2017-05-17 失智.新手照顧
就醫技巧／6方法助你順利帶失智者就醫
小廷和家人討論後，決定到附近醫院的精神科記憶門診求治，但奶奶堅決不同意，她說她又「沒有生病」，甚至懷疑家人帶她就醫的目的……常常遇到家屬詢問，要怎麼帶不願就醫的失智者來門診就診。失智症和其他內、外科不同之處在於，失智者有可能因為尊嚴受損的緣故，雖然不否認自己「記憶力變差」，但卻不覺得自己「有需要」就醫。另一方面，則是受到疾病的影響，認知功能下降，沒有病識感，不覺得自己「有問題」，或者如同故事中小廷的奶奶一樣，因為出現精神症狀，拒絕家人的幫助及就醫治療。許多家屬並非沒有察覺失智者已經出現狀況，也非對他們不關心，而是苦於屢勸不聽。經過多年臨床看診，和許多失智者的家屬共同努力發想，歸納出一些策略和方法，供大家參考嘗試。希望能讓更多失智者，順利地到門診接受診斷及治療。一、順水推舟失智者常因為沒有察覺自身的症狀，或者是不願意承認，甚至會因被要求去看門診而與家屬發生衝突。遇到這種情形，建議家屬等待適當時機，畢竟失智者多為老年人，不免會抱怨其他身體方面的問題，如：頭痛、頭暈、睡不好、胃口不好、便祕等。不先說是要看什麼門診，就順著他們原來的抱怨，這是失智者鬆口「承認」的問題，通常接受度較高。藉此機會，建議他們到門診，進行詳細「檢查」或是諮詢醫師的意見。如此病人會有較高的意願就醫，因為目的就是處理這些身體方面的問題。記得到診間時，也要藉機告訴醫師，有上述的情形。有經驗的醫師，會順勢接球，一方面安撫失智者，一方面進行必要的檢查。二、借力使力現在各地方政府都將基本的失智症篩檢，納入「老人健康檢查」的項目之一，因此可利用此機會，讓銀髮個案接受初步的篩檢。倘若是有自費身體健康檢查的機會，也可向醫院詢問，是否能增加失智篩檢的相關項目。以關心及維護身體健康為由，帶失智者到醫院進行全身性的檢查。這些健康檢查均會寄送一份報告單，或是完整的書面報告。接下來，再藉著「通知說你需要複檢」等理由，轉到相關門診，接受進一步的診療。在我的臨床經驗中，就有不少民眾是拿著地區醫院診所的報告前來諮詢，最終獲得及早診斷及治療的機會。三、偷龍轉鳳有些家屬情急生智，先對失智者提出是自己有狀況需要來醫院看病，但是一個人會有點害怕，希望病人陪同一起來就醫，然後就診時，藉機與醫師說明原委。醫師了解後，會邀請病人一同進入診間，藉由病史詢問的機會建立關係，也「順便」了解病人的一些狀況。透過有經驗的會談，達到「既然來了，就順便一起看」的目標。其實，有些原本抗拒的個案，並不一定是沒有病識感，反而是有種逃避面對現實的心態，也就是「去看就會有病，不去看就當作沒事」，又或是單純地「害怕看精神科」。不過，等到放開心與醫師進行會談後，通常會發覺就醫並不如想像中恐怖，甚至願意承認「我也覺得我的記憶力變差了」，而主動接受評估，達到診治的目的。四、投其所好有時失智者對於平日親近的家人的意見反而較不願意聽信，更不用說配合就醫。這是因為失智者倘若因精神症狀而出現對立爭執時，常常是針對平常較有來往的親人。此時可以尋求患者願意相信的人協助，有可能是疼愛的孫子孫女，平常不住在一起，但關係好的親戚，或過去的好友等，由他們出面來說服病人至門診就醫，甚至可以一起陪同就醫。五、明槓暗合臨床上，有時病人會因為精神行為症狀的干擾，與家人間發生爭執，甚而出現激動及暴力行為。通常這個情況出現時，失智者可能會否認自己有任何問題，反而指責是家人故意針對他、迫害他。此時可藉由提出找「第三者」尋求公道的方法，也就是激將法，將他勸說來門診就診，由醫師來「判別」到底是否有問題。但是這個方法較不容易處理。倘若醫師默契不足，容易引起失智者遷怒醫師，反而破壞了醫病關係。建議留作不得已的替代方案，非不得已時不要使用。六、強制就醫當無計可施時，有些家屬會想，是否有可能強制失智者就醫呢？根據「精神衛生法」，法案中明定強制治療的條件為：「嚴重病人有傷害他人或自己之虞，經精神科專科醫師診斷有全日住院治療之必要者。」不過一般民眾最不了解，也最容易誤解的就是「嚴重病人」的定義，常誤以為只要有情緒不穩，或是有暴力傾向的就是嚴重病人。其實，所謂的「嚴重病人」是一個法律名詞，指的是「病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者」。所以當失智者被帶往醫院求診時，醫師第一步就需要診斷其是否符合嚴重病人的定義。情緒不穩、有暴力傾向的人不一定就符合此項規定，所以並非每個情緒不穩或是有攻擊行為的人都會被強制治療。接下來，醫師會依據病人的病情嚴重性來判斷其是否需要住院治療，並徵詢病人。如果病人同意治療，那就不需要牽涉到「強制住院」。倘若失智者拒絕接受住院治療，這種狀況又分成兩種情形：第一種狀況，失智者不符合「精神衛生法」規範的「嚴重病人」定義；第二種狀況，失智者已符合「嚴重病人」的定義，但是沒有明顯自傷傷人的危險。此兩種狀況，因為均不構成法律規範中的強制治療的要件，所以醫師只好善盡告知其不治療的風險，建議以其他方式治療之後，讓病患離院。因為在未符合法律規範的狀況下，若還是強制個案住院，就可能因侵犯其人身自由權導致法律糾紛。若失智者的狀況已符合「嚴重病人」的定義，且有自傷傷人的危險，就可由兩位精神科專科醫師進行鑑定，並向「審查會」申請許可強制住院。但若「審查會」審查未通過許可強制住院，醫院還是得讓病人離院。擅用「同理心」如何帶失智者來就醫？的確是個不容易的挑戰。每個家庭可能面對的狀況都不同，上面提供的方法，是擷取臨床上的經驗整理而成，提供讀者作為參考。其實訣竅就在「仔細觀察，抓緊時機」，從日常生活中，發覺可以施力的點，再加以運用。不過，最重要的還是運用「同理心」，設身處地的去了解失智者拒絕就醫的可能原因，到底他們的想法為何。有些患者並不是沒有發現自己的問題，而是拉不下臉去承認；或者是害怕自己真的得了「不治之症」，不願意去面對；或者是因為時常的衝突而負氣，不願配合。只有靜下心，設法去了解，才能見招拆招，無招勝有招，讓失智者能夠順利的接受診療與協助。當最愛的人失智，卻又不願就醫，先別恐嚇他，這樣對病情不利，也別對他生氣。試著轉個彎，拐個角，或是來個假動作，盜壘、滑壘都可以，想辦法做球給醫師，一起得分，就是勝利。蔡醫師暖心提醒：有些失智症患者並不是沒意識到自己出現了問題，但有可能是心裡害怕，因而拒絕前往醫院就診，而當家人勸他時，他反而發怒，以掩飾自己心裡的惶恐與不安。蔡醫師暖心提醒：當家人可能患失智症，卻無論怎麼勸都不肯就診，或許最關鍵的是，我們能否把自己想像成家人？想想為什麼家人不願就診，那麼，或許答案就會出現。（本文出自寶瓶文化 《當最愛的人失智》蔡佳芬著）想了解更多失智相關訊息？請前往》失智?時空記憶的旅人（Dementia）
