健保 相關文章

• 2018-05-22 新聞.用藥停看聽

  拿藥卻不吃 這病人抱一箱過期藥物價值三萬五

  有患者抱一整箱藥物請醫院回收，算算一整箱過期藥約3萬5000元。一名任職醫學中心的藥師透過網路向健保署署長李伯璋抱怨，病患浪費健保資源。李伯璋指出，現行藥品部分負擔上限為200元，有人花100元就領三個月連續處方簽，藥費高達數千元，但拿回家又不吃，實在很誇張。李伯璋指出，根據大數據分析，全國一年健保給付藥品費用約1600億元，其中60大類、684項藥品占全部經費的八成，為了降低民眾重複用藥，浪費健保資源，健保署從今年2月起分析開立這684種藥品的醫療院所，找出開藥金額在占比前25%的醫院及醫師，制訂回饋報表，希望醫院提高警覺。健保署醫審及藥材組組長戴雪詠指出，健保署6月起採取更嚴格的措施，同樣針對60大類、684項藥品，分析每個醫院重複用藥情況，訂出重複用藥排行榜，只要在名單上，就會加強立意抽樣，如果開藥行為不合理，就會核刪。健保署去年估算，國人每年約丟棄193公噸的藥品，這些藥品與醫院醫師重複給藥有關。健保署調查，重複用藥人數最多的藥品為制酸劑、抗組織胺以及腸胃道用藥；重複用藥金額最高的藥物則是免疫製劑、抗病毒藥物及抗支氣管阻塞藥物。要杜絕民眾浪費健保藥物，李伯璋認為，應該提高藥品部分負擔，或是健保不給付某些藥品，「但可能抵擋不了民粹」。李伯璋強調，「不要錢的一定會浪費，就像吃到飽餐廳一樣」。健保給付藥品就像是天上掉下來的禮物，有些人就不會珍惜，只有真正落實「使用者付費」，大家才會想要省「自己的錢」。不過，提高藥品部分負擔，或改採藥品金額定率，病患須多花錢，反彈聲浪不小。為此，健保署改採源頭管理，從醫院端下手。

• 2018-04-24 名人.李伯璋

  李伯璋／健保費用精準審查 揪出不必要醫療行為

  23年前健保開辦，健保醫療支出從每年2200億元到去年的6600億元，成長三倍，其中門診支出，以檢驗檢查及藥費大幅成長，對健保財務衝擊很大。若增加保費來開源，一定會有民怨，在尊重醫療專業下，健保署與醫界共同管理不必要醫療行為來節流，是推動項健保改革工程的要務之一。健保署運用大數據分析，固定檢視花費最多的前20項醫療行為，如電腦斷層、超音波、核磁共振，以醫院、醫師、病人分別歸戶統計，將各醫院、醫師的醫療行為與同層級醫院與醫師的中位數比較，若發現檢查案件與看診病人數比率明顯高出同儕甚多，便請相關領域醫師協助專業審查，並將資訊回饋給各醫院管理階層。建構節省醫療資源浪費的機制，讓循規蹈矩的醫療同儕得到合理給付，民眾才能擁抱愛心的醫療照顧。檢查報告上雲端 厝邊醫師更有力以病人最大利益考量，為減少重複抽血檢查、減少重複用藥的醫療風險、減少多次照射X光之輻射劑量、減少多次胃鏡與大腸鏡檢查的不舒服，健保署積極推動醫療資訊的雲端查詢政策。除了讓民眾在各院所就醫時可以跨院查詢各項檢驗檢查報告，也可以看到包括電腦斷層、磁振造影、大腸鏡、胃鏡、超音波及X光等影像結果，壯大基層院所醫師的診療實力，民眾不必遷就檢驗檢查資料在大醫院的無奈，可就近由厝邊好醫師協助健康把關。有關醫療院所申報給付費用的審查作業，往往被醫界詬病，健保署基於善盡財務管理的立場，依據「全民健保醫療費用申報與核付及服務審查辦法」，依法行政把浮報、虛報、濫報個案予以核刪。由於每年醫療費用申報有三億六千萬多件，健保署不可能每件都審，全年審查案件頂多兩百五十萬件，審查比率不到百分之一，這樣的比率勢必仰賴抽樣審查，於是有所謂隨機審查，按比例放大回推核刪至百倍的情況。大數據分析把關 老鼠屎無所遁形這種大海撈針式的隨機抽審方式，一定有漏網之魚，且當核刪倍數過大，必然對院所帶來財務衝擊，也引發醫療人員對健保署的不滿。於是，健保署積極與醫界研商，訂出隨機抽審核刪回推倍數至可接的上限，已於四月上路，針對現行給付條件未臻明確，或相關處置在專業見解存在歧異，健保署邀請醫學會逐項檢討，回應醫界對健保改革的期待。台灣健保採取單一保險人的年度支出總額制度，各醫療院所衝高服務量，點值就會稀釋，一旦少數人不依法申報，便吃掉大家的總額。未來健保署將透過大數據分析，以精準審查為目標，把篩異審查的案例回饋給所有院所及院長作。期待台灣醫界共同參與健保改革，務實面對問題，民眾跨院所就醫時，主動請醫師利用健保醫療資訊雲端查詢系統。減少不必要的重複醫療行為，對民眾有益，節省醫療費，才可能讓醫界獲得合理醫療給付，一步一腳印，改善台灣醫療生態。（作者李伯璋為健保署長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2018-03-20 名人.楊志良

  楊志良／造福照服 人人都加入時間銀行

  什麼是「楢山節考」？原出自日本深澤七郎1956年的小說，1983年拍成電影，敘述日本古代信濃國（今長野縣）寒村棄老的傳說。當地山多田少，老人到了70歲，為節省糧食，讓年輕世代可以活下去，就由兒子在寒冬背上山凍死。劇中女主角雖到七十仍然硬朗，卻故意將門牙敲落，衰弱身體。兒子雖然不捨，但仍依母親指示，在寒冬中背上楢山，棄於風雪之中。台版楢山節考 頻頻上演台灣雖沒有將長者棄於高山的傳統，但台版的楢山節考卻一再上演。近年來多起人倫悲劇，例如王姓老翁無力再照顧失能的妻子，用螺絲起子插入妻子腦門；哥哥肝癌末期，無能再照顧生活無法自理的肢障弟弟，只好槍殺弟弟再自殺；老翁照顧病妻精疲力盡，將老妻推入魚池，自己隨後跳入；還有孝子勒死需長照的母親，這些還只是報載的一小部分。這些「凶手」在殺害受照顧的親人後，不是立即投案，就是自我了斷，台版楢山節考更令人唏噓。長照2.0預算 嚴重不足台灣不是有長照2.0嗎？這根本是芭樂票。台灣目前失能且需長照人口近90萬，若加上25萬失智者，長照總需求在百萬以上。尚過得去的家庭，雇用20幾萬外勞當照服員，而這些外勞出口國近年經濟高度成長，台灣相對越來越雇不到包括大陸在內的外勞。且由於薪資不漲，恐越來越多的家庭負擔不起外勞，需「棄老」或破產。而政府的長照2.0，今年度預算只有207億，若如政府宣示，將服務對象擴增為73.8萬人，則每人每月只分到2337元，一天不到100元，根本是開長照對象的玩笑。推翻長照保險 質量難保放眼全球，凡有全民健保的國家，其長照均用保險制，費用至少是健保六分之一，因此我國長照至少需1200億，不論是207億或先前說的400億，都嚴重不足。不用保險制，那為什麼不多擠些公務預算？政府早就一窮二白，舉債度日，且年年增加，哪還擠得出錢來。既然沒錢，長照2.0當然找不到足夠的人投入，沒足夠人投入，當然就沒有足夠質與量的服務，成了芭樂票。那為什麼推翻原先規劃籌資1200億的長照保險？因為實施保險制，雇主必須比照健保，負擔一定比率的費用。當政府宣布用稅收支應長照，財團不用出錢，他們馬上大表支持。自稱左派的政府，要廣泛照顧民眾，其實極左成了極右。台灣稅收占GDP12%，不到OCED國家34%的一半，政府並無財力支持社會照顧，民眾反而要隨人顧性命。社會集體扶持 人民自救用加稅來支持長照，更深層困難的原因是政黨惡鬥。台灣已成為高度撕裂社會，政黨惡鬥，誰也不相信誰，大家不相信政府，也不相信政黨、立法委員、司法體系、媒體名嘴、學者及民調。政府A錢，又蓋蚊子館及用錢綁選舉，大眾不敢把錢交給政府（加稅），以社會集體的力量相互扶持。如果能像北歐國家般政府廉能，人民自然願意將稅提高到GDP40%至60%，讓政府照顧人民從出生到死亡。既然不相信政府，那只好靠自己。互動互信互助 學習照服幾位逸天扶輪社的朋友，有企業家、校長等，有鑑於台灣面臨長照的困境，倡議成立「全民造福（照服）時間銀行協會」，倡導由具高度互動、互信的社群團體為互助單位，一起學習照服並造福，以彌補政府照服服務的不足。目前已有9位照服員完成訓練，並取得證照，這些照服員一方面在有能力時，提供團體內照服服務，並登記點數，當自己有需要時，則在團體內提領點數，當然也可擴及團體外。人人造福（照服），就如全民CPR，也提升照服在民眾心目中的地位。●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，周二刊出。

• 2018-03-16 新聞.杏林．診間

  重症童「第一次看爸哭」　486先生不捨！慨捐1千萬

  經營團購網事業的「486先生」陳延昶，經常捐款做公益，日前捐出1000萬元幫助台灣癌症病童，他在臉書提到，「我從來沒想過，這輩子居然會有能力一口氣捐1千萬元」。陳延昶在「486的大丈夫週記」寫到，他因緣際會看到《台大兒童健康基金會》幫罕見疾病與重症病童募款的影片，影片中的癌童提到第一次看到父親哭了，「我的心也跟著碎了…」他不想再看到任何爸媽流淚，希望能透過捐款來提升兒童醫療品質，幫助更多罕見疾病與重症病童。《台大兒童健康基金會》董事長吳美環表示：「我們都是治療最困難孩童的醫師，現在科技進步，可是我們的錢只能買到這裡…」該基金會日前舉辦「2018兒童醫療大選」，分享3段重症孩童的故事，期盼民眾透過選票捐款幫助癌症病童。兒童醫療需要更細膩的愛與關懷，在治療過程中讓環境不再蒼白、心靈不再恐懼。相較於成人醫療的龐大資源，「因為兒童沒有選票，所以權益往往被忽視。」小葳是基金會第1隻影片的候選人，她用清澈的嗓音說出她的故事，「我的第一步是他（父親）教的，他教我學會站，教我慢慢走，他在我跌倒時扶起我。他帶我去很多地方，後來我們最常去的地方是醫院，他陪我走過一道一道的長廊，經歷一次又一次的化療和手術。」當小葳被推進手術室，父親強忍著淚對她說「你要勇敢喔！醒來就會看到爸爸了，聽到了沒…」小葳表示，她第一次看到爸爸這樣哭，她想要趕快好起來，和爸爸一起散步，一起去更遠的地方！「醫療新科技」若是由「健保」來給付一定會倒，他們需要你的捐款，投下關鍵性的一票，提升罕見病、重症病被治癒的可能。台大兒童基金會：http://www.ntuchf.org.tw/ntuchf2018/【兒童醫療大選】1號候選人小葳 — 陪他走更遠【兒童醫療大選】2號候選人皮皮 — 故鄉【兒童醫療大選】3號候選人小希 — 民調不重要

• 2018-03-04 新聞.私房新聞

  李樹人／年終怎麼領 離職前看清楚

  寫了醫師年終獎金小八卦，引起不少討論，許多人認為醫師高薪，屬於金飯碗，年終獎金應該也不錯，在得知公立醫師年終只有幾萬元時，大都覺得不可思議，與知名電子大廠的幾十萬年終獎金相較，確實遜色不少。事實上，就跟任何企業一樣，醫院年終獎金的發放辦法也是有著不少陷阱，並不是做滿一整年就可以領，以中部某醫學中心附醫為例，年終獎金算法是以發放日為主，那天還在職者，才符合資格，並非一般人以為做滿一年就會有年終獎金。國內知名皮膚科權威邱品齊在該院服務三年，今年1月31日離職，並沒有選擇2月底離職，原因在於不想在2月份把剩下的年假請掉，占缺而不上班，沒想到這個為院方著想的一念之仁，讓他執醫以來第一次未能領到年終獎金，而離職日與獎金發放日只差了一個星期。邱品齊大嘆，原本以為每一家醫院年終獎金發放原則都一樣，只要做滿一年，就可領到，但在離職過程中，沒有人提醒他，1月底離職，拿不到近十萬元的年終獎金，工作三年多最後卻被這樣對待，連體恤之情都沒有，讓他很感慨。邱品齊抱怨，離職時候，院方連員工該有權益都沒有提醒， 於情於理都講不過去，只剩下冷冰冰的內部規定。他分享自己經驗，提醒大家離職時，請先了解自己的權益，該拿的先拿完再走，因為無論做多久，真的會幫員工著想的老闆及主管太少了，「 只能說自己疏忽了，也只能說把院方想得太好了…」。【李樹人臉書】https://www.facebook.com/100006841421518

• 2018-02-27 名人.精華區

  王宗曦／新世代健康戰略 重心在社區

  如果要講知名社區，美國西岸舊金山應該是個典範，1999年赴美讓我有機會一窺這以彩虹旗飛揚聞名於世的開放社區。這城市有全美頂尖的加大舊金山醫院，不僅醫術高超，對抗世紀愛滋更是不遺餘力。擔任客座醫師這兩年，目睹這頂尖醫學中心如何深入社區，照護愛滋居民，戮力社區深耕，使舊金山成為吸引全球移民的安全城市。2001年回台，台北市立醫院初創社區醫學部，我多了社區醫學科兼任主治醫師的頭銜，巡迴都市裡的老眷村，支援馬祖的醫療。與舊金山一樣，跟著民眾的腳步走，正是社區醫學的核心理念。社區健康教育 防疫鐵則2003年一場非典肺炎的全球戰役，改變了公共衛生的樣貌，時任署長的副總統陳建仁、總指揮李明亮教授以科學帶領抗煞，以言行感召許多人，堅守公衛現場守護台灣人。安心過日子，回到平常的生活，竟成為當時最大的盼望。抗煞成功終於讓大家瞭解，社區健康教育是保障民眾健康的不二法門。之後，無論是登革熱、流感大流行，都是透過社區地毯式的宣導，改變民眾的行為，最終取得疫戰的勝利。高齡社會挑戰 社區出發高齡化是全球共同挑戰，飛快的老化速度使台灣情勢更加嚴峻，邁入高齡社會後，2050年更將追上日本，成為老年人口比例最高的國家之一。為安心老後，從家庭開始，讓居住空間更健康安全、老少咸宜，運用智慧科技，以振奮人心的想像，串連物聯網（ＩＯＴ）與人工智慧（ＡＩ），用新創投資學經營健康社區，借鏡日本可以帶出銀髮產業。想想高齡人口，除了急重症醫療，更需要自立生活的輔助。自立生活可以鋪出全民均健的康莊大道，無論城市與鄉村，關鍵在「社區」，由此出發，建立全人、全家、全社區的照顧體系。整合社區醫療 永續照顧從國人十大死因察知疾病樣貌的重大轉變，公共衛生的重中之重從傳染病轉為癌症等慢性病，這些變化在聯合國給全球訂下的2030年「永續發展目標」中，可以清楚察覺。這些目標的實踐，需要社區的具體承諾與行動，持續有效的疫苗策略、全方位失智整合照護，攸關後效的出院準備，新世代健康戰略環環扣扣圍繞在社區。力促分級醫療、壯大基層，擴大家庭責任醫師整合社區醫療，可以讓我們更易達標，與全球奮進。全民健保的台灣，每個人都享有醫療覆蓋的幸福，生病不免耗費健保資源，唯有保持健康才能降低醫療耗用，永續照護體系。每一個人在自己的崗位上，提高健康識能，養成良好生活習慣、運動保健，讓自己常保健康、活躍，積極的社會參與，你、我、他都可以為台灣的美好未來，貢獻一己之力。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2018-02-25 新聞.私房新聞

  李樹人／年終很薪酸？醫師金飯碗在這裡！

  過年親友聚會，免不了探探彼此的年終獎金，一名在某知名公立醫院主治醫師很誠實地說「每年都一樣，基本薪資一個月，大概約5萬元」，答案一出，眾人譁然，怎麼跟大家想像中有一大段差距。公私立醫院 年終兩樣情雖然健保總額制度大幅限縮醫師薪資，不過，與一般上班族相較，醫師收入偏高，仍是人人稱羨的金飯碗，但要談起年終獎金，則是公立私立醫院兩樣情，公家醫院醫師明顯少了許多，甚至比一般受薪階層還要低。以該名公立醫師為例，年終獎金就是基本薪資一個月，他算是資深主治醫師，本薪5萬，所以就領了5萬，確實比不少上班族還要少，與某些銀行、電子大廠動輒五、六個月相較，更是少得可憐，還不夠用來包紅包給長輩親友。部分私立醫院則是人治色彩濃厚，由部主任決定底下醫師的年終獎金，「想給誰多少、就給多少」，一名資深主治醫師這一兩年均拿到10萬年終，直喊「太少了」，因為5月所得稅就得繳交70萬元。財團法人醫院 6個月起跳至於財團法人醫院年終福利明顯較佳，以長庚體系為例，今年年終獎金為底薪乘於六個月，外加董事長紅包1萬5000元，大部分資深主治醫師可領到快30萬元。據了解，以前長庚醫療體系醫師的年終獎金並不多，固定在10至15萬元之間，但這幾年來，長庚風波不斷，為了留住人才，提升醫師福利，與台塑集團員工一致，均為底薪六個月，另加一個大紅包。獎金入帳 才知底薪2萬一般來說，大部分財團法人醫院年終獎金帳面都很漂亮，六個月起跳，不過，並非每月的實拿月薪，而是底薪、本薪，就有年輕醫師搞不清楚，等獎金入帳後，發現領到12萬元，這才知道自己底薪竟然只有2萬元。相較之下，高醫體系年終獎金偏高，被認為是幸福企業，計算公式複雜，幾乎大部分師都是數十萬元起跳，主任級醫師約可領到50萬元，如果年資較深，績效又好，年終甚至逼近百萬。整體而論，絕大部分醫師在意的是年薪、月薪，而年終獎金只是零頭、零用金；以彰基體系為例，今年年終為2.8個月固定薪，如果醫師固定薪為10萬元，年終就有28萬元。一名資深主任講得直白，「年終只是錦上添花」，因為醫院發再多，也不夠拿來繳交所得稅，如果平常多看些病人，多開一些刀，一個月收入就遠遠多於年終獎金。該醫師說，醫師主要薪資來源為績效，而非本俸、固定薪，以剛升上主治的年輕醫師來說，固定薪可能只有七、八萬元，但如果收治越多病人，或是手術越開越多，績效獎金就會遠超過固定薪水。所以下次遇到醫師親友抱怨，年終獎金只有幾萬元或是不多時，可別太當真，因為年終只是醫師們的零用金。就算醫師的底薪、固定薪不高，也沒關係，只要能幫醫院創造越多利潤，績效獎金可是多得嚇人。

• 2018-02-11 新聞.健康知識+

  呼吸道、扁桃腺 出國最易惹麻煩

  健保署統計，去年度民眾旅外最常發生的不可預期緊急傷病，前五名分別為急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、腎衰竭、牙齒相關疾病與扁桃腺炎。很多民眾利用春節假期出國旅遊，衛福部健保署表示，出國在外緊急就醫，返國後可申請健保自墊醫療費用核退；但醫療費用較高的國家可能無法全額核退，建議出國前加買海外突發疾病醫療險。健保署醫管組專門委員林寶鳳表示，出國期間若發生不可預期的緊急傷病、須立即在國外院所就醫，可在門、急診治療當日或出院日起的六個月內，向投保單位所在地的健保署分區業務組申請核退費用。林寶鳳說，申請者可先至健保署官網下載「自墊醫療費用核退申請書」，併同醫療費用收據正本及費用明細、診斷書、住院者的出院病歷摘要、當次出入境證明文件影本。另外，在大陸地區住院5天日以上（含5天，但出院日不列入計算），核退申請案件所檢附的診斷書與醫療費用收據正本，須至大陸地區公證處辦理公證，回國至財團法人海峽交流基金會辦理驗證後，再提出申請。

• 2018-02-07 新聞.用藥停看聽

  慢箋病患春節吃藥不間斷 健保署放寬規定可提前領藥

  下周就是春節假期，持有慢性病連續處方箋的患者注意。為讓慢性病患用藥不間斷，衛福部健保署依照往年放寬規定，讓持有慢箋的民眾，不侷限距離前次給藥期間需屆滿前10天內才能領藥，凡上次給藥天數的最後一日，落在春節2月15日至20日間，可提前於2月5日（春節前10天）起領藥。健保署醫務管理組專委林淑範指出，依《全民健康保險醫療辦法》規定，持慢性病連續處方箋領藥的民眾，必須在上次給藥期間屆滿前10天內，才可憑原處方箋再次領取下個月的用藥。假設以上次給藥天數最後一天在2月20日計算，當月10日才能開始領取下次用藥。但因應今年春節假期，健保署援例放寬規定，讓持有慢性病連續處方箋的民眾可提前領藥，避免中斷用藥，當上次（上個月）給藥天數的最後一天，也就是藥吃完的日期落在今年春節2月15日至20日者，可提前自107年2月5日（春節前10天）開始領藥。健保署表示，慢性病連續處方箋是醫師開給病情穩定的慢性病患的長期用藥處方箋，其效期是依據醫師實際處方給藥的日數計算，最多90天，分次（月）調劑，每次給30天以內的用藥量。

• 2017-12-24 新聞.私房新聞

  李樹人╱毛小孩看病 飼主殺價、落跑

  個人養狗，也參加臉書上不少毛小孩社團，上周新聞刊登後，獲得不少迴響，有人稱讚願意花兩百多萬治療癌犬的好飼主，但更多人罵著那個兩度遺棄病狗的無良主人，還有人問著，那隻可憐的老狗最後回家了嗎？如果還在，他願意收養。也有網友留言，「該考慮是不是要幫家裡那隻換個水晶體了，白內障狀況好嚴重」，「沒想到貓狗一樣有標靶治療，養狗真的不容易，愛牠就要像愛家人一樣照顧好」。毛小孩生重病，到底治不治？這確實令許多飼主為難，寵物沒有全民健保，看病比人還要貴，以記者自身經驗為例，小雪（雪那瑞）皮膚不好，帶著至住家附近動物醫院，打一針，五天份藥，一次1800元，確實不便宜。可能遇到太多飼主抱怨反應，不少獸醫診所就在收費櫃臺後面，貼出飼主不可殺價告示，問了櫃臺服務人員，她說，每天都會遇到嫌治療費用昂貴的飼主，一開口就要殺價。殺價還不可怕，動物醫院最怕的是，飼主帶著生病體衰的毛小孩，一副很有愛心的模樣，治療過程中，說要回家拿錢，結果一去不回，讓動物醫師一個頭兩個大。值得討論的是，每一家動物醫院收費不一樣，有些明顯較低，這也難怪中永和某家動物醫院永遠門庭若市、狗滿為患，門口路旁常停滿了汽車，影響交通，警察必須經常守在附近，開單驅離。為了確保動物醫療權宜，農委會似乎有必要積極介入管理動物醫院收費，擬定一套收費標準，上網公告，讓飼主心裡有個依據，這樣就不會有部分診所漫天開價，而部分飼主硬要殺價。【李樹人臉書】https://goo.gl/CLwhTS

• 2017-11-09 癌症.抗癌新知

  新藥價格高 健保署：癌症新療法並非人人有效

  癌症新藥太貴、保險是否給付的拉鋸是全世界的難題，健保署醫審及藥材組組長戴雪詠指出，健保癌症用藥預算每年增加百分之五，去年已達一千六百億元，明年將增加十二億元癌症新藥預算，另編列十二億元作為免疫藥品給付額度。健保署近四年核准十六種癌症新藥納入給付，另擴增廿五種癌症用藥的適應症給付，戴雪詠指出，健保資源有限，須審慎把關，新藥是否無副作用、具療效，都是納入給付的首要考量。戴雪詠指出，新藥價格節節攀高，但許多新療法並非人人有效，根據研究報告，使用免疫檢查點抑制劑的癌症患者，治療後的無惡化存活期平均僅四個月，若新藥全面納入給付，可能造成健保預算排擠。為讓癌症患者早日使用新藥，健保署八月舉行癌症新藥納保協議，健保署長李伯璋曾提出「無效退費」的給付方案。戴雪詠表示，英、義、加、日等，近二年實施保險給付管理合約（Managed Entry Agreement，簡稱MEA），即藥品給付及藥費返還協商機制，也就是「無效退費」概念。但遭藥廠反對，目前尚無共識。 編輯推薦 白髮如何預防？可以逆轉嗎？醫師4大關鍵告訴你 為何台灣乳癌患特別年輕？可能跟這個原因有關

• 2017-08-29 名人.陳昭姿

  陳昭姿／克服新藥納保障礙的作法

  由34個市場經濟國家組成的政府間國際組織（OECD）的經常性醫療支出，GDP占率平均9.8%，其中鄰近國家如韓國為7.2%，日本為11.2%，台灣僅為6.1%。此經常性支出包含醫美、保健食品等項目，健保支出僅為3.2%。所以，台灣以3.2%GDP照顧了全體國民，而且涵蓋重大疾病、罕病到輕小病症，如胃腸不適、感冒發燒咳嗽流鼻水等，國人熟知的感冒年花費近200億元。思考藥品退場機制新藥等待期，從廠商申請許可證到核准，再從申請健保到過關，完成相關協議到公告生效，加上各醫院完成採購，醫師處方再交付病人，平均費時3至5年，確實讓某些病友等不及新藥可用。光在健保部分，根據近二代健保實施以來資料顯示，新藥從申請日到生效日，平均耗時420天，如果是價格相對較高癌症新藥，平均耗時782天。可以想見，健保的作業時程深受成本效益評估或財務衝擊因素影響。新藥研發有高度風險，且標準規格愈來愈嚴，自然價格也相對提高。台灣不是低度開發國家，以C肝抗病毒藥為例，自然不在原產國授權低價製造販售名單。此外，健保藥品沒有退場機制，超過20年累積後，新藥加入的困難度自然提高。參考其他國家作法，解決健保財務困境或克服新藥納保障礙，不外乎幾項措施：合理適度提高保費，輕小病症與用藥退出健保，與廠商協議風險分擔方案，以及病人共同負擔。適度提高部分負擔不少先進國家長期實施藥品共同負擔或稱部分負擔，例如澳洲、英國、美國、瑞士、瑞典、德國、法國等，以鄰近台灣的日本與韓國為例，病人負擔比率大約在20至30%之間。台灣健保目前對於藥品部分負擔設有200元上限，如果能夠適度提高負擔比率或金額上限，至少可以帶來幾種效益：(1)有利於加速引進新藥新科技。(2)改善藥物遵從性，許多研究顯示，高達半數藥品沒有依照醫囑服用，共同負擔或可讓民眾更為珍惜用藥，提高療效。(3)放寬新藥適用對象的限縮，因財務考量，許多新藥被設定納保條件，例如C肝用藥目前是重度肝臟纖維化的病人優先使用等。癌友請願共同負擔值得一提的是，決定新藥是否納保的關鍵會議「藥物共同擬定會議」，在2016年8月第一次討論C肝抗病毒新藥時，席間有代表提出病人共同負擔一定比率，當時多數代表覆議，且沒有任何代表，包括屬於民眾代表的被保險人提出反對意見。近日，具有病人代表性的癌症病友團體，包括癌症希望基金會的調查，以及台灣全癌症病人連線等，都向健保署主動提出願意共同負擔新藥費用，或是提高保費，例如每個月多繳50元保費，希望如此能夠幫助病友盡早使用具有價值的新藥，至於中低收入民眾，也呼籲政府提供協助。●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-08-22 名人.李伯璋

  李伯璋／避免重複檢查 醫病都應盡己力

  大數據資料顯示，健保醫療費用在民國87年是2,520億點，105年增加為5,953億點，18年間成長1.36倍。檢查費增 醫療人員報酬低105年門診費用為3,924億點占65.9%，住院2,028億點占34.1%。西醫門診三大支出是檢驗檢查費、藥費與診察費，其中檢驗檢查費最多，民國105年增加到1,522億點，占門診費用38.8%，藥費為1,366億點，占34.8%，診察費為855億點，占21.8%。換言之，當一個病人去看西醫門診，健保平均每支出10元，近4元花在檢驗檢查，3.5元花在藥費，真正給付給醫療人員的勞務收入不到3元。檢驗檢查常見尿液、血液、X光、超音波或電腦斷層等。全台26家醫學中心共給付386億點，占25.4%、84家區域醫院給付476億點，占31.3%、10,259家基層診所給付414億點，占27%，367家地區醫院共給付246億點，占16.1%。105年檢驗檢查項目前廿名，總計支付688億點，以電腦斷層最多，92.92億點，其次是超音波檢查，90.96億點，再其次是核磁共振造影，58.86億點。此外，單血液生化檢查，從88年72億點，增加到105年的199億點，成長率達176.3%；微生物免疫學檢查也從24億點增加到93億點，成長287.5%。科技管理 雲端系統會提醒從這些數據可以看出，醫療院所仰賴新醫療設備及生化檢驗，掌握病人生理異狀或病情進展。我們尊重醫師的專業，但目前健保自由就醫、論量計酬的支付制度下，不乏重複檢查，背後有各種因素，包括醫療院所為增加收入而開單，或病患跨院就醫要求重做檢驗，如此可能造成資源浪費。目前健保針對病患求醫，除重大傷病等特定對象外，依規定收取門、急診基本部分負擔及藥品部分負擔費用，門急診是採定額制，藥品則依費用20%收費，上限200元。健保署6月起強化「健保雲端醫療資訊查詢系統」，推行「重要檢驗檢查項目結果共享制度」，電腦系統會出現視窗提醒醫師，病人近期內做過哪些檢驗及影像檢查，希望透過資訊科技管理，提醒醫界。在尊重醫師自主性前提下，健保署針對重複檢查、檢驗過多案例，列為專業審查重點。節制浪費 研議部分負擔制對於醫療資源的使用管理，我們不該將責任全然要求醫療院所，站在人性觀點，許多民眾對不必額外付費的檢驗、檢查來者不拒，甚至認為繳了健保費就要多做檢驗、檢查才划算。呼籲民眾就醫時主動告知最近做過的檢驗檢查項目，避免重複，在照顧弱勢及各種配套措施完備下，落實使用者付費，健保署將研議檢驗檢查部分負擔制，避免檢驗檢查浮濫。提供優質醫療照護是政府使命，但醫療費用不斷高漲，醫界及民眾必須攜手合作，節制不必要浪費，盼望有效遏止重複檢驗檢查的支出，同時達到有效分級醫療，則全民幸甚！●健康名人堂邀請醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-08-14 新聞話題.科普好健康

  考試不及格列健保申報？醫：心理危害因子

  網路上最近流傳一張病人的病歷，上面除了寫有右膝的傷勢外，還有一項「學校考試不及格」，網友反應「這也能當成一種病？」認為可能是假的、博君一笑，但考試不及格真的已被列入台灣健保的最新疾病代碼中。這項新的疾病代碼是列在新版的「國際疾病傷害及死因分類標準第10版（簡稱ICD-10）」裡，除了考試不及格，與老師、同學不合，課業成績落後，也都列在其中，各有不同的疾病代碼。除了學生在學的情況外，像是職場的狀況：與同事、上司不合，遇到工作上的性騷擾，或是其他有關於家庭、社會、經濟等問題，也都列入其中，例如無家可歸，與鄰居、房東、房客不合，貧窮等都有。上述這些看似與疾病無關的代碼在過去的健保申報系統裡並沒有，最近才新增，多數是精神科比較可能使用到，但一般科別醫師也可能用到，只是比較不熟悉；這些代碼不是正式的疾病名稱，主要是標示臨床上可能影響病情的社會心理危害因子，過去都是由醫師自行輸入病歷中，有了新版的疾病代碼，醫師不必一一打字，直接輸入代碼，可以加速病歷整理。例如一名憂鬱症患者，如果考試不及格，可能會使病情加重，是醫師在診斷時需要考量的因素之一。而如果有心臟疾病，但無家可歸、乏人照顧，也是後續治療醫師必須考慮的問題。ICD-10是世界衛生組織依據疾病的某些特徵，按照規則將疾病分門別類，並用編碼方法來表示的系統。現有版本包括15.5萬種代碼，並記錄多種新型診斷及預測，與ICD-9版本相比較，新版增加了1.7萬個代碼。台灣的健保系統過去使用ICD-9版本，最近才更新為ICD-10，其中有許多新增代碼，有些連醫師都沒注意到。ICD-10裡疾病依其特性分門別類，各有不同的編碼，而上述精神科常用的代碼主要是在「Z」的「影響健康狀態和與保健機構接觸的因素」項目下，編號「Z55」到「Z65」中「具有與社會經濟和心理社會情況有關的潛在健康危害的人」，裡面「Z55─教育和文化素養有關的問題」中的一項。其他像是「Z56─與就業和失業有關的問題」、「Z59─與住房和經濟情況有關的問題」等，在網路上可以找到完整版的ICD-10，民眾若有興趣可以找來看看。

• 2017-07-04 癌症.抗癌新知

  兩次不聽醫師的話 大老闆自嘲多活6年

  一名60多歲的企業老闆之前在腎臟發現腫瘤，醫師提醒他到大醫院進一步檢查，但他因為工作忙碌疏忽，沒聽醫師的話，半年後才到醫院，發現是腎臟癌同時已轉移到肺部，屬於末期癌症，一般大約只有半年的存活。雖然末期癌期但他仍不向病魔低頭，治療後效果不錯，之後大約每3個月就做一次全身的正子掃描，以了解癌症是否有轉移，5年間達25次之多，發現癌細胞陸續轉移到骨頭、腸子、頭皮等部分，由於發現的早，經過手術等治療，病情都被控制，笑稱「靠著檢查跟癌細胞玩抓迷藏」。這名企業主在罹癌後，人生觀改變，將工作交給其他人，經常帶著家人遊山玩水，認為「能多活一天都是撿來的」，醫師交待他每3個月要檢查一次，但他後來有一次去北極探險，延遲一個多月才回台灣進醫院，卻發現癌細胞已全身轉移，無法治療，但他到臨終前都很感謝醫師，自嘲「兩次不聽醫師的話，讓我多活6年」。成大核醫部主任姚維仁表示，不少癌症患者在治療後，靠著正子掃描持續追蹤，目前健保在大腸癌、乳癌及肺癌等多項癌症，都有給付，減輕患者的負擔。他表示，通常癌細胞會有較高的葡萄糖攝取，在全身的正子掃描下，會形成熱區，使得全身癌症無所遁形，但不是所有的癌症都有很高的葡萄糖攝取，例如肝癌、部分乳癌及腎臟癌等，就比較低，而高葡萄糖攝取也並非都是癌症，像是發炎或良性腫瘤也有可能，為減少正子掃描檢查的偽陽性及偽陰性，必須結合其他檢查，像是電腦斷層或超音波等，可以大幅提高準確度。

• 2017-06-18 癌症.抗癌新知

  癌患第1年最想不開 健保降低自殺率

  罹患癌症後，患者面臨極大的身心壓力，根據統計，台灣癌症患者的自殺風險，與一般人相比高出2.5倍，癌症出診斷的第1年患者自殺風險最高，是一般人5.55倍；超過65歲以上，疾病預後較差的癌症患者，自殺風險也比一般人高。根據統計，每年約有100多名癌症患者受不了癌症痛楚而自殺，若以癌症來做分類，頭頸癌、食道癌、肺癌患者，比一般癌症患者自殺風險來得高；全民健保開辦後，癌症患者整體自殺風險比開辦前降低約2成，女性降低幅度更大，達近3成。台灣大學公衛學院、和信治癌中心，全國自殺防治中心等團隊，運用全國癌症登記檔案資料庫研究國內癌症患者自殺情形，並與健保施行後做一比較探討，該結果刊登在國際知名期刊「心理腫瘤學」（Psycho-oncology）中。研究發現，癌症自殺患者中，以男性、年紀65歲以上與預後較差的癌症患者自殺死亡風險較高；頭頸癌、食道癌與肺癌的自殺風險最高；且癌症出診斷的第1年患者自殺風險最高，是一般人的5.55倍。研究發現，全民健保實施後，癌友確診一年內自殺風險比從5.55倍降低到4.43倍，且女性降幅大，從實行前的5.37倍降低到3.8倍。值得注意的是，44歲以下的患者風險降低最多，從10.66倍降低到4.32倍，降幅高達6成。台大醫院精神醫學部心身醫學科主任廖士程表示，壯年人多為家中經濟支柱，若罹癌後面對家庭經濟和患病雙重壓力，開辦健保負擔減輕後，大幅降低自殺想法。

• 2017-04-09 新聞.私房新聞

  出國沒人顧 她推著另一半到醫院

  衛福部長陳時中剛上任時，一句「醫療是服務業」，引來各界批評，不過，從實務層面來看，醫療院所是營利事業，沒人想做虧錢賠本生意，但如果賺太多，反而招來負面評價，如何在專業、醫療倫理以及利潤之間，做出取捨，可是一大學問。不過，站在病患及家屬立場，繳了那麼多健保費，多住院幾天，可以請領私人醫療保險津貼，當然是多多益善，少部分人甚至將健保病房視為臨時託病中心。就有網友回應，最近就遇到這麼怪怪的個案，一名婦人計畫赴土耳其玩20天，孩子都在外地唸大學，也沒空照顧中風的老爸，婦人居然異想天開，推著另一半至醫院，希望醫師收治住院，如此一來，不用付房租、旅館費，又有醫師護士照顧伺候，還供三餐。一名網友則認為，醫療是良心事業，但良心最終還是要靠錢才能活下去，如果奧客病人越來越多，病人家屬越來越自私，台灣醫療最終會變成兩極化，也就是貴族醫院與公營醫院，以英國為例，想在公營醫院開刀住院，排隊排到死，都不見得有床。網友說，「難道這就是我們要的醫療嗎？」，如果多一點同理心，想想自己在等床時的焦慮；如果能不貪小便宜，不要只想多領藥賺保費，醫院就不必力推自費醫材，台灣醫療就不會那麼快的向下沉淪了。另一名有醫護背景的網友則點出了人性的黑暗面，「不出院，待床的患者無法住院接受治療呀！但是往往有了床，想起待床的苦，也硬要多住幾天。」，確實令人感到無奈。【李樹人臉書】https://www.facebook.com/profile.php?id=100006841421518

• 2017-03-22 名人在線.張璽

  張璽／醫德的有無不等於無償付出

  最近有一家主打權威級教授以及頂級環境的診所開幕了，地點還是天龍國中的天龍國。各界的反應不一，有的人宣稱「這是吃健保的豆腐」，有的人認為「使用者付費」樂觀其成。對於這個現象，身為大醫界小醫師的我，有一點話想說。就醫權利需要被保障，但是也不能漠視醫療是一項高成本的行業。目前健保的體制下，民眾就醫的自由度可謂全世界最高。在日本，如果沒有介紹信，不可能走進大學醫院就能掛號看診。反過來說，民眾也習慣先從基層診所或是地區(專科)醫院開始看起。例如說，單純的小兒發燒肺炎，處置也都有guide line可依循，不論是剛出道的兒科醫師或是權威教授，所獲得的醫療所差無幾。這樣的狀況下，當然沒有去大學病院的必要。但是在台灣，往往會遇到將極端案例列入風險考量的狀況，再加上去醫學中心的門檻並沒有非常高，因此醫學中心的教授門診每天都像周年慶。在日本，不只是提高價碼而已，而是當醫療方覺得是越級就診時，直接予以不受理。但是回歸人性面，在負擔的起且可獲得的狀態下，人們會追求讓自己最安心的醫治，這是很合理的。因此在日本就也有過女明星松島菜菜子懷孕生產時，直接包下整棟婦產科病院的事情，這也沒有特別招致批評。主要的因素是：1.暫時性的包下一家婦產科病院，對於大醫療環境的其他民眾就醫資源並沒有明顯衝擊。 2.全自費，並不是靠著國家保險給付實現自己超乎常理的需求。同樣的理由，我也會這麼看待這家診所的。1.這些權威教授們其實都幾乎是退休教授，在台灣醫療界不是第一線主力，他們出來看診並不會損害病患就醫的權利。（因為教授們退休了，病人本來就看不到他們。）2.招致批評的「吃健保豆腐」，如果以同樣的邏輯概念（教授看診重大疾病須轉診以健保至醫院就診）來看，那自費做健檢篩檢出疾病（以健保）就診、在國外檢查出疾病回台灣（以健保）就診不也是一樣的概念嗎？為什麼同樣的情況卻沒有同樣的評論呢？再來，讓這些權威教授所提供的醫療回歸市場機制，往正面的方向看，也提供一個留住台灣高端醫療人才的契機。專業的能力價值被肯定的時候，才有可能留下厲害的人才。原本我還沒有太多感覺，聽我太太描述才知道她有不少同學、前後輩轉戰對岸或是新加坡。最近她甚至杞人憂天的問我「你要不要回日本執業？這樣至少台灣缺原廠藥或醫材的時候，還可以從你這裡弄到。」我想是最近那個B肝疫苗缺貨的新聞嚇著她了。在台灣，很奇怪的是，醫德似乎一定得要無償付出。台灣人崇尚「吃苦」的精神在醫德領域發揮的淋漓盡致。可是這樣是違反人性的，這樣的要求也是不切實際的。我當然樂於助人，但是我堅持「行有餘力，則以助人」。最棒的例子就是我太太的好友禾馨金城武，他雖然經營著以尊榮著稱的診所，可是他行醫之餘，會排出時間進行醫療資源缺乏的東部地區的義診，這樣的模式我相當欣賞，既可兼顧醫者初衷，又不至於違反人性。對我來說，這才是醫德的體現。回歸原本的問題，那家頂級診所唯一的小瑕疵，就是當權威大老們想把手上的病人轉給（在醫學中心的）後輩，是否有插隊或是佔床的嫌疑？但這項懷疑不但難以證實，而且大醫院床位爭奪戰早就在上演了，也不太可能會有下檔的一天吧。

• 2017-03-21 名人.李伯璋

  李伯璋／醫療分級＆雙向轉診 醫改成功關鍵

  過去半年以來，醫界的兩個共通話題，一個是「具名審查」，一個是「分級醫療」，前者只與醫院的申報及審核制度有關，後者則與廣大的民眾及醫療提供者息息相關，尤其是牽涉到就醫習慣的改變，進而扭轉醫療生態，這是一項台灣跨時代的醫療改革工程，需要全民了解並共同支持，才有成功的希望。國外實施健保的國家，一向實施分級醫療與轉診制度，在台灣健保開辦之初本來也有規畫此相關制度。但由於未採取強制轉診，民眾隨時可以自由就醫，加上都會區的大型醫院非常多，導致許多民眾往往一生病就往大醫院跑，造成醫學中心人滿為患，等待住院者一床難求，但基層院所卻逐漸萎縮。醫療體系失衡 基層醫療萎縮從健保署的統計可看出令吾人憂心的趨勢。民國95年，各層級院所的門診件數占率分布，西醫基層占70.2%，地區醫院占11.2%，區域醫院占10.2%，醫學中心占8.4%；但到了民國105年，西醫基層和地區醫院的占率各下滑到64.7%和9.7%，相反的，區域醫院和醫學中心則上升到14.8%和10.8%。尤其是在大台北地區的民眾，平均每3人就有1人直接到區域級以上醫院就醫。鑑於國內的醫療體系已呈現頭重腳輕逐漸失衡，蔡英文總統在她的醫療政策白皮書，分別提出醫療體系水平與垂直整合及提升社區醫療照護質量，就是要避免基層醫療繼續萎縮下去。為了促使各層級院所能分工合作，讓大型醫院回歸教學、研究與收治急重難症及罕病。要達到醫療與健保資源做更有效率的分配，唯有落實分級醫療與雙向轉診，自去年8月起，衛福部前部長林奏延和健保署同仁便積極研擬細部規畫，包括召開公聽會，蒐集立法委員及各專家學者意見，終於端出「分級醫療六大策略廿四項配套」，更感謝衛福部現任陳時中部長大力支持，期待這項醫療改革藍圖能以務實又具前瞻性的作法走向坦途。推動電子轉診 分享照護經驗健保署從民國92年3月起推動「家庭醫師整合性照護計畫」，迄今接受基層醫師組成社區醫療群照護的民眾已超過260萬人，在此基礎上，健保署今年會持續擴大辦理，鼓勵院所提供病人24小時緊急諮詢專線、與合作醫院設立共同照護門診。為了促使院所之間達到雙向轉診，並且讓轉診病人「找對醫師、看對科」，健保署已建置全國性電子轉診資訊平台，由醫師直接填具電子轉診單，讓醫院的轉診櫃台可主動協助病患順利掛號就診，而且病人在醫院接受檢查及治療的結果，則會回傳給診所，彼此分享照護病人的經驗，患者也能獲得持續性的照顧。調整部分負擔 引導病患分流當然，為了促使病患分流，從今年4月15日起，民眾經由轉診，在醫學中心的部分負擔由210元降至170元，區域醫院的部分負擔也由140元下調至100元；如果逕赴醫學中心就醫者，部分負擔則由360元調升至420元。另外，至醫學中心急診，在完成診療後，檢傷分類若不屬於1、2級有生命危險跡象症患者，部分負擔由450元調高至550元。在此要強調的是，調整部分負擔目的不在增加健保財務收入，何況調整收費有升也有降，就是藉此因勢利導，也許不可能立即有效紓解大醫院人潮擁擠的現況。不過，要落實分級醫療及轉診制度是為了改善台灣醫療生態，雖非一蹴可幾，但凡事若沒有開始，就沒有改變的機會。期盼全國民眾及醫界人士能深思這其中意義與價值，大家支持這項醫療改革工程，相信你、我及家人一定都能享受到最優質的醫療照護。（本文作者為中央健保署署長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

• 2017-03-10 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／制度與家屬夾殺，醫療人員out

  身為第一線臨床醫師，又是待在公立醫院的家庭醫學科，不可避免的會碰到許多公共衛生方面的業務。台灣因為醫療技術大幅進步與公衛環境的提升，國民平均壽命幾乎超英趕美，衍生而來的問題就是老年期人口以及生命末期的照護，長照2.0、安寧緩和醫療條例…等等都是針對這些課題設計的政策與法規。社會上也漸漸出現「生有所養、老有所終」的聲音，反對無效醫療的意識也漸漸抬頭。但是相當可惜的是，身為台灣大醫療圈的小醫師，深深感覺這些美意往往落於形而上的口號，而非更實際的「攻略」。思考了很久，我發現許多具有美意的政策，常常不願意考慮人性，尤其是人性的黑暗面。而政府機關評估成效的方式，又只能流於表面的數據，數據文化盛行之下，也只能重量不重質了。這也難怪之前會爆出衛生所人員未經同意私抽民眾血液檢驗愛滋病的案例，我堅持相信那不是為了貪圖獎金（因為真的沒有多少），而是數據文化使然。不論是醫療人員或是病患家屬，終歸都是人。是人就會有人性，人性就會有軟弱與限制。因此醫療制度在考量的時候，如果是預設每個人都道德高尚，那失敗也是情有可原的。以醫療分級來說好了，僅以提高價格作為門檻，當遇到一個錢不是問題的人，一點意義也沒有。居家醫療也是，提供醫療團隊到府，可是病患端仍有自行去各層級醫院就醫。我就曾經遇到去了病患家中，發現家中至少有三家醫院（當中甚至包含一家大學醫院與一家醫學中心！）的藥包。一個慢性病行動不便的老人家，病情並沒有複雜到需要：一家醫學中心、一家大學醫院與一家區域醫院的居家醫療這麼龐大的醫療資源的地步。這不是浪費，那什麼才是浪費？把衛福部提供居家醫療的美意完全浪費。詢問家屬說，每次就診，你都會帶著病患去醫院嗎？家屬也是表示「你們想來就來啊，反正我覺得他有什麼問題我就自己拿他的健保卡去醫院就好。」最後我要求這個個案撤銷，不再居家醫療。這一點我一直覺得很矛盾，如果認為病患不良於行就醫困難，因此推出居家醫療政策，希望讓在家裡出不來的病人真正的被醫療人員看到，那為什麼不限制他們自行拿病患健保卡就醫？(也許你會說，醫師法有規定，但是面臨家屬在診間向你表達「他連走路都辦不到，我真的無法帶來醫院，而且藥只吃到今天就沒有了，拜託你幫幫忙。」的時候，若是答應，你得到的會是: 未親自看診病患而處方，醫師面臨倫理與法律問題若是不答應，你又敢保證病患沒藥吃不會發生什麼事情嗎？可惜這倫理的困境與風險，通通是第一線的醫療人員在承擔。而發卡機構卻不需要承擔責任。民眾就醫權利，通通推給第一線醫療人員，看了就罰你，不看病人就告你。過度擴張的權利，在人性的使然下，分級醫療的失敗是必然的。為什麼不能將納入居家醫療收案的個案鎖定只能由負責醫院進行診治以及分級轉診呢？但這樣限制，想必又有民間團體出來疾呼「病患的權益受損！醫療浩劫！」了。之前一例一休傳出某些醫院將收掉夜間門診的消息時，醫療浩劫的呼聲就出現過一次，那時候我不禁在想，只是醫院沒有夜診就是醫療浩劫，那全世界台灣以外的人豈不都死光了？當大家都只希望自己的行業變得不血汗，但是自己生活的便利性完全不可減損時，任何改革都不可能成功。唯有各自退一步、互相包容、互相體諒，多一點點無傷大雅的不便，我們才有辦法往更進步的社會前進。>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2016-12-05 新聞話題.健康知識+

  出國就醫自墊醫療費 這毛病最花錢

  出國旅遊或工作，最怕突如其來的急重症。健保署分析，過去五年70多萬件國人境外自墊醫療費用核退核付費用個案中，核退費用較高及海外住院天數較多的個案，以腦出血居多。就有一名男性在越南突然腦出血，住院近百天，花了105萬元，返台後只能核退70多萬元。至於近五年，海外醫療核付金額最高個案為在大陸工作的一名中年男子，在大陸治療頭頸癌，自付142萬5000元，回台申請核退，健保署核付92萬2600元。童綜合醫院急診部主任盧立華表示，台灣腦中風患者急診至出院，平均約兩周，健保約給付10至20萬，患者僅需自費1萬多元，甚至幾千元，但如果在大陸、越南、歐美等國家不幸腦中風，醫療費用相當驚人，動輒可能花上70、80萬台幣，甚至上百萬元。盧立華指出，今年有一名在大陸東莞工作的台商，年初腦動脈瘤突然破裂，不想在當地就醫，原本計畫回台治療，但身體狀況不允許，只好轉至香港急救，沒想到醫療費用近600萬台幣，回台申請健保核退，健保署則比照台灣醫療標準，只給付10幾萬元。盧立華表示，腦中風必須立即處理，無法延遲就醫，建議高血壓等慢性疾病患者，以及老年人，出國旅遊時，最好避免搭乘紅眼班機，且行程不要太緊湊。健保署醫管組組長林寶鳳則建議，有相關病史的人出國前務必領取慢性處方箋，先備妥足夠藥物，到了國外仍須繼續服藥。此外，車禍也可能導致腦出血，民眾至國外旅遊應小心駕駛，避免因時差混亂或不熟當交通號誌，而引發車禍意外。國人出國就醫：感冒最常見 牙痛給付最少國人出國生病就醫，最常見的是感冒，給付最少的則是牙痛。健保署統計近五年國人申請境外疾病自墊醫療費用核退件數，急性上呼吸道感染排名第一，其次為急性支氣管炎、腎衰竭及牙痛；在所有疾病中，牙痛醫療核退金額最低，約僅給付治療費用的三分之一至四分之一，絕大部分要自己付費。以101年為例，國人因牙齒相關疾病申請境外就醫醫療費用核退案件約7500件，總金額高達3910萬元，但審核後，核付總金額卻僅有780萬元，落差相當大。健保署醫管組組長林寶鳳表示，國人海外就醫回台申請核退，被打回票、不受理的兩大原因為：單據日期已超過六個月、疾病未符合「不可預期的緊急醫療」。 以牙痛來說，雖屬於「不可預期的緊急醫療」，但依照現行規定，健保署通常只給付第一次緊急處置的治療費用，後續根管治療不會給付。童綜合醫院急診部主任盧立華表示，對健保署計畫取消海外就醫門診費用返台核退，他舉雙手贊成。

• 2016-11-30 名人在線.醫師。娘（隔壁張太）

  醫師。娘（隔壁張太）／算流年要付錢 為何向醫師諮詢不用？

  最近我從小到大的閨蜜摯友因為太過於忙碌，身體出了很大的問題。她拿完碩士、博士學位以後，又再去美國常春藤名校繼續進修。前陣子，她決定再進修不孕症專科，開始沒日沒夜的研究員生活。也因為如此，她的門診就只保留一節夜診（白天都要進行不孕症的修行）我看她夜診都看到快12點，一直勸她考慮限號，不然身體會撐不住，她還有兩個孩子跟一個ㄤ要顧呢！果然某一天，Line裡面就看她傳來「唉，我身體爆炸了，全身皮膚都爛掉了～」被她家人抓去做一堆檢查跟強制休息。經過我的勸說，閨蜜也同意，她倒了，醫院也不會幫她帶孩子、更不會幫她顧尢。會心疼她的只有她的家人和朋友，病人除了表達惋惜以外，實際上也很難有實質的幫助。這樣的經驗我ㄤ張璽醫師其實也有過，他還在當實習醫師的時候，也因為過度操勞讓身體免疫系統大崩盤過。那時候他是甲狀腺出了問題，整個人爆瘦又凸眼，更可怕的是，他還忘記繳水電費被斷水斷電！我聽完這個斷水斷電的故事以後，就體認到「你倒下來也不會有人幫你善後」。因此我的人生哲學就多了一條「得過且過」（誤），不是，是「先確保自己夠穩再幫忙別人」。我身邊不乏這種真的在燃燒自己的同學、前輩和晚輩，為台灣的醫療界貢獻付出。但是，我一直在思考一個問題：為什麼我們一定要做到燃燒自己的地步？為什麼我們不能以綠能環保永續經營的觀念來使用醫療資源？從小到大，有一個奇怪的現象我一直難以理解。史懷哲、馬偕、德蕾莎修女，他們都非常的偉大也令我敬佩。但是，他們之所以受敬重，就是因為他們做到非人所能的事情。可是為什麼這樣的事情現在似乎成為基本？沒有到這個道德制高點的程度就是沒道德？自從我某次在門診停診時間後15分鐘，不願意讓一位宣稱「只是到醫院晚了一點」的民眾加掛被投訴之後，我就再也不接受任何一個加掛了。（除非告訴我他萬不得已遲來的理由，理由合理且態度誠懇，我還是很樂意幫忙）這種方便當隨便的態度，就是現在臨床醫師逐漸喪失熱情跟變得冷漠的原因之一。我除了是一位醫師，下班以後我還是一位媽媽跟一位太太。我羨慕那些可以接送孩子去上各種才藝班、帶著孩子去遍各大親子館、跟永遠有辦法出席家長參觀日的朋友們。要我放棄參與孩子成長的過程，稍微要求一些些病患的真心，不為過吧？於是我開始思考為什麼現在的醫療結構變成人人都得當史懷哲的地步？ 我想，過於平價和便利的醫療是很重要的因素。說個笑話，每次插病人的健保卡，螢幕其實會跳出「此病患今年度就醫已達xx次，請了解頻繁就醫的原因並且輔導之」。但是除非我想被投訴想瘋了才會去深入瞭解病人一直跑醫院以及道德勸說病人不要再浪費醫療資源了，最重要的是，說完了，我們依然沒有拒絕病人就診的權利，醫界也有很多前輩提出很好的意見（例如：王明鉅／台灣要實施的不是醫療分級，是健康分工）。除了從政策端改變之外，我們還能做什麼？我博士班讀的是健康促進與衛生教育，這門學科比起我ㄤ張璽的苦幹實幹細胞，比較偏向社會科學的行為科學領域。就讀以後才發覺到，要改變人的行為是相當困難的一件事情（像我企圖改變老公的行為就往往以失敗收場）。家醫科的教科書又告訴我說，人的健康狀態，決定的因素大部分其實是生活形態（也就是所謂的健康行為）。最理想的良性循環就是：來醫院的就是真的有需求的就診人數貴精不貴多，醫療行為的給付因此上升（因為總額不變，但是次數降低），醫療人員不再瞎忙，生活品質提升民眾來醫院也不會像逛週年慶人擠人，醫療品質提升。回過頭來，還是得從人的健康行為著手，才會有改變的契機。身為一介普通的鄉民，我當然不可能去制定政策什麼的，可是我可以向大家疾呼：醫療改革，是全民的責任！你也可以做得到！健康促進從現在就可以開始！有賴於網路媒體的興起，現在健康的資訊唾手可得。但是每個人所處的環境、自己的狀況、喜好、身邊支持系統的強弱都不盡相同，因此，一般網路上廣泛的衛教文章往往無法直接套用於個人情境。例如，同樣是一位糖尿病的中年男子病患，Ａ阿伯是一個夜市擺攤賣小吃的阿伯，三餐都只能偷空解決而且一定是外食，Ｂ阿伯是一位計程車司機，雖然也是都在外跑，時間上卻比較有彈性而且習慣回家吃愛妻煮的飯。這種情況，我對A、B阿伯的飲食衛教就會有差異。以A阿伯的狀況來說，花半小時跟他暢談養生烹調似乎幫助不大，不如跟他討論夜市美食如何降低外食的過度油脂鹽分攝取，反過來也一樣。可惜的是，現行的體制下，在一般門診提供長時間有品質的衛教有點緣木求魚。現實一點來說，現行的健保給付，認真衛教半小時，跟直接拿一張衛教單張叫民眾自己去讀，診察費都一樣。這樣還願意花大把時間講道理的醫師自然就稀少得多，更別提如果候診名單上還有幾十位的時候，當然無法有閒情逸致好好的衛教。另外，「順便問一下」的風氣也應該要改變了。其實，「我只是問一下，幹嘛要付診查費？」、「借問一下吼，我這個ooo是怎麼樣？該不該去作xxx？要吃什麼藥？」這些諮詢在衛福部的定義下其實都是屬於診療行為喔！我身邊就曾經發生過醫師沒有支援報備，在他執業醫院以外的診所提供諮詢服務剛好遇到衛生局稽察，就被迫從原醫院離職的案例。到行天宮旁的算命攤，問個流年保平安，到律師事務所進行法律諮詢，都需要付費。醫師經過七年的知識學習，通過醫師執照國考後再到臨床接受專科的訓練，且通過專科執照的試驗，才能掛牌上陣。（更別提我ㄤ張璽還去拿次專科：小兒「神經」科，又是一個兩三年！）這樣三年之後又三年、十年啦老大～那麼，為何「問一下」醫師，醫師的回答是經過多年知識與臨床的累積，卻不需要付費呢？因為民眾已經被養成不付費的習慣，演變成在門診沒有開藥、檢查的，我一律退掛，否則往往被病患盧到不行，試問，醫師的專業真的沒有價值嗎？因此，如果有一個好的管道提供個人化的諮詢服務，我是相當樂見其成對，醫療人員來說，有好的管道、合理的報酬狀態下，我們絕對、絕對、絕對是非常樂意傾自己所知把你們教到會、教到懂，教好教滿的。要改變健康行為，如何突破心防絕對不是單純地讓李組長眉頭一皺就好。>>看更多「醫師。娘（隔壁張太）」

• 2016-11-28 新聞話題.老人照護

  林萬億：若辦長照險 人民必反彈

  蔡英文政府捨前政府規畫的長照保險制，改遺贈稅、菸稅及政府預算支應長照財源；行政院政務委員林萬億表示，開辦長照險人民勢必反彈，另一個面向是，保費收到1300億元，但「服務的供給量要大到可把預算都用掉，現在不可能。」林萬億說，遺贈稅第一年預估60億、菸稅158億元，加上政府編列預算，明年度280億足夠因應，他個人評估約可維持三、四年，不足由政府預算補足。台灣老年人占總人口13%，推估2026年達20%，長照服務量要增至1.6倍，需4、500億元，林說，「未來可能要有其他稅源。」林萬億表示，有人嚮往全民健保附加長照險，「沒那麼簡單。人民是否同意加1.19的長照保險費，因為按薪資所得扣，好像加稅1.19。」他說，人力在哪、服務單位在哪，錢要怎麼花掉也是問題。至於衛福部宣示，長照十年計畫2.0「不漏接任何一個照顧需要」，廣布長照據點，空間何來? 行政院政務委員林萬億說，有人提議大學收不到學生、不如改照顧老人，「那是都會人的想像。」林萬億解釋，面臨退場關門危機的大學，通常校區地處偏遠，難吸引學子就讀，當地長照需求也不會大，用不到這麼龐大的空間。他說，「大學的龐大建築物或交通不便等都是閒置校舍轉型的障礙。」在地人知道真正可利用的空間，如台南市政府向他提議，區公所洽公民眾變少，適合轉型長照巷弄站。‘長照役 非唯一的補充人力’長照2.0十年計畫服務對象成長44%、達73.8萬人，照顧服務員(照服員)有1.3萬人的缺口；行政院政務委員林萬億接受專訪時表示，長照替代役是為帶領相關科系年輕人進入職場的管道，非唯一的補充人力。林萬億表示，目前長照計畫中，社工、復健師等也有數千到數百不等缺口，這些專業人員還有流動的機會，基層的照服員卻是「沒的流動」。政府要優先處理薪資及勞動條件，工程浩大。他說，雖納入最前端的家事服務員，但不一定只做長照，得考慮他們的功能會被稀釋。替代役納「長照役」惹議，林萬億解釋，「這不是大宗或常態。」國內科技大學長照管理系、老人管理系等每年訓練四千多名學生，若剛好畢業要服役，可分發到嚴重欠缺人力的地方，「是補點雨露，不是均霑。」他說，長照役是用某種強制性的機會，讓他學有所用，試探自己未來要不要成為長照的一環，是把他們帶進職場的管道，「不會是唯一人力，也非龐大人才庫。」

• 2016-11-22 名人在線.王明鉅

  王明鉅／台灣要實施的不是醫療分級，是健康分工

  從衛福部長到中研院士，大家都說要醫療分級。衛福部是祭出老招也是僅有的一招「漲價」。已經決定要調漲直接到大醫院門診部份負擔60元來「落實」醫療分級。醫界則是有院士前輩提出先關掉醫學中心家醫科門診的作法。這些措施真能達到「落實」醫療分級的效果嗎？我很悲觀。因為我們從美國抄來的健保制度中，根本從頭到尾就忽略了台灣自身的地理與環境因素。更忽略了影響台灣民眾的就醫行為的幾個重要因素。人在感覺身體不舒服生病了之後，如果決定處理疾病會採取什麼樣的就醫行為，有5個重要的影響因素。一、自覺嚴重程度：身體的不舒服到底嚴重不嚴重?要不要看醫生？會不會是大病？二、價格：去看病要花上多少錢？三、便利：去哪裏看病？會不會好遠？交通方便嗎？看病會不會很花時間？會不會很麻煩？四、資訊：哪裏有專家？該去看哪一家診所或醫院看？五、信賴：哪位醫師最好？或是哪家醫院最好？哪家醫院設備最齊全？哪家醫院最能解決這個疾病的問題？而這些因素中，價格與資訊這二項，在實施全民健保20年的台灣，對大多數民眾早已不構成任何阻礙。而便利這項因素對於非都會區民眾來說，交通不便的確會阻礙就醫。但是相反的，對都會區民眾來說，住家周遭半小時車程裏面醫院就有好多家，就醫便利性根本不是問題（掛不到號那是另一個問題）。這些因素雖然互相影響，但是很明顯地，如果民眾自己覺得疾病問題嚴重不是一位醫師執業的診所能處理的，或者自覺症狀不是過去的經驗能解釋的，這個時候價格、便利、資訊這些考量因素就全部都不重要了。能不能解決問題治好病，才是最重要的。台灣的醫學中心與大型醫院，在沒有全民健保之前早已存在。而且就幾乎全部位於台灣西部人口稠密的都會地區(或都會邊緣)。道理很簡單，因為只有這些人多的地區，生病了想看病的人數與收入，才能支撐一個大醫院的營運。對於這些都會地區的居民來說，其實他們的就醫行為也完全落實著醫療分級的精神，自己覺得是小病，他仍然去診所看病拿藥。但是如果自己覺得問題不是診所能處理的大病，他就會到醫學中心或大型區域醫院，這些能看得好這些病的地方就醫。這也正是目前在都會地區，中型醫院幾乎消失(能存活的一定是有特色的)的原因。因為論便利診所第一。論信賴當然是大醫院。因此民眾一旦生病了隨著病情嚴重程度，不是到診所就醫，就是直接往大醫院跑。民眾怎麼可能到了診所就醫之後，如果發現病情嚴重，需要轉診時，還會肯先到中型醫院去看看能不能處理，然後接下來再到醫學中心去呢？而對都會區的大多數民眾來說，由於收入較多加上大醫院小診所的部份負擔差異只有三、四百元(急診也不到千元)，因此在身體不舒服而就醫時，希望能以最有效率方式解決問題的考量之下，更遠高過對價格的擔心。生了病之後當然就直接往掛號大醫院的門診甚至直接就上急診。更何況幾乎所有媒體的醫藥健康版，天天都出現一大堆小症狀結果是癌症的「恐嚇式」聳動式報導，又有哪一個人面對身體新出現沒經驗過的症狀敢掉以輕心呢？反倒是非都會區的民眾，因為交通不便，初步只能在住家附近就醫，落實醫療分級的程度相對起來可能更好一些。我認為民眾生病之後的就醫習慣已經很難改變（其實是不可能），要想解決目前大醫院人滿為患，醫師醫療人員過勞紛紛出走，開業診所20年來增加了160%，醫學中心與區域醫院增加80%，小醫院卻倒閉超過200家的狀況，可以從兩方面來著手：一、努力讓民眾健康不生病、生小病、小病不變大。讓大家更健康當然就會更少去醫院。台灣全民健保20年，平均壽命延長7、8年，但是健康壽命只延長了1年多。全民投資了幾兆的健保費要的是健康不是倒下去之後有人看病。所以最該作的事，就是改變目前健保署不管健康的政治架構與健保，只重看病不重視健康預防疾病的支付標準。政治架構上，讓為全民顧健康不再只是國民健康署或是疾管署的事，從健保預算中只要撥出1.5%一百億元，就能讓國健署加上疾管署的預算比現在多上1倍。醫療重要的不是分級，而是分工。要從修改全民健保的支付標準，讓基層診所與地區醫院，都能因為努力作好疾病預防、慢性病控制、健康促進而得到給付。而不是天天等著人生病了上門就醫才有收入。二、改變目前醫院的種類與型式，讓中型醫院可以用專科醫院的型式出現，並且可以和醫學中心或大型區域醫院合作方式經營(例如照會醫師的交流)。同時可以在專科醫院中全面實施DRG制度。例如骨科專科醫院、眼科、耳鼻喉科、泌尿科、產科等等專科醫院的設置。這些專科醫院存在的最大好處是，可以讓病情比較單純，原有疾病不複雜的許多病人，就在專科醫院中進行例如置換人工關節、白內障治療、攝護腺肥大手術等等已經成熟的醫療技術處理，再加上以高端設備來進行重大疾病早期篩檢與早期發現的業務。由於醫療技術成熟，因此專科醫院就必須以醫療品質、效率、服務精神來競爭。也可以透過健保補助的健檢而靠著讓人「生只生小病」的健康照護而有收入。透過從上而下的架構與全民健保制度的大翻轉，才有可能讓台灣民眾更健康更少生病，讓醫療資源的耗用開始減少。再透過專科醫院的處理，讓中型醫院與大醫院開始分工。醫學中心將只面對人數大量減少的，相同診斷但是病人身體狀況差的困難病人，或是原本就是診斷複雜嚴重的重大疾病與病況嚴重又緊急的病人。也因為人數少，所以健保給付能夠合理地提高三倍、五倍。只有透過對台灣健康醫療制度的大翻轉，讓民眾的「健康不生病、生只生小病、小病不變大、大病不致命」這些重要的目標都有醫療專業人員的投入與協助，才能讓大家所繳納的健保費，真正用來讓我們更健康，而不是生病之後能買到更貴的藥上面。衛福部與健保署的長官們，翻轉醫療先從拋棄枝節式的調整部分負擔，拋棄想用財務手段來解決全民健康問題的思維開始吧!

• 2016-08-02 名人在線.施壽全

  施壽全／健保核刪制度 應調整回推比率

  稍早前，久受醫界詬病的醫療機構向健保當局申請費用，採匿名核刪的模式，獲得衛福部善意回應，將在數個專科試辦具名審查制度。不過，一種作業程序維持多年，相信絕非毫無道理，改變以後，未來將產生何種影響，值得從客觀角度予以探討。灰色地帶太多 匿名惹議健保核刪案件費用的理由，至少六、七十種，審查醫師「下手」時，必須從其中選擇依據，所以難謂「胡亂」或「盲目」；而且，健保費用申報採如司法流程的三級三審制，最後一關「爭議審議委員會」，體制上也不受健保署管轄，「冤屈不平」的救濟制度，也堪稱周延。然而，理由雖然很多，但理由的根源—健保規範與病歷紀錄，卻充滿灰色地帶，這正是健保核刪屢起爭議的最主要原因。舉例來說，申報腹部超音波費用，有一般與追蹤兩種代碼，前者給付稍高，但何時可用一般，何時算是追蹤，規範並不明確，就會造成爭議。台灣醫療機構普遍負荷很重，人員花許多時間在實務工作上，難以兼顧文書處理，所以病歷紀錄不佳是大家的通病。病歷鉅細靡遺 強人所難然而，審查卻必須依據病歷，所以，有醫師應病人要求，「順便」處方其他醫師開的高血壓藥，卻因為無血壓紀錄也缺相關診斷而遭到核刪，「跳腳」說：難道要病人中風了才治療！？類此案例，誰是誰非，實難遽下定論。又如加護病房住15天，遭扣3天；一天檢查血糖4次，核減1次，10天共刪10次；或者4種藥減為3種，2粒被扣1粒，找理由都可說與病歷有關，但病歷如何寫到鉅細靡遺，恐怕是強人所難。所以，為何審查醫師不具名？主要原因之一就是如前所述，灰色地帶太多。某醫院某專科的費用申報，通常由他院同儕醫師審查，如果匿名，在模擬兩可處爭辯，雖然觀點不同而難彼此信服，總是不會直接傷害感情，但若知道是誰核刪，雙方在同一醫學會上照面心生嫌隙或甚互嗆，當非醫界之福。去除黑箱爭議 建議具名當然，為了去除「黑箱」汙名，將來或許審查醫師都需具名負責，但有前述顧慮者應大有人在，可以想見，有人或許怯聘，有人則仍願擔任，但可能對灰色地帶輕輕放過，降低了核刪率。不過，降低核刪率，雖然總點數可以提升，但健保有總額限制，勢必稀釋點值，醫界可以爭回面子，卻未必也同時能贏得裏子。健保案件因量體十分龐大，所以採取「抽審」方式，抽審核刪結果，將會依比率回推放大，所以單一案件或許金額不高，但放大後就十分驚人，這也是健保核刪遭到抨擊的主要癥結。以樣本來推估母體狀態，在統計學上或許站得住腳，但看病不是玩弄數字，每個案例狀況都不相同，抽審回推比率，建議主管當局可以考慮調整以減少爭議。（作者施壽全為馬偕紀念醫院院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。近期擴充陣容，請讀者試目以待。

• 2016-07-25 名人在線.急診女醫師其實.

  急診女醫師其實.／把急診病患分流到小醫院去

  一條河會氾濫成災，解決方法不是一直建堤防來阻擋，而是還要加上疏通；垃圾滿出來，解決方法不應該只是打造一個更大的垃圾場，而是做好垃圾分類和減量；那錢多到花不完呢？很簡單嘛！錢會多到花不完，主要的原因是賺的多、花的少啊！如果真的擔心錢多到花不完，有解決的辦法嗎？也不難，自然是少賺一點，多花一點啊！說到錢，大家都知道，「不患寡而患不均」，同樣的道理，想解決急診壅塞，減少急診的病患絕對是其中的一個方法，但，要怎麼減少急診病患？我們有時會聽到，「不會啊，那個什麼什麼醫院急診都沒病人」、「我上次去ＸＸ醫院就很快，醫人員都好有耐心、好親切。」……這就和多數的財富聚集在少數人手裡的意思是一樣的，大家都擠到大醫院，大醫院的急診病患自然就多到只能暫留在走廊或大廳地板了。解決方式，當然就是－讓病人分流 。明明有急診的醫院那麼多，但大家全部都擠到醫學中心或大醫院去，當然這些地方就會產生嚴重的壅塞，而小醫院都沒什麼病人。的確醫學中心設備好，武器多。但是在被塞爆的狀態下，每一個病人真的都能被妥善的照顧嗎？我們當然想盡力讓每一個病人都獲得妥善的照顧，但是任何一個地方的人力物力是有極限的。當你被刀割傷時，你希望你身處在一個同時有3個病人在噴血、1個車禍腦傷昏迷、2個酒醉、7個發燒…醫生護理師忙得團團轉的大醫院急診室，還是一個中小型醫院醫生有時間可以幫你慢慢縫傷口的急診室。其實我們可以發現政府有「試著」想要努力，但是過去的政策多半反而把責任交給醫院，讓醫療人員去對病人做「勸導」。別傻了，這根本沒有效。佔有將近99%涵蓋率的健保，也許(或著說責無旁貸)該思考更強制性的規定，實際做一些事情來讓適當的病患分流到小醫院去。講到這裡要附帶一提，其實急診的病患對醫院來說，講白點大部分都是賠錢的。　回歸主題，就像前面說的，氾濫的河水需要疏通、滿溢的垃圾需要減量，要解決急診壅塞的問題，就是減少大醫院急診病人的來診量，並讓該住院的病人住得了院，該出院的病人安心，甘心地出院。減少的方法不是說讓大家都不要去急診，而是必須要讓大家知道，什麼樣的疾病需要掛急診，而什麼樣的情況只要去門診或診所，甚至不用看醫生也沒有關係。但醫療太便宜，沒公德心的人又太多，所以濫用的情況光作這些是無法改善的。所以，最終最有效的方法，還是讓健保回歸保險的精神。＂使用者先付費，之後再跟健保請款＂。符合需求的情況再給付。這樣肯定可以減少醫療浪費。真的有經濟困難的弱勢，再另有社會福利的配套。而不是像現在這樣－＂有錢沒錢通通來，真假弱勢一起用＂。這樣的濫用，健保財務和醫療品質當然很難長久維持下去。再舉個例子來說，徜若我們做了垃圾減量，但，減量後的垃圾日復一日的堆積，沒人清運，經過一段時間，垃圾是不是依然堆積如山、蚊蟲滋生，造成環境嚴重污染？急診壅塞的問題也是如此，即便是減少了病患的來診量，但如果沒有病房可以收這些病患，病患依然會被留置在急診室，問題就不會得到解決。而沒有病房可以收的主要原因，不在沒有空的病房，而是醫護人員的人力嚴重不足。然而，醫護人力為什麼會流失得這麼嚴重，又是另一個大題目，要根本的解決這個問題，下次再另找機會來談。最後，很痛心的說，急診壅塞是像癌症一樣，是整個醫療系統和國家政策交互作用下，經年累月長出來的病灶。要改善急診壅塞，去責怪單一因素或第一線的基層人員是完全沒有用的。根本之道，必須「開源」加「節流」多管齊下。方法很多，就看願不願做囉。

• 2016-07-25 名人在線.急診女醫師其實.

  急診女醫師其實.／沒有人喜歡讓自己的病人在那邊等！

  「急診壅塞」越來越嚴重，已經快要變成大家耳熟能詳的用詞了。到底台灣的急診到底出了什麼問題，為什麼會老是壅塞？常常在網路上、在新聞上看到類似的消息。病患或家屬們因突發的傷病要上急診，卻抱怨「每次去都等好久」，「醫師護理師都好忙很久才來看我」「感覺好像很沒耐心只解釋一點點」，「臭臉，感覺處理到一半又跑去處理別的病人」「醫師說要住院，但是我家人卻在急診等了快一個禮拜，等到有床病都好了」醫院管理部門三不五時就接到一些如上的投訴，電視上也常常看到心急而動口動手的案件，有些更嚴重點鬧上法院。我知道沒有人喜歡等。但，這些做法，真的解決了問題嗎？當然是「沒有！」其實，針對急診壅塞去投訴、去抱怨，讓醫院去對基層第一線人員處罰，都是沒有用的。為什麼？很簡單。如果急診壅塞的現象只在少數醫院出現或偶爾發生，那可能確實是個人因素，這時候醫院最愛的「已對個案懲處」或「加強員工訓練」也許就有用。但事實上，急診壅塞全台灣隨時、隨地都發生。因為急診壅塞是系統性的問題，是制度的問題，是政策的問題！平心而論，當你在急診室等很久，上網給個一顆星，或拍照打卡謾罵一下醫護有用嗎？除了發洩和繼續撕裂醫病關係以外，恐怕沒有其他效果了。因為我們也不想讓你們等，沒有人喜歡讓自己的病人在那邊等！但是我們只有兩隻手，兩隻腳。人力就只有那些，病床也就只有那些！！

• 2016-07-25 名人在線.急診女醫師其實.

  急診女醫師其實.／評鑑作假害了急診

  解決急診壅塞的另一個方法，就是讓已經緩解的急診病患出院，可是，最常遇到的就是明明可以出院卻不願出院，除了想詐騙保險，就是照顧的問題。像是有傷口的擔心回家後自己不會換藥；傷口還在痛的患者，擔心又會發燒或發炎；臥床病患家屬想喘口氣……等等。如果醫療資源非常充足，醫療人員也會很樂意照顧，但可惜的是，醫療資源很有限，所以只好珍惜地，保留給最需要的人來使用。除了急診醫師的專業判斷以外，對於明明已經改善許多，依病情可以出院卻千萬百計想留在急診的病患要如何增加他們出院的動機？方法是一樣的。將急診留觀期間所增加的醫療護理空間資源等費用，先由患者付費，再向健保局請款，或許問題就可以得到解決。如果連病患自己都覺得這樣跟健保會請不到錢，現行不就等於是要ㄠ醫院幫你出嗎？那你覺得現在這樣的作法，醫院會毫無理由的單方面幫你出，還是想辦法從那裡再弄回來？是從員工身上還是從病患身上？是從人事費用還是醫療品質？還是哪裡你根本也猜不到的東西悄悄的就少了？自己想想吧！像現在什麼都列入評鑑，根本就沒用。因為目前健保給醫院的給付跟醫院評鑑的結果有關，大家當然都會想在評鑑的時候呈現出最美好的一面給委員看，到時候才拿得到錢。這是人性，很正常的。結果政府就看評鑑的結果說，疑，我看這些數據都很好啊！哪有什麼問題要解決。沒有看到問題就永遠不會有機會解決。所以讓評鑑跟給付脫勾也是很重要的。

• 2016-05-24 名人在線.王明鉅

  王明鉅／翻轉醫療 才能提升競爭力

  台灣要不要承認中國醫事學歷，最近成為話題，我們可以不承認，甚至永遠不開放中國醫事學歷。承認學歷是互惠的，你不承認我的，我也不承認你的，然後呢？然後就是比誰的市場大，誰需要誰。我們在談的不是大陸醫事學歷，而是台灣子弟到大陸求學後的醫事學歷，無論如何，他們也都是台灣的人才，不是嗎？反對學歷開放三大理由目前反對開放大陸醫事學歷有三個重大理由：一、大陸醫學院程度參差不齊，有些很不好。這是品質問題。二、有人台灣的醫學院考不上，到大陸去考，是不公平競爭。這是公平性問題。三、開放之後擔心醫師太多，會造成台灣醫師的薪資下降。這是競爭力問題。品質問題可以靠著嚴選加上認證與考試來解決。公平性問題，除非全民有共識，台灣醫師絕對只能有這麼多，不可以再增加。如果真有這種共識，那也行，只是這麼一來，醫師們就不能再怨工作太累、工時太長，因為就算台灣高齡化，醫療需求愈來愈多，但就只有這麼多人能作醫師的事啊。至於競爭力，如果他們的程度差，大家擔心什麼？ 台灣有全世界最糟的醫療執業環境、最多的醫療糾紛，程度這麼差的一定會被告到離開，根本不怕他們來競爭。想要高薪 不能閉門造車醫療產業很難大規模外銷，就算外國人要到台灣開醫院，大部分仍然得用台灣醫師。在大陸的台商醫院，每家都為了缺乏人才所苦，就是最好的證明。如果換個角度想，這些台灣子弟也都是台灣優秀的人才。優秀人才大家搶，他們就算不能當醫師，可不可以當醫師助理，然後三年五年之後通過訓練與考試，也有當醫師的資格呢？台灣醫師的薪資要提高，要靠產業升級，靠著作別人不會做、不能做的醫療科技獲得高薪。不可能永遠靠保護，靠把門關著而拿高薪。現在最嚴重的問題是，台灣的健保制度讓所有醫學中心的醫師疲於奔命。根本沒有時間發展醫學科技、研發有競爭力的新方法，也無法賺到最有可能賺到的醫療智慧財，國際醫療也在國內醫療需求無法滿足的情況下下，無法推動。產業升級前 務先釋放人力想讓醫療產業升級，我們要先翻轉醫療。讓基層診所與醫院、區域醫院承擔起讓人健康不生病，只生小病，小病不變大病的責任，讓到醫學中心就醫的人減少。如此醫學中心的醫護人員才能不斷向上提升，向前追求最新最好的醫療科技，處理最困難最嚴重的疾病。現在大家在病人多，快要忙死的狀況下，無法讓自己升級，也就無法賺到最大知識與技術財富。如果真的到了這個地步，我們要不要開放台灣子弟去波蘭學醫的波波醫師？以及台灣子弟到中國學醫的醫事人員？當然要，我們基層醫療人力需要填補，然後優秀的醫界菁英才能放眼亞洲，眺望全世界。台灣醫療產業和其他產業一樣，都需要產業升級，醫療產業無法升級的最大障礙是健保制度。台灣醫療界有台灣最優質的腦力資源，卻無法為台灣創造出最大價值，全都困在過勞又低價的運營模式中，再不翻轉醫療，等台灣最有競爭力的部分也不再有競爭力時，一切都來不及了。（作者王明鉅為台大醫學院教授 ）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。近期擴充陣容，敬請讀者拭目以待。

• 2016-03-16 名人在線.滕西華

  滕西華／以黃安為名，對健保的貢獻

  黃安事件與健保，有了什麼干係，值得社會花這麼多時間去爭論？藝人黃安返國以健保身分接受心血管手術，引起諸多波瀾，但黃安事件也凸顯了無論是民意代表或是社會大眾，對於健保制度有諸多誤解，這不能靠著模糊、仇恨的言論，趁亂更亂，那將是台灣社會真正的悲哀，非國家之福！ 有些事情可能和健保法有關，有些事情絕非健保制度的問題，都嚷著改健保法，無疑是頭痛醫腳，本末倒置！因此，黃安對健保最大的貢獻便是讓社會可以針對當年二代健保（現行實施的健保法並非當年的二代健保）的規劃再次有機會討論。黃安的健保就醫身分依照健保法，如果黃安是具有戶籍的中華民國國民，並且依法加入健保，也有繳保費，是個有效的被保險人，那麼他用健保被保險人身分返台就醫，或是海外緊急醫療費用的核退，一點問題也沒有，這是健保對所有被保險人的權利保障。根據健保署統計，在104年包含門診、急診和住院這樣的海外緊急傷病便有13萬1239件，核退金額3.4億元。但是如果他不是我國合法設有戶籍的國民，也非依親本國國民為眷屬，自然也喪失健保資格。黃安就無法使用健保身分就醫，或海外緊急醫療核退，此點健保法規並沒有問題。為何他一人生病，要我們全部的健保費幫他負擔？這樣的說法應該只是氣話，健保是社會保險，採風險均攤、互助原則，每一個健保的被保險人生病，都是全部的被保險人的保費去支付他的醫藥費，你和我都一樣，當然黃安也一樣。我們不會以為我們自己生病，都是靠自己的保費支應就夠吧？黃安健保身分有什麼問題？依現行健保法規範，我們的健保納保身分分為六類十五目，我們可以去質疑並查核他的納保身分類別有無投機納保的問題，也就是說他如果是有工作，也沒申請退休，那麼依法應該是在第一類或第二類的被保險人，不會是無工作的第六類地區人口或是以眷屬身分納保，我並不清楚黃安是否為、或是否「可」為第六類被保險人，但有些說法質疑他在第六類納保，每月只繳749元，不符合他的收入能力！也許是，但是即使黃安不能在第六類納保，遺憾的是，輔導他適性納保也不一定會增加他的保費，這就是六類十五目的遺毒。健保目前是先看納保身分別，然後再去看薪資或執行業務所得級距以課徵保費，而非整體收入高低，要解決這種投機納保(如果他有的話)，只有廢除不依所得，卻著重身分別的六類十五目納保規定，以二代健保當年的「家戶總所得」才能相對解決！當然，又有人問了，即使是家戶總所得也無法解決地下經濟或是海外所得的問題。1.相對目前以薪資所得做為基礎，家戶總所得仍是較為周延與公平的，況且當時民間團體對家戶總所得的規劃是包含財產交易所得在內的資本利得，至於相關所得是否能夠追得到，則非健保法所能及，是財政部的責任，不宜與健保混為一談。2.立委欲提案將國人海外所得未能繳稅者，即使繳了健保費，也不能享有健保給付的規範，顯然是對諸如勞保、健保等社會保險的權利義務與稅有所誤解使然。健康權是憲法保障，也是普世基本人權因此即使成了全民公敵的黃安，你再恨他，也是沒辦法的事，他有的合法權利，並不能因為被多少人、被什麼人討厭而被剝奪，同樣的也不會因為你再喜歡一個人，而使得他的健保權利增加！健康權是憲法保障，也是普世基本人權，就算我們修健保法讓叛國罪定讞的人不能享有健保，他也都必須是被除去我國國籍和戶籍才行！健保停保非強制措施黃安事件另有人論及健保之停、復保規定，民間監督健保聯盟在當年提出二代健保法版本時，曾經對停、復保規定提出質疑！基本上，停、復保規定有違反健保法母法之嫌，停、復保規定是另行規範在健保法的施行細則中，並未規範在母法，意即母法只規定納保與退保資格，並未允許「停保」，因此我們反對像健保這樣的社會保險有停保機制。曾經有失業的民眾跟我們說，他失業了沒錢繳健保費，也願意承諾沒繳費期間不去使用健保身分就醫，為什麼他不能辦理停保，而有錢出國和移民的人就可以？這雖然是個傷心的故事，我們也認為他說的有道理，雖非我們反對停保的主要依據，但卻是個事實，然而當時政府有關部會堅持保留停保規定，而力有未逮，也因此才妥協設了必須二年內在國內設有戶籍並有納保紀錄的門檻！健保停保非強制措施，是要被保險人「主動申請」，因此也有許多人並未申請而持續繳納保費，而停、復保措施涉及兩種國民，一種是大家平常認為較不符公義的具有雙重國籍國民，也就是旅外僑胞；另一種則是因工作或求學於海外的國民，健保署發布統計，104年因為這樣停、復保的國民有5.7萬人。前者非健保法所能及，後者則有不同影響。我們之所以反對停保規定，乃因為健保應健全與周全國民之保費義務，才能穩定的建立給付責任，凡是中華民國國民都應該納保，但它的主要影響便是可能出現於海外就醫者，因無特約機構，所形成的海外就醫核退機制與金額，會形成健保給付責任與被保險人負擔上面差異，這點技術上比較容易克服，對於較有可能短期在海外工作和求學的青年健康族群來說，也相對影響較小。然，旅外僑胞則實非健保法所能解決，他的關鍵在於國籍法的認定。如果我國國籍法對於國民未能採單一國籍認定，那麼健保體系內永遠都會有僑胞納保與就醫的現象，人數多少罷了！我國憲法明文保障全體國民均於全民健保的保護傘下，因此如果健保法另行規範某些「國民」被排除在健保之外，勢必有違憲之虞，實為不宜，故為緩和此等平時保費義務不周全，卻能返國立即就醫的相對不公平現象。在健保的納保資格中，對於長期未能居住國內的國民，設有等待期的門檻，從以前的四個月到現行的六個月，從未有設籍規定到有兩年內需設有戶籍的要求便是如此。然而有些言論主張僑胞等待期應該高於六個月或是應加重其保費，筆者都認為有疑慮，首先是等待期的延長，我國或國際上對外國人或依親、工作等長期居留或居留證的發放認定多以持續居住183天以上為原則。取消停保機制，比延長等待期有意義我猜想其中之一的理由，可能是這些人的健康狀態或是其他行為的社會連帶程度，如果對於依親尚且如此，對於我國籍國民要加重延長設籍後的等待期，反倒成了更嚴苛的差別待遇，況且一旦生病沒有錢就醫時，仍是國家社會救助體系的責任，結果是一樣的，失去加長等待期的意義，只是滿足我們對於相對不公的憤恨，更遑論目前對於等待期的延長期間也都莫衷一是，欠缺實證上的支持，與其讓他等待八個月、甚至一年，無論是否帶病返國，意義都不大，反到招致人權爭議，因此取消停保機制，比延長等待期有意義，而加重其保費更是缺乏根據！既然綠卡、櫻花卡、楓葉卡不如健保卡，只要任何國民想要健保卡，那麼就不得停保，可能是相對較好的政策選擇，抑或一勞永逸的將國籍法修訂為國民為單一國籍認定，那麼旅外僑胞返國納保與就醫的問題才有可能杜絕，健保法並無法解決這樣的爭議與消弭這樣的現象，修健保法是緣木求魚、倒果為因！如果黃安返國就醫的事件，能促使健保以家戶總所得計費，以及對停、復保規定的檢討，那麼，黃安還能對健保改革有功！也祝黃安在振興醫院妙手照護下，早日恢復健康！