2021-09-08 癌症.肺癌
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2021-09-02 新聞.杏林．診間
救了許多原不存在的孩子，白色巨塔鬥爭卻讓他重拾畫筆…婦產科權威陳持平，被醫務耽誤的藝術家
只要提到繪畫藝術，陳持平醫師馬上瞳孔放大、眸子透亮，十足是個畫痴；一旦介紹自己的作品，陳持平立即口若懸河、滔滔不絕，簡直就是畫狂。這痴與狂的原始動力，來自他那源源不絕、濃得化不開的烈愛──熱愛他所做的一切。《論語》：「子曰：不得中行而與之，必也狂狷乎，狂者進取，狷者有所不為也。」孔子的意思是說，如果找不到中庸的人做朋友，就與狂狷者交往，狂者敢做敢為，大有所為，狷者清高自守，有所不為。縱觀歷史，狂狷者多有大才，沒有才，想狂也狂不出名堂，想狷也狷不出骨氣。譬如，錢鍾書曾說，即使司馬遷、韓愈住隔壁，也懶得去拜訪；李敖更自豪自己是五百年內中國人寫白話文的前三名。陳持平談起他的繪畫，有錢鍾書的味道；陳持平聊起他的醫術，有李敖的自負。為鑲嵌性染色體異常的胎兒賭一把「孕婦好不容易懷孕了，產檢時醫生卻告訴她，胎兒的細胞有異常的染色體，很可能是畸形兒。如果你是醫師，你敢勸說孕婦把胎兒生下來嗎？」馬偕醫院婦產科醫師陳持平自問自答：「絕大多數醫師不敢，沒必要賠掉自己的名譽和工作嘛，不過，我敢！」為什麼敢？一方面緣於他對遺傳醫學最新技術的掌握程度，自信可以派上用場，一方面認為他走在一條見證上帝作為的道路上，是做一件榮耀主名的事。接著，他頭部微揚、滿臉漾著笑地說：「我沒有丟馬偕的臉，更沒有丟上帝的臉喔！」現在產前遺傳檢驗，已有基因定序、基因晶片等技術，但20、30年前，透過羊膜腔穿刺術取羊水細胞做培養和檢測，是確定胎兒是否異常的唯一技術。臨床上，絕大多數羊水檢測結果都很明確，但有不到0.1%是鑲嵌性染色體異常的個案，即染色體是正常與異常混合，非常難判讀。這時，醫師只能據實以告，正常異常比率各多少，異常結果帶來的健康風險有哪些，讓準爸媽自行衡量是否要生。於是乎，有些準爸媽跑遍各大醫院，一遍又一遍檢測，總希望得到不一樣的答案，尤其是準媽媽來找陳持平醫師時，常常一坐下來就淚流滿面；但依照標準作業流程，也只能再做一次。假若重複檢測，還是正常和異常混雜，多數醫師和準爸媽會選擇引產。但陳持平往往猶豫不安，因爲他發現有些引產下來的胎兒外觀正常，甚至進一步詳細檢查胎盤、胎兒皮膚、血液、重要器官，都找不出任何異常。「我很震撼，原來羊水細胞在培養過程中，竟然會產生這種鑲嵌性體染色體異常的結果。」陳持平決定，對有疑問的個案，絕對不能只做培養的羊水細胞檢測，還要以基因晶片、螢光原位雜交探針、生物多樣性標記基因檢測，去分析未培養的羊水細胞。結果有些培養後羊水細胞檢測呈現部分異常或高比率異常個案，未培養的羊水細胞卻是正常或是低比率異常。陳持平採信未培養羊水細胞的結果，生下來的寶寶正常的機會很大，所以就非常大膽地鼓勵家長把孩子生下來。寶寶出生後，是個正常健康的孩子，持續追蹤，也得到同樣的結果。陳持平又獨創性發現產前羊水檢查有鑲嵌性染色體異常的案件，若是同時有正常的染色體，則正常的染色體會隨著胎兒成長成為主流佔多數，異常染色體的比例就會下降，所以胎兒出來後，在新生兒的血液及身體的細胞逐漸都找不到異常的染色體了。這是一個全世界創新的重要發現，船過水無痕，虛驚一場。如此一來可以勸說準父母勇敢生下小孩子了。結果都是如大家所期待的，皆大歡喜！從2010年至今，陳持平救下至少100個以上鑲嵌性體染色體異常的嬰兒，並將成功經驗發表在國際期刊上，還被英國牛津大學出版社出版的教科書引用為參考文獻，成為無數胎兒的保護傘，後來還有其他國家的醫師透過這種方法成功守護新生命。「這都是上帝賞賜的恩典、智慧及勇氣，幫我們和家長救了這個小孩，」他說：「每次進開刀房前，我都會望著置衣櫃的十字架，邊換手術袍邊禱告，將今天的手術交在上帝手裡。」 從醫學專業的角度來看，「我敢！」那句話的背後，是他對產前遺傳診斷研究的痴，及其成功經驗所累積「雖千萬人，吾往矣」的狂，更根本的動力則源於他對上帝及生命的愛。(本文獲《醫學有故事》授權刊登，更多內容請看>>精采全文)
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2021-08-31 該看哪科.泌尿腎臟
痛風不是吃止痛藥就好 醫揭尿酸超標對身體危害
對很多人來說，痛風發作是相當難忘的經驗，原本活動自如的關節，可能在一覺醒來之後就腫脹、發熱，伴隨而來的劇痛更是讓人舉步維艱、痛苦不堪。痛風的表現可能相當戲劇化，但這其實是種慢性病，需要長期的藥物控制。高雄長庚紀念醫院腎臟科吳建興主任指出，痛風的原因是「高尿酸血症（Hyperuricemia）」，血液中尿酸濃度過高，會逐漸在關節或周圍組織形成尿酸結晶，尿酸結晶可能導致發炎，使關節出現紅、腫、熱、痛。「痛風性關節炎常在晚上與清晨發作，而且在24小時內到達最痛的程度。容易發生在腳拇趾的關節，患者可能會痛到無法走路，甚至腫到沒有辦法穿鞋。」吳建興主任說，「痛風性關節炎可能持續幾天，也可能長達兩個禮拜。」導致高尿酸血症的原因很多，較常見的原因是身體排除尿酸有問題，例如：脫水、高血壓、腎臟病、肥胖、鉛中毒等狀況。有些狀況則是身體製造過多的尿酸，例如：攝取較多高普林或果糖的食物，以及肥胖、高血脂、過量飲酒等。尿酸超標時，患者往往沒有明顯症狀，所以容易輕忽高尿酸血症的危害，吳建興主任解釋，痛風的病程可分為幾個階段，無症狀期、急性期、間段期、慢性期。高尿酸血症通常會經過一段很長時間的無症狀期（asymptomatic hyperuricemia），必須抽血檢驗才會發現尿酸過高。直到有一天尿酸結晶造成關節發炎、腫脹、疼痛，進入急性期（acute gouty arthritis ）。經過治療後，關節疼痛會緩解，屬於間段期（intercritical gout）。倘若沒有好好控制讓尿酸達標，痛風將反覆發作，發作的頻率會增加，持續的時間也會拉長。隨著尿酸結晶越積越多，痛風終將進入慢性期（chronic tophaceous gout），患者平時便會持續感到疼痛，發作的時候更是劇痛難耐。大量堆積的尿酸結晶，會形成痛風石，讓關節長期發炎、甚至變形。痛風石常出現在關節附近，摸起來軟軟的，流出來的時候像粉筆渣。「痛風石非常麻煩，可能妨礙關節活動、影響工作。」吳建興主任回憶，「曾經有位患者的痛風石出現在手腕，漸漸壓迫到腕隧道裡的神經，而演變成腕隧道症候群，讓他的手又麻又痛，非常困擾。」尿酸控制達標，預防器官受害！尿酸超標除了會引發痛風性關節炎外，還會對身體各個器官造成危害，吳建興主任分析，由於高尿酸血症會引起全身性發炎反應，在不知不覺中導致器官病變，進而出現多種併發症，例如高血壓、糖尿病、腎臟病、心血管疾病皆是常見的共病。我們的身體主要是透過腎臟排除尿酸，當尿酸超標時，尿酸鹽結晶可能沉積在腎臟裡，導致腎臟病變；當痛風性關節炎發作時，患者往往會透過非類固醇消炎止痛藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug，NSAID）來緩解症狀，但頻繁使用非類固醇消炎止痛藥亦可能影響腎臟功能。吳建興主任說，「如果患者的腎臟功能很差，又因為痛風經常發作，而持續吃消炎止痛藥，可能就會讓腎臟功能惡化到需要洗腎的地步。」假使經過飲食控制，患者的尿酸依舊超標，痛風一年發作超過兩次，就必須要介入降尿酸藥物的治療。吳建興主任解釋，高尿酸血症的治療可以透過不同的機轉，包括促進尿酸排除或減少尿酸生成。促進尿酸排除的藥物可以促使尿酸由腎臟排除，但在腎臟功能較差的患者，便無法發揮效果。減少尿酸生成的藥物已使用多年，傳統藥物可以降尿酸，吳建興主任說，「不過某些特殊體質的患者在服藥後可能產生嚴重過敏反應，稱為史帝芬強生症候群（Steven-Johnson Syndrome，SJS），皮膚會潰爛，可能導致殘疾甚至死亡。開立藥物前，建議先進行HLA-B 5801基因檢測，減少藥物不良反應的機會。」新一代降尿酸藥物較不會出現嚴重過敏反應，能有效降尿酸，即使是腎臟功能較差的患者也可以使用，而且有助消除痛風石。「曾經有位患者的痛風石很大，大到沒辦法穿鞋，而且經常腫脹、感染。因為疏於照顧，來到門診的時候，腳都快爛掉了。」吳建興主任分享，「我們很用心幫他換藥、治療感染，並積極控制尿酸。因為患者腎臟功能較差，他使用新一代降尿酸藥物，經過一段時間後，尿酸順利降到6 mg/dL以下，痛風較少發作，痛風石也漸漸變小，關節活動度變好，且能夠穿較大的鞋，患者的生活品質改善許多。」「及早治療痛風是很重要的觀念，如果抽血發現尿酸超標時，應該請醫師評估，看看有沒有出現其他共病，並考慮使用藥物控制尿酸。」吳建興主任說，「把尿酸控制好，不只能減少痛風性關節炎發作的機會，還能預防未來產生更嚴重的腎臟病變、心血管疾病、中風等問題。」貼心小提醒抽血檢驗發現尿酸過高時，要嘗試找出尿酸過高的原因，吳建興主任提醒，如果有痛風發作的經驗，千萬別以為只要吃止痛藥，不痛就好。因為尿酸超標對身體的危害，不單只有關節，還與腎臟病、心血管疾病、中風等多種共病有關。高尿酸與高血壓、高血糖等慢性病相同，需要做好飲食控制，並規則服藥，好好與醫師配合，才能降低各種急性、慢性的健康危害！原文：
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2021-08-26 新冠肺炎.COVID-19疫苗
老翁腰痛竟是肺癌 諮詢醫師也能安心打疫苗
年近80歲的呂老先生因腰痛就醫，未料竟檢出患肺癌末期。確診後他配合治療，搭配基因檢測調整治療用藥。COVID-19疫情期間也特別諮詢醫師後完成疫苗接種，迄今病況穩定。「腰痛不要掉以輕心。」收治呂老先生的新光醫院血液腫瘤科主任賴泓誌說，每年台灣約有1.3萬人罹患肺癌，肺癌更蟬聯國人10大癌症死因首位多年。而肺癌可能轉移全身，如骨頭、肝臟等處，呂老先生的腰痛就是因癌細胞轉移導致。呂老先生的孫子提到，2年前爺爺腰痛長達6個月，原以為是消化系統出問題，到肝膽腸胃科就醫檢查，未料卻發現肝臟有異狀；轉院到新光醫院，才進一步檢查出是肺癌末期癌細胞轉移。賴泓誌提到，考量呂老先生年事已高，且癌末細胞轉移嚴重，因此並未開刀，選擇標靶治療，期間透過血液基因檢測密切監測，發現病況復發惡化，一度改採免疫治療，病況控制後再改回標靶治療。不少癌症病患也關心是否能接種COVID-19（2019冠狀病毒疾病）疫苗，賴泓誌說，相較於標靶與免疫治療，化療對於免疫系統影響較大，一般會建議疫苗接種與化療療程相隔1至2週。但賴泓誌強調，疫苗接種作用因人而異，部分癌症患者會因治療導致免疫反應較差，可能會影響接種疫苗的免疫反應效果，但癌症治療並非疫苗絕對禁忌症，若有接種疫苗需求，可諮詢醫師尋求專業意見。
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2021-08-26 新冠肺炎.COVID-19疫苗
癌症患者能否打疫苗？血液腫瘤科專家這樣說
我國目前開放施打AZ、莫德納、高端等疫苗，傳出8月底BNT疫苗也將到貨。許多民眾關心疫苗有無保護力，對於癌症患者來說，若正在做化療或使用標靶藥物，也關心身體狀況是否適合接種疫苗。新光醫院血液腫瘤科主任賴泓誌表示，化療會影響免疫系統，但多半是暫時性，建議可錯開時間，於化療前後一到兩周施打疫苗。賴泓誌指出，癌症病患若要接種疫苗，會觀察他注射疫苗後抗體反應是否達到預期，有些病患治療強度高、免疫反應比較大，打完疫苗後較難產生理想反應；有些病患治療不能等，但不可能冒著染疫風險，國外會建議民眾接種疫苗後續追蹤抗體反應，若抗體不夠再補打疫苗，但台灣無法人人做抗體檢查，也不一定都能打到疫苗，因此建議施打前與醫師討論評估。賴泓誌表示，許多民眾會對疫苗有錯誤認知，有些病患會問，打AZ疫苗是否會讓血小板低下造成血栓，「這不是因果關係導致」，打疫苗造成血小板消耗，而形成血栓，因此血小板才會偏低，並非本身血小板低而造成，建議民眾要有正確觀念，對任何疫苗都不要有先入為主觀念，只要有任何不舒服情況，也都要及時就醫。79歲呂先生戒菸20年，2019年因腰痛就醫，竟發現肺癌第四期併多處遠端轉移，經過標靶藥物、免疫治療等，至今2年狀況趨於穩定，今年也接種莫德納疫苗，目前每週採取液態切片抽血檢測，追蹤療效也監控病情。收治個案的賴泓誌說，呂先生因為腰痛檢查出癌症，出現骨轉移、腦轉移，其實轉移是全身性疾病，不論手、背部或大腿都有可能，因此若有異常疼痛，千萬別掉以輕心。賴泓誌指出，液態切片檢測技術發展超過20年，以前常用於白血病控制，像是慢性骨髓性白血病等，每三個月做一次檢查，但因為疾病控制時間很長，且不容易產生後續抗藥性突變，只要觀察疾病控制即可。不過肺癌惡化速度快，容易錯失治療調整機會，因此及早評估治療，若有不穩定的病人也會更密集追蹤。但癌症腫瘤多用切片觀測病理變化，透過血液檢測是否有落差？賴泓誌說，腫瘤轉移會造成質變，不同部位檢測都有不同結果，不過任何一處轉移，都會造成細胞壞死，血液中可偵測到細胞廢物，有科學家認為，液態切片可反應腫瘤特性及樣貌。至於該檢測方式適用族群，他表示，因侵入性檢查風險高，抽血相較來說風險較低，除了做基因檢測外，亦可作疾病後期選藥參考。他也呼籲癌友不要因為疫情，忽略治療權益。
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2021-08-19 該看哪科.血液．淋巴
皮膚癢抓到破皮潰爛 竟是骨髓纖維化作祟
●皮膚劇癢破皮，恐與血液疾病有關●九成患者脾臟腫大●好發於65歲長者身上「皮膚癢到痛不欲生！」一位資深內科醫師的外公，四肢常抓到破皮潰爛，長期於皮膚科就診卻毫無效果，某次抽血檢查發現血小板數量異常，轉至血液科，就診發現竟是「骨髓纖維化」。台大醫院血液科主治醫師林建嶔指出，骨髓纖維化共有10大症狀，若症狀逐年惡化，應提高警覺。造血功能轉嫁脾臟或肝臟骨髓纖維化是「骨髓增生性腫瘤」的一種，骨髓增生性腫瘤是指骨髓造血幹細胞中造血母細胞發生不正常增生，如真性紅血球增生、原發性血小板增多，屬於最常見的骨髓增生性腫瘤，如果未妥善控制，將惡化為「骨髓纖維化」或是「急性血癌」。骨髓纖維化會使骨髓原本造血功能轉嫁至脾臟或肝臟，約九成骨髓纖維化患者脾臟腫大。初期症狀不明顯常被忽略研究顯示，真性紅血球增多症、原發性血小板增多症經過10到15年，最高會有11%到14%的機率轉變成骨髓纖維化。不過，多數的骨髓增生性腫瘤初期不是無症狀，就是症狀不明顯被忽略，就醫時往往已形成骨髓纖維化。研究發現，骨髓增生性腫瘤10大常見的症狀為疲勞、易有飽足感、腹部不適、活動力不佳、注意力不集中、搔癢、發燒、夜間盜汗、骨頭疼痛、體重減輕。林建嶔表示，這些症狀幾乎每個人都有，但是這些症狀如果持續發生且逐年愈來愈嚴重，就要懷疑是血液疾病。需定期輸血或服藥物改善台大癌醫中心醫院血液腫瘤部主治醫師陳睿哲指出，骨髓增生性腫瘤是少見可以找得到驅動基因突變的疾病，出現症狀後抽血確認血球數量，基因檢測也是很重要的工具，常見的突變基因包含JAK2、CALR、MPL、BCR-ABL1融合基因。無論是血小板或紅血球增生，最擔心血栓發生，骨髓纖維化必須接受骨髓幹細胞移植治癒，而骨髓纖維化因造血功能異常，需定期輸血或使用口服抗骨髓纖維化藥物改善。林建嶔表示，骨髓纖維化好發於長者身上，多數是在65歲左右發病，但也有二成左右在55歲以前甚至更早發病，治療上會依照年齡作調整，年長的患者移植前恐需要化療，因此治療計畫多採取避免疾病惡化，加上可使用口服抗骨髓纖維化藥物改善，搭配骨髓纖維化自我檢查量表（MPN10量表），調整處方維持患者生活品質。【線上講座】戰勝骨髓纖維化
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2021-08-18 醫聲.罕見疾病
罕病認定／搶救TTP之5：一到二成血栓型血小板低下紫斑症患者會復發
血栓性血小板低下紫斑症（TTP）雖然是個極罕見的血液疾病，致命又帶有不確定性，我們就像「深海中無聲吶喊的海天使」；但隨著疾病衛教資訊增加，許多病友陸續現身，讓我們知道自己不是孤身一人。現在即將舉辦的病友會，我們想邀請大家一起共襄盛舉，彼此分享與交流，減少面對疾病的茫然驚慌，也歡迎提供您寶貴的生命經驗，讓彼此做最佳的後援！●時間：3/30 14:00-16:20●地點：Happ.小樹屋｜大葉桉分館2樓（台北市中山區民權西路20號2樓）●報名連結：https://reurl.cc/G4nnjD一位四十多歲的婦女，原本只是罹患小感冒，卻久治不癒，不久後竟出現黃疸、意識昏沈，甚至無法排尿，急診送醫確診竟是血栓型血小板低下紫斑症（TTP），隨後經血漿置換、使用免疫制劑、標靶藥物與化療，幾年內仍多次復發，身體裡的抗體不斷被消磨，最後因中樞神經黴菌感染而過世。花蓮慈濟醫院血液腫瘤科主治醫師黃威翰指出，不斷復發正是部分TTP患者的困境，而且由於目前國內能用的藥物有效，部分藥物健保又不給付，患者真的非常辛苦。一到二成患者會復發 原因難確認黃威翰說，TTP是一種自體免疫性的血液疾病，臨床治療大多是為患者進行血漿置換，往往會洗到一到兩倍的血漿體積，情況好一點的患者在療程結束後復發風險不大，但有些患者的治療較困難，一開始一倍的血漿洗不下來，還要使用類固醇和莫須瘤等標靶藥物，雖然可以壓一陣子，但之後依然可能復發。會復發的TTP患者約占一到兩成，黃威翰表示，由於觸發TTP的原因至今仍難確認，如何避免復發，對患者來說並不容易，很難從日常生活中去注意或避免致病因子，大多數患者復發時往前追溯都找不出觸發原因，即使有的患者可能是因小感冒而復發，但其他患者並不一定如此。因此，TTP患者的預後要格外小心警覺，黃威翰建議，患者平時應盡量避免感染，例如少吃生魚片、生菜沙拉等生食，共同生活的家人更要留意患者的健康與精神狀況，一旦身體出現紫斑、黃疸，或意識和認知不清，應盡快就醫。此外，一如其他疾病應定期追蹤，黃威翰提醒TTP患者發病之後的前三個月，要密集回診，抽血檢查各項指數，如果持續追蹤三個月都很穩定，未來仍應每三個月定期追蹤一次。國外已開發新藥 未引進台灣關於TTP的治療，黃威翰說，國外已有新的藥物，但可惜目前仍未進入台灣，而且引進來台後，若沒有健保，對患者來說也將是沈重的經濟負擔。他也說，不論在醫學會討論或臨床照護上，TTP都屬於很少見的疾病，應納入罕見疾病認列。但實際情況，由於國健署對罕病的定義規範很嚴格，其中一項是要求基因檢測，認為要有遺傳性基因的缺陷才可認定是罕病，而TTP卻有部分是免疫性罕見疾病，導致讓病患加入罕病保護傘非常困難。【延伸閱讀：TTP是什麼？為什麼辨別難、治療也難】
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2021-08-15 癌症.大腸直腸癌
轉移性腸癌患者新福音 健保給付RAS基因檢測拚延命
大腸、直腸癌連續13年居國人十大癌症之首，每30分鐘有一人得腸癌。其中，約2成病友確診時已是第4期的轉移性大腸直腸癌，這時爭取手術機會，是腸癌肝轉移的重要治療策略。轉移性腸癌病友新福音，健保自今年六月開始給付，每人一生一次的RAS基因檢測，篩檢可精準辨別，腫瘤為RAS原生型或者是變異型，研究發現，RAS基因無變異者約占6成，健保數據指出，RAS基因無變異者使用抗表皮生長因子標靶，能有效幫助延命約兩年。63歲郭先生平日作息正常、不菸不酒，但有癌症家族史，包括爸爸、媽媽與七個兄弟姊妹在內，一家九口就有四人罹癌。長期輕微腹瀉的他，有鉛筆便（糞便細軟少）症狀，卻不以為意，僅認為是單純的腸胃不適，去年公司例行健檢中，意外在肝臟超音波發現一處小陰影，進一步追查發現是晚期大腸直腸癌併發肝轉移，所幸透過精準治療，腫瘤得到妥善控制，肝腫瘤也剩鈣化小點。109年有6500人因腸癌逝世。其中，約2成病友確診時已是第4期的轉移性大腸直腸癌，這時病患5年存活率約13％，對比第1期確診病友存活率超過90％，差距懸殊。轉移性大腸直腸癌的治療，以化療搭配標靶藥物為主。中華民國大腸直腸外科學會理事長、國立陽明交通大學附設醫院院長楊純豪表示，但腸癌標靶藥物概分為「抗表皮生長因子標靶」和「抗血管新生標靶」兩種，病友在確診為轉移性腸癌後，應該先做RAS基因檢測，再決定相對應的標靶藥物。研究顯示，轉移性腸癌病友中，RAS基因無變異者占6成，建議優先使用化療合併抗表皮生長因子標靶，讓腫瘤獲得較佳的控制。楊純豪說，若能精準阻斷癌細胞生長與分化，使腫瘤縮小不再變大，以延長存活期，若腫瘤快速縮小，進而增加手術切除的機會。病人需優先考慮化療合併抗表皮生長因子標靶藥物，高雄醫學大學附設中和紀念醫院大腸直腸外科教授王照元補充，表皮生長因子是一種蛋白質，外於細胞膜表面，易刺激癌細胞生長，抗表皮生長因子標靶藥物藉由阻斷表皮生長因子訊息傳遞路徑，進而抑制腸癌細胞的生長，同時增強腸癌細胞對化療藥物的敏感性，提升治療效果。國際研究顯示，相較於抗血管新生標靶藥物，轉移性腸癌RAS基因無變異者，接受作用專一的抗表皮生長因子標靶治療，整體存活延長6至10個月。高雄醫學大學附設中和紀念醫院今天公布，長達6年的研究成果，醫院追蹤173位RAS基因無變異的轉移性腸癌病友，標靶治療差異，結果顯示，一線接受化療併用抗表皮生長因子標靶治療的組別，中位存活期長達40個月，比併用抗血管新生標靶組多10個月。這項研究更打破過往「左大腸優先用抗表皮生長因子標靶、右大腸用抗血管新生標靶」的用藥習慣。王照元表示，影響轉移性腸癌病友治療成效的關鍵，在於RAS基因是否變異，而非病灶位置。另外，大腸直腸癌轉移部位以肝臟占4成為最高，台大醫院腫瘤醫學部梁逸歆醫師表示，主要可能與血液回流機制有關。而腸癌腫瘤轉移至肝臟，倘若無法直接以手術根除性治療，則必須先使用精準有效的標靶藥物與化學治療，進一步使得無法手術切除的病況，轉變成能夠進行根除性手術，才能延長存活。RAS基因檢測成為轉移性大腸直腸癌治療的檢驗必備項目，過去RAS基因檢測需自費，約需要新台幣8000元，臨床常見癌友礙於經濟負擔，錯失及早正確用藥的時機，好消息是健保從6月開始給付RAS基因檢測，盼幫助癌友延命。
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2021-08-11 新冠肺炎.專家觀點
變異株改變世界 台大公衛：Delta三突破導致疫苗更短缺
最早在印度發現的新冠病毒變異株Delta，已經成為全球主流株，所有傳統的流行病學方法、疫苗施打策略與效益評估，都受到翻天覆地的改變。台大公衛分析最新國際現況指出，Delta病毒已經有三大突破，包括開始威脅年輕族群、突破自然免疫導致不可能達成族群免疫、突破兩劑疫苗接種。世界各國也已配合改變作法，包括青少年全面接種、接種加強劑（第三劑）、強化基因檢測與人工智慧預測變異；疫苗數量不足的國家，恐將缺上加缺。疫苗覆蓋率高雖不見得能減少確診，值得慶幸的是，仍有助平抑死亡率。公衛學者范僑芸表示，Delta病毒傳播力高且侵襲年輕族群，提高年輕人重症使用呼吸器及死亡率，也容易傳給家人，持續傳播也將刺激病毒持續變異。有鑑於此，加拿大、美國、德國、以色列，都已在5、6月陸續開放12歲以上接種。因有研究指出，年輕人接種一劑BNT可降低八成感染風險，最近英國也改變作法。英國政府開放16、17歲開放全面接種一劑BNT，12至15歲罹患神經病變、唐氏症、學習障礙等青少年，也要接種疫苗。上述政策改變都將直接壓縮到其他國家的疫苗資源。公衛學者范僑芯表示，美國疫情仍在大流行，九成確診者都沒有打過疫苗，另也發現即便完整接種疫苗、曾經感染過，都還是無法免於Delta病毒感染的風險。因有許多自然感染的民眾誤以為自己不需接種，美國政府大聲疾呼並提出實證，相較於部分接種或未曾接種，完整接種兩劑疫苗，可將再次感染的風險減少1.5到2.3倍。台北醫學大學教授陳立昇表示，疫苗開發上趕不上病毒變異速度，自然免疫已經不太可能，各國考量延長第二劑時間，將現有疫苗最大化利用，也考慮加強接種第三劑。公衛學者任小萱表示，研究發現打完不論打兩劑後28天或打三劑後28天，抗體濃度都可以維持，有些甚至更高；第三劑施打後，面對最具威脅的四大變異株（包括Delta），抗體濃度都比高於僅打兩劑。任小萱表示，德國、法國、英國、俄羅斯、以色列和柬埔寨等國也已經確定即將開始施打第三劑的疫苗，勢必將加重國際疫苗分配不均。WHO在8月4日呼籲「九月底前應暫緩疫苗加強劑(第三劑)施打」，建議先提供給疫苗不足的貧窮國家，讓當地醫護、長者、脆弱族群至少能打一劑，但各國並不買單。以色列已經針對60歲以上年長者施打第三劑BNT；美國則是捐贈與接種第三劑並行，在施打第三劑，同時捐贈疫苗給其他國家。陳立昇表示，疫苗與藥物的研發，必須面對與變異株競賽。公衛學者林庭瑀表示，科學家正試圖透過機器學習預測病毒變異（Deep Mutation Scan, DMS）預測下次可能變異出哪一種會免疫逃脫的病毒，不同區域流行後可能產生的變異點在哪裡。陳立昇表示，這將是未來相關疫苗和藥物的開發，人類與變異病毒競爭的重要AI應用。
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2021-07-28 醫聲.罕見疾病
爭取罕藥／手腳麻常腹瀉 罹澱粉樣多發性神經病變
雙腿無力、手麻腳麻、步伐不穩，又常腹瀉，年近60歲的黃先生近幾年多次至骨科、復健科、腸胃科就診，始終找不出病因，最後才確診為罕病「家族性澱粉樣多發性神經病變」（FAP），在醫師建議下，30多名家族成員接受基因檢測，竟有近10人帶有突變基因。 台大醫學院解剖暨細胞生物學教授、台大神經部主治醫師謝松蒼說，FAP屬於自體顯性遺傳疾病，只要父母一方有此變異基因，子女罹患此病機率可達五成。謝松蒼說，大部分罕見疾病都在幼兒階段發病，但FAP患者卻在中老年時發病，出生後，「不正常澱粉樣蛋白」即持續沉積身體各部位神經，約在55歲後出現周邊神經病變，症狀為腹瀉、姿勢性低血壓，以及肢體不便等。在傳統治療上，FAP可說是無藥可治，患者只能眼睜睜地看著病情持續惡化，直到死亡。謝松蒼說，曾有患者自訴「自知毫無希望，希望到我為止，不願禍及子孫。」表達往生以後捐腦神經組織，作為研究之用。近年來，RNA干擾術之治療問世，讓FAP病友重拾希望，臨床顯示，此新藥可抑制突變蛋白質的製造，減少類澱粉沉積，進而降低神經損害。謝松蒼指出，該藥有效延緩患者病情，甚至在停留在某個階段，不再惡化。罕見疾病基金會執行長陳冠如指出，北部某醫院藥劑部主任為FAP病友，在病逝前，關心此新藥發展。台大醫院參與RNA干擾術治療之全球臨床試驗計畫，主持人之一即為謝松蒼教授，國內部分患者因參與臨床試驗而能免費用藥。 陳冠如強調，新藥療效明顯，但每月藥費約需一百萬元，絕非一般人所能負擔，國內尚無病友自費用藥。由於不少病友為家庭經濟支柱，期盼健保能合理地給予協助，給付病情較輕者，維持身體狀況，繼續工作，不致拖累家庭。
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2021-07-23 新冠肺炎.COVID-19疫苗
疫情嚴峻！癌症接力治療刻不容緩 三大學會籲肺癌患者盡快施打疫苗
5月中旬爆發本土大規模疫情，儘管醫院採取高規格防疫措施，但許多癌友仍擔心感染而不敢就醫，彰化基督教醫院胸腔內科主治醫師黃國揚表示，癌症治療有如一場棒球比賽，除了慎選先發投手（第一線藥物）、中繼投手（第二線藥物），更重要的是，球賽不能中途喊卡，否則人生恐提早出局。黃國揚說，晚期EGFR肺癌病友如採用「接續型雙標靶」接力治療，能拉長整體存活時間，就像棒球比賽取決優質的先發投手，讓後續優秀的中繼投手接替上場，終局能贏得球賽。前台灣大學校長、中研院士楊泮池所率領研究團隊，於今年1月發表一項台灣本土大規模研究成果，分析1.2萬名55至75歲、胸部X光正常的受試者，儘管不抽菸或已戒菸逾15年，仍有2.6%檢出肺癌，遠高於美國1.1%及歐洲的0.9%。在300多名被確診為肺癌的受試者中，96.5%為零期或第一期病患。黃國揚指出，該項研究點出了我國四大肺癌高風險族群，分別為三等親內有肺癌家族史、接觸二手菸、有慢性肺疾病史及烹飪時沒有使用抽油煙機者。在治療上，因為篩檢儀器的進步，加上國人健診意願較高，愈來愈多早期肺癌病患能夠接受手術切除，不過，臨床上初確診晚期肺癌的病患依然多於早期。在討論治療策略時，大部分晚期肺癌病患關注於治療的整體存活期有多長、藥物有效的時間、治療副作用，及健保有無提供給付，如何降低經濟負擔。肺腺癌新增人數逐年增加，不抽菸者罹患肺癌的機率似乎更高，所幸在導致肺癌的驅動基因統計發現，亞洲族群肺癌患者帶有EGFR基因突變比率達55%，而歐美族群僅有20%到30%，顯示更多亞洲癌友適合接受EGFR標靶藥物治療。以70歲張奶奶為例，幾年前因呼吸急喘而就醫，意外確診為肺腺癌第四期，合併肋膜積水，所幸她基因檢測為EGFR基因突變，在醫師評估下，第一線治療採取第二代口服標靶藥物後，腫瘤逐漸縮小。但持續用藥兩年後，腫瘤復發，出現抗藥性，不幸中的大幸是，張奶奶的抗藥性屬於EGFR的T790M基因突變，還可接力使用第三代標靶藥物治療，至今超過3年，只需定期回診拿藥，如同治療慢性病。黃國揚表示，張奶奶治療策略為「接續型雙標靶」組合，於第一線治療時先採用第二代EGFR標靶藥物，出現抗藥性後，如為T790M基因突變，可接力第三代標靶藥物，一棒接一棒接力治療。臨床數據顯示，亞洲人總存活期中位數為44.8個月。「晚期肺癌治療就像一場棒球比賽」黃國揚說，第一線藥物治療的選擇，如同在棒球賽裡的先發投手，盡可能地讓對方打不到球，創造贏面。待先發投手疲乏，藥物失效時，中繼投手登場，投予第二線藥物治療，此時接力治療追求目標為延長整體存活期，盼在九局下半的局面裡取得漂亮分數，而關鍵就取決於先發投手的強弱。黃國揚指出，部分年長病患在選擇藥物時，在乎副作用問題，建議確診晚期肺癌時，癌友應考量自身狀況，積極與醫師溝通，擬定最佳治療策略，積極抗癌。爆發本土大規模社區感染後，許多癌友未能定期就醫，依照原訂的治療策略用藥，黃國揚表示，這就像是棒球場上突然掀起一股巨風亂流，提醒患者務必固定回診，不可中斷治療。由於肺癌病人染疫後容易惡化為肺炎重症，台灣胸腔暨重症加護醫學會、台灣肺癌學會、台灣臨床腫瘤醫學會齊聲呼籲，肺癌病友應該醫師評估下，盡速接種疫苗。正在接受化學治療的病患，可在任何時間接種疫苗。如擔心化學治療副作用與疫苗副作用不容易區別，可以錯開施打的時間。
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2021-06-27 失智.大腦健康
一位罹患阿茲海默症醫師的提醒：40歲開始做到6件事，失智也能過正常生活
編按：失智是許多人恐懼的老年疾病。美國精神科醫師Daniel Gibbs，在56歲時進行了基因檢測，發現自己有阿茲海默症的遺傳基因。他決定在症狀出現前，改以麥德飲食（MIND Diet）、有氧運動等6件事改變生活。至今15年，儘管失智症狀逐漸出現，生活品質卻沒有受到太大的影響。他是怎麼做到的？失智是不治之症嗎？精神科學家指出，以目前的醫療水平而言，藥物無法完全治癒失智症，只能延緩發病的進程。但若能從40、50歲開始過健康的生活型態，即使發病，仍能過有品質的生活。69歲的丹尼爾‧吉布斯（Daniel Gibbs），曾是美國奧勒岡健康與科學大學的精神科學家、醫師，25年的職業生涯中診治過無數失智症患者。62歲退休後，他仍在報章雜誌上發表文章、出書，積極投入去除失智汙名的倡議行動。令人驚訝的是，他不僅是專研失智症的專家，更是一位失智症患者。失智在發病前就早有徵兆！中年就該開始過預防失智的健康生活吉布斯指出，他的父母都在壯年時就因癌症逝世。因此，在發病前，他從未意識到自己可能有失智的家族病史。然而，失智的徵兆其實很早就出現，只是他一開始沒有察覺。約55歲時，他開始喪失嗅覺。一年後，他出現了「幻嗅」，常覺得自己好像聞到香水混合麵包出爐的氣味。這種幻嗅現象會維持約幾分鐘到1小時，而且愈來愈嚴重。他本以為是帕金森氏症，一點也沒聯想到失智。吉布斯的太太正好是一位遺傳學家，她為了研究需求，希望吉布斯能進行基因檢測。檢測結果出爐，他發現自己的染色體上有一種名為「ApoE 4」的遺傳基因──帶有這種遺傳基因的人，日後有較高的風險罹患阿茲海默症。檢測後隔年，吉布斯發現自己開始出現認知功能退化的症狀。他有時會想不起同事的名字，記不得辦公室的新電話號碼。他決定在2013年辦理退休，以免影響工作。此時距離他首次發生幻嗅現象，已過了6、7年的時間。又過了2年，他64歲時，才正式確診罹患阿茲海默症。從出現幻嗅至今將近15年的時間，吉布斯目前的生活和發病前沒有太大的差異。雖然他的短期記憶不可避免的受到影響，可能會忘記自己1小時前做過的事情，或者必須寫下非常詳細的行事曆，才能避免遺漏代辦事項。然而，他仍可以參加學會的活動、投書媒體、接受採訪，與人溝通對答無礙。如果他不說，人們甚至不會知道他是阿茲海默症患者。他呼籲，阿茲海默症愈早發現愈好。雖然帶有「ApoE 4」的遺傳基因不代表未來一定會發病，但進行基因檢測，可以提醒人們盡早採取能預防失智的健康生活型態。「人們通常是40、50歲才開始思考這些事情，那正是人生中最忙的階段。你很難把健康生活視作人生最重要的事。但若知道自己是高風險族群，你一定會改變人生的優先順序。」他說。如何減緩大腦退化？飲食、運動、生活6大原則如果發現自己是失智高風險族群，或者已出現失智症狀，該怎麼做才能減緩疾病惡化的速度？吉布斯提到，他自己親身實踐的生活原則有6點：1. 選擇麥德飲食（MIND Diet）麥德飲食綜合了地中海飲食和預防高血壓的德舒飲食，是一種以預防失智症為目的的飲食型態。具體建議為攝取10種含不飽和脂肪酸、抗氧化成分的護腦食物：全穀類、綠色蔬菜、其他種類蔬菜、雞肉、魚類、堅果、莓果、豆類、紅酒、橄欖油等。此外，紅肉、奶油、甜點、起司和速食等不健康的食物，則須限制攝取。2. 多做有氧運動運動可刺激腦部分泌神經營養因子（BDNF），吉布斯建議，想預防失智，應以能促進心跳率上升的有氧運動為主。重訓的目的以養成肌肉為主，對預防失智的幫助相對較為有限。他自己每天會步行1萬到1萬5千步，遛狗時刻意走山路。此外，每兩天他會上健身房一次，進行強度較高的有氧訓練。3. 刻意學習新事物吉布斯指出，想預防或減緩失智，不只要「溫故」，更重要的是「知新」。因為大腦只有在學習新事物時，才會增加神經突觸間的連結。他每天吃午餐的時候會順便做《紐約時報》的線上填字遊戲，特別是週末的填字遊戲難度更高，對大腦是很好的訓練。除了解題以外，他也會刻意去查不認識的字，設法多學一點新知識。除此之外，他每週固定讀兩本書，並且參加醫學院的教學活動。雖然細節可能無法完全記住，吸收新知仍對減緩失智病程有正面影響。吉布斯提到，腦神經科學中有個名為「認知儲備（cognitive reserve）」的概念：教育程度較高的人，即便腦部已產生病變，認知功能退化的速度較慢。學一種新的語言、新的樂器，都是增加認知儲備的好方法。4. 保持社交活動獨居的失智者，病程通常會惡化的特別快。吉布斯也提到，失智者要保持社交活躍並不容易。因為隨著病程進展，失智者的情緒會受到影響，有些人因此變得比發病前更為冷漠。但勤於與人交談、認識新朋友，都對延緩失智病程有好處。5. 控制血糖和血壓糖尿病和高血壓，會加速腦部病變。而阿茲海默症的患者若有前述兩種疾病，還有可能同時罹患血管型失智症，使病情加劇。吉布斯指出，對心臟有好處的習慣，通常也能護腦，例如飲食均衡、多運動、戒菸戒酒等。若能奉行健康的生活型態，不只可降低失智風險，也可預防心臟病、中風、糖尿病和部分癌症。6. 充分的睡眠愈來愈多研究顯示，睡眠和失智症之間有密切的關連。人的大腦中有個「膠淋巴系統」，就像清潔隊一樣，可以帶走腦中的代謝廢物，包括類澱粉蛋白、tau蛋白等和阿茲海默症相關的毒素。而膠淋巴系統為我們「洗腦」的時間，就是晚上睡覺時的非快速動眼睡眠時期。吉布斯建議，每天至少要有7個半小時的睡眠，他自己則是盡量睡足8小時。該做失智症基因檢測嗎？即早發現才能即早介入病程吉布斯憂心，人們視失智症為絕症、避之唯恐不及的心態，反而可能錯過治療的黃金時間。他回憶，自己在90年代初期開始執業時，若發現患者出現失智症狀，他總會想盡辦法延後確診時間。因為在當時，醫師幾乎無法為確診失智症的患者做任何事。但現在，情況不一樣了。「事實是，早期失智症並沒有那麼糟。」吉布斯指出。只要早期介入，失智症其實不像大家想的那麼可怕。就像他在基因檢測後立刻採取行動，和失智症和平共處了10幾年。他提到，未來失智症的基因檢測和類澱粉蛋白正子造影檢測必定會愈來愈普遍。前者甚至只要抽血就能進行。目前醫界對於這類檢測是否必要，仍有不少辯論。但就他個人的看法，有家族病史或其他高風險族群，不妨即早接受檢測，並儘快開始改變原有的生活型態。此外，研究證據也顯示，藥物治療在失智早期的效果最佳。他提到，失智症的相關研究顯示，在認知症狀出現的20年前，大腦可能就已出現類澱粉蛋白沉積的病變跡象。「一旦神經細胞開始死亡、認知功能損害的症狀出現，健康生活型態的益處就很有限了。」他說。他坦言，儘管知道自己罹患失智的事實，難免令人感到失望。但在此同時，他也認為自己非常幸運，能在確診後仍維持接近常人的生活品質。不論是否有失智症的基因，現在開始過健康的生活，絕對是有利無弊！資料來源／JAMA Network、Irish Examiner、The New York Times、Memory Matters原文：一位罹患阿茲海默症醫師的提醒：40歲開始做到6件事，失智也能過正常生活
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2021-06-19 醫聲.罕見疾病
爭取罕藥／我怎麼50多歲才得罕病？ 「多發性神經病變」跟遺傳有關
向來身體健康的68歲X先生，2年前身體出現異狀，兩側腳趾及手指麻木，痠麻逐漸往上延伸至小腿、前臂，有時還合併觸電感覺。近1年多來，四肢漸漸無力，走路不穩，連小便也卡卡，經常腹瀉，且有姿勢性頭暈。基因突變 類澱粉沉積全身兩年內，X先生全身眾多器官彷彿都出了問題，至台大神經科門診就醫，初步檢查為感覺運動及自律神經多發性神經病變，他已故的大哥、二哥及大姊於生前均有手腳麻木無力等症狀，他經由基因檢測，確診罹患罕見「家族性澱粉樣多發性神經病變」（FAP）。「家族性澱粉樣多發性神經病變」（FAP）為一種染色體異常的顯性遺傳罕見疾病，因為「甲狀腺素轉運蛋白」的基因發生突變，導致其結構不穩定，容易解構成為單元體，而這些突變的單元體會進一步形成不可溶的類澱粉蛋白原纖維堆積在體內，造成類澱粉於全身各處沉積，其中以神經及心臟等影響最大。臨床顯示，FAP症狀可分為感覺、運動及自律神經等三大部分。感覺症狀包括皮膚出現冷熱及痛覺等感覺異常、遠端肢體發麻、平衡不佳導致走路不穩；運動則是四肢無力為表現；自律神經部分會影響心臟血管功能，常以姿勢性低血壓為表現，只要一坐起來或站起來，就可能突然頭暈，嚴重甚至暈厥。此外，也可能會腸胃道蠕動異常，以致腹痛、噁心、便祕、腹瀉，有人則會排尿困難，無法勃起。由於FAP症狀表現多樣化，患者發病多在50歲以後，臨床醫師一開始也不太會聯想到基因遺傳疾病，不少患者至泌尿科、腸胃科、心臟內科就診，但卻不知問題其實是出在周邊神經系統。不同位點突變 症狀就不同與FAP有關的變異基因多達一百多種，不同位點突變，表現症狀就不盡相同，歐美國家患者以「V30M基因型」為主，發病時間較早，約在30多歲發病，症狀初期以自律神經異常、腹瀉及姿勢性低血壓為主，歷經數年病程，神經病變持續惡化，導致失能、行動困難，必須仰賴輪椅或長期臥床。國內FAP患者多屬「A97S基因型」異常，屬於晚發型，多在50歲後發病，初期症狀為手腳發麻、感覺異常，四肢逐漸無力居多，之後也會出現自律神經異常等症狀，由於惡性速度較快，平均約4至5年就不良於行，需旁人打理生活起居。因為本土基因型FAP患者發病年齡較晚，即使家族上一代成員死於FAP，也很難查證，X先生就是典型個案，確診後，仔細回想才意識到兩位哥哥及大姊生前症狀與自己現在病情幾乎一樣，應該都死於此遺傳疾病。新藥問世 可延緩疾病惡化FAP屬於自體顯性遺傳疾病，台大近10幾年來累積收治約120名以上FAP患者。如果自身基因帶原，下一代帶因機率達二分之一，建議可透過遺傳諮詢及優生保健生殖等方式，確保下一代寶寶的健康。在治療上，以往只能症狀治療，隨著醫藥進步，不少新藥問世，可延緩疾病惡化；例如：透過RNA干擾原理研發而成的新型藥物，可針對異常的小段基因序列進行源頭操控。
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2021-06-14 新冠肺炎.專家觀點
多血症患者 控制好可打新冠疫苗
疫情嚴峻，進口與國產疫苗的討論甚囂塵上。AZ疫苗在歐洲傳出多起接種後出現血栓案例，台灣也發生首例接種AZ疫苗後出現血栓併血小板低下症候群，近期門診常被問到多血症患者可不可以接種疫苗？新冠疫苗是否導致血栓，科學家仍在積極研究中，東方人體質比較不易發生血栓。多血症病患本來就有較高的血栓風險，是否可接種AZ疫苗？目前各種新冠疫苗的臨床試驗都沒有特別做在血液疾病病人上，但施打AZ疫苗最多的英國血液病學會建議，血比容控制良好的多血症患者，男性小於45%、女性小於42%，可以施打新冠疫苗。多血症是「真性紅血球增多症」的俗稱，屬於少見血液疾病，台灣每年新增病例約140人。患者會有脖子緊、血壓高或臉部潮紅現象，部分患者沒有症狀，健診時意外發現，在排除抽菸、心肺功能疾病或睡眠中止症等狀況後，建議做基因檢測與骨髓檢查。過去多血症需透過骨髓切片才能確診，現基因檢測技術進步，發現99%的多血症病人有JAK2基因突變，只要抽血就能做為診斷依據，讓更多患者因此確診與治療。傳統上，採用放血或吃藥來降低患者血比容，可減少中風風險，但無法解決基因變異，且合併症狀亦無法根除，例如皮膚搔癢。目前患者可使用新型長效干擾素治療，讓血比容獲得控制，突變基因JAK2的數量降低，甚至患者困擾的搔癢也會消失。多血症若不好好處理，有中風風險，但若密切追蹤治療，可得到良好控制。提早發現、即早治療，患者可擁有健康正常生活。
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2021-05-31 名人.黃達夫
黃達夫／買房買車要比較CP值，買命呢？
超過30年，癌症是台灣死因之首位。雖然，癌症醫療的成效愈來愈好，但是，也愈來愈昂貴，如今，已占健保支出的六分之一，健保實在禁不起濫用與浪費。不當檢測及治療 就是浪費不當的檢驗檢查，譬如對於病人的治療不會有助益的基因檢測，就是浪費，不當的治療譬如用機器手臂切除乳癌，就是濫用。癌症醫療最重要的是，第一次就要正確診斷、正確治療，如果第一次診治不當，癌症很可能就復發或擴散，而要花費更多的醫療資源去補救。運氣好，可能來得及挽救，運氣不好，生命保不住，過程更是辛苦，花費還不少。美癌症聯盟 制定診治準則因此，為了提升美國癌症醫療的品質，確保美國的癌症病人獲得合乎水準的癌症照護，美國31所主要的癌症中心於1995年組成聯盟（NCCN National Comprehensive Cancer Network），制定癌症診治準則，免費供全球使用。30年來，和信醫院依據最新實證醫學且不斷修訂的準則照護病人，第一個5年，當台灣癌症平均5年存活率不到30％時，我們病人的存活率就達到57％。如今，已達74％，優於美國的平均67％，與國內平均的52％，有段距離。NCCN的癌症診治準則一樣是根據實證醫學，譬如，初期攝護腺癌治療，除了手術，其建議還列出內部以及外部放射治療，外部放射治療有數種，包括質子治療。當初，因為少數醫院在沒有經過對照組臨床試驗以前，就宣稱質子治療更精準，對周遭組織的傷害會更少，結果會更好，保險公司也同意支付更高的費用。質子治療 缺實證顯示優勢後來，醫界認為質子治療缺乏實證醫學的證據來顯示其優勢，才回過頭去做對照組臨床試驗。結果，發現質子治療與其他放射治療方法比較，結果沒更好。反而，有些試驗還呈現對腸道副作用較大。運用愈精準的儀器，須要更謹慎的規畫與執行，不專精則反而導致更大副作用。美國的商業保險公司就拒絕支付較貴的質子治療。不可否認，遵循正確的診治準則，是獲得良好治療結果的第一步。然而魔鬼藏在細節裏，病人看不到的地方最重要，如醫院的感染管制、醫護的專業能力等，導致同樣的治療法，治療結果卻不一定一樣。癌症醫療成效 視5年存活率判斷癌症醫療做得好不好，最直接的證據就是病人的5年甚至10年存活率。這個資訊掌握在國健署手上，因為，國健署每年公布台灣癌症的平均5年存活率，統計基礎就來自各醫院病人的5年存活率。而且，台灣一向以擁有健保大數據為傲，大數據應該用來服務國人，健保署應該根據不同癌症、不同期別、在不同醫院治療，到底向健保署申請了多少錢？病人自費又花了多少錢等資訊一併公布。民眾買房買車時，都有具體的資訊來決定CP值，就能做出選擇。然而，民眾要買命時，卻完全沒有實質的數據可用來做抉擇，不是很荒謬嗎？
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2021-05-05 癌症.其他癌症
男腹部隆起如懷胎 開刀取出竟是4公斤巨瘤
33歲陳姓男子因胃部不適四處就醫，今年3月下旬確診胃與胰臟中間長一顆20餘公分的腫瘤，但因腫瘤太大，醫師認為無法手術切除，希望先化療縮小腫瘤。陳男轉來台中慈濟醫院外科部主任余政展門診詢問第二意見，經比較病歷與檢查，發現短短10多天，壓迫男子胃部的腫瘤已致腹部隆起，宛如將臨盆的孕婦，決定切除重達4公斤的腫瘤。陳男術後1周出院，直說感覺「撿回一條命！」余政展表示，陳男的腫瘤可能會隨時破裂導致出血，甚至有擴散風險，且腫瘤已經壓迫肺部與腸胃，造成呼吸費力、舉步維艱、胃口不佳並日漸消瘦，影響生活品質。由於陳男年輕，還有兩名幼兒在牙牙學語，儘管動刀難免有高風險，後續照顧也須更用心，但若能切除腫瘤，符合病人最大利益，願意與病人共同面對。陳男太太回憶，家人面對惡疾求神問卜決定日期，余主任擔心拖到時間，會有災難性的後果，雙方在手術時間拉鋸，看得出來余主任比病人還要急，要爭取一線生機。余政展與大腸直腸科醫師方佳偉合作花了3個多小時，合併切除部份胰臟跟一段大腸，順利切下近30公分、重達4公斤的腫瘤。陳男太太看見切除的腫瘤，雙腳忍不住發抖，她說「腫瘤厚度、重量等同老公也生了一個小孩，來勢洶洶的病情，想來都覺得太誇張。」余政展表示，陳男曾於2016年3月罹患少見且惡性度高的「軟組織肉瘤」惡性腫瘤，經切除並接受放射治療，這種腫瘤1年遇不到1個，也不知道會轉移到那裡，追蹤過程中，2017、2018連續兩年發現肺部小腫瘤都馬上切除。由於罹病機轉複雜，除此次腫瘤原發部位須再藉病理報告確認，還要將檢體送美國做基因檢測，真正分析病因再用藥治療，希望幫助病人「除病務盡」。
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2021-05-03 該看哪科.皮膚
不痛不流血就沒事？關於痣的三大迷思，最要當心「惡性黑色素瘤」
愛美是人的天性，許多人喜歡做醫美除疤、除痣，但是得注意，別把癌當痣！一名30多歲妙齡女前往醫美除痣時，發現手上有顆不規則的黑痣，醫師擔心有病變疑慮，經過切片化驗後，發現是皮膚癌中致死率最高的「惡性黑色素瘤」。 該名女子在醫師建議下除了進行手術切除患部，也進行前哨淋巴結切片，發現痣的深度雖然不深，但已有擴散跡象，屬第三期惡性黑色素瘤。此外，因BRAF基因檢測呈現陽性反應，在醫師的建議下進行標靶藥物進行治療。 收治該病例的臺灣免疫暨腫瘤學會、林口長庚醫院腫瘤科副教授級主治醫師吳教恩表示，過去常見民眾因身體長了痣擔心影響外觀或運勢考慮除痣，但其實痣有無健康疑慮，才是最該重視的關鍵。 台大醫院皮膚部主治醫師朱家瑜指出，根據皮膚科醫學會的問卷調查顯示，有近半數民眾平常不會留意身上的痣。提醒民眾，平時應多留意痣的變化，才能即早發現身上的痣是否為惡性黑色素瘤，掌握黃金關鍵期。 對於痣的三大迷思，你一定要知道！ 迷思一：長痣不自知，恐埋惡性黑色素瘤危機 根據最新調查，除了有半數民眾不會主動觀察身上的痣外，亦有高達6成民眾無法分辨身上的痣是否是近一年新增或幾乎無特別留意過痣何時出現。民眾應隨時提高警覺觀察與留意身上的痣，一旦是一年內出現，且形狀大小規則不一，就得多留意。 迷思二：別只重命相與外在美，小心遺漏惡性黑色素瘤的好發位置 有超過9成的民眾最在意臉部的痣。此外，曾有45%民眾考慮除痣，且45%民眾中，有高達60%曾因外觀考慮除痣；因命理因素想除痣的民眾也有超過1/3。 亞洲人惡性黑色素瘤的好發部位為四肢肢端，如手指腳趾、手掌腳掌、趾甲等較難察覺處。但根據調查發現，民眾對指甲、腳底等肢端痣的重視程度相當低，僅不到10%民眾會特別留意指甲、腳底等部位，恐錯失惡性黑色素瘤早期的黃金治療期。 迷思三：不痛不流血就沒事？錯誤認知恐延誤治療關鍵期 調查結果顯示，民眾認為痣有健康疑慮的前三名分別為會痛、潰瘍有傷口與會流血，皆有高達7成的認知度。醫師提醒，雖惡性黑色素瘤為台灣少見的癌症，但惡化速度極快且癌細胞容易轉移，治療相當困難。民眾除了多加留意，一旦發現痣的外觀出現變化，如擴大、不規則、顏色不均等，就須提高警覺，並非會痛、會流血才是有問題的痣。
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2021-04-16 醫聲.癌症防治
肺癌／2021癌症論壇：晚期肺癌第一線 標靶治療超前部署
癌症治療武器愈來愈多，晚期肺癌治療考慮抗藥性，治療策略要「超前部署」。台北慈濟醫院研究部臨床試驗中心主任黃俊耀說，以肺腺癌來說，檢測有EGFR基因突變的病患經「接續型雙標靶治療」後，能大幅延長整體存活期，從第一線治療開始，就需依據未來可能發生的抗藥結果決定標靶藥物治療策略。由聯合報與國家衛生研究院、健保署、國健署共同主辦的「2021全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」於3月27、28日完美落幕，22位國內癌症領域重磅權威詳解國家級抗癌計畫、臨床最新治療等，在晚期肺癌治療上亦分享諸多臨床治療經驗。黃俊耀表示，肺癌的治療已跳脫以往，不僅要確定細胞型態，當前還會透過基因檢測找出致癌的驅動基因，若能使用上相對應的標靶藥物治療，預後較好，且從第一線治療開始就要布局。以肺腺癌且檢測出有EGFR基因突變的病患來說，在第一線使用第一、二代標靶藥物治療一段時間失效後，有7成會產生抗藥性T790M基因突變，此時便能於第二線治療時接續第三代標靶藥物，延長存活時間。此第二代EGFR標靶藥物的接續型雙標靶治療策略，最新臨床研究證實，在全球包含台灣、美國、日本、新加坡等10國參與的研究中，針對亞洲病患的整體存活期表現將近4年，且在韓國族群中今年最新的真實世界研究顯示，整體存活期更有超過4年的臨床表現，有望在未來帶給病患更大的治療曙光。黃俊耀說，每一位肺癌病患的狀況不同，治療朝向客製化，鼓勵病患跟醫師詳盡溝通，設計出自己獨特的治療策略，讓治療能像跑大隊接力般，一棒接一棒，走向5年、10年，甚至15年。
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2021-04-16 癌症.肺癌
2021癌症論壇／肺癌治療策略解密 標靶接力延長存活
走路經常喘不過氣，61歲的李先生就醫後確診晚期肺癌，並已併發肺部轉移及肋膜積水。他積極接受治療，透過基因檢測找到致癌關鍵EGFR基因突變後，採取第二代標靶藥物「接力治療」，克服了抗藥性基因，持續治療7年多，腫瘤穩定控制。由聯合報與國家衛生研究院、健保署、國健署共同主辦的「2021全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」於3月27、28日完美落幕，22位國內癌症領域重磅權威詳解國家級抗癌計畫，會中癌症病友亦分享抗癌經歷。罹患肺癌的李先生至今穩定治療，只要定期回診拿藥、接受檢查，與一般人無異，直呼不敢相信。高雄長庚醫院內科部副部長、肺癌團隊召集人王金洲說，李先生罹患的肺癌類型為肺腺癌，當初擬定治療策略時率先進行基因檢測，發現是EGFR基因突變，並預想之後可能出現抗藥性，為了克服藥物失效問題，希望能接續用藥，在第一線治療時便使用了第二代標靶藥物，之後接力第三代標靶治療。王金洲說，晚期肺腺癌的致癌驅動基因中，EGFR基因突變約占六成，在第一線治療有第一、二、三代標靶藥物，在使用第二代標靶藥物一段時間後，病患最常出現的是T790M抗藥性基因突變，此基因突變的出現，提供了接力第三代標靶藥物治療的契機，能延長每一段的疾病無惡化存活期，「讓晚期治療走向慢性病化」。王金洲說，肺癌治療策略的擬定，要看病患對治療能忍受的幅度而定，後線的治療方式當面臨健保難以給付或有經濟考量時，亦可走恩慈專案或臨床試驗，鼓勵病患維持正向態度，根據自身狀況積極與醫師討論治療方式。
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2021-04-08 癌症.肺癌
不抽菸無不良嗜好的她性情大變 竟是肺腺癌合併腦轉移
突性情大變 竟是肺腺癌合併腦轉移新北市一名40多歲女性不抽菸，無不良嗜好，平時對人總是輕聲細語、脾氣溫和。但去年底突性情大變，從溫文儒雅變得反應冷漠，且常常面無表情猶如撲克臉，家人起初以為是憂鬱症，帶她至三峽恩主公醫院就醫，這才檢查是近年越來越多女性會出現的肺腺癌合併腦轉移。院方立刻安排放射線治療並搭配標靶藥物治療，過程順利，腦內腫瘤消失，腫瘤指數也大幅下降，病人也找回笑容。根據台灣癌症登記資料，自民國99年起每年皆有超過一萬名國人新診斷為肺癌，而肺癌年輕化及不抽菸的肺癌病人變多，2018年更超過6000多名女性罹患肺癌，其中9成是肺腺癌。恩主公醫院放射腫瘤科主任鍾道生表示，該病人腦部有轉移性腫瘤，進一步檢查確認源自於肺部腫瘤，經切片證實肺癌細胞基因檢測有上皮細胞因子(EGFR)突變。因這名患者多發性腦轉移長在兩側雙側額葉，考慮病人年紀較輕，故安排以直線加速器進行弧形調控放射治療及腦部海馬迴迴避技術，避開記憶區域照射保護正常腦部，並配合標靶藥物治療，提高腫瘤治療效果，症狀奪得大幅改善。鍾道生指出，額葉在腦部有如控制中心抑制較基本的情緒，這部分出問題會讓人變得冷漠、性情大變、喪失意志。而過去醫界對於多顆腦腫瘤，全腦放射治療是標準治療，但是對記憶力、語言等神經功能影響較大，特別是腦部海馬迴負責認知及執行能力的管控，現在他們藉由新一代影像導引弧形放射治療可降低海馬迴的放射劑量，減少對記憶及認知功能傷害，讓腦轉移得控制同時讓病人有較佳的生活品質近年患者 多與二手菸、廚房油煙、空汙相關鍾道生提醒，以往患者多是有家族有肺癌病史、粉塵、抽菸習慣者，但近年常吸二手菸、廚房油煙或受到空汙影響導致罹癌的患者逐漸增多，建議民眾除了應維持良好生活習慣，定期檢查，若做肺部低劑量電腦斷層（LDCT），能提高偵測早期肺癌的機會，有效降低肺癌死亡率。
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2021-04-08 該看哪科.心臟血管
心臟長出果凍瘤全身亂竄 22歲女突腦中風栓塞北榮搶命
撲通撲通的心臟不但會長出腫瘤，更要小心一種像果凍狀的黏液瘤，會甩來甩去隨著血液竄到身體各處，若跑進腦部引發猝死。一名22歲的陳小姐，就因為這顆不定時炸彈，某天凌晨突然腦中風、雙腿下肢缺血、脾、腎等多處野栓塞，所幸經北榮團隊在24小時內成功搶回一命，還得以保留所有器官，免於截肢風險。北榮心臟外科醫師郭姿廷表示，陳小姐是去年11月2日凌晨5點半，右半邊突然無法動彈被送來急診，發現他右手連輕微擺動、抓握都沒力氣時，即使才22歲，仍研判為急性缺血腦中風，會診放射科馬上取出血栓，以侵入方式將腦部塞住的血栓拉出讓血管疏通。但沒想到患者後來又出現蒼白、疼痛、冰冷、麻痺，下肢雙腳竟然沒有脈搏，趕緊透過電腦斷層查看全身血管，看到少數腫瘤塞住下肢造成血液阻斷，過了膝蓋以下就沒有血流，個案在如此短暫時間出現多種症狀，非常不尋常，團隊進一步透過心臟超音波終於找到凶手，陳小姐左心房內竟有一個質地鬆散的腫瘤正隨著心跳甩來甩去，有點像果凍狀，其中的小碎片甩得非常厲害時，就隨血流漂到身體四處引發栓塞。心臟黏液瘤因為像果凍般的，質地非常鬆散，郭姿廷醫師研判陳小姐的黏液瘤約6－7公分大，常出現在左右心房中間隔板，還會像葡萄一樣有個蒂頭，一定要切除減少復發風險，粗估復發率5－10％。郭姿廷說，心臟黏液瘤雖是良性，卻是心臟最常見的腫瘤，國內好發率0.03％－0.1％，女大於男，常見30－60歲，到目前為止，心臟黏液瘤仍沒有辦法用基因檢測也無危險因子得以控制，就是一個突發性的狀況，大部分病人都是以不典型症狀被找到這顆不定時炸彈，常出現在左心房，腫瘤越大多伴隨心悸、倦怠、喘、發燒，嚴重則有肺水腫或心臟衰竭，若發現太晚，小碎片跑進腦部也有猝死可能。郭姿廷並說，因心臟黏液瘤導致周邊動脈栓塞的發生率30％，像陳小姐這樣身體多處栓塞的狀況相當罕見，運氣更不好的是，當下肢動脈阻塞手術順利完成，雙腳血流恢復紅潤後，卻出現「再灌流症侯群」，雙腳轉為腫脹，造成腔室症侯群壓迫動脈血流，所幸會診整形快科進行筋膜切開術釋放雙腿壓力，經數周換藥、復健已能行走自如。北榮急診部醫師李怡姿說，一般的中風主要分為腦梗塞以及腦出血，但小於45歲，特別是小於30歲的年輕型腦中風，要特別注意罕見問題造成，如主動脈剝離、自體免疫疾病，或像陳小姐這種心臟黏液瘤，其中，心臟引發的缺血性腦中風來源佔了15－35％。北榮神經放射科主任羅兆寶則提醒，不同器官對於栓塞造成的缺血忍受度不同，但當家中有人出現急性缺血性中風，以腦部時間最短來看，一定要在三小時內就醫，以免造成難以挽回的後遺症。
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2021-04-07 該看哪科.心臟血管
降低動脈硬化 基因治療防猝死
位居十大死因第二位的心血管疾病，將有新治療利器！北榮與陽明交大、美國加州大學聖地牙哥分校（UCSC）研究團隊發現，信使核糖核酸（mRNA）甲基化，是造成動脈粥狀硬化的重要機轉。團隊透過抑制甲基化轉移酶的基因治療，可讓斑塊明顯減少五成以上，未來三高、穩定性心絞痛患者在傳統治療上搭配此療法，可望治標又治本，進而預防猝死、中風發生。據統計，動脈粥狀硬化引發心臟病、高血壓、糖尿病等疾病，已占國人十大死因約達27.5%，僅次於第一名癌症的28.6%。造成動脈硬化的來源，是血液中的斑塊長年累積使得內皮細胞受損，但初期病徵不明顯，一旦斑塊破裂引發血栓，會造成猝死或中風。北榮醫學研究部主任邱士華表示，心血管疾病常會突然發生，但若能瞭解動脈粥狀硬化的生理機轉，就能避免發生這些措手不及的遺憾。為此，團隊花了五年時間透過老鼠實驗，找到mRNA在動脈硬化一開始扮演的重要作用，被餵食高膽固醇的老鼠當體內血液斑塊逐漸形成，其mRNA會出現甲基化影響修飾功能，造成發炎或正常組織的產生，倘若注入抑制甲基化轉移酶來改變基因表現，斑塊明顯可減少五至七成。該研究於今年二月刊登於美國國家科學院院刊。北榮實證醫學中心主任鄭浩民表示，傳統治療冠狀動脈，多以藥物如阿斯匹靈降低血壓，或介入性修復如氣球擴張、裝置支架治療，更嚴重則採行繞道手術。但許多研究證實，裝置支架只是改善症狀，並不會降低死亡率，唯有減少斑塊，才是根本。台灣高血壓盛行率高達四分之一，未來這些患者除了藥物或手術介入治療，再搭配此療法，才有可能讓斑塊真正消失。此研究預計五年後進入人體試驗，不排除以基因檢測的健檢方式，篩出有甲基化的mRNA基因，提前做好精準預防。邱士華指出，mRNA是DNA形成的前段，研究發現，哺乳類體內有七、八成的mRNA可能都會甲基化，是多種重大疾病發生的開端，北榮將持續擴大領域投入研究，讓這一類基因療法在臨床治療上，有更精準的工具可以運用。
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2021-03-31 癌症.抗癌新知
2021癌症高峰論壇／乳癌卵巢癌復發 靠基因大數據預測
復發率極高的卵巢癌與乳癌都帶有BRCA基因突變，，現今已能利用基因檢測預測「乳癌復發風險指數」，可作為是否採取預防性化療的參考。卵巢癌的治療也能透過基因檢測，投與相對應的藥物延緩復發，拉長無病存活期。乳癌是女性癌症發生率第一名，和信醫院副院長陳啟明指出，乳癌的期別、腫瘤大小、荷爾蒙接受體陽性或陰性、HER2陽性或陰性，都會影響乳癌復發與否，8成的乳癌局部復發出現在手術後2年。面對復發風險，透過精準醫療可擬定策略。陳啟明說，和信醫院從2007年起，針對早期乳癌患者進行783個基因檢測，預測乳癌復發風險機率，復發指數從0到100分，11分以下為低風險，表示化療益處有限，建議只需接受荷爾蒙療法，若評分為復發高風險，就建議使用預防性化療。科學數據讓醫病有更好的治療選擇，也包括帶有BRCA基因突變的乳癌患者。美國已針對小於45歲、猶太人、有家族史者，檢測出帶BRCA基因突變，便建議切除雙乳進行重建，商業保險已有給付。但在台灣，因篩檢工具齊全，早期發現機率高，年輕的患者家屬也未必想要檢驗基因，陳啟明認為，把乳房拿掉對女性衝擊太大，預防性切除需全盤考量。至於婦癌中復發率最高的卵巢癌，林口長庚婦癌科副教授兼主治醫師周宏學表示，卵巢癌無篩檢工具，5成患者確診已三、四期，晚期病患中有七成治療後病情緩解，但其中7成會在一年至一年半內復發，一旦復發就不斷復發，直到腫瘤產生抗藥性。乳癌及卵巢癌患者同樣可能帶有BRCA基因突變，基因檢測也能用於延緩復發。周宏學有一名四十餘歲的病患，五年前確診卵巢癌第四期，治療後不到一年半又確診乳癌，經基因檢測後發現帶有BRCA1基因突變，使用標靶藥物後，至今2年都沒有復發。周宏學說，近年在卵巢癌治療上，進行第一線治療後，再以基因檢測找出BRCA基因突變者，臨床研究證實，病患在使用2年標靶藥物進行替換性維持療法後，其復發及死亡率減少7成，到了第3年仍有6成的病人沒有復發。
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2021-03-31 癌症.抗癌新知
2021癌症高峰論壇／聯合報執董項國寧：從守望到照護
聯合報與國家衛生研究院共同舉辦「二○二一全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」，聯合報斜槓跨域，馬拉松式舉辦連續兩天的癌症直播論壇，聯合報執行董事項國寧在開幕致詞時指出，媒體具守望國家社會的責任，聯合報由成立健康事業部開始，從新聞守望，進一步跨入協同照護，照顧大家的健康和回應高齡社會需求。項國寧說，聯合報舉辦了多場癌症相關專家會議，為解決癌友們的醫療問題略盡棉薄之力。今年癌症論壇共邀請廿二位癌症領域重磅權威，持續推進癌症相關的基因檢測、健康大數據、標靶、免疫治療等，還有如何預防感染型的癌症，以及與癌共存的好生活。今年也是聯合報70年，項國寧說，聯合報如履薄冰，堅持媒體守望社會功能，在訊息爆炸的年代，新聞要做得有品質又有意義，是聯合報系堅守的信念。
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2021-03-31 醫聲.癌症防治
肺癌／2021癌症高峰論壇：三道防線 抗肺癌超前部署
肺癌成為新國病，為降低死亡率，醫界擬定完整治療策略。晚期肺癌治療朝向精準個人化醫療，依據基因檢測結果決定標靶藥物或根據腫瘤細胞免疫標記表現使用免疫療法等，也要治療或預防癌細胞遠端轉移，從第一線治療開始超前部署，尋求最大化延長病患生命。近年來國內最常發生的肺癌類型為肺腺癌，占所有肺癌6成5，罹癌對象以不吸菸女性居多，人數不斷攀升且年輕化，針對晚期肺腺癌病患，醫界已有治療策略。高雄長庚醫院內科部副部長、肺癌團隊召集人王金洲表示，病患如能優先找出致癌的驅動基因，使用相對應的標靶藥物治療，是醫師提供的第一道建議。國內帶有上皮生長因子受體（EGFR）基因突變的病患人數最多，約占六成，第一線治療有第一、二、三代標靶藥物，其餘少數基因突變也有特殊標靶藥物可選擇。台北慈濟醫院研究部臨床試驗中心主任黃俊耀表示，以晚期EGFR基因突變的肺腺癌病患來說，需預想未來用藥的侷限，例如產生抗藥性，第一線治療選擇藥物時，必須依據可能的抗藥性結果來決定標靶藥物治療策略與順序，進行組合。黃俊耀解釋，根據第一及第二代EGFR標靶藥物的治療成果，六成病患會產生抗藥性T790M基因突變，在第二線治療時就能依據此基因突變，接續第三代標靶藥物，此為第二代標靶的「接續型雙標靶」策略，在台、美、日等十國的全球大型研究中，亞洲病患整體存活期超過四十四個月，以韓國族群為例今年最新的真實世界數據，整體存活期超過四年，為治療帶來曙光。王金洲曾治療一位61歲男性患者，確診晚期肺癌時已出現轉移，口服第二代EGFR標靶藥物後，如預期地出現抗藥性T790M基因突變，順勢接力第三代標靶藥物，如今治療近7年，狀況穩定，走向慢性病化。在臨床上，成大醫院內科部副教授兼主治醫師林建中表示，晚期EGFR基因突變的肺癌病患特別容易發生腦轉移，曾有病患因聽力喪失就醫，經神經科轉介發現肺部腫瘤，癌細胞侵犯腦部造成聽力障礙，此時病患的第一線治療選擇便是以副作用小，能減緩腦轉移的標靶藥物為主。林建中說，美國國家肺癌治療指引已將第一、二、三代EGFR標靶藥物都列為第一線治療選擇，第三代標靶治療對腦部穿透力較強，針對腦轉移有治療的獨特性，研究顯示治療後整體存活期可由過去廿至卅個月，拉長到近四十個月。「醫師，我連呼吸都在痛。」亞東醫院腫瘤科暨血液科主任林世強說，晚期肺癌四成會發生骨轉移，這種痛到骨頭深處的「椎心之痛」，不亞於分娩，患者也可能因血鈣過高而意識不清，或發生病理性骨折傷及脊椎，導致肢體改變、壓迫下半身神經失去知覺。臨床統計，骨轉移若未接受治療，34%的病患在診斷後3個月會發生骨骼併發症，在乳癌病患中，骨轉移後發生骨骼併發症者的存活期較短，從16個月縮短成7個月，顯見治療的重要。林世強表示，骨轉移治療要打「團體戰」，須回歸原本癌症的治療，並針對骨折部位手術，或使用局部放射線治療及症狀控制藥物，亦有能延緩骨骼併發症及減輕疼痛的標靶藥物，能抑制癌細胞分泌細胞激素，切斷骨骼不斷被破壞的惡性循環，提升生活品質。王金洲說，肺癌的治療策略看病患身體及心理狀況擬定，後線的治療方式當面臨健保難以給付或有經濟考量時，亦可走恩慈專案或臨床試驗；黃俊耀也鼓勵癌友，跟醫師討論，設計個人化的獨特治療策略，讓治療走向5年、10年，甚至15年。
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2021-03-31 醫聲.癌症防治
精準醫療／2021癌症高峰論壇：精準給付 健保邁向新時代
健保邁入精準給付的時代！肺癌、乳癌、卵巢癌病患可望率先受惠。衛福部健保署長李伯璋指出，對於臨床指引成熟及證據等級較強，有迫切需要的癌別，優先列入次世代基因檢測（NGS）給付，今年將增加RAS與ALK檢測，未來會再逐步增加。過去，癌症治療往往一體適用，隨著NGS普及，可先透過基因檢測，了解癌症病患對標靶與免疫藥物的反應，再給予適合用藥，進入個人化癌症醫療。李伯璋公布，對於健保已收載的藥物，將給付基因數約50個的小模組，範圍包括有基因突變熱點與融合變異的癌症基因。NGS給付原則，包括已有成熟的臨床指引、證據等級較強、迫切的醫療需求等，因此肺癌患者將優先受惠，依據這樣的模式，逐步增加給付乳癌、卵巢癌病患的檢測範圍。在癌症標靶藥物、免疫藥物的給付，李伯璋說，根據藥物擬訂會議結論，藥物給付將根據真實世界的數據，「有效健保加碼給付，無效則請廠商還款。」2019年健保總額為6226億元，其中1108億元用於癌症相關醫療，也就是國人每繳6元健保費，就有1元用於癌症治療。李伯璋說，不可否認，昂貴的基因檢測納入健保給付，會有財務衝擊，但若只考慮財務衝擊，新藥、新檢驗就無法進入健保，因此錢必須花在刀口上。因此，李伯璋表示，將與國家型計畫結合，像是衛福部精準醫療計畫 ，串聯相關健康大數據。不僅有利國家發展生醫科技，也透過公私協力尋求資金挹注，減輕健保財務負擔，推動部分負擔更是他的「一生懸念」，將朝此方向推行。
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2021-03-31 醫聲.癌症防治
精準醫療／2021癌症高峰論壇：打造台灣醫療產業為下一個台積電
全世界正掀起「精準醫療」到「精準健康」的大浪潮。國家衛生研究院院長梁賡義在「二○二一全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」指出，台灣具資通訊與醫療雙優勢，應以5G、大數據、人工智慧助攻，打團體戰，以創新的跨業整合模式，發展精準健康數位醫療產業，建立國際稱羨的另一個台積電般的產業品牌。由聯合報與國家衛生研究院、健保署、國健署共同主辦的「二○二一全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」在27、28日，廿二位國內癌症領域重磅權威，詳解國家級抗癌計畫、健保給付，到臨床最新治療，從心理、營養、毒物到病友服務。講者多認為，疾病治療甚至健保給付，愈來愈講究科學實證和個別化。醫師和病人都要學習和認識精準醫療，也就是使用最少的醫療資源，為患者量身打造，找出最有效的治療方式和藥物。以癌症為例，國衛院癌症研究所所長陳立宗指出，國際研發癌症藥物以當地盛行癌症為重點，因此肺癌、乳癌一直是癌症藥物顯學，亞洲人盛行的胃癌、膽道癌則是國內健保藥物資源相對弱勢的族群，要提供病患有效的治療，本土需有自己的研發、治療、給付策略。透過健康大數據，可找到疾病風險因子。國衛院群體健康科學研究所名譽研究員熊昭舉例，風險預測模型就是健康大數據的運用，透過預測模型找出疾病高風險族群，建議及早採取降低風險的措施，對於已經生病者，則進行精準治療。風險預測模型甚至可作為預防癌症的政策，例如高危險族群應被列入篩檢對象，進而降低死亡率。例如肺癌，吸菸是歐美的最顯著致癌因子，但台灣肺癌病患逾五成並不吸菸，台灣女性吸菸率更低於百分之五，顯見有不同的致癌因子，若直接引用國外的防治措施，保護傘則不夠大。日前，熊昭、國衛院名譽研究員張憶壽與中研院士陳建仁、楊泮池、GELAC研究群及美國國家癌症研究所NCI研究專家，共同提出屬於台灣的不吸菸女性肺癌風險預測模型，風險因子包括年齡、身體質量指數、慢性阻塞性肺炎、教育程度、家族史、基因型。為了建立國人的癌症基因庫，國衛院癌研所研究員、奇美醫學中心醫研部長李健逢指出，目前國衛院正規畫公私立聯盟精準醫療合作架構，由台灣癌症臨床研究合作組織（TCOG）收案，並提供高規格的次世代基因檢測（NGS）服務及提供原始資料。對新診斷晚期或術後復發的癌症患者，在簽署NGS同意書後，進行可用標靶藥物的評估，量身定做治療策略，若無突變基因，則回到常規治療，若有配對的藥物，則看是否有健保給付，或需要自費醫療、恩慈療法等。李健逢認為，這一套利用原始資料評估患者最適切的治療方式，不只可加速臨床試驗收案，也能協助開發新藥或新適應症，這些基因資料庫加上台灣健保資料庫、癌症登記，更能獲得真實世界數據療效的確認，有助於台灣產官學發展。梁賡義說，針對健康、亞健康、罹病、失能各階段，妥善運用健康相關的數位資料庫，結合雲端技術、智慧載具、人工智慧物聯網與健康促進指標需求，建構個人化健康紀錄系統，發展全齡促進整體策略和相關精準健康產業，再造另一個台積電產業品牌。
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2021-03-28 養生.保健食品瘋
魚油成效看基因 食用不當恐患心臟病
魚油若不妥善食用，恐增加罹患心臟病的風險。美國研究指出，魚油雖號稱能促進心臟健康，然而只有對具備特定遺傳基因的人才有作用，若沒有相關基因而貿然食用，反而會增加罹患心臟病的風險。專家建議，食用魚油之前，要先了解自己的體質是否適合。食用不當增患病風險Study Finds報導，魚油因富含Omega3等對可以降低三酸甘油酯的成分，對心臟有益，成為大受歡迎的營養補充品，每年更是創造數十億元的商機。然而美國喬治亞大學的研究發現，魚油只對有特定基因的人有效，若沒有特定基因又食用過量，反而會增加罹患心臟病的風險。研究團隊指出，Omega 3對降低三酸甘油酯是否有用，取決基因型態，若沒有正確的基因型態，食用魚油反而會增加三酸甘油酯，進而增加罹患心臟病的風險。研究人員先是以血液中4種不同的脂肪為標準，包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇和三酸甘油酯，這些都是影響心血管健康的關鍵物質，並引用英國生物銀行的7萬名參與者的資料，進行分析研究。應確認體質是否合適根據期刊Plos Genetic的報告，研究者將7萬多筆受試者資料分為兩組，分別為1萬多名有服用魚油的受試者，以及其他沒有食用魚油的受試者，並進行全面的基因掃描，比較其中800萬多個遺傳變異型態。經過6400萬次測試，顯示只有含有AG基因的人，服用魚油才能有效降低甘油三酸酯，而具有AA基因型的個體若服用魚油，反而會少量增加血脂量。專家建議，食用魚油之前須先了解自己的基因型態，而以北美為例，現今有許多生技公司提供基因檢測，相當簡便快速。研究團隊認為，過去針對魚油的臨床實驗很少考慮基因問題，因此民眾很容易將魚油當成萬靈丹，甚至不排除市面上許多常見的營養補品，其效用也可能受到基因影響。【更多精采內容，詳見】
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2021-03-23 醫聲.癌症防治
乳癌／2021癌症論壇：2大基因突變 考慮乳房預防性切除
● BRCA1、BRCA2基因突變，罹患乳癌的機會增高● 預防性切除是把未來罹癌風險高的器官預先摘除的手術● 預防性切除可減少九成罹患乳癌的機會基因檢測帶來治療的希望，卻也帶來新的衝擊。和信醫院副院長陳啟明指出，遺傳性乳癌僅佔一成，有家族史也未必有基因突變，但若是驗出BRCA1、BRCA2兩大基因突變，確實應該思考預防性切除的需要。在美國，保險公司已將乳房預防性切除及重建列為給付內容。國家衛生研究院與聯合報健康事業部共同舉辦「2021全癌解碼精準治療癌症高峰論壇」，陳啟明將以「要切除嗎？化療嗎？乳癌的基因檢測與精準治療」為題，詳解在癌症進入精準醫療時代，對乳癌病患的衝擊與治療決策建議。2基因變異 易引發癌症陳啟明説，BRCA1、BRCA2基因是抑制癌症的基因，參與DNA的修補機制，功能在於產生蛋白質，抑制乳腺細胞的不正常生長，讓乳腺細胞該生長就生長，不該生長就不生長，一旦BRCA1、BRCA2基因發生變異，就容易引發乳癌、卵巢癌。裘莉 2器官預防性切除BRCA基因突變最有名的案例，就是好萊塢巨星安潔莉娜．裘莉，她的母親在49歲罹患乳癌、56歲死於卵巢癌，她的阿姨和祖母也分別死於卵巢癌和乳癌，她因此進行基因檢測，發現帶有BRCA1基因突變，在2013年，決定進行乳房雙側的預防性切除，兩年後再進行兩側卵巢輸卵管切除手術。身為全世界最美的女人，裘莉預防性切除的決定引發國際譁然。陳啟明説，在美國，檢測出BRCA1、BRCA2基因突變的女性，若想要進行乳房預防性切除是可以獲得切除與重建的保險給付。預防性切除手術指的是，將目前正常的器官但未來罹患癌症風險高的器官摘除手術。合併乳房重建 外觀完整預防性切除乳房的手術方法，是保留乳頭、乳暈，切除全部的皮下乳腺組織，並且會診整形外科醫師，合併進行乳房重建，維持完整的外觀。陳啟明說，帶有BRCA1、BRCA2基因突變的女性，進行乳房預防性切除後，將減少九成的罹患乳癌的機會。至於已經罹患乳癌的患者，是選擇局部切除還是乳房全切呢？陳啟明說，為了減少病人因乳房全切後造成的身心影響，若能保留乳房，醫師會盡量保留。他強調，針對第一、二期的乳癌病人，乳房保留手術的存活率及局部控制率，與乳房全切除的病人是沒有差異的。陳啟明表示，乳房的預防性切除、保留手術、全切手術都可以依據病患的基因檢測、腫瘤大小、期別做判斷，而精準醫療時代，也將幫助乳癌患者在做決策時，有更多的參考依據。2021全癌解碼精準治療 癌症高峰論壇3月27日(六)、3月28日(日)10時起全程直播，請鎖定元氣網粉絲團直播留言抽總金額2萬元禮券！
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2021-03-23 醫聲.癌症防治
治癌新知／2021癌症論壇必知九件事之6：標靶療法
標靶療法能針對癌細胞基因病變的中心加以抑制或破壞，所謂的「標靶」是指靶心，藥物能精準地射向箭靶的中心點，集中能量治療。近十多年來，標靶藥物廣泛運用於癌症治療，目前最經典的即為肺癌，已知有上皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1、BRAF等七到八種以上的驅動基因，提供標靶藥物鎖定靶心。除肺癌外，標靶療法亦被運用於乳癌、大腸直腸癌、淋巴癌等，但並不是每種癌症都有標靶藥物可使用，以肺癌來說，也並非所有的肺癌病人皆能使用，前端還需仰賴基因檢測的協助，找出靶心。現階段仍有許多的癌症等待科學家繼續研發標靶藥物，期望能精確地找到癌症的生成中心，提供藥物治療的作用點，造福更多癌症病患。想知道更多「標靶療法」訊息，請鎖定3月27日（六）論壇線上直播，講題及時間如下：●11時30分至11時50分，高雄長庚紀念醫院職業醫學科主任暨內科部副部長王金洲主講：「肺癌治療策略解密，精準治療續命關鍵」●11時50分至12時10分，亞東紀念醫院腫瘤科暨血液科主任林世強主講：「晚期癌友噬骨痛，精準打擊骨轉移惡性循環」●14時30分至14時45分，成功大學醫學院附設醫院內科部副教授兼主治醫師林建中主講：「聽懂醫師說的第一線治療，肺癌標靶治療新趨勢」●15時15分至15時30分，台北慈濟醫院研究部臨床試驗中心主任黃俊耀主講：「肺癌整體治療策略，精準超前部署」2021全癌解碼精準治療 癌症高峰論壇3月27日(六)、3月28日(日)10時起全程直播，請鎖定元氣網粉絲團直播留言抽總金額2萬元禮券！
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