王明鉅 相關文章

• 2019-11-27 癌症.肺癌

  肺癌成為新國病 王明鉅批政府吃定台灣人傻

  肺癌連續十年蟬聯我國第一大癌症殺手，且台灣肺癌發生率高居亞洲第二，僅次於北韓，肺癌已成為台灣「新國病」。有醫師警告，空氣汙染恐是目前最應重視的議題。台大醫院前副院長王明鉅指出，蔡政府背棄了589萬人以核養綠續用核電民意，不但拿走大家的錢，也不管大家的健康，火力發電愈燒愈多，他們就是吃定了台灣人傻。王明鉅在臉書貼文指出，媒體《ETtoday新聞雲》民調中心發布了有關能源幾個民調結果：59.2%的民眾對蔡政府能源政策不滿意。65.8%的民眾同意在安全無虞的情況下重啟核四。66%的民眾認為政府應該落實「以核養綠」公投的結論，讓綠能以漸進的方式取代核能。61%不能接受2025電價漲33%。85.5%的民眾認為短期不能放棄任何一種能源。為了能源轉型最不願意付出的代價中，36%最不想付出「空氣品質惡化」，26.6%最不願意付出「調漲電價」的代價。昨天另一則新聞是台灣的癌症機構發佈了，高居癌症死亡率第一名十年的肺癌新數據。台灣女性的肺癌發生率高居世界第8。全部肺癌的發生率也高居全世界第15名。而且歐美國家85%肺癌患者是吸菸者，但台灣肺癌病人有近半數都不抽菸。王明鉅說，這麼多這麼可怕的癌症，專家們都說全是來自幾十年來的空汙。蔡政府2018年背棄了589萬人「以核養綠」續用核電民意，明白踐踏了最直接的公投民主的政黨，2019年沒收了正在進行的核四重啟公投，甚至還禁止全台灣人民行使公投權力二年半以上的政黨，竟然還有臉談民主。民進黨背棄公投背棄民意的錯誤能源政策，為了他們自己的一黨之私，將要從全台灣每一個人的口袋中，每年拿走1萬多元，而且連續一直拿一直拿，從2025開始連拿20年，一共拿走5兆元。他們不但拿走你的錢，也不管你的健康。火力發電愈燒愈多。光是核一、核二、核四3座大台北地區的核電廠，只要全載發電，就能讓世界第二大燃煤電廠的台中火力發電廠全部停機10年20年，不必再中電北送，天天大燒煤發電送到大台北地區。但是為了黨意不惜犧牲空氣的民進黨政府，卻完全聽不進中部民眾對於空汙無法忍受的呼籲。這個政府，就是無論如何也要燒更多的煤、更多的油，更多的天然氣來傷害人民健康。這個政府，就算明知違背民意，照樣無論如何也要廢除核電，也要奪走全台灣人民5兆元的財產，送給外國離岸風電與太陽光電等等廠商去買電。王明鉅說，他們是吃定了台灣人傻容易受騙。他們也想著只要他們一直喊著「2025非核家園」，台灣人就會相信風光明媚，廢核電用大量的再生能源，既不會缺電也不會漲電價。王明鉅說，他曾經很笨過，也真的信了這些政客們所說「廢核與能源轉型，既不會缺電，也不會漲電價」的謊言，其實全是假。 編輯推薦 平地的、高山的就是有差！好吃高麗菜這樣挑 洗手台陳年黃垢難除？不用買清潔劑，一個生活用品就搞定

• 2017-02-10 名人在線.王明鉅

  王明鉅／搞清楚，三代健保不是只有財務問題

  我們要三代健保，但最重要的不是錢，而是制度設計。台灣的確需要三代健保，但是全民健保最重要的問題不是錢，是制度的設計。最重要的問題，並不是目前健保費收錢的方法不公平，所以要把目前收保費的計算基礎，改用全家總所得來計算。台灣需要三代健保的原因，是要以三代健保來徹底改變與解決全民健保設計中的下列五個重大問題。一、錯誤模式。健保只從人生病開始花錢，卻沒花錢讓人不生病，少生病。這種只付錢給生病後的醫療，卻不花錢讓人不生病，把誘因只放在給付病後醫療的模式，不但減少了民眾保持健康的動力，也讓分級醫療中，診所與地區醫院無法發揮讓人保持健康少生病生小病的功能。結果造成無論是小診所或是大醫院，大家全在努力看病，但卻沒人在「顧健康」。疾病預防、健康促進、慢性病控制全都得由每個人自己靠著自己的毅力與並不充足的知識與資源來作，當然作不好。二、破壞醫療分級。由於財務誘因幾乎都放在疾病治療，大家只好都去治病，但診所與小醫院的治病醫療能力與設備，與大型醫院相比明顯不足也不方便。這些初級的醫療機構的醫療能力，本來就與大醫院不同，他們與大醫院要作的是健康分工，而不是醫療分級。尤其是在台灣地狹人稠的先天狀況下，所有人生病不舒服需要醫療的時候，除非病人自己有相當把握是小病，否則當然會選又近又更能一次就徹底解決問題的 大型醫院。目前輕健康照護重醫療處理的健保制度應該在三代健保中徹底改變。在三代健保中，應該徹底改變支付標準，要讓診所與小醫院作他們能作也作得比大醫院更好的「顧健康」工作，得到足夠的給付。三、缺乏節流誘因。要對少使用者提出誘因，要對多使用甚至濫用者提高部份負擔。保持健康並不容易，它需要誘因才有動力。而多用或濫用者如果無須承擔高額費用，一定會導致浪費。至於重大傷病或經濟弱勢者的醫療支出，則可以用設定最高負擔上限，或是加入社福補助的方法來解決。四、是保險非福利。就算全民健保是社會保險不是商業保險，所以保費收取不是依照風險來計算。甚至未來的三代健保，保費真的要以家戶總所得來計算時，這些保費收入是用來照顧全體國人的健康與醫療的社會福利支出所需。我們一定要先建立的觀念是，這些健康醫療資源，無論是醫療人員的服務，或是醫材藥品的提供，不是取之不盡用之不竭。就算全是社會福利資源，也是要給全體國人共用共享，甚至應該是儘量少使用的。這就好比只有一缸水，有人多喝，就一定會有人少喝。但由於民眾在全民健保總額給付制度之上，並不會因為濫用而造成漲價的後果，造成了目前全民健保的醫療資源被濫用的現狀。只是這個被政府老是拿來向全球誇耀的世界第一現狀，是台灣全體優質醫療人員的無盡血汗付出所換來的。但這樣的血汗所付出的代價是醫療崩壞十大皆空。醫療服務的供給中最重要的人，已經嚴重缺乏。就算有病房、病床、儀器設備，也沒有足夠的人來使用操作。健保開辦20年，醫師開業人數大增160%，大醫院中缺各科醫師、護理師、藥師、醫檢師、發射師，就是醫療人員避開崩壞的血汗職場的選擇。五、最糟的是，全民健保在設計之初就忘掉了台灣是醫療產業小國。醫療所需的較為高級精密或用於治療重大疾病的醫材、藥品、試劑、儀器設備，台灣幾乎都不能生產必須倚賴進口。對台灣來說，買藥和買石油都是進口台灣沒有的資源，並沒有什麼不一樣。但是大家都知道要節約能源要省電省油，但是同樣進品而且廠商利潤更高，台灣外匯流失更多的藥品，大家卻大量浪費。醫療資源被大量耗用，健保支出年年成長。健保費今年開始就已經是收入不抵支出，從2020年開始每年的健保費率必須連續十年年年都漲7%，才能應付愈來愈多的老人健康需求。人的耗用造成醫療崩壞。但是物的耗用更為可怕。包括醫材、藥品、儀器設備，愈是高利潤的部份愈是進口，造成每年全民健保藥費比例25%高居世界前三名，但其中7成以上全部被國外藥廠賺走，等於是每年GDP外流1%。全民健保在以上的五個重大的制度設計問題之下，絕對不可能永續經營。台灣需要三代健保，但絕對不能只談財務，只想著如何收保費。健保制度的大幅修正才是最重要的問題。>>看更多王明鉅文章

• 2017-01-04 名人在線.王明鉅

  王明鉅／急診壓力鍋的六道續命丹

  解決醫療崩壞，從節制使用急診醫療資源開始根據健保署統計，去年急診總件數達752萬1千多件，為歷年新高。急診中輕症病患即占70％，經分析，急診壅塞與輕症病患經處置後不願離院、轉院有關，其中又以醫學中心最為嚴重。在台灣目前急診醫療資源大多分佈在都會地區的現狀下，住在這些地方的民眾，如果發生了自己覺得要趕快處理的病痛，無論是被自己的菜刀割傷流血、上吐下瀉拉肚子、或者覺得胸悶喘不過氣來，甚至是兩個人打架受傷，全都會往自己信賴的大醫院急診跑。每一個人上急診就醫，都有自己認為最合理的理由。雖然這些急診病人，也許自己也知道病情並不嚴重。但就算是小病，也仍然要有他信賴的醫師與醫療人員來處理，不到大醫院的急診部，你叫他去哪裏呢?各大醫院急診人滿為患的問題必須要解決尤其台灣已然邁入高齡化社會，更多的老人一定伴隨著更多突然發生的病痛。24小時應付突發健康問題的急診部，人滿為患的狀況一定愈加嚴重。而且輕症病人在急診部裏，其實是對急診重症病人醫療資源的排擠，甚至可能因為急診醫師的忙碌而延遲了對重症病人的病情處理，對他們造成傷害。從長遠來看，努力作好健康不生病生只生小病，當然是才是解決急診病人太多的正本清源之道。只是就算現在開始執行這些作法，仍然要一段時間才能開始舒緩生病人數更多的狀況。但在技術執行層面，仍然有立即可以開始努力的措施，來解決大醫院急診暴量，醫療人員苦不堪言的窘境。要解決醫學中心急診部人滿為患天天擠爆的醫療現狀，如果想要以透過增加急診醫療供給來努力，我認為可能性很低。因為急診醫師執業者在減少，而且急診太辛苦，幾年前就已經是五大皆空科之一了。因此必須從減少急診醫療資源的需求端來努力，而在此同時還必須努力讓目前所有的急診醫療人員不再流失，而且都能安心地在工作崗位上努力。2017年伊始，所有醫院更面臨著勞基法一例一休的修正後，人力更為短缺的難題。這更讓大醫院的急診醫療負擔過重狀況必須儘速解決的問題更顯迫切。因此在這兒，我大膽提出解決這個問題的想法與作法:一、修正醫療法，讓各醫院的急診部所發生的醫療糾紛，除故意犯之外，全部去刑事化。而且一旦發生醫療糾紛之後，醫院應即通報地方衛生局，如果醫院內部無法與家屬達成協議，即由地方衛生局組成的醫事審議委員會主動介入，來釐清相關責任問題，並作出解決建議。這麼做的好處是，儘早由當事醫病之外的第三方介入與作出判斷。來達到減少訴訟或者至少加速法院對於訴訟的判斷甚至進行速度的目的。二、急診個人負擔漸增，所有民眾每年度的第1次急診以及這次急診如果必須住院的話，包括急診與住院的部份負擔全免。但如果是該年度的第2次急診，只減免急診部份負擔，如果急診接下來必須住院的話，仍然要負原有的部份負擔。該年度第三次急診開始，急診部份負擔提高較目前金額增加10%。第4次急診較目前部份負擔金額增加20%。之後每次急診部份負擔的金額，都要比前一次急診提高10%。直到部份負擔金額已達該次急診醫療費用50%為止。第2次急診之後，如果急診後需要住院時，則仍維持原來住院的部份負擔費用。三、上急診愈多部份負擔愈高的狀況，一定年齡以上，或符合重大傷病與身心障礙病人，可以除外。四、為了避免有民眾明明沒有大問題，卻到了12月才想說不用白不用，小事也上急診造成急診12月更爆滿的狀況，第1次急診與後續住院，可以免部份負擔的次數，一年未使用可以保留到第二年。如果連續二年未使用，第三年的保費可以減免1-3%。五、急診病人至醫學中心急診掛號接受醫療處置後，如果經醫師診治判斷為輕症並給予治療後(等於是第二次的確認病情嚴重度，也就是二次檢傷分類)，應於4小時內離院或強制下轉至其他醫院。如果二次檢傷為輕症後，拒絕下轉至其他醫院或離院者提高部份負擔至原部份負擔金額1.5倍。如果二次檢傷判斷為輕症，但留院超過24小時以上者，該次急診醫療費用50%改為自費。當然什麼叫作輕症必須被定義，但這個部份要由急診醫學相關專家得到共識並不困難。例如被診斷蜂窩組織炎，需要抗生素治療，但必須每6小時打一針。但這些醫療行為在下轉醫院仍然可以進行，不必非在醫學中心的急診部不可。例如上吐下瀉的急性腸胃炎，必須禁食打點滴休息12小時，這些醫療處置也可以到下轉醫院去執行。甚至盲腸炎手術、骨折復位手術也完全可以到下轉醫院來進行。六、由衛生局安排或指定各醫學中心急診的下轉醫院(可以是地區醫院或區域醫院)。各下轉醫院必須承接來自醫學中心的急診輕症下轉病人。各個下轉醫院的醫療處置作法與用藥狀況等等，則必須被該醫學中心以及衛生主管機關所聘請的各科專家定期抽查與評估。如果作得不好，還可以剔除作得不好的醫院，讓它失去下轉醫院的資格。我知道如果真的實施這些作法的話，已經習慣目前到處都有又方便無比的急診醫療的民眾，一定大聲抱怨。但是面對目前醫療崩壞急診醫療資源尤其缺乏的困境，讓民眾從珍惜最寶貴的急診醫療資源開始，不輕易使用第1次的急診。也讓已經可以確定是輕症的病人，不會一直佔用著醫學中心的急診資源。而且讓目前已經在壓力最大又要24小時365天全年無休的急診部工作的醫療人員，能免除隨時被告與醫療糾紛的威脅。才有機會讓台灣從目前的困境中逐漸脫離。這些作法是否是最好的方式，當然不敢說。這些作法當然也是非常重大的改變，但是如果真要解決目前醫學中心急診人滿為患與未來更可怕的危機的話，改變是一定要的。面對已經崩壞的台灣醫療現狀，我們最需要的是面對問題，找出解決問題的方法，並且勇敢執行的決心。方法可以討論，作法可以修正，但是勇敢忍痛解決問題，才能讓醫療不再崩壞的決心，決心，決心，才是最重要的。>>看更多「王明鉅」王明鉅《翻轉醫療》：https://goo.gl/UgVJyg

• 2016-11-22 名人在線.王明鉅

  王明鉅／台灣要實施的不是醫療分級，是健康分工

  從衛福部長到中研院士，大家都說要醫療分級。衛福部是祭出老招也是僅有的一招「漲價」。已經決定要調漲直接到大醫院門診部份負擔60元來「落實」醫療分級。醫界則是有院士前輩提出先關掉醫學中心家醫科門診的作法。這些措施真能達到「落實」醫療分級的效果嗎？我很悲觀。因為我們從美國抄來的健保制度中，根本從頭到尾就忽略了台灣自身的地理與環境因素。更忽略了影響台灣民眾的就醫行為的幾個重要因素。人在感覺身體不舒服生病了之後，如果決定處理疾病會採取什麼樣的就醫行為，有5個重要的影響因素。一、自覺嚴重程度：身體的不舒服到底嚴重不嚴重?要不要看醫生？會不會是大病？二、價格：去看病要花上多少錢？三、便利：去哪裏看病？會不會好遠？交通方便嗎？看病會不會很花時間？會不會很麻煩？四、資訊：哪裏有專家？該去看哪一家診所或醫院看？五、信賴：哪位醫師最好？或是哪家醫院最好？哪家醫院設備最齊全？哪家醫院最能解決這個疾病的問題？而這些因素中，價格與資訊這二項，在實施全民健保20年的台灣，對大多數民眾早已不構成任何阻礙。而便利這項因素對於非都會區民眾來說，交通不便的確會阻礙就醫。但是相反的，對都會區民眾來說，住家周遭半小時車程裏面醫院就有好多家，就醫便利性根本不是問題（掛不到號那是另一個問題）。這些因素雖然互相影響，但是很明顯地，如果民眾自己覺得疾病問題嚴重不是一位醫師執業的診所能處理的，或者自覺症狀不是過去的經驗能解釋的，這個時候價格、便利、資訊這些考量因素就全部都不重要了。能不能解決問題治好病，才是最重要的。台灣的醫學中心與大型醫院，在沒有全民健保之前早已存在。而且就幾乎全部位於台灣西部人口稠密的都會地區(或都會邊緣)。道理很簡單，因為只有這些人多的地區，生病了想看病的人數與收入，才能支撐一個大醫院的營運。對於這些都會地區的居民來說，其實他們的就醫行為也完全落實著醫療分級的精神，自己覺得是小病，他仍然去診所看病拿藥。但是如果自己覺得問題不是診所能處理的大病，他就會到醫學中心或大型區域醫院，這些能看得好這些病的地方就醫。這也正是目前在都會地區，中型醫院幾乎消失(能存活的一定是有特色的)的原因。因為論便利診所第一。論信賴當然是大醫院。因此民眾一旦生病了隨著病情嚴重程度，不是到診所就醫，就是直接往大醫院跑。民眾怎麼可能到了診所就醫之後，如果發現病情嚴重，需要轉診時，還會肯先到中型醫院去看看能不能處理，然後接下來再到醫學中心去呢？而對都會區的大多數民眾來說，由於收入較多加上大醫院小診所的部份負擔差異只有三、四百元(急診也不到千元)，因此在身體不舒服而就醫時，希望能以最有效率方式解決問題的考量之下，更遠高過對價格的擔心。生了病之後當然就直接往掛號大醫院的門診甚至直接就上急診。更何況幾乎所有媒體的醫藥健康版，天天都出現一大堆小症狀結果是癌症的「恐嚇式」聳動式報導，又有哪一個人面對身體新出現沒經驗過的症狀敢掉以輕心呢？反倒是非都會區的民眾，因為交通不便，初步只能在住家附近就醫，落實醫療分級的程度相對起來可能更好一些。我認為民眾生病之後的就醫習慣已經很難改變（其實是不可能），要想解決目前大醫院人滿為患，醫師醫療人員過勞紛紛出走，開業診所20年來增加了160%，醫學中心與區域醫院增加80%，小醫院卻倒閉超過200家的狀況，可以從兩方面來著手：一、努力讓民眾健康不生病、生小病、小病不變大。讓大家更健康當然就會更少去醫院。台灣全民健保20年，平均壽命延長7、8年，但是健康壽命只延長了1年多。全民投資了幾兆的健保費要的是健康不是倒下去之後有人看病。所以最該作的事，就是改變目前健保署不管健康的政治架構與健保，只重看病不重視健康預防疾病的支付標準。政治架構上，讓為全民顧健康不再只是國民健康署或是疾管署的事，從健保預算中只要撥出1.5%一百億元，就能讓國健署加上疾管署的預算比現在多上1倍。醫療重要的不是分級，而是分工。要從修改全民健保的支付標準，讓基層診所與地區醫院，都能因為努力作好疾病預防、慢性病控制、健康促進而得到給付。而不是天天等著人生病了上門就醫才有收入。二、改變目前醫院的種類與型式，讓中型醫院可以用專科醫院的型式出現，並且可以和醫學中心或大型區域醫院合作方式經營(例如照會醫師的交流)。同時可以在專科醫院中全面實施DRG制度。例如骨科專科醫院、眼科、耳鼻喉科、泌尿科、產科等等專科醫院的設置。這些專科醫院存在的最大好處是，可以讓病情比較單純，原有疾病不複雜的許多病人，就在專科醫院中進行例如置換人工關節、白內障治療、攝護腺肥大手術等等已經成熟的醫療技術處理，再加上以高端設備來進行重大疾病早期篩檢與早期發現的業務。由於醫療技術成熟，因此專科醫院就必須以醫療品質、效率、服務精神來競爭。也可以透過健保補助的健檢而靠著讓人「生只生小病」的健康照護而有收入。透過從上而下的架構與全民健保制度的大翻轉，才有可能讓台灣民眾更健康更少生病，讓醫療資源的耗用開始減少。再透過專科醫院的處理，讓中型醫院與大醫院開始分工。醫學中心將只面對人數大量減少的，相同診斷但是病人身體狀況差的困難病人，或是原本就是診斷複雜嚴重的重大疾病與病況嚴重又緊急的病人。也因為人數少，所以健保給付能夠合理地提高三倍、五倍。只有透過對台灣健康醫療制度的大翻轉，讓民眾的「健康不生病、生只生小病、小病不變大、大病不致命」這些重要的目標都有醫療專業人員的投入與協助，才能讓大家所繳納的健保費，真正用來讓我們更健康，而不是生病之後能買到更貴的藥上面。衛福部與健保署的長官們，翻轉醫療先從拋棄枝節式的調整部分負擔，拋棄想用財務手段來解決全民健康問題的思維開始吧!

• 2016-06-08 名人在線.王明鉅

  王明鉅／呈現數據正確解讀 讓民眾自己判斷風險

  有關於某一個疾病的發生率問題，聯合國與台灣自己的數據，都說台灣的肺癌發生率只有十萬分之30.6也就是萬分之三。但在解讀這個數字時，我們得先注意的重點是，某個問題狀況的發生率，和找到這個問題狀況的方法是有關聯的。舉個簡單的例子，如果我們的問題是，交通違規闖紅燈到底一年發生了多少件? 我們可以用警察開出紅單的件數，作為交通違規闖紅燈的件數。但我們也可以用市民用手機照相舉發闖紅燈的件數再加上警察開紅單的件數來計算。這個數字一定比只以紅單來計算的件數大上許多。而在街頭巷尾發生闖紅燈狀況的真正件數一定比前面兩個數字都更高。同樣是闖紅燈的件數，請問哪一種舉發方式找出來的闖紅燈件數，更接近真實的答案呢? WHO認定肺癌的發生率，是拿大部份都沒作肺癌篩檢，而是因為自己覺得身體不舒服而跑去看醫生，最後被診斷出肺癌(這種狀況下，七成以上診斷出來都已經是末期)的人數而得出來的。但是台大醫院的300位資深同仁健檢發現的12位，高雄榮總的1793位健檢民眾找到的1.4%，以及何飛鵬執行長的30多位公司同仁到東健康健檢找到的3位同仁，卻是每個人都沒有症狀，但因為健康意識高，所以接受了最精密的儀器檢查而找出來的。到底哪一種找到問題的方法，才能真正反應台灣民眾的肺癌現況呢? 為什麼發生率會有這種差異，專家們告訴我的是，台灣的肺癌目前診斷出來很大部份是所謂的肺腺癌。通常它的發展與生長的速度慢時間長，臨床上我也常聽胸腔內外科醫師說到，雖然有些人從發現肺部有結節，沒多久就變大許多。但也有許多病例是追蹤了二、三年都沒有明顯變化的。也正因為這種生長速度慢的特性，因此台灣過去大多數肺癌病例並不是因為去作了肺癌篩檢而發現，反而是有了症狀發病就醫之後才被診斷出罹患肺癌。只有很少比例是因為個人健康意識高，作了電腦斷層肺癌篩檢而在肺癌很小時就發現了結節，再去接受手術治療而確認罹患早期肺癌。因此才會造成所謂「發生率」的計算，由於納入計算的大都是發病後的病人，所以肺癌的病人數每年一萬人並不是發生率最高的癌症，但是由於近80%卻都是末期，所以肺癌一直是癌症死亡率最高人數最多的可怕疾病。雖然我們不知道，台灣的肺癌狀況和美國或其他國家是否相同? 但是台灣與其他國家的空污狀況與風險真的有很多地方不同。例如很多人在家中燒香，例如由於面積小，重工業與電廠的空污更鄰近住宅，例如數百萬人每天必須騎機車上班上學等等。台灣和美國或其他國家的各種風險狀況既然並不相同，雖然台灣目前也正在努力研究，以找出「高風險群」再來進一步訂出台灣自己的肺癌篩檢建議。但目前有的只是美國、歐洲這些國家依據他們的疾病與環境風險狀況訂出來的肺癌篩檢準則。目前也沒有任何科學証據認定，美國或歐洲的肺癌篩檢準則，可以直接套用在台灣人身上。而且從各種研究中所得到的「高危險群」或「低危險群」這種概念，全都是統計數字。並無法直接就拿來用在個人身上。在醫界有幾位非常知名的前輩天天抽菸，但肺癌從來沒找上他。但卻更有太多家裏沒人抽菸自己也不下廚，也沒有家族史，根本不認為有任何風險的人，卻因為身體不適而被發現罹患末期癌症。在每天空污如此嚴重，又無法明確知道誰是高危險群的現狀下，任何想避免突然被診斷出末期肺癌風險的國人該怎麼辦? 低劑量電腦斷層肺癌篩檢當然是一個很好的選擇。其實大家只要比較一下，雖然作無痛大腸鏡檢查的費用更高，而且還得忍受清腸的痛苦與檢查本身的各種風險。但是由於大家在食安事件之後，更擔心自己被吃了許多年的問題食物所傷害，因此好多人仍然作出選擇，都去作了既痛苦又有明確風險的大腸鏡檢查。目前有些學者反對提倡電腦斷層肺癌篩檢的理由有四點：（一）費用高昂。（二）作了檢查如果發現了結節，但其實是偽陽性不是真的腫瘤反而徒增煩惱。（三）篩檢之後接下來的侵入性檢查與手術會有風險。（四）如果要一直追蹤或是每年作電腦斷層，也會有輻射累積的風險。但在另一方面來說，國內有小規模但卻是以更精密的方法找到1%以上的風險數字，肺癌更是十年來所有癌症死亡率第一名。肺癌篩檢可以早期發現而且幾乎可能治癒，因此不作任何肺癌篩檢當然也有風險。由於前述肺部結節生長慢，可能追蹤時間長。所以是不是有可能有些人身上的那個肺部結節，雖然的確是惡性腫瘤，但是根本一輩子也不會變大也不會惡化。所以就算努力找出了肺部結節，就算它是惡性腫瘤，但因為可能一輩子也不會產生傷害，所以這些篩檢會造成所謂的「過度診斷」。學者們根據統計學理認為存在這種過度診斷的狀況，但是對民眾與醫師最困擾的狀況是，目前沒有人知道，每一個人在電腦斷層影像中所到的肺部結節，到底會不會在短時間內變大。而且又有誰能保証哪一個人身上的結節，到底是五年十年甚至永遠不會變大的「過度診斷」，還是三個月之後就會變大的可怕腫瘤呢? 也正因為如此，醫師才會依照作了電腦斷層檢查之後，所看到結節的不同狀況，才會再作出三個月、半年或是一年之後再追蹤的建議。每個人的人生哲學與對風險的處理方式各有不同的選擇。有些人寧可什麼都不知道，發生了再說。有些人希望早點知道早點處理，能全盤掌控風險與自己的人生。只要資訊清楚，民眾自然會根據成本與自己對風險的忍耐程度作出選擇。至於已經發現了某些問題，是否要繼續追蹤，還是因為擔心追蹤會再接受有輻射的電腦斷層檢查會反而致癌，所以雖然明知身體裏有個不確定的肺部結節，但就擺著不去管它。這當然也是個人的選擇。有關手術的風險部份，目前國內的胸腔外科醫學已經非常進步。幾乎每一家大型醫院的胸腔外科醫師都已經是用最先進的內視鏡手術來切除肺部小腫瘤。我在竹東的一位非常倚賴的同仁，她在追蹤了九個月的0.8公分的肺結節之後，因為外科醫師建議同時自己才四十歲，決定接受手術。手術星期三上午進行，根本不必插管只用靜脈麻醉睡著一段時間。手術進行一個多小時，只在胸部側面有個小洞。當天下午就下床上廁所，第二天就全院到處走來走去參觀(其實醫師已經告訴她可以出院)，星期五上午出院。一週後爬樓梯2層沒感覺，肺功能吹球自我測試也完全和手術前一樣。費用過於高昂的確是一個問題。事實上也是以電腦斷層來作肺癌篩檢最大問題。許多醫院作一次低劑量電腦斷層肺癌篩檢要6000元，記得東健康中心一開始讓竹東同仁檢查只要花1000元，但仍然有三分之一以上的同仁不願意花這個錢。後來我決定包括志工在內全部免費為大家篩檢，結果這一百多位同仁中，我們就又多找到三位罹患早期肺癌的同仁。台灣因為發現肺癌時近八成都是末期，因此單單一種治療肺癌的化療藥物和一種標靶藥物就用掉了25億元。而且花了這麼多的藥費，還不能真的買回生命。肺癌能早期發現，人生是彩色的家庭是幸福的。晚期發現不但耗費一年六十萬以上的藥費，而且人生變黑白家庭都破碎。也因為這樣，所以去年的台大東健康中心，才以向企業界募款來降低民眾負擔的方式，用醫學中心等級的儀器，但卻以三分之一的費用來讓更多關心自己健康的人，願意來作電腦斷層肺癌篩檢。我們的目的本來就是希望幾年之後，能夠以足夠的數字與資料來說服公部門，把更多的資源投注在重病的預防與早期發現上面，而不是等到病入膏肓再來找最新的藥物來延長幾個月的生命。費用是成本。輻射、手術都有風險，沒作篩檢結果突發重病更是風險。台灣過去四十年的空污狀況以及PM 2.5所造成的傷害，以及我所看到的數據，我個人相信，台灣民眾罹患肺癌的風險，遠高於萬分之三。命是自己的，錢也是自己的。在目前到底誰該作，誰又不該作電腦斷層肺癌篩檢，並沒有台灣本土自己的研究數據與明確建議之前。要不要作這項檢查，只要資訊清楚就由每個人，自己來就成本與作與不作的風險之間，為自己作出最好的選擇吧!

• 2016-05-24 名人在線.王明鉅

  王明鉅／翻轉醫療 才能提升競爭力

  台灣要不要承認中國醫事學歷，最近成為話題，我們可以不承認，甚至永遠不開放中國醫事學歷。承認學歷是互惠的，你不承認我的，我也不承認你的，然後呢？然後就是比誰的市場大，誰需要誰。我們在談的不是大陸醫事學歷，而是台灣子弟到大陸求學後的醫事學歷，無論如何，他們也都是台灣的人才，不是嗎？反對學歷開放三大理由目前反對開放大陸醫事學歷有三個重大理由：一、大陸醫學院程度參差不齊，有些很不好。這是品質問題。二、有人台灣的醫學院考不上，到大陸去考，是不公平競爭。這是公平性問題。三、開放之後擔心醫師太多，會造成台灣醫師的薪資下降。這是競爭力問題。品質問題可以靠著嚴選加上認證與考試來解決。公平性問題，除非全民有共識，台灣醫師絕對只能有這麼多，不可以再增加。如果真有這種共識，那也行，只是這麼一來，醫師們就不能再怨工作太累、工時太長，因為就算台灣高齡化，醫療需求愈來愈多，但就只有這麼多人能作醫師的事啊。至於競爭力，如果他們的程度差，大家擔心什麼？ 台灣有全世界最糟的醫療執業環境、最多的醫療糾紛，程度這麼差的一定會被告到離開，根本不怕他們來競爭。想要高薪 不能閉門造車醫療產業很難大規模外銷，就算外國人要到台灣開醫院，大部分仍然得用台灣醫師。在大陸的台商醫院，每家都為了缺乏人才所苦，就是最好的證明。如果換個角度想，這些台灣子弟也都是台灣優秀的人才。優秀人才大家搶，他們就算不能當醫師，可不可以當醫師助理，然後三年五年之後通過訓練與考試，也有當醫師的資格呢？台灣醫師的薪資要提高，要靠產業升級，靠著作別人不會做、不能做的醫療科技獲得高薪。不可能永遠靠保護，靠把門關著而拿高薪。現在最嚴重的問題是，台灣的健保制度讓所有醫學中心的醫師疲於奔命。根本沒有時間發展醫學科技、研發有競爭力的新方法，也無法賺到最有可能賺到的醫療智慧財，國際醫療也在國內醫療需求無法滿足的情況下下，無法推動。產業升級前 務先釋放人力想讓醫療產業升級，我們要先翻轉醫療。讓基層診所與醫院、區域醫院承擔起讓人健康不生病，只生小病，小病不變大病的責任，讓到醫學中心就醫的人減少。如此醫學中心的醫護人員才能不斷向上提升，向前追求最新最好的醫療科技，處理最困難最嚴重的疾病。現在大家在病人多，快要忙死的狀況下，無法讓自己升級，也就無法賺到最大知識與技術財富。如果真的到了這個地步，我們要不要開放台灣子弟去波蘭學醫的波波醫師？以及台灣子弟到中國學醫的醫事人員？當然要，我們基層醫療人力需要填補，然後優秀的醫界菁英才能放眼亞洲，眺望全世界。台灣醫療產業和其他產業一樣，都需要產業升級，醫療產業無法升級的最大障礙是健保制度。台灣醫療界有台灣最優質的腦力資源，卻無法為台灣創造出最大價值，全都困在過勞又低價的運營模式中，再不翻轉醫療，等台灣最有競爭力的部分也不再有競爭力時，一切都來不及了。（作者王明鉅為台大醫學院教授 ）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。近期擴充陣容，敬請讀者拭目以待。

• 2016-05-17 名人在線.王明鉅

  王明鉅／改善住院醫師工作條件，不應制式思考

  住院醫師工時過長甚至出現就在工作崗位上倒下去的憾事，要求縮短住院醫師工時甚至納入勞基法保障的呼籲不斷出現。全國醫師公會聯合會甚至贊成不只是住院醫師，連更資深工作自由度更高的醫院的主治醫師，也應納入勞基法來保障相關的工作與勞動條件。新上任的立法委員們也開始討論這個議題。在討論這個問題之前，我們應該先釐清的觀念是，我們該努力的目標是住院醫師的工時應該合理化，工作條件應該改善。但解決這個問題的方式不應該先設定只有納入或不納入勞基法這兩種方式，我們當然也可以來試著找到更合理的解決方案。我們要先跳脫這個思考的框架，才能進一步地找到減少住院醫師工時的合理解決方案。什麼是住院醫師？住院醫師與PGY醫師(就是剛從醫學系畢業，但在選擇未來要執業的醫療專科之前，先要接受2年一般醫學基礎訓練的醫師，以下統稱為住院醫師)，他們是在目前衛生福利部專科醫師制度之下，為了取得專科醫師資格，必須到有訓練資格的大型醫院接受訓練的醫學系畢業生。全國在受訓中的住院醫師人數約有數千人，而且都集中在具備訓練資格的大型醫院與醫學中心，因此中小型醫院並沒有住院醫師工時過長問題。醫學系的畢業生能到哪個大醫院接受住院醫師訓練？在受訓的這個四到八年的時間裏，每一年訓練期間可以執行哪些臨床業務？要學到哪些臨床技能例如外科系的住院醫師們能開哪些手術？內科住院醫師們能不能執行內視鏡治療或是心導管檢查與置放心臟動脈支架？全部都得由照著衛福部的規定以及各訓練醫院的訓練計畫來執行。住院醫師的工時會那麼長，當然是因為要作的事太多，而住院醫師的人太少。要作的事，就是指目前在臨床上由於法規限制(例如醫療法第57，58，59條)，只能由醫師來執行的醫療業務與醫療行為。這些臨床醫療業務太多，投入執行業務的工作時間就長。專科護理師能幫忙解套嗎？雖然103年8月20日年修訂了護理人員法第24條，並在105年開始實施的「專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法」(以下簡稱「專師辦法」)，明定讓專科護理師能在醫師監督下(而且醫師可以不必在場)，可以執行的醫療業務範圍。但這些可以由專科護理師執行的醫療業務，都只是一些風險較低或是比較明確的特定醫療流程(例如傷口處理、管路拔除等)。會有「專師辦法」的實施，也是中小型醫院中，因為沒有住院醫師24小時在醫院照顧病人，也不可能讓資深而且多半已經有點年紀的主治醫師24小時在醫院值班，但是臨床上明明就有病人需要專業醫療人員實際照護的需求下，在「護理人員法」上作出了重要的修正，讓沒有住院醫師人力又已經短缺的中小型醫院，由於病人病情比較單純，在法規上略作開放，讓有一定資格與訓練並且通過考試的專科護理師可以來協助主治醫師一起來照顧病人。但在大型醫院與醫學中心裏，病人的病情嚴重而且臨床狀況變化大，專科護理師是否真能取代住院醫師單獨值班，並且有能力判斷病人病情變化的原因，並且根據病情判斷的結果，開立各種檢驗檢查甚至是治療性的藥物處方？別說目前的法規不允許，是否真的能訓練出這樣的專科護理師，也有很大疑問。另一個必須思考的狀況是，住院醫師為了完整的醫療照護訓練，就算減少了工時也仍然會有夜間值班、協助手術等等的醫療工作，結果就會出現專科護理師與住院醫師同時在大醫院的不同病房裏值班或在不同的手術室裏協助主治醫師開刀，專科護理師在執行著住院醫師工作的狀況，這當然也造成民眾認知上的混淆，甚至也會牽涉到專科護理師是「輔助性人力」還是「替代性人力」的重大定位問題。住院醫師所扮演的角色目前全國各個大型醫院裏的住院醫師的工作與角色，雖然每個醫院甚至每個醫療專科都有些差異，但大致上他們的工作可以分成幾個部份:協助主治醫師對於住院與急診的病人進行醫療照護。處理住院與急診病人的各種醫療需求。包括實際查看病人了解病情、進行病情判斷、執行治療或各種處置(例如開立藥物、開立檢查檢驗項目、執行穿刺切除等等)。作為夜間與假日在病房裏值班醫師的主要人力。在醫學中心或大型的區域醫院中的主治醫師，因為有這些住院醫師在，所以比較少(或者根本就不必)在病房裏值夜班。但在許多區域醫院或是中小型醫院中，由於根本沒有住院醫師，因此本來就是由主治醫師在假日與夜間值班。對於這些主治醫師來說，值班是非常辛苦的事。即使是在醫學中心裏的年輕住院醫師，值班同樣也是他們工作中最辛苦的部份。學習與接受臨床技能訓練，不同科別有不同的學習目標與學習方法。外科系的住院醫師最重要的訓練與學習的部份，是要從學會如何協助手術執行，直到能夠自己獨立完成手術。這也是住院醫師學習各種外科手術技巧的重要時刻。內科系的醫師則是協助主治醫師或在其監督之下進行，甚至獨立執行各種檢查與處置，例如超音波與內視鏡檢查、心導管手術、支氣管鏡檢查、身體各部位穿刺、切片以及其他各種專業的檢查等等。處理其他不同專科對於自己專科的一般性與緊急情況下的諮詢與照會需求。或許在許多醫院還必須加上處理各個專科的急診醫療的照會處理業務。其他與醫療相關的許多雜事，包括了醫療諮詢、門診病人的處理，病房的床位管理、開刀病人的聯絡等等。或許再加上其他臨時性的醫療工作。住院醫師攸關病人安全要減少目前住院醫師工時，最重要的基礎工作是要先討論與明確界定目前這些住院醫師的工作中，到底有哪些工作可以在兼顧病人權益狀況下，開放給非醫師的替代醫療人員來執行。例如晚上與假日的病房值班工作，例如白天上班時外科系住院醫師協助主治醫師手術、內科系醫師協助進行心導管或腸胃內視鏡檢查，是否可以改由非醫師人員來執行？舉例來說，目前醫療法第59條更明定假日與夜間要有「醫師」值班。因此真要減少住院醫師工時，改由非醫師人員在病房值班與負責照護時，除了事涉修法之外，這種作法還攸關全國各大醫院中的急重難症病人的權益與安全，當然必須經過醫病雙方的慎重討論。但很明顯地，如果討論之後的決定是目前住院醫師的這些工作，仍然必須由醫師來執行的話，那住院醫師縮短工時之後，只是由主治醫師來承接住院醫師釋出的工作，這種挖東牆補西牆的作法，不但會造成更大困擾，更完全無助於達成讓醫師不過勞的目標。因此減少住院醫師工時的議題，早已不是單純的住院醫師的勞動條件問題，也不完全是私人醫院經營者的成本考量問題，更是會影響到全國醫院中住院與急診病人醫療品質與安全的重大議題。資深住院醫師難以取代另一項值得思考的重要問題是，住院醫師的訓練時間短則三到四年，最長的神經外科住院醫師訓練則可以長達六到七年的時間。在這六、七年的訓練期間裏，住院醫師的知識與能力會愈來愈進步，因此或許第一年住院醫師(R1)，由於無論知識經驗都還是菜鳥，因此他們的臨床醫療工作就比較偏向一般性的醫療照護，因此是有可能藉訓練專科護理師(nurse practioner－NP)或是醫師助理(physician assistant－PA)來取代。但是隨著醫師的訓練與經驗累積，成為第二年R2與第三年住院醫師R3之後，要藉由強化NP或是PA的訓練來作為這些他們休假時的替代人力的可能性就愈來愈低，要訓練替代人力本身所要投入的時間與成本就愈來愈大。而要想訓練出能作為替代R4、R5這些最有經驗的住院醫師休假時的人力的NP或是PA的可能性幾乎等於零。因為R4、R5們，不但必須具備著執行醫療業務的經驗知識與能力，他們還肩負著指導年輕資淺的住院醫師的教學任務，這更不可能是這些替代人力能承接的。也正是因為前述住院醫師訓練時間有限，訓練過後立即身價翻了二、三倍，要找到替代住院醫師的人力，除了成本很高之外也有實際上根本就很難找到這種人才，以及醫療法規也不允許這種替代人力存在，同時要找到資深住院醫師的替代人力幾乎是不可能的多重限制之下，造成雖然要將醫師納入勞基法的呼聲不斷，但數年來卻一直不但未見實施，甚至連要如何落實培植補充與替代住院醫師人力，也都只聽到主管機關畫出一個8年或4年的大餅，但到底相關醫師與非醫師替代人力的工作範圍界定、相關必須修正的醫事法規的盤點等等，以及如果真要4年或8年實施時，到底時程如何訂定，卻從未見過主管機關提出任何明確的政策內容。追求住院醫師不過勞，並且在訓練期間有充份的訓練與學習機會，同時又在目前的健保財務負擔之下，不致犧牲急重難症病人的就醫權益，相信是包括衛福部、醫院管理者、年輕醫師們以及就醫民眾一致的目標。但要達成這個目標的作法，並不一定就是直接將住院醫師納入勞基法來管理。我們仍然有其他選項可以來思考。建議解決爭議的作法由於縮短住院醫師工時與改變目前工作條件，可能產生影響的利害攸關各方，包括了1)住院醫師本身。2)大型醫院與醫學中心裏的急重難症病人。3)健保制度下的訓練醫院經營管理者。4)與醫療制度、醫院管理、醫事教育、國家証照考試等相關的衛生福利部、教育部、考試院等等。因此由衛生福利部邀集上述各相關主管機關、全國住院醫師代表(或全國醫師代表，相關代表或團體如何產生可以討論)、有招收住院醫師的公私立大型醫院代表、民眾與醫療使用者代表，大家共同就目前國內的住院醫師人力與工作的現況，討論出哪些工作一定要由住院醫師來作？哪些工作可以交給受過一定訓練的非醫師醫事人員來執行的共識。然後再來評估這些一定要由住院醫師來執行的工作，到底需要多少位住院醫師，每天多少小時的工作時數，到底一個月必須值多少次夜班？與多少個假日要值班？到底能有多少時間來學習外科技術或是照顧病人？
舉個例子來說，白天在病房照顧住院病人的工作; 假日與夜間在病房中值班的工作; 協助主治醫師進行手術或是心導管這些醫療處置等等，到底哪些可以由非醫師人員來進行？這些工作是否可以由非醫師替代人力來取代？這些問題全是住院醫師到底能不能納入勞基法？以及住院醫師納入勞基法之後，到底合理的工時應該是多少小時的決策中，最重要也一定要考量的因素。納入勞基法不是唯一重點由於必須專屬於住院醫師的工作，以及可以由非醫師替代人力執行的工作，攸關病人權益與安全、住院醫師甚至主治醫師的工作量、醫院經營成本以及醫療法規及管理面的不同考量，因此必須由這四類代表，來進行討論與確認。在獲得共識之後，才能確定專屬住院醫師進行的工作與相關訓練。也才能進一步確定住院醫師的工時與工作條件。也才能進一步再來考量如何找到這些住院醫師的替代人力，以及全國需要多少數量的這些專業性仍然很高的替代人力。如果經過上述檢討之後，發現住院醫師包括工作時數在內的各項勞動條件，的確可以直接納入勞基法時，當然就不妨直接納入勞基法，由相關勞動檢查部門進行是否落實的檢查。但如果相關必須由住院醫師執行的工作條件，要直接納入勞基法中確有困難時，就不一定非採取納入勞基法的方式來保障住院醫師的合理工作時數與工作條件。當住院醫師的工作範圍確定之後，其他由原本的住院醫師執行，但可以改由非醫師替代人力，無論是專科護理師或是醫師助理，來進行的工作，所需要的非醫師替代人員的資格與數量，就可以由衛福部與其他主管機關在醫事相關法令上修正與鬆綁，讓經由前述討論與決議後，可以改由非醫師醫事人員，在通過一定教育訓練後來執行。同時不但在法規上要正式承認這些非醫師人員的必要性。新醫療專業人員是解藥？同時也要在醫學教育以及醫療制度中同時作出改變。例如在醫學教育制度中，建立醫師助理教育類別。或是在目前的制度中，更擴大專科護理師的工作範圍，讓他們可以可以擔負更吃重的角色。例如協助外科醫師進行手術前的準備、手術關鍵步驟後的傷口處理甚至協助主治醫師在假日或夜間值班來照顧住院病人等等。這裏必須要考慮的另一個問題是，就算修正了各種法規，同時開始了住院醫師替代人力的訓練制度，在醫療崩壞的今天，仍然有可能有了一個新的醫療專業工作，但卻仍然找不到人的狀況。但這當然和每個大型醫院對於新的醫療專業人員的薪資待遇福利與工作條件的問題有關。雖然這些新醫療專業人員類別的出現，一定會增加住院醫師訓練醫院的經營成本，但也會帶來住院醫師工作條件改善，更容易吸引人才投入並且長期留任的好處。如果新的醫療專業人員，需要更長時間的訓練的話，例如醫師助理的新工作，需要在醫學院或醫院中招募醫學相關科系畢業生二年的學士後訓練的話，光是修改法規、到辦理招生並且有畢業生出現，可能就要三年以上的時間。如果真是如此，四年後我們可能就來推動全國住院醫師工時合理化嗎?落實勞動條件與工作時數限制住院醫師的每週工作時數以及工作條件確定之後，接下來則是如何確認各醫院是否真正落實執行的問題。由於目前的住院醫師訓練制度中，住院醫師既是受僱者與接受訓練者，再者未來也有可能會在該醫院中升任主治醫師仍然在同一家醫院服務，再加上住院醫師因為有明確訓練年限，因此住院醫師就算勞動條件不佳也常會選擇隱忍不說，甚至就會忍耐等待自己考到專科醫師證照或者升任主治醫師之後，反正已經脫離苦海，而繼續不説。因為住院醫師屬於相對弱勢的一方，為了避免醫院的經營管理階層，沒有落實相關勞動條件與工作時數限制政策，這些住院醫師的勞動條件與工時等規定是否被落實，應該由衛福部委託第三方來加以檢查與執行。由於醫院的工作有相對專業，因此建議可以由前述的全國住院醫師代表團體(例如醫勞盟)，或者就委託勞動部相關勞動檢查單位來代為執行。這樣也才能確保各個住院醫師訓練醫院都願意遵守與落實共識。 住院醫師工時太長工作太辛苦的問題當然要儘快解決。但是解決這個問題的方法，卻並不一定就只有將住院醫師直接納入勞基法一種方式。住院醫師的工作條件當然要改善，但如何兼顧住院醫師的訓練需求(這裏面當然也包含著處理困難的病人，而必須超時工作的可能)，以及原本的專業工作到底有哪些可以交給非醫師醫事人員？在大型醫院中病情嚴重的住院病人在假日與夜間的生命安全要如何兼顧?，在目前全民健保總額的限制之下醫院的經營成本會不會大幅提高？從醫學教育、醫療制度乃至健保給付標準上，有哪些必須修正的醫療與教育法規與制度，都是在解決這個問題時必須同時納入考量的重要問題。住院醫師納入勞基法的管理範疇，只不過是解決的方法之一。我們需要更縝密的決策考量與更細致的決策過程。在沒有討論與訂定決策前所必須作好的決策準備工作之前，決策者所開出的任何時程支票，都必須搭配著明確的政策配套執行方案與時程規劃，否則必然經不起實務上的考驗而跳票。

• 2016-03-15 名人在線.王明鉅

  王明鉅／拯救醫療崩壞 努力做到「健康不生病，生只生小病，小病不變大」

  全民健康保險自從開辦以來，大家常在爭議到底全民健保是社會福利，還是社會保險？從健保全民強制納保、保費費率固定，但依照薪資由個人與雇主一起來付保費的作法來看，和目前繳納所得稅是完全相同的作法。只是健保費不只是個人出資，還包括了企業雇主與政府。不但薪資高的個人健保費繳的多，員工薪資高的企業繳的健保費更多。由於公務員的雇主是政府，所以公務員的健保費的七成是由政府由稅收支應，所以繳稅者等於是為公務員又出了一次錢。全民健保保費設計，是讓收入多的人──雖然不一定生病的風險比較高──多負擔一些保費來協助經濟上的弱勢者。也正因為收取的保費和生病的風險完全無關，全民健保已是不折不扣的社會福利項目，健保費更該正名為「健康福利稅」才對。但是一般的稅收繳給政府之後，會依照預算規定，分配到中央與地方政府再依照預算來支應施政需求。在這個架構之下，即使是社會福利項目的支出，也有預算的限制。但是在目前的健保制度下，明明是以稅收的方法收到的健保費，卻不是以稅收與預算的方式在處理。而是由健保署在切好牙醫、中醫、西醫基層、醫院的大餅之後，再依照支付標準來分配給執行醫療業務的各醫療院所。全民健保開辦之初的支出給付，醫師所執行的每一項醫療處置可以向健保署拿到多少錢，是依照支付標準上面訂定的金額來執行的。但自1995年開辦之來，由於缺乏(或者是不敢去)節制民眾耗用醫療資源的積極措施，1996到1999年連續四年的健保支出成長率超過百分之10。因為費用支出成長太快，所以健保署自1998年7月於牙醫門診施行後，陸續在2000年7月實施中醫門診總額，2001年7月實施西醫基層總額，直到2002年7月實施醫院總額。在健保署一方面擔心健保保費收入無法應付民眾生病耗用需求，卻又不敢也無法一直調漲健保費率向民眾多收健保費的考量下，健保署又發明了所謂的「總額給付」，以及支付標準不是用「一項醫療處置多少元？」來計算，而是用「一項醫療處置多少點？」的方式來計算。如果民眾生病耗用的醫療處置太多，只是給付總點數增加，但是要支出的總金額卻不會超支，而是每一點的價值可能從一點一元降成每一點剩下0.9甚至是0.8元而已。全民健保制度同樣也是社會福利制度，更應該維持著社會福利救急不救窮的原則。目前各級政府的各種社會福利措施，由於預算有限也都有著各種限制與額度。但是全民健保開辦後由於不敢得罪選民的政治考量，不願從提高部分負擔來限制民眾不要濫用這項最大規模的社會福利去努力，反而卻發明了民眾不管如何濫用，總支出都不會超支的方法。在總額給付制度之下，民眾如果不斷生病上醫院，使用醫療資源，只是會讓醫療人員作得愈多，但每項醫療處置所能拿到的錢卻愈少。這項制度的施行，更完全把「全民健康保險」裏面的僅存的一點點保險精神全部放棄了。因為這種作法正是把民眾生病後的風險，不但不是由民眾來承擔，反而是轉嫁給提供醫療服務的醫院醫療人員來承擔。健保署能這麼作，很明顯地是利用了他是唯一的付費方的強勢，讓每個醫療院所都不得不接受。這個制度看似完美，既不得罪民眾，讓民眾想看病就看病，不必去擔心看得愈多，自己的健保保費會更高漲，同時健保署又能控制健保總額支出，也減輕健保本身的財務壓力。總額給付制度與支付標準點數化實施15年來，不但造成了醫療服務提供者不斷被壓迫與醫療資源的濫用，更造成醫療崩壞、五大皆空、健保超廉價，更深遠的影響是，民眾再也沒有疾病所帶來的財務風險壓力，造成了民眾非常缺乏對於自己健康的照護意識與動力。更糟糕的是，由於全民健保的營運模式中，只重視看病給錢卻不重視疾病前的預防醫學、健康促進與健康照護，在給付的誘因上，對於慢性疾病的管理控制也遠遠比不上治療疾病的各種醫療處置。結果是生病與耗用醫療資源的人數年年增加，更加劇了醫療崩壞的程度。這也讓全民健保制度在財務問題之外，即將因為醫療服務方的醫療崩壞、人力出走，所造成的部份醫療服務無法有效供應的大問題而頭痛。全民健保制度需要改革，但是健保專家們的改革，卻總是只考慮如何在財務問題增加保費收入著眼。但就算健保財務改善一些，但目前的營運模式不改，藥品、醫材利潤仍然歸入醫院經營層的現狀不變，醫療崩壞五大皆空的狀況仍然不會改變。雖然健保署也一直在想引進美國所推動的論人計酬制度，但是在論人計酬制度中，最重要的核心是要有強大的動力來讓醫療機構與人員，願意投入心力來讓民眾「健康不生病，生只生小病，小病不變大」。醫療機構與人員要讓民眾更健康更少看病，民眾才能減少醫療資源耗用，醫療支出能夠節省，才能改善目前總額給付點數制中，醫療人員過勞的狀況。但在目前的健保支付標準中，原本就沒有對健康促進、疾病控制的合理給付。健保署去年所曾經想推動的論人計酬制度，既缺乏推動與整合者，也沒有足夠的財務誘因作為推動引擎。再加上國內既未落實醫療分級制度，更沒有什麼強制上下轉診制度，就算是大型醫學中心也不見得有能力來作為推動論人計酬制度中，最重要的健康醫療資源整合者。為了解決以上這個問題，個人建議一個新的作法，來為努力做好「健康不生病，生只生小病，小病不變大」這三大目標提供新的動力。做好這三個大目標，就有機會在目前保有總額給付制度以及支付點數的架構下，減少醫療耗用，減少西醫醫院的支付點數，來讓醫療人員工作逐漸減量。首先必須提出節制民眾使用醫療資源的措施。中央健保署仍然要推動，逐年漸進提高急診與門診固定次數以上的部份負擔，以及門診藥費部份負擔等等健保節流措施，讓民眾不因就醫方便又廉價而隨便就醫，能節制一些醫療資源的耗用與濫用。其次則是以健保分區作為論人計酬的實施範圍，以分區內所減少的醫療支出費用回饋給縣市政府與分區內的醫院作為誘因。並由各縣市政府主導，與轄下各層級的醫院一起合作，努力作好讓民眾因為更健康，而達到健保支出不再大幅成長，甚至減少的目標。各健保分區內的縣市政府與分區內的醫療機構合作的推動方式，可以包括在分區內積極推行健康管理、健康促進、疾病管理與控制、安寧療護等等措施。減少無效及非必要醫療，加強預防注射，鼓勵老人或一般成人健檢，以及做好慢性病管理控制，避免產生嚴重併發症等等。醫院在這個大的目標之下，就會開始做那些可以盡快省下醫療支出的事項。大醫院可以努力推動更多病人簽署「不急救同意書」與更積極推動安寧療護，更少使用葉克膜與呼吸器；中型醫院會努力執行技術已經很成熟的一般性手術與治療工作；基層診所可以努力提高流感與肺炎疫苗的接種率，多注意民眾的血壓、血糖、腎功能異常，做好疾病控制避免急性併發症的發生。執行的實際作法，以下列各點舉例說明：一、以健保署全國六大分區為執行單位。例如如自106年一月一日開始實施時，就以105年的各個分區裡的設籍人口數，以這些民眾在105年全年論人計算，包括每個人跨區就醫(歸戶到每一個個人)，等等所有向健保署申報的健保支出總點數，作為基準點數。假設台北分區105年全年設籍人口的健保申報總點數為1000億點。假設105年健保台北分區的總額預算金額是960億元。假設台北分區106年實際總額預算比105年成長3%為988.8億元。由於105年設籍台北分區的民眾，健保申報總點數是1000億點，105年的台北分區健保預算是960億元。因此105年的每1點點值是0.96。這是所謂的基準點值。而作為106年努力減少醫療支出的目標基準點數，就是105年的1000億點。二、如果106年申報點數，比105年的基準點數高或相等，就沒有獎勵。就依照目前的作法給予給付。只是因為點數增加造成點值下降的影響。三、如果實際產生點數，比基準點數少，省下來的點數，乘上前一年的點值，由健保分區內的各縣市政府依照設籍人口數來分配。例如106年因為縣市政府與醫療院所共同努力，進行了各種健康管理措施，讓設籍人口的實際申報點數減少到900億點，比去年節省了100億點。就用0.96乘上900億點分給各醫院，用掉864億元。但另外將節省的100億點乘上剩下的0.96等於96億元。作為獎勵回饋該分區的縣市政府與醫院的獎金。四、106年總額預算988.8億元減掉給醫院的864億元，再減去作為獎勵的96億，剩下28.8億元。因為今年沒有成長，28.8億元未支出的健保預算就是節省下來的支出。無論是作為健保準備金或是用於其他健康用途，都可以延緩未來健保費用不斷成長的速度。基準點數與基準點值可以三年檢討一次，再視實際狀況而成長。所以107年與108年就仍然與106年相同的基準點值與基準點數來計算獎勵金額。五、為了讓健康管理計畫成功，前三年的健康論人計酬制度所需的經費由健保署(甚至是以貸款)給予各健保分區的縣市政府三年補助，但逐年減少。這個新的健康醫療政策，如果執行成效良好時的效應將會包括：（1）節省的健保費用，可以直接回饋各縣市政府與醫院。（2）各縣市政府會有更多的錢繼續推行各種健康措施與其他施政需求。（3）醫院因為減少醫療資療耗用，可以紓緩醫療人力需求，而且提高點值。（4）可以減少不必要的無效醫療，並可更積極朝向健康照護的方向努力。更重要的是，民眾會因為這個制度，了解必須投注更大心力在照顧自己的健康上。同時這個制度並不會增加健保財務風險，它最大的風險，也只不過是先補助的行政管理費用，由於大家都做得不好而無法回收而已。我們一定要盡更大力量來努力作好「健康不生病，生只生小病，小病不變大」，才能讓醫療人員(尤其是大型醫院中的醫療人員)的過勞狀況得到改善。也只有這樣才能讓醫療品質更好，造福更多的重症病人，大病不致命。

• 2016-02-21 名人在線.王明鉅

  王明鉅／統一議價消彌黑洞，藥價利潤全民共享

  目前健保給付的藥品到底各個醫院購入成本到底是多少錢，一直是各醫院的最高機密。但是健保署給付這些藥品的費用，卻是每個醫院都一樣。但是很明顯地，每個藥品購入的成本，一定是規模大的醫院因為向藥商買的數量大，進貨的成本一定更低。結果就產生了藥品健保給付價格與醫院的進貨成本之間的差額。這些差額就是藥價上的利潤，更是各個大醫院的重要盈利來源。對於非常大型的醫療體系，這個利潤甚至會大到數十億元以上。只是這樣也造成社區小醫院從立足點上就無法競爭，更沒辦法生存。建議改由健保署負責採購議價如果未來所有的健保給付的藥品，全部改由健保署負責採購及供應。但為節省行政成本，以及鼓勵議價者能議到最低的價格，健保署要負責三件事。1)調查各國藥價。2)組成藥品專家委員會決定是否將某個藥品納入健保給付項目中(這兩項其實健保署已經有了)。3)訂定各個藥品健保署要向藥品供應者採購的底價。健保署自己不必辦理採購，只要由健保署委託幾個公司或甚至某些醫院的採購部門，來負責與各個藥廠藥商進行各個藥品的議價工作。為了縮小規模與鼓勵專業與個別公司的競爭，可以經由一定的招標或評審程序，找到由A公司負責全部心血管用藥的議價(因為A公司對於心血管用藥的知識了解最強…)，由B公司負責全部癌症化學治療藥品的議價，C 醫院採購部門負責腸胃用藥的議價工作，D公司負責所有健保給付的抗生素的議價等等。鼓勵機制激勵議價公司由於健保署只負責訂每項藥品的底價，所以只要各個公司或醫院採購部就該項藥品所議定的價格比底價低，這項藥品就決標。而為了鼓勵議價公司努力議價，健保署與各公司的合約除了可以約定辦理議價的勞務費用外，還可以加上鼓勵機制。例如A公司為健保署辦理心血管用藥的議價工作。如果A公司所議定的藥品價格，比健保署訂定的底價低的時候，就可以獲得底價與決標價差額的10%，以此作為鼓勵A公司努力去找到好的學名藥來參與議價(當然這些學名藥要通過衛福部與健保署的相關品質的審查)，好增加競爭，並且努力去議到最低的採購價格。例如健保署訂的底價100毫克藥品一顆50元。而A公司成功議價到採購價45元。裏面每一顆藥，A公司就賺0.5元。當然這裏面所有的價格全部必須嚴格保密。所以到底這個藥廠的這個藥品到底賣多少錢，就只有藥廠、A公司與健保署才知道。也因為這樣的價格保護機制，以及只需要和一個公司議價所節省的行政成本，各個藥廠才有可能願意用更低的價格供應。藥品議價完成之後，再經由招標來委託台灣已經很成熟的藥品物流業者，配送藥品到全國各醫療機構去。取消公布藥品給付價在此同時，健保署就取消不再公佈任何藥品的給付價。就算有藥品差價利潤也是由健保署享有(少部份作為議價獎金)。這個時候，就可以每一個藥品的藥價利潤全部收回到健保署中。如果收回來的藥價利潤很大，更可以開始調昇醫事人員的診察費或專業服務費用上。當然也可以有一部份作為健康促進、疾病預防與慢性病控制費用，好來節省未來的醫療支出。這個機制的最大好處有兩個。1)價格保密又省行政成本，所以藥廠願意用低價供應。2)把所有被人詬病的藥價黑洞(利潤)全部收歸到健保署手中。搭配藥物品流業者而全國各大小醫院，如果需要什麼藥品，就向健保署所委託的物流業者叫貨即可(物流業者再遠也必須送貨，因為他們也會賺到都會區的物流成本很低的狀況)。這樣全國的醫院就可以在更公平的基礎上競爭，如果再搭配了大小不同層級的醫院有不同的任務與不同支付標準的話，就有可能讓偏鄉小醫院，也有可能活下來也活得好。當然為了避免醫院隨便亂叫藥，所以藥品的使用量，要和向健保署的申報量不能有太大差距(例如只能有2%的差距)。如果超過這個差距就要由醫院另外繳費給健保署，作為藥品管理失當所要負擔的藥品成本。當然如此一來，會被傷害的正是床位多藥品採購規模大的醫院，因為他們原先所享有的藥價差利潤就此消失。另一個會有傷害的單位是健保署，因為他們要訂定各種藥品的底價，那將會是很頭痛但也很重要的工作。其實這些藥品成本的數字，健保署的價量調查結果，早就有相關的資料了。只要以三或五年為期逐步推展，各種藥品底價全部訂出之後，未來就只會隨著專利藥變學名藥，或是學名藥競爭者更多而產生底價的變動而已。台灣的健保既然已是社會福利，如何節省福利成本與支出，並且讓占健保給付25%以上的藥費，以及藥價黑洞(也就是藥價利潤)能被更合理地被全民享有，我想應是新時代下的健保署必須承擔的責任。

• 2015-08-03 癌症防治.肺癌

  台大竹東分院親民價 月來逾千人健檢

  台大醫院竹東分院東健康中心率先以親民價格推出低劑量電腦斷層檢查，一個月來已有一千五百人受檢，部分個案也因及早發現病灶而接受治療。台大醫院竹東分院前院長王明鉅表示，試營運階段時，他希望院內員工參加，但不少人嫌「員工價」一千元太貴打退堂鼓。於是透過企業捐款，讓四百多位同仁免費健檢，意外發現約二十人疑似罹患癌症，其中一人只有廿五歲，腫瘤面積約一點一公分。「非常感謝王院長的鼓吹！」林姓女律師說，兩年前聽了王明鉅演講後，便帶母親檢查，意外發現零點八公分腫瘤，緊急開刀確定罹癌，所幸及早化療救回母親的健康。王明鉅表示，透過企業募款將健檢價格壓低至一人二千元，是希望讓更多民眾及早發現問題，並妥善運用醫療資源，讓更多人受惠。▍提供優質新聞，還需要你的鼓勵，加入《元氣網粉絲團》：

• 2015-07-14 名人在線.王明鉅

  王明鉅／當八仙塵爆案過了兩周之後

  八仙塵爆災難發生到今天已經二個星期，罹難人數也開始增加。收治八仙塵爆燒傷病人的大型醫院，無論是空間或是人力，都已經快到各種負荷的極限。除了醫護人員壓力超大之外，在這段期間還有許多就醫權益也被影響的其他病人，在共體大災應變的氛圍下雖然也努力配合忍耐，但也可能已經到了沒辦法再忍下去的時刻。期待有專責醫院能儘速成立，並且能將醫療空間與醫療人力不足兩大問題，同時解決。除了醫療問題是需要解決之外，我認為相關主管機關更要立即開始進行下面幾個部份的工作。第一、 應該儘速成立八仙塵爆調查委員會(如果已經成立了，請恕我無知多言)。我從八仙塵爆一發生之後就說，這是比空難還可怕的災難。而各種大小空難發生之後，都有飛安會在努力還原空難發生時的現場狀況，以及調查空難發生的根本原因(root cause)。八仙塵爆這麼大的事故，卻不見有哪一個單位來還原這個大災難發生時的現場狀況。現在時間尚短可能還存在許多在現場的人的腦海中，雖然司法單位已然介入調查，但有許多事項不見得與司法相關，但卻是事件發生的重要原因。因此還原真相應該是行政單位的責任與目標。更必須要有系統地整理，當然更不能只倚賴目前媒體的各種報導。還原了真相，才能知道事發之前，到底有哪些地方沒作好。更重要的是，任何災難事出必有因，而且很可能是很多個原因，一個接著一個都沒作好，才會發生重大災難。八仙塵爆調查委員會更該要來負責調查事件發生的根本原因。有人說是粉塵根本不合格，有人說場地等於是密閉空間，有人說人太多，有人說是使用滅火器不當等。這種種報導、說法與猜測到底哪一個的確是發生這個災難的根本原因，哪一個其實對於這個災難的發生無關，而和後來無法及時應變救人有關，都必須要有客觀的調查與釐清。也因為有這個委員會的還原真相，所有的社會大眾才能了解當時的現場到底是什麼狀況。也因為有這個委員會來調查災難發生的根本原因，我們才能知道未來的任何大型活動，該避免哪些可能發生的風險，又該作哪些預防風險的措施。這些原因經過有系統的歸納之後，才能成為預防未來各種大型活動發生各種災難的改善方向。而不會只是發生了問題，就禁止了這個禁止了那個，但是因為根本沒有面對問題，所以也不可能真正解決問題，甚至還造成了其他問題。只有找到了真正原因，才能有解決原因並且能持續進行的完整作法。前事不忘後事之師。這和醫院裏發生了病人安全事件(例如護理師打錯藥，醫師開刀開錯邊)一樣，只有徹底的檢討，才有機會真正改善與減少類似的病人安全事件再度發生。第二、 在檢討調查中還原了真相，找到了一個或是幾個災難發生的根本原因，才有可能針對這些根本原因，提出真正有效果的預防措施。在此次塵爆中發生這麼大災難的根本原因，到底是不該用不合格的彩色粉末，所以合格的彩色粉末還是能用？還是什麼粉末都不能用？還是這種類似水池的空間，逃生困難，就算沒有爆炸也可能發生踩踏或其他事件，根本就有危險，不能辦這種大型活動？還是主辦單位對於消防知識不足，不當使用了不該使用的滅火器才會造成更大的傷亡？還是主辦單位根本沒有能力主辦這麼大型的活動，也沒有足夠的監督力量讓它作好活動的安全規劃，也根本沒有人審核這種活動的安全性，甚至於也許目前根本沒有安全審核機制等。這些根本原因沒有釐清之前，就如同臨床醫療上醫生治病，如果診斷不清楚的話，根本沒辦法對症下藥。主管機關也就不能提出有效解決機制，當然也就沒辦法預防下次類似事件的發生。而且說不定所提出的禁制規定還會引發其他的問題。第三、 還原了災難現場當時的狀況，分析了災難發生的根本原因，針對這些問題，才有可能提出真正的解決之道，而不是虛應故事等到風頭過了，就又船過水無痕了。台灣過去一年多，發生2起空難，發生了高雄氣爆，發生了校園學童被無辜殺害事件，發生了中捷工安意外。富比士雜誌專門報導台灣與亞洲的作家七月一日在他的文章中寫到，他小孩在台北就讀的小學，自從另一所小學的校園安全事件發生之後，立即禁止遊戲場讓任何人進出，家長也得出示身份証件，下課後警察也每15分鐘就巡邏一次。但是這些措施一個月之後，全部都停止了。看到外國人對台灣的觀察，真是令人汗顏。然而前面所提到的這些影響社會非常重大的公共安全事件，我們真的已經提出了真正的解決之道了嗎？有哪些是短期的，有哪一些是長期的？政府部門已經準備徹底改善了嗎？已經修改法令？提出計畫？編列預算了嗎？解決之道可以分成短、中、長期，短期的可以要求立即作到，長期的可能是十年計畫。但要能提出這些短、中、長期計畫，先得搞清楚到底真正的問題在哪裏？沒有還原現場，沒有調查根本原因一切都是空談。第四、 在了解了根本原因，提出了預防未來再次發生類似問題的有效作法之後，接下來也應該對這次的大規模的病人燒燙傷事件中，我們的緊急應變與救護體系，是否有可能可以作得更好來進行檢討。這件事當然不必在這個時候作。也許該在半年之後才開始進行。但是不能不作，因為這不是一個醫院作得好不好的事，而是我們的緊急應變體系作得好不好的事。如果要不要檢討全看社會與輿論壓力的話，那就永遠不可能從這些災難中學到教訓，也不會更進步。八仙塵爆是緊急應變體系中，燒燙傷醫療的緊急應變。但是從第一時間是否開設了緊急醫療站？是否作好了第一時間的檢傷分類？作好了第一時間的緊急處理？甚至連救護車與搶救人員的動線等等，我想也都有值得檢討的地方。檢討完全不是為了究責，而是為了記取教訓。讓我們整個社會，能從行政應變體系，到緊急救難人員的聯絡與通知醫院、到醫療人力的召回與動員等等，都可以從這次的慘痛災難中學到寶貴一課。好讓我們有能力來應付未來可能再度發生的大規模災難。第五、 未來任何大型的活動，參與人數會超過千人者，也要加入強制保險機制。最後個人認為未來一定還會有大型活動持續舉辦。但是大型活動的主辦單位，不見得都有能力作好安全管理，所提出來的安全應變計畫也不見得思慮周密。就算作了安全計畫出來，也不見得政府機關就能審核。而且更不應該由政府來承擔業者舉辦活動的安全責任。因此我認為未來任何大型的活動，參與人數會超過千人的活動，也要加入強制保險機制。而且是動態的強制保險機制。由主辦單位與保險公司自己去談出一個雙方可以接受的條件。例如預估參與人數1千到5千人，保費是300萬。人數是5千人到1萬人，保費是800萬。人數超過萬人，因為發生大災難的機率高，也許保費是2500萬等。然後就如何審核參與人數，雙方有一致有共識的計算方式。這個機制的最大好處是，讓舉辦大型活動的主辦單位，在營利之餘也必須負起責任來。而且有了這種保險與保費機制，活動人數愈多，安全管理計畫愈不詳細，保費就愈高，而且愈難找到保險公司來保意外險。利用這種商業機制，才能要求主辦單位自己來承擔安全管理的責任。萬一真的仍然發生問題，也有鉅額保險可以理賠。任何災難的發生都是不幸，除了作好善後工作之外，最重要的其實是徹底檢討發生問題的根本原因，這樣才能讓類似的災難，千萬不要再發生第二次。接下來才是檢討萬一類似事件真的再發生一次的話，我們如何可以作得更好。只有作好了這兩個層次的檢討工作，真真實實地面對問題與之前的不足，才能提出真正有效，並能持續進行的改善機制，也才能讓整個社會更進步，未來各種災難愈來愈少發生。

• 2015-06-01 名人在線.王明鉅

  王明鉅／談醫糾法前需釐清五個觀念

  衛福部近日推動醫糾法立法，引起醫界與消費者代表各方不同意見。而近日立委為產婦死胎召開記者會，接著引發醫界支持婦產科醫師及醫師辭職的新聞事件，更為醫糾法的立法過程增添爭議。只是大家在對醫糾法的內容提出不同意見時，個人認為有一些基本的觀念應該先取得社會共識。再來談修法內容應該如何兼納不同意見。也許才是正本清源之道。第一個重要的概念是，醫師、藥師、護理師等等的醫療人員每一位都培養不易，都應該被當成台灣的寶貴資源。大家要好好愛護珍惜。試想每一位專科主治醫師，不但他個人都歷經了超過二十年以上的努力，才能成為獨當一面的主治醫師，其實國家與社會也同樣付出了許多資源才能培育出這些人才。而且每一位醫師我敢斷言，他所救過幫過的病人數目，絕對遠大於他萬一真的有錯造成了醫療糾紛的數字。在目前錯誤的健保制度下，醫療人員已經被無止境的醫療需求耗盡心力，更必須有極大的熱情，才可能仍然留在最容易發生醫療糾紛的內、外、婦、兒、急、麻、創傷等等專科裏面。在台灣已經快速邁入高齡化社會，未來十年的健康醫療需求更將大幅增加的此刻，我認為每一位目前還留在醫療的工作崗位上奮鬥的醫療人員本來就是台灣社會之寶。每位醫療人員終其一生，只要被告過一次，就會備受折磨與屈辱，甚至就動搖了繼續付出奉獻救人的熱誠。作過一千件好事，就算真的犯了一次錯，我們真的就要把整個社會培育了這麼久的人才捨棄嗎？台灣的醫療人員，就像是一個收入不高家境很困難的家庭裏，非常努力工作賣早點的小孩。他每天努力賣早點努力工作，好維持家計與家庭穩定。只是他每天努力賣早點，收入仍然非常微薄。這個小孩也許會打翻了一碗豆漿甚至打破一個碗。但是就這麼一次，同是這個大家庭中的一份子，就因為他打翻了一碗豆漿，要把他痛打一頓嗎？大家如果比較一下台灣和大陸，兩者的經濟發展差距愈來愈大。幾乎所有的大型企業都到大陸去發展了。對於在大陸的台商，台灣還有哪些是最有吸引力的差異點呢？我想所有的人都會回答－醫療。也常聽到台商朋友說，只要一生病，爬也要爬回台灣看病。雖然在目前的健保制度之下，這數十萬醫療人員所創造出來的總產值約6000億只等於一家大型高科技公司，但是難道大家真會認為這麼多醫療人員的價值只等於一家公司嗎？從這個角度觀察，這群極為辛苦的醫療人員，為台灣創造出來的磁吸效應，遠超過什麼土地便宜、投資獎勵的大陸因素，讓所有台商還能根留台灣，這些醫療人員不正是台灣之寶嗎？在談如何處理醫療糾紛，或是醫糾法該何去何從之前，要先理解的第二個概念是不應該以釐清真相為解決醫療糾紛的前提。醫療過程從就醫、診斷、處置到治療完畢，本身就是非常複雜的過程。別說一般人不能理解，即使是醫師對於自己同一個專科但不同領域的醫療過程，都不見得理解(例如心臟內科相對於腸胃內科)。遑論其他專科的醫療過程了。醫師尚且無法完全了解，更別說是其他醫療人員或甚至不是醫療人員的病人家屬、律師、民意代表、法官、檢察官了。醫療上的專有名詞與常用語彙，一般人完全不了解，而醫療人員或醫師本身相信也沒有太多人受過什麼與人溝通的特別訓練，有許多醫療人員的說明，其實對很多民眾來說，就算聽完了也仍然不了解。民眾為什麼明明不了解醫者說明，也看不懂手術同意書上的內容，還會簽字開刀，作心導管呢？那當然是基於對醫師全然的信任，以及心理上希望一切平安，無視於這些手術過程的風險。這就好像我們吃藥時包裝裏面所附的藥物仿單說明一樣，那麼多的小字，又會有誰在吃藥前，先看清楚上面寫了什麼副作用或禁忌症呢？也正因為如此，醫療糾紛的處理，幾乎筆者所處理過的近千件醫療糾紛裏的每一件，病人或家屬的第一個也是最強烈的要求都是了解真相給個交代。但是真相並不那麼容易找到。每一個人都不樂見發生了醫療糾紛，而事件的醫療人員們，身為醫糾當事人，更會因為在目前的法律制度下，必須面對與承擔所有的後果，會非常小心地說明整個過程。有許多時候，他們也會因為缺乏信賴，而不會全盤托出。面對想要盡可能保護他們解決問題的機制時，都不見得會毫不保留地說出全部真相，又怎麼可能期待在法庭上會說出真相呢？又怎麼可能只靠著病歷來說明全部的真相呢？也因為真相不易尋，因為如果要把找到真相作為解決醫療爭議的依據的話，那每一件醫療爭議的解決就會花上非常長的時間。目前法院中審理的醫療糾紛案件往往也是如此。花上這麼長的時間，對於醫病雙方，都是巨大的煎熬與折磨。也就失去了解決醫療糾紛的真正意義了。第三個重要的概念，醫療糾紛的處理，絕對不能用結果論。對醫療人員來說，他們看重的是我已經說明了的這個過程。醫療人員認為重點是過程，他們努力作，結果交給上帝。但是對民眾來說，他祈求的是一切完美的醫療結果。病人的期待是結果完美才是重點，過程不重要也不被肯定。只是醫者重過程，病人要完美結果的這種差異，一旦發生了醫療糾紛，就非常容易發生雞同鴨講的場面。而會發生醫療糾紛，幾乎必然它的醫療結果不是完美的。否則也不會有糾紛。但是不完美的醫療結果，就一定是醫者有錯嗎？敗血症的病人一定要救得回來嗎？心臟病發作了心導管一定就要活著而且心臟功能回復嗎？當然不是如此。因為沒有任何一位醫師敢保証這些醫療結果，既然無人敢保証，那結果不完美有許多時候就完全是機率問題。而且真要追根究底的話，也總會找到那些可歸責的因素，例如醫師可能下刀的位置偏了半公分，電刀燒灼的時間可能太長了，也許該使用另一種抗生素才會更有效等。但是這些醫療處置都是在那個時刻，那個場景、那些現場的人、時、地的各種因素下所作出的醫療判斷，也絕對沒有人敢說，真的不那麼作了就一定不會發生不完美的結果。也因為不能用結果論，因此如果真的要來面對醫療糾紛的究責時，就一定只能看過程，過程合理就不該歸責。過程不合理，才有究責的進一步可能。第四個我們要先釐清的概念是，醫療糾紛的解決牽涉到了四個方面的利益。任何解決方案也都要能兼顧四方利益。第一方：當然是受了傷害的病人與家屬方的利益，他們要的是真相，是一個交代與說明以及補償。而且要快。第二方：醫療人員的利益，他們要的是沒有錯的情況下，不被惡意與曲解所折損的尊嚴。要的是如果有錯的情況，也願意付出合理的補償金額而不是天價的賠償。要的是不要被一件醫療糾紛就抹煞了過去所有努力的成就的公平。而且也希望快快就能解決，早日重新開始他們行醫救人的初衷。第三方：醫院與醫療機構的利益。他們希望醫療糾紛不會傷害醫院名聲，也希望院內的醫療人員不會因為這件糾紛就心灰意冷，甚至就此離開工作崗位。對自己要求高一點的醫院，更會希望找到發生這件醫糾的真因，好避免下次再發生。同時也會希望快快解決，不要讓醫院內部人心不安。第四方：國家與社會的共同利益。對國家與社會來說，最希望的是社會祥和平靜，大家安居樂業，才能在沒有紛擾的狀況下全力努力發展經濟與科技。保護珍貴的醫療資源以及給予民眾適當的補償，對於維持社會祥和都很重要。同時也會希望任何醫療糾紛的類似事件，全國所有的醫療人員與機構都能記取教訓，不要再發生任何類似事件。因此任何醫療糾紛處理機制，都要能兼顧這四方的利益，才能真正發揮功能讓社會能向前邁進。第五個我們要先釐清的概念是，醫療糾紛的解決和解決其他紛爭的性質完全不相同。由於台灣社會的醫療資源(裏面最貴重最貴重的部份是人、人、人)是努力培養但又稀有又缺乏的。因此我們要解決醫療糾紛的基本心態是，要藉著快速與努力的解決它，來好好珍惜這些非常寶貴的資源。完全不能把解決醫療資源，用像解決其他的民刑事糾紛一樣的心態來看待與處理。雖然也許有法界先進、有許多醫師、律師們會不以為然。但我個人認為醫療糾紛除非已經窮盡其他手段，否則實在不適合用訴訟來解決。因為任何醫療糾紛的判決結果不會有贏家。民眾身體已經受害，就算勝訴也不算贏。醫者被告折損尊嚴與心靈甚至是人生規劃，贏也不是贏。從我個人處理的經驗來看，訴訟只會讓醫病雙方的戾氣愈來愈重，醫病雙方的不滿愈來愈大。個人的處理經驗中，民眾在發生醫糾之後，從來沒有一開口就要錢的。他們總是要的是說明為什麼會發生？雖然這一點常常醫師自己也不見得能說明。過去處理過的案件中，已經和解的案子，又回頭提出訴訟的案例更是少之又少。事實上如果病家真的想告醫師，他根本不可能會和解。更不會和解之後又重新訴訟的。醫療糾紛在近年來成為所有醫療人員心中之痛，民意代表介入或是見諸媒體的件數也愈來愈多。追根究底，其實都是因為我們錯誤的全民健保制度所造成。全民健保制度在大醫院與小醫院間幾乎沒有差異的部份負擔破壞了醫療分級；為了多收保費健全財務，從保險徹底轉向社會福利是第二個錯；完全沒有節流機制讓想省的人也不會得到鼓勵是第三個錯。而最大的錯誤是，健保的商業模式是當人生病之後，才來善後協助治療，卻不是在沒生病時努力維持健康讓你健康不生病，生只生小病，小病不變大。這些錯誤，讓醫療人力與醫療資源被極度濫用。結果是在大型區域醫院與醫學中心裏的所有醫療人員都太忙了。醫療人員太忙之後，不要說能直接服務病人的時間變少，可能連說話的時間也變少了。但是病人就醫時，因為付了大筆健保費用，因此要多拿回來一點，享用福利的心態卻與日俱增。醫病之間可能連面也只有見上一次，說話的時間沒幾分鐘。愈是有名的醫師愈是如此。醫病關係非常脆弱，更不可能談什麼建立彼此的互信。因此只要醫療處置的結果不如預期，雙方的認知一有落差，立刻就會引發各種醫療糾紛。因為糾紛的產生本來就來自於期望與結果的落差，愈是中大型以上的醫院，病人期待愈高，如果治療結果不如預期，當然失望也大。因為這些中大型醫院的醫師和開業醫師不同，開業醫師的趨吉避兇之道就是立即轉診，無論是病情無法處理，或是覺得病人難纏，一律可以轉診到大醫院去。但是大型醫院常常就只能照單全收，這也造成醫療糾紛更容易在大型醫院發生。只是大型醫院在現在的健保制度中，因為各種評鑑的約束力量，所以擔負了內、外、婦、兒、急、麻、創傷種種開業醫師不要處理或無法處理的重病，大病的醫療責任。但也正是這些疾病最容易引發醫療糾紛。之前的產婦控訴死胎事件，竟造成了如此軒然大波，還要一位立委與一位議員出面道歉，讓已經心碎的產婦被網路上的輿論壓力差點壓垮。其實醫界與民眾雙方，全都是錯誤的健保制度下的受害者。如果我們再不改變這個制度，台灣健康醫療制度的突然崩潰，絕不是危言聳聽，而是現在已然發生的進行式了。