2022-12-18 寵物.照顧指南
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2022-11-21 癌症.皮膚癌
黑色素瘤轉移了怎麼辦？醫詳解皮膚癌治療方式及健保給付現況
依據108年衛福部的癌症登記報告，每十萬人當中有315.9人新發癌症，其中皮膚癌症佔10.1人（每十萬人），位居第八。男女發生率與排名相仿，女性新發生皮膚癌的比例為8.7人（每十萬人），男性的比例則為11.8人（每十萬人），皆位居第八。皮膚癌與黑色素瘤關係黑色素瘤（melanoma）是常見三種皮膚癌的其中一種，也是最嚴重的一種，風險因子包含較淡的膚色、較多曝曬於太陽底下的時間、住所緯度較低或海拔較高、身上較多數量的痣、具有家族病史、免疫系統較弱等等。造成黑色素瘤的原因是製造色素的黑素細胞（melanocyte）產生突變。除了背部、四肢、臉部的皮膚之外，也可能會出現在看不到的地方，比如指甲底下、眼睛、鼻子、喉嚨、消化道、陰道等位置。常見的症狀包含：新發展出原本沒有的痣，或是原本就有的痣產生惡性變化，典型如不對稱的形狀、不規則的邊緣、顏色改變、直徑變大、看起來正在發展等特性。而另外兩種皮膚癌分別為基底上皮癌（basal cell carcinoma, BCC）及鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC），其中基底上皮癌則是三種當中最常見的皮膚癌。此外，不常見的皮膚癌有默克細胞癌（merkel cell carcinoma）、隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans）等。黑色素瘤常見治療方式病人被診斷為黑色素瘤之後，醫師會根據腫瘤厚度，是否轉移至淋巴結，或轉移至其他器官來進行醫療處置的決策。若為早期黑色素瘤，標準建議以手術切除為主要治療。但黑色素瘤若有轉移到其他器官，導致無法局部切除， 建議以全身治療為主，方法包括化療藥物、標靶藥物、免疫療法等，下面的段落將針對這三種藥物療法之作用機制、代表性藥物與相關健保給付規則加以整理，並提及與國際建議標準療程之差異。 化學治療化學療法是給予針對快速分裂的細胞進行毒殺作用的藥物，阻止其分裂，進而促使癌細胞死亡。常用於治療轉移性黑色素瘤的化療藥物，根據機制分成烷基化合物alkylating agent（如商品名：達卡巴仁Dacarbazine、帝盟多Temozolomide等），植物萃取藥物如微小管抑制藥物antimicrotubular agent長春花鹼類（如商品名：愛得生Eldisine、長春花鹼Velban等），紫杉醇類(如商品名：太平洋紫杉醇Taxol、亞伯衫Abraxane等)，以及鉑金類Platinum analogs（如商品名：順鉑Cisplatin、卡鉑Carboplatin等）等類別，醫師會再根據病人狀況，考慮單用或混合不同機制之化療藥物給予治療。標靶治療標靶療法則藉由給予單株抗體，結合癌細胞上特有標記，藉此阻止其生長。治療轉移性黑色素瘤時，會注意病人第七條染色體上的BRAF基因是否帶有突變。若此基因突變，普通細胞在沒有外來活化訊號時也會持續生長，最終形成癌細胞。若病人攜帶此突變，且不打算使用免疫藥物，建議併用BRAF抑制劑與MEK（BRAF路徑當中，更下游之分子）抑制劑，協同阻止癌細胞持續活化的訊號傳遞，進而達成阻止癌細胞生長之目的。常用的藥物組合有：• 泰伏樂（商品名為TafinlarR、機制為BRAF inhibitor, 成份為Dabrafenib）+ 麥欣霓（商品名為MekinistR、機制為MEK inhibitor、成份為Trametinib）• 康奈非尼（商品名為BRAFTOVI、機制為BRAF inhibitor、成份為Encorafenib）+ 比米替尼（商品名為MEKTOVI、機制為MEK inhibitor、成份為Binimetinib）• 日沛樂（商品名為Zelboraf、機制為BRAF inhibitor、成份為Vemurafenib）+ 可泰利（商品名為Cotellic、機制為MEK inhibitor、成份為Cobimetinib） 免疫治療免疫療法則利用腫瘤細胞常見之逃避體內免疫系統的特性，進而設計破壞此免疫逃脫功能的藥物。舉例來說，白血球上的PD-1如果開著，可以殺死癌症細胞，但有些癌症細胞會分泌PD-L1去結合PD-1，一旦PD-1被關起來，白血球就無法執行殺死癌症細胞的功能。常用於治療轉移性黑色素瘤的免疫療法藥物，則包含吉舒達、保疾伏、益伏三種。吉舒達（商品名為Keytruda、成份為Pembrolizumab）及保疾伏（商品名為OPDIVO、成份為Nivolumab）的機制相同，藉由結合PD-1、使PD-L1失去目標，白血球得以保有殺死癌細胞的功能，目前健保已開放給付黑色素瘤、非小細胞肺癌、典型何杰金氏淋巴瘤、泌尿道上皮癌、頭頸部鱗狀癌、晚期腎細胞癌、默克細胞癌之治療。然而對於黑色素瘤，健保僅支付無法切除、轉移之第三期或第四期、先前曾接受過至少一次全身性治療失敗的黑色素瘤患者，條件是每12週須附上評估資料，內容包含病人身體狀況是否良好、心肺肝腎功能是否正常，以及影像檢查確認治療反應如何。益伏（商品名為YERVOY、成份為ipilimumab）的機制則與上述兩種藥物不同，CTLA4是一種白血球的分子，如果跟B7（一種蛋白質）結合會失去殺死癌細胞的功能，益伏可以提前結合CTLA4，使得B7無法結合CTLA4，進而恢復白血球殺死癌細胞的功能，然健保尚未給付此藥物於各種癌症之使用，不僅僅是黑色素瘤、其他疾病也必須自費申請來使用。當今國際建議黑色素瘤標準治療之治療準則，會先判斷病人之BRAF基因是否於V600E之點位有突變，若有，則根據病人意願決定是否先用標靶或先使用免疫治療。決定先用免疫，第一線建議使用單一種免疫療法之藥物，如吉舒達或保疾伏等；或臨床帶有較高惡性度表徵，則考慮合併治療。高惡性度的表徵包含肢端型腫瘤，是否有症狀、是否轉移至肝臟或腦部，以及乳酸脫氫酶 (Lactate dehydrogenase, LDH)是否上升等。合併治療的使用，有保疾伏與益伏之混合療法，或成份為Nivolumab-relatlimab（商品名：Opdualag）的新藥。不過，根據前面標靶療法、免疫療法之段落所述，目前健保僅給付「先前曾接受過至少一次全身性治療失敗」的黑色素瘤患者使用免疫療法之藥物。若BRAF基因有突變，患者可申請健保BRAF合併MEK標靶藥物於一線使用，疾病惡化後才再接續申請健保免疫治療。但若BRAF基因沒有突變、又沒有能力自費購買藥物的患者，則僅能先使用療效較差的傳統化學治療，治療失敗過後才能申請健保免疫療法的藥物。然而其中做為可能的免疫治療合併藥物的益伏，迄今尚未納入健保給付，如臨床上考慮使用則需自費負擔。這些都是未來仍需努力的目標，期待有一天這些有效的治療藥物能被更早期、也更合理地納入健保，以增進黑色素瘤患者之預後。參考資料：1. 國民健康署資料2. 衛生福利部中央健康保險署3. Bhatia S, Tykodi SS, Thompson JA. Treatment of metastatic melanoma: an overview. Oncology (Williston Park). 2009 May;23(6):488-96. PMID: 19544689; PMCID: PMC2737459.4. Mayo clinic: melanoma5. UpToDate: Overview of the management of advanced cutaneous melanoma6. UpToDate: Systemic treatment of metastatic melanoma lacking a BRAF mutation【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【洪家燕醫師】黑色素瘤轉移了怎麼辦？幸好現在有新藥可用了！】
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2022-11-07 癌症.頭頸癌
嘴破一直沒好是火氣大，還是口腔癌前兆？醫教自我檢測7重點
「嘴破究竟是火氣大，還是口腔癌？」新聞標題聳動的寫著嘴破一年未癒竟罹癌，您是否也擔心自己的嘴破是不是口腔癌前兆？抑或是火氣大而已？別擔心！只要學會自我檢查，您也可以自己分辨、不致過度恐慌或錯過就醫時機。口腔癌是什麼？口腔癌是所有發生在口腔內惡性腫瘤的總稱，口腔的部位包含唇、舌、齒齦、口腔底部、硬顎、頰黏膜。根據組織病理學的特徵，又分為鱗狀細胞癌、唾液腺癌、黏膜惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、軟組織肉瘤、與HPV病毒有關的口咽癌、其他惡性腫瘤等。其中口腔癌中 90% 以上為鱗狀細胞癌，與HPV病毒有關的口咽癌近年的比例則是持續增長，原因可能跟歐美國家口交性行為增加有關[1]。除了狹義上的口腔癌，廣義上的口腔癌也時常與口咽癌、下咽癌相提並論，差別僅在於生長部位的不同。根據《Head and Neck Surgery and Oncology》，口咽部的範圍為懸雍垂至會厭軟骨，下咽部的範圍則是會厭軟骨至氣管的環狀軟骨之間。口腔癌是一個致病因子非常明確的癌症，三大最常見的菸、酒、檳榔便是引發口腔癌的元兇。在台灣早期的研究中，發現單獨嚼檳榔得到口腔癌的機率是正常人的 28 倍，比同時喝酒加抽菸的 22 倍還高；三個因子都有的話，得口腔癌的機率竟然高達一般人的 123 倍[2]。除此之外，口腔衛生習慣不良、陽光照射、長期營養不良也是口腔癌的致病因子之一[3]。根據GLOBOCAN 2018年數據資料庫，全世界的口腔癌年齡標準化發生率約為每十萬人 4.0[4]。然而，根據108年衛福部的癌症登記報告，台灣的男性口腔、口咽及下咽癌年齡標準化發生率為每十萬人 41.82，比全世界高上許多倍。此外，口腔癌的男性發生率為女性的 11.43 倍，是一個十分好發於男性的癌症，好發年齡約為 60 歲左右[5]。口腔癌有什麼症狀？發現癌前病變怎麼辦？口腔癌的常見症狀，包含持續兩週以上不癒合的口腔黏膜潰瘍、口腔內出現白斑或紅斑、出現不明原因的麻木感或疼痛觸痛、不明出血或腫塊、舌頭活動受阻、牙關緊閉及張口困難、牙齦腫脹導致假牙無法固定、拔牙傷口持續不癒合。值得注意的是，即使出現腫塊或潰瘍也不一定會痛，往往被忽略而不自知。因此，若發現有長期沒癒合的口腔潰瘍，就要十分注意潰瘍的顏色、質地是否產生變化。口腔潰瘍在癌化之前的階段，醫學上稱之為「癌前病變」。若放任癌前病變惡化，則會形成癌組織。口腔癌前病變包含白斑、紅斑、口腔黏膜下纖維化、扁平苔蘚等肉眼下可觀察到的病變。顧名思義，白斑和紅斑是肉眼底下可見到的白色或紅色病變，兩者都有可能惡性轉變成癌組織，白斑較紅斑常見，而紅斑轉變成癌組織的機率較高。口腔黏膜下纖維化、扁平苔蘚是口腔內慢性發炎的疾病，也有機會癌化成口腔癌[6]。值得慶幸的是，癌前病變不一定都會轉變成癌組織，而且癌前病變是可以治療的。因此，早期發現並接受治療，就可以有效遏止癌組織的生成。然而，在沒有切片及病理組織檢查之前，光靠外觀無法分辨病灶為良性組織、癌前病變或癌組織。因此，當發現有異常組織時，就要好好到醫院進行檢查，越早期發現癌前病變組織，則越可以避免其惡化為口腔癌。口腔自我檢查要點了解口腔癌及口腔癌前病變後，要怎麼進行口腔的自我檢查呢？以下列出幾點注意事項，供民眾參考：1.持續疼痛或壓痛2.口腔黏膜局部外觀產生變化：正常黏膜顏色粉嫩，不會有特別明顯的顏色變化。若黏膜組織變色，則要小心是否為癌前病變或癌化組織。3.口腔黏膜局部質地產生變化：正常黏膜質地柔軟。若硬化或纖維化，甚至形成硬塊，都是不正常的情形，可能會導致嘴巴打不開、咀嚼困難等症狀。4.持續出現白斑、紅斑、白紅交錯的斑：誠如上述文章提及，白斑及紅斑可能會惡性轉變成癌組織，需特別注意。5.口腔黏膜上出現凸起來的斑塊6.口腔黏膜上出現疣狀增生7.局部出血幾乎所有口腔癌都可以透過完整的口腔檢查被發現。因此，若出現以上問題，就要趕緊去就醫。如果「口腔病灶已超過兩週未癒合」或「近期內曾拔牙或拔除牙科植入物」，則更要考慮去醫院進行切片檢查，因為惡性的機率更高[6]。口腔癌就診資訊學會口腔的自我檢查後，發現異常病變應該掛什麼科呢？在醫院中，口腔外科或耳鼻喉科都可以處理口腔癌。醫師會透過視診和內視鏡更仔細檢查口腔內的病灶，要確定診斷的話，則需要做進一步的切片及病理組織檢查才能確定是否為癌組織。不論切片結果是良性或惡性，都仍然要注重口腔的自我照護，因為癌前病變也可能演變成癌組織。發現癌前病變，也需要好好接受治療。如何預防口腔癌？回到最一開始的問題「嘴破究竟是火氣大，還是口腔癌？」，最重要的是檢查嘴破病灶的顏色與質地是否產生異常變化、問問自己嘴破是否已超過兩週未癒合。學會自我檢查，並願意就醫進行切片，再進行治療，就可以有效遏止癌組織的生成。口腔癌是一個可以有效預防的癌症，戒掉菸酒檳榔，保持良好口腔衛生、配合正確刷牙習慣，基本上就可以免於口腔癌侵犯。另外，男生可施打9價HPV疫苗預防，但台灣HPV引起的口腔癌發生率遠低於歐美，更重要的還是要照顧好自己的口腔健康，努力戒掉菸酒檳榔的習慣。參考資料：1.Chow LQM. Head and Neck Cancer. N Engl J Med. 2020;382(1):60-72.2.Ko YC, Huang YL, Lee CH, Chen MJ, Lin LM, Tsai CC. Betel-nut chewing, cigarette smoking and alcohol consumption related to oral cancer in Taiwan. J Oral Pathol Med. 1995;24:450–3.3.Montero PH, Patel SG. Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 2015;24(3):491-508.4.Sarode G, Maniyar N, Sarode SC, Jafer M, Patil S, Awan KH. Epidemiologic aspects of oral cancer. Dis Mon. 2020;66(12):100988.5.衛生福利部國民健康署-108年癌症登記報告6.Abati S, Bramati C, Bondi S, Lissoni A, Trimarchi M. Oral Cancer and Precancer: A Narrative Review on the Relevance of Early Diagnosis. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(24):9160.【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【蔡明劭醫師】嘴破一直沒好，是不是口腔癌前兆？！別擔心，醫教一要點分辨】
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2022-10-19 醫聲.癌症防治
可以認命不能認輸！30歲癌友藝術家 攜手企業開啟對「畫」
「你可以認命，但不能認輸，生病後還是可以選擇未來的人生…」走過死亡幽谷的抗癌畫家阿布，在20歲時就罹患惡性的骨肉瘤，第一人生就此死去了。10年後，她精彩的站在自己想要的舞台上，最近她跟行動基因舉辦「希望與約定」畫展，還結合癌症希望基金會舉辦的第九屆彩繪希望之得獎畫作一同展覽，透過聯合畫展讓更多人看見癌友的畫與話。阿布是一位10年前罹患骨肉瘤的癌患，曾在大學時間休學治療，在這段長達一年的治療期間，低潮、憂鬱襲擊而來，但在親友們的幫助下，有了夢想有了目標，「我是被朋友們推著往前進，他們給了我期盼，給了我目標，我才能藉由畫作療癒身心，讓心情平靜。」原本對繪畫有興趣的阿布，在生病期間才開始藝術創作這段期間的畫作，她將朋友們化身為動物主角，有高中好友像頭獅子強大又溫柔的陪伴，也有像牛一般勤奮認真的守護自己，阿布利用畫訴說著自己在生病中，朋友拉她一把有多重要。這次的畫展中除了有生病期間的畫作，也有與行動基因合作過程中，從衛教師團隊那兒得知很多家屬及病友的心聲，這也是她創作的來源，有個生病的小病友就像條尼莫，把治療當做是在珊瑚礁中闖關，仍是在花花世界中充滿生機。行動基因執行長陳華鍵指出，我們基因檢測的公司，衛教團隊在接觸病友及家屬的過程中有太多故事了，而阿布經過十年的抗癌歷程，對癌友們來說是個鼓舞，因此我們與阿布合作，希望將這些故事用畫作呈現出來，撫慰癌友及家屬的心。之前阿布與行動基因已先進行卡片義賣及額外募款，總共籌得43萬元，分別捐給麥當勞叔叔之家及台灣神經內分泌腫瘤學會。而此次聯合畫展除了阿布的藝術創作外，也結合癌症希望基金會舉辦的第九屆彩繪希望之得獎畫作一同展覽，透過聯合畫展讓更多人看見癌友的畫與話。陳華鍵指出，任何事都要化行動來執行，我們加強研發，也進行醫療教育，在癌患及家屬部份希望能在心靈上給他們更多的支持。而「希望與約定」在台北捷運中山站藝廊展出，展期從2022年10月3日至10月27日。台北捷運中山站藝廊展出結束後，11月將回阿布的母校花蓮東華大學進行展出，並計畫至北中南的學術單位藝廊持續巡迴。
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2022-10-14 養生.聰明飲食
喝豆漿、牛奶易得子宮肌瘤？營養師解惑 8風險才更需要注意
子宮肌瘤是婦科相當常見的疾病，多發生在30歲以上，常使得女性出現明顯經痛、月經量多、異常出血、暈眩、貧血等，也因為肌瘤壓迫可能時常出現便秘或頻尿等情況，甚至可能使得不孕。 其中的影響因子不少民眾聚焦在飲食上，簡鈺樺營養師指出，營養科門診就時常被問到「豆漿可不可以喝？」、「山藥可不可以吃？」、「補品可不可以碰？」等等。營養師表示，飲食雖是其中一項影響因素，但需多留意的應在其他原因。 喝豆漿、牛奶易得子宮肌瘤？３種常見疑慮，營養師解惑！ 簡鈺樺營養師指出，子宮肌瘤相關飲食探討，最常見的不外乎就是豆製品、乳製品、脂肪三大類，也是民眾常擔心、疑惑的，特別是豆製品的謠傳更是甚囂塵上。 豆漿、豆製品：其實豆製品對子宮肌瘤的影響，目前研究尚未有統一的結論，甚至以正向居多。2018年刊登於Medicine (Baltimore)文獻中指出，頻繁攝取豆製品有顯著增加子宮肌瘤的風險，雖研究中提及的次數為一周4次以上，不過卻未提及份量。另一方面，飲食注重健康養生的日本，大豆也是其中主要食材之一，不過研究人員卻發現攝入量與子宮切除成反比，意味著大豆攝取量高的女性切除率較低，認為大豆其實對子宮肌瘤具有潛在的保護作用。整體而言支持豆製品有正向助益的研究不勝枚舉，建議可在適量範圍內攝取，以獲得天然植物雌激素-大豆異黃酮，相關萃取物則不建議。 牛奶、乳製品：乳製品對於子宮肌瘤的影響，也和豆製品一般頗有爭議，不過也同樣的目前多以正向看待，畢竟乳製品也是６大營養素之一，有其攝取的必要。而對於子宮肌瘤的益處主要聚焦在牛奶的成分：鈣和丁酸，對肌瘤細胞具有抗增殖作用，因此也鼓勵適度攝取天然的乳製品。 脂肪、紅肉：至於脂肪，相較前述兩者，在選擇種類之下就有顯著的定論。若經常攝取高熱量、高油脂、且選擇為富含飽和脂肪酸、隱藏反性脂肪酸，除了容易導致肥胖，也容易影響體內荷爾蒙狀態，進而使得婦科機能紊亂、影響肌瘤增生問題。也有不少研究指出，像是紅肉、火腿等可能使風險增加兩倍，而綠色蔬菜、水果則可減少約50%的風險。呼籲民眾保持健康，選擇天然食材且適量，才是最聰明之道。 不喝豆漿、牛奶防子宮肌瘤？營養師：８風險才更需要注意！ 簡鈺樺營養師也指出，子宮肌瘤的風險因素，相較豆製品、乳製品而言，其實有更多更值得留意的，如遺傳、年齡、壓力、環境荷爾蒙、菸酒等生活習慣，也有研究探討人種差異，非洲裔婦女受到關注。而最重要的風險之一，正是上述提到與飲食相關的肥胖和體位。 國內外都有不少研究可發現支持健康體位的重要性，2014年台灣馬偕醫院探討「台灣停經前女性子宮肌瘤盛行率與身體質量指數和腰圍」的相關研究中，就發現近5成停經前婦女有子宮肌瘤。肥胖的婦女和正常體重者相比，增加了32%得到子宮肌瘤的風險，中心性肥胖者（中央型肥胖）風險則增加20%，可見影響甚鉅。 提醒民眾，日常養生再健康的食材也應適量，並多以原型、天然的為主，也養成良好的生活型態、適度紓壓，對於養生、防範子宮肌瘤更有幫助。（資訊來源：簡鈺樺營養師 ） 《延伸閱讀》 ．感冒喘咳竟掉出「10公分」子宮肌瘤！醫：貧血頻尿便秘要當心 ．子宮肌瘤長多大要開刀？喝豆漿蜂王乳長更快？醫籲：太快變大恐是肉瘤癌 以上新聞文字、圖片皆屬《今健康》所有，網站、媒體、論壇引用請註明出處。
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2022-10-10 癌症.抗癌新知
運用人體機制精準殺死癌細胞 專科醫詳解免疫治療原理及適用哪些癌症
免疫治療是什麼？癌症的傳統治療包含開刀、放射線治療、化學治療。隨著醫療發展，現在多了許多新興療法，包含標靶治療、免疫治療等。相較於開刀、放射線、化學物質用外力破壞癌細胞，免疫治療的理念就是希望藉由提升或恢復人體原有的免疫系統去攻擊癌細胞。免疫治療在近十年來蓬勃發展，致力於研究癌症免疫治療的詹姆斯•艾利森（James Allison）博士和本庶佑（Tasuku Honjo）博士，也因此獲頒了2018年的諾貝爾醫學獎與2014年的唐獎。大家一定會好奇，如果人體身上原本就有免疫系統的話，癌細胞又怎麼會持續生長而不受消滅或控制呢？科學家們發現，癌細胞非常聰明，他們會創造一個適合腫瘤生長的微環境（tumor microenvironment），讓免疫細胞難以在腫瘤附近作用，進而躲過免疫系統的攻擊。我們可以把免疫想像成一套有煞車和油門的平衡系統：當油門變強，免疫細胞就會開始攻擊；當煞車變強，免疫細胞就會被迫停工。癌症便是利用加強免疫的煞車系統，以躲避免疫細胞對癌細胞的攻擊，繼而持續增長。免疫治療所用的概念，就是去恢復免疫系統原有的油門功能。利用各種方法活化免疫細胞，讓免疫細胞能成功辨識並殺死癌細胞。廣泛而言，免疫治療是一個大概念，其中涵蓋了許多正在發展的療法，包含免疫檢查點抑制劑（Immune checkpoint blockade）、免疫細胞治療（Adoptive cell therapy）、癌症疫苗（Cancer vaccinology）等等[1]。目前大家講的免疫治療，通常以免疫檢查點抑制劑為主。關於免疫檢查點抑制劑的臨床證據比較多效果也比較明確，許多癌症均被列為免疫檢查點抑制劑的治療適應症。因此，本篇文章會著重於免疫檢查點抑制劑的介紹，下文的免疫治療將泛指免疫檢查點抑制劑。CTLA-4、PD-1、PD-L1是什麼？談免疫檢查點抑制劑的作用機制免疫系統在攻擊外來細胞的時候，會有自我調節的機制。煞車踩過度，可能會造成癌細胞肆意侵略；油門踩太多，也可能讓免疫細胞攻擊自己體內的器官，造成自體免疫疾病。因此，在免疫反應活化的過程中，會有好幾個免疫系統檢查點（Immune checkpoint），去抑制過度活化的免疫反應，CTLA-4（Cytotoxic T lymphocyte antigen 4）和PD-1（Programmed cell death）便是兩個最著名的例子。癌細胞就是利用這些免疫檢查點，逃過免疫系統的攻擊。CTLA-4免疫細胞活化時，會需要T細胞的CD28受器（刺激型受體）和抗原呈現細胞上的B7配體結合。但是當T細胞上的受器變成CTLA-4（抑制型受體），免疫反應就會被抑制。當科學家們發現這個現象，便猜測：如果我們抑制CTLA-4，是否就可以減少免疫反應被抑制，達到負負得正的效果，將抑制性的免疫反應重新活化，進而殺死腫瘤細胞。因此，研發出CTLA-4抑制劑—Ipilimumab（商品名：Yervoy、益伏），應用在黑色素瘤上，獲得了很好的效果，長期追蹤的數據顯示，用了益伏的晚期黑色素瘤病患增加了3年的存活期。然而，後續的研究想把同樣的經驗複製到其他癌症上，卻未能如預期般理想。原因可能是因為腫瘤的微環境及CTLA-4的機制並不如我們想像的那麼簡單，未來還有待更多研究去證實CTLA-4抑制劑的有效性。PD-1/PD-L1相較於CTLA-4，PD-1的藥物研發就比較多，也應用在比較多癌症的治療上。跟CTLA-4一樣的是，PD-1也是一個抑制型的受體，當有配體與之結合時，就會抑制免疫細胞的活化反應。腫瘤細胞會表現出可以跟PD-1結合的配體PD-L1，就會導致免疫系統被抑制。當腫瘤的PD-L1表現越高時，就能結合越多抑制型的PD-1受體。因此，科學家們針對這樣的機制，研究出了抑制PD-1和PD-L1的藥物，希望可以透過抑制免疫檢查點，去重新活化免疫細胞清除腫瘤。台灣常用的PD-1及PD-L1藥物有三種：Pembrolizumab（商品名：Keytruda、吉舒達）：PD-1抑制劑Nivolumab（商品名：OPDIVO、保疾伏）：PD-1抑制劑Atezolizumab（商品名：Tecentriq、癌自禦）：PD-L1抑制劑免疫治療適用的癌症類別根據組織學特性，癌症可分為固態瘤（Solid tumor）及血液腫瘤（Hemalogical cancer）。固態瘤指的是有一明顯之團塊，非液體或囊腫，在血液裡的癌細胞就不算是固態瘤。上皮細胞癌（carcinoma）及肉瘤（sarcoma）等都屬於固態瘤的一種。免疫治療適用的癌症主要都是固態瘤。台灣健保有給付的免疫治療癌症適應症有：1.晚期黑色素瘤（Melanoma）2.轉移性非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）3.典型何杰金氏淋巴瘤（Classical Hodgkin’s lymphoma）4.晚期泌尿道上皮癌（Urothelial carcinoma）5.晚期頭頸部鱗狀細胞癌（Head and neck squamous cell carcinoma）6.轉移性胃癌（Metastatic gastric cancer）7.晚期腎細胞癌（Advanced renal cell carcinoma）8.晚期肝細胞癌（Advanced hepatocellular carcinoma）9.轉移性默克細胞癌（Merkel cell carcinoma）以上的癌別還是分別需要符合不同的臨床條件，健保才會給予給付，詳細條文請見衛福部健保署藥品給付規定[2]，其中需注意從109年4月1日起，轉移性胃癌及晚期肝細胞癌已從健保給付之癌別中被移除了。健保規定整理請見另一篇文章「常見免疫治療藥物的健保規定幫你整理在這裡」免疫治療的使用時機一般選擇癌症治療的原則是以臨床實證療效為主，加上其他各面向的考量，包含療效、副作用、價格、健保給付、保險規定等等。通常新興治療如標靶或免疫治療的價格通常比較高昂，在無健保或保險給付的情況下往往有許多可能有效的患者無法接受到這些有效治療。通常當醫師決定換藥時，可能是因為以下幾種原因：前一種藥物療效不佳、病人難以忍受藥物的副作用、病人負擔得起新藥物的價格（健保或病人自己的保險可給付）等等。雖然免疫治療提供了癌症治療的另一個選項，但不是每個病人都對免疫治療有良好的反應。癌症的治療，仍然要依據醫療團隊的專業判斷，選擇不同的治療方法。免疫治療藥物的健保規定只是主治醫師考慮的其中一個因素，最後仍要尊重主治醫師的判斷。若病人有自己的考量，也可以跟主治醫師討論，在決策共享下，共同決定一個最合適患者的治療方向。參考文獻：1.Waldman AD, Fritz JM, Lenardo MJ. A guide to cancer immunotherapy: from T cell basic science to clinical practice. Nat Rev Immunol. 2020;20(11):651-668.2.衛生福利部中央健康保險署—藥品給付規定【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【洪家燕醫師】幫體內免疫系統催油門！運用人體機制精準殺死癌細胞的治療？】
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2022-10-06 焦點.杏林．診間
在榮民伯伯的褥瘡裡找到行醫的價值…陳威明，將心比心的骨癌仁醫
冬日清晨，天色微亮，台北榮總的手術室外，傳來新任院長陳威明的腳步聲，他已換上全身手術服，準備為病人做關節重建手術。趕在一大早七點多開刀已是陳威明的習慣，因為每天總有無數行政工作等著他，只能盡量利用一早的時間、中午的時段或是會議間的空檔，履行與病人之間的承諾。今年1月剛升任北榮院長的陳威明，是國內外推崇的骨科名醫。投入骨科領域30多年，至今完成3萬多例骨科手術，為骨癌患者重新找回生命的光。尤其對許多骨癌病童來說，他不只是醫師，更是真心付出關懷的「陳爸爸」。2018年他獲得台灣義行獎，2021年又獲頒公務人員「傑出貢獻獎」個人獎，不論醫術、學術或社會貢獻，都被各界肯定。在榮民伯伯的褥瘡裡 找到行醫的價值走上骨科腫瘤這條路，原本不在陳威明的生涯規劃裡。從小生長在台南六甲的他，少年時功課不錯，國中一畢業便北上考進了建中，後來因父親的期待選擇丙組，就讀陽明醫學院。但他笑說，大學一、二年級時不是很用功，平常很愛去釣魚及參與戶外活動，幸運的是他認真追求到一位用功的女朋友（後來成為妻子），兩人是同班同學，女朋友常幫他補習，讓他順利應付課業。直到三年級接觸到臨床科目後，陳威明覺得非常有趣，開始用功讀書。大六那年，他到台中榮總實習時，開始學習照顧病人，才一步步地從病人身上，找到了身為醫者的使命與價值。陳威明回憶，在中榮實習的第一個月，外科有位榮民伯伯，身上的褥瘡比巴掌還大，病房充滿腐肉的味道，奇臭無比，醫護人員每天為他換一次藥，但褥瘡依然腐爛發臭，「那時我很心想，如果改成一天換藥三次，會不會比較好？」於是，避之唯恐不及之際，陳威明卻每天照三餐進出病房為老人家換藥。他戴上三層厚厚的口罩，花很長的時間與無比的耐心，幫老人清洗傷口、上藥、剪掉腐肉。他的想法很單純：「他是我的病人，我就應該幫他的忙，幫他改變這種狀況。」在陳威明的細心照護下，病房裡的臭味日漸淡去，一個多月後老人的傷口竟然重新長出粉紅色的新肉。榮民伯伯的女兒非常感動，流著眼淚對陳威明千謝萬謝，還親手寫了一張感謝卡給他。這讓他非常震撼——原來，幫病人戰勝病魔，讓他們重拾正常生活，就是行醫的真諦。事隔三十五年，陳威明說起當年依然感動。「那位榮民伯伯，我到現在還記得他的名字，不是因為我幫過他，而是因為他和家屬真誠的感謝，幫助了一個年輕的醫師，奠定了行醫的使命感。」從此，陳威明對行醫有了全新的體悟，他開始認真的在各科實習，畢業時還獲得最佳臨床實習醫師獎。走進偏鄉 意外拿起手術刀醫學院畢業後，陳威明因為是公費生，必須先抽籤去偏鄉服務，感嘆一輩子籤運都不好的他，來到了北榮花蓮鳳林分院。而原本立志想走的腫瘤科，但因報到的時間較晚，鳳林分院的內科已無缺額，只能改走外科。當時花東有花蓮、馬蘭、太平三個榮民之家，常常有跌倒骨折的老榮民就醫，陳威明常常要跟著泌尿外科的鍾主任開骨科的刀，但他愈開愈覺得自己所學不足，幫不了病人，所以他主動向主任提出，讓他回台北榮總的骨科受訓。而那幾個月，也成了陳威明人生的轉捩點。他向學長們拜託：「只要肯教我，讓我做牛做馬都沒關係。」之後他每天待在北榮的手術室十多個小時，心裡只有一個念頭——全力學會基本骨科的開刀技術，好回去幫花蓮的榮民和鄉親們。4個月的訓練結束後，陳威明帶著所學的技術回到花蓮，全心全意投入骨科手術，1年多的時間完成了數十台骨科手術，也沒有出什麼併發症。他最難忘的是，有一回花蓮鳳林附近發生進香團的翻車車禍，十多名傷患送到鳳林分院。「我們外科只有少少的四個醫師，但沒有人轉到花蓮市，四個人花了兩天兩夜，把手術開完！」幸好，每位傷患都獲得妥善的照顧。 這樣的堅持與付出，讓陳威明和當地居民建立了很深的感情。他說，直到現在，不時還有花蓮的患者到北榮找他開刀。即使陳威明已升為院長，但在他們眼中，他始終是當年那個全力為花蓮人拚搏的「陳醫師」。相對地，陳威明的人生也轉了大彎，從沒想過要當骨科醫師的他，花蓮兩年的經驗讓他開刀開出了興趣，1990年6月公費下鄉結束後，北榮的骨科主任、也是陳威明的恩師羅惠熙同意他回台北榮總接受骨科住院醫師訓練。陳威明完成了5年住院醫師訓練，正好有位骨腫瘤的主治醫師轉換跑道，讓他順利接下骨腫瘤主治醫師的任務，他心裡很興奮：「上蒼怎麼對我這麼好？我竟然可以同時從事骨科和當初想走的腫瘤治療！」回顧這段歷程，陳威明的笑容裡充滿著人生的智慧。他說，從鳳林到北榮，每一次的轉折都來得很意外，都不是自己原定的目標，卻讓他領悟：原來人生不需要自我設限，也不必急著立下多麼遠大的目標，只要盡力把眼前的事情做好，隨順因緣，就會有許多意外的驚喜降臨，讓你找到屬於自己的春天和桃花源。93病房的陳爸爸走進骨腫瘤的領域，陳威明再度面對全新的挑戰。他說，1990年前，骨肉瘤（即俗稱的骨癌）是一種讓人聞之色變的癌症，好發年齡集中在10至25歲，患者以兒童及青少年居多，患者必須做截肢手術，而且術後的存活率也只有二成左右。【疾病百科】骨肉瘤骨肉瘤指的是生長於骨骼系統中的腫瘤。可分為惡性骨肉瘤、依汶氏肉瘤和惡性軟骨肉瘤…等數種。由於骨肉瘤好發於小孩，加上部分症狀十分相似，因此容易被誤認成生長痛，因而延誤治療。>>看詳細為了搶救這些孩子的未來，北榮在1998年底率先成立骨骼肌肉系統腫瘤治療團隊。陳威明認為，骨肉瘤的治療雖然困難且漫長，但守護生命是醫師的天職，「再難，也要為病人拚一場。」除了透過醫學專業為孩子們對抗骨癌，陳威明更以慈愛與溫暖澆灌小病人的心。每當有孩子確診骨肉瘤時，他總會在診間摸摸孩子的頭，或握拳與孩子的小拳頭相抵，鄭重地向孩子承諾：「陳爸爸會陪著你，一起對抗病魔。」而為了罹癌兒童設的專屬「93病房」，那裡是陳威明最疼惜的地方，平時即使行程緊湊，他也要擠出一點點時間去看看。看到孩子們的康復與進步，總能讓他忘卻工作的辛勞。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
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2022-09-29 焦點.杏林．診間
一人顧35床，崩潰的一夜讓她懷疑是在救人還殺人？暴走女外科劉宗瑀，溫柔堅定地推動醫護勞動人權
今年五月，公視醫療喜劇《村裡來了個暴走女外科》上映後，掀起熱烈討論。在劇中，藝人蔡淑臻飾演個性直來直往、放浪暴走的女外科醫師「小劉」，從醫學中心放逐到鄉村醫院，最終尋回濟世救人的初心。這齣戲正是改編自阮綜合醫院乳房外科主治醫師劉宗瑀的真人真事。人稱「小劉醫師」的劉宗瑀，在網路上寫著一篇篇關於醫護勞動人權、性教育、家庭育兒酸甜苦辣的文章，文筆犀利詼諧，穿插嘻笑怒罵，卻也反映出醫護人員面臨的真實處境，包括：面對生與死，該如何坦然釋懷？當工時過長、工作過勞、長期高壓，又不幸發生醫療糾紛時，該如何保持當初從醫的初心？人生的酸甜苦辣在醫院中活生生地上演，經由小劉醫師的妙筆生花，不但讓局外人得以一窺白色巨塔內爾虞我詐，更顯露出她對捍衛醫護勞動人權的堅定決心。想走外科，卻遭親友勸退在台灣，只要孩子會念書、功課好，難免會被逼念醫學系，劉宗瑀也不例外。第一年考上陽明大學生命科學系的她，在母親的殷殷期盼下選擇重考，隔年考上長庚大學醫學系。畢業後，劉宗瑀先在林口長庚、台北長庚紀念醫院之間往返見習三年，然後返回家鄉高雄，進入高雄長庚紀念醫院擔任住院醫師。在接觸並瞭解各科內容後，她唯一感興趣的就是外科。不過，一開始她的外科之路走得不太順利，「所有人都勸退我說：『女生走外科，很辛苦又累！』」不敵週遭強烈反對聲音，劉宗瑀只好先到兒科待了一年，結果大多數時間都是在處理小孩受傷的問題和安撫家長的情緒。兒科屬於內科，步調較緩慢，「我的個性比較急、沒耐性，外科給人的感覺很熱血，能激勵、感動人心，又可以看到病人有明顯進步，讓我更有成就感。」放不下外科夢的她還是決定轉換跑道，原本打算先做個三、四年，若真的不行再轉到其他科別，「至少我挑戰過了，不會覺得不甘心。」沒想到，這一待就是十幾年，直到今日。血汗外科，吃苦當吃補在外科世界，尤其又是某些血汗醫院中流傳著一句話：「女人當男人用，男人當畜牲用。」不論男女，只要一進入外科全都得認命，把吃苦當吃補。實習期間，劉宗瑀是醫院外科裡的唯一位女醫師。在她之前的上一位女外科醫師早已是師字輩等級，兩人之間隔著二三十年的空窗期，可見女性外科醫師的稀有程度。她解釋，醫學臨床分科把「內外婦兒急」等性命相關的科別稱為「五大科」，工作壓力大、工時長，還需要輪流值班以應付緊急醫療狀況。其中，又以外科的男女醫師比例失衡最嚴重，還有醫護人員過勞、人力分配不均等問題，導致現今願意投身五大科的新血愈來愈少。醫學生畢業後，寧可選擇「三小科」（耳鼻喉、眼、皮膚），受訓過程不但輕鬆，將來還可以在外自行開業。然而，正所謂「外科虐我千百遍，我待外科如初戀。」雖然外科醫師工作時間超長，受訓過程慘無人道，甚至可能有過勞死等生命危險，但每年還是會有一些「想不開」的醫學生選擇踏上這條不歸路。劉宗瑀說，外科醫療現場判斷的緊急感與自己的個性能產生共鳴，老師和學長的個性也都是如此。「開刀房是極高壓的環境，醫生們常常會講些五四三的黃色笑話來放鬆心情。要講黃色笑話我也沒在怕的，甚至可以講得比他們更黃、更暴力！」直來直往的她哈哈大笑，每日混在一群男人堆中，即便被稱做「男人婆」她也毫不在意，因為她清楚，選擇自己真正有興趣的科別，才能走得長久。人力短缺，一人照顧35床然而回想起住院醫師受訓的那段日子，劉宗瑀只能以「慘烈」兩個字來形容。當時住院醫師尚未納入《勞基法》的適用對象，工作採責任制。平日白班結束後，緊接著就要輪值夜班，到了早上只能撐著眼皮繼續工作，每次值班就是連續兩天不用睡覺，而這樣的日子每個月要重複十多次。「休息是什麼？」劉宗瑀說，在住院醫師裡的字典裡，找不到這兩個字。台灣醫學教育人才養成本就不易，尤其外科醫師的培養過程更是漫長，除了要面對扎實嚴酷的醫學教育訓練，開刀久站、值班熬夜、過勞、高壓、高風險等問題，女性更要面臨生理痛、懷孕、水腫等不適。醫療環境的崩壞，不少當初懷著雄心壯志投入外科的學弟們，禁不住如此長期非人道的折磨，一個個陣亡倒下，提出辭呈。當時擔任總醫師的劉宗瑀，要負責各種排班與大小雜事的協調，面臨大票學弟們離職而突然空出來的班表，令她不得不向院方請求協助。然而院方卻決定以現有人力無限擴大負責所有的值班區域，尤其三間共35床的加護病房，原本由三位醫師照顧已頗為吃緊，竟然也縮減到一個人來承擔。負責任的她面對這樣不合理的要求，咬著牙扛了下來，甚至把人力最短缺那幾日加護病房班留給自己值。當時劉宗瑀正懷著第一胎，她白天上班，晚上值大夜照顧三間加護病房的病人，還要兼顧急診室的會診，時常能在深夜裡見到她挺著日益變大的肚子，不斷在不同大樓間來回地奔跑。 一開始，劉宗瑀覺得還能拼一下，但當孕期的不適一個接一個找上門，身心俱疲的她，終於也逼近了臨界點。崩潰的一夜，是救人還是殺人臨盆前兩個月，長期熬夜的她患了重感冒，為了寶寶健康又不敢亂吃藥，病況纏綿不絕，咳嗽一直都好不了。看診時「咳咳咳咳咳」，開刀時「咳咳咳咳咳」，嚴重時甚至一咳就漏尿，不論用產褥墊或成人紙尿布都沒有用，最後居然沒有乾淨的褲子可換穿。但她又不能請產假，總醫師也是臨床訓練的最後階段，只要考過專科醫師證照就能取得主治醫師資格，一旦請假超過兩個月，隔年就得重新受訓一年，之前的辛苦等於付諸流水。除了狂咳不止外，大腹便便的她晚上根本無法躺平睡覺，只能坐在值班室沙發休息。明明是酷暑如火的七月，她全身裹著厚重的衣物卻還是感覺冷得要死。值大夜班時一遇到緊急狀況，老公蜜蜂先生還必須牽著她的手、撐著她到急診室會診，因為她已經完全沒有力氣起身和走路。住進加護病房的病人原本就猶如一顆顆的未爆彈，偏偏在某個值班的夜晚一口氣爆炸開來，先是一名病人呼吸衰竭，又有一名病人血壓下降，當她正在進行急救時，手機響起，另一區的病人癲癇發作。・「小劉醫師三十床的阿公黑掉了！」「立刻On endo（插管）！」劉宗瑀才把喉頭鏡放入病人嘴巴，卻發現左移右挪都抬不起病人的下顎，猛然才想起原來是因為自己挺著大肚子。「幫我拉！」在護理師的幫助下終於順利將氧氣送入病人肺中。・「第二加護病房敗血性休克！」「CPR（心肺復甦術）！」嘴邊喊著，劉宗瑀直接跳上病床上雙手交叉準備心臟按摩，卻被肚子擋住不好施力，只能顫抖著被護理師拉下床，由她們輪流按壓……・護理師大口地喘氣、病床吱呀吱呀地哀嚎、生命監測儀器急促地提醒……混亂間一陣尖銳的手機鈴聲再度響起：「劉醫師，病人seizure（癲癇）！」對面的護理師喊道！「這裡在CPR沒空，先打抗癲癇藥，快死了再叫我！！！」劉宗瑀只能朝著話筒大吼。・・・「我的意識只剩下把工作反射性做完，完全忘記自己其實是個快生產的孕婦。」劉宗瑀回憶說，「從凌晨兩點忙到天亮交班後，護理師把渾身發抖的我架到旁邊的角落吸氧氣，比插管的阿公還要喘。」死死握著細細的氧氣鼻管，劉宗瑀像是抓著汪洋中的稻草，人來人往、嘈雜的急診室中，她只能聽見自己急促的呼吸聲……「再這樣下去，會有病人死的，而我跟肚子裡的小孩也……」恐懼加上喘不上氣，緊緊攫住劉宗瑀的心臟，恍惚間，她突然醒悟：「我怎麼把自己逼到這個地步？這根本不是在救人，而是在殺人！」不願當制度的幫兇，只能離去醫護人力不足，對病人生命安全來說是一大威脅。在醫療崩壞疾風下，醫師與護理人員仿如走到窮途末路。當天回家，劉宗瑀握著蜜蜂先生的手崩潰大哭：「我再也受不了了！我不要再值這種會死人的班、我不想要當這種會害死人的外科醫師！」那是她這輩子第一次說出：「我不要當外科醫師。」當初滿懷雄心壯志的熱情進入外科。受訓期間，師長們醫者仁心的風範，歷歷在目，結果卻是一個個陣亡離職，新進來的戰力又不能馬上派上用場。身陷不足人力的值班陷阱中，醫師被迫去謀殺這些病人……堂堂一個醫學中心，病人居然得快死了才找得到醫師，這樣真的是對的嗎？一週後，劉宗瑀將每晚的值班慘況呈報長官，換來了一番檢討與事後諸葛。她憤而拍桌起身，抗議醫院的值班人力安排簡直與殺人無異，卻無法扭轉院方態度，只換來冷冷一句：「這樣配置符合評鑑規範」。「如此高壓的工作環境，我實在無法再多撐一年。對我來說，專科醫師證照就像一面高牆，身懷六甲的我，想要跳過這面高牆，卻怎麼樣也跳不起來。」劉宗瑀苦笑著說。就這樣，在滿懷悲憤下，她遞出辭呈，跑去屏東當醫師。一個台灣，兩個醫療世界最近，公視播出《村裡來了個暴走女外科》，改編自劉宗瑀的同名小說，正是描述她在屏東行醫寫照。她每天上下班的路線，都跟運豬車同進同出。「我以為屏東在高雄隔壁，相差不大。沒想到跨過高屏溪，城鄉醫療資源差距超乎想像，令我深受震撼，」劉宗瑀坦言。例如，曾有一名七、八十歲的病人求診，經檢查出是手部長出罕見的骨肉瘤。劉宗瑀對病人說，必須先做核磁共振檢查，再切片，然後做化療。但這一切都是按照教科書上教的流程，非常理想化。實際上，在醫療資源不足的屏東，光是做這些檢查和化療，必須分別跑兩、三家醫院，才能完成全部流程，病人很可能就此放棄追蹤與治療。如果病患有心要醫治，則得跨越高屏溪，到高雄的醫學中心或大醫院診治，搭火車轉公車或捷運，從早上排檢查，等到醫師看診，再回到屏東家中，已是晚上。她也曾遇過15、16歲的年輕人因車禍而嚴重外傷，送進急診室時心跳、血壓不穩定，還內出血，需要緊急開刀。但家屬一聽到要搭乘救護車轉到大醫院治療，就放棄了。「原來，我之前是過著多麼『醫療天龍國』的生活。原來，人的命真有貴賤之分，城鄉差距居然如此大不相同。」劉宗瑀感慨地說。那時深刻體會到離開了大城市，鄉下地方的生命力都很強。如果不是強悍的生命力，根本撐不下去！但由於往返屏東和高雄的路途遙遠，每天來回車程至少要三小時。有時半夜急診劉宗瑀被叫回去開刀，開車時精神渙散，醒來時發現自己竟然將車子開到人行道上，讓她嚇出一身冷汗。最後，她還是決定回到高雄市區的醫院工作。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，完整內容請看>>精采全文)
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2022-09-03 名人.許金川
許金川／「發燒」是確診、感冒？還是白血病、膀胱發炎？醫：若燒三天以上要及早就醫
小孩得怪病，醫師查房，解釋病因。「這是遺傳性疾病！」小孩家長聽了一臉茫然。醫師又補充了一句：「簡單說，就是『種不好』！」一旁的老爸聽了很不高興。醫師趕緊道歉。老爸：「孩子又不是我的，怎麼對著我說這種話！」原來老爸是繼父。俗語說：「冤有頭，債有主。」但常常找錯冤家，找錯債主，這種情形，在醫學上也頗常見。例如在目前疫情時代，一有發燒可能第一個要懷疑是中鏢了，二條線了，但發燒有很多原因，在沒有疫情之際，發燒、喉嚨痛，第一個想到的就是傷風感冒，但流感也好，新冠也好，通常發燒幾天內就會退燒，如果發燒多日不退，可能有了併發症，例如併發細菌性肺炎或其他，否則就要想到是其他「債主」了。發燒如果伴有畏寒，忽冷忽熱，通常表示是細菌性感染，因為細菌會分泌內毒素，會使人不寒而慄。發燒超過三星期，醫學上稱為不明熱，有可能是有了白血病，人體的警衛系統崩解了，不正常白血球大量增生，但沒有吞噬細菌病原菌的功能，病原菌在體內增生繁殖，刺激人體產生發燒，也有可能是腫瘤本身會產生發熱物質，例如淋巴肉瘤，也有可能是腫瘤長得太大太快，中間缺血而壞死，引起發燒。例如肝癌太晚發現，長得很大很快引起壞死，就常引起發燒，很容易誤以為是肝膿瘍，等到膿瘍引流了，腫瘤都不會消，燒也不會退，將引流出來的東西送去化驗，才知道裡面有肝癌壞死的細胞，才找到真正的債主。對女性同胞而言，如果小便會痛有灼熱感，同時伴有腰痠腰痛，大概就是膀胱發炎引發腎盂腎炎，常併有發冷發熱。總之，發燒事可大可小，但如何抓到「債主」，如何抓到「冤頭」很重要，因此，有病及早就醫，發燒如果三天以上也要及早就醫，以免誤了關鍵時刻，可能就大事不妙甚至延誤了治療的契機。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2022-07-16 名人.許金川
許金川／請戴上口罩，讓我認認你是誰？
那天在小吃店，拿起筷子正要吃東西，突然有人跟我打招呼。「X醫師，你也來了！」「請問你是……？」「就是剛剛給你看診的XXX啊！」「啊！對不起，你可不可以戴上口罩？讓我看一下是誰啊！」這是真的故事，疫情之下每個人都變成蒙面俠，不戴口罩反而認不得人了。這種要戴上「面具」才辨識出是誰的事，在舞台上的明星、歌手等偶像就是例子，一般人認識的偶像是打扮裝飾過的，等到一旦卸了妝，回復到廬山真面目，反而一般人認不出來了。事實上，看病的功夫是適得其反的，例如很多病都會有發燒的現象，到底發燒的真相如何？醫師反而是要將發燒的面罩卸下來，抽絲剝繭，才能找到真正的原因對症治療。疫情之中，有發燒，第一個要想到的當然是不是確診了。事實上，感染病毒也好，細菌也好，通常都會發燒，這是人體的一種反應，一種警訊，但老人家或免疫失常的人，可能不會發燒。因此，老人家得了肺炎，開始時通常也不太燒，不像年輕人可能就燒燙燙，反應很強會去求醫，這也是老人的病不好早期發現的原因。如果發燒之外還會發抖，通常表示有了細菌感染，因為細菌會分泌內毒素，讓人體發抖，病毒感染也許會發燒，但不會抖。身體內長了腫瘤，如果腫瘤長得太大太快壞死了，也會發燒。此外，有些腫瘤，例如淋巴肉瘤，會分泌一些致熱因子，也常常以發燒為初期症狀。如果長期發燒不退，通常稱為不明熱，那就要小心了，可能真的某種感染很嚴重，人體內的警察—白血球失去了消滅敵人的能力，例如得了白血病，白血球數目增加很多，但失去打仗滅敵的功能，一旦有感染，不能發揮防護功能，因此會一直發燒不退，有不少白血病（俗稱血癌）的病人，都是因為這樣才求醫的。以前有一條老歌叫「掀起你的蓋頭來，讓我來看看你……」，對醫師而言，看病也要掀發燒的面罩下來，才能了解發燒之真正原因，才能治好病人。●肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新的好心肝會刊已出版，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2022-06-21 癌症.卵巢．子宮
月經不規則、停經後出血 醫籲：盡速就醫
一名33歲女性月經常未準時報到，量也不多，但她多年來不予理會，沒想到最近一個月來兩次，經血量還大增，就醫檢查出罹患子宮內膜癌肉瘤，最後不得不手術切除子宮。醫師提醒，若經期不規則、出血量異常，務必盡速就醫。亞洲大學附屬醫院婦癌科主任葛裕民指出，患者患有多囊性卵巢症候群，月經長期不規則，但因工作忙碌未持續追蹤檢查，直到最近不規則情況太嚴重，才讓她好好正視身體狀況。經由陰道超音波檢查，發現子宮內膜厚度增加，切片化驗結果呈現惡性，確診為子宮內膜癌肉瘤，必須切除子宮保命，讓她後悔未及早就醫。他說，子宮內膜癌肉瘤是從子宮最內層長出來的惡性腫瘤，常見症狀是子宮異常出血、月經周期不規則，或者停經後出血。好發於停經後的婦女，但40歲以下罹患子宮內膜的女性較少見；若出現上述異狀，婦女朋友務必提高警覺。葛裕民強調，若本身患有多囊性卵巢症候群、長期排卵不正常、子宮內膜沒有完整剝離導致舊細胞累積其中，長年累月之下，就可能會造成子宮內膜增生，大幅增加癌化風險。他說，子宮內膜癌肉瘤主要透過手術進行治療，患者經3D 腹腔鏡進行子宮內膜癌分期手術，先切除子宮，術後再輔以化療治療，順利徹底清除癌細胞。3D 腹腔鏡與達文西機械手臂手術都有立體高解析的影像，對於骨盆腔器官的相關位置能清楚呈現，協助醫師在手術時精準切割病灶，縮短手術時間以及出血量，不僅併發症少，恢復也快。葛裕民提醒，女性有月經周期不規則、停經後陰道出血，或者非經期排出帶血的分泌物，以及骨盆或者腰部疼痛的情形，都應盡快就醫檢查，避免小病變成大病。
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2022-06-15 醫療.呼吸胸腔
咳嗽不斷但沒有感染症狀 「類肉瘤」好發20至40歲年齡
1名30歲工廠作業員，長期暴露在有害的粉塵煙霧中，近日出現反覆咳嗽症狀，原以為是小感冒不以為意，但咳嗽加劇，甚至感覺「肺快要咳出來」使用氣喘藥物也不見改善，後來終於確診是罹患了「類肉瘤」，經藥物治療後終於獲得改善。亞洲大學附屬醫院胸腔內科醫師陳鈴宜說，患者就醫時咳嗽不斷，沒幾句話就又咳好幾聲」，偶爾還會喘，但特別的是，並沒有濃痰、發燒、流鼻水、疲累或食慾下降等一般呼吸道感染症狀，肺功能檢查也無氣喘情形。但是，胸腔x光雖沒有明顯肺炎，縱膈腔與雙側肺門淋巴卻出現明顯腫大，經安排淋巴切片，確診為類肉瘤。陳鈴宜說，類肉瘤是一種慢性全身性的肉芽腫疾病，致病的機轉不明，發炎細胞會在人體不同器官聚集成一團，而形成肉芽腫組織，影響該器官正常功能，常見發生在肺部、皮膚、關節、肌肉、眼結膜、腦部等部位；好發於20至40歲族群，且90%患者會出現咳嗽、胸悶、呼吸喘等症狀，因此很容易被視為一般呼吸道感染治療。她說，要揪出類肉瘤，除了觀察臨床症狀外，若胸部x光中呈現明顯的縱膈腔與雙側肺門淋巴結腫大，就必須透過胸部電腦斷層及淋巴結切片檢查，同時排除肺結核、淋巴瘤等可能的疾病，才能藉此揪出真正病灶。陳鈴宜說，治療必須根據影響的器官範圍，使用局部或全身性的藥物治療，大多數的患者對於類固醇反應良好，能夠在一年內逐步減少使用藥物。這名患者在經過藥物治療後，淋巴結腫大情形有所改善，症狀也逐漸緩解，後續只要在門診定期追蹤即可。但也有少數患者影響的器官範圍較大時，使用類固醇的治療效果不佳，就必須透過免疫製劑藥物合併類固醇進行治療。她提醒，年輕族群若出現長期慢性咳嗽情形，即使症狀不嚴重，也沒有典型的呼吸道感染症狀，都可到胸腔內科門診檢查，以早期診斷、治療。
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2022-06-07 醫療.皮膚
不理會視力恐受損 眼周冒紅點竟是類肉瘤病
一名婦女左眼周圍出現一塊凸起紅點，且持續變大，就醫檢查診斷為「血管瘤樣類肉瘤病」，經治療一個多月才康復。花蓮慈濟醫院皮膚醫學中心主任張中興指出，患者的淚腺、唾液腺、肺周圍的組織淋巴腺都被類肉瘤侵犯，若不予理會，視力可能會受損，進而導致失明或肺功能缺損、肺衰竭等嚴重併發症。張中興表示，類肉瘤病會在人體各器官產生肉芽腫瘤，並影響器官功能，一般分為感染性及非感染性兩大類，其中感染性的類肉瘤，常見於肺結核及痲瘋病的病患。在經過病理組織切片檢查後，確認這名病患為非感染性的肉芽腫瘤，因此以低劑量的口服類固醇進行治療。「皮膚是健康之窗」，張中興說，皮膚與人體內所有臟器有關，接收臟器發出的訊息，並透過皮膚來表現，雖然這位病患病灶表現很微小，也沒有不適，但從細小之處找出病因，讓病人早期接受治療，可避免後續發生嚴重併發症等問題。這名病患的血管瘤樣類肉瘤病從發現到治療的過程，張中興與住院醫師陳彥婷寫成論文，並刊登在「英國醫學期刊」。陳彥婷說，從一開始投稿不順利，到被接受，真的很開心，鼓勵所有臨床醫師都可試著投稿。
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2022-05-19 癌症.其他癌症
老翁腹股溝腫脹近30公分 檢查發現惡性脂肪肉瘤
68歲劉姓老翁近日因腹部疼痛就醫，電腦斷層檢查發現他腹股溝處有個27公分大的腫瘤，手術切除後病理切片，證實為惡性脂肪肉瘤，也是罕見的癌症，所幸腫瘤並未轉移，且病患術後恢復良好，持續門診追蹤。苗栗市大千綜合醫院泌尿科醫師李承哲表示，脂肪肉瘤常發生於四肢及後腹腔內，是深層軟組織異常且具有侵犯性的惡性腫瘤，為罕見的癌症疾病。李承哲說，出現在四肢的脂肪肉瘤多是腫大硬塊，會有疼痛或麻的感覺；但如果長在後腹腔內，因不易發現，通常等到腫瘤較大並壓迫到鄰近器官，開始出現腹痛、惡心、排便困難等問題時才會被發現。他指出，脂肪肉瘤如果沒有侵犯到淋巴或轉移，治療後5年存活率可達90%以上，但發現時已侵犯到淋巴或轉移，5年存活率下降到10至20%，所以早期發現與治療是對抗脂肪肉瘤的首要關鍵。治療主要方式為手術切除，並視情況決定是否搭配放射線治療或化學治療，然而脂肪肉瘤復發率較高，因此治療後定期追蹤非常重要。目前脂肪肉瘤發生原因不明，提醒民眾四肢如有不明腫塊，應盡早就醫檢查，或定期接受腹部檢查，才能及早發現異常並治療。
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2022-04-19 癌症.胃癌
出現什麼症狀要懷疑是胃癌？什麼情況該做胃鏡？醫詳解胃鏡檢查步驟
胃癌發生率，東西方大不同胃癌在近幾十年的發生率以及死亡率不斷的在下降當中。美國男性胃癌的死亡率從0.028%下降到0.0074%，女性更是從0.027%下降到0.0024%。然而這是美國的數據，胃癌在亞洲國家的發生率卻比西方國家高出許多，全世界每年診斷出超過一百萬例胃癌。胃癌是世界上第 5 大最常見的癌症，也是第 7 大流行的癌症。全球從出生到 74 歲發生胃癌的累積風險在男性中為 1.87%，在女性中為 0.79%。這樣的數據不禁讓我們有一個疑問，那些像是亞裔美國人的胃癌發生率是接近美國的數據還是亞洲的數據呢？流行病學的研究告訴我們答案，第一代從高發生率地區移民到低發生率地區的人民，胃癌的發生率會接近他們家鄉的數據，然而他們的後代的胃癌風險則是趨近他們移民後的區域，這樣的發現代表胃癌發生與否其實與早期的環境暴露有關，也許食物中的致癌物質也有影響。胃癌在開發中國家較常出現，可能與飲食有關。已開發國家有較佳食物保存技術、減少食物中致癌物(亞硝基化合物、苯芘)、增加抗氧化蔬果的攝取，使發生率較低。胃癌有多種，但大部分都是腺癌根據惡性腫瘤分化來源的細胞不同，我們可以把胃癌大致區分為▸腺癌(adenocarcinoma)、▸淋巴癌（lymphoma）、▸腸胃道基質細胞瘤（GISTs）▸以及極為罕見的惡性平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma），其中大部分（90%）的胃癌都是腺癌。腺癌當中，依據Lauren’s分類，其中一種叫做腸道型(Intestinal type)胃癌，另一種則稱為瀰漫型(diffuse type)的胃癌，腸道型胃癌的邊界明顯，好發於年長的男性，而瀰漫型胃癌好發於中年的女性。這兩種分類和癌細胞轉移的方式也有關聯性，腸道型胃癌常透過血液轉移，而瀰漫型胃癌則是較常透過淋巴進行轉移。出現什麼症狀要懷疑是胃癌大部分的初期胃癌其實是沒有症狀的，一些很常見的症狀諸如上腹痛、腹脹、胃食道逆流，大多數的情況也不是胃癌造成的，甚至胃部腫瘤進展到才會造成食慾不佳、噁心、餐後腹脹，甚至是從腹部摸到腫塊的情形。當然，若您仍有疑慮，建議諮詢專業醫生，進一步安排檢查。胃潰瘍放著不管，可能變胃癌！？胃幽門桿菌有可能是造成腸胃蠕動異常進一步胃痛的元兇，幽門螺桿菌通常通過唾液在人與人之間傳播。細菌也可以通過糞便污染食物或水傳播。在發展中國家，未經處理的水、擁擠的環境和糟糕的衛生條件共同導致了幽門螺桿菌感染率的升高。它會造成我們的胃部處於慢性發炎的狀態，藉由產生尿素酶中和胃酸，讓它們可以在胃裡繁衍，更進一步這種細菌在長期破壞胃部的環境後，可能導致胃部淋巴癌（MALToma），幸好，透過早期發現與早期治療，可以經由抗生素根治幽門桿菌的感染，並且將這一類型的淋巴癌治癒(只有少數需要進展到化療)，現在我們有碳-13尿素呼氣檢查很簡單的能知道病患是否有胃幽門桿菌的感染。什麼樣的情況要做胃鏡呢？做胃鏡的適應症有很多，這邊列出一些情況1.經過治療後，上消化道的症狀沒有緩解2.在五十歲以後有新出現的上消化道症狀3.反覆發生的胃食道逆流4.未知原因的反覆嘔吐5.懷疑有腫瘤、潰瘍或上消化道的狹窄6.消化道活動性出血或是慢性出血造成缺鐵性貧血7.手術後的追蹤等不過除了上面這些原因之外，若是醫生依照他的臨床經驗認為有做胃鏡的必要性，也會以胃鏡作為後續醫療處置的依據，因此若是有「為什麼醫生不幫我做胃鏡？」的疑問，可以和你的醫生討論一下他的判斷是什麼，並且討論是否有胃鏡以外的診斷方式。做胃鏡之前，要做什麼準備？做胃鏡前有一些注意事項，首先要至少空腹八小時，因為胃鏡就是要看食道、胃壁有沒有病態的變化，要是胃裡有食物，胃鏡進去以後的鏡頭會被食物殘渣擋住便會影響判讀；另外執行胃鏡檢查時若有食物因嘔吐進入肺部會有贈成吸入性肺炎的風險，所以維持適當的空腹時間，是做胃鏡的必要步驟之一。 一般來說，我們吃的食物大約在胃部會停留半小時到六小時不等，蛋白質食物停留較慢，豬肉可能會停留270分鐘，而帶有脂肪的食物停留最久，可能會在胃部停留6~8小時。至於清水的攝取在鎮靜的胃鏡檢查前，在一個115人的研究當中指出，檢查前的兩個小時服用200 C.C.的清水是不會有影響的，然而還是需要跟您的麻醉科醫師做進一步的討論。胃鏡檢查的步驟首先，做胃鏡之前檢查室的技術員會給患者飲用消泡劑（Simethicone)，是一個白白、苦苦、稠稠的液體，以減少胃裡的氣泡。此外還要在手臂注射減緩腸胃蠕動的藥物以利內視鏡檢查的進行。因爲這個減緩蠕腸胃道動的藥物屬於抗乙醯膽鹼(anti-cholinergic)的藥，有口乾舌燥、心跳加速的生理反應是正常現象，不過若是本身具有青光眼、攝護腺肥大或心臟疾病，請務必在接受注射之前告知醫生。鏡檢前，醫師會在受檢者喉部噴局部麻醉劑避免胃鏡放入的嘔吐反射，噴入後需要把藥物含在舌後再慢慢吞下，這樣才能使麻醉藥物穿過粘膜，產生作用。除了藥物之外，另外請受檢者以咬著咬口器以避免胃鏡鏡身傷到牙齒，而且建議使用單次咬口器以避免交叉感染。檢查時，為了避免嘔吐嗆入氣管，醫生會請受檢者以左側臥，同時也是配合醫生的方向讓鏡頭可以放入檢查。做胃鏡的過程當中，配合醫師的指令，用鼻子吸氣、嘴巴吐氣，儘量讓口水自然流出，切勿做吞嚥的動作，以免嗆到氣管造成吸入性肺炎。執行內視鏡檢查的同時，如果看到疑似腫瘤的病灶，可以直接做切片化驗，同時切片過後的傷口可能會有小出血，但通常都可以自行止血。另外如果發現疑似胃炎的情況，也能經由內視鏡執行幽門桿菌切片作為後續處置的參考。胃鏡之後要注意什麼？一開始噴的局部麻醉藥在檢查做完之後還會持續一陣子，因此在檢查後一小時禁止喝水或是吃東西以避免嗆咳。如果有做切片，禁食的時間可能還需要再增加。返家之後，若發生嚴重的腹痛、吐血，或是解黑便要儘速向醫師報告或是尋求醫院急診室的協助，這有可能是胃鏡的併發症，像是穿孔、出血不止等少見情況。參考資料：1.Mary E. Klingensmith - The Washington Manual of Surgery 2.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 10e p.774 3.Harrison’s Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition p.567、p.568 4.Aaron P. Thrift, Hashem B. El-Serag,Burden of Gastric Cancer,Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume 18, Issue 3, 2020, Pages 534-542 5.Wong MCS, Huang J, Chan PSF, et al. Global Incidence and Mortality of Gastric Cancer, 1980-2018. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2118457. 6.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68:394–424. 7.Kayali, Stefano et al. “Helicobacter pylori, transmission routes and recurrence of infection: state of the art.” Acta bio-medica : Atenei Parmensis vol. 89,8-S 72-76. 17 Dec. 2018 8.Ganong’s review of medical physiology 26e p.1138 9.Koeppe, A.T., Lubini, M., Bonadeo, N.M. et al. Comfort, safety and quality of upper gastrointestinal endoscopy after 2 hours fasting: a randomized controlled trial. BMC Gastroenterol 13, 158 (2013).【本文獲問8健康新聞網授權刊登，原文標題：【盧柏文醫師】胃癌初期症狀類似胃病！談胃鏡檢查】
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2022-04-03 癌症.抗癌新知
推拿會導致癌細胞擴散？癌症患者可接受推拿嗎？
讀者丁小姐2022-3-25利用本網站的「與我聯絡」詢問「定期X光追蹤乳癌是否可能壓迫腫瘤造成擴散」。她附上的兩篇文章是：康健雜誌在2016-1-1發表的推拿會讓癌細胞擴散嗎？健康雲在2018-1-16發表的放射線＋機械擠壓超NG！定期乳房攝影反而讓癌細胞擴散我已經在前天發表乳房X 光檢查會造成癌細胞擴散？健康雲助紂為虐。今天要討論康健雜誌的那篇文章。康健雜誌那篇文章有這兩段話（合併成一段）：【「如果發現有硬塊，就儘量不要去碰，」台北榮民總醫院腫瘤醫學部主治醫師趙大中指出，腫瘤外科手術有一項最高原則，叫作「no touch isolation technique（不接觸的隔離技術）」，避免不恰當的外科操作，導致癌細胞擴散。因此，就連醫師在進行腫瘤切片而留下的穿刺針道（Needle track），手術時也會連同腫瘤一併切除，避免癌細胞有機會透過針道跑到身體其他部位。】這段話裡提到的no-touch isolation technique（NTIT）的確是腫瘤外科手術的一項原則，但是，它對病患是否有幫助，醫學界目前是還沒有共識。早在1988年就有一篇論文表明NTIT並沒有顯著增加結腸癌病患的存活率，而也因為如此，NTIT並沒有被美國或日本的結直腸癌手術指南採納，請看：1988年：No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled prospective trial（結腸癌中的不接觸隔離技術：一項對照前瞻性試驗）2001年：Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery（2000 年結腸癌和直腸癌手術指南）2020年：Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer（日本結直腸癌學會 (JSCCR) 2019 年大腸癌治療指南）今年發表的一項大型臨床研究（30個醫學中心，853位病患）也發現NTIT並不具優越性，請看：2022年：The Conventional Technique Versus the No-Touch Isolation Technique for Primary Tumor Resection in Patients With Colon Cancer (JCOG1006): A Multicenter, Open-Label, Randomized, Phase III Trial（結腸癌患者原發性腫瘤切除的傳統技術與不接觸隔離技術的比較 (JCOG1006)：一項多中心、開放標籤、隨機、III 期試驗）至於「腫瘤切片…癌細胞有機會透過針道跑到身體其他部位」的說法，早在1979年就有一篇論文表明，進行活檢對病患的存活率並無影響，請看The effect of biopsy on survival of patients with osteosarcoma（活檢對骨肉瘤患者生存的影響），而事實上活檢目前還是腫瘤診斷的選項之一，請看克里夫蘭診所。康健雜誌那篇文章的另兩段話是（合併成一段）：「臨床上最常見、也已經證實，因大力按壓腫瘤處加重癌症病情其實不是乳癌，而是骨肉瘤。但這類癌症卻最常被以為是一般疼痛，轉求推拿造成惡化。台北榮民總醫院骨腫瘤研究中心主任陳威明帶領的團隊，曾針對骨肉瘤患者進行研究，發現在診斷前若直接在腫瘤上推拿，癌細胞轉移到肺部、局部腫瘤的復發率都高於未推拿的患者，5年存活率也從92％降到58％，該研究刊登於英國《骨骼與關節手術期刊（JBJS）》。」請注意這段話裡的「直接在腫瘤上推拿」，也就是說，這是為了做實驗，故意的在腫瘤上推拿。可是，我想，在正常生活裡，應該沒有人會故意在腫瘤上推拿吧。事實上，推拿（按摩）在正規醫療裡是被認為可以減少癌症病患的疼痛和焦慮。請看：2007年：Massage therapy for cancer patients: a reciprocal relationship between body and mind（癌症患者的按摩療法：身心的相互關係)2009年：Effects of a full-body massage on pain intensity, anxiety, and physiological relaxation in Taiwanese patients with metastatic bone pain: a pilot study（全身按摩對台灣轉移性骨痛患者疼痛強度、焦慮和生理放鬆的影響：一項初步研究）2013年：Massage therapy for patients with metastatic cancer: a pilot randomized controlled trial（轉移性癌症患者的按摩療法：一項初步隨機對照試驗）一個叫做BreastCancer.org的美國乳癌資訊網站有發表Massage（按摩），而裡面有一句「沒有證據表明按摩會導致現有癌症擴散。」澳洲的Cancer Council（癌症委員會）也有發表Does massage spread cancer?（按摩會讓癌症擴散嗎？），而它的第一段是：「沒有可靠的證據表明按摩會讓癌症擴散。 事實上，許多癌症患者發現按摩有助於改善他們的整體心理健康並緩解與治療相關的一些症狀。 癌症的擴散（轉移）是一個複雜的生物過程，涉及基因表達、突變和生化信使。」總之，只要不是故意在腫瘤上擠壓，目前並沒有確切證據表明推拿（按摩）會讓癌細胞擴散。當然，是否進行按摩治療，最好還是先跟主治醫師商量。原文：推拿會讓癌細胞擴散？
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2022-02-18 癌症.其他癌症
越減越胖竟是22公斤大腫瘤 馬偕跨科「接力」摘除
68歲的楊先生積極透過飲食控制和運動減重，但沒想到四肢都瘦了，唯獨大肚腩一直瘦不下來。就醫檢查發現，占據腹部的不是脂肪而是22公斤的巨大惡性肉瘤，就連肝臟及腸胃道都因腫瘤推擠而挪到腹腔左側。所幸，經馬偕醫院跨外科團隊合作，歷經六小時的手術摘除，目前恢復良好。收治個案的馬偕紀念醫院泌尿科資深主治醫師邱文祥表示，臨床上，惡性肉癌的病因不明，發生率是所有癌症的1%，若能仔細而完整的切，患者5年存活率可達6至7成。邱文祥表示，個案罹患的是第三期惡性肉癌，經過腹部斷層掃描發現腫瘤影響範圍從橫膈膜至下腔靜脈，腹部器官遭腫瘤推擠嚴重位移，右側腎臟也已被腫瘤包覆導致萎縮、下腔靜脈也被嚴重壓迫。因病人的腫瘤體積龐大、侵犯範圍廣泛，因此必須結合泌尿科、一般外科、心臟血管外科、胸腔外科等團隊，以大隊接力賽的概念，接替為患者清除腹腔內的巨大腫瘤。首先由邱文祥以傳統開腹手術，先切除主要腹膜後腫瘤，並摘除右側萎縮腎臟，再由一般外科主任蔡崇鑫和醫師朱敦邦切除部分右側肝臟。由於病人的下腔靜脈主要血管已遭腫瘤包覆，腫瘤與主要血管間也有許多小血管，加上手術過程非常容易出血，也須立即將破掉的血管縫補，因此由心臟血管外科資深主治醫師李君儀協助分離包覆在血管上腫瘤。最後再由胸腔外科資深主治醫師詹梅麟與林哲弘醫師修補右側橫膈膜，才算大功完成。個案手術共歷時六個小時，開腹傷口從胸骨下緣至肚臍下方長達35公分，最後摘除38公分乘以20公分、重量高達22公斤的腫瘤，相當少見。歷經24天後出院，目前恢復情況十分良好，術後門診追蹤一切正常。
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2022-02-04 該看哪科.一般外科
身體出現硬塊、腫塊，會轉惡性嗎？醫指常見3種可能
許多民眾日常生活中，偶爾會發現自己身上突然出現腫塊、硬塊，出現這情況總讓人有些緊張，深怕自己身體是否出了什麼樣的問題或是罹癌，對此國泰醫院整形外科李柏穎醫師表示，身體出現腫塊的可能性相當多，也未必就是惡性，若有出現相關症狀盡早檢查即可，不必過度緊張。 身體出現硬塊、腫塊是什麼？醫指常見３大可能！ 李柏穎醫師表示，身體出現腫塊、硬塊原因繁多，從三大方向來看，與皮膚軟組織有關的例如脂肪瘤、表皮樣囊腫、纖維瘤、皮膚癌等。位置較深的也可能和肌肉、骨關節有關，例如肌肉瘤、骨瘤、軟骨瘤、腱鞘囊腫、腱鞘巨細胞瘤等。神經和血管也有可能出現腫塊，如神經瘤、血管瘤、血栓引起腫塊等。 身體出現的腫塊，絕大多數都是良性，惡性機率較低，不過一樣還是會有惡性的可能，以脂肪瘤來說也有可能形成惡性的脂肪肉瘤，不過機率非常低，而上述這些還僅是個大方向舉例。因此建議民眾，若發現身體出現腫塊、硬塊，先不必緊張，先前往醫療院所作個檢查，治療也都是及早治療越有利康復。 出現硬塊、腫塊是癌症嗎？醫：４種情況盡早就醫！ 李柏穎醫師指出，雖然腫塊、硬塊大多數都是良性的，不過若是發現到不尋常的變化還是得更加小心，更是不宜再拖，包括了快速變化、快速變大、樣貌怪異、出血潰瘍等，雖然未必就是惡性，但確實存再較高的風險，需經過化驗後才有辦法確診，因此若有這些情況，盡早就醫檢查為佳。 民眾在身體出現腫塊、硬塊時，總是還會想再多觀察一下，又或者不確定到底什麼時候就醫檢查為佳，對此李柏穎醫師表示，其實發現不明腫塊的當下就可以檢查，特別是前述出現的症狀、外觀明顯改變等，而若是影響到生活，甚至是出現了會麻、會痛等症狀，自然就別再猶豫了。 身體出現硬塊、腫塊可以看哪科？ 身體出現硬塊、腫塊需前往醫療院所檢查，大多數民眾可能多會想到皮膚科、骨科、一般外科等。不過正如前述所提到的，發生的原因可能性非常多，而一般的醫療院所也可能沒有手術治療的項目，李柏穎醫師表示，其實民眾可直接至整形外科尋求協助，更有助於找出原因，必要時直接安排手術治療，將其切除取出。 《延伸閱讀》 ．硬塊出現在手部、膝蓋、腳踝？醫：常見為腱鞘巨細胞瘤，盡早就醫！ ．胸部摸到硬塊是乳癌嗎？醫指常見症狀：盡早檢查但不必恐慌。 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有，非授權合作媒體，禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2022-01-15 癌症.抗癌新知
久咳疑罹新冠 竟是肋膜長腫瘤
16歲陳同學連日久咳不止，家人很擔心罹患新冠肺炎，到醫院快篩，結果血液及鼻腔篩檢皆為陰性，但胸部X光驚見右側肺部一片白，進一步檢查發現，竟是一顆由肋膜長出、大如「手球」的惡性肉瘤，經手術切除及化療，仍無法完全消滅腫瘤，透過基因定序檢查腫瘤惡性突變基因後，採用適合的標靶藥物治療，殘存腫瘤才消失。中山醫學大學附設醫院兒童血液腫瘤科醫師翁德甫表示，國內每年罹患癌症的新發個案中，18歲以下青少年超過一半是實體腫瘤。相較成人癌症發生原因，多半與飲食、環境、生活習慣有關，例如抽菸、喝酒、不良飲食所致，但兒童癌症多為基因突變所導致，若能找出基因突變，搭配合適標靶藥物抑制，可產生更好療效。翁德甫說，兒童癌症治療成功率較成人高，透過化療、放射線治療或手術切除腫瘤，治癒率八成以上。若是罕見惡性肉瘤，或具有神經組織分化出的惡性腫瘤，容易對化療或放療產生抗藥性，恐難以完全切除。腫瘤組織切片在病理染色下，雖有機會檢驗出腫瘤標靶基因，但昂貴、耗時且敏感度不佳，時常無法提供足夠資訊，讓醫師選擇標靶藥物與治療。近年在精準醫療發展下，翁德甫表示，透過次世代基因定序（NGS），可找出兒童少見癌症的致病基因突變，若確定是NTRK基因融合所導致之惡性腫瘤，可透過標靶藥物，抑制致病基因過度活化，讓腫瘤縮小、進而接受後續切除手術，若還是無法切除，仍可持續服用標靶藥物，抑制腫瘤生長。
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2022-01-13 新聞.元氣新聞
接北榮院長 陳威明：責任與壓力的開始
台北榮民總醫院新任院長人事案，塵埃落定。北榮新任院長由副院長陳威明接任，將於1月16日上任。接任院長後，陳威明說，「這是責任與壓力的開始」，上任後的目標就是把醫院工作做好，一定把病人及同仁照顧好。陳威明說，在院長許惠恒擔任院長近一年時間，正值新冠肺炎疫情，成功帶領北榮零院內感染，守住疫情的上半場，受到院內所有同仁讚許。他上任後，將會繼續努力，希望憑藉北榮好的傳統、制度、團隊，守住疫情的下半場，同時配合及落實國家醫療政策，並隨時待命，只要國家有任何需要隨時出征。陳威明畢業於陽明大學（現為陽明交通大學），是國內骨骼、肌肉腫瘤治療權威，並成立「骨肉瘤關懷之家」，照顧外縣市及偏鄉離島的骨肉瘤患者，更是病童口中的「陳爸爸」，去年獲頒公務人員「傑出貢獻獎」個人獎。陳威明更曾親率醫療團隊，治療紐西蘭毛利國王圖黑提亞（Tuheitia）的腳部重疾，讓國王免於截肢。擔任亞太骨骼肌肉系統腫瘤學會主席及中華民國骨科醫學會理事長期間，以台灣骨科技術進行醫療外交。疫情期間，陳威明協助完成苗栗京元電子及台北市三大果菜批發市場大規模採檢任務，有效阻絕疫情傳播鏈。
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2021-12-22 醫聲.癌症防治
精準醫療基因諮詢／醫困擾 得到壞結果 8成不知怎面對
癌症精準治療須透過基因檢測確認是否有相對應的標靶藥物，甚至預測是否可能發生其他癌症。不過不是每位癌患都願做基因檢測，醫師表示，即使基因突變有對應藥物，也可能受限於適應症無法使用；而有些家族遺傳基因已知和癌症高度相關，但國內現階段對於預防性切除還沒有共識，檢測結果反而可能造成患者恐慌、醫師困擾。台北長庚乳房外科助理教授級主治醫師郭玟伶表示，長庚與台大醫院曾進行問卷研究，針對乳癌患者或是家屬，先完成基因檢測的說明與諮詢後，詢問「哪些問題可能會構成檢測的困難」約卅％的患者礙於「費用」，約八十％表示「得知結果後不知該怎麼面對」。台灣乳房醫學會理事長曾令民表示，癌患基因檢測後，若藥物適應症僅侷限在某些癌種，那適應症外使用是否要給付，必須審慎考量。衛福部次長石崇良也舉例，乳癌患者若檢測出肺癌突變基因，照理說要使用肺癌藥物，但該藥物的適應症是肺癌不是乳癌，這就屬於適應症外使用，這就是個人化醫療要面對的問題。至於家族性癌症遺傳基因檢測，台大醫院外科部暨乳房醫學中心主任黃俊升認為，醫師和民眾都還沒做好準備，他舉例一位卅多歲的「健康人」因家族乳癌做基因檢測，結果發現帶有突變基因想切除兩側乳房。黃俊升一度懷疑她是否在正常心理狀態下做決定，過去甚至會轉介精神科協助確定精神狀態；他也有一位朋友的母親卵巢癌後又胰臟癌，但胰臟並不像乳房可以預防性切除，就算知道基因突變又怎樣。台北癌症中心副院長趙祖怡則認為，知道基因突變後能做的是密切追蹤，他曾有一位女病患，廿九歲罹患乳癌、卅六歲肺癌、卅七歲時腎癌、四十一歲顱底癌，正因定期監測，在癌症一發生就治療，所以幸運存活。三軍總醫院一般外科教授主治醫師俞志誠也說，曾有患者帶有ＢＲＣＡ１基因，罹患乳癌十五年後又胰臟癌，也曾有人得乳癌後又罹患黏液肉瘤，檢測發現帶有ＴＬＥ１基因突變，若能及早發現帶有突變基因，應可做預防性介入。
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2021-11-29 名人.林思偕
林思偕／病房的黃金時刻
1995年做完總醫師，我到美國UCLA醫學中心進修免疫學。主要是做實驗，參加研討會，有時也跟著恩師Dr.Stiehm看門診，查房，順便收檢體。病人有各自的不幸：PCP肺炎、隱球菌腦膜炎、弓形蟲腦炎、巨細胞病毒結膜炎、卡波西肉瘤……因為愛滋病人免疫力危脆，微生物學教科書上寫的怪病，這裡通通都有。我用生疏的英文問病史，有的虛弱不能回嘴，有的滿臉迷惘，不知從何說起。沒關係，我知道CD4細胞愈低，HIV病毒量愈高，病情愈不樂觀。看完病人，做完實驗。夕照時分，空氣清新，霞光柔美，我會到UCLA的植物園漫步，徜徉於參天老樹與矮灌木叢之間 ，聽著潺潺溪流，浸泡在一片絕美的金色餘暉裡。偶而，我們研究員一夥人每人帶一道菜餚，到恩師離太平洋岸不遠的聖塔莫尼加（Santa Monica）家中作客。我帶的Dim sum（蝦餃和燒賣）最早被一掃而空。吃完就散步到海灘看落日，我們七嘴八舌預測著太陽消失在海平面的時間，看誰比較準。時候來了，大夥兒一片靜默，望著巨大的黄金火球緩緩落下，在水面上點火。它啜飲海水，慢慢沉潛，忽而停頓，踟躕不前，時間彷彿靜止。看完正要拍拍屁股走人。懂攝影的朋友說，再待一會兒，值得的。果然，太陽落到海平面下仍有微光，幻化出美麗不可方物的餘暉：紅的、黃的、橙的，甚至紫的。我們駐足凝望，直到夜色同時吞没了陸地與海洋，一切復歸於無物。「這是所謂Blue Hour（藍色時刻），日落後持續約20分鐘，波長較短的藍光散佈在整片天空，淒美帶點哀傷，是拍什麼都美的魔幻時光。」朋友說。「攝影學上有Blue Hour（藍色時刻），那有沒有Golden Hour（黃金時刻）呢？」 我問。「當然有。通常是指太陽剛升起，黄金火球蓄勢待發，散放出美麗光芒，溫暖而令人愉快，同樣珍貴，同樣倏忽而逝……」朋友答。我想起醫院裡的愛滋病人，很多正值青壯，充滿藝術天分與熱情，死亡卻和落日一樣迫在眉睫。初見面猶談笑風生，過一陣子我再回去造訪，欲索取配對血清（paired serum）時，床位已空。聽朋友說，AIDS方興未艾之際，AIDS病房在醫院百般不情願下成立，連感染科醫師對愛滋病人也敬而遠之。這群病得最重的病人，常被隔離在院區最破舊的建築，最偏僻的角落。幾乎沒有訪客，連醫護人員都要抽籤值班。這時，卻有一群六、七十歲老婦人翩然而至，興高采烈拎著一籃籃書籍、紙牌、卡片、營養品，微笑穿梭在病房，為病人送湯餵藥，好不忙碌。她們幫病人拉開窗簾，讓陽光照進來。她們送上最珍貴的禮物：傾聽，問慰，並悼念逝者。原來，她們是納粹大屠殺下的倖存者。曾經命懸一線，不知所措，噤若寒蟬。對眼前的愛滋病人，她們感同身受。「謝謝您們願意花時間，大老遠跑來。」病人感激地淚流滿面 。老婦人們不懂醫學，可是她們的陪伴卻很療癒。她們在病房的每分每秒，都是病人的「黃金時刻」 。
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2021-10-01 養生.聰明飲食
芹菜素助防癌、防阿茲海默症！營養師：不只芹菜，這些蔬菜也有
家常菜中常見的芹菜，不僅擁有獨特的香氣，加入各種料理中更是增添了不少口感，使得層次更加豐富。芹菜雖然常見，但它的營養價值其實相當出色，當中的芹菜素不僅有助防癌也有助防阿茲海默症，是不少專家正研究開發成保健品或藥品的關鍵營養素。 助防癌、防阿茲海默症 芹菜素不只芹菜吃得到！ 嫚嫚營養師指出，芹菜素可抑制α-葡萄糖苷酶，有助於預防、改善糖尿病。且可增加胰島素分泌，達控制血糖的目的。除此之外也可促使內皮細胞分泌一氧化氮，降低發炎反應，有助降低因高血糖促成的發炎反應。 另一方面，芹菜素具抗發炎、抗氧化的特性，也具有抗β類澱粉沉積、神經保護作用，這些正是常見阿茲海默症的風險因子。因此不少研究認為，芹菜素對於防範、改善阿茲海默症具有一定的潛力或正面幫助。 除此之外，芹菜素也對失眠、抑鬱症等精神方面問題有所幫助。像是日常常聽到可透過飲用洋甘菊茶緩和情緒、幫助睡眠等，芹菜素就是當中的關鍵。 日常生活中民眾相當關注的「防癌」，芹菜素也有相當的幫助，其可誘導癌細胞凋亡、防範癌細胞轉移，並可增強穀胱甘肽等人體抗氧化酶的活性，也促進身體的免疫反應，提升身體對抗癌細胞能力。較多相關研究如腸癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、黑色素瘤、前列腺癌、骨肉瘤等。目前也有不少專家正陸續研究，看是否能從中開發出新的抗癌利器，雖現正研究階段，不過多有正面的發展。 芹菜素助養生，常見食材不只有芹菜！ 芹菜素對人體健康，在日常生活中也相當常見，嫚嫚營養師指出，像是芹菜、西洋芹、九層塔、甜椒、大蒜、洋蔥、大白菜、小白菜等蔬菜類食物都可以吃得到芹菜素。另外，洋甘菊、百里香、羅勒等草本植物也可以攝取的到。而在這些食物當中，以芹菜的芹菜素是最為豐富的，每100公克就含有35毫克的芹菜素，是個相當不錯的攝取來源。 芹菜素會抗血小板凝集，服用抗凝血劑者要留意！ 芹菜素對於健康較少有不良的負面影響，但還是有一點需要注意的。嫚嫚營養師指出，芹菜素除了上述對身體的好處外，也具有抗血小板凝集的作用，因此若有在服用抗凝血劑者需特別留意，如心房顫動者、剛做完心導管手術、髖關節手術、膝關節手術者等，建議暫時避免含有芹菜素的相關食物，如前述提到的洋甘菊茶等，或食用上更需特別留意份量，以避免抗凝血的情況太過劇烈。 《延伸閱讀》 ．蓮霧低糖、護眼、促排毒、顧血管！營養師：糖友一天４顆也OK。 ．釋迦有助保養血管、增強免疫力！營養師教２保存吃滿營養！ 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有，非授權合作媒體，禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2021-09-28 新聞.元氣新聞
健保多開放五種藥 失智、過動成人、罕癌兒明年起受惠
中央健康保險署今宣布新納入2項新藥及擴增3項藥品的適用範圍，受惠族群遍及七種罕見兒童癌症患者、帕金森氏症者、中重度失智者、成年才診斷出過動症者、感染超級細菌(MRSA)的新生兒。健保署醫審及藥材組簡任技正張惠萍表示，初估五年內有2萬8693人可省荷包，健保則會增加支出1.7億至3.4億元，新生兒的抗生素給付今年11月就生效，其餘四藥還需要完成藥品給付協議(managed entry agreements, MEA)，最快明年一月生效。這次影響人數最多的是失智症用藥放寬，預估五年內有1.6到2.2萬人受惠，健保負擔每年每人健保藥費最高約1萬3000元。張惠萍表示，過去中重度失智症用藥只能AChEI和memantine兩者擇一，但英國最新治療指引建議應兩藥併用，健保署也跟進放寬，以符合實際需求。另有國人自行研發之帕金森氏症緩釋型新藥納入給付，張惠萍表示，此藥在美國已取得專利並上市，緩釋膠囊劑型同時有快速和慢速釋放顆粒，可減少血中藥物濃度的波動，使療效穩定，避免濃度過高或過低時的副作用。未來由健保負擔每人每年藥費最高約7萬1000元，預估五年內有900至2600名患者受惠。張惠萍表示，健保過去僅給付6歲至18歲以下確診的注意力不足過動症患者，但台灣兒童青少年醫學會提醒，兒童時期未受診斷的成年人，可能仍受症狀顯著影響，導致危險駕駛，影響職業、人際、家庭功能等治療需求。共擬會同意修訂給付年齡層為6歲以上未滿41歲，預估五年內有2至4千名患者受惠，健保負擔每人每年藥費最高約1萬5000元至2萬5000元。至於兒童部分，這次健保署也通過罕見兒童癌症新藥，並放寬治療新生兒感染症的藥物給付規定。張惠萍表示，新藥Larotrectinib可用於治療兒童罕見癌症，例如嬰兒纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤、分泌型乳腺癌/幼年型乳腺癌、唾液腺分泌性癌、甲狀腺癌、膠質細胞瘤及軟組織肉瘤。此藥價格不菲，一位病童每年最多需要需要600萬元藥費，納入給付之後五年內預計有10到23名孩子受惠，健保支出最多將增加5700萬到1億元。針對俗稱「超級細菌」的多重抗藥金黃色葡萄球菌（MRSA），過去健保給付成人和2個月以上兒童可用抗微生物劑ceftaroline fosamil針劑進行住院治療。張惠萍表示，考量臨床緊急使用需求，健保擴增使用於2個月以下新生兒，證實或高度懷疑為MRSA複雜性皮膚與軟組織感染即可使用。預估五年內每年有30至70人受惠，每人療程費用約9961元，由健保負擔。
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2021-07-13 寵物.照顧指南
寵物知識+／貓奴不可不知的「321準則」能即時救主子一命！
什麼是321準則？簡單說，321準則就是當我們發現貓主子身上有不明的腫塊時，所應當採取的準則。腫塊存在超過3個月、直徑超過2公分、或注射1個月內持續變大須立刻告知獸醫師！所謂注射1個月內持續變大，指的是有疫苗、晶片或是皮下注射藥物之後有注射部位的腫脹。因為貓注射位置腫瘤(Feline Injection Site Sarcomas)或貓疫苗相關肉瘤(Vaccine-associated sarcoma)是種原因不明，但一旦發現需要很積極手術介入並配合其他治療的疾病。為了達到最佳的治療機會，對於手術的方式與範圍也是有很嚴格的準則的！由於非得採取較大範圍的切除方式，從手術前詳細的影像檢查，手術方式的模擬規劃，到手術後的照顧和止痛，每個環節都很重要。身為專業貓奴和鏟屎官，最大的心願就是主子身體健康阿。建議大家平常幫主子梳梳毛整理整理儀容時也可多注意身體變化。而我們最開心的，莫過於看到可愛的貓主子開心得吃罐罐吧~~本文經授權轉載自維康動物醫院官網，原文出處：身為貓奴你不可不知道的321準則
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2021-07-05 癌症.癌友加油站
半夜突出血開夜車急救 骨肉癌關懷協會之家成家屬安慰
小魷魚是15歲的骨肉癌患者，住在台東的他常半夜突發出血，父親必須開夜車帶小魷魚至台北榮總救治，一早抵達醫院後，小魷魚進行治療，但爸爸卻已疲憊不堪，幸有骨肉癌關懷協會之家作為中繼站，讓病友家屬得以稍作休息。骨肉癌關懷協會於去年7月4日成立「骨肉癌關懷協會之家」，今日已滿一周年，創立之初，盼讓全台遠道求醫的骨肉癌患者和家屬有暫時喘息的空間。一年下來，已有900人次入住，使用人數超過2000人次。除了提供病友住宿、等待病床，協會之家也讓住院病友的家長得以烹煮食物給孩子享用，並每年舉辦兩次骨骼肌肉腫瘤住院醫師訓練營。一名年輕病友小魷魚與病魔纏鬥，常半夜11點突然出血，心急的爸爸總立即驅車趕赴北榮急診，抵達時大都是早上6點，身體早已疲憊不堪，因有骨肉癌關懷協會之家作為中繼站，讓他得以休息。3年來，小魷魚雖仍不敵病魔逝世，但家長因感念協會之家的照護，便捐款補助偏鄉病友因治療需要而延伸的交通費用。骨肉癌關懷協會理事長、台北榮總骨骼肌肉腫瘤研究中心主任吳博貴指出，上週已有一名台南的15歲女孩因此受惠。該名女孩發生骨折，就診後，當地醫師發現症狀不太尋常，遂讓其轉診至台北榮總，緊急狀況下只得使用救護車，一趟下來竟花費1萬5千元，最後獲得全額補助，減緩家庭負擔。吳博貴指出，台北榮總收治全台約6成的惡性骨肉瘤患者，患者只要熬過手術和化療，就有機會重新開啟人生，但許多患者礙於交通、距離等因素，回診追蹤之路困難重重，而骨肉癌關懷協會之家位在榮總周圍，方便全台遠道求醫的患者和爸媽有暫時喘息的空間。
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2021-06-25 新聞.杏林．診間
醫病平台／ COVID-19 時代癌症診療的挑戰與應變 台灣能從美國的經驗學習的教訓
【編者按】這星期我們邀請三位在美國執業多年的醫師朋友分享一年來經歷新冠肺炎大流行的心得。神經科符教授曾經因為照顧病人而被感染，語重心長地說：「希望大家不要驚慌，感染新冠病毒並非絕症，絕大部分病人會完全痊癒。但是應該減少感染的機會，注射疫苗，對自己、親人或社會都好。」精神科林教授指出：新冠病毒所引發的免疫反應，「過」與「不足」，都可能加重病情，甚而致命。「天災」難料，需要的是如實看待、盡力因應。「人禍」如何減免，如何在過度與不足的反應之間取得平衡，則有賴於我們的智慧。癌症專家胡醫師由一位癌症病人的故事，說出她對新冠疫情對癌症病人的影響，感染新冠病毒的死亡風險、癌症篩檢率降低、癌症期別升高以及存活率下降。郝女士的故事——病史郝女士是一個非常溫和善良的72歲的婦女。她寡居多年，住在一個中上流的寧靜社區，已經結婚成家的獨生女也住在同一個鎮只離她三英里，母女常相往返。去年（2020）初，美國冠狀病毒剛爆發時，許多群組感染發生在養老院；郝女士立刻將她93歲的媽媽從養老院接出來與她同住。郝女士為了保護她高齡的母親，她在去一年與美國成千上萬的家庭一樣，謹守保持社交距離（social distancing）的基本防疫原則，包括儘量足不出戶，讓女兒幫忙買菜購物放在門口，不能像平常一樣互串門子，而只有在陽台和車道揮手寒暄。當春夏流逝，秋去冬來，站在陽台跟車道上聊天不再是好主意，只能藉著視訊聯繫。今年（2021）五月中，郝女士主訴嚴重便秘，而且身體虛弱到無法自行下床或行走。已經有好幾個月沒看到郝女士的家庭醫師，被她劇變的容貌震驚，立即將她送到醫院急診室就醫。郝女士的電腦斷層掃描顯示她的腹腔塞滿了許多大腫瘤；肝臟裡也有很多顆腫瘤。腹腔的腫瘤壓迫腸子及膀胱，造成便秘及頻尿；也影響下肢的靜脈回流，導致郝女士的腿嚴重水腫，行動都有困難。我的同事們以及我自己都從來沒有看過如此「壯觀」的腹腔腫瘤。郝女士的太陽穴及兩頰深陷，肚子鼓漲，兩腿卻是水腫到如象腿一般。當我請她從床上坐起來時，我需要幫忙把她沉重的腿擡到床緣，見證到她説她「無法自行下床」是什麼樣的光景。郝女士的故事——病人和女兒的敘事（narrative）郝女士告訴我，她在去年底開始留意到身體有異樣，卻又説不上來任何特別的症狀。她自己想可能是在美國COVID-19疫情巔峰期間，照顧年老的母親，情緒壓力太大所造成的生理失調。她的家庭醫師也認同她的分析，給她開了抗焦慮劑及抗憂鬱劑。她在過去一年瘦了25公斤，但是她一開始想説是自己減肥有成效。當她自己也警覺到體重這樣劇降是異常時，她又想是抗憂鬱藥帶來的口乾症讓她失去食慾的結果。女兒自從十一月底後，每次跟郝女士視訊通話也察覺她面容在逐漸消瘦，但畢竟女兒不是醫護人員，沒有意識到事態的嚴重。郝女士告訴我「I was urinating a lot ……」。「尿很多」或「頻尿」，英文都可以説是「urinating a lot」。我請她分辨是尿量很多或是頻尿，因為在病因的探查上，這是很不一樣的兩回事。從她的電腦斷層影像，我知道她是頻尿，甚至偶爾也會尿失禁，她也點頭同意我的分析。郝女士的故事——視訊看診（virtual visit）無法完全取代診間身體檢查的實例在過去COVID-19 疫情持續延燒的情況下，醫師與病人無可厚非地，傾向避免去到醫療院所，而選擇視訊醫學。不管是通電話（telehealth visit）或視訊（video visit）看診，醫師失去了在診間裡看病「望聞問切」的重要診斷工具。電話及影視診病主要是依賴病人的敘事做判斷，而病人往往是對自己的症狀不一定有正確的分析解釋，因為「避重就輕」是人性使然，總想把自己的其實很擔心的症狀淡化或是往好的的方向想，結果就可能造成誤診。以郝女士目前病況的嚴重程度，她的病在去年底應該已經很明顯。如果她在開始覺得身體有異樣時，是在診間裡看診；任何稍有用心的醫師應該可以看出不對勁之處，透過恰當的問診及身體檢查，應該很快就會發現她的病因。COVID-19疫情對癌症醫療的影響——癌症病人感染COVID-19的死亡風險COVID-19感染的病情輕重程度可以有天壤之別，從完全沒有症狀到死亡，都有可能。感染後病情嚴重主要發生在年紀較大或肥胖的人，以及有糖尿病、高血壓、腎臟病、慢性肺病的病人。全球COVID-19疫情初暴發時，癌症病人很快地被判斷是嚴重病情的高危險群之一，特別是一篇從武漢地區的報導癌症病人的COVID-19死亡率高達20%。之後，其它的相關的報導也確認癌症病人的COVID-19死亡率較高，但是大約在5-10%左右，特別是正在做對免疫系統抑制比較嚴重的化療處方的癌症病人，例如血癌及淋巴瘤的病人。這樣的統計資料應該是一點也不意外。癌症病人接受化療的風險之一是傳染病。同樣的細菌或病毒，癌症病人往往比一般人病重，甚至死亡。這卻不該是迴避癌症治療的原因，因為如果病人能夠做好各種防範感染的衛生措施，就可以大大地降低感染的機率及因嚴重感染而死亡的風險。別忘了，延誤癌症的診斷與治療所造成的死亡率可能更高。COVID-19疫情對癌症醫療的影響——癌症篩檢率降低、癌症期別升高、存活率下降美國的四種癌症篩檢——乳癌、大腸直腸癌、肺癌及子宮頸癌，在2020年減少一半以上。篩檢率驟跌的原因是多端的，包括醫療院所執行嚴格的防疫措施，造成很難排檢（making appointment）；在加上一般民眾判斷癌篩在疫情高峰期是可以暫時停擺的。我在過去半年所看的乳癌新病人，絕大多數跳過一年沒做乳房攝影篩檢。話説回來，有些癌症生長的比較緩慢，晚了一年才診斷，雖然癌症期別高了一點，也還不至於影響存活率（例如一個6 mm 的乳癌，一年前也許是4 mm，在治療方法及預後上，幾乎完全沒有差別）；有些癌症例如肺癌或大腸直腸癌，一年的耽擱，可能生死之別。當癌篩有異樣發現時，接下來的確診檢查及治療－進一步的影像檢查及切片、開刀、化療、放療等等，在疫情期間，也都因為醫療院所嚴格的防疫措施而變得比平常緩慢很多。將來對疫情期間的癌症期別及存活率統計，想必會是有如開倒車的結果。台灣能從美國的COVID-19經驗學習的教訓1.排除癌篩、癌檢、癌療（screening, diagnostic and treatment）的不必要障礙，讓這些流程盡量平順進行。美國醫療院所在過去半年對於這些流程有大幅地改善。比方説COVID-19的快篩普及性；一半民眾普遍接受家屬只能留在停車塲，不能跟進醫院或診所的原則（台灣的大醫院有如百貨公司的美食街，這可能會是很難實施的措施，卻是預防疫情擴散的最重要的手段之一）；及病人停留過的空間的消毒措施等等。2.我個人對視訊醫療在癌症病人的運用上保持很保留的看法。郝女士的例子在過去的一年不是偶發或非常獨特的個案。如果醫生對病人的完整病史不熟悉，或是病人不太會敘述病史（英文説是poor historian），視訊看診是不合適的。台灣人手一機，一般民眾在日常生活上使用社群媒體（social media）的能力很高，但是如何將這個優勢恰當地運用在實際的看診上，則要仔細思考。3.結至國殤日（Memorial Day），美國在過去一年來對社集塲合的約束已經全面解放，主要是拜廣泛疫苗接種帶來的感染案例及死亡數逐漸下降之賜。COVID-19疫苗是高度有效的。在疫苗剛推出時，因為有限的疫苗量，美國依據感染病重風險實施階段性疫苗施打，包括醫護人員，養老院居民、65歲以上人口及癌症病人是優先對象。希望台灣也能早日完成廣泛的疫苗接種，平安度過疫情。郝女士的故事續集郝女士的腫瘤切片證實她的病是腸胃道間質瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor，簡稱GIST）。這是一個並不很常見的腫瘤，但是因為它帶有一個特殊的致病基因突變，對於口服藥Gleevec反應又快又好。在病理切片報告還沒有出來前，郝女士的醫院醫師根據她腫瘤的嚴重程度告訴她可能只有一兩個月的餘命。事實上，末期肉瘤（GIST屬於肉瘤）的存活期比一般癌症難預測，即使腫瘤嚴重的病人，我看過被醫生判斷只能活三個月的病人，卻活了六年！郝女士已經決定到一個安寧之家接受照顧。我鼓勵她服用Gleevec （一般而言，安寧照顧是不支持積極癌症治療的）。郝女士的經濟能力良好，女兒到藥局自費買了Gleevec給媽媽服用。昨天，我去安寧之家探望。我很欣喜但並不驚訝地發現服用Gleevec剛滿一週的郝女士已經是換了一個人一般。她的兩頰飽滿起來，肚子軟了一些，腿腫消了一些，胃口大增，大小便也都正常多了。我發現她是一個活潑生動的人，説話時揮動雙臂，常調皮地眨一隻眼，充滿表情與生命力。我祝福她持續進步，能在不久的將來，回到她自己的家，回復她的舊日生活。
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2021-06-01 醫療.皮膚
長脂肪瘤跟體脂肪有關嗎？脂肪瘤會不會變惡性？
你是否曾在皮膚下方摸到一團不會痛的腫塊，假使指頭出點力壓壓看時，會有些許移動。而且，甚至你可能發現不只一顆這樣的腫塊？到診所就診後，醫師告訴你說：「這是脂肪瘤。」那脂肪瘤到底要不要緊，我們一起來看看。脂肪瘤的特色● 脂肪瘤可以長在身體的各處，無論是脖子、肩膀、背部、腹部、手臂、大腿都可能發現有個皮膚隆起的位置，摸起來在皮下組織處有個腫塊。而外觀上除了隆起外，並沒有明顯的膚色變化。● 脂肪瘤可以發生在男性或女性身上，沒有哪個性別較容易好發。● 脂肪瘤通常不會太大，臨床上常見的脂肪瘤大約是1到4公分之間，大於5公分的脂肪瘤並不多。● 摸起來像是皮膚下方有軟軟的一團東西，而且可以動來動去，大部分時間不會痛，但有時還是會痛。● 這團脂肪和ㄧ般的皮下脂肪不一樣，並不會按下去之後就壓扁或有散開的感覺，因為脂肪瘤的外面包著一層薄薄的纖維組織，因此會維持脂肪在一個團塊內的樣貌，難以被壓散。● 在任何年齡層都可能長出脂肪瘤，不過於40歲到60歲之間大概是最容易出現脂肪瘤的年紀。● 脂肪瘤通常無害，如果真的長的太大，或很常會痛的話，要考慮開刀移除。為什麼會長脂肪瘤？相信很多人聽到自己長了脂肪瘤的時候，都會尷尬地問：「是不是太胖了才會長脂肪瘤？」其實，多數意見認為脂肪瘤與胖瘦沒有絕對關係，臨床上很多看起來瘦瘦的，體脂率不高的人，一樣會長出脂肪瘤。假使正在減重，把體脂率從35%降到15%，長出的脂肪瘤也不會因此消失。不僅減脂沒幫忙，目前也沒有發現當避開某些食物，或改變生活習慣，就能讓脂肪瘤不見。長出脂肪瘤的確切原因並不清楚。目前比較能肯定的是脂肪瘤生長應該與基因有關，因為家族裡如果有人身上長著脂肪瘤，子孫也比較有機會後來長出脂肪瘤。有些研究發現如果身體某處受過外傷，可能比較容易長出脂肪瘤。擔心好像長了脂肪瘤，該怎麼辦？雖然這樣看下來，脂肪瘤應該是個很無害的東西，但當你第一次發現皮膚下方長了一團新的腫塊時，可能還是要先找醫師看過這些異常突起的腫塊，確定這是脂肪瘤，或者為其他問題才好。最好不要自我診斷。很多人會誤以為自己手臂長過脂肪瘤，那摸到其他位置好像有個團塊時，就逕自認定其為脂肪瘤。這樣不行喔，尤其是長在一些普通難以分辨的位置時，例如在乳房處，就應該要做超音波，確定究竟是乳房纖維腺瘤、纖維囊腫，還是脂肪瘤、皮下囊腫才好。診斷不同，處理方式是不同的，盡量不要逕自診斷。確定是脂肪瘤後，並不一定要處理掉這些脂肪瘤。除非這個脂肪瘤長的位置讓你感覺有礙觀瞻，或是脂肪瘤持續長大，常常會讓你覺得痛，或是長在關節處、長在容易被壓到而不舒服，那就考慮開個小刀把脂肪瘤除。假如決定不開刀，要記得偶爾關心一下自己的狀況。當脂肪瘤快速長大，最好要再度拜訪醫師，看看是否需要做切片證實腫塊的內容物。雖然發生惡性脂肪肉瘤的機率很低，但當腫瘤太大、長的太快，都值得再度關注。跟體脂肪無關，脂肪瘤怎麼辦？會不會惡性？醫師圖解懶人包搜尋附近的診所：外科、家庭醫學科免費註冊，掛號、領藥超方便！
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2021-05-07 新聞.元氣新聞
骨肉瘤及時診斷 北榮推諮詢服務
小朋友跑跳嬉戲有時抱怨骨頭痛，就醫卻發現疑似長腫瘤，是許多家長的噩夢。惡性骨腫瘤發生率不高，但和良性腫瘤難以區別，若診斷不夠精確，輕則讓家長虛驚一場，重則讓孩子接受不必要的手術或延誤治療。台北榮總推出「骨骼肌肉腫瘤諮詢服務」，幫助病人盡快得到正確診斷，也提供全台醫師後援。骨腫瘤是最容易被誤診的疾病之一，台北榮總骨腫瘤中心主任吳博貴指出，生長痛可能被誤為骨腫瘤，5至15歲孩子三分之一有非骨化纖維瘤，國內骨腫瘤權威、副院長陳威明的門診，幾乎每個月都有被其他科別轉診而來的小患者。吳博貴說明，非骨化纖維瘤經X光看似骨骼破了一個大洞，卻是良性疾病，若非骨腫瘤專科醫師看診，常被認為骨頭有問題，家長從聽到的那一刻起，就吃不下睡不著，開始瘋狂上網找資料，打聽該去那兒看診，做出最壞的打算。但非骨化纖維瘤不需特別處理，絕大多數會癒合消失。吳博貴難忘家長聽到孩子骨骼沒問題的表情，如重獲新生。這不只是白操心的問題，若被誤認為骨腫瘤而動手術，孩子曝露於感染與麻醉風險，動到生長板更影響日後發育。相反的，惡性骨腫瘤占所有癌症百分之零點六到七，發生率不高，但若被當作良性疾病，嚴重影響預後，臨床發現，若患者先接受推拿或按摩，可能導致腫瘤轉移，治療程序不適當，更可能面臨截肢。為盡量減少父母不必要的擔心，也希望患者盡快診斷治療，「骨骼肌肉腫瘤諮詢服務」社群平台因此成立，醫師以實名制加入，上傳去除個資的患者影像等資料，由吳博貴等骨腫瘤醫師義務輪值，協助初步判斷。陳威明表示，台北榮總「骨骼肌肉腫瘤諮詢服務」社群平台由受過骨腫瘤完整訓練的醫師們自動自發，以志工精神幫忙，他身為老師，當他們的後盾，看到學生認真和無私付出，內心滿足和喜悅，無法用言語形容，這也符合個人「與人共好」的信念。陳威明指出，這樣的諮詢方式對偏鄉、離島或缺乏骨腫瘤醫師的醫院及診所，可提供迅速的免費服務，若發現X光片有些問題，也會立即介紹病患就近至有骨腫瘤醫師的醫院，尋求正確診斷和治療，讓不同體系的醫師加入照顧骨腫瘤病患的行列。醫學辭典骨肉瘤(Osteosarcoma)骨肉瘤是兒童與青少年（10至20歲）最好發的原發性骨頭惡性腫瘤，全台每年約有一百名新病例，男女比例大約六比四。骨肉瘤與遺傳關係不大，常見原因有三，分別是基因突變、由其他骨腫瘤轉變及致癌物接觸史。好發任一骨頭，最常見膝蓋附近，包括位於膝蓋上方的遠端股骨、下方的近端脛骨、肩膀附近的端肱骨，以及髖關節附近的近端股骨。常見病徵是睡眠或運動時，膝、髖及肩關節骨頭疼痛、痠痛，也可能摸到腫塊。若疑似或確診骨肉瘤，切勿在患部進行推拿、熱敷、針灸或拔罐等，以免腫瘤受外力影響而擴散。
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2021-05-07 醫聲.院長講堂
穿厚重裝備負壓室揮汗手術6小時 北榮搶救骨肉瘤少女避免截肢
台北榮總治療骨肉瘤成績斐然，截肢率不到百分之五，低於全球文獻平均值。疫情之下，台北榮總依然為了照顧全球病童而努力，三月時，為了讓來自東南亞的17歲少女保留骨本，等不及14天隔離期滿就緊急手術，醫護穿著厚重裝備，在負壓手術室裡揮汗動刀6小時。來自東南亞 入境三天開刀這位少女來自東南亞先進國家，熱愛登山和運動，她當醫師的父親打聽到台北榮總的治療成績，尤其生物性重建技術可保留骨本，於是不畏疫情，向衛福部提出緊急申請，突破許多關卡遠道而來。由於少女的骨骼已被癌細胞嚴重侵蝕，再不動手術就可能骨折甚至截肢，入境第三天就緊急手術。這台刀 讓陳威明刻骨銘心手術由台北榮總副院長陳威明、骨科主治醫師陳昭銘及多位醫護一同進行，這也是陳威明首次在北榮因應疫情設立的負壓手術室為患者手術。由於負壓手術室中的冷氣被抽走，無法降溫，醫護又得穿防護衣、隔離衣、N95口罩及面罩，加上骨科開刀需要電鋸和鐵錘，醫師汗如雨下，從旁協助的護理人員一直幫忙擦汗，大家還得小心翼翼，別讓汗水滴到傷口。陳威明開了三萬台刀，他說這台刀讓他刻骨銘心，深刻體會疫情期間第一線醫護的辛苦。台灣骨肉瘤截肢率低，部分因自體生物性重建技術獨步全球，不輕易放棄任何一個有機會挽救的肢體。作法是將骨頭取出，接受高劑量放射線或液態氮超低溫冷凍，殺滅腫瘤後，再植回體內。陳威明解釋，自己的骨頭不會排斥及尺寸不合，日後更保留活細胞再長入、骨頭活化的機會，絕對比重重的鋼骨好，孩子不需從此成為鋼骨人。亞太新任理事長 台灣接掌台北榮總持續改良自體生物性重建技術，亞太骨腫瘤大會上月在日本舉行，陳昭銘獲得口頭論文發表第二名，題目便是尋找改良材料，讓膝、髖關節軟骨不受生物性重建影響。陳威明則經由同步視訊，從現任理事長、日本岡山大學教授尾崎敏文手中接下亞太骨骼肌肉系統腫瘤學會新任理事長，這是第一次由台灣接下重任，若全球疫情控制穩定，預計後年在台舉辦亞太盛會，展現台灣醫療實力及擴大影響力。
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