健保 相關文章

• 2016-03-13 新聞話題.器官捐贈移植

  器捐Q＆A／器官移植 輪得到我嗎？

  Q1.誰適用活體器官移植？捐贈者須符合的條件？Ans：器官移植大多使用大愛捐贈器官，不過其中肝臟和腎臟可透過親屬活體捐贈，是病人另一希望管道。●須經醫學倫理委員會審查只是，活體捐贈器官有條件，根據「人體器官移植條例」規定，若醫院要進行活體器官摘取手術，捐贈者須年滿20歲，且有意識能力；若18歲以上、未滿20歲者，需經法定代理人同意，並送審評估才行。由於活體捐贈者可能受到親屬壓力，「被迫」器捐而非自願，「人體器官移植條例」也規定，活體捐贈者必須經過專業之心理、社會、醫學評估，確認條件適合，且是自願捐贈，經醫院醫學倫理委員會審查通過才可為之。●配偶需結婚兩年、有子嗣另外，活體腎臟捐贈者條件，必須是受移植者五等血親內的親屬；肝臟因來源比腎臟少，捐贈者條件開放至受移植者五等姻親內的親屬。值得一提的是，配偶不能只是結婚就可捐贈肝或腎，至少需結婚兩年、擁有子嗣，才不會讓器捐淪為交易或買賣。至於屍體移植，待移植病人需經專業醫師的檢驗與判斷，確認器官衰竭只剩器官移植才能延續生命或恢復健康，就可由醫院將病人資料登錄於器捐登錄中心系統中排序等待。當有過世病人願意捐贈器官時，系統就會進行配對、分配，此時捐贈醫院需依系統產出的排序名單通知移植醫院，讓病人獲大愛器官、延續生命。Q2.器官移植的優先順序？Ans：當醫師判定病人需器官移植、才可維持生命時，等待器官對病人來說總是煎熬。根據「人體器官移植分配與管理辦法」規定，不同器官有不同的排序與分配原則，分為「絕對因素」及「相對因素」。●絕對因素絕對因素例如病人必須血型相同或血型相容，或B型肝炎與C型肝炎的器捐者，其器官只能分別分配給B肝與C肝的等待移植者。不過，目前B肝、C肝都有藥物能控制病情，若真的不換器官就會死亡的病人，可考慮接受移植，只是得換來長期用藥的命運。●相對因素至於相對因素，則視器官而有不同，例如心臟、肺臟及肝臟分配，均依疾病嚴重度作為優先考量，尤其是已使用葉克膜、肝昏迷或用呼吸器，且沒換器官就會死的「Status1」病人，排序最為優先；其次才是待移植者之配偶或三親等以內血親曾為死後器官捐贈者。另，腎臟與胰臟分配，則是人類白血球抗原（HLA）無錯配「zero ABDR mismatch」，及其配偶或三親等以內血親曾為死後器官捐贈者可為優先。Q3.國人至境外做器官移植的狀況？風險為何？Ans：台灣腎臟醫學會資料顯示，腎臟病患者換腎後，五年存活率高達八至九成，且能避免洗腎相關合併症。但器捐移植登錄中心統計，國內一年可獲捐200餘顆大愛腎及100餘顆活體腎，大陸一年約可獲捐400餘顆大愛腎，數量是台灣大愛腎的兩倍，許多在國內等不到大愛腎的病人，出境到大陸接受移植手術。此外，也有許多病人到美國、印度及巴基斯坦換器官。尤其印度可利用買賣管道獲得大愛或活體器官，吸引等不及國內分配器官的病人前往。不過，境外器移植有其風險，除了器官來源不明、取得器官可能違法，手術若出現併發症也增加處理難度。當然，也有醫院間的跨國器捐案例，病人可跳過器捐登錄中心的器官分配作業，只是案例不多。高雄長庚醫院17年前執行「一肝二受」病例，將右半邊肝臟捐給香港瑪麗皇后醫院，救了一名計程車司機；今年初香港瑪麗皇后醫院報恩，捐肝給高雄長庚醫院，救回一名男性肝癌患者。目前從國外引進器官以眼角膜為主，來源為斯里蘭卡等國家的眼庫。跨國器捐必須按照「人體器官組織細胞輸入輸出管理辦法」規定辦理，有需要者可向衛福部申請。Q4.器官移植的花費多少？健保有給付嗎？Ans：絕大部分的器官移植費用健保都會給付，但心臟、肺臟、肝臟等移植，須先通過健保事前審查。自付額部分則視不同器官類別、病人住院復原時間長短及用藥情況而有不同。舉例來說，換腎手術費35萬5千元，換肝、換心的手術費約150萬至200萬元不等，健保均會給付。至於器捐後的器官摘取，健保也有相關支付標準，例如摘取心臟約2萬1千多元，摘取肺臟約1萬8千多元等，最昂貴為胰臟摘取，約10萬餘元。諮詢／器官捐贈移植登錄中心董事長李伯璋、台大名譽教授李伯皇

• 2016-02-23 該看哪科.中醫精髓

  血脂異常新選擇 中藥膠囊納健保給付

  【健康醫療網／記者林怡亭報導】台灣地區高血脂疾病所引發的罹病率及死亡率不斷攀升，隨之而來的醫療照顧與社會支出也急遽增加，根據衛生福利部統計，高血脂相關疾病如心臟病和腦中風等，在國人十大死因中占第二、三位。為能治療高血脂疾病，除了西藥之外，國內生技業者已研發出含有降血脂中藥膠囊，並已獲得健保給付。心血管治療及養生 中醫藥源遠流長中華民國中醫內科醫學會理事長鄭振鴻表示，中醫藥治療心血管疾病源遠流長，許多古籍均有記載，近年來，已有眾多著名的國際學術期刊陸續發表有關中醫藥對心血管疾病療效的研究論文。而此次獲得健保給付的降血脂中藥，是依據衛福部所頒布的「中藥新藥查驗登記須知」，在國內執行新藥三期臨床試驗的中藥新藥，證實能有效的降低血脂肪。降脂中藥健保新規範 民眾服藥便利遵囑高為能讓民眾獲得更多的中藥新藥治療疾病，中華民國中醫師公會全國聯合會日前針對中藥新藥，訂定出使用規範及適應症的相關辦法；全聯會理事長何永成醫師表示，此舉是中醫健保用藥的新創舉，除了能夠降低整體醫療支出外，並可供民眾就醫時的好選擇。何永成理事長指出，此次公布的規範以及適應症，對於中醫師開立處方來說更為明確，對於不習慣服用粉劑的民眾而言，可用膠囊吞服，民眾的服藥遵囑性也會提高；新的健保規範將對中醫醫療院所與有需要的民眾有良好的遵循依據，也對於降低整體健保醫療支出，有直接的幫助。【更多健康資訊，請見「健康醫療網」】

• 2016-02-16 名人在線.陳亮恭

  陳亮恭／健保改革 只改財務無法長治久安

  衛福部全面推動實施「疾病診斷關聯群（Diagnosis-Related Group，簡稱DRGs）」，引起醫界群情激憤，最後衛福部從善如流，決定延後上路時程。優質健保 逼死苦累醫護台灣是世界醫療財務控管機制的大試驗場，舉凡健保總額預算、DRGs乃至於論人計酬制，各項措施一一推出，健保雖成為價廉物美的優質服務，卻苦了醫療人員在一片紅海中掙扎，紛紛出走。1980年代的英國曾推動醫院病床數縮減、縮短病患住院日、增加居家與日間醫療服務，確保民眾就醫權益，看起來高度符合現代醫療體系管理方向；然而，該國卻發現，一旦強力壓縮病患住院日，會使極高比例的高齡病患被迫在出院後入住安養機構，這讓英國於2001年制定「國家老人健康服務架構」，確保老人的醫療照護品質。實行DRGs 加大醫療糾紛DRGs是健保維持財務穩定的手段，而非為了提升醫療品質。過去研究顯示，DRGs雖不影響短期醫療服務成效，但病患長期健康也未獲改善。DRGs問題除了醫院經營的虧損壓力，醫師還可能面對更多醫療糾紛，何況在高度控管的財務壓力下，醫師只能針對該次住院診斷提供醫療服務，這對多重疾病與身心失能的老人是噩耗。DRGs將深化已高度片斷化的醫療服務體系。一旦家屬冒出一句：「你敢保證不做核磁共振檢查，沒問題嗎？」「你確定病人現在出院，不會有問題？」如同埋下醫療糾紛的未爆彈。但政府只說：「相信醫師會妥善解釋」、「健保署絕未限制病患住院天數！」卻把責任推給醫師。健保嚴格管控支付費用，醫師被迫夾在醫院經營與醫療糾紛的雙重壓力下，成為最大犧牲者。台灣快速高齡化，健保財務須穩定維持，面對未來的長照服務，無論採稅收制或保險制，都須與健保高度整合。「論人計酬」與以「家戶總所得」收取保費是健保改革中，各界都有共識的方案，雖然實施難度很高。長照整合 需要一步到位但與其推動一個不受支持的DRGs，不如整合健保與長照，結合家戶總所得與論人計酬精神的財務機制，規畫一個可長可久、涵蓋醫療與長照的體系與財務，否則一個拼裝上路的制度，三五年又要重整，造成政治衝擊。台灣老化太快，安步當車的改革無法因應挑戰。健保改革絕對需與醫療體系一起，只改財務機制無法長治久安。唯有將所有國民當成一個完整的人，不是只有器官疾病、醫療或長照，把人所需的整體需求完整架構，修正醫療與照護體系，並以論人計酬的支付精神帶動健康照護體系，提升民眾健康、免於疾病與失能，讓照護服務提供者以讓民眾更健康而獲取應得的報酬，才是王道！

• 2016-02-07 健康百科.骨科．復健

  手不舉... 五十肩「一針痛除」

  五十肩不是病，痛了要人命！彰化縣退休校長張早、草屯國小退休老師高碧蓮都曾因五十肩疼痛受苦，她們接受高頻熱凝療法後都「一針痛除」；張早笑說「我常自嘲我不舉了，沒想到一下手術台，馬上能舉，太神了！」。「6年前，我的右肩稍微動一下，就會痛，未滿55歲我就退休。」高碧蓮退休後仍不得閒，到醫院、員林派出所當志工，她說，曾自己買藥布貼，也別家醫院看醫師，最後到國術館「喬」，右肩疼痛不減反增；國術館師傅建議她到員榮醫院找骨科主任林維群試試。「過去幾年，我的左肩若會癢，右手是無法繞過去抓癢，很痛苦。」高碧蓮說，最痛苦的是，晚上睡覺一翻身，常被右肩痛醒，生活和睡眠品都很糟，如今不痛了，一覺到天亮。林維群說，五十肩原名「黏連性肩關節關節囊炎」，或肩周炎，稍微一動就疼痛難忍，因好發於50歲以上的人，才被稱作五十肩。「高頻熱凝療法是運用物理性治療，不需麻醉，也沒有後遺症；手術時間不到1小時，患者走下手術床就能明顯感受到效果。」林維群說，高周熱凝儀器已發明多年，他多年臨床經驗，終於突破瓶頸，運用在治療五十肩，這種療法已造福很多五十肩患者。林維群說，這是利用一根特殊的電極針，在X光影像導引下，將高周波能量傳導到電極針末端，誘發磁場內的組織細胞進行分子運動，進而產生熱凝效應，達到阻斷疼痛的效果。「這項療法健保不給付，自費需1萬4000元」。

• 2016-02-02 名人在線.邱文達

  邱文達／台灣醫改 再不加速就落後了

  這一年多來，實際深入了解美國及大陸的醫療改革政策，我的感想是兩國改革步調甚快，現今台灣的醫療制度雖不錯，但若不加速改革，有些部分恐將落後其他國家。美國與大陸 改革步調快美國2014年執行「可負擔的照護法案」（Affordable Care Act, ACA）」，即俗稱的「歐記健保」，目前已1260萬人加保，覆蓋率達87%。美國雖有醫療費用過高、醫療不均衡、歐記健保給付偏低導致醫師不願看診、急診等候過久等問題，但仍有很多新醫療政策，如論質支付、價值導向支付制度（VBP）、以人口為基礎的健康管理（PHM）、鼓勵設立緊急照護中心（UCC）等，有甚多可學習之處。大陸境內九成以上是公立醫院，2013年實施健康全面覆蓋政策，醫保覆蓋率在「廣覆蓋，低水平」政策下達94%，全球對此快速成長感到震驚。對岸新規畫 快超越台灣然而，大陸醫療仍面臨看病難、看病貴、基層醫療薄弱、住院醫師規範不足、醫療照護質量有待加強、病人往城市及大醫院集中等問題。但自從推動「135新規畫」：加快分級診療制度、強化就診互聯網及智能化審查、推動全科醫師制度、住院醫師規範化培訓、推動醫聯體、強調醫養結合等措施，有些制度兩三年內將會超越台灣。台灣健保甚受全球讚揚，覆蓋率達99.6%，2013年1月1日啟動二代健保，除調降費率，並收取補充保費，最重要的是同步實施收支連動、多元化支付制度、醫院財務品質透明化等十餘項新政策。實施二代健保後，財務問題獲得解決，累計結餘甚高，因此今年起補充保費費率調降，健保署也全面推動診斷關係群（DRGs）。但台灣仍存在總額預算制，加上DRGs雙重框架、醫護薪資低、未實施分級診療、部分負擔比率低、醫院大型化發展、社區及小醫院生存不昜、長照保險未通過、長照網分布不均等問題。全面實施DRGs 損醫療品質在參考美國及大陸二大經濟體的醫療制度趨勢後，提出以下建議：一、修正總額預算或DRGs制度：最近健保總額預算每點點值已降至0.9至0.95元（等於給付打九折），若全面實施DRGs，雙重框架下，過度的財務控管，可能影響整體醫療品質、民眾就醫權益等問題，建議暫緩及考量配套措施再行。二、提升醫護人員薪資：台灣醫護人員薪資水平逐漸和上海等大城市無差別，當然遠落後美國，容易造成士氣低落及人才流失，建議提撥部分總額或其他資源，提升醫護人員薪資。三、提升急診醫療部分負擔及加強分級負責。台灣部分負擔比美日低甚多，易致醫療濫用。建議把各層級急診部分負擔級距拉大，再延伸至其他領域。美國鼓勵以緊急照護中心處理輕度急症，或以家庭醫師擔任「守門員」協助轉診。分級轉診仍是世界潮流，大陸兩年後全面實施；台灣可先廣泛推動美式家庭醫師照護制度，再規畫分級轉診。其他還需改進的包括：扶助社區或地區醫院層級，政府需重視社區醫院，學習美國依照顧低經濟基礎或社福病人比率給予補助。另外，擴大論質計酬或VBP制度，台灣可學習美國歐記健保實施VBP制，大小醫院不分，只要品質、效率好，病人滿意度高，都有較多給付。

• 2016-01-30 新聞話題.醫藥新聞

  健保住院同病同酬 重症恐淪人球

  健保署公告今年三月全面實施「住院診斷關聯群（ＤＲＧｓ）」支付制度，住院「同病同酬」時代來臨，每年逾兩百萬住院人次受影響。健保署認為新制有助提升醫療專業自主，減少不必要住院；但醫界憂心搶救病人還要顧及賠錢，院方恐狂推自費項目或趕病人出院，重症患者恐淪人球。過去健保給付採實報實銷，論量計酬，常被詬病誘使醫療浪費。健保署自二○一○年分階段推動ＤＲＧｓ制度，針對同種疾病，依處置方式、患者年齡、有無併發症及出院狀況等條件分類，不論醫院採用何種治療手段、藥物、住院天數，皆採同病同酬支付。原定元旦全面實施，因醫界質疑新制懲罰收治重症，幾經修正，延至三月上路。健保署醫務管理組長龐一鳴指出，ＤＲＧｓ實施對象為住院小於卅天，患者痊癒或症狀緩解可出院，且非癌症、器官移植與精神疾病，及未使用葉克膜或主動脈氣球幫浦等重度患者。ＤＲＧｓ全面實施後，估計涵蓋總住院費用百分之五十八。振興醫院心臟醫學中心主任魏崢認為，ＤＲＧｓ制度關鍵在於核定價格，如某項手術核定金額十萬元，但成本則可能落在八到十二萬，特別是重症與需要較長住院時間的患者，院方收治可能賠錢，不收治又被詬病，為提高營收可能催促未痊癒病人出院。台大醫院婦產科主治醫師施景中說，產科常碰到大出血等危急個案，在ＤＲＧｓ制度下，「救一個賠一個」，院方不得已盼別收太多嚴重個案，但事涉醫療人權，幾經反映，健保署才將危急個案排除在ＤＲＧｓ外。為化解醫界質疑，龐一鳴表示，ＤＲＧｓ已將分類項目再細分，從一千零六十二項增加到一千六百六十三項；若複雜重症個案醫療處置費用超出給付上限，過去八折給付，未來將採核實申報，死亡或病危個案不納入。醫療改革基金會研究員沈珮涵說，推動ＤＲＧｓ制度是趨勢，但健保署應對不適當出院加強監測，目前僅有七項指標，若用於全體ＤＲＧｓ項目，過於粗略，建議針對再急診率或再入院率偏高醫院主動調查，收治重症較多的院所也應獎勵。龐一鳴說，已研擬「出院準備服務」，會額外給付出院個案管理與輔導追蹤，預計三月上路，待ＤＲＧｓ制度穩定，也預計比照美國納入收治重症的獎懲制度；此外也會透過健保卡連線掌握就診資料，了解病人是否權益受損。

• 2016-01-19 新聞話題.用藥停看聽

  健保最貴新藥 1針42.8萬

  為了一洗國外新藥因健保核價偏低不願來台的惡名，健保署公布去年收載新藥概況，共37個品項納入健保給付，其中以治療免疫疾病的針劑最貴，一針就要42萬8021元，每八周打一針，一年藥費約需278萬元。健保署副組長程百君表示，近年來用於癌症及其他重大傷病的新藥價格越來越貴，104年度納入健保給付的新藥為37個品項，其中四種為癌症用藥；37項新藥納入健保後，每年預估治療人數為22萬人，醫療費用支出27億元。如計算單一支付價格，以治療基因突變造成的免疫相關疾病的「易來力凍晶注射劑150毫克」藥價最貴，一劑42萬8021元；用於治療無法切除或轉移性黑色素瘤的「日沛樂膜衣錠」，一顆就要1214元，療程期間每天就需9712元。程百君表示，目前健保資源吃緊，新藥納入健保給付時，必須考慮成本效益及財務衝擊，不可能所有新藥均無條件納入給付。

• 2016-01-19 名人在線.林奏延

  林奏延／貢獻所學 看病不是做生意

  「林醫師，今天生意好嗎？」診間門口傳來一聲嘹亮問候，原來是一位熟識多年學長打招呼。「學長好，我只看病，沒在做生意啦。」無論教學門診或病房每周醫學系五年級學生的床邊教學，我一定不厭其煩提到「看病不是做生意」觀念，希望將它深植學生還很純潔的腦海中。當前健保掛帥時代，醫生應將行醫當成「職業」或「志業」？行醫 職業志業合一「職業」是一份工作，基本上是為生計；「志業」是一種自我實現，肉體上的辛苦與時間付出長短，往往非考慮重點。人生最理想情況是職業與志業合一，樂在工作、生活無虞。當醫生就有這好處！只要付出關心，貢獻所學，與人互信，就可使職業與志業合一。上一代醫師是委任制，醫病間只有單純關係，醫師不僅名利雙收，也像神一樣受到大眾敬重，但代價須付出人生全部，沒有自己生活。然而，全民健保實施，以前單純的醫病關係變成醫師—病人—健保署的複雜三角關係，醫師由神格地位、降至人間，渴望休假、需被原諒、有喜怒哀樂權利。醫院盈餘 用於改善醫護環境台灣的私立醫院可分「財團法人」及「社團法人」兩種。財團法人醫院是公共財，依法盈餘不能歸私人所有；社團法人醫院則在踐行法定義務後，可有限度的分配盈餘。有一派學者認為，既然社團法人醫院可有限度分配盈餘，為何不進一步開放，讓私立醫院可多一種以「公司形式經營」的選擇權？何況以「公司法」管理醫院，要比依「醫療法」管理來得嚴格有效率，美國中小型醫院也有以公司型態的經營方式，甚至發行股票上市。反對派學者認為，醫療和教育都是公益事業，目標是救人濟世、維護公平正義，而非追求利潤，所以不該用公司營利態度經營。我個人看法是，經營醫院也是一種社會企業，應可用企業經營方法做好財務管理，得以永續經營；但重要的是，盈餘須回饋給社會及員工，改善醫護執業環境，如果台灣醫療機構都能這樣做，血汗醫院情況必能大幅改善。女童 首富 人人皆行善美國有位5歲女孩凱瑟琳，某晚和家人觀看非洲兒童紀錄片，描述每30秒就有一名非洲孩童死於瘧疾，但瘧疾可用蚊帳預防。凱瑟琳捐出零用錢購買蚊帳給非洲兒童，並到社區、教會募款，她的義舉漸被傳開，獲得多位富豪捐助，至少拯救約100萬名非洲兒童生命，她也獲得「蚊帳大使」美名。世界首富比爾蓋茲用商業思維行善，比爾蓋茲基金會2015年願景是計畫2030年前，使全世界兒童死亡率減半，並研發瘧疾疫苗及一針見效的寄生蟲藥物。一位是稚齡純真的孩童，一位是富可敵國的殷商，他們都可勾畫自己的志業，不計代價、奮力追求理想實現，反觀我們的醫師—台灣的天之驕子呢？

• 2016-01-12 名人在線.楊志良

  楊志良／借鑒健保 發展長照保險

  隨著2016年總統大選投票日逼近，主要政黨在競選政策上的交鋒，也日益白熱化。國內高齡化社會的來臨，攸關數十萬家庭的長照政策，近日也因民進黨總統候選人蔡英文女士提出「長照十年2.0版」，而國民黨總統候選人朱立倫先生延續執政黨政策，力主開辦長期照顧保險，短兵相接，引起社會討論。長照靠稅收 容易不穩定「長照十年2.0版」主要是由政府投入公務預算，全力發展社區化長照服務，用最快速度把平價、普及的服務體系建構起來，實施初期預計用指定稅收300億元（以不動產交易稅、遺贈稅等項目為固定財源）加上公務預算30億元，做為穩定財源，視需要逐漸增加。這樣的政策主張，對於普羅大眾，不必再額外繳納相關的稅、捐或費，在經濟景氣不佳的現在，非常具有票房的吸引力，但也潛藏著稅收易受經濟景氣影響而不穩定的隱憂。回顧健保法的立法過程，曾有「保大病不保小病」的主張，在保險只給付大病的前提之下，整體保險經費規模相對較小，僅由政府、雇主等負擔保險費即足以支應，一般民眾可以不用繳交保險費；與當前的「長照十年2.0版」只補助特定失能者有限度的服務項目，有異曲同工之處。保大不保小 窮人更吃虧雖然保大不保小可達到民眾少繳費的優點，但對中低收入者卻造成就醫障礙，富人自認為每個病都是大病，需自掏腰包根本無所謂；而窮人反之，先都自認為是小病而不敢就醫，何況醫療是高度專業，民眾常不知道自己生什麼病，天下沒有完美的制度，優點與缺點才相隨，只好兩利相權取其重，為達到WHO的全民健康照護的目標（health care for all），這也是世界各先進國家幾乎大、小都保的理由，因此這樣的主張，當時並沒有通過。全民健保開辦迄今，保險經費由開辦時2000餘億元成長到今日近6000億元的規模，奠定了醫療體系發展基礎，試想當年如果通過「保大病不保小病」的版本，相對較小的保險經費規模，是否足以造就今日醫療體系發展？而今「長照十年2.0版」只補助特定失能者的制度規畫，未來是否能滿足民眾需求？是否能發展出符合需要的照顧資源，值得我們深思。健保署牽線 縮短磨合期目前，國內長照體系尚未發展成熟，亟待各界資源挹注，隨高齡化與少子化，長照需求日益增加，找尋穩定財源，用以擴充長照資源，刻不容緩。長照保險歷經多年規畫，決定參考全民健保經驗，以開辦長照保險作為籌措資金來源，預估開辦初期保險經費將有1100億元規模觀之，足以帶動長照體系、產業及照顧人力的快速發展，民眾更可以得到全面性的照顧。我國健保成功經驗，享譽國際，採取單一保險人模式，被認為是成功主因之一。行政院已提出的「長期照顧保險法草案」，相當程度架構於現行健保制度上，德國、日本、韓國的長期照護保險亦莫不是建立在原有健保制度；且台灣民眾與民間單位多已熟悉健保運作，可以縮短制度磨合期，以健保署作為開辦長照保險的保險人，可發揮經驗傳承與資源共享的行政效益，更可以連結醫療體系與長照體系，具備完整的政策執行力，足以成功開辦長照保險。

• 2016-01-03 名人在線.張天鈞

  張天鈞／成就感是當醫師最棒的享受

  2015年的台大醫學系新生訓練請我去演講。我跟他們說，「當現代的醫師要賺大錢，已經不可能了。」為什麼呢？因為醫師賺錢，就像烏龜在爬牆壁；企業家賺錢，就像水崩山。怪不得我們的院長到美國去募款，募不到醫師的錢，反而是藥師開藥廠賺了大錢，募款較容易。所以我要新生不要把賺錢當成是做醫師最快樂的事，因為在健保制度下，醫師如果能夠做到不被病人告，就已經很了不起了。為什麼這樣說呢？因為現代的醫療很複雜，可是使用的方法卻不盡人性，因此很容易會犯錯。我跟學生說，我如果現在去念法律，看你們的病歷，兩三下就找到你們的錯誤。其實很多民眾，還留在舊有的觀念，認為醫師是賺錢的行業，而且病人一定醫不死。但事實上現在的醫師，賺不了什麼錢，但卻很容易出差錯，於是病人的家屬就會提出巨額賠償的要求，我心裡想，可憐的後輩啊！你們拿什麼來賠。不過做醫師真的那麼沒用嗎？其實不然。你看我在大亨巨賈的宴會出現就知道了。因為他們雖然有錢，健康更重要。而這些事情，常常是要拜託醫師幫忙。因此，我跟學生說，「當醫師最快樂的事，就是有成就感。」因為你若身懷絕技，自然他們要拜託你都來不及了。2015年11月7日，1975年畢業的我們那一班，在北投舉行畢業40年同學會，其中一項義舉是拍賣大家的簽名，然後把所得款項捐給慈善機構。結果，雖然許多同學喊價，但敢一再加碼的只有兩位同學：一位是畢業後回到日本開業的醫師、一位是在外面開業很成功的醫師，他的診所就像一家小型工廠一樣。最後，幸好我們台灣的醫師得標，這件大家簽名的珍貴作品，才不致於流落異鄉。我舉這個例子，是要告訴大家，「醫師最重要的事情，是把病人救治好；而最大的快樂，也就在於把病人治好的成就感。」如果為的是賺大錢，切勿來醫學系。我在新生訓練時，就跟這些菜鳥強調，要做一個快樂的好醫師。他們都非常認同我的想法，所以交報告時，就是這樣寫的。如果一個行業，女性的比例逐漸增加，就代表這個行業並不賺錢。的確，醫學系的學生現在就是這個情況，如果再加上DRG（同一種疾病，給付相同）的實施，薪水會更低，到時候，男性更會漸漸減少，而要期待最聰明的人來念醫學系，可就是天方夜譚了。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-12-31 新聞話題.用藥停看聽

  消基會籲：把關學名藥品質

  消基會今天召開記者會，呼籲主管機關應保證學名藥的品質與原廠藥達到同成分、同品質和同價格，並讓品質不佳的學名藥退出健保，改善原廠藥需求居高不下的問題。消基會指出，國人用藥率占健保總支出25%，是醫療利用分項費用的第一名，為了降低健保支出，健保署近年來推廣用學名藥取代原廠藥，但效果不彰。消基會董事長陸雲說，國人對原廠藥的依賴勝過學名藥，民眾普遍對學名藥 不信任，間接造成健保資源的浪費。陸雲指出，學名藥是指原廠藥的專利權過期後，其他合格藥廠依原廠藥申請專利時所公開的資訊，產製相同化學成分藥品。學名藥較原廠藥便宜，是因為原廠藥商投入大量資金於新藥研發以及市場行銷，也因此受到專利權的保護，在專利期間享有專利獨賣的權利。當專利期滿，合格藥廠皆可提出申請，經過審核通過後合法生產學名藥。學名藥不需投入昂貴的新藥臨床實驗成本，產品開發的時程與費用比較低，在市場競爭的機制下，其價格自然較便宜。消基會建議，健保署、食藥署應該定期公布學名藥的藥效是否和原廠藥維持「三同」（同成分、同品質、同價格）的水準，並做到資訊透明化；另排除不合格的學名藥，不予健保給付，建立嚴格的審核學名藥機制，才能挽回民眾信心。陸雲表示消基會願扮演公正第三方角色，除定期要求食藥署公布稽查結果外，也將接受委託針對市售學名藥進行抽樣與送驗，以確保檢測結果可信度，建立民眾對學名藥的信心。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-12-29 名人在線.陳昭姿

  陳昭姿／健保用藥決策 病人專家不該缺席

  二代健保自2013年1月誕生，目標從一代健保的「就醫可近性」，也就是幫助多數民眾擁有方便就醫的環境，前進到「醫療品質」與「公平照護」兼具。其中，有關新藥於納入健保的時機、支付價格，甚至是哪些病人可以優先獲得給付，有相當大的變革。病人參與 符合社會期待健保開辦之初，健保局聘請醫藥專家討論新藥，專家會議的名單以及決議內容，都曾公告上網。但二代健保之後，藥品不再是專屬健保署的內部決策，為了遵守「擴大參與」精神，參與人員增加很多，包括保險人、專家學者、被保險人、雇主、醫事服務提供者等，其中唯一欠缺的就是病人或民眾代表。如今二代健保實施三年了，病人權利意識持續上升，民眾要求參與重大決策的聲音，無法忽視。有關「病人參與」的部分，健保署已數次派員考察其他先進國家作法，包括醫療保險制度與我國較相近的英國與加拿大，學習如何將病人或民眾的意見適時納入，主責單位是健保署醫審及藥材組，也已草擬系列方案，希望盡早推動以符合社會期待。英加經驗 提供台灣借鏡英國設有「藥品評價委員會」，加拿大設有「藥品專家委員會」，不但獨立運作，而且成員包含病友團體與「病人專家」，或稱民眾代表。所謂「病人專家」，經公開招募、面談甄選及職前教育等訓練過程。被挑選合格的人士，通常具有以下特質：對於該疾病或健康問題有經驗，了解特定病人族群想法，有時間可以參加會議，對醫藥學或相關研究用字遣詞不會太陌生，具有溝通與團隊合作的素養，不會只提出單一觀點等。在會議中，通常至少有兩位病人專家，不但提供消費者觀點，分享病友團體意見，也能夠參與投票。這個作法，或許可以做為未來台灣健保引進民眾參與的借鏡。線上平台 縮小認知落差健保署已經建置「病人意見分享」線上平台，現階段以重大傷病用藥為優先，例如癌症，適用對象包含病人、病友團體與照顧者。為了幫助病人表達，還有內容提示，例如「這個疾病對您生活品質的影響是什麼？目前的治療無法控制的不舒服情況是什麼？目前的治療是什麼？效果如何，是否有副作用或病情控制不理想的情形？如果您有使用本新藥的經驗，比起過去的治療，是否在療效或副作用都有進步？您在照顧病人時，有沒有明顯看到或感受到的病人的進步？」平台還提供新產品資訊，連結食藥署網站，也有數百字淺顯易懂，針對產品所寫的摘要資訊。社會民眾對於新藥健保給付的標準，有期待也有爭議，透過病人專家的參與，或許可望縮小雙方認知的落差。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-12-27 新聞話題.用藥停看聽

  原料藥GMP上路／健保署確保供貨 採購無上限

  原料藥ＧＭＰ規範新制上路恐引起缺藥，健保署表示正研擬新制，若發生缺藥，將請進口商立即到國際市場緊急採購，健保給付「預算無上限」，保障國內一年用藥供貨無虞，也請國內藥廠啟動備援機制。健保署副署長李丞華說，依據健保法第四十一條，針對必要藥品與罕病用藥予以藥價保障，不會調整給付價格，必要時還有調漲機制，增加三成給付。而儘管衛福部食藥署有缺藥通報機制，但為避免反應太慢，現也開放由用藥單位醫學中心直接向健保署通報缺藥，掌握即時狀況。李丞華說，針對原料藥ＧＭＰ即將上路，恐引發缺藥，目前正研議國際救援機制，若發生缺藥時會要求進口商到國外搶藥，且「預算無上限」，即便是國際最高價也同樣給付，維持國內一年供貨無虞，同時也請國內大型藥廠啟動備援機制，加強藥物生產。食藥署藥品組簡技祁若鳳表示，無論原料藥ＧＭＰ是否上路，市場若有缺藥問題，可通報食藥署，向國際詢問是否有替代藥品，或是要求藥廠趕工，保障民眾用藥權益。根據過去統計，通報缺藥前三名為針劑類、口服製劑、眼用製劑，其中針劑類以抗生素、皮膚用藥與抗癌藥通報最多。民間監督健保聯盟發言人滕西華批評，原料藥履歷政策在二○○八年發布，如今藥廠抱怨因應不及，顯示沒認真看待政策；而政府本應提升用藥品質，但持續砍藥價，逼原廠藥廠出走，也沒保障學名藥品質，向外採購是「倒果為因」。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-12-17 醫療.泌尿腎臟

  攝護腺肥大怎麼辦？醫師教您選擇適合的手術治療和費用

  攝護腺肥大雙極電刀手術 2016年已納入健保給付攝護腺肥大手術百百種，有手術需求的男性常不知如何選擇。健保給付的單極電刀手術恐有「水中毒」風險，但自費接受其他手術動輒上萬元恐傷荷包。衛福部健保署研擬明年將雙極電刀攝護腺肥大手術納入健保給付，手術安全性提高，可省萬元手術費，估計一年有3000人受惠。林口長庚醫院男性學及婦女泌尿科主任陳煜說，攝護腺肥大是典型的男性長壽病，攝護腺肥大手術分為傳統電刀與雷射手術，前者又分為單極與雙極電刀，單極電刀有健保給付，但因儀器設計，術中需灌注蒸餾水維持視野清晰，卻可能引發水中毒；後者則加以改良，不會引發水中毒，但耗材較昂貴，需自費近萬元。至於攝護腺肥大雷射手術，是用汽化或切割的方式去除病灶，陳煜表示，相較於電刀手術，雷射手術出血量少、恢復期短，患者幾乎隔天就能出院。雷射手術百家爭鳴，有綠光、紅光、鈥和銩雷射，但需要自費約15萬元上下。雙極電刀治療攝護腺肥大，疾病再發率較雷射手術更低「不需要白花錢！」台大醫院泌尿部主任蒲永孝說，雷射手術與電刀手術後的小便流速與排尿症狀的改善並無太大差別，8成以上的患者使用單極電刀或雙極電刀就很安全，且攝護腺肥大再發率及再手術率可能比雷射手術更低，估計未來雙極電刀健保給付後，採此術式的患者會增加。健保署醫務管理組專門委員陳真慧說，根據健保統計，接受雙極電刀手術的患者，比起接受單極電刀者的出血量減少、安全性提高且平均住院天數縮短；明年納入健保後，估計一年有3000人受惠。攝護腺肥大何時需要手術治療？預防攝護腺肥大飲食要怎麼吃？書田診所泌尿科主任洪峻澤表示，男性若發現自己的尿柱聲音比別人小、同時上小便斗，但別人尿完自己還在滴滴答答，就可能是攝護腺肥大。多數患者服藥可改善，但症狀會隨老化而加重，藥物療效變差即可動手術治療。要預防攝護腺肥大，陳煜建議少吃紅肉等高膽固醇食物，多吃蔬果，特別是炒過的番茄與南瓜籽等，都有助於保養攝護腺；適當性行為也很重要，60歲以下男性建議每周行房1到2次；另外，飲酒過量、服用感冒藥都可能影響攝護腺，需特別注意。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-12-15 名人在線.楊志良

  楊志良／以稅收辦長照 沒錢就沒轍

  當人口老化、少子化的情況愈來愈明顯，以及家庭結構改變，家人獨立自己照顧家人的能力下降，長期照顧就變成台灣社會集體且無法迴避的問題。所幸，長照這個與我們切身相關的議題，隨著這次大選而受到候選人的關注，倒也值得肯定。政府小又窮 錢不夠怎辦日前，民進黨總統候選人提出的長照2.0，與現行政府推動的長照保險，其最大的爭議點在於，長期照顧服務的財源究竟該是稅收制或是社會保險制？這是一個問題，但我之前講過，台灣政府又小又窮，如果用稅收來辦長照，一旦錢不夠用，難道要叫家人辭職自己照顧，還是叫業者自行吸收？不要以為這是假設性的問題，這是現在真實發生的。如果錢不夠了，政府跟你說，「抱歉，今年的○○稅只收到這些，請大家共體時艱！」你會抗議嗎？抗議有用嗎？台大教授林萬億說：「有些人會覺得只是財源不同，其他都一樣，但事實上，財源不同帶來的服務系統就會不同。」但我認為，除了財源之外，更值得注意的是，稅收或保險制的背後，到底會是什麼模式來辦理長照？跑行政程序 太浪費人力如果是採稅收制，就跟現在的長照10年一樣，由中央政府訂定補助標準，每年下半年，各地方政府須編列自籌款並提計畫，經審核後，中央政府再撥款補助，各地方政府再以採購法辦理採購，服務單位再提計畫參加投標、審核、簽約、申請費用、年底結案。這一連串的行政程序，光聽下來就讓人頭昏眼花，要花多久的時間？而且這些程序，每年都要走一遍，甚至年中才會有薪水可領！長照人力已經不夠了，卻要求長照服務機構還要花很多人力做這些事情。但林萬億認為，地方繳交計畫來爭取補助，中央政府能透過補助或財政收支方案了解地方需求，民間團體的需求也能被聽見，才不會只有產業的聲音。問題是，發展地方特色，聽取民間團體的聲音，難道只有稅收制才能辦到？其實，保險制更有機會做到。以健保過去20年的經驗，好好利用長照保險的給付及支付制度，可提供針對特殊的服務或特殊的地方設計服務模式，設定配合的給錢方式，這些在長照保險法（草案）都已經訂出相關規定，並兼具地方多元的服務提供模式。控收支平衡 更多人參與雖然大家對全民健保有很多意見且有不少尚待改進之處，但不可否認，全民健保是成功的典範，其單一保險人模式，以類似專案的方式獨立運作，辦事的效率好，對政府單位、對服務單位都可以節省很多時間跟人力，更好的是，若是保險制，大家已習慣享有社會保險就要繳保險費。另一方面，它還是有發聲的地方，例如全民健保會是各方代表參與的重要平台，未來長照保險會比健保會更有權利決定長照保險的收入及支出平衡，民眾可透過長保會委員（裡面會有消費者的代表）提出訴求。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-11-24 名人在線.陳昭姿

  陳昭姿／救命新藥的代價與哀愁

  在住院病人9成以上是癌症病患的醫院服務，每當醫師建議需要接受化學治療時，病人與家屬大概會有兩種反應，一是懼怕長久口耳相傳的化療副作用，或期待更新更好的藥。二十多年前，一位媽媽來藥局找我，她的女兒正值青春年華卻罹患卵巢癌，想要使用美國剛核准但台灣沒有上市的太平洋紫杉醇，拜託我快速引進這個新藥。這道程序叫做「專案進口」，由醫院寫申請函，附上相關研究報告，醫師擬定治療計畫，病人填寫同意書，醫院自負使用後果（包括療效與安全性），確定數量與規格，衛生署通常在收到公文一、兩周內會發出同意函，廠商便可從海關進口藥品。新藥專案進口 費用可觀這種藥品專案進口的方式，即使後來實施健保，除少數罕見疾病用藥，對於台灣沒有許可證而其他國家已上市的新藥，依然是以此方式讓病人提前使用，相關費用病人負擔，可以想見這是一筆可觀的費用。二代健保上路後，無論進口或國產藥納入健保給付前，需要「共同擬定會議」同意。這個由衛福部及健保署官員、被保險人、雇主、專家學者、醫牙藥師公會與各層級醫院代表所組成的委員會，往往會基於成本效益（例如平均每位病人花多少錢？可以得到多少臨床好處），以及財務考量（所有適用此藥的病人花費加總計算），進行討論，決議延遲或不同意新藥納入健保給付。尤其健保有所謂「總額預算」，每家醫院向健保申報的款項，長期都會被打折扣，拿際進帳只有申請給付金額的八成多，因此又要考量新藥是否排擠到現有的用藥。另一方面，審查新藥需要根據國外的臨床試驗報告，採用法定的標準與方法來提出建議價格，所以健保署會邀請一群有醫藥學背景的專家，每月開會，每年討論上百件申請案，然後提出建議，提供「共同擬定會議」討論。共同會議審藥 耗時長久根據健保署的統計，光是排隊進入此專家會議，新藥平均需等待4個月；如果是之前已經納入保險的藥品，但想要擴大給付範圍以便讓更多病人受惠的申請案，平均要等待5.5個月。而且，多數申請案不容易一次過關。曾經有幾個抗癌藥，例如某個治療大腸直腸癌的抗血管增生劑，以及某個較新型的第二代抗乳癌新藥，曾經創下歷經六年的紀錄，才准納入保險給付。其他需要歷時兩、三年的藥物不勝枚舉。當然，當核出的藥價不如預期，廠商的掙扎與評估，甚至需要爭取海外總公司同意，這段時間也都計算在內。所以，台灣還沒上市的新藥，或已經上市、但未被健保同意收載的藥品，如果想要提早使用，就必須自費。然而，多數新藥價格昂貴，例如新一代的標靶療法，每個月超過10萬元是常態；可望治癒C型肝炎的新藥，全程自費目前約需百萬至兩百萬元；新近備受矚目的免疫療法，動輒百萬藥費，且使用不只一次。醫師們經常會猶疑是否要告知另有新藥。當孩子生病，父母甚至會想賣房子搶救；反觀，老父母生病，成年孩子通常需養家活口，會有餘力負擔醫藥費嗎？（作者陳昭姿為和信醫院藥學進階教育中心主任）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-11-17 名人在線.楊志良

  楊志良／健保不能只護股市，不照顧弱勢

  一代健保最大的問題，是無法建立財務責任制。民眾要求更多的醫療照顧，希望付最少的費用；醫界永遠嫌支付太低；行政部門夾在兩者之間左右為難，又往往為了選舉考量，不敢挑戰民粹，調整費率難之又難，只能虧空經營。此種困境與公、勞保、國民年金雷同，非常不利健保的永續經營。因此，二代健保的核心是資訊公開、確保醫療品質、財務永續及各界參與。此四者高度相關，前三者須建立在各界參與、共同承擔之上，而實際運作的目標，就是要達到財務永續。財務責任制 迄今未建立全民健保實施已進入第21年，然而健保最重要的財務責任制至今仍未建立。所謂「財務責任制」就是當健保財務不足時（依目前健保法的規定，當安全準備少於一個月的醫療支出），即應由權責單位調高費率；結餘過高時，則予以調降，如此才能使健保永續經營。由於健保費率一度在2010年4月從4.55%調升至5.17%，財務即有顯著改善，2013年實施二代健保加上補充保費，費率雖下調至4.91%，然目前結餘已近5個月安全準備，依照二代健保法規定，理應調降健保費率。健保累積大量結餘，卻遲至今日才討論調降費率，是第一項錯誤。誰決定費率 應屬健保會第二項錯誤，是由誰來決定費率的變動。依二代健保法第五條，白紙黑字，當然是由各界代表組成的「全民健康保險會」負責。然而，此次卻因財團遊說下，財政部也為「照顧股民」，竟然由行政院長自行宣布放寬繳費的起徵金額，將股息、股利，由每月5千元交2%的補充保費，放寬至2萬元以下免繳。接著租金、兼職所得、稿費等等也一併要求比照，此舉根本是行政院霸凌代表全民的健保會。行政部門聲稱，健保法第五條第一款規定，健保會辦理保險費率之審議，但未提及補充保費，且依據33條規定，似乎行政部門可調整補充保費。但這是因為當年二代健保修法期間，一直是以家戶總所得為繳費的基礎，直到法案通過前數天，才由財委會強力介入，改為仍以薪資為基礎，臨時加上補充保險費，因此未能及時將影響健保財務的補充保險費，以文字納入健保會的職權。不論從二代健保立法的精神，或修法當時的討論來看，只要會影響健保財務者，都應是健保會的職權。因此說補充保費收取無關健保費率，真是硬拗。有鉅額結餘 沒照顧偏鄉第三個錯誤，是健保有鉅額結餘，主管機關竟然未將之挹注於提升偏遠地區醫療、改善五大皆空與血汗醫院、提升醫療品質，讓全民受惠。另外，由於薪資倒退十五、六年，台灣的貧戶標準又比其他國家嚴苛（全台只30幾萬人口納為低收入戶，只占人口的1.5%，比韓國的3%、美國的14.8%嚴格許多），而目前約有近50萬中低收入邊緣戶，繳不起健保費，實應優先給予協助。調補充保費 非全民受惠最後，即使要減輕民眾負擔，也不應是從補充保險費著手。因目前健保仍以薪資為基礎（勞動所得），健保收入幾乎全由勞動者負擔，補充保費是對資本利得不必負擔健保費的修正。健保有結餘，應優先降健保費率，讓全民受惠，而非減少補充保費；就算降低補充保費收入，也應以兼職所得等勞動所得為優先，而非資本利得。試想：補充保費課徵基礎由5千調高為2萬元，每月有2萬以上利息者，存款必然在千萬以上，每月補充保費交個幾百元，負擔有那麼重嗎？至於股利所得，也差不多雷同，行政院還要「照顧」他們，顯示行政院長心中只有股市，沒有弱勢，哀哉台灣！▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-11-11 癌症防治.抗癌新知

  質子治療／防設備賽 衛福部設限

  林口長庚質子治療中心正式運作，台灣成了全球第十六個以質子設備治療癌症的國家，目前國內已有七家醫院被核准使用質子設備，但衛福部表示，未來將不再核准新的質子治療許可證，而各醫院每年都必須回報治療成效，否則將採淘汰機制，減少質子設備醫院。目前除了林口長庚，衛福部已通過高雄長庚、台大醫院、台北醫學大學附設醫院、彰化基督教醫院、中國醫藥大學附設醫院、高雄醫藥大學附設醫院。但在林口長庚啟用國內第一台質子治療機的同一天，衛福部昨天公告修訂「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」中的「醫用粒子治療設備」管理內容。衛福部醫事司長王宗曦表示，有人質疑台灣可能成為全世界質子密度最高的國家，他說，未來不會再核發新的許可證，而且所有質子治療醫院，都須受監督。王宗曦表示，要求擁有質子機的醫院，要對弱勢有一定的補助，質子治療費動輒卅萬到五十萬元，健保不給付，不該獨厚有錢人。※12月15日(二)12:30，元氣網「名醫來幫忙」網路LIVE直播，將前往林口長庚紀念醫院質子暨放射治療中心，帶您直擊質子治療室，並請到林口長庚醫院副院長洪志宏，詳細解說質子放射治療的技術、適用的癌症類型及實際流程。想更進一步了解治癌新利器－質子治療的你，當天千萬別錯過！鎖定元氣網及元氣網粉絲團，給你最新、最正確的健康訊息。

• 2015-11-10 名人在線.陳亮恭

  陳亮恭／半年看病90次 醫師害他被健保罰？

  初診的九旬老翁帶著妻女，無奈地在診間坐下，女兒一副憤憤不平的表情，好像有許多不滿要訴說。老翁拿出一張紙來，原來是他被列為健保門診高度耗用的對象，今年上半年門診逾90次，建議他到高齡醫學整合門診來接受整合照護。老翁領藥鋪滿一桌半年看病90次，平均一個月15次？我心裡算了一下，怎麼可能！老翁一臉無奈地把所有就診的科別與藥物全部拿出來，真的是很驚人的一幕。其中有心臟內科、心臟外科、腎臟科、泌尿科、新陳代謝科、家庭醫學科、骨科、胸腔內科、神經內科、神經外科，還有眼科、耳鼻喉科、皮膚科等五官科，外加精神科。他領的藥物鋪滿一桌，我也懶得去數有幾項了。老先生耳背，溝通有些困難。他很直白地說了一句話：「每個門診都是醫師叫我去看的，回診也是醫師約的，怎說我愛看病呢？」這話說得有點道理，其實高就診與多重用藥的民眾，有一部分就像這位老先生，是遵醫囑性非常好的人，醫師怎麼說他就怎麼做。女兒搶著說：「有時候只是想問問你們醫師的專業意見，多講一句就多開一個藥、多一個檢查，也不給慢性病連續處方，每兩周就要回來看檢查結果！我們配合醫師已經很辛苦，現在又發個條子說我們愛看病，浪費健保資源，到底是誰在浪費呀！」我心裡一陣委屈，那90次門診，我一次也沒有貢獻呀！經調整只需5種藥女兒接著說：「每年通知做老人健檢，健檢單上一串的異常，也看不懂，只叫我們掛上面寫的科別就診，你們醫師有沒有想過，我爸爸年紀這麼大，這樣來回看診很辛苦耶！」我當場無言了，因為那就是高齡長者在現有醫療體系當中的困境，也是受害者。最後我依照他的年齡調整治療目標，釐清他的症狀與正常退化的差別，老翁居然只需服用5種藥物。至於那些老人健檢的異常項目，不是已經在治療了，就是單純的老化，不會影響這位90幾歲老先生的生活品質。治病應隨年齡修正台灣的醫療體系到底出了什麼問題？高齡者溝通較困難、多重器官的病變、行動緩慢，他們的身心健康特質與青壯年人口不同，檢驗的正常與否也不能完全依照電腦設定的標準判斷，藥物的使用尤要謹慎思考可能的不良反應，疾病控制目標要隨著年齡修正，還有很多老化的正常表現，不能用疾病的角度去詮釋。看看我的電腦螢幕，40分鐘過去了。這些老人健康問題，每個都是高度專業的學問，不是三兩天可以解決。但這樣的病人還有多少呢？「常看病、多吃藥」，不見得都是病人愛逛醫院或逛醫師的行為，有些人是被迫的…▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-11-08 名人在線.張天鈞

  張天鈞／行醫的快樂

  老實說，當年我會想當醫師，完全是因為跟爸爸下田，又熱又辛苦，再加上醫師騎著腳踏車到我家幫我看病時，那種令人深深崇拜和感激的感覺，讓我跟父親主動提起我要當醫師的強烈意願。記得父親說，很好啊！我說，那前五個志願，台大、北醫、高醫、中山、中國，我都要填。但萬一我我考上的是私立的醫學院很花錢，怎麼辦，爸爸你有錢嗎？我清晰的記得父親說，那就賣田好了。幸好我考上了台大醫科，不然賣田就慘了。不過當時依照成績排起來，第六志願就填到了台大園藝系，因此我有一次為了台大醫院的庭園設計與台大園藝系的系主任開會，談起我本來對園藝是很有興趣的，可惜考不上。聽起來是高傲了些，但這也是實情，因為我真的很喜歡園藝。當年當醫師受病人的尊重與現在不可同日而語，我記得幾十年前，病人為了表達感激，提一隻活的鵝來送我。問題是我遇到了處理上的大難題，養在家，沒地方；殺來吃，怎麼殺，好殘忍。最後是岳母將之帶去市場拜託人殺了，可是還是很恐怖。記得當住院醫師時，星期六的下午，病人堅持送我一瓶金門高粱，可是我拿到醫務室就打破了。那天下午，大家就在暈暈、香香的感覺中度過。現在的病人就有點不同，他們發現我看門診時喜歡喝咖啡提神，會買一杯咖啡請我喝。但我心想，我若喝下他送的，加上本來喝的，即使沒有中毒，可能晚上也會無法睡覺。另外是我也喜歡喝氣泡水，這種細微的事，他們也看得出來。那天是在台大醫院正式看診的最後一天，有一位病人堅持要我聽完他唱的一首歌：「長亭外，古道邊，芳草碧連天。晚風拂柳笛聲殘，夕陽山外山。天之涯，地之角，知交半零落。一斛濁酒盡餘歡，今宵別夢寒。」我說這是李叔同的送別，你難道不會感到氣氛怪怪的？我可還健康得很呢？我想，我是很幸運的，處在那樣的一個年代，看病人時不用看電腦，沒有無紙病例，有的只是對病人的噓寒問暖，靠的是傾聽、言語上的溝通，和細膩的身體檢查。我常常跟病人講，你的病寫在你的臉上，抽血是為了讓健保審查者知道我是有根據的，並非亂開藥。你的疾病事實上我很清楚。多麼希望有那麼一天，醫學仍然讓人熱血沸騰，人與人間是充滿了互信與感激的，但有可能嗎？▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-10-29 新聞話題.杏林．診間

  一聲感謝，拉近醫病距離

  一聲感謝，醫病距離更靠近！亞洲大學講座教授、前衛生署長楊志良昨在聯合報舉辦「謝謝醫路上有你」徵文比賽擔任評審時說，「民眾到餐廳用餐都會對端盤子的服務生道謝，卻很少向治療身體病痛的醫師說聲謝謝」；衛福部醫事司長王宗曦也說，要改善醫病關係，「讓我們開始說謝謝。」本報舉辦「謝謝醫路上有你」徵文比賽，楊志良除肯定這項徵文比賽的時代意義外，也呼籲病人應學習做一個好病人，讓求醫更為順利。「醫療不只是技術，照護關心很重要。」楊志良指出，現今醫病關係緊張，不少人將之歸罪於健保給付，但他認為，健保不是醫病惡化的原因，其他國家也沒有因健保制度變成民眾予取予求的狀況。楊志良說，醫療是科學也是藝術，並非每位醫師都經驗老道，患者常須遍尋醫師才能得到正確治療。他以自身的腳痛經驗為例，過去以為得到腳底筋膜炎，直到遇到某醫師將左腳一拉，症狀隨即好轉，原來是因脊椎壓迫神經造成。楊志良也以家中九十二歲的老母為例，每次看病她都會告訴醫師曾接受哪些治療、目前吃哪些藥，讓醫師瞭解病情，這是最好的病人；他也痛斥訴諸急診暴力的人是「最笨的病人」，因為如此病人勢將得不到最好的照料。衛福部醫事司長王宗曦說，近年來醫療糾紛漸多，許多第一線醫師士氣低落，如何讓醫護保持熱情，是政府部門要努力之處。她認為，病人的誤解會讓醫師極為挫折，病人若有一句感謝的話，的確勝過很多支持力量。王宗曦表示，現在醫界常抱怨健保，但若非健保提供穩定財源，醫界面對病人就會開始盤算病人經濟能力，反而是健保讓醫病關係回歸單純化。醫師公會全聯會秘書長蔡明忠說，醫病衝突日多，起因難免是雙方溝通不良，醫界會檢討，但患者也要認知醫療有所侷限，期望雙方各退一步、將心比心。蔡明忠說，醫師養成需要超過十年光景，若是年輕醫師不再有熱忱，醫療崩壞後要花長時間彌補。「謝謝醫路上有你」醫病感人故事 逾五萬人瀏覽由聯合報舉辦的「謝謝醫路上有你」徵文比賽活動，昨由評審團經過嚴格篩選後揭曉，因自身罹患肌無力症而立志學醫的林口長庚神經內科醫師謝向堯，以及孩子罹患惡性組織球增生的家長黃淑惠（筆名勛媽），向台北榮總醫護團隊致謝的文章，並列優等，另有童少瑾、感恩瓶子和林肇珍，分別獲得佳作及入選。。近年來醫病關係緊張，同時也有許多醫護人員堅持初衷默默付出，民眾也心存感激，卻一直未說出口。本報獲衛福部、玉山銀行的贊助，在八月七日至十月二日透過網路及郵件投遞的方式辦理徵文比賽，引起廣大的回響；共收件四百廿八篇，活動網站的瀏覽率逾五萬五千人次，其中感人故事不勝枚舉。徵文比賽事前由本報初篩後，有十五篇作品進入決選，邀請前衛生署長楊志良、衛福部醫事司長王宗曦、醫師公會全聯會秘書長蔡明忠、玉山銀行副科長羅緯、作家楊惠君擔任評審委員。經過激烈討論後，決定由謝向堯和黃淑惠並列優等，可獲獎金各五千元。謝向堯在就讀國中時患肌無力症，他感謝多位醫師前輩的診治及鼓勵，決心學醫，終在卅年後實現心願。黃淑惠以孩子方俊勛罹患惡性組織球增生的求醫經過，她感謝台北榮總神經外科醫師陳信宏不眠不休照顧病人。聯合報健康事業部營運長洪淑惠說，現今醫病關係複雜緊張，本報基於媒體職責，透過徵文比賽募集感動人心的元素，除傳達對醫護人員的感謝外，也啟動「尋醫行動」，代替病患尋找當年要道謝的醫師，希望能重拾美好的醫病關係。詳細得獎資訊請於十月卅一日見活動官網：www.謝謝醫路上有你.tw▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-10-19 新聞.私房新聞

  李樹人／賺錢重要 杜絕醫療暴力更重要

  醫師婚外情、正宮小三大鬥法、醫院鬼故事...，寫了七八篇醫界私房新聞，沒想到這則「悲劇！醫師賺不過髮型師」所引起的迴響最大，點閱超過20萬人次，網路上不少人討論醫師的低薪現象。這一兩天至醫院採訪，醫師主動提起這則稿子，認為我寫出了真相，時代變了，醫師低薪時代已經到來。開業皮膚科醫師上網留言「醫師薪資條件自從健保開創以來就直線下滑，未來只會更差，但絕大部分的醫護同仁更在意的應該是安全的執業環境、杜絕醫療暴力，以及較為合理的法律上地位，醫療過失除刑化，賠錢又殺頭的生意，真會讓人走不下去」。一名網友則指出，醫師是救命的工作，若讓醫師有時不我予的感受，請健保局好好討論制度，是否給付更多給醫師，留住人才，否則台灣人最好保佑自己不能生病、受傷。自覺一名網友寫的中肯，她表示，這某種程度是家庭教育和社會教育的犧牲品，職業本不分貴賤，薪資是市場供需決定，上一輩的人以自己的期待左右下代的發展，導致人才分佈不均，以致於藍領黑手水電工等專業人才人族，高薪卻請不到人。當然有褒有貶，部分網友批評我站在醫師立場，氣得想罵髒話，拿一個最高薪的髮型師和最蠢最混的最低薪醫生相比，「藍鳥比雞腿」。事實上，健保開辦以後，受到總額制度的壓縮，醫師薪水越來越低，這已成事實，只是下降幅度之快，令人訝異，這也是我寫這則私房新聞的原意，點出這個現象，希望醫界、衛福部能面對這個問題，否則台灣醫界恐怕留不住優秀人才。【李樹人臉書】▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-10-19 運動養生.抗老養生

  人類活得比想像久 年金與健保恐被拖垮

  今年全台百歲以上老人三○三四人，未來壽命延長，國發會推估，二○二五年百歲人瑞將有八千人，到了二○五○年，高達三萬四千人。人們活得比想像久，攸關未來生活照顧的退休年金制度、健保、長照保險財務也面臨挑戰。以勞保來說，二○一二年近卅二萬人月領老年年金，每月從勞保基金領走四十八億元，二○一三年底，攀升到近五十萬人，一個月領走七十六億元；今年七月統計，超過六十八萬人月領老年年金，勞保基金一個月支付一百一十億元，三年間翻漲二點二倍。老人福利推動聯盟秘書長吳玉琴指出，勞保與軍公教保險都面臨虧損，台灣軍公教保障過高，年金改革勢在必行，否則造成世代剝奪感。健保方面，六十五歲以上醫療費用占健保支出四成，超高齡社會恐倍數成長。健保署財務組科長蔡佩玲指出，因人口老化、新藥與新科技引進等，健保支出持續成長。前衛生署長楊志良說，明年健保總額突破六千億元大關，但健保只是醫療支出一環，人口老化，健保以外的自費支出成長更快，平衡健保財務，維持公平與永續性，是一大考驗。吳玉琴說，預防比治療更重要，但健保署只管醫療費用，健康促進由國健署負責，缺乏橫向聯繫，前端做好健康管理，避免失能或生病，才能減少醫療支出。 她舉例，日本最長壽的城市長野縣，七十年前就透過演戲等方式教導健康檢查、發展在宅醫療，醫師陪同長者在家中過世，也節省後端醫療費用。民間監督健保聯盟發言人滕西華認為，健保支出面應推行整合性門診，專科醫療無形會使民眾多跑醫院，整合門診可避免重複用藥與醫療資源浪費；另自我照護教育也很重要，減少對醫護人員依賴，讓資源用在重症患者身上。

• 2015-10-19 運動養生.抗老養生

  日本人瑞數破6萬 長照險1年就給付10兆日圓

  東京某診所公告欄，政府補助施打流感疫苗通知，赫見適用年齡表一路列到九十歲、九十五歲、一百歲、一○五歲；不該意外，厚生勞動省說，今年日本百歲人瑞突破六萬人，足坐滿整個東京巨蛋，東京有超過五千位滿一百歲的爺嬤。非營利組織「Help Age International」九月九日發布「Global AgeWatch Index 2015」，評比老人最宜居的國家，日本是唯一進前十名的亞洲國家，排第八，醫療指標評價最高。東亞地區調查負責人克萊恩指出，「日本深耕預防醫療、健康飲食等的自我健康管理，值得其他國家地區借鏡。」社會福利、年金等也獲高分。有人說，和食低卡低脂，外出返家洗手、漱口及泡澡的生活習慣，是日本人長壽秘訣，先進醫療及完善的社會福利也是推手。另一方面，日本人不喜勞煩旁人的性格，造就老人事必躬親的行動力，常見八、九十歲長者搭電車外出、推助行器上街，名副其實「要活就要動」。但在急速高齡少子化的進程中，豐厚的老人福利拖累財政，尤其「由奢入儉」難，選票與國家財政總是拉扯。明年度預算有五成以上用於社會福利，主要支撐醫療及長照。四十多年前開辦七十歲以上老人看病免錢，引發「逛醫院」成銀髮族日常活動的責難，之後制定「老人保健法」要求輕額的自負額，仍難抑制保費支出。日本花十年激辯健保改革，二○○六年大致確立現行架構：七十歲以下被保人自付從兩成到三成不等，一律調高至三成；七十五歲以上健保拆成獨立一塊。但二○○○年開辦的介護保險（長照保險）替財政開新坑。去年六百萬人使用介護保險資源，以到宅看護為例，超過六十五歲長者每月只要負擔一成、七千日圓可享洗澡、烹煮餐點等服務，二○一四年的給付額膨脹到十兆日圓，再這樣下去，二○二五年會飆到十九點八兆日圓的恐怖數字。在選票壓力下，今年八月上路的「排富條款」勉強排掉兩成老人、約六十萬人，健保及介護險自付比率調高到兩成，對財政的減壓效果待觀察。另一方面，從「小處」省起，厚勞省明年起不再送百歲人瑞純銀紀念杯，改送要價一半的白銅杯，可省下一億兩千萬日圓公帑。美國「老年學研究集團」（Gerontology Research Group）說，二○五○年日本的人瑞會多達七十萬人。

• 2015-10-19 運動養生.抗老養生

  超高齡社會…10年後 5人就有1老人

  二○二五年某個春日早晨，八十歲爺爺帶著三歲小孫子去幼稚園報到，爺孫牽手的身影引起旁人羨慕眼光。在這個年代，預估台灣人口總數和現在相去不遠，但人口結構巨大改變，十歲以下孩子僅占一成，但每五人就有一位六十五歲以上老人，少了兒童喧鬧聲，世界變得安靜。二○二五年，台灣老年人口超過百分之廿，進入超高齡社會，就在距離現在不遠的將來。十年後的世界，科技比現在進步，想像穿戴裝置在生活、醫療等面向提供許多便利；消費力最強者為王，百貨公司裡，熟齡館將占據主要樓層，甚至出現標榜銀髮族「咬得動」的餐食等。台灣從高齡化社會進入高齡社會，大約費時廿五年。台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭指出，這是人類史上未曾出現的快速人口結構改變，也使我們未來面臨高齡醫療需求倍增、社會保險破產、人口集中都會、勞動人口老化，世代衝突等危機。健保總額破兆元全民健保被視為台灣人驕傲，但台大兒少與家庭研究中心主任薛承泰推估，二○二五年健保醫療費用是二○一一年的兩倍，健保總額突破一兆元，其中五成六用於老人。前衛生署長楊志良直指，台灣無效醫療太多，安寧照護比率低、時間短，加上青壯年經濟支撐愈來愈少，他悲觀預測，若未推行健保費率改革，健保將撐不過十五年。偏鄉高齡難照顧人口集中都會，偏鄉高齡照顧堪憂。目前國內最老的區域為新北市平溪區，距離台北市開車約卅分鐘，老年人口占百分之廿六，全區人口不到三千人，醫療資源和公共建設無法進入，如果年輕人無法返鄉工作，未來極可能滅村。都市未來也面臨集體老化的挑戰，陳亮恭舉日本千葉縣為例，當初許多年輕人沒錢住東京，轉而居住在東京周遭城市，如同我們的新北市，幾十年後，當初移居的年輕人變老，下一代也跟著變老。勞動力人口銳減薛承泰說，壽命延長是人類重大成就，也帶來空前挑戰，高齡化使全球經濟發展陷入長期停滯，個人也面臨醫療、照顧、健康等問題；除非有新科技與產業帶動生產力，否則經濟勞動力人口銳減，需要被扶養與照顧的老人趨多，經濟將缺少動能，日本過去廿年淡定的經濟，就與人口老化密切相關。年輕人受困低薪勞動力下降，經濟成長率停滯，年輕世代勢必受困於低薪、工作與居住不正義，加上現在的退休所得替代率及財富分配，使年輕世代對於未來難以懷抱夢想，不滿勢必轉向控制社會政治經濟發展的資深世代，不滿與抱怨日增，世代衝突將難以避免。

• 2015-10-12 新聞.私房新聞

  李樹人／悲劇了…醫師時薪不如髮型師

  「不會吧！醫師月薪怎麼可能才8萬多元？」一位北部某醫學中心外科總醫師在談起自己薪水時，相當洩氣，親友反應也一模一樣，以為醫師是金飯碗，不料現在變成「鍍金」的；如果除以工時，時薪恐怕還不如知名的美髮設計師。「苦自己就好，不需也讓下一代來受苦。」一位醫師在自家網站發文抱怨，引起不少同業共鳴。台灣醫界中有不少醫師家族，但現在卻有醫師說：「如果女兒有幸，成績不錯，我也不會讓她當台灣的醫師」。自嘲高級勞工 工時長時薪低事實是殘酷的，台灣醫師「低薪」時代早已來臨，這位醫學中心骨科總醫師自嘲，自己是高級勞工，月薪8萬多，看似比一般上班族好很多，但工時超長，還得輪值夜班，時薪並不高。總醫師薪水不高，熬上主治醫師，薪水應該三級跳？答案可能更令人心酸，一般醫院住院醫師、總醫師月薪約7、8萬元，這屬於保障薪資。當上主治醫師，已無固定薪，薪水高低與業績有關，因缺乏知名度，門診病患不多，平均月薪可能更少。一床盲腸手術 醫師只拿700元在健保總額制度擠壓下，外科手術給付津貼偏低；一位在公立醫院值班的外科醫師抱怨，開一床切除盲腸手術，健保給付七、八千點，約7000元，醫師最後拿到一成，也就是700元。至於門診手術給付更低，以除去爛疔手術為例，麻醉到動刀約40至50分鐘，醫師只能拿到500多元，以時薪計算，還不如一般美容院美髮設計師還來得少。細分科別，內科系醫師薪水最差，資深主治醫師平均月薪約在15-20萬之間。相較之下，外科醫師收入高些，剛當上主治，門診加上開刀津貼，月薪約可超過10萬元。值班全年無休 比超商打工累在某醫院小兒外科的主治醫師自認媳婦熬成婆，院方給予保障月薪26萬元，看似豐厚，但他自嘆比超商打工還累；因為身兼兒科急診醫師，全年365天都得值班，幾乎沒得休假，家就住在醫院附近，隨叩隨到，壓力沈重。一般醫師薪資大不如前，但牙科則是一枝獨秀，據統計，八成七牙科醫師選擇自行開業，彈性高，自主性高，加上自費項目多，植牙及牙齒矯正的利潤驚人，普遍收入高於外科醫師，這也使得牙醫系在大學入學考試的排名逐年上升。除了月薪變低，醫師還得面對婉君們冷嘲熱諷，就有醫師感嘆「這些鄉民恨不得醫師窮死，可是求醫的時候卻愛找收入高的名醫，鄉民看到窮死的醫師，才不掛號呢！ 」低薪情況普遍 調侃誤上賊船「醫師低薪已成普遍現況」，一名醫學系副教授表示，自己領到第一份薪水時，因與預期落差甚大，非常到震驚，甚至有些沮喪，所以現在教學時，必須先打預防針，常笑學生「誤上賊船」，對於未來薪資不要心存幻想，工作辛苦程度和薪水不成比例，需做好心理準備。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-10-08 新聞話題.生命智慧

  病人自主法草案初審 可望照自己意思善終

  「病人自主權利法」草案昨天在立法院初審通過，將來末期病人、不可逆的昏迷者、植物人、重度失智者、因疾病痛苦但無法治癒者，若預立醫療指示，醫療機構或醫師可依其意願不施行急救或撤除維生治療。不過，朝野立委對部分條文意見不同，將保留到院會朝野協商，未來仍有變數。「病人自主權利法」草案由國民黨立委楊玉欣提出。她表示，安寧緩和醫療條例在國內實施十五年，台灣臨終病人死亡品質躍居亞洲第一。不過，安寧緩和醫療對象只限末期病人，且只能在患者病危時，放棄急救和維生醫療，其餘重症患者不適用。楊玉欣表示，草案以病人為主體，只要患者心智健全，透過完整諮詢程序，與家人、醫師充分溝通，就可預立醫療照顧指示，並標註於健保卡。楊玉欣舉例，漸凍人非末期病人，患者有七情六欲，但無法動彈，只能眨眼，當連眼睛都眨不了時，就得把眼皮縫起來，遭老鼠咬也不能反抗，賴活不如好死。她說，草案並非允許人工縮短生命，而是讓病人善終。醫師公會全聯會常務理事陳孟雄表示，立法方向良善，但未必適合台灣民情風俗，恐讓醫師捲入醫療糾紛，尤其是將適用對象擴大到五種病人，卻沒有判定標準，醫師難以執行，盼立法周全，不要倉促。台北大學法律系教授鄭逸哲也指出，醫師以病人預立的醫療照顧指示放棄醫療行為，涉有刑法「加工自殺」罪嫌，類似法案在其他國家執行時，也有爭議。他認為，法律應先為醫師解套，築好防火牆。台灣社會心理復健協會秘書長滕西華表示，什麼是「無效醫療」，目前欠缺第三人確認機制，當家屬不願按病人意願放棄治療，醫師能否不執行？病人預立醫療照顧指示時，是否受到不想增加家人負擔的壓力？病人有無後悔的猶豫期？都應再提高層次討論。衛福部次長許銘能表示，草案立法與否，尊重立院決議。滕西華則說，若草案和安寧緩和醫療條例重疊太多，可在條例內修法補足，沒必要單獨立法。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-09-11 該看哪科.中醫精髓

  針灸+西醫 可減6成中風再發率

  針灸治療對中風到底有沒有效？根據國內研究證實，針灸治療能有效預防中風病人二度中風機會，同時接受針灸及西醫合併治療者，更能將再次中風的風險降至4成以下，心肌梗塞發生率也能減少4成。尤其難得的是，這項研究將於下個月的國際知名醫學期刊「Medicine」發表。這項研究由中國醫藥大學講座教授林昭庚和義守大學學士後中醫學系副教授施純全共同主持，利用全民健保中風檔資料庫做回溯性世代研究，集結西醫、中醫和公共衛生專家跨領域研究。施純全指出，中風後的致殘率約達8成，是造成老年人失能與失智的主要原因之一，10年內累積復發率為5成。當二次中風後，後遺症及肢體殘障程度會更加嚴重，甚至有死亡風險，有7成病人因此無法回到職場，增加社會成本、醫療成本和家庭負擔。施純全說，由於過去缺乏實證研究在針灸對於中風病人的療效，這次研究篩選2000年到2004年的3萬餘名住院缺血性中風病人，分析發現接受針灸治療者有較低的再次中風發生率，尤其在年輕及女性患者中最為明顯，機率可降至65%，且接受針灸治療療程次數越多，發生二次或三次中風的風險越低。比起全無治療的患者，只接受西醫治療者及只接受針灸治療組均能降5成多的再次中風機會，但倘若接受西醫針灸合併治療，能減少61%，表現最好。另外，團隊同時進行另一篇「針灸治療降低中風病人中風後急性心肌梗塞風險之全國性配對回溯性世代研究」。研究人員發現，接受針灸治療的中風患者比起無針灸治療者，能減少4成急性心肌梗塞風險，且女性保護效果優於男性，出血性中風者也能減少38%的發生率。該論文近日也被國際SCI醫學期刊「BMC CAM」接受刊登。中醫師公會全國聯合會理事長何永成指出，研究成果證實針灸能改善患者肢體功能障礙，不過健保僅給付西醫住院中醫會診、中醫門診，未納進中醫住院的民眾。下周五將向健保會提出「中醫住院試辦計畫」，初期以中風、癌症為主，爭取患者中醫住院納健保給付。中風病人接受針灸後注意事項1.按時服藥、持續回診：遵照醫囑按時服用中、西藥，持續做完針灸療程。2.維持正常活動：包括在家復健、外出散步等，走入人群更能維持身體功能，但應注意安全。3.穴位及肌肉按摩：可多按摩足三里、手三里(見右圖)，身體其他部位也能多按摩，幫助血液循環。4.不要馬上洗澡：針灸後身上仍有傷口，不適合馬上沖冷水、洗澡。（諮詢／開業中醫師張景堯 製表／鄧桂芬）▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-09-01 名人在線.楊志良

  楊志良／藥價一砍再砍 藥竟比一顆糖便宜

  「天下雜誌」最近報導，台灣藥價比一顆糖果還便宜，不及1元的心血管藥有474項，腸胃藥130項，大型輸液醫院進價低到16元以下，買不到一瓶礦泉水或瓶裝水。不顧品質 養出餿水藥雖然貴的不一定是好貨，但便宜的必然不是好貨，花生仁目前一斤近百元，但花生油在惡性競爭下，一升也曾只要一百多元，花生油裡沒有花生，乃是必然。藥價太低，部分醫師及社會人士懷疑台灣不少藥廠早通過PIC／S GMP，但實際上台灣人很可能吃的是「餿水藥」。該報導訪問若干利害相關人，描述現況，卻沒有整合及提出解決方案。藥品使用牽涉到不少利害相關人（stakeholder），有病患、醫師、醫院管理者、藥商、藥廠、健保署及雇主、勞工等付費者代表，是個社會體系生態鏈。若干民眾有了健保卡，不拿白不拿，常常「到健保拿藥」而非「看醫師」。藥拿一大堆，放在家裡，清出來就是幾十噸、幾百噸，錢當然沒有花在刀口上。藥費支出 比美韓還少若干醫師為避免病患流失，只好多開藥及應病患要求而開藥，不少是無關緊要的「味素藥」，當然醫師也不太在乎藥的品質了。因此台灣每人每年消耗藥量比其他國家多很多，看病次數數一數二，但每人每年藥費比韓國少，也只有美國的三至四分之一，品質就值得懷疑了。新藥引進健保，台灣總慢了好幾拍，新藥經衛福部食藥署聘請專家審核後，就可在台灣上市，但健保採不採用，由健保署「共擬會議」審議，共擬會議由醫界、付費者代表、藥界人士與專家等組成，因為有總額，醫界代表通常反對，因壓縮總額會使醫療服務價值下降；付費者代表則擔心影響健保財源，因此通過率不高，影響新藥納入健保給付。國際藥廠 新藥不供台即使通過共擬會議，健保署對新藥核價採取十大已開發國家藥價中位價，再打折扣。健保署核價太低，因此在專利期的新藥國際廠商，對台灣市場興趣缺缺，更不要說國際製藥廠早在多年前，就幾乎全部撤出台灣了。健保署對藥品訂定支付價格，醫院必然議價，要求購買價低於支付價，賺取藥價差，也就是俗稱的藥價黑洞。而藥品採購常由院方行政人員決定而非醫師。更厲害的是健保署每兩年一次藥價調查，發現藥價差超過一定範圍，就調降支付價格，醫院就再一次要求藥商、藥廠降價以維持藥價差或換藥。藥價黑洞 劣藥逐良藥早期藥價調查或對藥價過高有助益，近年則造成劣藥驅逐良藥的惡性循環，藥廠、藥商利潤微薄，可從藥商代表不再穿梭於醫院診間，也少再提供醫師出國開會旅遊打高爾夫，可見一斑。從以上藥品生態鏈可瞭解，單一面向不可能緩解市場亂象，健保的目的是照顧病患，費用控制不是主要目的，況且目前健保財務是實施以來最穩定的時期，最適合改革（有錢好辦事）。健保署對新藥的核價宜改為十大先進國家中位數至多打個八折，讓國際藥廠對台灣市場有興趣。藥價調查也可暫停一段時間，只針對少數敏感藥品調查。病患代表 應加入協商另每年協商總額中，另加三、五十億元作為新藥、新醫材安全準備金，而新藥採用的共擬會議中，應加入最重要的利害關係人，也就是病患代表。病友團體眾多，目前已合作組成平台，且尋求專家協助，成為學習型組織，使病友「賦能」而有能力參加共擬會議。至於食藥署對PIC／S GMP廠，應不定期嚴加查考，如何讓國人對製藥品質有信心，食藥署責任重大。又因健保署行政費用大幅縮減，對民眾合理就醫及用藥少有宣導，衛福部可製作相關光碟，交由醫院在診間播放，成本低、效果高，宜早日實施。最重要的，醫院營運以病患健康為第一，而非醫院利益為中心，醫院藥品的採用決策權，必須由醫院管理者及行政人員手中移回醫師手中。醫院治理，特別是董事會組成，應以行政命令（醫院評鑑）規定基層醫事人員、地方村里長、病患代表進入董事會，這才是治本之道。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，按讚加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-08-28 名人在線.滕西華

  滕西華／我們要怎麼樣的家醫制？

  近日民進黨總統參選人蔡英文主席，提出她的醫療政策白皮書，重點多著墨於社區健康體系的建立與整合，與世界衛生組織十餘年來的主張相同。其中在具體主張的第七點(建立以病人為中心的醫療體系……)的說明段，提到「家庭責任醫師體系應健全化，以保障民眾都可接受到家庭責任醫師所提供之可近、全人與持續性之醫療保健服務……」，但沒有進一步闡述家庭責任醫師的核心角色。只是，家醫制人人會說，我們究竟要麼樣的家醫制？最近有個朋友分享至小兒科診所就醫經驗，讓我對這醫師不僅非常感佩，還相當好奇。她說孩子發燒，帶去家裡附近診所看病，其他症狀不明顯，醫師原要給退燒藥，因家裡有就沒拿藥，孩子隔天晚上卻起了疹子，懷疑是腸病毒，又帶去給同一位醫師看，醫師認為是前一天病情的延續，隔天確診是腸病毒，所以這天的門診不但沒收費，還開了退燒藥，做了些衛教。朋友說如果不舒服去看病，沒開藥的話，這診所還經常不收費。這診所的醫師從以前就經常幫病人轉診，並且親自打電話給受轉診的醫師交代病人病情。雖然是小兒科診所，但他們全家幾乎都在這診所看病，有次她喉嚨和聲帶有問題，也是透過這醫師轉診到某個醫學中心動手術，事後都還親自打電話給受轉診的醫師，請教病人的處置情況和表達感謝，委屈了這診所，但卻令病人相當感動！這正是家庭責任醫師的精神，我相信應該不只有這家如此，但我們要怎麼留住這樣的醫師？要怎麼才能肯定他、回饋他的付出？「以病人為中心整合照護計畫」試辦十二年！民國100年健保法修法時，將「家庭責任醫師制度」入法，但健保在民國92年起，便編列「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」經費，至今約120億元，而民國102年起更將診所「以病人為中心整合照護計畫」整併執行，一個超過十年的計畫還在試辦，與其成效和執行方式一直存有爭論難脫干係。台灣醫學專科化相當細，基層診所亦多為專科診所形態(即如眼科、婦產科、小兒科、耳鼻喉科…等等)，與國外不同，且台灣民眾也多習於直接就診專科醫師，因此目前家庭醫師整合照護計畫中的形態多為「社區醫療群」(下稱家醫群)。意即一個地區中，同一個家醫群內至少要涵蓋五個專科診所，並且有轉診機制(如敘明合作轉診的醫院)、病人個案管理與衛教報告、24小時緊急諮詢專線等，目前103年底389個家醫群內，照護對象約223萬人，因此在照護體系內的病人都會收到一張通知單，告訴病人已經是哪個家醫群的收案對象，群內有哪些合作診所和醫院、提供什麼服務、諮詢電話等資訊。這個看似應該是個多贏的方案，為什麼成效提升不起來呢？首先，一個辦了12年的計畫，根據健保署統計，在103年底加入的診所數目約佔全部診所數的28.5%，收案照護對象約僅佔需要照護對象的43%，會被健保篩選進入這個照護系統的病人多為此一社區內，一年固定看診次數比例較高的忠誠病人，或是社區內的慢性病患等較需要照護的族群，但收案照護對象的增加卻始終有限。而這家醫群內的診所，還必須負擔許多不同於一般診所的行政申報事務、繼續教育、社區工作等等，也許是家醫群一直無法擴大的原因之一。家醫科醫師不專精，專科醫師比較厲害？其次，台灣醫學體系因為專科化深且細，許多專科中還有次專科，形成民眾對一般醫學或家庭醫學科醫師的能力有誤解，而沒有信心，覺得其他專科醫師比較厲害、比較能夠照顧民眾的健康，不了解是醫師的功能上有別，加上我們就醫自由，因此養成了就診專科醫師的習慣。除此之外，專科化的訓練也使得部分專科醫師不看、或不會注意一般的病或是非其屬專科的病兆，這也是就醫次數增加的原因之一，也造成一個有多種慢性病的老人家被迫要看多個診 (如關節病看骨科、糖尿病看新陳代謝科、高血壓看心臟科等等)，整合困難，健保和醫病三方都沒好處。而家醫群因由多個專科診所組成，形成同一家醫群內不同的專科診所也進行水平轉診，也就是說如果一個病人是某個家醫群內的耳鼻喉科病人，當她有婦產科的問題時，就可能會被水平轉診到群內的另一家婦產科診所就醫，無法在一家診所滿足。在地理環境狹小和就醫便利性高的台灣，以這種方式試辦，對醫病雙方的誘因顯然不足，加上是否有加入家醫群，群內外的醫生與病人的醫療行為都不太有差別，就註定成效不會太突出。但事實上，原家醫群的規劃有許多非常好的精神，這計畫希望鼓勵預防疾病，因此希望診所多從事健康管理等預防保健和衛教工作；希望能夠提高社區診所與民眾的信賴感，因此希望家醫群能夠辦社區健康活動；希望以提供24小時緊急諮詢電話，協助民眾提升自我照護能力，也降低民眾不必要的急診與門診就醫次數，特別是慢性病或一般病人去大醫院的次數等等。目的當然是想要提升基層醫療照顧病人的能量，強化社區醫療體系的信賴感，並且讓醫療資源能夠更公平的分配，也提升醫療的深度，建立信任基礎良好的醫病關係。少行政　多利用資料庫獎勵醫師這些都是家庭責任醫師制重要的精神，但是如果執行了12年的計畫，以現行方式都還達不到明顯的成效，或者我們要思索換個方式進行。比如，讓醫師把時間花在病人身上，不是讓醫師寫報告，我們不一定需要家醫群內的診所花那麼多時間做行政工作和紙上作業，很多醫師不加入是因為不想要花紙上作業時間，包含預防保健執行率在內，應該直接利用檔案資料庫獎勵醫師！利用資料庫分析，直接獎勵院所達到特定事項，進而建立責任醫師，舉例來說，如無論診所或醫院，獎勵忠誠病人比例高的院所，並提高轉診誘因。前面提到，正因為我們都是專科診所，加上民眾就醫習慣定型，不容易改變，所以無論病人是看哪個科，或是那家院所，我們希望病人和一個醫院或是一家診所，固定建立一個「家庭責任醫師」的長期關係，以鞏固信任，不要到處逛醫院或診所。遇到需要轉診時，由這個了解病人的體系進行有效轉診，因此應該鼓勵院所花時間經營忠誠病人，病人就診是否固定，資料庫就能知道，不是醫師來寫報告；或獎勵收治慢性病人多的，或是收治高診次病人的院所，慢性病種類與人數越多，獎勵越高，若因此降低年度就醫次數或醫藥費用，則加成回饋等等，其它想要完成的目標，都應優先考慮以資料庫能得到的資訊為主。人生要有三師，其中之一就是醫師，每個病人都希望有個像朋友一樣的家庭醫師，可以信任他，由他來照護自己和家人的健康，透過這個醫師的意見和照護，可以少上醫院。所以無論是疾病照護、諮詢電話或是其他衛教，有醫師、醫療體系願意花時間與病家建立這種關係或管道，就像我那位朋友的醫師一樣，我們都應該想辦法獎勵他、留住他！