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心肌梗塞猝死算是意外嗎?重大疾病險、意外險能不能理賠?得視幾個條件

心肌梗塞通常來的又快又急,如果急性發作死亡,到底算是意外,還是疾病?
心肌梗塞通常來的又快又急,如果急性發作死亡,到底算是意外,還是疾病?
示意圖/ingimage

聽健康

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心肌梗塞通常來的又快又急,如果急性發作死亡,到底算是意外,還是疾病?它算重大傷病嗎,能不能理賠?這都要看投保的險種及業者,而可能有不同結果。

心肌梗塞是重大傷病?還是重大疾病?預防心肌梗塞發生該買哪種險?

重大疾病的相關保險分為重大疾病險、重大傷病險、嚴重特定傷病險,三者都是經醫師診斷、確認罹病後申請一次性的理賠給付,但各家各自保障範圍不同。

.【重大傷病險】只要被保險人初次罹患疾病,並取得健保署核發非屬除外項目的「重大傷病證明文件」,或「區域醫院」層級以上的醫療院所開立重大傷病診斷書、病歷摘要或其他足以證明符合全民健保「重大傷病」之證明文件,就能申請理賠。保障的範圍最廣,包括22大類、300多項的疾病。》看詳細項目

.【重大疾病險】保障項目最明確,含七大疾病:癌症(重度)、腦中風後障礙(重度)、急性心肌梗塞(重度)、冠狀動脈繞道手術、末期腎病變、癱瘓(重度)及重大器官移植或造血幹細胞移植。

.【嚴重特定傷病險】各家所推出的嚴重特定傷病險保障項目不同。

「重大疾病險」依金管會規範定義的7項重大疾病,包括癌症、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、癱瘓、重大器官移植手術等。多數保險公司的重大疾病險根據七大疾病保障,急性心肌梗塞有包括在內,因此如果是心血管疾病高危險群,可選擇重大疾病險。

心肌梗塞猝死,重大疾病險一定會理賠嗎?

不過多數市售重大疾病險也分2類,包括只保障重度的甲型,給付內容包括「重大疾病保險金」和「身故保險金」。另一種乙型保障範圍涵蓋輕度和重度,輕度可獲「重大疾病保險金」保額10%,但沒有「身故保險金」。而二者理賠標準也不太一樣。

輕度心肌梗塞

須符合下列3項條件其中2項:

1.典型之胸痛症狀。

2.最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。

3.心肌酶或肌鈣蛋白異常。

重度心肌梗塞

除須符合輕度條件外,還須俱備「發病90天(含)後,經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於50%」。即罹患心肌梗塞還必須活超過90天才能獲賠「重大疾病保險金」。

但突發性心肌梗塞,常在短短幾分鐘內造成死亡的意外,事前根本沒有徵兆,也來不及做任何檢測。

由於重大疾病險對於心肌梗塞的認定須滿足特定條件,萬一不幸在到院前身故,便無法在發病後90日進行檢查,也無法獲取心電圖、心肌酶等檢查數據。因此即使醫師可依照臨床經驗判斷是否為心肌梗塞,也難以獲得重大疾病險的理賠。

不過過去也曾有判賠部分保險金的案例,如果遇到類似情形,還是能夠試者爭取看看。

心肌梗塞猝死算是意外嗎?意外險賠不賠?

心肌梗塞通常都突然發生,急性心肌梗塞猝死的死亡率更是高。因此許多人有疑問,心肌梗塞算是意外嗎?

猝死在意外保險的理賠上經常發生爭議,就是因為事故來得非常突然,死亡原因也不容易判定。根據壽險公司主管表示,突如其來的猝逝意外險不一定會理賠,須看「致死的主因」個案認定。如果保的是意外險,並假設因跌倒與心肌梗塞而猝逝,經過醫學判斷死亡主因是心肌梗塞,是心肌梗塞後才跌倒離世,就不符合意外險的啟動條件,因意外險是針對意外事故進行理賠,必須符合外來、突發、非疾病引起三大要件,心血管疾病短時間猝死就不在意外險理賠範圍內。

心肌梗塞猝死 3步驟提高理賠談判籌碼

若有親友不幸發生心肌梗塞猝死的狀況,也並非全然得不到意外險的理賠,只要能夠了解死者(被保險人)過去的病史(例如有無心血管疾病),再去釐清導致死者(被保險人)猝死的原因,最後則是要善用法院提出降低舉證責任的見解,透過這三個步驟,應該可以促使保險公司慎重考慮你的理賠請求。

【資料來源】

財團法人金融消費評議中心

金融監督管理委員會保險局

.聯合報系新聞資料庫

急性心肌梗塞 心血管疾病 保險 猝死 重大傷病

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