法」實施前，已經在多年之前，如果病人或家屬對於醫療處置的過程或是結果不滿意，有一個功能小組專門來幫忙病人及家屬能夠提出他們的意見，並且在相關單位主管的幫忙之下，讓醫療團隊有機會把事情發生的經過，先做內部的釐清檢討，然後對病人及家屬做充分地說明。對於不如預期的結果，如果是醫療團隊做得不好，單位主管會協同品質及病人安全委員會一起做系統性的檢討改善，除了盡速彌補不足的地方，也會擬定策略預防類似的狀況再度出現。而同時這樣的事件檢討，也會向病人及家屬好好地說明。不管是不是醫院有做得不夠好的地方，關懷小組都會盡力提供病人及家屬實質醫療照顧，或是在情緒上的支持。因此在過去幾年當中，多數的案例相關的醫療團隊及病人家屬，大都能取得共識與互相的諒解，讓不如預期的結果造成的傷害減到最低。然而這些內部檢討或是面對病人及家屬說明的過程並不簡單，不管是醫療團隊成員或是病人、家屬，我們都是人，都會有情緒。病人及家屬面對不如預期的結果，當然會覺得非常不解、委屈或是憤怒，即使是事前說明過可能發生的併發症或風險，仍然直覺的會認為是醫療團隊處理不當。醫療團隊雖然受過嚴謹的醫學訓練，也都被要求要理性冷靜的判斷，做出最合適的處置。但是當非預期的併發症或是不好的結果出現時，醫療人員通常會陷入自責、羞愧或是恐懼之中。在我參與關懷小組的經驗當中，很多醫療人員，不管是醫師、護理師、醫技人員等，在事件發生後，常常會一直回想到底是哪個環節出了問題，是不是自己在哪個地方沒有注意到，或是在某個細節，如果當時的做法不一樣，會不會不好的結果就不會發生了。因此在調查與回顧檢討的那一段時間，很多同事們不止緊張、焦慮、心情不好，也有很多人是吃不下也睡不好的。甚至會自我懷疑而且有罪惡感。當然病人與家屬這邊也一樣不好受，甚至有的人會責怪那個決定要做這項醫療處置的家人，會一直想「早知道…就不要…」。所以生氣、憤怒、難過、後悔是非常常見的。我的經驗是彼此都應該了解雙方的心情，因為醫療團隊絕對不是故意的，沒有人想要這樣的結果；而病人與家屬承受了不如預期的狀況，除了震驚也要擔心未來該怎麼辦。國內外的研究都顯示，病人與家屬其實最想要從醫療團隊這邊知道的是，到底發生了什麼事導致這樣的結果，還有接下來該怎麼辦，要怎麼補救呢？提出訴訟或是要求賠償，反而不是最主要的訴求。如果能夠理解雙方的心情與立場，醫病雙方才有機會敞開心胸，好好對話一起解決問題。所以我很感謝醫病平台有這個機會，讓我分享一下這幾年的經驗。我記得有位家屬每次跟他見面的時候，都很憤恨的對關懷小組說，「絕對無法原諒那位醫師把我的家人搞成這樣，我的家人現在還躺在床上繼續受苦，而這位醫師還是正常的上下班看診，甚至還能休假」。然而這位家人不知道的是，這位醫師是強忍著難過、自責、恐懼的心情而努力撐著。事件發生後不久的休假，是我們小組的身心團隊與他的主管建議的，不然我們怕這位同事會因為這個事件，無法再繼續他的醫師生涯。有時候家屬也會問到，難道當事者，不管是醫師或是其他專業人員，都不用接受懲處嗎？我們醫院的原則一向秉持著，除非是有故意或是不依照醫療專業造成的重大疏失，不然不會去處罰個人。因為發生不幸的事件，重點是要找到原因，特別是系統性的因素，例如是否在處置的流程沒有做到完善，以至於不如預期的結果會產生。如果真的是人員的問題，重點是要檢討是否教育訓練不夠，有沒有落實雙重或者是多重的再確認，甚至是否是人力不足人員過勞造成的？這些檢討都比懲罰個人更有建設性，也可以預防未來不要再有類似事件的發生。萬一出現不如預期的結果，懲處個人當然是很簡單的事，但是不好好檢討整個系統流程，就無法預防類似事件。而且懲罰個人，也會讓人會傾向於隱瞞做不好的地方以避免被處罰，使得不應該發生的事情更容易發生。因此在所有跟生命安全高度相關的領域，例如航空業與醫療，都比較著重在系統性的檢討，而不是在處罰個人，好像出了一口氣以後就好了。這幾年我印象中最深的一幕是，當我的同事很冷靜理性的跟家屬說明事件發生的經過，大家沒看到的是在會議桌下面，他緊握的雙手正顫抖著。所以當家屬以為這位醫師好吃好睡，其實從發生事件以來好幾個月，他是努力克制著自己難過又自責的心情，勉強自己繼續做好每天的醫療工作。面對大家都不想看到的不如預期的結果，期待醫病雙方能有善意坦誠的溝通，一起努力將傷害減到最低，而不是劍拔弩張對簿公堂，但是病人卻失去受到最好照顧的機會；醫療團隊心灰意冷，之後採取防禦性的醫療；家屬永遠不相信醫療團隊，一直帶著憤恨的心情。就如同前面所述，大部份的案例，醫療團隊與病人家屬雙方都能達到共識，我們是不敢奢求病人家屬可以諒解，但是總是可以回到如何繼續好好照顧病人這個最重要的事情上。我發現善意的溝通，能讓醫療團隊有機會好好的表達歉意，對於沒有辦法讓事情做到最完美感到抱歉；家屬也比較能夠心平氣和的，了解事件到底如何產生，還有接下來該怎麼辦。如此一來才可以讓不理想的醫療過程，有比較好的結果。責任編輯 吳依凡
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2024-07-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／原來我的話語有醫治的力量
【編者按】：本週的主題是「病人的照顧」。一位退休醫師由對年老父母的照顧，領悟到「與長者溝通的能力」的重要。母親在父親病故之後，不願離開熟悉的家，當家人需要兩地奔波，他才深刻理解蠟燭兩頭燒的感覺與長照與喘息服務的必要。為了讓母親與外傭的互動能夠順利接軌，他做了許多努力，漸入佳況，而深深領悟到晨昏定省、陪侍在父母身旁是一種福氣，並呼籲隨著台灣人口老齡化，長者的照顧是刻不容緩、必須好好正視的問題。一位物理治療師細說自己在照顧一位中風後偏癱的病人，最初呈現失望沮喪而拒絕合作治療，但透過她與家屬的溝通，成功地幫助病人走向康復之路。由此她領悟「話語能醫人心」，使她瞭解身體損傷的經驗對不同社會處境的病人是不一樣的，她領悟到病人面對復健治療會有不同的心理需求。透過這樣的瞭解，她和家屬協調一個治療病人較少的時段，讓這位病人能更自在地執行復健治療計畫，終於成功地走向康復之路。 在一個陰雨綿綿的午後，一位中年女性無力的癱坐在輪椅上，被家屬推進來治療室。此病人被醫師診斷為因腦梗塞造成的半側癱瘓，為了後續的物理治療而來到了復健科。 相較於其他復健病人在治療室會自然的互動閒聊，分享個人的心路歷程，A女士總是默默的做著自己的活動，對於旁人的關心，總是顯得侷促不安。經由家屬口中得知，A女士在中風之前有不錯的專業，也在自己專業的領域中發展出一片天，但此次疾病嚴重影響她的專業發揮，也衝擊生活中重要的社會身分，讓她一時之間無法接受，也很在意別人的眼光，情緒和自我形象也變得很低落。 從家屬的說明中，幫助我更瞭解身體損傷的經驗對不同社會處境的病人是不一樣的。相對的，面對復健治療當然也就有不同的心理需求。有了這層的瞭解，我和家屬協調一個治療室病人較少的時段，期待讓A女士能更自在地執行復健治療計畫。 調整復健時段後，在後續的治療過程中，A女士的話語依然不多，但是對治療師設計的治療活動卻很努力配合，看得出她是很積極地想要重拾自主行動的能力。 隨著療程的進行，A女士從一開始只能坐輪椅，生活日常功能都需倚賴他人協助下才能完成的任務，到後來自己可以獨立行走。A女士的身體功能獲得明顯改善而且持續進步中，然而，她的臉上始終看不到發自內心的笑容。 我和A女士的關係經過一段時間的互動相處，建立不錯的專業信任感，彼此也較為熟悉，因此，在治療過程中我們的交談內容也會加入家常話題。有一天，我開口道：「A女士 我知道妳現在還沒辦法整理好自己的心情，但是有機會妳可以去樓上呼吸照護病房看看，或許會有不一樣的想法。」對我給出的建議，她一如往常默默地聽著，沒有做任何的回應。見她沒回應，我也就沒有繼續多說什麼。 經過一年多的復健治療後，A女士各項能力有所成長，雖然肢體動作無法完全恢復到中風前的功能，但是生活自理基本上是沒甚麼太大的問題，終於來到復健畢業的時刻。在A女士離開前對我說了一段話，這段話至今仍烙印我心，她說：「謝老師，謝謝妳當初對我說的那些話，我有放在心裡，妳不要看我這樣，我現在可是能開車載著家人到處去玩呢！」當下，她說話時的眼神散發出自信的光芒。 在一個陽光灑滿大地的午後，當A女士走出了復健科大門，也走出了自己的心和走向她的新生活。更要謝謝A女士的回饋，她讓我明白，在專業關係中對服務對象真誠地說出每一句話都帶著醫治的能力，原來話語能醫人心，我體會到了。這也使我瞭解，對病人說出的話語和應用在他們身上的專業技巧是一樣重要。以後，我要更加善用話語，對服務對象，真實同理他們的處境之後，再說出安慰、造就、鼓勵的話。
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2024-07-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／長者的照顧，即使是資深的醫師，也需要學習
【編者按】：本週的主題是「病人的照顧」。一位退休醫師由對年老父母的照顧，領悟到「與長者溝通的能力」的重要。母親在父親病故之後，不願離開熟悉的家，當家人需要兩地奔波，他才深刻理解蠟燭兩頭燒的感覺與長照與喘息服務的必要。為了讓母親與外傭的互動能夠順利接軌，他做了許多努力，漸入佳況，而深深領悟到晨昏定省、陪侍在父母身旁是一種福氣，並呼籲隨著台灣人口老齡化，長者的照顧是刻不容緩、必須好好正視的問題。一位物理治療師細說自己在照顧一位中風後偏癱的病人，最初呈現失望沮喪而拒絕合作治療，但透過她與家屬的溝通，成功地幫助病人走向康復之路。由此她領悟「話語能醫人心」，使她瞭解身體損傷的經驗對不同社會處境的病人是不一樣的，她領悟到病人面對復健治療會有不同的心理需求。透過這樣的瞭解，她和家屬協調一個治療病人較少的時段，讓這位病人能更自在地執行復健治療計畫，終於成功地走向康復之路。在行醫的過程中，我一直覺得跟長者們特別有緣，無論是前輩或者是病人，因此對於長者的照顧也特別留意。老人醫學與長照，也一直是我感興趣的議題。十年前，家父因為跌倒、開了兩次刀，一年後辭世。其間，長輩對於聘僱外人照顧的排斥，讓我對自己「與長者溝通的能力」有所懷疑！原本希望能接父母北上、隨時陪侍一旁，獲得同意後才在居家附近、另外購置一屋，但父親過世後，始終未能如願。因為母親覺得跟家父最後一起生活的地方才是真正的家，是她最喜歡的居所。於是我們夫婦倆只能定期回去探視，退休前是因為工作，近幾年則是因為疫情。前年農曆春節前後弟弟因病開刀，我們在台北跟中部兩地奔波，深刻理解蠟燭兩頭燒的感覺與長照與喘息服務的必要。畢竟我們也是進入古來稀階段的人。這種焦灼的狀況一直存在。去年底，家母意外於家中跌倒，因我們剛好都不在身邊，以致延遲送醫幾個小時，所幸並無大礙，終能化險為夷。至此家母這才瞭解我們數年以來的苦心、瞭解自己的脆弱，同意聘請外傭。透過同學的幫忙，終於找到合適的人選，解決了燃眉之急，自此峰迴路轉，凡事皆在一念之間。為了讓家母跟外傭的互動能夠順利接軌，有兩個月的時間，每個禮拜四天陪在母親的身邊，讓她與外傭間的適應做得更順暢。這期間，上菜市場採買，打掃環境、整理花園、處理垃圾，一切照表操課。有時候把舊照片拿出來請教家母，把許多過去沒搞清楚的事弄清楚，這是多年來最珍貴的。最難得的是陪家母一起去花園賞花看鳥、聊天敘舊。看她言行間多了笑顏，這是睽違已久的幸福時刻。過去，靠著一部裝了二十年的小型電梯搭配助行器，才能讓膝蓋退化、不良於行的她在這棟透天房子裡上下方便。如今加上輪椅，方能靠近桂花樹、七里香。看她聞著花香的愉悅神情，真有無限的欣慰！有一天陽光明媚，我們臨時起意，推著她到已經有120年歷史的國小母校，坐在樹下乘涼、聽她敘述八十多年前跟同學們一起澆水灑花的故事，一點都不顯得累的樣子。能晨昏定省、陪侍在父母身旁是福氣。以我的狀況，退休才能有如此機會，實在很珍惜這一切的歷程。回首過去種種，如今看她和外傭的互動，一切步入正軌，實在替她感到開心。隨著台灣人口老齡化，長者的照顧是刻不容緩、必須好好正視的問題，每個家庭都有不一樣的狀況，溝通需要學習。醫師也不能例外！責任編輯 吳依凡
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2024-07-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫師，你的家人會選哪個治療？
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「視病猶親」。這是我們在醫學教育常對年輕醫師與醫學生勸導的「基本態度」，然而，做起來並不是那麼容易。我們非常感謝一位資深醫師與一位社會人士與我們分享他們的看法，也期待有更多的回饋。→想看本文幾個月前，跟一位醫師朋友討論最近幾年流行的醫病共享決策（Shared Decision Making，SDM），當初是為促進醫病相互尊重與溝通而被提出，希望醫師能和病人討論不同治療的可行性，最後由醫師和病人一起選擇出最適合病人的治療方式，而不是像過去，比較父權的由醫師為病人做決定。這位內科醫師朋友說：「如果我已經知道這個治療最好了，為什麼我還要跟病人講不好或不適合的治療？如果有好幾個治療可以讓病人選，就表示沒有一個治療是最好的，一定是有很多因素難以決定，才會有幾個治療可以選。不然我為什麼要把不好的治療提出來跟病人討論？」最近聽到另一個醫師很挫折，兩位他用心照顧了幾年的病人，還是來到了末期。病人想要選擇臨床上只會增加極大痛苦但無效的治療，他因為作為醫師的道德、怕病人受苦的心，拒絕了病人。結果一個病人選擇去別的醫院，另一位留下的病人則一直責怪他。這位醫師說，明明病人的身體狀況已經很差了，不適合做破壞性的治療，但另一間醫院的醫師還是用話術鼓勵病人，他覺得是給病人不切實際的希望。另一位末期的病人則是接受不了以現在的科技他已經沒有治療可以做了，所以所有要他接受現實的人，不管是父兄還是醫師，都變成得承接他的怨氣的對象。這位挫折的腫瘤內科醫師，他跟病人解釋治療時分三方面：效果、副作用、費用。如果有最有效、最少副作用又不貴的治療，那麼他會直接跟病人說就是這個最好。如果病人的經濟條件不好、治療的效果不一定、副作用又多，那他也會跟病人說明這些優缺點，但不會鼓勵病人選擇這個治療。可是現實裡更常發生的狀況是存在幾個各有優缺點的選擇，醫師也沒法為病人決定哪個治療更好。這時候病人可能會問醫師：「醫師，如果是您的家人，會選哪個？」大部分會這樣問的病人都是出於徬徨，把醫師當成救命的稻草，希望醫師可以幫他做正確的抉擇。但很多治療有沒有效都是用百分比顯示，對病人來說不是1就是0，就是有效或沒效，沒有人有全然的把握能為病人選對。所以沒有最好的治療方式，只有最適合病人的。選擇治療，對病人來說就是生死決擇，他們做不了決定，所以想要醫師幫他們，可是越是關心病人的好醫師，越不敢為病人做這種決定，誰能確定哪個選擇就能保證「生」呢？再回到醫病共享決策，衛福部的網站上寫到：「醫師提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項。共享決策是以病人為中心的臨床醫療執行過程，兼具知識、溝通和尊重此三元素，目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，結合病人自身的偏好與價值，提供病人所有需要考量的選擇，並由臨床人員和病人共同參與醫療照護，達成醫療決策共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。」所以如果醫師能確定哪個治療最好，但病人依舊躊躇時，主動跟病人說：「如果是我的家人，我會建議他這樣選擇。」就會對病人有強大的說服力，增強病人對治療的信心。但是當病人堅持選擇實證無效或不符合臨床處置指引的治療，醫師卻實在無法同意時，也許可以建議病人與家屬尋求第二意見。延伸閱讀2024/7/8 不簡單的「視病猶親」責任編輯 吳依凡
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2024-07-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／不簡單的「視病猶親」
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「視病猶親」。這是我們在醫學教育常對年輕醫師與醫學生勸導的「基本態度」，然而，做起來並不是那麼容易。我們非常感謝一位資深醫師與一位社會人士與我們分享他們的看法，也期待有更多的回饋。最近參與本院的臨床倫理委員會討論時，有委員提出「醫師是否能夠真正站在病人的最大利益，為病人做出最好的選擇呢？」這樣的議題，引起大家熱烈的討論。這位委員提到他看到有些跟醫藥有關的網紅，會教導民眾當醫師提出多種治療方案，需要病人跟家屬做出選擇時，他建議民眾不妨可以這樣問，「醫師，如果病人是您的親人，您會做怎麼樣的選擇呢？」在會中，來自不同專業背景的委員們提出了他們的看法。我提出我的想法，我覺得當病人這樣問的時候，我心裡會有點不舒服，因為我感受到這個問題的背後，似乎隱含著我還留了一手，並沒有把真正好的治療選項全部列出來，如果病人是我的家人的時候，我還有另外一套錦囊妙計。有委員提出了不同的看法，他覺得民眾如果這樣問，只是希望醫師將心比心，把病人當成自己的家人看待，幫病人選擇一個醫師覺得最好的治療方法。另一為委員本身是腫瘤治療醫師，他分享了他的經驗。他真的被病人這樣問過，可是當時不巧，他自己的家人正在生病，這位醫師也在煩惱如何幫他的家人做治療選擇，因此他有點不愉快，因為即使身為腫瘤治療醫師，他也陷入矛盾當中，無法幫家人做出最好的抉擇。但是這位醫師還是耐住性子，好好地跟這位病人說明，提出來的這幾種治療選項，都各有優缺點。有的病人在意的是差了幾個百分比的治療成功率，有的人是會認為副作用才是最重要的考量，也有的人因為經濟因素，自費的治療就不在他的選項之中。因此每個病人必需考量他自己的條件、價值觀、經濟狀況，要醫師幫他做選擇是有點強人所難，更何況治療效果不好的選項，醫師根本不會提出來討論。「視病猶親」或許是一個很好可以用來勉勵醫療人員，要好好照顧病人與家屬的提醒與期許，但是實際執行起來並沒有那麼容易。我自己就參與過一個到現在想起來還蠻難過的經驗。許多年前一位小我幾屆的優秀外科醫師，有一天在開刀房中昏倒了，緊急檢查結果發現腹腔有嚴重的惡性腫瘤，以腫瘤擴散的範圍來看，正常的做法是轉給腫瘤內科，做緩和性的化療試試看，要治癒這個癌症已經是不可能了。這位學弟與家人面對這晴天霹靂的壞消息，當然都很震驚與難過，所以我也到病房去關懷他。還記得那天他在病房有太太、小女兒與媽媽的陪伴，他含著眼淚問我：「學長，我該怎麼辦？」他的家人在旁邊也都難過得掉淚。他的太太也是醫師，所以我們都知道以他的病情，一般來說平均的餘命不會超過6個月。他的老師還有所有外科同仁，都想盡全力救他的命，因此最後還是決定由他的老師主刀拚一拚，但很可惜開完刀，住進加護病房幾個禮拜後學弟就過世了。我請教了腫瘤內科團隊，如果照一般病人的安排，試試看緩和性的化療，或是轉而接受安寧照顧，或許還可以爭取到幾個月品質較好的生命。但就是因為我們太捨不得他了，把學弟當成自己家人，才會選擇風險高的手術治療。另外也有委員提到不一樣的經驗，這位委員曾經看到一位外科醫師，在跟病人家屬討論如何治療的時候，看著驚慌焦慮不知如何是好的家人，他跟家屬說「如果病人是我的家人，我會讓我的家人接受手術。」這位家屬聽到外科醫師這麼講，看起來得到很大的支持與安慰，就同意了醫師建議的手術方式。因此若是醫師建議的治療方式，在對病人、家屬說明時說「如果是我的家人，我也會選擇這樣的治療」，如此讓病人、家屬的感覺醫師是「視病猶親」，可以增加彼此的信任。由於醫療的進步使得治療選項不再是單選題，所以醫療決策是必須由醫病雙方達成共識，一起做出最適合的選擇。當然因為病人與家屬畢竟不具有醫療專業知識，醫療團隊必須誠懇、明白的說明病情；病人與家屬也需要向醫療團隊表達自己的價值觀與在意的事情，例如對於療效、副作用、費用等等的考慮，讓醫療團隊也能夠了解病人與家屬的考量。最後，需要醫病雙方能信任彼此，這樣在溝通上就不會懷疑對方是另有目的，而是真心的想要討論出最適合的方案，才能創造醫病雙贏。責任編輯 吳依凡
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2024-07-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／我對偏鄉醫療的想法
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「偏鄉醫療」，因有感於兩個月前三位醫師分享他們對這方面的奉獻而做出回應。一位本身已經全職在台東照顧病人十多年的癌症專科醫師分享自己的心路歷程，稱讚這三位來往奔波於都市大醫院與偏鄉小醫院的「候鳥醫師」，並分享一位生前來往奔波於美加與台東的宣教士安芳蓮醫師 (Dr. Florence On) 的感人故事。→想看本文一位關心醫學教育的資深醫師回憶二十幾年前見證一個新成立醫學院的醫學生對偏鄉醫療所表現的愛心，並分享自己對公費醫學生教育與偏鄉醫療的看法。在我的行醫生涯裡最大的遺憾是未能在台灣為「偏鄉醫療」做過什麼貢獻。我記得回國的最初三年（1998-2001）我在慈濟醫學院服務，當時我們曾經帶領一些醫學系學生隨著慈濟人醫會的醫師們到尖石鄉做「醫療服務」。因為當時慈濟醫學系還沒有畢業生，最高年級是五年級學生，我們隨團參加活動的有一年級到五年級醫學生，我沿路一直在思考我能夠在這趟到偏鄉的機會，讓這些還沒有真正照顧過病人的醫學生學到些什麼。記得當天我們到達尖石鄉時，許多民眾都還在教堂裡做禮拜，所以我們幾個人就到教堂裡參加他們的活動，而後我們才開始義診。我帶著幾位五年級學生看門診，想不到我看到的第一個病人就是剛剛在教堂裡唱聖歌時，紅光滿面歌聲宏亮的中年女性的原住民。但當她來看病時卻說了一大堆的症狀，嘴乾、舌燥、疲累、嗜睡、便祕，而一看她每天服用好幾種藥，都是抗憂鬱、焦慮、失眠的藥，但身體診察卻看不出有什麼器官有問題。我費了很多時間，對她解釋她目前所提到的許多症狀很可能都是他所服用的藥物所引起的副作用，我認為她其實還蠻健康的，不需要吃這些藥。她說，她過去看過的定期來這裡看診的內科醫師也都認為她沒有病，過去抽血也檢查不出有什麼器官出問題。於是我勸她把這些她不需要吃的藥停掉，也許她剛剛所告訴我的症狀就會慢慢消失。但這種藥不能一下子都停掉，所以我就由哪一種藥先慢慢減少，而後再減少第二種，而後再減少第三種。與我一起參加「義診」的五年級醫學生也幫忙我把這些減藥的方式寫得一清二楚給她做參考。想不到她最後問我的話竟然是：「那你今天要給我開什麼藥？」言下之意，我看了半天竟然沒有幫她看出是什麼病，要吃什麼藥。我一時為之氣結，而這位五年級學生也很感慨地説，我們要如何改變病人的就醫態度實在是太困難了。接著我帶著幾位低年級醫學生去做家庭訪視，我們去看了一位摩托車車禍造成脊髓受傷而雙腿癱瘓的年輕男性病人。他告訴我們他如何與傷殘奮鬥的故事以及心內對家人感到的歉疚令人同情。他對我們勸他所做的復健工作，也以非常正向的態度接受自己的傷殘，讓我們深受感動。在回程的車上幾位低年級的醫學生都十分興奮地說我們這種醫療服務很有意義，想不到幾位五年級的學長竟然冒出一句話：「老師我們這種稱之為『醫療服務』的訪視，對這種在偏鄉的病人，我們一群人一年來看他們一、兩次，真的有幫忙嗎？與其說是『服務』，我倒認為這是『擾民』！」我覺得這幾位學長姐的話不無道理，看著一群學弟妹的失望眼神，我也一時不知如何以對。我告訴這些學生，只要看到這些鄉民對這些醫師群的熱烈歡迎，我深信慈濟人醫會行之有年的醫療服務絕不是我們今天要求讓醫學生隨隊參加的「一年一度」。但我希望這些高年級的同學可以認真地想想，真的要幫忙「偏鄉醫療」，我們醫學生可以怎麼做。想不到幾個月之後，有三位當天參加尖石鄉醫療服務的醫學系五年級學生前來與我分享他們想幫忙偏鄉的計畫。他們說他們想要「認養」一個村，事實上他們已經選好了離花蓮市不是太遠的「水璉鄉」。這地方的人民大多數為原住民，他們沒有醫院或診所，都是等到生了大病，才往花蓮送。他們說，如果我們醫學生能與這裡的村民商量，週末讓我們高年級已經接受臨床訓練的四、五年級的學長週末來對社區老年人做一些身體診察的工作，量血壓、脈搏、聽診，發現有問題的可以幫忙他們安排到花蓮市慈濟醫院看門診，而低年級的學弟妹可以幫忙當地學童補習功課，以及陪伴村里的的獨居老人解決一些生活問題。就這樣子他們成立了一個「社區健康服務隊」簡稱之「社健隊」（笑稱之「射箭隊」）。記得當時任教於慈濟醫學院公共衛生的內人就做了這社團的指導老師，而我們有時也在週末到水璉鄉看他們。透過學生們的愛心與熱情，我們才領悟到偏鄉的問題，不是只有生病給藥而已，更重要的是真心關懷各年齡層的全方位照顧，我們從醫學生學到了只要你有心，關心偏鄉並不是只局限於醫藥，各個年齡層的生活教育都很重要，培養社區正確的衛生習慣、了解醫學常識以及早期診斷治療都是非常有意義的。我回國後有機會在教育部醫教會服務了十年，參與多項醫學教育政策與執行，但卻因為公費醫學生的問題最主要都是衛福部醫事司掌管，醫教會都無從介入。記得我曾經在一次衛福部（當時還稱之「衛生署」）與教育部對公費生的偏鄉醫療服務辦法的會議裡提出自己的看法。我認為如果我們能夠將公費醫學生的教育有個全國性的整合，不管在哪個醫學院就讀，這些公費醫學生每年暑假期間都能有一段時間在不同的山明水秀的山地偏鄉舉辦共識營，邀請一些可敬的長年貢獻於偏鄉的「醫療奉獻獎得主」來與學員分享他們所做的工作與他們對偏鄉醫療的看法，並且他們也可以邀請開會地點的當地偏鄉居民與醫學生分享他們的文化以及他們對醫療的需要與看法。我相信偏鄉醫療需要進一步瞭解居民希望得到的是什麼樣的幫忙，他們對於西方醫療、中藥或他們祖傳秘方的看法。同時這種讓全國各校公費醫學生的定期聚會，讓他們有機會找到志同道合的夥伴，互相鼓勵切磋，培育愛心，也會促進各校公費生的醫學教育更加融會貫通，幫忙全面提升偏鄉醫療的品質。記得我當時談這些想法時，還收到讓我感到鼓勵的回應，然而我卻始終沒有看到這建議的落實。非常高興最近三位有心人在「醫病平台」分享他們對「偏鄉醫療」所做的努力，以及邀請到在台東服務多年的劉漢鼎醫師的好文章。劉醫師文中所提到的「安芳蓮醫師」，更使我追憶過去透過同事方麗華藥師的介紹，直接從安醫師所得到的諸多人生啟示，使我熱淚盈眶、不能自已。延伸閱讀：2024/7/1 守護偏鄉醫療的候鳥醫師2024/4/27 我的偏鄉醫療嘗試2024/4/25 守護洄瀾山海間青少年的醫師2024/4/23 人生注定的一段邂逅——「與病人為友活動」的前世今生
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2024-07-01 焦點.杏林．診間
醫病平台／守護偏鄉醫療的候鳥醫師
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「偏鄉醫療」，因有感於兩個月前三位醫師分享他們對這方面的奉獻而做出回應。一位本身已經全職在台東照顧病人十多年的癌症專科醫師分享自己的心路歷程，稱讚這三位來往奔波於都市大醫院與偏鄉小醫院的「候鳥醫師」，並分享一位生前來往奔波於美加與台東的宣教士安芳蓮醫師 (Dr. Florence On) 的感人故事。一位關心醫學教育的資深醫師回憶二十幾年前見證一個新成立醫學院的醫學生對偏鄉醫療所表現的愛心，並分享自己對公費醫學生教育與偏鄉醫療的看法。四月下旬，「醫病平台」刊出三篇以「偏鄉醫療」為主題的文章，分別是黃富煥醫師、張雲傑醫師和陳浤燿醫師所分享他們如何投入到偏鄉醫療的心路歷程，讀後讓我深有所感。筆者在約十年多前，也是有感於台東癌症照護資源的缺乏，及病患奔波於外縣市治療的辛苦，在上帝的呼召下，全家搬到台東，投入台北、台東兩間醫院的「癌症無縫醫療」合作計畫。十年多下來，也聽到或看到不少投入偏鄉醫療的感人故事，也願在此做一點分享。醫療資源不均的藥方之一——候鳥醫師台灣的全民健保雖然已經開辦了將近三十年，降低了就醫門檻，減輕了病人經濟上的負擔，而且仍能維持不錯的醫療品質，不輸其他先進國家。這點成就，已經是全台灣人共同的驕傲。然而全民健保有一個難以完全克服的困難環節，就是醫療資源的分配不均。偏鄉地區的醫療資源遠遠不及都會地區，以台東為例，至今沒有一家醫學中心，對於急重症和癌症的照護能力，也差了都會區一大截。病人也不太信任本地的醫療院所，紛紛到外縣市尋求更好的醫療。再加上台東地形狹長，有好幾個山地鄉，又有綠島和蘭嶼兩個離島，交通的阻隔，又更增添了就醫的困難度。種種因素，常導致小病拖到變大病，大病拖到沒藥醫的悲慘狀況。這些問題都以客觀的數字，反映在台東人較短的平均餘命和較高的死亡率上。政府當然也有提出一些政策來改善偏鄉醫療資源不足的問題，例如提供經費來幫助偏鄉改善醫療設施、以公費醫師來支持偏鄉醫療，或是要求醫學中心派人來支援偏鄉醫療人力等等。這些都是很好的政策措施，也的確讓偏鄉醫療不至於走到山窮水盡的局面。然而即使有再好的政策，如果沒有「人」願意投入，又或者是「人」投入了，「心」卻在別處，都會讓原本的美意大打折扣。三位醫師，都是從醫學中心投入到地區醫院，或是到基層醫療的衛生所，或是到山地巡迴醫療，而且是自願長時間，不間斷地投入。他們的熱血，對於原本就留在偏鄉的醫療工作者，是很大的支持和鼓舞。他們像候鳥一樣，付出時間、付出心力，來回奔波於原本工作的崗位和偏鄉地區，我覺得可以用「候鳥醫師」來形容他們的辛勞和付出。台東的候鳥醫師——安芳蓮醫師的故事提到「候鳥醫師」，台東基督教醫院（東基）曾經有一位宣教士安芳蓮醫師(Dr. Florence On)的故事，相當感人，堪稱傳奇。安醫師1943年出生在美國賓州費城，父親是廣東華僑，母親是西班牙裔美國人，父母都是基督徒。她成長的背景，有強烈的種族歧視氛圍，對於異族通婚接納度很低。除了在學校裡，要忍受老師和同學的嘲笑或不友善的對待，即是在教會，也要忍受會友對她和父親視而不見的冷漠。這樣的成長過程，造成她自我認同的困擾，讓她恥於承認父親的血緣關係，而傾向母親的歐洲白人血緣認同。大學時狀況稍有改善，她在哈佛大學攻讀西班牙文學時，重新堅定了信仰。她鄙視聖經的內容用來支持種族歧視理論與不公義，也逐漸了解不應以基督徒的行為來論斷，而是要跟隨基督的榜樣、遵從祂的話。當時哈佛大學有一個知名的合唱團，經常受邀到各教會巡迴演出。團員中有兩位黑人，曾有教會要求演出時不可以讓黑人上台，遭到合唱總監斷然拒絕，寧可放棄演出的機會。類似這樣的基督徒典範，深深影響了安芳蓮的信仰，也讓她開始願意與弱勢的人站在一起，成為好友。信仰和自我認同的危機1968年安芳蓮到德國念醫學院，她原本期待母系歐洲的文化聯結，能夠讓她脫離美國的種族歧視氛圍，可以更加自在。結果事與願違，老一輩的德國人懷念希特勒的統治，強烈排斥外國人。年輕一輩的德國人則普遍左傾，嚮往共產主義，討厭基督徒，更討厭美國的資本主義。安芳蓮，一個帶有東方面孔的白人，又是美國來的基督徒學生，感受到強烈被排擠，幾乎是在很痛苦的心情下，勉強完成醫學教育。她在自傳中提到：「我變得充滿憤怒、仇恨與沮喪。我的理想破滅的更深。如果不是來自德國與全世界的外國基督教徒聚集的校園大專基督教團契，我確定自己將會精神錯亂。」找到救贖安芳蓮回到北美後，在加拿大完成了兒科醫師的訓練，她開始尋求成為宣教醫師的機會。她提到從小因為照顧唐氏症的弟弟，嚮往自己長大能成為照顧人的內兒科醫師。同時她受到史懷哲博士的激勵，想將上帝賜給她的才能和力量，奉獻在偏遠落後的地區。1983年她受邀來到台東，在東基擔任兒科醫師。她一肩扛起台東所有兒科病人的照護工作，除了要負責急診和門診外，也要照顧早產的新生兒，和住院瀕死的小病人。一週工作時數常超過120小時，幾乎除了吃飯和睡覺外，都在照顧病人。這半年的時間，她極端的忙碌，卻無比的快樂。她擺脫了成長背景種族歧視帶給她的陰影，重新接納了自己雙重文化的豐富內涵，更相信上帝所賜予她的一切，能給成為別人的幫助和祝福。成為往返美加的候鳥醫師1988年她很高興地再次受邀來台東。她體諒東基經營上的困難，於是以半年在加拿大工作，賺取生活費和奉養父母的費用，半年到台東從事無償奉獻的候鳥醫師工作。她提到她之所以不計代價，不畏勞苦地回來台東，不只是自己靈性上的需求，更是希望能夠鼓勵原住民的工作夥伴，讓她們不會自覺矮人一截，而能夠更有自信來挑戰和進修。九年下來的服務工作，她的中文講得更好，也與本地人有更深的友誼。她常常在兒科査房時，處方給小病人更多的維他命L (Vitamin Love)。這個處方，成為東基的傳奇藥方。她在自傳中有一段很美的文字：「生命的追尋旅程中，我經由學習謙卑和饒恕自己與他人而能接受並了解自己，且找到舒適的自我認同。當年歲日長，才了解經由走過認同的危機，才發現自己，接受自己是誰，從哪兒來的過程後，藉上帝賜給我們的天賦潛能來完成上帝的旨意，儘管有時會處在極端的困境中，但終會帶來智慧與憐憫。慢慢地我也理解到不管是單一種族、或雙文化、三文化或多文化血緣背景，都是豐富的，因為上帝賜予每人都是獨特的。感謝神給我許多特別的朋友、不同種族或國籍的導師幫我在這條艱辛的人生道路上發現自己。終歸，最重要的事是成為上帝要我們成為的樣子，願意服侍與幫助我們所會遇到的人，將基督的公義、愛、希望帶給他們。」2000年她獲頒醫療奉獻獎。2007年因癌症病逝於加拿大，親友依其遺囑，將她的骨灰運到臺東。後記安芳蓮醫師的故事非常感人，不只在於她因信仰而願意奉獻付出，也更在於她在付出的過程中，找到了她生命的終極關懷。如今台灣各個角落不論如何偏遠，都能看到許多類似奉獻付出的候鳥醫師，走出自己的舒適圈、飛到遙遠的地方來貢獻所學。聖經詩篇139篇9-10節：「我若展開清晨的翅膀，飛到海極居住，就是在那裡，你的手必引導我；你的右手也必扶持我。」筆者也更期待未來有更多「候鳥醫師」，飛到更遙遠的地方，將希望的種子，灑落在世界各處的窮鄉僻壤上。感謝：本文參考方麗華藥師所整理「安芳蓮醫師手稿」，特此致謝！責任編輯 吳依凡
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2024-06-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／避開精神困擾的陷阱：腦盲no、腦明yes
【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。→想看本文一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。人生不如意事十之八九，但眼看我們周遭的親戚、朋友、同事，各個嘻嘻哈哈，好像人生就這麼的灑脫。不過根據精神健康基金會，每兩年一次的台灣18歲以上成年人的精神健壯度調查，卻仍然發現有20～30%左右的人，忍受著種種的精神困擾：不是常常覺得身心不舒服（焦慮、憂鬱、失眠等），就是心理不安全、或者自我的人生失去了意義，也有感到家庭無溫暖的。更有25%的人正處在孤寂的生活中。這正是我常常擔心的，在看似歡樂的生活場景中，我們台灣社會精神生活的冰山現象。懂得自我關心的朋友，就會鼓起勇氣或者會知道自己要找精神科專業醫師來做諮詢、診斷或治療。在精神科門診，常見的案例，不論男女老少，忍受種種精神（生活困境相關的情緒、行為、思考和睡眠、胃口、體力等生命的動力）的困擾，都會在俗事煩心的磨難中失去生命的意義。例如一位退休的先生，長期為兒女的婚姻不順整天困擾，又得協助忙於工作兒女照顧孫子，與太太不時意見不合而易惱怒。退休生活的期待完成落空，不只失眠，也得常跑醫院做種種身體不舒服的檢查，失去人生意義。另有正準備把一生苦心經營的事業交接專業經理人，但是時間多了和太太相處卻出了種種的困擾，不知道怎麼欣賞那美麗的風景，感到挫折，且夫婦感情發生困擾，失去人生意義。也有整天忙於事業的經理人，困擾於被老闆無止盡地年年增加業務量、年年增加推銷的客戶數而身心俱疲，家庭兒女之情、夫妻之樂，離他那麼遠，人生何用。另有，大學生、高中生因為精神不集中、總是睡眠不夠，課業表現不如預期，父母不諒解，再加上男女朋友的困擾，而造成人生意義貧乏，生不如死的精神狀態。在此人生場景，若生活周遭又沒有人能夠予以關心與鼓勵，就會落入孤軍奮戰的人生孤寂狀態，在每天的人生苦戰中，發生精神負性發展的惡性循環。最後，就可能促發精神疾病的發生，也可能在不定時的、不定地點的生活環境中，偶爾就有我們政府用心經營的社會安全網的破洞出來，發現一些讓我們心痛的、干擾社會安寧的事件，而呈現了我們社會不可預期的冰山效應，這真是值得重視的社會議題。就精神病理分析而言：精神困擾的基本病理在於「腦盲」，亦即「不認識腦力的功能、不知道頭腦的保養、失去應對人生挑戰的充沛腦力」。事實上，人生不如意事十常八九，但大部分的人都沒有精神困擾，都能對人生的不如意，妥善的處理，因而人生照樣可以是日日為好日，擁有平常幸福的人生。然而，上述那退休病人，失眠、忙於應付兒女婚姻難題和孫子照顧、與太太緊張易怒的個案。他生性性急、做事講究效率，他並不自覺有此個性特質，當然就不能認識那是他「頭腦的反應特性」。他持續急急、勞碌地煩惱兒女婚姻爭議，不知這煩惱正是「製造腦的負荷與壓力反應」，產生過高的焦慮情緒、失去那份有效思考、判斷所需的安定與沈著，腦能力已經無法「寧靜致遠」的思考，也無法盤算有效行動。處在不安、焦慮狀態，那是一種病理性（非常態）的「腦功能的精神狀態」，是腦生理上的一個高度警覺， 病人也不自知、不能察覺那個過度高張的「腦警覺」（arousal)狀態 。這種狀態是一種全身總動員的狀況，是腦功能所造成的一種病理性的精神功能狀態：在身體上，會同時引發自律神經系統功能的障礙，因而為連帶發生種種身體的不舒服，例如失眠、呼吸的緊迫感、心跳快、胸悶、腸胃不適、身體冷熱不舒。處在高度警覺狀況的他，會進一步對身體的不舒服感到焦慮不安，因此生活上的困擾就形成「身體不舒服與心理擔心」的惡性循環，這正是日常生活中，每日精神發展的負性循環的開端。此外，這種高度警覺狀態的腦—精神功能狀況，會把注意力集中在小範圍裡面，包括身體的不舒服，兒女的婚姻問題，孫子的照顧問題。也就是病人把所有的「精神能量」集中在這些焦點問題上。這種精神能量的集中，把注意力集中在小範圍，會促使腦結構的變化，建立一個生生不息的煩惱、擔心、焦慮的神經迴路，這相當於生活上為佛家所說的執念太強，也是基督教義中，無法把生命交給上帝、走上帝的路的情況。在這種精神狀態下，相應地限縮他原來優良、有彈性的腦—精神功能水準，使他失去了原來變通的腦力、失去了靱性、耐性與幽默感。他易怒、對事事看不順眼，夫妻之間的關係產生緊張的氣氛，對兒女也顯得不耐煩。在社交上也不想出去了，他沒辦法尋求他人的參考意見，生活型態與生活感受越形孤寂，值得重視的是，在精神上感受孤寂生活的時候，腦功能就越來越惡化，越來越充滿負面情緒，越來越失去有效理性思考的能力。人生就觸發了一切很寥然的感受，終至，產生要結束生命的念頭。總之，就精神病理分析而言，精神困擾的基本病理在於「腦盲」，當事者盲目於腦在人生面對種種不如意事情的角色與功能。他不知道什麼是「腦」，不知道腦的功能就是處理人生大小事的「情緒、行為、思考和生命驅動力」的精神功能。因此，他不能善加利用精神功能在日常不如意事情的處理上，他除了不認識腦力的功能，也不知道頭腦的保養，因而腦力一直耗損，精神能量一直減低，頭腦處理日常生活大小事所需要應用的神經生理訊息，越來越偏差，失去應對人生大小事所需要的充沛腦力。 在腦力不充沛的情況下，他的人際關係，他應對生活環境的種種事情的能力，就每況愈下，形成孤寂狀態，孤軍奮戰，在生活失序與失能的情況下，就會折損人生的意義，而致一病不起。就精神樂活的觀點而言：人生平安、幸福和意義衍生於「腦明」，亦即「懂得腦力的功能、日常生活就要保養頭腦、天天腦力充沛，能有效應對、跨越人生的種種挑戰，走出光明亮麗的人生新方向。」下面是一個常見的、追求「腦明」的案例。一位年近70的長者，陪著大病初癒的太太來門診做常規追蹤診療。在太太完成看診，離開診間以後，他近似羞怯的訴說：「我不只不好入眠，每天還得和那內在火山快噴發的情緒搏鬥！」聽了，真令人動容。他確實能以開放的態度來審視自己當下腦力不足的生活狀況。他敞開心，在腦力不足的邊緣狀態，敍說人生的驕傲與無奈，他找醫師傾訴，他不孤寂。身體健壯的他，從企業主管退休後和太太平安過日子，兒女均有優異成就，且均在國外成家立業，言談間頗能展現他人生成就之氣勢。近一年來，太太時常抱怨身體不舒，不只緊湊地到醫院做各種身體健康的檢查，也常抱怨睡覺睡不好，而且變得不好相處，一直訴苦她的人生沒有意義。太太在身體檢查顯示沒有什麼身體相關的疾病，在內科醫師的建議下，他就陪同太太來精神科門診就診，醫治她的憂鬱症。他因此很清楚腦功能的障礙，會引發憂鬱症，而且是需要藥物的治療，他更知道引發憂鬱的腦功能障礙，會有種種不恰當的情緒感受、思考的偏差以及行為上的失能，更有身體上的種種不舒服。他豐富的腦科學與精神功能知識使他照顧有病的太太之後，有豐富的腦科學的生活常識。雖然太太憂鬱症治癒了，但是身為照顧太太的他，卻一直「不好入眠，每天動不動就要發怒」。內心有一股蠢蠢欲動的怨氣，怨嘆子女有成，卻不在身邊。怨三餐要自己下廚準備。看到台灣社會政治的吵鬧更覺生氣，社會應有的禮義廉恥，不見了，令他失望。他訴說這股源源不絕的內在怨氣，明確展露他在腦力不足狀態下，精神功能的負面情緒和負面思考傾向。在敍說他這精神困擾的過程中，他能清楚他已失去腦力的水準（「腦明」的重要成分），在敘述的過程中一直想追尋保養頭腦的方法，不只期待助眠藥物治療，也希望能夠用什麼日常生活中自我療瘉的方法，找回原來情緒穩定的腦功能，能夠不亂發脾氣，期盼能夠有安定、安靜的情緒，重尋他應對三餐、應對那份對社會的擔心與不滿的負面精神能量。他在精神醫療過程中，除了有效應用助眠劑恢復常態而足夠的睡眠，也逐步回復他規律生活型態、使每日醒來感受精神飽滿，熟悉每天行程中操練「求定得靜」的腦—精神功能的身心放鬆方法，保存腦的實力，不再於日常生活中慌慌張張的濫用腦力，他也開始，不時與他人互動、岀外活動，不故步自封。除了關心太太的健康和一起出外活動以外，也能與親戚有所互動、偶爾聚會共餐，並且開始和過去好同事以line互相聊聊、敍說自己人生努力的場景，也多少關心老朋友的生活近況。他也豁達地看待，兒女的人生發展，有他們的人生道路，自己和太太要好好過日子才是真章。他逐日地恢復他的生理驅動力，吃得飽、睡得好、有好體力，找到精神上的那一股幽默和樂趣，享有美好的日子。他在日常生活中，根據他對腦-精神功能的了解，為了避開他所處生活環境的挑戰，所可能產生的精神困擾的陷阱，實踐了保養頭腦、充沛腦力的步驟，建立一個累增精神健壯度的生活方式。他獲得了「腦明」的精神生活狀態。總之，這個案例的醫療過程，清楚地顯示「腦明」的功夫，這種「腦明」的功夫不限於使用人的年齡層，不論男女老幼，都是必要學習的功夫。應對人生不如意事，並不只是出現在哪一個人身上，幾乎每一個人一輩子都有可能出現，所以也可以說這種「腦明」的功課，每一個人都是要在日常生活中多加學習、多加操練。這種「腦明」的功夫，讓瀕臨精神困擾的人，成功避開那精神困擾的陷阱。人生不如意事十之八九，每個人都有每一個人的人生功課，要去完成。有不少人就因此陷入精神困擾的陷阱中，而不能自拔。其主要原因就是，不懂得腦的精神功能，不懂得保養頭腦，不懂得維持充沛的腦力，一直在濫用腦力，而不懂得善用腦力來處理人生的功課與挑戰。因此，無法避開精神困擾的陷阱。 這個臨床的個案，顯示我們在人生接受挑戰，而有輕度精神困擾的狀況下，如何能夠根據我們對頭腦的了解，了解腦力在現實中，應對人生大小事時的有限性，進而對腦-精神功能能明確的的掌握，能夠及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，即時充沛腦力，然後發揮我們頭腦銳利的思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，必要的時候，在精神科醫生的處方下，接受精神藥物治療。然後，用心在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、充沛那已是虛弱邊緣的腦力，逐步使腦力維持在充沛狀態。這就是我想要表達的如何創造、如何維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。 知道如何培養「腦明」，就能夠有長足的「腦明」的腦—精神功能狀態。就有足夠充沛的腦力，就可以發展「轉一個方向看人生」的精神能量，跨越現實生活的挑戰，而進入一種新的人生方向，創造新的人生格局。所以說，要避開精神困擾的陷阱，必須要有「腦明」，而相反的，「腦盲」就會逐步引導一個人，走入精神困擾的陷阱中，而不能自拔！延伸閱讀：2024/6/24 醫生，請多看看我2024/6/26 遭遇不信任的醫病關係的心路歷程責任編輯 吳依凡
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2024-06-26 焦點.焦點
醫病平台／遭遇不信任的醫病關係的心路歷程
【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。近來，在臨床照顧病人上，遇到了兩例有點挫折的案例，反思醫病關係建立在互相信任的基礎上真的需要多一點時間來經營。隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，相當考驗病人及其家屬對醫師及其團隊的耐性，醫療行為在醫病互相信任下進行才會比較順遂。第一位是一位八十多歲的阿婆，因為嚴重的心灼熱以及上腹痛來急診就醫，在急診作完胃鏡後就收住院醫治，隔天早上查房我看胃鏡的影像看起來算是輕度的胃食道逆流以及胃部有表淺性潰瘍而已，值班時也有開立氫離子幫浦抑制劑（一種效果良好的胃酸抑制劑），但是症狀並無緩解的情況而且這種症狀讓她很困擾以致無法入睡，從心口到全身都很灼熱，整個人都感覺很不舒服，但無法很清楚地說是哪邊不舒服。我內心一直覺得很奇怪，胃鏡的影像無法完全符合臨床表現，當下加入制酸劑來中和胃酸，然後再思考到底還有什麼問題還沒有釐清的。然而，看到她的心跳都偏快，再檢視她所服用的自備藥物後，發現到她曾經因為甲狀腺癌做過甲狀腺全切除，有在服用甲狀腺素。於是我預計於隔天抽血檢驗甲狀腺素來證實是否甲狀腺素服用過量。當晚，病人還是因為症狀沒有改善，而坐立難安以致半夜睡不著覺，陪病的孫女其實看病人這樣不舒服也很焦慮，向護理師以及值班醫師反應，症狀也無明顯改善，於是當下脾氣也上來了，連打掃的清潔人員也受遷怒波及。早上到護理站準備要去查房訪視這位病人時，護理師就有先跟我提及清晨時所發生的事。一進去病房時，除了陪病的孫女外，又多了一位女兒，一開始口氣也有點不是很友善，我就跟她解釋，目前的症狀偏向是甲狀腺素過量，因為這些症狀幾乎是甲狀腺亢進時所常見的不適感，今早也有抽血送驗了，只是檢驗結果出來還需要等幾天的時間，目前就先把自備藥的甲狀腺素減量。病人女兒說，可是這個劑量前些日子才從某醫學中心的醫師因為抽血甲狀腺素不足所調整過了，減量會不會造成甲狀腺不足？我回答，先減個幾天也不至於造成多大的危害，而且目前的情況我認為是甲狀腺素過高造成的，密切觀察症狀的變化再做調整。經過溝通之後，他女兒就接受當下的解釋，病人經過這樣的處置之後，症狀也逐漸改善，甲狀腺素檢驗結果也顯示甲狀腺素是升高的，因為病情好轉，家屬對我們就逐漸有信任感了，也覺得我們真的有幫病人找原因解決問題。經過治療後，病人也穩定出院休養了。第二個例子是六十多歲的大哥，前次因為肺炎住院，在住院期間提及吞嚥困難又體重下降而做了胸部電腦斷層，發現食道中段處有增厚的情形，因為肺炎呼吸急促，幾近呼吸衰竭，所以沒有安排胃鏡檢查，出院後回診才由胸腔科轉來我的門診，希望能安排胃鏡確定是否有食道癌的可能性。在出院後，因持續吞嚥困難、進食量極少，家屬希望能住院打個營養針，而且做胃鏡時要以無痛麻醉的方式進行。檢視電腦斷層影像時，發現食道中段有明顯增厚及造成管腔狹窄，考慮到以一般管徑的胃鏡可能無法通過，而且怕口水分泌物會造成吸入性肺炎，於是將病人收住院治療。住院後，基本的抽血檢查發現病人有急性腎衰竭的情形，將點滴加量補充體液，家屬也希望所有的醫療行為能夠在最安全的情況下進行。我向他們提及在做胃鏡時有關呼吸道方面的風險，希望可以由麻醉科醫師協助，萬一呼吸道方面發生呼吸窘迫或是吸入性肺炎，麻醉科醫師可以立即處理呼吸道的問題以讓病人處在一個相對安全的情況之下，家屬也欣然接受。做胃鏡時，果然像預期的那樣，食道中段確實有個腫瘤造成狹窄，口水及分泌物累積在狹窄處之上。切片之後，也是盡量將分泌物抽吸掉，過程中還曾發生因分泌物嗆咳造成低血氧的狀況，還好有麻醉科醫師協助，血氧在麻醉甦醒時慢慢回升。做完胃鏡後向家屬解釋，這個食道病灶看起來九成是惡性的，如果切片病理報告確定是食道癌，將會再安排正子攝影來進行分期，之後再根據期別再進行治療計畫。傍晚查房時，家屬反應病人有吐一點血及有血尿的情況，我解釋切片會有一點流血，大出血的可能性不大。至於血尿，肉眼看起來稍微有粉紅色，不是很像血尿的樣子，我再驗個尿沉渣看看裡面有沒有紅血球來確定是不是血尿，結果顯微鏡下檢視是沒有紅血球的存在，故沒有血尿的情況。接下來幾天，也沒有吐血的情形，腎功能也明顯改善了，於是我將檢驗結果印出來給家屬，家屬也相當開心。然而，在有天清晨，病人又吐出一些血，家屬對值班同仁處置不是很滿意，在我到護理站準備查房時，護理師就先跟我告知家屬希望轉院而且已經在收拾東西了。到了病房之後，家屬說又吐血以及血尿，我看尿壺裡的尿液顏色也沒有很明顯血尿便說：「看起來還好，沒有明顯血尿。」有位家屬就立即不是很客氣地說：「哪裡還好？」另一位家屬又問：「目前是第幾期？為什麼胃鏡做完不能知道到底是第幾期？」我回答：「上次有跟你們說過，會幫你們做正子攝影，就能比較精確地看是否有轉移，但就電腦斷層的影像，可以說至少是第三期，胃鏡只能看到病灶進行切片，無法知道是否有轉移到其他地方。」之後把病理切片的初步報告印給他們看，週五早上的切片，週一下午就出爐了，其實都有一步一步地在幫病人擬定診斷的計畫。當下是個不信任的局面，我也不強求病人一定要在我這邊治療。考慮到罹癌的病人及家屬本身也很辛苦，也能體諒他們的心境，就就照他們的要求進行，準備好轉院所需的資料以及影像讓他們帶走。後來想一想，病人凌晨時，是咳嗽後才有吐出血來，倒是比較像咳血而非吐血，這樣就高度懷疑是不是食道腫瘤侵犯到氣管造成廔管，如果是這樣的話，自己醫院的團隊及設備也比較無法處理這類的情況，及時讓病人轉到有足夠設備及人力的醫院接受治療也是件美事。直到近幾年，我逐漸能體會台語所說的：先生緣，主人福。每位與病人相遇及信任是種緣分，病人能信任我在我這邊得到解決當然最好，如果超出我的能力外，只要能夠讓他病情獲得改善，我也很樂見他們能夠尋求到更好的醫療環境。延伸閱讀2024/6/24 醫生，請多看看我
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2024-06-24 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫生，請多看看我
【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。在我支援服務醫院看過病的人都有個共同經驗，就是約定看診的時間如果說是上午九點四十分，可能等到你的時候，已經是十點半。甚至更久也說不定。會等這麼久，通常都有個共同問題出現，就是中間有初診的病人。這種病人醫生會看得非常仔細，除了先前已有護理師在初診報到處就有詳細問過一些必要的資料了，但醫生還是會根據護理師所寫的報告，很仔細地加以診治和判斷，然後會給病人許多重要的建議。這樣等到護士出來候診室叫你進入看診室時，超過一個小時是一點也不意外的事。有些病人是等得很不耐煩，會在醫師診間外的候診室大聲飆咆哮者大有人在。但有趣的是，等到咆哮的病人進入醫師的診間看完診後出來，包括陪伴病人的親友，幾乎都會帶著滿足的表情出來，並對不久前在候診室大聲抱怨、咆哮的事會感到「不好意思」，甚是會到櫃台去對工作人員表示歉意的大有人在。這些病人都很清楚一件事，不但護理人員親切，醫生更是「頂真」（當然也會有幾個醫生並不如此），表示這個醫院的醫生並不是隨便診治病人，因為每個醫生至少都有兩個診間，這樣，這個被看診的病人，和下一個等待看診的病人是不會在同一診間相遇的，更不用說會聽到醫生在對前一個病人講話的聲音，這點恐怕是一般醫院所沒有的。當你在診間等候的時候，醫生在別間的診間看完病人的診後，就會過來看你。醫生一進診間，就會將你的健保卡插入卡機，打開電腦看你的資料瞄一下，之後，就開始跟你對談。他不會繼續看螢幕，而會仔細地聽你述說病況，他聽清楚了之後，就開始將你所描述的打進電腦，然後會再提出問題繼續詢問，接著又繼續將你所描述和他檢查您身體後的反應都陸續打進電腦。這樣，通常一個回診的病人，可能就會看上20分鐘，甚至會更久。而對一個初診的病人必定會用更長時間，至少都會有30至40分鐘之久，有的甚至會更長，超過一個小時也是常有的事。也因為這樣，初次看診的病人往往會從開始等候太久的埋怨，到看完診時時，會轉為滿足或是感恩的表情從診間走出來，有的病人是一面走出診間，一面頻頻回頭跟醫生道謝。「醫生，請多看我一眼！」這是1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，特地邀請「細漢蘭醫生」（該院創辦人蘭大衛醫生，我們通稱為「老蘭醫生」，而「細漢蘭醫生」就是他的兒子蘭大弼醫生），在1996年受邀回來彰基參加110週年慶典時，看到醫生的診間都有電腦，且發現每個醫生都很專注地盯著電腦看，然後他發現當時院長黃昭聲的辦公室擺上了好幾台電腦。他一看，就知道院長最關心的是什麼。於是他演講時，就說出了這樣的話：「當醫生的，應該要多看病人的臉，而不是電腦。」當他這話一出，幾乎全場聽他演講的人都發出了笑聲。確實，細漢蘭醫生已經說出了一個事實，那就是這樣的醫生確實是已經越來越少，而病人這樣的呼聲和盼望是越來越多。我遇到這樣的醫生，他是從美國回來，特地到台灣最南端的一間區域醫院服務的張姓小兒科醫師，他回來後不久，就曾經很感慨的呼籲說：「醫生不要老是盯著電腦螢幕，看診時多看病人的臉上表情吧！」這位張醫師說了這則親身經歷到的故事：有一天，有位阿公帶了一個四歲的孫女來看診；因為小女孩無法述說身體的不適，因此問診時，都是跟這位阿公對話。經過張醫師仔細檢查後，確定只是一般感冒引起的發燒，應無大礙，於是張醫師對這位阿公說：「不用擔心，我開藥給你，藥局的藥劑師會告訴你怎樣給孫女服用，應該三日就會康復了。」張醫師說，通常當父母的聽到醫生這樣說了之後，就會牽著小孩的手且帶著微笑對醫生說聲「謝謝」，也有的父母會教小孩向醫生敬禮表示禮貌和謝意地說：「醫生，多謝啦！」之後，離開診間。但張醫師卻發現這位阿公臉上的表情是帶愁容、焦慮的樣子，有點欲言又止的表情出現，張醫師用自己在美國行醫三十多年的經驗，感覺不太對勁，心想莫非是這位阿公身體有病？不舒服？於是他請這位阿公坐下來，開始關心地詢問。起先這位阿公只有說：「我也不知道該怎麼說？」然後又說：「我也不知道該不該說？」張醫師跟他說：「沒有關係，你有什麼困難讓我知道，看看我能否幫得上忙。你說說看，沒有關係。」張醫師對護理師使個眼色，護理師就退出診間。這時，張醫師又對這位阿公說：「現在這裡只有我們兩個人在，其他人都聽不到，你儘管說說看。」這位阿公終於道出他內心所憂慮的，不是小孫女的發燒，而是媳婦準備要將這孫女用40萬元賣掉！因為媳婦吸毒欠錢，而阿公的兒子正在台中的工地做工，收入有限。張醫師聽了之後，知道事態嚴重，隨即向醫院的社工師說明此事，醫院社工很快聯絡縣政府社會局緊急來處理。相對於這位阿公的經歷，那是在北部有間教學醫院有位名醫，每天掛號都超爆。有位年老的阿公去看這位姪兒名醫的診，這位年老的阿公受過嚴謹的日式教育，認為一切都要按照秩序來。因此他沒有讓姪兒知道，也不要家人通知姪兒醫生。就這樣，他到醫院後在候診室等候，很擔心稍有疏忽會過號。因此靜靜地看著手上的日文書，也會注意每當診間的門開，護士來叫病號，也注意著診間門口電腦排上顯示出來的看診號數。就這樣足足等了兩個半小時，護士終於出來叫他進入診間。當他坐下，這位名醫都是盯著電腦螢幕問診，而他是一直盯著姪兒看。這名醫問什麼，他就答覆什麼，只見名醫不停地在鍵盤上敲敲打打。很快，不到一分鐘就結束了，然後名醫說：「好了，藥按過去的方式吃就可以。」護士叫他先到外面等候，繼續叫新的病人進入，他出來，看見還有很多人在等候這位醫生看診。一會兒，護士拿列印出來的慢性處方籤給他，要他去批價、領藥。藥局也是要抽號碼牌，也等候一些時間才輪到。這位老人家領到了藥之後回家，女兒問父親說：「表兄知不知道你去看他的診？」老人家說：「他連看我一眼也沒有，都一直看電腦、打電腦。」他的女兒很不高興，馬上打手機電話給這位表哥，問他說知不知道阿叔今天去看他的診？這位名醫說：「有嗎？」然後翻翻資料，回覆說：「啊！有，他怎麼沒有說？而妳為什麼不告訴他會來看診？啊！真失禮。」 現代科技對醫療確實幫助非常大，有AI電腦，可以存檔病人所有的資料，醫生也可以上雲端去查看病人所有病例和服用過的藥物。但請不要忘記，人跟機器不一樣，無論科技多麼地新，就是看不出人的心思意念。我想起這位張醫師說的：「醫生要多看病人的表情。因為身體的不舒服，會反映在人臉部的表情上。」因此，多些時間和病人面對面說話，比下藥治療更有效！這也是有常會聽到一些病人因為醫生的親切且仔細問診，而會說出這一句調侃的話說：「醫生，我一看見你，病就好一半了。」早在醫界開始使用電腦螢幕之前，當時擔任彰化基督教醫院院長「細漢蘭醫生」就說過這樣的話：「台灣人生病有一個很重要的原因，就是心裡不平安。而這點是任何機器檢查不出來的。」他在提醒醫生們要注意，不要只注意看各項檢查報告，因為心裡不平安是機器檢查不出來的。不過卻從人臉上的表情看得出來。AI可能會造出人工智慧的人，而這種人和真實的人的差別就是在這裡：它可以辨識你的臉，甚至可以判讀出你這樣的表情所代表的意義，但卻讀不出你內心所想要說的話。因為人內心所想的，通常不會顯露出來，除非是遇到信任可靠的人。責任編輯 吳依凡
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2024-06-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／如何發展醫療AI：不傷為上
【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。→想看本文一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。每位醫師在開始訓練之時都會宣誓希波克拉底誓詞（Hippocrates oath），其中最重要一句為Primum non nocere（First, do no harm），指導著醫者最高行事準則即是不要對病人造成傷害。隨著人工智慧（AI）的飛速發展，醫療相關之AI應用（AI in Healthcare, AIH）如雨後春筍般出現，同時在醫學倫理及法規政策面也產生巨大的挑戰：我們要如何確保強大的AI演算法在做臨床決策時符合醫學倫理？政府與社群要如何控管比所有人類都還聰明的AI？2024年二月初於醫界最著名之期刊New England Journal of Medicine (NEJM) 之AI子刊1及Nature Medicine2同步發表了標題為”To do no harm – and the most good – with AI in health care”之文章，我們可以透過此評論一窺當代醫界思想領導者對於醫療AI的思考。此篇評論源自於2023年底舉辦之RAISE (Responsible AI for Social and Ethical Healthcare)會議，該會議由哈佛大學醫學院主辦，聚集了各國醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療AI的應用符合醫學倫理及社會利益。如同該文標題所揭櫫，醫療AI的運用仍要遵守醫學倫理的最高準則：不要造成病人傷害，並在此範疇中達成最大福祉。會議中亦對幾個醫療AI的重要問題進行討論，筆者分述如下：誰能受益？醫療AI的使用應聚焦四個主要目標：改善病人健康、提升醫療服務體驗、降低醫療成本並提高生產力、及在醫療勞動力短缺和職業倦怠的情況下支持醫療工作者。會議成員建議醫療工作者及醫療社群審視並嘗試將醫療AI用於加強臨床業務。醫療AI馬上能發揮的功能包括協助病歷紀錄、排序並分析影像及實驗數據、協助鑑別診斷、提供治療計畫討論、病人衛教及約診。這些AI醫療服務必須搭配相稱的支付系統，確保收費的透明及公平性，同時醫療機構需要提供醫療人員完整的訓練及病人充分的教育。對於AI醫療服務所達到的成效，須有公開且清楚定義的衡量指標，而非只為達成私人醫療系統的營利或是公共醫療系統預算上的消化。獨立之聲或最佳幫手？是否應將AI醫療工具視為傳統醫病二元關係中獨立的另一個實體？這個問題會議上大多數參與者的回答是否定的。對於醫療提供者而言，目前詳細的法律仍在訂定中，但多數意見認為即使有AI工具協助決策，臨床醫師須為臨床決策負起法律責任。然而如果AI醫療工具被大規模的運用，開發該產品之科技公司終須負起部分責任。目前，醫療AI應被視為支持臨床醫生的工具或是病人自我管理的輔助，而不是新的實體。醫療AI是補充性的，而非替代性的，儘管在可預見的未來，這一情況可能會在適當的保護措施下發生變化。下一個世代的醫師必須學習如何使用AI醫療工具協助進行醫療行為，及其中可能涉及到的責任歸屬。病人資料如何運用？AI模型相當仰賴大量臨床照護過程中生成的數據，利用廣泛且多樣的數據來訓練醫療AI模型相當重要。會議參與者支持「選擇退出」而非「選擇加入」，這樣能減少資料產生偏見或代表性不足的問題，但必須非常明確告知病人有不讓自己的資料被用於訓練模型之選項。醫療AI的開發機構必須確保在運用病人資料過程中遵守現行之資料保護準則，且致力於確保訓練資料囊括不同群體，尤其是確保弱勢族群有足夠之代表性。使用者參與：監管機構應要求醫療AI公司揭露訓練之資料集（如同營養成分標籤）及相關指引，讓病人跟監管機構能清楚了解模型的運作方式。在開發醫療AI的每個步驟中都應該將病人、病人倡議團體、醫護人員之意見納入設計，確保醫療AI模型能受到各方使用者之信任。醫師應開始預期病人會拿著醫療AI提供的資訊前來諮詢，也應鼓勵病人於看診過後上網閱讀診斷之總結及治療計畫。病人可以直接使用的醫療AI系統一旦普及，也會造成許多看病行為的變化，病人可能會因為健康問題得到解答而開始減少看醫生，健康照護系統需對此轉變做出準備。財務問題：對於醫療AI軟體服務，會議成員較傾向訂閱或一次付清制而非按件計酬。支付應該與被解決的問題及照護的改善相對應。第三方機構（如學界、非營利機構）應建立起良好的評估系統（如學術期刊或報告），去評估醫療AI是否真的達成了減少成本、改善病人預後等效果，這個系統也應包括監管者的上市後評估及跨國交流。醫療的發展日益複雜，醫療AI似乎成為此龐雜系統持續進步的一大希望。這項技術正在以驚人的速度進步，鑒於未來幾年它將如何發展存在巨大的不確定性，各界專業人士及病人需不間斷的討論相關的議題，以「不傷為上」為價值的核心，共同商討如何有效、公平地運用此強大的工具，真正地幫助到需要幫助的人。參考資料1.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm — and the most good — with AI in health care. Nejm AI, 2024;1(3). https://doi.org/10.1056/aip24000362.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm - and the most good - with AI in health care. Nat Med. 2024;30(3):623-627. doi:10.1038/s41591-024-02853-7延伸閱讀：2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思2024/6/19 語言模型與臨床結構化資料
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2024-06-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／語言模型與臨床結構化資料
【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。大型語言模型是利用機器學習的原理，搭配上自然語言處理的演算法，將只有人類可以理解的語言轉化為文字。頓號字詞與字詞相接的關係網是透過這個關係網，我們可以用預測的方式，用機率的模式去截出下一個字。這大概就是語言模型的原理。自從語言模型，例如ChatGPT問世之後，人們便不斷的在探索可能的用途。而在醫療領域，相關的討論著重在將非結構化的資料轉化為結構化資料的實驗。所謂的非結構化資料細質，一位醫師在電腦前，根據他的所思所想，寫出的長篇短落。然而，這樣的資料最大的問題在於許多珍貴的臨床觀察要轉化成研究中的一筆數據，需要仰賴人工的騰寫跟標記，才能將其轉化為有用的資訊。這個過程造成了人力的浪費。另外，像是症狀的表示或者是病人的健康狀況，有的時候很難要求臨床工作人員去填寫表格，因為表格往往是大家覺得最討厭的東西。在過去，想要解決這個問題，有許多醫療機構設計出結構化病歷。然而，結構化病歷在不到一兩年內就被主流討論所遺棄，因為許多情況下，醫療人員並不想要去面對一個長長的表格。對於表格的恐懼會讓我們只想要快速的跳過跟完成病歷。因此，在語言模型出現之前，想要客觀地記錄病人的各種狀況還是需要靠人類的記載跟幫忙填表格，跟臨床人員幫忙填表格。在這樣的背景下，語言模型的出現正好可以解決這方面的問題。根據NEJM前幾個月最新的研究，我們在腫瘤科的癌症診斷中，常常會包含很多關鍵的訊息，包含癌症的病理診斷、期別、基因突變等。而要把不同醫師寫的不同格式整合進大型的臨床研究，這個時候ChatGPT就可以發揮它的長處。例如，我們有以下這一篇骨髓的病理報告，這段文字是透過免疫組織化學研究，對樣本進行染色並觀察染色結果。樣本為一種非生殖中心B細胞擴散性大B細胞淋巴瘤(non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma)，沒有雙表現型表現(double expressor phenotype)，且CD5有微弱的共表現。染色結果顯示BCL2和CD20呈陽性，CD3、CD10和Cyclin D1呈陰性，Ki-67的表現率為84%，c-Myc呈陰性，但有20~30%的染色表現。IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDY:The section S23-13060 is stained by applying 10 antibodies against BCL2 (124), BCL6 (PG-B6p), CD3 (polyclonal), CD5 (4C7), CD10 (56C6), CD20 (L26), Cyclin D1, Ki-67 (30-9), c-Myc (Y69) and MUM-1 (EAU32) respectively.STAINING RESULT(S):‧BCL2: positive‧BCL6: negative‧CD3: negative‧CD5: positive‧CD10: negative‧CD20: positive‧Cyclin D1: negative‧Ki-67: 84%‧c-Myc: negative, 20~30% staining noted‧MUM-1: positiveINTERPRETATION:The results are supportive for a non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma without double expressor phenotype. Weak co-expression of CD5 is noted.像這樣的資料，往往是一個大段落的純文字檔 (free text form)，對於研究來說，想要從中提取出可供分析的資料，就需要人為的填寫。一般來說，數據往往會以JSON（JavaScript Object Notation）來表示。JSON是一種輕量級的數據交換格式，結構簡單清晰，易於理解和編寫。它比XML更簡潔，佔用更少的存儲空間和網絡帶寬。JSON廣泛支援多種編程語言和平台，便於系統之間的數據交換和整合。其靈活性允許記錄各種形式的數據，包括數字、字串、數組和對象，非常適合用於臨床數據記錄。此外，JSON既方便機器處理，也易於人類檢查和調試，且作為標準化的數據交換格式之一，具有廣泛的應用和兼容性，使其在臨床數據記錄中表現出色。所以我們只需要告訴ChatGPT：「將以下的段落格式改寫為JSON」，即可得到下面的結果。{ "diagnosis": ["DLBCL s/p auto-HCT r/o r/r"], "tissue_origin": "Right pelvic lymph node", "pathologic_diagnosis": ["DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA"], "staining_results": { "BCL2": true, "BCL6": false, "CD3": false, "CD5": true, "CD10": false, "CD20": true, "Cyclin D1": false, "Ki-67": 0.84, "c-Myc": false, "MUM-1": true }}由上述例子，ChatGPT可以幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式，這對臨床研究非常有利。通過使用ChatGPT，我們可以自動化地提取和組織臨床數據，將繁雜的文本資訊轉換為易於處理和分析的結構化數據。這不僅提高了數據管理的效率，還減少了人工處理的錯誤風險，從而促進更準確和高效的臨床研究。延伸閱讀2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思責任編輯 吳依凡
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2024-06-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思
【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。人工智能自千禧年以來蓬勃發展，從最初單純的拼字檢查到主動學習的人工智能，相關技術飛速邁進。過去天馬行空的想法都有可能實現，人工智能挾精準、高效的優勢，逐漸取代人類的工作，讓某些職業銷聲匿跡。在人工智能發展至前所未有的高度之際，反而激起新的問題—究竟誰能夠在機器人取代人類的浪潮下倖免於難？醫師會被人工智能取代嗎？從師長先進的分析，到同儕間的論辯，再到自己閒暇時的閱讀，甚至於網路上的相關討論，在在顯示此議題深受重視。確實，醫學未來的走向與大眾健康關係密切，任誰都難以置身事外。各方意見公說公有理，婆說婆有理。儘管社會各界同樣關注，卻難有共識。過去的我認為：人工智能擁有無「人」匹敵的速度及縝密的程式運算，能夠更精確地診斷疾病，甚至是後續的治療也能絲毫不差地設計並執行。人工智能取代醫師的角色不僅是大勢所趨，更是為人類健康帶來莫大的福祉。然而，隨著年級漸長，有越多機會在醫療現場學習，我越加意識到人工智能雖有人類難以企及之優勢，血肉之軀的醫師終究有其重要性與獨特性，使得醫師無可取代。疾病的表現方式有百百種，同個疾病有不同症狀，或是不同疾病卻有類似表現。症狀的疊加、檢查數據的變化都暗示著各式各樣的潛在原因。拜現代醫學之賜，現在有各種量表、標準可以協助診斷疾病，而人工智能利用既有資訊可以每秒掃過上千份診斷標準，得到最接近的診斷。由此來看，人工智能似乎凌駕於醫師之上。倘若出現一個四不像的情況呢？這就是醫師展現真正價值的時刻了。在某些情況下，疾病會有非典型的表現，就像變裝一般，難以辨認。適時地跳脫框架，尋找看似無關的蛛絲馬跡，思考更多的可能性，甚至預測未來走向，才有機會找到正確答案。跳脫框架的能力——想像力、創造力，是連人工智能頂尖學者都難以突破的一堵高牆，也正是醫師何以獨特。疾病的魔爪一視同仁，伸向凡間每個脆弱的存在，也因此來到醫院求醫的病人從學富五車的學者，到目不識丁的粗工，從白髮蒼蒼的耆老，到初生的嬰孩。醫師站在知識的高點，在向病人解釋病情時，有義務將艱深晦澀的專業詞語轉換成解釋對象聽得懂的形式。語言轉換並不是單純在機器上輸入教育程度、職業等背景資料就可以精準轉換的，必須要透過與病人的對話揣摩病人的理解程度，再觀察病人細微的表情變化，反覆琢磨遣詞用句。閱人無數的資深醫師，在執業生涯裡與形形色色的人們交流，每回的經驗都在腦海中名為「說話的藝術」的資料夾中歸類建檔。龐大的資料庫在醫師需要時快速調閱檔案，讓醫師得以隨情境、對象的不同調整用語。 想像自己不幸生病時，拖著孱弱的身軀求診，醫師只是問了症狀，執行身體檢查；住進病房，每日查房只是確認病情變化。其餘時間從不和自己討論情況，不關心自己的感受，就算身體狀況獲得改善，治療過程中焦慮的心情的煎熬不下於病痛本身。醫療若缺乏關懷，充其量只能說是在治「病」，而不是治「人」。古有云：「下醫醫病，中醫醫人。」自古便知行醫要注重整體，而不能以狹隘的眼光看待疾病。當醫師面對病人時，處理生理的疾病之際，也要應對病人及家屬在治療過程中的心情起伏。所謂「全人照護」即是指除了疾病本身，還要顧及到病人乃至於家屬的主觀感受，讓病人能夠了解並親自參與疾病治療的重大抉擇，在生理、心理及社會層面都能夠被照顧到。醫師相較於人工智能，能夠理解並表現更豐富的情感，具有人工智能所難以比擬的同理心。情感支持對於病人的整體健康有正面的影響，因此情感支持在醫療現場越顯重要，我們希望未來情感支持是完整醫療服務的必要元素之一。醫師不只是診治的執行者，更是陪伴病人走過這段路程的角色。話雖如此，人工智能與醫師也不必然是相斥的立場。若能結合人工智能精準高效的特色，作為醫療團隊的輔助者，應用於如圖像判讀、慢性病追蹤等面向；或是使用於遠距醫療、精準醫療等新興醫療模式。人類與電腦間截長補短，相輔相成促進醫療發展，必能為大眾健康帶來更優質全面的照護。站在疾病的不可預測性及全人照護的情感面而論：人腦的想像力與創造力是醫療突破的關鍵，讓醫學得以不斷向前邁進。再加上醫師的角色不僅止於診治疾病，還有關懷、照顧到病人的情感的需求。故醫師的角色在醫療專業上又多了一層情感的意義與重要性。因此我認為醫師不會被人工智能淘汰，未來將會繼續在診間、在病房，照護你我的健康。責任編輯 吳依凡
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2024-06-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／落實理想談全責護理
【編者按】：本週主題是「住院病人全責護理」。陳榮基教授以感性與理性兼具的文筆，追思他的夫人，領導護理工作半世紀的周照芳女士。她多年推廣「全責護理」，由醫院整合人力，實現提供專業照護，減輕家屬壓力，並提升醫療照顧品質，降低病人被感染的可能。陳教授希望透過他的文章，可以促成夫人的未竟之志得到醫界與社會更深入的了解，「醫院負責全責照護病人，是先進國家醫院的常態」。→想看本文衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長介紹政府過去試辦這種提供住院病人整合照護，可以減輕民眾經濟與照顧的負擔，選擇探病而不陪病的各種經驗。→想看本文過去主導醫院評鑑的醫策會前董事長林啟禎教授在追念周照芳女士對醫策會的貢獻之餘，希望藉由醫院評鑑，在配合以病人為中心的全人醫療中，納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。台灣是一個重視家庭人倫的國家，重視家庭價值，因此當有人不幸生病的時候，習慣會由其他家人輪流照顧，這足以展現出親情的溫暖與偉大，然而卻有幾個值得省思的地方。首先，家人輪流照顧，經常讓一個家庭忙得人仰馬翻，甚至兄弟姊妹因為必須調整工作與生活步調，導致分工不均意見不合而產生裂痕，這在病程愈久的時候就愈嚴重，進而拖累好幾個家庭。其次，一般家人缺乏正確的醫學知識與照護觀念，有時無法提供最正確的照護，甚至因而產生意外。筆者過去曾經有一位病人，出院前一天晚上由兒子協助餵食，因姿勢不正確不小心食物嗆到氣管，最後併發致命的吸入性肺炎，而這種不幸事件並非罕見。專業醫療看護應運而生，他們提供比家人較專業的照護服務，然而其相對高昂的費用並不是每個家庭都負擔得起，而且專業水準與倫理制約難以保證，在特殊時期也成為另一種負擔。舉例來說，在2003年的SARS與近年來的COVID-19疫情發展過程中，看護都曾經成為防疫的破口，因而必須特案管理。痛定思痛，台灣已經在衛福部醫事司、護理及健康照護司(簡稱「照護司」) 與健保署共同努力下列為重點試辦計畫的全責護理(Total nursing care)，能否更進一步把理想具體全面落實?由醫院聘僱訓練好的護理佐理員 (Nursing assistant,NA)，簡稱「護佐」，提供專業照護來減輕家屬壓力，並提升醫療照顧品質，進而降低病人被感染與發生意外的可能。護佐在護理師的督導下，照顧住院病人的生活起居及簡單的護理照護，進而減輕護理師的負擔，這是否是在含台灣在內全世界缺少護理人力的另一種解方？前幾年，筆者家中長輩因故從重症加護病房(ICU)經過亞急性呼吸加護病房(RCC)再住進呼吸照護病房(RCW)，在舉足無措中發現，RCW是衛福部要求的全責護理重點試辦單位，當時就被其所提供整合醫療照護深受感動與佩服。當時在台灣最早推動全責護理的護理界大老周照芳理事長還在醫策會擔任顧問，筆者曾當面對其不遺餘力的努力表示最高的敬意與感激，她也期望在醫策會的協助下能將全責護理由點的試辦連線成面，化理想為現實。周照芳理事長在護理界居功厥偉，曾經得到過1994年由衛生署張博雅署長頒發的第一屆傑出護理專業奉獻獎與2016年周大觀文教基金會的全球熱愛生命獎章之外，也曾經得到醫策會2020年臨床成效指標TCPI的特別貢獻獎。而且周照芳顧問在2001年至2006年的期間，輔佐醫策會的楊漢湶與謝博生兩位董事長以及蔡素玲與翁惠瑛兩位執行長，擔任醫策會副執行長六年期間，建立研議委員遴選及考核制度，導入醫療品質學習型組織，協助通過國際品質認證，協助醫策會組織再造，帶領醫策會同仁至日本參訪及參考評鑑條文修改成現今以病人為中心的新制醫院評鑑基準，購置並搬遷醫策會到板橋的現今會所，建置台灣病人安全通報系統TPR，實施新制醫院評鑑，推動醫學中心評鑑改革，協助醫策會通過ISQua國際評鑑機構認證，試辦教學醫院評鑑並實施新制精神科醫院評鑑，她的貢獻與慈愛就像溫暖的陽光，照耀著醫策會的每位同仁，而同仁也都像慈母一樣地愛戴她。周照芳顧問與其夫婿陳榮基院長，分別是護理界與醫界最值得敬佩的前輩，他們鶼鰈情深卻又攜手合作，念茲在茲地為提升台灣醫界而努力，在周照芳顧問於2022年不幸離苦得樂駕鶴歸天後，推動全責護理不但沒有停下腳步，反而更加成為護理界與醫界的共同理念，除了以照護司為代表的護理界，藉著健保中長期改革計畫來持續努力推動試辦計畫，醫界也有若干聲音，希望藉由醫院評鑑，在配合以病人為中心的全人醫療中，納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。當然「徒善不足以為政，徒法不足以自行」，期許照護司以透過對試辦計畫的盤點與檢討，提出推動全責護理足以興利除弊的相關配套，成為健保改革能得到民眾共鳴的有感方案，讓全責護理的護佐人力還能成為台灣缺護的良方之一。當然，阻力不是沒有，包括有部分意見認為護佐不是護理師，全責護理應該正名為全責照護，但是「無論所稱何名？玫瑰依然芬芳」，只要提出有共識的整體解決配套方案，相信全責護理的理想可以落實，台灣醫界的醫療品質可以提升，民眾在照顧生病家人的壓力可以減輕，而台灣的整體醫療生態還會更和諧。延伸閱讀6/10 懷念照芳，再推全責護理、全責照護、全責醫護6/12 住院整合照護
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2024-06-12 焦點.杏林．診間
醫病平台／住院整合照護
【編者按】：本週主題是「住院病人全責護理」。陳榮基教授以感性與理性兼具的文筆，追思他的夫人，領導護理工作半世紀的周照芳女士。她多年推廣「全責護理」，由醫院整合人力，實現提供專業照護，減輕家屬壓力，並提升醫療照顧品質，降低病人被感染的可能。陳教授希望透過他的文章，可以促成夫人的未竟之志得到醫界與社會更深入的了解，「醫院負責全責照護病人，是先進國家醫院的常態」。→想看本文衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長介紹政府過去試辦這種提供住院病人整合照護，可以減輕民眾經濟與照顧的負擔，選擇探病而不陪病的各種經驗。過去主導醫院評鑑的醫策會前董事長林啟禎教授在追念周照芳女士對醫策會的貢獻之餘，希望藉由醫院評鑑，在配合以病人為中心的全人醫療中，納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。臺灣95年始試辦全責照護計畫；106年推動住院友善「一對多」共同照顧模式；109年推動「多對多共照」即照顧共聘，並導入智慧平臺。111年起透過健保給付支付制度改革試辦住院整合（Skill-Mixed)計畫，而原「全責護理」或「全責照護」的用詞，因沒有共識故未被使用，但為能符合該照護模式，同步以括號英文Skill-Mixed為標的用詞。住院整合照護(Skill-Mixed)是指醫院以病房爲單位原則，採用照護人力組合模式（Skill-Mixed)由護理人員與照護輔佐人員（以下簡稱護佐）提供住院病人整合照護，其可減輕民眾經濟與照顧的負擔，選擇探病而不陪病。醫院可依病床運用或病人需求提供不同形式之住院照護人力安排，並將護佐人力納入病房團隊，以照護工作分級分工方式，滿足住院病人照護需求。此制度可提供家屬選擇權，例如家屬自行照顧、已聘請外籍看護之連續性照顧、可獨立自我照顧者(ADL滿分者)或病人特殊狀況需要1對1照顧服務等，亦可以選擇不參加。醫院依病房特性及疾病嚴重程度之照護需求，安排適當人力組合，照護人力由病房統合運用，人力來源不限於醫院自聘或採委外或特約方式，惟醫院應訂定相關管理規則。護佐人員工作內容是在護理人員指導下，協助病人住院期間的身體清潔與舒適照護、排泄、膳食、活動安全、維持病房環境等。計畫用詞名稱雖不同，惟政策實質的規劃設計與護理界前輩周照芳老師畢生的倡議理念一致。歷程與周老師及其團隊多次諮詢研議，有感周老師的「全責照護（護理）倡議」，衛福部以國家級專業獎章向周老師的奉獻致意。隨著人口、社會、疾病型態等改變，現行家屬或其聘用個人看護在醫院情境面臨諸多問題，例如訓練不足、品質不定、工時過長等；醫院出入繁雜及醫院安全等缺口問題，例如COVID-19期間，陪病者院內感染占整體32%以上，另外調查指出：一、在所有家庭照顧者中，65歲以上人口數約占16%，呈現老老照顧的問題；二、75%的上班族曾因家人住院而請假照顧，家庭照顧者中62.6%有工作，每年約13萬人「因照顧而離職」；三、94%家庭照顧者表示「不知如何照顧」，若自聘看護，每天需花費2,200-2,600元，經濟負擔沉重；四、87%民眾表示願意選擇這個照顧制度，71%同意共同分攤照顧費用。為精進全民健保年度醫療給付費用總額，衛福部以「提升效率、維持公平、改善效益」三大全民健保核心價值為基礎，經過約二至三年協商共識，111年醫院醫療給付費用總額核定「全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫」專款項目，住院整合照護的新生態：照護人力組合模式 (Skill-Mixed Model)終於啟程，很不容易的向前一步，為重要的里程碑，值得喝采！全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫由健保支付「住院整合照護管理費」每人日750點，醫院依其成本得向民眾收取「住院整合照護輔佐服務費」每人日0-1,050元；111年透過徵求計畫擇優辦理，40家醫院獲選（約60%通過率）試辦，112年起擴大至84家辦理，民眾每日住院照顧費用可降低原負擔的6成，約有7.5萬住院人次受惠，過程以相關品質指標定期監測，關於病人、家屬、護理人員、護佐及醫院管理者等人員滿意度普遍性高，都在8成以上。全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫的倡議至少歷經十年以上，回顧過程的起起落落，包括納入評鑑與否、全責護理用詞、照顧人力競合、永續財務來源等的辯證、對話與研議的挑戰路上，111年起峰迴路轉，於衛福部前部長陳時中及前部長薛瑞元的承諾下有了財源及行動，透過近幾年的試辦機制設計、健保會的支持、醫院及社會等共同協力，臺灣因地制宜因院創新的住院整合照護最佳模式已百花齊放中，我們也同步納入行政院前院長陳建仁在院會核定的「2030護理人力中長程整備12項策略計劃」。另住院全責照護也已納入在賴總統的「健康臺灣論壇」議題，也會是邱部長領導的衛福團隊的努力重點之一。接下來要做的事就是集結大家的共識與協力，一起共創未來高齡社會下負擔得起及有品質的住院照護新生態，讓我們可以持續有尊嚴與品質的生活。延伸閱讀2024/6/10 懷念照芳，再推全責護理、全責照護、全責醫護責任編輯 吳依凡
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2024-06-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／懷念照芳，再推全責護理、全責照護、全責醫護
【編者按】：本週主題是「住院病人全責護理」。陳榮基教授以感性與理性兼具的文筆，追思他的夫人，領導護理工作半世紀的周照芳女士。她多年推廣「全責護理」，由醫院整合人力，實現提供專業照護，減輕家屬壓力，並提升醫療照顧品質，降低病人被感染的可能。陳教授希望透過他的文章，可以促成夫人的未竟之志得到醫界與社會更深入的了解，「醫院負責全責照護病人，是先進國家醫院的常態」。衛福部護理及健康照護司蔡淑鳳司長介紹政府過去試辦這種提供住院病人整合照護，可以減輕民眾經濟與照顧的負擔，選擇探病而不陪病的各種經驗。過去主導醫院評鑑的醫策會前董事長林啟禎教授在追念周照芳女士對醫策會的貢獻之餘，希望藉由醫院評鑑，在配合以病人為中心的全人醫療中，納入全責護理為新制醫院評鑑的基準。日本人將現代的西方醫學引進台灣，為了降低醫療費用，病人住院就要求家屬陪同照顧，家屬常需要放下工作，陪伴病患，或者花錢聘請看護來照顧病人，現在每天費用2400元上下，很多病人及家屬已經無力負擔了。因為護理照顧是件專業的事情，你住到醫院去，醫院要負責全責照護病人(或稱全責護理Total nursing care，或稱全責醫護)，這是先進國家醫院的常態，日本已於二十多年前全國實施全面全責護理，台灣有待努力效法趕上。從事護理工作50多年的周照芳，曾任台大醫院護理部副主任十年、主任八年。在任職台大醫院護理部主任時，就在1991年短期試辦過一個病房的全責護理，深受媒體的讚嘆。1997年出任恩主公醫院創院副院長，全院實施全責護理，備受三峽、鶯歌、土城、樹林居民的讚賞與感激。希望透過推廣「全責護理」，由醫院聘僱訓練好的護理佐理員，簡稱「護佐」(Nurse’s aid, Nursing assistant, NA)，提供專業照護，減輕家屬壓力，並提升醫療照顧品質，降低病人被感染的可能。護佐在護理師的督導下，照顧住院病人的生活起居及簡單的護理照護，減輕護理師的負擔！在周大觀基金會的協助下，周照芳全台走透透，到很多醫院或機構，宣講推動全責護理(見首圖)。並且不斷發表文章推動全責護理。衛生福利部照護司也推動試辦計畫，並獲得34家醫院的響應，每家招聘護佐，開放20床左右的全責護理病房，每天收費800元左右(一般家屬負擔得起)，獲得很多病人的支持與感謝，不少病人排隊等候全責護理的病床，因為當時還不是全院實施全責護理。在周大觀基金會的協助下，於2018年6月1日向行政院公共政策平台提案「推動全責護理大家一起來」，在Yahoo網路的宣導下，獲得熱烈回響，在 7月1日凌晨一個月內獲得超過5000票的附議而成案 (行政院公共政策平台要求在兩個月內要超過五千票)。感謝照護司在7月12日迅速回應，邀請周大觀基金會、僧伽醫護基金會及蓮花基金會推出代表到衛福部開會討論如何繼續推動。由照護司蔡淑鳳司長主持，會議摘要敘明：業務單位訴求釐清：一、名詞：「全責護理照護(Total Nursing Care)」，改以「全責照護」推動；二、訴求：希望醫院聘僱護理輔助人力，有護理佐理員(護佐)正式職稱，並在護理人員法修訂納入，由護理人員管理；三、人力組合：全責照護組合由護理人員搭配輔助人力(護理佐理員)；四、以健保補助(每日800元)為推動之目標，輔以醫院評鑑，以使醫院全面推動。納入醫院評鑑的規範，效果遠比衛福部的指示有效！希望衛福部能善用網路平台附議民意的力量，要求各級醫院踴躍開辦全責護理病床，並逐漸擴大。聽說醫事司與照護司合作，已經要求醫策會將全責護理的推動加入醫院評鑑(只可惜到現在還未正式實施醫院評鑑)，也希望立法院支持修法，以制度面推動全責護理，讓弱勢病人都可獲得妥善照顧，雖然久病，還是會有孝子！以充足的護佐人力的協助，解救血汗護理師！也解救病人家屬。使社會更公正更和諧。責任編輯 吳依凡
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2024-06-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／從苦難與死亡中仍活出意義
【編者按】：本週的主題是談宗教信仰與生命的意義。一位基督教牧師介紹幾位外科醫師在治療病人時虔誠地祈禱上帝的幫忙，以求得最好的外科手術治療效果。→想看本文認為生命不是只有肉體的健康就會滿足，也需要虔誠的宗教心靈來滋潤，這樣的生命才會活得有意義。一位信仰佛教的醫師分享佛陀的教法幫助病人思考生命的意義與求生的想法，放下自我的一些妄想執著，朝向真正的自由解脫，開創生命真實的幸福與價值的重要契機與起點。→想看本文一位篤信天主教的資深護理教授分享自己照顧生命末期病人超過40年，體驗過無數的病人，有宗教信仰及沒有宗教信仰者，或者是各宗派宗教信仰的病人，而自我反省，並從宗教的要素、宗教的內容以及天主教的信仰典範來回答這個主題。感謝「醫病平台」向我邀稿，我對「宗教信仰會幫助病人重新思考生命存活的意義」這個主題思考良久，遲遲難以動筆，因為我的疑問多於答案！首先就是這句話是一句肯定句還是疑問句呢？我從1983年照顧末期的病人至今超過40年，體驗過無數的病人，有宗教信仰及沒有宗教信仰者，或者是各宗派宗教信仰的病人，使我懷疑宗教信仰是否「可能」或者「不一定」能幫助病人重新思考生命存活的意義！另一方面這個主題也使我自我反省，我自認為是一位虔誠的天主教信仰者，那麼我是否從自己的信仰中體會到生命的意義呢？我必須先自我反省並做一番探討！以下我從宗教的要素，宗教的內容以及天主教的信仰典範來回答這個主題。一、宗教的十大要素（傅偉勳，1994年）當代華人的宗教學大師傅偉勳教授，在其1994年出版的名著：「死亡的尊嚴與生命的尊嚴」一書中，闡明正信宗教應具備下列十大要素：開創人格；基本聖典（經典）；終極關懷；終極真實；終極目標；終極承擔或獻身（ultimate commitment or dedication）；解脫進路（means of liberation）；世界觀；人生觀 ；及精神共同體。涵括了歷史性；教義；個人生命體驗；禮儀性；與社會性。而其中「個人生命體驗」必定涉及生命存活意義的探討。二、「生命意義感」的「是」與「否」：生命意義感有哪些內容呢？●有意義的「是」包括：生命有意義、行為有意義、工作有意義、苦難有意義、死亡有意義、死後世界的信念希望！ ●無意義的「否」包括：生命空虛、行為空虛、工作空虛、苦難荒謬、死亡荒謬、死後一了百了、絕望！其中苦難與死亡的意義是超越哲學、心理學、科學、的範疇，而進入了宗教信仰的領域。吾人如何能從苦難與死亡中仍能體驗到意義呢？講理論誰都會，但真正活出意義來的必須要從人中聖賢去學習了！三、從苦難與死亡中仍活出意義的聖賢：施明德主席施明德主席，為了理想，為了福國利民的民主，坐牢26年，被判死刑、無期徒刑，受盡千辛萬苦九死一生！他出生在台灣最悠久的天主教家庭。自幼和神父、修女常常往來。小學以前，有幾年他還很認真地想長大後當神父，侍奉天主。作為一個基督徒，『敬神愛人』是他一生追求台灣自由、反獨裁和反貪腐的奮鬥旅程中，永遠高舉的明燈。（施明德，2023網路資料）陳文茜女士2024年1月15日在網路發表的「懷念施明德：看您最後一眼，忘不了您一生的奉獻」中，泣血的描述：「正當您痛哭流涕地責問天主時，淚水中您忽然看到耶穌釘在十字架的模樣，他的眼睛正流著血淚，祂的雙手被釘在十字架上，正流著鮮血。那一刻您瞬間明白，真正的天主僕人，不是至教堂祈求自己的平安。真正的信徒是和耶穌一樣，流著血，承受苦難。那一刻，您不再恨，不再不平。你和自己內心的憤怒、仇恨，和解了。 從此一生，您放下了所有的恨。和自己，和背叛你的人和解；甚至和起訴您的人，和判處您無期徒刑的人，一一和解。」 陳文茜女士在另一段寫到：（為了加深讀者記憶，重複部分內容）「親愛的主席，寫此封信時，您已經脫離痛苦的肉身；回到天主的懷抱。最後一次聽到您的聲音是兩個月前，您昏倒，再醒來，打電話向我交代遺言。口氣穩定，平靜，勇敢面對。您說：『我是天主的僕人，我倒下去的時候，看到身邊站著黑衣人，我明白自己的時間到了。天主要把我接走。』自從紅衫軍運動之後，您愈來愈孤獨。這一生，您不只未曾戀棧物質名利，您不斷的在革命。革各個政黨的命。戒嚴時期，您革命兩次，皆被判處無期徒刑。第一次是『小人物的革命』，22歲一個少年英雄，好像拿起一個雞蛋，想對抗牢不可破的黨國大軍。被抓捕後，偵訊期間，你慘遭刑求，全部牙齒皆被打至脫落，從此開始您的假牙人生。當這個島嶼上99%皆選擇沈默馴從時，你一個小伙子，已帶著巨人的心靈，毫不畏懼地對抗戒嚴軍事統治。燭光中，你站起來，發表您的回憶。當時您被關在綠島，前妻已經離開您。您的家人並不知道你的家變，法律也不允許他們至牢裏看你。你身無分文，即使維持生活的起碼尊嚴也毫無著落。您把內衣撕成一塊又一塊的布，將最小也最難以啟齒的身體污物洗淨。之後，您想到母親的米漿，於是每天上午的白飯，您只吃半碗，挨著餓，另一半米飯做成米漿，洗淨布料，重複使用，因為當時的你連一張衞生紙都買不起。於是五十年前的感恩節，您質問天主。『不公不義的天主，您為什麼可以容許粗暴的政權迫害我，您為什麼可以讓我父親留給我的財物完全被奪走⋯⋯讓我一人淒苦地留在這小囚室？』正當您痛哭流涕地責問天主時，淚水中您忽然看到耶穌釘在十字架的模樣，祂的眼睛正流著血淚，祂的雙手在十字架上，正流著鮮血。那一刻您𣊬間明白，真正的天主僕人，不是至教堂祈求自己的平安。真正的信徒是和耶穌一樣，流著血，承受苦難。那一刻，您不再恨，不再不平。你和自己內心的憤怒、仇恨，和解了。從此一生，您放下了所有的恨。和自己，和背叛你的人和解；甚至和起訴您的人，和判處您無期徒刑的人，一一和解。1995年您公開主張『大和解』。有多少人能共鳴您對於『大和解』的領悟，正是來自生命最苦難的時刻。他們不會也不可能明白，那是從苦難中，長出的般若花，那朶花的心蕊中，是您無數個黑暗的日子生養出來的花蕊。1990年，經過長期絕食，強制痛苦灌食3040次，您終於出獄。但是那天，你無家可歸。兄妹在國外，您曾經的家人，已經遺棄了你。當報紙的標題刊登斗大的字眼：施明德出獄時，您既是英雄，也是一個孤單的靈魂。您走的這天，2024年1月15日，正是您的生日。您的眼簾遮蔽了外面的一切，帶點淚水，即使在『革命之路、理想之路』您始終孤獨，年复一年，但您在愛的環擁中，離去。換一個肉身，下次再爱。把訣別當生日紀念解脫自己從肉身飄散將死亡當一杯好酒啜飲。」如果要問：「天主教的生命意義為何？」，我的答案是：仰瞻施明德主席就懂了！四、深入骨髓及血液的信仰，或皮膚信仰：「生命意義感」是「靈性健康」極重要的指標!!當代存在主義及精神醫學大師Dr. Frankl創作的意義治療學（Logotherapy），分析發現生命意義的途徑有三：（弗蘭克著，趙可式/沈錦惠譯，活出意義來。2012）1.藉著創造及工作2. 藉著體認價值：愛、真、善、美3. 藉著受苦：人會能在受苦中覺悟，被點醒，昇華回到本文的主題及一開始我的詰問：宗教信仰會幫助病人重新思考生命存活的意義嗎？以天主教信仰而言，對於天主並非將祂當作宇宙百貨公司的大老闆，總是向祂祈求各種恩惠，求福避禍，尤其生病就祈求痊癒。但如果疾病愈形嚴重，且接近死亡呢？這個時候更顯出一位教友是皮膚信仰還是深入骨髓血液的信仰了！ 主耶穌告誡門徒說：「誰若願意跟隨我，該棄絕自己，背著自己的十字架來跟隨我。」（瑪16:24）我們信仰的中心是十字架上的耶穌基督，是為了愛人而犧牲的主，如果我能每天讀聖經，常常祈禱與主耶穌連結，跟隨祂的腳步，時常自省、自覺、懺悔，感恩，那麼有可能在生病時，在受苦中覺悟，被點醒，昇華，而發覺生命的意義。五、天主教信仰的價值觀天主教信仰中的「福氣」，是顛覆了一般世俗的觀念，聖經中的「真福八端」為（瑪5:1-10）：耶穌一見群眾，就上了山，坐下；他的門徒上他跟前來，他遂開口教訓他們說：「神貧的人是有福的，因為天國是他們的。哀慟的人是有福的，因為他們要受安慰。溫良的人是有福的，因為他們要承受土地。饑渴慕義的人是有福的，因為他們要得飽飫。憐憫人的人是有福的，因為他們要受憐憫。心裏潔淨的人是有福的，因為他們要看見天主。締造和平的人是有福的，因為他們要稱為天主的子女。為義而受迫害的人是有福的，因為天國是他們的。」所以，施明德主席是最有福的，因為他活出了真福！活出了意義！延伸閱讀：2024/6/3 生命的本質不只是肉體，更是心靈的滿足2024/6/5 宗教信仰會幫助病人重新思考生命存活的意義責任編輯 吳依凡
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