2022-07-04 醫聲.數位健康
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2022-07-03 焦點.元氣新聞
視訊診療卡卡 燒出醫療不平權
新冠疫情下,視訊診療成趨勢,但常發生關卡處處,從掛號到看診、拿藥,程序繁複,有人寧願自行「蓋牌」成為黑數,也懶得視訊看診。專家提醒,疫情讓「不接觸醫療」成為常態,政府須思考如何讓醫療在實體與數位中「共存」,加強偏鄉及弱勢者的數位能力將是最大挑戰。據衛福部統計,參與遠距診療的診所最高為一萬兩千多家,醫院有四百多家。今年五月十五日至六月廿二日,使用遠距醫療,含視訊及電話問診人數共一八五萬人,案件數達三一二萬件,其中視訊為七成四,電話問診二成六,以診所診療占八成,醫院占兩成。七十多歲獨居的陳奶奶,五月快篩陽性,雖政府開放視訊診療,在家可用手機聯絡醫師看診,陳奶奶雖用智慧型手機講電話,但要申請「虛擬健保卡」,根本做不到。不只許多長輩反映困難,林口長庚醫院精神科副教授級主治醫師張家銘協助父母視訊診療時,光拍快篩卡匣、藥袋等就花了卅分鐘,麻煩到一度想放棄。遠距醫療不僅在患者端「很卡」,醫師也得重新學習診斷技能。衛福部雙和醫院成人感染科資深主治醫師李垣樟說,有位五十多歲確診女性,在螢幕另一頭上氣不接下氣,幸好家中有血氧機,測量發現數值過低,急叫救護車送醫。新光醫院胸腔內科主任林嘉謨說,遠距診療有點像「隔空看診」,透過螢幕觀察,但受限於環境光線、手機相機解析度、色差等,可能不容易診斷。長者的數位落差外,偏鄉視訊看診也面臨問題。台東太武鄉僅有衛生所能提供醫療服務,五年前搬到太武鄉的賴先生,沒想到「就醫變得這麼麻煩」。有白內障的賴先生說,下山看診得花一整天,若要開刀就得在市區找落腳處。台東弱勢者關懷協會理事長何威霆表示,初期協助太武鄉長輩在疫情期間使用3C產品,透過視訊上團課就遇到許多困難,後續協助轉介遠距醫療,僅有三位長輩願意接受。上述案例在台灣各家庭中不斷上演,新冠疫情除病毒攻擊,也燒出數位力不足,恐影響醫療權益問題。WaCare遠距健康創辦人潘人豪表示,數位能力未來會躍升為基本能力,政府推動醫療數位化,更要避免不擅數位的偏鄉及弱勢者遭排擠。視訊看診對使用者資訊能力是一大挑戰,歸納三大原因,民眾「數位力欠缺」,政府系統「未納使用者思維」及「防弊心態造成資訊障礙」,讓民眾數位體驗雪上加霜。衛福部次長石崇良說,遠距醫療在疫情期間發揮很大作用,也坦承未來推動遠距醫療有三大瓶頸,一是必須刷健保卡,健保署雖試辦虛擬健保卡,但尚不普及;二是病歷資料必須整合共享;三是開處方、領藥及繳費,是最難關卡。
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2022-07-03 醫聲.數位健康
為視訊診療把脈4/衛福部次長石崇良:年底前修法
新冠疫情期間,遠距診療改變了民眾就醫方式,為擴大推動遠距診療,衛福部著手研擬「通訊診察治療辦法修正草案」,7月7日邀集數位健康產業發展協會、遠距健康策進會等團體進行研議,預計今年底完成修訂。衛福部次長石崇良說,修正草案將開放遠距診療適用於傳染病流行、災害等緊急事件,對象放寬至矯正機關收容人、末期病人居家照顧、國際醫療等,實施項目包含開藥、診察、會診、開立檢查與檢驗單等。過去遠距診療法源限制多 因新冠疫情嚴峻才鬆綁衛福部2018年5月公布「通訊診察治療辦法」,適用地區為山地、離島、偏僻,並明定5種特殊情形得通訊診療,包括急性住院病人出院後3個月內追蹤、住宿型長照機構領有慢箋住民、符合家庭醫師整合性計畫病人、遠距或居家照護對象於治療後3個月內追蹤,以及擬接受或已接受本國醫療機構治療的非本國籍病人。石崇良說,「通訊診察治療辦法」對象目前受限為複診病人,不適用初診病人,且不能開立藥物,只能調整原有處方及醫療指導。2020年因應新冠疫情,函釋放寬適用對象為具新冠肺炎居家檢疫及居家隔離者。去年5月再放寬居家檢疫、居家隔離者可透過遠距診療開立處方,非居檢、居隔的穩定慢性病患者也可透過遠距診療,但去年9月疫情趨緩後,服務也就停止了。石崇良指出,今年5月Omicron疫情興起,健保再度開放遠距診療,同時由公務預算支應快篩陽性視同PCR陽性診療費用,同時可以開立抗病毒藥物等處方,並搭配藥師送藥到宅、親友代為領藥等服務。因此,去年遠距診療服務為半套服務,今年可說是全套服務。依衛福部統計,今年5月15日至6月22日疫情期間,使用視訊及電話問診的遠距診療人數,共有185萬人,案件數達312萬件,其中視訊診療占74%,電話問診占26%,其中以診所診療占8成最多,醫院占2成,目前參與遠距診療的基層診所最高為1萬2000多家,醫院有400多家。另依健保署統計,今年4月1日至6月30日,確診個案居家照護人數,包括透過視訊、電話確診,以及由本人或家屬拿快篩試劑至門診判定為確診者的人數達264萬8430人。電子病歷法規本月上路 「通訊診察治療辦法」年底將完成修正不過,遠距診療也遇到三大瓶頸。石崇良說,第一是遠距診療還是要刷健保卡登載,因此健保署現正推動虛擬健保卡,盼解決此一問題;第二是患者病歷資料如何整合共享,而去年12月已預吿「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」,預計本月上路,其中規範電子病歷平台資安認可等相關規定。最後也是最難的關卡,就是開立處方、領藥及繳費,現在由健康益友App平台協助,藉由藥師送藥到宅或親友代領藥,往後將由健保署或開放業者設置遠距診療平台,提供送藥、領藥及繳費服務。石崇良說,今年下半年最重要是擬定「通訊診察治療辦法修正草案」,適用期間為傳染病流行、災害等緊急事件,往後適用對象放寬至矯正機關收容人、長照機構住民、疾病末期病人居家照護或國際醫療等,擴大實施項目包含開藥、會診、開立檢查與檢驗單等,預計7月與相關團體協商,8至9月完成草案擬定,再經2個月預告,於年底完成修訂及上路。遠距醫療擴大有待法規完善 將評估醫療效益決定健保給付與否後疫情時代,遠距診療是否會擴大實施?石崇良表示,遠距診療是否納為常規醫療,牽涉到健保給付問題,須進一步評估成本及醫療效益,確實可以減少病人疾病併發症,醫療資源耗費,另須解決數位落差、改善服務流程、增加耳鏡、喉鏡等輔助工具,讓遠距醫療不遜於面對面診療,這都須有一定的醫療效益,健保署才會進一步評估是否要予以給付。健保署長李伯璋說,遠距診療對於偏鄉、離島、山地民眾就醫幫助很大,讓偏鄉醫療品質可以媲美都會地區,也是往後醫療服務重點,同時提升協助偏鄉醫療醫護人員的服務點數,因此去年訂為遠距診療元年,健保署編列1億元預算,公告全國60個山地離島及偏遠地區得以「遠距視訊診療」方式,提供五官科專科會診及急診診療,疫情期間也提供居家檢疫、居家隔離者遠距醫療服務。李伯璋說,遠距診療涉及法規及設備,目前正將虛擬健保卡擴大至遠距診療、居家醫療及檢疫隔離視訊診療等三大場域進行推動,至於矯正機關收容人、長照機構住民等真正有需要遠距診療的民眾,也可能會考慮納入健保給付,一般民眾則還需要進一步評估,畢竟健保資源還是應用在真正有需要的民眾,提升醫療品質。
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2022-07-03 醫聲.數位健康
為視訊診療把脈1/誰來協助遠距醫療最後一哩路
新冠疫情下,視訊診療是大勢所趨,但許多有過視訊看診經驗的人,卻發現關卡處處,從掛號到看診、拿藥,程序繁複,有人因此寧願自行「蓋牌」,成為黑數。專家提醒,疫情讓「不接觸的醫療」將成為常態,政府必須思考讓醫療在實體及數位「共存」,加強偏鄉及弱勢者的數位能力是必須面對的最大挑戰。長者「數位力」有限 遠距看診得靠子女協助根據衛福部統計,目前參與遠距診療的診所最高為1萬2千多家,醫院有400多家。今年5月15日至6月22日,使用遠距醫療,包括視訊及電話問診人數共185萬人,案件數達312萬件,其中視訊為7成4,電話問診2成6,以診所診療占八成,醫院占兩成。但視訊看診對許多人是艱難任務,林口長庚醫院精神科副教授級主治醫師張家銘的父母快篩陽性,他協助二老接受視訊診療,先用LINE掛號,加入群組後,醫院再發訊提供視訊診療的系統連結。接著他再教父母開視訊鏡頭,將快篩陽性的卡匣提供給診療醫師看,再拍攝日常用藥供比對,前置作業就花了快30分鐘。70多歲獨居的陳奶奶,五月快篩陽性,雖政府開放視訊診療,在家即可用手機APP聯絡醫師看診,但陳奶奶雖然會用智慧型手機講電話,看診還是太難;想申請「虛擬健保卡」,得自備讀卡機、健保卡及戶口名簿,在健保署網站取得裝置認證碼再綁定,陳奶奶自己根本做不到。上述案例在台灣各個家庭不斷上演,新冠疫情除了病毒攻擊,也燒出數位力不足,恐影響醫療權益的窘境。數位看診程序複雜 患者寧願自費購「清冠一號」許多確診者想拿清冠一號,緻宸中醫診所院長高羿宸表示,快篩陽患者若要找中醫師開公費清冠一號,須先看西醫取得確診資格,才可以請中醫開藥。許多民眾覺得視訊診療麻煩、或搞不懂操作方式,時常放醫師鴿子。WaCare遠距健康創辦人潘人豪指出,更多民眾乾脆不通報,直接自費購買清冠一號。長期在偏鄉協助老人健康促進與就醫的潘人豪觀察,視訊看診對使用者的資訊能力是一大挑戰,光是要求身分認證需搭配健保卡、身分證與個人拍照,對許多人來說就有難度。歸納三大原因:1. 民眾「數位力欠缺」2.政府設計系統「未納入使用者思維」3.「防弊心態造成資訊障礙」,讓民眾數位體驗雪上加霜。虛擬健保卡未普及、病歷資料須共享 遠距醫療仍有關要破 衛福部次長石崇良指出,遠距醫療在疫情期間發揮很大作用,他也坦承,目前因為疫情放寬遠距醫療適用對象,疫情一旦趨緩,就必須暫停。未來推動遠距醫療三大瓶頸:1. 必須刷健保卡,健保署雖試辦虛擬健保卡,但尚不普及;2. 患者病歷資料必須整合共享;3. 開處方、領藥及繳費,這也是最難的關卡。為加速推動遠距醫療,衛福部著手研擬「通訊診察治療辦法修正草案」,7月7日將邀集數位健康產業發展協會、遠距健康策進會等團體研議,預計年底完成修訂;遠距醫療適用情形為緊急事件,如傳染病流行、災害地區,對象將放寬至矯正機關收容人、末期病人居家照顧、國際醫療等,實施項目包含開藥、診察、會診、開立檢查與檢驗單等。遠距醫療將成新日常 長者數位落差待彌補健保署長李伯璋說,遠距醫療對於偏鄉、離島、山地民眾就醫幫助很大,提升偏鄉醫療品質,這也是往後醫療服務重點,健保署去年編列一億元預算,訂為遠距醫療元年,公告全國60個山地離島及偏遠地區得以「遠距視訊診療」,提供五官科會診及急診診療,並提升偏鄉醫療醫護人員的健保服務點數。新冠肺炎疫情拉開人與人的距離,民眾可能因染疫臨時居隔,有數位能力者可透過視訊診療緩解症狀,但長者除了恐懼疫情減少外出,身心俱衰,以往城市中常見長者群聚運動、社交的場景消失,不只偏鄉,即便身處城市公寓樓宇,「老人不再同框」。遠距診療、學會下載使用虛擬健保卡、不群聚透過視訊鍛鍊身心,這些都是疫情解構後的新日常。遠距醫療項目再鬆綁可期,但不少長者不諳操作手機、電腦,無法即時取得醫療資源,凸顯台灣因數位落差所帶來的醫療不平權,以及遠距診療最後一哩路斷鏈,值得正視。聯合報為台灣數位醫療把脈,攜手政府、企業及WaCare數位健康平台等,結合產官學界共同推動醫療平權,邀請企業響應,鼓勵員工從服務身邊長者做起,例如教會長輩下載任何一健康促進app,或使用虛擬健保卡,幫助台灣長者不自我設限,自理獨立。有意響應者請聯絡聯合報健康事業部,電郵udn.health888@gmail.com。
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2022-06-24 新冠肺炎.專家觀點
疫情名家觀點/打造智慧醫療,助長者免於新冠重症,大林慈濟院長賴寧生:社區關懷需並重
疫情嚴峻,所有醫院全都全力防疫,收治眾多快篩陽性、急著PCR篩檢的民眾,嘉義大林慈濟醫院也不例外,為保護醫院安全,本院設置獨特鑑識系統,一插入健保卡,幾秒內就可得知民眾疫苗接種、是否處於居家隔離,甚至染疫。嘉義大林慈濟醫院院長賴寧生指出,新冠肺炎已經流感化,且傳染力高於流感病毒,高齡長者如染疫,即使打過疫苗,也有一定比率的重症風險,不可等閒視之。 防堵院內感染 科技助精實防疫 賴寧生指出,東南亞在今年初爆發大規模疫情,日本、南韓、香港,感染人數屢創新高,且重症及死亡人數持續攀升,而台灣足足晚了鄰近國家一兩個月,有機會記取他國教訓,嚴陣以待。他說,台灣為全球科技產業重鎮,身為大林慈濟醫院院長,當然善用科技,打造智慧醫療,建構精實防疫的藍圖,盡可能減少院內感染風險。例如,資訊工程人員在醫院大廳設立鑑識系統,結合人臉辨識功能,避免住院病患多次進出醫院。賴寧生說,曾有名患者因外出買餐點,持多人健保卡,一天進出醫院20多次,在這套鑑識系統建置後,已無所遁形,無法隨便外出,到處趴趴走。要想守護民眾健康,賴寧生表示,光是做好院內感控是不夠的,必須積極傳遞正確訊息,為此,醫護人員到主動地站到第一線,透過網路直播,再三提醒疫苗接種及個人防疫作為等重要性,成效顯示,共有30多家媒體刊播,累積觸及觀賞人數超過10萬。 重視社區醫療 降低長者重症風險 健保大數據顯示,國內60歲以上民眾平均罹患二至三種慢性疾病,賴寧生指出,眾多老年慢性疾病患者如果分次就診、領藥,容易出現藥物交互作用,且勞途奔波,相當辛苦。賴寧生說,面對這波來勢洶洶的本土疫情,大林慈濟醫院採「重症及社區醫療」並重原則,啟動社區關懷,協助老年人就醫,「探視、關心,就是累積正能量。」賴寧生說,防疫期間,衛福部積極推動遠距醫療,但老年人不太會使用手機等3C產品,有賴慈濟志工深入社區,提供協助,而大林慈濟成立多年「整合暨高齡緩和醫療中心」透過一個平台就可解決老人家就醫問題,大幅減少來院次數,降低感染風險。此外,大林慈濟智慧醫療團隊研發「LINE整合型智慧醫療服務」,解決民眾就醫困擾,透過手機就能查詢個人健康管理與就醫指引,還可直接掛號,查詢門診及領藥號次,還可列出健診報告,服務項目達20多種。賴寧生說,這套「LINE整合型智慧醫療服務」系統操作簡易,老年人也能輕鬆使用,解決了許多老年人在醫師面前不太敢提問的窘境,有助於醫病共享及溝通。由於表現傑出,大林慈濟「LINE整合型智慧醫療服務」還獲得LINE總部的公開表揚。疫情南移 第一線肩負重任 對於這波本土疫情趨勢,賴寧生相當有信心,他表示,國人公民素質相當高,遵守戴口罩、保持社交距離等都讓台灣疫情得到良好控制,他常去台東爬山,許多登山客遠遠打照面時,除了點頭致意,還會戴上口罩,等交會過後,再拿下口罩。至於醫療部分,疫情已南移,賴寧生強調,雲嘉南等縣市雖居民生活單純,人口密度較低,但銀髮族眾多,且常合併慢性疾病,屬於染疫重症的高風險群,醫療體系需謹慎面對。一旦重症住院,對於家人來說,將造成沉重負擔,因此,家屬務必妥善照顧老年人,讓其疫苗打好打滿,降低染疫風險。賴寧生也提醒,患有慢性肺阻塞、慢性疾病等病患,正接受化療的癌友,以及七八十歲以上老年人,均需提高警覺。
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2022-06-05 新冠肺炎.COVID-19疫苗
高端開放兒童施打? 林奏延:希望朝此方向努力
衛福部疾管署今日舉辦線上「兒童新冠病毒感染併發重症之臨床處置與案例研討會」,討論兒童重症及相關治療預防措施,有民眾詢問,「是否盡速往下延伸高端疫苗兒童施打年齡?」衛福部前部長林奏延表示,目前兒童疫苗都是RNA疫苗,許多民眾擔心對年紀愈小的兒童,副作用愈大,蛋白疫苗較為安全,例如高端,會比較適合兒童施打,希望政府朝這方向來努力。林奏延表示,所有的疫苗使用都需要經過臨床試驗,而大家也都知道花費甚鉅,因此建議政府可以往PPP(促進民間參與公共建設)的方向操作,透過民間企業與政府共同方式,若有成果政府民間共享,同時也一同分擔RISK(風險)。林奏延也為研討會做總結,認為從今日的報告來看,兒童腦炎重症的應對上,目前台灣仍有緩衝期,臨床上的應對也相當得心應手,成效看起來都不錯,但未來仍要朝「零神經後遺症」努力。衛福部常務次長石崇良則說,目前新冠肺炎的藥物治療上,只要是列入指引的項目,都能夠透過健保的公務預算給付,請醫事人員毋須考量原先的健保給付規定。石崇良說,因應此波疫情兒童重症,同樣有運用到「高流量氧氣鼻導管全配系統」(HFNC),健保一樣有給付,設備部分也在6月2日時配發了65台的兒童專用HFNC系統到35家醫院做使用,若有需要的醫院也可以向衛福部醫事司反映,會持續來做購置、配發。此外,民眾詢問「清冠一號是否納入兒童用藥指引?」石崇良說,目前台灣的指引,多依據國際上或是WHO的指引來擬定的,雖然目前有公務預算給付,但臨床試驗中,沒有包含兒童個案,因此目前不會把清冠一號列入兒童用藥指引中。
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2022-06-02 養生.聰明飲食
端午吃粽應景熱量爆表 1餐2顆吃過多恐需跑醫院
端午節將於本周五登場,家家戶戶必備粽子應景過節,不少民眾因腸胃不適、體重上升或血糖飆高就醫,成了另類節慶症候群;豐原醫院表示,粽子較難消化,不少人1次吃2顆粽子,油膩的糯米加上佐料,當餐熱量即破表,血糖、體重也隨之上升。小小粽子經過包綁,實際分量相當紮實,一顆中型粽就有將近1碗飯、2塊肉及1湯匙油,熱量就有約485大卡,已達一餐建議量600至700的7至8成,簡單的鹼粽也有140大卡,相當等逾半碗飯,若再加1湯匙蜂蜜,就在家47大卡熱量。豐原醫院指出,對大多數的人而言,1顆中型粽子的碳水化合物已足夠,而平日若只吃6至7分滿飯的人來說,1顆粽子量也太多,但因少了青菜等纖維質及蛋白質(豆魚蛋肉類),欠缺飽足感,所以無形中吃多也不自覺。豐原醫院建議,若民眾有閒暇自己包粽,建議選用健康食材,例如五穀飯取代糯米,增加筍丁、香菇於餡料中,增加粽子的口感、香氣及纖維質,蒸過再滷的軟爛瘦肉丁取代五花肉,減少油脂量,以減少腸胃負擔。如何吃粽吃得健康?豐原醫院回應,正餐吃一顆即可,再補充不足的青菜、肉類,例如搭配涼拌小黃瓜、豆腐等清爽料理,飯後再吃當季的甜桃或八分之一片鳳梨當助消化,避免使用甜辣醬,就是健康均衡的一餐,也可延緩血糖上升速度,兼顧腸胃健康及血糖、體重的穩定。豐醫也提醒,民眾若點心吃一顆鹼粽,糖要少沾,下一餐則需扣除半碗飯。建議大家可斟酌粽子大小,決定該吃完一整顆或與人共享,也是避免吃過量的方法。
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2022-05-31 該看哪科.腦部.神經
健保完整給付巴金森氏症腦部刺激術醫材 每年300人受惠
為提供病人完善醫療照護,健保署通過針對巴金森氏症病人執行深層腦部刺激術(Deep Brain Stimulation,簡稱DBS)所需的立體定位手術醫材套組納入健保,全年挹注0.22億點預算。目前治療巴金森氏症的DBS整套特材,包括深層腦部刺激器、導線組及立體定位套組,自6月起均已完整給付,整套特材支付點數計65萬5980點,每年約有300名病人受惠,一年健保支出約2億點。健保署長李伯璋說,巴金森氏症是運動神經系統退化性疾病,病人常出現肢體僵硬、顫抖、失去平衡感等動作障礙相關症狀,當臨床遇到藥物治療瓶頸,病情無法獲得控制,醫師會建議病人接受外科手術進行深層腦部刺激術。手術過程需以立體定位醫材提供手術定位與影像指標,再藉由植入的電極晶片進行微量的電刺激,調節視丘下核的異常活性,控制不正常的腦神經訊號,進而改善症狀並提升生活品質。 李伯璋說,考量巴金森氏症病人醫療需求及健保財務,2015年1月1日優先執行DBS植入的「深層腦部刺激器」納入給付,並於2016年取消終身給付一次的限制,挹注約1.34億點預算;又考量裝置刺激器後尚須導線及相關組件傳遞電流進行電刺激,健保署再爭取將導線、導線延長線及導線固定蓋等組件納入健保,再投入0.71億點預算,2019年8月1日生效。 李伯璋說,身為一位外科醫師,他能夠體會深腦刺激術屬高精密度的手術,由於執行DBS手術需以電腦斷層造影並記錄腦部神經活動及電刺激位置以進行手術定位,其所需定位醫材如果能納入健保,方能提供病人完整的醫療照護。經健保署縝密評估、彙整相關資料及臨床專業建議,於日前召開「全民健保藥物給付項目及支付標準共同擬定會議(特材部分)」討論通過,並努力與廠商議價,決自今年6月1日起將基準點標記物,整組支付為3萬600點,以及植入管套組及微目標電極,整組支付為3萬4250至5萬4050點,將此3項醫材納入健保。李伯璋說,基於保障民眾使用醫材權益及病人臨床醫療需求,只要新醫療科技醫材倘具有臨床實證效益及必要性,均會努力在健保有限財源下積極研議納入給付。考量科技日新月異,未來健保署會持續努力將醫療資源運用於涵蓋不同科別領域的病人共享,最終目標為精進醫療照護品質及守護全民健康。
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2022-05-25 新冠肺炎.預防自保
快篩陽=PCR陽性確診明上路! 指揮中心訴說決策三大邏輯
這波疫情從4月下旬以來,一直有反應希望快篩陽視同PCR陽性確診,政策考量方面,指揮中心醫療應變組長石崇良表示,如此作法可以早期發現、早期治療,或可以直接給予口服抗毒藥物治療,但後續也有一些疑慮,包括快篩檢驗可能有偽陽性問題,以至造成不必要過當的人身限制,或是過度診斷投藥,造成不必要的身體傷害。他說,因此指揮中心及專家會議多次討論,何時可透過快篩陽經醫師診斷過程確診,將有三大邏輯與大家說明,為法理、倫理、學理。石崇良說,最重要與基本的就是學理支持,第一考量,快篩陽跟PCR陽性確診,一致性有多大程度,以減少過度診斷,根據4月28日檢測數據,當時全國PCR採檢後陽性率約為15%,換句話說,當時有很多人PCR檢驗結果是陰性,但是到了近期PCR採檢陽性率超過7成,六都而言,北市陽性率93%、新北市97%,桃園市80%,台中市95%,台南市也有90.8%,高雄市86%,快篩陽性率跟PCR陽性率一致率高,到八至九成以上,跟4月差距很大。他說,但不可諱言,中間有部分可能有偽陽性出現,即使一致性到八至九成,但仍有一至二成是偽陽性,因此怎樣兼顧偽陽性,第二層就是醫學倫理,包括四大倫理原則,以不傷害利他自主跟公義原則,第一在醫療處置上都要考慮,不傷害病人,不要過度診斷用藥等,換言之過度偽陽性,誤以為診斷甚至投藥風險就有違反不傷害原則。第二是利他原則,所有治療都有厲害之間,為尋求病人最大利益,所以65歲以上民眾快篩陽確診,因他們早期投藥的風險會高於晚發現染疫的風險,同時也發現64歲以下風險因子者也具風險,考量病人最大利益,加上PCR一致率提高。第三是病人自主原則,所有醫療過程應充分告知病人厲害關係,充分溝通,近年可能風險需要醫病共享決策,醫師提供資料病人思考後,知道義務關係等,醫病共享決策也是納入開立藥物確診過程中也是重要階段。以及公義原則,所有醫療資源都是有限的,如何讓有限資源嘉惠到最多人。希望這樣制度施行後,雖然快篩陰性,臨床高度懷疑之下,PCR也能找出偽陰性確診者。最後還要法理,因有人身限制,透過醫病決策,取得雙方一致性,同時修改病例定義,納入確診條件。至於快篩陽診斷確診及開立藥物流程,第一步就是要民眾要去提出快篩陽的試劑,透過實地診療或是遠距診療,跟醫師充分溝通討論,達成共識就通報,近一步了解,是否有投藥風險因子或65歲以上條件等各種利弊得失,中間醫病雙方沒辦法達成共識,還是可以PCR或現場提供快篩再執行一次,再做一個確認。
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2022-05-25 該看哪科.泌尿腎臟
高齡社會居家透析 生活品質不NG
台灣將迎向超高齡社會,熟齡族更重視自我生活型態,也同時影響其醫療選擇。「引人入腎」Podcaster、亞洲大學附屬醫院腎臟科腹膜透析主任林軒任發現,熟齡腎友不再圍繞兒女而居,已開始規畫晚年圓夢,因此當進入透析選擇時,能否自立生活變成重要的考慮。根據腎臟年報最新統計,2018年新增12346名透析病患當中,男性平均年齡65.7歲、女性69.4歲,且熟齡族趨勢愈來愈明顯。在家腹膜透析 行程較自主「有些熟齡腎友還想出去泡茶,到處開車趴趴走。」在林軒任的診間,愈來愈多非典型的熟齡腎友出現。像有一名70多歲男性病患,選擇腹膜透析後,照樣登山,享受「自主假期」;另一名80多歲女性病患,要在北部和中部的兩個兒子家輪流居住,不宜一直更換洗腎醫院,便選擇腹膜透析,保有北上南下的生活自主性,兩個兒子既能維持工作也能照顧媽媽。林軒任指出,有些熟齡腎友覺得待在家裡比較開心,會選擇學習如何在家操作腹膜透析,若家中有外籍看護,多學一個透析換液技能並不難。部分住在長照機構的年長腎友,因機構內沒有洗腎室,需外送到特定的院所洗腎,腹膜透析是一個解套的方式。選治療方式 關乎生活型態林軒任說,慢性腎臟病分為五期,當病程進入第四、五期末期腎臟病前期時,他會向病友溝通三種治療方式,分別為換腎、血液透析與腹膜透析,洗腎後想要怎麼樣的生活型態,包括能否自我照護、繼續工作、有自主的假期,或與照顧者達成共同期待的生活樣貌,都是腎友在選擇透析治療方式時會考慮的。血液透析俗稱「洗血」,是將血液引流到體外的機器,移除血液裡的毒素,每周到醫院或透析診所三次,一次四小時。腹膜透析俗稱「洗肚子」,是透過腹部的導管輸入乾淨的透析液進行治療,可在家自己操作,一天換液三到五次慢慢移除體內毒素,對心血管負擔較小,每月回診一次即可。換腎雖為首要推薦選項,但腎臟來源是最大的問題。居家腹膜透析與居家血液透析均稱為「居家透析」,在美國、香港等國的施行比例較台灣普遍,也逐漸受到重視,目前國內選擇居家透析的病患以腹膜透析為主,隨著高齡趨勢帶來居家醫療的觀念,居家透析政策與配套措施開始被慎重討論。決策權在病友 為自己負責林軒任觀察,還是有很多腎友對居家腹膜透析不太了解,透過好的醫病共享決策,病人能在醫師充分告知資訊下,了解各種治療方式,並擁有決策權,而非完全聽從醫師建議,他說:「病人可以自己選擇透析方式,相對的也要為健康負起責任」。「洗腎不是人生的終點。」林軒任接觸許多腎友後有感而發,在洗腎方式多元化之後,增加病患對自我生活和醫療的主控權,因此,「洗腎雖不是件太快樂的事,但把它當成每天都要吃藥一樣,當自己可以決定生活的一些事情後,洗腎就不再是可怕的事。」延伸閱讀:Podcast節目「引人入腎」
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2022-05-21 新冠肺炎.預防自保
「快篩陽=PCR陽」對象再放寬? 陳時中:逐步擴大適用範圍
指揮中心現規範居家隔離、居家檢疫、自主防疫三大族群,若年齡65歲以上,當快篩陽性經醫師視訊看診,可以視同PCR陽性。指揮中心指揮官陳時中說,當行政流程順暢後,將會繼續開放。至於哪些族群會優先開放,陳時中說,快篩陽須經醫師診斷,才能判定為PCR陽性,但往後需要PCR檢測的情形會降低,因此會逐步擴大適用範圍。至於要如何增加醫院的醫療人力。陳時中說,目前已開放相關需要的周邊人力,讓醫療衛生單位免職登或加入公會,可以直接造冊召回沒工作的醫護人員,讓在職的人可專注在工作上。指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞說,現在已請醫院降載收治量能,因此醫療團隊多照顧急診、住院等患者,希望降載的醫療人員可以支援採檢,醫院內部也可以進行調度,或從外面找非屬原本院內人力調整。陳時中說,醫院降載安排等中央都有相關規定,重要是病人要遵從醫囑,透過醫病決策共享,但在此非常時期,不要讓專業方壓力沉重,希望尊重醫院跟醫師專業,希望國民一起配合。
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2022-05-20 新聞.元氣新聞
李伯璋:部分負擔及早上路 有助分級醫療
受疫情影響,避免增加醫護壓力與民眾經濟負擔,原訂五月十五日上路的健保部分負擔新制暫緩,時程未訂。少了部分負擔新制挹注近百億元,健保年底安全準備金不滿法定的一個月,健保署長李伯璋表示,部分負擔攸關落實分級醫療,若今年無法上路,明年恐要調漲費率。李伯璋六年前接任健保署長,是歷年健保署長任期最久。他表示,部分負擔新制從使用者付費著手,經醫師向患者充分告知、說明病情或檢驗檢查,形成醫病決策共享,助減少不必要支出。盼疫情控制後新制及早上路。衛福部規畫明年健保總額草案,成長率低推估為一點二五六%、高推估五%,預估總額達到八一九七億點三至八五○○點八億元,較今年增加一百多億至四百多億元,安全準備金將僅剩○點八八個月或○點三八個月,低於健保法規定安全準備金一至三個月,明年勢必調漲保費。台灣私立醫療院所協會理事長朱益宏說,若部分負擔新制取消,受新冠疫情影響,付費者代表一定希望不要增加民眾負擔,醫療提供者卻希望提高保費,補足近年醫院虧損,達共識困難度高。他認為,「明年要不要調漲保費,政治考量將大於專業。」朱益宏說,為永續經營,健保署應思考給付範圍限縮,「保大不保小」,限縮輕症、小病,隨著人口老化、醫療費用上升,並結合商業保險等重新檢討,否則無法改變健保財務問題。部分負擔新制可抑制民眾不必要的醫療使用,盼疫情趨緩後盡早上路。台灣醫療改革基金會發言人林雅惠說,二年前調漲保費急就章,未來若要調漲,應充分與各界溝通,而非僅解決財務不足。台灣病友聯盟理事長吳鴻來說,不久的將來,費率調整將遇到「健保法」規範費率百分之六上限,若不修法取消上限,就須研議節流方法。
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2022-05-17 名人.李伯璋
李伯璋/不忘初心 一往無前 健保改革不能停
過去幾年來,在衛福部長陳時中支持下,我們建置醫療資訊分享(MediCloud)平台,讓診所可看到大醫院所做各項檢查,為分級醫療打下基礎。27年前,前副總統連戰與公衛前輩們規畫單一保險人與總額預算的全民健保制度,台灣人民不分貧富均能得到妥善健康照護。健保總額分為西醫醫院、西醫基層診所、中醫及牙醫四個區塊,醫院有醫學中心、區域醫院、地區醫院三個層級。不同經營背景下,有不同利害利益考量,如何取得共識追求國家進步,是我作為政務官的必要修行。健保署須考量最佳利益平衡健保署推動分級醫療,期待急、重、難、罕病人能在醫學中心、區域醫院就醫,一般醫療則在地區醫院、診所看病。健保署的管理必須站在醫院、醫師、病人的最佳利益平衡點做考量。在現實生活中,商業模式的醫療生態,已改變傳統視病如親的醫病互動,自費給付醫療項目卻是無聲無息的充斥在各醫療行為,醫學倫理為本的臨床決策思維只能仰賴良心考量。小時候,媽媽半夜帶我去「李內科」看發高燒;幫媽媽洗碗,手腕割傷送「楊外科」,當年那種「小鎮醫生」的溫馨情感,始終難忘。不同層級的醫療院所的人力、專科能力一定大為不同,各自要發揮他們的角色。最近,總統指示基層診所全力協助設置輕症/無症狀PCR篩檢站,減少醫學中心的醫療負擔,期待量能提供給重症確診病患醫療用,這也是我們落實分級醫療,扭轉台灣醫療生態的關鍵時刻。健保改革,一直是我心所繫。一路走來,或有挑戰,我也需勇敢面對批評。之前,回應媒體報導,「乾女兒」一說,子虛烏有。對方是令人尊敬的晚輩,因我的失言帶來無謂的困擾和傷害,我一直深感抱歉。也感恩部長的信任與支持,讓我在改革路上續行,做好這職務的修行功課。使用者付費可優化就醫行為50歲那年,花了3年半修畢84個學分,完成成大科法所學業,此次健保資料二次利用的憲法訴訟,我被安排以健保署機關代表做結辯,懇請大法官注意健保資料庫的公益面向,給予健保資料二次利用的改善空間。何其幸運,能有機會在15位大法官面前,論述身為健保署長面對健保資料庫議題的看法,也是生命的美麗插曲。由臨床外科醫師轉入健保署行政職務即將滿6年,追求給予台灣人民最優質健康照護,讓台灣醫療人員有快樂工作環境一直是我的工作信念。務實健保改革,唯有落實分級醫療,使用者付費的部分負擔是重要環節。當民眾有費用意識,也更能優化醫療決策共享的就醫行為,醫病關係醫療品質進步可期。回想當年,在成功大學提前退休來健保署工作的決心,雖然分級醫療理念落實因疫情暫緩部分負擔實施,好事多磨,然而,不忘初心,一往無前,依然是我生命的動力。
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2022-05-09 養生.聰明飲食
說食依舊/萬金不換的野生黃魚
黃魚又稱「黃花魚」,前輩作家梁實秋說正式名稱是「石首魚」,其實牠在分類上屬石首魚科,因頭內有兩顆堅硬如石的骨頭,用來平衡身體而得名。這兩顆石骨呈白色,據說如果合而為一,會變成一個心形,所以在馬祖地區又稱為情人石,情人間常互贈以表情意。黃魚肉質細嫩,沒什麼細刺,女兒小時,市場常見,經常買回。一開始乾煎、清蒸,後來有陣子愛上江浙菜,嘗試蒜燒,但女兒和太太不喜蒜頭味,改以大蒜、薑入味,佐以醬油、黃酒,再加入煎過的板豆腐燒煮。起鍋後,除了魚肉,超入味的豆腐,有時反而成為爭食的主角。江浙菜名廚馮兆霖強調,煎魚時的重點要掌握「外酥內嫩」,裡面的肉不可過老,外面的皮又要能吸附醬汁。馮兆霖在《上海名菜味蕾飄香》書中,還介紹了大湯黃魚、燻黃魚、黃魚煨麵等不同作法。台灣烹飪史上最有名的黃魚料理,應該是外型討喜的松鼠黃魚吧。傅培梅是台灣電視史上第一位教作菜的老師,節目在民國51年開播,首道菜色就是看起來很厲害的 「松鼠黃魚」,這道江南傳統名菜的來源,據說是清乾隆皇下揚州,微服走進松鶴樓,看到神案上放著生鮮鯉魚,要求取下烹調供他享用,可是神案上的魚是用來敬神,讓店家很為難。經過一番「天人交戰」,店家發現鯉魚頭很像松鼠的頭,且店名第一個字就是「松」字,靈機一動,在魚身開背後的兩側肉片劃下花刀,下鍋油爆後,散開的魚片如同松鼠尾巴,以松鼠之名廻避宰殺鯉魚之罪,乾隆吃了也讚不絕口,「松鼠魚」自此聞名於世,魚種則因地制宜,黃魚、桂魚、鯽魚皆可。不過,在這個現場直播節目裡,頭一回上電視的傅培梅居然忘了帶菜刀,只好借來一把鈍得連魚頭也切不下的刀救急,沒想到還是拖累了進度,害她連一聲「再見」也來不及說,就結束了生平第一次電視教學。「傅培梅時間」總計播出1400多集,教了4000多道菜餚。我做了不少次黃魚料理,直到有次與友人在台中一家海產店聊江湖八卦,友人的朋友欣然而至,表示剛結束海釣,幸運釣到一尾野生黃魚,有人開價萬元仍不換,呼廚師小火煎來與友共享,第一次見識到野生黃魚的金貴。原來,過去在大陸沿岸與台灣金馬海域曾盛產的黃魚,在漁民大肆濫捕和生態環境破壞下,竟差點滅絕。石首魚專家趙寧曾說,野生大黃魚由超級豐盛到幾乎滅絕,是60年來多次掠奪式捕撈、把資源徹底破壞的惡果,「對大黃魚最致命的一擊是1974年初春,浙江省組織了近2000隊的帆船前往大黃魚的主要越冬地圍捕。當年漁場面積大,舟山漁場的大黃魚產量由10萬噸猛增至1681萬噸,是漁業史上大黃魚產量的最高紀錄」,加上之後用聲納探魚、拖網等現代化捕魚技術「堅壁清野」,「到2003年,野生大黃魚捕獲量終於接近零了。」大陸在2000年成功讓養殖黃魚量產,但初期因飼養環境、濫用抗生素等問題,品質堪憂,且每年有數千噸可能透過海上或小三通流入台灣市面,所幸趙寧教授追蹤,近年來養殖黃魚質量已有改善。不過野生黃魚仍被列為「瀕危物種」,趙寧2010在屏東海生館創立「全球石首魚研究保育平台」,除了典藏全球石首魚實體標本等,也透過國內外合作,讓台灣成為石首魚研究重鎮。作家張曼娟寫過一篇〈黃魚聽雷〉,傳說春天打起雷來,黃魚腦中的石頭變重了,就會沉入深海,捕不著了。「每一滴淚水,都向你流淌去,倒流進天空的海底。」我的腦海響起歌手周深高唱「大魚」的旋律。原來,讓黃魚沉入深深的海底,不是春雷,是人的私欲。
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2022-05-04 新冠肺炎.COVID-19疫苗
還在糾結要讓孩子打疫苗?醫師提4思考方向幫你決定
5到11歲的兒童新冠肺炎疫苗本周陸續開打,不少家長心莫德納疫苗的副作用不敢讓孩子打,但又擔心BNT疫苗萬一遲遲不來、孩子染疫怎麼辦?不知該如此填寫意願書;台南奇美醫院加護醫學部醫師陳志金提供家長幾個思考的方向,包括分析利弊得失、邀請家人一起參與共享決策等,可以幫助做出不容易後悔的決定。陳志金在臉書上表示,這幾天可能很多父母都陷入打與不打疫苗的兩難中,很多文章都分析了各種好處與壞處,他則提供幾個方向讓大家思考,包括;1.發生率:考慮風險的可怕程度,需要加上它的發生率,例如:mRNA疫苗發生嚴重不良反應的發生率是10萬分之1、兒童染疫的死亡率則是萬分之1。2.共享決策:和孩子們聊聊,邀請孩子、爺爺奶奶、姑叔姨舅等長輩們一起討論。孩子們所在乎的點是什麼?是單純害怕打針,還是擔心什麼副作用?同時也要考慮他的同儕之間,是如何看待有沒有打疫苗這件事?這是一個很好的教育時機,也是一個很好的親子溝通機會。3.列出具體會後悔、愧疚的事:打與不打,父母最擔心的是「萬一自己做錯決定,怎麼辦?」「擔心將來會後悔」,可以列出打與不打,會有什麼後悔、愧疚的事?如果萬一發生了,有沒有什麼因應的方法?例如:孩子發燒,局部疼痛,有什麼處理的方法?孩子因為沒有打疫苗而染疫,傳染給年幼的弟妹或爺爺奶奶,如何避免孩子的內疚?大人如何不自責或責怪小孩?4.擔心期的長短:打疫苗,擔心副作用,你會擔心多久?不打疫苗,擔心被感染,你會擔心多久?陳志金表示,決策並沒有對錯,要共同討論,也應該讓孩子參與。一旦做了決定,就要共同承擔、共同面對,不要互相責怪,也不要回頭想,「早知道就做另一個決定」,人生沒有早知道,決定也不能重來。抉擇沒有對錯,不自責、不愧疚最好的方法,就是成為彼此的支持與後盾。
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2022-05-02 名人.精華區
王正旭/精準醫療治癌 是福音還是難解習題?
「王醫師,請問我可以用標靶治療嗎?」「王醫師,基因檢測是什麼啊?我需不需要做?」「王醫師,我聽說免疫治療是救命神藥,為什麼我不能用?」「個人化精準醫療」已是近年癌症治療的全球趨勢,對應精準化醫療概念的標靶與免疫治療,在診間的詢問度總居高不下。向病人及家屬解釋病情及可能相對應的治療方式時,不難發現癌友與家屬對精準醫療的認知,有著不小的進步空間及過高期待。並非每位癌友都適合過去癌症治療以原發「腫瘤位置」選擇治療藥物,如某藥物核准用於乳癌治療;近期則進展到依據「腫瘤基因的特徵」來決定治療藥物,這是未來標靶及免疫治療等精準醫療發展的重要趨勢,但並非每位病人都適合。標靶治療利用藥物的「標」去辨識癌細胞的「靶」,進而攻擊,免疫治療則藉由癌細胞的「生物標記(Biomarker)」來評估、篩選出適合者,讓病人具「偵查」功能的免疫系統活化並恢復功能,得以發現癌細胞,進而消滅癌細胞。雖然精準治療趨向個人化量身訂「治」,但療效因人而異,而且還是會有一定的副作用,需要與醫師討論最有利於延長存活的治療選擇。兩管道認識精準醫療知識是抗癌最有力武器,癌症希望基金會致力提高癌友對精準醫療的認知,希望能用以下兩個方法幫助癌友有效地與醫護溝通,進一步提升醫病共享決策與生活品質。提升意識(Awareness):透過多元工具,如衛教手冊、LINE聊天機器人、YouTube頻道HopeTV、網站等,讓癌友透過慣用工具獲得正確、即時資訊。教育培力(Education):癌症希望基金會為病友量身打造「希望護照」App,協助記錄疾病及治療狀況,包括癌症型態,如癌別、期別、腫瘤大小、基因型態等、掌握治療方式、用藥紀錄、檢驗報告、副作用及疼痛等身心狀態等追蹤、提供照護訣竅、活動訊息等衛教新知。同步連結社會資源、設定提醒回診。近期將再度進化,App中增加詳細的基因說明,協助病人全面了解自己的疾病,隨時提存資料與醫護溝通討論。雖然精準醫療是全球看好的癌症治療趨勢,承載醫師與病人高度期望,但畢竟不是萬靈的救命丹。癌友須有正確認知。目前精準醫療費用偏高,根據健保署110年統計,當年度健保共支付403億元於癌藥費用,其中標靶藥費占率已達62.6%,遠超過化療、放療、荷爾蒙治療等支出,免疫治療雖然僅占4%,可預期還會逐年攀升。高額治療費用是隱憂過去十年,歐美談到癌症治療時,多了一個新名詞叫「財務毒性(Financial toxicity)」,形容高額治療費用帶來的傷害及影響,不只對病人,甚至對國家醫療保險制度,這是我們迎接精準醫療治療福音時,同時不能規避的隱憂。癌症希望基金會認為,要跨過精準醫療高聳的經濟門檻,健保、商業保險與藥廠必須三方協力,才能真正提高癌症治療可近性,幫助癌友得到即時與適切的治療。
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2022-04-27 新聞.杏林.診間
醫病平台/ 給予醫療建議與尊重病人自主之拿捏
【編者按】本週介紹「醫學人文個案討論會」。第一篇文章介紹這種不同於一般著重於「診斷」或「治療」的醫院臨床個案討論會,是專門為醫學生或剛畢業的醫師在臨床工作中,以病人所遭遇到非醫療直接有關的社會或制度問題,促使學員重溫他們過去所學過的醫學人文,將這些「知識」融入於對待病人的「態度與行為」;第二篇文章是參加這種討論會的一位醫學生寫出當天由「說服不想開刀的病人」談到「病人自主與醫師責任」的心得,看得出不同階段習醫者的看法以及指導老師的用心;一位資深醫師在詳讀學員討論會後的報告非常感動,發表他對「說服病人」的精闢看法,並希望這種文章可以讓一般民眾聽到醫療工作者的心聲。期盼這星期的三篇文章可以「拋磚引玉」,往後可以有更多熱心醫學教育的人士分享將人文關懷灌注於臨床實習的經驗,更希望能有社會人士對這種醫學教育的方向發表看法。下一位病人即將進入診間,我看了看病歷,這是位七十四歲男性,上個月甫透過切片,在左腋下發現頂漿腺癌。陳醫師向我們說:「我們今天就是要來說服病患開刀。」頂漿腺癌是罕見的癌症,對於有局部轉移的病人預後不佳,當前醫療手段有限。在此以前,陳醫師已為病患奔走多時,患者在月初做了全身正子斷層攝影,除了腋下原發的腫瘤外,沿著鎖骨向上皆有淋巴轉移、縱膈腔還有不明的訊號。經向核子醫學科醫師確認,縱膈腔的異常訊號較可能是發炎導致,不像癌細胞侵犯,故化學治療不是首選;我們也諮詢放射腫瘤科醫師,了解到此癌症對放射線效果不佳。如此一來,欲治癒病人,積極的淋巴結廓清手術是僅存有效的方法。病人進來診間了,年逾古稀仍顯硬朗,同行的還有女兒。陳醫師娓娓道出團隊的討論結果、建議手術的決定和說明手術可能風險,病人豁達地說:「我現在身體好端端的沒症狀,幹嘛要手術呢?我不想開刀。」如此反應在診間並不少見,或出自對大手術的恐懼、或認不得疾病的嚴重性,病人往往拒絕在身上動刀。我以為陳醫師會就此收手,尊重病人的選擇。然而,陳醫師轉向女兒說:「今天請爸爸帶家人來就是要請你一起說服爸爸開刀。」便又展開新一輪的嘗試,再將手術原因、利弊完整敘述一遍。在「醫病共享決策」的時代,病人已表達意願了,我認為不宜再迫切地遊說病人接受治療,但手術利大於弊,陳醫師替病人著想也是對的,我不禁納悶:身為醫師,給予醫療建議與尊重病人自主之間是否有合理界線?我們將此疑問提報由賴教授主持的「醫學人文討論會」,陳醫師也一同出席。與會同學們認為,給予醫療建議與尊重病人自主的界線不是固定的,常取決於醫病雙方的互信程度,病人信任醫師,也較能接受風險高的醫療決定。許同學提及:「我觀察醫師在受到病人拒絕後,常會去探尋背後的原因:在擔心什麼?想要什麼?」此位病人因擔心手術造成的併發症,便想追求眼前的安逸,而不願想日後重病的可能苦痛。醫師有義務敞開心胸,善用同理心使病人感受到醫師是真正在為其著想,達到更完善的醫病溝通。住院醫師柯學長認為,當釐清病人心裡的想法——如對治療的錯誤印象、有害怕經濟負擔不起苦衷,且確認病人有通盤的了解後,才尊重病人的決定。若接受手術是對病人絕對有幫助的,我們該就此打住,任憑病人離開嗎?「尊重病人的心願之餘,我們也該尊重自己的決定。」陳醫師說道:「『冷漠』與『尊重』是一線之隔,或許在外人眼中看起來都是順從病人的意思,但最大的差別是『有沒有盡力』。」這在心境上會有所差異,盡力遊說後病人仍不從,雖對得起自己,但內心仍會對不起病人,對明明可以救卻不可為的病人感到惋惜與不捨。對的事情就要想盡辦法去做!陳醫師認為醫者,除了明理、說理,更要會「說服」,否則徒有知識和技術,卻幫助不了病人。相反地,若病人因為醫師的關心而改變心意、接受治療,其成就感是很大的。說服有很多方法,我看過醫師以「如果你是我的家人,我也會讓他……」相勸,賴教授和陳醫師也各自分享了他們鞠躬盡瘁、說服病人的例子,包括請手術治療成功的患者,和不願開刀的病人碰面,分享過來人的經驗;請家屬前來,讓團隊能從家屬口中更了解病人,也能動之以情,起到推波助瀾的效果。本例便是採取後者。陳同學思考到透過家屬來說服的可能情境:是否會有反效果?會有強迫病人做決定之感?他覺得「說服」一詞有些言重了,或許該說是找一個親近的人「一起做決定」。好比醫院的多專科會議、學校的社團活動,決策都非一兩人說的算,而是需要大家共同商議。與會的身心科王醫師說:「請家人來的確也可能是風險,但如此能夠幫我們在病人下定決心前爭取時間,更重要的是,讓病人知道『我們非常在乎你』!」換個角度想,不努力說服病人的醫師,就不是好醫師嗎?我們該做到什麼程度呢?我想這見仁見智,有像陳醫師如此費盡心思、好說歹說,當說服不成時,在回家的路上會苦想還有什麼未盡之計;也有醫師就拋下一句「你自己想一想,有想開刀再來找我」。要讓醫療建議得以被採納,不論是窮盡所能地說服,抑或強化客觀的說理技巧,最低成本也最管用的方法,仍是回到以尊重、信任為核心的醫病關係。「醫師,就看你怎麼決定,都聽你的。」這樣的話,在我為數不多的跟診經驗裡,時有耳聞。試想要將自己身體託付給他人,需有多大的信任呀!有人認為,良好醫病關係都要長時間培養,但我的經驗告訴我,其實不然,一次將心比心的門診互動,就足以讓病人信賴醫師。若未取得病人的信任,醫師就行說服之術,反會有「強迫推銷」之嫌;當醫療行為不幸發生不良事件,在有互信充分、溝通的醫病關係裡,病人怨懟的情形也會相對較少。我們設想另一種情境,延續討論:當病人起初不聽勸,疾病惡化後回來求診,該怎麼面對?賴教授提醒,此時病人的心靈非常脆弱,身為醫者講話一定要非常小心。一位前輩的例子便是前車之鑑,病人起初不同意化療,在疾病復發後又回來,醫師雖安排治療,但一句「當初就跟你說……」讓家屬永遠不能諒解。「病人必是走投無路才會回來找你的,何必逞一時只口舌,在病人面前證明自己最初的判斷是對的呢?這無濟於事。」賴教授說。時代更迭,醫師已不像過去有不容質疑的至高權威,病人自主意識抬頭,衍生諸如今日碰到的情事。今年三月七日醫病平台所收錄的文章以病人為中心?「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸」,討論病人過分要求醫療檢查的議題。我們今天則是跑到天平的另一邊,探討病人拒絕醫療建議時的應對方法。當病人心意有所偏倚,醫者都應該做出嘗試,引導病人做出最適當的醫療決策。任一份說理、遊說的努力,都是在尊重病人和看重自己的醫療判斷,倘若我抱持「多一事不如少一事」的心態,僅以病人的意見為依歸,那我不過是披著病人自主的外衣,而無思考、行動之能的庸醫。醫師的工作不外乎是審度有限資訊,有所為、有所不為,這通常在真正治療病人之前,就不停在發生。撇開商業考量,若是經科學上利弊權衡的最佳醫療決定,醫師都應知其可為而為之,向病人遊說。不為之,稱不上醫療疏失,病人也歡喜,但這不是尊重病人的真諦。因為很多事例讓我們體認到,病人的下一幕是喜劇悲劇,醫師最初努力勸進與否,往往很關鍵。
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2022-04-25 名人.楊志良
楊志良/全民健保 不能再沉淪下去了
全民健保是台灣有史以來最重要的社會保障制度,從1995年實施以來,已27年;如果從1988年規畫開始算起,已經超過34年。本人從規畫、監督執行到修訂「二代健保法」,無役不與。二代健保實施迄今又已10年,社會變遷何其巨大,展望健保的未來,無論遠慮或近憂,都充滿不可克服的挑戰。所謂的「遠慮」,也不是三、四十年後的事,而是三、五年之間就會發生,甚至已是進行式。近年來,台灣的青年男女生殖力大幅下降,每七對夫婦就有一對不孕;也是全球青壯年有偶率最低,且必然也是出生率最低的國家之一,且此情形已持續一、二十年,平均每名婦女一生生不到一個小孩,現在即可見的未來都是「生不如死」,人口逐漸減少,每隔一代人口減少一半。少子化 但老年人口比率大增對健保的影響,就是醫護人員及各類照顧者逐年減少。因為少子化,老年人口比率,亦即需要照顧者比率,大量增加。更重要的是,能夠承擔醫療照護費用的人口,愈來愈少,且呈現加速化。對此,當政者絕不敢講真話,滿口文青式的語言,只要健保不在自己任上掛掉,能拖就拖。很快的,健保絕對不可能再像今天這般俗又大碗,而是給付項目不斷減少,部分負擔不斷增加,新藥新科技更不用談了。可見的未來,能夠提供預防接種,開開盲腸就不錯了。因此,商業性的健保不斷擴充,健康照護快速的階級化,這次健保署提出的部分負擔改革方案,就是朝此方向。「近憂」則是衛福部長幾乎全被新冠疫情綁架。健保如何永續,應該是今日執政當局不可逃避的功課,任何國家的健保改革,都是牽一髮而動全身,國會必然高度關切,改革者必須向行政部門及執政黨進行大量的遊說、說明,絕對不是只由承保單位(健保署)負責。例如美國,1993年由柯林頓夫人希拉蕊領軍;2010年的歐巴馬care,政治動員及遊說無不盡出。反觀台灣,目前只要不漲健保費,不引起政治風暴,其他事項都由健保署全權負責。即使李伯璋署長就如歷任健保執行者,極具有使命感,但也無法一肩承擔。健保署應在現制下,盡量讓全民獲得適切的照護,但李署長提出的改革方案,重點是:「使用者付費,資訊共享,減少醫療浪費」,顯然只有向病患多要部分負擔而已。彌補缺失 應設門診自負額目前方案至少有兩大缺失。首先,愈來愈多的醫療照護,從住院改為門診,所謂「一日手術」 ,包括白內障摘除、前列腺肥大,各種結石破除等。因此民眾門診次數及負擔會大幅增加。此次重點,應比照住院,設立門診自負額,或稱部分負擔上限。此對今日的健保資訊系統,毫無困難。中低收入門檻 應重新調整再來,只有中低收入戶可減免部分負擔,然而台灣被列為低收入戶(1.27%)、中低收入戶(1.29%)者,加起來只有2.56%,此標準在附近所有國家中最為嚴苛,比不上日韓的4至5%,更與歐洲國家相去甚遠。目前由於通貨膨脹及貧富差距加大,中低收入人口處境比以往更艱難,政府應重新調整中低收入人口的門檻。(作者楊志良為台灣病友聯盟創會會長、前衛生署長)
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2022-04-15 養生.聰明飲食
好想吃鹹酥雞怎麼辦?鹹酥雞熱量表全圖解,5技巧聰明吃減負擔
鹹酥雞是許多人宵夜、點心的美食清單之一,但林雨薇營養師提醒,油炸過後的鹹酥雞,是「吸滿油」的食材且熱量爆高,吃太多不只很快就會發胖,還會增加脂肪在肝臟囤積的機會,延伸後續可能的急慢性疾病發生,甚至提高罹癌風險。衛福部國建署發布,「國人膳營養素參考攝取量」成年男性每日熱量建議2400大卡,成年女性每日熱量建議1900大卡,而這些熱量通常是平均分配在我們的早午晚三餐及點心中,能幫助我們維持日常身體活動,生理代謝所需體力。鹹酥雞熱量表全圖解!營養師教你這樣挑減負擔提醒愛吃鹹酥雞的朋友們,鹹酥雞的高油、高鈉又高熱量,若經常食用不僅過多的熱量很可能會轉變成脂肪,囤積在手臂、腰圍、腹部、臀部。另外,還會增加肝臟脂肪囤積,也可能延伸後續急慢性疾病,甚至提高罹癌風險。這次營養師整理列出鹹酥雞攤常見選項清單,並將所有品項依照熱量分成三類,供各位參考,查查看你究竟把多少熱量吃下肚?是不是光吃鹹酥雞,熱量就逼近我們一日所需的熱量了呢?第1類 》300kcal以上(建議選1種,不宜過多)雞排-622kcal三角骨-587kcal 鹹酥雞-312kcal 雞米花-351kcal 百頁豆腐-497kcal雞蛋豆腐-321kcal 豆干*3-342kcal 炸豆包-316kcal 銀絲卷-352kcal 第2類 》300-160kcal(建議適量選1-2種,加工食品不宜多)小熱狗*3-298kcal 雞肉香腸*3-297kcal 小肉豆-219kcal 地瓜條-295kcal 薯條-248kcal 魷魚-270kcal 雞皮-268kcal 七里香-249kcal 貢丸*3-236kcal 花枝丸*3-215kcal 湯圓-247kcal 甜不辣*2-248kcal 米血-290kcal 糯米腸-218kcal 芋頭簽-198kcal 魚板*1-186kcal 雞心-163kcal 柳葉魚*3-255kcal 第3類 》160大卡以下(熱量最低組,但蔬菜吸油力強,吃多更危害腸道及心血管健康)雞胗-108kcal 雞脖子*2-130kcal 四季豆-131kcal 玉米筍-136kcal 杏鮑菇-145kcal 青花菜-150kcal 青椒-140kcal 別小看鹹酥雞熱量!每週只吃一次連續一個月就胖1公斤稍微看一下,如果你點了1片雞排(622kcal)+1份百頁豆腐(497kcal)+1份炸銀絲卷(352kcal)+1份地瓜條(295kcal)+1串七里香(249kcal),熱量共2015kcal,就超過一個成年女性整日的1900大卡熱量攝取了。如果將白天早中晚餐吃的熱量算進去,整日的熱量更是大幅爆表,這也難怪油炸鹹酥雞吃多,會讓體重直線上升!營養師初步估算,假使你一次吃完上面的鹹酥雞,而且每週只吃一次就好,連續吃一個月,你的體重很可能就會增加1公斤!(1950*4=8060大卡,理論上:身體每攝取7700大卡會增加1公斤體重)這還不包含你吃鹹酥雞配的飲料,若加上飲料,吃到的熱量就不只這樣囉。每次站在鹹酥雞攤前,面對琳瑯滿目的食材,是不是總讓你食慾大開,一不小心就愈點愈多呢?林耘彤攝圖/每次站在鹹酥雞攤前,面對琳瑯滿目的食材,是不是總讓你食慾大開,一不小心就愈點愈多呢?林耘彤攝好想吃鹹酥雞怎麼辦?5個簡單技巧減少身體負擔也因此鹹酥雞被大家視為讓減肥破功的罪魁禍首之一,不過人難免有嘴饞的時候,如果真的很想吃鹹酥雞,不妨可以試試以下5個簡單又實用的小技巧,來幫助減少熱量攝取、降低身體負擔:1. 使用餐巾紙吸附可見油脂在食物入口前我們可以再讓自己吃到更少不好的回鍋油。使用餐巾紙趁墊鹹酥雞以外,吃之前我們可以再以紙巾按壓炸物,特別是在炸物起鍋一段時間後,食物表面容易泛油光,此時用紙巾吸附食物油脂,更能減少油量的過度攝取,減少熱量吃得比較健康,也更不容易長胖。2. 胡椒鹽減半許多鹹酥雞攤商灑胡椒鹽相當大方豪邁,想當然食物吃起來更香,口味比較重,但也會把食材原始風味掩蓋,更可能吃到過量的鹽。造成血管及腎臟負擔。3. 補充一份水果(約1飯碗份量)首選芭樂、柳丁、奇異果、鳳梨等維生素C的水果搭配使用,不僅抗氧化減少油炸油可能產生的自由基氧化反應,水果本身含有分解脂肪的酵素,能幫助腸道分解油脂,避免大量油炸食物引起胃悶腹脹,影響消化機能。4. 不吃油炸蔬菜,改吃沙拉均衡一下通常一份100g蔬菜熱量約20-35大卡左右,蔬菜油炸脫去水份,讓蔬菜口感脆口,愈嚼愈香,油炸蔬菜吸附油脂能力比肉類高,讓你在吃的過程完全不感覺油膩的同時,又因為卻不知已經吃進不少油脂,舉例:汆燙青花菜(100g)熱量僅28大卡,經過油炸後,原本低熱量高纖的青花菜,瞬間熱量整整多出5倍。不僅如此,高溫烹煮後的蔬菜,原本蔬菜原有的植物營養素也跟著減少,所以建議吃鹹酥雞時,除點肉類、豆製品及少量加工製品以外,盡量不吃油炸蔬菜,改以生菜搭配鹹酥雞一起吃。5. 補充魚油或亞麻仁油吃油炸食物會吃到較多ω-6型式脂肪酸,攝取太多ω-6脂肪酸會引起身體發炎反應,長期處於發炎狀態下,特別容易引起3高代謝疾病,也可能導致中風、癱瘓等後果。所以如果你晚餐或消夜吃鹹酥雞這類炸物,建議補充能抑制ω-6脂肪酸作用的脂肪酸ω-3型式脂肪酸,ω-3脂肪酸主要存在海鮮魚類,及部分植物性食物。可簡單吃一手掌心大鯖魚、鮭魚或者直接補充魚油軟膠囊都是很好方法,對於素食者而言,則可選擇亞麻仁油、芥花油做為補充ω-3型式脂肪酸來源。提醒大家~享受美食當前~還是留意選擇好點的吃法,當然能夠管住嘴,就盡量不吃吧!如果真的還是很想吃,那就找人一起共享美食,或選擇2-3種喜歡的種類吃,千萬別一次點太多,每樣都吃一點,淺嚐享用每種口味的鹹酥雞是比較好的吃法。更多內容請至【臉書粉絲團:林雨薇 營養師】/【Instagram:林雨薇 營養師】(本文獲《健康遠見》授權刊登,●原文刊載網址)
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2022-04-14 養生.運動健身
登山迷途勿慌 內政部籲牢記「STOP」口訣並求援
近年來山林活動盛行,山區意外事故也隨之增加。內政部提醒,民眾必須留意登山安全與事前準備的重要性,才能避免山難意外發生。若不幸發生迷途狀況時,切勿驚慌,請牢記「STOP」口訣、善用手機離線地圖APP,至通訊位點撥打緊急救難號碼「112」,等待救援。內政部表示,「迷途」一直是山區事故主因的前3名,為避免入山後迷途,請勿輕易偏離主路線,並牢記「STOP」口訣:S(Stop)先停下行動;T(Think)回想迷途路段,如果沒有辦法回到原路,請留在原地;O(Observe)觀察身邊資源,如食物、裝備等,以及周遭環境有無石洞、樹洞等能遮風避雨,避免下切溪谷;以及P(Plan)擬定待援計畫,分配飲食水量,注意保暖。內政部表示,為提升山區通訊品質,各國家公園管理處已與多家電信業者合作,進行步道手機訊號品質檢測及共構基地台的建設,目前已完成386面可通話地點標示,民眾出發前可先了解行走路線的通訊點位資訊。當遇危急狀況,身處通訊位點時,手機可直接撥打緊急救難號碼「112」求援。若是從事縱走等多天數與高難度的路線時,建議同時攜帶其他可通訊或定位設備,以確保安全。內政部建議,民眾可善用手機離線地圖APP,除透過共享軌跡路線來避免迷途外,在手機訊號不穩處,仍可定位掌握行蹤,有助救援工作的進行。內政部提醒,行前應擬妥完整的登山計畫,包含行程安排、團員組成、裝備、糧食、離線地圖,救災資訊及撤隊計畫等,出發前,務必依「個人及團體裝備檢查表」再仔細盤點,並選擇有登山經驗者,作為山下緊急聯繫窗口,同時提供完整登山計畫,以利緊急事故發生時,救災人員能充分掌握資訊。此外,民眾在登山過程中,若發生頭痛、頭暈、噁心或嘔吐等狀況,要警覺是否高山症發作,若在同一高度稍作停留休息,症狀仍未緩解或持續惡化,千萬別勉強,即時撤退為上策;也特別提醒民眾上山時,衣著要採洋蔥式穿法,以做好保暖工作,避免失溫喪命。為方便民眾親近山林與大自然,內政部說,「台灣登山申請一站式服務網」整合及簡化各路線入山申請程序,同時提供各高山型國家公園步道分級、建議行程、天數、注意事項及登山安全影片等資訊,民眾入園申請核准後,系統就會以電子郵件通知,相當便利。有關國家公園步道系統分級及登山安全宣導短片等資訊,可至台灣國家公園官網(https://np.cpami.gov.tw/)、台灣國家公園臉書(https://www.facebook.com/parkstaiwan/)及台灣登山申請一站式服務網(hike.taiwan.gov.tw)瀏覽查詢,盼民眾在投入山林懷抱前,多方掌握資訊,作好萬全準備,確保登山健行活動過程平安、順利。
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2022-04-09 醫聲.癌症防治
2022癌症高峰論壇/國衛院扮醫、學資源整合領頭羊 國人戰勝癌症關鍵一役
癌症即將連續40年蟬聯十大死因首位,每四人就有一人罹癌。關心民眾癌症治療,聯合報今舉辦2022癌症高峰論壇「無畏-癌症教會我的事」。參與論壇的國家衛生研究院長梁賡義表示,癌症死亡率居高不下,如何防治受人關注,每年死亡人數中約二成八死於癌症,健保給付費用有六分之一用於治療癌症,這是個嚴重問題,而「資源整合才是癌症防治之勝道」是更重要的議題。聯合報社長游美月說,「癌症高峰論壇」今年已是第四年舉辦,非常感謝國衛院支持,因院長梁賡義說,「不能讓病毒打敗我們。」因而在疫情期間仍舉辦論壇。「國衛院成立於1996年,為任務導向政府智庫,新冠肺炎疫情期間也進行許多研究,並對於肺癌、肝癌、乳癌等常見癌症,也針對胰臟癌、口腔癌、膽道癌等少見、治療困難癌症進行防治。」梁賡義說,國衛院於資源、人力整合是由菸捐支持的衛福部癌症卓越研究計畫開始,建立國家級人體生物資料庫及精準健康大數據整合平台。梁賡義說,衛福部癌症卓越研究自2000年開始,每三年為一期共有四期,第一期於2010年至2013為進行創新、探索性的應用研究,同時成立國際認證的實驗室,培育癌症研究人才等。第二期為2014年至2017年時,各醫學中心、研究單位除針對肺癌、肝癌進行跨醫院研究外,也對逐年發生的大腸癌、口腔癌及乳癌進行研究,並研發癌症新興篩檢。第三期為2018年至2020年著重癌症轉譯研究、跨機構合作平台及其整合應用。第四期2021年至2025年,除進行跨機構合作的癌症轉譯研究外,也注重相關臨床研究資訊共享。梁賡義說,2018年至2020年此階段,由國衛院主責「癌症研究跨機構合作平台及整合應用」,為協助各研究群資源整合、推動跨機構合作、促進形成全國性研究團隊,以降低癌症罹患率及死亡率。其中針對大腸癌、胰臟癌、肝癌、乳癌等,共結合53個醫、學研究單位,並架構研究資訊、技術服務、教育分享,倫理法律平台。於研究資訊平台為建置癌症研究資訊共享的網站促進交流,並進行63次會議凝聚癌症研究群合作共識及議題,推廣共用電子工具將相關病歷電子化,加速臨床資料整合。技術服務平台為開放跨機構核心設施、昂貴儀器供各癌症研究群使用,並提供技術諮詢、客製化基因檢測服務、開發代謝質體分析法等,更提供癌症生物資訊及生物統計資學或合作服務。教育分享平台為針對國內外癌症流行病學的監測與分析比較,希望研究可以突破,以及辦理流行病學、生資、生統教育訓練等。倫理法律平台為召開專家會議研擬個資維護、大數據運用等議題。梁賡義說,經過前三期計畫,即要求第四期開始,各受補助的研究單位必須相互分享檢體及臨床資料,希望更多人使用這些珍貴的資料。第四期的研究計畫從預防、早期發現、治療、癌症存活共四方面著手,如提升癌症防治健康職能提升及行為改變的介入研究,以及老人癌症治療策略研究、癌症存活者的後續生理及心理狀況研究等。梁賡義指出,第四期計畫將擴增至63個合作單位,再增加胃癌、攝護腺癌等,更增加癌症研究資訊共享、核心技術、癌症流行病學監測及預測模式資訊、防治政策研究及建議規劃等平台,期盼對重要議題有所貢獻。國衛院也主責「國家級人體資料庫整合平台」,目前整合31家合作機構,累積至今年已完成56萬登錄收案,另有98件學術界申請案、13件產業界申請案。同時協助防疫科技產業發展,將新冠肺炎確診者的血液檢體成為公共財,協助業者取得產品的專案許可。此外「精準健康大數據永續平台」則為建置臨床轉譯導向的巨象資料及產學應用。未來展望為進行前瞻性收錄癌症基因定序,以及基因檢測資料與臨床資料,並建立本土癌症基因資料庫,促成資料串連與資訊共享。梁賡義說,透過跨機構資源整合、跨領域分工合作、提供醫研加值應用及加速研究成果產出等,才可攜手合作戰勝癌症。
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2022-04-07 該看哪科.消化系統
用藥三年後先停藥還是繼續用藥?B肝治療指引 研究及臨床權威世紀大辯論
三月底,南台灣進行一場B肝治療指引世紀大辯論,攸關100多萬名B肝患者治療權益,攤開雙方陣仗,可說是台大幫、長庚幫之爭,各有院士級權威參與論戰。反方(長庚)希望維持現行用藥三年後,先行停藥作法,正方(台大)則認為應讓醫師、病患有所選擇,可繼續用藥,不需強制停藥,並擴大健保給付對象。 這場醫界罕見的學術辯論係由台灣消化系醫學會舉辦,在聯合學術演講年會上邀請國內肝炎研究及臨床權威專家,正反雙方陳述意見,並提出質疑。結論報告將呈交前副總統陳建仁,再由健保署召集專家會議,決定最終版治療指引。為了這場超級辯論,雙方精銳盡出。B肝治療指引世紀大辯論引言人:高醫肝膽內科教授余明隆正方代表:台大內科部主治醫師蘇東弘、義大副教授暨肝病中心主任許耀峻、還有中研院士陳培哲 反方代表:高雄長庚教授級主治醫師陳建宏、林口長庚副教授級主治醫師鄭文睿、中研院士廖運範總結:林口長庚副院長簡榮南 余明隆在開場時表示,希望這是一場君子之爭,能有禮貌、有風度的情況下,抒發意見。他開玩笑地說,「希望會議室裡的冷氣再強一點,專家們火氣不要太大,以免擦槍走火。」 正方第一棒蘇東弘表示,WHO訂定2030年全球清除肝炎3大目標,為肝炎新感染病人數減少90%、肝炎病人80%獲得治療、肝炎致死人數減少65%,台灣如想超越世衛組織,就必須讓B肝患者提早接受治療。 用藥治療前是否需有3個月肝功能觀察期? 蘇東弘說,現行治療係以病毒量為參考依據,且需先觀察3個月,符合資格,才能給付用藥。依據台大、北榮等相關研究,如為E抗原陰性,血清病毒量超過2000 IU/mL國際單位,若肝指數異常,特別是肝臟已顯著纖維化(F2以上)或家族肝癌病史,就應給予治療,無須再有3個月肝功能觀察期。 反方陳建宏則強調,應先觀察患者3個月病毒變化,之後再測表面抗原,再決定是否用藥,應該是比較好的作法。臨床調查發現,持續使用口服藥物四年,約有七成患者測不到病毒,但如果不急著用藥,持續觀察,在三、五、七年之後,分別有20%、35%、53%等機率測不到病毒。 正方(台大幫)則提出質疑,肝炎治療目標為消除病毒?或是延長生命促進生活品質?慢性B型肝炎是慢性疾病需長期治療,應比照糖尿病、高血壓,持續用藥,透過藥物來降低罹癌風險。 對此,陳建宏答辯「這不是很成熟的問題!」,在B肝治療上,不見得必須終身治療,一輩子用藥,而是選擇適當的治療時機,這也能減輕健保財務負擔。 停藥後到底會不會再復發? 正方第二棒許耀峻則採取悲情個案攻勢,認為B肝患者停藥之後,雖有一成多比率「表面抗原消失」(透過自身免疫系統而自然痊癒),但卻需面對眾多不確定感,並以林口長庚醫院的資料說明,患者停藥後會有肝炎復發,不幸死於肝衰竭的風險。 許耀峻認為,服用三年抗病毒藥物後,停藥與否,應該尊重病人與醫師的選擇,也就是「醫病共決」,讓患者清楚停藥之後的可能風險與機會,而不是直接限制治療時間,如此一來,病人如果想繼續用藥,就必須自費。 許耀峻強調,為了安全起見,患者停藥後,必須持續回診,接受抽血檢查,但有些患者因工作所需,無法請假,有人則住在偏遠地區,舟車勞頓,難以定期回診。 表面上看來,停藥後,可以省下健保藥費支出,但如果評估回診抽血檢查費用,以及日後因肝功能指數異常,必須急診、住院的醫療費用,持續用藥或許更有效益。 「在肝炎治療上,不能只考量藥費。」許耀峻說,八成患者在停藥後,因為復發等問題而必須再度用藥,比率相當高。建議將B肝視為慢性三高疾病,讓患者持續用藥,或是提供患者選擇是否繼續用藥的選項。 許耀峻強調,醫師應有責任提醒患者中斷用藥的風險,讓患者養成回診、追蹤的就醫習慣,不能因為病友醫囑不好、用藥順從性較差,就直接讓患者停藥。 給病人用藥喘息的空間 反方第二棒鄭文睿強調,並不是不讓病人繼續接受治療,而是選擇該治療的病人。此外,調查發現,約七成五肝炎患者規律用藥,一週中有兩天忘記用藥的比率偏高,將增加四倍肝癌、肝硬化的風險,不要以為這不可能,每年都會遇到兩三個因為用藥順從性差、經常忘記吃藥,而引發肝癌的患者。 鄭文睿建議,應給病人用藥喘息的空間,臨床上觀察到許多人得知一吃藥,就必須吃一輩子,即影響治療意願,「醫師不能把問題丟給病人端」,用藥時間愈長,病人服藥遵從性愈低,有人根本不回診拿藥。 以林口長庚為例,如果沒有個管師以電話催促回診,一年後,百分之六患者不再回診拿藥,到了五年,就有一成患者不回診。之所害怕回診,就是不知道自己吃藥還要吃多久。 研究證實,患者停藥之後五年肝硬化比率,與持續用藥這一組的比率差不多,連罹患肝癌的比率也差不多。因此,病患停藥是有好處的,給自身免疫系統發揮的空間,當然停藥後的追蹤,就顯得非常重要」,務必讓病友回診,接受監測。 鄭文睿表示,不少病友在停藥後,透過免疫系統清除B肝病毒,等於自行痊癒,直呼「這太棒了」,而病患高興,醫師高興,這個時候只有藥廠不高興。 鄭文睿說,停藥後自行痊癒不是不可能,且罹患肝癌的風險也沒有增加。至於如何讓病患在停藥後感到安心,答案很簡單,「讓病人隨時可以找到我(醫師)。」 對此,正方蘇東弘則有所質疑,要求反方提出「停藥準則」,如何向患者保證「停藥後不會復發?」,門診觀察發現,不少病友一停藥後,肝功能指數飆升,一下超過2000 U/L(國際單位)。 再者,停藥後,最理想狀態為每周或每兩週回診一次,接受抽血檢查,但這對大部分病友來說,相當不便。相較之下,持續用藥,每三個月回診一次,對病友更方便,順從性會更好。況且許多肝炎患者合併慢性疾病,就只是在服用高血壓、降血脂等藥物時,增加一顆抗病毒藥物。 停藥後免疫系統是否可清除病毒? 對於正方所提出論述,鄭文睿表示,許多慢性病患者常自行停藥,用藥順從度不高。再者,B肝患者停藥後,肝臟持續處於發炎狀態,免疫系統發揮作用,有機會自行痊癒,清除病毒。 正方第三棒陳培哲上台後的第一句話為「真理愈辯愈明」,反方所說的「停藥後,免疫系統可清除病毒」證據力稍顯薄弱,比率不到一成,真理就是「有病毒就應該治療、不應停藥」,有必要更改現行治療準則。 陳培哲說,截至目前為止,在肝炎治療指引上,仍無全球皆認可的準則,但建議衛福部對於非肝硬化的肝炎患者,在給付上能夠有彈性,逐步放寬給付範圍。 例如,讓病人與醫師之間做到「醫病共享」,提供更多選擇,而不是時間一到,就只能暫停給付。此外,如果患者停藥兩次後,再度復發,就持續給藥,避免又一次復發。 陳培哲說,希望雙方可以達到共識,不要再舉辦類似辯論,一切以病人為中心,為患者著想,可以有風度、氣度,以及和和氣氣地解決B肝治療困境。 台灣肝炎權威大老廖運範則擔任反方結辯,他表示,這是安排有些奇怪,「應該我是正方才對」,辯論過程中,雖有瑕疵,但大體上沒有問題。 廖運範說,自然病程為治療策略的基礎,不少B肝患者過了50歲,體內病毒就消失不見,相信這是每個病人最希望看到的結果,而正方(許耀峻)所提出的例子屬於極端個案,長庚幾乎看不到這類案例,「長庚作得到,相信其他醫院醫師也可以做得到。」 廖運範指出,停藥之後,兩週回診一次,如果數值變壞,就應該趕快治療,醫師不要怕麻煩,認為持續用藥,就可以解決很多事情,「正方不可以剝奪病人自然痊癒的機會」。 廖運範表示,正方的研究結果發表在許多很不錯的期刊中,但這些期刊也有可能刊登不對的研究報告。另外,正方辯論時,引述了許多專家學者,但其中不少人是他根本沒聽過的專家,換句話說,「我沒有看過他們的論文」。 廖運範認為,台灣在2000年擬定B肝治療指引,當時可說是獨步全球,到了2016年,歐美各國逐漸向台灣看齊,從持續用藥,變成主動推薦「適時停藥」,現在正方卻希望持續用藥、不可中斷,這不就是「歐美跟進,台灣反退」。 廖運範說,台大、義大、北榮等最新相關研究都證實,停藥後自然痊癒的比率高於持續用藥,基層診所醫師應該負起病友停藥後的監測責任,讓病友安心。 相較之下,正方希望持續用藥,如此一來,醫師只需三個月開一次藥物,病人很方便,醫師也很方便,但非必要的治療,卻可能剝奪病友自然痊癒的機會。 總結:別因個案影響整體,客觀看待科學實證 簡榮南做總結時表示,醫師不是神,如果在自己病人過世,當然會很痛心,在感情上過意不去,而過不了這個坎,但應該更客觀地科學實證資料,「數字就是數字、證據就是證據」,不能只因一兩個案,就覺得停藥很可怕。 簡榮南說,「不能看到病毒就殺,應該等待免疫啟動,看看結果再說。」,如果只是一味地要求持續治療,就會造成「上車容易、下車難」困境。 簡榮南表示,這一兩天就會這次辯論報告,向陳建仁報告,最近健保署將召開專家會議,做出最後決議,看看是維持現況,還是更改指引。
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2022-04-02 癌症.大腸直腸癌
哪些人易得大腸直腸癌?醫:約8成與後天有關,3症狀速就醫早期存活率達九成
大腸直腸癌已蟬聯14年國內十大癌症發生人數之冠,每年約有1.7萬人被診斷為大腸癌,為維護國人健康,國民健康署補助補助50至74歲民眾每2年一次糞便潛血檢查,透過定期篩檢可以早期發現異常、早期接受治療,阻斷癌症的發生或惡化。 哪些人易得大腸直腸癌? 醫:約8成與後天有關! 在台灣,大腸直腸癌發生與死亡人數逐年增加,依據108年癌登資料統計顯示,平均每30分22秒就有1人被診斷為大腸直腸癌。台灣腸癌病友協會理事長暨臺中榮民總醫院大腸直腸外科主任蔣鋒帆醫師表示,大腸直腸癌患者中約2成與家族遺傳、基因有關,其餘8成則與年齡、肥胖以及飲食、生活習慣等後天因素有關,呼籲民眾應多攝取蔬果等高纖食物,維持穩定作息,就算是無症狀者也應於50歲後每兩年一次糞便潛血檢查,若是高風險族群則應更早進行大腸內視鏡檢查,以遠離大腸直腸癌的危害。 便祕、腹瀉、血便是大腸癌?出現3大症狀立即檢查! 中華民國大腸直腸癌關懷協會理事長暨臺北榮民總醫院大腸直腸外科主任張世慶教授說明,大腸直腸癌主要由大腸內的腺瘤瘜肉癌化造成,若能早期發現並予以切除,即可減少癌症的發生。然而,大腸直腸癌罹患初期通常無明顯症狀,故學會依臨床患者就醫時最常見的症狀,統整出腸癌三大「自覺症狀」,呼籲民眾若出現腹脹腹痛、血便中帶有黏液便,以及明顯排便習慣改變(一下子腹瀉、一下子便秘),應提高警覺,立即就醫檢查。除了上述自覺症狀外,其他如大便變細小、經常性腹瀉或便秘、體重減輕、貧血、可觸摸到腫塊等,亦是大腸直腸癌的高風險症狀。 腸癌早期治療存活率達9成,四期已非末期別放棄! 一旦確診,早期治療腸癌存活率高達9成以上,即使為晚期腸癌亦不要灰心。標靶藥物問世後,大腸直腸癌第四期已非末期,透過不同化學治療與標靶藥物的組合,第一線總緩解率可達7成、疾病控制率更高達9成 。根據臺北榮民總醫院大腸直腸癌五年存活率研究調查統計,第四期存活率接近2成,大幅優於歐美日韓之醫學中心,呼籲患者應積極治療、不要放棄任何希望。 臺北榮民總醫院外科部大腸直腸外科黃聖捷醫師表示,依照目前健保規範,大腸直腸癌患者於第一線到第四線治療,若能持續使用健保標靶藥物,整體存活期中位數可達近兩年半。換句話說,「接力治療」就是患者能夠打到越多標靶藥物、接受完整治療,其整體存活期與疾病穩定期也最長。 防疫也要防癌,腸癌篩檢、治療不能拖! 受新冠疫情影響,除了民眾篩檢意願降低,臨床上也發現約2成患者的治療時程亦有延誤。張世慶教授表示,近兩年門診觀察,腸道阻塞與破裂就醫的患者,以及院內緊急手術的比例皆有增加。推測主要原因為民眾懼怕感染新冠肺炎而不敢就醫,即便出現症狀也選擇隱忍,直到病灶嚴重影響生活品質才願意就診。 因疫情不敢前往醫院,婦腸癌拖延治療結果… 黃聖捷醫師分享,診間一名57歲女性患者,原先為第三期大腸直腸癌,經過多次電療、化療後再透過手術切除腫瘤,後續僅需透過輔助性化學治療與定期追蹤即可。然而不幸的是,追蹤期間正逢本土疫情最嚴峻時期,患者心生恐懼而無定期回診,直到有一天發現肛門與會陰部外流出黏稠分泌物與組織液,才意識到情況不對!緊急就醫診斷後,腫瘤復發且從肛門口突出,如此一來不僅前面的治療功虧一簣,復發後的腫瘤發展也更加快速、兇猛與廣泛,以致暫時無法透過手術切除。 衛生福利部國民健康署吳昭軍署長提醒,防疫也要防癌,疫情期間醫院都有良好的防疫措施,鼓勵民眾積極接受癌症篩檢,以保護自己的健康。糞便潛血篩檢結果如有異常,為避免錯過黃金治療,請務必遵循醫囑做進一步的檢查,才能早期診斷與治療,遠離大腸癌的威脅。 防腸癌定期篩檢、追蹤是關鍵,頻道《iCare愛幫忙》助防癌! 在腸癌的預防與治療上,最重要的是定期篩檢與追蹤,楊純豪理事長表示,現今大腸直腸癌治療選擇多樣、網路資訊龐大,患者較難全面性吸收或於回診時詳細詢問。有鑑於此,中華民國大腸直腸外科醫學會首度推廣,為腸癌患者服務的Line頻道《iCare愛幫忙》,預計於下半年上線,化身病友貼身小秘書,其功能包含:就醫提問單、保單試算、腸癌照護攻略,以及在治療旅程上可能會遇到的問題等,期望藉由此醫病共享決策的輔助工具,提供癌友更多照護秘訣,讓醫病雙方於看診時可更充分溝通。 臺中市腸腸久久協會理事長暨中國醫藥大學附設醫院外科部微創中心主任陳宏彰醫師也呼籲,不幸罹患也不要氣餒沮喪,現今已有許多治療武器,配合醫囑、治療不中斷是首要之道!除了醫師專業治療,患者間抗病經驗交流與心路歷程分享,也是抗癌重要動力之一,鼓勵癌友可多參加病友團體活動,一起攜手勇敢面對! 《延伸閱讀》 .防便祕、大腸癌、護血管!膳食纖維營養師4招簡單吃滿。 .30歲男腸阻塞竟大腸癌末期!標靶藥縮小腫瘤救回命 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有,非授權合作媒體,禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2022-04-02 醫聲.院長講堂
院長講堂/北市聯合醫院陽明院區院長陳冠仰定位社區醫院 重視居家醫護,望病患把醫師當朋友
「公立醫院很重視地方服務,不追求與醫學中心一樣的量能,但盼讓陽明院區成為深入民眾心中的社區醫院。」台北市立聯合醫院陽明院區院長陳冠仰於今年元旦接任院長後,大刀闊斧進行一連串改革,改善醫院硬軟體設施及廣徵人才進駐,院外加強「社區醫院」定位,與周邊鄰近醫院互助合作,共享醫療資源,提供民眾更完善服務。希望病患勇於發問陳冠仰是國內消化內科權威醫師,面對病患,他常說「把醫師當朋友,多問多說才不會對自己症狀茫然。」因為發現很多病患知道要吃什麼藥、開什麼刀,卻不知道自己病況、為何要做此療程?他希望病患能勇於發問,大多數醫師都有同理心,很願意跟病患溝通。陳冠仰說,醫病之間應建立良好溝通的互信關係,讓病患能清楚知道生病的原因,選擇的治療方式、產生的副作用,病患才不會對疾病一無所知,也會對治療更有信心,醫護人員只要願意花時間說明,未來比較不會有醫療糾紛。拜訪里長了解需求「陽明院區定位為社區醫院,地方服務要好,企業識別也要更好。」陳冠仰接任院長後一個月內,就陸續拜訪士林和北投地區的區長、各里長及醫院,如此才能了解民眾真正的想法及需求。陳冠仰說,陽明山上很多長者需要照護,但下山交通不便,有些長者連走出家門、下樓梯都有問題,就算有家人幫忙到院拿藥,但長期下來醫師不清楚病患情況,非長久之計,因此他很重視「居家醫護」,派員檢視病患吃藥反應、安排抽血,也從里長那裡了解民眾對醫院的想法,藉此改善。尋求醫院互助合作陽明院區受到周遭大醫院的影響,發展上會有限制,陳冠仰上任後,隨即拜訪各家醫院並提出合作方案,像台北榮總做核磁共振的病患很多,但須等待二至三個月,若轉介到陽明院區十天內就可以進行,陽明醫院還可協助北榮從事居家醫療服務;新光醫院急診室病患太多,也會轉介到陽明院區。陳冠仰說,陽明院區骨科、眼科病患很多,但消化內科、腎臟科醫師較缺乏,流失不少病患,因此他積極招募醫師,藉此擴充醫療量能。陳冠仰養生祕訣:打高球紓壓 旅遊感受慢活台北市立聯合醫院陽明院區院長陳冠仰強調,他沒有特別的養生習慣,儘管工作忙碌,在沒有出任院長時,他常透過看書、看電影、走路、打高爾夫球等方式來紓解壓力及情緒。他也喜歡透過國內外旅遊,感受「慢活」的生活。陳冠仰表示,因平時工作忙碌、運動量不大,他會自我要求「吃東西不過量」,才不易變胖,每日早上太太會幫他準備紅棗、枸杞、人參片泡的養生茶;在擔任院長前,他每周會固定去打兩次高爾夫球,對他來說,高爾夫球不僅是運動,也是一種紓壓方式。「我的個性比較樂觀,很多不愉快的事情,睡個覺就會忘記了,每天都是嶄新的一天。」陳冠仰說,閒暇之餘,他除了看電影之外,還會看管理或商業類書籍。尤其擔任院長後,管理方式及概念更要與時俱進,「待人要帶心」,所以該獎勵時不要小氣,要多鼓勵同仁,才能提振士氣,但若遇到違規或不願意配合政策者,就要給予懲處。「身為醫師,無時無刻都會想到是否有人需要幫助,很難真正靜下來休息。」陳冠仰常會安排國內外旅行,旅行能讓他深入沉浸其中,靜靜享受「慢活」的步調。陳冠仰說,疫情發生後,過去一年從未休假過,現在疫情逐漸穩定,希望可以抽空安排國內旅遊休息一下。陳冠仰小檔案●專長:消化內科;肝炎、肝硬化及肝癌治療;膽道結石、胰臟內視鏡治療;胃癌、大腸息肉、大腸癌檢查及治療、肝癌無線電射頻治療(RFA)、酒精注射治療●現職:台北市立聯合醫院陽明院區院長●學歷:台北醫學大學醫務管理研究所碩士、國立陽明大學臨床醫學研究所博士●經歷:北市聯醫仁愛院區超音波室主任、消化內科主任、中興院區醫務長、仁愛院區醫務長給病人的一句話●把醫師當朋友、清楚了解自身病情。
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2022-03-22 新聞.元氣新聞
健保署納多項兒童治療新藥給付 調部分負擔為病人福音
健保署今公告納入多項兒童疾病治療藥物,包括兒童甲狀腺癌、膠質細胞瘤等共7項罕見實體腫瘤的創新標靶藥物;另健保放寬現行給付呼吸道融合病毒感染高危險群的早產兒病患,其出生懷孕周數至32周;同時也放寬治療兒童黴菌、潰瘍性結腸炎用藥,預計總受惠人數近900人。健保署表示,近期部分負擔調整,即是希望讓需要新藥治療病人,有機會得到健保給付。健保署於2月17日召開「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」(簡稱藥物共擬會議),在醫藥界、付費者代表及病友團體共同努力下,通過多項新藥納入健保給付案和給付規定擴增案。健保署醫審及藥材組長戴雪詠說,基於人道立場,藥廠研發新藥時,很少進行兒童臨床試驗,且兒童治療用藥的安全性與耐受性更為第一考量。針對治療兒童甲狀腺癌等罕見實體腫瘤的TRK抑制劑口服larotrectinib成分創新新藥,研究顯示有很好的治療效果,經與廠商完成協議,於今年3月1日起納入給付,預計未來5年內每年約有23名病患受惠,平均每人藥費297萬元,全年預估健保支出6800萬元。另現行健保給付呼吸道融合病毒感染疾病高危險群的早產兒,其出生時懷孕周數小於或等於30周,依研究發現,31至32懷孕周數早產兒也同屬呼吸道融合病毒感染住院高風險族群,因此同意將Palivizumab成分藥品放寬給付至懷孕周數為32周的早產兒,預估約有842名早產兒受惠,平均每人藥費約12萬元,全年預估健保支出4683萬元。 至於,健保現行已給付6歲以上小兒潰瘍性結腸炎,但部分病童對此藥物反應不佳,目前已有含adalimumab成分的生物製劑可以治療5歲以上中度至嚴重活動性潰瘍性結腸炎的病童,但因藥品健保支付價仍高,目前僅擴增給付於5歲以上、未滿6歲病童,而6歲以上仍有其他藥品提供治療,以提升該年齡層兒童的臨床照護需求。戴雪詠說,目前用於治療成人黴菌感染的含anidulafungin成分藥品,經衛生福利部核准新增1個月以上的病童使用,預估使用人次於未來五年內每年約有31人次,平均每人藥費約2.6萬元。健保署長李伯璋說,為落實提升病患照護,針對未滿足的醫療需求,健保署致力於新藥的收載審核及協議,並合理分配各年齡層病患的醫療資源,但因健保藥品預算有限,期盼藥廠能盡速與健保署達成各項協議,包含藥價調整等。李伯璋說,最近健保署提出部分負擔調整方案,不只是為增加健保財源,而是強化民眾費用意識,進而優化就醫行為與醫病決策共享,希望民眾能共同珍惜健保資源,減少不必要醫療行為,讓真正需要新藥、新科技、新特材等治療病人有機會得到健保給付,並務實、有效率面對疾病、解除病人的痛。
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2022-03-21 名人.李伯璋
李伯璋/調整部分負擔抑制浪費 健保才能永續
最新健保部分負擔調整方案上周預告,健保署秉持改革漸序、健保永續、照顧弱勢的精神,追求將健保資源提供給真正需要支持的重大傷病、癌症、罕病的民眾。衛福部長陳時中對這次改革的看法是:「增加部分負擔,強化費用意識,進而優化就醫行為與醫病決策共享,醫病關係、醫療品質的進步可期」。改革關鍵 減少不必要醫療 「使用者付費部分負擔調整」對台灣醫療改革十分關鍵,期盼醫界團體與民眾以正向思維看待,共同減少不必要的醫療行為,讓新藥、新科技、新特材等有機會納入健保給付。我們常接到病友訴求,希望能擴增高價藥給付範圍、新增特材給付項目,也讓給醫療體系過低的給付能有調整空間。有些民眾屬於經濟弱勢或邊緣戶,恐無力支付部分負擔費用,我們也精算需求並籌措合適財源,規畫符合「全民健康保險經濟困難認定標準」條件的中低收入戶、失業勞工、弱勢兒童及少年等弱勢家庭,給予補助,降低就醫障礙。落實分級醫療 照顧弱勢健保愛心專戶獲得多位健保會委員大力支持,如中華民國全國工業總會代表何語、中華民國全國建築師公會代表劉國隆、中華民國全國職業總工會代表楊芸蘋等。落實醫療平權及照顧弱勢,進而避免「因病而貧、因貧而病」,共創健保、醫療提供者與被保險人三贏。成長過程影響生命態度,身爲外科醫師、我知道必須務實、有效率面對疾病、解除病人的痛。落實分級醫療、照顧弱勢及尊重醫療專業,是執掌健保署以來的核心理念。「使用者付費部分負擔」方案並非紓解健保財務壓力的唯一手段,部分負擔調整而增加健保收入推估僅107.3億,但全體民眾減少一次就醫行為,就可減少健保支出378億點。慢性病到基層院所 落實分級癌症用藥、罕藥及血友病藥費占率以醫學中心逾六成為最高,C肝用藥以區域醫院41.6%最高。但以三高慢性病人來看,西醫基層藥費占率高於其他層級,約30.4%。顯示大型醫院以照顧急重難症患者為主,穩定的慢性病人已逐漸在基層院所就醫,相信佐以「使用者付費部分負擔」策略,將更有效落實分級醫療。從經濟學概念,當部分負擔從零元變成要付一點點錢時,就會產生所謂「零元效應」,一項物品或服務從免費變成付費,能顯著降低需求。部分負擔不用訂得太高,但不應免除,小額部分負擔在不增加民眾太多財務壓力下,應該可相當程度抑制浪費。國小課本 納入健保主題為深化未來主人翁珍惜健保,108年上學期國小五年級「南一出版社」的國語習作「孔雀錯了」、下學期「翰林出版社」的國語課本「亞洲最受讚譽的健康照護制度」,皆已納入健保主題,翰林出版社新編版本亦將加入「使用者付費部分負擔」觀念。國際知名出版社「Springer」預計今年五月協助出版「Digital Health Care in Taiwan-Innovations of National Health Insurance」,與世界分享台灣健保。健保永續,你我有責,「使用者付費的部分負擔」將為台灣健保奠定永恆基礎。(本文作者為中央健康保險署長)
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2022-03-17 新聞.元氣新聞
一生懸命調部分負擔 健保署長李伯璋找到下個改革目標
健保部分負擔經兩年多討論,衛福部昨正式預告,最快於五月一日上路。健保署長李伯璋不只一次談到,他對部分負擔調整是「一生懸命」,如今終於預告,內心更是充滿感動。李伯璋說,部分負擔調整對台灣醫療改革是非常關鍵的一步,更能提升醫療品質,為非常有意義的方向,感謝健保署同仁長期來的協助與信任,他也擬定好下一步,將開始逐步檢討健保藥品不合理給付等項目。衛福部長陳時中對健保部分負擔調整十分重視,強調增加部分負擔,是要強化民眾的費用意識,進而優化就醫行為與醫病決策共享,讓醫病關係、醫療品質的進步可期。李伯璋說,對於陳時中如此勇敢面對積極推動,「真的十分感動」。「台灣醫療改革不僅是醫界的責任,民眾也應要負起責任。」李伯璋說,外界有許多聲音,認為要民眾多付錢是「吃力不討好」的工作,但政府仍認為這是必須要做的事,這是不容易的,且陳時中曾接受媒體訪問時說,他的背上有三支箭,包括疫情、健保與福食,可見部分負擔調整的重要性。對於健保署原規劃,到大醫院領取第二次後慢箋,應加收一百元部分負擔,但最新預告確定是不收了。李伯璋說,這確實是涉及醫院經營的考量,但他認為「這都是可以討論的」,可能是照顧急、重、難、罕患者的健保給付尚未到位,醫界有所疑慮,雖然這次是決定不收了,但往後都還是有討論機會,相信醫界心態應會改變,取得最大共識。李伯璋說,接任署長後,就是希望改變台灣的醫療生態及體系,並照顧好民眾健康,雖然日前被外界打擊,但他以「身為健保署長為榮」,每天到健保署上班都視為最後一天,而可以落實自己的理念,「感覺是滿好的,也是滿舒服的」,目前也擬定好下一步,將逐步檢討健保藥品不合理給付等項目,持續盡最大的力量改革健保。
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2022-03-15 該看哪科.泌尿腎臟
台美居家透析論壇/疫情助攻 居家透析新契機
台灣已經成為洗腎王國,在洗腎盛行率及每年新增洗腎人數,均位居世界各國之冠,如未能有效防治,洗腎人口即將突破十萬大關。為提高末期腎病患者的生活品質,降低健保支出,聯合報健康事業部與美國在台協會攜手召開「台美居家透析政策交流論壇」,與會學者專家建議,政府應盡速擬定新式支付方案,提供誘因,讓醫療院所願意投入腹膜透析,民眾了解自己擁有多元治療的選擇。延伸閱讀:美國經驗 提供以人為本透析選擇與會專家還指出,疫情促使遠距模式神速開展,現在該是檢視居家醫療政策的時機。台灣人口快速老化,因慢性病醫療、長期照護帶來的財務負擔只會更嚴峻,勞動力不足,如何讓民眾願意擔負更多自我照護的責任,降低醫護負擔以及染疫風險,國家應通盤考量人力、物力、財政、科技導入等面向,明定醫療給付政策,輔導醫護團隊遵循,多方共同來降低國家在洗腎費用的負擔。近十萬人洗腎 占健保總額一成聯合報執行董事項國寧致詞時表示,感謝美國在台協會在醫療及衛生等領域,與台灣緊密交流。聯合報長年關注聯合國二 ○三○永續發展目標(SDGs),千里之行,始於足下,「促成對話是改變的開始」,希望透過經驗分享,嘉惠更多腎臟病友。聯合報將善盡媒體責任,為讀者的健康發聲。衛福部次長薛瑞元說,慢性腎臟疾病嚴重威脅國人健康,如未能及時治療,到了末期,就需透析,除影響個人生活品質,也讓健保承受極大的負擔,二○二一年全台透析病友達九點五萬人,二 ○二二年健保編列四三 ○億元預算,用來支付相關費用。健保署署長、成功大學醫學院外科教授李伯璋以「提升腎臟病人照護品質與面臨透析費用持續增加之挑戰」為題,發表專題演說,他表示,自己當住院醫師時,一年約兩萬三千多人,現在當了署長,去年洗腎人口竟逼近十萬大關,多達九點五萬人。李伯璋說,慢性腎臟疾病位居健保支出的第一名,約有十分之一健保總額用來支付透析費用,而洗腎人數增加幅度始終高於一般醫療支出的成長率,「如何減少洗腎人口,這將是很大的挑戰」。近年來,健保及相關學會積極推廣腹膜透析,但血液透析與腹膜透析仍有差距,以二 ○二一年為例,血液透析人數八萬八千兩百九十七人,但腹膜透析僅六千五百五十一人。二 ○二○年血液透析八萬六千五百五十二人,腹膜透析六千五百四十八人。專家盼提高腹膜透析點值給付李伯璋說,在台推廣居家透析(腹膜透析)是一大挑戰,健保總額體系下,部分醫療院所「衝量」,從經營角度,血液透析有持續收入。因院方添購設備,聘請醫護人力,為固定支出,須考量回本。國衛院高齡醫學暨健康福祉研究中心執行長許志成說,照健保支付度,幫患者做一次血液透析,可獲約三千八百點值,每周三次計算,一整年下來,保守估計,醫療院所約可獲取五、六十萬元。相較之下,腹膜透析的健保支付較少,一個月支付八千多點,一年申請十二次,換算下來,一年還不到十萬,差不多只有血液透析的六分之一。「居家透析已經成為一種氛圍。」台北醫學大學副校長吳麥斯說,受到新冠疫情衝擊,在家上班、居家醫療成為一種趨勢,其中也包括居家透析。建議腎臟科醫師在面對不得不洗腎的患者時,應詳細告知相關訊息,讓病人思考後做出選擇。延伸閱讀:創新模式 在家洗腎也能視訊聊天政大財政學系教授、台灣健康經濟學會理事長連賢明建議,健保署擬定新的支付制度,並制訂配套措施,藉此逐步提高腹膜透析比率,希望五年內能將占比從一成拉至一成五。台中榮民總醫院內科部主任吳明儒指出,希望健保支付制度能提出足夠的誘因,提高腹膜透析的點值給付,讓醫院聘請個管師,提供充分衛教資訊。立委林靜儀認為,疫情開啟台灣推展居家透析契機,此時應落實分級醫療,醫學中心執行急症洗腎,讓病患回到基層醫療;另鼓勵家醫科、內科醫師投入腹膜透析,將醫療行為納入居家醫療照護。醫病共決助病人多元治療選擇衛福部醫事司司長劉越萍表示,洗腎是等待腎臟移植之前的不得不的選項,希望臨床醫師能夠提供「多元選項」,在病人面臨透析抉擇時,做好醫病溝通、醫病共享決策(SDM)。政府可用小型試辦計畫來驗證成果,未來實施會更具信心。成大醫院內科部副部主任宋俊明持同看法,因為醫師只要多講一句「有風險」,就可能影響病患的治療決定,因此臨床醫師要謹慎評估患者的病情、生活習慣及背景,做好醫病溝通。對於學者們各項建議,李伯璋表示,除了擬定新的支付標準,還將推廣洗腎前的醫病共享決策模式,醫師應提供足夠的訊息,讓病人了解血液透析及腹膜透析的優缺點,擁有多元選擇的權利。延伸閱讀:數位轉型 提升腎友的自我照護能力聯合報副總編輯洪淑惠表示,透過這次論壇希望促動居家透析試辦計畫,甚至成立跨部會工作小組,提升慢性腎臟病治療、照護品質。延伸閱讀:做對的選擇 去想去的地方延伸閱讀:洗腎照常工作 自信奔向勝利人生
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2022-03-12 該看哪科.心臟血管
老年族群必看!主動脈瓣膜狹窄比癌症更危險!醫師教你如何選擇治療策略
初期無症狀難發現?主動脈瓣膜狹窄是什麼? 台灣即將邁入超高齡社會,再過幾年,平均每五個人就有一位是65歲以上老年族群,就像汽車開久零件會損壞一樣,隨著年齡增長、身體機能開始不斷下滑,當你出現走路愈來愈喘,甚至無法輕鬆爬樓梯,可別以為只是正常的老化現象,可能是一種心臟疾病「主動脈瓣膜狹窄」。台南奇美醫院心臟血管外科主任吳南鈞醫師說明,主動脈瓣膜位於左心室和主動脈之間,之所以稱為瓣膜,因為它是單向閥門,讓血液只能單方向前進、無法倒流。因為年紀增長,血液可能會有鈣化的沉澱物在瓣膜上,導致瓣膜變硬、打不開。當心臟收縮時,血液無法順利通過主動脈瓣膜、進入主動脈以及全身循環,就被稱為「主動脈瓣膜狹窄」。 根據統計顯示,有症狀的主動脈瓣膜狹窄,兩年內死亡率高達50%,台南奇美醫院心臟血管內科主任施志遠醫師表示,若以症狀區分,有胸悶症狀的病人,平均存活約5年;有昏厥症狀的病人,平均存活則下降至3年;已有活動性喘、水腫等心衰竭症狀,平均存活只剩2年。 治療一定得接受開心手術?瓣膜置換手術一次知! 主動脈瓣膜狹窄治療會根據瓣膜狹窄程度、症狀,給予不同的治療策略。吳南鈞主任說明,目前針對主動脈瓣膜硬化、狹窄,會以外科手術置換人工瓣膜,不過,部分患者因為年齡、共病問題無法接受治療,可以與醫師討論使用經導管主動脈瓣膜置換手術。 施志遠主任表示,經導管主動脈瓣膜置換手術主要是由鼠蹊部穿刺,傷口小、恢復快,適合80歲以上高齡患者,已接受過開心手術,或是主動脈鈣化嚴重、曾接受治療等不適合接受外科手術的族群。不過,以往沒有健保給付時,患者需自費將近一百多萬。所幸健保在2021年2月開始有條件給付後,希望能讓更多患者受惠。另外,與外科手術最大的差異除了金額,還有在術後需置放節律器的比率,從研究顯示,經導管主動脈瓣膜置換手術相對高,約為10%。 建立良好醫病關係!更瞭解合適治療策略! 但是,不一定要很高齡,有時候特別的個人狀況,還是可能符合健保給付使用經導管主動脈瓣膜置換。吳南鈞主任解釋,65歲至80歲的患者,如果曾接受心臟相關手術,因為主動脈瓣膜問題需要進行第二次手術,這類患者屬於高風險族群,有機會可以通過健保給付。吳主任曾收治一名蔡女士,因為二尖瓣問題接受二尖瓣置換手術,由於體質特殊,手術時間長達九小時,且術後心臟、心包腔沾黏嚴重,需要再接受第二次手術。不過,她非常抗拒、完全拒絕接受治療。 經心臟團隊評估後,透過召開家庭會議,將藥物治療的優缺點,以及再次手術之風險,還有最新的經導管主動脈瓣膜治療的優點、費用等做詳細講解,讓家屬及病人能更瞭解、建立良好醫病共享。最後建議她可以使用經導管瓣膜置換手術,但因為自費金額過高、無法負擔。值得慶幸的是,後來健保通過給付,她也順利完成手術、心臟功能改善非常多! 如何維持心臟健康?定期檢查、持續治療! 接受瓣膜置換手術後,施志遠主任建議,患者應維持健康的生活型態,盡量不要整天休息或臥床,可能會讓手術效果大打折扣。除了多運動、均衡飲食、及早戒菸,重要的是配合醫囑治療、定期追蹤。此外,吳南鈞主任提醒,因為細菌容易由口腔進入血流中、在人工瓣膜附著,造成心內膜炎風險,因此保持口腔衛生相當重要!最後,提醒民眾,出現胸悶、心悸等症狀時,要考慮可能是心臟的零件開始老化,務必及早就醫及早治療,才是遠離心臟疾病的關鍵! 【了解更多專業心臟瓣膜衛教】請點我👈 《延伸閱讀》 .血壓正常竟會喘?當心主動脈瓣膜狹窄?醫師指出高血壓病人最危險 .超商女店員半夜背痛 急診竟是狹心症!醫:4情況速就醫防心肌梗塞 以上新聞文字、照片皆屬《今健康》版權所有,非授權合作媒體,禁止任何網站、媒體、論壇引用及改寫。
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2022-03-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/ 尊重、同理病人感受的重要
【編者按】本週的主題是「病人的感受、醫者的立場以及醫療費用的考量」,首先由一位剛畢業的醫師寫出他與醫學生在醫學人文個案討論會裡,對一位慮病症病人罔顧醫師的專業意見,執意要求更多的實驗室檢查,以探討「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸;照顧這位病人的資深主治醫師語重深長,提醒習醫者謹記以同理心對待病人的感受;最後健保署署長指出不必要的就醫行為會影響醫療體系的健康運作,呼籲民眾正確的就醫態度是健保永續的基石。這個病人一來門診就指著她左手背、左前臂上好幾個皮膚病變,斬釘截鐵的說,這些是癌症,她想要切除掉。我看起來都不像癌症。我問她為什麼會這樣想,於是她講出生病的過程。她左手背有一個皮膚病變一年來反反覆覆不好,好幾次去看不同的醫師,醫師都跟她說沒有問題。一直到後來,她主動要求醫師幫她切除化驗,才發現是鱗狀上皮細胞的皮膚癌。她嚇了一跳,很擔心其它的皮膚病變也是癌症,也埋怨前面幾個醫師耽誤了她的病情。我請本院病理醫師重新再看一次病理,確定是皮膚癌,也為她做了腋下淋巴和肺部的檢查,確定沒有轉移。但是她怎樣都不相信我診斷她其它的病變是脂漏性角質化而不是癌症,她堅持那些是癌症。她說:「最一開始,手背那個癌症也是長得像現在這些一樣,你們醫師都看不出來,也都跟我說是良性的。」我指著她兩手臂上很多個皮膚病變跟她說:「如果你說這個是癌症,那這個也很像,另外這個也很像,還有你的右手、右手臂,這些也都很像。我們不要一次全部切掉,你告訴我哪一個你覺得最像,最不放心,我們先切掉那個。如果它真的是癌症,我們再來切其它的。萬一不是,你才不會一下子被白白切了很多地方。」她找了最靠近原來癌症地方的一個皮膚病變,我幫她切除、送去化驗,證明這個不是癌症。其它的病變,她也就沒有要求要切除了。對於她的手部癌症,我請她三個月回來給我用身體診查追蹤,半年後才會再用超音波和胸部攝影追蹤。三個月過後,她沒有回來。半年後,她回來了,說她有淋巴轉移了。永鋐就是在這個時候看到她的。在病人還沒有進診間前,永鋐就先向我報告了這個病人的病史。學生們都要在前一天先了解今天門診的病人。他們要先向我報告,我會考他們一些問題,一方面看他們的事前預習是不是認真,一方面也為接下來要看的病況有一些提示。我會選一些病況安全的病人,讓學生直接去面對。永鋐對病人的事先預習都做得很認真。病人以前的狀況,重點也都講到了,但他不知道這個病人對醫師的不信任是會很直白的表現出來的,這是一個很好的挑戰,我請永鋐先去面對。過程就像永鋐在他的文章所提的。事後我和永鋐也針對這個病人討論了一下。顯然,永鋐還有更多的困惑,所以他才會拿出來討論。 從永鋐的報告,我看到學生們討論的範圍很廣,也很熱烈。從自費和公費的醫療是否要有差別?醫師對病人是否要一視同仁?醫師要不要為醫療資源把關?在醫病共享決策中,醫師是扮演重要的專業角色,是聽醫師的,還是對病人的要求照單全收?有錢最大嗎?醫師面對病人的堅持,是否要為了避免衝突而做出讓步?從永鋐給他的文章下的標題,可見這一點是他心中的大問題。另外學生也提到面對慮病症的人,醫師要怎麼處理?對病人過多的支持,會不會加重她的慮病症,反而讓事情沒完沒了?尤其是當一個檢查有假陽性出現時,會不會讓慮病症的人更加不好照顧呢?多麼精彩的問題,每一個題目都可以有很多的思辨。我認為這個病特別的不是在會先入為主的認為自己有癌症,和一般病人不同的是,她會先入為主的認為醫師會誤診,不能輕易相信,而且她很直白的講出來。但是在聽完她的生病過程之後,我覺得她有很好的理由可以做這樣的先入為主。她的求醫經驗造成她對醫師的不信任。對癌症會被醫師忽視的不安因而四處求證,能不能算是慮病症,我不知道。我在乎的是這個經驗確實會給她造成困擾。癌症要及早發現才有救,癌症診斷要靠醫師,但是醫師會誤診,這才是她無奈的地方,難怪她要到處找不同的醫師,卻又不能完全相信醫師,只好一而再、再而三要求確定。從她不來做單純身體診查的追蹤,而會回來做影像學的追蹤,可以知道兩件事。第一,她會珍惜時間,而不是沒事就到醫院找醫師閒聊的人。第二,她比較不相信醫師的身體診查,比較相信實驗室和影像的檢查。但是這些要求也不是無止盡的,病人會有自己的停損點。只是她對醫師的信心會來得比較慢。從她能接受其它的皮膚病變不須要再做切除,可以看出她也不想胡亂傷害自己,她是可以明理的人。 要和這樣的病人找到交集,要先有尊重病人的心。如果被病人一開始就是不相信醫師的態度,引導到病人是不可理喻的方向,就很難幫到這個病人了。但是要醫師能認同「病人可以不相信醫師」,無疑也是要克服醫師自尊上的盲點,這也是醫師一輩子要修練的課題。有多少醫師追求的就是擁有權威的感覺,有多少醫學生羨慕的就是病人對老師權威的信服。要他們接受病人沒有一定要相信醫師的觀念,實在有點違背他們一直努力學習所追求的目標。病人來問你,可能只是要參考一下你的看法,並不是你說的,他們就要相信。這是這個世代的醫師要有的修養。對這個病人的經驗有尊重的心,接下來才有建立信任關係的可能,才能解決病人的問題。最基本的就是不能有「我是醫師,你是病人,你就是要聽我的意見」。這種想法不可能解決病人的不信任,她有很自豪的經驗告訴她醫師會犯錯。反而是我們一定要同理她,先承認醫師會犯錯。她的擔心是有道理的,你認同她「醫師可能會犯錯」,她才會認為你會小心不要犯錯,她才有可能會對你有信心。我會同意幫她做懷疑部位的切除,就是在表達,我會擔心自己犯錯,有需要我會進一步求證。會令這個病人滿意的答案,可能不在於是否幫她檢查,是否同意她對疾病的看法。如果你的同理心是用在認同她的皮膚病變是癌症,認同她真的是有淋巴轉移,她反而會不相信你。她給自己下這種斬釘截鐵的癌症診斷,不過是要提醒你要更加小心,考慮這個可能性。她是怕有癌症,不是真的認為自己有癌症了。所以思考的方向不是是否順應病人的要求,是聽醫師的還是聽病人的,而是如何替病人解決心裡的不安。我想的是「如何在病人不相信你的情況之下,去幫病人解決心中的不安」。所以我不是照單全收,但是對病人的主張,我要去了解她的弦外之音,去解決病人的擔心。這個擔心所引發的醫療行為確實非常的無理,甚至有辱我們的專業。但是這個擔心,卻是千真萬確,也正是她來找你的原因。不要去評論病人不可理喻的醫療要求,病人就是不懂才會來找你,要去解決病人不可理喻的行為後面的擔心,解決的方法就在於能否有同理心。我們都知要有同理心,只是這一次這個同理心不容易產生,因為它要你先向病人承認「是的,我有可能會在你身上犯錯」。醫師是一個自律很嚴的行業,醫師自己都知道自己會犯錯,在醫院裡也是不時的在檢討醫師犯的錯,可是自知有錯是一回事,能不能向病人承認自己會犯錯又是另一個課題。 至於是不是有錢最大,在完全巿場經濟的情況之下,本來就會產生有錢最大的情形。而且醫療行為也會變成是為了賺錢,而不會真正在意病人的健康。有錢可以賺,不要被告而賠錢之下,何樂而不為。反之,若在一個政府力量過大的社會,會變成有權最大。當國家的上級長官擔心生癌症而要求做不必要的檢查時,有人敢拒絶嗎?可能不用這個長官提出來,就有很多熟悉官場之道的人,會主動獻上這些不必要的檢查了。公立醫院和私立醫院各會遇到類似這兩種不同的場景,這兩種情形都會讓學醫學的人失去專業的尊嚴。對於把醫學的真理奉為圭臬的醫師,對於以病人的健康為首要考量的醫師誓言,自然不願意去接受這種以錢或以權當本位的想法,很容易會排斥而避之,卻忘了這可能不是錢的問題,也不是官大的問題,而是為了維護醫學的尊嚴,或者是自己的尊嚴。為了不讓自己是為錢或為權服務時,醫師也要小心不能有過當的自衛機轉。是醫師的尊嚴,還是醫師的傲慢呢?有時很難區分。前面提到為醫療資源把關的理由,也可以是為自己尊嚴把關的藉口。 偉大的老師都不是只教學生老師自己懂的道理,而是要學生自己能驗證真理,自己去弄懂真理。學生可能不會一下子就想到最好的答案,令人賞心悅目的是兩位帶領討論會的老師會引導年輕學生走向熱烈思辨的道路。就像永鋐最後寫的「不要當成偶發的難題去打發,盡心去想」這場討論會,在師生的互動後,有了這樣的成果,很有意義。