吸入性肺炎 相關文章

• 2020-04-30 新聞.杏林．診間

  全國最年長醫師謝春梅辭世 半個多月前還在看診

  全國最年長的開業醫師、苗栗縣公館鄉福基診所老醫師謝春梅今晚在家中辭世，享耆壽99歲，約在半個月前老醫師因身體不適住院，情況一度好轉，但後來情況又惡化，由家屬接回，晚間7點多辭世；謝老醫師行醫70多年，住院前仍看診不輟，懸壺濟世的精神永垂不朽。與老醫師相交多年的公館鄉民彭鈺明晚間表示，老醫師晚間7點27分在家中辭世，先前得知老醫師住院，但防疫期間也無法前往醫院探視，他過世的消息讓人不捨。彭鈺明說，年初他去探望老人家，老醫師告訴他最近身體不太好，「每天都在與閻羅王鬥法」，老醫師過世前身體都還算硬朗，公館國小前的5棵老茄苳今年都已百歲，他原本計畫邀請老醫師與其他4位地方耆老一起為老樹辦活動慶生，但已無法實現。退休校長曾鴻文是謝春梅的鄰居，他一家五代都給謝春梅看病，他也是老醫師接生的，晚間聞訊後也趕到福基診所探視；曾鴻文說，老醫師前陣子因腸胃、吸入性肺炎等狀況，在4月12日住進大千醫院，但最近情況惡化，今天由家人接回診所。曾鴻文說，老醫師晚間辭世時，福基診所響起一陣鞭炮聲，在客家人的傳統裡，有告知左鄰右舍及歡送老人家的意涵。謝春梅行醫70多年，在99歲仍行醫不輟，人生經歷豐富，醫德更是為各界稱頌，堪稱國內醫界傳奇，多次獲獎；去年9月總統大選前，總統蔡英文由衛福部陳時中陪同，專程到福基診所探望老醫師。日治大正11年出生的謝春梅是貧困的佃農之子，未能考高中進醫學院，高職讀了一年，第二年就沒錢註冊輟學；16歲起在公館、苗栗、新竹等地醫院、診所當實習助理，日治時期允許師徒制的醫師認證，但只能在偏遠地區開業。謝春梅非科班出身，但在多位醫師鼓勵、栽培下，透過苦讀自學，7年後通過「台灣總督府乙種醫師考試」，這點讓謝春梅引以為傲。除了看診長達70多年造福鄉里，他也常為在家中病故的往生者「行政相驗」，平均一個月協助行政相驗約30至40次，絕大多數相驗的亡者都比他年輕。謝春梅年近百歲仍耳聰目明，看診時精神奕奕，他常說：「我的養生之道是出診走出來。」2017年11月，地方鄉親特別安排「春梅醫師行醫73年沐恩音樂會」，向一生守護庄頭的老醫師致敬，座無虛席，洋溢滿滿的人情味。

• 2020-04-30 科別.耳鼻喉

  食物卡食道會併發肺炎？ 醫師告訴你真相

  一名70歲陳伯伯，有腦中風病史，兩年前因吞嚥困難就診，當時研判傷及吞嚥神經，但後續伯伯未持續接受吞嚥復健，導致兩年來因此爆瘦20幾公斤，日前因症狀加劇緊急送醫，經檢查發現有一塊杏鮑菇卡在食道，確診為食道弛緩不能症併吸入性肺炎，經緊急夾出後，並透過抗生素治療肺炎，目前暫時以鼻胃管進食。 患者就醫時，經檢查發現X光影像比起前兩年變得更加模糊，且臨床表現與典型中風患者不同，因此安排電腦斷層，並進行胃鏡檢查，發現食道和胃交界處呈現鳥嘴狀，導致食道充滿食物殘渣；黃建文主任解釋，其實吞嚥復健最主要不僅能幫助病患提升吞嚥進食能力，透過直接和間接的訓練方式，也能降低患者發生吸入性肺炎或其他併發症，找到適合的代償進食方式。當發生食道弛緩不能症時，患者會有下食道括約肌持續性收縮、無法放鬆等現象，且會出現漸進式吞嚥困難，並伴隨胸痛、嘔吐、胃酸逆流、營養不良等症狀，發生原因不明；亞洲大學附屬醫院胸腔內科主任黃建文指出，在國內每年20萬人約僅有1至2人罹患，但診斷上通常有症狀到確診，平均需要2年時間，使患者常得飽受病痛之苦。 因此，若有吞嚥困難的年長者，除了應儘早找出原因，對症下藥，也因配合醫師囑咐積極治療與復健；黃建文提醒，尤其較年長的患者容易因吞嚥功能障礙，將口咽部的分泌物反覆吸入肺裡，這時恐會造成吸入性肺炎，一旦拖延治療，就會出現肋膜積水或膿胸等情況，不得輕忽嚴重性。 （圖文授權提供／健康醫療網）延伸閱讀： 7飲食習慣都是在折磨你的胃！ 防胃食道逆流要改掉 吃完藥馬上躺平？ 2習慣恐造成食道潰瘍、損傷 

• 2020-04-27 新聞.杏林．診間

  醫病平台／走出喪親的憂傷深谷

  【編者按】這星期的主題是「喪親之痛」。一位老醫師分享自己如何在父母過世時，以文章宣洩心中鬱積的回憶與遺憾，而走出憂傷深谷；一位安寧照護的資深護理師細數年輕的女兒過世前，自己在護理師和母親的角色中「拔河」的心路歷程；長期旅居國外的學者則在經歷一年之間父母雙亡的打擊，寫出他的心得。隨著年紀的增長，喪失親友的經驗也逐漸累積，正如一位年老的病人在我痛失母親時給我的一句「獅子吼」：「如果你要能活得老又活得快樂，那你就要有經得起摯愛的人先你而去的能耐。」這句話曾經幫忙我走出亡母過世後的憂傷深谷。母親在1992年以81足歲過世:母親在1983年意外地被發現肝癌之後，在台大醫院接受了不只三次的肝動脈栓塞手術而享受了之後九年的優質生活，但我本人因為長年住在美國，未能隨侍身旁，因而在她老人家過世後，曾有一段時間無法釋懷深藏的罪惡感。最後痛定思痛，而得以在連續幾個晚上把心中鬱積的感傷，由童年的回憶到求學過程、學醫、出國以及長期滯留國外未能伺候兩老的愧疚宣洩於一篇《悼亡母，憶往事》的長文，並在全文之後，將一首這段時間最能安慰我的英詩譯為中文，附於文末。當這篇文章在隔年「健康世界」的《母親節特刊》登出時，我終於走出憂傷深谷。我也在此與大家分享這首詩的中譯。 她來了 哈立 荷蘭我站在海岸邊，看著一條小船揚著白帆乘著清晨的微風開向海，她是美的化身，我佇立凝視著她直到她消逝在水平面的剎那，有人說「她走了」。走到那兒？只不過是從我的視界消失而已，看不到她的是我，不是她，而當有人說「她走了」的瞬間，有人在彼岸看著她出現，而大聲的歡呼「她來了」。這就是由生入死的過程。父親在2008年以101足歲過世:母親過世之後，在台灣的兄弟姊妹陪伴之下，他也漸漸走出喪偶的陰霾，而幾年後我與內人在小孩都上大學之後回國定居，得以有幸陪他老人家度過其人生的最後十年，而在他過世時，沒有像母親離開時帶給我那般難以忍受的內疚。父親的神智到最後都還清楚，他老人家到九十幾歲都還經常與我們一大早到中正紀念堂健行，而常在那裡睹物思情，告訴我她與母親在那裡做晨操的回憶，而使我深感這老人的快樂秘訣就是他的「念舊」與「感恩」。很遺憾的是他選擇在我到國外開會時，深睡中安詳地過世。還記得當我與他辭行時，他還對我說放心，回來後我們再談，想不到那竟然是永別。在由歐洲趕回奔喪的機上，我追憶父親與我之間的許多談話，而寫出由他的「老」，感受到老人體力日衰的無奈、仍然無私的體貼子女、以及我們身為照顧者的感慨;由他的「病」，寫出他最後兩年因為幾次的吸入性肺炎，而不得不留置鼻胃管餵食，嚴重傷害到這位美食老人的生活品質，以及在他幾次住院中，家人面臨簽署「不施行心肺復甦術」的抉擇，使我更有「將心比心」的機會，了解病人與家屬心內的感受;最後，由他的「死」使我更參透不管死者年齡多大、死亡是否預期，對家人而言都是很難接受的事實。同時我在機上也剛好隨身帶著龍應台教授的《目送》，作者對她父親的老、病、死的追憶，對趕回奔喪的我有說不出的親切感。特別是這本書的第一篇散文「目送」的這段話就像是特別對我說的：「我慢慢地、慢慢地瞭解到，所謂父母子女一場，只不過意味著，你和他的緣分就是今生今世不斷地在目送他的背影漸行漸遠。你站立在小路的這一端，看著他逐漸消失在小路轉彎的地方，而且他用背影默默告訴你：不必追。」 當我寫出《父親的老、病、死》的追憶，發表於經典雜誌的專欄「杏林筆記」時，我再度成功地走出喪親的陰霾。我父母兩人都享受高齡善終，但我卻在他們過世後都有一段很深的悲痛，而最後都經過「掏心掏肺」宣洩心中鬱積的回憶與遺憾，才得以走出憂傷深谷。也因為這種經驗，每當摯愛的親友喪親時，我總會鼓勵他們設法將心中的感傷化為文字，有時我甚至會與他們分享自己喪親時所寫的這兩篇文章。同時，我也深深覺得在這種關鍵時刻，一首詩或一首歌、一段話或一本書都會有意想不到的魔力，引導我們在「山窮水盡疑無路」，赫然找到「柳暗花明又一村」。

• 2020-03-01 新聞.長期照護

  注意長輩用藥！9成初次拿精神藥物非醫師處方

  許多長輩就醫看慢性病時，順道告訴醫師自己焦慮或難眠，同時拿精神藥物，從此長期吃下去。年過六旬的秋月（化名）就這樣持續用藥數年，日前才在家人建議下赴精神科接受評估。三軍總醫院精神部兼任醫師楊聰財詢問發現，秋月有高血壓與退化性關節炎，腳跟體力都不好，平日長時間在家帶孫。但其實，她並不很想帶孫不敢說，經常看著鄰居退休後四處遊玩，自己卻走不出去，感到沮喪。秋月並非單一個案，國內一項針對近4萬人的研究發現，超過九成的高齡患者首次拿精神藥物並非由精神專科醫師處方，換言之，他們未經評估心理疾病、失智症或睡眠失調問題就開始用藥。上述研究去年12月刊登於美國臨床老年醫學領域期刊（JAMDA），由台灣大學、長庚大學與陽明大學等學者合作完成。研究團隊利用健保資料庫進行回溯性世代追蹤，找出2004年間初次被處方精神藥物的高齡長者，檢視他們五年內每月的精神藥物用量，以及用藥後一年與三年內的住院率與全因死亡率。結果發現，有7.7%的人持續高量用藥，12.1%的人逐漸適度增加藥量。這群人的住院風險顯著高出不常用藥者三至四成，死亡風險高出兩成五到三成二。持續高量用藥者平均年齡較大、有多重慢性病，其中高達八成六的人使用兩種以上的精神藥物、近四成五使用三種，當中多為苯二氮平類與Z類安眠藥。陽明大學高齡與健康研究中心主任陳亮恭解釋，這類精神藥物可能增加暈眩、走不穩與跌倒，以及嗆咳與吸入性肺炎等風險，因此用藥越多越久，住院率與死亡率均越高。「許多高齡患者的焦慮與失眠源於孤單，部分人則源於憂鬱症或早期失智症」。陳亮恭表示，針對前者，家屬除了陪伴，還可盤點長照2.0或社區活動資源，問問看長輩是否有興趣嘗試結交朋友。如發現長輩情緒低落致影響生活、嚴重失眠且安眠藥越吃越多等，要考慮可能罹患憂鬱症。如長輩健忘頻率變高、判斷力漸漸降低、講話越趨不靈光等，則應考慮可能失智。楊聰財建議，若在其他科別拿精神藥物逾一個月卻不見症狀改善，應至精神科接受專業評估。秋月後來在心理諮商協助下開啟與子女的溝通，減少帶孫時間且重新安排生活，情緒症狀便獲得改善。

• 2020-02-13 科別.耳鼻喉

  老翁罹食道弛緩不能症 食道夾出杏鮑菇

  台中一名70歲男性有中風病史，過去兩年受吞嚥困難所苦，過年時症狀突然加劇，食物吃下去沒多久便吐出來，急診經Ｘ光檢查後發現有肺炎表現；進一步以胃鏡檢查發現原來有一塊杏鮑菇卡在食道，後來確診為「食道弛緩不能症」併吸入性肺炎；所幸夾出後，除了抗生素治療肺炎，也暫時以鼻胃管進食，之後再以復健方式訓練他的吞嚥功能。亞洲大學附屬醫院胸腔內科主任黃建文指出，食道弛緩不能症發生原因不明，通常每年20萬人約僅有1至2人罹患，當患者的下食道括約肌持續性收縮、無法放鬆，就會出現漸進式吞嚥困難，並伴隨胸痛、嘔吐、胃酸逆流、營養不良等症狀，通常從有症狀到確診，平均需要2年時間。此外吸入性肺炎常見於較年長的患者，是因外物或液體吸入肺部後所致。患者因吞嚥功能障礙，將口咽部的分泌物反覆吸入肺裡，造成吸入性肺炎，若未能及時治療，恐出現肋膜積水或膿胸的情形。他說，患者兩年前因吞嚥困難就診，當時研判傷及吞嚥神經，故安排至復健科進行吞嚥訓練，但患者沒有持續復健，兩年來因吞嚥困難爆瘦20幾公斤；過年時與家人團圓時，發現食物吃下肚後，過沒多久便會吐出來，加上容易嗆到，察覺狀況有異緊急送醫。檢查發現，其Ｘ光影像相較兩年前變得更加模糊，但臨床表現與典型中風患者不同，若因中風致使吞嚥、咀嚼神經受損，恐怕連食物都無法吞下去，故進一步安排電腦斷層，並會診肝膽腸胃科醫師進行胃鏡檢查，發現食道和胃交界處呈現鳥嘴狀，以致於食道充滿食物殘渣。甚至醫師在食道末端還夾出一塊體型完整的杏鮑菇，大小約3公分，研判是嘔吐的主因，經緊急取出以及給予抗生素治療，並先暫時以鼻胃管進食。黃建文提醒，有吞嚥困難問題的年長者，千萬不可輕忽症狀，除了找出原因外，更要配合醫囑積極治療，另外在長者食物的選擇和處理上應特別留意，才能維護長者及照護者的生活品質。

• 2020-01-14 新聞.健康知識+

  習慣用嘴巴呼吸？ 錯誤方式不僅讓你累還可能減壽命

  人體是由數十億個細胞所組成，每個細胞都需要攝取足夠的氧氣，有了充足的能量，進行相互分工合作，才能維持生命；一旦呼吸的能力及效率變差，對於身體的健康，就會產生負面且深遠的影響。台灣整合口腔矯正醫學會理事長、牙醫診所院長趙哲暘說明，雖然呼吸是與生俱來的能力，但每個人的呼吸方法，可不一定完全正確。如果用錯誤的呼吸方式，會慢慢地導致身體缺氧，因而出現「慢性缺氧症候群」，隨時隨地都容易感到勞累，且常頭昏腦脹，動不動就身體痠痛、肌肉僵硬等，最終造成身體病痛一大堆。錯誤1：用肚子呼吸包括肥胖者、上班族、姿勢不良的人，最容易用肚子來呼吸，舉例來說，坐姿呈現彎腰駝背的人，肺部不容易正常起伏，吸不到空氣的結果，加上頭部重心往前，位於耳垂後方的胸鎖乳突肌，會收縮來維持頭部的姿勢，但也會造成吸氣時，將胸部的肋骨及肋間肌往上拉，反而導致腹部壓力喪失，當橫隔膜鬆弛時，肺部不容易呼吸，就會導致被迫用肚子來呼吸。錯誤2：用嘴巴呼吸如果從小愛挑軟的食物吃，口部咀嚼功能受限，臉部會發育出比較狹窄的臉型，連帶影響鼻腔的結構，當鼻道狹窄就不容易呼吸，可能會不自覺的改用嘴巴呼吸。或是許多老人家也會因為缺乏咀嚼，加上35歲後都有鈣質流失的問題，臉部結構變得狹窄，同樣也會影響鼻腔的呼吸功能，也可能用嘴巴代替呼吸。一般來說，肥胖者容易睡覺打鼾，但許多老人家瘦弱，仍然有咽喉下垂、打鼾現象，這些都是用嘴巴呼吸的癥兆。趙哲暘指出，若是以口呼吸的錯誤方式，影響全身健康不容小覷，目前有學術研究討論到，這可能是導致腺樣體肥大的原因，最後堵塞後鼻腔，引發鼻竇炎、中耳炎或是氣管炎。當鼻子功能不佳，容易增加鼻過敏與鼻塞的症狀，最終也可能造成戽斗或暴牙臉型，口乾舌燥則會導致口腔內酸鹼值降低，也是容易出現牙周疾病與大量蛀牙的關鍵原因；此外，髒空氣直接進入肺部，容易引起吸入性肺炎、感冒，也可能造成胃腸脹氣，而若病菌入侵扁桃腺的話，還可能造成擾人的異位性皮膚炎等自體免疫等疾病。根據目前醫學研究證實，習慣用嘴巴及用肚子呼吸的睡眠呼吸中止症的病人，相較於一般人，罹患高血壓、心臟病、糖尿病、肺炎的風險多了2～3倍；發生中風、癌症的機率多2～5倍；增加攝護腺肥大的風險提高2～6倍。整體而言，壽命更會少活20年之多。正確的呼吸方式，其實操作方法很簡單，想像一下跑步的時候，腹部緊實、屁股夾緊的感覺，胸部起伏變得劇烈，呼吸深且量大。趙哲暘建議，首先，上半身挺直，頭部擺正，腹部內收、屁股夾緊，腹內壓自然提高，此時橫膈膜會往下降，讓肺部活動空間變大，以獲得最大的肺活量，才會有良好的呼吸效率。呼吸時，胸部與腹部是幾乎沒有明顯起伏的，透過橫隔膜往下、往上，來獲得肺活量的增加；只有在運動時，胸部才會有較大的起伏。 延伸閱讀： 嘴破不一定是火氣大 可能是免疫系統出問題 空氣品質拉警報！ 常吃3類食物養出乾淨肺  

• 2019-12-16 新聞.杏林．診間

  醫病平台／憎恨

  【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿，敘述自己在急奔醫院救人的路上，不幸由摩托車摔下受傷，但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章，一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時，醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境，以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術（DNR）」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇，也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話：「醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。」那天我支援另外一家小醫院on call（待命、隨傳隨到），傍晚我正準備打開電視，看選舉開票的結果，結果電話就響了起來，醫院的急診室打電話給我，說有一個病人需要我幫忙緊急插管，一般這種小醫院急診室並不會叫我幫他們插管，所以當他們需要我幫忙的時候，表示真的出事了，病人一定傷的非常嚴重，情急之下我拿了摩托車鑰匙就要出門，那時候天色昏暗，感覺就要下雨，我閃過要開車出門的念頭，但是我的車剛好停在我媽媽家那邊，我也沒有時間再過去拿鑰匙。結果我騎車騎到半途的時候，果然就下起雨來，在一個十字路口，前方的摩托車因為紅燈緊急煞車，我臨時煞車不及，整個車輛打滑，我整個人就這樣摔在地上，我在摔車前腦海裡閃過好幾個念頭，我想我絕對不能用腳去撐住摩托車，前一陣子我的同事才因為摔車的時候，用腳去撐著摩托車，結果整個膝蓋的十字韌帶因為扭力太大而斷裂，我又提醒自己，倒地的時候不能用手去撐地，因為用手去稱地，瞬間的力道太大的話，腕骨就會骨折，於是那幾秒鐘，我在腦海裡上演了好幾種落地的方式，最後我整個人跟車就像電影上演的摔車情節一樣飛出去，人車分離，我在地板上滾了好幾圈。我倒地之後，馬上又躍身跳起，扶正摩托車就要走，路人問我要不要叫救護車送我去急診室，我心裡嘀咕了幾下，想說我現在就是要去急診室，雖然搭救護車去急診室可能比我騎車還要快一點，但是我假如真的搭救護車去，就會變成我躺在需要插管的病人旁邊，然後要幫病人插管的麻醉科醫師因為受傷躺在另一張病床上，兩個人躺在一起，光想到那種畫面就覺得好笑！我忍著摔車的疼痛繼續飛車去醫院，到醫院門口的時候，看到一輛救護車已經停在醫院門口等待，他們已經準備好要將病人轉診到另外一家大醫院去，就等著我幫病人插管，我那時候有兩個選擇，一個是幫病人插完管後，再把病人轉院，另外一個是直接把病人轉院，反正我自己也已經身負重傷，我看了一下病人，頸椎斷裂、顏面創傷、身體多處骨折、一邊瞳孔已經放大，瞳孔放大表示腦部有潛在性的出血，呼吸的時候胸部凹陷、腹部隆起，這種樣子我們稱之paradoxic movement，表示病人因為頸椎受傷或是腦部的呼吸中樞受傷，負責呼吸的橫膈肌已經無法正常收縮，現在都是用輔助肌肉勉強維持呼吸，反正就是一個垂死的病人，我看了之後，覺得這種病人果然不是急診科醫師有辦法插管的，難怪他們要叫我去，就算將病人轉診到大醫院也是需要麻醉科醫師插管，這中間又要浪費一大堆時間，所以我還是覺得插完管再過去也是比較安全。病人的口鼻裡面都是鮮血，完全看不到氣管開口在哪裡，我掙扎了幾次管子都放不進去，我開始想像管子假如放不進去，該怎麼樣讓病人活到另外一家醫院去，瞬間我腦海又閃過好幾個念頭，我乾脆就直接跟病人跳上救護車，幫病人扣著面罩，一路扣到另一家醫院，或者我就直接在這裡，幫病人做氣切，建立呼吸道，免得鮮血一直流入氣管，最後導致吸入性肺炎。我覺得這一切都好不真實，這就好像只有在電影急診室的春天裡才會上演的情節，不過就在我內心上演無數劇場的同時，管子最後還是給我插上了，我把病人送上救護車，想說這個病人應該有救了，另外一家大醫院的值班醫師可就有得忙了。把病人送走之後，我終於鬆了一口氣，卸下全身的防備之後，我才意識到我全身多處關節，都因為剛剛摔車而隱隱作痛，衣服包裹下的身子應該有多處擦傷，我覺得我自己都應該掛急診處理一下傷口才是，但是前來支援插管的麻醉科醫師最後自己要掛急診，這想起來也覺得可笑，所以我穿上外套就往急診室大門外走去。大門外聚集了滿滿的家屬，其中一個年輕人正用手機打電話，從他講電話的口氣可以知道，病人投完了票就開始喝酒，喝醉之後又騎著摩托車出門，然後外面正下著大雨，最後就變成這樣……。在這個鄉下地方酒駕是很平常的事。當一個醫生情感是很複雜的，我們既捨不得病人死去，也不忍心把他救活，我幫病人保留了一口氣，讓他有機會可以活著轉送到下一個醫院去，但是我內心一點喜悅也沒有，我跟他都一樣，才剛剛因為騎車摔傷，只是我運氣比他好一點，我有自己爬起來但是他沒有，假如我倒地的時候，後面有一輛車追撞，從我身上碾過，躺在這裡需要插管的就是我了，而他也永遠等不到我幫他插管了，有時候人生離死亡比想像中還要近很多。當我看著救護車離去的時候，我開始想像著假如這個病人知道以後所要面臨的狀況，那他會想要我們救他嗎？頸椎斷裂可能一生都沒辦法脫離呼吸器，腦部出血，就算開刀移除血塊，可能還是會癱瘓、臥床甚至變成植物人，假如是我自己，我是寧可這樣死去也不願意活著，但是我還是盡全力救他了，假若他醒來之後，發現自己動彈不得，靠著機器維生，那他會因為這樣恨我們嗎？

• 2019-12-04 新聞.長期照護

  不再讓進食變成痛苦的事 專家教你可順利餵食高齡者的技巧

  【文、圖／選自如果出版社《看圖就能懂！軟食料理技巧大全》，作者山田晴子】了解餵食的技巧，便可以讓高齡者吃得安全又美味如果用餐時需要協助，就必須有人幫忙餵食。餵食的人如果知道可順利餵食的技巧，就能讓高齡者吃得安全又美味。現在，為大家介紹幾種餵食技巧。確認是否清醒在意識模糊的狀態下進食，很容易誤吸，讓進食變成一件痛苦的事，因此務必確認進食的人是否完全清醒。做餐前體操用餐之前，請對方做用餐的準備運動，這樣可以讓進食更順利。◆上半身運動雙手舉高放在頭部上方，輕輕握著，伸直背脊，身體慢慢地往左右傾斜。◆頸部運動伸直背脊，將頭部慢慢往前後左右傾斜、繞圈，伸展頸部筋絡。◆舌部運動將舌頭往前伸出嘴巴，舔一舔嘴唇的上、下、左、右。◆臉頰運動將空氣含進口腔，先鼓起右臉頰，接著再鼓起左臉頰。順利完成之後，可以再含著水進行同樣的動作。這是為了不讓水從口腔流出所做的緊閉嘴唇的練習。◆唇部運動將嘴唇往兩旁拉開，發出「一」的聲音。接著，將嘴唇往前方噘起，發出「嗚」的聲音。如此重複幾次。◆發音運動如果能清楚發出這幾個音：「Pa 、N、Da、No、Ta、Ka、La、Mo、No」，嘴唇、臉頰、上顎、舌頭的動作就會變得很靈活。◆練習咳嗽練習將手撐在桌上，用力吐氣，吐氣時用力咳出聲。這個方法可以將快被誤吸的食物咳出。刺激視覺、聽覺、嗅覺看起來好像非常好吃的料理可以刺激視覺，嗅聞香噴噴的味道可以刺激嗅覺，餐具互相碰撞或摻混著餐具聲響的聲音可以刺激聽覺。透過這些刺激，讓高齡者 意識到吃這件事，刺激他們的食欲。配合對方進食的速度每個人吃飯的速度都不一樣。食物「咕嚕」吞下時，喉頭會抬起，我們可以藉此判斷食物是否已經嚥下。確認之後，再吃下一口食物。食物進入口中時，不要跟進食者說話。因為，如果對方急著想回話，就有可能造成誤吸。留意一口的分量建議以一口一小湯匙的分量（二十至三十公克）來餵食。如果一口的分量太多，口腔難 以處理；相反地，如果分量太少 沒感覺也無法引起吞嚥反射（反射性地出現吞嚥動作），容易導致誤吸，需要多加注意。配合視線高度用餐者和餵食者的視線高度要一致，這樣才不會有壓迫感。此外，在這個高度可以很輕易看到喉頭是否抬起，可以輕鬆判斷是否已將食物吞下，嘴巴張開時，也很容易就可以看到是否有食物殘留。食物的溫度要適宜用餐時，如果是熱食，就要把食物加熱，冷食也要放涼，如此才能刺激吞嚥反應。不過，食物過熱也可能會燙傷，建議要適度放涼，以防燙傷。如何用湯匙順利餵食用湯匙餵食時，小心不要讓食物碰觸到進食者的上嘴唇。因為只要下巴抬高，頭部就會往後仰，食道入口就會變狹窄。這麼一來，氣管的入口就會張開，增加誤吸的危險。最好是下巴微微內收，將湯匙放入口中，再筆直取出。食物和水交互食用讓用餐者交替食用食物和水分（凍狀物），可以將殘留在口中的食物完全吞下。不要忘記用餐後的口腔照護口腔如果不清潔容易引起肺炎。用餐後一定要刷牙和清潔舌頭，讓口腔保持乾淨。假牙要拿下來，用流動的清水加以清洗。拿下假牙後要漱口，並用舌刷清潔舌頭。用餐後不要馬上躺下用餐後上半身要抬高至少一個小時，以防止食物從胃部逆流，造成誤吸，引發肺炎。

• 2019-12-02 新聞.長期照護

  找回吃的幸福感 營養師伴媽媽練吞嚥2年

  協助長輩移除鼻胃管，對專業人員來說也不容易。資深營養師謝惠敏想讓媽媽吃一塊蛋糕，努力協助復健，眼看就要成功，媽媽卻再次嗆咳送醫，但她說，為讓媽媽找回吃的幸福感，會繼續嘗試，這次降低目標，「一盒布丁就好」。謝媽媽由移工照顧，三年前因吸入性肺炎送醫，第一次插上鼻胃管。當時醫護問：「媽媽怎麼這麼瘦？」謝惠敏才驚覺，雖然天天回家陪媽媽吃飯，也知道媽媽常嗆到，她卻輕忽嚴重性，更沒發現媽媽已經消瘦了十公斤。身為營養師的她，在媽媽出院後認真訓練媽媽由口進食，但媽媽進食量少，體重無法上升，不到半年又因病住院，又再插鼻胃管。雖然因此營養攝取足夠，體重養回至六十公斤，但謝惠敏說，媽媽會不由自主拔掉管，全家聚餐時對家人露出想吃的眼神，「讓我們相當不捨」。為了讓媽媽能吃一塊弟弟親手做的蛋糕，謝惠敏申請長照復能服務，讓語言治療師到宅訓練，而她姊姊也研讀相關書籍從旁協助。這次認真訓練兩年，媽媽終於能偶爾用嘴吃幾口奶酪點心。只是開心沒多久，又再發生吸入性肺炎。朋友勸謝惠敏放棄，但她認為「和家人吃飯是最幸福的事，若不努力就真的不能吃了」，只是兼顧安全和幸福感實屬不易，「我會再嘗試看看」。謝惠敏呼籲民眾掌握兩時機，一是察覺吞嚥困難盡早就醫，二是第一次插管後積極復健，別輕言放棄，才有機會找回吃的幸福感。

• 2019-12-02 新聞.長期照護

  健保擬提高給付 助長輩拔除「象鼻」

  國內每年近廿萬人裝置鼻胃管，部分是短期需求，但許多人因吞嚥困難、有嗆咳風險又要維持營養攝取，加上醫療團隊對吞嚥訓練不熟悉、人力與給付也不足，導致拔除率低，只能讓「大象鼻」留在臉上。健保署長李伯璋表示，減少依賴鼻胃管、促進以口進食，是健保署高度認同目標，已研究調查提高相關給付，讓長輩脫離大象鼻。健保署統計，去年接受鼻胃管人數為十七萬三千多人。秀傳醫療體系副營運長陳進堂指出，中風或高齡病人吞嚥功能恢復不易，必須接受咀嚼及吞嚥復健，但吞嚥復健需結合耳鼻喉科、牙科、復健科、語言治療及營養科評估，提供完整訓練計畫，才可能在六個月內脫管。此外，照顧者不支持也是原因之一。陳進堂解釋，鼻胃管餵食可能只需十分鐘，許多長輩交給看護照顧，比起花時間慢慢訓練咀嚼和餵食，寧可選灌食更方便。秀和慈善基金會執行祕書陳佳琪說，民眾普遍誤以為鼻胃管插了就不能拔，長照機構的脫管訓練也不足，醫療機構則憂心患者脫管後會嗆到、引發吸入性肺炎。台灣聽力語言學會長照推廣委員會委員長、語言治療師蕭麗君表示，部分醫療團隊對吞嚥領域不熟悉，人力又不夠，以吞嚥檢查中給付較高、又不費時的吞嚥攝影為例，醫院可能沒有這項昂貴儀器，或沒有經過培訓的放射診斷科醫師可判讀或執行檢查。至於語言治療師所做的吞嚥評估，包括腦神經、口腔動作檢查、口咽進食測試、喝水測試等，即使在病人配合的情況下，也要半小時才做得完，最花時間但給付卻偏低，最低的項目只有三百五十元，且語言治療師人力也捉襟見肘。蕭麗君說，目前雖開放醫師、護理師、物理治療師等都可以進行吞嚥進食訓練，給付一次一千五百元，但缺乏吞嚥評估為基礎，大多只能做很保守的訓練，效益不足，病人家屬也不覺得被照顧者有進步。要從源頭減少大象鼻，蕭麗君建議，出院準備流程就應該要納入吞嚥的測試和評估，並且釋出評估結果，可幫助病人回家後繼續接受居家吞嚥訓練。

• 2019-11-28 新聞.長期照護

  用餐後總是不停咳嗽？「嗆咳」是吞嚥力衰退重要訊號

  【文、圖／選自如果出版社《看圖就能懂！軟食料理技巧大全》，作者山田晴子】吞嚥力差的人有什麼特徵吞嚥力衰退容易發生誤吸吞嚥力衰退，會變得難以吞嚥，進食時也容易嗆到，增加誤吸（食物或飲料沒有進入食道，而是跑進肺部或與肺相連的氣管）的危險。誤吸是引發吸入性肺炎的原因。◆用餐時會嗆到，用餐後總是不停咳嗽食物誤入喉頭或氣管時，會引起「嗆咳」。「嗆咳」是吞嚥力衰退最重要的訊號。如果無法將食物完全吞下，殘留在喉頭的食物殘渣，在用餐完畢後不久就會掉入氣管，引發咳嗽。此外，有時也會被自己的口水嗆到。◆有些食物很難吞嚥纖維較硬的食物（牛蒡等），或是乾燥的食物（地瓜等），因為較難在口中形成食團（食物和口水混合成可以吞嚥的大小），比較不容易吞嚥。◆吞嚥後，口腔中還殘留有食物如果食物無法在口中成團，就會無法吞下，進而讓食物殘留在舌頭上、上顎或牙齒和臉頰之間。◆口腔有口水積存我們平常是不自覺的吞口水，但如果吞嚥反射不佳，口水就會積存在口腔中。◆經常卡痰當有空氣之外的異物進入與肺部相連的氣管時，會分泌很多痰以排出異物。此外，積存在口腔的口水有時會不經意流進喉嚨，這個時候就會覺得有痰卡在喉嚨裡。如果咳出的痰中有混雜食物，就表示很可能是誤吸，需要多加注意。◆舌頭上白白的有吞嚥困難的人，因為舌頭的功能不佳，食物殘渣會留在舌頭上，滋生微生物，讓舌頭會變白，稱為舌苔。此外，當口水分泌量變得極少時，也是出現舌苔的原因之一。 ◆用餐後聲音改變無法順利吞嚥食物時，有時食物殘渣會殘留在聲帶或喉頭讓聲音變得混濁。讓食物容易吞嚥的技巧湯或飲料容易誤吸，可以把它們調理得黏稠些湯或飲料等像水一般清澈的液體，因為吞嚥時機不易掌握，容易誤吸。湯汁可以加入太白粉水等增加黏稠度（請參見第15頁），茶或果汁等飲料，可以用吉利丁做成偏軟的固體，便不容易發生誤吸。此外，燉煮料理的湯汁中或快炒料理時，增加黏稠度把湯汁和食材拌在一起，也會比較容易吞嚥。吃的時候，可以用湯汁或水濕潤，或是沾著芡汁一起吃食用肉類、魚類、蔬菜及芋薯等的燉煮料理時，可以加點湯汁濕潤食物之後再吃。為此，烹煮的時候可以用點技巧，增加湯汁的分量。水分較少或容易散開的食材，有時會無法在口腔中和口水混合成食團就進入喉嚨。吃的時候可淋些芡汁在上頭。將麵包或蜂蜜蛋糕等浸泡在飲料中，濕潤瀝水後再吃，會比較容易吞嚥。把食材煮軟肉類等要煮到可以用筷子切斷的軟爛程度。魚類剛好相反，如果煮太久會變硬，只要稍微煮一下就可以了。蔬菜或芋薯等，也要煮到進食者容易食用的軟爛程度。拌入帶有黏稠度的涼拌醬料、白蘿蔔泥或山藥泥比起涼拌青菜，用帶有黏稠度的拌醬做成的味噌芝麻拌豆腐或芝麻醬涼拌菜，會比較容易食用。此外，拌入磨碎的白蘿蔔泥或山藥泥，因為可幫助食材集結，也比較容易吞嚥。選擇容易吞嚥的食材魚要選擇烹煮加熱後肉質不會變硬的種類。其他食材，請參見第24至27頁的詳細說明。切成不會引起誤吸的大小食材切小一點比較容易吞嚥，但如果切得過小，在意識到吞嚥之前，食物可能就已經掉進喉頭，反而容易引起誤吸。可以有意識地「咕嚕」一聲吞下而不造成誤吸的食物大小，大約是可以放在智齒上，五至八公釐左右的塊狀。麵條類如果用吸食的，容易導致誤吸，可以切成三至五公分長，來預防誤吸。放涼後再吃熱的烤地瓜或熱食等，因為要一邊吹涼一邊吃，容易嗆到，建議放涼之後再吃。湯汁和湯料分開吃之所以會有「味噌湯肺炎」的說法，就是因為喝湯時如果將湯汁與口感不同的湯料一起入口，會因為湯汁和湯料的吞嚥時間點不同，容易導致誤吸，建議把湯汁和湯料分開來吃。到醫院查明原因出現吞嚥困難的情況時，建議前往耳鼻喉科或專攻吞嚥復健的復健科接受診療，查明原因。

• 2019-11-27 新聞.長期照護

  舌頭上白白代表咀嚼有問題？咀嚼力差的人有這些特徵

  【文、圖／選自如果出版社《看圖就能懂！軟食料理技巧大全》，作者山田晴子】咀嚼力差的人有什麼特徵食物不容易咀嚼 會造成營養不良如果咀嚼力衰退或假牙不再合適，咬不動的食物就會跟著增加。如果因為咬不動、咀嚼的次數減少，減少對唾液腺的刺激食物沒有咬碎就吞下去，會對腸胃造成負擔，對消化吸收有不好的影響。此外，如果有些食物沒辦法吃，可能會因此而缺乏某些營養，造成營養不良。開始只吃很軟的東西軟的食物雖然容易咀嚼，但如果一直只吃軟的食物不咀嚼，就會讓口水的分泌量減少，使得咬碎的食物不容易在口中形成食團（食物與口水混合後，形成的可以吞嚥大小的塊狀物），也難以感受到食物的風味。此外，隨著口水減少，口腔也容易殘留食物因而骯髒，在口腔繁殖的細菌跑進氣管，就有可能引起吸入性肺炎（因食物誤入氣管而引發的肺炎）。◆很難咬斷某些食物如果咀嚼力衰退，或假牙不再合適，原本常吃的食物會變得不是那麼容易食用（請參見左頁下方）。口感Q彈的蒟蒻、纖維較韌的芹菜等蔬菜，或黏著性較強的麻糬等，都會變得不好咀嚼。◆食物吞嚥有困難當咀嚼力變差、無法把食物細細咬碎，食物就很難在口腔形成適當的團塊，以致無法順利吞嚥。也因此，口中總是有食物碎屑殘留。◆舌頭上白白的如果無法順利咀嚼、吞嚥食物，舌頭就會變得白白的。這些白白的東西叫做舌苔，是口腔汙垢微生物有滋生的狀態。此外，當口水的分泌量非常少時，也是造成舌苔的原因之一。讓食物容易咀嚼的技巧食物烹煮到變軟把肉、蔬菜、薯芋類、米飯、麵條等，烹煮到可以用上顎和舌頭壓碎的程度。選擇柔軟的食材肉類要選擇帶有適量肥肉的部位，烹煮後不會變硬，也比較容易咬斷。魚類則要選擇烹煮後肉質不會變硬的種類，如鱈魚、星鰻、鰻魚、鰈魚、沙丁魚、虹鱒等。比較容易食用的菇類包括：舞菇、蘑菇、鴻喜菇（不容易嚼碎 的時候只吃上面的蕈蓋）。如果是松茸、香菇或杏鮑菇等不容易食用的種類，可以把它們切碎。海藻類部分，羊栖菜芽比長羊栖菜容易咀嚼。但是，把長羊栖菜切碎也同樣可以容易吞嚥。海帶芽如果能用水完全泡開、讓它變軟，也很容易咀嚼。在食材上劃幾刀，或是切成容易咀嚼的大小和形狀肉類在料理之前先把筋切斷。蔬菜則是把纖維切斷，或是劃上幾刀，並把不容易咬斷的部分 （皮等部位）拿掉。像蒟蒻這種不容易嚼爛的食材，可以劃上幾刀，製造幾個容易咬斷的地方。容易咀嚼的食物厚度約為五至八公釐，蔬菜可以此為標準來切。像高麗菜或醃野澤菜這種很薄的葉菜類，因為不容易咀嚼，可以從葉片尾端堆捲起，讓它變厚。煮軟的麵條切成三至五公分長，會更容易食用。水分少的食物可以浸濕後再吃麵包或蛋糕等食物，因為本身水分較少，入口後會吸收口水，使得咀嚼、吞嚥時會比較辛苦。建議可以把它們沾一下牛奶或飲料中，濕潤後瀝掉水再食用。調整假牙和用餐姿勢也很重要有裝假牙的人請定期到牙科接受檢查、調整假牙，使用完全適合自己口腔的假牙，才能享受帶有一點咀嚼感的料理。此外，在用餐時伸直背脊，從生理上來說，也會讓進食更容易。如果喜歡的料理中有不容易咬碎的食物，會增加咀嚼的次數。可以詢問進食者的喜好，或觀察他吃東西的狀態，來調整食物的硬度，或是利用一些技巧讓料理變得更容易食用。

• 2019-11-08 新聞.杏林．診間

  我的經驗／抗癌最後一哩 敗給一根吸管

  父親臨終前默默說了一句：「原來不是癌症，是肺炎。」這句話是多麼錐心的痛！父親是建築師，他一生兩次罹癌，都積極配合治療，力拚生機。距離去年辭世，已經努力成功抗胃癌18年，這次膽管癌，最後若不是吸入性肺炎，距離膽管癌僅5%能存活超過2年，僅差一個月。吸管喝水 釀吸入性肺炎2016年8月，父親因黃疸至好心肝門診，楊培銘教授見狀況危急，轉到台大急診，外科部教授田郁文確診為膽管癌。經過處置評估，9月22日手術，成功移除腫瘤，之後進行8至9個月口服化療。未料2017年12月轉移至肝和肺，2018年1至3月做了兩次注射性化療。因化療效果不好，5月25日做了第一次免疫療法，腫瘤指數從70降至50，且既有癌細胞均無明顯成長。6月13日進行第二次治療後，出現肺部副作用，也苦撐過來了。準備開始第三劑免疫療法時，最後居然在一次喝水過程中因吸入性肺炎，導致敗血症，多重器官衰竭，不幸離世。諷刺的是，最後一口水，是在父親半命令、半央求下，我餵給他喝的。父親咬住吸管不放，大口的吸著對他可能如「甘泉」的水，隔日卻再次發燒。肺炎疫苗 應按時施打如果我早知道用對的方法照護，父親就不會一再發生肺炎感染、發燒，最後在沒有更多的抗生素可施打下辭世。希望大家不要犯我犯過的錯誤，除了提醒父母按時施打肺炎鏈球菌疫苗，更要用正確的方法照顧病患，避免肺炎帶走寶貴的生命。父親走了，沒有機會再幫他按摩、不能再親吻他、再聞著他灰白頭髮的髮味、看著他大快朵頤的享受食物。爸媽還在世的朋友們，請好好珍惜，不要嫌棄父母動作慢、常跌倒；長輩如果多問幾句，不要不耐煩、頂嘴；不要不探望、不電聯、不簡訊；不要不說愛、不說想、不感恩；要忍著性子，就像爸媽小時候拉拔我們長大一樣，而我們現在拉拔著小蘿蔔頭長大一樣。

• 2019-11-08 新聞.杏林．診間

  專業觀點／化療碰上吸入性肺炎 治療難

  一般來說，膽管癌患者不像頭頸癌和腦部腫瘤患者，容易衍生吞嚥困難問題，但癌症病人在化療過程中虛弱或疼痛，也可能影響吞嚥。吃東西的瞬間需要閉氣，虛弱或疼痛都會影響呼吸節奏，使呼吸和吞嚥無法配合得宜，導致嗆咳。吞嚥的瞬間，咽喉會上升，會厭軟骨蓋下來，氣道被關閉，食物就會往後走向食道。因此，呼吸道關閉時機很重要，吞嚥時，咽喉上升要快，但老化、巴金森氏症或中風等動作神經疾患，可能影響咽喉上升速度，如果速度變慢又吃進快速流動的液體，便可能嗆咳。嗆咳引起的吸入性肺炎，一般都是可以治療的，但因化療或其他疾病而抵抗力較差者，感染會比較嚴重，治療難度也較高。許多大醫院都有嗆咳風險評估和轉介機制，復健科醫師、語言治療師，或經過相關培訓的耳鼻喉科醫師、神經科醫師都有能力進行評估，並依據評估結果給予建議和治療。坐挺90度 喝水較安全有嗆咳風險的病人要喝水，建議姿勢是坐挺90度、低頭收下巴，如果病人虛弱無法自行挺身，可以攙扶或給予靠墊。喝水要用吸管或湯匙，沒有絕對的優劣，如果擔心吸管不易控制流量和速度，可以先用湯匙，比較容易控制。以上建議都是概括性的，未必每個人適用。不論是嗆咳風險的偵測、吞嚥動作的分析和訓練、日常飲食的建議，都要經過專業人員個別化評估，再根據個別狀況給予建議，才能真正促進病人的安全和健康。（諮詢╱台大醫院副院長、台灣咀嚼吞嚥醫學學會理事長王亭貴）

• 2019-11-02 新聞.健康知識+

  連牙醫也搞錯！假牙千萬別這樣戴 小心爛嘴還傷肺

  據統計，全台約150萬名65歲以上老年人配戴假牙，假牙一族人數眾多，但對於假牙認知嚴重不足，中華牙醫學會公布國人假牙清潔行為調查報告，六成以上民眾對於假牙清潔認知「統統錯誤」，學會列出「六大錯誤清潔假牙行為」，例如，許多民眾以為假牙可以戴著睡覺，中華牙醫學會呼籲「千萬母湯」，此恐怕會增加吸入性肺炎風險，且機率是一般人的2.3倍。六大NG清潔假牙行為中華牙醫學會今年9月在網路上，針對1096位45歲以上、配戴活動式假牙者進行調查，發現民眾清洗假牙有六大NG行為，包含「牙膏可以清潔假牙」、「漱口水可以洗假牙」、「不用假牙清潔劑有刷牙就能清乾淨」、「假牙放嘴裡直接清」、「假牙壞了再就醫」、「假牙可戴著睡」。「假牙就是假的，不能當作真牙清洗」亞太牙醫教育學會會長、陽明大學牙醫學院院長許明倫說，許多民眾裝上假牙後，並沒有意識牙齒不再是過往的真牙，清潔牙齒的方式與過往如出一徹，使用牙膏、漱口水，假牙裝著就直接清洗等，這些都會傷害假牙。一般牙膏具有研磨的成分，加上牙刷的質地若偏硬，每次刷假牙都是一種磨損；漱口水成分同樣也會傷害假牙的質地；另外，有民眾會認為假牙就是假的，毋需清潔，偶爾想到才會拆下來洗一下。刷假牙別再用牙膏 用假牙清潔劑才洗得乾淨許明倫說，假牙一定要每天用假牙清潔劑清洗，假牙清潔劑是針對假牙設計的清潔成分，能清潔附著在假牙上的牙菌斑，清洗完後，別急著裝進嘴裡，拿著牙刷用清水再簡單清潔已經浸泡過的假牙，才算是清潔完成。中華牙醫學會會長謝義興說，假牙清潔不佳，容易引發後續的健康問題，包含容易口角炎、義齒性口炎、口臭、吸入性肺炎等。其中以吸入性肺炎引發的後遺症最為嚴重，可能因此臥床，進到長照系統。而容易造成吸入性肺炎的錯誤行為就屬「戴著假牙睡覺」。64歲的賴姓婦女就有長期戴著假牙睡覺的習慣，她說，接受乳癌化療，造成嚴重骨質疏鬆，牙齒也掉到沒剩幾顆，為維持飲食功能，花了大錢做了活動假牙，牙醫師特別叮囑「除了洗假牙外，其餘時間都得戴著」，直到日前參加一場假牙清潔的講座後，才驚覺自己做錯了。根據國際假牙照顧指引，戴著活動假牙睡覺會增加吸入性肺炎的風險，發生風險是一般人的2.3倍，謝義興說，很多患者之所以戴著假牙睡覺，竟是專科牙醫師建議的，顯示指引內容仍需再宣傳。這項網路調查顯示，3成民眾竟然也有相同的習慣，提醒民眾別再戴著假牙睡覺。假牙也得定期保養 別等壞了再就醫謝義興說，臨床上許多民眾對於「假牙」有著錯誤認知，認為不會壞，反正假的壞了，也不會怎樣，實際上，假牙若壞掉，包含像是過髒或是已經破損，都可能刺激牙齦，長久以來增加牙周病、牙床發炎、白色念珠菌感染等，嚴重還可能引發全身性的疾病。呼籲患者不僅要天天正確地清潔假牙，也應該定期回診，不僅確認假牙狀況，也要瞭解配戴假牙民眾的口腔健康。依照假牙清潔照顧指引，正確的清潔方法有四步驟「清、泡、取、診」。「清」每天清潔假牙，不用具研磨性清潔劑、「泡」使用假牙清潔劑浸泡假牙清除牙菌斑、「取」睡前取出假牙，減低假牙與牙齦的摩擦機率，降低感染風險、「診」定期回診，把握四步驟才能維持口腔健康。

• 2019-10-16 新聞.健康知識+

  沒水或牙刷怎麼潔牙？日專家：按摩耳朵下巴也有效

  有時在外旅行，或是遇到停水的特殊狀況，如果無法取得水和牙刷，要如何清潔牙齒？日本專家給了以下建議。日本齒科醫師會指出，如果手邊沒牙刷，可以用少量的水或茶漱口，或是把手帕或紙巾沾濕，擦拭牙齒污垢，若真的沒水，不沾濕擦拭還是有抑制細菌滋生的效果。日本鶴見大學齒科學院兼職講師飯田良平表示，唾液也有口腔清潔功能，用手按摩耳下和下巴，或是細嚼慢嚥都能促使唾液分泌，同樣達到一定的牙齒保健效果。飯田強調，老年人容易罹患因口中污垢導致細菌進入肺部的吸入性肺炎，更要注意口腔清潔，建議勤用紙巾擦拭。

• 2019-09-04 新聞.杏林．診間

  醫病平台／追求快速就是效率的保證嗎？

  病房的一角在醫院值班的夜晚，一群用功而留下討論的醫學生吸引了我，他們正圍成一圈看著一張住院病人的胸部X光片，這位病人患有肺部惡性腫瘤第三期，胸部X光片中右下肺野呈現不明原因的發炎現象，這群醫學生正在討論發炎的各種可能原因，包括肺腫瘤浸潤、纖維化、支氣管擴張、肺炎等等，各方經過激烈討論後仍然爭執不下，其中一位醫學生轉而向我求救：「學長，請教一下，裡面那塊區域的發炎究竟是甚麼原因阿 ?」我看了一眼，發現單憑X光片的確難以下診斷，因為病人呼吸太快、加上因為虛弱只能躺在床上照X光導致肺的下半部無法完全擴張而擠在一起，另外，發炎的區域和肺的腫瘤在X光片上的位置重疊而難以區分，且病患因長期吸菸已然造成肺部慢性纖維化，種種因素使得下診斷的難度大幅提高。當下我直接問了那群醫學生：「這位病人有什麼症狀？」其中一位學弟自告奮勇地說：「學長，今天我值班，這位病人住院中第一次發燒，於是值班住院醫師和我立即安排了胸部X光檢查和抽血……」我接著問：「這位病人有其他症狀嗎?」這位學弟搖搖頭說：「沒時間問，而且當時看見一位推著X光機器的放射師剛好照完另外一位病人，所以我就立刻請放射師過來照X光了。」聽完這段回應，我想繼續了解這位病人發燒的情形，這位學弟皺了皺眉頭回答我說：「答案可能就在這張X光片裡，學長，這就是我找你的原因。」語畢，對於這群醫學生的盲點我心裡已有了個大概，趁勢提問所有人：「目前所收集的資訊只有發燒，而且發燒的詳細情形也不大清楚，你怎麼知道一定和肺部有關，而不是其他地方的問題？」全場一片寧靜……一張X光片台灣的健保奇蹟加上醫療儀器的進步，使得病患在就醫過程中獲得高科技儀器檢查的精密度與速度都較過去大幅提升，於是如胸部X光等初階檢查成為常見的「診斷工具」。文章一開始如同戲劇般的故事，若直接運鏡到病房裡，將發現病患會搖頭，醫師更不滿意，尤其是當值班醫師下診斷的時候，如果沒有後續的醫學訓練，醫師就會跑到病人床側說：「你好，我們以最快的速度幫你照X光和抽血，檢查結果是原因不明的發炎，而且可能原因非常多！」這樣的處理往往令病人和家屬更緊張，對於他們而言，突如其來的發燒，在迅速的「檢查」之後，居然原因不明？追求效率真的划算？回到值班那晚，看完病人的基本病例後，我快步走去病床旁，發現病人呼吸稍快，病人女兒焦急的站在病床邊，在我尚未說話前立刻拋出無數個問題：「X光看到什麼？是什麼原因造成發燒呢？」我表示需要進一步了解發燒情形，女兒繼續緊張地說道：「醫師，現在很緊急，可以馬上處理，等等再問嗎？」我搖搖頭緩慢地說：「我們已有初步線索，但是接下來的問題會徹底改變我們的治療方式，而且抽血結果還沒出來，希望妳給我幾分鐘問診。」於是女兒心不甘情不願地說：「自從父親得肺癌之後就是我一人負責照顧爸爸。在發燒的當天早上，他喝了牛奶之後噁心嘔吐，隨即嗆到而咳嗽不止，咳嗽的痰量比平常更多，而且更黏稠，因為等醫院開藥會等太久，我當下由自己的護理背景做出判斷，就拿著最近吃的止咳藥給爸爸吃，同時找醫療人員做處理。」她繼續難過地說道：「爸爸剛剛發燒時冷到抖個不停，我緊張到喪失判斷力，現在爸爸退燒了，我才稍微冷靜下來。」聽她敘述的同時，我將右手放在病人的右後背，發現可以感受到「音覺震顫」 的現象(vocal fremitus)，代表相對應在X光那塊發炎的區域堆積滿了痰，屬於一種理學檢查，當下立刻很有把握地跟病人的女兒說：「依據目前所蒐集的證據，妳爸爸最有可能的診斷是『吸入性肺炎』。」當下她的神情逐漸由焦慮轉成安定，不一會又臉色一變地說：「那既然是吸入性肺炎，又為什麼要『馬上』照X光，而不『馬上』問這些至關重要的問題呢？」我開心地說：「好問題，妳問了一個藏在我們醫師心裡很久的疑惑！」老掉牙的醫學傳統醫學生常常說，照個胸部電腦斷層就可以解決這種問題！沒錯，電腦斷層可以告訴你這位病人是肺炎，但無法告訴你是「吸入性」肺炎；而且電腦斷層會讓病人暴露更大劑量的輻射量，這個檢查也是幽閉空間恐懼症患者的夢魘。傳統醫學的診斷方式，大都有個公認的診斷模式：先由醫師「詢問病史」、再由蒐集到的病史對病人身體施以「理學檢查」（視診、聽診、扣診、觸診）、接下來根據情況施予「抽血檢驗」、「影像檢查」（例如Ｘ光、電腦斷層等）。這個模式在現代醫學生的眼裡，是「老掉牙的醫學傳統」，醫學生最常說的是：「在現代醫療的忙碌程度下，我們無法遵循這種傳統，直接安排影像檢查和抽血最有效率！」沒錯，它似乎節省了醫師和病患等待的時間，使得病患可以立即獲得檢查；然而，在檢查之後呢？如果無法得知答案，可能得安排更多的檢查，接著可能產生更多不確定的答案，於是病人更慌張，只能再去請教其他醫療機構或者得接受「不確定的診斷」，對病人而言，考慮到其他醫院尋求「第二意見」或接受更多的進階檢查所必須多花的時間成本，真的有達到「快速」、「效率」的效果嗎？傳統醫學的診斷順序至今依然存在，其中一個最重要的原因就是：對病人而言，「病史詢問」和「理學檢查」對病人不會造成傷害；然而「抽血」要挨針、會瘀青、造成後續感染等等；「電腦斷層」和「Ｘ光」等影像檢查有輻射劑量累積問題，施打電腦斷層的顯影劑也會增加腎臟負擔和讓病患承受過敏的風險等等。我常常和醫學生說，若只用高科技儀器檢查病人，反而會增加病人的焦慮感、不安全感，而且病人會覺得沒有醫師和他做直接接觸，內心更充滿不確定性，一旦彼此沒有建立信任，後續因心理層面而衍生的症狀也會隨之而來，這同時也大大地提高診斷的複雜度。究竟高科技、高效率的儀器與抽血技術是高效率地解決問題，還是增加診斷的複雜度？花費較多時間的傳統醫學如「病史詢問」、「理學檢查」是否沒有效率且浪費時間？還是減少診斷的不確定性，也同時治療焦慮？倘若合併傳統醫學和現代高科技儀器可以做得更好嗎？找出疾病的原因就像在兇案現場找尋犯人線索，精密儀器檢查就如指紋採集過程，吸入性肺炎就如同要找尋的殺人兇手，醫師彷彿警探。如果警探辦案只參照兇案現場所採集到的指紋而不審問嫌疑犯，那又該如何準確破案呢？診斷吸入性肺炎並不是什麼了不起的成就，在過去醫師只靠問診、雙手和聽診器就能診斷，但隨著科技時代的進步，光靠先進的影像儀器和抽血檢驗，而缺乏詳細的問診和理學檢查，這種捨本逐末的做法反倒使得吸入性肺炎不容易被發現，或是不容易讓病人有信心可以得到確診，進而變成住院中十分常見且容易殺死病人的魔鬼。編者按：「理學檢查 (physical examination) 」一詞，當初以「理學」翻譯，經考證並不正確，反倒使意義不清楚。過去幾位醫學教育前輩與宋瑞樓教授討論後，認為「身體診察」之翻譯較為合宜，一則字意清楚，二則「診察」更能表示醫師在視診、聽診、叩診、觸診的內容。因「理學檢查」一詞仍然廣用，本文尊重作者原文，所以未做修改，但也利用這篇對醫界與社會大眾介紹「身體診察」之重要的文章，提出對「身體診察」一詞的呼籲。

• 2019-08-29 新聞.杏林．診間

  身障牙醫前進偏鄉 林易超：感謝上帝給我機會幫助他們

  每周兩到三天，花蓮市林肯診所牙醫師林易超排開繁忙的門診工作，拿起枴杖，背起30公斤重的醫療包，與團隊展開到宅服務，服務對象是身心障礙人士，林易超為他們洗、補牙，護理人員指導家屬清潔牙齒，每次診療少則30分鐘，長一點要站上一小時，對小兒麻痺的林易超有些吃力，他說：「感謝上帝給我機會服務他們」。除了到宅，林易超從事社福機構診療，為身心障礙者看牙齒長達十多年。他說，自己是基督徒，教會在改建時暫移到黎明教養院聚會，常聽到院生喊牙痛，納悶怎麼不去醫院？才知道身心障礙者每次出門看診都非常麻煩，就此和黎明合作，進駐看診。目前除了他，還有另一位楊揮醫師，每周五輪流到黎明為院生看診，也不定期到畢士大、美崙啟能發展中心服務。經過多年診療，院生「該拔的、該補的都做了」，因為口腔健康，連抵抗力都變好，秋冬感冒機率降低，是意外收穫。兩年前政府推動長照2.0，長期從事長照工作的護理師林淑儀看見身心障礙牙科患者在宅口腔護理需求，找上曾在海外義診合作的林易超，林易超一口答應，就此展開到宅看診工作，服務因脊髓損傷、中風癱瘓在床等行動不便患者，每次少則半天，有時要忙上一整天。牙科疾病沒有致命危險，並非身心障礙患者看病第一選擇。林淑儀說，到宅診療過的一名病患，21年前發生車禍，因為行動不便，再沒看過牙醫；曾有家屬不相信他們真的會到宅看診，一見他們上門，驚呼「你們真的來了」，隔一子再訪，小屋子擠滿親友，每個人都拿出健保卡來說「我們也要看病」。除了診療，團隊更重要的任務是衛教，指導看顧的家屬如何清潔患者牙齒。很多人以為到宅看病健保給付優渥，其實有許多無形成本，甚至伴隨風險。「CP值」很低，林易超說，一般人看牙醫，診療時會潄口，到宅個案不會，可能因嗆咳演變成吸入性肺炎。到宅設備不如診所充足，經常得戴頭燈，幾乎要「趴在病人身上看病」，身心障礙者少看牙醫，可能不習慣或暴衝，「團隊裡幾乎每個人都被踢、打過」。這些都是小事，最讓林易超難過的，看到植物人家屬的無奈，讓同為身障者的他感同身受，只能流著眼淚為他們禱告，給家屬一些支持，無力感讓他「每次回來心情都很沉重」。而沒有年輕醫生願意跟上腳步一同投入是最大困境，目前團隊只有他和另一名林明慧醫師，及林淑儀、楊雅婷兩位護理師，服務秀林到壽豐的24個病人，林易超期盼更多醫生投入，擴大服務能量。

• 2019-07-02 新聞.長期照護

  復健仰賴鼻胃管 耐心守記律才可重新恢復正常進食

  一名17歲高中生因腦部動靜脈畸形破裂，造成左腦出血性腦中風，導致右側偏癱，出現吞嚥困難及言語失用症等症狀，起初需透過鼻胃管補充養分，但經語言治療約一個月，日前已順利拔除鼻胃管，享用最愛的麥當勞。當他對醫療團隊說出「謝謝」兩字，身旁媽媽感動直說：「努力沒有白費！」亞洲大學附屬醫院復健部醫師徐瑋璟指出，這名高中生日前因腦部動靜脈畸形（先天性腦血管異常病變）破裂，導致出血性腦中風緊急赴醫治療，雖然其語言理解能力正常，卻無法正確表達意思，加上吃東西、喝水時會發生嗆咳問題，因此必須倚賴鼻胃管餵食。語言治療師張皖茹說，這名高中生因舌頭靈敏度、活動度及喉頭上抬能力降低，引發吞嚥困難，故決定透過深層咽肌神經刺激療法、舌頭把持運動和用力吞嚥法治療，並搭配吹氣暨強吸運動、構音器官運動練習和嗓音治療後，約半個月即能順利發聲。她說，臨床上發現許多家屬眼見吞嚥困難的家人插著鼻胃管，擔心經管進食會造成營養不良，或覺得吃一點點應該無妨，而忍不住偷偷餵幾口碎狀或泥狀食物，但此舉不但容易使食物殘渣遺留在口腔中，若一不小心掉入呼吸道，恐造成吸入性肺炎，甚至是本人毫無嗆咳現象的靜默式吸入，往往使症狀更加惡化，故治療過程千萬不能心急，一定要配合語言治療師的吞嚥評估與治療策略，才能盡速改善生活品質。她提醒，中風患者因吞嚥困難而置放鼻胃管，是為了能順利餵食藥物、避免營養不良和脫水，只要當吞嚥功能恢復後，就能順利移除，日前也曾經協助一位62歲的插管老翁復健，不到三周時間即可拔管吃粥和用杯子喝水，所以吞嚥治療的過程除了患者具備強烈動機外，更需要家屬及看護配合照料，才有機會盡早恢復正常飲食。 編輯推薦 不吃肉也能補蛋白質！9種植物蛋白豐富的食物 韓國瑜戴的空氣淨化器有用嗎？恐釋臭氧傷害呼吸道

• 2019-05-02 新聞.長期照護

  注意！國內每10名長者 就有1人吞嚥困難

  國民健康署資料指出，國內65歲以上長者有21.8%於每周至少3次有進食嗆到的現象，有12.8%經過評估為吞嚥異常，等於每10名長者可能就有1人輕度以上的吞嚥障礙。衛福部南投醫院林宛臻語言治療師表示，吞嚥的能力會隨著年齡而衰退，在無法察覺的情況下緩慢發生，因為隨著年齡的增長，肌肉和機能狀況都有老化的現象，只是罹患疾病下，吞嚥功能會大幅衰退而容易被察覺。一般人在老化過程中喉頭和舌頭的功能會減弱，因此吞嚥狀況可能會衰退，當喉嚨感覺變的遲鈍，肌力變弱，唾液可能會累積在喉嚨內，因此高齡者喉嚨裡可能會發現殘留許多唾液，這都是吞嚥功能衰退的現象。吞嚥能力衰退時可能會引發一些問題，例如：進食過程誤入呼吸道而引起吸入性肺炎或窒息的危險；若是無法正常的吞嚥容易嗆到，進食量逐漸減少而造成營養不良，讓身體肌力衰退、大腦機能衰退，進而引起肌少症和失智症的發生，引起一連串的惡性循環。 透過反覆吞嚥唾液測試，可以發現吞嚥困難徵兆，例如：反覆的吞嚥唾液，測試30秒內能完成幾次，若能吞嚥6次以上，表示吞嚥功能良好；若吞嚥3至5次，代表吞嚥功能稍退需要注意了；僅能吞嚥2次，則已經面臨吞嚥障礙。另外若是自身覺得唾液很多，吃完東西以後說話聲音的感覺變了、吃飯時或飯後會嗆到、經常性的清喉嚨、睡覺時常會咳嗽、時常覺得喉嚨卡卡，可能都是吞嚥能力下降的徵兆，建議可到醫院復健科尋求語言治療師的諮詢協助，維持身體健康。 編輯推薦 不吃肉易失智？法國最新研究：風險提高了67％ 你用牙線清牙嗎？牙醫：多數人使用錯誤反而適得其反

• 2019-03-23 新聞.健康知識+

  嚼不動、吞不下去要當心 恐導致肺炎致命！

  吞嚥障礙是老年人最常見的問題，根據國民健康署統計，台灣65歲以上長者有21.8%於每週至少3次有進食嗆到的現象，有12.8%經過評估為吞嚥異常，即每10個高齡者可能就有1個有輕度以上之吞嚥障礙。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會副理事長王亭貴表示，年齡並不是導致吞嚥困難的原因，而是隨著年老而產生的中樞及週邊感覺運動系統退化，而面臨咀嚼、吞嚥能力漸弱，除衍生營養不良問題，也可能導致長者在喝水、進餐時因嗆咳引發吸入性肺炎，嚴重時甚至阻塞呼吸道危及性命。吞嚥障礙初期症狀包括進食易嗆咳、吞嚥後口腔仍殘留食物、用餐中明顯流涎等，但由於症狀不明顯，往往被忽略；加上多數人對於吞嚥困難的認知度低，若無積極介入處理，可能導致長者體重下降、營養不良、嗆咳等狀況發生。王亭貴指出，正常吞嚥共分為四個階段，許多的年長者吞嚥障礙發生在「口腔準備期」和「口腔期」。口腔準備期是透過咀嚼能力，將入口的食物變成食團；口腔期則是利用舌頭將食團往後推送，以利後續吞嚥。而老化時常伴隨牙齒脫落、咀嚼能力退化、唾液分泌減少、喉頭軟組織鬆弛等生理現象，使得食物嚼不爛、吞抹落，造成進餐時間拉長，當物停留在口咽時間延長，更易發生食物嗆咳或卡在咽部造成阻塞等情況。中華民國語言治療師公會全國聯合會副秘書長王雪珮表示，咀嚼吞嚥困難的照護上，以「改善進食狀況」與「吞嚥復健」最為關鍵。其中，吞嚥復健不但可改進病人吞嚥進食功能，還可提升自我照顧能力，減少吸入性肺炎發生。改善進食狀況則從改變食物的稠度與質地做起！將食物變成食團，即可幫助長者順利吞嚥，並避免嗆咳風險，建議以軟性、流質食物為主，或將既有食物切碎、絞打成泥。必須注意進食姿勢，照護者可依患者吞嚥困難原因調整進食方式，包括選擇最佳的吞嚥姿勢、口中食物放置位置、使用適當的食物性質與食器，均有助於幫助長者攝食。此外，年長者不妨多做由中華民國語言治療師公會全國聯合會為高齡者設計的「呷百二吞嚥健康操」，分別以「頭頸部放鬆」，減少過度用力，幫助吞嚥；「吞嚥肌肉運動」，活化咀嚼及吞嚥肌肉並減緩退化；「聲音機能運動」，增加聲帶彈性與閉合。每天於三餐飯前10分鐘開始進行，對於容易發生吞嚥障礙高風險族群，如失智症、帕金森氏症等，也可預防或延緩被放置胃管的機會。報導/黃慧玫 諮詢專家/台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會副理事長 王亭貴、中華民國語言治療師公會全國聯合會副秘書長 王雪珮

• 2019-03-20 新聞.杏林．診間

  醫病平台／老先生哭訴「沒做壞事為何被綁？」醫師宣誓：我不要插鼻胃管

  一位九十歲的老太太三度中風，無法行走，終日臥床，這半年來插著鼻胃管灌食，老太太前不久因肺炎住院兩週，出院不到三天就又因發燒被送到急診室，胸部X光片呈現肺炎，開始她最近四個月來的第三次入院。第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動，一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。我試探性的問了這個兒子：「如果是您自己，您要這樣挿著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死耶！總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在台灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？當一個人退化到吞嚥有困難時，液體(水)是最容易嗆到的，當情況退化更嚴重，口水也會嗆到，而口水二十四小時都在分泌，如何去防止病人嗆到？這已經不是鼻胃管或經皮胃造瘻所能預防的，因此即便有了鼻胃管或胃造瘻，吸入性肺炎還是無法避免。這就是這類病人會反覆肺炎入院的原因。如果病人是暫時無法經口進食，短暫的使用鼻胃管灌食是可行的，但如果是退化中的老人，那就得仔細想一想，如果病人自己願意插管，那沒話說，如果他(她)不願意，我們怎麼可以強迫他們被插管、甚至將他們的手綁起來呢？在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。 歐洲有一個國家花了二十年的時間去扭轉該國插鼻胃管、或臨終打點滴的習慣，他們主張——「無久病臥床的老人！」芬蘭的國家政策是希望國人死前二個禮拜才臥床，國家花了很多錢在做預防保健，在做預防骨質疏鬆、預防跌倒，期望其國人有健康的老人生活。台灣剛好相反，花了很多的錢在已經倒地的病人身上。在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人挿鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。老天讓我們生下來，老天也給了我們很好的退場機制。當人老到不能吃、病到不能吃，此時身體呈現相對脫水狀態，腦內嗎啡的生成量會增加；心、肺衰竭，二氧化碳無法排出，這也會造成所謂的二氧化碳昏迷；肝衰竭時，阿摩尼亞的代謝出問題，會產生肝性腦昏迷；這些都能讓人們可以較舒服地離開人世間，這是老天的恩賜，只是現在的醫療卻忘了老天給我們人類最好的退場機制。天下雜誌曾經與393公民平台合作，調查台灣臨終前的醫療現況，結果發現許多「另類的台灣第一」，無效醫療非常的氾濫。台灣有超過五成的醫師為了避免醫療糾紛而實施無效醫療。什麼叫「無效醫療」？也就是這個醫療再也沒有辦法達到醫療「增進病人健康或減少傷害」的目的。無效的醫療分「質的無效」與「量的無效」。「質的無效」是再繼續處置下去，病人仍然處在一種無意識狀態，或是再繼續處置下去，病人仍然會死亡，這是所謂「質的無效」。「量的無效」是假設過去的案例有100個，我們用這個方式繼續救治，病人仍然會死，這就是所謂「量的無效」。事實上，台灣加護病房的密度全世界第一，這並不是台灣人的驕傲，台灣很多人要死之前，會被送到加護病房走一遭，這是非常突兀的事。台灣長期依靠呼吸器維生人數是美國的5.8倍，美國的人口數是我們的十幾倍，可是我們呼吸器依賴的人數竟然這麼多，這令我非常憂心。現代的社會，孩子生的少，年輕人生活壓力很大。試想，一對中年夫妻，當他們面對雙方家長的老病，以及自己所要撫養的子女、所要付的房貸，如果財力不夠雄厚，你叫他們如何過活？台灣的健保給付無效益的醫療，這助長了許多的老人被現代化的醫療無情的殘害。在台灣，您可以見到許多的臥床老人，全身攣縮、多處壓傷，插著鼻胃管、氣切管、導尿管，甚至意識昏迷還在使用呼吸器、還在洗腎的癌末病人。這些對外國人而言，簡直是無法理解。亞里布維曾說：「生命的意義不在於時間的長短，而在思想行動力的衡量。」人活著不只是為了維持一口氣，能感受生命的美好才是真正的活著。放下心中的執念，讓生命回歸正常的軌道，不做生命的延畢生，人生大戲才精彩。真正的愛是「給愛的人沒煩惱，被愛的人沒痛苦」；孝順兩個字，「順」沒做到，怎能說是孝順？因此，如果老人家不願意被插鼻胃管，那就順他的意思吧！沒有鼻胃管，當然可以，因為沒有一個人帶著鼻胃管來到人世間。我是醫師，我向大眾宣誓，我不要被插鼻胃管，我要美美的死去；期待十年後的台灣沒有被捆綁的老人，我衷心的期盼。（本文轉載自民報醫病平台）

• 2019-01-28 新聞.長期照護

  難吞嚥！嗆咳小心「吸入性肺炎」

  你關心過家中長者進食狀況嗎？根據統計，台灣已在去年邁入「高齡社會」，逾40萬的老年人口有吞嚥困難的問題，近萬名長者吃一頓飯就需要將近2小時。醫師提醒，民眾對吞嚥困難的認知度低，若長者喝水、進餐時因嗆咳引發吸入性肺炎，嚴重時可能危及性命，應注意長者吞嚥及改善進食狀況，攝取足夠營養。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會副理事長王亭貴表示，老化常伴隨牙齒脫落、咀嚼能力退化，不過更讓人擔心的是嗆咳。王亭貴表示，長者若吞嚥不良，容易在喝水、進食時，把食物送了錯門，食物沒有進去食道，而是到了氣管，如沒有妥善治療，一不小心就可能因嗆咳而引發吸入性肺炎，嚴重時引起死亡。研究顯示，全台近萬人每餐進食時間超過2小時，因為吞嚥困難，3成長輩會有情緒不穩，變得暴躁、易怒，不想吃東西的情形，導致體重下降、營養不良。王亭貴說，民眾因對吞嚥困難的認知程度低，造成就診率低，但只要即時介入，長者透過適當的復健方式，如到復健科進行吞嚥訓練等，狀況亦能改善，如果經過訓練後，仍未改善，建議改掛耳鼻喉科。中華民國語言治療師公會全國聯合會副秘書長王雪珮表示，在咀嚼吞嚥困難的飲食照護上，「吞嚥復健」與「改善進食狀況」最為關鍵。民眾除了應控制家中長者，每餐進食時間少於1小時，為改善食物難以吞嚥的狀況，需注意進食姿勢、食物大小等，並保留食物原有風味，進而提升長者食欲。王雪珮建議民眾在準備長者食物時，應該注意食物大小與質地，並利用清淡勾芡或參考市售相關產品來增加食物「滑順度」、「凝聚性」，就能減少嗆咳風險，攝取足夠的營養。 編輯推薦 該吃親子蓋飯還是牛肉蓋飯？ 營養專家這樣建議 早餐吃錯又胖又致癌？營養師點名早餐店「最肥地雷」

• 2019-01-25 新聞.長期照護

  長者怕嗆咳、吞嚥困難 醫籲改善進食

  你有關心過家中長者進食狀況嗎，據統計，台灣已在去年邁入「高齡社會」，逾40萬的老年人口有吞嚥困難的狀況，連吃飯、喝水等小事也成為問題來源，近萬名長者吃頓飯都要快2小時。醫師與專家提醒，民眾對於吞嚥困難的認知度低，若長者在喝水、進餐時因嗆咳引發吸入性肺炎，嚴重時甚至危及性命，應注意長者吞嚥及改善進食狀況，攝取足夠營養。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會副理事長王亭貴表示，人一老化，常伴隨牙齒脫落、咀嚼能力退化，不過更讓人擔心的是嗆咳；王亭貴指出，長者容易在喝水、進食時因吞嚥不良而進入氣管，若長期沒注意並治療，就有可能因嗆咳而引發吸入性肺炎，最嚴重時更有死亡風險。有研究顯示，全台近萬人進食時間超過2小時，因吞嚥困難，3成長輩情緒不穩，變得暴躁、易怒，不想吃東西，以致體重下降、營養不良。王亭貴指出，目前臨床問題是，民眾因對吞嚥困難的認知程度低，造成就診率低，但只要即時介入，長者透過適當的復健方式，如到復健科進行吞嚥訓練等，狀況亦能改善。中華民國語言治療師公會全國聯合會副秘書長王雪珮表示，在咀嚼吞嚥困難的飲食照護上，「吞嚥復健」與「改善進食狀況」最為關鍵。民眾除了應控制家中長者，每餐進食時間小於1小時外，為改善食物難以吞嚥的狀況，需注意進食姿勢、食物大小與食物質地，並保留食物原有風味，進而提升長者食慾。王雪珮建議，在準備長者食物時，應該注意食物大小與質地，清淡勾芡或參考市售相關產品來增加「食物滑順度」、「凝聚性」，就能減少嗆咳風險，並提升長輩食慾，攝取足夠的營養。親自照顧中風母親逾8年的金馬影后楊貴媚，更以過來人的經驗呼籲，長者「吞嚥困難」是大家需重視的課題，料理長者食物時應特別小心，以免嗆咳。

• 2019-01-24 新聞.長期照護

  老人家最怕嗆咳 專家教你五招保平安

  據統計，台灣超過40萬名老年人吞嚥困難，連吃飯、喝水都有問題，最新調查還發現，近萬名銀髮族吃一餐需花費超過兩小時，醫師提醒，長輩在進餐時，如果容易嗆咳、流口水、食物卡在喉嚨，即為吞嚥障礙，應積極就醫。台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會副理事長王亭貴醫師表示，吞嚥困難成因可分為疾病、老化等兩大類，前者以腦中風患者比率最高，其次為帕森金氏症、頭頸癌。後者則較為普遍，上了年紀之後，咽喉肌肉力量不足，就容易導致吞嚥困難、食不下嚥。王亭貴進一步解釋，人一老化，常伴隨牙齒脫落、咀嚼能力退化、唾液分泌減少、喉頭軟組織鬆弛等生理現象，此時，進食時容易發現東西「嚼不爛」、「吞抹落」。不過，最令人擔憂的是嗆咳，在喝水、進餐時，飲料、食物送了錯門，沒有進去食道，而是到了氣管，如沒有妥善治療，一不小心就可能因嗆咳而引發吸入性肺炎，嚴重時引起死亡。王亭貴表示，大多數民眾對於吞嚥困難的認知度低，總是以為年紀大了，理當如此，並未積極治療，增加老人家吃喝時的嗆咳風險，嚴重時甚至危及性命。不過，自覺吞嚥困難，應該掛哪一科？答案是復健科，王亭貴指出，在分類上，吞嚥困難屬於復健科的治療範疇，如果經過訓練後，仍未改善，建議改掛耳鼻喉科。一項針對有吞嚥困難照顧經驗者的調查顯示，全台近萬人一餐進食時間超過兩小時，因吞嚥困難，三成長輩情緒不穩，變得暴躁、易怒，不想吃東西，以致體重下降、營養不良。中華民國語言治療師公會全國聯合會副秘書長王雪珮表示，在咀嚼吞嚥困難的飲食照護上，「吞嚥復健」與「改善進食狀況」最為關鍵，每餐進食時間應低於一小時，並注意進食姿勢。此外，為了讓長輩吞得更好、更安全，王雪珮建議，料理食物時，應該注意食團大小與食物質地，「增加滑順度」、「增加凝聚性」，就能減少嗆咳風險，並提升長輩食慾，攝取足夠的營養。●老年人如何預防嗆咳？1.盡量將藥物磨成粉，避免服用藥丸，減少嗆咳，以及藥物黏著於喉嚨，引發灼傷等風險2.喝湯、喝水時，先含在口中，再吞下去3.喝飲料時，不要太大口4.喝水時，不要抬頭5.果汁質地較黏稠，不易嗆咳，但因糖份較高，可在開水中加入黏稠劑，減少嗆咳機率資料來源／王亭貴 整理／李樹人 編輯推薦 關節疼痛到變形都和缺水有關？專家：體內的乾渴訊號 睡太少或睡不好，罹癌症風險增！美國癌症協會教10入睡技巧

• 2019-01-21 名人.醫病平台

  醫病平台／科技再進步 問診還是第一步

  在醫院值班的夜晚，一群醫學生圍著一張胸部X光片，病人有肺部惡性腫瘤，X光片右下肺呈現不明原因的發炎。這群學生討論發炎的各種可能，包括肺腫瘤浸潤、纖維化、支氣管擴張、肺炎等，其中一位向我求救：「學長，請教發炎是甚麼原因?」我看了一眼，發現單憑X光片難以下診斷，因為病人呼吸太快、躺在床上照X光，肺的下半部擠在一起，另外，發炎區域和肺腫瘤在X光片上位置重疊難以區分，病患因長期吸菸造成肺部慢性纖維化，使得診斷難度大幅提高。我問：「病人有什麼症狀？」其中一位說：「病人住院中第一次發燒，安排胸部X光檢查和抽血」我接著問：「病人有其他症狀?」學弟搖頭說：「沒時間問，看見推著X光機器的放射師經過，立刻請過來照X光。」只拍X光片 怎能確定問題聽完回應，我想繼續了解病人發燒情形，學弟回答：「答案可能就在這張X光片裡。」我提問：「目前蒐集到的只有發燒，發燒細節也不清楚，你怎麼知道一定和肺部有關，而不是其他問題？」全場一片寧靜。那晚，看完病人病歷後，快步走到病房，發現病人呼吸稍快，病人女兒立刻發問：「X光看到什麼？什麼原因造成發燒？」我表示需進一步了解，女兒說：「可以馬上處理，等等再問嗎？」我搖頭說：「接下來的問題可能改變治療方式，且抽血結果還沒出來，給我幾分鐘問診。」女兒心不甘情不願地說：「自從父親得肺癌後就是我一人照顧。當天早上，他喝牛奶後嘔吐，隨即嗆到咳嗽不止，咳嗽的痰比平常多，且更黏稠，等醫院開藥太久，我由自己的護理背景判斷，拿止咳藥給爸爸吃。」觸診 發現吸入性肺炎邊聽她講，我將右手放在病人右後背，感受到「音覺震顫（vocal fremitus）」現象，代表相對應在X光發炎區堆滿痰，這是一種理學檢查，當下很有把握地說：「依據目前所蒐集的證據，妳爸爸最可能的診斷是『吸入性肺炎』。」醫學生常說，照胸部電腦斷層可解決這種問題！電腦斷層可以告訴你病人是肺炎，但無法告訴你是「吸入性」肺炎；且電腦斷層有輻射暴露，也是幽閉恐懼症患者的夢魘。傳統診斷 被當老掉牙傳統醫學診斷模式，先「詢問病史」，再由蒐集到的病史對病人施以「理學檢查」，如視診、聽診、扣診、觸診、接下來抽血、影像檢查。這個模式被現代醫學生視為「老掉牙的醫學傳統」。醫學生最常說：「在現代醫療忙碌程度下，直接影像檢查和抽血最有效率！」但，檢查之後呢？如果無法得知答案，可能得安排更多檢查，病人更慌張，再去其他醫院或接受「不確定的診斷」，對病人而言，到他院尋求「第二意見」或接受進階檢查花的時間成本，真的「快速」、「有效率」嗎？詳細問診 不會傷害病人傳統醫學診斷依然存在，最重要的原因之一就是「病史詢問」和「理學檢查」不會造成傷害；「抽血」要挨針、會瘀青、造成感染等；「電腦斷層」和「Ｘ光」等影像檢查有輻射劑量，電腦斷層顯影劑也增加腎臟負擔或過敏風險。找出病因就像在凶案現場找線索，精密檢查就如指紋採集過程，吸入性肺炎如同要找的凶手，醫師彷彿警探。如果警探辦案只參照採集的指紋而不審問嫌疑犯，如何準確破案呢？吸入性肺炎，過去醫師靠問診、雙手和聽診器就能診斷，隨著科技進步，光靠先進影像儀器和抽血檢驗，缺乏詳細問診和理學檢查，捨本逐末的做法反倒使吸入性肺炎不容易被發現，不容易確診，變成住院常見且容易殺死病人的魔鬼。（作者江建緯為和信醫院一般內科專研醫師，本文轉載自民報醫病平台，元氣網同步刊登）

• 2019-01-14 新聞.長期照護

  憂脫管被餓死…管餵率六成

  幫長期置管的病人脫離鼻胃管不容易。衛福部部立台南醫院高年科主治醫師林佩芬，曾協助置管十年的失智老奶奶脫管，親自挽袖餵飯。老奶奶起初每餐飯吃二小時，後來逐漸進步降剩半小時，不只順利脫管，也終於能開口和家人說話，家屬感動含淚道謝。林佩芬表示，歐美各國很早就重視「減少置管」議題，台灣醫療技術享譽國際，卻有專家推估我國管餵率達六成，對比日本管餵率一成及德國管餵率不到一成，台灣管餵機會「傲視」全球，「照護品質恐要打一個大問號。」林佩芬去年在台南醫院推動脫管訓練團隊，經家屬同意，復健科醫師及語言治療師會以患者安全考量，積極訓練吞嚥功能後再拔管，「可惜多數仍認為不能輕易拔鼻胃管。」為什麼不拔管？財團法人厚生會執行長陳柏同點出三關鍵，一是醫師憂心患者因嗆咳導致吸入性肺炎，寧可把管子放著。二是機構照服員一人顧多名老人，灌食比餵食方便。三是家屬不知吞嚥能力可訓練，或憂心患者脫管會被餓死。此外，醫院及居家護理師協助患者鼻胃管餵食，可領健保給付，前者每日支付二百多元，後者每次給予五八○至到二千二百元不等。但協助個案脫管費心耗時，每次只支付一百九十五元，誘因不足。林佩芬也曾被看護抵制，當面凶她「沒有時間餵飯」，還強調老人家送回安養院後，管子還是會被插回去。她親自訓練患者吞嚥、幫忙餵飯，才說服看護與家屬。宜蘭縣順泰老人長照中心最近也推行「脫管」，去年冬至還特製湯圓，置管多年的長輩嘗到湯圓滋味，臉上露出久違笑容。

• 2019-01-14 新聞.長期照護

  台每年20萬人插鼻胃管高日本5倍 醫界推「無管人生」

  以往醫界多認為，鼻胃管可降低患者因餵食嗆咳造成吸入性肺炎機率，這一觀念影響病患家屬；衛福部統計，全台每年約廿萬人使用鼻胃管，比率高出日本五倍，且八成難以脫管，而最新研究並證實，長期置管無法降低吸入性肺炎風險，部分醫院因此結合社團推動「無管人生」的觀念。健保署長李伯璋表示，醫者應站在病人角度思考，什麼對患者才是最好。拔除鼻胃管非醫師一人作為，得靠團隊完成，但他全力支持「無管」理念，會重新思考健保資源是否有調整的必要，鼓勵醫界推動無管。健保署統計，一○六年裝設鼻胃管的住院、門診及居家護理病患共廿萬六千人。衛福部部立台南醫院高年科主治醫師林佩芬指出，國人多認為只要過了急性期就可脫管，但臨床發現放置鼻胃管後，患者出院後脫管低於二成。林佩芬說，口鼻置管不舒服，且換管會出現傷口，照護者為預防患者自行拔管，常會以約束帶綁住患者，胃酸易順著管子逆流而造成潰瘍，此時再服制酸劑，降低胃酸殺菌力，反增吸入性肺炎風險。或許正是因為這些原因，是否放置鼻胃管，常造成家庭成員爭論不休。知名作家瓊瑤就曾為臥床丈夫是否插鼻胃管，與丈夫的子女起爭執。日前上路的病人自主權利法，讓民眾能預立醫療決定，其中就包含是否使用鼻胃管，盼能減少爭議。財團法人厚生基金會執行長陳柏同表示，美國及日本醫界研究證明，長期置鼻胃管對患者未必較佳。其實臨床上使用管餵的患者，除置放鼻胃管外，還可選用胃造廔手術，前者是從鼻孔置入細管，後者是經內視鏡造口，再插管入胃。「日本醫院及長照機構的患者幾乎不插鼻胃管，為何台灣卻插了一堆？」陳柏同表示，鼻胃管雖讓患者在「看似安全的情況下」取得所需營養，但這根小小的管子卻讓患者生活整個變質，「幾乎剝奪活著的意義」。基金會早在一年前，便結合北市立聯合醫院、秀傳醫院及高醫附醫，推動無管人生。他表示，國人不喜歡手術，使用鼻胃管情形普遍，日本人認為「戴著管子不好看」多選胃造廔，套上衣服也能遮住。他曾遇到一名患者，過去個性外向，置管後不肯外出，「認為自己像隻狗，不想出門丟臉。」「一旦咀嚼被剝奪，即使活著也不快樂」，聯順居家護理所長汪秋蓉說，維持口欲是人活著的快樂感之一，日本推動舒適餵食和無管，用盡方法讓病人「吃」到最後一口。

• 2019-01-14 新聞.長期照護

  獨／訓練患者脫離鼻胃管 女醫挽袖餵飯2小時

  幫長期置管的病人脫離鼻胃管其實不容易。衛福部立台南醫院高年科主治醫師林佩芬為了幫置管10年的失智老奶奶脫管，親自挽袖餵飯。奶奶起初每餐飯吃2小時，後來逐漸進步降剩半小時，不只順利脫管，也終於能開口和家人說話，家屬感動地含淚向林佩芬道謝。林佩芬受訪表示，歐美各國很早就重視「減少置管」議題，而台灣醫療技術享譽國際，卻有專家推估我國管餵率達六成，對比日本管餵率一成及德國管餵率不到一成，台灣管餵機會「傲視」全球，「照護品質恐要打一個大問號。」林佩芬說，她去年在台南醫院推動脫管訓練團隊，經家屬同意，復健科醫師及語言治療師會以患者安全考量，積極訓練吞嚥功能後再拔管。「可惜，團隊只有我在衝，連同事都認為除非有足夠能力，否則不能拔（鼻胃管）。」為什麼會這樣？財團法人厚生會執行長陳柏同點出三關鍵，一是醫師憂心患者因嗆咳導致吸入性肺炎，寧可把管子放著。二是機構照服員一人顧多名老人，灌食比餵食方便。三是家屬不知吞嚥能力可訓練，或憂心患者脫管會被餓死。聯順居家護理所長汪秋蓉直言，要拔除鼻胃管，端看第一線人員有沒有打心裡想做。護理師到宅換管只要5到10分鐘，而她為了幫一名長照個案脫管，花2小時與家屬討論食物稠度，後續又轉介語言治療師指導才大功告成。林佩芬說，她就曾被看護抵制，當面凶她「沒有時間餵飯」，還強調老人家送回安養院後，管子還是會被插回去。她因不服氣而親自訓練患者，還幫忙餵飯，才征服看護與家屬。宜蘭縣順泰老人長照中心最近也在推行「脫管」，去年冬至還用心做特製湯圓，讓置管多年的長輩由口吃到湯圓，臉上露出久違笑容，有阿公大讚「好吃！」。院長陳惠茹認為，經營者與照服員理念一致，才能讓長輩有機會拔除鼻胃管。此外，醫院及居家護理師協助患者鼻胃管餵食都有健保給付可領，前者每日支付222點，後者每次給予580元到2261元不等。但協助個案脫管費心耗時，每次只支付195點，經濟誘因不足。健保署長李伯璋表示，醫者應站在病人角度思考，什麼對患者才是最好。雖然拔除鼻胃管非醫師一人作為，得靠團隊完成，但他全力支持「無管」理念，且同時重新思考健保資源是否有調整的必要。

• 2019-01-14 新聞.長期照護

  獨／鼻胃管扼殺快樂！全台每年約20萬人受苦

  一根鼻胃管可扼殺人生最大快樂，但據統計，全台每年約20萬多人使用，管餵機會更高出日本5倍以上。國人因鼻胃管受苦，研究卻證實長期置管無法降低吸入性肺炎風險，那鼻胃管到底該不該插？專家表示，醫界應減少置管並積極協助病人脫管，不奪走患者「食的滋味」。健保署統計，106年裝設鼻胃管的住院、門診及居家護理病患共20.6萬人，每天約1.7萬人接受管灌餵食。作家瓊瑤就曾為這根管子槓上丈夫平鑫濤的子女，如今病主法上路，授予民眾預立醫療決定，其中一項就是拒絕鼻胃管。財團法人厚生基金會執行長陳柏同表示，該會偕同台北市立聯合醫院、秀傳醫院及高醫附醫推動「無管人生」已1年多，起心動念是發現日本醫院及長照機構的患者幾乎不放鼻胃管，「但為什麼台灣卻插了一堆？」臨床上依賴管餵的病患，包括虛弱、肺炎、中風或因外傷腦出血造成的吞嚥困難之患者，醫師可選用鼻胃管或胃造廔。前者是從不舒服的鼻孔入管，後者是以經皮內視鏡造口，再插管入胃。陳柏同說，國人不喜歡做手術，寧可選鼻胃管。但日本人多選胃造廔，讓臉部維持乾淨，套上衣服也能遮住，即使病人戴上鼻胃管，日本也會積極幫忙脫管，因為戴著管子不好看，「國內照護團隊鮮少如此。」聯順居家護理所長汪秋蓉補充，人活著的快樂感之一就是維持口慾，日本已進一步推動舒適餵食和無管，積極讓病人「吃」到最後一口。一旦咀嚼被剝奪，老人家即便活著也不會快樂。陳柏同說，美國及日本醫學學會實驗證明，長置鼻胃管對患者沒有比較好，當病人進入生命末期也無法尊嚴善終。他曾遇到一名男子，對方過去個性外向，卻在置管後不肯外出，原因是發覺自己外觀變得像隻狗，不想出門丟臉。衛福部立台南醫院高年科主治醫師林佩芬指出，國人認為只要過了急性期就可脫管，不過神經學是「用進廢退」，好比老舊腳踏車，一沒用就生鏽，吞嚥功能也是，導致出院後實際脫管者低於2成。而且，口鼻置管不舒服，吃食物無滋味。換管會出現傷口，每換一次就痛苦一次，照護者為預防管子被拔，會以約束帶綁住患者。此外，胃酸易順著管子逆流而造成潰瘍，此時再服制酸劑，會降低胃酸殺菌力，反增吸入性肺炎風險。林佩芬說，鼻胃管的發明原本是為了提供患者營養、防止嗆咳及增加舒適度，但當目標都沒達到，「為什麼還要用鼻胃管？」陳柏同說，病主法上路後讓全民重新思考什麼才叫活著，而無法自主進食，「這根管子已剝奪了活著的意義。」