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• 2023-11-20 癌症.肺癌

  肺癌成為台灣最新癌王！9大篩檢步驟教你預防肺癌

  11月是肺癌篩檢月，衛福部國健署上周公布最新「癌症登記報告」，肺癌新發個案人數超過大腸癌，成為台灣新癌王。去年起，國健署針對肺癌高危險群，推動低劑量電腦斷層免費篩檢（LDCT）計畫，台灣是全球第一個針對不抽菸肺癌進行篩檢的國家。誰是肺癌高危險群？誰符合免費篩檢條件？以下帶您了解LDCT檢查怎麼做，以及發現早期肺癌的重要性。第1站 高危險群Q：我是肺癌高危險群嗎？若不是高危險群，也需要做篩檢嗎？111年起，國健署對特定族群提供「低劑量胸部電腦斷層檢查（LDCT）」補助，免費篩檢對象包括：1.具有肺癌家族史：50歲到74歲的男性或45歲到74歲的女性，且其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌之民眾。2.有重度吸菸史者：50歲到74歲吸菸史達30包-年以上，有意願戒菸或戒菸15年內的重度吸菸者。不符合LDCT篩檢的民眾，若有健檢計畫，建議自費加做LDCT，頻率二年一次即可，費用約為5千元。一旦自費民眾檢出異常，後續治療費用則會由健保接手，民眾不必擔心。第2站 早期發現Q：國內的LDCT篩檢，為什麼特別針對有肺癌家族史者？目前篩檢成效如何？衛福部國健署自去年7月1日起，提供重度菸癮者（50至74歲吸菸史達30包-年以上，有意願戒菸或戒菸15年內）及有肺癌家族病史的民眾LDCT篩檢至今超過一年。截至今年6月30日，已完成篩檢4萬9千餘人，找出531位肺癌病人，其中85%都是第0期、第1期患者，這些患者經過手術切除，就能恢復正常，因為篩檢，得以治癒疾病。台灣肺癌特性與國際不同，只有三分之一患者有抽菸。台灣在1990年代就開始施行菸害防制法，成人吸菸比率顯著下降，但肺癌發生情況卻不減反升，尤其肺腺癌更是直線上升，與抽菸關聯性較高的肺鱗癌，罹癌人數則有下降，所以國健署肺癌篩檢策略，一定要針對不抽菸高危險族群進行篩檢，其中最明確的危險因子就是家族史。根據研究，若家族中有直系血親罹患肺癌，其後代累積10年內罹患肺癌的比率是4.5%。LDCT篩檢推動是奠基於肺癌家族史研究，除上述追蹤研究以外，亦根據「台灣肺癌篩檢計畫（TALENT）」，2015年起針對不抽菸，但有家族史、環境暴露、廚房油煙者進行篩檢，結果發現家族史是導致肺癌的重要原因，故將重度吸菸、肺癌家族史列為兩大篩檢對象。肺癌已知的環境致癌因子，包括空氣汙染、石棉等裝潢材料、二手菸、廚房油煙等，但就國內而言，環境因素導致肺癌的機會，仍不如家族史高。目前已知20至30個基因與不抽菸肺癌有關，然而，因為肺癌是多基因影響，個別基因貢獻度並不高，只是累積起來很高，足見肺癌是多基因影響的癌症，具有基因變異的患者，比較容易受到環境致癌因子影響，導致癌症發生。觀察一年後，確實發現LDCT列入癌症篩檢後，找出的家族史肺癌病人，遠比吸菸者高。LDCT篩檢篩出肺癌患者的比率是1.1%，但具家族史的病人比率為1.5%，重度吸菸者比率僅為0.6%，同時具有重度菸癮、肺癌家族史雙重危險因子者，檢出肺癌比率為0.9%，可見家族史仍是肺癌最重要的風險因子。由於罹癌者逐年上升，國家透過健保預算編列，支應肺癌治療的費用占比也逐漸提升，用掉國家最多資源。細究原因，是因為半數以上肺癌患者，診斷確立時，期別已是第四期，晚期肺癌存活率更是剩下12.6%。若能翻轉肺癌罹癌期別分布曲線，讓多數比人在第一期就被診斷出來，因早期肺癌五年存活率可達八成以上，治療效果較佳。新藥新科技引進雖能改善晚期病人存活率，但早期診斷是翻轉肺癌死亡曲線的重要方式，能夠減少醫療資源浪費，病人也不必活得痛苦。備註：包-年：每天吸菸包數╳吸菸年數（例如每天1包，吸30年，則為30包-年）第3站 認識LDCTQ：什麼是低劑量電腦斷層？跟肺功能檢查一樣嗎？肺癌篩檢方式，早年靠X光，但人體胸腔不只有肺臟，尚有肌肉、肋骨、心臟、大血管、氣管等組織，在重疊投影下，病灶易被遮蔽；LDCT可偵測小到0.3公分的肺部病變，據國際實證，可早期發現肺癌。LDCT對早期肺癌篩檢是有效的，X光只能在有明顯病兆的病人或晚期才看得到，無法取代LDCT。以肺癌第四期病患一年一百萬元的醫療費計算，若能早期發現，早期治療，醫療經濟效益是划算的。低劑量電腦斷層只能用於肺部檢查，由於肺部內都是肺泡，空氣較多、穿透性佳，低劑量的放射線就能取得足夠清晰的影像，找出肺部結節或其他異常病變。另外，隨著台灣人口高齡化、吸菸、氣候潮濕及空汙等因素，慢性阻塞性肺病（COPD，肺阻塞）、氣喘、間質性肺病、肺纖維化等肺部疾病也逐漸受國人重視，若民眾出現喘、咳等呼吸道症狀，鼓勵進行肺功能檢查，以利及早發現肺阻塞、氣喘、肺纖維化及肺炎等肺病。第4站 到哪篩檢Q：我要去哪裡做肺癌篩檢？政府有補助嗎？什麼層級的醫療院所可以做肺癌篩檢？國健署未限定篩檢醫院層級，民眾符合受檢資格，可至網站查詢「癌症診療品質認證醫院」排檢。自去年7月至今年9月底，已補助約6.4萬人受檢。若有家族史者，應攜帶肺癌家屬診斷證明及親屬關係證明文件，若無證明可備罹患肺癌家屬之姓名、身分證字號、出生年月日填列聲明書。如受檢者目前有吸菸，則檢查前須接受戒菸治療或衛教。符合肺癌早期偵測計畫補助資格者，無需支付任何費用。如受檢者使用戒菸服務或篩檢結果疑似異常須回診，須支付掛號費等費用，自費篩檢費用依各醫院規範收取。第5站 篩檢風險Q：肺癌篩檢會有輻射或其他風險嗎？有沒有可能發生過度診斷的情形？進行低劑量電腦斷層肺癌篩檢有其好處，同時也有風險。就吸菸高風險族群來說，肺癌篩檢的好處和風險如下：肺癌篩檢好處1.降低死亡率：美國試驗結果顯示，低劑量電腦斷層肺癌篩檢可降低肺癌死亡率達20%；歐洲試驗結果顯示，男性肺癌死亡率降低達24%，女性降低更多。2.早期發現肺癌：肺癌篩檢能減少晚期肺癌的比例，連帶提升病人的生活品質。3.早期診斷其他疾病：可同時發現如慢性阻塞性肺病、冠狀動脈鈣化等。4.輻射量暴露較低：低劑量電腦斷層輻射量暴露低於常規的斷層掃描。肺癌篩檢風險1.過度診斷：少數惡化緩慢的肺癌，就算不接受篩檢，可能終其一生不會出現症狀或提早死亡，因此會有少數的比例屬於多診斷、多治療。2.產生焦慮：若篩檢出陽性，於確認後續檢查結果前，會帶來等待的焦慮。3.陽性率結果：約95%篩檢出的肺部結節是良性，陽性率問題會造成心理壓力，衍生後續追蹤、侵入性診斷，與相關併發症。4.偽陰性結果：並非所有肺癌都可以藉由肺癌篩檢而及早診斷。5.仍有低輻射量暴露：接受低劑量電腦斷層肺癌篩檢，平均一次的輻射線暴露約為1.5毫西弗，約為在台灣一年的天然背景輻射量。第6站 報告異常Q：篩檢後多久可看到報告？顯示異常怎麼做？怎麼避免偽陽性問題？推動肺癌普篩，陽性率問題曾引發專家擔憂。LDCT看到結節，未必是惡性腫瘤，要視結節是否會成長。若LDCT檢測出肺部結節，放射科訂有判讀條件，會依照結節大小判斷，加上醫師雙重確認，就能降低偽陽性率。篩檢後約一周後可以收到檢查報告，重點是拿到報告後，若顯示異常，建議回到受檢醫院找胸腔內外科醫師依病兆態樣專業判讀、診斷、期別判定等。若檢查無異常，建議多久追蹤一次？國內研究發現，具肺癌家族史罹肺癌機率約為一般人的3倍，多發性（一次長很多地方）高達17%，女性遺傳機率更高。因此建議，具肺癌家族史可依衛福部建議，每兩年做一次LDCT篩檢。第7站 結節追蹤Q：什麼是結節？結節怎麼分辨好壞？需要多久追蹤一次？根據「台灣肺結節處置共識」指引，小於0.6公分的結節不需要馬上手術，建議可6至12個月追蹤1次，而0.6至0.8公分建議3至6個月要追蹤1次，0.8公分視為惡性處置。常聽到「小結節定期追蹤就好」，但有的受檢者想開刀一勞永逸，又擔心挨了不必要的刀，怎麼辦？目前臨床上會以AI輔助檢視毛玻璃樣病灶的腫瘤密度、亂度，對於非常焦慮的受檢者3個月回診追蹤，清楚判斷結節有無形態變化，若無變化可拉長到半年追蹤一次，再來就可拉長到一年一次。第8站 公費篩檢追蹤Q：符合國健署補助肺癌篩檢對象，檢查結果有小結節後續要如何追蹤？衛福部國健署自去年7月1日起，針對肺癌高風險族群，提供免費低劑量電腦斷層（簡稱LDCT）篩檢。而健保署依「肺癌早期偵測計畫」，醫院執行LDCT篩檢後，後續檢查追蹤或確診程序，相關費用由健保給付。今年度醫院總額也新增「因應肺癌篩檢疑似陽性個案後續健保費用擴增」專款項目10億元，用於支應肺癌篩檢後，疑似陽性個案後續確診費用。依健保署統計，罹患肺癌人數自107年6.6萬人，上升至111年8.7萬人，醫療費用也從107年149.81億點，上升至111年223.73億點。依國健署資料顯示，肺癌個案存活率低，主要與診斷期別有關，109年肺癌確診個案，高達51.1%被診斷為4期，若延誤治療到第四期才就醫，5年存活率就僅剩1成。健保署與國健署共同合作推動「全民健保癌症治療品質改善計畫」，並於今年6月1日開啟主動追陽模式。自6月至7月止，參與醫療院所數及服務人數分別為137家、3194人。至於自費進行LDCT篩檢的民眾，雖然健保署鼓勵各醫院即時上傳醫療影像包括電腦斷層攝影（CT）、核磁共振造影（MRI）、胃鏡等，提供其他院所調閱，但目前並未強制規定醫院一定要上傳，若醫院主動將自費檢查結果上傳，或是民眾主動請醫事機構上傳自費健檢資料，有需要時就可在健保快易通APP查詢。第9站 自費篩檢追蹤Q：我是自費篩檢陽性，沒有政府協助追蹤，後續該怎麼辦？符合國健署免費LDCT篩檢對象，若篩檢出腫瘤，個管師將介入；自費篩檢若檢查出腫瘤，醫師就是患者的個管師，會協助治療並給予方針。一般而言，自費做LDCT可以分兩種，一是到門診，自訴有高風險病史，可自費做LDCT，等待檢查報告出爐後，回診看報告；另一種是自費做健康檢查，其中包含LDCT的項目，同樣會在一定時間內提供檢查報告，如果自費篩檢醫院沒有給予肺癌篩檢標準化報告（Lung-RADS），也會有建議治療的報告，可主動向醫院詢問。肺癌篩檢標準化報告（Lung-RADS）該檢測分為0到4級，其中第4級又分為4A、4B、4X，如果報告結果在3級以上，顯示需要緊急追蹤與介入治療，民眾可持健康檢查報告到任一醫院就醫，醫療費用則是依健保規定支付。【加入Facebook社團】肺纖維化（菜瓜布肺） 慢病好日子邀請病友及家屬加入社團，在這不但能了解其他病友罹病經驗、生活小撇步，還能提出問題，也會不定期提供醫療知識，讓我們一起勇敢面對疾病，與肺纖維化共存！

• 2022-01-11 新冠肺炎.台灣疫情

  桃園確診童跨年遊高雄 衛局公布足跡有酒店美術館巨蛋

  桃園一確診案例傳元月初到高雄投宿飯店，並停留兩天才返北。高市衛生局今晚證實，確診個案為案17505的8歲學童，去年12月31日到1月2日與家人一行4人到高雄旅遊，據中央流行疫情指揮中心研判，可能感染地為桃園某課後安親班的個案17504，但這名八歲童可感染期在病發前3天，盡管來高雄時已不是可傳染期，但衛生局仍提醒大家落實防疫。高市衛生局晚間表示，今天接獲疾管署通知，桃園市確診個案17505（8歲童、CT=25.6）跨年期間與父親，母親及哥哥到高雄旅遊，他可能在桃園課後安親班被同學傳染，追溯傳播鏈可能指標個案是案17504的父親案17473。據中央流行疫情指揮中心說明，案17473去年12月30日出現相關症狀，由於美國CDC統計Omicron潛伏期較其他變異株短，僅約3至4天左右，經感染案17504再感染17505，應已經過2個潛伏期的次波感染，經疫調案17505是在元月6日出現相關症狀就醫。高雄市COVID-19專家小組綜合研判，案17505應在元旦假期元月3日在課後安親班接觸案17504而被感染的可能性較高。且案17505元月6日曾出現相關症狀，以Omicron可傳染期為發病前2-3天推算，在高雄市旅遊期間可發生的感染風險較低。不過衛生局表示，為確保高雄社區風險無虞，防疫團隊仍依據案17505足跡擴大匡列接觸者及採檢，匡列28人，已採檢17人，目前快篩結果均為陰性，PCR檢驗中; 足跡所至相關場域包含萬豪酒店、碳佐麻里美術館店、漢神巨蛋、義享天地(旭集和食集錦)，都已完成徹底清消工作。

• 2021-11-07 新聞.健康知識+

  電腦斷層CT和磁振造影MRI差別在哪？看懂2者適用情境

  當醫師對疾病有疑慮，需要做進一步的精細影像檢查時，電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）掃描是兩大選項，究竟這兩種檢查有什麼不一樣？CT掃描使用X光射線，較為常見而且價格較低；但是MRI掃描使用強力的磁場和無線電波，這樣一來能夠產生更精準而詳細的圖像。CT掃描最常用在檢查腫瘤、骨折或器官內部出血以及觀察癌症治療之後的反應等等。是從不同角度拍攝人體的多幅X光射缐圖像，掃描儀器相當安靜。MRI真正擅長的領域是顯示CT掃描無法檢測到的某些疾病。一些癌症，例如攝護腺癌、子宮癌和某些肝癌，幾乎是看不見的，或者很難在CT掃描中檢測到；在MRI上，即使骨頭和大腦的轉移也能顯示出來。影像掃描照射的時候，需要躺在小床上，緩緩進入圓形封閉的掃描儀中，掃描時間依照需要的部位而有不同。這類掃描安全嗎？CT掃描使用電離輻射，可能會影響到人體生物軟組織。根據美國保健物理學會，還有國家生物醫學成像研究所，一般一次50毫西弗左右的輻射量，對人體健康是微不足道的；但是若是照了25次胸部的CT掃描，可能會增加致癌的風險。MRI掃描則完全不需要擔心輻射問題。有時候為了增加圖像清晰度，可能會建議注射顯影劑，若是自己對某些類型的顯影劑過敏，一定要告訴醫師。不過MRI掃描雖然不使用輻射線，但使用強力的磁場，所以掃描儀會產生很大的聲音，常常需要戴上耳塞。另外身體中有金屬醫療植入物，如心臟節律器、胰島素幫浦或人工耳蝸的人是不能照的。

• 2021-05-20 新冠肺炎.預防自保

  快篩陽性或做PCR 黃珊珊提醒這些注意事項

  台北市長柯文哲下午在防疫記者會中指出，昨天北市4個快篩站，共篩1213人陽性率5.1%。副市長黃珊珊說，若快篩陽性，屬中、重度症狀，北市會用救護車將患者送至醫院，或透過EMOC分配到其他醫院的專責病房；若為無症狀或輕症，則會用有救護車規格的防疫巴士，送至集中檢疫所。黃珊珊指出，快篩陽性的患者，希望他們做到主動回溯出現症狀前3天的接觸史，通知這些接觸的朋友；第二，填寫自我檢核表，並將健康風險報告書傳送，通知接觸者快篩；第三，自我隔離、戴口罩並自我健康監測。至於到醫院做PCR確診的患者，黃珊珊表示，中、重度症狀，要送至醫院，或透過EMOC分配到其他醫院的專責病房；若為無症狀或輕症，希望停留在家，北市會將確診者送到集中檢疫所。黃珊珊表示，等待PCR結果時，採檢後3天避免出入公共場所及搭乘大眾運輸工具，在家中單獨一人一室，避免與其他同住者接觸，也要務必戴醫用口罩，勤洗手、多消毒。另外，民眾已在集中檢疫所，若是輕症或無症狀，10天左右會再做一次PCR檢測，屆時如果是陰性或CT值高於30，北市就會讓解除隔離，可以回家；若CT值小於30，如果沒有什麼症狀，會繼續待在檢疫所7天左右，之後可以解除隔離；但如果小於7天的話，就必須再安排一次採檢，當是陰性或CT值高於30才會解除隔離。黃珊珊解釋，換句話說，現在在集中檢疫所內的等候快篩陽性的人，他還有至少10天要做檢查，若是5月13日以後在醫院做PCR檢測，3天內若未收到衛生局電話，請主動撥打防疫專線（02）2375-3782。因為現在數量比較多，可能會有疏漏，要麻煩大家主動打防疫專線。

• 2021-04-29 癌症.肺癌

  未吸菸女性罹肺癌多！LDCT篩檢 將補助2高風險族群

  ●許多從未吸菸的女性罹患肺癌●低劑量電腦斷層可檢出極微小的肺癌病灶●衛福部：LDCT有偽陽性問題，不納入常設篩檢肺癌長年位居國人十大癌症之首，但不是只有吸菸者會罹患肺癌，許多從未吸菸的女性也都是肺癌患者。主播蕭彤雯先前自費做「低劑量電腦斷層（LDCT）」，揪出罹患0期肺腺癌，手術後恢復健康。立法院昨天舉行「為早期發現癌症挽救國人生命，鬆綁電腦斷層與核磁共振購置許可法規」公聽會，學者認為，應鬆綁設置LDCT規範，提升檢驗方便性及篩檢量，才有辦法及早治療，根除肺癌。早期肺癌 要靠LDCT揪出衛福部次長石崇良表示，未來LDCT僅會針對高風險族群做篩檢，並不會納入常設篩檢中，因會有偽陽性，反而會造成過度醫療。從未吸菸的主播蕭彤雯以病友的身分參與公聽會，她說，自從她生病的新聞曝光後，得到許多朋友與粉絲的關心，一位粉絲告訴她「妳真的非常幸運，多希望先生和妳一樣」，粉絲的先生不菸不酒，也沒有癌症病史，每年都參與公司提供的健康檢查，去年因疫情滯留大陸，在當地做健康檢查，第一次做LDCT，沒想到一檢查就是肺腺癌三期，返台檢查結果一樣，第三期已無法手術，必須化療。CT設置不均 偏鄉幾乎沒有蕭彤雯指出，早期肺癌要靠LDCT才能揪出，但台灣並沒有每一家醫院都設置該儀器，即使是健檢中心，想自費篩檢，健檢中心還得包車載民眾到有設備的醫院檢查，因為衛福部不允許健檢機構或專科診所購置CT。台北榮總腫瘤醫學部顧問教授蔡俊明表示，台灣的CT設置是「不患寡而患不均」，六都設置率最高，偏鄉幾乎沒有設置。台灣每百萬人口為20台，韓國40台、日本120台。近年台灣肺癌發生率上升，增加篩檢量是必要的，現在台灣LDCT的設置早已不合時宜，應加強國人教育，即使是自費也應該增加民眾篩檢的便利性。輻射防護合標準 考慮開放衛福部長陳時中表示，依照現行規定，CT、MRI的設置都只能在醫院，未來診所若能符合輻射防護的標準，不排除也開放設置，但最大的前提是要符合安全、品質，後續才會討論便利性。至於提高LDCT的篩檢率，以防治肺癌，石崇良說，增加CT設置數量，並不會達到防治肺癌的效果，普篩可能增加國內肺癌個案，且LDCT還有偽陽性問題，也可能衍生過度醫療的情形。推出治療指引 補助才啟動肺癌的防治預防、診斷與治療都不能偏廢，石崇良指出，現階段將針對兩大風險族群提供使用LDCT篩檢補助，分別為嚴重吸菸者（一個月內抽15包菸以上）、帶有肺癌基因或家族史者，前者除了補助篩檢同時也要接受戒菸計畫，後者則是二親等內有肺癌家族史都可以補助篩檢，無須先做基因篩檢。石崇良表示，LDCT可以檢測到極微小的病灶，連帶也出現相對高的偽陽性，目前國健署已經與各醫學會商討，準備推出治療指引，待指引出爐後，後續的補助篩檢才會啟動。

• 2021-01-07 癌症.肺癌

  早期發現治癒率9成 5天5千人連署肺癌篩檢普及化

  ●低劑量電腦斷層是唯一可以有效檢出早期肺癌並降低肺癌死亡率的工具●應將CT篩檢車開到偏遠地區，方便民眾檢查肺癌位居國內十大癌症死亡率第一位，每年死亡人數高達九千多人，多數病人確診時已多是末期，醫治困難。研究顯示，低劑量電腦斷層是當前唯一可以有效檢出早期肺癌並降低死亡率的工具，早期發現治癒率可達90%以上，為搶救肺癌病患，癌友社群團體發起「肺癌篩檢普及化」連署活動，短短5天已獲得5千多人連署。癌團建議試辦 視成效制度化發起連署的「FB肺長壽社團＆抗癌戰友會」指出，低劑量電腦斷層可以在腫瘤很小的時候就檢查出來，早期發現並治療，治癒率可以高達九成以上。此次連署活動主要訴求為：希望能鬆綁不合宜法規，不限制CT、MRI一定要設置於醫院內，讓CT、MRI設置普及化，以提供民眾省時、便利又快速的癌症篩檢診斷工具。例如日本十多年前即發展移動型CT，將CT篩檢車開到偏遠地區，方便民眾檢查。癌友社群團體建議，初期可採試辦方式，由幾家基層醫療機構如健檢診所、大型診所等設置自費的CT及MRI，視其執行成效，再予制度化規範。別只針對高危險群篩檢此次發起連署的社團內有許多肺癌病友都不是肺癌高危險族群，不抽菸也沒有家族史，但一確診就是肺癌四期，因此若只注重高危險族群的篩檢，很難進一步降低肺癌死亡率，無法照顧許多無辜的民眾；若能讓篩檢設備普及化，提高檢查便利性，相信有更多病患能早期發現、早期治療，提升成功治癒的機會。

• 2020-02-21 新聞.杏林．診間

  醫病平台／要當一位好醫師，其實不容易！

  【編者按】「醫病平台」的終極目標是促進醫療團隊與社會大眾（包括病人與家屬）互相了解。本週的主題「醫生的心語」是由三位不同世代的醫師說出他們在行醫生涯難忘的經驗：一位是在學生時代勤於筆耕的年輕醫師，因為「武漢肺炎」而追憶2003年SARS肆虐台灣時不幸犧牲的同學林重威醫師，並說出醫師對目前這緊要關頭的誠懇呼籲；一位中生代、長年在美國執業的癌症專科醫師，追憶一位不幸過世的癌症病人，道出醫生內心的遺憾；一位醫學院畢業五十年，大部分時間都在美國行醫，最近才退休的老醫師，回顧自己行醫生涯特別留下印象的幾個病人。希望這三篇文章可以讓我們更了解醫師的內心世界，我們也盼望不久能有更多的社會大眾與我們分享他們自己或陪伴家屬就醫的經驗與意見。醫師生涯回顧——要做一位好醫師也實在不是容易的事醫病平台的成立是為了使病人與醫生能互相了解，彼此體諒，並重建雙方的尊重與信任，所以我在退休後想要分享些自己行醫的經驗與感想。由於人類知識的成長，科技的進展，媒體的擴張，社會制度的改變，使得人與人之間的關係變得更複雜。醫生與病人之間已不像以前單純。醫學知識的成長己不是一個醫生腦力可以承受的，醫療已漸漸變成複雜的團隊工作。病人從網上得到不少的醫學資料，對醫生的要求增加，政府與醫療保險公司對醫生要求的文件更加繁雜，新一代的醫生給予病人的時間減少了，醫生與病人的關係也淡薄了。雖然世界宇宙一切不時地轉動變化，但是也有一定不變的法則，醫生的責任還是為病人解除病痛，也應該是最為人尊重的職業。一個醫生只要本著愛心為病人服務，雖然偶爾會有差錯，大部分人是可以了解和原諒的。我行醫四十年從沒有想過是為了賺錢而看病人，社會對我們的報酬是相當優厚，衣食住行不用愁，孩子們上大學也不用貸款。病人的感恩也常常給我們精神上的支持與鼓勵。一位七十多歲女病人來看我，她從口袋取出一顆薄荷巧克力糖給我，並說是昨天她在Olive Garden飯店拿到這顆糖果，她特別珍惜地收起來送我的，她感謝我多年來對她的照顧。這顆糖已經半熔化了，但是當時我心裡的感受是無法形容的。有一天我接到一位老病人女兒的電話，邀請我去參加她父親百歲的生日，她説這是她父親的心願。當我去參加他的生日，他已經有老人痴呆症，但是他還認得我。我也曾經照顧過一位年輕女病人，她可能是一般醫生認為最壞的病人。我第一次看她的時候，她才十九歲，她已經被外科醫師動過食道閉鎖與胃潰瘍的手術，她有反覆發作的胃潰瘍。她長得美麗而且相當聰明，但是她的生活很亂，她用藥，她是急診處的常客，她看了不少的醫生。因為肚子痛，她常來看我。在我照顧她的期間，她也給外科醫生開過刀，我也曾經送她到Mayo Clinic去會診。她常常半夜打電話給我要藥，我給她胃藥，我勸她少用麻醉藥。偶爾她會在聖誕節寄賀卡給我，有一次她還在卡上附信，寫到她有嗑藥的習慣，她希望能改過，但是很因難。我照顧她二十多年，後來她二年沒有來看我。有一天她突然出現在我的診所，她來感謝我多麼年來對她的照顧，她告訴我，二年前她喝酒發生車禍，行動不便坐輪椅，她的生活改了，不再喝酒嗑藥，她上教堂到學校去演講，告訴年輕人不要嗑藥喝酒。她說這場車禍是上帝給她最好的恩賜。提到醫療糾紛，我在四十多年的行醫，有三次被告的經驗。一次是四十歲接受政府醫療補助的肥胖女病人，外科醫生為她做了減肥胃手術，我只看她一次門診，做一次胃鏡檢查，她的律師把所有看過她的醫生們與醫院都控告了，二年後她換了律師，才取消對我的訴訟。另一件是幾年前，我被醫院請去會診一位近五十歲的女病人，我的診斷是部分腸阻塞，可能是克隆氏症（Crohn’s disease）。她出院後到印第安納大學醫院開刀，證實是克隆氏症。三年後，她來看我因為肚子痛，我做了大腸鏡檢查，大腸正常，末端小腸有些小侵蝕潰瘍。我認為可能是復發性克隆氏症，我做了一些血液檢驗，也做了電腦斷層掃描（CT scan），沒有腸阻塞的現象，但是可能有輕微的發炎與纖維化，同時報告有一個可能腫瘤在肚臍下，這腫瘤的影像已在三年前的CT scan 顕示，而且大小不變，胰臟正常。我建議病人嘗試humira治療，病人有點遲疑。我送她回去印城大學醫院會診。三個月後（到大學醫院會診二個月後）重複CT scan顯示胰臟癌，病人後來去世，她的丈夫一年後告我誤診。她的病歷送到病例審查小組，六位醫師認為我沒有過錯。第三個病例是一個長期抽煙的中年男人，因為大便有血，他的家庭醫生要我做大腸鏡檢查，我用內視鏡拿掉一個小息肉。第二天他來見我的護士沒有抱怨，第三天晚上急診處醫師打電話给我，報告病人在急診室抱怨肚子痛，血液檢查白血球增加，X光沒有顯示腹腔內有空氣。我建議做CT scan，發現在大腸邊有一個拳頭大的發炎性腫瘤，他當晩開了刀。因為長期抽煙，他的肺可能不正常，手術後三天，麻醉科醫師才拿下氣管插管。他控告我醫療失誤。我的醫療責任保險公司的律師見了我，以後她與對方律師通了二十多封信與做一次取證。經過幾個月後，律師告訴我要選擇六位專科醫師到醫療審查小組審查小組，雙方各選三位，而且要雙方同意。我的律師建議我要換掉原來的三位醫師，我問她理由，她也說不出。我認為三位醫師都是醫學會認證的，沒有必要換，我希望這件控訴早點送到醫療糾紛審查小組，我認為這只是拿大腸息肉的可能併發症，我不認為有疏忽過失。雙方律師還是要換醫生，換了幾次，拖了三個多月才選出審查小組醫生。六位專科醫師認為我沒有過失，這案才解決。當我的律師要換審查小組醫師時，我認為雙方律師可能在欺詐我們。我打電話給醫療責任保險公司主管抱怨，我認為這件控訴早應該送到審查小組，不需雙方律師來回二十多封信，也不須換原先被推薦的審查小組醫師。我很灰心，我得到的回答是我不知道美國的法律程序。法律應該保護病人，病人有不幸的併發症，保險公司應該給予補助。我認為法律的程序應該改進，我希望律師對醫病關係能更加了解，我也希望病人與家屬能給醫生有機會解釋病情的經過，醫生與病人彼此多了解，可以減少不必要的法律程序。當一個醫生應該每天檢討自己對病人所做的醫療。我開業最忙的時期，一天四小時門診四小時內視鏡手術，還要到三家醫院迴診與會診。有一次我到一家醫院(不是我的主要醫院）去會診一位五十多歲的婦女，她的主要投訴是肚子痛與體重減輕。我去看她時已是晩上九點，隔天去看她也在晚上九點以後，我告訴她與家人CT scan發現她有卵巢腫瘤，可能是癌症。第三天晚上我去迴診，她的丈夫不要我再去看她，他對我說我是好的診斷醫生，但是不是好醫師。她的家庭醫師並不怪我，他認為病人不喜歡聽到自己有癌症。我自己反省，我當時實在太忙，沒有給病人與家屬多些時間，而且也不應該天天在晚上九點後去看病人。當我做住院醫生時，有一位七十多歲的病人因為糖尿病酮症酸中毒昏迷，我治療他的血糖與酸中毒。隔天他醒來，血糖幾乎正常，他的家人很感激。第三天他的血壓下降，他又昏迷了，他得了敗血症，結果他去世了。我很後悔，當時沒想到細菌感染導致糖尿病失控，這病人有中耳炎。另一病例，我為一位老病人做大腸鏡檢查，她有嚴重的憩室病，她的乙狀結腸嚴重變形。她選在近她住家的小醫院，我在早上七點做檢查，十點多護士打電話告訴我病人抱怨肚子痛，我要護士送她去作X光檢查，報告腹腔有空氣。我打電話請了外科醫師去會診，她被送到城南的一家大醫院開刀。我沒有回去看她，也沒有機會跟家屬解釋。事過兩年，她又進入醫院，我被請去會診。她的兒子見到我很生氣，不要我看她。我把她的病歷拿出來，要解釋給他的兒子，他也不要聽。我當時心裡真是痛苦，我很後悔二年前沒有回去小醫院向家人解釋。我已退休了，回想過去，要作一位好醫師也實在不是容易的事。有人問我，如果有來世，我是否再選擇當醫師，我的回答是肯定的。我要引用四十多年前，當我在University of Rochester作研究員的時候，一位老教授 Dr Harry Siegel的話：「做醫師是很棒的事，醫學是令人興奮的，每個病人都不一樣，你的生活不會像工程師那般呆板，不管你聰明與否都會被人尊敬，你們都會有很好的發展！」

• 2019-10-01 名人.醫病平台

  四成頭部CT恐白做嗎？健保署發展智慧審查工具之研討

  編者按：這星期的三篇文章是探討人工智慧與醫療的問題。非常高興我們醫病平台發起人之一的劉玠暘醫師在畢業後赴美專攻公共衛生，與其弟劉玠晏醫師共同寫出這篇有關健保署發展智慧審查工具之看法，並指出媒體的聳動標題可能引起社會大眾的誤會。一位醫學院教授溫陵也應邀以「臨床流行病學」、「病人照顧」、「衛生政策」三個不同層次幫忙一般讀者解讀數據對醫學與政策的影響。而台灣受試者保護協會林綠紅理事長也適時地提出她對人工智慧、大數據可能影響病人隱私權的隱憂。報載「健保署運用AI科技，發展智慧審查工具」，並優先運用於分析頭部電腦斷層（CT）之檢查報告。健保署採用資訊科技輔助甚或取代繁瑣冗長的人工作業，應為各界所樂見。對我們這一輩學習資料科學與公共衛生的年輕醫師、研究者而言，更是令人欣喜的進展。然而從健保署所發佈之訊息，以及相關媒體報導，我們認為有一些值得商榷之處。健保署目前僅達初步分析成果查健保署新聞稿，此處所謂之自然語言處理（NLP）與機器學習（Machine Learning），其實就是訓練電腦判讀檢查結果（意即從「人讀報告」變成「電腦讀報告」）；而其實「影像醫學報告」這種具一定結構的文本，要讓電腦讀懂病灶在哪裡、是什麼，坦白而言並不十分困難，但能夠達致99%正確率，仍為可喜。至於健保署文稿中唯一提到的由此技術計算出的數據，「四成左右的檢查結果是與疾病無直接相關」，只是基本的敘述統計（descriptive statistics），無法據此作出深入的推論（inference），這點需要先行釐清。「四成檢查結果與疾病無直接相關」不見得是個問題同樣是頭部CT，當檢查的目標不同（疾病不同）時，其「陰性／陽性率」會有很大差異，因此單單一個「四成」的意義其實難以解讀。然若暫且忽略掉此異質性（heterogeneity），當作是檢查同一種疾病，根據統計學上的貝氏定理（Bayes' theorem），一項檢測工具能發揮最大效果的情形，一般而言是在「檢測前機率」接近0.5的時候，即「是否有這個疾病」之機會相當的時候，所以「四成」的「陰性率」就專業人士而言，並不令人感到意外。當然，CT對於許多疾病之檢測具有高敏感度（sensitivity）與特異度（specificity），且並不僅有「陰性／陽性」之二元（binary）結果，尤其當有所發現（finding）的時候往往可以提供相當豐富的資訊，協助臨床照護者之判斷與處置（如：手術所需之精準病灶定位），故而適用性會更廣。而許多報告結果，雖然乍看之下「與疾病無直接相關」，但卻是有助於診斷治療的進行的，所以顯然不會是「白做」。誠如署長所言，最常見的情況大概有兩種：一是其檢查目的本就是要「排除（rule-out）」某種問題時，例如急性中風需排除顱內出血時，失智症需排除水腦症、硬膜下血腫或腦瘤等時；二是疾病治療後的「追蹤（follow-up）」，例如手術移除腦瘤後要確認腦部狀況。此外在實務上，影像的文字報告其實未必包含了該影像的所有資訊與意義：主要照護的臨床團隊（primary team）常常需要自行判讀「影像」本身，並綜合病人的病史、臨床表徵（clinical presentation）、實驗室檢驗、其他檢查等資訊，才能解讀該影像檢查的意義，而這些就不一定會出現在影像科醫師繕打出來的報告中了（各醫院、各醫師的作業習慣與溝通默契有很大的風格差異，在此不予贅述）。健保署負有民眾教育宣導之責任筆者詳閱健保署的新聞稿與署長接受媒體採訪時之發言，確實對成果之解釋有所保留，並未對這「四成」輕下論斷。然而經過媒體渲染，遂變成「健保利用AI揪異常頭部電腦斷層，竟四成與疾病無關」、「健保AI審查揪浪費，十四萬筆頭部CT竟有四成恐白做」、「健保運用AI輔助分析四成CT頭部檢查恐浪費」之類的聳動標題，嚴重誤導大眾認知，也使得眾多醫療人員擔心招致病人與家屬的誤會。健保署作為重要的醫療行政機關，理應借助其媒體公關經驗，判斷可能的新聞效應。對於此類初步的研究成果，在發表時還是應該更為精確與審慎，主動澄清避免誤會。本文也期待在此有所助益。健保審查的重點在於「適應症」而非檢查結果回歸「健保審查」目的，若要探討一項檢查是否必要，應該分析其是否有合理的原因，這在醫學上稱之為適應症（indication），而實務上醫師所採用之適應症的準則（criteria）通常是出自專科學會的臨床指引與建議（clinical guidelines and recommendations），或者是保險之給付規定。而這些規則的制訂，都是立基於流行病學、臨床研究與專家共識，並考量醫療實務上之花費與可行性。從臨床流行病學的角度觀之，當醫師參考這些規則開立檢查，背後的意義就是在考量潛在病況的嚴重性與檢測前機率（pretest probability）下，判斷其風險已經高到一定程度，認為此時進行檢查，在醫療專業（健康風險、人道關懷）或成本效益（cost-effectiveness）考量上是合理的。況且，一般而言在醫師開立CT等較重大的檢查時，除非是緊急情況，都已經與病人或家屬討論做檢查的原因、替代方案、以及相應的風險，並達成共識，即醫學倫理上強調的「知情同意（informed consent）」。因此，健保署既已引入先進的資料分析技術（即上述NLP、機器學習等），理應結合CT報告以外的資訊（包括病史、神經學檢查、其他檢驗檢查等），訓練電腦去判斷在醫師開立CT檢查當下，病人病情是否符合健保規範之適應症。智慧醫療的想望由以上可知，臨床醫師開立檢查，其實有一定方法與規則可循，而這些是基於過往累積的研究與經驗。因此，以我國全民健保所擁有的豐富數據，大可利用此技術做進一步之分析，研究在何種情況下，檢查結果幾乎是篤定的，且該檢查不會影響後續臨床處置，故可以不用開立；並進而根據此研究成果，設計實務上可行的新臨床指引與建議。同時，也可以研究在什麼樣的情況下，醫師容易開立不必要的檢查，回饋予醫療機構，避免踩入誤區、浪費醫療資源。健保署目前之初步成果，在於訓練電腦判讀檢查結果，並將其中之病灶種類與位置，轉化為結構性的資訊。我們的拙見是，未來如果能搭配目前已臻完善之3D影像重組（reconstruction）技術加以標定，能方便醫師的臨床作業，並輔助醫學生學習如何判讀影像及文字報告。此種結構性的資訊，亦能標準化地自動生成中文翻譯，對醫療工作中護理師等各職類間，以及醫師與病人家屬的溝通理解都會有所幫助。文中所舉的各項技術皆已發展成熟，只要政府能善用此資料庫，並與醫療、公衛、資訊界跨領域合作，不僅能推動臨床研究、改善醫療作業，更將有助於醫學教育、臨床分工合作、與醫病互動。不難想像，很快的未來，醫師能夠指著一個3D圖像，向病人及家屬說明大腦的這個位置有這樣的病灶，圖像旁還標註有中文翻譯，一目瞭然；增進醫病關係與互信。這就是資訊化時代所帶來的智慧醫療的醫院情景側寫。

• 2019-08-27 科別.消化系統

  30歲女沒懷孕卻腹鼓脹 醫生發現肝臟內長滿「水泡」

  二週前我的門診來了一個面色沉重的年輕女性患者，陪她起來的家屬也是一臉愁容，這個患者坐下來之後開始講述她的病情：她既往身體一向很好，從幾個月前開始覺得右上腹脹，起初沒有當回事，但肚子越來越大，由於她比較瘦，自己能在肚皮下方摸到硬塊，是不是肝癌啊！說到這裡，她的眼圈已經開始紅了。我讓病人躺在檢查床上，查體的結果發現確實可以在上腹部觸摸到不小的腫物，但不是很硬，而且沒有明顯壓痛，我仔細詢問她以前沒有得過肝炎和長期飲酒史，那麼她的身體到底哪裡出了問題呢？我又詢問了一下她父母的身體健康情況，她母親的肝臟好像也不太好，這時候我的心裡其實已經有了大致判斷，便安慰她道；「你的病應該不是肝癌，先不用急，做完相關化驗和腹部增強CT檢查後就清楚了」。 兩天後檢查結果出來了，果然證實了我的診斷，她得的是一種不太常見的病——多囊肝，就是在肝臟里長出來很多大小不等的「水泡」，其中最大的一個已經超過10cm，由於這大小不等的囊腫導致肝臟明顯增大，難怪她的肚子會變大。一、肝臟上怎麼長出這麼多的「水泡」肝臟是我們人體最大的實質性器官，但它並不是一個百分百實心的器官，在正常肝臟內部除了肝細胞之外，還有膽管、血管（包括動脈和靜脈）等管道系統，因此在超音波或CT檢查時可以看到肝臟實質內很多這樣的管道結構。 由於體檢的普及，不少人的肝臟都會發現長出「水泡」來，醫學上將其稱為「肝囊腫」，其實肝囊腫的結構就是一層非常薄的「皮」包著「水」，而肝囊腫內部的液體通常是無色透明的，極少數呈黃色渾濁（膽汁或出血導致）。肝囊腫真正的發病原因尚不十分清楚，以單個或散在幾個囊腫多見，又稱為「單純性肝囊腫」，而這個年輕女性患者的囊腫則不是幾個，而是數不清的幾十甚至上百個，被稱為「多囊肝」。 多囊肝是一種常染色體顯性遺傳病，通常表現為肝臟的多發性瀰漫損害，囊腫可以幾十、上百甚至更多，而囊腫間的肝細胞正常。多囊肝的囊腫有可能來源於膽道的先天異常改變，在胚胎發育期間，肝小葉內的膽管未能退化或未能與小葉外膽管相連接而導致囊腫形成和囊液積聚，年幼時不發病，當囊腫逐漸增多和增大後可逐漸出現相應症狀。二、多囊肝有多嚴重？有沒有生命危險？多囊肝雖然是先天性疾病，但通常發展緩慢，一般要到30-50歲時才出現症狀。當囊腫增大到一定程度時會因肝臟明顯增大而出現腹脹、隱痛及腹部包塊，也有因為較大囊腫壓迫胃腸道等毗鄰器官時產生飽脹、厭食、嘔吐、營養不良等。多囊肝患者的肝功能可長時間保持正常，但當囊腫逐漸佔據整個肝臟時也會出現肝功能受損的表現。 少數情況下，肝囊腫因破裂或內出血而出現失血性休克和急性腹痛；如果合併囊液感染，也會有畏寒、發熱等；如果囊腫壓迫膽管可導致膽汁排出受阻而表現為梗阻性黃疸。多囊腫一旦合併感染或黃疸則容易誘發肝衰竭，這時候就比較麻煩了，需要及時治療。有半數以上的多囊肝病人合併有多囊腎，腎囊腫由於和尿路相通，更容易發生感染，因此，合併有多囊腎的患者，需要同時監測腎功能。研究顯示，多囊腎患者的腎功能正常率在50歲時約為七成左右，60歲時約為一半，70歲時只有不到1/4，腎功能衰竭後就需要長期透析治療。 三、多囊肝遺傳嗎？還能正常生兒育女嗎？答案是肯定的，多囊肝是一種常染色體顯性遺傳病，怎樣來理解呢？如果父母雙方有一方患有多囊肝，則下一代遺傳的概率是50%，若雙方父母都患有多囊肝，遺傳的概率可達到75%。常染色顯性遺傳就是如果病人一旦體內帶有來自父母的帶病染色體，那麼就一定會發病，而且還會把這種致病基因繼續遺傳給自己的子女。 醫學證實，多囊肝的發病主要和4個基因有關，位於不同的染色體上，可以在產前做絨毛膜DNA分析來檢測胎兒是否已經帶有這種生病的染色體。四、得了多囊肝的病人該怎麼治療？多囊肝的診斷主要依靠影像學檢查：超音波可顯示肝實質內邊界清楚、大小不等的無迴聲結構—囊腫，囊腫可以連接成片，囊壁纖細光滑；CT檢查可發現肝內瀰漫大小不一的水樣低密度影，邊緣光滑清楚，在CT增強後無強化，CT可明確囊腫的大小、數目、具體解剖位置，為外科治療提供指引。國外學者將多囊肝分為三型，其中I型：>10cm的囊腫少於10個；II型：肝實質小部分受累，仍有一大半正常肝組織；III型：肝實質被小型和中型的囊腫瀰漫性侵犯，只有少數正常肝組織。 如果多囊肝發現較早，囊腫小而分散且無症狀者，一般不需要治療，定期檢查以觀察囊腫的變化趨勢；如果囊腫較大或已經出現壓迫症狀，可通過囊腫穿刺抽吸囊液和硬化劑治療；外科則可以通過廣泛的囊腫開窗引流或將部分嚴重受累的肝部分切除來獲得不錯療效，之前那位年輕女性患者，就是通過微創手術得到有效控制。 如果多囊肝的囊腫佔據整個肝臟，也就是到了疾病晚期的階段，會嚴重影響肝功能甚至導致肝功能衰竭，這時候肝移植就是多囊肝患者的最佳選擇了。對於肝腎功能同時衰竭的患者，可考慮做肝腎聯合移植。結語多囊肝在女性較為多見，和雌激素可能有一定相關性，雖然這種疾病屬於少見病，但屬於一種常染色體顯性遺傳病，容易出現家族聚集發病的情況，因此，如果家庭中有人罹患多囊肝，建議子女也進行查體以早期發現，一旦確診，需要定期檢查，對有症狀的較大囊腫採取積極治療，盡量維護肝腎功能。原文摘自王東醫師微博

• 2019-07-16 癌症.肺癌

  險誤診！男子反覆咳嗽被當支氣管擴張 卻是肺癌

  驚險！男子因反覆咳嗽就診過多家醫院，均診斷為支氣管擴張。在我的要求下進一步檢查，發現病灶有輕度的代謝，建議手術。手術病理證實，確實為肺癌！男子反覆咳嗽診斷為支氣管擴張，但抗菌治療無效這位患者，53歲，反覆咳嗽半年多入院，間或痰中帶血。胸部CT檢查發現右肺中葉有一個兩公分多的結節，但結節內有氣道和空泡出現。患者看過4、5家醫院，醫生都認為可能是支氣管擴張，或者是侷限性的感染。後來在幾家醫院都反覆服用抗菌素治療，複查胸部CT，結節依然存在。PET-CT發現病灶有代謝，診斷為早期肺癌患者來我的門診希望找我再判斷一下。了解他之前治療的情況以及結合現有片子的情況，我建議他做一個PET-CT的檢查。檢查後，發現病灶有輕度的代謝，考慮早期肺癌的可能性大，遂安排手術。考慮到病人病情的指徵，所以此次為病人進行了單孔胸腔鏡肺癌根治術。經過一個小時的手術，順利切除病灶。術中冰凍病理證實，這確實是一個浸潤性肺腺癌。真的好險，幸虧進行了手術。單孔胸腔鏡為病人切除病灶可能很多網友不是太了解單孔胸腔鏡，這種手術方式就是只在胸部做一個兩到三公分的小切口（傳統的胸腔鏡需要在胸部做兩到三個切口）進行手術操作。切口小了，對胸部的創傷小，肋間神經的騷擾小，因此術後病人的疼痛和胸部悶脹、不適發生率相應降低。以這位病人為例，術後三天就可以出院了，之後定期復查即可。早期的肺癌經手術處理後，5年生存率可以達到80%以上，預後效果很不錯。為什麼肺癌和支氣管擴張易混淆？在這個險些「漏診」的案例裡，有兩點需要重點科普一下：一、有些肺炎不表現為典型的結節狀而是表現為空泡狀。有些肺癌因腫瘤細胞沿著肺泡壁生長造成，很容易與支氣管擴張等炎性病變混淆，容易造成誤診。因此，發現肺部病灶一定要找有經驗的專科醫生判斷。二、PET-CT檢查是一種腫瘤學評估常用的檢查手段，它的原理是腫瘤細胞攝取糖的能力提高，因此當腫瘤細胞攝取了帶有標誌物的糖的時候就會顯示出高代謝的形狀，是目前評價腫瘤最好的影像學手段，可一目了然地了解全身整體狀況，達到早期發現病灶和診斷疾病的目的。Source

• 2019-06-12 新聞.杏林．診間

  醫病平台／由放射腫瘤界的武器競賽談健保制度的改革

  很高興有機會以放射腫瘤科醫師的角度談螺旋刀自費差額的事件。有幸拜讀胡涵婷醫師「細節最重要」這篇文章，謝謝胡醫師肯定放射治療對癌症病人的幫助。我也非常同意應該改革健保，反應科技的進步，成就與時更新、公平、透明的制度。但是「昂貴的醫療支出」，在診斷、手術、放射線治療、化學治療、鏢靶治療、免疫治療等真的大幅改善病人的生活品質嗎？近幾年參與各項國際的癌症會議，已經沒有獲取新知的歡喜。取而代之的是面對醫療行為商業化及M型化的無力感。身為第一線的醫療服務人員，還是得努力為病人量身打造合適的最佳醫療，讓病人及家屬身心靈都平安。我從1992年接受放射治療的住院醫師訓練開始，至今已經二十七年。這二十幾年剛好見證了放射線治療各項軟硬體的進步，也經歷了台灣放射腫瘤界武器競賽的過程，面對這種現象我只能很無奈的說：「廚師不應該廣告他的廚具。」這次剛好有這個機會，我希望能完整的介紹放射線的流程及各項技術。希望讀者能不要再被放腫界的刀光劍影所迷惑。近三十年來在儀器硬體及治療軟體上有許多的突破及進展。以下介紹歷史上提升放射治療品質之關鍵技術。一、Simulator(模擬攝影機)由照X光的方式去標定病人治療的範圍，進步為使用電腦斷層來進行模擬攝影。在治療範圍電腦斷層上，醫師及物理師可清楚明白的看到病人的腫瘤及附近相關的正常組織，進而可以設計將劑量盡量集中在惡性腫瘤處，而減少正常組織的曝露，以達到最佳的治療成果。二、Immobilization & portal films(姿勢固定模具及驗證片)病人接受治療時姿勢必須與模擬攝影時一樣。為病人量身打造適當的姿勢，因為固定器材的進步變的輕而易舉。這些固定模具的研發是放射技術工作者智慧的結晶。Portal films(驗證片):病人在治療前必須在機器上就真正治療範圍照驗證片，由醫師確定與其設計無誤後才能執行治療。驗證片有分雙角度影像導引或電腦斷層，根據病人病情、醫師必需決定每天或每週照驗證片。因為健保只給付一週一次雙角度影像導引驗證片，若選用每天電腦斷層驗證片(即Image Guide Radiotherapy影像導引射治療)，每次都會產生自費項目。三、Gantries(治療機可轉動的手臂)在四、五十年前的治療機器是不會轉的，我們必須把病人要被治療的位置去牽就機器的位置，我們要照背部、病人就要趴過來。幸運的是，這三十年來機器進步到手臂會轉，所以病人只要平躺在機器上。現在機器的床會動，而治療光線出來的頭也可以有許多方向的轉動，所以我們可以彈性多角度的運用放射治療的光線。四、60 Co Units and Linear Accelerators (鈷60機器及直線加速器)鈷60已經被市場淘汰，但是在七十至三十年前它是放射治療的主力。直線加速器在近三十年有飛快的進步，所使用的射線是光子以及電子。讀者可能讀過一些放射線治療方式包含強度調控放射線治療（IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy），電腦刀（Cyberknife），螺旋刀（Helical tomotherapy）。這些都是直線加速器，所使用的射線也都是光子射線。而電子射線是針對表面的腫瘤，對於深部腫瘤都以光子射線為主。機器的不同主要在於其軟硬體的差異，在治療計畫上有些許的不同，但是本質上並無太大之差異。電腦刀（Cyberknife）不適用大於五公分的腫瘤，螺旋刀（Helical tomotherapy）治療時間太長，漸漸被巿場淘汰。五、Electron Beam(電子射線)電子射線也是由直線加速器所產生的，電子射線跟光子主要的不同在於其能量可以停在一定的深度，所以對於身體表面較淺層之腫瘤可以達到很好的治療效果，而不影響附近較深部組織，這在放射治療上也是一大突破。六、CT(電腦斷層)、MRI(核磁共振)、PET(正子掃描) and US(超音波)對放射治療進步有很大的貢獻的不止是放射治療本身，一大部份必須歸功於電腦斷層、核磁共振、正子掃描、超音波的進步。由於這些影像的進步，使得放射腫瘤科醫師可以清楚明白的定位病人的腫瘤。而目前的軟體可以將電腦治療計畫影像與病人的核磁共振、正子掃描做合成的工作。而使得放射腫瘤科醫師定位病人的腫瘤更精準、而能夠做很好的治療計畫。七、Computerized Treatment planning(電腦斷層治療計畫)電腦斷層治療計畫剛開始的時候為所謂的2D（二度空間）、而二十五年前進步成為3D（三度空間）電腦治療計畫。二度空間電腦治療計畫與三度空間電腦治療計畫最大的差別就在於：2D治療計畫我們可以把腫瘤的位置清楚明白標示，但卻無法知道附近重要組織接受放射線的體積及劑量。三度空間電腦治療計畫除了可以清楚明白腫瘤接受到的放射線治療劑量，也可以量化腫瘤週邊重要的器官如脊髓、肺、心、肝、腎臟等重要器官有多少體積接受多少的劑量，由這些重要資訊的組合，放射腫瘤科醫師可以決定如何修改治療計畫，以達到腫瘤得到足夠劑量而週邊正常組織仍可保有正常的功能之目的。八、Stereotactic Radiosurgery(立體定位放射手術)這項技術之發展一開始是針對不適合開刀的深部腦動靜脈瘤，其原理是由不同平面(noncoplanar)進行弧形(Arc)放射治療，放射劑量集中在腫瘤中心而其周圍的劑量平均分散。一次約18至24葛雷。目前癌症腦部ㄧ至三顆小於兩公分的轉移，可以用這樣的方式治療。九、IMRT: Intensity Modulated Radiotherapy(強度調控放射治療) 這是由1995年開始發展。到西元2003年已經是非常成熟之技術。其與三度空間放射治療最大的差別有二個部分。第一個部分是治療機器上必須要有多葉準直儀，由多葉準直儀來取代鉛塊的角色。以前三度空間是由六到七個照野所組成，現在的強度調控在角度上可以是五到七個角度，但是在每個角度治療照野會有十到十五個不同照野。一個病人的整個療程由一百至一百五十個不同的照野組成治療的範圍，這就是強度調控放射治療，好像堆樂高積木。為什麼要發展強度調控放射治療？主要是三度空間電腦治療計畫無法達到保留鼻咽癌的病人唾液腺的目的，或是降低腦幹脊隨劑量之目的。強度調控應該是這二十年來放射治療上最大的突破 。十、 Rapid Arc (銳速刀)銳速刀為2008年推出，是強度調控放射治療的進階版; 為三百六十度全體積弧形放射治療、與一般的螺旋形強度調控不同(如螺旋刀) 。一次照射全體積而不是像螺旋形強度調控是一個切面一個切面的給劑量。鋭速刀的治療速度比傳統的強度調控快二至八倍，於二至五分鐘完成治療，減少長時間治療的不適。十一、Respiratory gating technique (呼吸調控放射治療)呼吸調控放射治療技術應用於因呼吸因素產生移動的腫瘤治療，例如肺癌、肝癌。經由放置於病人體表外紅外線反射標記盒，追蹤治療中病人的呼吸起伏來預測內部腫瘤位移之趨勢，作為控制直線加速器放射線開與關的依據。利用這種技術，醫師可以選擇在病人吐氣的時候機器才打開，縮小治療照野，進一步的減少正常肺及肝臟放射線傷害。目前台灣健保的放射線治療給付方式以病人治療範圍的複雜度以及次數來計算。同樣的疾病，醫師選用越複雜的技術以及越多的次數就可以申報更多點數。所有的醫院都有強度調控放射治療的技術，所以複雜度不會有太大的差異。主要的差異在治療的次數。制度真的可以改變行為，在這種申報制度下就算目前放腫界許多證據支持短療程的放射治療 (如乳房保留放射療)，但在現實社會中卻很少人採用。改革支付制度，從購買醫療服務導向購買醫療價值，以包裹式支付制度輔以論質計酬的設計，短療程但同療效的放射治療才可能在台灣實現。台灣目前放射治療自費項目主要為電腦斷層驗證片以及呼吸調控放射治療技術，因為歷史的因素，螺旋刀的電腦斷層驗證片自費價差為七千元，而目前最普遍的強度調控放射治療、銳速刀的電腦斷層驗證片自費為兩千五百元左右。達到同樣的效果卻有這麼大的價差真的不合理，如果乘以治療次數三十，總價就有很大的落差。我猜想可能是這次萬芳醫院事件的解釋。我們常責備病人亂吃中藥，但我們藉由科技創新之名也做了許多沒有證據醫學支持的治療。十幾年前我認識的吳思遠醫師是個熱血的青年，在當今醫療商業化及M型化的潮流中，他只是跟著流行罷了；耶穌基督說過沒有犯過錯的人才可以拿石頭打他。我必須強調任何癌症的治療對病人的身體都有傷害，如果我們沒有十足的把握可以幫忙病人，就不能害了病人。希望大家可以在自己的能力範圍內努力照顧好自己及幫助他人。祝福大家心安平安隨緣自在。

• 2019-04-18 癌症.肺癌

  ​​43歲女強人感冒聲音嘶啞2個月 竟然是晚期肺癌

  蘭姐是香港一家酒家的樓面部長，工作很拼命，也很受領導重視，被同事譽為女強人。平時工作中很大聲的她，兩個月前感冒後，就覺得聲音嘶啞，好像喉嚨總有痰咳不出！吃了中西藥都不見好，最近別人還說她瘦了，由於在香港公立醫院預約很久，她跑來我院診治，一做檢查，就考慮是晚期肺癌，做了CT，發現是腫大的淋巴結侵犯了支配喉嚨聲帶的神經，所以她聲音嘶啞了。進一步檢查，確診是低分化的肺癌！骨頭和肝都有多發的轉移，預計的生存期不到一年了。蘭姐的兒子上大學，女兒今年高考，工作順心，感覺好日子要來了！可這時，她卻收到了死神的通知書。意外嗎？當然意外，她不抽煙，家族也沒有人得癌症，她怎麼會得肺癌呢？而且還是晚期。但是在我們醫院的同事中就有27歲的女護士肺癌去世，41歲的產科女醫生，肺癌去世，這樣慘痛的悲傷的案例。 聲音嘶啞怎麼會和肺癌扯上關係？不是喉嚨的事嗎？聲音嘶啞確實是喉嚨和聲帶的事，但是支配聲帶的神經卻是從胸部發出的！肺癌和腫大的淋巴結會壓迫這些神經，造成聲音嘶啞。我們見過很多聲音嘶啞，飲水嗆咳的人都是肺癌晚期。聲音嘶啞千萬不要忽視，超過兩週，最好就要去看看耳鼻喉科醫生，如果發現有飲水嗆咳，聲帶麻痺的話，一定要盡快找個胸部CT。原文出處

• 2019-01-29 癌症.抗癌新知

  正子斷層造影 癌症檢查好幫手

  精確檢查癌症所不可或缺的醫院部門，算是「核子醫學科」了，它是運用同位素藥物注射、口服或吸入人體，從體內對外放射而造成顯影的功能，以確認癌症部位和大小形狀。奇妙的是，不同的部位，要用不同藥物顯影，藥物包羅萬象，也可以掃描顯影出各種腫瘤，這是核子醫學結合分子生物的研發成果，除了協助癌症的診斷，還可協助醫學的臨床研究。配合眾多腫瘤的同位素造影需要擁有多樣化的設備，如單光子斷層掃描設備、乳房造影儀、甲狀腺攝取儀，新店耕莘也建置「正子斷層造影中心」，設有一套正子斷層造影設備（GE PET／CT 600），另有兩間「同位素治療病房」，也稱為放射碘-131治療隔離病房，特別用來治療甲狀腺癌患者。正子斷層造影將正子攝影（PET）和全身電腦斷層掃描（CT）結合，同步運作，可以更清晰的顯影而利於醫師判讀，利用惡性腫瘤愛吃糖的特性，採用「氟化去氧葡萄糖」同位素做正子造影，能夠更敏銳的判別腫瘤惡性與否，解析度達0.3公分，可利用低造影時間和低輻射曝露，取得最好的影像，已是用來進行癌症分期、治療評估、偵測復發的重要檢查。適合接受正子斷層掃描的病症包括，乳癌、子宮頸癌、甲狀腺癌、肺癌、大腸直腸癌、淋巴癌、食道癌、頭頸部癌、骨癌、腦瘤、腎上皮質或髓質腫瘤、冠心症（可判斷哪條血管堵塞了）等，用途甚廣，更可協助診斷巴金森症和失智症。同位素治療病房通常預約後需要等待兩個月以上，通常是甲狀腺癌患者切除甲狀腺後，利用放射碘的特性，徹底誘殺消滅掉甲狀腺癌，在確認人體不能生產甲狀腺素的情況下，事後補充人工甲狀腺素，成效良好，病房可以讓病患充分休息而達到治療目的。

• 2017-07-15 新聞話題.科普好健康

  訓練外科醫師 VR虛擬實境幫大忙

  「這裡是鼻中隔，拉近一點它下面的骨頭很厚！」進入國防醫學院的解剖實驗室，神經外科醫師們正戴上VR頭戴式顯示器，手裡抓著VR控制器，眼前所見是人體大腦內的實境狀況，包括每一塊骨頭、神經血管、腫瘤位置等，還能拉近拉遠，量測在空間中的3D距離與修正方位。VR訓練 有效增加安全性這是國內第一個將VR應用在神經外科手術訓練上的工作坊案例，讓受訓醫師彷彿置身在腦內中，在正式開刀前，對腦部的解剖構造有充分熟悉度，根據美國研究顯示，使用VR手術模擬的醫師，可以有效縮短腦部動脈瘤手術時間達六分鐘。這套VR手術訓練，能將醫院常用的醫學影像，例如電腦斷層（CT）及核磁共振（MRI），掃描出來的檔案進行三維重建，然後組合成3D虛擬實境影像。掃描片張數越多，解析度越好，如同切西瓜，將病人組織或器官切成細片，再透過程式結合影像，就會有身歷其境的感覺。三總神經外科腦中風醫學科主任湯其暾指出，傳統訓練醫師手術技巧，有賴大體老師，但受限場地和捐贈數量，不易取得，而且練習時一不小心割錯就沒了，現在透過VR模擬手術及解剖，讓醫師反覆演練，因為手術好比太空飛行，每次能安然抵達目的，過程就是經過無數練習。困難手術 事先做好準備過往利用傳統2D內視鏡手術，2012年國外出現3D內視鏡，把實際器官或組織立體化，如今結合虛擬實境，即時疊加CT或MRI影像在內視鏡畫面上，不僅立體化，更不受外在環境例如血液、液體干擾，以360度視角進行手術模擬訓練。湯其暾表示，一般開刀視角是由外往內看，並依據過往解剖學上知識，回推病人身上位置，但容易有死角，如今透過VR手術訓練，可以利用虛擬實境進入器官內，真實了解每位病人狀況，例如有人骨頭較厚、有人血管接合角度大、鼻中隔很彎曲等，讓手術前預作充分準備。國防醫學院生物及解剖學科教授馬國興表示，經過虛擬實境訓練後，醫學生在學習解剖及醫師在手術時更能迅速找到病灶處，尤其大腦神經相當複雜，VR應用在困難的顱底手術，更能避開腦神經血管，讓手術傷害降到最低。虛擬實境 觸覺有待開發雖然透過VR，可以讓醫師精準抓取手術位置和距離，但仍無法模擬組織的特性和手感，湯其暾建議，觸覺上仍有待更多設備開發，例如搖桿震動、或是接觸人體後有反饋機制等，培育一位任何狀況都能處理的外科醫師，大體老師和VR手術訓練缺一不可。VR虛擬實境手術訓練不僅改變了醫學人才的培養模式，美國FDA也通過此技術應用在臨床的手術模擬，醫師可以將VR運用在術前對病患的解說、手術計畫和手術實戰中，國內預計最快明年下半年才會拓展到臨床顱底手術應用，帶給醫師和病患更精準的治療。

• 2016-06-16 癌症防治.肺癌

  防治肺癌有道 低劑量CT及早揪病灶

  【健康醫療網／記者關嘉慶報導】根據衛福部癌症登記資料顯示，肺癌為國人十大癌症死因首位，每年新增肺癌人數逾萬人，死於肺癌有九千人，至於死亡率之高，主因是八成病人發現時已是末期。所以，醫師建議，要有效防治肺癌，及早以低劑量CT(電腦斷層攝影)篩檢揪出病灶很重要。肺癌已是國人最嚴重癌症台灣肺癌死亡率居癌症之首，很重要的原因和肺癌患者就醫時已經癌末，致使無法及早治療，增加存活率。澄清醫院中港院區家庭醫學科主治醫師蘇家龍表示，肺癌已是國人最嚴重的癌症，但是政府卻沒有良好的防治政策，致使醫病都承受很大的壓力。X光無法判別早期肺癌蘇家龍醫師指出，針對肺癌篩檢，已有低劑量CT可以做，而且可以揪出0.5公分以下的肺癌；但是，目前仍然是以X光來篩檢肺癌，其實，X光可看到肺結核，但是對於早期肺癌卻無法判別，就有病人以X光篩檢下，去年正常，今年再去檢查竟然就是肺癌末期，徒增醫療糾紛，也致使增加醫療支出。危險族群最好每年自費做CT篩檢所以，蘇家龍醫師建議，政府應該針對肺癌防治，提出低劑量CT篩檢給付政策。而在尚未有此給付政策之前，民眾若是有家族史、抽菸、二手菸、化學染料污染等危險族群，最好是每年都自費做一次低劑量CT篩檢，才能及早揪出病灶，及早接受治療，增加存活率。【更多健康資訊，請見「健康醫療網」】

• 2016-05-31 名人在線.黃達夫

  黃達夫／做肺癌篩檢前 先注意這件事…

  眾所周知，病醫之間資訊是不對等的，因此，醫方有義務提供正確的資訊，並協助病人進行利遠大於弊的決策。美國消費者保護團體所出版的「消費者報導」雜誌，為維護病人權益，減少不必要的檢查與治療，以降低醫療資源的浪費，於2012年建立「Choosing Wisely」（聰明選擇）網站，與超過70個美國專科醫學會合作建立病醫溝通平台，提供正確的醫療建議，幫助民眾做明智的抉擇。肺癌篩檢 對誰都適用？該網站就有關於使用低劑量電腦斷層掃描「LDCT Scan」肺癌篩檢的問與答「When you need them and when you don't ?」文中第一個提到的就是：55至80歲每天抽2包菸超過15年者，或每天抽1包菸以上而超過30年者，接受肺癌篩檢可能有些好處。如果1000名高危險群接受篩檢，約有3人會被發現早期肺癌而免死於肺癌，還有13人也會發現肺癌，但無法改變死於肺癌的命運。其中最重要的訊息是，到目前為止，沒有任何研究證據顯示，對非高危險群的民眾做肺癌篩檢會減少死亡率。前述的建議是2013年制定的，2015年義大利及今年初丹麥所發表的篩檢研究結果，更進一步確定，LDCT肺癌篩檢對於危險因子越多的人，效益越大；但對於沒有危險因子的人而言，篩檢沒有好處。早點戒菸 比什麼都有效雖然，低劑量斷層掃描的輻射量較少，但仍然是一般胸部X光的20倍。此文提醒民眾輻射量累積越高，罹患癌症的機率也隨之上升。所以，要盡量避免不必要的輻射曝露。那麼，在什麼情形下，才值得接受輻射風險呢？答案是：老菸槍，因為90%的肺癌都與抽菸有關。其實，戒菸比肺癌篩檢更具保護作用。肺癌在許多國家都是死因之首位，美國自1970年代開始禁菸，一直到1990年，肺癌死亡率才開始緩慢下降。根據OECD於2012年的報告，美國發生率每10萬人還有38.4人，台灣則直到1990年才禁菸，禁菸效應還未產生，但台灣肺癌的發生率仍比美國低，每10萬人中有30.6人，也就是說台灣一般人發生肺癌的機率是0.03%。難怪公衛學者溫啟邦教授看到媒體專欄「可怕的6.25罹癌率」，城邦文化出版集團執行長何飛鵬提到他的32位同事參加肺癌篩檢，有2人發現肺癌時直說「不可置信」。過度診斷 保險反成傷害尤其是，台大醫院竹東醫院前院長王明鉅回應「台大醫院為院內300位主治醫師與主管做肺癌篩檢，找到了12位罹患早期肺癌，並接受手術治療，這算不算過度診斷、過度治療？」以台大4%的罹癌率，顯然令人費解。數年前的暢銷書「快思慢想」的作者康納曼博士說，科學家常常看到小樣本的結果，剛好符合自己相信的學說，就不顧一切去擁戴特例，是人常犯的認知錯覺。如果有人問我「要不要接受CT肺癌篩檢？」我會建議除了「Choosing Wisely」網站外，還應上網多看看CT肺癌篩檢多年來在癌症醫學界的評論。每個人都有為自己做選擇的自由與權利，但是，其前提是先裝備好正確的知識。生命無價，花點錢篩檢以防萬一，似乎很有道理，但千萬不要忽視侵入性檢查及手術也有可能造成不幸的萬一。利弊得失須謹慎衡量，特別是，不造成病人傷害是醫師的首要任務。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2015-04-09 新聞話題.健康知識+

  照完電腦斷層 病就自動好了？

  【文、圖／摘自晨星出版《急診室SOP》，作者急診女醫師其實.】很多人只要一撞到頭，就覺得一定要照個什麼東西才安心，甚至有時候在急診會有撞到頭以後，表示頭暈、頭痛的病人，卻在沒有給藥的情況下，照完電腦斷層就表示不會痛，這種有趣的現象被我們戲稱為「X光放射線治療」。正經地來說，有很多人會舉一些延遲性腦出血的個案〈本來好好的，後來症狀出現，檢查後才發現有腦出血〉，要求醫師第一時間安排電腦斷層。殊不知，所謂的「延遲性腦出血」的病患，在第一時間本來就是完全沒有症狀，因此再怎麼檢查也是正常的。等之後有症狀時，再重複檢查一次，才會發現新的問題，結果變成重複進行放射線檢查，多暴露了不必要的輻射線〈是的，就是核電廠、核子彈的那種輻射線〉。所以，要再強調一次，「電腦斷層和頭部X光都沒有『預測』或『治療』延遲性腦出血的作用」哦！所以，重要的是要「觀察」和「追蹤」。並不是第一時間檢查沒事之後，就可以掉以輕心哦！應該要注意的是，要定期回「腦神經外科」門診去追蹤。在追蹤期間，也要避免讓病患獨自行動或駕駛交通工具，這樣才對哦！