葉金川／健保是保險，不是福利

【聯合報╱葉金川】

健保會不會倒？

最近二代健保新實施，特別是附加保險費的實施，造成民眾很大的困擾和困惑。

困擾是附加保險費手續麻煩，機關、公司、銀行無不怨聲載道，一般人則是困惑要開徵附加保險費，不就為了增加健保收入，為何還要降費率？這兩項不是互相矛盾嗎？特別是老年人，最後都會問道：「那健保會不會倒？」

健保制度實在是很複雜，一般民眾很難全盤了解，不過一致的是所有民眾都關心它能否永續經營。

我的回答是，健保不會倒，但是健保包山包海的日子將隨老人人口增加，必須有所改變，而且健保局還要積極處理醫療浪費問題，衛生署「健保會」要能確實執行收支互動機制，更重要的是全民要能珍惜這得來不易的社會制度。

保險還是福利？

其中少數人的大哉問：「健保到底是保險還是福利？」實在不是那麼好回答。「全民健康保險」，顧名思義絕對是保險，就是「風險分擔」和「互助」，事實上就是沒病的幫忙有病的，就是保險。

但是，保險又分為兩種，一種是商業保險，大家心目中的保險就是商業保險，不強制，不喜歡就不要保，加保了每個保戶權利義務一視同仁，這一清二楚，大家都懂。

另一種是社會保險，是強制性的，並且是有所謂「量能收費」的特性，就是依據每個被保險人的能力來收取保費，有錢的負擔多一些來幫助沒錢的，我們的全民健保就是社會保險，但它畢竟是保險，不是福利，是保費，不是稅收。

稅收vs.社會保險費

現今世界上先進國家對於醫療的制度約略分為兩大類，第一類是由國家提供醫療服務，由稅收提供醫療支出，不過天下沒有白吃的午餐，這制度的前提是稅收要足夠，人民要繳高稅賦，第二種就是社會保險。

我們的全民健保就屬於社會保險，到底以上兩種制度孰優孰劣？其實各有千秋，必須依照每個國家的特性來選擇，國內有些人認為將健保改為稅收支出會比較公平，比較可以收得到有錢人的稅，讓有錢人的負擔增加，相對地對中下階層比較有利，但這必須建立在一個國家的稅收非常健全（能力和公平）的情況下，才是可行。

但是很遺憾的，我們台灣是所有先進國家中，稅收能力最差的，稅收的公平性也遭受多所質疑，稅收大多由薪資階層負擔，有錢人以及地下經濟有許多逃避稅的空間。

財稅方面不是我的專長，所以我特地請教過哈佛大學醫療經濟學家蕭慶倫教授以及普林斯頓大學的鄭宗美教授，他們也一致認為，用稅收取代健保費，在台灣是行不通的！一則是收不到那麼多錢，第二則是會比現在的健保費更為不公平，薪資階層又要接受再一次的負擔。

社會保險與福利，觀念上有根本的不同，早期德國的疾病保險，是由雇主與受雇者團結合作建立的互助保險，是一種自主的社會保險，與政府無關，而英國的健康醫療服務就是以稅收為基準，國家與人民一起建立制度來保障全民的健康，這算是福利；而現今台灣，比較像是以上這兩種的折衷混合制，勞工與軍公教是雇主（軍公教政府就是雇主）責任，沒有雇主的則由國家來協助參加社會保險，這也是國際的趨勢，但觀念上還是以保險為主。

健保目的就是「保健康」，財稅公平並不是它的目的，它只是要收到合理的費用來保障人民免於因病而窮，因窮而無法就醫，但現在我們的「補充健保費」儼然成為財稅公平的主角，根本是本末倒置，想要達成財稅公平，那是財政部與國稅局要做的事。

量能付費待落實

當然量能付費是社會保險的特色，那至少收取保費要公平。目前二代健保仍然依身分別有不同繳費百分比，與量能付費原則還是不符，還是要有一新制能取代現有制度。

當然有人會說，家戶總所得不就是答案嗎？問題是家戶總所得也有其致命傷，還需要克服家戶與總所得的定義問題，最主要是要克服民眾認知上，把總所得用所得稅的觀念來看，把健保費看成稅，把健保以福利視之的問題。

新成立的健保檢討小組，當然最優先要檢討現在就源扣繳造成的問題，但是未來如何收健保費當然也是檢討的重要議題。

防堵浪費馬上做

最後，要談談「部分負擔」的觀念，部分負擔的用意是要用制度讓大家善用資源，而不是為了增加健保收入，不是要處罰生病者，是要處罰浪費，諸如無效醫療、重複看診、重複拿藥、藥物丟棄等問題，這些都是健保局可以馬上改善的重點。這是不需要檢討，健保局就應該做的事。

總之，我認為必須正本清源，先確立全民健康保險是社會保險，不是福利，並釐清以上的許多觀念，讓民眾對健保有更深一層的認識，進而推動新一波健保改革，才有可能成功。

（本文作者葉金川為衛生署前署長、慈濟大學教授）

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