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主動脈剝離奪命快!1/3未到醫院就死亡 醫師解析3種治療方式

2020-10-12 11:16常春月刊 常春月刊

【常春月刊/編輯部整理】主動脈剝離往往突然發生,若不幸發病該如何治療?振興醫院心臟醫學中心心臟血管外科主治醫師李永在表示,主動脈剝離的部位決定了治療方針,主動脈剝離的治療分成手術與藥物治療,其中手術常會採取複合式手術,不過因為主動脈剝離的臨床症狀及治療有許多的變化,而患部發生的位置也影響手術的複雜度與手術後的復原程度,治療的結果常與病患及家屬期望有落差,強調醫師與患者及家屬手術前的溝通與解釋變得非常重要。

主動脈剝離的部位  決定危急程度與治療方針

主動脈剝離往往很危急,李永在指出,主動脈從心臟主動脈瓣開始,首先是「升主動脈」,重要的血管分支有雙側的冠狀動脈,接著是倒U字形的「主動脈弓」,主要的分支有無名動脈(輸送血液到右腦及右手)、左頸總動脈(輸送血液到左腦)及左鎖骨下動脈(輸送血液到左手),接著是「降主動脈」往下到達腹腔,並分支成雙腿髂動脈及股動脈。

李永在比喻,主動脈將血運送至全身,猶如「高速公路」,影響各大器官血流,包含腦部、肝臟、腎臟和腸等。因此主動脈剝離的位置影響危急程度,症狀多元,包含猝死、心肌梗塞、中風、腸肝問題,及手腳缺血等重大問題,大部分的患者,平常並無任何徵兆,突然主動脈剝離時,因為牽涉到不同的發生部位,症狀往往會不同,有時會拖延診斷及治療時機。

主動脈剝離如何治療? 藥物或手術?

主動脈剝離治療分成手術和藥物,手術的標準取決於有無影響到重大器官,或者手術風險過大,可能只能靠藥物治療。李永在說明,手術主要目標是避免急性併發症,或預防剝離繼續擴大產生夾層瘤、急性或慢性破裂。手術的方法是使用人工血管取代剝離處的血管;不過若在腹腔處範圍較大,有殘存的剝離處,很難完全部置換,殘存的夾層瘤則需要靠藥物治療達成血壓的目標,避免進一步擴大,這些殘存的剝離處可先採取藥物治療方式。

至於藥物治療下,剝離處可以自然復原嗎?醫師提到,主動脈剝離使得動脈由外膜從及中膜層分成兩層,「若血壓太高,好像吹氣球般,血管繼續剝離或破裂風險就越高,因此控制血壓很重要。」透過藥物控制血壓,少數患者確實破裂處會被血塊封住,不過大部分患者會維持剝離樣貌。

李永在說,尤其降主動脈牽涉的範圍較廣,若在非重要器官的位置,可能不需手術,僅需藥物治療控制血壓,現今手術及醫材的進步,有些病人為避免併發症,也可以早期手術,避免剝離再次擴大。

主動脈剝離手術有哪些方式? 常見複合式手術

李永在說明,傳統開胸手術是將胸腔打開,將剝離處置換人工血管,手術時間較長,主動脈剝離後血管會變脆、如薄餅一樣脆,縫合在這些血管時,血管會一段一段的脆裂,要費時止血、甚至血管縫合不起來。

不過因為血管支架技術及材質的進步,以前在降主動脈、主動脈弓等部位,傳統開胸手術困難部位,都有機會從血管送入支架封堵剝離裂孔。

至於傳統開胸與支架手術的優缺點,李永在指出,患者往往害怕開胸,不敢採取手術方式,不過醫師可以看見需要修復的血管,可以完整更換升主動脈、主動脈弓到降主動脈,後續復發機率比較低。

支架部分則使用記憶金屬,外層縫合一層人工不織布,作為血管通道。不過醫師表示,若該處主動脈有血管分支,支架會擋住重要血流分支,有更新一代的分支的支架,不過對於急性患者常緩不濟急,這類支架需要時間客製化製造;此外,5-10%患者,可能發生支架遠端、近端再度剝離,因此血管轉彎處較不適合放置支架。

李永在強調,現今大部分醫學中心多採用複合式手術,部分使用手工縫合人工血管,部分使用支架,有助減輕病患併發症及止血時間。目前「振興醫院則傾向一次解決所有問題,減少再開刀的風險。」李永在提到,振興醫院使用魏崢院長推廣的鈦合金血管接環,減少人工縫合、止血的時間,縮短手術時間,並減低併發症。另外,使用鈦合金血管接環後,幾乎可以一次從升主動脈換到降主動脈,避免再次剝離,再次手術的風險。

主動脈剝離手術後 患者可以恢復到什麼程度?

李永在說,主動脈手術牽涉大血管重建,是非常複雜的手術,很多患者本來「活潑亂跳」,一但主動脈剝離卻可能很嚴重,家屬都會期望手術可以患者恢復原貌,但有時仍會有併發症甚至是恢復時間過長的問題。

他強調,復原程度牽涉到最初剝離的位置,若剝離位置影響腦部或脊椎血管,治療後癱瘓及中風的機率仍相對較高,又如侵犯腸胃道血管,也可能造成肝臟等器官缺血。

醫師說的保守,表示這類重急症的治療成果往往與家屬期待有落差,主動脈剝離常很緊急,1/3患者未到醫院即血管破裂死亡,1/3即使到院後往往還會惡化,只有少數1/3到院後無特殊變化。「家屬期望都很高,但是手術難度很高,即使手術成功,全身血流受阻後,恢復仍較慢,需要醫療團隊與家屬好好溝通。」不過他也坦承,手術過於緊急,醫病充分溝通確實有難度。

這兩類族群要注意 避免主動脈剝離

李永在提醒,主動脈剝離有兩類患者,一種是先天性疾病,如馬凡氏症候群,40前會發病,往往有家族病史,20幾歲就要監控血壓和主動脈大小,過大時應手術治療;另一類是50多歲後患者,通常與高血壓有關,天氣變化時要更積極控制血壓。

(圖文授權提供/健康醫療網)


延伸閱讀:
主動脈剝離9成都因高血壓引起! 專家教你辨識急性心血管疾病8徵兆
主動脈剝離、主動脈破裂、主動脈瘤不一樣! 完整解析三者區別

主動脈剝離
心血管疾病
馬凡氏症候群
主動脈破裂
高血壓

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