王明鉅／台灣要實施的不是醫療分級，是健康分工

從衛福部長到中研院士，大家都說要醫療分級。衛福部是祭出老招也是僅有的一招「漲價」。已經決定要調漲直接到大醫院門診部份負擔60元來「落實」醫療分級。醫界則是有院士前輩提出先關掉醫學中心家醫科門診的作法。

這些措施真能達到「落實」醫療分級的效果嗎？

我很悲觀。

因為我們從美國抄來的健保制度中，根本從頭到尾就忽略了台灣自身的地理與環境因素。更忽略了影響台灣民眾的就醫行為的幾個重要因素。

人在感覺身體不舒服生病了之後，如果決定處理疾病會採取什麼樣的就醫行為，有5個重要的影響因素。

一、自覺嚴重程度：身體的不舒服到底嚴重不嚴重?要不要看醫生？會不會是大病？

二、價格：去看病要花上多少錢？

三、便利：去哪裏看病？會不會好遠？交通方便嗎？看病會不會很花時間？會不會很麻煩？

四、資訊：哪裏有專家？該去看哪一家診所或醫院看？

五、信賴：哪位醫師最好？或是哪家醫院最好？哪家醫院設備最齊全？哪家醫院最能解決這個疾病的問題？

而這些因素中，價格與資訊這二項，在實施全民健保20年的台灣，對大多數民眾早已不構成任何阻礙。而便利這項因素對於非都會區民眾來說，交通不便的確會阻礙就醫。但是相反的，對都會區民眾來說，住家周遭半小時車程裏面醫院就有好多家，就醫便利性根本不是問題（掛不到號那是另一個問題）。

這些因素雖然互相影響，但是很明顯地，如果民眾自己覺得疾病問題嚴重不是一位醫師執業的診所能處理的，或者自覺症狀不是過去的經驗能解釋的，這個時候價格、便利、資訊這些考量因素就全部都不重要了。能不能解決問題治好病，才是最重要的。

台灣的醫學中心與大型醫院，在沒有全民健保之前早已存在。而且就幾乎全部位於台灣西部人口稠密的都會地區(或都會邊緣)。道理很簡單，因為只有這些人多的地區，生病了想看病的人數與收入，才能支撐一個大醫院的營運。

對於這些都會地區的居民來說，其實他們的就醫行為也完全落實著醫療分級的精神，自己覺得是小病，他仍然去診所看病拿藥。但是如果自己覺得問題不是診所能處理的大病，他就會到醫學中心或大型區域醫院，這些能看得好這些病的地方就醫。這也正是目前在都會地區，中型醫院幾乎消失(能存活的一定是有特色的)的原因。

因為論便利診所第一。論信賴當然是大醫院。因此民眾一旦生病了隨著病情嚴重程度，不是到診所就醫，就是直接往大醫院跑。民眾怎麼可能到了診所就醫之後，如果發現病情嚴重，需要轉診時，還會肯先到中型醫院去看看能不能處理，然後接下來再到醫學中心去呢？

而對都會區的大多數民眾來說，由於收入較多加上大醫院小診所的部份負擔差異只有三、四百元(急診也不到千元)，因此在身體不舒服而就醫時，希望能以最有效率方式解決問題的考量之下，更遠高過對價格的擔心。生了病之後當然就直接往掛號大醫院的門診甚至直接就上急診。更何況幾乎所有媒體的醫藥健康版，天天都出現一大堆小症狀結果是癌症的「恐嚇式」聳動式報導，又有哪一個人面對身體新出現沒經驗過的症狀敢掉以輕心呢？

反倒是非都會區的民眾，因為交通不便，初步只能在住家附近就醫，落實醫療分級的程度相對起來可能更好一些。

我認為民眾生病之後的就醫習慣已經很難改變（其實是不可能），要想解決目前大醫院人滿為患，醫師醫療人員過勞紛紛出走，開業診所20年來增加了160%，醫學中心與區域醫院增加80%，小醫院卻倒閉超過200家的狀況，可以從兩方面來著手：

一、努力讓民眾健康不生病、生小病、小病不變大。讓大家更健康當然就會更少去醫院。台灣全民健保20年，平均壽命延長7、8年，但是健康壽命只延長了1年多。全民投資了幾兆的健保費要的是健康不是倒下去之後有人看病。

所以最該作的事，就是改變目前健保署不管健康的政治架構與健保，只重看病不重視健康預防疾病的支付標準。

政治架構上，讓為全民顧健康不再只是國民健康署或是疾管署的事，從健保預算中只要撥出1.5%一百億元，就能讓國健署加上疾管署的預算比現在多上1倍。

醫療重要的不是分級，而是分工。要從修改全民健保的支付標準，讓基層診所與地區醫院，都能因為努力作好疾病預防、慢性病控制、健康促進而得到給付。而不是天天等著人生病了上門就醫才有收入。

二、改變目前醫院的種類與型式，讓中型醫院可以用專科醫院的型式出現，並且可以和醫學中心或大型區域醫院合作方式經營(例如照會醫師的交流)。同時可以在專科醫院中全面實施DRG制度。例如骨科專科醫院、眼科、耳鼻喉科、泌尿科、產科等等專科醫院的設置。

這些專科醫院存在的最大好處是，可以讓病情比較單純，原有疾病不複雜的許多病人，就在專科醫院中進行例如置換人工關節、白內障治療、攝護腺肥大手術等等已經成熟的醫療技術處理，再加上以高端設備來進行重大疾病早期篩檢與早期發現的業務。由於醫療技術成熟，因此專科醫院就必須以醫療品質、效率、服務精神來競爭。也可以透過健保補助的健檢而靠著讓人「生只生小病」的健康照護而有收入。

透過從上而下的架構與全民健保制度的大翻轉，才有可能讓台灣民眾更健康更少生病，讓醫療資源的耗用開始減少。再透過專科醫院的處理，讓中型醫院與大醫院開始分工。醫學中心將只面對人數大量減少的，相同診斷但是病人身體狀況差的困難病人，或是原本就是診斷複雜嚴重的重大疾病與病況嚴重又緊急的病人。也因為人數少，所以健保給付能夠合理地提高三倍、五倍。

只有透過對台灣健康醫療制度的大翻轉，讓民眾的「健康不生病、生只生小病、小病不變大、大病不致命」這些重要的目標都有醫療專業人員的投入與協助，才能讓大家所繳納的健保費，真正用來讓我們更健康，而不是生病之後能買到更貴的藥上面。衛福部與健保署的長官們，翻轉醫療先從拋棄枝節式的調整部分負擔，拋棄想用財務手段來解決全民健康問題的思維開始吧!

醫學中心 區域醫院 健保 王明鉅 醫師公衛

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