葉金川／台灣醫療改革 從價值觀開始

【聯合報╱葉金川】

日前全球知名競爭力策略管理大師麥可波特來台演講，在一場「醫療革命的迫切性」的論壇中，盛讚台灣健保；但同時也指出，台灣健保成本太低，最後只會走向周而復始的惡性循環。

他的演講和新書「醫療革命」其實都是環繞「價值導向（value-based）」的觀念，觀念當然千真萬確，他的幾帖藥，也是放諸四海皆準的；只是要能把觀念化為實質具體的解決方案，說實在的，還有很長一段距離。

台灣健保的病灶，在於投入的過少，這是千真萬確的事實；這當然會影響醫療品質，但有些醫療品質的改善是不用花太多成本的，是觀念的改變、是流程的改善；但有些醫療品質的改善是需要投入人力和資源的，不是白吃的午餐。

但醫療也是一個無底洞，一開始的投入，會得到較多的反饋，但後續的投入，所得到的效果越來越差，我們要找到一個平衡點，每個國家都有自己不同的平衡點，從我們的經濟實力、我們的國民所得，和國人的意願來衡量。

為省人事費 浪費醫療資源

事實上，造成醫療投資不足的現象，其實是台灣的所有人，包括輿論、媒體、名嘴、民意代表等，甚至得到醫療貢獻獎的民間醫改團體都要負責任的。所有人一再批評健保署、批評醫療浪費，社會氛圍一面倒的苛求健保要以最小的資源做到無限大的效果。

醫療浪費消失前，不能調保費，聽過吧？誰敢提出其他不同的論述？

目前健保署的人力和行政費用已占不到健保支出的1%；世界各國最低也有2%至3%，大部分是4%至5%，美國甚至高到10%以上。換個方式說，健保署現有4000名員工，有2000位員工要負責收入，有2000位員工要負責支出，每個人負責的費用高達2、3億，這樣真的可以「價值導向」，好好規畫以品質為中心」的支付制度？無止盡的在節省人事行政費用，浪費的卻是整體的醫療資源，省了一丁點行政費卻流失大筆本金，對嗎？

政策聽「民意」 資源分配不均

台灣醫療人力設施資源並沒有不足，而是過剩、分配不均；醫療設施過剩造成浪費，就把總資源消耗掉，不足的部份就永遠得不到滿足。醫療資源投入必須做好控制，使其能平均，這要靠醫療法嚴格來處理。

但目前政策聽從所謂的「民意」，醫學中心一床難求，就讓醫療設備病床無限膨脹，醫院希望成為醫學中心，就增加醫學中心（當然署長自己的醫院優先），醫界要兒童醫院（不是病人需要），就大量設兒童醫院，醫學中心某些科沒住院醫師，就想開放醫學生名額，波蘭醫學生禁不掉，因為「波蘭民意」？這一點一滴，侵蝕掉大半的醫療總經費。

簡單講，利益團體導向這問題不能解決，奢談價值導向、病人中心、品質優先。

病歷電子化 台灣領先世界

台灣是世界上醫療資訊最發達的國家，特別是健保資料庫；現在更進一步發展醫院電子病歷。

以台灣醫療資訊的進步，一定可以很快發展出個人終身電子病歷，目前個人的病歷是分散在各醫療院所，資料回到健保署才會整合。目前健保署已經成立了雲端藥歷檔線上查詢作業系統，可有助就醫時開立處方的參考。我們應該盡速將所有醫療紀錄電子化，應用此工具做好每個國民的健康管理。台灣可能是世界上最快能達到這個目標的國家，投入不會很大，但是可以大幅改善醫療品質，撙節醫療費用。

無過失救濟 降低醫療濫用

目前藥害救濟和疫苗傷害補償制度，已經運作多年，成效也非常好。而產科和新生兒也開始辦理醫療事故無過失救濟制度。這是一個先進制度，是時代的趨勢。

但急診、麻醉科、一般外科、神經外科等等風險也同樣很高；沒有醫療事故社會保險，是造成防禦性醫療大量被濫用、導致醫療資源浪費，以及高風險科別羅織人才困難的主因之一。建立全面醫療無過失救濟制度困難度不高，經費也不多，應該盡速完成才是。

我相信，只要政治口水少一點，用心去改善這些已發生或潛在的問題，台灣健保仍舊是世界上最好的社會保險制度之一。

（本文作者葉金川為前衛生署長、台灣血液基金會董事長）

【2014/11/25 聯合報】

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